Estrategias para mejorar el cumplimiento en la práctica clínica diaria
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Documento descargado de http://www.elsevier.es el 27/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Hipertens riesgo vasc. 2012;29(Supl 1):20-27 Órgano oficial de la Sociedad Española de HipertensiónLiga Española para la Lucha contra la Hipertensión Arterial ISSN: 1889-1837 Hipertensión y riesgo vascular Volumen 29, Extraordinario 1, Julio 2012 Cumplimiento e inercia terapéutica en la diabetes mellitus tipo 2 Coordinadores: Nieves Martell y Josep Franch Introducción 1 N. Martell y J. Franch Control de la diabetes mellitus tipo 2 y otros factores de riesgo cardiovascular: un desafío en la prevención de las enfermedades cardiovasculares 4 J.R. Banegas El incumplimiento en el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 en España 8 E. Márquez Contreras Métodos de medida del cumplimiento terapéutico en la diabetes mellitus tipo 2 14 M. de la Figuera Estrategias para mejorar el cumplimiento en la práctica clínica diaria 20 V. Gil Inercia terapéutica. Causas y soluciones 28 F. López-Simarro Inercia terapéutica en el control glucémico de la diabetes mellitus tipo 2: inconvenientes y ventajas 34 M. Mata Cases El problema de la inercia terapéutica en el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 en España 41 B. Benito Badorrey www.elsevier.es/hipertension www.elsevier.es/hipertension CUMPLIMIENTO E INERCIA TERAPÉUTICA EN LA DIABETES MELLITUS TIPO 2 Estrategias para mejorar el cumplimiento en la práctica clínica diaria Vicente Franciso Gil-Guilléna,b,*, Antonio Palazón-Brua, Avelino Pereira-Expósitob y Zeneida Perseguer-Torregrosab a Departamento de Medicina Clínica, Universidad Miguel Hernández, Elche, Alicante, España Unidad de Investigación, Hospital de Elda, Elda, Alicante, España b PALABRAS CLAVE Práctica clínica; Estrategias; Diabetes mellitus; Cumplimiento; Adherencia; Control terapéutico KEYWORDS Clinical practice; Strategies; Diabetes mellitus; Adherence; Therapeutic control Resumen Si acude a la consulta un diabético mal controlado antes de modificar el tratamiento para conseguir los objetivos adecuados hay que evaluar el cumplimiento de los regímenes prescritos. La mejor estrategia sería preguntar integrando la pregunta del cumplimiento autocomunicado de Hayness-Sackett en la entrevista con el paciente, potenciando la comunicación eficaz, la empatía, la motivación y la toma de decisiones compartidas. Las estrategias para mejorar el cumplimiento en estos pacientes tienen que ser mixtas (ofrecer conocimiento, más técnicas que modifiquen conductas de incumplimiento) e individualizadas. Para ello, una vez que los profesionales sanitarios identifican incumplimiento tienen que valorar los motivos, las formas de incumplir y los factores que influyen en esta falta de adherencia. A continuación se selecciona una intervención mixta adaptada a la situación de cada paciente. No hay que olvidar que los pacientes diabéticos tipo 2 presentan habitualmente cierta complejidad terapéutica al coexistir otros factores de riesgo cardiovascular que, en cierto grado, pueden dificultar su cumplimiento; de ahí, la importancia de integrar protocolos de mejora de cumplimiento en la práctica clínica diaria de estos pacientes. En este trabajo se analizan dichas estrategias. © 2012 SEHLELHA. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. Strategies to improve adherence in daily clinical practice Abstract When patients with poor diabetic control seek medical attention, adherence to the prescribed regimens must be evaluated before treatment is changed to achieve appropriate targets. The best strategy is probably to elicit self-reported adherence using the Haynes-Sackett method in the patient interview, emphasizing effective communication, empathy, motivation and shared decision making. Strategies to improve adherence in these patients should be mixed (provide knowledge and more techniques that modify non-adherent behaviors) and individually tailored. Consequently, when lack of adherence *Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (V.F. Gil-Guillén). 1889-1837/$ - see front matter © 2012 SEHLELHA. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. Documento descargado de http://www.elsevier.es el 27/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Estrategias para mejorar el cumplimiento en la práctica clínica diaria 21 is detected, health professionals should evaluate the reasons, the forms of non-adherence, and the factors influencing this behavior. A mixed intervention, individually adapted to each patient, should then be selected. The treatment of patients with diabetes mellitus type 2 is usually somewhat complex, since their disease coexists with other cardiovascular risk factors, which may hamper their adherence to some extent – hence the importance of integrating protocols to improve adherence in daily clinical practice. The present article analyzes strategies to achieve this aim. © 2012 SEHLELHA. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved. Introducción Se define cumplimiento como el grado en que el comportamiento de una persona, en términos de tomar una medicación, seguir una dieta o asumir cambios en el estilo de vida, coincide con los consejos médicos o de salud. En pacientes diabéticos, los resultados de la revisión bibliográfica demuestran que la proporción de los que cumplen con las recomendaciones terapéuticas no es la más adecuada1. Para modificar la falta de adherencia terapéutica en cualquier proceso crónico o agudo es imprescindible conocer si el paciente es incumplidor y, si lo es, buscar sus causas para a continuación aplicar medidas eficaces que lo eviten. Es más importante trabajar para reconocer el incumplimiento que ignorarlo y asumir las consecuencias2. Tudor Hart3 indicó la necesidad de reflexionar por la falta preocupante de control de enfermedades tan prevalentes como la hipertensión arterial (HTA), la diabetes mellitus (DM) o la dislipemia, a pesar de disponer de medidas muy eficaces para ello. En la actualidad se dispone de documentos de consenso que están elaborados por sociedades científicas de gran prestigio internacional. En estas guías se señala la necesidad de control de estas enfermedades tan prevalentes para evitar episodios importantes. Se ha indicado que en la DM, el 20% de los pacientes toma insuficiente medicación para un adecuado control metabólico4. En nuestro país, en prevención cardiovascular siempre llegamos demasiado tarde5 y ello se debe a que se conoce solo la mitad de los factores de riesgo cardiovascular (RCV) en la población, de ellos solo se trata a la mitad y de éstos están controlados la mitad. Esta regla de las mitades se acepta para factores de riesgo tan prevalentes y asintomáticos como la HTA, la dislipemia y la DM. La DM es un factor de RCV muy prevalente en nuestro país. Esta prevalencia se ha acompañado de un aumento alarmante de la obesidad. Esta situación es considerada por algunos autores como una epidemia, y sus principales causas serían la mayor longevidad y el abandono del estilo de vida tradicional, con el consiguiente consumo de dietas ricas en grasas, y el descenso de actividad física, tanto laboral como durante el tiempo de ocio6. Según los datos de la Federación Internacional de Diabetes, en el año 2011 a nivel mundial habían 366 millones de personas diabéticas y es probable que en el 2030 alcance a unos 552 millones7. Para España, el reciente estudio di@ bet.es sitúa la prevalencia de diabetes ajustada por sexo y edad en el 13,8%. De ellos, casi la mitad desconoce que padece la enfermedad8. Evidencia de la necesidad del control glucémico La DM es una de las principales causas de morbimortalidad prematura en países desarrollados por su capacidad de desencadenar complicaciones microvasculares y macrovasculares. El beneficio del control glucémico quedó demostrado en el estudio UKPDS9,10 y se ha demostrado11 que un incremento del 1% de la hemoglobina glucosilada (HbA1c) aumenta paralelamente el RCV en aproximadamente un 11%. En los objetivos de la American Diabetes Association (ADA) 2012 se indica la necesidad de alcanzar una cifra de HbA1c en los diabéticos ≤ 7%, tal como se observa en la tabla 1. También se aprecian los objetivos de control de la presión arterial (PA) indicados por la Guía Europea de 2009 y los del colesterol LDL según Task Force 2011. En el paciente diabético tipo 2 pueden coexistir otros factores de RCV y conforme aumenta la edad se asocian otras enfermedades crónicas. Muchos de estos pacientes se caracterizan por ser pluripatológicos y polimedicados, lo que dificulta el cumplimiento terapéutico al tomar más de un comprimido2. Las situaciones clínicas consideran unos objetivos de control estrictos en los diabéticos para la PA o el colesterol LDL (tabla 1). Ante la dificultad de obtener en los pacientes cifras por debajo de 140/90 mmHg de PA (muchos consensos recomiendan valores más próximos o por debajo de 130/80) y de colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (cLDL) por debajo de 75-100 mg/dl, los profesionales sanitarios pueden cometer inercia clínica al aceptar cifras límite. La situación del cumplimiento en los pacientes diabéticos no deja de ser preocupante en nuestro país, ya que solo entre el 10 y el 15% realizan correctamente las medidas higienicodietéticas y se acepta que el cumplimiento farmacológico a los hipoglucemiantes, antihipertensivos e hipolipemiantes es de alrededor del 50% en todos ellos12. Estrategias para mejorar el cumplimiento Ayudar a las personas a convivir con su diabetes requiere que entiendan o comprendan la problemática que genera la diabetes en su ambiente y entorno familiar, laboral y social. Para desarrollar el autocuidado es importante que los profesionales sanitarios instruyan al paciente adaptando las recomendaciones a las circunstancias de cada uno y también ofrecerle los medios que hay a su alcance y que debe utilizar. Adaptar las recomendaciones terapéuticas a un pa- Documento descargado de http://www.elsevier.es el 27/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. 22 V.F. Gil-Guillén et al Tabla 1 Objetivos de control en diabéticos (American Diabetes Association [ADA], 2012). Presión arterial según Guía Europea 2009, cLDL según Task Force 2011 y HbA1c según la SED Control glucémico HbA1c* < 7% (individualizado) Glucemia capilar preprandial 70-130 mg/dl Clucemia capilar posprandial < 180 mg/dl PA** < 130/80 mmHg Control lipídico cLDL*** < 100 mg/dl (< 70 mg/dl si enfermedad cardiovascular) TG < 150 mg/dl cHDL > 40 mg/dl (varones); > 50 mg/dl (mujeres) Abandono del tabaco Lograr y mantener un peso adecuado Si es posible, el IMC debe ser < 25 kg/m2 cHDL: colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad; cLDL: colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad; HbA1c: hemoglobina glucosilada; IMC: índice de masa corporal; PA: presión arterial; TG: triglicéridos. *Sociedad Española de Diabetes (SED) 2010 (individualizado como el objectivo ADA): menor de 70 años, sin complicaciones ni comorbilidades y con menos de 10 años de evolución: <6,5%; mayor de 70 años, con complicaciones o comorbilidades avanzadas, con más de 10 años de evolución: <7,5%. Menéndez Torre E, et al. Av Diabetol. 2010;26:331-8. **Diabetes PA < 140/90 mmHg (130-139 / 85-89 mmHg). Reappraisal of European guidelines. J Hypertens. 2009;27:2121-58. ***Riesgo muy alto, diabetes mellitus (DM) 2 o con DM1 con afectación de órgano diana. Objetivos de control cLDL < 70 mg/dl y/o al menos reducción ≥ 50% del basal. Eur Heart J. 2011;32:1769-818. Adaptada de American Diabetes Asociation. Standards of Medical Care in Diabetes 2012. Diabetes Care. 2012;345 Suppl 1:S11-63. ciente requiere conocer sus expectativas y una actitud abierta, tanto del médico como del enfermero y del farmacéutico; no solo para reconocer sus opiniones sino también para poder explorar los factores que facilitan o impiden la consecución de los objetivos que se proponen en las guías de práctica clínica13. Desde la escuela canadiense14 se acepta que las mejores estrategias para mejorar el cumplimiento tienen que ser mixtas, es decir, el conocimiento “per se” es insuficiente y hay que completarlo con técnicas que modifiquen conductas. Además, estas intervenciones tienen que ser permanentes y continuas en el seguimiento, si no el beneficio se agota en el tiempo. Tal y como se observa en la tabla 2, en la DM hay que conocer las peculiaridades propias de su tratamiento, ya que son habilidades necesarias a la hora de protocolizar la educación diabetológica con un plan de alimentación y un ejercicio físico adecuados. También es necesario conocer los principios para fomentar el autoanálisis y el autocontrol en los pacientes, conocer los principios básicos de la insulinoterapia y las complicaciones, sobre todo las agudas en los diabéticos y, más especialmente, la identificación de la hipoglucemia. El trabajo en equipo de los profesionales sanitarios se considera necesario para conseguir los objetivos indicados en las guías. Para diseñar estrategias que pretenden modificar el incumplimiento en los diabéticos es indispensable conocer los contenidos de un programa en educación terapéutica diabetológica15: – Definición y conceptos generales de la DM y opciones de tratamiento. – Plan de alimentación: conceptos nutricionales y autogestión. – Incorporación del ejercicio físico al estilo de vida. – Uso de la medicación de forma eficiente, métodos de autoinyección de insulina, manejo de los sistemas de perfusión continua de insulina (bombas) y toma de antidiabéticos orales. – Autocontrol de glucemia y cuerpos cetónicos, y utilización de los resultados para mejorar el control metabólico. – Prevención, detección y tratamiento de las complicaciones agudas y crónicas. – Establecer objetivos para promover la salud y resolver los problemas de la vida cotidiana. – Integrar la adaptación psicosocial al estilo de vida. – Promover el cuidado de los pies, preparación del embarazo, embarazo, diabetes gestacional, infancia y de las situaciones especiales. Los principios fundamentales en las estrategias para modificar el incumplimiento dentro de los factores de RCV y, sobre todo, en la DM son2,6,12: 1. En todo paciente que no esté bien controlado, antes de modificar el tratamiento hay que preguntar por su cumplimiento, tanto higienicodietético como farmacológico. También, hay que valorar si acude regularmente a las citas de seguimiento. 2. Hay que evaluar la relación entre grado de control y cumplimiento terapéutico en las 4 situaciones posibles: – Situación lógica e ideal. Cuando el paciente es buen cumplidor y está bien controlado. Se debe mantener esta situación en el tiempo. Documento descargado de http://www.elsevier.es el 27/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Estrategias para mejorar el cumplimiento en la práctica clínica diaria 23 Tabla 2 Características del tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) Necesidad de educación diabetológica Proporciona los conocimientos, habilidades y motivaciones necesarios para que el paciente adopte una actitud activa de responsabilidad y autocuidado Integrar en el tratamiento los principios básicos de ejercicio físico, alimentación y lucha contra los hábitos tóxicos, si los tuviera el paciente Es necesario adquirir los principios básicos para perder peso, si presenta obesidadsobrepeso, y realizar correctamente la insulinización, si se le indica Tiene que ser inicialmente individualizada y en el seguimiento puede ser grupal Autocuidado/autocontrol Determinación por el propio paciente de la concentración de glucosa capilar o de la glucosa y/o cuerpos cetónicos en orina Es necesario instruir y educar a los pacientes para que manejen con autonomía su diabetes, incluyendo el autocontrol de la glucemia en insulinizados Ayuda a prevenir y detectar las descompensaciones agudas, como la hipoglucemia e hiperglucemia graves, facilita las modificaciones del tratamiento médico y mejora la cumplimentación del paciente Tratamiento basado en objetivos HbA1c < 7%, ADA 2012 y SED 2011 Hay que preguntarse siempre cuánto puede bajar la HbA1c con medidas higienicodietéticas y tratamientos farmacológicos. Este concepto es fundamental para disminuir la inercia clínica en el seguimiento de los pacientes diabéticos Es fundamental en la práctica clínica conocer las diferentes terapias combinadas a dosis fijas de los diferentes hipoglucemiantes para mejorar el control metabólico, y disminuir el incumplimiento terapéutico y la inercia clínica Tratamiento de los FRCV que se asocian en un paciente diabético para evitar las complicaciones de la DM2 En los pacientes diabéticos hay que estratificar el riesgo cardiovascular, porque suelen coexistir varios factores, como la HTA, la dislipemia, la obesidad, etc. Hay que valorar bien la tabla 1 y, en caso de existir otros factores de riesgo, conseguir sus objetivos de control Abordaje de las complicaciones de la DM2, tanto de las macroangiopatías como de las microangiopatías Las complicaciones en el paciente diabético implican pluripatología y polimedicación que empeora su cronicidad. Ello justifica intervenciones de forma permanente para evitar incumplimiento terapéutico FRCV: factores de riesgo cardiovascular; HbA1c: hemoglobina glucosilada; HTA: hipertensión arterial. – Situación lógica y para modificar mediante estrategias que aumentan cumplimiento terapéutico. Cuando el paciente es mal cumplidor y está mal controlado. Se debe detectar esta situación lo más precozmente posible para conseguir los objetivos de control terapéutico. – Discrepancias cuando un paciente es buen cumplidor y está mal controlado. Esta situación entra dentro de la inercia clínica y hace falta intensificar el tratamiento para conseguir el control lo más precozmente posible. – Discrepancias cuando el paciente es mal cumplidor y está bien controlado. En esta situación posiblemente hace falta menos medicación, sobre todo si su cumplimiento mejorase. Hay que identificar esta situación para evitar efectos adversos. En algunas ocasiones hay que plantearse si el diagnóstico del factor de riesgo está bien realizado. 3. Integración del cumplimiento autocomunicado o test de Haynes-Sacket como instrumento fundamental de un protocolo de actuación en la identificación y estrategia para modificar el incumplimiento. La selección de las intervenciones tiene que ser individualizada en función del conocimiento del paciente. Para ello es fundamental en la práctica clínica la identificación del incumplimiento terapéutico, en donde no solo se realiza su diagnóstico, sino que también se abordan las estrategias, los motivos que hacen que el paciente incumpla, junto con sus factores predictores y las razones por las que incumple. La metodología de Haynes-Sackett consiste en que, bien el médico o la enfermera, o bien el farmacéutico en condiciones reales de práctica clínica, preguntan al paciente sobre su cumplimiento con cierta “asunción social”. Es decir, el paciente tiene que ver que su profesional sanitario, cuando le pregunta si realiza bien o no su tratamiento, entiende la dificultad de realizarlo correctamente todos los días. Éste es el momento clave de la entrevista y para ello el sanitario debe conocer los 4 principios fundamentales que influyen en la relación con los pacientes a la hora de valorar si estos cumplen o no. Estos son: comunicación eficaz, entrevista clínica motivacional, empatía y toma de decisiones compartidas. Cuando no se aplica bien la metodología de HaynesSakett, es porque de alguna manera subyace en el enfermo la idea de que si informa a su médico que no ha cumplido con su prescripción le predispone negativamente, ante este temor no le dice la verdad y le habla de una adherencia que no es cierta. Esta situación ya la indicó Hipócrates cuando advertía a sus discípulos del hecho que cuando un paciente afirma cumplir lo que se le ha indicado, habitualmente no manifiestan la verdad. Documento descargado de http://www.elsevier.es el 27/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. 24 La mejor forma de preguntar al paciente sobre si realiza o no correctamente el tratamiento indicado sería la adaptación de la pregunta de Haynes-Sacket al entorno individualizado de cada paciente según el conocimiento que tiene su profesional sanitario de él. La pregunta es la siguiente: la mayoría de las personas, por una u otra razón, tienen dificultad en realizar las medidas higienicodietéticas y/o tomar los comprimidos, ¿tiene usted dificultad? Un ejemplo de preguntar con cierta asunción social sería: sus cifras de hemoglobina glucosilada no están bien controladas. Para conseguir el objetivo hay que intensificar el tratamiento, a no ser que hayamos pasado por alto algún problema para su consecución. La mayoría de las personas que realizan las medidas higienicodietéticas y/o toman medicamentos todos los días tienen muchísimas dificultad en realizarlo correctamente, porque o bien es difícil integrar todas las medidas higienicodietéticas, o bien se olvidan porque toman muchos comprimidos. Es muy importante que en el entorno clínico los pacientes incumplidores reconozcan que tienen dificultad en realizar correctamente el tratamiento todos los días. A la pregunta de Haynes-Sakett adaptada al conocimiento del paciente le corresponde una respuesta de sí o no. Para los que responden que no tienen dificultad, se debe insistir en si se realizan las medidas higienicodietéticas, los estilos de vida cardiosaludables o la toma de los comprimidos todos los días, muchos días o algunos días, pues que las dos últimas opciones nos indican que el paciente es un incumplidor. Si el paciente responde que sí tiene dificultad, habría que valorar los motivos y factores por los cuales incumple. A continuación vamos a desarrollar los principios fundamentales a la hora de establecer una buena relación entre los profesionales sanitarios y el paciente para mejorar su adherencia terapéutica, para ello en toda entrevista se debe potenciar: – Comunicación eficaz. Hay que hablar en el mismo idioma que el paciente. Es decir, utilizar términos que el paciente entienda. También hay que saber escuchar y antes de que se vaya de la consulta nos tenemos que asegurar que éste ha entendido cómo tiene que realizar el tratamiento. El desconocimiento y el por qué lo tienen que realizar todos los días junto con el temor a los efectos secundarios de la medicación son causas por las que los pacientes incumplen. Es en este momento cuando se tiene que informar al paciente y cuando éste debe saber cuáles son los objetivos que se tienen que conseguir. – Entrevista clínica motivacional. Motivar a los pacientes es fundamental para que cumplan con los regímenes terapéuticos prescritos. Los profesionales sanitarios tienen que ponerse en el lugar del paciente para ayudarle a cambiar si éstos incumplen. Dentro del incumplimiento, una de las causas más difíciles de combatir son las correspondientes a creencias erróneas del paciente; es decir, el paciente como decisor razonado para incumplir. Este paciente se toma la medicación en función de sus creencias y considera que no es necesaria todos los días. Los profesionales sanitarios mediante la entrevista clínica motivacional deben identificar y modificar esas creencias para que sus pacientes cumplan regularmente con todas las recomendaciones. V.F. Gil-Guillén et al – Empatía. Es la capacidad de un profesional sanitario para ponerse en el lugar del paciente y entender su problemática. Tanto médicos como enfermeros y farmacéuticos deben transmitir confianza con respecto a sus capacidades técnicas y sus conocimientos, también ser cálidos, atentos e interesados, y valorar las vivencias o percepciones de sus pacientes. Es obvio que la virtud siempre está en el término medio, ya que las posturas dominantes y autoritarias en exceso favorecen el incumplimiento terapéutico16. – Toma de decisiones. Tienen que ser compartidas entre los profesionales sanitarios y el paciente. No hay que olvidar que el cumplimiento terapéutico es un acto voluntario del paciente en el que decide cómo va a tomar su tratamiento tras recibir una información de sus profesionales sanitarios. Se acepta que al principio del tratamiento la mayor responsabilidad recaiga sobre los profesionales sanitarios y con el transcurrir de las visitas de seguimiento se mejoren los conocimientos del paciente, siendo a partir de entonces cuando dicha responsabilidad se le traslada a éste. Es muy importante explorar bien las percepciones subjetivas de los pacientes sobre la gravedad de sus enfermedades, complicaciones y problemas que se quieren evitar con el tratamiento. Evaluar si éstos han tenido algún efecto secundario, conocer los factores del entorno con sus soportes sociales, familiares y laborales. No hay que olvidar que un gran número de diabéticos están asintomáticos, porque aún no se han manifestado las complicaciones. Muchos pacientes incumplen porque piensan que han obtenido una mejoría clínica, y otros realizan hábitos y/o tomas inadecuadas, principalmente por problemática sociolaboral. 4. El aprendizaje y las habilidades para instaurar los tratamientos basados en objetivos a conseguir son los principales motivos de justificación de la inercia clínica. Cuando se indica un tratamiento se debe pensar cuánto se puede reducir de forma razonable. En el ejemplo de la DM, un buen cumplimiento de las medidas higienicodietéticas y estilos de vida puede reducir, aproximadamente, la HbA1c entre un 1,5 y un 2,5%. Los tratamientos hipoglucemiantes, en general, presentan un descenso medio de la HbA1c que puede variar entre un 0,5 y un 2%. Es obvio que si un paciente tiene una HbA1c del 10% y la cifra que se pretende conseguir es inferior a un 7%, las medidas higienicodietéticas pueden resultar insuficientes. En el paciente diabético hay que conocer no solo el control glucémico más adecuado sino también los objetivos de control del resto de los factores de RCV para prevenir sus complicaciones micro y macrovasculares. Hay que conocer otros factores de RCV que suelen coexistir en el paciente diabético, como la HTA, la dislipemia, la obesidad abdominal, el tabaquismo y el sedentarismo. También hay que conocer en su tratamiento los mmHg de PA y los mg/dl de cLDL que pueden bajar las medidas higienicodietéticas o los fármacos antihipertensivos e hipolipemiantes, respectivamente, si son necesarios. 5. Ante un paciente incumplidor, antes de establecer una estrategia que modifique su conducta y aumente su adherencia al tratamiento, tenemos que hacerle dos preguntas para individualizar la mejor intervención: ¿por qué incumple? y ¿cuáles son los motivos? De forma tradicional, los seis grandes factores que influyen en el incumplimiento terapéutico son: el paciente como Documento descargado de http://www.elsevier.es el 27/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Estrategias para mejorar el cumplimiento en la práctica clínica diaria decisor razonado, las características del profesional sanitario, su relación con el paciente, el entorno del paciente, la percepción subjetiva sobre la gravedad de la enfermedad y el tipo de tratamiento. Estas características se han comentado previamente en el punto 3. Cuando se investigan los factores de incumplimiento habitualmente se centran los esfuerzos en entender el comportamiento de los pacientes incumplidores. Desde hace tiempo se sabe que no existe un perfil predictor de incumplimiento clásico y se tiene que individualizar dicho abordaje, ya que los resultados no son del todo consistentes con respecto a las características demográficas, psicológicas y sociales. Aunque se han postulado diversos modelos explicativos en la DM, no son del todo consistentes. En la DM podemos teorizar que cuando estos pacientes sufren complicaciones sintomáticas, el cumplimiento será mayor, ya que la percepción subjetiva sobre la gravedad de su situación aumenta y pierde peso el carácter asintomático de la DM que favorecería el incumplimiento terapéutico. Con respecto a las características del tratamiento, también existe una mayor probabilidad de incumplimiento si se le ha indicado un tratamiento complejo, con muchos medicamentos y muchas tomas al día. Otras veces, el hecho de que muchos diabéticos sean pluripatológicos y, por lo tanto, polimedicados dificulta el buen cumplimiento terapéutico. También hay una mayor probabilidad de incumplimiento en pacientes polimedicados, ya que ésta puede aumentar la posibilidad de tener un efecto secundario, que no comunican a su médico, y acaben incumpliendo. Con respecto a los factores del entorno podemos indicar que si las familias son sobreprotectoras o distantes, el incumplimiento terapéutico aumenta. Por último es muy difícil abordar creencias de pacientes cuando éstos toman la decisión de ser incumplidores en función de sus vivencias, opiniones, actitudes y percepciones. No hay que olvidar, como se indicó en el punto 3, la fuerte relación que hay entre el cumplimiento terapéutico y las características de los profesionales sanitarios junto con su buena relación con el paciente. En lo que respecta a los motivos de incumplimiento terapéutico más frecuentes, sin lugar a dudas, son los olvidos de las tomas la causa más prevalente. Otras razones que indican los pacientes, son el abandono parcial por múltiples dosis, las creencias de que no es necesario tomarlo, presentar hipoglucemias u otros efectos secundarios, no estar de acuerdo con su médico por pensar que toma excesiva medicación, tener miedo a la medicación, desconocimiento y un largo etcétera que está pendiente de más investigación clínica en DM, sobre todo en medidas higienicodietéticas y estilos de vida. 6. Estrategias que aumentan el cumplimiento. Una revisión Cochrane17 ha concluido que las intervenciones profesionales multifacéticas pueden mejorar el rendimiento de los tratamientos en pacientes con DM. Ya se ha indicado que las estrategias han de ser mixtas y que en DM son fundamentales los programas de educación diabetológica y el autocontrol. La selección de las intervenciones tienen que ser individualizadas en función de un conocimiento exhaustivo del paciente. La intervención empieza en el momento en que se quiere identificar el cumplimiento del paciente; según la metodología de Haynes-Sackett, se sigue con el abor- 25 daje dentro de esa entrevista de los motivos, factores y forma por la que el paciente incumple. Por último se tiene que seleccionar la estrategia que a juicio de los profesionales sanitarios va a aumentar la adherencia terapéutica en sus pacientes. El principio fundamental en patologías como la DM, es que la eficacia de la intervención a la hora de cumplir con ella depende más del seguimiento con refuerzo periódico que del tipo de intervención realizada. Las estrategias que según la investigación clínica han sido eficaces en los pacientes diabéticos son18: – Mejorar el conocimiento orientado a conseguir que el paciente cumpla regularmente todos los días el régimen terapéutico prescrito. Estas instrucciones orales son más eficaces si se refuerzan por escrito de forma periódica. – A pesar de que muchas veces es difícil luchar contra la complejidad terapéutica en muchos diabéticos, por su situación clínica, hay que pensar siempre en la posibilidad de simplificación del régimen terapéutico. Para ello es fundamental la búsqueda de terapias combinadas a dosis fijas. En ella, en una sola toma al día, se pueden asociar varios principios activos en dosis mínimas, que no solo aumenta la eficacia terapéutica sino que disminuye los efectos secundarios. En la actualidad se está estudiando la polipíldora o la toma de todos los principios activos en un solo comprimido en pacientes complejos y polimedicados para aumentar la adherencia terapéutica. – Consejo estructurado. Se basa en la adaptación del esquema propuesto por el USPSTF (United States Preventive Services Task Force) en la práctica clínica; los pasos de dicho esquema a seguir son: valorar las creencias, circunstancias personales, información que tiene y percepciones del paciente junto con sus preocupaciones; explicar de forma específica el régimen terapéutico y su justificación; informar de los propósitos y efectos que se esperan con la intervención terapéutica; priorizar las conductas a modificar. Se debe empezar por aquellas en las que el paciente esté más capacitado para cambiar y recordar que siempre resulta más fácil alcanzar pequeños que grandes cambios. A veces es mejor añadir nuevas conductas que eliminarlas de entrada; por ejemplo, si para un paciente le resulta difícil dejar de fumar, hay que decirle que haga ejercicio, con la esperanza de que si se adhiere al ejercicio deje de fumar; hay que conseguir otras conductas beneficiosas que se sumarían a las que existen en la actualidad; los mensajes tienen que ser informadores, motivadores, firmes y definidores; obtener compromiso del paciente; utilizar estrategias mixtas, como dar instrucciones orales y por escrito; trabajar en equipo; aprovechar los servicios de la comunidad derivando al paciente si procede; monitorizar en el seguimiento los progresos que se obtienen. – Educación diabetológica grupal. Ensayos clínicos han demostrado los beneficios de la intervención grupal en diabetes. Sus fundamentos deben ser conocidos por todos los profesionales sanitarios, en donde sus principios se basan en capacitar a los pacientes diabéticos para que conozcan los objetivos de control que deben cumplir y aumentar los autocuidados a lo largo de su proceso. Se consigue a través de que el paciente se siente el principal responsable de su salud aprendiendo a manejar los síntomas del proce- Documento descargado de http://www.elsevier.es el 27/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. 26 V.F. Gil-Guillén et al HbA1c ≥ 7%* (valorar tablas 1 y 2) Cumplimiento autocomunicado, metodología Haynes-Sackett mediante entrevista basada en: comunicación eficaz; motivación; empatía, y toma de decisiones compartidas Buen cumplidor (si hay dudas realizar recuento de comprimidos) Modificar el tratamiento, pensar en la reducción de la HbA1c basada en objetivos a conseguir, y calcular cuánto se debe y puede bajar en función del tratamiento Mal cumplidor Inicio de una estrategia individualizada y mixta en función de los motivos (valorar el olvido como primera causa), formas de incumplir, y factores que presenta el paciente y que se asocian a su incumplimiento Figura 1 Protocolo de actuación en diabetes tipo 2 para modificar el incumplimiento terapéutico y la inercia clínica. *Recordar que la HbA1c (hemoglobina glucosilada) puede estar falsamente elevada en pacientes con alcoholismo grave, consumo de salicilatos a dosis altas (2 g/día) y en insuficiencia renal. También puede estar disminuida en anemias, hemoglobinopatías y si se produce hemólisis intensa del suero postextracción. * < 7% en general, pero: < 6,5%, si menor de 70 años, sin complicaciones ni comorbilidades y con menos de 10 años de evolución. < 7,5%, si mayor de 70 años, con complicaciones o comorbilidades avanzadas, con más de 10 años de evolución. Recomendaciones SED 2011. so de enfermedad, como, por ejemplo, en el caso de hipoglucemia. – Estrategias basadas en recuerdos periódicos de la toma correcta a través de mensajes, bien por escrito, bien por teléfono o aprovechando las nuevas tecnologías, como vía SMS al teléfono móvil o vía internet. – Asociar las tomas de la medicación a actuaciones diarias como lavarse los dientes, el desayuno, etc. Esta estrategia es muy efectiva para evitar los olvidos. Hay que recordar que ésta es la causa principal de incumplimiento terapéutico. – Recompensas por el buen cumplimiento. Estas técnicas han sido estudiadas en el mundo anglosajón y consisten en que el paciente obtiene beneficios si realiza bien su régimen terapéutico. – Apoyos familiares y sociales. Si tras la individualización y conocimiento del paciente encontramos estos déficits que justifican el incumplimiento, se deben buscar estrategias que los minimicen. – Favorecer la percepción de los beneficios terapéuticos. Estas estrategias se fundamentan en refuerzos positivos, motivando al paciente sobre los grandes beneficios que obtendrá si realiza bien el cumplimiento terapéutico. – Favorecer la comprensión del régimen terapéutico. Se sabe que entre un 50 y un 60% de los pacientes entrevistados al salir de la consulta del profesional sanitario había entendido mal las indicaciones recibidas. En estos casos, las técnicas deben ir dirigidas a conseguir una mejor comprensión de los regímenes terapéuticos, lo que no solo afecta al paciente sino también a su familia. Documento descargado de http://www.elsevier.es el 27/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Estrategias para mejorar el cumplimiento en la práctica clínica diaria – Minimizar los efectos adversos. En los regímenes terapéuticos hay que hablar con los pacientes sobre los efectos secundarios de la medicación. En el caso de que los haya no deben abandonar la medicación y tienen que consultar con sus profesionales sanitarios para adecuar el tratamiento. – Minimizar los costes de los pacientes. Éstos se deben sincerar con sus profesionales sanitarios a la hora de valorar sus recursos económicos para que no sean causa de incumplimiento para el paciente. – Aumentar la sensación de bienestar emocional. La ansiedad y la depresión son constantes psicológicas que pueden provocar incumplimiento terapéutico. De forma individualizada se deben abordar estos aspectos si influyen en el incumplimiento terapéutico. – Evitar el etiquetado. El etiquetado es una reacción psicológica anormal en el paciente debido a la falta de información en alguna de las etapas del proceso clínico. Es decir, si cribamos a un paciente de DM y éste da positivo y se diagnostica una DM. Si no se le da la información suficiente de por qué se le criba y del verdadero significado de la DM, éste va a reaccionar de forma anómala pensando que su problema le puede ocasionar una importante complicación que va a limitar su calidad de vida, con demandas continuas de asistencia médica y empeoramiento progresivo de su calidad de vida. Si al principio del cribado se le hubiera explicado bien a este paciente el significado de la DM y su tratamiento, se habría evitado el etiquetado. – Cambios de las creencias en los pacientes. Se basa en conocer sus creencias, para a continuación abordar la modificación en su toma de decisiones. Por ejemplo, muchos pacientes piensan que hay que tomar la medicación hipotensora solo cuando le duele le cabeza, porque otras personas cercanas a él así se lo han indicado. Aquí habría que convencer al paciente de que la medicación hipotensora hay que tomarla todos los días con independencia de si le duele o no la cabeza. En la figura 1 se presenta un esquema en DM para su integración en la práctica clínica, en función de los conceptos explicados en esta unidad, para modificar el incumplimiento terapéutico partiendo de una HbA1c ≥ 7% considerada como mal control metabólico, y recordando los posibles falsos positivos y negativos y las situaciones en las que se aceptan objetivos de control más y menos estrictos19. Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. Bibliografía 1. Kurtz MSW. Adherence to diabetes regimens: empirical status and clinical applications. Diabetes Educ. 1990;16:50-6. 27 2. Gil VF, editor invitado. Cumplimiento terapéutico. 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