Manifestaciones reumatológicas en pacientes con infección por

Artículo
Manifestaciones reumatológicas en pacientes con infección por virus de la
inmunodeficiencia humana
Gregorio Navarro Cano, Miguel Angel Villarreal Alarcón, Jorge A. Esquivel Valerio,
Dionicio A. Galarza Delgado, Mario A. Garza Elizondo.
Servicio de Reumatología Hospital Universitario de Nuevo León. Monterrey N.L.
Resumen
En el presente la infección por virus de la inmunodeficiencia
humana (VIH) es considerada como una de las grandes mimetizadoras de otras enfermedades. Un número variable de hallazgos clínicos asociados con esta infección pueden ser descritos
como afección autoinmune y/o reumática. Estos incluyen enfermedades del tejido conectivo (linfocitosis infiltrativa difusa,
síndrome de Sjögren),síndromes articulares (sépticos, psoriásicos, Reiter), miopatías (por zidovudina, síndrome de desgaste,
asociada a VIH, infecciones oportunistas), síndromes vasculíticos (necrotizante sistémica, hipersensibilidad, lesiones angiocéntricas inmuno-proliferativas) y alteración en estudios de
laboratorio (anticuerpos anticardiolipina, anticuerpos anticelulares, anticuerpos antinucleares, complejos inmunes circulantes, hipergammaglobulinemia, factor reumatoide). El tratamiento
de esta afección incluye terapia antiretroviral, esteroides, antinflamatorios no esteroideos y terapia inmunosupresora. La coexistencia de infección por VIH y enfermedad reumática ofrece
nuevos conocimientos acerca de la patogénesis de ambas
condiciones.
Palabras claves: Infección por virus de inmunodeficiencia
humana, Huesped inmunocomprometido, Enfermedad reumática, Artritis reactiva, Artritis psoriásica, Síndrome de Sjögren,
Miopatias, Vasculitis, Anticuerpos anticardiolipina.
Summary
Rheumatic manifestations in AIDS
In the present the HIV infection is regarded as one of the
greatest mimickers of other diseases. Various clinical findings
associated with this infection can be better described as
autoimmune and or rheumatic disorders. These include connective tissue diseases (diffuse infiltrative lymphocytosis,
Sjögrens syndrome), articular syndromes (septic, psoriasic,
Reiter) myopathies (for zidovudine, wasting syndrome, HIVassociated, opportunistic infection), vasculitic syndromes
(necrotizing systemic, hipersensitivity, angiocentric inmunoproliferative lesions and laboratory studies abnormal findings
(anticardiolipin antibodies, anticellular antibodies, antinuclear antibodies, circulating immune complex, hypergammaglobulinemia, rheumatoid factor). The treatment of this disorders
includes antirretroviral therapy, steroids, NSAID´s and immunosupresive therapy. The coexistence of HIV infection and
rheumatic disease, can provide new knoweledge about the
pathogenesis of both conditions.
Key words: HIV infections, Immunocompromised host,
Rheumatic disease, Arthritis reactive, Arthritis psoriasic,
Sjögrens syndrome, Myopathies, Vasculitis, Antibodies
anticardiolipin.
Correspondencia:
Dr. Gregorio Navarro Cano
Gonzalitos # 235 Norte. Col. Mitras Centro C.P. 64020
Centro de Especialistas de Artritis y Reumatismo (CEAR)
Monterrey N.L. México. Tel.: 01-83-48-20-40 fax 01-83-48-20-65
Correo electrónico: [email protected]
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Introducción
MT
Desde el reconocimiento del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) en el año de 1981 la propagación de esta enfermedad a través del mundo ha sido
espectacular. En el año de 1995 la Organización Mundial de la Salud informó que 18 millones de personas en
el mundo se encontraban infectadas por el virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH). En los EUA para el
año 1996 se encontraban infectadas un millón de personas, incrementándose esta cifra cada año en aproximadamente 40,000 personas, lo cual equivale a las muertes
por SIDA cada año. En los Estados Unidos de Norteamerica 47,083 nuevos casos se presentaron en el periodo de
tiempo comprendido entre julio de 1998 y junio de 1999,
lo cual era menor a lo informado en dos periodos anuales
previos en donde las cifras fueron de 54,140 y 64,597
casos respectivamente. Sin embargo, a pesar de que se
mostró una aparente disminución de la incidencia en
EUA, a nivel mundial en diciembre de 1999 se calculó
que la población infectada era de 34.3 millones de personas; lo cual es tres veces mayor a la cifra de personas
infectadas obtenida en 1990. Para diciembre del 2000 se
encontró que la prevalencia de personas infectadas con
el VIH era de 36.1 millones en todo el mundo. El SIDA
ahora es una causa lider de muerte en los EUA en el grupo
de edad entre 25 a 44 años y es la tercera causa de muerte
en mujeres en ese grupo de edad.1-3
En la década de los 80´s con la aparición de los
primeros casos de una nueva enfermedad (SIDA) se
observó que estos pacientes con infección por VIH,
podían desarrollar una variedad de síndromes reumáticos
o bien trastornos de autoinmunidad como lo describieron
diversos grupos de investigadores como el de Berman y
colaboradores.4 Se observó que los pacientes con infección por VIH tienen síntomas reumatológicos más frecuentes que aquellos individuos sin infección por este
virus, a pesar de que ambos grupos analizados tuvieran
los mismos factores de riesgo, implicando con ello una
aparente amplificación de la respuesta inmune.5 Así
mismo se encontró que podía existir un cierto efecto
protector o inmunomodulador, que hacia que algunas
enfermedades autoinmunes como la artritis reumatoide
(AR) mejorara o bien se inactivara.6,7 Desde esos primeros informes, una serie de estudios han descrito una clara
asociación de ciertos trastornos reumatológicos con
infección por VIH.8
La presente revisión tiene como objetivos principales
mencionar los cuadros clínicos que pueden semejar enfermedades reumatológicas en pacientes con infección por
VIH, los cuadros reumatológicos asociados a la infección
por este virus, así como algunas manifestaciones
reumatológicas que pueden ser la primera y única manifestación de este síndrome y que además han servido hasta el
momento como una evidencia directa o indirecta de la
modulación del sistema inmune por el VIH o bien por los
tratamientos establecidos para tratar esta infección; además
de proveer información para la actualización de médicos
no reumatólogos de habla hispana sobre estos cuadros
clínicos y síndromes en los que se debe de considerar el
diagnóstico diferencial de infección por VIH.
Inicialmente Winchester y colaboradores en 19879
realizaron el primer informe sobre manifestaciones
reumatológicas en pacientes con SIDA, al describir una
cohorte de pacientes con manifestaciones similares al
Reiter que tenían una infección grave por VIH; a partir de
entonces han surgido en la literatura médica muchos
otros estudios al respecto, con lo que hoy en día se puede
hablar de múltiples síndromes y cuadros clínicos
reumatológicos en estos pacientes (cuadro I).
Para la aparición de estos trastornos se han propuesto
varias teorías acerca de la etiología de estas manifestaciones clínicas; destacando de entre ellas tres mecánismos
generales (cuadro II) en los cuales se pueden incluir los
eventos clínicos y de laboratorio de tipo inmunológico,
que han servido como evidencia tanto de la modulación
supresora así como activadora del sistema inmune, por
la infección con VIH.
Etiopatogenia
El VIH es un virus que tiene como característica importante la deplesión progresiva de la cuenta de linfocitos
T CD4+, lo cual no solo incrementa el riesgo de infecciones oportunistas sino también de la aparición y modificación del curso de ciertas enfermedades. En ciertas
enfermedades reumatológicas como el lupus eritematoso sistémico (LES) o la artritis reumatoide (AR) la disminución de la cuenta de linfocitos CD4+ favorece la
disminución de la actividad de la enfermedad; mientras
que en otros padecimientos reumatológicos en los cuales
el papel del CD4+ no es trascendental, no sucede
modificación del cuadro clínco del paciente hacia la
mejoría y de hecho puede empeorar la condición del
enfermo a través de otros mecánismos que posteriormente comentaremos. En este mismo sentido el hecho de
que exista una deplesión de células CD4+ ocasiona que
ciertos antígenos bacterianos o virales e incluso el propio
VIH ocasionen una sobreestimulación repetida del sistema inmune a través de células B, lo cual resulta en
hiperglobulinemia así como la liberación y depósito de
múltiples complejos inmunes; o bien mediante la similitud estructural entre epítopes bacterianos y moléculas
Navarro CA et al.: Manifestaciones reumatológicas del SIDA
383
Cuadro I. Manifestaciones reumatológicas en pacientes con infección por VIH
Síndromes articulares
Enfermedades del tejido
conectivo y cutáneas
Enfermedades
infecciosas
Síndrome articular doloroso
Miopatía(s) inflamatoria12
Artritis séptica8
Artralgias y oligoartralgias asociadas a
VIH
Vasculitis sistémica10
Miositis infecciosa
Artritis asociada a VIH (Síndrome de
Reiter)9
Oligoartritis8
Síndrome "lupus like"
Síndrome de linfocitosis
infiltrativa difusa
Artritis psoriásica10
Miositis infecciosa
Espondiloartropatías indiferenciadas
y espondilitis anquilosante11
Otros síndromes o padecimientos reumatológicos
Fibromialgia, bursitis, osteoartrosis, osteoartropatía hipertrófica, fenómeno de Raynaud,
gota, contractura de Dupuytren, Sicca y otros cuadros clínicos reumatológicos que se
pueden presentar en asociación con agentes virales o bacterianos asociados a la infección por VIH o a la inmunosupresión secundaria, además
por el tratamiento que se recibe
para el SIDA.
Necrosis avascular
tisulares (mimétismo molecular) se despierta una respuesta inmune que puede dañar a múltiples tejidos mediante
la acción de anticuerpos que promueven inflamación.15
En el cuadro III se pueden observar algunas anormalidades en estudios de laboratorio que sugieren y muestran fenómenos de autoinmunidad.
Hallazgos inmunológicos
Existen evidencias indirectas de las similitudes en cuanto a la condición del sistema inmune entre pacientes con
SIDA y pacientes con enfermedades reumatológicas.
Ambrous y colaboradores en 1997 al analizar la actividad
inhibitoria del interferón (INF) en 20 pacientes con SIDA,
20 con lupus eritematoso sistémico (LES) con vasculitis
y 20 individuos sanos; encontraron que en los pacientes con
SIDA y en los pacientes con LES la actividad inhibitoria
del INF es similar.17 Douvas y Takehan en 1994 informaCuadro II. Posibles mecanismos inmunologicos para el
desarrollo de alteraciones reumatologicas en el paciente
con SIDA14-15
1)
Mimetismo inmunológico directo por el virus de VIH
2)
Inmunosupresión que favorece infecciones oportunistas
3)
Presencia de eventos autoinmunes debida a virus latentes como rubeola, parvovirus, hepatitis C, etc, por la
disregulación inmunológica de estos individuos
ron de la similitud que existe entre las secuencias de
aminoácidos de la proteína gp-120/41 del VIH y los
anticuerpos anti-U1snRNP los cuales pueden ser una
causa más de las alteraciones inmunológicas que ocasionan eventos de autoinmunidad en los pacientes con
SIDA.18 Posteriormente en modelos experimentales se
observó una similitud en cuanto al estado inmunológico
del paciente con infección por VIH-1 y el paciente con
LES, en cuanto a una disregulación de la respuesta
inmune ocasionada por el VIH-1 a través de la inducción
de la proteína gp-120.19-21
Citocinas
Los estudios de los mecánismos de la hiperreactividad
de las células B en personas infectadas por el VIH
sugieren un importante papel del receptor del complemento en células B, que unidas a complejos inmunes
circulantes inducen a la producción de auto-anticuerpos.22
Emilie y colaboradores, en Francia en 1997, hicieron
un análisis sobre la producción de citocinas en pacientes
con infección por VIH, así como en enfermedades con
hiperactividad de linfocitos B y linfomas de la serie B,
encontrando que en los pacientes con HIV positivo existe
una elevación de los niveles de interleucina-6 (IL-6),
interleucina-10 (IL-10) e interleucina-13 (IL-13). Sin
embargo, estos niveles se encontraban a títulos no tan
altos como en pacientes con alguna enfermedad autoinmune como por ejemplo LES (en los cuales estos
niveles producidos por los linfocitos B y monocitos son
muy elevados y son responsables de la producción de
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Cuadro III. Fenómenos autoinmunes asociados a infección
por VIH16
Hipergamaglobulinemia policlonal
Autoanticuerpos:
Anticuerpos contra células:
Otros anticuerpos:
MT
Antinucleares
Factor reumatoide
Anticardiolipina
Contra células sanguíneas
Anti-células parietales
β2 microglobulina
Interferón alfa
Receptores solubles para
interleucina2
Complejos inmunes circulantes
auto-anticuerpos); se puede ver magnificada la producción de IL en pacientes con infección por VIH debido a la
presencia de virus latentes que aumentan esta respuesta.23
Anticuerpos contra el citoplasma del
neutrófilo (ANCA´S)
El efecto citopático del VIH en las células T CD4+ ha
sido bien documentado al hacer un análisis de citocinas,
ya que de las citocinas envueltas en la patogénesis del
SIDA una de las principales es el Factor de Necrosis
Tumoral-alfa (FNTα) que induce la producción de
anticuerpos contra antígenos como la proteinasa-3(Pr3)
o mieloperoxidasa (MPO); anticuerpos citoplásmicos
anti-neutrófilo (ANCA) que pueden dirigirse contra varios tipos de antígenos de los polimorfonucleares (PMN).
En el estudio de Habegger realizado en 1997 de un total
de 88 muestras de suero de 49 pacientes asintomáticos
y 39 pacientes sintomáticos con infección por VIH que
fueron analizados en cuanto a la presencia de ANCA´s
por inmunofluorescencia indirecta en un substrato de
neutrófilos se encontró que los ANCA´s fueron detectados en 53.8% de los pacientes sintomáticos y solo en
4.1% de los pacientes asintomáticos. En 95.9% de los
casos con ANCA´s positivos hubó infección pulmonar,
siendo más frecuente en los casos de tuberculosis pulmonar (TBP). Previamente se había observado que los
ANCAs se presentan más en casos de TBP con VIH
positivo que en los casos de TBP con VIH negativo. No
hubo relación de ANCA´s positivos con infección viral,
toxoplasmosis, hallazgos neurológicos de SIDA, enfermedades malignas o vasculitis. Cuando existe TBP y VIH
positivo la presencia de linfocitos T reactivos a las proteínas de choque térmico son un inductor de respuesta
inmune contra ciertos antígenos intracelulares como es
la MPO de los PMN que aunado a un mecánismo de
mimétismo molecular pueden explicar esta asociación
entre TBP, VIH y ANCA´s.24
En 1999 Cornely y colaboradores describieron 199
pacientes con diagnóstico de infección por VIH a quienes se les realizó prueba de inmunofluorescencia y
estudio de inmunoensayo ligado a enzimas (ELISA) para
detección de ANCA´s en suero, encontrando que la
inmunofluorescencia fue positiva en 20% de los pacientes, mostrando un patrón atípico de ANCA´s en 67%
de los casos y en el 33% un patrón perinuclear. El estudio
de ELISA señaló especificidad para Pr3 en dos pacientes,
MPO en uno, lisozima en dos, lactoferrina en uno,
catepsina G en uno y elastasa de leucocitos humanos en
seis; mientras que en los 26 pacientes restantes no se
pudo demostrar el antígeno. En este estudio no hubo
signos de vasculitis cuando hubo ANCA´s positivos ni
correlación entre ANCA´s positivos y enfermedad autoinmune o infecciosa oportunista.25
Anticuerpos antinucleares y antifosfolípido
Algunas otras de las similitudes entre enfermedades
reumáticas e infección por VIH son la presencia de anormalidades en estudios de laboratorio como hipergammaglobulinemia, la cual está presente en cerca del 100% de los
casos, complejos inmunes circulantes entre el 60 a 80%
y la presencia de factor reumatoide (FR) o anticuerpos
anti-nucleares (AAN) en un porcentaje considerable de
los casos.26 Otra manifestación de autoinmunidad en los
pacientes con infección por VIH son los anticuerpos
antifosfolípido que aparecen como un epifenómeno en
los pacientes con SIDA cuando presentan algún proceso
infeccioso agudo, como en el caso de los anticuerpos
anti-cardiolipina (aCL) que se presentan entre el 50 al
80% de los pacientes con VIH positivo. El anticoagulante lúpico, anticuerpos anticardiolipina, antiprotrombina y
anti beta 2 glicoproteína 1 fueron determinados en 61
pacientes con infección por VIH, 55 pacientes con sífilis
y 45 pacientes con síndrome antifosfolípido, encontrándose lo siguiente (cuadro IV).27
Los anticuerpos antifosfolípido en el paciente con
infección por VIH han sido considerados como el reflejo
de un caos inmunológico debido a la constante estimulación antigénica por este y otros virus.27 En otro estudio
realizado por Abuaf y colaboradores al hacer un análisis
Navarro CA et al.: Manifestaciones reumatológicas del SIDA
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Cuadro IV. Anticuerpos anti-fosfolípido en pacientes con infección por HIV y comparación con pacientes
con síndrome anticuerpos anti-fosfolípido y sífilis27
Anticuerpo investigado
Anticoagulante lúpico
72
0
81
Ac. Anticardiolipina
67
67
84
Ac. Antiprotrombina
12
4
40
Anti beta 2 glicoproteína 1
13
0
61
de una población de 342 pacientes con infección por
VIH encontraron la presencia de Ac. antiprotrombina
en 2% de los pacientes, de los cuales fueron antifosfatidilcolina en 50%, anti-cardiolipina en 64% y en
39% ambos anticuerpos.28
Aunque existen varias comunicaciones en la literatura internacional sobre la presencia de anticuerpos
antifosfolípidos elevados en pacientes con infección por
VIH, no se ha informado hasta el momento mayor
incidencia de eventos trombóticos en estos pacientes;
sin embargo en el estudio de Salomon donde describe
una serie de pacientes con infección por VIH que sin
tener ningún otro factor de riesgo presentaron necrósis
avascular del hueso, encontró que estos pacientes tenían
anticuerpos anticardiolípina IgG e IgM positivos.29
Drogas antiinflamatorias y moduladores
que modifican al VIH
Otras de las similitudes inmunológicas que se tienen en
forma indirecta entre la infección por VIH y las enfermedades reumáticas son, el haberse observado que una
droga anti-inflamatoria y otra inmunomoduladora,
usadas frecuentemente en el tratamiento de pacientes
Sífilis+
(55 pacientes)
(%)
Síndrome de anticuerpos
antifosfolípido
(45 pacientes)
(%)
VIH+
(61 pacientes)
(%)
con enfermedades reumáticas como son la indometacina y la hidroxicloroquina pueden inhibir directamente la
replicación del VIH; capacidad de la que se puede echar
mano al utilizarse estos, junto con los antivirales para
tratamiento de la infección por este virus.22
Cuadros clínicos reumatológicos
La manifestaciones clínicas reumatológicas en los pacientes infectados por el VIH tienen prevalencias que
varían de acuerdo al grupo étnico de los individuos
afectados, de la región geográfica donde reside y aparentemente también de las infecciones virales o bacterianas
asociadas. Un ejemplo de ello es el estudio realizado
por Calabrese y colaboradores, de un análisis de una
cohorte de 300 pacientes infectados con VIH en un
seguimiento de 3.1 años, donde se encontró que la
afección articular es la más frecuente. Mientras que en
un análisis de 458 pacientes con infección por VIH
referidos al servicio de reumatología en el periodo entre
1994 y el año 2000, se encontró que la linfocitosis
infiltrativa difusa (LID) era el cuadro clínico reumatológico más frecuente junto con la bursistis y la tenosinovitis,15,16 (cuadro V).
Cuadro V. Prevalencia de manifestaciones reumáticas en pacientes con VIH
Afección reumatológica
Medina y cols30
(total 128 pacientes)
No. pacientes (%)
Serhal D. y cols16
(total 300 pacientes)
No. pacientes (%)
Reveille y cols15
(total 458 pacientes)
No. pacientes(%)
Síndrome de infiltración linfocitica difusa
Cuadros de artritis*
Miopatía
--------31 (15%)
32 (25%)
4 (1.3%)
24 (8.1%)
2 (0.7%)
94 (21%)
47 (10%)
10 (2%)
2 (1%)
2 (0.7%)
4 (1%)
Vasculitis
* Incluye solo artritis reactiva, psoriásica y asociada a VIH.
386
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Manifestaciones articulares
MT
Las manifestaciones articulares en el paciente con infección por VIH pueden ir solamente desde artralgias hasta
franco cuadro de artritis mono o poliarticular. La afección poliarticular dolorosa denominada artralgia asociada a VIH, se ha observado hasta en el 45% de los
pacientes con infección por este virus; siendo poco
común que esta alteración progrese a un verdadero
cuadro de artritis. Otro cuadro de afección articular ha
sido el llamado síndrome doloroso articular, el cual se
autolimita en menos de 24 hrs y que se caracteriza por
la presencia de dolor articular y óseo importante sin
artritis. Las teorías para explicar la presentación de estos
cuadros aún no son claras, pero se han postulado teorías
en las que se considera la posibilidad de que un virus
(entre ellos VIH) afecte las estructuras articulares
ocasionando dolor. El tratamiento para ambos cuadros
va encaminado a mejorar la sintomatología dolorosa del
paciente, esto a través de la administración de analgésicos no narcóticos en los episodios dolorosos.4,31-33
Los pacientes con infección por VIH también pueden manifiestar cuadros de artritis no infecciosa, que
muestran comportamientos sindromáticos diversos; en
la forma de espondiloartropatía indiferenciada, de artritis reactiva (Reiter), oligoartritis y en los casos de manifestaciones cútaneas de psoriasis como artritis asociada a
este cuadro clínico.
En la infección por VIH la afección autoinmune
articular y cutánea también está presente y se manifiesta
como Síndrome de Reiter (SR); el cual es definido como
la tríada de artritis de más de un mes de duración, uretritis
o cervicitis y conjuntivitis; asociado en algunos casos a
manifestaciones mucocutáneas. El síndrome de Reiter
fue primero descrito en asociación con el VIH en 1987;
describiéndose su curso como más severo, progresivo y
refractario al tratamiento que en los pacientes con VIH
negativo. La inmunopatogénesis de este síndrome se
asocia a la presencia de HLA-B27+ como un factor de
susceptibilidad, siendo positivo en el 80% de los pacientes caucásicos con SR, sin embargo en los pacientes
africanos esto no se cumple, pues en la mayoría de los
casos el HLA-B27 es negativo. Se considera que agentes
infecciosos pueden estar involucrados tanto en el inicio
como en la perpetuación del SR y se ha sugerido que una
secuencia de aminoácidos de la molécula HLA-B27
presenta mimetismo con péptidos microbianos lo que
resulta en la activación de células citotóxicas de respuesta contra varios tejidos. Se ha considerado que la
inmunodepresión secundaria a la infección con VIH
permite una mayor susceptibilidad a la infección por
bacterias artritogénicas.34-37
La artritis reactiva en estos pacientes se manifiesta
como artritis que compromete las extremidades inferiores,
acompañadose de entesitis plantar, aquílea y en los dedos
de pies y manos (dedos en salchicha), además de mostrar
manifestaciones cutáneas como son en ocasiones
queratoderma blenorrágica o bien balanitis circinada.38
Salomon ha descrito que es poco frecuente la afección
radiográfica de la articulación sacroilíaca en pacientes
con manifestaciones de SR y SIDA; a pesar de encontrar
clinicamente entesopatía con afección del tendón de Aquiles,
fascia plantar y tendones tibiales, las cuales se asocian con
trastornos para la marcha en estos pacientes y pueden en
ocasiones confundirse con un cuadro de dolor de origen
neuropático asociado a infección por VIH.39
Se ha encontrado en varias series de estudios que
solo el 1% de los pacientes infectados con VIH presentan SR atribuido directamente al virus40 y que en los
pacientes con SIDA y SR o espondiloartropatías el tener
HLA-B27 positivo les confiere ventajas para defenderse
de procesos infecciosos oportunistas.41
El tratamiento en este cuadro clínico tiene entre sus
principios fundamentales el desparecer la inflamación
articular y el dolor, por lo que al igual que en los pacientes
con VIH negativo y SR, el uso de antinflamatorios no
esteroideos es fundamental; además considerar la utilización de drogas como la sulfazalacina, metotrexato e
hidroxicloroquina. Para el caso del metotrexato es conveniente hacer un monitoreo estrecho de la cuenta de
linfocitos CD-4+ del paciente, por el riesgo potencial de
infección oportunista en los usuarios de esta modalidad
terapéutica.9 La hidroxicloroquina ha mostrado ser de
utilidad en el control de las manifestaciones articulares
de la artritis reactiva de pacientes con infección por VIH,
acción no común para este medicamento en este tipo de
artritis y además, al igual que para la indometacina y
sulfazalacina, se ha podido demostrar un efecto inhibitorio sobre la replicación del VIH.22,42-44
La artritis asociada a la infección por VIH es un
cuadro clínico de afección oligoarticular de predominio
en las extremidades inferiores, la cual tiene como
característica a destacar la autolimitación del padecimiento en menos de un mes y medio, además de no tener
características clínicas que la encuadren dentro del
grupo de espondiloartropatías, artritis reumatoide o
indiferenciada. Sin embargo, en los estudios del líquido
sinovial de las articulaciones afectadas es posible observar algunas características muy similares a las de una
artritis reactiva, por lo que aunque no se conoce con
certeza la etiología real del problema se piensa que
sea debido a la afección sinovial por el VIH, ya que
difiere de la artritis reactiva en que no se presentan
manifestaciones entesopáticas asociadas, no existen
Navarro CA et al.: Manifestaciones reumatológicas del SIDA
afecciones mucocutáneas, el cuadro clínico generalmente se autolímita y no se encuentra relación con la
presencia de HLA-B27.11,45,46
Este cuadro de artritis ha sido considerado junto con
otros síndromes articulares como de alta prevalencia en
los pacientes con infección por VIH de Rwanda, Zimbabwe, Congo y en general de África Central, siendo en
muchas ocasiones (72% en algunas series) la artritis el
primer dato clínico de infección por VIH;35-37 sin embargo
habría que ser cautos con esa imagen epidemiológica de
estos estudios, pues por lo menos en EUA la mayoría de
los pacientes con artritis y artralgias no se encuentran
infectados por el VIH y esto es consecuencia de la alta
prevalencia de infección por este virus en África.15
Es conveniente en este cuadro clínico el uso de
antinflamatorios no esteroideos o corticoesteroides,
esto según la gravedad y respuesta de la artritis; además
en los casos considerados refractarios puede ser benéfico el uso de hidroxicloroqina, sales de oro o
sulfasalazina.47-49 El tratamiento de las artritis asociadas
a infección por VIH es particularmente difícil; pues en
estos pacientes el virus no solo inicia la respuesta autoinmune en la articulación, sino también la amplifica y
en ocasiones la perpetúa.22
Dermatitis psoriasiforme y artritis psoriásica
La dermatitis psoriasiforme del paciente con SIDA incluye una serie de cuadros clínicos diferentes aparentemente en cuanto a su etiología y tratamiento; postulándose
un origen bacteriano, viral (no VIH) o debido a un
proceso de autoinmunidad.50 La teoría de un agente
infeccioso como detonante de la psoriasis en el paciente
con infección por VIH, se sustenta en observaciones
epidemiológicas hechas en algunos estudios, en donde
la prevalencia e incidencia de la enfermedad es diferente según el área geográfica donde reside el paciente
infectado por VIH; un ejemplo de ello es la comparación
entre estudios realizados en EUA y México (cuadro VI).
Se reconoce que la prevalencia de psoriasis en la
población general es de 1.3%, similar a la encontrada
387
en la serie de Duvic de 1000 pacientes con SIDA,53 sin
embargo es más grave la afección cútanea de estos
pacientes, sobre todo en aquellos que no reciben tratamiento con antiretrovirales; así mismo el tratamiento
debido a la inmunosupresión de estos, es un problema
de especial importancia, ya que limita el arsenal terapéutico disponible.15
La existencia de artritis en pacientes con psoriasis
asociada a infección por VIH se manifiesta como una
poliartritis asimétrica que en algunas series como la de
Reveille llega a tener una frecuencia tan alta como del
32%, lo que contrasta con el porcentaje de los pacientes
con psoriasis sin VIH que es del 10%.54
Se ha observado en un análisis de pacientes con
VIH entre 1988 y 1994 en el Departamento de Dermatología del Hospital de la Santa Cruz de Barcelona
España, que los pacientes frecuentemente presentan
artritis asociada a psoriasis, además de que estas lesiones
pueden presentarse como primera manifestación de la
afección por VIH y que generalmente se presentan en las
fases iniciales de la enfermedad. Tanto el tratamiento
con luz ultravioleta como con etretinato son la mejor
opción, ya que el uso de metotrexato se asoció frecuentemente en estos pacientes con toxicidad hematológica.55
Se han mencionado otras opciones terapeúticas como
son las sales de oro y la ciclosporina; siendo necesario en
ambas modalidades terapeúticas un seguimiento adecuado de la función renal.15
Miopatías
El compromiso muscular puede ocurrir en todas las
etapas de la infección por VIH e incluso ser la primera
manifestación de la enfermedad en algunos pacientes.
Este compromiso se puede clasificar en los grupos comentados en el cuadro VII.
Los pacientes con infección por VIH pueden desarrollar mioglobinuria y mialgias agudas una vez que sucede
la seroconversión para el virus, lo cual hace pensar en la
posibilidad de que el VIH comprometa en las etapas
iniciales de la infección al tejido muscular, sin dar
Cuadro VI. Psoriasis en pacientes con infección por VIH según diferentes autores y área geográfica
Autor (referencia)
Salomon51
Buskila32
Medina30
Berman33
Calebrese52
Area geográfica
Nueva York
Toronto
México
Florida
Ohio
20
5.7
1
1.9
1.7
Porcentaje
Duvic53
1.3
388
Rev Mex Reumat 2001; 16 (6): 381-394
Cuadro VII. Manifestaciones de afeccion muscular en
pacientes con infeccion por VIH15,16
MT
• Infección del VIH a las células musculares
• Miopatía manifestada por síndrome de desgaste asociada a
SIDA (miopatia necrosante no inflamatoria).
• Infiltración muscular por tumores (Kaposi).
• Procesos vasculíticos o bien miopatía por depósito de
pigmentos de hierro.
• Miastenia gravis asociada a VIH.
• Rabdomiolisis.
• Miopatía por zidovudina en la cual existe afección a nivel
mitocondrial y es reversible al suspender el fármaco.
• Polimiositis y dermatomiositis
• Infecciones oportunistas al músculo (toxoplasma, hongos,etc.)
• Infecciones piogenas del músculo
manifestaciones clínicas, pero si con elevación de las
enzimas musculares séricas.15
Se ha informado que las mialgias y la fatiga se pueden
presentar hasta en un tercio de los pacientes con infección por VIH, lo cual da un cuadro clínico similar a
fibromialgia sobre todo en los casos en los cuales se
asocia a depresión; considerándose para estos casos que
el tratamiento es similar al establecido para pacientes
con fibromialgia sin infección por VIH.15
Las miopatías asociadas a VIH presentan dos patrones
histopatológicos de afección; uno con infiltración linfocitaria a base de células CD8+, con necrosis de miocitos
así como con zonas de regeneración de fibras musculares. El otro patrón de afección histopatológico se caracteriza por la presencia de numerosos cuerpos de inclusión
intracitoplasmáticos sin evidencia de inflamación.16
Además es importante considerarar la realización
de estudios de inmunohistología para antígenos clase I
del complejo mayor de histocompatibilidad y reacción
histoquímica para citocromo-oxidasa, ya que estas técnicas son útiles para la correcta clasificación de una
miopatía en el paciente con infección por VIH.56
La polimiositis asociada a infección por VIH ha sido
referida en ocasiones como la afección clínica inicial,
además de ser la más común de las miopatías asociadas
a infección por VIH. Estos pacientes experimentan disminución progresiva de la fuerza proximal con cierto
grado de dolor muscular así como elevación sérica de las
enzimas musculares, entre ellas transaminasa glutámico
oxalacética, creatinfosfoquinasa y aldolasa. Dado que
el cuadro clínico e histopatológico de dermatomiositis se
puede presentar con mayor frecuencia en pacientes con
SIDA, es necesario que en los casos de miopatía inflama-
toria en pacientes con factores de riesgo para infección
por VIH se descarte esta.57-61
El tratamiento que se ha sugerido en varios informes para
el manejo de pacientes con este padecimiento incluye el
uso de prednisona a dosis entre 20 a 40 mg/día con buena
respuesta en datos de laboratorio y clínicos; lo cual hace
considerar seriamente la posibilidad de una etiología
autoinmune de este problema, ya que no se ha demostrado
la presencia del VIH en el tejido muscular afectado.16
Cerca del 42% de los pacientes con infección por
VIH y miopatía tienen una afección no inflamatoria
necrosante, de la cual hasta el momento se desconoce su
etiología. En algunos pacientes este cuadro se ha denominado síndrome de desgaste asociado a VIH, pero sin
embargo esta afección muscular se puede presentar sin
haber "desgaste" físico mayor.15
Aunque varios autores sugieren que el síndrome de
desgaste relacionado a VIH (condición carecterizada
por fatiga extrema y pérdida progresiva de peso) es la
expresión de alguna forma de miopatía;62 Miro en 1997
en un estudio de 30 pacientes con este síndrome,
encontró que en la mayoría de los casos, no puede ser
considerado como una verdadera enfermedad primaria,
sino como un síndrome secundario a malnutrición o
trastornos metabólicos, aunque menciona el autor que
es importante descartar causas de miopatía verdadera
o asociada a otras enfermedades autoinmunes, como en
el caso de poliarteritis nodosa asociada a SIDA,
polimiositis o bien miopatía debida al tratamiento con
zidovudina (AZT); cuadros que muestran mejoría al dar
tratamiento con corticoesteroides o bien suspender el
uso de AZT.63
En estudios realizados por Masini y colaboradores en
la Universidad de Modena Italia, se ha encontrado que
en la miopatía secundaria a AZT no existen lesiones
distróficas verdaderas pero se encuentra en el estudio
electromiográfico anormalidades de los potenciales de
acción y al realizar análisis de microscopía electrónica,
así como de metabolismo celular se demuestra afección
mitocondrial a nível de la cadena respiratoria y alteración del DNA con la consiguiente afección en la producción de proteínas,64 observándose en el mismo estudio
que la afección mitocondrial por AZT, también puede
comprometer a otros órganos como el hígado.65
Vasculitis
Las vasculitis pueden ocurrir durante el curso de la
infección por VIH con una presentación heterogénea
en cuanto a tiempo de aparición y presentación clínica,
encontrándose un espectro amplio de formas de la enfer-
Navarro CA et al.: Manifestaciones reumatológicas del SIDA
medad con afección tanto de vasos de mediano, pequeño
como de gran calibre, con sus correspondientes hallazgos histológicos y factores etiológicos. Algunos de estos
cambios pueden ser atribuidos directamente a la presencia del VIH, siendo la manifestación clínica parecida a un cuadro de poliarteritis nodosa o poliangiitis
microscópica.66
En una casuística publicada por Gherardi y colaboradores de 148 pacientes con infección sintomática por
VIH, encontró que 34 pacientes(23%) tenían vasculitis.
De ellos seis pacientes tenían vasculitis por hipersensibilidad, cuatro poliarteritis nodosa y un paciente tenía
púrpura de Henoch-Schöenlein.67
Existen además otros informes aislados donde se
mencionan cuadros de vasculitis como son: enfermedad
de Behcet, vasculitis necrosante con formación de
aneurismas, arteritis de células gigantes y enfermedad
de Kawasaki, esta última presentándose aún en pacientes adultos.66,68-74
Otra variedad de vasculitis en estos pacientes es la
angiitis primaria de sistema nervioso central, que puede
ser tanto de una forma granulomatosa como no granulomatosa; mostrándo cuadros clínicos neurológicos en el
paciente manifestados desde francos datos de deficit
neurológico focal o bien síndromes orgánicos cerebrales.
El diagnóstico de esta entidad es particularmente difícil y
sobre todo para lograr diferenciar el cuadro clínico debido
a vasculitis del cuadro secundario a procesos infecciosos
del sistema nervioso central. Es importante considerar que
la presentación de estos cuadros neurológicos también se
ha observado en otros trastornos que cursan con inmunosupresión como serían las neoplasias de origen hematológico; requiriendo para su tratamiento al igual que la
vasculitis de sistema nervioso central en infección por VIH
de agentes antivirales, corticoesteroides, vasodilatadores,
plasmaféresis y en los casos de difícil respuesta el uso de
citotóxicos.67,75
Otras de las manifestaciones clínicas posibles de
encontrar en la afección vascular es la existencia en el
paciente con infección por VIH de polineuropatía sensorial dolorosa distal; la cual es la más común de las
neuropatías en estos pacientes. El cuadro clínico recurrente, la falta de respuesta a tratamiento con bloqueos
y agentes narcóticos llevan a la necesidad en ocasiones
de practicar el estudio histopatológico de biopsias de
nervio sural, las cuales pueden demostrar la presencia de
infiltrados linfocíticos perinerviosos, así como en algunos casos, de vasculitis necrosante con hallazgos
histopatológicos muy similares a los casos de poliarteritis
nodosa. El tratamiento de estos pacientes con
corticoesteroides resulta en rápido alivio del dolor,
seguido de una mejoría en el proceso neuropático.76
389
Lupus eritematoso generalizado
Cuando se describieron los primeros caso de infección
por VIH en pacientes con LES se observó una reducción de la actividad de la enfermedad reumática, en
especial cuando se encontraban cifras de linfocitos T
CD4+ bajas.77,78 Sin embargo, la infección por VIH y el
LES son enfermedades multisistémicas que pueden
tener hallazgos clínicos y de laboratorio similares, por
lo que una de las enfermedades puede ser uno de los
diagnósticos diferenciales de la otra y viceversa.31
Entre las manifestaciones similares a ambas enfermedades se encuentran la fiebre, el malestar general, la
pérdida de peso; además de alteraciones neurológicas,
hematológicas, musculo-esqueléticas, renales e
inmunológicas que pueden hacer difícil el diagnóstico
y por ende el tratamiento.15
En los pacientes con infección por VIH se han
observado cuadros de nefropatía con proteinuria en
rango nefrótico, a los cuales al realizarles biopsia renal
se encontró frecuentemente afección en el glomérulo
con esclerosis segmentaria relacionada a mesangiopatía
muy similar a la de LES; ésta se asocia a la depuración
de complejos inmunes circulantes que también presentan los pacientes con SIDA y que ocasionan glomerulonefritis membrano-proliferativa la cual se presenta más
frecuentemente como síndrome urémico-hemolítico, así
como púrpura trombocitopénica trombótica.79
Por lo anteriormente descrito es conveniente considerar seriamente como diagnóstico diferencial de LES la
infección por VIH; esto de acuerdo a la presencia de
factores de riesgo del paciente para tal infección; aún
y cuando el paciente pueda tener estudios inmunológicos compatibles con LES (ANA +, anticardiolipina +,
anti-Ro+, etc.)
Síndrome de linfocitosis infiltrativa difusa
Desde los primeros casos de SIDA en la década de los 80
se había descrito una subpoblación de pacientes con
infección por VIH que desarrollaban linfocitosis CD8+
persistente, crecimiento parotídeo y un síndrome parecido a Sjögren (según Itescu y colaboradores);80,81 que
consiste en infiltración multivisceral por linfocitos T que
incluía a las glándulas parótidas; cuadro clínico al que
se le ha dado el nombre de síndrome de linfocitosis
infiltrativa difusa(SLID).82 Los pacientes con SLID han
mostrado en varios estudios un mejor pronóstico, mayor
sobrevida y una menor proporción de infecciones oportunistas que pacientes con infección por VIH sin este
síndrome.83
390
Rev Mex Reumat 2001; 16 (6): 381-394
Estos pacientes pueden presentar síndrome Sicca (SS)
sin embargo, se debe de considerar que en los pacientes
que presentan infección por VIH esto puede deberse a
varias condiciones que se enumeran en el cuadro VIII.
Se ha encontrado en varios estudios datos que apoyan
la posibilidad de una predisposición genética para la
presentación de SLID en los pacientes con SIDA; esto
por la estrecha relación de este síndrome con la expresión de alelos HLA-DRB1 y la tendencia de ciertos
grupos étnicos a padecerlo más. Así mismo este fenómeno inmunológico es importante para poder explicar
además la selección inmunológica existente de linfocitos
CD8+, CD29- para la infiltración de tejidos y órganos del
individuo infectado que aparentemente suprime la
replicación del VIH.15
La enfermedad de glándulas salivales asociada a VIH
incluye lesiones linfoepiteliales, quistes que envuelven
el téjido de la glándula salival, nódulos linfoides intraglandulares y condiciones similares a lo que aparece en
el Síndrome de Sjögren. El análisis histopatológico de
glándulas parótidas ha mostrado quistes recubiertos de
epitelio escamoso, tejido linfoide, granulomas epiteliales y células gigantes.85
Geier y colaboradores en un estudio de 72 pacientes con infección por VIH encontraron que 20 a 25%
de ellos presentan disminución de la producción de
lágrimas y que esta disminución no esta relacionada a
la cuenta de CD4+ o a la intensidad de la enfermedad.86
Se ha informado de casos en los cuales, pacientes con
SIDA muestran SS en forma aguda y que al realizárseles
estudio histopatológico mediante biopsia de glándula
parótida se ha identificado la presencia de citomegalovirus
en el tejido, por lo que al tratarse con ganciclovir
intravenoso, mostraron mejoría algunos días después del
inicio del tratamiento y se considera una etiología viral
como explicación a la aparición de SS en pacientes con
infección por VIH.87
Existen controversias en la manera de poder definir el
síndrome de Sjögren, lo que ha influido para encontrar
diferencias en cuanto a la prevalencia de este padeci-
MT
Cuadro VIII. Causas de sindrome de Sjögren en pacientes
con infeccion por VIH15,16,84,85
1. Afección por VIH al tejido glandular.
2. Afección por otros virus a la glándula.
3. Proceso de autoinmunidad iniciado por el VIH
con depósito de complejos inmunes.
miento, que se ha informado entre 3% hasta 7.8%,
dependiendo esto claro, de los criterios utilizados para su
diagnóstico.82,88 Además, de que reviste particular importancia el hecho de considerar como criterio diagnóstico
la presencia de ojo y boca seca, ya que como se mencionó
anteriormente esto puede deberse a infección por otros
virus de las glándulas exócrinas.84
Las manifestaciones clínicas en estos pacientes son
variadas; en una revisión de 12 casos de pacientes con
VIH y SLID realizada por Moulignier todos los pacientes
tuvieron SS, ocho con neuropatía aguda o subaguda,
siempre dolorosa y simétrica. Pareciera ser que la afección multivisceral con linfocitos T fuera la causa en
algunos pacientes con SIDA, de cuadros neuropáticos o
bien de vasculitis con sus correspondientes manifestaciones. Diez de los doce pacientes tuvieron estudio
electrofisiológico anormal, compatible con neuropatía
axonal, la biopsia de nervio mostró infiltrados angiocéntricos CD8+ sin necrosis mural con abundante expresión
de proteína p-24 en macrófagos de los 12 pacientes,
además de haberse detectado en el nervio el genoma del
VIH mediante estudio de reacción de cadena de polimerasa
(PCR). El tratamiento con esteroides y AZT resultó efectivo
en la mayoría de los pacientes aunque dos de ellos
desarrollaron linfoma puro de células B. Pareciera ser
que la afección por VIH al nervio despertara una respuesta inmunológica que es la causa de la neuropatía en los
pacientes con SLID.87
En un estudio realizado por Itescu y colaboradores de 17 pacientes con infección por VIH que tenían
crecimiento bilateral de parótidas, 14 tenían xerostomía, seis xeroftalmía, 14 linfadenopatía generalizada,
10 neumonitis intersticial linfocítica, cuatro compromiso neurológico y tres infiltración linfocítica del
tracto gastrointestinal; 15 de los cuales tenían linfocitosis a expensas de CD8+ y CD29+, siendo poco
frecuente la presencia de los anticuerpos antinucleares y de factor reumatoide, además de que ninguno de
los pacientes tuvo positividad para anticuerpos antiRo/SSA o anti-La/SSB. Así mismo se pudo observar
también que las infecciones oportunistas en este grupo
de pacientes con infección por VIH curiosamente son
poco frecuentes.89
Se han propuesto como criterios para hacer el
diagnóstico de SLID los siguientes: 1) Tener una
prueba seropositiva para VIH ya sea por técnica de
ELISA o Western Blot 2) Tener crecimiento de glándulas salivales bilateral o xerostomía persistente por
más de seis meses y 3) tener la confirmación histopatológica de glándulas salivales o lagrimales con infiltración linfocítica del téjido glandular, en ausencia de
infiltrado granulomatoso o neoplásico.89,90
Navarro CA et al.: Manifestaciones reumatológicas del SIDA
Las medidas generales de tratamiento en estos pacientes no difieren en mucho del tratamiento establecido
para pacientes con síndrome de Sjögren: aseo dental
regular, administración de pilocarpina así como el uso de
saliva y lágrima artificial. Pero además se considera el
uso de corticoesteroides tanto sistémicos como en administración con infiltración local (para los casos de quistes
recurrentes parotídeos) y el uso de anti-retrovirales. Así
mismo, se menciona en algunos casos el hecho de realizar
cirugía descompresiva cuando se demuestra afección
nerviosa del VII par craneal por la parótida,la cual no
haya mejorado a pesar de tratamiento médico.15
Infección músculo-esquelética
Las manifestaciones infecciosas músculo-esqueléticas y
osteoarticulares de los pacientes con SIDA son predominantemente secundarias a infección por S. aureus; apareciendo estas en la articulación, cuando la cuenta de
CD4+ es menor de 200. Mientras que la afección
muscular se presenta principalmente cuando la cuenta
de CD4+ es menor de 150. La cuenta de CD4+ se puede
considerar en estos pacientes como una herramienta
diagnóstica para poder determinar el riesgo de infección
músculo-esquelética assí como el tipo de ella.91
Ls artritis infecciosa aguda en pacientes con infección por VIH puede deberse a diversos gérmenes, algunos de ellos de tipo oportunista o como en los casos de
pacientes usuarios de drogas intravenosas el
Staphylococcus aureus y el Streptococcus pneumoniae
pueden ser los agentes causales. En otros pacientes las
forma de presentación es crónica y es ocasionada más
por micobacterias u hongos.92
Otro de los padecimientos de este síndrome es el
compromiso muscular por agentes infecciosos bacterianos;
en un estudio realizado entre 1988 y 1995 en España se
evaluaron 1832 pacientes con infección por VIH en la
búsqueda de infecciones músculo-esqueléticas; encontrándose 21 casos de una edad entre 23 y 35 años
teniendo una relación masculino/femenino de 3:1; siendo en todos el factor de riesgo para desarrollar infección
391
por VIH el uso de drogas intravenosas; teniendo cuentas
de linfocitos CD4+ en el rango entre 30 y 510 y aislándose el Staphylococcus aureus como microorganismo
responsable de la infección en 12 casos.93 Se ha considerado en estos pacientes que la presencia de bacteremia
es el factor etiológico más común asociado a la condición de inmunosupresión para el desarrollo de miositis
infecciosa.94
Conclusiones
La infección por el VIH es un gran mimetizador de
padecimientos reumatológicos, siendo en algunas ocasiones estas manifestaciones el primer dato de la afección por
este virus; por lo que es importante considerar a esta como
una opción diagnóstica en algún paciente con cuadro
reumatológico no bien definido,con factores de riesgo
para infección por VIH, resida o no en algúna región
geográfica de alta prevalencia de infección por VIH. Por
lo anterior es conveniente hacer un adecuado manejo de
la sangre, tejidos y líquidos corporales en estos pacientes
al realizar procedimientos diagnósticos (toma de muestras
sanguíneas, tomas de biopsias, punciones articulares, etc)
así como procedimientos terapéuticos; se tenga o no, el
resultado de una prueba de VIH previamente.
Es notorio además que la afección del VIH ocasiona una
gran alteración del sistema inmunológico con respuestas
inesperadas a agentes biológicos externos y pareciera
contradictorio que en una condición de inmunosupresión
pueda ser posible encontrar eventos de hiperactividad
autoinmune selectivos. La situación de inmunosupresión
dificulta la terapeútica de estas manifestaciones reumatológicas que la gran mayoría de las veces se basa en el
uso de farmácos citotóxicos, corticoesteroides o drogas
modificadoras de la enfermedad reumática, las cuales
puedieran agravar una condición de inmunosupresión.
Tal vez en estas afecciones reumatológicas de pacientes
con SIDA, se puedan encontrar algunas de las respuestas
a mecanismos de ciertas enfermedades autoinmunes y
orienten también hacia el posible origen de ellas en individuos aparentemente susceptibles.
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