Diapositiva 1

Ecografía intervencionista en
patología dolorosa del raquis
Dr. Francisco Manuel Martín del Rosario
Complejo Hospitalario Insular Materno Infantil
del Gran Canaria
Complejo Hospitalario Insular Materno
Infantil de Gran Canaria
Índice
• Introducción
• Generalidades del
tratamiento ecoguiado
del dolor de espalda
• Tratamiento ecoguiado
del dolor miofascial
(piramidales, psoas,
escalenos, ECM,
esplenios,...)
• Tratamiento
coadyuvante al
ecoguiado: Bloqueos
facetarios (cervicales,
lumbares), epidural.
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Generalidades del tratamiento
ecoguiado del dolor de espalda
• Imprescindible conocer la anatomía
y sonoanatomía de la columna
vertebral
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Es conveniente tener dos tipos de sondas:
curva y recta
Tener varios tipos de agujas preparadas y
tener previamente cargada la
medicación, y si es posible contar con un
ayudante.
Mantener estéril la zona de infiltración
Para mantener la sonda esteril podemos
usar una funda estéril o :
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Poner encima un apósito Tegaderm 3M.
Poner un guante esteril o preservativo
esteril.
Para bloqueos nerviosos, usar gel no
neurotóxico.
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Generalidades del tratamiento
ecoguiado del dolor de espalda
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Marcar previamente la piel sobre la
estructura tras localizarla por palpación
(especialmente los puntos gatillo), así
como las líneas anatómicas de referencia.
Se puede usar conjuntamente con
neuroestimulador para mayor seguridad
Ajustar los parámetros del ecógrafo para
conseguir la mayor visualización
Permite medir antes de infiltrar la distancia
piel-músculo para seleccionar la aguja
correcta
Usar siempre que se pueda el eje largo
Se puede provocar el movimiento del
músculo para asegurar el sitio de punción
Comprobar la infiltración por la difusión
del líquido.
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Síndrome de la escotadura cervicotoracobraquial.
Escaleno anterior
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Marcar las líneas anatómicas con anterioridad
Colocar el foco a 2-3 cm.
En la vista transversa (eje corto):
Visualizar las raíces nerviosas (hipoecoicas) entre escaleno anterior y
media.
Medialmente se observan la vena yugular y la carótida interna.
El esternocleidomastoideo se observa con una forma triangular.
Infiltrar siguiendo el en eje largo.
También es posible infiltrar de arriba abajo (proximal-distal), siguiendo el
eje del escaleno anterior.
Infiltrar proximal, ya que distal aparecen las ramas del plexo.
Cuidado con N. frénico (evitar irse hacia delante)
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Síndrome de la escotadura
cervicotoracobraquial. Músculo subclavio
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Sonda curva o recta horizontal, por debajo
de la clavícula
Tomar la coracoides como referencia en el
lado externo.
Medir los centímetros desde la piel
Infiltrar desde el eje corto
Si compromiso vascular importante
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Pectorales mayor y menor
• Mejor con ecografía, sobre todo en
el lado izquierdo.
• Sonda recta o curva colocada
siguiendo las fibras de la porción
superior del pectoral o longitudinal
a través del tendón del pectoral
mayor por debajo de la coracoides
Coracoides
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Bloqueo facetario cervical
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Marcar en la piel por palpación la transversa
dolorosa.
Empezar con cortes longitudinales visualizando
las espinosas.
Hacer un corte paramedial a nivel de las
facetas que se verán formando una línea
hiperecoica discontinuada. La discontinuación
corresponde a las articulaciones facetarias.
Casi siempre se puede usar el eje largo
Otra vía es con cortes longitudinales en la zona
lateral del cuello
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Bloqueo del ramo medial facetario
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Con el transductor en posición
longitudinal transversal se observará una
línea hiperecoica de las articulaciones
facetarias.
El ramo medial ocasionalmente se puede
ver en el punto más profundo de las
articulaciones. /MBC4, MBC5) y pegado
al hueso.
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Psoas
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El psoas frecuentemente está implicado en el
dolor lumbar, especialmente en el Sd. de
cirugía de espalda fallida.
La porción que tiene origen lumbar es el
psoas lumbar y el menor pero no el ilíaco.
Por la vía anterior de cadera no es posible
infiltrar sino una porción muy pequeña del
psoas lumbar ya que en esta parte es casi
todo tendinoso.
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Psoas
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Usar sonda curva a baja frecuencia (2-5 MHz).
Colocar el foco profundamente (> 8 cm)
Paciente en decúbito prono con una almohada bajo el abdomen (mejor) o
lateral (mejor para ver contracción de cuádriceps si usamos neuroestimulador).
Las referencias cambian con la postura (diferente decúbito lateral, prono).
Marcar referencias óseas en la piel.
Se inicia la búsqueda con el transductor en posición longitudinal en una línea
paravertebral a la altura de L3.
Se realiza un barrido desde las espinosas hasta las transversas
Identificar las espinosas de L3 y L4 , las facetas y visualizar sus transversas
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Psoas
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Posteriormente girar el transductor hasta
una posición transversa .
Identificar los músculos paraespinales
(erector del raquis, cuadrado lumbar,
psoas)
Deberemos obtener una visión transversa
del compartimento del psoas sin la visión de
las transversas.
La flexión del muslo del paciente hace
visible el psoas, que está profundo y lateral
a los cuerpos vertebrales.
Calcular la distancia en centímetros desde
la piel hasta el lugar de punción.
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Psoas
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Calcular la distancia desde la piel al
peritoneo siendo la máxima distancia a la
que podremos hacer penetrar la aguja.
Insertar una aguja espinal o de
neuroestimulador 12-15 cm 22 G con el
transductor perpendicular (en eje largo) y
de medial a lateral (más segura, ya la dura
puede extenderse más allá del foramen y
proteger la raíz).
Es imprescindible dirigirse hacia la parte
anterior del psoas para huir del plexo
lumbar (L1-L4) que está en 1/3 posterior del
psoas, pero siempre sin llegar al peritoneo.
Se debe hacer la punción bajo visión
directa y en tiempo real, aunque debido a
la profundidad perderemos muchas veces
la visión de la punta de la aguja.
El lugar de inyección suele estar en un
punto caudal 3 cm caudal y 5 cm lateral
en una línea perpendicular que pase por la
espina ilíaca posterosuperior.
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Cuadrado lumbar
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El procedimiento de localización
sigue los pasos que para el psoas.
Se debe usar el eje largo y de
proximal a distal
El lugar de punción suele estar 2
cm por encima del punto más
alto de la cresta ilíaca
posterosuperior (disco L4/L5)
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Piramidal
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El piramidal es un músculo profundo y
que pasa encima del N. ciático.
En un 10% es bífido, englobando al
ciático en su interior.
Con el paciente el decúbito prono
primero busco el nervio ciático con
referencias anatómicas.
La manera más sencilla de localizar la
emergencia del ciático es trazando un
triángulo equilátero tomando como
referencias la espina ilíaca
posterosuperior (EIPS) y el hiato sacro (los
dos se pueden palpar bien y se ven con
ecografía). El tercer vértice es la
emergencia del ciático.
Otra forma es trazar una línea entre EIPS
y trocanter mayor del fémur y otra entre
hiato sacro y trocánter mayor. Saliendo
de la primera, a la mitad de la misma, si
sacamos una vertical, esta hará
intersección con la otra línea en el punto
de emergencia del ciático.
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Piramidal
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Usar sonda curva. Bajar frecuencia <
5 MHz. Ajustar foco a > 8-10 cm
Marcar los puntos gatillo y las líneas
de referencia en la piel.
Localizar sección transversal del
Nervio ciático. Suele ser hiperecoico y
achatado.
El piramidal suele tener varios puntos
gatillo (alrededor de la escotadura
ciática, sobre el ciático y en su 1/3
externo).
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1. Espina ilíaca
posterosuperior
2.
Trocánter mayor
4.
Sitio de punción
para el bloqueo
ciático
3.
Hiato sacro
Piramidal
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La rotación externa de cadera con el paciente en decúbito prono nos revela
con mayor claridad el piramidal.
El doppler color puede mostrar la arteria y vena pudendas (adyacentes a la
espina isquiática y medial al N. ciático) y la arteria glútea inferior (adyacente al
ciático)
Podemos obtener una imagen longitudinal del ciático siguiendo una línea
oblícua que pase por el trocánter mayor
Calcular la distancia desde la piel al nervio ciático. Esta será la distancia que no
hay que superar si infiltramos siguiendo el eje corto.
Usando el eje largo se realizará una infiltración de medial a lateral en la zona
adyacente al ciático.
Usando el eje corto, se colocará la sonda justo sobre el ciático, siempre bajo
visión en tiempo real.
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Bloqueo facetario lumbar
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Marcar sobre la piel la faceta dolorosa.
Empezar por un corte longitudinal a nivel de
las espinosas. Luego seguir lateralmente hasta
ver las transversas. En el medio de ambas
visiones se observará la línea hiperecoica de
las facetas.
Girar transversalmente hasta obtener la visión
de la faceta.
Infiltar de lateral a medial. En tiempo real.
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Bloqueo del ramo medial facetario lumbar
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Ligamento iliolumbar
•El lig. Iliolumbar discurre
entre la transversa de L5 y
la cresta ilíaca. El
ligamento está profundo
al músculo erector.
•El transductor se coloca
sobre la cresta ilíaca
longitudinalmente hasta
la cresta ilíaca.
•Posteriormente se
coloca medial y
caudalmente de forma
oblícua para ver el
erector.
•El ligamento iliolumbar
es una estructura
hipoecoica debajo del
erector que llega hasta la
transversa de L5.
•La aguja se dirigirá
lateral y hacia cefálico.
c
a
b
d
I=iliac crest, ST=subcutaneous
tissue, ES=erector spinae muscle
IL=iliolumbar ligament, S=sacrum
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Bloqueo epidural. Acceso paramedial
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Marcar en la piel a nivel de la espinosa de L4 (línea que une crestas
ilíacas)
Identificar las estructuras en corte paramedial por debajo de la lámina
de L4.
El punto de acceso suele estar a 1,5-2 cm de la espinosa de L4 a nivel del
interespacio
Aguja en dirección medial y proximal siguiendo el eje largo.
Encontraremos una resistencia a nivel del ligamento flavum.
Se puede hacer en corte transversal (siguiendo eje corto)
a: Espinosa
b: Ligamento flavum
c: Espacio epidural
d: Duramadre
e: Espacio subaracnoideo
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Bloqueo caudal
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Coccigodinia
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Marcar el punto doloroso en la piel
Poner el transductor longitudinalmente
Se infiltra siguiendo el eje corto
También se puede realizar un bloqueo
caudal.
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Infiltración de art. sacroiliacas
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Paciente en decúbito prono con almohada debajo
del abdomen.
Sonda curva
Colocar el transductor trasverso sobre la parte inferior
del sacro ( a nivel del hiato sacro) e identificar el ala
sacra lateralmente.
Mover el transductor cefálica y lateralmente.
Entre el borde del ilíaco y el ala sacra está la art.
Sacroiliaca.
Se infiltra la porción inferior de la articulación de medial
a lateral con visión directa.
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Ecografía intervencionista en
patología dolorosa del raquis
“Medicina manual reinterpretada por la
rehabilitación intervencionista gracias a
la ecografía”
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Bibliografía
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