únicamente para niños en su primer año

EARLY HEAD START/HEAD START FORMS & PROCEDURES
Binder 3, Section: ERSEA Services
2013-2014
COMMUNITY ACTION, INC. DE CENTRAL TEXAS
PROGRAMA DE HEAD START (Nacimiento – Cinco Años)
POLÍTICAS DE INSCRIPCIÓN Y AUTORIZACIÓN PARA NIÑOS
Llene esta sección con el padre de familia o la persona responsable del cuidado del niño/a.
Nombre del niño/a: ________________________________________________________________________________
Nombre
Inicial
Apellido
Nombre: ______________________________________________________ Fecha de nacimiento_________________
Nombre
Inicial
Apellido
Parentesco con el niño
¿Qué idioma habla esta persona en su casa? □ Principal: ___________________□Secundario:
¿Etnicidad?:
□ Hispano(a) / Latino(a)
_________________
□ no-hispano
¿De qué raza? □ Asiático , □ biracial / multirracial, □ Mulato (no-hispano), □Anglo (no-hispano)
□Indígena Americano o Nativo de Alaska, □ Otro □ desconocida
¿Cuál es el grado más alto de educación que completó? □ Bachillerato/Maestría /Doctorado, □ recibió una certificación
o licencia □ ESL □ GED □Grado 10, □ Grado 11, □ Grado 12, □ Grado 9 o menos, □Graduado de secundaria
□Entrenamiento vocacional / Título de asociado □ Algo de secundaria (sin título) □ desconocido
Domicilio actual
Ciudad
residencia
correspondencia
recoger
dejar
Llene esta sección con el otro padre de familia o la persona quien tenga la responsabilidad secundaria para el cuidado
del niño/a. Si no hay una segunda persona responsable, siga a la siguiente sección.
Nombre: __________________________________________________________ Fecha de nacimiento_____________
Nombre
Inicial
Apellido
Parentesco con el niño
¿Qué idioma habla esta persona en su casa? □ Principal: ___________________ □ Secundario: _________________
¿Etnicidad?:
□ Hispano(a) / Latino(a)
□ no-hispano
¿De qué raza? □ Asiático , □ biracial / multirracial, □ Mulato (no-hispano), □Anglo (no-hispano) , □Indígena .
□ Americano o Nativo de Alaska, □ Otro , □ desconocida
¿Cuál es el grado más alto de educación que completó? □ Bachillerato /Maestría / Doctorado, □ recibió una
certificación o licencia, □ ESL, □ GED, □Grado 10, □ Grado 11, □ Grado 12, □ Grado 9 o menos, □Graduado de
secundaria □Entrenamiento vocacional / Título de asociado, □ Algo de secundaria (sin título) □ desconocido
INFORMACIÓN DE GUARDERÍA DE NIÑOS
1. A parte de participar en el programa de Head Start, ¿a este niño lo cuidará algún otro adulto que no sea la persona
con la responsabilidad principal de mantenerlo?
□ No □ Sí
En caso de que si, cual es la segunda fuente de cuidado de su hijo(a):
□ Cuidado en casa particular
□ Guardería o salón de clase
□ En casa o con algún pariente
□ Programa de Preescolar de alguna escuela pública
□ Otro: _________________
2. ¿Necesita su niño guardería de día completo (8 a 5) / año completo (enero a diciembre)? □ Sí
□ No
3. ¿Dónde va su niño durante los meses del verano?
□ Cuidado en casa particular
□ Guardería o salón de clase
□ En casa o con algún pariente
□ Programa de Preescolar de alguna escuela pública
□ Otro: _________________
(9/2013)
1
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2013-2014
Iniciales del Padre o Guardián
RECONOCIMIENTO DE RESPONSABILIDADES Y PERMISOS
Las siguientes páginas son reconocimientos de servicios del programa, expectativas, y políticas. Algunas actividades
del programa requieren el PERMISO del padre/guardián. El padre/guardián tiene el derecho de NEGARSE a dar
PERMISO. Sin embargo, el NEGARSE puede prevenir que el niño/a o la familia reciban servicios.
LOS SERVICIOS DEL PROGRAMA Y POLITICAS
Entiendo que mi hijo/a _____________________________ participará en el programa Early Head Start/Head Start
de _______a.m. a _______ p.m., de lunes a viernes y que será supervisado por un adulto a todo momento.
Entiendo que tengo la responsabilidad de recoger a mi hijo/a entre _________ p.m. hasta las
p.m. El
horario para el recoger mi hijo son durante los últimos 15 minutos antes de la hora de cerrar el centro. (Favor de ver la
política sobre Las Recogidas Tardes en el Manual)
Entiendo que tengo la responsabilidad de firmar cada vez que deje y recoja a mi hijo/a________________________
en el centro de Early Head Start/Head Start.
Estoy de acuerdo de reunirme con la maestra de mí niño/a, dos veces en mí casa y dos veces en el centro para
compartir información tocante el desarrollo de mí niño/a.
Entiendo que mi niño será soltado a las personas que yo he designado en la tarjeta de emergencia y a los padres o
guardianes. Si tiene papeles legales de órdenes preventivas o custodia para el niño que describe un horario de
visitación, favor de presentar esos papeles para poder hacer una copia para su archivo.
Entiendo que los niños que experimentan llegadas tardes y ausencias excesivas podrán ser retirados del programa
como lo describe la Póliza y Procedimiento de Expulsión.
Iniciales del Padre o Guardián ___________
POLÍTICA DE ASISTENCIA
Yo entiendo la política de asistencia (favor de ver abajo)
Política de Asistencia Todos niños son animados a sostener el 85% de asistencia diaria (§1305.8). Cuándo un niño
este ausente, el padre/guardián tendrá que contactar al personal con las razones para la ausencia. Las razones por cada
ausencia deberán ser documentadas en COPA.
Ausentes por (3) tres días seguidos y el programa no está al tanto de las razones de las ausencias, los maestros
deberán notificar al trabajador social. El trabajador social hará una visita al hogar para contactar a la familia y
esclarecer la razón de porque el niño está ausente y ofrecer algún apoyo necesario. El resultado de esta visita será
compartido con las maestras y documentada en COPA. Un plan de apoyo familiar es creado si es necesario.
A 7 días de ausencia sin NINGÚN CONTACTO de la familia, la familia será notificada del riesgo de terminación
de servicios y un plazo será dado para que el niño/a regrese a la escuela.
A 10 días seguidos de ausencia sin NINGÚN CONTACTO de la familia, el espacio será considerado como
abandonado y el niño/a será sacado del programa.
Iniciales del Padre o Guardián ___________
(9/2013)
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POLÍTICA DE CONFIDENCIALIDAD PARA VOLUNTARIOS
Yo entiendo que soy bienvenido para ser voluntario y que debo seguir la Política de Confidencialidad (ver abajo) de
Community Action, Inc., al igual de ser sujeto a las normas del cuidado de niños y de los procedimientos de
voluntario de Head Start
Yo entiendo que el fallar en seguir esta política y cualquier otro reglamento será causa para la liberación de deberes
como voluntario del los programas de Head Start.
Yo he leído o se me ha explicado la importancia del reglamento y siempre seguiré esta política.
Política de Confidencialidad para Voluntarios Toda la información en relación a los empleados de Head Start/
Early Head Start, los niños, familias, y/o otros participantes serán tratados como privados y confidenciales y no serán
discutidos en ninguna forma, en ningún tiempo, ahora o en el futuro. Información, servicios, cartas, y conversaciones
(sociales o de negocio) no serán hecho público. Por ejemplo, conversaciones o preguntas que se hayan escuchado
cuando estén siendo transportados o cuando estén de voluntario en el aula no serán compartidas con otras personas,
esto incluye su familia, amigos, o otros padres de Head Start.
Iniciales del Padre o Guardián ___________
POLITICAS DE LLEGADAS TARDE
Yo entiendo la política de llegadas tardes
Los padres de Head Start son animados a traer a sus niños al centro para las 9:00 de la mañana. Los niños serán
aceptados a cualquier hora que los padres los lleven al centro. Los niños que lleguen después de las 9:00 de la mañana
serán considerados tardes. A 5 veces que lleguen tarde, las maestras notificaran al trabajador de familia quien hará
una visita a la casa para contactar a la familia para discutir las razones de porque el/la niño/a necesita llegar a tiempo.
El resultado de la visita será compartido con la maestra y documentado en COPA. Las razones por las llegadas tardes
estarán en COPA.
Los niños de Early Head Start de cero a tres años de edad serán aceptados a cualquier hora que los padres los lleven
al centro. Animamos a los padres que lleven a sus hijos para el horario completo del programa. Los niños que lleguen
después de las 9:00, no serán considerados tardes.
Iniciales del Padre o Guardián ___________
(*En los centros que están con el distrito escolar, los padres deberán seguir la política de llegadas tarde del distrito)
Alimentos
Si un niño llega más de una hora después de que el desayuno se haya servido, entonces un desayuno tardío será
servido (cereal o barra de cereal, jugo o leche). Normas de Rendimiento de Head Start 1304.23(b)(1)(iii) indican lo
siguiente: “Todos los niños de centros con ambiente mañanero que no han desayunado en el momento de llegar al
programa de Early Head Start o Head Start, deberán ser servidos un desayuno nutritivo”. (Aprobado por el Concilio de la
Politica 7/8/2003, Cambios hechos 6/28/2008, Cambios hechos 9/19/2009).
Yo entiendo que Early Head Start/Head Start proporcionará todos los alimentos y bocadillos para mi hijo/a, por lo
cual, no se me permite mandar comida ni bocadillos a la escuela para mi hijo/a.
Mi hijo/a será servido: Desayuno
Bocadillo mañanero
Almuerzo
y
Bocadillo en la tarde
(Circule los alimentos servidos)
Si mi hijo/a no puede comer ciertos alimentos por razones médicas, entiendo que tengo la responsabilidad de traer
una nota del doctor de mi hijo/a que especifique:
•
•
•
Los alimentos que no puede comer mi hijo/a.
El alimento con el cual debe ser remplazado por parte del programa de Early Head Start/Head Start.
Si la restricción alimenticia es temporal o permanente.
Iniciales del Padre o Guardián ___________
(9/2013)
3
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EL CONSENTIMIENTO INFORMADO Y RECONCIMIENTO PUBLICO DE
INFORMACIÓN ACERCA DEL ABUSO DE NIŃOS
El Programa de Head Start utiliza un equipo multidisciplinario para proveer servicios al niño y familiares. No hay
honorarios o cargos por los servicios, con la excepción de honorarios para las bibliotecas escolares cuando esto
aplique. Los servicios para los niños y las familias incluyen los siguientes:
• Educación primaria y el cuidado del niño,
• Educación y servicios de salud, salud mental, y nutrición
• Apoyo y manejo de casos para la familia
• Oportunidades para participar en el programa y el gobierno de programa
La información de su niño/a y de su familia está protegida por el personal de programa y se queda confidencial con las
siguientes limitaciones:
•
•
•
•
Ocasiones donde se sospecha abuso o negligencia infantil o de ancianos
○ El programa denunciara cualquier SOSPECHA de casos de abuso o negligencia infantil
como es requerido por la ley del Estado de Texas. Esta denuncia será hecha al Departamento
de Servicios de Familia y Protección de Texas.
○ Todo los empleados han sido entrenados y dirigidos a seguir esta ley y los procedimientos de
Community Action, Inc., para reportar el abuso a niños.
○ Tipos de abusos y descuido de niños que serán reportados, incluyen los siguientes:
1. Abuso sexual
4. Falta de supervisión por parte de los adultos
2. Abuso físico
5. Abandono
3. Abuso emocional/mental
6. Negligencia
Ocasiones con conductas sospechosas que sean un peligro asimismo o a otros.
Una base segura de datos, basada en la Web (COPA & Visit Tracker) es usada para conservar información del
niño y la familia que incluye información financiera, educativa, y de salud. Documentación profesional y
monitoreo de los servicios del programa dados a su niño/a y su familia son también mantenidos en la base de
datos.
La información es compartida dentro del programa basado solamente con quien necesita saber. Los
siguientes miembros del equipo multidisciplinario pueden tener acceso a la información (verbal,
por escrito, electrónico) acerca de su niño y su familia:
• El Maestro, Directora del Centro, Trabajadora Familiar (Trabajador Social), y Supervisor del
Centro
• Directora del Programa de Head Start, Coordinadoras de Head Start, incluyendo las coordinadoras
de desarrollo infantil, coordinadora de nutrición y servicios de salud, coordinadora de operaciones,
coordinadora de discapacidades y salud mental, coordinadora de información programal,
especialista de información, especialista de participación de padres, especialista de mentor.
• Si su niño está inscrito en una escuela pública, el personal de la escuela incluyendo el maestro, el
director, el consejero, la enfermera, y el departamento de educación especial.
• El personal representando otras agencias como Licenciatura de Centros Infantiles, el departamento
de salud, el equipo federal de revisión de Head Start, proveedores y personal del dentista y
becarios de la universidad.
Todos los esfuerzos están hechos para incluir al padre/guardián en decisiones y opciones en las oportunidades de
servicio para el niño/a y familiares. El padre/guardián legal del niño/a inscrito debe firmar el formulario de
Consentimiento de Liberación cada vez que información sobre las necesidades del niño/a y de la familia deben ser
compartidos con otros fuera del programa. Habrá veces cuando se le pedirá al padre/guardián firmar un formulario de
Consentimiento de Liberación, sin embargo, un explicación debe ser dada en al momento de pedirlo. *Si el niño/a se
cambia de centro dentro del programa, todos los archivos serán transferidos a ese centro y las mismas restricciones de
confidencialidad serán aplicadas.
Yo he leído y entendido el compromiso del programa para mantener y seguir los procedimientos del Consentimiento
Informado y procedimientos para Reportar el Abuso de Niños. También eh recibido una copia de esta información
importante.
Iniciales del Padre o Guardián
Fecha
(9/2013)
4
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2013-2014
INFORMACIÓN MEDICA
Entiendo que tengo la responsabilidad de darles a los empleados de Early Head Start/Head Start el historial de salud
necesario de mi hijo/a, incluyendo información médica, dental, nutricional, de comportamiento e información sobre
su desarrollo y crecimiento.
Yo entiendo que mi hijo/a recibirá cualquier servicio médico y dental que requerirá que yo provee a los doctores y
dentistas con información reciente de seguro médico, (Medicaid/CHIP, tarjeta de seguro médico privado),
especialmente en el caso que mi hijo/a requiere tratamiento médico o dental después del examen inicial.
Estoy de acuerdo de reunirme con el personal de Early Head Start/Head Start para mantenerme informado del
desarrollo físico, mental, social y emocional a través de visitas al hogar, conferencias y/o reportes escritos.
Yo entiendo que mi hijo/a _____________________ deberá tener un examen médico dentro de los primeros 90 días
de entrar al programa. Si ya tuvo su examen físico durante el año, le entregaré una copia de dicho examen al
trabajador social.
Si mi hijo/a no ha tenido un examen médico durante el plazo de un año y no recibe uno dentro de los primeros 30
días, entiendo que probablemente se le hará una cita médica y yo seré requerido acompañarlo/a a dicha cita.
Entiendo que soy responsable de arreglar el medio de transporte y de acompañar a mi hijo/a a todas las citas
médicas/dentales que son requeridas por Early Head Start/Head Start.
Yo soy responsable de levantar a mi niño/a lo más pronto posible después de que me informen del centro que mi
niño/a está enfermo.
Iniciales del Padre/Guardián
1. ¿Este niño tiene cobertura médica o seguro médico? □ No □ Sí, Si es que tiene cobertura médica, ¿qué tipo tiene?
□ Medicaid, EPSDT o equivalente
□ CHIP,
□ Otro tipo de seguro (por ejemplo: seguro privado)
Nombre del seguro médico ________________________________________________________
Número de póliza ______________________ Fecha de vencimiento (si aplica ___/___/___)
¿La póliza incluye seguro dental?
□ Sí □ No
mes/día/ año
2. Fecha del examen físico más reciente del niño/a ____/____/____
□ No ha tenido examen físico
mes/día/año
¿Quién es el doctor regular o clínica a la cual su niño atiende?
□ No tiene doctor regular
_____________________________________________
3. Fecha del examen dental más reciente del niño/a ___/___/___
□ No ha tenido examen dental
mes/día/ año
¿Quién es el dentista regular del niño?
□ No tiene dentista regular
____________________________________________________
4. ¿Actualmente recibe este niño/a servicios para atender necesidades especiales/discapacidades?
□ No □ Sí , Si es que sí, ¿qué tipo de servicios?
Si es que sí, ¿quién proporciona dichos servicios?
Doctor/nombre de la clínica
Domicilio
Número telefónico
# de oficina
Pueblo/Ciudad
Estado
Código postal
5. ¿El niño/a está tomando actualmente algún medicamento que requiere receta médica? □ No □ Sí
Si es que sí, ¿Cuáles medicamentos?
(9/2013)
5
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2013-2014
PARTICIPACIÓN DE LA FAMILIA
HEAD START Y LA PARTICIPACIÓN DE PADRES
El programa de Head Start invita a padres a trabajar con el personal en estas metas:
•
Apoyar a padres como los educadores primarios de sus niños y partidario para sus niños.
•
Tener oportunidades para obtener experiencias en el programa.
•
Estar involucrados en las decisiones acerca del programa y las políticas.
Estoy de acuerdo de reunirme en mi casa o en otro lugar con el Trabajador(a) de Servicios Sociales para completar
una serie de visitas que incluyen una orientación del programa/orientación de Padres como Maestros/una evaluación
familiar y establecer metas de asociación y otros apoyos necesarios. El trabajador de servicios sociales trabajará con
usted para designar las visitas en horarios que sean más convenientes para usted.
Entiendo que el programa de Padres como Maestros es parte de los servicios del programa de Early Head Start y Head
Start y me comprometo en participar mensualmente durante las visitas de casa y en el centro.
Entiendo que soy animado asistir a reuniones del comité de padres y a oportunidades de educación para padres. El
personal del centro me notificara de reuniones, eventos, y actividades para padres que se avecinen.
Entiendo que recibiré comunicación sobre las actividades dentro del aula de mi niño/a (semanalmente para EHS y
cada dos semanas para HS), y que puedo hacerle comentarios al maestro(a) sobre mi hijo/a a cualquier momento.
Iniciales del padre/guardián
PERMISOS
Doy permiso para que mi hijo/a ____________________ participe en actividades que involucren el agua, supervisadas
por los empleados de Early Head Start/Head Start dentro de las instalaciones del centro.
SI
NO
(Permiso adicional se requiere para actividades acuáticas fuera de las instalaciones del centro.)
Doy permiso de que el centro de Early Head Start/Head Start proporcione transporte para mi hijo(a) _____________
a citas médicas/dentales, excursiones, salidas, caminatas de la naturaleza u otras excursiones planeadas fuera del
centro.
SI
NO
Doy permiso para la liberación de información sobre la familia, la educación, y salud si mi hijo/a________________
está inscrito en una escuela pública.
SI
NO
En ocasiones los empleados y asesores de Early Head Start/Head Start usan fotografías y/o videos de los niños
inscritos y de sus familias para entrenamientos de empleados, educación para padres y para la información al público
de las metas del programa de Early Head Start/Head Start. Incluso, entiendo que cuando participo en eventos o
actividades de centros asociados de CAI (Head Start y Early Head Start, Adultos de la Tercera Edad, Educación
para Adultos, Servicios Comunitarios, Servicios de Salud, y Trayectorias Profesionales), que puedo ser mostrado en
trabajos fotográficos o en video grabado. CAI puede usar, reproducir, publicar y redistribuir cualquier historias,
fotografía(s) o videos, por completo o en partes, a sí solas o en conexión con informes, publicaciones, material de
promoción, y (escoja todo lo que aplique) páginas de internet o paginas relacionadas □cuenta de Facebook
□cuenta de Twitter ya con un propósito conocido al momento o inventado mas tarde para promocionar conocimiento
del público sobre las metas de CAI. * Yo entiendo que no tengo derechos de autor sobre las historias, fotografía(s),
y/o video(s).
Yo doy permiso que las fotografías y videos de mi hijo/a ______________________ se utilicen para este propósito.
SI
NO
Yo doy permiso para que mi niño/a reciba todos los exámenes de salud necesarios que son requeridos por Early Head
Start/Head Start incluyendo de visión, educativo, estatura/peso, examen de plomo, comportamiento, el lenguaje y la
audición.
SI
NO
Doy permiso para mi niño/a
reciba un examen dental dos veces por año después de un año de a
edad. Si es necesario algún tratamiento adicional, estoy de acuerdo en acompañar a mi niño/a a cualquier cita necesaria
con el dentista.
(9/2013)
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2013-2014
SI
NO
Entiendo que si no tengo ninguna otra fuente para cubrir gastos médicos, así como Medicaid, CHIP u otro tipo de
seguro médico, entonces Early Head Start/Head Start dará recursos para servicios médicos/dentales a través del
Programa de servicios salud.
Entiendo que los empleados de Early Head Start/Head Start y un asesor de salud mental conducirán observaciones
generales en el salón de clase de mi hijo/a.
Doy permiso para que mi hijo/a _________________________ participe en las observaciones generales.
SI
NO
Iniciales del Padre/Guardián
Entiendo que Community Action puede negar, suspender y terminar servicios para los individuos y/o familias/hogares
cuando las acciones del individuo presentan un peligro para la salud, seguridad y bienestar de cualquier programa,
empleado y/o el cliente. Los ejemplos para cada categoría; el negar, suspender y terminación de servicios no son una
lista inclusiva.
(Vea POLÍTICA DE NEGACIÓN, SUSPENSIÓN Y TERMINACIÓN DE SERVICIOS.)
Iniciales del Padre/Guardián
ÚNICAMENTE PARA NIÑOS EN SU PRIMER AÑO
HE LEÍDO/O ENTIENDO LAS POLÍTICAS DE INSCRIPCIÓN Y AUTORIZACIONES. EH DADO EN ESTE
DOCUMENTO INFORMACIÓN COMPLETA Y PRECISA. ESTOY DE ACUERDO CON LAS POLÍTICAS
MENCIONADAS.
CONSENTIMIENTO PARA PARTICIPAR
Mi hijo/a __________________________________________ está en buena condición física, participa continuamente
en un programa de supervisión de la salud (así como visitas al médico durante el último año) y puede participar en los
programas de Head Start. Revisé las políticas de inscripción y autorización. Los cambios necesarios están marcados
con tinta de distinto color y llevan mis iniciales.
Nombre escrito del Padre/Guardián
Fecha
Firma del Padre/Guardián
Firma de testigo/ Fecha
□ Community Action, Inc.
□ San Marcos CISD
□ Hays CISD
□ Early Head Start
□ Wimberley CISD
o
□ Lockhart ISD
□ Head Start
□ Luling ISD
Garantía de confidencialidad: Todos los archivos de información de los niños y las familias se mantienen estrictamente
confidenciales por las agencias anteriores. Los archivos serán repasados únicamente por los empleados de dichas agencias y
por los representantes de las agencias de financiación y regulación como: la Agencia de licencias de guarderías, el
Departamento de salud y el Equipo de revisión federal de Head Start
ÚNICAMENTE PARA NIÑOS EN SU SEGUNDO AÑO
HE LEÍDO/O ENTIENDO LAS POLÍTICAS DE INSCRIPCIÓN Y AUTORIZACIONES. EH DADO
INFORMACIÓN COMPLETA Y PRECISA EN ESTE DOCUMENTO. ESTOY DE ACUERDO CON LAS
POLÍTICAS MENCIONADAS. EH REVISADO LAS POLÍTICAS DE INSCRIPCIÓN Y AUTORIZACIONES.
CAMBIOS NECESARIOS ESTÁN MARCADO CON TINTA DE DISTINTO COLOR Y LLEVAN MIS
INICIALES.
CONSENTIMIENTO PARA PARTICIPAR
Mi hijo/a __________________________________________ está en buena condición física, participa continuamente
en un programa de supervisión de la salud (visitas al médico durante el último año) y puede participar en los
programas de Head Start. Revisé las políticas de inscripción y autorización. Los cambios necesarios están marcados
con tinta de distinto color y llevan mis iniciales.
Nombre escrito del Padre/Guardián
Fecha
Firma del Padre/Guardián
Firma del testigo/ Fecha
(9/2013)
7
EARLY HEAD START/HEAD START FORMS & PROCEDURES
Binder 3, Section: ERSEA Services
2013-2014
□ Community Action, Inc.
□ San Marcos CISD
□ Hays CISD
□ Early Head Start
□ Wimberley CISD
□ Head Start
□ Lockhart ISD
□ Luling ISD
Garantía de confidencialidad: Todos los archivos de información de los niños y las familias se mantienen estrictamente
confidenciales por las agencias anteriores. Los archivos serán repasados únicamente por los empleados de dichas agencias y
por los representantes de las agencias de financiación y regulación como: la Agencia de licencias de guarderías, el
Departamento de salud y el Equipo de revisión federal de Head Start
ÚNICAMENTE PARA NIÑOS EN SU TERCER AÑO
HE LEÍDO/O ENTIENDO LAS POLÍTICAS DE INSCRIPCIÓN Y AUTORIZACIONES. EH DADO
INFORMACIÓN COMPLETA Y PRECISA EN ESTE DOCUMENTO. ESTOY DE ACUERDO CON LAS
POLÍTICAS MENCIONADAS. EH REVISADO LAS POLÍTICAS DE INSCRIPCIÓN Y AUTORIZACIONES.
CAMBIOS NECESARIOS ESTÁN MARCADO CON TINTA DE DISTINTO COLOR Y LLEVAN MIS
INICIALES.
CONSENTIMIENTO PARA PARTICIPAR
Mi hijo/a __________________________________________ está en buena condición física, participa continuamente
en un programa de supervisión de la salud (visitas al médico durante el último año) y puede participar en los
programas de Head Start. Revisé las políticas de inscripción y autorización. Los cambios necesarios están marcados
con tinta de distinto color y llevan mis iniciales.
Nombre escrito del Padre/Guardián
Fecha
Firma del Padre/Guardián
Firma del testigo/ Fecha
□ Community Action, Inc.
□ San Marcos CISD
□ Hays CISD
□ Early Head Start
□ Wimberley CISD
□ Head Start
□ Lockhart ISD
□ Luling ISD
Garantía de confidencialidad: Todos los archivos de información de los niños y las familias se mantienen estrictamente
confidenciales por las agencias anteriores. Los archivos serán repasados únicamente por los empleados de dichas agencias y
por los representantes de las agencias de financiación y regulación como: la Agencia de licencias de guarderías, el
Departamento de salud y el Equipo de revisión federal de Head Start
ÚNICAMENTE PARA NIÑOS EN SU CUARTO AÑO
HE LEÍDO/O ENTIENDO LAS POLÍTICAS DE INSCRIPCIÓN Y AUTORIZACIONES. EH DADO
INFORMACIÓN COMPLETA Y PRECISA EN ESTE DOCUMENTO. ESTOY DE ACUERDO CON LAS
POLÍTICAS MENCIONADAS. EH REVISADO LAS POLÍTICAS DE INSCRIPCIÓN Y AUTORIZACIONES.
CAMBIOS NECESARIOS ESTÁN MARCADO CON TINTA DE DISTINTO COLOR Y LLEVAN MIS
INICIALES.
CONSENTIMIENTO PARA PARTICIPAR
Mi hijo/a __________________________________________ está en buena condición física, participa continuamente
en un programa de supervisión de la salud (visitas al médico durante el último año) y puede participar en los
programas de Head Start. Revisé las políticas de inscripción y autorización. Los cambios necesarios están marcados
con tinta de distinto color y llevan mis iniciales.
Nombre escrito del Padre/Guardián
Fecha
Firma del Padre/Guardián
Firma del testigo/ Fecha
□ Community Action, Inc.
□ San Marcos CISD
□ Hays CISD
□ Early Head Start
□ Wimberley CISD
□ Lockhart ISD
□ Head Start
□ Luling ISD
Garantía de confidencialidad: Todos los archivos de información de los niños y las familias se mantienen estrictamente
confidenciales por las agencias anteriores. Los archivos serán repasados únicamente por los empleados de dichas agencias y
por los representantes de las agencias de financiación y regulación como: la Agencia de licencias de guarderías, el
Departamento de salud y el Equipo de revisión federal de Head Start
(9/2013)
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