Tercer Congreso de Atención Primaria de la Salud Ciudad de

AUTORIDADES
Jefe de Gobierno
Jorge Telerman
Ministro de Salud
Alberto De Micheli
Subsecretario de Servicios de Salud
César Sáenz
Directora General de Atención Integral de la Salud
Angela Toscano
Directora General Adjunta de Atención Primaria de la Salud
Daniela Daverio
Directora de Salud Comunitaria
Diana Basadoni
Autoridades del Congreso
Presidente Honorario
Alberto De Micheli
Vicepresidenta Honoraria
Angela Toscano
Presidenta
Daniela Daverio
Vicepresidenta
Diana Basadoni
Secretaria
Norma Ereñú
Comité Científico
Noemí Bordoni
Victoria Barreda
Nestor Perrone
Silvia del Mazo
Teresa Batallán
Miryam Duque
Abel Agüero
Débora Yanco
Haydée Lorusso
Organización
Isabel Duré
Paula Kornblihtt
Alejandro Puchet
Eugenia Vinocur
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Daverio, Daniela
Ereñu, Norma
Vinocur, Eugenia comp.
Tercer Congreso de Atención Primaria de la Salud
Ciudad de Buenos Aires : Participación Comunitaria y
Problemáticas Sociales Complejas
1a ed. - Buenos Aires : Organización Panamericana de la Salud - OPS
Ministerio de Salud de la Ciudad de Buenos Aires, 2007.
221 p. ; 22x15 cm.
ISBN 978-950-710-107-6
1. Salud Pública.
2. Atención Primaria de la Salud.
3. Problemas Sociales.
CDD 613.04
Fecha de catalogación: 23/05/2007
© Ministerio de Salud del Gobierno de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires
con el apoyo de la Organización Panamericana de la Salud (OPS)
ISBN: 978-950-710-107-6
Tirada 1000 ejemplares
Compiladoras: Daniela Daverio, Norma Ereñu, Eugenia Vinocur
Edición del libro: Margarita Aulicino, María del Carmen Cadile, Norma Ereñú,
Ariel Polosecki, Eugenia Vinocur
Diseño: Andrés Venturino (OPS)
Este documento puede ser reporducido en forma parcial sin permiso especial
pero mencionando la fuente de información.
Introducción
Daniela Daverio
11
Conferencia:
Salud y problemáticas sociales complejas
Ciencia (médica) basada en controversias
13
José Portillo
Atención primaria y globalización: Una relación compleja
19
Celia Iriart
Las problemáticas sociales complejas.
Una mirada desde la intervención en lo social
25
Alfredo Carballeda
Conferencia:
Participación Social en Salud
Construcción de ciudadanía y Salud Comunitaria
30
Alberto De Micheli
El Programa Médicos Comunitarios, una propuesta para
la construcción de salud con la comunidad
35
Mariela Rossen
Micropolítica del cuidado en salud y la producción
de la autonomía ciudadana: una tensión constitutiva
40
Emerson Mehry
Conferencia:
APS: Imágenes y perspectivas desde la gestión
La comunidad por la salud y la estrategia de la APS
44
Daniela Daverio
Salud Colectiva. Salud y Participación Comunitaria
en el Municipio de Rosario
Leonardo Caruana
47
APS - Salud Familiar en Brasil
50
Antonio Dercy Silveira Filho
La atención de la salud en la República Bolivariana de Venezuela.
Misión Barrio Adentro
54
Alvina Antonia Velásquez Pérez
Mesa debate:
Uso de drogas: múltiples abordajes
Entre la penalización y el tratamiento
58
Horacio Cattani
Un Centro de Atención de Adicciones en un Cesac
62
Mónica Nápoli
Las Problemáticas Sociales Complejas en el Escenario Asistencial
Hospitalario I
67
Aníbal Goldchuk
Las Problemáticas Sociales Complejas en el Escenario Asistencial
Hospitalario II
Fernanda Tezón
Debate
70
72
Mesa debate:
Violencia urbana y comunidades vulnerables.
Políticas públicas, respuestas locales
Jóvenes inmersos en procesos de alta vulnerabilidad social.
Elementos para pensar una política pública de prevención social del delito
77
Carina Müller
Sistema penal y Derechos Humanos. Una mirada sobre las prácticas
y los discursos de la policía, la justicia y los medios de comunicación
87
Alcira Daroqui
Estrategias de intervención en comunidades vulnerables
de la Ciudad de Buenos Aires
Esteban Sotile
Debate
92
97
Mesa debate:
Infancia y juventud ¿Vulnerable, en riesgo, peligrosa?
Consumo de Sustancia y Legislación de la Ciudad de Buenos Aires
Inés Urdapilleta
100
Experiencias con Jóvenes Latinos en Riesgo
103
Daniel Arretche
Programas Nacionales y Provinciales destinados a "Minoridad".
Experiencia RioNegrina
107
Arturo Galiñanes
Infancia y Adolescencia: La intervención estatal en una encrucijada
113
Osvaldo Marcón
Mesa debate:
Adultos mayores: envejecer en la Ciudad hoy
Las redes de mayores, una estrategia para la inclusión social
118
Prof. Silvia Gascón
Características del proceso de envejecimiento y de la población anciana
de la Ciudad de Buenos Aires
126
Alejandra Pantelides
Construcción social de la vejez y la ancianidad
129
Francisco Maglio
De protagonista a testigo: una mirada de la tercera edad
132
Carlos Valle
Debate
134
Mesa debate:
Salud Ambiental en la Ciudad de Buenos Aires
Salud Ambiental y epidemiología
135
Silvia Ferrer
La Salud Ambiental Infantil: vulnerabilidad y desafíos
139
Adriana Grebnicoff
El riesgo en la construcción de ambientes saludables
144
Máximo Lanceta
Mesa debate:
¿Cómo promover la participación en salud?
Construyendo Redes: Una experiencia local en Neuquén (I)
149
Adrián Cattaneo - María Pía Borgheso
Construyendo Redes: Una experiencia local en Neuquén (II)
157
Willie Arrúe
Recuperar la palabra en Salud
Alejandro Puchet
161
Mesa debate:
Políticas Públicas y Participación Social
Estado y Participación Social
164
Daniel Arroyo
Participación Social ¿para qué?
171
Hugo Spinelli
Participación y transversalidad
174
Florencia Elgorreaga
Mesa debate:
Experiencia de articulación intersectorial en la Ciudad
Intersectorialidad y políticas públicas efectivas
178
Angela Toscano
Personas en situación de riesgo y vulnerabilidad social
en la Ciudad de Buenos Aires
182
Patricia Malanca
Dispositivos de intervención en situaciones de alta complejidad
188
Mario Zerbino
Intersectorialidad: una práctica a construir
193
Claudio Andrili
Mesa debate:
Participación social, salud y procesos de descentralización
Espacio local y actores sociales
196
Jorge Lemus
Ley Básica de Salud y Comunas en la Ciudad de Buenos Aires
201
Pablo Bonazzola
Comunas y participación: una ecuación compleja
204
Héctor Poggiese
Participación social y poder
210
Gabriel Muntaabski
Actividades Especiales y Presentaciones
de Trabajos y Experiencias
214
Daniela Daverio 1
Las ideas surgidas para definir los ejes temáticos del 3º Congreso de APS organizado
por la Dirección General Adjunta de APS del Ministerio de Salud del Gobierno de la
Ciudad de Buenos Aires han tenido relación, en principio, con la respuesta institucional a
las llamadas problemáticas sociales complejas, que se requiere instrumentar desde la
APS. Es sabido que, desde su propia concepción y en especial desde los lineamientos de
los organismos internacionales, los objetivos históricos de la estrategia de APS han sido
la mejora de la calidad de vida de los sectores vulnerables, el incremento de las
inmunizaciones, el mejoramiento de las tasas de mortalidad infantil, o la disminución de
las muerte evitables. A todos ellos se ha sumado hoy, y desde hace algunos años, la
necesidad de responder a otras situaciones que podríamos caracterizar como producto
de la nueva cuestión social. Estas problemáticas consisten, en realidad, en una diversificación de la demanda tradicional y en la aparición de situaciones recalificadas, por su
conflictividad y magnitud, como maltrato y diversas formas de violencia urbana,
doméstica, sexual; necesidades de alimentos; aumento de padecimientos psíquicos;
drogadicción, etc. A esto se suma la incorporación creciente, del sector social que sufre
la movilidad social descendente: desocupados, trabajadores precarizados, personas en
situación de calle o que han perdido sus coberturas sociales, etc.
Estas nuevas realidades, plantean la necesidad de nuevas conceptualizaciones de
atención primaria y salud comunitaria ya que, en esos campos de intervención, se puede
observar que las modalidades clásicas de intervención o asistencia no alcanzan para dar
cuenta de lo que está ocurriendo en el sujeto, familia, comunidad y que existe la necesidad
de resignificarlas de hecho, a partir de la propia crisis del Estado y de las Políticas Sociales.
A sabiendas de las crecientes dificultades que existen para el abordaje de las situaciones complejas, a las que necesitamos dar respuesta tanto como a las históricas, es que
creemos que se hace necesario profundizar en el abordaje de lo local. Es desde allí, en las
particularidad de ese barrio de esas instituciones, de esa comunidad con su historia e
identidad, que se expresa lo macrosocial o sea, lo que sucede en el imaginario de la sociedad en su totalidad. Nos pareció necesario conocer diferentes experiencias, distintas
miradas a lo local territorial, comunitario, fragmentado pero también interrelacionado
con sus propios referentes y con diferentes dispositivos y modos de interactuar, con
formas de plantear los nuevos roles de ciudadano y de formas de participación.
La ampliación del sector público - sociedad civil puede ser tanto un obstáculo a la
integración social como una oportunidad para pensar en una profunda reorganización
social desde una perspectiva mas amplia. La idea de reorganización formula al Estado, de
1
Directora General Adjunta de Atención Primaria de la Salud. Ministerio de Salud del Gobierno de la
Ciudad de Buenos Aires
hecho, nuevas demandas que se ve obligado a revisar por lo menos, a escuchar en los
diálogos e interpelaciones de los sujetos que generan estas nuevas demandas. Éstas se
presentan ya sea en ámbitos como los ofrecidos por el Gobierno de la Ciudad de Buenos
Aires --como el de Presupuesto Participativo en el que los vecinos organizados a través
de los CGP (Centros de Gestión y Participación) cuestionan al Estado-- así como en
asambleas barriales, consejos vecinales u otros espacios locales. Allí se ponen en juego
debates que plantean (aun a instancias de agentes financiadores externos, como en el
caso de algunas ONGs) la gestación de proyectos vinculados entre Estado - sociedad
civil de ciertas características y básicamente vinculados a atención primaria. Las organizaciones sociales y comunitarias, cabe resaltar, tienen una gran capacidad para apuntar
entre sus objetivos a la equidad, uno de los valores de la atención primaria. Pensamos que
la descentralización y la participación de los ciudadanos organizados autónomamente y
comprometidos concretamente con los grupos más necesitados, fortalecen los procesos
de democratización, evitan la discrecionalidad autoritaria de los funcionarios, y empujan
la toma de decisiones no sólo sobre bases de puro cálculo político o electoral. De ahí que
el segundo eje de este Congreso gire alrededor de los procesos de descentralización y sus
experiencias en el marco de la nueva ley de comunas y el tiempo de transición hacia su
aplicación.
Las dos jornadas de trabajo sobre estos dos ejes de la convocatoria resultaron productivas y generosas en intercambios de ideas y de experiencias. Nuestra perspectiva de los
temas abordados fueron enriquecidas tanto por los invitados extranjeros y de otras
ciudades y provincias del país, como por los funcionarios de éste y de otros ministerios y
poderes de la Ciudad de Buenos Aires y por los integrantes de los equipos de salud y de
las organizaciones del tercer sector que debatieron en las mesas de exposiciones y en los
encuentros informales. Debemos agradecerles, entonces, su participación a todos y cada
uno de ellos. Y debemos agradecer, también, a la Organización Panamericana de la Salud
que haya dado su auspicio al Congreso y haga posible, ahora, esta publicación que
permitirá una circulación aún mayor de ese intercambio de quienes conforman, de
hecho, una comunidad por la salud.
Coordinadora: Norma Ereñú
José Portillo 4
Quisiera compartir, en un tiempo extraordinariamente breve, cuestiones que requerirían de una profundidad y un análisis que obviamente los congresos no permiten, pero
que de cualquier manera me parece que son absolutamente relevantes.
Como decía el Decano de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad de
Buenos Aires, la medicina es un oficio que se basa en la ciencia, que siempre fue complejo
y que cada día lo es más. Esto se debe a que la ciencia es una cuestión compleja y no una
verdad (como se llegó a pensar en el siglo XVIII, cuando se la veía como un dogma que
sustituía a la razón). Las controversias en la ciencia son uno de los fenómenos más complejos desde sus mismos cimientos, pero hoy más que nunca. Les leo algunas cuestiones
para ejemplificar lo que he dicho:
"El baño es una práctica inmoral. Ciertas tristes revelaciones han mostrado cuáles
son los peligros que hace correr a las costumbres, el hecho de permanecer desnudo
una hora en una bañera." (Sesión del Consejo Central de Higiene, Nantes, 1852)”
La verdad es la hija del debate y no de la simpatía." (Gastón Bachelard, 1953)
Y la controversia no es una cuestión exclusiva de la medicina:
”Entre los sociólogos, la oscilación parece ser más bien el caso predominante: cualquier movimiento un poco demasiado intenso en un sentido, desencadena un movimiento de arrepentimiento que se transforma en una ligera exageración mediante el
recurso a la teoría inversa." (Jean-Claude Passeron, 1989)
4
Ex-Profesor Agregado de la Facultad de Medicina, Universidad de La República, R.O.U. Médico
especialista en Pediatría, docente e investigador, Universidad de la República. Coordinador en Uruguay de la
Asociación Latinoamericana de Medicina Social y es consultor del Fondo de Población de Naciones Unidas.
Desde la época de Hipócrates, la práctica médica se ha discutido: si es una técnica, un
arte, un oficio. Pero ha implicado un elemento de intuición y abstracción con un cuerpo
de conocimientos previamente evidentes. Ambos componentes han sido igualmente
importantes en una medicina científica. La medicina científica nace junto con el pensamiento filosófico en la Grecia Clásica y aún hoy tiene esas características. Por un lado, la
observación sistemática y, por otro, el conocimiento teórico que ha permitido ser, a pesar
de las críticas muy bien fundadas, más eficaz en sus logros, derrotando a otras formas de
medicinas (hoy llamadas alternativas). Como dice Paul Starr, un profesor en la universidad de Harvard, "En medicina el sueño de la razón se ha vuelto parcialmente
verdadero".
Sin embargo, a pesar de ser perfectamente racional, la práctica médica tiene un
componente intuitivo y de improvisación, que la ha aproximado más al arte que al
proceder de los científicos. Sobre todo, a mediados del siglo XX, el crecimiento exponencial del conocimiento, unido a una vertiginosa carrera en la innovación tecnológica,
ha dificultado practicar un arte individualmente. Los posibles riesgos de los efectos
indeseados (iatrogenia) y la judicialización de la sociedad (responsabilidad civil) han
apresurado, conjuntamente con el aumento de los costos, la necesidad de unificación de
criterios y de elaboración de documentos que reúnan toda la evidencia disponible,
generada en los centros de investigación más relevantes.
Algunos, como Hampton, señalaron que "la libertad clínica está muerta". Pero doce
años después Davidoff, en el British Medical Journal, señalaba que "en medicina general,
para conocer los trabajos de investigación relevantes, publicados en las principales
revistas médicas, se requeriría leer 19 artículos por día, 365 días al año".
El camino o vía de la verdad que señalaba Parménides, uno de los fundadores maestros de Platón, se ha complicado de tal forma (y no solamente en medicina) que han
aparecido especialistas en sintetizar y divulgar una cantidad de información gigantesca.
Si bien estoy haciendo referencias a la Medicina Basada en Evidencias, adonde
pretendo llegar, en definitiva esta presentación pretende ser una crítica en el sentido
filosófico de la ciencia contemporánea.
Es el conocido epidemiólogo británico Cochrane, quien, en la mitad del siglo XX, a
partir de su obra "Eficacia y Eficiencia", inicia el camino de la Medicina Basada en
Evidencia (MBE). Pero será recién en la década de los 80, desde las universidades de Mc
Master, Oxford y York, donde se impulsará el gran movimiento de la MBE, ampliamente
extendida y también muy criticada.
Quiero insistir en que la medicina que motiva este Congreso, la de primer nivel, que ha
sido fruto de nuestros desvelos antes de recibirnos, no es menos compleja que las medicinas de segundo y tercer nivel. Uno de los tantos errores que señalaba Mario Testa: no es
medicina primitiva la medicina primaria, aunque muchas prácticas han degenerado en
que la medicina primaria sea una medicina primitiva.
La sistematización de la investigación producida y confrontada comenzó a exteriorizar las llamadas controversias.
La MBE para Sackett "es el uso consciente, explícito y juicioso de la mejor evidencia,
en la toma de decisiones en el cuidado individual de los pacientes". Integra conocimiento
teórico y aplicación práctica, la experiencia clínica y la investigación; es el método
deductivo de lo general a lo particular. La experiencia clínica individual, es decir el
juicio y la habilidad que los miembros adquieren a través de la práctica, es y sigue siendo
funda-mental. Pero la investigación relevante en las ciencias básicas, la epidemiología, los
marcadores, los pronósticos, la terapéutica y los regímenes preventivos, se publican en
las principales revistas médicas, y ambas instancias resultan y deben ser necesariamente
complementarias.
En los últimos años, el crecimiento extraordinario de la tecnología médica ha dificultado tener acceso a quienes realizan la práctica cotidiana, que son, por supuesto, la
mayoría de los médicos en el mundo en general, pero en particular en nuestros países.
Con la MBE, se podrían lograr intervenciones más eficaces. El paradigma, o modelo
previo a estas conclusiones, se basaba en las observaciones no sistemáticas: era suficiente
con conocer los procesos patológicos, sumaba la combinación del entrenamiento tradicional y el sentido común, la opinión de algunos expertos y la propia experiencia clínica.
Esto sigue estando vigente pero tiene muy fuerte desarrollo en la medicina donde hay
cierta dificultad para aceptar las pautas o los criterios normatizados; es lo que algunos
sociólogos han llamado individualismo epistemológico.
El nuevo paradigma debería operar sobre ejes diferentes: la experiencia clínica y el
desarrollo de los instintos clínicos necesarios y cruciales, fundamentales aunque no
suficientes; el conocimiento de las patologías y la necesidad de conocer reglas de evidencia y manejo en el banco de datos. Se necesitaría disponer de una habilidad hermenéutica,
es decir la capacidad de analizar, de disecar, de interpretar los textos.
El meta-análisis ha producido importantes contribuciones, como todos sabemos, a la
investigación médica y la toma de las decisiones clínicas, así como a los estándares de las
publicaciones científicas. Sin embargo, estos estudios de los estudios, de los estudios,
“los meta análisis”, no deben ser considerados la panacea. Sólo una lectura crítica
permitirá separar la paja del trigo.
En general, la MBE ha tenido sus ventajas: convierte necesidades de información en
preguntas, recoge la mejor evidencia, aprecia críticamente esa evidencia, integra los
conocimientos con la opinión de expertos.
Y tiene limitaciones. A veces hay escasa coincidencia entre los conocimientos y la
práctica cotidiana, sobre todo en este nivel menos complejo y alejado del hospital; puede
haber barreras en una práctica de alta calidad; debe desarrollar nuevas habilidades; tiene
limitaciones de tiempo y puede haber dificultades para acceder a los bancos de datos. Por
último, ha dado pie a malas interpretaciones que han dicho, injustamente, que denigra la
práctica médica, que ignora los valores de los pacientes, que se transforma en una receta
de cocina, que es cuestión de costos, que es un concepto abstracto, que se limita a la
investigación y que puede llevar a un nihilismo terapéutico.
En ese sentido, Haynes y Haines, dos autores que han trabajado este tema, han
planteado soluciones a problemas concretos:
! Para abarcar el tamaño y la complejidad de la investigación, usar servicios que
resuman y sinteticen la información.
! Cuando hay dificultades en desarrollar políticas, producir guías de MBE.
! Cuando hay pobre acceso a la mejor evidencia, desarrollar facilidades para estimular
el manejo de los sistemas en los programas educacionales.
En suma, de una exhaustiva literatura de investigación, literatura de síntesis, sumarios
temáticos, meta-análisis y consensos, todos combinados, se producirá una visión
multifacética.
Sin embargo, por otra parte, la medicina no ha contribuido a disminuir las controversias médicas. La MBE en algún caso las puede hacer más manifiestas. Sí ha contribuido,
sin duda, a magnificar el rol de los expertos. Esto sería la segunda sección de esta
presentación: qué significa la expertización de las sociedades contemporáneas.
Como ha señalado Sackett, es conveniente tratar de entender que el concepto de
“campo” tomado por Bourdieu, un famoso sociólogo, puede ser muy eficaz.
“La ciencia es un campo social de fuerzas, de luchas y de relaciones, que es definido en
cada momento por las relaciones de poder entre sus protagonistas. Las elecciones
científicas, es decir, tanto la temática a investigar como la temática a difundir están
guiadas por los sistemas de financiamiento, interactivo con las diversas prácticas
(científicas) como la elección del objeto de estudio, la validación de métodos y en fin, el
conocimiento realmente original.”5
Esa imagen de neutralidad de valores de la ciencia como institución social, al margen
de los intereses de poder, es desde nuestro punto de vista, absolutamente falso. Quienes
realizan estas elecciones detentan cierto capital social y cultural, que los ubica en la escala
social en posiciones de relativo privilegio, en competencia con los propietarios del capital
económico.
Experto es aquel individuo que tiene reconocidas habilidades y conocimientos
específicos, sobre determinados campos de actividad del saber. Es decir, tienen una gran
cuota de capital cultural, pero también de capital social, utilizando las categorías de
Bourdieu (de acuerdo con la terminología de Polanyi, conocimiento declarativo y conocimiento procedimental).
Giddens, el conocido sociólogo inglés, señala que en realidad los sistemas de expertos
son más que los meros “sabios”. Constituyen verdaderos “sistemas de logros técnicos o
de experiencia profesional que organizan grandes áreas del entorno material y social en el
que vivimos”. Esto genera fiabilidad, es decir una forma de fe, en que la confianza puesta
en resultados probables expresa un compromiso con algo más que la mera comprensión
cognitiva. Alguien ha denominado a esto una especie de mitología científica.
Sin duda, la medicina, por razones antropológicas, históricas y sociológicas, es un
sistema de expertos paradigmático y privilegiado. Mecanismos de fiabilidad operan no
sólo entre expertos y profanos, sino también en el interior de los sistemas de expertos:
los hay de distinta jerarquía y credibilidad. Y los ejemplos entre los diferentes niveles de
complejidad de la medicina, son los más demostrativos.
La modernidad se traduce así en una “cultura verdadera del riesgo”, “organizada de
forma refleja y que presupone normalmente una ponderación continua de riesgos,
filtrada por el conocimiento de los expertos, (...) rasgo central de la estructuración de la
identidad del yo contemporáneo” (Giddens). Ello le da al experto el poder de moldear la
vida cotidiana, de definir estilos de vida. Aún más, los expertos de expertos, como los
editores de grandes revistas, definen pautas de prácticas profesionales.
5
Bourdieu, P. The peculiar history of scientific reason. Sociological Forum 6: 3-25, 1991.
En suma, en una sociedad de riesgos los sistemas de expertos definen estilos de vida y
por lo tanto formas de producción y consumo de bienes materiales y simbólicos. Y las
revistas médicas constituyen una parte relevante de los bienes simbólicos consumidos
por el conjunto de los médicos.
Los expertos médicos impondrán, con la palabra y con su poder simbólico, sus puntos
de vista sobre aquéllos dominados dentro del campo intelectual de la medicina. Es
exactamente la explicación hermenéutica que permite comprender el texto de Sackett.
Estas reflexiones sociológicas permiten comprender mejor el rol de los expertos. Pero
conviene analizar también algunos aspectos epistemológicos para entender los
resultados, a veces contradictorios e incluso antinómicos, de muchas investigaciones
clínicas a las que tenemos acceso. De hecho, la ciencia controversial es hoy una rama
dentro de la sociología y la filosofía de la ciencia y hay congresos de ciencia controversial.
Muchas veces resulta difícil comprender resultados opuestos o conclusiones
contradictorias, cosas a las que los médicos nos enfrentamos a diario. Este fenómeno,
que ha estado siempre presente en la historia de la ciencia, adquiere hoy un papel muy
significativo. Es más, es una de las cuestiones esenciales de moda en la mesa de la filosofía
de la ciencia.
Intentar comprender, entonces, la lógica de la ciencia puede ayudar a conocer “la
historia política y la de las modas médicas y biológicas. Se necesita tacto, sabiduría y
juicio, para detenerse a tiempo y así prevenir los desastres. La ciencia fracasaría sin un
sentido (no formalizable) del justo equilibrio entre la audacia y la prevención”. En
realidad, lo que señala Feyerabend, que es quien ha dicho esto, no hace más que rescatar
la preocupación del justo término aristotélico.
La ciencia controversial no implica, sin embargo, una revolución científica. Es como si
hubiera una igualdad entre dos teorías o paradigmas explicativos. Hay algunas
características importantes que es necesario destacar.
Primero, se puede decir que la sociedad de hoy en día tiene una dependencia cada vez
mayor de conocimiento técnico y científico. Y segundo, la ciencia se ha politizado, lo cual
implica presiones gigantescas desde el punto de vista económico y político.
Toda la historia ha estado marcada por la presencia de objetos científicos controversiales. Estas diferencias son más notorias en las distintas etapas y en las distintas
disciplinas científicas. En función del tiempo sintetizamos, para concluir, lo que entendemos por los dos tipos de controversias, que pueden ser:
! Creencias científicas contradictorias, basadas en diferencias teórico-explicativas.
Este sería epistemológico y no lleva necesariamente a la confrontación.
! Controversias basadas en la ciencia, que implican diferencias sustantivas en aspectos éticos, políticos y económicos. Valga por ejemplo el agujero de ozono: lo que
implicó en todos aquellos que lo describieron precozmente y luego ganaron el
Premio Nobel.
En suma, reconocer la existencia de las controversias implica un nuevo enfoque
epistemológico y tiene ventajas y desventajas:
! Permite profundizar los estudios sobre la naturaleza de la ciencia (metodología
contrainductiva de Feyerabend).
Viola el ethos científico (de la objetividad). Se discuten conexiones que normalmente son tabú, desde el punto de vista económico y político, para la comunidad
científica.
Permiten comprender mejor los sistemas de normas y valores hegemónicos en el
conjunto social.
Se pueden rescatar otros factores (además de los científicos), que influyen en la
ciencia.
Se vincula a la ciencia como práctica social, con el contexto histórico-social.
Pueden contribuir a mostrar el rol de los expertos y sus consecuencias sociopolíticas (según Habermas, habría una relación inversa entre normas de expertos y
democracia).
Las importantes consecuencias sociopolíticas que pueden tener las controversias,
favorecen la intervención de actores ajenos a la comunidad científica (gobiernos,
empresas, movimientos sociales).
Y las conclusiones:
Desde el punto de vista micro, la MBE es una excelente herramienta para lograr
una práctica médica más eficaz, más segura y más económica.
Desde el punto de vista macro, la MBE ha contribuido a resaltar el rol de los
expertos en la sociedad y a poner de manifiesto, las controversias relativamente
latentes en la comunidad científica.
En la modernidad tardía, los expertos detentan una gran cuota de poder simbólico y
un lugar de privilegio en la escala social.
La ciencia basada en controversias, requiere, y esto es para mí lo sustantivo, de una
racionalidad amplia, para optar por un lado, entre paradigmas opuestos, y por otra
parte, ha contribuido a desenmascarar los nexos políticos, éticos, económicos y
sociales de la actividad científica.
La ciencia necesita de una crítica interna y externa para lograr la validez, el sentido y
la orientación de sus resultados.
Termino con una frase de Victor Hugo: “Todo en ella [la ciencia] se mueve, todo
cambia, todo hace piel nueva. Todo niega a todo, todo destruye a todo, todo crea a todo,
todo reemplaza a todo. Lo que ayer se aceptaba, hoy vuelve a pasar por la muela. La
colosal máquina ciencia jamás reposa; jamás está satisfecha; es insaciable, con lo mejor
que lo absoluto pasa por alto. La vacuna es dudosa, el pararrayos es dudoso. Tal vez
Jenner haya errado, tal vez Franklin se haya equivocado; sigamos buscando. Esta
agitación es magnífica. La ciencia está inquieta alrededor del hombre; ella tiene sus
razones. La ciencia desempeña en el progreso el papel de utilidad. Veremos a esa
magnífica sirvienta.”
Gracias.
Celia Iriart 3
Voy a analizar los procesos estructurales que se consolidan en los '90 con la
hegemonía del capital financiero, así como las disputas que esta instalación produce con
el hasta entonces actor central del sector salud: el capital del complejo médico-industrial,
empresas farmacéuticas y de tecnología. Y voy a mirar esto para tratar de entender con
qué implicancias están actuando estos procesos en la práctica cotidiana de gente como
ustedes, que hacen atención primaria en la ciudad de Buenos Aires. Voy a exponer los
procesos que las disputas de ambos tipos de capitales están instituyendo y voy a dejar
para el Dr. Emerson Mehry, que expone mañana, la temática de las líneas de fuga que
existen. Ambos luchamos por un modelo alternativo en defensa radical de la vida
individual y colectiva apostemos a construir un modelo diferente y pensamos que ésta es
la mejor forma de aprovechar el tiempo del que disponemos y potenciar lo que
consideramos más importante debatir en este momento.
Los '90 implican una profunda transformación en el sector salud que perdura y se ha
profundizado. Los procesos que quiero destacar, si bien son instituidos en y desde los
países centrales, en especial los Estados Unidos, tienen implicaciones fundamentales
para el reacomodamiento de los actores locales y sus disputas y, por supuesto, para las
estrategias que deben adoptar los grupos que cuestionan el modelo neoliberal excluyente. Los procesos que voy a señalar muestran la puja por los recursos que se estableció
en los '90 entre el capital financiero y el llamado médico industrial; y el estado actual de
esta puja, que tiene en el nivel de la atención primaria un importante espacio, ya que
ambos sectores encuentran este nivel funcional a sus intereses. Los '90 fueron marcados
por reformas que, con un carácter más o menos público (tal el caso de las reformas del
sector estatal y de la seguridad social), desregularon el sector salud en la mayoría de los
países, para facilitar la entrada del capital financiero multinacional en la administración
del financiamiento y de la provisión de servicios, tanto estatales y mixtos, como privados.
El capital financiero hegemonizó la mundialización del capital desde la crisis de
mediados de los '70, conocida como la crisis del petróleo. En este período el capital
productivo delimitaba su expansión por el crecimiento del costo de los insumos y los
salarios, y otras conquistas de los trabajadores y los países denominados del Tercer
Mundo. Los dueños del capital decidieron mover sus inversiones desde el sector
productivo a los mercados financieros, en especial la banca privada. Una serie de datos
señalan el impresionante crecimiento que tuvo entre el '75 y el '78 el capital financiero, así
como los flujos de capital que venían de Asia a América latina.
3
Profesora Departamento de Medicina Familiar y Comunitaria, Maestría en Salud Pública, Escuela de
Medicina, Universidad de Nuevo México, USA
Les voy a señalar esto para que tengan una noción de cómo cambia la estructura del
capital en unos pocos años. En el '60, los fondos que fluían hacia América Latina eran
públicos, y en especial del tesoro de los EE. UU. (el 50.1%). En el '78 estos pasan a ser el
7.3%. En cambio, en el '60, del restante 49.9% del capital privado, las inversiones directas
privadas eran el 58.6%, que se reduce al 16% en el '78. Mientras tanto, el flujo financiero
de bancos privados pasa de 11.4% en el '60 a 61.1% en el '78, para dar una marca de la
velocidad con la que crecieron en muy pocos años, cuando el Proceso se inicia.
El mayor crecimiento del capital financiero se registra en los fondos mutuales y de
pensión y en el capital generado por las actividades ligadas a los seguros. En los Estados
Unidos, éstos pasan entre 1980 y 1993 de U$S 1600 millones a U$S 8000 millones. Y los
fondos de pensión de EEUU son el 82.7% en 1993. Estos datos son importantes porque
es en este período que las reformas lideradas por el capital financiero se generalizan, lo
cual no quiere decir que este capital no operaba con anterioridad en el sector salud, sino
que se torna la fuerza que hegemoniza las reformas.
Estas cantidades crecientes de capital financiero requirieron de nuevos países y de
nuevos sectores dentro de los países donde reproducirse. Esto demandó cambios a nivel
político, a través de desregulación, privatización, re-regulación, así como profundos
cambios ideológicos. A nivel ideológico, el neoliberalismo se instala como pensamiento
único. En salud implica la transformación del sentido común para que la salud deje de ser
un derecho que el Estado debe garantizar, y se transforme en un bien de mercado que los
individuos deben adquirir. La lógica privada permea todos los espacios y el sector
publico debe "adoptarla" para actuar eficientemente.
A nivel político, la desregulación permite al capital financiero internacional operar en
el sector salud de los nuevos países, algo antes prohibido total o parcialmente. Las
llamadas Organizaciones de Atención Gerenciada se crean como subsidiarias de las
empresas de seguro y de las administradoras de fondos mutuales y de pensión, para
entrar en la administración de fondos de salud públicos y privados, primero en los
EEUU y luego en el resto del mundo.
En los Estados Unidos, las empresas de atención gerenciada obtuvieron en los '90 la
desregulación de los programas de salud -Medicaid para los pobres y Medicare para los
ancianos- para entrar como administradoras de los fondos y contratantes de los servicios, además de convertirse en las administradoras de los seguros provistos por los
empleadores.
A nivel ideológico, la atención gerenciada ganó adeptos con el argumento de que iban
a reducir costos, a través del aumento de prácticas preventivas y el uso racional de recursos de diagnóstico y tratamiento, basándose en la evidencia científica, especialmente al
instituir en el médico de atención primaria un agente coordinador de la atención.
Sin embargo, ya en 1997, en EEUU, las empresas de atención gerenciada tenían el 8%
menos de beneficiarios con inmunizaciones completas que las organizaciones sin fines
de lucro; 6% menos con mamografías; 8% menos con papanicolau; 12% menos con
prescripción de beta bloqueantes en pacientes que habían sufrido ataques al corazón y
13% menos con controles oftalmológicos en pacientes diabéticos. Puede que la situación
haya sido incluso mucho peor, porque estos datos son reportados en forma voluntaria
por las empresas.
La realidad es que, más allá de los discursos y promesas con los que vendieron la
atención gerenciada, lo que se evidenció poco a poco es que, en la administración de
fondos de salud, el capital financiero tiene ganancias limitando acceso y controlando
gastos. De allí que los médicos de atención primaria debían cumplir un papel de controladores de la demanda y no coordinadores de la atención. La operatoria de este tipo de
capital requiere la transformación casi constante de los planes, dificultando el acceso y el
gasto, por lo que cuando los beneficiarios aprenden a usar el sistema deja de ser negocio.
Esto hace que la misma volatilidad observada en otras áreas financieras se reproduzca
en salud. Al disminuir la ganancia, el capital emigra a otras regiones o áreas de la
economía. En América Latina procedieron de forma similar: muchos países desregularon sus economías para facilitar la entrada de aseguradoras multinacionales en el sector
salud. El capital financiero entró a través de las administradoras de fondos mutuales y de
pensión de los EEUU, que los derivaban a mercados off-shore donde empresas de muy
dudoso origen y finalidad (como el grupo Exxel en Argentina), los captaban e invertían
en el sector salud de países latinoamericanos. En Argentina, operaron a través de la
compra de empresas que venden prepagos y, desde allí, participaron de las reformas de
las obras sociales quedándose con la mejor tajada. Es importante destacar que al capital
privado le importa fundamentalmente entrar en la administración de fondos públicos y
de la seguridad social, ya que el mercado totalmente privado es comparativamente muy
pequeño en todos los países. Hacia fines de los '90 y comienzos de 2000, las empresas
multinacionales de origen estadounidense salieron de la mayoría de los países latinoamericanos. Sin embargo, esto no cambió en muchos de nuestros países el curso que el sector
salud tomó en los '90: gerenciadoras y empresas comercializadoras de planes de salud
nacionales tomaron su lugar con prácticas similares o peores. El capital financiero
operando como instituyente de la reforma liberal, había logrado su objetivo.
La lógica privada -el mercado como regulador casi soberano, la competencia entre
servicios estatales, y entre éstos y los privados, la eficiencia desde las instituciones
individuales y no desde el sistema y menos desde los usuarios y trabajadores-, penetró el
sector estatal y de la seguridad social. Los cambios se transformaron en estructurales.
Ahora asistimos, en Argentina, a la segunda generación de reformas propiciadas por el
Banco Mundial, que es el gestor del capital financiero a nivel de los préstamos públicos. Y
esto es a través del seguro público de salud, que se está instituyendo en muchos países de
Latinoamérica, como en México hace unos pocos años con el seguro popular. Este seguro
consiste en colocar la totalidad de los fondos públicos para darlos a administradoras y
para que la gestión del servicio sea público-privada de modo que compita el sector
público en igualdad de condiciones con el sector privado, para captar los pacientes y por
tanto los fondos públicos. De hecho, el capital financiero, estableció una puja con los
recursos del capital del llamado "complejo médico industrial". El negocio del capital
financiero es extraer recursos económicos del sector salud para realizar las ganancias de
los inversores y para invertir en áreas más rentables cuando las oportunidades aparezcan.
Esta práctica, sumada a la restricción impuesta al acceso y al gasto, choca con los
intereses del capital ligado a las empresas de tecnología y medicamentos.
La puja distributiva entre el capital financiero y las farmacéuticas, y empresas de
tecnología y medicamentos, lleva a éstas a comprar cadenas de hospitales especializados
y a la instalación de centros de diálisis, redes de emergencia y otros centros de atención
especializada. Esto, para asegurarse nichos de consumidores de sus productos, así como
crear o financiar fundaciones que ofrecen servicios en instalaciones estatales. Esta puja
llevó también al capital industrial a liderar reformas, aunque encubiertas, bajo la forma de
decisiones científicas. Hubo cambios en las definiciones de ciertas enfermedades: se
transformó "riesgo" en "enfermedad" y nuevas gnoseologías fueron definidas. Protocolos y medicina basada en la evidencia (MBE) se transformaron en palabras mágicas.
Coincido con el Dr. Portillo en que la MBE, seriamente tomada, puede ser interesante
y ayudar a la práctica. Pero el problema es que, lamentablemente, se está tomando en el
sentido de "si yo digo que estoy haciendo algo basado en la evidencia, basta sin poner
ninguna prueba para mostrar lo que hago". Por otra parte, hasta el New England Journal
of Medicine tuvo que hacer su mea culpa porque, a pesar de que tiene un dificultosísimo y
estrictísimo proceso para seleccionar los artículos, se les habían pasado 19 artículos que
habían sido financiados por farmacéuticas.
Comités de expertos redefinieron en la segunda mitad de los '90 el concepto de salud y
de enfermedad de diversas gnoseologías: en el caso de la diabetes, el nivel de glucosa pasó
de 140 a 126; el de la presión arterial alta, pasó de 160 a 149 y la presión arterial baja, de
100 a 90; la definición de hipercolesterolemia, pasó de 240 a 200; el sobrepeso (ahora
medido como índice de masa corporal sin ninguna relación con la estructura de la
persona, etnia o demás) pasó de mayor de 27 a mayor de 25. Estos cambios en las
prevalencias de estas primeras cuatro condiciones permitió, sólo en los EEUU, el
siguiente aumento de casos: diabetes, 14%; hipertensión, 35%; hipercolesterolemia,
86% y sobrepeso, 42%.
Esto significó que 140.630.000 personas adicionales puedan ser diagnosticadas con
estos riesgos o enfermedades y sometidas a tratamiento. A estas enfermedades o riesgos
redefinidos, tenemos que agregar: la disfunción de erección y la promoción del Viagra; la
disfunción sexual femenina y deseo sexual hipoactivo, y la promoción de diferentes
medicamentos como el del desorden premenstrual disfórico y de antidepresivos. Se
agregaron el desorden bipolar no-específico y la ciclotimia para ser medicadas con
antipsicóticos. En el caso de déficit de atención e hiperactividad, las farmacéuticas
promueven de manera escandalosa el aumento del papel de padres y maestros en el
diagnóstico de niños, para aumentar la prescripción de psicoestimulantes.
Éste es uno de los casos que me llamó la atención en mis últimas visitas a la Argentina:
el escuchar permanentemente que casi todos los chicos tienen este problema, lo cual
debería ser preocupante.
Todas estas redefiniciones se hacen a partir de una lista. La forma en la que se
instrumentalizan los diagnósticos se da a partir de cuestionarios auto-administrados que
se ofrecen en sitios web, revistas de divulgación no-científica, centros de atención
primaria, escuelas o enviados por correo postal a listas de personas que las compañías
obtienen. Muchos de los instrumentos consisten una lista de síntomas y signos muy
generales de los cuales basta marcar algunos pocos para recibir la recomendación de
consultar al médico.
En la actualidad, para expandir el mercado, los laboratorios no sólo utilizan las tácticas
de marketing, sino que más y más prefieren financiar asociaciones de pacientes y
Familiares, publicidad directa de medicamentos bajo prescripción, publicidad
encubierta usando campañas de concientización (muy comunes en Argentina), compra
de seccio-nes en programas de televisión -incluyendo programas de noticias-, campañas
públicas con postas sanitarias ambulantes para detectar la población de riesgo y
aumentar así la demanda de servicios, y en muchos casos, de medicación.
El nivel primario de atención es muy usado para aplicar estos medios diagnósticos, ya
que son la perfecta solución a profesionales cada vez mas recargados y con menos
tiempo para cada paciente. A través de esto, millones de personas son blanco de este
proceso medicalizador, etiquetadas como enfermas o como problemas, y transformadas
en consumidores alerta para reclamar de los servicios de salud el último diagnóstico o
tratamiento.
Esto ejerce una enorme presión sobre los entes regulatorios para la aprobación de
tratamientos, con el objeto de obtener la cobertura financiera del Estado y de la seguridad social, implicando un crecimiento de costos que restringe cada vez más el acceso a
servicios necesarios y de probada eficacia.
La salud pública, a través de la nueva corriente anglosajona impuesta en nuestros
países, contribuye a este proceso medicalizador que culpabiliza a la víctima por comer en
exceso, elegir alimentos no saludables, fumar, beber, etc. El Estado pasa a responsabilizar
a los individuos por los malos hábitos que los llevan a enfermar y convertirse en un costo
para el conjunto de la sociedad, pero no toma ninguna medida contra las corporaciones
productoras de comida chatarra, bebidas alcohólicas, productos transgénicos y fármacos
de nula eficacia y muchas veces iatrogénicos.
La puja distributiva no se ha resuelto en términos de la disputa entre el capital
financiero y el industrial, sino en nuevas formas que le dan a cada uno su parte, en
desmedro del sector público y de la salud de las poblaciones.
La última reforma que se hizo en EE.UU. para reformar Medicare, dándole cobertura
de medicamentos a los ancianos, muestra esta clara alianza entre el capital financiero y el
capital de las farmacéuticas y las empresas de tecnología, ya que a unos (al capital
financiero) le dan entre 900 y 2000 dólares mensuales de subsidio por el gobierno
federal, y van a recibir 75 dólares por mes de subsidios por beneficiario para que ofrezcan
planes de medicamentos. Asimismo, la ley prohíbe al gobierno de EE.UU. hacer
cualquier negociación para disminuir costos cuando compran en cantidades.
En Argentina se han visto asociaciones semejantes en el PAMI cuando, por ejemplo,
estaba el Programa Médico Obligatorio de Emergencia y solo se cubría el 40% de los
gastos. Las farmacéuticas negociaron con PAMI, con varias obras sociales y varios
prepagos, que ellas iban a cubrir el 40%, siempre y cuando el listado de prescripción de
medicamentos de PAMI se abriera, de tal manera que se colocaran medicamentos que a
las empresas les convenía. Entonces, los médicos, al verlos en el formulario de
prescripción, consideraban que eran aceptados por PAMI y los ofrecían. Es un hecho
entonces que, si las empresas hacían estos acuerdos para pagar el 40% (es decir, eliminar
el costo de este tipo de medicamentos de los listados para las obras sociales y el PAMI), el
negocio era muy bueno.
Varios otros procesos que tienen un efecto muy importante se están desarrollando a
nivel de Naciones Unidas, con la creación de los fondos globales y las asociaciones
público-privadas, que implican una expropiación de la capacidad de decisión, desde los
niveles gubernamentales hacia corporaciones y fundaciones privadas (mayoritariamente
de los EEUU), que con sus políticas de subsidios definen para qué tipo de actividades
otorgan los fondos. Algunos ejemplos: el Fondo Global para Tuberculosis y Malaria, el
Fondo Global para Vacunas y el Fondo Global de Nutrición (este fondo llevó a
UNICEF a hacer alianzas con McDonald's y Coca Cola).
En sus manos está la decisión de investigar y producir nuevas y costosas vacunas, y de
que los Estados las compren, así como medicamentos de patente y la reverticalización de
las acciones de salud, que exacerba la fragmentación, en detrimento de una acción
horizontal que considera el proceso salud-enfermedad-atención como un conjunto.
Esto es importante porque nos volvemos a ocupar de ciertas enfermedades, que son las
que convienen a laboratorios y no a la salud de la población. Los tratados de libre comercio son otros elementos que hay que analizar y tener en cuenta porque están impactando
en la organización de nuestros sistemas de salud. Pero eso va a quedar para otro
Congreso. Muchas gracias.
Alfredo Carballeda 2
El primer punto que marcaría sería una mirada del escenario de intervención y una
mirada del escenario de emergencia de las problemáticas sociales complejas que después
trataremos de definir. Por un lado, nos encontramos con una sociedad atravesada por
relaciones violentas. Nos encontramos, también, en una sociedad donde la competencia
y la lógica de mercado atraviesan la vida cotidiana no solamente de los sujetos de la
intervención, sino nuestra propia vida cotidiana.
La marca del neoliberalismo aún pervive en nosotros, lo que implica un enfriamiento
del lazo social, donde el otro se transforma en un objeto y, si el otro es objeto, yo también
me transformo, desde ese punto de vista, en objeto. Es un lenguaje de guerra, donde la
lógica que impera es "amigo y enemigo", que da cuenta de una sociedad bastante
complicada, sumada a una fuerte situación de desigualdad social, nunca antes vista en la
Argentina. Argentina puede jactarse de ser el país, en su historia, de mayor riqueza en
América Latina. Hoy estamos en una situación muy desventajosa en ese punto, lo que
significa un gran nivel de azoramiento desde el punto de vista social, teniendo en cuenta a
todos los grupos que se fueron empobreciendo en la década del noventa y principios de
este siglo. Estadísticamente hablando, la mayor parte de pobres que crecen son los
pobres que caen, los que pertenecen a los sectores medios. La pobreza estructural se
mantiene en cierto nivel de estabilidad, si se puede decir así.
Esta cuestión de la desigualdad social atraviesa el escenario de intervención, porque
todos podemos estar en el lugar de desigualdad, lo que genera una tensión que tiene que
ver con la incertidumbre de "no saber dónde voy a estar mañana". Estas dudas, sospechas y certezas están en la sociedad, la atraviesan, y no creo que sean visualizadas
solamente a través de trabajos de investigación. Ello implica una fuerte crisis de
representación y legitimidad de todas nuestras prácticas y de todas las instituciones que
trabajan, o intervienen, en el campo de salud. Se instala así, por ejemplo, la sospecha de
que esta leche que se está dando no sea de buena calidad o de que esta campaña de
prevención se vincule con alguna estrategia de movimientos de mercado manejados por
las multinacionales. Creo que esto es una percepción que está presente y nos trae un
punto largo para desarrollar, con el título de, "la legitimidad como conflicto", ya que
nuestra propia legitimidad se transforma en conflictiva.
Por otro lado, si miramos la Argentina de los últimos treinta años, nos encontramos
con una pérdida de espacio de socialización. Todo lo clásicamente conocido como
2
Doctor en Servicio Social, Pontificia Universidad Católica de Sao Paulo, Brasil; Doctor en Ciencias
Sociales, Facultad de Ciencias Sociales, Universidad de Buenos Aires. Profesor Universitario UBA / UNLP.
Trabajador social Hospital de Emergencias Psiquiátricas Torcuato de Alvear
espacio de socialización se fue deteriorando. Se han perdido capacidades y habilidades.
Basta con pensar cuántos científicos perdimos en los últimos treinta años, solamente por
hambre. Evidentemente, la desigualdad no sólo trajo lo que estadísticamente podemos
mencionar, sino también un deterioro de la potencialidad y las capacidades y habilidades
de nuestra sociedad. Esto marca, de manera significativa, el escenario de la intervención.
Por otro lado, como producto de este neoliberalismo, se genera la desconexión con
los otros, una ruptura con la memoria colectiva. Y, a veces, la memoria colectiva reaparece en momentos insospechados o en lugares insospechados, lo que también implica un
desafío para la intervención comunitaria, sobre todo desde el punto de vista en que
estamos planteando esto: en el contexto de la Atención Primaria de la Salud, en el lugar
donde lo macro social se cruza con lo micro, y donde vemos el padecimiento en el
contexto micro social, en el escenario micro social de la intervención. Por otro lado,
agregaría algo trabajado por un sociólogo norteamericano, que también genera sospechas: "la política como espectáculo". Se hace marketing de la salud. Se plantea, por
ejemplo la importancia de dejar de fumar pero no se habla del hambre, y el hambre es el
principal problema de salud que tenemos en América Latina y Argentina. Esto sería una
primera aproximación al escenario de la intervención.
Además, me interesaría plantear lo que entendemos como problemáticas sociales
complejas. Este concepto surgió a partir de una propuesta que hizo un grupo que se
llama Fénix (de la Facultad de Ciencias Económicas de la UBA), que trató de trabajar en
una propuesta de proyecto de país. Tuve la suerte de ser invitado para hacer una ponencia
en un congreso sobre políticas de reinserción. Cuando me puse a trabajar el tema en ese
momento, encontré que es muy difícil hablar de reinserción cuando no hay sociedad, o
cuando la sociedad está fuertemente fragmentada o con fuertes problemas de integración. Coincidía, por aquella época, con que estábamos haciendo asistencia técnica en la
provincia de Río Negro, donde aparecían estos temas y así fue surgiendo el nombre.
¿Qué serían, entonces, las problemáticas sociales complejas? Serían el producto de
una tensión entre necesidades y derechos. Creo que ésta es una cuestión para mirar
porque atraviesa la intervención y atraviesa el escenario nuevamente. Todo el tiempo
estamos trabajando con personas que tienen derechos sociales vulnerados o que tuvieron derechos sociales vulnerados o que los siguen teniendo y que los tuvieron desde la
panza, y que los tuvo su madre o su padre.
Por otro lado, vivimos en una sociedad que genera una enorme cantidad de
expectativas y una gran dificultad para alcanzar esas expectativas. Ello genera, también,
un fuerte nivel de frustración, que se relaciona con el concepto de anomia de Merton,
que creo que podría ser útil repensar, reconstituir y revisar desde ese punto de vista.
Es una realidad bastante concreta: ninguno de nosotros podría cumplir con las
expectativas que el mercado nos pone en este momento, nadie podría tener la última
computadora, por ejemplo. Pero también tendríamos grandes dificultades para alcanzar
esos objetivos. Otra cuestión que marca las problemáticas sociales complejas serían las
nuevas expresiones de la biopolítica y la inscripción del padecimiento en los cuerpos. Es
algo que no estamos muy acostumbrados a mirar: cómo el padecimiento se inscribe en
los cuerpos, no sólo desde el punto de vista del análisis de sangre o el peso y la talla, sino
cómo se inscribe a partir del tatuaje, cómo se inscribe a partir de que se "es" el cuerpo, en
la medida en que no se puede ser otra cosa porque no hay posibilidades de construir
identidad en positivo, porque la sociedad lleva al lugar de la identidad negativa.
Por otro lado, está presente esto que mencionábamos antes: las posibilidades concretas de desafiliación dialogan intensamente con las problemáticas sociales complejas.
Hay otro punto que es bastante largo, un poco filosófico. Lo llamaría "la caída del
imperativo categórico kantiano" en referencia a que ya no hay una sociedad del deber. Al
no haber una sociedad del deber, hay muchas cosas que empiezan a carecer de sentido,
inclusive los tratamientos. Cuando, en una intervención anterior, se hizo mención a la
historia y se hablaba de los baños y la higiene, después dijo que el baño era saludable, pero
era saludable en función de que había un "todo" a quien cuidar. Hoy en día, el baño
aparece de nuevo en la esfera de lo individual y como dijo algún filosófo: "es mas
importante estar bien perfumado que bañado, en este contexto de competencia de
mercado". La preocupación por el otro se recorta en función de una fuerte crisis del
deber.
Por otra parte, dentro de las problemáticas sociales complejas, también incluiría la
construcción de órdenes negativos, a partir de la caída de los órdenes simbólicos construidos por la cultura. Esto puede verse en los problemas más específicos, como puede
ser el de las adicciones: la imagen que tenemos del adicto es la de una persona fuertemente desordenada y, en realidad, el adicto tiene su vida muy ordenada. Tal vez, la ordenó
alrededor de las drogas por la falta de un orden simbólico o de propuesta de orden
simbólico por parte de la sociedad o de los espacios de socialización que fueron
decayendo.
Otro tema que agregaría es el de las nuevas formas de movimientos poblacionales. Lo
vemos en los centros de salud: hay movimientos poblacionales más ligados a la
desesperación que a la promoción. Esto también es novedoso.
Estuve hace poco en Colombia, y el tema de los desplazados en Colombia tiene que
ver con esa cuestión. Es que la gente tiene que irse del lugar porque al lugar lo toman los
"narcos". Y así empiezan a vivir con sus pautas culturales, de campesinos rurales, en la
periferia de Bogotá. Esto que es Colombia también es Argentina, en el sentido de que los
movimientos de población se producen por una búsqueda desesperada de inserción, y
no con la idea de promoción, como sucedía con los viejos movimientos de población en
las décadas del '70 y del '80.
¿Cómo impacta esto en el sector salud?
En primer lugar, impacta desde el punto de vista institucional. Nos encontramos con
instituciones desorientadas frente a estas cuestiones. Diría yo desorientadas y desgastadas, por distintos aspectos que pasaré a describir rápidamente.
En principio, la distribución de salud está desgastada por el impacto del modelo
neoliberal de achicamiento y la aplicación de lógicas no vinculadas con los mandatos
fundacionales. Ahí se produce una situación de azoramiento. Si lo miramos desde otras
instituciones, cuando se produce una situación de abuso en una escuela, lo que se dice es:
"yo acá vine a enseñar, no a preocuparme por el abuso". Esto habla del impacto de la
complejidad. Si lo llevamos al sector salud, veríamos que en nuestras prácticas aparecen
demandas que tienen que ver con la salud, pero que tienen que ver con un montón de
otras cuestiones que no se vinculan con los mandatos fundacionales de la institución.
Voy a lo concreto: cuando estamos de guardia en un hospital de emergencias psiquiátricas y, de repente, aparece una situación que poco tiene que ver con la psiquiatría, por
aparecer en ese espacio, se "psiquiatriza" de hecho y la resolución se complejiza. La
respuesta a eso será, muchas veces, el endurecimiento, no accionar, no hacer, porque
puede ser peligroso y lo menos importante, muchas veces, es el padecimiento del otro.
Estas complicaciones se relacionan con la presencia de nuevos actores, nunca pensados en la política de salud de la Argentina. Por ejemplo, el adulto mayor sin cobertura es
un actor nuevo y hay que generar una estrategia de intervención. El hombre desocupado
llega a un espacio que fue pensado más para mujeres que para hombres, lo que implica
también una forma de padecimiento y una situación vergonzante. Además, hay una caída
del mandato fundacional orientado a forzar subjetividades (ya que esta crisis del deber
también se vincula con esto) y es interesante que pase de la idea de que toda institución va
a cambiar la subjetividad del otro porque considero que la que yo pienso es mejor y de
que hay que forzar la subjetividad como redención y construir desde allí un nuevo sujeto.
Para curarse habría que sufrir y el sufrimiento no es aceptado en una cultura indolora
como esta.
Este me parece que es un punto de reflexión que también se vincula con las nuevas
tendencias que existen en el campo de la salud, en general, y con que estamos viviendo en
la única civilización donde el dolor no tiene carácter simbólico, donde el dolor existe y se
padece, desde lo subjetivo, y muchas veces se hace objetivo, cuando alguien se corta o se
tatúa.
Otro punto que impacta en la salud es la crisis de solidaridad sistémica. El sujeto que
construye una institución no es aceptado ni comprendido por otro, entonces el sujeto es
rechazado. Se lo puede ver dentro del mismo hospital: el sujeto "guardia" no es lo mismo
que el sujeto "sala de hombres" o "sala de mujeres" ni el sujeto "adolescencia". La guardia
es vivida, a veces, como un castigo en el hospital. Es como retroceder en el Juego de la
Oca. El paciente piensa que de la guardia pasa a la sala, que de la sala tiene permiso de
salida y que de allí va a llegar al alta. Ocurre algo que es castigado desde lo moral, que
implica que esta persona vuelva a la guardia, no como medida terapéutica sino como
sanción disciplinaria, utilizando un lenguaje foucaultiano. La sensación del sujeto es que
retrocedió en este Juego de la Oca inventado en las lógicas institucionales.
Otro problema es el de las formas de administración, ligadas al concepto de gestión
sobre riesgos, que están pensados en función de la existencia de poblaciones
homogéneas constituidas y ligadas a viejos conceptos de gobernabilidad como sinónimo
de predecir comportamientos. Dicho en otras palabras: el concepto de gestión de riesgo
quiere decir que se piensa las poblaciones como fuertemente homogéneas, cuando las
poblaciones son heterogéneas. Entonces, no hay muchas posibilidades de generar
respuestas desde la heterogeneidad.
Plantearía acá algunas perspectivas y posibilidades.
Una posibilidad es pensar la intervención como dispositivo, como una trama de
relaciones que se pueden establecer entre diversos componentes, una misma línea de
articulación y diálogo entre diferentes puntos problemáticos. La necesidad de entender
la intervención en lo social como espacio intersubjetivo.
Cuando digo intervención en lo social, no me Refiero a intervención de los trabajado-
res sociales, sino que creo que todos intervenimos en lo social: los trabajadores sociales,
los psicólogos, los médicos, los antropólogos, los sociólogos, los pedagogos. Todos
aquéllos que tenemos algún contacto con lo concreto, con la modificación concreta de
algo, estamos interviniendo en lo social. Incluso tenemos la posibilidad de revisar la
noción de tiempo de las diferentes instituciones. Por ejemplo, una cosa es el tiempo de la
salud, otra cosa es el tiempo del poder judicial y otra cosa es el tiempo de promoción.
Parece que son tres relojes: uno es la hora de Buenos Aires, otra la hora de Moscú y otra la
hora de Canadá. Y presentan aceleraciones o "lentificaciones" en un mismo espaciotiempo real que atraviesa las problemáticas.
Por otra parte, se trata de pasar de prestaciones uniformes a intervenciones según
necesidades; cambiar la lógica de sectores separados por una lógica de abordaje de orden
transversal; cambiar el sentido de la administración centralizada por la de gestión
participativa. Esto está muy dicho pero me parece importante ponerlo en práctica. Hay
que pensar qué capacidad de autonomía tiene el director de un centro de salud para
decidir algo que ya está escrito o qué capacidad de autonomía tiene para decidir un jefe de
guardia, en la complejidad de esas problemáticas. Esto implicaría fuertes
transformaciones administrativas y cambio de lógica en la elaboración de políticas
públicas.
Otro punto para tener en cuenta es que la relación política sanitaria-sujeto no es una
relación matemática y mecánica, sino que en el intersticio de esa relación está justamente
la intervención y ahí está la gran posibilidad de hacer y redefinir cuestiones, tanto de un
lado como del otro.
Algo que plantearía es la necesidad de orientar la intervención como estrategia de
recuperación de capacidades y habilidades, y como formas constitutivas de la identidad.
Es algo que no aprendimos en la universidad, y como profesor universitario me hago
cargo de qué poco de eso estamos enseñando. Pero creo que debemos salir a buscar
dónde están las capacidades, dónde están las habilidades en esta población que ha sido
fuertemente castigada, primero por la dictadura militar y después por un modelo
neoliberal.
En este momento puede haber un chico, en el fondo de una casa, consumiendo pasta
base. ¿Qué estamos haciendo que no lo vamos a buscar? Y ese chico tal vez sea un futuro
violinista del Colón si actuamos a tiempo. A eso me refiero con pensar en la necesidad de
intervenciones más activas. No sé si se puede, porque sabemos que el escenario es
máscomplejo y hay lugares donde no podemos llegar todavía. Pero, creo que esto sí
implica un diálogo entre las distintas disciplinas y la pregunta estaría en cómo recuperar
capacidades y habilidades como formas constitutivas de la identidad.
Finalmente, hay que definir la intervención desde la reflexión ética, desde dónde estoy
diciendo lo que digo, desde dónde estoy interviniendo y después pensar la intervención
desde la perspectiva de no agregar ni quitar nada sino, solamente, ver las capacidades y
habilidades que se encuentran ocultas, olvidadas por los años de represión y neoliberalismo. No se le agrega ni se le quita nada, sólo revincula ese "otro" con su historia,
dándole un carácter integral al proceso "enfermedad", entendiendo a ese "otro" como
sujeto histórico social.
Coordinadora: Diana Basadoni
Alberto De Micheli 6
Buenos días, es un gusto estar con ustedes. Quisiera expresar mi agradecimiento a esta
Facultad de Ciencias Médicas, de la que egresé hace treinta años, así como la felicitación a
las organizadoras del Congreso. La importante participación con que vienen contando
realza lo crucial de la temática, que tiene que ver, precisamente, con nuestro desempeño
cotidiano en salud.
La participación social y comunitaria, como definición general, "es la capacidad de los
grupos y comunidades para actuar colectivamente con el fin de ejercer control sobre los
determinantes de salud". Esto intencionalmente refleja una mirada no desde la acción
del Estado, promoviendo la participación comunitaria, sino desde la comunidad,
aclarando que los determinantes de salud que están descriptos ahí (las condiciones
socioeconómicas, medioambientales, el estilo de vida, la genética, los sistemas de atención sanitarios y el resto de servicios asistenciales) inciden en forma dispar, como
resultante de la salud.
La participación comunitaria (la participación social) en la promoción de la salud es un
proceso en el cual los individuos y las familias toman a su cargo su propia salud y su
bienestar, lo mismo que el de la comunidad de la cual ellos forman parte. Esto tiene un
nombre que proviene del inglés, "empoderamiento". Pero, necesariamente, esto no debe
ser entendido como el abandono por parte del Estado de sus responsabilidades y sí como
acompañamiento en este rol decisivo de la comunidad, de control, de mantener su
responsabilidad como garante de la salud individual y colectiva.
En la década del noventa, este tema estuvo fuertemente cuestionado: en qué medida
debía darse la retirada del Estado, siendo cubierto por otras alternativas y otras
6
Ministro de Salud de la Ciudad de Buenos Aires. Ex director del Hospital Tornú
modalidades. Una de ellas, por lo menos en el discurso neoliberal que gobernó su época,
fue el modelo de gerenciamiento de la participación comunitaria; en realidad era una
utilización de la metodología y del concepto, en función de diluir las responsabilidades
del Estado.
El ejercicio responsable de los derechos por parte de la comunidad, determina la
situación opuesta a ser sujeto pasivo o inconsulto de las acciones de salud. Esto alude
claramente a la democratización y a otro modo de distribución de poder dentro del
sistema de salud. En realidad, quienes venimos de la vida hospitalaria advertimos que nos
acercamos a un punto de inflexión, a un punto donde los cambios de direccionamiento
de la salud tienen que producirse en el sentido de un mayor acercamiento a los problemas. Advertimos un creciente divorcio entre el sistema de salud y las necesidades de la
gente: hay una actitud estereotipada del sistema al que, por otro lado y debido a su
dinámica, los cambios sociales le pasan por lejos o por encima.
Hay intervenciones del sector salud para promover la participación comunitaria, que
son sin duda experiencias enriquecedoras pero fragmentadas, y aún frecuentemente
debatidas. Muchas veces en el propio sistema hay debates: en qué medida el propio
accionar del Estado, propiciando, impulsado la participación comunitaria, genera el
resultado deseado (creo que éste es un debate rico, que va a continuar, pero que quería
reflejarlo en la exposición).
En los casos de la discusión del presupuesto participativo, y de las audiencias públicas
que se hacen dentro del marco de la normativa de la Ciudad (las audiencias públicas que
están establecidas como mecanismos legislativos), son modalidades de participación
directa de la comunidad que no han generado una continuidad y un sedimento suficiente
como para que incidan en el sector salud como factor de cambio. En contraposición,
aparecen formas naturales de organización, no impulsadas en principio por el Estado,
que cuentan con una mayor persistencia y organicidad. Me estoy refiriendo a los talleres
de autoayuda (muy fuertes en el norte de la Ciudad de Buenos Aires, sobre todo de
autoayuda en temáticas de comportamiento, de salud mental), las organizaciones de padres con niños con enfermedades crónicas, los movimientos ecologistas, los comedores
comunitarios, Alcohólicos Anónimos, incluso el mismo movimiento en pro del Hospital
de Lugano, que en realidad son instancias de organización comunitaria no impulsadas
por el Estado. Aunque tienen mayor organicidad y persistencia, como decía, muchos de
ellos son rígidos, en el sentido de que no logran en muchos casos integrarse con el resto
de la problemática social y no tienen más alcance que los propósitos con los que fueron
creados.
Hay algunos ejemplos intermedios como los que a mí me tocó vivir recientemente.
Me refiero concretamente a la situación del Centro de Salud que se creó en Córdoba y
Bonpland, donde a raíz de un movimiento histórico de los vecinos (que floreció y se
fortaleció al calor del movimiento asambleísta de los primeros meses del 2002), encontró
un terreno fértil en algún sector de salud y en la Dirección de Atención Primaria, generando el Centro de Salud, que en este momento ha quedado chico.
Hace poco me tocó estar con los vecinos y los miembros del equipo de salud,
acompañando el momento de construcción del nuevo centro. Es decir: hay otras
experiencias intermedias donde la confluencia reúne las virtudes de los dos polos que
estaba señalando recién. De cualquier forma, uno no puede dejar de advertir las dificultades que esto genera.
Otro tema es que la participación comunitaria mejora la salud y previene la enfermedad, respondiendo la integralidad de los enfoques y las acciones de salud. El tan
promocionado autocuidado, el nivel de alarma de la población, la superación de barreras
culturales: en realidad no son modalidades que podamos superar desde el interior del
sector salud para poder interactuar mejor con la sociedad e incorporarla en el proceso
sanitario. Esto es mucho más visible en la epidemiología moderna: el tema de adicciones,
el tema de violencia intra familiar, las problemáticas de las personas mayores, de las
personas que viven con VIH, o de las enfermedades generadas por factores ambientales;
tienen en común que no alcanza con cuidarse a sí mismo, es necesario cuidar a los demás
y también ser cuidado por los otros. Para todo este desarrollo, el sector salud requiere de
la participación activa y protagónica de la comunidad.
Pero también las temáticas epidemiológicas preexistentes, la de las enfermedades
crónicas, cardiovasculares, tumorales, cuando, y cada vez nos ocurre con más frecuencia,
vienen mezcladas con los escenarios sociales complejos de la actualidad; nuevamente
llegamos a la conclusión de que necesitamos nuevas herramientas y de que los
dispositivos de salud no alcanzan si no los asociamos a componentes de participación
comunitaria y de intervención de la sociedad.
Por ejemplo, de las 5000 camas de mediana complejidad que tiene el sistema, en este
momento cerca de 1000 están cubiertas por pacientes que no requieren estar internados,
que tienen el alta clínica, pero que por falta de condiciones familiares, o situaciones de
abandono, no se les puede dar el alta, judicializados o no. Este problema le plantea al
Estado varias alternativas: una de ellas, es incrementar la institucionalización de estos
pacientes y tener más lugares de ingreso, más lugares como hogares de ancianos. Otra
modalidad es la que propone un esquema de familias solidarias, familias que pudieran
incorporar en su seno a personas que viviendo cerca del hospital pueden asistir dos o tres
días. Y el Estado, en lugar de pagar instituciones, puede subsidiar familias, como lo hace
la justicia con chicos con HIV. Pero esto requiere de una participación y un entendimiento distinto, son niveles de participación comunitaria a los que tenemos que aspirar.
Con respecto a los nuevos escenarios sociales, vivimos -como todos advertimos- en
una sociedad fragmentada: por franjas de consumo, por la modalidad esta de denominar,
sobre todo en los jóvenes y adolescentes, las tribus urbanas, la exclusión. Y esto genera
fuertes fenómenos de inequidad y profundiza diferencias. Existe en nuestra sociedad
una falta de certezas compartidas. Todo este conjunto de fenómenos, atentan duramente
contra la condición de ciudadanía, debilita la noción de ciudadanía, y en realidad la ciudadanía es un equivalente del ejercicio de derechos.
En la década del noventa, cuando trataban de hacernos creer en lo inexorable del
triunfo del mercado, este tema de la participación comunitaria y la salud con el enfoque
social, parecían enfrentarse con escollos muy duros y una perspectiva poco clara. En este
momento, frente a otra situación -por lo menos, otro ciclo económico de la sociedad y
otra alternativa- nos encontramos frente a nuevos impedimentos que tienen que ver con
estos nuevos escenarios sociales. Pero hay otros aspectos de los nuevos escenarios
sociales que también tenemos que tener en cuenta en el análisis de los actores.
Los actores se han modificado, por lo menos en los últimos treinta años, desde que
este tema empezó a ser considerado como un componente de la estrategia de atención
primaria de la salud. Los jubilados, los grupos de desempleados, los grupos de trabajadores precarios, las organizaciones que tienen que ver con las opciones sexuales, las
distintas minorías aborígenes, etc. agrupaciones que en realidad defienden claramente
intereses particulares.
Otro nuevo escenario, de gran importancia para esta temática, a mi entender, es el
tema del acceso a la información. El acceso a la información es, en realidad, una fuente de
poder para la gente; pero, por otro lado, la contraparte de esto es que si no hay un
crecimiento del sector salud, esto se asocia rápidamente con una pérdida relativa del
poder de los saberes. El desafío está relacionado con integrar todos estos intereses particulares y hacerlos confluir en el interés general.
Estas nuevas alternativas de escenarios sociales ponen en tensión las situaciones, pero
no necesariamente son negativas; creo que no debemos revertirlos, sino advertir que
estas son las nuevas condiciones y ver cómo trabajamos en este nuevo terreno. En la
historia de la sociedad en la que nos formamos, por lo menos en mi generación, el eje de
la construcción social se radicaba en un eje educativo-económico, y hoy claramente la
propuesta para la superación de las problemáticas está en un eje de confluencia de
pluralidades culturales.
¿Qué requisitos mínimos debe contener una agenda política para dar respuesta a estas
problemáticas? En principio, es necesario que el poder público tenga propuestas integrales de salud. Las comunidades, los barrios, las personas, las familias viven problemáticas
que no se recortan de la misma forma en la cual está dividido el Estado. Esto hace que
muchas veces, participando en reuniones con la comunidad, se advierte que se puede dar
respuesta a alguna de la cuestiones, pero otras intervenciones dependen de distintas
reparticiones del Estado. Por lo que en la agenda política tiene que estar privilegiada la
articulación intersectorial.
Por otro lado, debe existir un marco normativo que impulse la participación de la
comunidad. Existe ya una importante profusión de leyes que permiten o permitirían en
cualquier ámbito de salud de la ciudad, impulsar la participación social.
Como tercer componente, es posible señalar la fuerte política de recursos humanos,
con una capacitación transdisciplinaria y la aplicación de recursos. Porque esto no es
solamente un tema de expresiones, sino que necesariamente tiene que tener una correlación, como decían, "la política se lee en los presupuestos".
Si uno mira los últimos diez años de la Ciudad de Buenos Aires (o los últimos años)
diría que en el primer nivel de atención, y últimamente en salud mental, estamos haciendo un esfuerzo en este sentido, pero todavía ese esfuerzo no se correlaciona con las
necesidades globales de la población.
Y por último, como cuarto elemento, es necesario saber más. Es necesario impulsar la
investigación en estas temáticas: cuál es la percepción de salud de la población, de la
comunidad, qué es lo que piensan, qué es lo que perciben, para así realizar los ajustes que
correspondan para hacer más pertinentes nuestras respuestas.
Como marco normativo, una breve descripción. En el artículo 21 la Constitución de la
Ciudad se prevé la participación de la comunidad, cuando se refiere al sistema en general,
cuando describe el Consejo General de Salud. El artículo termina diciendo "y para la
consulta y participación de las organizaciones vinculadas a la problemática sanitaria". En
su artículo 19, cuando habla del primer nivel de atención, insiste en el tema. Y en el
artículo 31 de la Ley Básica de Salud se prevé todo un desarrollo innovador y no aplicado,
porque requiere una energía política y un consenso que todavía no está establecido en la
Ciudad, donde se hace mención de los Consejos Locales de Salud y donde se plantea la
vinculación en el punto A) con las futuras comunas. Y en el punto último, le da como
función a las Áreas de Salud y al Consejo, "analizar las características socioepidemiológicas locales, pudiendo proponer cantidad y perfil de servicios de atención".
La Ley de Salud Mental, la ley 448, habla de la resolución: "articulación operativa con
las instituciones y ONG, las familias y otros recursos existentes en la comunidad a fin de
multiplicar las acciones de salud y facilitar la resolución de problemas en el ámbito
comunitario". Y en el artículo sexto, cuando habla de Consejo General de Salud Mental,
incorpora dentro de esa comisión participativa, las asociaciones de asistidos y familiares.
Y por último, la Ley de Comunas, la 1777, en su artículo segundo, establece que hay que
facilitar la participación de la ciudadanía en los procesos de la toma de decisión y del
control de los asuntos públicos, sin mencionar específicamente las temáticas de salud,
pero lo deja abierto porque, indudablemente lo que no nos cabe duda, es que una vez que
las comunas estén en juego, el tema de salud va a terminar instalándose.
Así que haciendo un resumen: como sociedad nos tocó vivir años de gobierno militar
hasta el '83, con gobiernos condicionados en ese momento. Nos tocó vivir después la
década del '90, donde el debate lo tuvimos acerca de si el mercado se iba a quedar con
todo y si todo era mensurable en términos mercantiles o podían subsistir otros valores.
Toda esta década desemboca en una crisis en el año 2001 que, como dije antes, deslegitima los saberes, las autoridades y fragmenta a la sociedad.
Pero creo que existen algunos elementos que permiten avizorar que nos encontramos
frente a una nueva oportunidad. No es casual que se vuelva al tema con fuerza renovada;
la asistencia a esta reunión lo prueba con claridad: la decisión de los organizadores del
Congreso de instalar este tema como central en atención primaria demuestra la clara
preocupación que se tiene al respecto.
Creo que hay un nuevo contexto económico; por lo menos el país ha entrado en un
nuevo ciclo económico más favorable; tenemos que ver cómo eso repercute en la mejor
calidad institucional y en la mejor calidad de vida.
La otra condición favorable es que (y vuelvo a hablar de estas jornadas y del interés
renovado en el tema), hay una profundización en los equipos de salud de la mirada social.
Hay un renovado interés en ver cosas nuevas que tengan que ver, sobre todo, con las
ciencias sociales.
La sociedad, también, nos está dando muestras de querer participar, con todas las
dificultades que mencioné, con todas las fragmentaciones, con la necesidad de transformar lo particular en lo general. Pero de cualquier forma, creo que la sociedad está dando
muestras claras de querer participar. También quiero señalar que un contexto favorable
es la legislación que acabo de nombrar, que si bien una buena parte está incumplida, está
vigente y es exigible por parte de la Ciudad y por parte de los trabajadores del sector
salud.
Mariela Rossen 7
Primero, me parece importante compartir con ustedes desde dónde estamos parados
para hablar de salud. Fundamentalmente, creemos que cuando uno habla de salud se
tiene que parar desde el punto de vista del derecho: la salud es un derecho humano. Antes
que nada, de generar la discusión de si es un estado (en particular creo que no es un
estado, en todo caso, creo que la salud tiene que ver con procesos), creo que es fundamental considerarla como un derecho con todo lo que esto implica.
Un derecho implica, por un lado, una acción del Estado que debe garantizarlo, que
debe facilitarlo, que debe promoverlo. Una acción activa desde el Estado para que ese
derecho se pueda ejercer y una acción activa desde la ciudadanía (la comunidad),
justamente para poder ejercer ese derecho. Qué implica una actitud activa: el Estado
garantiza y la comunidad tiene que ejercer ese derecho. La idea es que este derecho de la
salud, en realidad, se ejerce y se construye entre ciudadanía y Estado, y en algún punto,
forma parte de un derecho y un deber tanto para el Estado como para la comunidad.
Desde esta perspectiva nos situamos para trabajar en Médicos Comunitarios. La idea
es explicar brevemente de qué se trata el programa, para los que no nos conocen, para
después compartir otros pensamientos y reflexiones acerca de lo que implica, y las
diferencias que hay desde donde uno está para pensar la participación comunitaria.
El Programa Médicos Comunitarios, como gran propósito u objetivo general, en
realidad se propuso fortalecer la estrategia de atención primaria como política de Estado.
En realidad, a partir de un acuerdo entre todos los ministros de las provincias y el
ministro de salud de la Nación, se conformó el Plan General de Salud que diseña las
políticas sanitarias (en ese momento en el 2004, para el período del 2004 al 2007) y se
plantea la atención primaria como eje vertebral del sistema. Y en ese marco, la prioridad
que tiene el primer nivel de atención en la estrategia de atención primaria.
El objetivo de este Programa Médicos Comunitarios es fortalecer la formación de los
equipos del primer nivel de atención. Una formación que en realidad apunta a ofrecer
herramientas para abordar la complejidad de lo social, teniendo en cuenta que la salud
tiene una multiplicidad de determinantes y que es muchísimo más compleja y que hay
que tener muchas más herramientas para trabajar en un primer nivel de atención y para
trabajar en la complejidad de lo social, que para trabajar en la complejidad de una terapia
intensiva. Para eso no nos dan herramientas, todavía, en nuestra formación de grado tengamos la formación que tengamos-. Entonces, la idea era fortalecer a través de una
formación en servicio y poder otorgar estas herramientas al equipo de salud que está en
7
Directora de Promoción y Protección de la Salud. Coordinadora Nacional del Programa Médicos
Comunitarios. Ministerio de Salud y Ambiente de la Nación.
el primer nivel de atención con un contacto absolutamente directo y permanente, con
esta complejidad de lo social.
La idea es que esto apunte a mejorar la calidad y la accesibilidad de la atención y los
servicios de los centros de atención primaria, ampliar la cobertura, el seguimiento de las
situaciones por ahí mas vulnerables, afianzar todas las actividades de promoción y
prevención, revirtiendo la lógica de un modelo asistencialista y plantear que se puede
trabajar con la gente, antes de que la enfermedad suceda, con una construcción conjunta
de una lógica distinta de lo que pueda pasar en cada área problemática o en cada barrio.
Para esto, para poder implementarlo, el programa se dividió en dos grandes
estrategias: por un lado, reforzar la cantidad de recursos humanos que hay en el primer
nivel de atención; en todo el país incorporamos 3.500 profesionales, que si bien en la
primer convocatoria fueron solo médicos, luego se incorporaron otras profesiones para
reforzar los equipos de salud. Por otro lado, implementar un postgrado en servicio
destinado no sólo a estos profesionales comunitarios que se incorporaron a través de una
beca de apoyo económico, sino también ofrecerlo a los profesionales que ya estaban en el
sistema, en el primer nivel de atención, con lo cual, hoy, con las tres cohortes que están
haciéndolo, tenemos 7000 profesionales cursando el Postgrado en Salud social y
Comunitaria, de los cuales, la primera cohorte en diciembre termina la primera etapa.
La idea es tener resultados mensurables. Nosotros hicimos una línea de base al comenzar el programa, que ahora volvimos a medir y estamos procesando los resultados.
Apuntamos -y creemos que lo estamos logrando a partir de estos primeros resultados-, a
mejorar la cobertura, la eficiencia, la accesibilidad y a fortalecer la participación comunitaria, con el objetivo final de lograr una mayor equidad en salud; estar donde más se necesita y donde más diferencias hay.
Este postgrado está implementándose en servicio. Tiene una estructura modular (son
diez módulos); cada módulo tiene un material impreso de autoaprendizaje que se
distribuye en forma gratuita a cada alumno y a cada docente; es el mismo material en
todo el país. La idea es que después del trabajo conjunto de quienes están formando con
quienes acompañan esta formación, puedan trabajar esta propuesta de aporte, adaptándola a cada una de las realidades locales. Hay tutorías en terreno y actividades presenciales por parte de la universidad. Lo interesante es que estamos haciendo esto en todo el
país y conjuntamente con 17 universidades, compartiendo una misma currícula que dura
dos años, y con financiación del Estado Nacional, reforzando esta valorización en la
estrategia de atención primaria de lo que en particular implica el trabajo de los equipos de
salud en el primer nivel de atención.
¿A qué apuntamos con este postgrado, con este programa? A conformar profesionales críticos y reflexivos que puedan cuestionar la realidad, cuestionar sus propias prácticas para poder construir nuevas, en forma conjunta con el resto del equipo y con la gente.
Que estén insertos en la comunidad, que puedan implementar la estrategia de atención
primaria con la participación de la gente, que puedan salir del centro de salud y recorrer el
barrio y estar fuera del escritorio, o para formar parte de esta comunidad, y poder involucrase más en la problemática con una visión social y humanitaria de la salud, respetando
diferencias, respetando cultura, y pudiendo identificar situaciones más vulnerables,
trabajando en red, priorizando acciones en forma conjunta con la gente.
Para nosotros, el tema de la participación comunitaria cuestiona lo individual. Ahora
se habla de hábitos, pero nosotros creemos que el tema de hablar de hábitos saludables,
en realidad, es clave si lo tenemos en cuenta en tanto tiene que ver con una situación
colectiva: social-colectiva, cultural-colectiva, de inserción en el mercado, de cómo está
armado el aparato de producción local. Si bien hay conductas individuales que pueden
mejorar algún hábito individual, la cuestión familiar y la cuestión comunitaria para
nosotros es clave. Por lo tanto, cuando uno habla de participación comunitaria, también
para el tema de hábitos, en realidad está cuestionando lo individual de la participación y
apuntando a una participación colectiva.
Por otro lado, creemos que el tema de la participación cuestiona la dependencia,
donde hay alguien que recibe servicios en forma pasiva. La idea de participación apunta a
una interacción. Creemos que involucra lo colectivo para la construcción en el sentido de
conjunto social al que le pasan cosas y que actuando individualmente, poco va a poder
cambiar. La base de todo esto es el equipo de salud, es la gente. Porque somos todos
comunidad, vivamos o no en ese territorio, en esa área programática. La idea es que
podamos construir para transformar una realidad construyendo sujetos sociales, solidarios, comprometidos, que no sean indiferentes a lo que le pase al de al lado y que sean
protagonistas de este cambio, de esta realidad, que en muchos casos es adversa o genera
situaciones dañinas o que no son a las que uno apuntaría.
Uno puede pensar la participación desde distintos niveles. En realidad, uno puede
decir "si yo oferto o hago una invitación a la comunidad a que venga a una charla, o invito
a que participe de determinado evento", podría considerarse como una forma de
participación o de pseudoparticipación.
En realidad, este sería el nivel más bajo de participación. Hay varios análisis de niveles
de distintos autores. A mí me pareció que este análisis es uno de los más gráficos. Y la idea
es presentar distintos niveles e intensidades de participación comunitaria.
Después podemos considerar la comunidad como valiosa para una consulta ("qué
piensa la gente acerca de tal acción"), porque si está de acuerdo, por ahí puede convalidar
esta acción, o este programa o esta política. Es una consulta: no deja de limitarse a eso, no
se genera la propuesta desde la comunidad, sino desde alguien que tiene algún poder de
consultar a la comunidad a ver qué le parece.
El siguiente nivel sería la delegación. Hay alguien, en este caso hablamos de los equipos de salud, que tiene el poder de delegar alguna clase de poder a alguien de la comunidad. Por ejemplo, a un líder barrial para que convoque o busque a esa mujer embarazada
que no vino al control, o a un líder para que convoque a un evento, una charla. Pero es una
delegación de alguien que tiene un poder hacia otro que tiene menos poder en ese
momento.
El siguiente grado de participación -un poco más alto- es cuando la participación
comunitaria influencia la gestión, recomienda o, por alguna forma organizativa o de
presión, influye en algunas decisiones de quienes las pueden tomar.
Luego estaría la cogestión, donde, en realidad, no hay uno solo que ejerza el poder sino
alguien que está en las instituciones y alguien que está en la comunidad, hacen una
cogestión programática o, en este caso, del efector de salud, particularmente en el primer
nivel.
Y la última instancia de participación comunitaria, o la más cerrada o la más elevada
según esta clasificación, sería la de autogestión: es la propia comunidad que se auto organiza y autogestiona, una entidad, un programa o una acción.
En realidad, creemos que los dos últimos niveles son mejores. La autogestión para
algunas cuestiones no sirve; tengamos en cuanta que también está el Estado. Lo ideal
sería que podamos lograr una cogestión entre quienes están en las instituciones y el resto
de la comunidad. Lograr esto, que sería el estado ideal, no es fácil. Hay una historia, hay
una cultura de otras modalidades, hay intereses contrapuestos y todo esto genera que
haya muchas barreras; no sólo por parte de los equipos de salud, o del sistema del salud o
de las instituciones de salud, sino también por parte de la gente, por parte de la comunidad. Estas barreras son de diversa índole (ideológicas, culturales, programáticas, de
intereses). Otra cuestión importante es que resulta interesante plantearse si la participación comunitaria, para quien está trabajando en esa temática, o facilitándola o insertándose (porque en realidad la comunidad participa más allá de uno; la cuestión es que
también se puede insertar en esos ámbitos de participación y de ahí poder construir
salud), es un medio para conseguir cosas, o si la participación comunitaria es el fin en sí
mismo para la construcción de otra cosa, que puede ser no sólo salud.
En realidad, utilizada como un medio, puede ser un medio para la utilización de
recursos (a veces, recursos menos costosos), recursos comunitarios para alcanzar más
cobertura, para llegar hasta donde no se llega, para lograr alguna eficiencia de algún
programa, que sin la participación de la comunidad no podría ser tan eficiente. Pero ahí
se queda el tema de la participación comunitaria como un medio. Esto no quiere decir
que en alguna instancia, o en algunos momentos, no pueda servir como un medio para
mejorar algunas cosas, pero queda con ese objetivo.
La participación comunitaria como un fin, en realidad, tiene que ver, más allá de una
lógica programática específica o un sector específico, con poder sentar bases más fuertes
de organización, de compromiso, para la construcción de una realidad distinta, mejor,
que tiene que construirse entre todos o por lo menos con las grandes mayorías.
Como decía antes, la participación (o la construcción con la participación) supone una
interacción y un juego entre necesidades, deseos y expectativas desiguales de unos y de
otros. El desafío es pensar cómo poniendo en juego todas estas alternativas se puede
lograr un consenso.
Estos objetivos diferentes generan procesos de interacción donde, en realidad, a veces
no pasa nada. Pero muchas veces estos procesos de interacción, donde se ponen en juego
intereses, generan que alguien o "alguienes" influencien a otros acerca de a dónde ir.
Entonces ahí empieza la construcción de un liderazgo; un líder, en realidad, es que el que
tiene más influencia sobre otros, luego de una interacción.
Existen distintas clases de liderazgos: a veces esa influencia puede ser una influencia
más coercitiva o de presión. O puede darse porque genera convicción en el resto del
grupo, la prioridad de un objetivo o un camino a seguir.
En realidad, nosotros apostamos a que estos liderazgos sean liderazgos constructivos,
que puedan fomentar la participación, respetando las diferencias, pero generando
acuerdos para el cumplimiento de objetivos y no quedándose sólo en el intercambio y en
el análisis de las diferencias.
En el marco del programa Médicos Comunitarios, nos parece muy importante que
este liderazgo pueda ser promovido por parte del equipo de salud. Tanto dentro de la
comunidad (donde, a veces, surgen líderes que realmente pueden aportar, que pueden
construir, que pueden generar una fuerte transformación de la realidad) pero que en los
equipos de salud del primer nivel, y en este caso particular, los médicos, obstetras y enfermeros comunitarios, puedan también emerger como líderes luego de este intercambio.
Nosotros hicimos una encuesta, cuando recién empezábamos el programa, acerca de
algunas percepciones de la atención primaria. Y una de las cosas que preguntamos es qué
les parecía a los Comunitarios, si creían que la participación en su centro de atención
primaria debía fomentarse, mantenerse en el mismo nivel, restringirse o eliminarse.
Prácticamente el 95% de los Comunitarios que respondieron a la encuesta dijo que la
participación comunitaria había que fomentarla.
Cuando preguntamos cómo participaba la comunidad en el centro de salud, nos
dijeron que el 95% participaba como usuario de los servicios, el 30% además formaba
parte de la oferta de los servicios (eran agentes sanitarios), el 15% solamente mencionó
que la comunidad formaba parte de consejos locales de salud, solamente en el 12% de los
CAPS la comunidad participaba en la planificación de acciones, y en menos del 10% en la
evaluación y control de los servicios. Por lo que nos dimos cuenta de que, si bien hay una
gran conciencia de que la participación comunitaria hay que fomentarla, en la práctica
todavía no sucedía mucho o por lo menos no cómo nosotros esperábamos.
Pero sí nos pareció interesante, cuando preguntamos a los comunitarios, si se podían
considerar como agentes de cambio del modelo de atención, que el 82% de los comunitarios se valorizaron de 7-10 como posibles agentes del cambio. Entonces, ahora
estamos volviendo a hacer esta encuesta. Creemos que hay ganas, hay conciencia, lo que
nos faltan son herramientas, nos falta animarnos. A esto apuntamos y creemos que en
esto se está mejorando en todo el país, entre otras cosas por el aporte que se está
haciendo desde el programa.
Quería compartir con ustedes un chiste de Quino donde Mafalda pregunta "¿Hacia
dónde creen ustedes que se dirige la humanidad?", "¡Hacia delante, por supuesto!" dicen
todos, y el "adelante" cada uno lo señala para distintos lugares. Lo interesante es esto: una
construcción colectiva pone en juego intereses, pone en juego visiones. La idea es poder
profundizar en lo que se está de acuerdo, para poder avanzar y en el avance, seguramente,
muchas diferencias se puedan ir limando.
Dr. Emerson Mehry
8
La idea que tengo de la charla de hoy, es una reflexión de mi participación en la
experiencia en Brasil. En los últimos 20 años, en Brasil vivimos una situación a partir de
la creación del Sistema Único de Salud, que tuvo en el '88 una consagración con la
promulgación de una ley en la constitución brasileña. En la lucha contra la dictadura, en
la construcción de la democracia en Brasil, tuvimos una lucha muy particular en salud
que denominamos como "reforma sanitaria" y una de las conquistas fue el cambio de la
constitución en el ´88. Pero en los años que nosotros venimos viviendo, construyendo,
produciendo el Sistema Único de Salud hay una reflexión que me parece muy importante: por qué no es suficiente pero es necesario que tengamos una ley. Una ley es necesaria,
pero la ley no es suficiente. En los últimos 25 años, en Brasil ha habido un esfuerzo muy
fuerte en la formación de nuevos trabajadores, con miles y miles de trabajadores haciendo nuevos cursos de distintos tipos: formación en salud colectiva, formación específica
en gestión, formación en programación de salud. Y nosotros siempre imaginamos que la
combinación entre la ley y la formación de los trabajadores producirían un cambio en el
cotidiano del servicio, en el día a día del servicio: nosotros los trabajadores estaríamos
produciendo la salud.
Pero, esto también es una reflexión necesaria: no hay una respuesta tan inmediata y
tan directa entre tener una ley, tener formación del trabajador y cambiar el modelo de
cuidado de las personas. Está la necesidad de que nosotros imaginemos más situaciones
para poder comprender por qué en nuestro trabajo hay fuerzas que luchan en el día a día
con la intención de hacer una captura de la capacidad y la forma de trabajar.
Nosotros estamos haciendo el cuidado de las personas, y no estoy hablando solamente de los médicos. No estoy hablando solamente de una mirada que es muy común hallar
en el discurso, que es el predominio de la medicalización, por parte de los médicos del
cotidiano, estoy hablando de todos los trabajadores de salud. Estoy hablando de los
enfermeros, estoy hablando de los médicos, estoy hablando de los psicólogos, de los
terapeutas ocupacionales, de los nutricionistas, de los fisioterapeutas, de todos. Estoy
hablando que todos nosotros, los trabajadores de salud que, en el cotidiano del trabajo,
vivimos una situación que tenemos que comprender: no basta la ley, no basta la formación, hay acontecimientos en el cotidiano del servicio a los que necesitamos acercarnos
un poco más para comprender por qué nosotros los trabajadores somos capturados por
ciertas y fuerzas, y además, somos captores también. Nosotros también somos responsables de lo que hacemos en el cotidiano, porque no somos solamente víctimas de
8
Docente de Pos grado en Clínica Medica UFRJ, Docente de Post grado en Epidemiología y Gestión
Lanús, Docente de Pos grado en Salud Colectiva Unicamp. Universidad de Campinhas, Brasil
fuerzas que nos capturan.
Voy a hablar de una de las muchas experiencias que viví con un equipo de salud para
implementar la reflexión que hoy estoy proponiendo. Estaba con un equipo en un centro
de salud en la ciudad de Campinhas, una ciudad con un millón de habitantes, y el centro
de salud en el que estaba haciendo un trabajo con el equipo, hablábamos de una pregunta
que les había hecho a ellos acerca de por qué los trabajadores de salud en los servicios, en
su mayoría, no se pone como usuario de su propio trabajo. Eso es una situación muy
dramática para nosotros los trabajadores de salud, ya que cuando nos acercamos a
nuestro trabajo cotidiano en los servicios, nosotros mismos nos ponemos en duda, que
es "si yo sería consumidor del trabajo que hago". Muchos trabajadores sinceros, dicen
que no; los no sinceros, no dicen nada. Es interesante, ya que es una pregunta necesaria;
hablamos de la forma, de cómo el equipo trabajaba en el cotidiano y discutimos una
situación concreta. Así, nosotros elegimos una situación real del trabajo del equipo y
construimos una reflexión colectiva sobre el trabajo que estaba haciendo. Le ofrecí a
ellos una imagen para que cada uno hablara de su trabajo: la imagen es que todos
nosotros, los trabajadores de salud, somos portadores de maletines.
Escribí un texto que habla de los maletines tecnológicos. Nosotros los trabajadores de
salud tenemos un maletín que nombro como el maletín de las manos. El maletín de las
manos es el maletín en el que cargamos papeles, estetoscopios, distintos tipos de equipos; el maletín de las manos es el conjunto de equipos, materiales duros que nosotros
tenemos en nuestro trabajo. Hay otro maletín, el maletín de la cabeza, que es el maletín
que todos nosotros, los trabajadores de salud tenemos cuando estamos haciendo nuestro
trabajo, está lleno de los saberes tecnológicos que todos nosotros tenemos.
Entonces está el maletín de las manos y el maletín de las cabezas, pero hay un tercer
maletín, el "maletín del encuentro", que se materializa cuando estamos junto con otros
trabajadores, y cuando estamos junto a un usuario del servicio, individual o colectivo.
El maletín de las relaciones es un maletín que aparece solamente en el acto del trabajo
vivo en el cuidado. Pero el maletín de las manos y el maletín de las cabezas se concretan
aunque no estemos haciendo el cuidado.
Entonces, ofrecí la imagen al conjunto de los trabajadores para hacer conmigo una
reflexión del trabajo que elegimos. Una cosa que me llamó la atención: una trabajadora
que no tenía formación universitaria, una trabajadora del equipo que nosotros los trabajadores universitarios miramos siempre de arriba, dijo algo muy interesante. Dijo que
con la imagen que le estaba ofreciendo, ella comprendía que tenía un maletín de las
manos no tan lleno como el de los médicos, de las enfermeras; pero que el maletín de su
cabeza tenía un aprendizaje de su vida y el maletín de la relación, dice ella, estaba más
lleno que el maletín de la relación de los médicos y las enfermeras.
Entonces yo le pedí que explicara un poco lo que decía y ella contó una situación de un
grupo de mujeres que todos los días iban al centro de salud para "ganar" el ansiolítico.
Porque eran unas mujeres que permanentemente se quejaban de que no dormían, de que
estaban nerviosas, que la vida era muy pesada. Y siempre que iban al centro de salud los
médicos, las enfermeras, los distintos profesionales universitarios, hacían reuniones y al
final le daban el ansiolítico. Ella dijo que si ella usase su maletín con las mujeres, no les
daría ese ansiolítico: les invitaría a hacer actividad colectiva en otro sitio, pero no en el
centro de salud. A hacer un grupo de historias, un grupo culinario, un grupo de danza.
Entonces le pedí que construyese la práctica en el servicio, si los profesionales estaban de
acuerdo. Y vivimos una experiencia muy interesante, ya que los otros profesionales,
también mirando sus maletines, una parte de ellos se daban cuenta de por qué ellos
mismos no serían usuarios de su propio trabajo, ya que eran trabajadores que achicaban
su propia capacidad de crear, inventar, producir nuevas prácticas de salud en la situación
cotidiana.
Más prácticas de salud que tenían una ubicación, también, en otros campos de
prácticas, haciendo una intersección, como dicen Deleuze y Guattari, entre los distintos
campos de las prácticas humanas. La experiencia que viví con ellos, me ofreció una
reflexión necesaria: que nosotros, en nuestra micro política del cotidiano del trabajo,
manejamos maletines, que son muy disputados por distintos tipos de fuerza pero, cuando nosotros hacemos el ejercicio del maletín, el protagonista de la captura somos
nosotros mismos.
Nosotros, los profesionales que tenemos un maletín de las manos muy lleno, y que
tenemos el maletín de la cabeza con la clínica, con la epidemiología, aceptamos, sin
crítica, lo que es producido en la industria de medicamentos, en los distintos sitios que
producen conocimientos por enfermedad. Sin preguntarnos qué intereses están vinculados. Y aceptamos muchos de los conocimientos de los equipos, y nos confundimos
muchas veces con un equipo.
Preguntamos a ciertos profesionales de qué profesión son y dicen "soy un terapeuta
ocupacional" o "soy una enfermera". Muchos de ellos hablan del procedimiento que
hacen como su perfil profesional, es muy común. Encontramos médicos que son como
la máquina que manejan. Hay una disputa en la sociedad en que vivimos hoy, la sociedad
capitalista; hay intereses muy fuertes del capital financiero, del complejo médico
industrial, de las industrias farmacéuticas y nosotros hacemos una incorporación muy
acrítica, achicando una parte de nuestros maletines y llenando otras con saberes que nos
comandan. Cuando debería ser al revés, nosotros deberíamos comandar el saber.
Es una situación que tenemos que mirar. Los maletines de las manos, de las cabezas,
asimismo como el maletín del encuentro, son maletines que pueden ser capturados. Pero
en el cotidiano, el que hace el uso del maletín somos nosotros, nosotros somos los
captores. En Brasil, me pareció una reflexión necesaria. Por eso es que en los últimos diez
años trabajo en la dirección de discusión de la micro política del trabajo y en la necesidad
de que el equipo de salud y los trabajadores de salud se pongan en el análisis de la
situación en la que ellos se miran como protagonistas de lo que no les gusta, no como
víctima de lo que no les gusta ¿Por qué como protagonista? Porque en el cotidiano, quien
opera, quien da vida a la tecnología, soy yo mismo y que puede no gustarme.
La chica, al disputar con los profesionales universitarios estaba haciendo una apertura
a una reflexión que me parece que para nosotros es muy necesaria: todos los equipos de
la salud, en todos los sitios en donde hay trabajo en salud, pero sobre todo en la atención
primaria, la acción en el territorio con los grupos poblacionales, tenemos que preguntar
cómo en el cotidiano estamos haciendo un trabajo de producción de no ciudadanía, en la
medida en que nosotros, como captores del otro con nuestros maletines, estamos
achicando la autonomía y la construcción del otro como sujeto real. Nosotros debemos
construir una salida a la captura que las fuerzas de la sociedad capitalista hacen en nuestra
micro política.
Esta es la reflexión: nosotros en la micro política tenemos que hacer y tomar una decisión si queremos ser captores o si queremos ser coprotagonistas de una nueva práctica
social.
Coordinadora: Isabel Duré
Daniela Daverio 9
En el año 1999 un grupo de trabajadores de los centros de salud de la Ciudad de
Buenos Aires, luego de formarnos y de trabajar durante años en los barrios más pobres,
entendimos que la estrategia de la Atención Primaria de la Salud era la mejor propuesta
para la salud de la Ciudad. Pero la salud y, mucho más todavía la APS, estaban lejos de la
agenda de los políticos. Como militantes por la salud decidimos que nuestro desafío sería
instalar en la agenda de gobierno la Estrategia de Atención Primaria de la Salud, en un
marco de principios y valores de equidad que impulsaran todos los esfuerzos necesarios
para lograr una adecuada utilización de servicios ante las situaciones de mayor
postergación. Pretendíamos generar las condiciones efectivas para el ejercicio pleno de la
salud como derecho, y el compromiso con la justicia social. Acercamos nuestra propuesta y nuestro compromiso personal a un sector político que se mostró permeable, porque
compartía los mismos principios. En el año 2000, la creación de la Dirección General de
Atención Primaria de la Salud fue una primera señal y asumimos nuestro compromiso
político en un gobierno que demostraba su vocación por un Estado presente, con
políticas publicas integrales y pensadas desde la gente, con un presupuesto que desde el
primer momento reflejó en su estructura la prioridad de las áreas sociales.
Los objetivos que nos planteamos en un principio y fueron mejorar la accesibilidad al
Sistema de Salud de la Ciudad y la calidad de atención de nuestro primer nivel desconcentrado. El desafío fue conseguir esto a través de un profundo compromiso con el protagonismo popular en las acciones de gobierno.
Tuvimos muchos aciertos y también muchos errores. Aprendimos que tener el gobierno no es necesariamente tener el poder. Aprendimos el significado de los “actores"
que para llevar adelante cualquier cambio se necesita la voluntad confluente de muchos
9
Directora General Adjunta de Atención Primaria de la Salud. Ministerio de Salud. GCBA
y actores. Entre estos actores nuestros grandes aliados fueron los vecinos de la Ciudad
con su participación y haciendo oír sus demandas y necesidades.
Esta escucha sensible permitió sortear la crisis del 2001 y que el presupuesto
participativo instalara definitivamente en la agenda las prioridades de APS. Y desde ese
entonces su peso fue incrementándose y así es como llegamos al presupuesto participativo de 2007: de los 13.799 votantes, más del 40% votaron por una prioridad de APS.
Priorizan la creación de nuevos Centros de Salud.
Ello nos permitió en estos años avanzar hacia nuestro objetivo de mayor accesibilidad
y mejor calidad. Seguimos ampliando la red de centros de salud y CMB, incorporamos
más recursos humanos especializados en el área, equipamos los centros e instalamos
dispositivos de desconcentración diagnóstica. Conseguimos que no faltaran insumos y
no sólo compramos medicamentos sino que lo pusimos al alcance de todos, incorporando una gestión de medicamentos más accesible: farmacéuticos en los Centros de Salud,
un recurso humano antes impensado. Tratamos de ser creativos e innovadores en la
articulación de los recursos, mejorando la accesibilidad de algunos programas como por
ejemplo: "¿A ver qué ves?"; UPE de Vigilancia de Riesgo Nutricional; Programa de
Niños en Situación de Calle; creación del Equipo de Derechos de los Niños y Adolescentes; Diabetes; incorporación de insumos especiales para personas con capacidades
diferentes, por nombrar algunos.
Para sustentar a largo plazo la calidad de la atención incorporamos residencias,
incentivamos la capacitación de los equipos, logramos la creación de la estructura unificada de todos los CeSAC incorporando un jefe de relaciones con la comunidad que sea el
responsable de la comunicación y la participación social. A pesar de algunas resistencias,
pudimos poner en marcha un sistema de información que hoy es único en el país e
implementar a nivel de toda la Ciudad y de cada Área Programática el ASIS (Análisis de
Situación de Salud), herramienta que nos permite evaluar y analizar las respuestas que le
damos a la gente. Pero, es aquí, después de mirar retrospectivamente todas estas
acciones, en este 3º Congreso donde nos encontramos hoy es que me surgen algunas
preguntas: ¿El Sistema de Salud está respondiendo a las necesidades de salud de la gente?
¿Por qué en esta Ciudad se sigue muriendo la gente de tuberculosis, coqueluche, enfermedades prevenibles a muy bajo costo? ¿Es que más de 2.000 millones de pesos anuales
de presupuesto no alcanzan? ¿Por qué los vecinos siguen diciendo que tal Centro cierra a
las tres de la tarde cuando el mismo cuenta con recurso humano incorporado para
ampliar el horario de atención?, ¿Qué nos hace falta para alcanzar una comunicacióncomunión más profunda?, ¿dónde se rompe la comunicación? ¿Qué tipo de "cuidados"
(como dicen en el documental10) debemos tener con los equipos comprometidos, que se
involucran con las necesidades de la gente, para evitar que se "quemen" en su militancia
cotidiana? ¿Por qué hoy todavía los equipos se acercan a la Dirección para preguntarnos
si tienen el aval para realizar actividades con la comunidad?, etc., Etc.
¿Cómo seguimos?
Se genera una tensión entre lo técnico y lo político. La década de los noventa, la crisis
del 2001 sellaron el desprecio a los políticos. Quiero poner nuevamente en escena el valor
10
Documental proyectado en la apertura del Congreso, realizado por la Dirección General Ajunta de APS
del GCBA.
de "la política", en este caso de esa política que lleva adelante una línea ideológica y que
nos permitió y nos permite orientar los recursos, las técnicas y las prácticas en pos de la
salud de la comunidad. La política es la que hace posible la construcción y fortalecimiento de los Centros de Salud por ejemplo. Y es la que necesitamos para continuar con un
proceso de cambio. Mucho nos queda por transitar en APS en la Ciudad, pero mucho
hemos aprendido también. Aprendimos que la discusión no pasa por confrontar entre
Áreas Programáticas vs. Áreas de Salud, ni por si dependemos de los hospitales o no, ni
tampoco si los recursos los garantiza el Ministerio o el hospital o Centros de Salud vs.
Hospitales…
Aprendimos que incorporar recursos no es igual a mejorar la accesibilidad; que cada
uno de los sujetos que lleva adelante prácticas de trabajo en salud, lo hace desde una
cuota de poder y autonomía en virtud de la cual toma decisiones y las dirige en el sentido
que priorizan sus valores individuales. En general, estas decisiones son cuasi privadas. El
desafío es instalar un proceso que haga público este espacio privado en un espacio
colectivo de debate, enriqueciéndolo con la diversidad. Todavía me llama la atención
cuando escucho a algunos de mis colegas trabajadores de nuestro sistema de salud que
no se reconozcan como Estado. No sigamos confundiendo gobierno con Estado. Hoy, a
algunos nos toca ocupar un lugar en el gobierno, efímero, más o menos olvidable. Pero
todos, desde nuestro lugar de trabajo en un efector público, hoy y todos los días, somos el
Estado para todas las personas que buscan cuidados para su salud.
La lucha y el desafío están en reconocer y construir la existencia de una comunidad de
salud: equipos de salud, vecinos y gobierno con una mirada común hacia la salud de la
gente.
Hay que asegurar que todas las prácticas respeten el principio de equidad, las
diversidades del contexto, la dignidad de las personas, la justicia social y la participación
comunitaria. Y para eso se necesita un profundo compromiso, involucramiento con las
necesidades, vínculo, militancia por la salud. No dudo que esto existe en muchos trabajadores de salud de la Ciudad y sobre todo en los de APS.
Tenemos que lograr entre todos esta gran comunidad por la salud que consolide la
Estrategia de Atención Primaria de la Salud como una política de Estado que trascienda
las políticas de gobierno. Este es nuestro desafío en la Ciudad. Están todos convocados a
protagonizarlo.
Leonardo Caruana11
Lo que voy a tratar de sintetizar hoy aquí tiene que ver con la construcción que hemos
hecho muchos trabajadores que, a lo largo de los últimos 16 años, venimos apostando a
un proyecto que cree en la posibilidad de trabajar para la inclusión. Es una síntesis de las
experiencias prácticas de muchos trabajadores que, a partir del aporte de teóricos y pensadores, reformulamos las prácticas y también ofrecemos las condiciones para que esos
teóricos y pensadores puedan repensar sus análisis sobre estos procesos.
La Dirección de Atención Primaria de Rosario está lejos de pensarse como una pirámide, con la figura del director conduciendo los procesos, sino que es visualizada para
dirigir los servicios en función de las necesidades poblacionales. Así, la Dirección de
Atención Primaria deja de ser una más en el organigrama para convertirse en el aporte
que uno puede estar pensando para que toda la red sanitaria de la ciudad de Rosario
pueda estar al servicio de las necesidades poblacionales.
Recuerdo la presentación de Emerson12 cuando hablaba del trabajo en los equipos.
Estuve doce años en un centro de salud y en este último año, me alejé un poco de las
problemáticas locales para tener una mirada diferente. No dejo de sentir ahora cierta
nostalgia al volver a tener estas discusiones, y seguir rompiendo los mostradores que
habitualmente aparecen cuando uno está en la gestión y que definen que estamos
"nosotros" y "los otros". Existe esa idea del mostrador, de que cuando a uno lo ubican en
la gestión, lo ubican para dar cosas, o para repartir cosas.
Esto se relaciona con el aporte que podemos hacer desde la Atención Primaria en la
ciudad de Rosario, con cómo es la estructura en la toma de decisiones, que tiende a
romper con estos clásicos mostradores que habitualmente ponemos en el consultorio.
En esos mostradores, el paciente está, a veces, con determinados modos de hacer clínica
en un modelo "del almacenero", ubicado en la posición del alguien que pide mientras el
otro da. Se relaciona también con el modelo de toma de decisiones: habitualmente los
modelos burocráticos separan a quienes piensan y deciden, de quienes trabajan.
Para ubicarnos, en Rosario intentamos orientar las discusiones sobre la organización
de los servicios y del modelo de atención, con la definición del concepto salud de Pichón
Riviere, que dice que es "la capacidad individual y colectiva de luchar contra las condiciones que limitan la vida". Pensamos las organizaciones en ese sentido.
Uno de los ejes de la jornada del Congreso es cómo se decide y cuáles son las experiencias en participación ciudadana. Éste es un escenario de múltiples contradicciones,
pero lo que podemos plantear es cómo se decide en el trabajo con la gente y cómo
11
Director de Atención Primaria de la Salud, Rosario
Emerson Mehry, en Participación Social y Salud Comunitaria, en este mismo volumen.
12
pensamos los servicios. Es decir, cómo pensamos los modelos de atención, en donde
uno intenta, en ese espacio micro (que es el espacio del consultorio), democratizar la
clínica y construir proyectos terapéuticos acordados con la persona o con la familia.
Desde esa forma de pensar la participación, pensamos en otros procesos estructurales
que tienen que ver con la definición de cierta parte del presupuesto municipal, discutidos
en asambleas barriales (tomando como experiencia algunas experiencias de las ciudades
de Montevideo o Porto Alegre). Y también en las jornadas de salud y participación popular, que fueron un avance en la construcción de los clásicos congresos que veníamos
organizando en la ciudad de Rosario, referidos a salud en el municipio.
En cuanto a la organización de Atención Primaria, Rosario está dividida en varios
distritos. Cada distrito tiene centros de salud. En cuanto al proceso de participación,
entendemos por participación ciudadana el proceso de intervención de las personas en
los asuntos públicos, con respecto al Estado, en tanto sujetos de derechos que se proponen hacerlos efectivos, de manera voluntaria, consciente y organizada, asumiendo la
ética del bien común, y planeándose la redistribución del poder en la sociedad. Estas
definiciones en el escenario barrial son definiciones que se redimensionan con múltiples
contradicciones. Todos sabemos lo que es la arena política en un barrio y la mirada desde
el centro de salud, la perspectiva de la gente, la posibilidad de construir una visión que
nos permita seguir avanzando.
Cuando pensamos la construcción de problemas con la gente, a veces el agobio y la
imposibilidad que está en los equipos, se redefinen en el sentido de la apertura de otras
posibilidades de trabajo, en levantar barreras clásicas, instaladas desde lo institucional.
La gente tiene miles de mecanismos de participación en el barrio y cuando los equipos
se preguntan por qué la gente no viene, lo que intentamos es ir donde la gente se reúne y
discute, para ser un actor más y no el centro.
Porque también tenemos algunas experiencias relacionadas con querer convertirnos
en el centro y medicalizar problemas que tienen otro resorte. En eso tenemos que tener
cierto cuidado y vigilancia, para no medicalizar problemas de salud y tampoco medicalizar otras disciplinas.
Pensamos discusiones del equipo de gestión con los equipos de salud como mecanismos sistemáticos y no "cuando hay un problema nos juntamos con la gente". En un
escenario de 50 centros, ustedes se imaginarán que esto es posible sólo en algunos. En
otros, estamos tratando de ver cómo hacer para que el centro sea más accesible a los
problemas de la comunidad.
La definición de estos últimos dieciséis años, se vincula con la posibilidad de sostener
esto con el 25% del presupuesto destinado a la salud, el que sabemos que no es suficiente.
Los ejes que dirigen y que tratamos de que puedan dirigir la práctica, son fundamentalmente la equidad, el protagonismo de la comunidad, la eficacia social y la contextualización de las prácticas de los trabajadores de salud.
Trabajamos con la idea de territorio, basados en algunos aportes teóricos de Vilaça
Mendes: territorio no entendido como una división burocrática administrativa, sino
como territorio complejo donde existen múltiples actores.
Quisiera que, sobre el modelo de atención, nos planteemos cuestiones de la clínica
ampliada, de la clínica contextualizada. Sobre el particular, me parece interesante el
aporte que está haciendo Rosario. En el año '89, cuando aparece la definición política de
crear la Dirección de Atención Primaria, la toma de decisiones era la clásica de los jefes de
salud, habitualmente jefes de salud con la disciplina médica. Fuimos avanzando hacia un
proceso de incorporación en cada centro de salud de trabajadores implicados en este
proyecto. Es decir, aquellos trabajadores que coinciden total o parcialmente con estas
propuestas y se involucran con el equipo de gestión. Ya no es un jefe de centro el que está
a cargo, sino lo que llamamos equipos de gestión "colegiados" o "colegiados locales".
Cada distrito, entonces, tiene determinados centros de salud con equipos de salud
constituidos.
Cada centro de salud se reúne en forma sistemática, porque creemos que para encontrar otro estilo en la toma de decisiones, tenemos que tener dispositivos claros de
encuentro; necesitamos que los trabajadores nos encontremos. Hay un espacio formal
de todo el equipo, semanal, que se mantiene permanentemente. Esos equipos de gestión,
una vez cada quince días o una vez al mes, se reúnen con todos los equipos de gestión del
distrito. O sea que está reunido cada distrito, discutiendo los problemas que trascienden
el núcleo del centro, para pensar en el territorio.
Y, cada treinta y cinco, cuarenta días, todos los equipos de gestión de todos los
distritos, nos reunimos en lo que se denomina un "colegiado ampliado". Es un espacio de
setenta u ochenta trabajadores, complejo, donde podemos analizar las directrices, los
procesos, las contradicciones de los distritos. Y donde pensamos ya no en el control del
director sobre que está pasando en cada territorio, sino que cada distrito empieza a quedar sujetado a otros.
Hoy, planteamos que no puede ser solamente Atención Primaria quien deba integrar
estos colegiados. Creemos que, si pensamos en una red, y en una red de atención, todos
los actores involucrados tienen que pensarse dentro de un territorio. En ese sentido, las
discusiones que estamos teniendo hoy, apuntan a incorporar a los actores del segundo
nivel, del tercer nivel, a estos procesos. El escenario en el Centro de Salud tiene particularidades comunes: partimos de la posibilidad de la referencia estable, la adscripción a
equipos de referencia y cuestiones que conjugamos del vínculo con autonomía y
responsabilidad.
Para terminar y con respecto a lo que trabajamos con los equipos -seguramente esto lo
conocen, pero lo quería expresar porque es lo que trabajamos-, y lo que es la construcción en Rosario, nosotros pensamos salud como artesanía colectiva, como la posibilidad
de que los trabajadores se involucren en un proyecto, que se reconozcan en la obra.
Pensamos en multiplicar espacios, en que estos 50 centros de salud conjuguen autonomía con libertad y compromiso, particularmente a partir de pequeños cambios. Porque con esos pequeños cambios de las microprácticas, de las prácticas cotidianas, se
transforma la realidad.
Ya lo dice también Eduardo Galeano: "…son cosas chiquitas, no acaban con la
pobreza, no nos sacan del subdesarrollo, no socializan los medios de producción y de
cambio, no expropian las cuevas de Alí Babá. Pero quizás, desencadenen la alegría de
hacer y la traduzcan en actos.
…y al fin y al cabo, actuar sobre la realidad y cambiarla, aunque sea un poquito es una
manera de probar que la realidad es transformable…”
Antonio Dercy Silveira Filho 13
Como saben, el territorio de mi país, Brasil, es enorme, como lo son también las diferencias regionales y sociales. Es un país desigual, que optó por un sistema de salud
universal, integral y de financiamiento público para la constitución del Sistema de Salud
Único.
Para que tengamos una percepción de la distribución de renta: el norte y el nordeste
del país, son las regiones más pobres. La mortalidad en menores de un año es también
más alta en esas regiones.
Hablaré un poco de los movimientos históricos que ocurrieron en Brasil: la reforma
sanitaria; la Constitución de 1988; la Ley Orgánica de Salud, que reglamenta los sistemas
únicos de salud; la garantía del derecho a la salud, en el contexto del neoliberalismo de los
años '90, en contrapunto con los paquetes de servicios para los pobres, otorgados por
agencias internacionales que tenían que "asistirnos".
El Programa de Salud Familiar y de Agentes Comunitarios, en el inicio de la década del
'90, ha representado el esfuerzo nacional para garantizar la universalización del acceso
gratuito a la salud de toda la población. Y también la búsqueda de la integralidad y la integración, así como la creación de las redes de asistencia, a partir de la Atención Primaria.
La Atención Primaria cambia en el país a partir de seis puntos básicos.
1. La definición del equipo básico nacional y sus funciones esenciales,
integrado a la red de servicios.
2. La definición del rol de responsabilidades de cada esfera
gubernamental en la gestión de la APS.
3. Los cambios en el financiamiento y el crecimiento de los recursos
presupuestarios para la Atención Primaria.
4. La creación de sistemas de monitoreo y evaluación.
5. La articulación con los centros formadores.
6. Los logros y la creación del espacio político de la APS.
El equipo básico es un equipo responsable de un territorio de 800 a 1000 familias, que
cuenta con un médico generalista (o especialista en familia), un enfermero y un auxiliar
de enfermería, un agente comunitario de salud, un odontólogo y un auxiliar de salud
bucal. También pueden contar con otros profesionales, definidos por cada municipio.
13
Dr. Antonio Dercy Silveira Filho, Coordinador de Gestión de la Atención Básica de Salud. Programa de
Medicina Familiar, Ministerio de Salud, Brasil.
La función de los equipos es monitorear y evaluar los estadios de salud de la población,
proveer sistemas de Atención Primaria y hacer referencia a otros niveles del sistema, si es
necesario. Deben atender el proceso social, y entender el proceso social en su territorio,
ser creativos en la comunidad, y tener competencia cultural. Y es su función, además,
trabajar juntos en acciones clínicas, en la salud pública y en la promoción de la salud y
prevención de las enfermedades. Los profesionales trabajan cuarenta horas por semana,
con salarios diferenciados, no cobran por prestación de servicios y la forma de contratación varía de municipio en municipio.
Los agentes comunitarios son piezas fundamentales en el cambio de la Atención
Primaria. Son personas que viven en la misma área en que trabajan. Es su obligación
conocer bien los problemas de la comunidad, ser capaces de promover la conexión entre
los profesionales de los equipos y la comunidad y trabajar con foco en la promoción de la
salud. Tienen liderazgo en la comunidad y son miembros esenciales de los equipos.
El segundo punto es la definición del rol de responsabilidades de cada esfera gubernamental para la gestión. Se definió que la responsabilidad federal es elaborar directrices de
la política nacional, cofinanciar el sistema de APS, ordenar la formación de los recursos
humanos, proponer mecanismos para la programación, control, regulación y evaluación
de la Atención Primaria. Para la esfera estatal o provincial, acompañar la implantación y
ejecución de las acciones de la Atención Primaria, regular las relaciones intermunicipales,
coordinar la ejecución de las políticas de calificación de recursos humanos, cofinanciar
las acciones y apoyar la ejecución de las estrategias de evaluación en la atención.
Las responsabilidades municipales son: definir e implantar el modelo de atención,
regular el contrato de trabajo, mantener la red de unidades básicas de salud en funcionamiento, cofinanciar las acciones de APS, alimentar los sistemas de información y evaluar
el desempeño de los equipos.
Respecto de los cambios en el financiamiento, fue muy importante la creación del Piso
de la Atención Básica (PAB) un per capita nacional para todos los municipios. También
fue importante la institución del incentivo para Saúde da Familia (SF), para la cobertura
de la población.
El financiamiento de la Salud es responsabilidad de las tres esferas de gobierno.
Algunas transformaciones en el financiamiento de la salud ocurrieron a partir de la
Enmienda Constitucional 29, donde 15% del presupuesto municipal, 12% del presupuesto de los Estados, junto a gastos de la Unión Federal, a partir del 2000, aumenta a
medida que aumenta también el PBI y deben ser aplicados a la salud.
Tenemos, también, Presupuestos Federales transferidos del fondo nacional a fondos
municipales, a través del PAB fijo y del PAB variable.
Existe, sin embargo, una dificultad con la falta de reglamentación del "gasto en salud".
Si consideramos la situación de ingresos per capita a mediados de los '90 y la comparamos con la situación actual, podemos concluir que el PAB es un incentivo que consigue
cubrir con más recursos las regiones más pobres del país.
En cuanto a la creación de sistemas de monitoreo y evaluación, tenemos: la implantación de un Sistema de Información única en Atención Primaria (SIAB)14 ; la evaluación
14
En portugués: Sistema de Informação da Atenção Básica.
y monitoreo, a cargo de las la tres esferas del gobierno del SIAB; el financiamiento de
estudios e investigaciones; la integración y articulación sectorial; la democratización de la
información; la descentralización del monitoreo y evaluación de los estados; la evaluación del proceso de trabajo de los equipos; el fortalecimiento de la capacidad técnica de
los estados municipales mediante la cooperación técnica; la implantación del instrumento de valoración para mejora de la calidad, que sigue patrones de calidad en APS; el
financiamiento de estudios de Línea Basal a municipios con más de cien mil habitantes; el
incentivo a las innovaciones y herramientas de evaluación y monitoreo; y la evaluación de
los polos de la educación en salud.
La articulación con los centros formadores se da mediante los cursos introductorios
de salud familiar; la reforma curricular de los cursos de grado de medicina, odontología y
enfermería; la creación de los polos de educación de salud familiar; la expansión de las
residencias de medicina familiar y comunidad; la creación de las residencias multiprofesionales; la expansión de la especialización de salud familiar; y el proyecto "e-health"
(telemedicina).
Los logros en la creación del espacio político se expresan claramente en el incremento
de los puestos de trabajo y en la creación de una masa de 250.000 trabajadores; el vínculo
del equipo con la comunidad y las articulaciones intersectoriales; el reconocimiento
político de la relevancia social del trabajo; la búsqueda de una atención a la salud integrada e integral; el apoyo a la capacitación y educación permanente con la adhesión de las
universidades; y en la construcción del Pacto de Indicadores.
Entre otros logros, podemos contar con: la ampliación del acceso y de la cobertura; la
existencia de estudios académicos en curso, la institucionalización de la evaluación y la
presencia hoy de la Atención Primaria en la agenda de los gestores públicos. Además, se
ve la mejoría de los indicadores seleccionados, con producción de equidad; hay una
mayor satisfacción de la población; hay cambios en las prácticas de los equipos de salud y
hay calificación profesional (producida a partir de las residencias médicas multiprofesionales y especializaciones).
Existe un trabajo que publicó el equipo de la profesora Barbara Starfield, en el que
demuestra que el 10% de cobertura del programa de salud familiar en Brasil, hizo caer 4
veces la mortalidad infantil en un período de 10 años, 1992 - 2002. Actualmente, en Brasil
tenemos 216.000 agentes comunitarios, contra 29.000 que teníamos en 1994. Hoy son
26.000 los equipos de salud de la familia, con 13.966 equipos de salud bucal. En 1994
había sólo 300 equipos de salud de la familia; los equipos de salud bucal fueron implementados en el 2001. Casi la totalidad de los municipios de Brasil ya cuentan con la
atención de agentes comunitarios de salud.
Otro estudio, de la profesora Alicia Teles, compara los índices de desarrollo humano
de los municipios con la implantación del programa de salud de la familia. En dicho
estudio, se muestra que la cobertura es de más del 70% en los municipios con más bajo
desarrollo humano. La tasa de mortalidad infantil neonatal, también disminuyó en
aquellos municipios con mayor cobertura del programa de salud familiar. Por otra parte,
la proporción de niños vivos con madres sin ninguna consulta prenatal era mayor en los
municipios en el año 1998 y fue decreciendo con la implementación del programa de
salud familiar. Por último, las tasas de internación por desnutrición en niños de hasta 1
año de edad bajaron en todo Brasil.
Finalmente, nos encontramos con una serie de retos para el futuro, entre ellos: la
calificación después del crecimiento de la Salud Familiar, a través de las alianzas con
universidades y sociedades científicas; la búsqueda de una atención a la salud integrada
(garantizando la referencia a otros servicios) e integral (promoción, prevención y asistencia); la sustentabilidad financiera y política, y la valorización del espacio de APS en el
sistema de salud; el mejoramiento del vínculo con los profesionales, así como el mejoramiento de su situación de precarización, en pos de la defensa de sus derechos laborales;
el fortalecimiento del Pacto de Indicadores de la APS; la valorización social del medico
de familia y de la Atención Primaria; el desafío que plantean las problemáticas de las
grandes ciudades, como la violencia, así como la situación planteada en los lugares
alejados con sus diferencias y especificidades culturales; la disminución de la resistencia
de gremios y asociaciones profesionales con el cambio; la evaluación para mejorar la
calidad; la programación para la gestión por resultados y la responsabilidad y compromiso de los gestores públicos.
Alvina Antonia Velásquez Pérez15
Acerca de la evolución histórica de Venezuela, se ha escrito mucho. Una partecita de
esa historia quiero compartirla hoy con ustedes.
En principio, debo mencionarles los artículos 83, 84, 85 y 86 de la Constitución de la
República Bolivariana de Venezuela, que garantizan el acceso de toda la población al
sistema de salud público. En segundo lugar, la tragedia del estado Vargas de diciembre de
1999, que trajo a nosotros unos "ángeles" que nos dieron las herramientas para trabajar,
para despertar y continuar con todo lo que se refiere al derecho a la salud.
En abril de 2003, se crea Misión Barrio Adentro (MBA), con todas esas herramientas
que nos aportaron los médicos cubanos con total gentileza y hermandad. Se establece el
Plan estratégico social a través del Ministerio de Salud, hoy también Ministerio de Desarrollo Social. Desde el año 2001 hasta el 2007, es nuestra misión continuar con el plan
hasta llegar al éxito total, ya que ha habido nuevos cambios de paradigma en lo que se
refiere al derecho social y de la salud por la vida.
En lo que respecta a la comisión presidencial de MBA, nuestro Presidente de la
República Hugo Rafael Chávez Frías, en la Gaceta Oficial nº 37.865, declara en Caracas
la MBA como la misión de amor, de la mujer, del hombre, del niño, del adolescente y del
adulto mayor. En marzo de 2004, se produce la reunión de grupos de trabajo para impulsar las diferentes promociones de salud en Barrio Adentro. A nivel de los veinticuatro
Estados de Venezuela, implementamos las herramientas, las desarrollamos en los diferentes programas estratégicos y por medio del trabajo social.
En agosto de 2004, se llegó a un acuerdo en el Centro Nacional de Capacitación
Comunitaria, a partir del cual se formaron los futuros promotores de salud a nivel nacional. Para continuar, me gustaría decir qué es la salud para nosotros actualmente. Es "la
ciencia y el arte de prevenir las dolencias y las discapacidades, prolongar la vida y
fomentar la salud y la eficiencia física y mental, mediante esfuerzos organizados de la
comunidad, para sanear el medio ambiente, controlar las enfermedades infecciosas y no
infecciosas, así como las lesiones, educar al individuo en los principios de la higiene
personal, organizar los servicios para el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades y
para la rehabilitación, así como desarrollar la maquinaria social que le asegure a cada
miembro de la comunidad un nivel de vida adecuado para el mantenimiento de la salud".
(Milton Terris). Ése es nuestro lema.
La salud es la ausencia de enfermedad, es el bienestar. Por ello, consideramos que
salud es alimentación, economía social, cultura y comunicación, deporte, educación
popular y, sobre todo, participación. Esa es actualmente nuestra salud en Venezuela.
15
Coordinadora Comité Salud, Misión Barrio Adentro, Venezuela
Tenemos ejes a nivel político y social, con un objetivo general: construir redes sociales
orgánicas que permitan el posicionamiento comunitario de las instituciones del Estado,
para elevar la calidad de vida de los habitantes de los diferentes barrios y municipios,
iniciándose desde el Estado con el apoyo articulado de las coordinaciones regionales de
salud. Desglosando este objetivo general, vienen los específicos:
Crear redes de salud, alimentación, economía social, educación popular, cultura y
comunicación, deporte y recreación.
Desarrollar programas de atención integral.
Contribuir con las tareas de las organizaciones comunitarias.
Coordinar estudios socio- económicos y socio- políticos de las comunidades.
Contribuir a la creación de nuevos espacios que hagan viable la confluencia de las
comunidades y las instituciones del Estado, colaborando las 24 hs con servicios en los
diferentes comités.
En el desarrollo local de las comunidades, se dan sobre todo:
Servicios de salud, privilegiándose la Atención Primaria de Salud y los Consultorios
Populares, los Centros de Diagnóstico-Rehabilitación y la Alta Tecnología Integral.
Educación popular, donde la escuela juega un papel determinante y donde se operativizas las Misiones Robinson, Ribas, Sucre, Vuelvan Caras, Universidad Bolivariana y, en
el futuro, la Misión Ciencia.
Economía social: intervienen institutos de Banco del Pueblo, de la Mujer y Cultivos
Urbanos, entre otros. En 2005 y 2006 se llevaron a cabo las Misiones Milagros, Negra
Hipólita y la Misión Madres del Barrio. Por medio de un estudio socio- económico, que a
través de los comités de salud aplicamos en las diferentes comunidades, sacamos un
diagnóstico real, verdadero, de la misma comunidad, a través del cual se escogen las
personas que van a beneficiarse de estos diferentes programas sociales.
Consolidación urbana: consiste en la articulación de las acciones de un comité de
tierra y un comité de hábitat, y tiende a lograr las viviendas dignas que constituyen la
política de titularidad de las tierras. Intervienen el Plan REVIVA, AVISPA, CONAVI y
FUNDABARRIOS, entre otros.
Seguridad alimentaria: Se enfoca en fortalecer la rentabilidad económica y la responsabilidad social, a fin de garantizar el acceso a los alimentos de la población de menores recursos. Intervienen MERCAL (Mercado de Alimentos), Comedores Populares
(donde acudimos con estas personas) y Cocinas Comunitarias (casas de alimentación),
entre otras.
Qué hermoso y bello es sentir que frente a la situación que se plantea cuando hay una
persona en la calle, bien sea por problemas de alcohol, problemas de droga, o un niño
abandonado sin familia, es posible, a través de los censos saber por ejemplo, y decir, "en
aquella esquina vive un niño solo, vamos a recuperarlo". Y así, cumplir en mi barrio, con
mi misión. Esa es actualmente en nuestro país la seguridad alimentaria.
Recreación, que involucra a todos los grupos de edad y de población. No hacemos
distinciones de clase, ni de colores político partidistas. Si alguien viene a nosotros
(adultos mayores, hipertensos), trabajamos mancomunadamente, articulando diferentes
ideas.
Deporte: se busca la creación de redes deportivas comunitarias y atención a los
diferentes grupos de edad, sin tener en cuenta ninguna discapacidad. Si la hubiera,
simplemente le buscamos solución. Por ejemplo, tratamos de formar los clubs con los
niños con síndrome de down.
Cultura y comunicación: se revalorizan los espacios comunitarios para el fomento
de un nuevo orden de relaciones sociales entre los ciudadanos y su comunidad. Aquí es
donde compartimos y tenemos encuentros sociales a nivel de parroquias y después a
nivel de municipios y así nos vamos hasta el nivel del Estado, hasta llevarlo al nivel
general de país.
En lo que se refiere a los programas de salud en el marco de la MBA, tenemos como
objetivo garantizar el acceso a los servicios de salud de la población excluida, mediante
un modelo de gestión de salud integral orientado al logro de una mejor calidad de vida del
individuo, de la familia y de una comunidad saludable.
Específicamente, los objetivos del programa de salud de la Misión, son:
! Implantar un modelo de gestión participativo que responda a las necesidades
sociales de los grupos de población excluidos, mediante la organización y participación de las comunidades, apoyado en la contraloría social como expresión del poder
popular.
! Fortalecer la red ambulatoria, aumentando su capacidad resolutiva mediante la
implantación, consolidación y extensión de consultorios populares a nivel de todas
las comunidades, haciendo énfasis en la promoción de calidad de vida y salud.
! Potenciar capacidades y habilidades de los recursos humanos institucionales y a
nivel comunitario, mediante la educación y formación permanentes.
Hasta el ama de casa que nunca ha pasado por una escuela puede ser actualmente
bachiller. Nunca hubiese pensado que de un día para el otro yo misma iba a ser licenciada
en enfermería, después de haber sido auxiliar durante veinte años. Hoy soy licenciada en
enfermería gracias a este trabajo mancomunado de educación y formación a nivel ciudadano.
Respecto de la aplicación del programa de salud, vale hablar de la figura del
Consultorio Popular. Nuestro consultorio es una casa digna, pequeña, humilde, pero con
toda la ciencia y la tecnología adentro; tiene mente y corazón. Los objetivos que se
persiguen con la instalación de los consultorios son:
! Garantizar la atención médica integral a los sectores populares urbanos y rurales,
los pueblos fronterizos e indígenas.
! Mejorar el estado de salud de la población venezolana mediante acciones integrales
dirigidas a la persona, a la familia, a la comunidad y al ambiente, en íntima vinculación con la población.
Específicamente, el Consultorio intenta promover la salud a través de cambios
positivos en los conocimientos, hábitos de vida y costumbres higiénico-sanitarias de la
población. Y, también, busca prevenir la aparición de enfermedades y daños a la salud de
la gente.
De igual manera, estos Consultorios Populares, pretenden garantizar el diagnóstico
temprano y la atención médica integral, ambulatoria, oportuna y continua a la comuni-
dad que atiende, que en una segunda etapa incluye la atención hospitalaria, a través de las
clínicas populares y los hospitales del pueblo. No se necesita ser médico para obtener un
diagnóstico temprano; yo puedo ayudar a hacer ese diagnóstico; las amas de casa pueden
hacer ese diagnóstico; nuestros niños en las escuelas pueden hacer ese diagnóstico.
Por otro lado, se busca desarrollar la rehabilitación con base comunitaria, dirigida a la
población incapacitada física o psíquicamente; se busca ofrecer de manera inmediata y
gratuita los medicamentos que necesita el paciente cuando está enfermo.
Normalmente, siempre tenemos que acudir a las farmacias. Nosotros, los venezolanos gracias a Dios, tenemos esa oportunidad que nos está aportando la MBA, nos están
ayudando con las medicinas costosas, tanto en la comunidad rural como a nivel
hospitalario.
Por último, el programa de salud pretende alcanzar cambios positivos en el saneamiento ambiental de su radio de acción, así como de las condiciones higiénicas en que
viven las familias bajo su control; lograr cambios positivos en la integración social de la
familia y la comunidad; lograr la formación de un especialista de Medicina General
Integral de alta calidad científica y ética, que es la base para la marcha de la Misión; así
como desarrollar investigaciones que respondan a las necesidades de salud de la
población.
Paso a detallar ahora experiencias de la misión consultorios populares.
En el campo de la salud, se despliega también la Misión Milagros, creada por Chávez y
Fidel Castro. Esta Misión está orientada a devolver plenas capacidades visuales a las
personas de bajos recursos con problemas en la vista. Actualmente estamos ayudando a
los Estados de Perú y Brasil, para implementar estos programas y estas propuestas
adicionales, para un despliegue del programa, análogo a MBA.
En una primera fase de la Misión, las personas beneficiarias viajaron a la isla del
Caribe, a mediados de 2006, mientras que otras fueron intervenidas en territorio
venezolano. Se destaca la acción en el país de más de mil cubanos, a los cuales
agradecemos de todo corazón y le damos las gracias a Dios, como a mi presidente de la
República, como a los hermanos que nos están ayudando.
Muchas gracias por su atención. Esperamos que ustedes ayuden de igual manera a su
hermano vecino, porque esto me ha dejado una gran experiencia, me ha enseñado a
conocer el problema del de enfrente, del que vive al lado. Yo simplemente vivía en mi
casa comiendo, viviendo y trabajando, no me importaban los problemas ni tuyos ni del
otro. Hoy sí me importan, porque conozco que tienes un problema de edad y te puedo
orientar; tienes un hipertenso, vamos a conseguir la medicina; tienes un diabético, vamos
a conseguir la insulina. Ese es el lema en Venezuela actualmente.
Fíjense, una persona humilde, sin ninguna ayuda económica, una trabajadora, auxiliar
de enfermería, actualmente licenciada. Gracias a ustedes, gracias a todos los del
Congreso, me ayudaron a cumplir un sueño.
Coordinador: César Bendersky
Horacio Cattani16
Creo que no se puede hablar ni de atención primaria, ni de salud, ni de derecho a la
salud, si seguimos con la legislación vigente, una legislación que castiga al consumidor,
aunque sea de pequeñas cantidades y con ese solo objeto de consumo. Lo que está generando en los equipos tratantes es "volverlos" policías, jueces y fiscales; y en nosotros, los
jueces, lograr el mayor grado de desatención, porque todo es un juego del "como si".
Me parece que esto no conviene disfrazarlo más. No debe ser disfrazado por lo menos
en el ámbito de la salud. ¿Por qué digo esto? Sustancias prohibidas son algunas y otras no.
¿Por qué algunas son tan prohibidas? No son componentes del azar, sino que responden,
yo diría, a un factor, o a factores económicos o sociales, que no guardan relación con la
peligrosidad de la droga.
Cuando ingreso a la Cámara Federal para completar lo que las leyes de obediencia
debida y punto final frustraron (o sea, completar los juicios en materia de derechos
humanos), cae en mis manos el Código de Justicia Militar de Montoneros, así que lo leí
con atención. El adulterio y el consumo de marihuana eran desviaciones burguesas que
debían ser severamente sancionadas. Hoy, cuando se recuerdan biografías de muchos de
los militantes, sobre todo de los que murieron, me parece que a muchos les costó la vida
esta desviación burguesa, les costó ser trasladados a otro lugar del país y morir.
Creo que nosotros tenemos una especie de sonsera, para decirlo en términos de
Arturo Jauretche, que es un exponente de mi generación. Pero es para decirlo así, porque
es posible que sea una imbecilidad mayúscula. Nosotros no podemos hablar del control
del trafico de drogas, del control de la corrupción que tiene asociado, del control del
poder y del control de la amenaza contra el sistema democrático y la amenaza contra la
16
Juez de la Cámara de Apelaciones en lo Criminal y Correccional Federal de la Ciudad de Buenos Aires y
docente de las Facultades de Derecho y Psicología de la UBA.
gobernabilidad que tiene el trafico de drogas, sin pensar en Juan Pérez consumidor.
Esto es pavoroso y ha sido provocado por la ley 23.737. Pero dicha ley, que reaccionó
contra el fallo de la Corte de la democracia más garantista que fue Bazterrica, cometió la
forma mas grave de perversidad en el sentido común y en el sentido patológico. ¿Cuál
fue? Fue decir: "la Corte quiere que nosotros no castiguemos a los adictos". "Vamos a ser
más inteligentes que la Corte -- dijeron los legisladores--, los vamos a castigar. Si tiene
una pequeña cantidad de droga y es adicto: tratamiento por tiempo indeterminado".
Fíjense lo que les digo. Tratamiento por tiempo indeterminado sobre la base de un diagnóstico. No hay necesidad de ningún dictamen en materia de riesgo potencial para sí o
para terceros, porque se encontrarían con que riesgo potencial en el consumidor hay
poco.
En realidad, en la mayor parte de los casos, como decía el doctor Goldchuck, pese a
que las construcciones sociales son que "si es joven y se droga con algo, siempre es un
violento al cual le vamos a achacar todo, y eso nos permite no dedicarnos a atender una
sintomatología", en los tiempos que corren, mucho más grave que el consumo de drogas
es la violencia en todos los niveles: primario, secundario, grandes, adultos, todos. La
violencia hacia terceros y la violencia hacia sí. ¿Cómo se reacciona frente a inconvenientes del orden externo? mediante violencia hacia sí.
La ley de estupefacientes es del '89 y estamos en el 2006. Primero indica tratamiento
obligatorio para adictos o dependientes físicos o psíquicos. Fíjense nada menos qué
definición, dependencia física o psíquica, sin necesidad de peligrosidad y una especie de
internación o no internación, o abordaje terapéutico por tiempo indeterminado. No se
imaginan la cantidad de veces que los chicos nos vienen a ver y nos dicen: "Doc, por favor,
nada de las medidas de seguridad, que quede en manos del destino, prefiero la pena, que
yo sé que los dos tercios... calculo bien y me banco la pena, yo soy totalmente responsable". Es decir, nos vienen a suplicar que nada de medidas de seguridad porque saben que
las medidas de seguridad van a depender, a su vez, no de un sistema de tratamiento que
esté estandarizado en cuanto a los sistemas de regulación sanitarios, se va a encontrar con
que puede recibir comunidades terapéuticas de todas las religiones, señoras de sociedad
de buena voluntad y hasta algún terapeuta de distinta escuela. A buen entendedor pocas
palabras; todo esto no puede definirse como atención de la persona dependiente, si
previamente no nos ponemos de acuerdo sobre qué es la persona dependiente.
Coincido con el doctor Goldchuk. Hay gente que está presta para dejarlo. ¿Por qué?
Porque lo fundamental no es la neurobiología, lo fundamental es el lazo social. Ese lazo
del sujeto con el objeto en algún momento se resquebraja y ese resquebrajamiento, justamente, es lo que produce un acercamiento a un sistema de tratamiento. Si en ese momento se me cruza el sistema penal con un policía, se va a iniciar una carrera desviada activa
que no se va a interrumpir fácilmente. Con esto solo, ya tendríamos suficiente, pero no es
eso solo.
No se olviden que, todo es un "como si". Ya hablé de la palabra perversión: fíjense que
en definitiva es exitoso el tratamiento, como dice el artículo 22, que lleve a una
resocialización, social, laboral, educativa plena. El que lo tenga que levante la mano. El
legislador siempre es grandilocuente; tendría que haber dicho un grado aceptable de
rehabilitación, sabiendo que ninguno de nosotros volvemos de nuestras propias
compulsiones. Nos quedamos, las podemos neutralizar, las disimulamos, pero nuestra
estructura de personalidad compulsiva siempre está. El artículo 22 de la Ley consagra
perversamente esta especie de zanahoria: si la persona alcanza un grado aceptable de
rehabilitación, en ese caso se le borra el antecedente. Ahí viene la mayor interferencia
entre el discurso terapéutico, que dice: "No, mira vos no tenés ganas de hacer un
tratamiento", a lo que se contesta "Sí pero el boga, el doc me dice que venga, que lo haga y
que sea exitoso, además".
En esa Ley hay algo peor, que es la medida educativa. Porque, claro, el gran problema
de hoy es qué hacer con el no-dependiente que consume drogas en una sociedad de
consumo. A nuestros legisladores del '89 no se les ocurrió nada menos que la medida
educativa. ¿Educativa en qué? En el uso responsable de sustancias. Lo primero que
aparece ahí es que si uno tiene entre 18 y 99 años, va a ser educado en el uso responsable
de sustancias. Se abren muchos caminos. Si yo acá hubiera traído algo para "estimularme", me detendrían y mi abogado me diría: "Escuchame una cosa, tenés que cumplir con
la medida educativa del Ministerio de Educación". Me informaría que no está más en
Saavedra 15 y yo iría al Ministerio de Educación 3 meses para que me eduquen en el uso
responsable de sustancias. Imaginemos que he tomado clases sobre adicciones, sólo que
un día quise pasarme del whisky, del Rivotril, de todo lo legal, y quise ver qué pasaba con
el cannabis. Yo ya tomé una decisión y lo pago. "No --diría mi abogado-- después de esos
tres meses se te toma el antecedente".
Hay casos mucho más patéticos en el interior, que no tienen la medida de seguridad
educativa. Nosotros tenemos tribunales saturados de "una gota, dos gotitas de esto", de
éxtasis trucho. Porque cada fiesta de éstas, como ustedes se imaginan, es un despliegue de
éxtasis, del bueno, del malo, del trucho. Hay desde delitos contra la salud pública, como
dije yo, hasta delitos de la más baja estofa. Porque es un azúcar, un placebo, lo que le dan a
la persona que se sigue moviendo compulsivamente y tomando agua, y que puede llegar a
tener un problema renal por toda el agua que toma sin necesidad. Lo digo así porque, en
realidad, para mí tiene tono de tragedia.
Por otro lado, está el famoso tema de que, en un grupo de pibes, el que se hace cargo
de las cosas siempre es el que menos problema tiene. Es decir, el sistema penal nunca
agarra al poderoso, siempre agarra al perdedor. En general, ustedes reciben en los
sistemas de tratamiento una causa caratulada "tenencia de estupefacientes, abuso de
autoridad". Y ya ven a la persona como una especie de pequeño monstruo. En realidad,
lo que está haciendo esa conducta es darle una identidad a un tipo que es un perdedor; es
todo lo contrario. El más vivo es el que no aparece por un sistema de tratamiento, y que es
posible que después caiga por otros delitos en la policía.
Las violaciones más importantes a los derechos humanos se verifican hoy en las
causas de drogas. En un fallo muy importante de la Corte, en diciembre del año pasado,
se descubrió que a un joven de 20 años lo había internado un tío, lo había llevado al asesor
de incapaces, el asesor de incapaces a un lugar de atención de la provincia de Buenos
Aires. No había intervenido nunca ningún Juez. Había permanecido en esta situación
tres años. Después de las preguntas para no quitar el tiempo, les puedo dar más detalles
de lo que dijo la Corte.
Desde la Constitución del '94, nosotros, nuevamente hemos vuelto por la
desincriminación de las pequeñas cantidades y lo hemos hecho con base, ya no en el
artículo 19 de la Constitución, sino en los tratados incorporados en la Constitución del
'94. Especialmente en lo que se refiere al pacto de derechos económicos, sociales y
culturales en el artículo 12, que consagra para toda la población el más alto nivel posible
de salud. No es posible abordar a nadie terapéuticamente, ni en atención primaria ni en
nada, si al mismo tiempo lo definimos como un delincuente.
Mónica Nápoli 17
La idea es presentar el Centro Biedak, contar un poco la historia, dónde estamos,
cómo funcionamos y algunos datos estadísticos que hacen nada más que al recorte de la
población que estamos atendiendo. Creo que una de las falencias que históricamente
tenemos es no poder registrar o, a veces, no registrar en forma unánime y con el mismo
criterio, desde distintos lugares, cuáles son los pacientes que atendemos, cómo los atendemos y cuáles son los dispositivos que usamos.
Nosotros pertenecemos el área programática del Hospital Penna. Estamos en
Constitución, en lo que era el viejo Hospital Rawson. En el pabellón de la guardia del
hospital Rawson funciona el CeSAC 10, que es el Centro de Salud más grande del Ministerio de Salud del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires. Tiene una superficie de mil
metros cuadrados y más de cien personas trabajando.
El antecedente histórico que teníamos cuando empezamos, era el Centro "Carlos
Gardel", un centro de día que funciona durante toda la mañana. Estaba a cargo del
doctor Mario Kameniecki y yo estuve a cargo casi un año cuando el doctor pasó a la
Dirección de Salud Mental. Ahí aprendí también un poco del funcionamiento de un
hospital de día en la salud pública.
En el '97 presentamos el proyecto de creación de este centro, que, para usar un término que todos entendemos, fue "cajoneado". En octubre de 2002 se tomó la decisión de
empezar las actividades, dado que contábamos con todo el apoyo de la Dirección del
Hospital. Tuvimos además el apoyo del Gobierno de la Ciudad, de Atención Primaria y
de la Dirección de Salud Mental. Otra de las cosas importantes, que es lo que le dio título
a mi presentación, es que no funcionábamos en el hospital. Esto nos permitió cubrir
algunos fantasmas. Todavía muchos de nuestros colegas creen que si tenemos un centro
de adicciones van a entrar los adictos, esos monstruos que representaban muy bien en las
anteriores disertaciones. "Van a entrar a los hospitales y si no hay un centro de atención,
no van a venir"; a eso yo siempre contesto que si les cerramos las puertas, entran por las
ventanas. En realidad, los atendemos por traumatología, por la guardia, por un servicio
que no está especializado en adicciones, pero ellos no dejan de consultar y no dejan de
tener la patología por la cual asisten. El hecho de estar en un centro de salud no muy
alejado (estamos a veinte cuadras del Hospital) nos permitió también funcionar sin el
temor de muchos otros servicios, de que esto se convirtiera en una suerte de desgracia
para el Hospital.
17
Médica toxicóloga. Coordinadora del Centro de Día de Asistencia en Adicciones “Dr. Enrique Biedak”,
responsable de Prevención de Doping de la Secretaría de Deportes de la Nació, docente de la UBA y de la
Universidad del Salvador.
La idea y el objetivo son muy concretos: armar un equipo interdisciplinario especializado y que dé respuestas a los adictos y sus familiares; en realidad, a todas las personas
que tengan problemas con las drogas, sin entrar en la disquisición que bien hacían el
doctor Goldchuk y Fernanda Tezón sobre si son toxicómanos o si tienen compulsiones.
Si algo les hace ruido con respecto a la droga y quieren atenderse, vemos qué pasa.
Así, funcionamos como un centro de día para la atención de pacientes y familiares y
como un centro de orientación y derivación para los casos que no se incluyen en el centro
de día. Yo después les voy a mostrar que tenemos derivaciones, pocas, a los lugares de
internación, con un acompañamiento en la rehabilitación social de los pacientes atendidos con la tarea de los trabajadores sociales, principalmente en cuanto a lo laboral y lo
educativo.
El equipo empezó con una médica toxicóloga. Yo estoy primera porque fui la primera
que empezó, con dos psicólogos. Actualmente somos 20 personas. Las especialidades
médicas que tenemos son: psiquiatría, una médica especialista en adolescencia y un medico especialista en Educación para la Salud (que, además, al haber hecho la residencia en
el centro de salud, nos permitió contar con una persona que conocía muy bien el área),
psicólogos, trabajadores sociales, musicoterapeutas y un administrativo, que es un gran
valor agregado, porque no somos ni siquiera un programita, ni siquiera somos un grupo
de trabajo, no contamos con estructura y tener un administrativo asignado fue muy valioso y muy útil, por ejemplo, para poder mostrarles las estadísticas que voy a mostrar al
final.
¿Qué es lo que hacemos? Estamos en un pleno cambio. No vamos a llamar más entrevistas de admisión a estas entrevistas. Las vamos a llamar entrevistas de ingreso, para
sacar esta cosa de que los admitimos o no los admitimos. En realidad, es una serie de
encuentros que tenemos con los pacientes o su familia para ver en primer lugar si este
dispositivo que tenemos armado les sirve y, dentro de este dispositivo, si van a tener
actividades grupales o no, si son asociables, si necesitan medicación, etc. Y tenemos, por
supuesto, actividades individuales y grupales, lo que nos acorta mucho el tiempo de
recurso humano comparado con la asistencia.
Estas son todas las cosas a las que puede acceder un paciente: consultas médicas,
psicoterapia, musicoterapia (individual, grupal o vincular), consultas vinculares, talleres y
grupos. Los talleres son varios. Primero, tenemos un grupo operativo que funciona para
todos los pacientes que vienen por primera vez y son agrupables. Un grupo terapéutico
donde los pacientes ya tienen alguna evolución. A veces son pacientes que han estado
varios meses en tratamiento y otras veces son pacientes con poco tiempo de tratamiento
en el centro de día, pero que han pasado ya por comunidades o por otras instancias de
tratamientos, y están muy avanzados en el tratamiento.
Un grupo de tabaquismo, que es un grupo aparte. Al principio era un grupo único,
para todas las edades; cuando tuvimos los seis primeros pacientes y quisimos armar el
primer grupo no tuvimos muchas pretensiones, así que los que había los juntamos. Así
fue realmente. Pero ahora tenemos un grupo separado de tabaquistas, muy pocos. Nos
cuesta mucho juntar personas que quieran dejar de fumar. Un grupo separado para adolescentes, menores de 21 años; musicoterapia también grupal e individual. Los familiares
también tenían un grupo pero se fue haciendo muy grande; cada familia que venía se
presentaba, quizás eran tres o cuatro familias nuevas en una semana. Esto ocupaba
mucho tiempo en el grupo y los mismos familiares pidieron tener un grupo avanzado; les
pusimos como condición que se turnaran y que alguno de ellos se quedara en el grupo de
los nuevos, como para contarles experiencias de lo que es posible o lo que se puede hacer
acompañando como familiar a un paciente adicto. Ahí sí ponemos como condición que
los familiares que asistan no tengan problemas de drogas directamente.
Un taller de literatura, que fue muy resistido por nosotros. En realidad, teníamos todo
el prejuicio de pensar "los pacientes que vienen hace mucho que no leen ni siquiera el
diario, qué vamos a hablar de un libro, cómo los vamos a poner a leer". Es uno de los
talleres que tiene más éxito: leen novelas, leen cuentos, ahora están preparando la fiesta
de fin de año leyendo una obra de teatro, por ejemplo. Y tuvo mucha más repercusión y
aceptación en los pacientes el poder recuperar habilidades que nosotros prejuiciosamente pensábamos que no tenían, cuando en realidad la tenían tapada por el consumo.
Y el taller de cine, que es muy difícil, aunque les parezca mentira. Yo les propongo que
durante las próximas diez películas que vean piensen en esto: traten de encontrar un film
en el que, por 5 minutos o más, no haya algún consumo explicito como para pasar a los
pacientes y trabajar con ellos. Aunque sea de otro tema, aunque sea una película de
ficción, una película cómica o la más dramática. Ahora estamos por la serie de las
cómicas. Hemos visto bastantes películas con los pacientes. Con los adolescentes, una de
las primeras películas que apareció fue Matrix, para mostrar un poco qué significa que
casi todo esté digitado. Era, además, una película con mucho gancho para ellos.
La idea en todos estos talleres es que los pacientes hablen, o el grupo hable, sobre el
trabajo de los personajes, de las situaciones que se dan. No hablan de sus cuestiones
personales porque eso lo hablan en sus terapias y en sus actividades individuales. Pero
todo esto suma.
Después quisimos salir un poco con lo recreativo y preventivo y hacer un curso de
medicina, actividad física y deporte. También hicimos un seminario teórico-práctico de
adicciones y, como capacitación, otra cosa que tenemos es una rotación de residentes y
concurrentes de clínica medica del hospital, de psiquiatría y de musicoterapia. En prevención trabajamos en charlas en escuelas del área que lo pidieron, especialmente sobre
tabaquismo. Y tuvimos un grupo de promotoras de salud que trabajaron en prevención
en el área.
Y tenemos, por supuesto el tratamiento. La concepción que nosotros tenemos de los
pacientes, es que todos aquellos que llegan a la adicción tienen algunas cuestiones en su
historia que actúan como predisponentes, condicionantes y desencadenantes. El tratamiento busca desenrollar algunas de estas cuestiones y, en el mejor de los casos, aceptar
las cuestiones que no tienen solución. Porque a veces, también está la fantasía de los
pacientes referida a que nosotros no sólo lo vamos a ayudar a dejar de consumir, sino que
le vamos a solucionar los problemas de su vida: laborales, de pareja; situaciones traumáticas que han tenido y que no estaban en condiciones de afrontar.
Por otro lado, la dependencia y la adicción se dan en un sujeto que tiene un montón de
estas cuestiones. Cuando se da esta conjunción entre una sustancia que por sí misma
produce dependencia y un sujeto con estas características, hay que desenrollar también
en el tratamiento la abstinencia y lo que significa que esa persona adicta a un objeto se
libere de ese objeto. Esto, a veces, desencadena situaciones psiquiátricas y situaciones
tanto o más severas que la toxicidad que puede producir la droga.
Hay una frase de Chaplin que explica la idea de encontrar en los pacientes algún otro
objeto, que no sea la droga, que les produzca un poquito de placer para poder empezar a
correr la sustancia: "El día que no rías es un día perdido; no perdamos entonces ese día y
disfrutemos de alguna pequeña sonrisa antes de seguir con la parte seria".
Hemos relevado 1085 historias clínicas. Esto quiere decir que mil personas llegaron
por primera vez a preguntar de qué se trataba el tratamiento; a veces familiares, la mayoría
de las veces el propio involucrado. Es un modelo de historia clínica única. Toda la parte
médica la copiamos del hospital, así tenemos datos en común; y toda la parte epidemiológica, de la historia clínica que usa la SEDRONAR. En la misma historia clínica escribimos los psicólogos, el musicoterapeuta, los médicos y se escribe el informe grupal. La
idea es, que leyendo la historia clínica, todos podamos entender cuál es el proceso por el
que está pasando el paciente.
Esto fue pensado para que los pacientes asistan una vez por día, de lunes a viernes, un
rato a alguna actividad. Pero la demanda cambió la historia y en general los pacientes
vienen dos o tres veces por semana. Piden además tener su sesión de psicoterapia antes o
después del grupo por el tema de los viajes, los viáticos y las cuestiones que hacen a la
realidad de los pacientes.
Separamos abandono y deserción en los pacientes que vienen cuatro veces o menos y
los que vienen más de cuatro veces, para instalar esto (que también decía el Dr.
Goldchuk) de que la mayoría de los pacientes vienen una, dos, tres veces y no vienen más.
El 25%, aproximadamente, provienen de la Provincia de Buenos Aires.
Tenemos, por suerte, bajo porcentaje de medicados. Esa es la intención, que los
pacientes no estén ni medicados excesivamente, pero sí con lo que necesiten para acompañar la desintoxica-ción y el tratamiento.
Tenemos un 22% de mujeres, lo cual es comparativamente mucho más que la mayoría
de los lugares de asistencia de adicciones mixtos (como ustedes saben, esta cifra no suele
superar el 10% o 15%). Respecto de las edades, el paciente más chico tiene 12 años y el
más grande tiene 75; para mayores de 60, estamos hablando de pacientes alcohólicos o
consumidores de psicotrópicos. Los picos más grandes son los adolescentes: 17, 19, 21,
23 y 25.
Luego está la razón por la que ellos manifiestan que consultan. En primer lugar
alcohol, en segundo lugar cocaína y alcohol, en tercero marihuana, después tabaco y
después todas las otras drogas, como los opiáceos o algún psicofármaco.
Esta es la situación judicial: tenemos un 4% de pacientes que son derivados para que
hagan la medida educativa. No tenemos un gran porcentaje. Esto es bueno porque, en
realidad, antes de hacer estos números, cuando nos preguntaban, decíamos "hay un
montón". Porque el gasto administrativo y el esfuerzo que implican los pacientes
judiciales es mucho mayor que los pacientes que no están judicializados. En primer lugar,
cuando uno sabe que el paciente está judicializado, escribe con más atención en la
historia clínica, porque el documento, que tiene el mismo valor, parecería que lo puede
mirar otro. Además tenemos que hacer informes (de si vienen, de si no viene, y de por
qué citamos a la madre, de cómo evolucionó). Realmente demandan esfuerzo. Y si nos
preguntan sin hacer los números, decimos "No, tienen que ser más de la mitad", Y en
realidad no llegan ni al 10%.
Tenemos muy pocas altas, un 2%. La mayoría abandona o deserta: tiene cuatro
entrevistas o más y deja el tratamiento a los pocos meses, a la quinta entrevista o a la sexta.
Tenemos muy poca derivación, también. El 5% son pacientes psicóticos graves descompasados que no podemos atender ni sostener en un sistema ambulatorio, y hay unos
sesenta, aproximadamente, que están fijos en tratamiento.
En cuanto a la progresión de la consulta, en 2006 (tenemos relevados hasta agosto
nada más) ya estamos alcanzado al 2005. En 2002 fue nada más que octubre, noviembre y
diciembre pero estamos, aproximadamente, entre sesenta y ochenta personas que asisten
por primera vez por mes y estamos manteniendo el tratamiento en esa cifra, entre los que
se van y los que vienen nuevos.
Una frase de Bernard Shaw para terminar que dice: "Algunos miran las cosas como
son y se preguntan por qué. Yo prefiero mirar las cosas como podrían ser y preguntarme
por qué no".
Aníbal Goldchuk18
Lo que decidimos comunicar hoy es cuál es la pertinencia de lo que nosotros podemos
decir en relación con los esfuerzos terapéuticos respecto del tema del uso de drogas.
Digo esto porque vamos a dejar de lado lo que podría ser la enumeración de faltas en los
recursos; no va a ser el tema de hoy ni tampoco vamos a describir minuciosamente el
dispositivo asistencial que tenemos. Tampoco vamos a incursionar en las estadísticas con
las que contamos en relación con este tema. Lo que nos interesa es comentar una serie de
criterios con los que nos manejamos en el área.
En un ámbito como éste, plural en cuanto a las disciplinas que están en juego, es de
nuestro interés poder discriminar lo que es un aporte propio de lo que puede ser lo que
aportan los medios o los familiares de pacientes que sufren este problema. Una de las
cosas que nos planteábamos es lo difícil que a veces es, desde un ámbito terapéutico y
desde un equipo terapéutico, poder plantear el tema y las cuestiones que tengan alguna
diferencia con lo que a diario podemos leer en los medios, o escuchar de los familiares y
cómo podemos encontrar así una particularidad, una peculiaridad en nuestra incumbencia.
Hay una cantidad enorme de personas que hacen uso y abuso de drogas, y que constituyen el conjunto numeroso de personas que tienen contacto con drogas. Dentro de ese
grupo, solamente algunos consultan o toman contacto con equipos terapéuticos para
tratarse. Nosotros técnicamente decimos esto de diferentes maneras; decimos que cierta
armonía con el uso de drogas se ha roto, que cierto efecto deletéreo de las drogas se ha
puesto en juego. Por lo tanto, hay un grupo de personas que deciden consultar con
ámbitos terapéuticos por esta razón. Es decir, no todas las personas que tienen contacto
con drogas consultan. Y algunos de los que consultan, requieren estamentos terapéuticos que exceden lo que nosotros, servicios ambulatorios, podemos brindarles.
En general, éstas son personas que requieren desintoxicarse de la droga y requieren
una contención mayor que lo que es el nivel ambulatorio. Lo que nosotros atendemos es
un menor número de personas de las que consumen, que no necesitan un control
externo como el que puede proveerle una internación, sino que tienen alguna voluntad
(por alguna razón) de salvaguardarse de una relación con la droga que se ha interrumpido
en su armonía.
Sobre esta pequeña población de personas que atendemos, ¿qué es lo que sabemos,
qué es lo que hemos ido aprendiendo?
En principio, desde el punto de vista terapéutico, desde el punto de vista estrictamente
médico, no hay antídotos contra las drogas. No hay recursos biológicos apropiados
18
Jefe del Servicio de Consultorios Externos del Hospital Borda
contra las drogas. Esto vale la pena decirlo en un ámbito como este. Por más que haya
una cantidad de ensayos, una cantidad de intentos farmacológicos o médicos, la verdad
es que no existe un antídoto contra la droga. A lo sumo, hay algunos medicamentos que
pueden aliviar algunos aspectos de la droga, como son el anhelo de seguir tomando, o los
efectos deletéreos de la abstinencia. No hay, francamente, recursos biológicos. Entonces,
básicamente, lo que nos queda para afrontar este problema desde el punto de vista terapéutico, son recursos psicoterapéuticos. Esto es un primer punto.
¿Con qué nos confrontamos en relación con las personas que nos consultan por el uso
de drogas? En realidad, una de las cosas que registramos es que son sujetos muy pocos
propensos y con muchas dificultades para interrumpir el consumo. Están totalmente
capturados por procedimientos biológicos; la droga produce toda una alteración del
funcionamiento del sistema nervioso central, (esto sería tema muy interesante para otro
momento), de modo que cada persona que está en contacto con drogas tiene una alteración que lo lleva permanentemente a repetir el consumo. Así, se produce en ellos una
suerte de atracción fatal con la droga de la cual cuesta muchísimo apartarse.
En segundo lugar, lo que tenemos en la práctica ambulatoria es algo que llamamos la
instantaneidad. Nos consultan personas que están dispuestas por muy poco tiempo a
hacer el esfuerzo de interrumpir el consumo o a ponerse en tratamiento. Con la idea de
instantaneidad nos referimos a una persona que nos consulta una vez y que probablemente no venga nunca más a vernos, o que en el medio de una entrevista, como nos ha
pasado, una persona decida interrumpir la entrevista e irse. Considerando esta instantaneidad, desde nuestro lugar tenemos muy pocas posibilidades de intervenir. Lo que sí tenemos, es la necesidad de crear intervenciones rápidas que respeten esta instantaneidad.
Por otro lado, la "contratransferencia", que es el efecto emocional que producen los
pacientes en la situación clínica sobre la persona que está a cargo de los tratamientos,
suele ser difícil, en el sentido de que no es siempre grato tratar personas que tienen este
tipo de problemáticas. En lo clínico, una cantidad de niveles de alteraciones del
comportamiento (los niveles de actuación, los niveles de transgresión) hacen que la
contratransferencia no sea sencilla de manejar en este tipo de problemas. Éste es uno de
los criterios que nosotros queremos transmitir: que estas condiciones (porque éstas son
las condiciones, no puede haber otras) son las condiciones que marcan la atención
terapéutica de pacientes que hacen uso de drogas.
¿Cuáles son las propuestas? Es absolutamente imprescindible promover en el sujeto
de consulta una actitud, una posición subjetiva, que le promueva alguna disposición a
modificar su relación con la droga. No habiendo medicamentos, no habiendo ningún
otro recurso, esto es una condición.
Por otro lado, no es cierto que lo droga es un viaje de ida. La mayor parte de las
personas que consumen dejan de consumir, esto es una verdad de Perogrullo no
suficientemente enunciada.
¿Por qué la gente deja de consumir drogas? Encontramos tres razones: porque
suplanta la droga por algo que adquiere un valor fundamental en su vida (por ejemplo: el
nacimiento de un hijo o la constitución de una pareja); porque tiene un cambio subjetivo,
que lo lleva a una experiencia "religiosa", es decir, nace una nueva creencia. La tercera
forma del abandono del consumo es un poquito más patética: son los sujetos que se
cansan, se hartan o ya no quieren saber nada de la locura, de la psicosis, de los fenómenos
clínicos psicóticos que la droga acarrea. Nuestro trabajo es ver cómo podemos proveer
un cambio en ese sujeto que nos viene a consultar, para que adquiera una nueva
disposición para confrontarse con la droga.
¿Qué es lo que tenemos, qué podemos hacer como equipo de trabajo? Los que les voy
a decir parece una cosa medio tonta y lo digo con todo el carácter técnico que tiene. Lo
que nosotros tratamos de promover, es lo que llamamos una suerte de "amor inteligente". Ayer un paciente que había ido a consultar a narcóticos anónimos por primera vez
después de mucho drama con la droga, estaba totalmente sorprendido de haber sido
recibido por mucha gente que estaba en su misma condición, que lo había recibido
cordialmente, que le había insistido para que se quedara con ellos y que había recibido
con beneplácito su venida. Entonces, ¿qué es el amor inteligente? Es recibir de esa
manera, hacerlo parte y hacerlo partícipe de un grupo, de un equipo de trabajo con esa
finalidad. Cosa que no es sencilla por los aspectos contratransferenciales que comentaba
hace un momento.
No es fácil llevar adelante este criterio que, vuelvo a decir, no es un criterio moral, no
es un criterio ético, no es un criterio romántico, es un criterio absolutamente técnico. Es
promover en un equipo y en los prestadores que atienden estos problemas, la capacidad
de recibir y sostener el cuidado de personas con una cosa amorosa, no de rechazo y no
defensiva, como suele haber en los ámbitos terapéuticos. Y esto, como una cualidad
primera, que permita que la persona que los viene a buscar pueda plantearse un cambio
en su disposición subjetiva respecto del consumo de drogas.
Fernanda Tezón 19
Mi intención al leer este trabajo es que después podamos pensar un poco el tema del
consumo de sustancias en la actualidad, porque lo que nos interesa a nosotros es el tema
de las características que el consumo de sustancias tiene así como la masividad de ese
consumo.
La toxicomanía es un término vago y una suerte de depósito. No es sino una parte de
un universo complejo y en movimiento.
La toxicodependencia es una de las figuras más enigmáticas de la condición moderna.
Este enigma se debe a que la cuestión de la droga se sitúa en un lugar céntrico al que
convergen las tensiones de esta condición. El individuo soberano, libre, igual a todos los
otros, que modifica su estado de conciencia haciendo uso de su libertad. En este sentido,
lo que se denomina droga está en el corazón mismo de la sensibilidad contemporánea y
tiene que ver con una investigación acerca del funcionamiento de las sociedades
democráticas. En las sociedades no modernas las drogas pertenecían a las medicinas y a
los ritos, ligados a un tiempo cíclico y a mitos que permiten establecer relaciones con los
dioses, con los muertos o revelar un destino. En las sociedades modernas, constituyen
experiencias que proceden y revelan simultáneamente los estilos de relaciones que el
individuo mantiene consigo mismo y con el prójimo.
Las sustancias que alteran los estados de conciencia y las percepciones mentales son
prácticas de multiplicación artificial de la individualidad (esto ya lo decía Charles
Baudelaire en "Del vino y el hachís", incluido en Paraísos Artificiales), ya sea que inicien el
conocimiento de otro mundo, ya sea que aumenten la performance de cada uno, que anestesien la angustia, que favorezcan el intercambio social desinhibiendo o, a la inversa, que
desprendan al individuo del mundo común permitiendo encerrarse en sí mismo. Los
hombres modernos deben vivir en sociedades cuyo tramado es un hilo tejido de contradicciones; el equilibrio es un equilibrio inestable sobre el filo de la navaja. Las drogas le
proporcionan los medios de dominar tensiones interiores que no son capaces de superar
por su cuenta para vivir en sociedad. La droga es un artificio para fabricar individuos, una
química de la promoción del sí mismo.
En la civilización democrática, la cuestión de la droga se ha construido como una
interrogación acerca de los límites de la libertad y de la esfera privada. Este límite no es
una cuestión moral: condiciona la posibilidad de vivir su propia vida consigo mismo y
con el prójimo. La esfera privada se torna un problema a partir del mismo momento en
que se encierra al sujeto en tal pasión por sí, que por ello mismo se torna "invivible", un
mundo privado ilimitado. Eso es lo que se llama el sufrimiento del toxicómano, que
19
Coordinadora del Equipo de Toxicomanía del Hospital Borda
puede ir de la heroína al alcohol o a cualquier otra droga. La etiqueta toxicómano designa
a aquellos que no se controlan más, o sea, que no pueden controlar el consumo de droga.
Aquéllos que han llegado a esa situación por la necesidad, se vuelven "monstruos", como
lo llama Pierre Bourdieu.
Como en el caso de los medicamentos y el alcohol, existe una serie de usos y consumos
moderados de drogas, aún de las ilícitas y de las drogas duras. El problema que se le
plantea al individuo contemporáneo, con el fin de las tradiciones y de las certidumbres
establecidas es, muy especialmente, el problema del límite y del fundamento que este
límite debe tener. Es en el interior de este problema donde viene a inscribirse el interrogante, que es cómo en el continuo que va del alcohol a la heroína, se pueden fijar límites
con nitidez.
El amor se ha convertido en un asunto estrictamente privado; necesitamos un concepto de amor más generoso y menos restrictivo, necesitamos recuperar la concepción
pública y política del amor para poder realizar un proyecto político de la multitud. Puede
parecer fuera de lugar en un mundo como el nuestro, en donde el orden global se fundamenta y legitima en el poder por medio de la guerra que degrada y suspende los
mecanismos democráticos.
Para finalizar, me interesa hacer una cita de Augusto Comte, el sociólogo. En Curso de
filosofía positiva, dice "con frecuencia deploramos que en el terreno de lo material, el
obrero se ocupe durante toda su vida solamente de fabricar mangos de cuchillos o
cabezas de alfiler. La sana filosofía, en el fondo quizás también debería hacer que lamentamos en el orden intelectual el uso exclusivo y continuo del cerebro humano en algunas
ecuaciones o en la clasificación de algunos insectos. En uno y otro caso el efecto moral es
lamentable y extremadamente análogo: sigue consistiendo en la tendencia esencial de
una desastrosa indiferencia por el curso general de los asuntos humanos, siempre que
siguen existiendo sin cesar ecuaciones sin resolver y alfileres sin fabricar".
Quería preguntarle a la doctora Nápoli. Del equipo que mencionó en la presentación, ¿qué porcentaje
de esos profesionales hoy son rentados y cuales no? ¿Tienen consultas por paco?
Mónica Nápoli
Tenemos muy pocas consultas por paco, si bien tenemos el barrio de emergencia, la
Villa 31, bastante cerca. Creo, particularmente, que tenemos pocas consultas porque la
gravedad de la situación del consumo de paco es la que llega al hospital, a la emergencia o
a algunas de las especialidades. Tenemos algunos pacientes que consultan por alcohol,
fuman marihuana y también consumen paco; pero no los pacientes que consumen paco
en altas dosis todos los días. Creo que estos tienen un compromiso físico, orgánico que
no les hace llegar al Centro de Día.
Con respecto a los trabajadores rentados no tengo el porcentaje, pero tenemos gente
en comisión que pertenece a otras áreas del Gobierno de la Ciudad y tenemos gente que
no es rentada. Tuvimos gente que no estuvo rentada y se fue, como corresponde. Pero la
idea de que permitieran la apertura de este centro fue consensuar con el hospital que
todos aquellos que tuvieran un cargo pudiesen ocupar parte de sus horas en el centro de
día. Tenemos mucha cantidad de psicólogos comparado con los médicos, y fuimos diez
mujeres hasta que llegó el administrativo. Ahora por suerte hay cuatro varones entre
psicólogos y médicos. Hoy estamos más compensados, y en realidad, ninguno de nosotros esta asignado al Centro. Yo gané un concurso en el hospital y pertenezco al Área
Programática del hospital pero ninguno de nosotros está asignado al Centro de Día
porque no tiene estructura.
Doctor César Bendersky
Quería agregar algo desde la Dirección de Salud Mental. Lo que estamos
promoviendo es que, precisamente, se estructure el Centro, que tenga una estructura y
tratar de que los no rentados sean los mínimos, tratar de aumentar las rentas en la medida
de lo posible. Y sobre todo que podamos organizar una estructura desde el Centro.
Bueno, yo quisiera decirle algo al señor Juez y a todos los presentes. Estoy muy de acuerdo con el tema
de la legislación, creo que la ley tiene que caer sobre los vendedores. Y veo más como víctimas a los consumidores. Yo no digo que están obligados a consumir pero si hubiera una pena mayor para los que venden (yo
sé de hecho que es una red muy, muy poderosa), si la ley viniera de ahí estaríamos menos empalagados, con
el perdón de la palabra, de este mal que afecta a todos. Vine acá porque, lamentablemente, vivo en una
villa de emergencia y vivimos día a día una situación muy grave. Para empezar, tengo hijas y están en
riesgo. Estamos sepultando un chico por mes, más o menos, gente adicta por estos motivos. Hoy
justamente, hay una marcha en Villa Soldati por este tema, porque un chico mató, un mismo paisano
mío desgraciadamente. Soy paraguaya, estoy orgullosa en decir que soy paraguaya, pero me da mucha
vergüenza que en mi país haya mucha marihuana y que mis paisanos indocumentados estén perjudicando
a personas argentinas. Es muy peligroso y es muy difícil afrontar esto: pero yo nunca tuve miedo y nunca
voy a tener. Siempre me mantengo firme en eso, porque de algo alguna cosa hay que morir. ¿Y todos vamos
a meter la cabeza debajo del caparazón y decir "yo no me meto", "a mí no me importa" y "si a mis hijos no
les pasa, no importa"? No es así. Porque en la sociedad, por más pobres que seamos, nos sentimos dignos
de pedir un derecho.
Horacio Cattani
La cuestión es muy compleja hoy, sobre todo en el tema de los asentamientos. Esto
empezó a tomar un cariz más complejo a partir de los '90, básicamente cuando la policía
en la provincia de Buenos Aires (también en la Capital) empezó a hacer caja y a hacer
recaudaciones clandestinas con la droga para los políticos. Antes la hacían, digamos, con
otros servicios, del ocio, para decirlo de alguna manera. Pero al dedicarse a la droga tenemos redes de distribución amparadas, protegidas, costeadas y a veces ejecutadas directamente por ellos. Ustedes saben que en muchos de los asentamientos está la policía,
gendarmería, más los narcos. A veces, solamente uno de ellos manda. Hay un importante
movimiento de madres y de vecinos pendientes, sobre todo, de salvar la vida de los hijos.
Porque, en realidad, uno no puede identificar al paco como si fuera clorhidrato de
cocaína u otra sustancia de consumo extraoficial. El paco es un tóxico que mata y punto.
Pensar que esto se puede equiparar siquiera remotamente al cannabis, o al clorhidrato de
cocaína aun en sus peores mezclas, es un disparate.
Hay movimientos de vecinos y, justamente, los fiscales generales en la provincia de
Buenos Aires, están trabajando con esos movimientos. Se están capturando algunas
organizaciones de narcos, pero también de jefes y no jefes de gendarmería y de policía.
Hoy hay que ser ciudadano respecto de estas cuestiones.
Hoy en día el consumidor de drogas es una persona: primero hay que volver a construirlo como un ciudadano. Cuando uno piensa que hay que volver a construirlo como
ciudadano, significa que tiene que volver a tener derechos frente al propio control social,
derechos frente al sistema de salud, que no se puede hacer cualquier cosa por él; derecho
frente a la industria del tratamiento, recordar que es un sujeto como cualquier otra de las
personas con padecimientos psíquicos que tienen derechos. Derecho a conocer su
tratamiento, todos los derechos que ustedes conocen porque están muy bien descriptos
en la ley 448 y en la Constitución de la Ciudad. Entonces, me parece que esto es una
situación cotidiana. Le agradezco mucho su aporte porque me permite recordar que en
muchos lugares es por las madres que se desesperan por los chicos, y que deciden decir
basta. Ahora, no es fácil en esos lugares decir basta contra los narcos, la policía, la
gendarmería, porque todo está muy armado.
En prevención, y más precisamente en escuelas primarias, ¿qué consideran ustedes que se está
haciendo? Y en el centro donde trabaja la Doctora Mónica, ¿qué es lo que se está trabajando?
Mónica Nápoli
En realidad la idea mundial de prevención es hablar en forma inespecífica: tener una
prevención dinámica, circular, ver qué le pasa a la gente y qué quiere para, en función, de
eso dar algunas pautas. No necesariamente hablar de tóxicos ni de drogas. Estamos
trabajando a demanda; si alguna escuela o algún comedor del área pide una charla, lo
hacemos. El Centro de Salud, además tiene numerosas personas que trabajan en prevención que no son solamente del centro Biedak. Son, por ejemplo, del programa de salud
escolar. Hay posibilidad de llegar a las escuelas con charlas y talleres y no necesariamente
diciendo "estas son las drogas y esto producen".
Lo que no escuché dentro de su equipo Doctora es que hubiera enfermeras. ¿Por qué?
No, no hay. El Centro de Salud tiene. Nosotros estamos en un piso de un Centro de
Salud que tiene cuatro. Somos un equipo dentro del equipo de todo el Centro de Salud;
allí hay enfermeras, hay vacunación, hay psicopedagogas, hay fonoaudiólogos, pediatras,
ginecólogos, cardiólogos; hay mucha más gente trabajando. Nosotros, en algunos casos
funcionamos como la puerta de entrada de ese paciente al Centro de Salud, cuando
empieza a estar un poco mejor y nunca se hizo un chequeo o nunca fue al ginecólogo. A
veces se da que los pacientes traen a sus hijos a atenderse en pediatría, por ejemplo.
La discusión judicial es una discusión con la que yo estoy de acuerdo, creo que esta ley no funciona. Pero
no es una discusión de los que estamos trabajando en el tema de adicciones desde mucho tiempo. A
nosotros no nos interesa si son judiciales o no. Vemos sujetos, vemos grupos lastimados. Esa discusión de
penalización o despenalización, en definitiva, a los que trabajamos en el área de salud y en el barrio, no
nos interesa. Lo que interesa es que el área judicial de una vez por todas defina cómo controlar la oferta.
Horacio Cattani
La política está definida por una ley, que se dedica a perseguir y castigar consumidores.
Y no solamente una ley: un conjunto de leyes. Piensen ustedes que la ley obliga a las
prepagas y obras sociales a atender a adictos, y a su vez a tercerizar este servicio, vaya a
saber en qué sistemas. Cuando la ley permite tener consumidores y procesar al consumidor, como si fueran traficantes, con fallos de la Corte que dicen que, sin consumidores
no habría traficantes, ésa no es una política de los jueces. Es una política del Estado. El
cruce que yo pretendí demostrar entre lo jurídico y lo asistencial hace que mucha gente
que, presuntamente, debería concurrir a los diversos sistemas de tratamiento sobre la
base de sufrimientos reales, lo hacen sobre una base de asesoramiento legal. Esta ley no
permite a la gente trabajar seriamente en salud. Y a los que quieren controlar seriamente
el tráfico de drogas, que somos muchos, tampoco nos permite hacer nada.
Para la Doctora Nápoli: ustedes tienen una estructura de trabajo muy importante, bastante
completa, cosa que no tenemos en otros Centros de Salud. Quizás trabajamos un psicólogo y un médico
como podemos. ¿Cuál es el grado de efectividad de toda esta estructura con la que cuentan? ¿Han hecho
alguna evaluación? ¿La estructura del Centro de Día con estas formas de trabajo es realmente efectiva?
Considerando que la deserción también es grande y que el 60% de los pacientes están en tratamiento, ¿esos
pacientes que están en tratamiento continúan? ¿Ven alguna evolución, grado de inserción en la sociedad?
¿Cómo toman el tema de la decisión del paciente de tratarse o no? ¿Hay algo para contenerlos antes de que
tomen la decisión?
Mónica Nápoli
El hecho de tener una estructura tan amplia y una oferta tan grande nos permite poder
elegir en estas entrevistas de ingreso qué es lo adecuado para cada paciente. Tenemos
mucha oferta. Pero no es que todos hacen todo, sino que podemos decir: "este paciente
estaría bien en este grupo" o "este sería bueno que viniera con la familia", "este mejor que
tenga más entrevistas médicas", o lo que fuera.
Esta es la ventaja de tener un dispositivo tan amplio: poder ajustarnos a cada paciente
en el tratamiento. No es que la formula es "esto es lo que tenemos y todos los pacientes
hacen el mismo recorrido". En cuanto a las deserciones y abandonos, a nuestro favor nos
corre el hecho de que esta patología tiene un índice alto de abandono y deserción. Pero,
en realidad, también tiene que ver con qué mide uno como satisfacción del tratamiento.
Que un paciente abandone y que después de un año vuelva, y que nos tenga como
referente, para nosotros es un logro. Que un paciente que viene consumiendo tres o cuatro sustancias empiece a mermar en el consumo, también es un logro. No es la meta de
nuestro tratamiento pero sí es un logro. Si los que trabajamos en esto disminuimos un
poco nuestra omnipotencia (porque es la única forma de poder trabajar), aprendemos a
conformarnos con pocas cosas. Eso nos da mucha alegría.
Pregunta para el Doctor Goldchuk. Cuando mencionó los motivos por los cuales la gente puede dejar
de consumir, era por suplantar algo más importante, por una cuestión de cansancio o un cambio subjetivo.
¿Qué solución se podría plantear desde lo social, más allá de las políticas publicas, para generar este
cambio subjetivo?
Aníbal Goldchuk
Nosotros observamos, a partir de las descripciones de los cambios de las personas
que dejan de consumir, que encuentran algún objeto alternativo, que representa para
ellos un valor superior al de la droga. Otra cosa es por una conversión personal, en
general, abrazar alguna convicción religiosa o similar. Y la tercera es el enloquecimiento
que la droga produce y que tiene un valor adversivo. Eso es lo que nosotros observamos
en aquellas personas que dejan la droga. Insistía, además, con sacarse de la cabeza que la
droga es un camino de ida porque esto no es lo que ocurre. Lo que todo el tiempo quise
enfatizar en lo que expresaba era qué incumbencias íbamos a poder mencionar. ¿Cuáles
son los resortes que apuntarían al consumo de drogas? Cuestiones sociales, antropológicas; una cantidad de cosas que acá recién se estuvieron debatiendo pero que nosotros
no tenemos una pertinencia para opinar.
Yo he venido trabajando desde hace muchos años en distintos lugares en el tema de drogas, también en
lugares públicos. Creo que escuchar a un juez de la Nación que está en este tema desde hace muchos años,
es una verdadera alegría. Porque tener que defender las políticas publicas debería ser una obligación de los
funcionarios y creo que es la posibilidad de recuperar el orgullo de ser un trabajador del Estado. Hoy decía
el Licenciado Carballeda que, en este momento en que nosotros estamos en este Congreso, puede haber en
el fondo de una casa, en un asentamiento, un chico consumiendo pasta base. Creo que nosotros, como
trabajadores de la salud, tenemos que generar políticas públicas en defensa de los intereses de las personas
que están en una situación de déficit.
Horacio Cattani
Cualquier persona que trabaje en el campo de los derechos humanos (y uno de esos
derechos es el derecho a la salud) tiene que partir de la base de tener ciertas ideas claras.
Que la Constitución, además de servir para la reelección de alguien, para muchos tuvo el
inconveniente de incorporar tratados de derechos humanos. Nos permitió a los abogados trabajar operativamente con esos tratados y eso es lo que estamos haciendo. Y de ahí
todas esos fallos donde se reconocen los derechos a la salud, a la vida, etc.
Es una tarea lenta, porque el Estado fue aniquilado, destruido. Primero tenemos que
tener una concepción de lo que es una política pública en todas las materias. Hay que
reconstruirlo en todas las materias, en justicia, en educación, etc. No lo vamos a conseguir peleando unos contra otros. Es cosa de decir: "ah, no, pero esto es un problema de
salud, esto es un problema de la justicia". Creo que todos tienen una radiografía de hasta
dónde hubo retrocesos, donde hubo avances. La primera Corte de la democracia produjo avances en casi todos los derechos individuales y en casi todos los derechos sociales
que han ido retrocediendo sobre la base de discursos de seguridad ciudadana, del orden.
Hay mucho para reconstruir, separando nuestro roles: el rol de construir ciudadanía y
el rol de ser victima. Yo también si soy víctima del delito, y ya lo fui de varios, voy a querer
la pena de muerte para el victimario. Pero no soy el que diseñó, afortunadamente, las
políticas públicas. Estas son cuestiones que hay que pensar, sobre todo cuando estamos
trabajando terapéuticamente sobre ciertos sujetos a los cuales en un momento decimos
"pobrecito: sufre" y en otro momento "es la causa de que mi hijo se dedique a las drogas".
O es una victima o es un victimario. Si es un victimario dejémonos de tratamiento y
construyamos cosas. Creo que estas definiciones sociales son muy claras. No podemos
tener esa situación ambigua. Porque, así, los que asisten son llamados a ser carceleros,
primero, y en otro momento son llamados a ser terapeutas. Es el borceguí debajo del
guardapolvo blanco.
Coordinadora: Victoria Barreda
Carina Müller 20
El objetivo de mi presentación es por un lado, señalar algunos descriptores del estado
de la seguridad urbana en la Ciudad de Buenos Aires, por otro realizar algunas reflexiones sobre los fenómenos que podrían subyacer a estos descriptores y por último,
mencionar una propuesta de política pública en materia de prevención social del delito
con jóvenes inmersos en procesos de alta vulnerabilidad social y su desarrollo.
En los últimos años ha aumentado efectivamente la criminalidad, sobre todo en
ciertas jurisdicciones como la Provincia de Buenos Aires, la Ciudad de Buenos Aires o la
Provincia de Mendoza. Parte de este aumento se debe fundamentalmente al crecimiento
de la cantidad de hechos que podríamos denominar: "delitos callejeros" o "delitos predatorios": que son determinada gama de delitos contra la propiedad, como los hurtos y
robos -especialmente acompañados del uso de la violencia-, y determinados tipos de
delitos contra las personas, como las lesiones.
Estos tipos de delitos se desarrollan fundamentalmente en el espacio público -aunque
también se dan en el espacio privado, como es el caso de la violencia doméstica- y la
mayor parte de sus víctimas provienen, como muchos de sus autores, de los sectores
sociales de menores recursos económicos, sociales y culturales y es por ello que tienden a
concentrarse geográficamente en las áreas más degradadas del espacio urbano. Estos
delitos callejeros constituyen el centro de atención de los medios masivos de comunicación y en tanto tales, son el núcleo de la generación de alarma social. Son los delitos que
comúnmente procesa el sistema penal en nuestro país y generalmente los que menos se
denuncian.
20
Licenciada en Ciencias Políticas, coordinadora del Plan Nacional de Prevención del Delito y Programa
Comunidades Vulnerables de la Dirección Nacional de Política Criminal del Ministerio de Justicia y Derechos
Humanos.
Veamos entonces, según el Sistema Nacional de Información Criminal (SNIC )21 cuál
ha sido la evolución de los hechos delictuosos en los últimos 15 años en la Ciudad de
Buenos Aires.
Para el año 2005, en Ciudad de Buenos Aires se registraron 7.032 hechos delictuosos
cada 100.000 habitantes, de los cuales 4.843 fueron delitos contra la propiedad (68,87%)
y 1.038 delitos contra las personas (14,78%). Las tasas han ido incrementándose marcada
y progresivamente durante toda la década de los ´90, y desde el 2000 se han mantenido
en valores altos, pero no se han registrado incrementos ni descensos significativos.
En cuanto a la tasa de homicidios, el comportamiento ha sido más o menos semejante,
manteniéndose en un tasa de 4.7 homicidios dolosos cada 100.000 habitantes, siendo
una tasa relativamente menor a la del total del país, que es de 5.8 para el año 2005.
Otros datos que pueden echar luz al análisis sobre la situación de la seguridad en la
Ciudad podrían ser la consideración de los homicidios dolosos en ocasión de otro delito.
Si comparamos este dato entre los años 1993 y 1998 podemos observar que un 11% más
de los homicidios de cada año se produjeron durante la comisión de otro delito, generalmente robo, lo que estaría indicando un incremento de la violencia. Cabe aclarar que
según las estadísticas correspondientes al año 2005, y si bien en la mayoría de los casos la
información no está completa, al menos un 13 % del total de homicidios dolosos ocurrido en la Ciudad de Buenos se produjeron en ocasión de robo. En el 54% de dichos
homicidios se utilizó un arma de fuego para llevarlo a cabo.
También es necesario considerar que, desde 1990 han aumentado significativamente
los llamados "delitos de cuello blanco": la criminalidad económica, la corrupción política, etc. Este tipo de delitos se desarrolla en espacios semi-públicos y privados y son
producidos por sujetos con fuertes dotaciones de recursos económicos, sociales y culturales. Sus autores sólo excepcionalmente son procesados por el sistema penal. Estos
delitos de cuello blanco permanecen en su mayoría en el terreno de la "criminalidad
sumergida". La necesidad de enfrentar este tipo de delitos es acuciante no sólo por su
propia entidad sino porque poseen estrechos vínculos con los delitos callejeros, ya que
buena parte de éstos se encuentran apoyados en una red de delitos de cuello blanco, que
permiten la producción y reproducción de la llamada "economía ilegal". Es importante
hacer esta mención porque consideramos que este tipo de criminalidad aunque "menos
visible y menos condenada" tanto para el sistema penal como para la sociedad en general,
en el largo plazo socava directamente las bases de un contrato social que pueda apelar a
representaciones de justicia y equidad.
Ahora bien, paralelamente al crecimiento de determinadas formas de criminalidad, en
nuestro país se ha asistido en los últimos años a un aumento sostenido de la sensación de
inseguridad. Esta sensación de inseguridad impulsa el desarrollo por parte de los individuos de comportamientos de autoprotección o de evitamiento, para reducir el riesgo de
ser víctima de un delito, que más allá de su efectividad preventiva, redimensionan
completamente las rutinas de la vida cotidiana, presentando en ciertos casos algunos
21
El Sistema Nacional de Información Criminal depende de la Dirección Nacional de Política Criminal y
constituye la base estadística de los datos de criminalidad de todo el país según la información aportada por las
fuerzas policiales de cada jurisdicción.
efectos perversos como el abandono del espacio público y el surgimiento de una
"mentalidad de fortaleza".
La situación de inseguridad frente al delito se plasma, por otro lado, en una demanda
social hacia las autoridades responsables. Esta demanda es el fruto de una necesidad
insatisfecha, que refleja muchas veces una crítica al funcionamiento de las instituciones
del sistema penal, actores tradicionalmente encargados de la tarea de controlar el delito,
que implica una desconfianza pública frente a su escasa efectividad en el logro de sus
objetivos.
Las razones de esta desconfianza pública son variadas y se enraízan en procesos históricos de larga duración que no necesariamente tienen que ver con las contingencias actuales, pero que se ven reforzados contemporáneamente por diversos sucesos, como el
no esclarecimiento de delitos graves que han conmocionado a la opinión pública o el
crecimiento en los últimos años de casos de violencia y corrupción policial.
El progresivo deterioro de las instituciones del sistema penal durante la década de los
'90 se dio de forma paralela a la falta de diseños racionales de políticas de control del delito. Se ha actuado sobre la base de las contingencias políticas, de forma fragmentaria y
errática. Sin embargo, esto no implicó la carencia de cursos de acción política. Con los
años se han desarrollado en Argentina dos procesos paralelos, que parecen dirigirse en
dos sentidos diversos pero que tienden a reforzarse recíprocamente.
Por un lado, la privatización de la seguridad urbana que se corresponde con el auge de
la "industria de la seguridad privada" y funciona fundamentalmente como un reforzador
de las desigualdades sociales, ya que sólo pueden pretender acceder a la prestación de
seguridad quien posee la capacidad económica de comprarla.
Por otro lado, la inseguridad urbana se ha instalado en la agenda política -acentuado
sobretodo a través de las campañas electorales- con un persistente reclamo por parte de
diversos actores institucionales y políticos de un incremento de la punitividad en las políticas de control del delito, como la única alternativa frente a esta problemática. El
vocabulario moral de la culpa y el castigo se instala como el único viable para traducir y
expresar las inseguridades de la sociedad, no sólo la inseguridad frente a la criminalidad
sino en general, las inseguridades sociales. Este proceso ha ocasionado el importante
aumento de la punitividad de nuestro sistema penal (aumento de la población carcelaria,
aumento legal de las penas, propuestas de introducción de la pena de muerte, eliminación
de la voz de alto para el uso de armas por parte del personal policial, etc.) que implica un
correlativo incremento de sus costos sociales y humanos.
Hasta aquí algunas consideraciones generales y otras particulares sobre el estado de la
seguridad en la Argentina y en la Ciudad de Buenos Aires respectivamente, según las
estadísticas oficiales. Las mismas deben ser complementadas por los resultados arrojados por las Encuestas de Victimización, estudios de carácter sociológico que también se
desarrollan en la Dirección Nacional de Política Criminal y permiten sortear al menos en
parte, el problema de la "cifra negra", es decir el problema de los delitos no denunciados,
especialmente los delitos contra la propiedad. Por ejemplo, este tipo de estudio permite
observar que sólo se realiza la denuncia de aproximadamente entre el 30% y 40 % de este
tipo de delitos.
Para el año 2005 se ha observado una reducción del porcentaje de victimización a un
30%. Comparado con años anteriores, el nivel de victimización, aunque alto, 3 de cada 10
habitantes de la Ciudad han sido víctimas de algún delito, ha descendido aproximadamente un 10%.
No se observa una diferencia marcada por género en el total de población victimizada.
En cuanto al grupo etario de las personas víctimas de un delito tampoco se registran
diferencias notables entre los tres grupos de 16 a 19 años, 30 a 49 y 50 a 65 años; el
porcentaje desciende en el grupo de mayores de 65 años.
En cuanto al nivel socioeconómico de las personas víctimas de algún delito encontramos un mayor porcentaje de victimización en el nivel económico y social alto (35,6%).
Tratando de explorar algunos aspectos dentro de la victimización por robo, resulta
interesante observar los datos sobre el "robo con armas", que implica una situación de
mayor violencia. Allí observamos que en casi el 4% de los hombres y el 2,2% de las
mujeres que fueron víctimas de un robo, el hecho implicó la utilización de un arma.
Teniendo en cuenta la edad de las víctimas de un robo con armas el grupo más
afectado resulta ser el más joven (4%), aunque por muy poca distancia con el grupo entre
50 y 65 años (3,8%).
Y por último teniendo en cuenta el nivel económico y social, es posible ver que los
sectores medios aparecen con un porcentaje relativamente mayor en cuanto a victimización de este tipo de delito, 3,6%, contra el 2,3% del bajo y 3,1% del alto.
Por otro lado, y ahora adentrándonos ya en el análisis de los que realizan este tipo de
delitos, encontramos que en la Ciudad de Buenos Aires la mayoría (73.3%) de los mismos
son cometidos por personas de entre 15 a 25 años. Dentro de este grupo, casi un 56%
tienen entre 18 y 25 años. Este indicador se repite, en mayor o menor medida, en las otras
jurisdicciones donde se realiza la encuesta de victimización, como el Gran Buenos Aires
y Mendoza.
Comparando los datos del año 2005 con los del 2002 podemos observar que esta
situación es más preocupante en la actualidad, dando asidero a la hipótesis de que cada
vez personas más jóvenes participan en delitos más violentos como es el robo con armas.
En cuanto a la indagación sobre la relación de género de quienes cometen este tipo de
delitos encontramos que centralmente son hechos realizados por varones, aunque puede
observarse que en la Ciudad de Buenos Aires, a diferencia de otros distritos, hay un
porcentaje de hechos de los que participan hombres y mujeres en forma conjunta.
En este sentido, una investigación22 realizada por la DNPC sobre casi 400 adolescentes
entre 16 y 18 años que habiendo sido imputados de delitos llegaron a ser enjuiciados ante
los Tribunales Orales de la Ciudad de Buenos Aires23, nos indica en sus conclusiones que:
Los delitos cometidos con mayor frecuencia por los adolescentes fueron contra la
propiedad. Estos representaron el 69% de los delitos registrados. Le siguieron en cantidad la tenencia ilegítima de armas (10,7%) (dentro de los delitos contra la seguridad
pública) y los delitos contra las personas (7,31%).
22
Elbert, L., Reyes, F. “Estudio sobre adolescentes infractores a la ley penal, tribunales orales de menores.
Año 2002.”. Dirección Nacional de Política criminal.
23
En los hechos investigados participaron 386 adolescentes, y los delitos cometidos fueron 410. (Debe
tenerse en cuenta en la lectura de este dato que algunos adolescentes cometieron más de un delito y que en
algunos casos participaron varios adolescentes en la comisión de un mismo delito).
De los delitos contra la propiedad, se destacaron las tentativas de robo (19,3%),
seguido de los robos con armas (13,7%), los robos (12,9%), otro tipo de robo calificado
(10,5%), la tentativa de robo con armas (6,34%), y finalmente la tentativa de otro tipo de
robo calificado (5,12%).
Casi la mitad de los hechos fueron cometidos en la vía pública (49%), siendo las zonas
de mayor comisión de delitos la zona sur (Barracas, La Boca, Constitución, Nueva
Pompeya, Parque Patricio, Villa Lugano, Villa Soldati, Villa Riachuelo, Parque Chacabuco) y la zona centro oeste (Floresta, Liniers, Velez Sarsfield, Villa Devoto, Villa Pueyrredón, Versalles, Villa General Mitre, Villa Luro, Villa Real, Mataderos, Villa Santa Rita y
Parque Avellaneda).
Ahora bien, ¿cuáles son las voces que podríamos traer para ilustrar la situación
descripta por "las frías estadísticas"?. Estas voces son fácilmente escuchadas a través de
los medios de comunicación, la televisión, los diarios. Por cierto, todos los días… Voces
desesperadas, angustiantes.
Dichas voces también expresan la demanda social de "más seguridad" a las autoridades responsables y en muchos casos esbozan posibles soluciones al problema de la
inseguridad: la baja de la edad de imputabilidad, el endurecimiento de las penas… todo
para que los delincuentes "no entren por una puerta y salgan por otra", la construcción
de más cárceles e incluso la incorporación de la "pena de muerte" al código penal.
Pero, ¿qué hay detrás de estos datos y de estas voces y situaciones que conformarían
dos de los nodos críticos del estado de la seguridad urbana?, a saber: un incremento en la
violencia y la mayor participación de jóvenes involucrados en estas situaciones. Esta
pregunta claramente nos lleva a un complejo interrogante que de cuenta de este tipo de
problemática y en definitiva a la vieja pregunta que la criminología, la sociología y otras
ciencias han intentado responder: ¿Cuáles son las causas del delito? No es intención de
esta presentación dar cuenta de las distintas teorías y sus momentos históricos que han
ensayado respuestas al respecto pero es necesario, para seguir adelante, tomar una posición al respecto.
Detrás de este escenario encontramos más bien cuestiones estructurales y complejos
procesos sociales, económicos y culturales que favorecen el incremento del delito y la
violencia en las sociedades de hoy, antes que desviaciones individuales producto de una
"mala genética" o un "déficit de socialización" o un mero cálculo racional de oportunidad - costo y beneficio para beneficiarse materialmente.
Siguiendo a Young 24 podríamos asociar estos procesos sociales, económicos y culturales a lo que él señala como el paso de una sociedad incluyente que asimila e incorpora a
sus miembros, a una sociedad excluyente (sociedad de la modernidad tardía) que separa y
excluye. Este pasaje se da básicamente por procesos de transformación en la esfera del
trabajo (precarización del mercado laboral y crecimiento del desempleo estructural) y
procesos de desagregación en la esfera de la comunidad (auge del individualismo). Todo
esto en una cultura cada vez más hegemónica y compartida, sin barreras ni fronteras gracias a los medios masivos de comunicación y los avances tecnológicos -que invita a
24
Young, Jock. “La Sociedad Excluyente. Exclusión social, delito y diferencia en la Modernidad tardía”Ed.
Marcial Pons, Ediciones Jurídicas y Sociales, S.A. Madrid 2003.
“todos” a compartir expectativas de ciudadanía y consumo a los que sólo muy pocos
acceden verdaderamente.
Dice el autor: “El proceso que se verifica actualmente no es el de una sociedad de
simple exclusión, antes bien, este proceso es uno en que ambas, la inclusión y la exclusión
se producen simultáneamente, esto significa que se trata de una sociedad bulímica, en la
cual la masiva inclusión cultural está acompañada por una exclusión sistemáticamente
estructural…//
….La violencia obsesiva de las bandas callejeras y la obsesión punitiva del ciudadano
respetable son similares no sólo en su naturaleza sino también en sus orígenes. Ambas
provienen de la dislocación en el mercado laboral, una de un mercado que excluye la
participación como trabajador pero que anima la voracidad como consumidor; la otra,
de un mercado que incluye pero solamente en forma precaria. Ambas frustraciones son
articuladas deliberadamente en forma de privación relativa. La primera es bastante obvia:
en ella no sólo se deniega la ciudadanía económica, sino también la social y la
comparación se hace con aquellos que sí están incluidos en el mercado laboral. Pero la
segunda es menos obvia. Esta privación relativa es considerada en términos de una
mirada hacia arriba, es la frustración de aquellos a los que se deniega una igualdad en el
mercado laboral, hacia aquellos de un igual mérito y aplicación. Pero la privación es
también una mirada hacia abajo: es la consternación hacia el bienestar relativo de
aquellos que aunque debajo de uno en la jerarquía social son percibidos como
injustamente aventajados, pues se ganan la vida demasiado fácilmente aunque no sea tan
buena como la de uno mismo”. Pensemos aquí, qué se piensa, qué se dice en las clases
medias y medio altas respecto de la percepción de subsidios directos a través de los
planes de empleo, o de viviendas a través de planes urbanización. Esto claramente se
encrudece cuando las recompensas son obtenidas por medios ilícitos.
De esta posible interpretación más general nos interesa rescatar aquella que explica y
describe la situación de quienes inmersos en la cultura en términos de expectativas de
ciudadanía y consumo padecen la exclusión en tres niveles:
! la exclusión económica en los mercados de trabajo
! la exclusión social entre la gente de la sociedad civil
! la exclusión por parte del sistema de justicia y la seguridad privada.
En definitiva, estos niveles de exclusión implican un largo camino de derechos vulnerados: salud no atendida, escolaridad interrumpida, desempleo, selectividad del sistema
penal -“portación de cara y domicilio”, etc., etc.
Y en este punto llegamos nuevamente a uno de nuestros nodos críticos del estado de la
seguridad hoy en la Argentina, constituido por la creciente participación de jóvenes en la
comisión de delitos violentos.
¿Quiénes son estos jóvenes, hoy en la Argentina, en la Ciudad de Buenos Aires? ¿De
qué forma se presentan estos tres niveles de exclusión en ellos?. Y finalmente, así como
nos preguntábamos cuáles eran las voces de aquellos que han sido víctimas de un delito,
¿qué dicen las voces de estos jóvenes? Por supuesto, estas ya no las encontramos en los
medios masivos de comunicación ni en la demanda social de una ciudad más segura,
quedan relegadas a la cara pixelada en algún programa de TV supuestamente interesado
en la vida de “esos jóvenes” pero finalmente indagando morbosamente en el “qué
sentiste cuando matabas a fulano”.
Muchos adolescentes y jóvenes viven una restricción y desigualdad profunda en el
acceso a los derechos fundamentales. Procesos de vulnerabilización social, la producción de ciertos tipos de delitos y altos niveles de implicación en circuitos de violencia
social e institucional todo esto combinado con una fragmentada capacidad de atención
por parte de las políticas de estado, comprometiendo el futuro de los jóvenes.
Voces / Historias:
“no podemos trabajar porque ellos nos marginan”. Y ante la pregunta: “¿quiénes son ellos?”
respondió: “la otra sociedad, esa que cree que porque somos villeros no valemos nada”.
“cuando estaba allá en referencia a su vida en el interior del país- me levantaba, trabajaba
después hacia un curso, estudiaba, ahora no estoy haciendo nada”
“estoy todo el día en mi casa, no salgo para no meterme en problemas”
“quiero tener una tele así estoy menos en la calle”
“me cambió la vida, dejé la droga pero de robar no, porque necesitaba, pero no me arrepiento porque
necesitaba mantenerlas a las dos, hasta que un día me tocó la prisión”
“si mis viejos siguieran trabajando y no se pusieran a vender drogas seríamos una familia sin problemas”
“yo no soy como mi hermano, mi mamá con él fue distinto, le dio todo, yo la peleé solo. A los seis años
ayudaba al repartidor de soda, después trabajé en limpieza, fui a trabajar a una fábrica y a los catorce
empecé a chorear”
“quién piensa en nosotros. ¿por qué no nos preguntan?”.
“Si, bueno pero hay momentos en los que uno se tiene que cuidar, cualquiera que esté pasado,
empastillado viene a mi casa a molestar, se quiere meter con alguno de mi familia y lo tengo que matar.
Hago lo mismo que haría la 46ª. ¿Te parece? al final hago lo mismo que la policía”
Basta pensar unos segundos sus edades, hijos del proceso de desintegración y
pauperización social de los años noventa, para advertir que fueron creciendo a medida
que el país se deterioraba y los horizontes se achicaban progresivamente. Muchos niños y
adolescentes se ven empujados al trabajo precario, la mendicidad y la explotación por
parte de terceros. Todo esto incide no sólo sobre su presente, sino que también
constituye la plataforma a partir de la cual imaginan su futuro.
Es pertinente enumerar, aunque de manera parcial, algunas apreciaciones respecto de
la participación de jóvenes en hechos delictivos y la percepción que ellos mismos tienen
de la situación en que se encuentran:
El delito no siempre aparece como una actividad exclusiva sino que, en muchos casos,
se trata de una actividad que puede combinarse con un trabajo, por lo general precario e
inestable.
La familia, la escuela y la comunidad local parecen estar debilitándose en tanto marcos
protectores e integradores de estos jóvenes. En tal contexto, cobran relevancia los
grupos de pares que pasan a tener un lugar central como orientadores del comportamiento de los mismos.
Se observa un paulatino desdibujamiento de los límites entre lo legal y lo ilegal. En la
cotidianeidad de estos jóvenes hay una serie de recursos de acción disponibles para
acceder a fines determinados: trabajo, hurto, pedido, “apriete”, prácticas a las que
pueden apelar en distintos momentos sin que su carácter legal o ilegal aparezca muy
cuestionado.
Perciben un horizonte de precariedad; más significativo que los bajos ingresos de un
eventual empleo, pesa la dificultad de vislumbrar un futuro laboral con algún tipo de
ascenso social.
El motivo de los delitos contra la propiedad, donde se observa mayor incremento y
participación de los jóvenes durante los últimos años, son de tipo inmediatista. Roban
para satisfacer consumos inmediatos y no en vías de una acumulación económica.
Experimentan un “individualismo coercitivo”, el convencimiento de que deben indefectiblemente hacerse cargo por sí solos de la satisfacción de todas sus necesidades.
Si bien el alcohol, ciertos psicofármacos y algunas drogas ilegales forman parte del
mundo cotidiano de los jóvenes, no se trata en general, de adictos que roban para
solventar su consumo.
Son muchas las áreas del Estado desde donde es imprescindible actuar, teniendo en
cuenta que no hay política pública que pueda desarrollarse sin un esquema de
cooperación, articulación y compromiso entre ellas. Corresponde también a la política
criminal pensar qué hacer en relación con la problemática planteada, sobre todo teniendo en cuenta que históricamente sólo se han propuesto y desarrollado políticas públicas
vinculadas a la producción de seguridad en términos de justicia penal y funcionamiento
policial.
La política criminal es el conjunto de estrategias (discursos y prácticas) que en el
contexto de las políticas públicas llevadas adelante por los diversos ámbitos estatales:
nacional, provincial y local pretende controlar aquello que la ley penal define como
delito: ya sea proactivamente, es decir, procurando evitar que el delito se cometa o reactivamente, después de que el delito se produce.
Para llevar adelante una política criminal acorde a nuestros tiempos y a los cánones
democráticos de nuestra sociedad, es preciso:
Dar relevancia al concepto de “seguridad humana” acuñado en el seno de las Naciones Unidas, ya que permite entender “la seguridad” en relación con las posibilidades de
desarrollo humano.
Propender a “socializar la política criminal” y evitar “criminalizar las políticas
sociales”.
Ampliar la base de actores que participan del gobierno de la seguridad y propiciar
cambios de discursos y prácticas en dicho campo, garantizando la participación de la
sociedad civil en general y de “los jóvenes” en particular durante todo el proceso.
Tener en cuenta para el diseño de programas, la problemática general de la niñez y
adolescencia y su necesidad de adecuación normativa e institucional sobre la base de los
principios de la Convención de Derechos del Niño (CDN) y de las prerrogativas internacionales para el trabajo con jóvenes en conflicto con la ley penal (Reglas de las Naciones
Unidas para la Administración de Justicia de Menores, Reglas de las Naciones Unidas
para la Protección de los Jóvenes Privados de la Libertad y Directrices de Naciones
Unidas para la Prevención de la Delincuencia Juvenil).
Como puede verse, esta problemática requiere que se lleven adelante acciones de
prevención del delito que consideren un abordaje social del mismo, especialmente con
jóvenes en condiciones de vulnerabilidad social. Asimismo, no se desconoce que una vez
cometidos los delitos, es necesario diseñar una política criminal garantista y racional para
jóvenes en conflicto con la ley penal, acorde con la Convención sobre los Derechos del
Niño, superadora del actual modelo de “situación irregular”, que básicamente implica la
reforma legal e institucional pendiente.
Concretamente, las estrategias de prevención social del delito son aquellas políticas,
medidas y técnicas, por fuera de los límites del sistema de justicia penal, que pretenden
incidir en las condiciones de vida y en las formas de socialización e interacción que
contribuyen a generar comportamientos delictivos o modalidades violentas de resolver
conflictos sociales.
Creemos que la prevención social del delito no es una política social más, sino una
acción planificada y sistemática por socializar la política criminal, vinculando a jóvenes
inmersos en procesos de alta vulnerabilidad social a oportunidades que les permitan
desarrollar un proyecto de vida que contemple estrategias de supervivencia saludables.
La prevención social del delito debe abordar a los jóvenes en tanto sujetos encarnados
en su historia de vida y en su red de relaciones personales, institucionales y comunitarias
de sostén.
Lo antedicho nos permite sostener la necesidad y legitimidad de la operación comunitaria preventiva tendiente a identificar, movilizar y/o generar recursos comunitarios e
institucionales para contrarrestar los efectos de la violencia estructural y promover la
integración social de jóvenes de las comunidades vulnerables.
Un sistema de intervención en prevención social del delito deberá articular acciones
típicas de las políticas sociales (deportivas, recreativas, culturales, de prevención de la
salud, educativas, etc.) con acciones específicas de los enfoques señalados anteriormente: reflexión sobre los procesos de vulnerabilización, sobre los rasgos del ser joven y
su identidad familiar y barrial, el reconocimiento y movilización de los soportes vinculares de sostén y de recursos comunitarios e institucionales, el trabajo sobre las formas de
interacción y resolución pacífica de los conflictos, el asesoramiento de su situación
judicial y las formas de acceder a la garantía de sus derechos y la reflexión sobre derechos
y obligaciones del trabajo para la incorporación crítica de pautas del mundo laboral hacia
el cual se encaminarán.
En este sentido, el Ministerio de Justicia y Derechos Humanos de la Nación, a través
de la Dirección Nacional de Política Criminal, creó en el año 2001 el Programa Comunidades Vulnerables dependiente del Plan Nacional de Prevención del Delito que propone
el desarrollo de una estrategia integral de prevención social de delito.
Para ello, un equipo de profesionales asiste a equipos locales que trabajan en diferentes
barrios de la Ciudad de Buenos Aires, Avellaneda, Morón, San Isidro, Tres de Febrero,
Lanús, Moreno, Cipolletti, y la Ciudad de Santa Fe en atención directa de jóvenes. La
tarea se realiza en barrios, villas de emergencia y asentamientos, en los cuales, dadas las
condiciones de vida desfavorables y la precariedad de recursos, algunos jóvenes se
encuentran más expuestos a verse involucrados en actividades delictivas.
En la actualidad se trabaja con una cantidad de 1.300 beneficiarios directos cuyas
edades varían entre 14 y 30 años de edad. Con todos ellos se realizan, entre otras cosas,
talleres de proyecto de vida e identidad, acompañamiento y sostenimiento en la reinserción al sistema educativo formal (a través de programas de finalización de primaria
/EGB o secundaria /polimodal), generación autogestiva y/o cogestiva de instancias
saludables de ocupación del tiempo libre (deportes, recreación, lectura, música, cinedebate, etc.), asesoramiento socio-jurídico de las situaciones de conflicto con la ley penal
y el desarrollo de proyectos sociales y comunitarios.
Con los jóvenes mayores de 18 años se trabaja, además, en talleres de inserción al
mundo del trabajo, acompañamiento y sostenimiento en cursos de formación profesional y capacitación para el empleo y desarrollo de micro-emprendimientos productivos.
Esta política pública constituye una iniciativa novedosa que centralmente propone
como principios de intervención: el abordaje y la participación comunitaria, el enfoque
desde la perspectiva de las redes sociales y la inter y multiagencialidad como modelos de
gestión. Reconociendo la necesidad de articular políticas y normas acordes con la
Convención y en un marco de crisis permanente, exclusión estructural, pauperización y
anomia, esta forma de abordaje social y comunitario constituye una respuesta posible
que ofrece contención y posibilidades de desarrollo para muchos jóvenes que son
invitados a construir juntos un futuro que, en muchos casos, estaba fuera de su alcance y
hasta de su imaginación.
Alcira Daroqui 25
Voy a hacer una muy breve introducción, explicando a qué me dedico para poder
circunscribir la orientación teórica, empírica e ideológica que acompaña mis trabajos.
Trabajo sobre el sistema penal y los derechos humanos, y no trabajo sobre la cuestión del
delito ni de quiénes lo cometen.
Dentro del marco de la violencia institucional, hace unos años empecé a trabajar el
tema de la policía, especialmente el tema de la justicia de menores y la cuestión carcelaria.
No solamente la institución policial como institución de fuerza de seguridad productora
de determinadas violencias --sobre todo en la Argentina--, sino las vinculaciones que
establece con la estructura política o con las relaciones sociales. Trato y he tratado de
trabajar la relación existente entre estos tres actores.
En una investigación que hicimos en 1998, nuestro objetivo fue trabajar sobre
cuántos jóvenes adolescentes eran aprehendidos en la Provincia de Buenos Aires. Pero
no en el marco del delito, no en el marco de la detención producto de una comisión de un
delito, sino en lo que nosotros denominábamos en aquel momento aprehensiones
policiales y que años después llamamos "detenciones preventivas" o "aprehensiones preventivas". El contacto de la policía con los adolescentes y jóvenes no tenía que ver
estrictamente con lo delictual, pero marcaba una circulación de los adolescentes y
jóvenes por la agencia policial.
Sabíamos que esa información iba a ser difícil de conseguir, pero apelamos a
contactos que teníamos en el año '98 con el Gobierno de la Provincia de Buenos Aires.
Nos pasó lo que sucede casi siempre en la investigación del Sistema Penal y de la Fuerza
de Seguridad: ni la Jefatura de Policía de la Provincia de Buenos Aires, ni el Ministerio de
Justicia, ni la Secretaría de Seguridad (que en aquel momento dependía de dicho Ministerio), ni las departamentales de cada uno de los distritos de la Provincia de Buenos Aires,
nos podían dar información sobre qué cantidad de chicos adolescentes y jóvenes se
detenían. Algo más grave: no nos podían dar el dato de los chicos que se detenían por
causas penales, ni siquiera aquellas detenciones preventivas (nosotros llamamos "detenciones preventivas", entre comillas, a aquellas detenciones que tenían que ver con la
famosa averiguación de identidad o de antecedentes, esa excepcionalidad que después
termina constituyendo la norma). No nos podían dar datos de esas prácticas policiales de
las cuales son víctimas gran parte de los jóvenes adolescentes, sobre todo de los sectores
populares, y que no estaban visibilizadas. Nuestra hipótesis era que esas detenciones iban
a ser al menos tres veces más que las detenciones por motivos delictivos. Nuestra
25
Licenciada y Profesora en Sociología de la Carrera de Sociología de la Universidad de Buenos Aires.
intención era dar cuenta, dimensionar la cantidad de chicos jóvenes y adolescentes que
estaban en vinculación con la Agencia Policial.
Para eso teníamos que preguntarle a la Policía de la Provincia de Buenos Aires cuánta
gente había detenido y, de esas personas, a cuántos chicos menores de 18 años había
detenido por motivos delictivos. Eso, para después poder comparar con el otro dato.
Este otro dato sí teníamos cómo respaldarlo, porque la Oficina de Procuración de la
Corte, la Oficina de Estadísticas de la Procuración de la Corte releva esa información,
bastante seriamente, desde hace por lo menos treinta años.
El primer dato que nos remiten, vía fax, con el logo del Ministerio de Justicia de la
Provincia de Buenos Aires (es decir, información oficial) de menores de 18 años detenidos por causas penales para el año '97 en toda la Provincia de Buenos Aires era de 1.760
chicos.
¡Caramba! Nosotros teníamos una diferencia interesante. Los datos que reportaba la
Oficina de Procuración de la Corte indicaban que habían ingresado a la Justicia de
Menores por causas penales 26.000 menores de 18 años. Cuando nosotros señalamos
esta diferencia, nos remitieron un nuevo fax diciendo ahora que eran 9.800. Después,
cuando seguimos diciendo que no alcanzaba, que teníamos que buscar otras fuentes,
fuimos a las departamentales, una por una. Algo nos fuimos acercando, llegamos a
13.600. Seguían faltándonos 13.000 chicos. O sea, la Policía de la Provincia de Buenos
Aires no podía dar cuenta siquiera de los menores que detenía por delitos.
Ustedes saben que ningún chico viene y se entrega voluntariamente si no es por la vía
policial, que es la primera de las Instituciones del sistema penal que en su cadena selectiva
y de aprehensión hace ingresar a algunos a la Justicia y a otros no. No hay forma de que un
chico ingrese por un motivo penal (salvo excepcionalmente por la vía de la Fiscalía), que
no sea por la vía policial.
Por lo tanto, la Policía de la Provincia de Buenos Aires, la Policía que abarca la mayor
cantidad de población de jóvenes y adolescentes del país, no podía dar cuenta de cuántos
detenidos menores de 18 años por motivos penales tenía, no podía elaborar información
pública al respecto. Imagínense el otro dato (jamás en nuestra vida lo tuvimos), el de las
detenciones preventivas. Ese dato, que nosotros suponíamos, triplicaría la cantidad de
adolescentes.
En el año 2003 decidí volver a la carga, pero no solamente con la Policía de la
Provincia de Buenos Aires, sino también con la Policía Federal y con la Policía de Santa
Fe. Tres territorios donde ha habido extraordinarias y numerosas denuncias sobre apremios ilegales, torturas, muertes y el mal llamado gatillo fácil (por no decir homicidio por
parte del personal policial). Ahora reformulaba el proyecto. No me interesaba ya ni
siquiera que me pasaran el dato de las detenciones por motivos delictuales, sino solamente las detenciones preventivas. Porque en la Argentina, también suceden, y justamente
son los casos más emblemáticos en nuestro país, las muertes de personas que tuvieron
que ver con este tipo de detenciones. Casos donde supuestamente nadie estaba cometiendo un delito, se produce una detención, una demora, una aprehensión, un "operativo
de rutina", como lo llama ahora la policía, y a partir de ahí alguien muere.
No solamente me metí territorialmente, sino además en la escala de funcionarios; no
me quedé sólo con averiguar en la Policía, sino también con los ex funcionarios políticos,
los responsables políticos de las Policías, Secretarios de Seguridad de las tres jurisdicciones. Conclusión: ninguna de las tres policías releva las detenciones de este tipo. Esos
operativos de rutina no son relevados ni son informados a autoridad policial superior ni a
autoridad política superior de la autoridad policial. En algún momento, con el Jefe de
Estadística de la Policía Federal, el comisario Rosas, que era muy verborrágico, surgió la
posibilidad de que el Jefe de Policía Metropolitana tuviese esos datos. Pero, aún en el
supuesto caso de registrarse, tendrían muy pocas chances de hacerse públicos. Lo que sí
es cierto, es que más allá de que ese dato lo tenga la policía y se lo remita a la autoridad
política, aunque la autoridad política no lo pida, "Los datos que ustedes quieren", nos
decían, "son los mismos datos que nos dan a nosotros".
¿Qué significaba esto? Más allá de alguna amenaza de muerte, que también obtuvimos
por estar preguntando lo que no debíamos (que, simplemente, era preguntar cuántas
personas eran detenidas preventivamente por las policías de Santa Fe, Buenos Aires y la
Policía Federal en la Ciudad de Buenos Aires), lo que sí quedó claro es que estas detenciones en sus operativos de rutina integraban una modalidad de práctica en el marco de la
actividad preventiva de la policía, o establecían lo que se llama el Estado Preventual, o
Estado Pre-delictual. Y podemos llamar a esta práctica, desde el punto de vista sociológico, detecciones de "la mala vida", que justifican y habilitan también esta naturalización en
el ejercicio de la prevención y represión policial.
En el año 2005, luego de que esta investigación arrojó estos magros resultados,
confirmamos una vez más que el Estado argentino, en el marco del estado de derecho y
en el marco democrático, no podía dar cuenta de las personas que detenía, ni podía dar
cuenta de las personas que circulaban por las comisarías. Es preocupante que en el marco
de un estado de derecho no se conozca ni se busque suministrar al poder político, por
parte de la fuerza policial, datos o información sobre las personas que detiene.
Ese mismo año diseñé otra investigación, en la que apunté a analizar la cuestión de la
eliminación de los delincuentes y la articulación entre medios de comunicación, policía y
justicia en la construcción discursiva de la naturalización y legitimación que se da en esto
de matar delincuentes.
Tomamos la jurisdicción de la Ciudad de Buenos Aires y tomamos un período, el
primer trimestre del 2004, porque inicialmente iba a ser una investigación muy chiquita y
después terminó siendo mucho más amplia. Nos interesaba ver la actuación judicial que
respalda a esa actuación policial. Trabajamos enfrentamientos, o lo que se llama enfrentamientos, y tomamos la figura del delincuente. Porque el delincuente ha sido una
construcción sociológica, a principios de siglo, llevada a cabo entre, sobre todo, los
medios de comunicación y la policía. Una construcción donde estaban los delincuentes
políticos y anarquistas y los delincuentes sociales, los delincuentes comunes. Esa construcción del delincuente siguió internalizándose, naturalizándose.
Resulta muy interesante ver todos los sinónimos que usa Crónica para la palabra
delincuente, en comparación con Clarín, que es el otro diario elegido por nosotros, que
elige solamente "delincuente". Crónica, por supuesto, utiliza todo: hampones, hiena,
malvivientes. Palabras que se van incorporando en un discurso que, a veces, uno lo
encuentra en policías y en la justicia, en fiscales y en jueces.
El delincuente es parte de un discurso de la policía, es una palabra producida por la
policía, producida por la justicia penal. No vamos a soslayar que es una producción
discursiva del Sistema Penal. Vamos a ver cómo se naturaliza la eliminación de los mismos por ser considerados delincuentes. Como decía Cornelius Castoriadis, en cuanto
una sociedad no se interroga, pierde su sentido. No preguntarse si aún los delincuentes
están bien muertos o están bien matados, en el marco de lo que es el combate al delito
instaurado para nosotros en la década del ochenta, es grave. En esta suerte de estrategia
de combate al delito, combatir al delito es matar delincuentes. Y en la estructura del discurso, hablar de combate remite a una guerra. Y a una guerra en donde el derecho penal
es cada vez más el derecho penal del enemigo. Aún después de 1948 los enemigos tenían
derecho, aún los que perdían. Después de la Segunda Guerra Mundial, se suponía que
había que respetar una serie de derechos del enemigo, incluso si éste era derrotado.
En las década del 90 y en la actual, con los Bush (padre e hijo) se instaura el eje anglosajón Blair-Bush. En la lucha contra el terrorismo, el enemigo no tiene derechos. El
problema no es solamente ése, sino que eso se traslada a las geografías locales. Así,
nuestra fuerza de seguridad se forma en las lógicas del no-derecho del enemigo. En este
no-derecho del enemigo, el delincuente está bien muerto y no se analiza, no se investiga.
Porque (y esto habla de nuestra tradición en la Argentina), en nuestro país para ser víctima del Estado hubo siempre que demostrar que se era inocente. Un culpable, es decir un
delincuente, no está habilitado para ser víctima del Estado. En los principios de nuestra
recobrada democracia, en el año '83 hasta el año '86 u '87 los Organismos de Derechos
Humanos salían fuertemente a decir que nuestros desaparecidos eran gente inocente.
Nadie se ponía a pensar que no importaba si fueran inocentes o no fueran inocentes: el
Estado no podía hacerlos desaparecer, fuera lo que fueran. Después, esa construcción
discursiva fue cambiando, afortunadamente. Pero, al principio, había una fuerte necesidad de hacerlos primero inocentes para que fueran víctimas.
Esto es lo que nosotros quisimos hacer también con nuestros delincuentes. Porque
también son nuestros, como los desaparecidos. Encontramos que desde los medios de
comunicación, por supuesto, la muerte de los delincuentes es algo muy poco "noticiable", salvo que tenga algún signo de espectacularidad por alguna razón. En el caso de la
policía y la justicia, tomamos, de los quince casos de muertos en cuarenta enfrentamientos en la Ciudad de Buenos Aires en el primer semestre del 2004, seis casos emblemáticos, distribuidos en la Ciudad de Buenos Aires. En vez de construir el mapa del delito,
construimos el mapa de los delincuentes muertos y de los enfrentamientos policiales.
Entrevistamos a los comisarios y a los jueces y fiscales de esas jurisdicciones. Algo que
nos sorprendió en esta suerte de acercamiento de la policía a la comunidad que ha habido, es que la policía era muy proclive a recibir a le gente que entrevistaba. Con muy buena
gana, aunque por reglamento lo tienen prohibido, aceptaban, en la medida en que no
fueran grabados. Por otro lado, no fue sorpresivo saber que los que se negaron sistemáticamente fueron los jueces y fiscales, se negaron a dar entrevistas a estudiantes de la
Universidad de Buenos Aires que estaban haciendo una investigación sobre este tema.
No es nada sorprendente: hay una institución que no es democrática y esa es la Justicia.
De todos modos, se pudieron hacer seis entrevistas a comisarios, tres entrevistas a
fiscales y dos a jueces. La conclusión, muy sintéticamente, es que los hechos no se
investigan. La muerte de un delincuente por parte de la policía no la investiga ni la
institución policial ni la institución judicial salvo, insisto, que haya algún grado de
espectacularidad o que alguno de los familiares de los muertos se constituya en querellante. Si ninguna de estas dos condiciones se da, la Policía, ni en Asuntos Internos, ni la
Justicia como control jurisdiccional de la Policía investiga si aquéllos que se suponen
delincuentes han sido abatidos por la policía legítimamente en el marco del combate del
delito. Hubo dos cuestiones que nos marcaron que la dirección de nuestra investigación
no estaba para nada soslayada, ni equivocada. El caso de Mariano Witis y el caso de
Lisandro Barrau dieron cuenta de la alianza entre la Policía y la Justicia.
La sentencia del caso Witis quizás haya sido la más vergonzosa en el marco democrático, respecto de los derechos de las personas, de todas las personas, incluso de las que
producen delitos. El Tribunal oral condenó al policía que disparó contra Witis a ocho
años, una condena muy baja para un homicidio. Primero se suponía que Witis había
participado en el hecho delictivo y después se comprobó que era un rehén. El policía por
Witis fue condenado a ocho años. Y por el delincuente, que también muere en una balacera (que es de espaldas porque se estaban yendo), es absuelto. Creo que el ejemplo más
claro lo dio la madre de Witis, que se avergonzó de la sentencia y se abrazó con la madre
del delincuente. Se avergonzó de que no fuera sentenciado el policía por la muerte del
delincuente.
Con esto, me interesa poner de relieve la fuerte contradicción y, si se quiere, la incompatibilidad entre el sistema penal y los Derechos Humanos en el marco de un espacio
democrático. Me parece que uno de los problemas serios, respecto de las garantías
constitucionales, es haber valorado, no casualmente por supuesto, la cuestión de la
seguridad en clave de defensa social, en clave de una sociedad que tiene derecho a defenderse de otra porción de la sociedad. Justamente la clave de la defensa social habilita y
legitima prácticas que se riñen con las garantías de derecho. Eso es producción de
violencia y eso construye un espiral de violencia que deslegitima a las instituciones del
Estado frente a los demás sectores, inclusive aquéllos que están en el marco del delito.
Creo que esta contradicción y esta tensión entre el sistema penal y los Derechos
Humanos indica que hay una sociedad que privilegia la seguridad por sobre la justicia y
funda la seguridad en el marco de la defensa social. Esto habilita una serie de políticas
públicas, políticas de Estado, que tienen que ver con una cuestión bastante compleja
como es infraccionar brutalmente el sistema punitivo en los últimos cinco años. Es
diseñar un proyecto de racionalidad punitiva marcado en la reforma del nuevo código o
intentar reformar el código de modo que de cuenta de poner los límites punitivos en el
marco del Estado. El Estado no puede producir políticas de acuerdo al dolor de las
víctimas.
El Estado debe fijar previamente cuáles son los límites punitivos que están dispuestos
a ejercer para aquéllos que están a favor de la ley y para aquéllos que la violan también. El
desafío, me parece que es empezar a preguntarnos, y es lo que yo investigo habitualmente, sobre los márgenes, sobre aquello que se hace menos público y sobre aquello que
actúa sobre los sectores empobrecidos y excluidos de nuestro país que, básicamente, han
tenido en los últimos quince años una respuesta más desde el sistema penal que desde la
promoción social.
Esteban Sotile 26
La presentación que hoy vamos a mostrar es el fruto de un trabajo colectivo que
hicimos entre todo el equipo que trabaja en la Dirección de Política de Seguridad, compuesta por trabajadores sociales, sociólogos, abogados y psicólogos. De alguna manera
esta presentación tiene que ver con lo que nosotros planteamos, que es lo mismo que
dice el Plan Nacional: el trabajo interdisciplinario. Las distintas miradas van a aportar sus
formas de ver este complejo problema.
Tenemos la misma dificultad que Alcira Daroqui 27 : en un ámbito vinculado a la salud,
nos convocan a nosotros, que trabajamos en el ámbito de la seguridad. Y en el debate que
tuvimos dentro del equipo respecto de esto, surgió una pregunta: ¿qué relación hay entre
seguridad y salud? Ustedes también deben estar preguntándose lo mismo. Nosotros, en
algún momento, elaboramos una respuesta.
La Organización Mundial de la Salud, al encarar la definición de salud, incorpora la
idea de la comunidad, de los otros, de la grupalidad, de las relaciones entre las personas.
Ustedes lo saben mucho mejor que nosotros. Habla de dimensiones físicas, mentales y
sociales. La salud no solamente se delimita por la ausencia de una enfermedad o dolencia.
Detengámonos en esta palabra "enfermedad". Enfermedad es infirme; infirme, sin
firmeza; sin firmeza es estar inseguro. Jugando con las palabras encontramos nosotros
alguna vinculación. Pero me parece que esto es mucho más complejo que este juego de
palabras que nos propusimos para empezar a pensar una ponencia para trabajar con
ustedes.
Al hablar de inseguridad, seguramente lo primero que viene a la cabeza es policía,
crimen y horror. En realidad, no es un tema aleatorio que se plantee de esta manera. En
América Latina en general, y en particular en la Argentina, la idea de seguridad siempre
estuvo atada a la idea del enemigo. Esta idea se fundamentó, en la Argentina, en una
doctrina que fue la doctrina de la seguridad nacional, donde estaba la presencia del "enemigo interno". Y hoy tenemos el efecto con Bush, quien dice que los enemigos no son
solamente internos, sino también externos: todos somos enemigos. Es más, estamos en
un auditorio de enemigos para Bush en este momento, así que cuídense un poco.
La particularidad de nuestra dictadura, en relación con las otras dictaduras latinoamericanas, es que fue corta, sangrienta y dio lugar a un genocidio del cual ya todos sabemos
cuáles fueron sus consecuencias. Es más, en el período militar se hablaba de una terminología médica, "extirpar la subversión". Ellos también hacían algo vinculado con la
medicina, o por lo menos, utilizaban la metáfora de la medicina de extirpar cosas.
26
Licenciado en Sociología de la UBA, Docente, Coordinador de la Estrategia de Prevención Social,
Dirección de Políticas de Seguridad, Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires.
27
Ver su intervención “Violencia institucional” en este mismo volumen.
Volviendo al concepto de seguridad que manejamos nosotros, resulta importante
señalar que hablamos de un término amplio de la seguridad. Porque en el marco de las
inseguridades que uno tiene, también están las inseguridades laborales, por ejemplo.
Vivimos en un mundo de inseguridades más que de seguridades. Hay inseguridad
laboral, inseguridad jurídica, inseguridad sanitaria. Ustedes, todos los que están acá,
seguramente podrían sentarse de este lado y empezar a contar todas las inseguridades
que hay en el sistema de salud. Como se desprende de esto, hablamos de términos amplios cuando nos referimos a la cuestión de la seguridad. Ello, en nuestra experiencia, se
tradujo en una serie de reuniones y exposiciones con nuestros compañeros de trabajo y
con otros colegas que se desempeñaban en otras áreas.
Vamos a contar una intimidad: en realidad, tratábamos de instalar esta temática en una
nueva mirada que también discutíamos con la gente del Plan Nacional, que es cómo
hablar de la seguridad desde otra perspectiva.
En seguida la primer pregunta que nos hacían era "¿y ustedes qué tienen que ver con la
policía?". Porque nosotros llegábamos y decíamos "Bueno, vamos a hablar sobre el tema
de la seguridad" y automáticamente los compañeros docentes o los compañeros que se
dedican a la salud, nos trataban de buscar algún vericueto por el cual vincularnos con la
fuerza de seguridad.
El tema era cómo discutir la seguridad en el marco de los derechos humanos. Porque
uno al hablar de la Declaración Universal de los Derechos Humanos siempre conoce los
primeros que se enumeran en ella. Hasta el décimo, creo, todos los conocemos. Pero los
otros veinte nadie los conoce. La Declaración Universal dice, en el artículo 29, (el penúltimo, para mí no fue aleatorio que lo pusieran en ese lugar): "Tienes obligaciones para
con la comunidad, puesto que en ella puede desarrollarse plenamente tu personalidad. La
ley debe garantizar los derechos humanos, debe permitir a cada uno respetar a los demás
y a su vez ser respetado".
Hay una palabra clave ahí: comunidad. Los derechos se desarrollan en el ámbito de la
comunidad. Y ustedes están trabajando en comunidad como nosotros también
pretendemos trabajar en comunidad. Porque en ese espacio vamos a encontrar herramientas, lo que nosotros vamos a aportar es transferencia de tecnología. Para que las
comunidades puedan tomar esos elementos, rearmarlos y construir cosas diferentes a las
que nosotros tal vez a veces, desde el ámbito académico o a veces desde el ámbito del
Estado, vemos como recetas mágicas. Esa receta la construimos entre todos, valorando
esos saberes que tienen las personas que conforman estas comunidades que ustedes
transitan todos los días.
Ahora bien, nosotros hablamos de la vulnerabilidad. Cuando hablamos de la
vulnerabilidad no estamos hablando de cualquier cosa, sino del tema de los modelos de
seguridad. El modelo en el que nosotros nos estábamos amparando, está enmarcado en
el modelo de seguridad humana, donde aparece el tema de la interrelación entre las
distintas agencias, esta cosa que es tan difícil para nosotros: poder comunicarnos, poder
trabajar en conjunto. Todos interpelamos dispositivos de trabajo en conjunto interagencial y nos cuesta mucho llevarlo adelante. En todos esos aspectos está planteado cuál es
este modelo de seguridad humana en contraposición con el modelo punitivo.
Siguiendo con la vulnerabilidad, hay una definición de Juan Carlos Domínguez
Lostaló, en la que hay una palabra clave, "amparo": "La vulnerabilidad psicosocial es la
fragilidad psíquica de un individuo por haber sido desatendido en la satisfacción de sus
derechos humanos fundamentales. Se genera como una falla en la función de amparo, ya
sea en la desarrollada inicialmente en el grupo de crianza, como también en la posterior
inserción en sus redes institucionales y vinculares.”
Esta definición nos marcó, al igual que los trabajos tanto de Young como de Mariano
Ciafardini, es decir, gente que desde distintas disciplinas empezó también a trabajar este
proceso de la vulnerabilidad (que seguramente para el trabajo que ustedes hacen no es
nada novedoso), de la fragilidad psicosocial. Porque es lo que nos encontramos constantemente, día a día. Ahora el punto y el desafío son cómo ponernos a trabajar sabiendo
que éste es el problema.
Hablar de la vulnerabilidad también nos introduce en un territorio determinado.
Hemos desarrollado gran parte de nuestra práctica en los lugares denominados comunidades vulnerables: unidades territoriales definidas por tiempo, espacio y lugar que han
sido vulneradas en sus derechos. Esto nos ha llevado a hacer un recorrido por estos lugares. Se priorizó la zona sur en detrimento de la zona norte de la ciudad. Sin embargo,
también se ha trabajado en ciertos sectores del norte, como en la Villa de Retiro, con una
experiencia que en realidad la ha iniciado el Plan Nacional. También en el Barrio Mitre,
en la zona de Saavedra y en el centro de la ciudad, en la zona de Paternal en La Lechería,
una fábrica tomada cerca de las vías del FF.CC. San Martín.
El cincuenta por ciento de la población con la cual nosotros estamos trabajando tiene
entre 19 y 24 años. Mayormente trabajamos con varones. Sin embargo, también hemos
incorporado trabajo con mujeres, teniendo en cuenta que las mujeres están presentes.
Trabajamos el tema de la violencia en un término amplio: la violencia no se define por
género, sino que es un trabajo que implica trabajar con la comunidad en su conjunto.
Los chicos que iban terminando la experiencia con nosotros, en su mayoría, o por lo
menos la tendencia es que se van incorporando al mercado del trabajo. Es decir, cuando
se empieza a trabajar sobre y con la comunidad, también se pueden desarrollar nuevas
alternativas. Nuestra experiencia nos indica que eso es una forma positiva de poder
trabajar en comunidad. Muchos de ellos han logrado ingresar al mercado de trabajo,
tanto formal como informal.
Esto no quiere decir que nosotros no tengamos en cuenta que la Ciudad de Buenos
Aires es el lugar donde los efectos de la expansión de la economía se viven de primera
mano. Pero igualmente, lo que hemos visto con los muchachos y con las chicas con las
que desarrollamos nuestras actividades, es que se produjo ese incremento en detrimento
del otro, que era quienes abandonaban la experiencia.
En particular, les quiero hablar de una experiencia muy cortita que fue en la Villa 21.
Nosotros desarrollamos una actividad con un grupo de muchachos. En realidad la
pregunta siempre es cómo vincularse con un grupo de pibes estando en conflicto con la
ley o con potenciales ofensores a la ley penal. Todo esto empezó a través de un comedor
comunitario. Nosotros veníamos haciendo el trabajo en comunidad, participábamos con
las madres del comedor, veníamos haciendo un trabajo comunitario, que en principio
nada tenia que ver con el tema de la seguridad. Hasta que en algún momento la señora del
comedor nos planteó que un grupo de muchachos, decía que eran muchos, querían
hablar con nosotros. Nosotros ahí nos quedamos sorprendidos. Hacía tres meses que
estábamos ahí y esta señora, una comadre del comedor, les dijo que éramos del gobierno
y que quizás podíamos darles una mano. Ella nos explicaba que les había dicho "tienen
algo que ver con la seguridad, pero policías no son".
A los tres días tuvimos un encuentro con casi cien muchachos de los famosos pibes
chorros. Siempre me acuerdo de la primera anécdota que me marcó en esta experiencia.
Uno de los muchachos se llamaba Gustavo y él era la voz cantante, junto con otro que era
Chiqui. Éramos tres o cuatro personas con todos ellos; estábamos en un club del barrio
(porque habíamos dicho "pongamos un lugar neutral por las dudas"). Estaban todos los
muchachos con su típica posición, mirando para abajo, con la capucha. Nosotros explicábamos esto que estamos hablando hoy, ellos no terminaban de entender bien qué era
lo que queríamos decirles. Eso fue algo de lo que nos dimos cuenta también en esa
experiencia. Es mentira que uno sale de la Universidad y tiene la receta; una vez que uno
se encuentra trabajando en el campo se da cuenta de que, de todo lo que aprendió, toma
cosas que son las más importantes y el resto las desecha porque tiene que empezar a
aprender todo de nuevo.
Y a nosotros nos pasó eso. Me acuerdo que en este caso todos los muchachos habían
dicho, cuando les preguntamos sus nombres, Carlos, Carlitos. Nos encontramos entonces con un Gustavo, un Chiqui y todo el resto de Carlitos. Para nosotros fue muy llamativo, dijimos "¿Por qué no nos dirán el nombre estos pibes?”
Pasó el tiempo y de a poco pudimos construir con ellos su historia, reconstruirla y
cada uno después nos dijo sus nombres. Pero su presentación fue Carlitos, con un jefe,
que era Gustavo, y un asesor, que era Chiqui. La disposición de este grupo de personas ya
estaba, se nos había presentado. Algo que a mi me parecía importante era comentarles a
ustedes los errores que cometimos y los horrores que tuvimos. Porque en principio fuimos con esa esperanza que uno siempre tiene. Estábamos por un lado en el Estado y por
el otro, de alguna manera, nos sentíamos abanderados de la demanda hacia el Estado,
éramos la bisagra. Entonces le demandábamos a alguien, que no sabemos quién es, pero
que el otro nos dice que somos nosotros, y tenemos que resolver los problemas que les
tiramos a otros.
Cuando nos posicionamos frente al grupo de muchachos y dijimos: "tenemos que
hacer un proceso de restitución de derechos", llamamos a distintas dependencias (de
Salud, de Educación, de Cultura, de Deporte, de Derechos Humanos), nos presentamos,
y el problema que vino aparejado fue que todo eso fue de golpe. Que los muchachos y las
chicas, en ese campo profano en que el Estado nunca se había manifestado, se había
hecho presente de golpe, sin ningún tipo de filtro. Entonces todo aquello que nosotros
pensábamos que iba a funcionar, no funcionó. Nos tuvimos que volver a posicionar
nosotros, "¿Ahora como avanzamos?".
Los chicos fueron a congresos, debates, estuvieron sentados como nosotros. Nosotros decíamos "Los muchachos le tienen que contar a todo el mundo lo que hacen, cuál es
su vida, qué es lo que pasa". Los poníamos a nuestro costado y los subíamos al estrado.
Hasta estuvieron hablando en un congreso internacional.
Pero todo eso que nosotros pensábamos que hacíamos bien, nos dimos cuenta de que
no era tan así. Que era mucha más nuestra obsesión por tratar de mejorar las cosas, y que
es ese afán, teníamos muy poca sintonía con ellos; creíamos que la teníamos, pero no la
teníamos.
Obviamente el trabajo decayó bastante, a tal punto que Gustavo terminó internado
en el Borda. Esto nos planteó a nosotros la necesidad de volver otra vez y de pensar
cómo hacerlo. Básicamente, lo que teníamos que hacer ya lo sabíamos, pero no lo habíamos hecho al principio. Era sentarnos a escucharlos, ver qué pasaba, que nos había pasado, cuál era el error. Con ese grupo de personas comenzamos a reunirnos sistemáticamente martes y jueves, a tal punto que empezó otra vez a reconstruirse aquella idea original del trabajo grupal.
Fue sobre la base de ese trabajo grupal que pudimos reconstituir esas experiencias en
forma de ONG. Hoy es un grupo de jóvenes conformados a través de una ONG, porque
les dimos los elementos como para que ellos hicieran su propia historia. No era que
nosotros teníamos que hacer la historia de ellos, sino que ellos tenían que hacer la
historia. Eso fue lo que aprendimos.
Nosotros estamos para darle elementos a los muchachos, para que ellos construyan y
ellos cambien. Pero el cambio no necesariamente va a ser el que yo crea que tiene que ser,
sino el que ellos quieran. Y nos costó muchísimo bajarnos del pedestal, de creer que la
teníamos completa y que la teníamos "lunga", como dicen ellos.
Lo que más aprendimos, siempre lo hablábamos con la gente del Plan Nacional, fue
que pudimos ayudarlos a armar su propia historia.
Obviamente esto da para hablar muchísimo más. Yo traté de hacer una síntesis, de una
experiencia muy larga que comenzó en 2001. Vamos a dejar los números y todo para
ponernos en contacto, para reconstruir nuestra propia experiencia con ustedes y para
que muchos más muchachos y chicas puedan hacer muchas más experiencias, que los
podamos acompañar y salir del pedestal como nos pasó a nosotros.
Pregunta: ¿Cuáles son los resultados del trabajo de la Dirección Nacional y cómo se articulan con
Justicia?
CM: El trabajo que estamos desarrollando, tanto la propuesta a nivel nacional como
en la ciudad de Buenos Aires, justamente tiene que ver con tratar de que no se llegue al
momento del encierro, lo cual es bastante difícil por cómo funciona el sistema penal,
porque está muy predispuesto a tomar a estos jóvenes con los que nosotros trabajamos
en el barrio.
De todas maneras, lo que sí vale la pena mencionar es que en muchos de estos
proyectos locales se trabaja con jóvenes que han salido de los institutos con una estrategia de reflexión comunitaria de esa situación, de pasar del encierro a la vuelta al barrio. En
general, está bastante comprobado, que si no hay una trama que sostenga esa vuelta al
barrio, la reincidencia es un fenómeno que se da mucho más rápidamente. Entonces en
cada uno de estos proyectos, que están siendo desarrollados en los municipios, los operadores trabajan mucho con la información que existe en el barrio. Generalmente se hace
un trabajo previo con la familia. Se articula con la gente que está trabajando con ese joven
en ese instituto. Hemos hecho muchos intentos de acercarnos al viejo Consejo del
Menor (ahora cambió de nombre pero sigue funcionando), con bastantes pocos resultados. Pero el hecho de poder trabajar con la operatoria comunitaria en la recepción de ese
joven, en ese barrio, en esa familia, es una buena alternativa. Eso nos está mostrando una
tendencia para profundizar y atender ya que realmente vemos que la vuelta es distinta, es
diferente.
AD: El sistema penal también pertenece al Estado. Digamos esto porque debemos
reflexionar sobre este punto: todo es el Estado. Si no, parecería que estamos hablando de
una instancia que no nos pertenece. La forma de castigo de los chicos es una política
estatal. No es una no-política. Porque este es el discurso: no hay política. ¿Cómo que no
hay política? Hay que tener mucho cuidado con eso. Hay continuidades en la política que
vienen de muy atrás, que hoy siguen intactas. Me parece que lo que hay que ver, es que una
sociedad no sólo es cómo trata a los niños ni cómo trata a los viejos, sino también cómo
castiga. Hay que ver si en el marco del castigo, además, no nos hacemos cargo de lo que
significa la producción de sufrimiento, sobre todo en los niños y jóvenes, más allá de la
escuela del delito.
Hay que pensarlo, además, en relación con aquello que traía a cuenta Young, la cuestión de la inclusión selectiva perversa: sociedades de control en las que lo que sucede con
estos chicos, sobre todo con los jóvenes, es un doble juego permanente y perverso de
inclusión por un lado y exclusión por el otro. Y esto es la producción discursiva sobre la
inclusión y la exclusión. Esto es lo que nosotros tenemos que ir pensando, porque los
márgenes de castigo van produciendo degradación. Y de la degradación no se vuelve tan
fácilmente. Por eso señalo la vinculación con Salud. La Ciudad de Buenos Aires puede
tener, y de hecho debe tener, situaciones muy gravosas. En la provincia ni les cuento; allí,
los indicadores de degradación han sido gravísimos en los últimos tiempos. Esto hace
repensar qué se hace con ellos en las instituciones de encierro, porque van y vuelven todo
el tiempo. Son, como diría David Matza, los sospechosos sistemáticos: son los capturados, que vuelven, salen y después siguen lamentablemente la cuestión carcelaria. Y no
por una carrera delictiva sino porque el sistema penal va hacia ellos. Esto es sencillo,
porque ellos seguramente van a producir hechos delictivos. Pero van hacia ellos, no hacia
otros. Son sospechosos sistemáticos, una figura que ha marcado nuestro sistema penal y
el del mundo. Así que es bastante complejo tratar de ver al Estado como una unidad,
pensar en términos de políticas públicas como grupos, como conjuntos.
Pregunta: ¿Cómo ven las perspectivas para el futuro en estos escenarios complejos?
AD: El capitalismo se mantiene y se mantuvo en sus doscientos cincuenta años de
existencia, a través de la acumulación de dinero. Y hoy la droga, junto con las armas y
algunas otras cuestiones, son fuente de acumulación de dinero. Fíjense cómo lava dinero
el fútbol, que hoy es un problema nacional.
Me parece que esto hay que plantearlo de otra manera. Yo soy una descreída, discúlpenme, soy una pesimista en algunas cosas, pero creo que los pesimistas a veces podemos
hacer algo para que las cosas cambien, los optimistas son los que me preocupan a veces.
Pero yo soy una pesimista, y voy a decir por qué. Porque invierto la institución de la
sospecha; en vez de dejársela a la fuerza de seguridad hacia nosotros, yo lo hago al revés,
eso es sospecho de ellos y de otras cuestiones. Me parece que un proceso de exclusión tan
fuerte como el que hubo en los últimos veinte años, lleva a ciertas producciones, como
las europeas -donde Manuel Castells, Pierre Rosanvallon, el mismo Young, y otros-, en
las que se afirma: "señores acá hay una masa de gente que no vuelve". Ya no hay un
proceso de integración social, ya se terminó el estado de bienestar y no hay retorno. Hay
mucha gente que sobra, es la basura social, como decía Hanna Arendt. ¿Cómo creen
ustedes que se puede gobernar a estos sectores? ¡Solamente con el aparato represivo, no!
Si así fuera, sería una guerra campal. Hay otras estrategias de gobernabilidad, entre ellas
esta la difusión masiva de la droga, entre tantas otras: algunos ingresarán, algunos volverán y otros no. Porque también tenemos esto de los muertos civiles. ¿Qué es un muerto
civil si no es un pibe de nueve años "paqueado", quebrado? Hay que restituirle la vida,
porque el derecho en que estamos pensando es el de la restitución de la vida; no es el
derecho a que vaya a la escuela, porque por ahí va, termina yendo como puede. Pero hay
que restituirle la posibilidad de vivir. Y esto es una decisión política que no parte solamente de la persecución de la distribución y de la comercialización de la droga. Se tocaría,
entonces, sobre todo a sectores empresariales, políticos y de fuerza de seguridad porque
la mayoría de los delitos que cometen estos chicos pertenecen al famoso delito violento
que tanto nos asusta y que nos constituye en sujetos miedosos y en tanto miedosos,
violentos también. Como vuelta, los delitos que estos chicos cometen pertenecen a una
cadena de delitos por los cuales otros se enriquecen, mientras ellos pueblan los institutos
de menores. Esto es un alerta, entonces, en el marco de lo que ustedes ven diariamente,
sobre todo en los sectores más empobrecidos donde trabajan, como podría ser La Boca
por ejemplo, o toda esa zona en la que nosotros trabajamos mucho en el gran Buenos
Aires. Es un alerta que nos invita a pensar que hay que producir una mirada diferente para
poder construir un espacio de resistencia. Después, ojalá, venga un espacio de lucha.
ES: Lo único que puedo agregar es que hace unos quince o veinte días atrás,
estábamos con los operadores trabajando en el barrio Illia, en el espacio Bajo Flores donde se está dando un proceso muy violento. El equipo más que nada abordó con el grupo,
con el destinatario directo más fuerte, el tema de la necesidad de generar puntos de resistencia en los pibes para que no se comprometan en la pelea de otros. Allí hay un grupo
bastante importante de jóvenes, que tienen acceso bastante fácil a las armas y que pelean
en las luchas entre los narcos en las que, en realidad, ellos son la carne de cañón. Y a los
narcos no les importa. Las fuerzas de seguridad, según el relato de dos compañeras que
estaban trabajando in situ con el grupo en el momento en que se produjo una de las
bataholas mas fuertes, mostraban claramente una disposición displicente a la espera de
que se produjera el encontronazo.
AD: Esto es lo que se planteaba antes sobre la "eliminación intraclásica", en la que
aparece esta imagen de las fuerzas de seguridad expectantes frente a la eliminación. En
cuanto a la circulación de las armas y la confrontación, hay algo vinculado a las estrategias
de violencia. Hoy son los narcos, mañana será el conflicto entre dos bandas, pasado
quién sabe qué. En definitiva son unas estrategias de violencia que apuntan a la eliminación del otro. Pero es un otro que no es otro, lo cual es mucho más grave porque hay una
especie de acuerdo social de que los conflictos se resuelven a través de la violencia o, al
menos, que se gestionan a través de la violencia.
Coordinadora: Mirta Magariños
Inés Urdapilleta 28
En la comisión "Mujer, Niñez y Adolescencia" estamos abocados a abordar problemas complejos en relación a la juventud y la niñez. Existen nuevos problemas que llegan
a la sociedad, instalándose entre los que aún no estaban resueltos, haciendo más
complejas a las situaciones de arrastre.
Es importante que en este ámbito donde concurren profesores, estudiantes, docentes, políticos podamos intercambiar experiencias, posiciones y propuestas, para abordar
en conjunto, un grave problema, que afecta a la sociedad toda.
La Constitución de la Ciudad de Buenos Aires determina como derecho fundamental, el derecho a la salud, plasmado en la Ley Básica de Salud, la Ley de Salud Mental y
en la Ley 114, que establece la prioridad que tienen los niños, niñas y adolescentes para
disponer de los recursos de protección y auxilio necesario para lograr el desarrollo
máximo posible con una salud plena.
Como podemos observar, existen leyes, existen programas, existen instituciones.
Pero todos ellos actúan en forma descoordinada, sin una orientación que permita que el
Estado actúe, en su conjunto, en todos los ámbitos de una forma unificada y definida.
Por ello es que estamos trabajando en el proyecto sobre problemas de consumo de sustancias psicoactivas. La Ciudad de Buenos Aires experimenta, a través de su experiencia
cotidiana, situaciones conflictivas en el barrio, en la escuela, en la calle como a través de
los medios de comunicación, que muestran el aumento del consumo de sustancias
psicoactivas.
Contamos con algunos datos: el impacto del abuso del alcohol, en los jóvenes de la
Ciudad, es una realidad que no podemos dejar de tener en cuenta. La bebida refuerza la
búsqueda deliberada y grupal del descontrol en su asociación con otras sustancias psico28
Presidenta de la Comisión Mujer Infancia, Adolescencia y Juventud. Legislatura CABA
activas lícitas e ilícitas.
Existe una fuerte farmacologización de los problemas de la vida cotidiana. La Ciudad
de Buenos Aires, según el estudio sobre estudiantes de nivel medio realizado en el 2001
por SEDRONAR, registra un consumo anual de alcohol en el 72% de los jóvenes y, en la
mitad de los casos, el consumo tiene una frecuencia semanal. La bebida alcohólica comparte con el tabaco la iniciación temprana: 13 años en los varones y 14 años en las niñas.
El descontrol por abuso de alcohol caracteriza la ingesta de 2 de cada 10 jóvenes y lleva
casi 1 de cada 10 consultas de emergencias en un hospital del área metropolitana de Buenos Aires. Asimismo, los datos previstos por la encuesta mencionada evaluaron, en el
6,4%, el consumo de drogas ilegales para todo el país. En Capital Federal, este porcentaje
alcan-zó al 12,9%. Este resultado señaló que la Ciudad de Buenos Aires tenía, en ese
entonces, la prevalencia estudiantil más alta de todo el país, en materia de consumo de
drogas ilegales.
Otra encuesta de la SEDRONAR corroboró un aumentó de un 200% entre el 2001 y
el 2005 en el consumo de pasta base. El consumo de las sustancias psicoactivas disponibles hoy en día en el mercado legal (bebidas alcohólicas, medicación psicotrópica y
tabaco) presenta una complejidad que involucra aspectos económico-comerciales de
marketing, culturales y sociales, educativos y asistenciales.
En los últimos años las acciones vinculadas a este tema estuvieron centradas en
políticas asistencialistas enfocadas en el tratamiento de la adicción mientras se extendía el
consumo de sustancias adictivas. La Ciudad no pudo concretar una organización del
sistema sanitario-educativo para enfrentar las nuevas modalidades de consumo de sustancias adictivas que afectan, principalmente, a los niños, niñas y adolescentes, como el
uso de inhalantes y la aparición del "paco" en los sectores sociales más vulnerables, y el
uso del "éxtasis" en los sectores medios y altos.
Nuestro proyecto, sobre el problema del uso de sustancias psicoactivas, ofrece una
respuesta integral y sistemática a los problemas derivados del consumo de dichas sustancias, sean legales e ilegales. Por eso planteamos la necesidad de implementar un plan
integral con la capacidad técnica suficiente para coordinar los recursos materiales, técnicos y humanos existentes para que el Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires tenga una
política pública, clara, concreta en materia de prevención, de atención y de seguimiento.
El Estado debe encarar una nueva política para que la regulación de la venta,
promoción y publicidad de las empresas que comercializan con las sustancias psicoactivas, le permita abandonar el rol del "Estado Ambulancia" que corre tras las emergencias y convertirse en un Estado previsor y regulador. Apuntamos a la prevención, a dar
una respuesta a tiempo a los trastornos iniciales provocados por el consumo de sustancias adictivas. Señalamos que la Ciudad cuente, además, con un observatorio epidemiológico. Éste debe procesar la información vinculada a la prevención, atención y reinsención social y difundir los resultados. De ese observatorio surgirán planes de acción, de
capacitación, de captación de nuevos recursos y de nuevas políticas.
El proyecto presentado en la Legislatura viene a cubrir un vacío en lo legal en relación
al tema "consumo de sustancias adictivas", que no sólo está vinculado a la prevención
sino también a utilizar los mecanismos de control que le corresponden al Estado.
En este caso lo hace a través de un Proyecto de Ley relativo a un problema grave que
afecta a todos los sectores. Es un problema sensible a todos lo que vivimos en la Ciudad
de Buenos Aires y es por eso que cada uno, desde su lugar, debe asumir la responsabilidad
que le cabe.
No se puede seguir esperando para actuar en el campo de la prevención; hay que
hacerlo desde ahora y para el futuro. No admitimos quedarnos de brazos cruzados, resignados a haber perdido la pelea sin haberla dado. Tenemos en este proyecto una herramienta para evitar que la Ciudad tenga la prevalencia estudiantil más alta de todo el país
en materia de consumo de drogas ilegales. Debemos intentarlo, debemos hacerlo. Desde
la responsabilidad política de quienes formamos parte de la vida pública de esta ciudad,
estamos dando el primer paso.
Daniel Arretche 29
"Problemáticas sociales complejas" me refiere a la ética. Lo complejo de la ética es que
el objeto de estudio no puede separarse del sujeto, es como que el sujeto se estudia a sí
mismo. Me parece que en las "problemáticas sociales complejas" sucede lo mismo. Somos parte de esta sociedad y, por ende, partícipes necesarios y responsables de su
complejidad: intervenimos y al mismo tiempo la reproducimos.
Hubo alguien que dijo por ahí que las problemáticas sociales complejas, no
trasparentes, entretejidas, demandan para su manejo también formas complejas de conducción. Yo les voy a decir algo. A veces, cuando escucho la palabra "complejo", me da
un poco de temor también porque es una palabra a veces apocalíptica y a veces funcional
a la parálisis, algo así como "esto es tan complejo que no puedo hacer nada". Yo creo que
todos estamos haciendo y mucho, por lo menos buscando las preguntas, y me parece que
la buena formulación de las preguntas es un buen comienzo para dar respuestas.
Les cuento entonces qué hago. Trabajo en una ONG, en Estados Unidos (en el Primer
Mundo), que trabaja con jóvenes latinos en estado de vulnerabilidad y que, si bien
responde a una realidad distinta de la que se vive acá, tiene algún común denominador
que es la pobreza extrema de donde vienen estos chicos (todos ellos inmigrantes ilegales
o indocumentados) y que escapan de sus países de origen (generalmente de
Centroamérica), escapando de la exclusión para llegar a cumplir el "sueño americano".
Yo trabajo con esos chicos, que tienen entre 13 y 17 años, y ahora estamos trabajando con
los más chiquititos.
¿Qué es lo que concretamente sucede con estos chicos? Son chicos que fueron
separados de sus padres durante años, cuando sus padres decidieron emigrar en busca de
un futuro mejor para su familia, y quedaron solos en sus países de orígen, al cuidado de
abuelos, tíos, amigos, en el mejor de los casos y, a veces, de la calle. Perdieron los vínculos
con sus padres: esos vínculos a veces fueron sostenidos por el dinero que sus padres les
enviaban a sus países, otras veces por los llamados telefónicos cada vez más aislados, y
otras más por el solo sueño de volverse a juntar. El 40% de estos chicos no responde al
inicio de los programas, que han tenido experiencias terribles durante el proceso de
separación.
Antes de llegar a Estados Unidos deben cruzar la frontera. Y la cruzan solos, con
algún coyote, viviendo experiencias que son terribles y que a veces son hasta difí-ciles de
escuchar. Se encuentran con sus padres en Estados Unidos y no los reconocen.
Imagínense: fueron dejados como bebés y en la etapa de la adolescencia se encuentran
con ellos y no se pueden reconocer. Aparecen ahí sentimientos de odio, rencor,
29 Director del Programas de Identity INC.EE.UU.
desazón. Como si esto fuera poco, se pueden llegar a encontrar con que sus padres formaron otras familias. Algo que debería ser positivo, el encuentro con los padres, se
convierte en una continuidad de lo negativo. Estos chicos, una vez que cruzan la frontera, se convierten en chicos marrones (porque allá nos dividimos en marrones, negros,
blancos y algunos amarillos) que rápidamente ven cómo su sueño se convierte en una
pesadilla. Son rápidamente depositados en el sistema escolar; un sistema totalmente
distinto al de aquí, que, lejos de darles la bienvenida, los rechaza. Caminan por los pasillos, perdidos, solos, ni siquiera entienden lo que se dice y rápidamente son incorporados, integrados, por otros chicos en la misma situación y que, por ende, se constituyen
en los únicos que los pueden comprender. Ahí aparece el fenómeno de las pandillas:
pasaron de ser un chico marrón a un grupo de marrones, un grupo que brinda
protección, que brinda contención. A veces, una familia postiza.
Quiero contarles algo que me parece que es importante. Imagínense el dolor de estos
chicos que para incorporarse a una pandilla deben soportar trece minutos de golpes, en el
caso de la famosa Mara Salvatrucha30 . Y las mujeres, para poder incluirse en algún lugar,
deben soportar tener relaciones sexuales con la totalidad de la pandilla. Imagínense el
dolor de esos chicos que deciden tomar esa decisión para poder incorporarse a un lugar,
para poder pertenecer.
¿Qué hacemos nosotros? Básicamente, programas de después de la escuela. Desde la
escuela nos refieren estos chicos (según dicen, porque no saben "qué hacer"). Entonces
nos preparan a veinte, veinticinco chicos y nosotros vamos a trabajar con ellos en un
programa que se llama "Desarrollo Positivo de Jóvenes".
En ese programa, trabajamos con ellos cuestiones de liderazgo, de comunicación
("habilidades sociales"), autoestima, autodescubrimiento, autoidentidad, trabajo en
equipo. Y después, sobre el final del programa, los ayudamos a, de alguna manera, redefinir algún nuevo objetivo en la vida, porque estos chicos no tienen ninguno. Cuando entran a las pandillas, se inscriben en sus manos tres puntos que significan "sexo", "muerte
y "panteón"; algo así como satisfacción inmediata y una vida que cobra valor a partir de
su muerte.
Son esos los chicos con los cuales nosotros empezamos a trabajar. ¿Y qué generamos?
Actividades grupales donde los chicos se divierten y aprenden; son juegos, y sobre el
final del juego preguntamos "¿Por qué hicimos este juego?, ¿qué les parece?, ¿cuál es la
relación con el tema?". Y van aprendiendo. Pero lo más importante es que generamos un
grupo y un espacio de confianza; y ése espacio y ése vínculo es la llave para empezar a
trabajar con esos chicos.
No tenemos miedo, entonces, de trabajar dentro de la Caja de Pandora. Porque -a
ustedes les debe pasar en el lugar donde trabajan- cuando uno establece un vínculo con
un chico que se sienta a contar un problema, es una Caja de Pandora. Uno empieza a
tener miedo, piensa "¿Cómo voy a dar respuesta a esto que está apareciendo?". Eso es lo
que nosotros hacemos.
30
Mara Salvatrucha”, “MS-13” o “MS“: agrupación de jóvenes pandilleros, conformada en su
mayoría por inmigrantes, principalmente de El Salvador, que llegaron al estado de California,
EEUU, a principios de la década de 1980.
Pero no lo hacemos solos. Lo hacemos con un equipo de gente, a los cuales llegan dos
facilitadores: generalmente, estudiantes recién recibidos, lo cual es muy enriquecedor
porque vienen de distintas áreas. Estos dos facilitadores son entrenados en lo que allá
llaman "Case Manager" o "Manejo de Casos" como consejeros. Es decir, aprenden los
recursos que tiene el condado, que son muy pocos porque estoy en un condado muy rico
pero cuyos recursos están cerrados a esta comunidad, sumado esto a que están
condenados a una situación de ilegalidad con todo lo que eso significa.
Entonces, ¿qué hacen estos chicos? Se les diagrama una hoja de ruta, se empieza a
identificar junto con ellos sus necesidades, sus preocupaciones, se va a la casa, se conoce
a sus padres, y a partir de ahí se empieza a trabajar, a partir de ese vínculo y gracias a ese
vínculo. Pasamos a un modelo individual, como estrategia en los casos que consideramos
necesarios. Sin ése vínculo hubiese sido imposible referir un chico a Salud Mental, por
ejemplo. "¿Quién sos vos para decirme que estoy loco?". Ésa sería la primera reacción de
ese chico. Y ahí empezamos a trabajar con él y con la familia. Por eso sentimos la necesidad de generar un programa para la familia. Para poder, de alguna manera, resolver ese
otro espacio social que ése chico tiene roto: el espacio familiar.
Trabajamos también en la escuela, porque consideramos que es el ambiente más
adecuado para hacerlo, invitando a los padres a la escuela. Hacemos las mismas actividades, actividades interactivas. Los padres llegan a la noche, después de trabajar (muchos
de ellos trabajan muchas horas, porque es muy difícil cumplir con el "sueño americano"),
entonces los invitamos a participar, se divierten, juegan con los chicos, y a partir de esos
juegos empiezan a reestablecer esos vínculos.
Finalmente, vamos a un espacio mayor dentro de la escuela y trabajamos también con
los maestros. Tratamos de explicarles de dónde vienen estos chicos. Los maestros, es
cierto, están muchas veces abocados a tarea académica pura, y a veces tratan de resolver
cuestiones que se presentan, tratan de dar una respuesta y no pueden porque no conocen
a ese sujeto. Tratamos de contarles cómo son esos chicos y tratamos de hablar de las
potencialidades que tienen. A veces nos preguntamos cómo hacen, con todas esas historias, para encima levantarse e ir a la escuela. Me parece que en esa capacidad se ve un potencial enorme que debemos aprovechar y que los maestros también deben aprovechar.
Esto no quiere decir que dejen de lado la tarea de la escuela -la tarea de la escuela es la
académica y está bien- pero me parece que se pueden nutrir de las potencialidades de los
chicos.
Al finalizar el programa, lo que hacemos es trabajar con estos chicos para que nos
ayuden a captar más chicos. Entonces, tenemos un programa de educadores de pares,
donde a estos chicos se les enseña y trabajamos junto con ellos en tareas comunitarias:
salen a la calle a hacer tareas comunitarias relacionadas, por ejemplo, con la prevención
del VIH SIDA.
Nuestras propuestas están, de alguna manera, ligadas a la prevención del VIH SIDA,
del abuso de sustancias, del embarazo en adolescentes, etc. Porque así también podemos
recibir fondos del gobierno federal y del gobierno comunal. Planteando, obviamente, un
modelo de prevención total y absolutamente inespecífico: un chico dice "por favor,
ayúdenme con esto, estoy llegando tarde a la clase de matemáticas" . Y bueno, tratamos
de mostrarles un poco a los maestros que además de llevar en sus mochilas sus libros,
llevan toda su historia de vida, todos sus problemas (la situación en la casa, el hambre).
Lo que hacemos es reemplazar un espacio de inclusión como son las pandillas, como
son estos grupos organizados, por un espacio de inclusión distinta como son los amigos,
como es nuestra organización a veces, o como es su familia en el caso de que podamos
hacerlo, o la escuela. ¿Fracasamos? Sí, a veces fracasamos. ¿Es frustrante el trabajo? Sí, es
frustrante. Algunos dicen "¿cómo les va?", y, si bien creemos que tenemos éxito, cuando
analizamos algunas variables de medición, nos va bien pero, por más que los datos sean
significativamente estadísticos hacia el lado positivo, siempre hay alguien que se queda
sin recibir respuesta. Y a veces son los que más necesitan, esos que nunca dan respuesta y
no aparecen en esas estadísticas. Entonces tenemos que trabajar más con ellos.
La sensación es que estamos en un mundo centrífugo, donde hay algunos que ya
fueron desplazados al vacío, hay otros que se aferran a "dedo blanco" de los bordes, y
otros que somos residentes privilegiados, estamos en el centro de la centrífuga, y tenemos dos opciones: seguir ignorando el problema y seguir en esta cultura del "no existís" o
tratar de extender una mano hacia afuera, aun a riesgo de que estos inadaptados sociales
nos roben el reloj, los anillos, y con la otra mano tratar de parar esa centrífuga.
Por eso la organización también está empezando a incursionar en la gestión política,
tratando de incorporar, en esto de participación comunitaria, a la comunidad, a estos
jóvenes, abogando por sus propios derechos frente a las autoridades. Y les puedo
asegurar que es mucho más fuerte cuando un joven va y se enfrenta a una autoridad; es
mucho más fuerte que muchos de nosotros, "sabios", tratando de explicar el problema.
Eso es lo que tratamos de hacer.
¿Por qué lo hacemos? Cada uno tiene su respuesta. Quizás porque somos una banda
de sensibles, quizás porque no sabemos hacer otra cosa, o quizás porque "sarna con
gusto no pica".
Arturo Galiñanes 31
Yo estoy en la provincia de Río Negro, he estado a cargo del área que se conoce como
"Minoridad y familia", actualmente se denomina "Promoción familiar" y, obviamente el
nombre más adecuado sería "Políticas para la Niñez, Adolescencia y Familia".
Río Negro es una provincia de 200.000 Km.2 con 600.000 habitantes: menos de la
población de Lomas de Zamora. Para que tengan una idea, Palermo tiene más habitantes
que todo el Alto Valle de Río Negro, una franja de 100km. Con lo cual hace que haya
poblaciones muy pequeñas, algunos pueblos, prácticamente, caben en un edificio de
Buenos Aires. Localidades como Ramos Mejía, Sierra Colorada, que seguramente no
resuenan acá; no así Bariloche, que es una ciudad turística de mucho movimiento, pero
de nada más 100.000 habitantes. Claramente hay identificadas cinco regiones.
Una región que está pegada al mar (Viedma, San Antonio) que le da una estructura
muy particular respecto a la visión de los habitantes, pero también al tipo de clima y
situación que se debe vivir.
La zona andina, muy conocida por los turistas, fundamentalmente San Carlos de
Bariloche y El Bolsón.
Una zona menos conocida que se denomina "Valle Medio", cuya producción
fundamentalmente ha sido la horticultura, y también el tomate. La población no está tan
fija, es rotativa. Hay pequeñas poblaciones.
El Alto Valle que se lo conoce por las manzanas y las peras, que es donde se ubica
prácticamente el 50% de la provincia, que son 300.000 habitantes.
Y una zona, que es la más renegada de toda la provincia, que se denomina la "Línea
Sur". Es la línea por donde va el ferrocarril, que antiguamente salía de Constitución y
llegaba a Bariloche. A lo largo de esa línea se van ubicando pequeños pueblos donde
están, insisto, las poblaciones más renegadas. Su principal producción es la ganadería
ovina y fluctúan entre períodos de largas sequías con períodos de tremendas inundaciones o nevadas. Tanto las sequías como las nevadas les matan el ganado, por lo cual los
ciclos implican, totalmente, volver a empezar. La localidad más popular o más populosa
es Ingeniero Jacobacci.
Describo esto para tener idea de dónde trabajamos y poner de manifiesto esto de que
cuesta homologar situaciones, no sólo por lo cuantitativo sino por lo cualitativo. Cuando
yo llegué a Viedma, me hablaban de los chicos de la calle y yo preguntaba cuántos eran.
"Y… hay como cinco", me decían. Cinco chicos no es un problema, comparado con lo
que uno se podía encontrar en una estación de subterráneos de aquí. Entonces,
cambianas dimensiones y cambian las visiones. No obstante, la Provincia de Río Negro,
31
Ex Director de Políticas de Niñez y Adolescencia. Río Negro.
como el resto de las provincias argentinas, estuvieron medio sujetas en lo que son
políticas de niñez y adolescencia, a los designios, a los lineamientos, que emanaban de la
Capital Federal.
En una primera etapa, hasta 1880, eran territorios que estaban ocupados de otra
manera. A partir de 1880, luego de la Campaña del Desierto empieza el período de conquista y colonización. Obviamente el tema de la minoridad en la provincia no representaba una problemática, hasta que hubo que empezar a enseñar a los hijos de los indios, o
bien a los hijos de los paisanos. Entonces, hasta ese momento, el control social no
institucionalizado alcanzaba para dar respuesta a la temática de la niñez.
Pero, a partir de 1930 -coincidente con el movimiento de minoridad que hay en todo
el país-, empiezan a aparecer las primeras instituciones, dirigidas a minorías, que en
realidad es la respuesta básica a lo que sería la "atención de la minoridad".
Como ustedes saben, tanto la infancia como la adolescencia son objetos construidos
socialmente. Antiguamente estaba indiferenciado lo que era niñez y adolescencia. Los
niños empezaban a trabajar desde temprano. Yo siempre digo que la Revolución Industrial empezó a utilizar a los chicos a partir de los cuatro años, a cargo de las máquinas.
Las primeras leyes laborales de Francia datan de 1862, tratando de ver cómo regulaban el trabajo infantil. La avanzada de leyes de educación fue progresiva: Estados Unidos
en 1880, Francia en 1881, Argentina en 1882 (la ley de educación laica, gratuita y
obligatoria). Tenían como intención no sólo diferenciar lo que es niñez y adolescencia,
sino también retirar a los niños del mercado laboral, darle habilidad y capacidades para
después volcarlos al proceso de producción. Digo esto porque nos vamos a encontrar,
años después, con que este proceso está todo quebrado y se ha vuelto inexistente.
Entre 1750 y 1850 distintos autores marcan el inicio de esta nueva modalidad de la
minoridad: la institucionalización de niños como políticas de atención a la niñez abandonada o en situación de pobreza.
Entonces, si por un lado había una diferenciación entre lo que era niñez y adolescencia, por el otro Zaffaroni dice "no solamente los chicos se diferencian de los adultos sino
que los chicos empiezan a diferenciarse entre sí". Habla de los tres sectores: los chicos de
clase alta, los de clase media y los de clase baja.
Los chicos de clase baja, los pobres, es el sector que históricamente se conoce con el
nombre de minoridad (los otros van a ser niños o adolescentes); los menores son aquellos niños pobres que van a estar sujetos a este sistema de internación, ahí donde la
familia fracasa en su función, no los alcanza a contener o bien cometen algún tipo de acto
infraccional (los niños en riesgo, los niños riesgosos; los niños en peligro, los niños peligrosos). Esto, que es lo que se va a sostener prácticamente hasta el día de hoy, marca dos
claros planos de niños a atender. Los niños que están internados por causas sociales o
económicas que, a partir de la ley 26.061(la Ley de Protección Integral de la Infancia),
deja de lado la privación de libertad de chicos por causas económicas o sociales; pero
todavía no termina de diferenciar con el chico que está en infracción o en conflicto con la
ley. Porque no existen leyes de responsabilidad juvenil, siguen siendo sujetos a los sistemas tutelares, y bajo el sistema de tutela, son penas privativas de la libertad, pero encubiertas, porque en realidad se los somete a un sistema de tutelaje.
A tal punto llega a veces esta confusión que algunos jueces, en nuestra provincia, a un
chico le dicen que en vez de mandarlo a un instituto, como premio lo van a mandar al
programa de libertad asistida, Esto es: lo obligan a que vaya a la escuela y nosotros decimos que esto en realidad es confuso.
Hay un pedagogo, Antonio Carlos Gómez D'acosta, que insiste permanentemente en
el término de "asunción de la responsabilidad". El chico debe asumir en un punto la
responsabilidad por el hecho que produce. Nosotros siempre reiteramos que los chicos
son sujetos de derecho pero también sujetos de obligaciones. Evidentemente hay una
capacidad progresiva, así como no le cabe a todos los chicos la misma generalidad de la
ley (cuando se habla del derecho a ser oído, también se habla de la capacidad progresiva
del chico). Por lo tanto, obviamente que no es lo mismo la situación de una bebé que la
situación de un chico de dieciséis o diecisiete años.
Esto por ahí les resulta muy reiterativo, pero estas prácticas en la provincia son las que
se siguen aplicando, a pesar de que hay una ley nacional y una ley provincial que habla del
tema de protección integral. A principios de 1989 nos encontramos con esta problemática claramente establecida, con la diferencia de que en la Provincia de Río Negro no
había macroinstituciones. Nosotros ya habíamos iniciado los procesos que eran de las
macro a las mini instituciones. Si bien es cierto que cambia el número de chicos, lo único
que cambia es el nombre -mini por macro-, porque en lo que sería el orden de trabajo
dentro de la institución se reproducen en la mini las mismas problemáticas que en la macro. Es decir: hay una persona que cumple el rol de cocinero, otro que cumple el rol del
que cuida los alimentos, e inclusive el rol del personal está distribuido entre las tías buenas, las tías regular y las tías malas; entonces, reproducían esta instancia. Pero es cierto, no
teníamos grandes instituciones, con cien, ciento cincuenta, doscientos o trescientos
pibes internados. En un punto era un beneficio.
El tema de las mini instituciones que estaba muy en boga allá por los años '70, va a dar
paso al tema de la familia sustituta. Nosotros vemos, en la familia sustituta, un abaratamiento del costo en lo que significa la internación de chicos: si un chico adentro de una
institución tiene un costo de 1000 pesos, con 100, 150 o 200 pesos que se le daba a una
familia sustituta, se entregaba un chico. Pero tampoco con la familia sustituta cambiaba
el sistema de atención.
A partir del '89 y con la Convención, empieza también todo un proceso de discusión,
del cual prácticamente son herederos tres o cuatro programas, que son los que van a dar,
en definitiva, las líneas de trabajo en lo que es promoción familiar.
Una temática que tiene que ver con los "Jóvenes en Conflicto con la Ley" (JCcL).
Mucho de lo que acaba de describir Daniel es reproducible en las instituciones nuestras,
en cuanto al comportamiento no tanto de los chicos como de los adultos que están a
cargo de las instituciones. En el programa "Jóvenes en Conflicto con la Ley", tenemos
unas instituciones que intentan hacer una especie de sistema semiabierto -no sabemos si
semicerrado-, tratando de evitar una situación de encarcelamiento duro que ya hemos
tenido y que, obviamente, no sirve para nada, más que para tranquilizar a la comunidad.
El problema más fuerte del JCcL es el programa de libertad asistida. Esto es la atención al chico ambulatoriamente en su barrio, en su comunidad, donde los operadores
trabajan con las familias, y conectado con las comunidades. Este programa, "Libertad
Asistida", atiende al 85% de JCcL, que en su totalidad no debe pasar de los doscientos
chicos que, además, están distribuidos geográficamente.
Los programas destinados a las causas sociales, lo planteamos desde lo que denominamos "fortalecimiento familiar": un subprograma que es "fortalecimiento a la familia
de origen", donde se trabaja justamente con aquellas familias que quieren criar al hijo
pero no tienen los medios, diferenciado de la familia que no quiere atender a los chicos.
En ese caso tenemos el programa que llamamos "Familia Solidaria", que difiere de
"Familia Sustituta" porque no hay un incentivo económico previo a conectarse con el
chico, sino que el subsidio económico acompaña, cuando es necesario, a la familia para
que el chico tenga un mayor bienestar.
En este caso los chicos pueden estar una semana, diez días, quince días o un año;
tratamos que sea por breves períodos. Mientras que en los "hogares solidarios", sí a cargo
de grupos familiares, el chico puede estar por un tiempo indeterminado.
El otro problema que encontramos es que el área no decide cuánto tiempo va a estar
un chico a cargo de nuestra institución. A veces, los tiempos que se toman los juzgados
son larguísimos. Y hay casos en los que se requieren medidas urgentes respecto de los
bebés recién nacidos -nosotros insistimos en que el primer año, y sobre todo los
primeros meses son fundamentales-; casos en los que hay jueces que dicen que, como la
ley los autoriza a estar treinta días para ver a qué familia se lo va a dar, devienen en un
chico que puede estar parando treinta días en diferentes instituciones. Desde hace cien
años tenemos conflictos con el poder judicial para ver quién es el que tiene el poder sobre
los pibes, nos seguimos aislando y con esta ley tenemos más problemas todavía.
El otro programa, nosotros lo denominamos "Hueche" -que significa en mapuche
"lugar de gente joven"-, y ha atravesado distintas etapas. En un primer momento, trabajábamos con chicos adolescentes entre trece y diecinueve años, de acuerdo con estas
problemáticas -que nosotros no las denominábamos "sociales complejas" sino chicos en
situación de riesgo o vulnerabilidad-, en distintas localidades con grupos, con operadores (grupos de no más de quince a veinte chicos). En la primera etapa la idea era trabajar
con los chicos en función de proyectos que fueran relevantes para sus comunidades. Se
trabajaba con ellos para elaborar los proyectos y a la vez ver que había distintos lugares a
los que se podía recurrir para generar distintos tipos de respuesta. En esa primera etapa,
donde estuvieron inscriptos doscientos cincuenta chicos aproximadamente, hubo experiencias muy interesantes: desde la creación de radios comunitarias hasta colaboraciones
en los barrios con la formación de algún tipo de guardería, o Salón de Usos Múltiples.
Todos estos proyectos se elaboraban y se presentaban en los Poderes Ejecutivos
Municipales y Provinciales.
Lo que nosotros veíamos era que los chicos dejaban el programa y había que darles
algo más. Entonces, se empezó a plantear el tema de brindarles algún tipo de capacitación. Y en esto nosotros los operadores, los profesionales, los técnicos, tenemos esto de
que bajamos como el Banco Mundial con un paquete de ofertas, de las cuales después
ninguna resulta.
El otro riesgo que veíamos es que, nos empezamos a institucionalizar: aquel programa que pretendía ser una alternativa a los sistemas institucionales terminó institucionalizándose; que nos paguen horas extras, etc. Pero a la vez no queríamos dejar este lugar
quetambién nos reportaba algún tipo de beneficio: estar más en la calle, estar en contacto
con los jóvenes de otra manera. Entonces, buscábamos la institucionalización y que los
chicos se quedaran con nosotros. El mismo esquema institucional de apropiación de
personas lo empezábamos a hacer en la calle.
Lo seguimos reformando, y en el último tiempo (con una asociación con el Gobierno
Nacional, y a través de una beca), empezamos a pensar en dos cuestiones que nos parecían realmente relevantes: trabajar el concepto de ciudadanía y capacitar para la empleabilidad. Pensamos que los chicos debían tener algún tipo de actividad que les permitiese
emplearse: la carpintería es fantástica, pero nosotros, en el Alto Valle, necesitábamos que
los chicos estuvieran capacitados en la fruticultura ¿por qué? Porque cuando es la época
de cosecha vienen cosechadores golondrina (de Santiago del Estero, de Jujuy), porque
no hay mano de obra en la provincia, ya que en general la gente no está capacitada. Los
que vienen de afuera están acostumbrados a trabajar en las distintas zafras. Y esto, prendió muy bien en los municipios, en los gremios que se ocupaban de capacitar, como el
gremio de la fruta. En este programa, que en una etapa implicaba a quinientos chicos, lo
que lográbamos era que cada localidad buscara cuál era el nicho para que estos chicos
pudie-ran desarrollar sus actividades. Entonces: en la línea sur se dedicaban más al tema
de la ganadería; en el valle, prioritariamente era el tema de la fruta; y en Bariloche se
apuntaba a la cuestión gastronómica y turística, mayoritariamente.
También abrimos algunas perspectivas para los chicos que querían hacer otras cosas:
"Carlitos quiere ser mecánico" y lo conectamos con el mecánico de la comunidad, de
manera que aprendiera el oficio. Los chicos tenían una beca, pero a la vez, nosotros
lográbamos que el Estado provincial lo asegurara, de manera que si llegaba a haber algún
accidente el propietario del local no se viera perjudicado.
También hubo muchas situaciones de explotación de mano de obra barata, pero lo
positivo es que después algunos chicos fueron incorporados por algunas empresas.
Nosotros no queríamos entrar en contradicción con lo que proponíamos de la erradicación progresiva del trabajo infantil. Sostenemos, junto con Emilio García Méndez (que
es uno de los que plantea el tema) que por debajo de los doce años ningún chico tiene que
estar trabajando. Entre los doce y los catorce años entendemos que debe haber formas
de incorporar a los chicos a alguna especie de capacitación inteligente (escuelas de oficios); y por arriba de esa edad los chicos pueden aprehender los oficios, que es una de las
cosas que se han perdido en nuestro país, como consecuencia de las distintas crisis.
Este programa sigue vigente en la actualidad, está mucho más extendiendo en las
localidades y deben estar en este momento atendiendo entre seiscientos y setecientos
chicos.
Dejo para lo último, el programa que Alfredo Carballeda inició en la provincia, o que
empezó a trabajar junto con un grupo de allí sobre el programa de problemáticas sociales
complejas. Uno de los temas con los cuales habíamos arrancado: si bien las sociedades no
son homologables, lo que sí vemos es que el fenómeno de la globalización, la televisión,
ha hecho que los "Mara"32 puedan aparecer en cualquier lado.
En Ingeniero Jacobacci, había un grupo de jóvenes que se paraban en donde se cruza
la vía (porque la vía divide al pueblo en dos) a cobrar peaje. Decía Alfredo: "¿Qué pasó
que nadie se acercó para ver lo que estaba pasando?" ¿Cuándo nos acercamos? El día que
32
Se refiere a la pandilla “Mara Salvatrucha”, mencionada en la exposición de Daniel Arretche
hay un homicidio brutal, una golpiza de una patota a un hombre, un trabajador, porque
éste no les quiso dar un cigarrillo. A partir de ese momento, empezamos a trabajar y nos
reunimos con la gente y el tema era cómo incorporábamos a las áreas de cultura y deporte, dentro de un esquema donde más que apuntar a la cuestión asistencialista, se pensaba
"vamos a ver qué es lo que está necesitando esta comunidad".
Y arrancamos con este programa, en una articulación entre Cultura, el Ministerio de la
Familia (Acción Social), Salud Mental y Educación, que venía de vez en cuando. En todos estos programas hemos tenidos muchos aciertos y muchos más desaciertos. Es
bastante complejo el trato con los líderes políticos porque si no es redituable, se caen los
programas; si la gente no está calificada, los salarios son depreciados; si la gente trabaja
en negro con sistema de beca, no es una tarea reconocida. Entonces, el tema es la
inmediatez.
La otra dificultad es que la mayoría de los municipios no tienen incorporado personal
técnico en las áreas sociales. En general, el que está a cargo de la Secretaría de Acción
Social es el amigo del Intendente que lo que tiene que hacer es repartir chapa, zapatilla y
ropa o comida. Respecto de la comida, una de las críticas que hacemos a los planes
alimentarios es el exceso de azúcar, de sal, la falta de proteínas, la falta de elementos
importantes. Si bien ha sido un avance, porque prácticamente se han cerrado todos los
comedores, seguimos estando en retroceso porque la gente no puede disponer qué es lo
que va a comer y cuándo lo va a comer, y seguimos implementando en algunas localidades comidas que no son típicas.
Yo sí quisiera rescatar que nosotros trabajamos mucho con respecto a los operadores
como mencioné antes, con un trabajo de Antonio Carlos Gómez D'acosta que se llama
"Pedagogía de la presencia" -en términos teóricos nos basamos en trabajos como
Donncelot "Policía de la familia" y Anthony Plat, que marcan la línea por la que no hay
que seguir-. Me parece rescatable lo de Antonio Carlos por esto que decía Daniel: el tema
de la presencia es fundamental en todos estos grupos. Estar presente no es estar acá, es
estar acá para decir "estoy acá para escuchar", para acompañarte, en todo caso para padecer tu propio sufrimiento. Nosotros hemos encontrados que aún los chicos con graves
delitos penales establecen una relación diferencial con los operadores; también es cierto
que muchos de nuestros operadores ideológicamente están comprometidos con otro
sistema, hasta tal punto que se llaman operadores terapéuticos porque les da miedo decir
que son carceleros, que son celadores.
En realidad la función que cumplen es la de celadores. Cuando no se cambia esta
actitud por más que uno se llame "operador terapéutico" se es "carcelero". La relación
profundiza, aparte de la asimetría y la desigualdad, un lugar de demonización, de estigmatización, del cual el chico no puede salir. Si bien nosotros mencionábamos los "Jóvenes en conflictos con la ley", en realidad el nombre más adecuado es "Jóvenes en
situación de vulnerabilidad sociopenal", ya que sabemos que el sistema sociopenal se
encarga, especialmente, de captar a aquellos chicos seleccionados por el sistema.
Osvaldo Marcón 33
Yo trabajo en un juzgado de menores, pero no soy abogado, soy psicopedagogo y
trabajador social. Admito que mi discurso está impregnado de mucha "fraseología jurídica", pero porque en el lugar donde yo trabajo lo hegemónico es el discurso jurídico y no
el médico. Ustedes saben que en la Argentina y en el mundo, no por casualidad, lo que se
está discutiendo es la posibilidad de que todos nos embarquemos en lo que se llama "la
Doctrina de la Protección Integral" (DPI) y dejemos definitivamente atrás la "Doctrina
de la Situación Irregular" (DSI).
En realidad, ahora estamos con un pie en un lado y con un pie en el otro, legalmente,
ya que aunque en la Argentina está vigente la convención, desde el año pasado existe la
"Ley de Protección Integral", por lo que en términos legales estamos abiertamente
dentro de la DPI y deberíamos haber dejado la vieja DSI.
Se suele decir que estamos en una encrucijada, que tenemos que optar por seguir con
la DSI que traía la judicialización de la pobreza, o embarcarnos en este nuevo modelo que
es la DPI.
Hay grupos que resisten abiertamente, conscientemente y lo explicitan "nosotros no
queremos esto": grupos de abogados, de jueces, de académicos, de argentinos y otros
que no son de Argentina. Esta resistencia se da por muchas razones: unos lo resisten con
argumentos, otros sin argumentos, unos porque están cómodos en la posición actual, etc.
Pero otros no la resisten conscientemente, no explicitan su resistencia, sino que empiezan a desarrollar diferentes estrategias de adaptación que de una manera inconsciente los
deja en la vieja postura.
Aún cuando legalmente digan "Sí, yo adhiero a la DPI", se resisten a discutir todo lo
que implica la nueva doctrina. Y "por todo lo que implica" nos referimos a, por ejemplo,
la diferencia que Carballeda marcaba entre el tiempo de la salud y los tiempos de los
juzgados; no son los mismos.
Es como si nos estuvieran diciendo "estamos acá, vamos para allá o para acullá; para
allá, seguimos en el viejo patronato del Estado, la vieja legislación, vamos a encontrar la
convención, nos caemos del mundo, etc.; para acullá sí nos adaptamos". Yo no creo que
sea tan así. No. Para allá seguimos sosteniendo la característica central, típica de la vieja
concepción: el paradigma de la simplicidad, de manejarse en una relación causa-efecto.
Simplificar la problemática de la niñez a tal punto en que se concluye que la administración del Estado sobre los menores se reduce a administrar la libertad de ese niño. En
última instancia, cuando las papas queman, cuando la situación de calle se torna extremadamente conflictiva, se usa la fuerza pública para privar de libertad a ese niño bajo una
33
Profesor universitario y especialista en Minoridad. Santa Fe
multiplicidad de eufemismos (lo tutelar, lo compasional, etc).
Esa simplificación era propia del viejo sistema. Ahora, en este esfuerzo por avanzar
hacia un nuevo sistema, hay quienes resisten abiertamente y hay otros que dicen "sí, yo sí
porque yo estoy en la modernidad" y empiezan a aplicarlo. Pero, al poco de mirar lo que
están haciendo, uno en seguida advierte que siguen con esta lógica de la simplificación,
nada más que en lugar de decir "uso la fuerza para privar de libertad", ahora dicen "no
uso la fuerza y no privo de libertad", como si ésa fuera la alternativa.
No estamos diciendo con esto que hay que volver al viejo sistema, que hay que privar o
que no hay que privar. Lo que estamos diciendo es que esta lógica de decir "ahora no
privamos", no es suficiente. A mí me preocupa mucho esto de que hablamos tanto de la
complejidad (sea la complejidad desarrollada por Alfredo Carballeda, o sea el paradigma
de la complejidad de Morin), lo repetimos tanto que se vacía de contenido. ¿Cuánto se
habló de red de ciudadanía, de gerenciamiento? Y la idea de complejidad se va a repetir
tanto, sin advertir de qué estamos hablando, que va a terminar siendo "la complejidad es
en realidad sumar dos o tres cositas, entonces ya es complejo". Y esa no es la complejidad.
Una expresión de esa complejidad es la significación que tiene el término "interdisciplina". En el ámbito de la justicia la interdisciplina es puesta, incluso escrita en las leyes
como si hubiera equipos interdisciplinarios, pero no los hay. Tanto han teorizado esto
que hay quienes sostienen que la interdisciplina no es posible. En el ámbito de la justicia,
la equivocación está en creer que porque hay un montón de profesionales, tenemos un
equipo interdisciplinario; o porque en un expediente hay informes de médicos, psicólogos y alguno más, se hizo intervención interdisciplinaria. No. En todo caso será multidisciplina.
Pero en esta discusión de qué es unidisciplina, qué es interdisciplina, qué es multidisciplina, qué es transdisciplina, quedémonos solamente con esto de tener una referencia de
cada concepción, discutamos pero no pretendamos otra cosa.
Estas discusiones forman parte de la situación de la niñez, y forman parte de la situación de los aparatos que se meten con la niñez (sean instituciones, sean programas, sea
Gobierno, seamos nosotros profesionales).
La cuestión de la complejidad pasa por estos lugares. Sé que hay cosas que no se
pueden decir, que son sacrílegas. Yo las digo, pero no se pueden decir ya en casi ningún
lugar del país.
Imaginen un juzgado penal, correccional, de esos que intervienen cuando hay un
accidente en la calle: chocan dos autos, llaman a un perito ingeniero que hace el cálculo
(porque el juez quiere saber si frenó o no el que venía) para decir "venía a tal velocidad".
Ese perito hace ése calculo, y esa pericia llega al juzgado después de unos cuantos meses:
después de hacerla, la presentó en mesa de entradas, llegó, la presentó al fiscal, etc. No
importa, porque después de un año cuando la pericia sea leída por el juez, va a ser lo mismo, es decir, el hecho que le interesa al juez que es verificar a qué velocidad venía el auto,
ya .ocurrió.
Este modo de razonar de la pericia se trasladó al campo con trabajo con niños, y se
trasladó especialmente desde la experiencia en Mendoza. ¿Cómo funciona esto? Se tiene
una oficina pericial allá afuera, y el juez acá con el aparato burocrático hace un oficio. Se
firma, pasa a despacho, el juez lo firma, al otro día pasa a la carpeta, luego a mesa de
entradas, etc. Y pasó. Producen la pericia social, o psicológica, y el informe llega a los tres
meses. Pero ese objeto, permítanme aquí este término, no era un auto.
Sobre este razonamiento se vienen armando los equipos interdisciplinarios. Afuera de
los juzgados, ajustando los juzgados al funcionamiento de los otros juzgados. Porque
esto, como se llame, es una justicia menor: la de familia, la de menores, la de niños. ¿La
justicia grande cuál es? La comercial, la penal. Ahí donde hay plata se la quiere hacer ágil.
Hay jueces que lo dicen explícitamente.
Estos problemas tienen que ser pensados para que realmente digamos que la DPI está
teniendo un impacto real sobre la nueva situación de la niñez. Si todo esto no se incluye
en la discusión, en lugar de tomar por el camino que asume la complejidad como una
responsabilidad, estamos yendo por el camino que nos hace creer que estamos adecuando la legislación. Y, en realidad, seguimos bajo el viejo régimen. El problema no es que es
una nueva legislación y nada más. Es toda una institucionalidad social, toda una manera
de organizar el sistema para intervenir sobre este tipo de situaciones. Dirán ahora, sobre
esta nueva doctrina, "lo que tenemos es que el juez se jerarquiza, ahora se ocupa de la
cuestión estrictamente jurídica, no se judicializa la pobreza". Yo estoy de acuerdo en eso.
No estoy hablando en contra de la doctrina, estoy hablando en contra de cierta reducción
de lo que es la Convención a una de sus dimensiones que es la jurídica. La realidad es
mucho más compleja que una norma jurídica. Ahora, en la vieja concepción -vieja
concepción es la que mencionábamos antes: provincia de Río Negro, desde principios
hasta mediados del siglo pasado- el juez decidía por sí mismo, sobre los niños, sólo desde
el lugar jurídico.
Las ciencias sociales, y de la conducta, en todo el siglo pasado, avanzaron una enormidad. A mediados del siglo pasado, el avance era tal que uno ya no podía negarlo. Los
padres con poder económico, mandaban a un tratamiento especializado, al psicólogo;
los jueces, comenzaron a admitir que, si era buen padre de familia y como padre de familia mandaba a sus hijos al psicólogo, entonces también podía usarlos en su profesión. Y
además quedaba mal que no los usara, quedaba hasta como ignorante.
¿Qué es lo que trae la Convención de los Derechos de los Niños? Trae la obligatoriedad de la interdisciplina, pero eso no se dice. Si uno la revisa, lo que encuentra es que,
cuando se define al niño, hace que naturalmente sea necesaria la intervención de otra
profesión que no es solamente la de los abogados. Trae otra concepción totalmente
distinta: no una concepción de unilegalidad del niño como realidad jurídica exclusivamente, sino el niño protegido jurídicamente, pero entendido como la congruencia de
una multiplicidad de realidades.
Un ejemplo. Una persona está arriba de un techo, otro va, lo empuja, la persona cae y
muere: homicidio. ¿Es homicidio porque ocurrió eso? ¿Porque existía la figura del homicidio? No. No solamente por eso. Se cumplieron muchas otras leyes. No solamente la ley
que dice que el que matare a otro, etc. Si esa persona la empuja y no funciona la ley de
gravedad ¿se muere esa persona? No muere. Si funciona la ley de gravedad, pero el principio de acción y reacción no funciona, tampoco se muere. Está bien, esto es muy discutible, pero estas cosas tienen que formar parte de la discusión, es necesario complejizarla.
Nosotros somos el producto. La modernidad se asocia a la Revolución Industrial, que
no fue un hecho económico, sino que estructuró una manera de ver el mundo y generó
una manera de producción particular como el fordismo. ¿En qué se gana? En velocidad,
eficiencia. Hace miles de autos con esa manera de producir, una estructura. Pero, esa
estructura económica no fue solamente una estructura económica; según Piaget, fue una
estructura estructural que estructuró la sociedad de una manera determinada. El empleado de mesa de entradas del hospital, no hace otra cosa que recibir el papel, o el que pone
el sello, no hace otra cosa que poner el sello, y eso es resabio de aquella concepción.
Esa sociedad estructurada a partir de esa estructura estructurante que fue la Revolución Industrial generó instituciones que hacían eso (lo potenció en la cárcel, la escuela, el
hospital), como maneras de producir a gran escala, y fue una manera de definir los
problemas sociales. Ahora esa Revolución Industrial terminó, pero seguimos teniendo
las mismas instituciones.
Ése es un quiebre fundamental que tiene que estar incluido dentro de las cuestiones de
infancia, porque se sigue pensando a la vieja usanza: el viejo juzgado que tiene tres mil o
cinco mil causas y que debe sacar la mayor cantidad de expedientes y rápido. Todas estas
cosas, insisto, para mí, sumamente discutibles, tienen que estar dentro de esto que se
llama "Protección Integral de la Niñez".
Esto tiene un impacto claro sobre cuestiones mucho más puntuales. Cualquiera de
nosotros tiene un problema psicológico, va en busca de un psicólogo. ¿Cuántas sesiones
le pueden dar? Mal, una por semana. Dos es más normal, digamos.
Ahora, cualquier niño que necesita asistencia, y que es derivado por un juzgado, en la
mayoría de los lugares que yo conozco, no son dos sesiones por semana, con suerte una
cada ocho, diez, quince días. Es cierto que depende de la población: yo estuve en Formosa, Jujuy, La Rioja, Resistencia y aunque son lugares chiquititos, la situación es igual, se
reproduce el esquema. El chico tiene una sesión cada quince días, y si uno de esos días
llovió, puede llegar a tener una sola sesión en un mes.
Analicemos si la calidad de la prestación, en este caso en asistencia psicológica, que
recibe un "menor", es la misma que recibe un niño. Bueno, eso tiene que estar en la discusión. ¿Quiénes son jueces de menores, o de niños, o de infancia? Eso tiene que estar en la
discusión. ¿Quiénes entramos a trabajar en la Justicia de Menores? Tiene que estar en la
discusión. ¿Tienen que estar toda la vida los jueces? No sé. ¿Por qué, si un Director de
Hospital no puede estar toda la vida?, ¿Por qué eso de la intangibilidad? Yo no sé en qué
lugar del país se hace una selección de jueces de menores que realmente tienen las
características que se tienen que tener: libro psicológico, de formación, de vocación, de
trayectoria.
En el país había, hace cinco años, cien jueces de menores (ahora debe haber más). Pero
la queja unánime era que ninguno estaba cerca de ejercer esa función. Eso tiene que
entrar en la discusión si es que estamos hablando de integralidad.
Esto no se da nada más en la Justicia, en los hospitales también. Porque yo les cuento
casos de chicos que fueron derivados a hospitales por psicodiagnósticos. Y es otra historia. En los juzgados en los que yo trabajo los psicólogos llaman psicodiagnósticos, quizás
por imposición judicial, a una cosa que es una mera aproximación: una entrevista, dos
con mucha suerte. Todo eso violenta derechos porque cuando el niño necesite
efectivamente un psicodiagnósitco o un tratamiento, se pide esto y se hace aquello. Y
todo esto es como la máquina esa de "poné el foquito, yo ajusto la tuerca". Ha habido
casos de hospitales que se negaron a atender chicos porque estaban esposados, porque
"yo acá delincuentes no atiendo".
Lo que a mi me preocupa es que esto de la complejidad no sea vaciado de contenido y
todos nos sumemos al trencito de que la "Protección Integral" es la aplicación de una
norma jurídica. Y que terminemos vaciando "Protección Integral", que no tiene que ver
con el Poder Judicial, sino que esta es otra cosa, no es casualidad, que afecta a los hospitales, a las escuelas, a la sociedad civil,. Sin embargo, este concepto de "Protección
Integral", se viene discutiendo casi excluyentemente en los ámbitos judiciales. Lo que se
está haciendo es reducir la cuestión de lo integral a una cuestión simple.
Coordinador: Ricardo Moench
Silvia Gascón 34
Cuando vi que el título de la mesa tenía que ver con el envejecimiento hoy pensé: ¿en
qué ámbito?, ¿en qué situación se está dando este proceso de envejecimiento? Y pensé en
la importancia de reflexionar un poco acerca de que, indudablemente, el proceso de
envejecimiento que está viviendo toda esta generación de Adultos Mayores se da en un
momento de profundas transformaciones, en medio de cambios demográficos, que tienen que ver esencialmente con dos situaciones: el descenso de la natalidad y el aumento
de la expectativa de vida.
Este proceso de envejecimiento se empezó a dar en la Argentina y en otros países del
Cono Sur, en principio como consecuencia de que el proceso de natalidad iba disminuyendo o de lo que llamamos el envejecimiento desde la base de la pirámide. Ahora ya
Argentina ha entrado en otra etapa del envejecimiento, que es el envejecimiento desde la
cúspide de la pirámide. Esto quiere decir que más gente llega a vieja y más gente vive en
estas etapas de la vida; es el envejecimiento de los viejos más viejos. Por otro lado, este
proceso se da también en medio de importantes cambios sociales.
Yo me voy a referir, en primer lugar, a los cambios que se producen en el seno de las
familias. Estoy hablando de las nuevas familias que se constituyen de diferentes maneras:
una madre con tres hijos y un padre que viene con hijos de un matrimonio anterior;
divorcios, cambios sociales que tienen que ver con la fecundidad en los adolescentes;
cambios sociales que tienen que ver con los retrasos en la emancipación de los jóvenes.
Siempre digo que cuando nosotras éramos jóvenes, lo que uno pensaba era que en algún
momento la madre o el padre se iba a venir a vivir con uno y uno miraba la casa, el lugar y
aunque amara a sus padres también estaba un poco preocupado con la situación. Pero
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Directora de la Maestría en Gestión de Servicios de Gerontología del Instituto Universitario Isalud.
Consultora externa de organismos nacionales e internacionales.
ahora, que nos toca a nosotros llegar a esa edad, empezamos a mirar con preocupación
sino será que los hijos se vuelven a vivir con uno. Y además a veces se vienen con los
nietos. Esto es todo un cambio que también se está dando y nos tiene que hacer pensar. Si
bien no es el tema al que yo me voy a referir hoy, es muy importante tener en cuenta para
la toma de decisiones, tanto del sector público como del privado, la cantidad de años que
las personas mayores viven; las diferencias por género; la cantidad de mujeres mayores
que son jefas de hogar, es decir, que viven solas; o la cantidad de hogares unigeneracionales, donde se supone que esa adulta mayor además esta cuidando a su marido más
adulto mayor aún.
Para hablar particularmente de todo lo que las personas mayores pueden hacer
después de los 60, de los 70 y de los 80, hay que tener en cuenta que, a medida que la edad
pasa, las posibilidades de pérdida de autonomía o de alguna discapacidad también se
incrementan. Entonces, en la planificación de las políticas públicas es necesario tener en
cuenta el incremento en la longevidad, el incremento en los años de vida, para ir pensando y diseñando modelos de atención alternativos a la institucionalización, que permitan a
las personas mayores envejecer con dignidad, atravesar estas nuevas etapas de la vida con
modelos de atención que los acompañen, en todo lo posible, para retrasar lo más que se
pueda la discapacidad y la pérdida de la autonomía.
Otro punto para señalar son los cambios en el mundo del trabajo, donde nuevamente
se presenta el tema de género, porque una de las cosas que uno lee es que desde que la
mujer empezó a trabajar no hay quien cuide a los padres. Lo cierto es que la mujer ingresó
al mundo del trabajo en muchos casos no sólo por interés y por voluntad de realización,
sino también a raíz de una crisis fortísima que hizo necesario que aportara al ingreso
familiar. Así que, en lugar de quejarnos, lo que debemos pensar frente a esto es qué alternativas existen de soporte a la familia, de soporte a los cuidadores familiares de las personas mayores, o qué otras alternativas existen, como los cuidadores formales que existen
en la Ciudad de Buenos Aires y en algunos otros puntos del país.
Una cuestión más es la de los cambios en el rol del Estado. El Estado de bienestar que
nosotros conocimos no es el que existe hoy, y por lo tanto han cambiado los supuestos
que lo sustentan. También han cambiado las responsabilidades y lo que se le pide al Estado, porque hoy aparecen nuevas necesidades y nuevas demandas de grupos, originadas
en patologías sociales, por llamarlas de alguna manera. Estas patologías atraviesan a
todas las clases sociales --tal como sucede con el tema de las adicciones, o los trastornos
alimentarios, la violencia, los accidentes-- y requieren también del Estado políticas
públicas. Se requiere un Estado que pueda ofrecer respuestas, junto con la familia, cuyo
rol sigue siendo importante y a las redes sociales, que adquieren cada vez mayor peso.
La pregunta siguiente que quería compartir hoy se refiere a: ¿cómo iremos
envejeciendo? No se trata sólo de pensar en términos de las poblaciones que hoy tienen
más de 60 y 65, sino de cada uno de nosotros y de lo que debemos hacer para envejecer
con dignidad. Una de las recomendaciones de la Asamblea Mundial sobre el envejecimiento que se hizo en Madrid en el año 2002 decía que las personas mayores deben ser
participantes plenas en el proceso de desarrollo y deben compartir también los beneficios que este proceso reporte, siendo que participar es formar parte, tomar parte y tener
parte. Tener parte quiere decir yo participo, pongo. ¿Pero qué saco? Desde esta idea de la
participación, lo que voy a intentar es tratar de pensar con ustedes cuáles han sido las
formas de participación que se han dado y cuáles podrían ser las nuevas formas de
participación que las personas mayores están encontrando y cuales las que se deberían
promover para asegurar que estas impliquen beneficios para las propias personas mayores y sus comunidades.
De la participación se habló mucho y desde hace muchos años. Allá por los '60
nosotros recordamos todo lo que hablábamos de la participación, la participación social,
política. Ahora, ¿qué entendemos cuando hablamos de participación? Porque habitualmente cuando uno exige participación para uno, piensa en alguna cosa pero cuando uno
tiene que ofrecer espacios de participación quizás apela a otro esquema y por ahí ya la
importancia de la participación no es tanta.
Entendemos por participación una forma de influir sobre las decisiones que se toman
y de mejorar la calidad de las mismas, es decir, cuando la gente participa, no solamente
sucede que uno se siente mejor porque participa, sino que las decisiones que se toman
son mejores. Me parece que éste es el quid de la cuestión. Si yo creo que si formo un equipo de trabajo, o si soy gerente de no sé qué, o presidenta de la Nación, si escucho a la
gente y me interesa saber cuáles son las soluciones que la gente aporta, si yo creo que si
hago este proceso, entonces la decisión que voy a tomar va a ser mejor, entonces seguramente me voy a abrir todo el tiempo a espacios de participación y voy a decidir mejor y la
gente va a estar más contenta con que yo esté en el lugar en donde estoy.
Cuando hablamos de participación social entendemos: en primer lugar, que la
participación mejora las decisiones y, en segundo lugar, que la participación social es la
capacidad que tienen los individuos de intervenir hasta la toma de decisiones en todos
aquellos aspectos de su vida cotidiana que los afectan e involucran. Y esto vale para todas
las edades. Traigo el tema de la participación por eso, porque la participación se considera
un derecho universal, un derecho social. Todo este cuento alrededor de la participación
tiene que ver con que las personas mayores pueden seguir participando y decidiendo
sobre sus vidas hasta el último momento, es decir que no hay un momento para decidir y
participar y otro momento para que otros decidan.
Cuando hablamos de participación, hablamos de capacidad de decisión, de adultos
mayores que conservan intactas sus capacidades porque saben lo que quieren, saben
cómo quieren envejecer, con quién quieren vivir, saben cómo quieren vivir. La responsabilidad de las familias es escucharlas y la responsabilidad del Estado y del sector privado
es ofrecer programas y servicios de acuerdo con las necesidades de las personas mayores.
Lo que quería plantear es que la participación social tiene su historia en nuestro país.
En los '50 apareció la idea del cambio social y la modernización; en los '60 aparecieron
términos que los que son de mi generación recordarán, como conciencia crítica, transformación, capital social. Hablábamos de la teoría de la dependencia y de que no había
otra forma de lograr una transformación como no fuera a través de una revolución. Los
años '70 marcaron por un lado unos primeros años de fuerte participación social y política, de fuerte compromiso. Pero también apareció el autoritarismo, el peor de los golpes
que tuvimos y este ir y venir entre el autoritarismo y la democracia. Los '80 marcan la
época de la recuperación de la democracia y la aparición de la idea de la participación
social ligada a una lógica más funcional en el sentido en el que yo hablaba al principio:
dado que si la gente participa, está más contenta, entonces hagamos programas donde la
gente participe para que esté más conforme con esos programas. En los '90 tuvimos una
primera etapa de mucho crecimiento económico pero también de mucho crecimiento de
la pobreza. Fue, todos los recordamos, una etapa donde se generó por primera vez en la
Argentina un fuerte contraste, una fuerte situación de desigualdad social, con un crecimiento muy grande de la riqueza, concentrada en muy pocas manos y su contracara más
visible: muchos pobres. Se endiosó la ley del libre mercado y se popularizó una frase: hay
que dejar al mercado solo, que todo lo puede.
En los '90 se produce una retracción del Estado y un avance del mercado que, en realidad, nada lo pudo o pudo lo que pudo, y aparece ahí de nuevo una necesidad de participación pero más vinculada a otro concepto: el de ciudadanía integral. Es decir, ser ciudadano no implica votar. Ser ciudadano implica poder participar activamente y poder ejercer
los derechos ciudadanos, el derecho a votar. Pero implica además el derecho a la
seguridad social, a la protección, a la vivienda, a la salud. Y desde acá nos paramos para
hablar de participación.
¿Cómo imaginamos, entonces, la participación? Se trata de participación desde el
concepto de un ciudadano activo que reclama, que defiende sus derechos vinculado a su
condición de adultos mayores y a las organizaciones de mayores que hoy conocemos.
Encontramos ahí que para esto tenemos algunos obstáculos.
El primer obstáculo es qué imagen de vejez tenemos. La imagen social de la vejez es
una imagen negativa centrada en el déficit, en la incapacidad y en las carencias: el pobrecito, el abuelito, el pobre, el discapacitado, todo eso que nadie quiere ser. Entonces ¿cómo
vamos a lograr participación y organización, que a mi criterio es la base de la participación, si nadie quiere ser eso que nos muestran, nadie quiere ser ese pobrecito abuelito?
Esto lo digo porque muchas veces incluso los profesionales, y particularmente los del
campo social, también hemos contribuido a generar este concepto. El famoso abuelito
surgió fuerte en la época de la constitución del PAMI, donde había una especie de
sobreprotección, de infantilismo que terminó siendo clientelismo también. Planteo el
problema porque hay que estar muy alerta con esto.
Hay otras dos cuestiones vinculadas a estas imágenes negativas. La primera es que la
vejez no es sinónimo de pobreza. La pobreza tiene que ver con la combinación de
diferentes políticas económicas y sociales y tiene que ver con la distribución del ingreso.
Con las políticas sociales no vamos a resolver el tema de la pobreza, el tema de la pobreza
tiene que ver con los modelos económicos que se implantan. Digo esto porque muchas
veces, incluso con el afán de conseguir presupuesto, decimos que los viejos son pobres y
que entonces necesitamos más plata porque no pueden viajar solos, porque no pueden
hacer esto o lo otro. Lo que estamos haciendo, en realidad, es reforzar la imagen negativa
del envejecimiento. No estoy diciendo que las personas mayores están bien en la Argentina. Lo que sí estoy diciendo es que es el grupo menos pobre de todos los grupos.
Entonces cuando vamos a pelear un presupuesto desde esta idea, perdemos, porque hay
un 70% de chicos pobres contra un 30% de personas mayores que están bajo la línea de
pobreza. Y ahora con el aumento en las jubilaciones mínimas que hizo el presidente
Kirchner ese porcentaje descendió del 30% a un 17% o un 18%. Por ese lado no va.
Además ponemos a las personas mayores en el lugar de pobres que necesitan que se les
ayude, cuando lo que necesitan es que se reconozcan sus años de trabajo dignamente y
que se les dé un ingreso acorde con los años de trabajo realizados, no un subsidio o una
dádiva. Esta posición sustenta programas de corte asistencial y presenta el envejecimiento como un moderno problema social.
La vejez tampoco es sinónimo de discapacidad o enfermedad. El 78% de la población
mayor puede hacer sus actividades de la vida diaria sin ninguna ayuda. No es que todas las
personas mayores sean discapacitadas o pierdan autonomía. De todos modos, y como
dije al principio, el aumento de la longevidad supone un riesgo de vivir con discapacidades. Hay que destinar recursos a ello, por lo que hay que tener cuidado con lo que planteamos y para dónde destinamos los recursos porque, por ejemplo, hay un grupo cada vez
mayor de personas que no pueden salir a la calle porque el transporte público no está
adecuado a sus necesidades, porque no pueden subir al micro y el que no tiene plata para
remis no puede salir a la calle. Esto no sucede sólo en Buenos Aires, sino también donde
yo vivo, en de La Plata y ni hablemos de otras ciudades del conurbano bonaerense. Y
además están la inseguridad, las veredas rotas y todo lo demás. Esta cuestión de la discapacidad y de la pérdida de la autonomía es un ida y vuelta. No es sólo un problema de la
gente que envejece, es también un problema de que las ciudades no son amigables, no
son accesibles a las personas mayores. Ahí sí hay un buen punto para discutir, y un buen
punto para hacer alianzas con otros grupos que también están reclamando por ciudades
más amigables y más accesibles.
Para modificar la realidad, estos estereotipos, es necesario el protagonismo de las
personas mayores como acá tenemos, personas mayores que vienen a decir lo suyo, que
no necesitan que nadie pida por ellos y que están seguros de los años vividos, trabajados y
luchados y de cómo quieren vivir estas etapas de la vida.
Ahora bien, también hay obstáculos para todo esto que suena tan lindo. El primero es
este famoso dicho de que viejos son los otros. Nadie quiere hablar en primera persona
cuando se habla de envejecimiento. Tengamos 60, 70, 80 o 90, "viejos son los otros".
Nadie quiere para sí mismo esto que yo estaba describiendo antes, nadie quiere que por
ser viejo se lo asocie a un pobrecito, a un abuelito, a un ser con carencias, con discapacidades, aún cuando sabemos que las personas mayores, conforman la única minoría
discriminada de la cual alguna vez vamos a formar parte.
Por otro lado también hay obstáculos que tienen que ver con las propias organizaciones de mayores, que en general en nuestro país se han creado, básicamente, a partir del
trabajo que hizo el PAMI para desarrollar, fortalecer y organizar centros de jubilados.
Que es una muy noble tarea, pero si estas organizaciones no crecen en autonomía y en
independencia, quedan sujetos como clientes de los distintos organismos del Estado.
Entonces es muy difícil pelear con quien nos esta dando ayuda, lo que pasa en la casa con
los hijos. Te portás mal no te dan plata, no te presto el auto. Más o menos es lo mismo.
Otra cuestión, que no es exclusiva de los centros de mayores por supuesto, sino de la
forma como estamos construyendo la democracia, es la escasez de mecanismos democráticos hacia adentro que permitan ir renovando y reeligiendo dirigentes. Y por otro
lado, tensiones frecuentes entre Estado y Sociedad Civil por los presupuestos, más la
competencia intergeneracional de la que hablé al principio y también en dónde ponemos
los recursos. Entonces, el primer paso sería deconstruir estos estereotipos negativos y
pensar que envejecer no es lo peor que nos puede pasar. Además es la única forma de no
morir, así que más vale que vayamos pensando cómo queremos envejecer y cómo
podemos llegar a ser personas mayores independientes, autónomas y con capacidad de
lucha. Para eso hace falta reconstruir un nuevo paradigma sobre el envejecimiento. Hay
mayores pobres, y por supuesto que requieren toda la atención de la política social
porque son personas en situación de pobreza, y las personas en situación de envejecimiento requieren otro tipo de políticas, desde el campo social y desde el campo de la
salud, entonces es necesario terminar con esta separación entre el nosotros y ellos.
Traje hoy una frase de Elina Dabas porque me encanta y tiene que ver con lo que voy a
terminar, que es el tema de los movimientos sociales: "La construcción subjetiva de
haber participado, haber logrado, haber compartido, asume un sentido que sólo puede
ser posible a través de la experiencia colectiva. No es lo mismo ir de a uno que ir entre
varios. Si ustedes han tenido la posibilidad de participar de una marcha, de un acto social
o político o musical, no es lo mismo estar sólo que estar con otros. Por eso esta importancia de ir construyendo estos movimientos sociales, esta comunión con otros, rompe con
la paradigmática forma de relacionarnos socialmente de forma individual, sin la más
mínima empatía con los otros que tienen el mismo problema. En realidad la idea de trabajar con colectivos tiene cierto grado de subversión, porque cuestiona precisamente el
individualismo, supuesto implícito de las relaciones sociales en el Capitalismo". Cuando
estamos hablando de organización social y estamos hablando de organización política y
estamos hablando de movimientos sociales, estamos cuestionando mucho más de lo que
creemos. Por eso si creemos en esto sepamos que vamos a dar una pelea.
Lo que ha estado pasando desde los años '80 primero en Europa y después en América Latina y en Argentina es que están surgiendo nuevas formas de participación y de
organización social. Los movimientos feministas son una muestra, los movimientos
estudiantiles son otra, los movimientos piqueteros son otra. Gente que se empieza a
agrupar y asociar por afuera de los canales comunes de participación que se daban antes,
básicamente los partidos políticos. Esta pérdida de confianza en los partidos políticos se
la supieron ganar, no es que nadie se la regaló. La gente empieza a buscar otra forma
porque empieza a aparecer la importancia de la identidad, o sea, la identidad de género, la
identidad de estudiante, la identidad de campesinos en otros países de Latinoamérica, la
identidad de Adultos Mayores, empiezan a aparecer nuevas identidades.
Y empiezan a aparecer luchas, si se quiere, más volátiles. Alguien puede decir más acotadas, más chiquitas. Ya la lucha no es por la Revolución Social como era en los '70, ni por
las grandes transformaciones. El mundo privado invade el mundo público. Las personas
mayores hoy están luchando porque no quieren internación geriátrica o están luchando
por geriátricos de puertas abiertas, cosas que antes se hablaban en la familias; o están
denunciando a sus hijos que les invadieron la casa o le sacan la pensión, cosas que eran del
mundo privado ahora van al mundo público. Las organizaciones de mayores tienen que
tomar estas demandas, porque estas son las cosas que hoy las personas mayores quieren
plantear y están planteando. Entonces éstos son los cambios que vamos a ir creando,
porque esa matriz sociopolítica donde el Estado, el partido político, los actores sociales
estaban todos juntos (el peronismo fue un ejemplo claro en la Argentina de esto con un
brazo, una columna vertebral que era el Movimiento Nacional y Popular) ha desapare-
cido. Porque ya los trabajadores no están todos en una fábrica, porque el trabajo informal
creció, por miles de razones.
Pero entonces lo que está apareciendo es: "esta matriz ya no nos cierra, no nos convoca". Están apareciendo nuevos paradigmas, nuevas formas de organización social a
partir de personas que se unen a defender su identidad; muchas de las que nombré, más
otras, los enfermos de SIDA, los movimientos gays, grupos que se empiezan a unir en
función de identidades, que se basan en relaciones de cooperación y solidaridad, que se
orientan hacia metas específicas. Que se unen por un tema y después a lo mejor el grupo
ese desaparece, pero conforman movimientos y que desdeñan las formas tradicionales
de participación política. Estos nuevos movimientos sociales presentan una elevada
integración simbólica, con escasa especificación de roles: no hay un presidente, un secretario, un tesorero. En lugar de segmentar temas y actores, hacen posible que varios, distintos grupos marchen atrás de una misma bandera, miren la marcha de Julio López por
ejemplo.
Son agrupaciones que se van dando en función de determinados intereses, identidades, identificaciones, sus integrantes no provienen de los sectores más pobres como fue
originalmente el Movimiento Obrero, sino que la clase media empieza a participar más
activamente y no están ligados a la construcción de una sociedad ideal sino a descubrirse
ellos mismos, a reinventarse.
¿Cómo hacemos para reinventar el rol de viejo? ¿Vamos a seguir usando la palabra
viejo o no? Yo estoy pensando alrededor de eso, porque la gente dice "yo no me siento
vieja". ¿Y qué querrá decir sentirse viejo? ¿Y que querrá decir ser viejo y ser joven?
Entonces hay que reinventar las cosas. Por eso es importante la investigación, por eso es
tan importante aprender sobre la realidad, no solamente sobre los libros, porque la
realidad cambió tanto que si estamos estudiando desde hace 30 años atrás no sé si vamos
a poder entender lo que está pasando.
Estos movimientos sociales de personas mayores lo que van a lograr en definitiva es
pasar de los estereotipos compasivos, el pobrecito, al sentimiento de que formamos
parte de una colectividad basada en la edad, pero que las personas mayores son capaces
de hacer miles de cosas: de pasear, de trabajar, de luchar, de enamorarse, de pelearse, de
todo. No es que hay una etapa para hacer y otra etapa que se terminó. Por eso vemos
miles de personas mayores que son ejemplo de ello. En la Argentina tenemos miles de
ejemplos, las Abuelas de Plaza de Mayo por supuesto, el Obispo Pigna, el mismo Julio
López, con setenta y pico de años que se sentó adelante de su represor e hizo una
denuncia, hay que ver cuántos jóvenes se animarían. Entonces esto es posible.
Entonces el reto es producir la diferencia: cómo pasamos de estas organizaciones más
tradicionales a otras nuevas. En primer lugar generando conciencia de edad. Nada de
edad de oro, juventud divino tesoro. Somos Adultos Mayores.
La segunda cosa es ampliar las bases, nuevas alianzas, con otros grupos (los jóvenes,
los discapacitados) que estén en las mismas peleas. Desde la motivación para participar,
está bien participar para turismo, para todas las actividades recreativas y sociales, pero
también para empezar a defender los derechos. Hay mucha gente grande que quiere
juntarse con otros para hablar de estas cosas: cómo organizarnos, cómo empezar a
trabajar más en red, más democráticamente. Menos jefes, más escucha, más oído abierto.
Estos nuevos contenidos de la participación social están cada vez más orientados a
intereses grupales, están menos politizados, son más específicos y alguno podría decir
hasta volátil. Sin embargo no podrán escapar de la búsqueda de sentido, de demanda y de
inclusión social, porque hay mucho que hacer todavía a favor de la equidad social, porque
toda esta presentación apunta también a lograr una Argentina más inclusiva, con menos
desigualdad, con mayor posibilidad de ejercer los derechos ciudadanos.
Y finalmente, porque para ellos era necesario mejorar la democracia, mejorar las
formas de representación social y política, ampliar la ciudadanía (porque nadie se realiza
en una sociedad que no se realiza) y reconstruir un Estado. No un Estado tonto, ni un
Estado corrupto: un Estado con redes, cercano a la gente, creíble, fuerte, que garantice el
cumplimiento de los derechos esenciales.
El tema todavía no esta cerrado, por supuesto. Este tema de los movimientos sociales
recién está surgiendo en nuestro país, las conceptualizaciones alrededor de esto van a
requerir rebelión, supervivencia, destrucción y nacimiento, nuevas potencialidades.
Porque, aunque parezca paradójico, al final de todo esto va a ser posible también la
reconstrucción de la política, atrás del más noble de sus objetivos: la construcción del
bien común.
Tenemos miles de ejemplos de personas mayores en los barrios trabajando en red, de
personas mayores que luchan y que defienden sus derechos y de personas mayores que
son capaces de todo, y de seguir luchando, como dijo Estela de Carlotto: "Para que algún
día los jóvenes en este país no sepan lo que es la palabra miedo ".
Alejandra Pantelides 35
Voy a tratar de mostrar un panorama de algunas características demográficas de la
población adulta mayor o anciana. He tomado en general como limite inferior 60 y más
años pero, a veces, he tenido que utilizar, por las fuentes de datos disponibles, 65 y más.
He usado datos del censo de población del año 2001 y también de la encuesta de hogares
anual de la Ciudad de Buenos Aires del año 2003.
La población argentina envejeció relativamente pronto en relación con el panorama
mundial; las poblaciones que envejecen primero en el mundo son las poblaciones de los
países que hoy llamamos más desarrollados. Esto se debe a que el envejecimiento de la
población es en realidad un resultado del descenso de la fecundidad, no como se piensa
principalmente del descenso de la mortalidad. ¿Por qué? Porque el envejecimiento es un
concepto relativo: se refiere a qué porcentaje de la población es vieja, anciana. Lo que
determina en parte eso, es no sólo la supervivencia de la gente más allá de cierta edad,
sino la base de la pirámide, o sea, cuantos niños y jóvenes, que proporción de la población es joven. En los países menos desarrollados todavía una proporción muy importante de la población es joven, mientras que en los países más desarrollados (que al mismo tiempo fueron los primeros donde la fecundidad bajó) una proporción relativamente más baja de la población es joven y una proporción más alta es mayor de 60 o 65 años.
El porcentaje de población, tomando los grupos de 60/69 y 70 y más sumándolos,
representa algo más del 13% de la población del país. Si observamos la población del
2001 en la Ciudad de Buenos Aires, ese porcentaje asciende a más del 22%; o sea, el 22%
contra algo más del 13%. En efecto, la Ciudad de Buenos Aires es la jurisdicción más
envejecida de la República Argentina.
Para contar un poco la historia de este proceso de envejecimiento, podemos considerar algunos censos, empezando por el de 1789. Si se suma la población de los mismos
rangos de edad, casi el 5% tiene más de 60 años; o sea 5% contra el 22% de hoy. En el año
1895, ese porcentaje baja. Y eso se debe a la entrada de la migración europea, que se instala en las edades activas, entonces aumentan los grupos de 20 a 59 años. Vienen en masa
una gran cantidad de inmigrantes y el envejecimiento pareciera detenerse, aunque de ahí
en adelante no para más. Entonces, hay un envejecimiento continuo de la población de la
Ciudad de Buenos Aires y dentro de la población de 60 y más años; la que en los últimos
años crece más es la de 70 y más años. Es lo que se llama un envejecimiento de la población anciana, o sea que, dentro mismo de la población anciana, hay un proceso de envejecimiento.
35
Lic. en Sociología de la Universidad de Buenos Aires y de la Universidad de Texas. Investigadora titular
del Centro de Estudios de Población e investigadora independiente del CONICET.
La migración como factor importante en la población se detuvo hace ya muchos años;
alrededor de 1914 ya había terminado la gran oleada, después vinieron algunas otras más
pequeñas. El impacto de la migración europea se refleja en cierto modo en la población
anciana.
Si se analiza la población por lugar de nacimiento, se observa que la mayoría de los
ancianos ha nacido en la Ciudad de Buenos Aires, o sea, el 52,6% de los de 60 a 74 al
45,4% de los de 75 y más. Le siguen en importancia los nacidos en otro lugar de la Argentina. Pero si miramos a los de 75 y más se observa que donde dice país no limítrofe, se
verifica allí un 19,5%, y nacidos en país limítrofe 1,9%. O sea que, a medida que la
población es mayor, es más la importancia de los inmigrantes que venían de países no
limítrofes, porque ésa es la inmigración que tendió a desaparecer y la otra es la que tendió
a aumentar. Y eso se refleja en que ya van quedando los inmigrantes de países limítrofes
en las edades más altas de la población anciana y pronto tendremos muy poca participación de esa migración porque están muriendo.
En el censo del 2001 por primera vez se realiza una buena clasificación que incluye los
ancianos institucionalizados y los que viven en hogares; representan casi un 3% del total.
El 2,9% de los ancianos reside en hogares de ancianos y el 0,7% en hospitales. Los hospitales no nos preocupan mucho, en el sentido de que es una porción pequeña y que se
mantiene constante, no cambia prácticamente nada por el sexo o por la edad.
Pero sí nos interesan los que viven en hogares de ancianos, porque es una preocupación constante de las personas que trabajan con adultos mayores. El porcentaje de los
que residen en hogares de ancianos aumenta con la edad. A mayor edad, mayor porcentaje. Entre la población de 80 y más, el 9% ya vive en hogares de ancianos en la Ciudad de
Buenos Aires. Un mayor porcentaje de mujeres que de varones reside en hogares de
ancianos. Hay varias diferencias entre varones y mujeres en cuanto a los aspectos demográficos de la población anciana.
Con respecto a las personas que viven en hogares particulares, o sea, no en hogares de
ancianos sino con familia o solos, lo que se hace es clasificar a los varones y mujeres de 65
y más años dependiendo del tipo de hogar en el que viven. Lo que se llama hogar multipersonal familiar categoría 2, que es donde vive la mayoría, el 85% de los varones y el
64% de las mujeres, es decir, la mayoría vive en hogares multipersonales familiares y la
mayoría dentro de hogares nucleares, que son los hogares donde hay una pareja, una
pareja de cónyuges, con o sin hijos, o una de las personas con hijos. Hay dos generaciones
nada más. Ésa es la forma predominante. Pero lo interesante es, otra vez, la diferencia
importante por sexo: un porcentaje mayor de varones que de mujeres residen en hogares
familiares multipersonales. Eso se compensa porque un porcentaje mayor de mujeres
que de varones vive solo, y es lo que se denomina hogar unipersonal. El 34% de las mujeres de 65 y más años vive sola en la Ciudad de Buenos Aires, y el porcentaje es mucho
menor en los varones, 13,7%; casi una tercera parte.Ello se debe a muchas cosas.
Primero, a la sobre-mortalidad masculina. La mortalidad masculina, a todas las edades, desde el nacimiento, es mayor que la de las mujeres. El segundo motivo son los re-casamientos, una forma poco extraña de decirlo, pero frente a la viudez, a la separación o al
divorcio los hombres se vuelven a casar con mayor frecuencia y más pronto que las mujeres: tienden otra vez a formar un hogar nuclear y no a vivir solos. Además hay motivos de
orden cultural que habría que investigar un poco mejor por los cuales, aparentemente, los
hombres tienden a vivir más en hogares multipersonales que en hogares unipersonales,
pero también pasa que la sobre-mortalidad masculina evita llegar a la ancianidad. Hay
muchas más mujeres solas por que son viudas, han muerto sus maridos y eso es de
observación diaria entre los familiares de uno, entre los conocidos. Se trata entonces de
una situación que tiene explicaciones sociales pero también tiene una explicación demográfica muy clara.
El censo nos permite ver cuál es la relación de todas las personas con el jefe del hogar
y en el caso de los ancianos, la mayoría de los ancianos de ambos sexos se declara o lo
declaran, porque en el censo no siempre la persona que habla es jefe de hogar. Esto tiene
un significado que hay que tomarlo como un granito de sal. Primero porque en nuestra
sociedad siempre si hay un varón presente, ése se declara o lo declaran jefe de hogar, así
que respecto a la diferencia de sexos no nos dice mucho. Y segundo porque en los hogares unipersonales el jefe de hogar es el único que esta ahí y la mayoría son mujeres, o sea
que, si descontáramos los hogares unipersonales de las personas que viven solas, todavía
serían más los varones, proporcionalmente, que se declaran jefes, o los declaran jefe de
hogar.
Pero es interesante que en los hogares donde ellos residen se los declara jefe de hogar,
o se declaran a sí mismos jefes de hogar mientras que en la categoría cónyuge o pareja
aparecen mucho más las mujeres y también un porcentaje mayor de mujeres que de varones viven con sus hijos o sus hijos políticos, que es la categoría padre, madre o suegra.
Con respecto a las fuentes de ingreso de los adultos mayores, es posible ver que están
clasificados según su ingreso entre el que sólo trabaja, trabaja y percibe jubilación o
pensión y sólo percibe jubilación y pensión y otra situación. En todas las edades, un
porcentaje mayor de hombres que de mujeres trabaja y esto es parte de la historia, sobre
todo de la historia de estas generaciones. Ahora son muchas más las mujeres que participan en la actividad económica, pero en estas generaciones la mujer participaba poco,
incluso en la Ciudad de Buenos Aires que es donde siempre hay mayor participación.
Como es de suponer, a medida que se vuelven más viejos es menor el porcentaje de los
que trabajan mientras que van subiendo aquellos que tienen jubilación o pensión.
Respecto de los que reciben solamente jubilación o pensión, a partir de los 75 años los
porcentajes de ambos sexos son iguales. Al llegar a la edad 80 y más años el 88% en ambos sexos sólo recibe jubilación o pensión. Esta cobertura es muy particular en la Ciudad
de Buenos Aires y en algunas otras áreas urbanas, pero no es lo general.
Con respecto al porcentaje de población que tiene cobertura médica, prácticamente
no hay diferencia entre varones y mujeres, cualquiera sea la edad, pero a medida que
avanza la edad, también entre ambos sexos por igual, aumenta el porcentaje de personas
que tienen cobertura, y llegamos a los 80 y más años con alrededor del 94% de las personas con cobertura médica. En este porcentaje se ve claramente la influencia importantísima del PAMI en la cobertura de las personas de mayor edad, más allá de la cobertura
del sistema público.
Francisco Maglio 36
Fui invitado para hablar sobre vejez y ancianidad, cuya diferencia nunca la puedo
encontrar. En este caso, no sé si vengo como panelista o como testigo porque yo mismo
ya tengo setenta y dos años.
Mi intención es enfocar la vejez y la ancianidad como construcción social, si hay
diferencia entre ser viejo y ser anciano. La etimología nos enseña que viejo viene de vetusto, que es lo que se tira; en cambio anciano viene de lo antiguo, que es lo que se preserva; ya etimológicamente hay una diferencia, pero fundamentalmente esa diferencia va a
ser una construcción social, mas allá de si se es anciano después de los 60 o después de los
70, que es una perspectiva biológica. Eso no está mal, pero en realidad ser anciano o ser
viejo es lo que una sociedad en un momento histórico dado determina. Cuando cumplió
80 años le preguntaron a Bernard Shaw si se consideraba viejo y él dijo: "No, tengo
juventud acumulada". Un proverbio árabe dice: "cuando se muere un anciano se cierra
una biblioteca". En cambio, otra construcción social es la de Aristóteles, cuando en
Retórica dice que los viejos son avaros, indecisos, cobardes y charlatanes. Eso lo escribió
cuando tenía 40 años, habría que ver si lo hubiera repetido después de los 60.
Se empieza a ser viejo cuando se pierden ciertas capacidades: la capacidad de asombrarse, la capacidad de emocionarse, la capacidad de amar y la capacidad del humor. Por
eso, si se pierden estas capacidades a los veinte años, a los veinte años también se es viejo.
En cambio se es anciano cuando hay sabiduría. Y la sabiduría es la articulación epistemológica entre dos conocimientos: el conocimiento reflexivo y el conocimiento contemplativo.
El conocimiento reflexivo es la capacidad de encontrar el sentido de las cosas, porque
como bien decía Jorge Luis Borges, nada es casual, todo encuentro casual es una cita. Y el
conocimiento contemplativo es la experiencia de lo vivido. Pero experiencia no es lo que
a uno le pasó, sino lo que uno hace con lo que le pasó. Los griegos distinguían entre el
cronos (que es el tiempo) y el cairos (que es el sentido de ese tiempo); las mulas cruzaron
con San Martín los Andes, pero no volvieron granaderos, volvieron mulas. Cuando a mí
me dicen que me atienda con un profesional que tiene 20 años de hospital o 40 años de
hospital, yo me pregunto ¿qué hizo durante esos 40 años? Porque si lo que hizo fue tomar
café y leer el diario, prefiero no hacerme atender por un ulceroso por el café y un neurótico por las noticias. Entonces esa es la gran diferencia, el viejo es solamente el cronos, el
anciano es el cairos. Es decir, se es viejo cuando solamente se tienen recuerdos, en cambio, se es anciano mientras haya proyectos de vida.
36
Médico, Presidente de la Sociedad Argentina de Medicina Antropológica.
Traje hoy una diapositiva en la que aparece Stephen Hawking, el científico que se
especializó en los agujeros negros y el Big Bang, quien además padece una esclerosis
lateral amiotrófica avanzadísima y lo único que mueve es un dedo. Es decir, desde el punto de vista biológico, está severamente enfermo. ¿Pero por qué podemos afirmar que
antropológicamente no está enfermo? Porque él con ese solo dedo maneja una computadora, a través de la cual habla porque ni siquiera puede hablar de otro modo. Tiene un
sensor y maneja la computadora de todo el centro astrofísico más importante del mundo
en este momento; epistemológicamente está por encima de Einstein. Él, en su autobiografía dice: "Cuando yo tuve los primeros síntomas de la enfermedad, sabía que iba a
pasarme esto, y era tal mi terror a la invalidez, que tuve tres intentos de suicidio. Felizmente no conseguí ninguno. ¿Por qué? Porque en ningún momento apareció como
proyecto de vida asomarme al misterio insondable del universo, escudriñar el origen de la
vida. Yo sé que mientras pueda hacer eso, estoy cada vez más enfermo, pero no me siento
cada vez más enfermo." Esa es la diferencia entre estar enfermo y sentirse enfermo.
Porque la enfermedad tiene dos comienzos, el comienzo biológico que es el día en que
comienzan los síntomas, y el comienzo antropológico, que es el día en que debido a esos
síntomas se ve interrumpido nuestro proyecto de vida. Nietzsche decía: "Cuando se
tiene un por qué vivir se tolera cualquier cómo vivir".
Ser viejo es decir todo tiempo pasado fue mejor; en cambio, ser anciano es no
defender lo viejo solamente porque sea viejo y no condenar lo nuevo solamente por que
sea nuevo. Henry Amel, filósofo suizo dice: "Saber cómo envejecer es la obra maestra de
la sabiduría, y uno de los capítulos más difíciles en el sublime arte de vivir". Y envejecer lo
definió muy bien Ingmar Bergman, con una metáfora que dice: "Envejecer es como subir
una montaña, a medida que uno sube flaquean las fuerzas pero el panorama es más amplio, más hermoso y se contemplan mejor las cosas". También hay que tener cuidado con
el peligro del endiosamiento, porque ser viejo no implica necesariamente ser un buen
tipo. A veces los años aumentan la malicia, y a veces incluso aumenta la ignorancia. ¿Qué
es lo que necesita un anciano? Que se lo necesite. ¿Y qué es lo que más lo enferma? Que
se lo discrimine.
En la Dirección de la Tercera Edad se está hablando de una denuncia de maltrato
físico o psíquico cada 20 minutos y es interesante analizar que los principales casos son
los que realizan familiares o cuidadores.
Dos condiciones para una ancianidad saludable: primero, el refuerzo de los lazos
familiares y, segundo, la participación social activa. El status moral de una sociedad se
puede medir según qué hace con los ancianos, si los necesitan o los discriminan. Y, a veces, la peor discriminación no es tanto la soledad sino el aislamiento. Se puede estar solo o
rodeado de muchos; es lo que André Malraux llamaba la solitud, que es la peor de las
soledades.
Cicerón dice: "Una buena ancianidad es casi imposible en la pobreza, ya que impide
concretar los valores positivos de la ancianidad". ¿Y qué sucede en la Argentina? En las
últimas décadas los jubilados perdieron el 78 % del valor adquisitivo de su jubilación.
Hasta ahora solamente han recibido un aumento del 11 % y el año que viene recién otro
3%. El 40% de los mayores de 60 años en la República Argentina, según el INDEC,
tienen sus necesidades básicas insatisfechas. Entonces yo pregunto: ¿son jubilados del
trabajo? No, son jubilados de la vida, que son dos conceptos distintos.
A veces marginamos a los ancianos porque nos recuerdan la proximidad de la muerte.
¿Y eso por qué nos angustia? Porque hemos perdido el sentido de la trascendencia.
Cuando digo trascendencia no me refiero solamente a lo religioso, me refiero a la trascendencia secular. Borges decía: "Me moriré realmente el día en que se muera el último
que me recuerde". Esa trascendencia es un principio organizador de mi vida y una
expectativa franca frente a la situación de la muerte. Por eso Viktor Frankl dice: "La
neurosis más común ahora es la neurosis noógena, no la psicógena". Y le pone noógena
por el no de los griegos que es la trascendencia de pensar que con mi muerte se termina
todo. Decía Sábato: "No es de ateos, es de ateos presuntuosos, porque pensar que con mi
muerte se termina todo es realmente un acto de soberbia". En cambio si yo pienso que
después de muerto en algún lado estaré... No sé, nadie volvió, pero que en algún lado
estaré es un principio organizador de mi vida. Y en medicina no es ético el criterio de
edad para los límites de la terapéutica; no es un problema de cantidad de vida sino de
calidad de vida.
El otro día me llamó la atención un anuncio de una crema que se ponen las chicas, que
abajo decía: "Una vida sin arrugas". Yo creo que una de las artistas más bellas del cine de
toda la historia fue Claudia Cardinale, con quien yo estuve un año de novio, aunque ella
no se enteró. Yo le escribía todas las semanas a Cinecittá, y al año, al no recibir ninguna
respuesta, le mande la última carta donde daba por roto el noviazgo. Hace poco la vi en
un reportaje, tiene muchas arrugas, muchas arrugas, y el periodista le dice: "Mire señorita
Cardinale, con todo respeto, ¿usted no piensa operarse de las arrugas?". Y ella contesta
"No, eliminar las arrugas sería borrar mis recuerdos". Por eso hay arrugas de felicidad y
arrugas de bronca, de odio. Liv Ullmann, otra artista hermosa dice: "No me hago cirugía
estética porque tengo una gran curiosidad para ver el rostro que me tiene reservado Dios
para mi vejez". Por eso, como estamos en una sociedad consumista que nos inculca el
sueño de Fausto de una juventud eterna, con la complicidad de algunos médicos que se
creen Prometeo, frente a eso, frente a esa cultura de la juventud eterna, ante esa ilusión
cosmética, yo propongo la estética de la ancianidad.
Para los griegos estética era ética, una cosa si era bella, si era hermosa, entonces el
cosmos era bello. De ahí viene la cosmología, el cosmos es bello, de ahí viene la cosmetología. Entonces, frente a esta ilusión cosmética, una estética de la ancianidad. Me voy a
permitir citar unos versitos muy rústicos pero muy sentidos como humilde homenaje
para nuestros mayores que dice así: "Esos rostros de arrugas musicales nos regalan
gozosos en el Diciembre de la vida sus arpegios más melodiosos".
Carlos Valle 37
Me gustaría hablar desde mi condición de protagonista y testigo y comentar que
cuando estaba en la escuela secundaria o en la época de la universidad, a medida que se
desarrollaba la vida, nos hacíamos una suerte de análisis o planteo respecto de las personas mayores. Pensábamos que la gente muy mayor carecía de algunos elementos, que
intelectualmente se iba agotando y que sexualmente también se iban agotando. Nos
llamó la atención cuando, por ejemplo, Chaplin tuvo su último hijo a una edad tan
avanzada; pero a la vez descreíamos un poco.
Hasta que nos tocó llegar a esa edad a nosotros para comprobar que seguimos teniendo capacidad de asombro. Porque la juventud es un estado del espíritu, y si uno sigue
proyectando, sigue soñando, sigue tratando de realizase y de vivir hasta el último día de su
vida, entonces se es joven. El día en que se abandonan todos esos sueños, es el momento
en que se es viejo realmente. Ahí es donde ha dejado de vivir aunque esté viviendo, ése es
el cambio que se produce.
Cuando a ustedes les digan que han muerto las ideologías, contesten que les están
mintiendo. Yo a veces releo páginas del siglo XIX y releo páginas de principios del siglo
XX, de las luchas obreras, de las luchas sociales, del advenimiento del peronismo y de
muchas otras cosas que han sucedido en el país y me he dado cuenta que las ideas tienen
una vigencia extraordinaria. Lo que se ha ido degradando es la moral, lo que se ha ido
degradando es el concepto y la transculturización que nos han impuesto a través de todos
estos años. Es importante, en cuanto al tema de envejecer en Buenos Aires, el hecho de
que hay un esfuerzo en materia de salud, que es encomiable. Tal vez sea insuficiente pero
hay asistencia, hay contención, hay una preocupación de la gente y de las autoridades que
están en salud. Pero el problema es otro.
El problema es la enfermedad de la sociedad. Porque si el individuo no está mentalmente sano no puede estar orgánicamente sano; si una persona mayor está cobrando un
monto que cubre el 50% de sus necesidades básicas evidentemente está disminuido
desde todo punto de vista. Tenemos que apuntar a un cambio absoluto.
En el campo laboral, lo que ocurre es que los mayores cada vez tienen una expectativa
mayor de sobrevivencia y deben continuar en actividad. Una razón es porque de esa
manera están mentalmente mejor y físicamente mejor, están más felices, realizando
cosas. Y otra, porque se va produciendo de a poco un desequilibrio económico en la
sociedad, un desequilibrio financiero que hace que corramos el riesgo de que se pierdan
todas las leyes previsionales y en función de eso las futuras generaciones no puedan
acceder incluso a una jubilación.
37
Secretario General de la Confederación General de Jubilados y Pensionados de la República Argentina
Entonces es un tema para tener muy en cuenta: no se puede discriminar ni se puede
dejar de lado al adulto mayor por su experiencia, más allá de que sea realmente fundamental crear empleo para la juventud. Nadie debe pensar que un hombre de 30, 40, 50, 60
años no está mentalmente en condiciones de llevar adelante una empresa. En ese
momento puede ser que entendamos más el problema y que generacionalmente nos
encontremos más cerca.
En cuanto a algunas menciones que se hicieron en la mesa, por ejemplo, evidentemente la Secretaría de Transporte está en otra cosa porque las plataformas de los colectivos son para atletas, más allá de que existe una ley que regula el tema. Lo cierto es que hay
impedimentos que demuestran que se está llenando el Estado de funcionarios y que las
leyes no se cumplen.
En cuanto al PAMI, quería hablarles de su fundación. La Confederación General de
Jubilados y Pensionados se fundó en 1948 y el PAMI, en 1971. Antiguamente los sindicatos no hacían una división entre activos y pasivos; los viejos sindicatos del siglo XIX y
de la primera mitad del siglo XX incluían, no excluían a los adultos mayores y a los
jubilados.
Posteriormente, el sindicalismo argentino comenzó a dejar de lado a los pasivos: no
tenían servicios médicos, se los desatendía en todo sentido y esa falta de contención de
los gremios hizo necesario que se tuviera que fundar la obra social más grande de América Latina y una de las más grandes del mundo. Lamentablemente ha sido caja de los
distintos gobiernos de las distintas políticas, como han sido caja de los distintos
gobiernos de las distintas políticas, las cajas de jubilaciones.
Reitero, la mirada tiene que ser de integración de los mayores y luchar en común
porque, evidentemente, yo no puedo pedir empleo para los mayores cuando no hay para
los jóvenes, sino que se debe exigir para unos y para otros igual trato y, por otra parte,
señalar que la mujer desde hace varios años ocupa en la casa de estudios, en las universidades prácticamente el 70% de las vacantes. Lo cual significa que, evidentemente, se
está produciendo un cambio, y ese cambio se está viendo en el mundo, cosa que me parece perfecta porque marca también un cambio en el sentido de la política.
El hecho de que en el Cono Sur tengamos ya una presidente mujer, y que en otros
países del mundo también hayan ocurrido cosas similares, pienso que también es un
avance, y creo que los adultos mayores también seremos beneficiarios de esos cambios
de mentalidad que se están produciendo.
Pregunta: Los derechos de los Adultos Mayores. ¿Los Estados o las distintas organizaciones dan
difusión dan conocimiento a las distintas organizaciones sociales de los Adultos Mayores de cuáles son sus
derechos? ¿Hay que hacer alguna modificación en eso? ¿El Estado debe estar comprometido en esa
difusión?
Silvia Gascón: Este es un tema bastante discutido. Mi opinión es que los Adultos
Mayores son ciudadanos del mundo y que tienen los mismos derechos que todas las
personas en distintas edades. Hay una teoría que habla de la discriminación positiva y
afirma que por eso se sacan leyes especificas o se reconocen derechos específicos. En
realidad creo que los derechos son los derechos humanos de todas las personas. De
todos modos, me parece que hay que lograr el reconocimiento de algunos derechos
particulares a nivel local. Eso se ve, por ejemplo, en el caso en que los municipios sacan, a
veces, tasas de descuento para determinadas personas mayores que tienen un ingreso
menor que otro, o en la pelea por la mejora en el transporte o de determinadas discriminaciones positivas en función de algunas situaciones particulares.
Creo, sí, que habría que trabajar bastante con los derechos de las personas que están
institucionalizadas. En esto hay avances en los países con mayor desarrollo y hay cosas
muy interesantes, que van desde el derecho que tienen las personas a ser tratadas por su
nombre, a ser tratadas con respeto y que a veces hace falta normatizar.
Pero a lo largo de tantos años creo que los derechos son los derechos humanos, los
derechos como ciudadanos. Eso sí, las personas mayores --junto a otros grupos que
seguramente acompañaran-- tienen que dar una pelea en el sentido de lograr mejoras
para los servicios y lograr más auditoria y más control para que los fondos vayan donde
tienen que ir.
Pregunta: ¿Cómo estamos demográficamente en la Ciudad en el tema del envejecimiento, comparativamente con el resto de Latinoamérica?
Alejandra Pantelides: Argentina y Uruguay son los países más envejecidos de América
Latina y eso se relaciona con el descenso temprano de la fecundidad, que empezó a bajar
a principios del 1900. Para dar una idea, en Brasil habrá empezado en 1960, igual que en
Colombia o el mismo México. Ahora ya estamos todos bastante bajos, menos Bolivia,
Haití y Paraguay. Y el envejecimiento está en esa relación, o sea, los países más viejos son
Argentina, Uruguay, le siguen Chile y Cuba, y después vienen los otros países, pero ya el
proceso está bastante avanzado en la mayoría.
Coordinadora: Déborah Sabbag
Silvia Ferrer 38
Para nosotros es realmente un gusto compartir con ustedes esta mesa, que tengamos
un lugar específico y realmente tan importante es para nosotros invalorable, así que muchas gracias a la gente de Atención Primaria por el espacio.
Queremos comentarles brevemente como concebimos el trabajo a través de un equipo interdisciplinario, que desarrolla acciones y actividades asistenciales de educación, de
prevención, promoción de la salud, realizado en los distintos niveles de articulación,
dado que la complejidad de los problemas de la salud ambiental nos imponen necesariamente el trabajo no solo interdisciplinario sino también intersectorial. Entonces, desde la
Coordinación de Salud Ambiental trabajamos con distintas instancias del Gobierno y
con otros municipios, sumando de esta forma el nivel de la interjuridisccionalidad, dado
que los problemas de salud ambiental no reconocen los límites que les imponemos nosotros desde las jurisdicciones. El mejor ejemplo de esto es el impacto del polo petroquímico de Dock Sud en la salud de la población de La Boca - Barracas, trabajamos privilegiando a los efectores de salud que están allí donde la población vive, trabaja, se educa y
donde transcurren la mayor parte de los problemas de salud ambiental allí en el barrio, en
el complejo habitacional, y estamos también trabajando ahora a través de promotores:
promotores de salud, promotores de ambiente y otros recursos humanos que nos
permiten, desde una coordinación de nivel central poder acompañar procesos locales,
poder hacer una mejor inserción desde nuestra coordinación en los barrios.
Éste es el propósito de la salud ambiental como política pública, y antes de que ustedes
nos lo señalen, reconocemos que es un propósito absolutamente imposible de ser cumplido desde una coordinación, desde un solo sector, como es el de salud. Justamente
porque disminuir la ocurrencia de enfermedades derivadas de condiciones medio-am38
Directora General de la Coordinación de Salud Ambiental Ministerio de Salud CABA. Médica pediatra
especializada en salud ambiental y epidemiología.
bientales inapropiadas, y todo lo relacionado con saneamiento básico y satisfecho,
realmente es imposible hacerlo solo desde el sector salud y por eso lo imprescindible del
trabajo intersectorial.
Dado que estamos en el marco de un Congreso de Atención Primaria de la Salud, no
voy a ponerme a definir todos estos conceptos que de alguna forma constituyen justamente el marco conceptual e ideológico desde el cual trabajamos el tema de la salud
ambiental, pero sí quisiera, remarcar algunas cuestiones centrales: concebimos a la salud
ambiental desde el paradigma de la salud integral. Nos apoyamos fuertemente en la
estrategia de Atención Primaria de la salud, con otra estrategia promovida por la OPS en
la década del 90´, que es la APA, la Atención Primaria Ambiental que se sustenta en la
experiencia de muchos años de la Atención Primaria de la Salud en la promoción de la
salud, y en este esquema conceptual mencionamos algunas otras cuestiones como la calidad de vida, equidad, y el desarrollo sustentable. Tratamos de instrumentar para nuestra
planificación y nuestras acciones, el pensamiento estratégico que nos remite a distintos
niveles de lo complejo, lo transversal, lo interdisciplinario, lo intersectorial, lo local y, lo
que consideramos todavía una debilidad de nuestro trabajo: la participación social.
Brevemente, lo que se denomina Atención Primaria Ambiental, es una estrategia de
acción ambiental preventiva y participativa, básicamente desarrollada en el nivel local y
que reconoce, el derecho al ambiente adecuado y a la salud integral de todas las personas
que viven, en este caso, en la Ciudad de Buenos Aires. La Coordinación funciona desde
Abril de este año y tiene como antecedente el Programa de Salud Ambiental del 2003, al
principio, de las características de la Atención Primaria Ambiental tomamos para desarrollar nuestras acciones la intersectorialidad y la interdisciplina.
Entonces, los desafíos que tenemos en la Coordinación de Salud Ambiental, que se
reconoce al interior de un sistema que no es homogéneo y donde el modelo medicalizado
y hospitalocéntrico todavía sigue teniendo un peso bastante fuerte, el desafío o los desafíos son transitar de un problema individual a un problema colectivo y del daño instalado
a la prevención del daño y la promoción de la salud. Esto no es un desafío menor, ya que
supone visibilizar al problema ambiental como uno de los condicionantes fundamentales en el proceso salud/enfermedad, como inherente a la salud integral y a la salud
ambiental, como una preocupación que debe trascender al sector salud y que debe ser
tomado por distintos sectores.
Entonces, lo que estamos planteando es un modelo de gestión que va del conocimiento técnico al político y al político-técnico, eso debería ser un ida y vuelta, apoyado en un
modelo participativo en el entendimiento de la comunidad y los trabajadores de la salud
con la comunidad a la que asisten y fundamentalmente democrático, entendiendo al
Estado como garante de derecho, no sólo del ambiente sino también de la salud.
Nos interesaría remarcar y compartir con ustedes algunos aspectos de esta problemática: las desigualdades socioeconómicas frecuentemente se asocian con hábitat urbanos ambientalmente muy degradados entonces se superponen, como decía el Dr.
Lanceta, se asientan en zonas no urbanizables con riesgos naturales con la exposición a
contaminantes de la industria; otro aspecto es que la mayoría de los problemas de salud
son prevenibles y hoy estamos encontrándonos con enfermedades emergentes y reemergentes dando cuenta del avance y el retroceso de la calidad de vida de nuestras
poblaciones y de nosotros mismos. Desde la Coordinación trabajamos con dos grandes
grupos de problemas, unos que son los que padecen los denominados países en vías de
desarrollo, que tienen que ver con cuestiones de saneamiento básico insatisfecho y
derechos no garantizados y otros, que son los problemas relacionados con la contaminación química industrial, propia de los países industrializados. Entonces tenemos la
particularidad de que en nuestras poblaciones se superponen estas dos realidades.
Estamos convencidos que la explicación dada a los procesos salud / enfermedad /
atención pueden profundizarse a través de la producción de un conocimiento epidemiológico y, en nuestro caso, para la toma de decisiones, relacionado esto con la solución de
problemas de salud ambiental desde la gestión en todos los niveles.
Para esto lo que proponemos son sistemas de información que nos aporten no solo
datos sino que permita analizar esos datos para la toma de decisiones.
Esto es importante porque hasta el 24% de la carga de morbilidad mundial se debe a la
exposición a riesgos ambientales que son evitables, si tomamos las decisiones apropiadas
en tiempo y forma. Y además, porque más del 33% de las enfermedades de los niños
menores de 5 años se debe a la exposición a riesgos ambientales.
Ahora bien, ¿Porqué nosotros proponemos un sistema de información? Primero,
porque hay poca información empírica que documente la magnitud de estas desigualdades y su distribución. Porque hay poca disponibilidad de datos específicos desagregados
que ayuden a comprender la realidad con la que nos topamos en la práctica cotidiana.
Porque hay carencia de herramientas analíticas que tomen en cuenta la dimensión geográfica, y por lo tanto, para nosotros, la construcción de indicadores específicos y el uso
de los sistemas de información geográfica como herramienta más que una elección son
una necesidad.
Otro ejemplo es la historia clínica pediátrica de pesquisa del riesgo ambiental, a la cuál
se va a referir la Dra. Grebnicoff posteriormente, pero que es una herramienta que nos
resulta absolutamente imprescindible para poder ir del caso individual, como decíamos,
a las comunidades, al colectivo.
Menciono algunas otras estrategias epidemiológicas, una unidad centinela que
esperamos poner en marcha a principios del año 2007 aproximadamente en Marzo y que
se trabajó durante más de un año en el Hospital Argerich para poder relacionar una
enfermedad trazadora, como son las enfermedades relacionadas hemato-oncológicas
con el benceno, que es un contaminante que predomina en las industrias del polo
petroquímico, vigilancia epidemiológica ambiental de contaminación del aire y saneamiento básico insatisfecho, tenemos ya hecho un primer informe de avance básicamente
en los barrios de La Boca, Barracas, Parque Patricios, que está por supuesto disponible
para ser analizado.
Estamos haciendo, y esto ha sido una oportunidad para nosotros a través del trabajo
intrasector con la Dirección de Estadística en Salud, con Epidemiología, con el Departamento de Epidemiología, con la Dirección de Atención Primaria y hemos podido
consensuar la apertura de algunos códigos para los que trabajan, justamente, en el primer
nivel de atención del CIE 10 informatizado. Códigos que, por supuesto, tienen que ir de
la mano, no sólo de la capacitación para el uso y el cargado de estos datos, sino para la iday
vuelta de la información, para qué vamos a usarlos, que tienen que ver con exposición a
riesgos ambientales y que ya estamos empezando a recibir por parte de la Dirección de
Estadística en Salud alguna información al respecto, para empezar a ver en el mapa de la
ciudad de que se enferma la gente que vive en la Ciudad de Buenos Aires en relación con
cuestiones ambientales en el sentido más amplio del término.
Con respecto a indicadores terminamos este año un trabajo conjunto con el Ministerio de Ambiente de la Ciudad, en indicadores de desarrollo sustentable para la Ciudad y
estamos ya empezando a pensar en trabajar en indicadores de salud ambiental y de
promoción de la salud porque entendemos que no tenemos, por el momento, indicadores que den cuenta de la dimensión de el tema salud y ambiente en este momento. Pensamos que es un camino que tenemos que desarrollar.
Finalmente, en nuestras guías de relevamiento de salud ambiental, que administra la
coordinación conjuntamente con los efectores de salud y con referentes comunitarios,
dan cuenta de situaciones locales de los barrios, relacionadas no solo con servicios, con
saneamiento básico, sino con otras fuentes potencialmente contaminantes y que nos
fueron dando hasta la fecha la posibilidad de construir mapas geo-referenciados con
fuentes contaminantes, que deberemos relacionar, a la brevedad posible, con casos de
enfermedades atribuibles a estas fuentes. Estas guías de salud ambiental tienen algunas
ventajas y es que son absolutamente útiles en la confección, la devolución y el trabajo con
el efector y con la comunidad para la resolución desde la gestión de problemas concretos.
Desde la colocación de un volquete para un mejor manejo de la basura en el barrio hasta
la de producir información para tomar la decisión de por donde extender la red de agua y
cloacas en otros sectores del propio Gobierno.
Según un informe de la Secretaria 56 de la Asamblea Mundial de la Salud de Ambientes Saludables para los Niños, el sector salud no puede afrontar por sí solo o de manera
aislada todos los factores de riesgo ambientales para la salud, pero puede ser, y de hecho
lo es en nuestro país, en nuestra ciudad y en Latinoamérica y el Caribe, el pionero,
coordinador y facilitador de esta tarea. Estamos en eso, estamos comprometidos y
esperamos que se sumen para poder construir equipos referentes en los distintos sectores y con los efectores con quienes podamos articular y llegar allí donde la mayor parte de
los problemas están aconteciendo.
Adriana Grebnicoff 39
Quiero agradecer la invitación a los organizadores del Congreso y, por otro lado, la
oportunidad de poder llevarles a ustedes el tema de la salud ambiental infantil, que no es
más que una nueva mirada a los viejos problemas de contaminación que tenemos, el tema
de la salud ambiental infantil.
¿Por qué hablamos de salud ambiental infantil? En principio lo que tenemos que
pensar es que los niños son organismos que están en crecimiento y desarrollo. Esto lo
sabemos los pediatras, pero también lo saben todos los profesionales de la salud y los
padres. Esa situación particular que llevan desde la concepción hasta la adolescencia los
hace particularmente vulnerables a los riesgos ambientales (después vamos a especificar
algunas características de este crecimiento y desarrollo), y esta vulnerabilidad desde lo
biológico se potencia cuando existen situaciones de vulnerabilidad social. En una sociedad donde existen desigualdades, donde muchos de los niños viven en condiciones de
pobreza, esta exposición lo que hace es que a temprana edad se ocasionen daños irreversibles sobre este organismo y lo que nos compromete más aún a nosotros como trabajadores de la salud, como autoridades, como comunidad, es que estos daños son evitables.
Es decir, podemos a partir de la intersectorialidad y del trabajo en equipo y del compromiso, disminuir los riesgos que existen en el ambiente a través de una acción conjunta de
las áreas de salud y de las áreas de medio ambiente.
Este tema tiene sus antecedentes y un impacto a nivel mundial. Se coloca en la agenda
pública de los ministros de salud y ambiente a partir de la reunión de Ottawa en al año
2002 donde los ministros en camino a la cumbre del desarrollo sustentable plantean ya
un reconocimiento entre cuestiones de salud, de pobreza y de medio ambiente, y se proponen trabajar en forma conjunta en tres áreas prioritarias que son: la gestión integrada
de los recursos hídricos y de desechos, la gestión adecuada de los productos químicos y la
salud ambiental infantil. En la cumbre mundial de Johannesburgo del desarrollo sostenible se impulsa una alianza para la promoción de ambientes saludables para los niños,
ambientes seguros donde puedan desarrollar su vida en la escuela, en el barrio y en el
hogar.
A partir de ahí, todo lo que significa el gran desarrollo tecnológico de este ultimo siglo
nos ha generado una gran incertidumbre sobre los efectos que puede tener sobre la salud
de los niños. Esta situación es entendida por la Organización Mundial de la Salud como
un reto sanitario para el Siglo XXI y se plantea estrategias para su abordaje a través de: la
39
Coordinadora del Área de Salud Ambiental Infantil del Ministerio de Salud del GCBA. A cargo del Área
de Riesgos Ambientales y Cuidados para la Salud de la Coordinación de Salud Ambiental del Ministerio de
Salud del GCBA. Médica pediatra de consultorios externos del Hospital Pedro de Elizalde.
formación de expertos en el tema de salud ambiental infantil, .básicamente en esta
primera etapa, dirigida profesionales que trabajan en pediatría. Nosotros, a partir estos
antecedentes, tenemos un Programa Nacional de salud ambiental infantil que crea el Ministerio de la Nación y desde la Ciudad de Buenos Aires, hacemos una adecuación de este
programa y se da lugar a la creación de las Unidades Pediátricas Ambientales en el
Hospital Pedro de Elizalde, en Junio del 2005 y en el Hospital Ricardo Gutiérrez, en
Enero del 2006.
Si hablamos de las cifras y hablamos de lo irreversible de los daños que les comentaba
en la primera parte de mi exposición, en relación a la mortalidad infantil y el medio ambiente, cada año mueren más de 3.000.000 de menores de cinco años por afecciones
relacionadas con el medio ambiente en el mundo, 1.600.000 por afecciones diarreicas,
1.000.000 por afecciones respiratorias, 1.000.000 por enfermedades vinculadas a los vectores como el paludismo o la malaria y las lesiones accidentables, los accidentes 300.000,
esto no es casual, estas son las enfermedades que más peso tienen de factores ambientales, como ustedes ven son absolutamente evitables.
Estos datos corresponden a una publicación que se hizo a fines del año 2006, que se
llama "Ambientes saludables y prevención de enfermedades", en donde se realiza una
estimación de la carga de morbilidad atribuible al medio ambiente donde hay cifras de
uno de los grupos más vulnerables que son los niños y también de la población en
general. Y una de las primeras cosas que llama la atención, es que el número de años de
vida sana perdidos debido a factores de riesgo ambiental es, aproximadamente cinco
veces mayor, entre los niños de 0 a 5 años, que en la población en general.
Seguimos abrumándonos con estas cifras, 40 % del total de las enfermedades atribuidas a los factores de riesgo ambiental, recae en los menores de 5 años. Son los motivos de
consulta más frecuentes en los centros de salud y en todos los consultorios externos de
nuestros hospitales, enfermedades respiratorias, las diarreas y la parasitosis. Con respecto a los niños de los países en desarrollo, es decir, los niños que viven en lugares más
periféricos aún, digamos, la periferia de la periferia, pierden en promedio ocho veces más
años de vida sana por habitante y en las regiones muy pobres, esto es años de vida por día,
por infecciones respiratorias 800 veces mayor y por diarrea 140 veces mayor. Son cifras
realmente alarmantes que hace que tengamos que tomar conductas activas con respecto
a esta problemática.
El 24 % de la carga de morbilidad mundial, esto ya es más general, el 23 % de todos los
fallecimientos se atribuyen a factores ambientales, en los niños de 0 a 14 años el porcentaje de muerte debido al medio ambiente es de un 36 %, así las enfermedades con mayor
carga de factores ambientales modificables son las diarreas, las enfermedades respiratorias, las lesiones accidentales y el paludismo. Con provisión de agua potable, con provisión de cloacas, seguramente, disminuirían sensiblemente.
En la Ciudad de Buenos Aires, según el Análisis de Situación de Salud (ASIS) de este
año, la mortalidad por sexo, edad y grandes capítulos de una clasificación de enfermedades, las tasa por 100.000 habitantes también nos indica que, tanto en las afecciones, en las
malformaciones congénitas, en las enfermedades respiratorias y en las causas externas,
las que encabezan la lista tiene las mismas causas que comentaba en relación con la
anterior publicación.
Pero ¿qué son las unidades pediátricas ambientales? Es bueno que tengamos la
oportunidad de difundirlas acá, porque se está trabajando en temas de salud ambiental,
en la atención de los problemas de salud de la población infantil, están integradas en
forma interdisciplinaria y básicamente funcionan en los hospitales especializados en
niños. Y los centros, serían, lugares de referencia y contrarreferencia con respecto a los
diferentes efectores de salud del Gobierno de la Ciudad, así los pensamos y estamos
trabajando para lograr que se pueda llegar a identificar los problemas de salud en los
niños, y después puedan ser derivados cuando la complejidad así lo requiera a las unidades pediátricas. También se hacen tareas de capacitación, de investigación y de docencia.
A las enfermedades tradicionales que tenían que ver con los virus, con los gérmenes y
con las bacterias, se nos han sumado enfermedades que tienen relación con los
problemas del desarrollo industrial, el asma con la contaminación del aire interior y el aire
exterior, los problemas del cáncer infantil, los defectos congénitos, los problemas del
neuro desarrollo asociados a la contaminación por los metales pesados, plomo y mercurio, la obesidad, las diarreas, las parasitosis y el paludismo. Una nueva epidemiología, de la
que hay cada vez mayor evidencia y mayor información.
¿Cuáles son los riesgos ambiéntales a los cuales están expuestos los niños?
El abastecimiento de agua no segura en la vivienda; los problemas que derivan del mal
manejo de las excretas; la contaminación del aire intra domiciliario y el extra domiciliario;
las enfermedades por vectores; los riesgos de origen químico (el PCV por ejemplo); las
radiaciones; los campos electromagnéticos (radiaciones que generan las antenas de los
teléfonos celulares o por los microondas que no están todavía fehacientemente comprobado que produzcan un efecto cancerigeno pero si que produce efectos biológicos
adversos); los plaguicidas y la contaminación por plomo y por arsénico, cada vez esto va
en aumento por todo el abandono que hubo durante la década del 90 de los controles, y
regulaciones de las empresas, hay cada vez más situaciones de asentamiento en lugares
donde están rellenados por plomo, arsénico, por ejemplo muy cerca de la ciudad, en villa
20 (Villa Lugano), en un ex cementerio de autos donde se asientan familias.
¿Cuáles son las características de esta vulnerabilidad, de este crecimiento y desarrollo
que estábamos hablando, que hace que los niños sean más vulnerables? Los niños
consumen más alimentos, agua y aire que los adultos en proporción a su peso. La mayor
absorción digestiva y por piel que tiene, sistemas inmunitarios, reproductores, digestivos
y nerviosos, en general, en desarrollo e inmaduros sus sistemas de defensa y, por otro
lado, la cercanía que tienen con el piso. El hecho de que deambulen, que estén en contacto con el suelo, donde muchas veces se depositan más los contaminantes y esa conducta
que tienen de experimentación y de curiosidad, los hace particularmente más expuestos.
Y además existen ventanas críticas del desarrollo, o sea, hay momentos del desarrollo
que son más vulnerables, periodos en que estos órganos y estos sistemas están en formación, en división celular, en multiplicación.
Los niños se van desarrollando a lo largo de todo el embarazo y cuando un contaminante actúa sobre la concepción puede provocar, por ejemplo, el aborto o cuando
avanzan en las semanas, el predominio de las malformaciones congénitas y cuando esos
órganos a partir de las 8 semanas ya están formados, ya las malformaciones son más, las
alteraciones son más de tipo funcionales de los órganos o hasta pueden ser mutagénicas,
es decir, puede haber más posibilidad de tener cáncer.
¿Como actúan los contaminantes? Los contaminantes pueden actuar en forma preconcepcional, o sea, a partir de la exposición previa de los padres a tóxicos ambientales
que dañan sus órganos reproductivos cuando trabajan en situaciones laborales que desconocen que pueden estar afectando estos órganos, y que luego durante el embarazo
estos contaminantes se pueden llegar a movilizar y producir intoxicaciones en los niños.
Por ejemplo hubo casos con PCV de madres que habían ingerido cereales que tenían este
tipo de aceites y después tuvieron chicos con malformaciones cutáneas y hepáticas. Otro
ejemplo, son las intoxicaciones congénitas con plomo, niños con niveles muy altos de
plomo desde muy pequeños que tienen que ver justamente con el paso del plomo
durante el embarazo.
La etapa fetal es una etapa de gran crecimiento celular, gran numero de divisiones y
aquí la barrera hemática, la placenta, que sería una verdadera barrera para algunas cosas
no lo es para el tabaco, para el monóxido de carbono, para el alcohol, para el mercurio,
para el plomo. Así que el ambiente que debemos cuidar es el ambiente materno, así como
después, debemos cuidar los otros ambientes donde están los niños.
Cuando el niño comienza a caminar o durante la etapa de lactancia, son períodos de
mayor crecimiento, entonces, esto hace que se triplique su peso y su talla y esto hace que
aumente el consumo de alimentos y cuando estos alimentos están contaminados o con
aditivos o con plaguicidas la carga de ingreso para estos niños es mucho mayor y se suma
el comportamiento explorador que hacíamos referencia al principio.
La escolaridad es una etapa que va mas allá de los limites del hogar y entonces, es la
escuela el ámbito de desarrollo y allí también hay que investigar estas características que
puedan tener relación: a donde se construye esta escuela, como es la ventilación, como
son los lugares de juego, como son los lugares de actividad física, tenemos mucho para
trabajar con los docentes en estos temas, como es el tema de los residuos en la escuela, la
provisión de agua de esta escuela. Además pasan mas tiempo al aire libre, y aquí tenemos
al sol como otro de los riesgos a los cuales se exponen los niños, hay que trabajar con los
profesores de Educación Física en la protección a la exposición de los rayos solares,
cuando se hace ejercicio físico, en que momento, dónde.
En la etapa de la adolescencia, son más vulnerables porque están en un proceso de
cambio, de maduración sexual, crecimiento físico y también porque, así como los niños
son curiosos, los adolescentes también a veces se enfrentan a situaciones de riesgo. Estas
situaciones pueden ser el tabaquismo, las adicciones, las ocupaciones, porque el trabajo
infantil sabemos en que condiciones se presentan, no hay regulación para esto, las
enfermedades de transmisión sexual y los accidentes.
Presentamos entonces algunas de las hipótesis que se están planteando en los estudios
longitudinales a nivel internacional. La exposición a tóxicos en etapas tempranas del
embarazo esta asociado con malformaciones y otros efectos adversos sobre el niño, los
factores químicos y físicos del ambiente tienen un impacto en la maduración sexual de
los niños y las niñas. Esto es todo un gran capitulo de lo que se llama los irruptores
endocrinológicos químicos que parecen hormonas pero no lo son y provocan a veces
aceleración en la maduración sexual.
Exposición prenatal a tóxicos y otros factores esta asociado con un mayor riesgo de
cáncer en los niños y, por otro lado, la exposición prenatal. Esto tiene que ver con, prenatal y también post natal, la exposición a los metales pesados con trastornos del neurodesarrollo, hubo un gran cambio al eliminar el plomo de las naftas. Esto ha mejorado
muchísimo todo el tema de los niveles de plomo en los niños, las intoxicaciones que
tienen que ver con los contaminantes son intoxicaciones a largo plazo y a bajas dosis.
Entonces, es difícil encontrar los niveles cero porque estos contaminantes están en todos
lados. Pero el hecho de eliminar el plomo de las naftas, esta política que significó la unión
de salud y ambiente, mejoró sensiblemente la situación de los trastornos del neurodesarrollo en los niños.
Menciono las acciones que estamos llevando a cabo desde la Coordinación en lo que
hace a salud ambiental infantil:
! Prevenir y garantizar la atención de los niños con enfermedades asociadas a los factores
ambientales. Esperamos que a través de la capacitación se vayan sumando referentes en
todos los centros de salud para trabajar con los temas ambientales. A partir de las
recomendaciones que se hacen a nivel de la consulta médica, empezar a identificar y
poder tratar, retomando algunas cuestiones de hábito que minimizan la exposición a los
riesgos.
! Consolidar a las unidades pediátricas ambientales como centros de referencia y derivación en salud ambiental infantil, fortalecer lo que es la vigilancia y la investigación
epidemiológica ambiental, saber que es lo que nos pasa y tratar de correlacionarlo con
las fuentes ambientales para tratar de articular intersectorialmente con los sectores de
medio ambiente para poder controlar o eliminar las fuentes de contaminación.
! Divulgar y sensibilizar al equipo de salud y a la comunidad también acerca de la vulnerabilidad de los niños o los riesgos ambientales. En este sentido, hay mucho para hacer a
nivel de la atención primaria.
! Promover, esto que comentaba antes la Dra. Ferrer, la incorporación de la historia
clínica pediátrica de pesquisa del riesgo ambiental a la historia clínica. Este es un instrumento que ponemos a disposición, no queremos hacer una historia más, sabemos que
esto recarga la tarea diaria de los profesionales. Es una historia que complementa la
historia clínica habitual, tiene variables ambientales que, se recolectan en función de
situaciones que hay en el hogar, que hay en el barrio, que hay en el entorno y tiene un
instructivo y una base de datos, un software, para poder cargarlo y poder llegar a analizar estos datos.
! Proveer tecnologías en la atención sanitaria de los niños que no provoquen daños al
medio ambiente. Ambientes saludables también se refiere a un hospital saludable, un
hospital que incorpore en sus prácticas habituales tecnologías que no dañen el medio
ambiente. Y en esto estamos trabajando firmemente, en la eliminación progresiva y
gradual de los termómetros de mercurio por los termómetros digitales. Es un grano
pequeño, pero sabemos que esto es algo que puede disminuir la contaminación del
medio ambiente y por ende lo que es la cadena alimentaria, ya que el mercurio llega al
agua y ahí lo ingieren los peces que después nosotros consumimos. Y por otro lado, nos
parece muy importante, la incorporación de los contenidos de salud ambiental infantil
en la capacitación a nivel de residencias de enfermería, de obstetricia y de pediatría.
También, a nivel de pre-grado, se está trabajando en las cátedras de pediatría incorporando en forma transversal los contenidos de salud ambiental infantil.
Máximo Lanzetta 40
Muchas gracias al Ministerio de Salud de la Ciudad por habernos invitado para poder
hablar en este congreso tan importante, que ha congregado muchísima público esto nos
pone a todos contentos, porque sabemos que la preparación lleva un esfuerzo importante y es una satisfacción tener este éxito en la convocatoria.
Voy a usar mis minutos para plantear algunas cuestiones relacionadas a la Teoría Social
del Riesgo y tratar de vincular esto a lo que podemos llamar Construcción de Ambientes
Saludables y su relación con problemas de salud. Sobre todo me interesa hacer una reflexión que nos haga pensar sobre nuestro lugar como profesionales en lo que hace a las
políticas de salud y las ambientales.
La primer cuestión cuando se empieza a hablar del riesgo es preguntarse, cuando
emerge la categoría de riesgo, así uno se encuentra con el hecho de que la palabra riesgo
no existió siempre, entonces ¿cuándo surge como concepto en relación con lo que nos
interesa? El concepto de riesgo aparece fundamentalmente en el alto medioevo, y esto
para los que estudiamos sociedades sabemos que es muy importante, porque significa
que surgió en los albores de la modernidad y de hecho es una categoría típicamente
moderna, de una sociedad moderna. La otra cuestión que nos esta diciendo es que evidentemente si aparece una nueva palabra es porque las palabras que se utilizaban hasta
entonces no lograban expresar, ni dar cuenta, del concepto abarcativo de la palabra
riesgo. El vocabulario que se tenía hasta entonces no era suficiente y por eso fue necesario inventar una nueva palabra. No es que la incertidumbre respecto al futuro se inicie en
el alto medioevo, en realidad incertidumbre existió siempre o desde que tenemos algunos
registros de la historia humana, lo relevante es como la sociedad ha enfrentado la incertidumbre. Y podemos decir que en las sociedades pre-modernas, la incertidumbre podría
ser resuelta, ya sea por un apego a una tradición social o simplemente por el apego a una
religión. Es decir, una serie de pautas sociales que estaban preestablecidas, y cuyo cumplimiento podía asegurar cierto éxito. Hay un aspecto importante que emerge en la modernidad y desde allí surge la idea que tenemos hoy de individuo. La idea que hoy tenemos
nosotros de individuo no existía en la sociedad pre-moderna, y por lo tanto, una idea
asociada al riesgo, la idea de responsabilidad en términos individuales, si algo sale mal no
es un problema de nuestra sociedad en conjunto, de la tradición, etc, sino de mi decisión.
Por lo tanto, es interesante ver que riesgos, en primer lugar, decisional, porque la sociedad moderna aparece en términos decisionales, aunque esto después, muchas veces
aparece corrido y hoy hablamos de probabilidades, que después voy a referir.
40
Subsecretario de Desarrollo Sustentable de la Secretaría de Política Ambiental del Gobierno de la Provincia de Buenos Aires Magíster en Políticas Ambientales y Territoriales (UBA) y Especialista en Globalización y
Reestructuración Urbana (Universidad de Paris 1)
En este sentido quiero señalar algo, los pompeyanos, entonces, no pudieron pensar su
desgracia en términos de riesgo, como si lo pudo haber pensado la gente de Santa Fe en la
última inundación. En cambio los pompeyanos no tuvieron esa posibilidad, pensaron su
desgracia en otros términos, en términos pre-modernos pero no en términos modernos
del riesgo.
¿Cuándo empieza a cambiar esta concepción? Es a partir del terremoto de Lisboa. En
ese momento ponemos un punto de inflexión, pero en realidad no es que comenzó ahí,
este terremoto dispara un debate importante en Europa y, fundamentalmente, va a tener
el contrapunto de dos visiones presentes en ese momento. Una antigua y otra que se
viene asentando a partir de esta concepción moderna de riesgo. Fundamentalmente,
contraponen la concepción de Voltaire y de Rousseau. El primero acusa a la naturaleza y
a la providencia del terremoto y, si les suena parecido a lo que a veces escuchamos hoy,
pueden tener razón. Es decir, cuando se padece una inundación, ¿qué escuchamos? ¿Que
llovió mucho, no? Se inundó porque llovió mucho. Se dice que la naturaleza tiene la culpa
que la gente se asiente en un lugar inapropiado, en realidad, para que alguien se encuentre
en riesgo son necesarias otras condiciones, además de un disparador, como en este caso
es la naturaleza.
Rousseau por su parte plantea que hay una responsabilidad del hombre, la de crear
ciudades en zonas sísmicas, por ejemplo. Este autor asienta y convalida un concepto
absolutamente moderno de lo que es el riesgo. Esta es la concepción que hoy tenemos
del riesgo. Pero observen que la otra concepción esta detrás y nos acompaña, es decir, la
naturalización del riesgo de la cual vamos a hablar después.
La modernidad también tuvo como fenómeno el crecimiento de las ciudades, la industrialización, el capitalismo, acompañados de la aglomeración urbana, fenómenos que van
complejizándose entre el Siglo XV al XIX con la emergencia de las enfermedades infecto
contagiosas. Algunas de las más importantes, como la peste negra y otras pestes que
azotaron a Europa dieron lugar, entre otras cosas a la organización de los servicios de
salud y también a los servicios de saneamiento. Se comenzó a pensar en la necesidad de
estructurar servicios de agua, los incendios pasaron a ser también considerados, entre lo
que hoy llamaríamos riesgos tecnológicos, y dieron lugar a la formación de los cuerpos
de bomberos y a las redes de agua para poder atenderlos. Vale decir entonces, que nuestra
sociedad moderna frente a los riesgos que la acosaron, se vió obligada a desarrollar estrategias y respuestas mediante dispositivos que buscan mitigar y reducir ese riesgo.
Hoy conocemos riesgos como la tecnología nuclear (Chernobyl), riesgos relacionados con la industria (sobre todo química, petroquímica, como por ejemplo Bhopal, en la
India) y como les decía antes, otros tipos de riesgos que, llamamos naturales, como las
inundaciones que generan dificultades, aquí uno de los más habituales, los otros no es
que no los tengamos, los tenemos absolutamente presentes, de hecho hemos tenido
algunos eventos o algunos acontecimientos, en Bahía Blanca, donde ha habido accidentes importantes, o Río Cuarto, pero esto no significa que no puedan acontecer peores.
La teoría social básicamente es un riesgo decisional, emerge de esta forma y gran parte
de la discusión teórica actual busca acentuar este rasgo que esta asociado a la idea de
responsabilidad individual y, que la incertidumbre genera responsabilidades, y agregaría
también, un sistema de atribución de responsabilidades.
Es así que la desgracia empieza a ser concebida como riesgo, en términos de probabilidad de que algo suceda. Por lo que estamos pensando el riesgo mediado por la teoría de
probabilidades, pero el riesgo es antes que nada un riesgo decisional.
Y, básicamente, se pueden tomar diversos autores, y así poder pensar el riesgo o la
teoría del riesgo subsumida en cuatro dimensiones claves para poder entenderlo. Por un
lado, el proceso de análisis de riesgo o lo que sería el riesgo analítico, diferenciando dos
dimensiones, riesgo en términos decisionales y el riesgo en términos analíticos. El riesgo,
tal como lo va a comprender el saber experto, para poder tomar una decisión. Y, generalmente, lo entendemos a partir de estas cuatro dimensiones, la peligrosidad, que refiere al
potencial peligroso de un desencadenante natural o tecnológico. Un volcán que hace
erupción en una isla desierta, es un mero fenómeno natural, pero un volcán que hace
erupción en una isla poblada es un desastre. Y esta es una gran diferencia para diferenciar
de que estamos hablando, cuando hablamos de peligrosidad, y que puede dar lugar a una
idea catastrófica.
La vulnerabilidad tiene que ver con las condiciones socioeconómicas e institucionales,
no es solamente un problema socioeconómico, sino también de las instituciones, y trata
de dar cuenta de la situación de debilidad social, que tiene un cierto sector para poder
amortiguar el golpe que genera ese factor de peligrosidad, una vez que se desencadena.
Las condiciones socioeconómicas e institucionales marcan diferencias. Sabemos que
cuando tenemos un tornado o un huracán en Centroamérica, a los muertos los contamos
por miles, pero ese mismo huracán o tornado acontece en Estados Unidos y a los muertos los contamos de a cientos o mejor de a decenas. ¿Cuál es la diferencia entre un lugar y
otro? Básicamente la diferencia se encuentra en el componente socioeconómico e
institucional, porque es muy distinta la capacidad para poder afrontar esa desgracia, la
tecnología a disposición y la infraestructura de emergencia de la que se dispone.
Y por último, la incertidumbre es un factor importante, y es un tema muy importante
que se ha incorporado en los últimos 10 años. Aquí en Argentina, se ve un poco menos,
pero es que ha llegado un poco más tarde. Esto tiene que ver con aquello que no conocemos suficientemente, aquello que estamos estudiando, es decir, se puede analizar la
peligrosidad, la vulnerabilidad, la exposición pero, seguramente, nuestro saber aun de
expertos sobre estos temas, es todavía escaso. Algo que generalmente se oculta, no se
comunica de esta manera, damos certezas, construimos discursos verdaderos allí donde
en realidad existen muchas incertidumbres, y esto a veces hasta lo creemos los propios
profesionales y realizamos afirmaciones tajantes sobre cuestiones que son absolutamente relativas.
La otra cuestión cuando trabajamos con riesgo, es la percepción del riesgo. Dijimos
que existe un riesgo decisional en términos teóricos, que hay un término analítico, hay
una percepción del riesgo con el cual no nos va demasiado bien y que a veces cuando
tenemos que comunicar y hablar, entre profesionales o fundamentalmente con la población surgen dificultades. Pero, ¿Qué son las construcciones de las representaciones del
riesgo?, ¿qué hacen los distintos actores sociales? Y acá hago una mención, no solamente
de los que hace la sociedad, sino también de lo que hacemos los profesionales como
saber experto. La construcción analítica que hacemos del riesgo es también una representación. Cuando alguien elabora una teoría para dar cuenta de un fenómeno físico, en
realidad, la teoría es la representación de aquello que creemos que está sucediendo y sólo
tendrá validez científica, cuando pueda dar cuenta del fenómeno. Por ejemplo, la teoría
de la gravedad funciona bárbaro hasta el día en que tire mi reloj y en lugar de caer, suba.
Ahí estaremos en problemas. Ustedes saben que en Ciencias Exactas el contraejemplo
mata la ley, en cambio, en Ciencias Sociales la excepción confirma la regla.
Por otro lado, tenemos el riesgo decisional, el riesgo percibido y entre los dos, están
mediando siempre los procesos de legitimación, vale decir, aquello que dice que lo que
tomo como decisión es correcto y es aceptado por el resto. Sobre este punto es necesario
trabajar bastante porque en muchas ocasiones, el riesgo percibido también forma parte
del saber experto y nosotros tomamos definiciones y construimos discursos de verdad
para poder legitimarlos.
Existe una tensión entre el saber experto, la racionalidad clásica que conocemos y un
saber no experto que es desdeñado por los profesionales. Los sociólogos usamos un
término que acuñó Pierre Bourdieu, que es el saber profano, término que se usa para
dejar este saber fuera de la discusión. Porque los que son profanos no tienen ingerencia
en los asuntos divinos, que sí manejan un conjunto de expertos. Es absolutamente necesario cambiar esta visión para establecer el diálogo entre saberes diferenciados y, no por
esto, menos legítimos. Para poder opinar sobre lo que dijimos en primer lugar, qué es un
riesgo decisional, y lo que después vamos a ver luego con el tema de las normas.
Para la percepción del riesgo tenemos distintos estudios como los psicométricos, las
construcciones culturales, además como expresábamos la percepción del riesgo y la
construcción analítica son representaciones sociales que están en pugna buscando la
aceptabilidad del riesgo, en el proceso de toma de decisión, y por lo tanto la cuestión de
fondo que estamos discutiendo, aunque no siempre se muestre tan evidentemente, es
con cuanto riesgo queremos vivir, y esta pregunta en nuestras sociedades modernas es
absolutamente democrática y no meramente tecnocrática, aunque esta mediada también
por la técnica.
Cuando queremos construir ambientes saludables enseguida pensamos en normas,
por ejemplo las ambientales, quién dice cuál es el valor óptimo de calidad de aire, de calidad de suelo, etc. De alguna manera los problemas ambientales, como expresamos acá, el
ambiente y la salud reflejan un modo de construcción de los riesgos considerados aceptables y ahí, como decía antes, una atención puesta en el principio de incertidumbre
cuando aceptamos estas convenciones.
En un diagrama típico de la OMS, del año 88, donde se trataba de ver distintos
aspectos para poder pensar el ciclo de un contaminante y establecer normas sobre las
fuentes, sobre el proceso productivo, normas sobre los productos, sobre las emisiones y
sobre el ambiente. Vale decir que estamos pensando en las normas, para cada uno de
estos ciclos, y cada vez lo hacemos y ponemos un valor, estamos tomando una decisión.
Esta decisión esta apoyada en una construcción analítica que hacemos del riesgo. ¿Por
qué 5 ppm y no seis o siete o 10?. Evidentemente, el juicio técnico racional tiene un
soporte, pero de ahí a pensar que sea el único saber posible, hay una cierta distancia.
Ustedes saben bien que en estos temas existen incluso valores que la OMS va cambiando,
porque avanza el conocimiento y podemos poner un valor de referencia que la tecnología
y la revisión de acciones va modificando. Y también sucede que sobre muchas cuestiones
no tenemos valor, sencillamente porque no tenemos conocimiento suficiente. ¿Esto
significa que ese compuesto al cual estamos expuestos no tiene consecuencias? No, claro
que no, en realidad no sabemos profundamente sobre los riesgos. Si este tema es analizado por algún legalista, este nos va a decir que tal industria cumple con ciertos parámetros
que están normados. Eso quiere decir que esa industria es mejor en comparación con
todos los otros que no están normados, en realidad no lo sé.
Entonces, la construcción de ambientes urbanos saludables genera desafíos importantes, sobre todo los vinculados a las condiciones de reproducción social, porque gran
parte de la sociedad moderna vive actualmente en ciudades y, por lo tanto, un tema
importante es el acceso a los medios de consumo colectivo. Es decir, no solamente es un
problema de la calidad del medio en términos naturales clásicos como (agua, aire, etc)
sino de algunas cosas más, porque quien vive en una ciudad no tiene acceso a un río para
ir a buscar el agua, tiene que proveérselo de un caño de agua y lo mismo pasa con sus
cloacas, con la basura, con el transporte, con las condiciones habitacionales; con el acceso a los servicios de salud o educación. Podemos decir que hay un conjunto de dispositivos que son de consumo colectivo que condiciona fuertemente las condiciones de
reproducción social y la calidad de esa reproducción social. Por lo tanto, cuando hablamos de riesgo y de aspectos vinculados a las condiciones de salud en ambientes urbanos
no solamente tenemos que pensar en las normas que dictaminamos para la calidad de
aire, agua o suelo, sino también de los distintos componentes que hacen al ambiente
urbano y sin los cuales esa reproducción no es posible, sino que además las condiciones
de salud de esa población seguramente se van a ver fuertemente impactadas.
Resumiendo, el acceso a los medios de consumo colectivo, nos remite a una pregunta
clásica de la sociedad de clases, tal cual la conocimos desde la Revolución Industrial hasta
nuestros días. ¿Cómo se reparte la riqueza? Es decir, ya no solamente en términos salariales, sino de lo que ya hace mucho tiempo Marshall y otros autores, categorizaron como
salario indirecto. Aquello que como trabajador obtengo sin necesidad de depender de mi
salario: el servicio de salud, el servicio de educación gratuito o el agua, cuando estaba
subsidiada. En la actualidad, no sucede lo mismo con los procesos de privatización. Estos son algunos de los aspectos importantes que tienen relación con el acceso hacia otros
servicios y que hacen al reparto de la riquezas, de hecho existen países donde esto es muy
fuerte, incluso en países centrales.
Pero nosotros tenemos otros problemas, pensar en temas ambientales; y en la exposición a ciertos riesgos nos remite a los problemas de la sociedad de riesgo, tal cual lo
plantea Beck que es un pensador social contemporáneo que ha desarrollado algunos
libros sobre esta cuestión, y la pregunta que se hace es: ¿Cómo se distribuyen los riesgos?
Y nosotros tenemos como sociedad subdesarrollada, el solapamiento de estas dos cuestiones, no tenemos resuelto el reparto de la riqueza, no somos Europa, y por lo tanto,
tenemos grandes conflictos a la hora de pensar ambientes saludables. No tenemos
resuelto la distribución de ingresos y tampoco hemos discutido profundamente la distribución de los riesgos. Es, en este contexto, en que construimos nuestros ambientes....
¿acaso saludables? Realmente, no lo sé
Coordinador: Aldo Pagliari
Adrián Cattaneo (AC) 41 - María Pía Borgheso (MPB) 42
AC: Para nosotros es un inmenso placer estar compartiendo esta mesa y quiero agradecerles a ustedes la presencia, la escucha. También quiero a la organización a del Congreso la osadía de invitarnos y permitirnos integrar estos ámbitos de debate, discusión de
ponencias, para construir juntos una salud mejor.
La idea nuestra es, por un lado, contar la historia con la que nos encontramos en el hospital de Andacollo, en Neuquén, y después relatar la experiencia de ir uniendo redes a
través de la provincia.
En principio es necesario hacer una breve introducción. Trabajamos en un sistema de
salud que tiene parte de realidad y parte de mito también y que es conocido por muchos
de ustedes ya que, incluso, algunos de ustedes han trabajado allí. Es un sistema que fue
puesto en funcionamiento a principio de los años '70, que ha tenido una continuidad a lo
largo del tiempo y ha ido construyendo una base sólida de establecimientos en redes de
complejidad. La provincia cuenta con más de sesenta centros de salud, distribuidos en
toda la provincia, aproximadamente unos dieciocho hospitales de baja complejidad (nivel 3, llamamos nosotros), unos siete hospitales de complejidad media y un hospital de
referencia para toda la provincia, que es hospital Dr. Castro Rendón, en la ciudad de
Neuquén. La población aproximada de la provincia unos 540.000 habitantes, y nosotros
trabajamos en la zona norte, en el Departamento de Minas, que cuenta con una población aproximada de 8.000 habitantes. Nosotros trabajamos con una población aproximada de 6.000. Hay dos establecimientos en la zona: uno es el hospital de Las Ovejas y el
otro, el de Andacollo.
41
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Red de Prevención de la Violencia- Neuquén
Red de Prevención de la Violencia- Neuquén
Una de las cuestiones importantes fue la de mantener la continuidad del trabajo.
Nosotros hace quince años que trabajamos en la zona y durante ese tiempo se ha ido
sumado gente, se ha ido nutriendo el equipo de salud siempre tratando de entender la
realidad. Llegamos como médicos, formados en lugares muy distintos a aquéllos en los
que después vamos a trabajar. Esta es una realidad bien rural: llegamos a una comunidad
mapuche, y lo primero que tenemos que hacer es "bajarnos de la moto". Cuando uno
recién llega quiere brindar un servicio de salud que aprendió pero en realidad lo que
aprendió es a hablar de enfermedad. Entonces hay todo un proceso de deconstruir nuestro aprendizaje para construir otro totalmente distinto, que tiene que ser a través de la
gente, de los saberes de la gente, de meterse en las casas, de compartir con ellos su vida.
Luego, este recorrido nos fue llevando a encontrarnos con otras realidades a las cuales no
estábamos acostumbrados que eran, por ejemplo, la necesidad de trabajar con el tema del
alcoholismo, con cuestiones de violencia familiar para las cuales no estábamos formados
y para las cuales tuvimos que hacer un proceso de formación en el intento de dar una
respuesta que fuese seria y útil para la gente.
Una de las cuestiones importantes es que siempre tratamos de trabajar juntos, en equipo, buscando una horizontalidad en las relaciones tanto dentro del equipo como fuera y
tratando de valorar la intersectorialidad. No estábamos acostumbrados a ello, porque
siempre a nosotros los médicos nos ponían en el pedestal, un poco más arriba y se esperaba de nosotros todas las respuestas Aprendimos que no es así, que tenemos que estar al
lado de los compañeros, aprendiendo la riqueza de todos los sectores de las demás
disciplinas y de la gente, fundamentalmente.
En el Hospital abordamos algunas actividades que hemos denominado de atención
primaria: el control del niño sano, de aquellas familias que tienen chicos desnutridos y,
además, de las familias de alto riesgo. Trabajamos con talleres alimentarios, o enfocamos
el tema de alcoholismo a través de grupos de ayuda mutua y de intervenciones individuales también. Todo eso fue un proceso con idas y vueltas, como una espiral donde retrocedemos y volvemos a pasar por el mismo lugar, y vamos creciendo.
El tema de violencia se nos presentó cuando notamos que aparecían en la guardia
situaciones de violencia intrafamiliar, como una mujer golpeada, una mujer maltratada o
niños abusados. Nos dimos cuenta que teníamos que trabajar con esos casos, que no eran
la mayor demanda o el mayor problema, aunque sí constituían un problema serio que al
había que darle respuesta. Por eso es que fuimos enlazando un proceso de crecimiento
del equipo con el de comenzar a trabajar con la comunidad. Lo hicimos, principalmente,
en talleres de "límites", con los padres en el intento de construir un equilibrio entre poner
límites estrictos a los cuales estábamos acostumbrados cuando éramos chicos (incluso
con violencia física), o en el otro polo que los chicos no tengan límite y hagan lo que
quieran.
MPB: Quiero aclarar que esto es un ejemplo de programación local que corresponde
a nuestro Hospital y que hay otros programas clásicos, que son caballitos de batalla del
Plan de Salud de Neuquén que hace hincapié en la salud materno infantil. Quizás después hagamos una crítica, ya que nos parece más basado en el control que en el empoderamiento de las personas respecto de su salud. Y todos los dispositivos sobre cuya
construcción Adrián Cattaneo les va hablar, tienen que ver, como decía esta mañana
Emmerson Mehry, con micropolíticas zonales, y no tanto con políticas de Estado. Está
bueno señalar la diferencia porque hay programas provinciales que tienen sus propios
carriles y que nosotros los hemos reprogramado en lo local.
AC: Queremos explicar el proceso espiralado de cómo se fue dando la tarea. Nos
juntarnos en el año '95 sin saber que eso era una red; nos juntamos con la gente del Juzgado, con las escuelas, con la Policía. Lo hicimos así porque solía suceder que llegaban las
mujeres con algún golpe o con alguna consulta y cuando se planteaba el tema de la
denuncia, la Policía volvía a maltratarlas. Era la revictimización de la violencia, cosa que
pasa habitualmente en todos los ámbitos. Nos planteamos entonces aunar criterios y
empezar a sensibilizar. Muchas veces que cuando teníamos que ingresar en el hospital a
una familia por este tipo de problemas, porque algún miembro se iba de la casa y no tenía
otro lugar a donde ir, nos pasaba que nuestros propios compañeros nos cuestionaban
por qué ingresábamos a estas familias, si no estaban enfermas. Tuvimos que hacer un
proceso de sensibilización con nuestros propios compañeros, con nuestros equipos,
para empezar a entender qué es esto de la violencia intrafamiliar, que tiene su ciclo, que
tiene sus vaivenes ya que, a veces la mujer, no toma conciencia y vuelve con el marido.
Todas estas cosas las fuimos trabajando en equipo y fuimos haciendo un proceso.
Existe la ley 2212 del el año '97, una ley de violencia familiar de la provincia de Neuquén,
que en uno de los artículos propone la exclusión del golpeador que en más del 95% de los
casos es un hombre. Esa excursión del hogar sería un límite que se pone a la violencia.
Cuando se producen estas situaciones intrafamiliares hay que parar, justamente, la violencia y, a veces, se recurre a la denuncia para que el hombre sea excluido del hogar y se
inicie un proceso de tratamiento y rehabilitación.
MPB: Hay que tener en cuenta que existe una profunda raíz cultural que influye en la
mirada muy asimétrica entre hombres y mujeres en poblaciones rurales. Muchas veces
tuvimos que ir en esa espiral que describíamos antes, para no ser nosotros mismos también violentos en las intervenciones. Fue importante incluir una perspectiva de género
masculina y femenina. La inclusión de la perspectiva masculina fue un último paso que
tuvimos que dar para desconstruir y volver a construir nuestra visión. En este proceso de
diez años salimos todos mejorados, la comunidad y nosotros.
AC: En el año 2000 se formó el primer grupo de mujeres víctimas de violencia. En
2003 se hizo en toda la zona una capacitación, que fue intersectorial y que tuvo alto
impacto. Incluyó a docentes, trabajadores judiciales, personal de escuelas y de salud, Policía. Fue una capacitación de alto impacto y en la que intervino prácticamente toda la zona
norte. A partir de allí se fueron fortaleciendo las redes y empezamos a hablar todos, más
o menos, el mismo lenguaje. En 2003 se empezó a trabajar en el grupo de hombres con
una perspectiva de género que es fundamental en esta problemática. Para hablar de violencia tenemos que decir que no hay "hombres violentos" sino "hombres que ejercen
violencia" Y tenemos que ser claros en que no se trata de psicopatología o de un problema orgánico. En la gran mayoría de los casos son conductas aprendidas que, haciendo
todo un proceso, pueden revertirse a veces. Hablar del "hombre violento" es hablar de la
identidad y la identidad no se puede cambiar. Por eso es que hablamos de "hombres que
ejercen la violencia" que es un tipo de prácticas que se pueden modificar. Se puede
deconstruir la resolución de los conflictos de forma violenta, y se puede reaprender a
resolverlos a través del diálogo y de otras formas de relacionarse.
Tener una perspectiva de género nos costó muchísimo, y nos cuesta, ya que la cultura
rural está muy marcada por rasgos patriarcales y machistas El grupo de hombres, casi en
el 100% de los casos, ha tenido intervención judicial. Nadie viene espontáneamente para
deconstruir su violencia. Son obligados por el juez y todos y cada uno de ellos van
haciendo un proceso en el grupo con un porcentaje del 60% de participación. Entendemos por participación el compartir, entre un año o un año y medio, las actividades grupales semanales que hacemos en el centro de salud.
También tenemos un dispositivo llamado la "Red de Prevención", que es intersectorial y al que nos referiremos después y la "Red de Asistencia". A la de Prevención le
decimos la "Red Grande" porque con otros sectores diseñamos estrategias de prevención de la violencia o de problemáticas que estén surgiendo.
La "Red de Asistencia", en cambio, es una red más pequeña en la que trabajamos mucho con la economía de recursos. Digamos que las mismas personas en un mismo pueblo
pasan por el Juzgado, la Policía, Acción Social y el Hospital, que están en un radio de
cuatro cuadras, y reciben diferentes mensajes y diferentes estrategias. Así que aunamos
esfuerzos. Es un ejercicio complejo pero muy interesante. Tenemos, además, un espacio
de articulación entre los que trabajan con niños -que es el Taller de Juegos-, los que trabajamos con mujeres y los que trabajan con hombres. En ellos hacemos circular la información y tenemos que tener cuidado con no reeditar la violencia entre nosotros, porque hay
fuerte identificaciones; de esto más saben los psicólogos.
Willie Arrúne: Quiero hacer un comentario acerca de la conformación de las redes.
En realidad, éstas son rejuntados de personas que forman parte de las instituciones locales
y que decidimos reunirnos para enfocar la tarea. No es que haya una delegación
formalizada. Las redes se van construyendo desde abajo con personas, porque las instituciones de alguna manera reproducen el modo cultural predominante, que es el patriarcal. Además esto parece muy armadito pero no es tan así en la práctica. El taller de los
chicos, por ejemplo, surgió porque venían las mamás con los chicos y los chicos hacían
unos bolonquis bárbaros...
MPB: Los agentes sanitarios los entretenían en el patio mientras nosotros hacíamos el
grupo de mujeres. Les daban algo para que dibujaran y los chicos les empezaban a contar
lo que les había pasado ayer o anteayer, en crisis agudas. Después venía Leo, que es un
maestro agente sanitario -tenemos agentes sanitarios con muchos años de experiencia,
más que nosotros-, y nos decía "yo no sé qué hacer con todo lo que nos dicen estos chicos". Nosotros decimos que el Taller de Juegos lo armaron los mismos chicos. Luego se
integra una médica general en atención temprana y violencia, se suma gente de educación
con una fonoaudióloga y una psicopedagoga, Leo. Y otros trabajadores del hospital
(gente de cocina, de administración) se capacitaron, se sensibilizaron y están metidos en
la tarea. Es fantástico el ruido y el movimiento que le imprime al Hospital este taller.
AC: Instaurar el modelo de un hospital a "puertas abiertas" y de que entren los chicos
a jugar al patio del hospital tampoco es fácil. Son situaciones a las cuales nos tuvimos que
ir acostumbrando.
MPB: Además, nosotros hace muy poco tenemos un Hospital nuevo, así que es un
trabajo con nosotros mismos y con nuestros compañeros.
Ahora les vamos a contar estrategias que fuimos encontrando. Algunas las encontramos azarosamente y, luego de transitarlas, les pusimos nombre y otras fueron una elección un poco más académica o fruto de la reflexión.
La transversalidad nuestra tiene que ver con que estamos insertos en un sistema de salud
escalonado, referenciado. Tenemos niveles de referencia, contrarreferencia, pero no en
estos temas. Nosotros utilizamos estos dispositivos que estaban armados y los
empezamos a usar para juntarnos con los compañeros de un hospital vecino, a una hora y
media, a unos 60 km. Con ellos tenemos espacios mensuales, regulares, donde Willie
funciona como un supervisor externo. Utilizamos esta forma de comunicación del
sistema de salud que lo permite, si bien no lo baja como un lineamiento político.
Otra estrategia es la intersectorialidad. Nosotros la tomamos como una posibilidad concreta de dar respuesta a la complejidad de la realidad humana. Planteamos intersaberes,
planteamos que en realidades complejas hay respuestas complejas que no se agotan en
los modelos profesionales solamente. Pero tampoco lo implementamos de manera
demagógica. Nuestros equipos están multiformados.
Cuando planteamos que la intersectorialidad es una vacuna contra la omnipotencia
debemos recordar que estamos en un sistema de salud exitoso, en una provincia sentada
arriba de un chorro de oro negro que es el petróleo, que en su momento tuvo la
concepción de construir salud sin el pueblo. Nuestros programas se llaman "control
de…". Realmente, los índices de de control de embarazadas, de control de niños sanos,
de inmunización, son cuantitativamente exitosos. No obstante, falta una construcción
para llenar de pueblo estos programas porque se va hasta la casa, se llama a todos los
chicos para que vengan a vacunarse, hay un seguimiento persona a persona, pero falta
esta construcción. Por eso cuando digo "una vacuna contra la omnipotencia" debemos
recordar que la salud es la construcción de varios, en los lugares donde los sistemas de
salud no son tan fuertes, eso queda claro en las prácticas.
A estos nos referimos cuando hablamos del "alivio creativo". La intersectorialidad
implica una inversión inicial de mucha paciencia -"con qué va a venir éste", "éste de qué
partido es", etc.-, es una fuerte inversión de paciencia Pero una vez que invertimos esta
paciencia, el "alivio creativo" que trae es importante y la búsqueda de "completud" es una
búsqueda que vamos satisfaciendo.
En cuanto a la "articulación cultural" --sobre la que después Willie Arrúe (WA) se va a
explayar mucho más porque ese es su tema--, nosotros trabajamos en reflexionar, en
discutir, acerca de que nuestras prácticas estén insertas en la subjetividad local, en se
vinculen con modos particulares de percibir, de enfermar, de sufrir, de gozar. Cuando
llega alguien nuevo hay un aprendizaje sin el cual no nos entendemos. Así que hay que
poner pie en el territorio, tomarse el tiempo. Y el tiempo rural es muy interesante y muy
rico para el encuentro o la producción.
La interdisciplina, otra de las estrategias que usamos, está en poder cooperar entre las
disciplinar formales y no formales.
Todo esto que contamos va a contrapelo de las lógicas que imperan en el sistema de
salud. Es decir, a nosotros nos hacen preguntas "cuánticas" como "¿cuántos atendieron?". No nos hacen preguntas cualitativas. Tenemos, de todos modos, algunos dispositivos para dar estas respuestas de cuánta gente a los grupos, de cuántos talleres. Pero esta
respuesta de "cuánto" para nosotros es muy pobre.
WA: Sí, pero no es una contraposición. Es decir, al trabajar en enfermedad tenemos
que dar cuenta de esta cuestión acabadamente, para pasar a trabajar en salud sin dejar de
responder a la necesidad planteada por el dolor, el sufrimiento, y... nos queda un agujero
grande. Y podemos trabajar en salud y resulta que aparecen las necesidades de la calidad
de vida, para abordar las cuales nuestra institución nos es insuficiente. Entonces nos
preguntamos ¿cómo vamos a ir construyendo todo esto sólo desde un saber institucionalizado formalmente? ¿Como incorporar los saberes originarios de la comunidad? Este
es el desafío y no es fácil.
MPB: Hay otro desafío, un clásico: cuidarnos de las hegemonías. Los médicos tienen
la punta en eso pero las otras profesiones, vamos aprendiendo. Las aprendemos desde
los pases de sala, donde es un esfuerzo contextualizar al paciente, a la familia; donde es un
esfuerzo darnos una escucha integral. En los pases de sala están los compañeros de sala,
están los médicos, están los bioquímicos, están los enfermeros, están los psicólogos. Es
un esfuerzo de paciencia mutua con el que desayunamos todas las mañanas, pero es el
ejercicio de la construcción de la interdisciplina.
Compartir el saber popular nos nutre y nos protege del desgaste. Siempre decimos
que nuestra mayor protección contra cansarnos, quemarnos, es hacer pie en el pueblo, en
la armonía, en la palabra, en el ida y vuelta.
De manera periódica hay reuniones de Atención Primaria. Ese día cerramos las
ventanillas, el mostrador, y nos juntamos con dos objetivos. Uno es el de autocuidado:
charlar de cómo estamos, qué nos está pasando. Por lo general hacemos alguna actividad
que tenga que ver con sentirnos bien. El otro objetivo es el monitoreo y el seguimiento
de los trabajos. Es un espacio formal; allí muchas veces discutimos y "nos matamos".
Otro espacio es el del CATA hospitalario, en el cual el director se reúne con todos y se
plantean situaciones. Decidimos en qué gastar la plata de arancelamiento, tomamos decisiones, y cuando no nos ponemos de acuerdo votamos. Por ejemplo, los varones votaron
y ganaron un televisor para ver el mundial. Este tipo de cosas tienen que ver con compartir la gestión, y nuestro director lleva al CATA zonal las demandas imposibles de resolver
localmente.
AC: Yo quería hacer una reflexión en cuanto al tema de la voluntad. Indudablemente
se requiere de voluntad para realizar esta tarea. Uno de los aspectos que remarca
Corneluis Castoriadis cuando habla de la subjetividad es el de la voluntad. Nosotros estamos convencidos de que hay que tener voluntad para hacer este tipo de trabajo y
comprometerse con la tarea. Más allá de eso, los recursos humanos son fundamentales. Y
la voluntad tiene que ir de la mano de la protección d el recurso humano, o sea, pagar
sueldos adecuados y reales a las necesidades de los trabajadores. Se trata, entonces, no
sólo de la voluntad, sino del reaseguro de que los trabajadores estén dignamente
remunerados, y con la capacidad necesaria y con el ocio necesario para poder crear y
construir. Esto es algo que nosotros venimos trabajando, en el sistema de salud público
de Neuquén. Los sueldos no son los mejores, por eso es que hay muchas vacantes y que
estamos en la pelea.
WA: Una palabra sobre los dispositivos de cuidado de los compañeros. Es bastante
entendible el hecho de atender, de dar vacunas. Es bastante entendible una visita programada, médica u odontológica, al área. Ya es más difícil el trabajo de prevención. Es más
difícil aún el tema de las movidas intersectoriales, de las redes comunitarias. Pero es muy
difícil sostener los espacios de reflexión intrainstitucional. Esto nosotros lo iniciamos en
el año 70 y pico en Junín y en San Martín de los Andes con los equipos de agentes sanitarios. Se han podido sostener estos espacios, pero fue una lucha con las conducciones
locales, zonales, porque no se podía entender que los agentes sanitarios en vez de hacer
su tarea cotidiana, se juntaran una jornada por semana para decirse cómo se sentían, qué
es lo que pudieron hacer, con qué dificultades se encontraron, cuáles fueron las necesidades que se les presentaron, cómo diseñar un enfoque a una situación de crisis familiar,
cómo programar la próxima semana. Esto no "cabe". Es muy difícil pelearlo. Pero una
vez que se instituye, el hecho de compartir las responsabilidades, de compartir las necesidades y sobre todo -quiero remarcar sobre todo- compartir las posibilidades, no es moco
de pavo y facilita mucho.
MPB: Dentro de los dispositivos de protección, incluimos el tema de comer y bailar
juntos, que nosotros tomamos como ritos primitivos y que se constituyen a lugares de
cuidado. Y los sostenemos. Nuestro Hospital pasó de tener cuarenta y seis trabajadores a
tener noventa y seis. Gran parte de la integración la hacemos así, juntándonos aunque
nos cuesta juntarnos como a cualquier equipo. Estos son los espacios informales, entre
los que están también los espacios de lucha que hemos tenido el año pasado, por las
reivindicaciones salariales y los cuidados del sistema de salud.
La construcción social del conocimiento es una estrategia de empoderamiento de la
comunidad al servicio del cuidado crítico de su propia salud. Sostenemos una estrategia
de construcción del conocimiento cuando hacemos talleres o nos invitan a una charlita o
tenemos espacios sistemáticos para hablar de violencia familiar, salud bucal o cirugía
neurológica. A veces, sobre todo los médicos, nos invitan a charlas más formales. Al
principio los desilusionamos pero cuando la gente puede tomar la palabra, conectarse
con su propio registro o sentir, es muy impresionante lo que pasa. Entonces, laburamos
la propia experiencia o pensamiento o mitos o creencias. Después tenemos una instancia
de elaboración de insumos grupales, y luego tenemos un momento en el que articulamos
los insumos grupales con los aportes teóricos científicos y cerramos con esto de llevarse
el conocimiento como una construcción que hemos hecho juntos. Tenemos desde instancias simples a instancias más complejas, en esta metodología que estamos describiendo así muy rápidamente.
AC: Uno de los aspectos obstaculizadores es esto de la fragmentación de la modernidad: la persona tiene una vida y una única cuestión y desde las instituciones la vamos
fragmentando. Incluso desde el mismo sistema de salud, a través de las especialidades la
vamos reduciendo a partes. Lo mismo sucede con la Justicia y la Educación. Esta fragmentación hace que no veamos a la persona como un todo.
La realización de prácticas biologistas ha sido algo con lo que hemos tenido que luchar
permanentemente y seguimos luchando ya que impiden ver los problemas sociales
también como problemas de salud.
Entre los aspectos potenciadores, debemos mencionar la construcción participativa
con varios sectores de la comunidad, que se ha constituido en una experiencia interesante. Para ello, la continuidad y compromiso de los recursos humanos nos parece crucial.
Por el contrario, no contribuye el recambio en los lugares pequeños, de pocos habitantes
o donde no hay una continuidad porque los agentes van pasando cada dos o tres años.
Nosotros tuvimos la suerte de poder armar un equipo con continuidad y con la decisión
política de sostener el abordaje local y zonal.
Willie Arrúe 43
De alguna manera está representada aquí -quizá insuficientemente porque la realidad
es mucho más rica- la realidad en un espacio local, que sería Andacollo, donde mi tarea
consiste en recorrer los lugares. Suelo salir los lunes a la madrugada de San Martín de los
Andes y voy recorriendo por zonas, después vuelvo a San Martín y después vuelvo a la
otra semana a recorrer otra zona, y así sucesivamente. Son veinticinco lugares que recorro mensualmente. En todos ellos me voy encontrando con compañeros, con un grupo.
La tarea es facilitar y lo que hago es acompañar, facilitando los desarrollos.
En el trabajo grupal siempre utilizamos el modo de la ayuda mutua y los operadores.
Lo que solemos hacer es estimular y facilitar el intercambio de las experiencias en una
circularidad que permite construir el conocimiento común para dar cuenta del enfoque
de la dificultad y, sobre todo, potenciar la posibilidad. Esto lo hacemos con los grupos,
con las instituciones, cuando trabajamos el tema de la docencia, cuando trabajamos el
tema de la supervisión institucional, etc. También en la construcción de redes comunitarias y de los espacios intersectoriales, los espacios de investigación. Lo hacemos con el
estilo cualitativo y de un modo participativo. Lo cierto es que esto, que es una construcción desde abajo, permite potenciar muchísimo todos los instrumentos de los que
disponemos.
Quisiera ahora recortar un poco la cosa y referirme a la cuestión de la participación
para entender cómo interpretamos y facilitamos, teniendo en cuenta algunos de los
aspectos que aparecen en nuestra tarea. Voy a hacer un recorte de lo institucional y de lo
cultural en nuestra región para poder, de esa manera, profundizar un poco todo este tema
de la participación.
En nuestros hogares, en nuestra región, no existe un pueblo homogéneo: nuestro
pueblo tiene diferentes constituciones. Tenemos un conjunto, que es el conjunto originario, donde originariamente estaba el pueblo Tehuelche, el pueblo Pampa, y después
apareció el pueblo Mapuche. No fue una convivencia ideal entre los pueblos: hubo conflictos, hubo corrimientos. En este momento lo que "pega" más es la conducta Mapuche
originaria. Pero también existe una cultura criolla, que es parte de una fusión entre la
blanca y la originaria, y en ella, la producción es sobre todo de crianceros. También
vienen vecinos desde Chile, campesinos, que muchas veces van a las grandes ciudades de
nuestra región a engrosar los cordones humanos. Después tenemos muchos migrantes,
muchos que vienen de grandes ciudades y se acercan en busca de otro tipo de vida y
también traen sus modos.
Así se conforma un mosaico en el que lo primero que surge es el conflicto por la
43
Investigador en Antropología Médica. Facilitador de redes socio- sanitarias. Neuquén. Argentina
como personas, hasta que podemos pensar que el otro es otro y que el otro nos ve a
nosotros, que uno de alguna manera también es un poco reflejo de lo del otro. La
identidad de uno de alguna manera es lo que uno ve de sí mismo pero también la imagen
que recibe del otro. Entonces, con todo esto, se van construyendo estas identidades que,
en principio, orillan el conflicto. Pero cuando aparece el conocimiento y se va construyendo respeto, es posible que estas diferencias se atenúen.
Esto se expresa en las instituciones en nuestra región, por ejemplo en lo religioso.
Primero voy a dar una semblanza de lo institucional-cultural y después vamos a una
experiencia concreta porque sino es mucho bla-bla…Voy a recortar lo Mapuche y lo
occidental, no porque sea lo único sino porque en algún lado hay que hacer un recorte.
En la cosmovisión mapuche, las fuerzas del Bien y del Mal se expresan en lo cotidiano,
se expresan en el aquí y ahora. Las normas, transmitidas oralmente de generación en
generación, tienen que ver con los modos de los antiguos. Y el modo de los antiguos sería
el ideal a alcanzar. Las almas de los muertos descansan en el wenu-mapu, junto a Futa
Chao, que es el dios Mapuche. En esta cosmovisión no había pecado: lo que estaba bien
era lo que hacían los antiguos y a eso había que llegar, pero no había infierno.
Con la Conquista, ingresa el cristianismo católico, en un principio, y aparece entonces
la visión del castigo y del más allá y del Juicio Final, el Cielo. Posteriormente, aparecen las
otras vertientes del cristianismo, que se conocen en la región como los canutos, porque
había un pastor que se llamaba LeCanut, francés radicado en Chile. Entonces, las iglesias
evangélicas se extienden en la región paulatinamente. Aparecen entonces otras cuestiones --ya que lo religioso y lo sanitario tienen mucho que ver-- y las iglesias evangélicas
copian los ritos originarios, no casualmente, sino para incluirse mejor, pero surge el
conflicto. Lo cierto es que estos distintos modos se dan de bruces con lo religioso y
entonces hay que ver cómo se pueden relacionar las personas que sufren esto.
Este proceso también se ve en la justicia. La justicia occidental, con todo su sistema de
castigo, es altamente selectiva desde lo social: basta con observar la ineficacia del control
institucional sobre empresas contaminantes, o la impunidad de asociaciones que delinquen desde lo económico, o la proporción insignificante de internos de la clase social alta
en los penales. Esto habla de la selectividad occidental. En cambio, la justicia originaria
no va por el castigo: va por la reparación. Y las víctimas y los victimarios tienen que dar
cuenta, frente a frente, de cómo reparar. Las instituciones lo que hacen es tratar de facilitar esta definición, pero de ninguna manera le quitan la responsabilidad a la víctima y al
victimario.
En la medicina también pasan cosas parecidas. En la medicina hay una construcción,
una vinculación muy integral no sólo del alma, del maletín, con lo trascendental y también con lo comunitari. Por eso en los machitunes, que son las expresiones de la curación
ritual Mapuche, participa toda la comunidad.
Con todo esto, construido por la cultura local, nosotros estamos tratando de operar.
¿Y cómo lo hacemos? Les cuento a propósito una historia cortita de María, hija de un
lonko (cacique) de Aluminé., que se llama Don Segundo Pellao, y de su esposa doña
Ernestina. Ella dice:
“- Mi hija María, la mayor, está jodida. Era una mapuche entera. Hilaba y tejía sin
anilina. Todo natural. Hasta fue calfumalén [que es la niña sagrada] en la rogativa. Pero se
juntó con Francisco y los Lefimán se hicieron canutos. Ahora ni habla la lengua. Se ladeó
del camino porque se le percanó la conciencia. Los suegros le exigían que vaya al culto".
Era todo un lío. Fuimos a buscarla a María, que estaba en crisis con alucinaciones,
agresividad. Cuando aparecía la gente se escondía en el bosque, desatendía a los hijos,
quemaba ropa, etc. Estaba con una crisis psiquiátrica.
Lo cierto es que vamos con María y con su pareja, acordamos el traslado, llegamos al
hospital luego de mucho sufrir y, bueno, recurrimos a la medicación. Acá también lo
occidental sirve, pero el tema es cómo lo relacionamos. Entonces, cuando pasa el momento de agresividad, de las alucinaciones, hablo con la pareja y les pregunto -la pregunta
es clave en lo intercultural-:
-¿Qué les parece esto?
-Creemos que tenemos un daño.
Les aclaro que el daño es la presión de la envidia que es transmitida por un brujo y tiene
que ver con la enfermedad originaria.
-Bueno -les digo--y ¿esto cómo se hace? ¿Qué puedo hacer?
-Usted siga ayudándonos, pero usted a los médicos de él no les diga nada. -¿y a quién le
digo?
-A una machi.
Afortunadamente, ya estamos trabajando con machis hace muchos años, y tenemos un
dispositivo que se llama "abordaje conjunto" por pedido de los pacientes, de los vecinos,
para saber cómo enfocamos el problema juntos. Y así buscamos un vínculo con el
curador originario y vemos cómo lo hacemos, y nos vamos poniendo de acuerdo, cada
cual en su ámbito. No se trata de que yo voy a hacer de machi o que el machi va a medicar,
pero podemos trabajar potenciándonos. Eso hicimos con María. Doña Juanita le diagnosticó que tenía un daño en la casa, entonces no podía volver y volvió a la casa de los
suegros cuando le dieron el alta. Hubo entonces todo un laburo con las redes: con los
vecinos, con la asamblea, con la comisión del paraje originaria, con Parques Nacionales
para que le permitan hacer otra casa en el predio, etc. Anduvo bien María de la parte
física, y estuvo un tiempo en la casa de los suegros hasta que se "limpió la casa del mal".
Cuando se limpió de la casa del mal, volvió a ella. De esto hace diecisiete años. Y ésta es la
otra cuestión: seguimos siendo vecinos, seguimos acompañando a los procesos y tener
una continuidad nos permite enriquecer la tarea.
Entonces, diecisiete años después, nueva crisis de María. Yo había notado que andaba
sola. Se habían aislado, e incluso cuando iba a reuniones no había una total buena onda,
pero lo entendía, lo respetaba. Seguían aislados de sus familias de origen y no iban al
culto. Entonces, de repente, nueva crisis psiquiátrica. Ahí interviene el equipo local, los
internan en el hospital de Aluminé. Todo bien. Diez días de internación y vuelve al
Parque. Entonces voy a hacer la entrevista domiciliaria, y me dice Francisco:
-María estuvo internada unos días en Aluminé. Los hijos me ayudaron. -Sí, me
internaron, pero yo no quería. A ellos [a la familia] no les gustaba como limpiaba la casa.
-Con la limpieza no era el problema. Lo que pasa era que quemaba cosas que no tenía que
quemar. Jodido que quemara la ropa de todos. Silla, colchón y documentos. En realidad
María me andaba celando mucho. Le gustaba más andar disgustada que bien conmigo.
Yo creo que a María le hicieron el daño. Por envidia. Del daño solo saben los médicos
yuyeros.
Eso me dice Francisco:
- ¿Y a ustedes que les parece lo ocurrido?
-Yo andaba jodida, casi me agarró la paralítica. No sufrí ningún daño. Tenía un
pensamiento malo. ¿Qué piensa la gente cuando el marido no está y no se llega a la casa?
-Pura macana. Pura mentira para pelearme.
-Entonces ¿cómo cree que deberíamos seguir el tratamiento?, pregunto.
Pero ellos no acuerdan con un tratamiento. No quieren un enfoque intercultural. Sólo
acuerdan que vamos a seguir conversando juntos, acuerdan seguir con la medicación y
aceptan las visitas domiciliarias para acompañar la evolución. Y ahí surge:
- Nosotros vamos a seguirle rezando todos los días. Desde acá. Porque nosotros no
vamos al Culto y no vamos al Nguillatum. Nosotros rezamos en nuestra casa. Desde años
que siempre rezamos en nuestra casa.
Ahora yo tengo las preguntas para compartir con ustedes:
! El objeto de los rezos de María y de Francisco ¿es el Dios cristiano pentecostal o el
mapuche? ¿O son lo mismo?
! ¿El espacio de culto domiciliario es un modo creativo de la pareja o simplemente una
alternativa de escape al templo pentecostal y al rehue, altar mapuche?
! ¿Es del mismo carácter el aislamiento religioso que el comunitario?
! ¿El estilo curativo que acuerda la pareja, con fuerte adscripción al mundo occidental,
juega de la misma manera que la adscripción religiosa?
! ¿El desencadenante de la crisis, presentado como un problema de pareja, no debería
incorporar el enfoque del nido vacío por la migración de los hijos?
! ¿Se trataría de una recurrencia atribuible a factores biológicos?
! ¿Qué papel cumple en la recaída la soledad de la familia en el medio comunitario?
! ¿La migración de los hijos, obedece a su necesidad de autonomía o se relaciona más
con el escape al conflicto?
Y acá aparece el objetivo: desarrollar, promover el autocuidado de la salud, a través de
la socialización del saber científico y del rescate del saber popular.
Alejandro Puchet 44
Mi intención es contarles brevemente cuál fue y cuál es la experiencia que estamos
teniendo desde la Dirección General Adjunta de Atención Primaria, con el programa
"Salud en el Barrio" y para eso les voy a contar cómo fue el comienzo allá por el 2003, en
un contexto de crisis generalizada y con fuerte impacto en la ciudad.
La idea de desarrollar un programa que acercara información sobre salud a los vecinos
y que trabajara promoviendo la participación, surgió en la Dirección en el contexto de
crisis, con fuertes emergentes sociales y en el que se generaron nuevos actores sociales:
asambleístas, piqueteros, además de comedores en diferentes barrios y centros comunitarios. Hubo algunos nuevos mecanismos de participación formal como el Presupuesto
Participativo, y esto también expresó nuevas demandas al sector salud y a Atención
Primaria en particular.
Nuestro punto de partida es pensar la salud como un proceso de salud/enfermedad/
atención mediante el cual las personas toman una serie de decisiones vinculadas con su
salud. Está condicionado por:
Su historia personal y su inserción en la estructura social.
Por las representaciones sociales acerca de la salud-enfermedad.
La oferta de servicios existentes y el grado de acceso que tienen a los mismos.
Como ya sabemos, la Atención Primaria, en tanto estrategia, no transcurre solamente
en los efectores y los recursos de salud no están solo en el sistema. A partir de esa concepción, se planteó la conformación y el diseño del PSB), que se proponía:
Facilitar el acceso de los vecinos a la información sobre los servicios, programas y
acciones de salud a nivel barrial.
Promover la participación comunitaria en salud a partir de la articulación entre instituciones y organizaciones barriales.
Propiciar la articulación entre los referentes barriales y equipos de salud.
Se diseñaron como componentes del programa el stand de PSB, que constituye una
fuerte articulación con un área de gestión como es la de descentralización. Mediante esta
articulación, equipos instalados en los Centros de Gestión y Participación, un lugar extraño para los efectores de salud, tenían la tarea de orientar e informar al vecino, darle la
posibilidad a los que no tuvieran cobertura de inscribirse al "Plan Médicos de Cabecera",
y articular actividades de promoción de la salud con organizaciones barriales.
Otro componente era el de postas de vacunación. Se apuntaba a instalar ampliamente,
en plazas y organizaciones barriales, estas postas que debían servir, más que como estra44
Geógrafo. Facultad de Filosofía y Letras. UBA. Coordinador del Programa Salud en el Barrio. Ministerio
de Salud. GCBA
tegia sanitaria puntual, como excusa para acercar el sistema de salud a la gente con acciones de promoción de la salud. También se proponía generar talleres de educación para la
salud, en diferentes organizaciones barriales.
Para implementar estos componentes, decidimos plantear, en el interior del sistema,
este programa a las Áreas Programáticas, a las coordinaciones del Plan Médicos de Cabecera, teniendo mucho respeto por el trabajo realizado en los diferentes centros de salud
sobre la promoción de la participación en salud y la articulación con diferentes organizaciones. Esto sirvió también para poner a disposición este recurso humano y los recursos
del programa, para articular con los equipos a nivel local.
Se instaló o se trato de instalar, con una fuerte campaña mediática que incluyó publicidad en la vía publica, spots de radio y televisión en subtes, y publicidad gráfica en los
principales diarios y revistas. Para acaparar la atención de los vecinos de la Ciudad. Y
algunos resultados, en datos duros, fueron que: 40.000 consultas se realizaron en los
stands de salud -entre mayo del 2005 y mayo del 2006- 500.000-, folletos de información
y prevención fueron distribuidos, y se inscribieron más de diez mil vecinos en el "Plan
Médicos de Cabecera".
Sabemos que intentar generar dispositivos fuera de los ámbitos tradicionales del
sistema,no se produce sin tensión. Son todavía pocas las áreas programáticas que aceptaron la propuesta de trabajo y los recursos que se pusieron a disposición. Aparecieron
muchas barreras para efectivizar la desconcentración de la afiliación al "Plan Médicos de
Cabecera" de los hospitales, desde barreras normativas hasta barreras individuales, de
cada decisor a nivel local. Los diferentes programas de atención primaria, a nivel central,
por ejemplo, no tenían armados los dispositivos y no tenían los recursos necesarios para
satisfacer demandas de las organizaciones, en lugares distantes a los efectores de salud y
en horarios extraños para el sistema. Por sobre todas las cosas, la mayor dificultad, fue
que íbamos constatando que la mayoría de la gente seguía sin conocer el programa y,
mucho peor, seguía sin conocer los recursos de salud que tenía a la vuelta de su casa.
Se generó, entonces, una doble contradicción para nosotros en el programa: para el
sistema de salud éramos del Centro de Gestión y Participación, un equipo que no era de
salud. Y, para los vecinos que se acercaban y nos veían, éramos como los que inscribíamos al Plan Médico y punto. Los que pudieron ver el video habrán notado también que
hay una contradicción interna porque un video, en el cual yo tuve que ver y que fue
producido por Atención Primaria, subsumió al stand de "Salud en el Barrio" y al programa "Salud en el Barrio", en el "Plan Médicos de Cabecera".
Entonces, al visualizar y asumir estas dificultades y contradicciones, planteamos una
revisión del programa y consecuentemente cambiamos el eje de acción. Este año pensamos centrar los esfuerzos en promover el diálogo y en potenciar la articulación con las
organizaciones barriales. Así, empezamos a capacitar a los treinta integrantes del programa que están distribuidos en los barrios, con herramientas para poder encarar, en
terreno, el trabajo de articulación con organizaciones. También se decidió realizar un
relevamiento de organizaciones, a partir de datos que teníamos y fuentes de información
que nos ofrecían programas y efectores de salud. Así, si bien teníamos registrado el
contacto con 130 organizaciones, en tres meses pasamos a contactarnos y a tener un
dialogo con 220 organizaciones más. Es decir, hoy tenemos un contacto efectivo con 360
organizaciones en todos los barrios de la ciudad y a partir de eso pudimos hacer un
sondeo de las primeras demandas que se hacen en atención primaria.
Las demandas, en primer lugar, siguen condicionadas por la oferta del sistema. Por
ello proponemos construir un vínculo de confianza que permita que los vecinos no sólo
expresen las demandas puntuales e individuales --generalmente asociadas con alguna
prestación-- sino que se apropien de la posibilidad de discutir qué pasa y cómo se cuida la
salud en cada barrio.
Paralelamente fuimos generando ciertos ámbitos de reunión, tanto con vecinos en
centros de salud como con representantes de organizaciones en instituciones barriales
como es un Centro de Gestión y Participación, y también con derivados de presupuesto
participativo y derivados de villa en algunos barrios puntuales como la villa de Retiro,
Villa 31 y el Barrio Illia.
Entonces, para Salud en el Barrio, el desafío es construir colectivamente ámbitos de
discusión, consenso y toma de decisiones sobre el cuidado de la salud a nivel barrial, que
fortalezcan el lugar de los vecinos y a la vez de los equipos de salud, como protagonistas
de la atención primaria, fundamentalmente en el contexto actual de transición a las comunas. Además, ahora viene la etapa de fortalecer la relación con organizaciones en
sintonía con las estrategias planteadas por los equipos de salud a nivel local.
Creemos, para ser coherentes con nuestra idea de salud, que es un desafío del programa "Salud en el Barrio" y de todos, construir estrategias de trabajo conjunto para instituir
espacios genuinos y democráticos de participación social. Por eso mismo, creemos que
es muy importante la decisión política de sostener este Congreso y estos ámbitos de discusión, de reflexión, de producción de conocimiento, de diálogo, para desarrollar la
atención primaria en la ciudad.
Por último, quiero agradecerles a cada uno de los integrantes de Salud en el Barrio,
porque todos los días trabajan para poder construir estos espacios, y también a ustedes
que me están escuchando. Entendemos, parafraseando a Roland Barthes, que el que le da
sentido, significado y unidad al texto, no es el autor sino el lector, el que escucha.
Coordinador: Oscar Pérez
Daniel Arroyo 45
Es un gusto poder compartir estas jornadas y algunas ideas en torno a la participación
y la situación social. Claramente no soy una persona que sepa de salud, aunque sí creo
saber de políticas sociales y de participación social, con lo cual, voy a tratar de hacer un
vínculo poniendo fuertemente el énfasis en la situación social, en las políticas sociales, la
integración entre salud y desarrollo social, y cuáles son los desafíos -en mi opinión- de la
participación.
La exposición la voy a dividir en tres partes. En la primera muy breve, voy a tratar de
ser contundente, un análisis de la situación social actual en Argentina, un diagnóstico
básico. La segunda es contar sintéticamente las políticas que estamos aplicando, los desafíos, los problemas. Y la tercera va a ser plantear, lo que yo creo, debería ser la "agenda
que viene": las nuevas temáticas que vienen en torno a la participación social y las
políticas sociales.
La Situación social en la Argentina.
La Argentina tiene hoy un 31% de pobres, que básicamente pueden dividirse en dos
tipos. Tenemos un 11% de pobreza estructural; es decir, hay un 11% de la población que
no cubre las necesidades mínimas, que no tiene piso de material o no tiene acceso a los
servicios básicos; el 20% restante son "nuevos pobres", empobrecidos, un conjunto de
personas que tiene las necesidades mínimas resueltas pero el problema central es que no
logra insertarse bien en el mercado laboral. A diferencia del resto de América Latina, en
la Argentina la mayoría de los pobres está trabajando, pero trabajan muy mal, muy
precariamente. Son gasistas, plomeros, carpinteros, pequeños emprendedores, con una
45
Vice Ministro de Desarrollo Social, Secretario de Políticas Sociales y Desarrollo Humano. Ministerio de
Desarrollo Social de la Nación.
máquina de hace 20 años que no pueden renovar, con mucha dificultad para insertarse en
el proceso productivo (trabajando en el sector informal o trabajando en negro) y con un
gran desafío que es cómo insertarse en el mercado laboral. Pero existe una diferencia
entre la Argentina y el resto de América Latina a la hora de entender la pobreza, y es que el
grueso de la problemática, en el país, tiene que ver con el trabajo y la producción. Por eso
pensar políticas sociales en la Argentina, significa potenciar el desarrollo productivo
(para que haya menos pobres tiene que haber más trabajo y más producción).
Segundo dato del diagnóstico. No sólo tenemos un problema de pobreza, sino que tenemos un fuerte problema en lo que hace al mercado de trabajo y la desocupación, y una
situación bastante particular: tenemos casi pleno empleo en la población previamente
calificada -casi todo el mundo que tenía habilidades laborales, está inserta en el mercado
laboral- y 10% de desempleo. Los desempleados en la Argentina son:
Los jóvenes de 18 a 25 años que todavía no han logrado entrar
las madres jefas de hogar, que además de la carga de familia no tienen la primaria
completa en un 70% de los casos
y la gente que quedó fuera del mercado laboral hace seis o siete y años y que claramente la reconversión tecnológica la vivió afuera (por ejemplo, el hombre que trabajaba antes con un tornero a pedal y ahora no sabe cómo manejarse con un tornero
numérico).
Ahí está lo que llamamos el "núcleo duro" de la desocupación en la Argentina: la
población que está en una situación altamente crítica y que tiene fuertes dificultades para
insertarse. La desocupación bajó del 20% al 10%, pero no va a seguir bajando de manera
exponencial porque estamos entrando en una situación muy crítica: el mercado laboral
tiene casi pleno empleo en un sector, una zona gris donde casi no hay gente y 10% de
desempleo; se nos plantea entonces un desafío sustantivo.
Y, tercer punto, y con esto termino el diagnóstico, el problema central de la Argentina
tiene ver con la desigualdad, con la muy mala distribución de la riqueza. Tenemos en este
momento tres tipos de desigualdades:
La primera tiene que ver con la desigualdad económica. En la década del 70, la diferencia entre el 10% más rico y el 10% más pobre, era de 7 a 1 -Argentina era igual a
Francia, un país muy parejito-; en el medio de la crisis del 2001, fue de 44 a 1, con lo cual
acá hay un grupo que se quedó con todo y el resto tuvieron que mirar desde afuera. En la
actualidad la diferencia es de 31 a 1, estamos un poquito mejor, pero es altamente desigual. Nuestro país, aún hoy, es una sociedad de dos velocidades, donde unos van a 140
km/h y otros van a 30. Los que van a 30 estaban parados hace poco tiempo, y por eso
perciben mejoras, pero claramente la desigualdad es un tema central para la política social
y para la participación en los próximos años.
Un segundo tipo de desigualdad en la Argentina es la desigualdad territorial: no sólo
hay un problema de personas que tienen más dinero y otras que tienen menos dinero,
sino dónde viven estas personas. Las zonas más críticas en nuestro país son el noroeste, el
noreste y el conurbano bonaerense (en el conurbano bonaerense viven 8,5 millones de
personas, 40% en situación de alto nivel de pobreza, lo que genera gran tensión). Un
problema que tiene el Estado es que no tiene metodología para intervenir en gran escala:
una cosa es hacer un programa y una prueba piloto, para cinco personas y en determi-
nado lugar, y otra cosa es trabajar con una escala para 8 millones de habitantes y tener un
proceso de integración muy profunda ahí.
El tercer problema básico, o un tercer problema de desigualdad, es la desigualdad
"etaria": los que están peor en nuestro país son los jóvenes de 18 a 25 años y los mayores
de 70. Con los jóvenes diría que hay, además de un problema de desigualdad de acceso al
mercado, un problema brutal para el diseño de políticas públicas, que es el del juego del
lenguaje -los que no somos jóvenes, no tenemos mucha idea de cómo vincularnos con
los jóvenes-. Cuando nosotros hacemos un programa participativo convocamos a la
Sociedad de Fomento, a la Unión Vecinal, al Ropero Comunitario, al Municipio, a la Cámara de Comercio y nos juntamos y buscamos la participación ¿y qué nos pasa? Qué los
jóvenes no están ahí. Qué los jóvenes están en la plaza tomando una cerveza, qué los
jóvenes están en el quiosco de la esquina, que están en lo que -en términos de la sociología-, llamaríamos los "no lugares" (están en un lugar donde uno no abre la puerta y entra).
Con lo cual tenemos un problema muy serio en este punto para el diseño de políticas
públicas, y es cómo vincular concretamente a los jóvenes y cómo integrar los jóvenes en
este proceso -cuando nos fue mejor, fue con una experiencia piloto donde los convocamos a través de mensajes de texto de celular-. Creo que ahí hay un punto central del
problema: no existe política pública integradora en la Argentina sino se integra a los
jóvenes y si no sabemos dónde están los jóvenes, qué perciben, qué creen y qué no creen,
ahí tenemos un problema muy serio.
Conclusión de esta primera parte del diagnóstico: en la Argentina, la situación social
ha mejorado (la pobreza bajó del 57% al 31%, la indigencia del 26% al 11%, la desocupación del 20% al 10%), pero sigue siendo altamente crítica. Y esto es así porque tenemos
una tercera parte de la población pobre, porque tenemos situaciones de alta desigualdad,
y sobre todo, porque claramente en un país que crece durante 4 años seguidos al 9%
anual, y tiene una proyección de crecimiento de acá al final de la década, no debería haber
pobres ni debería haber desocupados, ni debería haber población indigente.
Las políticas públicas en desarrollo: desafíos y problemas.
Con lo cual, lo que se plantea, es qué políticas públicas aplicar y en este punto diría que
estamos entrando en una nueva etapa. Acá ha habido una etapa de la política pública que
ha sido el 2001, la crisis: ahí tenemos 57% de pobres, 2,2 millones del plan jefes y jefas de
hogar, un programa de cobertura alimentaria para 7 millones de personas; eso es crisis,
emergencia y la política es asistencia, contención. Luego comienza la generación de
políticas sociales posteriores a las de emergencia -que es lo que hemos hecho nosotros y
que creo que es mejor que lo que había, que ha reconvertido los programas sociales. Nosotros hemos trabajado con base en una política social, sobre tres ejes fundamentales.
El primero es el "Plan Familias", la posibilidad de que la gente pueda salir del plan
"Jefes y Jefas de Hogar" y entrar en el "Plan Familias". En este Plan las Jefas de hogar
tienen un aumento de ingreso -arrancan con $150 y se le agrega $25 por hijo-, no tienen
que hacer contraprestación laborar y sí tienen la necesidad de presentar los certificados
de salud y educación de los niños. ¿A dónde apuntamos con el Plan Familias? A que haya
una fuerte cobertura de salud y educación en la Argentina, y a que esa familia acceda a
todo (al plan remediar, al plan de alfabetización, a la capacitación), a todo los servicios
que tiene el Estado Nacional. Ahí está la pobreza estructural en la Argentina.
El segundo eje de la política social es el Seguro de Empleo y Capacitación, cuyo eje
central es reentrenar a las personas para que vuelvan al mercado laboral. Es un proceso
donde la gente puede salir del plan "Jefes de Hogar" y orientarse al Seguro de Desempleo
y Capacitación. Lo que hacemos es un diagnóstico de desarrollo local: vemos en cada
localidad cual es el perfil productivo -metalmecánico, turístico, etc.- y buscamos capacitar a la gente en esa orientación.
Y el tercer eje es el "Plan Manos a la Obra" (que técnicamente se llama "Plan Nacional
de Desarrollo local y Economía Social"), que es para financiar al sector informal de la
economía, que es el 40%. En la Argentina, el 40% de la gente está en el sector informal: o
trabaja en negro o es cuentapropista (es gasista, plomero, etc.), sin ningún tipo de formalización. A ese sector, lo que apuntamos, es a capitalizarlo, a darle créditos para herramientas, maquinás, insumos y bienes de capital; crédito no bancario porque no es sujeto
de crédito bancario.
Ese es el conjunto de programas que nosotros hemos encarado en este período. A eso
hay que agregarle algunas líneas:
Un Plan de Asistencia Alimentaria que busca ir achicando comedores comunitarios
y fortaleciendo que las personas vuelvan a comer en la casa (para nosotros el modelo
ideal es que el comedor comunitario se transforme en un centro integrador comunitario
donde haya apoyo en educación, en salud, etc.). Nosotros tenemos 80 experiencias
puestas en todo el país y en la mitad nos va bien y en la mitad nos va mal, porque la gente
ha perdido la cultura de cocinar en la casa, no tiene los utensilios básicos para hacerlo,
porque no queda claro qué es la familia hoy en la Argentina y eso llevaría a un debate
larguísimo; es un proceso muy complejo donde tenemos todo un conjunto de asistencia
y la tendencia es buena, pero la operatoria es muy complicada.
Además tenemos Programas para mayores de 80 años de pensiones, y programas
para los jóvenes de 18 a 25 que se reentrenan para volver al mercado laboral.
No quisiera contar las políticas porque si no no me va a dar el tiempo, pero lo que diría
es que este conjunto de políticas es mejor que lo que había y ha ayudado a mejorar la
situación. Pero, con este conjunto de políticas, no terminamos de dar vuelta el país. No
terminamos de desestructurar la desigualdad, la distribución de la riqueza ni la problemática central de la Argentina, que tiene que ver con que todavía tenemos un tercio de la
población pobre. Y es ahí donde viene un desafío, que es empezar una segunda generación de políticas sociales tomando lo que tenemos hoy y transformándolas. Por ejemplo,
creo claramente que el Plan Familias debería transformarse en algún momento, en la
extensión universal de las asignaciones familiares; entonces se terminaría el clientelismo.
Cuando logremos extender las asignaciones familiares en la Argentina se termina el
clientelismo, no va a haber más reglas de acceso, ni nadie que tramite. Quisiéramos que el
Seguro de Desempleo y Formación se transforme en un Gran Seguro de desempleo en la
Argentina, de reentrenamiento y capacitación laboral para todos, y que el Plan Manos a la
Obra termine siendo el sistema de financiamiento de crédito para los que hoy no son
sujetos de crédito bancario. Ser ciudadano en la Argentina es tener derechos, derecho a la
salud, a la educación, al trabajo y al crédito, porque la gran mayoría de los pobres están
descapitalizados: como tienen una máquina de hace 20 años, hacen 20 remeras, como
hacen 20 remeras ganan 50 pesos, y como ganan 50 pesos vuelven a hacer 20 remeras y se
meten dentro de un círculo negativo donde no pueden salir. La forma de salir es entrar al
mercado. Aquí hay todo una lógica muy clara en esa dirección. Nosotros creemos que
este conjunto de políticas ha ayudado a mejorar la situación, pero no nos van a terminar
de dar vuelta el país. Hace falta un debate profundo, y el debate profundo tiene que ver
con la participación social y con el paradigma de las políticas sociales.
Un ejemplo:
En el plan Manos a la Obra nosotros apuntamos básicamente a que el mundo del
apoyo a los emprendedores no sea contención, entretenimiento, sino que sea entrar en
una cadena productiva. Entonces generamos un mecanismo de certificación de calidad
con el IRAM, el que hace las ISO 9000 o 14000 en la Argentina, con el objetivo de que la
gente pueda certificar calidad. La idea no es que un emprendedor tenga un certificadito
que diga "Ministerio de Desarrollo Social de la Nación", que llama a comprar por caridad
y no por calidad, sino que tenga la capacidad de insertarse en el mercado, y para insertarse
en el mercado necesita la certificación de quien corresponde. Y ahí hay un tema central.
Hemos hecho reformas tributarias como el monotributo social, que van en la misma
orientación de formalizar sin tener que pagar durante dos años, y hay todo un proceso de
políticas que buscan reingresar en el marco de la inclusión a aquellos que hoy están
excluidos.
La agenda que viene: participación social y políticas públicas.
¿Qué desafíos tenemos pendientes, para dónde debería ir la cosa o qué núcleos de
problema tenemos hoy para amputar? Yo diría básicamente seis. El primero y fundamental son los grandes centros urbanos en la Argentina. Claramente lo que tenemos que
tener son metodologías y políticas muy de escala para donde está la escala del problema,
que son los grandes centros urbanos. Existe un primer gran desafío, y es generar políticas
públicas participativas en los grandes centros urbanos lo que requiere de una metodología distinta a la que se utiliza para armar un consejo consultivo local en una población
de 10.000 habitantes. Ahí hay un tema central para la política pública y un gran desafío
para incorporalas en los grandes centros urbanos.
Segundo gran desafío, el fortalecimiento de la Sociedad Civil. En la Argentina, por
razones económicas presupuestarias, el Estado tiene muchos más recursos que la
Sociedad Civil, muchos más recursos que las provincias y los municipios, y gran parte de
las organizaciones sociales se han volcado a lo micro (están atendiendo el comedor
comunitario, están generando un conjunto de condiciones en el día a día). Lo que hace
falta no es sólo reconstruir esa red horizontal de sociedad civil sino la red vertical: la
sociedad civil no solo tiene que estar en el comedor comunitario sino que tiene que discutir cuál es el presupuesto del Ministerio de Desarrollo Social de la Nación, cuáles son las
prioridades, etc. Eso requiere también tener representación en el debate central del
manejo de los recursos y las políticas públicas y no sólo tener representación en el
espacio local, puntal, pequeño.
Tercer desafío, que me parece sustantivo a plantear, es lo que tiene que ver con algo
que he dicho pero querría marcarlo como desafío, y es la inclusión de los jóvenes en la
Argentina. No hay forma de generar un proceso participativo y sustentable en la Argentina si los jóvenes no se involucran. Nosotros tenemos grupos focales permanentemente
evaluando la situación de los jóvenes (paneles de jóvenes, cómo van evolucionando), y la
situación es realmente muy crítica y de mucho desenganche. Nosotros dividimos a los
jóvenes en cuatro tipos: los que no estudian ni trabajan y están en la peor situación; los
que trabajan; los que estudian y trabajan, y los que sólo estudian. Los jóvenes no le creen
nada a la política, no le creen nada a las organizaciones sociales, no creen en el sector
privado, creen un poquito en la escuela (no en lo que aprenden, pero sí en la institución y
en los docentes). Sino construimos ahí un núcleo de sentido, tenemos un problema muy
serio, y ahí hay un desafío sustantivo.
Vengo del ámbito académico y estoy muy acostumbrado a que cuando doy una charla
alguien me pregunta y me dice "usted dijo esto, se podría hacer esto y se podría hacer así o
asa"; cuando doy charlas con los jóvenes, invariablemente se me acerca uno y me dice
"esto lo van a hacer o esto es mentira". Por eso hay un fuerte desenganche de los jóvenes
y ahí hay un problema central a la hora de ser participativos, porque lo que entendemos
como política pública participativa en la Argentina, que es vincular a organizaciones en
una mesa de trabajo en conjunto, no incluye a los jóvenes, porque los jóvenes no están en
las organizaciones. Así que ahí deberíamos por lo menos tener una identificación
particular referida a este tema.
Cuarto aspecto, que me parece sustantivo en el debate en torno de cómo avanzar con
las políticas públicas y la participación social, que tiene que ver con un cambio de
paradigma de la política social. La historia de la política social en la Argentina es el debate
sobre si tenemos que dar el pescado o enseñar a pescar; si tenemos que dar el pescado y
generar asistencia o enseñar a pescar y capacitar. Creo básicamente que la política social
tiene que dar pescado, enseñar a pescar y garantizar que haya peces en la laguna. Esto es
asistir, capacitar y capitalizar, financiar el desarrollo económico de los sectores más
pobres (porque si no se capitalizan, no tienen forma de entrar) y ahí es donde lo social y lo
económico se articulan y forman parte de un mismo circuito y no hay manera de desengancharlos. Sino el rol de la política social es contener a la gente, esperando que la
economía derrame; si eso alguien lo cree todavía, es un infantilismo en mi opinión, y sino
creemos que hay derrame automático, la política social tiene que engancharse con la
economía y tiene que generar situaciones para insertar en el proceso económico, y ahí
tenemos un desafío central en el paradigma y es cómo -desde salud, desde educación,
desde trabajo social- también tener conocimientos económicos para fortalecer las
capacidades de inclusión de las poblaciones altamente vulnerables en nuestro país.
Quinto tema que me parece de desafío importante, es la participación del sector
privado. La reconstrucción de la política pública en la Argentina no se hace sólo con el
Estado, se hace con fuerte participación del sector privado. Ahí hay un tema central y es
cómo fortalecemos al Estado y lo vinculamos con el Sector Privado. Lo que nosotros
hemos hecho, en términos de política pública, es un proceso de cambio de rumbo sin
modernización del Estado. Estoy en un Ministerio que históricamente estaba orientado a
entregar cajas de alimentos y a hacer asistencia directa. Lo giramos hacia cadena de
producción, micro créditos, apoyo de emprendimientos productivos, fortalecimiento de
concejos locales, etc. con el mismo sistema de expedientes, con el mismo circuito administrativo, con la misma lógica organizativa. Con lo cual lo que estamos haciendo es
tensar la cuerda y lo que hace falta es un proceso de modernización del Estado y un rol
central de vínculo con el sector privado. Nosotros creemos que hay que transformar el
concepto de responsabilidad social y empresaria, salir de la filantropía y que las empresas
trasladen capacidades hacia los sectores que están produciendo en situaciones
complicadas, difíciles, y que ahí aparece este núcleo.
Y el último punto que me parece es un desafío central, tiene que ver con el debate
profundo acerca de cómo se genera una instancia de participación social, de apertura de
espacios de integración entre el Estado y la Sociedad, en situaciones altamente complejas. Hoy el Estado, a diferencia de otros momentos, tiene en la Argentina mucha más
información que la sociedad civil, porque es el único que produce información. Entonces es muy común que estén las organizaciones sociales de un lado, que haya un panel de
funcionarios del otro lado, y que alguien diga "acá habría que hacer un programa de tal
cosa" y el del Estado diga "no, ya lo tenemos, estamos haciendo esto". En ese sentido,
creo, hay una tarea central para los próximos tiempos, y es empezar a generar instancias y
espacios de debate, donde las políticas públicas surjan de procesos de interacción y
consenso. Es muy complicado, el Estado no es muy amigo de hacer estas cosas sino al
revés, pero claramente la única forma de que haya sustentabilidad de las políticas
públicas en la Argentina es que realice un fuerte trabajo entre Estado y Sociedad Civil.
Conclusión: creo que tenemos Políticas Públicas mejores de las que había. Esto, más
un contexto económico favorable, ha mejorado la situación social pero no ha dado vuelta
un país que sigue siendo inequitativo y desigualitario. Ahí aparece un desafío y es la
generación de un nuevo conjunto de políticas sociales, o lo que yo llamaría una "Segunda
Generación de Políticas Sociales", que contengan elementos novedosos. La diferencia de
por qué hacer esto ahora o en otro momento es que, por primera vez en la historia, este
país ha crecido al 9% anual durante 4 años, tiene la posibilidad de seguir así hasta el final
de la década, tenemos contexto económico para encararlo y hace falta ponerlo en
marcha. Y ahí -y lo digo con cuidado- un problema muy serio de la Argentina, es que la
pobreza no está en la agenda pública. En la Argentina la pobreza tiene baja visibilidad.
La Argentina tiene la infraestructura metida adentro de los barrios: en los barrios
pobres está la escuela con el comedor escolar, la salita de primeros auxilios, y la gente
hace changas y trabaja por ahí. Hay poco movimiento de la gente porque está muy metida
la infraestructura dentro de los barrios, a diferencia del resto de América Latina, donde
claramente los hospitales están en el centro de la ciudad, y la gente se recorre toda la
ciudad para ir; ahí la pobreza es muy evidente. En la Argentina, no digo que no se ve la
dimensión de la pobreza, quiero decir, hay más pobreza de la que se ve, producto de que
la infraestructura está muy metida dentro de los barrios. Entonces, un riesgo es que
cuando mejore un poco, salga de la agenda pública, desaparezca del debate, y quede
estratificada ahí. Eso sería catastrófico, porque tenemos un 30% de pobres. Creo que acá
hay un desafío importante y es que estos temas estén en la agenda pública como debate,
porque claramente nuestro país no tiene que tener pobres, no tiene que tener desocupados, no tiene que tener indigentes, pero no sólo porque es bueno que no los tenga, sino
porque en este contexto macroeconómico es evidente que están dadas las condiciones
para que eso suceda, y para eso se requieren políticas públicas, mucha articulación entre
Estado, sociedad civil y sector privado, y también que en la agenda de temas sociales
relevantes, estos temas estén presentes.
Hugo Spinelli 46
El título o el subtítulo que había puesto para esta presentación es "Participación social
¿para qué?". A diferencia de los que utilizaron la palabra con anterioridad, yo no estoy en
la gestión y lo mío va a ser una reflexión más teórica, pero, fundamentalmente, tratando
de sacar el concepto de la participación como mera acción, al cual pareciera haber quedado circunscrito. Trataré de reflexionar sobre mis propias prácticas, porque realmente
pudimos empezar a hablar de la participación, cuando el país salió de la trágica y siniestra
dictadura, y pudimos recuperar la Democracia. Desde el '83 venimos hablando de la
palabra participación y creo que hemos hablado más de lo que hemos podido avanzar.
Creo que, a veces hemos, pecado de voluntarismo. El término requiere, entonces, una
reflexión teórica que se ha dado y que a veces omitimos recuperar.
El concepto de participación en salud aparece tanto en los discursos como en los
textos como una contraseña a la cual se hace referencia, como un indicador de práctica
democrática preocupada por resolver los problemas de salud. Su vigencia es tal que se la
llega a decretar por Ley, pero la persistencia del concepto, no siempre facilita la crítica ya
que la participación aparece como un valor en sí. Desde hace décadas, las citas a la participación resultan infaltables en documentos, y/o discursos de gobiernos, organismos
internacionales y ONGs.
Pero en realidad, ¿qué se entiende por participación en salud? ¿Cuál es la pregunta que
se trata de responder con su instrumentalización? La participación ¿es un medio o es un
fin? Montones de veces aparece la participación como un fin y uno se pregunta "para qué
estoy participando", ¿Cómo se articula el slogan a nivel de la realidad?, ¿qué se piensa
cuando se habla de participación?, ¿para qué sirve?, ¿a quiénes sirve?, ¿qué se produce?,
¿qué se reproduce?, ¿hay correlación entre los desarrollos ideológicos y los niveles
organizacionales que se alcanzan? Demasiadas preguntas para tan pocas respuestas, pero
éste es en general el balance de las experiencias, lo anterior no es casual. La mayoría de la
veces, las propuestas de participación cooperan (consciente o inconscientemente) con
marcos conceptuales propios del liberalismo que presuponen que los pueblos tradicionales, no pueden organizarse a sí mismos y que los valores tradicionales de los pobres
constituyen la principal limitación para las mejoras en salud.
Es así que la participación aparece como respuesta, pero se desconoce la pregunta que
motiva esa respuesta. Entonces, se empiezan a buscar adjetivos, de manera de poder
sustantivarlas, y aparecen en distintos momentos, y respondiendo a diferentes intereses,
los adjetivos de "comunitaria", "popular", "social". La moda es tal, que hasta la investigación llega a postularse como participativa. Las experiencias en participación en salud, por
45
Director de la Maestría en Epidemiología, Gestión y Políticas de Salud. Universidad Nacional de Lanús
lo general, se ligan a modelos asistencialistas -una lógica de mano de obra barata-, basada
en concepciones "biomédicas" y sin ninguna preocupación por la autosustentación del
proyecto.
Tampoco podemos creer en la ilusión de llegar a pensarla de manera idílica, como el
producto de la conjunción de almas buenas, o suponerla producto del espontaneísmo,
cual si fuera un atributo natural reprimido en el proceso civilizatorio. Por ello resulta válido interrogarse acerca de cómo sería una participación en serio, cómo se afrontarían las
dificultades culturales, institucionales, políticas y psicológicas. No se puede entender, y
menos realizar acciones para modificar la situación de salud, sin pensar dicha situación
como una cuestión relacional y como una cuestión de poder-potencia. Tampoco se puede desconocer que en el año '83 nuestro país recupera la democracia como forma de
gobierno, pero ello no significó, necesariamente, la recuperación de la democracia a nivel
de nuestras instituciones, me refiero a nuestros espacios de trabajo. Y es ese proceso de
democratización, aún pendiente en muchas instituciones y organizaciones, el que debe
desencadenar una política que tienda a redistribuir igualitariamente el poder de modo
que posibilite la constitución de actores sociales, capaces de inscribir sus temas en la
agenda social y en la agenda del Estado. Ninguno de los puntos anteriores se puede
concebir al margen de un proceso histórico, que se desenvuelve simultáneamente al nivel
de la conciencia de las personas, construyéndolos como sujetos de una acción posible en
un proceso histórico-social que se estructura discursivamente, como una lógica de la
acción -o en otros términos-, como una teoría que sustenta una práctica.
En nuestra concepción, la participación es una actividad sociopolítica y no puede ser
organizada por gobiernos u agencias internacionales, para satisfacer sus propias necesidades políticas. La descentralización y la cogestión pueden generar un enorme potencial
de innovación social, transformando las estructuras gubernamentales y las formas de
gestión pública, permitiendo de esta forma la inclusión de los sectores excluidos en la
condición de ciudadanía -palabra que me parece que tenemos que recuperar para discutir
también esta cuestión de la participación; a mí me resulta mucho más clara "ciudadanía"
que el término participación.
La construcción de la democracia debe introducir la reivindicación ciudadana de un
derecho de quinta generación. Además de los derechos civiles, políticos, sociales y generales, esos derechos de quinta generación corresponden a una gestión deliberativa de las
políticas públicas, en particular de las políticas sociales y dentro de ellas, las de salud. No
obstante, la tensión entre lo local, lo nacional y lo mundial, define una nueva territorialidad con la ciudadanía, cuyo desarrollo en todos estos ámbitos, no está exento de la
posibilidad que los diferentes derechos sean reivindicados en distintos ámbitos: derechos humanos y ambientales (a nivel de escala mundial), derechos políticos y sociales (a
nivel de escala nacional) y los derechos de participación (a nivel de escala local).
Tenemos que preguntarnos ¿por qué hablamos de participación sólo a nivel local?
Esto lleva a una disociación de sus elementos y dificulta la concretización de la ciudadanía, no puede haber distintos espacios para los distintos derechos.
Finalmente, nos preguntamos ¿participación de quién? ¿De la comunidad, de los trabajadores, de todos? ¿Todos podemos participar en todo?
Parece que estas cuestiones vienen atravesando el discurso del campo de la salud, del
campo de las políticas sociales, desde que se instaló la democracia, y creo que si no se
acompaña todo el proceso (muchas veces honesto, muchas veces pecando de voluntarismo), estamos negando el proceso histórico y estamos de modo irresponsable, siguiendo
o induciendo a la gente, a que siga generando dispositivos sobre los cuales hemos tenido
muy poca o escasa representación -y estoy hablando de la Argentina-, y creo que el concepto debe ser discutido. Les preguntaba anteriormente "¿la participación es un medio o
es un fin?", y eso no se ha discutido y todo el mundo habla de participación. La participación aparece en sí como algo bueno, con lo cual si uno se opone a la participación pareciera que fuera el diablo, y lo que no entra en discusión es para qué estamos participando.
Pareciera que tuviera mucho sentido, esto que circula como el "Siga participando".
Florencia Elgorreaga 47
Hemos estado escuchando un diagnóstico de situación que, tal vez, contextualice el
ámbito en que se están desarrollando las políticas públicas en todo el país y, en particular,
en nuestra ciudad. Quería introducir dos temas, desde la perspectiva que me da el trabajar
en el Consejo de los Derechos de Niños, Niñas y Adolescentes, que son el tema de la participación y el de la transversalidad en el diseño, gestión y evaluación de las políticas
públicas.
La Ciudad de Buenos Aires tuvo un momento de debate sumamente interesante,
vinculado a la sanción y discusión alrededor de la Constitución de la Ciudad Autónoma,
en 1996, en la que el trasfondo conceptual de la transversalidad y la participación puede
observarse en muchos de sus capítulos. Obviamente esto está más desarrollado en lo que
se refiere a la futura Ley de Comunas pero, en realidad, si leemos con atención una serie
de capítulos de la Constitución de la Ciudad, estos dos conceptos están muy vinculados
al concepto de políticas públicas en servicio de los Derechos Humanos. Por derechos
humanos entiendo derechos civiles y políticos, derechos sociales y económicos, e incluso
los que se llaman de tercera generación como los ambientales. A partir del mandato que
esa Constitución dio, hubo numerosas leyes posteriores, como --ya que estamos en un
Congreso vinculado a la salud--, leyes de salud o de salud mental que avanzan en temas
muy vinculados a la transversalidad y a la participación. El desafío más grande ha sido, y
es, cómo puede plasmarse esto en la práctica, en una situación y en un contexto como el
que fue ampliamente descrito por el Dr. Arroyo.
Para ejemplificar, me referiré a la ley que dio origen al Consejo de los Derechos, que es
la Ley Nº 114 de Protección Integral de los Derechos de niños, niñas y adolescentes. Esta
ley fue sancionada en 1998 y tiene mucho que ver con la firma de la Convención Internacional de los Derechos del Niño y con un cambio muy profundo de paradigma, que es la
concepción de los niños y adolescentes como sujetos plenos de derechos y no como
objetos de tutela, que era la concepción acerca de la niñez en casi todas las legislaciones
hasta la década del 80.
Si nosotros tomamos la Ley 114 tenemos que pensar que en realidad hay un mandato
constitucional para que esa ley se sancione. La propia Constitución de la Ciudad dice que
una ley prevé la creación de un organismo especializado (que es el Organismo de Derechos) que promueva y articule las políticas para el sector, que cuente con unidades
descentralizadas que ejecuten acciones con criterios interdisciplinarios y participación de
los involucrados; interviene necesariamente en las causas asistenciales. Esto último
quiere decir que le saca a la justicia las causas asistenciales es decir, retira del poder
47
Coordinación General del Consejo de Derechos de Niños, Niñas y Adolescentes
judicial los casos en los que se trata de pobreza y otros problemas de tipo social y dejasólo
para la justicia los temas de delito contravencionales por alguna causa. Sin embargo, la
Ciudad tuvo graves dificultades para la aplicación de esta ley, porque hubo que esperar
hasta noviembre del 2005 para que hubiera una ley similar en la Nación, que es la ley
26.061 que en este momento está en vías de aplicación. Ahora, ¿cómo se plasman estos
principios en el diseño de un organismo que toma esta nueva concepción de la aplicación
de los derechos humanos para un sector, es decir, los niños y adolescentes? Una de las
primeras cosas que nos pueden llamar la atención en el diseño del organismo es que es un
Consejo (muchos organismos tienen Consejos pero, en general, son Consejos de tipo
sectorial). El Consejo, que es el Plenario del Consejo de los Derechos, está formado por
un presidente y un vicepresidente que son funcionarios del propio Consejo, el Subsecretario de la Secretaría de Salud, un Subsecretario de la Secretaría de Educación, un
Subsecretario de la Secretaría de Promoción Social, un Subsecretario de la Secretaría de
Cultura, el funcionario de máxima jerarquía en Derechos Humanos de la ciudad, cinco
profesionales con formación específica en infancia y adolescencia (designados por la
Legislatura), cinco representantes de organizaciones y cuatro representantes de las
propias defensorías barriales que el Consejo de los Derechos tiene.
Como ustedes ven, esta concepción procura integrar todas las políticas que la ciudad
va a diseñar y va a aplicar dirigidas a niños y adolescentes. Ese Plenario, que por ley se
tiene que reunir cada dos meses, en la práctica lo hace prácticamente de manera mensual.
Curiosamente, de todo lo que el vice ministro nos contaba recién, tenemos que
concordar en que lo que no se integró en todo esto es el Consejo de la Juventud. De todas
las leyes que tiene el mandato constitucional, la que no pudo votarse aún es la que crea el
Consejo de la Juventud, y está muy vinculado con la gran dificultad que aparece en la
sociedad, de constitución de organizaciones no gubernamentales más permanentes que
den cabida a la participación adolescente y juvenil. (Después me voy a referir a algunos
mecanismos que nosotros tratamos de generar para paliar esta falta, pero indudablemente es una falta). A esta participación en el Plenario del Consejo, se agregaron luego
representantes de la Dirección General de Protección del trabajo-porque se puso en la
órbita en el Consejo la lucha contra el trabajo infantil- y la vida llevó a que otras direcciones participaran y muy particularmente Deportes que, como es obvio, fue un olvido de
los legisladores.
Ahora ¿por qué era tan importante que en este organismo estuvieran representados
todos los organismos que se ocupan de la infancia y también las organizaciones de la
sociedad civil? Porque en realidad este organismo se ocupa de las políticas universales de
la infancia, es decir, tiene una concepción de derechos humanos y no la concepción con
la que históricamente se vinieron ocupando de la infancia muchos otros organismos, que
se ocupaban solamente de la infancia "en riesgo". Es decir, las políticas públicas de infancia tradicionales sólo se ocupan de aquellos sectores más vulnerables y con un espíritu de
control social. La idea es que el Consejo de los Derechos pueda abarcar el conjunto de las
políticas públicas vinculadas a la infancia, y sí tener algunos programas que generen un
circuito específico para aquellos casos en que los derechos vulnerados sean de gran
importancia (me refiero a casos como el maltrato, el abuso y otros delitos varios). En ese
sentido, los programas propios del Consejo están fundamentalmente vinculados con
eso, es decir, con el circuito de protección especial para casos de vulneración especial de
derechos (por eso tenemos defensorías zonales, una guardia permanente de abogados y
la línea 102 de atención permanente).
Ahora, en el resto de los temas vinculados a la infancia y a la adolescencia, aquello en lo
que el Consejo tiene que participar, es en el diseño y monitoreo de políticas públicas
generales, universales, destinadas a la infancia. Es obvio que nadie pensaría que el Consejo de los Derechos puede brindar por sí salud o educación, pero tampoco tiene los recursos específicos destinados a algunas franjas, por ejemplo los hogares (a los hogares los
sigue administrando la Dirección General de Niñez, que está en el Ministerio de Derechos Sociales). Por lo mismo, esa transversalidad con esta nueva concepción de políticas
sociales es esencial. Por supuesto que el Plenario funciona, que se discuten allí políticas,
pero que esto fue, desde el comienzo del Consejo (que se creó en noviembre del 2000,
hasta hoy), una práctica que exigió generar mecanismos y miradas que hasta hoy eran
muy poco comunes; quiero decir, la transversalidad y la participación no han sido tradicionalmente ejes de diseño de políticas públicas. En realidad, podríamos pensar qué se
entiende por transversalidad.
La primera fase, la más simple de transversalidad, podría ser la articulación. Es decir, si
en una escuela o en un centro de salud se detecta un chico con otros derechos vulnerados, se podría apelar al Consejo, y eso sería la transversalidad más elemental, que es poner
en juego los distintos recursos que la Ciudad tiene en sus distintos efectores.
En un segundo plano, la transversalidad está dada por la determinación colectiva de
prioridades y para eso la propia Ley 114 fija un instrumento -que nos costó que arrancara
pero que está funcionando desde el 2001, cada vez con complejidades distintas- que es el
Plan Anual Transversal. El PAT se define en el Consejo con la presencia de todos, fijando
cuales serán los temas prioritarios para el año siguiente. Por ejemplo, en el 2006 algunos
de los temas fueron el apoyo a la crianza (desde la necesidad de creación de más jardines
maternales hasta la inserción comunitaria de los centros de salud), la educación sexual, la
plena vigencia de los derechos sexuales y reproductivos.
Nosotros tenemos que perfeccionar todavía un mecanismo de mayor participación,
que también está previsto en la Ley, que es que todas las defensoría zonales deberían
tener un Consejo Consultivo -algunas lo tienen, pero no hemos logrado que todas la
tengan-, y en esos Consejos Consultivos tienen que integrarse tanto las ONG's del barrio
(y en este caso, no se trata tanto de que sean ONG específicamente destinadas a la
infancia, sino que por alguna razón estén interesadas en la vida de las familias y los niños
en esa zona; quiero decir, un comedor comunitario es perfectamente una organización
que puede formar parte del Consejo Consultivo) así como también los organismos
gubernamentales que tienen acción en ese barrio (los centros de salud, las escuelas, etc.).
¿Cuál es el plus que la constitución de estos Consejos Consultivos agregaría al diseño
de políticas públicas? Que nosotros tengamos una radiografía mucho más precisa de
cuáles son las necesidades reales del barrio, y que podamos, con esos insumos, fijar las
prioridades año tras año. A veces no es nada sencillo fijar prioridades, porque en el diseño
de políticas un trasfondo muy importante son los recursos, entonces para dar un
ejemplo, Educación ha puesto gran cantidad de sus recursos en garantizar la educación
secundaria obligatoria, que nos parece sumamente importante, pero una demanda muy
fuerte del conjunto de los barrios de la Ciudad, son los jardines maternales. Es decir, la
inexistencia o la escasa existencia de jardines maternales, es una demanda que nos llega
con muchísima fuerza. Digamos que el Plenario es un trabajo de consenso y avance hasta
lograr los recursos necesarios.
Sin embargo, este tema de la transversalidad y la participación tiene un segundo
momento, todavía más importante, que es cuando se logra la gestión conjunta de algunos
programas, que rompe con la tradición de cómo se gestionan los programas en la mayoría de las áreas. Tiene la gran virtud de que se pueden utilizar los recursos de otra manera.
Uno de los primeros ejemplos que nosotros pudimos desarrollar fue que -muy fuertemente desde el comienzo de la creación del Consejo y también por la intervención de la
Sociedad Argentina de Pediatría- se vio la necesidad de encontrar mecanismos que
garantizaran la atención en salud de los chicos en situación de calle. Como una de las
herramientas para lograr esto, se vio la posibilidad de generar un móvil sanitario. Para ese
móvil sanitario hubo que unir los recursos de Salud (porque obviamente necesitaba
médicos, enfermeros e insumos), operadores sociales del propio Consejo y de la Dirección General de la Niñez, porque los chicos no van solos a un móvil sanitario -incluso
con la colaboración de ONG's que trabajan con chicos en situación de calle- y de una
ONG que tenía el móvil (es decir, un gran micro que se habilitó para ese fin).
Ese es un ejemplo, pero a medida que hemos transitado ese camino, se han ido
abriendo nuevas formas de gestión conjunta. Por ejemplo, uno de los últimos fue un plan
piloto para contener a los chicos más chicos, que vienen con sus familias a cartonear a la
Ciudad. Entonces se abrieron en dos polideportivos (uno en Constitución y otro en
Parque Chacabuco), dos experiencias recreativas y deportivas, con personal de deportes,
con los operadores del Consejo que llevan a los chicos, con un médico que los revisa, y
con operadores de la Dirección General de la Niñez.
Estos son algunos ejemplos hacia que acciones tendríamos que tender, pero digamos
que el tema del cual se habló recientemente, de la visibilidad, está muy vinculado con una
participación más activa. Naturalmente, el Consejo tiene un lugar más privilegiado porque trabaja con los derechos humanos de una franja de la sociedad. Ahora, me parece que
nosotros deberíamos poder dar una vuelta de tuerca y pensar que todos éstos son derechos humanos, que los derechos humanos son integrales, que el análisis que hacía el vice
ministro acerca del contexto socioeconómico, especialmente en el sentido social, hace
que cuando nosotros atendemos a una persona, sepamos que esa persona tiene además
una cantidad de otras necesidades que el área no le puede brindar, por lo cual la
transversalidad requeriría un enfoque creativo desde todas las áreas de políticas públicas.
Coordinadora: Alicia Gutiérrez
Angela Toscano 48
Este encuentro es muy grato para mí, no sólo porque me permite salir de la
cotidianeidad, del encierro y del ritmo apurado de la gestión, sino porque ofrece un momento de reflexión importante y de encuentro con queridos amigos que desde hace años
trabajamos en lo mismo, con la misma ideología y en el esfuerzo cotidiano. Es por ello
que muchísimas de las cosas que voy a decir, muchos ya las conocen, las vienen trabajando desde mucho tiempo y da hasta un poco de pudor hablar a gente tan comprometida y
que conoce tanto de su trabajo.
Por otro lado, este espacio favorece el encuentro con amigos nuevos, que esta gestión
me ha permitido conocer, con los que ya tuvimos distintas reuniones y las en que,
precisamente, trabajamos este tema de la intersectorialidad.
La intersectorialidad va muy de la mano del concepto de salud y de su evolución a
través del tiempo. Muchos de nosotros aprendimos que la salud era lo opuesto de la
enfermedad. Después, a través del tiempo, se fue viendo que no sólo era lo opuesto de la
enfermedad, sino que la OMS la definía como el bienestar físico y psíquico. Pasó un
tiempo más y agregó a este bienestar físico y psíquico, el social, lo que ya estaba hablando
de la integralidad de la persona. Cuando sigue pasando el tiempo, y a raíz de las complicaciones del perfil demo-epidemiológico, la última de las definiciones de la OMS es que
Salud es sentirse bien, tratando de separar el hecho de que tenga o no alguna patología. Y
el sentirse bien engloba algo que hasta ahora estaba dejado un poquito de lado, el aspecto
emocional, social, afectivo e intelectual de la persona. Toda esta variabilidad ha hecho
que nosotros tengamos que crear estrategias para poder adaptarnos a ella, y lo fuimos
haciendo muchas de las veces sobre la marcha, discutiendo entre nosotros,
48
Directora General de Atención Integral de la Salud Ministerio de Salud de la Ciudad Autónoma de
Buenos Aires.
hablando con la gente y aprendiendo de ellos e hicimos un primer diagnóstico demoepidemiológico. Así vimos que cambiaba el perfil de la población. Que por ejemplo, además de ser más numerosa, nuestra población, particularmente la de la Ciudad de Buenos
Aires con respecto al resto del país, no crecía como el resto y además de no crecer, era una
población que estaba envejeciendo y, que además de ir al envejecimiento, presentaba una
etapa etaria, que es la de la adolescencia, mal cuidada por nosotros. Hay, sí, estrategias
muy fuertes con respecto a la atención materno infantil. Yo acabo de venir de Córdoba,
de un encuentro entre todas las provincias. Con respecto a la mortalidad materno
infantil, hay diferencias enormes entre una provincia y otra y llegamos a pensar que las
cifras no corresponden a nuestro país, que no puede ser que esté pasando esto. En
algunos lugares se están dando unos primeros pasos en la Atención Primaria de la Salud,
que es realmente hacia donde hay que ir porque la solución no se puede implementar
con altas tecnologías, como se ha tratado en algunas provincias en las que se seguían
muriendo cantidades enormes de chicos pobres por día. A esto hay que agregarle un
contexto socioeconómico que ha cambiado, fundamentalmente a partir del 2001: hay un
alto índice de población empobrecida, en el que además de los pobres estructurales
existen los nuevos pobres, las clases medias que históricamente no iban al hospital, o por
vergüenza o porque tenían su obra social o prepaga. Resulta que cuando lo necesitan, por
más que estén a pocas cuadras, se encuentran lejanos porque no tienen acceso a ese hospital. Y como si esto fuera poco, esta crisis trajo aparejada un montón de enfermedades
emergentes, como la violencia, la droga dependencia, el narcotráfico, la desescolarización, además de distintas epidemias, inseguridades y trastornos muy serios en la esfera
psíquica. Aparecieron en esa esfera, patologías que no estaban descriptas en los libros de
cuando, los que hace más tiempo que cursamos, estábamos en la facultad. Hablo del
tema del pánico, el tema del suicidio adolescente, el tema del embarazo adolescente, el
tema del abandono, el tema de la no contención ni ningún tipo de estructura familiar, el
tema de la promiscuidad, prostitución inclusive impulsada a veces por la misma familia.
Todo esto hace pensar que desde Salud es muy poco lo que podemos hacer, lamentablemente. Salud engloba muchísimo más que el aspecto físico. Salud engloba el medio
ambiente, donde se desarrolla la persona, el hábitat físico, el medio ambiente social, el
medio ambiente cultural, los amigos en caso del adolescente y recalco siempre la adolescencia por que va a ser juntamente con la vejez, el gran desafío nuestro, y la etapa
abandonada nuestra. Es una deuda que tenemos con los chicos nuestros, y en función de
eso tenemos que trabajar en forma conjunta y así estamos dando los primeros pasos. Una
manera de abordar todo esto es la estrategia de la Atención Primaria de la Salud tan
declamada en Alma Ata en el '78, proclamando salud para todos en el año 2000, de la cual
estamos muy lejos. Pero no vamos a bajar los brazos los que creemos firmemente en esto
como estrategia. Y cada uno de los elementos de la APS como estrategia son temas a
desarrollar, importantes para lograrlo, por ejemplo, el tema de la descentralización. El
tema de la descentralización es darle la posibilidad a las comunidades y a los distintos
actores sociales de que se involucren en esto, cada uno con su saber y capacidad, interactuando con Salud. No quiere decir que los principales personajes de esto seamos los de
Salud, sino que nosotros estamos planteando en una mesa con personas que tienen
grandes conocimientos y aprendizajes en otras áreas, para volcar nuestra problemática, y
así en forma conjunta, ver cómo podemos solucionar esto y cómo podemos hacer para
lograr otro de los axiomas de la Atención Primaria, que es la accesibilidad de las personas.
No podemos dejar de mencionar este nuevo paradigma de gestión definido por ser una
gestión hori-zontal, por ser una gestión entre los distintos saberes y por ser una gestión,
fundamental-mente, con un participación comunitaria importante. Es el saber popular,
el saber de la gente, el saber de lo que ella siente, lo que puede hacer que los programas
sean realmente, no sólo factibles, sino viables.
El tema de la intersectorialidad implica movilizar en una agenda a todos los sectores,
porque desde el movimiento nuestro de los sectores y de la comunidad tiene que salir lo
que es fundamental para implementar políticas de salud, que es una decisión política. La
pregunta es cómo como vamos a achicar la brecha, cómo la vamos a ajustar. No es nada
más que con voluntarismo, con saber y con participación y con una voluntad política de
ayudarnos, que lo podamos implementar de esta forma.
Hay tres factores que están involucrados en esto, que son: las personas, las instituciones, los distintos sectores y están todos cruzados por la voluntad política de ayudarnos para que lo podamos solucionar.
Hay factores que intervienen en este desarrollo. Se hizo un trabajo de intersectorialidad entre el 2003 y el 2004, entre Cuba y El Salvador. Pensaron allí que iban a tener
mejores resultados de los que obtuvieron. Y se trata de gente que esta preparada en la
estrategia de atención primaria desde hace muchísimos años. Pero llegaron a la
conclusión de que no tuvieron los resultados esperados. ¿Y porqué no los tuvieron?
Porque realmente así como fue difícil para nosotros hablar de interdisciplina y
empezamos a hablar de multidisciplina, había allí un equipo de muchos saberes pero no
se conectaban y no tenían efecto. Se habló después de interdisciplina porque es la forma
de constituir redes y poder conectarnos. A ellos con intersectorialidad les empezó a pasar
lo mismo: los de Salud trabajaban con Salud, los de Educación con Educación, los de
Deportes con Deportes, los de Seguridad Social con Seguridad Social, pero no consiguieron resultados porque no se interrelacionaban entre ellos. Percibieron, finalmente,
que sólo formando una red entre ellos era como iban a poder unir fortalezas para lograr
los objetivos. Entonces, ellos en las conclusiones de la experiencia terminan diciendo
que el resultado no fue el esperado porque no tenían interrelación entre los distintos
sectores como hubieran querido y faltó una cosa fundamental que era la capacitación de
las personas de los distintos sectores y la capacidad de la misma comunidad para poder
detectar los problemas y poder volcar sus saberes. Sucedía que, al no detectar los problemas que tenían por falta de saberes, no podían volcar la problemática que tenían. Esto es
una experiencia prácticamente de hace uno o dos años, de países que mucho tiempo
están en el tema de la estrategia de atención primaria.
Desde el Ministerio de Salud estamos trabajando con Desarrollo Social y Derechos
Humanos con personas en situación de calle. Acá esta la representante del equipo de
externación de pacientes crónicos que es un serio problema que tenemos. La gente del
hospital sabe, las enfermeras que están acá saben, cuáles son las peleas y las agresiones
que reciben de los pacientes que tienen que internarse en forma aguda cuando no tenemos camas por que están taponadas por pacientes crónicos. Hay muchos que permanecen por patologías crónicas y muchos otros por problemas sociales crónicos. Entonces
estamos trabajando juntamente con el Ministerio de Desarrollo Social y Derechos
Humanos para ver cómo le damos salida a la necesidad de externalizar a estas personas y
que no terminen en situación de calle. Estamos trabajando con programas nutricionales
en personas de situación de calle y de abandono. Esto se está viviendo mucho, además de
con los chicos, con personas viejas, con viejos tratados con todo respeto que no tienen
donde ir porque sus familias no los pueden mantener, no tienen casa y terminan en la
calle. No son aceptados por hogares si tienen alguna patología. Entonces se están elaborando estrategias, viendo si se compran algunas propiedades. Algunas ya se compraron, y
otras se van a comprar para que funcionen como casas de medio camino para albergar a
pacientes con patologías crónicas, a personas que están en situación de calle y abandono
para poder cada uno y en forma conjunta interactuar y poder gerenciar, gestionar en
forma eficiente, eficaz y que tenga impacto en todas las personas.
Estamos trabajando con Salud Sexual y Reproductiva el tema de embarazo adolescente y la problemática de las chicas adolescentes, muchas de ellas expulsadas de sus
hogares, muchas de ellas prostituidas, muchas de ellas no teniendo contención de ningún
tipo y, por supuesto, no yendo a ningún tipo de capacitación escolar. Estamos trabajando
en Violencia. Ahora va a hablar Patricia Malanca, quien se va a referir a violencia escolar
ya que tenemos serios problemas en violencia de niñez, violencia adolescente. Hay zonas
del Gobierno de la Ciudad, por ejemplo la zona del CGP 8 que corresponde al Hospital
Santojanni y parte del Piñero, en las que la mayor mortalidad es la mortalidad adolescente
por violencia y por armas blancas. También hay suicidios que están llegando a la zona
norte de la Ciudad por falta de contención familiar junto con altos indicadores de drogadependencia. Se trata ya no del tema de drogas históricamente tratadas sino el serio
problema y drama del paco que lo estamos abordando con Desarrollo Social, con Derechos Humanos, en la mesa está Educación. También está Seguridad Social y estamos
nosotros para crear estrategias por que, realmente, desde Salud solos no vamos a poder
saber ni lograr nada.
Con Deporte, a cargo de Claudio Andrili, un amigo conocido de años, estamos interactuando, porque una forma de sacar a los chicos de la droga y de la calle es a través del
deporte y de acciones que lo estimulen, que tengan gratificación. Entonces, como ven, el
tema de la intersectorialidad no es una palabra de gestión nueva, rara. Es algo que los que
nos ocupamos de esto, hace años que estamos trabajando. Pero tenemos que juntar
voluntades, tenemos que armar redes y trabajar cada vez más unidos porque si no, solos
en esto, no vamos a poder llegar a nada, nos vamos a deteriorar personalmente, nos
vamos a frustrar como personas y el impacto que vamos a tener es muy pobre. Entonces
yo creo que esta mesa de intersectorialidad tiene que ser una mesa de esperanza, una
mesa positiva, un paradigma de la nueva gestión de Salud que se tiene que dar actuando
con todos los actores de la sociedad.
Patricia Malanca 49
Yo soy la Directora General de Atención Inmediata y la Atención Inmediata en la
Ciudad de Buenos Aires que, desde el aspecto social, es cuantiosa, vertiginosa, no tiene
casi sueño, casi es insomne desde hace muchos años. Por eso, nuestra tarea tiene que ver
con la intersectorialidad, con el hecho de que ustedes estén en sus puestos respaldando
nues-tro trabajo y colaborando con lo que nosotros vemos desde nuestras instancias de
detección en Desarrollo Social.
Les voy a contar un poco qué implica esta Dirección, que tiene a su cargo el Programa
Buenos Aires Presente que coordiné hasta hace un año atrás, momento en me nombraron
como Directora General. Tal vez algunos conozcan el programa. Si no, se los presento:
es un servicio creado en el año '99 con la intención de tener una dinámica permanente en
calle, una atención personalizada y profesional que desplace la dinámica social por toda la
Ciudad. Es algo así como un SAME social.
Ustedes piensen que en al año '99, lo más comprometido que teníamos como problemática en situación por fuera del ámbito institucional era la temática de gente de la calle,
que a mediados de los '90 se empezaba a ver como algo novedoso en la Ciudad de Buenos
Aires. Los vecinos no estaban acostumbrados a ver esto. La Ciudad de Buenos Aires no
estaba acostumbrada y no lo está y no se acostumbra, esto es verdad. Si uno consulta por
ahí con la historia de otros países y otras ciudades, el tema del homeless tiene varios años.
En New York, Londres, Madrid y París existe un sistema muy dinámico de atención, con
la característica agregada de que en esas ciudades hay mucha participación ciudadana en
relación con esta cuestión. Nosotros en el año '97, psicólogos --yo soy psicóloga-- y
trabajadores sociales empezamos a salir en micros escolares a caminar las calles y a toparnos con esta problemática que implicaba cierto viso de exclusión, según entendíamos
nosotros, en el contexto socioeconómico en el que convivíamos. Nuestra fantasía, después de la apertura del Buenos Aires Presente como servicio permanente de veinticuatro
horas en la calle, era que nos íbamos a encontrar con una población sin techo que nos iba
a decir "sí, voy con ustedes" en cuanto nosotros la contactáramos.
En ese momento habíamos armado hogares, habíamos dispuestos lugares muy lindos
para atención, equipos. Estábamos todos preparaditos, dispuestos, "uno, dos, tres, ya,
aquí estamos". Pero la verdad es que de la mitad de la gente que nosotros veíamos nos
decía que no iba a ir con nosotros a ninguna parte. Recuerdo el primer argumento que me
dijo un tipo en la calle. Fue: "No, porque a mí me van a sacar los órganos". Eso fue en el
año '97º o '98. Después las argumentaciones fueron variando en función a la disposición
de más recursos sociales. Nosotros seguíamos en las calles trabajando veinticuatro horas,
49
Directora General del Sistema de Atención Inmediata de la Subsecretaria de Promoción e Integración
Social, Ministerio de Derechos Humanos y Sociales del Gobierno de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires
día y noche. Teníamos una línea de contacto telefónico y empezamos a ser como un
satélite de nuestro hoy Ministerio.
Quiero hacer un paréntesis. Nosotros empezamos a trabajar cuando nuestra Secretaría se llamaba de Promoción Social. Luego pasó a llamarse Desarrollo Social y hoy
integramos un Ministerio de Derechos Humanos y Sociales. Eso re posiciona realmente
nuestra tarea y nos pone en un tema de intersectorialidad porque durante estos meses en
que nos han cambiado el nombre hemos debido reflexionar mucho respecto a nuestro
quehacer y a nuestra posición cotidiana, respecto a nuestra tarea, nuestra ética de trabajo.
A los trabajadores del área social nos ha tomado mucho tiempo re posicionarnos y
entender que los recursos con los que cuenta nuestro Ministerio, sea en el área que sea,
son un derecho. Esta fue una de las etapas más importantes de esta gestión de los últimos
meses ya que para nosotros el cambio de nombre, el cambio a Ministerio de Derechos
Humanos y Sociales fue un cimbronazo porque algo que fuimos detectando especialmente en el trabajo de calle fue que --en el acompañamiento de una persona a una oficina
social-- se violaban los derechos. Esto era cierto.
Una compañera de trabajo que no aplicara un recurso, que no tomara aquí y ahora esa
demanda, esa necesidad en ese momento, realmente estaba desoyendo y desatendiendo
un derecho. Esto lo fuimos entendiendo en estos últimos meses a raíz de la capacitación
que hemos tenido internamente con la gente de Discapacidad, de Derechos Humanos.
Aprendimos, además, a pararnos en intersectorialidad porque hemos aprendido que
solos no podemos.
Luego de la apertura de este servicio, en el '97, nos encontramos con varios obstáculos
como el que le mencioné acerca de personas que decían que no iba a ir con nosotros a
ninguna parte cuando, después de muchos meses de esfuerzo, lográbamos movilizar
alguna demanda. La técnica de trabajo en calle, la interdisciplina que se da entre el
trabajador social y el psicólogo es la siguiente: el trabajador social va a encuestar, a hacer
entrevistas y de eso surge la articulación o el recurso a aplicar en ese caso; el psicólogo, al
tener un no de la persona, es el que empieza a trabajar tratando de movilizar alguna
demanda. Hasta ese momento del "no", el trabajador social pensaba que iba a poder
aplicar cualquier recurso, llevar a alguien a un lugar de tránsito, a los paradores nocturnos
que surgieron después. Pero lo cierto es que entonces se hace necesaria la intervención
del psicólogo. Piensen en el año 2001/2002, en la catarata de gente que se nos vino a la
calle. Era inconmensurable, no dábamos abasto. Me acuerdo de que nuestro servicio era
chiquito en relación a lo que es hoy. Por eso hoy miro realmente con emoción a mis
compañeros de trabajo, a los que estuvieron en la trinchera poniendo el cuerpo de
verdad, acompañando horas y horas de guardias hospitalarias, con el SAME y, a veces,
discutiendo con el SAME en las seccionales policiales. En ese accionar entendimos que
poner el cuerpo era la metodología para hacer lazo social. Y que había que poner el
cuerpo, además, con nuestros compañeros de otras áreas.
Descubrimos en las guardias hospitalarias gente también muy solidaria, lo mismo que
en los servicios sociales hospitalarios. Allí hay gente tan solidaria y tan comprometida
como nosotros, que realmente aplicaba todos sus recursos. Quiero decirles que así como
encontramos esto, encontramos también gente que realmente se conmocionaba frente a
esta situación porque encontrar a una persona devastada socialmente no es fácil si uno
no esta preparado.
Nosotros tenemos una línea abierta al público y siempre la tuvimos. Era un 0800 en su
momento. Ahora es una línea de tres números, que es el 108, que durante el día está bastante saturada porque la utiliza mucha gente para anotarse en el Programa Ciudadanía
Porteña, pero durante la noche y durante los fines de semana se despeja bastante. Esa línea
sirve para que los vecinos detecten y notifiquen personas en situación de calle. El discurso del vecino en función a la gente de la calle varía, y les voy a decir la verdad, de acuerdo
con la zona de donde venga ese llamada. Los vecinos de los barrios del norte de la ciudad
son un poquito más querellantes, y los vecinos del sur de la ciudad son un poquito más
solidarios.
Entendimos también que parte de la intersectorialidad está dada por la participación
ciudadana. Si nosotros no contamos con ese vecino trabajando y armando redes y lazos
nunca vamos a poder prosperar en la temática. Desde este punto de vista, si contactamos
una persona que seguramente dice "no" y que nos va a tomar un año de trabajo de visitas
periódicas para convencerla, no hay manera de trabajar con ella si, además, no armamos
una red con el hospital de la zona y con ese vecino que está mirando por la ventana. No
hay otra manera, porque ese vecino lo va a ver por un año ahí. Lo va a ver, lo va a odiar o lo
va a querer por un año y esa persona se hace vecina de ese vecino. Así entendimos que
otra de las instancias que debíamos abordar desde este trabajo era, por ejemplo, hacer
una devolución telefónica para empezar. Eso en el menor de los casos: una devolución
telefónica, hablar con el vecino, estar atento de este llamado y no perderlo, no esperar que
nos vuelva a llamar. Nunca esperamos. Este es uno de los secretos de nuestro trabajo. No
esperamos que ese vecino vuelva a llamar enojado diciendo "¿por qué no me contestaron
lo que pasó?" ¡No! Nosotros lo llamamos y le contamos que fuimos, y que la persona no
quiso venir con nosotros y por qué no quiso.
En algunos casos, para ir un poquito más allá, otra estrategia fue invitar al vecino a
participar en nuestras intervenciones en la vía pública. Nos es grato cuando el vecino se
sorprende y dice "él dijo que iba a ir con ustedes pero ahora no quiere, no lo puedo creer".
Ha habido un caso por televisión muy conocido hace algunos años atrás, el de una vecina
del barrio de Belgrano que atendía una persona en situación de calle con la que hicimos
una red bárbara. Pudimos ir atendiendo a esta persona mientras ella era nuestros ojos,
porque es cierto que nosotros no somos como el SAME un ente descentralizado, sino
que estamos en una oficina. De ahí salen todas las camionetas y tener gente haciendo un
lazo nos permite pensar en el recurso mucho más rápido, llegar al lugar con el recurso ya
elaborado.
Otro caso que fue muy ponderable fue tramitado en articulación con el Hospital
Durand. Era el caso de un señor Julio, de la zona de Parque Centenario, que había vivido
muchos años en ese barrio y una de las cuestiones era que él decía "de este barrio me
sacan con los pies para adelante". Vivía en la calle, al estilo más característico del viejo
linyera que del excluido actual que y realmente no había manera de sacarlo. Se hizo un
muy buen trabajo con el Hospital Durand y con los vecinos. Fue un trabajo de articulación en donde nosotros éramos algo así como el pasamanos: íbamos corriendo a hacer el
traslado de esta persona en el momento que se descompensaba.
La verdad es que en estas condiciones, en los años de crisis, nosotros nos planteamos
como grupo de trabajo. Una de las características de nuestro servicio es que pasó a
engrosarse la cantidad de psicólogos. Se entendía que Desarrollo Social era la casita de
los trabajadores sociales y, de repente, se empezaron a tomar cantidad y cantidad de
psicólogos. Hoy en día estamos, por lo menos en mi dirección general, mano a mano.
Somos uno a uno. El psicólogo empezó a usar no solamente la escucha, sino el cuerpo.
El trabajo de la reversión es muy arduo y lo que sucede en un sujeto con la exclusión es
muy complicado. A veces yo uso frases bastante duras, pero lo que el Estado ha hecho a
una persona en un año, la persona tarda diez en revertirlo subjetivamente. Por eso, si a mí
me preguntan "¿y usted como haría para resolver esto?", yo respondo "solos no podemos". Yo no trabajo con chicos de la calle; me impresiona tanto que no puedo. Trabajo
con adultos, pero tengo compañeros que sí trabajan con chicos y realmente los admiro
por eso. Yo trabajo con adultos de las calles, que en un sesenta o setenta por ciento son
alcohólicos crónicos. La temática de mayor compromiso para trabajar para nosotros es el
alcoholismo. Y no podemos si no contamos con Salud, no podemos si, además, no lo
lleva la policía. Tengo que decir que el abordaje de esta problemática social surge como
producto de la derogación de los edictos policiales en el año '96. En ese año se derogan
los edictos policiales y, entonces, el Estado resuelve tomar en forma asistencial y programática la atención de la gente de la calle, porque además era irreversible lo vistoso que se
estaba poniendo la situación. Lo cierto es que también hemos trabajado mucho con la
Policía. Hoy me puedo dar el lujo de decir que están bastante más democráticos que
cuando empezamos: ya por lo menos nos llaman por teléfono a nosotros antes de
intervenir.
Con los adultos, especialmente cuando están alcoholizados, lo peor que puede pasar
es irnos al otro lado, es la ignorancia, es la indolencia, es nada, es "ah, está borracho" y
sigo de largo. Pasar de la posición represiva a la de la indiferencia. La indiferencia y la
represión para mí son exactamente iguales. Lo bueno es que la Policía empieza a utilizar
mucho nuestro número de teléfono, nos llama muchísimo y es más, hemos hecho
mejores intervenciones con ellos los últimos años. En cambio, nos está costando mucho
trabajar, articular con el SAME.
En los últimos años, después de tanto de trabajo con gente en situación de calle, se ha
ido revirtiendo la situación más masiva de exclusión en función de haber ampliado tanto
la red social. En el año '96 nosotros teníamos solamente dos hogares de tránsito, uno de
hombres y uno de mujeres. En el 2006, diez años después tenemos cuatro hogares de
tránsito, uno de hombres, tres de mujeres. Hay también tres paradores nocturnos, dos de
hombres, uno de mujeres; salidas habitacionales para familias, para hombres y para mujeres solas. No existían antes los subsidios habitacionales y el sistema de calle personalizado que está amparando y tratando aquéllos que siguen en la calle. Es decir que tenemos
una cobertura total de todo el universo. Esto a diez años de trabajo De la nada fuimos
construyendo todo.
Los últimos años, después del trabajo tan intenso y luego de haber podido captar más
o menos fuertemente una población por noche, los servicios que dependen de esta
Dirección General atienden novecientas personas más doscientas que salieron por
subsidios habitacionales. Esta modalidad es reciente: estamos intentando promover
autonomía ya que una de las cosas que sucede es, que una vez que las personas están en
instancia institucional, se cronifican allí. Tenemos situaciones que son iatrogénicas, no
solamente para la institución, sino para las personas. Las instituciones totales son iatrogénicas en sí. Tenemos personas de 40 años que han pasado cinco años en un hogar de
tránsito en donde han debido rendir cuentas durante todo ese tiempo a una trabajadora
social a la que empiezan a ver como a una mamá.
Les voy a dar un ejemplo: hicimos una operatoria especial por medio de la cual se anotaron doscientos veinte personas que optaron por salir de la instancia institucional y
empezar sus vidas afuera, con un subsidio por diez meses. Y ha habido un caso que recién venimos de analizar, de un señor que se agarró llorando a las paredes del hogar el día
que se tenia que ir. Se alcoholizó de repente como no venia alcoholizándose nunca y
lloró, se agarró a las puertas del hogar diciendo "no me echen, necesito contención,
ayúdenme". Nos sorprendió aunque sabíamos que esto podía pasar porque después de
tantos años de institución es difícil el corte. Decidir en qué momento y cómo hacerlo es
muy complicado.
Una de las cosas que nos pasó durante los últimos años es observar que en situación
de calle hay un crecimiento de personas con padecimientos mentales, especialmente desde el año 2003. La verdad es que nosotros, como servicio de calle, no sabíamos qué hacer.
Además teníamos la presión del vecino querellante al que había que explicarle, por ejemplo, que en la puerta de casa, en la puerta de su departamento -- y seguramente a algunos
de ustedes les pasa--, duerme una persona, una mujer que dice que fue bailarina del
Colón pero que hace pis ahí, hace sus necesidades, pasea al perro, anda con un paraguas,
se pinta, se desnuda. Era muy difícil trabajar esto; realmente empezamos a preocuparnos
y esto volvió a cuestionar nuestra ética profesional. Tengo que decirlo para crítica de mi
propio servicio, empezamos a erogar cantidades de recursos judiciales porque no podíamos entrar por las instancias institucionales normales. No podíamos entrar con estos
casos ni al Moyano, ni al Borda, ni a la guardia de los hospitales de agudos. Nos costaba
muchísimo abordar estas situaciones y no entendíamos de dónde aparecían, por qué
aparecían. Teníamos carpetas enteras, casos por toda Capital, en esquinas de toda la
Capital. Hemos tenido que utilizar lo que internamente nosotros llamamos pedido de
protección de personas. Apelando a un artículo del Código Civil, que es el 482, hemos
hablado con los jueces para garantizar por lo menos el ingreso de esa gente a las instituciones. Con seguridad se trata de casos sociales, pero si primero no podemos acotar el
delirio, no vamos a poder nunca nosotros trabajar lo social, nunca vamos a poder absorberlos adentro de nuestros hogares de transito que, además, no tienen médicos. Tengo
que hacer acá un reconocimiento a Roberto, que fue nuestro enfermero pionero en el
parador Retiro. Él nos abrió la puerta a la Dirección General de Enfermería, donde colaboraron con nosotros fuertemente y fue nuestro primer contacto con Salud. Nos ayudó
a ver las dificultades que teníamos en este trabajo y a pensar que en los paradores nocturnos había que contratar médicos. Fue la primera vez que Desarrollo Social tenia este
recurso desde su propio contrato para la atención de estos casos.
Quiero cerrar diciendo que espero que este pequeño ejemplo sirva, para tener una
noción de cuán importante es esta frase que dice "solos no podemos" y que además "solos no estamos". Vean nuestro material impreso, entren por internet a nuestra página 50 ,
50
http://www.buenosaires.gov.ar/areas/des_social/atencion_inmediata
pregunten en nuestros números telefónicos. Hay muchos servicios sociales que están
para escucharlos, para pasarles los datos de las cosas que hay. "Solos no estamos". Así
como nosotros hemos aprendido a contar con ustedes, que la gente que está en Salud
aprenda a contar con nosotros.
Mario Zerbino 51
Es enormemente alentador para mí escuchar después de tantos años que no sólo en
nuestro país sino en el mundo, se ha dado una reacción frente al trabajo solitario, frente al
individualismo, que había generado un aislamiento muy fuerte. Es alentador escuchar
algo que nosotros también escuchamos en las escuelas todo el tiempo. Es esta cuestión
de que las escuelas solas no pueden, los maestros solos no podemos. Necesitamos trabajar con otros. Se trata de la cuestión de romper finalmente con esas rutinas de trabajo
solitario, de trabajo en soledad que en el caso de las escuelas es muy fuerte, porque todo el
diseño del dispositivo institucional empuja en esa dirección. Creo que el hecho de que
estemos hoy sentados acá, reconociendo que solos no podemos y que, además, no estamos solos, que podemos juntarnos con otros para trabajar en la misma dirección es un
punto de partida muy importante. Sin duda, ése no es un trabajo fácil. Implica romper
con rutinas instaladas y hoy implica romper, además, con paradigmas instalados.
Una cosa importante para pensar en relación con lo intersectorial y con la gravedad de
los problemas que enfrentamos es que lo que se produce es no un decrecimiento, una
caída, una disminución de la incidencia de problemas como el fracaso escolar o la violencia. Hay un aumento. Es algo paradójico: pareciera que mientras más aumentamos algunos de nuestros conocimientos sobre el porqué de estas cuestiones, menos logramos
frenar la gravedad de las cosas que ocurren. Y esto no es un fenómeno que se da solamente en la Argentina. En algunas cuestiones, específicamente en el tema de la violencia
escolar, hay países del primer mundo en donde la situación es muchísimo más grave que
en nuestro país.
Esto nos llevó, ya desde hace un tiempo y a partir de ciertas investigaciones que
desarrollamos en la Facultad de Psicología de la Universidad de Buenos Aires, a la
conclusión de que buena parte de los proyectos, de los programas y de las intervenciones
que se venían haciendo dentro del campo educativo con respecto a estos problemas,
operaban sobre el supuesto de que, en verdad, nada había cambiado. ¿Qué quiero decir
con esto de que nada había cambiado? Estos trabajos no contaban entre sus hipótesis de
partida con el dato cierto de que estamos transitando un cambio de época, que no es
menor, que no tiene que ver solamente con ciertas transformaciones en la economía o
ciertas reformas en la política o ciertas transformaciones en los vínculos sociales ligados
a la globalización. Atravesamos también transformaciones en la constitución misma de
la subjetividad humana. Éste es un fenómeno que no se produce todos los días ni se
produce cada diez años, sino que tiene momentos históricos muy precisamente
fechados. Porque al contrario de lo que ingenuamente se podría suponer, la subjetividad
51
Coordinador de Programas Socioeducativos del Ministerio de Educación de la Ciudad de Buenos Aires
humana no es algo inmutable, no es algo que desde siempre funcionó igual.
En ese sentido, esa forma de sujbetivación que conocemos como individuo, que es la
forma de subjetivación que aparece con la modernidad, está desapareciendo y está siendo reemplazada por otras formas de subjetivación. Esto hace que, cuando entre nuestras
hipótesis de partida no contemplamos estas variaciones, probablemente estemos operando sobre creencias que nosotros tenemos acerca de cómo son las instituciones y
acerca de cómo son las personas que no tienen un correlato con lo que se nos presenta en
el momento de educar o en el momento de intervenir clínicamente.
Es importante ubicar, entonces, algo que ya se dijo hace unos segundos aquí: el
problema de la intersectorialidad en términos de lo interdisciplinario o lo multidisciplinario. Ahí también tenemos un problema serio vinculado con la formación que muchos
de nosotros tenemos desde la Universidad. Tenemos una formación pensada a partir de
las disciplinas particulares, las disciplinas que la ciencia moderna constituyó como tales, y
que hoy en día también están en crisis, están atravesando un momento de crisis paradigmática, no solamente en el campo de las ciencias duras sino en el campo de las ciencias
sociales. Las últimas producciones más importantes en ambos campos se han dado en
los puntos de intersección entre las disciplinas y no en términos de interdisciplina o
multidisciplina, sino en términos de construcción de saberes alrededor de problemas
novedosos.
Éste es un elemento importante para tener en cuenta cuando pensamos en trabajos
intersectoriales. Hay necesidad de diseñar dispositivos que puedan organizarse ya no a
partir del punto de vista profesional, sino a partir de la particularidad de los problemas
que se nos presentan. Aparece ahí otro campo de tensión importante entre las macro
políticas diseñadas desde los Ministerios, por ejemplo, y los problemas locales micro
políticos. ¿Por qué? Porque también el Estado moderno está en un proceso de transformación, de mutación bastante significativa. Encontramos que lo que antes funcionaba
como un engranaje más o menos operativo entre --por ejemplo, la familia, la escuela, el
hospital, el juzgado--, hoy presenta serios problemas para dar respuestas solamente
desde lo macro político.
Podemos diseñar, entonces, macro políticas que nos parezcan maravillosas pero a la
hora de intervenir en el campo, en situaciones concretas, nos encontraremos con que no
nos sirven ni los tiempos ni los procedimientos que lo macro político ofrece para intervenir en esos problemas. No nos sirven por que las respuestas necesitan una rapidez y
una eficacia que muchas veces lo macro político no permite. Y en esto se incluyen desde
las licitaciones hasta las intervenciones más concretas. Así nos ocurría el otro día trabajando con chicos en situación de calle, que no tenían el antibiótico necesario para
resolver un problema odontológico. Era muy difícil, en ese momento, conseguir el
antibiótico. No hay un mecanismo establecido para resolver problemas puntuales que se
presentan hoy y que no son excepcionales, sino que son cada vez más cotidianos.
A la hora de pensar donde estamos parados en relación con las transformaciones que
se vienen produciendo, debemos considerar que a los procesos de discriminación, de
expulsión social, de exclusión social, que siempre han existido a lo largo de la historia de
la humanidad de diversos modos, hoy tenemos que agregar algo que es novedoso. Es
algo que no se producía así en otras épocas, y que nosotros nombramos como procesos
de segregación. La segregación no es exactamente lo mismo que la discriminación.
Como característica diferencial fundamental tiene como marca el hecho de que trata lo
diferente por la vía del silenciamiento o de la muerte. Su punto de partida, su origen, han
sido los campos de exterminio del nazismo que no son solamente algo del pasado. Muy
por el contrario, si nosotros salimos de lo imaginario, de lo anecdótico, y nos concentramos en qué condiciones jurídico políticas hicieron posible la existencia de esos lugares,
de esos espacios territoriales dentro de ciertos países de Europa, nos vamos a encontrar
con algo que el filosofo italiano actual Giorgio Agamben trabaja muchísimo. Él sostiene
que en todas las grandes ciudades de Occidente, en sus periferias sobre todo, asistimos a
la constitución de nuevos campos de concentración. En aquellos lugares que para nosotros siguen siendo villas miserias, se está produciendo algo diferente de lo que éstas eran
originalmente: como lo saben todos aquéllos que trabajan en el terreno, su lógica misma
de funcionamiento interno ha ido variando mucho. Por citar algunas cuestiones meramente anecdóticas, ahí donde un maestro podía entrar, transitar y recorrer, ir a buscar a
un chico hasta la casa y llevarlo a la escuela, hoy tenemos problemas. A esto se le suma el
consumo de pasta base, un problema muy actual en la Ciudad de Buenos Aires que venimos trabajando junto con Salud, con Derechos Humanos, con Cultura. En este caso no
se trata solamente de fijar una política de Estado con respecto a las adicciones, que creo
que no tenemos y que deberíamos tener. Es que la cuestión del consumo de pasta base
nos pone frente a un fenómeno novedoso en cierto sentido. Más allá de lo puntual de
algunos que venden para sobrevivir, lo que tenemos detrás de la oferta de pasta base, no
sólo en la Argentina sino en muchos países de América Latina, es el relevo de los escuadrones de la muerte. Hoy el exterminio de sectores enteros de la población se esta
empezando a dar a través de la circulación y venta de pasta base.
No estamos frente a un problema de adicciones o frente a un problema que debe ser
tratado desde la lógica del campo de la salud, sino que estamos frente a un problema que
debe ser pensado desde el punto de vista de qué hacemos, como sociedad, con ciertos
sectores de la población. La coordinación de programas socioeducativos del Ministerio
de Educación es un área nueva, que tiene apenas seis meses de creación y que surgió,
precisamente, de la necesidad de dejar de dar respuestas fragmentadas y aisladas a problemas que se vienen produciendo en los últimos diez o quince años. La agudización de
la crisis económica y los efectos de la exclusión social de las políticas neoliberales dentro
de las escuelas han impactado no solamente por la vía de la expulsión de los chicos, sino
también por la vía de las dificultades cada vez mayores para transmitir cultura y para enseñar. Fueron surgiendo, entonces, programas que intentaban resolver algunas de estas
cuestiones de modo focalizado. Nosotros hemos considerado, a partir de ciertos cambios, que es necesario que esas respuestas no sean ni focalizadas ni fragmentadas. Por eso
decidimos unificar la totalidad de los programas del Ministerio de Educación que intentaban abordar esta problemática y armamos una estructura para darle una orientación
política homogénea contra los efectos de la exclusión social dentro del campo educativo.
La lucha por la inclusión educativa apunta también contra un efecto de los procesos
segregativos, que llamamos exclusión interior. Se observa que, en muchos casos, hay una
permanencia dentro de las escuelas de un montón de chicos que, más allá de que formalmente están dentro de la institución, permanecen apartados de los circuitos reales de
circulación simbólica y quedan condenados a lo que vulgarmente se llama el fracaso
escolar. Esto hoy tiene connotaciones nuevas; no es solamente el viejo fracaso escolar.
Sucede con este tema algo parecido a cuando hablamos de violencia: tenemos que poder
pensar en la multiplicidad de formas que asume esa violencia y evitar quedar engrampados en aquello que se transmite desde lo mediático. No hay sólo formas de violencia
que tienen que ver con lo individual o con lo familiar. Hay, por el contrario, una proliferación de violencia que parte desde las mismas instituciones, que operan expulsando de
ellas a los sujetos. Cuando el Estado, luego de años de maltrato, intenta recuperar ciertas
políticas que tienen vinculadas con la justicia, con la dignidad, con la libertad, con la
igualdad, los chicos plantean: "no porque nos van a sacar los órganos"52 . Más allá de que,
sin duda, las colegas no les quieren sacar los órganos, este tipo de respuestas está dando
cuenta de algo que me parece muy importante, por lo menos, nombrar hoy. Y es que en
efecto les están arrancando los órganos, no al estilo del relato de los mitos urbanos sino
de un modo mucho más cruel, aunque mucho más invisible.
Les cuento, como anécdota, un caso que pienso que es ilustrativo. Hace unos años, en
Estados Unidos un señor de la Universidad de California se enfermó de cáncer. A través
de su hospital decide internarse y lo empiezan a tratar. De algún modo algo ocurre. Sin
que el hospital haya hecho nada en particular, el cáncer remite. El tipo se cura. La
Universidad no sabe muy bien cómo se cura pero --dada la importancia del caso y a partir
de la cuestión del genoma--, decide patentarle el cuerpo.
Uno podría preguntarse ¿de quién creen ustedes que es su cuerpo? Con seguridad, la
mayoría de los que están acá o al menos cada vez que lo he preguntado, la mayoría de la
gente lo que me contestaría "mi cuerpo es mío". Lo dirían hasta indignadamente, sobre
todo las mujeres que hace poco recuperaron, en verdad, la propiedad sobre su cuerpo.
Las mujeres son las que más se indignan con esta cuestión de que el cuerpo podría no ser
de ellas. Ha sido una dura su lucha para recuperar, todavía parcialmente, la propiedad de
su cuerpo.
Hacia atrás, si vamos hacia atrás en la historia de la humanidad, a pocas culturas se les
hubiera ocurrido decir mi cuerpo es mío. "Mi cuerpo es mío" es una construcción conceptual que también aparece con la modernidad. Antes de la modernidad a un esclavo,
por ejemplo, difícilmente se le hubiera ocurrido decir "mi cuerpo es mío", lo mismo que
a un siervo en la era del feudalismo.
Cuando el señor se entera de que la Universidad le había patentado el cuerpo, se enoja
muchísimo y decide iniciar un juicio a la Universidad. El juicio pasa por las distintas
instancias hasta llegar a la Corte Suprema. Ésta finalmente avala la decisión de la Universidad de California de patentarle el cuerpo y le dice a este hombre que, en verdad, él
puede tener una forma de usufructo de su cuerpo: puede utilizarlo siempre y cuando no
practique deportes de riesgo; no puede donar órganos; no puede hacer cosas que no tengan la autorización de la Universidad de California. El argumento central, y esto es
importante, es que, si bien la Constitución dice que el cuerpo es de cada individuo, por el
bien de la humanidad y por todo lo que podría aportar a la cura del cáncer, ese cuerpo
52
Referencia a un caso relatad por la Lic. Patricia Malanca, en su ponencia de este mismo volumen.
pasa a ser patrimonio, parcialmente podríamos decir, de la Universidad.
Esto pone en cuestión la propiedad del cuerpo. Ocurre algo muy similar en Europa
con el patentamiento de los cordones umbilicales de los niños por nacer. Hay empresarios que han patentado los cordones umbilicales de los niños por nacer con el mismo
argumento: "por el bien de la humanidad". Lacan decía que de los que más nos tenemos
que cuidar es de aquéllos que desean nuestro propio bien.
Claudio Andrili 53
Quería contarles un poco la experiencia del área de Deportes y del trabajo intersectorial. Hace unos años, y teniendo en cuenta el desarrollo de las enfermedades
cardiovasculares, en el área de Deportes, que anteriormente era un Dirección General y
actualmente es una Subsecretaría, se propuso y se comenzó a desarrollar, un programa
que se llama Buenos Aires en Movimiento. Tal como les decía, uno de los puntos de inicio del
proceso de este programa se debió al análisis que se hizo en su momento sobre las
enfermedades cardiovasculares y el stress, como flagelo de la época moderna. Tiene un
trabajo orientado a Adultos y Adultos Mayores que se realiza en conjunto con la
Dirección General de Atención Primaria de la Salud, a través de la Dirección General de
Enfermería y consiste básicamente en una actividad en parques y plazas. Allí los profesionales del área de salud trabajan con aproximadamente unas 1500 personas por mes, de
manera continua durante todo el año, en la realización de ejercicio físico contra el
sedentarismo y el control de la salud. Se arman, entonces, esquemas de abordaje relacionados con cada persona en particular y con lo que es necesario para cada persona en
particular. Éste es uno de los puntos de mayor relación entre dos áreas. Es un programa
exitoso, un programa que tenemos para aumentar el año que viene y ampliarlo, así que en
eso vamos a trabajar.
Tenemos otra serie de programas que podemos utilizar como experiencia para abrir
un debate de relaciones intersectoriales. En la Subsecretaria de Deportes manejamos el
programa Barrios en Juego, que apunta básicamente al desarrollo del deporte en áreas
carenciadas, con chicos carenciados que tienen determinadas necesidades. Se desarrolla
acciones específicas con los centros de salud de la zona, en el control de peso, control
médico personal de cada uno de los chicos, y un trabajo con el Ministerio de Derechos
Humanos y Sociales. Consta básicamente de la recreación de los chicos y la detección de
problemas en las familias, a través de los chicos. Ha tenido resultados también importantes y hemos detectado determinados conflictos en familias, que se han podido ir solucionando, interactuando con la gente del Ministerio.
Quería comentarles también un programa que nosotros denominamos Iniciación
Deportiva, que se realiza con chicos de 4 a 12 años, en donde actuamos articuladamente
con el Ministerio de Educación. El Programa de Iniciación Deportiva acerca al chico a la
práctica del deporte, alejándolo de determinados flagelos que hoy todos conocemos,
como la droga o la delincuencia y en eso trabajamos en relación con el Ministerio de
Educación. La idea de este programa es que después de los 12 años los chicos pasen a
trabajar, o a jugar o a competir en el deporte en un esquema más federado. Una vez que
53
Claudio Andrili, Subsecretario de Deportes de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires
ha conocido los distintos deportes, el chico elige y mantiene o continúa una vida
deportiva a través de las federaciones deportivas o de los clubes. Todo eso tiene que estar
articulado bajo una política, porque si no lo que pasa es que los chicos van, hacen su actividad deportiva, vuelven a su casa, se olvidan o a los 12 años o a los 13 años se empiezan a
dedicar a otra cosa.
Nosotros no tenemos una articulación lo suficientemente fuerte con ambientes del
Estado y con ambientes de la Sociedad Civil, como pueden ser las federaciones deportivas o los clubes. Por eso sucede que iniciamos con estos chicos un proceso que se interrumpe. En el mejor de los casos, ellos hacen su vida lejos del deporte o, en el peor de los
casos, son tomados por la delincuencia o por flagelos como la droga, o el paco en este
momento. Me estoy refiriendo al programa Barrios en Juego y a la relación con las Escuelas de Iniciación Deportiva. Estas actividades se realizan con sectores de bajos recursos y
si el Estado desaparece de esta relación o de esta política con los clubes y con las federaciones los perdemos a los chicos, los perdemos básicamente de una actividad sana. Al
margen de que la competencia puede llegar a llevar a algunos a un nivel de desarrollo
importante y a otros no, el tiempo que están practicando o el tiempo que pasan dedicándose a la actividad deportiva le estamos ganando la batalla a otro tiempo que estaría mal
usado o los llevaría a un problema grave.
Nosotros tenemos otra serie de programas o de actividades en relación con otras áreas
del Gobierno, como una escuela de Iniciación Deportiva de la Ciudad para chicos con
necesidades especiales. Ahí estamos trabajando con la dirección de discapacidad del
Ministerio de Desarrollo Humanos y Sociales.
En la Ciudad de Buenos Aires existe una ley que crea, desarrolla y mantiene las
colonias de vacaciones de estos chicos, tanto en verano como en invierno y esto es, digamos, una continuación o un inicio de una actividad que se creó inicialmente como
recreativa. Nosotros queremos darle un poco más de actividad profesional, porque hoy
entre ellos tenemos atletas que actúan, por ejemplo, en el mundial de fútbol para ciegos Y
hay excelentes maratonistas, excelentes deportistas en básquet con necesidades especiales que nos representan muy bien. Lo que nosotros queremos hacer en la Ciudad de
Buenos Aires, con la Dirección de Discapacidad, es justamente organizar una escuela de
iniciación en este deporte porque desde el Estado no tenemos un programa que inicie
deportistas para la alta competencia. Por decirlo de una manera más clara, la idea es ir
generando, desde el deporte, la inclusión de estos chicos pensando estos centros un poco
más allá de lo recreativo, en un esquema más de competición, más de exigencia, ya que
incluso ellos así a veces también la quieren. Éste es, otro ejemplo claro del aporte o del
trabajo interjurisdicciones dentro del Gobierno.
Otra área que trabaja mucho con el área Deportes es la Corporación Buenos Aires Sur,
que tiene como jurisdicción desde la Avenida Garay hacia el Sur. Es una empresa del
Estado creada para potenciar la zona Sur de la Ciudad que los últimos años ha tomado un
vuelo más importante que en sus primeros años de vida, que coincidieron con la crisis del
2001-2002. Actualmente, sin embargo, ha pasado a tener un rol fundamental en el
desarrollo. Y en el área de Deportes, la Corporación del Sur y la Subsecretaria de Deportes están trabajando muy estrechamente en varios temas. Lo más mediático, lo que
ustedes conocen es el estadio en donde se realizó la Copa Davis. También tomó mucho
vuelo mediático todo lo que va a ser el básquetbol ya que estuvo Manuel Ginobili. Pero la
Corporación del Sur y la Subsecretaria de Deportes tienen un trabajo mucho más grande
que eso y es lo referido a la relación con los clubes y la relación con algunas o con muchas
organizaciones no gubernamentales de la zona Sur en el desarrollo del deporte y planes
de becas para las familias. Firmamos, por ejemplo, un acuerdo con una escuela de tenis
pública que conduce José Luis Clerc en la zona Sur de la Ciudad de Buenos Aires, para
chicos carenciados de la villa de zona Sur.
Tengo una mirada muy concordante con la política recreativa del área de deportes. Me
parece que el deporte tiene una función social y una función recreativa indelegable que
tiene que cumplir y que se viene desarrollando en el área de deportes históricamente. Pero me parece que nosotros tenemos que subir a los chicos que practican el deporte, tanto
a los convencionales como a los que tienen necesidades especiales, al área de la competencia. Me parece que con la competencia, sin ningún tipo de temor, nosotros tenemos
que llevarlos a través del Estado al ambiente federado. Ésa es una política que estamos
desarrollando en la Subsecretaría, que compartimos con la Corporación del Sur por
ejemplo, y lo saco a colación porque estamos hablando de esto. Históricamente he-mos
hecho un trabajo muy bueno en el área de Deportes, desde el punto de vista social y en
ello tiene que ver la interacción de los programas con el área de Salud, con el área de
Desarrollo Social. Pero Deportes está empezando en estos momentos una interacción
con la Federación Deportiva Metropolitana y con los clubes pasando al ambiente federado, porqué no, profesional también. Es una tarea que siempre ha desarrollado la
Secretaría de Deportes de la Nación. La élite del deporte de la República Argentina es
manejada exclusivamente en el CENARD, el Centro Nacional de Alto Rendimiento
Deportivo. Y creo que las provincias y la Ciudad de Buenos Aires han dedicado su
trabajo en el área de Deporte al ambiente recreativo y al trabajo social pero también
deberíamos abordar el área profesional y llevar a los chicos que están con nosotros en las
escuelas de iniciación deportiva o en los distintos programas a un ambiente federado. En
ese esquema, la relación con la Corporación del Sur, que es una empresa con recursos, es
una muestra de un trabajo de interjurisdicciones con un objetivo un poco distinto a las
actividades que encaramos con el Ministerio de Salud o con el Ministerio de Desarrollo
Social. Pero me parece que es un buen punto como para plantearles y que hagamos un
debate o una charla sobre esta situación.
Por último, ya les mencioné lo de las colonias, que se desarrollan tanto en invierno
como en verano. En este punto, interactuamos mucho con organizaciones no gubernamentales que abordan la temática de la discapacidad. En las mismas colonias, articulamos con el área de Educación, para el desarrollo de talleres educativos y recreativos; y
con Cultura para realizar talleres de teatro.
El área de Deportes es un área que en la Ciudad de Buenos Aires todavía tiene muchísimo, pero muchísimo y lo recalco, como para desarrollarse y me parece que la principal
área de interacción que hoy no está todo la explotada que debería estar es el área de Educación. En esa articulación es donde nosotros todavía tenemos mucho por hacer. En el
área de Salud, o de Desarrollo, en cambio se viene trabajando de una forma muy aceitada y con programas que han tenido mucho éxito. Pero parece que entre Deportes y
Educación tenemos todavía un punto pendiente, que es lograr una relación más estrecha.
Coordinador: Raúl Olocco
Jorge Lemus 54
La presente exposición estará centrada en tres grandes temas: la relación entre el proceso de descentralización y los espacios locales, la participación social en este proceso de
descentralización en el espacio local, y, finalmente, cómo esto se puede aplicar al actual
momento de decisión que tiene la Ciudad de Buenos Aires con una oportunidad única
como es la introducción de la Ley Básica de Salud y su relación con la Ley de Comunas.
Existe una oportunidad que no debe ser desaprovechada para relacionar esto a través de
la participación social.
El espacio local es la combinación de una estructura epidemiológica, de una estructura socioeconómica, de una estructura de poder -es un espacio político- y de una organización técnica específica. Esto hace que se que constituyan las relaciones entre las estructuras referidas y los recursos que se van a aplicar para esto. En este concepto de espaciopoblación es donde aparece el contenido político del espacio local. Es decir que vamos a
estar hablando de cuatro conceptos: de espacio local, de regionalización en ese espacio,
de participación social y de descentralización. Son cuatro problemas con alto contenido
político.
En este espacio local es donde se hace la interrelación entre los diversos actores
sociales, en ese espacio determinado que en la Ciudad es un espacio cambiante. Históricamente hubo muchos espacios en la Ciudad. Esto nos trae a cuento los problemas que
hemos tenido para saber a qué espacio y a qué valores, a qué relaciones sobre este espacio
nos referimos.
Nosotros hemos utilizado en el pasado los distritos electorales, los isócronos de la
ambulancia, tal como tenemos en este momento para las áreas programáticas. Ahora
54
Director del Hospital General de Agudos “Juan A. Fernández”(GCBA), ex Subsecretario de Estado de
Atención Médica y de Programas Prioritarios.
tenemos la posibilidad de tener áreas de salud y regiones sanitarias que podían sumarse a
otra nueva división de este espacio local, estas formas de desarrollo, y compromisos y
responsabilidades que es necesario asumir para lograr los objetivos establecidos.
Los espacios locales son espacios políticos donde es posible concertar o donde deberíamos concertar. Son escenarios de encuentros para el diálogo entre los representantes
de las distintas instituciones que hacen al sistema local de salud. Esto sirve de matriz para
la deliberación del conocimiento colectivo y la construcción de un proyecto concertado,
integrando los poderes técnicos, administrativos y políticos.
¿Qué se entiende por participación social? Como ustedes saben, Carlos Bloch y
Susana Belmartino han señalado muy bien lo endeble que resulta una definición sobre
participación social ya que, en la propia definición, no hay acuerdo entre los autores.
Pero, por lo menos, la OMS dice que es un proceso comunitario en el que grupos específicos que comparten ciertas necesidades y viven en una zona geográfica definida (lo que
los relaciona con el espacio local), tratan activamente de identificar esas necesidades y
toman decisiones y establecen mecanismos para atenderlas.
Por otro lado, se entiende por descentralización un proceso que tiene muchas características, pero que es eminentemente político y tiene una parte administrativa a nivel
periférico, intermedio y local.
La participación social es fundamental en todo el proceso de descentralización y su
significado, contenido y alcances dependen del contexto sociopolítico de cada país, de
cada provincia o de cada municipio, habida cuenta de que son todos procesos políticos.
Van a existir factores que favorecerán o no la participación social, tanto en el orden
guberna-mental, como en los grupos de población o de técnicos que participan en Salud.
Esta participación social debe entenderse como un proceso de información, planificación, realización y evaluación, en el que la comunidad participa activamente en todas y
cada una de las fases del mismo, para que, de esta forma, decida cuáles son las prioridades
en el campo de la salud y de qué forma y con qué recursos se van a encaminar estas
acciones.
La participación social es un acto consciente, deliberado y activo mediante el cual los
individuos y los grupos de una comunidad se realizan, informando y transformando a los
demás y el medio en que viven.
La promoción de la participación social se hace a través, justamente, del proceso de
descentralización que tiene como fin el establecimiento de formas de relación social.
Esto hace la necesidad de incluir a todos los actores sociales, habilitados para tomar parte
e impulsar procesos que persigan alcanzar el bienestar colectivo a través de la resolución
de conflictos.
Estos procesos, como se dice clásicamente, se dan por momentos y no por etapas, y se
busca en definitiva que quede establecida una cultura de la participación. Con las áreas
programáticas ya tenemos décadas de experiencia en esto, y sabemos lo difícil que es
lograr la participación. Hemos pasado por varios procesos: "armémonos y vayan", "que
lo hagan otros". Pero todavía nos falta dejar establecida esta cultura, si bien hay atisbos de
participación.
Este actor social se va a definir, necesariamente, por la relación con sus intereses y por
su capacidad para afectar la realidad. Acá se presenta el problema de que a veces tenemos
comunidades no vulnerables sino vulneradas, que son muy difíciles para la participación.
Deben poder estar equiparados en cuanto a sus condiciones para negociar sus intereses. Éste es uno de los problemas que tenemos: hay participación en la comunidad de
algunos que tienen el poder de poder, habitualmente son los que menos nos interesan; y
otros que no tienen una equiparación para poder negociar sus intereses.
Esta descentralización nos tendría que permitir la construcción de espacios y escenarios, espacios de convergencia, encuentro y relación entre actores sociales, establecidos y
reconocidos con el fin de permitir la resolución de conflictos.
El ejercicio de esta cultura participativa en Salud a través de la descentralización requiere de su formalización. Es decir, lo que tenemos a veces son cosas informales. Pero
no tenemos formalización de la cultura participativa. Y estos escenarios de los que estamos hablando no son necesariamente espacios físicos, porque puede haber otros espacios de encuentro asumidos como legítimos. Pueden ser institucionales o comunitarios,
formales e informales, públicos o privados; y van a lograr deliberación, gobierno, negociación, concertación, consenso: todas opciones que refieren al proceso de encuentro de
los actores sociales y sus resultados.
Necesitamos para esto la consolidación progresiva de la participación social desde
experiencias participativas concretas ya que esto tiene más de práctica que de teoría. Estas experiencias deben implicar, necesariamente, un desarrollo articulado, progresivo y
sistemático de estos actores, de estos escenarios y de estos procesos para la resolución.
Una rápida revisión de la literatura permite comprender los distintos enfoques que se
le han dado al tema, de acuerdo con sus sistemas sociales, grado de desarrollo y
organización de los sistemas de salud. Aparecen dos posiciones opuestas en la literatura.
Una que es la que llamamos propuesta "marginalista": aquélla en que la población se
integra en actividades programadas por los funcionarios, por el Sistema y por el personal
de los servicios de salud, no participando en la planificación, la definición de prioridades
y la asignación de recursos. Y la otra, que es la aconsejada, es la llamada "efectiva o emancipadora" que se concibe como una instancia concientizadora-movilizadora.
Las regiones y áreas de salud que tenemos en nuestra nueva Ley Básica de Salud, y que
se efectivizan a través de la Comuna (o que es necesario efectivizar a través de la Ley de
Comunas), son nuevos instrumentos de la descentralización que, usadas de manera inteligente, permitirían optimizar la deliberación sobre problemas y situaciones relativas a
la promoción y la atención de la salud; la concertación de decisiones; la planificación y
programación de las acciones; la movilización de los recursos locales; el control y evaluación de los procesos y la asunción de responsabilidades para el desempeño de las capacidades de decisión.
Esta posibilidad de regiones y áreas también debe hacernos reflexionar sobre que
vamos a encontrar obstáculos. La estructura de los poderes locales y las características de
las organizaciones de base van a crear formas de manipulación, dominación y control
que se ejercen sobre la población, atentando con el intento de romper la asimetría de
poder; y la distancia entre la dirigencia y su base social que limita la participación.
Los mecanismos y procedimientos construidos desde el sector Salud para crear espacios de participación en salud son mecanismos grupales "cerrados" y "especializados"
que se construyen para participación en salud, y que muchas veces no resultan tan
adecuados como las ya existentes organizaciones de base, con sus propias dinámicas
internas que ya se han probado como exitosas para movilizar los recursos comunitarios.
Se suma a ello la falta de coordinación intersectorial que no permite tener una concepción global de los problemas de salud y de sus formas de resolverlos; y la formación y la
ideología de los trabajadores del sector salud, que a veces conspiran contra esto.
Las que siguen son frases tomadas de la Ley Básica de Salud, que tiene in extenso la
posibilidad de acceder a esta participación.
Esto está en el título primero, capítulo uno: "la participación de la población en los
niveles de decisión, acción y control, como medio para promover, potenciar y fortalecer
las capacidades de la comunidad con respecto a su vida y su desarrollo"; "la descentralización en la gestión estatal de salud..."; "la descentralización del subsector estatal de
salud, incluyendo el desarrollo de las competencias locales y de la capacidad de gestión de
los servicios"; " la promoción e impulso de la participación de la comunidad"; "jerarquizar la participación de la comunidad en todas las instancias contribuyendo a la formulación de la política sanitaria, la gestión de los servicios y el control de las acciones";
"...Descentralizar la gestión en los niveles locales...".
Esto está suficientemente, y aún exhaustivamente tratado, en la Ley Básica de Salud.
En el capítulo segundo aborda la "descentralización progresiva de la gestión dentro del
marco de políticas generales, bajo la conducción político-técnica de la autoridad de
aplicación" (Capítulo 2 - Art. 15°)"; "promover la participación comunitaria" (Art. 19°).
Cuando ya entra en la parte de salud y regiones habla de la Descentralización: "La
autoridad de aplicación debe desarrollar la descentralización administrativa de los efectores ". Y propone estas nuevas leyes: Consejo General de Salud (Cap. 3 - Art. 9°), Regiones Sanitarias (Art.27 al 30°), Consejo Regional, Áreas de Salud (Art. 27° y 31°), Consejo
Local de Salud.
Acá me detendría un segundo porque tenemos la necesidad urgente de tratar cómo se
resuelve este problema que va a dar lugar a una optimización de esta participación, de la
descentralización y de la nueva regionalización que permite la Ley de Comunas.
Tenemos tres propuestas de nueva regionalización:
La propuesta de Sistemas Jurisdiccionales de Prestación de Salud (Ferraro F. y col.
2000), que dio origen a los SUS que hoy están medio en desuso.
El Proyecto de regionalización del Sistema Público de Salud de la Ciudad de Buenos
Aires (Bartomeo A. y col. 2004).
Y uno que estamos proponiendo desde hace un tiempo, utilizando un Modelo
Epidemiológicos Espacial Secuencial Discriminante (SDS) y de Sistemas de Información Georreferenciales (GIS).
Termino con una reflexión sobre esto. Nosotros creemos que el SDS es la mejor
manera de estudiar esta nueva regionalización antes de que lo haga una visión absolutamente partidaria.
No sé si todos conocen acá cómo se hacen los análisis secuenciales discriminantes: se
cargan paquetes epidemiológicos especiales y una serie de valores: redes de Servicios de
Salud (públicos, privados y de la seguridad social), epidemiológicas, socio-demográficas,
isócronos, áreas de influencia sanitaria, comunicaciones e históricas y antropológicas.
Esto va a traer ciertas fortalezas y debilidades. Hay una experiencia de dos décadas en
áreas programáticas que es muy valiosa pero hay dificultades históricas en las estrategias
de descentralización y regionalización de APS. Y hay oportunidades: una real aplicación
de la teoría de los SILOS por primera vez. Porque la regionalización y los espacios locales
que estamos usando, debemos recordar, salen de los isócronos del SAME y no de un
estudio profundo de estos espacios locales.
La otra amenaza es una nueva regionalización pero con una falta de criterio técnico
sanitario, a la cual podemos estar expuestos si nosotros no presentamos rápidamente una
propuesta.
Pablo Bonazzola 55
A veces, lo local y lo general generan sensaciones antagónicas. Suele decirse: "¿Se puede garantizar la equidad trabajando en lo local?" o "¿Se puede garantizar la adecuación a
lo local desde un macrosistema?". En realidad, hoy, desde Salud, debemos tener en claro
que lo local y lo general son complementarios. La expresión de esto, en la Ciudad de
Buenos Aires, es su pertenencia a una unidad compleja unidad demográfica, socio-económica, epidemiológica, ambiental como es el Área Metropolitana de Buenos Aires
(AMBA), de la cual un pendiente proyecto colectivo es imprescindible. Desde lo local
hoy no hay posibilidad de desarrollo de sistemas de salud que no hagan base en lo local
para la llamada "construcción de ciudadanía".
En este sentido, en la Ciudad de Buenos Aires, desde hace ya algunos años, se ha
desarrollado una legislación que aporta una base de trabajo sumamente interesante.
Estas podrían considerarse como las tres normas básicas: la Constitución de la Ciudad
Autónoma de Buenos Aires, la Ley Básica de Salud y la Ley Orgánica de las Comunas.
Más allá de los avatares políticos y las crisis globales que han tenido el país y la Ciudad,
esta base, que se mantiene vigente, de alguna manera recoge lo mejor desde el punto de
vista del desarrollo, de la equidad, de la justicia, de la calidad de vida, que la legislación
mundial reconoce en la materia.
La Ley Básica de Salud, muy sintéticamente, en primer lugar consagra el derecho a la
salud integral de todas las personas. Este no es un tema menor en un momento donde las
migraciones establecen fenómenos muy graves, de mucha tensión, que llevan a enfrentamientos entre poblaciones, que llevan a fenómenos de discriminación, a desarrollo de la
xenofobia, no producidos afortunadamente en nuestro país. Pero nadie que trabaje en
Salud puede desconocer que existen tensiones desde el punto de vista de la disputa por
los recursos de los grupos poblacionales. Esto merece una reflexión profunda. Porque
nadie que trabaje en Salud puede permitir -no por razones conceptuales y principistas
sino por razones objetivas- que un plan de salud y que acciones de salud que no sean
absolutamente inclusivas y que no partan del carácter de "seres humanos" puedan llegar
a tener éxito.
La Ley también recoge el conjunto de derechos personales y sociales que se han ido
desarrollando en el mundo. Parecería, en los últimos años, que es más fácil resolver el
tema de los derechos personales para quien tiene acceso cultural, social y económico,
que garantizar los Derechos Sociales. De alguna manera, el marco legal de la Ciudad
reconoce este conjunto y es un poderoso instrumento.
La Ciudad de Buenos Aires aparece, en esta Ley, como la autoridad regulatoria. Es
55
Miembro del Consejo de Administración del Hospital Garrahan, ex secretario de Salud del Gobierno de
la Ciudad de Buenos Aires.
decir, desde la Ciudad se puede ser autoridad competente en cualquier evento en
cualquier fenómeno que tenga que ver con la salud de los ciudadanos. De alguna manera,
éste es un proceso demorado y tortuoso porque tiene que ver con traspaso de competencias que tradicionalmente tuvo el Ministerio Nacional en la Ciudad, proceso todavía no
completado pero que de alguna manera también se convierte en un elemento vital.
Hay efectores que son aquéllos en los que, de una u otra manera todos nos desempeñamos, y hay medidas de la Ley Básica de establecer regiones (la Ley establece no menos
de tres). Esta es una forma de organizar el recurso en salud, que en la Ciudad tiene una
característica particular. Por mencionar un ejemplo: la cardiopatía coronaria aguda necesita una respuesta de un dispositivo asistencial altamente organizado, cuya característica
seguramente supera lo barrial o supera el límite de lo que uno podría considerar una
comuna; la salud mental, en algunos de sus aspectos, requiere replanteos profundos que
van más allá de lo barrial (replantear toda la cuestión de su institucionalización, toda la
cuestión desarrollo de atención en crisis, etc.). Son modalidades vinculadas con los
recursos asistenciales, cuyo nivel organizativo seguramente esté más allá del barrio o de la
Comuna. Por eso, de alguna manera hay una entrada técnico-sanitaria que tiene que ver
con las regiones y los efectores.
Hay otra entrada que tiene que ver con la presencia ciudadana concreta, con el
desarrollo de una cultura de la Salud distinta. Es la base que da el futuro desarrollo de las
Comunas y su asociación con las áreas de Salud. Como ustedes ven, y también desde el
punto de vista técnico sanitario, uno puede pensar en materia de distribución de recursos
por niveles a través de esta doble lógica de entrar desde la población, sus problemas y sus
necesidades, y desde el modelo de atención y la oferta de servicios que debe configurarse.
Varios de estos componentes ya fueron mencionados, pero está planteado que deben
articularse con las Comunas. Aparece una autoridad local, en esa área de salud, en materia
sanitaria. Establece la Ley que la debe dirigir un funcionario de carrera, que debe haber
un Consejo participativo local. Y se enuncian, no taxativamente, algunas funciones vinculadas con el desarrollo socio-epidemiológico y el estudio del análisis de efectores
necesarios.
La Ley de Comunas es otra dimensión de ingreso a esta problemática organizativa.
Aparece una organización que tiene que ver con unidades de gestión política descentralizada, tiene que ver con poder político local que aparece a nivel ciudadano; son estas
quince comunas en las que hay competencias exclusivas y concurrentes.
¿Adónde apunta esta cuestión de las Comunas y Áreas de Salud? A la convicción o a la
experiencia de la Ciencia Política en todo el mundo de que, de alguna manera, la posibilidad de mayor eficacia, de mayor adecuación a las necesidades ciudadanas, de mayor
control social tiene que ver con las diversas formas de descentralización. De alguna
manera, el interjuego Comunas-Áreas de Salud apunta a este enfoque.
Entra en debate el tema de la información creciente que la población tiene con
respecto a qué es la atención de salud, cuáles son los dispositivos asistenciales. Esto tiene
que ver no solamente con la Ciudad de Buenos Aires, tiene que ver con la globalización
de la información que hace que el mundo se nos haya cambiado a todos, desde este punto
de vista. También hace que mucha gente tenga cada vez más conciencia que atención de
Salud no es solamente una institución (o atención de un profesional) sino que tiene que
ver con conductas saludables. Pero de alguna manera, estos dos conceptos están mucho
más asociados con el concepto de usuario, con el concepto de consumidor que con el
concepto de ciudadano. ¿Qué es lo que aparece con el conjunto Comunas-Áreas de Salud? Desarrollar un sistema, o desarrollar realmente el derecho a la salud, implica compromiso, participación y construcción de una cultura distinta que, de alguna manera, nos
lleva del concepto de usuario o consumidor a un concepto mucho más amplio que es el
concepto de ciudadano en Salud.
La Comuna es una descentralización política (va a parecer poder político local, con
todas sus características, con toda su lucha política, con sus grandezas y miserias); el Área
de Salud aparece como una descentralización de tipo funcional o territorial, donde
probablemente el Ministerio empiece a tener desarrollado, a nivel local, elementos más
potentes, desde el punto de vista de gestión barrial, comunal, etc. El conjunto, entendemos, favorece la posibilidad de desarrollo y un modelo centrado en lo ciudadanos.
La Salud aparece como competencia no exclusiva: es una construcción a desarrollar, y
éste es el momento apto para construirlo. Lo que no esta dicho se puede decir y justamente el sector Salud tiene -desde las competencias concurrentes constitucionales y
desde la Ley de Comunas- un amplio cauce por el cual empujar hasta donde llega la
influencia del sector Salud en el ámbito comunal, en el ámbito del desarrollo local. Y
tiene un amplio camino para desarrollar la ciudadanía en una forma de planificación de
gestión distinta. También por mencionar algunos ejemplos: la cuestión adicciones, la
cuestión problemas de la tercera edad, la cuestión violencia familiar, la cuestión salud
reproductiva; el abordaje de estas cuestiones trasciende holgadamente el límite hasta el
cual podemos llegar desde el punto de vista de oferta de servicios asistenciales, y tiene
que ver con el desarrollo de una comunidad que se involucra en esta problemática.
Entonces, de alguna manera, qué competencias toma salud y hasta dónde llega en este
conjunto Áreas-Comunas depende mucho de lo que trabajemos desde aquí hasta su
implementación, y después. Aparecen las personas y familias de la Comuna como personas, como conjunto ciudadano, y como sujetos titulares de derecho. La anonimia que
caracteriza frecuentemente al Sector Público desde el punto de vista de la relación con las
personas, con los ciudadanos, tiene acá un pie de superación. Obviamente, la red de
efectores, más cercana al conjunto Área-Comunas, es la del primer nivel y es la punta de
trabajo, también más cercana para los trabajadores de Salud.
Insistimos en que aparece una autoridad política local con competencias y poder de
control. La autoridad técnica de salud tiene una posibilidad de desarrollo amplia e
importante a nivel local La Ley Básica de Salud establece un Consejo Local de Salud
participativo que también habrá que estudiar y desarrollar de qué manera se inserta en el
Consejo Consultivo Comunal.
Héctor Poggiese 56
Tenemos algunas experiencias en Salud, a través de prácticas que hemos hecho de
planificación participativa en muchas políticas públicas a lo largo de muchos años. En lo
personal, tuve la oportunidad de trabajar en el Hospital Sin Paredes, en Costa Rica, que
fue uno de los cinco casos que se utilizaron como base para Alma Ata, y tuve también la
oportunidad de trabajar en proyectos de APS, en la década del '80 en Brasil.
En otras momentos, en otros proyectos, también nos vinculamos a temas de Salud,
porque nuestros proyectos son integrales y cualquiera sea el asunto que tratemos, siempre aparece el ambiente de Salud y todo lo demás. Ésa es nuestra concepción de trabajo,
ésos son los actores que vienen a nuestros escenarios. Voy a tratar, entonces, de transmitir algunas reflexiones sobre la relación que existe entre participación, técnicas y metodologías de planificación participativa y después, al final, algo sobre cómo trabajar esas
ideas en la situación presente de la futura instalación de las comunas en Buenos Aires,
que se cruza también con la estructura que la Ley de Salud le ha dado al sector.
El concepto de participación con el que nosotros trabajamos es un concepto muy
estricto, que se refiriere exclusivamente a lo que significa políticas públicas con participación social en aras políticas. Por lo tanto, estamos hablando de aspectos en los cuales se
trabaja la toma de decisiones. Los actores se encuentran y, a través de procesos metodológicos determinados, procesan un sistema de trabajo, un conocimiento, y piensan estrategias que son después desarrolladas como políticas públicas.
Sólo nos interesa trabajar sobre las cuestiones que implica lo que podemos denominar
"elaboración de pre-decisiones" de política pública en la que se relacionan los niveles
formales de gobierno y la sociedad. Eso nos lleva también a configurar una definición
que sintetiza el proceso de elaboración y el proceso de gestión, en la idea de que planificación y gestión son un proceso único: a eso lo llamamos planificación participativa y gestión asociada.
Esto quiere decir que cuando los actores se encuentran en los escenarios predecisionales, al mismo tiempo están haciendo gestión de decisiones. Y cuando gestionan lo que
se planificó, están re planificando las cuestiones que van a venir después. Con eso eliminamos la idea de la secuencia que separa a los sectores especializados -los que elaboran,
los que implementan, etc.- y creamos un modelo único en el cual los actores aprenden de
esa relación, se intercambian, producen nuevos conocimientos y, lo principal, se entregan al trabajo juntos, en la gestión asociada. Porque todo lo demás que hasta ahora se ha
experimentado en esa línea, con métodos de otro orden, termina siempre en una situación de insatisfacción -en una especie de juego participativo- pero no hay una
56
Coordinador de Programas Participativos de la FLACSO, Facultad Latinoamericana de Ciencia Sociales
construcción directa en la cual haya intercambio, creación y acción conjunta de los
actores.
Participar es hacer parte. Por lo tanto, lo que nos interesa es que los sectores crezcan y
se relacionen entre sí y superen las necesarias restricciones que tienen por su propia formación. Podemos pensar que hay grupos de formación profesional o técnica, otros que
tienen posiciones de orden político, que tienen una lógica política. La sociedad tiene otra
lógica. Ahí mismo, si nosotros resolvemos juntar esos tres factores, dos que son estatales
(los técnicos y los políticos), y la sociedad, estamos frente a tres lógicas, tres tiempos, tres
formas de conocer, tres diferentes formas de estar informado y de estar formado.
Por lo tanto, políticas participativas que se precien de ser tales, sólo valen, y sólo se
pueden hacer, si utilizan un método adecuado a esos fines. El desarrollo de las ciencias
sociales y políticas (y la formación disciplinaria que nosotros tenemos en las propias
disciplinas formativas) no ha avanzado nunca en ese campo. Por eso, la construcción de
metodologías de ese tipo pertenece hoy a un campo experimental. Si no tenemos metodologías apropiadas al asunto que queremos tratar -las metodologías existentes fueron
pensadas para otras cosas- no van a servir a los efectos que buscamos. Esto me lleva a recordar que la opción metodológica es una opción estratégica: cuando uno se pone frente
a un asunto de descentralización, de políticas, se dice "esto lo vamos a hacer de tal manera
y vamos a utilizar un método". Ese método que se eligió ya supone una decisión estratégica, porque el método fue pensado para algo en particular, entonces no puede haber
sorpresas si después lo que se hizo no resultó como se esperaba. Por lo tanto, el conocimiento del método que voy a usar y los resultados que puede producir no se pueden
ignorar en el momento de usarlo. Y tampoco se puede omitir en el momento de explicar
los resultados que se obtuvieron.
Por lo tanto, para construir escenarios participativos hay que utilizar metodologías
apropiadas. Hoy, después de bastante tiempo de experimentar, esas metodologías están
probadas y existen. Nosotros las hemos llamado metodologías de planificación participativa y gestión asociada. En esa familia de metodologías están las que nosotros ensayamos, y hay otras, también, que pueden ser consideradas parte de esa lógica.
Esto quiere decir que hay una contribución de las ciencias sociales a eso. Se ha experimentado en muchos proyectos de mucha complejidad, lo cual significa con muchos
actores disímiles. Para citar cuestiones extremas les digo que hemos trabajado con esa
lógica con grupos indígenas -con dos cosmovisiones diferentes-, planificación de ciudades, etc. , que son cuestiones de mucha complejidad.
Para empezar a vincular la idea del método, les diré también que a veces se habla de la
cuestión de la descentralización, diciendo que conviene descentralizar porque hay asuntos que son pequeños y que por qué tienen que estar enredados en la lógica general: cosas
más chicas podrían entonces gestionarse mejor. Algo así como que la descentralización
es para lo simple y lo complejo queda en lo central. Les quiero decir una cosa que es muy
categórica: la complejidad está en todas partes. Porque si nosotros tenemos que reconstruir una explicación de una situación concreta, esa situación concreta va a ser siempre
compleja más allá la escala en la que nosotros trabajemos. Es que las disciplinas de que
hoy disponemos y las miradas que hoy tenemos son insuficientes para una construcción
completa de la complejidad.
Al mismo tiempo, las ciudades se revelan como la formación más compleja social que
hoy conocemos. Esto es, la formación social completa que desconocemos. Las ciudades
se van haciendo a una velocidad tal que el conocimiento que se tiene de ellas va atrasado
en relación con ellas mismas. Por lo tanto, en las ciudades hay que tomar muchas veces
decisiones que suponen que los sistemas de planificación tradicionales nos pueden ayudar. Pero ahora hay que tomar decisiones en condiciones de incertidumbre, con mucha
urgencia, con muchos valores en juego, para lo cual es imprescindible construir consenso y acuerdos políticos entre múltiples actores.
A la situación de complejidad que hoy tenemos, en la epistemología política, le dan el
nombre de "comunidad de pares". Hoy en día, si uno de ustedes lleva un proyecto al
CONICET ¿quién se lo va a revisar? Son unos pares como nosotros. La comunidad de
pares cada vez es más amplia. Cuando llegamos a problemas más complejos (como puede ser dónde colocar los residuos nucleares, cómo tratar el Sida, etc.) es necesario que
participen los familiares, los enfermos, como el último Congreso de Sida que se hizo en
Canadá. Por lo tanto, cada vez más, tenemos situaciones de extrema complejidad en
sistemas que cambian porque el propio desarrollo social y tecnológico de la humanidad
nos crea nuevos problemas. Entonces hay que ampliar la comunidad de pares y, en la Ciudad, la idea de ampliar la comunidad de pares es categóricamente una necesidad imprescindible.
La descentralización tiene que ser vista también como una opción que mejora la
posibilidad de operar la complejidad. Porque en el nivel local es donde los actores se pueden relacionar mejor, donde puede intervenir la comunidad de manera más directa: se
está trabajando con actores de otras lógicas que se conocen más y donde es posible tomar
una escala de acción, que comprometa al conjunto, que haga que el conjunto se asocie en
lo que va a suceder, y que efectivamente suceda esa gestión asociada del hecho público.
Acá hay otro corte interesante: la vinculación que tiene el proceso decisional con esta
lógica, con otros fenómenos que no son exclusivamente el asunto que a resolver. Porque
si yo construyo un escenario participativo con métodos apropiados, integro a ese escenario de manera simultánea, y no radial o bilateral, a los actores. Hay una lógica en participación que se usa mucho que es que "me reúno con vos, me reúno con vos", desde algún
lugar medio central, se hace una consulta y se supone que eso es participativo.
Participativo es que haya intercambio entre los actores, que haya revisión de los conocimientos y los intereses previos, y que haya transformaciones en esos intereses y en esos
conocimientos, que haya conocimiento nuevo y acciones nuevas. Por lo tanto, a los
escenarios hay que agregar a los actores. Tiene que haber una situación de trabajo fuerte,
de intercambio, de construcción vincular. Mucho se discute por ahí, en política: "¿esto
que yo hago es vinculante o no es vinculante? Porque si es vinculante yo digo, pero si no
es vinculante no". Así no se está discutiendo el modo, sino el resultado final del procedimiento. Es mucho más importante que la construcción vinculante sea un proceso social,
y no que sea un proceso jurídico, que determina esto vale o esto no vale. Todas las normas jurídicas valen o no valen si ha habido antes una práctica social que las construye. Es
lo que se llama derecho consuetudinario, y que después es aceptado por nosotros.
Estos escenarios tienen un impacto muy complejo, son multipropósito. Por lo tanto,
operan sobre una cuestión pero al mismo tiempo, dependiendo de cómo se haga ese
escenario y el método que se use, se puede tener un impacto en otros campos: en el campo de la producción de conocimiento y en el campo de la democracia participativa.
Una cosa que se discute mucho hoy, y que tenemos que tener en cuenta, es qué es lo
que está pasando en la relación entre el Estado y la sociedad, en la Argentina más que
nunca y a partir de lo que ha sucedido en estos últimos años. Nosotros ya sabemos:
colocados en algún lugar de la función pública, o del papel técnico dentro del Estado,
solemos decir "no proponen nada, al final la gente está mal organizada, qué se puede
esperar de ellos". Tenemos una mirada de la sociedad que nos la presenta fragmentada,
insuficientemente preparada, que no hace buenas propuestas, etc. Pero si nos ponemos
en el lugar de la sociedad ¿qué vamos a ver? Que la gente levanta los brazos y pide que se
vayan todos. O sea, concretamente hay una situación en la que unos y otros se ven mal, se
ven insuficientes, hay insatisfacción de la sociedad con el Estado y del Estado con la
sociedad. Por lo tanto, hay que encontrar un procedimiento por el cual se reconstruyan
simultánea y mutuamente. No podemos hoy, en esta situación histórica que atravesamos
(en un Estado que ha sido desmantelado por la concepción neoliberal y achicado al infinito), esperar que la sociedad, que está también fragmentada, tenga la capacidad de
decirle al Estado cómo reconstruirse. Pero al mismo tiempo es imposible que el Estado
se pueda reconstruir sólo.
Para tener una función social se tiene que reconstruir como un Estado amigo, un
Estado ciudadano, un Estado transformador que tenga algún tipo de compromiso: un
Estado nuevo. Pero si no se hace algo para que la sociedad ayude, la sociedad no va a
poder ayudar. Desde el Estado tiene que haber políticas que lleven a la creación de la participación social, y desde la sociedad tiene que haber una acción de coparticipación en la
decisión del Estado, para que el Estado se reconstituya.
¿Cómo funcionarían estas ideas en las Comunas que se están organizando en la Ciudad de Buenos Aires?
Tenemos una idea de la nueva institucionalidad que se va a estructurar: una Junta
Comunal, que son siete miembros electos por medio de la representación (se van a
presentar listas de siete miembros). Esa Junta no es ni un "Ejecutivo" estrictamente, pero
tampoco es un "Legislativo" porque no tiene capacidad legislativa, pero es un cuerpo
colegiado que es una innovación.
Esta es una situación desconocida en la práctica sociopolítica que vamos a tener. Esa
Junta, que va a tener un Presidente -que no es el Presidente de la Comuna, sino que es el
Presidente de la Junta-, va a tener a su lado un Consejo Consultivo Comunal, formado
por organizaciones vecinales, redes, partidos políticos y otras organizaciones sociales. La
Constitución decía "organizaciones vecinales no gubernamentales, redes y otras formas
de organización social". Pero los legisladores metieron la cuchara en la Ley y le agregaron
"los partidos políticos".
Entonces, ¿qué es lo que vamos a tener en esta nueva situación institucional? Vamos a
tener una Junta Comunal formada por representantes de partidos políticos (por ahora
sería así, porque no hay otra forma de elegir a esa gente que va a ahí) y un Consejo Consultivo Comunal que va a estar integrado por todas esas asociaciones y por los partidos
políticos, tengan representación o no. Con lo cual estamos frente a una situación de gestión de la Comuna con organismos múltiples y numerosos actores que deberían tener un
modo de gestión y de relación entre todos ellos.
Leyendo la Ley de Comunas puedo decirles -si bien los legisladores no han sido estrictamente contundentes en eso, se puede deducir por lo que dice en la Ley- que el programa de acción y el presupuesto de esa Comuna y una serie de responsabilidades de lo que
son competencias exclusivas tienen que hacerse en conjunto entre esa Junta Comunal y
ese Consejo Consultivo. No dice estrictamente la Ley "tiene que hacerse en conjunto",
sino que dice: "el programa de acción se elabora participativamente en la Comuna". Y
después dice: "tiene que hacerse mediante procedimientos que aseguren la participación
de los vecinos".
Estamos, por cierto, en presencia de una situación creada por la Constitución, ya que
esta relación la definió la Constitución del '96, y que nos permite pensar una situación de
gobierno. Éste no es exclusivamente "Gobierno local" como habitualmente se dice,
porque eso sería en este caso la Junta elegida como tal. Tiene que ver, más vale, con una
definición que nosotros venimos sosteniendo hace mucho tiempo: "Gobierno de lo
local", que es una forma asociada entre la cual el Gobierno formal y la Sociedad local
tienen múltiples procesos metodológicos y de intercambio que les permiten gobernar,
integradamente, esa comunidad.
Estamos aquí en presencia de una situación de gestión asociada, o por lo menos,
cogestiva: la descentralización -que es la organización de las Comunas- manda una concesión cogestiva para pensar los programas de acción, el presupuesto y todo lo demás.
Coincide bastante con esta lógica que yo les decía al principio, en el sentido de juntar
actores, integrarlos en conjunto, hacer una explicación del conjunto y trabajar. Pero si no
hay un proceso metodológico claro, si los procedimientos no fueran experimentados, es
bastante probable que las Comunas fracasen, que entren en una crisis. Porque además de
llegar a tener recursos o no tener, lo que sí sabemos es que casi nadie está preparado para
asumir una experiencia de ese tipo.
¿Dónde conocimos los lugares de entrenamiento para que los funcionarios y técnicos
se preparen para una situación de cogestión? Probablemente en Salud, gracias al proceso
de APS y a sus programas tengan alguna experiencia, pero en el resto del nivel sectorial
del Gobierno, no sabemos. ¿Cuánto sabemos acerca de si la Sociedad porteña está
entrenada para trabajar en conjunto posiciones de gobierno que no sean reclamar o
proponer, nunca sentarse a producir una decisión? Una cuestión, que debe haber existido desde '96 hasta ahora y no existió y que tampoco está siendo debidamente considerada en este momento, es que los actores que se van a encontrar en esa nueva situación
tienen que entrenarse, tienen que prepararse. Si no, nos podemos encontrar en una
situación de fractura, de caos.
Imagínense lo que puede pasar si no hay un método para hacer ese plan de acción: se
reunen partidos políticos en un lugar y se enfrentan a la junta con toda posibilidad. ¿Qué
pasa si la Junta no coincide bien o no sabe debatir con el Consejo Comunitario? Entonces no va a aprobar y no va a haber plan. En vez de ser una cosa de "conjunción" va a ser
una cosa de "disrupción". Por lo tanto, ahí van a triunfar aquéllos que decían “no descentralizar”.
Mejorar la capacidad y la formación y la preparación hacia las Comunas es una cuestión urgente. Si no hay buena preparación para eso, el resultado va a ser más de lo mismo
o peor, porque se va a reproducir en una escala menor.
Y un segundo punto que puede ser interesante visto desde un sector como es Salud es
el tema de las llamadas "competencias concurrentes". La Ley organiza el debate de las
políticas generales de la Ciudad y esas competencias concurrentes en un organismo que
es el formado por el Jefe de Gobierno con los presidentes de todas esas Juntas. Por lo
tanto, va a haber un lugar donde la articulación entre las experiencias de orden sectorial,
la asignación de recursos, los programas centrales y las políticas generales del Gobierno
van a tener que ser discutidos y articulados con las Comunas.
Y para terminar, se me ocurre pensar que un organismo como Salud, que tiene para
APS la parte de experiencia en estas cuestiones de descentralización y tiene organizados
sus consejos locales, debería pensar también cómo se coloca en este tema, poniéndose
del lado de lo local, cambiando su mirada. Porque la lógica de descentralización, desde un
organismo centralizado, siempre es muy complicada. Entonces, habiendo experiencia de
trabajo local, convendría que algún sector, Salud podría ser uno, se coloque para el
programa de transición del Gobierno.
Gabriel Muntaabski 57
Participación social, salud y descentralización, son tres enormes temas como para
tratar en una sola mesa. Pero sobre el tema de la participación -que es el leitmotiv de todo
este Congreso - me parece apropiado compartir un par de reflexiones.
Me parece que todos los que estamos hace tiempo en esto, deberíamos, en principio,
pedir una disculpa pública, de esas que se hacen una vez cada tanto. La verdad es que hemos enseñado a cientos y cientos de estudiantes pavadas sobre el tema de la participación
(escritas en otros países, en contextos que no se parecen a lo que fue nuestra realidad) y
creo que los que hicimos esta reflexión hace unos años, venimos tratando de desandar un
camino. Ayer, Alfredo Carballeda decía una cosa simpática: "Todos leímos los libros
donde la participación eran chocitas, señores con sombreros de paja, reunidos alrededor
de un centro de salud hecho de barro, bien hondureño, con todo el respeto a los hondureños" que no tiene nada que ver con lo que nosotros vemos en el Barrio Carrillo, la 1-1114, la 21-24, en la 3, en la Oculta.
Ésa es una visión ingenua y que oculta los procesos por los cuales hay que lograr la
participación, por los cuales hay problemas de salud ligados a problemas sociales, que
ocultan cuáles son las determinantes socio-económicas, políticas, que determinan la
salud y enfermedad como un proceso histórico social. Tal como se formulan las cosas
desde este punto de vista, pareciera que si nosotros nos ponemos a charlar y nos ponemos de acuerdo, lo podemos resolver. Y yo digo: no, en realidad, los procesos participativos tienen muchas complicaciones porque generan discusiones de base muy fuertes,
discusiones de poder y discusiones de cómo se distribuye ese poder y de quiénes son
beneficiarios y quiénes no son beneficiarios de esto.
Esos procesos no siempre se resuelven armónicamente pero en la búsqueda de esa
situación ideal, miles de trabajadores de la Salud, durante muchos años en la Argentina,
fueron buscando esa forma de participación que se dio en llamar "la gente", "los vecinos"; categorías que nosotros usamos para denominar "gente buena que no está metida
en política" y que no va a traer acá la complicación de la lucha partidaria.
En el medio de esa búsqueda, en la Argentina pasó de todo. Mientras nosotros
buscábamos el espacio de participación, hubo un grupo de gente que salió con cacerolas
a la calle, que hizo una movida institucional Se cayó así no sólo un gobierno, sino un
modelo económico que durante diez años devastó a la Argentina. En el medio de todo
eso, nosotros hacíamos las reuniones en el centro de salud. Pasaron después los piqueteros de a miles, cortando las rutas, pidiendo determinadas cosas, y modificaron los planes
57
Director General de la Unidad de Gestión y Monitoreo. Secretaría General, del Gobierno de la Ciudad de
Buenos Aires.
sociales de la Argentina. A mí el movimiento piquetero no es lo que más me simpatiza,
pero, es claro, frente a él que nosotros le atribuimos valor de participación a algunos
fenómenos y a otros no, eso es muy claro. Hay fenómenos que desechamos directamente
por no ser parte del modelo --que todavía nos sigue repicando en la cabeza--, de los vecinos que conformarían un grupo no politizado.
En el Área de Salud desechamos todos los fenómenos participativos que no son de la
Salud, aunque solemos decir que la salud no es solamente la falta de enfermedad sino
todo los procesos que modifican las condiciones de salud y enfermedad. Pero a ciertos
procesos participativos seguimos sin considerarlos un proceso participativo de salud.
Entonces, hay un problema. Porque pasan los piqueteros, las marchas, los cacerolazos, las organizaciones políticas; se agudiza la crisis de representatividad, los partidos
mayoritarios dejan de ser mayoritarios, aparecen otras fuerzas políticas nuevas. ¿Y todo
eso es "no hay participación? ¿No hay participación en esos procesos? Hay un segundo
tema sobre el cual es importante reflexionar. Los griegos tenían una democracia
totalmente diferente a la nuestra. Los sistemas representativos -y ustedes recuerdan que
Argentina tiene un sistema representativo, republicano y federal- son muy nuevos. Los
sistemas anteriores eran de democracia directa. Desde que existen los sistemas
representativos hay una tensión entre la democracia directa y la democracia
representativa. Tal es la tensión que si ustedes se fijan en la Constitución Argentina, dice
claramente "el pueblo no delibera ni gobierna sino a través de sus representantes". No es
que la Constitución da posibilidades: dice claramente que no hay democracia directa.
Es un poco fuerte decir que cualquier otro sistema de participación, o por lo menos de
participación en temas del Ejecutivo, es sedicioso porque va en contra de la Constitución. En el desarrollo histórico, nuestro país fue viendo que hay problemas con los
sistemas representativos. De hecho, nuestra Constitución de la Ciudad dice que somos
una democracia representativa, federal y participativa. No está muy aclarado hasta el
momento qué significa eso. Pero dice que somos una democracia participativa. Cuando
hablamos de participación tenemos que tener en cuenta estos niveles de tensión, que de
alguna manera Héctor Poggiese58 planteaba entre el Consejo Comunal y la Junta
Comunal. Ahí hay una tensión.
Si quieren complicarlo un poco más, notemos que no está definido claramente cómo
va a funcionar esa Junta: son siete miembros que entran por el sistema de elección. Por lo
tanto es muy probable que una Comuna tenga los tres primeros de una mayoría partidaria, dos de la primera minoría, uno de acá, otro de acá... Y hay que ver cómo va a funcionar un cuerpo como ese, lo cual va a ser divertido porque es como una Legislatura pero
en chiquitito, y es cierto que no hay experiencia de manejos ejecutivos colegiados.
Sobre el tema participativo, dos o tres cosas más. Generalmente, dentro de la mala formación ciudadana que tenemos hasta el momento, también hemos inculcado el "haz lo
que digo mas no lo que hago", por cuanto nosotros les solemos exigir a las poblaciones
que atendemos un nivel de participación en su vida cotidiana que nosotros, en nuestro
barrio, no tenemos en verdad. Yo quisiera ver a cuántas reuniones del CGP de su barrio
van ustedes. Pero en líneas generales, me parece que se le dice a la gente "¿cómo vos no
58
Poggiese, Héctor, “ Participación Social, políticas públicas y toma de decisiones” en este mismo volumen
participás en este tema?". Y me pregunto, ¿los trabajadores de Salud que se pasan el 30%
o el 25% de su vida metidos ahí, cuánto participan en el mejoramiento de las condiciones
de trabajo y condiciones laborales?. Ahora, eso sí, las madres tienen que venir a todas las
reuniones.
Agrego otro condimento más: ¿qué pasa cuando la gente plantea "yo quiero participar, pero no como vos me decís: yo quiero conducir"? Ahí empezamos con los problemas.
Tenemos problemas a la hora de repartir el poder. Este es un tema absolutamente
nuestro. La dificultad para cogestionar con otro sector social está muy internalizada. Ni
hablar de cuando ese sector social se llama "partido político". ¡Vade retro al que venga a
discutirme "poder partidario"!
En un sistema representativo, republicano, basado en una democracia y donde los
partidos políticos son el sistema de representación para ganar el poder del Estado, ¿por
qué pensar que una ONG tiene más representación que un partido político, en los términos del lugar? ¿Por qué el partido político quiere poder y la ONG no? En definitiva, yo
muchas veces me pregunto: ¿quién soy yo para decir que ese puntero no es representativo y que ése sí? Hay un prejuicio enorme, en los equipos de salud, acerca de la gente
que disputa poder en serio, que viene y dice "yo estoy acá para disputar el poder". Ésa es
la participación también.
Yendo un poco más al tema de la Comunas, cuando en ellas se dé la discusión, obviamente van a participar los partidos políticos en un lugar y, por supuesto, van a participar
en el otro lugar. Porque son organizaciones sociales que estarán más o menos legitimadas, y es difícil decir hoy en día qué ONG está legitimada.¿La Red Solidaria está más
legitimada socialmente que el Partido Vecinalista de Chacarita?
Estamos transitando un proceso en el que, yo creo, realmente la APS en la Ciudad de
Buenos Aires ha mejorado mucho en los últimos años. Yo la escuché a Daniela Daverio
hoy y me acuerdo también de cuando empezamos. Realmente, la situación ha mejorado
en muchos aspectos y vamos camino a un proceso realmente transformador que son las
Comunas en la Ciudad de Buenos Aires. Los trabajadores de Salud (es mi mundo, es mi
gente, es de quienes les hablo), por lo menos tenemos que decidir en este momento si
nos vamos a enterar por los diarios de cómo se arman las Áreas de Salud, cómo se
relaciona la Comuna con el Área de Salud, cuáles son las competencias de Salud de una
Comuna; o si vamos a empezar a participar en esas situaciones, y a discutir poder. ¿O se
creen ustedes que las Áreas de Salud salen por la gracia de Dios o que no hay intereses
concretos, gremiales, de sectores definidos que dicen "yo no quiero que existan las Áreas
de Salud porque me quitan el lugar del hospital"?
Para que sepan, en la reglamentación de la Ley Básica de Salud, hay un articulo que
dice que, transitoriamente, hasta que se creen las Áreas de Salud, existe un dispositivo, un
coordinador de Área que debería manejar las áreas de APS, Médicos de Cabecera, Centro
Médicos Barriales. Eso está escrito hace tres años. Es un decreto, reglamentado de una
Ley. Sería bueno que todo el mundo se entere y decida qué quiere hacer al respecto. O que
empiece a generarse, por lo menos, un proceso de discusión.
Cambio las preguntas: ¿qué estoy haciendo yo? ¿Qué estoy dispuesto a dejar yo, que
estamos dispuestos a dejar cada uno de nosotros? ¿Qué estoy dispuesto a hacer en
materia participación además de trabajar en ese lugar? ¿Qué estoy dispuesto a salir a discutir y a pelear, en razón de estas cosas que me obligan a pasar el treinta por ciento de mi
vida metido ahí adentro? Me parece que éstas son las definiciones que hay que buscar.
Después, el resto; después, la metodología. Pensar una metodología de discusión está
muy bien, así como plantearse cuáles son los diferentes modelos de distribución de las
regiones sanitarias, los modelos de las Áreas de Salud, la relación Áreas regiones. Si nosotros no ponemos contenido político a esta discusión y no nos metemos en la discusión
política, la discusión la va a dar otro. Y, generalmente, cuando la discusión la da otro, uno
la pierde.
En el 3º Congreso de Atención Primaria de la Salud de la Ciudad de Buenos Aires,
además de las Conferencias y las Mesas Debate que integran esta publicación, se llevaron
a cabo actividades especiales y se presentaron experiencias. La presentación de trabajos y
experiencias incluyó 24 documentos seleccionados por el Comité Científico entre los
101 presentados.
Las actividades especiales fueron:
Presentación del grupo Los Calandracas "Derecho a la atención de la salud",
coordinada por Andrea Maurizi y el equipo de Derechos de la Infancia
Presentación de un DVD testimonial sobre maternidad adolescente "Vida Villa"
Presentación del Cuaderno Nº5 de capacitación de la Residencia de Educación
para la Salud
Presentación del programa Juegotecas
Presentación de la actividad "La memoria colectiva en tres actos, realizado por
Ileana Bacher, Blanca Moncada y el coro amigo de la Red ABC de los Mayores,
coordinada por Paula Vicente, Alejandro Burlando Páez y Alejandra López Ferré
Realización de un taller de comunicación con promotores de salud, coordinado
por Claudia Teodori y Graciela Camps
Experiencias presentadas:
Mesa Coordinada por Cecilia Lucetti
Como mejorar el seguimiento y Adherencia de los pacientes con tuberculosis y
sus contactos, la experiencia del Hospital General de Agudos Dalmacio Vélez
Sarsfield.
Autoras: Roxana Arrimondi Pieri, Cecilia Inés Fassi, Silvia Edith Jodara
Medicamentos: Tratamientos farmacológicos vs. Hábitos de vida saludables
Autores: Ángeles Gómez
Niños ¿sujetos de derechos u objetos de cuidado?
Autoras: María Cecilia Monti; Victoria Soler
Taller de prevención de accidentes y promoción del auto cuidado. Un
instrumento para el abordaje interdisciplinario de las caídas en el envejecer
Autores: Cynthia Mariñansky, Tomás Pieroni, Perla Bronstein
En el 3º Congreso de Atención Primaria de la Salud de la Ciudad de Buenos Aires,
además de las Conferencias y las Mesas Debate que integran esta publicación, se llevaron
a cabo actividades especiales y se presentaron experiencias. La presentación de trabajos y
experiencias incluyó 24 documentos seleccionados por el Comité Científico entre los
101 presentados.
Las actividades especiales fueron:
Presentación del grupo Los Calandracas "Derecho a la atención de la salud",
coordinada por Andrea Maurizi y el equipo de Derechos de la Infancia
Presentación de un DVD testimonial sobre maternidad adolescente "Vida Villa"
Presentación del Cuaderno Nº5 de capacitación de la Residencia de Educación
para la Salud
Presentación del programa Juegotecas
Presentación de la actividad "La memoria colectiva en tres actos, realizado por
Ileana Bacher, Blanca Moncada y el coro amigo de la Red ABC de los Mayores,
coordinada por Paula Vicente, Alejandro Burlando Páez y Alejandra López Ferré
Realización de un taller de comunicación con promotores de salud, coordinado
por Claudia Teodori y Graciela Camps
Experiencias presentadas:
Mesa Coordinada por Cecilia Lucetti
Como mejorar el seguimiento y Adherencia de los pacientes con tuberculosis y
sus contactos, la experiencia del Hospital General de Agudos Dalmacio Vélez
Sarsfield.
Autoras: Roxana Arrimondi Pieri, Cecilia Inés Fassi, Silvia Edith Jodara
Medicamentos: Tratamientos farmacológicos vs. Hábitos de vida saludables
Autores: Ángeles Gómez
Niños ¿sujetos de derechos u objetos de cuidado?
Autoras: María Cecilia Monti; Victoria Soler
Taller de prevención de accidentes y promoción del auto cuidado. Un
instrumento para el abordaje interdisciplinario de las caídas en el envejecer
Autores: Cynthia Mariñansky, Tomás Pieroni, Perla Bronstein
Mesa coordinada por : Betty Choc de Zanalda
Un programa para la recuperación del Alcohólico
Autores: Equipo Alcohólicos anónimos
Análisis de estrategias implementadas para revincular a pacientes del Programa
de Vigilancia Nutricional del Cesac 33
Autoras: Teresa Otero; Ana Heenskerk; Perla Levi; Rosana Rodríguez o
Trocando en éxito el fracaso escolar en una comunidad educativa
Autoras: Sara Benzimbra; Aurora Carrau; Livia García Labandal y Nelvi
Giménez
Adultos Mayores en La Boca: la construcción de un perfil socio epidemiológico
como herramienta para plantear la atención y la prevención en un contexto de
problemáticas sociales
Autoras: Mercedes Caimari; Marina Dalmau; Leonor De La Fuente; Mariana
Peralta
Mesa coordinada por Eugenia Cámera
Promoción del desarrollo infantil temprano en APS
Autoras: Sandra Caffaro; Isabel Gutiérrez; Ana Heenskerk; Gisela Rapetti
Embarazo adolescente
Autores: Alicia Beatriz Praigrod; Patricia Roxana Iglesias; Eduardo Bertellotti;
Nélida Graciela Basile
Envejecimiento y lazo social. Experiencia grupal con adultos mayores de la Villa
21-24
Autores: Gabriela Oliva Núñez; Elizabeth Fernández; Mabel Besada; Raúl
Hashiba
Un análisis del perfil de derivaciones a Salud Mental. Nuevas modalidades de
intervención en Salud -Escolar
Autoras: Ana Gutreiman; Silvana Lorenzetti; Gabriela Borgesi; María Soledad
Fernández
Mesa coordinada por Federico Di Gregorio
El equipo de enfermería y sus prácticas en un centro de salud. La construcción
de un modelo de atención integral y comunitaria
Autores: Equipo de Enfermería del CeSAC N° 9; Mabel Gorosito; Patricia
Coronel
Modalidades de convocatoria en la participación comunitaria
Autora: Grisel Adissi
¿Es posible evaluar la participación en proyectos de promoción de la salud?
Autoras: Clara Attardo; María Laura Bidart; Gabriela Guimarey
La formación del Servicio Integral de Adolescentes con participación de la
comunidad
Autoras: Cynthia Mac Donnell; Carina Makler; Patricia Tombetta; Gabriela
Borgesi
S A LU
T
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