Solicitud de: Solvencia o Excepción (Forma 14-91A)

FORMA: 14-91-A
REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
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MINISTERIO DEL TRABAJO
INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES
DIRECCION GENERAL DE AFILIACION Y PRESTACIONES EN DINERO
SOLVENCIA
SOLICITUD DE CERTIFICADO DE:
EXCEPCION
(PARA LOS FINES ESTABLECIDOS EN EL ARTICULO
103 DE LA LEY DEL SEGURO SOCIAL)
NOTA: A LA PERSONA QUE, DEBIENDO SUMINISTRAR LA
INFORMACION REQUERIDA EN ESTE FORMULARIO NO LO
HICIERE, O SE LE COMPROBAREN DATOS FALSOS LE
SERA APLICADA LA SANCION COR RESPONDIENTE DE
CONFORMIDAD CON LA LEY DEL SEGUROS SOCIAL Y SU
REGLAMENTO.
SOLICITANTE:
PERSONA NATURAL
PERSONA JURIDICA
NUMERO DE EMPRESA
APELLIDOS Y NOMBRES
PERSONA
NATURAL
CEDULA DE IDENITDAD Nº
E V
DIRECCION EXACTA
TELEFONO
RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA O NOMBRE DEL PATRONO
PERSONA
JURIDICA
CEDULA DE IDENITDAD Nº
E V
DIRECCION EXACTA
CIUDAD
REPRESENTANTE LEGAL
APELLIDOS Y NOMBRES
TELEFONO
MANIFESTACION JURADA
MOTIVO DE LA SOLICITUD (Marque X)
PARA PARTICIPAR EN LICITACIONES DE CUALQUIER INDOLE QUE PROMUEVAN ENTIDADES
1
OFICIALES O EMPRESAS EN LAS CUALES EL ESTADO TENGA PARTICIPACION
INDIQUE SU SITUACION ACTUAL
NO
SI
PARA HACER EFECTIVO CREDITOS CONTRA ORGANISMOS OFICIALES
ESTA AFILIADO AL IVSS
TIENE TRABAJADORES A SU
CARGO
2
PARA EFECTUAR UNA OPERACIÓN DE VENTA, CESION, ARRENDAMIENTO O TRASPASO DEL
3
DOMINIO DE UNA EMPRESA O ESTABLECIMIENTO
FECHA
LUGAR
DIA
MES
FUNCIONARIO VERIFICADOR
AÑO
FIRMA Y SELLO
FIRMA DEL SOLICITANTE
PARA USO DEL IVSSS (NO ESCRIBA EN ESTE ESPACIO)
INSCRITO
EN EL IVSS
CANCELO
FACTURAS
MES
S
I
NO
AÑO
FECHA
DIA
MES
INSPECCION REALIZADA
MOROSO
ACTA Nº
AÑO
S
I
NO
SIGLA
DIA
PROCEDENTE
FECHA
MES
AÑO
S
I
NO
OBSERVACIONES:
Este Formulario está autorizado por el IVSS y válido únicamente para ser consignado en las oficinas
administrativas
EL FORMULARIO Y SU TRAMITACION SON COMPLETAMENTE GRATUITOS
www.ivss.gov.ve
DOS/06.2004