Neu-20 Enfermedades Pulmonares Difusas_v0-0
Anuncio
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Neumo‐20 Enfermedades Pulmonares Difusas Año 2010 ‐ Revisión: 0 Dra. Gabriela Tabaj – Dr. Mario Guzmán Página 1 de 34 Introducción Las enfermedades pulmonares difusas (EPD) constituyen un grupo de afecciones con manifestaciones clínicas, radiológicas y funcionales similares, en las que las principales alteraciones anatomopatológicas afectan las estructuras alveolo-intersticiales. El intersticio incluye el espacio entre la membrana basal epitelial y endotelial y es el sitio primario de injuria en las NII (neumonías intersticiales idiopáticas). Sin embargo, estos trastornos afectan además el espacio aéreo, la vía aérea periférica y los vasos sanguíneos que revisten ese epitelio y endotelio. Lobulillo pulmonar secundario: En el centro de cada lobulillo hay una arteria y un bronquiolo. La vena pulmonar transcurre en los septos interlobulillares. Los linfáticos se encuentran en los septos interlobulillares y en el intersticio central que rodea las los paquetes broncovasculares. Prevalencia Comprende el 15% de la práctica de un neumonólogo en Estados Unidos; 40% a 45% corresponden a fibrosis pulmonar idiopática (FPI). Copia N° : Nombre Representante de la Dirección: Revisó Dr. Leonardo Gilardi Fecha: Aprobó Dra. Inés Morend Firma Fecha 18/06 28/06 GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Neumo‐20 Enfermedades Pulmonares Difusas Revisión: 0 – Año 2010 Dra. G. Tabaj – Dr. M. Guzmán Página 2 de 34 Clasificación Se conocen más de 150 causas diferentes, aunque sólo en el 35% de ellas es posible identificar el agente causal. Neumonías Intersticiales Idiopáticas (NII) EPD de causa conocida FPI (Fibrosis Pulmonar Idiopática), NINE (Neumonía Intersticial no especifica), NOC (Neumonía Organizativa Criptogénica) NID (Neumonía Intersticial Descamativa), NIL (Neumonía Intersticial linfocítica), NIA (Neumonía Intersticial Aguda), BR-EPD (Bronquiolitis Respiratoria asociada a EPD). TBC, pneumocistosis (P. jirovecii), CMV, virus, influenza, micoplasmas, Infecciones hongos (aspergilosis invasiva) Amiodarona Bleomicina IECA Nitrofurantoina Metorexate Drogas Beta bloqueantes Cocaína Oxigeno DFH www.pneumotox.org Radioterapia (neumonitis actínica) Artritis reumatoidea, esclerodermia, síndrome de Sjögren, Enfermedades del tejido polimiositis/dermatomiositis, lupus conectivo eritematoso sistémico, enfermedad mixta del tejido conectivo Orgánicas NHS Inhalación de partículas Inorgánicas Neumoconiosis Síndrome de Churg-Strauss, Vasculitis granulomatosis de Wegener, poliangitis microscópica Carcinomatosis linfática Neoplasias Metástasis Neumonía Lipoidea Enfermedades inflamatorias intestinales EPD asociadas a síndromes Neumonías Eosinofílicas Colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn, enfermedad de Whipple NEA NEC GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Neumo‐20 Enfermedades Pulmonares Difusas Revisión: 0 – Año 2010 Dra. G. Tabaj – Dr. M. Guzmán Página 3 de 34 específicos, pero idiopáticos Histiocitosis de células de Langerhans, sarcoidosis, linfangioleiomiomatosis, amiloidosis, proteinosis alveolar, microlitiasis alveolar Métodos Diagnósticos El paciente con sospecha de enfermedad difusa del parénquima pulmonar representa un desafío diagnóstico formidable para los neumonólogos. Se han hecho avances tecnológicos remarcables que han mejorado la certeza diagnóstica y el entendimiento de las EPD. El gold standard para el diagnóstico es el abordaje multidisciplinario. Anamnesis Con una correcta anamnesis se puede orientar el diagnóstico en un tercio de las EPD. Edad y sexo Entre los 20 y los 30 años son mas frecuentes la sarcoidosis, la histiocitosis de células de Langerhams, las EPD asociadas con enfermedades del tejido conectivo y la LAM. La FPI suele diagnosticarse en enfermos mayores de 50 años. Las enfermedades del tejido conectivo son de por sí más frecuentes en las mujeres. La LAM es exclusiva de mujeres en edad fértil (aunque también puede darse en mujeres posmenopáusicas con reemplazo hormonal y se reportaron 3 casos en varones). Antecedentes familiares El 0.5% a 2% de los casos de FPI son familiares. Otras afecciones hereditarias son la microlitiasis alveolar, la esclerosis tuberosa, la neurofibromatosis y la sarcoidosis. Exposición al tabaco Las EPD asociadas con el tabaco son la BR-EPD, la NID, la histiocitosis de células de Langerhams y la FPI. Por el contrario, la sarcoidosis y las NHS raramente se ven en fumadores. GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Neumo‐20 Enfermedades Pulmonares Difusas Revisión: 0 – Año 2010 Dra. G. Tabaj – Dr. M. Guzmán Página 4 de 34 Historia ocupacional La exposición a agentes orgánicos se relaciona con la NHS (pulmón del granjero, del criador de palomas, etc.) y a polvos inorgánicos se relaciona con las neumoconiosis (asbestosis, silicosis, beriliosis, talcosis, etc.). Es fundamental, además de la historia laboral, interrogar sobre hobbies, actividades recreacionales, cría de animales, características de la vivienda, etc. Utilización de fármacos Los fármacos son causa frecuente de EPD y deben interrogarse todos los fármacos que toma o ha tomado el paciente, dosis y duración de tratamiento. Radioterapia El antecedente de radiación torácica puede ser causa de EPD. Enfermedades sistémicas Se debe indagar sobre la presencia de procesos sistémicos relacionados con EPD como enfermedades del tejido conectivo, sarcoidoisis, etc. Manifestaciones Clínicas Los síntomas mas frecuentes son disnea de esfuerzo progresiva y tos seca. La hemoptisis es rara, puede asociarse con LAM o con un síndrome de hemorragia alveolar. Los pacientes con neumoconiosis del minero de carbón pueden presentar melanoptisis. El neumotórax puede ser la forma de presentación de una LAM o histiocitosis, pero también puede asociarse con FPI. Los datos más relevantes del examen físico son los estertores crepitantes secos, de tipo velcro, y los dedos en palillo de tambor con uñas en vidrio de reloj (acropaquia). No todas las EPD cursan con estos signos. La NHS y la eosinofilia pulmonar pueden cursar con sibilancias. A medida que la patología progresa, puede aparecer hipertensión pulmonar que ocasiona signos de cor pulmonale crónico (edemas, hepatomegalia, ingurgitación yugular). Es esencial la búsqueda de signos y síntomas extrapulmonares que pueden estar presentes en diversas enfermedades asociadas a las EPD: GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Neumo‐20 Enfermedades Pulmonares Difusas Revisión: 0 – Año 2010 Dra. G. Tabaj – Dr. M. Guzmán Página 5 de 34 Afectación Sistémica en las EPD Afectación cutánea • • • • • Eritema nodoso: sarcoidosis, enfermedades del tejido conectivo Neurofibromas y manchas café con leche: neurofibromatosis Nódulos subcutáneos: artritis reumatoidea, sarcoidosis, neurofibromatosis Exantema en heliotropo: dermatomiositis Albinismo: síndrome de Hermansky-Pudlak Afectación ocular • • • • Escleritis: LES, esclerodermia, sarcoidosis, Wegener, Churg-Strauss Queratoconjuntivitis seca: síndrome de Sjögren Uveítis: sarcoidosis, granulomatosis de Wegener, Churg- Strauss Aumento de la glándula lacrimal: sarcoidosis Afectación músculo-esquelética • • • Miositis: enfermedades del tejido conectivo Artritis: sarcoidosis, enfermedades del tejido conectivo Afectación ósea: histiocitosis, sarcoidosis Afectación neurológica • sarcoidosis, neurofibromatosis, esclerosis tuberosa, enfermedades del tejido conectivo Afectación renal • • • Angiolipomas: LAM Síndrome nefrótico: amiloidosis, LES Glomerulonefritis: ETC, vasculitis Afectación cardíaca • Miocardio: sarcoidosis • Pericardio: enfermedades del tejido conectivo GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Neumo‐20 Enfermedades Pulmonares Difusas Revisión: 0 – Año 2010 Dra. G. Tabaj – Dr. M. Guzmán Página 6 de 34 Afectación digestiva • • • Hepatoesplenomegalia: sarcoidosis, histiocitosis, enfermedades del tejido conectivo, amiloidosis, NIL, hemosiderosis pulmonar idiopática Diarrea crónica: enfermedad inflamatoria intestinal Disfagia: esclerodermia, polimiositis-dermatomiositis Diabetes Insípida • Sarcoidosis, histiocitosis Laboratorio Eosinofilia Hipercalcemia, hipercalciuria Aumento de aldolasa y CPK Autoanticuerpos Neumonía eosinofilica crónica Sarcoidosis Polimiositis Enfermedades del tejido conectivo Estudios de Función Pulmonar El estudio de la función ventilatoria y del intercambio gaseoso es esencial en la evaluación de los pacientes con EPD. Clásicamente se describe un defecto ventilatorio restrictivo en estos enfermos, pero se debe tener en cuenta que muchas EPD cursan con obstrucción por su afectación bronquiolocéntrica (sarcoidosis, NHS, LAM, histiocitosis de células de Langerhams). También se debe tener en cuenta para la interpretación de los estudios de función pulmonar que muchos pacientes son además tabaquistas. Con respecto al mecanismo de hipoxemia en las EPD, inicialmente se sospechaba una alteración en la difusión debido al engrosamiento del intersticio alveolar (bloqueo alveolocapilar). Posteriormente, se identificó como mecanismo principal el desbalance ventilación-perfusión y la alteración en la difusión cobra importancia únicamente durante el ejercicio. Todos los pacientes deberían ser evaluados mediante • • Espirometría, volúmenes pulmonares, DLCO y test de marcha de los 6 minutos en el momento de la presentación Tomografía computada de tórax de alta resolución (TAC-AR) GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Neumo‐20 Enfermedades Pulmonares Difusas Revisión: 0 – Año 2010 Dra. G. Tabaj – Dr. M. Guzmán Página 7 de 34 • • • • • Laboratorio, hemograma, orina, urea, electrolitos, creatinina, función hepática En casos de sospecha de enfermedad del tejido conectivo, solicitar además laboratorio inmunológico Ecocardiograma con estimación de presión sistólica en la arteria pulmonar Lavado broncoalveolar (BAL): considerar sólo en aquellos pacientes con sospecha de infección, cáncer, sarcoidosis, eosinofilias pulmonares Biopsia transbronquial (BTB): considerar en aquellos pacientes con compromiso peribroncovascular como sarcoidosis, proteinosis alveolar. Se deben tomar de 4 a 6 muestras. No está indicada con propósitos diagnósticos si se sospecha FPI-NIU. Biopsia Pulmonar Los expertos en la materia sólo pueden realizar un diagnostico de certeza de FPI sin biopsia en el 50% de los casos. La biopsia pulmonar por toracotomía demostró un alto rédito diagnóstico (92%) con baja morbimortalidad. La videotoracoscopia (VATS) presenta un rédito diagnóstico equivalente con igual morbimortalidad que la toracotomía mínima. De estar indicada, se realiza antes de iniciar el tratamiento. Se deben tomar por lo menos 2 piezas de 2 lóbulos diferentes (3 a 5 cm de largo). Se prefiere la biopsia quirúrgica por VATS y siempre debe guiarse el sitio de la toma de la muestra con la TAC-AR. Además de una muestra del área que impresiona patológica, se tomará un material de zonas de apariencia normal adyacentes. Consideraciones Generales de Tratamiento Los pacientes con EPD que son fumadores deben ser aconsejados para cesación tabáquica, deben disponer de un programa de rehabilitación y recibirán inmunización antiinfluenza estacional anual y antineumocócica cada 5 años. Transplante Pulmonar Debido a que en la FPI no existe a la fecha tratamiento alguno que pueda alterar el curso de la enfermedad, el transplante pulmonar podría ofrecer una mejoría en la supervivencia. Los pacientes con FPI deben ser referidos tempranamente a centros de transplante pulmonar para su evaluación. Las indicaciones para incluir en lista a un paciente con EPD son: • FVC < 60% GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Neumo‐20 Enfermedades Pulmonares Difusas Revisión: 0 – Año 2010 Dra. G. Tabaj – Dr. M. Guzmán Página 8 de 34 • • • • • DLCO < 50% Hipoxemia Hipercapnia Deterioro rápido Disnea grave Contraindicaciones para transplante pulmonar en EPD • • • • • • • • • • • Absolutas Peso corporal > 70% ó < 130% del ideal Postración Clearance de creatinina < 50 ml/min Infección por VIH Cáncer activo HBsAg positivo HCV positivo con enfermedad hepática con biopsia Enfermedad no pulmonar progresiva Infección activa con gérmenes resistentes Adicción a tabaco, drogas o alcohol Psicosis no controlada • • • • • • • • • Relativas Mayor de 65 años de edad ARM Cifoescoliosis severa Osteoporosis DBT mal controlada Tratamiento con más de 20 mg diarios de prednisona Colonización con hongos o micobacterias atípicas Desorden psicoafectivo grave Mala adherencia Se ha reportado recurrencia postransplante en LAM, sarcoidosis, histiocitosis de celulas de Langerhans, hemosiderosis pulmonar idiopática, proteinosis alveolar, talcosis y NID. Consideraciones Especiales Tratamiento de la Sarcoidosis La sarcoidosis es una enfermedad SISTÉMICA de etiología desconocida, caracterizada por inflamación granulomatosa con afectación multiorgánica, principalmente en pulmón, ojos y piel. El diagnóstico se establece sobre la base de un cuadro clínico y hallazgos imagenológicos compatibles, apoyado por la confirmación histológica en uno o mas órganos, de la presencia de granulomas de células epitelioides, no caseificantes, en ausencia de microorganismos y partículas. GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Neumo‐20 Enfermedades Pulmonares Difusas Revisión: 0 – Año 2010 Dra. G. Tabaj – Dr. M. Guzmán Página 9 de 34 El diagnóstico de sarcoidosis es clínico (sin biopsia) sólo en el caso de constatar síndrome de Löfgren (artritis, eritema nodoso, adenomegalias hiliares bilaterales, ocurre en 9% a 34% de los pacientes). En el resto de los casos se debe siempre tratar de obtener una muestra histológica del órgano comprometido más accesible (piel, ganglios, glándula lacrimal, BTB [con compromiso pulmonar, rédito de 85% si se toman muestras múltiples]). La remisión espontánea ocurre en el 55% a 90% de los pacientes con estadio I radiológico, 40% a 70% de los enfermos con estadio II, y en el 10% a 20% de los individuos con estadio III. En la mayoría de los casos, la remisión ocurre dentro de los primeros 6 meses, pero la historia de la enfermedad es variable e impredecible. Como regla general, se indica el tratamiento con esteroides sistémicos cuando hay amenaza de disfunción de algún órgano. Se sugiere iniciar con 0,5 mg/kg/día ó 20 a 40 mg/día y evaluar la respuesta luego de 1 a 3 meses. Si hay mejoría se mantiene el tratamiento pero a dosis de 5 a 15 mg/día hasta cumplir por lo menos 12 meses. Si no se observa respuesta luego de los primeros 3 meses, se debe sospechar la presencia de enfermedad fibrosante irreversible, falta de adherencia a la terapia o dosis insuficiente de esteroides. Se deben administrar bisfosfonatos para minimizar la osteoporosis asociada con el uso de esteroides. (Thorax 2008; 63 (Suppl V): v1-v58) No se deben administrar esteroides en los siguientes casos (Thorax 2008; 63 (Suppl V): v1-v58) • Estadio radiológico I asintomático • Estadio radiológico II asintomático con función pulmonar normal o levemente alterada estable (evaluada cada 3 a 6 meses) • Estadio radiológico III asintomático con función pulmonar normal o levemente alterada estable (evaluada cada 3 a 6 meses) Criterios de inicio de tratamiento con esteroides sistémicos (NEJM 2007; 357: 2153-65) • • • • • • • • Disnea + FVC < 70% (estadio II y III) Progresión clínica, radiológica o funcional Uveítis posterior Neuritis óptica Compromiso cutáneo (lupus pernio, nódulos cutáneos) Parálisis de los pares craneanos Compromiso del SNC Miocarditis GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Neumo‐20 Enfermedades Pulmonares Difusas Revisión: 0 – Año 2010 Dra. G. Tabaj – Dr. M. Guzmán Página 10 de 34 • • • • Artritis granulomatosa Miositis Hipercalcemia Hipercalciuria LAM - Linfangioleiomiomatosis La LAM es una rara enfermedad sistémica que se observa en mujeres de edad fértil caracterizada por degeneración quística del pulmón, angiomiolipomas renales y lesiones linfáticas. La prevalencia es de 3-5 cada 1.000.000 de mujeres. Puede ocurrir en forma aislada o en asociación con el complejo esclerosis tuberosa (en un tercio de los casos). Es una enfermedad progresiva, con una supervivencia media de 8 a 10 años a partir del diagnóstico. No existe tratamiento específico. Se deben suspender los fármacos que contienen estrógenos. No han demostrado beneficios los tratamientos con progesterona, tamoxifeno, ni la ooforectomía. El transplante pulmonar ofrece la única esperanza terapéutica, aunque se han reportado recurrencias de la enfermedad. Neumonitis por HS La NHS (antes denominada alveolitis alérgica extrínseca) es un complejo síndrome clínico-patológico causado por la exposición repetida a un agente sensibilizante. La causa mas frecuente es la inhalación de partículas orgánicas (diversos antígenos ambientales) pero también puede ocurrir como consecuencia de inhalación de productos químicos y ocasionalmente por ingesta de drogas. Tradicionalmente se la clasifica en aguda, subaguda y crónica. La forma aguda se presenta dentro de las 4 a 8 h de la exposición con fiebre, malestar general, tos y disnea. Los síntomas remiten en 24 a 48 h en ausencia de exposición ulterior. Las formas subaguda y crónica usualmente ocurren en exposiciones continuas. Presentan tos y disnea de inicio insidioso, puede asociarse también con perdida de peso. Las formas crónicas son muchas veces, indistinguibles de otras enfermedades intersticiales progresivas con patrones tomográficos y/o patológicos de NIU o NINE. Se encuentra subdiagnosticada, especialmente en la forma crónica. El diagnostico de NHS requiere de un alto índice se sospecha clínica. Se han descripto numerosos agentes asociados como por ejemplo • Alergenos relacionados con las aves (cuidadores de aves) GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Neumo‐20 Enfermedades Pulmonares Difusas Revisión: 0 – Año 2010 Dra. G. Tabaj – Dr. M. Guzmán Página 11 de 34 • • • • • • • • Polvos relacionados con la agricultura (pulmón del granjero) Bioaerosoles Quesos Aserrín Cartón Detergentes Microorganismos (hongos, bacterias, micobacterias atípicas [Mycobacterium avium complex], hot tub lung) Especies químicas activas La clave del tratamiento es evitar la exposición con el agente causal. A menudo existe una respuesta beneficiosa con los esteroides: en un estudio doble ciego controlado y aleatorizado se evaluó el uso de esteroides en enfermedad del granjero aguda y se concluyó que el uso de prednisolona estaba asociado con una mejoría mas rápida en la función pulmonar, pero no demostró cambios en la supervivencia a largo plazo (Am Rev Respir Dis 1992; 145: 3-5). La enfermedad del granjero no tiene curso benigno, aproximadamente el 50% de los casos desarrolla compromiso funcional pulmonar crónico (comúnmente con defectos obstructivos). La enfermedad del criador de pájaros puede cursar con un peor pronóstico en comparación con otras exposiciones. EPD Asociadas con Enfermedades del Tejido Conectivo La incidencia global es de 15%. Utilizando TCAR se estima en 19% para AR, 67% en enfermedad mixta, 85% en esclerosis sistémica y 23% a 38% para LES y PM/DM. Recomendación: todos los pacientes con enfermedad del tejido conectivo deben ser evaluados para ILD. Artritis Reumatoidea Afecta a 1% a 2% de la población general; en el 50% de los casos cursan con manifestaciones extraarticulares (piel, ojo, corazón, pulmón). Las complicaciones pulmonares causan del 10% al 20% de las muertes relacionadas con AR. En 10 a 20% de los casos la afectación respiratoria precede al diagnóstico de AR. El patrón más frecuente es la NIU. GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Neumo‐20 Enfermedades Pulmonares Difusas Revisión: 0 – Año 2010 Dra. G. Tabaj – Dr. M. Guzmán Página 12 de 34 Al examen físico, la mayoría presenta rales velcro, pero cursan con menor frecuencia de clubbing que en la FPI. La DLCO es la variable de función pulmonar más sensible para el diagnóstico y evaluación de la progresión de la enfermedad. Un valor de DLCO < 54% es una variable predictiva altamente específica de progresión de la enfermedad. Cuando hay compromiso intersticial, en la TAC-AR lo más frecuente es encontrar un patrón de NIU. En menor frecuencia se ve NINE, NO, bronquiolitis (compromiso de la vía aérea hasta en un 40%). Uso de Metotrexato (MTX) El 0.5% a 12% de los pacientes con AR que utilizan MTX desarrollan neumonitis por MTX. No se relaciona con la dosis acumulativa de MTX. Puede ocurrir aún luego de 4 meses de la suspensión. TCAR: vidrio esmerilado en cualquier parte del pulmón que se asocia o no a micronódulos y linfadenopatía BAL: ↑ linfocítico ↑ CD4 Siempre, se debe excluir la presencia de infecciones. Esclerosis Sistémica Hasta el 40% de los pacientes con esclerosis sistémica pueden desarrollar compromiso pulmonar en algún momento de su evolución. El 25% de los enfermos padecen EPD, y en un 13% cursan con restricción grave. El patrón más frecuente es el de NINE (le sigue la NIU en orden de frecuencia). La EPD puede ocurrir tanto en la forma limitada como en la difusa. Raramente precede a la esclerodermia, excepto en el síndrome SSc sine scleroderma por exposición a partículas inhaladas (Eur Respir J 2009; 33: 882-896). El tratamiento se realiza con prednisona 10 mg diarios (evitar dosis mayores por el riesgo de crisis renales) + agente inmunosupresor (ciclofosfamida). Síndrome de Sjögren GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Neumo‐20 Enfermedades Pulmonares Difusas Revisión: 0 – Año 2010 Dra. G. Tabaj – Dr. M. Guzmán Página 13 de 34 Cursa con compromiso pulmonar en el 9% a 75% de los casos. Los patrones, en orden de frecuencia son: NINE, NO, NIU y NIL (CHEST 2006; 130: 1489-1495). También puede asociarse con linfoma y amiloidosis. En la TAC-AR se puede observar tanto compromiso intersticial como de la vía aérea (es recomendable solicitar la TAC en inspiración y en espiración para descartar la presencia de atrapamiento aéreo). En patrones no NSIP se recomienda BIOPSIAR para descartar la presencia de linfoma (CHEST 2006; 130: 1489-1495, Eur Respir J 2009; 33: 882-896). Polimiositis-Dermatomiositis El compromiso pulmonar puede preceder las manifestaciones músculocutáneas por varios años. Las manifestaciones pulmonares incluyen debilidad de los músculos respiratorios, neumonía aspirativa, EPD, insuficiencia ventilatoria, infecciones, toxicidad relacionada con fármacos. La EPD ocurre en 23% a 61% de los pacientes y se asocia a complicaciones amenazantes de la vida (HTP, falla ventilatoria, cor pulmonale) (J Rheumatol 2008; 35: 260) Neumonías Intersticiales Idiopáticas Las NII representan un grupo diverso y heterogéneo de patologías que implican importantes desafíos diagnósticos. Históricamente, presentaron una confusa nomenclatura que ha dificultado su diagnóstico y categorización. La anamnesis y el examen físico son frecuentemente incaracterísticos y por lo general los pacientes se presentan a la consulta en fases avanzadas de la enfermedad, cuando los procedimientos diagnósticos son considerados de alto riesgo. Sin embargo, el progreso en las técnicas de imágenes (TAC-AR) y en el entendimiento de los mecanismos patogénicos y la identificación de los diferentes hallazgos patológicos ha cambiado significativamente el abordaje del diagnóstico. Esto ha impactado en el manejo ya que cada una de las NII tiene tratamiento y pronóstico diferente. Necesidad de la biopsia quirúrgica El consenso de la ATS/ERS en 2002 clasificó las NII en 7 entidades clínico-patológicas diferentes: (Am J Respir Crit Care Med 2002; 165: 277-304.) 1. Fibrosis Pulmonar Idiopática (FPI) GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Neumo‐20 Enfermedades Pulmonares Difusas Revisión: 0 – Año 2010 Dra. G. Tabaj – Dr. M. Guzmán Página 14 de 34 2. 3. 4. 5. 6. 7. AP FR Neumonía Intersticial no Especifica (NINE) Neumonía Organizativa Criptogénica (NOC) Neumonía Intersticial Aguda (NIA) Bronquiolitis Respiratoria asociada a EPD (BR/EPD) Neumonía Intersticial Descamativa (NID) Neumonía Intersticial Linfocítica (NIL) FPI NINE NOC NIA BR/EPID NID NIL NIU NINE NO DAD BR NID NIL TBQ Sin relación con TBQ, enfermedades del tejido conectivo, drogas TBQ 2 :1 ? ¡¡TBQ!! ♂2a1 ¡¡TBQ!! ♂2a1 SIDA, SS, AR, ♀ Linfoproliferativa 50 años AGUDO SDRA, fulminante Sin panal Hipoxemia, Fiebre Mort. 62% 50 años Tos, disnea esfuerzo Volúmenes ↑ Mejora al abandonar el TBQ 40-50 años Subaguda Disnea Clubbing 50 años Disnea, fiebre Anemia Artralgias Adenopatía 55 años >50 años CRONICO Evolución＜3 Disnea Cualquier edad meses Clínica Tos seca SUBAGUDO Tos, disnea 75% acropaquía Tos y disnea subaguda, Rales velcro fiebre, síntomas bibasales (90%) generales PERIFERICO Bilateral BIBASAL Bilaterales o Vidrio simétrico Bilateral SUBPLEURAL unilaterales Bilateral Engrosamiento esmerilado predominio Basal ASIMETRICO. Consolidación alveolar pared bronquial. difuso en basal, alveolar y retículo TACHeterogéneo alveolar broncograma Vidrio esmerilado campo subpleural nodulillar AR Patrón reticular parcheada VIDRIO en parches, medio e VIDRIO Vidrio esmerilado Bronquiectasias VIDRIO ESMERILADO Homogéneo inferior ESMERILADO Ganglios por tracción, ESMERILADO EN PARCHES Nódulos 1/3 panal de NO panal de Quistes de panal de abejas Nódulos centrolobulillares abejas abejas paredes finas SIN VIDRIO Homogéneo Homogéneo Homogéneo ESMERILADO RTA GC NO SI SI SI Cese TBQ SI SI Desafortunadamente, la frecuencia en la obtención de muestras de biopsia es muy baja. Esto se debe en parte a que los médicos son reticentes a enviar pacientes que, a menudo, son mayores y presentan comorbilidades para un procedimiento potencialmente riesgoso. Tanto la alteración funcional respiratoria como la hipoxemia son factores que GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Neumo‐20 Enfermedades Pulmonares Difusas Revisión: 0 – Año 2010 Dra. G. Tabaj – Dr. M. Guzmán Página 15 de 34 aumentan el riesgo. Aunque en la actualidad, las técnicas quirúrgicas han disminuido notablemente estos riesgos. La NII mas frecuente es la FPI, la cual conlleva un peor pronóstico. La NIU es una condición sine qua non para el diagnóstico de la entidad clínica FPI. Debido a su mal pronóstico y a la carencia en general de respuesta al tratamiento inmunosupresor, es fundamental en el diagnóstico distinguirla de las otras NII, incluyendo la NINE, que presenta mejor pronóstico y buena respuesta a los esteroides. A pesar de los avances en las técnicas de imágenes que permiten identificar en muchos casos la presencia de UIP, todavía requerimos la biopsia quirúrgica para realizar un diagnóstico certero. Los criterios clínicos, de laboratorio y radiológicos que podrían obviar la necesidad de la biopsia quirúrgica se han enfocado fundamentalmente en el riesgo que implica el procedimiento quirúrgico en algunos pacientes. La historia clínica es fundamental en identificar la presencia de causas potenciales de fibrosis pulmonar, aún en pacientes con diagnóstico histopatológico (neumonitis por HS, exposición a drogas, asbestosis, enfermedades del tejido conectivo). La TAC-AR es un elemento crítico para el diagnóstico de las NII, pero desafortunadamente muchas de las TAC realizadas carecen de hallazgos suficientes como para realizar un diagnóstico definitivo. Los hallazgos topográficos de la NIU se describen clásicamente como opacidades reticulares periféricas con predominio en las bases con bronquiectasias y bronquiolectasias por tracción y panal de abejas. Cuando están presentes todos estos hallazgos la seguridad del diagnóstico es del 90% al 100% (valor predictivo positivo), siendo la presencia de panal de abejas el parámetro predictivo más fuerte. En estos casos no estaría indicada la biopsia, pero desafortunadamente estos hallazgos sólo están presentes en menos de la mitad de los pacientes con FPI. La presencia de vidrio esmerilado difuso, reticulaciones y nódulos se puede asociar con cualquier NII; luego, la especificidad cae considerablemente para cualquiera de los otros subtipos de NII. La broncoscopia con BTB es la manera más segura y sencilla de obtener una muestra de parénquima pulmonar; sin embargo la muestra obtenida mediante este método es muy pequeña como para realizar un diagnóstico certero. La biopsia transbronquial puede ser útil en el diagnóstico de daño alveolar difuso (DAD) y neumonía en organización (NO), pero su papel fundamental es descartar infecciones, neoplasias y sarcoidosis (rédito de 90% para diagnóstico de sarcoidosis en estadio I). Cuando los neumonólogos y los especialistas en imágenes concuerdan con el diagnóstico de FPI de manera segura, el VPP es del 90%. Desafortunadamente, esto se da solamente GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Neumo‐20 Enfermedades Pulmonares Difusas Revisión: 0 – Año 2010 Dra. G. Tabaj – Dr. M. Guzmán Página 16 de 34 en la mitad de los pacientes. La certeza desciende de manera considerable cuando el diagnóstico no es seguro, especialmente en los casos de NII no FPI. TCAR con hallazgos característicos de NIU • • • • Engrosamiento de los septos interlobulillares (retículo) Predominio subpleural Bronquiectasias por tracción Espacios aéreos quísticos agrupados en panal de abejas GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Neumo‐20 Enfermedades Pulmonares Difusas Revisión: 0 – Año 2010 Dra. G. Tabaj – Dr. M. Guzmán Página 17 de 34 Algoritmo Diagnóstico en Pacientes con Sospecha de NII HC, EFR, EF, RxTX Sospecha de EPD Realizar TAC-AR Engrosamiento de los septos interlobulillares, bronquiectasias por tracción y panalización SI NO NIU Descartar condiciones Sin diagnostico Biopsia quirúrgica DIAGNÓSTICO MULTIDISCIPLINARIO GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Neumo‐20 Enfermedades Pulmonares Difusas Revisión: 0 – Año 2010 Dra. G. Tabaj – Dr. M. Guzmán Página 18 de 34 Evaluación Preoperatoria para Biopsia Quirúrgica de Pulmón Los factores de riesgo independientes para complicaciones y mortalidad en biopsia pulmonar incluyen: • • • • Edad avanzada DLCO disminuida Necesidad de oxigenoterapia Hipertensión pulmonar El desarrollo de la VATS ha revolucionado el procedimiento disminuyendo los días de hospitalización y la morbimortalidad perioperatoria con igual rédito diagnostico. La mortalidad a 30 días es de 3% a 5%, pero disminuye a 1.5% a 3% cuando se excluyen aquellos pacientes en ARM, que cursan una exacerbación aguda de la enfermedad o inmunosuprimidos. La biopsia idealmente debería ser indicada tempranamente en el curso de la enfermedad, no sólo por el menor riesgo, sino también porque en las etapas tardías es mas difícil establecer las diferencias histopatológicas. Se deben tomar más de 2 muestras de por lo menos 2 lóbulos pulmonares y de las zonas fibróticas, pero no de aquellas áreas con distorsión arquitectural, ya que no permitiría la diferenciación de los diferentes hallazgos histopatológicos. Se debe discutir en conjunto con el cirujano y el patólogo las zonas tomográficas de mayor rédito para la biopsia. Tomar muestras de más de un lóbulo aumenta el rédito diagnóstico. Ocasionalmente se encuentran hallazgos discordantes entre los 2 lóbulos examinados. En los casos donde se identifica NSIP en un lóbulo y UIP en el otro, los pacientes presentan un pronóstico comparable a la UIP concordante. Se debe tener en cuenta que algunos autores han reportado que la biopsia pulmonar podría desencadenar una exacerbación de FPI (Eur Respir J 2001; 17: 175–179; Eur Respir J 2006; 27: 143–150; Eur Respir J 2006; 100: 1753– 1759.) FPI-NIU La FPI es una enfermedad crónica, de causa desconocida, que produce una incapacidad respiratoria progresiva con deterioro restrictivo grave y alteraciones importantes en el intercambio gaseoso. Lejos de ser una enfermedad infrecuente representa, tal como es definida en la actualidad, entre el 30% y 50% de las enfermedades difusas del parénquima pulmonar en series de pacientes sometidos a biopsia, las que, a su vez y, GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Neumo‐20 Enfermedades Pulmonares Difusas Revisión: 0 – Año 2010 Dra. G. Tabaj – Dr. M. Guzmán Página 19 de 34 sobre todo, con la mayor disponibilidad de métodos diagnósticos cada vez más sensibles, representan no menos del 15% de la práctica de un neumonólogo. Pero más allá de su frecuencia, el impacto de la FPI reside en la elevada mortalidad asociada con la enfermedad, con una supervivencia promedio de 2 a 3 años, sin que haya habido a la fecha tratamientos que pudieran modificar en alguna forma su curso evolutivo; por lo tanto, es fundamental diferenciarla del resto de las NII. Condiciones Clínicas Asociadas con Patente de NIU • • • • • • • FPI Enfermedades del tejido conectivo (AR, esclerodermia, PM/DM) Drogas Asbestosis NHS crónica FPI familiar Síndrome de Hermansky-Pudlak Diagnóstico de FPI (Consenso ERS-ATS 2002) Pacientes con NIU en Biopsia Pulmonar: Deben Reunir los Siguientes Criterios: • • • Exclusión de otras causas de EPID. Alteraciones en el EFR: defecto restrictivo y/o alteración del intercambio gaseoso; aumento del (A–a)O2 o disminución de la DLCO. Alteraciones tomográficas típicas de la enfermedad. En Pacientes sin Biopsia Pulmonar Deben Cumplirse 4 Criterios Mayores y 3 Menores: Criterios Mayores o o o o Exclusión de otras causas de EPID Alteraciones funcionales respiratorias: defecto restrictivo y alteración del intercambio gaseoso, aumento del (A–a)O2 o disminución de la DLCO Alteraciones típicas en la TAC-AR de alta resolución Ausencia de alteraciones en la BTB o BAL que indiquen diagnóstico alternativo GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Neumo‐20 Enfermedades Pulmonares Difusas Revisión: 0 – Año 2010 Dra. G. Tabaj – Dr. M. Guzmán Página 20 de 34 Criterios Menores o o o o Edad superior a los 50 años Disnea de comienzo insidioso no explicada por otras causas Duración de los síntomas superior a 3 meses Crepitantes inspiratorios bibasales (secos, tipo “velcro”) Características Clínicas El típico paciente con FPI es de 50 a 70 años de edad con cierto predominio en el género masculino e historia de tabaquismo. Los pacientes menores de 50 años por lo general presentan antecedentes de FPI familiar. La mayoría se presenta con disnea de comienzo insidioso, progresiva de meses a años de evolución que puede estar asociada con tos seca. Al examen físico hallazgos comunes son la presencia de rales velcro bibasales e hipocratismo digital. En algunos casos, si desarrollan hipertensión pulmonar se encuentra un aumento del componente pulmonar del segundo ruido cardiaco y signos de cor pulmonale. Los estudios de función pulmonar muestran típicamente un defecto ventilatorio de tipo restrictivo con alteraciones del intercambio gaseoso. Hallazgos Radiológicos Los hallazgos característicos en la TAC-AR incluyen la presencia de reticulaciones bilaterales con predominio basal y subpleural con bronquiectasias por tracción y panal de abejas. El panal de abejas (espacios quísticos subpleurales) es el hallazgo más distintivo. El vidrio esmerilado es por lo general limitado y, si es extenso, deben además tenerse en cuenta otros diagnósticos diferenciales Anatomía Patológica La patente de NIU en la biopsia pulmonar se define por la presencia de cuatro hallazgos 1. Panal de abejas microscópico (septos engrosados que rodean espacios aéreos con epitelio bronquial) 2. Colecciones focales de colágeno laxo y focos fibroblásticos (áreas de actividad de la enfermedad, mayor numero correlaciona con peor pronostico y supervivencia) 3. Distribución en parches con áreas de parénquima pulmonar normal (“patchwork”) 4. Compromiso fundamentalmente periférico GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Neumo‐20 Enfermedades Pulmonares Difusas Revisión: 0 – Año 2010 Dra. G. Tabaj – Dr. M. Guzmán Página 21 de 34 Claves Diagnósticas para NIU • • • • Fibrosis densa que genera remodelamiento de la arquitectura pulmonar con panalización Focos fibroblásticos típicamente diseminados en el limite de las cicatrices densas Compromiso en parches Distribución subpleural y paraseptal Tratamiento y Pronóstico • • • • ESTEROIDES: los esteroides, en combinación con azatioprina o ciclofosfamida, se han recomendado como terapia potencial en el consenso de la ERS-ATS. No existen estudios controlados que hayan estudiado esta medicación, si bien los ensayos controlados retrospectivos no mostraron beneficios. En trabajos no controlados se ha sugerido que un pequeño grupo de estos pacientes podrían beneficiarse con la combinación, pero la repercusión de estos hallazgos no es clara. ACETILCISTEÍNA: se ha estudiado su uso en combinación con esteroides y azatioprina (IFIGENIA NEJM 2005; 353: 2229-2242). Los resultados de este estudio concluyeron que la combinación de estos agentes (GC+AZA+N-AC) enlenteció la progresión de la enfermedad cuando se comparaba con la terapia esteroide combinada con azatioprina solamente. Estos resultados han sido interpretados de varias maneras. Algunos sostienen que este estudio apoya el uso de N-AC, esteroides y azatioprina y otros creen que, en ausencia de una rama real sin tratamiento, permanece poco claro si esta terapia es beneficiosa. Un tercer grupo apoya el uso de N-AC como monoterapia. (Eur Respir Mon 2009 46; 87-111) OTROS AGENTES EN INVESTIGACIÓN incluyen pirferidona, sildenafil, antagonistas de la endotelina, anticoagulación, anti-TNFa. Tratamiento del reflujo gastroesofágico (RGE): tanto en modelos con animales como en estudios con seres humanos, se demostró que la fibrosis pulmonar puede desarrollarse luego de la aspiración de contenido gástrico. Sin embargo sólo se ha demostrado en animales una relación directa entre la injuria pulmonar producida por ácido y la fibrosis pulmonar. Si bien el Consenso de ATS/ERS establece como uno de los 5 potenciales factores de riesgo para FPI a la aspiración crónica de contenido gástrico secundaria a RGE, no está claro hasta el momento cual es el papel de esta afección en el desarrollo de la FPI. Recientemente Raghu y colegas demostraron el RGE se encuentra presente en el 87% de los pacientes con FPI siendo, en al menos la mitad de ellos, asintomáticos, también demostraron estabilización e incluso mejoría de la función pulmonar en un período de 2 a 6 años en una pequeña serie de pacientes tratados con fármacos antirreflujo. En este grupo de enfermos, el GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Neumo‐20 Enfermedades Pulmonares Difusas Revisión: 0 – Año 2010 Dra. G. Tabaj – Dr. M. Guzmán Página 22 de 34 • tratamiento con dosis estándar de inhibidores de la bomba de protones suprimió el RGE en sólo el 37% de ellos. Esto sugeriría una resistencia fisiológica de esta cohorte a la acción de estos fármacos, requiriéndose una dosis mayor para lograr el mismo efecto. Si bien los estudios de Raghu confirman que la prevalencia del RGE es anormalmente alta en la población con FPI, la naturaleza exacta de esta relación es incierta y se desconoce si existe correlación entre la gravedad de la fibrosis y la magnitud del RGE. De todas maneras es muy difícil sacar conclusiones definitivas de estudios no aleatorizados y con pocos pacientes incluidos. Con todos estos datos, la hipótesis mas aceptada es que la fibrosis pulmonar ocurriría en aquellos individuos genéticamente susceptibles a desarrollarla tal vez como resultado de la injuria crónica y repetitiva causada por noxas como el ácido gástrico en el RGE, sumado con seguridad a otros factores extrínsecos e intrínsecos desconocidos. Por lo tanto nuevos estudios metodológicamente correctos serán necesarios para determinar si el RGE representa en realidad un factor de riesgo importante en el desarrollo y la progresión de la FPI, y si su eficiente supresión retrasa la progresión y/o disminuye las exacerbaciones episódicas de la fibrosis pulmonar idiopática. Manejo general: rehabilitación pulmonar, oxigeno domiciliario y evaluación temprana para transplante pulmonar. El pronóstico de la FPI es malo, con una supervivencia media al diagnóstico de entre 2.5 a 3.5 años y una supervivencia a 5 años del 20%. El curso de la enfermedad es impredecible. Algunos pacientes evolucionan con estabilidad relativa mientras que otros declinan rápidamente. Estos episodios de empeoramiento pueden ser por embolia pulmonar, infección, insuficiencia cardíaca, neumotórax o bien por exacerbaciones de la FPI. Factores de Mal Pronóstico • • • • • • gravedad de la disnea basal gravedad de la DLCO presencia de hipoxemia en el ejercicio hipertensión pulmonar extensión tomográfica de la fibrosis declinación de la FVC Dentro del grupo de pacientes con NIU, aquellos que tienen mayor profusión de focos fibroblásticos parecen tener peor pronóstico. La histología no es el único factor pronóstico, lo cual es lógico, ya que ésta permite una mejor definición. Sin embargo, evalúa una GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Neumo‐20 Enfermedades Pulmonares Difusas Revisión: 0 – Año 2010 Dra. G. Tabaj – Dr. M. Guzmán Página 23 de 34 realidad muy focal, lo cual en una enfermedad caracterizada por la heterogeneidad, necesariamente tiene que representar inadecuadamente la globalidad de la enfermedad. Por el contrario, la TAC-AR evalúa más globalmente la afección de todo el pulmón. Esto justifica el hallazgo de que los pacientes con histología de NIU que tienen patrón típico de NIU en la TAC-AR tienen un peor pronóstico que aquellos sujetos con patrón histológico de NIU pero que hubieran sido catalogados como NINE por la TCAR. NINE El diagnóstico clínico de NINE ha surgido con el objetivo de diferenciar un subgrupo de pacientes con NII que habían sido clasificadas históricamente como FPI, pero que presentaban hallazgos patológicos diferentes y un pronóstico favorable. Recientemente, un grupo de trabajo internacional revisó una amplia serie de casos de NINE concluyendo que la NINE presentaba un fenotipo clínico diferente. La patente anatomopatológica de NINE se puede hallar frecuentemente en las biopsias pulmonares de pacientes con enfermedades del tejido conectivo con enfermedad difusa asociada, así como neunonitis por hipersensibilidad y toxicidad pulmonar por drogas. Así es como la NINE (como enfermedad dentro del grupo de las NII), continúa siendo un diagnóstico de EXCLUSIÓN que requiere una evaluación clínica cuidadosa para descartar enfermedades del tejido conectivo ocultas o exposición. En un estudio de Talmadge King (Kinder et al. Am J Respir Crit Care Med 2007; 176:691697) se evaluaron 28 pacientes consecutivos con NINE considerada idiopática y encontraron que el 88% cumplía con los criterios de enfermedad indeterminada del tejido conectivo, concluyendo que la NINE, a diferencia de la FPI, podría tratarse de una enfermedad autoinmune. Condiciones Clínicas Asociadas con Patente de NINE • • • • • • NINE idiopática Enfermedad del tejido conectivo (esclerodermia, síndrome de Sjögren, PM/DM) Drogas NHS subaguda y crónica Infecciones Inmunodeficiencias (incluyendo VIH) GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Neumo‐20 Enfermedades Pulmonares Difusas Revisión: 0 – Año 2010 Dra. G. Tabaj – Dr. M. Guzmán Página 24 de 34 Características Clínicas Los síntomas de NINE son similares a los de la FPI, pero además se puede asociar con síntomas sistémicos como fiebre, mialgias o síndrome gripal. En contraste con la FPI, la NINE se da en sujetos más jóvenes (40-50 años) con un predominio en el sexo femenino. También se ha observado una mayor prevalencia de positividad de autoanticuerpos, por lo que algunos han sugerido que la NINE podría considerarse como una enfermedad del tejido conectivo (autoinmune). Hallazgos Radiológicos Los hallazgos predominantes de la NINE en la TAC-AR son • • • • • • • opacidades reticulares bronquiectasias por tracción distribución subpleural y bibasal vidrio esmerilado puede haber una línea de 1 cm de respeto en el sector subpleural (40% de los casos) puede presentar áreas parcheadas de consolidación ausencia de quistes en panal de abejas Anatomía Patológica La NINE puede demostrar en la biopsia diversos grados de inflamación y de fibrosis por lo que se utilizan las variantes celular y fibrosante para su clasificación. En contraste con la NIU, la NINE fibrosante es temporalmente HOMÓGENEA y rara vez se encuentran focos fibroblásticos y panalización microscópica. Claves diagnosticas para la NINE Variante celular • • Inflamación intersticial crónica leve a moderada Hiperplasia de neumonocitos tipo II en áreas de inflamación Variante fibrosante • Fibrosis intersticial densa que carece de patrón de heterogeneidad temporal y de hallazgos en parches típicos de la NIU GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Neumo‐20 Enfermedades Pulmonares Difusas Revisión: 0 – Año 2010 Dra. G. Tabaj – Dr. M. Guzmán Página 25 de 34 • • La arquitectura pulmonar puede parecer alterada en las tinciones con H-E, pero se encuentra relativamente preservada con tinciones elásticas Inflamación intersticial crónica leve a moderada Tratamiento y pronóstico Se considera que la NINE responde de manera favorable al tratamiento inmunosupresor. No existe un consenso claro sobre que esquema terapéutico elegir (esteroides o citotóxicos). Los pacientes deben estar bajo un seguimiento cercano con examen de función pulmonar para evaluar la respuesta al tratamiento. La variante celular de la NINE cursa con un muy buen pronóstico. En los casos de NINE fibrosante, tanto la supervivencia como la respuesta al tratamiento es pobre. NOC La NOC, conocida anteriormente como bronquiolitis obliterante asociada con neumonía en organización (ex BOOP) afecta predominantemente el espacio alveolar, conductos alveolares y pequeña vía aérea, pero el intersticio también puede estar engrosado. La neumonía en organización (NO) también puede encontrarse en asociación con un diverso número de enfermedades como infección aguda y toxicidad por drogas. Condiciones Clínicas Asociadas con Patente de NO • • • • • • • • • • NOC Enfermedades del tejido conectivo (AR, Sjögren, polimiositis-dermatomiositis) Drogas Exposición a agentes tóxicos Neumonía aspirativa Infecciones NHS Neumonía eosinofílica Enfermedades inflamatorias intestinales En la periferia de otro proceso patológico (cáncer, absceso, Wegener) Características Clínicas Los más frecuentes son tos y disnea de aparición aguda o subaguda (días a meses). Puede mimetizar un cuadro de infección viral con síntomas de tipo influenza (fiebre, GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Neumo‐20 Enfermedades Pulmonares Difusas Revisión: 0 – Año 2010 Dra. G. Tabaj – Dr. M. Guzmán Página 26 de 34 mialgias, mal estar general). Afecta varones y mujeres por igual, usualmente entre los 50 y 60 años. Aparentemente es mas frecuente entre los fumadores. Globalmente, la NOC simula una neumonía de etiología infecciosa, pero al no responder de manera favorable a la terapia antimicrobiana, se realizan procedimientos que llevan al diagnóstico. Hallazgos Radiológicos La TAC-AR muestra de manera típica áreas de consolidación del espacio alveolar de distribución subpleural o peribronquial, con vidrio esmerilado esmerilado o sin él (40% a 70%). También puede cursar con opacidades pulmonares migratorias en el 25% a 50% de los casos (diagnostico diferencial con neumonía eosinofílica, Churg Strauss, Wegener, ABPA, NHS y neumonitis lúpica). Otros hallazgos menos frecuentes incluyen la forma infiltrativa, imagen nodular de bordes lisos y lobulados (5% a 20% de los casos), imágenes nodulares múltiples y opacidades en banda. (Clin Pulm Med 2005; 12: 153-161). En una minoría de casos se ha descripto el signo del halo invertido, pero es muy especifico de la enfermedad (áreas redondeadas de vidrio esmerilado rodeadas por zonas de consolidación). Otros hallazgos incluyen nódulos peribroncovasculares y opacidades lineares. Anatomía Patológica La lesión característica de la NO es la proliferación de tejido de granulación dentro de los espacios aéreos distales (bronquiolos, ductos alveolares y alvéolos), acompañado de minima inflamación intersticial crónica. El parénquima pulmonar se encuentra preservado por lo general y, si hay fibrosis significativa, se deben tener en cuenta otros diagnósticos alternativos como NINE o NHS. Claves Diagnósticas • • • • • Neumonía en organización: fibrosis organizada intraluminal en espacios aéreos distales (bronquiolos, conductos alveolares, alvéolos). Distribución parcheada Preservación de la arquitectura pulmonar Apariencia temporal uniforme (homogeneidad temporal) Inflamación intersticial crónica leve GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Neumo‐20 Enfermedades Pulmonares Difusas Revisión: 0 – Año 2010 Dra. G. Tabaj – Dr. M. Guzmán Página 27 de 34 Tratamiento y Pronóstico La NOC responde de manera favorable a la terapia con esteroides en más del 80% de los casos. En otros casos puede resolver espontáneamente. Raramente puede progresar a pesar del tratamiento. Las recaídas son comunes y se asocian con tratamientos menores a seis meses. En general la respuesta clínica a los esteroides se observa dentro de las 48 h de iniciado, y la respuesta radiológica mejora en el transcurso de días con resolución completa en semanas. La respuesta a los esteroides de la NOC es un poco más lenta que la que se ve en la NEC, pero más rápida que en la NINE (es comparable con la NHS). Una vez obtenida la resolución, los esteroides se mantienen en descenso durante 6 a 12 meses, aunque no existe consenso en la duración total del tratamiento. En general, se inicia con prednisona a 0.75 mg/kg/día durante 2 a 4 semanas y luego se mantiene a dosis decrecientes por 6 meses. Sin embargo, se debe prolongar a 12 meses si el paciente presenta una recaída. Régimen terapéutico propuesto (Clin Pulm Med 2005; 12: 153-161) Fase Duración 1 2 3 4 5 4 semanas 4 semanas 4 semanas 6 semanas 6 semanas Dosis para el episodio inicial 0.75 mg/kg/día 0.5 mg/kg/día 20 mg/día 10 mg/día 5 mg/día Dosis para la primer recaída 20 mg/día 20 mg/día 20 mg/día 10 mg/día 5 mg/día Si ocurre deterioro a pesar de la terapia con esteroides, o bien si surgen efectos adversos importantes, se pueden utilizar drogas citotóxicas como ciclofosfamida y azatioprina. El pronóstico es excelente con una supervivencia del 100% a cinco años. NIA Antiguamente denominada síndrome de Hamman-Rich, la NIA es una forma fulminante de injuria pulmonar aguda con rápido inicio y progresión al fallo respiratorio. La biopsia pulmonar revela una patente de DAD (daño alveolar difuso), hallazgo característico del distress respiratorio. Dentro de los diagnósticos diferenciales se encuentran la neumonía GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Neumo‐20 Enfermedades Pulmonares Difusas Revisión: 0 – Año 2010 Dra. G. Tabaj – Dr. M. Guzmán Página 28 de 34 por Pneumocystis jirovecii, la insuficiencia cardiaca, la neumonía eosinofílica aguda y la exacerbación aguda de FPI. Condiciones Clínicas Asociadas con Patente de DAD • • • • • • • • • • NIA ETC (polimiositis-dermatomiositis, neumonitis lúpica ) Drogas Infecciones Inhalación toxica Uremia Sepsis Injuria pulmonar aguda asociada con transfusión Shock Trauma Características Clínicas En la NIA la disnea y la tos se desarrollan rápidamente en un periodo de días a semanas, muchas veces precedido de un cuadro tipo viral con mialgias y cuadro de vía aérea superior. La fiebre es frecuente. En la mayoría de los casos la enfermedad progresa rápidamente a la insuficiencia respiratoria. La edad promedio de la presentación es de 5055 años, sin predominio de sexo ni relación con tabaco. Hallazgos Radiográficos El hallazgo más característico de NIA es la presencia de atenuación en vidrio esmerilado bilateral y parcheado, a menudo acompañado de consolidación del espacio aéreo que puede afectar de manera homogénea las playas pulmonares, o bien con un predominio basal. Las bronquiectasias por tracción y el panal de abejas pueden aparecer de manera temprana y se pueden ver en casos avanzados de la enfermedad. Anatomía Patológica En la NIA se observa la patente anatomopatológica de DAD. El DAD es una respuesta pulmonar inespecífica frente a una injuria. El DAD cursa diferentes etapas temporales GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Neumo‐20 Enfermedades Pulmonares Difusas Revisión: 0 – Año 2010 Dra. G. Tabaj – Dr. M. Guzmán Página 29 de 34 • • • • Exudativa: se caracteriza por un aumento de la permeabilidad de los capilares alveolares, edema intersticial, necrosis epitelial y exudados fibrinosos en los espacios aéreos con formación de membranas hialinas. Proliferativa: proliferación de neumonocitos tipo II, resolución de las membranas hialinas y exudados alveolares con proliferación fibroblástica Organizativa Fibrosante: espacios aéreos quísticos alineados con el epitelio alveolar con aspecto de panalización. Claves Diagnósticas • • • • • Distribución parcheada Apariencia temporal uniforme (homogeneidad temporal) Engrosamiento de los septos alveolares por fibrosis organizada, por lo general difusa Organización del espacio aéreo (en parches o difusa) Membranas hialinas (focal o difuso) Tratamiento y Pronóstico No hay terapia que haya demostrado ser efectivo para la NIA. El tratamiento se basa en las medidas del soporte, en general con requerimientos de soporte ventilatorio mecánico. Por extrapolación con el SDRA, se indica ventilación con volúmenes corrientes bajos y manejo conservador de los fluidos. El rol de los esteroides en el SDRA es controversial, pero la mayoría de los pacientes con NIA reciben esteroides y ATB con base empírica sin un claro beneficio. La supervivencia a corto plazo es pobre, con un índice de mortalidad mayor al 60%. Aquellos que sobreviven recuperan completamente su función pulmonar aunque algunos progresan con cronificación de su patología intersticial NID y BR-EPD La NID y la BR-EPD se discutirán en conjunto debido a la similitud de su presentación clínico-patológica. Muchos sostienen que ambas representan diferentes fases de una misma enfermedad, en la cual la NID es una forma más extensa de BR-EPD. Otros consideran que existen diferencias muy importantes entre ambas, lo que indicaría que se trata de 2 patologías diferentes. GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Neumo‐20 Enfermedades Pulmonares Difusas Revisión: 0 – Año 2010 Dra. G. Tabaj – Dr. M. Guzmán Página 30 de 34 Tanto la NID como la BR-EPD se caracterizan por la presencia de acumulación de macrófagos intraalveolares y ambas se asocian fuertemente con la exposición al humo de tabaco (ya sea activo o pasivo). Características Clínicas La NID y la BR-EPD se manifiestan con disnea crónica y tos seca de diversa gravedad. La media de edad al diagnóstico es de 40-50 años y la mayoría de los pacientes presentan historia de exposición al humo de tabaco. La NID se ve más frecuentemente en varones, pero la BR-EPD no presenta diferencias en la prevalencia por sexo. Al examen físico, los rales bibasales son comunes, y en algunos casos se asocian con hipocratismo digital. Funcionalmente, la BR-EPD puede cursar con defecto ventilatorio tanto obstructivo como restrictivo, pero la NID es típicamente restrictiva. El BAL revela la presencia de macrófagos alveolares pigmentados, característicos de los fumadores. Hallazgos Radiológicos En la BR-EPD se observa de manera característica engrosamiento de la pared bronquial, nódulos centrolobulillares, vidrio esmerilado y patrón en mosaico como expresión de atrapamiento aéreo (áreas de apariencia geográfica de hipoventilación en la expiración). El vidrio esmerilado es más prominente y difuso en la NID, frecuentemente con distribución periférica y basal. Pueden verse algunos quistes pequeños, así como anormalidades lineales y reticulares en algunos casos. Anatomía Patológica Tanto la NID como la BR-EPD presentan acumulación de macrófagos cargados de pigmento (macrófagos que contienen citoplasma amarronado, que a menudo presentan tinción para hierro positiva), pero difieren entre si en la distribución y la extensión. En la BR-EPD la distribución es peribronquiolar, mientras que el compromiso en la NID es diseminado. En ambas patentes, los septos alveolares se encuentran engrosados por infiltrado inflamatorio con aumento de los neumonocitos de tipo II. Raramente se observa panalización en la NID. Claves Diagnósticas para BR • Acumulación bronquiolocéntrica de macrófagos alveolares GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Neumo‐20 Enfermedades Pulmonares Difusas Revisión: 0 – Año 2010 Dra. G. Tabaj – Dr. M. Guzmán Página 31 de 34 • • Fibrosis bronquiolar leve + inflamación crónica Macrófagos con citoplasma amarronado de aspecto sucio (dusty) que pueden presentar tinción para hierro positiva. Claves Diagnósticas para NID • • • • Compromiso uniforme del parénquima pulmonar Acumulación prominente de macrófagos alveolares (pueden mostrar positividad granular fina con tinción para hierro positiva). Engrosamiento fibrótico de los septos alveolares leve a moderado Inflamación crónica intersticial leve. Tratamiento y Pronóstico La principal medida terapéutica en ambas entidades es la cesación de la exposición al tabaco, que en algunos casos per se conlleva a la regresión de la enfermedad. Si la patología es grave o persiste a pesar de haber dejado de fumar, los esteroides son la principal herramienta terapéutica, ya que casi todos los pacientes con BR-EPD y la mayoría de los sujetos con NID responden de manera favorable. Pueden aparecer recurrencias, especialmente si el enfermo vuelve a exponerse al humo de tabaco. El pronóstico es muy bueno, aunque ocasionalmente la NID puede evolucionar hacia la fibrosis y fallo respiratorio a pesar del tratamiento. NIL La NIL se caracteriza por una proliferación inflamatoria linfoide policlonal originada de la hiperplasia del BALT (tejido linfoide asociado con el bronquio), en la cual se acumulan linfocitos en el intersticio peribroncovascular en respuesta a diferentes estímulos, incluyendo antígenos inhalados. Es una patología poco frecuente; en la mayoría de los casos (hasta un 40%) se encuentra en relación con condiciones inmunológicas, en especial síndrome de Sjögren (25%). Otras condiciones asociadas son las hipogammaglobulinemias y el sida (entre 1% y 2% de la población adulta con sida desarrolla NIL). De hecho, la inclusión de la NIL dentro del grupo de las NII permanece de alguna manera controversial. Muchas veces, la NIL puede ser clínicamente indistinguible de linfoma por lo que siempre debe ser excluido. En un 5% de los casos, la NIL puede transformarse en linfoma. GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Neumo‐20 Enfermedades Pulmonares Difusas Revisión: 0 – Año 2010 Dra. G. Tabaj – Dr. M. Guzmán Página 32 de 34 Condiciones Clínicas Asociadas con Patente de NIL • • • • • • • NIL Infecciones (Pneumocystis jirovecii, hepatitis B, Epstein Barr) Enfermedad celiaca Enfermedades del tejido conectivo: síndrome de Sjögren, LES, AR Inmunodeficiencias (sida; más frecuentemente en niños, inmunodeficiencia común variable) Anemia hemolítica autoinmune, miastenia gravis, anemia perniciosa, tiroiditis de Hashimoto, hepatitis crónica activa, cirrosis biliar primaria Drogas Características Clínicas Los síntomas de presentación de la NIL son inespecíficos con disnea progresiva y tos crónica. Existe un predominio en el sexo femenino y la media de edad al diagnóstico es en la quinta década de la vida. Puede cursar además con síntomas generales como fiebre, artralgias y pérdida de peso. Los estertores crepitantes secos (rales velcro) son frecuentes, mientras que el clubbing es raro. El 80% de los pacientes con NIL presentan disproteinemias séricas, más comúnmente hipergamaglobulinemia policlonal. La función pulmonar se encuentra normal o con restricción leve, pero puede cursar con alteraciones importantes del intercambio gaseoso. El BAL refleja un aumento linfocítico inespecífico. Hallazgos Radiológicos La TAC-AR revela áreas en vidrio esmerilado con nódulos centrolobulillares, engrosamiento peribroncovascular, adenomegalias y quistes de paredes finas (2/3 cursan con quistes). La combinación de nódulos, quistes y vidrio esmerilado es muy sugestiva de NID. Anatomía Patológica Los hallazgos típicos de la NIL incluyen infiltrado linfocítico intersticial denso (linfocitos T, células plasmáticas y macrófagos) con compromiso peribronquial variable e hiperplasia de neumonocitos tipo II. A menudo se encuentran folículos linfoides con la misma distribución que los linfáticos pulmonares. GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Neumo‐20 Enfermedades Pulmonares Difusas Revisión: 0 – Año 2010 Dra. G. Tabaj – Dr. M. Guzmán Página 33 de 34 Claves Diagnósticas para NIL • • • • Infiltración intersticial crónica de las áreas comprometidas Distribución predominantemente septal y alveolar Infiltración por linfocitos T, células plasmáticas y macrófagos Hiperplasia linfoide frecuente (hiperplasia del BALT) Tratamiento y Pronóstico En general se utilizan esteroides, con terapia citotóxica o sin ella. Se recomienda un régimen similar al utilizado para la COP (prednisona 0.75 a 1 mg/kg/día [basándose en el peso ideal del paciente sin sobrepasar los 100 mg diarios] durante 8 a 12 semanas o hasta la estabilización). Luego, una vez que el paciente se encuentra estable, la dosis es descendida a 0.25 mg/kg/día durante 6 a 12 semanas (Chest 2002; 122: 2150-2164). Aproximadamente el 50% al 60% de los pacientes responden con mejoría o estabilización de las imágenes. Se debe tener suma precaución debido a la posibilidad de transformación maligna de la enfermedad. La supervivencia a 5 años reportada es del 60%. La mayoría de los pacientes se estabilizan o mejoran con el tratamiento pero una minoría progresa hacia la fibrosis y muerte. Conclusiones Las NII son un grupo heterogéneo de enfermedades pulmonares difusas de etiología desconocida. Es esencial establecer un diagnóstico de certeza mediante un abordaje estructurado y multidisciplinario que integre al neumonólogo, el especialista en imágenes y el patólogo. La TAC-AR y la biopsia quirúrgica son importantes herramientas diagnósticas complementarias a la historia clínica. La FPI es la más frecuente de las NII; es crucial separarla del resto de las NII debido a su mal pronóstico y a la mala respuesta al tratamiento. GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Neumo‐20 Enfermedades Pulmonares Difusas Revisión: 0 – Año 2010 Dra. G. Tabaj – Dr. M. Guzmán Página 34 de 34 Bibliografía 1. A U Wells, N Hirani. Interstitial lung disease guideline. Thorax 2008;63:v1-v58 2. Iannuzzi MC, Rybicki BA, Teirstein AS. Sarcoidosis. N Engl J Med. 2007 Nov 22;357(21):2153-65 3. Kokkarinen JI, Tukiainen HO, Terho EO: Effect of corticosteroid treatment on the recovery of pulmonary function in farmerís lung. Am Rev Respir Dis 145:3-5, 1992 4. Antoniou KM, Margaritopoulos M. Pivotal clinical dilemmas in collagen vascular diseases associated with interstitial lung involvement. Eur Respir J 2009 33: 882-896. 5. Parambil JG, Myers JL, Lindell RM, et al. Interstitial lung disease in primary Sjögren syndrome. Chest. 2006;130:1489-95 6. Hayashi S, Tanaka M, KobayashMi , High-resolution computed tomography characterization of interstitial lung diseases in polymyositis/dermatomyositis. 7. J Rheumatol February 2008 35(2):260-269. 8. American Thoracic Society/European Respiratory Society international multidisciplinary consensus classification of idiopathic interstitial pneumonias: general principles and recommendations. Am J Respir Crit Care Med 2002; 165:277-304. 9. Utz, JP, Ryu, JH, Douglas, WW, et al High short-term mortality following lung biopsy for usual interstitial pneumonia. Eur Respir J 2001;17,175-179. 10. Kim DS, Park JH, Park BK, et al. Acute exacerbation of idiopathic pulmonary fibrosis: frequency and clinical features. Eur Respir J 2006;27:143–150. 11. Kondoh Y, Taniguchi H, Kitaichi M, et al. Acute exacerbation of interstitial pneumonia following surgical lung biopsy. Resp Med. 2006;100:1753-1759. 12. Demetds M, Berh J, Buhl R, Costabel U, Dekhuijzen R, Jansen HM et al. High-dose acetylcysteine in idiopathic pulmonary fibrosis. N Engl J Med 2005; 353:2229-2242. 13. Lazor, Romain; Cordier, Jean-François. Cryptogenic Organizing Pneumonia. Clinical Pulmonary Medicine. 12(3):153-161, May 2005. 14. Swigris JJ, Berry GJ, Raffin TA, Kuschner WG. Lymphoid interstitial pneumonia (LIP). Chest. 2002 Dec; 122(6): 2150-2164. PMID: 12475860.
