jaqueca cervical - Revista Clínica Española

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REVISTA CLÍNICA
ESPANOLA
Jllld
-
Director: C. JIMENEZ DIAZ. Secretarios:
J. DE PAZ
y
F. VIVANCO
Redacción y Administración: Antonio Maura, 13. Madrid. T eléfono 22 18 29
15 DE MARZO DE 1954
TOMO Lil
NUMERO 5
REVISIONES DE CONJUNTO
JAQUECA
CERVICAL
MANUEL MA RCOS LANZAROT.
Madrid.
La participación d e la región cervical en la génesis de diversos tipos de cefalea e inclusive de
típicas crisis de jaqueca h a sido objeto d e estudio
por parte de numerosos a utores, cada uno d e los
cuales ha enfocado el problema desde su punto de
vista, la mayoría de las veces excesivamente unil ateral, permitiéndoles generalizaciones excesivas d e
sus conceptos.
Limitando la atención a la jaqueca genuin a, el
estudio detenido d e las historias de jaqueca de mi
archivo me ha hecho seleccionar un g rupo del q u e
escojo dos, que e n mi opinión pueden considerarse
representativas de los dos mecanismos fundamentales por los que la región cervical puede incorpora r se
a la constelación etiológica de la jaqueca.
Después veremos e n la revisión bibliog:-áfica que,
P.rescindiendo de las n euralgias y de los múltiples
llpos de cefalea, las interpretaciones que los dive rsos ｾｵｴｯｲ･ｳ＠
hacen de la participación d e la r egión
cerVJcal en la génesis d e la jaqueca pueden agruParse en estos dos m ecanismos.
Las historias escogidas son las siguientes:
Historia núm. 1. J . P. S., de cincuenta años, casada.
Marido, sano. Una hija única , sana (no padece jaquecas) .
sasMenarquia a los dieciséis años: siempre reglas escaM Y fases de amenorrea de vanos meses de duración.
､･ｾｯｰ｡ｵｳｩ＠
a los treinta y ocho años. Sin más antecenn es Patológicos.
ｦｲｾ･ｓ､
･＠ .Pequeña padece jaquecas intensas de desigual
Pre ｾｮ｣ｩ｡Ｎ＠
ｓｾｳ＠
crisi.s son completamente tlpicas y siemcllnicaan ｃｾ､Ｑ
､ｯ＠
fácilmente al Gyncrgcno. (Su historia
cuar tla micié el año 1942, cuando la enferma tenia
ｾｮ＠
a afíos.)
hanLos tratamientos p eriódicos con estrógenos siempre
consegu·d
el ciclo
. 1 o h acer d esaparecer las crisis rompiendo
ｲ･｡ｮｵ｣ｴｾｉｳ＠
､ｾｲ｡｢＠
el tratamiento; des pués , se
con un ntmo de una-dos crisis por semana.
La personalidad de la enf€'rma taro bién es ti pica: perfeccionismo, rigidez, gran dinamismo a t€'nsión con fatigabilidad exc€'siva y sobre todo una gran ansiedad,
cn estos últimos años.
que ha ido ｡｣･ｮｴｵ￡､ｯｾ＠
Los interrogatorios biográficos detenidos la muestran
como una personalidad "dependiente" en el sentido de
ALEXAC\"DER, con afán de independencia y sentimientos
de inferioridad al no poder prescindir de su necesidad
de a poyo, c reando esto una situación de conflicto. Concretamente en relación con su marido, muestra una
afectividad ambivalente, siendo completamente reprimido el componente agresivo, y en esto radica, a mi juicio, el origen de su laboriosidad, su perfeccionismo, y
su ansiedad como mecanismo de descarga d e la agresividad reprimida, engendrándose asi la fatigabilidad, responsable directa de la crisis de jaqueca, quizá también
como descarga ante-agres iva. En el transcurso de los
diversos tratamientos he podido comprobar que en esta
enferma el factor psicégeno es fundamental en la producción de sus crisis.
Ahora bien, las jaquecas en estos últimos aii.os se le
producen de madrugada, y a pesar de ser una enferma
muy observadora han sido precisos int€'rrogatorios muy
minuciosos (como la crisis le empieza estando dormida
le es muy difícil la auto-obs€'rvación de los momentos
iniciales) para que nos refiera que el dolor de cabeza
va precedido de un pequeño dolor con tirantez de la
nuca: "Como si tuviese una mala postura"; que este
dolor se exacerba con los m ovimientos de la cabeza;
que poco después empieza una cefalea occipital que <'n
seguida se hace témpora-frontal y retro-orbitaria, desencadenándose así una tipica crisis de jaqueca que después se desenvuelve con todo el cortejo sintomático adicional. Estas crisis, como las anteriores, C€'den rápidam ente al Gynergeno. Algunas veces se despie rta a tiempo de poder evitar el desarrollo d€'1 acceso sentándose
en la cama y haciendo movimientos suaves de la cab€'za
y masaje de la nuca. Otra característica de esta jaqueca es un estado ver tiginoso que se ac€'ntúa con los movimientos de la cabeza y obliga a mantenerla rígida;
algunos días aparecen vértigos genuinos aislados como
equivalente de jaqueca. La radiografía de la columna
cervical es normal; pero en las fases que preceden a las
criSis de jaqueca se aprecia una marcada contractura
de los músculos de la nuca, que llE'ga a su máximo durante la crisis y cede en la fase postcrítica, en la cual
la exploración de la región cervical es completamente
normal.
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Se trata, pues, de una enferma de jaquecas invet eradas en las que desde hace muchos años aparece
un componente cervical y vértigos. Por otra parte,
siguen siendo crisis genuinas, recortadas, que respondEn a la ergotamina. La ausencia de alteraciones radiológicas en la columna cervical y el ciclismo de la contractura muscular de la nuca con absoluta normalidad interparoxística, permiten considerar los trastornos cervicales como funcionales.
Valor ando sus factores psicógenos, aconsejo a la enferma una cura psicoterápica prolongada como único medio de liberarle de su ansiedad.
Fig. l.
Historia núm. 2. C. Ch. de G., de cincuenta y seis
años, casada.
Prescindiendo del motivo que la trajo a mi consulta,
sin r elación con nuestro tema, m e refiere el primer día
unas crisis de jaqueca intensísimas con vómitos, vértigos, etc., crisis de más de un día de duración, con intervalos libres de veinte días a un m es, en los que se
encuentra completamente bien o con ligera cefalea. Estos accesos datan ya de varios meses, sin que pueda
precisar con exactitud.
Pareciéndome un caso inter esante para obtener un
electrocardiograma en plena crisis y probar la acción de
la ergotamina, dispuse todo para esta exploración en la
primera jaqueca que tuviera. Cuando ésta surgió pude
observarla con todo detenimiento. La cefalalgia era intensísima y desde el primer momento me llamó la atención la rigidez de la nuca y la inmovilidad en que roantenia la cabeza. T enía vómitos y tendencia al vértigo.
Llevaba unas horas con la jaqueca. El pulso y la presión arterial eran normales y el e'ectrocardiograma obtenido en plena crisis también resultó normal. La i. m.
de Gynergeno, r epetida una hora después, fué t otalmente inoperante, continuando la jaqueca igual h asta el día
siguiente, en que desapareció espontáneamente como de
costumbre.
En otra crisis posterior r epitió la inyección de Gynergeno, esta vez puesta precozmente, con el mismo
fracaso.
La exploración de la columna cervical r ealizada fuera de la crisis puso de manüiesto el dolor en la nuca,
algunos puntos dolorosos en estas masas musculares,
especialmente en s us inserciones occipitales, y sobre todo
resultó interesante la radiografía lateral de la columna
cervical, en la cual puede apreciarse (fig. 1) la pérdida
15 marzo 115¡
de la lordosis cervical fisiológica, la estrechez ,
de los agujeros de conjunción (aunque esto es ｾ･｡ｴｷ＠
mostrativo en radiografías oblicuas) y pequeños ás d¡.
de espondilartrosis. Un primer t ratamiento conSignos
corta exacerbó ｾ＠
ｾｳＮ＠
llegando a producirlonda
guna jaqueca, peru u•
1 e de sesiones de radiot e a:.
mejoró considcrablt'mt'nte la situación hasta el erap:a
de llevar siete mt'St'.S sin jaqueca en diciembre ､･ｾＺﾷ＠
Esta es, pues, una enferma que padece unas
quecas que há.n aparecido muy tardíamente e ¡a.
.
.
. . d e tartrato den su
v1da,
que no ce d en a l a myecc10n
gotamina, que suelen ser crisis muy ｰｲｯｬｮｧ｡［ｾ＠
aunque no son muy frecuentes , que se acompañan
de características especiales: rigidez de la nuca
vértigos, etc., y que explorada fue ra de crisis mues.
tra una radiografía patológica de la columna cer.
vical. Por último, la radioterapia de la región cer.
vical ha logrado una evidente mejoría.
En resumen: Las dos historias referidas tienen
características comunes: En las dos, la jaqueca tie·
ne un punto de partida cervical y las dos tienen \·ér·
tigos; pero entre las dos enfermas existen profut.
das diferencias: en una, hemos visto un síndroint
psicógeno predominante con ansiedad, la crisis de
jaqueca es completamente g<'nuina, cede rápidamtn·
te al Gynergeno y la radiografía de la columna ctr·
vical es normal.
En la otra enferma la crisis no cede a la inveeción de ergotamína, los hallazgos radiológicos ･ｾ＠ la
columna cervical han sido decisivos y un trata·
miento radioterápico ha rC'.suello la situación.
Casos como éstos plantean <'1 probl<'ma de Htudiar el pap<'l de la región cervical (•n la gént:sis d•
la jaqueca. y los diversos mecanismos patog:r..r
de su actuación, con un interés práctico ･ｸｴｲ｡ｾﾷ＠
nario, porque estos enfermos van d( médico ｾｯﾷｮ＠ "'
dico quejándose de sus dolores de cabeza y sólo un
interrogatorio detenido llama la atención sobre la
columna cervical.
En cuanto al modo <le ver el problema por los
distintos autores, haremos ahora una rápida revi·
sión para inmediatamente tratar de destacar los dos
ángulos de visión de la cuestión, a mi juicio funda·
mentales, y de los que consideramos un ejemplo las
historias precedentes.
En 1925 BARRÉ 1, y su discípulo LIÉOU 2 en 1928.
describieron el síndrome del simpático cervical pos·
terior "como un nuevo aspecto neurológico de la ar·
tritis cervical crónica". En este síndrome figuran:
la cefalea, el vértigo, los ruidos de oído y trastor·
nos oculares. La cefalalgia inicialmente occipital se
irradia pronto a las r egiones parietal y ｦｲ ｯ ｮｴ ｾｬ＠ l
muy frecuentemente a la retro-orbitaria. Es ｵｾﾷ＠ 0
｡＠ las ･ｳ｣｡ｾＺ＠
bilateral y algunas veces irradia ｨｾ｣ｩ
las y a lo largo del miembro supenor. ｅｳｴｾ＠
･ｾ＠
leas (que predominan en la mujer) son ｰ｡ｲｯｸｊｳｴｩ
ｾ｡ｳ＠
Y se precipitan por esfuerzos, fatiga física, ･ ｭｾ ｣ｩｯ ﾷ＠
nes Y perturbaciones atmosféricas, ･ｸ｡ ｣ ･ ｲ｢ ￡ ｮ Ｌｾ･＠
con los cambios de posición de la cabeza. Los ｶｾ＠ ｾﾷ＠
gos son un síntoma casi constante aunque no ＵＱ ｾ･ｲＺ＠
pre son típicos, giratorios: la mayoría de los ｾ､｡ｬ＠
mos lo que tienen es una sensación de inestabrr pa·
en determinadas posiciones de la cabeza Y la aali·
rición de auténticos vértigos más fugaces al r:ces
zar ciertos movimientos de la mis ma. ａｬ ｧ
ｵｾ ｾ＠ ｜･ｾ＠
puede objetivarse un nistagmus. ｅｾ＠
las cn.siS stod-1
haber un estado vertiginoso que obhga a ev1tar
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JAQUECA CERVICAL
5
de la cabeza, como vimos en nuestra
rooviroien to
･ｮｦｲｯ｡ｾｩ､ｳ＠
de oídos son tan frecuentes como los
ｹｾｳ＠
r y adoptan múltiples variedades. Algunos
vertlgo:an en determinada posición de la cabeza.
auroen trastornos oculares consisten en fatigabiliLos. ual y a veces sensación de niebla delante de
dad ｾ＠
Se han descrito también espasmos faciales,
Ｑ ｾ Ｕ＠ ｴｯｾ｡＠
faríngeos, laríngeos y psíquicos (ansiedad,
ｓｉｾ＠ ｾﾷ､｡＠
de
memoria, fatigabilidad, etc.).
1
peM chos de estos enfermos, considerados como
ｾｴﾡＧ｣ｯｳ＠
encuentran un día su diagnóstico al
neuroticarles
, una radwgr
.
af' d 1
.,
. l
1a e a regwn
cerv1ca
ｰｲ｡ｾ＠
que puede verse una pérdida de la lordosis fi･ｾ＠ lógica del raquis cervical (BARRÉ insistió mucho
SIO este signo), opacidad de los discos interverteｾｮ＠ aJes irregularidad de las superficies articulares y
\eoÚtos en forma de ganchos. Las lesiones predoｾｮ｡＠
en Jas tres últimas vértebras cervicales, fisiológicamente dotadas de menor movilidad.
La interpretación de BARRÉ fué que los osteofitos irritaban el plexo nervioso simpático de la arteria vertebral, dependiendo todos los trastornos
de esta irritación del "simpático cervical posterior".
En 1933, JIM.ÉNEZ DíAZ ｾ＠ publicó un trabajo haciendo resaltar el papel de la nuca en la producción de estados vertiginosos.
Posteriormente se han descrito una serie de cuadros en los que la cefalea tiene su origen en la
nuca. La celulitis de la nuca de LAROCHE 3 , las fibrositis de HADDEN r., las neuralgias de ALAJOUANI·
KE y THUREL '\ las neuralgias meníngeas posteriores de GuiLLAUME 7 , las simpatosis cráneo-cervicales
de CREYX ｾ＠ y las discopatías cervicales como origen
de jaquecas, en los que han insistido RANEY 9 en
América y TAPTAS 10 en Estambul. Todos estos síndromes explican por diverso mecanismo la intervención de la nuca y la región cervical en los dolores
de cabeza de localización fronto-parietal y retro(}Tbitaria y en la producción de jaquecas genuinas.
Los trabajos que intencionadamente he apartado
para comentarlos por separado son, de un lado, los
de WOLFF, que estudian el papel de los músculos de
la nuca en la génesis de las cefaleas, y de otro, los
de los autores que estudian las lesiones de las vért:bras cervicales como punto de partida de las ｣ｲｩｾ＠
s¡s de dolor de cabeza paroxístico.
WOLFF 11 estudia el doble mecanismo que puede
crear un círculo vicioso. Por un lado, explora la respuesta de los músculos del cuel;o al dolor de cabeza
ｾｲｯｶ｣｡､＠
experimentalmente por diversos mecanismos, Y. por otro, investiga la aparición de cefaleas
P:oduc1das por la contractura de los músculos cerｾｬ｣｡ｳ
Ｎ＠ ｾｳＮｴ｡＠
es analizada mediante trazados elecrom!Ograf¡cos; registra los potenciales musculares
ｾＺ＠ dos oscilógrafos inscriptores de tipo Grass, col cando los electrodos sobre los músculos frontales,
｣ｴｭｰｯＺ｡ｬ･ｾ＠
Y de la región cervical en el lado dereCuo e IZqUierdo, simultáneamente para compararles.
e ando la cefalea producida es fugaz, como sucede
t:.la que provoca la inyección intravenosa de hisra dtna, el e!ectromiograma muestra una contractuin e los musculos de la nuca también transitoria e
cucapaz de originar síntomas secundarios; pero
ｰｬＺｮｾｯ＠
se produce una cefalea persistente, por ejemｳ｡ｬｩｮｾ＠
ｾ･＠
ｬｯｾｲ＠
con inyecc_iones repetidas de suero
trornio :pertomco en el musculo temporal, el eleclos rn·g ama acusa una contractura persistente de
para usculos de la nuca que es suficiente estímulo
mantener la cefalalgia. Por este mecanismo
producen cefaleas las contracturas cervicales que se
producen en las afecciones oculares, en las sinusitis,
etcétera. Por otra parte, ciertos enfermos de tumor
cerebral tienen dolores en el cuello con contractura
muscular que les obliga a llevar la cabeza inclinada
hacia el lado del tumor, y basta con recordar la rigidez de la nuca de las meningitis para comprender
la conexión que puede haber entre la cefalalgia y la
contractura de los músculos de la nuca.
Podemos imaginar así un círculo vicioso: la contractura de los músculos de la nuca produce cefalea-la cefalea origina contractura de la nuca.
Que la contracción muscular puede ser dolorosa,
lo había ya señalado LEWIS 12 observando que tras
una contracción voluntaria sostenida durante largo
tiempo se producía dolor en el músculo, y lo demostró brillantemente ELLIOTT 13 introduciendo finos
electrodos en los nódulos "reumáticos" de contractura muscular dolorosa de la pierna, en los que obLuvo intensos potenciales de acción mientras que
los electrodos introducidos en zonas relajadas y no
dolorosas del mismo músculo no recogían ningún
trazado anormal. Hay que añadir que en los nódulos dolorosos no se comprobó ninguna alteración
histológica.
WOLFF estudia también el papel de la isquemia
muscular en la génesis del dolor (papel del frío, tirantez, etc.) por compresión vascular originada en
la contractura muscular. La isquemia iniciaría la
producción del dolor, en la que quizá contribuya
también la excesiva concentración de potasio en el
músculo isquémico excitando los quimiorreceptores.
En cuanto al papel de la contractura muscular en
Ia génesis de la cefalalgia, WoLFF argumenta que
los mecanismos que aumentan el potencial muscular
aumentan el dolor de cabeza, que en estos casos se
descubren por palpación nódulos musculares sensibles cuya presión acentúa la cefalea, la cual puede
ser eliminada inyectando una solución de novocaína
en las zonas musculares contracturadas. También se
mejora con masaje de estos músculos y movimientos pasivos de la cabeza que supriman la contractura.
Pero lo realmente extraordinario es el hallazgo de
WoLFF de que en los enfermos con ansiedad, con
perturbaciones afectivas y gran tensión emotiva,
los trazados electromiográficos muestran una sostenida contractura de los músculos de la nuca igual
o superior a la provocada por mecanismos reflejos,
contractura que desaparece al mejorar el estado psíquico del paciente después de un tratamiento psicoterápico. Esta contractura es la responsable no sólo
de la llamada "cefalea de tensión", sino de auténticas jaquecas sensibles al Gynergeno en que la crisis
vascular tendría su origen en los músculos cervicales tensos por la ansiedad.
Podemos así comprender la situación de enfermos,
como la referida en primer lugar, en los que la repetición de sus jaquecas se mantiene al cerrarse el
círculo vicioso entre su disfunción neurovascular
productora de jaquecas y la contractura de los
músculos de la nuca mantenida por la ansiedad, capaz a su vez de desencadenar nuevas crisis. Este
componente de la contractura muscular de la nuca
no debe olvidarse nunca en jaquecosos de crisis frecuentes y de larga historia. Pero WOLFF no hace radiografías de la columna cervical (o por lo menos
no lo comenta) y éste es el otro factor interesante.
* ... *
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REVISTA CLINICA ESPAÑOLA
Entre la serie de trabajos que consideran el papel
que desempeña el raquis cervical en el origen de los
dolores de cabeza, comentaré con algún detalle el
libro de \V. BARTSCHI-ROCHALX 14 , aparecido en 1949,
y titulado La jaqueca cervical, en el que se estudian
ciertas formas de jaqueca consideradas como un síndrome encefálico consecutivo a lesiones de las vértebras cervicales frecuentemente post-traumáticas.
En su material el trauma cervical es mucho menos
frecuente que el craneal, el cual desencadena a la
larga el síndrome de jaqueca cervical (con o sin lesión encefálica), generalmente por las modificaciones estáticas producidas en el raquis cervical creadas por el traumatismo.
Tras los traumas ccrvicales d síndrome se inicia
pronto, pero si el traumatismo ha sido craneal pueden transcurrir entre dos y cuatro años.
Describe el síndrome como lo hicieron BARRÉ y
LIEOU, considerándole caracterizado por Jos mismos
síntomas.
La cefalalgia) que en parte es neuralgia y en parte jaqueca vascular, con accesos típicos provocados
por múltiples causas, principalmente por motivos
mecánicos; también hay dolores sordos en la nuca
casi constantes que se irradian a las regiones témpora-parietal y frontal con frecuentc·s ataques de
tortícolis. No suelen faltar las parestesias y la sensibilidad a la presión de los puntos occipitales con
trastornos de hiper o hipoalgesia, principalmente
en el dermatoma radicular C 1-2. Los enfermos acusan una limitación de movimientos del raquis cervical hacia adelante o hacia atrás, a la inclinación
lateral o a la rotación, ruidos articulares, y se aprecia al explorarlos contractura de los músculos de la
nuca, dolor a la presión y a la percusión de las apófisis espinosas, de la r egión paravertebral y de los
trapecios, dolor a la compresión vertical o a la tracción. El dolor, a veces, se irradia hacia el brazo derecho hasta la punta de los dedos acompañado de
parestesias, lo que hace pensar que muchos de estos
casos corresponden al síndrome de la denominada
"braquialgia parestésica nocturna".
Los ruid·os de oídos los tienen una tercera parte
de los enfermos de jaqueca cervical; son generalmente unilaterales, son originados o r eforzados por
determinados movimientos de la cabeza y en dos
ocasiones sorprendió una modificación de la curva
audiométrica, influenciada por movimientos extremos de la cabeza. Los ruidos tienen carácter pulsátil
o de zumbidos, chirridos, crujidos, etc.
Los mareos son descritos con los mismos caracteres antes referidos.
Los síntomas visuales los tienen aproximadamente la mitad de los pacientes: son escotomas centelleantes, nieblas, etc. En algunos casos han objetivado difer encias en la presión arterial retiniana de
un lado a otro a expensas de una disminución en
el lado enfermo. También puede haber síntomas radiculares como fenómeno acompañante y trastornos
psíquicos: astenia, depresión, lentitud en los procesos asociativos, tendencias hipocondríacas, fenómenos de angustia, etc. En los casos no traumáticos
dependientes de un proceso de ostcocondrosis espontáneo suele éste coincidir con el climaterio y se
acompaña de fenómenos vasomotores. El autor considera que la mayoría de los síntomas psíquicos son
la consecuencia del estado crónico de dolor con paroxismos, pero no cree en la existencia de síntomas
psíquicos directamente relacionados con la jaqueca
cervical.
15
rnarzo 1!11¡
Estudia después minuciosamente los sign
dialógicos insistiendo en que en los procesos ?8. ｾ｡Ｎ＠
les es imprescindible n'cu rrir a la ｴｯｭｧｲ｡ｦ￭ｬｾ｣Ｎ＠
pués, son ya útil<>s las 1 adiografías, pero es ｐ［･､ｾＮ＠
hacer tres proyer r ·,.,.,.. e:: · :-tntero-posterior lat Cl!So
. de la' colera l'
.
H ace un
o bl 1cua.
··ad'10 l'og1co
cervical, llamando la atención de que las ｳｵｰ･ｲｾﾷｬＮｮ｡＠
intervertebrales de esta r egión son cóncavas en IC!es
yección frontal y convexas en la ｬ｡ｴ･ｾＧ＠
(a la i ｾｲｯＮ＠
sa de lo que sucede en la región lumbar), ｦ･ｮ￳ｾｲＮ＠
､･ｾｩ＿＠
a la .existencia .en la región cervical de Elno
a_Poflsis ｳ･ｭｩｬｵｮｾｲ＠
o 'processus unc_inati", ｦｯｲｭｾ＠
c1ones que estudia con detalle. Son apofisis indep
dient<.>s del cu<.>rpo verte bral, pertenecen al arcoen:
se ｾｲｴｩ｣ｵｬ｡ｮ＠
con .el ｣ｵｾｰｯ＠
la .vértebra que tien¡;
encima. Esta artJc_ulacwn fue ｰＺＭｾｭ･ｲ｡Ｎ＾ｮｴ＠
､ ･ｳ｣ｲｩｾ＠
¡.;or LUSCIIKA el ano 1858, y designada por TROL\Rn
en ＱＮｾＹＳ＠
con. el n?mbre de Ｂｾｲｴｩ｣ｵｬ｡Ｎ￳ｮ＠
unco·VE'I'te.
?ral . Es discutida por ｶｾｮｯｳ＠
anatomicos, pero Ｑ ｾ＠
ｉｭｩ｟＾ｏｲｴｾＮｮ･＠
para .la Patolog1a es qur constituye la locahzacwn. select1va de los yrocesos inflamatorios 1.
degenerativos. Los estudiOs de GIRAUDI, ｌａｘｇ
ｾ＠
1
KROGOAHL y ｔｯｮ
ｲＮｅｒｓｾｎ＠
¡krmiten localizar en las
｡ｲｴｩ｣ｵｬｾｮ･ｳ＠
unco-\'ertebralcs <'1 proceso descnto
por BARRE y su escuela en la \'ecindad del nem
vertebral. Si existe o no anatómicamente una ver.
dadera articulación no disminuyr el interés de esUi•
hallazgos, porque los síntomas anatomopatológieos
y aun los radiológicos son tan C\'idrntrs que no puede negarse la existencia de una auténtica artropatia.
Los autores que no se atreven a acrptar la articu·
lación, hablan de "unión unco-\·crt<•bral", pt:ro na·
die puede eludir los términos artrosis unco·mtebral o deformidadt s unen-vertebrales. Los dos tlementos que integran <'Sta articulación son, de e:
lado, la cara mtt..rn 1 <h ｊｯｾ＠
"¡ ｲｯ･ＨＧｾ＠
1s 1uin •'
(la parte caudal ) , y de otro, una carilla ｡ｲｴｩ｣ｵｬｾ＠
..
tuada en el cuerpo vertebral superior (la parte era·
neal), designada por BARTSCHI-ROCHAIK con el nom·
bre de "polo opuesto" o "contrapolo" ("Gegenpol").
Antes de describir los signos radiológicos haCE
una afirmación: Partiendo de las alteraciones ra·
dialógicas no se puede diagnosticar una jaqueca cer·
vical; pero, a la inversa, es excepcional el diagnós·
tico de jaque ca cervical sin hallazgos radiológicos.
Signos ｲ｡､ｾｯｬ￳ｧｩ｣ｳＮ
Ｍ l." Anomalías en la posi·
ción: Cita en primer término el consabido síntoma
de la pérdida de la lordosis cervical fisiológica, en
que tanto insisten todos los autores, y la aparición
de gibas o angulaciones cifóticas, frecuentemente al
nivel de la 5.* C.
2." Alteraciones del disco in ter vertebral: Des·
cribe los signos de osteocondrosis post-traumáticao
primaria, concediendo el máximo valor a las altera·
ciones asimétricas con sintomatología unilateral correspondiente.
3." Posición respectiva de los cuerpos ｶｾｲｴ･Ｚﾡ＠
les en la imagen frontal: Describe tres tipos ..
normal, en el que se mantienen a cierta ､ｩｳｴ｡ｮｾ＠
los cuerpos vertebrales y limpios los dos elemento•
de la articulación unco-vertebral, y dos ｴｩｰｾｳ＠
ｾ｡＠
lógicos que denomina "de las ollas imbnca as_
''Kochtoptfartige", o "Signe de casseroles ･ｮｴ｡Ｎ［ｾ＠
sécs" Y de los "platos apilados", en los ｣ｵ｡ｬ･ｳｾﾷ＠
osteocondrosis origina el estrechamiento del eslllia
cio intervertebral y produce secundariamente! (fi·
deformación de la articulación unco-vertebra
gura 2).
.
Ｎｶ･ｾﾷ＠
4. Describe después las hiperostos1s unco tener.
brales en las tres proyecciones: antera-pos
d:
0
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JAQUEO A CERVICAL
oblicua, y en el tomograma antero-poste%blicuo; la posición de l eje de los procesos
ｲ Ｑ Ｐ ｾ＠ Yat1·. la distancia d e dichos procesos al "contra• exóstos1s
· de los dos e1･ｭｮｾｯｳ＠
Jo" y las
de la aruncmn
ión unco-vertebral; el estrechamiento de los
ｾ＠
ｴｩｃｵＮ｡ｾｯｳ＠ 1
de conjunción; la subluxación del cuerpo
agutbral hasta producir contacto entre el vértice
ver¡ e apófisis articulares inferiores y el arco verde ｾｳｵｰ･ｲｩｯＬ＠
desencadenando así una reacción estelbro't¡'ca (Estos últimos signos sólo son apreciables
e erlas radiograf1as
·
.
o bl'1cuas. )
enEl propio }3ARTSCIII-ROCHAIX plantea luego el probl ma del valor que puede conceilerse a estas alteｾｩｯｮ･ｳ＠
de cspondilartrosis y la dificultad para esｾ｢ｬ･｣ｲ＠
ｲ･ｬ｡｣ｩ￳ｾ＠
de ca.usa a ｣ｾ･ｴｯ＠
e.ntre. _ellas y los
síndromes refendos. C1ta una mvC'stJgacwn de Jul\'al
ﾡｾｴ･ｲ＠
A
e
B
Fig. 2.-Esqucmn d<> l:t dispo!<ición <le los cuerpos v<>rtebra-
les en las ｲ｡､ｩｯｾｴｬｮＡ＠
y tomog_raflr.s
postertot·.
A.
B.
C.
proyN'Ctón antt>ro-
<'11
Tipo normal.
"D<> las ollas ｩｭ｢ｲ｣｡､ＡｾＢＮ＠
"Dt' los platos apiladoR".
Tomado del libro eh• \V. ｂｘｊＺｔｾｃＢｴｩＭｒｏｈ
t ' iC'olr.
Ｎ ｜ｉｸ［＠
ftlirn·aillr rer-
CHANNS sobre 4.200 columnas vertebrales en las que
encontró alteraciones de espondilitis y de artrosis
en el 78 por 100 de los sujetos comprendidos e ntre
cuarenta y cinco y cincuenta años y en el 93 por
100 entre los de cincuenta a sesenta, de lo que deduce que la espondilartrosis "puede" desencadenar
la jaqueca cervical en determinadas condiciones,
pero también es seguro que las mismas alteracio nes
vertebrales se pueden soportar en otros sujetos sin
repercusión patológica.
Para la relación patogénica entre las alteraciones vertebrales y la jaqueca cervical es indudable:
1.• Que los pacientes de jaqueca cervical acusan
exacerbación de sus síntomas bajo la influencia de
alteraciones estáticas.
2.• Cuando el cuadro radiológico afecta exclusiva o predominantemente a las articulaciones uncovertebrales de un lado, el cuadro clínico es coincidentemente unilateral.
3.• En los casos clínicos graves están afectadas,
sobre todo, las zonas más próximas al canal verte｢ｲｾｬ＠
de la unión unco-vertE.bral, llegando a las siguientes conclusiones prácticas: 1.' Que no se pueｾ･＠ hacer un diagnóstico de jaqueca cervical en una
＠ a_vanzada del proceso si faltan los signos ra､ ｾ･ lO ogtcos.
2·' Que en los estadios pr¿coces no debe decidirｳｾ＠ el diagnóstico de jaqueca cervical aun en presenｾ｡＠ de ｟｡ｬｴｾｲ｣ｩｯｮ･ｳ＠
radiológicas, a las que no se pueｦｾ＠ atribUir relación causal mientras el curs o no conlll.e el cuadro . y
te;: Cuadros ｾ｡､ｩｯｬ￳ｧ｣ｳ＠
de mediana 0 grave inlllóltdad unilaterales con sintomatología clínica hoｰｾｦ･＠
ｾ･ｧｵｲ｡ｮ＠
el diagnóstico de jaqueca cervical.
bro d ; lormente, <?n 1952, aparece el excelente lidica e IC!!LER 1r. titulado Der Kopfschmerz que deun amplio capítulo a la jaqueca cerv'ical. No
Ｑ
303
discrepa del criterio de BARTSCHI-ROCHAIX y especifica algunos conceptos, por lo que continuaremos
esta exposición incluyendo los datos recogidos de
ambos autores.
En la etiología consideran el antecedente traumático y los trastornos producidos en la estática vertebral por ciertos oficios sedentarios en los que se
inclina la cabeza hacia delante (delineantes, mecanógrafas, etc.), y más aún si se trabaja con prisa
o tensión emocional; esta alteración funcional inicial conduce a la osteocondrosis, responsable del estímulo mecánico sobre la arteria y el nervio vertebral. La jaqueca se produce en la arteria cerebral
posterior y los mareos y tinnitus se explican por la
afectación funcional de la arteria auditiva interna.
Ideas patogénica,'I.-En la teoría de BARRÉ y
LIEOU se explica el síndrome por la existencia de
una "espondilartritis" cervical responsable de una
irritación del nervio vertebral de Frank. De ahí la
designación de "síndrome del simpático cervical posterior". Para esta hipótesis se basan los autores
franceses en la función simpática vasoconstrictora
que ejerce el mencionado nervio sobre la arteria vertebral, según prueban los estudios de FRANK; en las
analogías entre el síndrome de Barré y las ｬ･ｳｩｯｮｾ＠
traumáticas o quirúrgicas del nervio vertebral y
en la desaparición de !os síntomas mediante la eliminación anestésica del simpático cervical posterior.
Estos argumentos no son convincentes, porque hay
casos en que se asocia un síndrome de Horner y porque las infiltraciones anestésicas abarcan zonas muy
amplias. BARTSCHI-ROCHAIX emplea una serie de argumentos para defender la teoría de que el órgano
afectado por la alteración osteo-articular, y responsable de los síntomas a distancia. es la arteria vertebral y no el nervio. Me parece muy justa la posición de PICHLER cuando dice que esta cuestión no
es esencial porque considera la arteria y el nervio
como una unidad funcional. El nervio vertebral
"nace del ganglio ･ｳｴｲｾｬ｡､ｯ＠
por varias raíces que se
unen en dos tronces satélites 'de la arteria vertebral
con la que penetran juntos a través dEl canal transverso al nivel de la VI C. El tronco anterior, fino, y
el ¡:osterior, más voluminoso, se anastomosan alrededor de la arteria formando un plexo periarterial
que sigue el curso de la misma hasta el tronco basilar y las ramas de la vertebral. Del tronco posterior parten ramicomunicantes que van a las ramas
anteriores de los V, VI y VII nervios cervicales y
menos constantemente al IV" 1 ' . Por tanto, los síntomas de la jaqueca cervical pueden considerarse dependientes de la alteración de esta unidad funcional
arteria nervio-vertebral. Una afortunada preparación anatómica de KROGDAHL y TORGERSEN muestra una estrangulación de la arteria vertebral por
estrechez del orificio intervertebral y deformidad
unco-vertebral, lo que permite establecer la relación entre la jaqueca cervical y la arteria vertebral (fig. 3). Por otra parte, los estudios anatómicos, neuro-quirúrgicos y las arteriografías mut.stran la independencia de la circulación dE' la vertebral y de la carótida, de tal manera que no puede
compensarse el déficit circulatorio de la vertebral
en el polígono de Willis, y téngase en cuenta que la
sangre que circula por la arteria cel'ebelosa inferior
y posterior y por la laberíntica procede casi exclusivamente de la arteria vertebral.
Así. pues, una compresión de la arteria verteb··al
originaría un trastorno funcional de la misma y de
sus ramas. especialmente al añadirse ciertos movi-
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REVISTA OLINIOA ｅｓｐａｾｏｌ＠
304
mientos de la cabeza, sobre todo la retroflexión,
cosa fácil de comprender cuando se sabe que la flexión dorsal de la cabeza r educe fisiológicamente en
un tercio el calibre de los agujeros vertebrales; o
rigidez de la columna cervical por escribir a máquina, dibujar o mantener una mala postura durante el
sueño. El dolor de cabeza se producía por 'l:asoconstricción de la arteria basilar y sus ramas, a diferencia del de la jaqueca común que se produce por 'l:asodilatación en el territorio de la carótida. En fa-
Fig. 3.-Estr eche z del agujer o intervertebra l por exóst osis (1), que produce deform idad de la a r terial ver tebra l (2).
T am bién se aprecian alteraciones unco-v e rtebrales (3).
Cop iado de una figura del lib ro de P ICHI.J'JR D er Kopfsc hmerz, que reproduce la preparación de K ROGDAHL y T oRGEIRSEN.
vor de esta hipótesis hablan los siguientes datos :
1. La compresión digital y la aplicación de frío sobre el área vascular de la car ótida disminuye el dolor de cabeza en la jaqueca común y en la cervical
lo aumenta. 2. La inyección intravenosa de 0,1 miligramo de histamina provoca en los sujetos normales una cefalea por dilatación de los vasos de la
cabeza; pues bien, en los enfermos de jaqueca cervical esta cefalea his tamínica s e logra difícilmente
Y durante ella desapar ece la exacerbación de la cefa lalgia, que habitualmente s e produce por la retroflexión forzada de la cabeza en la jaqueca cervica l ;
además, todas las medidas que disminuyen el aflu jo s anguíneo y que habit ualmente mej or an la cefalea histamínica, en es tos enfermos la aumentan.
3. En la j aque ca cervical s e consiguen efectos fa vorables por la acción vasodilatadora de la Hydergina y por el bloqueo del stellatum, procedimientos
inoperantes en la jaqueca común.
La situación es frecuente mente complicada, porque cuando en un jaquecoso se desarrolla una os 0
0
0
15 marzo ｾ＠
Ｑ
tcocondrosis cervical. sufren los dos tipos d ..
En lo que hay unammidad de criterio ｢ ｾ＠ ｾ ＱＸ ｓＮ＠
investigaciones clínica radiológicas y ｾｮ｡ｴ￳＠
?en
.
es en cons1·d era
omas de Jaqueca
cermtcas
. •
dependientes de procl'l:>US dcformantes de las ｾｴ･｡｝＠
bras cervicales. Este proceso es iniciado ｨ｡｢ｾｴ･ｲＮ＠
Ual.
. , d e l d'1sco intervertt b
men t e por 1a d cgenerac10n
en su parte posterior, con lo que se acorta ene rai
tido vertical el espacio entre los cuerpos ｶ･ｲｴｾｮ
Ｎ＠
les Y se estrechan los agujeros de conjunción ｄｲｾＮ＠
pués, el cuerpo vertebral se desplaza hacia· ate;:
resbalando sobre las apófisis articulares ｩｮｦ･ｲｯｾ＠
acortándose así tatpbién el diámetro ｴｲ｡ｮｳｷｾｬ＠
contacto entr<' los procesos uncinnati y el cont
polo se estrecha, dando origen a una reacción ｾﾭ
trósica. Lo fundamental de estP proceso es la ｾＺ＠
trechez de los agujeros intcrvertebrales, en Jos qu:
se produce un estancamiento de sangre, linfa y li·
quido ｣･ｦ｡ｬｯｲｾｱｵ￭Ｌ＠
｡￱､ｩ￩ｾｯｳ･＠
a_ los mecániCG;
proces?s ｰｲｯｨｦｾ｡ｴＱｶｳ＠
y, segun las mvestigacionfs
de KRUCKE, lesiones degenerativas ､ｾ＠ las raíces nerviosas.
Independientemente del concepto claramente !Jer·
filado de jaqueca cervical, otros muchos auto• es ei·
tudian el pape1 de estas altc raciones discalcs en !a
génesis del dolor de cabeza.
Así como se sabe desdl' hac(' algunos años que
las discopatías cervicales pucdt•n originar mucho;
dolores cérvico-braquiales e inclusive fenómenos dt
angor (las observacion<'s de ｊｯｳｾ
［ｹ＠
y ｾＱｕｩ
ｴｐ ｉｙ＠
1 Ut·
nen el valor de un experimento: operando a un et·
fer mo con anestesia local de una hernia discal CET·
vical, pudo observarse cómo la presión ｳｯ｢ｲｾ＠
el dis·
co C6-C7 provocó un agudo dolor en la ｲ｣ｾ￳ｮ＠
precordial), <'S snlamcnt<• dl•sdc trabajos más r.
cíentes (RANEY, TAIYf'AS y ＺＧ｜ｴｾﾷｷｮｔｉｈｃ＠
cu1.ndu
conoce que las discopatías cervicales pueden produ·
cir cef alalgias. RANEY descr ibe minuciosamente las
forma s de dolor de cabeza y el síndrome radiológico ya conocido, pero e n cuanto al mecanismo pa·
togénico de la cefalea s ólo dice que depende de la
contractura muscular consecutiva a la alteración
vertebral y consider a que no es pr ecisa una conexión neurológica direct a entre el disco enfermo Y
la región en que aparece la cefalea.
Los auto r es lioneses RICARD, GIRARD y DUPAS·
QUIER 19 , que también estudian las cefaleas de las
discopatías cervicales, creen que el síndrome se produce no por compresión de la ar teria vertebral, sino
por excitación de la s fibra s s impáticas a su salida
de la médula, y que los tr astornos vasomotores se
producen en el territorio de la car ótida externa.
Este es el mismo criterio de NEUWIRTH, basado
en los hallazgos anatómicos de BuT LARUELLE 21• _el·
cétera, que demuestra n la exis tencia de fibras s!m·
páticas que emEr gen con las ra íces an teriores Co-67-8 Y Dl y que en gran número penetran en el plzxo
carotídeo const ituyendo s u inervación simpática; es·
tos hallazgos anatómicos echan por tierra la ｣ｯｾﾷ＠
cepción de GASKELL y LANGLEY de que solameD e
partían fibras s impáticas preganglionares _de la ｺｾ＠
medular D2-L2 a l demost rar la existencia de c.d
tros simpáticos medular es en la zona C5-8, de. ､ ｯｾ＠
parten fibras preganglionares Ｈ ｲ ｡ ｭｩ ｣ｯｵ
ｮ ｾ｣｡＠ :.
blancos). Explica el dolor de cabeza de la ､ ｾｳ｣＠ P.
t ía cervical por la irritación o presión ejercida
.50lll
•• SI •
bre la r aíz anterior, portadora de la incrvaciOn ropática arterial, especialmente en el área de la_caio
tida externa y sus r a mas, dolor de vasoconstncc
o simpaticogenético.
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TclfO ｌｉｾ＠
;\i·:.I&RO
ｾ＠
JAQUECA CERVICAL
305
, ¡fmo TAPTAS cree que la discopatía cervical ciones paravertebrales profundas. BARTSCHI-ROCHAIX
Por u ; d; la red carotídea interna y externa: de recomienda punción con aguja fina que se introafecta a, 0tomas oculares, etc., y en cuanto a la pa- duce 2-3 cm. al lado de la apófisis espinosa, sagitalｾｨ￭＠ Ａｾ＠ ｓｬｾｲ･＠
que se produce una excitación pre- mente, hasta tocar la apófisis transversa cuidando
ｴｯｧ･ｮ
ｾ｡Ｌ＠
de fibras vasodilatadoras de la red ca- de no pinchar el espacio subdural (i aspirar!) ; emplea novocaína al 1 por 100 sin adrenalina e inyecta
ｧ｡ｾｽｊｯｮ
ｮ＠ fenómenos exudativos secundarios. Conｲ＿ｴｊ､･｡ｬｾ＠
discopatía como ｦ ･ ｮ￳ｭ･ｾｯ＠
latente y la ja- 5-10 c. c. Estas inyecciones pueden repetirse dossldera
recerá al asociarse fenomenos desencade- tres veces por semana. Pero lo r ealmente eficaz en
queca ｾｰ･ｮｳｴｲ
ｵ ｡｣ｩ￳ｮＬ＠
choques emocionales, sur- estos casos de osteocondrosis cervical es la radiotenantes.
rapia, y t ambién suele aliviar la aplicación de calor
ｭＺｾ｡ｧ･Ｌ＠
･ ｵｴｭ｣ｾｮＺ＠
Según hemos podido ver, es eviden- local. Otras prácticas de terapéutica física son disbn res
.
. , de 1a re- cutidas por los distintos autores, especialmente ol
· xiste una importante part'1c1pacwn
ｴｾ＠ ,que acl'vical en la génesis del síndrome de la ja- ultrasonido, que puede ser perjudicial.
En los casos rebeldes con profundas alteraciones
gJOn e- otras cefaleas. Del estudio de los enfermos
ｱｵ･｣｡ﾡｙｾ＠
referidos al principio y de la r evisión de la estáticas hay que recurrir a medidas ortopédicas:
·
como 0 "',., (un tanto confusa ) , pu c: d e de d uc1rse,
a m1· tracción intermitente o continua, fijación de la caliterat ur ....
beza con sacos de arena o inclusive con corbata de
juicio:
escayola o vástagos metálicos; el tratamiento orto• Que como se sabe de antemano, ciertos dopédico debe conseguir: disminución de la presión
1· de cabeza pueden engendrar contractura de
1oresmúsculos de la nuca, y segun
, h an pro b a d o 1os axial, limitar los movimientos y mantener la cabeza
en una posición que evite los dolores.
1
ｾｵ､ｩｯｳ＠
de ｗｯｌｆｉＭ
ｾＬ＠ la Ｎ｣ｯｮｴｲ｡ｾｵ＠
d.e t:Stos múscu}os
En los casos graves en que también esto fracasa
interviene en la genes1s de c1c.rtas ｊ ｡ｾｵ･｣ｳＬ＠
｣･ｲｾ
ﾭ
puede encontrarse la solución por vía quirúrgica.
dose así un círculo vicioso ｱｵＮｾ＠
mantiene Ｑｾ＠ .cromcl- Duus 22 y GEISSENllORFER 23 realizan una liberación
dad del proceso y la reiteracwn de las cns1s.
de la raíz nerviosa mediante una separación de las
2 Que la contractura de los músculos de la
apófisis espinosas, con lo que al deshacer la lordoｮｵ｣ｾ＠
pu(de ser puramcn.te funcional y ｮｾ＠ ｳｯｬｾｭ･ｮｴ｣＠
sis cervical amplían los agujeros vertlbrales; a veproducirse por vía refleJa (punto .d; part1da ｳｭｵｾｬＬ＠
ces se añade la sccciún de ligamento longitudinal.
ocular etc.), sino meramente ps10ogena, por ansie- FRYKHOL propone la rizolisis (dilatación de los agudad, ｣ｾｭｯ＠
el caso de la historia número 1 (jaqueca jeros de conjunción) cuando hay fenómenos ra J.iculares muy circunscritos. En algún caso la operación
cervical funcional ) .
3." Que la afectación de la columna cervical por
indicada es una. laminectomía.
TAPTAS refiere el caso de un muchacho de veintraumas, discopatías o ｣ｳｰｯｮ
､ｩｬ｡ｲｴｯｳｾＬ＠
especialmente de las articulacionc·; unce-vertebrales, puede tiún años que sufría un cuadro puramente cefalálproducir en una primera fase contracturas de la gico con vértigos y crisis sincopales desde hacía
nuca con jaquecas genuinas como las anteriores, por tres años y que tuvo una fractura de la 4.' C. La
1·asodilatación de las ramas de la carótida, con fa- lamincctomía y la apertura de la duramadre descubrió una aracnoiditis quística. Después de la opevorable respuesta al Gynergeno; Y
ración desaparecieron la cefalalgia y los vértigos Y
4." Que estas alteraciones orgánicas vertebrales,
en una fase más avanzada, pueden producir compre- se mantiene curado después de dos años.
sión de las raícEs nerviosas (fibras simpáticas preganglionares) o de la unidad nervio-arteria ｶ･ｲｴｾ＠
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·
á
173
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4. Cit. TAPTAS en Maux de tete et neuralg1es, P g.
·
los casos funcionales, en los que lo fundamental es
Masson. Par!s, 1953.
5. Idem !d., pág. 174.
..
p
·
24
la contractura de los músculos de la nuca, el ma6 AI.AJOl'ANINE y THt:REL.-Sem. des Hup. de
ans.
·
saje, la suave movilización pasiva y en los casos
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G Ch.
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J.,
DF:
SEZES
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MAZARS,
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ceremuy dolorosos la anestesia de la r egión paravertebro-spinal de la douleur . Presses Umvers1tatatre de
｢ｾ｡ｬ＠
ｾｯｮ＠
novocaína (selectivamente en los nódulos
France. Par!s, 1949.
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8 CREYX.-Cit. TAPTAS L a Sem. des HOp. de Parts. 28. 4.
81 EXISten) suelen ser eficaces, pero el tratamiento
1952.
､ｾ＠ ｾｯＮｮ､＠
de estos enfermos es una psicoterapia bien
9. RANEY, A. A. y RA::O.'EY, R. B.-Arch. Xcur. and Psych ..
dmg1da.
59, 603. 1948.
.
.
TA!'TAS.-Loc. cit.
En la jaqueca cervical dependiente de alteracio- 10.
11. 'WoFF.-Headache. Oxford Unl\·erslly Press. ::"\ew Yorl<.
nes orgánicas vertebrales, inicialmente pueden utili12. ｌｅｾ［＠
T.-Pain, pág. 158. :\1acmillan Co. ::"\cw Yorl<.
ｾ･＠
los analgésicos habituales, los fármacos de ac1942.
｣ｾｯｮ＠
vegetativa, probando primero el Gynergeno o 13. EIJ.IOT F . A.-Lancet, 1, 4i, 1944.
. \V. B.\RTSCHI-ROCHA fx.-Migraine cen·icale. Berna. 1949
14
ｾ＠ ｄｾｅＴＵＬ＠
y si son inoperantes cambiarlos por Hy15. Cit. BARTSCHI-ROCIIAlX.
.
,.
16.
prcnLER, E.-Der Kopfschmerz Sprmg-er. \ 1ena, 1952.
､･ｾｧｊｮ｡＠
o la iontoforesis con histamina, recomen17. VlLASElCA, SAtiATó:R y BARCELÓ.-Pa.tolog!a de las pequeｵｾﾷｴ＠
por BARTSCHI-ROCIIAIX. Como medicamentos a
ñas articulaciones intervertebralcs. Salvat, 1946.
ｴ ｾ＠ IZar ｣ｯｾ＠
la esperanza de que influyan en la os- 18. JOSE\' y MURPHY.-Journ. Am. Med. Ass .• 131. 531, 1946.
A., GIRARD, P. y DUPASQUlER, P.-Les discopam· condros1s, recomienda ｂａｒｔ
ｓｃｈ
ｉＭｒｏｃｈａｾ＠
la vita- 19. R IC'ARD,
thies cervicales. Dugas, ed. Lyon, 1948
･ｾ＠
ｾＲＧＮ＠ el calcio, la vitamina B 1 y el lipiodol local 20. NEUWIRTJ!, E.-Ann. Int. Med., 37, 75, 1952.
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ha POSlto epidural. Cuando fracasen estos medios
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･ｦｩｾ｡ｱｵ＠
recurrir a las infiltraeioms del stellatum,
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ces pero sólo transitoriamente, y a las infiltra- 23. GEISS&.'-'DORFER, R.-La,ngenbeCI{ Arch., 267, 125, 1951.