Cursillo práctico parte II

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En las personas sanas existe un doble patrón en la secreción de
insulina. Por un lado, el páncreas segrega a la sangre continuamente pequeños
pulsos de insulina que duran 5-6 minutos (aproximadamente 1 unidad de insulina
por hora en total), lo que mantiene una concentración pequeña pero constante de
insulina en la sangre con pocas oscilaciones. A esta secreción la llamamos insulina
basal y su función principal es frenar durante el ayuno la salida de glucosa
almacenada en el hígado
Tras la ingesta de comida hay un rápido aumento en la concentración
de insulina en la sangre que alcanza valores 5-10 veces superiores a la basal. Estos
“picos” de insulina están directamente relacionados con el volumen y concentración
de glucosa existente en la comida, de manera que cuanto mayor sea el aporte de
glucosa, mayor será la cantidad de insulina secretada. Su función principal es
introducir la glucosa dentro de las células (musculares, grasas, hepáticas) e inducir la
formación de glucógeno en el hígado a partir de la glucosa circulante.
Obsérvese que la secreción basal ofrece una gráfica bastante plana, lo
que indica que es muy constante a lo largo del día, pero puede disminuir en
determinadas circunstancias (p.e. mientras se realiza ejercicio, en la gráfica a las
18:00 horas) o aumentar en otras (p.e. si aumenta la glucemia al amanecer, el
llamado “fenómeno del alba”).
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Cuadro resumen con los tiempos de actuación de las diversas insulinas. Modificado
de Pediatrics in Review 2003;24(9):291-300 y otros.
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La FCM es una cifra teórica que indica el nº de pulsaciones por minuto que no
debería sobrepasarse por seguridad. Con esa cifra y con la FC en reposo
puede calcularse la FC de reserva. Con estos datos, el especialista en
Actividad Física y Deporte será quien defina la intensidad a la que cada
persona deba trabajar para los objetivos fijados (mejora cardiorrespiratoria,
reducción de peso, etc.), proporcionando la FC máxima y mínima en la que
puede realizar el ejercicio y la duración y frecuencia semanal aconsejables.
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Las actividades aeróbicas pueden convertirse en anaeróbicas según la velocidad a la
que se practiquen (carreras a gran velocidad con metrajes más cortos, sprints
intercalados con ritmos pausados, etc.), como sucede en deportes de grupo (fútbol,
baloncesto, etc., ver luego ejercicio anaeróbico).
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Los ejercicios anaeróbicos de tipo explosivo son actividades que implican alta
velocidad y baja resistencia, de duración corta o media, en los que priman la
elasticidad muscular y la flexibilidad articular sobre los aspectos metabólicos.
Ejemplos: saltos de altura o longitud, pértiga, carrera corta (100 metros), fútbol,
baloncesto, etc.
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Los ejercicios anaeróbicos de tipo fuerza son actividades que implican poco o nulo
desplazamiento del cuerpo en el espacio, de baja velocidad y corta duración, pero
contra alta resistencia. Ejemplos: deportes de lucha y combate, levantamiento de
pesas, lanzamiento de peso o disco, etc.
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Las actividades como fútbol, baloncesto, etc. que se caracterizan por carreras cortas y
frecuentes, intercaladas con paradas y saltos, son el ejemplo típico de ejercicios
anaeróbicos de carácter explosivo. Aunque existe consumo de glucosa durante su
realización, los sprints intercalados y el propio estrés de la competición suelen
producir bastante liberación de adrenalina, que moviliza glucosa a partir de los
depósitos de glucógeno del hígado. Esto explica por qué al finalizar un partido la
glucemia puede estar más elevada que al comenzarlo. Esta hiperglucemia puede
permanecer hasta 2 horas después de finalizado el ejercicio, pero desaparecido su
efecto, cabe esperar los mismos resultados hipoglucemiantes del ejercicio realizado.
Por este motivo se recomienda ser muy prudente en la decisión de aplicar insulina
correctora para la hiperglucemia post-ejercicio.
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Durante la práctica de ejercicio de intensidad moderada o alta, se produce un
consumo elevado de glucosa por parte del músculo, de 8-12 mg por kilo de peso y
minuto. Una vez agotados los depósitos de glucógeno intramuscular (el 70 % de
los mismos se habrá consumido a los 15 minutos de ejercicio intenso) la siguiente
fuente de glucosa para el músculo procede del lecho vascular.
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Durante la realización de ejercicio moderado o intenso, la glucemia puede descender
a ritmo de 1,5 mg/dL cada minuto. Si el ejercicio prosigue, es imperativo que
comience a movilizarse el glucógeno hepático, única fuente de glucosa
almacenada, que permitirá mantener constantes los niveles de glucemia.
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El hígado de un adulto puede contener unos 80-90 de glucógeno, lo que proporciona
energía para un máximo de 3 horas (de intensidad moderada o alta).
Una vez agotados los depósitos de glucógeno muscular, su reposición completa tarda
un mínimo de 48 horas con una dieta adecuada en CH.
Cuanto mayor es el grado de entrenamiento, para un mismo consumo de O2
(intensidad del ejercicio), menor resulta el consumo de glucosa y mayor el
consumo de AGL, lo que permite que la disminución de glucógeno muscular y
hepático sea más gradual, proporcionando una mayor resistencia y mejorando el
rendimiento.
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Estrategias para la práctica segura de ejercicio.
Conocer la glucemia antes de empezar para poder actuar en consecuencia.
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Si el ejercicio va a tener una duración de 1 hora o más, plantearse la reducción de las
dosis de insulina según el siguiente esquema.
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Controlar la glucemia durante y después del ejercicio, por las razones ya expuestas.
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Suplementar con CH en caso necesario. Aporte orientativo de CH extras según las
intensidad y duración del ejercicio. Con el tiempo, cada persona debe conocer sus
necesidades de suplementos guiándose por los controles de glucemia.
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Mantener una buena hidratación. Es adecuado beber media hora antes de
empezar el ejercicio, y luego cada 20-30 minutos si la intensidad de éste lo
requiere o si las condiciones externas lo hacen necesario (deportes al sol, clima
húmedo, etc.). Las bebidas para deportistas contienen entre 6 y 8 gramos de
azúcar cada 100 ml: según el deporte y su consumo, deberán tomarse diluidas.
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Aprender la propia respuesta del organismo mediante controles de glucemia. Nunca
los controles de glucemia serán demasiados si se trata de practicar deporte con
seguridad.
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Asegurarse de rellenar bien los depósitos de glucógeno muscular que se han
deplecionado. Con una dieta adecuada en CH (55-60 % de las calorías totales) el
tiempo de reposición es de unas 48 horas. Si la dieta es deficitaria, puede
tardarse hasta 5 días. Con una dieta especialmente rica en CH puede conseguirse
rellenar en poco más de 24 horas.
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Como norma básica, no practicar ejercicio en solitario y llevar siempre alguna
identificación como diabético.
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Los factores que pueden precipitar la aparición de cetoacidosis quedan expuestos
en la tabla. El más frecuente es el debut de una DM1, seguido del olvido
continuado de dosis o la desconexión del catéter en quienes llevan una bomba de
infusión continua de insulina. Las infecciones moderadas o graves (neumonía,
amigdalitis, infección urinaria) y otras enfermedades de tipo vascular (infarto,
ictus) o traumatismos graves pueden desencadenar cetoacidosis al incrementar
las necesidades de insulina. El exceso de comida o el estrés psicológico también
pueden desencadenar cetoacidosis, así como ciertos medicamentos (corticoides,
diazóxido, difenilhidantoína, tiazidas, litio). Por último, el embarazo y sus
complicaciones suponen para la gestante diabética una situación de sobrecarga
que puede necesitar dosis mayores de insulina.
2º clic: los síntomas más frecuentes aparecen en el siguiente cuadro. Muchos de
ellos se deben a la deshidratación secundaria a la hiperglucemia y glucosuria:
boca seca y pastosa, sed, hipertermia, piel seca y caliente … que se agravan por
la poliuria forzosa por arrastre osmótico de glucosa. En fases avanzadas y con
acidosis establecida, comienza la somnolencia, la respiración acidótica
característica y sobreviene el coma.
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La pauta de actuación ante una situación de cetosis consiste en mantener la insulina
basal fijada; deberá medirse frecuentemente la glucemia y la aparición de acetona en
la orina o, mejor aún, en la sangre. Desde el primer momento deba instaurarse una
dieta “anticetósica”, que consiste en aportar alimentos de fácil digestión que
proporcionen CH de utilización inmediata (es importante recordar que la cetosis se
produce por la combustión de grasas ante la imposibilidad de usar azúcar como
fuente de energía, por lo que éste debe aportarse de manera fácil).
Por último, la parte más importante del tratamiento es aportar suplementos de
insulina que permita el uso de glucosa por las células y detenga la producción de
cuerpos cetónicos. Se recomienda utilizar insulina rápida o análogos de insulina en
pequeñas cantidades pero de forma frecuente. La imagen muestra una pauta
orientativa, que debe ser guiada por el médico.
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Igual que los cocineros necesitan titulación para preparar este pescado sin envenenar
a los comensales, llevar un buen control de la diabetes sin caer en hipoglucemia
requiere conocimientos, atención y destreza.
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- Los datos proceden de experimentos realizados en sujetos no diabéticos, en que se
ha podido constatar la correlación precisa entre la aparición de síntomas y la
evolución de la glucemia. El ensayo consistía en provocar el descenso paulatino de la
glucemia mediante la perfusión controlada de insulina en vena.
- Todas las reacciones que se describen se originan como consecuencia del
descenso de aporte de glucosa en el cerebro, es decir, cuando aparecen síntomas
autonómicos “precoces” es porque el cerebro ya está sometido a déficit de glucosa.
La falta de glucosa en el tejido cerebral es una señal para el hipotálamo, que pone en
marcha la activación del sistema nervioso autónomo (tanto simpático como
parasimpático) (por eso es más correcto hablar de respuesta autonómica que
adrenérgica), lo que origina la activación de varios órganos periféricos, entre ellos la
médula suprarrenal, cuya respuesta de adrenalina acrecienta todos los síntomas (la
adrenalina suprarrenal aumenta la respuesta, pero se obtiene respuesta autonómica
completa también en animales adrenalectomizados).
- En paralelo a la reacción autonómica, con diferencia de glucemia de 9 mg/dL según
condiciones experimentales en sujetos no-DM, se produce la aparición de síntomas
neuroglucopénicos, producidos por el efecto directo de la deprivación de glucosa
sobre las neuronas (marcado en verde con la cifra de 60 y NG (neuroglucopenia); en
las personas con diabetes de cierta evolución, los síntomas NG suelen retrasarse unos
5 mg/dL más). Esta pequeña diferencia desaparece o no tiene relevancia clínica para
avisar con suficiente antelación al diabético de lo que se está produciendo.
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Por tanto, los síntomas de la hipoglucemia, aunque agrupados en 2 tipos distintos por
su vía de producción, tienen el mismo origen ya que proceden siempre de la falta de
glucosa en las neuronas.
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Una complicación importante que surge en personas con DM1 es el fenómeno de las
Hipoglucemias Inadvertidas (o inaparentes) consiste en la pérdida de la capacidad de
reconocer las hipoglucemias y, por tanto, de corregirlas en sus fases precoces. Se
explica porque, con la duración de la diabetes y el mal control, se producen
hipoglucemias recurrentes que van descendiendo el umbral de sensibilidad a la
hipoglucemia, con lo que la aparición de los signos autonómicos de alarma se retrasa
hasta que se produce hipoglucemia franca en la corteza cerebral, que impide el
propio reconocimiento de la misma y la posibilidad de actuar.
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-Lo más importante es saber que el niño puede sufrir esta complicación y que, ante cualquier
comportamiento anómalo, debe medirse la glucemia para saber si hay que actuar o no.
-En ocasiones, pero no siempre, se observa al niño pálido y sudoroso, únicos signos objetivos que
delatan la tormenta adrenérgica desatada para combatir la hipoglucemia.
-Los síntomas que experimenta el niño (igual que muchos adultos) no siempre se traducen en signos
externos que podamos detectar
-Por otra parte, la tendencia a no corregir inmediatamente las hipoglucemias induce un efecto de
acostumbramiento que dificulta el reconocimiento temprano
-En una primera fase el niño puede sentirse nervioso y notar cierta sensación de cansancio general y
debilidad en las piernas o los brazos, a veces hormigueo en los dedos. También puede sentir hambre,
tan intensa a veces que le duela el abdomen. Si el descenso es muy rápido o intenso pueden aparecer
temblores y palpitaciones.
-Nada de esto es perceptible para el observador externo, aunque muchos padres creen saber con
seguridad cuándo su hijo está en hipoglucemia. La realidad es que los padres se equivocan con
frecuencia, como se ha demostrado en experimentos realizados con niños de 6-11 años.
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