ACR 29.10.13_Elena Bustamante

ANÁLISIS CAUSA RAÍZ
Elena Bustamante Munguira
Servicio de Medicina Intensiva
Hospital Can Misses
CURSO BÁSICO DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
Se prohíbe la reproducción, cesión y/o venta de esta documentación académica. Esta documentación tan sólo podrá ser utilizada dentro del marco del Curso Básico de Seguridad del
Paciente por los alumnos matriculados en el mismo. Todos los derechos reservados a l servicio de Medicina Intensiva. Hospital Can Misses
ANÁLISIS CAUSA RAÍZ
• Herramienta para investigar de forma sistemática (más
allá del individuo) las causas subyacentes y el entorno
en que se produjo un Evento Adverso
• Análisis reactivo
– El EA ya se ha producido.
– Análisis “a posteriori” (a toro pasado).
– Análisis de incidentes que han supuesto daño a los pacientes.
CURSO BÁSICO DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
Se prohíbe la reproducción, cesión y/o venta de esta documentación académica. Esta documentación tan sólo podrá ser utilizada dentro del marco del Curso Básico de Seguridad del
Paciente por los alumnos matriculados en el mismo. Todos los derechos reservados a l servicio de Medicina Intensiva. Hospital Can Misses
OBJETIVOS
• Identificar factores que contribuyeron a riesgos ocurridos
(o que estuvieron a punto de ocurrir pero fueron evitados)
y eventos adversos.
• Investigar retrospectivamente QUÉ, CÓMO y POR QUÉ
ocurrió, en busca de la causa raíz.
• Orientar los resultados obtenidos al usar esta herramienta
a reducir el nivel de riesgo de los procesos que integran el
servicio de nuestra organización (a hacerlos más robustos).
CURSO BÁSICO DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
Se prohíbe la reproducción, cesión y/o venta de esta documentación académica. Esta documentación tan sólo podrá ser utilizada dentro del marco del Curso Básico de Seguridad del
Paciente por los alumnos matriculados en el mismo. Todos los derechos reservados a l servicio de Medicina Intensiva. Hospital Can Misses
ANÁLISIS CAUSA RAÍZ
Preguntas para el análisis causa raíz:
• ¿Qué y como ocurrió?
• ¿Qué factores contribuyeron al EA?
• ¿Cuál fue su causa raíz?
• ¿Cómo prevenir que vuelva a ocurrir?
CURSO BÁSICO DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
Se prohíbe la reproducción, cesión y/o venta de esta documentación académica. Esta documentación tan sólo podrá ser utilizada dentro del marco del Curso Básico de Seguridad del
Paciente por los alumnos matriculados en el mismo. Todos los derechos reservados a l servicio de Medicina Intensiva. Hospital Can Misses
ANÁLISIS CAUSA RAÍZ
Fases para el análisis causa raíz:
• Identificar los eventos que deben ser investigados.
• Recabar información.
• Secuencia cronológica de los hechos.
• Análisis de la información.
• Desarrollar soluciones e implementarlas.
CURSO BÁSICO DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
Se prohíbe la reproducción, cesión y/o venta de esta documentación académica. Esta documentación tan sólo podrá ser utilizada dentro del marco del Curso Básico de Seguridad del
Paciente por los alumnos matriculados en el mismo. Todos los derechos reservados a l servicio de Medicina Intensiva. Hospital Can Misses
ANÁLISIS CAUSA RAÍZ
I. ¿Qué incidentes estudiar para el ACR?
1.
Todos los “sucesos centinela ”:
Acontecimiento inesperado que implica la muerte o lesiones
graves físicas o psicológicas, o el riesgo de las mismas.
(Lesiones graves: pérdida de un miembro u órgano vital o una
función).
Implican la necesidad de:
Investigación inmediata, orientada a identificar los factores contribuyentes.
Respuesta que incluya acciones para disminuir la probabilidad de
recurrencia.
CURSO BÁSICO DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
Se prohíbe la reproducción, cesión y/o venta de esta documentación académica. Esta documentación tan sólo podrá ser utilizada dentro del marco del Curso Básico de Seguridad del
Paciente por los alumnos matriculados en el mismo. Todos los derechos reservados a l servicio de Medicina Intensiva. Hospital Can Misses
ANÁLISIS CAUSA RAÍZ
• Fallecimiento inesperado
• Suicidio de un paciente
• Fallecimiento de RN a término
• Muerte materna
• Pérdida de función permanente no
relacionada con la evolución
• Cirugía en localización equivocada
• Reacción hemolítica postransfusional
• Olvido de material tras intervención
• Dosis excesiva de radioterapia
• Hiperbilirrubinemia neonatal severa
• Muerte de paciente en la sala de espera de
Urgencias
• Retraso de un tratamiento
• Caída de paciente con lesión
• Error grave de medicación
• Efecto adverso relacionado con anestesia
• Shock anafiláctico en pac ingresado
• Violación o maltrato sexual
• Confusión de documentación en quirófano o
en pruebas diagnósticas de riesgo
• Errores graves en documentación clínica
• Informe anatomopat equivocado
CURSO BÁSICO DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
Se prohíbe la reproducción, cesión y/o venta de esta documentación académica. Esta documentación tan sólo podrá ser utilizada dentro del marco del Curso Básico de Seguridad del
Paciente por los alumnos matriculados en el mismo. Todos los derechos reservados a l servicio de Medicina Intensiva. Hospital Can Misses
ANÁLISIS CAUSA RAÍZ
¿Qué incidentes estudiar para el ACR?
2.
Sucesos menos graves pero con alta frecuencia (patrones
recurrentes) o representativos de un problema latente en el
servicio.
3.
ISD que podrían haber producido un EA grave si no hubiera
sido detectado a tiempo
CURSO BÁSICO DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
Se prohíbe la reproducción, cesión y/o venta de esta documentación académica. Esta documentación tan sólo podrá ser utilizada dentro del marco del Curso Básico de Seguridad del
Paciente por los alumnos matriculados en el mismo. Todos los derechos reservados a l servicio de Medicina Intensiva. Hospital Can Misses
ANÁLISIS CAUSA RAÍZ
II. Recabar información
• Fuentes: historia clínica, entrevistas, contexto, ambiente,
procedimientos vigentes, revisión de equipos utilizados, etc.
• Datos:
– Cuando ocurrió el suceso
– Áreas o servicios implicados
– Personas implicadas
– Revisión de las fases del proceso en que ocurrió el EA y comprobar su
cumplimiento
– Factores de influencia (humanos, equipamiento, entorno, etc.).
CURSO BÁSICO DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
Se prohíbe la reproducción, cesión y/o venta de esta documentación académica. Esta documentación tan sólo podrá ser utilizada dentro del marco del Curso Básico de Seguridad del
Paciente por los alumnos matriculados en el mismo. Todos los derechos reservados a l servicio de Medicina Intensiva. Hospital Can Misses
ANÁLISIS CAUSA RAÍZ
III. Mapa de hechos. Secuencia cronológica.
• Relacionar hechos, tiempo y personas que intervienen.
10:30
Llegada Urg
Dolor abd
Triage enfer
12:15
1ª valorac
Analit + RX
Med fam
13:30
14:30
15:00
15:30
2ª valorac
Vistas pr
Aviso Qx
Med fam
Valorac Qx
Solicitud TC
Resid Qx
TC hecho
Indicac Qx
Adjunto Qx
Inicio Qx
17:00
Exitus
UCI
CURSO BÁSICO DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
Se prohíbe la reproducción, cesión y/o venta de esta documentación académica. Esta documentación tan sólo podrá ser utilizada dentro del marco del Curso Básico de Seguridad del
Paciente por los alumnos matriculados en el mismo. Todos los derechos reservados a l servicio de Medicina Intensiva. Hospital Can Misses
ANÁLISIS CAUSA RAÍZ
IV. Análisis de la información: factores
contribuyentes y causas.
CURSO BÁSICO DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
Se prohíbe la reproducción, cesión y/o venta de esta documentación académica. Esta documentación tan sólo podrá ser utilizada dentro del marco del Curso Básico de Seguridad del
Paciente por los alumnos matriculados en el mismo. Todos los derechos reservados a l servicio de Medicina Intensiva. Hospital Can Misses
ANÁLISIS CAUSA RAÍZ
IV. Análisis de la información: factores contribuyentes y causas.
Análisis de barreras (opcional)
•
Qué barreras existían.
•
Qué barreras fallaron y por qué.
•
Tipos de barreras:
– Físicas: código barras, programas informáticos que
limitan campos, etc.
– Naturales: distancia, tiempo o localización.
– Acción humana: comprobaciones.
– Administrativas: protocolos y procedimientos, checklists, carteles de alertas,
registros, etc.
CURSO BÁSICO DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
Se prohíbe la reproducción, cesión y/o venta de esta documentación académica. Esta documentación tan sólo podrá ser utilizada dentro del marco del Curso Básico de Seguridad del
Paciente por los alumnos matriculados en el mismo. Todos los derechos reservados a l servicio de Medicina Intensiva. Hospital Can Misses
ANÁLISIS CAUSA RAÍZ
V. Desarrollo de soluciones e implantación de mejoras.
•
Soluciones: al menos una por ACR.
•
Plan de acción:
– Responsable.
– Tiempo para la implantación.
– Verificación de su ejecución.
• Monitorización/indicadores.
– Correcciones.
– Rediseño de procesos.
•
Informe final.
– Elaboración del informe por parte del coordinador.
– Remitir informe reducido (con medidas de mejora) a las personas involucradas y a la
Unidad de Gestión de Riesgos.
CURSO BÁSICO DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
Se prohíbe la reproducción, cesión y/o venta de esta documentación académica. Esta documentación tan sólo podrá ser utilizada dentro del marco del Curso Básico de Seguridad del
Paciente por los alumnos matriculados en el mismo. Todos los derechos reservados a l servicio de Medicina Intensiva. Hospital Can Misses
ANÁLISIS CAUSA RAÍZ
V. Desarrollo de soluciones e implantación de mejoras
• Plan de acción:
Suceso centinela o incidente:
Hechos
Causa raíz
Posibles
soluciones
Tiempo
requerido
Responsable
Indicadores
de
evaluación
CURSO BÁSICO DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
Se prohíbe la reproducción, cesión y/o venta de esta documentación académica. Esta documentación tan sólo podrá ser utilizada dentro del marco del Curso Básico de Seguridad del
Paciente por los alumnos matriculados en el mismo. Todos los derechos reservados a l servicio de Medicina Intensiva. Hospital Can Misses
ANÁLISIS CAUSA RAÍZ
• Para investigar después de ocurrir un EA: HERRAMIENTAS
– Cronología narrativa y tabla cronológica.
– Línea de tiempo.
– Tabla persona-tiempo.
• Para proponer posibles causas y factores que influyen:
– Lluvia de ideas oral o por escrito (brainstorming).
• Para identificar causas de error/fallo y cómo prevenirlo:
– Diagrama Causa-Efecto (espina de pescado).
– Análisis de barreras (proactivo & reactivo).
– Preguntas “¿por qué?” en cascada.
CURSO BÁSICO DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
Se prohíbe la reproducción, cesión y/o venta de esta documentación académica. Esta documentación tan sólo podrá ser utilizada dentro del marco del Curso Básico de Seguridad del
Paciente por los alumnos matriculados en el mismo. Todos los derechos reservados a l servicio de Medicina Intensiva. Hospital Can Misses
METODOLOGÍA
• Se realizan entrevistas a personal de:
– Anestesia
– Traumatología
– UCI
– Quirófano
• Se revisan todos los datos y comentarios
escritos en la historia clínica electrónica y de
papel.
CURSO BÁSICO DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
Se prohíbe la reproducción, cesión y/o venta de esta documentación académica. Esta documentación tan sólo podrá ser utilizada dentro del marco del Curso Básico de Seguridad del
Paciente por los alumnos matriculados en el mismo. Todos los derechos reservados a l servicio de Medicina Intensiva. Hospital Can Misses
EVENTO (descripción)
Fecha del evento o de su
descubrimiento
27.10.2012
Fecha finalización
ACR
Fecha de inicio del ACR
6.11.2012
Fecha del informe
Entidades o servicios implicados
en el evento
Anestesia, traumatología, quirófano y UCI.
PARTICIPANTE
CARGO
Medico 1
FEA Medicina Intensiva
Medico 2
Jefe sección Medicina Intensiva
Enfermero 1
Supervisor de quirófano.
HORAS
LOCALIZACIÓN DEL EVENTO
Quirófano N.4.
CURSO BÁSICO DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
Se prohíbe la reproducción, cesión y/o venta de esta documentación académica. Esta documentación tan sólo podrá ser utilizada dentro del marco del Curso Básico de Seguridad del
Paciente por los alumnos matriculados en el mismo. Todos los derechos reservados a l servicio de Medicina Intensiva. Hospital Can Misses
Descripción del evento:
•
Paciente varón de 65 años pluripatológico, cardiopatia isquémica cuadruple Bypass coronario, HTA, DM tipo 2,
DLP, Saos, portador de mcp y BIPAP nocturna, ingresa de urgencia el día 25/10/2112 por fractura de cadera
drcha tras caída casual con traumatismo asociado, se solicita hemostasia y al estar alterada por tomar sintrom
se solicita nueva hemostasia para el día 26/10.
•
El día 26/10 es valorado por anestesia, dada la alteración de la coagulación, deciden demorar la cirugía hasta
que la hemostasia mejore, posteriormente es valorado ese mismo día por hematología quien recomienda
administrar vitamina K y control en 24h, si a las 24h persistiera TP< 70 administrar 2 UPFC previas a cirugía.
•
El día 27/10 por la mañana presenta una hemostasia similar a la previa TP 65% y un INR: 1,36, la familia
comenta que el paciente esta muy molesto y apenas puede deambular, traumatología informa a la familia y se
propone la posibilidad de PTC/PPC, tras haberlo comentado con anestesia y siguiendo las pautas
recomendadas por hematología.
•
El día 27/10 por la tarde tras administrar 2 UPFC pasa a quirófano y bajo anestesia epidural, se procede a
implante de PPC drcha cuando están ya terminando, en la cementación, anestesia objetiva pérdida de
conciencia con respiración agónica, se coloca el paciente en decubito supino, se procede a IOT y conexión a
VMI, comienza maniobras de RCP avanzada y avisa a UVI
•
A nuestra llegada el paciente esta en FV, con el desfibrilador montado pero no ha sido desfibrilado y le están
dando masaje cardiaco, se intenta desfibrilar con dicho desfibrilador, no siendo posible, se solicita el
desfibrilador de UVI, se enchufa en la pared pero no funciona, se cambia de enchufe y funciona, se desfibrila al
paciente con 6 min. de retraso , se continua maniobras de RCP y tras más de 6 desfibrilaciones y FV persistente
se certifica la muerte a las 18:10h.
CURSO BÁSICO DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
Se prohíbe la reproducción, cesión y/o venta de esta documentación académica. Esta documentación tan sólo podrá ser utilizada dentro del marco del Curso Básico de Seguridad del
Paciente por los alumnos matriculados en el mismo. Todos los derechos reservados a l servicio de Medicina Intensiva. Hospital Can Misses
EL PROBLEMA DE SEGURIDAD ESTÁ EN RELACIÓN CON
FALLO DE APARATOS O EQUIPOS MÉDICOS
Equipo que falló:
Desfibrilador. Suministro eléctrico
CLASIFICACIÓN Y GRAVEDAD
Incidente con daño: Evento
Adverso
Categoría D: el incidente causó un daño imposible de determinar.
EVITABILIDAD
Sin duda evitable
CURSO BÁSICO DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
Se prohíbe la reproducción, cesión y/o venta de esta documentación académica. Esta documentación tan sólo podrá ser utilizada dentro del marco del Curso Básico de Seguridad del
Paciente por los alumnos matriculados en el mismo. Todos los derechos reservados a l servicio de Medicina Intensiva. Hospital Can Misses
ENTREVISTAS CON EL PERSONAL IMPLICADO
Médico 1: El paciente se puso de repente mal y enseguida se procedió a intubarle, se detectó PCR y
le dijeron que diera masaje al paciente, desconoce el manejo del desfibrilador, y comenta que los
enchufes llevan varios años funcionando mal.
Médico 2: Comenta que los enchufes del quirófano funcionan mal desde hace años y forma parte de
su rutina, desconoce manejo del desfibrilador y atención en caso de PCR.
Enfermera 1: Refiere que enseguida se detectó y actuó ante el empeoramiento del paciente pero
desconoce el manejo de los desfibriladores, el celador no sabía donde estaba el carro de paros ni
cual era, desconoce la ubicación del Sulmetin Magnésico y les costó encontrar dicha medicación.
Enfermera 2: Dice que desconoce el manejo del desfibrilador. El carro de paradas llegó tarde y el
enchufe falló durante la cirugía y después falló el ordenador, se avisó a servicios técnicos quienes
chequearon todo y cambiaron una llave.
Auxiliar 1: Desconoce el manejo del desfibrilador, no sabía donde estaba ubicada el Sulmetin
Magnésico, tuvo que pedir medicación a UVI por falta de stock y comenta también que tuvo que
cambiar las bombas de enchufe porque no iban.
CURSO BÁSICO DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
Se prohíbe la reproducción, cesión y/o venta de esta documentación académica. Esta documentación tan sólo podrá ser utilizada dentro del marco del Curso Básico de Seguridad del
Paciente por los alumnos matriculados en el mismo. Todos los derechos reservados a l servicio de Medicina Intensiva. Hospital Can Misses
LÍNEA DE TIEMPO
FECHA
HORA
25.10.11
19:00 aprx
25.10.11
23:00
Valorado e ingresado por Traumatología por fractura de cadera derecha. Se demora la
cirugía por coagulación alterada.
26.10.11
9:00
Se realiza nueva hemostasia de control.
26.10.11
11:00
Valorado por Anestesia, aplazan intervención quirúrgica
coagulación.
11:30
Valorado por Hematología, recomiendan pauta a seguir en 24h.
26.10.11
SECUENCIA DE EVENTOS
Caída accidental con traumatismo.
por alteración de la
27.10.11
11:30
Reevaluado por Traumatología se propone cirugía a familia por la situación del paciente,
se comentan riesgos.
27.10.11
16:00
Se administra 2 UPFC pasa a quirófano
27.10.11
17:20
Empeoramiento brusco al terminar casi la cirugía PCR, intubación y conexión a
ventilación mecánica invasiva
27.10.11
17:25
Avisan a SMI
27.10.11
17.27
Fibrilación ventricular y RCP avanzada. Fallo del desfibrilador
27.10.11
18:10
Exitus
CURSO BÁSICO DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
Se prohíbe la reproducción, cesión y/o venta de esta documentación académica. Esta documentación tan sólo podrá ser utilizada dentro del marco del Curso Básico de Seguridad del
Paciente por los alumnos matriculados en el mismo. Todos los derechos reservados a l servicio de Medicina Intensiva. Hospital Can Misses
FACTORES CONTRIBUYENTES
FACTORES
TIPOS
SUBTIPOS
Stress (distracción, preocupación)
Individuales del
profesional
Ligados a la
tarea
Aspectos
psicológicos
Guías, protocolos,
procedimientos y
políticas
Factores cognitivos (falta de atención, distracción,
preocupación, sobrecarga, aburrimiento)
Ausencia de…
Falta de conocimientos adecuados
Ligados a formación y
entrenamiento
Competencia
Falta de habilidades adecuadas
Falta de experiencia
Ligados a equipamiento y recursos
Aparatos
Falta de conocimiento del aparataje
Falta de habilidades
Plantilla
Organizativos y
estratégicos
Política
De los pacientes
No implicación con la calidad asistencial y/o con la
seguridad de pacientes
Complejidad de la condición
Condición clínica
Gravedad de la condición
Factores mentales
y psicológicos
Stress (presión familiar, financiera, …)
CURSO BÁSICO DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
Se prohíbe la reproducción, cesión y/o venta de esta documentación académica. Esta documentación tan sólo podrá ser utilizada dentro del marco del Curso Básico de Seguridad del
Paciente por los alumnos matriculados en el mismo. Todos los derechos reservados a l servicio de Medicina Intensiva. Hospital Can Misses
ACCIONES CORRECTIVAS INMEDIATAS TOMADAS
Se solicito desfibrilador de SMI
COMENTARIOS
Decisión tomada por intensivista de guardia
HALLAZGOS INCIDENTALES (Hallazgos no relacionados directamente con el evento o condición bajo análisis, pero que representan
oportunidades de mejora. Incluirlos en el plan de acción )
Fallo enchufes de quirófano.
El desfibrilador de SMI no estaba cargado.
Desconocimiento de determinada medicación.
Retraso en diagnóstico de la fibrilación ventricular
CURSO BÁSICO DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
Se prohíbe la reproducción, cesión y/o venta de esta documentación académica. Esta documentación tan sólo podrá ser utilizada dentro del marco del Curso Básico de Seguridad del
Paciente por los alumnos matriculados en el mismo. Todos los derechos reservados a l servicio de Medicina Intensiva. Hospital Can Misses
IDENTIFICACION DE BARRERAS
¿Qué barreras había?
¿Funcionaron las
barreras existentes?
¿Por qué fallaron las
barreras existentes?
Impacto del fallo de la barrera: ¿fue un factor
causal del EA o de influencia?
Entrenamiento en RCP
NO
No existe
Pocos casos.
SI
NO
No consenso
No check-list
SI
NO
Se desconoce manejo
SI
Mantenimiento carros
de RCP
Unificar desfibriladores
intrahospitalarios
CURSO BÁSICO DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
Se prohíbe la reproducción, cesión y/o venta de esta documentación académica. Esta documentación tan sólo podrá ser utilizada dentro del marco del Curso Básico de Seguridad del
Paciente por los alumnos matriculados en el mismo. Todos los derechos reservados a l servicio de Medicina Intensiva. Hospital Can Misses
FACTORES CONTRIBUYENTES RAIZ/ PLAN DE ACCION
Contribuyente raíz
u
Oportunidad
de mejora
Acción correctiva
Persona responsable
Fecha para la
acción
Medida de evaluación
Persona responsable
Fecha para la acción
N de médicos, DUEs y ATCE que han recibido el
curso/ N de médicos, DUEs y ATCE del
hospital .
Realización cursos de RCP
Falta de
conocimientos
y hablilidades
Medico 3
Mayo 2013
Realización de un protocolo único
Ausencia de
homogeneidad
en carros de
RCP
Medico 3
Enfermero 1
Enfermero 2
Marzo 2013
Medico 3
Mayo 2013
Protocolo realizado
Medico 3
INTENTAR UNIFICAR DESFIBRILADORES EN NUEVO HOSPITAL.
CURSO BÁSICO DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
Se prohíbe la reproducción, cesión y/o venta de esta documentación académica. Esta documentación tan sólo podrá ser utilizada dentro del marco del Curso Básico de Seguridad del
Paciente por los alumnos matriculados en el mismo. Todos los derechos reservados a l servicio de Medicina Intensiva. Hospital Can Misses
Semiautomático
Manual
CURSO BÁSICO DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
Se prohíbe la reproducción, cesión y/o venta de esta documentación académica. Esta documentación tan sólo podrá ser utilizada dentro del marco del Curso Básico de Seguridad del
Paciente por los alumnos matriculados en el mismo. Todos los derechos reservados a l servicio de Medicina Intensiva. Hospital Can Misses
Unificar los carros de paradas .
CURSO BÁSICO DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
Se prohíbe la reproducción, cesión y/o venta de esta documentación académica. Esta documentación tan sólo podrá ser utilizada dentro del marco del Curso Básico de Seguridad del
Paciente por los alumnos matriculados en el mismo. Todos los derechos reservados a l servicio de Medicina Intensiva. Hospital Can Misses
HALLAZGOS INCIDENTALES
Acción correctiva
Hallazgo incidental (Hallazgo no
Medidas de evaluación
relacionado directamente con el evento
o condición de análisis, pero que
representa una oportunidad de mejora)
Fecha para la
acción
Persona responsable
Revisión de toda la instalación eléctrica del
quirófano.
Fallo en los enchufes de quirófano.
Antonio Vázquez
Persona
responsable
Instalación revisada.
Noviembre 2012.
Antonio Vázquez
Ausencia revisión desfibrilador de
SMI
Fecha para la
acción
Noviembre 2012
Revisión y mantenimiento del desfibrilador de
SMI
Protocolo de revisión
Enfermera 2
Enfermera 2
Enero 2013
Enero 2013
Nº de médicos, DUEs y ATCE que han
recibido el curso/ Nº de médicos, DUEs
y ATCE del Quirófano
Realización cursos de RCP
Falta de conocimientos y
habilidades
Medico 3
Marzo 2013
Medico 3
Marzo 2013
CURSO BÁSICO DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
Se prohíbe la reproducción, cesión y/o venta de esta documentación académica. Esta documentación tan sólo podrá ser utilizada dentro del marco del Curso Básico de Seguridad del
Paciente por los alumnos matriculados en el mismo. Todos los derechos reservados a l servicio de Medicina Intensiva. Hospital Can Misses
• GRACIAS.
CURSO BÁSICO DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
Se prohíbe la reproducción, cesión y/o venta de esta documentación académica. Esta documentación tan sólo podrá ser utilizada dentro del marco del Curso Básico de Seguridad del
Paciente por los alumnos matriculados en el mismo. Todos los derechos reservados a l servicio de Medicina Intensiva. Hospital Can Misses