Anexo I - LABCO eHEALTH
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ESPACIO RESERVADO PARA LA ETIQUETA IDENTIFICATIVA Peticionario INFORMACIÓN DEL USUARIO Nombre y apellidos: Datos de contacto Teléfono: E-Mail: Género: Hombre DNI: Nº de historia clínica: Fecha de nacimiento: Mujer INFORMACIÓN DE LA PRUEBA Análisis bioquímico: Sangre Análisis genético: Saliva Nº de muestra: Fecha de toma de muestra: INFORMACIÓN DEL MÉDICO (OPCIONAL) Nombre y apellidos: Datos de contacto Teléfono: Número de colegiado: E-Mail: CONSENTIMIENTO INFORMADO DEL USUARIO Al firmar el presente formulario reconozco que he leído y aceptado la información contenida en las 3 páginas del presente documento incluyendo el Consentimiento informado y que he comprendido su contenido. Reconozco estar legalmente obligado por todos los términos, condiciones y avisos contenidos o mencionados en este documento de 3 páginas. Además, certifico ser mayor de 18 años y capaz de formar un contrato jurídicamente vinculante. Consiento realizar el análisis genético LABCO eHEALTH y acepto que con mi muestra biológica únicamente se realizará esta prueba y en ningún caso otro tipo de test. Autorizo a LABCO a enviar mi muestra a sus a sus laboratorios propios o entidades colaboradoras con el fin de prestar el servicio contratado. Autorizo asimismo la transferencia de datos a LABCO y entidades colaboradoras. Entiendo que los resultados de mi análisis genético se incorporarán a la plataforma LABCO eHEALTH de manera automática sin notificármelo previamente, y entiendo que en dicha plataforma podré consultar mis resultados. Entiendo que estoy informado de que puedo disponer de un especialista seleccionado por mí en la plataforma LABCO eHEALTH, o en su defecto, LABCO me asignará uno propio, para que me oriente acerca de las recomendaciones aportadas por la plataforma, así como para que resuelva cualquier duda o consulta acerca de mis datos genéticos, de la información aportada por la plataforma o para la toma de decisiones que afecten a mis hábitos de vida. Manifiesto que toda información e historiales médicos proporcionados a la plataforma son veraces, exactos y completos asumiendo la responsabilidad que en su caso pudiera derivarse de los datos facilitados. . Firma: Fecha: / / (día/mes/año) De conformidad con lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal y la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, Básica Reguladora de la Autonomía del Paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, le in formamos de que sus datos de carácter personal, identificativos y de salud, serán incorporados a un fichero, debidamente registrado en la Agencia Española de Protección de D atos, cuyo titular y responsable es SYNLAB DIAGNOSTICOS GLOBALES SA, provista de CIF nº A-59845875, y domicilio en C/ Verge de Guadalupe 18, 08950 - Esplugues de Llobregat, y serán utilizados únicamente para prestarle la asistencia sanitaria que requiere, comunicarnos con usted y facturar el servicio prestado. Puede ejercitar los d erechos de acceso, rectificación, cancelación y en su caso, oposición, enviando un correo electrónico a la siguiente dirección electrónica: [email protected]. pag. 1 de 3 900 400 442 [email protected] www.labco.es Consentimiento informado La plataforma LABCO eHEALTH combina datos genéticos, clínicos, ambientales y de hábitos de vida para implicar a los usuarios en el cuidado de su salud. La incorporación de los resultados de su análisis genético y bioquímico son claves para optimizar la información proporcionada por la plataforma. En este documento, las palabras "usted" o "su" hacen referencia a la persona (en adelante “Usuario”) que va a recibir los servicios del médico (ya sea el escogido por el usuario o el asignado por LABCO), en adelante “Médico” y que utiliza la plataforma LABCO eHEALTH™ de gestión integrada de salud de la que LABCO tiene concedida licencia de uso. Este acuerdo se establece entre Usuario y BaseHealth-LABCO. La "Fecha Efectiva" será la fecha en la que el Usuario se compromete a los términos y condiciones incluidos en este documento mediante la aceptación y firma del mismo. Usted muestra su conformidad para que a través de la plataforma y con asesoramiento del Médico se haga una evaluación personalizada de los riesgos a presentar diferentes enfermedades, condiciones, respuesta a determinados fármacos y niveles de nutrientes (Anexo I) y que LABCO eHEALTH le proporcione recomendaciones personalizadas con el fin de mejorar su salud (en adelante “Servicio”). Relación entre LABCO y BaseHealth SYNLAB DIAGNÓSTICOS GLOBALES S.A Unipersonal., con domicilio social en Calle Verge de Guadalupe, 18, 08950 Esplugues de Llobregat, perteneciente al Grupo Empresarial Labco y provista de CIF A-59845875 (en adelante, "LABCO"), junto con la colaboración de BASEHEALTH (titular de la plataforma LABCO eHEALTH), con domicilio social en 100 Marine Parkway, Suite 525, Redwood City, California (en adelante, “BaseHealth”), les proporcionará el Servicio contratado en el Sitio Web (www.ehealth.labco.eu). SERVICIOS 1.1 Servicios Generales. Usted accede a la realización del análisis genético y a la incorporación de sus resultados en la plataforma LABCO eHEALTH, para ello, deberá acceder a la plataforma habilitada para gestionar los servicios contratados, registrándose directamente en ella. Usted entiende que la incorporación de sus datos bioquímicos y genéticos aportará información relevante acerca de diferentes enfermedades, condiciones, respuesta a determinados fármacos y niveles de nutrientes, incluidas en el Anexo I. El contrato entre el Usuario y LABCO tendrá una duración de un (1) año desde el momento de la contratación del Servicio y será renovado automáticamente una vez finalice el mismo, salvo que el Usuario o LABCO manifiesten su voluntad de no prorrogarlo. 1.2 Análisis genético. El test genético consiste en la extracción y cuantificación del ADN de la muestra de saliva recibida y el genotipado del ADN mediante la técnica Array. El genotipado permite detectar polimorfismos relacionados con la predisposición genética a desarrollar determinadas enfermedades o condiciones frecuentes. Las diferentes enfermedades, condiciones, respuesta a determinados fármacos y niveles de nutrientes estudiados están listadas en el Anexo I, usted entiende y acepta que este listado podrá sufrir modificaciones, pudiendo aumentar o disminuir el número de enfermedades o condiciones estudiadas. Tras la obtención del resultado, el excedente de muestra será destruido. Ver Política de privacidad en el Sitio Web para obtener más información detallada acerca de la presentación y el análisis de su muestra. Este análisis sólo será necesario realizarlo una única vez. 1.3 Procedimientos. Dependiendo del servicio que usted haya contratado será necesario obtener una muestra de sangre y opcionalmente saliva. Toma de muestras. Muestra de saliva: Para el test genético, usted proporcionará una muestra de saliva utilizando un kit de muestra que se le proporcionará por correo postal o se le facilitará en uno de nuestros centros LABCO. Usted autoriza a LABCO a que la muestra de saliva sea enviada a sus laboratorios propios o entidades colaboradoras. Muestra de sangre: Para el análisis de los parámetros bioquímicos requeridos por la plataforma será necesario la realización de una extracción de sangre realizada en uno de nuestros centros LABCO. En caso de que el Usuario quiera repetir o ampliar el estudio, podrá hacerlo con LABCO abonando el pago en cada caso. No existen riesgos significativos asociados a la extracción de la muestra. Análisis y recomendaciones. El Médico, siempre que usted lo autorice, podrá acceder a los resultados de las pruebas genéticas y bioquímicas de su muestra de sangre y/o saliva, junto con toda la información que proporcione en la plataforma. Las recomendaciones serán generadas por la plataforma LABCO eHEALTH. pag. 2 de 3 900 400 442 [email protected] www.labco.es CONDICIONES ACEPTADAS POR EL USUARIO 2.1 El Usuario podrá solicitar asesoramiento médico independiente. Usted entiende que puede buscar y obtener asesoramiento independiente de otro profesional de la salud debidamente cualificado en relación con cualquier evaluación proporcionada por el Médico, incluyendo la obtención de una evaluación independiente de la prueba proporcionada por el laboratorio. Además, reconoce que cualquier análisis previsto en relación con los Servicios depende en gran medida de la exactitud e integridad de la información proporcionada por usted en la plataforma. 2.2 Uso de los datos genéticos, información de inscripción e información personal. Sus datos genéticos, información de inscripción y la información personal se recopilarán, guardarán y se utilizarán en el ámbito de las actividades de LABCO eHEALTH para poder proporcionarle las recomendaciones personalizadas, servicios solicitados y dependiendo del caso, facturarle los servicios prestados. 2.3 Riesgos para el usuario. Riesgos asociados a la toma de muestra. Usted entiende que no existen riesgos significativos asociados a la extracción de la muestra de sangre ni a la obtención de la muestra de saliva. Riesgos generales. Usted entiende y reconoce que cualquier consejo, procedimiento u otro servicio que ofrezca el Médico pueden conllevar algún riesgo para usted. Además, como la evaluación del riesgo de la enfermedad de una persona es una ciencia compleja e inexacta, los análisis proporcionados pueden no ser reflejo de todos los riesgos de salud a los que pueda estar sujeto. Los datos personales que usted haya facilitado serán incorporados a un fichero de conformidad con lo dispuesto en la legislación vigente y se adoptarán todas las medidas necesarias para evitar su alteración, pérdida y tratamiento o acceso no autorizado de conformidad con lo establecido en la normativa vigente. No obstante, debe ser consciente de que las medidas de seguridad en Internet no son inexpugnables existiendo, riesgo de divulgación no autorizada. Al igual que con cualquier servicio en línea, si usted divulga su contraseña de la cuenta a los demás, pueden ser capaces de acceder a su cuenta y a su información genética, la información personal y / o información de inscripción. Puede haber riesgos adicionales que actualmente son imprevisibles. Riesgos de las pruebas genéticas. Las pruebas genéticas y la interpretación de sus resultados es un proceso complejo e incierto. Debido a esto, la exactitud de los resultados de la prueba no se puede garantizar. El Médico puede recomendarle realizar una consulta de consejo genético antes o después de la finalización de las pruebas genéticas o si los resultados fueran anormales. Un resultado de alta predisposición no significa necesariamente que usted desarrolle dicha enfermedad/condición, sino que indica una mayor probabilidad de padecerla en comparación al riesgo de la población general. Asimismo, un resultado de baja predisposición no excluye la posibilidad de desarrollar la enfermedad/condición, sino que indica una menor probabilidad de padecerla en comparación al riesgo de la población general. La recepción de los resultados de las pruebas genéticas y los análisis relacionados puede causar ansiedad o angustia. Las enfermedades genéticas pueden heredarse en la familia y los resultados de este test pueden tener implicaciones para su propia familia. También hay riesgo de daño si usted divulga resultados a terceros. El Médico y BaseHealthLABCO utilizarán esfuerzos comercialmente razonables para no revelar dicha información a terceros no autorizados excepto cuando sea requerido por la ley y como se describe en los Términos de Uso o Política de Privacidad y en este Consentimiento. Aunque los métodos empleados para realizar el análisis son altamente sensibles y específicos, siempre existe una pequeña posibilidad de que el test no funcione adecuadamente o que pueda ocurrir un error y sea necesaria la realización de una segunda extracción. Ocasionalmente el resultado puede sufrir demora. 2.4 Información sobre los Resultados. Una vez disponibles los resultados del test genético, éstos serán automáticamente incorporados a la plataforma desde donde podrá descargarlos. No se enviará ningún informe del test genético al Usuario. Los resultados del análisis bioquímico se podrán incorporar por el Usuario desde la propia plataforma. Desde la propia plataforma podrá consultar sus resultados con el Médico. Al firmar el presente documento confirmo que he leído y comprendido su contenido y que he aceptado la información contenida en el mismo. En cumplimiento de lo dispuesto en la Ley 14/2007, de 3 de julio, de Investigación biomédica, y, concretamente en sus artículos 47 y 48, el médico prescriptor deberá obtener consentimiento informado para la realización de pruebas genéticas. La firma del paciente en este consentimiento va encaminada a cumplir con dicho requisito. Consentimiento de estudio genético Nombre y apellidos del Usuario: Firma del Usuario: Fecha: pag. 3 de 3 900 400 442 [email protected] www.labco.es ANEXO I - Lista de enfermedades, fármacos y nutrientes analizados CATEGORÍA DE ENFERMEDADES Alergia, inmunología y reumatología Gota Rinitis alérgica Artritis reumatoide Hueso, minerales y muscoloesqueleto Osteoartritis Dolor de espalda Osteoporosis Cerebro y sistema nervioso Degeneración macular relacionada con la edad Enfermedad de Alzheimer Migraña Cardiovascular (corazón y vasos sanguíneos) Parada cardiorrespiratoria Aneurisma de aorta abdominal Fibrilación auricular Enfermedad de las arterias coronarias Trombosis venosa profunda Hipertensión Infarto cerebral isquémico Sistema endocrino y metabólico (trastornos hormonales) Hipotiroidismo Obesidad Diabetes tipo 2 Hematología y Oncología (trastornos sanguíneos y cáncer) Cáncer de endometrio (solo mujeres) Melanoma Cáncer de ovario (solo mujeres) Cáncer de mama (solo mujeres) Cáncer colorrectal Cáncer de pulmón Cáncer de próstata (solo hombres) Psicología Ansiedad Depresión Adicción al alcohol Sistema pulmonar (trastornos pulmonares y respiratorios) Asma general Apnea del sueño Dermatología (trastornos de la piel) Caída de cabello (solo hombres) Ginecológica Endometriosis (solo mujeres) Fallo ovárico prematuro (solo mujeres) Gastroenterología (trastornos digestivos) Enfermedad de Crohn Colelitiasis biliar Cirrosis biliar primaria Colitis ulcerosa Enfermedades infecciosas Periodontitis severa Renal (trastornos del riñón) Cálculo renal Urología Disfunción eréctil (solo hombres) FÁRMACOS Abacavir Antinflamatorios no esteroideos (AINES) Alopurinol Aspirina Atorvastatina Benazepril Bupropion Carbamazepina Citalopram Clopidogrel Diltiazem Escitalopram Hidroclorotiazida Lansoprazole Metformina Metoprolol Omeprazol Parche de reemplazo de nicotina Penicilinas (antibióticos betalactámicos) Perindoprilo Pravastatina Simvastatina Tiopurinas Warfarina NUTRIENTES/OTROS Ácido fólico Ácido úrico Alcohol Cafeína Calcio Gluten Lactosa Nicotina Vitamina D 900 400 442 [email protected] www.labco.es
