Diabetes mellitus: importancia del diagnóstico temprano.

D iabetes mellitus: importancia del diagn¶ostico temprano
A lm a
A rtu ro
L a b o ra
D e p a rta m e n
Gp e
E .A
t o r io
to d e
. A r e lla n o Me n
c e ve d o G¶o m e z
d e In ve s t ig a c i¶o
Cie n c ia s d e la
e s e s , Glo
yA rtu ro
n Cl¶ ³n ic o
S a lu d , D
Parte del aporte energ¶etico que reciben las c¶elulas
de nuestro organismo proviene de la transformaci¶
on
de los alimentos que se consumen en la dieta diaria en un az¶
ucar simple conocido como glucosa, la
cual debe ser introducida a las c¶elulas para degradarse y transformarse en energ¶³a, grasas y gluc¶
ogeno (reserva energ¶etica), proceso que libera la energ¶³a necesaria para el funcionamiento celular y, por tanto, para el adecuado funcionamiento del cuerpo humano.
r ia R
L .P
| E
ivis i¶o
u ¶ ³z
re c
p id
n d
Gu z m ¶a n ,
ia d o L ¶o p e z
e m io l¶o g ic a ,
e CB S ., U A M{ I.
liuria), sobre todo en las noches, sed intensa (polidipsia), hambre excesiva (polifagia) y p¶erdida de peso, entre otros. Si este estado continua, el organismo debe buscar fuentes de energ¶³a alternas, como
son las prote¶³nas musculares y los triglic¶eridos (grasas). De hecho, la degradaci¶
on de las prote¶³nas musculares, las grasas y la p¶erdida excesiva de agua,
son las responsables de la r¶
apida disminuci¶
on de peso corporal que se da en estos enfermos.
La introducci¶on de la glucosa a las c¶elulas, depende de una hormona (sustancia que tiene la funci¶
on
de regular la actividad de un ¶organo) que se une
a ellas y permite que pase a trav¶es de la membrana celular. Esta hormona recibe el nombre de insulina y es producida por un grupo de c¶elulas del
p¶
ancreas llamadas c¶elulas beta (¯). Adem¶
as de regular la incorporaci¶on de glucosa a las c¶elulas, la insulina es necesaria para impedir una producci¶
on excesiva de glucosa por parte del h¶³gado, favoreciendo su almacenamiento y utilizaci¶on y para la formaci¶
on de grasas. Algunas c¶elulas, como las del cerebro, coraz¶
on y gl¶obulos rojos entre otras, no requieren de insulina para que la glucosa penetre a su interior y se transforme en energ¶³a.
En condiciones normales las c¶elulas ¯ mantienen un
nivel de reserva insul¶³nica, siendo estimuladas por la
ingesti¶
on de alimentos, lo que permite la inmediata utilizaci¶
on de la glucosa sangu¶³nea por las c¶elulas
musculares, el tejido graso y el h¶³gado. La cantidad de glucosa en sangre en condiciones de ayuno siempre se mantiene en niveles de alrededor de
100 miligramos por decilitro (mg/dl), y rara vez supera los 120 mg/dl en condiciones normales.
Cuando el organismo es incapaz de introducir la glucosa a las c¶elulas, ya sea porque no se produce insulina en las c¶elulas ¯ o porque su producci¶on es insu¯ciente o defectuosa, o porque en los tejidos que la requieren las c¶elulas son incapaces de reconocerla, sus
niveles aumentan en la sangre (hiperglucemia) y aparece glucosa en la orina (glucosuria), provocando los
diversos signos y s¶³ntomas caracter¶³sticos de la diabetes mellitus (DM): ganas frecuentes de orinar (po-
El t¶ermino diabetes fue empleado por vez primera
por Arateo de Capadocia, en el siglo II a. de C., signi¯ca \°uir o atravesar" y describe el padecimiento
en el que \la carne del cuerpo se elimina por la ori5
6
na". Mucho tiempo despu¶es, en el siglo XVII, se
agreg¶
o la palabra mellitus, que signi¯ca miel, debido al sabor dulce que presenta la orina de los pacientes afectados por el mal.
ContactoS 32, 5{9 (1999)
la enfermedad y solo en pocas ocasiones son inferiores a lo normal, pero las de glucosa se encuentran tan elevadas como en el tipo I. El control de
este tipo de diabetes puede ser de tipo diet¶etico o
farmacol¶
ogico con hipoglucemiantes orales (medicamentos o sustancias que facilitan el paso de glucosa a las c¶elulas y disminuyen su cantidad en la sangre), pero en algunos casos se requiere de la insulina inyectada. Esta diabetes se conoce como diabetes mellitus no insulino dependiente (DMNID), diabetes tipo 2 o diabetes del adulto, se presenta en un
85 a 95 % de casos y es b¶
asicamente a la que nos referiremos en adelante.
Adem¶
as de los tipos cl¶³nicos mencionados, se han
descrito otros tipos de diabetes e intolerancia a la
glucosa, como: la diabetes asociada con la desnutrici¶
on, la diabetes gestacional y las anormalidades en
la tolerancia a la glucosa. Esta u
¶ltima tiene especial importancia pues incluye a los pacientes que tienen valores de glucosa por arriba de lo normal pero, por debajo de las cifras que se requieren para hacer el diagn¶
ostico de diabetes mellitus. A estas personas se les considera con alto riesgo de desarrollar
diabetes y se ha determinado que aproximadamente el 25 % de ellos llega a desarrollar la enfermedad en los a~
nos siguientes. De hecho, todas las personas con diabetes, seguramente pasaron por un estado de intolerancia a la glucosa antes de ser diagnosticados como diab¶eticos.
Algunas personas desarrollan esta enfermedad en la
infancia o antes de los 20 a~
nos, y pr¶acticamente son
incapaces de introducir la glucosa a los tejidos por
s¶³ mismos, pues se han destruido las c¶elulas ¯ del
p¶
ancreas y carecen casi por completo de insulina,
por lo que dependen de inyecciones diarias de la hormona. Los s¶³ntomas cl¶asicos de la diabetes son m¶
as
aparentes y se dice que estas personas padecen diabetes mellitus insulino dependiente (DMID), diabetes tipo 1 o diabetes juvenil (se consideraba que s¶
olo
se presentaba en personas menores de 20 a~
nos, aunque actualmente se sabe que tambi¶en puede presentarse en la edad adulta). Este tipo constituye del 5
al 15 % del total de los diab¶eticos.
En otros casos, la diabetes se mani¯esta en la edad
adulta, generalmente entre los 30 y los 40 a~
nos y no
es tan severa como la anterior, esto es, los s¶³ntomas
se presentan m¶
as gradual y progresivamente que
en la tipo 1, e incluso hay pacientes que viven sin
s¶³ntomas. En aquellos, las concentraciones de insulina son normales o incluso elevadas al inicio de
Diagn¶
ostico de la diabetes mellitus
El diagn¶
ostico de la diabetes mellitus se hace por
m¶etodos de laboratorio, aunado a los s¶³ntomas y
signos de la enfermedad, aunque en algunos casos
¶estos pueden estar ausentes al inicio del padecimiento. El examen de laboratorio consiste en la medici¶
on de la cantidad de glucosa en la sangre en ayunas; se diagnostica la enfermedad al presentarse valores superiores a 120 mg/dl, al menos en dos ocasiones, o bien valores superiores a los 200 mg/dl en cualquier momento del d¶³a (no en ayunas), o 2 horas despu¶es de una carga de glucosa en una prueba de tolerancia oral.
Para determinar la intolerancia a la glucosa, es necesario realizar una prueba de tolerancia oral (TOG),
que debe ser aplicada solo a las personas que tienen
valores normales de glucosa en ayunas. Esta prueba
consiste en medir las concentraciones de glucosa en
la sangre en ayunas y a los 30, 60, 90, 120 y 150 minutos despu¶es de la administraci¶
on oral de una carga de glucosa (75 g). Se diagnostica intolerancia a la
glucosa, cuando el valor en ayunas es normal, cuando se presenta un valor superior a 200 mg/dl entre
los 30 y los 90 min. y la glucosa a las 2 horas se encuentra entre 126 y 199 mg/dl.
Diabetes mellitus:. . . Alma G. Arellano, Gloria Ru¶³z, Arturo E. Acevedo y Arturo L. Preciado.
7
etc.), cierran sus puertas a la glucosa, lo que ocasiona a su vez una sobreestimulaci¶
on pancre¶
atica. Se
produce entonces la hiperinsulinemia, que estimula la ingesti¶
on de alimentos, produciendo entonces
obesidad, que propicia a la vez la formaci¶
on de tejido adiposo resistente a la insulina y por lo tanto la sobreestimulaci¶
on glandular, convirti¶endose esta condici¶
on en un c¶³rculo vicioso.
Gr¶a ¯c a 1 . T ipo s de c urv a s de to le ra nc ia a la g luc o sa .
A partir de los valores observados, se puede obtener una gr¶
a¯ca que muestre la curva de tolerancia
oral a la glucosa, la cual es contrastada con las establecidas por el Grupo Nacional de Datos de Diabetes de los Estados Unidos (NDDG) o por la Organizaci¶
on Mundial de la Salud (OMS), y se determina si es normal o no. En la gr¶a¯ca 1 se muestran las curvas normales y alteradas, y puede observarse tambi¶en, la curva de tipo diab¶etica.
Factores de riesgo para la diabetes mellitus
tipo 2
Los estudios realizados por diferentes autores, han
demostrado que existen ciertos factores capaces de
desencadenar esta enfermedad, entre los que se encuentran: los antecedentes familiares, la edad y algunos factores ambientales (obesidad, dieta rica en
carbohidratos, estr¶es, tabaquismo y alcoholismo, entre otros).
Un 80 % de las personas con DM tipo 2 tienen antecedentes de diabetes en sus familiares, lo que es indicativo de una enfermedad hereditaria. Algunos autores postulan que lo que se hereda es la tendencia a la enfermedad y la consideran como un \defecto de f¶
abrica" del p¶ancreas. En la actualidad, se sabe que este tipo de diabetes resulta del efecto combinado de: 1) una disminuci¶on de la habilidad de
la insulina para llevar a cabo su funci¶on, por lo que
es incapaz de unirse a su receptor (defecto heredado) y 2) una disminuci¶on de la secreci¶on de insulina por el p¶
ancreas.
La mayor parte de los sujetos con DM tipo 2 son
o fueron obesos, lo que indica una fuerte relaci¶
on
entre este factor y el desarrollo de la enfermedad.
Se ha postulado que estos sujetos han desarrollado una resistencia progresiva a la acci¶on de la insulina, en la que, debido a su baja producci¶on por parte
del p¶
ancreas, los ¶organos blanco (h¶³gado, m¶
usculos,
Tambi¶en la dieta y la falta de ejercicio f¶³sico pueden
desencadenar esta enfermedad, sobre todo en individuos susceptibles. La actividad f¶³sica favorece la asimilaci¶
on de glucosa por parte de los m¶
usculos, a¶
un
en personas con tendencia a la enfermedad. Por otro
lado, una dieta rica en carbohidratos produce un aumento en la cantidad de glucosa en la sangre.
Se ha considerado al estr¶es como una causa o factor
desencadenante de la DM tipo 2, ya que ese estado
produce un consumo desmedido de glucosa, con la
consecuente sobrecarga de trabajo para el p¶ancreas,
lo que puede conducir a una fatiga o agotamiento
de las c¶elulas ¯ y la consecuente disminuci¶
on de la
insulina circulante.
En la siguiente tabla se muestran los individuos con
alto riesgo de desarrollar DM tipo 2.
INDIVIDUOS EN ALTO RIESGO
² Mayores de 40 a~
nos
² Obesos
² Con antecedentes de diabetes en familiares de
primer grado
² Mujeres con antecedentes de hijos de m¶as de 4
kg. de peso al nacer o antecedentes obst¶etricos
patol¶
ogicos
² Menores de 50 a~
nos con enfermedad coronaria
² Con alteraciones en los l¶³pidos sangu¶³neos
² Miembros de grupos ¶etnicos con alta prevalencia
de diabetes mellitus tipo II
² Con hipertensi¶
on arterial
Consecuencias m¶
edicas y sociales de la
diabetes mellitus
La DM se asocia con complicaciones agudas y tard¶³as
(a largo plazo), las cuales est¶
an en relaci¶on con
el grado de hiperglucemia y los trastornos metab¶
olicos asociados, as¶³ como con la duraci¶
on de la
enfermedad.
8
La DM provoca alteraciones no solo en el metabolismo de la glucosa, sino tambi¶en en el de las grasas (l¶³pidos) y prote¶³nas, favoreciendo la ateroesclerosis, o acumulaci¶on de placas de grasa (ateroma) en
los vasos sangu¶³neos, que con el tiempo llevan a problemas circulatorios, especialmente en las extremidades inferiores, los ri~
nones (nefropat¶³a), la retina
(retinopat¶³a) y alteraciones en la funci¶on de los nervios perif¶ericos (neuropat¶³a), ocasionando enfermedades coronarias, ceguera, arterioesclerosis e hipertensi¶
on, entre otras.
ContactoS 32, 5{9 (1999)
terioro econ¶
omico a nivel individual, familiar y social, que se incrementa a~
no con a~
no.
Por lo anterior, la diabetes mellitus es considerada como un problema de salud p¶
ublica. Los estudios realizados muestran que su frecuencia en la poblaci¶
on ha ido en aumento, no s¶
olo en los individuos de mayor edad, sino tambi¶en en los j¶
ovenes.
En M¶exico, del 8 al 12 % de la poblaci¶
on padece esta enfermedad y de ¶estos, m¶
as del 90 % de los casos corresponden a DM tipo 2.
Control y tratamiento de la diabetes mellitus
La DM es por el momento incurable. Sin embargo, puede ser controlada mediante dieta, ejercicio y
medicamentos. Los objetivos de este control est¶an
encaminados a lograr un mejoramiento en la calidad de vida por medio de la desaparici¶
on de los
s¶³ntomas, la prevenci¶
on de las complicaciones y la reducci¶
on de la mortalidad.
La prevenci¶
on de la DM tipo 2 depende de una identi¯caci¶
on temprana de los s¶³ntomas de la enfermedad, e implica una serie de acciones para evitar su
aparici¶
on y progresi¶
on.
La prevenci¶
on primaria tiene como objetivo evitar
el inicio de la enfermedad, a trav¶es de medidas destinadas a modi¯car el estilo de vida y las caracter¶³sticas socio-ambientales que, junto con los factores gen¶eticos, pueden desencadenar el padecimiento, esto es, modi¯car los factores de riesgo susceptibles de cambio (sobrepeso, tipo de dieta, sedentarismo, etc.).
Esta enfermedad ocupa el cuarto lugar como causa de muerte en nuestro pa¶³s, pero para ciertas regiones y grupos de edad se considera como la primera, siendo m¶
as frecuente que la cirrosis, las infecciones intestinales y el infarto al miocardio. Adem¶
as,
representa un alto porcentaje en la demanda de consultas m¶edicas, solo superada por las infecciones respiratorias agudas, infecciones intestinales, hipertensi¶
on arterial y parasitosis.
Como consecuencia de las complicaciones m¶as frecuentes de esta enfermedad, se hace necesaria la
atenci¶
on especializada en diversas ¶areas de la medicina, ya que es la primera causa de amputaciones de
extremidades inferiores por motivos no traum¶aticos,
ceguera e insu¯ciencia renal en todo el pa¶³s, y se considera que la tercera parte de los casos de cardiopat¶³as e hipertensi¶on arterial se encuentran asociadas a ella.
Debido a la diabetes mellitus se genera un alto
n¶
umero de incapacidades e invalidez, lo que se re°eja en un aumento en el ausentismo laboral que, aunado al costo de la atenci¶on m¶edica, provoca un de-
La prevenci¶
on secundaria se realiza en aquellos
individuos que ya han sido diagnosticados como
diab¶eticos, y se intenta remitir la enfermedad o al
menos prevenir o retardar la aparici¶
on de las complicaciones agudas o cr¶
onicas a trav¶es de un control ¶
optimo, sobre todo en los niveles de glucosa en
sangre.
Es importante mencionar que los resultados de cualquier acci¶
on que se tome depender¶
an del tiempo que
haya transcurrido desde el inicio de la enfermedad,
por lo que es indispensable conocer si el metabolismo
de la glucosa se encuentra en condiciones ¶
optimas,
preferentemente a trav¶es de una prueba de tolerancia oral a la glucosa y la evaluaci¶
on de los factores de riesgo individuales. Por lo apuntado anteriormente, en nuestro grupo de investigaci¶
on estamos interesados en detectar a los individuos que se encuentran en riesgo de desarrollar la enfermedad y tomar
las medidas correctivas en aquellos factores que puedan ser modi¯cados. Nuestros estudios han mostrado que aproximadamente un 10 % de los sujetos estudiados, presentan intolerancia a la glucosa y la mayor¶³a de ellos tienen al menos uno de los factores
Diabetes mellitus:. . . Alma G. Arellano, Gloria Ru¶³z, Arturo E. Acevedo y Arturo L. Preciado.
de riesgo mencionados anteriormente (son de especial importancia los antecedentes familiares y el sobrepeso). Tambi¶en hemos encontrado que, al modi¯car los factores susceptibles de cambio, el aprovechamiento de la glucosa mejora, lo cual se ve re°ejado en una curva de tolerancia a la glucosa con una
tendencia hacia la normalidad. Debemos dejar claro que, como hemos visto, la DM es una enfermedad incurable y sus consecuencias se presentan varios a~
nos despu¶es del inicio y diagn¶ostico de la misma, por lo que el diagn¶ostico temprano de este padecimiento puede retardar la aparici¶on de los s¶³ntomas
y, de esta manera, de las complicaciones, con lo cual
se lograr¶
a una mejor calidad de vida por un tiempo mayor.
Bibliograf¶³a
1. Asociaci¶on Latinoamericana de Diabetes. 1995.
Consenso sobre prevenci¶
on, control y tratamiento de la diabetes mellitus no insulino dependiente. Ediciones Mayo. Argentina.
9
5. Lau SH. 1994. Manejo m¶edico de la diabetes
mellitus no insulino dependiente. Am. Diabet
Assoc Inc. 1a edici¶
on en espa~
nol. M¶exico.
6. National Diabetes Data Group. 1979. Classi¯cation and diagnosis of diabetes mellitus and
other categories of glucose intolerance. Diabetes 28: 1039-59.
7. O¶Brien IAD y Corral RM. 1988. Epidemiology
of diabetes and its compplications. N. Engl. J.
Med . 129 (9-10): 1619-20.
8. P¶erez PE. 1997. Gu¶³a para el educador en diabetes. Ed. Soluciones Gr¶
a¯cas. M¶exico.
9. P¶erez PE. 1997. Manual para el paciente con diabetes mellitus. Ed. Soluciones
Gr¶
a¯cas. M¶exico.
10. Rice TJM ed. 1995. Epidemiolog¶³a de la diabetes en M¶exico. Consensos Funsalud. Fundaci¶
on Mexicana para la salud. M¶exico.
2. Caro F. 1991. Insulin resistance in obese and
non-obese men. J. Clin. Endocrinol and Metabol
73(4): 691-95.
3. Galloway JA, Potvin JH y Shuman CR. 1988.
Diabetes Mellitus. Lilly Research Laboratories.
9a. edici¶on. USA.
4. Horton E. 1983. Role of environmental factors
in the development of noninsulin dependent diabetes mellitus. Am. J. Med. 30: 33-41.
cs