Aproximación a la cirugía de catarata en pacientes con enfermedad

Aproximación a la cirugía de catarata en pacientes con enfermedad corneal
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Wednesday, 02 March 2016 08:08 - Last Updated Thursday, 03 March 2016 14:53
Por: Dr. Anat Galor, XXXVI Curso Interamericano - Bascom Palmer Eye Institute
La extracción de la catarata es uno de los procedimientos que se realiza con mayor frecuencia
en oftalmología. Este examen pondrá de relieve los factores que se deben considerar cuando
se atiende a un paciente con catarata y enfermedad corneal concomitante.
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Opacidades Corneales: Al planificar cirugía de catarata en pacientes con enfermedad corneal,
un importante primer paso, es determinar la etiología de la enfermedad corneal y determinar si
la enfermedad está activa. Cualquier enfermedad corneal activa, siempre debería tratarse de
manera apropiada y la cirugía debería aplazarse hasta que el ojo haya estado en reposo
durante al menos tres meses.
Una vez que esté en reposo, la
siguiente consideración es evaluar si la cirugía de catarata, por sí sola, va probablemente a
proporcionar suficiente rehabilitación visual o si la cirugía de la córnea, ya sea, antes de cirugía
de catarata, simultáneamente, o con posterioridad a la cirugía, será necesaria. Si no se está
seguro, mi enfoque es el de realizar primero la cirugía de cataratas, con asistencia de azul de
tripano y a continuación evaluar la agudeza visual mejor corregida (AVMC) con gafas y lentes
de contacto, al cabo de un mes, para evaluar la necesidad de una ulterior cirugía. He utilizado
este enfoque para tratar, tanto opacidades corneales superficiales, como profundas.
Por ejemplo, utilicé este método en un varón de raza caucásica, de 82 años, con una opacidad
corneal superficial, debida a una úlcera corneal (6 meses antes) y una catarata esclerótica
nuclear (NS) 3+ (Figura 1A). El paciente tenía una agudeza visual mejor corregida de 20/400,
tanto con gafas como con lentes de contacto. En primer lugar, procedimos con la cirugía de
cataratas y colocamos una lente acrílica de una pieza, en el saco capsular, con miras a lograr
-1D de refracción post-operatoria. La agudeza visual mejor corregida, un mes después de la
operación, era de 20/200, con gafas y con mejora de 20/150, con lentes de contacto. Debido a
que el paciente quedó insatisfecho con la visión, una queratoplastia lamelar asistida con
femtosegundo, fue realizada posteriormente, (Figuras 1B-C) obteniendo una lente de contacto
final, con agudeza visual mejor corregida de 20/40.
En otro varón hispánico de 57 años, con una profunda cicatriz corneal y neovascularización en
el marco de un herpes zóster oftálmico (Figura 2A), 1 gramo de valaciclovir diario y acetato de
prednisolona al 1%, dos veces al día, fueron suministrados primero, durante un año, antes de
la cirugía, para estabilizar el ojo. En este momento, la agudeza visual mejor corregida fue de
20/200, la enfermedad corneal parecía estar estable (Figura 2B), y se notó una catarata
esclerótica nuclear 3+. La dósis de valacilovir, del paciente, se incrementó a 1 gramo, tres
veces al día, una semana antes de la cirugía de catarata y se continuó con esta dósis, durante
tres semanas después de la cirugía. Se realizó una cirugía de catarata sin complicaciones, con
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asistencia de azul de tripano y se implantó en el saco capsular, una lente acrílica de una pieza,
para emetropía. Las gafas con agudeza visual mejor corregida un mes después de la
operación, fueron de 20/20 (+1,75+1.50 x 15). A pesar de la sorpresa refractiva hipermetrópica,
el paciente quedó contento con su visión y no se realizó ulterior cirugía.
Edema Corneal: Yo utilizo un método similar al evaluar a pacientes con disfunción endotelial.
Para una leve disfunción endotelial (Figura 3A), realizo solamente cirugía de catarata, con
asistencia de azul de tripano, con miras a lograr -1D de refracción post-operatoria, dada la
necesidad potencial de una futura cirugía de reemplazo endotelial. Para una enfermedad más
avanzada (Figura 3B), me inclino por cirugía de catarata y queratoplastia endotelial
automatizada con “pelado” de la membrana de Descemet (DSAEK), combinadas o DMEK
(queratoplastia endotelial de la membrana de Descemet).
Cirugía Post-Refractiva: Se sabe que ocurren imprecisiones en la determinación correcta de
la potencia de la lente en los pacientes con historial de cirugía refractiva. En estos pacientes,
uso varias estrategias para predecir la potencia de la lente preoperatoriamente. Éstas incluyen
la introducción de toda la información disponible en la calculadora en línea (iolcalc.org/) de la
ASCRS (Sociedad Americana de Cataratas y Cirugía Refractiva), usando el valor de la
tomografía central o topografía, al igual que el valor de la queratometría, en mi cálculo y
mediante fórmulas específicas, (Haigis-L en los pacientes con historial de LASIK miópico)
cuando fuera apropiado. Por ejemplo, este enfoque fue utilizado en un varón caucásico de 62
años, con un historial de queratometría radial (RK), de muchos años antes (Figura 4A). El
paciente también fue sometido a vitrectomía y cirugía de broche escleral, 6 meses antes de
tratar un desprendimiento de retina con mácula desprendida. La agudeza visual mejor
corregida, pre-operatoriamente, fue 20/400, con una catarata escleral nuclear 3+ y catarata
subcapsular posterior 3+. Los cálculos pre-operatorios para la lente, realizados con la
calculadora de la ASCRS, estaban entre 17 y 21 D (promedio 19 D), con el Pentacam (Oculus,
Arlington, WA) el valor de la queratometría en la fórmula SRK/T fue 19,5 D y con SRK/T
directa, fue 16,5 D. En base a esta información, el plan pre-operatorio fue de colocar una lente
acrílica de una pieza de 18,5 D, dentro del saco capsular y valorar esta medición con
aberrometría de frente de onda intraoperatoria (ORA, Alcon, Fort Worth, Texas).
Intraoperatoriamente, la altura de la botella, la aspiración y nivel de vacío fueron reducidos,
para disminuir el riesgo de apertura involuntaria de las incisiones de queratotomía radial (RK).
Tras la extracción de la catarata, el ojo fue preparado para el uso de ORA (Análisis Refractivo
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Optiwave), llenando primero el saco capsular y a continuación, la cámara anterior, con
viscoelástico, hasta obtener una presión de 20-25 mmHg. El ojo se mantuvo bien lubricado
mientras se tomaban las mediciones. Generalmente, realizó tres mediciones, para evaluar la
repetibilidad, antes de tomar una determinación final respecto de la lente (Figura 4B). A
continuación, uso intraoperatoriamente, el aberrómetro de frente de onda, para refinar la
selección de la lentilla intraocular. Si el aberrómetro está de acuerdo con mis cálculos
pre-operatorios, por lo general enfoco hacia un equivalente esférico de entre -0,50 D y -0,75 D,
basándome en el resultado del aberrómetro. Si la concordancia no es buena, entonces, por lo
general, calculo entre -1.0 a -1.5 en el aberrómetro, ya que en base a mi experiencia, la
predicción de ORA tiende un poco hacia la hipermetropía. En nuestro caso, el ORA sugirió una
lente de 17 D de emetropía y en base al anterior algoritmo, una lente acrílica de una sola pieza
de 18 D fue colocada en el saco capsular. Para tratar el edema macular residual, una inyección
intravítrea de triamcinolona fue también proporcionada al final del caso. En el día uno
post-operatoriamente, la agudeza visual fue 20/400 debido a una cápsula fibrosa residual
(Figura 4C) que no se pudo eliminar en el momento de la cirugía. A los 3 meses,
post-operatoriamente, tras capsulotomía YAG y 2 inyecciones de triamcinolona adicionales, la
agudeza visual mejor corregida fue 20/80, con error mínimo de refracción de (0.50 +0.50X075).
Otras Comorbilidades Oculares: cuando se atiende a un paciente con catarata, enfermedad
corneal y glaucoma simultáneo, la situación y la gravedad del glaucoma necesitan ser
evaluados y se debe tomar una decisión sobre procedimientos concomitantes para glaucoma.
En un ejemplo, describimos a un varón caucásico, de 76 años, con el historial de un injerto
fallido, en el escenario de queratocono. El paciente padecía además, de glaucoma
incontrolado, con escasa adaptación a las gotas oculares. La agudeza visual mejor corregida
fue de 20/200, la córnea demostraba edema difuso en el injerto fallido (Figura 5A) y el paciente
tenía catarata escleral nuclear 3+. Basándose en los hallazgos clínicos y en el historial, se
tomó la decisión de realizar un enfoque combinado con extracción de catarata, trasplante de
córnea y colocación de dispositivo de drenaje para glaucoma. El plan quirúrgico consistía en
coser sobre la placa del glaucoma, extracción de la catarata y la colocación del tubo en el
surco, con un acercamiento a cielo abierto y sutura de la nueva córnea. La agudeza visual
mejor corregida a los 6 meses fue 20/20 (+1.00+3.50 x 100) (Figura 5B) y la presión intraocular
(PIO) fue de 18 mmHg por fuera de todos los medicamentos de glaucoma. Este caso pone de
relieve la complejidad en el manejo de pacientes con múltiples comorbilidades oculares y que
el algoritmo de tratamiento en cada caso debe ser individualizado en función de lo específico
en cada paciente y en consulta con el especialista adecuado.
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En resumen, muchos pacientes se presentan con catarata en el marco de enfermedad corneal,
que puede incluir opacidad corneal, disfunción endotelial y/o historial de cirugía refractiva.
Además, muchos pacientes padecen de otras co-morbilidades oculares, incluyendo glaucoma.
La cirugía de catarata en estos pacientes requiere de consideraciones adicionales, incluyendo
el tratamiento y estabilización de las enfermedades oculares concomitantes, modificación de
las técnicas quirúrgicas y prestar especial atención al cálculo y selección de la lente.
Declaración de apoyo: Con el apoyo del Department of Veteran Affairs, de la Veterans Health
Administration, Office of Research and Development, Clinical Sciences Research and
Development’s Career Development Award CDA-2-024-10S (Dr. Galor), NIH Center Core Grant
P30EY014801 y la Research to Prevent Blindness Unrestricted Grant.
Currículum Vitae: La Dra. Galor es una especialista en enfermedad corneal externa, con un
interés clínico e investigacional en enfermedades de la superficie ocular y ojo seco. Su
programa de investigación actual se centra en el estudio del papel del dolor ocular neuropático
en el ojo seco. La Dra. Galor terminó su residencia de oftalmología y dirección de residencia en
el Cole Eye Institute de la Clevelan Clinic, culminó una beca sobre uveítis en el Wilmer Eye
Institute y otra sobre enfermedad externa de la córnea, en el Bascom Palmer Eye Institute.
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Galeríadel artículo: Dra. Anat Galor {AG}news69_art1{/AG}
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