Derrames Pleurales

Derrames Pleurales
Dr. Efrain Estrada Choque, M.D.
www.reeme.arizona.edu
Curso de Medicina II
Huacho Lima Perú
Derrames Pleurales
Concepto
Es el acumulo anormal de líquido en la cavidad pleural, que se
produce cuando se alteran las fuerzas homeostaticas que
controlan el flujo vascular y linfático que entra y sale del
espacio pleural, pudiendo ser:
- Seroso.
- Sangre.
- Linfa.
- Pus.
Fraser RS, Müller NL, Colman N, Paré PD. Fraser–Paré Diagnóstico de las
Enfermedades del Tórax. 4th ed. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana
2002;2717-58.
Light RW. Pleural diseases. 4th ed.
Philadelphia: Lippincott W & W, 2001;1-25.
www.reeme.arizona.edu
Derrames Pleurales
Composición Normal del Líquido Pleural
• Volumen
• Céls / mm3
•
•
•
•
Células Mesoteliales
Monocitos
Linfocitos
Polimorfonucleares
Proteinas
Albumina
Glucosa
Dishidrogenasa Láctica
pH
0.1-0.2 ml /Kg
1000-5000
3-70%
30-75%
2-30%
10%
1-2 Gr/dl
50-70%
≥ 2/3 del nivel sérico
< 50% del nivel sérico
≥ al sérico
Fishman AP, Kinasewitz GT, Et al. Fishman´s Pulmonary Diseases and Disorders. 3rd ed.
Philadelphia: Mc-Graw Hill. 1998;1389-1409.
Light RW. Pleural Diseases. 4th ed. Philadelphia: Lippincott W & W, 2001;1-25.
www.reeme.arizona.edu
Derrames Pleurales
Fisiología de la Producción de Líquido Pleural
Acuaporinas
Bombeo de Agua
y Electrolitos
Filtración
Absorción
Drenaje Linfatico
En Light RW. Pleural Diseases. 4th ed. Philadelphia: Lippincott W & W, 2001;1-20.
www.reeme.arizona.edu
En Zocchi L. Eur Resp Mon 2002;22:28-49.
Derrames Pleurales
Mecanismos Fisiopatogénicos del Derrame Pleural
1. Incremento de la Formación:
- ↑ Líquido Intersticial en el Pulmón
- ↑ Presión Intravascular Pleural
- ↑ Permeabilidad de los Capilares Pleurales
- ↑ Proteinas en el Líquido Pleural
- ↑ Producción del Líquido peritoneal
- ↓ Presión Pleural
- Ruptura del Conducto Torácico y Vaso Sanguineo Intercostal
2. Disminución en la Absorción:
- Obstruución Linfática Pleural
- Elevación de la Presión Venosa Sistémica
- Disfunción del Sistema Acuaporina Pleural
En Light RW. Pleural Diseases. 4th ed. Philadelphia: Lippincott W & W,
2001;1-20.
En Verkman AS, Et al. Am J Physiol
Lung Cell Mol Physiol 2000;278:867-69. En Eid AA, Et al. Chest
1999;115:1066-69
En Kirshner PA. Chest Surg Clin North Am 1998;8:449-72.
www.reeme.arizona.eduEn Wiener-Kronish JP. Ann Rev Physiol 1993;55:209-26.
Causas Principales de Derrame Pleural
Causa
Transudados
Exudados
Insuficiencia Cardiaca Congestiva
Si
No
Neumonías
No
Si
Neoplasias
No
Si
- Pulmón
No
Si
- Mama
No
Si
- Linfoma
Si
No
- Mesotelioma y Otros
No
Si
A veces
A veces
Enfermedad Viral
No
Si
Cirugía de Bypass Coronario
No
Si
Cirrosis Hepática y Ascitis
Si
No
Tuberculosis
No
Si
Tromboembolia Pulmonar
Light RW. Pleural Diseases. 4th ed. Philadelphia: Lippincott W & W,
2001;87-95.
www.reeme.arizona.edu
Derrames Pleurales
Causas de Derrame Pleural Trasudativos
* Insuficiencia Cardiaca Congestiva.
* Síndrome Nefrótico.
* Cirrosis Hepática.
* Síndromde de Meig.
* Hidronefrosis.
* Dialisis Peritoneal.
* Ex vacuo.
Light RW. Pleural Diseases. 4th ed. Philadelphia: Lippincott W & W, 2001;87-95.
En Fishman AP, Kinasewitz GT, Et al. Fishman´s Pulmonary Diseases and
Disorders. 3rd ed. Philadelphia: Mc-Graw Hill. 1998;1389-1409.
www.reeme.arizona.edu
Derrames Pleurales
Causas de Derrame Pleural Exudativos
1.- Muy Comunes:
- Paraneumónicos.
- Tromboembolia Pulmonar.
- Malignos.
2.- Comunes:
- Pancreatitis.
- Peritonitis.
- Colagenopatias: LES, AR, etc.
- Abscesos Hepáticos y Subfrénicos.
- Tuberculosis.
3.- Poco Comunes:
- Por Medicamentos.
- Quilotórax.
- Radioterápia.
- Síndrome de Uñas Amarillas.
- Asbestosis Pleural.
- Uremia.
- Sarcoidosis.
- Síndrome de Hiperestimulación Ovarica.
Light RW. Pleural Diseases. 4th ed. Philadelphia: Lippincott W & W, 2001;87-95.
En Fishman AP, Kinasewitz GT, Et al. Fishman´s Pulmonary Diseases and
Disorders. 3rd ed. Philadelphia: Mc-Graw Hill. 1998;1389-1409.
www.reeme.arizona.edu
Derrames Pleurales
Causas Farmacológicas de Derrame Pleural
* Aciclovir.
* Bromocriptina.
* Dantroleno.
* Isotretinoina.
* Metilsergida.
* Mitomicina.
* Practolol.
* Procarbazina.
* Simvastatina.
* Acido Valproico.
* Amiodarona.
* Ciclofosfamida.
* D-panicilamina.
* Metotrexate.
* Mesalasina.
* Nitrofurantoina.
* Propiltiuracilo.
* Alcohol absoluto.
* Sodio Morruate.
* Interleucina 2.
En Light RW. Pleural Diseases. 4th ed. Philadelphia: Lippincott W & W,
2001;87-95. En Morelock SY, Sahn SA. Chest 1999;116:212-21.
www.reeme.arizona.edu
Derrames Pleurales
Cuadro Clínico
SINTOMAS:
* Disnea progresiva.
* Dolor toracico pleurítico.
* Tos Seca.
* Disfagia y Dolor en Hipocondrio Derecho.
SIGNOS:
* Disminución de la movilidad, vibraciones vocales, murmullo vesicular,
trasmisión de la voz en el hemitórax afectado.
* Abombamiento del hemitórax.
* Matidez a la percusión.
* Desviación de los ruidos cardiacos al hemitórax contralateral.
Light RW. Pleural Diseases. 4th ed. Philadelphia: Lippincott W & W, 2001;1-25.
www.reeme.arizona.edu
Derrames Pleurales
Efectos Fisiológicos del Derrame Pleural
En el Diafragma:
- Desenso.
- Fijacíón.
- Inversión con movimiento paradógico.
En el Pulmón:
- Atelectásia pasiva.
- Alargamiento del tórax.
- Restricción ventilatoria.
- ↓ PaO2 y ↑ D(A-a)O2
- ↑ Cortocircuitos intrapulmonares.
En el Corazón:
- Colapso diastólico del ventrículo derecho.
- Intolerancia al ejercisio.
En Light RW. Pleural Diseases. 4th ed. Philadelphia: Lippincott W & W,
2001;1-20.
En Nichida O, Et al. Crit Care Med 1999;27:583-87.
En Wang JS, Et al. Chest 107:1610-14
www.reeme.arizona.edu
Derrames Pleurales
Signos Radiológicos de Derrame Pleural Típico
en Posición Supina
1. Borramiento del ángulo costofrénico.
2. ↑ densidad u homogización sobreimpuesta pulmonar.
3. ↓ claridad del contorno de la silueta hemidiafragmática.
4. ↓ visibilidad de la vasculatura lobar inferior.
6. Acentuación de la cisura menor.
7. Casquete pleural apical.
Fraser RS, Müller NL, Colman N, Paré PD. Fraser–Paré Diagnóstico de las
Enfermedades del Tórax. 4th ed. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana
2002;2717-58.
En Light RW. Pleural Diseases 4ª. Ed. Philadelphia,
Lippicott Willians & Willkins 2001;21-41. En Emamian SA, Et al. Eur Radiol 1997;7:57-60.
www.reeme.arizona.edu
Derrames Pleurales
Signos Radiológicos de Derrame Pleural Subpulmonar
Fraser RS, Müller NL, Colman N, Paré PD. Fraser–Paré Diagnóstico de las
Enfermedades del
Tórax. 4th ed. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana 2002;2717-58.
En Light RW. Pleural Diseases 4ª. Ed. Philadelphia, Lippicott Willians & Willkins 2001;21-41.
En Emamian SA, Et al. Eur Radiol 1997;7:57-60.
www.reeme.arizona.edu
Derrames Pleurales
Signos Radiológicos de Derrame Pleural Cardiogénico
Fraser RS, Müller NL, Colman N, Paré PD. Fraser–Paré Diagnóstico de las
Enfermedades del
Tórax. 4th ed. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana 2002;2717-58.
En Light RW. Pleural Diseases 4ª. Ed. Philadelphia, Lippicott Willians & Willkins 2001;21-41.
En Broaddus VC. Eur Respir Mon 2002;22:157-76.
www.reeme.arizona.edu
Derrames Pleurales
Signos Radiológicos de Derrame Pleural Típico
en Posición Supina
Fraser RS, Müller NL, Colman N, Paré PD. Fraser–Paré Diagnóstico de las
Enfermedades del Tórax. 4th ed. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana
2002;2717-58.
En Light RW. Pleural Diseases 4ª. Ed. Philadelphia,
Lippicott Willians & Willkins 2001;21-41. En Light RW, Balk RA. Pulm Dis Board Rev
www.reeme.arizona.edu
2002;8:1-12..
www.reeme.arizona.edu
www.reeme.arizona.edu
www.reeme.arizona.edu
Derrames Pleurales
Indicaciones de Ultrasonido Transtorácico en Derrames Pleurales
1. Distinción entre líquido pleural de engrosamiento pleural o nódulos pleurales.
2. Distinción entre derrame pleural de paresia diafragmática y abscesos
subfrénicos.
3. Cuantificación indirecta del liquido pleural.
4. Identificación del sitio adecuado para toracocentésis, biopsia pleural y
colocación de tubo endopleural.
5. Identificación de loculaciones o natas de fibrina en el liquido pleural.
6. Corroborar la movilidad diafragmática.
7. Determinar la presencia de sínfisis pleural (pleurodesis)
8. Distinguir la naturaleza del derrame por reportes ecogénicos homogéneos,
septados complejos y no septados complejos de transudados por ser anecoicos.
En Light RW. Pleural Diseases 4ª. Ed. Philadelphia, Lippicott Willians & Willkins 2001;21-41.
En Mc Loaud TC. Et al. AJR Am J Roengenol 1991;156:1145-1153.
En Yang PC. Et al. AJR Am J Roengenol 1992;159:29-33.
En Eibenberger Kl. Et al. Radiology 1994;191:681-684.
www.reeme.arizona.edu
Ultrasonido Transtorácico
CONCEPTOS
SONIDO: Es una vibración mecánica que se trasmite a travéz de la
materia en forma de ondas y produce variaciones en la presión, densidad,
posición, temperatura y velacidad de las partículas que la componen.
FRECUENCIA: El # de veces que una onda sonora se repite en una
unidad de tiempo, se expresa en Herz ( 1 Hz=1 ciclo / segundo).
Las frecuencias preceptibles por el humano son de 16-20,000 Hz.
ULTRASONIDO: Es aquel sonido con frecuencias > 20,000 Hz.
ECO: Fenómeno acústico producido por la reflexión de ondas sonoras en
un obstáculo y que que consiste en la percepción de un segmento análogo,
pero más débil.
En Pedrosa CS, Casanova R. Pedrosa Diagnóstico por Imagen. 2a. Ed. 2a Reimp. Madrid,
Mc Graw Hill Interamericana. 2002;Vol I:135-55.
En Stoopen M, Et al. Rev Mex Radiol 1980;34:1-7.
www.reeme.arizona.edu
Ultrasonido Transtorácico
VELOCIDAD DEL SONIDO
Tejido o Materia
Velocidad (m/seg)
Aire
331
Grasa
1450
Agua destilada
1498
Tejidos blandos
1540
Cerebro
1541
Hígado
1549
Riñon
1561
Bazo
1566
Músculo
1585
Hueso craneal
4080
En Pedrosa CS, Casanova R. Pedrosa Diagnóstico por Imagen. 2a. Ed. 2a Reimp. Madrid,
Mc Graw Hill Interamericana. 2002;Vol I:135-55.
www.reeme.arizona.edu
Ultrasonido Transtorácico
MODALIDADES
MODO “A” o MODULACION DE AMPLITUD: Es en el que el
equipo registra la amplitud de los ecos de retorno en el monitor como una
serie de deflexiones verticales, cuya altura de las espigas es la amplitud del
eco y la distancia entre la deflexiones es la distancia entre la estructuras que
registra.
MODO “B” o MODULACION DE BRILLANTEZ: Aque en que
cada eco se representa como un punto brillante cuyo tamaño es
proporcional a la amplitud de la señal.
En Pedrosa CS, Casanova R. Pedrosa Diagnóstico por Imagen. 2a. Ed. 2a Reimp. Madrid,
Mc Graw Hill Interamericana. 2002;Vol I:135-55.
www.reeme.arizona.edu
Ultrasonido Transtorácico
MODALIDADES
MODALIDAD “M” o MODULACION DE MOVIMIENTO: Es la
que analiza en forma gráfica las superficies que estan en movimiento, como
el corazón.
MODO EN TIEMPO REAL: Puede hacer > 150 cortes / segundo con elo
que el ojo humano percibe la impresión de una imagen en movimiento.
Reduce el tiempo de exploración, examina estructuras móviles y las
videograba.
En Pedrosa CS, Casanova R. Pedrosa Diagnóstico por Imagen. 2a. Ed. 2a Reimp. Madrid,
Mc Graw Hill Interamericana. 2002;Vol I:135-55.
www.reeme.arizona.edu
Ultrasonido Transtorácico
TECNICAS EN ULTRASONIDO
EFECTO DOPLER: Tipo Duplex, Color, Angio-Doppler.
Proporciona imágenes anatómicas, cambios en flujos sanguineo, cambios de
diametro vascular e información fisiológica.
CONTRASTES ULTRASONICOS: Contrastes cubiertos con albumina, lípidos
y polimeros sintéticos usados durante el Us, que ayudan al Dx de zonas
isquemicas y zonas de tromboembolia pulmonar, diferencian tejido normal de
tumoral.
IMAGEN ARMONICA: Detecta flujos sanguineos lentos en vasos pequeños.
SONOELASTICIDAD:Mediante
el uso de ondas ultrasonicas de
SONOELASTICIDAD:
radiofrecuencia al comprimir los tejidos se obtiene una nueva onda que
permeite la diferencia de elasticidad que diferencia tejidos normales de
patológicos.
En Pedrosa CS, Casanova R. Pedrosa Diagnóstico por Imagen. 2a. Ed. 2a Reimp. Madrid,
Mc Graw Hill Interamericana. 2002;Vol I:135-55.
En Fritzch TH, Et al. J Ultrasound Med 1995;14:1-50 y 51-73.
www.reeme.arizona.edu
Ultrasonido Transtorácico
TECNICAS EN ULTRASONIDO
VELOCIMETRIA DE FLUJO: Mide la velocidad y el volumen sanguineo en un
tiempo.
TERCERA DIMENSION: Utiles en obstetricia, oftalmología, en la exploración
prostatica, angiología, en la busqueda de trombos intravasculares, aneurismas,
placas de ateroma fracturadas.
Us INTRACAVITARIO: El Uso de sondas pequeñas permite su uso
intravascular, intrabronquiales en la realizacion de procedimientos como:
colocación de prótesis traqueobronquiales y vasculares, delimitación y biópsia de
conglomerados ganglionares y la invasion tumoral a la pared bronquial,
esofagica, pericardioy grandes vasos mediastínales, endarterectomía,
vasodilatación, etc.
En Pedrosa CS, Casanova R. Pedrosa Diagnóstico por Imagen. 2a. Ed. 2a Reimp. Madrid, Mc
Graw Hill Interamericana. 2002;Vol I:135-55.
En Bolliger CT, Et al. Statement on Interventional Pulmonology. Eur Resp J 2002;19:356-73.
En Alcantara-Peraza R, Et al. Rev Mex Radiol 1994;148:157-60.
www.reeme.arizona.edu
Ultrasonido Transtorácico
SEMIOLOGIA ULTRASONOGRAFICA
ANECOGENICO: Indica sin ecos en su interior, como los líquidos.
ECOGENICO: Indica estructura con ecos, como partes sólidas.
ISOECOGENICO: Indica “de la misma ecogenicidad que... otro organo.
HIPOECOGENICO: Indica organos de menor ecogenicidad a otras, como el aire.
HIPERECOGENICO: Indica estructuras con mucha econicidad, como huesos,
cálculos y metales.
En Pedrosa CS, Casanova R. Pedrosa Diagnóstico por Imagen. 2a. Ed. 2a Reimp. Madrid,
Mc Graw Hill Interamericana. 2002;Vol I:135-55.
www.reeme.arizona.edu
Ultrasonido Transtorácico
TIPOS DE LESIONES ULTRASONOGRAFICAS
IMAGEN QUISTICA TIPICA: Es anecoica, de bordes bien
definidos y de páred fina y refuerzo acustico posterior, como:
quistes, vejiga llena, vesicula, folículos ovaricos y aneurismas.
IMAGEN QUISTICA ATIPICA: Es anecoica, de bordes mal
definidos o pared gruesa e irregular, con nódulos murales o
septos en su interior, como poliquistosis de organos sólidos y
empiemas multiloculados.
IMAGEN SOLIDA: Es hiperecogenica o ecogenica,
con ecos uniformes (homogenea) o con ecos de distintas
intensidades (heterogenea)
En Pedrosa CS, Casanova R. Pedrosa Diagnóstico por Imagen. 2a.
Ed. 2a Reimp. Madrid, Mc Graw Hill Interamericana. 2002;Vol
I:135-55.
www.reeme.arizona.edu
Ultrasonido Transtorácico
TIPOS DE LESIONES ULTRASONOGRAFICAS
LESION COMPLEJA O MIXTA: Es una imagen con componente
de sólido y quistico.
NIVEL LIQUIDO-LIQUIDO: Es cuando en un organo se ven 2
líquidos de características acusticas diferentes, que cambia de
forma con los cambio de posición del paciente, como: suero-pus,
líquido-dendritus, orina-pus, etc.
En Pedrosa CS, Casanova R. Pedrosa Diagnóstico por Imagen.
2a. Ed. 2a Reimp. Madrid, Mc Graw Hill Interamericana.
2002;Vol I:135-55.
www.reeme.arizona.edu
Posiciones del Ultrasonido Transtorácico
En Mc Loaud TC. Et al. AJR Am J Roengenol 1991;156:1145-1153.
En Beckh S, Et al. Chest 2002;122:1759-73.
En Koh DM, Et al. Radiographics 2002;22:9-26.
www.reeme.arizona.edu
Ultrasonido Transtorácico Normal
En Light RW. Pleural Diseases 4ª. Ed. Philadelphia, Lippicott W & W 2001;21-41.
En Bittnert RC, Teichgraeber UK. Eur Resp Mon 2002;22:76-109.
En Koh DM, Et al. Radiographics 2002;22:9-26.
www.reeme.arizona.edu
Ultrasonido Transtorácico en
Paquipleuritis
En Light RW. Pleural Diseases 4ª. Ed. Philadelphia, Lippicott W & W 2001;21-41.
En Bittnert RC, Teichgraeber UK. Eur Resp Mon 2002;22:76-109.
En Koh DM, Et al. Radiographics 2002;22:9-26.
www.reeme.arizona.edu
Ultrasonido Transtorácico en
Consolidación Pulmonar
En Light RW. Pleural Diseases 4ª. Ed. Philadelphia, Lippicott W & W 2001;21-41.
En Bittnert RC, Teichgraeber UK. Eur Resp Mon 2002;22:76-109.
En Koh DM, Et al. Radiographics 2002;22:9-26.
www.reeme.arizona.edu
Ultrasonido Doppler Transtorácico en
Consolidación Pulmonar
En Light RW. Pleural Diseases 4ª. Ed. Philadelphia, Lippicott W & W 2001;21-41.
En Bittnert RC, Teichgraeber UK. Eur Resp Mon 2002;22:76-109.
En Koh DM, Et al. Radiographics 2002;22:9-26.
www.reeme.arizona.edu
Ultrasonido Transtorácico en
Mesotelioma
En Light RW. Pleural Diseases 4ª. Ed. Philadelphia, Lippicott W & W 2001;21-41.
En Bittnert RC, Teichgraeber UK. Eur Resp Mon 2002;22:76-109.
En Koh DM, Et al. Radiographics 2002;22:9-26.
www.reeme.arizona.edu
Ultrasonido Transtorácico en Tumores
Pulmonares en Sementos Basales
En Light RW. Pleural Diseases 4ª. Ed. Philadelphia, Lippicott W & W 2001;21-41.
En Bittnert RC, Teichgraeber UK. Eur Resp Mon 2002;22:76-109.
En Koh DM, Et al. Radiographics 2002;22:9-26.
www.reeme.arizona.edu
Ultrasonido Transtorácico en la Biopsia
de Tumores Mediastinales
En Light RW. Pleural Diseases 4ª. Ed. Philadelphia, Lippicott W & W 2001;21-41.
En Bittnert RC, Teichgraeber UK. Eur Resp Mon 2002;22:76-109.
En Koh DM, Et al. Radiographics 2002;22:9-26.
www.reeme.arizona.edu
Ultrasonido Transtorácico en Derrames
Pleurales
En Light RW. Pleural Diseases 4ª. Ed. Philadelphia, Lippicott Willians & Willkins 2001;21-41.
En Fraser RS, Et al. Fraser – Paré Diagnóstico de las Enfermedades del Tórax. Buenos Aires,
4a. Ed. Ed Médica Panamericana 2002; 1:295-336.
En Beckh S, Et al. Chest 2002;122:1759-73
www.reeme.arizona.edu
Ultrasonido Transtorácico
Cuantificación del Derrame Pleural por Ultrasonido
Transtorácico
5 mm = 70 ml
10 mm = 160 ml
25 mm = 470 ml
30 mm = 580 ml
35 mm = 700 ml
40 mm = 900 ml
45 mm = 980 ml
50 mm = 1310 ml
55 mm = 1400 ml
60 mm = 1850 ml
65 mm = 2250 ml
En Light RW. Pleural Diseases 4ª. Ed. Philadelphia, Lippicott Willians & Willkins 2001;21-41.
En Bittnert RC, Teichgraeber UK. Eur Resp Mon 2002;22:76-109.
En Koh DM, Et al. Radiographics 2002;22:9-26.
En Eibenberger KL. Et al. Radiology 1994;191:681-84.
www.reeme.arizona.edu
Ultrasonido Transtorácico en Derrames
Pleurales Atípicos
En Beckh S, Et al. Chest 2002;122:1759-73.
En Koh DM, Et al. Radiographics 2002;22:9-26.
En Zocchi L. Eur Resp Mon 2002;22:28-49. En Light RW, Et al. Pulm Dis Board Rev 2002;8:112. En Fraser RS, Et al. Fraser – Paré Diagnóstico de las Enfermedades del Tórax. Buenos Aires,
4a. Ed. Ed Médica Panamericana 2002; 1:295-336.
www.reeme.arizona.edu
Ultrasonido Transtorácico en Derrames
Pleurales Loculados
En Beckh S, Et al. Chest 2002;122:1759-73.
En Koh DM, Et al. Radiographics 2002;22:9-26.
En Zocchi L. Eur Resp Mon 2002;22:28-49. En Light RW, Et al. Pulm Dis Board Rev 2002;8:112.
www.reeme.arizona.edu
Ultrasonido Transtorácico
Guía en la Toracocentésis en Derrames Pequeños o Loculados
Fishman AP, Kinasewitz GT, Et al. Fishman´s Pulmonary Diseases and Disorders. 3rd ed.
Philadelphia: Mc-Graw Hill. 1998;1389-1409.
Light RW. Pleural Diseases. 4th ed. Philadelphia: Lippincott W & W, 2001;1-25.
www.reeme.arizona.edu
Derrames Pleurales
Etapas Anatomopatológicas de los Derrames Exudativos
Estadio de Pleuritis Seca:
- Solo dolor pleuritico.
- Solo matidez a la percusión.
Estadio Exudativo:
- Inflamación → Permeabilidad vascular → Formación de Líq. Pleural.
- Líquido claro, esteril, con pH > 7.2 y rico en neutrofilos.
Estadio Fibrinopurulento:
- Migración de bacterias → Activ. de enzimas y citoquinas inflamatorias.
- Formación de coagulos de fibrina.
- Líquido turbio o pus franca.
- Tinción de Gram y cultivos (+), pH < 7.2, Glucosa < 60 mg /dl.
Estadio de Organización:
- Aparición de fibroblastos → Form de Membrana de fibrina.
- Engrosamiento pleural → Atrapamiento pulmonar.
- Loculación → Fistula broncopleural → Abscesos → Empiema por nesesidad.
Fishman AP, Kinasewitz GT, Et al. Fishman´s Pulmonary Diseases and Disorders. 3rd ed.
Philadelphia: Mc-Graw Hill. 1998;1389-1409.
Light RW. Pleural Diseases. 4th ed. Philadelphia: Lippincott W & W, 2001;1-25.
www.reeme.arizona.edu
CRITERIOS DE LIGHT.
EXUDADO.
¾ Indice. P Pleur / P sérica > 0.5
¾ Indice. LDH pleur / LDH Sérica > 0.6
¾ LDH líq Pleural > 2/3 del LSN sérico. (200)
¾ Otros criterios de exudado.
¾ Colest en LP >60mg/dl.
¾ Gradiente albúm < 1.2gr/dl serica/pleural.
¾ Bilirrub LP / Bilirrub Sérica > 0.6.
Light. Eur Respir J 1997;10:476.
www.reeme.arizona.edu
Derrames Pleurales
Diferenciación entre Exudados y Trasudados por Citoquimico
Prueba Diagnóstica
Sensibilidad
para Exudado
Especificidad
para Exudado
Relación Proteinas del Líq. Pleural / Sericas > 0.5*
98%
83%
Relación DHL del Líq. Pleural / DHL Serica > 0.5*
86%
84%
DHL Pleural > 2/3 del Límite Sup. Sérico Normal*
90%
82%
Colesterol del Líquido Pleural > 60 mg / dl
54%
89%
Colesterol del Líquido Pleural > 43 mg / dl
75%
80%
Relación del Colesterol Pleural / Sérico > 0.3
89%
81%
Albumina Sérica – Albumina Pleural < 1.2 g / dl
87%
92%
* Uno o más es criterio diagnóstico.
En Light RW. Pleural Diseases. 4th ed. Philadelphia: Lippincott W & W, 2001;42-86.
En Light RW. N Engl J Med 2002;346(25):1971-77.
www.reeme.arizona.edu
Derrames Pleurales
Pruebas Diagnósticas de Acuerdo a la Apariencia del Líquido
Apariencia
Hemorrágico
Prueba Indicada
Hematocrito
Interpretació
Interpretación del Resultado
1-20% → Cáncer, TEP o Trauma
> 50% Hto. Sanguineo → Ηemotórax
Turbio
Supernadante Turbio
Centrifugación
Medir Trigliceridos
Supernadante turbio → Lípidos altos.
> 110 mg / dl → Quilotórax
> 50 y < 110 mg / dl → Medir Lipoproteinas
Quilomicrones → Quilotórax
< 50 mg / dl y Colesterol > 250 mg / dl → Pseudoquilotórax
Olor Fetido y Putrido
Tinciones y Cultivo
Medir pH Liq. Pleural
Color Amarillo Claro
Achocolatado
> 50 Neutrofilos → Empiema o Infección por Anaerobios
< 7.20 →Empiema, Artritis Reumatoide
Medir Glucosa Liq. Pleural
< 60 →Empiema, Artritis Reum, TB, Cáncer
Medir Adenosindeaminasa
> 70 U → Pleuritis Tuberculosa
Celularidad del Liq Pleural
> 90% de Linfocitos →TB Pleural, Cáncer
Frotis de Amiba en Fresco
Absceso Hepatico Abierto a Pleura
En Light RW. Pleural Diseases. 4th ed. Philadelphia: Lippincott W & W, 2001;42-86.
En Light RW. N Engl J Med 2002;346(25):1971-77.
www.reeme.arizona.edu
Derrames Pleurales
Clasificación de los Derrames Paraneumónicos de Light
Clase I: Derrame No Significativo
< 10 mm en la Rx de tórax en decubito (no toracocentesis)
Clase II: Derrame Paraneumónico Típico:
- > 10 mm en la Rx de Tórax en decubito
-Glucosa > 40 mg / dl, pH >7.2, Tinción Gram y Cultivo (-)
-Tx solo con antibiótico.
Clase III: Derrame Pleural Complicado Limitrofe:
-pH 7.0-7.2, DHL >2/3 veces el límite superior normal.
-Glucosa > 40 mg / dl y Tinción de Gram y Cultivos (-).
-Tx con Antibioticos y toracocentesis seriada.
Clase IV: Derrame Pleural Complicado Simple:
-pH < 7.2, Glucosa < 40 mg / dl y Tinción de Gram y Cultivos (+)
-Líquido turbio no loculado.
-Tx Sonda Endopleural + Antibióticos.
En Light RW. Pleural Diseases. 4th ed. Philadelphia: Lippincott W & W,
2001;151-81. En Light RW. A New Classification of Paraneumonic Effusions
Chest 1995;108:299-301.
www.reeme.arizona.edu
Derrames Pleurales
Clasificación de los Derrames Paraneumónicos de Light
Clase V: Derrame Pleural Complicado Complejo:
-pH < 7.0 ó Glucosa < 40 mg / dl, Tinción Gram y Cultivo (+)
-Multiloculado.
-Tx con Sonda Endopleural + Fibrinolíticos.
Clase VI: Empiema Simple:
-Pus franca.
-Pus Libre o 1 Loculo.
-Tx con Sonda Endopleural + Decorticación.
Clase VII: Empiema Complejo:
-Pus franca.
-Múltiples Lóculos.
-Tx Sonda Endopleural + Fibrinolíticos o Toracoscopía o
Decorticación.
En Light RW. Pleural Diseases. 4th ed. Philadelphia: Lippincott W & W,
2001;151-81. En Light RW. A New Classification of Paraneumonic Effusions
Chest 1995;108:299-301.
www.reeme.arizona.edu
Derrames Pleurales
Indicaciones de Sonda Endopleural en Derrames
Paraneumónicos
Derrames grandes ( ½ del hemitórax)
Loculaciones.
Tinción de Gram (+) en líquido pleural.
Cultivo (+) en líquido pleural.
Pus franca o líquido muy turbio.
pH del líquido pleural < 7.2
En Fishman AP, Kinasewitz GT, Et al. Fishman´s Pulmonary Diseases and Disorders. 3rd
ed. Philadelphia: Mc-Graw Hill. 1998;1389-1409.
En Light RW. Pleural Diseases. 4th ed. Philadelphia: Lippincott W & W, 2001;1-25.
En Bouros G, Hamm H. Eur Respir Mon 2002;22:204–218.
En Colice GL, Et al.Chest 2000;18:1158–1171.
www.reeme.arizona.edu
Derrames Pleurales
Tratamientos de Derrames Paraneumónicos
1.- Medicos:
Antibióticos.
Toracentesis diaria.
Sonda Endopleural.
Inserción de cateter percutaneo guido por imagen
Intilación de fibrinoliticos intrapleurales.
Drenaje por succión.
Toracoscopía médica.
2.- Quirúrgicos:
Toracoscopía videoasistida.
Toracotomía estandar con decorticación y lavado.
Toracotomía abierta (drenaje abierto).
En Fishman AP, Kinasewitz GT, Et al. Fishman´s Pulmonary Diseases and Disorders. 3rd
ed. Philadelphia: Mc-Graw Hill. 1998;1389-1409.
En Light RW. Pleural Diseases. 4th ed. Philadelphia: Lippincott W & W, 2001;1-25.
En Bouros G, Hamm H. Eur Respir Mon 2002;22:204–218.
En Colice GL, Et al.Chest 2000;18:1158–1171.
www.reeme.arizona.edu
Derrames Pleurales
Fibrinolisis Intrapleural de Empiemas con Esterptoquinasa
AUTOR
Bergh Et al. (1977)
Fraedrich Et al. (1982)
Mitchell Et al. (1989)
Willsi-Edider Et al. (1990)
Aye Et al. (1991)
Henke Et al. (1992)
Alfageme Et al. (1993)
Bouros Et al. (1994)
Taylor Et al. (1994)
Roupie Et al. (1994)
Jerjes-Sánchez Et al. (1996)
Temes Et al. (1996)
Laisaar Et al. (1996)
CASOS
12
27
9
3
14
12
8
20
11
16
30
19
28
% DE EXITO
100
44
56
100
93
75
100
95
75
88
92
68
75
En Bouros G, Hamm H. Eur Respir Mon 2002;22:204–218.
En Colice GL, Et al.Chest 2000;18:1158–1171.
En Bouros D, Schiza S, Siafakas N. Monaldi Arch Chest Dis 1999;54:558–563.
www.reeme.arizona.edu
Derrames Pleurales
Fibrinolisis Intrapleural de Empiemas con Uroquinasa
AUTOR
Moulton Et al. (1989)
Lee Et al. (1991)
Couser Et al. (1992)
Robinson Et al. (1996)
Pollack Et al. (1994)
Moulton Et al. (1995)
Bouros Et al. (1996)
Park Et al. (1996)
CASOS
5
10
1
10
8
106
20
31
% DE EXITO
100
90
100
80
63
95
95
81
En Bouros G, Hamm H. Eur Respir Mon 2002;22:204–218.
En Colice GL, Et al.Chest 2000;18:1158–1171.
En Bouros D, Schiza S, Siafakas N. Monaldi Arch Chest Dis 1999;54:558–563.
www.reeme.arizona.edu
Derrames Pleurales
Indicaciones de Toracocentesis Terapeutica
1.
Remover el líquido pleural de derrames paraneumónicos
complicados, empiemas, neumotórax y quilotórax.
2. Mejorar los síntomas secundarios al derrame pleural (disnea,
tamponade, cianosis, etc) de tipo maligno, quilotórax e
hidroneumotórax iatrogénico.
3. Remover el líquido pleural para evaluar el estado del pulmón
y la pleura.
En Light RW. Pleural Diseases 4ª. Ed. Philadelphia, Lippicott W & W 2001;358-77.
www.reeme.arizona.edu
TORACOSENTESIS
„ procedimiento por el que se obtiene una muestra del contenido pleural
„
„
„
„
por puncion con una aguja hipodermica o un trocar.
puede ser.
diagnostica si se toman muestras para estudios multiples. citoquimico
pap. ada. amilasa ldh otras enzimas bacteriologico etc.
toracocentesis terapeutica: como terapia extrayendo un volumen
considerable de contenido. puede ser por puncion o por colocacion de
un tubo de drenaje.
mejora la mecánica de la pared torácica, aumentando un poco el
volumen pulmonar:disminución de la tensión superficial.
fundamentalmente produciendo reexpancion de pulmon colapsado
www.reeme.arizona.edu
TORASENTESIS
www.reeme.arizona.edu
www.reeme.arizona.edu
www.reeme.arizona.edu
TORASENTESIS TERAPEUTICA
www.reeme.arizona.edu
TORACOSCOPIA DIAGNOSTICA Y TERAPEUTICA
www.reeme.arizona.edu
BIOPSIA POR TORACOSCOPIA
www.reeme.arizona.edu
www.reeme.arizona.edu
Derrames Pleurales
Indicaciones de Toracocentesis Repetidas
1. En derrame maligno que se reacumula rápido ( 1-3 dias ) como
alivio sintomático en toracotomía contraindicada.
2. En pacientes con derrame pleural y moribundos.
3. En derrame exudativo en el que aparece fiebre y dolor torácico.
En Anderson CB. Et al. Cancer 1974;33:916-22.
En Light RW. Pleural Diseases 4ª. Ed. Philadelphia, Lippicott W & W 2001;42-86.
www.reeme.arizona.edu
ADA ADENOSINA DE AMINASA
„ Medicion de una enzima ADA. Producto del
catabolismo de las purinas que se encuentra en
proporcion 10 veces mayor en tejido y celulas
linfoideas que en el resto de los tejidos.
„ En exudados con predominio de linfocitos esta
elevada
„ En meningitis es de gran valor ya que no
esposible obtener tejidos
www.reeme.arizona.edu
ADA VALORES DE REFERENCIA
„ Liquido pleural___________ 45 U.L.
„ Liquido Ascitico__________ 40 U L.
„ Liquido Pericardico________ 20 U.l.
„ Liquido Cefaloraquideo_____ 06 U.L.
www.reeme.arizona.edu
Derrames Pleurales
Agujas y Técnica de Biópsia Pleural
Fishman AP, Kinasewitz GT, Et al. Fishman´s Pulmonary Diseases and Disorders. 3rd ed.
Philadelphia: Mc-Graw Hill. 1998;1389-1409.
Light RW. Pleural Diseases. 4th ed. Philadelphia: Lippincott W & W, 2001;1-25.
www.reeme.arizona.edu
www.reeme.arizona.edu
www.reeme.arizona.edu
www.reeme.arizona.edu
www.reeme.arizona.edu
www.reeme.arizona.edu
www.reeme.arizona.edu
Derrames Pleurales
El Abordaje Inicial en Urgencias...
Indicaciones de Pleurectomía
1. En pacientes quienes durante la toracoscopía diagnóstica por derrame
pleural se detecta de etiología maligna.
2.
En pacientes sintomáticos con derrame pleural persistente y pulmón
ipsilateral atrapado.
3. En paquipleuritis como secuela de empiema loculado, asbestosis
pleural, hemotórax crónico y absceso hepático roto a pleural que
cursen con restricción ventilatoria en las pruebas funcionales
pulmonares.
En Martín N. Cancer 1975;35:734-38.
En Light RW. Pleural Diseases 4ª. Ed. Philadelphia, Lippicott W & W 2001;42-86.
www.reeme.arizona.edu