The University of Oklahoma Oficial de Privacidad de la Universidad

The University of Oklahoma
[Universidad de Oklahoma]
Oficial de Privacidad de la Universidad
P O Box 26901, Oklahoma City, OK 73126
Petición del listado de las divulgaciones realizadas —Centro de Ciencias de la Salud
Accounting of Disclosures
Nombre del paciente: _______________________________
Fecha de nacimiento: ______________
Número MR del paciente: _______________
Número de cuenta del paciente: ______
Dirección a la que le gustaría que le enviásemos el listado:
____________________________________________________
Calle
Ciudad
Estado
Cód. Postal
AVISO PARA EL PACIENTE:
Su petición de un listado de las divulgaciones realizadas de su información médica protegida se aplicará sólo a la información
mantenida por el Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad de Oklahoma. Si quiere pedir el listado de las divulgaciones de
su información médica protegida en otra entidad universitaria, es necesario solicitar una petición por separado a dicha entidad
universitaria. (Esta petición se aplicará sólo a los informes revelados por el Centro de Ciencias de la Salud de la
Universidad de Oklahoma.)
PETICIÓN DE LISTADO DE LAS DIVULGACIONES REALIZADAS:
Solicito un listado de las divulgaciones realizadas de la información médica confidencial de mi registro médico del
período ___________ a ________(no excediendo los 6 años, ni relativo a las divulgaciones anteriores al 1 de abril
de 2003) guardados o creados por los siguientes proveedores de la Universidad de Oklahoma, cuyos nombres se
mencionan arriba.
Nombre del médico u otro proveedor
Departamento/Clínica
Comprendo que el primer listado, en un período de 12 meses es gratuito, pero se me puede aplicar una tarifa razonable por
cualquier listado adicional que se realice durante ese período. Se me notificará con antelación cualquier cargo.
Comprendo que el Listado deberá incluir todas las divulgaciones, excepto las relativas a:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
tratamientos, pagos, u operaciones en el área de la salud;
la información médica protegida del propio individuo que realiza la petición;
las que resultan del uso o divulgación permitidos por las regulaciones de Privacidad;
las hechas con la autorización del individuo;
las personas involucradas en el cuidado del individuo o en el directorio de la instalación;
las realizadas por motivos de seguridad nacional o inteligencia;
las realizadas a instituciones correccionales o agentes de la fuerza del orden para proporcionarles información sobre una
persona bajo su custodia;
las realizadas como parte de un conjunto de datos limitado; o
las que hayan ocurrido antes del 14 de abril de 2003.
Firma
Título, en caso de representante legal *
Archivar en el expediente del Paciente
Rev. 9/2013
© 2011-2014
Fecha
Documento HIPPA
Conservar por un mínimo de 6 años
* Se pedirá prueba de la representación.
Archivar en el expediente del Paciente
Rev. 9/2013
© 2011-2014
Documento HIPPA
Conservar por un mínimo de 6 años