clinicas de enfermeria intensiva
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CLINICAS DE ENFERMERIA INTENSIVA 2000 EDITO RES E.U. RUTH JOHANNA ENGELS • E.U. M. VERONICA MORENO S. Fundación Internacional de Desarrollo, Educación, Ciencia y Cooperación Viña del Mar - Chile PUBLICACION CIENTIFICA DE LA FUNDACION FIDECO VIÑA DEL MAR - CHILE Ediciones FIDECO Alvarez 1532 Viña del Mar Chile Fono-fax: 56-32-63.19.47 e-m ail: [email protected] pagina web: http://www.fideco.co.cl Primera edición: Agosto 2000 FIDECO - Bélgica 6800 Libramont Rue de la Cité 37 Belgica Traducciones: Ruth Engels Diseño Gráfico: wseba Impresiones: Imprenta Albatros Inscripción: Derecho de autor 115.858 ISBN 956-7824-02-09 LOS DERECHOS DE ESTA PUBLICACION ESTAN RESERVADOS. La reproducción de una parte o de todo el texto, en cualquier forma, sea electrónica o mecánica, incluyendo la informática, está prohibida, salvo autorización escrita del editor. El contenido de los artículos de este libro es de responsabilidad de cada uno de los autores. n Comité Organizador 2000: • • • • • • • • Médicos: Dr. Sergio Gálvez Dr. Juan C. M aurelia Dr. Héctor Ugar te Dr. Juan Añasco Dr. Car los Merino Dr. Eduardo Labarca Dr. Victor Nicovani Dr. Vinko Tómicic n Directorio Fideco: • • • • En América Presidente : Secretaria : Tesorera : Directorio : Latina: Dr. Sergio Gálvez G. Sra. Astrid Ohlson Q. E.U. Ruth Johanna Engels Dr. Carlos Merino M. E.U. M. Verónica Moreno S. Sra. Elizabeth Guerrero D. • • • • • Enfermeras : E.U. Ruth Engels E.U. M. Ver ónica Moreno E.U. Yolanda Miranda E.U. Patricia Valenzuela E.U. Cecilia Villarroel • • • • En Bélgica: Pre side nte : Sec retaria : Tesorera : Directorio : Dr. Didier Raymond Neuber g Mrs. Annick Roger de Plaen Mrs. Nadine Elizabeth Laveux Mrs. Ruth Johanna Engels Dr. Sergio Gálvez Gómez INDICE CAPITULO I: CARDIOVASCULAR • Monitoreo Electrocardiográfico Optimo .......................................................... Pág. 10 E.U. Laura Donoso, T.P. Paola Ramírez S., T. P. Andrea Mansilla B. • Arritmias en la Unidad de Cuidado Intensivo .............................................. Pág. 22 Dr. Jos é Pardo G. • Atención Prehospitalaria del Shock Hemorragico ......................................... Pág. 32 Dr. Humberto Torres H. • Shock Hipovolém ico ......................................................................................... Pág. 44 Dr. Carlos Marino M. CAPITULO II: RESPIRATORIO • Drenaje Pleural ................................................................................................. Pág. 49 Dr. Raúl Oyarce L. • Ventilación no Invasiva .................................................................................... Pag. 57 Dr. Osvaldo Garay C. • Humidificación en ventilación Mecánica........................................................ Pág. 63 E.U. Nancy Leonelli L. • Combitubo® para Emergencias de la VIa Aérea ........................................... Pág. 77 Dr. Ricardo Urtubia V. CAPITULO III: METABOLICO - DIGESTIVO • Balance Hidroelectrolítico ................................................................................ Pág. 89 Dr. Bernhard Westerberg M. • Manejo de la Hipoglicemia y de la Hiperglicemia ...................................... Pág. 98 Dra. Victoria Novik A. CAPITULO IV: EMERGENCIAS • Planificación Hospitalaria ................................................................................. Pág. 108 Dr. Humberto Torres H. CAPITULO V: TRAUMATOLOGICO - NEUROLO GICO • Trauma Abdominal ............................................................................................ Pag. 123 Dr. Julio Ibarra C. INDICE • Enfermería en tracción Transesquelética ........................................................ Pág. 130 E.U. Raquel Belmar, E.U. Jenny Gonzáles • Manejo de Fracturas expuestas ....................................................................... Pág. 142 Dr. Anthony Jackson S. CAPITULO VI: INFECCIOSO • Sinusitis aguda en U.C.I. ................................................................................. Pág. 152 Dr. Raúl Castro J, • Staphylococcus aureus resistente a la Meticilina (MRSA) .................................. Pág. 159 E.U. Maria Canals • Infección Nosocomial u Hospitalaria.............................................................. Pág. 165 E.U. Maria Canals • Neumonia Nosocomial ...................................................................................... Pág. 173 E.U. Maria Canals CAPITULO VII: ENFERMERIA • Manejo de las heridas en la Unidad de Emergencia .................................. Pág. 182 E.U. Rodrigo Díaz L., E.U. Mauricio Fernández O. • Manejo de los catéteres venosos centrales ................................................... Pág. 188 E.U. Catherine Henrioulle • Riesgos de quemaduras en procedimientos electroquirúrgicos .................... Pág. 192 T.E. Ricardo Quiroga • Las Escaras ......................................................................................................... Pág. 200 E.U. Catherine Henrioulle • Intervención de enfermería en el paciente gran quemado ......................... Pág. 210 E.U. Cecilia Villarroel CAPITULO VIII: DESARROLLO EN ENFERMERIA • Investigación en Enfermería ¿Cómo y Qué? ................................................. Pág. 227 E.U. Cecilia Campos S. • Análisis de la encuesta nacional sobre la formación de enfermería en cuidado intensivo ...................................................................... Pág. 239 E.U. Ruth Johanna Engels ED ITORIAL LA CIENCIA Y LA ENFERMERIA ¡La Ciencia de la Enfermería es una Ciencia Práctica! (1) Esta afir mación planteada por una enfermera que contribuye a este texto, nos hizo reflexionar en los conceptos y sus alcances que la Ciencia y la Tecnología significan. En primer lugar, es preciso definir lo que cada palabra implica. Ciencia es una palabra que tiene su origen en el latín y proviene de “scientia”, de “scrire” que significa conocer. El sentido más amplio del termino se refiere al conocimiento sistematizado en cualquier campo, pero suele aplicarse sobre todo a la organización de la experiencia sensorial objetivamente verificable. La búsqueda del conocimiento en ese contexto se conoce como “ciencia pura”. (2) La “Ciencia Aplicada”, es la búsqueda d e uso s pr áctico s del conocimiento científico. (2) La palabra “Tecnología” proviene del griego “tecné” vale decir “oficio u arte, y “logos” “conocimiento”, por lo tanto, significa “estudio de los oficios”. A través de ella se llevan a cabo las aplicaciones. (2, 3) Sus orígenes datan de la prehistoria, que nos dejo dibujos en las cuevas o grabaciones de datos numéricos en trozos de madera o huesos. Los primeros testimonios escritos datan aproximadamente de 2000 años a.C. en donde ya existían observaciones astronómicas, de sustancias químicas, síntomas de enfer medades y las primeras tablas matemáticas. A partir de 600 a.C. nos en contr amos co n no mbre s muy co noci dos com o Pitágor as para las matemáticas, Platón y Aristóteles con sus Filosofías Lógicas, Arquímedes y sus conocimientos en la mecánica y hidrostática, Herófilo y Erasístrato para la anatomía y fisiología mediante la disección. Los primeros siglos d.C. fueron marcados por el filósofo y médico Galeno cuyas obras médicas se convirtieron en tratados científicos de referencia. Los mayas fueron los primeros en descubrir y aplicar el “Cero” en los cálculos astronómicos. 1 EDITORIAL 2 EDITORIAL La China alcanza un alto nivel durante el siglo XIII en las ecuaciones algebraicas, mientras Europa vivía la controversia sobre el Método Científico. La gran epidemia de peste y la guer ra de Cien Años interrumpió el avance científico, hasta reanudarse en el siglo XVI a través del astrónomo Copérníco y del anatomista belga Vesalio para llegar a la era de la ciencia moderna. A fines del siglo XVII se observa la gran ampliación en la experimentación y nos encontramos con destacados Científicos como Isaac Newton y su obra de los Principios Matemáticos de la Filosofía Natural y Antoine Laurent de Lavoisier que inicio la revolución de la Química Cuántica a través del Tratado Elemental de la Química. Charles Darwin provocó la gran polémica con su libro “El Origen de las Especies”. (2) Pero el conocimiento humano, ¿qué es finalmente? ¿Cómo podemos ordenar lo que es Conocimiento, Ciencia y Profesión? El análisis fue ordenado mediante un mapa o cartografía mental originado por el ingles Tony Buzan (4). (Ver mapa mental de la página anterior) El centro de nuestra investigación es justamente el Conocimiento Humano, que tiene sus inicios en la curiosidad humana. Los niños pequeños hacen exploraciones, sin saber nada de la ciencia, al igual que nuestros antepasados prehistóricos, que lo expresaban a través de sus dibujos. La exploración es una simple observación de algún fenómeno u objeto. ¿Y quién no ha observado a un niño que pone a prueba la ley de gravedad?, como sus ojos siguen el objeto que lanza al suelo una y otra vez y siempre con el mismo resultado y c on el mismo aso mbro. Esta experienc ia ind ividual es un Conocimiento No Sistematizado, intuitivo y práctico. Pero, ¿qué pasa con el Conocimiento Humano Sistematizado? Este corresponde al Conocimiento Científico y Tecnológico. En el caso de la Tecnología no es posible clasificarla como una Ciencia por tratarse de aplicaciones y herramientas prácticas incluso antes de conocer los principios científico que explican su funcionamiento, como es el ejemplo de la máquina de vapor. Pero también hay tecnologías modernas que serían impensables si no dependieran de la Ciencia para alimentarse, como la energía nuclear. En tér minos simples, la Tecnología es tangible y la Ciencia intangible. Entrando al campo de la Ciencia, estamos observando una separación entre las Ciencias Puras y Aplicadas. Las Ciencias Puras se dividen entre las 3 EDITORIAL Ciencias Físicas y Químicas y la de la Vida y la Tierra. Las Ciencias de la Vida se subdividen entre las Humanas y No Humanas. Aquí según nuestro jui cio pode mos or den ar to das aque llas Cien cias co mo la an atomía , microbiología, fisiología, psicología, etc. Las Ciencias Aplicadas tienen una sub-rama, que es la Biológica Aplicada, la cual tiene mucha importancia en el quehacer diario de las profesiones relacionadas con la salud. Y nuevamente nos preguntamos ¿Donde cabe la Enfermería? ¿Es una Ciencia o no? Hemos concluido que la Profesión de Enfermería como la de la Medicina no son Ciencias en sí mismas. Las profesiones se nutren de ella para adquirir un Conocimiento Sistematizado. La Enfermería se nutre de muchas Ciencias Puras como Aplicadas y de las Ciencias nacen las profesiones como el hijo de la madre. Pero la Enfermera lleva a la práctica su conocimiento y también las aplicaciones técnicas. Pero debe seguir evolucionando a través de estudios post grado, de investigación y también conocimientos tecnológicos pudiendo llegar a aplicar Ciencias, todo en el beneficio del paciente, objeto de su profesión. Hoy día la profesión esta nuevamente viviendo un cambio fuerte, en lo cual la Tecnología juega un rol fundamental. Ya no es suficiente el cuidado directo del paciente y cumplir con las ordenes médicas, sino es un conjunto complejo, sobre todo en una UCI, manejar un mar de información provenie nte d e mo nitores, comp utado ras y otros equipos sumamen te sofisticados y llevarlos hacia el paciente para su recuperación. ¿Pero las Enfermeras están realmente preparadas para ese fin? Detrás de cada resultado, cada observación debe haber un porqué. La Enfermera debería ser capaz de contestar las interrogantes de su diario quehacer o ser capaz de consultar e investigar cuando no tiene la respuesta. Sólo a través del conocimiento pleno del porque y como cuidamos a los pacientes podemos llegar a una nueva concepción de la profesión. La Enfermería tiene que integrar a su curriculum conceptos nuevos como la Investigación Clínica y un Conocimiento profundo de las Tecnologías Aplicadas para así opinar objetivamente en los campos de su queh acer y apo rtand o y e nriqu ecie ndo así l as Cie ncias. Estam os convencidos también que la Enfer mera puede llegar hasta las Ciencias Puras, pero dejará de practicar su profesión y se dedicara al estudio del Conocimiento Científico Abstracto. No olvidemos que la curiosidad es el motor del Conocimiento que 4 EDITORIAL puede llevar a cualquier persona desde el Conocimiento Práctico hasta las Ciencias Puras, el único límite es la capacidad individual. Nuestra Fundación ha definido claramente la vocación de educación, difusión y extensión científica como herramientas claves en el desarrollo de las tareas nuevas en el ca mpo sanitario. Las e nor mes inve rsio nes en equipamiento e infraestructura sólo tendrán el rendimiento adecuado si el personal de salud y en particular el de Enfermería se incorporan plenamente al Conocimiento de las Ciencias Aplicadas y de la Tecnología. Ello no convertirá en Ciencia a la Enfermería, pero aportará profesionales de alta calificación para la solución de problemas sanitarios, cada vez más complejos y tecnológicos en el siglo que comienza. Finalmente no olvidemos que el objetivo de la profesión de Enfermería es la persona humana enferma, debiendo los profesionales dedicarse no sólo al análisis de los parámetros impersonales aportados por la Ciencia y la Tecnología, sino que además apoyar con afecto y humanismo a estas personas. DR. SERGIO GALVEZ GOMEZ P residente F ideco RUTH JOHANNA ENGELS EU. Manag er Fi deco M. VERONICA MOREN O S. EU. Supervisora UCI Hospital Dr. Gustavo Fri cke R EFE RE NC I AS 1. Investigación en Enfermería ¿Co mo y Que?, Cecilia Campo s, Clínicas d Enfermería Intensiva 200 0. Fideco. 2. “Ciencia” En ciclop ed ia Microsoft ® Encarta ®99. 1993-1998 Mi crosoft C orpo ration 3. “Tecno logía” Enciclopedia Microsof t ® En carta ® 99. 19 93-1 998 Micro soft Corporation. 4. El libro de lo s Mapas Mentales, Ton y Buzan con Barry Buzan, 1996 Ed iciones Urano, Barcelona 5. “Enfermería” Enciclop ed ia Microsoft ® Encarta ® 99. 1993-1998 Microsoft Corpo ration. 5 PRE FACIO Autor: DR. CARLOS NARVAEZ M. RECUERDOS DE MI ESTANCIA EN UCI Hay áreas del quehacer médico, que parecieran distanciarse del ser humano, es el caso de Servicios de alta complejidad como la Unidad de Cuidados Intensivos y Pabellones Quirúrgicos. La tecnología parece ser la protagonista, esa es la impresión. Quizás esa es la realidad. En mi formación como Anestesiólogo, viví esta realidad desde la perspectiva del profesional. Con delantal blanco, con el fonendoscopio al cuello, soñando con manejar el conocimiento de la molécula, el concepto del capilar pulmonar, el distress respiratorio, siempre apurado, corriendo a laboratorio, a scanner, ganando un procedimiento más, etc., Tuve una segunda oportunidad. Esta vez en pijama, en posición horizontal, con una parálisis muscular generalizada y progresiva. Ya no había apuros. Buscaba esquivas respuestas en los rostros de los médicos. ¿Qué m e escond en? ¿Sab en co n cer teza mi di agn óstico? ¿La plasmaferesis es efectiva...., por qué a pesar de ella la parálisis sigue progresando? ¿Cuándo me voy a levantar de la cama?. La palabra más repetida era: paciencia. Era un Guillan Barré en una versión atípica. Los médicos nos fijamos metas y objetivos con los pacientes; tantas veces el sacar adelante un paciente se convierte en un reto científico, en otras una muestra de la necedad frente a la naturaleza. ¿Cuál es el límite?, ese es un tema que ha sido motivo de muchas disquisiciones éticas. En el afán del manejo de la vía aérea, de la estabilidad hemodinámica, del juicioso uso de los medicamentos vasoactivos, se nos pasa el tiempo, se 6 PREFACIO nos acaba el tiempo. En muchas ocasiones unos minutos, dedicados a explicar, a infor mar lo que está sucediendo al paciente, contar nuestras cer tezas o incertidumbres respecto de una enfermedad, podría marcar la diferencia para superar nuestro quehacer y hacerlo cualitativamente superior. Recordemos que cuando tenemos un paciente en una cama de UCI , generalmente hay un grupo familiar involucrado. Ellos también necesitan infor mación, orientación. Se merecen unos minutos de nuestro invaluable tiempo. El confort, la sedación, el dolor, la alteración de ritmos y horas de sueño. Son muchos los detalles donde nos queda mucho por avanzar. Muchas veces la burocracia entorpece nuestro quehacer, y entonces nos escudamos en las normas y las reglas. Es cierto, las normas y los reglamentos ayudan a que un sistema funcione con facilidad y eficiencia. Pero estemos atentos, nuestro objetivo principal es el paciente. Creo que quienes trabajan habitualmente en estos servicios, tienen una sobrecarga emocional muy fuerte. Las gratificaciones personales de ver buenos resultados a veces son escasas, quizá por eso establecemos distancia con los pacientes. Que lo límite de nuestro trabajo nos haga ser mejores, más sensibles, más humanos. Finalmente, a todos quienes trabajan las UCIs, y a nombre de quienes hemos sido sus pacientes, muchas gracias; trabajen por ser mejores y en ocasiones redefinan sus tiempos y prioridades respecto de las necesidades de los pacientes. 7 AUTORES • BELM AR, Raquel E.U. Unidad de Emergencias I.S.T. Viña del Mar - Chile • CAMPOS, María Cecilia, E.U. Enfermera Profesor Titular Escuela Enfermería U.C. Santiago – Chile • CANALS, María, E.U. Operativa de Higiene y Control Infección Hos pitalaria, Consorcio Hospitalario de Parc Taulí, Sabadell – Es paña • CASTRO, Raúl, Dr. Médico Intensivista, Becado Fundación FIDECO, Hospital Dr. Gustavo Fricke Viña del Mar – Chile • DIAZ, Rodrigo, E.U. Unidad de Emergencias Adultos, Hosp. Dr. Gustavo Fricke Viña del Mar – Chile. • DONOSO, Laur a, E.U. U.T.I., Hospital Naval Almirante Nef Viña del Mar – Chile • ENGELS, Ruth, E.U. Manager Fundación Fideco Area Latinoámericana Viña del Mar – Chile • FERNANDEZ, Mauricio, E.U. Unidad de Emergencias Adultos, Hosp. Dr. Gustavo Fricke Viña del Mar – Chile • GARAY, Osvaldo, Dr. Unidad de Cuidados Especiales, Hospital Valparaíso Valparaíso – Chile • GONZALEZ, Jenny, E.U. Unidad de Emergencia I.S.T. Viña del Mar – Chile. • HENRIOULLE, Catherine, E.U. U.C.I. General. Centro Hospitalario Universitario Liège Liège – Bélgica • IBARRA, Julio, Dr. Servicio de Cirugía, Hosp. Dr. Gustavo Fricke Viña del Mar – Chile • JACKSON, Anthony, Dr. Traumatólogo I.S.T. Viña del Mar – Chile 8 AUTORES • LEONELLI, Nancy, E.U. UCI Adultos, Hosp. Dr. Gustavo Fricke Viña del Mar – Chile. • MANSILLA, Andrea, T.P. U.C.I. Hos pital Naval Almirante Nef Viña del Mar – Chile • MERINO, Carlos, Dr. Médico Hematólogo, Residente U.C.I. Adultos Hospital Dr. Gustavo Fricke Viña del Mar – Chile • NARVAEZ, Carlos, Dr. Médico Anestesiólogo, Hospital Dr. Gustavo Fricke Viña del Mar – Chile • NOVIK, Victoria, Dra. Médico Endocrinólogo Universidad de Valparaíso, Servicio Medicina Hospital Dr. Gustavo Fricke Viña del Mar – Chile • OYARCE, Raúl, Dr. Médico Cirujano, Servicio de Cirugía Adultos , Unidad de Emergencia Adultos Hosp. Dr. Gustavo Fricke Viña del Mar - Chile • PARDO, José, Dr. Médico Cardiólogo, Servicio Cardiología Hospital Militar Santiago – Chile • PEREZ, Patricia, E.U. U.C.I. Adultos Hospital Dr. Gustavo Fricke Viña del Mar – Chile • QUIROGA, Ricardo, Técnico Electrónico INACAP, Administrador Público UPLA, Hosp. Dr. Gustavo Fricke Viña del Mar - Chile • RAMIREZ, Paola, T.P. U.C.I. Hos pital Naval Almirante Nef Viña del Mar – Chile • SANCHEZ, Gilda, Dra. Médico Es pecialis ta en Salud Pública, Jefe SOME Hospital Dr. Gus tavo Fricke Viña del Mar – Chile • URTUBIA, Ricardo, Dr. Médico Anestesiólogo, Hospital Mutual de Seguridad – C.CH.C. Santiago – Chile • VILLARROEL, Cecilia, E.U. U.C.I. Adultos Hospital Dr. Gustavo Fricke Viña del Mar – Chile • WESTERBERG, Bernhard, Dr. Médico Cardiólogo, U.T.I. Cardiovas cular Hospital Dr. Gustavo Fricke Viña del Mar – Chile 9 Capítulo I C ARDIOVASCULAR MONITOREO ELECTROCARDIOGRAFICO OPTIMO Autores: EU. LAURA DONOSO TP. PAOLA RAMÍREZ S., TP. ANDREA MANSILLA B. I NTR OD UC CIO N En los Servicios críticos de los Centros Asistenciales, la monitorización constituye un elemento diagnóstico fundamental por permitirnos un registro real en el tiempo, del ritmo y la frecuencia cardíaca, resultando fundamental la obtención de un trazado eléctrico confiable y oportuno. Por ende, resulta vital que el personal esté debidamente capacitado para la obtención de un trazado electrocardiográfico confiable. O BJET IVOS 1. Conocer el trazado electrocardiográfico nor mal y los factores que condicionan la confiabilidad de este, para así entregar información fidedigna en el momento oportuno. 2. Reconocer alteraciones del monitoreo electrocardiográfico. 3. Estandarizar los cuidados de enfermería del paciente sometido a monitoreo cardíaco. D EF INICIO N La monitorización Electrocardiográfica es la detección de los impulsos eléctricos por medio de electrodos cutáneos, los que se transforman en señales u ondas eléctricas. La despolarización cardíaca produce un gradiente de potencial entre ambos electrodos que se conoce como señal electro cardiográfica. Sin embargo, se produce un grado de interferencia importante, la que disminuye al colocar un tercer electrodo. Los electrodos deben colocarse de forma que magnifiquen las ondas de EKG, preferentemente el electrodo negativo (rojo) se situará en la zona in frac lavicular der echa ; el e lectr odo p ositivo (amar illo) en la zona 10 MONITOREO ELECTROCARDIOGRAFICO... CAP. I infraclavicular izquierda, el tercer electrodo (neutro) se sitúa en la línea axilar anterior izquierda (borde de la parrilla costal). Existen monitores que se utilizan con cinco electrodos cuya posición es similar a la anterior, incorporando los otros dos a las extremidades inferiores. I nic ialme nte, lo s mo nitor es mostraba n solo e l comp lejo electrocardiográfico, posterior mente se acoplar on las alarmas y sistemas computarizados de detección de arritmias. Estos son capaces de detectarlas basándose en el reconocimiento de la frecuencia cardíaca, variabilidad del ritmo, intervalos, longitud de segmentos, amplitud de complejos y morfología. Estos sistemas son susce ptibles a errores provocados por movimientos, artefactos y señales de ruido, por lo que es recomendable siempre la super visión de una persona experimentada. ELECTROCA RDIOGRAMA Es un registro gráfico de la actividad eléctrica del corazón. Cada onda de EKG representa un impulso eléctrico único que se desplaza por el corazón. El EKG se emplea habitualmente para detectar la transmisión irregular de los impulsos pero también proporciona información sobre la posición eléctrica del corazón (el eje) y el tamaño de las cavidades cardíacas. n Derivaciones del EKG: Son diferentes localizaciones del cuer po que permiten registrar la actividad eléctrica del corazón. Existen tres tipos de derivaciones: 1 . Precordiales: V1 - V2 - V3 - V4 - V5 - V6, estas miden la actividad eléctrica de las caras anterior, posterior y lateral. Registran las fuerzas cardiacas en el plano frontal del corazón. 11 MONITOREO ELECTROCARDIOGRAFICO... CAP. I DERIVACIONES PRECARDIALES UNIPOLARES 2. Unipolares: Miden las fuerzas cardíacas en el plano frontal del corazón. Se emplean para comparar el potencial eléctrico de un lugar con el centro del corazón (punto cero). • AVR (aumento de voltios derecho) • AVL (aumento de voltios izquierdo) • AVF (aumento de voltios pies) 3. Bipolare: Estas registran la diferencia de la fuerza eléctrica entre dos electrodos: I - II - III 12 MONITOREO ELECTROCARDIOGRAFICO... CAP. I GENESIS DEL IMPULSO ELECTRICO O SISTEMA DE CONDUCCION En el corazón normal existen unas áreas especializadas que ejercen el control eléctrico sobre el ciclo cardíaco. Aunque no sean anatómicamente distintas, estas áreas exhiben diferencias fisiológicas en relación al resto del miocardio, formando una vía de conducción para los impulsos eléctricos. El nódulo sinoauricular o sinusal que inicia un impulso autogenerado, es el marcapaso primario o biológico, y establece el ritmo del corazón en alrededor de 60 a 70 latidos por minuto. Está localizado en la unión de la vena cava superior y la aurícula derecha. Una vez generado este impulso eléctrico, se establece el ritmo de las contracciones y viaja a través de ambas aurículas por medio de una red especializada hasta el nódulo AV. Este nódulo, localizado en el suelo de la aurícula derecha, recibe el impulso y lo transmite hacia el Haz de His. CONDUCCION CARDIACA El Haz de His se divide entonces en una rama derecha y dos ramas izquier das. Estas terminan en una compleja red, denominada fibras de Purkinje, las cuales se extienden por todo el ventrículo. Cuando el impulso alcanza al ventrículo, la estimulación del miocardio produce la despolarización de las células y se produce la contracción. El nódulo AV sirve como puerta para retrasar la conducción eléctrica y de este modo, evitar que entre en el ventrículo un número excesivo de impulsos auriculares. 13 MONITOREO ELECTROCARDIOGRAFICO... CAP. I Onda P: Ac tividad asociada con el impulso de l nódulo sinusal y la despolarización de la aurícula. Intervalo PR: Es e l tiempo que e l impulso emplea para desplazarse a tra vés de la auríc ula hasta el nodo AV, el sistema de His - Purkinje . Su duración normal es de 012 a 0,20seg. Complejo QRS: Despolarización eléctrica y contracción de los ventrículos. Duración normal de 0,04 a 0,12seg. Seg me nto ST: Periodo entre la compresión de la despolariz ación y el princ ipio de la repolarización de los v entrículos. Onda T: Fa se de recupera ción o de repolarizac ión de los ventrículos. COMPLEJO QRS CARACTERISTICAS DE PAPEL El trazado Electrocardiográfico se imprime en un papel gráfico, con medidas universales. En éste, el voltaje es medido en la escala vertical, en la cual el cuadro más pequeño de 1 mm = a 0,1 mV y el cuadro más grande de 5 mm = a 0,5 mV. El tiempo es medido en eje horizontal. 1 mm = 0,04 seg y 5 mm = 0,2 seg. Por lo tanto, 5 cuadrículos grandes de 5 mm muestran 1 segundo de actividad eléctrica. A RR IT MIAS n Arritmias de origen Sinusal: Es la variación del ritmo cardíaco producido durante la inspiración o espiración del individuo, cuando esta variación se prolonga en el tiempo, 14 MONITOREO ELECTROCARDIOGRAFICO... CAP. I recibe el nombre de Arritmia Sinusal. • Taquicardia Sinusal: Se produce un aumento de la frecuencia a más de 100 latidos por minuto. • Bradicardia Sinusal: Existe un descenso de la frecuencia a menos de 60 latidos por minuto. • Ritmo Nodal: Aparece como respuesta cuando existe baja frecuencia del Nódulo Sinusal o cuando falla el Nódulo Aurículo-Ventricular. El QRS es de 40 a 60 latidos por minuto, la onda P puede o no aparecer, el PR es invertido siendo menor de 12 segundos. El paciente puede presentar síntomas como mareos, fatiga, hipotensión y disnea. 15 MONITOREO ELECTROCARDIOGRAFICO... n CAP. I Ar ritmias de origen Auricular: También reciben el nombre de Arritmias Supraventriculares o Ritmos Extra Sistó lico s Supr ave ntric ulare s. Se o riginan f uera de l N ódulo Sinoauricular por lo que reciben el nombre de Foco Ectópico. Puede ser en la aurícula o en el Nódulo Aurículo-Ventricular, • Extrasístoles Supraventriculares: El complejo QRS es normal con una onda P aberrante. No tienen importancia clínica. • Taquicardia Paroxística Supraventricular: Se manifiesta con un ritmo regular mayor a 200 por minuto, comienza y termina en forma brusca, al electrocardiograma se dificulta observar la onda P. • Flutter: La aurícula late a una frecuencia mayor a 240 latidos por minuto, por lo que estos impulsos no alcanz an a transmitirse al ventrículo. Las ondas P son anchas y ondulantes (dentadas) reciben el nombre de Ondas F, con un QRS normal y regular. El paciente puede presentar mareos, palpitaciones, hipotensión, malestar toráxico, síncope. • Arritmia Completa por Fibrilación Auricular: El QRS es normal, pero los impulsos eléctricos de origen auricular (Ondas F) son irregulares p or lo qu e llegan al Nódulo Aurículo- Ventr icula r en for ma desordenada. Debido a esto, la aurícula no se contrae simultáneamente y la frecuencia ventricular se hace rápida, acortando el tiempo de llenado ventricular lo que origina una disminución del volumen sistólico produciendo un acúmulo sanguíneo en la aurícula con el riesgo de 16 MONITOREO ELECTROCARDIOGRAFICO... CAP. I trombosis, sobre todo en pacientes con enfermedad mitral o Disfunción Ventricular Izquierda. n Ar ritmias de origen Ventricular: Se originan bajo e l Nódulo Aur ículo-Ventricular y del Fascículo principal de Haz de His. • Extrasístoles Ventriculares: Ocur re cuando un foco ectópico en l os ve ntríc ulos pr ovoca latidos p rema tur os. El QR S apar ece tempranamente y su ancho es mayor a 0.12 segundos, la onda T es opuesta al QRS, van seguidas de una pausa compensatoria. • Taquicardia Ventricular: El intervalo R – R es regular, el QRS es ancho y regular mayor a 0.12 segundos, la frecuencia varía entre 100 y 240 latidos por minuto. Ocurre cuando un foco ectópico ventricular, provoca tres o más contracciones ventriculares prematuras. 17 MONITOREO ELECTROCARDIOGRAFICO... CAP. I • Fibrilación Ventricular: Es una urgencia vital. Se caracteriza por una ausencia de onda P, complejo QR S y un trazado ondulado. Se produce cuando muchos focos ectópicos ventriculares actúan como un marcapaso cardíaco y estimulan el corazón a trabajar a una frecuencia m ás r ápid a, lo q ue da c omo r esultado un ri tm o caó tico sin despolarizaciones ni r epolarizaciones eficaces, lo que originan un volumen de eyección nulo. • Ritmo Ideoventricular: Es un ritmo de escape muy bajo, a nivel de ventrículos con frecuencias muy lentas (30 por minuto), es regular sin ondas P, el QRS es ancho mayor a 0.12 segundos. • Disociación Electromecánica: Es letal, ritmo eléctrico en el corazón sin contracción mecánica originando la ausencia de pulso, todo el complejo depende del ritmo eléctrico. n Bloqueos - Se entiende por Bloqueo el espaciamiento o detención total del estímulo que se propaga a través del Sistema de Conducción del Corazón. Se producen por: a) Alteraciones electrolíticas: potasio, calcio, magnesio. b) Degeneración del sistema de Conducción por la edad, ya que el tejido de conducción es reemplazado por tejido fibroso. c) Infecciones: Endocarditis, Miocarditis. d) Cirugías: Enfermedades congénitas. • Bloqueo Aurículoventricular en primer grado: Los estímulos llegan al ventrículo pero con cierto enlentecimiento, el inter valo P - R es mayor a 0.20 segundos. 18 MONITOREO ELECTROCARDIOGRAFICO... CAP. I • Bloqueo Aurículoventricular en segundo grado: El Nódulo Sinusal genera impulsos eléctricos, pero no todos llegan a los ventrículos. Existen dos tipos: a) Mobitz I (Wenckebach): El P - R se va alargando hasta que se produce el bloqueo de una onda P. b) Mobitz II: Los intervalos P – R se mantienen constantes, con ondas P y complejos QRS normales, pero unas ondas P conducen y otras no. • Bloqueo III grado: No existe relación entre las ondas P y los complejos QRS • Bloqueo de Rama Derecha: El estímulo eléctrico que viene del Nódulo Sinusal pasa por el Nódulo Aurículoventricular pero se detiene en la rama derecha del Haz de His, el ventrículo recibe la estimulación del ventrículo adyacente con un retraso siendo el QRS mayor a 0.12 19 MONITOREO ELECTROCARDIOGRAFICO... CAP. I segundos, siendo positivo en V1, con un complejo r-R’. • Bloqueo de Rama Izquierda: Aquí el estímulo se bloquea en la rama izquierda siendo también el QRS mayor 0.12 segundos y positivo en V6. CUIDADOS DE ENFERMERIA El trabajo de enfermería dentro de cualquier procedimiento clínico es esencial, ya que permite al personal médico evaluar en qué condiciones está un paciente y si evoluciona favorablemente. Es por este motivo que una óptima monito rización va a per mitir que el médico evalúe un trazado electrocardiográfico confiable. Existen sencillos cuidados de enfermería que nos permiten cumplir este objetivo: 1 . Educar al paciente, informándole en qué consiste la monitorización, los cuidados que debe tener con los cables y mencionarle el sistema de alarmas que se va a activar en caso que exista algún tipo de arritmia o simplemente si el se mueve, con el fin de no aumentar su nerviosismo y disipar dudas. 2. En relación a la instalación de electrodos: a) Verificar indemnidad de la piel sobre la que se instalan. b) Si es necesario, se deberá recortar el exceso de vello de las zonas seleccionadas. c) Desengrasar la piel con alcohol al 70% d) Verificar el estado del gel de los electrodos. Si es escaso, o está en mal estado, reforzar con pasta conductora. e) No instalar sobre partes óseas. 3. Si se considera necesario, fijar con tela o fixomull la colección de la guía al electrodo con el objeto de evitar la excesiva tensión sobre él. 4. Si es necesario, cambiar el (los) electrodos, rotar sitios de adhesión para evitar maceración de la piel. 5. No instalar electrodos sobre zonas en las que se realiza el masaje card íaco exte rno, desf ibrilaci ones o que cor responda n a der ivacio nes precordiales. 6. Cambiar los electrodos cada 24 hrs. para mantener el poder de adherencia. 20 MONITOREO ELECTROCARDIOGRAFICO... CAP. I 7. Evitar elementos que favorezcan interferencia (máquinas de infusión, ventilador mecánico, frazadas eléctricas). CO NCLUSI ONE S Al término de esta presentación, resulta fácil rescatar la importancia de la mo nito rización ya que constituye un apoyo p ara la evaluació n y diagnóstico de las patologías. N osotros, per so nal Paramé dico, ju gam os un ro l vital en l a monitorización electrocardiográfica: 1 . Educando al paciente en relación al procedimiento. 2. Aportando una monitorización oportuna y confiable. 3. Siendo capaces de detectar precoz y oportunamente, alteraciones del ritmo cardíaco, que podrían llevar incluso a un compromiso vital. R EFE RE NC I AS 1. Man ual de Medicina Intensiva, Lorenzo, Mo ntejo, O rtíz, Planas, Monit orización Electrocardiográfica, Pág. 44, 1997. 2. María Canubbi o, Transto rno s Cardiovascu lares Tomo I I. Bibl ioteca de Enferm ería Mosb y. Año 199 4, Pág. 15 - 41 - 42 - 64 3. Pub licaciones Técnicas Mediterrán eo , I ntrod ucció n a la Electrocardiografí a, 1era. Reimpresi ón año 199 4 4. Nursi ng Mayo 1 993, Util ización Correcta d e las Derivacion es Cardiacas; Pág. 40 a la 44 5. Nursi ng 1995 J unio - Julio , Bradicardia Sinusal. P ág. 2 2 al 24 6. Nursi ng 1995 Ago sto - Septi em bre, Taquicardia sin usal . Pág 18 al 2 0 7. Nursi ng 1998 Mayo, Fibrilaci ón Ven tricular. P ág. 2 8 8. Nursi ng 1998 Mayo, Taquicardi a Ventri cul ar. Pág. 29 9. Nursi ng 1998 Octubre, Bloq ueo Aurícu lo Ven tricular. Pág. 40 al 41 10. Nursi ng 1998 Octubre, Ritm o de la Unión. Pág 95 11. Nursi ng 1997 No vi em bre, Flutter Auricu lar. Pág. 37 12. Nursi ng 1997 No viem bre, Bradicard ia, co nservar el im pulso eléctrico. Pág. 8 a la 12 13. Nursi ng 1998 Enero, Contracciones Ventriculares Prematuras. Pág. 25 21 ARRITMIAS EN LA UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO Autor: DR. JOSE PARDO G. I NTR OD UC CIO N Las arritmias cardíacas son frecuentes en el paciente de Unidad de Cuidado Intensivo (UCI). Constituyen un motivo frecuente de ingreso y de morbimortalidad intrahospitalaria. Generalmente se encuentran en presencia de cardiopatía estructural, pero también en ausencia de ésta, complicando muchas veces la e voluci ón de diversas patolo gías mé dico-quirúr gicas, prolongando estadías y aumentando los costos del tratamiento. El reconocimiento de una arritmia cardíaca se basa al igual que en cualquier cuadro médico, en tres pilares básicos: una buena anamnesis, un completo exámen físico y una correcta interpretación del electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones. ANAM NES IS Estará dirigida a la pesquisa de palpitaciones, mareos, síncope, angina y disnea, manifestaciones del aumento del volúmen sistólico eyectivo, bajo débito, y mayor consumo de oxigeno respectivamente. El solo antecedente de ser cardiopata coloca al paciente en una zona de alto riesgo. No olvidar el antec eden te de in gesta de dr ogas, espe cial mente a ntiar rítmi cos, be tabloq ueado res, digital, blo queado res de l ca lcio, d iuré ti cos, y antihistamínicos, todos capaces de generar arritmias graves. Especialmente en UCI, es de gran importancia identificar, la circunstancia en la cual se observó la arritmia, por ejemplo: intubación, traslados, colocación de línea central, trombolisis, introducción de marcapaso transitorio, diálisis, etc. EXAMEN FISICO Fundamental en UCI para evaluar la repercusión hemodinámica de la arritmia, ya que el estado de muchos pacientes y la gravedad del trastorno eléctrico, no permiten una evaluación más completa, y solo hay que tratarla de inmediato. Se dará énfasis en el compromiso del gasto cardíaco, con descenso 22 ARRITMIAS EN LA UNIDAD DE--- CAP. I de la presión arterial, pulso arterial filiforme, desaturación de oxígeno arterial y compromiso de conciencia. Si la situación hemodi námica lo p ermite, se buscarán signos de cardiopatía, como soplos cardíacos, crecimiento de ventrículo izquierdo, edemas, u otras condiciones causantes de arritmias, como la disfunción tiroidea. ECG DE 12 DERIVACIONES La clave del diagnóstico electrocardiográfico de una arritmia cardíaca se basa en un análisis cuidadoso y sistemático de los siguientes parámetros: 1. 2. 3. 4. 5. ¿Existe onda P?, ¿qué relación tiene con el complejo QRS? ¿Son nor males la onda P, el complejo QRS, el intervalo PR y QT? En taquicardia, ¿cómo es el intervalo RP y PR? ¿Cuál es la frecuencia de aurícula y ventrículo?, ¿es igual o distinta? ¿El intervalo PP y RR es regular o irregular? Desafortunadamente, es muy frecuente que el paciente de UCI tenga una situación clínica y hemodinámica inestable, que no permite tomar un ECG completo, por lo que muchas decisiones terapéuticas, principalmente en taquiarritmias, deben ser tomadas en base al registro de un monitor cardíaco, idealmente con las derivaciones DI, DII, DIII, V1 y V6. En este documento se pretende que la enfermera de UCI conozca las causas de las arritmias más frecuentes, sepa reconocerlas de la forma más sencilla y rápida posible, sabiendo que hacer y que no hacer, e idealmente que pueda identificar al paciente en riesgo de tenerlas. ETIOLOGIA DE ARRITMIAS EN UCI CARDIOPATIA ESTRUCTURAL FACTOR GATILLANTE Enfermedad coronaria Stress, desbalance metabólico-electrolítico Valvulopatía reumática Intubación traqueal Miocardiopatía Isquemia, hipoxia, hipercapnia Disfunción sinusal y QT largo Drogas, antiarrítmicos Wolff-Parkinson-White Procedimientos diagnósticos y terapéuticos (endoscopías,líneas centrales, trombolísis) 23 ARRITMIAS EN LA UNIDAD DE--- CAP. I Una arritmia cardíaca se puede clasificar en base a: 1 . Frecuencia ventricular (bradicardia: < 60, taquicardia: >100 latidos por minuto). 2. Regularidad del inter valo RR: regular o irregular. 3. Complejo QRS: angosto o ancho (0.12 s). TAQUICARDIAS REGULARES ANGOSTAS ANCHAS Taquicardia sinusal Taquicardia ventricular Flutter / Taquicardia auricular Taquicardia paroxística supraventricular/ Flutter/Taquicardia auricular con bloqueo de rama, aberrancia, o preexcitación ventricular Taquicardia paroxística supraventricular TAQUICARDIAS IRREGULARES ANGOSTAS ANCHAS Fibrilación auricular Fibrilación auricular con bloqueo de rama, aberrancia, o preexcitación ventricular Taquicardia ventricular polimorfa BRADICARDIAS REGULARES ANGOSTAS ANCHAS Bradicardia sinusal Bradicardia sinusal con bloqueo de rama Ritmo de la unión aurículo ventricular Bloqueo AV II grado Mobitz II y III grado Ritmo idioventricular AV: aurículo-ventricular BRADICARDIAS IRREGULARES ANGOSTAS ANCHAS Arritmia sinusal Fibrilación auricular con bloqueo de rama Fibrilación auricular Bloqueo AV de II grado Mobitz I 24 ARRITMIAS EN LA UNIDAD DE--- CAP. I Junto con el registro electrocardiográfico de la arritmia, existen una serie de elementos de la historia clínica del paciente, hallazgos del exámen físico y del ECG basal previo a la arritmia, problema que puede ser de utili dad p ara o rie ntar e l diagnó stic o y optimi zar el tr atamien to. A continuación se señalan algunas sugerencias en este sentido. TAQUICARDIAS REGULARES ANCHAS ANGOSTAS Anamnesis Joven, palpitaciones, cardiopatía Infarto antiguo, palpitaciones, asintomático Exámen físico Fiebre, dolor, hipotensión, hipoxemia Hemodinamia estable, shock cardiogénico ECG basal Normal, crecimiento de cavidades, preexcitación. Ondas Q, preexitación, normal TAQUICARDIAS IRREGULARES ANGOSTAS / ANCHAS Anamnesis Edad, cardiopatía, drogas antiarrítmicas, alteraciones electrolíticas, hipertiroidismo, alcohol. Exámen físico Insuficiencia cardíaca, colapso cardiocirculatorio, bocio. ECG basal Crecim iento de cavidades, isquemia, bloqueo de ram a, preexitación ventricular, QT largo. BRADICARDIAS REGULARES Anamnesis ANGOSTAS ANCHAS Joven, betabloqueadores, reacción vagal por procedimiento Síncope, infarto, beta bloqueadores, diltiazem, amiodarona Cardiopatía, bajo débito, etapa terminal. Exámen físico Vagotonía, hipotiroidism o ECG basal Normal, bajo voltaje, disfunción nodo sinusal Ondas Q, crecim iento cavidades, bloqueo de rama BRADICARDIAS IRREGULARES ANCHAS ANGOSTAS Anamnesis Joven deportista sano, cardiopatía, digital Insuficiencia cardíaca, bajo débito Exámen físico Normal, valvulopatía ECG basal Cardiopatía, digital ,síncope, insuficiencia renal Vagotonismo, crecimiento de cavidades 25 Bloqueos de rama, crecimientos de cavidades, hiperkalemia, acción digitálica ARRITMIAS EN LA UNIDAD DE--- CAP. I ENFRENTAMIENTO DEL PACIENTE CON ARRITMIA EN UCI Habitualmente la arritmia que vemos en el paciente de UCI, es otra complicación más en su evolución, por ejemplo: paciente séptico que en el curso de una falla multiorgánica presenta una fibrilación auricular de alta frecuencia con edema pulmonar cardiogénico, paciente cardiopata coronario antiguo en ventilación mecánica con distress respiratorio por neumonía, que hace una taquicardia ventricular con severo deterioro hemodinámico que obliga a una cardioversión de urgencia, o aquel diabético que ingresa con insuficiencia renal e hiperkalemia que desar rolla un bloqueo AV completo con síncope secundario, que requiere una sonda marcapaso transitoria. Por otra parte se dan situaciones, en que la arritmia pasa desapercibida por el paciente, es letal y sólo el monitoreo puede registrarla, por ejemplo: bloqueos AV de alto grado y ritmo s idioventriculares en pacientes con intoxicación digitálica, pacientes que cursando un in far to al miocardio, presentan bradiarritmias extremas que culminan en taquicardia y fibrilación ventricular, bloqueos AV paroxísticos en cirugía cardíaca, que pueden matar a un paciente que hasta ese momento evolucionaba bien. Para quien trabaja en UCI, los ejemplos sobran, son dramáticos y no se olvidan. La enfermera de UCI, en su permanente contacto con el paciente y su ciclo vital, juega un rol fundamental en el diagnóstico oportuno y tratamiento adecuado de cualquier arritmia cardíaca. Tiene una oportunidad única que no puede despreciar. Obviamente si la arritmia compromete hemodinámicamente al paciente, en el caso de una taquiar ritmia, se debe ir rápidamente a una cardiover sió n s in demo ra. Pos terior mente se deben indicar l os antiarrítmicos adecuados e ir a tomar las medidas apropiadas para prevenir las recurrencias. Si se trata de una bradiarritmia extrema o un bloqueo AV de alto grado y/o sintomático, el implante de un marcapaso transitorio es perentorio. Por otra parte si no hay compromiso hemodinámico, tenemos la posibilidad, con un diagnóstico certero, de corregir el factor gatillante, por ejemplo: hipoxemia, hipokalemia, isquemia, etc; y posterior manejo de la cardiopatía estructural. Este esquema terapéutico evitará el uso de drogas y procedimientos innecesarios, como el uso indiscriminado de 26 ARRITMIAS EN LA UNIDAD DE--- CAP. I antiarrítmicos y de sondas marcapasos, no exentos de riesgo. A continuación mencionaremos algunos tipos de arritmias observadas en UCI, como manejarlas y que no hacer cuando se presentan. • Taquicardia sinusal: no requiere tratamiento específico. Éste debe ir dirigido a la enfermedad causal, correción de hipoxemia, anemia, aliviar el dolor, y bajar temperatur a. Much as veces es manifestación de insuficiencia cardíaca que debe ser manejada en for ma habitual. • Bradicardia sinusal: no requiere tratamiento específico. Frecuente d e ver e n suje to s sanos, j óve nes, c omo respu esta vagal a un procedimiento de UCI, y en presencia de tratamiento betabloqueador. Si se asocia a manifestaciones de bajo débito, insuficiencia cardíaca, o síncope, está indicado el uso de Atropina 1 mg ev o la administración de Isoproterenol ev 1 mg en 250 cc de suero glucosado 5%, titulando la infusión según evolución clínica. De no haber respuesta considerar el uso de marcapaso transitorio, y definitivo si se presenta en el contexto de una enfer medad del nodo sinusal sintomática. • Extrasistolía auricular: muy frecuente de ver a cualquier edad. En ausencia de cardiopatía y síntomas no requiera tratamiento específico. • Extrasistolía ventricular: muy frecuente en todo paciente crítico. Sólo requiere tratamiento específico si adquiere una for ma compleja (frecuente, en pares y tripletas) especialmente en el curso de una insuficiencia coronaria aguda, o disfunción ventricular izquierda severa. Responde bien al uso de Lidocaina 1-2 mg por minuto, en suero glucosado al 5%. Muchas veces es manifestación de hipokalemia, e hipoxemia transitoria. • Arritmia completa por fibrilación auricular (ACxFA) es la arritmia cardíaca crónica más frecuente en la práctica clínica, afectando a sujetos con o sin cardiopatía, observándose en forma paroxística en pacientes sépticos, postoperados de cirugía cardiotoráxica, limitadores crónicos al flujo aéreo, nefrópatas en diálisis, etc. Es un factor descompensante habitual del paciente con cardiopatía. Los objetivos del tratamiento están destinados a: 1. Control de fr ecuencia ventricular : Cedi lanid 0.4 mg ev, Amiodarona ev 5 mg /kg en 30 minutos, seguida de infusión continua ev 600-1200 mg en 250 cc SG 5% en 24 hrs. Evitar el uso de Verapamilo, p otente vasodilatador e hipotensor que puede deteriorar la hemodinamia, ya comprometida por la taquiarritmia, además de que si estamos frente a una AC x FA en un paciente con 27 ARRITMIAS EN LA UNIDAD DE--- CAP. I síndrome de Wolff-Parkinson-White la conver tirá en fibrilación ventricular. 2. Restauración de ritmo sinusal: si la arritmia es rápida y se asocia a compromiso hemodinámico la cardioversión eléctrica (CVE) sincronizada con 100-200 Joules debe ser inmediata. Si la ACxFA no c ompromete la hemodinamia y tie ne me nos de 24 hrs de evolución podrá hacerse CVE sin anticoagulación. Si tiene entre 24-48 hrs de evolución, o se elige la conversión far macológica, se inicia Heparina ev 800-1000 u/hora según TTPK, con mantención de te rapia hasta 12-24 hrs post c onve rsió n. Para conversión farmacológica habitualmente usamos Amiodarona ev 5-10 mg/kg en 30 minutos, seguida de 600-1200 mg/24 hrs en infusión ev continua. Si la arritmia tiene más de 48 hrs o es de fecha no precisada, diferimos la CVE hasta completar 3 semanas de anticoagulación oral con cumarínicos, que debe mantenerse por 4 semanas postCVE. Si la situación hemodinámica está conservada, y el paciente tiene una AC x FA de larga data, con aurícula izquierda de 50 mm o más, o se presenta con una patología no corregida, por ejemplo: estenosis mitral severa, insuficiencia cardiorespiratoria o hipertiroidismo, la CVE no tiene sentido, e incluso puede ser de riesgo. Cuando se presenta una AC x FA espontáneamente bloqueada con frecuen cias inferior es a 60 latidos por minuto, en ausencia de tratamiento con digital, amiodarona, bloqueadores beta o del calcio, debemos sospechar fuertemente una enfer medad del sistema excito conductor, otra condición que proscribe una CVE, sin la protección de una sonda marcapaso. 3. Prevención de recurrencia: una vez en ritmo sinusal, y corregido el facto r gati llante in terc urr ente, re come ndamo s el uso de Amiodarona 200-300 mg/ día vía oral, siempre y cuando el paciente tenga riesgo de repetir la ACxFA. Un único episodio no es sinónimo de terapia antiarrítmica indefinida. 4. Prevención de tromboembolismo arterial: es la complicación más te mida y devastador a de la ACxFA. La dec isión de anticoagulación es individual, y debe considerar la edad del paciente, el riesgo tromboembólico clínico-ecocardiografico (mayor de 65 años, diab etes, hip ertensión ar terial, in sufi cienci a c ardíac a y antecedente de AVE, dilatación de aurícula izquierda >de 47 mm y disfunción VI al ECO 2D ), jun to con la existe ncia de 28 ARRITMIAS EN LA UNIDAD DE--- CAP. I contraindicaciones clásicas del tratamiento. El beneficio clínico debe superar al riesgo hemorrágico. • Flutter auricul ar: menos frecuente que la ACxFA, se presenta en condiciones semejantes y su enfrentamiento terapéutico es similar. De gran utilidad son las maniobras vagales y el uso de Adenosina ev 6-12 mg, que evidencia la onda de Flutter. Puede convertirse con CVE con 25-50 Joules. • Taquicardia paroxística supraventricular: intentar conversión con maniobras vagales y maniobra de Valsalva, que perderán efectividad si la taquicardia lleva mucho tiempo. Usar Adenosina 6-12 mg ev o como alternativa Verapamilo 5-10 mg ev. Si no se logra conversión o el paciente se presenta con deterioro hemodinamico, ir directamente a CVE sin cron izad a c on 50-100 Joul es. No insistir en la co nversión f ar macól ogica ni postergar la CVE, por rie sgo de acen tuar el compromiso hemodinámico, y generar arritmias graves. • Taquicardia ventricular monomorfa sostenida (>30 segundos): es la causa mas frecuente de taquicardia regular a complejo ancho en el adulto (95%). Si el paciente tiene el antecedente de infarto antiguo al miocardio, el porcentaje alcanza casi el 100%. Si la hemodinamia es inestable ir directamente a CVE sincronizada con 50-100 Joules. Con hemodinamia estable, administrar 50 mg de Lidocaina ev en bolo y co ntinuar con 1-2 mg por min uto en suero glucosad o al 5%, co rrigiendo en for ma simultáne a el factor gatillante: hipoxe mia, hipokalemia, bradicardia, acidosis, etc. De no responder se puede utilizar Amiodarona ev 5-10 mg/kg en 30 minutos, para continuar con 6001200 mg/24 hrs, en infusión ev continua. No perder tiempo en hacer diagnóstico diferencial con taquicardia paroxística supraventricular conducida con aber rancia. Lo anterior evitará el uso de Verapamilo ev, droga altamente peligrosa en taquicardia ventricular, por su efecto hipotensor e inótropo negativo. Jamás descartar taquicardia ventricular por el hecho de conservar la hemodinamia. • Taquicar dia ventricular pol imo rfa: si e xiste comp romi so hemodinámico se indica CVE con 100-200 Joules. En ausencia de QT largo, se asocia a isquemia miocardica o bradicardia extrema, que deben ser corregidas a la brevedad. 29 ARRITMIAS EN LA UNIDAD DE--- CAP. I En presencia de QT largo, se debe elimin ar e l factor gati llante : h ipokal emia, hip ocal cemia , hi pomagne se mia, antiar rítmic os (Quinidina, Flecain ide,Amiodarona, Sotalol), Eritromicina, sulfas, antihistamínicos, organofosforados. Muy ocasionalmente se puede ver asociada a accidente vascular, h ipote rmia, reacción anafiláctica, cirugía caro tídea, y estados de caquexia. • Fibrilación ventricular: desfibrilación inmediata con 200-300 Joules. Reanimación cardiopulmonar y cerebral habitual. BRADIARRITMIAS Y BLOQUEOS AURICULO-VENTRICULARES • Sin indicación de marcapaso: bradicardia asintomática, bloqueo AV de I grado, bloqueo AV de II grado Mobi tz I (Wenckebach), bloqueo bifascicular preexistente, ritmo idioventricular acelerado. • Con indicación de mar capaso : a sistol ía (re anima ción cardiopulmonar y cerebral), bradiarritmia sintomática sin ritmo de escape adecuado, bloqueo AV de II grado Mobitz II, bloqueo AV de III grado o completo, bloqueo de rama derecha e izquierda alternante, aparición de bloqueo completo de rama izquierda o completo de rama derecha más hemibloqueo izquierdo anterior o posterior, especialmente en el curso de infarto agudo al miocardio. • Indicación controvertida de marcapaso: bloqueo AV de II grado Mobitz I (Wenckebach) con hipotensión que no responde a Atropina ev, bradic ardia sinusal que no responde a Atr opina ev, sobr estimulación ventricular por taquicardia ventricular incesante, bloqueo bifascicular o bloqueo completo de rama izquierda asociado a bloqueo AV de I grado, de tiempo de evolución no precisada , situación no infrecuente en el paciente que ingresa por infarto agudo al miocardio. 30 ARRITMIAS EN LA UNIDAD DE--- CAP. I R EFE RE NC I AS 1. VLAY SC. A Practical Approach to Cardiac Arrhyt mias, Secon d Edition. Li ttle, Brown and Company 199 6. 2. MA RRIO T H JL. A dv an ced C on ce pt s i n Arrh yt m ia s, Th i rd E di t io n. Mo sb y,I n c. 1 99 8 . 3. ATLLE JA. Perioperative Card iac Dysrhythmias. Diagnosis and Man agement. Anesthesiology 199 7; Vol 86, Nº 6: 139 7-1 424. 4. GARRAT CJ, GRIFFITH MJ. Electrocard iographic Diagnosis of Tachycardias. Clinical Approach es to Tachyarrhytmias. Vol 2. Fut ura Pu blishing Com pany Inc. 19 94. 5. FAJ URI A , GO NZA LEZ R, BARTO LUC CI J , A SENJ O R. Man ej o d e A rrit mi as C ardí acas : Recomendaciones d el Comité de Educación Cont inua de la Soci edad Chilena de Cardiología y Cirugía Cardi ovascular. Revist a Ch ilena de Cardio logía 1998; Vol 17,2:115-131 . 31 ATENCION PREHOSPITALARIA DEL SHOCK HEMORRAGICO Autor: E.U. PATRICIA PEREZ I NTR OD UC CIO N El shock se asocia con frecuencia al traumatismo, convir tiéndose muchas veces en el factor que aumenta las tasas de letalidad. El concepto que popularizaron los centros de trauma que hablan de la «hora de oro» incorpora el concepto que la resucitación efectiva debe realizarse de inmediato para mejorar la sobrevida. El diagnóstico inicial se basa en el hallazgo clínico de signos de perfusión orgánica inadecuada. En segundo término el manejo inicial del shock es identificar la causa probable. La gran mayoría de los pacientes traumatizados presentan shock hipovo lémico, sin embargo en ocasion es el shock puede ser de origen cardiogénico. Un estado de hipoperfusión tratado inadecuadamente conduce a una falla orgánica y finalmente a la muerte del paciente. Además es importante recordar que las muer tes por trauma siguen una distribución trimodal. El primer peak tiene lugar en los primeros minutos post-trauma y se debe a graves heridas al sistema nervioso central o corazón. El segundo peak de muerte, que ocurre alrededor de una hora y media post-trauma, es causado por shock hemorrágico secundario a heridas de vísceras o fracturas extensas. En este grupo donde se puede intervenir y aplicar en forma precoz la resucitación y los principios de la ATLS. El tercer peak de mortalidad acontece aproximadamente de 7 a 10 días, post-traumatísmo; estas muertes son causadas por TEC grave, sepsis o falla multisistémica. CLASIFICACION DE SHOCK 1 ) Shock hipovolémico: Es la for ma más común de sh ock que afecta a los p acientes traumatizados, se caracteriza por presiones sistólicas y diastólicas bajas. Además como en cualquier tipo de shock, la oxigenación 32 ATENCION PREHOSPITALARIA DEL SHOCK... CAP. I tisular es inadecuada. 2) Shock séptico: Es una complicación tardía de la infección y de la reanimación prolongada del shock. En este tipo de shock hay una disminución de la resistencia vascular sistémica y gasto cardiaco, que se refleja con la disminución de la presión diástólica. Es de mal pronóstico. 3) Shock espinal: Es una consecuencia de un daño medular por pérdida de la inervación simpática con vasodilatación cutánea y pulsos fir mes, a pesar de la hipotensión. Es frecuente en trauma raquimedular. 4) Shock cardiogénico: Este tipo de shock se caracteriza por un débito cardíaco insuficiente secundario a un tamponamiento cardíaco, contusión miocárdica u ocasionalmente infarto al miocardio. FISIOPATOLOGIAS DEL SHOCK HEMORRAGICO La respuesta circulatoria inmediata a la pérdida sanguínea es una vasocontricción progresiva periférica de los territorios cutáneos, visceral y muscular con el fin de preser var el flujo sanguíneo hacia los pulmones, corazón y cerebro. La aparición de taquicardia es el signo circulatorio objetivo más precoz. A escala celular, la perfusión inadecuada desplaza el metabolismo aeróbico a metabolismo anaeróbico, lo que conduce a la formación de ácido láctico y desarrollo de acidosis metabólica. DEFINICION DE HEMORRAGIA Es la pérdida aguda de sangre circulante, la cual si sobrepasa el 35% del volumen circulante puede ser fatal. La siguiente tabla muestra la distribución de los líquidos corporales en un hombre adulto de 70 Kg. en donde el agua corporal total corresponde al 60% del peso aproximadamente. 33 ATENCION PREHOSPITALARIA DEL SHOCK... CAP. I DISTRIBUCION DE LOS LIQUIDOS CORPORALES COMPARTIMENTO VOLUMEN (L) % ACT • INTRACELULAR 23 55 • INTERSTICIAL 8.4 20 • HUESO 6.3 15 • PLASMA 3.2 7.5 • ACTIVIDADES CORPO RALES 1.1 2.5 • TOTAL 42 L 100% LA RESPUESTA A LA PERDIDA SANGUINEA En el paciente adulto sano se puede clasificar la respuesta natural a la hemorragia en tres fases: 1º Fase: En la primera hora desde el comienzo de la hemor ragia el líquido intersticial pasa a los capilares. Este suceso continúa por 36 a 40 horas y puede alcanzar el volumen de 1 Lt. 2º Fase: La pérdida de volumen sanguíneo activa el sistema renina-angiotensina reteniendo sodio por los riñones y reponiendo el déficit de líquido en el espacio intersticial. 3º Fase: A las horas después de la hemorragia la médula ósea produce eritrocitos, pero esto e un proceso lento, puede tomar hasta 2 meses aproximadamente. El llenado transcapilar precoz deja un déficit en el espacio intersticial y no del intravascular, por lo tanto, la hemorragia leve debe ser tratada con cristaloides debido a que el sodio se distribuye en forma pareja en el espacio extracelular y el 80% de este espacio es extravascular. Cuando la hemorragia es más grave, es necesario expandir el intravascular con coloides por su capacidad o propiedad coloideosmática. 34 ATENCION PREHOSPITALARIA DEL SHOCK... CAP. I CLASIFICACION DE LA PERDIDA DE VOLUMEN (AMERICAN COLLEGE OF SURGEONS) GRADO SIGNOS CLINICOS % de pérdidas de vólumen I TAQUICARDIA 15 II HIPOTENSIO N ARTERIAL 20 - 25 III HIPOTENSION-OLIGURIA 30 - 40 IV CONFUSIO N > 40 MECANISMOS CONPENSATORIOS La disminución del volumen circulante conlleva a una disminución del débito cardíaco por disminución de las presiones de llenado del corazón. Este suceso depende de: a) Volumen sanguíneo perdido b) Mecanismos fisiológicos compensadores: 1. 2. 3. 4. Taquicardia Aumento de la contractabilidad cardíaca Traslocación de volumen cardiopulmonar central Llenado transcapilar o hemodilución post-hemor rágica. La combinación de los me canismos compen satorios ya descritos disminuyen los efectos de la hemorragia (shock compensado) hasta que llega a un nivel crítico de hipovolemia. Después de este nivel crítico, se produce el shock progresivo, esta transmisión se asocia con una diminución del débito cardíaco y la presión arterial a menos que se comience con una reanimación adecuada , tomando medidas que e viten la mayor pérdida sanguín ea y reemplazo del volumen perdido, el paciente caerá en un shock ir reversible, causando inadecuada perfusión tisular. El shock irreversible se caracteriza por una disminución progresiva del débito cardíaco y la presión arterial hasta que el paciente fallece, a pesar de reemplazar la pérdida sanguínea. EL OBJETIVO DE LA REANIMACION DEL SHOCK ES “Restaurar el consumo de oxigeno a los niveles necesarios para repagar la deuda de oxigeno inducida por el shock, antes que el corazón sufra un daño irreversible” 35 ATENCION PREHOSPITALARIA DEL SHOCK... CAP. I PROBLEMAS RESPIRATORIOS EN EL SHOCK HEMORRAGICO El shock hipovolémico reduce el f lujo sanguíneo a los músculos esqueléticos respiratorios por lo que no pueden soportar las necesidades ventilatorias. Inicialmente hay hipoxia, hipocapnia y acidosis metabólicas; sin embargo, en hipovolemia extrema disminuye el débito cardíaco lo que altera la excreción de Co2 con acidosis metabólica y respiratoria profunda. El principal riesgo es la aspiración de contenido gástrico durante la intubación endotraqueal, la colocación de una sonda nasogástrica aminora las posibilidades de este problema, pero no anula el riesgo. PROBLEMAS NEUROLOGICOS El paciente en shock hemor rágico, con lesiones cráneo-encefálicos plantea algunos problemas difíciles de manejar. Uno de los criterios de apreciación clínica de hipovolemia, es cuando hay alteración de conciencia. El restablecimiento de la hemodinámica es parte de la reanimación neurológica, prima en particular sobre la realización de cualquier otro examen de urgencia. PROBLEMAS RENALES El shock hemorrágico reduce el flujo sanguíneo renal para conservar la perfusión a los órganos nobles. El riñón es capaz de compensar una disminución significativa sanguínea de la presión arterial y el débito cardíaco, a través de la vasodilatación de las arteriolas aferentes glomerulares, mientras las arteriolas eferentes se contraen. Esta combinación mantiene constante la presión y la velocidad de filtración glomerular. A hora en el shock p rogr esivo, se sobre pasa el l ímite de esta autoregulación renal. En cuanto al efecto de las catecolaminas y vasopresina que se encuentran elevadas en el shock tiende a reducir el flujo sanguíneo renal y la velocidad de filtración renal, reteniendo agua y sal, lo que disminuye aún más la diuresis. En la medida que disminuye la diuresis la hemoglobina libre cristaliza produciendo daño a las células tubulares y necrosis tubular aguda. La isquemia re nal p rol ongada pro ducir á eventua lmente nec rosis isquém ica r enal produciéndose insuficiencia renal aguda oligúrica. 36 ATENCION PREHOSPITALARIA DEL SHOCK... CAP. I PROBLEMAS METABOLICOS El shock hemorrágico prolongado produce acidosis metabólica que luego de una compensación respiratoria lleva a una acidemia. La disminución del PH y la acumulación de lactatos produce sufrimiento tisular: disminución de la contr actibilidad mio cárdica, disminució n de la vasocon tr icción , disminución de la respuesta a las catecolaminas y baja del calcio ionizado. La ACTH liberada de las hipófisis, estimula la liberación del cortisol por parte de la corteza suprarenal, así mismo la hipófisis secreta mayor cantidad de la hormona del crecimiento. El pancreas secreta mayor cantidad de glucagón y menor cantidad de la insulina, por lo tanto, la glicemia está elevada, produciéndose una llamada “diabetes del trauma”. Otros efectos metabólicos son: • • • Hipokalemia Lipolisis Síntesis de proteínas de fase aguda (fibrinógeno, proteína C. reactiva complemento) EVALUACION Y VALORACION CLINICA DEL PACIENTE EN ESTADO DE SHOCK El objetivo en la evaluación primaria es encontrar cualquier anor malidad sugerente de metabolismo anaeróbico. Se deben utilizar simultáneamente ojos, oídos y manos para obtener toda la información posible y a la vez ir comparándolos con los parámetros normales para poder identificar las anor malidades y poder actuar rápida y eficazmente siguiendo un orden de prioridades de acuerdo al grado de amenaza a la vida. Al iniciar la evaluación, obser vando situación general, escena del accidente, posición del paciente estado de conciencia y si hay signos de hemorragia. Posterior mente tomar pulso carotídeo, temperatura y humedad de la piel. Visualiza el tiempo de llenado capilar y coloración de la piel; preguntar al paciente que es lo que pasó. Una respuesta verbal indica que la vía aérea está abierta y que se está ventilando bien, cualquier compromiso a este nivel o de la circulación deben ser manejadas inmediatamente. 37 ATENCION PREHOSPITALARIA DEL SHOCK... CAP. I VIA AEREA, VENTILACION Y OXIGENACION La primera y más importante preocupación debe ser: asegurar una vía aérea adecuada, iniciar la ventilación con O2 al 100% y trasladar sin demora. SIGNOS DE ADECUADA OXIGENACION • Piel rosada. • Ventilaciones amplias, llenas y fáciles. • Frecuencia respiratoria 12 a 20 X’. SIGNOS DE OXIGENACION INADECUADA Y ACIDOSIS METABOLICA • Polipnea. • Cianosis. PE RF USIO N La valoración de la perfusión se inicia con la evaluación del nivel de estado de conciencia. La ansiedad debe asumirse como que el paciente presenta una isquemia cerebral y metabolismo anaeróbico. En segundo término en la evaluación de la perfusión es el pulso. El pulso radial no es palpable si la presión sistólica se encuentra por debajo de 80 mmHg., el pulso femoral no es palpable cuando la presión está debajo de 70 mmHg., y el pulso carotídeo no lo es cuando la presión está por debajo de 60 mmHg. Si el pulso es palpable debe valorarse su característica y fuerza, ¿es fuerte o débil (filiforme), luego su frecuencia ¿es muy rápida, normal o muy lenta?, finalmente su regularidad. COLORACION DE LA PIEL La coloración rosada de la piel en un paciente indica que su nivel de oxigenación se encuentra normal. La piel azul o cianótica indica que la hemoglobina circulante esta insaturada de oxigeno y existe oxigenación pulmonar inadecuada. 38 ATENCION PREHOSPITALARIA DEL SHOCK... CAP. I La piel pálida implica flujo sanguíneo inadecuado por: • Vasoconstricción periférica. • Anemia • Interrupción del suministro de oxígeno a esa porción del cuerpo (fractura). Cuando nos encontramos con un paciente pálido debemos controlar este signo con la presencia de otros hallazgos como taquicardia para precisar si la palidez es local o sistémica. A medida que la palidez aumenta por la vasoconstricción, la palidez se torna a una piel traslúcida o grisácea. TEMPERATURA DE LA PIEL La temperatura de la piel disminuye por vasoconstricción periférica refleja, ya que el or ganismo desvía el f lujo sanguíneo hacia los órganos importantes, la piel fría al tacto indica shock. LLENADO CAPILAR El análisis del nivel de función del sistema cardiovascular, mediante la comprensión de los capilares para exprimir la sangre contenida en ellos y a continuación medir el tiempo de llenado, nos permite evaluar la perfusión o hipoperfusión de los lechos capilares. El mejor parámetro de resucitación adecuada es la presencia de un ortejo mayor o dedo pulgar caliente, seco y rosado. PRESION ARTERIAL La presión arterial es uno de los signos más tardíos y más sensibles del estado de shock, aunque sí el más severo; la presión arterial baja indica que el paciente esta severamente hipovolémico. En los paciente con TEC, la hipotensión es causada cuando el cerebelo comienza a herniarse a través de la incisura y el foramen magno, por lo que la hipotensión debe atribuirse a lesiones asociadas. 39 ATENCION PREHOSPITALARIA DEL SHOCK... CAP. I MANEJO DEL PACIENTE EN SHOCK HEMORRAGICO El diagnóstico y el tratamiento en pacientes traumatizados deben ser efectuados en forma rápida, segura y sistemática. Este examen físico se dirige al diagnóstico inmediato de aquellas lesiones que tienen riesgo de muerte, e incluye la evaluación de acuerdo con el esquema ABC. A) 1. Evaluar la Respiración: - Asegurar si existe una vía aérea permeable. - Evaluar la ventilación. - Administrar oxigeno para mantener una pO2 de 80-100 mmHg B) 1. Control de la Hemorragia: - El sangrado externo se puede controlar con la compresión directa en el sitio de la hemorragia. - El pantalón neumático antishock se puede usar para controlar la hemorragia que se producen en la pelvis y en las fracturas abiertas de las extremidades inferiores. 1. 1. Vías de Acceso Vascular: Es básicamente importante la instalación de dos catéteres venosos periféricos de grueso calibre (Nº16 o mayor) Las localizaciones preferentes de inserción son: - Vías periféricas del antebrazo o antecúbito. - La velocidad máxima de infusión está determinada por el tamaño de la vena canulada. El calibre del catéter es siempre más estrecho que el de la vena y las dimensiones del catéter dictarán la resistencia al flujo. La influencia del tamaño del catéter sobre la velocidad de infusión está descrita por la ecuación del Hagen - Paisseulle: Esta ecuación dice que: Q=(P x 4) / 8Ul La velocidad de infusión (Q) está relacionada directamente con el gradiente de presión a lo largo del tubo (P) y la cuarta potencia del radio del catéter (r) y está relacionado inversamente a la longitud del catéter (L) y la viscosidad del líquido (u). Esto significa que el 40 ATENCION PREHOSPITALARIA DEL SHOCK... CAP. I flujo será menor en catéter largos y estrechos. La viscosidad se describe como la resistencia al flujo, causada por la fricción entre estas capas concéntricas de líquido. 1.2. Maniobras de Gravedad: Hay maniobras que usan la fuerza de gravedad para promover un aumento del retorno venoso: a) Elevación de las piernas b) Posición del Trendelenburg. Ninguna de estas maniobras ha demostrado aumentar el volumen de la sangre en las venas centrales o aumentar el débito cardíaco. Las venas son un sistema de capacitancia, y los sistemas de este tipo están diseñados para absorber cambios de presión, es decir, la presión aplicada a un extremo de la vena será absorbida o se perderá, debido a que la vena se puede hinchar y actuar como reser vorio. La posición Trendelenburg aumenta la presión intracraneana (PIC), lo cual debe tomarse en cuenta en los pacientes con TEC en que el aumento de la PIC puede ser letal. C) Pantalones Antishock (Military antishock trousers - MAST): El uso de esta maniobra pretende mejorar el llenado cardíaco y venoso para hacer menos difícil su canulación. Los MAST inflados comprimen las extremidades inferiores, pelvis y parte baja del abdomen. Así evitan el influjo de sangre arterial a las piernas, elevando la resistencia vascular periférica y la presión arterial en las extremidades superiores. El efecto del MAST se ve al mejorar la posibilidad de obtener mejor acceso endovenoso en los pacientes hipovolémicos al bloquear a la aorta abdominal distribuyendo el flujo a las extremidades superiores. Además que permiten estabilizar fracturas de pelvis y extremidades inferiores. El uso de este método es controversial ya que no ha sido demostrado que mejoren la sobrevida, es más, en muchas ocasiones produce complicaciones como isquemia de la piel y tejidos superficiales bajo el pantalón, acidosis e hiperkalemia, restricción ventilatoria por el componente abdominal, arritmia, daño muscular, elevación de la PI C, aumento de la per meabilidad cap ilar, tro mbosis ve nosa profunda, coagulopatía y aumento de los productos de trombolisis. 41 ATENCION PREHOSPITALARIA DEL SHOCK... CAP. I Ahora el mayor peligro se puede producir al desinflar los pantalones, el cual debe ser bajo estricto monitoreo de la presión arterial y la oportuna administración de volumen. Esta maniobra no reemplaza en ningún caso la infusión de líquidos para compensar la hemorragia. D) Administración de Volumen: El objetivo central de una reanimación es mantener el consumo de O2 tisular (VO2) en un nivel adecuado para el metabolismo celular. En consumo de O2 tisular se representa por la siguiente fórmula: VO2 = DC: x Hb x13 x (S a O2 – SvO2) Entonces: En una hemor ragia donde estos factores disminuyen, el débito cardíaco (DC) y la hemoglobina (Hb). Los problemas más relevantes de una hemorragia son: hipovolemia y bajo de débito cardíaco. En segundo término la anemia y la hemostasia es la tercera prioridad, aunque se intenta abordar los tres problemas simultáneamente. Los líquidos con más densidad celular en su composición tienen mayor viscosidad y responden a la ley de Hagen-Poiselle. Los líquido s acelulares (coloides y plasma) aumentan con más facilidad el débito cardíaco que los líquidos con mayor densidad celular como los glóbulos rojos, incluso algunos estudios demuestran que los glóbulos rojos pueden incluso disminuir el débito cardíaco. La elección del líquido e infundir depende de su capacidad de aumentar el débito cardíaco. E) Conservar el calor corporal: El pac iente en shock es par ticular mente crí tic o mantener la temperatura corporal, es importante cubrir a los pacientes ya sea con sábanas de plástico grueso o con cobijas manteniéndolo seco y en un ambiente cálido. Los líquidos intravenosos deben administrarse tibios (40ºC: idealmente). 42 ATENCION PREHOSPITALARIA DEL SHOCK... CAP. I CO NCLU SI ON 1 ) El shock es un estado clínico que compromete gravemente al paci ente, don de se desarro lla un metabo lismo celul ar an aeróbic o que disminuye las posibilidades de sobrevida. 2) El diagnóstico de shock implica un reconocimiento claro de los signos clínicos. La detección temprana de estos hallazgos son decidores en la prevención y tratamiento de complicaciones mayores que pueden conducir al paciente una situación grave e irreversible. 3) La optimización en la administración de oxígeno debe ser la primera prioridad en el manejo de estos casos. Este procedimiento debe ser efectuado eficientemente desde el lugar del accidente y con traslado rápido a un centro asistencial donde se apliquen los cuidados definitivos para el control de la hemorragia y el reemplazo de la sangre en forma adecuada. R EFE RE NC I AS 1. Montiel Jaim e, Anest esia en el p aciente en sh ock h em orrági co . 1999 Servicio de Anestesiología Hospital d e Urgenci as Asi sten cia P ública, Santiago de Chil e. 2. Co mi té de Apo yo Vital P reho spi talari o en t raum a d e l a As ocia ción Nac ion al de TUM en colaboración con el Co legio Americano de Ciru jan os PHTLS Básico y Avanzad o. Segu nda edición. 43 SHOCK HIPOVOLEMICO Autor: DR. CARLOS MERINO M. I NTR OD UC CIO N El shock es un síndrome (complejo de síntomas, signos y anormalidades de laboratorio), que se define por la incapacidad de la circulación de proveer adecuada concentración de oxígeno para los requerimientos metabólicos de los tejidos, que lleva a hipoxia celular y finalmente a falla orgánica múltiple. El metabolismo oxidativo depende de un constante transporte de O2 por el aparato circulatorio. Si el transporte de O2 disminuye en el caso de mantenerse una demanda metabólica constante, la extracción de O2 aumenta y el consumo de O2 permanece constante hasta que la extracción llega a un máximo. Si el transporte de O2 disminuye bajo el nivel crítico el consumo de O2 disminuye también llevando a un déficit de O2 a nivel celular, aumentando el metabolismo anaeróbico con la producción de lactato con la consiguiente acidosis metabólica. Si el déficit de O2 se prolonga se agotan los almacenes intracelulares de ATP (adenosin trifosfato) resultando en alteración de procesos bioquímicos claves como el funcionamiento de la bomba de iones a nivel de membrana, guiando a la depolarización de membrana, edema intracelular, deterioro en la regulación de las concentraciones de calcio intracelular, pérdida de la integridad de membrana y finalmente muerte celular (1). CLASIFICACION DEL SHOCK 1 . Hipovolémico, debido a inadecuado volumen circulante como en el caso de una hemorragia masiva. 2. Cardiogénico, causado por falla de bomba como en el caso de un infarto agudo al miocardio. 3. Distributivo, por mal distribución del volumen sanguíneo como en la sepsis. 4. Obstructivo, atribuido a obstrucci ón extrac ardíaca del flujo sanguíneo como en el tamponamiento cardíaco (2). 44 SHOCK HIPOVOLEMICO CAP. I SHOCK HIPOVOLEMICO El shock hipovolémico se produce como consecuencia de una reducción de más del 20% de volumen sanguíneo circulante, debido a hemorragia aguda, depleción de líquidos o deshidratación, que produce una disminución de la precarga con un inadecuado llene ventricular y por tanto una disminución del gasto cardíaco, reflejado en una disminución de la presión sistémica. F IS IO P AT OLO GIA Con la pérdida del 10% del volumen sanguíneo total, mecanismos compensatorios son activados para mantener el gasto cardíaco a pesar de la disminución de las presiones de llenado. La aumentada actividad adrenérgica, resultante del aumento de la descarga simpática y liberación adrenal de catecolaminas, lleva a vasoconstricción arterial y venoconstricció n con aumento del retorno venoso y taquicardia. La r educ ción en la presión hidrostática en los capilares, con vasoconstricción arteriolar, favorece el paso de fluídos desde el espacio extravascular a los vasos. Contracción del volumen intravascular guía a la activación del sistema renina-angiotensina, aumentando la liberación de la hormona antidiurética y elevados niveles de ACTH y aldosterona estimulan la retención de agua y sodio a nivel renal. Estas adaptaciones pueden ser suficientes para mantener la presión arterial, e hipotensión ortostática puede ser el único signo de hipovolemia. Si el 20-25% del volume n sanguín eo e s per dido rápi damen te , lo s mecan ismos compensatorios comienzan a fallar y aparece el síndrome clínico del shock. El gasto cardíaco disminuye, y hay hipotensión a pesar de la vasoconstricción generalizada, y la reducida perfusión tisular lleva al metabolismo anaeróbico, manifestado por elevados niveles de lactato y acidosis metabólica. La descarga adrenérgica es intensificada, y el flujo es r edistribuído para mantener la perfusión al cerebro y al corazón. Excesiva vasoconstricción puede reducir aún más el flujo y daño celular ocurre. El daño al endotelio vascular lleva a la pé rdida de f luídos y pro te ínas desde la circ ulació n, exacer bando l a hipovolemia. Finalmente se produce daño orgánico ter minal llevando a la falla orgánica multiple (3). El shock hipovolémico se subdivide en dos categorías: 1 . Shock hipovolémico hemorrágico. 2. Shock hipovolémico no hemorrágico. 45 SHOCK HIPOVOLEMICO CAP. I SHOCK HIPOVOLEMICO HEMORRAGICO El diagnóstico del shock debido a una hemorragia puede ser obvia si hay un sangramiento externo. La hemorragia externa puede ser manifestada de muchas maneras, incluyendo sangramiento desde la piel y laceraciones de tejidos blandos; sangr amie nto quirúrgico durante operaciones; pér dida sanguínea a través de tubos pleurales después de un trauma o cir ugía torácica; pérdida sanguínea a través de drenajes abdominales o pélvicos después de procedimientos quirúrgicos; sangramiento gastrointestinal superior o inferior o sangramiento vaginal después de cirugía pélvica o complicaciones durante el parto. A vece s el sangra mien to p uede ser oc ulto per o sin e mbargo suficientemente masivo para causar el shock. El sangramiento oculto es una causa frecuente de shock en pacientes con trauma. La hemorragia interna oc asi onal mente lleva al shoc k e n el p erío do po sto per atorio pre coz . Sangramiento oculto puede ser causado por una variedad de problemas en ausencia de trauma o cirugía reciente, que son usualmente intraabdominales, incluyendo ruptura de la aorta o de una arteria visceral que frecuentemente se presentan como dolor abdominal o ubicado en el dorso, y el examen físico puede demostrar ausencia de ruidos intestinales, sensibilidad abdominal, distensión abdominal o masa abdominal pulsatil. En el diagnóstico la radiografía de tórax puede ser útil para descar tar sangramiento intratorácico oculto. La presión venosa central es típicamente baja (<5 mmHg). Ocasionalmente estudios especiales como tomografía axial computada pueden ser de ayuda; pero usualmente como estos pacientes son tan inestables, una exploración inmediata es necesaria basada sobre la historia, el examen físico y alteraciones de laboratorio indicativo de una catástrofe intraabdominal (3, 4). SHOCK HIPOVOLEMICO NO HEMORRAGICO El inadecuado volumen circulante puede resultar de la pérdida de fluído libre de células del compartimiento intravascular. Comúnmente esto es causado por deshidratación global secundaria a pérdidas excesivas gastrointestinales o urinarias, con inadecuada reposición de volumen. Secuestro masivo en el así llamado tercer espacio de fluídos, que ocurre en una variedad de condiciones incluyendo quemados, extensa injuria de tejidos blandos, obstrucción intestinal y pancreatitis aguda. 46 SHOCK HIPOVOLEMICO CAP. I CUA DRO CLINICO El paciente presenta disminución del turgor de la piel, mucosas secas, taquicardia (con 15% del volumen perdido), hipotensión ortostática (con 20 a 35% del volumen perdido), palidez, piel fría, oliguria (con 30 a 40% del volumen perdido) y alteración de conciencia (con más del 40% del volumen perdido). D el monito reo he modi námic o d esta ca presió n ven osa c entral disminuída con menos de 5 mm de Hg, una presión de capilar pulmonar muy disminuída y un gasto cardíaco bajo. De los exámenes de laboratorio destaca un hematocrito elevado en el caso de un shock hipovolémico no hemorrágico y un hematocrito normal en el sh ock he mor rágico en los pr imer os mom entos y posteri or mente disminuído. También puede haber hipernatremia, acidosis metabólica con láctico elevado y en el caso de un shock hemor rágico en el que se ha reemplazado más de 11/2 volemia trombopenia y alteraciones de las pruebas de coagulación (5). TR ATAM IENT O El éxito del tratamiento depende del aumento del transporte de O2 a los tejidos vía reposición del volumen intravascular, aumento de la capacidad de transporte de O2 de la circulación, y prevención de nuevas pér didas sanguíneas, intervención que debe ser lo más precoz posible. El tratamiento puede ser dividido en tres fases: 1 . expansión de volumen. 2. transfusión de glóbulos rojos. 3. corrección de las alteraciones de la coagulación. La infusión de fluídos tanto por vías venosas periféricas como centrales es fundamental en el tratamiento de la hipovolemia aguda, para restaurar las presiones de llenado cardíaco a nivel óptimo lo más pronto posible sin inducir edema pulmonar y compromiso de la oxigenación, siendo la meta establecer una adecuada perfusión del tejido cerebral y miocárdico con sangre bien oxigenada. Para esto, es imprescindible el monitoreo con el examen físico y mediciones hemodinámicas durante la resucitación. Si la pérdida de volumen es men or del 40% debe administr arse cristaloides o coloides para aumentar el transporte de O2 sin causar edema por sobreexpansión del volumen de fluido intersticial. No hay diferencia en 47 SHOCK HIPOVOLEMICO CAP. I el desar rollo de edema pulmonar o mortalidad en la r esucitación con cristaloides o coloides (6). Si el volumen sanguíneo perdido es mayor del 40% se debe reponer con sangre total, que es la única indicación actual de este hemoderivado, prefiriéndose los concentrados de glóbulos rojos más cristaloides y/o coloides, para un hematocrito mayor o igual a 21% (7, 8). La co agulo patía en el shock hip ovol émico se pro duce por dos mecan ismo s, p or dilución y consumo. En el caso de las plaquetas su disminución crítica se produce cuando se ha llegado a pérdidas de 11/2 volemia y en el caso de los factores de coagulación a 2 volemias de recambio por lo cual se debe comenzar con la administración de hemoderivados. En el caso de los concentrados plaquetarios estos deben ser administrados 1 U c/10 kg por dosis, y en el caso del plasma fresco congelado 10-15 ml/kg por dosis y en el caso de los crioprecipitados 1 U c/10 kg por dosis. R EFE RE NC I AS 1. Bone RC. Septi c Sho ck. Crit Care Clin . 1989 ;5: 83. 2. Rippe JM. Intensive Care Medicine. Thrird Edition . Little, Brown an d Company. 19 96: 1857 -188 6. 3. Gould SA. Hi povolemic Shock. Crit Care Clin. 1 993; 9 : 239. 4. Wud el J. Massive transfu sion: ou tcome in bl unt trauma patients. J Trauma. 1 992; 3 1:1 5. Hewi tt EP. Massi ve blo od tran sfusion. BMJ. 199 0; 300 : 107. 6. Grif fiel MI. Colloids vs cristall oids. Crit Care Med. 1999 ; 27: 2 00. 7. Heb ert PC. A Multicen ter, Random ized, Contro lled Clinical Trial of Tran sfu sio n Req ueriments in Critical Care. N Engl J Med. 199 9; 340 : 409. 8. Goodn ouges LI. Medical Progress: Transfusio n Medi cin e (First of Two Parts)-Blood Transf usion. N Engl J Med . 1999 ; 340: 438. 48 Capítulo II RESPIRATORIO DRENAJE PLEURAL Autor: DR. RAUL OYARCE L. I NTR OD UC CIO N Las dos cavidades pleurales son absolutamente independientes entre sí y cada una consta de una pleura visceral que cubre el pulmón en su totalidad hasta el hilio, y una pleura parietal, que cubre el interior de la pared costal, el mediastino, el pericardio y el diafragma. La pleura visceral adhiere en for ma íntima al parénquima pulmonar, siendo quirúrgicamente inseparable de él. Su ir rigació n proviene de la circulación pulmonar, por lo que soporta una baja presión hidroestática. Su iner vación es automática, lo que explica la ausencia de dolor frente a los estímulos mecánicos. La pleura parietal, en cambio, adhiere en forma más laxa a la fascia endotoráxica y a las estructuras mediastínicas, aunque se une más firmemente al diafragma. Esto hace posible la pleurectomía quirúrgica. Su ir rigación proviene de la circulación sistemática a través de ramas de arterias intercostales, mamarias internas y diafragmáticas superiores, soportando así una presión hidro estática mayor. Su iner vació n es somática, lo que explica su alta sensibilidad. A mbas ple uras co mpar ten f uncio nes secr etoras, re absortivas, macrofágicas e inmunológicas, además de las mecánicas, en la mantención de una presión negativa intratoráxica, que varía, en promedio, entre 15 cms. De H2O en la inspiración, pudiendo llegar hasta + 50 cms. De H2O con la tos. DEFINICION Y OBJETIVOS Se def ine el drenaje pleural como el vaciamiento contínuo de las colecciones pleurales. El carácter de contínuo lo diferencia de la tóracocentesis. Las colecciones pleurales pueden ser aéreas, líquidos (transudados, exudados, sangre, pus, quilo y otros ) o mixtas. Los objetivos del drenaje pleural son dos: evacuar completamente 49 DRENAJE PLEURAL CAP. II colecciones pleurales y lograr la expansión pulmonar. REQUISITOS DEL SISTEMA DE DRENAJE Los requisitos fundamentales se enumeran a continuación: 1 . Esterilidad: tanto la realización de la pleurotomía mínima, como las mediciones periódicas de lo drenado y la mantención de los líquidos y conexiones, deben ser hechas en condiciones de esterilidad. 2. Her meticidad: el sistema no debe per mitir la entrada de aire atmosférico en nigún punto. 3. Irreversibilidad: el flujo del sistema es unidireccional, desde el tórax hacia los frascos y nunca en sentido opuesto. 4. Aspiración eventual: condición optativa, puesto que la válvula de Heimlich, la trampa de agua y el drenaje balanceado no incorporan la aspiración. CARACTERISTICAS DEL TUBO Las características más importantes del tubo son las siguientes: 1 . Calibr e gr ueso: dependiendo de la viscosidad y partículas en suspensión, se eligirán tubos desde 24 French hacia arriba. Mientras mayor es el calibre es mejor. 2. Transparente: Para permitir ver la naturaleza de lo drenado y su velocidad de flujo. 3. Graduado: ojalá en centímetros para poder controlar el largo del segmento introducido al tórax. 4. Radiopaco: para facilitar su visualización en una película radiográfica de tórax standard. Basta con una línea radiopaca que se interrumpa en el orificio lateral más proximal. 5. Multifenestrado: debe tener un orifico en la punta y varios en las paredes laterales del segmento distal, puesto que esto retarda la oclusión del tubo por grumos de fibrina o coágulos sanguíneos. 6. Material: se prefiere materiales inertes, como la silicona, que además se angula menos y es mejor tolerada por el organismo. El caucho o látex se ocluye fácilmente al apoyarse el enfermo sobre él, y suele provocar una mayor reacción de cuerpo extraño sobre las pleuras. 50 DRENAJE PLEURAL CAP. II METODOS DE COLOCACION DEL TUBO Estos métodos son los siguientes: 1 . Trócar universal: el trócar consta de una empuñadura atornillada a un punzón, sobre el que se monta una camisa metálica. Se introduce todo el conjunto a la cavidad pleural, retirando luego la empuñadura y el punzón, dejando en el sitio la camisa metálica, a través de la cual se introduce un tubo: finalmente se retira la camisa y se fija el tubo. La gran desventaja es que este método está disponible en calibres máximos de 16 French, en nuestro medio. 2. Argylle: consta de un tubo de óptimas características, por dentro del cual corre un punzón metálico, cuyo extremo asoma por la abertura del tubo y que tiene una empuñadura posterior. Se introduce todo el conjunto y luego se retira el punzón, fijando por último el tubo. Su principal desventaja es que se trata de un método ciego, por lo que e xi ste una mayor p robab ilidad de le sio nar ór gan os tor áxic os o abdominales. El método requiere una radiografía de tórax previa, que certifique que la cavidad pleural es real y no virtual. Está contraindicado en la situación de un traumatismo como método inicial, cuando no existe la radiografía de tórax necesaria. 3. Método cr uento: en este caso se incinde la piel con bisturí, se talla luego un túnel subcutáneo e intercostal oblícuo con pinza Kelly cur va o con tijera cur va, hasta la cavidad pleural. Se introduce un dedo, que certifica la posición intrapleural y que descarta así posibles iatrogenias; finalmente, se introduce el tubo guiado por una pinza Kelly curva. Su gran ventaja radica en la posibilidad de exploración digital y de poder introducir cualquier calibre de tubo. 4. Méto do Quirúrgico: a través de una toracotomía abierta, se introduce el tubo en forma retrógada, a través de un punto de declive de la pared torácica. TECNICA QUIRURGICA DE LA PLEUROTOMIA MINIMA 1 . Premedicación: la Atropina es imprescindible para prevenir reflejos vagales, administrada en dósis de 0,3 a 1,0 mgrs. Im o ev, 10 a 15 minutos antes del procedimiento, según peso, edad y patología concomitante. Es opcional el uso de Benzodiazepinas. 2. Explicación al paciente: se le explica al enfermo la técnica a realizar 51 DRENAJE PLEURAL CAP. II y la necesidad de hacerlo, solicitando su colaboración (mantener la posición). 3. Elección del sitio de la pleurotomía: en general, la primera elección es el 5° espacio, en la línea axilar media (LAM) o línea axilar posterior (LAP) porque: a) se puede usar con el paciente en decúbito dorsal, con el brazo en abducción b) la pared torácica es más delgada, evitando el pectoral mayor y el dorsal ancho y c) es más estético, ya que la cicatriz se oculta con el brazo en posición anatómica. Otros sitios alternativos complementarios o secuenciales, son el 2° espacio intercostal (EI) en la línea media clavilular (LMC) y el 9° espacio intercostal en la línea axilar posterior (LAP). Debe evitarse instalar tubos más posteriores que la LAP, porque el apoyo del paciente sobre ellos produce dolor y oclusión. Las colecciones pleurales residuales deben drenarse con tubos ubicados en cualquier sitio que parezca el más apropiado, guiados por la radiografía de tórax y la ecotomografía pleural. 4. Posición del paciente: depe nder á del sitio ele gid o para la pleurotomía, logrando su mejor exposición; decúbito dorsal con brazo en abducción, semisentado en cama o en camilla con respaldo elevado, sentado al borde de la cama con los pies apoyados en una silla o escabel y los antebrazos cruzados apoyados contra una almohada sobre los muslos, o sentado en una silla abrazando el respaldo. 5. Preparación del campo estéril. 6. Anestesia local: se utiliza Lidocaína al 1% diluyendo Lidocaina al 2% con solución fisiológica o agua destilada para lograr más volúmen con igual eficacia y menos toxicidad. Se infiltra la piel y también un trayecto oblícuo ascendente, hasta el plano pleural parietal. 7. Toracocentesis: es un paso indispensable de la técnica, a realizar con la aguja de la anestesia local o con un trócar de anestesia raquídea. El objetivo es certificar que es el sitio apropiado para la pleurotomía o decidir cambiarlo, y obtener muestras de líquido pleural para exámenes de laboratorio. 8. Incisión-Tunelización: se incinde la piel con bisturí y se talla un túnel subcutáneo oblícuo ascendente, hasta la cavidad pleural pasando sobre el borde superior de la costilla. 52 DRENAJE PLEURAL CAP. II 9. Exploración pleural digital (método cruento): el pulpejo del dedo índice palpa la pared pleural parietal, el diafragma, según el sitio elegido y el pulmón en inspiración. Se certifica así el cor recto acceso a la cavidad pleural y la ausencia de iatrogenia. 1 0.Introducción del tubo: el tubo preparado y pinzado en su extremo posterior es introducido según el método seleccionado. 1 1 .Fijación: se pasa un punto en U de material 00 (seda) alrededor del tubo, estrechando el orificio cutáneo alrededor de éste con una lazada simple, y ambos cabos se enrollan varias veces alrededor del tubo y finalmente se anuda de tal forma que pueda soltarse el nudo con facilidad, al momento del retiro del tubo. 1 2.Curación sellada: basta con ubicar dos gasas cuadradas y tela adhesiva ancha. 1 3.Conexión al sistema de drenaje: maniobra conjunta, en condiciones de esterilidad, realizada por el operador y la enfermera. El adaptador usado como conector debe ser también ancho, para no constituir un punto estrecho del sistema. 1 4.Contr ol radio lógico: debe ser inmediato, si hay dudas de la ubicación intrapleural del tubo o sospecha de iatrogenia. Si éste no es el caso, la radiografía puede diferirse. COMPLICACIONES DE LA PLEUROTOMIA MINIMA Las complicaciones más importantes son: 1 . Reacción vagal: náuseas, vómitos, lipotimia, bradicardia o paro cardíaco. Su prevención involucra el uso adecuado de Atropina. 2. Lesión de órganos: puede existir lesión de la arteria, el ner vio o la vena intercostal, el diafragma, el pulmón, el hígado, el bazo, esófago, etc. La prevención de estas lesiones se fundamenta en el respeto de la técnica quirúrgica. 3.- Edema pulmonar ex vacuo: si el vaciamiento de la colección pleural y, por lo tanto, la reexpansión pulmonar son demasiado bruscas se pr oduce un ef ecto de suc ción hacia el árb ol vascular pulmon ar, aumentando súbitamente la presión hidrostática de los vasos de las paredes alveolares, exudando líquido hacia el intersticio y hacia el lúmen alveolar. Esto se manifiesta como disnea y tos productiva, y la falla respiratoria aguda puede llegar a ser fatal. Se previene enlenteciendo la 53 DRENAJE PLEURAL CAP. II salida del contenido pleural, pinzando el tubo inter mitentemente, luego, conectándolo a trampa de agua y tardíamente, a aspiración contínua. TIPOS DE SISTEMAS Los distintos tipos de sistema de drenaje pleural son: 1 . Válvula de Heimlich: sistema básico, preconizado por algunos para la atención prehospitalaria y traslados. FIG. 1 2. Trampa de agua: útil en traslados, prevención de edema pulmonar exvacuo y fístulas broncopleurales. FIG. 2 54 DRENAJE PLEURAL CAP. II 3. Aspiración continua: el sistema, compuesto por dos o tres frascos, garantiza una presión de aspiración de la cavidad pleural, conocida y estable. Lo habitual es ejercer 10 a 15 cms de agua. FIG. 3 4.- Drenaje balanceado: sólo indicado en neumonectomías, con el propósito de mantener el mediastino centrado y el control permanente de lo drenado desde la cavidad pleural vacía. Facilita la aparición de enfisema subcutáneo. El tubo debe retirarse a las 24 horas para evitar la contaminación de la cavidad. FIG. 4 55 DRENAJE PLEURAL CAP. II MANEJO DEL DRENAJE PLEURAL 1 . El paciente debe permanecer semisentado y ser instado a sentarse en la cama. 2. Entre el paciente y el frasco colector, el tubo debe ser frecuentemente ordeñado para mantenerlo permeable y vacío. Así mismo, debe evitarse tubos cortos que no permitan la adecuada movilización del paciente o tubos muy largos que forman asas en el suelo que pueden constituir puntos de obstrucción del sistema. 3. La administración de analgésicos por la vía apropiada para cada p acien te debe se r ge ner osa, p ara pe rmi tir así la kinesiote rapia respiratoria. 4. Se debe insistir en la realización frecuente de ejercicios de reexpansión pulmonar, sea practicando inspiración forzada y sostenida, inflando glo bos, utiliz ando el Trif lo, o c oop erand o activame nte co n el kinesiólogo. 5. El personal de enfermería debe registrar, con la frecuencia que sea necesaria, la cantidad y las características de lo recolectado en el frasco colector. CRITERIOS PARA EL RETIRO DEL TUBO PLEURAL 1 . Haber logrado la reexpansión pulmonar completa. 2. El débito diario deberá ser menor de 100 cc., idealmente menor de 50 cc. 3. El líquido drenado no debe ser sangre ni pus; idealmente deberá ser líquido seroso y no deberá observarse la salida de aire. R EFE RE NC I AS 1. Lee KF., Olak J: Anatomy and Physiology of the Pleural Space. Chest Surg. Cl in. Of North Am. 4:39 1, 199 4. 2. Parrot A M, Andreassian B: Drainage thoracique, Encyclo pdie Medico-Chi rurgi cale 42 200: 1, 199 1. 3. Jancovici R, Pous F., Du brez J ., Lanzdunski L: Traitment Chirurgical d es trau matismes tho raciques. Encyclo péd ie Médico Chiru rgical 42-445-A: 4,1 996. 4. Ken neth L., Matt hew JW.: New diagnostic m easures and emergen cy management of traum a of the chest. Chest Surg. Cli n. Of North Am . 7:218 ,1997. 5. De Meester T R., Lafont ain e E.: The Pleura, Su rgery of the Ch est, Fif th Edition , Sab iston and Spencer, Chapter 16,19 90. 56 VENTILACION NO INVASIVA Autor: DR. OSVALDO GARAY C. I NTR OD UC CIO N La ventilación no invasiva (VNI) se refiere a toda técnica que aumenta la ven ti lació n alveo lar sin nece sid ades de i ntubac ión tr aqueal . Tradicionalmente la VNI ha sido realizada con el uso de aparatos que aplican presión extratoráxica negativa inter mitente. En los años de la epidemia de poliomielitis, se usó el pulmón de acero; consistía en un tanque de acero de gran tamaño dentro del cual se introducía al paciente excepto la cabeza y el cuello, quedando conectado a un ventilador que ejer cía presión negativa intermitente, y permitía la inspiración. La espiración se realizaba de forma pasiva debido a la elasticidad pulmonar. Posteriormente se desarrollaron otros ventiladores con presión negativa, entre ellos cabe destacar el poncho (que se fijaba alrededor del tórax y abdomen) y la coraza (semejante al anterior, pero más rígido). Con la introducción de la vacuna de polio, y el desarrollo de los ventiladores mecánicos con presión positiva e intubación traqueal a finales de los años 50, el uso de la VNI cayó drásticamente. En la pasada década la VNI con presión positiva aplicada con máscara nasal o facial incrementó su aceptación para el soporte de la falla ventilatoria aguda y crónica, siendo el método más ampliamente usado actualmente. Este interés actual en la VNI parte de la constatación de dos hechos, por un lado, se ha demostrado que la asistencia ventilatoria nocturna mejora el intercambio gaseoso diurno en ciertas enfermedades que cursan con insuficiencia respiratoria crónica, principalmente enfermedades neuromusculares y deformidades de la caja torácica. Por otro lado, el desar rollo comercial durante los año s 80 de mascaras nasales, relativamente confortables para el tratamiento del Síndrome de apneas obstructivas del sueño mediante CPAP (continuos positive airways pressure) nasal nocturna, ha permitido aplicarlas para la administración de ventilación con presión positiva no invasiva (VPPNI). INDICACIONES DE VPPNI EN UCI La mayoría de estudios con VPPNI han demostrado mayor eficacia en situaciones que cursan con insuficiencia respiratoria hipercápnica aguda o 57 VENTILACION NO INVASIVA CAP. II crónica agudizada. El uso de VPPNI debería plantearse cuando aparecen signos de gravedad c omo son la pr esencia de acidosis respiratoria, taquipnea progresiva, signos de encefalopatía hipercapnica o signos de incoordinación toracoabdominal. En estas situaciones es previsible que si no se instaura alguna modalidad de soporte ventilatorio, el riesgo de llegar a la situación de paro respiratorio, a corto plazo, es elevado. La VPPNI puede suponer un beneficio potencial en: • EPOC agudizada • Falla respiratoria hipoxémica • Extubación postoperatoria precoz • Enfer medades torácicas restrictivas agudizadas: alteraciones de caja torácica, enfermedades neuromusculares. • Facilitar y adelantar el destete de la ventilación mecánica convencional. FORMAS DE ADMINISTRACION En el momento actual existen dos tipos de máscara para administrar VPPNI • Máscaras nasales • Máscaras faciales. Todas deben ser fijadas a la cabeza mediante un arnés o correaje para mantener la hermeticidad de la vía aérea, evitando las fugas de aire. Se recomienda una mascara liviana, flexible, blanda y transparente, de tal manera que permita visualizar la eliminación de secreciones. Algunos modelos usan una almohadilla inflable con presión regulable, otras usan almohadillas de silicona y otros materiales afines que se adaptan al contorno facial. Los estudios realizados muestran que la eficacia de ambos tipos de mascaras (nasales y faciales) es similar aunque hay diferencias potenciales entre ellas. Las mascaras nasales, al contrario que las faciales son más confortables, minimizan la sensación de claustrofobia que a veces acompaña al uso de estas mascaras, permiten el habla y la deglución durante su utilización, aunque su eficacia puede empeorar debido a la presencia de fugas bucales, las cuales disminuyen con las máscaras faciales. Así mismo muchos pacientes con insuficiencia respiratoria agudizada y muy disneicos respiran preferentemente con la boca, lo cual resta eficacia a las mascaras nasales. La tolerancia del paciente es esencial para el éxito de VNI, debe lograrse un ajuste adecuado de la máscara, se recomienda que pasen dos dedos entre mascara y piel, una pequeña fuga 58 VENTILACION NO INVASIVA CAP. II de aire es bien tolerado si el volumen espirado es adecuado. En pacientes edentados y con barba la fijación de la máscara es dificultosa, se recomienda máscara nasal, a pesar de esto en edentados a veces es imposible. MODALIDADES DE VPPNI La VPPNI puede ser admin istrada por ventiladores de volume n, ventiladores controlados por presión, ventiladores de dos niveles de presión positiva (bilevel PAP), o aparatos de presión positiva continua de la vía aérea (CPAP). Pequeños ventiladores portátiles están disponibles para realizar VNI nocturna o intermitente en el hogar. Existen dos modalidades de ventilación: • Ventilación controlada por volumen: En la cual el ventilador entrega un volumen establecido para cada respiración. La tolerancia de los pacientes a este modo ventilatorio es pobre, en parte debido a que la presión inspiratoria puede ser elevada, lo que produce disconfort y fugas de aire. • Ventilación controlada por presión: En la c ual el ventilador entrega un nive l de presión inspir atoria predeter minada y mediante un flujo aéreo descendente, se mantiene un nivel de presión constante a lo largo de la inspiración. Para esta modalidad se puede utilizar ventiladores bMevel PAP o ventiladores estándar con presión de soporte o controlados por presión. La administración de VNI a través de una mascara nasal o facial y un ventilador estándar nos permite programar la fracción inspirada de oxigeno, pr eve nir la respirac ión del air e exh alado y el uso de los sistemas de monitoriz ación y al ar mas del ventilador. El modo presión de sopor te incrementa la presión cuando el ventilador censa el inicio inspiratorio del paciente y termina el apoyo cuando detecta una caída en el flujo por debajo del valor umbral o después de un período de tiempo. La presión de soporte es usualmente bien tolerada por los pacientes. Sin embargo, puede ocurrir cese del flujo inspiratorio cuando existen fugas o si el flujo inspiratorio es prolongado, como ocurre en pacientes con severa obstrucción de la vía aérea. Este problema puede prevenirse con el uso de ventiladores ciclados por presión, en el cual se programa un tiempo inspirado fijo y una frecuencia respiratoria de respaldo. Ventiladores BIPAP aportan flujo continuo que cicla entre dos niveles de presión positiva. En el modo espontáneo, el BIPAP responde al tipo de flujo del propio paciente y cicla entre un nivel de presión positiva alto 59 VENTILACION NO INVASIVA CAP. II (inhalació n) y uno bajo (e xhalació n). Esto per mite c ensar el esfuerzo inspiratorio del paciente, incluso si existe fuga de aire en el circuito. Cuando la inspiración es detectada, la presión de soporte inspiratorio es entregada por un tiempo fijo o hasta que el flujo sea inferior al nivel de presión umbral. El modo espontáneo del BIPAP se rige por conceptos semejantes a la ventilación ciclada por presión. La terminología difiere, en que la presión espirada en el BIPAP es equivalente a la presión positiva al final de la espiración (PEEP), y la presión inspiratoria es equivalente a la suma del PEEP y la presión de soporte. Con BIPAP el suplemento de oxígeno es diluído por un alto flujo de aire a través del sistema. Aparatos que usan una línea común para la inspiración y espiración pueden presentar hipercapnia persistente por respiración del aire que exhalado, se ha descrito en relación al uso de máscaras tradicionales y bajos niveles de presión espiratoria, durante el apoyo en BIPAP. El uso de un mascara de exhalación con dispositivo especial o niveles de PEEP de por lo menos 4 cm. de agua reduce la recirculación de dióxido de carbono. CRITERIOS DE SELECCION DE PACIENTES PARA VPPNI VNIPP optimiza el trabajo ventilatorio si el paciente esta relajado, diminuye en forma importante su eficacia si el paciente esta ansioso, no cooperador o lucha con el ventilador. La adecuada preparación y selección del paciente es crítica para iniciar VNI. 1 . Paciente cooperador y alerta, con excepción de COPD y narcosis por dióxido de carbono. 2. Estabilidad hemodinámica, sin arritmias agudas, sin IAM. 3. No cumplan criterios de intubación orotraqueal: ej.: protección de vía aérea (Obnubilación mental, deterioro de capacidad deglución o sangramiento activo de tracto digestivo alto). Excesivas secreciones bronquiales. 4. Ausencia de falla de órganos extrarespiratorios. 5. Fijación adecuada de la máscara. Esto descarta pacientes con trauma facial agudo. MONI TO RI ZACI ON Oximetría de pulso con alarmas, es caso de severa hipercapnia se debe considerar una línea arterial. La programación del ventilador puede ser ajustada basado en los resultados de gases en sangre arterial obtenida en la primera 60 VENTILACION NO INVASIVA CAP. II hora y según necesidad en intervalos de 2 a 6 horas. La corrección de la acidosis puede ser lenta con VPPNI, dependiendo del modo de ven tilac ión, c antid ad de pre sión aplicada y se veri dad de enfermedad de base. Pacientes que muestran mejoría de los gases arteriales dentro de las primeras horas, probablemente no requieran intubación. La primera hora de VNI es primordial, de intensa labor, requiriendo la presencia de la enfermera y/o médico al lado del paciente, explicándole el procedimiento y preguntando el grado de alivio de su disnea al ajuste de los parámetros del ventilador y para eventuales correcciones de la posición de la mascarilla del paciente. Además de la monitorización de gases, los siguientes parámetros clínicos deben ser seguidos: 1 . Respuestas subjetivas: - Disnea - Confort - Estado mental 2. Respuestas objetivas: - Frecuencia respiratoria - Frecuencia cardíaca - Uso de músculos accesorios de la respiración A demás se de be ob ser var po sib les compl icaci ones: Distensión ab domin al, ne cro si s f acia l por pr esión, reten ció n de se cre cion es traqueobronquiales, irritación ocular. CRITERIOS DE DISCONTINUAR LA VPPNI 1 . Intolerancia a la máscara por disconfort o dolor. 2. Incapacidad para mejorar intercambio de gases o disnea persistente. 3. Criterios de intubación orotraqueal para manejo de secreciones o protección de la vía aérea. 4. Inestabilidad hemodinámina. 5. Evi denc ias de isquemi a ca rdía ca o ar ritm ias ventri cular es significativas. 6. Fracaso para mejorar el estado mental en 30 minutos de iniciada la VNI, en pacientes por CO2 o agitados por hipoxemia. 61 VENTILACION NO INVASIVA CAP. II RETIRO DE LA VPPNI: Después de la mejoría de la falla respiratoria aguda, el destete se realiza con la diminución de la cantidad de presión aplicada o por período fuera de la VNI según tolerancia, con semejanza a las pruebas con Tubo en T. R EFE RE NC I AS 1. Hi ll b erg R. D ou gl ass J . No ni nv asi ve Ve nt il at io n. N En gl J M ed 3 37 : 1 74 6-1 7 52 , 1 99 7 2. Med uri Umb erto. Noni nvasive positive-p ressure ventilation in p at ien ts wit h acute resp iratory failu re, Clin C hest Med 19 96; 17 ; 513-553. 3. Hill Nicholas. No ninvasi ve Venti lati on Does it work, for whom, and how? Am Respir Di s. 14 7: 1050105 5; 1993 . 4. To rres A. O rtiz J . Cuid ad os Intensivos Respirat orio para en fermería. Editoriao Spri nger – Verlag I bérico. Barcelo na. 1997 , 93-98. 62 HUMIDIFICACION EN VENTILACION MECANICA Autor: E.U. NANCY LEONELLI L. I NTR OD UC CIO N Mantener condiciones fisiológicas de calor y humedad en la mucosa respiratoria es escencial para obtener un buen intercambio gaseoso, indemnidad de la mucosa respiratoria y una buena función ciliar. Al mantener la vía aérea con un T.E.T. o T.Q.T., se están alterando los mecanismos naturales de humidificación y calefacción del gas inspirado. Si agregamos ventilación con gases clínicos fríos y secos estamos provocando daño a la mucosa y actividad ciliar, con múltiples complicaciones respiratorias que influyen en la evolución del paciente, prolongando su estadía en UCI y dificultando el destete del ventilador mecánico. Existen diferentes sistemas para aportar humedad y calor en for ma ar tifi cial a e stos p acientes y lograr dar ter apia intensiva conser vando condiciones fisiológicas de intercambio gaseoso. Diferentes estudios demuestran que no hay diferencia significativa en la capacidad para entregar calor y humedad entre los tipos de humidificadores, pero dada las ventajas demostradas por los filtros intercambiadores de calor humedad en cuanto a costos, seguridad biológica, mantención, manejo y aporte adecuado de humedad y calor, están desplazando el uso de los humidificadores en cascada. H U M E D A D n Humedad: Cantidad de vapor de agua contenido en un gas. Un volumen fijado de gas, con una temperatura dada, no puede contener más que una cantidad finita de vapor de agua. n Humedad absoluta: Masa de vapor de agua contenida en un litro de gas. Cantidad real de agua que está siendo transportada en una masa de gas. Como masa tiene un peso y se expresa en mgr de vapor de agua por litro de gas inspirado por un paciente. n Capacidad máxima de transporte de vapor de agua: Corresponde 63 HUMIDIFICACION EN VENTILACION--- CAP. II a la máxima cantidad de vapor de agua que puede transportar un gas a una temperatura x. En la vía aérea inferior corresponde a 44mgs de vapor de agua. La capacidad de transporte es proporcional al aumento de la temperatura, a mayor temperatura mayor capacidad de transportar vapor de agua. Los equipos de humidificación son calefaccionados, por lo tanto, la temperatura extra que se aporta aumenta la capacidad de transportar vapor de agua. n Humedad Relativa: Relación que hay entre la humedad absoluta y la capacidad máxima de transporte de vapor de agua a una temperatura dada. Se expresa en porcentaje. HUMEDAD ABSOLUTA CAP. MÁXIMA DE TRANSPORTE X 100 Cuando se alcanza la máxima cantidad de agua que puede contener un gas, se dice que el gas está saturado y tiene una humedad relativa del 100%. A temperatura baja disminuye la capacidad de transporte, por lo tanto en un clima seco, el poco vapor de agua existente en el medio estaría saturando la máxima capacidad de transporte. Si aumentamos la temperatura, la humedad absoluta se mantiene, pero aumenta la capacidad de transportar vapor de agua. En consecuencia al aumentar la temperatura disminuye la humedad relativa a una misma humedad absoluta. Al analogar este ejemplo a lo que pasa en el circuito de un ventilador; tenemos que si partimos al inicio del circuito a una temperatura de 35ºC, y al llegar al paciente tenemos 37ºC, al aumentar la temperatura aumenta la capacidad de transporte de vapor de agua y disminuye la humedad relativa. Al contrario, si al inicio del circuito la temperatura está a 37ºC, tenemos el gas totalmente saturado por lo que estamos transportando 44 mgr de agua, pero al llegar al paciente, está a una temperatura de 30ºC, se produjo una disminución de la temperatura y por lo tanto, disminución de la capacidad de transporte de vapor de agua. El excedente de humedad se condensa en las mangueras del circuito. n Punto de saturación isotér mica: Sitio bajo la carina (normalmente a unos 5 cm) en donde logramos condiciones ideales para un buen intercambio gaseoso: • Tº: 37º C • Cap. máx.: 44 mgr • H R: 100% 64 HUMIDIFICACION EN VENTILACION--- CAP. II Por debajo de este punto los niveles de calor y humedad permanecen constantes a pesar de los cambios en el aire inspirado. HUMIDIFICACION EN VIA AEREA NORMAL Toda la vía respirator ia, desde las fosas nasales a los bronquiolos terminales se mantienen húmedas por una capa de moco que reviste toda la superficie. n n El moco se segrega por: • Células caliciformes aisladas situadas en el revestimiento epitelial de las vías aéreas. • Pequeñas glándulas submucosas. • Tran sud ació n del espac io vasc ular y f luido a lve olar, que contribuyen al mucus traqueobronquial que contiene app. 95% de agua. Funciones del moco: • Mantener húmedas las superficies. • Atrapar pequeñas partículas del aire inspirado y evitar que la mayoría de ellas alcancen los alvéolos. El movimiento ciliar hace que el moco fluya lentamente a una velocidad aproximada de 1 cm/min. hacia la faringe. Se expulsa por deglución o es expulsado al exterior mediante la tos. En condiciones fisiológicas el aire inspirado al pasar por las fosas nasales debe ser humidificado y calentado, esta función es alternante y tiene ciclos de aproximadamente 10 min. mientras una fosa nasal humidifica la otra calienta para llegar a los alveolos a una temperatura de 37ºC y a una humedad relativa del 100%para lograr un buen intercambio gaseoso n Funciones de las fosas nasales: • El aire se calienta por las extensas superficies de los cornetes y tabiques, cuya área total es de unos 160 cm2 • El aire se humidifica casi por completo, incluso antes de que termine de pasar por las fosas nasales. • El aire se filtra. Partículas grandes de 5 a 15 micrones se filtran en la nariz y sólo las pequeñas de 1 micrones o menos alcanzan los bronquiolos y alvéolos donde son depositadas y luego exhaladas Estas se llaman funciones de acondicionamiento del aire de las vías respiratorias superiores, cuando éstas están imposibilitadas de cumplir esta 65 HUMIDIFICACION EN VENTILACION--- CAP. II función, la tarea de calentar y humidificar el aire recae en las vías aéreas bajas, ya que el aire inspirado nunca llegará a los alveolos en condiciones distintas a las antes mencionadas. El 75% del aire inspirado se calienta y humidifica en el tracto respiratorio superior. La vía aérea superior es el elemento principal de humidificación y calefacción del gas inspirado .Por ejemplo tenemos una temperatura ambiente de 20ºc, el gas inspirado a medida que pasa por la vía aérea superior se va calentando y humidificando, a nivel de la traquea tiene una tº de 33ºC,con una humedad de 26mg/lt, aumentando su capacidad de transporte de vapor de agua con una humedad relativa de 74% , a nivel de carina hay 35ºC con una HR del 78%, transportando casi 35 mgs de agua. 4 cms. bajo la carina logramos condiciones ideales para un buen intercambio gaseoso, es decir 37ºC, HR 100% y capacidad máxima de transporte de vapor de agua (44 mgs),es decir en el punto de saturación isotér mico. Por debajo de este punto las condiciones de calor y humedad se mantienen constantes a pesar de los cambios en el aire inspirado. FIGURA 1 Durante la inspiración el aire frío al pasar por la vía aérea superior adquiere temperatura y humedad de la mucosa, al aumentar la temperatura aumenta la capacidad de transporte de vapor de agua en la vía aérea. Durante la espiración, el aire alveolar caliente y saturado entra en contacto con la mucosa que está a una temperatura inferior. El aire espirado 66 HUMIDIFICACION EN VENTILACION--- CAP. II se enfría y sufre una disminución gradual en la temperatura a medida que pasa a través de los bronquios, la traquea, la faringe y la nariz. El aire permanece saturado (100% HR) con vapor de agua durante toda la ruta espiratoria. Cuando se enfría el aire, disminuye su capacidad para contener agua y la elimina condensándola en la mucosa. Como resultado, se libera vapor de agua, calentando la mucosa y humidificándola como preparación para la siguiente inspiración. El calor y el agua de la mucosa son transferidos al aire en la nueva inspiración, por lo que el moco y mucosa disminuyen su contenido de humedad, aumentando la gradiente temperatura y humedad entre la mucosa y el aire espirado en la siguiente espiración (temperatura aire alveolar 37ºC y temparatura aire nariz 32ºC produciéndose una diferencia de 5ºC). HUMIDIFICACION EN VIA AEREA ARTIFICIAL Al bypasear la vía aérea superior, se deja de utilizar parte importante del intercambiador calor-humedad natural, desplazando el punto de saturación isotérmica a la periferia llegando casi al alvéolo. La humedad y calor va a ser entregada por la vía aérea inferior, ya que la evaporación del tubo endotraqueal sólo aporta de 2 a 7 mg/lt, logrando en la traquea superior 8mg/lt, el resto de humedad, es decir los 36 mg/lt serán aportados por traquea inferior, bronquios y alveolos, exponiendo a la mucosa de ésta zona a condiciones adversas, que no podrá compensar por mucho tiempo. FIGURA 2 67 HUMIDIFICACION EN VENTILACION--- CAP. II Si comparamos la humedad en traquea superior con vía aérea normal que es de 26 mg/lt con la humedad aportada por el T.E.T. que es de 2-7 mg/ lt. tenemos una diferencia de 19 a 24 mg/lt que al no compensar en forma externa se va a producir: • deshidratación de la mucosa con aumento de la densidad de las secreciones. • Aumento del tr abajo de lo s cilios para mover las secr eciones, p rodu cien do in actividad cili ar c on r etenc ión de secr eci ones e impactación de éstas en la vía aérea, provocando tapones mucosos que bloquean el paso del gas. Si no se corrige el problema de humidificación se produce: • Inestabilidad de la membrana basal del epitelio respiratorio. • Inestabilidad bronquial y obstrucción. • Atelectasia. • Invasión bacteriana, la impactación de secreciones es caldo de cultivo. • Alteración del surfactante pulmonar, dada la mala ventilación y oxigenación a nivel alveolar. • Hipoxemia con aumento del trabajo respiratorio. "Bastan solo 4 hrs de aporte de gas seco y frío a un paciente con la via aerea superior bypaseada para tener las condiciones antes mencionadas" Al entregar calor y humidificación óptima, la actividad ciliar se recupera a las 24 a 48 hrs. Si las condiciones inhóspitas no se corrigen se daña la membrana basal, la que puede demorar entre 2 a 3 semanas en mejorar después de corregir las condiciones adversas. Dado que los gases clínicos son completamente secos y no tenemos en uso el intercambiador natural de calor humedad, debemos proporcionar en forma ar tificial las condiciones necesarias para lograr una respiración con calor y humedad lo más cercana a lo normal. En general se considera una humidificación óptima si se mantiene el punto de saturación isotér mica en su posición original, es decir 4 cm bajo la carina. Esto es posible lograrlo si se utiliza un humidificador asociado al circuito de ventilación mecánica. 68 HUMIDIFICACION EN VENTILACION--- CAP. II FACTORES QUE MODIFICAN LA TEMPERATURA DEL GAS INSPIRADO n n n n n n n Longitud del circuito Flujo aéreo Frecuencia respiratoria Uso de nebulización Nivel de agua condensada en el circuito Temperatura ambiente Uso de cable calefactor RESUMEN DE RIESGOS DE LA HUMIDIFICACION INSUFICIENTE Cambios en la citología traqueal. n Aumento de la viscosidad de las secreciones, con formación de costras, incr ustación y retención de éstas. n Pérdida de la función del mucus n Pérdida de la función ciliar n Disecación de la mucosa respiratoria n Disminución de la compliance pulmonar n Atelectasias, radiológicamente demostradas n Aumento de la resistencia de la vía aérea n Disminución de la capacidad residual funcional n Aumento del shunt pulmonar n Pérdida de la función del surfactante n METODOS DE HUMIDIFICACION Características de un humidificador óptimo: n Proporcionar adecuado nivel de humedad debe entregar un mínimo de 24 mg/lt. de aire inspirado. n Mantener la temperatura corporal. n Ser seguro en el manejo, es decir no debe tener riesgos de falla en el equipo, de descarga eléctrica, de mala conexión, de fuga, etc. n Bajo riesgo de infección. Los organismos no deben sobrevivir o 69 HUMIDIFICACION EN VENTILACION--- CAP. II desarrollarse dentro del equipo, ni debe aumentar la colonización dentro del árbol respiratorio. n Propiedades físicas óptimas: • Tamaño adecuado. • Baja resistencia al flujo de aire. • Espacio muerto funcional mínimo. • Defor mación de su interior debe ser baja. • Conectores apropiados para el t.e.t. y circuito. n Fácil de usar, limpiar y almacenar n Bajo costo, tanto de inversión como de mantención. EQUIPOS DE HUMIDIFICACION Capacidad para entregar temperatura: n Humidificador calefaccionado: Están asociados a un calefactor, por lo tanto entragan una HR del 100% a 37ºc n Humid ifica dor no c alef accio nado : Fun cio nan a temp eratura ambiental entregando bajo contenido de humedad. Utiles para pacientes con vía aérea indemne (bigotera, Mascarilla) Capacidad de entregar humedad: n Humidificadores activos: Tienen una fuente de humedad activa, la cual contiene un nivel de agua provisto de un calefactor que calienta el agua del nivel produciendo vapor de agua. n Humidificadores pasivos: Funcionan con la temperatura y humedad del paciente. TIPOS DE HUMIDIFICADORES Actual mente existen varios tipos d e h umidif icad ores, p ero desarrollaremos en mayor detalle sólo dos de ellos, que son los más utilizados en pa cien te s con vía aére a by paseada : Humi dific ador en casca da y humidificador intercambiador de calor humedad (HME). Otros Humidificadores: n De sobrepaso: Cúpula con un nivel de agua en que el gas entra por un lado y sale por el otro. La capacidad de humidificación está dada por el tiempo en que el gas va a estar dentro del humidificador. Existe 70 HUMIDIFICACION EN VENTILACION--- CAP. II un gran número de estos y pueden ser calefaccionados o no. Dan un bajo aporte de humedad (menor del 25%). n De burbuja: El flujo de gas pasa a través de agua burbujeando, (Mamaderas). La interacción entre el gas y la humedad va a estar dado por el burbujeo. Tienen una capacidad de humedad relativa del 35 al 45%. Son no calefaccionados. Son los más utilizados a nivel hospitalario. n Tipo jet: En vez de absor ver agua del ambiente, tienen un capilar que absorve parte del líquido. El choque entre el líquido y el alto flujo produce partículas de agua dejando sólo vapor de agua (especie de nebulización). Capacidad de humidificación mayor que el anterior. Pueden ser calefaccionados o no calefaccionados. n De camisa: Sistema de papel absorbente en que hay gran área de contacto entre el líquido y el gas. La capacidad de humidificación va a estar dada por la interacción del gas con este papel absorbente que va a estar humidificado. Son calefaccionados y tienen una humedad relativa del 100%. HUMIDIFICADOR DE CA SCADA Sistema de burbujeo con calefactor, funciona como humidificador principal del ventilador. Suministra un 100% de humedad a temperatura corporal, gracias a una mayor superficie de contacto entre el gas y el líquido. Produce vapor de agua, logrando una mayor condensación en el circuito, también se produce cierto grado de enfriamiento del gas desde el humidificador al paciente, por lo que es inevitable la condensación de agua en el circuito. El uso co nti nuado p ue de p rovo car defectos en el con tr ol de la temperatura ocasionando calentamiento excesivo que tiene como consecuencia la quemadura de la vía aérea, o calentamiento insuficiente produciendo pérdida de calor corporal. Si no se mantiene un nivel correcto de agua , las mucosas del paciente pueden irritarse al respirar aire seco y caliente, haciéndose presente todos los riesgos de una humidificación insuficiente. Son frecuentes la colonización bacteriana del agua dentro del depósito del humidificador y el agua condensada en el circuito. Si a esto agregamos la excesiva manipulación de los accesorios al cambiar al agua de la cascada, vaciar el exceso de agua condensada en los circuitos, el riesgo de colonización de microorganismos aumenta. 71 HUMIDIFICACION EN VENTILACION--- CAP. II Requiere mayor tiempo enfer mera y paramédico (ar mado y manejo) Tienen un costo para la unidad tanto en la adquisición como en la mantención y reparación. Pueden tener falla técnica y del operador. El agua condensada en el circuito y la mayor cantidad de vapor de agua producida aumentan el riesgo de sobrehumidificación, la que al igual que la falta de humidificación produce lesiones graves en el paciente. RIESGOS DE LA SOBREHUMIDIFICACION • • • • • • • • • Aumento de la resistencia de la vía aérea. Hiperter mia. Quemaduras de vía aérea. Balance positivo de agua. Infección o proliferación de microorganismos. Alteración del epitelio ciliar. Alteración de la función pulmonar. Alteración de la función del surfactante pulmonar. Atelectasias. INTERCAMBIADOR CALOR/HUMEDAD (HME) El HME consiste en un sistema de papel absorbente que está impregnado en sales de calcio, que tienen la particularidad de captar vapor de agua y temperatura cuando el paciente espira, así el gas caliente y húmedo al entrar en contacto con una superficie fría en el HME se desprende una cantidad definida de agua, produciéndose condensación, al mismo tiempo se calienta la superficie del humidificador y en la nueva inspiración el gas toma calor y humedad del HME, así el calor y humedad del gas espirado son transferidos al gas inspirado disminuyendo la pérdida de agua y calor de la mucosa respiratoria. En general se recomienda su uso por períodos cortos, pero se ha tenido muy buena experiencia al usarlos por períodos largos de ventilación mecánica, manteniendo una buen monitoreo de las secresiones del paciente. Se dice que el HME imitaría la función de acondicionamiento del aire, que en for ma natural realizan las vías aéreas superiores. 72 HUMIDIFICACION EN VENTILACION--- CAP. II FIGURA 3 n DESVENTAJAS: • Se deben cambiar cada 24 horas, no es que entreguen poca humedad o calor, sino que captan tanta humedad que aumentan la resistencia al flujo del aire, empieza a ser elemento restrictivo. • En cada cambio de HME se saca mojado, esto es humedad y calor que se le está quitando al paciente, por lo tanto aunque funcionen en forma óptima, siempre va a ser un sistema que se llene de humedad y temperatura del paciente. • En pacientes con muchas secreciones, se corre el riesgo que se tapen de secreciones y aumenta la resistencia al flujo alterando la ventilación del paciente. • Aumentan el espacio muerto. • No entregan humidificación activa. n VENTAJAS • Tienen más seguridad biológica, reduce el riesgo de infección al no condensar agua en el circuito • Tienen costo para el paciente y no para la unidad, siendo más barato. • Fácil de usar, lo que elimina el proceso de entrenamiento. 73 HUMIDIFICACION EN VENTILACION--- CAP. II • Su eficiencia está dada por la capacidad de retener agua en su interior. • Son desechable s, lo que e limina el pro ceso d e l impiez a y esterilización. • Proporciona humedad adecuada. Da un mínimo de 24 mgs/lt, para imitar las condiciones normales de humedad y calor en la traquea superior y mantener la función ciliar. • Circuito respiratorio simple y con menor riesgo de desconección. n La producción de humedad depende de: • • • • Condiciones de eficiencia del HME Parámetros del ventilador ( Vt, PF ) Factores pulmonares Temperatura corporal y ambiental. TIPOS DE HME n Filtros Hidrofóbicos de Membrana Plegable La hidrofobicidad de la membrana se traduce en una diferencia de temperatura mucho mayor que el humidificador Higroscópico, lo que significa una condensación mayor y por lo tanto hace que se conserve mayor humedad en la inspiración del paciente. Durante la primera inspiración, el gas frío y seco pasa a través del filtro hacia el paciente. La traquea distal calentará y humedecerá los gases para que exista una Tº de 37ºC y 100% HR. La primera espiración enviará gas caliente al filtro saturándolo, se producirá condensación y ésta calentará el elemento. Se pierde algo de calor y humedad. En la segunda inspiración, el gas seco y frío atravesará una membrana caliente y húmeda y por lo tanto cederá calor y humedad y como consecuencia el enfriamiento de la membrana por evaporación. En la ter cera in sp irac ión está funci onan do óptim amente proporcionando al paciente niveles fisiológicos de calor y humedad. Tiene filtro bacteriano compuesto por fibra de vidrio, las que están unidas en una matriz rígida por un descubrimiento hidrofóbico de resina inerte, esto impide que el medio filtrante se empape y aumente las presiones. Su for ma rectangular influye en la producción de escaras en las zonas de apoyo de éste. 74 HUMIDIFICACION EN VENTILACION--n CAP. II Filtros Higroscópicos: Par a mantener sus propiedades de calor y humedad se usan sales higroscópicas como Mg, Ca, o Li, estas sustancias atrapan moléculas de agua y aumentan la performance de los HME por aumento de su capacidad de retener agua. Algunos están cubiertos con substancias bacteriostáticas o equipados con filtros bacterianos o virales. Tienen un contenedor de agua como papel especial, espuma de celulosa o espuma de poliuretano o polietileno. Su capacidad de humidificación está dada por su capacidad de retener agua. Alcanza su total eficiencia en humidificación después de un máximo de 10 minutos de instalado. En la inspiración el gas frío pasa a través del filtro a la traquea distal, donde se calienta y humedece. Durante la espiración tanto las unidades condensadoras como las higroscópicas atrapan la humedad. En la siguiente inspiración la unidad condensadora cederá humedad porque al existir gradiente de vapor de agua entre el gas inspirado y las sales higroscópicas, se liberan más moléculas de agua. No existe enfriamiento por evaporación. C O N C L U S I O N A l elegir un sistema de h umidi ficac ión hay que con si dera r las características físicas, seguridad biológica, aporte calor – humedad, espacio muerto adicional y riegos potenciales para el paciente; por lo tanto, el mejor sistema de humidificación serían los HME por sobre el humidificador de cascada. Entre los HME hay varios tipos según el sistema de membrana que posee para aportar calor – humedad, viéndose en los diferentes estudios que los mejores HME serían los higroscópicos en base a sales de calcio por sobre los hidrofóbicos de membrana plegable. R EFE RE NC I AS 1. J. RATHGEBER, K. Zuchwer, and H. Bu rchardi : yearb ook of intensive care and em ergency medicine. Cond itionin g o f air in mechanicall y ventilated p at ien ts. 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Por otro lad o, este procedimiento puede verse dificultado debido a diferentes cir cunstancias, algunas de ellas relacionadas con características anatómicas del paciente (obesidad, etc.), posición del mismo (sentado, etc.) y otras, las cuales pueden poner en serios aprietos incluso al anestesiólogo más avezado. Además, con cier ta frecuencia se observa que el tubo endotraqueal (TET) es insertado inadvertidamente en el esófago, lo cual puede llevar a un rápido deterioro hipóxico y muerte del paciente. Estas dos situaciones mencionadas (intubación difícil e intubación esofágica) se dan más frecuentemente en el escenario extrahospitalario, pero también dentro del hospital, en aquellos lugares donde se realizan procedimientos; como por ejemplo, el pabellón quirúrgico, UCI, salas de hemodinamia, escáner y rayos, servicios de urgencia, etc. La experiencia, conocimientos y destreza del operador son los elementos más gravitantes en el resultado final de este tipo de urgencias (2). Por esta razón, debido a que tanto en centros asistenciales de menor complejidad (consultorios, hospitales de provincias, postas rurales, etc.) como en escenarios extrahospitalarios (rescates domiciliarios o en la vía pública, centros de diálisis, etc.), generalmente es un operador con poca o ninguna experiencia en el manejo de la vía aérea el que debe enfrentar este tipo de urgencias, es necesario diseñar un plan de manejo y disponer de dispositivos que brinden un alto porcentaje de éxito y seguridad. DE SC RI PC ION A diferencia del TET, que sólo funciona cuando es correctamente insertado e n la tráquea, el Esófago-Tr áquea Co mbitubo ® (ETC, Tyco77 COMBITUBO® PARA EM ER GENCIAS DE... CAP. II Healthcare/Kendall, Mansfield, MA) puede ser insertado tanto en la tráquea como en el esófago, logrando ventilar los pulmones en cualquiera de los dos casos (3). De esta forma, combina las funciones de sus precursores, el obturador esofágico y el TET. El ETC es un tubo de material plástico de doble-lumen y con dos balones (Fig.1). Un lumen, llamado “lumen faríngeo” tiene un extremo distal ciego, con 8 orificios en su pared lateral en la porción que queda entre los dos balones, y un extremo proximal que tiene un conector de color azul. El otro lumen, llamado “lumen traqueoesofágico” tiene un extremo distal abierto y posee un conector de color blanco en su extremo proximal (4). El conector az ul e s adem ás más largo que el con ector b lanco p ara faci litar su reconocimiento y porque es el que se usa más frecuentemente. El balón pr oxim al o “far íngeo” sella la cavidad o rofar íngea y el cuff dista l o ”traqueoesofágico” sella la tráquea o el esófago, según se ubique una vez insertado. Figura Nº 1 Combitubo® 37 F SA (Tyco Healthcare/Kendall, Mansfield, MA) (4). 78 COMBITUBO® PARA EM ER GENCIAS DE... CAP. II Está disponible en dos modelos de diferente tamaño: 37 French SA (Small Adult) y 41 French. El criterio para saber cuál modelo utilizar en cada paciente es la estatura, de modo que se ha sugerido que el modelo 37 F se use en pacientes entre 1.22 y 1.85 m y el modelo 41 F en pacientes mayores de 1.85 m (5, 6). TECNICA DE INSERCION, INFLADO DE BALONES Y VENTILACION El ETC puede ser insertado a ciegas o con un laringoscopio, siempre que se pueda abrir la boca del paciente y sin importar su posición en relación con el operador, incluso si está sentado o en decúbito ventral. La técnica de inserción a ciegas consiste en abrir la boca del paciente e introducir el dedo pulgar para enganchar la lengua por su base, mientras que con los otros dedos se tracciona la mandíbula hacia anterior y caudal, de modo que se obtenga una adecuada apertura bucal. Aunque esta té cnica es exitosa especialmente en urgencias, se recomienda usar un laringoscopio para abrir la boca e inser tar el ETC bajo visión di recta, lo que evitar ía lesionar inadvertidamente la mucosa faríngea o la glotis. La inserción del ETC en la cavidad orofaríngea debe hacerse con un suave movimiento curvo avanzando hacia la hipofaringe hasta que las marcas circulares coincidan con los dientes o con el reborde alveolar, o hasta que se perciba resistencia. La inserción a ciegas puede facilitarse doblando la porción distal entre ambos balones por algunos segundos (maniobra de Lipp), lo que aumenta su curvatura. Otra técnica consiste en dirigir el extremo distal hacia la pared posterior de la hipof aringe. U na vez inser tado, el fabrican te recomienda inflar primero el balón faríngeo con 40 a 85 ml en el modelo 37 F y con 40 a 100 ml en el modelo 41 F; a continuación se infla el balón traqueoesofágico con 5 a 12 ml en el modelo 37 F y con 5 a 15 ml en el modelo 41 F. Al inflar el balón faríngeo, nor malmente la lengua protruye discretamente hacia adelante porque el balón la empuja desde su base. Si ésto no ocurre y es posible observar el balón inflado desde el exterior, el ETC no está en una posición correcta y debe ser reinsertado (7). La ventilación se realiza generalmente a través del conector azul vía lumen faríngeo debido a que el extremo distal se sitúa más frecuentemente en el esófago (>96%). En este caso la glotis se ubica entre los dos balones y justo frente a las perforaciones laterales (Fig. 2). Si el extremo distal queda en la tráquea, la ventilación se realiza a través del lumen traqueoesofágico, y el ETC funciona como un TET convencional (Fig. 3). 79 COMBITUBO® PARA EM ER GENCIAS DE... CAP. II Fig. 2. Posibles posiciones del Combitubo al ser insertado: a) Extremo distal en el esófago, ventilación a través del lumen faríngeo. b) Extremo distal en la tráquea, ventilación a través del lumen traqueoesofágico Nótese que en ambas posiciones se logra ventilar y aislar la vía aérea del tubo digestivo. 80 COMBITUBO® PARA EM ER GENCIAS DE... CAP. II Ventilando por el conector azul, la auscultación de mur mullo vesicular y la ausencia de insuflación gástrica confirman la ubicación esofágica del extremo distal. Si al ventilar por el conector azul no se ausculta murmullo vesicular y se observa insuflación gástrica, el ETC ha sido puesto en la tráquea y la ven tilaci ón deb e h acer se po r el cone ctor bla nco vía el lumen traqueoesofágico. En casos ocasionales no se obtiene ventilación por ningún lumen porque el ETC ha sido insertado muy profundamente, de modo que el balón faríngeo obstr uye la glotis. Si esto ocurre, el ETC debe ser retirado unos 3 cm y se debe reiniciar la ventilación a través del lumen faríngeo. Para identificar la posición del extremo distal del ETC puede también usarse un capnógrafo, un detector de CO2 o un balón autoinflable (8). En relación con la intubación endotraqueal clásica, la técnica del ETC tiene algunas diferencias notables: 1 ) La cabeza del paciente no requiere ser puesta en la clásica “posición de olfateo” recomendada para la intubación endotraqueal. La cabeza del paciente debe permanecer en posición neutral, característica que permite el uso del ETC en el trauma raquimedular cervical. Sin embargo, algunos investigadores prefieren extender la cabeza. 2) El operador puede ubicarse ya sea: • • • Detrás del paciente, especialmente si se usa un laringoscopio Al lado de la cabeza del paciente Cara a cara, con el operador ubicado al lado del tórax del paciente En estas tres posiciones es necesario insertar el ETC con un movimiento curvo en dirección dorsocaudal. A modo de reflexión sobre la secuencia de inflado de los balones del ETC, es importante destacar que aunque el fabricante recomienda inflar primero el cuff traqueoesofágico y luego el balón faríngeo, otros autores prefieren usar la secuencia inversa, especialmente en pacientes con estómago lleno. Esta secuencia permitiría sellar primero el esófago ante una eventual regurgitación masiva de contenido gástrico. El argumento del fabricante es que el ETC sólo funciona bien con la secuencia de inflado que recomienda porque el balón faríngeo perdería su propiedad de auto-ajuste de la vía aérea si se usa la secuencia inversa. Este controversial punto no está del todo dilucidado; sin embargo, la posibilidad de ventilar al paciente siempre ha de ser prioritaria frente al riesgo de aspiración. Como el ETC es un dispositivo que generalmente se usa cuando la intubación endotraqueal falla o no es posible, el tratar de evitar la aspiración de contenido gástrico pasa a ser un objetivo secundario. 81 COMBITUBO® PARA EM ER GENCIAS DE... CAP. II ESTUDIOS CLINICOS Y EXPERIMENTALES En 1987, la función y efectividad del ETC fue evaluada primero en animales de experimentación (9) y poster ior mente en humanos (10). La efectividad de la ventilación con el ETC fue comparada con la proporcionada por el TET durante cirugía electiva (11). La ventilación con el ETC fue similar con ambos dispositivos, destacando que la paO 2 fue mayor con el ETC. La utilización del ETC durante la reanimación cardiopulmonar (RCP) fue investigada y documentada en dos reportes. El primero (12) se dividió en dos partes: la primera, se analizó los gases en sangre arterial en 19 pacientes luego de 15 minutos de ventilación con el ETC; y la segunda, en que también se analizó los gases en sangre arterial de 12 pacientes en que se cambió el ETC por un TET. Los resultados mostraron mayores cifras de paO 2 y un pH levemente menor durante la ventilación con el ETC. Las cifras de PaCO 2 no fueron significativamente diferentes. El segundo estudio (13) describe el uso del ETC durante la RCP dentro del hospital. En una secuencia aleatoria, se usó tanto el ETC como el TET en 43 pacientes. Una vez lograda su estabilización cardiorrespiratoria, los tubos fueron remplazados por un dispositivo alternativo. Nuevamente las cifras de paO 2 fueron mayores con el ETC. Otro resultado destacable fue que el tiempo de intubación fue menor con el ETC, lo cual podría mejorar la posibilidad de éxito de la RCP. Otros estudios más recientes han confirmado la utilidad del ETC tanto en paci entes en par o r esp irato rio (14, 15) c omo en p aro cardiorrespiratorio (16). Las razones que explicarían las mayores cifras de paO 2 durante la ventilación con el ETC fueron investigadas en 12 pacientes sometidos a cirugía electiva, utilizando un fino catéter cuyo extremo distal se ubicó a 10 cm bajo las cuerdas vocales (17). Luego, los pacientes fueron ventilados mediante una máscara facial, un ETC y un TET en una secuencia aleatoria. Se registró las presiones obtenidas tanto en la tráquea como en los extremos proximales de cada dispositivo. Se encontró las siguientes diferencias durante la ventilación con el ETC: menor alza de presión durante la inspiración, tiempo espiratorio prolongado y un pequeño efecto PEEP (presión positiva al final de la espiración). Por otro lado, a pesar de que las presiones en el extremo proximal de los dispositivos puedan ser elevadas debido a la resistencia mayor del tubo de doble lumen, las presiones intratr aqueales fueron similar es al TET. Comparado con la máscara facial, la paCO2 fue menor con el ETC. El ETC también ha sido utilizado para ventilación prolongada (18, 82 COMBITUBO® PARA EM ER GENCIAS DE... CAP. II 19). En 7 pacientes en una unidad de cuidados intensivos, el ETC fue usado durante 2 a 8 horas de ventilación mecánica. Los resultados mostraron que la ventilación fue adecuada al compararla con la obtenida posterior mente con el TET. APLICACIONES Y VENTAJAS El ETC es una alternativa efectiva a los métodos tradicionales de intubación/ventilación. Está incluido en los algoritmos de manejo de la vía aérea de la Sociedad Americana de Anestesiología (20), del Consejo Europeo de Resuscitación (21) y de la American Heart Association (22). Esta última entidad le ha otorgado recientemente la calidad de recomendación clase IIa para el manejo de la RCP (23). Ha sido activamente incorporado a los equipos de emergencia y rescate móvil, y en la literatura se describe su utilidad para el manejo extrahospitalario de la vía aérea por paramédicos de rescate en diferentes escenarios (16, 24). En los dos únicos estudios comparativos entre el ETC, máscara laríngea (ML) y otros dispositivos (EGTA y PTLA) en rescate extrahospitalario por paramédicos, el ETC muestra una tasa de éxito en inserción/ventilación superior a los otros dispositivos (16, 25). • No-invasivo, pues no se manipula la vía aérea infraglótica. • Es posible su inserción a ciegas si no se dispone de laringoscopio o éste no es de utilidad (paciente sentado). Sin embargo, se recomienda su uso siempre que sea posible. • No es necesario movilizar el cuello, por lo que es ú til en pacientes con trauma cervical. • Al inflar el balón faríngeo se obtiene fijación instantánea del ETC, de utilidad en los procedimientos de traslado del paciente. • Permite presiones de vía aérea elevada, siendo útil en presencia de broncoespasmo o distensibilidad pulmonar disminuida (obesidad). • Sin riesgo de insuflación gástrica en ven tilación mecánica. • Funciona tanto en po sición traqueal como esofágica. • Riesgo mínimo de aspiración. El aislamiento de la vía aérea del tubo digestivo parece ser eficaz. • Útil en circunstancias de limitación de iluminación y espacio. • Independiente del aporte de energía ( pilas del laringoscop io). Tabla 1 Ventajas del Com bitubo (1) El ETC tiene un amplio espectro de aplicaciones y ventajas (Tabla 1). Aquellos que pueden beneficiarse de su uso incluyen anestesiólogos (en casos cr ítico s co mo la situac ión “no p uedo i ntubar - n o pue do ventila r”, especialmente si existe estómago lleno, y en ciertos tipos de cirugía), médicos 83 COMBITUBO® PARA EM ER GENCIAS DE... CAP. II de urgencia (tanto en hospitales urbanos como rurales), médicos en su práctica privada (po r e jemplo, al ver se enfr entados a reaccion es anafilácticas), enfermeras y paramédicos de rescate o en lugares fuera del hospital (postas rurales, consultorios, centros de diálisis, etc.) (26). En muchos casos, la RCP debe hacerse en lugares con pocos recursos a la mano, recintos poco iluminados, o con acceso difícil a la cabeza del paciente (atrapado en el asiento de un vehículo accidentado). De esta for ma, la técnica de inserción a ciegas del ETC permite que pueda ser utilizado con una alta probabilidad de éxito por operadores poco experimentados y en una diversidad de situaciones. El ETC ha sido usado exitosamente en pacientes con traumatismo encefalocraneano, fracturas faciales y mandibulares (24) y trauma raquimedular cervical (27). En pacientes con la faringe ocupada por sangre (sangrado maxilofacial masivo) o vómito, la incapacidad de visualizar las cuerdas vocales que impide la intubación traqueal es una de las principales indicaciones del ETC. En estos pacientes, el balón faríngeo evita la aspiración de sangre proveniente de la nasofaringe. Por otro lado, si el paciente requiere de una vía aérea definitiva una vez estabilizada la situación que motivó el uso del ETC y tiene una vía aérea nor mal, es posible intubar directamente la tráquea sin retirar previamente el dispositivo. Al desinflar el balón faríngeo, se puede insertar un laringoscopio entre el ETC y la lengua, e intubar directamente la tráquea. Este mismo procedimiento se puede realizar con la ayuda de un fibroscopio, especialmente si la indicación del ETC fue intubación difícil (28). Otro aspecto destacable es que el ETC no requiere fijación adicional para mantenerse en su posición debido a que el balón faríngeo inflado se ancla detrás del paladar duro. Esto es de mucha utilidad en el traslado del paciente puesto que otorga un elemento adicional de seguridad de que la ventilación no tendrá riesgo de interrumpirse por desplazamiento del ETC, a diferencia de lo que puede ocurrir con el TET o con la ML. El riesgo de aspiración es mínimo pues el cuff traqueoesofágico sella la tráquea o el esófago según su ubicación al ser inser tado. Una eventual regurgitación de contenido gástrico seguiría la ruta que le ofrezca menos resistencia; es decir, el lumen traqueoesofágico, y no se escurriría alrededor del cuff para pasar a la faringe y luego a la tráquea. Deroy y Ghoris (27) reportar on vómito de 200 ml a través del lumen traqueoesofágico en el despertar de un paciente luego de osteosíntesis de columna cervical. El ETC es el único dispositivo alternativo a la intubación endotraqueal que protege adecuadamente la vía aérea frente a la regurgitación de contenido gástrico. 84 COMBITUBO® PARA EM ER GENCIAS DE... CAP. II ENSEÑANZA DE LA TECNICA Varios estudios describen la facilidad de la técnica de inserción del ETC (29, 30, 31). El ETC ha sido inser tado por miles de par ti cipantes en “workshops” en 10 a 20 segundos y casi todos han concordado que el ETC fue el dispositivo más rápido y de más fácil aprendizaje entre los disponibles actualmente (32). En nuestro país destaca el brillante desempeño de una enfermera que sin entrenamiento previo logró ventilar a una paciente que presentó un paro respiratorio durante un procedimiento de diálisis (15). En escenarios bélicos simulados, el ETC también fue el preferido por los participantes (33). El sitio web del ETC es útil para dar un rápido vistazo a la técnica (40). I NDIC ACIO NES El ETC está indicado en el manejo general de la vía aérea difícil como dispositivo de ventilación frente a una intubación fallida, especialmente en pacientes con estómago lleno. También en casos en que no se puede hacer laringoscopía (paciente sentado). En la embarazada sometida a cesárea de urgencia bajo anestesia general, cuando falla el segundo intento de intubación con el objeto de no seguir traumatizando la glotis con intentos repetidos (34). Fuera del hospital, cuando la vía aérea va a ser manejada por una enfemera, kinesiólogo o paramédico. La intubación esofágica es de relativa frecuencia entre estos operadores. Este fue el espíritu original del uso del ETC, como dispositivo transitorio de ventilación hasta que se establezca una vía aérea definitiva. El ETC es mejor que la máscara facial para ventilar a un paciente en paro, puesto que asegura la vía aérea y permite un traslado en mejor forma (23). CONTRAINDICACIONES El ETC está contraindicado en las siguientes circunstancias: 1) Pacientes con estatura menor de 122 cm. 2) Reflejos de deglución intactos, sin consideración al nivel de conciencia. 3) Pacientes con patología esofágica proximal conocida, ingesta de cáusticos. 4) Obstrucción de la vía aérea superior (cuerpos extraños, tumores, etc.). 85 COMBITUBO® PARA EM ER GENCIAS DE... CAP. II Las limitaciones se relacionan con su inserción sólo por vía oral, la imposibilidad de aspirar secreciones traqueales al quedar el extremo distal en el esófago, y la no-existencia de modelos pediátricos. Sin embargo, se ha usado con éxito el modelo 37 F SA en niños de 7 a 11 años (127 a 147 cm de estatura y 26 a 46 kg de peso) (35). C OM P LICAC IO NES Hay r eportes aislados de complicaciones, incluyendo perforación esofágica, fundamentalmente causadas por una técni ca inapr opiada de inserción (36) o inf lado de los balones con volúmenes mayores que los recomendados(37, 38). Su uso inadecuado o descuidado puede producir lesiones, por lo que es esencial seguir las recomendaciones. ASPECTOS FUTUROS El desarrollo futuro del ETC incluye la disponibilidad de un modelo pediátrico para niños menores de 1.22 m de estatura, la inclusión de un orificio lateral para fibroscopía (39). Aunque la recomendación actual del fabricante es que el ETC es de un solo uso, es posible su reesterilización repetida con óxido de etileno. Los estudios para una recomendación oficial en este sentido están en desarrollo. También están en curso estudios para determinar los volúmenes óptimos de inflado de ambos balones, para ajustarse a la anatomía de cada paciente y reducir la posibilidad de daño a las mucosas por volúmenes excesivos (5). CONCLUSIONES El ETC ha demostrado ser tan efectivo como el tubo endotraqueal en urgencias de la vía aérea tanto en el escenario extrahospitalario así como también dentro del hospital. Posee todas las ventajas necesarias en situaciones extremas: rápida inserción, ventilación adecuada, protección de la vía aérea frente a la regurgitación gástrica y la aplicabilidad de presiones de vía aérea elevadas (broncoespasmo, obesidad). Estas características hacen de este dispositivo la primera elección cuando falla o no es posible la intubación endotraqueal. El amplio campo de aplicaciones y facilidad de su uso hacen del ETC un elemento valioso dentro del equipo de vía aérea. El ETC ha ganado amplia aceptació n e ntr e quie nes se han familiarizado co n sus características y uso. Por último, es imprescindible que los profesionales que manejan eventualmente urgencias tengan un entrenamiento adecuado en las 86 COMBITUBO® PARA EM ER GENCIAS DE... CAP. II diferentes técnicas de manejo de la vía aérea. R EFE RE NC I AS 1. Frass M. Use of the Com bitube in resuscitation an d traum a. Traum a Care 1999 ;9(1):2 4-6 . 2. Gomar C. 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I NTR OD UC CIO N El equilibrio del medio interno permite un transporte adecuado de oxígeno a los tejidos, y una correcta homeostasis celular. Esta constancia depende del equilibrio entre los aportes y pérdidas de agua y electrolitos. Los pacientes a menudo no están en condiciones de mantener por sí solos el equil ibrio h idroe lectro lítico ad ecuado, o padec en trastorn os secundarios del mismo, esto es aún más notorio en el paciente crítico. En estos casos, se hace necesario el tratamiento médico a base de líquidos y electrolitos. Para ello es necesario un diagnóstico exacto de estos equilibrios; una corrección de estos equilibrios y una adecuación de los aportes en función de las necesidades basales y de las pérdidas diarias (balance hidroelectrolítico diario). En el hombre, el agua corporal total corresponde a un 60% del peso corporal total. Esta agua se distribuye en dos compartimentos: Intracelular, que corresponde a dos tercios (40%) del agua corporal total, y el extracelular, que representa un tercio (20%) de los cuales el 75% corresponde al líquido intersticial, y el 25% al intravascular. Por ejemplo un individuo de 70 Kg. tendrá en su composición 42 litros de agua, de los cuales 28 litros corresponden al líquido intracelular, y 14 litros al extracelular, de estos últimos 9 litros corresponden al líquido intersticial, y 3 a 5 litros al intravascular. El volumen de sangre está dado por la suma del intravascular (plasma) y la masa de glóbulos rojos, siendo de aproximadamente 70 a 80 ml x Kg. Los fluídos, de acuerdo a sus efectos osmóticos, son definidos en términos de osmolaridad, osmolalidad, presión osmótica, tonicidad y presión coloido-oncótica. La osmolaridad es el término que expresa la actividad osmótica por volumen de solución (solutos más solventes), esta se puede calcular usando la siguiente formula. Osm. Plas. = 2 x (Na)+(glucosa)+(nitrógeno ureico)= 290 mOsm/Kg H2O 18 2,8 89 BALANCE HIDROELECTR OLITICO CAP. III La osmolalidad es el término que expresa la actividad osmótica por volumen de solvente. La actividad osmótica de un soluto es la expresión de la concentración del soluto o de la densidad de las partículas del soluto de un fluido, por lo tanto es la suma de las actividades osmóticas individuales de cada uno de los solutos que lo componen; esta actividad se expr esa en miliosmoles. Los cambios en la osmolaridad, determinada primariamente por la concentración de sodio, son sensados por osmorreceptores ubicados en el hipotálamo, estos osmorreceptores inciden en la ingesta y excreción de agua, a través del me canismo de la sed y de la secreción de hormona antidiuretica. La disminución de la osmolaridad plasmática inhibe la secreción de ADH, eliminándose agua libre por la orina. La hiperosmolaridad aumenta la permeabilidad de los tubos colectores del riñón inducido por la ADH lo que produce reabsorción de agua libre. La tonicidad describe los solutos osmóticamente activos en una solución. (1) La difusión de solutos y gases entre el plasma y el líquido intersticial se produce a nivel capilar. Debido a que estos son permeables al sodio, glucosa y otros iones, estas sustancias no se comportan como osmoles efectivos, y están en virtual equilibrio a ambos lados de la membrana capilar. Importante es además recordar la proporción de la actividad osmótica atribuible a las proteínas del plasma es pequeña (1 mOsm/Kg), siendo determinante en el equilibrio de los fluídos en el compartimento extracelular, siendo esta presión mayor en el intravascular, llamada presión coloido-osmótica o presión oncótica, fundamental para mantener el volumen intravascular. El valor de esta se estima en 24 mmHg, de los cuales el 80% (esto es 19 mmHg) es ejercido por la albúmina plasmática, y el resto por el Fibrinógeno y globulinas (1). La membrana entre el espacio vascular e intersticial es per meable a la mayoría de los electrolitos, mientras que la membrana que separa el espacio extracelular del intracelular no permite el paso pasivo de los mismos (2). Por lo tanto, los principios para el correcto balance hidroelectrolítico son los siguientes: 1 ) Administrar los requerimientos diarios basales. 2) Reemplazar pérdidas y corregir déficits. 3) Prever y corregir pérdidas adicionales. Para poder cumplir con este propósito es necesaria la valoración del mismo, la cual se centra en los siguientes aspectos: 1 ) Monitorización del peso. 2) Control de ingresos y egresos. 90 BALANCE HIDROELECTR OLITICO CAP. III 3) Valoración a través de niveles electrolitos en plasma y orina. 4) Evolución clínica. Una vez diagnosticada la depleción hidroelectrolítica y considerado todos los factores antes mencionados se debe iniciar la correcta reposición, en este ar tículo consideraremos fundamentalmente al agua cor por al (como expansor de volumen), al sodio (en íntima relación con el agua), y al potasio. Con rela ción a l agua sab emos que d ebemo s r ep oner como mantenimiento de 1000 a 2000 ml/día (20 a 30 cc/Kg/día), junto a las perdidas para tratar de mantener un balance neutro, pudiendo ser mayores (en caso de diabetes insípida, fiebre, hiperventilación, etc.), o con restricción (en caso de oligoanuria, ICC, etc.). Para este propósito contamos con dos grandes grupos de líquidos de reposición (los cuales además pueden aportar una variable cantidad de electrolitos), siendo estos: n Cristaloides. 1. 2. 3. 4. 5. n Solución glucosa 2,5%, 5%, 10%. Solución salina 0,45%, 0,9%, 3%, 5%. Suero glucosalino. Ringer simple. Ringer lactato. Coloides. 1. 2. 3. 4. Albúmina 20%. Dextrano 40, 70. Poligelina. Hidroxietilalmidón. CRI STA LO IDE S Son los fluídos de reanimación de primera línea, independiente de la causa de hipovolemia, y en forma rápida y segura, de bajo costo y no tóxicos; de todos los cristaloides la solución salina isotónica y el Ringer lactato son los más usados, al ser infundidos son rápidamente distribuidos en el líquido extracelular, siendo su efecto transitorio, y a las dos horas no más del 20% del volumen infundido permanece en el intravascular, aunque suele ser bien tolerado puede ocasionar problemas posteriores, esto es en pacientes con grandes cambios de volumen, alteración de la permeabilidad o reserva cardíaca disminuída; se considera que al distribuirse principalmente al intersticio se 91 BALANCE HIDROELECTR OLITICO CAP. III produce la formación de edema tisular, lo que disminuiría la tensión de oxígeno tisular, al nivel pulmonar produciría un deterioro del intercambio gaseoso. En caso de las soluciones hipotónicas se las prefiere en casos de deshidratación con hipernatremia, diabetes insípida, hiperosmolaridad; mientras que las soluciones hipertónicas, no disponibles teniendo que ser preparadas con adición de cloruro de sodio, se creen indicadas en grandes quemados, shock hemorrágico, y trauma craneoencefálico grave, aunque no totalmente probados y con serias complicaciones potenciales (2). El Ringer que contiene menos cantidad de sodio (quien da la tonicidad de la solución), pero con un aporte de 4 meq/lit de potasio, tiene la misma distribución que las soluciones salinas (2). Las soluciones de glucosa o glucosal inas son poco utilizadas en reanimación por ser hiposmolares (bajo contenido de sodio), y la glucosa es rápidamente metabolizada, se las emplea para la corrección de situaciones de hipernatremia (2). CO LOI DE S Son moléculas de alto peso molecular, que pueden ser humanos (albúmina) o sintéticos. La albúmina (PM 69000) al 20% contiene 125 a 160 meq/lit de sodio, una vez infundida pasa gradualmente al intersticio, con una vida media intravascular de 16 horas, pudiendo acortarse dependiendo de la patología de base, provoca un incremento de volumen cinco veces superior a la cantidad aportada, esto ocurre a los 30 a 60 minutos, debido a su elevado poder oncótico, su inconveniente es el elevado costo, no ha demostrado superioridad en resucitación frente a otros más económicos, pudiendo además pr ovo car, aunque r aram ente (0,2%) reac cion es simi lares a las d e las transfusiones, además parecería producir depresión de la función miocárdica, por reducción del calcio iónico (2). Entre los coloides sintéticos tenemos al Dextran (PM 40000 o 70000) poco utilizados en la actualidad por poseer un número considerable de efectos secund arios tales como r eacc ione s alér gic as, fr acaso rena l o diatesis hemorrágica, falsa elevación de bilirrubinas y glicemia, además de interferencia en la determinación del grupo sanguíneo, se los indica solamente como antiagregante plaquetario (deprimiendo además al facto VIII), y en dosis no mayores a 20 ml/Kg/día. Las Gelatinas (Haemaccel) se obtienen del colágeno de bovino con un amplio rango de peso molecular (medio 100000) su duración es de 3 a 6 horas, con pocos efectos secundarios, no se recomienda superar los 2000 cc/día (aunque puede ser mayor), de los coloides es el de menor poder oncótico y no se le reconocen efectos adversos sobre la función renal y coagulación, junto a los almidones son los coloides más usados en la actualidad. 92 BALANCE HIDROELECTR OLITICO CAP. III Los Hidroxietilalmidones (HAES) moléculas sintéticas provenientes del maíz o el trigo con tamaño heterogéneo (PM medio 40000 a 70000), siendo las de menor tamaño eliminados por via renal, y las demás a través del sistema reticuloendotelial, son excelentes expansores, con un incremento de la volemia ligeramente superior a la cantidad infundida, con una duración de acción de 6 a 24 horas, la dosis limite es de 20 ml/Kg/día, con escasos efectos secundarios, de ellas el efecto sobre la coagulación es más notorio en los almidones de alto peso molecular, pudiendo elevar los niveles de amilasa hasta tres veces su valor sin alteración de la función pancreática. ¿QUÉ USAR, COLOIDES O CRISTALOIDES? La utilización de coloides o cristaloides en la reanimación del paciente crítico, ha sido tema de múltiples revisiones, discusiones, estudios, y metaanalisis; con resultados controversiales, tales como el meta-análisis realizado por Velanovich (3), donde sé encontró una mejoría en la mortalidad en pacientes resucitados con coloides; frente al meta-análisis de Schierhout(4) donde se encontró un incremento absoluto de riesgo de mortalidad del 4% en los pacientes resucitados con coloides, frente a cristaloides. Además aun no esta claramente demostrado que coloide es el mejor; por lo que la elección del fluído a utilizar en la resucitación está aún dado por el perfil clínico del pa cien te , expe rie ncia pe rsona l, c onside raci ones eco nómi cas y de dispon ibilid ad, etc., en espera de r esul ta dos y r ecome ndaci ones más concluyentes. S O D I O Es el principal catión extracelular, se encuentra en íntima relación con el agua corporal, siendo sus requerimientos diarios de 1 a 1,4 meq/Kg, con una eliminación renal de 20 meq/lit, siendo sus niveles plasmáticos normales de 138 a 142 meq/lit. La hiponatremia es frecuente en el medio intrahospitalario, es más rara en el medio ambulatorio, pudiendo manifestarse con letargia, apatía, desorientación, calambres musculares, náuseas, anorexia y agitación; mientras que al examen físico se puede encontrar alteraciones sensoriales, hiporreflexia, re sp irac ión de Ch eyne -Stokes, hip oter mia, par álisis seudo bulba r y convulsiones. Se debe descartar la seudohiponatremia (extracción de muestra en ve na por don de se i nfunden solucione s hipotónicas, pacientes con hiperlipidemias o hiperproteinemias), y la hiponatremia con hiperosmolaridad del líquido extracelular (por presencia de sustancias osmóticamente activas 93 BALANCE HIDROELECTR OLITICO CAP. III como el manitol y la hiperglicemia, donde puede disminuir en 1,6 meq/lit por cada elevación de 100 mg% de glicemia), además de recordar que 1 gramo de cloruro de sodio equivale a 17 meq/lit (5). Se considera hiponatremia moderada entre 125 a 138 meq/lit, y severa menor a 125 meq/lit; teniendo como causas las siguientes: (7) 1 ) Hiponatremia con hipovolemia y Sodio urinario >20 mg/Lt.= Pé rdid as rena les (Exc eso de diur esis, d efic ienc ia de mineralocorticoides, nefropatía perdedora de sal, acidosis tubular renal con alcalosis metabólica, cetonuria, diuresis osmótica) 2) Hiponatremia con hipovolemia y Sodio urinario <20 mg/Lt.= Pérdidas extrarrenales (vómito, diarrea, quemaduras, pancreatitis, trauma). 3) Hiponatremia con normovolemia y Sodio urinario >20 mg/Lt.= Defic ienci a gluc ocor ticoid ea, hipo tiroid ism o, estrés, drogas, secreción inadecuada de hor mona antidiurética. 4) Hiponatremia con hiper volemia y Sodio urinario >20 mg/Lt.= Falla renal aguda o crónica. 5) Hiponatremia con hipervolemia y Sodio urinario <20Lt.= Síndrome nefrótico, cirrosis, falla cardíaca. El tr atamiento consiste en repo ner e l sodio n ecesario, calculado mediante la formula: “meq deseado x ACT=meq a infundir”, con un a corrección máxima a razón de 1 a 2 meq/lit/h, primeras 24 horas no se debe aumentar más de 8 meq/lit. de exceder esa velocidad se puede provocar la mielonisis central pontina. (6) Otras opciones son la restricción de fluídos, litio, demeclociclina, antagonistas de la vasopresina, furosemida. (7) La hipernatremia es más frecuente en niños, ancianos y sujetos muy enfermos. Se puede manifestar inicialmente con inquietud, irritabilidad y letargo; posteriormente contracturas musculares y ataxia; cuanto más rápida es la instauración de la hiper natremia, más floridos son los síntomas. Con osmolalidades plasmáticas > de 357 mosm/Kg de H2O existe espasticidad muscular, convulsiones y muerte. En muchos casos, suele faltar la sed. (5) Se considera hipernatremia moderada con niveles entre 142 a 155 meq/ lit, y severa con niveles mayores de 155 meq/lit. (7) 1 ) Hipernatremia con hipovolemia y Sodio urinario >20= Diuréticos osmóticos o de asa, enfermedad intrínseca renal. 94 BALANCE HIDROELECTR OLITICO CAP. III 2) Hipernatremia con hipovolemia y Sodio urinario <20= Sudoración excesiva, quemaduras, diarrea, fístulas. 3) Hiper natremia con normovolemia y Sodio urinario variable= Diabetes insípida, hipodipsia, pérdidas insensibles (respiratorias y dérmicas). 4) Hipernatremia con hipervolemia y Sodio urinario >20= Hi peraldosteronismo primario, Sín drome de Cushing, diálisis hipertónica, bicarbonato de sodio hipertónico, tabletas de cloruro de sodio. El tratamiento consiste en corregir el déficit o el exceso de agua con la formula: (Na sérico – 140) x Agua corporal total 1 40 Recordando que debe ser corregido en 48 a 72 horas, con una tasa de disminución de 0,5 meq/lit/h, máximo 12 meq/lit en 24 horas. (6) P O T A S I O El potasio es el catión más abundante en el organismo. En el adulto el 98% de los 4000 mmol totales se encuentran en el intracelular, existiendo solo 60 mmol en el liquido extracelular, en perfecto equilibrio, aún con la ingesta diaria que se aproxima al contenido total del liquido extracelular. (8) El potasio corporal total es por lo tanto 55 meq/Kg, con requerimientos diarios de 0,7 a 0,9 meq/Kg; ademas los niveles plasmáticos pueden variar 0,6 meq/lit por cada 0,1 U de cambios en el pH. Recordar ademas que 1 gramo de cloruro de potasio equivalen a 13 meq, y que la excreción renal es de 30 meq/lit. La hiperkalemia se considera desde 5 meq/lit, siendo el exceso estimado de 1 meq/lit por cada 200 meq de más; pudiendo pr oducir la siguiente sintomatología: Debilidad, parálisis, hipor reflexia, irritabilidad, confusión, además de cambios secuenciales en el EKG tales como incremento de la amplitud de las ondas T, disminución de la amplitud de R con aumento de la amplitud de S, depresión del ST, prolongación del QRS y PR, taquiarritmia ventricular y asistolía, recordar descartar la seudo hiperkalemia (muestra hemolizada, leucocitosis o megacariocitosis, caquexia). (5) 95 BALANCE HIDROELECTR OLITICO CAP. III Como causas de hiperkalemia tenemos: (8) 1 ) El aumento del aporte. 2) La redistribución (acidosis, hipoinsulinismo, beta bloqueante s, sobredosificación de digitálicos, succinilcolina, infusión de arginina o parálisis hiperkalemica familiar). 3) Tr astor nos de la elimi nación (hi poaldo ster onismo, fá rmac os ahorradores de potasio, seudohipoaldosteronismo, cortocircuito del cloro, ciertos fár macos como la ciclosporina). 4) Filtrado bajo (volumen del extracelular disminuído, ingestión muy baja de cloruro de sodio, e ingestión proteica baja). Entr e las opciones ter apéuticas podemos consider ar las siguientes opciones: (8) 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) Gluconato de calcio. Bicarbonato de sodio. Glucosa más insulina. Beta 2 adrenérgicos. Furosemida. Resinas de intercambio (kayexalate). Procedimientos dialíticos. Restricción de la ingesta de potasio. La hipokalemia es el más común desorden electrolítico en la práctica clínica, con niveles menores a 3,5 meq/lit, se encuentran en por lo menos el 20% de los pacientes hospitalizados. El déficit estimado es de 200 a 370 meq/ lit por cada meq/lit de disminución. La sintomatología puede ser la siguiente: Debilidad, hipor reflexia, parestesias, anorexia, n áuseas, ileo paralítico, polidipsia, nefropatías, arritmias, hipersensibilidad a los digitálicos, ondas T aplanadas o invertidas, ondas U, depresión del ST, paro cardíaco. (9) Entre las causas de hipokalemia tenemos: (9) 1 ) Disminución del aporte. 2) Pérdidas extrarrenales (Sudoración excesiva, diarreas, fístulas, abuso de laxantes, Síndrome de Zollinger Ellison, sondajes gástricos, vómitos, adenomas vellosos, etc.). 3) Pérdidas renales (acidosis tubular renal, diuréticos no ahorradores de potasio, c etoacidosis diabética, Síndrome de Fanconi, nefritis intersticial, fase diurética de la necrosis tubular aguda, leucemia, etc.). 96 BALANCE HIDROELECTR OLITICO CAP. III 4) Redistribución (alcalosis, insulina, beta 2 adrenérgicos, teofilina, cafeína, verapamilo, cloroquina, altas dosis de glucocor ticoides y antibióticos, parálisis hipokalémica familiar, intoxicación por bario). El tratamiento consiste en corregir la causa de base, aumentar el aporte de potasio oral (alimentos ricos en potasio, o suplementos de potasio), o endovenoso, recordando que la concentración máxima tolerada es de 0,2 meq/ml, la máxima velocidad de infusión periférica es de 10 meq/h, y por infusión central es de 40 meq/h. En conclusión, el poder conocer y mantener un cor recto balance hidroelectrolítico es una de las piezas claves en la reanimación y tratamiento en el paciente crítico, lo que nos obliga a tratar de tener un conocimiento suficiente para el correcto manejo del mismo. R EFE RE NC I AS 1. Guyton AC, Hal l JE. Textboo k of Physiolo gy, 9 na edició n. Ed itorial WB Saund ers. Philadelphi a, 199 6, Pag 183 -197 . 2. Garnacho Montero J. y Ortiz Leyba C. Rep osición de flu idos, en Manual De Medicin a Intensiva. Primera edició n. Editorial Harcourt Brace. 19 96. Pag. 20 3-2 07. 3. Velano vich V. Crystalloid versus co lloid fluid resu scitatio n: A meta-analisis of m ortalit y. 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MANEJO DE LA HIPOGLICEMIA n Introducción: La hipoglicemia (glicemia < 50 mg/dl) es un evento agudo grave que puede ocurrir en un paciente diabético en tratamiento, o en un paciente sin antecedentes de diabetes, lo que puede dificultar su diagnóstico oportuno. De una sospecha diagnóstica adecuada depende un manejo precoz y, por lo tanto, el buen pronóstico vital y la ausencia de secuelas para el paciente. n Causas de Hipoglicemia: Son variadas las causas de esta urgencia, y es importante tenerlas en mente para sospecharlas oportunamente. 1 . En el paciente No Diabético: 1.1. reactivas 1.2. inducidas por medicamentos 1.3. tumores secretores de insulina 1.4. insuficiencia hipofisiaria o suprarrenal 1.5. insuficiencia hepática 1.6. autoinmunes 2. En el paciente Diabético: 2.1. exceso de insulina 2.2. aumento de sensibilidad a la insulina 2.3. apor te alimentario inadecuado 2.4. ejercicio físico 2.5. alcohol 2.6. medicamentos que potencian el efecto de las Sulfonilureas. 98 MANEJO DE LA HIPOGLICEMIA Y ... CAP. III 1 ) Hipoglicemia en el Paciente No Diabetico: 1. 1. Hipoglicemias reactivas: Sobrevienen sistemáticamente a distancia de las comidas que contienen hidratos de carbono, especialmente al término de la mañana. No ocurren jamás en la noche. A menudo se catalogan de funcionales, porque no se logra evidenciar ninguna causa orgánica. A veces preceden en años la aparición de una intolerancia glucídica o una diabetes. El diagnóstico se objetiva por una hipoglicemia a distancia de la alimentación, o por la aparición tardía de la hipoglicemia (a las 3 o 4 hrs) en la prueba de sobrecarga oral a la glucosa. El m anejo de l as h ipo gli cemia s r eactivas con lleva un fraccionamiento alimentario, evitar azúcares de tipo sacarosa y/o fructosa (de absorción rápida), prescripción de fibras o de acarbosa antes del alimento “culpable”. 1.2. Hipoglicemias inducidas por medicamentos: Generalmente ingestión voluntaria de hipoglicemiantes orales, o in yecci ón de insulina co n intentos de autoagresión o autoeliminación. 1.3. Tumores secretores de insulina: a) Insulinoma: benignos en el 90% de los casos. Desarrollados a expensas de las células Beta de los islotes de Langerhans pancreáticos. El tratamiento es quirúrgico. b) Otros tumores: no Beta, de localización extrapancreática. Generalmente tumores malignos de origen mesenquimatoso, usualmente voluminosos, hepatomas o cor ticosurrenalomas. Son tumores secretantes de un factor de crecimiento (IGF-2) que se unir ía al r ece ptor de insulina . El tratamie nto es quirúrgico. 1.4. Insuficiencia hipofisiaria o suprar renal: Se debe medir cortisol plasmático y urinario, y de confirmarse el diagnóstico, indicar tratamie nto c on cor ti sol pr imero endovenoso y luego oral. 99 MANEJO DE LA HIPOGLICEMIA Y ... CAP. III 1.5. Insuficiencia hepática. 1.6. Otros medicamentos: Generalmente asociados a otras causas predisponentes: a) b) c) d) salicilatos Beta bloqueadores antidepresivos (fluoxetina, inhibidores de la MAO) inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina. 1.7. Hipoglicemias autoinmunes: Raros casos de hipoglicemias por anticuerpos antiinsulina que se han descrito asociados con la ingesta de Propiltiouracilo en pacientes hipertir oídeos. También se han descrito casos de anticuerpos anti-receptor de insulina. 2) Hipoglicemia en el Paciente Diabético: Complicación frecuente del tratamiento. Se dice que todo paciente diabético bien controlado, presenta hipoglicemias con cierta frecuencia. De no ser así, es posible que se encuentre “crónicamente descompensado”. 2. 1. Por exceso de insulina: a) Error de dosis b) Mejor absorción de insulina (ejercicio, inyección abdominal) c) Insuficiencia renal (aumenta la vida media de la insulina). 2.2. Por aumento de la sensibilidad a la insulina: a) Adelgazamiento b) Ejercicio físico. 2.3. Por aporte alimentario inadecuado: a) b) c) d) Olvido de una comida Aporte insuficiente de glúcidos Vómitos Mala absorción. 10 0 MANEJO DE LA HIPOGLICEMIA Y ... CAP. III 2.4. Por ejercicio físico: Sólo en el caso que no haya suplemento glucídico. 2.5. Alco hol: Sobre todo en ayunas, inhibe la neoglucogénesis hepática. 2.6. Medicamentos que potencian el efecto de las Sulfonilureas: a) Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina b) Alo purinol c) Esteroides anabolizantes d) Cloramfenicol e) Derivados cumarínicos f) Ciclofosfamida g) Fibratos h) Fluoxetina i) Salicilatos. n Manifestaciones Clínicas de la Hipoglicemia: Distinguimos los siguientes síntomas: El cuadro 1 indica, para un sujeto no diabético, los umbrales glicémicos aproximados en que aparecen los signos periféricos y centrales. HIPOGLICEMIA: SECUENCIA CLINICA +/- 60: signos adr enérgicos +/- 50: disfunción cognitiva +/- 40: anomalías lectroencefalográficas +/- 30: convulsiones / coma. (glicemia mg/dl) n Síntomas adrenérgicos de hipoglicemia (periféricos): - temblor de manos - sudoración profusa (“fría”) - taquicardia 10 1 MANEJO DE LA HIPOGLICEMIA Y ... CAP. III - palidez - sensación de hambre imperiosa - náuseas. n Síntomas centrales de hipoglicemia (neuroglucopénicos): - parestesias peribucales - dificultad de concentración o de lenguaje - alteraciones del comportamiento: lenguaje incoherente, agresividad, negativismo, confusión onírica. - alteraciones visuales - cefaleas migrañosas (al levantarse en la mañana) - bradipsiquia, somnolencia - crisis clónicas - coma agudo - alteraciones electroencefalográficas (ondas lentas) - muerte. Las manifestaciones adrenérgicas (que son los signos de alar ma) son más precoc es. Aquellos síntomas ligados a la n eur oglucopenia (menos perceptibles por el paciente) son más tardíos. Es importante señalar que no existe un paralelismo sistemático entre los síntomas y el nivel de glicemia, y que para un paciente dado, los signos de hipoglicemia varían y pueden disminuír con el tiempo. Otro factor a considerar en la aparición de manifestaciones clínicas de la hipoglicemia es la velocidad de disminución de la glicemia. Por ejemplo, un paciente podría pasar de 330 mg/dl a 70 mg/dl en pocos minutos por la acción de la insulina, y esto gatillar la aparición de síntomas adrenérgicos, sin que sea una hipoglicemia propiamente tal. Otros diabéticos, ancianos y/o portadores de una neuropatía diabética autonómica, no presentan NINGUN SINTOMA ADRENERGICO (o lo manifiestan muy tardíamente) y llegan a los síntomas neuroglucopénicos sin signos premonitorios. Esto mismo puede ocurrir en pacientes en tratamiento con beta bloqueadores. n Consecuencias de las Hipoglicemias: Las hipoglicemias, aunque a veces espectaculares, se corrigen con el tratamiento y no tienen consecuencias vitales, salvo algunas excepciones, como por ejemplo las causadas por el efecto de Sulfonilureas, que pueden ser gravísimas. Si ocurren en ancianos y/o en pacientes con ateromatosis avanzada, 10 2 MANEJO DE LA HIPOGLICEMIA Y ... CAP. III hay que temer la aparición de complicaciones cardiovasculares. La recuperación del sistema nervioso central no siempre ocur re si se retrasa el tratamiento. El tiempo máximo que puede transcurrir para que un paciente en hipoglicemia no presente secuelas sea variable, depende de la velocidad de instalación, de la causa de la hipoglicemia y de la edad del paciente. En general, hay que pensar que se cuenta con 10-15 minutos máximo para rever tir la situación. n Tratamiento de la Hipoglicemia: 1. Tratamiento Curativo: Todas las manifestaciones ceden rápidamente con la administración de glucosa. 1. 1. Manejo en el paciente consciente: Comer o beber: jugo de naranja con azúcar, bebida dulce, glucosa. No es útil ingerir fructosa (el azúcar de la fruta), pues no cr uza la barrera hemato-encefálica. 1.2. Manejo en el paciente inconsciente: La alimentación oral está contraindicada pues existe riesgo de aspiración. - Glucagón: 1 ampolla intramuscular (IM). Es ineficaz si el glicógeno hepático está agotado como es el caso del (esfuerzo físico e hipoglicemias repetidas). - Pequeña cantidad de miel o jarabe por boca o rectal. - Glucosa endovenosa: ampollas al 30%. Administrar 2 o 3, hasta que el paciente recupere su normalidad. 1.3. Consideraciones Importantes: a) Ante un paciente con sospecha de hipoglicemia, tomar muestra para glicemia y administrar glucosa endovenosa aunque aún no se tenga la confirmación de la glicemia. Esto puede salvar una vida y/o evitar secuelas. b) Una vez superado el episodio agudo, mantener con solución glucosada al 10% endovenoso al menos 1000cc en 24 hrs. para evitar reaparición de la hipoglicemia. Se debe mantener en los siguientes casos: 10 3 MANEJO DE LA HIPOGLICEMIA Y ... CAP. III - Hipoglicemia por Clorpropamida: 4-5 días (o más en caso de falla renal). - Hipoglicemia por Glibenclamida: 2-3 días (o más en caso de falla renal). - Insulina Cristalina: 4 hrs. - Insulina Intermedia: 12-16 hrs. Lamentablemente, no son infrecuentes los casos en que se diagnostica la hipoglicemia, se corrige con glucosa endovenosa y luego se da de alta al p aciente, quien debe vo lver por r eaparici ón de la h ipoglicemia hor as más tard e, dado la mantención de la causa de la hipoglicemia (hipoglicemiantes orales). c) N o ol vi dar d isminuír la dosis de insulina y/o hipoglicemiantes orales para evitar una nueva hipoglicemia. 2. Tratamiento Preventivo: Siempre considerar la oportunidad de educar para evitar repetición del episodio. Educación del paciente diabético: - Portar azúcar - Adaptar tratamiento según trabajo, horarios, etc. - Uso de Glucagón intramuscular. - En caso de actividad física, adaptar la alimentación y/o dosis de insulina. Educación en caso de Hipoglicemia Reactiva: - Fraccionar la alimentación - Evitar el consumo de azúcares de absorción rápida (miel, mermelada, pan, azúcares en general). MANEJO DE LA HIPERGLICEMIA n Introducción: Al consultar un paciente diabético con hiperglicemia, se debe considerar si se trata de una hiperglicemia crónica o aguda. En el primer caso, más imp ortante que el de scender la glicemia 10 4 MANEJO DE LA HIPOGLICEMIA Y ... CAP. III rápidamente a valores nor males, es ajustar el tratamiento habitual de ese paciente (aumentar las dosis de hipoglicemiantes orales, agregar algún hipoglicemiante oral o aumentar la dosis de insulina). En el segundo caso (hiperglicemia aguda) es importante buscar la causa de la descompensación para tratarla si corresponde (infección, infarto agudo del miocardio, stress). Las manifestaciones son inespecíficas y a veces ausentes (baja de peso, poliuria, polidipsia, can sancio, prurito vaginal). Muchas veces se puede presentar como una alteración de conciencia en un paciente diabético. Frente a un diabético en coma, se deben considerar varias causas: a) Hiperglicemia: - cetoacidosis diabética (CAD). - hiperglicemia hiperosmolar no cetósica (HHNC). b) Hipoglicemia. c) Otras: - accidente vascular encefálico - traumatismo encéfalo craneano - intoxicaciones. n Laboratorio de Paciente Diabético en Coma: ORINA PLASMA Glucosa Cetona Glucosa Bicarbonato C etona Osmolaridad CAD ++ A +++ ++++ - ¯ +++ + ++ HHNC ++ A + ++ Ausente - Normal o Normal - Ausente ++++ Ausente Ausente ¯ Normal Ausente Normal Hipoglicemia n Tratamiento de la Hiperglicemia: 1. Manejo general del coma: a) Vía aérea permeable b) Establecer vía venosa permeable (tomar exámenes). c) Administrar 50 ml de glucosa al 30% endovenosa (a menos que el hemoglucotest sea elevado). d) Administrar 1 ampolla de Naloxona endovenosa y 1 ampolla de Tiamina endovenosa, de modo de descartar otras causas de coma, (ej.: intoxicación por opiáceos, etc.) 10 5 MANEJO DE LA HIPOGLICEMIA Y ... CAP. III 2. Manejo de la cetoacidosis diabética: 2. 1. Medidas de resucitación inmediata: Idealmente en UCI. Se trata de un cuadro grave, con mortalidad de 5-10% y potencialmente de buen pronóstico si se maneja en forma adecuada. 2.2. Medidas específicas: Cada caso es único y no se pueden considerar indicaciones fijas. a) Insulina cristalina: 0.3 U/kg endovenosa en un bolo inicial. Luego 0.1 U/kg/hr endovenosa o intramuscular o en infusión continua de 1 U/hr hasta normalización del pH y glicemia< 250 mg/dl. Programar dosis de insulina subcutánea, p ara cuando empiece la alimentación oral (0.5 U/kg repartidas en 4 dosis diarias de insulina cristalina subcutánea antes de cada comida). b) Reposición de volumen: Solución fisiológica de 1 lt en 1-2 hrs. Repetir si es necesario. Cuando glicemia llega a 250 mg/dl, iniciar goteo de solución glucosada al 5% para evitar hipoglicemia o edema cerebral. Apenas sea posible, iniciar alimentación oral. c) Bicarbonato: es discutible su utilidad, pero suele ser necesaria su administración sí pH < 7.1 d) Potasio: a menos que exista hipocalemia inicial, iniciar su aporte a la 2a o 3ª hora. Monitorizar con electrolitos plasmáticos y electrocardiograma. 2.3. Búsqueda y tratamiento del factor desencadenante. 2.4. Educación para evitar repetición del cuadro: con sulta pr ecoz, aumentar do sis de insulina en casos de infección, etc. 3. Manejo del estado hiperglicémico hiperosmolar no cetónico: Generalmente ocurre en diabéticos de mayor edad, es frecuente en ancianos que p asan solos y que no puede n i nge rir agua. El pronóstico es ominoso, con una mortalidad de 40-70%. 10 6 MANEJO DE LA HIPOGLICEMIA Y ... CAP. III 3. 1. Reposición de volumen: La deshidratación es característica. Si existe shock, administrar soluc ión sali na isotón ica y si no hay shock, solu ción hipotónica. El volumen a administrar es variable, hasta 4-6 lt en las primeras 8-10 hrs. Se debe realizar un monitoreo estricto: pulso, presión arterial, diuresis y eventualmente presión venosa central. 3.2. Reposición de potasio: Aporte leve pero precoz. Existe menor depleción de potasio que en la cetoacidosis diabética. 3.3. Terapia con insulina: El ap orte de l íquido s pue de por sí solo d ism inuír considerablemente la glicemia. Dosis inicial: 10 U de insulina cristalina endovenosa más 10 de insulina cristalina intramuscular. No admin istrar insulin a su bcutáne a ini cial mente (l a deshidratación y shock no permiten una absorción adecuada). Suele ser útil mantener al paciente con insulina endovenosa en una solución glucosada al 5% hasta estabilización del paciente (en general, 4-6 Uds. cada 500 cc de solución glucosada al 5 %). 3.4. Búsqueda del factor precipitante y tratamiento de éste (infección, infarto agudo del miocardio, stress). 3.5. Educación del paciente y familiares para evitar recurrencia del cuadro. R EFE RE NC I AS 1. G. Bolli. Hypo glycemia unawareness. Diabetes and Metabolism. 23:29 -35, 1997. 2. M. Buysschaert. Diab ét ologie clinique. De Boeck an d Larcier S.A., 1 998. 3. T. Jon es. From Diabetic ket oacid osis to hyperglycemic hyp erosmolar n onketotic syndrome. Critical Care Nursing Clinics of No rthAm erica. vol.6 Nº 4:70 3-72 0, Dec 1994. 4. K. Hill man. The management of acute d iab et ic emergencies. Cl inical In tensive Care, vo l. 2 Nº3: 154162 , 1991. 5. M. García de los Ríos. Di ab etes Mellitus. Fun dació n de In vestigaci ón y Perfeccion am ien to Médico. 199 2. 10 7 Capítulo IV EMERGENCIAS PLANIFICACION HOSPITA LARIA Contingencia por eventos con atención masiva de pacientes Autor: DRA. GILDA SANCHEZ C. I NTR OD UC CIO N En 1994 se realizó una Conferencia Mundial, en Yokohoma, Japón, do nde se establ eció u n comp romi so i nter naci onal p ara di smi nuír la vulnerabilidad frente a los desastres naturales, sobre todo la que se refiere a la vulnerabilidad hospitalaria. En esta conferencia se definió el compromiso con las estrategias de aumentar la calidad técnica de la constr ucción hospitalaria, realizar campañas de información pública y diseñar los planes de acción de alertas tempranas y así cumplir con el hecho de proteger la vida de los pacientes y miembros del personal hospitalario y mantener los servicios vitales como atención médica, agua, saneamiento y otros durante y posterior de un evento de emergencia. El programa tiene que ver con un desarrollo sostenible y no sólo una respuesta única frente a un tipo de emergencia. El cumplimiento de tal meta se justifica porque en el presente siglo la frecuencia y la severidad de los desastres naturales y/o los accidentes con atención masiva de personas ha pr ovo cado da ños conside rabl es tan to a l a infra estr uctur a como a la funcionalidad de los sistemas de salud. El 50% de los hospitales en América Latina están en zona de riesgo. En los últimos 15 años más de 90 hospitales y 540 centros de salud han colapsado y han quedado en situación de alta vulnerabilidad y con pérdida de 3.120 millones de dólares. ¿Cuál es la importancia del análisis de la mitigación hospitalaria elaborando planes y programas de acción? Los hospitales son construcciones que tienen características arquitectónicas, de funcionamiento y de misión muy propias como son: 1 . Tipos de personas que alberga: Pacientes que son personas enfermas en e stado c rítico o d e depe nden cia con r esi denci a f ija en estado de hospitalización y con tratamientos, además alberga al personal que allí trabaja y además todas aquellas personas que por alguna razón está, de tránsito en el establecimiento. Esto hace que los hospitales ante una catástrofe se vuelvan las principales trampas para las personas. 10 8 PLANIFICACION HOSPITALARIA CAP. IV 2. Pero además lo s plan es son vitales por que los hospitales se constituyen en los centros de atención durante y después de las contingencias, aparte de mantener a las personas referidas en el punto uno. OBJETIVO DE UN PROGRAMA DE MITIGACION El objetivo de un plan de mitigación frente a una contingencia es mantener en funcionamiento el hospital como por supuesto proteger la vida de sus pacientes y de los que laboran en él. El r iesgo que cor re n las instalaciones de salud frente a un desastre natural o por atención masiva de víctimas se entiende como: la relación que existe entre la probabilidad de ocurrencia de un evento y la vulnerabilidad de sus componentes físicos (2). Por lo tanto lo impor tante de un plan de contingencia es disminuír la vulnerabilidad de los elementos susceptibles de ser afectados, para mantener el funcionamientos del hospital. Las ideas centrales de este objetivo son: • Disminuír la vulnerabilidad del establecimiento. • Ejecutarlo a un costo razonable. • Garantizar la continuidad de ser vicio. La disminución de la vulnerabilidad hospitalaria se representa en el concepto de mitigación, el cual se define como las acciones que se adoptan previamente a la ocurrencia del evento, que tienen por objeto proteger contra las amenazas ya sea modificando la causa, por lo tanto disminuyendo el riesgo o aminorando lo s efectos o sea disminuyendo la vulnerabilidad. Cualquier plan de contingencia debe focalizar su atención en este concepto. Y en ese sentido pasaremos a definir las principales estrategias que deben estar presentes en un plan de contingencia o de mitigación hospitalaria. ESTRATEGIAS DE UN PROGRAMA DE MITIGACION 1 . Formación de un grupo de coordinación: Con las características de ser multidisciplinario (.....ingenieros, personal de salud, arquitectos, personal de equipamiento....otros) deben cuidar los siguientes aspectos: Estructura, Elementos Arquitectónicos, Líneas Vitales, Equipamiento, Organización y Funcionalidad, Entor no. 2. Descripción del sistema de salud: Son importantes los siguientes puntos: Aspectos históricos, Aspectos de organización, Relaciones públicas y privadas, Interacciones, Diferenciación por complejidad. 3. Estimación de las amenazas: En las variables que continúan: 10 9 PLANIFICACION HOSPITALARIA CAP. IV Intensidad, Frecuencia, Efectos, Vida útil, Definición del riesgo aceptable en sus criterios económicos, técnicos, políticos y de salud. 4. Evaluación previa de la vulnerabilidad: Calificación y priorización de la metodológica apropiada con una alta capacitación multisectorial más una importante valoración de la vulnerabilidad: Estructural, No estructural, y Organizativa. 5. Selección de edificios a ser analizados: El criterio corresponde según vulner abilidad: alta, median a y baj a vulner abilidad, la más alta vulnerabilidad corresponde a una amenaza. 6. Evaluación cuantitativa de las estructuras seleccionadas: Planos arquitectónicos, estructurales, de instalaciones y otros, Trabajo de campo, pa ra co mple tar p lano s y de verif icaci ón, Estudi os de simul acio nes, Anteproyecto de refuerzo. 7. Priorización para proyectos de inversión; Criterios organizativos, políticos, técnicos y financieros. 8. Diseño detallado de la inter vención y gestión del financiamiento, para la elaboración del proyecto. CLASIFICACION DE VULNERABILIDAD Es importante para la elaboración de los planes de co ntingencia, determinar la clasificación de la vulnerabilidad: • Vulnerabilidad Estr uctural: Se considera lo referente a las partes que sostienen la edificación encargada de resistir sismos (calidad de la construcción). • Vulnerabilidad no estructural: Elementos arquitectónicos (ventanas, fachadas.....). Líneas vitales de funcionamiento (agua, energía.....). Muebles y equipamiento. • Vulnerabilidad funcional: Distribución de los espacios, usos y su organización. PLAN DE EMERGENCIA HOSPITALARIA En América Latina como se ha señalado existe una gran posibilidad de ocurrencia de eventos de desastres naturales o accidentes y que provocan: 110 PLANIFICACION HOSPITALARIA • • • • • CAP. IV Grandes traumas Catástrofes económicas y sociales Afectación súbita del estado de salud de la población Afectación del ambiente Afectación epidemiológica Si se agrega a la ocurrencia elevada de eventos el nivel de vulnerabilidad de lo s ho sp itales, la impor tanc ia de la ela bora ción d e los plane s de contingencias se convierte a una prioridad vital. CARACTERISTICAS DE UN PLAN DE CONTINGENCIA 1. 2. 3. 4. 5. Oper ativo Funcional Flexible Conocido y Difundido Actualizado Regularmente COMPONENTES DE UN PLAN DE CONTINGENCIA 1 . Identificación Hospital aria: información básica, dirección, tipo de institución, nivel de complejidad, capacidad hospitalaria (camas, equipamiento, índice ocupacional.) 2. Plano Externo e Interno: Vías de acceso, flujos de pacientes, áreas de triage. 3. Alarma: Aviso de activación del plan, campana o silbato o mensaje. Definición como se efectuará la alar ma, quién activa la alar ma, cómo se efectúa (fono, radio), forma de transmisión y cómo se activa la cadena de transmisión después de activada la alarma. 4. Niveles de Alerta: permiten determinar grados de alistamiento. - Alerta Verde: Alistamiento co n reten domiciliario, personal rutinario con organización para la emergencia, resto del personal disponible para refuerzo. - Alerta Amarilla: Alistamiento con presencia física en el hospital, la organización cuenta con todo el recurso, pero aún no está en fase de atención. - Alerta Roja: Se establece la demanda asistencial a raíz del desastre o evento crítico. En este estado de alerta desaparece la organización formal y se reemplaza por un esquema funcional. 111 PLANIFICACION HOSPITALARIA CAP. IV 5. Niveles de Preparación: corresponde según la magnitud del desastre o evento crítico. Nivel I : Recurso humano y físico disponible....autosuficiente Nivel II : Se convocan todos los recursos para la atención. Nivel III : Se sobrepasa capacidad del hospital. 6. Organización Funcional: Durante la atención de la contingencia se suspende temporalmente la estructura organizacional for mal y se reemplaza por una organización simplificada, constituída por un equipo d e aten ción a las pe rsonas, ser vi cio d e ap oyo di agn ósti co y administración. a) Comité de Contingencia o de Emergencia: Grupo Profesional multidisciplinario directivo. b) Subcomités o Areas operativas durante la contingencia. 1. Ar ea Médica: Se simplifica la organización hospitalaria habitual, por niveles de complejidad de atención progresiva. - Urgencia. - Pabellón. - Hospitalización. - Consultorio Externo. - UCI. 2. Area de Atención Diagnóstico y de Apoyo - Laboratorio. - Banco de Sangre. - Rx. - Morgue. - Far macia. - Trabajo social. - Voluntarios. 3. Area de Atención Administrativa - Mantención. - Comunicaciones. - Transporte. - Alimentación. - Estadísticas. - Suministros. - Seguridad. - Lavandería. - Relaciones Públicas. 112 PLANIFICACION HOSPITALARIA CAP. IV c) Constitución Funcional de las Areas Cada área está coordinada y 4 a 5 funcionarios desempeñan funciones antes, durante y después de la contingencia. Están designados formalmente por resoluciones y tienen reemplazantes oficiales. 7. Atención a las Personas: aplicación del triage convencional para la categorización de víctimas. • Definición del Triage: Es el proceso diagnóstico para ofrecer asistencia al mayor número de pacientes, priorizando la atención y el transpor te, teniendo como parámetro la gravedad de las lesio nes, pronóstico y el beneficio que se puede aportar. • Prioridad en el Triage: Definido por un color Rojo Amarillo Negro Verde Crítico Recuperable Diferible Difícilmente recuperable Levemente lesionado Prioridad Prioridad Prioridad Prioridad 1 2 3 4 • Asignación de Personal según concepto Triage: Se basa en 4 áreas fundamentales según la priorización y de los equipos asistenciales (médica, apoyo y administrativo). Area Area Area Area Area Roja o de recuperación Amarillo o de mantención. Negro o de obser vación. Verde o de atención mínima. de fallecidos. Cada equipo de trabajo debe tener tareas y funciones específicas y asignadas personalmente, en un tablero visible en el hospital. La persona debe tener la máxima experiencia que pueda reunir. EQUIPOS DE ATENCION (MODELOS DE ATENCION) 1 . Equipo Triage Personal: Personal de máxima experiencia Lugar: Lo más cerca posible al servicio de emergencia, pero fuera de él y próximo a las ambulancias. Definición: Punto donde se deriva a los pacientes hacia las áreas de atención inicial. Constitución: 1 Médico entrenado, 1 enfermera, 1 auxiliar, 113 PLANIFICACION HOSPITALARIA CAP. IV 1 estadístico, 2 camilleros, 1 voluntario. El número deter minado por el nivel de demanda. Funciones: Clasificación de pacientes, Derivación de pacientes, Información al comité de emergencia. 2. Equipo de Estabilización Per sonal: con experiencia Lugar: en las unidades de emergencia o en pabellón Definición: Lugar de atención propiamente tal, e instancia de procedimientos. Constitución: 1 médico, 1 enfermero, 1 camillero, 1 voluntario. Pueden existir varios equipos de estabilización lo cual necesitará una coordinación. Funciones: Atención del p ac iente, efectuar procedimien tos y tratamientos, determinar el destino final del paciente, información al comité de emergencia. 3. Equipo Quirúrgico Personal: experiencia habitual hospitalaria. Lugar : pabellones. Definición: Lugar de atención habitual de pabellones del hospital. Constitución: equipo quirúrgico habitual. Funciones: Se suspenden las operaciones electivas y reorganiza el material instrumental, catastro de personal, proporcionar la atención qui rúrgic a pr opiamente tal, co ntemplar las áreas de pabellón habituales y de expansión según necesidad, informar al comité de emergencia y jefe de urgencias. 4. Equipo cuidados especiales Per sonal: Calificado para UCI. De no tenerlo, se debe efectuar la coordinación previa en los planes de emergencia y contemplar un espacio donde concentrar pacientes que necesitan mayor cantidad de cuidados. 5. Equipo Amarillo Es el personal que atiende a los pacientes que se derivaron desde la zona triage, por prioridad, son atendidos en área de consultorio externo. Está conformado por 1 médico, 1 enfermero, 1 auxiliar, 1 voluntario 114 PLANIFICACION HOSPITALARIA CAP. IV 6. Equipo Verde Es el personal que atiende al paciente levemente lesionado. Están atendidos por enfermeras y auxiliares. Es de carácter ambulatorio y su lugar debe estar lo más alejado del ser vicio de emergencia. 7. Equipo Hospitalario Enfermera a cargo del paciente hospitalizado, más todo el equipo normal que atiende las hospitalizaciones. Tiene funciones especificas como, evaluar el alta precoz, asegurar cama disponible, determinar área de expansión, asegurar suministro, comunicar al comité de emergencia. 8. Equipos ser vicios de apoyo - Laboratorio clínico. - Rx. - Morgue. - Farmacia. - Trabajo Social. - Coordinación Voluntarias. - Establece turnos no más de 12 horas con funciones pre-establecidas. 9. Equipo de Administración - Mantención. - Comunicaciones. - Transporte. - Alimentación. - Estadística. - Suministros. - Seguridad. - Lavandería. - Establecer sistemas de turno, no más de 12 horas, determinar áreas críticas, stock críticos, difusión de medidas tomadas, planos de los flujos, bodegas y llaves. Establecer claves de comunicación. 1 0.Centro de Información Sitio independiente, coordinado por relacionador público y asistentes sociales, debe estar en un lugar apartado de las zonas de atención de público. Sus principales funciones corresponden a la recolección de infor mación, otorgar infor mación sobre pacientes y su estado, coordinar con otros sistemas y hospitales, velar por la identificación de pacientes. 115 PLANIFICACION HOSPITALARIA CAP. IV AREAS DE MAYOR VITALIDAD EN MOMENTO DE LA ATENCION MASIVA DE PACIENTES • Area Triage: continua a servicio de emergencia, libre acceso a ser vicio de ambulancia. Claramente identificada en mapas. • Area de Expansión de Camas: No utilizar pasillos ni corredores. Los espacios ideales son: residencias, salones de conferencia, capillas, salas de esperas. Se deben describir: ubicación, área en m2, número de camas que alberga, proximidad a servicio de emergencia, sistemas de oxígeno, electricidad, aspiración. Establecer posibles usos: Recuperación, Observación, hospitalización, área de cuidados especiales. • Area de Estacionamiento: de Ambulancias, del helipuerto y otros vehículos de emergencia. • Hospitales de referencia y de apoyo: Se deben anotar sus características, distancias, Nº de camas, tiempo empleado en llegar, n ive l de comp lejid ad, tipo de p acie nte, apoyo de ambulan cias, posibilidad de apoyo de recursos humanos. • Grupos de apoyo al hospital: Debe existir catastro completo de todos ellos, descripción, nóminas de personas, dirección, funciones, habilidades, fortalezas. FUENTES DE APROVISIONAMIENTO • Agua: Fuente princ ipal, c aracterístic as, co ndiciones de la red , estanques, reposición en horas y distancias. • Energia: Tipo de energía, mono-trifásico, subestaciones, aspectos relativos a la vulnerabilidad, reposición, • Combustibles: Expendio, parque automotriz, calderas, análisis de vulnerabilidad, reposición. • Gas y O xígeno: sumin istro, re posici ón, re des, stock críti co, almacenajes. • Medicamentos e Insumos: Abastecimiento, reposición, stock mínimo y de criticidad, almacenajes, bodegas y llaves. 116 PLANIFICACION HOSPITALARIA CAP. IV PLAN DE EMERGENCIA INTERNA DE EVACUACION Existe una gran variedad de eventos donde la estructura hospitalaria se coloca en riesgo y a las personas que se encuentran en su interior: movimientos sísmicos, incendios, explosiones y atentados. Donde es necesario evaluar la continuidad de la permanencia en el lugar. Frente a determinadas circunstancias es necesario proceder a evacuar el establecimiento. • Maniobra: La evacuación • Dependerá: del estado de la estructura física y funcionalidad del equipo y ser vicio; de la integridad del personal y de su capacidad de respuesta. • Definición de Evacuación: Con junto d e activida des y de procedimientos tendientes a conservar la vida y la integridad física de las personas en el evento de verse amenazada mediante el desplazamiento a través y hasta lugares de menor riesgo. La evacuación puede ser total o parcial. • Decisión: Solamente el Director del hospital, asesorado por el jefe de atención médica, administrador, eje de enfermería y médicos de turno. También importa opinión externa como la de los servicios de bomberos, arquitectos e ingenieros. • Prioridad de evacuación de personas: Menores, incapacitados, mujeres y varones. • Elementos estratégicos: - Ruta de evacuación. - Puertas de salidas. - Destino Final. - Sistemas contra incendios. - Mensajes y avisos. - Simulacros. - Vías de escapes. - Espacios libres. - Planos externos e internos. • Secuencia de evacuación: - Alerta: Jefe de turno conectado con director del hospital. - Orden de evacuación: Director. - Prioridad: Las personas. - Los materiales: Peligrosos, útiles de emergencia, documentos. 117 PLANIFICACION HOSPITALARIA CAP. IV - Ejecución: Personal de mayor experiencia - Recomendaciones: el orden es lo prioritario, máxima organización una sola voz de mando, la mayor conducta la de no estorbar y siempre ayudar a su compañero, no usar zapatos con tacos, no utilizar los ascensores, si las personas se caen, mover a un lado y luego parar, no se debe buscar lo que se pierde, colaborar permanente con la voz de mando. PROGRAMA PRE-HOSPITALARIO n Enfoque Básico LUGAR DEL ACCIDENTE VICTIMAS TRASLADOS LUGAR DE ATENCION POSIBILIDAD Sobre demanda, se traslada el problema del lugar del accidente al lugar de atención sin regulación. n Enfoque Clásico ADI ESTRAMIENTO BASICO A PERSONAS QUE VAN A LUGAR DEL ACCIDENTE TRIAGE BASICO ATENCION MINIMA EVACUACION A CENTRO DE ATENCION POSIBILIDAD Caos. Se yuxtaponen la organización del incidente con la organización receptora. 118 PLANIFICACION HOSPITALARIA CAP. IV SISTEMAS DE ATENCION DE VICTIMAS EN MASA n Requiere una necesaria articulación de los componentes: • Servicios cotidianos de emergencia satisfactorios. • Procedimientos adecuados para la coordinación diaria. • Transición rápida y eficaz entre lo cotidiano y lo contingente. • Protocolos para la atención masiva de pacientes. D EFINIC IONES Evento víctima en masa: Nº de víctimas suficientemente elevado y que altera el curso normal de las secuencias de emergencia y atención de salud. n Ser vicio de Emergencia: Servicios destinados a responder de manera cotidiana a situac ion es de emergencia. Ej. bomberos, socor ristas, unidades de emergencia de hospitales n Servicio de atención de Salud: Servicios destinados a prestar atención de salud a cualquier tipo de paciente agudo o crónico. n Atención de víctima en masa: Es la dirigida a las víctimas de un evento con un saldo numeroso de heridos con el objeto de reducir al mínimo las discapacidades y pérdidas de vida. n Sistemas de atención de víctimas en masa: Grupo de unidades organizaciones y sectores que funcionan conjuntamente aplicando procedimientos, para reducir al mínimo las discapacidades y las pérdidas de vida, ocasionadas en siniestros que gen eran demanda masiva, mediante la utilización eficaz de todos los recursos disponibles. n • El sistema de atención se basa en: 1. Protocolos: de rutina y de emergencia 2. Eficiencia y Eficacia en el uso de los recursos 3. Respuesta Multisectorial 4. Estricta coordinación: planificada • El sistema de atención se establece para: 1. Agilizar los procedimientos. 2. Establecer una respuesta multisectorial coordinada 3. Reestablecer con prontitud los servicios. 119 PLANIFICACION HOSPITALARIA n CAP. IV Sistema de Atención Básica ORGANIZACION PREHOSPITALARIA ORGANIZACION HOSPITALARIA ZONA DE IMPACTO Búsqueda Rescate 1º Auxilios Atención en foco PLAN DE CONTINGENCIA HOSPITALARIA PUESTO DE MANDO Triage Estabilización Evacuación CONTROL DEL TRANSITO Y REGULACION DE EVACUACION PUESTA EN MARCHA SISTEMA DE ATENCION 1. 2. 3. 4. Un depar tamento de urgencia hospitalaria eficiente. Red Básica de radiocomunicaciones. Protocolos de coordinación. Brigada de rescatistas. ORGANIZACION EN EL HOSPITAL Una buena organización de la atención que un hospital puede otorgar ante un evento que produzca una gran demanda de pacientes lesionados permite: • Movilizar organizadamente los recursos. 12 0 PLANIFICACION HOSPITALARIA • • • • • CAP. IV Coordinar con la atención pre-hospitalaria. Manejar los enfermos hospitalizados y el flujo de víctimas. Manejar la atención masiva sin colapsar. Manejar el adecuado flujo de evacuación de enfermos. Manejar la infor mación adecuadamente y actualizamente. Se requiere de un plan específico, divulgado, probado y actualizado. ACTIVACION DEL PLAN Y SUS ETAPAS 1 . Proceso de alerta: La alerta debe estar originado en el centro de comunicaciones, se comunica directo con enfermera o médico de turno e n unidad es de e mergenc ia. En conjun to con equi po dire ctivo hospitalario y comité de emergencia se tomará decisión de activar el plan. Operador telefónico activa las llamadas. 2. Movil ización: Los móvile s asistirán al sitio del evento si se encuentran a una distancia menor de 20 minutos o existe una gran cantidad de víctimas. El personal hospitalario clave se debe presentar de inmediato (director, subdirectores, enfermera coordinadora, jefe de abastecimiento, jefe de farmacia, jefe de laboratorio, personal de lavandería, esterilización según turno pre-establecido). El personal de refuerzo se presenta a medida de lo que se requiera a nivel del sitio de evento si no existe una organización prehospitalaria distinta al personal del hospital. Rota en forma centrípeta, siendo el núcleo las áreas clínicas de: emergencia, cirugía, pabellón, laboratorio, Rx, UCI. 3. Areas claves: Urgencia, pabellón, cirugía, laboratorio, Rx, Uci. 4. Areas de apoyo cl aves: Abastecimiento, seguridad, mantención, lavandería, alimentación, comunicaciones. 5. Coordinación con otros sectores: Policía, Bomberos, Cr uz Roja, R adioaficionados y voluntarios. 6. Puesto de mando y comunicaciones en el hospital: Sala amplia para 10 persona pre equipado con radio, telex, fax, fono. 7. Preparación para recibir víctimas: Organización preestablecida en relación uso de pabellón, camas, alta precoz de pacientes. 8. Cálculo de la capacidad del hospital: Depende del número de camas y del equipo médico que a su vez depende de la capacidad quirúrgica y de las UCI. Organizado el triage que requiere mas o menos 12 1 PLANIFICACION HOSPITALARIA CAP. IV 2 minutos por paciente, continúa la atención de cada paciente que se calcula que requiere alrededor de 2 horas para operar o para estabilizar. Por tanto si cada equipo quirúrgico necesita cirujano, anestesista y personal de apoyo, se calcula periódicamente según número de víctimas y de equipos, informando posteriormente al puesto de mando. 9. Zona de áreas hospitalaria en la contingencia. Area roja, amarilla verde, negra y de fallecidos R EFE RE NC I AS 1. Documento conferencia mu ndial Yo ko homa Japó n: Com prom iso del d ecenio intern acio nal para redu cción de los desastres naturales. 1 994 2. Bitran Daniel, Im pacto Econ ómico de los Desastres Naturales en Infraest ructura de salu d, lc/ nex/l291 .2 3. OPS Disaster Mitigati on Guidelines for h ospitals an d other h ealth care facilities in the caribbean. Enero 1992 4. OPS Mitigación d e desastres en las instalaci ones d e salud. Vol. 1, 1993 Aspectos gen erales y capitu lo 5 : Aspecto s administrativos. 5. OPS Mitigación de d esastres sí sm icos en las instalaciones de salud Volu men 2, 1993 6. OPS Establecimiento de un modelo de atención. Del program a de preparativos para situaci ones de emergencia y socorro en casos d e desastres: Dr.Jean Louis Bordonado. 7. Enferm ería en desastres. Planificación - Evaluación e Intervención. Loretta Malm Garcia 1989 cap. Planificación para caso s de desastres y o tros aspectos adm inistrativos en situación m asiva extrema. 12 2 Capítulo V TRAUMATOLOGICO - NEUROLOGICO TRAUMA ABDOMINAL Autor: DR. JULIO IBARRA C. I NTR OD UC CIO N Los traumatismos ocupan la primera causa de muerte en los primeros cuatro decenios de la vida. Su incidencia aumenta cada año por los accidentes automovilísticos y la inseguridad en las zonas urbanas. En trauma contuso las tasas de mortalidad son más elevadas, quizás por los problemas para un diagnóstico seguro; sin embargo, con el progreso de la tecnología y con las ayudas complementarias como los medios de transporte, antisepsia, anestesia, transfusiones, antibióticos, unidades de cuidado intensivo, soporte nutricional y metabólico, y desde luego una adecuada cirugía, se han alcanzado resultados exitosos. PRIORIDAD POR LESION De acuerdo con lo inmediato de la lesión, hay tres categorías de pacientes. El primer gr upo incluye lesiones que interfieren con la función fisiológica vital y en consecuencia amenazan la vida de inmediato como obstrucción de la vía aérea y controlar la hemorragia. Es posible que este tipo de lesionado requiera tratamiento quirúrgico por una hemorragia inter na masiva en el transcurso de 5 a 10 minutos de su arribo a la sala de urgencias. Cuando estos pacientes ingresan a la sala de urgencias es necesario avisar al quirófano y no perder el tiempo. Con frecuencia el control de las hemorragias depende de una toracotomía o una laparotomía rápidas para excluir vasos mayores lesionados. Un segundo grupo de pacientes son los que presentan lesiones que no implican un peligro inmediato para la vida. Comprende a quienes han recibido heridas por ar ma de fuego, arma blanca o traumáticas en el tórax y abdomen pero cuyos signos vitales son estables. La mayoría de los pacientes lesionados corresponde a este grupo. Aunque requerirán cirugía en el transcurso de 1 a 2 horas, hay tiempo para obtener información adicional. El tercer grupo de pacientes corresponde a aquellos con lesiones que producen daño oculto y está constituído principalmente por quienes han 12 3 TRAUM A ABDOMINAL CAP. V sufrido un traumatismo contuso del abdomen que quizás requieran una intervención quirúrgica y en quienes no es evidente la naturaleza exacta de la lesión. En estos pacientes suele haber tiempo para estudios extensos de laboratorio, rx, y un examen físico más completo. El trauma abdominal constituye un desafió para el equipo médico, el examen clínico acucioso es extremadamente importante, para una correcta interpretación del cuadro. Las injurias no reconocidas continúan siendo una lamentable causa de muerte en el trauma abdominal. Los signos peritoneales son en general sutiles u oscurecidos por el dolor de injurias asociadas o enmascaradas por T.E.C. o intoxicaciones. Hasta un 20 % de los pacientes con hemoperitoneo agudo presentan un examen abdominal normal al ser valorados por primera vez en la sala de urgencias. Más aún, la cavidad peritoneal puede ser el reservorio de una gran pérdida sanguínea oculta. Cualquier paciente que haya sufrido una lesión grave por desaceleración o una herida penetrante en el torso debe considerarse como víctima potencial de una herida visceral abdominal. Para un acercamiento diagnóstico deberá conocerse el mecanismo del trauma, por ejemplo: La elevación súbita de la presión intraabdominal pueden producir ruptura de víscera hueca o estallido de órganos sólidos. La compresión de las vísceras entre la fuerza aplicada a la pared anterior contra la pared posterior puede producir injurias por compresión. Desaceleraciones bruscas causan desgarros de órganos o pedículos vasculares. El factor principal en la evaluación y el manejo del trauma abdominal no es llegar al diagnóstico exacto de un tipo especifico de lesión, sino deter minar que existe una lesión intrabdominal y que se re quier e una intervención quirúrgica. 12 4 TRAUM A ABDOMINAL CAP. V En las distintas literaturas todos coinciden en el baso, que es el órgano más afectado, seguido por el higado, mesenterico, urológico, páncreas, intestino delgado, colon, duodeno, vásculares, gástricos y vesícula viliar. El abdomen consta de tres compartimientos anatómicos que pueden considerarse separados. El peritoneo, el retroperitoneo y la pelvis. La cavidad peritoneal puede dividirse en dos segmentos: el intratorácico y el abdominal. El abdomen intratorácico es la parte que está cubierta por el tórax óseo, e incluye el diafragma, el hígado, el bazo, el estómago y el colon transverso. El diafragma puede subir hasta el cuarto espacio intercostal durante una espir ación pr ofunda , p or lo que en un trauma tor ácico in ferior , especialmente por heridas penetrantes, hay gran riesgo de lesión visceral abdominal. La presencia de fracturas de costillas inferiores aumenta la sospecha de una lesión hepática y/o esplénica. El retroperitoneo contiene la aorta, la vena cava, el páncreas, los riñones, y los uréteres, así como segmentos del colon y el duodeno. Las lesiones en las vísceras retroperitoneales son muy difíciles de reconocer porque el área es de difícil acceso al examen físico y tampoco pueden valorarse con el lavado peritoneal. En la pelvis se encuentra el recto, la vejiga, los vasos ilíacos, y en las mujeres, los genitales internos. El diagnóstico temprano de estas lesiones se dificulta debido a su localización anatómica. H I S T O R I A Los detalles del accidente son de especial utilidad en la evaluación inicial del trauma cerrado múltiple. Esta importe información debe obtenerse del personal pre-hospitalario que atendió al paciente antes de llegar al hospital. Entre las preguntas más importantes están: hora del accidente, mecanismo y velocidad estimada del impacto, daños a los vehículos accidentados, uso y tipo de cinturones de seguridad, y condición de las demás víctimas del accidente. Algunos de los datos más valiosos en la evaluación de las lesiones penetrantes son: la hora, el tipo de arma , el calibre del arma de fuego, distancia del agresor, él numero de puñaladas o disparos recibidos, y la cantidad de sangre en el lugar de los hechos. El paciente, si está consciente, es el más indicado para suministrar la mayoría de estos datos, pero la policía también puede haberlos obtenido durante la investigación preliminar. 12 5 TRAUM A ABDOMINAL CAP. V EXAMEN FISICO La presencia de signos claros de irritación peritoneal, defensa muscular involuntaria, sensibilidad difusa o presencia de rebote, justifican practicar con p rontitud un a la parotomía sin efectuar exámene s conf irmator ios adicionales. El examen físico debe practicarse en forma meticulosa y en la secue ncia convencional, es decir, inspección, auscultac ió n, percusión y palpación. El paciente debe ser desvestido completamente. Se debe inspeccionar el abdomen anterior y posterior así como el tórax inferior en busca de abrasiones, contusiones, laceraciones y heridas penetrantes. Debe rotarse al paciente para practicar un examen completo; con frecuencia se pasa por alto la exploración del espalda y el perineo. El abdomen se debe auscultar para determinar la presencia de r uidos intestinales, la presencia de sangre o contenido entérico así como lesiones extra abdominales (fracturas costales, columna y pelvis) pueden producir íleo. Un soplo que aparece después de un traumatismo sugiere una fístula arteriovenosa importante. La pe rcusión ab domina l después d e un tr auma tiene c omo fin primordial producir dolor sutil de rebote. La palpación ofrece información subjetiva como objetiva. El paciente puede localizar su dolor, el dolor precoz es por lo general de origen visceral, y por lo tanto está mal localizado. La defensa involuntaria de los músculos es un signo confiable de irritación peritoneal. El examen rectal es un componente importante del examen abdominal. Los objetivos principales de este examen, en caso de heridas penetrantes son: buscar la presencia de sangre que indica la perforación intestinal, y determinar el tono del esfínter para evaluar la integridad de la médula espinal. Después de un trauma cer rado, se palpan las paredes del recto para determinar la presencia de elementos óseos fracturados y la posición de la próstata en relación a la r uptura uretral. Puede producirse una laceración de la vagina como consecuencia de heridas penetrantes o fragmentos óseos provenientes de una fractura pélvica. MANEJO INICIAL La prioridad es la resucitación A,B,C,D,E. El tratamiento específico de las lesiones del trauma abdominal no debe sustituír estas medidas críticas destinadas a optimizar la distribución de oxígeno y la perfusión tisular. • Muestras de sangre: Debe incluirse Hto, recuento de blancos total y 12 6 TRAUM A ABDOMINAL CAP. V diferencial de leucocitos, y determinación de la amilasa sérica, grupo y Rh. Estas pueden variar por lo cual son impor tantes. • Sonda nasogástrica: Esta se realiza con fines terapéuticos y como diagnósticos, así disminuye el contenido gástrico y se pr eviene la aspiración. La presencia de sangre en el contenido gástrico sugiere una r uptura en el tracto gastrointestinal superior. En el caso de fractura maxilofacial severa, la S.N.G. debe introducirse por la boca. Si existe un a fr actur a de la lámina crib ifor me, la S.N.G. puede desvi arse accidentalmente al cráneo. • Sonda vesical: Descomprime la vejiga y permite el monitoreo del gasto urinario, además se puede detectar hematuria. Si hay sospecha de fractura pélvica, el examen rectal debe realizarse antes de insertar la sonda vesical. Las contraindicaciones para colocar una sonda vesical son: próstata alta, sangre en el meato urinario, o hematoma escrotal. En esta situación y si es posible palpar la vejiga, se debe considerar la posibilidad de realizar una cistostomía suprapúbica percutánea. • Radiografías diagnósticas : Lo s estudios radio gráf icos deben plantearse de acuerdo con el estado general del paciente y con el mecanismo de la lesión. En el trauma cerrado múltiple, las radiografías más impor tantes en orden prior itario son: La later al de columna cer vical, tórax, y pelvis. La pr esencia de aire libre por debajo del diafragma o de aire extraluminal en el retroperitoneo indica una ruptura de víscera hueca, y exige una laparotomía de urgencia. Todas las l esiones penetrantes de la pared abdominal se exploran localmente en la sala de urgencias para establecer si hay penetración a la cavidad abdo minal. La exp loración suele llevarse prep ar ando el áre a, infiltrando con anestesia local y extendiendo la herida si fuese preciso par seguir definitivamente su trayecto. De ninguna manera debe explorarse una herida a ciegas. Si el trayecto finaliza antes de penetrar la cavidad peritoneal (esto ocurre en aproximadamente la mitad de los pacientes a los que se realiza esta exploración) la herida debe ser tratada como una laceración profunda. Cuando no es posible establecer el grado de penetración o la herida penetró la cavidad abdominal, se explora el abdomen y se debe excluír la afectación de alguna víscer a. La morbilidad y la mor tal idad por una exploración abdominal negativa es insignificante, pero cuando no se diagnostican lesiones como las de colon o hígado durante varias horas es posible que se desarrolle peritonitis y otras complicaciones. Todas las heridas del abdomen por arma de fuego deben explorarse sea obvia la penetración o no. Las ondas de choque por heridas con arma de 12 7 TRAUM A ABDOMINAL CAP. V fuego no penetrante de la pared abdominal pueden seccionar transversalmente con facilidad el intestino o lacerar hígado o bazo sin penetrar la cavidad abdominal. Casi todas las heridas penetrantes por arma de fuego dañan un vaso, un órgano o una víscera hueca. Los Traumatismos contusos del abdomen pueden producir lesiones intraperitoneales o retroperitoneales graves con alteraciones físicas mínimas. Es posible que no se pierdan los ruidos intestinales durante varias horas y en el transcurso de hasta 18 horas no se evidencie alguna pr ueba de lesión retroperitoneal o intraabdominal. En pacientes con lesiones por traumatismos contusos del abdomen con: datos físicos equívocos (Las fracturas de las costillas inferiores y las fracturas de la pelvis y de la columna lumbar pueden enmascarar los hallazgos), poco confiable por alteración del conocimiento asociado a la ingestión de sustancias intoxicantes,T.E.C. o paraplejia, imposible de realizar debido a que el paciente es sometido a estudios radiológicos prolongados o a anestésia general para el tratamiento de lesiones extrabdominales puede practicarse un lavado peritoneal diagnóstico al inicio del período de observación. También se indica el lavado peritoneal diagnóstico si hay hipotensión o pérdida de sangre (disminución del hematocrito) inexplicable. Una punción para lavado positiva tiene una precisión diagnóstica del 95%. El resultado negativo no descarta una lesión intrabadominal y debe vigilarse mediante lavado peritoneal o estudios de TAC. Los pacientes con signos de irritación peritoneal requieren laparotomía exploratoria incluso cuando el lavado peritoneal es negativo. En general, el apropiado manejo del trauma abdominal depende de la evaluación inicial cuidadosa, la adecuada solicitud de exámenes y una terapia rigurosa para solucionar los problemas hemodinámicas iniciales. E X P L O R A C I O N Todas las exploraciones abdominales en los adultos se realizan a través de una incisión media larga por su versatilidad. En los niños menores de 6 años conviene una incisión transversal. Si el paciente ha estado en choque o presenta inestabilidad hemodinámica no debe intentarse el control de las hemorragias de la pared abdominal hasta que se identifiquen y controlen las principales fuentes hemorrágicas. La hemorragia masiva que puede encontrarse al abrir el abdomen casi siempre se debe a lesión del hígado, aorta, vena cava inferior o vasos iliacos. Si el origen es el hígado debe aplicarse de inmediato una pinza en el pedículo hepático (maniobra de Pringle). Luego se comprime el hígado hacia atrás, 12 8 TRAUM A ABDOMINAL CAP. V para lo cual se colocan varias compresas entre la lesión hepática y el lado inferior de la pared torácica anterior derecha. Esta combinación de maniobras controla temporalmente la hemorragia de casi todas las lesiones hepáticas a las que puede sobrevivir el sujeto. Si la hemo rragia masiva se origina cerca de la línea media en el retroperitoneo, se aplica presión manual directa con una compresa, se expone la aorta a nivel del hiato diafragmático y se le aplica una pinza. En la pelvis se utiliza el mismo abordaje, excepto que puede aplicarse una pinza infrarrenal con mayor facilidad y seguridad porque se evita la isquemia esplácnica y renal. Las lesiones de los vasos ilíacos representan un problema particular para el control urgente de la hemorragia. Como hay tantos vasos grandes cerca con frecuencia se obser van muchas lesiones vasculares. Las lesiones venosas no se controlan con la colocación de una pinza en la aorta. Una maniobra útil en estos casos es el aislamiento vascular pélvico. Las pinzas aór ticas proximale s al h ematoma también repr esentan una precaución prudente para los pacientes estables con grandes hematomas de la línea media. R EFE RE NC I AS 1. Trauma Abdo minal en Libro del estudiante d el A.T.L.S. 19 88 capitulo 5 11 7-13 2. 2. Trauma abdom inal en Principios de cirugía ; Schwartz ; 6ta edición ; Vol I ; 179-184 : 1997. 3. Critical Care Medicin e ; Blun t Trau ma; Shoemaker W; Vol 1 6 1119 -12 08.198 8. 4. Trauma Abdo minal Diagn ostico por por Imagenes en Manejo Del P aciente Critico ; Georgette Pose ; 50-56 ;1 993. 5. Contu sión abdomin al comp licada en Cu ad ernos Chilenos de cirugía XXXIII Con greso An ual P aciente Qui rúrgico Critico ; Go nzalo Lo pez ; 104-111 ; 1989. 12 9 ENFERMERIA EN TRACCION TRANSESQUELETICA (TTE) Autore s: E. U. RAQUEL BELMAR V. E. U. JENNY GONZALES I NTR OD UC CIO N Es una técnica utilizada en traumatología y ortopedia, realizada por el médico en la cual tiene una alta participación enfermería como apoyo. Consiste e n la i nse rción de un metacl avo Kirshner o Steinman directamente en el hueso, el cual a través de un sistema de estribo, piola y pesos ejerce una tracción contínua, logrando la inmovilización de una fractura por tiempo prolongado. El objetivo de la tracción transesquelética es: • • • • Conseguir alineamiento y estabilidad transitoria de la fractura. Disminuír el dolor Favorecer el cuidado de tejidos blandos Eventualmente promover la formación de callo óseo TIPOS DE TRACCIONES UTILIZADAS ACTUALMENTE CRANEO CERVICALES TRANSOLECRANEANA EXTREMIDAD SUPERIOR TRANS METACARPIANA SUPRA CONDILIA TRANSCALCANEA EXTREMIDAD INFERIOR TRANSTIBIAR 1 . Tracción Cráneo cervical Se usa para reducir y estabilizar una luxo fractura de columna cervical. Se utiliza el compás de Crutshfield que va inserto en ambos lados del cráneo en la zona temporal o parietal y mediante piola que pasa por una roldana se le agregan pesos a la tracción indicada por el medico, 13 0 ENFERM ERIA EN TRACCION... CAP. V que se basa en radiografías secuenciales que controlan su efecto. Se debe ejercer contratracción mediante alzacatre en la cabecera de la cama la que se ha invertido previamente. También se usan en este tipo de fracturas el Halovest, especie de corona de metal con púas que van insertas en cuatro puntos del cráneo y luego de instalado se complementa con una chaqueta que lleva soportes para el Halo, permitiendo la deambulación del paciente traccionando y fijando la lesión. 2. Tracción transolecraneana (Figura 1): Esta indicada en: • • • • Fracturas de antebrazo y húmero asociadas. Fracturas supracondilias Severa conminución de fractura intraarticular Lesiones de piel que impiden tratamiento quirúrgico u ortopédico. FIG. 1 3. Tracción Supracondilia ( Extremo distal del fémur) Esta indicada en : • Fractura de fémur. • Fractura de cotilo. 13 1 ENFERM ERIA EN TRACCION... CAP. V FIG. 2 4. Tracción Transtibial Esta indicada en: • • • • Fractura de diáfisis femoral. Fractura de cadera. Fractura de pilón tibial. Co mbinadas. 5. Tracción Transcalcánea Esta indicada en: • • • • Fracturas de pierna. Daño de partes blandas. Fractura de pilón tibial. Co mbinadas. INDICACIONES GENERALES En todas las TTE instaladas en extremidades inferiores se deben elevar los pies del catre mediante alzacatres para favorecer la contratracción. Siempre se debe tomar la precaución de que la piola no roce ningún punto del catre u otro anexo para no disminuír el efecto de tracción. Los kilos que se colocan para la tracción corresponden generalmente al 10% del peso corporal del individuo, pudiendo ser inferior para evitar daños tisulares por exceso de roce y de acuerdo a tolerancia del paciente. 13 2 ENFERM ERIA EN TRACCION... CAP. V El sitio elegido para la inserción del Kirschner va de acuerdo a la técnica de corrección definitiva que se programe para cada paciente, por ejemplo si se decide instalar un clavo endomedular en fractura de fémur no se colocará tracción supracondilia. C OM P LICAC IO NES 1 . Derivadas de la instalación, pueden producirse lesiones neurológicas, lesiones vasculares o sangramiento al dañar estructuras nobles asociadas. 2. Infección en el sitio de inserción del Kirschner por asepsia inadecuada durante la instalación y o mal cuidado posterior del clavo. 3. Problemas derivados por la inmovilidad como escaras por decúbito, infecciones respiratorias, urinarias y alteraciones gastrointestinales (estitiquez). 4. El paciente puede presentar trastorno en la esfera emocional. COME NTA RI OS La TTE con las técnicas quirúrgicas actuales es menos utilizada como tratamiento definitivo de una fractura. Desde el punto de vista terapéutico, es importante en el logro de la alineación de la fractura, favorecer la mejoría de la piel y tejidos blandos para soportar cirugía y en el transporte de un paciente actuando como analgésico. ATENCION DE ENFERMERIA EN PACIENTES CON TRACCION TRANSESQUELETICA I. INSTALACION DE LA TRACCION TRANSESQUELETICA Primeramente, veremos la participación de Enfermería en la instalación de una tracción transesquelética. 1 . Preparación de equipo, el cual está compuesto por: a) Caja estéril de tracción, que contiene: - Clavos o alambres Kischner y Steiman de diferentes números. - Motor percutor de baja presión. - Llaves de punta y corona y llave de copa. - 2 copelas. - Paño cerrado y perforado. 13 3 ENFERM ERIA EN TRACCION... b) c) d) e) f) g) h) i) j) g) h) CAP. V Estribos o compás de Crushfield. “S” metálicas. Piola o lienza. Férula de Brawn. Roldanas o poleas. Pesos que pueden ser de fierro o bolsas de arena. Guantes estériles. Povidona yodada al 10%. Tijera para recortar pelo. Dimecaína. Alzacatre. 2. Preparación de área: Se debe si es necesario recortar el pelo de la zona en la cual se va a trabajar, limpiando la piel con una solución jabonosa. 3. Preparación sicológica del paciente: Se debe tranquilizar al paciente, explicándo le en que consiste el procedimiento. Acomodar posición del paciente. PROCEDIMIENTO DE INSTALACION DE LA TRACCION TRANSESQUELETICA 1 ) Una vez pr eparada la pi el, el médico y la enfer mera colocan extremidad inferior fracturada sobr e la fér ula de Br own (Figura 3) y la acomodan en la mejor posición para el procedimiento. Figura 3: Férula de Brown 13 4 ENFERM ERIA EN TRACCION... CAP. V 2) El médico se coloca los guantes estériles y pincela la piel con antisépticos en ambos lados (entrada y salida del clavo). Luego infiltra las zonas con lidocaína. Ubica el punto de inserción del clavo con el motor percutor con clavo instalado en el extremo, lo traspasa a través del hueso elegido. 3) La enfermera pasará el estribo previamente elegido al médico, quien lo instala a ambos lados del clavo ajustándolo con las llaves de copa y llave punta corona para dar la tensión necesaria. 4) La enfermera colocará las “S” metálicas en los orificios del estribo y anudará a ellas la piola con nudo corredizo. Acto seguido, pasará la piola por la roldana ubicada en el extremo inferior de la férula de Brown y le agregará los pesos indicados dejándolos caer suavemente. 5) El médico o enfermera pincela la entrada y salida del clavo con antiséptico y coloca gasa estéril. 6) Se acomoda la extremidad en la férula y al paciente en su cama. 7) Cuando se trata de extremidad superior se colocan fierros con una roldana al costado de la cama, por la cual se pasa la piola y se colocan los pesos indicados (Figura 4). Figura 4: Tracción lateral 13 5 ENFERM ERIA EN TRACCION... CAP. V 8) Colocar alzacatre a los pies de la cama (extremidad inferior). 9) Registrar en hoja de enfermería condiciones del paciente, número de pesos indicados y sitios de inserción del clavo. ASISTENCIA DE ENFERMERIA EN LA INSTALACION DE UNA TRACCION CERVICAL CON COMPAS DE CRUTCHFIELD n Obj etivo: Conseguir r educción o inmovilizar una luxación o fractura cervical, evitando así provocar o aumentar el daño neurológico por desplazamiento de los fragmentos óseos fracturados. Se instala en la unidad del paciente con él en posición decubito supino. Equipo: • • • • • • • • • • • • n Caja estéril con compás de Crutchfield. Bandeja de sutura. Bisturí Guantes estériles. Solución antiséptica (Povidona al 10%) Dimecaína ampollas. Paño perforado y paño cerrado. Jeringa de 5 y 10 cc. Agujas desechables Nº23-22 Piola, alzacatre. S metálicas. Pesas. Procedimiento: a) Preparación del equipo. b) Preparación sicológica del paciente. c) Preparación del área: recorte de pelo y aseo con agua jabonosa en ambos lados parietales. d) El médico después de pincelar el área con solución antiséptica la infiltrará con dimecaína, luego practica una pequeña incisión en la prolongación de la apófisis mastoidea. Acto seguido instalará el compás con las púas colocadas en las incisiones y girando las tuercas laterales perforará la tabla externa de los parietales hasta fijar el compás. Proteger sus salidas con gasa estéril (Figura 5). Se colocan 13 6 ENFERM ERIA EN TRACCION... CAP. V las “S” (2) y se anuda la piola dejándola pasar sobre una roldana y colocarle los pesos indicados. n Consideraciones Generales • Se debe registrar en hoja de enfer mería condiciones del paciente antes y después de la instalación del compás. • Se coloca el alzacatre en la cabecera de la cama para evitar que el peso se lleve a paciente hacia atrás. • Tomar radiografía de cráneo para comprobar que las púas del compás estén ubicadas en la tabla externa de los parietales. • Controles de ciclo y escala de Glasgow seriadas durante las primeras 24 horas para descubrir cualquier complicación, como por ejemplo hematoma cerebral provocado por las púas del compás al traspasar la duramadre accidentalmente. Tratándose de pacientes generalmente tetraplégicos, los cuidados de enfermería son muy importantes, en especial la parte sociológica. Figura 5: Instalación de compás de Crutchfield. 13 7 ENFERM ERIA EN TRACCION... CAP. V II ATENCION DE ENFERMERIA Deb emos pensar que e s un paciente con pérdida temporal de la movilidad, generalmente prolongada. Los objetivos de enfermería deben ser: 1 . Conservar una integridad estr uctural fisiológica de los sistemas orgánicos, para ello se describen las siguientes acciones de enfermería: • Enseñar y ayudar a realizar ejercicios de movilidad activa en los miembros no afectados. • Ayudar con los ejercicios pasivos en los miembros afectados, dentro de los límites impuestos por la lesión. • Hacer pequeños cambios posturales cada dos horas. • Controlar y dar masaje en las zonas propensas a que haya presión de la piel. • Controlar el calor, sensación, movilidad de los dedos de manos y pies en las extremidades dañadas, así como los pulsos periféricos en dichas extremidades. • Controlar la ingesta adecuada de líquidos y alimentos ricos en fibra para impedir que haya problema en la eliminación vesical e intestinal. • Enseñar y controlar la realización de ejercicios respiratorios de inspiración y espiración profunda (Triflow). • Proveer dispositivos de acojinamiento en las zonas de prominencias óseas, tales como picarones, taloneras, colchón antiescaras. • Colocar aparatos de ayuda, como por ejemplo arco balcánico o trapecio, para aumentar la capacidad de movilizar y cuidar de sí mismo al paciente (Figura 6). • Mantener higiene completa adecuada permitiendo y alentando la participación del paciente dentro de sus posibilidades. Estimular la máxima independencia. 13 8 ENFERM ERIA EN TRACCION... CAP. V Figura 6: Arco balcánico 2. Evi ta r co mpli cacio nes secun dari as como inf ecci ón, heri das accidentales, maceración de la piel, dolor y complicación de la fractura como angulaciones o desplazamientos. Las siguientes acciones de enfermería se describen para este objetivo: • Curar diariamente, con alcohol o suero fisiológico los clavos o alambr es, r egi stra ndo co ndici ones de la z ona e inf or mando oportunamente al médico de alteraciones encontradas. • Mantener protección de puntas de alambres o clavos con goma, tela adhesiva, tubitos de silicona. • Mantener ropa de cama y cubiertas de acojinamiento limpias, secas y estiradas. • Revisar a lo menos tres veces al día la cor recta alineación de la extremidad traccionada y su correcta ubicación sobre la férula. • Instruír al personal sobre la forma de lavar y secar adecuadamente la extremidad traccionada con máxima precaución en el foco de fractura. • Instruír al paciente y al per sonal sobre la imp ortanc ia de la continuidad de la tracción de modo que no se levanten ni se retiren las pesas al realizar cualquier procedimiento. • Instruír al personal, al paciente y a las visitas sobre evitar tropezar y golpear las pesas y disminuír en todo lo posible la oscilación de la cuerda al movilizar el catre. 13 9 ENFERM ERIA EN TRACCION... CAP. V 3. Mantener la eficacia mecánica del montaje. Las siguientes son las acciones de enfermería para este objetivo: • Diariamente revisar nudos, cuerdas, pesos y poleas. • En cuan to a liber tad de mo vi miento, bue n esta do, sitio y colocación precisas: • Que las pesas cuelguen libremente, sin roce ni apoyo de éstas o de las cuerdas en parte alguna. • Que los nudos de las cuerdas se encuentren fir mes y alejados de las poleas. • Que las piolas deterioradas sean reemplazadas. • Que el peso sea el indicado por el médico. • Que pernos y tuercas se encuentren firmes Figura 7: Sistema de Poleas 4. Pr opor ciona r apoyo emo cion al y sic ológico al pac iente. Las siguientes acciones de enfermería se describen para cumplir este objetivo: • Satisfacer en lo posible sus necesidades, aclarando dudas e inquietudes. 14 0 ENFERM ERIA EN TRACCION... CAP. V • Solicitar colaborac ión de un equipo multidiscipl inario, para disminuír la frustración y el aburrimiento del paciente. • Promover actividades recreativas, especialmente de acuerdo a sus aficiones y capacidades que les satisfagan. • Prom over la vi sita de fam iliare s y ami go s que inte ractuen positivamente y le transmitan apoyo, afecto y ánimo. • Facilitar y examinar la expresión de sus sentimientos. • Escuchar activamente. • Ayudar al paciente a describir las consecuencias de la enfermedad sobre las actividades cotidianas, ocupaciones y la familia. • Dar esperanzas al describir situaciones en las que otros pacientes han superado dificultades similares. • Proporcionar información sobre las distintas estrategias que aumentan o favorecen el alivio del dolor. (Concentración mental dirigida, relajación, actividades recreativas, etc.) R EFE RE NC I AS 1. DE FALME, “Atlas d e tratamiento de fracturas y luxacio nes”. 2. SCHMEISSER, “A clinical manual o f ort hopedic tractio n techniques”. 3. SCUDERI, C. “Atlas of o rtho pedic traction procedures”. 4. “Manual de enf ermeria I ST ” 14 1 MANEJO DE FRACTURAS EXPUESTAS Autor: DR. ANTHONY JACKSON S. I NTR OD UC CIO N Las fracturas expuestas son aquellas que comunican en forma directa el foco fracturario y su hematoma con el medio ambiente a través de una herida de la piel. Como consecuencia, existe de regla de contaminación bacteriana de la herida, variados grados de daño tisular y desvascularización que favorecen el desarrollo bacteriano y significativa alteración en el proceso natural de la consolidación ósea. El pronóstico en las fracturas expuestas está determinado primariamente por la cantidad de tejido blando desvitalizado y el tipo y cuantía de la contaminación bacteriana. El objetivo más importante en el tratamiento de las fracturas expuestas es rescatar la extremidad y su función lo más pronto y completo posible. Para lograr esto, se debe prevenir la infección, restaurar los tejidos blandos, lograr la consolidación ósea e instaurar una rehabilitación precoz. De estos, lo más importante es evitar la infección. ETIOLOGIA Y MECANISMO DE LESION La magnitud del daño tisular generado por un traumatismo sobre una extremidad depende directamente de la energía aplicada a un área determinada y se expresa en la ecuación E=MV 2/2, en donde E es la energía cinética, M la masa y V la velocidad al cuadrado. Esta ecuación hace referencia a que el daño potencial sobre el cuerpo originado por una colisión, dependerá de la resistencia del tejido y de su capacidad de absorber o disipar la energía. En la vida civil estamos expuestos al riesgo de sufrir un traumatismo de alta energía. Los accidentes motorizados son la primera causa en generar fracturas expuestas, en especial los choques vehiculares de motocicletas y automóviles. También liderará este tipo de traumatismo los atropellados por vehículos y las caídas y aplastamientos. Son menos frecuentes las fracturas 14 2 MANEJO DE FRACTURAS EX PUESTAS CAP. V abiertas por ar mas de fuego. F IS IO P AT OLO GIA Las lesiones de alta energía que afectan el sistema músculo esquelético se caracterizan por una disrupción masiva del tejido óseo y de las partes blandas circundante s. Normalmente se introduce a la herida material extraño y ba cteria s que gen era n segmento s tisu lares i squ émico s y d epr ivad os metabólicamente. El hematoma local invade los tejidos blandos llenando espacios muertos y creando un medio de cultivo ideal para el desarrollo bacteriano. En l as pr imer as ho ras post-trauma e xiste una mo vi lizac ión de neurotróficos y macrófagos sobre la herida, pero más tarde los monocitos son más frecuentes. Simultáneamente a nivel focal actúan serotonin a, prostaglandinas y kininas liberadas por las plaquetas y también se activa la cascada de la coagulación llevando a la dilatación vascular, que junto a histamina, aumenta la permeabilidad vascular. En una etapa más tardía, ocurre exudación de proteínas plasmáticas y leucocitos. Algunos componentes del complemento facilitan la opsonificación de bacterias y material extraño. Por último, se produce fagocitosis de bacterias y material necrótico por neutrófilos y macrófagos. Si se realiza una buena descontaminación de la herida y eliminación del tejido necrótico, la respuesta inflamatoria se controla y la reparación tisular comienza. Por el contrario, si existe contaminación masiva y tratamientos locales insuficientes, la respuesta inflamatoria se potencia por liberación de enzimas proteolíticas lisosomales provenientes de macrófagos muertos. Como co nsecue ncia el tejid o n ecró tico aumen ta p otenc iando la re sp uesta in flama to ria, l legand o incl uso a sín dro mes comp artam entale s y a la diseminación de la infección. C LASIFI CAC ION En el capítulo de las fr actur as expuestas, la adec uada y pr ecisa clasificación agrupando en categorías de gravedad lesional permiten delinear un tratamiento apropiado, aventurar un pronóstico y comparar resultados. Aquí fundamentalmente lo que se debe consignar son el grado de compromiso cutáneo y de partes blandas, tipo de fractura, grado de contaminación y el estatus neurovascular de la extremidad lesionada. Para este propósito, es casi universalmente aceptada la clasificación de Gustilo y Anderson cuya mayor 14 3 MANEJO DE FRACTURAS EX PUESTAS CAP. V falencia fue el haber puesto mucha atención al tamaño de la herida, ya que hoy sabemos que incluso fracturas mínimamente expuestas pueden ocultar grandes lesiones de partes blandas, en especial del tejido muscular. En las fracturas expuestas tipo I, la herida es menor de 1 cm., usualmente una espícula ósea que rompe la piel de adentro a fuera, c on muy baja contaminación y lesión de partes blandas. El rasgo fracturado por lo general es transverso, oblicuo o espiroideo sin conminución. La tipo II tiene una laceración cutánea de más de 1 cm., sin daño extenso de partes blandas, con una fractura moderadamente conminuta. La tipo III presenta extenso daño de partes blandas incluyendo la piel, músculos y estructuras neurovasculares, con un alto grado de contaminación. El plano óseo es conminuto o con fracturas segmentarias altamente inestables. Las fracturas tipo III se dividen en 3 subtipos: tipo III A, en donde la cobertura cutánea del hueso esta conservada. En la tipo III B, esta asociada a extenso daño o perdida de tejidos blandos que impiden cubrir el plano óseo. La tipo III C, es una fractura expuesta con daño vascular arterial. La incidencia de infección en pacientes que tienen una fractura expuesta se correlaciona directamente con la extensión del daño de partes blandas. Para las fracturas Tipo I la frecuencia de infección es de 0% a 2%; para la Tipo II de 2% a 7%; para la Tipo III de un 10% a 25%. Las fracturas expuestas tipo III C tienen una frecuencia de infección ente un 25% a 50% y de amputación de un 50% o más. LESIONES VASCULARES EN FRACTURAS EXPUESTAS En la actualidad por la mejoría en el tratamiento general de pacientes po litrauma ti zados y el avance y c ompr ensión de l as le sio nes local es traumáticas, más enfermos llevan a plantear el dilema de proceder al rescate de la e xtr emidad o r ealiz ar una amp utación p rimar ia. Pa ra tratar de estandarizar criterios que ayuden al rescate de la extremidad o realizar una amputación primaria. Para tratar de estandarizar criterios que ayuden en la toma de decisiones. Johansen y colaboradores desarrollaron un score de severidad en extremidades gravemente lesionadas (MESS), basándose en energía del trauma, estatus hemodinámico, grado de isquemia de la extremidad y la edad del paciente. A pesar del intento por tratar de estandarizar criterios en la toma de decisiones, aún este sistema no está plenamente validado y sólo debe servir como referencia para el equipo quirúrgico al momento de decidir una amputación. 14 4 MANEJO DE FRACTURAS EX PUESTAS CAP. V Las fracturas expuestas asociadas a lesión vascular presentan una frecuencia de amputación que varia entre un 25% a un 90%. Las dos causas mayores de amputación son la infección y la falla en obtener flujo arterial dentro de las primeras 6 horas. Las lesiones vasculares traumáticas de extremidad pueden presentarse con una isquemia relativa o absoluta. La diferencia clínica de estas dos situaciones dependen de la localiz ación del daño arterial y el grado de compensación por afluentes colaterales. No es infrecuente ingresar a pacientes con buenos pulsos distales y luego de la manipulación del foco de fractura y partes blandas desarrollan una isquemia absoluta por un trombosis arterial originada en un daño endoarterial inicialmente silencioso. Luego de una reparación vascular la gran causa de falla está dada por la infección de los tejidos circundantes y necrosis tisular local que llevan a una trombosis secundaria. Hay dos indicaciones absolutas de amputación primaria; 1 ) una lesión tipo III C asociada a lesión neurológica (ner vio tibial posterior); 2) una lesión tipo III C con severa lesión de partes blandas, masiva contaminación, fractura altamente conminuta o con pérdida de masa ósea segmentaria. Cuando uno decide el rescate de la extremidad gravemente lesionada debe proyectar un resultado funcional que supere al que se obtendría con una prótesis. Las amputacio nes diferidas conllevan un costo económico y emocional mucho mayor en comparación a cuando se realizan en for ma primaria. Otra forma de compromiso vascular en fracturas expuestas es el síndrome compar timental secundario a la respuesta inflamatoria que hace edematizar los músculos cubiertos por sus naturales facias y vainas en cuyo inter ior cursan ven as, arteri as y ner vios. Much os de estos síndro mes compartimentales pasan inadver tidos por falta de sospecha y evaluación apropiada, en especial por el concepto erróneo de que una fractura es expuesta tiene un natural cauce de drenaje, pero los compartimentos en las extremidades son independientes entre sí, de tal manera que deben ser evaluados por separado. 14 5 MANEJO DE FRACTURAS EX PUESTAS CAP. V TR ATAM IENT O Los objetivos en el tratamiento de fracturas expuestas son la prevención de la infección, lograr la consolidación de la fractura y restaurar la función de la extremidad. Los aspectos quirúrgicos del manejo incluyen; prolijo y repetido debridamiento de la herida, estabilización de las fracturas, cobertura cutánea e injerto óseo precoz. La antibioticoterapia efectiva también es un factor de mayor importancia para prevenir infecciones. Todas las fracturas expuestas deber ser consideradas una emergencia quirúrgica y los pacientes evaluados inicialmente en forma minuciosa para detectar lesiones corporales que puedan comprometer la vida. Es conveniente seguir las pautas de la ATLS en lo que ha resucitación se refiere para no omitir lesiones potencialmente graves. La mayoría de las veces las lesiones traumáticas de extremidades son las más vistosas e impactantes de un politraumatizado pero éstas, rara vez llegan a una hemorragia masiva que comprometa la vida. En un 40% a 70% de los pacientes con fracturas expuestas se asocia una lesión de un órgano vital como el SNC, tórax o abdomen. IRRIGACION Y DEBRIDAMIENTO El aseo quirúrgico en las fracturas expuestas es la acción más importante en el tratamiento y la de mayor efectividad para prevenir la infección. En el manejo pre-hospitalario de las fracturas expuestas, corresponde al equipo de rescate descubrir la zona afectada, colocar un apósito absorbente estéril y detener posibles hemorragias con sistemas de vendajes compr esivos. Los torniquetes en las extremidades sólo se reservan a sangramiento de grandes vasos y no deben mantenerse más de una hora. U na vez llegado el enfermo a la unidad de emergencia el cirujano traumatólogo a cargo realizará una evaluación de la herida en for ma visual consignando el grado de contaminación, severidad en el daño de partes blandas y el status neurovascular. Luego la herida será nuevamente sellada con un apósito estéril hasta ser descubierta en pabellón. En pabellón el cirujano debe hacer la evaluación real de la fractura y metódicamente tratará la piel, músculos, tendones y plano óseo. Se establece un primer campo quirúrgico para el tratamiento de partes blandas e irrigación copiosa de la herida. El ideal es utilizar una solución electrolítica isotónica en una cantidad entre 5 a 10 litros. El flujo de líquido puede ser inyectado a presión para favorecer la limpieza por arrastre y descolgar partículas de material extraño que queden atrapados entre las fibras musculares y espacios muertos. La piel se amplia en bayoneta resecando los bordes contundidos. La grasa 14 6 MANEJO DE FRACTURAS EX PUESTAS CAP. V subcutánea, libre y desforrada deben ser desprendida de la dermis y puede dejarse como injerto fenestrado sobre músculo viable. El plano muscular es uno de los más importantes y difíciles de evaluar en cuanto a su vitalidad. Los dos signos más fieles para cuantificar la vitalidad del músculo son el calor y la contractibilidad. Los tendones y fascias son de menor atención ya que rara vez están primariamente lesionados, pero pueden sufrir desecación cuando quedan expuestos al aire sin cobertura cutánea. El plano óseo debe ser tratado con criterio biológico más que mecánico. Cuando la fractura es simple, con trazos transversos, oblicuos, epiroideos o en ala de mariposa, se reduce la fractura al mejor contacto posible. La vitalidad de los bordes es imposible precisar en un primer aseo quirúrgico. En las fracturas con fragmentos intermedios mayores unidos o no a su fuente de irrigación muscular y perióstica, tienen que ser preser vados y monitorizada su incorporación, ya que más de una vez, fragmentos catalogados como perdidos nos dan la grata sorpresa de incorporaciones magníficas. En aquellas fracturas de alta conminución preservaremos el máximo de tejido esponjoso y las necrectomías ulteriores serán mezquinas y cuidadosas. Lo fundamental es mantener el foco estable, con la extremidad cor rectamente alineada en todos sus planos y sin acortamiento ni sobre elongación del foco. En fracturas con pérdida de un segmento inicial, la estabilidad entre los segmentos evita los procesos infecciosos que se desarrollan en los espacios muertos creados. El debridamento e irrigación de la herida se repite de regla a las 24 horas o 48 horas en fracturas tipo III, permitiendo monitorizar la vitalidad de los tejidos blandos, realizar necrectomías progresivas y movilización de detritus que reducen la respuesta inflamatoria local. ANT IBI OTI COT ER API A La antibióticoterapia es terapéutica, y se instaura una vez hecho el diagnóstico de fractura expuesta. Patzakis y Col demostró que la frecuencia de infección fue de un 13,9% en un grupo de pacientes que recibió solo placebo, comparado con un 2,3% en un grupo que fue tratado con cefazolina. Antes de iniciar la antibióticoterapia se toman cultivos de la herida. Los estudios clínicos de fracturas expuestas revelan que al menos un 70% de las heridas están contaminadas con bacterias. Este porcentaje de cultivo (+) de la herida se reduce notablemente luego del aseo quirúrgico inicial. Cabe hacer notar que la toma de muestra debe ser para gérmenes aeróbios y anaeróbios y preferiblemente obteniendo un trozo de tejido. 14 7 MANEJO DE FRACTURAS EX PUESTAS CAP. V Los cultivos iniciales de las heridas de fracturas expuestas han informado mayoritariamente flora microbiana normal de la piel (estafilococos epidermis, propionibacterium acnes, coyneobacterium y microco cus). Sin embargo cuando aparecen bacilos Gram negativos la probabilidad de infección es más alta. En ciertas condiciones hay gérmenes que se desarrollan con mayor probabilidad; las heridas contaminadas en terrenos agropecuarios se pueden contaminar con Clostridium perfringens, las heridas expuestas al agua se asocian a un mayor desar rollo de Pseudomonas aeruginosa y Aeromonas hydrophila. Una vez ingresado el paciente a recintos hopitalarios los cultivos se positivisan a Pseudomo na y Estafilococo Aur eus, con fir mando l a importancia de las infecciones nosocomiales en fracturas expuestas. Los antibióticos se suministran por un período de 3 días y su mantención y eventuales modificaciones dependerán de los signos clínicos de infección local, grado de nocrosis y exposición de la herida al medio ambiente. Es re come ndab le ini ciar el tratam iento con u na cef alospo rina (cefazolina), en dosis de 2 grs. iniciales para continuar con 1 gr. cada 6 u 8 hrs. Si la fractura está altamente contaminda se agrega al el esquema desde un comienzo un aminoglicósido (gentamicina) para cubrir el espectro de Gram negativo. PROFILAXIS ANTITETANICA Siempre en una fractura expuesta se debe realizar profilaxis antitetánica. El clostridium tetani es un germen saprófito de la flora intestinal del hombre y varios animales. La posibilidad infectiva es mayor en aquellas heridas que han tenido contacto con el suelo en donde las heces abundan (granjas y ter renos agrícolas). La profilaxis antitetánica está bien normada en la actualidad, y depende de l tip o de her ida, grado d e contam inac ión y los antec eden tes de inmunizaciones antitetánicas que ha recibido el paciente. ESTABILIZACION OSEA La estabilización en fracturas expuestas juega un rol primordial en el tratamiento ya que evita el daño agregado a las partes blandas vecinas al foco fractuarario, favoreciendo su cicatrización; controla el proceso infeccioso local, permite la movilización de las articulaciones vecinas y mejora el confort del paciente, favorece el manejo de enfermería, permite realizar aseos quirúrgicos repetidos en forma expedita y por último es el factor principal del cual depende la consolidación de la fractura. 14 8 MANEJO DE FRACTURAS EX PUESTAS CAP. V En la etapa pre-hospitalaria y de traslados de los pacientes portadores de fracturas expuestas, es necesario utilizar férulas apropiadas para cada segmento óseo comprometido. En extremidades inferiores (fémur y tibia), es de gran utilidad la férula de Thomas, que junto con dar un apoyo posterior a la extremidad, efectúa tracción axial controlada lo que permite alinear en el eje la fractura con alivio significativo del dolor. Una vez evaluada la anatomía fracturaría y las condiciones de partes blandas, el cirujano debe elegir la mejor opción de estabilización ósea, que asegure la consolidación ósea y favorezca la cicatrización de partes blandas, tratando de evitar las técnicas que desvascularicen aún más la zona fracturada. Debemos pensar siempre con un criterio mecánico y por sobre todo biológico al tratar estas fractur as. La desvascular ización pe riostal y endostal son indeseables en estos casos. En aquellas fracturas de mayor energía, altamente conminutas, con segmento intermedios o defectos segmentarios primarios, la planificación pre operatoria es mandatoria. En esto s casos la dec isión en el tip o de etabilización ósea depende de la cobertura cutánea prevista. Es por esta razón que podemos utilizar en la planificación pre operatoria e l conc epto de estabilización transitoria en espera de las mejores condiciones locales que permitan la estabilización definitiva que permita la consolidación ósea. En las fracturas expuestas de tibia tipo I y II podemos optar al mismo método de estabilización que regularmente empleamos en fracturas cerradas, ya que los porcentajes de infección son menores al 5% siempre y cuando los criterios en el tratamiento de la herida estén correctamente aplicados. De elecciones se elegirá un clavo intramedular bloqueado sin fresado intramedular. Esta técnica puede realizarse en f orma p rimar ia en la urgencia o en fo rma difer ida estabilizando inicialmente la fractura con un fijador externo convencional o de púas no transficciantes, e incluso instalar una tracción tranesquelética como habitualmente se ocupa en el fémur. El cambio de un fijador externo a clavo intramedular sobre los 10 días desde el inicio del tratamiento esta asociado a porcentajes de infección sobre un 20%, lo cual hace este esquema riesgoso. Otra corriente más convencional en el manejo de fracturas expuestas, utiliza de regla en fijador externo con diferentes modalidades de dinamización del aparato, y dejan la fractura consolidar con el fijador en situ, con o sin aporte de injerto óseo, o terminan convirtiendo a un yeso de tipo funcional. En las fracturas tipo III, por ende más complejas en su composición, la vitalidad de los fragmentos óseos es incierto y sólo se hace evidente a través de los aseos quirúrgicos repetidos dejando muchas veces defectos segmentarios. Si el defecto óseo es mayor a 3 cm. o 4 cm., se debe utilizar una técnica de 14 9 MANEJO DE FRACTURAS EX PUESTAS CAP. V reemplazo óseo (autoinjerto óseo, aloinjerto, injertos óseos vascularizados) o de regeneración ósea (transporte óseo o acortamiento – elongación). Si el defecto óseo segmentario es predecible al ingreso del paciente, se puede utilizar un fijador externo modular en la urgencia y después de delimitada el área necrótica instalar el marco y sistema adecuado para un transporte óseo. Hoy en día cumple pleno cometido la utilización del fijador externo híbrido, que consiste en la unión de una o varias barras longitudinales al eje del hueso con un anillo semi circular en el área metafisiaria proximal o distal. Este sistema es altamente estable, los kirshner pueden resistir en su lugar tiempo prolongado y permite realizar tr an spor te óse o o en su defecto acor tamien to de la extremidad y luego elongación. En resumen la fijación externa es una herramienta indispensable en el tratamiento de fracturas expuestas ya que es mínimamente invasivo, otorga la estabilidad suficiente y permite el manejo de las partes blandas. COBERTURA CUTANEA En las fracturas expuestas una vez terminado la debridación de partes blandas y la estabilización ósea, la piel se debe dejar abierta. La cobertura cutánea precoz de la herida es también un objetivo principal en el tramiento. La herida abierta a pesar de ser sometida a debridamientos e irrigación seriada es recolonizada por bacterias sobre los 10 días. El plano óseo idealmente debe quedar cubierto para evitar su desecación y en este sentido es muy útil emplear mioplastias locales primarias. En la pierna se puede transferir y rotar con cierta seguridad el músculo soleo y gemelos, en especial para el tercio medio y proximal de la tibia. El músculo expuesto resiste bien su exposición al medio ambiente, granula con facilidad y aporta circulación y protección al plano óseo evitando así las infecciones. La herida puede ser cerrada con una sutura diferida, empleando injertos dermoepidérmicos sobre las masas musculares, con colgajos fascios o músculos cutáneos pequeños cuando se utiliza una técnica de Papineau, los bordes de la herida epitilizan sobre el plano óseo en forma asombrosa. En defectos óseo – cutáneos de mayor tamaño, sometidas a técnicas de transporte óseo, también ocurre un verdadero arrastre de la piel cerrando en forma espontánea defectos significativos sin tener la necesidad de realizar injertos musculares libres. 15 0 MANEJO DE FRACTURAS EX PUESTAS CAP. V R EFE RE NC I AS 1. BONE, L.B.; JO HANSON, K. D.; JOHN; and SCHEINBERG, R,; Early versus Delayed Stabili zation of Femoral Fractu res. A Prospect ive Randomi zed Stud y. J. Bone and Joint Su rg., 71 -A: 3 36-3 40, March 198 9. 2. CAUDLE, R. J., and STERN, P. J .: Severe Open Fract ures o f the Tib ia. J. Bone an d Joi nt Surg., 69-A: 801 -807 , July 198 7. 3. CHAPMAN, M. W.: T he Role of I ntramedu llary Fixat ion in Open Fract ures. Cli n. Orthop ., 212 : 2633, 1 986. 4. CHAPMAN, M. W., and MAHONEY, MICHAEL: The Role of Early Internal Fixation in the Mannagement of O pen Fractures. Cli n. Orthop., 138: 12 0-1 31, 19 79. 5. GUST ILO , R. B., and ANDERSON, J T. : Prvention o f Infection in the Treatment of One Tho usand and Twenty-five Open Fractures of Long Bo nes. Retro spective an d Prosp ective Analyses. J. Bo ne and Jo int Surg., 5 8-A: 4 53-458, Ju ne 1976. 6. GUST ILO, R. B.: GRUNINGER, R. P.: and DAVI S, TRACY: Classificati on of Type II I (Severe) Open Fractures Relative to Treatm en t and Resu lts. 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I NCID ENCI A La incidencia de la sinusitis en la UCI varía enormemente con un rango de 0% a 100% (2, 3), esto por los diferentes criterios de diagnóstico empleados en cada estudio, especialmente antes del año 1990, cuando sólo se consideraba la presencia de signos radiológicos, con o sin secreción purulenta para hacer el diagnóstico(4, 5, 6, 7, 8). Los signos radiológicos, que incluso pueden ser encontrados en la tomografía axial computada, como el e ngro samiento de la mucosa, la opacificación o la presencia de niveles hidro-aéreos no predicen la presencia de infección(8, 9, 10). Otro factor a considerar es que las poblaciones estudiadas no han sido uniformes, hallándose una incidencia mayor en los pacientes neuroquirúrgicos que en los pacientes médicos o quirúrgicos(11). Los estudios más recientes fueron realizados con criterios más uniformes, encontrándose una incidencia que va entre el 18 y el 32%(8, 9, 10, 11) FACTORES DE RIESGO Y PREVENCION La intubación nasal representa el mayor riesgo, siendo éste de un 96% y un 22.5% respectivamente para la intubación naso-traqueal versus la orotraqueal(10). En cuanto al uso de sondas nasogástricas no hay ningún estudio que demuestre que éstas aumentan la incidencia de sinusitis, pero el sentido 15 2 SINUSITIS AGUDA EN UCI CAP. VI común dice que éstas al disminuír el adecuado drenaje de los senos paranasales se convertiría en un factor de riesgo(1). Por la anatomía de los senos paranasales no es sorprendente que la intubación naso-traqueal aumente el riesgo de sinusitis. Los senos paranasales están recubiertos normalmente por un epitelio pseudo-estratificado ciliado de tipo columnar con glándulas sub-mucosas que proveen una capa de mucus que es removido de la superficie por los cilios y llevado hacía el ostium para su drenaje natural. Este drenaje puede estar reducido en el ostium lateral por efecto de la inflamación y edema causados por la irritación y trauma local de la mucosa. Además se agrega la obstrucción mecánica y el cr ecimiento bacteriano que produce la sonda. Otros factores de riesgo a considerar son la inmovilización de la cabeza, el taponamiento nasal, uso de altas dosis de corticoides, fracturas craneales y faciales, sedación e inconsciencia. DIAGNOSTICO RADIOLOGICO La evaluación clínica y la endoscopía nasal son el pilar del diagnóstico de la sinusi tis en el paci ente ambulator io(12). Shapiro y R achele fsky describieron criterios mayores y menores para el diagnóstico de sinusitis(11). La presencia de 2 criterios mayores (tos y/o descarga purulenta naso-faringea) o un criterio mayor y 2 menores (edema peri-orbitario, cefalea, dolor facial, dolor dental, dolor de oídos, odinofagia, halitosis, respiración bucal o fiebre) por más de 7 días sugiere una sinusitis aguda bacteriana. Sin embargo, el diagnóstico en los pacientes de la UCI es mucho más difícil, puesto que, los síntomas comunes como el dolor, cefalea y descarga nasal purulenta no están presentes. Por ejemplo un estudio mostró que sólo el 27% de los pacientes con diagnóstico radiológico y microbiológico de sinusitis tuvo descarga nasal purulenta. Existe controversia entre el uso de radiología estándar y el de la tomografía axial computada (TAC) para el diagnóstico, encontrándose una tasa de un 87% de concordancia entre ambas técnicas. Para lograr una sensibilidad de un 88% con la radiología convencional se deberían tomar por lo menos 5 placas en distintas posiciones, ya que, al disminuír a 4, la sensibilidad podría caer en un 24%. Por lo tanto en el diagnóstico actual de la sinusitis requiere del uso de la TAC. Otro método diagnóstico actual es la ecotomografía de los senos paranasales que tiene una sensibilidad de un 93% (13), pero una menor especificidad , por lo que se tendría que utilizar como una prueba de screening 15 3 SINUSITIS AGUDA EN UCI CAP. VI solamente. Por último cabe mencionar la Resonancia nuclear magnética, que es la herramienta más sensible(14) y con la más alta resolución, pero es costosa y po co prá ctica por e l tie mpo que dem ora el examen y po r a lgun as contraindicaciones como el uso de marcapasos y cuerpos extraños metálicos. Se concluye por lo tanto que el examen de elección es la TAC (15). DIAGNOSTICO MICROBIOLOGICO El diagnóstico de sinusitis infecciosa puede ser confirmado solamente con la aspiración sinusal y un cultivo positivo. Normalmente los pacientes de la UCI tienen colonizadas las fosas nasales con bacterias potencialmente patógenas. Por lo anterior el riesgo de contaminación de una muestra de aspirado es alto. Se ha intentado diferenciar colonización de la infección con el uso de cultivos cuantitativos con un corte superior a 103µfc/ml, pero esto no ha demostrado ser suficiente. Los cultivos positivos se correlacionan bien con la presencia de polimorfonucleares, y por lo tanto, deberían estar presentes si un cultivo va ser considerado positivo. Antes de hacer una punción es muy importante realizar una estricta desinfección, recomendándose el uso de una solución de povidona yodada para diminuír el riesgo de contaminación. La inadecuada desinfección puede ser responsable de cultivos falsamente positivos. Los microorganismos más comúnmente aislados son: Pseudomonas Gram negativos: 60% Escherichia coli 15.9% 7.6% Streptococcus ß-hemolítico 4.3% Staphylococcus species 15% Gram positivos 31% Proteus mirabilis 7.2% Levaduras 8.5% siendo Cándida Albicans la que se ha aislado con mayor frecuencia. 15 4 SINUSITIS AGUDA EN UCI CAP. VI TRATAMIENTO Y RESULTADOS La sinusitis es una infección que se produce en un espacio cer rado y debe ser tratada como tal. Se debe dar un tratamiento definitivo a todos los pacientes diagnosticados ya que la falla o la falta de éste, están relacionadas con sepsis severa, disfunción orgánica múltiple y muerte. No existe un consenso sobre el tratamiento, pero las recomendaciones incluyen: - Remoción de los tubos naso-traqueales o nasogástricos. Posición semi-reclinada. Uso de descongestionantes tópicos. Antibióticos sistémicos. Antihistamínicos para disminuír la inflamación. • Intervenciones invasivas - Aspiración transnasal, con o sin colocación de un drenaje para irr igación. - Creación por vía quirúrgica de una ventana para el correcto drenaje de las secreciones. Aproximadamen te un 67% de los pacientes con sinusitis maxilar responde al drenaje como única medida(10), esta tasa baja de éxito podría estar condicionada por la alta frecuencia de asociación de otro foco sinusal como el etmoidal o el esfenoidal que no son susceptibles de ser drenados. Por esto siempre se debe instaurar una terapia antibiótica sistémica adecuada a los resultados del cultivo obtenido por punción. La utiliz ación de variados antibióticos ha sido descrita, pero las penicilinas sintéticas y los aminoglicosidos usados en una dosis diaria han mostrado que logran una concentración bactericida en el líquido sinusal. No hay datos del tiempo óptimo de tratamiento, pero la respuesta individual puede ser vir de guía. Sí el paciente no responde luego de 7 días de tratamiento la inserción de un catéter de drenaje debe ser considerada. La sinusitis puede ser el punto de partida de otras infecciones como: - Infecciones intracraneales (16, 17) Bacteremia (5, 10, 18, 19) Empiema pleural (20) Neumonía nosocomial (3, 10) 15 5 SINUSITIS AGUDA EN UCI CAP. VI La mortalidad por sinusitis nosocomial puede llegar a ser tan alta como de 11%. En general la morbilidad y mortalidad de la sinusitis nosocomial parece haber disminuído como resultado de la mejoría en el diagnóstico y tratamiento. Sin embargo, la sinusitis sigue siendo un gran factor de riesgo para el desarrollo de la neumonía nosocomial. Resumen sob re las pautas para el diagnóstico y manejo de la sinusitis nosocomial (1) Recomendaciones 2 Opciones 3 Evitar intubación nasotraqueal o minimizar su duración. Disminuír la duración de la intubación en general. Evitar intubación nasogástrica y nasotraqueal en forma simultánea. Evitar inmovilización de la cabeza. Evitar la posición en decúbito total (sin inclinación) La sinusitis radiológica debe ser buscada con TAC de senos paranasales. La sinusitis radiológica debe ser confirmada con cultivo obtenido a través de la punción, luego de la descontam inación estricta del campo. No existen datos suficientes para dar una recomendación para el adecuado diagnóstico. En los casos confirmados la existencia concomitante de otros sitios de infección debe ser descartada: infección intracraneal, bacteremia, neumonía nosocomial y empiema pleural deben ser considerados. Todos los pacientes con sinusitis confirmada por TAC y cultivo deben recibir tratamiento antibiótico ajustado al antibiograma. Si la terapia antibiótica fracasa, se deberá instalar un drenaje adecuado. Los tubos endonasales deberán ser cambiados, si se requiere continuar con ellos. La antibióticoterapia puede ser comenzada en forma empírica si se requiere por la condición clínica del paciente o esperar el resultado del gram y cultivo de la punción. Minimizar la inmovilización de la cabeza. Penicilinas o aminoglicosidos pueden ser utilizados sólos o combinados para el tratamiento. TR A TA M IEN TO PREVENCION Estándar 1 DIAGNOS TICO Objetivo Tabla 1 Nota: 1. Los estándares están basados en evidencia de tipo I producto de estudios prospectivos y aleatorios. 2. Las recomendaciones es tán basadas en evidencia tipo II producto de estudios prospectivos. 3. Las opciones están bas adas en estudios retrospectivos o en opiniones de expertos. 15 6 SINUSITIS AGUDA EN UCI CAP. VI COMENTARIO FINAL La Sinusitis Nosocomial sigue siendo hoy en día un problema, ya que, para su diagnóstico de certeza no existe aún un consenso, lo que hace difícil comparar distintos estudios. En cuanto a los factores predisponentes que se pueden manejar, quizás el uso de las sondas nasoenterales sea un punto que se pueda modificar. Este hábito adquirido en UCI, debido a la costumbre de utilizarse en pacientes despiertos por su comodidad, puede ser una práctica inadecuada en un paciente ya intubado por vía orotraqueal, que esta sedado y con analgesia y en el cual no existiría este inconveniente. Por lo tanto, sería de utilidad el comparar el uso de sondas oroenterales versus nasoenenterales en este tipo de pacientes y su relación con la sinusitis nosocomial, cambiando la vía oroenteral a nasoenteral sólo en aquellos pacientes que serán extubados. R EFE RE NC I AS 1. Mia Talmor, Pau l Li an d Phili p S. Barie. Acu te p aranasal si nusitis in critically ill patientes: guidelines for preventio n, diagnosis and treatment. Cl inical infectious d iseases 1997 ;25:14 41-6 . 2. Aren s JF, LeJeune FE, Webre DR. Maxillary sinusit is, a compl icati on of nasotrach eal i ntubatio n. 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En la década de los 50, poco tiempo después de introducirse la penicilina, la mayoría de cepas de S aureus (productoras de pelicinasa B-lactamasas) eran resistentes a la penicilina. Con el desarrollo de las penicilinas sintéticas en 1960 se solucionó el problema, pero un año después ya se aislaban cepas resistentes a la meticilina conocidas como MRSA (Staphylococcus aureus meticilino resistente). Las características epidemiológicas y los mecanismos de resistencia a la acción de los antibióticos que posee el S aureus, hace de los hospitales un lugar propicio para mantener un cierto nivel de contaminación ambiental, de colonización y consecuentemente de infección. Entre un 1 y 6% del personal asistencial que trata a los pacientes colonizados o con infección por MRSA, puede colonizarse de forma asintomática y ser portador de MRSA, hecho que facilita extraordinariamente su diseminación entre el personal asistencial y los pacientes. IMPORTANCIA DEL CONTROL DEL MRSA La importancia de su control se basa en que: 1 ) Las infecciones por MRSA no sustituyen a las MSSA sino que representan un aumento absoluto. 2) Los tratamientos prescritos, no contemplan la posible resistencia y comportan una mala evolución de la infección. 3) El impacto de las medidas de control han demostrado la reducción de brotes. 15 9 STAPHYLOCOCCUS AUREUS RESITENTE... CAP. VI 4) El coste del no control es mayor que cuando se controla. 5) Algunas cepas provocan verdaderas epidemias intrahospitalarias. Todas estas razones, han favorecido el desarrollo de programas para su control que incluyen básicamente: • La identificación microbiológica del MRSA • Disponer de una guía asistencial que incluya aspectos de vigilancia para la detección de los casos y las medidas de precauciones apropiadas para el cuidado de los pacientes colonizados o infectados por MRSA. FACTORES DE RIESGO Los pacientes con lesiones en la piel (úlceras por presión y vasculares, cirugía...), con largas estancias en el hospital, tratados con antibioterapia de amplio aspectro y con una amplia dependencia funcional, presentan un alto riesgo de colonización y consecuentemente de infección por MRSA. Estos pacientes suelen estar ingresados en Unidades de Cuidados Intensivo s, Unidades de quemados, Neonatología, Neurología, Cir ugía, Ortopedia y Unidades de larga estancia. MEDIDAS DE PREVENCION Y CONTROL Dado que la transmisión es por contacto directo entre persona portadora y persona sana o por contacto indirecto a través del material contaminado, dispondremos como medidas básicas para su prevención la correcta aplicación de las medidas estándar para evitar la contaminación cruzada que incluye: el lavado de manos aplicado correctamente, utilizando jabón de arrastre o alcohol de 70º, entre pacientes o entre los procedimientos o técnicas aplicadas en un mismo paciente, después de estar en contacto con sangre, fluídos corporales, secreciones y material contaminado, usando guantes o no y después de retirarse los guantes. La utilización de guantes (no estériles) cuando se requiera estar en contacto con sangre, fluídos corporales, secreciones y material contaminado y para tocar mucosas y piel no intacta. Los guantes deben retirarse inmediatamente después de su uso. Utilización de protección ocular, máscara y bata para proteger los ojos la nariz y la boca y la piel en los procedimientos que pueden generar salpicaduras con sangre, fluídos corporales o secreciones. Efectuar una limpieza y desinfección apropiada del material contaminado de forma que prevenga la contaminación de mucosas y piel no intacta con microorganismos de otros pacientes. 16 0 STAPHYLOCOCCUS AUREUS RESITENTE... CAP. VI Ante la identificación de un colonizado y/o infectado por MRSA deben aplicarse las medidas específicas para evitar su diseminación: 1 . Precauciones por contacto que incluye: la habitación individual o compartida con otro paciente MRSA, con lavabo y zona específica para el personal. El uso de guantes de contacto (no estériles) y vestir bata al entrar en la habitación y estar al cuidado del paciente. Limitar los traslados del paciente fuera de la habitación, en caso de ser necesario deben tomarse las precauciones para minimizar el riesgo de transmisión de los microorganismos a otros pacientes y avisar al servicio receptor. El material como los estetoscopios, esfignomanómetros, ter mómetros... será preferentemente de uso individual, de no ser posible se requerirá una adecuada limpieza y desinfección antes de salir de la habitación. Diariamente se procederá a una limpieza minuciosa de las superficies y equipamiento. 2. Seguir y tratar a los portadores hasta su erradicación. Estableciendo como criterio de er radicación: 3 cultivos negativos. 3. Dar de alta a los pacientes MRSA siempre que sus condiciones clínicas lo permitan. Cuando se detecta a más de un paciente con MRSA relacionado con una Uni dad, Se rvic io o Instituci ón, d ebe efec tuarse un a valora ción epidemiológica, para identificar los factores de riesgo que han favorecido la situación de brote, e instruir al personal en las precauciones apropiadas para el cuidado de los pacientes colonizados o infectados por MRSA incidiendo especialmente en el lavado de manos y las medidas para evitar la transmisión por contacto. Un aspecto muy importante en una situación de brote epidémico es la Identificación de los por tadores entre los pacientes y el personal asistencial de la unidad o servicio. La reducción de un brote epidémico por MRSA siempre será posible sí: • Se adaptan de forma inmediata las medidas extraordinarias de control. • Se proporciona, por parte del equipo de control de infecciones, la infor mación y formación para sensibilizar al personal asistencial en las medidas de control. • Se dispone del reconocimiento y apoyo de la Institución. 16 1 STAPHYLOCOCCUS AUREUS RESITENTE... CAP. VI VIGILANCIA DEL MRSA La vigilancia prospectiva es el fundamento de los programas diseñados para el control de la propagación del MRSA y se basan en: 1 . El seguimiento diario de los resultados de Microbiología permite detectar la aparición del MRSA en un cultivo determinado y poner en marcha las medidas de precaución por contacto en el cuidado de estos pacientes. 2. La identificación de los pacientes portadores de MRSA. La identificación de los pacientes previamente colonizados o infectados por MRSA y los pacientes trasladados de otros Centros Hospitalarios o de Crónicos. 3. Identificación del personal portador de MRSA. La incorporación de personal sanitario nuevo en un Centro, que haya desar rollado actividad asistencial en otros Centros Hospitalarios o de Crónicos. Este requisito es prioritario para el personal que se incorpore a unidades de alto riesgo. Para una detección eficiente del MRSA en pacientes se incluye el frotis nasal, de lesiones cutáneas (heridas, úlceras por presión, ostomías), urinocultivo en pacientes portadores de sonda vesical, broncoaspirado en pacientes con ventilación mecánica, en pacientes con dispositivos vasculares cultivo del catéter y punto de punción, también están indicados los frotis perineales, axilares, inguinales, y de faringe. EXPERIENCIA Y RESULTADOS DE LA CORPORACION PARC TAULI La experiencia de nuestro Centro en relación con el MRSA se establece en dos períodos: 1 er período: Hasta 1991 la vigilancia se efectuaba por el seguimiento diario de los resultados de Microbiología, durante este período el aislamiento de MRSA fue ocasional. 2 do período: En 1992 se detectaron dos brotes de MRSA, uno en el Centro Socio Sanitario y el segundo en UCI médico quirúrgica. Para su control se aplicaron las medidas específicas y la identificación de portadores. A partir del control de los brotes epidémicos y ante la evidencia de que no todas las cepas presentaban el mismo patrón nos llevó ha establecer un sistema de vigilancia activa, que nos permitiera detectar a los portadores de MRSA en el mismo momento de su ingreso. Con este propósito se estableció 16 2 STAPHYLOCOCCUS AUREUS RESITENTE... CAP. VI de forma prioritaria, la detección al ingreso de: 1 . Los pacientes dados de alta colonizados aún por MRSA, los pacientes ex-MRSA (tres controles negativos) y los pacientes que habían estado en contacto con algún caso índice (paciente MRSA), pero habían sido dados de alta antes de efectuar su identificación. 2. Los pacientes que procedían de otro Hospital o bien de un Centro de crónicos o Residencia. En colaboración con los Servicios de Epidemiología y Admisiones se estableció un sistema de detección a través de la codificación de las historias de los pacientes, en el programa infor mático del hospital. De manera que al introducir los datos del paciente para un nuevo ingreso aparece en la pantalla: “paciente MRSA” o “paciente riesgo MRSA” “coloque una etiqueta en la hoja de asistencia”. El personal de admisiones dispone de dos tipos de etiquetas que colocan en función del enunciado de pantalla: n Riesgo MRSA: recoger frotis nasal. n MRSA: aislamiento cutáneo, recoger frotis nasal, contactar con control de infecciones. Diariamente, la responsable del Programa de Higiene y Control de la Infección Hospitalaria, dispone de un listado sobre los ingresos de estos pacientes (MRSA, Ex-MRSA y contactos) y de los pacientes procedentes de otros centros, así como de los pacientes MRSA visitados en CCEE. Esta información permite efectuar un seguimiento del estado de colonización o erradicación del paciente y garantizar la información al personal asistencial para adaptar las medidas de control del primer momento del ingreso del paciente. • Con este sistema de detección precoz, ha sido necesario evaluar desde 1992, un total de 1.431 pacientes, que representan un 0,5% de todos los ingresos hospitalarios. • Los pacientes colonizados/infectados por MRSA han representado un 7% de los pacientes de riesgo valorados y un 0,1% del total de los ingresos. • La detección de los reingresos de MRSA y Ex-MRSA es el motivo de control más efectivo con un 16% de positividad. • La detección precoz, en el momento del ingreso se ha incrementado de un 14% al 64%. 16 3 STAPHYLOCOCCUS AUREUS RESITENTE... CAP. VI CO NCLUSI ONE S El sistema de vigilancia implantado permite detectar precozmente a los portadores de MRSA y reducir el riesgo de diseminación intrahospitalaria. Los recursos necesarios son fácilmente asumibles y probablemente inferiores a los requeridos en el caso de un brote. No se ha detectado ningún otro brote epidémico en la UCI. R EFE RE NC I AS 1. Agudo E y De la Vega JL. Staphylococcus aureus resistente a la meticil ina. SEIMC libro d e recopilaciones bibl iográficas 1965 -19 92. 2. Jerin gan J, Titus M, Grö ch el D, et al t. Effectiveness of Co ntact Isolation d urin g a Hosp ital 3. Oub reak of Met hicillint-reistant Staph ylo co ccus aureus. Am J Ep idemiol 1 996;14 3(5):4 96-5 04 4. Boyce JM. Methicillint-reistant Staph ylo co ccus aureus: A Continu ing Inf ectión Co ntrol Challenge. Eur J Clin Microb iol Infect Dis 1994 ;(13)1 :45-47. 5. Sanford MD, Widmer AF, Bale MJ, Jo nes RN and Wen zel RP. Efficient Detection and Lo ng-Term Persistence of Carriage o f Meticillin -Resistant Staphylo coccus aureus. C linical Infect ious Diseases 199 4;19:1123 -1128 6. Ayl iffe GAJ , Buckles A, Casewell MW et al. Revised guidelin es fo r the control of m eth icillin-resistant Staphylococcu s aureus in ho spitals. 16 4 INFECCION NOSOCOMIAL U HOSPITALARIA Epidemiología y sistemas de vigilancia Consorcio Hospitalario de Parc Tauli Sabadell - España Autor: E.U. MARIA CANALS INFECCION NOSOCOMIAL U HOSPITALARIA (IN) Se define como infección nosocomial u hospitalaria (IN) a la infección que un paciente adquiere durante su estancia en el hospital y que presenta sus manifestaciones clínicas a las 48-72 horas del ingreso. En este concepto también se incluyen las infecciones adquiridas en el hospital pero que no se manifiestan hasta después del alta. (Ej.: en infecciones urinarias o respiratorias, el perío do que nor malmente se establece es la semana posterior al alta hospitalaria. Para infecciones de herida quirúrgica, el seguimiento y valoración se efectúa hasta un mes después de la intervención quirúrgica, y en cirugía protésica de fémur y rodilla el seguimiento y valoración se realiza durante 6 meses). IMPORTANCIA Y FRECUENCIA DE LA IN La IN, constituye un importante problema de salud, por la morbilidad y mortalidad que causan, se estima que entre el 1% y 1,5% de pacientes con IN mueren como consecuencia directa de la infección y se le atribuye que un 3 o 4% puede contribuír a la muerte a un 3% o 4% de los pacientes. Así como el costo económico y social que supone la IN, que debe valorarse a través de los costos directos vinculados a la asistencia del paciente (prolongar su estancia hospitalaria, requerir tratamientos adicionales etc.), los costos indir ectos relac ionados co n la pér dida de pr oductividad y los costos intangibles vinculados a la incomodidad (molestias sufrimientos secundarios, etc.). La prevalencia de la IN en los hospitales españoles, está entre el 8% y 10% y afecta a un 7,7% de los pacientes asistidos, siendo las unidades de cuidados intensivos con un 27% de pacientes infectados, las de mayor prevalencia de IN. Pero el factor más importante, es que un porcentaje de estas infecciones se pueden PREVENIR y EVITAR. EPIDEMIOLOGIA DE LA INFECCION Para que se desarrolle una infección, se requiere un engranaje completo 16 5 INFECCION NOSOCOM IAL U HOSPITALARIA... CAP. VI de los elementos que componen la cadena epidemiológica: 1 . Ger men o micr oor ganismo: según la cantidad, virulen cia o agresividad que presente puede actuar como agente infeccioso con capacidad de alterar o lesionar los tejidos donde se establezca. 2. Reser vorio o fuente de infección: hábitat natural o lugar donde los microorganismos viven nor malmente y desde los cuales pueden propagarse hacia el organismo humano. 3. Vías de contagio o vía de transmisión: recorrido que efectúan los agentes infecciosos desde la fuente o reservorio hasta el organismo humano. La vía de contagio o transmisión puede ser directa o indirecta. 4. Puer ta de entrada: lugar donde se establecen inicialmente los agentes infecciosos (colonización), desde donde efectuarán propagación o difusión. 5. Huésped susceptible: según el estado de conser vación de las barreras protectoras de ser infectado, su capacidad defensiva y de respuesta inmunológica. FACTORES QUE INFLUYEN EN LA IN En la evolución reciente de los patrones asistenciales, se encuentran factores que facilitan el desarrollo de este tipo de infecciones: • Capacidad agresiva de las maniobras diagnóstico-terapéuticas como la cirugía, ventilación asistida, sondajes, dispositivos intravasculares, etc. • Incremento de ingresos de pacientes con edad avanzada, procesos graves o impor tante afectación de su estado general, disminución de su respuesta inmunológica por la propia enfermedad (SIDA, Hodkins...), por el tratamie nto (citostáticos, corticoides...), o por alteraciones fisiológicas (inmovilizaciones, heridas...). • Aparición de resistencias bacterianas por el uso de antibióticos de amplio espectro que dificultan el tratamiento. • Los pacientes con patología infecciosa ingresados pueden ser una fuente de transmisió n de las infeccion es (TBC, enf erme dades víricas, salmonelosis...), a otros pacientes ingresados y al personal. • Atención de los pacientes por un número limitado de profesionales sanitarios facilita el intercambio de gérmenes y desplaza así la propia flora del paciente, por la flora dominante en el hospital. 16 6 INFECCION NOSOCOM IAL U HOSPITALARIA... CAP. VI FACTORES PARA REDUCIR LA IN La metodología de trabajo para reducir la IN, está basada en el engranaje de tres aspectos dirigidos a la prevención, la vigilancia y el control, con el objetivo de minimizar al máximo el riesgo de infección durante la hospitalización de los pacientes. n Prevención: Es el hecho de establecer las medidas destinadas a disminuír el riesgo de contraer una IN, y están dirigidas a: • Reducir las posibles fuentes de contagio, manteniendo al nivel máximo las condiciones higiénicas del personal, de los pacientes y medio ambientales. • Incidir so br e las vías de transmisión de los gér menes, especialmente las manos y reduciendo la iatrogenia infecciosa de las instr umentaciones. • Mantener las defensas del huésped, tanto las barreras fisiológicas como las respuestas inmunitarias en las mejores condiciones posibles, para evitar las acciones patogénicas de los gérmenes. Actualmente, disponemos de información suficiente sobre la eficacia probada de las medidas de prevención de la IN como la correcta aplicación: del lavado de manos, la limpieza, desinfección y esterilización del material, cuidado y vigilancia de los catéteres intravasculares y equipos de ventilación, utilización de drenaje urinario cer rado, implantación de una política de antibioticoterapia adecuada. Aunque no todas las medidas tienen el mismo impacto, por lo que debemos exigir el cumplimiento de los procedimientos útiles y descartar, a pesar de su tradición, los que han demostrado no serlo (Eickoff 1980). n Vigilancia: Es el hecho de estar atentos, observar los posibles eventos relacionados con la IN. La detección de la IN es prioritaria, para hacerlo es necesario organizar diferentes sistemas de vigilancia epidemiológica que nos permitan conocer las tasas de IN de nuestro Centro y los factores relacionados. Estos sistemas permitirán evaluar las actividades de prevención y tratamiento, conocer los cambios o tendencias en las tasas de infección y de los patógenos microbiológicos y según la información establecer las medidas de control. Un programa de vigilancia efectivo debe recoger la información de las diferentes fuentes que per mitan la detección de la IN. Dado que el seguimiento de todos los pacientes es imposible, se deben desarrollar sistemas que permitan el seguimiento de los pacientes de riesgo a través de: 16 7 INFECCION NOSOCOM IAL U HOSPITALARIA... CAP. VI • Resultados del Laboratorio de Microbiología nos per mite conocer la etiología de la infección, la sensibilidad de los microorganismos y la identificación de brotes epidémicos, completando esta información con la valoración de la historia clínica del paciente para saber si se trata de una infección, colonización o posible contaminación de la muestra. Pero no siempre se realizan cultivos ante la sospecha de infección y no todos los patógenos pueden ser fácilmente aislados, por lo que debemos recurrir a otras fuentes como el Servicio de Farmacia (seguimiento del uso de antibióticos), Ser vicio de Diagnóstico por la I magen (RX de posibles neumonías) y Servicio de Anatomía Patológica. • Estudios de prevalencia y de incidencia que nos permitirán obtener datos globales de las características de las infecciones: - Estudios de prevalencia. Son los estudios más utilizados por su menor requerimiento de tiempo y recursos. Permiten cuantificar el número de casos de IN que existen en una colectividad en un momento puntual en el tiempo: determinar frecuencia de la IN, la localización de la infección más frecuente, la distribución de la infección en función de los servicios del hospital, estudiar los factores relacionados con la IN (s. vesical, dispositivos intravasculares, ventilación asistida, úlceras por decúbito...), obtener datos sobre el consumo de antibióticos. La fiabilidad de los datos aportados por este tipo de estudio es sólo aproximativa (menor) y útil para el control de algunos tipo s de infe cción , en todo c aso los prob lemas d etectados, cam bios o variaciones entre encuestas pueden ser con siderados como una indicación de estudios de incidencia más precisos y dir igidos al problema específico. Prevalencia = Nº de infecciones existentes en un tiempo determinado Nº de pacientes existentes en un tiempo determinado x 100 Desde hace 10 años, viene efectuándose en mi país con periodicidad anual el EPINE, un estudio de prevalencia multicéntrico (participan 123 a 224 centros). Este dispone de un protocolo donde se especifican las variables a registrar, el cual te permite disponer de los datos sobre la IN relacionados con cada Centro y poder compararlos con el resto de hospitales participantes. Según la evolución de los resultados del estudio sobre de la prevalencia 16 8 INFECCION NOSOCOM IAL U HOSPITALARIA... CAP. VI de las infecciones nosocomiales en los hospitales españoles (EPINE) sabemos que en nuestros hospitales: 1 . La prevalencia de infección nosocomial y de pacientes tiende a disminuír. 2. La infección urinaria es la más prevalente con tendencia a la baja y le siguen la infección respiratoria, que oscila con la infección quirúrgica en segundo y tercer lugar y por último encontramos a las bacteriemias con tendencia a incrementar. 3. Las áreas de UCI son sin excepción las de mayor prevalencia y tienden a incrementarse. 4. Las patologías crónicas como la diabetes, la neoplasia y la obesidad son los factores de riesgo asociado al paciente que pueden predisponer a la IN. 5. Existe una tendencia general de incremento de la instrumentación, con una mayor prevalencia del cateterismo intravascular periférico y la inter vención quirúrgica. 6. La IN es mayor en los pacientes graves, menor en los de riesgo moderado y escasa en enfermos leves. - Estudios de incidencia: se utilizan para medir el número de casos nuevos de IN que se producen en una comunidad, durante un tiempo determinado. Son estudios muy fiables pero requieren mayor tiempo (>2 meses), y personal suficiente para llevarlos a cabo. Estos estudios pueden dir igirse a problemas específicos, determinados ámbitos, pacientes o procedimientos: • Vigilancia por localización de la infección. Ej. Las bacteriemias asociadas al catéter de NPT. • Vigilancia por unidades Ej.: seguir la incidencia de IN en la UCI. • Vigilancia dirigida a identificar grupos de pacientes de más riesgo según factores intrínsecos o extrínsecos. Ej. IN en los pacientes quirúrgicos. • Vigilancia de brotes epidémicos de IN. Normalmente producida por gérmenes no habituales en la flora del hospital. Ej. MRSA • Vigilancia rotatoria, alternando determinadas áreas del hospital. Permite evaluar todos los servicios en uno o dos años. Las prioridades en la vigilancia se deben establecer en función de las características propias de cada centro hospitalario, según la población 16 9 INFECCION NOSOCOM IAL U HOSPITALARIA... CAP. VI atendida y los recursos disponibles. Existen dos conceptos aplicados a la incidencia: incidencia acumulada (IC) que mide el riesgo que tiene un paciente a infectarse y densidad de incidencia (DI) que mide la velocidad de aparición de la infección en el tiempo. Dado que la IN está muy relacionada con la estancia de un paciente en el hospital, a más estancia más probabilidad tiene de desarrollar una infección, la DI sería la medida epidemiológica más correcta, pues nos refiere el riesgo que existe por cada día de estancia. Ejemplo sobre la incidencia de bacteriemias asociadas al catéter de NPT IC = DI = Nº de bacteriemias relacionadas al catéter de NPT nuevas en un tiempo determinado Nº de pacientes con NPT en un tiempo determinado x 100 Nº de bacteriemias relacionadas al catéter de NPT nuevas en un tiempo determinado Suma de días de catéter de NPT en un tiempo determinado x 100 Control: Es el hecho de comprobar que ha sucedido un evento, n valorar los factores relacionados o causales e intervenir con medidas concretas destinadas a corregirlo. • Ante la sospecha de un brote epidémico. • Ante el incremento de un tipo concreto de infección. • Ante la aparición de microorganismos multir resistentes. MODELO ORGANIZATIVO CORPORACION PARC TAULI La vigilancia, prevención y control de la IN en la Corporación Parc Taulí se desarrolla a través de dos programas específicos: el de Infección Nosocomial (médico adjunto de medicina) y el de Higiene y Control de la Infección Hospitalaria (enfermera), estos programas tienen una dependencia funcional del Programa Asistencial de Enfermedades Infecciosas y para su operativa, se interaccionan con profesionales del Laboratorio de Microbiología, Farmacia y Epidemiología. También representantes de los servicios de UCI, medicina interna, pediatría y cirugía se incorporan a las reuniones de Grupo de Control de Infecciones que se efectúan periódicamente para discutir los problemas, analizar resultados y consensuar mecanismos de mejora. 17 0 INFECCION NOSOCOM IAL U HOSPITALARIA... CAP. VI Sus funciones se engloban en cinco grandes apartados: • Análisis de los problemas relacionados con la infección nosocomial, tanto endémica como epidémica. • Diseño de los sistemas de vigilancia y de las medidas de control. • Seguimiento de los indicadores, estándares y de los objetivos de reducción. • Coor dinac ión de la polí ti ca de antib iótico s, de si nfec tantes, esterilización y otros aspectos relacionados con la higiene hospitalaria. • Proporcionar formación, continuada. Anualmente se establecen unos objetivos generales y específicos consensuados con el Director del Programa y los responsables de los diferentes servicios asistenciales implicados. También se elabora una memoria donde se recogen las actividades realizadas, los indicadores de calidad y los protocolos y procedimientos desarrollados, para dar r espuesta al "Plan de Salud" instrumentoque utilizado por el Gobierno de la Generalitat de Cataluña para establecer prioridades y distribuir de forma equitativa y eficiente los recursos del sistema sanitario público. ¿CON QUE ELEMENTOS TRABAJAMOS? • La comunicación e infor mación interactiva de los resultados a las unidades asistenciales. • La f or mació n c ontin uada y la doc enci a pa ra i ncre menta r la participación de todo el personal, especialmente de enfermería, en la prevención y detección de la IN. • La investigación, es muy importante realizar tareas de investigación clínica aplicada. Ello significa aprovechar al máximo el trabajo diario rutinario para plantear nuevas hipótesis y planificar estudios dirigidos a demostrar o desechar dichas hipótesis. • El trabajo multidisciplinar, las actividades derivadas del control de la I N, no se puede realizar de forma aislada, sino con la participación activa de todos los profesionales relacionados con el tema. Todos estos elementos son factores de éxito para el control de la I nfec ció n N osocom ial en los c entr os ho sp italar ios, req uerim iento indispensable en la mejora de la calidad asistencial. Su puesta en practica requiere la implicación de todos los ser vicios del hospital recayendo su 17 1 INFECCION NOSOCOM IAL U HOSPITALARIA... CAP. VI responsabilidad en la Comisión de infecciones y su puesta en práctica en el Equipo de Control de la Infección. R EFE RE NC I AS 1. Generalitat de Catalu nya. Depart am en t de Sanitat i Segu retat Soci al: P lan de Salud d e Catalunya 199 6-19 98. 2. Segura F. Plan funcional del Programa Asisten cial de Enferm ed ad es Infecci osas. Corporación San itaria Parc Taulí 3. Vaq ué J . Estud io EPINE 1 990-1997. Sociedad Española de Medi cin a Prevent iva, Salud Púb lica e Higiene 1998 . 4. Subdirección General de Prestaciones y Evaluació n d e tecn ologías. Ministerio de Sanidad y Consum o. Info rme sob re Infección Hospitalaria. Todo Hospital 199 4; 105 : 51-57. 5. McGowan J. The infection control practition er: An actio n p lan f or the 1990s. AJIC Am J Infect Control 198 9. 6. Barrio JL, Pi-Su nyer T. Infecci ón Nosocomi al. ROL de Enfermeria; 16 1: 13 -16. 7. Scheckler W, Brimhal D, Buck A et al. Req ueriments for i nfraestru ct ure an essential activities of infection co ntro l an d epidemio logy i n hospit als: A Consensus Panel rep ort. AJIC Am J Infect Control 199 8; 26:47 -60 . 17 2 NEUMONIA NOSOCOMIAL Epidemiología y medidas de prevención Consorcio Hospitalario de Parc Tauli Sabadell - España Autor: E.U. MARIA CANALS I NTR OD UC CIO N La neumonía nosocomial (NN) es la infección pulmonar que aparece en un paciente hospitalizado a las 72 horas de su ingreso y no la presentaba ni estaba en período de incubación en el momento del ingreso. También la que se detecta en un paciente en la semana posterior al alta. Las infecciones respiratorias, representan aproximadamente entre un 15% (NNIS) y un 20% (EPINE) del total de las infecciones adquiridas en el hospital, ocupando el segundo lugar en frecuencia después de las urinarias. Su incidencia puede oscilar entre 5 y 10 episodios por cada 1000 ingresos según el tipo de hospital. Los pacientes con intubación y ventilación mecánica son los que tienen un mayor riesgo de adquirir una NN, con una incidencia entre un 10% y un 25%. En determinadas poblaciones y enfer medades pulmonares (síndrome del distrés respiratorio) pueden alcanzar un 60 o 70%. La presencia de una neumonía asociada al ventilador (NAV) comporta una prolongación de la estancia y de la propia ventilación mecánica, ocasionando un aumento de los costes directos, especialmente de farmacia. La mortalidad atribuida a la NAV se calcula entre un 27-33%, incrementándose a un 50-80% si la neumonía es pro ducida por deter minados micr oorganismos como P. aeruginosa, Acinetobacter spp o MRSA. Atendiendo al alto riesgo que comporta y a los costes que genera, la NN constituye el mayor problema de control de infecciones de las unidades de cuidados intensivos (UCI). FACTORES ASOCIADOS A LA NN Existen unos factores de riesgo que pueden influír en la adquisición y curso de una NN, estos pueden estar relacionados con: • El huésped como la edad y severidad de la enfermedad de base, incluyendo la inmunosupresión. 17 3 NEUM ONIA NOSOCOMIAL CAP. VI • El incremento de la colonización orofaringea y tracto digestivo a través de la antibioterapia previa, ingreso hospitalario, enfermedades crónicas, neoplasia y coma. • Factores que impiden una adecuada expectoración como la cirugía craneal, de tórax o abdominal alta, y la inmovilización debida al traumatismo o enfermedad. • Factore s asoci ados con la in str ume ntació n, la intub ación endotraqueal, la inserción de la sonda nasogástrica, etc… que favorecen la aspiración y reflujo. • Uso prolongado al equipamiento respiratorio incrementa el riesgo de exposición potencial a equipos contaminados o el contacto con las manos colonizadas o contaminadas del personal sanitario. ETIOLOGIA DE LA NN Los microor ganismos p ue den llegar al espacio alve olar por tres mecanismos, que asociados a los factores de riesgo de paciente, favorecen el desarrollo de la NN. 1 . Aspiración de la flora orofaringea La causa más frecuente de neumonías es por aspiración en las vías aéreas bajas de las secreciones orofaringeas colonizadas o por regurgitación del contenido gástrico especialmente en pacientes con alteraciones en la deglución, depresión del reflejo de la tos, coma... Debemos tener en cuenta que un 45% de las personas sanas pueden producir microaspiraciones durante el sueño. 2. Inhalación de aerosoles contaminados Otro me cani smo es l a tr ansmisión por vía b ron quial de microorganismos que pueden acceder al tracto respiratorio bajo, a través de la inhalación de aerosoles contaminados generados por equipos de terapia ventilatoria y de anestesia. La diseminación de bacterias por aerosoles contaminados es una causa importante de NN en pacientes intubados en la UCI y salas de reanimación, por que en los pacientes intubados se produce el acceso directo. 3. Vía hemática La existencia de un foco distante (urinario, flebitis séptica...) son causas ocasion ales de infec ción pulm onar. U n me cani smo 17 4 NEUM ONIA NOSOCOMIAL CAP. VI alter nativo, aún en estudio, es la translocación bacter ian a por isquemia de la mucosa gástrica e intestinal. AGENTES ETIOLOGICOS Los agentes etiológicos pueden ser diferentes según el momento de adquirir la NN o los factores de riesgo asociados: • Microorganismos que forman parte de la flora habitual de la tráquea o tracto gastrointestinal y están asociados al desarrollado de la NN durante los primeros días del ingreso: Streptococcus neumoniae, Neumococo, S.aureus, Haemophylus influenzae. • Microor ganismos adquiridos durante la estan cia hospitalaria. El ingreso hospitalario conlleva una mayor incidencia de colonización del tracto aér odigestivo por bac ilos G ram negativo s, a soc iados a la NN tardía : Enterobacterias, P aeruginosa, Acinetobacter, MARSA, que incrementa su frecuencia con la edad, en pacientes con patología grave, enfermedad respiratoria previa, disminución de la acidez gástrica, con sonda nasogástrica, intubación endotraqueal y con tratamiento antibiótico. • Microor ganismos que llegan directamente a la vía respiratoria sin colonización previa de la orofaringe ni de la vía intestinal, asociados a la NN (exógena): Legionella, Aspergilus, Pseudomona aureoginosa, cinetobacter... ESTRATEGIAS PARA LA PREVENCION DE LA NN De acuerdo con su etiología, la prevención de la NN se fundamenta en: 1) reducir la microaspiración y el reflujo gástrico; 2) interrumpir los mecanismos de transmisión; 3) incrementar los mecanismos de defensa del huésped; 4) Formación continuada y vigilancia. 1 . Prevenir la microaspiración y el reflujo gástrico Existen diversas estrategias para disminuir las microaspiraciones de las secreciones orofaringeas y prevenir el reflujo gástrico. • Posición del enfer mo. La posición semi incorporada o semi fowler a 45º del enfermo, como medida de prevención de la NN, fue enfatizada por Border y Col. en 1987. Algunos años después Torres y Col. confirmaron que en los pacientes que requieren intubación y ventilación mecánica la posición semincorporada previene parcialmente la aspiración de 17 5 NEUM ONIA NOSOCOMIAL CAP. VI contenidos gástricos en las vías aéreas, aunque no previene los reflujos gástricos, sí reduce su incidencia. Un estudio más reciente demuestra que la posición supina durante las primeras 24h es un predíctor independiente de NN y de mortalidad en el paciente. La posición semincorporada es una técnica sencilla a adoptar, siempre que el estado del enfermo lo per mita. • Sondas nasogástricas. La utilización de sondas nasogástr icas finas (<3mm) cuando el paciente requiera nutrición enteral, es otra medida sencilla y eficaz que permite disminuír el reflujo gastroesofágico producido por el relaj amien to del e sf ínter esofágico. El cui dado d e la sonda nasogástrica irá dirigido a garantizar la correcta colocación, evitar su obstrucción, así como a administrar cuidadosamente la nutrición enteral, evitar el llenado gástrico excesivo por la administración en bolus ó por dificultad de vaciado son medidas elementales que complementan la prevención del reflujo gástrico. • Aspiración subglótica La aspiración subglótic a contínua se ha demostrado como un pro cedim iento efec tivo, p ara e vi tar la micro aspira ción traqueobronquial y reducir la incidencia de NN en los pacientes intubados. Para ello, se debe disponer de un tubo endotraqueal especial con un canal de aspirado por encima del Cuff, que permite la aspiración de for ma continuada (100 mb) de las secreciones acumuladas en el espacio subglótico. Valles y Col. demostraron que la aspiración contínua de las secreciones subglótidas disminuía significativamente la incidencia de la NAV de 39,6 a 19,9 episodios /1000 días de ventilación en los primeros 8 días. También se ha demostrado que los pacientes con falla del drenaje de secreciones subglóticas durante 24h o con un volumen escaso, la incidencia de NN ha sido mayor. Para garantizar su funcionamiento, se requiere el control periódico de la cantidad de secreciones aspiradas y presión de neumotaponamiento. • Presión del Cuff Adicionalmente a la aspiración continua de subglótidas, se debe mantener una presión adecuada en el Cuff, que oscilará entre 25 y 30cm H 2 O, para evitar el paso de las secrecione s hacia la vía respiratoria y las lesiones en la tráquea. Se ha asociado una mayor incide ncia de NN a lo s pac ientes con una p resión de l Cuff 17 6 NEUM ONIA NOSOCOMIAL CAP. VI (neumotaponamiento) inferior a los 20cm H2 O. La presión del neumotaponamiento puede variar por presión de la vía aérea sobre el manguito, tono muscular de la pared y otros más, que hace se deba comprobar y cor regir la presión periódicamente. 2. Interrupción de la transmisión de microorganismos • Lavado de manos Se reconoce como una medida importante para prevenir la NN pero infrautilizada. Un estricto lavado de manos combinado con otras medidas de control han reducido brotes epidémicos de NAV atribuidos a patógenos de alto riesgo. Las manos deben lavarse entre pacientes y entre procedimientos en un mismo pacien te. Antes y después de manipular el equipo respiratorio y después de estar en contacto con mucosas, secreciones respiratorias o material contaminado con secreciones, usando o no guantes. • Limpieza y desinfección o esterilización del material. Según la clasificación de Spaulding y posteriormente ratificado por el Center for Disease Control and Prevention (CDC), el material y equipamiento de terap ia r espi ratoria es co nsi derado material semicrítico por estar en contacto directo con membranas mucosas, por lo que se requiere aplicar una desinfección de alto nivel o esterilización, entre pacientes. No se debe reprocesar el material fabricado para un solo uso! Medidas generales: a) El material debe limpiarse minuciosamente y posteriormente sumer girlo en un desinfectante de alto nivel o proceder a la esterilización entre pacientes; b) Manipular asépticamente; c) Utilizar líquidos estériles para nebulizar y humidificar, no se debe usar agua del grifo o destilada para el aclarado y rellenado del reservorio, dado el riesgo de introducir microorganismos incl uyen do la Le gio nell a spp que pue den multip licar se rápidamente y exponer a los pacientes que reciben la terapia de inhalación. La eficacia de un proceso de desinfección depende: a) del nº de microorganismos y resistencia de los mismos a los desinfectantes; 17 7 NEUM ONIA NOSOCOMIAL CAP. VI b) de la concentración del desinfectante; c) tiempo de exposición y temperatura; d) otros factores como pH, restos de jabón... f) c onfiguración física del objeto. Después del proceso de desinfec ción el materi al debe aclar arse con agua estéril y manipularlo asépticamente para evitar la contaminación durante el proceso. Como desinfectantes de alto nivel disponemos del gluteraldehydo 2%, peróxido de hidrógeno 6% y ácido peracético <1 %. • Cambios del circuito de ventilación. La co loni zaci ón de lo s cir cuitos ven ti latori os a p artir de microorganismos procedentes del paciente, se produce rápidamente durante las 24 horas de su conexión. Sin embargo Dreyfus y Col. han demostrado que no es necesario cambiar el circuito cada 48h y que este puede permanecer durante el proceso de ventilación sin incrementarse el riesgo de NAV. Un cambio rutinario de los circuitos (cada 24h) supone una mayor manipulación, e incrementa el riesgo NAV. No obstante estos circuitos deberán cambiarse ocasionalmente si están manchados (vómitos, sangre). • Humidificadores de calor. Se han asociado a una alta contaminación bacteriana que se acumula principalmente en lugares donde existe condensación. Un estudio donde se comparaba la contaminación de los circuitos utilizando dos sistemas de humidificación, el de calor o tipo cascada y el de intercambio de calor y humedad (HME) con propiedades filtrantes, demostró una importante reducción usando HME, pero la incidencia de la colonización orofaringea y gástrica, y la neumonía nosocomial, no difirió entre los dos grupos. Lo que sugiere que la colonización del circuito tiene una función mínima en el desarrollo de la NN. No obstante el uso de humidificadores de calor requiere un drenaje periódico del condensado a través de los purgadores en la parte más declive del circuito inspiratorio y expiratorio y puede predisponer a una NAV por dos mecanismos: 1) el reflujo inadvertido del condensado, hacia la vía respiratoria del paciente; 2) la in fecc ión c ruz ada co n las mano s c ontami nadas del condensado. Los HME e vitan la for mación de condensado, 17 8 NEUM ONIA NOSOCOMIAL CAP. VI requieren un recambio diario lo que simplifica el trabajo del personal de enfermería. En resumen aunque los HME con filtro mantienen los circuitos limpios y libres de condensación no reducen la incidencia de la NN. • Nebulizadores, ventilador manual, broncoscopios Los ne buliz adore s pue den ser reser vori os imp ortan tes si se contaminan con las manos del personal, por el fluído no estéril o por una inadecuada desinfección/esterilización entre uso. Son numer osos los bro te s a soc iado s al uso de ne buliz ador es contaminados, que producen gran cantidad de pequeñas partículas (<4(m), si el fluído está contaminado con bacterias, el aerosol producido puede contener una gran concentración de ellas. Suponen un alto riesgo por la cantidad y el tamaño de las partículas que genera. Los nebulizadores debe limpiarse y secarse después de cada tratamiento en un mismo paciente y proceder a una desinfección, entre pacientes, si no se utiliza material de un solo uso. Se deben limpiar y desinfectar o esterilizar todas las piezas que componen el ventilador manual (ambú) después de su uso o proteger el sistema con un filtro bacteriano. El broncoscopio es un instrumento delicado por su diseño y material. Para su limpieza es importante utilizar jabón enzimático, sumergir durante 20 minutos con un desinfectante de alto nivel, aclarar posteriormente con agua estéril y secar con aire comprimido y alcohol antes de guardar. Este proceso debe incluir todas las partes del apar to, supe rfic ies e xter nas, canal es in tern os (ce pill ado, suc cion ado y dr enaj e), válvulas, p iez a de mano. Pequeñ os desperfectos en los canales pueden ser causa de focos persistentes de bacterias. • Aspiración de secreciones La aspiración endotraqueal es una ruta potencial de contaminación de la vía aérea, ésta debe realizarse con la máxima asepsia. Existen dos sistemas el abierto o convencional que utiliza un catéter de un uso y el sistema cerrado que utiliza un catéter multiusos. El sistema de circuito cerrado suprime la necesidad de desconectar al paciente de la ventilación, disminuyendo el riesgo de hipoxia y evita la manipulación directa del catéter, disminuye la manipulación cruzada y los costes. No obstante, el riesgo de desarrollar una NN es similar en los dos sistemas. 17 9 NEUM ONIA NOSOCOMIAL CAP. VI • Transmisión aérea Sistema de ventilación: disponer en áreas de alto riesgo (quirófanos y habitaciones postransplantes) de aire filtrado en tres niveles (último HEPA), presión positiva, humedad entre 40% y 50%, temperatura de 20º-22º, renovaciones >12/h, 50% de aire externo y garantizar mantenimiento adecuado (difusores, cambios de filtro, limpieza interior de conducción (tramo último filtro - difusor) de los sistemas de climatización del resto del hospital. Para prevenir la contaminación por Aspergillus spp. las medidas se dirigirán a aislar con barreras físicas las zonas de las obras del resto de áreas asistenciales. Las medidas de prevención de la Legionella spp. irán dirigidas al manten imien to de los si stem as de c onduc ción d e agua : hipercloración, elevar temperatura del agua >50º y como alternativa a ambas hay la ionización. 3. Mejorar los mecanismos de defensa • La fisioterapia respiratoria es una importante medida que facilita la movilizació n y dren aje de las secrec iones br onquiales y se preconiza sobre todo en paciente postquirúrgicos. • Las camas rotatorias son una alternativa para pacientes que no pueden ser movilizados por enfer medad o postraumatizados, tienen un elevado coste y faltan estudios que demuestren su efectividad. • Mantener un estado nutricional correcto 4. Formación continuada y vigilancia de la infección • For mar al personal periódicamente en las medidas de prevención de la NN. En enfermería, los programas estarán dirigidos a la formación específica del manejo y aplicación de los procedimientos relacionados con la terapia respiratoria y también al desarrollo de su función educativa dirigida a los pacientes y familiares que les permita alcanzar las necesidades básicas para su autonomía. • Programa de vigilancia especialmente dirigida a pacientes de unidades de alto riesgo de adquirir una NN (UCI) o ante la presencia de posibles brotes de NN de transmisión aérea, para identificar las tendencias e identificar los problemas potenciales. 18 0 NEUM ONIA NOSOCOMIAL CAP. VI Como método de vigilancia no deben realizarse cultivos rutinarios a pacientes, material o equipamiento de terapia respiratoria. CO NCLUSI ONE S Los procedimientos invasivos son un arma de doble filo, son de necesidad vital pero eliminan los mecanismos de defensa y predisponen a complicaciones infecciosas. Es muy importante revisar constantemente la necesidad o no de mantenerlos. En la prevención de la NN, inter vienen muchos factores que deben afrontarse de forma interdisciplinar (médicos, enfermeras, fisioterapeutas, dietistas, equipo de control de infecciones...). Enfermería especialmente de áreas críticas, tiene un importantísimo ROL en la prevención de las NN, que pasa por aplicar de forma exhaustiva los procedimientos y garantizar el funcionamiento, mantenimiento y reproceso del equipamiento de terapia ventilatoria. R EFE RE NC I AS 1. Tab lan OC, An derson LJ, , Ard en NH, et al. Guideline f or p reven tion o f nosocom ial pneumo nia: the Hospital In fectio n Cont rol Practices Advisory, Center Disease Control and Prevention. 2. Kollef MH. The Prevention of Ventil ato r-Associated Pneumon ia. N En gl J Med 19 99; 340(8) :62 7-6 34. 3. Vall es J an d Rel lo J. Non pharm acolo gic Strat egies for preventin g No socomial Neumon ia. Clin P ulm Med 1997;4 (3):14 1-14 7. 4. Valles J , Artigas A, Rell o J, et al. Continuou s aspiration of sub glot ttic secretions in preventing ventilatorassociat ed pneumon ia. Ann in tern Med 19 95;122 :179-186. 5. Grap MJ. Practical Strtegies in the Prevent ion of Ventilator-Associated. Clin Pulm Med 1 997;4( 3):141 147 . 6. Canals M, Salles M, Ricard M, Duarte M. Disinf ection and sterilitation of fiberop tic bronchoscopes and ot her resp iratori devices. Cl in Pulm Med 1996;3 (5):141 -14 7. 7. Craven DE and Steger KA . Hosp ita l-Adq ui red P neu mo ni a: P erspect ives fo r th e Heal thcare Epidemio logist. Infect Control Hosp Epi demiol 19 97: 18 ;783-795. 8. Ricard M. Man agement of Airwais in in tubated Patientsi. Cl in Pulm Med 1 997;4 (3):41-147. 9. To rres A, Serra-Batlles J, Ros E, et al. Pulm unary aspiration of gastric cont ens in pacien ts receiving mechanical ven tilation: th e effect of body posit ion. Ann intern Med 1 992;2 2:457-67. 10. Dreyfuss D, Djedaini K, Gros I, et al. Mech an ical ventilation with heated humid ifiers or heat and moi st ure echangers: effects o n patient co lonization an d incidence of nosocom ial pneum onia. Am J Respi r Crit Care Med 199 5;151:9 86-1002. 11. Kollef MH, Shapiro SD, Fraser VJ, et al. Mechanical ven tilator With or with out 7-day circuit changes. Ann I ntern Med 199 5;123 :168-74. 12. Dreyfuss D, Djed ain i K, Weber P, et al. Prospective stud y o f n osocomial pneum onia an d of pcientent and circui t colonitzacion du ring m echanical ventilatiron with circu it changes every 48 h ours no changes. Am Rev Respir Dis1991; 143:73 8-43 . 18 1 Capítulo VII ENFERMERIA MANEJO DE LAS HERIDAS EN LA UNIDAD DE EMERGENCIA Autores: E.U Rodrigo Díaz L. E.U. Mauricio Fernández O. I NTR OD UC CIO N El problema de los accidentes y violencias es en nuestro país y el mundo la tercera causa de mortalidad general, constituyendo la primera causa de hospitalización en varones de 15 a 45 años. De las lesiones provocadas por accidentes y violencias, un 18% son heridas, tema del presente trabajo.(1) Para la salud pública el conocimiento de la prevención, y el manejo correcto de las heridas es fundamental, pues no sólo se asocia con problemas de salud individual para las personas, sino que también para su familia, la comunidad y para las instituciones de salud, tanto públicas como privadas, que son finalmente las que deben afrontar la atención primera de tales entidades. Es en este contexto que las unidades de emergencia deben afrontar una gran cantidad de consultas debido a heridas, de diversa consideración y tratamiento,(ver experiencia local); la principal complicación de las heridas son las infecciones, muchas veces producto de un manejo inadecuado de la misma. A continuación, expondremos el marco teórico de las heridas y el tratamiento que en nuestra unidad de emergencia es administrado. MARCO TEORICO Definición: Una definición funcional de herida es: solución de continuidad de las células de la piel (primera barrera de defensa del organismo contra las infecciones).(3) n Estas heridas pueden tener efectos diversos para la salud humana, desde el dolor, a la hemorragia, deformidad y contaminación bacteriana, de ahí que el manejo aséptico de estas heridas sea el factor más importante para reducir estos traumas al mínimo y mejorar el bienestar de la persona afectada. 18 2 MANEJO DE LAS HERIDAS EN LA... n CAP. VII Clasificación: Las dos clasificaciones más usadas para tipificar a las heridas son: a) De acuerdo a su etiología. b) De acuerdo a su grado de contaminación. a) Según su etiología tenemos: • • • • Incisiones. Contusiones. Desgarros. Heridas por objetos cortopunzantes. Las incisiones son heridas provocadas por un instrumento preciso, como lo es el bisturí, cicatrizando por primera intención (Fig. 1).(3) Las contusiones son producto de la aplicación de fuerza con un objeto romo, lesionando tejidos blandos, hemorrágia y edema posterior. Los desgarros son heridas con bordes irregulares y zigzagueantes, como los producidos por el corte con un vidrio. Cicatrización por primera intención Figura 1 Cicatrización por segunda intención (contracción y epitelización) Figura 2 18 3 MANEJO DE LAS HERIDAS EN LA... CAP. VII Las heridas por objetos cortopunzantes se producen principalmente por la acción de arma blanca, produciendo pequeñas soluciones de continuidad de la piel, pero una gran destrucción interna de tejidos. b) Según su grado de contaminación tenemos: • • • • Heridas Heridas Heridas Heridas limpias. potencialmente contaminadas. contaminadas. sucias. Las heridas limpias son las incisiones quirúrgicas no infectadas y que cier ran por primera intención. (Fig. 1).(3) En las heridas potencialmente contaminadas, y sucias no es aconsejable el cierre primario de éstas, debido principalmente al alto índice de infección que tienen, por lo que es necesario efectuar curaciones reiteradas y esperar su cicatrización por contracción y epitelización ulterior (segunda intención) (Fig. 2).(3) n Experiencia Local En un período de tres meses, se registraron 34.851 consultas en la UEA del Hospital Dr. Gustavo Fricke; de las cuales 1858 correspondieron a pacie ntes h ospitalizados (5,33%); a su vez 46 de éstos pacientes presentaron como diagnostico principal de ingreso las heridas, sufriendo un deterioro tal de la integridad de sus estructuras anatómicas y/o problemas de infecciones que fue necesaria su observación en un centro h ospitalar io, co rr espon dien do a un 2, 47% d el to ta l de hospitalizaciones.(5) n Manejo A las unidades de emergencia acuden innumerables pacientes con un signo objetivo de alteración de su integridad: heridas, de distinta etiología, y por ende, de distinto manejo. Para tener una dimensión del problema hemos tomado en cuenta los tres diagnósticos más comunes como causa de consulta y de hospitalización, los que son: • Traumatismos superficiales múltiples. • Herida de región no especificada del cuerpo. • Heridas de abdomen. En general las heridas limpias y planas cicatrizan por primera intención, sien do de rápid a e vol ución hac ia la mejorí a; no así l as her idas 18 4 MANEJO DE LAS HERIDAS EN LA... CAP. VII contaminadas y/o sucias, las que muchas veces significan un real problema de salud, debido a las infecciones que hacen necesaria su hospitalización y tratamiento con antibióticos encareciendo los costos de atención. Es importante considerar con mucha atención para el manejo de heridas que el proceso fisiológico de regeneración tisular se realiza de mejor manera en condiciones de humedad, y temperatura similares al medio inter no.(4) El objetivo principal debe ser la mantención de la herida limpia la mayo r c antidad de tie mpo posible, hasta su cur ación comp leta, manteniendo la homeostasis local y evitando la colonización bacteriana. Para estos efectos es útil aplicar el criterio de tres colores para dilucidar la evolución de la lesión (Fig. 3).(4) COLOR DE LA HERIDA ROJO AMARILLO NEGRO Granulación Fibrina Necrosis 1 2 3 Figura 3 1 ) Granulación: La creación de nuevos capilares en el fondo de la herida, trae consigo el crecimiento tisular que terminará por cerrar la lesión. Estos capilares reciben el nombre de tejido de granulación, que se caracteriza por su color rojo/rosado y por tener facilidad para la hemorrágia. En el manejo de estas heridas debiera utilizarse exclusivamente suero fisiológico para su limpieza, dejando el fondo con una gasa empapada en NaCl al 0,09%, cubierta con un apósito seco, con el fin de mantener 18 5 MANEJO DE LAS HERIDAS EN LA... CAP. VII la humedad, o gasa emparafinada (Jellonet), que impide la evaporación de la humedad local y evita a la vez la adherencia excesiva de los apósitos. 2) Fibrina: Producto de la reacción normal del cuerpo a la agresión, se forma fibrina, a partir del fibrinógeno circulante,(proteínas ambas que intervienen en la cascada de la coagulación). Esta fibrina tiene un color amarillo/ seroso, es fácilmente retirada por arrastre, no tiene mal olor y NUNCA se acompaña de los otros signos clásicos de infección: calor, dolor, eritema y mal olor. El manejo de este tipo de heridas debe ir destinado a la preservación de la esterilidad y la mantención de las redes tisulares iniciales de la cicatrización; no obstante se debe realizar un lavado por arrastre de todo detritus celular excesivo, lo que se consigue irrigando suero fisiológico con una presión adecuada (jeringa de 20 cc con una aguja 19G)(4); posteriormente se cubre de la misma for ma que en el punto anterior. 3) Necrosis: La necrosis, o for mación de una escara en la herida, significa que el manejo que hasta el momento se hizo de la lesión fue inadecuado. En nuestros centros de atención pública, es frecuente la necesidad de realizar “escarectomía”, esto es, debridar todo el tejido desvitalizado para dar la oportunidad al tejido subyacente de regenerarse. Actualmente a nuestro medio están llegando nuevos productos que hacen innecesaria tal intervención, acortando tiempo de estadía y recuperación tales como hidrogeles y placas transparentes, especiales para la necrosis de las heridas. La decisión del tratamiento debe ser tomada en conjunto con médicos, enfermeros/as y familiares, orientada siempre al bienestar del paciente y su posibilidad de recuperación en un corto y/o mediano plazo. PASOS A SEGUIR EN LA CURACION DE HERIDAS (2) • El primer paso a r ealiz ar en el manejo de cualquier herida, no importando su clasificación, es el lavado de manos de tipo médico. • El segundo paso a seguir es el aislamiento de la herida mediante la pincelación de un antiséptico, desde la clorhexidina al alcohol yodado, pasando por la povidona yodada para evitar la proliferación bacteriana por alrededor de la pérdida de continuidad de la piel. 18 6 MANEJO DE LAS HERIDAS EN LA... CAP. VII • No se debe pincelar sobre la herida con este tipo de antisépticos, pues su acción es histolítica y destruirá el tejido de granulación. • Una vez realizada esta limpieza en arrastre, se procederá a retirar todo el material desvitalizado, secreciones y/o cuerpos extraños del interior de la herida con la ayuda de una pinza o bisturí y apósitos estériles. • En este punto debemos detenernos, ya que es aquí donde se produce el mayor error reconocido en el manejo de la herida: recortar el tejido regenerativo de los bordes de la herida, que se puede reconocer por su color rojo/rosado. También con relación al fondo de la herida hay que recordar que la presencia de secreciones y fibrina es normal siempre y cuando no se acompañen de mal olor o signos de infección local. • Para limpiar la herida propiamente tal se utilizará solución fisiológica en forma de irrigación con una jeringa de 20 cc. De forma no muy violenta ya que podríamos arrastrar también fibrina y/o tejido de granulación del interior de la herida. Se utiliza suero fisiológico pues mantiene el equilibrio químico del medio interno, mejorando las condiciones para la cicatrización. • Por último para cubrir la herida se utilizará una gasa húmeda con suero fisiológico en el fondo de ésta, para asegurar las condiciones de humedad necesarias para una mejor cicatrización, todo esto cubierto por un apósito seco que absorberá todo el exceso de secreción. R EFE RE NC I AS 1. Apu ntes de la cátedra de Enfermerí a Médi co -qu irú rgica en Urgencias. Escuela d e Enferm ería y Obstetricia, Universidad d e Valparaíso. 1997. 2. Bavestrello L. Et al: Manual de proced imientos en el control de las IIH; Unidad de Infect ología Hospital Dr. Gustavo Fricke S. , Viñ a del Mar. 1 998; 3 9-4 2. 3. Smeltzer S.C., Bare B.G.: Enfermería po so peratoria. Enfermería Médi co Quirúrgica de Brun ner y Suddarth. Séptima Edición. Ed itorial McGraw-Hil l. 1994 ; 5: 47 9-4 81. 4. Sothers R.: Con cepto s bási co s en el m anejo de heridas. Bol. Hosp. Viña del Mar, 56 (1-2); 20 00; 6469. 5. Unidad de Emergencia Adu ltos Hospital Dr. Gustavo Fricke S.: Libro de Ingresos a la unid ad . Julio de 199 9- Marzo d e 2000; Marzo de 2000 en adelan te. 18 7 MANEJO DE LOS CATETERES VENOSOS CENTRALES Centro Hospitalario Universitario de Liège - Bélgica Autor: E.U. CATHERINE HENRIOULLE I NTR OD UC CIO N La frecuencia de las infecciones asociadas a catéteres venosos centrales es variable según los servicios de reanimación. Dieciocho estudios prospectivos realizados en reanimación encuentran una incidenc ia pr omedio de colonizac ión del 13.4 % y de bacteremia relacionadas a catéteres del 3 %. A pesar de la falta de información en la literatura sobre las consecuencias de estas infecciones en cuanto a morbilidad y mortalidad, las infecciones son severas y difíciles de tratar. Estos elementos indican la necesidad de una pr evención eficaz de protocolos de cuidados precisos a respetar por todos. Veamos ahora los factores de riesgos, las vías de contaminación, las técn icas m icrob iológicas, el diagnóstico y fin almen te la s medi das de prevención. FACTORES DE RIESGOS • Sitio de inserción: las vías femolares y yugulares presentan un riesgo infeccioso de 1.5 a 10 veces superior a la de la vía sub-clavia. • Manipulación de la vía: los riesgos infecciosos aumentan paralelamente con la frecuencia de las manipulaciones. • La duración del cateterismo: el riesgo se multiplica por 2 después de 4 días de mantención del catéter, por 4 después de 7 días y por 7 después de 14 días. VIAS DE CONTAMINA CION • En el período inicial, el punto de introducción del catéter representa la vía principal de contaminación. 18 8 MANEJO DE LOS CATETER ES... CAP. VII • La contaminación endoluminal del catéter, muchas veces es secundaria a las manipulaciones descuidadas de las conexiones. • En los casos de los catéteres de larga duración (> 3 Semanas), la vía intraluminal se vuelve proporcionalmente la más importante. • La vía hematológica es poco frecuente. TECNICAS MICROBIOLOGICAS • La Técnica semi-cuantitativa de Maki: el extremo distal del catéter (5 cm), se cultiva sobre una placa de agar sangre. Esta técnica analiza solamente la par te externa del catéter, y aísla de este modo preferencialmente los microorganismos de origen cutáneo. El catéter es considerado como positivo si presenta más de 15 U.F.C. • La técnica cuantitativa de Brun-Buisson: el extremo, distal del catéter es puesto a la técnica vortex, en un medio líquido y (agitado vigorosa) a través de vibraciones fuertes. Esta técnica permite el cultivo de microorganismos presentes sobre la pared externa y en el interior del lumen del catéter. El catéter es considerado como positivo si presenta más de 1.000 gérmenes por ml . DIAGNOSTICO DE INFECCION ASOCIADOS A CATETER El diagnóstico de infección asociada a catéter se hace en base a: • Cultivo del catéter positivo, la epidemiología de las infecciones de 18 9 MANEJO DE LOS CATETER ES... CAP. VII catéteres pueden estar modificados por numerosos factores asociados a los servicios, al tipo de paciente y a los métodos de cultivo. En nuestra experiencia parece que la frecuencia de aparición de los gérmenes está cambiando, pues anteriormente existía el 50% de GRAM+ y actualmente, estos llegan a 68%, pero es cierto que en estos momentos prácticamente ya no tenemos infecciones por catéter (1 por 1.000 días de catéter). • Hemocultivo positivo a los mismos gérmenes. • No hay otros focos infecciosos con los mismos gérmenes. MEDIDAS DE PREVENCION • Vestimenta quirúrgica y campo amplio para la instalación del catéter. Dejar que el antiséptico tenga suficiente tiempo de acción antes de empezar a puncionar. • Asepsia estricta del sitio de punción. • Apósito oclusivo, cualquier sea el momento del día. • Limita ción d e las m anip ulacio nes, juntand o o agr upando las inyecciones. • Retirar el catéter lo más pronto posible o de inmediato si se presenta pus o el punto de inserción está enrojecido. • Cambio de catéter únicamente cuando hay signos de infección y no de manera rutinaria cada 10 días. • Apósito semi-permeable y transparente. Esto evita tener que abrir el apósito cada día para la verificación del estado del sitio de punción. Y cambio de apósito cada 3 a 4 días. • Cambio de alargadores cada 2 a 4 días. • La conexión del catéter alargador debe estar dentro del apósito para evitar que el paciente lo manipule. • Protocolos por escrito en cuanto al apósito del catéter como la técnica de cultivo con el fin de evitar falsos positivos: desinfección de la piel con alcohol de 70º, dejar secar y entonces solamente retirar el catéter y cortar los 4 cm del lado distal. No desinfectar con antiséptico como para evitar que este se deposite sobre el catéter y elimine los gérmenes presentes en la superficie del catéter. • Vigilancia de la tasa infección calculada sobre la duración total del cateterismo (esto permite comparar las tasas internas porque los resultados 19 0 MANEJO DE LOS CATETER ES... CAP. VII son interpretados de la misma manera). Esto mantiene un alto grado de conciencia del problema. PERSPECTIVAS DEL FUTURO • Catéteres impr egnados de clor hexidin a y sulfadiazin a de plata. Diferentes estudios han sido realizados mostrando una reducción de los riesgos de colonización (0.44) y una reducción de bacteriemia sobre catéteres de origen cutáneo (0.56). Los inconvenientes de estos catéteres son un eritema local más frecuente (54% versus 35%) y los costos. No existe en estos momentos evidencia de resistencias en los gérmenes encontrados. • Catéteres impregnados de antibióticos. Dudas aparecen en cuanto al espectro de antibióticos, y su duración de acción. ¿Cuál es el riesgo emergente de resistencia? ¿Cuál es el riesgo de Hipersensibilidad? En conclusión debemos retener que un catéter no es una cosa banal, todo acto invasivo es un alto riesgo de contaminación: manipulamos entonces el catéter con todas las precauciones de utilización, donde la higiene de las manos sigue siendo un elemento esencial. Debe cuestionarse el mantenimiento del catéter diariamente. Revisar diariamente el estado de la curación, si esta se encuentra limpia y oclusiva, esta no debe supeditarse a un horario establecido. Verificar también que todas las llaves de 3 pasos tengan sus tapitas. R EFE RE NC I AS 1. Microbi ol.contamin ati on of intravenou s and arterial Catheters. S.E. TEBBS, A. GHOSE, T.S. ELLIOTT. Intensive care medecine 22 (3): 2 72-2 73 2. G.PROTS – J.Clin.Micro biol. 0 7/97 3. Gestion d es catheters veineux centrau x. Synt hese d e la 12 i em e Conférence de Con sen su s-Juin 94. 19 1 RIESGOS DE QUEMADURAS EN PROCEDIMIENTOS ELECTROQUIRURGICOS Autor: T.E. RICARDO QUIROGA I NTR OD UC CIO N Desde el punto de vista eléctrico el cuerpo humano está constituido por células que poseen una membrana aislante. en un medio interno que es agua con diversas sustancias, algunas de ellas iónicas, en suspensión o disueltas. Estas células son excitables a muy bajas frecuencias con una amplitud de 1 milivolts (1/1000), para entender esto, r ecordemos que los potenciales electrofisiológicos cardíacos son de muy bajas frecuencias y de una amplitud aproximada de 1 milivolt, que al ser detectados por algún equipo de E.K.G. pueden ser graficados en un plano. Ahora cuando por éstas células hacemos pasar frecuencias del orden de 1 Megaherz a una amplitud 300.000 veces más alta (300 Volts) no se produce estimulación, sino tan sólo efectos térmicos. Este es el fundamento del electrobisturí o diatermia quirúrgica. Aún cuando los equipos electrobisturies han sido perfeccionados, todavía existe el fantasma de las quemaduras, en pacientes sometidos a procedimientos o cirugías donde es imprescindible la utilización de estos dispositivos. Estos equipos están formados por un oscilador que es capaz de generar frecuencias altas que van desde los 300.000 Hertz a los 2.000.000 Hertz /seg. A una potencia máxima de 400 Watts. (Los principales fabricantes han establecido 500 Khz) FIG. 1 19 2 RIESGOS DE QUEM ADURAS EN... CAP. VII El funcionamiento básico de estos equipos, es que son capaces de emitir por un electrodo de corte con una sección de aproximadamente 2 mm 2 (muy pequeña) una corriente eléctrica de radiofrecuencia de magnitud suficiente para evaporar rápidamente el liquido de las células o tejidos al contacto coagulando las proteínas, es decir nos encontramos con dos principios físicos; la evaporación y la solidificación. QUEMADURA = CALOR x TIEMPO AREA Otra forma de explicar el fenómeno es que al aplicar dos electrodos sobre un mismo cuerpo (Toda corriente eléctrica que circula a través de los cuerpos esta dada por dos polos o diferencia de potencial en este caso un activo y un neutro) (Fig. 1) uno de ellos es activo solamente por tener menor superficie de contacto, aclaro esto poniendo por ejemplo el caso que una persona se pare en el agua esta se hundirá irremediablemente, pero si lo hace sobre una puerta de madera que está flotando en el agua lo más probable es que también permanezca a flote. FIG. 2 FIG. 3 19 3 RIESGOS DE QUEM ADURAS EN... CAP. VII FIG. 4 Con esta analogía podemos decir que dicha puerta corresponde a la placa neutra de nuestro equipo en estudio y la superficie del agua a la superficie cutánea. Eléctricamente ha sido demostrado que con un electrodo esférico (activo) de 3mm de diámetro a 1mm distante del tejido, la temperatura de este se eleva entre 20y 80°C (Fig. 3 y 4). En cambio en un electrodo de retorno con un área de 100 cm2 la temperatura se eleva sólo 0,001°C La problemática comienza cuando el electrodo neutro o placa tiene una mala calidad de contacto eléctrico, en este caso la energía deliberada desde el electrodo de cor te, buscará algún camino alternativo para retornar al generador a través de cualquier parte del cuerpo, pudiendo producir lesiones como las que veremos mas adelante. (Fig. 5) FIG. 5 FIG. 6 PRINCIPALES CAUSAS DE FALLAS DE CONTACTO DE LA PLACA NEUTRA • Falta de adherencia de placa desechable reh usada. Debe usarse solamente una vez porque el agente conductor autoadhesivo (gel) pierde ambas propiedades con el calor corporal, grasitud o cualquier otro agente líquido. (Fig. 7) 19 4 RIESGOS DE QUEM ADURAS EN... CAP. VII • Placa desechable con autoadhesivo conductor seco por estar expuesto al ambiente fuera de su envase. • Placa instalada en zona de superficie irregular. No se anatomiza. • Placa instalada en sitio topográficamente apropiado pero muy lejano del epicentro eléctrico del polo activo (Demasiado lejos del área de la operación). FIG. 7 • Placa instalada sin preparación cutánea (Con alguna secreción, grasitud o vellosidad) Se recomienda rasurar la zona de la placa en pacientes hombres y/o limpiar con alcohol como desengrasante. El mal contacto de la placa es la principal causa de accidentes, ya que en una primera fase, esta anomalía engaña al cirujano haciéndole creer que el equipo tiene baja potencia, éste al ver el bajo rendimiento del equipo pide que se incremente la potencia, cuando esto sucede, bajo la placa se produce una necrosis que altera la impedancia (I mpedancia, es la resistencia que presentan los cuerpos al paso de una corriente alternada) subiéndola a tal grado que disminuye aún mas el rendimiento. El cirujano puede pedir por segunda vez que se incremente la potencia, pero en ese minuto los filtros de los monitores y otros equipos de apoyo están en el límite de ser “violados”, produciéndose una fuga a través de los electrodos de monitoreo (Fig. 8) causando necrosis por debajo de ellos, como se puede observar en las imagenes. 19 5 RIESGOS DE QUEM ADURAS EN... CAP. VII FIG. 8 Los fabricantes de equipos han diseñado un sistema de monitoreo del estado eléctrico de la placa, si este no es eficiente, el generador no es autorizado para deliberar energía. Esta etapa electrónica está incluida en el mismo electrobisturí y consiste en un circuito eléctrico que se cierra en la placa misma, la cual está dividida en dos partes que al ser adherido al paciente, cierra el circuito a través de la piel. El equipo electrobisturí envía un voltaje de baja amplitud en el orden de los milivoltios, que al retornar pasando por una sección cutánea vuelve a la tarjeta de control la cual a su vez, da la señal a un relevador electrónico que autoriza la emisión de radiofrecuencia. Si esto no se cumple, quiere decir que el circuito de placa esta interr umpido y sencillamente no funcionará hasta que sea resuelto el problema. (Fig. 9) 19 6 RIESGOS DE QUEM ADURAS EN... CAP. VII FIG. 9 El uso del equipamiento electroquirúrgico en el interior de un pabellón minimiza los riesgos, debido a que estos están implementados con sistemas de alimentación aislada, que por lo menos protegen de las fugas eléctricas de baja frecuencia, es decir los 50 hertz típicos en nuestras redes, pero no sucede lo mismo con la radiofrecuencia, que es más difícil de bloquear en su afán de retornar al equipo a través de cualquier medio conductor. PRECAUCIONES QUE SE DEBEN TOMAR ANTES DE UN PROCEDIMIENTO ELECTRO QUIRURGICO Se debe verificar el estado funcional del enchufe tomacorriente, con su correspondiente conexión a tierra debidamente conectada al planeta y no flotante, (La única forma de verificar el estado de la tierra eléctrica, es a través de personal calific ado y co n su debida instr um entación.) p ue s podría contaminar con radiofrecuencia a otros equipos médicos conectados a la red. Verificar que todos los equipos de apoyo clínico y diagnóstico estén debidamente aterrizados. Verificar si el paciente tiene algún tipo de sonda de estimulación o de monitoreo intracardíaco. Si la hubiere, una fuga de radiofrecuencia de mediana magnitud podría ocasionar una fulgur ación en el punto de contacto del extremo distal del catéter, alterando la conducción de los potenciales normales de la función cardíaca. Verificar y cuidar que el paciente no esté tocando directamente partes metálicas de poca superficie, eventualmente podría transfor marse en un electrodo activo. 19 7 RIESGOS DE QUEM ADURAS EN... CAP. VII Cuidar que la zona bajo el paciente este libre de soluciones ácidas o alcalinas es decir de PH distintos a siete. (Una solución ácida o alcalina es permeable a la corriente eléctrica según se aleje del punto neutro o PH=7). FENOMENO RADIOELECTRICO DE ULTRATERMIA Este fenómeno se refiere a una fuga de Radiofrecuencia a través de la lona húmeda o mojada con algún agente líquido conductor, ya sea sueros salinos, orina, etc. La fuga que va desde el paciente hacia la mesa quirúrgica o a cualquier superficie metálica, a través de la tela, que en su estado natural tiene ciertas propiedades dieléctricas (no conductoras) las cuales se ven alteradas por la presencia de estos agentes líquido conductores. El resultado de esta fuga es una curva de temperatura que puede alcanzar al menos y no más de 100 °C en la tela misma en contacto con la piel, sobre todo si esta zon a co rre sp ond e a al gun a pro mine ncia ósea, que por aplastamiento reduce la distancia entre la masa corporal toda energizada, con respecto a la mesa o partes metálicas que se transforma, para este caso, como un electrodo neutro por defecto, provocando quemaduras que no son eléctricas, sino más bien el equivalente a quemaduras con agua caliente y esta seguirá lesionando mientras la lona esté húmeda. En nuestro hospital en dos oportunidades tuvimos este tipo de lesiones usando un tipo de generador que no con taba con el Sistema de Control de Placas Ne utr as, e l c ual fue definitivamente dado de baja por esta causa. Las zonas más vulnerables a este fenómeno fueron las de menor superficie de contacto tales como: talones, pantorrillas, codos y antebrazos. Por no haber tenido mas información acerca de otras lesiones en otras prominencias óseas, como la zona sacra es que es subjetivo relacionarlo con la formación de escaras, pero no se descarta la incidencia de este fenómeno en este tipo de lesiones en post-operados. R EFE RE NC I AS 1. José Mompin Poblet et al. “Introducción a la Bioin gienería” Editorial Marco mbo S.A. 1988 2. Neuman, R.N. (197 8): Th erapeutic and pronosti c d evices en Webster, J.G. (ed.) Medical Instrumentation Aplication and disgn. Houghto n Mifflin co. 3. AAGL Technical Bulletin Com mittee, “Electro surgical Saf ety”, AAGL Technical Bulletin , January, 199 5, Nº 1 pages 1-7. 4. Lucy Jo Atkin so n, “Biotechnology: Specialized Surgical Tools”, Ch ap ter 10, Berry & Kohn’s Operat ing Ro om Tech nique Seven th Edition , Mosby-Yearb ook, 199 2, pages 169-172. 5. Barbara J. Gruendemann, Bil lie Fernsebner, “Techn ology Managment: Electrosurgery”, Ch ap ter 10 Comprehensive Periop erative Nursing Volu me I P rincipl es, Jones an Bartl ett Publ ishers 199 5, pages 315-323 . 6. Bruce Mc Lu cas, “Hazard s of Surical Sm oke”, Department of O B-GYN, UCLA, Los An geles, California, 199 3. 19 8 RIESGOS DE QUEM ADURAS EN... CAP. VII 7. Margaret Huth Meeker, Jane C. Rothrock, “Patient and Enviro nmental Safety” Chapter 2, Alexan der’s Care of the Pat ien t in Su rgery Tenth Edition, Mosby-Yearbook 1994, p ages 24-2 8. 8. “Mono polar Electrosurgical Safety During Laparoscop y” ECRI Heal th Devices, January, 199 5, Vol. 24, Nº 1, pages 6-27. 9. Pat P atterson, “OR Exp osure t o Electrosurgery Smoke a Concern”, OR Manager, Ju ne 199 3, Vol 9, Nº 6, p ages 1, 6 -7. 10. “Reco mmended Practices for Endoscop ic Minimal Access Surgery”, AO RN St and ards and Recom mended P ractices for Perio perative Nursi ng, Association of O perating Room Nurses, Inc. Denver, Colorad o: 199 5, III: pages 16 9-17 4. 11. Recom mended Practices for Elect rosurgery, AO RN Standard s and Recom mended Pract ices fo r Peri operative Nursi ng, Association o f Operati ng Ro om Nurses, Inc. Denver, Colorado, 1 995, III: pages 155-161. 12. Robert D. Tucker, C. Ran dle Voyles, “Laparoscopic Electrosurgery: Co mplication s and P revention ”, AORN Journal, July, 199 5, Vo l. 62, Nº 1, pages 49-78. 13. “Upd ate: Cont rollin g the Risks of Electrosurgery”, ECRI Healt h Devices, Decem ber, 1 989, Vol. 18 Nº 12 , pages 4 30-4 32. 14. Theirry G. Van callie, “Electrosurgery at Laparoscop y: Guidelines to Avoid Complication s”, Gynaecolo gical Endo sco py, 1 994, 3, pages 143 -150 . 15. Theirry G. Vancallie, “Electrosu rgery: Pri nciples and Risks” Center of Gyn ecolo gic Endo scop y, San Anton io, Texas, 19 94. 19 9 LAS ESCARAS Centro Hospitalario Universitario de Liège - Bélgica Autor: E.U. CATHERINE HENRIOULLE I NTR OD UC CIO N Etimológicamente, el término escara significa costra. La escara se defi ne c omo u na ne crosis tisular loca liza da, una consecuencia de una isquemia del tejido cutáneo y sub-cutáneo, provocado por una comprensión constante y prolongada de las partes blandas sobre un plano oseo prominente sub-yacente (úlcera de presión o de decúbito), o que se deba al roce o fricción que se ejercen sobre los tejidos, al desplazarse. F IS IO P AT OLO GIA Una presión exterior superior a 32 mmHg de mercurio que se ejerce sobre un punto del cuerpo durante cierto período, siendo superior a la presión capilar, hace que el flujo sanguíneo disminuya y resulta en isquemia de los tejidos y hipoxia, y acidosis tisular, provocando, una extravasasión y una trombosis vascular. Estos diferentes fenómenos conducen a la necrósis, que es la que resulta de: • Pr es ión Directa: esta se ejer ce perpe ndicular mente a la piel , encadenando una comprensión de los tejidos entre 2 planos duros y entonces heridas profundas. • El Roce: este se ejerce paralelamente a la superficie provocando un estiramiento y una compresión de los vasos sanguíneos y ruptura de las arterias. • Fricción: es una fuerza oblicua entre 2 superficies en movimiento, causando una erosión mecánica y entonces una lesión superficial. En la genesis de la presión, dos componentes intervenien: • El gradiente: que depende la posición del paciente y del tipo de soporte. • La duración de la fuerza. 20 0 LAS ESCARAS CAP. VII Es así que por ejemplo, en decúbitos dorsal sobre un colchón ordinario, la presión que se ejerce al nivel del sacro es de 40 a 100 mmHg, al nivel de los talones de 30 a 50 mmHg y al nivel occipital de 10 a 30 mmHg. A mayor presión, menos tiempo se requiere para producir la necrosis (relación proporcionalmente inversa). El gradiente de la presión varía igualmente en función del soporte sobre cual se encuentra el paciente: por ejemplo en decúbitos dorsal al nivel del sacro, la presión que se ejerce es de 170 mmHg si el paciente está sobre una mesa de pabellón; ella es de 88 mmHg si la camilla es blanda; es de 50 mmHg en una cama stryker, pero si el paciente esta sobre un colchón ordinario con un colchón de espuma de 6 cm de espesor, la presión es de 23 mmHg entonces inferior a la presión capilar de 32 mmHg y nos encontramos entonces en la zona de seguridad. C LASIFI CAC ION Existen 5 grados en la evolución de la escara: n n n n n Grado Grado Grado Grado Grado 1: 2: 3: 4: 5: el eritema la flictema la necrósis cerrada la necrósis abierta la epidermización En lo que consiste el tratamiento, henos elaborados protocolos precisos en colaboración con médicos y revisados regularmente en función de nuevos productos que aparecen en el mercado, lo ideal es establecer un protocolo simple, manera que pueda respetarse lo mejor posible y utilizando un mínimo de productos diferentes, limitando así el riesgo de confusión. FACTORES DE RIESGO Existen a la vez, factores extrínsecos como intrínsecos. 1 . Factores extrínsecos: • Presión • Fricción • Roce • Productos químicos 20 1 LAS ESCARAS CAP. VII 2. Factores intrínsecos: • • • • • • Inmovilidad Desnutrición Incontinencia Humedad excesiva (maceración) Edad (disminuye la sensibilidad y la vascularización) Patologías (coma, paraplejía, hipotensión) ¿Cuál es la situación en Bélgica? ¿Existen muchas escaras? ¿Dónde se desarrollan? ¿Es un problema, y para quién? ¿Qué hacemos cuando existe? ¿Qué hacemos para evitar que no exista? Aquí una tabla de prevalencia de escaras en Bélgica en función del tipo de servicio: PREVALENCIA DE LAS ESCARAS FIG. 1 1 ) Como podemos ver, las unidades que más escaras registran, son los cuidados intensivos y la geriatría. De allí la necesidad de buscar los medios de prevención adaptados a estos ser vicios. El paciente de cuidado intensivo 20 2 LAS ESCARAS CAP. VII muchas veces, en razón de los equipos pesados o de la inestabilidad de sus funciones vitales, es difícil de movilizar. Hemos probado colchones de aire que modifican automáticamente los puntos de presión sin tener que movilizar al paciente (colchones NIMBUS o PEGASUS) (un ciclo dura 7 minutos, cada una de las 3 células a pasado entonces por cada periodo durante estos 7 minutos). Los colchones se adaptan asi automáticamente al peso del paciente y a su posición. Aquí un esquema de estos colchones. (Fig. 2) FIG. 2 2) Observemos ahora de donde provienen las escaras. Efectivamente, en el 28% de los casos, el paciente llega al hospital con una escara ya formada. La mitad de las escaras son entonces extra hospitalarias. La tabla que sigue nos resume el origen de las escaras. (Fig. 3) FIG. 3 20 3 LAS ESCARAS CAP. VII 3) La siguiente tabla nos precisa las localizaciones de las escaras. Podemos ver que el primer sitio es el sacro 40% y que en el 28% de los casos, se trata de sitios múltiples. Para los cuidados intensivos, la repartición no es exactamente la misma: el primer sitio son los talones. Desde la utilización de nuestros colchones anti-escaras, ya no tenemos mas escaras del sacro, pero nos encontramos todavía con escaras en los talones o al nivel occipucio. Es cierto que la altura de colchones está fijado a evitar que el paciente se mueva constamente, inmobilizandolo. Para las escaras de los talones todavía no hemos encontrado una explicación. LOCALIZACION DE LAS ESCARAS FIG. 4 ¿CUAL ES LA SITUACIÓN EN EL CHU DE LIÈGE? Aquí la curva de prevalencia en función del tiempo y en función de los cambios aportados: a saber que la instauración de protocolos como la utilización de un número creciente de colchones anti- escaras (Fig. 5). La for mación de protocolos es necesaria en un primer tiempo, el aumento del número de colchones nos ha permitido reducir la incidencia de escaras de manera significativa. Actualmente y después de haber demostrado estos hechos, todas nuestras camas de cuidados intensivos disponen de estos colchones, se requirió una inversión grande al comienzo pero la economía en término de carga de trabajo y de costos de tratamiento nos per mitirá recuperarla rápidamente en el mediano plazo. 20 4 LAS ESCARAS CAP. VII FIG. 5 La escara significa para el paciente no solamente un dolor importante, un impedimento significativo ya no puede apoyarse más en ese nivel donde le dificulta defecar, pero también un aumento de costo, al aumentar el tiempo de hospitalización y del tratamiento a instaurar. La escara implica para las enfer meras también, una sobre carga de trabajo. Por todas estas razones, es entonces indispensable tratar de prevenir al máximo su aparición sin olvidarse que el 0% de escara es probablemente difícil de obtener dada la edad cada vez más avanzada de nuestros pacientes y la gravedad de las patologías asociadas. La prevención, si queremos que sea eficiente debe empezar desde la admisión del paciente y seguir incluso en pabellón. Para adecuar la prevención, es necesario definir los pacientes a riesgo. ¿Cómo determinar cuales son los pacientes a riesgo? En nuestro centro hospitalario universitario de Liège, hemos optado por la escala AVQ (actividad de la vida cotidiana). 9 actividades son evaluadas todos los días: 1 . Lavarse 2. Vestirse 3. Moverse 20 5 LAS ESCARAS 4. 5. 6. 7. 8. 9. CAP. VII Ir al baño Come r Incontinencia Comunicación Comportamiento psico-social Sentido de orientación Para cada una de estas actividades, se atribuye un puntaje de 1 a 4, por ejemplo para lavarse 1 2 3 4 = = = = puede completamente lavarse sin ayuda alguna. necesita ayuda parcial para lavarse desde la cintura hacia abajo. necesita una ayuda parcial para lavarse el cuerpo completo. necesita ayuda completa para lavarse el cuerpo completo. La suma de todos los puntos de cada una de las 9 actividades dará, el total obtenido. Entonces en función del protocolo en rigor, definimos primeramente si adaptará el método de prevención: Si el total AVQ < 17: significa higiene estricta y sin prevención específica Si el total AVQ > 17: significa higiene estricta más colchón de espuma Si el total AVQ > 24: significa higiene estricta más colchón anti-escara o colchón de espuma más un esquema de movilización cada 3 hrs. Los afiches que siguen han sido elaborados por la dirección del cuerpo de enfermería del CHU del Liège para resumir la política de nuestro hospital y permitir a cada miembro del personal saber lo que hay que hacer. Por un lado está la pirámide de prevención en función de la clasificación AVQ (Fig. 6) y por otro lado la pirámide de tratamiento en función del estado de gravedad de escara. (Fig. 7) Como podemos ver, la prevalencia de escaras aumenta con el AVQ. En el caso de la clasificación 24 a 36 puntos de AVQ que encontramos más escaras: el 40%, entonces en este tramo de AVQ que se encuentran todos nuestros pacientes de cuidados intensivos. Si miramos la gravedad la mitad de las escaras, están en un estado de enrojecimiento o de flictenes. 20 6 LAS ESCARAS CAP. VII FIG. 6 20 7 LAS ESCARAS CAP. VII FIG. 7 20 8 LAS ESCARAS CAP. VII En conclusión, pienso que cada hospital debería evaluar su propia incidencia de las escaras para comenz ar. Después, hay que establecer protocolos de prevención y de cuidados para finalmente para evaluar los resultados obtenidos en términos de reducción de la incidencia de escaras. I gualmente es importante de difundir los resultados de registros al personal para que puedan infor marse y darse cuenta de la magnitud del problema tanto de la mejoría eventual obtenida gracias al protocolo como por los retrocesos en los indicadores. Motivar a cada miembro, es un elemento primordial, esto es el secreto de todo éxito. En fin, impor tante es también quedar a la espera del progreso de la materia sea este en términos de tratamiento o medidas de prevención: de allí que las soluciones deberán adaptarse en el transcurso del tiempo ya que nada es realmente definitivo. Retener en la mente esta máxima de Benjamin Franklin: Tu me dices, yo olvido. Tu me enseñas, yo me recuerdo Tu me implicas, y yo reacciono. B. FRANKLIN R EFE RE NC I AS 1. Extrait de p roto co le des soins d es escares du CHU de Liège 20 9 INTERVENCION DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE GRAN QUEMADO Autor: E.U. CECILIA VILLARROEL D E F I N I C I O N Lesión tisular originada por la exposición del tejido vivo a la acción de diversos agentes: físicos, químicos, radiactivos; los cuales pueden provocar alteraciones que varían desde un simple enrojecimiento hasta la destrucción total de las estructuras afectadas. Agentes causales: • Físicos: fuentes térmicas, fuentes eléctricas. • Químicas: álcalis, ácidos. • Radiactivos Mecanismos productores de las quemaduras: • • • • • Escaldaduras: líquidos calientes, vapor de agua, llamas. Contacto con sólidos a elevadas temperaturas. Electricidad: Golpe de corriente con alto o bajo voltaje. Abrasiones: Roce o fricción. Químicas: Alcalis y ácidos. F IS IO P AT OLO GIA 1 ) Zona quemada: Se produce edema por extravasación de plasma vasodilatación y aumento de la permeabilidad capilar. Es de comienzo inmediato y alcanza el máximo a las 24 horas para ir cediendo lentamente. a) Nivel microvascular: - Disminución inmediata y transitoria del riego sanguíneo. - Vasodilatación arterial y aumento de la permeabilidad capilar. - Restablecimiento de la irrigación adecuada a los tejidos. Estos tres fenómenos nos llevan a la formación de edema en las primeras 6-8 hrs. posterior a la quemaduras. El principal cambio fisiopatológico es el 21 0 INTERVENCION DE ENFER MER IA EN EL... CAP. VII aumen to de la pe rmea bilidad vascula r lo que c ondicio na la salida de macr omoléc ulas com o p roteínas causando hipo proteine mia relativa y desequilibrio entre las presiones oncótica e hidrostática, esta es la razón principal por la que no deben ser administrados coloides en las primeras 24 hrs. de tratamiento. Se cree que también contribuiría aumentar la permeabilidad capilar la in mediata liber ació n de sustanc ias vasoa ctivas, com o: Leuc otrie nos, prostaglandinas, histaminas, radicales de oxígeno en la zona quemada. b) Alteración de la membrana celular: Se ha comprobado experimentalmente que hay una disminución del potencial de la membrana celular en +/- 30 mv. (milivoltios) bajando de 90 mv. a 70 mv. (teniendo en cuenta que cifras inferiores a 60 mv. provocan muerte celular ) esto se debe al desplazamiento de Na+ y H2O hacia el interior de la célula. c) Aumento de la presión osmótica en el tejido quemado: Esto se debe a la acumulación de sodio (Na+) en los tejidos quemados uniéndose este último al colágeno lesionado. 2) Zona no quemada: Edema por descenso de la presión oncótica del plasma y entrada de líquido a las células musculares. 3) Nivel sistémico: La hipovolemia se debe a un fenómeno exudativo y de evaporación excesiva con relación a la superficie quemada pudiendo llegar a un aumento del hematocrito superior al 50% (hemoconcentración). Otros efectos sistémicos son: el incremento de las catecolaminas circulantes, la hiperglicemia, retención renal del Na+ y por ende de H 2O, síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (S.R.I.S.) CLASIFICACION DE LAS QUEMADURAS Cuando hablamos de la clasificación de las quemaduras es necesario recordar que el pronóstico y tratamiento inicial varia de acuerdo a la magnitud de la quemadura, en base a ello tenemos: a) Profundidad b) Localización c) Extensión d) Agente causal 211 INTERVENCION DE ENFER MER IA EN EL... CAP. VII a) Profundidad de la lesión: (C1asificación según Benaim) Tipo A: • Son de aspecto enrojecido. • Do loro sas p or irr itació n d e las te rm inaci ones n er viosas superficiales. • Pueden ser eritematosas o flictenulares (pasaje plasma a través de la pared celular del plexo superficial debido a la vasodilatación del mismo). • Evolución satisfactoria. • No se acompañan de sintomatología general. Tipo AB: • Existe destr ucción de la epidermis así como del cuerpo capilar. • El plexo vascular superficial esta trombosado. • Incluye destrucción parcial de la parte superior de la dermis. • No hay posibilidad de regenerac ión epitelial inmedia ta por destr ucción del epitelio germinativo. • Pueden ser superficiales (fondo rosado oscuro, muy dolorosas y exudativas) o profundas (con fondo ampollar blanquecino, menos exudativas y casi indoloras). Tipo B: • Existe modificación completa de todos los elementos de la piel incluyendo la epider mis y la dermis dando origen a la llamada escara. • La analgesia es consecuencia de la destrucción completa de los elementos nerviosos cutáneos. • Son de aspecto amarillo marrón (pergaminoso). • Siempre requieren injertos. b) Localización de la lesión: b1) Zonas neutras: Se considera aquellas zonas del cuerpo donde la movilidad es menor y por lo tanto la retracción de los tejidos en el proceso cicatricial y la posibilidad de secuelas funcionales también es menor. b2) Zonas especiales: Son aquellas ubicadas en lugares como mamas, cara, cuello, zonas de flexión, gran movilidad y capacidad de extensión. Siendo las secuelas funcionales más frecuentes e incluye 21 2 INTERVENCION DE ENFER MER IA EN EL... CAP. VII principalmente quemaduras de tipo B. c) Extensión de la lesión: Esta relaciona los segmentos corporales con la extensión para ello utiliza la tabla de Pulansky Tennison o más conocida como “Regla de los nueve”. En que se asigna muy esquemáticamente valores porcentuales a los diferentes segmentos corporales. • Cabeza y cuello 9% • Extremidades superiores 9% c/u 18% • Extremidades inferiores 18% c/u 36% - Pie 3% - Piernas 6% - Muslo 9% • Tronco anterior 18% • Tronco po sterior 18% • Genitales 1% FIG. 1 En base a lo anterior Mario Garcés ha diseñado una clasificación de riesgo vital: Edad real solo mayores de 20 años % Quemaduras A x 1 AB x 2 B x 3 TOTAL = = = : X Y Z X + Y + Z puntos. Esta cifra total se ubica en algunos de los cinco grupos de pacientes clasificados: Grupo I Leve Grup o II Moderado 41 a 70 ptos. Gru po III Grave 71 a 100 ptos. Grupo IV Crítico 101 a 150 ptos. Grupo V Mortal > 15 0 ptos. < 40 ptos. 21 3 INTERVENCION DE ENFER MER IA EN EL... CAP. VII d) Agente causal d1) Quemaduras Tér micas: Son de mayor frecuencia y su agente causal está dado principalmente por escaldaduras y contacto con sólidos a elevadas temperaturas. Los gr upos de edad mayormente afectados son niños entre 2 y 4 años al comienzo de la deambulación (escaldaduras); los adultos jóvenes entre 17 y 25 años generalmente hombres, suelen padecer quemaduras por líquidos inflamables (accidentes laborales). Las quemaduras por fuego son responsables de menos de 5% de los ingresos hospitalarios pero supone más de 45% de las muertes por esta misma causa. Las quemaduras térmicas se clasifican en tres zonas concéntricas de lesión desde una zona central mas gravemente afectada hasta una zona periférica menos dañada. La zona más externa se denomina zona de hipertermia y es similar a una quemadura de primer grado. A continuación se encuentra una zona de estasis con alteración de la perfusión tisular. La zona es la que ha estado en contacto directo con la fuente de calor y en donde se produce la muerte celular. d2) Quemaduras eléctricas: Todas las quemaduras eléctricas por generalidad se consideran graves. Con mayor frecuencia ocurren en el hogar y trabajo. En las quemaduras eléctricas es necesario conocer: • • • • • • Voltaje Resistencia del punto de contacto Resistencia del punto de toma de tierra Duración del contacto Vías de paso de la corriente por el cuerpo Susceptibilidad individual Toda quemadura eléctrica debe tener un punto de entrada y un punto de salida, siendo este último el que provoca mayor daño. Factores que deter minan mayor gravedad: • Duración de contacto • Voltaje Niveles de resistencia de los tejidos. Al paso de la corriente eléctrica a través del cuerpo se le oponen 21 4 INTERVENCION DE ENFER MER IA EN EL... CAP. VII diferentes estructuras; en nuestro organismo, el tejido óseo es el que opone mayor resistencia generando una gran cantidad de calor lo que destruye a todas las estructuras adheridas a estas (mayormente los músculos). Las estructuras que oponen resistencia al paso de la corriente eléctrica en orden descendentes son: • • • • • • Tejido óseo. Tejido adiposo Tendones Piel Músculos Vasos y ner vios La electricidad se dirige siempre hacia el suelo. Esta trayectoria se realiza siempre en forma rápida y a través del sistema circulatorio, nervioso, muscular, tegumentario y finalmente los huesos, siendo el mejor conductor de electricidad la san gre. Las quemaduras eléctricas son con frecuencia mucho mas graves de lo que su aspecto sugiere ya que a medida que la corriente avanza en su paso por el cuerpo daña tejidos internos dejando pocas evidencias de la superficie cutánea. Dentro de las alteraciones más graves incluye el desequilibrio ácido base e insuficiencia renal aguda originada por la mioglobina componente nor mal del músculo que tras su destrucción masiva es liberada la circulación sanguínea, siendo altamente nefrotóxica y supone una grave amenaza para la función renal. La desestabiliz ación de la membr ana ce lul ar que compo ne la musculatura cardíaca es otro de los efectos nefastos aumentando la probabilidad de arritmias. d3) Quemaduras químicas: Las quemaduras químicas están provocadas por ácidos y álcalis siendo este último el que provoca mayor daño tisular. La concentración de agente químico y la duración de la exposición de este son los factores claves que deter minan el alcance y la profundidad del daño. Aprox. el 70% de las quemaduras ocurren en las manos. Antiguamente, el lavado de la zon a quemada co n solucio nes neutralizantes al agente productor (ácidos álcalis o compuestos orgánicos) tenía como objetivo limitar la extensión y profundidad 21 5 INTERVENCION DE ENFER MER IA EN EL... CAP. VII de la quemadura; sin embargo, el agente neutralizante podía no ser conocido o no estar disponible lo que inducía a errores y perdida de tie mpo vital; por otro lado, e stos po dían originar reaccio nes exotérmicas (producen calor) incrementando así el daño tisular. Actualmente se recomienda el lavado de la zona quemada con grandes cantidades de agua excepto en quemaduras producidas por cal. FASES EVOLUTIVAS DE UNA QUEMADURA n Fase de déficit de volúmen y/o shock cardiopulmonar • Del 1º al 5º día. • Se encuentra en pacientes con compromiso del 60% de la S.C.Q.T. • Esta fase se caracteriza por la inestabilidad cardiopulmonar, desequilibrio hidroeléctrico e hipovolemia aumentando el riesgo de muerte de los pacientes. • El microorganismo más frecuentemente encontrado en la fase aguda del quemado es: Streptococo B-hemolítico del grupo A. • Los factores que contribuyen al shock hip ovolémico so n el aumento de la permeabilidad por el edema y el aumento del secuestro de líquidos en las células. n Fase tóxica infecciosa • Del 7º al 14º día. • Se caracteriza por fiebre mantenida o peak febriles. • Deben tomarse rastreos bacteriológicos: Cultivos de secreción del área de la quemadura, hemocultivo, urocultivo y antibiograma. • Hay mayor probabilidad de muerte intra hospitalaria secundaria al shock séptico. n Fase hipoproteinémica distrófica • Del 14º día en adelante. • En esta fase se puede deter minar exactamente el grad o de profundidad de la quemadura y realizar el tratamiento local adecuado. • Es de prioridad evaluar el estado nutricional del paciente y dar el sopor te nutricional adecuado, debido al hipercatabolísmo con el cual este cursa. 21 6 INTERVENCION DE ENFER MER IA EN EL... n CAP. VII Factores que rigen el pronóstico de un quemado • Edades extremas ( menores de 3 años y mayores de 55 años ) • Extensión de la quemadura • Presencia o ausencia de lesiones inhalación n Indicaciones para la derivación a un centro hospitalario • Quemaduras > 20% S.C.Q.T., en individuos entre 10 – 55 años de edad. • Quemaduras > 10% de S.C.Q.T., en niños < a 10 años. • Quemaduras localizadas en zonas especiales. • Quemaduras causadas por agentes eléctricos o químicos. • Quemaduras de espesor total vale decir quemaduras circulares, que abarquen más de un 5% de la S.C.Q.T. n Curso clínico de las quemaduras a) Fase de reanimación. - Tratamiento de lesiones por inhalación. - Permeabilidad de las vías respiratorias. - Sustitución de líquidos. - Mantenimiento de la perfusión tisular: renal, cerebral, periférica y gastrointestinal. - Termorregulación. b) Fase de cuidados agudos. - Escisión temprana de la herida y procedimientos de injertos cutáneos. - Cuidado local de las lesiones. - Sopor te nutricional. - Control de la lesión. - Tratamiento del dolor. - Soporte emocional. c) Fase de rehabilitación. - Ejercicio físico. - Cuidado continuo de las lesiones. - Cir ugía reconstructiva. - Resocialización. 21 7 INTERVENCION DE ENFER MER IA EN EL... CAP. VII ATENCION DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE GRAN QUEMADO Este está basado en cinco prioridades: • • • • • n Conservar la función cardiorrespiratoria. Analgesia. Dar apoyo psicológico. Prevenir las infecciones. Mantener el equilibrio hidroelectrolítico. Diagnóstico de enfermería según Nanda 1 . D olor asoci ado a lesión tisular manif esta do p or i nquietud d esesta bi1iza ción hem odin ámica (taq uicar dia, h ipote nsión) y verbalmente por el paciente. 2. Alteración de la. integridad de los tejidos asociado a lesión tisular provocado por la quemadura. 3. Riesgo potencial a déficit de volumen circulante asociado aumento de pérdidas insensibles, formación de tercer espacio y exudado. 4. Riesgo potencial de infección asociado a pérdida de la continuidad de la piel. 5. Riesgo potencial de alteración hemodinámicas asociado a: - Déficit de volumen circulante. - Aumento de pérdida excesiva por concepto de exudación y evaporación. 6. R iesgo potencial de alteración de la perfusión renal asociado a disminución del flujo sanguíneo renal. 7. R iesgo p oten cial a desestabili zaci ón m etaból ica asoc iada a hipercatabolismo. 8. Deterioro del intercambio gaseoso relacionado con los cambios en la ventilación / perfusión secundario a la lesión por inhalación. 9. Alteración sensorio perceptivas relacionadas con la sobrecarga y de privación sensorial. 1 0. Alteración del patrón del sueño asociado a disconfort. 1 1 . Trastorno de la imagen corporal relacionada con el aspecto físico actual y secuelas posteriores. 21 8 INTERVENCION DE ENFER MER IA EN EL... CAP. VII 1 2. R iesgo potencial a arritmias asociado a desestabilización de la membrana celular del músculo cardíaco por golpe eléctrico. 1 3. Riesgo potencial a alteración de la integridad de la mucosa gástrica asociado a hipersecreción y acidez gástrica. n Acciones de Enfermería a) Fase de reanimación • Permeabilidad de las vías aéreas. Debe sospecharse lesión por inhal ac ión en lo s pacientes con quemaduras en la cara y aquellos expuestos a fuego en recinto cerrado. Valorar el patrón respiratorio (frecuencia y profundidad) Obser var mani festa cione s clíni cas de ap remio re spi ratorio y alteración del intercambio gaseoso. • Oxigenoterapia. Asegurar el aporte de oxigeno a los tejidos. Inicialmente debe administrarse oxígeno al 100% a todos los pacientes con quemaduras graves o con sospecha de lesiones por inhalación y combatiendo así la intoxicación por CO. • Sustitución de líquidos. Según la fórmula de PARKLAND 4 ml de solución salina-lactato x Kg. peso corporal x % S.C.T.Q. = 24 hr. En las primeras 8 hrs. después de la lesión, se administra al paciente la mitad de la cantidad calculada vale decir el 50% del cálculo total, el 25% se administra en las 8 hrs. siguientes y el 25% restante en las últimas 8 hrs. Es necesario destacar que las soluciones por administrar en las primeras 8 hr. corresponden a las primeras 8 hr. después de la quemadur a y n o en las pri meras 8 h rs. despué s de la hospitalización. La administración de un volumen inferior al que se requiere puede pro ducir un a per fusión o rgá nica i nadec uada y co nvertir las quemaduras de grosor parcial en grosor total. Por el contrario, el exceso de volumen puede colaborar a la formación de edema agudo pulmo nar. Restricción de coloides las primeras 24 hrs debido entre otros fenómenos al aumento de permeabilidad capilar. 21 9 INTERVENCION DE ENFER MER IA EN EL... CAP. VII Las solución recomendada es ringer lactato para individuos con niveles de potasio normal o bajo (hipokalemia) y suero fisiológico para niveles de potasio elevado (hiperkalemia). Asegurar una vía venosa de gran calibre sin descartar la colocación de un C.V.C. y mante ner una P.V.C entre 5 a 10 cm. de H2 0 (evaluación indirecta de la volemia). • Termorregulación Evitar la exposición excesiva e innecesaria de la superficie quemada. Prevenir la pérdida de calor a través de la evaporación y conducción. Mantene r l a unidad del pacien te en dos grado s super ior a la temperatura del resto de la unidad, manteniendo las puertas de la unidad cer radas. Cubrir la superficie corporal con sábanas estériles evitando el contacto directo con la piel, mediante la utilización de alza ropas. En algunos casos se puede utilizar bolsas de polietileno estéril para cubrir zonas de quemaduras extensas, disminuyendo de este modo la perdida de evaporación y calor. En pacientes con temperaturas rectales < 36ºC. se tratan calentando los líquidos empleados en la reanimación. El proceso de recalentamiento de los pacientes con temperaturas <33ºC. puede asociarse a arritmias mortales. Estos pacientes deben ser recalentados lentamente y sometidos a monitorización continua. • Balance hídrico estricto. Realizar balance hídrico según se requiera para la reposición de líquidos y el estado de pacientes, cada 6 hrs. en los dos primeros días y cada 12 hrs en los días subsiguentes. • Ingresos: - Nutrición enteral - Nutrición parenteral. - Sueros. - Ingesta hídrica. • Egresos: a) Frecuencia respiratoria: 1 ml. x c/respiración > 20 x minuto x Nº hrs. 22 0 INTERVENCION DE ENFER MER IA EN EL... CAP. VII b) Pérdidas insensibles: 10 ml x Kg. peso en 24 hrs. o Kg. peso x 0.5 ml x Nº hrs. c) Temperaturas: 6 ml x c/grado > a 37º C por nº hrs. Se recomienda pesar la ropa antes y después de colocarla al paciente para calcular exactamente las pérdidas por concepto de exudado, ya que éstas no son de una cantidad despreciable. Total Egresos: A + B + C + Pérdidas medidas • Inmunización antitetánica, pr incipalme nte en quemaduras térmicas, debido al alto riesgo de contaminación con tierra. • Prevenir las infecciones. Manejo estéril de las heridas. Uso de guantes estériles, mascarilla y delantal al estar en contacto directo con el paciente. Utilizar precauciones estándares en un aislamiento de contacto. • Valoración del sensorio. Valo rar el estado conc ienc ia, orie ntació n te mpor o e sp acial diariamente; un deterioro en el estado de conciencia puede ser un signo precoz de infección. Observar trastornos conductuales (encefalopatía, edema cerebral). • Valoración e interpretación de exámenes de laboratorio. Toma de muestras de exámenes: E.L.P., glicemia, creatinémia, hematocrito, nitrógeno uréico urinario, urémia, enzimas cardíacas y E.C.G. • Valoración de circulación periférica. Evaluar llene capilar debido a que la liberación de trombos a la circulación periférica no es poco usual y se debe al compromiso plexo vascular superficial y profundo. El edema que se desarrolla después de la lesión suele obstruir el retorno venoso y entre los síntomas tempranos destacan endurecimiento y dolor profundo de las extremidades. 22 1 INTERVENCION DE ENFER MER IA EN EL... CAP. VII • Descompresión gástrica. Los pacientes con quemaduras en más del 20% de la superficie corporal son propensos a dilatación gástrica por íleo paralítico; la disminución de la función gastroin testinal está causada por la combinación de los efectos de la hipovolemia y de las respuestas neurológica y endocrina a la lesión. Normalmente, la actividad gastrointestinal se recupera en 24-48 hrs. El ileo intestinal puede verse prolongado por el uso de narcóticos, como morfina y fentanilo utilizados como analgésicos potentes. La instalación de S.N.G. es obligatoria en pacientes con superficie cor por al que mada >= 20% a fin de p reveni r la distensión abdominal, los vómitos y la posibilidad de aspiración. • Evaluación de la función renal. Medición y mantención de débito urinario superior a: 30-50 ml/hr. (ó 1 ml/kg. peso/hora). Observar las características de la orina: una orina de color porto nos debe hacer sospechar una mioglobinúria. Esta proteína de origen muscular se precipita en los tubulos renales, sobre todo en un ambiente ácido. La administración de bicarbonato de sodio y un déb ito uri nari o ele vad o deb erían pre ve nir la insuficiencia renal que representa un riesgo en el gran quemado. Uso de catéteres urinarios a permanencia. b) Fase aguda • Soporte emocional. - Facilitar la expresión de dolor. - Explicar cada procedimiento. - Evitar el dolor innecesario, administrando analgésico a cada curación y/o balneoterápia. - Evaluar la necesidad de reajustar la dosis analgésica. • Soporte nutricional: Las lesio nes té rm icas m ayore s ori gin an una re sp uesta hipermetabólica proporcional a la gravedad de la quemadura. El gasto metabólico basal puede aumentar 40-100% arriba de lo normal en pacientes con quemaduras que exceden al 30% del área total de superficie corporal. El aumento de gasto de energía está mediado por la respuesta neuroh ormonal al estr és. Durante el período 22 2 INTERVENCION DE ENFER MER IA EN EL... CAP. VII inmed iato po ster ior a una quem adura h ay un ca ta bolismo importante que se caracteriza por aprovechamiento de proteínas, aumento de los índices de gluconeogénesis disminución de las concentraciones de insulina y aumento de los valores de glucagón en plasma, que indican un aumento del flujo de la glucosa a la herida. Este incremento en la producción de glucosa se refleja por una mayor producción de urea y en consecuencia el nitrógeno de la urea en la orina puede ser vir como base para estimar las necesidades de nitrógeno. Necesidades calóricas: 25 Kcal x Kg. peso corporal + 40 Kcal x % S.C. Del total de calorías, 20 a 25% deben estar en forma de proteínas. Los minerales y vitaminas se suministran en raciones que sean dos a tres veces las diarias recomendadas . La vía preferida es la enteral, y la nutrición parenteral se reserva para casos excepcionales. Por otr o lado utilización precoz del tubo digestivo mediante la nutrición enteral previene tanto la traslocación bacteriana e infección secundaria a ésta como la atrofia de las vellosidades intestinales. • Prevención de complicaciones gastrointestinales (G.I.) propias de la quemadura. La complicación gastrointestinal más importante es la úlcera de Curling; esta puede pr oducirse en las primeras 96 hrs. tras la quemadura por lo cual debe intentar reducirse la acidez gástrica durante el período de reanimación manteniendo el pH del aspirado gástrico por encima de 4. Las úlceras por estrés en pacientes con más del 50% de superficie corporal quemada están causadas por el estrés propio de la quemadura y principalmente por sepsis en cifras inferiores a esta. Observar el contenido gástrico, aspecto y cantidad. • Cuidados de los sitios de punción. La curación de los sitios de inserción de catéteres debe ser realizada diariamente, evaluando y registrando en la hoja correspondiente el esta do de é stos y avisand o opo rtunam ente al médic o su enrojecimiento. El sitio de inserción debe quedar completamente protegido ya sea con gasa estéril o tela (curación oclusiva). 22 3 INTERVENCION DE ENFER MER IA EN EL... CAP. VII La instalación de los catéteres debe realizarse según las normas establecidas y en lo posible en sitios de completa integridad de la piel. • Cuidado local de las lesiones. Balneoterápia diaria (si existe una tina exclusiva para balneoterápia) Baño con suero fisiológico ( 4 –6 litros ) en cama 3 o 4 veces al día en la primera semana diaria según el estado de las heridas y la cantidad de exudado. La utilización de bolsas de polietileno puede servir para disminuir la superficie expuesta y la pérdida de agua por evaporación. Por otro lado el uso antisépticos tópicos es cada vez menos utilizado ya que no pueden ser aplicados directamente en la superficie cruenta pero son lo suficientemente útiles para el lavado por arrastre en las etapas previas al injerto específicamente el antiséptico de elección es la clorhexidina. La utilización de vaselina estéril para lubricar principalmente las zonas de epitelización (en quemaduras tipo A) permite la pronta regeneración de la piel. • Prevención de úlceras por presión Si bien es cierto que la utilización de colchón antiescara es de mucha utilidad en éste tipo de paciente, la movilización en cama es fundam ental p ara la pr evenc ión de úlcer as p or p resión principalmente en la tercera fase evolutiva de las quemaduras, la cual se caracteriza por el déficit nutricional del paciente. • Escisión temprana de la herida e injertos cutáneos. El objetivo pr incipal de los injer tos es disminuir al máximo la superficie corporal expuesta a pérdida de calor y agua, y compensar en parte la desprotección de la bar rera inmunitaria superficial (la piel). - Escarotomía: incisión de la escara en toda su profundidad con lo que se alivia la presión a que están sometidos los vasos sanguíneos, tal incisión se realiza sin anestesia ya que no hay sensibilidad en las quemaduras de grosor total. - Método de separación de escara: desprendimiento espontáneo, enzimático, mecánico (quirúrgico y no quirúrgico). 22 4 INTERVENCION DE ENFER MER IA EN EL... CAP. VII Tratamientos más comunes: ª Escisión secuencial: el método de uso más frecuente en el tratamiento quirúrgico de una quemadura incluye la eliminación diaria de los desechos sueltos durante la hidroterápia unido a las escisiones cortantes repetidas de la escara con navajas protegidas para injertos cutáneos una o dos veces a la semana. Escarectomía: Algunos extirparán las quemaduras obvias de espesor total unos 10 días después de la lesión seguido de la aplicación inmediata de autoinjertos, suele haber hemor ragia moderada y es obvia la separación entre tejido viable y no viable. ª ª Escisión tangencial: Consiste en afeitar la escara con navajas protegidas para injertos cutáneos hasta el tejido con hemorragia, seguido de la aplicación inmediata de auto o aloinjertos, suele aplicarse 48-72 horas después de la quemadura. Escisión primaria: La escisión hasta el nivel de la fascia se practica muy tempranamente (48-72 horas), es una técnica muy antigua; se utiliza electrobisturí, un escalpelo alentado o láser de dióxido de carbono para cor tar la piel que mada y el tejido subcutáneo hasta el nivel de la fascia superficial, hay menos hemor ragia que con la escisión tengencial y no hay duda en cuanto al injerto en tejido viable. ª Autoinjertos o heteroinjertos: La utilización de cualquiera de estos procedimientos va a depender de: la posibilidad de superficie dadora del paciente, la preparación y estado del área cr uenta para el injerto; siendo el procedimiento de elección el autoinjerto. Dentro de los heteroinjertos más utilizados está la piel de cerdo. ª • Cuidados de los injertos. Deben ser descubiertos transcurridos siete días después del injerto por el médico o por indicación directa a la enfermera, se debe obser var la adherencia de éstos según sus características, un injerto blanquecino y suelto es un signo de desvitalización y debe ser retirado; se debe tener especial cuidado al retirar los apósitos y por ningún motivo lavar por arrastre; por otro lado no se debe aplicar ningún tipo de antiséptico en las curaciones y evitar la compresión al vendar las zonas injertadas. 22 5 INTERVENCION DE ENFER MER IA EN EL... CAP. VII a) Fase de rehabilitación: El objetivo primordial de esta fase es recuperar la funcion alidad de las áreas afectadas m ediante la ejercitación activa y pasiva de todas las extremidades. Si bien es cierto la mayor cantidad de las acciones de enfermería se llevan a cabo fuera de la unidad de cuidados intensivos, es importante recordar prevenir posteriores complicaciones como son trastor nos en el sistema músculo-esquelético y la formación de escaras mediante la posición anatómica principalmente de las extremidades y la evaluación constante del estado de la piel. En el caso específico de las manos: la posición de hiperextensión máxima puede ser muy dolorosa para el paciente pero evitará retracciones futuras en la extremidad. R EFE RE NC I AS 1. Secret os de los cuidados intensivos; segunda ed ici ón año 199 9 Editorial McGraw-Hill Interamericana; Autores Polly E. Parsons,MD, Jean ine P. Wiener-Kronish, MD; capítul oVIII p . 461 – 4 67. 2. Man ual de medicina intensiva; segunda edición año 1997 Edi torial Harcourt Brace Madrid España; Autores J.C.Montejo, A. García de Lorenzo, C.Ortiz, M.Planas; cap ítulo1 4, p. 4 01 - 403. 3. Internet; roberto. brito @saln et .net 4. Cuidado s intensivos en enfermería; segund a edición añ o 1998 ; Ed itori al Harcou rt Brace Madrid España; Autores Li nda D. Urd en, Mary E. Lou gh , Kathl een M. Stacy; capí tulo 24 p. 44 2 – 453 . 5. Man nuel de l’infirmiere d ’ urgence, Deuxiem e edit ion 199 1; Ro bert Askenasi et Michel Rommes Cap. 8,3 ,6, Les brû lures, p - 17 6-18 0. 22 6 Capítulo VIII DESARROLLO EN ENFERMERIA INVESTIGACIÓN EN ENFERMERIA: ¿COMO Y QUE? Autor: E.U. CECILIA CAMPOS S. I NTR OD UC CIO N La investigación en enfermería es considerada un deber, sin el cual, no podría existir un verdadero ejercicio profesion al, ya que un cuer po de conocimiento teórico como producto del trabajo investigativo, es inherente al concepto de responsabilidad profesional. La investigación es una de las for mas a tr avés de la cual las enfer meras adquieren su con ocimiento, constituyendo éste, la ciencia de la enfer mería, base científica para la práctica que organizada en teorías ayuda a describir, explicar y predecir los fenómenos propios de la intervención de enfermería. La Ciencia de Enfermería es una ciencia práctica aplicada (1)( *) cuyo objetivo es conocer la realidad relativa al cuidado de la salud, para inter venir en ella con el propósito de contribuir al mejoramiento de los cuidados y de las condiciones de salud de las personas. El núcleo central de sus conocimientos incluye (2 ): • La forma como las personas y familias se adaptan al bienestar y a la enfermedad, junto a las medidas que utilizan para proveer su salud, prevenir la enfermedad y lograr un óptimo funcionamiento. • El cómo el ambiente físico, biológico, psicológico y sociocultural afecta la mantención de la salud de las personas. • Las formas de ayuda tanto físicas como interpersonales a pacientes y familias para reducir o aminorar las consecuencias de la enfermedad y desarrollar o incorporar conductas saludables. Este conocimiento deriva de una visión compartida en torno a los cuatro conceptos claves del paradigma general de enfermería: la persona, objeto y sujeto del cuidado; la salud entendida como una condición de la persona que le permite su realización, razón por la cual se cuida con el fin de promoverla o recuperarla; el ambiente que rodea a la persona y gravita su salud y cuidado; y la enfermería, arte y ciencia del cuidado. Es de este núcleo central del cual (*) Nota del editor : Ver editorial 22 7 INVESTIGACIÓN EN ENFERMERIA... CAP. VIII deben derivar las preguntas de la investigación en enfermería definida como “la investigación en la cual la práctica y lo relativo a la salud es analizado desde la perspectiva de enfermería”(3) Hildegard Peplau, destacada enfermera estadounidense quien por sus importantes contribuciones a la profesión y cuidado de la salud ha recibido el reconocimiento internacional, en su discurso con motivo del premio que se le otorgó en el XXI Congreso Internacional de Enfermería en Vancouver, Canadá en 1997, dijo: “La principal preocupación de las enfermeras en este siglo que ya ter mina, ha sido dar respuesta a la pregunta ¿Qué hacen las enfermeras?. La interrogante del siglo XXI debe ser ¿Qué saben las enfermeras y cómo usan ese conocimiento para beneficiar los cuidados que otorgan a las personas?".( 4) Quiero hacer notar que en ese momento H. Peplau, doctora de enfermería, fallecida este año, tenía 88 años de edad (5) . En enfermería la inquietud por explicitar los conocimientos propios y sus fundamentos surgió con mayor fuerza a partir de la década del 50 en los Estados Unidos, época en que númerosas enfer meras la mayoría con estudios de post grado comienzan a publicar los resultados de sus trabajos surgiendo un fuerte movimiento de desarrollo teórico. En Chile las enfermeras hace mas de 20 años en un congreso de la Federación Panamericana de Enfermería, realizado en Argentina, plantearon que: “Enfermería, recién se esta abocando a la tarea de for mular teorías para conformar su cuerpo de conocimientos, hasta la fecha (año1977), el centro de sus preocupaciones ha girado en torno a la solución de los problemas en el dominio del hacer”( 6) Hoy corresponde preguntarnos ¿En qué medida este planteamiento sigue vigente en los albores del siglo XXI? ¿Cuántas enfermeras continúan solamente preocupadas de lo contingente y aún más, su práctica clínica se limita sólo al cumplimie nto d e i ndicacio nes méd icas y reali zación de procedimientos rutinarios que se mantienen sin cambios independientes del resultado de trabajos de investigación que aportan evidencias para modificar la práctica?. En esa opor tun idad se for muló una política par a d esar rollar la investigación, quedo establecido que en Chile y América Latina el desarrollo científico de enfermería ha sido difícil, identificándose como factores, entre otros a la falta de equipos estructurados de investigación, junto a instituciones que los acojan y estimulen; la dificultad para difundir el conocimiento generado debido a la ausencia de publicaciones; y la disociación entre la investigación, docencia y asistencia, situación que ha dificultado la for mación de una 22 8 INVESTIGACIÓN EN ENFERMERIA... CAP. VIII comunidad científica en enfer mería. Junto a estos problemas también se mencionaron otros relacionados con los recursos económicos, de tiempo y de formación en investigación. ¿QUÉ PASA HOY DIA? Al examinar la situación actual, transcurridos más de 20 años de la reunión citada, se puede concluir que si bien se han realizado grandes progresos, especialmente a nivel de la formación de pregrado, aún persisten muchos de los problemas identificados en ese entonces. Es posible afirmar que en nuestro medio son escasos los equipos estructurados, como también las instituciones que los apoyan. Un trabajo de tesis de alumnos realizado este año, constató que en ningún hospital tipo 1, de 18 estudiados a lo largo del país, existe una estructura o un grupo formal dedicado a la investigación( 7) . A nivel de las universidades en muchas escuelas de enfermería, sí existen estructuras de apoyo y financiamiento a la investigación, pero los vínculos con la asistencia son aún débiles e insuficientes. Con respecto a los organismos financiadores, en ellos no existen por se parado un área para catalogar la enfermería, por lo cual, al postular a financiamiento nos debemos incluir en el área biomédica o en la que más se nos asemeje, compitiendo muchas veces en desigualdad de condiciones. Un estudio publicado en 1997 en el Journal of Advanced Nursing( 8) , en que se describe la visión de las enfermeras con respecto a la utilización de los resultados de la investigación, muestra que tanto el grupo de profesionales, como de alumnos estudiados (n= 70) hacen baja utilización de los resultados de investigaciones en su práctica diaria, la que por lo general está basada en tareas rutinarias o formas de hacer las cosas por costumbre. Una de las razones de ello, a pesar de la gran disponibilidad de investigaciones es la negativa a implementar cambios por parte de los equipos más antiguos y lo poco aplicables que encuentran sus resultados. Si bien en nuestro país no se ha realizado un estudio de este tipo no es difícil pensar que los resultados serían similares. La siguiente tabla muestra el uso de los aportes de la investigación en actividades diarias de enfermería en el estudio recién mencionado. 22 9 INVESTIGACIÓN EN ENFERMERIA... CAP. VIII UTILIZACION DE LA INVESTIGACION EN LA PRACTICA Estudiantes (n 34) ACTIVIDADES Profesionales (n 36) NBI % BI % NBI % BI % Rasurado Quirúrgico 71 29 67 33 Area de cuidados críticos 56 44 69 31 Observación (guardia) 85 15 78 22 47 53 42 58 Baño matutino 97 3 94 6 Administración de Medicamentos 94 6 89 11 Admisión Hospitalaria 50 50 58 42 Manejo 62 38 69 31 Inyecciones IM (Cambio de vía) 68 32 56 44 Lavado de manos 71 29 64 36 Planes 71 29 64 36 29 71 28 72 Control del Dolor Cuidados del Catéter (*) (*) BI = BASADO EN INVESTIGAC ION NBI = NO BASADO MEDIOS PARA DIFUNDIR EL CONOCIMIENTO Con respecto a los medios para publicar, sólo en los últimos años a nivel de la Universidad Católica y la Universidad de Concepción, se edita una revista de enfer mería con carácter científica. En Chile las publicaciones en enfermería son escasas, lo que ha dificultado en desarrollo de la disciplina; esta conformada por dos tipos de literatura, la no convencional o gris que es la mayoritaria; incluye los infor mes técnicos, la tesis de alumnos, los trabajos presentados en congresos entre otros, y la literatura convencional, más escasa, conformada por los libros y las revistas. Una revisión hecha por Cianelli de lo generado entre los años 90 y 97 en la que se consideraron sólo los libros que han seguido las normas de las empresas editoras, reveló la existencia de sólo 6 libros publicados en nuestro país por enfermeras. Con respecto a las revistas que circulan en la actualidad, sólo disponemos de cuatro: Horizontes de En fermer ía de la U niversidad Católica; Ciencia y Enfer mería de la Universidad Concepción; Enfer mería del Colegio de Enfer meras y Perfil del Laboratorio Saval. Sólo una de ellas es exclusiva de investigación, la de la Universidad de Concepción. 23 0 INVESTIGACIÓN EN ENFERMERIA... CAP. VIII PUBLICACIONES PERIODICAS DE ENFERMERIA EN CHILE(9) REVISTA AÑO PERIODICIDAD TEMATICA INST. EDITORA Enfermería 1965 Trimestral Diversa Colegio Enferm. Horizontes de Enfermería 1990 Semestral Diversa PUCCH EPAS 1983 Discontinuada Autocuidado PUCCH Ciencia y Enfermería 1995 Anual Investigación U. Concepción Perfil de Enfermería 1997 Cuatrimestral Diversa Lab. Saval Al limitado número de publicaciones periódicas existentes se suma el bajo uso, que las enfermeras hacemos de la literatura disponible. En la actualidad, profesores de la Escuela de Enfermería de la Universidad Católica en conjunto con el Colegio de Enfermeras, están realizando un estudio de los hábitos de lectura de las enfermeras chilenas; resultados preliminares per miten decir que no son buenos, a lo que se suman barreras de idioma para acceder a la literatura extranjera fundamentalmente en inglés. Ho y día con mucha faci lidad se pue de ac cede r vía inter net a innumerables sitios, bases de datos, y grupos de enfer mería para buscar e intercambiar información o relacionarse con grupos de interés y así estar al día con los avances de nuestra profesión. PRODUCCION CIENTIFICA Con re lación a la prod uc ción cie ntífica, el único estudio sobre Tendencias de la Investigación en Enfer mería( 10) realizado con el auspicio de la OPS con motivo del primer Coloquio Panamericano de Investigación en enfermería en 1987, nos mostró la realidad de una escasa producción, similar a la del resto de los países participantes (Brasil, Ecuador, Honduras, México y Perú), pero en los cuales, la enfermería no tiene la larga trayectoria profesional del nuestro. Recordemos que Chile fue el primer país de América Latina que inició la formación de enfermeras al interior de la Universidad, hecho ocurrido en 1906. En los hallazgos de dicho estudio, se observó que las investigaciones revisadas, más de 300, en su gran mayoría (45%) eran de carácter descriptivo, lo que demostró el nivel inicial de desarrollo teórico en que nos encontramos. Llama la atención la tendencia a realizar estudios en forma individual, por in iciativa de las pr opias enf er mer as la s que en su mayo ría fu eron autofinanciados (sólo 16,8% de las investigaciones revisadas correspondió a 23 1 INVESTIGACIÓN EN ENFERMERIA... CAP. VIII estudios realizados por iniciativa institucional). Con respecto a la difusión de los resultados, alrededor de un tercio de las investigaciones dieron origen a publicaciones en revistas o libros; el resto no fue publicado, o lo hizo en forma interna, o en un medio de difusión no reconocido. Se dice que la investigación no publicada no existe y que la publicación es el modo social para dar cuenta del conocimiento adquirido. Manfredi, en su conferencia con motivo de las 1ras. Jornadas Internacionales de Investigación en Enfermería, realizadas en Concepción en 1991, insiste en la importancia de la difusión de los hallazgos, manifestando que: Mientras las enfermeras hacen grandes esfuerzos para construir un cuerpo de conocimientos a través de la investigación, muchos de estos estudios quedan sin publicarse y sus resultados permanecen inéditos y desconocidos”( 11). Otro aspecto que quedó de manifiesto en el estudio de tendencias citado, fue el que se relaciona con la definición de áreas o líneas de investigación; no fue fácil observar una claridad en consonancia con el paradigma general de enfermería, en la mayoría de las investigaciones revisadas se observó una fuerte influencia del modelo biomédico, situación que dificulta precisar con exactitud la contribución par ticular del conocimiento de enfer mería al cuidado de la salud de las personas. DESARROLLO ACADEMICO PARA INVESTIGAR Si bien todas las enfermeras en sus estudios de pregrado tienen formación en investigación y aún más en muchas escuelas es exigencia de itulación la defensa de una tesis, la preparación avanzada es escasa. El estudio “Recurso de Enfermería en Chile” realizado en 1994(12) mostró que de un universo de 3.668 profesionales, sólo una enfermera tiene grado académico de “Doctor”. Este grado es el que otorga el más alto nivel de preparación y ubica a los profesionales en las condiciones más ideales para producir conocimiento. En la actualidad el número de doctoradas a aumentado, existiendo alrededor de 7 quienes ejercen funciones académicas en las escuelas de enfer mería. Ellas constituyen el principal capital para el desarrollo de la investigación en nuestro país. Con respecto al grado de maestría no más de un 20% de las enfermeras chilenas lo poseen, pero la minoría en Ciencias de la Enfermería; un estudio sobre intereses por realizar estudios de postgrado en enfermeras de América Latina, mostró interés por realizar dichos estudios en el 50% de las enfermeras, si bien la mayoría expresó dificultades personales, económicas y de idioma para realizarlos.( 13) 23 2 INVESTIGACIÓN EN ENFERMERIA... CAP. VIII Con relación al tiempo dedicado a las diferentes funciones, el estudio de Recursos de Enfermería (1994) reveló que a investigación, sólo dedican un 1,6% del tiempo. A través de conversaciones informales, con enfermeras que ocupan cargos jerárquicos a nivel de los ser vicios de salud del país, he podido constatar que la mayoría realiza trabajos importantes y de magnitud destinados a evaluar la calidad de la atención, estudiar la necesidad de introducir cambios, medir impacto, entre otros. Desgraciadamente casi ninguno de estos estudios es realizado con una mirada investigativa, y sus resultados sólo terminan en valiosos informes que avalan toma de decisiones; pero sí, muchos de ellos son utilizados por otros profesionales en presentaciones científicas. Considero que las enfermeras debemos aprender, y por sobre todo, valorar la importancia de realizar nuestro quehacer siempre con mirada investigativa, en la cual el denominador común, sea explicitar el aporte al conocimiento propio de enfer mería. ¿COMO INVESTIGAR EN ENFERMERIA? Esta interrogante puede responderse de diferentes formas; una de ellas se relaciona con la motivación y disposición para investigar, conducta deseable en todo profesional, ya que la capacidad para analizar críticamente la realidad y buscar formas de transformarla en beneficio del servicio que se otorga, constituye su característica esencial. Para ello es necesario detenerse cada día y dedicar un tiempo a pensar con mayúscula la enfer mería. ¿Qué he realizado hoy día? ¿podría poner a prueba, una forma diferente de otorgar estos cuidados con mejores resultados?. La fuente inspiradora de estas interrogantes para las que debemos buscar respuesta, es a través de la investigación y se encuentran en la realidad diaria del cuidado. Es por ello que las enfermeras asistenciales deben dedicar una fracción de su tiempo a reflexionar sobre su práctica y a investigar; es deseable que e n los ser vicio s asistenc iales exista una po lític a al respe cto. El establecimiento de alianzas con enfermeras investigadoras puede tener como resultado un progreso en esta área, ellas portaran el conocimiento especializado para llevar a cabo la investigación, pero el problema y la necesidad de resolverlo, tal vez lo identificará mejor el equipo asistencial. La investigación se aprende haciendo, para lo cual además de la capacidad de cuestionar la realidad, se requiere de un ambiente que la favorezca, de una masa cr ítica con for mación básica y de organismos que le den apoyo y direccionalidad. 23 3 INVESTIGACIÓN EN ENFERMERIA... CAP. VIII Otra forma de responder al ¿cómo investigar? Tiene que ver con el paradigma general de la ciencia en el que nos apoyemos( 14). Enfer mer ía fundamentalmente se ha orientado en dos: El paradigma del positivismo empírico o de la totalidad, y el paradigma del naturalismo inductivo o de la simultaneidad. El primero concede imp ortancia fundamentalmente a lo ob jetivo, dan do origen a investigacio nes de tip o c uantitativo. Conceptualmente, refleja un estudio de los atributos mensurable de los fenómenos que se estudian. El segundo concede a lo subjetivo dando origen a investigaciones preferentemente cualitativas, reflejando un estudio en términos comprensibles. Es así como ello, entre otros determina el tipo de diseño metodológico a emplear. Otra manera de responder al ¿cómo? Se relaciona con el establecimiento de estrategias que nos permiten realizar investigación. Entre ellas se pueden mencionar, la incorporación a equipos con trayectoria, la colaboración en investigaciones de otro, el establecimiento de alianzas con profesores de enfer mería, el poner a disposición de alumnos temas a investigar, por menci onar algunas. Lo importante es que siemp re seamos capaces de incorporar nuestra visión particular de enfermería: la persona y su familia en sus respuestas frente a salud y enfermedad, de modo que los resultados permitan explicitar o precisar el aporte de dicha investigación al conocimiento de enfermería. ¿QUE INVESTIGAR EN ENFERMERIA? El que investigar en enfermería en términos generales se debe enmarcar en el núcleo central de nuestro conocimiento; la especificidad del tema y la prioridad que se le asigne está determinada por la situación de salud junto a la realidad del cuidado. En nuestro país no existe aún un organismo encargado de formular una política de investigación en enfermería, probablemente esto lo asuma en el corto plazo la Asociación Chilena de Escuelas de Enfermería. A nivel mundial el Consejo Inter nacional de Enfermería (CIE)( 15) a comienzos de esta década en una reunión que congregó a países de Europa, Asía, Norte América, estableció por consenso, en un primer esfuerzo de este tipo, las siguien tes pr ior idade s par a la investigaci ón de enfe r mería inter nacional: • Promover el desarrollo de una base sólida de conocimiento para la práctica de enfer mería. • Reconocer la investigación en enfermería, como una parte integral de la práctica y de la educación de enfermería, en todos los países. 23 4 INVESTIGACIÓN EN ENFERMERIA... CAP. VIII • Facilitar las investigaciones multinacionales. • Estimular a las aso ciacion es nacionale s de enfer mería para que establezcan estándares de investigación y ética. Con respecto a las prioridades de los diferentes países, están variando en cuanto al rango de las áreas temáticas presentadas, entre las cuales se destacan las siguientes: • Cuidados para el adulto mayor: problemas alimentarios, actividad funcional post accidentes vasculares y continuidad en los cuidados. • Alta precoz de madres y recién nacidos por parto de alto riesgo. • Cuidado mater no infantil para mujeres que trabajan. • Promoción de la salud, bienestar y autocuidado. • Revisión de la calidad en control de enfermedades. • Prevalencia del abuso de drogas. En los países con mejor nivel de desarrollo en enfermería como Estados U nido s de Nor te Am éric a, Can adá, Th ailan dia, existe n p rio ridad es establecidas, así como también organismos nacionales que las apoyan y otorgan financiamiento. En los Estados Unidos el “National Institute of Nursing Research” (NINR) (16) , organismo estatal dispone de presupuesto para financiar el desarrollo de investigaciones en enfermería. Para el año 2000, tiene asignado presupuesto de 71.73 millones de dólares, y anualmente financia acerca de 200 investigaciones. Las principales líneas de investigación se relacionan con: salud de la mujer; mejoramiento de cuidado; ancianos; manejo de síntomas; promoción de la salud Comunitaria y rural; niños y familias. Como ejemplos de esas líneas se pueden mencionar los siguientes estudios. • Manejo del estrés en mujeres producto del resultado de biopsia de mamas. • Apoyo a la toma de decisiones con relación a terápia hormonal de reemplazo. • Estudios de costos, satisfacción y seguimiento del cuidado de ancianos en hogares. • Definición del rol de enfermería en el confort del paciente. • Mejorando la calidad de vida de los pacientes con Alzhaimer y de sus cuidadores. 23 5 INVESTIGACIÓN EN ENFERMERIA... CAP. VIII • Disminución de costos y aumento de la satisfacción de pacientes. • Uso de protectores de caderas para prevención de fracturas en ancianos. • Prediciendo las nauseas inducidas por la quimioterápia en pacientes con cáncer. • Introduciendo opciones saludables en las salas de clases rural. • Efecto de los programas masivos de detención de cáncer en población vulnerable en una mayor probabilidad de buena salud • Descubriendo detrás del llanto, las claves del dolor del niño. NUESTROS DESAFIOS • El primer gran desafío es comprometerse con la aventura de investigar, hacerlo, perder el miedo. Recordemos que la investigación es una de las cosas que se aprende haciendo. • Estar al día en los avances científicos, conocer de los resultados de investigaciones, leer y valorar la literatura de enfer mería, sustentar nuestra práctica en las evidencias. • Reconocer y dar crédito a los aportes de nuestros pares, interesarnos en los estudios realizados por enfermeras, referirlos en los trabajos que realizamos. • Establecer alianzas que nos faciliten el desarrollo de investigaciones. • Publicar el resultado de nuestros estudios y experiencias. • Informar a la población sobre las investigaciones de enfermería, dando a conocer cómo se beneficia el cuidado de la salud. En síntesis nuestro desafío, como toda disciplina académica es organizar el co noci miento, de mod o tal, que se a p osible r esponde r a nuestras interrogantes, las que se relacionan con el campo de las respuestas del hombre frente al estado de salud y enfer medad, las intervenciones para restaurar la salud y la autonomía de las personas en su cuidado. Debemos ser capaces de precisar con exactitud la contribución particular de enfer mería al cuidado de la salud del hombre. Responder a la pregunta que nos dejó de herencia H. Peplau: ¿Qué saben las enfermeras y cómo usan ese conocimiento para beneficiar los cuidados que otorgan a las personas?.( 17) Con su respuesta nuestra profesión estará siempre segura. 23 6 INVESTIGACIÓN EN ENFERMERIA... CAP. VIII Tengamos siempre presente que: “El conocimiento otorga poder y el poder confiere autonomía” R EFE RE NC I AS 1. Bases conceptuales de l a en fermerí a prof esio nal, Leddy Susan , O rganización Mundial d e la Salu d, Edit. Lippn co tt 1º ed i., en esp añ ol 1985 pág. Cap. 5: Condi cio nes d e enfermería como disciplina científica; cap.6: p roceso de in vestigación, p ág. 1 09-1 27 2. Urrutia M., (19 92)La disciplina d e enf ermería. Horizontes de Enfermería 2 ( 3):59-62 3. Arau jo Ferreira J. R. 81 994) El rol de l a en ferm era investigado ra. Co nferencia d el IV Co loqu io Panameri cano de Investigació n en Enf ermería 4. Peplau, H. (1997) Discurso, 2 1 Cuadrienal Congreso Internaci onal d e Enferm ería, Vancuver, Canadá, Junio . 5. http ://www.uwo.ca/nursing/hom epg/ peplau.html 6. Colegio En fermeras de Ch ile “P ropo sicio nes para una política d e desarrollo de la invest igación en Enferm ería, Enfermería 12 (56 ): 4-8, 197 8. 7. Carrasco, P., (19 99), Perfil bio sociodemográfico de las enferm eras que realizan in vestigación, Escuela de Enfermería, Tesis PUCCH. 8. Camiah S., (1 997) Uti lizatio n of n ursin g resarch in practice, J ourn al of Advanced Nursin g 26: 1193120 2 9. Cianelli, R., (1 997, P ublicacio nes de Enfermería en Chile, Horizo ntes de Enfermería, 8 (1): 35-40 10. Nuñez, N., et al., (19 87) Estudio sob re tendencias d e la investigación so bre la práctica d e enfermería en países de América Latina (19 83-1987). Informe final de Ch ile. 11. Man fredi M., (199 1) Conferen cias Primeras Jornadas Internacionales de Invest igación en Enferm ería, Concepción . 12. Men eses M. , (1 994). Recurso del prof esio nal de Enferm ería en Chile. Sociedad C hilena d e Educaci ón en Enferm ería y Ministerio de Sal ud. 13. Lange I., et al. (1 991). Interés y Dif icu ltades para real izar estudio s de Maestría y Doctorad o en Enferm eras de Améri ca Latina, Revista Horizonte de Enf ermería 1(1):13 . 14. Figueroa M., (19 92) Modelos d e en fermerí a en la atención de salud comu nitaria, Horizontes de Enferm ería 2 (3) : 70-77 15. Hinshaw, Ad a-Sue (1997 ) El estado del arte de la investi gación en enfermería., Revist a Horizonte de Enferm ería 8 (1) : 12-24 16. www.nih .go v/ ninr/ 17. Peplau H.: Discu rso Sesi ón inaugural 21 st Anadrien al Con gress In ternational Canecil of Nurses, Van cou ver, Canadá Ju ne 1997 “Notas del Asisten te” 18. Bases conceptuales de l a en fermerí a prof esio nal, Leddy Susan , O rganización Mundial d e la Salu d, Edit. Lippn co tt 1º ed i., en esp añ ol 1985 pág. Cap. 5: Condi cio nes d e enfermería como disciplina científica; cap.6: p roceso de in vestigación, p ág. 1 09-1 27 19. Urru t ia M. , ( 19 9 2) La d i sci pl i na d e en fe rme ría . Ho riz on t es d e En ferm erí a 2 ( 3) : 59 -6 2 20. Arau jo Ferreira J. R. 81 994) El rol de l a en ferm era investigado ra. Co nferencia d el IV Co loqu io Panameri cano de Investigació n en Enf ermería 21. Peplau, H. (1997) Discurso, 2 1 Cuadrienal Congreso Internaci onal d e Enferm ería, Vancuver, Canadá, Junio . 22. http ://www.uwo.ca/nursing/hom epg/ peplau.html 23. Colegio En fermeras de Ch ile “P ropo sicio nes para una política d e desarrollo de la invest igación en Enferm ería, Enfermería 12 (56 ): 4-8, 197 8. 24. Carrasco, P., (19 99), Perfil bio sociodemográfico de las enferm eras que realizan in vestigación, Escuela de Enfermería, Tesis PUCCH. 23 7 INVESTIGACIÓN EN ENFERMERIA... CAP. VIII 25. Camiah S., (1 997) Uti lizatio n of n ursin g resarch in practice, J ourn al of Advanced Nursin g 26: 1193120 2 26. Cianelli, R., (1 997, P ublicacio nes de Enfermería en Chile, Horizo ntes de Enfermería, 8 (1): 35-40 27. Nuñez, N., et al., (19 87) Estudio sob re tendencias d e la investigación so bre la práctica d e enfermería en países de América Latina (19 83-1987). Informe final de Ch ile. 28. Man fredi M., (199 1) Conferen cias Primeras Jornadas Internacionales de Invest igación en Enferm ería, Concepción . 29. Men eses M. , (1 994). Recurso del prof esio nal de Enferm ería en Chile. Sociedad C hilena d e Educaci ón en Enferm ería y Ministerio de Sal ud. 30. Lange I., et al. (1 991). Interés y Dif icu ltades para real izar estudio s de Maestría y Doctorad o en Enferm eras de Améri ca Latina, Revista Horizonte de Enf ermería 1(1):13 . 31. Figueroa M., (19 92) Modelos d e en fermerí a en la atención de salud comu nitaria, Horizontes de Enferm ería 2 (3) : 70-77 32. Hinshaw, Ad a-Sue (1997 ) El estado del arte de la investi gación en enfermería., Revist a Horizonte de Enferm ería 8 (1) : 12-24 33. www.nih .go v/ ninr/ 34. Peplau H.: Discu rso Sesi ón inaugural 21 st Anadrien al Con gress In ternational Canecil of Nurses, Van cou ver, Canadá Ju ne 1997 “Notas del Asisten te” 23 8 ANALISIS DE LA ENCUESTA NACIONAL SOBRE LA FORMACION DE ENFERMERIA EN CUIDADO INTENSIVO Autor: EU. RUTH JOHANNA ENGELS I NTR OD UC CIO N La tarea de la Fundación Fideco es el impulsar proyectos que puedan mejorar la capacitación del personal médico y de enfermería a través de numerosas actividades como también a través de un Programa de Post Grado de Formación de Médicos Especialistas en Medicina Intensiva y Reanimación de la Red Interuniversitaria ALREAMI, que se encuentra en funcionamiento ininter rumpido desde el año 1993, siendo probablemente uno de los más extensos del país (1). Pero la Fundación no quiere detenerse ahí, sino pensamos que este desarrollo debe producirse para todos los estamentos, de acuerdo a sus necesidades y quehacer laboral. Nuestra siguiente meta es elaborar un Programa de Especialización de Enfermería en UCI. Para ese fin es necesario conocer la opinión de aquellas enfermeras que trabajan específicamente en Unidades de Cuidados Intensivos. MATERIAL Y METODO Se diseño una encuesta que abar ca 9 temáticas con un total de 25 preguntas. Previo a la encuesta, el cuestionario se puso a prueba y se hicieron lo s c ambio s c orr espon dien te s p ara e vitar co nfusio nes y lo gr ar un entendimiento óptimo de las preguntas con sus alternativas respectivas. Las alternativas de respuestas se presentaron de la siguiente manera: selección múltiple, dicotómicas y numéricas. Solo dos preguntas contenían texto. En paralelo a este trabajo se hizo contacto telefónico con todas las Un idades de Cuidados Intensivos Adulto s, p úblicas co mo p rivadas, y específicamente con la Enfermera Supervisora. Esto permitió personalizar la Encuesta Nacional (EN) y saber cuantas enfermeras trabajan en UCI en el ámbito nacional. La EN fue enviada a 68 Unidades para un total de exactamente 612 enfermeras. A estos envíos agregamos un sobre franqueado para facilitar el reenvío de las respuestas. Cabe destacar que la EN era absolutamente personal, voluntaria y anónima. 23 9 ANALISIS DE LA ENCUESTA NACIONAL... CAP. VIII 24 0 ANALISIS DE LA ENCUESTA NACIONAL... CAP. VIII Las nueve temáticas de la EN fueron distribuidas de la siguiente manera: 1 . LOS DATOS DEMOGRAFICOS contienen las preguntas sobre la edad, los años de profesión y años de ser vicio en UCI. Todas aquellas con repuestas numéricas. 2. Para EL LUGAR DE TRABAJO se define la institución y el Ser vicio donde trabajan las enfer meras (selección múltiple) 3. En LA F OR MACIO N DE PRE GRADO pre gunta mos si realizaron internado en UCI, de cuanto tiempo fué la duración del internado y en que año de formación. (dicotómico y numérico) 4. EL CARGO distingue entre Enfer mas Supervisoras y Enfermeras Tratantes. (selección múltiple) 5. EL ENTRENAMIENTO consulta sobre la capacitación recibida en la misma U CI. También investiga el grado de participación en cursos, congresos, etc. y presentación de trabajos en estos últimos. (selección múltiple) 6. EL TRABAJO EN UCI se analiza mediante el tiempo de adaptación necesario y la visión personal. (selección múltiple) 7. En los ESTUDIOS REALIZADOS se pide anotar cuales fueron y donde se realizaron. 8. El aspecto más importante de la EN son las consultas referente a la E SPE CIALIZACION E N UCI, que se investigan mediante 7 preguntas que son las siguientes: Si existe la necesidad, si las enfermeras están dispuestas en realizar una Especialización For mal. Si el Programa A cadém ico d ebe c onten er lo s a sp ectos pe diátri cos y adu ltos conjuntamente, la opinión sobre la duración de una Especialización, Cuales son los más importantes impedimentos y que grado académico seria deseable para esta Especialización. Y finalmente donde debería realizarse un internado, solo en centros nacionales o también en el ámbito internacional. (selección múltiple y dicotómico) 9. La última pregunta dejó espacio abierto para cualquier tipo de OPINIÓN o COMENTARIO PERSONAL. (texto) En el análisis se consideran sin respuesta todas las preguntas sin contestar o alternativas imposibles de interpretar o más de una alternativa en aquellas preguntas a selección múltiple. 24 1 ANALISIS DE LA ENCUESTA NACIONAL... CAP. VIII RESULTADOS Y DISCUSION 1 . Análisis estadístico de la encuesta La EN o estudio descriptivo se han usando Muestras Aleatorias Simples con los siguientes parámetros del tamaño de población de 700, una prevalencia esperada del 50% que dio el nivel de confianza entre un 90 y 95 % (tamaño de la muestra necesaria entre 195 y 248 encuestas analizadas) Fueron enviadas 612 Encuestas a 68 unidades del Sector Público y Privado, Mutuales e Instituciones de las Fuerzas Armadas. Fueron contestadas 231 Encuestas que equivalen al 37,74% del universo total. De estas fueron eliminadas 7 encuestas por que estas enfermeras nunca habían trabajado en una Unidad de Cuidados Intensivos. Finalmente se analizaron 224 encuestas. 2. Resonancia por sectores La mayor parte de las Encuestas enviadas pertenecen al Sector Público, con 41 unidades y representan el 60,78% (372 encuestas) del total. De estas encuestas enviadas analizamos 151 (40,6%), entonces una respuesta por sobre el promedio global. El Sector Privado se representó con 14 U nidades y 124 encuestas enviadas, que es el 20,26% del total. Solo 19 Encuestas fueron analizadas, que son el 15,3% en este grupo especifico y muy por debajo del promedio global lo que limita seriamente el resultado de las respuestas de ese sector. Las Mutuales están representadas con 8 unidades y un total de 73 Encuestas enviadas, el 11,95% del total. 23 Encuestas (31,51%) fueron analizadas en este grupo especifico y acercandose al promedio global. Las Instituciones de las Fuerzas Armadas están representados con 5 unidades y 43 Encuestas enviadas, que son el 7% del total enviado. Las Encuestas analizadas son 31 con un 72,1% de participación en su grupo específico. Entonces la tendencia aumentó al doble versus la representación global. Podemos concluir que la resonancia o respuesta fue del siguiente orden: las Instituciones de las Fuerzas Ar madas, el Sector Público, las Mutuales y finalmente el Sector Privado. A pesar de las grandes diferencias en el peso estadístico en las respuestas de cada sector, se observó una similitud muy marcada en muchas de las preguntas que analizaremos a continuación. 24 2 ANALISIS DE LA ENCUESTA NACIONAL... CAP. VIII 3. Datos Demográficos 3. 1. La edad promedio de las enfermeras que trabajan en UCI es de 33,9 años, en un rango de 22 a 58 años. El análisis por rangos de edad muestra que el 36.6% se encuentra entre 21 y 30 años, 35.3% entre 31 y 40 años, el 21.4% entre 41 y 50 años y finalmente un 4% entre 51 y 60 años de edad. El 2,7% no contesto esta pregunta. 3.2. La segunda pregunta es sobre los años de profesión. El promedio es de 10,7 años como Enfermera, (entre < 6 meses y > de 30 años) concentrándose en rangos de 1 a 5 años el 32.2%, de 6 a 10 años el 27.7%, de 21 a 30 años el 13,4% y con más de 30 años el 1,3%. El 1,3% no contesto. 3.3. La ter cera pregunta el sobre los año s de expe riencia como Enfer mera en una U nidad de Cuidados Intensivos. El promedio de experiencia en UCI es de 7,1 años (entre < 6 meses y 24 años) en lo cual el grupo más importante con 120 Enfermeras (53,6%) se encuentran en el rango de 1 a 5 años y 52 Enfermeras (23.2%) de 6 a 10 años, 37 de ellas (16.5%) entre 11 y 20 años, y solo 12 Enfermeras (5.4%) entre 21 y 30 años y solamente 3 (1.3%) quedaron sin contestar. En el rango con más de 20 años de experiencia se encuentran aquellas Enfermeras que han participado en la fundación de los Ser vicios de Cuidados Intensivos de este país. 4. Lugar de Trabajo Esta sección esta compuesta por dos preguntas que abarcan por un lado la institución y por el otro lado el servicio o la unidad en donde trabajan las Enfermeras. 4. 1. De las 224 Encuestas, el mayor número trabaja en el Sector Público 24 3 ANALISIS DE LA ENCUESTA NACIONAL... CAP. VIII con 150 (67%) Enfermeras, seguido por las Instituciones de las Fuerzas Armadas con 31 Enfermeras (14.7%), las Mutuales con 23 Enfermeras (10,9%) y las Clínicas Privadas con 19 Enfermeras (8%). Un 0.9% o 2 Enfermeras trabajan en más de una institución. 4.2. El mayor porcentaje trabaja en una UCI Adultos o General, que figura con un 72% o 160 Enfermeras, seguido por Unidades de Paciente Crítico que es un conjunto del Cuidado Intensivo con el Cuidado Intermedio con 35 (15.6%) Enfermeras. Aunque las respuestas de las Unidades de Paciente Crítico son importantes, no significa, que este tipo de servicios sea particular mente numeroso, al contrario, fueron 3 Unidades en total, pero dada su estructura organizativa y administrativa representan una gran dotación de personal. Pero no estamos analizando el número de servicios sino el número de Enfermeras que trabajan en ellas y que nos han contestado. La UTI Cardiovascular se representó con 26 Enfermeras (12.1%). Dos Enfermeras (0.9%) no contestaron. 5. Pre Grado en UCI Respecto a esta información se hicieron 4 preguntas, que fueron las siguientes: 5. 1. Las enfermeras r ealizaron un pre grado en UCI ? 62 de ellas contestaron que si (27,7%), 161 no lo han hecho (71,9%), solo 1 (0,4%) no contestó a esta pregunta. Entonces podemos observar que la mayoría de las enfer meras no tienen un entrenamiento básico específico desde su formación de pre grado para el tipo de pacientes críticos. 5.2. De las 62 enfermeras que si realizaron un pre grado en UCI, se pregunto dónde lo habían hecho. 52 (83,9%) de ellas lo hicieron en el Sector Público, 6 (9,7%) en el Sector Privado, 3 (4,8%) en ambos sectores y solo una (1,6%) no contesto. 5.3. Se consulto sobre la duración de este pre grado, que fue de 4,4 semanas en promedio, con un mínimo de 3 días y un tiempo máximo de 6 meses. Podemos observar entonces cuan disparejo es la formación de pre grado en UCI. Estamos hablando entonces desde una visita informativa hasta cuasi un nivel de post grado. 5.4. La consulta en que año de formación se realizo el pre grado en UCI refuerza lo anterior, porque no se observa una línea clara en este aspecto porque lo realizaron en cualquier momento de su formación como Enfermera. 1 Enfer mera (1,6%) en el primer año, 2 (3,2%) durante el segundo año, 14 (22,6%) en el tercer año, 18 (29,1%) durante el cuarto 24 4 ANALISIS DE LA ENCUESTA NACIONAL... CAP. VIII año y 8 (12,9%) en el quinto año. Un número bastante significativo de 19 enfermeras (30,6%) no contestaron. Supongamos porque no se acordaron con exactitud, de hecho es la única pregunta, que no fue contestada por un número importante de Enfermeras. 6. Los Cargos Del total de las Encuestas analizadas, 24 (10,7%) Enfermeras ocupan el cargo de Enfermera Supervisora (ES), 8 (3,6%) el de ES y Enfermera Tratante (ET) simultáneamente, en total entonces 32 ES. 188 (83,9%) ocupan el cargo de ET y solo 4 (1,8%) no contestaron. 7. Entrenamiento en UCI En esta sección se hicieron 3 preguntas, que abarcan la capacitación realizada al llegar a una Unidad de Cuidados Intensivos, la participación en cursos, congresos y simposiums y también si han presentado trabajos en estos últimos, ya que esto implica también revisar y estudiar temas determinados del ambiente. 7. 1. La capacitación recibida en UCI, solo 8 enfer meras (3,6%) no recibieron ninguna, 78 (34,8%) solo una breve información, 116 (51,8%), entonces la mayoría tuvo una capacitación organizada en la misma Unidad y sólo 6 enfer meras (2,7%) hicieron un examen de acreditación. Pero no se destaca ante que comisión se rindió el examen. 16 (7,1 %) no contestaron a esta pregunta. Podemos observar entonces que las unidades están cubriendo la falta de entrenamiento dentro del mismo trabajo de UCI. 24 5 ANALISIS DE LA ENCUESTA NACIONAL... CAP. VIII 7.2. En los perfeccionamientos posteriores se obser va un gran número de enfermeras inquietas por adquirir más y mejores conocimientos. 185 de ellas o el 82,6% participan en todo tipo de perfeccionamiento posterior a los estudios, que muestra el gran interés de ellas. Solo 36 (16,1%) no han participado en ninguna actividad científica, solo 3 (1,3%) no contestaron. 7.3. En cuanto a presentación de trabajos, las cifras son mas bien inversas. En este contexto 74 enfermeras (33%), si han presentado trabajos, 138 (61,6%) no y 12 (5,4%) no contestaron. 8. Trabajo en UCI Esta sección analizó tres contextos, el tiempo de adaptación necesaria para integrarse al trabajo en UCI, la visión personal de cada una de ellas y los incentivos para optar a un cargo en cuidados intensivos. 8. 1. El análisis del tiempo de adaptación refuerza nuevamente que la falta de entrenamiento básico durante el pre grado juega un Rol determinante. 30 enfermeras (13,4%) han requerido 3 meses para esta adaptación, 63 (28,1%) 6 meses y la gran mayoría 114 (50,9%) mínimo un año. 17 (7,6%) no contestaron. Nuevamente se confirma que la falta de capacitación tiene relación directa con el tiempo de adaptación que se alarga considerablemente. 8.2. La visión personal previa de cada enfermera frente al trabajo en U CI fue evaluada entre poco claro, trabajo sub evaluado o sobre evaluado y acorde a la realidad. 119 enfermeras (53,1%) no tenían una visión real previamente, 90 (40,2%) poco claro, 13 (5,8%) sub evaluado y 16 (7,1%) sobre evaluado. Solo 97 (43,3%) tenían la idea clara sobre lo que significa la labor en una UCI. 8.3. Los incentivos de las Enfermeras para optar a Unidades de Cuidado Intensivo, la mayoría de ellas 196 (87.5%) les gusta el trabajo con los pacientes críticos y sus patologías que presentan, 10 (4,5%) ingresaron p or falta de cupo en otros ser vicios y 7 (3,1%) p or una mejor remuneración, 11 (4.9%) no contestaron. 24 6 ANALISIS DE LA ENCUESTA NACIONAL... CAP. VIII 9. Estudios de Post Grado realizados 9. 1. 56 Enfermeras (25%) si han realizado un total de 70 cursos distintos. Algunas de ellas han hecho hasta tres post grados. 9.2. Se analizo la distribución de estudios versus los cargos. El 25% de ellas son Enfermeras Supervisoras y el 75% todas Enfermeras Tratantes. 9.3. 7 Enfermeras realizaron un post grado en Cuidado Intensivo que es solo un 3,1% del universo global, entonces un grupo muy pequeño ha sido preparado adecuadamente para esta labor. Los demás cursos fueron los siguientes, expresado numéricamente: GESTION LICENCIATURA EN ENFERMERIA ESTADIA UCI PEDIATRICA ESTADIAS EN UCI INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS PACIENTE CRITICO NEUROCIRUGIA PROGRAMA PARA JEFES FARMACOLOGIA 19 9 8 6 4 2 2 1 1 ENFERMERIA EN OBSTETRICIA HERIDAS AUTOCUIDADO EPIDEMIOLOGIA ECG INVESTIGACION ADMINISTRACION RECURSOS HUMANOS NUTRICION 1 1 1 1 1 1 1 1 24 7 ANALISIS DE LA ENCUESTA NACIONAL... CAP. VIII 10. Especialización Post Grado en UCI Este capítulo es el más importante de esta investigación y en ello se concentran 7 preguntas, que apuntan a la necesidad de la especialización, si estarían de acuerdo en realizar un post grado, que opinan al respecto del programa académico, cual debería ser su duración, cuales son los impedimentos para realizar este post grado, el grado académico y estadías para la práctica. 10. 1. 207 enfermeras (92.4%) opina que la formación de post grado en cuidado intensivo es una absoluta necesidad, 9 (4%) creen que la orientación es suficiente y solo una (0,5%) piensa que no es necesario. 7 (3,1%) no opinaron. 10.2. En la consulta si las enfermeras estuviesen dispuestas en realizar una formación post grado en UCI, a 190 enfermeras (84,8%) si lo harían, solo 14 (6,3%) dijeron que no y 20 (8,9%) no opinaron. 10.3. Toda acción tiene impedimentos y en el caso específico de esta formación se pidió poner puntaje (1 punto = mayor impedimento, 2 = medio mayor, 3 = medio menor, 3 menor impedimento) a los siguientes impedimentos: los costos, la familia, los años de estudios y las expectativas de trabajo. El puntaje más bajo refleja el mayor impedimento (cifra inversa). 20 enfermeras (9.5%) no opinaran al respecto. Los costos con 297 puntos es con mucha distancia a los otros el mayor impedimento. La familia sigue con 491 puntos también juega una Rol fundamental, considerando todas las responsabilidades que genera para la mujer. En cuanto a los años de estudios con 608 puntos y las expectativas de trabajo con 626 puntos no representan realmente un impedimento y no tienen mayor influencia sobre la decisión de hacer un post grado o no. 24 8 ANALISIS DE LA ENCUESTA NACIONAL... CAP. VIII Esto es importante porque cualquier Programa de For mación de Especialización en Enfermería en Cuidado Intensivo que logre resolver el problema de costos a través de becas y de otorgar facilidades para las diversas situaciones familiares tendrá una alta posibilidad de éxito. 10.4. En cuanto a programa académico, 128 enfermeras (57,2%) piensan que si debiese contener los módulos adulto e pediatrico en conjunto, 89 (39,7%) piensan que no y 7 (3,1%) no opinaron. 10.5. En cuanto a duración de un programa como este, la mayoría, 113 (50,5%) optan por un año completo, 82 (36,6%) por 6 meses y solo 22 (9,8%) por 3 meses de duración. 7 (3,1%) no contestaron. 10.6. El grado académico: 157 Enfermeras (70.1%) piensan que debería ser una formación de post grado, 32 (14,3%) que debería incluirse en la formación pre grado, 22 (9,8%) que puede realizarse a través de otros organismos además de las universidades y 13 (5,6%) no opinaron. La consulta si las Enfermeras que realizan una Formación en Cuidado Intensivo debiesen tener una formación internacional, 109 (48,6%) dijeron que no, 105 (46,9%) que si y 10 (4,5%) no opinaron. Al contrario a la pregunta por la rotación en centros nacionales, 212 (94,7%) lo consideran importante y solo 3 (1,3%) que no y 9 (4%) no opinaron. 11. Opiniones Personales Las opiniones personales han sido múltiples, abarcando los mismos contextos ya analizados. Quiero destacar solamente un comentario que es una mira hacia el futuro de esta profesión y un incentivo para todas las Enfer meras continuar con su inquietud de gran profesionalismo. “CREAR REDES INTERUNIDADES PARA INTERCAMBIO DE EXPERIENCIA” CONCLUSIONES Y PROPUESTAS En gener al podemo s conc luir que la enfer mer a e n UCI es una profesional muy inquieta y motivada por su trabajo. Los altos % de motivación y participación en congresos lo demuestran claramente como el deseo por hacer una especialización en el área, solo que la poca cobertura y los altos costos no lo permiten. Se ha destacado que la preparación durante el pre grado es absolutamente insuficiente y en la mayoría incluso ausente. La falta de capacitación y 24 9 ANALISIS DE LA ENCUESTA NACIONAL... CAP. VIII preparación se refleja directamente en tiempo que requiere la enfermera para su adap tació n. La b rech a de cono cimi entos de be ser com pensada posteriormente en los mismos servicios de Cuidados Intensivos, cuando ya la Enfermera forma parte de un staff de personal. Mas del 50% de las Enfermeras han tenido que completar su formación a través de capacitaciones dentro de la misma unidad, cuando ya tenían responsabilidades frente a los pacientes. Las consultas sobre la for mación e n U CI durante el pre grado demostraron, que no existe una línea clara dentro de las mismas Universidades. La gran diversidad en cuanto a tiempo y momento de formación no puede transmitir conocimientos sólidos sobre el tema a la Enfermera en formación. Creemos que debe elaborarse una malla curricular uniforme e integrarla a los Programas de Enfermería. Existe una gran demanda por un Programa de Especialización en Cuidado Intensivo y las Enfermeras reconocen ampliamente la necesidad de esta misma, pero también están conscientes que esta demanda tiene cobertura insuficiente y fracasa por los altos costos, que estos implican. De hecho muchos comentarios personales enfocan justamente este detalle. En la Fundación pensamos que todas propuestas de mejoramiento deben llegar de la base, de aquellas personas que conocen y trabajan diariamente en esta realidad. Con ese fin actualmente se esta formando un gr upo de trabajo, integrado por enfermeras y médicos del área para analizar, crear y proponer soluciones al respecto. La fundación cuenta con contactos nacionales e intern ac ionales para el apoyo del presente proyecto. Debemos seguir analizando la situación nacional en cuanto a programas y especializaciones vigentes actualmente. Nuestra Fundación tiene como objetivo esta tarea aportar becas y dar pasos necesarios para resolver los problemas relacionados a los impedimentos relevantes ya mencionados y este determina también el tiempo de estudios y la for ma de su realización. R EFE RE NC I AS 1. Dr. SERGIO GALVEZ, Edito rial Cursus Pu blicus de la Fundación FIDECO, añ o 2000 , Número 2. 25 0
