VIAJE A MALI DE MIEMBROS DE OSALDE PARA TRABAJO DE

VIAJE A MALI DE MIEMBROS DE OSALDE
PARA TRABAJO DE IDENTIFICACIÓN
Osalde, antes OP, viene trabajando en el mundo de la cooperación
desde hace más de 25 años. Hemos trabajado entre otros lugares en
Palestina, Nicaragua, Guatemala y en los últimos 10 años en Honduras.
Tras dar por acabada nuestra actividad en América Latina y tras
comprobar que el personal local puede ‘volar’ solo, nos planteamos un
cambio geográfico para el desarrollo de nuestros proyectos de cooperación.
En concreto, focalizamos nuestro interés en Africa, en el Africa
subsahariana.
¿Por qué Africa?
Entre otras cosas porque los países peor colocados en el IDH (Indice
de Desarrollo Humano) se encuentran en esa área. Pero ¿y dónde? La
verdad es que de entrada daba un poco igual. Hacía falta un primer
contacto que nos situase en un país concreto.
Y ahí es donde aparece un elemento facilitador clave como es el
contacto en con Mª Angeles
García,
excelente
persona,
bilbaína, médico, directora de la
Escuela de Enfermería de Segou
(Malí) y religiosa perteneciente
a la orden de María Inmaculada,
que se ofreció a ejercer de
anfitriona
y
de
elemento
facilitador
de
los
posibles
contactos a desarrollar en ese
país.
Y así es como se decide
que una delegación de Osalde
realice una inspección en terreno en Malí, con el fin de recabar la máxima
información, con el mayor número de interlocutores, con el propósito de
elaborar, de cara al próximo año, un proyecto de cooperación en ese país.
¿Por qué Malí?
Malí es un estado razonablemente estable en lo político y
razonablemente seguro en lo social, pero presenta indicadores
sociosanitarios que lo sitúan como posible elemento receptor de ayudas,
como pueden ser entre otros:
- Con una población de alrededor de 12 millones de habitantes, un
90% vive con menos de 2 dólares/día.
- Malí ocupa, de 177 países censados, el puesto 174 en el IDH (Índice
de Desarrollo Humano).
- Tiene pocos médicos, aproximadamente 1 médico/22.000 habitantes
y mal distribuidos ya que un 68% ejercen en la capital Bamako.
- El porcentaje de analfabetos en mayores de 15 años es del 60%
- La esperanza de vida en hombres/mujeres es de 45/48 años, pero la
esperanza de vida sana es tan solo de 37/38 años.
- La mortalidad materna es muy elevada: 1.000/100.000 rn y se
calcula que cada mujer tiene un promedio de 7 hijos.
- La mortalidad infantil en lactantes menores de 1 año es de
143/1.000, pero la mortalidad infantil global de menores de 5 años se
eleva a 235/1.000
Datos geográficos
Malí es un país grande, tres
veces
España,
con
pobre
infraestructura viaria y en el que se
distinguen tres zonas geográficas en
las que el río Níger ejerce de frontera
natural : el desierto, el Sahel y la
sabana donde vive la mayoría de la
población.
Malí está dividido en ocho
regiones administrativas (en el norte
Gao, Kidal y Tombuctú que aunque
representan dos tercios de sus
superficie solamente tienen el 10%
de la población; en el sur Kayes,
Kulikoró, Mopti, Ségou y Sikasso) y
un distrito, la capital Bamako.
Malí, un país en proceso de descentralización.
El país está desarrollando un fuerte proceso descentralizador, también
en lo sanitario, con el fin de que los intereses locales sean gestionados lo
más cerca posible de la población. A tal fin se han creado las denominadas
comunas, las cuales reúnen varios pueblos y y fracciones de territorio según
criterios bien definidos.
En la actualidad la reorganización administrativa ha hecho que se
constituyan 703 comunas. Al reagrupamiento de varias comunas se les
denomina círculos y al reagrupamiento de varios círculos se le denomina
región. Para la gestión de todo este entramado se creó una dirección
nacional de las colectividades territoriales dentro del Ministerio de la
Administración Territorial y de Colectividades Locales y el Alto Consejo de
las Colectividades Territoriales.
La sanidad en Malí
Los pueblos africanos han desarrollado diferentes sistemas sanitarios
debido a la influencia de los colonizadores, viajeros y extranjeros que han
recorrido el continente intercambiando ideas. Así a día de hoy, los
indígenas, los curanderos tradicionales, los sanadores de origen islámico y
el sistema biomédico occidental son los sistemas más importantes y, por
tanto, los que tienen mayor influencia en la población.
Pues bien, la mayoría de los malienses creen y confían más en los
servicios de los sanadores tradicionales para la curación de las
enfermedades físicas, el alivio psicológico y espiritual. Su éxito parece
deberse a su comprensión de la condición personal, cultural, social,
económica y política de los individuos, familias e instituciones de su
comunidad. Es este un factor de mucha trascendencia para entender las
dinámicas sanitarias del país.
La política sanitaria en Malí está desarrollada por el Ministerio de
Salud) y ejecutada por la Dirección Nacional de la Salud. Con el proceso
descentralizador en marcha las Direcciones Regionales de Salud (DRS)
desempeñan un papel clave en el desarrollo de los programas de salud
regionales.
Malí dispone de tres hospitales nacionales: punto G, Gabriel Touré y
Kati con gran capacidad de autogestión.
El siguiente eslabón del sistema sanitario lo constituyen los CSREF
(Centros de Salud Referencial) que están vinculados a la DRS
correspondiente y que vienen a localizarse uno en cada círculo. Vienen a ser
centros de salud pero en ocasiones con instalaciones cuasihospitalarias
bastante avanzadas y su función es actuar como enlace entre los hospitales
y los CSCOM (Centros de Salud Comunitaria).
El tercer y último eslabón de la cadena sanitaria lo constituyen los
CSCOM (Centros de Salud Comunitaria) que ofrecen atención básica
preventiva y curativa. Y decimos básica ya que la casi totalidad de ellos no
dispone de médico, sólo de personal auxiliar sanitario La mayoría de CSCOM
son administrados por una ASACO (Asociación de Salud Comunitaria local).
En cada nivel del sistema de salud se ha puesto en marcha un sistema
de recuperación de costos tanto para las consultas como para los
medicamentos, es decir, que en Malí en todos los niveles de atención se
paga por consulta y se pagan los medicamentos, excepto el tratamiento
antipalúdico a menores de cinco años que es gratis desde el año 2.004.
Además del sistema público hay un no desdeñable sector privado,
consultas privadas u hospitales, focalizado fundamentalmente en la capital.
En el ámbito rural es frecuente encontrar así mismo CSCOM, regentados
generalmente por órdenes religiosas.
Identificación en terreno de Osalde
Básicamente el propósito ha sido el de contactar con actores locales
que nos ayuden a hacer una composición de lugar de la situación, para
establecer luego las estrategias pertinentes.
En este sentido se ha contactado con responsables del sector público
de salud en el Ministerio de Salud, de algún Hospital Nacional, de CSREF y
de CSCOM. Con responsables de hospitales
y CSCOM privados. Con
responsables de la
cooperación
española
(AECI).
Con
responsables
de
ONGS
españolas.
El
16
de
Febrero
nos
encontramos
a
primeras horas de
la
mañana
en
Sondica y rumbo a
Bamako
cinco
miembros
de
Osalde:
dos
enfermeras,
un
médico especialista en Salud Pública, una médico de familia y un pediatra,
todos ellos con mayor o menor experiencia en terreno.
A Bamako llegamos a últimas horas de la tarde y allí nos estaba esperando
nuestro contacto, Mª Angeles. Tras el fogonazo de calor inicial, con 31ºC a
las diez de la noche, nos condujeron a nuestro alojamiento y tras unos
vasos de agua fresquita reparadora preparamos nuestro plan de trabajo.
Dado lo extenso del país y por consejo de nuestra anfitriona se decidió
visitar centros de la capital Bamako, de una ciudad media como Ségou, de
una ciudad pequeña como Nyono y de una aldea rural como Beleko, todas
ellas en la región de Ségou.
La duración al punto más alejado fue de casi cinco horas, por un
paisaje de sabana africana, con los majestuosos baobabs adornando el
camino y con los tonos ocres dominando el escenario. Y es que el adobe es
el elemento dominador en las construcciones de las pequeñas aldeas que se
ven en el trayecto, aunque las amplias acequias construidas los últimos
años, subsidiarias del Níger, permiten observar amplias zonas verdes de
arrozales y de productos de la huerta en los aledaños de las aldeas.
Contactos con instituciones, responsables de centros sanitarios,
de la cooperación y de ONGs
Sin seguir un orden cronológico se exponen a continuación los
contactos mantenidos:
Contacto con el Ministère de la Santé
El día 26 de Febrero nos reunimos con responsables del Ministerio en
su sede, en concreto con el responsable de todo el sistema teleinformática,
su Director General, el
Dr. Ousmane Ly y todo
su
equipo
que
nos
informaron
del
Plan
Nacional de Salud que
desde 1.998 se viene
aplicando en Malí, con
unos
cuantos
puntos
principales:
1.- Se pretende que
todo el mundo tenga un
punto de salud a menos
de 5 km. de su lugar de
residencia y es que el 39
% de la población vive
alejada a más de 5 km. del centro de salud más cercano y el resto a más de
15 km. Es por ello, entre otras razones, por lo que hasta 8 personas de
cada 10 pasan un año sin contacto con los servicios sanitarios.
2.- Funcionar con medicamentos esenciales y disminuir el consumo de
medicamentos.
3.- Mejora de la calidad ofreciendo una atención integral.
4.- Mejora de la accesibilidad financiera a los puntos de salud y
aumento de la participación ciudadana.
5.- Reforma de las estructuras pasando de lo piramidal a lo horizonal.
Los responsables del Ministerio son gente joven, con formación y
formas europeas, ideas innovadoras, conscientes de las limitaciones del país
lo que les exige adecuar los ritmos a las innovaciones.
Son conscientes de que el pago por acto médico limita la accesibilidad,
que los costes de los tratamientos en muchos casos los hace impracticables
y quieren dar pasos hacia la gratuidad. No obstante, advierten que en Malí,
desde la colonia, siempre se ha pagado por la salud y que los malienses
pagan de mejor grado a la medicina tradicional, con la que por cierto,
mantienen contactos y refieren tener experiencias compartidas.
Contacto con el Director General Adjunto del Hospital Nacional Gabriel
Touré
Su director, el Dr.
Moulayé Ariouma nos recibió
amablemente el día 24, nos
atendió sin prisa aparente un
par de horas, nos enseñó el
hospital y nos dejó una grata
impresión
tanto
personal
como del hospital.
Este señor lleva cuatro
meses en su puesto y parece
ser un puntal del Ministerio
en su apuesta por una
renovación de las formas de
gestión de la sanidad.
El hospital muestra espacios amplios, limpieza y una demanda que en
otros lugares no habíamos visto. Visitamos el servicio de urgencias con una
distribución de espacios y nivel de dotación no muy diferente a un hospital
medio e nuestro entorno. La llamada Unidad Neonatal mostraba en cambio
un cierto hacinamiento de neonatos.
Enfatizó que el problema número uno que tiene la sanidad en Malí es
de gestión, que con mínimos cambios en la misma los resultados son
espectaculares y habla con pasión de la implicación que ha conseguido de
los profesionales de su hospital mediante la estimulación económica.
No les llama la atención lo que a nosotros y es que los hospitales
según lo que quieras o puedas pagar por la estancia tienes habitación de
hasta cuatro niveles de ‘confort’.
Sobre los CSCOM refiere que el mantenimiento de los mismo es un
desastre, que nadie quiere ir a los mismos porque nadie está interesado en
que funcionen y que es el gran reto que el país tiene pendiente.
Contacto Regional Hospital Segou
En este hospital medio de titularidad pública, con una sorprendente
baja ocupación del 7% al 19% según los servicios, visitamos los distintos
departamentos, con una efectivamente pobre frecuentación y con una
sorprendente clasificación de habitaciones (hasta 4 niveles) según los
niveles de confort.
Hablamos con un pediatra, que de forma acelerada nos enseñó las
salas de pediatría como un muestrario de su poca utilización y de su pobre
mantenimiento. Refieren la malaria como mal endémico del país y primera
causa de mortalidad en menores de cinco años.
Contactamos
así
mismo
con
un
médico general, el
Dr.
Fa
Traeré,
etiquetado como de
los implicados y con
buen
hacer.
Nos
habló una vez más
de los problemas de
gestión,
de
lo
perverso del sistema
funcionante cual es
que los ingresos de
los
médicos
dependan hasta en
un
30%
de
los
medicamentos que se receten.
Finalmente, charlamos de forma distendida con un médico cubano
cardiólogo, el Dr. Rolando, (hay en este momento brigadas con cerca de
200 médicos cubanos en Malí), que nos dio una visión particular de su
concepción de la ayuda al desarrollo y es la de hacer lo que se pueda,
donde se pueda y con lo que se pueda, así sin más.
Contacto CSREF de Nyono
Este tipo de centros a medio camino en dotación y funciones entre un
hospital y un centro de atención primaria se ubican a razón de uno por
círculo. El que
visitamos, estaba
en obras, nos
ofreció
una
visión un tanto
caótica, con poca
gente, espacios
aceptables
con
pobre dotación,
pobre
mantenimiento y
sensación
de
desorden.
El director
Dr.
Oumar
Sangho, delegó
la entrevista en el Dr. Moussa Modibo Diarra con el que mantuvimos una
charla sobre los proyectos de mejora que tenía el centro, pero en el que se
traslucía una escasa implicación en un cambio del actual estado de cosas.
Contacto CSCOM de Beleko y Segou
En Beleko, zona rural, visitamos el CSCOM local. Edificaciones
correctas con un estado que delata un pobre mantenimiento y escasísima
demanda. Charlamos con trabajadores y con responsables de la ASACO
(Aociación
de
Salud
Comunitaria local) que son
miembros de la comunidad
que gestionan el centro a
todos los niveles.
Ellos
deciden
qué
servicios son los que se
ofertan en el centro, qué
personal tiene que haber
(por eso como los médicos
resultan
caros
generalmente
prescinden
de ellos) y hacen la gestión
de los dineros. Los recursos
monetarios provienen una parte del Ministerio y la otra de lo que obtienen
de las consultas y de los tratamiento que se prescriben.
Este asamblearismo que en principio suena bien (autogestión,
participación ciudadana…) nos dejó un mal sabor de boca y es que parece
prestarse a una cierta corrupción.
En el CSCOM de Ségou se repitieron las escenas: edificaciones
correctas, escasísima demanda y personal con sensación de aceptación
acrítica de una realidad que chirría por todas las partes.
Contacto con hospital privado
Visitamos
en
Bamako
un
hospital privado dependiente de la
diócesis, de reciente construcción,
todo limpio y reluciente, impecable
en el diseño, pero ¡ay! con
escasísima presencia de pacientes.
Pese a que ya lleva dos años de
funcionamiento
sus
responsables
aceptaban su incapacidad para dar a
conocer el centro y de generar
sistemas
que
aumentasen
la
demanda. A día de hoy el hospital
muestra un servicio potente de diálisis renal (en Malí hay 3 servicios con
estas características) que funciona de forma concertada con el sistema
público de salud.
Contacto con CSCOM privado
En Beleko, a dos horas de Segou por carretera no asfaltada en su
mayor parte, visitamos un CSCOM privado regentado por las religiosas de la
Inmaculada Concepción y con personal auxiliar contratado, que a diferencia
de los visitados del sector público, mostraba una más que aceptable
demanda, una presencia y dotación más que aseada y un nivel de
implicación de los responsables que nos resultó muy grata.
Contacto con la Escuela de Enfermería de Segou
Mª Angeles, nuestra
anfitriona, nos enseñó la
Escuela de Enfermería, de
la
que
junto
a
la
enfermera navarra Blanca
Beorlegui, es el alma
mater de la misma. Esta
Escuela tiene un gran
prestigio en Malí por el
nivel que alcanzan sus
alumnas.
Nos enseñaron el plan
de estudios, hablamos con
algunos
profesores
y
visitamos las instalaciones que nos dejaron un muy buen sabor de boca.
Contacto con AECID (Agencia de Cooperación Española)
En concreto con su responsable en el área de la salud Olga de Azaola.
Nos habló de que en Malí es un país en el que se puede trabajar
razonablemente bien, que hay nada menos que 44 ONGs registradas
aunque pocas con personal expatriado, que ellos trabajan a un nivel macro
a nivel de países con apoyo presupuestario direccional o con la denominada
cooperación triangular y nos puso como ejemplo la experiencia con Túnez
en salud sexual y reproductiva.
En la actualidad trabajan apoyando a los CESCOM, o a ONG locales
como la de Remeda en Mopti a la que puso como ejemplo de buen hacer.
Tienen algún área como más prioritaria (en concreto la región de
Kulikoró) y que priorizan proyectos que tengan que ver con la salud
materno-infantil en su sentido más amplio y con el agua.
Contacto con ONGs
- Responsable de Cruz Roja Española.
Macarena Eseberri, navarra supersolícita que lleva un año por esas
tierras, nos citó en un sitio muy agradable y durante un par de horas nos
habló de la vida de un
responsable
de
una
ONG expatriada, de las
dificultades
de
su
trabajo, de la soledad,
del estrés que en
ocasiones genera este
tipo de actividad, de la
felicidad que la genera
algunos resultados.
De que Malí es un
país que se deja querer
y que de los múltiples
proyectos que tiene
abiertos CR, el de la ablación de clítoris en las niñas, es de los más
potentes, de los más difíciles y cómo, con los pequeños resultados que se
van obteniendo, le producen mayor satisfacción. Y es que en más del 90%
de las niñas se sigue realizando esa práctica que a los ojos de los
occidentales nos resulta tan dramática.
- Responsable de Motores Sin Fronteras.
Jaime Molías es el responsable de esta peculiar ONG que nació en el
Levante español hace más de 10 años, inicialmente vinculada al mundo del
motor y que progresivamente ha evolucionado a lo que es una ONG gracias
al impulso de su creador y dinamizador Jaime.
Su sede está en Nyono y como profundo conocedor de la realidad del
país (ya son 10 años los que de forma intermitente pero estable en el
tiempo está establecido en Malí) nos habló de su escepticismo con el
proceder de las ONGs tradicionales, de las cautelas que es preciso observar
para no fracasar en la cooperación y de su habilidad para sacar de dinero de
donde no lo hay y de conseguir financiación para los muchos proyectos que
tiene abiertos. Proyectos habitualmente de los considerados pequeños, pero
numerosos, que atiende a temas variados y localizaciones diversas.
- Responsable de MSF Luxemburgo.
Con Fernando Medina, vigués, estuvimos en su sede toda una mañana,
donde nos desgranó el proyecto estrella que tiene MSF en Malí, desde el
2005, de detección y tratamiento del paludismo.
Y es que aunque la malaria es endémica en Malí y mata mucha gente
se cree que hay mucho hiperdiagnóstico, ya que en Malí a casi toda la fiebre
se la etiqueta de malaria.
A tal fin han
diseñado un kit de
diagnóstico, a modo
de
Predictor
de
embarazo,
sencillo
de
manejo,
relativamente
económico (1 dólar)
y que pasan los
agentes de salud a
todo individuo con
fiebre. El área de
influencia
son
11
CSCOM con unas
100.000 personas.
En este tiempo han observado que en época no riesgosa de malaria
hasta un 50% de las fiebres no corresponden a malaria y en época de
lluvias un 80% de las fiebres se confirma el diagnóstico de malaria. En
todos los casos positivos se les da tratamiento gratuito a base de
amodiaquina y artemisina.
Lo positivo de su experiencia hace que lo quieran ‘vender’ al gobierno
para extender la acción por todo el país. Así mismo dice que no ven mal que
otras ONGs puedan desarrollar proyectos similares.
Conclusiones del equipo de Osalde
A la luz de las observaciones y de las numerosa entrevistas realizadas
durante nuestra estancia en Malí podemos concluir:
El sistema sanitario público de Malí muestra:
-unos altos responsables con buenas actitudes, buena preparación y
que parecen conocer las fallas del sistema.
-unas dotaciones arquitectónicas que impresionan de adecuadas, pero
en ocasiones con un pobre mantenimiento, sobre todo en el nivel primario.
-la gestión de los centros de atención primaria por parte de la
comunidad supone una novedad, en principio positiva, pero por las
informaciones y por la percepción recibida, parece ser foco de corrupción y
de bloqueo a los sistemas de mejora.
-a nivel de atención primaria se perciben escasas demandas, debidas
al parecer a la escasa credibilidad de la atención recibida y sobre todo a la
barrera que, para una mayoría de la población, supone la carga económica
del costo de las consultas y de los tratamientos. El que la población tenga
una percepción más positiva de la medicina tradicional (curanderos,…), pese
a que tampoco es gratuita, es otro factor que influye sin duda en las
escasas demandas de la atención primaria del sector público.
-el que los ingresos del personal médico tenga que ver, hasta en un
30%, de los tratamientos que se prescriban, supone una perversión del
sistema difícilmente subsanable, hasta que no se consiga la atención
gratuita.
Osalde es una asociación con clara vocación de potenciar los sistemas
públicos, al entender que va a ser la fuerza de lo ‘público’ lo que va a sacar
a los países subdesarrollados de su actual estado. No obstante, en
situaciones de penurias infinitas, la acumulación de fuerzas y el
aprovechamiento de todos los recursos disponibles, nos hace pensar que no
sean descartables medidas de apoyo a determinados recursos ‘privados’ de
los visitados, sea la Escuela de Enfermería o de algún CSCOM.
En conclusión
1º Malí es un país muy atractivo, que pese a sus muchas carencias, es
un país razonablemente estable en el que se puede trabajar.
2º Los datos epidemiológicos del país indican al binomio maternoinfantil como elementos diana preferentes de posibles acciones a realizar.
3º La desnutrición infantil, las enfermedades relacionadas con el agua,
las enfermedades de alta prevalencia como la tuberculosis, la malaria y el
sida y las enfermedades prevenibles por las vacunas pueden ser objeto de
atención de nuestra parte.
El dónde, el cómo y el cuándo lo iremos pensando los próximos meses.
Finalmente no nos queda mas que agradecer a nuestra anfitriona Mª
Angeles y a todas y cada una de las hermanas de las diferentes casas que
hemos visitado en Bamako, Ségou, Beleko y Nyono por sus desvelos para
que nos encontrásemos a gusto, incluidas las culinarias y por las facilidades
prestadas para optimizar el resultado de nuestros contactos. Gracias por
todo y nos volveremos a ver.