importancia de la nutrición en el paciente con vih/sida
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UNIVERSIDAD VERACRUZANA FACULTAD DE NUTRICIÓN CAMPUS VERACRUZ “IMPORTANCIA DE LA NUTRICIÓN EN EL PACIENTE CON VIH/SIDA” MONOGRAFÍA QUE PARA ACREDITAR LA EXPERIENCIA RECEPCIONAL PRESENTA: OSCAR I. CASTELLANOS GALVÁN ASESOR: M.C. MARTHA GABRIELA CAMPOS MONDRAGÓN H.VERACRUZ, VER. 2011 IMPORTANCIA DE LA NUTRICIÓN EN EL PACIENTE CON VIH/SIDA Contenido 1 JUSTIFICACION 2 OBJETIVO GENERAL 3 INTRODUCIÓN------------------------------------------------------------------------------------------------------ 5 4. ¿QUÉ ES EL SIDA? ------------------------------------------------------------------------------------------------- 7 4.1 Etiología -------------------------------------------------------------------------------------------------------- 8 4.2 Signos y Síntomas -------------------------------------------------------------------------------------------- 9 4.3 Fases del VIH: ------------------------------------------------------------------------------------------------14 4.4 Clasificación del VIH: ---------------------------------------------------------------------------------------16 5 EPIDEMIOLOGÍA ACTUAL DEL SIDA EN EL MUNDO Y EN MÉXICO -----------------------------------19 5.1 Situación Epidemiológica en México Morbilidad SIDA --------------------------------------------21 5.2 Grupos de riesgo: -------------------------------------------------------------------------------------------22 5.3 Estados con mayor incidencia de VIH. -----------------------------------------------------------------23 6 DESNUTRICIÓN EN EL PACIENTE CON VIH: -----------------------------------------------------------------24 6.1 Mecanismo de desnutrición -----------------------------------------------------------------------------28 7 EVALUACIÓN NUTRICIA. ----------------------------------------------------------------------------------------30 7.1 Historia clínica -----------------------------------------------------------------------------------------------31 7.2 Historia dietética --------------------------------------------------------------------------------------------33 7.3 Indicadores antropométricos ----------------------------------------------------------------------------33 7.4 Indicadores bioquímicos: ---------------------------------------------------------------------------------34 7.5 Hematología -------------------------------------------------------------------------------------------------35 8 INTERVENCIÓN NUTRICIA. ------------------------------------------------------------------------------------36 9 RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO INTEGRAL DEL ESTADO NUTRICIO DEL PACIENTE CON VIH/SIDA -----------------------------------------------------------------------------------------38 9.1 Requerimientos nutricios ---------------------------------------------------------------------------------38 9.1.1 Energía: -----------------------------------------------------------------------------------------------------42 9.1.2 Proteínas: --------------------------------------------------------------------------------------------------43 9.1.3 Grasas -------------------------------------------------------------------------------------------------------44 9.1.4 vitaminas ---------------------------------------------------------------------------------------------------45 9.1.5 Minerales ---------------------------------------------------------------------------------------------------48 10 INTERACCÍON FÁRMACO-NUTRIMENTO -----------------------------------------------------------------50 11 CONCLUSIÓN -----------------------------------------------------------------------------------------------------52 BIBLIOGRAFÍA -------------------------------------------------------------------------------------------------------53 2 IMPORTANCIA DE LA NUTRICIÓN EN EL PACIENTE CON VIH/SIDA 1 JUSTIFICACIÓN El SIDA es una enfermedad que afecta a todo el mundo sin importar edad, sexo, raza, religión o clase social y es una enfermedad que lleva al paciente a una desnutrición severa. El paciente con SIDA cursa con una serie de alteraciones que le causan desnutrición con pérdida de peso; la desnutrición es una enfermedad agregada, que empeora la evolución del SIDA, debido a que provoca una disminución importante de las defensas y por ende aumenta el riesgo de mayores infecciones, cerrando un círculo vicioso que provoca mayor desnutrición y limitación de tejidos de reparación, con una mala regeneración de lesiones, cicatrización retardada de heridas, disminución de fuerza, limitación de actividades físicas, disminución del volumen de tejidos corporales, incremento en riesgo de desarrollo de cánceres, depresión y apariencia física inadecuada, mala tolerancia a los tratamientos médicos. La desnutrición es una de las principales causas de muerte en el paciente con SIDA; por estas razones es necesario prevenir la desnutrición desde el principio de la enfermedad, iniciando un tratamiento nutricio y manteniéndolo en óptimas condiciones. Por lo cual la presente monografía tiene como intención la de analizar la importancia de la nutrición en el paciente con VIH, para favorecer el conocimiento dentro de la práctica clínica nutricia, y para ver cuáles son los principales macro y micro nutrimentos más importantes, para mejorar la calidad de vida en el paciente con VIH/SIDA. 3 IMPORTANCIA DE LA NUTRICIÓN EN EL PACIENTE CON VIH/SIDA 2 OBJETIVO GENERAL Recopilar información para revisar los avances en el tratamiento nutricio en pacientes con VIH 4 IMPORTANCIA DE LA NUTRICIÓN EN EL PACIENTE CON VIH/SIDA 3 INTRODUCIÓN La importancia de la educación para mantener un buen estado nutricio, permite que una persona tenga un peso corporal adecuado y por ende, un buen estado general de salud. La infección por VIH es un claro ejemplo en el que la nutrición debe formar parte integral de su tratamiento, demostrando ser un pilar básico en la respuesta a la enfermedad. Muchas de las condiciones patológicas relacionadas con el VIH repercuten en la ingesta alimentaria, en la digestión y la absorción de los nutrimentos, mientras que otras influyen en las funciones del organismo. Muchos de los síntomas de este estado (por ejemplo, diarrea, pérdida de peso, lesiones en la boca, dolor de garganta, náuseas y vómitos), pueden mejorar con una nutrición apropiada. En las personas con VIH, una buena nutrición contribuye a mantener y/o mejorar su estado nutricio, y a demorar el efecto no deseado de las reacciones adversas de la terapia antirretroviral (TARV), y el tránsito a las enfermedades relacionadas con el SIDA, mejorando de esta manera, su calidad de vida. La evaluación nutricia, es decir, la evaluación sistemática del estado de nutrición actual, el régimen alimentario y los síntomas relacionados con los trastornos nutricios son fundamentales para la identificación temprana de la desnutrición y de las deficiencias vinculadas al crecimiento así como también para el monitoreo de la progresión de la enfermedad por el VIH y la eficacia terapéutica dela TARV Para las personas que viven con VIH o con enfermedades relacionadas con el SIDA, el tema es tan relevante, que debe ser tratado con la misma atención que otras enfermedades, ye que estas personas tienen el mismo derecho que una persona sana, que es la de ser atendido adecuadamente y brindarle atención multidisciplinaria. 5 IMPORTANCIA DE LA NUTRICIÓN EN EL PACIENTE CON VIH/SIDA A pesar de que una buena nutrición no tiene repercusión en la prevención del VIH ni en la curación del sida, sí puede ayudar a retrasar el proceso de desarrollo de la enfermedad, una nutrición equilibrada refuerza el sistema inmunitario y potencia los niveles de energía por lo que ayuda al organismo a resistir los efectos de la enfermedad. 6 IMPORTANCIA DE LA NUTRICIÓN EN EL PACIENTE CON VIH/SIDA 4. ¿QUÉ ES EL SIDA? El síndrome de la inmunodeficiencia adquirida (SIDA), se ha convertido en un problema mundial ya que se trata de una pandemia, de la que no se ha librado ningún continente. Actualmente se considera uno de los mayores problemas de salud, tanto por su transcendencia sanitaria como por su repercusión social. (23). El SIDA es una etapa avanzada de la infección por el Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH). Se trata de un retrovirus que ataca las defensas del organismo y altera la capacidad para defenderse de las enfermedades ocasionadas por otros virus, bacterias, parásitos y hongos. El sistema inmunológico agrupa diversos tipos de células, entre otras los glóbulos blancos encargados de luchar contra los agresores externos. El VIH concretamente mata a un tipo de células, los linfocitos CD4 que integran el sistema inmunológico. ¿Qué significa la palabra SIDA? La palabra SIDA se forma con las iniciales de la expresión "Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida." Síndrome: conjunto de signos y síntomas. Inmuno: relativo al sistema de defensas. Deficiencia: disminución. Adquirida: alude al carácter no congénito. Es decir que se ha desarrollado el SIDA sólo cuando se presenta un conjunto de signos y síntomas que indican que las defensas están disminuidas porque se contagió el virus. Es posible estar infectado con el VIH, es decir, ser VIH positivo o portador del virus, y todavía no haber desarrollado el SIDA. Desde el momento en que el virus ingresa al cuerpo hasta que aparecen los síntomas puede pasar mucho tiempo, entre 10 y 12 años, período que puede extenderse si se comienza un tratamiento temprano. Sin embargo, es necesario tener en cuenta que se 7 IMPORTANCIA DE LA NUTRICIÓN EN EL PACIENTE CON VIH/SIDA trata de plazos promedio globales que varían de país en país y se modifican sustancialmente con el propio desarrollo de la epidemia en cada lugar y con la evolución de los tratamientos. 4.1 Etiología El virus se aisló en 1983 y se demostró que era el agente causal del SIDA, en 1985 se desarrolló la primera prueba de ELISA (Ensayo por inmuno absorción ligado a enzimas). El virus VIH1 comprende varios subtipos, el 2 se identificó en el año 1986 en África occidental, ambas son infecciones zoonóticas. El VIH1 es un virus de la subfamilia lentiviridae (virus lentos) causante del sida y VIH2, de la familia de los retroviridae, que infecta principalmente a los invertebrados, se codifican en RNA en vez de DNA, contiene una polimerasa del DNA dependiente del RNA, es una transcriptasa inversa que dirige la síntesis, después de infectar a la célula huésped. En general tienen un diámetro de 70 a 130nm, posee una cubierta lipídica y está rodeada por una cápside. Entre otros mecanismos de estos virus, un inductor es para la transformación de la célula infectada a transformación maligna e induce a un estado de inmunodeficiencia, que da lugar a enfermedades producidas por microorganismos oportunistas. El virus VIH1 se transmite ya sea de la madre al hijo por medio de la leche materna principalmente, por la actividad sexual siendo más frecuente de hombres a mujeres la transmisión y por la sangre (transfusiones, uso de jeringas infectadas etc.), en personas infectadas el virus se encuentra en todos los líquidos biológicos pero en algunos de ellos en cantidades mínimas (saliva) y en otros se detecta un alto porcentaje como en el semen y en las secreciones vaginales: 8 IMPORTANCIA DE LA NUTRICIÓN EN EL PACIENTE CON VIH/SIDA 4.2 Signos y Síntomas Esta enfermedad tiene un periodo de incubación que se ha estimado entre 6 y 7 años. Los pacientes se han clasificado en 4 grupos según las manifestaciones clínicas (tabla 1). (24) Tabla 1. “Manifestaciones clínicas según el grado de incubación del VIH” Grupo I Infección aguda Grupo II Infección asintomática Grupo III Linfadenopatía generalizada persistente Grupo IV Con patología adicional Subgrupo A Enf. constitucional Subgrupo B Enf. neurológica Subgrupo C Infecciones secundarias Subgrupo D Neoplasias secundarias Los primeros signos y síntomas pueden, en algunos casos, empezar a ser evidentes entre seis meses y un año después del contagio por el VIH, dependiendo principalmente de variedades fisiológicas ya que cada individuo tiene diferente susceptibilidad para desarrollar la enfermedad. Esto origina que en algunos casos, los signos y síntomas empiecen a aparecer incluso 5 ó 10 años después del contagio. 9 IMPORTANCIA DE LA NUTRICIÓN EN EL PACIENTE CON VIH/SIDA Fiebre. Puede presentarse un tipo de fiebre con carácter intermitente y persistente. Su duración es de al menos dos semanas y va acompañada de escalofríos. Linfadenopatía. Las personas con SIDA tendrán ganglios linfáticos debajo de las axilas, cuello e ingles. Pueden ser dolorosos o no. Malestar generalizado. Profunda fatiga y estado letárgico, que pueden durar aproximadamente dos semanas, sin haber aparentemente una causa para ello. Esto restringe de efectuar actividades anteriormente normales como subir escaleras, vestirse o hablar. Pérdida de peso. Una inesperada y severa pérdida de peso que puede ser hasta el 10% del peso total de una persona, sin deberse a dieta o ejercicio físico. Este factor se ve acompañado de una grave pérdida del apetito. En los enfermos de SIDA de África Central, se produce también el síndrome de adelgazamiento o “slimdisease”, que provoca a las personas una pérdida de peso radical. Sudoraciones nocturnas. Sudores nocturnos muy copiosos y persistentes, que contribuyen a la pérdida de peso y a la deshidratación. Diarrea. Esencialmente crónica, severa, persistente y en muchos casos sanguinolenta. Esto origina anemia, pérdida de peso, desequilibrio hidroelectrolítico que es la pérdida continua de fluido corporal. Trastornos sanguíneos. Tendencia a tener moretones en la piel, sangrar espontáneamente y en abundancia sin razón alguna. Esto provoca la palidez del paciente. Problemas respiratorios. Presenta tos crónica, seca, restrictiva, persistente que puede durar más de dos semanas. Problemas de la piel. El paciente con SIDA puede mostrar en su piel toda una gama de lesiones, que aunque usualmente son indoloras, están dotadas de un color púrpura o rosado que aumentan su tamaño y se extienden por muchas partes del cuerpo. 10 IMPORTANCIA DE LA NUTRICIÓN EN EL PACIENTE CON VIH/SIDA Lesiones en la boca. Se forman en la lengua y la mucosa, en forma de mancha blanca y gruesa. Puede aparecer también en la garganta. Lo produce un hongo conocido como Cándida albicans y es muy frecuente encontrarlo en niños pequeños nacidos con SIDA. También puede haber lesiones de herpes durante más de cuatro semanas, que dificultan la deglución de alimentos. Retardo de la curación. El cuerpo pierde parcialmente su capacidad de recuperación de los tejidos. Cualquier lesión tarda mucho más tiempo en curarse. Procesos infecciosos. Cualquier infección, por simple que pudiera ser, será mucho más difícil de controlar en personas con SIDA. Problemas en los genitales externos. Lesiones de herpes que duran más de un mes. Problemas psicológicos y neurológicos. Puede haber múltiples signos y síntomas de este tipo como consecuencia del gran deterioro neurológico que ocurre en pacientes con SIDA. Usualmente son: -Apoplejía o pérdida de la conciencia así como parálisis en varias partes del cuerpo. -Pérdida de la sensibilidad en algunas partes del cuerpo. -Pérdida de habilidad física y mental. -Temblores y estremecimiento. Problemas de equilibrio y coordinación. -Problemas de conducta y personalidad. Ansiedad, miedo, pánico, depresión, tristeza, así como cambios de carácter y personalidad. -Alucinaciones. Falso sentido de la percepción. -Pérdida de memoria, desorientación, dolores de cabeza y visión borrosa. Las enfermedades más graves en pacientes con SIDA, se pueden clasificar en dos grupos: a- Infecciones oportunistas b-Algunos cánceres 11 IMPORTANCIA DE LA NUTRICIÓN EN EL PACIENTE CON VIH/SIDA a. Las infecciones oportunistas son graves porque el organismo no puede frenar su desarrollo de forma espontánea y sin tratamiento, y a veces a pesar del tratamiento, pueden conducir a la muerte. Cuando la inmunidad de un organismo es deficiente, estos microbios llamados oportunistas aprovechan la oportunidad de invadirlo y provocar infecciones graves. Sus manifestaciones varían según el microbio y órgano afectado tabla 2. Aunque el estado general es de adelgazamiento, astenia y debilitamiento, estas son las características básicas. Tabla 2. Manifestaciones clínicas y órgano afectado según el microorganismo ÓRGANOS MANIFESTACIONES AGENTES Pulmones Tos prolongada fiebre Pneumocystiscarinii Tubo digestivo Diarreas crónicas Infección esófago en y Giardialamblia el Shigella Cándidaalbicans Invasión de hongos en el sistema digestivo Cerebro Parálisis Criptococos Problemas en la vista Toxoplasma Manifestaciones psíquicas raras Meningitis Piel Herpes cutáneo 12 Virus del Herpes IMPORTANCIA DE LA NUTRICIÓN EN EL PACIENTE CON VIH/SIDA b. Algunos cánceres son muy comunes en el curso de esta enfermedad. -El Sarcoma de Kaposi es el más frecuente, ya que afecta al 35% de los pacientes con SIDA. Son placas o nódulos cutáneos de color azul o pardo. Estas lesiones no sólo se encuentran en la piel sino en ganglios, pulmones y en casi todas las vísceras. -Los linfomas son unos tumores malignos linfáticos, que suelen presentarse más en las personas enfermas con SIDA, que en las personas que no padecen esta enfermedad. Es aquí la importancia de la nutrición en el paciente con SIDA, ya que si recibe una buena alimentación el paciente podrá tener una mejor calidad de vida y podrá retrasar la enfermedad; siempre y cuando se empiece temprano el tratamiento nutricio, ya que si se empieza con el tratamiento avanzada la enfermedad, no le será de mucha ayuda, ya que su sistema inmunológico ya estará muy desgastado. 13 IMPORTANCIA DE LA NUTRICIÓN EN EL PACIENTE CON VIH/SIDA 4.3 Fases del VIH: El VIH infecta, de forma crónica, a las células del sistema inmune. La infección clásica por VIH tiene 5 fases principales. Paradójicamente, la fase inicial de esta infección potencialmente mortal es, en gran medida, asintomática. Los individuos infectados parecen estar sanos, mantienen un peso corporal normal. Después de que la infección haya provocado un daño importante en el sistema inmune, los pacientes desarrollan lo que se ha denominado el síndrome de inmunodeficiencia adquirida o SIDA. Figura (1) Figura 1. Fases y desarrollo del SIDA El SIDA en la segunda fase de la infección por VIH. Se caracteriza por episodios repetidos de infección aguda por diversos patógenos oportunistas. Esta fase de la enfermedad se caracteriza por la presencia de infecciones, así como manifestaciones directas, cada vez más graves, de la infección por VIH, como la demencia. 14 IMPORTANCIA DE LA NUTRICIÓN EN EL PACIENTE CON VIH/SIDA También se caracteriza por el desarrollo consecuente de la malnutrición, con pérdida de grasa corporal, masa corporal magra y disminución de las concentraciones séricas de diferentes micronutrientes (18) Desde que una persona se infecta con el VIH hasta que desarrolla el SIDA suelen transcurrir entre 6 y 10 años. La mayoría de los pacientes experimentan, al cabo de unas tres semanas de haberse infectado con el virus VIH, una serie de síntomas pseudogripal como fiebre, cefalea, eritema, linfoadenopatías y sensación de malestar. Estos síntomas desaparecen al cabo de una o dos semanas. Durante esta fase, llamada fase de infección aguda, el VIH se multiplica a una gran velocidad, sufriendo diversas mutaciones genéticas. En un primer momento, se produce un descenso de la cifra de linfocitos T CD4 pero, al poco tiempo, alcanzan unas cifras normales en respuesta a una activación del sistema inmunológico. Los individuos son altamente contagiosos durante esta fase. A continuación se pasa a una fase, llamada fase asintomática, que puede durar diez años o más. Durante este periodo, el virus continúa replicándose causando una destrucción progresiva del sistema inmune. El recuento de linfocitos T CD4 suele ser normal. En la fase siguiente, denominada fase sintomática precoz, se suele iniciar el desarrollo de síntomas de enfermedad clínica y suelen aparecer infecciones oportunistas leves. Se llega, por último, a la fase denominada SIDA o fase de enfermedad avanzada por VIH en la que aparecen las infecciones y tumores definitorios del síndrome de inmunodeficiencia adquirida. También se caracteriza por el desarrollo consecuente de la malnutrición, con perdida de grasa corporal, masa corporal magra y disminución de las concentraciones séricas de diferentes micronutrimentos 15 IMPORTANCIA DE LA NUTRICIÓN EN EL PACIENTE CON VIH/SIDA 4.4 Clasificación del VIH: Según el centro Europeo admite la nueva clasificación propuesta por los mismos CDC (Centers for Disease Control), que se puede considerar basada en la elaborada por la OMS en 1990, con poco fortuna en aquel momento, ya que no llegó a ponerse en practica. Esta clasificación viene a sustituir a la utilizada anteriormente, establecida por los CDC en 1986, e introduce la relativa novedad (puesto que ya se proponía en la clasificación de Walter-Reed). Esta decisión se justifica por la utilidad diagnóstica, pronostica y terapéutica de este dato analítico, que se equipara ahora en importancia a las manifestaciones clínicas. (24) En dicha clasificación se establecen tres categorías clínicas: tabla 3 Categoría A, en la que se incluyen la infección aguda, la infección asintomática, y la linfadenopatía generalizada persistente (LGP). Categoría B, se consideran en esta categoría a los sujetos sintomáticos, que no presenten enfermedades indicativas de SIDA, pero que padezcan procesos cuyo curso o tratamiento puede verse alterado `por la subyacente infección por el VIH. Categoría C, se incluyen aquellos pacientes que cumplen criterios de sida, por padecer alguno de los procesos considerados como indicativos por los CDC (tabla 4). 16 IMPORTANCIA DE LA NUTRICIÓN EN EL PACIENTE CON VIH/SIDA TABLA 3 CLASIFICACIÓN DE LA INFECCIÓN POR VIH. CDC-93 Categorías células CD4 Categorías clínicas (A) (B) (C) Asintomático, infección aguda VIH o LGP Sintomáticos, sin cumplir condiciones (A) o (C) Enfermedades indicadoras de SIDA A1 B1 C1 A2 B2 C2 A3 B3 C3 (1) > 500/Ul (2) 200-499/uL (3) < 200/uL LGP:LinfadenopatÍa generalizada persistente “Caso de sida según la definición del CDC de 1993 para USA 17 IMPORTANCIA DE LA NUTRICIÓN EN EL PACIENTE CON VIH/SIDA Tabla 4 Lista de enfermedades indicadoras de sida (1993 European AIDS Surveillance Case Definition) Candidiasis bronquial, traqueal o pulmunar Candidiasis esofágica Cáncer cervical invasivo* Cryptosporidiosis intestinal con diarrea (duración >1mes) Enfermedad por citomegalovirus (localización distinta de hígado, bazo o ganglios), en paciente mayor de un mes. Retinitis por citomegalovirus (con perdidad de visión). Encéfalopatia asociada a VIH. Herpes simple: úlceras crónicas (>1 mes de duración); o bronquitis, neumonitis o esofagitis en paciente mayor de un mes de edad. Histoplasmosis diseminada o extrapulmonar. Isosporidiasis intestinal con diarrea (> 1 mes de duración). Sarcoma de Kaposi Linfoma de Burkitt (o término equivalente) Linfoma inmunoblástico (o término semejante) Tuberculosis pulmonar en adulto o adolescente (>13 años).* Tuberculosis extrapulmonar Neumonía recurrente (en 12 meses) Septicemia recurrente por salmonella Síndrome de contilucional debido al VIH. *Procesos añadidos en la revisión de 1993 Dentro de cada una de estas tres categorías clínicas se establecen otras tres categorías analíticas o de laboratorio, dependiendo del nivel de linfocitos CD4+/Ul: Categoría 1, si el nivel de CD4+ es > 500/uL. Categoría 2, si los CD4+ están entre 200-499/Ul. Categoría 3, si los CD4+ son< 200/uL. Del cruce de ambas categorías, se forman nueve grupos distintos en que los pacientes se pueden clasificar, además de por las distintas manifestaciones clínicas, por la situación inmunológica desde el punto de vista del laboratorio, lo que da una mejor idea del estado de la infección en cada momento y facilita la toma de actitudes terapéuticas, tanto desde el punto de vista del tratamiento antirretroviral, como de la profilaxis de infecciones oportunistas 18 IMPORTANCIA DE LA NUTRICIÓN EN EL PACIENTE CON VIH/SIDA 5 EPIDEMIOLOGÍA ACTUAL DEL SIDA EN EL MUNDO Y EN MÉXICO La magnitud de la crisis del SIDA supera las peores previsiones realizadas hace una década. A finales del 2007, ONUSIDA estimó que a nivel mundial existen 33.4 millones de personas que viven con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), de los cuales 31.3 millones eran adultos, 15.7 millones mujeres, y 2.1 millones menores de 15 años. (4) Cada día 7,400 personas se infectan por el VIH en todo el mundo, esto es, que 2.7 millones de personas contrajeron la infección en el 2009. Aproximadamente el 50% de las nuevas infecciones por VIH, se producen en jóvenes de entre 10 y 24 años. Únicamente durante el 2009, el SIDA causó 2 millones de muertes (tabla 5) ONUSIDA también estima que en 2008 murieron 2 millones de personas infectadas por VIH. De ellas, 280,000 (14%) eran menores de 15 años. En este mismo año se infectaron por VIH 2, 701,000 personas. Tabla. 5 Panorama mundial de la epidemia del VIH 2009 19 IMPORTANCIA DE LA NUTRICIÓN EN EL PACIENTE CON VIH/SIDA La región más afectada es la África Subsahariana que concentra el 67% de las infecciones de todo el mundo, y en donde el SIDA es responsable de una de cada cinco muertes, constituyendo la principal causa de mortalidad figura 2. La segunda región en importancia es el Sur y Sureste de Asia con el 11% de las personas, mientras que en tercer lugar aparece América Latina con el 6% del total de las personas que viven con VIH en todo el planeta. Numéricamente, el Caribe (0.7%) y Oceanía (0.2%) y aparecen como las regiones con el menor número personas que viven con el VIH. (2) Figura 2. Personas viviendo con VIH por región, como porcentaje del total mundial, 2009 En términos de prevalencia de VIH, los países más afectados se encuentran en el África Subsahariana que tiene una prevalencia del 5%. Los países con mayores cifras en esa región son Swazilandia (26.1%), Botswana (23.9%), Lesotho (23.2%), Sudáfrica (18.1%), Zimbabwe (15.3%) y Zambia (15.2%). 20 IMPORTANCIA DE LA NUTRICIÓN EN EL PACIENTE CON VIH/SIDA La región del Caribe, que es una de las regiones menos importantes según el número de personas viviendo con VIH, en términos de prevalencia de VIH ocupa en segundo lugar con el 1.1%, siendo los países más afectados Bahamas (3.0%), Haití (2.2%), Jamaica (1.6%) y Trinidad y Tobago (1.5%) figura 3. Figura. 3 Prevalencia de VIH en los diversos países 2007 5.1 Situación Epidemiológica en México Morbilidad SIDA Con una prevalencia de 3 casos por cada 1000 personas de 15 a 49 años, México ocupa 16º lugar en prevalencia de VIH/SIDA en adultos en América Latina y el Caribe y el 42º lugar en el mundo. El Registro Nacional de Casos de SIDA de México data de 1983. Desde entonces hasta el 17 de noviembre del 2009, se han notificado 135,003 casos de SIDA. De estos, 111,090(82.3%) son hombres y 23,913 (17.7%) son mujeres. La relación hombre: mujer en los casos acumulados de SIDA hasta el año 2009 es de 5:1. 21 IMPORTANCIA DE LA NUTRICIÓN EN EL PACIENTE CON VIH/SIDA La incidencia anual acumulada de SIDA para el 2000 fue de 8.6 casos por 100,000 habitantes, para el año 2005 de 7.0 y para el año 2008 de 5.2 casos por 100,000 habitantes. 5.2 Grupos de riesgo: La mayoría de las personas infectada por VIH, son personas jóvenes como lo muestran las cifras siguientes El grupo de edad de 25 a 44 años concentra el 66% (88,960) de los casos registrados. En el grupo de 15 a 24 años se observa un incremento del número de casos, en 1990 la incidencia de SIDA fue de 2.2 por 100,000 habitantes del grupo de edad, en el año 2000 de 4.9 y en el 2008 de 3.8. Esto representa un incremento del 123% entre el año 1990 y el2000 y de 73% entre 1990 y el 2008. De los casos de SIDA registrados entre 1983 y 17 de noviembre del 2009, 46,356 (34.3%) están vivos, 77,121 (57.2%) han fallecido y de 11,526 (8.5%) se ignora su evolución. En 84,487 (93.2%) de los casos de SIDA, la vía de transmisión de VIH fue sexual, 4,041 (4.5%) se infectaron por vía sanguínea (incluye transfusiones, usuarios de drogas intravenosas y exposición ocupacional) y 2,069 (2.3%) por vía perinatal. En los últimos cinco años (2004-2008) se han registrado en promedio 200 casos de VIH/SIDA perinatales por año. 22 IMPORTANCIA DE LA NUTRICIÓN EN EL PACIENTE CON VIH/SIDA 5.3 Estados con mayor incidencia de VIH. Las entidades federativas con mayor número de casos de SIDA son: Distrito Federal 22,470 (16.6%), Edo. de México 14,966 (11.1%), Veracruz 12,229 (9.1%), Jalisco 10,526 (7.8%), Puebla 6,434 (4.8%), Baja California 6,334 (4.7%), Guerrero 5,509 (4.1%), Chiapas 5,169 (3.8%), Oaxaca 4,589 (3.4%) y Nuevo León 3,706 (2.7%). Las entidades con mayor prevalencia de VIH/SIDA son: Distrito Federal con 130 casos por 100, 000 habitantes, Yucatán 130, Quintana Roo 130, Veracruz 120, Guerrero 100, Campeche 90, Baja California 90, Morelos 90, Baja California Sur 80 y Tabasco 80 casos por 100,000 habitantes. (4) Si hacemos una comparación con el 2006 a la fecha, podemos ver que México ocupa el lugar numero 16 a nivel de América latina en lo que se refiere a casos de SIDA, y a nivel mundial ocupa el lugar numero 42, a diferencia de la situación actual que se vive en Veracruz, la prevalencia de casos por SIDA, Veracruz a presentado un aumento en los últimos años de 8,923 casos del 2006 subió a 12,229 casos en el 2009 , por lo que tenemos que trabajar muy fuerte para que disminuyan estas cifras que son alarmantes. 23 IMPORTANCIA DE LA NUTRICIÓN EN EL PACIENTE CON VIH/SIDA 6 DESNUTRICIÓN EN EL PACIENTE CON VIH: La infección por el VIH y sus complicaciones, así como las terapias empleadas tienen un gran impacto sobre el estado nutricio del individuo. La desnutrición, aunque no es universal, es muy frecuente en la población de infectados por el VIH y abarca un amplio abanico de alteraciones, con déficits de macro y micronutrientes, cuya máxima expresión es el Síndrome de Consunción ("Wastingsyndrome"), definido como una pérdida involuntaria de peso superior o igual al 10% del peso habitual, acompañada de astenia y fiebre (intermitente o constante) o diarrea crónica, en ausencia de otra etiología que la propia infección retroviral. A principios de los 90 se estimaba que hasta un 20% de los nuevos diagnósticos de casos de SIDA se hacían basándose en este criterio y que la desnutrición se registraba, en algún momento de la enfermedad, hasta en un 50-90% de pacientes VIH (21). El deterioro del estado nutricio es causado por la infección misma por VIH y a su vez el desarrollo de la malnutrición influye negativamente en la evolución y pronóstico de la infección, disminuyendo la eficacia de los fármacos, aumentando el riesgo de contraer infecciones secundarias y el tiempo de hospitalización, alterando el funcionamiento de órganos vitales y, en definitiva, desmejorando la calidad de vida. La desnutrición afecta a un alto porcentaje de pacientes, es más grave y frecuente en los estados avanzados de la enfermedad. En pacientes con SIDA puede alterarse el estado nutricio por disminución de la ingesta nutrimentos debida a: anorexia, náusea, vómito, disnea, fatiga, enfermedad neurológica y trastornos esófago gastrointestinales. En este proceso intervienen varios factores compensadores tendientes a preservar la masa magra y las funciones vitales de los órganos, como la reducción del gasto energético en función de un menor ingreso calórico, la utilización de las reservas grasa como combustible y la disminución de la síntesis proteica con el fin de ahorrar proteína; la producción de citoquinas es normal o está disminuida, por lo cual, la pérdida de peso 24 IMPORTANCIA DE LA NUTRICIÓN EN EL PACIENTE CON VIH/SIDA se produce principalmente a expensa de tejido adiposo y agua extracelular, quedando la masa magra relativamente conservada. Si se reponen los nutrimentos se revierten las anormalidades metabólicas. La desnutrición en el enfermo con VIH/SIDA obedece a complejos mecanismos que involucran no sólo un origen orgánico, sino que están rodeados de factores psicológicos, sociales y económicos. Desde una perspectiva teleológica, el estado nutricio involucra el equilibrio entre la ingestión de nutrimentos -y su correspondiente digestión y absorción- con el gasto de energía. En la infección por VIH los requerimientos energéticos se ven afectados por factores hormonales y metabólicos. La pérdida de peso es el hallazgo más frecuentemente asociado con SIDA y, de hecho, precede ala aparición del síndrome. Se considera que una pérdida mayor al 10% tiene un impacto significativo en el estado general del paciente y es uno delos criterios diagnósticos de SIDA. Las causas orgánicas son múltiples, destacando las infecciones oportunistas que conducen a hipermetabolismo, afección del tracto gastrointestinal, neoplasias, y la infección por VIH.5-9 El clínico deberá tener en mente esta gama de posibilidades para implementar estrategias de prevención y diagnóstico temprano tabla 6 La desnutrición es una de las principales causas de muerte en el paciente con SIDA; por estas razones es necesario prevenir la desnutrición desde el principio de la enfermedad, iniciando un tratamiento nutricio y manteniéndolo en óptimas condiciones. En los pacientes con SIDA no debemos restar importancia a la pérdida de vitaminas y minerales que son considerables y causadas por las razones antes expuestas.(5) 25 IMPORTANCIA DE LA NUTRICIÓN EN EL PACIENTE CON VIH/SIDA Tabla 6. Causas de desnutrición durante la infección por VIH/SIDA 1. Afección gastrointestinal 2. Síndrome de desgaste 3. Psicosociales a) Náusea y vómito b) Infección c) Interacciones medicamentosas d) Tumores e) Disfagia f) Diarrea g) Mala absorción a) Híper metabolismo a) Aversiones alimentarias b) Náusea c) Alteraciones del gusto y el olfato d) Aislamiento social e) Pobre educación f) Dificultades financieras g) Atención sanitaria deficiente h) Charlatanería La diarrea es un problema de especial consideración ya que es el síntoma gastrointestinal más común en pacientes con VIH/SIDA, con efectos algunas veces catastróficos. Puede manifestarse de forma aguda, crónica o intermitente, produciendo desnutrición y pérdida de peso importante. Existen muchas causas potenciales, incluyendo infecciones bacterianas y parasitarias comunes, además de enfermedades oportunistas como la criptosporidiosis, microsporidiosis, el complejo Mycobacterium avium y la colitis por citomegalovirus.11, 12 También ocurre como resultado del tratamiento con antibióticos o como efecto secundario de fármacos empleados para tratar la enfermedad. 13 Alteraciones metabólicas del SIDA Durante el curso de la evolución del SIDA, las modificaciones metabólicas juegan un rol importante en el desequilibrio del balance energético. La interpretación correcta de un adelgazamiento y de una disminución de las reservas de las proteínas viscerales debe considerar el equilibrio entre los ingresos, las pérdidas y el gasto energético (26) 26 IMPORTANCIA DE LA NUTRICIÓN EN EL PACIENTE CON VIH/SIDA En el metabolismo de glúcido-lipidico se observan varias alteraciones. La taza de triglicéridos plasmáticos (TG) están elevadas desde un estadio precoz de la infección de manera totalmente independiente del adelgazamiento 27 IMPORTANCIA DE LA NUTRICIÓN EN EL PACIENTE CON VIH/SIDA 6.1 Mecanismo de desnutrición Síndrome de desgaste: De acuerdo con la definición de 1987 utilizada por el CDC, el síndrome de desgaste asociado ala infección por VIH manifiesta las siguientes características: 1. Pérdida de peso involuntaria mayor del 10%respecto al peso habitual. 2. Diarrea o debilidad crónica con fiebre, durante un período superior a 30 días. 3. Ausencia de cualquier otra infección o condición diferente al VIH que pudiera explicar dichos síntomas. En la práctica, cualquier pérdida de peso progresiva e involuntaria de esta magnitud se considera un síndrome de desgaste y traduce el desarrollo de un importante déficit nutricional que con lleva a un deterioro físico y psicológico. La mayoría de las personas con SIDA o infección por VIH avanzada, experimentan en mayor o menor grado, una pérdida de peso progresiva e involuntaria, acompañada a menudo por fiebre, debilidad física, deficiencias nutricias y diarrea. Este fenómeno disminuye la calidad de vida y hace al enfermo más vulnerable a enfermedades, constituyendo un signo ominoso y pronóstico de muerte. Una pérdida ponderal mayor al 25%se asocia a una elevada tasa de mortalidad. Así, en aquellos pacientes que presenten síntomas iniciales de desgaste habrá que utilizar todas las opciones disponibles de tratamiento. (25) La pérdida de peso se refiere a la pérdida de peso corporal. El síndrome de desgaste progresivo se refiere a la pérdida de masa o disminución del tamaño del cuerpo, siendo 28 IMPORTANCIA DE LA NUTRICIÓN EN EL PACIENTE CON VIH/SIDA la masa muscular la pérdida más notoria (algunas veces denominada "masa magra corporal"). Con frecuencia, ambos ocurren al mismo tiempo, pero no siempre. Es posible que alguien que esté perdiendo peso, no esté perdiendo masa muscular. (14) También es posible que alguien que esté perdiendo masa muscular, no baje mucho de peso. Por ejemplo, algunas personas VIH positivas pierden mucha cantidad de músculo. Sin embargo, experimentan un aumento de grasa. Esto permitiría que el peso se conserve, aunque continúe la pérdida (desgaste) de masa muscular. En las personas VIH negativas, la pérdida de peso generalmente no es un problema importante. Por ejemplo, alguien que esté a dieta, en algún momento perderá peso. El cuerpo quemará grasa de la sangre o de los depósitos celulares, para obtener el alimento que no recibió a través de la alimentación y poder conseguir la energía que necesita. Al mismo tiempo, el cuerpo trabaja para proteger las proteínas durante los períodos de dieta o de actividad física. La proteína es necesaria para construir músculo, células y órganos. En otras palabras, la mayoría de las personas pueden tolerar la pérdida de grasa, pero no pueden sobrellevar la pérdida de proteínas. Básicamente, existen dos tipos diferentes de síndrome de desgaste. El primero refleja períodos de una súbita pérdida de peso y de músculo. Como se comenta más arriba, este tipo ocurre más comúnmente en personas que experimentan determinadas infecciones oportunistas (IO), como son, tuberculosis o la neumonía por Pneumocistiscarinii (PCP, siglas en inglés). Debido a los beneficios de la terapia profiláctica y anti-VIH, ahora las personas VIH positivas tienen más posibilidades de evitar o de recuperarse más rápido de una IO. Esta es una buena noticia relacionada con uno de los tipos más comunes de desgaste. El segundo tipo refleja pérdidas más graduales en el peso y la masa muscular. A diferencia del primero, que ocurre principalmente en personas con SIDA, el desgaste progresivo puede ocurrir en cualquier momento. Y también podría aparecer por muchas razones y hasta ser consecuencia de la misma infección con el VIH. (9) 29 IMPORTANCIA DE LA NUTRICIÓN EN EL PACIENTE CON VIH/SIDA 7 EVALUACIÓN NUTRICIA. La valoración del estado nutricio en los pacientes VIH debe ser un pilar fundamental en el tratamiento integral de estos enfermos. (8) En ocasiones en nuestra práctica clínica diaria un paciente con infección por VIH está recibiendo un tratamiento multidisciplinar correcto, sin prestar atención a su situación nutricia que condiciona sin duda la situación clínica y el pronóstico de morbi-mortalidad (8). Por tanto es necesario tener en cuenta que la valoración y el soporte nutricio debe ser uno de los primeros escalones en el tratamiento de este tipo de pacientes (8). Para valorar el estado nutricio disponemos de parámetros antropométricos y de parámetros bioquímicos, muchos de ellos al alcance de cualquier consulta y que nos permitirán clasificar a nuestros pacientes en función de su situación nutricional. El mantenimiento de un buen estado nutricio contribuye no solamente a preservar el sistema inmune sino también a mejorar la terapia medicamentosa, y a mejorar la calidad de vida del paciente. Es necesario evaluar la dieta en relación con la ingesta de nutrimentos, en especial aquellos relacionados con la función inmunológica. También es necesario evaluar el estado psicosocial. El miedo, la ansiedad, la depresión o el aislamiento social pueden afectar el apetito o la ingestión de nutrimentos. Con frecuencia la enfermedad origina la pérdida del empleo y la falta subsecuente de contactos sociales e ingresos. La ingesta insuficiente de macronutrimentos para las necesidades metabólicas puede ocasionar desnutrición proteico-energética así como deficiencia de micro nutrimentos. La deficiencia de nutrimentos que se desarrolla en los estados de SIDA, son signos y síntomas tempranos, frecuentemente inespecíficos como: fatiga, irritabilidad y piel seca 30 IMPORTANCIA DE LA NUTRICIÓN EN EL PACIENTE CON VIH/SIDA .En muchos enfermos, la deficiencia puede ser marginal o subclínica y no es diagnosticada hasta que ha progresado significativamente. Los signos de deficiencia tales como cambios visuales (Vit. A), neuropatía periférica (Vit. B6), gingivitis (Vit. C) síntomas neurológicos y neuropsiquiátricos (Vit. B12) no se presentan en las deficiencias marginales. Estas deficiencias pueden dañar la síntesis de moléculas necesarias para la respuesta inmune y las funciones del sistema enzimático relacionadas con ella, los nutrimentos tienen efecto directo en los procesos de síntesis de proteínas e indirecto en el sistema enzimático. Por eso es necesario elaborar una buena historia clínica tanto por parte del médico como del nutriólogo, para poder dar un tratamiento que le garantice al paciente llevar una mejor calidad de vida. 7.1 Historia clínica Ho y en día, al elaborar una historia clínica es indispensable considerar la posibilidad de que cualquier persona esté infectada por el VIH, independientemente de su nivel de escolaridad o socioeconómico, apariencia física etc. Tomando en cuenta que la gran mayoría de los individuos infectados son asintomáticos y a la importancia del diagnóstico temprano, debemos hacer un esfuerzo para establecer la posibilidad de riesgo de acuerdo a los antecedentes o la presencia de datos clínicos que obliguen a descartar esta infección En vista de que es necesario interrogar sobre antecedentes de prácticas sexuales, es importante mantener en la consulta un ambiente de confianza y respeto, asegurando la confidencialidad de la información 31 IMPORTANCIA DE LA NUTRICIÓN EN EL PACIENTE CON VIH/SIDA Se sugiere interrogar siempre sobre los siguientes puntos: A) Transfusión sanguínea o de sus componentes B) Practica de donación remunerada de sangre o plasma C) Trasplante de órganos o inseminación artificial D) Uso de drogas intravenosas E) Personal de salud con antecedentes de exposición ocupacional a sangre o líquidos potencialmente infectantes F) Punción con agujas y jeringas sin esterilizar, potencialmente contaminadas con sangre Antecedentes relacionados con la transmisión sexual A) Relaciones sexuales sin protección con personas cuyo estado de infección por VIH se desconozca. B) Ser o haber sido pareja sexual de alguien infectado con el VIH o SIDA. C) Tener múltiples parejas sexuales de manera secuencial o simultánea, sin protección D) Antecedentes de violación o abuso sexual E) Ser hombres o mujeres que ejerzan o hayan ejercido el comercio sexual F) Ser hombres o mujeres con antecedentes recientes de alguna infección de transmisión sexual Antecedentes relacionados con la transmisión perinatal A) Ser hijo menor de cinco años de mujer con práctica de riesgo para el VIH o ya infectada. B) Ser menor de cinco años con datos clínicos que obliguen a descartar infección por VIH. 32 IMPORTANCIA DE LA NUTRICIÓN EN EL PACIENTE CON VIH/SIDA Antes de solicitar la prueba de detección del VIH, se recomienda considerar: A) Dar información suficiente sobre por qué se solicita la prueba, su significado y repercusiones. B) Solicitar al paciente o a su responsable legal autorización, que conste por escrito, para la realización de la prueba de detección del VIH. C) Recordar que todo resultado positivo requiere de confirmación. La posibilidad de riesgo varia dependiendo de la práctica de riesgo. Si el paciente tiene alguno de los antecedentes descritos se deberá investigar la posibilidad de infección y se justifica solicitar la prueba de detección del VIH en sangre. 7.2 Historia dietética Se basa en un interrogatorio encaminado a obtener información que refleje la evolución dietética del individuo, a partir del cual se pondrán valorar datos cualitativos y cuantitativos sobre la ingesta de nutrimentos. Mediante diferentes métodos de encuesta alimentaria, registramos las cantidades de alimentos consumidos en cada momento del día y así comparar la ingesta de nutrimentos (obtenidos mediante tablas de composición de alimentos). Así pues, un diseño adecuado del cuestionario, hacen de ésta una herramienta indispensable en la práctica clínica. (20) 7.3 Indicadores antropométricos El Peso, la Talla, Pliegue Tricipital, Subscapular, Pliegue Bicipital, Suprailíaco, Perímetro Branquial (PB) y la Circunferencia Muscular del Brazo (27) ofrecen una indicación excelente del estado nutricio de los grupos y personas vulnerables. Normalmente son el componente central de los sistemas de vigilancia de la nutrición que se han desarrollado durante los últimos 25 años. Sin embargo, si se quiere que ofrezcan una base para la acción deben complementarse con otros tipos de información sobre las razones por las que las personas están insuficientemente alimentadas. 33 IMPORTANCIA DE LA NUTRICIÓN EN EL PACIENTE CON VIH/SIDA El estado nutricio de las personas suele evaluarse utilizando la antropometría, es decir, tomando medidas corporales, como el peso y la altura, que se comparan después con promedios de personas bien nutridas de la misma clase de edad y sexo. Las medidas pueden describirse como indicadores de resultado, en cuanto que reflejan el resultado final (en una persona) de todos los factores que influyen en el estado nutricio. Hay formas más complejas de evaluar el estado nutricional, especialmente en lo relativo a carencias de vitaminas y minerales, pero en general son más difíciles de utilizar en amplia escala en países con servicios médicos y otros recursos limitados. Los sistemas de recolección de datos antropométricos y otra información que se utilizan para explicar por qué el estado nutricio es bueno o malo, o ha mejorado o empeorado, se denominan sistemas de vigilancia nutricia. (10) Los indicadores antropométricos en un paciente con VIH nos pueden ayudar para saber su estado nutricio, así como para brindarle un plan alimentario, de acuerdo a sus necesidades y dependiendo en que fase de la infección se encuentre, para así poder corregir las deficiencias nutricias y tratar otros factores de riesgo para el desarrollo de malnutrición, dentro de los indicadores antropométricos que podemos utilizar en el paciente con VIH son los siguientes; Talla, peso, circunferencia muscular del brazo (CMB) y pliegue cutáneo del tríceps (PCT), se recomienda estos pliegues ya que el paciente va presentar una pérdida de masa magra. 7.4 Indicadores bioquímicos: Durante los procesos de la infección por VIH, antes del desarrollo del SIDA, se produce una recopilación viral activa en los ganglios linfáticos. Esta replicación viral activa presenta, presumiblemente, algunos aspectos de la respuesta de fase aguda, lo que puede hacer que los marcadores séricos del estado nutricio sean difíciles de interpretar. Esto es especialmente cierto en el caso de los macronutrimentos hierro, zinc, cobre y vitamina A. 34 IMPORTANCIA DE LA NUTRICIÓN EN EL PACIENTE CON VIH/SIDA La disminución de las concentraciones séricas de estos micronutrimentos en individuos que, por otra parte, están sanos indica una disminución de las reservas corporales. Las concentraciones séricas de hierro, zinc, retinol y proteína transportadora de retinol (RBP); La proteína de unión al retinol disminuyen durante la respuesta de fase aguda, mientras que la de cobre en suero aumentan. Además, la albúmina y la prealbúmina pueden disminuir durante la respuesta de fase aguda. Durante las faces iniciales de la infección por VIH, cuando las infecciones oportunistas no han empezado todavía y el peso es estable, la concentración de albumina no se encuentra afectada por la infección viral, aunque las concentraciones séricas de prealbúmina, hierro, zinc, cobre y retinol pueden alterarse. Durante la respuesta de fase aguda, la concentración en suero de las proteínas implicadas en la respuesta del organismo a las infecciones por ejemplo la proteína C reactiva está elevada como parte de la respuesta sistémica a un agente infeccioso. 7.5 Hematología Durante las dos primeras semanas tras la infección suele desarrollarse una linfopenia transitoria, en relación con un descenso de los linfocitos CD4+ y CD8+. Simultáneamente, puede objetivarse una trombopenia moderada sin significación clínica. A esta fase le sigue, 3-4 semanas después de la exposición, un periodo donde suele desarrollarse una linfocitosis constituida en ocasiones por linfocitos atípicos y que es debida a un aumento de los linfocitos CD8+, dando lugar a la inversión del cociente CD4+/CD8+. La velocidad de sedimentación y la proteína C reactiva son parámetros que pueden aumentar en esta fase de la enfermedad (22) Los valores de fosfatasa alcalina y transaminasas a menudo se encuentran elevados aunque no tienen significado clínico. 35 IMPORTANCIA DE LA NUTRICIÓN EN EL PACIENTE CON VIH/SIDA 8 INTERVENCIÓN NUTRICIA. El escrutinio del riesgo de desnutrición es un paso importante en la intervención temprana para prevenir el desgaste del tejido celular magro. El cribaje nutricio inicial puede ser realizado por un profesional de la salud, por personal de voluntariado, por la familia del paciente, o por el propio enfermo. La detección de pacientes en riesgo de desnutrición deberá ser seguida por una evaluación completa realizada por un nutriólogo. La evaluación nutricia completa incluye una revisión de la historia clínica y los factores de riesgo potenciales, un análisis del consumo de medicamentos, un perfil nutricional con parámetros bioquímicos y antropométricos, una consideración de las condiciones económicas y psicológicas, y el desarrollo de un plan médico de cuidados.23-25 El desarrollo del SIDA se ve acompañado de varios cambios metabólicos e inmunológicos relacionados con el estado nutricio de las personas afectadas. Varios estudios han demostrado que mediante una terapia nutricia apropiada es posible mejorar la calidad de vida de las personas infectadas con el VIH y retrasar la aparición del SIDA. En consecuencia, la terapia médica nutricia deberá ser parte integral de los cuidados de salud de las personas con VIH, dicha terapia implica una evaluación del estado nutricional y su tratamiento. El tratamiento incluye el consejo nutricio, dietoterapéutico y el uso de apoyo especializado (complementos químicamente definidos, alimentación enteral y parenteral). En todo momento la intervención debe ser individualizada. Los diferentes estadios y situaciones por las que pasa el paciente VIH así como el tratamiento que se le prescriba, también van a conllevar ajustes en la alimentación y en el soporte nutricio, y habrá que intentar mantener desde el inicio de la infección un adecuado estado nutricio. 25 36 IMPORTANCIA DE LA NUTRICIÓN EN EL PACIENTE CON VIH/SIDA Una evaluación nutricia completa ayudará al nutriólogo a determinar y jerarquizar adecuadamente la terapia nutricia. La nutrición, los medicamentos y el ejercicio deberán ser integrados dentro del plan de cuidados médicos para proteger y restaurar las reservas nutricionales. 37 IMPORTANCIA DE LA NUTRICIÓN EN EL PACIENTE CON VIH/SIDA 9 RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO INTEGRAL DEL ESTADO NUTRICIO DEL PACIENTE CON VIH/SIDA La evaluación nutricia debe ser completa y temprana, preferentemente durante la fase asintomática. Debe de realizarse conteo de calorías en pacientes con pérdida de peso inexplicada y establecer un plan de nutrición apropiado. Es necesario diagnosticar y tratar las causas subyacentes de depleción, siempre que sea posible. El tratamiento nutricio debe integrarse en el plan de cuidado global de salud; los tratamientos deben diseñarse para conservar tejido magro, mantener una digestión y absorción óptima de nutrimentos y aumentar la respuesta a la terapia médica. Debe tenerse cuidado máximo para disminuir el riesgo de infección y otros efectos adversos potenciales. 9.1 Requerimientos nutricios El mantenimiento de la ingesta alimentaria en las fases iniciales de la infección por VIH no suele ser un problema, por que el paciente suele sentirse bien y mantener una vida activa normal. Sin embargo, en estos individuos la tasa metabólica basal está aumentada. Al contrario de lo que ocurre en la fase inicial de la infección por VIH, la ingesta alimentaria disminuye de forma espectacular durante las enfermedades febriles agudas que se producen durante el SIDA. Esta ingesta disminuida no se acompaña de un descenso en el GEB (Gasto Energético Basal). 38 IMPORTANCIA DE LA NUTRICIÓN EN EL PACIENTE CON VIH/SIDA La disminución de la ingesta sin ninguna reducción compensatoria en la tasa metabólica basal es la principal razón para la pérdida brusca de peso que acompaña a las infecciones oportunistas del SIDA. De todas las intervenciones probadas para prevenir la rápida pérdida de peso durante el SIDA, la más eficaz ha sido tratar la infección. Las intervenciones nutricias pueden prevenir cierta pérdida de masa corporal magra durante el estrés metabólico agudo, pero ninguna intervención puede prevenir totalmente dicha pérdida. En las fases precoces de la infección por VIH puede producirse mala absorción de grasas y de hidratos de carbono, incluso en ausencia de una causa subyacente obvia, como es la diarrea La excreción de nitrógeno como resultado del catabolismo muscular es parte de la respuesta estereotipada al estrés metabólico, incluyendo infecciones y traumatismos. Puede producirse una pérdida de otros nutrimentos como resultado del aumento de la excreción. Por ejemplo, el retinol (unido a RBP) y el zinc son excretados en la orina durante el estrés metabólico grave, como la cirugía mayor o una infección grave. La tasa metabólica basal está aumentada durante la infección asintomática por VIH. Así, los requerimientos energéticos se encuentran ligeramente aumentados, es importante a largo plazo mantener la masa corporal magra. Así, los pacientes con infecciones por VIH deben ser educados para mantener una dieta apropiada, equilibrada, posiblemente con una ingesta aumentada de comidas hiperproteicas e hipercalóricas Si el metabolismo basal aumenta, los requerimientos de ciertos nutrimentos, como las vitaminas del complejo B y nutrientes antioxidantes como la vitamina C, podrían estar aumentados. Esto no significa que se necesiten 39 suplementos nutricionales, pero, IMPORTANCIA DE LA NUTRICIÓN EN EL PACIENTE CON VIH/SIDA dependiendo de la composición de la dieta del paciente, pueden recomendarse suplementos minerales y multivitaminicos estándares (vitaminas de sustitución). Diversas agencias u organismos han publicado recomendaciones nutricias para pacientes VIH. Resumimos a continuación las elaboradas por la Association of Nutrition Services Agencies (ANSA), la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Food and Nutrition Technical Assistance (FANTA) Project. (3) A. – ANSA Datan del año 2002 en su segunda edición, y cubren múltiples aspectos. Se han redactado para los servicios de alimentación de agencias comunitarias, siendo elaboradas como «opinión de expertos» y no como «evidencia de ensayos clínicos aleatorios». Hay 2 modelos a seguir: El primero proporciona recomendaciones específicas de calorías y proteínas de acuerdo a los estadios del CDC (ver tabla 7). El segundo modelo ofrece recomendaciones generales para pacientes VIH, moduladas por factores como actividad física, estrés, y necesidad de mantener, ganar o perder peso. Establece que la ingesta calórica diaria para pacientes con VIH/SIDA, sea 1.3 veces la energía necesaria para mantener el metabolismobasal20. ANSA emplea para ello la ecuación predictiva de regresión múltiple de Harris-Benedict, que luego se multiplica por 1,3 –factor de infección por VIH –.Finalmente, las calorías totales se ajustan en función de otras variables como estilo de vida, actividad física, presencia de fiebre, etc. y, en caso de anabolismo, se añaden 5-10 cal/kg. 40 IMPORTANCIA DE LA NUTRICIÓN EN EL PACIENTE CON VIH/SIDA Las necesidades proteicas, siguiendo este segundo modelo, son estimadas en 1.0- 1.4 g/kg para el mantenimiento de peso y 1.5 - 2.0 g/kg para anabolismo . Otros factores, como insuficiencia renal, pancreatitis o encefalopatía hepática, deben ser considerados cuando se calculen las necesidades de proteínas. LA 3 EQU TABLA 7. REQUERIMIENTOS NUTRICIOS ESPECÍFICOS SEGÚN FASE DE LA ENFERMEDAD VIHERIMIENTOS NUTRICIONALES ESPECÍFICOS SEGÚN FASE DE CATEGORÍA CLÍNICA DEFINICIÓN RECOMENDACIONES RECOMENDACIONES CALÓRICAS PROTEÍCAS A VIH asintomático, linfadenopatía persistente generalizada, VIH agudo 30 - 35 cal/kg 1.1 - 1.5 g/kg 35 - 40 cal/kg 1.5 - 2.0 g/kg 40 - 50 cal/kg 2.0 - 2.5 g/kg B VIH sintomático, complicaciones VIH C CD4<200, SIDA y/o infección oportunista C+ C y criterios de MALNUTRICIÓN malnutrición GRAVE grave Inicio a 20 cal/kg, luego aumento gradual según tolerancia 41 IMPORTANCIA DE LA NUTRICIÓN EN EL PACIENTE CON VIH/SIDA 9.1.1 Energía: Las necesidades de energía de cada individuo varían dependiendo de la etapa de la enfermedad en que se encuentran. Los requerimientos energéticos pueden estimarse a través de la ecuación desarrollada por Harris y Benedict, agregando un factor de actividad y otro por el estrés condicionado por enfermedades asociadas (tabla 8). La experiencia de instituciones médicas sugiere que los pacientes asintomáticos con SIDA o VIH positivos requieren de 35 a 40 kcal/kg de peso Tabla 8. Cálculo del gasto energético basal Ecuación de Harris-Benedict Hombres: 66.4730 + (13.7516 x peso (kg) ) + (5.0033 x talla (cm) ) - (6.7550 x edad (años)) Mujeres: 655.0955 + (9.5634 x peso (kg) ) + (1.8496 x talla (cm) ) - (4.6756 x edad (años)) Calcular las calorías necesarias: GEB x factor de actividad x factor de lesión Factor de actividad = en cama 1.2, ambulatorio 1.3 Factor de lesión = cirugía 1.1, sepsis 1.2-1.6, trauma 1.1-1.8, quemadura 1.5-1.9, fiebre 1.0 + 1.13° C, caquexia 1.3-1.5 Fuente: Frankenfield D, Muth E, Rowe W. The Harris-Benedict studies of human basal metabolism: History and limitations. J Am Diet Assoc 1998;98:439-45. 42 IMPORTANCIA DE LA NUTRICIÓN EN EL PACIENTE CON VIH/SIDA 9.1.2 Proteínas: Diferentes aminoácidos -arginina, glutamina, de cadena ramificada y sulfurados- tienen la propiedad de modular la respuesta inmunitaria. La arginina incrementa el tamaño y la celularidad del timo, mejorando la función de macrófagos y células asesinase incrementando la producción de interleucina-2 y la actividad de sus receptores. La depleción de arginina compromete la función inmunitaria de las células de Kupffer y reduce la cicatrización. La glutamina es el combustible primario de la mucosa del intestino delgado, su deficiencia se asocia con una reducción del número de linfocitos productores de IgA localizados en el tejido linfoide asociado a la mucosa del tracto gastrointestinal, facilitando la traslocación de patógenos intestinales hacia la corriente sanguínea. La leucina, valina e isoleucina son aminoácidos de cadena ramificada; una deficiencia de ellos al igual que de los aminoácidos sulfurados -cisteína y metionina- conducirá a una depleción de los tejidos linfoides. En términos generales el aporte de proteína puede ser calculado según el grado de estrés infeccioso conforme a los siguientes valores (g prot/kg). 1. Pacientes sin infección aguda = 1.0 a 1.5. 2. Pacientes con estrés infeccioso moderado =1.5 a 2.0. 3. Pacientes con estrés infeccioso severo = 2.0 a3.0. 43 IMPORTANCIA DE LA NUTRICIÓN EN EL PACIENTE CON VIH/SIDA 9.1.3 Grasas El sistema inmunológico se ve afectado tanto por la cantidad como por la calidad de los lípidos de la dieta. Los ácidos grasos de cadena larga omega 6 tienen un efecto inmunodepresor cuando se administran en cantidades que exceden significativamente las necesidades para prevenir la deficiencia de ácidos grasos. Estos efectos inhiben la función de las células citotóxicas, disminuyen la secreción de citocinas, deterioran la migración leucocitaria y afectan adversamente el sistema retículo endotelial (25) Actualmente no existe evidencias de que las grasas deben ser aumentadas o disminuidas en pacientes con esta enfermedad, salvo que presenten casos de diarreas por el mismo tratamiento anti retro viral, entonces ya dependerá del nutriólogo si se le debe disminuir el porcentaje de grasa, la recomendaciones de lípidos normales van de un 25-30% de la IDR(Ingesta Diaria Recomendada). Micronutrimentos en el VIH La deficiencia de micronutrientes varía ampliamente, según la población estudiada y el estadio de la enfermedad; puede contribuir al debilitamiento del estado inmune y al empeoramiento de la condición física. Esta deficiencia tiene varias causas, como el deficiente aporte nutricio, la deficiente absorción y las diversas alteraciones metabólicas. Entre los micronutrientes más estudiados tenemos la vitamina A, la E, el zinc, el selenio, el complejo B y el cobre. Su deficiencia influye sobre varias funciones del sistema inmune, lo cual acentúa la inmunodeficiencia que lleva al estadio de SIDA. Aún no se tienen datos exactos sobre las recomendaciones de micronutrientes en pacientes con VIH/sida; por esta razón, se debe garantizar una dieta balanceada que contenga los micronutrimentos recomendados para la población saludable, los cuales 44 IMPORTANCIA DE LA NUTRICIÓN EN EL PACIENTE CON VIH/SIDA ofrecen un tratamiento seguro y económico para retardar la progresión de la infección por el VIH a SIDA. 9.1.4 Vitaminas La vitamina A juega un papel importante en el crecimiento y funcionamiento de los linfocitos T y B, en la respuesta a los anticuerpos y en el mantenimiento de la mucosa epitelial (gastrointestinal, respiratoria y del tracto genitourinario); por otro lado, limita la replicación viral (10,15). El retinol y los β-carotenos son convertidos en ácido transretinoico y ácido 9 cis-retinoico; estos derivados son capaces de afectar la proliferación de macrófagos, la producción de citocinas, la biosíntesis de prostaglandinas y glucagón, la fluidez de la membrana y las reacciones de la célula efectora (13). El retinol es capaz de suprimir la replicación del VIH al inhibir su transcripción; esto ocurre debido a ciertas proteínas específicas del retinol, las cuales se ligan a la cápsula viral y previenen la trascripción de la proteína viral, la cual es indispensable para la replicación (15). Esta supresión de la replicación viral disminuye la cantidad de virus circulante y reduce la habilidad del virus para causar enfermedad; además, lentifica la progresión de la enfermedad y, posiblemente, disminuye el riesgo de morbilidad (15). Se han realizado varios estudios sobre el aporte complementario de vitamina A en diferentes poblaciones, que asocian esta vitamina con el aumento del recuento de linfocitos T CD4, con la estabilización de la carga viral y con la disminución del riesgo de muerte; sin embargo, infortunadamente, no se ha establecido una dosis o un requisito específico de la misma, como se observa en la tabla 9 45 IMPORTANCIA DE LA NUTRICIÓN EN EL PACIENTE CON VIH/SIDA Tabla 9 Suplemento de vitamina A en pacientes con VIH/SIDA Vitamina E. El VIH, y las enfermedades oportunistas, pueden promover el aumento de los niveles de los radicales libres y el estrés oxidativo. La presencia de estos radicales libres se ha relacionado con una progresión acelerada hacia el SIDA (11). Los pacientes con VIH tienen bajos niveles de antioxidantes, entre ellos, la vitamina E. Esta vitamina tiene tanto funciones antioxidantes como no antioxidantes. De los cuatro tocoferoles y cuatro tocotrienoles conocidos, la α-tocoferol tiene ambos efectos. Entre los efectos no antioxidantes está la disminución del superóxido, de la oxidación lipídica y de las citocinas proinflamatorias como el FNT-α (factor de necrosis tumoral alfa), el cual libera radicales libres (11). El suplemento de vitamina E ha demostrado disminuir la peroxidación lípidica, la carga viral, el estrés oxidativo y la apoptosis de los linfocitos, como se observa en la tabla 10. 46 IMPORTANCIA DE LA NUTRICIÓN EN EL PACIENTE CON VIH/SIDA Tabla 10 Aporte complementario de vitamina E en VIH/SIDA Vitaminas del complejo B. La deficiencia de vitaminas del complejo B lleva a una disfunción del sistema inmune. Se producen anticuerpos de las células parietales gástricas, se acelera la progresión de la enfermedad, se disminuye el recuento de linfocitos T CD4, puede contribuir al complejo demencial asociado a SIDA y, en algunos casos, está relacionado con la neuropatía periférica y la mielopatía (17) 47 IMPORTANCIA DE LA NUTRICIÓN EN EL PACIENTE CON VIH/SIDA 9.1.5 Minerales Zinc. Es un micronutrimento esencial, cuya deficiencia está asociada con el desarrollo de inmunosupresión. Esta deficiencia conduce a un aumento en la susceptibilidad a las infecciones, aumento en la replicación del VIH, daño en la inmunidad celular, aceleración de la apoptosis de las células involucradas en la respuesta inmune, disminución de los linfocitos T CD4 y aumento de la carga viral y de la mortalidad (14,16). Aún no se han podido establecer los niveles adecuados de zinc en los infectados por VIH. Se han adelantado varios estudios en diferentes grupos de población, los cuales reportan que el aporte complementario de zinc aumenta los linfocitos T CD4 yCD3, ayuda a aumentar el peso, mejora el estado clínico, disminuye el riesgo de enfermedades oportunistas, aumenta la respuesta linfocitaria a mitógenos y estabiliza la carga viral. Sin embargo, al igual que con la vitamina A, se requieren mayores estudios para definir la dosis o el requisito adecuado, como se puede ver en la tabla 11. Tabla 11. Aporte complementario de zinc en pacientes con VIH/SIDA 48 IMPORTANCIA DE LA NUTRICIÓN EN EL PACIENTE CON VIH/SIDA Selenio. La deficiencia de selenio está asociada con la disminución de la glutatión peroxidasa (GPX), al aumentar los niveles de los radicales libres disponibles y estimular la replicación del VIH y la apoptosis de los linfocitos TCD4; además, esta deficiencia acentúa la inmunodeficiencia del SIDA, lo cual contribuye a la patogenicidad de varios virus (14). El aporte complementario de selenio mejora el equilibrio entre Th1 y Th2, aumenta la regulación de la IL-2 e incrementa la actividad de las células NK, la actividad de los CD8, y la proliferación y diferenciación de las células Cobre. El cobre es un inhibidor pasivo del VIH, puesto que bloquea la activación intracelular (esencial para la proteasa); su deficiencia aumenta la replicación viral que lleva a un aumento de la progresión de la enfermedad y disminuye el conteo de linfocitos T CD4 (12). 49 IMPORTANCIA DE LA NUTRICIÓN EN EL PACIENTE CON VIH/SIDA 10 INTERACCÍON FÁRMACO-NUTRIMENTO Las personas con VIH normalmente consumen simultáneamente varios medicamentos para la profilaxis de infecciones oportunistas, y para el mantenimiento o el tratamiento de su enfermedad. En ellos se incrementa el riesgo de compromiso nutricio debido a que la polifarmacia puede acrecentar la magnitud de los efectos secundarios medicamentosos y producir alteraciones nutricias. (25) Será necesario vigilar las interacciones potenciales fármaco-nutrimento y desarrollar un plan para combatir efectos secundarios como hiporexia, diarrea, náusea y vómito, que pueden conducir a pérdida de peso o deshidratación. Al abordar este tema debemos tener en cuenta además de las interacciones con los alimentos, el consumo de drogas de abuso y el cada vez más extendido empleo delas llamadas «plantas medicinales». Estas últimas son consideradas como «productos naturales exentos de riesgo» y la experiencia ha demostrado que no son sustancias inocuas. El objetivo del presente capítulo es asesorar al personal sanitario encargado del cuidado del paciente VIH sobre los aspectos fundamentales de las interacciones de fármacos y alimentos en la terapia VIH. Cuando se seleccionan los regímenes Antirretrovirales (ARV), que se incluirán en el formulario nacional se deben considerar, a nivel del programa, los siguientes factores: • La capacidad de tratar a pacientes de todas las edades. • Las propiedades de la presentación farmacéutica de los medicamentos, particularmente para los lactantes, niños pequeños y sus cuidadores; incluyendo, cuando sea posible, la aprobación del registro farmacéutico y la dosis recomendada del producto por parte de las autoridades nacionales. 50 IMPORTANCIA DE LA NUTRICIÓN EN EL PACIENTE CON VIH/SIDA • El perfil de toxicidad, incluyendo la teratogenicidad. • Los requerimientos del laboratorio de monitoreo. • La capacidad de mantener futuras opciones terapéuticas. (6) 18 de julio 2010. Del 18 al 23 de julio se celebra en Viena la Conferencia Mundial del SIDA 2010. La respuesta mundial al SIDA está funcionando. Las personas con VIH viven hoy más tiempo gracias a un mejor acceso al tratamiento antirretroviral. Pero estudios recientes han demostrado la relación entre una buena nutrición y el uso eficaz y la adhesión al tratamiento. Esto significa que brindar apoyo nutricional a las personas que viven con el VIH, y darles de comer cuando son pobres puede ser crucial para mantenerlos con vida -dice JosetteSheeran, Directora Ejecutiva del Programa Mundial de Alimentos de las Naciones Unidas.(7) 51 IMPORTANCIA DE LA NUTRICIÓN EN EL PACIENTE CON VIH/SIDA 11 CONCLUSIÓN Haciendo un análisis con respecto a los avances que han habido en el campo de la nutrición para pacientes con VIH/SIDA, se puede concluir que la mayoría de los requerimientos nutricios son igualas tanto para personas sanas como personas infectadas por esta enfermedad, se han realizado diversos estudios en micronutrimentos para ver que tanto pueden ayudar, ya sea en el retraso de los signos y síntomas, así como en la aparición de diversas patologías que se llegan a dar en este tipo de pacientes, también hay que tener en cuenta el tratamiento antirretroviral al que está sometido el paciente, ya que dependiendo de su estado nutricional será su tratamiento, se debe continuar con las investigaciones en el campo de la nutrición para poder brindarle al paciente una mejor calidad de vida y así poder controlar esta enfermedad El propósito de la intervención nutricia en la enfermedad por VIH/SIDA incluye la evaluación temprana y el tratamiento de las deficiencias nutrimentales, el mantenimiento y la restauración de la masa corporal magra y el apoyo de actividades cotidianas junto con un incremento en la calidad de vida. Es vital para la salud de los individuos afectados el tener acceso a servicios de nutrición y dietética conformados con profesionales capaces de proporcionar un tratamiento integral de excelencia de acuerdo a los cánones actuales de práctica profesional. Con plena conciencia de la enorme responsabilidad que conlleva su labor e involucrarse activamente en el protocolo de tratamiento de estos enfermos, buscando mantenerse al tanto de las investigaciones y conocimiento generados en esta área y trasladarlos en acciones prácticas y realistas para el enfermo con VIH/SIDA. 52 IMPORTANCIA DE LA NUTRICIÓN EN EL PACIENTE CON VIH/SIDA BIBLIOGRAFÍA 1.- Visto en:http://www.gencat.cat/salut/depsalut/pdf/esmanualnut.pdf 2.-Visto en:http://www.censida.salud.gob.mx/descargas/2009/VIHSIDAenMexico2009.pdf 3. Visto en: http://www.msps.es/ciudadanos/enfLesiones/enfTransmisibles/sida/docs/Recome ndaciones_Sobre_Nutricion_en_VIH_nueva.pdf 4. 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