Fundamentos de Enfermería. Parte II

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La Habana, 2010
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Catalogación Editorial Ciencias Médicas
Fundamentos de enfermería. Parte II. / Nilda L.
Bello et al. -La Habana: Editorial Ciencias
Médicas, 2010.
446 p.: il., tab.
WY 18
Atención de Enfermería, Educación en Enfermería, Atención Dirigida al Paciente,
Necesidades Nutricionales, Evaluación de Necesidades
Edición: Dra. Nancy Cheping Sánchez
Diseño: Ac. Luciano Ortelio Sánchez Núñez
Fotografía y realización: Héctor Sanabria Horta
y Luciano O. Sánchez Núñez
Realización: Yisleidy Real Llufrío
Emplane: Amarelis González La O
© Nilda L. Bello Fernández, 2010
© Sobre la presente edición:
Editorial Ciencias Médicas, 2010
ISBN 978-959-212-597-1
Editorial Ciencias Médicas
Centro Nacional de Información de Ciencias Médicas
Calle 23 No. 177, esquina N, El Vedado,
Ciudad de La Habana, 10400, Cuba
Correo Electrónico: [email protected]
Teléfonos: 832 5338/833 0314
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Autora Principal
Lic. Nilda L. Bello Fernández. Licenciada en Enfermería. Máster en
Educación a Distancia. Diplomada en Proceso de Atención de Enfermería. Profesora Auxiliar y Consultante de Enfermería. Profesora de
Fundamentos de Enfermería, Ética, Bioética y Proceso de Enseñanza y Aprendizaje e Historia de la Enfermería. Profesora de la Maestría
en Ciencias de la Enfermería.
Autores
Lic. Cristobalina Valdés Marrero†. Licenciada en Enfermería. Máster
en Ciencias de la Enfermería. Profesora Auxiliar y Consultante de
Enfermería. Profesora de la Maestría en Ciencias de la Enfermería.
Diplomada en Pedagogía y Salud. Diplomada en Proceso de Atención
de Enfermería. Diplomada en Didáctica y Metodología de la Investigación.
Lic. Marianelys Fernández Bello. Licenciada en Enfermería. Instructora de Enfermería de la Facultad de Ciencias Médicas "General Calixto
García Íñiguez". Enfermera Especializada en Cuidados Intensivos
Pediátricos. Maestrante de Atención Integral al Niño.
Lic. Alain Agramonte del Sol. Licenciado en Enfermería. Máster en
Formación Didáctica para Profesionales de la Salud. Diplomado en
Proceso de Atención de Enfermería. Diplomado en Fundamentos
Didácticos para el Licenciado en Enfermería. Diplomado en Vigilancia
Epidemiológica y en Introducción a la Salud Pública. Profesor Auxiliar
de Enfermería. Profesor Principal de la disciplina Enfermería y la asignatura Enfermería Clinicoquirúrgica de la Universidad de Ciencias Médicas de La Habana. Profesor de la Maestría en Ciencias de la
Enfermería.
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Coautores
Lic. Olga M. Rivero González. Licenciada en Enfermería. Máster en
Ciencias Pedagógicas. Profesora Auxiliar de Enfermería. Diplomada
en Proceso de Atención de Enfermería. Diplomada en Pedagogía y Salud.
Lic. Jorge A. Torrecilla Rojas. Licenciado en Enfermería. Instructor de
Enfermería. Profesor Principal de Enfermería de Fundamentos de
Enfermería. Diplomado en Pedagogía y Salud. Diplomado en Vigilancia
Epidemiológica. Diplomado en Introducción a la Salud. Maestrante en
Pedagogía y Salud.
Lic. Sualy Ruiz Morera. Licenciada en Enfermería. Máster en Enfermedades Infecciosas. Profesora Auxiliar de la Sede Docente de San
Antonio de los Baños Oeste. Diplomada en Investigación y Enseñanza. Profesora Principal de Fundamentos de Enfermería.
Lic. Maricela Ríos Rodríguez. Licenciada en Enfermería. Máster en
Atención Integral al Niño. Diplomada en Gestión de los Servicios de
Enfermería. Profesora Instructora de la Sede Docente de Güines Este.
Profesora Principal de Fundamentos de Enfermería.
Lic. Idalberto Almeida Calzado. Licenciado en Enfermería. Máster en
Atención Integral a la Mujer. Instructor de Enfermería de la Facultad de
Ciencias Médicas "General Calixto García Íñiguez".
Lic. Lissette Cárdenas de Baño. Licenciada en Enfermería. Máster en
Atención Integral a la Mujer. Profesora Auxiliar de Enfermería.
Téc. Sergio V. Conde León. Auxiliar Técnico Docente de Enfermería.
Estudiante del Quinto Año de Licenciatura en Enfermería. Miembro
del Destacamento "Mario Muñoz Monroe". Profesor de la Enseñanza
Técnica y Profesional de Enfermería. Técnico en Electrocardiografía.
Lic. Manuel Casal Hechevarría. Licenciado en Enfermería. Máster en
Salud Pública. Instructor de Enfermería de la Facultad de Ciencias
Médicas "General Calixto García Íñiguez".
Lic. Miriam Álvarez García. Licenciada en Enfermería. Máster en Atención Integral a la Mujer. Profesora Asistente de Enfermería de la Facultad de Ciencias Médicas "General Calixto García Íñiguez".
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Lic. Luis A. Borrajo Bello. Licenciado en Enfermería. Instructor de
Enfermería de la Facultad de Ciencias Médicas "General Calixto García
Íñiguez". Especializado en Cuidados Intensivos.
Lic. Reinel Farres Vázquez. Licenciado en Enfermería. Instructor de
Enfermería de la Universidad de Ciencias Médica de La Habana. Diplomado en Proceso de Atención de Enfermería. Enfermero en Anestesiología
y Reanimación para situaciones de desastre.
Lic. Mariela Rodríguez Mederos. Profesora Principal de la asignatura
Fundamentos de Enfermería I y II.
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Presentación
Este texto es una continuidad del libro Fundamentos de Enfermería.
Parte I, fue elaborado por un colectivo de profesores de Enfermería
de la Universidad Médica de La Habana a solicitud del Viceministerio
de Docencia e Investigación del Ministerio de Salud Pública, para garantizar la formación de los estudiantes cubanos y extranjeros que
matricularán en el nivel universitario en la carrera de Licenciatura en
Enfermería y la formación Técnica de Enfermería; el mismo se puede
considerar la cuarta edición de dicho texto por las diferentes ediciones que lo antecedieron como se señaló en Fundamentos de Enfermería Parte I.
Esta edición tiene como objetivo garantizar conocimientos y habilidades que deben adquirir los estudiantes en las asignaturas Fundamentos de Enfermería I y II de la disciplina Enfermería del primer año de la
carrera y responder según el Nuevo Modelo Pedagógico o de Formación con los perfiles de Enfermero Técnico y Enfermero Licenciado
en Enfermería, para dar respuesta con mayor calidad a la formación
de los recursos humanos en Enfermería y mejorar la relación estudiantes-referencia bibliográfica. Todo esto como parte de los programas de la Revolución. Su estructura consta de 6 capítulos:
Capítulo I. Necesidades Básicas durante el ciclo de vida.
Capítulo II. Necesidades higiénicas, comodidad, reposo y sueño.
Capítulo III. Necesidades nutricionales.
Capítulo IV. Necesidades de eliminación urinaria.
Capítulo V. Necesidades de eliminación intestinal.
Capítulo VI. Necesidades de oxígeno.
Debido a las temáticas, esta segunda parte se encuentra relacionada
con los textos del Manual de Procedimientos de Enfermería de Amparo
M. Castro Torrés y el Tratado de Enfermería Práctica de B.W. Du Gas,
este último en su cuarta edición en español.
Para esta edición, el colectivo de autores se ha ampliado e incluye un
estudiante de Quinto Año de Licenciatura en Enfermería, con buenos
resultados docentes e incluido en el destacamento "Mario Muñoz
Monroe", Enfermero Técnico con categoría de Auxiliar Técnico Docente.
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A su vez, este colectivo se siente muy complacido y manifiesta que
no es una obra terminada, sino la continuación del perfeccionamiento
constante y su adecuación a las asignaturas antes mencionadas. Este
libro se ha realizado con mucho amor y respeto para profesores y
estudiantes que lo necesiten, con preferencia los de primer año de la
carrera, lo cual significa que deben hacer las sugerencias necesarias
para futuras ediciones.
Al cierre de esta edición se supo la triste noticia del fallecimiento de
una de las autoras de esta obra, la licenciada Cristobalina Valdés
Marrero. Su desaparición física no significa la pérdida de sus ideas y
ejemplo, estos cobran especial connotación para aquellos que de una
forma u otra tuvimos el privilegio de conocerla y aprender de ella. Su
vida, dedicada al servicio de la profesión está y estará presente en el
quehacer diario de todos los enfermeros cubanos.
Muchas Gracias
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Contenido
Capítulo I. Necesidades básicas durante el ciclo de vida /1
Unidad 1. Naturaleza de las necesidades /1
Unidad 2. Necesidades de seguridad y autoestimación /16
Capítulo II. Necesidades higiénicas de comodidad, reposo y
sueño /18
Unidad 1. Anatomía y fisiología de la piel /18
Unidad 2. Higiene personal. Definición y objetivos /24
Unidad 3. Comodidad, reposo y sueño /89
Unidad 4. Necesidades de movimiento /114
Unidad 5. Peloterapia y aplicación de ventosas /129
Unidad 6. Evitación del dolor /139
Unidad 7. Necesidades sensoriales /143
Capítulo III. Necesidades nutricionales /146
Unidad 1. Elementos básicos de los sistemas viscerales /146
Unidad 2. Introducción a la nutrición clínica. Nutrición en las
diferentes etapas de la vida /161
Unidad 3. Alimentación y nutrición del lactante y el niño pequeño /168
Unidad 4. Alimentación y nutrición en escolares y adolescentes /175
Unidad 5. Líquidos y electrólitos /198
Unidad 6. Atención de enfermería a pacientes con afecciones
digestivas /216
Unidad 7. Intervención de enfermería en el paciente con
colostomía e ileostomía /270
Capítulo IV.
Unidad 1.
Unidad 2.
Unidad 3.
Unidad 4.
Necesidades de eliminación urinaria/286
Eliminación urinaria /286
Proceso de Atención de Enfermería /292
Procedimientos de Enfermería /297
Necesidades sexuales /342
Capítulo V. Necesidades de eliminación intestinal /347
Unidad 1. Eliminación intestinal /347
Unidad 2. Proceso de Atención de Enfermería /352
11
Unidad 3. Abdomen agudo /358
Unidad 4. Enemas /370
Capítulo VI. Necesidades de oxígeno /381
Unidad 1. Oxigenoterapia /381
Unidad 2. Cuidados en pacientes con traqueostomía /433
Glosario de términos /444
12
Capítulo I
Necesidades básicas durante
el ciclo de vida
UNIDAD 1. NATURALEZA DE LAS NECESIDADES
Nilda L. Bello Fernández
Elementos básicos de ontogenia
(desarrollo humano)
En la ontogenia humana se destacan los procesos de crecimiento y desarrollo, los cuales representan formas específicas del movimiento biológico, que en su aspecto más general, el movimiento
significa cambios o transformaciones de un estado a otro, que transcurre en tiempo y espacio, sobre los que influyen factores genéticos y
ambientales.
El crecimiento es el proceso que indica aumento de las dimensiones y el peso del cuerpo humano, por lo tanto, puede ser valorado
de forma numérica. En este proceso suceden cambios estructurales
cuantitativos de manera continua, aunque su velocidad no es uniforme, pues en determinados períodos es más rápido que en otros. El
crecimiento se debe principalmente al aumento del número de células por multiplicación o proliferación de estas (hiperplasias), aumento
de tamaño de las células (hipertrofia) y aumento de las sustancias
intercelulares.
El desarrollo comprende procesos entre los que se destacan la
diferenciación, que le proporciona a la estructura nuevas funciones
en el transcurso de su maduración. En estos procesos ocurren cambios estructurales y funcionales cualitativos en forma de saltos, que
aumenta la complejidad del organismo, el cual adquiere nuevas propiedades morfofuncionales.
La ontogenia humana estudia la evolución de la persona, o sea, el
proceso de desarrollo del hombre en el transcurso de toda su vida.
Se divide en 2 grandes períodos: el prenatal o intrauterino y el posnatal
o extrauterino, separados uno del otro por el acto del nacimiento.
Durante el proceso de vida se distinguen diferentes períodos de
edades que presentan características particulares, aunque el paso
1
de un período a otro no está bien delimitado, ya que existen etapas de
transición por lo cual las edades que señalan los límites entre los
períodos son aproximadas.
En la actualidad se presentan diversas clasificaciones de los períodos de la ontogenia humana, la tabla 1.1 muestra una clasificación
adaptada.
Teorías del crecimiento y desarrollo
Las necesidades básicas identificadas por Maslow suponían determinada prioridad, de ahí su concepto de jerarquía. Según este autor, antes que una persona pueda buscar la satisfacción del nivel más
elevado, antes se requiere hallar las necesidades más fundamentales.
En el concepto de necesidades básicas del hombre se ha seguido la adaptación de Kalish a la jerarquía de Maslow; se debe determinar la utilización de la jerarquía de Kalish (1983), pues este autor mejoró
las establecidas por Maslow y las dividió en necesidades de supervivencia y de estimulación. Esta división resulta especialmente útil para
que el personal de enfermería establezca prioridades en la recogida
de datos.
En el capítulo VI de la primera parte de esta obra se muestra un
esquema del establecimiento de prioridades a partir de las necesidades y algunos ejemplos que reflejan las necesidades de supervivencia.
La ampliación de Kalish del modelo de Maslow ayuda al profesional de enfermería a diferenciar con mayor calidad entre niveles de
necesidades fisiológicas. Casi siempre los pacientes van escalando
las jerarquías de las necesidades, o sea, satisfacer las necesidades
de supervivencia antes de concentrarse en las de seguridad o estima; sin embargo, es importante señalar la posibilidad de que los pacientes tengan necesidades no satisfechas en más de un nivel al
mismo tiempo. No es necesario que las necesidades del nivel más
bajo estén completamente resueltas antes que el paciente comience
a enfrentarse a necesidades de nivel más alto.
Según Du Gas en su libro Tratado de Enfermería Práctica, 4ta.
edición, señala el aumento del conocimiento de crecimiento y desarrollo físico mediante los adelantos de la tecnología científica, que permite medir con gran precisión los cambios que ocurren en la mayor
parte de los tejidos y procesos del cuerpo durante todo el período de
la vida; sin embargo, nuestra comprensión del desarrollo social y psicológico del hombre tiene que derivar de estudios de la conducta observable.
2
3
Posnatal
(Desde el
nacimiento
hasta
la muerte
Prenatal
40 semanas
9 meses
Períodos
Neonatal
recién
nacido
Infancia
(1 mes y
12 años )
Lactancia
Crecimiento
Prediferenciación
Diferenciación
Embrionario
2 primeros meses
Fetal
Etapas
Etapas
12 meses
Primer mes
7 meses después
3 primeras semanas
4-8 semanas
Edades
El crecimiento es rápido, la talla aumenta, la
mitad del tamaño que tenía al nacer alcanza
aproximadamente 75 cm y el peso se triplica
(10,5 kg). Además, a los 3 meses sostiene la
cabeza, a los 6 meses se mantiene sentado
e inicia la dentición desidual o temporal
A los 9 meses se sienta solo, a los 12 meses
camina con apoyo
Cambios funcionales importantes, inicio de
la respiración, la circulación pulmonar y la
alimentación oral. El cuerpo del recién nacido se diferencia extraordinariamente del
adulto por su forma y dimensiones. La talla
por término medio de 50 cm y el peso de
3,5 kg
Continúa el desarrollo de los tejidos
(histogénesis) y de los órganos
(organogénesis), se distingue por un crecimiento rápido del cuerpo
Por la proliferación celular
Una rápida diferenciación de los tejidos
embrionarios y da origen a los esbozos
de los órganos
Características
Tabla 1.1. Períodos del desarrollo humano. Teorías del crecimiento y desarrollo
4
Etapas
Adulto
Envejecimiento
mayor de 45 años
Adul
Posnatal
(desde el nacimiento
hasta la muerte)
Períodos
45-60 años
60-75 años
Más 75 años
Edad senil
30-45 años
Maduro
Edad media
Edad avanzada
20-30 años
Joven
Pospuberal
16-20 años
Prepuberal
12-14 años
Adolescencia
2-6 años
Preescolar
6-12 años
1-2 años
Transicional
Escolar
Edades
Etapas
Se observa la desaparición de las suturas
craneales, la caída de los dientes y la involución de los órganos. Se subdivide en 3
edades, edad media, edad avanzada y edad senil
Límites normales de altura del cuerpo humano se encuentra entre 120 y 200 cm. Por de
bajo se habla de enanismo, por encima de la
máxima gigantismo. Estas etapas se dividen
en 2 edades, adulto joven y adulto maduro
El cuerpo alcanza su altura definitiva antes de
los 30 años y luego continúa su desarrollo
lentamente. El peso medio es aproximadamente de 60 kg. La talla promedio es 160-165 cm
en el hombre y 155 cm en la mujer
El crecimiento corporal es rápido al inicio y
por lo general el desarrollo en la hembra ocurre
antes que el varón, se inicia con la aparición
de los rasgos sexuales secundarios que
se desarrollan hasta alcanzar la madurez
sexual, el final de esta etapa se subdivide en
3 edades, prepuberal, puberal y pospuberal
El crecimiento corporal continúa lento, se inicia y desarrolla la dentición permanente
El crecimiento corporal es lento y termina la
dentición desidual o temporal a los 3 años de
edad
El crecimiento corporal es lento, comienza
a caminar con inseguridad y luego adquiere
mayor dominio locomotor
Características
Teoría del desarrollo del organismo. Se ha difundido gran variedad de teorías que resaltan uno o más de los aspectos del desarrollo. Con el estudio de la personalidad de Sigmund Freud, su teoría
está relacionada con el desarrollo psicosexual.
Según Freud, los individuos deben evolucionar a través de sus
primeras 5 etapas, desde la infancia hasta la pubertad, y como consecuencia la calidad de su experiencia en cada una determina la personalidad del adulto:
1. Etapa oral. Durante esta etapa (del nacimiento hasta 18 meses) el
lactante deriva de la boca su mayor satisfacción sensual.
2. Etapa anal. El mayor placer de los pequeños (18 meses a 3 años)
provenía de sus evacuaciones; la atención del adiestramiento en
el control de esfínteres durante esta etapa es crucial para el
desarrollo del individuo.
3. Etapa de Edipo. Durante esta etapa (3 a 6 años) el niño se identificaba y adopta la satisfacción sensual del padre hacia el sexo opuesto, y considera su mismo sexo como rival.
4. Etapa de lactante. El niño (6 a 11 años) se identifica con el padre
(del mismo sexo) y aprende a asumir el papel social adecuado.
5. Etapa genital. El adolescente deriva sus mayores experiencias placenteras a través de sus órganos genitales.
Piaget y el desarrollo intelectual. Considerando el crecimiento y
desarrollo desde una perspectiva diferente, Jean Piaget formuló una
teoría del desarrollo del razonamiento intelectual basada en 4 secuencias:
1. Sensorio-motora. En este período (del nacimiento a los 2 años) el
lactante se preocupa principalmente por las acciones y sensaciones que lo afectan. Comienza a relacionarse de forma tentativa y
después activamente, experimentando con su entorno.
2. Preoperacional. En estos años (2 a 7 años) el pensamiento de un
niño aún es egocéntrico, o sea, se preocupa principalmente por sí
mismo, piensa que todos ven el mundo como él. El lenguaje se
convierte en vehículo importante de comunicación. Esta etapa se
dividió en 2 períodos:
− Preconceptual. En este período (2 a 4 años) el niño aún no es
capaz de razonar, aunque puede formar conceptos generales.
− Perceptual (intuitivo). En esta etapa (4 a 7años) los niños ya
son capaces de razonar, aunque aún no es una forma de pensamiento lógico, o de adulto.
3. Operacional concreta. Durante este tiempo (7 a 11 años) el razonamiento del niño se torna lógico, pero se limita a sus experiencias
personales. Ahora es capaz de comprender conceptos y concentrarse en más de un aspecto sobre el objeto o una idea.
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4. Operacional formal. En estos años (11 a 16 años) se adquiere la
capacidad para desarrollar conceptos abstractos para sí. Su pensamiento se orienta hacia la solución de problema y supera la experiencia concreta, o sea, ya no tiene que experimentar las cosas
antes de poder comprenderlas.
Kohlberg y el desarrollo moral. En un tema diferente, Lawrence
Kohlberg presentó una teoría del desarrollo moral, definió 3 etapas
igual que Piaget, las cuales son inflexiblemente secuenciales pero se
logran a ritmos variables. El avance de la persona por estas etapas
ocurre en la medida que encuentra conflictos, con frecuencia por
interacción con una persona en etapa superior. Las etapas de Kohlberg
difieren por:
1. Preconvencional. Durante esta etapa, la persona se preocupa principalmente por sí misma; obedece a una figura de autoridad solo
por evitar el castigo.
2. Convencional. Se preocupa principalmente de agradar a otros y
conservar el orden. Muestra gran respeto por las reglas y las figuras de autoridad aceptadas socialmente.
3. Autónoma. La moralidad de una persona se basa en la conciencia
personal, dictada por el deseo de evitar la autocondenación. Muestra un respeto profundo por la dignidad y la vida humana.
Erickson y el desarrollo psicosocial. Eric Erickson formuló una
teoría de desarrollo psicosocial igual que la de Kohlberg del desarrollo
moral, basada en conflictos. Según Erickson, existen varias labores
del desarrollo relacionadas con el conflicto principal, lo cual es necesario que una persona complete en cada etapa. Estas etapas del desarrollo incluyen el conflicto principal y algunas labores del desarrollo
relacionadas:
1. Lactancia (conflicto principal: confianza contra desconfianza). Durante esta etapa (nacimiento hasta los 18 meses) el lactante desarrolla una confianza o desconfianza básica en otros, según la
relación que tenga con la madre (u otras personas importantes
que lo cuida) y la calidad de los cuidados que recibe:
− Labores: la madre y el lactante se adaptan uno al otro. El niño
aprende a tomar alimentos sólidos, caminar y hablar.
2. Niñez temprana (conflicto principal: autonomía contra vergüenza).
En esta etapa (18 meses a 3 años) el niño desarrolla un sentido de
orgullo de su independencia y nuevos logros, o sentimientos de
6
3.
4.
5.
6.
7.
vergüenza, además, duda de sus capacidades para tratar con otras
personas y el mundo:
− Labores: el niño busca independencia en sus acciones, aprende a controlar su alimentación, a comunicarse mediante el lenguaje y a diferenciar entre el bien y el mal.
Años preescolares (conflicto principal: iniciativa contra culpa). En
esta etapa (3 a 6 años) el niño comienza a emprender actividades
y la respuesta que recibe determina si su sentido de iniciativa permanecerá intacto o le causarán sentimiento de culpa por sus acciones:
− Labores: el niño establece relaciones con sus compañeros, comienza a formar conceptos basados en la realidad, refina su
control motor y aprende un papel social basado en la identificación del género.
Niñez intermedia (conflicto principal laboriosidad contra inferioridad). Durante este tiempo (6 a 11 años) el niño divide su tiempo
entre la casa y escuela:
− Labores: el niño "aprende" su autonomía, refina su coordinación, aprende el sentimiento de cooperación y control, desarrolla habilidades sociales, aprende a ver el mundo de manera
objetiva y forma valores.
Adolescencia (conflicto principal: identidad contra confusión del
papel). En esta etapa (11 a 18 años) el adolescente desarrolla de
forma ideal un sentimiento positivo y estable de identidad, o imagen propia, relación con su pasado y futuro:
− Labores: el adolescente acepta el cambio de su psique, busca
y logra la independencia de los adultos, forma relaciones cercanas con sus compañeros, define su papel social y razona
lógicamente.
Edad madura (conflicto principal: generatividad contra ensimismamiento) (35 a 65 años). Generatividad significa una preocupación
por el futuro de la sociedad y el mundo en general:
− Labores: la persona se ajusta a los cambios físicos y
psicosociales, acepta las necesidades de los padres que envejecen y de sus hijos, así como alcanza metas sociales y profesionales.
Los últimos años (conflicto principal: integridad contra desesperanza). Durante esta etapa (65 en adelante) la mayoría de los adultos tienen confianza en sus vidas y logros:
− Labores: la persona acepta el proceso de envejecimiento, se
adapta al retiro y a la muerte de su cónyuge y amigos.
7
Necesidades y factores relacionados
con crecimiento y desarrollo
Existe una relación muy estrecha entre las necesidades que requieren atención particular y los factores vinculados con el aspecto
crecimiento y desarrollo:
Embarazo
Necesidades que requieren
Factores relacionados
atención particular
Nutrición
Crecimiento de nuevo tejido que
requiere nutrición adicional. El feto
se nutre a expensa de la madre.
Cambios hormonales que afectan
la función renal y la digestión. Expansión del útero en la pelvis y
hacia la cavidad abdominal.
Aumento de volumen total de líquido. Masa corporal aumentada.
Comodidad, reposo y sueño
Aumento de peso, incremento de
volumen del cuerpo. Alteración de
las proporciones del cuerpo que
dificulta algunas posiciones para
el reposo.
Los medicamentos pueden cruzar
la placenta y causar efectos perjudiciales en el feto.
Torpeza por aumento de peso. Incremento de volumen de líquido.
Desviación y relajación de ligamentos. Disminución de los procesos corporales.
Dependencia del feto con la madre en cuanto al bienestar. Cambio del centro de gravedad que
afecta el equilibrio.
Cambios hormonales que afectan
la textura y secreciones de la piel.
La placenta solo es una barrera
parcial para agentes perjudiciales.
Circulación
Evitar el dolor
Movimiento y ejercicio
Protección y seguridad
Higiene
Control de infecciones
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Amor, seguridad, autoestimación Posibilidad de que las emociones
y sexualidad fuertes afecten al
feto. No hay acuerdo general sobre posibles daños al feto por
las relaciones sexuales. Alteración
de las proporciones del cuerpo.
Nuevo papel de madre.
Infancia
Nutrición
Eliminación
Regulación de la temperatura
Comodidad, reposo y sueño
Estimulación sensorial
Movimiento y ejercicio
Protección y seguridad
Higiene
Control de infecciones
Seguridad y autoestimación
Amor y pertenencia
Inmadurez del aparato
gastrointestinal. Crecimiento rápido de todos los tejidos del cuerpo,
que requiere mayor nutrición. Aparición de los dientes.
Inmadurez del aparato
gastrointestinal. Inmadurez de las
estructuras neuromusculares necesarias para el control.
Inmadurez del sistema de regulación de la temperatura.
Crecimiento rápido que requiere
más reposo y sueño.
Calidad del ambiente. Estado
de movilidad.
Desarrollo neuromuscular. Oportunidad para explorar el ambiente.
Falta de experiencia para percibir
el peligro. Incapacidad de protegerse a sí mismo.
Vulnerabilidad a infecciones.
Sensibilidad de la piel.
Anticuerpos maternos en lactantes
pequeños, se prolongan con la alimentación materna. Programa de
inmunización.
La adaptación entre la madre y el
lactante es de importancia
primodial.
La vinculación de la madre con el
lactante es importante. La calidad
de los cuidados, el grado de mimos y el afecto son importantes.
9
Niñez temprana
Nutrición
Crecimiento y maduración constantes de los sistemas.
Composición proporcional de los
líquidos del cuerpo, mayor en comparación con la de los adultos. Adquisición del control de la eliminación.
Mayor movilidad y mejoría del control motor que permiten explorar
fuera de casa. Desarrollo del sentido de autonomía. Independencia
de movimiento.
Aumento de la maduración
neuromuscular. Mejoría del control
motor. Desarrollo de habilidades
motoras.
Desarrollo de independencia. Curiosidad insaciable. Aumento del
control motor. Capacidad para
comprender el peligro.
Enseñanza de los padres. Entrenamiento sanitario.
Mayor contacto con otros niños.
Programas de inmunización.
Desarrollo de la sensación de autonomía. Ambiente hogareño.
Calidad de las interacciones en
tre los padres del niño. Estabilidad
de las relaciones con padres y hermanos. Desarrollo de la confianza.
Identidad del género. Las relaciones
con los padres y hermanos son
importantes.
Eliminación
Estimulación sensorial
Movimiento y ejercicio
Protección y seguridad
Higiene
Control de infecciones
Seguridad y autoestimación
Amor y pertenencia
Sexualidad
Años preescolares
Nutrición
Crecimiento y maduración constantes de los sistemas.
Madurez funcional de los sistemas.
Maduración de la visión. Aumento
del control muscular que facilita la
exploración.
Eliminación
Estimulación sensorial
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Movimiento y ejercicio
Protección y seguridad
Control de infecciones
Sexualidad
Amor y pertenencia
Seguridad
Autoestimación
Mejor control neuromuscular. Desarrollo de habilidades motoras.
Falta de conciencia del peligro. Expansión de horizontes.
Mayor contacto con otros. Desarrollo de inmunidad activa contra
infecciones. El estado nutricional
influye en la vulnerabilidad y en las
infecciones.
Identificación del género con el progenitor del mismo sexo.
Ambiente del hogar. Desarrollo de
iniciativa. Actitudes de los padres
y hermanos hacia el niño.
Desarrollo de la iniciativa. Apoyo y
guía de los padres. Estabilidad en
la casa. Costumbres.
Interacción con compañeros. Ambiente familiar.
Niñez intermedia
Nutrición
Movimiento y ejercicio
Protección y seguridad
Control de infecciones
Sexualidad
Autoestimación
Seguridad
Crecimiento y maduración constantes de los sistemas.
Mayor refinamiento del control
neuromuscular.
Comprensión de la relación de
causa y efecto.
Mayor contacto con otros (escolar y extraescolar). Desarrollo de
inmunidad activa. Programa de inmunización. Estado nutricional.
Adopción del papel social basado
en el sexo.
Establecimiento de la independencia. Atmósfera en el hogar y la escuela. Relaciones con compañeros y adultos fuera del hogar. Éxito en los esfuerzos.
Apoyo de los padres y de los
maestros.
11
Amor y pertenencia
Estabilidad del ambiente del hogar.
Continuidad del ambiente de la escuela. Rutinas y programas. Desarrollo del papel social basado en
el género. Modelo (padre o tutor
del mismo sexo).
Adolescencia
Nutrición
Crecimiento rápido. Maduración
de sistema.
Aumento rápido de la capacidad
vital de los pulmones.
Cambio de las proporciones del
cuerpo.
Conducta para asumir riesgos.
Producción excesiva de sebo.
Logro de la pubertad.
Experiencia sexual.
Maduración del sistema
reproductor. Establecimiento del
papel social.
Aspecto físico. Relaciones con
compañeros. Logro de la independencia. Establecimiento de la identidad.
Oxígeno
Movimiento y ejercicio
Protección y seguridad
Higiene
Control de infecciones
Sexualidad
Autoestimación
Edad adulta temprana
Nutrición
Crecimiento y desarrollo constantes en los primeros años de la
edad adulta. Establecimiento de
las costumbres dietéticas personales (el entrenamiento y las costumbre adquiridas en la niñez son
importantes). Presiones de tiempo
y trabajo.
Estilo de vida más sedentario.
Desarrollo del estilo de vida personal. Disminución gradual del
rendimiento físico desde la actitud
máxima.
Movimiento y ejercicio
12
Protección y seguridad
Control de infecciones
Sexualidad
Seguridad y autoestimación
Amor y pertenencia
Sentimiento de indestructibilidad.
Conducta de asumir riesgos en
común.
Fuerza del impulso sexual. Elección de parejas sexuales.
Imagen propia. Capacidad para
establecer relaciones estrechas.
Elección de parejas para el matrimonio.
Disminución del rendimiento físico.
Relaciones con otros. Capacidad
para tomar decisiones importantes.
Capacidad para formar vínculos
estrechos con otros.
Años intermedios
Nutrición
Estimulación sensorial
Movimientos y ejercicios
Higiene
Sexualidad
Autoestimación
Seguridad
Amor y pertenencia
Estilo de vida más sedentario.
Se requiere mayor intensidad de
estimulación.
Disminución del rendimiento físico.
Conciencia del valor preventivo de
un programa regular de ejercicio.
Disponibilidad de programas.
Disminución de la integridad de la
piel.
Eliminación del temor de embarazo en mujeres. Disminución de la
fertilidad. Imagen propia.
Logro de las metas profesionales
y sociales. Disminución de la fertilidad y función social.
Signos visibles de envejecimiento.
Crisis de la mitad de la vida.
Disminución de la función sexual.
Hijos adolescentes. Envejecimiento de los padres.
Los últimos años
Nutrición
Ingreso fijo o menor. Ingestión calórica reducida. Problema bucales.
Soledad, depresión.
13
Eliminación
Estilo de vida más sedentario. Pérdida del tono muscular. Malas costumbres dietéticas.
Circulación
Menor frecuencia cardíaca. Depósitos
de grasa alrededor del corazón. Trastornos crónicos.
Oxígeno
Disminución de la capacidad vital de
los pulmones. Trastornos crónicos.
Regulación de la temperatura. Disminución de la adaptación al calor
y frío extremos.
Comodidad, reposo y sueño Pérdida de la integridad de la piel.
Evitar el dolor
Sensibilidad reducida al dolor.
Estimulación sensorial
Disminución de la percepción en todas las áreas.
Movimiento y ejercicio
Pérdida del tono y la masa muscular.
Pérdida de cartílago.
Límite de movilidad reducido. Coordinación más lenta.
Protección y seguridad
Pérdida de cartílago. Mayor fragilidad
ósea. Presencia de osteoporosis.
Reflejos más lentos.
Percepción sensorial disminuida.
Higiene
Pérdida de la integridad de la piel. Pérdida de dientes. Dentadura, enfermedades de las encías.
Control de infecciones
Pérdida de la integridad de la piel. Isoinmunidad disminuida. Drogas
inmunosupresoras. Trastornos crónicos.
Sexualidad
Privación. Patrones sexuales pasados.
Autoestimación
Estado financiero. Ocio, actividades
sociales. Estado de dependencia. Actividades de la familia y otros.
Seguridad
Estado financiero y social. Estados de
dependencia. Pérdida del esposo(a)
o amigos. Actitudes de la familia,
otros.
Necesidades relacionadas con
muerte de la esposa, amigos.
Enfermedades terminales
Muerte inevitable de la persona.
14
Bibliografía
Bello Fernández, N. Módulo Proceso de Atención de Enfermería. Maestría en Enfermería. Material digitalizado. La Habana, 2004.
Bello Fernández N. y otros .Fundamentos de Enfermería. Parte I. Editorial Ciencias
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y Generalidades. Ed. Ciencias Médicas. Tema III. Pp 46, 48-49, 2002.
Valdés Marrero, C. Proceso Atención de Enfermería. Módulo V del Diplomado en
Proceso de Enfermería. La Habana, 2004.
15
UNIDAD 2. NECESIDADES DE SEGURIDAD
Y AUTOESTIMACIÓN
Nilda Bello Fernández
Este tema es imprescindible para interpretar a la persona, sana o
enferma, en relación con su seguridad y autoestimación, para ofrecer
los cuidados de enfermería según su ciclo de vida.
Maslow pensaba que muchos de los problemas que tienen las
personas se deben a la falta de satisfacción de sus necesidades básicas de seguridad y autoestima. El hombre es un ser social que necesita la compañía de otras personas para sentirse bien.
Su seguridad es en gran parte una necesidad cultural que como
consecuencia depende de que se sienta a salvo y cómodo en sus
relaciones con otras personas y protegido físicamente de los factores
perjudiciales del ambiente.
Existen diferentes elementos para que el hombre se sienta seguro:
− Satisfacer sus necesidades fisiológicas.
− No se siente muy seguro si tiene el estomago vacío y no sabe
cómo obtendrá su próxima comida, o si tiene un dolor constante.
− También debe sentirse que puede realizar sus actividades diarias
sin temor.
− Que esté seguro en su casa de noche.
− Sus hijos puedan jugar con seguridad en el vecindario donde vive.
Estos últimos son componentes muy básicos de un ambiente
físico seguro, esenciales para la seguridad de una persona.
Además de la seguridad física, la persona también necesita la
sensación de pertenecer a la especie humana y de que es parte de
un sector particular de ella. El amor, la compañía de otra persona son
necesarios, aunque en ocasiones alguna mascota le proporciona el
amor y afecto.
También se requiere la atención y reconocimiento de otros, saber
que se le acepta como miembro de la sociedad. La comunicación
sirve como un elemento esencial de seguridad, sea expresada o no
en palabras. Por último, elemento esencial, es un concepto realista
de sí mismo.
16
La seguridad de una persona o la falta de ella dependen principalmente de cómo se siente en relación con otros:
− Superior, inferior o igual.
− Que agrade o no a los demás.
− Sea respetuoso o no.
− Deseado o no.
− Aceptado o deseado.
La autoestimación, el sentimiento que tiene la persona de sí mismo, implica una autoevaluación crítica; se ha dicho que es la clave
para su conducta, influye en su proceso de pensamiento, emociones,
deseos, valores y metas.
La autoestimación tiene 2 aspectos interrelacionados:
− Confianza en sí mismo, o sea, la de ser competente y capaz de
hacer las cosas.
− Respecto de sí mismo, es el sentimiento de que lo que se hace
esté correcto según sus valores.
−
−
−
−
La autoestimación se logra mediante el desarrollo de:
Alguien a quien amar
Algo que hacer
Algo que aprender.
Algo que esperar.
Bibliografía
Bello Fernández, N. Módulo Proceso de Atención de Enfermería. Maestría en Enfermería. Material digitalizado. La Habana, 2004.
----------. Fundamentos de Enfermería. Parte I. Editorial Ciencias Médicas. La Habana, 2006.
Benavente Garcés, A.; F. del Rey.; C. Ferrer Ferrándiz. E. Fundamentos de Enfermería. Capítulo 9. Ediciones DAE .Madrid, España, 2001.
Colectivo de autores. Proceso de Atención de Enfermería. Instituto Superior de
Ciencias Médicas de La Habana. Material Mimeográfico. La Habana, 1995.
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León Román, C. Proceso Atención de Enfermería. Módulo I del Diplomado en
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y Generalidades. Ed. Ciencias Médicas. Tema III. Pp 46, 48-49, 2002.
Valdés Marrero, C. Proceso Atención de Enfermería. Módulo V del Diplomado en
Proceso de Enfermería. La Habana, 2004.
17
Capítulo II
Necesidades higiénicas
de comodidad, reposo y sueño
UNIDAD 1. ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DE LA PIEL
Nilda L. Bello Fernández, Cristobalina Valdés Marrero†
y Sergio V. Conde León
Estructura de la piel. Está constituida por 3 capas superpuestas: la epidermis, la dermis y la hipodermis o tejido graso subcutáneo;
se agregan anexos cutáneos como el aparato pilosebáceo, las glándulas sudoríparas ecrinas, las glándulas apocrinas y las uñas.
Epidermis. Epitelio de superficie plano, poliestratificado,
queratinizado y con 4 capas, que excepto la capa basal, comprenden
cada vez más capas de células (Fig. 2.1). El orden de los estratos
desde el interior hacia la superficie es: basal, espinoso, granuloso y
córneo (capa cornea).
Desde el punto de vista funcional se distinguen 3 regiones, las
que se renuevan desde la base de modo permanente:
1. Zona proliferativa (estrato basal). Renovación celular
(epidermopoyesis).
2. Zona de diferenciación (estrato espinoso y granuloso). Diferenciación y maduración celular.
3. Zona funcional (capa córnea). Formación de una capa córnea
protectora, eliminación celular.
Proliferación y relaciones entre las células. La epidermis es un
tejido mutante, en el que suceden la neoformación permanente y regulada de queratinocitos (zona de proliferación) y la eliminación de
estos (zona funcional, capa córnea). La dinámica de la
epidermopoyesis se regula de modo funcional.
La zona de proliferación (células basales y suprabasales): depósito de células proliferativas (células madre y células más
proliferativas) que probablemente se organizan en unidades funcionales (unidad proliferativa epidérmica). Solo una parte de las células
son realmente proliferativas (alrededor del 60 %), el resto tiene una
función de reserva (activación para la curación de las heridas o en las
18
Fig. 2.1. Estructura de la piel.
enfermedades cutáneas proliferativas). Cada día se producen unas
1 200 células nuevas por milímetro cuadrado. Las células posmitóticas
diferenciadas migran hacia la superficie cutánea. El tiempo de tránsito (desde la formación hasta su eliminación) es de unas 4 semanas
(estrato espinoso y granuloso, unas 2 semanas, y estrato córneo,
otras 2 semanas).
Dermis. La dermis conjuntiva se divide en 2 estratos:
− Estrato papilar. Tejido conjuntivo superficial, delgado y abundante
en células y vasos. Su superficie forma papilas y contiene numerosos capilares. Este "solapamiento" e incremento de la superficie
de contacto explica la unión mecánica entre la epidermis y la dermis, así como también la nutrición de la epidermis carente de vasos y la cooperación en las reacciones defensivas.
− Estrato reticular. La capa más profunda y gruesa es rica en fibras,
aporta firmeza del tejido conjuntivo cutáneo y se confunde en profundidad con el tejido subcutáneo. Contiene los anexos cutáneos,
los vasos sanguíneos y linfáticos y los nervios.
La dermis incluye (como todos los tejidos conjuntivos) células
fundamentales, fibras y sustancia fundamental (matriz extracelular).
Hipodermis. La grasa subcutánea, derivada embriológicamente
del mesénquima, es otro importante componente de la piel, sirve como
19
almohadilla absorbente de golpes, protege estructuras vitales; mantiene el calor corporal al actuar como aislante y reservorio de energía
en caso de ayuno. Además, permite el desplazamiento y movilidad de
la piel sobre los planos profundos. Es el soporte de vasos sanguíneos
y nervios que pasan desde los tejidos subyacentes hacia la dermis.
Los folículos pilosos y glándulas sudoríparas se originan en este nivel.
Desarrollo de la piel. La piel se desarrolla a partir del ectodermo
y mesodermo. En el primer trimestre del embarazo aparecen la epidermis, la dermis y los anexos cutáneos, se pueden reconocer los
melanocitos y las células de Langerhans y Merkel. Durante el segundo trimestre existen indicios de diferenciación (queratinización), se
desarrollan los anexos (lanugo y glándulas sebáceas), el tejido subcutáneo y los vasos de la piel. En el tercer trimestre prosigue la maduración funcional y el crecimiento progresivo de la piel.
El parto representa para la piel un súbito cambio del medio externo líquido (líquido amniótico) hacia el aéreo (y la ropa).
Durante la pubertad y la adolescencia ocurre el desarrollo de la
delgada piel infantil, para convertirse en la resistente piel del adulto
con los rasgos sexuales secundarios (vellos femenino o masculino).
La piel del anciano muestra signos de atrofia y pérdida definición (glándulas cutáneas). Las distintas fases del envejecimiento cutáneo se
corresponden con enfermedades cutáneas características.
Funciones de la piel. La función de la piel depende de su situación única entre el entorno y el "interior". Sus funciones principales de
protección y comunicación se realizan en el medio interno y externo.
Órgano de protección y barrera. Protección y barrera del medio
externo. La piel, como órgano externo, se expone a muchos estímulos ambientales deseables o no deseables (microorganismos y estímulos mecánicos, térmicos, de radiaciones o químicos). Los estímulos
de intensidad fisiológica son estimulantes y estabilizan la función. Los
distintos estímulos de intensidad a la fisiológica se encuentran en primer lugar con los mecanismos de defensa y protección locales de la
piel, además, se pueden activar mecanismos de defensa generales.
Cuando el estímulo exacerba los mecanismos de defensa y protección de la piel se originan lesiones.
Las funciones protectoras de la piel son:
− Defensa ante las infecciones por virus, bacterias u hongos. La película superficial cutánea tiene un efecto antimicrobiano, la capa
córnea representa una barrera para los agentes patógenos. Cuando
20
−
−
−
−
ocurre una herida (puerta de entrada) sucede una reacción defensiva de la piel en forma de inflamación local.
Defensa frente a los estímulos nocivos mecánicos. Las propiedades biomecánicas de la piel constituyen una barrera ante las lesiones y las heridas. La capa córnea compacta y flexible y el tejido
conjuntivo de la dermis rico en fibras protegen la piel de los estímulos nocivos cortantes; el tejido graso subcutáneo amortigua los
golpes romos violentos y distribuye y atenúa su efecto. Los pelos y
las uñas también desempeñan una función defensiva.
Defensa frente a estímulos nocivos térmicos. La piel actúa como
barrera aislante (sobre todo el tejido subcutáneo). La circulación
sanguínea (90 % de la circulación cutánea sirve para la
termorregulación y 10 % para la nutrición) y la secreción de las
glándulas sudoríparas (sudor termorregulador) permiten la
termorregulación reactiva. La circulación y la sudación
termorreguladora están especialmente desarrolladas en las personas "desnudas" para compensar la pérdida evolutiva del pelo protector.
Defensa ante las radiaciones nocivas. La piel refleja y absorbe la
luz. Después de la reflexión-absorción de la luz en la película superficial y en la capa córnea se produce la absorción de los rayos
que hayan penetrado por la melanina, no obstante, los daños celulares (de los ácidos nucleicos) debidos a la radiación se evitan por
los mecanismos de reparación enzimáticos.
Defensa frente a estímulos nocivos químicos. La piel posee capacidad tampón en la película superficial cutánea y es una "barrera a
la penetración" por el estrato córneo, las macromoléculas no pueden atravesar esta barrera. Las moléculas de menor tamaño pueden atravesarla (mediante la capa lipídica intercelular), pero se
encuentran con una "barrera metabólica" representada por la enzima que metaboliza las sustancias extrañas (el sistema del
citrocromo P450). Si los estímulos nocivos químicos consiguen alcanzar las células epidérmicas vivas, estas desencadenan mecanismos de defensa bioquímicos e inmunológicos (activación de
enzimas, liberación de citocinas y mediadores de la inflamación e
inmune); la penetración percutánea sirve también para el tratamiento
dermatológico local.
Barrera del medio interno. La piel impide el intercambio
descontrolado de sustancias entre el cuerpo y el entorno, por lo que
resulta fundamental para la homeostasis interna. Cuando se originan
lesiones o defectos existe el riesgo de pérdida de líquido, electrólitos y
21
proteínas, lo cual provoca alteraciones del metabolismo o pérdidas
de sangre. En estos casos, la pérdida de la piel sería mortal; desafortunadamente se ha empleado como pena de muerte (desollamiento).
Función sensitiva. La piel tiene receptores sensitivos distribuidos
en toda su superficie, que le permiten el reconocimiento del ambiente
y la defensa ante los peligros. Los estímulos adecuados provocan las
sensaciones de tacto, presión, temperatura y dolor, lo cual proporciona el reconocimiento de la intensidad y la procedencia del estímulo
(palpación de un tumor cutáneo, picadura de insecto en la espalda,
uña dentro del zapato, agua demasiado caliente,etc.). Los estímulos
pueden provocar reacciones motoras voluntarias o involuntarias reflejas (ejemplo, control de la motricidad uña de la mano, reflejo de
huida ante un estímulo doloroso).
Función de comunicación y expresión. La piel como órgano superficial desempeña un papel indispensable en la comunicación
psicosocial, sobre todo al nivel facial. Su aspecto sería valorado para
obtener conclusiones acerca de la edad, el estado anímico y el carácter (la piel como espejo del alma), también para descartar posibles
enfermedades internas (la piel como espejo de las enfermedades internas). El estado y el aspecto de la piel determinan en gran medida la
propia imagen de cada persona, por lo que se manipula de modo
voluntario (cosméticos, solarium). La piel normal y enferma tiene una
importante dimensión psicosocial.
Función metabólica y de reserva. La piel puede acumular agua
en forma de edema y desecarse ante una gran pérdida de agua. Cuando se ocurre sobre alimentación se puede acumular exceso de grasa
en la piel (adiposidad), mientras que en la desnutrición se pierde dicho depósito (caquexia). Al nivel metabólico se destaca la síntesis
fotoquímica de la vitamina D (si falta la luz solar puede producirse
raquitismo).
En los seres humanos 90 % de la vitamina D proviene de la piel y
solo 10 % de los alimentos. El 7-dehidrocolesterol en la epidermis
absorbe radiaciones con longitud de onda menor que 20 nm, por lo
que se convierte en provitamina D, la que se encuentra en mayor
cantidad en la capa basal y espinosa. La provitamina se isomeriza de
forma térmica para formar la vitamina D (colecalciferol) en el hígado;
en el riñón una segunda hidroxilación la transforma en calcitriol, compuesto biológicamente activo.
22
Órgano de alta complejidad inmunológica. Participa en la vigilancia inmunológica. Dado que sus células (queratinocitos, linfocitos,
fibroblastos, melanocitos y células de Langerhans, entre otras) sintetizan numerosas sustancias inmunológicamente activas, interviene
como "portero inmunológico" en el reconocimiento y la internalización
de antígenos, autorregula el crecimiento y la diferenciación de sus
componentes celulares, participa activamente en el tráfico linfocitario
y es uno de los órganos "diana", en los complicados mecanismos de
la inflamación. Las sustancias inmunológicamente activas son
interleuquinas, factores transformadores de crecimiento, factores
estimuladores de colonias, interferones y citolisinas.
Bibliografía
Bolly Raffensperger, E; Lloyd Zusel, M; Marcheseaul L, C. Enciclopedia de la Enfermería. España:Ed. Española. Océano Grupo Editorial S.A., 1999.
Brunner y Suddarth. Enfermería Médico Quirúrgica. Octava Edición .Mc.Graw-Hill.
Interamericana. Editores S.A. México. 1998
Du Gas B.W. Tratado de Enfermería Práctica. 4ed. en español. México: Ed.
Interamericana, 1996, 18: 425-429.
Palomino Yamamoto Manuel. Anatomía y Fisiología de la Piel. Revista Peruana de
Dermatología Vol. 11 Nº 2, 2001
Pamela L, Swearinge; D.G. Ross. Manual de Enfermería Médico-Quirúrgica/ Intervenciones Enfermeras y Tratamientos Interdisciplinarios. Cuarta Edición. Ediciones Harcourt, S.A. España, 2000.
Rosell W. Morfología Humana I. Ediciones Ciencias Médicas. La Habana, 2001.
23
UNIDAD 2. HIGIENE PERSONAL. DEFINICIÓN
Y OBJETIVOS
Nilda L. Bello Fernández, Cristobalina Valdés Marrero†
y Sergio V. Conde León
La higiene personal se refiere a las medidas que toma la persona
para conservar limpios y en buen estado la piel y sus apéndices.
El paciente necesita apoyo en el cuidado de la higiene personal,
fundamentalmente cuando presenta padecimientos agudos o que esté
imposibilitado para realizar movimientos.
Métodos para obtener la higiene
Entre los métodos para obtener la higiene personal se encuentran:
− Lavado de manos.
− Higiene de la piel y las uñas.
− Diferentes tipos de baños (diarios, según el estado del paciente).
• Baño en ducha.
• Baño en cama.
− Cuidados matutinos.
− Cuidados vespertinos.
− Higiene bucal y de prótesis dental.
− Cuidado de las fosas nasales.
− Cuidado de los ojos.
− Cuidado de los cabellos.
− Cura de pediculosis.
Cuidados de la piel. La higiene comprende un beneficioso régimen diario en todos sus aspectos. Durante la enfermedad, las cavidades deberán mantenerse limpias como cuando la persona estaba
sana, debido a que muchas enfermedades disminuyen la resistencia
de los tejidos y ocasionan infección y alteración en el organismo.
Higiene y cuidado de la cavidad bucal. Es la limpieza de la
boca que se realiza por medios mecánicos (cepillo y pasta dental) y
medios químicos (soluciones antisépticas).
Por ser la boca la puerta de entrada de los alimentos y el lugar
donde se inicia el proceso digestivo, las condiciones en que se encuentre afectarán directamente la salud. La boca refleja el carácter
24
de las personas y puede prestar mucho atractivo a la cara. Por razones físicas y psicológicas, la boca sana es muy importante.
El desarrollo y mantenimiento de dientes saludables depende del
factor constitucional, o sea, la calidad hereditaria de los dientes y las
estructuras circunvecinas, y también del factor ambiental, o sea, del
estado de los tejidos y líquidos que rodean los dientes durante la vida.
Las enfermedades bucales comprenden 2 grupos importantes:
enfermedades de los dientes (caries) y enfermedades de las estructuras óseas y tejidos blandos de la boca (periodontales).
Los dientes cariados y las encías dolorosas ocasionan tantas
molestias al masticar los alimentos, que probablemente no se mastiquen bien y se deglutan casi sin triturar y sin estar bien mezclados
con la saliva que contiene la enzima digestiva llamada tialina. Las
infecciones de los dientes, alvéolos y encías pueden ser focos de
infección y provocar enfermedades bacterianas en otras partes del
cuerpo, como artritis y endocarditis. Además, las infecciones de la
boca y las amígdalas pueden propagarse directamente a todo el aparato digestivo y respiratorio e incluso a las trompas de Eustaquio y los
senos perinasales. Un aliento desagradable puede provenir del mal
estado de las amígdalas o del estómago, pero con frecuencia es causado por dientes, alvéolos o encías enfermas.
De esta pequeña relación de peligros y desventajas de descuidar
la boca, se deduce que el bienestar general de una persona puede
verse afectado por un defecto de este tipo.
Los signos de enfermedad de los tejidos que rodean los dientes
incluyen inflamación, edemas y tumores (hiperplasia o hipertrofia),
por lo que pueden causar lesiones como la necrosis y la atrofia.
Los padecimientos mencionados se corresponden con la inflamación de las encías que se conoce con el nombre de gingivitis, la
cual no solo es molesta, también causa dificultad para nutrirse y es
fuente potencial de infección de las glándulas parótidas y de los aparatos digestivo y respiratorio. La inflamación de los tejidos profundos
que rodean las raíces de los dientes (prolongación de la gingivitis) se
llama periodontitis o periodontoplasia, aunque muchas personas la
conocen como piorrea. Las degeneraciones de los tejidos peridentales,
periodontosis (estados anómalos poco frecuentes) son el resultado
de enfermedades orgánicas.
Cuando la inflamación se extiende a toda la boca (los labios, la
lengua y las encías) se llama estomatitis. La gingivitis que progresa a
un estadio necrótico, que se asocia con la presencia de organismos
fusoespirilares, se conoce con el nombre de infección de Vicent.
25
Las glándulas salivales se encuentran en la cavidad bucal, cuya
secreción se ve afectada en muchas situaciones por funciones corporales que suelen perturbarse durante la enfermedad. El flujo salival
disminuye durante el sueño y como consecuencia de fiebre, sudor
profuso, diuresis, diarreas, hemorragia e ingestión insuficiente de líquidos. Desde hace mucho tiempo se conocen los efectos muy definidos de los factores emocionales sobre la secreción salival. Es
evidente que cualquier depleción del contenido de agua de los tejidos
se refleja en la actividad de las glándulas salivales, lo que motiva una
disminución de la secreción.
Las temperaturas altas, la respiración por la boca, la desnutrición
y otras anormalidades que acompañan a la enfermedad, tienden a
ocasionar grietas y resequedad de los labios, y predisponen los tejidos blandos a la infección.
Cuando se descuida la higiene bucal, la lengua se cubre de una
sustancia gruesa y vellosa que se llama saburra (lengua saburral), lo
que agrava el malestar del paciente y disminuye la capacidad de las
papilas gustativas para captar estímulos, esto contribuye a que la
nutrición sea deficiente.
Los objetivos son:
− Eliminar partículas de alimentos para evitar caries y focos sépticos
que dan origen a infecciones locales y trastornos en otras partes
del organismo.
− Brindar adecuada atención a la boca para la conservación de todas
las piezas dentarias que intervienen en la masticación.
− Refrescar la boca para mejorar el sentido del gusto.
− Dar masajes en las encías.
− Brindar bienestar físico al paciente.
Las precauciones son:
− Colocar los objetos convenientemente al alcance del paciente y/o
del enfermero.
− Cerciorarse del estado del paciente para determinar si puede realizarse el cepillado, o si es necesario que sea ayudado por el enfermero.
− En los casos de pacientes en estado crítico, lubricar los labios y el
interior de la cavidad bucal para evitar que la sequedad agriete estas zonas.
− Proporcionar la educación sanitaria durante el procedimiento.
Equipo:
− Bandeja.
− Cepillo de dientes.
26
−
−
−
−
−
−
−
−
Pasta dental.
Solución antiséptica (si es necesario).
Lubricante (si es necesario).
Absorbente (si es necesario).
Aplicadores montados (si es necesario).
Toalla.
Vaso con agua.
Recipiente de desechos.
Cuando el paciente está consciente. Se deben tener presente las
invariantes funcionales generales:
− Verificar la indicación médica.
− Identificar al paciente según su esfera psicológica.
− Lavarse las manos.
− Preparar el equipo.
− Trasladar el equipo al lado del paciente.
Las variantes funcionales u operacionales son aspectos específicos de cada procedimiento:
− Acomodar al paciente según su esfera psicológica.
− Recoger y limpiar los materiales y equipos utilizados.
− Lavarse las manos.
− Anotar en la Historía Clínica el cumplimento de las indicaciones y
las observaciones.
− Elevar la cama del paciente en posición de sentada o semisentada
(si su estado lo permite).
− Proteger la ropa del paciente con la toalla, la cual se introducirá
debajo de los hombros.
− Colocar la pasta de diente en el cepillo.
− Humedecer el cepillo dental sin introducirlo en el vaso con agua.
− Entregar el cepillo al paciente para que:
• Cepillar los dientes inferiores de abajo hacia arriba, los superiores en sentido inverso (de arriba hacia abajo).
• Situar el cepillo en un ángulo de 45°, apretar con suavidad las
celdas, dirigirlas al interior del surco gingival (cara interior), cepillar con movimientos cortos y suaves para no lastimar las encías, las caras vestibular (hacia el carrillo) y lingual de los dientes
inferiores, así como la parte moliente de los dientes.
• Cepillar la cara lingual de las piezas frontales con la punta del
cepillo.
• Cepillar la cara vestibular y lingual de los dientes superiores, con
la misma técnica.
27
−
−
−
−
−
−
• Finalizar haciendo lo mismo con las superficies oclusales de las
arcadas superior e inferior, con movimientos hacia atrás y adelante, cepillar la lengua de atrás hacia delante, o sea, de la base
hacia la punta.
Alcanzar al paciente el vaso con agua para enjuagar la boca durante el cepillado y verter el agua en el recipiente de desechos.
Retirar el recipiente de desechos.
Ofrecer la toalla para secarse la boca.
Retirar la toalla.
Enjuagar el cepillo y guardarlo.
Registrar en la historia clínica las observaciones sobre el estado de
la boca: encías, piezas dentales, mucosa y lengua.
Si el paciente no puede realizarse el aseo bucal:
− Levantar la cama a la altura en que le resulte cómodo trabajar (para
evitar el estiramiento excesivo de la espalda, aplicando la mecánica corporal).
− Acomodar al paciente en decúbito lateral, con el rostro a la orilla de
la almohada para facilitar el escurrimiento de la pasta dentífrica y
del agua, y prevenir de esta manera la broncoaspiración.
− Colocar la toalla para evitar que se moje la ropa del paciente, poner
el recipiente de desechos debajo de la barbilla para recoger el líquido proveniente de la boca.
− Realizar el cepillado, según el procedimiento explicado anteriormente, ofrecer al paciente un absorbente para enjuagarse la boca.
− Terminar de cepillar los dientes e introducir en la solución antiséptica un aplicador montado en algodón. Propiciar repetidos golpecitos
suaves sobre las encías, superficies vestibulares, paladar y lengua
para limpiar la mucosa y estimular la circulación.
− Cambiar el aplicador cuantas veces sea necesario. Procurar no
introducirlo demasiado para evitar las náuseas y vómitos.
− Lubricar los labios del paciente para evitar que se resequen y agrieten.
− Retirar el recipiente de desecho.
− Secar la boca del paciente con la toalla.
− Retirar la toalla.
− Enjuagar el cepillo y guárdelo.
Cuando el paciente está inconsciente:
Equipo:
− Bandeja.
− Cepillo de dientes.
− Solución antiséptica.
28
−
−
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−
−
Lubricante.
Absorbente.
Aplicadores montados.
Toalla.
Vaso con agua.
Recipiente de desecho.
Hule.
Depresores montados u otro aditamento que permita mantener la
boca abierta del paciente.
Pera.
Aspiradora, sonda Nélaton y frasco con suero fisiológico (si es necesario).
Compresas de gasa.
Guantes (si es necesario).
Procedimientos:
Lavarse las manos.
Llevar el material al lado del paciente.
Colocar la toalla.
Usar depresores montado humedecidos.
Introducir el depresor montado para mantener la boca abierta durante la limpieza.
Encender la aspiradora y aspire si es necesario durante el procedimiento para extraer saliva, dentífrico y enjuague bucal.
Limpiar frecuentemente la cavidad bucal con compresas de gasa,
si no se dispone de aspirador.
Si el paciente tiene la encía muy sensible, la limpieza se realizará
con aplicadores montados que producen menos fricción, aunque
no limpian igual.
Limpiar la boca con solución antiséptica y agua, utilizar para ello
aplicadores montados y proporcionar golpecitos suaves sobre las
membranas bucales para limpiar las mucosas y estimular la circulación. Para enjuagar la boca se puede utilizar también una pera.
Si el paciente carece de prótesis dental para la limpieza de la boca,
se debe utilizar depresores montados, humedeciéndolo con la solución antiséptica y agua, frotar suavemente sobre los tejidos
bucales. Valorar si es necesario colocarse guantes.
Como las mucosas se resecan con rapidez en el sujeto que respira por la boca o recibe oxigenoterapia, se debe humedecer regularmente la boca y los labios, además de aplicar lubricante.
29
Hilo dental. En caso de que el paciente use el hilo dental, previo al
cepillado de los dientes, se recomienda preferiblemente que sea sin
cera. El hilo con cera puede dejar un residuo sobre los dientes y fomentar la retención de placa dentobacteriana.
Cómo utilizar el hilo dental:
− Enredar el hilo dental en el 2do. y 3er. dedos de cada mano.
− Comenzar por los dientes de atrás e introducir el hilo tanto como
sea posible en el espacio interproximal, sin lastimar las encías.
− Limpiar las caras adyacentes de las piezas, moviendo el hilo hacia
arriba y abajo contra cada una.
− Indicar que rodee con el hilo la parte trasera de cada diente (formando una C) para moverlo de arriba hacia abajo.
− Cambiar el hilo cada vez que vaya a limpiar otro espacio
interproximal.
− Enjuagar la boca al terminar de limpiarse los dientes con el hilo
dental.
− Luego se iniciará el cepillado de los dientes.
Higiene y cuidados de la prótesis dental. Es la limpieza de la
prótesis dental por medios mecánicos y químicos.
Consideraciones generales. La prótesis dental reemplaza algunos dientes naturales o a todos ellos y, al igual que las piezas naturales, requiere de cuidados adecuados.
El cuidado de la boca es indispensable en los pacientes con dentaduras artificiales. Por regla general el paciente con dentadura artificial prefiere quitársela y limpiarla él mismo con algún dentífrico y agua,
luego enjuagarse la boca antes de volver a colocarse la prótesis.
Si un enfermo no puede quitarse la dentadura, el enfermero lo
hará y la limpiará en su lugar. Se debe tener cuidado al quitar, limpiar
y guardar la prótesis, pues el que la usa se siente incómodo sin ella,
no puede masticar, se le dificulta hablar y se avergüenza de que lo
vean sin ella.
Alentar al paciente, según su estado, para que use prótesis para
mejorar su aspecto, facilitarle comer y hablar, y prevenir modificaciones en la línea gingival que puedan afectar el ajuste de la prótesis.
Los objetivos son:
− Quitar los depósitos de placas dentobacterianas blandas y el sarro
en las prótesis, mediante la higiene bucal.
− Evitar o disminuir la halitosis.
− Brindar bienestar físico.
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Las precauciones son:
− Manipular con cuidado la prótesis para evitar su rotura.
− Proteger la base del recipiente donde se lave la prótesis, para evitar
la rotura en caso de caída.
− Humedecer la prótesis para disminuir la fricción y facilitar su colocación.
− Limpiar aplicando presión moderada para evitar dañar la prótesis.
− No utilizar agua caliente para la limpieza de esta, ya que puede
deteriorarse.
− Para quitar la prótesis dental, se debe hacer con una gasa, la saliva
puede tornarla resbalosa.
− Evitar remojar durante toda la noche la prótesis que tenga partes
metálicas, puede causar corrosión.
− No sumergir la prótesis en solución antiséptica durante toda la noche, ya que puede deteriorarse el material con que están hechas.
A los pacientes en coma o que van a ser intervenidos
quirúrgicamente, se les debe quitar la prótesis dental para evitar posible obstrucción de las vías respiratorias.
Equipo:
− Vaso con agua.
− Cepillo de dientes.
− Aplicadores montados.
− Riñonera o recipiente para colocar la prótesis.
− Pasta dental.
− Gasa o similar para retirar la prótesis.
− Solución antiséptica.
− Recipiente de desechos.
Procedimientos:
− Entregar al paciente una gasa o similar para que se retire la prótesis, de lo contrario, lo realizará el enfermero.
− Retirar la prótesis dental superior, se debe coger por las caras frontal
y paladar con los dedos pulgar e índice.
− Apoyar el otro índice sobre el borde superior de la dentadura y empujar hacia abajo para suprimir el vacío que mantiene la dentadura
adherida al paladar.
− Para quitarla fácilmente, coger la prótesis con la gasa, ya que la
saliva puede tornarla resbaladiza.
− Retirar la prótesis dental inferior, se debe coger por la cara frontal y
lingual con el dedo pulgar y el índice, y levántela con suavidad.
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− Retirar las prótesis parciales de los dientes, ejerciendo igual presión por las orillas a cada lado de la pieza. Evitar alzarla por las
agarraderas o ganchos, ya que se doblan con facilidad.
− Una vez retirada la prótesis dental, colocarla dentro de la riñonera o
recipiente protegido para evitar que se dañe.
− Pedir al paciente que se enjuague la boca para retirar las partículas
de alimentos y disminuir el olor, se le debe ofrecer la riñonera de
desechos.
− Si el paciente desea cepillarse con suavidad el paladar, las superficies vestibulares, las encías y la lengua, se le debe ofrecer el material y equipo que se debe utilizar, así como aplicadores montados
para limpiar la mucosa y estimular la circulación.
− Llevar al cuarto de baño el recipiente que contiene la prótesis dental
para su limpieza.
− Lavar la prótesis con agua corriente, cepillo y pasta dental, la riñonera
permanecerá debajo de la llave (el agua que cae en la riñonera
servirá de amortiguador, en caso de que se caiga la prótesis).
− Cepillar la prótesis dental.
− Enjuagar la prótesis.
− Limpiar el recipiente y colocar en él la prótesis.
− Entregar la prótesis al paciente para que se la coloque si así lo
desea, de lo contrario la colocará el enfermero.
− Registrar en la historia clínica las observaciones sobre el estado de
la boca: encías, mucosas y lengua.
Durante toda la operación del aseo de la boca, el enfermero procurará acatar los deseos del paciente, y al mismo tiempo aprovechará la oportunidad para enseñarle los principios fundamentales de la
higiene bucal. Sin embargo, los métodos de que se valga el enfermero para cuidar del enfermo, bien sea en su casa o en el hospital, serán
más elocuentes que cualquier consejo verbal.
Ojos. Higiene y cuidado de los ojos. Es la limpieza de las
secreciones de los ojos en los pacientes con parálisis o coma que
alteran o suprimen el reflejo corneal.
Consideraciones generales. Los ojos son unos de los órganos
más sensibles del cuerpo y por tanto necesitan estar limpios para
mantenerse libres de infecciones.
Cuando las glándulas lagrimales funcionan de manera normal,
los ojos se lavan continuamente con su secreción y no necesitan limpieza adicional. Si sobreviene una enfermedad ocular (irritación, infecciones), o cuando el mecanismo neuromuscular que protege los
ojos mediante el parpadeo no funciona en forma adecuada, el enfermero puede necesitar proteger y/o limpiar los ojos del paciente.
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Si se pierde el reflejo del parpadeo, como la inconsciencia profunda en la parálisis o el coma, se debe mantener el cuidado frecuente de los ojos.
Los objetivos son:
− Mantener limpios los ojos, libres de secreciones oculares.
− Cuidar con frecuencia los ojos de los pacientes que presentan parálisis parpebrales o que estén inconscientes, para evitar que se
produzcan úlceras o inflamación en la córnea expuesta.
− Limpiar los ojos antes de administrar el tratamiento.
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Las precauciones son:
Cuidar que los párpados queden cerrados para evitar molestias y
complicaciones al realizar la higiene de los ojos.
Verificar que no haya exceso de líquido en las torundas humedecidas para evitar que caiga dentro del conducto nasolagrimal.
Utilizar una torunda de algodón cada vez que toque el ojo hasta que
quede limpio, proceder de igual forma con el otro ojo, observar las
normas de asepsia y antisepsia, con el fin de prevenir la infección
cruzada.
Limpiar el ojo con movimientos suaves (para evitar lesiones) desde
el ángulo parpebral interno hasta el externo, para prevenir que residuos líquidos entren en el conducto nasolagrimal.
Cuidar que los ojos se encuentren tapados con gasa húmeda en
los pacientes con parálisis parpebral o en coma, para mantener
húmeda la córnea expuesta y prevenir úlceras e inflamaciones.
Si el paciente está inconsciente, se debe revisar si tiene lentes de
contacto, si es así, retirarlos para prevenir accidentes (heridas
cornéales y úlceras).
En caso de prótesis ocular en pacientes inconscientes se procederá a su limpieza.
Equipo:
Torundas de algodón estériles.
Gasa estéril (si es necesario).
Recipiente estéril.
Solución (según indicación médica o solución salina isotónica).
Toalla.
Recipiente de desechos.
Procedimientos:
− Colocar la toalla debajo de la cabeza y los hombros del paciente.
− Utilizar una torunda de algodón cada vez que toque el ojo al realizar
su limpieza.
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− Retirar las secreciones acumuladas en el ángulo interno de los ojos
con una torunda de algodón seca, en dirección hacia abajo, luego
desechar esta en el recipiente destinado para ese fin.
− Verter una pequeña cantidad de la solución en el recipiente estéril y
humedecer de 3 a 4 torundas.
− Limpiar solo el lugar donde está la secreción lagrimal que se encuentra situado en la cara interna de la órbita.
− Limpiar cada ojo por separado, desde el ángulo interno hasta el
externo, desechando las torundas utilizadas.
− Colocar compresas de gasa humedecidas en ambos párpados y
cambiarlas las veces que sea necesario, si las condiciones del paciente lo requieren.
Cuidado de los ojos con lentes de contacto. Los lentes de contacto son delgados discos curvos que se usan para prevenir defectos
visuales. Flotan sobre la capa de lágrimas.
Consideraciones generales. Normalmente las personas pueden
cuidar de sus propios lentes de contacto, en caso de enfermedad o
tratamiento de urgencia pueden necesitar que el enfermero se los
quite o se los ponga.
La correcta manipulación de estos lentes ayuda a prevenir las
lesiones oculares y evita la pérdida o el deterioro.
Si el paciente tiene los ojos secos, se le debe aplicar varias gotas
de solución salina esterilizada (previa consulta con el médico) y esperar varios minutos antes de retirar los lentes de contacto, para evitar que se dañe la córnea. Si no se puede quitar el lente con facilidad,
se debe avisar al médico.
Evite aplicar medicamentos oculares sin la prescripción médica,
los lentes pueden reaccionar químicamente con los fármacos, lo cual
puede causar irritación en los ojos o perjudicar los lentes.
Si a los servicios de salud llega con urgencia un caso inconsciente, se debe observar si el paciente lleva puesto lentes de contacto,
abriendo cada párpado para buscar con una lamparita de reflejos, si
existen se deben retirar enseguida, pues las lágrimas no pueden circular libremente detrás de ellos cuando los párpados están cerrados,
lo cual ocasiona úlceras corneales y en ocasiones ceguera, si se
dejan colocados por mucho tiempo.
Cuando el retiro de los lentes es difícil, una ventosa de goma puede ayudar a quitarlos, lo cual se consultará con el médico para que
proceda a su extracción.
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El objetivo es:
− Prevenir las lesiones oculares por la manipulación incorrecta de
los lentes de contacto.
Las precauciones son:
− Humedecer los lentes en solución para facilitar su colocación y evitar dañar la córnea.
− Colocar al paciente en la posición adecuada para evitar que se caigan y se rompan los lentes de contacto.
− Guardar los lentes de contacto en el estuche o en vasitos previamente rotulados para evitar confusión.
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Equipo:
Gotas oculares de solución salina (si son necesarias).
Estuche de lentes (o 2 vasitos rotulados con una D al que corresponde al ojo derecho y una I al izquierdo).
Tela adhesiva (si utilizan los vasitos).
Ventosa (optativa).
Lámpara de reflejo (si es necesario).
Soluciones (según indicación médica).
Procedimientos. Para colocar los lentes de contacto:
Colocar al paciente en decúbito supino.
Humedecer el lente en la solución y frotar con suavidad entre los
dedos pulgar e índice, o bien colocarlo sobre la palma de su mano
y frotarlo con el índice.
Acomodar el lente, con el lado convexo hacia abajo, sobre la yema
del dedo índice derecho (si se es diestro).
Indicar al paciente que mire un poco hacia arriba. Con los dedos
pulgar e índice de la mano izquierda, separar los párpados y deposite el lente.
Para retirar los lentes de contacto (invariantes funcionales generales):
− Acomodar al paciente en decúbito supino, para impedir de esta forma que el lente pueda caer al suelo y, por consiguiente, perderse o
estropearse.
− Apoyar el dedo del medio sobre el párpado superior y el pulgar sobre el inferior.
− Acercar con suavidad los párpados entre sí para levantar la orilla
del lente y contrarrestar así la fuerza que lo mantiene adherido.
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− Acercar la otra mano, ahuecada y con los dedos bien unidos bajo el
ojo para atrapar el lente cuando salte y evitar que se pierda.
− Hacer lo mismo con el otro lente.
− Poner el lente en la cavidad apropiada del estuche de almacenamiento con la solución indicada, o bien depositarlo en el vasito rotulado y cerrar la boca de este con esparadrapo para evitar que se
pierda.
Para limpiar los lentes de contacto (invariantes funcionales generales):
− Verter unas cuantas gotas de una solución (orientada por el médico) sobre los lentes.
− Frotar los lentes con suavidad entre el pulgar y el índice, o ponerlos
en la palma de su mano y tallarlos con el índice para quitarles la
suciedad y la película que se les forma; si persisten sucios, limpiarlos con otra solución más fuerte (según orientación médica) hasta
que queden completamente claros.
− Enjuagar muy bien los lentes con agua corriente.
− Una vez limpios los lentes, mantenerlos en una solución, si el médico lo recomienda o guardarlos secos.
− Anotar en la historia clínica: estado de los ojos antes y después de
retirar los lentes, hora de colocación, retiro y limpieza de estos,
lugar donde se guardan o si son devueltos a los familiares.
De acuerdo con el material con el que fueron confeccionados los
lentes de contacto, existen otros métodos de limpieza como: mediante la desinfección térmica, la limpieza con una solución enzimática
para disolver los depósitos de proteínas, y la desinfección química.
Cuidado de la prótesis ocular. La prótesis ocular está constituida por un material durable, confeccionado de manera que simule el
ojo natural.
Consideraciones generales. El cuidado del ojo artificial puede estar
a cargo del paciente, excepto si una lesión o parálisis le impide moverse. La prótesis se puede colocar en el paciente inconsciente, a
menos que haya secreción excesiva o se planee una intervención
quirúrgica.
El cuidado del ojo artificial depende de las preferencias y costumbres del paciente, pero no es necesario retirarlo y limpiarlo diariamente. Se debe mantener higiene esmerada para el retiro de la prótesis,
así como la manipulación cuidadosa y el almacenamiento adecuado
en una solución. Si el paciente no usa espejuelos, se le sugiere que
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debe usarlos con cristales claros, para ayudar a proteger el ojo natural de posibles traumatismos.
El objetivo es:
− Evitar la hipersecreción que provocaría la presencia de bacterias
en la cavidad orbitaria.
Las precauciones son:
− Si la cavidad orbitaria se irrita o reseca, cuando existe hipersecreción
debido a un catarro común, el paciente puede sentirse más cómodo si se quita la prótesis y se le irriga la cavidad orbitaria con solución indicada por el médico.
− Evitar utilizar alcohol para limpiar la prótesis plástica, ya que esta
se opaca.
− Si la persona siente escozor alrededor de la prótesis, se le debe
explicar que cierre los párpados y se frote en dirección del puente
de la nariz, lo cual evita que la prótesis gire en la órbita y quizás se
salga.
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Equipo:
Ventosa (optativa).
Recipiente para el almacenamiento de la prótesis.
Solución (salina fisiológica o la indicada por el médico para la irrigación).
Equipo de irrigación ocular (si se usa la solución salina).
Recipiente para el agua.
Recipiente de desechos.
Toalla.
Gasa.
Procedimientos. Para retirar la prótesis del ojo (Fig. 2.2)
Fig. 2.2. Procedimiento para retirar la prótesis.
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Se realizan las invariantes funcionales generales.
Variantes funcionales:
Colocar al paciente sentado o en decúbito supino, según lo permita
su estado, y tomar medidas para actuar en privado.
Cubrir con gasa el fondo del recipiente de almacenamiento para
proteger la prótesis y evitar que se raye. Luego llenar el recipiente
con agua.
Tirar con suavidad el párpado inferior con el dedo medio izquierdo
(si es diestro).
Con la mano derecha, oprimir para crear el vacío y extraer la prótesis.
Sacar la prótesis de la órbita tirando de ella hacia abajo. Si no se
cuenta con ventosa, con el pulgar derecho se aplica presión leve
bajo el borde inferior de la prótesis. Colocar la mano izquierda
ahuecada bajo la prótesis para atraparla al desprenderse.
Limpiar cuidadosamente la prótesis con la solución indicada, luego
sumergir la prótesis en el recipiente lleno de agua.
Para irrigar la cavidad orbitaria realizar las invariantes funcionales generales:
− Colocar una toalla sobre los hombros del paciente para protegerle
las ropas, si está sentado, debe sostener el recipiente de desechos cerca de la cavidad orbitaria, si está en decúbito supino, se
sitúa el recipiente bajo la mejilla.
− Humedecer la prótesis con la solución indicada. Limpiar los párpados para retirar las secreciones o costras adheridas a las pestañas.
− Con los dedos índice y medio o pulgar e índice de la mano izquierda
separar con suavidad los párpados.
− Irrigar muy bien la cavidad orbitaria, dirigiendo la solución del ángulo parpebral interno hacia el externo. Secar los párpados en forma
de moteado con una gasa.
− Retirar la toalla.
Procedimientos para colocar la prótesis en el ojo (Fig. 2.3).
Invariantes funcionales generales.
Variantes funcionales:
− Humedecer la prótesis con la solución indicada para disminuir la
fricción y facilitar su colocación.
− Oprimir para crear el vacío y sostener la prótesis con los dedos
pulgar e índice derechos.
− Con los dedos índices y medio izquierdos tirar suavemente del párpado superior hacia arriba. Luego, deslizar al borde superior de la
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prótesis bajo el párpado, cuidando que el extremo más angosto
quede dirigido hacia la nariz.
− Tirar con suavidad del párpado inferior hacia abajo con el dedo medio
derecho y deslizar el borde inferior de la prótesis bajo el párpado, al
tiempo que sostiene la prótesis con la mano izquierda.
− Apretar la ventosa para soltar la prótesis, si es el caso.
− Cerciorarse de que la prótesis quede colocada correctamente en
la órbita.
Fig. 2.3. Manera de quitarse y ponerse un ojo artificial. Con el pulgar, el paciente
separa ligeramente el ojo antes de quitarlo. Al remover el ojo, el paciente lo
sujeta firmemente entre el pulgar y el índice.
En las anotaciones que hace el enfermero en la Historia Clínica
se debe registrar la hora, fecha y tipo de asistencia que se le ha brindado al paciente; de igual forma, las observaciones de enrojecimiento, exudado u otros signos de irritación en la órbita ocular.
Eversión del párpado. Es la acción de girar una parte del ojo,
en este caso los párpados, para poner al descubierto su superficie interna.
Consideraciones generales. La eversión del párpado durante exámenes oculares externos permite una vista completa de la esclerótica y la conjuntiva. También es útil para irrigar el ojo después de una
contaminación química. Casi siempre se realiza solo la eversión de
los párpados inferiores para exámenes de detección, sin embargo, si
se sospecha un trastorno, tal vez es necesaria la eversión del párpado superior del ojo afectado (a menos que la inflamación impida su
manipulación) para inspeccionar la conjuntiva parpebral, con el objetivo de descubrir objetos extraño. Cuando alguna sustancia química
salpica los ojos, siempre se indica la eversión del párpado superior
39
para asegurar la exposición adecuada de la córnea conjuntiva bulbar,
palpebral y fondo del saco conjuntival, lo cual permitir la irrigación de
la zona.
Los objetivos son:
− Permitir la visualización completa de la esclerótica y conjuntiva ocular.
− Irrigar el ojo después de una contaminación química.
− Inspeccionar la conjuntiva parpebral para descubrir objetos extraños o inflamación.
− Exponer adecuadamente la córnea conjuntiva bulbar parpebral, el
fondo del saco conjuntival.
Las precauciones son:
− Prevenir la contaminación cruzada.
− Orientar al paciente que mire hacia arriba durante el procedimiento,
para permitir la observación adecuada del fondo del saco anterior.
− En caso de traumatismo ocular, se debe cubrir el ojo con un apósito estéril y notificarlo al médico. Si se sospecha infección ocular, se
informa al médico.
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Equipo:
Aplicadores montados estériles.
Retractor palpebral estéril.
Riñonera para desechos.
Lámpara.
Procedimientos: Para la eversión del párpado inferior:
Invariantes funcionales generales.
Variantes funcionales:
− Poner el índice en el reborde orbitario inferior para oprimir el globo
ocular.
− Con el mismo dedo, tirar con suavidad del párpado inferior hacia
abajo, en dirección de la mejilla, para exponer la conjuntiva inferior.
− Pedir al paciente que mire hacia arriba para examinar el párpado
inferior, la esclerótica por debajo de la conjuntiva transparente.
Procedimientos para la eversión del párpado superior (Fig. 2.4):
Invariantes funcionales generales.
Variantes funcionales:
− Pedir al paciente que mire hacia abajo y que mantenga los ojos
ligeramente abiertos, esto relaja los músculos elevadores de los
párpados, al cerrar el ojo se contrae el músculo orbicular, con lo
cual se dificulta la eversión del párpado.
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− Tomar las pestañas superiores entre los dedos pulgar e índice y
tirar de ellas hacia abajo con suavidad (al hacerlo hacia arriba o
adelante se produce contracción del músculo orbicular).
− Colocar el aplicador montado, atravesado sobre la superficie externa del párpado y cerca de 1 cm por arriba del borde parpebral, este
se usará para empujar hacia el párpado superior para que se doble
sobre el aplicador.
− Retirar el aplicador y ponerlo contra la superficie parpebral inferior
de la conjuntiva para conservar el párpado en eversión.
− Para regresar el párpado superior a la posición normal, se debe
tirar de las pestañas hacia delante y pedirle al paciente que mire
hacia arriba y luego parpadee.
Fig. 2.4. Eversión del párpado superior.
Procedimientos para producir eversión doble del párpado superior por medio del retractor (Fig. 2.5):
Invariantes funcionales generales.
Variantes funcionales:
− Sentar al paciente frente a una ventana o fuente de luz (lámpara).
− Tirar de las pestañas hacia abajo, poner el retractor con su extremo curvo frente a la superficie externa del párpado y el mango en
dirección a la mejilla.
− Empujar con suavidad el retractor en dirección descendente sobre
el párpado superior, para producir una muesca en este.
− Doblar el párpado sobre el extremo curvo del retractor, elevar el
mango por encima de la frente del paciente.
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− El extremo curvo del retractor se debe encontrar dentro del pliegue
del párpado (el mango debe estar contra la ceja para exponer el
fondo de saco conjuntival), tirar del párpado hacia arriba por medio
del retractor.
− Regresar el párpado superior a su posición normal, como se hizo
en la eversión simple del párpado inferior.
Fig. 2.5. Para producir eversión doble del párpado superior.
Fosas nasales. Higiene y cuidado. Consiste en la limpieza mecánica que se realiza en estas cavidades.
Consideraciones generales. Las secreciones nasales escurren
ordinariamente hacia la faringe y son deglutidas, al parecer, el conducto gastrointestinal tiene la facultad de destruir los microbios nasales,
así como los que proceden de los bronquios y la tráquea, los que son
expulsados por las vibraciones de las pestañas de las células ciliadas,
con lo cual se despejan las vías respiratorias y el material expulsado
es expectorado o deglutido. Es desagradable e injustificada la costumbre de expectorar estas secreciones, que no son de igual naturaleza que las que normalmente se tragan, aunque no se percate de
ello. La persona sana solo necesita sonarse la nariz con suavidad,
dejando abiertas ambas ventanas nasales para conservar despejadas las fosas. En circunstancias normales, la nariz efectúa su propio
desagüe.
En los lactantes y las personas enfermas es probable que se
formen costras en las fosas nasales anteriores, que es necesario
quitarlas con la ayuda del enfermero. También los pacientes que
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tienen infecciones nasales pueden necesitar instrucciones acerca del
aseo de dichas fosas. Tanto en la salud como en la enfermedad se
recomiendan los pañuelos o servilletas de papel, que se destruyen
tan pronto como se ensucien y son un medio para evitar la infección
de otras personas y la reinfección del propio enfermo, con un pañuelo
ordinario.
Para ablandar o quitar las secreciones resecas, estas se remojan con agua mediante un aplicador montado en el paciente adulto, en
los niños se recomienda que se emplee solo una motica de algodón,
pues aunque la punta del aplicador esté bien protegida, siempre existe el peligro de lesionarlos. Por regla general las excoriaciones de la
piel alrededor de la nariz se alivian con el medicamento prescrito por
el médico.
El objetivo es:
− Eliminar secreciones de las fosas nasales.
Las precauciones son:
− Reblandecer las costras, antes de proceder a la limpieza de las
fosas nasales.
− En los niños, no utilizar aplicador montado para la limpieza de las
fosas nasales.
− Extremar los cuidados para evitar una broncoaspiración, se debe
tener en cuenta los excesos de líquido en torundas y motas de algodón.
− Proteger la boca para evitar la penetración de secreciones.
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Equipo:
Bandeja.
Torundas de algodón estériles (si es un niño).
Aplicadores montados (si es un adulto).
Solución indicada por el médico.
Recipiente estéril.
Recipiente de desechos.
Toalla.
Procedimientos:
Invariantes funcionales generales.
Variantes funcionales:
− Poner al paciente en posición semisentada, con la cabeza ladeada
según la fosa nasal que se vaya a limpiar.
− Restringir o pedir ayuda en los casos de niños pequeños para mantener la posición y evitar movimientos bruscos.
− Proteger al paciente con la toalla.
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− Verter una pequeña cantidad de solución en el recipiente estéril.
− Humedecer la torunda o el aplicador en la solución.
− Utilizar tantas torundas o aplicadores montados como sean necesarios para cada fosa.
− Limpiar suavemente y con movimientos rotativos de adentro hacia
fuera cada fosa por separado.
− Proceder a limpiar delicadamente los bordes anteriores o ventanas
nasales con torundas de algodón, para arrastrar las secreciones y
secar.
− Lubricar los bordes de las fosas nasales según indicación médica.
− Depositar en el recipiente de desechos las torundas y los aplicadores
montados que se utilizaron.
− Retirar la toalla.
Al efectuar la higiene de las fosas nasales, el enfermero debe
observar las características de las secreciones (purulenta,
sanguinolenta), sangramiento y excoriaciones, todo lo cual será anotado en la historia clínica.
Oídos. Higiene y cuidado de los oídos. Consiste en la limpieza
mecánica del pabellón auricular.
Consideraciones generales. El oído consta de 3 partes (oído externo, medio e interno). Existe una relación estrecha entre el oído medio
y la nariz por medio de la trompa de Eustaquio. Se debe sonar la nariz
suavemente para impedir que pase la infección al oído medio por esta
vía. La mucosa del oído medio se continúa con la del interno, de modo
que la infección de esta zona se puede propagar al oído interno con
relativa facilidad.
El objetivo es:
− Eliminar secreciones y suciedades del pabellón auricular.
Las precauciones son:
− En caso de existir tapón de cerumen en el conducto auditivo externo, se debe consultar con el médico.
− No introducir ningún tipo de objeto que pueda dañar al paciente.
− Evitar el exceso de líquido en las torundas utilizadas al realizar la
higiene.
− No forzar la toalla o torunda dentro del oído, ya que puede ocasionar la introducción del tapón de cerumen en el conducto, en vez de
ser eliminado por la vía normal.
Equipo:
− Torundas de algodón estériles (si es necesario).
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Solución indicada por el médico (si es necesario).
Recipiente estéril.
Recipiente de desechos.
Toalla.
Procedimientos:
Invariantes funcionales generales.
Variantes funcionales:
Poner al paciente en posición semisentada, con la cabeza ladeada
según el oído que se vaya a limpiar.
Restringir o pedir ayuda en los casos de niños pequeños, para
mantener la posición y evitar movimientos bruscos.
Proteger al paciente con la toalla.
Verter una pequeña cantidad de solución en el recipiente estéril.
Humedecer las torundas.
Utilizar tantas torundas como sean necesarias para cada oído.
Limpiar con suavidad y con movimientos rotativos de adentro hacia
afuera y secar el pabellón auricular. Retirar la toalla.
Al realizar la higiene de los oídos, el enfermero debe observar si
hay presencia de tapones de cerumen, así como excoriaciones de la
piel del pabellón de la oreja, los cuales serán anotados en la historia
clínica.
Técnica del rasurado en los hombres. Afeitar: raer la barba o
el bigote y, por extensión, el pelo de cualquier parte del cuerpo.
Consideraciones generales. En dependencia del medio social
donde se desarrolla el hombre, adquiere determinadas costumbres
higiénicas que definen en él hábitos de ineludible cumplimiento, como
es eliminar el vello en algunas zonas de su cuerpo.
La mayoría de los hombres suelen afeitarse casi todos los días y
se sienten molestos cuando no lo hacen. La barba sin afeitar durante
una enfermedad, a menudo hace que el paciente se sienta o tenga el
aspecto de estar más enfermo de lo que en realidad se encuentra, lo
que deprime su ánimo y preocupa a las personas que lo quieren.
Muchas mujeres eliminan el vello axilar, de la cara y las piernas,
por lo que se les debe dar la oportunidad de conservar estas costumbres si así lo desean. El vello en la barbilla y el labio superior desagrada mucho a la mujer. Existen cremas para depilar que ofrecen
buenos resultados, sin embargo, deben usarse con precaución, ya
que pueden ser irritantes para la piel y muchas personas son sensibles a ellas, en su lugar se pueden utilizar pinzas depiladoras.
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Con frecuencia, el enfermero ayuda al paciente preparando y acercando todos los utensilios al alcance de sus manos, si se encuentra
en condiciones de hacerlo por sí mismo. En caso de que el paciente
se encuentre incapacitado en el centro hospitalario o en su hogar, es
deber del enfermero realizar el rasurado, siempre que no haya un
familiar adiestrado para este fin.
Los objetivos son:
− Disminuir la proliferación de bacterias alrededor de los vellos.
− Fomentar la comodidad e higiene de la persona al retirar los vellos
de algunas zonas del cuerpo, que le pueden causar escozor e irritación de la piel.
Las precauciones son:
− Si se utiliza máquina de afeitar o navaja, se debe cerciorar de que
la hoja se encuentre afilada, limpia, uniforme y sin herrumbre.
− Cambiar la hoja de afeitar en la máquina, si es necesario, y verificar
que quede segura.
− Los utensilios de afeitar deben ser de uso personal y podrán utilizarse más de una vez, siempre que la hoja tenga filo.
− En rasuradoras eléctricas se debe revisar el cordón para ver si no
hay desgaste u otras averías que pueden representar riesgos eléctricos.
− Si la rasuradora es eléctrica, debe colocar previamente un paño
con agua caliente en la cara para reblandecer el vello.
− Si el paciente tiene trastornos de la coagulación o está sometido a
tratamiento anticoagulante, padecimientos cutáneos o heridas faciales, se debe utilizar la rasuradora eléctrica para evitar cortaduras o tajos.
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Equipo:
Lámpara (si es necesario).
Paño o toalla.
Recipiente con agua caliente.
Espejo.
Loción refrescante o sustancia similar.
Talco.
Rasuradora eléctrica.
Si es con máquina de afeitar o navaja, se le añadirá: brocha, crema de afeitar o jabón y recipiente de desechos con agua.
Procedimientos:
Invariantes funcionales generales.
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Variantes funcionales:
− Si el paciente está consciente, se debe solicitar su ayuda, lo cual
fomentará el sentido de independencia.
− Colocar al paciente en posición sentada o semisentada (si no está
contraindicado).
− Si está inconsciente, elevar la cabeza para evitar que escurra el
jabón y el agua, para que no se humedezca la ropa de cama.
− Dirigir una fuente luminosa intensa al rostro del sujeto, nunca sobre
los ojos (si es necesario).
Para afeitar con navaja o máquina de afeitar:
− Colocar una toalla alrededor de los hombros y debajo de la barbilla
para proteger la cama de la humedad, y recoger la espuma y los
pelos que caen.
− Con un paño caliente humedecer toda la barba y dejar sobre ella
durante 1 min para ablandar los pelos. También se puede aplicar
loción antes de afeitar, ya que desprende la grasa cutánea.
− Retirar el paño caliente.
− Colocar crema de afeitar o jabón y frotar con la brocha hasta lograr
la espuma.
− Con una mano estirar la piel suavemente y afeitar con la otra; sujetar firmemente la navaja o máquina de afeitar y mantener en un
ángulo de 25°.
− Comenzar por las patillas hacia la barbilla, mediante movimientos
cortos y firmes, y hacia abajo, en la dirección del ángulo del crecimiento del pelo, esto evita heridas, cortaduras o irritación cutánea.
− Para afeitar zonas difíciles, pedir al paciente que hinche los carrillos (parte carnosa de la cara desde la mejilla o pómulo hacia el
borde inferior de la mandíbula) y que mueva la cabeza según sea
necesario.
− Hacer el afeitado con mucho cuidado en las zonas sensibles como
los labios y la nariz.
− Enjuagar a menudo la navaja o máquina de afeitar para quitarle los
pelos.
− Aplicar más agua caliente o crema de afeitar para conservar buena
espuma (si es necesario).
− Rasurar todo el mentón hasta el cuello.
− Cambiar el agua y enjuagar todo residuo de espuma y de pelos en
el rostro.
− Secar la cara y, si el paciente lo desea, aplicar loción o talco para
después de afeitar.
− Retirar la toalla y la lámpara.
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Para afeitar con rasuradora eléctrica:
Invariantes funcionales generales.
Variantes funcionales:
Si el paciente está consciente solicitar su ayuda, de esta manera
se fomenta el sentido de independencia.
Colocar al paciente en posición sentada o semisentada (si no está
contraindicado).
Si está inconsciente, elevar la cabeza para evitar que escurra el
jabón y el agua para que no se humedezca la ropa de cama.
Dirigir una fuente luminosa intensa al rostro del paciente, nunca
sobre los ojos (si es necesario).
Colocar una toalla alrededor de los hombros.
Conectar la rasuradora.
Colocar un paño caliente antes de afeitar para desprender la grasa
cutánea y suavizar el vello.
Oprimir con firmeza la rasuradora contra la piel, rasurar cada zona
del rostro con movimientos circulares hasta sentir la piel lisa.
Si el paciente lo desea, aplicar talco o loción después de afeitado.
Retirar la toalla y la lámpara.
En el caso que ocurra heridas durante el afeitado, se debe notificar en la historia clínica.
Cabello. Cuidado e higiene del cabello. Consiste en la
estimulación de la circulación del cuero cabelludo y la distribución de
los aceites naturales mediante la higiene y el cepillado del cabello.
Consideraciones generales. La atención del cabello es importante para el aseo y el bienestar del paciente. El cabello ha de cepillarse
y peinarse diariamente. El cepillado a fondo estimula la circulación del
cuero cabelludo y favorece la nutrición del epitelio, retira las células
muertas y residuos, así como estimula los aceites naturales, lo que
da lugar a un brillo sano. Si se presta atención al cabello largo de los
pacientes, el enfermero evitará que estos se enreden, las trenzas
pueden una solución.
El estado del cabello depende mucho de la salud general, lo cual
es fácil de entender si se recuerda que la porción visible del pelo o
tallo es nutrida por la raíz, que está encajada en el cuero cabelludo.
El abastecimiento de sustancias nutritivas a la raíz, la eliminación
de productos de desechos y la falta de determinadas sustancias fisiológicas como la piroxina afectan, al parecer, el estado del pelo. El
cabello grueso y seco es síntoma de hipotiroidismo, su caída es fre48
cuente cuando la fiebre permanece varios días y existen muchas enfermedades constitucionales que ocasionan alteraciones en su aspecto.
La frecuencia del lavado del cabello está en dependencia de sus
características: si es seco, se hará semanalmente y si es graso, debe
hacerse más de una vez a la semana. El lavado del cabello favorece
la estimulación del cuero cabelludo y el funcionamiento normal de las
glándulas sebáceas.
El cabello seco se puede tratar con la aplicación de aceites, así
como el cuero cabelludo. Se debe tener cuidado en la aplicación de
tintes en el pelo, pues cuando la base de la tintura es penetrante puede producir irritación en la piel, por lo que se recomienda realizar pruebas con el tinte detrás de las orejas durante 24 a 48 h antes de teñirse,
para detectar alergia o sensibilidad a dicha sustancia.
Toda la superficie corporal, incluso el cuero cabelludo, está constantemente desprendiendo células muertas. La exfoliación rara vez
es perceptible en el cuerpo, pero cuando no se cuida el cabello estas
células producen una exfoliación granular, cuyas escamas quedan
aproximadas en el pelo mientras no se lave o cepille; no debe confundirse con la caspa que es una afección común, pero anormal. En
términos médicos, la caspa es la pitiriasis capitis, aunque existen
varios tipos según el aspecto de las escamas y del cuero cabelludo.
Cuidados con el cabello rizado. Los principios para el cuidado del
pelo son iguales para todas las personas, pero las técnicas varían
según el tipo de cabello. Muchas personas tienen pelo grueso y ensortijado. El ensortijamiento obedece al ángulo que forma el pelo al
emerger del cuero cabelludo. El muy ensortijado o en espiral forma
un ángulo grande; aunque el cabello en espiral puede parecer fuerte,
en realidad no lo es tanto como el lacio, se parte con facilidad, por lo
cual se enreda mucho, incluso se anuda.
En el paciente encamado, el enmarañamiento suele afectar la
parte posterior por los lados de la cabellera. Para eliminar el enmarañamiento es necesario aplicar un acondicionador o lubricante para
arrastrar la sequedad: introduzca los dedos separados entre el cabello para levantar y liberar mechones, puede mover los dedos como
peinando con movimientos semirrotativos, al tiempo que levanta con
suavidad el pelo hasta que desaparezca el enmarañamiento; alternativamente puede emplear un peine de dientes largos y separados o
una peineta. El procedimiento se repite una y otra vez, descendiendo
poco a poco hasta llegar al cuero cabelludo.
49
Si utiliza un peine ordinario, separe el cabello por mechones y
peine cada uno por separado. Si el enmarañamiento se encuentra en
las puntas, sostenga firmemente el pelo por la base y peine suavemente por partes, hasta arreglar todo el mechón.
Cuidado del cabello. Es el peinado y arreglo del cabello que se
realiza de manera sistemática.
Los objetivos son:
− Mantener el cabello limpio y peinado.
− Estimular la circulación del cuero cabelludo y la distribución de los
aceites naturales para eliminar células muertas y residuos con el
cepillado.
− Detectar alteraciones en el cuero cabelludo.
− Descubrir la existencia de parásitos en la cabeza.
− Contribuir a la comodidad y al buen aspecto.
Las precauciones son:
− Realizar el proceder cuidadosamente para evitarle molestias al
paciente.
− Peinar el cabello de las puntas a la raíz para eliminar los nudos, y
luego de la raíz a las puntas.
− Tener en cuenta las características del cabello, el peinado se realizará de acuerdo con el gusto del paciente.
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Equipo:
Toalla.
Peine.
Cepillo.
Vaselina o aceite (si es necesario).
Procedimientos:
Invariantes funcionales generales.
Variantes funcionales:
Cubrir la almohada con una toalla.
Virar la cara del paciente contraria a usted.
Dividir el cabello desde la línea media del hueso frontal hasta el
occipital, de forma tal que el pelo quede separado en 2 partes iguales; recoja el que se encuentra apoyado sobre la almohada (extremo distal) para que pueda peinar el proximal, depositarlo sobre los
hombros si es largo.
Aplicar vaselina si el pelo está enredado; tomar pequeñas porciones de pelo y comenzar a peinar desde la punta hacia la raíz, para
no lastimar el cuero cabelludo al desenredar.
50
− Trenzar y recoger el pelo si es largo, esto se hace generalmente
cuando el paciente se encuentra grave o va a permanecer mucho
tiempo en cama.
− Comenzar por la línea de la nuca si el pelo es rizo; levantar el pelo
desenredándolo con suavidad hacia afuera y hacia arriba, hasta
cubrir toda la cabeza.
− Retirar la toalla.
Invariantes funcionales generales. Higiene del cabello. Es la limpieza mecánica que se le realiza al cabello del paciente.
Los objetivos son:
− Proporcionar higiene y comodidad.
− Evitar la contaminación de gérmenes.
− Estimular la circulación del cuero cabelludo.
− Mejorar el aspecto personal.
Las precauciones son:
− El lavado del cabello está contraindicado en pacientes con lesión
craneal como craneotomía reciente, fractura craneal con hundimiento o padecimientos que requieren la monitorización de la presión
intracraneana.
− Si el paciente presenta dificultad respiratoria se pondrá semisentado.
− En un paciente con el tórax enyesado, cubrir por completo la parte
superior de la férula para evitar que le caiga el agua y el pelo.
− Antes de lavar el cabello, graduar la temperatura de la habitación y
cerciorarse de que no haya corriente de aire, para evitar que el paciente sienta frío.
− Si el pelo se encuentra muy enredado, debe cortarse previa autorización del paciente o familiar.
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Equipo:
Parabán.
Recipiente con agua tibia.
Recipiente para verter el agua en la cabeza del paciente.
Recipiente de desecho (cubo u otros).
Hule o nylon.
Cojín de Kelly.
Jabón o champú (de acuerdo con sus hábitos).
Peine y cepillo.
Frazada de piso o pliegue de papel.
Dos toallas.
Una sábana (si es necesario).
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− Torundas de algodón.
− Toalla o paño (para secar la cara).
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Procedimientos:
Invariantes funcionales generales.
Variantes funcionales:
Colocar el parabán.
Situar el cubo sobre la frazada o papel en el suelo o en una silla.
Regular la temperatura del agua.
Retirar la almohada de la cabeza y colocarla debajo de los hombros.
Extender el hule cubierto con una toalla debajo de la cabeza del
paciente para proteger también la almohada, previa colocación del
enfermo hacia el borde de la cama.
Poner el cojín de Kelly debajo de la cabeza del paciente, y dejar
caer su extremo distal en forma de canal dentro del cubo (el cual
debe estar encima de la frazada de piso o pliegue de papel).
Aflojar la camisa, bajarla hacia los hombros y cubrir el cuello con
una toalla.
Proteger los oídos con las torundas de algodón y ofrecerle al paciente un paño para tapar la cara, si es necesario.
Humedecer el cabello y aplicar el jabón o champú de manera uniforme, dar masajes circulares al cuero cabelludo con las yemas de
los dedos.
Enjuagar bien y repetir este procedimiento hasta que el agua salga
limpia.
Retirar el cojín de Kelly y dejarlo en el cubo. Con la toalla que protege la almohada, secar el cabello tanto como sea posible.
Utilizar la otra toalla que cubre el cuello para terminar de secar el
cabello.
Retirar la toalla y el hule, así como los algodones que cubren los
oídos y el paño, una vez que el paciente se haya secado la cara.
Peinar y cepillar el cabello.
Cambiar la sábana cubierta, si es necesario.
Colocar las almohadas y acomodar al paciente.
Normalizar la ventilación de la habitación.
Retirar el parabán.
Improvisación del cojín de Kelly. Cuando no se dispone de este
se improvisará de la forma siguiente:
Equipo:
− Hule o nailon.
− Toalla o paño.
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− Rollo de gasa.
− Tijera.
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Procedimientos:
Cortar la gasa suficientemente larga para que queden extremos
colgantes que permitan hacer un nudo o lazo.
Enrollar la gasa con la toalla y dejar los extremos colgantes de la
gasa.
Enrollar luego el hule en la toalla y dejar un extremo libre, suficientemente largo para que sirva de canal para ser colocado dentro del
cubo y permitir el desplazamiento del agua.
Anudar los extremos de la gasa para que tome la forma del cojín de
Kelly, y realizar las funciones destinada para este fin.
Atención a pacientes con pediculosis. Consiste en aplicar el
tratamiento indicado por el médico para erradicar los piojos y las
liendres.
Consideraciones generales. Los piojos son parásitos que habitan en seres humanos, animales y plantas. Es posible que se encuentren algunos pacientes con pediculosis, esto es infestación por
piojos. Su atención implica matar los parásitos, sus huevos y larvas
(liendres) y eliminarlos de la piel, el pelo y las ropas.
Existen 3 especies pertenecientes a 2 géneros diversos que infestan al hombre: pedículos, con sus 2 variedades: Pedículos
humanus, variedad capitis, que es el piojo que se encuentra en la
cabeza, y Pedículos humanus, variedad corporis o vestimenti, que es
el piojo que se encuentra en el cuerpo; Phtririus, género al que pertenece el piojo cangrejo o Pediculos pubis, que habita en las partes del
cuerpo cubiertas por vellos, pubis, axilas, cejas y pestañas.
Características. El piojo es un animal muy pequeño, de color blanco grisáceo y difícil de ver. El piojo del pubis tiene patas rojas.
Todo el cuerpo del hombre velludo puede estar infestado, no cabe
duda que un nivel elevado de limpieza personal tiende a evitar la infestación, sin embargo, personas muy escrupulosas pueden atrapar un
piojo en un vestido, al probarse un sombrero, o en la silla de un lugar
público.
Los piojos del pubis se transmiten por los asientos de los baños
sanitarios o por promiscuidad en las relaciones sexuales. Los piojos
de la cabeza y del pubis tienden a permanecer ocultos sobre su huésped y ponen sus huevos sobre los pelos, en los que se adhieren mediante una secreción de consistencia serosa.
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Los piojos del cuerpo o Pedículos corporis se adhieren a la tela
con sus patas traseras, mientras succionan la sangre de sus víctimas y ponen sus huevos en las ropas, donde permanecen ocultos,
de manera que si la persona se desviste ningún insecto permanece
sobre su cuerpo.
Los piojos chupan sangre de la piel e inyectan una toxina que
causa reacciones alérgicas como prurito, hinchazón y excoriaciones
causadas por rascados.
La presencia de piojos en el cuerpo se revela por rasguños y
máculas hemorrágicas en la piel, así como por el hábito de rascarse
que muestra una persona.
Los piojos se propagan por contacto directo y a través de vehículos, como ropa de vestir, cubiertos para comer y peines; casi siempre
estos se encuentran en medios donde la higiene es deficiente.
Existen varias maneras de eliminar estos parásitos: en el caso
del piojo del cuerpo (ladillas) se quita la ropa para lavarla o limpiarla,
se baña a la persona y se aplica el fármaco indicado por el médico.
Para los piojos de la cabeza o desinfestación del cuero cabelludo por
piojos corporales, se aplica el tratamiento indicado por el médico y se
orienta al paciente que permanezca separado de grupos de personas
hasta que termine el tratamiento, para evitar que se propague la infestación.
El objetivo es:
- Destruir los parásitos y eliminar sus huevos y larvas (liendres) de la
piel, del pelo y de la ropa.
Las precauciones son:
- Evitar la infestación por parte del enfermero, antes de ir a la habitación del paciente, se debe cubrir el pelo y colocarse bata y guantes
antes de aplicar el tratamiento.
- Aislar al paciente mientras se encuentre con el tratamiento indicado por el médico.
- Conocer la concentración de la solución para evitar la irritación de
las mucosas oftálmicas, nasal y bucal, así como los daños en la
piel y el cuero cabelludo.
- La aplicación debe ser eficaz.
- Se debe observar la reacción del paciente después de aplicar la
solución.
- Preguntar al paciente si tiene antecedentes alérgicos.
- Proteger los ojos del paciente.
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Equipo:
Parabán.
Riñonera o recipiente.
Solución a aplicar (según indicación médica).
Recipiente de desechos.
Turbante o toalla.
Peine fino.
Toallitas para proteger los ojos.
Hule o fundas impermeables.
Bata de aislamiento, gorro o similar y guantes para ser utilizados
por el personal de enfermería.
− Torundas de algodón.
− Soluciones más usadas:
• Abate.
• Benzoato de bencilo.
• Lindano.
• Ácido acético o vinagre (determinar la concentración, debido a
que puede producir daños en el cuero cabelludo).
• Medicina herbolárea (según uso de las plantas y otras alternativas).
• Añil cimarrón (preparado).
• Cáscara de plátano macho verde en alcohol durante 3 días y al
día siguiente lavado de cabeza.
• Preparado de hojas de cundiamor, hojas de escoba amarga (estos deben ser macerados al sol y sereno durante 72 h).
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Medicamentos recomendados: lindano al 1 %, benzoato de
bencilo y abate.
Modo de empleo para los 2 primeros: aplicarlo una vez durante 8 a 12 h, luego lavar la cabeza y retirar mecánicamente las liendres.
Solución de abate. Técnica de elaboración: la concentración será
de 10 g de abate al 2 % (temeplios), también se puede utilizar abate al
1 % duplicando la concentración (20 g), este se disuelve en 1 L de
agua destilada o potable.
Nota: en agua destilada la ionización se produce con mayor rapidez, el tiempo que se necesita dejar en reposo antes de usar una
solución para lograr mayor estabilización, es menor (48 h) que en el
caso del agua sin destilar (no menos de 72 h).
Indicaciones:
− La solución de abate se aplicará en las primeras horas de la mañana.
− Se debe humedecer un algodón con la solución que se aplicará en
el cabello y el cuero cabelludo, los ojos y las mucosas se protegerán adecuadamente.
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− Transcurridas 24 h, se procederá a lavar la cabeza con abundante
agua y jabón, se secará bien el cabello y se realizará la revisión
para detectar la presencia del vector (vivo o muerto).
− Si se observa la presencia de este, se procederá a repetir el tratamiento adecuadamente.
Por lo general, con una sola aplicación se eliminan los distintos
estadios del vector (liendres y piojos).
Esta solución es una preparación extemporánea, por lo cual se
establece que debe ser utilizada en un plazo no mayor que 30 días
después de preparada, y su uso es externo.
Procedimientos:
Invariantes funcionales generales.
Variantes funcionales:
− Ponerse la bata y el gorro de aislamiento.
− Realizar la aplicación del tratamiento en el cuarto de curaciones, si
el estado del paciente lo permite, si no es posible, utilizar el parabán
para aislar al paciente.
− Mantener al paciente en posición cómoda (puede estar sentado en
decúbito dorsal).
− Proteger la almohada con un hule que tenga una funda impermeable y cubrirlo con una toalla.
− Proteger los ojos con las toallitas.
− Colocarse los guantes. Separar el cabello en pequeñas porciones
y aplicar la solución desde la raíz hasta las puntas. Emplear para
ello las torundas de algodón para eliminar el parásito adulto.
− Colocar el turbante y asegurarlo con las puntas durante 1 o 2 h y
después, lavar el pelo con jabón varias veces.
− Retirar la toalla que cubre la almohada y manipularla con precaución para evitar la recontaminación.
− Para retirar las liendres, después del procedimiento anterior, empapar el pelo con una solución débil de ácido acético o vinagre,
durante 3 o 4 h, con el objetivo de disolver la sustancia quitinosa por
la que están formados los huevos de las liendres; la quitina es una
sustancia córnea que forma la armazón del esqueleto de los animales artrópodos (insectos, crustáceos, etc.).
− Separar mecánicamente las liendres, utilizar para ello un peine fino.
− Lavar el cabello con agua y jabón.
− En caso de pediculosis corporis, atomizar con polvo de DDT la
ropa del paciente donde habitan los parásitos, u otras soluciones
indicadas por el médico; además, se tiene que hervir la ropa y
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plancharla. Si hay piodermitis o dermatitis se debe informar al médico para indicar el tratamiento adecuado.
− Lavar las manos con los guantes y envolver la ropa para enviarla
aparte de la del resto de los pacientes, para su limpieza y esterilización, así como los guantes.
− Retirar el parabán.
Cuidados del equipo. Todo el equipo que se emplee en esta técnica se aislará para proceder a realizarle una amplia limpieza mecánica con agua y jabón.
Los recipientes utilizados así como los guantes y otros, se someterán a la esterilización por autoclave. El hule utilizado después de
lavarlo con agua y jabón y secarlo, se frotará con solución antiséptica
y se expondrá al sol.
Las ropas como turbantes y gorros se someterán también a un
proceso de esterilización, previo lavado y secado de estas.
Anotaciones en la historia clínica: condiciones de la piel, cuero
cabelludo y cuello.
Efecto: indique si han sido eliminadas todas las pediculosis, las
liendres y si existe alguna irritación al nivel de la piel y los ojos, así
como las reacciones del paciente.
Uñas. Cuidado e higiene de las uñas. La uña es una lámina córnea, dura, convexa en la cara dorsal de la última falange de los dedos
de las manos y los pies; en esta se distingue un extremo anterior
libre, un cuerpo adherido por su cara interna y lados, y una raíz implantada en un repliegue de la piel, denominada matriz de la uña. Está
constituida por escamas epiteliales planas, originadas en el extremo
lúcido de la piel.
El cuidado y la higiene de las uñas es la atención que se debe
brindar al corte adecuado y la limpieza sistemática de estas.
Consideraciones generales. El cuidado de las uñas es otro aspecto de la higiene personal, que la mayoría de las personas adultas
pueden atender solas, sin embargo, en los casos de pacientes muy
enfermos o que no pueden moverse es responsabilidad de la enfermera.
No se aconseja pintar las uñas porque es posible que el médico o
el enfermero deseen ver el color del tejido subyacente, lo cual es
necesario en los pacientes que van a ser sometidos a intervenciones
quirúrgicas.
Cuando las uñas se cortan con tijeras suelen quebrarse y quedarse estriadas, lo cual proporciona rasguños y molestias, por lo que
preferiblemente deben limarse para darles una forma atractiva. El corte
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debe ser ovalado en las manos y anatómico en los pies, pues de esta
manera se evita que las uñas se encarnen.
El extremo anterior libre de las uñas tiende a recoger suciedades,
lo que da un aspecto poco estético e higiénico y las convierte en portadoras de gérmenes que pueden provocar enfermedades.
Las uñas se deben limpiar con un palito de madera, de naranjo o
con un cepillo de dientes y no con instrumentos de metal, pues las
dejan ásperas, facilitan que se descarnen y propician el cúmulo de
suciedades.
En algunos pacientes las uñas de las manos son duras y las de
los pies, córneas. Se recomienda aplicarles aceites y sumergirlas en
agua jabonosa tibia, durante 10 o 15 min para que se ablanden y puedan ser cortadas. Existen cortauñas especiales para uñas gruesas.
Si se dificulta cortarlas, se debe solicitar los servicios de un podólogo.
Es recomendable mantener las cutículas retraídas hacia la matriz de
la uña y lubricadas con aceite para prevenir los "padrastros".
Las uñas de los recién nacidos son delgadas y flexibles, pueden
cortarse con unas tijeras pequeñas. Se deben conservar cortas para
evitar que los movimientos desordenados de las extremidades les
produzcan arañazos en la cara y el cuerpo.
El corte de uñas en el niño es una medida higiénica en la que
conviene extremar la delicadeza y suavidad; este se realizará ligeramente y próximo al borde de la inserción en el pulpejo del dedo para
evitar molestias y dolor.
La frecuencia con que se llevará a cabo el corte de las uñas es
variable a su crecimiento. Una prudente y periódica observación le
indicará en cada caso, por regla general una semana resulta un tiempo adecuado.
La limpieza de las uñas durante toda la infancia debe practicarse
con un cepillo suave y con frotación prudente. Está contraindicado el
uso de limas o utensilios puntiagudos que puedan provocar daños y
molestias al niño.
El personal de enfermería debe observar las condiciones en que
se encuentran las uñas e informar si presentan rasgos anormales
como:
− Uñas duras en los niños, que pueden reflejar mala nutrición.
− Bandas pigmentadas en el lecho de las uñas, indican enfermedad
renal.
− Distrofias de las uñas, causadas por sustancias químicas
(detergentes, ácidos, pinturas o barnices y pegamentos para uñas
postizas).
− Cualquier cambio de coloración o engrosamiento de las uñas puede alertar de la presencia de onicomicosis (hongos en las uñas).
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En los propensos a infecciones como los enfermos con diabetes
mellitus o problemas circulatorios, es aconsejable que el enfermero
no corte las uñas de los pies, por el riesgo de lesionar la piel o la
cutícula alrededor de la uña; ante esta situación, debe ser atendido
por el podólogo.
Los objetivos son:
− Realizar el corte de uñas, evitando que provoque daños y molestias.
− Evitar el cúmulo de suciedades en los bordes libres de las uñas.
Las precauciones son:
− No emplear instrumentos metálicos para la limpieza de las uñas.
− No se recomienda pintar las uñas en los casos proscritos por el
médico.
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Equipo:
Tijera pequeña y fina (para los niños).
Alicate o cortauñas (para adultos).
Lima para uñas.
Cepillo de cerdas suaves (para los niños).
Recipiente con agua tibia jabonosa.
Toalla.
Aceite (si es necesario).
Palillo de madera o de naranjo.
Procedimientos:
Invariantes funcionales generales.
Variantes funcionales:
En el adulto:
Colocar al paciente en posición cómoda para realizar el corte de uñas.
Sentarse próximo al paciente.
Aplicar el aceite en las uñas e introducirlas en el recipiente con
agua jabonosa tibia.
Retirar el miembro del recipiente con agua tibia y secarlo con la
toalla.
Colocar la toalla debajo del miembro (mano o pie) donde se le realizará el procedimiento.
Proceder a la limpieza de las uñas con el palillo de madera o con el
cepillo de cerdas suaves.
Independizar el dedo en el que va a ser cortada la uña, y proteger el
resto de los dedos con la mano no dominante.
Cortar las uñas con la mano dominante.
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En el niño:
− Colocar al niño en posición cómoda, sostenido por el acompañante
o de lo contrario sentado en las piernas y rodearlo con el brazo no
dominante.
− Independizar el dedo en el que va a ser cortada la uña y proteger el
resto de los dedos con la mano no dominante.
− Proceder a la limpieza de las uñas con el cepillo de cerdas suaves.
− Cortar la uña con la mano dominante.
Pies. Cuidado e higiene de los pies. Es el lavado y secado minucioso de los pies, espacios interdigitales y corte de uñas, así como el
mantenimiento de la integridad de la piel.
Consideraciones generales. El adecuado cuidado de los pies, su
lavado diario y el recorte regular de las uñas fomentan la limpieza,
previenen infecciones, suprimen olores al retirar residuos aumentados entre los dedos y bajo las uñas y estimula la circulación periférica;
es de particular importancia para los pacientes postrados en cama y
en los que son muy susceptibles a infecciones en los pies debido a
vasculopatías periféricas, diabetes mellitus o cualquier padecimiento
que trastorne la circulación periférica.
En estos enfermos el correcto cuidado de los pies debe incluir la
limpieza meticulosa y la observación regular, buscando siempre signos de daño cutáneo. El recorte de las uñas de los pies está contraindicado en personas con infección local, diabetes mellitus y
vasculopatía periférica, a menos que lo efectúe un médico o podólogo.
Como consideraciones específicas, cuando se realice el cuidado
de los pies se debe observar color, forma y estado de las superficies
de las uñas. Si se distingue enrojecimiento, cianosis, palidez,
resequedad, grietas, vesículas, falta de vellosidades, pigmentación u
otros signos de traumatismo, sobre todo en enfermos con trastornos
en la circulación periférica, se debe avisar al médico, ya que son vulnerables a las infecciones y a las gangrenas.
Si las esquinas de la uñas de los pies crecen hacia adentro y se
encajan (encarnan), se debe introducir un trocito de algodón bajo la
punta para aliviar la presión sobre el dedo.
Cuando se proporciona el cuidado de los pies a la persona postrada en la cama, si no está contraindicado, se realiza ejercicios de
amplitud completa para estimular la circulación y prevenir contracturas
o atrofia muscular.
Se debe colocar gasa doblada entre los dedos que se enciman,
para proteger la piel del roce de las uñas y para prevenir el daño cutáneo se aplica protectores en los talones.
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Los objetivos son:
− Realizar el corte correcto de las uñas sanas.
− Mantener la higiene de la piel y de los espacios interdigitales para
evitar alteraciones cutáneas.
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Las precauciones son:
No tratarse con personal empírico.
No autotratarse.
Asistir periódicamente al podólogo.
Aplicar crema hidratante y dar masaje en los pies, fundamentalmente antes de acostarse.
No bañarse descalzo.
Desinfectar sistemáticamente el calzado y ponerlo al sol.
No permitir que se elimine la hiperqueratosis con instrumental no
estéril, para evitar el establecimiento de agentes patógenos
(microorganismos que provocan enfermedades).
No mantener las uñas pintadas la mayor parte del tiempo, pues
limita la transpiración, el desarrollo y el proceso fisiológico normales, además de favorecer el medio propicio para el surgimiento de
enfermedades.
Evitar la eliminación del eponiquio (cutícula), ya que este protege la
uña de traumatismos y evita su desprendimiento.
Evitar las paroniquias (inflamaciones) de los bordes de las uñas
producidas por desgarros próximos a estos.
Realizar ejercicios para fortalecer la musculatura de los pies y lograr una marcha funcionalmente útil, de esta manera se evitan malformaciones óseas.
Equipo:
Palangana con agua tibia.
Jabón.
Toalla.
Hule o nylon.
Paño.
Cortauñas, alicate o tijera fina.
Palillo de madera o cepillo de dientes.
Lima para uñas.
Aplicador con punta de algodón.
Loción.
Medias.
Talco antimicótico.
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Procedimientos:
Invariantes funcionales generales.
Variantes funcionales:
Cubrir al paciente con la sábana y descubrir los miembros inferiores a partir de las rodillas.
Extiender el hule o nylon y una toalla sobre la pielera de la cama
para proteger la sábana, mantenerla seca y que cubra el colchón.
Colocar una almohada bajo las rodillas para proporcionarle apoyo,
enseguida poner la palangana encima del protector (hule o nylon y
toalla).
Cubrir el borde de la palangana con la orilla de la toalla (formando
un ligero colchón) para evitar la compresión.
Sumergir un pie del paciente en la palangana, lavarlo con jabón y
dejarlo en remojo durante 10 min; la inmersión ablanda la piel y las
uñas de los pies, afloja los residuos que hay debajo de estas y
reconforta y refresca a la persona.
Remojar y enjuagar el pie, retirarlo de la palangana y apoyarlo sobre la toalla.
Secar bien el pie sobre todo entre los dedos para evitar las grietas
en la piel.
Secar el pie, luego envolverlo suavemente con la toalla, ya que el
frotamiento brusco puede dañar la piel.
Vaciar la palangana, volver a llenarla con agua tibia y lavar y remojar el otro pie.
Mientras un pie está en remojo, arreglar las uñas del otro.
Utilizar un aplicador con punta de algodón, limpiar las uñas con
mucho cuidado.
Retirar suavemente con el palillo de madera la suciedad que haya
debajo de las uñas; evitar lastimar la piel subungueal. Se puede
sustituir el palillo de madera por un cepillo de dientes, la maniobra
se realizará de la zona proximal a la distal de las uñas.
Cortar las uñas en forma anatómica para evitar que se encarnen.
Limar las uñas recortadas para suavizar las asperezas.
Mantener al paciente con las uñas de los pies recortadas y limadas, evitando rasguños y lesiones a la piel de la pierna contraria.
Enjuagar el pie que estuvo en remojo, secarlo muy bien y arreglar
las uñas.
Aplicar loción para humedecer la piel reseca o poner un poco de
talco entre los dedos para absorber la humedad.
Calzar los pies con medias fundamentalmente de colores claros,
que no presenten una ligadura que entorpezca la circulación sanguínea.
Aplicar el talco antimicótico al calzado fundamentalmente.
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Invariantes funcionales generales. Anotar en la historia clínica las
alteraciones que haya encontrado durante el desarrollo del procedimiento.
Espalda. Cuidado de la espalda. Es la atención que brinda el personal de enfermería a pacientes que se encuentran imposibilitados
de moverse libremente, con la aplicación de masajes en la región
dorsal.
Consideraciones generales. En el cuidado de la espalda se tienen presente 2 aspectos fundamentales: el lavado y el masaje de la
región. El lavado se estudia en el acápite de la higiene personal, por lo
que se hará énfasis en el masaje.
El masaje regular del cuello, espalda, nalgas y brazos fomenta la
relajación del paciente y permite valorar el estado de la piel; es particularmente importante para el sujeto postrado en cama, provoca
vasodilatación cutánea, por lo que ayuda a prevenir las úlceras por
presión debidas a la compresión prolongada sobre prominencias
óseas o a la transpiración. El masaje dorsal suave se puede efectuar
después de un infarto del miocardio (previa consulta médica), aunque
puede haber contraindicaciones para hacerlo en caso de fractura de
costillas, incisiones quirúrgicas y otros traumatismos recientes de la
espalda.
Antes de aplicar el cuidado de esta zona se debe valorar la constitución de la persona y el estado de la piel, para adoptar la duración y
la fuerza del masaje según estos factores. Si dicho cuidado se proporciona a la hora de acostarse, se observa que el paciente se prepare de antemano para dormir, de modo que la manipulación pueda
ayudarlo a conciliar el sueño. Se recomienda usar la loción indicada
por el médico, con el fin de evitar complicaciones. No aplicar masajes
en las piernas, a menos que esté ordenado; el enrojecimiento de estas puede denunciar la formación de coágulos, por lo que el masaje
suele desprenderlos y causar embolia.
Cuando se aplica el masaje, el enfermero debe pararse adelantando ligeramente un pie y con las rodillas un poco flexionadas para
permitir un uso eficaz de los músculos del brazo y el hombro.
Los objetivos son:
− Prevenir las úlceras por presión.
− Contribuir al relajamiento de los músculos.
− Provocar la vasodilatación cutánea.
Las precauciones son:
− Prevenir la contaminación cruzada, ya que la loción (solución indicada por el médico) debe ser de uso exclusivo para cada paciente.
63
− No utilizar talco, sobre todo si el paciente tiene colocada una sonda
endotraqueal, para evitar que lo aspire.
− Abstenerse de combinar talco y loción, lo que puede causar
maceración cutánea.
− Prestar especial atención a las prominencias óseas, ya que son
zonas predispuestas a la formación de úlceras por presión.
− No aplicar masajes en las piernas a menos que esté indicado.
Equipo:
− Loción indicada por el médico.
− Parabán.
− Toalla.
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Procedimientos:
Invariantes funcionales generales.
Variantes funcionales:
Colocar el parabán.
Ajustar la cama a una altura en la que sea cómodo trabajar y, si
está permitido, bajar la cabecera.
Colocar al paciente en decúbito prono, si es posible, o de costado.
Procurar que quede en la orilla más cercana al enfermero, para
evitar el estiramiento excesivo de la espalda.
Desatar la bata, ropón o camisa y deje al descubierto los hombros
y las nalgas. Con la sábana del paciente cubrir los genitales, las
piernas, el antebrazo y el pecho, para evitar al mínimo la exposición
y mantener la privacidad.
Destapar el frasco de la loción y verter un poco en la palma de la
mano, frotar entre sí ambas manos para repartirla.
Aplicar la loción sobre la espalda mediante movimientos largos y
firmes. La loción disminuye la fricción y facilita el masaje dorsal.
Pedir al paciente que le indique si debe aplicar presión excesiva o
escasa.
Examinar muy de cerca la espalda, especialmente las prominencias óseas de hombros, escápulas y cóccix, en busca de enrojecimiento o abrasiones.
Aplicar masaje a la espalda, se debe comenzar por la base de la
columna vertebral hacia los hombros. Alternar los 3 movimientos
básicos: effleurage, fricción y petrissage (amasamiento).
Aplicar lentamente el masaje para lograr un efecto relajante, si lo
que se quiere lograr es estimular la circulación, se debe hacer el
masaje con rapidez.
Comprimir, estrujar y levantar el músculo trapecio para ayudar al
paciente a relajarse.
64
− Terminar el masaje con movimientos largos y firmes, y limpiar el
exceso de loción con una toalla.
− Volver a atarle la bata y retirar o cambiar la ropa de cama, según
sea necesario.
Técnica de masaje dorsal. Para aplicar masaje en la espalda se
pueden utilizar 3 tipos de movimientos: fricción, effleurage (frotación
en dirección del flujo venoso) y pretissage (amasamiento). Se deben
mantener las manos paralelas para evitar provocar cosquillas al paciente y conservar durante todo el masaje el ritmo regular para contribuir al relajamiento:
− Fricción: con un movimiento circular de ambas manos hacia dentro, dar masajes desde los glúteos hasta los hombros, después
regrese al cuello.
− Effleurage: con las palmas de las manos, aplicar masaje desde los
glúteos hasta los hombros sobre la parte alta de los brazos, y de
regreso al punto de partida, aplicando un poco menos de presión.
− Petrissage: con los dedos pulgar e índice, golpear ligeramente la
mitad de la espalda y la parte alta del brazo, comenzando en los
glúteos hacia el hombro, luego hacer lo mismo en la otra mitad,
alternando rítmicamente las manos.
Perineo. Higiene y cuidado perineal. Anatómicamente, el perineo
es la región con forma romboidal que se extiende en longitud desde el
subpubis hasta la punta del cóccix y en anchura desde una tuberosidad
isquiática hasta la otra.
La higiene perineal es la limpieza que se realiza a los genitales
externos, el perineo y la zona anal con agua, jabón y solución antiséptica, si es necesario.
Consideraciones generales. El lavado de la región perineal
(genitales externos, perineo y zona anal) en el momento del baño diario y en otros momentos, fomenta la higiene, previene infecciones,
elimina suciedades y secreciones irritantes y mal oliente, como el
esmegma (sustancia caseosa que se acumula entre el prepucio y el
glande o en la superficie interna de los labios vulvares).
En el paciente con daño cutáneo perineal, el lavado frecuente
seguido de la aplicación de sustancias medicamentosas indicadas
por el médico, favorece la cicatrización. El cuidado perineal se debe
practicar siempre con la debida consideración debido al pudor del
paciente.
El objetivo es:
− Fomentar la higiene para prevenir infecciones, secreción irritante y
mal oliente.
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Las precauciones son:
Mantener la privacidad del paciente.
No colocar la cuña fría al paciente.
Asegurarse de que el paciente quede bien colocado sobre la cuña.
Usar material estéril en pacientes sometidos a intervenciones quirúrgicas en esa región.
Extremar los cuidados en la higiene perineal para evitar la contaminación de la uretra y la vagina, con los microorganismos existentes
en las heces fecales.
Para lavar o secar la región utilizar el material limpio, de esta forma
se previene la diseminación de las secreciones contaminadas.
En el hombre, se debe retraer el prepucio, enjuagar bien, pero no
secar el glande, ya que la humedad proporciona lubricación y evita
el roce al volver el prepucio a su lugar; esto último se debe hacer
para evitar constricción del pene, que puede dar por resultado edema y daño hístico.
En la mujer, secar bien la región, ya que la humedad puede irritar la
piel y causar molestias.
Si la persona tiene en la zona restos de heces fecales o sufre de
incontinencia fecal, se debe limpiar primero el exceso de excremento con papel higiénico y asear la región para eliminar los restos
de heces fecales y el mal olor.
El enfermero debe proteger sus manos al realizar la higiene de los
genitales del paciente con dediles o guantes.
Equipo:
Parabán.
Paños, toallitas o similar y/o algodón estéril (si es necesario).
Sábana tirante y hule.
Cuña.
Pinza de anillo.
Jabón.
Guantes o dediles.
Gasa.
Recipiente con agua estéril (en caso de intervención quirúrgica).
Solución antiséptica (si está indicada).
Papel higiénico (si es necesario).
Recipiente de desechos.
Palangana o recipiente adecuado.
Procedimientos:
Invariantes funcionales generales.
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Variantes funcionales:
Aislar al paciente con el parabán.
Proteger la cama con la sábana tirante y el hule.
Colocar la cuña según la técnica establecida.
Colocar al paciente en posición ginecológica, en caso de que sea
necesario cubrir la región anal, colocarlo en posición de Sims.
Tener en cuenta la privacidad del paciente y cubrirlo adecuadamente.
Ofrecerle el paño o algodón con jabón, si el paciente puede realizar
por sí mismo el aseo; si no puede, lo realizará el enfermero con un
paño previamente enjabonado o mediante una pinza, en caso de
que su afección lo requiera.
En la mujer:
− Separar con una mano los labios mayores de la vulva, lavar y enjuagar con la otra mano, aplicando movimientos suaves hacia abajo, o sea, del frente hacia atrás del perineo, y de la línea media hacia
fuera; cambiar el algodón o los extremos del paño las veces que
considere necesarias para evitar infecciones procedentes del ano.
− Secar la vulva.
− Lavar y secar la región del perineo y el ano.
En el hombre:
− Sostener el cuerpo del pene con un paño o gasa, y lavarlo con la
otra mano: empezar por el glande con movimientos circulares del
centro a la periferia para evitar introducir microorganismos en la
uretra. Si no está circunciso, retraer el prepucio y limpiar debajo de él.
− Usar una parte diferente del paño cada vez que se lave para prevenir la diseminación de secreciones.
− Lavar y enjuagar el resto del pene de arriba hacia abajo, en dirección al escroto.
− Lavar, enjuagar y secar la parte alta y los lados del escroto.
− Manipular el escroto con suavidad para no causar molestias.
− Colocar al paciente de lado y lavar, enjuagar y secar la parte baja
del escroto y la región anal.
− Retirar la cuña y el tirante.
− Brindar al paciente (hombre o mujer) el jabón para que se lave las
manos en caso de que se haya realizado el aseo.
Invariantes funcionales generales. Anote en la historia clínica el
estado de la piel perineal y la presencia de cualquier olor fétido y
secreciones.
67
Uso de la cuña y el urinario. Cuña, silleta, chata o charola. Artículo de cristal o de metal que se utiliza para satisfacer las necesidades de eliminación (defecación y micción) por el paciente encamado.
Consideraciones generales. El enfermo se siente incómodo cuando tiene la vejiga distendida o necesita defecar, ya que la excreción es
una necesidad fisiológica básica, esencial para el funcionamiento
óptimo de todos los aparatos y sistemas. El enfermo, a menudo, debe
permanecer encamado. Las mujeres utilizan la cuña para la micción
y defecación, y los hombres usan la cuña para la defecación y el pato
para la micción.
A la mayoría de las personas les produce vergüenza tener que
usar estos artículos para satisfacer una necesidad básica, y el enfermero hace todo lo posible para asegurarse de que el paciente tenga
privacidad, evitar la exposición innecesaria de las partes que suelen
considerarse íntimas y hacer que el procedimiento sea seguro y cómodo desde el punto de vista físico y psicológico.
Para asegurarse de que el paciente tiene privacidad, se coloca
un parabán o biombo, cortina o se cierra la puerta de la habitación, lo
que estará en correspondencia con las condiciones de la institución.
Si usa la cuña o el pato por sí mismo, el enfermero esperará a que
sea avisado cuando termine el paciente.
Se puede evitar la exposición innecesaria al doblar una esquina
de la sábana-cubierta de la cama para poder introducir con seguridad
la cuña o el urinario masculino.
Al utilizarse la cuña, el enfermero debe ayudar al paciente según
lo requiera, para limpiar la zona perineal y rectal; sin embargo, los
pacientes del sexo masculino no suelen necesitar de limpieza perineal después de usar el pato, pues la orina en forma normal no gotea
sobre la piel.
En el invierno, las cuñas y los patos metálicos suelen enfriarse
cuando se guardan, por lo que deben calentarse antes de usarlos,
también pueden enjuagarse con agua caliente para resolver el problema
y reducir el malestar del paciente. El enfermero también deberá calentarse las manos si entrara en contacto con la piel de este.
Los objetivos son:
− Garantizar la higiene de los genitales de los pacientes.
− Satisfacer las necesidades de eliminación (defecación y micción)
del paciente encamado.
Las precauciones son:
− Evitar que la cuña esté muy fría o caliente en el momento de ser
utilizada.
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− Tener cuidado al colocar y retirar la cuña, si el paciente tiene sonda
vesical.
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Equipo:
Parabán, hule y sábana tirante (si es necesario).
Cuña.
Papel protector.
Papel sanitario.
Material para el aseo de las manos (palangana o similar, recipiente
con agua, jabón, toalla o servilleta).
Procedimientos:
Invariantes funcionales generales.
Variantes funcionales:
Colocar el parabán si es necesario.
Colocar el hule y la sábana tirante si es necesario.
Orientar al paciente que debe flexionar las piernas y apoyar las manos
en la cama al nivel del cóccix y elevar las caderas. Si el paciente no
puede levantar la pelvis, hacerlo girar hacia el lado con las piernas
flexionadas.
Bajar el pantalón o subir el ropón.
Colocar la cuña y voltear al paciente hasta que quede sobre ella
(cuidado con la úlcera por presión, si la tiene).
Elevar la cabecera de la cama si no está contraindicado.
Permanecer al lado del paciente por un tiempo prudencial o dejarlo
solo si su estado lo permite.
Facilitar la servilleta para la limpieza de la zona e indicar que la
deseche en la cuña.
Orientar al paciente que flexione las piernas, apoyando las manos
en la cama al nivel del cóccix y que eleve las caderas.
Retirar la cuña, colocarla en el escabel y protegerla.
Ofrecer el material para el aseo de las manos del paciente.
Retirar el hule y la sábana tirante si es necesario.
Colocar al paciente en la posición inicial.
Retirar el parabán si lo utilizó.
Limpieza mecánica del equipo y desinfección química, se debe
someter a esterilización si fuera necesario.
Uso del urinario masculino (pato). Artículo de cristal o metal
que se utiliza para que el paciente encamado miccione.
El objetivo es:
− Satisfacer las necesidades de micción del paciente encamado.
69
La precaución es:
− Observar que el urinario o pato no tenga bordes hirientes que puedan lesionar al paciente.
Equipo:
− Parabán (si es necesario).
− Urinario (pato).
− Material de aseo de las manos (palangana o similar, recipiente con
agua, jabón, toalla o servilleta).
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Procedimientos:
Invariantes funcionales generales.
Variantes funcionales:
Colocar el parabán si es necesario.
Elevar la cabecera de la cama si no está contraindicado.
Bajarle el pantalón.
Orientar que introduzca el pene en el pato, si no lo puede hacer por
sí mismo, la maniobra la realizará el enfermero.
Permanecer al lado del paciente por un tiempo prudencial o dejarlo
solo, si su estado lo permite.
Retirar el pato y colocarlo en el escabel.
Ofrecer el material para el aseo de las manos.
Colocar al paciente en la posición inicial.
Retirar el parabán si lo utilizó.
Limpieza mecánica del equipo y desinfección química o someterlo a esterilización si fuera necesario.
Cuidados matutinos. Son los cuidados que se brindan en horas
de la mañana al paciente incapacitado parcial o totalmente.
Consideraciones generales. Entre los primeros requisitos de la
vida higiénica se hallan los hábitos de aseo personal, que incluyen el
aseo diario de la piel, las uñas, la boca, la nariz, el cabello y la ropa.
Todo cuanto se diga acerca del valor fisiológico y psicológico de
que el aseo produce en la salud y la prevención de enfermedades,
adquiere mayor importancia en relación con el cuidado de los enfermos, los cuales deben ser protegidos por todos los medios que les
den fortaleza, no solo para contrarrestar la enfermedad, sino para
recuperar el gusto por la vida. Muchas enfermedades inhiben funciones fisiológicas como el lagrimeo, la salivación o el sudor, que en
algún sentido limpian el cuerpo; por lo tanto, los procedimientos de
limpieza que son adecuados para una persona sana, pueden necesitar modificarse para llenar las exigencias del enfermo. Los efectos
70
benéficos de las medidas higiénicas sobre la apariencia, las emociones y el estado general del paciente contribuyen mucho al diagnóstico y tratamiento.
En los hogares donde no existe ninguna rutina hospitalaria, el
sueño del enfermo casi siempre es respetado hasta que despierta de
manera natural. En caso de que sea necesario despertarlo, la hora de
hacerlo se determinará de acuerdo con lo que sea mejor para él. Si
bien a toda persona sana se le recomienda: que debe normar su vida
de acuerdo con un régimen regular, en la enfermedad el descanso es
más importante que la regularidad en los horarios.
Casi siempre los cuidados matutinos incluyen, en primer lugar, la
medición de los signos vitales, el aseo, el cambio de la ropa de cama
y el desayuno. Al realizar el aseo matutino se preparará al enfermo
para tomar el alimento, se tendrá en cuenta el lavado de la boca, el
rostro, los genitales, las manos y el arreglo del cabello.
Al comenzar el día el personal de enfermería, que tiene a su cargo un determinado número de pacientes, debe saber quiénes son los
que primero requieren su atención, quiénes prefieren dormir un poco
de tiempo y, en general, cuáles son las necesidades de cada uno;
este análisis depende en gran parte de su capacidad de observación.
La mayoría de las personas enfermas o sanas se preocupan por
su apariencia. Aun en los enfermos muy graves, su aspecto puede
afectarlos favorable o desfavorablemente; les disgusta que se les vea
mal arreglado y prefieren hacer su aseo matutino completo antes de
recibir visitantes, incluso el doctor.
Los objetivos son:
− Limpiar, refrescar y calmar al paciente.
− Preparar al paciente para desayunar.
− Proporcionar estética.
− Educar al paciente sobre aspectos higiénicos.
− Eliminar la acumulación de grasa en la piel de la cara, las secreciones
oculares y nasales.
Las precauciones son:
− Mantener la privacidad del paciente.
− Utilizar el agua a una temperatura adecuada, de acuerdo con los
hábitos del paciente.
Equipos:
General:
− Parabán.
− Palangana o recipiente adecuado.
71
− Recipiente con agua (con la temperatura en correspondencia con
los hábitos del paciente).
− Recipiente para desechos.
− Jabonera con jabón.
− Toalla.
− Paños.
− Cepillo y pasta dental.
− Vaso con agua.
− Peine.
− Cuña y/o pato.
− Hule y sábana tirante.
− Guantes.
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−
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−
−
Específico (si es necesario). Para el cuidado de la cavidad bucal:
Cepillo de dientes.
Pasta dental.
Solución antiséptica.
Lubricante.
Absorbente.
Aplicadores montados.
Toalla
Vaso con agua
Recipiente de desechos.
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−
−
−
−
Para el cuidado de los ojos:
Torundas de algodón estériles.
Gasa estéril.
Recipiente estéril.
Solución.
Toalla.
Recipiente de desechos.
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Para el cuidado de las fosas nasales:
Torundas de algodón estériles.
Aplicadores montados.
Solución indicada por el médico.
Recipiente estéril.
Recipiente de desechos.
Toalla.
Para el cuidado de los oídos:
− Torundas de algodón estériles.
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Solución indicada por el médico.
Recipiente estéril.
Recipiente de desecho.
Toalla.
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Para el cuidado perineal:
Parabán.
Paños, toallitas o similar y/o algodón estéril.
Sábana tirante y hule.
Cuña.
Pinza de anillo.
Jabón.
Guantes o dediles.
Gasa.
Recipiente con agua hervida (en caso de intervención quirúrgica).
Solución antiséptica (si está indicada).
Papel higiénico.
Recipiente de desechos.
Palangana o recipiente adecuado.
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Procedimientos:
Invariantes funcionales generales.
Variantes funcionales:
Aislar la unidad del paciente con el parabán.
Colocar al paciente en posición semisentada si no está contraindicado.
Cubrir el tórax del paciente con la toalla y fijar esta debajo de los
hombros.
Humedecer el cepillo de dientes con la pasta y vertir agua sobre él,
sin introducirlo en el vaso.
Proceder al cepillado de los dientes, si el paciente puede por sí
solo, de lo contrario, ayudarlo.
Ofrecer el agua para enjuagar la boca y el cepillo.
Colocar este material en la mesita.
Eliminar las secreciones oculares.
Observar las condiciones higiénicas de las fosas nasales y actuar
si es necesario.
Colocar el paño en forma de guantelete, humedecerlo y pasarlo por
la cara en forma de 8.
Secar la cara con la toalla.
Colocar el hule y la sábana tirante.
Colocar el pato y la cuña.
73
− Lavar, enjuagar y secar los genitales, en caso de que el paciente no
pueda realizarlo.
− Retirar el pato, la cuña, la sábana-tirante y el hule.
− Ofrecer al paciente agua y jabón para que se lave las manos o, de
lo contrario, lo realizará el enfermero, secarle las manos.
− Retirar la toalla de los hombros y colocarla sobre la almohada (para
peinar al paciente).
− Peinar al paciente.
− Solicitar cosméticos, si la paciente desea maquillarse.
− Retirar la toalla de la almohada.
− Retirar el parabán.
Cuidados vespertinos. Son los que se brindan al paciente incapacitado parcial o totalmente en horas de la tarde.
Consideraciones generales. Los cuidados vespertinos satisfacen
las necesidades físicas y psíquicas como preparación para el sueño;
ellos se incluyen en la higiene del paciente, así como hacer que la
cama esté limpia y cómoda y velar por su seguridad.
El procedimiento del cuidado vespertino es parecido al matutino,
pues se le permite lavarse los dientes y la cara, se le facilita la cuña o
se le coloca (en correspondencia con su estado); luego se realiza el
aseo de los genitales, y por último, el lavado de las manos. Como
parte del procedimiento vespertino, se le dará masajes en la espalda
y se observarán las condiciones de la piel (enrojecimiento, grietas u
otros signos de daño).
El enfermero se debe asegurar de que la base sobre la que descansa el paciente esté limpia y no tenga arrugas, migajas, etc. La
cama debe adoptar la posición que el paciente prefiera para dormir (a
menos que esté ordenado de otra forma); se le ayudará a ponerse
cómodo y se estrujará la almohada para mullirla; toda vez acostado,
se cubre con una frazada o se deja esta a su alcance para evitar que
sienta frío (de acuerdo con el clima y el estado del paciente). Las
barandillas, si son necesarias, se levantarán de ambos lados de la
cama.
Si se ve angustiado, inquieto o con dolor, se administrarán los
medicamentos ordenados, según sea necesario.
En la mesita cercana al paciente se colocarán todos aquellos
objetos que considere que debe tener a su alcance.
La asistencia vespertina eficaz prepara al paciente para un sueño reparador; si es ineficaz, puede coadyuvar a la aparición de insomnio, lo cual acrecentaría la ansiedad y entorpecería el tratamiento
y la recuperación.
74
El objetivo es:
− Satisfacer las necesidades físicas y psíquicas en el paciente para
fomentar un sueño reparador.
−
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−
Las precauciones son:
Mantener la privacidad del paciente.
No aplicar masajes en las piernas para evitar embolias.
Observar el estado de la piel y región sacra antes de dar masajes
(enrojecimiento, grietas u otros signos de daño).
Revisar apósitos, fajas y medias antiembólicas y cambiarlos o ajustarlos según sea necesario.
−
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Equipos:
General:
Parabán.
Palangana o recipiente adecuado.
Recipiente con agua (con la temperatura según los hábitos del paciente).
Jabonera con jabón.
Toallas.
Paños.
Cepillo y pasta dental.
Vaso con agua.
Cuña y/o pato.
Guantes.
Hule y sábana tirante.
Cremas (manzanilla, sábila u otros indicados por el médico).
Peine.
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−
Específico (si es necesario). Cuidado de la cavidad bucal:
Cepillo de dientes.
Pasta dental.
Solución antiséptica.
Lubricante.
Aplicadores montados.
Toalla.
Vaso con agua. Recipiente de desechos.
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Cuidado de los ojos:
− Torundas de algodón estériles.
− Gasa estéril.
− Recipiente estéril.
75
− Solución.
− Toalla.
− Recipiente de desechos.
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Cuidado de las fosas nasales:
Torundas de algodón estériles.
Aplicadores montados.
Solución indicada por el médico.
Recipiente estéril.
Recipiente de desechos.
Toalla.
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Cuidado perineal:
Parabán.
Paños, toallitas o similar y/o algodón estéril.
Sábana, tirante y hule.
Cuña.
Pinza de anillo.
Jabón.
Guantes o dediles.
Gasa.
Recipiente con agua hervida (en caso de intervención quirúrgica).
Solución antiséptica (si está indicado).
Papel higiénico.
Recipiente de desechos.
Palangana o recipiente adecuado.
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Procedimientos:
Invariantes funcionales generales.
Variantes funcionales:
Aislar la unidad del paciente con el parabán.
Quitar la camisa o ropón del paciente.
Voltear al paciente de lado.
Friccionar la espalda y la región sacra con crema o vasolanolina
con el objetivo de estimular la circulación y promover la relajación
muscular del enfermo.
Llevar las palmas de las manos sobre la espalda y región sacra del
paciente, presionar ligeramente, frote mediante el empleo de movimientos largos y uniformes.
Ponerle la camisa o el ropón, cuidando de que no le queden arrugas en la espalda.
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− Voltear al paciente sobre su espalda.
− Colocar al paciente en posición adecuada para el cepillado de los
dientes.
− Colocar la toalla sobre los hombros del paciente.
− Humedecer el cepillo de dientes con la pasta y verter el agua sobre
él, sin introducirlo en el vaso.
− Proceder al cepillado de los dientes si el paciente puede por sí solo,
de lo contrario lo realizará el enfermero.
− Ofrecer el agua para enjuagar la boca y el cepillo.
− Colocar este material en la mesita.
− Proceder a lavar, enjuagar y secar la cara.
− Colocar el hule y la sábana tirante (si es necesario).
− Colocar la cuña o el pato y asear los genitales (si es necesario).
− Retirar la cuña o el pato, el hule y la sábana tirante.
− Ofrecer agua y jabón para el lavado de las manos o, de lo contrario,
lo realizará el enfermero.
− Secar las manos del paciente.
− Retirar la toalla de los hombros del paciente.
− Arreglar la ropa de cama y cambiarla si es necesario.
− Ofrecer comodidad y atención al paciente.
− Colocar la toalla en la almohada para peinar al paciente.
− Peinar el cabello.
− Retirar la toalla de la almohada.
− Retirar el parabán.
Tipos de baño. Baño del recién nacido. Es el baño que se realiza al niño después de las primeras horas de nacido, cuando mantiene su temperatura corporal dentro de los límites normales.
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Los objetivos son:
Mantener la higiene del recién nacido.
Eliminar el vérmix caseoso del recién nacido.
Estimular la circulación sanguínea.
Las precauciones son:
Medir la temperatura corporal del recién nacido antes del baño.
Mantener los principios de asepsia y antisepsia.
Si el baño se realiza sobre una meseta, se debe realizar limpieza
mecánica y desinfección química cada vez que se bañe a un niño.
Evitar corrientes de aire y baños prolongados para prevenir la hipotermia.
Mantener agua estéril a temperatura de 37 a 37,5 °C.
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− Aplicar jabón especial de niño, fundamentalmente en genitales y
zonas que lo requieran, siempre que no existan lesiones cutáneas
por dermatitis.
− Observar el estado de la piel y la presencia de anomalías congénitas.
− Evitar humedecer el muñón umbilical durante el baño.
− Evitar accidentes durante el procedimiento.
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Equipo:
Recipiente con algodones estériles o toallita suave.
Recipiente con agua estéril (37 o 37,5 °C).
Jabón especial para niños.
Paño limpio.
Ropa para vestir al recién nacido.
Ropa de cama.
Cepillo de cerdas suaves.
Alcohol al 70°.
Aplicadores montados estériles.
Receptáculo para ropa sucia.
Procedimientos:
Invariantes funcionales generales.
Variantes funcionales:
Realizar el lavado de manos médico hasta el codo.
Medir la temperatura corporal del niño.
Comprobar con el codo la temperatura del agua.
Desvestir al niño y cubrirlo con la toalla o con el paño limpio.
Limpiar los ojos desde el ángulo interno hacia el externo con
2 torundas, una para cada uno. En caso de secreciones utilizar las
torundas que sean necesarias.
Lavar la cara en forma de ocho (8).
Secar con la toalla o paño en forma de moteado, según las regiones que se vayan lavando.
Lavar la cabeza, las orejas y el cuello.
Lavar las extremidades superiores comenzando por las manos, se
debe insistir en los espacios interdigitales y palmas. Continuar con
las axilas y el tórax anterior y posterior.
Cuidar que no se moje el muñón umbilical (en caso de que se mantenga).
Lavar las extremidades inferiores comenzando por los pies, se debe
insistir en los espacios interdigitales y plantas, continuar con las
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piernas y los muslos, no olvidar los pliegues de las regiones poplíteas
e inguinales.
Lavar los genitales externos: si es niña, de delante hacia atrás, si
es varón, lavar el pene (sin retraer el prepucio) y la región perineal.
Lavar la región glútea.
Curar el muñón umbilical con alcohol y aplicadores montados.
Vestir, peinar y acomodar al niño en la cama y abrigarlo (si es necesario).
Invariantes funcionales generales. Datos sobre el prepucio, brindados por la Academia Americana de Pediatría (publicación oficial de
la academia para todos sus miembros). Al nacimiento, el pene es un
órgano cilíndrico con la punta redondeada (glande), separada del resto por un surco. El órgano en su totalidad está cubierto por una capa
continua de piel que en la parte que cubre el glande recibe el nombre
de prepucio. Este tiene 2 capas: una externa (piel) y una interna (similar a una mucosa). Antes del nacimiento, el glande y el prepucio se
desarrollan como tejido único. El prepucio se halla adherido y fusionado al glande, que con el tiempo la fusión de la capa interna del
glande comienza a desaparecer por descamación de las células
de cada capa.
Las capas epiteliales del glande y la parte interna del prepucio se
reemplazan de modo regular no solo en la infancia, sino durante toda
la vida; las células que se descaman se acumulan en forma de una
sustancia blanquecina, como perlitas que gradualmente se abren paso
hacia la punta del prepucio en algún momento (a veces hasta 5,
10 años o más, después del nacimiento). Se produce una separación
completa entre el glande y el prepucio que puede ser entonces totalmente retraído, lo cual sucede de modo espontáneo durante las
erecciones que ocurren desde el nacimiento o aún en etapa fetal, a
veces ocurre con las manipulaciones. La no retracción fácil del prepucio desde la niñez no debe considerarse como algo anormal, se
debe esperar a que en algún momento se produzca.
Esmegma infantil. Las células de la piel del glande y del prepucio
se descaman durante toda la vida, particularmente en el niño, y sirve
para separarlos. Como se realiza en un espacio cerrado, las células
descamadas solo pueden escapar por la abertura del prepucio, lo
que constituye el esmegma.
Esmegma adulto. En la niñez las glándulas sebáceas del glande,
situadas debajo del prepucio, están inactivas. En la pubertad esta
secreción sebácea se mezcla con las células descamadas y forma
el esmegma adulto que protege y lubrica al glande.
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Higiene del prepucio. Al bañar al lactante se realiza la higiene del
cuerpo, incluso la de los genitales. Es fácil mantener limpio el pene
sin necesidad de un cuidado especial; no debe hacerse intentos para
retraer por la fuerza el prepucio, ni tampoco es necesario manipularlo
con palitos de algodón, irrigarlo o usar antisépticos, solo agua y jabón,
y por fuera.
Retracción del prepucio. Como se señaló antes, el prepucio y el
glande se desarrollan como un tejido único; su separación se producirá con el tiempo, no se debe forzar. ¿Cuándo se separará? Cada
niño es diferente; puede ser antes del nacimiento lo cual es raro, suele tomar días, meses o aun años. Esto es normal, aunque en muchos
casos se separará alrededor de los 5 años; no hay que preocuparse
si ocurre mucho más tarde, incluso si es en la adolescencia.
Higiene con el prepucio totalmente retraído. En los primeros años,
retraerlo ocasionalmente para una limpieza es suficiente. La higiene
del pene será parte de la higiene normal, como la de bañarse, lavarse
la cabeza o limpiarse los dientes. Después de la pubertad debe retraerse y asearse diariamente durante el baño.
El cuidado del pene en el niño es muy sencillo. Un buen consejo
sería: "déjelo tranquilo". Todo lo que se requiere es lavarlo por fuera y
secarlo diariamente, no retraiga el prepucio en un lactante, pues casi
siempre está adherido al glande. Forzar hacia atrás el prepucio puede dañar el pene, causar dolor, sangramiento y después, probablemente, dará lugar a adherencias. La separación natural entre el
prepucio y el glande puede tomar años en producirse. Después de la
pubertad el hombre adulto aprende a retraerse el prepucio y realizar
su limpieza diariamente a la hora del baño.
Baño del lactante. Es el que se realiza al niño mayor que 29 días
y menor que 1 año de edad. De acuerdo con el desarrollo psicomotor
y la edad del niño, se bañará cargado, sentado, de pie o acostado.
Los objetivos son:
− Proporcionar la higiene del lactante.
− Establecer relaciones afectivas madre-niño.
− Valorar el desarrollo psicomotor del niño.
La precaución es:
− Evitar el baño de inmersión.
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Equipo:
Toalla o paño limpio.
Recipiente con agua tibia hervida o no.
Palangana o poceta.
Algodón o toallita.
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Jabón.
Ropa de niño.
Peine.
Cepillo con cerdas suaves.
Procedimientos:
Invariantes funcionales generales.
Variantes funcionales:
Comprobar la temperatura del agua.
Desvestir al niño y cubrirlo con la toalla o paño (si es necesario).
Limpiarle los ojos desde el ángulo interno hacia el ángulo externo
con 2 torundas, una para cada ojo. En caso de secreciones utilice
las torundas que sean necesarias.
Lavar la cara, usar jabón (si es necesario) y evitar el contacto con
los ojos.
Secar con la toalla o el paño en forma de moteado, según las regiones que se vayan lavando.
Lavar la cabeza, las orejas y el cuello.
Lavar las extremidades superiores comenzando por las manos,
insistir en los espacios interdigitales y palmas.
Continuar con las axilas y el tórax anterior y posterior.
Lavar las extremidades inferiores: comenzar por los pies; insistir
en los espacios interdigitales y plantas, continuar por las piernas y
los muslos, haciendo énfasis en los pliegues de las regiones
poplíteas e inguinales.
Lavar los genitales externos: si es niña, de delante hacia atrás; si
es varón, lavar el pene sin retraer el prepucio y continuar con la
región perianal.
Lavar la región glútea.
Vestirlo, peinarlo y acomodarlo en la cuna.
Baño del niño prematuro en la incubadora. Es el baño que se
realiza al neonato pretérmino o con un peso inferior a 2 500 g, pasadas
las 24 h de nacido.
Los objetivos son:
− Mantener la higiene.
− Eliminar el vérmix.
− Estimular la circulación sanguínea.
Las precauciones son:
− Medir la temperatura del niño. Si es menor que 36,5 °C, no realizar
el baño.
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Regular la temperatura de la incubadora antes y después del baño.
Evitar el baño prolongado para que no se produzca hipotermia.
Secar las regiones para evitar la pérdida de calor por evaporación.
No humedecer el muñón umbilical.
Observar el estado de la piel y las anomalías congénitas.
Mantener el agua estéril a temperatura de 37 °C.
Tender la incubadora a medida que se realiza el baño para evitar la
humedad.
− Observar estrictamente las medidas de asepsia y antisepsia durante el procedimiento.
− Retirar la ropa sucia por la manga de servicio de la incubadora.
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Equipo:
Una bata estéril.
Cinco algodones estériles.
Frasco con agua estéril a 37 °C.
Aplicadores montados estériles o sustitutos al efecto.
Alcohol al 70 %.
Paquete estéril con 2 paños.
Paquete de paños para la limpieza de la incubadora.
Procedimientos:
Variantes funcionales:
Realizar el lavado de manos médico e higiénico hasta el codo.
Colocarse la bata individual según la técnica.
Medir la temperatura axilar del niño y verificar la de la incubadora.
Colocar en la cabecera de la incubadora 5 torundas embebidas en
agua estéril a 37 °C sobre su segunda cubierta.
Colocar un paño para que cubra la cabecera del colchón de la incubadora.
Colocar el recipiente de desechos en la pielera de la incubadora
para depositar las torundas utilizadas.
"Desempaquete" al niño si es necesario.
Dejarlo protegido por la cubierta.
Realizar con una torunda el aseo de un ojo, del ángulo interno hacia
el externo, y secarlo.
Con el segundo algodón proceder igual con el otro ojo.
Realizar con el tercer algodón el aseo de la cara en forma de ocho
(8), en el orden siguiente: cara, orejas, cuello, cuero cabelludo, extremidades superiores, desde las manos hasta las axilas (sin descuidar las palmas y los espacios interdigitales) y, por último, la parte
anterior del tórax y sus laterales.
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− Retirar el paño que cubre el colchón hasta el nivel del tórax y sustituirlo por uno limpio.
− Realizar con el cuarto algodón el aseo y el secado del dorso, los
pies, las piernas y los muslos.
− Realizar con el quinto algodón el aseo del pubis, pliegues inguinales
y genitales; voltear el algodón para limpiar la región glútea y por
último el ano. Secar las regiones.
− Completar el tendido de la incubadora.
− Retirar todo el material usado por la manga de servicio.
− Realizar el lavado de las manos (no es necesario hacerlo hasta los
codos).
− Proceder a la desinfección del muñón umbilical con aplicadores
montados con alcohol al 70 %.
− "Empaquete" al niño (si es necesario), previa colocación del pañal.
− Asear la unidad con un paño húmedo en el orden siguiente: cuna o
incubadora, bandeja y perchas de pared.
Invariantes funcionales generales.
− Realizar anotaciones de enfermería.
− Zafar la bata desenlazando las cintas de la parte anterior de la cintura.
− Lavarse las manos.
− Retirar la bata y colocarla en la percha.
Baño en ducha. Es el baño que se recibe bajo un chorro de agua,
con ayuda del personal de enfermería, siempre que no se encuentre
contraindicado por el médico.
Los objetivos son:
− Mantener los hábitos de higiene personal.
− Eliminar la suciedad y facilitar la transpiración.
− Activar la circulación periférica y ejercitar los músculos y las extremidades del paciente.
− Establecer una buena relación con el paciente.
− Observar el estado general del paciente o cualquier signo anormal
de la piel.
− Proporcionar bienestar y comodidad.
Las precauciones son:
− Medir los signos vitales antes de realizar el baño.
− Proteger al paciente de accidentes y enfriamientos.
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Cerciorarse de que la temperatura del agua sea la adecuada.
Evitar el baño prolongado.
Facilitar todos los utensilios y equipos necesarios.
Ayudar al paciente en su traslado.
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Equipo:
Banco o silla.
Ropa del paciente.
Toalla y toallita.
Útiles de aseo personal: jabón, talco, loción, desodorante y champú.
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Procedimientos:
Invariantes funcionales generales.
Variantes funcionales:
Medir los signos vitales.
Preparar las condiciones para realizar el baño.
Orientar al paciente que debe miccionar.
Trasladar al paciente hacia el baño y regular la ventilación.
Ayudar al paciente a desvestirse y proteger su individualidad.
Facilitar todo lo necesario para que realice el baño por sí mismo, si
se encuentra en condiciones, de lo contrario lo realizará el enfermero de forma rápida para evitar enfriamiento.
Comenzar el baño por la cara y continuar con la cabeza, el tórax,
las extremidades superiores, la espalda, el abdomen, las extremidades inferiores, los genitales y la región glútea.
Proporcionar la toalla para que se seque o ayudarlo, si es necesario.
Ayudar al paciente a vestirse y a su traslado a la unidad.
Baño en cama. Consiste en la limpieza de la piel con agua y jabón
en el paciente que se encuentra parcial o totalmente imposibilitado.
Los objetivos son:
− Eliminar las secreciones y suciedades de la piel.
− Estimular la circulación periférica.
− Proporcionar el bienestar físico y mental.
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Las precauciones son:
Evitar las corrientes de aire, sin cerrar totalmente la habitación.
Cambiar el agua cuantas veces sea necesario.
Realizar el baño rápidamente para evitar el enfriamiento.
Medir los signos vitales antes de realizar el baño para detectar cualquier alteración.
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− Mantener adecuada la temperatura del agua.
− Observar la piel del paciente (salpullido, inflamación, áreas de mayor presión y movimiento de las articulaciones).
− Manipular correctamente al paciente con sondas y drenajes.
− Cortar las uñas al final del baño (si es necesario).
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Equipo:
Parabán.
Útiles personales del paciente (peine, cepillo, jabón, pijama o bata).
Toallita pequeña o pañitos (dos o más, en caso necesario).
Toalla (una para secar).
Recipiente con agua para enjabonar el paño.
Recipiente con agua para enjuagar el paño.
Recipiente para verter el agua en los genitales.
Cuña y/o pato.
Hule o nylon (si es necesario).
Ropa de cama.
Procedimientos:
Invariantes funcionales generales.
Variantes funcionales:
Colocar el parabán.
Ofrecer la cuña o pato si el paciente lo desea.
Lavarse las manos y bajar el Fowler (si no está contraindicado).
Retirar la almohada, hacia la silla, colocar la funda sucia en el cesto
o bolsa y aflojar la sábana clínica, la sábana tirante y el hule, si el
colchón no está forrado con nylon.
Retirar la ropa del paciente y mantener su privacidad.
Mantener la sábana que cubre al paciente por encima de los hombros.
Depositar la ropa sucia en el lugar previamente seleccionado (cesto o bolsa, este debe encontrarse en la pielera de la cama).
Preparar el agua y comprobar la temperatura adecuada.
Ubicar un paño en el recipiente que se utilizará para enjabonar al
paciente y otro paño para el recipiente que se utilizará para enjuagarlo.
Colocar el pañito de enjabonar en forma de guante para que los
extremos de los dedos queden protegidos, con el fin de evitar que
se lastime la piel con las uñas.
Enjabonar la cara, las orejas y el cuello; evitar que el jabón penetre
en los ojos, si existe afección ocular se debe realizar el lavado de
estos antes del baño.
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− Enjuagar y secar de la misma forma en que enjabonó.
− Bajar la sábana hasta la región púbica.
− Enjabonar el tórax insistiendo en los pliegues inframamarios, el
abdomen y ambos miembros superiores (enfatice en las axilas,
pliegues del codo y espacios interdigitales); enjuagar y secar en el
mismo orden.
− Cubrir el tórax del paciente.
− Colocar al paciente en decúbito lateral para enjabonar, enjuagar y
secar desde la región cervical hasta la región glútea.
− Voltear al paciente (decúbito supino) y mantener el tórax cubierto.
− Descubrir los miembros inferiores y enjabonar ambos muslos y
piernas hasta los tobillos.
− Enjuagar y secar.
− Enjabonar ambos pies, insistir en los espacios interdigitales; enjuagar y secar.
− Colocar la cuña y realizar el aseo de los genitales, utilizar el recipiente previsto para ello. Si lo realiza el paciente, ofrezca agua limpia y jabón. Insistir en la región perianal, desechar el paño.
− Ofrecer al paciente agua limpia y jabón para el lavado de las manos, si este no puede realizarlo por sí mismo, proteger la mano
con el paño o toalla del enjuague (en caso necesario utilizar un
tercer paño) y colocarlo en forma de guante. Si existen secreciones,
proceder a realizar la técnica de aseo de los genitales.
− Retirar la cuña.
− Secar los genitales y cubrir al paciente.
− Lavarse las manos.
− Proceder a realizar el arreglo de la cama ocupada.
− Vestir al paciente. Acomodarlo y realizar el arreglo personal.
− Regular la ventilación de la unidad y dejarla ordenada.
Técnica para vestir y desvestir al paciente. Vestir. Cubrir o
adornar el cuerpo con el vestido.
Vestido. Conjunto de piezas principales que sirven para cubrir el
cuerpo desde el punto de vista higiénico; el vestido debe ser mal conductor del calor y la humedad, ya que los cambios térmicos con el
medio exterior son graduales al conservar el calor del cuerpo en invierno e impedir en la estación calurosa que la temperatura externa
se sienta muy intensa.
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El objetivo es:
Mantener la higiene personal, cubrir el cuerpo y propiciar la comodidad del paciente.
Las precauciones son:
Evitar corrientes de aire.
Evitar movimientos bruscos al cambiar al paciente.
Utilizar la talla que le corresponda según la constitución física del
paciente.
Cuando se va a vestir al paciente, se debe comenzar por la región
lesionada o limitada.
La ropa debe quedar sin arrugas.
Aplicar mecánica corporal.
Equipo:
− Pijama o bata.
− Cesta o sustituto.
− Parabán (si es necesario).
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Procedimientos:
Colocar el parabán (si es necesario).
Acomodar al paciente en posición sentada o semisentada, si su
estado lo permite.
Desabrochar la manga o ropón y extraer primero la manga de uno
de los brazos.
Introducir en el mismo brazo la manga del ropón limpio.
Proceder de la misma forma con el otro miembro superior.
Abrocha la camisa o ropón.
Bajar la sábana cubierta y desabrochar el pantalón.
Orientar al paciente que flexione las piernas y eleve las caderas, si
su estado lo permite.
Bajar el pantalón y retirarlo.
Colocar el pantalón limpio de la misma forma (primero un miembro inferior y después el otro) y abrocharlo.
Cubrir al paciente con la sábana.
Desechar la ropa sucia en el depósito seleccionado al efecto.
Retirar el parabán.
87
Bibliografía
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Colombiana de Facultad de Enfermería 1999.
Bolly Raffensperger, E; Lloyd Zusel, M; Marcheseaul L, C. Enciclopedia de la Enfermería. España:Ed. Española. Océano Grupo Editorial S.A., 1999.
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Colectivo de autores. Enfermería. Tomo VII Primera Parte. Editorial Pueblo y Educación Cuba 1989.
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Rosell W. Morfología Humana I. Ediciones Ciencias Médicas. La Habana, 2000.
88
UNIDAD 3. COMODIDAD, REPOSO Y SUEÑO
Alain Agramonte del Sol, Cristobalina Valdés Marrero†
y Mariela Rodríguez Mederos
El estudio de las necesidades básicas durante el ciclo de la vida,
es de vital importancia para los que están comprometidos con el cuidado de la salud humana, sean personas sanas, enfocando los cuidados a un nivel preventivo, o en los enfermos y sus familiares, curando
y rehabilitando.
Este conocimiento debe servir al profesional de enfermería y al
equipo de salud para planificar, ejecutar y evaluar de conjunto acciones que permitan mantener óptimo estado de salud, en este caso, en
relación con necesidades tan básicas para la vida como: comodidad,
reposo y sueño.
Funcionamiento normal del sueño
El descanso, el sueño y el bienestar son esenciales para la salud. Cada persona necesita descansar y dormir para funcionar a nivel
óptimo.
Comodidad. Es el estado de sosiego o bienestar, este último
tiene un componente físico y otro emocional. El bienestar físico comprende la liberación del dolor y la armonía con el ambiente, ejemplos,
una persona en un ambiente insalubre experimenta un malestar físico.
El bienestar emocional es la liberación del estrés mental, como la
ansiedad o la depresión.
Factores que causan malestar o incomodidad. La incomodidad
puede ser causada por estímulos de origen psicosocial y físicos o
fisiológicos:
− Incomodidad psicosocial:
• Paciente recién hospitalizado.
• Persona enferma que teme al dolor, la incapacidad o incluso la
muerte.
• Falta de atención por el personal de enfermería.
− Incomodidad física. Puede causar malestar y alteración de los procesos mentales que suelen interferir con el equilibrio psicosocial
de una persona, ejemplo, dolor, náuseas, exceso de calor o mala
higiene.
Descanso (reposo). El reposo es sinónimo de descanso o relajación y entraña la ausencia de tensión emocional o malestar físico.
89
El descanso mental y físico es una necesidad fisiológica. Unos
cuantos minutos de relajación completa durante el día ayudan a conservar la energía mental y física, alivian la tensión nerviosa y evitan
que se acumulen en el cuerpo los productos de la fatiga.
Durante decenios se han publicado gran cantidad de literatura
alrededor de los efectos del estrés que ha sido definido por Hans Seyle,
como esencialmente la cantidad de desgaste y tensión en el cuerpo.
Cualquier condición o situación que altere el equilibrio psicológico o
fisiológico del cuerpo provoca tensión.
Con demasiada frecuencia se supone que cuando una persona
se encuentra acostada en cama está descansando, lo que no es necesariamente verdadero; ejemplo, estar acostado sin movimiento en
la cama todo el día no resulta relajante. El reposo adecuado depende
del grado de relajamiento muscular, así como de encontrarse libre de
estrés mental.
La relajación muscular insuficiente se refleja en los movimientos
del cuerpo como: alguna mueca en la cara o el fruncimiento de la
frente, golpetear con los dedos sobre la cama o el sillón, mostrarse
inquieto o impaciente, o moverse y dar vueltas en la cama o bien con
los cambios frecuentes de posición.
Los enfermos necesitan descanso, este no es simplemente inactividad y los enfermos agitados pueden encontrar dificultades para
descansar. El descanso requiere tranquilidad, relajación sin estrés
emocional y liberación de la ansiedad; por tanto, no siempre significa
inactividad, de hecho, algunas personas encuentran determinadas
actividades relajantes. Proporcionar un ambiente que permita el descanso de los enfermos es una función importante del personal de
enfermería. Para valorar la necesidad de descanso por parte del enfermo y evaluar cómo se satisface esta necesidad con eficacia, el
personal de enfermería necesita conocer las condiciones que fomentan el descanso.
Una responsabilidad común de la enfermera es ayudar a los pacientes a satisfacer su necesidad de descanso, aunque este es necesario y se prescribe con frecuencia no siempre es fácil lograrlo.
Las condiciones para descansar el paciente son:
− El paciente debe sentir que:
• Las cosas están bajo control.
• Sean aceptados.
• Entienden lo que está pasando.
• Están libres de molestias y de irritación.
• Realizan un número satisfactorio de actividades concretas.
• Reciben ayuda cuando la necesitan.
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Para que el paciente descanse necesita sentir que su vida está
"bajo control", y que está recibiendo los cuidados convenientes para
su salud. Proporcionando un cuidado competente, la enfermera tranquiliza al paciente y le permite relajarse.
A menudo la enfermera facilita el descanso al paciente cuando le
escucha atentamente sus preocupaciones y le alivia siempre que sea
posible.
El descanso es imposible para los pacientes que "no se sienten
aceptados"; los pacientes necesitan sentirse aceptados por ellos mismos y por los demás. El cuidado personal es un aspecto importante
de la autoestima.
Saber lo que pasa es otra condición esencial para el descanso.
Lo desconocido genera distintos grados de ansiedad e interfiere con
el descanso. El personal de enfermería puede ayudar ofreciendo explicaciones sobre las pruebas diagnósticas, los progresos del paciente, etc.; cuando la información se ofrece libremente, el paciente no
sufre la tensión asociada de hacer preguntas.
La irritación y sentirse molestos crean alteraciones físicas y emocionales. Casi siempre el personal de enfermería detecta con facilidad las molestias físicas como el dolor, apoyo insuficiente en
determinadas posiciones del cuerpo, sábanas húmedas o ruido. Las
molestias emocionales abarcan desde tener muchas o pocas visitas
hasta sentir la falta de intimidad. Una actividad hecha a propósito puede ser relajante y a menudo proporciona un sentido de mérito propio.
Sueño. Es un período de disminución de la vigilia y de la actividad
física, que es parte de los sucesos cotidianos.
En general, los investigadores opinan que el sueño es una necesidad fisiológica básica, fundamental para el bienestar físico y emocional.
Neuroanatomía de las estructuras del SNC implicadas en la fisiología del sueño. La regulación neuronal del ciclo vigilia-sueño se efectúa mediante 2 sistemas antagónicos: un sistema que activa el estado
de vigilia por medio de la formación reticulada ascendente y los núcleos del hipotálamo posterior ventral, y un sistema que favorece el
sueño al inactivar el sistema de vigilia (médula oblonga, núcleo del
haz solitario, núcleo del rafe, hipotálamo ventromediano y núcleos
preóptico del hipotálamo). La evolución cíclica de la secreción de los
neurotransmisores al nivel de los distintos núcleos de los 2 sistemas
antagonistas conduce de forma alternativa al estado de vigilia y al
estado de sueño.
Los mecanismos normales y fisiopatológicos relacionados con
dormir, para que una persona concilie el sueño o se mantenga en
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estado de vigilia, se conocen cada vez mejor. En la actualidad se
piensa que existen sustancias cerebrales inductoras del sueño, principalmente la serotonina, acetilcolina y GABA, y en otras sustancias
que ayudan a mantener la vigilia denominadas catecolaminas
(adrenalina, noradrenalina y dopamina).
Neurotransmisores y moduladores del ciclo vigilia-sueño. En la
regulación del ciclo vigilia -sueño intervienen numerosas sustancias:
− Serotonina (5-HT). La destrucción de células ricas en 5-HT al nivel
de los núcleos del rafe dorsal provoca inicialmente insomnio que
va, sin embargo, seguido de una recuperación lenta del sueño.
Michel Jouvet en su hipótesis, plantea que es probable que durante
la vigilia la serotonina sea el neurotransmisor que facilita la síntesis
y la liberación de las sustancias hipnógenas necesarias, tanto para
el sueño profundo como para el sueño con movimiento ocular
rápido (MOR).
− Catecolaminas. La noradrenalina y la dopamina juegan un papel
importante en el estado de vigilia y en el sueño MOR. La concentración de noradrenalina, por ejemplo, es alta al nivel del locus
ceruleus, que controla el sueño MOR. La acetilcolina, cuya acción
se opone a la de las catecolaminas, es importante para provocar y
mantener el sueño MOR, y al parecer ejerce un papel modulador.
La escopolamina, otra antagonista de las catecolaminas, aumenta
la latencia del sueño MOR, mientras que los colinérgicos reducen
esta latencia y aceleran así el establecimiento del sueño MOR. El
modelo de Hosbon describe la interacción entre las catecolaminas
y la acetilcolina (el sueño MOR/noMOR es el resultado de la
interacción entre grandes células colinérgicas del tegmento y las
neuronas noradrenérgicas del locus cerúleos).
− Ácido gammaaminobutírico (GABA). Es un neurotransmisor
inhibidor, presente en aproximadamente de 30 a 40 % de las células cerebrales.
Ritmo vigilia-sueño. Todos los organismos vivos tienen su propio
ritmo de actividad y reposo. Con mucha frecuencia estos ritmos suceden por los ciclos naturales como la sucesión del día y de la noche
(el llamado ciclo luz-oscuridad), las estaciones del año y también el
ciclo de las mareas. El ritmo del despertar y del sueño no está tan
ampliamente difundido como el ritmo de actividad-reposo; por supuesto, se superpone a este, pero aparece relativamente tarde en la evolución de los vertebrados; su existencia en los invertebrados no se ha
establecido de manera definitiva.
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Además, existen 2 sistemas neuroanatómicos que sirven de
sustrato al ciclo vigilia-sueño en los humanos. El primero denominado sistema inductor del dormir y el segundo sistema inductor de la
vigilia, se interrelacionan de manera sincrónica y bastante precisa,
hora tras hora y día tras día en el organismo. El sistema que induce la
vigilia mantiene los estados de alerta y garantiza la capacidad de concentración. El sistema que induce el dormir produce la aparición de
los diferentes estadios o fases de sueño, ambos sistemas están perfectamente sincronizados y para lograr un funcionamiento adecuado
requieren de la maduración del sistema nervioso central (SNC) durante los primeros años de vida.
El niño gasta entre 12 y 18 meses para aprender a mantener la
bipedestación, y requiere un tiempo mayor para lograr un patrón de
sueño de características adultas, el cual se consigue aproximadamente a los 3 años de edad. Este patrón de sueño adquirido es sensible a factores ambientales y situacionales, por ejemplo, los turnos
de trabajo nocturnos son circunstancias que producen una
desestructuración de los mecanismos mencionados y llevan a un funcionamiento inadecuado; es la llamada desincronización circadiana
según lo escribe Daan.
Los mecanismos neurofisiológicos que inducen los estados de
vigilia tienen su sustrato anatómico en el sistema reticular activador
ascendente (SARA). Allí se encuentra el locus ceruleus, localizado en
el piso del cuarto ventrículo; este núcleo gris central muy pequeño
tiene la mayor cantidad de células noradrenérgicas ubicadas en el
SNC. Estas neuronas se interconectan hacia arriba con la mayor parte de la corteza cerebral y hacia abajo en forma difusa con el tronco
cerebral; se puede decir que este pequeño núcleo gris central funciona como un bombillo, gobernado por un ritmo circadiano que lo hace
encender y apagar según la presencia de oscilaciones circadianas,
con ciclos infradianos de aproximadamente 2 h de duración. Borbely
plantea que el locus ceruleus tiene un ritmo circadiano durante el día,
el cual se correlaciona bastante bien con la curva de temperatura
corporal central, es decir, cuando aumenta la temperatura, el locus
ceruleus aumenta su actividad metabólica cuando produce mayor
cantidad de catecolaminas y viceversa.
Lo anterior ayuda a inducir estados de menor o mayor alerta. Se
conoce por estudios realizado con tomografía por emisión de
positrones (PET) su mayor o menor metabolismo durante el ciclo vigilia-sueño. El ritmo de descarga de catecolaminas ocurre con una
frecuencia de alrededor de 2 h, y corresponde la mayor producción
catecolaminérgica con las horas de mayor hipertermia corporal. Si se
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correlacionan estos datos con la curva de temperatura corporal central, medida al nivel rectal y la curva de atención, se encuentra que a
menor temperatura menor actividad del locus ceruleus y viceversa.
Esto explica que los períodos de mantenimiento de la atención oscilen durante el día, por lo que existen períodos diurnos de mayor capacidad de atención como son las 11 y 17 h, y momentos con menor
capacidad de concentración como ocurre entre las 3 y 5 h. y alrededor de las 14 h. Estos datos se correlacionan de manera directa con
la presencia de picos de mayor o menor temperatura corporal central.
El sistema inductor del dormir tiene su asiento en los núcleos
grises posteriores del tronco cerebral, los que se conectan con gran
parte de la corteza cerebral y con el haz medial frontal. Por medio de
este sustrato neuroanatómico se produce el efecto inverso al estado
de vigilia, es decir, se induce el dormir o sueño; tienen papel esencial
los núcleos grises del rafe dorsal secretores de serotonina y el núcleo
giganto- celular de la formación reticular productor de acetilcolina. Este
núcleo giganto celular se encuentra junto con el locus ceruleus y es
productor de acetilcolina, que ocasiona una modulación a la actividad
de estas células noradrenérgicas en estrecha comunicación neuronal.
El sueño se considera como el descanso por excelencia. Es una
necesidad fisiológica básica que se define como un estado de
inconciencia del que se puede sacar a una persona por medio de
estímulos sensitivos apropiados o de otro tipo.
El sueño se caracteriza por una actividad física, niveles variables
de conciencia, cambios en los procesos fisiológicos corporales y disminución de la respuesta a los estímulos externos.
El objetivo del sueño no se conoce claramente, pero parece ser
integrativo y restaurador; se considera necesario para el equilibrio
mental y emocional, así como para el bienestar de la persona. Algunos autores creen que durante el sueño se revisan y procesan los
acontecimientos del día y se archivan para su futuro, también creen
que el sueño restaura el equilibrio entre las diferentes partes del sistema nervioso central. El sueño se considera que actúa sobre el estrés,
la ansiedad y la tensión; ayuda a la persona a recuperar energía para
concentrarse y mantener el interés en las actividades diarias.
El sueño tampoco es necesario para la función orgánica del cuerpo, aunque ocurren cambios fisiológicos durante él; disminuye la actividad simpática, en algunas ocasiones disminuye la actividad
parasimpática y el tono muscular llega a ser prácticamente nulo, por
lo cual disminuye la presión arterial y el pulso, aumenta a veces la
movilidad gastrointestinal, los músculos llegan a relajarse por completo y disminuye el metabolismo basal.
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Biorritmos. Los ciclos rítmicos biológicos (biorritmos) existen en
las plantas, los animales y los seres humanos. En las personas estos ritmos están controlados por el organismo y sincronizados con
factores ambientales como la luz, la oscuridad, la fuerza de la gravedad o los estímulos electromagnéticos. Los ritmos humanos se demuestran biológicamente y por medio de la conducta, ejemplos, de
ritmos biológicos en los seres humanos son las contracciones repetidas rítmicamente del músculo cardíaco, los ciclos de vigilia y sueño
y las fluctuaciones regulares de la temperatura corporal.
Cada ciclo biorrítmico tiene altas y bajas, que varían según las
personas.
La clasificación de los biorritmos según la duración del ciclo puede ser:
− Ritmo circadiano. Es el ritmo más conocido, su ciclo dura un día.
El término circadiano procede del latín circadies que significa alrededor de un día.
− Ritmo infradiano. Ciclo de un mes, ejemplo, ciclo menstrual.
− Ritmo ultradiano. Son ciclos que se completan a lo largo de minutos u horas, ejemplo, el ciclo de movimientos rápidos oculares del
sueño REM (rapid eye movement).
Los biorritmos no se alteran por los cambios del ambiente; son
endógenos y proceden del organismo y persisten a pesar de las influencias ambientales.
La comodidad se ha definido como "un estado de sosiego o bienestar". Cuando una persona está cómoda se encuentra a gusto consigo misma y con el medio ambiente. El reposo es sinónimo de
descanso o relajación y entraña la ausencia de tensión emocional o
malestar físico. El sueño es un período de disminución de la vigilia y
de la actividad física que es parte de los sucesos cotidianos rítmicos
en todos los seres vivos.
El malestar o incomodidad puede ser resultado de estímulos físicos o fisiológicos, por lo que una persona asustada o inquieta está
molesta, como quien sufre frío o dolor.
Existen innumerables causas de malestar emocional, muchas
de las cuales han sido ya mencionadas, por ejemplo, el paciente recién hospitalizado sufre tensiones inevitables por tener que adaptarse a un medio desconocido. La persona enferma teme al dolor, la
incapacidad o incluso la muerte, siempre preocupada por las incógnitas del futuro. La falta de atención del personal de asistencia contribuye a las incomodidades del paciente, especialmente de las enfermeras
despreocupadas o desatentas.
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El paciente busca en el profesional de enfermería seguridad, comprensión y atención, aspectos básicos para lograr en alguna medida
su bienestar psicológico.
La incomodidad física puede causar malestar y alteración de los
procesos mentales que pueden interferir con el equilibrio psicosocial
de una persona. Dolor, náuseas, exceso de calor e incluso desaseo
son algunos estímulos que la persona sana o enferma puede considerar intolerables. Mediante la selección de los cuidados convenientes de enfermería el profesional de enfermería evitará la ocurrencia
de muchas situaciones que provocan malestar; además, mucha incomodidad puede ser aliviada y por consiguiente, el enfermero vigilará los signos incipientes de incomodidad de su paciente y tomará
cuenta de las intervenciones que pueden aliviar el malestar o impedir
que aumente en detrimento de la comodidad.
El profesional de enfermería tiene a su disposición muchos recursos para aliviar las molestias de su paciente, pero tendrá en cuenta únicamente las que sean específicas para el problema planteado.
En este sentido, es importante que como parte de su estrategia de
trabajo anote sus observaciones y los resultados obtenidos con su
atención, con el fin de que los demás miembros del equipo de salud
conozcan lo que se ha hecho, y de haber sido eficaz, sigan los mismos procedimientos para beneficio del paciente. Por ejemplo, algunas personas prefieren que se eleve un poco la parte superior de la
cama (posición Fowler o semiFowler) y otras prefieren que la cama
se encuentre en posición horizontal. Si no existen contraindicaciones
terapéuticas, deberá conservarse la posición que el paciente prefiera.
Las intervenciones producen efectos diversos en las diferentes
personas, por lo que el profesional de enfermería debe descubrir la
medida o combinación de medidas que sean más eficaces en cada
paciente.
El reposo no necesariamente significa inactividad y con frecuencia, el cambio de ocupación produce tanta relajación como sentarse
o acostarse para descansar, ejemplo, en el sujeto cuyo trabajo es
sedentario, posiblemente lo relaje y haga descansar la actividad física, como un paseo pausado o la práctica de algún deporte. El sujeto
físicamente activo durante todo el día tal vez descanse al mirar la
televisión, leer, jugar cartas o simplemente charlar con su familia y
amigos. En los enfermos estas actividades también a veces producen más descanso que si permanecen acostados e inactivos. Es
importante para el reposo y comodidad que el enfermo no esté
ansioso.
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El sueño es una parte esencial de la vida y abarca un tercio del
período vital total. Todas las células requieren un lapso de inactividad
para revitalizarse y renovarse. Se ha descubierto además que el sueño es esencial para el crecimiento y reparación de los tejidos y la
secreción de hormona de crecimiento aumenta durante el sueño, así
como la de otras hormonas (la testosterona en la fase temprana de la
pubertad).
En la actualidad es objeto de discusión si todo el mundo necesita
de la totalidad de las 8 h de sueño que se recomiendan durante la
noche. Un estudio reciente de Hartmann y otros en el Sleep and Dream
Laboratory de Estados Unidos pone en tela de juicio lo anterior. Estos
investigadores descubrieron que las personas que dormían menos
de 6 h durante la noche, podían llevar a cabo sus actividades cotidianas mejor que los que dormían durante lapsos mayores. Los que dormían poco por lo regular eran eficientes, decididos, enérgicos y
laboriosos, se sentían bien en las mañanas, eran desenvueltos para
el trato social y estaban satisfechos de su vida y trabajo. Los que
dormían mucho, es decir, 9 h o más, tendían a preocuparse, sentían
muchos dolores, malestares y preocupaciones, y no estaban seguros de sí mismos, de sus carreras profesionales o de su forma
de vida.
Las funciones del organismo siguen una pauta con características rítmicas durante 24 h, lo que se ha llamado "ritmo circadiano",
término derivado del latín circa que denota alrededor y dies, día; se
podría pensar que en el cuerpo humano existe un "reloj biológico" que
regula sus actividades. La temperatura, frecuencia del pulso y presión arterial varían durante las 24 h, que por lo regular son menores
durante las primeras horas de la mañana. Este ritmo varía en las personas, algunas se despiertan bien dispuestas y alertas, mientras otras
no funcionan en forma óptima hasta las 9 o 10 de la mañana.
Se cree que esto se debe a diferencias en la hora correspondiente a temperatura más baja; los que tienen temperatura menor al final
del período de sueño presentan dificultad para levantarse en la mañana, necesitan de un lapso mayor para iniciar sus actividades y son
irritables y mal humorados o huraños antes de tomar su primera taza
de café. Sin embargo, el tiempo de reacción en la mayor parte de las
personas es mayor en las primeras horas de la mañana que en las
siguientes horas del día. La eficiencia es máxima alrededor de las
11 a.m., cuando la temperatura suele ser más elevada.
Los períodos de vigilia y sueño ocurren en forma cíclica y regular, y el adulto sano normal duerme unas 7 h al día. El período
de sueño necesario disminuye con la edad. Los neonatos duermen
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aproximadamente 20 h al día, período que gradualmente disminuye
en la medida que se llega a la fase adulta, en que se estabiliza y
permanece constante hasta la senilidad. Los adolescentes necesitan
lapsos mayores de sueño, lo que posiblemente guarda relación con
el crecimiento. Las personas mayores de 65 años duermen menos
que los adultos jóvenes y son frecuentes a esta edad períodos de
insomnio.
El "reloj biológico" humano está constituido por lapsos de aproximadamente 90 min, se cree que en los lactantes es de 60 min.
Fases del sueño. En el humano el sueño ocurre en ciclos de 90 min,
y existen de 4 a 6 ciclos en un lapso de sueño normal. Además, se cree
que suceden 5 fases en cada ciclo de sueño de 90 min, las que se han
identificado mediante el electroencefalograma (EEG), que es una gráfica de las ondas eléctricas que se originan en el encéfalo.
En la medida que la persona se adormece, comienza a sentirse
relajada y soñolienta, se hacen más lentos los signos vitales como la
frecuencia del pulso, disminuye la temperatura corporal y se observan ondas alfa en el EEG. Cuando viene la primera fase del sueño,
posiblemente se observe una sacudida repentina.
Durante el sueño de fase 1, los signos vitales se hacen aún más
lentos, existe mayor relajación muscular y las ondas electroencefalográficas se aplanan; sin embargo, en este momento se le puede
despertar con facilidad.
Es más difícil despertarlo a medida que ocurre el sueño de
fase 2, aparece determinado tipo de actividad en el electroencefalograma y se le puede despertar con relativa facilidad, si bien la relajación es más completa.
En el sueño de fase 3 es difícil despertarla, disminuyen la presión
arterial y la temperatura corporal, y las ondas electroencefalográficas
son más amplias y lentas.
En la medida que se inicia el sueño de fase 4 comienzan aparecer ondas delta en el electroencefalograma. La persona está completamente relajada, tal vez no se mueva y es difícil despertarla. Se cree
que en esta fase aumenta la secreción de la hormona que regula el
crecimiento y fomenta la reparación hística. Durante este período son
más probables la micción involuntaria y el sonambulismo.
Después de terminar la fase 4, se cree que el ciclo regresa a la
fase 2, para luego ocurrir el sueño REM, es decir, la fase 5. El sueño
REM es muy ligero y durante esta fase ocurren los llamados sueños.
Los signos vitales varían y los ojos se mueven con rapidez, motivo
por el cual se le ha llamado así a esta fase (rapid eye movement o
abreviado, REM). Sin embargo, ocurre relajación muscular mayor, en
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especial de cara y cuello, y el electroencefalograma es parecido al de
la persona despierta en concentración profunda.
Durante esta fase se liberan hormonas suprarrenales al torrente
sanguíneo, que afectan la vitalidad, metabolismo y capacidad de resistir las infecciones, además de influir en la transmisión de los impulsos nerviosos. Se cree que los sueños que ocurren durante este período
promueven la integración psicológica de las actividades diarias.
Al terminar la fase REM, aproximadamente 90 min después de
quedar dormida, comienza de nuevo el ciclo en la fase 2, que sigue
su secuencia hasta la fase 4, para regresar a la fase 2 y sucede otra
fase REM. En el ciclo final después del sueño REM ocurre la fase 1, y
la persona despierta.
Durante las primeras horas de sueño la fase 4 es más duradera
que en ciclos posteriores, y aumenta la duración de la fase REM en la
mañana, momento en el que se hace también mayor la actividad hormonal.
Alteraciones del sueño
Privación de sueño. La privación de sueño produce efectos notables en el funcionamiento de personas sanas y enfermas.
Es probable que la persona privada de sueño se encuentre irritable, nerviosa o angustiada o bien apática; los procesos mentales posiblemente no funcionen en forma normal, a menudo no se reacciona
de manera adecuada a los estímulos y quizá se acrecienten las preocupaciones de poca importancia. Es posible que se distorsione la
percepción sensitiva y ocurran delirios o incluso alucinaciones; se
cree que después de 48 h sin dormir, se produce en el cuerpo una
sustancia química de tensión que pertenece al grupo del indol, cuya
estructura guarda relación con la dietilamida del ácido lisérgico, LSD25, lo cual sea probable explique los cambios en la conducta.
La privación de sueño REM puede ser molesta, y las hormonas
suprarrenales penetran al torrente sanguíneo a una hora biológica inadecuada, lo que causa depresión, fatiga y disminución de la capacidad de concentración. Se ha demostrado que cuando sucede privación
grave de sueño REM ocurre un proceso de compensación, y posiblemente se inicie la fase REM, casi de inmediato después de quedar
dormido sin que las fases sigan su secuencia normal.
La privación de la fase 4 produce disminución de la concentración de hormona del crecimiento en el torrente sanguíneo, lo que causa cansancio, depresión y malestar general. Esta hormona fomenta
la curación tisular, por lo que la privación de la fase 4 puede ser nociva en sujetos que se recuperan de enfermedades o lesiones.
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En algunas circunstancias se ha considerado benéfico reducir el
sueño REM, como en los casos de cardiopatía o úlcera péptica, ya
que la mayor parte de los accesos ocurren durante esta fase.
Factores que afectan la comodidad, reposo y sueño. La edad
es un factor principal que debe considerarse al evaluar el reposo y el
sueño. Cuando se está en fase de crecimiento se necesita dormir
más; la embarazada suele sentirse soñolienta y requiere un lapso
mayor de sueño, en especial durante el primero y último trimestres.
Sin embargo, durante las últimas semanas, a menudo le es difícil
acomodarse para descansar debido al tamaño del abdomen.
La mayoría sigue costumbres de horario para acostarse, que formas parte de sus hábitos en relación con el sueño. Se sabe que muchos adultos miran el noticiero nocturno de la televisión, lo que es
parte de sus hábitos; otros, disfrutan de un bocadillo ligero antes de
acostarse y algunos gustan de una taza de café o té que, en su caso,
no les impide dormir. En ocasiones, un baño caliente o a temperatura
ambiente es parte de las costumbres nocturnas, y cada persona tiene sus propios hábitos antes de acostarse y para prepararse a dormir; la mayoría le es más cómoda una posición en particular para
dormir, y algunos se hacen un ovillo, otros duermen en posición fetal
y hay quienes prefieren la posición de decúbito dorsal.
Si se dificultan estas costumbres a la hora de acostarse, es probable que ocurran trastornos del sueño normal. Las personas que se
encuentran en un medio extraño tienen dificultad para dormir durante
las primeras noches, y cualquier cambio importante en las costumbres puede trastornar todas las funciones del organismo. Los profesionales de enfermería y el resto que integra el equipo de salud, con
frecuencia deben trabajar en turnos vespertinos o nocturnos, lo que
trastorna el ritmo diario normal; puede ser necesario algún tiempo
para acostumbrarse a dormir durante el día y desayunar en la tarde;
en otras personas que trabajan por turnos, presentan los mismos
problemas.
La estimulación excesiva, es decir, la excitación más intensa que
la normal en la mayoría de los casos dificulta el sueño, a menos que
ocurra agotamiento por la estimulación. La falta de ejercicio suficiente
puede ser otro motivo de dificultad para conciliar el sueño, ya que los
músculos no están cansados. La persona hambrienta a menudo no
puede reposar y la ingestión excesiva de alimento, en especial de
comida muy condimentada, puede también obstaculizar el sueño por
problemas digestivos. Si se ingiere una cantidad de líquido mayor que
la acostumbrada antes de acostarse, por lo regular será necesario
levantarse durante la noche para orinar.
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El ruido y otras molestias pueden despertar al sujeto y trastornar
las características cíclicas del sueño.
Si se le despierta repentinamente del sueño profundo, es probable que sufra confusión y desorientación, estado que se ha descrito
en la literatura como confusión hipnótica, y que es más notable en
niños y sujetos que sufren trastornos del sueño.
Los pacientes hospitalizados han dicho que muchas de las causas de estimulación sensitiva-excesiva les impiden estar cómodos,
reposar y dormir. También es posible que existan otros factores de
tipo ambiental, como el calor de la mayor parte de los cuartos hospitalarios y la dureza de los colchones, las luces que se encienden o
que se olvida apagar, el ruido que hacen los enfermeros y la inquietud
repentina que perciben los pacientes después de despertarse como
consecuencia de algún ruido.
Otras cosas que molestan el reposo son la administración de
medicamentos durante la noche y la hora temprana en que se despierta a los pacientes, como parte del procedimiento en muchas instituciones de salud, con frecuencia seguida de un largo retraso antes
que se sirva el desayuno.
La incomodidad de cualquier tipo estorba la capacidad de reposo
y sueño. Varias causas de incomodidad ya se han mencionado y,
obviamente, el dolor siempre obstaculiza el reposo y el sueño; sin
embargo, a menudo son la irritación y algún malestar de poca importancia los que más molestan a los pacientes, malestar que puede ser
físico o psicológico. La ansiedad probablemente sea la causa más
frecuente que impide reposar, ya que provoca insomnio e inquietud,
así como las preocupaciones se acrecentan en la medida que no
puede dormir.
Las enfermedades y los problemas del sueño guardan estrecha
relación, pues se trastorna el ritmo normal de vigilia y sueño. Los enfermos requieren de un período mayor de sueño porque necesitan
concentraciones mayores de hormona del crecimiento para que haya
reparación tisular, pero, suele haber trastornos de las características
normales del sueño. La privación de sueño puede causar enfermedad. Es interesante saber que en las personas que han sido privados
de sueño REM, por lo regular esta fase es más duradera cuando compensan el sueño que han perdido. Se considera que los sueños son
una parte muy necesaria de la vida humana, por toda la satisfacción
física y emocional que representan para el desarrollo personal.
Los fármacos también trastornan las características ordinarias
del sueño, ya que está controlado por la formación reticular encefálica.
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Los depresores cerebrales causan sueño y producen su efecto en
una o más de las formas siguientes:
− Es posible que depriman la formación reticular, por lo que no se
reacciona a los estímulos.
− Pueden deprimir la reacción de la corteza cerebral a los estímulos
que se originan en la formación reticular.
− Pueden causar reducción específica de la reacción a los estímulos que produce vigilia (por ejemplo, ansiedad, depresión y dolor),
el alcohol produce este efecto, así como los tranquilizantes.
Los barbitúricos son los fármacos que se usan con mayor frecuencia en los casos con problemas del sueño, ya que reducen en
especial la fase REM.
Si se suspenden estos medicamentos después de administrarlos durante varios días o el paciente no los ingiere, por lo regular aumentan los sueños y tal vez la persona esté convencida de que no
durmió en absoluto. Los barbitúricos también deprimen partes
encefálicas que guardan relación con la inhibición, pues con frecuencia producen excitación, a semejanza del alcohol. Las personas de
edad avanzada son especialmente susceptibles a esta reacción y tal
vez sufran confusión y excitación, en vez de sueño, cuando se administran sedantes del grupo de los barbitúricos.
Dificultades para conciliar el sueño. Existen pacientes que duermen y se despiertan fácilmente y se ven en la imposibilidad de volverse a dormir; otros, por más que den vueltas en la cama no pueden
dormirse durante largo tiempo incluso toda la noche. Son muchas las
causas de insomnio que por lo general están relacionadas con la tensión moral, golpe inesperado, aflicción o angustia y excitación excesivas.
Medidas que se deben adoptar (automasaje para tratar el insomnio):
− Pinchar y sobar los puntos E36 y R1 por separado, con los pulgares, cada punto unos 30 s.
− Flexionar los pulgares para sobar y rotar, con las prominencias
articulares lumbosacras hacia ambos lados del espinazo, de abajo hacia arriba.
− Acostado boca arriba, superponer las palmas y los dedos de las
manos en el vientre para amasar, según el sentido de las manecillas del reloj, el sector que tiene como centro el ombligo una y otra
vez durante 3 min.
− Presionar y sobar por separado el punto Ext 1 con la base de la
palma de las manos durante más o menos 1 min, primero en
sentido de las manecillas del reloj y después a la inversa; luego
102
presionar y sobar por separado Ext 2 con la base de la palma de
las manos o dedos durante 1 min en ambos sentidos.
− Luego presionar y sobar por separado el punto VB20 con los dedos pulgares durante 1 min aproximadamente. Empujar por separado la frente con el dedo índice y medio de las manos una y otra
vez durante el mismo tiempo.
− Flexionar un poco los dedos de las manos para frotar y percutir la
cabeza con la yema de los dedos reiteradamente durante 2 min.
Recomendaciones:
− Conviene realizar las acciones 2 veces al día, una de ellas antes
de dormir, durante 5 días consecutivos.
− Al hacer las acciones es necesario mantener relajado todo el cuerpo, eliminar ideas extrañas y pensar en el movimiento de las manos.
− Al presionar los puntos debe sentir un leve calambre, entumecimiento y tonificación, aunque conviene actuar con ligera suavidad
de forma rítmica.
Problemas comunes del sueño. Los problemas más comunes
del sueño son:
− Insomnio (incapacidad de dormir o vigilia excesiva).
− Hipersomnia (períodos de sueño demasiado duraderos).
− Narcolepsia (accesos repentinos e irresistibles de sueño).
− Sonambulismo (ejecución inconsciente de actos automáticos durante el sueño), enuresis (micción involuntaria durante la noche).
− Terrores nocturnos.
Muchas personas tienen dificultad para dormir en un momento u
otro de su vida, por lo regular durante los períodos de tensión y angustia; en algunos casos se trata de un problema grave. El insomnio puede ser manifestación de enfermedad o deberse a angustia, tensión
nerviosa, características de la forma de vida u otras causas. En las
personas en que la hora de acostarse no fue una experiencia agradable durante la niñez, por ejemplo, si se les mandaba a la cama como
castigo, puede ocurrir insomnio en fases ulteriores de la vida; este
problema es el más frecuente de los trastornos del sueño.
Se considera que las personas que tienden a dormir en forma
excesiva, lo hacen como mecanismo de defensa para escapar de las
angustias o frustraciones en la satisfacción de las necesidades básicas. Este no es siempre el caso, se debe consultar con el médico, ya
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que requiere un período de sueño mayor que lo normal, para que se
haga un examen con el objetivo de descubrir si existen otros motivos
del trastorno.
La narcolepsia es un problema que afecta un número pequeño
pero importante de personas. El acceso irresistible de sueño puede
durar de 10 a 20 min. El paciente presenta ensoñación intensa y a
veces no puede moverse al despertar; como es de esperarse, el
narcoléptico se accidenta con más frecuencia que la población general. Se prohíbe a estas personas que trabajen con maquinaria o en
ocupaciones donde el trastorno podría ser un peligro para la seguridad, y deben estar siempre bajo supervisión médica.
El sonambulismo es más frecuente en varones que en mujeres;
suele ocurrir durante las fases 3 y 4 del ciclo del sueño, por lo que en
estas personas puede aparecer confusión y desorientación, por lo
que se debe proteger su seguridad.
La enuresis es un problema común en niños, puede ocurrir en
algunos adultos y es más frecuente en varones y en niños que sufren
trastornos emocionales. Algunos estudios ponen de manifiesto que la
enuresis es más frecuente en niños de grupos socioeconómicos bajos que en los de grupos más altos. Se cree que se debe en muchos
casos a inmadurez vesical, y muchos niños al crecer dejan de sufrir
el problema. Sin embargo, la enuresis debe siempre recibir atención
médica, ya que tal vez no se trate de un problema del desarrollo sino
un signo de otros trastornos de la salud.
Evaluación de la comodidad, reposo y sueño
Una de las responsabilidades más importantes del profesional de
enfermería es asegurarse que los pacientes estén cómodos, reposen lo suficiente y puedan dormir. Para evaluar la comodidad, reposo
y sueño, el enfermero debe conocer los hábitos al respecto, los posibles problemas específicos del sueño y la naturaleza de los trastornos que tal vez alteren estos hábitos mencionados.
También debe enterarse de toda limitación de la movilidad que se
haya ordenado, y es necesario realizar las preguntas siguientes:
¿Debe permanecer el paciente en cama? ¿Debe limitarse a determinada posición en cama por motivos terapéuticos o como causa de la
naturaleza de la enfermedad? Los que sufren cardiopatía o problemas respiratorios suelen estar más cómodos sentados en la cama o
en una posición de Fowler intermedia, por tanto esta posición es la
mejor desde el punto de vista terapéutico. El que padece fractura posiblemente deba permanecer horizontal en la cama, o tal vez sea
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necesario conservar la extremidad afectada en una posición específica. Con frecuencia, la posición depende de la naturaleza de la intervención quirúrgica o del régimen terapéutico; una venoclisis limita la
posición del paciente en cama.
Los enfermeros deben también conocer el plan de cuidados médicos, los medicamentos que se administran y la naturaleza de las
medidas diagnósticas y terapéuticas que se han ordenado. La ansiedad es causa frecuente de problemas del reposo y sueño, por lo cual
es necesario que el profesional de enfermería sepa si el paciente está
extremadamente preocupado por su salud, por problemas reales o
imaginarios o si tiene motivos adicionales de intranquilidad. También
es bueno saber si existen tensiones que podrían causar angustia.
Los enfermeros miembros del equipo de salud podrán disponer
de información sobre los hábitos del sueño, los trastornos crónicos y
el estado actual de la comodidad, reposo y sueño, mediante interrogatorio y evaluación clínica inicial, elementos claves del Proceso de
Atención de Enfermería, método de trabajo profesional que se empleará para la solución de problemas y/o la satisfacción de la persona, familia y comunidad.
En la historia clínica se encuentran datos sobre la naturaleza de
los problemas actuales de salud, la evolución médica, informes de
los estudios diagnóstico y las solicitudes de servicios de especialistas y los resultados que notifican. Los medicamentos que se administran se encuentran en la hoja de órdenes o indicaciones del médico
y del profesional de enfermería, concretadas en su plan de cuidados;
también deben conocer los medicamentos que el paciente toma en
casa, ya que algunos fármacos pueden trastornar las características
del sueño.
El enfermero complementa esta información al hablar con el paciente, en la entrevista prevista y con sus observaciones objetivas.
Muchas personas se percatan de las causas de su incomodidad y, si
se les da la oportunidad, las dan a conocer. El profesional de enfermería le comunica al paciente que comprende sus problemas y lo
escucha con frecuencia, debe identificar las causas específicas de
angustia e incomodidad y puede tomar disposiciones para corregirlas.
Existen otras formas de expresión además de la comunicación
verbal; el paciente incómodo tal vez esté intranquilo, pálido o tenso,
sude copiosamente o permanezca rígido en la cama. Son muchas
las formas para expresar malestar, por lo que el enfermero necesita
conocerlas y descubrir su significado.
El paciente que no puede dormir tal vez lo comunique al enfermero, este debe estar atento a los signos de privación de sueño. Los
105
profesionales de enfermería observan a los pacientes durante los turnos nocturnos y toman nota de los que tienen dificultad para dormir o
se encuentran despiertos durante la noche. Los enfermeros del turno
matutino estudian siempre el informe de su colega que laboró la noche anterior, para saber si sus pacientes han sufrido trastornos del
sueño durante este período; también deben observar el reposo de los
pacientes durante los turnos matutinos.
Prioridades de la actividad de enfermería
Todos los aspectos que promueven la comodidad, reposo y sueño cuentan con elevada prioridad, principalmente en los enfermos en
los cuales el reposo y sueño son componentes esenciales del tratamiento; los enfermeros deben hacer todo lo posible para asegurar
que se eliminan o minimizan los factores que causan malestar o que
obstaculizan el reposo y sueño.
Debe conocer ampliamente los factores que aumentan la comodidad y promueven el reposo y sueño para evaluar los méritos de las
actividades específicas que ayudan a cada paciente en particular; este
aspecto se considera tan importante que en algunas instituciones se
han creado "planes para el sueño", lo cual constituye un buen método. Las intervenciones útiles en los casos particulares se comunican
a los demás, para que exista congruencia en el método que usa el
personal de enfermería.
Principios importantes en la comodidad, reposo y sueño. Para
asegurar que los pacientes se encuentren cómodos, reposen y duerman lo suficiente, posiblemente le sea útil al profesional de enfermería conocer los principios siguientes:
− Los períodos específicos de sueño son un componente esencial
del ritmo circadiano del humano.
− El funcionamiento físico y psicosocial óptimos se logra mediante
el sueño suficiente.
− La necesidad individual de sueño varía según la edad, características del crecimiento, estado de salud y las diferencias particulares.
− Las costumbres a la hora de acostarse son diferentes en todas las
personas.
− Los trastornos de las características normales del sueño son debidos a cambios en la forma de vida ordinaria, problemas sociales,
emocionales y físicos, y como consecuencia de enfermedades,
irritaciones o malestares de poca importancia, además del dolor.
106
Principios científicos relacionados con el sueño y el descanso
Anatomía y fisiología. Los seres humanos necesitan determinada cantidad de sueño durante un período prolongado, para mantener
el funcionamiento óptimo de su organismo físico y mental:
1. Factores que influyen en las horas necesarias para el sueño:
− La edad:
• Los lactantes generalmente necesitan dormir de 14 a 18 horas
diarias.
• Los niños generalmente necesitan dormir de 10 a 14 horas diarias.
• Los adolescentes y adultos generalmente necesitan dormir de
7 a 9 horas diarias.
− Las características fisiológicas individuales.
− El estado de salud (determinados padecimientos pueden aumentar las necesidades de sueño).
− El nivel de tensión (durante los períodos de tensión pueden aumentar las necesidades de sueño).
− La presencia o ausencia de motivación para mantenerse despierto y activo tanto mental como físicamente.
− El condicionamiento.
2. El sueño restablece el equilibrio normal entre las distintas partes
del sistema nervioso.
3. Cuando existen períodos de aumento o disminución de la excitabilidad nerviosa, todo el organismo se encuentra afectado. Durante
el sueño:
− Disminuye la actividad simpática:
• Baja la presión arterial.
• Disminuye la frecuencia cardíaca.
• Se produce vasodilatación en la piel.
− En ocasiones aumenta la actividad parasimpática (la motilidad y
la secreción del conducto gastrointestinal).
− Disminuye el tono muscular, a veces casi no existe.
− Se reduce el metabolismo de 10 a 20 %.
El sistema activador reticular, que controla el grado de actividad
del SNC, es el responsable del estado de alerta del sueño:
1. El sistema activador reticular es una red formada por células y
fibras nerviosas que se originan en el tallo cerebral, suben hacia el
mesencéfalo y el tálamo para distribuirse por toda la corteza cerebral.
2. Existen varios grados del estado de alerta y del sueño, los cuales
son posibles gracias al gran número de trayectorias nerviosas que
hay entre la corteza cerebral y el sistema activador reticular:
− Cuando se reducen los estímulos que vienen de la corteza cerebral y de la periferia, hasta el sistema activador reticular, y lo
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deprimen, aparece el sueño. Durante el sueño el sistema se encuentra casi completamente inactivo.
− El estado de alerta se presenta cuando se acciona el sistema
activador reticular y los mecanismos de retroalimentación de la
corteza cerebral y de la periferia mantienen la estimulación:
• Un estímulo sensitivo intenso puede provocar de inmediato el
estado de alerta. Estos estímulos incluyen dolor, presión, estímulos auditivos y visuales y sensaciones viscerales.
• Es más difícil despertar a una persona que se encuentre en
sueño profundo, que en sueño superficial.
3. Los patrones difásicos de sueño y del estado de alerta se desarrollan en una época temprana de la vida. Las personas aprenden a
mantenerse despiertas durante un período prolongado y a dormir
mucho tiempo.
4. Los patrones del sueño se aprenden (ambientes que favorecen el
sueño, condiciones para dormirse y mantenerse dormido, hora para
dormir y duración de los períodos del sueño).
5. El adulto mientras envejece puede necesitar períodos más largos
para dormir, ya que existe determinada tendencia a despertarse
con mayor frecuencia y a permanecer despierto.
El sueño tiene 2 fases: el sueño de movimiento ocular lento
(NREM) y el sueño de movimiento ocular rápido (REM):
1. Durante un período de sueño de 7 a 8 h casi siempre existen de 3
a 4 períodos de sueño REM. Estos suelen ocurrir cada 1 o 2 h y
pueden durar de 5 min a 1 h.
2. La transición de sueño NREM a REM generalmente está indicada
por espasmos musculares leves e involuntarios.
3. El sueño REM varía con la edad; representa aproximadamente 50 %
del sueño en el recién nacido, 20 % en el sueño del adulto y 15 %
en el sueño del anciano.
4. Las personas que no tienen sueño REM tienden a desarrollar una
personalidad sumamente irritable, se fatigan en extremo y pueden
tener comportamiento neurótico.
5. El sueño NREM proporciona el descanso y el restablecimiento del
organismo.
La actividad física que se efectúa durante las horas de vigilia tiende a favorecer un período de sueño adecuado; sin embargo, la actividad física estimulante efectuada antes de acostarse tiende a interferir
el sueño.
108
Después de un trabajo agotador se presenta la fatiga normal. Un
período de descanso o de sueño restablece la capacidad para trabajar y produce una sensación de bienestar.
Mientras mayor sea el índice metabólico, mayor es la necesidad
de que aumente la circulación, las respiraciones, la nutrición y la excreción.
Cuando se disminuyen las demandas del organismo durante un
estado de tensiones es posible obtener la mayor respuesta global del
organismo al reposo y al sueño.
Patología. Los signos y síntomas de la privación de sueño son:
1. Sensación de fatiga, lasitud.
2. Incapacidad para concentrarse, percepciones erróneas.
3. Irritabilidad excesiva, inquietud.
4. Incoordinación muscular, mareos.
5. Conjuntivas inflamadas, zonas oscuras e hinchadas alrededor de
los ojos, ojos con apariencia vidriosa.
6. Desorientación progresiva y alucinaciones.
El insomnio frecuentemente se encuentra asociado con el nerviosismo:
1. El nerviosismo es un estado de inquietud mental (también física)
que se acompaña de sensación de ansiedad y recelo. Puede haber irritabilidad excesiva.
2. El nerviosismo puede estar relacionado con:
− Conflictos mentales o emocionales (es un síntoma temprano de
los trastornos mentales).
− Estados neurológicos como lesiones cerebrales de origen
traumático o encefalitis.
− Hipertiroidismo.
3. El nerviosismo excesivo puede ocurrir por las condiciones de
fatiga extrema que no es mitigada por el sueño ni el descanso.
Objetivos de la actividad de enfermería
Los objetivos principales de la actividad de enfermería relacionados con la comodidad, reposo y sueño son los siguientes:
− Promover la comodidad.
− Prevenir o corregir el malestar.
− Asegurar el reposo.
− Ayudar a que el paciente duerma bien.
Los cuidados de enfermería deben orientarse para que el paciente satisfaga sus necesidades de sueño y descanso.
109
Evaluación y exposición de datos
Se debe de interrogar, observar y examinar a los pacientes para
determinar la cantidad y calidad de su sueño y descanso:
1. La cantidad y calidad del sueño y del descanso deben evaluarse
sobre la base de:
− Los patrones usuales de descanso y sueño.
− La edad.
− El estado de salud (físico y emocional).
− El nivel de tensión actual.
− El uso de medicamentos para dormir o descansar.
2. Observar a los pacientes para buscar signos de privación del
sueño:
− Aspectos que se deben observar:
• El número de horas que duerme.
• El despertar durante las horas de sueño.
• Cambios en el comportamiento (incapacidad para concentrarse, confusión, hiperirritabilidad).
• Incoordinación muscular.
• Enrojecimiento ocular con apariencia vidriosa, zonas oscuras
e hinchadas alrededor de los ojos.
− Se debe evaluar si el paciente presenta:
• Situaciones de tensión física o emocional excepcionales.
• Período de convalecencia de algún padecimiento o lesión.
• Metabolismo muy acelerado (hipertiroidismo).
• Algún padecimiento que afecte el corazón, el aparato respiratorio, los riñones o el hígado.
• Algún trastorno mental.
• Es muy joven o muy anciano.
3. Datos que se deben exponer al médico por parte del profesional de
enfermería (cómo, cuándo y qué tipo):
− Cualquier amenaza para el bienestar del paciente (escaso sueño y descanso en un paciente cardíaco).
− Cualquier dato que sea de particular interés para el médico relacionado con:
• El progreso o retroceso del paciente hacia la recuperación (la
duración del sueño en un paciente hiperactivo).
• Las respuestas físicas o emocionales del paciente hacia los
medicamentos sedantes, tranquilizantes o hipnóticos.
110
− Cualquier dato que sea de particular interés para el personal de
enfermería (programas de actividades dentro de las funciones
de las enfermeras relacionados con los períodos de sueño).
Promoción de la salud y prevención
de la enfermedad
1. La enseñanza para la promoción del descanso y sueño adecuados debe tener como bases:
− La variación en las necesidades de sueño durante las etapas de
la vida y las variaciones individuales.
− Métodos comunes que ayuden al mejoramiento del sueño.
− La importancia de:
• Satisfacer las necesidades de descanso y sueño durante la
vida.
• Las diversiones y la relajación para evitar las tensiones emocionales prolongadas o excesivas.
• Aprender a tolerar la tensión emocional inevitable.
• Un programa balanceado de ejercicios físicos durante la vida.
• Aumentar el sueño y el descanso durante las enfermedades y
la convalecencia.
− La importancia de la atención médica cuando exista insomnio
prolongado.
2. Se deben favorecer el sueño y el descanso mediante:
− Un ambiente carente de estimulantes (disminuyendo la luz y el
ruido).
− La comodidad física (adoptar la posición adecuada, controlar la
temperatura ambiental, aliviar el dolor).
− El bienestar psicológico.
− Actividades físicas y mentales alternadas durante las 24 h del día.
− Un programa de actividades que realice el profesional de enfermería para proporcionar al paciente períodos de sueño interrumpidos.
− Métodos que favorezcan el sueño individual (baños calientes, una
taza de leche tibia, lectura tranquila y música suave).
− La administración de medicamentos sedantes, tranquilizantes o
hipnóticos, según se necesiten, de acuerdo con la indicación del
médico.
111
Intervención de enfermería para lograr la comodidad, reposo y sueño. Todo enfermero experimentado conoce intervenciones
que ha puesto en la práctica con los pacientes. Los profesionales
dedicados al cuidado de la salud humana, principalmente los consagrados al acto de cuidar, deben aprender estas intervenciones, y sus
colegas más experimentados podrán informar las medidas que ellos
han encontrado para lograr comodidad, reposo y sueño en el paciente.
Consideraciones finales
Las personas duermen mejor y con mayor rapidez cuando su
forma de vida les permite regularidad en las horas de comida, trabajo
o escuela, períodos de relajación y horas fijas para acostarse.
La nutrición y el ejercicio adecuados son importantes para que el
sueño sea reparador. Se debe estimular la práctica de actividades
que hagan descansar y relajarse antes de prepararse a dormir; en
muchos casos han sido de utilidad técnicas de relajación específicas.
El té y el café son estimulantes y la mayor parte de las personas
no ingieren estas bebidas antes de acostarse. Cualquiera puede sufrir una noche de insomnio pero, si el trastorno continúa durante más
de 1 o 2 noches, se debe consultar al médico para que se investigue
la causa y se contribuya a resolverla.
En el enfermo se trastornan sus costumbres normales de vida
cotidiana y es bueno permitirle actividades que lo distraigan durante el
día, que sean compatibles con el problema de salud, para que no
duerma demasiado durante este tiempo y pueda hacerlo durante la
noche. Se considera que las siestas matutinas son más benéficas
que las vespertinas, pues son prolongación del sueño REM, mientras
que si la persona duerme durante la tarde, el sueño es pesado y al
despertar se sienta aturdida.
Si pueden conservarse algunas de las costumbres a la hora de
acostarse, el paciente se sentirá más seguro y podrá descansar mejor,
casi siempre se asocia con la ingestión de algún alimento y bañarse,
lo cual realizará si lo permite su estado.
Deberá ofrecerse a al paciente la cuña o el pato, si no pueden ir al
baño por sí mismo o ayudarle a trasladarse al cuarto de baño para
que puedan lavarse las manos y cara y cepillarse los dientes, que son
parte de las costumbres de la mayoría de las personas en casa.
Algunas personas gustan mucho de su propia almohada y consideran que las hospitalarias son duras; no hay motivo por el cual el
paciente no pueda usar su propia almohada si así lo desea. Algunos
pequeños detalles que contribuyen en forma notable a la comodidad
son objetos o procedimientos familiar que producen seguridad:
112
determinada disposición específica de las almohadas, alguna elevación de la parte superior de la cama, una posición en particular o que
el paciente pueda ver el reloj durante la noche.
El equipo de profesionales de enfermería descubrirá que es bueno dedicar algunos minutos adicionales para acomodar al paciente y
atender todos los pequeños detalles que les son importantes, de esta
forma descansará mejor y es menos probable que necesite ayuda
durante la noche.
A muchas personas el masaje dorsal las tranquiliza y ayuda a
dormir, y para otras son útiles las técnicas de relajación. Además de
los ejercicios de descanso, se han creado técnicas que ayudan a
controlar la tensión muscular y producir relajación.
Si en las órdenes médicas hay fármacos hipnóticos (que producen sueño), estos deberán administrarse algunos minutos antes de
apagar las luces.
Los analgésicos deberán administrarse con anterioridad suficiente
para que produzcan resultados antes de administrar el hipnótico, lo
que hace mayor el efecto de este último.
Cuando el paciente esté acomodado y se hayan atendido todos
los detalles, se reducen la intensidad de las luces y los ruidos, así
como no se deben molestar a menos que sea absolutamente necesario.
Bibliografía
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Rosell W. Morfología Humana I. Ediciones Ciencias Médicas. La Habana 2001.
113
UNIDAD 4. NECESIDADES
DE MOVIMIENTO
Olga Rivero González y Nilda L. Bello Fernández
El llanto vigoroso del recién nacido y los movimientos del cuerpo
que lo acompañan, indican al médico o la partera que está vivo. La
falta de movimiento es el primer signo observable de muerte. El movimiento es un componente tan especial de la vida del hombre que la
pérdida permanente de la capacidad para mover alguna parte del cuerpo es una de las peores tragedias que pueden ocurrirle a una persona. La pérdida de la movilidad disminuye el concepto que la persona
tiene de sí misma; se afecta su imagen corporal, piensa que es menos de lo que fue; ya no está "completo". Peligra su independencia y
si la inmovilidad afecta una o más de sus principales partes locomotoras, toma mayores proporciones. Si no puede moverse, también se
ponen en peligro sus oportunidades de comunicación y la supresión
sensorial se torna en una posibilidad real. La comunicación en sí depende de las facultades motoras de hablar, escribir y utilizar el "lenguaje corporal" para enviar mensajes a otras personas.
La capacidad para moverse permite que el lactante se explore
primero a sí mismo e inmediatamente lo que le rodea. Los niños que
por cualquier razón carecen de oportunidades suficientes para moverse no se desarrollan bien física, intelectual ni psicosocialmente
como los que se mueven de forma libre. Solo hay que pensar en la
costumbre china antigua que prevaleció hasta épocas recientes: de
ceñir los pies de las bebitas para conservarlos pequeños -y la marcha difícil que resulta de ello- para apreciar la importancia del movimiento en el crecimiento físico.
Sistema osteomuscular
Las células musculares pueden ser excitadas química, eléctrica
y mecánicamente, produciendo un potencial de acción que se transmite a lo largo de la membrana celular. Los músculos se clasifican en
3 tipos: esquelético, cardíaco y liso. El primero, comprende la gran
masa de la musculatura somática, tiene estrías transversales bien
desarrolladas, no se contrae normalmente en ausencia de estímulos
nerviosos, carece de conexiones anatómicas y funcionales con las
estrías individuales y usualmente se encuentran bajo el gobierno de la
voluntad.
114
El músculo cardíaco también posee estrías transversales,
funcionalmente tiene carácter sincitial y se contrae de forma rítmica
en ausencia de enervación externa debido a la presencia de células
en el miocardio, marcadoras del paso, que descargan espontáneamente. El músculo liso carece de estrías transversales, es
funcionalmente sinticial y posee marcadores del paso que descargan
en forma irregular.
Las fibras musculares están compuestas de fibrillas que se dividen en filamentos individuales, construidos por proteínas contráctiles.
El músculo contiene proteínas como miosina, actina y tropomiosina,
así como el aminoácido treonina.
Contracción muscular
La contracción muscular implica un acortamiento de los elementos contráctiles; según la disminución en la longitud del músculo esta
puede ser:
− Isométrica o igual medida de longitud: la longitud del músculo durante la contracción no disminuye significativamente.
− Isotónica o igual tensión: la contracción contra una carga o resistencia constante se manifiesta con aproximación de los extremos
del músculo.
−
−
−
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−
−
−
Los pasos para que suceda la contracción son:
Descarga de la motoneurona.
Liberación del transmisor (acetilcolina) en la placa motora.
Generación del potencial de placa.
Generación del potencial de acción en las fibras musculares.
Propagación interior de la despolarización a lo largo de los túbulos T.
Liberación de Ca ++ de los sacos laterales del retículo
sarcoplasmático y difusión hacia filamentos gruesos y delgados.
Combinación del Ca++ con la tropina en los filamentos delgados y
activación de la actina.
Formación de enlaces cruzados entre la actina y la miosina y deslizamiento de los filamentos gruesos sobre los finos, que produce
acortamiento.
Movilización
Es el movimiento articular que tiene por objeto actuar sobre los
elementos que forman toda la articulación.
115
El objetivo principal de la movilización es prevenir, disminuir o
eliminar la limitación de la movilidad articular (por causas intraarticulares
o extraarticulares). La movilización ocurre debido al deslizamiento de
las superficies articulares y de los elementos periarticulares, que además favorecen la reabsorción de los exudados anormales y evita la
adherencia intraarticular o extraarticular.
Los parámetros que se logran con el ejercicio son:
− Fuerza: los ejercicios tienen como finalidad aumentar la fuerza
muscular; sobre la base de algunas repeticiones con esfuerzo activo
máximo, y tiene especial utilidad en la atrofia por la falta de uso.
− Resistencia: tiene el propósito de aumentar la tolerancia; se fundamenta en esfuerzo submáximo con muchas repeticiones y tiene
valor particular después de la convalecencia.
− Coordinación: están encaminados a crear una norma eficiente de
hábitos. La práctica y la repetición dan origen a precisión en la
ejecución; tienen especial utilidad si existe lesión cerebelosa.
− Amplitud de movimiento: los ejercicios que tienen el propósito de
mantener o aumentar el movimiento posee valor, siempre que haya
o pueda haber limitaciones de la movilidad normal, cualesquiera
que sea la causa. Tiene particular valor en caso de existir
contracturas o parálisis.
− Velocidad: su propósito es acortar el tiempo de actividad. La velocidad se alcanza por repetición frecuente de actividades funcionales hasta que la energía gastada sea mínima. La práctica para
adquirir velocidad es útil en el período final del programa de rehabilitación. Tiene particular valor en casos de enfermedades
neuromusculares.
Técnicas o normas básicas de la movilización. Para una efectiva movilización del paciente, se debe tener en cuenta lo siguiente:
− Desde el punto de vista terapéutico: conocimientos de anatomía y
fisiología de los componentes articulares y periarticulares, los arcos, movilidad y los factores que la limitan.
− Se debe respetar tanto los planos del movimiento como las amplitudes articulares fisiológicas.
− Medir el arco de movilidad mediante el goniómetro, que indica el
grado de movilidad de manera simultánea en varios planos.
Movilizaciones pasivas. Las movilizaciones pasivas son aquellas que realiza el fisioterapeuta u operador, de forma preventiva o
curativa, sin que haya participación activa (ayuda o resistencia) del
paciente.
116
Movilizaciones preventivas. Cuando existe déficit muscular, las
movilizaciones pasivas regulares de todas las articulaciones permiten evitar la aparición de rigidez en malas o inadecuadas posiciones.
Su finalidad es evitar contracturas al mantener un arco normal de
movimiento. Este tipo de movilizaciones debe ser progresivo, no
traumático e indoloro y con una frecuencia diaria y variable según la
causa.
Movilizaciones curativas. Tiene por objeto recuperar la amplitud
articular disminuida por causa de una inmovilización prolongada debido a fractura o brote inflamatorio por un reumatismo crónico. Se alterna con la contracción regular de los agonistas y antagonista, realizando
la técnica conocida como contracción-relajación.
Las bases y cuidados para la movilización pasiva (ejercicios pasivos) son:
− Mantener una posición conveniente, tanto para el operador como
para el paciente.
− Estabilizar o fijar la articulación proximal y sostener todos los segmentos distales.
− Evitar el dolor o no ser traumatizante con la maniobra.
− Mantener un movimiento lento o uniforme.
− Tener un tiempo de duración para evitar el agotamiento y/o cansancio.
− La movilización debe ser ejecutada por personas debidamente
adiestradas.
Las indicaciones para realizar movilizaciones pasivas son:
− En las articulares por adherencias entre:
• La cápsula sinovial.
• La cápsula y los ligamentos accesorios.
• Ligamentos, vainas y tendones.
− Extraarticulares:
• Por limitación de la movilidad debida a: fracturas, contracturas
por quemaduras, contracción isquemia, supuración prolongada,
pérdida de sustancia muscular, inmovilización funcional prolongada o contractura muscular por secuela de poliomielitis.
−
−
−
−
Las movilizaciones pasivas se contraindican en los casos de:
Períodos agudos de procesos traumáticos o infecciosos que
hayan producido limitación de la movilidad.
Tuberculosis osteoarticular.
Procesos malignos.
Miositis osificante.
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Movilización autopasiva. Es la que realiza el mismo paciente.
Puede hacer uso de poleas -como dispositivo- o con una bicicleta
ergométrica, que permita entrenar con la ayuda del miembro sano, el
miembro contralateral rígido o paralizado.
Movilización activa asistida. En esta la fuerza solo se puede
alcanzar por la contracción activa del paciente y la ayuda del terapeuta o de algún aparato, lo que suele significar que el terapeuta sostiene
el segmento distal para eliminar la resistencia de su peso o la atracción de la gravedad, con el fin de que el paciente pueda mantener la
contracción activa en la mayor parte posible del arco de movilidad.
Estas movilizaciones son interesantes en la recuperación progresiva de una parálisis, en caso de articulaciones dolorosas o después de una intervención quirúrgica ortopédica.
Movilización activa. Conjunto de ejercicios realizado por el propio paciente con el uso de su propia fuerza.
Su utilidad es terapéutica, se indica:
− En músculos: mantenimiento y recuperación de la fuerza muscular y del trofismo muscular.
− En articulaciones: las contracciones musculares acompañadas o
no por el desplazamiento de los segmentos, permiten evitar las
grandes rigidez articulares, lo cual constituye un medio preventivo.
− En huesos: la osteoporosis puede ser provocada por una inmovilización prolongada (osteoporosis de inactividad, por compromiso
óseo o tipo osteoporosis de la menopausia).
El ejercicio tiene como ventaja que aumenta la eficacia del funcionamiento de todos los procesos corporales. Los beneficios fisiológico, psicológico y social del ejercicio han recibido cada vez mayor
atención en los últimos años. La vida predominantemente sedentaria
de tantos estadounidenses se ha considerado como un factor importante en la génesis de muchas de las enfermedades que los aquejan,
como las coronariopatías (principal causa de muerte en ese país),
hipertensión, diabetes y obesidad.
Tipos de movimientos. El cuerpo tiene 6 grandes partes movibles: cabeza, tronco, brazos y piernas. También remueven otras más
pequeñas como las manos, los pies y los dedos, que forman parte de
una porción mayor aunque pueden moverse por separado; por ejemplo, es
posible mover una mano sin mover el resto del brazo o los dedos,
independientemente de cualquier otra parte. Estas regiones del cuerpo pueden realizar diversos tipos de movimientos:
− Abducción: movimiento de separación del eje central (línea media)
del cuerpo.
118
− Aducción: movimiento hacia el eje central (línea media) del cuerpo.
− Flexión: el acto de doblarse, disminuye el ángulo entre las 2 partes
que se mueven.
− Extensión: consiste en estirar, aumenta el ángulo entre las 2 partes que se mueven.
− Hiperextensión: extensión más allá del límite de movilidad, por ejemplo, echar la cabeza para atrás, hacia el raquis.
− Deslizamiento: movimiento en un plano, como resbalar.
− Rotación: movimiento circular alrededor de un eje fijo.
− Circunducción: movimiento circular de un miembro o una región
cuando forman parte de un cono, ejemplo, dar el brazo un movimiento circular.
− Pronación: voltear para abajo, hacia el suelo.
− Supinación: voltear para arriba (opuesto a pronación).
− Inversión: girar para adentro, hacia el cuerpo.
− Eversión: girar hacia fuera, separándose del cuerpo.
Tipos de articulaciones. Los diversos movimientos son posibles por las articulaciones que unen un hueso con otro. En el cuerpo
existen algunas inmóviles como las que unen los huesos del cráneo,
pero su principal propósito es hacer de bisagras para que el cuerpo
se mueva. Cada articulación móvil está proyectada para hacer posible un determinado tipo de movimiento y tiene un límite circunscrito.
En el cuerpo hay 6 tipos de articulaciones móviles:
− Bisagra: es una articulación uniaxial que permite la flexión y extensión, ejemplo, la rodilla.
− Pivote: también es una articulación uniaxial que permite la rotación, ejemplo, la atlantooccipital (entre la primera vértebra cervical
y la base del cráneo).
− Cóndilo: es una articulación biaxial que permite realizar flexión,
extensión, abducción y aducción. La combinación de estos 4 movimientos se llama circunducción. La muñeca es una articulación
condiloide.
− En silla: es otra articulación biaxial, permite realizar flexión, extensión, abducción, aducción y circunducción, ejemplo, el dedo pulgar.
− Esférica (enartrosis): este tipo de articulación es poliaxial. Los
movimientos que permiten incluyen flexión, extensión, subducción,
aducción, circunducción y rotación ejemplo, articulación de la cadera.
− Artrodia (o de deslizamiento): es una articulación plana que permite movimiento de deslizamiento, ejemplo, la acromioclavícula del
hombro.
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Valoración de los movimientos. Al valorar el estado motor de
un paciente cuando se prepara un plan de cuidados para él, la enfermera necesita información acerca de sus habilidades motoras usuales y su estado actual; también debe conocer cualquier problema de
salud que haya padecido, si lo tiene o tuvo en fecha reciente, la enfermera debe enterarse de los planes diagnósticos y terapéuticos del
médico, ejemplo, la ayuda que ha tenido de otros profesionales de la
salud como el fisioterapeuta o el terapeuta ocupacional. Es necesario
que sepa si hay algunas restricciones de su movilidad, como reposo
en cama o que no haga ejercicio.
Asimismo, debe conocer el posible pronóstico del enfermo; cabe
señalar que suele ser difícil predecir si recuperará la función motora
que se ha deteriorado por enfermedades, como apoplejía o una lesión
raquídea. Con frecuencia la recuperación es lenta y en algunos casos
quizá se necesiten años para lograrla. No hay que renunciar tan solo
porque un pronóstico tentativo no da esperanzas.
Gran parte de la información necesaria se encuentra en el expediente del enfermo -la historia de enfermería- la valoración clínica inicial, las notas del médico en el expediente y los informes de
valoraciones hechas por otros profesionales de la salud. Si se ha llamado a un fisioterapeuta, este suele hacer una valoración completa
de las capacidades funcionales motoras. Cuando un paciente tiene
trastornos de la función motora, el médico consulta con frecuencia a
médicos especialistas, como el neurólogo y el fisiatra, y sus informes
también deben encontrarse en el expediente del enfermo.
Los familiares ofrecen por lo general información muy útil sobre
sus capacidades funcionales motoras.
Las observaciones de la enfermera y las subjetivas del paciente
son importantes para la evolución inicial continua de su estado motor.
Las funciones sensoriales y la motora suelen estar muy relacionadas, y con frecuencia el primer signo de recuperación de la capacidad funcional en un miembro es la sensación de presión. Es posible
que el paciente, la enfermera, o un familiar sean quienes lo observen
por primera vez. La enfermera debe estar pendiente de los signos de
aumento de la tensión muscular o del movimiento de músculos
fláccidos, de cuándo está haciendo los ejercicios pasivos en el límite
de la movilidad y anotarlo en el expediente.
Prioridades de la acción de enfermería
Al establecer las prioridades de la acción de enfermería en pacientes con movilidad, la enfermera debe considerar 2 grupos de problemas. En individuos cuya movilidad esté restringida, la mayor
120
prioridad es asegurarse que los músculos que no se utilizan y cuyo
movimiento no está contraindicado por razones terapéuticas, se ejerciten suficientemente para evitar su deterioro.
Cuando los pacientes no pueden moverse solos y necesitan ayuda de la enfermera, uno de los principales puntos en la lista de prioridades es ayudarlo en sus actividades diarias. Quienes no pueden
comer solos no deben dejarse esperando hasta que se enfríe su comida. Los enfermos que necesitan ayuda para voltearse, la acción
debe realizarse en horas programadas para evitar problemas graves
de la piel. Al programar sus actividades, la enfermera debe tener presente que los pacientes con problemas para satisfacer sus necesidades fisiológicas básicas reciban la ayuda necesaria en el momento
que la requieren; además, debe ser muy flexible para interrumpir otras
labores que pueden posponerse, a fin de ayudar a quienes lo necesitan de inmediato, ejemplo, puede interrumpir sus registros cuando
observa que llama un enfermo. Una de las quejas más comunes de
los pacientes internados es que se olvida o no se acude de inmediato
a su llamado.
Los principios importantes en el cuidado de pacientes con problemas de la función motora pueden dividirse en 2 categorías: los
relacionados con las necesidades de ejercicio para evitar degeneración muscular o mejorar la fuerza y el tono, y los que se refieren a
ayudar a las personas incapacitadas de moverse por sí mismas. Las
intervenciones específicas que se toman para elaborar un plan al respecto se dividen en 2 grupos de actividades.
Los objetivos de las acciones de enfermería en pacientes con
problemas reales o posibles de la función motora son:
− Mantener la fuerza y el tono de los músculos que no se utilizan,
cuyo movimiento no está contraindicado.
− Prevenir la degeneración de estos músculos.
− Evitar contracturas que pudieran impedir la movilidad de las articulaciones.
− Restablecer cuanto sea posible la fuerza y el tono de los músculos
dañados.
− Promover la fuerza y el tono óptimos de los músculos.
− Prevenir el deterioro de otras capacidades funcionales del enfermo, por la limitación de la movilidad.
− Conservar o recuperar la independencia de las actividades de la
vida diaria en cuanto sea posible.
Intervención de enfermería en el ejercicio. En muy pocos
pacientes está contraindicado el ejercicio. El médico suele indicar el
121
grado de actividad permitido a los internados en un hospital: si deben
guardar cama, pueden acudir al baño, etc. Quienes necesitan ejercicios terapéuticos específicos, ejemplo, los que tienen paralizados un
brazo suelen recibir instrucciones del fisioterapeuta y la enfermera.
En muchos casos el ejercicio es parte de los cuidados de enfermería
y casi todas las guías que reciben se las proporcionan la enfermera.
Los pacientes que permanecen en cama durante períodos prolongados tienden a desarrollar complicaciones por su inactividad. El
ejercicio ayuda a conservar y crear un buen tono muscular y a evitar
atrofias. Para los encamados significa conservar o desarrollar la fuerza muscular para realizar mayores actividades. El ejercicio también
ayuda a eliminar los productos de desecho de los músculos. La contracción muscular aumenta la circulación y su excreción. El estasis
venoso es un factor predisponente para la formación de coágulos que
pueden causar complicaciones graves.
Los principios básicos de la mecánica corporal son:
− Los músculos grandes se fatigan con menor rapidez que los pequeños.
− Los músculos siempre están en mínima contracción.
− La estabilidad de un objeto siempre es mayor cuando tiene una
base amplia de apoyo, un centro de gravedad bajo o la línea de
gravedad es perpendicular al suelo y cae dentro de la base de apoyo.
− El grado de esfuerzo necesario para mover un cuerpo depende de
su resistencia y de la fuerza de gravedad.
− La fuerza necesaria para conservar el equilibrio del cuerpo es
máxima cuando la línea de gravedad está más alejada del centro
de la base de apoyo.
− Los cambios de actividad y posición ayudan a conservar el tono
muscular y evitar la fatiga.
− La fricción entre un objeto y la superficie en que se mueve influye
en la cantidad de trabajo necesario para moverlo.
− Tirar o deslizar un objeto requiere menor esfuerzo que levantarlo,
ya que para hacerlo, es necesario ir en contra de la fuerza de gravedad.
− Utilizando el peso propio para contrarrestar el de un paciente se
requiere menos energía en el movimiento.
Métodos para ayudar al paciente a moverse hacia un lado de la
cama. Es posible que se pida a la enfermera que ayude a un paciente
acostado de espaldas (posición recurrente dorsal) a moverse hacia
un lado de la cama, como cuando es necesario cambiarle el apósito
122
quirúrgico. Levantarlo exigiría un gran esfuerzo por parte de la enfermera, posiblemente demasiada fuerza a sus músculos y también al
paciente; sin embargo, es posible ayudarlo a que se mueva con mayor facilidad si la enfermera utiliza la fuerza de su peso para contrarrestar en el enfermo y sus brazos para conectarla con el paciente de
tal forma que se muevan como una unidad:
− La enfermera se sitúa frente al paciente, en el lado de cama hacia
el que desea moverlo.
− Separa los pies, una pierna delante de la otra y las rodillas y caderas flexionadas para colocar sus brazos al nivel de la cama.
− La enfermera pone un brazo debajo de los hombros y el cuello, y el
otro debajo de los glúteos del enfermo.
− Pasa su peso corporal del pie delantero al trasero a medida que se
inclina hacia atrás hasta la posición de cuclillas, llevando al paciente hacia ella hasta el lado de la cama; a medidas que se inclina
hacia atrás desciende sus caderas.
Es necesario tener cuidado para no sacar al paciente de la cama;
si el enfermo no puede mover el brazo cercano a la enfermera debe
colocarse sobre su tórax de tal modo que no impida el movimiento o
se lesione. Al mover a un paciente en esta forma la enfermera no
sentirá esfuerzo en sus hombros, su peso es el que proporciona la
fuerza necesaria para moverlo.
Método para levantar los hombros de un paciente incapacitado.
Algunos enfermos no pueden levantar los hombros ni siquiera por
corto tiempo; la enfermera necesita levantarlos para cambiar las almohadas, por lo que debe proceder de la forma siguiente:
− Se debe situar a un lado de la cama de frente hacia la cabeza del
enfermo, en una posición amplia con el pie cercano a la cama
detrás del otro.
− Pasa su brazo más alejado del paciente sobre el hombro más cercano y apoya la mano entre sus omóplatos.
− Para levantarlo la enfermera se mece hacia atrás, debe apoyar
todo su peso en el pie trasero y bajar sus caderas en ese movimiento, puede girar al paciente con su brazo libre o utilizarlo para
equilibrase; una vez más el peso de la enfermera contrarresta el
del paciente.
Método para levantar los hombros de un paciente semiincapacitado. Los enfermos semiincapacitados pueden moverse un poco,
123
en la mayor parte de sus movimientos necesitan gran apoyo. Para
ayudarlos a levantar los hombros la enfermera utiliza su brazo como
palanca y su codo como punto de apoyo:
− La enfermera se coloca a un lado, de frente a la cabecera de la
cama, su pie cercano a la cama está atrás y el otro delante; esta
posición le proporciona una base de apoyo amplia.
− Debe flexionar sus rodillas para llevar su brazo cercano a la cama
hasta el nivel de la superficie.
− Con el codo apoyado en la cama la enfermera toma la parte posterior del brazo del enfermo arriba de su codo y el paciente coloca el
brazo de la enfermera en la misma forma, mientras se empuja con
la otra mano.
− La enfermera se balancea hacia atrás, se apoya en el pie trasero y
lleva sus caderas hacia abajo, su codo permanece en la cama y
actúa como punto de apoyo de la palanca.
Método para mover hacia arriba de la cama a un paciente incapacitado. Es posible ayudar a mover hacia arriba de la cama a los
incapacitados cuando lo hacen 2 personas, sin embargo, una enfermera puede ayudarlo a subirse en forma diagonal hacia un lado de la
cama; mueve al paciente en secciones, utilizando su peso para contrarrestar el del paciente. Es más fácil si baja la cabecera, ya que no
actúa directamente contra la fuerza de gravedad:
− La enfermera se sitúa a un lado de la cama del paciente mirando
hacia la esquina más alejada de los pies de la cama, coloca un pie
adelante del otro, tomando la posición más amplia.
− Flexiona las rodillas para que sus brazos queden al nivel de la cama
y debajo del paciente, uno al nivel de la cabeza y los hombros, el
otro en la espalda.
− La enfermera se balancea hacia delante y enseguida pasa su peso
del pie delantero al trasero, bajando las caderas El paciente se
moverá en forma diagonal a través de la cama hacia la cabecera y
un lado de la cama.
− Se repite este movimiento para el tronco y las piernas del paciente
(ver el método para mover un paciente hacia un lado de la cama).
− La enfermera se pasa entonces al otro lado de la cama y repite las
etapas de 1 a 3 veces, continúa con el método hasta que el paciente queda colocado adecuadamente.
Método para mover hacia arriba de la cama a un paciente
semiincapacitado. Este movimiento se facilita si el enfermo ayuda,
flexionando sus rodillas y empujando con las piernas. Para evitar que
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el paciente se golpee la cabeza la enfermera debe bajar la cabecera y
colocar la almohada en este sitio, para que sirva de cojincillo protector, pueden moverlo hacia arriba 1 o 2 enfermeras, en este último
caso cada una se para a un lado de la cama:
− El paciente flexiona sus rodillas y lleva sus talones cerca de los
glúteos.
− La enfermera se coloca a un lado de la cama, volteada ligeramente hacia la cabeza del paciente, un pie delante del otro, quedando
atrás el que está pegado a la cama, sus en dirección hacia la cabecera de la cama.
− La enfermera coloca un brazo debajo de los hombros del paciente
y otro debajo de sus glúteos, flexiona sus rodillas para llevar sus
brazos al nivel de la cama.
− El paciente coloca su barbilla sobre el tórax y se empuja con los
pies mientras la enfermera pasa su peso del pie posterior al anterior. El paciente puede ayudar a tirar hacia arriba su peso tomando
los barrotes de la cabecera con las manos.
Método para ayudar al paciente a voltearse de lado. Cuando es
necesario ayudar a un paciente para que se voltee de lado, la enfermera debe evitar que el paciente caiga de la cama, colocando sus
codos en la cama como abrazadera para detenerlo:
− La enfermera se sitúa del lado de la cama hacia el que se volteará
el paciente. El enfermo coloca su brazo más alejado sobre el tórax
y la pierna de este mismo lado sobre la que está más cerca. La
enfermera revisa que el brazo más cercano del paciente esté a un
costado y separado del cuerpo de tal forma que no gire sobre él.
− Situarse frente a la cintura del paciente mirando hacia el lado. Debe
colocar una mano en el hombro más alejado del paciente y la otra
en la cadera del mismo lado.
− En la medida que la enfermera pasa su peso de la pierna delantera
a la trasera, gira al paciente hacia sí, durante este movimiento baja
la cadera.
− La enfermera detiene al paciente con sus codos que descansan
en el colchón en el borde de la cama.
Método para ayudar al paciente semiincapacitado a levantar los
glúteos. En este movimiento el brazo de la enfermera actúa como
palanca y su codo es el punto de apoyo:
− El paciente flexiona las rodillas y acerca sus talones hacia los
glúteos, para ayudar a empujar cuando la enfermera le pide que lo
haga.
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− La enfermera va hacia el lado de la cama y se sitúa frente a los
glúteos del paciente, con los pies separados.
− Con sus rodillas flexionadas la enfermera coloca una mano debajo
del área sacra del paciente, apoyando firmemente su codo en la
base de la cama.
− Pide al enfermo que levante las caderas.
− La enfermera se pone en cuclillas, doblando las rodillas, en tanto
que su brazo actúa como palanca para ayudar a apoyar los glúteos
del paciente, las caderas de la enfermera descienden rectas, mientras apoya al paciente en esta posición, puede usar su mano libre
para colocar una cuña debajo del paciente o dar masaje en el área
sacra.
Método para ayudar al paciente a sentarse a un lado de la cama:
− El enfermo gira sobre su costado hacia el borde de la cama en que
desea sentarse (véase el procedimiento para ayudar al paciente a
voltearse de lado).
− Una vez que comprueba que el paciente no caerá de la cama. La
enfermera levanta la cabecera.
− La enfermera se sitúa en la esquina inferior más alejada de la cama,
apoya los hombros del paciente con un brazo, con el otro brazo lo
ayuda a extender las piernas sobre el lado de la cama. Se para con
los pies separados, el que se encuentra hacia los pies de la cama
detrás del otro.
− El paciente queda sentado en posición en el borde de la cama
cuando la enfermera apoya en sus hombros y piernas el peso del
enfermo. El peso de la enfermera pasa de la pierna delantera a la
trasera.
Método para ayudar al paciente a levantarse de la cama y sentarse en una silla. La cama debe estar a una altura en que el paciente
apoye sus pies de forma natural el piso, si la cama no puede bajar a
esa altura, la enfermera debe conseguir un escabel estable y de superficie no resbaladiza; es aconsejable que el paciente calce zapatos
de tacón bajo en lugar de pantuflas sueltas, los zapatos le proporcionan apoyo y caminar cómodamente:
− El paciente se sienta en el borde de la cama y se pone los zapatos
y una bata.
− Se coloca una silla a un lado de la cama con el respaldo hacia la
pielera.
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− La enfermera se sitúa de frente al paciente, coloca su pie cercano
a la silla un paso delante del otro para tener una base de apoyo
amplia.
− El paciente coloca sus manos en los hombros de la enfermera y
ella lo toma de las muñecas.
− El paciente se pone de pie y la enfermera flexiona sus rodillas de
tal forma que la rodilla delantera queda contra la rodilla del enfermo, con lo cual evita que el paciente la doble involuntariamente. Si
el enfermo tiene que pisar el escabel antes de pararse en el piso,
es casi imposible apoyar la rodilla.
− La enfermera gira con el paciente conservando su base de apoyo
amplia, dobla sus rodillas a medida que el enfermo se sienta en la
silla.
Método para pasar al paciente de la cama a una camilla: (maniobra con 3 personas). Para cambiar de sitio a un paciente que debe
permanecer en posición horizontal, se requiere la ayuda de 3 personas: la más alta debe tomar el tercio superior del enfermo ya que
puede apoyar con mayor facilidad la cabeza y los hombros del enfermo, estos últimos son la parte más pesada del cuerpo del varón. La
segunda persona apoya el tercio medio del paciente, por lo general la
parte más pesada en mujeres. Se le ayudará si la primera y tercera
personas colocan sus brazos junto a los de él. La más baja apoya las
piernas del enfermo.
Antes de mover al paciente se coloca la camilla en ángulo recto
con la cama, la cabecera de la camilla tocando casi los pies de la
cama y las ruedas de la camilla deben estar fijas. Esta maniobra se
debe realizar con movimientos coordinados de las 3 personas:
− Deben situarse de frente a un lado de la cama. Todos se paran
con una base amplia, con el pie que da a la camilla hacia delante.
− Al contar "uno" los 3 doblan sus rodillas y colocan sus brazos debajo del paciente. El primero coloca sus brazos debajo del cuello y
los hombros, el segundo en la parte inferior de su espalda, un brazo en el mismo sitio y el otro debajo de las caderas. El tercero
coloca un brazo debajo de las caderas y el otro debajo de las
piernas.
− Al contar "dos" el paciente se gira hacia quienes lo levantan; los
brazos del enfermo no deben colgar. El cuerpo del enfermo debe
quedar cerca de las 3 personas que lo sostienen para evitar refuerzo en la espalda.
127
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128
UNIDAD 5. PELOTERAPIA Y APLICACIÓN
DE VENTOSAS
Alain Agramante del Sol, Cristobalina Valdés Marrero†
y Lissette Cárdenas de Baño
La medicina natural y tradicional es muy utilizada en nuestro medio. Según las tradiciones culturales se utilizan para tratar distintas
afecciones mediante lodos o peloides y ventosas. Es una terapéutica
muy antigua y efectiva debido a las propiedades minerales y orgánicas que posee el lodo.
Los lodos terapéuticos o peloides son formaciones naturales que
constan de agua, sustancias minerales y orgánicas muy homogéneas, fenómenos dispersos con una consistencia pastosa y un contenido de sustancias terapéuticamente activas y de microorganismos
vivos.
Por su composición, origen y propiedades los lodos terapéuticos
se clasifican en:
− De turba.
− Suprapeloides (de presas de agua dulce).
− Fangosos sulfurosos.
− Cremosos (oriundo de la tierra debido a la presión de los gases).
Lodo de turba. Constituido por residuos descompuestos originados por la desaparición de las vegetaciones debido a la acción de los
microorganismos en condiciones de insuficiencia de oxígeno y exceso de humedad.
Su valor principal -balneológico- lo tiene el grado de descomposición de la turba que está dado por la cantidad de residuos descompuestos y no descompuestos. Para fines terapéuticos la turba puede
ser empleada con grado de descomposición a partir de 40 %. Los
lodos contienen sustancias orgánicas en más de 50 %.
Suprapeloide. Es el cieno de los embalses de agua dulce que se
forma como resultado de la descomposición de la flora y de la fauna
de dichos embalses, por la influencia de la actividad microbiana rica
en sustancias orgánicas (mayor que 10 %).
Lodos fangosos sulfurosos. Es el cieno de los embalses de agua
salada que se forma como resultado de la descomposición de la flora
y la fauna debida a los microorganismos y que contienen sulfuro de
hidrógeno y sulfuro ferroso; su importancia la constituye el contenido
129
de sulfuros. Los lodos se dividen según el contenido de sulfuros (%) y
por la magnitud de la mineralización de la solución del lodo (g/L).
Lodos cremosos. Se forman como resultado de su surgimiento
sobre la superficie, por la presión de los gases, de hidrocarburos y del
agua de un material arcilloso triturado en forma de una masa diluida.
En estos lodos existen muy pocas sustancias orgánicas y una
alta concentración de microelementos de hierro, bromo y otros con
fines terapéuticos. En los lodos han sido localizadas también sustancias orgánicas biológicamente activas como las hormonas genitales
femeninas (foliculina cinestol) y estimuladores bioquímicos.
Posee elasticidad, viscosidad, adhesividad, humedad y capacidad de absorción de la humedad.
Tiene la propiedad de termoconductividad, por lo que permite el
paso del calor, esta es mayor en los lodos fangosos. Además posee
capacidad de retención térmica; su calidad se determina por el pH y
pueden ser ácidos o alcalinos.
Procedimientos para la aplicación de peloides
− El lodo curativo se calienta a la temperatura requerida.
− Se mezcla bien con una espátula o brocha.
− Se coloca una capa con un espesor de 4 cm, no debe ser superior
de 5 o 6 cm sobre la región requerida.
− Se cubre al paciente con una sábana de lona (hule) o una frazada
de lana para evitar que pierda humedad y temperatura.
− La superficie de la aplicación del lodo puede variar (local o general
excepto la cabeza).
Métodos de aplicación. Aplicación local. El lodo curativo se coloca directamente sobre la región del foco afectado.
Método parafocal. Para evitar la agudización del proceso patológico no se coloca el lodo sobre la zona afectada, sino sobre un sector
del cuerpo situado próximo a este.
Reflejo segmentario. La aplicación del lodo no se debe realizar
sobre la región de proyección de los segmentos de la médula espinal,
ya que pudiera constituir "cuernos de lodo". Ejemplos de aplicación:
para el encéfalo la aplicación se realiza sobre la vértebra dorsal VII;
para actuar sobre el estómago, hígado y vesícula biliar se aplica sobre la vértebra dorsal X, y para actuar sobre el intestino grueso la
vértebra lumbar III.
Método segmentario combinado sobre el foco afectado. De acuerdo con el tipo de efecto del simpático, el lodo se coloca sobre la
región del cuerpo simétrica a la región lesionada, ejemplos: para la
130
neuritis del nervio facial se coloca sobre la mitad simétrica de la cara;
para las consecuencias de fracturas y trauma se coloca sobre la pierna
simétrica.
Aplicación según la temperatura de calentamiento. De acuerdo
con las temperaturas de calentamiento los lodos se clasifican de la
forma siguiente:
− Alta temperatura: de 46 a 50 oC.
− Temperatura moderada: de 42 a 44 oC.
− Carácter aligerado: de 38 a 40 oC.
− Fresca: de 34 a 36 oC.
− Frías: menos de 34 oC.
Cuando la temperatura del lodo es de 46 a 50 oC el tiempo de
tratamiento no excede de los 10 min, aunque a temperatura de 40 a
42 oC el tiempo es de 15 a 20 min. Para la curación de las simpatalgias,
congelaciones, heridas infectadas, "dolor fantasma", se puede dejar
el lodo hasta 12 h o más.
Las aplicaciones en la lodoterapia de alta intensidad se indican 2 o 3 días consecutivos con 1 día de receso y de 15 a 18 aplicaciones en cada tratamiento.
En la lodoterapia de intensidad media, los tratamientos se indican
en días alternos con una continuidad de 12 a 14 sesiones.
Los tratamientos en la lodoterapia de baja intensidad se indican
cada 3 días, con total de 8 a 10 aplicaciones.
Una vez concluido el tratamiento el paciente debe recibir una ducha de agua a la temperatura de 36 a 37 oC, después se requiere un
descanso de 30 min. El paciente debe ser protegido de los cambios
de temperaturas.
También se pueden emplear las aplicaciones de fomentos a cataplasmas de lodo o bolsas de gasa llenas de lodo.
Procedimiento:
− Se calienta el lodo a la temperatura de 45 a 55 oC.
− Se prepara una compresa o torta de lodo de 2 a 5 kg.
− Se envuelve el lodo con una gasa o tela de algodón y se coloca
sobre la región afectada.
− Luego se cubre con hule y se mantiene durante 15 o 30 min.
Lodoterapia cavital (tapones rectales o vaginales). El lodo
que se utiliza para ser aplicado en las cavidades debe estar minuciosamente purificado de impurezas. El procedimiento para aplicarlo es:
− Con ayuda de una jeringuilla de especial diseño se introduce
el lodo caliente en la vagina. Este procedimiento no se utiliza
en la terapéutica cubana.
131
− La temperatura no debe exceder la temperatura de 45 oC y la cantidad de 250 a 350 g de lodo en la cavidad.
− Para los tapones rectales la temperatura no debe exceder de 44 oC.
− El tiempo de duración es de 30 a 45 min.
− Cada tratamiento se realiza de 14 a 18 aplicaciones.
Existen otros tratamientos como: electroterapia (combinación de
los tratamientos de lodo con diferentes tipos de corriente eléctrica),
galvanoterapia, diadinamolodoterapia, fonoforesis de lodo, solución
de lodo y preparados medicinales de lodo.
Existen preparados parenterales que se hacen con fracciones de
los ácidos húmicos del lodo curativo del mar; en solución fisiológica
se utiliza por vía intramuscular. Otra forma de preparación es por vía
sublingual, así como el uso de píldoras de lodo por vía oral, aunque es
poco usado en Cuba.
Reacciones o manifestaciones clínicas
En la lodoterapia pueden aparecer algunas reacciones
balneológicas que se clasifican en:
− Reacción vegetativa neurasténica: insomnio, somnolencia, excitación elevada, fatiga rápida, debilidad, etc.
− Reacciones vegetativo-vasculares: variación en las cifras
tensionales, pulso inestable, palpitaciones, dolores de cabeza,
diarreas y dolores precordiales.
− Reacciones cutáneas alérgicas: prurito cutáneo, erupción, descamación de la piel y edemas de Quincke.
− Músculo articular: aparece síndrome de dolor en las articulaciones, en la proyección de los ligamentos y músculos.
− Dispépticos: se acompañan de una sensación desagradable en el
estómago, náuseas, alteraciones del apetito, meteorismo y trastorno de la defecación.
− Reacciones hematológicas y biológicas: según el tipo de agudización de la enfermedad principal pueden ocurrir alteraciones en la
regulación térmica.
La reacción balneológica constituye un conjunto de manifestaciones clínicas y de laboratorio que surgen en el paciente en determinado período. De acuerdo con el cuadro clínico pueden ocurrir:
− Reacción balneológica ligera: se continúa el tratamiento.
− Reacción balneológica de intensidad media: se interrumpe el tratamiento durante corto tiempo.
− Reacción balneológica grave: el tratamiento se cambia.
132
Las reacciones balneológicas pueden ser: prematuras de 5 a
7 tratamientos y tardías de 11 a 12 tratamientos.
Las manifestaciones clínicas pueden ser: generales, locales y
combinadas.
En cualquiera de las reacciones como en la lodoterapia el organismo del hombre responde a una reacción de respuesta, que aparece en cuadros clínicos o metabólicos y otras a nivel preclínico; se
manifiestan en exámenes de laboratorios.
El efecto terapéutico después de la lodoterapia en ocasiones se
presenta transcurridos entre 1 y 15 meses después que el paciente
es dado de alta.
Después del tratamiento la tensión arterial puede elevarse de 10
a 15 y hasta 20 mmHg, el pulso hasta 30 pulsaciones por encima de
la basal.
Indicaciones para la lodoterapia
Enfermedades del aparato locomotor. Artritis, perioartritis de
carácter traumático e infeccioso; brucelosis y distróficos en fase crónica; poliartritis reumatoidea, reumatismo (forma articular), nunca
antes de haber transcurridos entre 8 y 9 meses a partir de la agudización; enfermedades de la columna y las articulaciones, espondiloartritis
en la fase crónica; enfermedad de Besterf con grado mínimo de actividad del proceso; lesiones traumáticas de los huesos, músculos y
ligamentos; fracturas de consolidación lenta o retardada, ostitis,
periostitis, miosis, fibromiositis, bursitis, tenovaginitis, contracturas de
diferentes causas, osteomielitis sin indicio de actividad del proceso
inflamatorio, úlceras tróficas y heridas que se demoraron mucho para
cicatrizar.
Enfermedades y consecuencias de traumas del sistema nervioso central. Enfermedades infecciosas del sistema nervioso central: meningoencefalitis, encefalitis, poliomielitis (después de pasar el
proceso agudo); consecuencias de heridas y otros traumas de la
médula espinal y de sus membranas; consecuencias de hemorragias de la médula espinal después de 2 meses del trauma; consecuencias de traumas del encéfalo sin ataques epilépticos y trastornos
psíquicos.
Enfermedades y consecuencias de traumas del sistema nervioso periférico. Radiculitis primaria (infecciosa y tóxica),
osteocondrosis, operaciones de los discos vertebrales, polirradiculoneuritis, neuritis de carácter infeccioso, alérgico y tóxico.
133
Enfermedades de los órganos genitales femeninos. Enfermedad del útero y anexos de carácter inflamatorio, erosiones del cuello del útero, esterilidad en fase de las enfermedades inflamatorias de
los ovarios e insuficiencia funcional de estos.
Enfermedades de los órganos genitales masculino.
Prostatitis, epididimitis, orquitis y vesiculitis (vesículas seminales)
crónicas.
Enfermedades de los órganos digestivos. Enfermedad
ulcerosa del estómago y duodeno, duodenitis, gastritis crónica, colitis, hepatitis, colecistitis e inflamación de las vías biliares.
Enfermedades otorrinolaringológicas. Procesos crónicos
atróficos y subatróficos en nasoglotis, enfermedades crónicas de los
senos perinasales, amigdalitis crónica y enfermedades crónicas e
inflamatorias de los oídos.
Enfermedades oftalmológicas. Queratitis neurogénica, úlceras
y leucomas de la córnea, lesiones traumáticas de la membrana ocular, atrofia del nervio ocular, degeneración pigmentaria de la retina y
otras. El lodo se debe aplicar envuelto en gasa a temperatura de 37 a
42 oC sobre los ojos cerrados, es muy efectivo colocar antes una
gasa humedecida con suero fisiológico.
Enfermedades de la piel. Formas crónicas de eccemas,
neurodermatitis y psoriasis (fuera del estadio agudo); vitíligo, psoriasis
y en algunos casos con cloasma.
Enfermedades de los vasos periféricos. Flebitis, consecuencias de tromboflebitis (infiltrados y úlceras) no antes de 3 meses a
partir de la agudización.
Contraindicaciones para la lodoterapia
− Procesos inflamatorios.
− Tumores malignos y benignos.
− Enfermedades de la sangre y de los órganos hematopoyéticos,
hemorragias y tendencias a ellas.
− Tuberculosis pulmonar en cualquier localización.
− Insuficiencia de la circulación sanguínea de II a III grados.
− Enfermedades de hipertensión en los estadios II y III.
− Formas manifiestas de aterosclerosis.
− Enfermedades endocrinas y enfermedades del metabolismo de
las sustancias, obesidad en III y IV estadio, formas graves de
teratoxicosis, mixedemas y diabetes mellitus (no descompensada
y sin alteraciones graves de los vasos).
− Enfermedades de los riñones y de las vías de eliminación renal.
− Todos los plazos de embarazo.
134
−
−
−
−
−
Enfermedades psíquicas, incluso parálisis progresiva.
Formas graves de neurosis.
Cirrosis hepáticas.
Todas las formas de ictericia en el estado agudo.
Poliartritis con desarrollo progresivo y con deformaciones
anquilosantes graves.
− Osteomielitis con amplio secuestro de un cuerpo extraño o metálico de gran magnitud en el foco.
Mecanismo de acción del tratamiento con lodo
El mecanismo de acción de los lodos terapéuticos sobre el organismo está dado por los factores físicos y químicos.
La mayor importancia entre los factores físicos se le concede al
factor térmico, en menor grado al factor eléctrico (entre lodo y el cuerpo surgen débiles corrientes eléctricas) y al factor mecánico (acción
directa del propio lodo) en su desplazamiento por la piel del paciente
como un micromasaje peculiar.
Los factores físicos facilitan la penetración de sustancias químicas y biológicamente activas contenidas en el lodo, hacia el interior
del cuerpo y a través de la piel no lesionada como son: hormonas,
antibióticos, estimuladores biogénicos, microelementos, ácidos orgánicos y complejos volátiles que al penetrar en el organismo ejercen
una acción terapéutica.
El mecanismo de acción no ha sido suficientemente estudiado
pero se conocen muchas ventajas como las señales que pasan al
sistema nervioso central y al hipotálamo, el que estimula
neurohormonas que regulan la secreción de las hormonas de la
hipófisis; estas últimas controlan la actividad de la corteza suprarrenal,
los testículos y ovarios y las glándulas tiroideas.
Las hormonas que se vierten en la circulación general ejercen su
acción específica sobre el sistema nervioso central y como resultado
de esto se origina una respuesta neurotumoral de las funciones en
relación con la acción del lodo.
Tsarfis propuso su teoría al considerar que la acción de los tratamientos con lodo se realiza de manera multiescalonada, es decir, la
corrección consecutiva de los distintos sistemas hasta los niveles
celular y subcelular. Por acción del lodo se agota la capa córnea y
brillante de la piel, mejorando la capa granulada. La epidermis manifiesta vascularización de las células de la capa córnea.
En la dermis se originan cambios estructurales semejantes a las
alteraciones durante un proceso de infiltración inflamatoria. Aumenta
135
el flujo de linfocitos, hialocitos y eosinófilos momento en que los diferentes elementos que forman el lodo, en particular el hierro, penetran
la dermis.
Como existe elevada permeabilidad en la piel, los compuestos de
hierro y otros elementos del lodo curativo pasan a las estructuras de
los microtejidos y al medio interno.
Los cambios estructurales, que ocurren por la influencia de los
lodos curativos en las terminaciones nerviosas de la piel, van acompañados por la intensificación de los procesos locales fermentativos
y biológicos al nivel celular y subcelular; estos cambios locales de los
procesos reflejos incluyen el nivel cortical y subcortical.
El material necesario es:
− Hornilla o estufa.
− Recipiente con agua.
− Recipiente con el lodo, rotulado con la fecha de expedición y contenido.
− Depresores o brochas (para uso individual) y lona o paños de algodón grueso para la protección de la zona que se ha de tratar.
− Área con sillas o camillas para la exposición de las zonas donde
se va a aplicar el lodo.
− Duchas o lavamanos con agua.
− Termómetros para medir la temperatura.
Procedimiento de enfermería:
− Explicar al paciente el procedimiento.
− Calentar el lodo en baño María.
− Cuando el lodo alcance la temperatura indicada, se le aplica al
paciente en la región afectada.
− El lodo se debe exponer con depresor, espátula desechable y en el
caso de brocha será individualizado su uso.
− Se coloca lodo hasta lograr el grosor requerido según la zona aplicada.
− Se cubre con una sábana, paño o lona para proteger la región y
evitar que se seque demasiado y la temperatura cambie.
− Se le aplica calor a través de los rayos solares y el horario no debe
pasar de las 10 a.m.
El profesional de enfermería desempeña un papel importante en
esta terapéutica, por lo que debe identificar los diferentes tipos de
peloides o lodos. Su uso y aplicación es otra herramienta útil en el
tratamiento de diferentes enfermedades.
136
Ventosas
Es la técnica que consiste en extraer el aire al ejercer una presión
negativa dentro de un vaso o ventosas que provoca un vacío que absorbe intensamente la superficie de la piel; genera una congestión
local o estancamiento de sangre a través de la absorción, que desempeña una importante función ya que promueve la circulación de
sangre.
También pueden usarse a través de áreas más extensas, deslizando las ventosas por la piel lubricada; se aplican hasta que la piel
toma una coloración hiperémica.
En la clínica se dividen en ventosas de fuego, aire o agua de acuerdo con el elemento, a través del cual se produce la presión negativa o
vacía del aire dentro del vaso.
Acción de las ventosas. Estas tienen influencia sobre diferentes órganos y sistemas:
− En la piel: dilatan las arterias y venas, activan la circulación de la
sangre, elevan la temperatura de la piel y aceleran el metabolismo,
aumentan la excreción de los poros y las glándulas, refuerzan la
perspiración cutánea y favorecen la nutrición de la piel. Alivian el
dolor y aceleran la absorción de sustancias derivadas del
catabolismo y de las toxinas bacterianas.
− En los músculos: estimulan los movimientos de las arterias y venas, dilatan las venas, aceleran la velocidad de circulación y activan la circulación de la linfa. Reactivan la fuerza del cuerpo,
aumentan la resistencia y son efectivas en el tratamiento de enfermos con limitaciones de los movimientos.
− En las articulaciones: mejoran la circulación de la sangre en el
interior de las articulaciones.
− En el sistema nervioso (en los nervios periféricos): regulan la función del sistema neurovegetativo y las funciones de los órganos y
vísceras.
− En los órganos del sistema digestivo y urinario: las ventosas en el
abdomen refuerzan la excreción de los jugos digestivos y el movimiento peristáltico del estómago y los intestinos, las funciones de
digestión, absorción y excreción. Actúan sobre los movimientos
de los músculos involuntarios.
− Sobre el sistema circulatorio y la sangre: benefician la circulación
sanguínea, eliminan los obstáculos de la circulación y los procesos inflamatorios. Actúan en la circulación, aumentan los leucocitos
y eritrocitos.
− Acción tradicional: expulsan viento, humedad y mejoran la circulación de la sangre.
137
−
Esfera de tratamiento:
Circulación y congestión de la sangre: se aplica en la congestión
de la sangre por contusión, distensión y su dolor, así como en la
arteriosclerosis.
Neuralgia y parálisis de los nervios: se aplican en el tratamiento de
las secuelas de poliomielitis y la apoplejía, parálisis de los nervios
periféricos y neuralgia ciática.
Constipación, bronquitis, neumonía y "coqueluche": cuando se
aplica en la parte dorsal del cuerpo elimina la tos y el escalofrío que
provoca la gripe.
Enfermedades de los distintos sistemas: efectiva en la inflamación del estómago y los intestinos.
Anuria y litiasis vesicular y renal.
−
−
−
−
−
−
Contraindicaciones del tratamiento:
Convulsión.
Fiebre alta.
Trastornos de la coagulación.
Sobre los vasos superficiales.
Sobre el abdomen de mujeres embarazadas.
Enfermos con edemas.
−
−
−
−
Bibliografía
Angueyra G. María Consuelo. Guías de Intervenciones en Enfermería. Asociación
Colombiana de Facultad de Enfermería 1999.
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Colectivo de Autores. Ventosas en el tratamiento de la sacrolumbalgia área de
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Du Gas B. W. Tratado de Enfermería Práctica. Cuarta Edición.l .Editorial
Interamericana S. A. México, 1988.
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García Chacón, R. Bases de la medicina natural (para profesionales de la salud)
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----------. Curación por medio de la arcilla. Salud Natural, 1993.
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Pros M. Venos, F. Manual de medicina natural. Madrid: Ed. Temas de hoy, 1995.
Yang Guang. Terapias de amplio efecto de la acupuntura: moxibustión y masaje.
Beijing: Ed. Ciencia y Técnica, 1992.
UNIDAD 6. EVITACIÓN DEL DOLOR
Nilda L. Bello Fernández y Luis A. Borrajo Bello
El dolor es una experiencia sensorial y emocional desagradable
originada por una lesión hística real o potencial; es la causa que con
mayor frecuencia ocasiona que las personas soliciten servicios
asistenciales. Además, es una sensación causada por estímulos de
naturaleza perjudicial.
La definición de dolor en enfermería se manifiesta como cualquier sufrimiento corporal que el enfermo exprese y exista siempre
que así lo afirme. La regla cardinal en la atención es que todo dolor es
real aun cuando se desconozca su causa, lo cual se basa en 2 aspectos importantes: primero, la enfermera cree en el enfermo cuando
este le manifiesta que sufre dolor; segundo, lo que la persona dice
acerca del dolor no se limita a los señalamientos verbales.
La enfermera pasa mayor tiempo con el paciente que sufre dolor
que cualquier otro profesional de la salud y tiene la oportunidad de
ayudar al enfermo en su alivio, así como eliminar los efectos nocivos.
En la Atención Primaria de Salud la enfermera debe identificar y tratar
la causa del dolor así como prescribir los medicamentos para aliviarlos.
El dolor es una de las causas más comunes de molestias en un
individuo y tanto para Maslow como Kalish, evitar el dolor es una
de las necesidades fisiológicas de mayor prioridad según lo señala Du Gas.
Los pacientes con dolor experimentan grados variables de
molestias, desde una sensación leve de incomodidad hasta
un sentimiento agudo de agonía que borra todas las demás sensaciones. El dolor es un mecanismo protector que advierte a la persona
que se ha lesionado sus tejidos o están por sufrir una lesión; el punto
en que comienza a sentirse se llama umbral del dolor. La reacción al
dolor también es muy individual.
139
El dolor es así mismo uno de los signos y síntomas de enfermedad más común y probablemente el más importante. La forma en que
una persona reacciona al dolor en un momento determinado parece
depender de diversos factores:
− Físicos.
− Emocionales.
− Culturales.
Las razones de las anomalías en la percepción y reacción al dolor han intrigado durante muchos años a fisiólogos, psicólogos y sociólogos.
Aunque es un síntoma muy común de enfermedades, aún existen grandes lagunas en nuestros conocimientos sobre los mecanismos de recepción-transmisión, interpretación y reacción de las
sensaciones.
Fisiología del dolor
El dolor se inicia con la estimulación de las terminaciones nerviosas sensoriales localizadas en la superficie del cuerpo o en estructuras más profundas.
Tradicionalmente se ha supuesto que existen receptores específicos para el dolor como los hay para el tacto y la temperatura, se
tienen pruebas de que el dolor no es una sensación, más bien puede
ser causado por la estimulación intensa de todos los tipos de receptores sensoriales.
Las terminaciones nerviosas sensoriales parecen tener sensibilidad diferente a los estímulos dolorosos, es decir, unas son más sensibles al dolor que otras. Algunas áreas del cuerpo tienen gran número
de terminaciones nerviosas sensoriales libres y sensibles a estímulos dolorosos, en tantos que en otras no existen; una vez que se inicia
el impulso del dolor por estimulación de un receptor sensorial se transmite rápidamente por las neuronas del primer nivel hasta la porción
lateral de los filamentos, en las vías espinotalámicas de la médula
espinal y de ahí al tálamo, donde reefectúa una selección y valoración
general de los impulsos de dolor que se transmiten después por las
neuronas del tercer nivel hasta los centros superiores del cerebelo.
Se piensa que entre el tálamo y las áreas sensoriales de la corteza cerebral en que se percibe el dolor ocurren una selección y valoración adicional de las imprecisiones sensoriales. No todas llegan a la
140
corteza, una persona puede enfocar su atención solo en un número
limitado de estímulos a la vez. Se supone que el sistema reticular del
cerebro valora las imprecisiones sensoriales recibidas en el tálamo y
envía hasta la corteza las de suficiente importancia para recibir atención. Una vez que la impresión llega a la corteza la persona nota el
dolor. Además, se lleva a cabo la acción para contrarresta el estímulo
nocivo que ha causado el dolor.
Causas comunes de dolor. En términos generales cualquier
estímulo que cause daño tisular o que la persona considere capaz de
lesionar sus tejidos origina dolor, el que puede depender de múltiples
tipos de estímulos:
− Sustancias químicas irritantes.
− Traumatismos mecánicos.
− Calor y frío.
− Dolor psicógeno.
Tipos de dolor
Superficial. Suele percibirse con carácter ardoroso o punzante.
Se presenta por estimulación de los receptores de la piel o mucosa.
Profundo. Depende de estructuras más profundas como: músculos, tendones, articulaciones y aponeurosis. Suele describirse como
sordo, acalambrado, mordiente o terebrante.
Visceral. Puede percibirse en el órgano en sí o en un sitio lejano
de las vísceras afectadas por el mecanismo de dolor referido.
Los principios relativos al dolor son:
− Tiene una función protectora que advierte a la persona la presencia o posibilidad de daño a los tejidos del cuerpo.
− Puede ser causado por diversos tipos de estímulos.
− La sensibilidad de los tejidos del cuerpo a los estímulos dolorosos
es diferente.
− El dolor intenso puede trastornar los mecanismos de adaptación
del cuerpo.
− La capacidad para percibir el dolor depende de la integridad de las
estructuras nerviosas que reciben, transmiten e interpretan los
impulsos de dolor.
− La percepción del dolor puede alterarse por algunos factores físicos y emocionales.
− La reacción del dolor es muy individual y depende de diversos factores: físicos, emocionales y culturales.
141
Prioridades de la acción de enfermería
− El alivio del dolor siempre tiene prioridad en la acción de enfermería, sin embargo en algunas circunstancias es más urgente que en
otras, como su tratamiento inmediato es esencial para salvar la
vida de una persona o evitar daños a las estructuras corporales.
− Los analgésicos son más eficaces si se administran antes que el
dolor llegue al máximo.
− Es importante en trastornos como infarto del miocardio, en cólicos
biliares o renales por cálculos en los conductos biliares o en uréter
donde el dolor puede llegar a ser angustioso.
− El alivio del dolor no siempre implica administrar medicamentos,
en muchas ocasiones las acciones de enfermería como: cambios
de posición, estirar las sábanas o ayudar a vencer la ansiedad son
al igual de eficaces para aliviar el dolor.
Los objetivos de la acción de enfermería son:
− Eliminar o reducir al mínimo los estímulos que causan el dolor.
− Aliviarlo.
− Ayudar al paciente a afrontarlo.
Bibliografía
Angueyra G. María Consuelo. Guías de Intervenciones en Enfermería. Asociación
Colombiana de Facultad de Enfermería 1999.
Bolly Raffensperger, E; Lloyd Zusel, M; Marcheseaul L, C. Enciclopedia de la Enfermería. España:Ed. Española. Océano Grupo Editorial S.A., 1999.
Brunner y Suddarth. Enfermería Médico Quirúrgica. Octava Edición .Mc.Graw-Hill.
Interamericana. Editores S.A. México. 1998
Du Gas B. W. Tratado de Enfermería Práctica. Cuarta edición. Evitación del Dolor.
Editorial .Editorial Interamericana S. A. México 1988
----------. Tratado de Enfermería Práctica. 4ed. en español. México: Ed.
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Gayton C., Arthur; Hall E., John. Tratado de Fisiología Médica. La Habana: Editorial
Ciencias Médicas, 2006, 3t; 59: 825-827.
142
UNIDAD 7. NECESIDADES SENSORIALES
Nilda L. Bello Fernández y Luis A. Borrajo Bello
La estimulación sensorial es un aspecto esencial en la vida del
hombre. Al comentar el funcionamiento sensorial suele incluirse en la
capacidad de comunicarse por la interrelación que guardan. La
estimulación sensorial es una necesidad básica del hombre.
Las facultades sensoriales de ver, oler, gustar y tocar permiten
señales de información sobre el ambiente.
Para la supervivencia es vital recibir e interpretar con precisión
los estímulos sensoriales del ambiente. Cuando una persona ha perdido uno de sus sentidos significa que se encuentra incapacitada: los
ciegos aprenden a diferenciar ruidos con mayor precisión; los sordos
aprenden a leer los labios y si se afecta el habla, se deben escribir los
mensajes o depender de medios no verbales de comunicación.
El apetito se despierta mediante la vista y el aroma del alimento,
también dependen de la estimulación directa de las papilas gustativas;
la falta de apetito reduce el placer de una taza de café, ya que su
aroma contribuye en gran parte a disfrutarlo; la pérdida del sentido del
tacto afecta la capacidad para percibir el dolor, el calor, el frío y la
opresión.
El ruido exagerado y el cúmulo constante de estímulos de diversas fuentes, que parecen ser parte de la vida en las grandes ciudades, pueden recargar los mecanismos sensoriales de recepción y
causas.
Percepción sensorial. La percepción de estímulo sensorial es
un proceso complejo que se origina en los 5 órganos de los sentidos:
ojos, oídos, piel, nariz y boca. Los receptores de los órganos sensoriales captan estímulos del ambiente y envían esta información al cerebro mediante diferentes vías del sistema nervioso.
La información recorre varios niveles de complejidad creciente
en el cerebro, donde se modifica, refina e interpreta el resultado de
este proceso que tarda menos de un segundo y es lo que conoce con
el nombre de percepción.
Los factores que afectan la disfunción sensorial son:
− Ambientales: pueden existir pocos o muchos estímulos sensoriales en el ambiente.
143
− Biológico: además de los cambios fisiológicos que ocurren durante el ciclo de vida otros factores biológicos son:
• Un deterioro de los receptores sensoriales o de las estructuras
nerviosas que transmiten impulsos sensoriales.
• La alteración de los centros que procesan los estímulos sensoriales.
Función sensorial. Antes de nacer comienzan a funcionar las
antenas sensoriales del ser humano en desarrollo.
El feto responde a sonidos de todo tipo desde el quinto mes de
gestación, el recién nacido tiene toda la educación sensorial esencial
y la mayor parte de los órganos están bien desarrollado y preparados
para funcionar.
Los lactantes son muy sensibles al tacto y a la presión desde que
nacen.
El cambio principal en la percepción sensorial durante los primeros años de la niñez es la maduración de la vista, cuando el individuo
llega a la adolescencia cesa su crecimiento y se estabilizan sus facultades sensoriales y en la medida que la persona envejece disminuye su función sensorial.
Trastornos de la función sensorial. Las alteraciones sensoriales más comunes que se observan son:
− Supresión sensorial: se ha definido como una falta o alteración de
los impulsos que se transmiten de los órganos de los sentidos
hacia los centros reflejos o superiores del cerebro.
− Sobrecarga sensorial: significa simplemente el "bombardeo de un
individuo a la vez".
− Déficit sensorial parcial o total: es una falta o deficiencia de una de
las facultades sensoriales, puede ser parcial como el deterioro de
la visión o completo como la ceguera total.
Los principios de la función sensorial son:
− El equilibrio psicosocial requiere que las personas tengan
estimulación sensorial adecuada.
− Los estímulos captados por los órganos de los sentidos proporcionan al organismo información sobre el ambiente externo.
− Para la percepción sensorial es esencial la integridad de los órganos de los sentidos.
− La percepción sensorial puede deformarse en personas enfermas.
144
− El daño de los tejidos cerebrales por procesos patológicos puede
alterar la percepción sensorial.
− La comunicación es un medio importante de estimulación sensorial.
− Todos los receptores sensoriales se adaptan (parcial o total) a sus
diversos estímulos en un tiempo determinado.
− El cerebro está activo incluso en ausencia de estímulo del ambiente.
− La percepción sensorial disminuye en la medida que las personas
envejecen.
− El tiempo que tarda el impulso para llegar al cerebro aumenta con
la edad.
− El tiempo de reacción a los estímulos ambientales se prolonga
con la edad.
Bibliografía
Angueyra G. María Consuelo. Guías de Intervenciones en Enfermería. Asociación
Colombiana de Facultad de Enfermería 1999.
Bolly Raffensperger, E; Lloyd Zusel, M; Marcheseaul L, C. Enciclopedia de la Enfermería. España:Ed. Española. Océano Grupo Editorial S.A., 1999.
Brunner y Suddarth. Enfermería Médico Quirúrgica. Octava Edición .Mc.Graw-Hill.
Interamericana. Editores S.A. México. 1998.
Du Gas B. W. Tratado de Enfermería Práctica. Cuarta edición. Necesidades sensoriales . Editorial .Editorial Interamericana S. A. México 1988.
----------. Tratado de Enfermería Práctica. 4ed. en español. México: Ed.
Interamericana, 1996, 18: 475-489.
Rosell W. Morfología Humana I. Ediciones Ciencias Médicas. La Habana 2001.
145
Capítulo III
Necesidades nutricionales
UNIDAD 1. ELEMENTOS BÁSICOS
DE LOS SISTEMAS VISCERALES
Marianelys Fernández Bello
El hombre, como todos los seres vivos, necesita recibir del exterior alimentos para seguir viviendo y reparar las pérdidas fisiológicas
ocasionadas por la actividad de los diversos órganos, para crecer
durante la niñez, etc. Puede decirse que la historia de la alimentación
humana se inicia con la aparición del hombre sobre la Tierra e incluso, parece ser que las sucesivas modificaciones de la dieta han constituido posiblemente la base de los saltos evolutivos en su preocupación
por obtener alimentos.
En un principio eran cazadores-recolectores e ingerían la comida
cruda, más tarde con el descubrimiento del fuego aprenden a cocinar
y adquieren conocimientos de las ventajas de la cocción para el uso
de los alimentos.
Muchos siglos después con la aparición de métodos científicos
aplicados a la agricultura y la ganadería, así como el desarrollo de
nuevos métodos de conservación y transformación industrial de los
productos alimentarios, se consiguen abundantes y variados alimentos que caracterizan las dietas consumidas en los países desarrollados del mundo actual.
La ciencia de la nutrición es mucho más reciente. El químico
Lavoisier inició los estudios científicos de la nutrición a finales del siglo XVIII, demostrando que los seres vivos al respirar consumen O2,
eliminan CO2 y producen calor. Queda establecido de forma definitiva
que los alimentos son combustible cuya oxidación en el seno de los
tejidos libera la energía necesaria para el mantenimiento de los procesos vitales.
Sobre la base de estos conocimientos científicos se ha establecido que la alimentación equilibrada de una persona en la cantidad de
alimentos que han de aportarse diariamente logra un estado nutricional
óptimo, es decir, un estado de equilibrio entre el ingreso y el gasto de
146
nutrientes, que asegura buena salud individual; tal alimentación debe
cubrir los objetivos siguientes:
− Aportar suficientes nutrientes energéticos para los procesos del
metabolismo y trabajo corporal.
− Suministrar nutrientes con función plástica y reguladora.
− Asegurar el equilibrio entre todos los nutrientes.
Los enfermeros en relación directa con el paciente y su entorno
socio-familiar son uno de los agentes principales para favorecer las
modificaciones dietéticas necesarias para conseguir una correcta alimentación. En este sentido se hace imprescindible una formación
sólida y científica que permita el desarrollo de programas educativos
que avalen las recomendaciones dietéticas dirigidas a la población,
para que esta pueda contrastar y enjuiciar los mitos y falacias que se
divulgan a través de los diferentes medios.
La esplacnología es la parte de la morfología que estudia las vísceras, o sea, los órganos internos que intervienen en las funciones
vegetativas del organismo como el metabolismo y la reproducción.
La mayoría de las vísceras se encuentran en el interior de las
grandes cavidades del cuerpo, principalmente en las cavidades del
tronco (torácica y abdominal); forman parte de los aparatos o sistemas digestivo, respiratorio, urinario, genital o reproductor y endocrino.
Sin embargo, algunas vísceras de los aparatos se encuentran
fuera de estas cavidades (faringe, laringe y tiroides) y también existen
algunos órganos que pertenecen a otros aparatos o sistemas orgánicos que podrían considerarse vísceras, pues se encuentran en el interior de las grandes cavidades del cuerpo humano pero no tienen
funciones metabólicas (encéfalo, corazón, timo y bazo).
Estos sistemas viscerales están constituidos por órganos macizos (parenquimatosos) que realizan funciones importantes en cada
aparato y la mayoría de estos posee también un sistema tubular, que
los comunica con el exterior, excepto el endocrino que está compuesto
por glándulas sin conductos.
Vísceras
Del latín viscra. Cada uno de los órganos contenidos en las principales cavidades del cuerpo humano y de los animales. Órgano contenido en una cavidad esplácnica especialmente en la cavidad
abdominal. Se incluyen los sistemas digestivo, respiratorio y urogenital.
Sirven al metabolismo (con excepción de los genitales). Se denominan también órganos de la vida vegetativa.
147
Sistema digestivo. El aparato digestivo es el conjunto de órganos en los que se produce la digestión de los alimentos. Los alimentos pasan de un órgano a otro del aparato digestivo. La función de
estos órganos es descomponer los alimentos en nutrientes, absorber estos nutrientes y eliminar los restos de alimentos en forma de
heces.
El sistema digestivo está compuesto por 2 partes principales, el
canal alimentario y las glándulas anexas (tabla 3.1).
Tabla 3.1. Componentes del aparato digestivo
Componente
Segmento
Características
Canal alimentario
Cavidad oral
Faringe
Esófago
Estomago
Intestino delgado
Intestino grueso
Largo tubo que se inicia en la cara
(boca), atraviesa el cuello y las cavidades del tronco (torácica, abdominal,
pélvica) y termina en un orificio
localizado en la región perineal (ano)
Glándulas anexas
Glándulas
salivales
Páncreas
Hígado
Se localizan en la cabeza (glándulas
salivales) y cavidad abdominal
(páncreas e hígado). Poseen conductos
excretores por donde se vierten
secreciones en el canal alimentario y
actúan en el proceso químico de la
digestión. El hígado y el páncreas también son glándulas de secreción interna que vierten al torrente sanguíneo
Concepto y funciones generales del sistema digestivo. El sistema digestivo es el conjunto de órganos que intervienen en la digestión, la cual es la función de la nutrición que consiste en tomar del
exterior los alimentos y transformarlos en sustancias asimilables por
el organismo mediante procesos mecánicos y químicos.
En el aparato digestivo intervienen realmente varios procesos entre
los que se distinguen:
− Ingestión: acto de introducir los alimentos en las vías digestivas a
través de la boca.
148
− Transporte: progresión de los alimentos por el canal alimentario
mediante movimientos peristálticos).
− Secreción: elaboración de sustancias por las glándulas de este
aparato y las enzimas digestivas, que tienen una acción química
sobre los alimentos encargadas de degradar las proteínas, glúcidos
y lípidos por mecanismos de hidrólisis.
− Digestión: proceso de transformación de los alimentos en sustancias asimilables por el organismo mediante procesos mecánicos
y químicos.
− Absorción: penetración al medio interno de sustancias procedentes del exterior.
− Defecación: eliminación de los productos de desecho que son expulsados al formarse las heces fecales.
Importancia de los alimentos
Los alimentos y la hora de las comidas tienen en la sociedad una
importancia que va mucho más allá de proporcionar nutrición al cuerpo. Además de satisfacer una necesidad fisiológica básica, el alimento puede ayudar a satisfacer muchas otras, ejemplo, durante mucho
tiempo se ha aceptado que el alimento se relaciona estrechamente
con los sentimientos de seguridad.
Para muchas personas la leche es un alimento de seguridad básico, para otras puede ser la carne, las patatas, el arroz u otro alimento familiar el que fomenta sentimientos de seguridad. Cuando una
persona enferma en ocasiones se hace necesario suprimirle determinados alimentos, si alguno de ellos tiene un significado intenso de
seguridad, comprende que puede sentirse amenazado cuando falta
este en su dieta.
Los alimentos son sustancias que suministran al organismo los
nutrientes y la energía necesarios para el mantenimiento de la vida.
Los alimentos que se ingieren a diario en la dieta humana (500 g
de sólidos y 1 500 mL de líquidos, aproximadamente) varían en dependencia de diversos factores:
− Económicos.
− Sociales.
− Gustos personales.
Estos factores hacen necesario establecer normas dietéticas
correctas, que garanticen el aporte de los componentes esenciales
149
en cantidad suficiente para lograr un desarrollo normal del organismo
y un estado de salud adecuado.
Los elementos básicos de los alimentos son las proteínas,
glúcidos, lípidos, vitaminas, sales minerales y agua (tabla 3.2).
Los 3 primeros se transforman en sustancias más simples mediante
el proceso de la digestión.
Tabla 3.2. Elementos básicos de los alimentos
Elemento
Se transforman
Proteínas
Aminoácidos
Glúcidos
Azúcares
simples
Lípidos
Ácidos grasos
Glicerol
Vitaminas
Componentes
químicos
orgánicos
relativamente
simples
Sales
minerales
Componentes
inorgánicos
Agua
Función en el organismo
Se obtienen
Participan en la formación
Alimentos de origen
de estructuras orgánicas,
animal y vegetal
enzimas, hormonas, etc.
Fuente principal de energía Alimentos de
del organismo
origen vegetal
(glucosa)
Contribuyen a formar
Alimentos de origen
estructuras orgánicas,
animal y vegetal
fuente importante de
reserva del organismo
Actúan como cofactores
Alimentos de
en las reacciones
origen animal
enzimáticas del
y vegetal
metabolismo celular,
su ausencia provoca
determinadas enfermedades
carenciales
Forman parte de las
Alimentos de
estructuras del cuerpo,
origen animal y
influyen en diversas
vegetal
funciones del organismo
Componente principal del
organismo (70 % del peso
corporal). Actúa como solvente
de otras sustancias, facilita
su transporte y las reacciones
químicas de los procesos
metabólicos
150
Agua. Estructura y propiedades
El agua pura a la temperatura ordinaria es un líquido inodoro, insípido, transparente y prácticamente incoloro. En condiciones normales hierve a 100 oC y se solidifica a los 0 oC.
Alcanza su densidad máxima a los 4°C; a temperaturas superiores, e inferiores aumenta de volumen. Su fórmula empírica es H2O y
su peso molecular 18.
El agua natural más pura es la de lluvia, aunque en la caída recoge partículas finísimas de naturaleza mineral o vegetal y disuelve los
gases presentes en el aire como nitrógeno, oxígeno, dióxido de carbono, amoniaco.
Es el nutriente aislado más importante del cuerpo humano y es
componente de la mayor parte de los alimentos. Es el vehículo de la
absorción de la mayor parte de los nutrientes del cuerpo y se encuentra en todas sus excreciones. Del 60 al 70 % del cuerpo del adulto
está formado por agua, ya que es importante para la regulación y
conservación de todos los tejidos y procesos del organismo. El contenido del agua en los tejidos de los mamíferos no depende de la
consistencia de los tejidos (tabla 3.3).
Tabla 3.3. Contenido porcentual de agua en algunos órganos y humores
del cuerpo
Órganos, tejidos, humores
Contenido de agua (%)
Riñón
Corazón
Pulmón
Piel
Encéfalo y médula
Hígado
Tejido conjuntivo
Sangre
Tejido muscular
Tejido cartilaginoso
Tejido óseo
Tejido adiposo
Sudor
Líquido cefalorraquídeo
Humor vítreo
Linfa
Sarro
Esmalte dental
83
79,3
79,1
72
70
70
80
79
77
55
22
15
99
99
98
96
10
0,2
151
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
Las principales funciones del agua son:
Transporte de oxígeno y nutrientes a las células y eliminación de
las productos de desecho.
Conservación de un ambiente físico y químico estables dentro del
cuerpo.
Ayudan a regular la permeabilidad de las membranas celulares,
por lo que controlan el paso de diversos materiales a través de
ellas.
Vital para conservar el equilibrio ácido-básico del cuerpo.
Transmisión de energía eléctrica dentro del organismo.
Principal constituyente de las células.
Reguladora de la temperatura.
Lubricante entre las ligaduras y órganos internos.
Se puede plantear que:
El agua es un macronutriente que es más necesario que los alimentos para el mantenimiento de la vida. Aunque el ser humano
puede vivir sin alimentos durante semanas e incluso meses, muere en cuestión de días si no dispone de agua.
Actúa como mecanismo de transporte de los nutrientes y de los
productos de desecho entre los tejidos y los órganos del cuerpo.
Disuelve los productos de desecho en la orina y las heces y sirve
de vehículo para su excreción.
Lubrica y proporciona soporte estructural a los tejidos y articulaciones.
Su función más importante es la termorregulación. El organismo
genera una considerable cantidad de calor a través del metabolismo y la contracción muscular, y el agua ayuda a disipar este calor.
Proteínas
Su nombre proviene del griego protos que significa primero o más
importante, fue utilizado por primera vez por el químico holandés
Gerardus Mulder en 1839, para referirse a un componente nitrogenado
de los alimentos, de primordial importancia en el desarrollo corporal
sin el cual la vida sería imposible.
Son el componente clave de cualquier organismo vivo, ya que
forman parte del citoplasma y núcleo de cada una de las células y, en
cada una de estas puede encontrarse miles de proteínas.
152
Entre 15 y 20 % del peso corporal de un adulto está constituido
por proteínas. Aproximadamente la mitad se encuentra en la musculatura, la quinta parte en la piel y el resto en otros tejidos y líquidos
orgánicos, salvo la bilis y en la orina donde no se encuentra en condiciones normales.
Son macromoléculas compuestas por unidades básicas denominadas aminoácidos (unidad estructural de las proteínas y existen
20 aminoácidos). Se caracterizan por poseer un grupo amino (NH2)
y un grupo carboxilo (COOH) unidos al mismo átomo de carbono
(tablas 3.4 y 3.5).
Tabla 3.4. Clasificación de los aminoácidos
Esenciales
Valina
Leucina
Isoleucina
Triptófano
Fenilalanina
Metionina
Lisina
Treosina
Condicionalmente esenciales
Arginina
Tirosina
Histidina
Otros
No esenciales
Prolina
Serina
Glutamato
Alanina
Aspartato
Cisteína
Taurina
Glicina
Glutamina
Tabla 3.5. Estructura de las proteínas
Estructura
Características
Primaria
Secuencia de aminoácidos. Refleja el número, tipo
y orden de los aminoácidos
Configuración extendida o enrollada de las cadenas de aminoácidos en forma de hélice u hoja
doblada. Definida por la relación espacial entre
aminoácidos adyacentes
Estructura tridimensional dada por el modo como
se pliega o curva en el espacio
Referente a las relaciones espaciales entre múltiples cadenas polipeptídicas que se encuentran
fuertemente asociadas (enzimas)
Secundaria
Terciaria
Cuaternaria
153
El consumo de proteínas es necesario porque: aporta al organismo las fuentes nitrogenadas precisas para la biosíntesis de los compuestos corporales nitrogenados y provee de todos y cada uno de los
aminoácidos esenciales (tabla 3.6).
La configuración de las proteínas puede alterarse por tratamientos tecnológicos y culinarios, lo cual influye en su textura, digestibilidad
y biodisponibilidad.
Las proteínas que se adquieren mediante los alimentos no son
útiles como tales, por medio de la digestión, absorción y metabolización
han de descomponerse en aminoácidos libres y más tarde proteínas
propias para cada organismo (tabla 3.7).
Tabla 3.6. Funciones de las proteínas
Funciones
Plástica
Componentes
Características
Reparar desgaste proteico
diario. Síntesis de nuevos
tejidos
Energética
Reguladora
Enzimas
Hormonas
Anticuerpos
Transporte
Mantenimiento del equilibrio
osmótico. Transporte de
sustancias
154
Estimula la síntesis proteica
al acelerar el transporte de
aminoácidos. Contrarrestan el
catabolismo proteico. Síntesis
de tejido en situaciones
anabólicas como crecimiento y
desarrollo, ante heridas fracturas, quemaduras
En ausencia de otras fuentes
energéticas se produce su oxidación en el ciclo de Krebs
Formando parte de las enzimas,
hormonas, anticuerpos e
inmunoglobulinas que llevan a
cabo todas las reacciones del
organismo y regulan su metabolismo
Contribuyen al mantenimiento
del equilibrio osmótico entre
los distintos fluidos del organismo. Transporte de sustancias desde los órganos a los
tejidos
Tabla 3.7. Digestión de las proteínas
Proceso
Características
Desnaturalización
Pérdida de la estructura secundaria y terciaria
Provoca aumento en general de su valor
nutritivo.Más fáciles de digerir. Inactivan sustancias antinutritivas. Se provoca a través de tratamientos térmicos (calor y frío), mecánicos (batidos) o por adiciones de sales
Desintegración por unión con el agua. Aparición
de polipéptidos, péptidos y aminoácidos libres
de gran importancia desde el punto de vista sensorial u organoléptico
Hidrólisis
La absorción de los aminoácidos se realiza en el intestino delgado, transcurre por mecanismos de transporte activo, puede tener lugar contragradiente, precisa energía y requiere transportadores
específicos ubicados en la membrana de los eritrocitos.
Se debe destacar que cantidades traza de proteínas se pueden
absorber en el intestino y pasar al torrente circulatorio, lo cual puede
estar relacionado con el desarrollo de alergias alimentarias y de algunas afecciones como enfermedades autoinmunes, celíacas, etc.
La tabla 3.8 muestra orígenes, características y fuentes
alimentarias de las proteínas.
Glúcidos
También llamados hidratos de carbono o azucares. Son sustancias energéticas importantes para el organismo que se encuentran
en los vegetales, aunque también existen en el reino animal. Son compuestos orgánicos formados por carbono, hidrógeno y oxígeno, cuya
fórmula general es (C (H2O))n.
Algunos carbohidratos, como el azúcar y el almidón, son fundamentales en la dieta humana de casi todos los países, y la oxidación
de los carbohidratos es la principal ruta de obtención de energía en la
mayoría de las células no fotosintéticas.
Las plantas fabrican y almacenan carbohidratos como fuente principales de energía. Los carbohidratos constituyen la forma más importante en que las plantas almacenan energía potencial.
155
Tabla 3.8. Fuentes alimentarias de proteínas. Convencionales
o clásicas
Origen
Fuente alimentaria
Características
Animal
Carne
Excelente fuente de proteínas, vitaminas
del grupo B y la mejor fuente de vitamina
B12 y Fe más aprovechable
Proteínas de buena calidad,
buen coeficiente de digestibilidad, mejor fuente de calcio, vitamina A y complejo B
Su clara contiene las proteínas de mejor calidad, mayor valor biológico,consideradas proteínas patrón
Valor nutritivo semejante al de la carne,
en su hígado hay más vitamina A y D
Contenido proteico oscila entre 6 y 20 %,
pobres en lisina, su mezcla con las legumbres permite aportar todos los
aminoácidos esenciales
Proteínas de baja calidad por falta de
metionina, buenas como complemento
para los cereales
Leche y derivados
Huevos
Pescados y mariscos
Vegetal
Cereales (trigo, maíz,
arroz, etc.)
Leguminosas
La clasificación y estructura de los glúcidos se muestra en la
figura 3.1.
Los carbohidratos en el cuerpo funcionan principalmente en forma de glucosa, la cual es indispensable para mantener la integridad
funcional de los tejidos nerviosos, y en condiciones normales es la
única fuente de energía del cerebro. Son indispensables para la contracción muscular (tabla 3.9).
La digestión de los carbohidratos comienza en la boca con la
masticación de los alimentos, los que se mezclan con la amilasa salival
que inicia la degradación del almidón de la dieta. En el estómago,
debido a los cambios de pH, la hidrólisis del almidón se reduce o
detiene y vuelve a reanudarse en el duodeno gracias a la acción de
las enzimas intestinales y pancreáticas, por tanto el conjunto de azúcares ingeridos en la dieta queda reducidos a unidades de disacáridos
que actúan sobre la membrana con borde de cepillo de la mucosa
intestinal y son absorbidos por esta y transportados casi en su totalidad hacia el hígado a través de la vena porta.
156
Fig. 3.1. Clasificación y estructura de los glúcidos.
Tabla 3.9. Funciones y características de los glúcidos
Función
Características
Plástica
Forman parte de los tejidos del organismo
La ribosa y desoxirribosa forman parte de los ácidos
nucleicos
Los mucopolisacáridos constituyen el cartílago, mucus, etc.
Almacenamiento en el hígado
Reserva de glucógeno muscular
El exceso se transforma en grasa bajo la forma
de triglicéridos en el tejido adiposo
Reserva
La absorción intestinal de los monosacáridos (glucosa, fructosa
y galactosa) sucede mediante un mecanismo que requiere aporte de
energía metabólica y que está muy relacionado con la bomba Na+/K+,
es decir, con el gradiente de concentración de Na+ existente entre el
medio intracelular y extracelular del eritrocito.
La elevación de la concentración de azúcares en sangre pone en
funcionamiento mecanismos de adaptación orientados a mantener la
homeostasis del plasma.
Aporte de glúcidos al organismo. No es posible demostrar síntomas de deficiencia cuando la alimentación está exenta de ellos, en
general se cree que el organismo no tiene "necesidades" a corto plazo de
hidratos de carbono en su alimentación, sin embargo, en estos casos
pueden producirse alteraciones del metabolismo y de la función intestinal.
157
Sin embargo, es recomendable una cantidad mínima de 50 g/día
para evitar la destrucción excesiva de proteínas, el aumento de la
cetogénesis y la pérdida de cationes sodio.
Entre 40 y 50 % de los carbohidratos debe ser de absorción lenta,
rico en fibras (legumbres, cereales, frutas y verduras) y 10 % serán
carbohidratos de acción rápida (azúcar, miel y derivados) (tabla 3.10).
Fuentes alimentarias de carbohidratos. Prácticamente todos los
carbohidratos que se ingieren a través de la dieta son de origen vegetal, y la mayoría de los alimentos vegetales (excepto los aceites) contienen hidratos de carbono en mayor o menor proporción.
Tabla 3.10. Contenido de carbohidratos en los alimentos
Alimento
%
Alimento
%
Azúcar
Arroz
Sémola, pastas
Miel, harina, pasas
Chocolate
Judías secas
Garbanzos, lentejas
99,5
77
76,5
75
65
60
58
Pan blanco
Plátano
Patata
Cebolla
Mandarina, naranja, zanahoria
Remolacha, perejil
Melón
55
20
19
10
9
8
6,5
Los alimentos de origen animal apenas contienen glúcidos en su
composición excepto en el caso de la leche que contiene lactosa.
Importancia nutricional de los hidratos de carbono. Los
carbohidratos proporcionan la principal y más barata fuente de energía en la alimentación de los pueblos del mundo. En los países occidentales constituyen 50 % de los requerimientos energéticos y en los
orientales y muchos países tropicales pueden cubrir hasta 90 % de la
energía necesaria.
Determinados sectores de la población han discriminado el consumo de productos con elevado contenido de carbohidratos y han
aumentado el consumo de otros ricos en proteínas y grasas, ya que
consideran que los alimentos ricos en carbohidratos engordan y no
son esenciales. Además de proporcionar energía fácilmente aprovechable para el metabolismo oxidativo, los glúcidos contenidos en los
alimentos son vehículo de importantes micronutrientes.
158
Los carbohidratos de la alimentación son importantes para el control de la glucemia y el metabolismo de la insulina, así como para la
integridad y función gastrointestinal.
A diferencia de las grasas y proteínas los altos niveles de
carbohidratos en la dieta, siempre que estos procedan de distintas
fuentes, no están asociados a efectos adversos para la salud.
Lípidos
Los lípidos son un grupo heterogéneo de compuestos químicos
entre los que están incluidas las grasas que constituyen la reserva
energética más importante de nuestro organismo; alrededor del peso
corporal de una persona es grasa.
Esta forma de almacenar energía es posible gracias a la indisolubilidad en agua de las grasas y a la gran cantidad de energía que nos
proporciona, más que el doble que los hidratos de carbono y las proteínas.
Los lípidos biológicos son un grupo químicamente diverso de compuestos cuya característica común es ser insoluble en agua. Están
formados por hidrógeno, carbono y oxígeno (este en proporción muy
escasa), lo que le da su característica hidrofóbica (tabla 3.11).
Tabla 3.11. Propiedades de los lípidos
Propiedades
Tipo de propiedad
Características
Físicas
Solubilidad
Insolubles en agua. Solubles en
solventes orgánicos
Menor que el agua
Ácidos grasos saturados mayor
que insaturados. Líquida a temperatura ambiente
Transitoria mientras
se unen, preparándola para su
digestión
Desdoblamiento de sus
moléculas
Se obtiene glicerina
y ácidos grasos
Al calentarse se obtienen las
sales alcalinas de los ácidos
grasos
Densidad
Punto de fusión
Olor, color, sabor
Emulsión
Químicas
Hidrólisis
Saponificación
Enranciamiento
159
Continuación tabla 3.11
Propiedades
Tipo de propiedad
Características
Alcoholisis
Oxidación de los ácidos grasos
Su mezcla con un alcohol libera
glicerol y ácidos grasos
Purificación y limpieza de las
grasas ante la presencia de
hidrógeno
Hidrogenización
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Roca Goderich, R: Temas de Medicina Interna, T 3, 2da. ed., Ed. Pueblo y Educación, La Habana, 1997.
160
UNIDAD 2. INTRODUCCIÓN A LA NUTRICIÓN
CLÍNICA. NUTRICIÓN EN LAS DIFERENTES ETAPAS
DE LA VIDA
Marianelys Fernández Bello
La nutrición es considerada uno de los principales componentes
para alcanzar el estado de salud óptimo y garantizar buena calidad de
vida. Desde la época de la medicina clásica Hipocrátes y Galeno otorgaron a la nutrición un lugar fundamental en sus consideraciones terapéuticas. Si bien durante un largo tiempo los conceptos relacionados
con la nutrición fueron "marginados" en el quehacer médico como
consecuencia de los grandes progresos de la medicina en los campos de la quimioterapia, radioterapia y la cirugía, hoy se puede afirmar
que desde la segunda mitad del pasado siglo se asiste a un despertar
en el mundo en las ciencias de la nutrición. Dentro de muy pocos
años habrá en el mundo alrededor de 9 mil millones de habitantes,
por lo que el primer gran reto que se debe enfrentar es cómo alimentarnos y nutrirnos adecuadamente.
En el recién finalizado siglo la especie humana logró aumentar de
forma general la expectativa de vida, aunque esto no se expresa igual
al comparar los países desarrollados con los países en desarrollo. La
desigualdad social es un sello distintivo que marca el inicio del nuevo
siglo. Nunca ha sido tan manifiesto el gran contraste existente entre
países pobres y rico como lo es hoy día; el ejemplo más dramático lo
constituye África, la expectativa de vida en este continente es de 48
años frente a los 77 años de los países industrializados.
La malnutrición proteico-energética no es un problema como lo
fue hace 50 años, no obstante, predominan la deficiencias de
micronutrientes y causan gran morbilidad y mortalidad; las más destacadas son las deficiencias de hierro, vitamina A, yodo y zinc. La
carga en los sistemas de salud debido a las enfermedades crónicas
no transmisibles han llegados a constituir cifras alarmantes que ha
puesto en alerta a las organizaciones mundiales que pautan y rigen
todo lo relacionado con la salud de los seres humanos. Estas enfermedades que en países desarrollados se expresan en edades tardías de la vida constituyen un problema de salud añadido en los países
en desarrollo, se observan en edades muy tempranas, con aumento
de la morbilidad y la mortalidad y con menos recursos para enfrentarlos.
Esta polarización nutricional hoy día hace que la nutrición cobre cada
vez más extraordinaria importancia a través del ciclo de vida.
161
Definiciones y términos
Alimentos. Sustancias presentes en la naturaleza, de estructura
química más o menos compleja y que portan nutrientes.
Alimentación. Secuencias de actos voluntarios y conscientes que
incluyen planificación, elección, preparación, elaboración e ingestión
de alimentos. Estos actos son susceptibles de ser modificados por la
acción de influencias externas de tipos educativos, culturales y económicos.
Nutrición. Conjunto de procesos involuntarios e inconscientes
que comprenden digestión, absorción, translocación, distribución y la
utilización ulterior de las categorías nutrimentales contenidas en los
alimentos. Estos procesos obedecen a leyes fisiológicas y son poco
susceptibles de influencias externas.
Nutrientes. Grupos de sustancias químicas necesarias para
mantener la integridad estructural y funcional de todas las partes constituyentes de un sistema biológico. Sinonimia: nutrimentos.
Dietoterapia. Provisión de macronutrientes y micronutrientes a
personas enfermas por cualquier punto del sistema gastrointestinal
en forma de alimentos modificados cuantitativa y/o cualitativamente.
La dietoterapia tiene como objetivo modificar las funciones biológicas
alteradas de la persona enferma mediante medidas de intervención
alimentarias y nutrimentales, y que posee como fundamento el uso
de alimentos y nutrientes como medicamentos. La dietoterapia prescribe medidas alimentarias y nutrimentales, es una alternativa terapéutica en muchas enfermedades como los errores congénitos del
metabolismo o complemento del tratamiento farmacológico de otras
enfermedades, ejemplo, las categorizadas como enfermedades crónicas no transmisibles, ya sea en la prevención o en el retraso de su
evolución natural (enfermedades cardiovasculares, obesidad, diabetes mellitus, algunos tipos de cáncer y osteoporosis, entre otras).
Nutrición a través del ciclo de vida
Es importante conocer que:
− 30 millones de niños nacen cada año en países en desarrollo con
retraso en el crecimiento debido a una pobre nutrición durante la
vida fetal, de ahí la necesidad urgente de medidas de intervención
en amplios sectores de la población para prevenir el crecimiento
intrauterino retardado.
− El bajo peso al nacer es un indicador del crecimiento intrauterino retardado, problema común y serio del Sudeste Asiático donde 21 % de los niños que nacen anualmente están afectados.
162
También en países de África Central y Occidental donde de 11 a
15 % de los niños nacen malnutridos. Los niveles de bajo peso al
nacer en países de América del Sur y Central y en otros países del
continente asiático están más cerca de las cifras que se presentan en países industrializados.
− Estas cifras se consideran conservadoras ya que en muchas regiones del mundo solo una pequeña porción de los niños que nacen puede registrase y medirse su peso al nacer.
− La malnutrición que se presenta durante la vida fetal constituye un
vínculo con las enfermedades crónicas que se desarrollan en la
adultez.
Los cambios nutricionales se presentan a través del ciclo de vida.
La pobre nutrición comienza frecuentemente durante la vida intrauterina
y se extiende en niñas y mujeres, en la adolescencia y la vida adulta.
La nutrición inadecuada que ocurre durante la infancia, la adolescencia y el embarazo tiene un impacto negativo adicional en el peso al
nacer de los infantes con repercusión tardía en etapas ulteriores de la
vida, que facilita el desarrollo de las enfermedades crónicas no transmisibles que hoy dominan el panorama actual de salud tanto en países desarrollados como en desarrollo con una situación desfavorable
y desventajosa desde todo punto de vista para estos últimos.
Existen suficientes evidencias epidemiológicas que vinculan el
bajo peso al nacer y el crecimiento intrauterino retardo con la presencia de las enfermedades mencionadas anteriormente en períodos tardíos de la vida, lo que ha originado la llamada "hipótesis de origen fetal
de las enfermedades degenerativas".
Durante la infancia y en etapas tempranas de la niñez las infecciones frecuentes y prolongadas y la ingestión inadecuada de
nutrientes, particularmente el déficit de energía, proteínas, vitamina A,
zinc y el hierro, exacerban los efectos de un crecimiento intrauterino
retardado. Este marcado retraso en el crecimiento resulta desnutrición y desarrollo de baja talla en un período corto, como lo es antes de
los 2 años de edad, que afecta tanto el desarrollo de los niños como el
desarrollo económico y social de los países.
La importancia de comprender que se está viendo 2 caras de una
misma moneda incita a multiplicar los esfuerzos que en materia de
nutrición deben hacerse si se quiere disminuir la morbilidad, la mortalidad y la carga debido a las enfermedades que hoy predominan, tanto
en los países desarrollados como en vía de desarrollo que son la gran
mayoría del planeta.
163
Para llevar adelante las metas y objetivos propuesto para disminuir y erradicar la desnutrición proteico-energética como un problema
de salud actual originado en la mayoría de los países por el hambre, la
pobreza y las desigualdades sociales así como para prevenir el desarrollo de las enfermedades crónicas no transmisibles que comienzan
a presentarse en edades más temprana que lo habitual, deben conocerse las recomendaciones nutricionales diarias permitidas (RDAs,
por sus siglas en inglés) que deben ser ubicadas en el contexto de
cada país.
RDA. Cantidad diaria promedio de nutrientes esenciales requeridas en cantidades suficientes para satisfacer las necesidades de la
mayoría de la población aparentemente sanas, con el propósito de
lograr un crecimiento adecuado, mantener el peso y prevenir la deficiencia de micronutrientes.
Evaluación nutricional
La evaluación nutricional es una metodología que permite conocer el estado nutricional de personas o poblaciones; está basada en
la medición y valoración de parámetros antropométricos, clínicos,
bioquímicos, dietéticos e inmunológicos. Los resultados son aplicables a la práctica médica diaria o con fines investigativos en el campo
de la medicina, biología, sociología, antropología, demografía y otros.
Las evaluaciones clínicas y antropométricas tienen gran ventaja,
por cuanto pueden ser realizadas en el lugar de residencia del niño,
en el consultorio u hospital. Requiere pocos recursos y su interpretación integral aporta suficiente información para conocer el estado actual nutricional y la historia natural en el caso que se identifique
malnutrición:
− Historia clínica: valorar si existe riesgo nutricional.
− Historia dietética: número de comidas, volumen de la ingestión,
tipos de alimentos ingeridos, preferencias, intolerancia y rechazo.
− Exploración física (aspecto general): edema, caquexia, deshidratación, atrofias musculares, debilidad, fatiga, astenia, ataxia,
neuroapatías, ambliopía, paraplejía espástica, ascitis, anomalía de
la piel y cabellos, dermatitis, anemia, alteraciones visuales,
queilosis, glositis y otras.
La evaluación antropométrica permite la valoración de la configuración corporal, los indicadores más empleados universalmente son
el peso y la talla, son útiles y permiten además la correlación mediante
índices como el peso para la talla, el índice de masa corporal (IMC).
164
La determinación de otros parámetros como la circunferencia
braquial, cefálica y abdominal son de utilidad y fácil medición.
Los parámetros para la evaluación nutricional son:
− Antropométricos.
• Ventajas: se realizan al pie de la cama del enfermo, técnicas no
invasivas y de bajo costo, información útil sobre el estado de
los depósitos grasos y proteicos.
− Peso actual, peso ideal, peso habitual, talla, IMC, pliegue cutáneo
tricipital (PCT), pliegue cutáneo subescapular (PCS), circunferencia braquial (CB), área muscular del brazo (AMB), área grasa del
bazo (AGB).
− Tomar los valores de referencia de la población normal a la que
pertenece el enfermo.
− Interpretar los resultados correctamente y sin dogmatismo, reconociendo su verdadero carácter científico.
La evaluación dietética es un complemento muy importante de la
clínica de la nutrición, ya que nos orienta las características de la alimentación, hábitos, frecuencias alimentarias y en los casos necesarios permite la cuantificación de los nutrientes consumidos. En su
mayoría son de fácil aplicación.
La evaluación bioquímica requiere el empleo de medios diagnósticos, desde los más simples como son la determinación de la hemoglobina hasta otros de mayor complejidad. Conjuntamente con los
parámetros clínicos, antropométricos y dietéticos los valores
bioquímicos permiten la identificación del estado actual y de las reservas de determinados nutrientes del organismos y es de gran utilidad para la identificación de las formas subclínicas.
Es un hecho demostrado que la nutrición es un factor determinante en el estado inmunológico de la persona. Tanto en la inmunidad
inespecífica como en la específica diferentes nutrientes, vitaminas,
oligoelementos y otros intervienen en los distintos mecanismos, por
ejemplo, los signos presentes en la desnutrición que afectan la integridad de la piel y las mucosas constituyen la pérdida de una de las
barreras o mecanismo de defensa inespecífico para la prevención de
las infecciones.
El déficit de proteínas lleva a una disminución de síntesis de
anticuerpos y por tanto a la afectación de la respuesta inmunológica
específica. Algunos oligoelementos como el zinc intervienen directamente en los mecanismos de la respuesta inflamatoria.
De los estudios posibles que se deben realizar para medir la capacidad inmunológica el más simple y factible de realización es el
165
recuento global de linfocitos, ya que se encuentra afectado en las
formas severas de desnutrición y es un indicador de pronóstico
nutricional.
Los parámetros inmunológicos son:
− La desnutrición afecta la inmunidad específica y la inespecífica.
− Recuento global de linfocitos, calculados a partir del leucograma y
recuento diferencial.
− Pruebas de sensibilidad cutánea retardada (PSCR). Permite apreciar la respuesta celular. Una respuesta nula o muy deprimida se
considera como anergia cutánea.
La evaluación nutricional debe ser integral de manera tal que la
interpretación de los parámetros estudiados permita acercarse lo más
posible al estado nutricional de la persona y dar respuesta a las
interrogantes que se deben realizar desde un inicio: ¿Tiene el niño
una afectación del estado nutricional? ¿De qué tipo? ¿Es aguda o
crónica?
Son de gran valor también para evaluar la recuperación nutricional
y en el caso que se evalúan grupos poblacionales para orientar estrategias y acciones que promuevan la alimentación saludable y prevenir las enfermedades y deficiencias específicas.
En edades pediátricas para la valoración del estado nutricional
por parámetros antropométricos se consideran los puntos de corte
(tabla 3.12).
Tabla 3.12. Puntos de corte
Evaluación
Percentil
Desnutrido
Delgado
Normal
Sobrepeso
Obeso
<3
3-10
10-90
90 y 97
> 97
Para medir el retardo de crecimiento por las tablas de la población cubana se debe considerar lo siguiente:
− Normal >3 y <97 percentil.
− Baja Talla < 3 percentil.
− Talla alta > 97 percentil.
166
Según las normas de referencia de la OMS -Tablas de CNHSestos valores se consideran como desnutridos si el peso/talla están 2 desviaciones estándar por debajo de la correspondiente y en el
caso de obesidad 2 desviaciones estándar por encima.
Con respecto al retardo de crecimiento se considera cuando la
talla se encuentra 2 desviaciones estándar por debajo de la correspondiente.
Es importante destacar que en los niños y adolescentes el estado nutricional está intrínsecamente relacionado con el crecimiento y
desarrollo en las distintas etapas, por lo que la integralidad de su evaluación debe incluir la valoración de la canalización del crecimiento,
es decir, la tendencia a la estabilidad y a mantener un canal o percentil
de crecimiento, lo cual es necesario considerar y evaluar la armonía
de crecimiento como un elemento más en relación con la nutrición.
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167
UNIDAD 3. ALIMENTACIÓN Y NUTRICIÓN
DEL LACTANTE Y EL NIÑO PEQUEÑO
Marianelys Fernández Bello
La lactancia materna exclusiva constituye el mejor alimento superior a cualquier otra alimentación, es un hecho que nadie cuestiona. Sin embargo, no existe suficiente información en los profesionales
de la salud, madres y familias acerca de la duración óptima de la
lactancia materna exclusiva.
La mayoría de las madres están en condiciones de lactar satisfactoriamente a sus hijos durante los 6 primeros meses de vida, y
son mínimas las condiciones que se limitan.
¿Cuál es la duración óptima de la lactancia materna exclusiva? Las más recientes opiniones de la OMS, de los pediatras y de los
organismos técnicos sobre nutrición pediátrica como el Comité de
Nutrición de la Academia Americana de Pediatría recomiendan que la
introducción de alimentos se efectúe después de que el niño haya
cumplido los 6 meses de edad. Esta recomendación de introducir los
alimentos sólidos mucho después de la edad que anteriormente se
recomendaba tiene bases fisiológicas y también lógicas.
Un estudio múltiple de varios países realizado por expertos de la
OMS, que involucraron a más de 10 000 niños, aportó información
científica y epidemiológica acumulada que confirma las ventajas siguientes de la lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses:
− Proporciona la alimentación ideal y crecimiento del niño.
− Provee factores protectores únicos que reducen el riesgo de enfermedades infecciosas gastrointestinales y crónicas de la niñez.
− Promueve el desarrollo sensorial y cognoscitivo.
− Ayuda a establecer apego emocional entre la madre y el niño.
− Reduce la pérdida sanguínea corporal posparto y el riesgo de cáncer de mama y ovario en la madre.
− Contribuye al espaciamiento de los nacimientos.
− Proporciona beneficios económicos a la familia y al país.
Se sabe que la leche materna es un alimento que nutre adecuadamente al niño durante los primeros 6 a 9 meses de vida, por lo que
no tiene necesidad absoluta de otros alimentos antes de dicha edad.
Por ello no se justifica la administración de jugos o infusiones que
compiten con la ingestión de leche materna y aumenta el riesgo de
168
enfermedades diarreicas. En la etapa de 0 a 6 meses la lactancia
materna a libre demanda mantiene un equilibrio hídrico adecuado sin
necesidad de ingerir agua u otros líquidos, aun en climas cálidos.
La leche materna se adapta a las necesidades del lactante, su
composición es la siguiente:
− Proteínas: 0,9 g/100 mL, lo que cubre los requerimientos sin producir sobrecarga renal de nitrógeno.
− Grasas: 4,2 g/100 mL, en mayores concentraciones de ácidos
grasos de cadena corta y mediana y cantidades mayores de ácido
linoleico y linolénico y otros ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga, de gran importancia para el desarrollo del sistema nervioso.
− Energía: 600 kcal/g o 70 kcal/100 mL.
La leche humana es fuente de hierro suficiente durante los primeros 6 meses de vida.
Los factores que influyen en el éxito de la lactancia materna exclusiva son:
− Preparación adecuada de la madre y la familia en la técnica de la
lactancia materna.
− Apego inmediato después del parto.
− Lactancia materna a libre demanda.
− Apoyo familiar y social a la madre que lacta.
− Evaluación sistemática del crecimiento y desarrollo del niño.
− Atención adecuada al estado nutricional de las gestantes y madres que lactan.
Ablactación o alimentación complementaria. La introducción
de alimentos distintos en la leche de la dieta del niño constituye uno
de los eventos más esperados por la madre y la familia, que desafortunadamente está influenciado por mitos transmitidos de familia en
familia que dificultan la labor educativa del médico sobre la edad más
apropiada para hacerlo y el tipo de alimentos que puede ofrecerse.
La alimentación complementaria no debe estar determinada por
criterios rígidos sino adecuada a cada niño o niña en particular, se
recomienda lo más cercano posible al sexto mes y nunca antes del
cuarto, período en el que se alcanza la madurez neurológica,
gastrointestinal y renal que permite recibir otros alimentos distintos a
la leche.
Destete. Es el proceso que se inicia con el ofrecimiento de otros
alimentos distintos de la leche de la madre a un niño que hasta ese
169
momento había sido exclusivamente amamantado y que culmina con
la ablactación total y definida. Cuando se introducen otros alimentos
se condiciona la alimentación horaria, no puede ser a libre demanda.
Bases fisiológicas para la alimentación
y nutrición de los lactantes y niños pequeños
Las pautas que orientan al momento idóneo para iniciar la
ablactación de un niño están íntimamente relacionadas con determinados aspectos:
− Reflejo de deglución y reflejo de succión: no son real problema si
se observa que el primero aparece desde la semana 11 de gestación y el segundo a la semana 32-34, ambos están perfectamente
coordinados a los 4-6/12 meses de vida, relacionado con la acción
del niño de sostener la cabeza.
− Reflejo de extrusión: se le considera como un reflejo de protección
contra prácticas prematuras de alimentación y consiste en el rechazo de los alimentos sólidos o semisólidos mediante protrusión
de la lengua al momento de recibir el alimento en el tercio anterio.
− Masticación: está en proceso de desarrollo hasta los 6/12 meses
de edad, a la vez que se inicia la dentición.
− La amilasa pancreática y lipasas pancreáticas: ambas enzimas
son insuficientes o ausentes hasta los 6 a 12 meses de vida, lo
cual implica la imposibilidad de degradar polisacáridos como el
almidón y digestión de grasas respectivamente. Las grasas de la
leche humana se digieren gracias a la lipasa contenida en la misma leche y la lipasa lingual del niño.
El inicio de la ablactación en forma muy temprana implica: reducir la producción de leche materna y el tiempo de la lactancia, aumentar el riesgo de infecciones y de procesos alérgicos, facilitar la
desnutrición y aumentar el riesgo de un nuevo embarazo.
Se recomienda que antes de decidir el proceso de introducción
de alimentos complementarios el equipo de salud evalúe no solo la
edad del niño sino otros aspectos como:
− Desarrollo psicomotor (buen control neuromuscular de la cabeza,
el cuello y el tronco y la adquisición de la posición sentada con
apoyo).
− Evaluación del estado nutricional y de la curva ponto/estatural (P/E,
P/T, T/E).
− Disposición y preparación de la madre para iniciar esta nueva etapa.
170
A partir de los 6 meses:
− Orientar que no es necesario sustituir la lactancia materna y la
importancia de horarios de alimentación para introducir otros alimentos.
− Los jugos se preparan diluidos con cantidad de agua hervida y fresca
en igual proporción; las concentraciones irán aumentando hasta
darlo puro.
− No es aconsejable el uso de azúcar ni miel lo que evita habituarlo
al consumo de los alimentos muy dulces.
Tratamiento nutricional de los niños enfermos
Las enfermedades pueden comprometer el estado nutricional de
los niños. En muchas ocasiones puede haber anorexia, lesiones de
la boca, vómitos, tos y otros síntomas que afectan el estado de nutrición.
Debe darse atención especial a la alimentación, si se tiene en
consideración los aspectos siguientes:
− Continuar la lactancia materna.
− No restringir los alimentos.
− Dar comidas pequeñas y frecuentes, cada 2 a 3 horas.
− Persuadir, estimular la alimentación y ser paciente con el niño.
− Ofrecer alimentos nutritivos, ricos en energía y nutrientes, agradables, de fácil ingestión y digestión.
En ocasiones el niño puede tener afectado su estado nutricional y
presentar anorexia grave, entonces debe considerarse:
− Alimentar con sonda nasogástrica si fuera necesario.
− Si está desnutrido, considerar las indicaciones para la alimentación del niño desnutrido.
− Después de mejorar el apetito se debe estimular y vigilar el crecimiento de recuperación.
Alimentación y nutrición de la madre durante
la lactancia materna
Los requerimientos nutricionales varían ampliamente durante la
lactancia. La madre que amamanta requiere energía para cubrir el
contenido energético de la leche materna, más la energía que requiere su organismo para producirla. Si no se satisfacen los requerimientos de energía y nutrientes adicionales, la lactancia tendrá lugar a
expensas de los tejidos maternos.
171
No ha sido posible establecer una estimación exacta de los requerimientos nutritivos de una madre que lacta, dadas las amplias
diferencias individuales del estado nutricional, actividad física y gasto
energético de cada mujer. Se considera que como promedio nunca
debe ser inferior a 1 500 kcal/día. El grupo consultivo FAO/OMS/ONU,
después de un estudio en varios países estimó que el gasto energético para producir 850 mL de leche con un contenido de 0,72 kcal/mL,
sería un promedio de 700 kcal/día en los primeros 6 meses de amamantamiento exclusivo, lo que más tarde se reduce a 500 kcal/día
cuando el niño empieza la alimentación complementaria.
Se estima que las reservas de grasa acumuladas durante el
embarazo llegan a 4 kg del peso corporal y equivalen a 36 000 kcal.
En los primeros 6 meses el organismo recupera su composición corporal normal, utilizando esta reserva a razón de 200 kcal/día. La energía suplementaria en este caso debe ser suficiente para cubrir la
diferencia, es decir la madre debe aumentar su ingestión en 400 a
500 kcal/día sobre la ingesta habitual.
No es recomendable seguir una dieta hipocalórica durante la lactancia, sobre todo en los primeros meses debe evitarse la pérdida
brusca de peso.
En relación con la ingestión de líquidos no está establecido que
se requiera una cantidad adicional determinada, la madre debe beber
líquidos suficientes para saciar la sed y mantener la orina diluida. La
ingestión excesiva de líquido puede ser perjudicial por interferir con
las hormonas que tienen efecto antidiurético en el organismo, entre
ellas la oxitócica.
Es aconsejable realizar evaluación dietética de la madre que
amamanta y orientar las recomendaciones de energía más los aportes adicionales referidos (400-500 kcal/día). En las proteínas además de la recomendación se debe incrementar 15 g/día en los
primeros 6 meses.
La alimentación debe ser variada y con cantidades suficientes de
cada uno de los nutrientes que se requieren para una dieta equilibrada.
Debe evitarse el consumo de café, té negro, mate, cola refrescos
y chocolates que contienen cafeína porque esta sustancia pasa a la
leche con rapidez y al niño, lo cual puede producir irritabilidad, alteraciones del sueño y otros trastornos. La nicotina pasa a la sangre de la
madre y disminuye la secreción de prolactina, también pasa a la leche para provocar efectos en el lactante. La cafeína, el alcohol y la
nicotina tienen efectos perjudiciales para el lactante cuyo organismo
tiene que hacer esfuerzos importantes para eliminarlos, en los niños
prematuros existe mayor demora en la eliminación.
172
Alimentación del preescolar
Se basa en el grado de maduración fisiológica, los requerimientos nutricionales, los hábitos alimentarios deseables, las características y disponibilidad de los alimentos y el patrón cultural y económico
de la familia.
Principios generales. La buena alimentación durante la infancia y
la edad preescolar es esencial para asegurar la nutrición compatible
con un estado duradero de salud y crecimiento y desarrollo adecuados. Las recomendaciones deben considerar los aspectos siguientes:
− Aspectos fisiológicos como la maduración de estructuras y funciones digestivas, renales, nerviosas e inmunológicas: para decidir
cuáles alimentos son adecuados e inadecuados en las distintas
edades.
− Los requerimientos nutricionales y la forma en que estos cambian
con la edad y estado de salud del niño: para cuantificar los alimentos que se deben incluir en la dieta y evaluar la necesidad de
suplementarla con algunos nutrientes.
− El desarrollo de hábitos alimentarios: para evitar conductas inadecuadas que pueden llevar a la formación de hábitos con repercusiones nocivas en el futuro, la preocupación injustificada de las
madres y la prescripción innecesaria de alimentos y suplementos
nutricionales.
− Las características químicas, físicas y organolépticas de los alimentos: para seleccionar los más apropiados para la edad del niño
y evitar aquellos cuyo uso puede producir efectos indeseables.
− La disponibilidad de alimentos y el patrón cultural de la familia: para
recomendar dietas con mayor probabilidad de ser aceptadas y
puestas en práctica.
Manipulación higiénica de los alimentos. Todos los alimentos se
deben preparar, conservar y administrar bajo condiciones higiénicas
estrictas. Los utensilios de cocina y mesa deben estar limpios así
como los recipientes con agua y alimentos se deben mantener cubiertos para evitar contaminaciones transmitidas por el aire o insectos. La persona que alimenta al niño se debe lavar las manos antes
de cada comida y practicar medidas de higiene personal tanto para
evitar la transmisión de enfermedades como para enseñar con el
ejemplo.
Ambiente durante las comidas. Se debe mantener un ambiente
agradable y una interacción positiva entre el niño y quienes lo alimenten, lo
que evitará o reducirá el rechazo de los alimentos y la creación de
hábitos indeseables que pueden llevar a una mala nutrición.
173
En el caso de los niños que tengan poco apetito o que juegan con
la comida es importante tener paciencia y estimularlos a que coman,
mediante más flexibilidad en la frecuencia y duración de las comidas
y ofrecerles los alimentos más nutritivos que más les gusten.
Los adultos deben evitar gestos de disgusto o comentarios negativos cuando ofrecen al niño algo que ellos les desagrada, de lo contrario aumentará la posibilidad de que el niño eventualmente rechace
esos alimentos, sabores u olores. Tampoco deben insistir en que el
niño coma más de lo que necesita para saciar su apetito y satisfacer
los requerimientos nutricionales, lo cual ayuda a evitar la glotonería y
la ingestión excesiva de alimentos que pueden llevar a obesidad.
Alimentación y nutrición en escolares y adolescentes. La alimentación y nutrición en estas edades tienen características especiales, son muy importantes en estas etapas de la vida el consumo
de alimentos variados y nutritivos.
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UNIDAD 4. ALIMENTACIÓN Y NUTRICIÓN
EN ESCOLARES Y ADOLESCENTES
Marianelys Fernández Bello
Bases fisiológicas
El rápido proceso de crecimiento, maduración y desarrollo sexual
que se produce, generalmente la actividad física que realizan en tareas docentes, productivas, deportivas y recreativas es moderada e
intensa y también porque los gustos y preferencias alimentarias tienen cambios en esta etapa.
Tanto en escolares como durante la adolescencia existe gran
variabilidad en relación con el peso y la talla según el sexo y estadio
en que se encuentre el estirón puberal (crecimiento rápido que se
produce) y el desarrollo sexual, por eso la identificación del peso saludable de acuerdo con la talla debe hacerse de manera individual.
Son frecuentes en estas edades los trastornos nutricionales como
la obesidad, desnutrición y carencia de nutrientes específicos como
el hierro que produce anemia, que pueden afectar la calidad de vida,
ya que limitan la capacidad física, la imagen corporal y plena integración social.
De lo anterior se derivan algunas preguntas en relación con la
alimentación y nutrición en escolares y adolescentes: ¿Comen lo que
quieren? ¿Comen lo que pueden? ¿Comen lo que saben que es adecuado comer?
Comportamiento alimentario de los adolescentes. En casi
todos los países se prefieren comidas rápidas casi siempre con alto
contenido calórico, alimentos fritos, refrescos y dulces.
175
Omiten determinadas comidas sobre todo desayuno y almuerzo
y con frecuencia utilizan dietas no convencionales para subir o bajar
de peso acorde como consideren adecuada su imagen corporal. El
inicio de hábitos tóxicos como el cigarro, el alcohol y el consumo de
drogas interfieren con una alimentación saludable.
No siempre los escolares, adolescentes y sus propias familias
conocen qué tipo de alimentos y en qué cantidades deben consumirlos, por lo que un buen comienzo es saber los tipos de alimentos y
cómo ayudan a mantenerse en forma con buena figura y saludables.
La alimentación humana ha experimentado cambios muy importantes, que pueden identificarse desde edades muy tempranas como
el destete precoz, utilización de fórmulas lácteas, sobrealimentación
infantil y la utilización cada vez más frecuente de alimentos
industrializados, comidas fuera de la casa sobre todo las llamadas "comidas rápidas, fast food" que adecuadas a la particularidad
de cada país y región generalmente tienen una alta densidad calórica,
emplean más azúcares y grasas, pero deficientes en otros nutrientes
esenciales, su gran poder de saciedad, su sabor agradable y su bajo
costo los hace socialmente aceptables. El continuo estímulo de la
propaganda industrial y de los medios de comunicación estimula el
consumo de estos alimentos.
Unido a estos cambios en los patrones y preferencias alimentarias
debe tenerse en cuenta la disponibilidad de alimentos, que en muchos casos por motivos económicos o culturales no siempre están al
alcance de los niños y adolescentes los alimentos adecuados y nutritivos que deben comer.
El ser humano tiende a mantener un equilibrio de la energía, cualquier disminución o aumento de la ingestión de energía deben ir acompañados con cambios correspondientes en el gasto energético y
viceversa. Si la ingestión excede al gasto, esta se deposita en forma
de grasa.
Los excesos pequeños en la ingestión energética pero mantenidos con disminución del gasto calórico producen aumentos significativos en la grasa corporal.
La actividad física desempeña un papel importante en el control
del peso y la prevención de la obesidad, por su influencia en las funciones metabólicas y el comportamiento tiene efectos beneficiosos
para la función cardiovascular, respiratoria, osteomuscular, metabólica
y psicológica.
El ejercicio regular, ya sea por medio de actividades recreativas o
laborales, tiene un efecto de entrenamiento que otorga un nivel más
alto de rendimiento físico en todas las edades.
176
Durante el proceso de desarrollo social se han producido importantes modificaciones del medio ambiente y patrones de actividad que
han contribuido por diferentes vías a disminuir la actividad física humana, en especial en la forma de transportación, medios e instrumentos de trabajo que requieren menor esfuerzo físico, mayor empleo
de televisión y equipos de computación.
La obesidad es uno de los trastornos nutricionales más comunes
en la adolescencia y además de los trastornos que afectan la salud,
tiene mayores consecuencias adversas en los planos individuales,
económicos y sociales. El aumento en la incidencia de obesidad en la
pubertad, la tendencia en uno y otro sexos a presentar distribución de
la grasa androide o centralizada y la alta probabilidad de que la obesidad persista después de la adolescencia, tienen efectos importantes
sobre la salud, ya que aumentan el riesgo de morbilidad y mortalidad
por enfermedades crónicas no transmisibles.
La adolescencia es vulnerable a factores ambientales en especial los relacionados con la nutrición, además, el comienzo y el ritmo
del desarrollo sexual puberal pueden influir en el consumo de alimentos y en cambios importantes en la grasa corporal entre otros mecanismos.
Los cambios en la adiposidad y la distribución de la grasa durante
la pubertad son característicos de la variabilidad biológica humana,
estos se originan en las interacciones entre los factores genéticos y
ambientales aunque estos mecanismos y el papel que en cada caso
desempeñan es muy complejo; se sabe que existe una estrecha relación entre la maduración sexual y los cambios en la grasa corporal.
Dados los fenómenos que ocurren en esta etapa en la adiposidad, la restricción de energía es un método ineficaz y peligroso para
controlar el peso corporal.
Los adolescentes pueden ser más susceptibles a los daños por
factores ambientales, en especial los relacionados con la nutrición y
la alimentación; entre las características psicosociales propias de esta
etapa se encuentran los cambios en los patrones y preferencias
alimentarias, que están determinados por los hábitos familiares, aunque mucho más por la mayor vinculación social con sus pares, preocupación por la imagen corporal y también en demanda a
modificaciones en las necesidades energéticas y de otros nutrientes
presentes en esta etapa.
Se han señalado factores que caracterizan el comportamiento
alimentario de adolescentes:
− Omisión de comidas, sobre todo el desayuno.
177
−
−
−
−
−
−
−
−
−
Consumo de confituras y alimentos dulces.
Ingestión de alimentos de preparación rápida.
Consumo de alimentos no convencionales.
Inicio del hábito de consumir bebidas alcohólicas.
Consumo excesivo de bebidas gaseosas y otros refrescos.
Preferencia o aversión por determinados alimentos.
Consumo de cantidades elevadas de alimentos energéticos.
Consumo inadecuado de algunos nutrientes.
Práctica de "dietas" para bajar o subir de peso.
Sobre la base de estas características alimentarias se considera
que al ocurrir un patrón de alimentación distorsionado se produce ingestión reducida de determinados nutrientes como hierro, zinc, calcio y vitamina A, por lo que puede ser frecuente la aparición de carencias
marginales o trastornos por sus deficiencias, las que pueden estar
presentes también en adolescentes obesos.
La alimentación y nutrición saludables tienen un componente social y cultural, ya que se comparten las frecuencias de alimentos con
la familia y los compañeros en la escuela, centros recreativos y la
comunidad. En ocasiones no se disponen o no se tiene fácil acceso a
alimentos variados, nutritivos e higiénicamente elaborados por lo que
es necesario que se les faciliten para lograr una alimentación saludable.
Las guías alimentarias para la población cubana sirven de referencia para orientar a escolares, adolescentes y sus familias de cómo
lograr una alimentación saludable.
Guías alimentarias para la población cubana mayor de 2 años:
− La alimentación variada durante el día es agradable y necesaria
para la salud.
− Consumir alimentos de todos los grupos en las cantidades indicadas.
− Consumir vegetales todos los días.
− Consumir frutas naturales y alimente su vitalidad.
− El pescado y el pollo son las carnes más saludables.
− Preferir los aceites vegetales, la manteca es más costosa para la
salud.
− Disminuir el consumo de azúcar.
− Disminuir el consumo de sal, no se debe añadir en la mesa.
− El día debe comenzar con un desayuno, ingerir algún alimento en
la mañana.
− Conocer el peso saludable para la estatura y mantenerse en forma.
178
Alimentación y nutrición en el niño
y adolescente con VIH/SIDA
Los niños y adolescentes que viven o están enfermos de VIH/
SIDA tienen un riesgo mayor desde el punto de vista nutricional, además de los eventos fisiopatológicos descritos, que pueden implicar
malnutrición, se asocian los procesos de crecimiento y desarrollo así
como mayor susceptibilidad a infecciones sobre todo en las edades
más tempranas.
Actualmente el ONU/SIDA estima que más de 4 millones de niños menores de 15 años se han contagiado con el VIH, más del 90 %
eran hijos de madres seropositivas o enfermas, en las cuales la infección se produjo en el útero, en el parto o durante el amamantamiento. La mayoría de estos niños fallecen antes del primer año de
vida, con avance rápido hacia formas severa de SIDA (9 de cada 10
eran africanos).
De los nuevos contagios con SIDA en el mundo, la mitad ocurre
entre jóvenes de 15 a 24 años. Las prácticas sexuales no seguras en
edades cada vez más tempranas hacen más frecuente que los adolescentes contraigan esta enfermedad, por tanto constituye otro grupo que requiere atención alimentaria y nutricional, ya que forman grupos
de muy alto riesgo.
Los niños y adolescentes con VIH/SIDA siempre constituyen un
grupo de alto riesgo y necesitan atención alimentaria y nutricional diferenciada e individual.
El paso inicial para la orientación dietética es realizar la evaluación nutricional, después se debe hacer vigilancia continua que permita la toma de decisiones de manera oportuna.
Para el niño y adolescente que se mantiene con estado nutricional
normal y sin afectación de su crecimiento debe orientarse su alimentación y nutrición sobre la base de los principios siguientes:
− Por la variabilidad de acuerdo con la edad, sexo y actividad física,
al realizar el cálculo de las cantidades de energía y otros nutrientes
deben tenerse en cuenta las recomendaciones nutricionales.
− Se considera que en la mayoría de los pacientes deben
incrementarse las cantidades de energía, proteínas y otros
nutrientes ya que se consideran que las necesidades son superiores en producto con mayor gasto calórico, infecciones recurrentes, tratamientos específicos y otras causas, realizando este
cálculo de forma individual.
179
Teniendo en cuenta que una de las vías frecuente de infección es
la transplacentaria, los recién nacidos o lactantes pequeños de madres portadoras o enfermas con VIH/SIDA requieren atención especial, presenten o no infección demostrada, por lo que se considera
como indicación de su alimentación: los criterios referidos a la lactancia materna en las resoluciones y otras acciones de la 53 Asamblea
Mundial de la Salud, que en relación con la nutrición del lactante y el
niño pequeño estableció que se reconozcan las pruebas científicas
actuales sobre el alto riesgo de transmisión del VIH/SIDA mediante
lactancia natural, por tanto se recomendó que no sea indicado su
empleo y que se debe velar por la adecuada nutrición de los lactantes
hijos de madres con VIH/SIDA, mediante leche materna pasteurizada
por bancos de leche humana o sucedáneos de la leche desde el nacimiento hasta los 6 meses junto con recomendaciones acerca de la
alimentación complementaria.
Un número importante de lactantes y niños menores de 5 años
padecen desnutrición como consecuencia de la infección por virus
del VIH o por enfermedades diarreicas y/o otras infecciones.
¿Cómo debe ser la atención nutricional del niño con VIH/SIDA
que se encuentra desnutrido? La atención nutricional recomendada
es igual a la del niño desnutrido y se basa en 3 objetivos:
− Tratar los desequilibrios hidroelectrolíticos y metabólicos si están
presentes.
− Lograr la recuperación nutricional progresivamente.
− Tratar las infecciones que pueden estar presentes.
El paciente debe recibir tratamiento hospitalizado para su recuperación nutricional cuando presente algunas de estas condiciones:
− La desnutrición moderada y grave se considera ante la presencia
de signos de emaciación marcados (disminución del panículo adiposo, pérdida de la grasa facial, lesiones de piel, mucosas y
faneras).
− Si el paciente presenta un índice de peso/talla menor que 70 %
(considerando peso actual en relación con el peso ideal para la
talla). Score Z peso/talla menor que 3 DS, con presencia de edemas
o sin ella.
− Inapetencia acentuada.
− Si presenta diarreas u otro tipo de infección, con complicación o
sin ella.
− Condiciones ambientales y/o socioeconómicas no son favorables.
180
Una vez alcanzada la recuperación nutricional, si las condiciones
del paciente y de su medio ambiente lo permiten, puede continuar con
atención ambulatoria en coordinación con su médico de familia y grupo básico de trabajo.
Tratamiento específico nutricional del niño con VIH/SIDA
desnutrido
Deficiencias de vitaminas y micronutrientes. Se plantea que muchos niños desnutridos, en especial con VIH/SIDA, tienen deficiencia
de vitaminas, minerales y oligoelementos, específicamente se considera que tienen déficit de riboflavina, ácido fólico, ácido ascórbico,
piridoxina, tiamina y otras vitaminas liposolubles como A, D, E y K.
Pueden requerir necesidades adicionales de zinc y cobre. El déficit
de potasio está presente y altera la función cardíaca y el vaciamiento
gástrico; el magnesio también está disminuido y su presencia es necesaria para que el potasio pueda entrar a las células y sea retenido.
Por lo tanto todas las dietas deben tener las cantidades requeridas de
estos nutrientes mediante la administración de suplementos o alimentos fortificados.
La anemia es una enfermedad carencial muy frecuente y en estos pacientes puede ser muy grave. En niños con VIH/SIDA con valores de hemoglobina normal (≥110 g/L) debe tratarse preventivamente
con la indicación de alimentos ricos en hierro; si existen antecedentes de riesgo de anemia (bajo peso la nacer, gemelares, madre con
anemia gestacional, sangramiento u otro) se deben ofrecer sales de
hierro en dosis profilácticas de 1 a 2 mg/kg/día de hierro elemental.
La anemia por déficit de hierro debe ser siempre tratada, se recomienda emplear:
− Sales de hierro en dosis de 5 a 6 mg/kg/día, hierro elemental alejado de las comidas.
− Ácido fólico 1 mg/día.
− Vitamina C (ácido ascórbico): una dosis de 60 mg/día puede incrementar entre 3 y 4 veces la absorción de hierro.
Actualidad en inmunonutrición
El concepto de que la nutrición es un factor clave en la defensa
del organismo a la agresión de patógenos ha sido ampliamente reconocido desde siglos atrás, sin embargo esta interacción a nivel del
sistema inmune es todavía poco estudiada. Una nutrición óptima y
balanceada es la explicación para una buena salud. Tanto la desnutrición como la sobrealimentación implican un estado anormal en el organismo.
181
Muchos efectos patológicos causados por la malnutrición se producen por falta o exceso de algunos componentes en nuestra dieta
diaria, pudiendo ser las funciones inmunes por sí mismas una medida de las deficiencias nutricionales. Las infecciones constituyen la
principal causa de mortalidad infantil y la contribución de la malnutrición
directa o indirectamente la máxima responsable de la proliferación de
las enfermedades infecciosas y del deterioro de las defensas de la
persona.
La inmunología nutricional o inmunonutrición es una subdisciplina
científica que une estrechamente la inmunología con la nutrición, demuestra que el sistema inmune no puede funcionar óptimamente si
existe un estado de malnutrición presente.
Las alteraciones que se producen en este sistema debido a esta
causa llevan al establecimiento del síndrome de inmunodeficiencia
adquirida nutricionalmente como culminación del círculo vicioso entre
malnutrición e infecciones severas. Esta enfermedad afecta hoy día a
millones de personas en el llamado Tercer Mundo y es la causa principal de los 40 000 niños menores de 5 años que mueren diariamente
en todo el planeta, donde la malnutrición es el común denominador de
muchas de estas muertes. Ha quedado demostrado que el riesgo de
muerte se incrementó desde 0,1 % en niños bien nutridos hasta 18 %
en niños en estado de malnutrición. El número de episodios de diarreas
aumentó 40 % mientras que la duración de cada episodio lo hizo en
más de 2 veces.
Las alteraciones inmunológicas de este síndrome pueden desaparecer y restablecerse las defensas de la persona cuando los problemas nutricionales son eliminados, por cuanto fueron estos en primer
lugar los que originaron la enfermedad.
Actualmente la inmunología nutricional, apoyada en investigaciones realizadas por prestigiosos hombres de ciencia, ha ocupado un
papel rector en el estudio de estados sensibles como sepsis, traumas múltiples, cáncer, SIDA, enfermedades renales, fallas hepáticas, bajo peso al nacer y envejecimiento. Si se conoce que un
adecuado balance de nutrientes ayuda a la franca recuperación del
paciente, se normaliza en muchos casos sus constantes fisiológicas.
A pesar de que en los países del Tercer Mundo se encuentra gran
número de comunidades desprivilegiadas donde la falta de higiene, el
insuficiente abastecimiento de agua y servicios sanitarios, los alimentos contaminados y el bajo nivel cultural propician que la incidencia,
severidad y duración de las infecciones se manifiesten en un porcentaje mayor.
182
También en los países industrializados la malnutrición es causa
de aumento de los procesos infecciosos; en ambos, tanto en los subdesarrollados como en las naciones industrializadas se encuentran
condiciones similares que llevan al establecimiento de un estado de
malnutrición como la insuficiente cantidad de nutrientes en la dieta
dado por una sobrealimentación o por restricciones culturales-religiosas, también se produce en muchos casos un inadecuado uso de
esos nutrientes debido a desórdenes metabólicos que implican un
incremento en las demandas de alguno de ellos, como las neoplasias
e infecciones agudas entre otros.
Durante los procesos infecciosos se producen cambios
metabólicos y ya han sido estudiado algunos de sus mediadores. Se
sabe que las deficiencias nutricionales individuales tienen una influencia
marcada en el sistema inmune, pues la habilidad del patógeno para
colonizar el hospedero, su mecanismo de adhesión y virulencia desempeñan un papel importante, pero la malnutrición en la persona puede
facilitar el establecimiento de la enfermedad ya que se producen cambios importantes en la estructura y función de la superficie del hospedero. En niños con algún grado de desnutrición la acidez gástrica
disminuye y las mucosas ante la deficiencia de algunos nutrientes se
transforman, ocurre disminución en la síntesis de glicoproteínas con
lo que se afecta la producción de mucus, además la eficiencia celular
disminuye por el agotamiento de las reservas de determinados
nutrientes y decrece la proliferación de las células que participan en la
respuesta inmune. Esto agrava la interrelación entre malnutrición,
inmunodeficiencia e infección lo cual implica un ciclo que enfatiza la
necesidad de restablecer un estado óptimo de salud, comenzando
con una adecuada ingestión de nutrientes.
Las alteraciones causadas en el sistema inmune afectan tanto
los elementos de la inmunidad humoral como los de la celular pero es
una respuesta celular donde se produce franco deterioro, se observa
una disminución en el número de los linfocitos T, de la transformación
celular in vitro y se produce anergia cutánea a varios antígenos.
La malnutrición clínica en los humanos es con frecuencia un complejo síndrome de múltiples deficiencias nutricionales, por lo que es
importante conocer el papel que desempeñan algunos nutrientes como
las vitaminas y los minerales de forma individual en los eventos de
inmunocompetencia.
Vitamina A. Es una de las vitaminas más deficientes en los países del Tercer Mundo, está asociada con un incremento de la susceptibilidad de la persona a las infecciones y un aumento de la
morbilidad y mortalidad principalmente en brotes de sarampión. Los
183
defectos en la respuesta inmune causados por esta deficiencia se
deben a alteraciones en las glicoproteínas de las membranas de los
linfocitos y a los efectos en el tejido epitelial, demostrándose que bajo
estas condiciones las células epiteliales productoras de mucus son
reemplazadas por otras productoras de queratina. En estudios recientes se encontró disminución en la actividad de las células asesinas naturales y en la producción de interferón, además de la
disminución del número de células T cooperadoras/auxiliadoras; se
plantea como posible mecanismo de acción la estimulación de la
linfopoyesis y en la diferenciación química de las células T.
Vitamina E. Se ha demostrado su efecto antioxidante en la protección de los daños causados por los productos oxidativos de los
neutrófilos, posiblemente por los radicales de oxígeno reactivos que
se producen durante su activación. Este efecto lo realiza amortiguando el daño oxidativo no específico a la membrana y a otras estructuras como los microtúbulos, por una rápida destrucción del exceso de
peróxidos durante la fagocitosis. También se protegen las membranas de los macrófagos ante sus propios efectos citotóxicos; por otra
parte beneficia la respuesta inmune ya que produce una afectación
en la producción de prostaglandina a partir del ácido araquidónico por
interferencia en su síntesis.
Vitamina B6. Esta vitamina tiene un papel importante en el metabolismo de los ácidos nucleicos y las proteínas, lo que está asociado
con la disminución en la producción de los fragmentos de C1. En estados carenciales se ha demostrado una proliferación celular pobre,
disminución en la producción de interleuquinas 2 y otras citoquinas
debido a su naturaleza proteica. Se encuentra además afectada la
diferenciación de linfocitos T inmaduros a linfocitos T maduros y funcionales por lo que se reporta disminución de la subpoblación de células T cooperadoras, las cuales son productoras de interleuquinas 2
y propician la proliferación de linfocitos estimulados por mitógenos.
Vitamina C. Actúa en la respuesta inmune de forma similar a la
vitamina E ósea como un efectivo agente destoxificante por su acción
antioxidante. Su deficiencia es asociada con afecciones en el sistema celular fagocítico y mal funcionamiento del sistema del complemento.
Zinc. Tiene una participación directa en actividades de regulación
como es su papel en la actividad biológica de la timulina y en la expresión génica para la diferenciación y proliferación por ser componente
integral de las enzimas ADN y ARN polimerasas. Una deficiencia de
este metal produce atrofia tímica y pérdida de las funciones de las
células T cooperadoras. La respuesta de hipersensibilidad retardada
184
cutánea se encuentra disminuida, así como la proliferación de linfocitos
T en respuesta a un mitógeno.
Cobre. Sus funciones bioquímicas son numerosas y muy importantes, es fundamental en la actividad de las ferroxidasas, citocromo
C oxidasa, superóxido dismutasa y otras metaloenzimas. Su deficiencia provoca disminución en la síntesis de anticuerpos, en las funciones de la respuesta inmune mediada por células y las células T son
las más afectadas.
Hierro. Este elemento forma parte de los citocromo, la hemoglobina y la mioglobina, es vital en el metabolismo energético de todas
las células y forma parte de numerosas metaloenzimas. Se conoce
que su deficiencia produce atrofia tímica y disminución de la celularidad
en el mismo, lo que trae como consecuencia la reducción de los
linfocitos T circulantes. También se le asocia un incremento en los
niveles de lisozima y su efecto es marcado en la proliferación celular
y en la hipersensibilidad retardada cutánea. Se conoce su efecto negativo sobre la producción de citoquinas.
Selenio. Es esencial para la actividad de la glutatión peroxidasa,
la cual actúa en la ruptura del peróxido de hidrógeno y la liberación de
radicales de oxígeno. Su deficiencia está asociada con la alteración
del transporte de electrones en la mitocondria, con la disminución de
las hormonas tímicas. Asociado a una deficiencia de vitamina E reduce la respuesta de anticuerpos.
Una cantidad adecuada de todos los nutrientes es esencial para
el funcionamiento de la inmunocompetencia. Un estado de
malnutrición, ya sea por exceso o por defecto, implica mal funcionamiento del sistema inmune y hace más lábil el organismo a la agresión de agentes patógenos que aumentan el riesgo de mortalidad,
fundamentalmente cuando este proceso se produce en niños y ancianos.
Tratamiento dietético de la malnutrición severa
y grave en el niño
Por la importancia de la atención diferenciada de la malnutrición
severa el paciente debe recibir tratamiento hospitalizado para su recuperación nutricional cuando presente algunas de estas condiciones:
− La desnutrición moderada y grave se considera ante la observación de signos de emaciación marcados (disminución del panículo
adiposo, pérdida de la grasa facial, lesiones de piel, mucosas y
faneras).
185
− Si el paciente presenta índice de peso/talla menor que 70 % (peso
actual relacionado con el peso ideal para la talla). Score Z peso/
talla menor que 3 DS, con presencia de edemas o sin ella.
− Inapetencia acentuada.
− Si existe diarreas u otro tipo de infección con complicación o sin ella.
− Condiciones ambientales y/o socioeconómicas no son favorables.
Una vez alcanzada la recuperación nutricional y si las condiciones del paciente y de su medio ambiente lo permiten puede continuar
con atención ambulatoria en coordinación con su médico de familia y
grupo básico de trabajo.
Fases del tratamiento específico nutricional del niño con
VIH/SIDA desnutrido
El tratamiento debe ser dividido en 3 fases:
− Estabilización.
− Recuperación.
− Seguimiento.
Fase de estabilización. Está dirigida fundamentalmente a tratar o
prevenir las complicaciones asociadas con el déficit nutricional, la más
frecuente y severa es la hipoglucemia.
Prevención:
− Alimentar al niño cada 2 a 3 h, incluso en horario nocturno.
− Mantener al niño abrigado para evitar la hipotermia que también
puede ser una complicación severa.
Tratamiento específico. Ante la presencia de signos o síntomas
de hipoglucemia: somnolencia, sudación, frialdad, convulsiones, coma
y los valores de glucemia bajos (<3 mmol/L o 54 mg/100 mL) debe
iniciarse de inmediato tratamiento.
Si el paciente está consciente y puede tragar: ofrecer 50 mL de
dextrosa al 10 % por vía oral, atender al paciente hasta que esté totalmente alerta. Si no puede emplearse la vía oral:
− Suministrar de inicio por vía intravenosa lentamente glucosa al
10 %, 5 mL/kg de peso.
− Mantener por vía intravenosa continua una infusión de glucosa al
10 %, a razón de 4 a 6 mg/kg/h hasta que el paciente se estabilice
y se pueda pasar a la vía oral o nasogástrica.
186
Fase de recuperación. En la recuperación nutricional la alimentación inicial debe tener las características siguientes:
− Ofrecer alimentos frecuentes (cada 2 a 3 h) incluso en la noche de
baja osmolaridad, se recomienda preferentemente emplear alimentación enteral por las complicaciones señaladas en la alimentación parenteral.
− Considerar la energía a 100 kcal/kg/día.
− Proteínas de 1 a 1,5 g/kg/día.
− Deben emplearse fórmulas lácteas preferiblemente bajas en
lactosa, que aporten 75 kcal y 0,9 g/proteína/100 mL. Se puede
agregar maicena para elevar la concentración energética con
carbohidratos complejos.
− Los alimentos complementarios deben aportar las cantidades suficientes de energía, proteínas, grasas, vitaminas y micronutrientes.
Tan pronto el paciente comience a ganar peso y presente signos
de recuperación:
− Mantener comidas frecuentes.
− Elevar el aporte de calorías de 150 a 220 kcal/kg/día.
− Aumentar las cantidades de proteína de 4 a 6 g/proteína/día.
− Considerar que las necesidades de vitaminas, minerales y otros
elementos pueden ser de 2 a 3 veces superiores.
Fase de seguimiento. La vigilancia nutricional es muy importante,
de acuerdo con la edad y la intensidad de riesgo debe realizarse evaluación nutricional cada 1 o 2 meses y valorar de forma individual las
indicaciones dietéticas.
La familia debe recibir información sobre educación alimentaria y
nutricional así como los niños escolares y adolescentes deben ser
participantes activos en ella.
Alimentación y nutrición en pacientes
oncopediátricos
Los pacientes oncopediátricos están en su mayoría necesitados
de recibir atención y apoyo alimentario ya que son múltiples los factores que pueden afectar su estado nutricional.
La desnutrición es un factor de riesgo que condiciona mayor
morbilidad y mortalidad, determinando en muchos casos su pronóstico. Se conoce que la desnutrición afecta directamente la inmunocompetencia, altera los mecanismos de cicatrización, respiratorios y
cardiovasculares, y favorece la fatiga. En los pacientes pediátricos
187
estos factores tienen además la condición que establece en su organismo los procesos continuos de crecimiento y desarrollo.
Aunque no está demostrado que el soporte nutricional actúa directamente, suficientes datos fundamentan que el estado nutricional
adecuado se asocia con mayor tolerancia de la quimioterapia, aumento de la defensa contra las infecciones y mayor bienestar.
En los últimos años se promueve el empleo de apoyo nutricional
en etapas tempranas, casi siempre es necesaria la nutrición enteral,
basado en los nuevos conceptos sobre la función intestinal, por ser
más fisiológico, económico y por disminuir las complicaciones.
Los pacientes pediátricos con cáncer pueden presentar diversos
grados de desnutrición, se señalan diferentes factores que contribuyen a esta:
− Efectos del tumor:
• Obstrucción mecánica.
• Consumo de sustratos.
− Relacionados con el tratamiento:
• Quimioterapia (estomatitis, náuseas, vómitos).
• Cirugía (íleo, dolor abdominal).
• Radioterapia.
− Psicológicos y del sistema nervioso central:
• Aversión a los alimentos.
• Anorexia.
• Alteraciones del gusto y del olfato.
• Estrés.
− Otras causas:
• Alteraciones del metabolismo.
• Infecciones concomitantes.
• Requerimientos propios del crecimiento.
• Producción de citoquinas (factor de necrosis tumoral, IL-1, IL-6).
La evaluación e intervención nutricional debe hacerse en estos
pacientes desde el inicio, lo que permite evaluar su riesgo y la indicación de medidas nutricionales de manera preventiva desde el período
preoperatorio o de recuperación si ya existe afección.
La evaluación del riesgo nutricional en pacientes pediátricos con
cáncer es compleja ya que no solo debe tenerse en cuenta aspectos
nutricionales sino los relacionados propiamente con el tumor.
Se considera como riesgo nutricional por algunos autores la presencia de uno o más de los signos siguientes: pérdida de peso mayor
188
que 5 % en 6 meses, índice de peso/talla inferior a 5 percentil y albúmina sérica menor que 3,2 g/L.
No se detallan las funciones que cada nutriente tiene, pero sí destacar algunos elementos que se recomiendan tener en cuenta en la
selección de fórmulas enterales para uso en situaciones especiales:
− Hidratos de carbono: el aporte de energía es la función más importante de la nutrición y del soporte nutricional aunque este no puede
obtenerse solo a partir o en su mayor parte de los hidratos de carbono.
− Proteínas: son necesarias si se considera el estado de
hipercatabolia que se presenta, se debe vigilar siempre la relación
energía no proteica/g de nitrógeno en la dieta.
− Lípidos: la utilización o no de grasa en situaciones de estrés es un
tema controvertido, pero se acepta que los lípidos son necesarios
como fuente energética, en la síntesis de membranas en el transporte de lipoproteínas y en los niños pequeños en la formación de estructuras del SNC, por lo que no se debe tener temor a su empleo.
− Oligoelementos y vitaminas: cada vez se conoce más acerca de
la necesidad del empleo de hierro, zinc, cobre, Ca, Mg y P así
como de vitaminas en la formación de enzimas, proteínas y en el
restablecimiento de las funciones del organismo. Un número importante de pacientes emplean metotrexate como quimioterápico,
por lo que debe considerarse no administrar dosis de ácido fólico,
con excepción del que puede estar contenido en los alimentos.
Debe recordarse no indicar requerimientos energéticos superiores a 3 000 kcal/24 h, ya que sobrepasan la capacidad absortiva del
intestino delgado por el riesgo de producir diarreas.
Es difícil y compleja la evaluación de la eficacia del soporte
nutricional en pacientes con cáncer, por lo que de manera inmediata
se puede considerar como satisfactorio evitar las pérdidas de peso y
mantener las proteínas plasmáticas dentro de valores normales.
Nutrición asistida ambulatoria pediátrica
La desnutrición energético-nutrimental es un problema presente
en numerosos pacientes hospitalizados y ambulatorios con prolongada evolución, es agravada en muchas situaciones por diferentes
factores como la disminución de la ingestión de los alimentos, incremento de las pérdidas, aumento del gasto metabólico y ayuno
prolongado en ocasiones.
189
En las últimas décadas el soporte nutricional se encuentra en
lugar prioritario dentro de las medidas que han permitido mayor
sobrevida y mejoría de la calidad de vida. Los nuevos conceptos en la
atención y recuperación de los pacientes en su hogar, con el apoyo
de familiares y el trabajo conjunto con los equipos de salud correspondientes, abren posibilidades en la utilización del soporte nutricional.
No obstante, las comprobadas evidencias sobre la necesidad de su
aplicación requieren sistematicidad para determinar cómo utilizarlo.
¿Qué es la nutrición asistida o soporte nutricional? Es el
aporte de nutrientes necesario para mantener las funciones vitales ya
sea con nutrición parenteral total (NPT), nutrición enteral (NE) o ambas y es indicado cuando no es posible o adecuado utilizar la alimentación de la manera convencional. La NPT consiste en la
administración de soluciones con nutrientes por vía intravenosa, debe
ser utilizada solo cuando la alimentación enteral no es posible. La NE
es el empleo de fórmulas enterales a través del tubo digestivo cuando la alimentación de manera convencional no se puede realizar.
¿Por qué emplear soporte nutricional? El objetivo principal es
reducir la morbilidad y mortalidad asociada a la malnutrición mediante
el suministro de nutrientes adecuados y de manera oportuna.
El número de pacientes que necesitan acciones específicas de
curación y rehabilitación así como pacientes en estadio terminal es
cada vez mayor. También el egreso hospitalario puede ser más temprano, lo que contribuye a la disminución de los riesgos asociados
con la hospitalización, en especial en pacientes crónicos o de recuperación prolongada; esto se puede lograr con el apoyo del equipo de
salud en la comunidad y en la interrelación con el nivel hospitalario.
Los avances en la intervención asistida nutricional, en especial la
nutrición enteral, han permitido, conjuntamente con el desarrollo de la
medicina familiar, abrir nuevas perspectivas en la búsqueda de alternativas para el uso de soporte nutricional.
¿Nutrición asistida, cómo lograrlo? El punto de partida para la
indicación del soporte nutricional es la evaluación nutricional dada las
limitaciones que pueden presentarse en la evaluación de estos pacientes; la integración de los diferentes aspectos (evaluación clínica,
antropométrica y dietética) permite acercarse al estado de nutrición
en que se encuentran.
Se destaca la importancia que tiene el interrogatorio en búsqueda
de antecedentes de pérdida de peso y en especial el examen físico,
haciendo énfasis en la piel, mucosas, pelos y uñas, estado del panículo adiposo, presencia de edemas, etc. con el objetivo de encontrar
signos de desnutrición.
Los parámetros antropométricos permiten evaluar la severidad
de la desnutrición, los más utilizados son el peso, talla y circunferencias
(braquial, abdominal).
190
Para diseñar un plan de intervención con nutrición asistida (iniciomantenimiento-retiro) se recomienda seguir la secuencia (Fig. 3.2):
− Identificar el tipo y grado de desnutrición si existe.
− Tener en consideración las recomendaciones de energía y otros
nutrientes de acuerdo con la edad, sexo y características del paciente.
− Considerar la forma más adecuada de administración (oral convencional, sonda nasogástrica, nasoyeyunal, gastrostomía,
yeyunostomía) según las características del paciente y tiempo estimado que durará la utilización del soporte nutricional.
− El monitoreo debe estar basado tanto en los datos obtenidos por el
interrogatorio (náuseas, mareos, sensación de plenectud, dolor
abdominal, etc.) y por otras variables disponibles (glicemia, albúmina).
− Evaluar sistemáticamente el estado nutricional del paciente y su
evolución clínica, lo que permitirá valorar el momento oportuno para
modificar o retirar el soporte nutricional.
Fig. 3.2. Flujograma para la toma de decisión en la nutrición asistida.
191
Errores congénitos del metabolismo
Los errores congénitos del metabolismo (ECM) son enfermedades genéticas, en su mayoría autosómicas recesivas, que se caracterizan por la alteración o ausencia en la formación de una proteína,
casi siempre una enzima que produce alteración en un ciclo o cadena metabólica, con acumulación de metabolitos tóxicos, ausencia de
otros y trastornos por las alteraciones metabólicas producidas en las
vías metabólicas alternativas.
Incidencia de ECM. La incidencia acumulada de ECM es aproximadamente de 1/5 000 nacimientos vivos, que es equivalente a la
incidencia de la diabetes mellitus juvenil.
Se ha estimado que 20 % de los niños que se presentan como
"sepsis" sin factores de riesgo (como prematuridad, corioamnionitis,
etc.) tiene ECM.
Patogenia. La cantidad de bloqueo enzimático, actividad de vías
alternativas y la producción endógena de precursores puede diferir
entre los pacientes, ya que los fenotipos para un desorden dado pueden ser bastante inconstantes.
Un flujo metabólico aumentado a través de una vía defectuosa
puede implicar deterioro clínico (crisis metabólica).
La fuente más grande de la mayoría de los metabolitos es el
catabolismo endógeno y no así las fuentes exógenas.
Los factores que aumentan el catabolismo como enfermedades,
fiebre e inanición hacen que los ECM se presenten más agresivos.
Clasificación. Los ECM se dividen en 3 categorías como se observa en la tabla 3.13.
Tratamiento. Los niños que presentan ECM en forma aguda con
frecuencia se diagnostican tarde hasta muy avanzado la evolución de
la enfermedad. El tardío reconocimiento y tratamiento de este puede
tener consecuencias trágicas. Lamentablemente la presentación aguda de ECM se parece a los desórdenes más comunes como sepsis.
Sospecha
Evaluación
Estabilización
Tratamiento específico
Consejo genético
5 pasos importantes
para la atención
de ECM
Sospecha. Ante una:
− Enfermedad aguda que sigue un período normal.
− Letargo y coma.
− Hipotonía, convulsiones (sobre todo si es de difícil control) y el hipo
rebelde.
192
193
Las acidurias amínicas
y orgánicas
Alteraciones de pequeñas moléculas.
Pueden ser subdivididas en 2 tipos
de presentación clínica:
Efecto insidioso con alguna o ninguna
crisis aguda
Efecto crónico dado por
descompensaciones metabólicas
agudas, a menudo por aparición de
otra enfermedad y aumento del
catabolismo
Alteraciones de grandes moléculas
Alteraciones mitocondriales
y en la oxidación de ácidos grasos
Las alteraciones peroxisomales
Con deficiencia de energía y existe un componente
de intoxicación celular
Tipos mixtos
Enfermedades de almacenamiento
Ejemplos
Subtipos
Privando las células de la energía que necesitan
para funcionar propiamente
Con un exceso de
precursores o productos
alternativos
Efecto
Deficiencia de energía
Intoxicación celular
Tipos
Tabla 3.13. Clasificación de los errores congénitos del metabolismo
−
−
−
−
−
−
−
Apnea o distrés respiratorio.
Sepsis particularmente por E. coli.
Olor raro.
Ictericia.
Características dismórficas.
Organomegalia.
Antecedentes familiares o consanguinidad de los padres.
−
−
−
−
−
Evaluación. Existen 5 partes en la evaluación de ECM:
Antecedentes personal y familiar.
Examen físico.
Screening inicial.
Screening avanzado.
Pruebas de diagnóstico definitivo.
El examen físico de pacientes con ECM es frecuentemente normal con excepción de los hallazgos no específicos como: letargo,
coma, apnea o hiperpnea, convulsiones, hipotonía, etc.
Los hallazgos físicos importantes y que ayudarán a establecer el
diagnóstico diferencial son:
− Dimorfismo facial.
− Cataratas, retinopatía.
− Anomalías estructurales del cerebro.
− Cardiomiopatía hipertrófica o dilatada.
− Hepatomegalia.
− Riñones displásicos y multiquísticos.
− Miopatías.
El olor raro puede ser particularmente útil en varios desórdenes:
Olor
Desorden
Moho
Fenilcetonuria
Repollo
Tirosinemia
Jarabe de arce
Enfermedad de la orina olor a jara
be de arce
Pie sudado
Acidemia isovalérica, acidemia
glutárica tipo II
Orina del gato
Deficiencias de 3-methylcrotonyl
carboxilasa CoA y las de
carboxilasa múltiple
194
−
−
−
−
−
−
La evaluación inicial de un niño con ECM agudo debe incluir:
Hematología completa: la neutropenia es frecuente en algunas
acidemias orgánicas y la trombocitopenia en la tirosinemia.
Electrólitos y equilibrio ácido-base: para evaluar la acidosis y el
anión gap.
Glucosa: la hipoglicemia es un rasgo de muchos ECM.
Amoníaco: la hiperamonemia está presente en anormalidades del
ciclo de la urea y algunas acidemias orgánicas. Debe obtenerse
rápidamente sangre y la muestra debe ponerse en hielo y llevarla
al laboratorio. La prueba debe hacerse dentro de 1 h, por lo que los
laboratorios pueden necesitar previa notificación.
Ácido úrico: si existen alteraciones neurológicas y el ácido úrico
está bajo, se sugiere deficiencia del cofactor de molibdeno.
Examen de orina: la presencia de cetonas es raro, incluso en
neonatos enfermos, debe pensarse en acidemia orgánica.
Se realizan otras pruebas especializadas según las posibilidades diagnósticas y el contexto clínico (estas pruebas generalmente
deben pedirse después de la consulta genética):
− Carnitina.
− Acilcarnitina.
− Enzimas lisosomales, etc.
Es definitivo a veces, se necesitará un análisis enzimático específico o pruebas de ADN. También puede ser necesaria biopsia de
tejidos como hígado o músculo.
Los tipos de ECM que se pueden presentar en el período neonatal
son:
− Acidemias orgánicas.
− Aminoacidurias.
− Ciclo de la urea
− Almacenamiento del glucógeno.
− Almacenamiento del lisosoma.
− Peroxisoma.
− Oxidación de ácidos grasos.
− Mitocondrial: los defectos de generación de energía.
− Galactosemia.
− Hiperglicinemia no cetótica.
− Deficiencia del cofactor de molibdeno.
− Enfermedad de Menke.
− Síndrome de Lowe.
195
Esta lista desalentadora puede simplificarse a desórdenes que
se presentan con:
− Hipoglicemia.
− Acidosis metabólica con anión gap aumentado.
− Hiperamonemia sin acidosis.
− Rasgos neurológicos prominentes.
− Características dismórficas.
− Dos excepciones importantes: galactosemia y fenilcetonuria.
Estabilización. Prevención del catabolismo:
− Ofrecer fracciones mínimas de alimentos que contengan sustancias que provoquen la acción metabólica errónea.
− Un aumento del catabolismo por infección, cirugía, nacimiento, etc.,
pueden maltratar los mecanismos compensatorios rápidamente y
producir una descompensación clínica.
− La administración de calorías se usa en el tratamiento de episodios agudos para intentar reducir la velocidad del catabolismo.
− Una ingestión pobre en calorías puede contribuir a un control
metabólico pobre y una ingestión excesiva de calorías puede exceder los mecanismos de compensación metabólica.
− Limitar la ingestión de sustancias ofensivas: si es posible, mediante la dieta.
− Aumentar la excreción de metabolitos tóxicos: utilizar vías alternativas, ejemplo, la carnitina es útil en la eliminación de ácidos orgánicos en la forma de ésteres de carnitina. El benzoato de sodio y
fenilacetato son útiles para tratar la hiperamonemia.
− Aumentar la actividad de la enzima residual (si es posible): esto es
normalmente cumplido por el cofactor de la vitamina para la enzima defectuosa.
− Transplante, terapia genética: potencialmente estos tratamientos
pueden curar muchos ECM, pero puede haber ocurrido daño cerebral irreversible antes de presentarse la oportunidad de utilizar estas terapias.
Tratamiento específico:
− Acorde con los principios generales de tratamiento.
− Depende del desorden en particular.
− Debe ser dirigido por un equipo multidisciplinario especialistas en
ECM: médicos, nutricionistas, dietistas y psicólogos.
− Glucosa IV: inicio 60 kcal/kg/día por lo menos (preferentemente
100-120). Puede requerirse insulina para mantenerlo
normoglicémico y ayudar a la disminución del catabolismo. Aumentar la ingestión calórica de 120 a 150 kcal/kg/día.
196
− Mantenga la ingestión de proteína.
− Pueden usarse intralipid IV para aumentar el aporte calórico si el
paciente no tiene defecto en la oxidación de los ácidos grasos.
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197
UNIDAD 5. LÍQUIDOS Y ELECTRÓLITOS
Sualy Ruiz Morera, Maricela Ríos Rodríguez,
Idalberto Almeida Calzado y Jorge Torrecilla Rojas
El peso corporal en un adulto es de 70 kg; el 60 % (42 L) corresponde a los líquidos del organismo que contienen diferentes solutos y
electrólitos; estos tienen como función principal transportar el oxígeno y nutrientes a las células, eliminar los productos de desecho del
metabolismo celular y mantener el medio físico y químico estable dentro
del organismo, que permita los procesos metabólicos necesarios para
la vida.
Para que sea posible la correcta función de los sistemas corporales es imprescindible mantener el equilibrio hidroelectrolíticos y ácido-base, ya que existen diferentes cuadros patológicos asociados a
numerosos factores que pueden provocar la ruptura de dicho equilibrio (ingestión de líquidos, dieta equilibrada) así como la valoración y
corrección de posibles desequilibrios que se puedan producir, serán
objetivos de los cuidados de enfermería.
Fisiología
Los líquidos y electrólitos en el organismo humano se distribuyen
entre 2 espacios: el celular y el extracelular. El líquido contenido en el
espacio intracelular representa 40 % (28 L) del peso corporal y en él
se encuentran disueltos solutos esenciales para los procesos
metabólicos esenciales.
El líquido del espacio extracelular que supone 20 % del peso
corporal (14 L) y que está compuesto por líquido intersticial, 15 %
(10,5 L) distribuido entre las células y fuera de los vasos sanguíneos
y el líquido intravascular o plasma sanguíneo 5 % (3,5 L).
Otros líquidos extracelulares son la linfa, el líquido transcelular y
el líquido presente en los órganos y que se caracteriza por ser inaccesible a los intercambios rápidos con el resto del agua extracelular.
El líquido extracelular transporta otras sustancias como enzimas y
hormonas, también transporta componentes celulares de la sangre,
entre estos los eritrocitos y leucocitos por todo el cuerpo.
El porcentaje total de agua en el organismo sufre variaciones considerables en dependencia de factores como la edad, el sexo y la
cantidad de tejido adiposo. Los obesos tienen menos líquidos ya que
las células grasas contienen poca agua. Las personas jóvenes tienen
198
un porcentaje de líquidos corporales más alto que las de mayor edad
y los varones más que las mujeres.
Al nacer la cantidad de agua es de 75 % y desciende de forma
progresiva hasta el período de la adolescencia, cuando se estabiliza
en 60 % para el varón y 55 % para las mujeres, debido a que posee
mayor cantidad de tejido adiposo. A partir de los 60 años los porcentajes de agua corporal disminuyen hasta los valores de 50 % para el
varón y 45 % para la mujer. También para un mismo sexo e igual
edad el porcentaje de agua es mayor en las personas delgadas que
en las obesas.
Los líquidos del organismo contienen solutos y electrólitos en
concentración variable según se trate en el espacio intracelular o
extracelular. En la composición de líquido extracelular el sodio (Na+)
es el catión predominante con valor normal entre 135 y 145 mEq/L,
mientras que las concentraciones de otros cationes como el potasio
(K+) concentración normal entre 3,5 y 5,0 mEq/L; el calcio (Ca+) concentración normal entre 4,5 y 5,0 mEq/L), entre otros son muchos
menores. De forma contraria sucede en el análisis de la composición
del líquido intracelular donde el catión con mayor concentración es el
potasio (K + valor normal de 156 mEq/kg de H2O), segundo del
magnesio (Mg++: 20 mEq/kg de H20), mientras que la concentración
de sodio es muy baja (Na+: 10 mEq/kg de H20) (tabla 3.14).
Tabla 3.14. Esquema de la acidosis
metabólica
Inicial
pH
PCO2
CO3HEB
Compensado
↓
N
↓
↓
N
↑
↑
↑
Intercambio de líquidos y electrólitos entre los espacios
intracelular y extracelular. La diferencia de composición electrolítica
de los líquidos intracelulares y extracelulares se generan y mantienen
mediante procesos de transporte activo localizados en las membranas celulares y que implican un consumo de energía. El ejemplo más
conocido es la bomba Na+/K+, que extrae el primero del interior de la
célula e introduce al segundo en contra de sus gradientes de concentración respectivos. El intercambio de agua y solutos entre los diferentes espacios se produce gracias a los procesos de transporte
199
pasivo de difusión, que es la tendencia de las pequeñas partículas a
diseminarse por igual en un determinado espacio desde la zona de
mayor concentración y ósmosis que es la difusión del agua a través
de una membrana selectiva permeable.
La presión hidrostática y la presión osmótica creadas por los procesos de difusión y ósmosis respectivamente son las fuerzas que
rigen los intercambios entre los diferentes espacios. Las transferencias netas de agua entre el espacio intracelular y el extracelular solo
ocurren cuando se modifican la osmolaridad en uno de ellos y se
establece un gradiente de presión osmótica que provoca el espacio
de agua del espacio más diluido al más concentrado.
Ganancia y pérdida diaria de líquidos. Regulación. Además
del trasvase entre los espacios intracelular y extracelular que se produce en el interior del organismo, este intercambio de agua y electrólitos
con el exterior se produce a través de las vías pulmonar, cutánea,
digestiva y renal.
La necesidad diaria de aporte de líquidos en un hombre adulto
con un peso de 70 kg es aproximadamente de 2 600 mL y su ingreso
en el organismo proviene de la ingestión de líquidos (1 300-1 500 mL)
de agua contenido en los alimentos sólidos (800-1 000 mL) y de agua
de la oxidación producto del metabolismo 300 mL.
El mecanismo de la sed y todos aquellos estímulos fisiológicos
que influyen sobre su centro-control situado en el hipotálamo, así como
el incremento de la osmolaridad plasmática son los responsables de
la regulación de la ingestión de líquidos.
La cantidad de agua que en condiciones normales pierde diario
un adulto es, al igual que las ganancias, de unos 2 600 mL y ocurre a
través de los riñones, la piel, los pulmones y el tracto gastrointestinal.
Los riñones son el órgano principal encargado de mantener la
constante composición hidroeléctrica del organismo y transfiltrar el
plasma producen cada día de 1 000 a 2 000 mL de orina. Esta filtración está condicionada por la secreción de la hormona antidiurética
(ADH), una de las diversas hormonas esteroides producidas en la
corteza suprarrenal y por la aldosterona, que se produce principalmente en el hipotálamo anterior y se almacena en la hipófisis que
influyen sobre los riñones y ayudan a regular el volumen de líquido
extracelular, la relación entre el agua y los solutos y la cantidad específica de los distintos electrólitos.
El tubo digestivo también ayuda a regular el equilibrio de los líquidos y electrólitos, por la reabsorción selectiva de aguas y solutos que
se lleva a cabo principalmente en el intestino delgado; la pérdida de
electrólitos por esta vía normalmente es insignificante (100-150 mL),
200
sin embargo, en trastornos como diarreas pueden perderse líquidos y
electrólitos en cantidades importantes.
Los pulmones también desempeñan funciones vitales en el mantenimiento de la homeostasia líquida. Estos órganos excretan unos
300 mL al día de agua mediante la exhalación en adultos sanos. Esta
excreción puede aumentar como resultado de estados anormales
como la hiperpnea (respiración profunda anormal) o la tos y la fiebre o
cualquier trastorno que aumenta considerablemente las respiraciones.
Desequilibrio del agua. El equilibrio del agua se puede ver afectado por la pérdida excesiva de agua (deshidratación, déficit del volumen de líquido) o por retención de esta (hiperhidratación).
Déficit de líquidos y electrólitos
Deshidratación. Se define como la pérdida aislada de agua que
no incluye pérdida de electrólitos. El hecho de que la deshidratación
implica una hipernatremia, los signos y síntomas que presentan los
pacientes serán propios de la hipernatremia con mínimos signos de
hipovolemia. No se puede plantear hipovolemia hasta que no aparezca pérdida de sodio y agua del espacio extracelular o pérdida de sangre del espacio intravascular. Debido a que el volumen del espacio
extracelular depende del contenido total del sodio es necesario que
se produzca depleción de sodio para que se desarrolle la hipovolemia.
Las causas que pueden provocar déficit de volumen de líquido se
agrupan en:
− Ingestión insuficiente: falta de ingestión de líquidos, estados de
depresión, lesión del centro de regulación de la sed.
− Pérdida de sangre: la hemorragia de cualquier origen.
− Pérdidas extrarrenales: por vía pulmonar y cutánea debido a
sudación excesiva por calor o fiebre y quemaduras; por vía
gastrointestinal como causa de diarreas, vómitos, aspiración
nasogástrica, fístulas, drenajes; secuestro en un tercer espacio
(obstrucción intestinal, peritonitis y aplastamiento muscular).
− Pérdidas renales: por déficit de aldosterona, disminución de la secreción de ADN y diuresis osmótica.
Cuadro clínico. Los signos y síntomas que puede presentar el
paciente van a estar en dependencia de la magnitud de las pérdidas.
Al principio puede presentar cefalea leve, debilidad, fatiga, sed, sequedad de piel y mucosa, oliguria, taquicardia en reposo e hipotensión
postural, estos 2 últimos más frecuentes en el adulto. Además, el
paciente puede presentar shock hipovolémico (letargia, confusión,
hipotensión y taquicardia).
201
Intervenciones específicas de enfermería. Medidas para conservar el equilibrio de líquidos y electrólitos: procurar la ingestión adecuada de alimentos y líquidos es fundamental en estos pacientes. La
enfermera es quien debe juzgar las necesidades de los líquidos, ejemplo, determinará si el paciente con fiebre o infección necesita mayores volúmenes de líquidos, debe estimular para que ingiera más
contenido de líquidos si no está contraindicado: si tiene náuseas o
vómitos no es razonable esperar que tolere los líquidos por vía bucal.
También debe tener vigilancia estricta del ingreso y la eliminación de
los líquidos en los pacientes con problemas reales o posibles de líquidos y electrólitos. Es importante conocer los signos y síntomas de
desequilibrio y las medidas necesarias para resolverlos, ejemplo, la
administración de líquidos directos en una vena periférica por medio
de venoclisis o mediante soluciones por vía oral.
Déficit volumétrico (hipovolemia)
El déficit volumétrico (fluid volume deficit, FVD) es resultado de
que se pierdan agua y electrólitos en la misma proporción en que
están presentes en los líquidos corporales normales, de tal manera
que no se modifique la proporción de los electrólitos séricos en el
agua.
El déficit volumétrico es también el resultado de la pérdida de
líquidos corporales y tiene lugar con mayor rapidez cuando se acompañan de disminución de la ingestión de líquidos. Es posible que surja
sobre la base de ingestión deficiente de líquidos si esta es prolongada.
Sus causas abarcan las pérdidas anormales de líquidos debidas
a vómitos, diarreas, aspiración gastrointestinal y sudación, horas de
disminución en la ingestión de los propios líquidos como ocurre en
presencia de náuseas o cuando no se tiene acceso a ellos.
Entre los factores de riesgo adicionales se encuentran la diabetes insípida, insuficiencia suprarrenal, diuresis osmótica, hemorragia
y coma. El aumento de volumen líquido del tercer espacio o el movimiento de líquido de la vasculatura a otros espacios corporales (con
la formación de edema en quemados o la ascitis en presencia de
disfunción hepática) también provoca el déficit en cuestión.
Manifestaciones clínicas. El déficit volumétrico puede surgir con
rapidez y ser leve, moderado o grave, lo que depende de la magnitud
de la pérdida de líquidos. Las características importantes del déficit
volumétrico incluyen disminución ponderal aguda, menor turgor
dérmico, oliguria, orina concentrada, hipotensión por postura; frecuencia cardíaca leve y acelerada, venas aplanadas en el cuello, aumento
202
en la temperatura, reducción en la presión cardiovascular, piel fría y
húmeda que se acompaña con vasoconstricción periférica, sed, anorexia, náuseas, languidez, debilidad muscular y calambres.
Intervención de enfermería. Prevención del déficit volumétrico. Con
el propósito de prevenirlo, es preciso identificar a los pacientes en
riesgo y tomar medidas para minimizar las pérdidas de líquido, ejemplo, cuando el enfermo tiene diarrea deben tomarse medidas para
controlarlas mientras se reponen los líquidos, entre ellas se incluyen
la administración de antidiarreicos y de pequeños volúmenes de líquidos por vía oral en intervalos frecuentes.
Corrección del déficit volumétrico. Cuando sea posible se administran líquidos por vía oral para corregir el déficit y se debe considerar las preferencias y aversiones de la persona. Si se niega a beber
por causa de molestias en la boca, se toman medidas de higiene
bucal y se administran líquidos que no sean irritantes para la mucosa.
Con frecuencia es útil la ingestión de pequeños volúmenes de líquidos en intervalos frecuentes en vez de tomar de una vez gran volumen. En presencia de náuseas suelen requerirse antieméticos para
que se tolere el tratamiento de reposición de líquidos por vía oral.
El médico suele considerar una vía opcional (entérica o parenteral)
para el aporte de líquidos cuando el paciente no pueda comer ni beber. Esta medida es importante para prevenir lesiones renales que
acompañan al déficit crónico del volumen líquido.
Exceso volumétrico (hipervolemia)
El exceso volumétrico (fluid volume excess, FVE) es la expansión isotónica del líquido extracelular como causa de la retención
supranormal de agua y sodio en las porciones que les corresponden
en el medio extracelular. Este exceso siempre es secundario al aumento del contenido corporal total de sodio, que a su vez origina aumento del agua corporal total. La concentración sérica de sodio
continúa siendo casi normal por causa de la retención isotónica de
sustancias corporales.
El exceso del volumen líquido se deriva de una simple sobrecarga de líquidos o de disminución del funcionamiento de los mecanismos homeostáticos que regulan el equilibrio hídrico. Entre los factores
causantes se incluyen las insuficiencias cardíacas congestiva y renal, además de la cirrosis hepática. La administración excesiva de
soluciones con sodio a personas con trastornos de los mecanismos
203
reguladores, las predispone a excesos volumétricos graves. La ingestión también excesiva de sal común (cloruro de sodio) u otras
sales de sodio es un factor más que predispone a la sobrecarga de
líquidos.
Manifestaciones clínicas. Las manifestaciones clínicas del exceso volumétrico se derivan de la expansión del compartimiento de líquido extracelular e incluyen edema, dilatación de las venas del cuello
y crepitaciones pulmonares (sonidos pulmonares anormales). También pueden manifestarse taquicardias, aumento en las presiones
sanguíneas, del pulso y venosa central, incremento ponderal, mayor
gasto urinario y falta de aliento y sibilancia.
Intervención de enfermería. Prevención del exceso volumétrico.
Las intervenciones específicas varían hasta cierto punto con el proceso patológico subyacente y la gravedad del exceso, sin embargo
se requiere algún tipo de dieta de restricción de sodio en la mayoría
de los pacientes, por lo que se fomentan su acatamiento. Se indica al
interesado que evite el uso de fármacos que se expenden sin receta
médica, a menos que averigüe primero -con la persona que lo atiende- si contiene o no sodio. En caso de que persista la retención de
líquidos, a pesar del acatamiento de la dieta prescrita, procede considerar la posibilidad de fuentes ocultas de sodio como el agua potable
o el uso de reblandecedores del agua.
Diagnóstico y control del exceso volumétrico. Reviste importancia primordial diagnosticar este exceso antes de que se vuelva grave.
Entre las intervenciones de enfermería se cuentan reposo, restricción de sodio, vigilancia estrecha de la fluidoterapia parenteral y administración de los medicamentos apropiados.
Desequilibrio de sodio
Entre los desequilibrios de sodio se encuentran la hiponatremia e
hipernatremia.
Hiponatremia. Es la afección en la que se produce un descenso
en la concentración sérica de sodio por debajo del valor normal de
135 mEq/L. Por lo general esta disminución se debe a un exceso de
agua en relación con los solutos, por un aporte excesivo de líquidos o
por disminución de la secreción de ADH. También puede estar causada por falta de aporte de sodio de forma prolongada (dieta
hiposódica), diaforesis profusa (fiebre, ejercicios intensos), eliminación excesiva por déficit del ADH, eliminación anormal de líquidos
gastrointestinales (aspiraciones gástricas, diarreas). Las diarreas es
la causa más frecuente.
204
Manifestaciones clínicas. Dependen de la causa, la magnitud y la
rapidez con que aparezca el déficit; entre estas se encuentran calambres musculares, náuseas y vómitos cuando la concentración
desciende por debajo de 115 mEq/L (solución: 115 mmol/L) suelen
aparecer signos de hipertensión intracraneal como las letargias, confusión, espasmos musculares, debilidad focal, convulsiones; además
pueden presentarse cambios en la tensión arterial, falta de turgencia
cutánea, cefalea, apatía y cólico abdominal.
Cuando es debido a una pérdida por la piel (quemaduras y otras)
se produce confusión mental, que puede llegar al shock y producir la
muerte.
Intervención de enfermería. Diagnóstico y control de la
hiponatremia: la enfermera debe saber identificar los pacientes que
están con riesgos de hiponatremia y aplicar medidas para evitar que
el trastorno se vuelva más grave. Se prescriben alimentos con alto
valor de sodio y se fomenta su ingestión, así como se le administra
contenido de sodio por soluciones parenterales como el cloruro de
sodio al 3 y 5 %, que se debe tener precaución en aquellas personas
con trastornos cardiovasculares; es preciso vigilar signos de sobrecarga circulatoria como crepitaciones pulmonares a la auscultación.
En los casos de hiponatremia grave se ha recomendado aumentar
las concentraciones en valores mayores de 125 mEq/L con solución
salina hipertónica.
Hipernatremia. Es la elevación de la concentración sérica de
sodio por encima de 145 mEq/L. Por lo general se debe a un déficit de
agua relacionado con el sodio, aunque también se puede deber a excesiva ingestión de sodio.
Las causas que la originan son diarreas, diabetes insípida, insuficiencia cardíaca congestiva, insuficiencia renal con ingestión de sal
en cantidades muy elevadas. Si la causa es un aumento de la secreción de aldosterona se retiene sodio y se elimina potasio.
Manifestaciones clínicas. En la hipernatremia el organismo trata
de retener el máximo posible de agua mediante la reabsorción renal.
Los signos y síntomas son propios de la deshidratación y aparecen
signos neurológicos de desorientación, letargia y convulsiones, inquietud y debilidad. Si la hipernatremia es grave pueden surgir lesiones
permanentes graves ante todo en los niños; tales lesiones al aparecer se deben a hemorragias subaracnoideas que resultan de la contracción del cerebro. Una característica principal es la sed, otros
síntomas serían sequedad e hinchazón de la lengua y adhesión de
las mucosas. Con la hipernatremia se observan piel sonrojada, edemas
periférico y pulmonar.
205
Intervención de enfermería. La enfermera procurará prevenir la
hipernatremia ofreciendo líquidos al enfermo en intervalos constantes, en especial si se trata de una persona debilitada que no percibe la
sed ni responde a ello. En los pacientes que persistan la ingestión
deficiente de líquidos, se consulta con el médico para administrar líquidos por otras vías, ya sea la administración por sondas o por vía
parenteral. En los pacientes con alimentación por sondas se debe
administrar agua suficiente para mantener los valores séricos de sodio
y nitrógeno de la urea sanguínea dentro de los límites normales y cuanto mayor sea la osmolaridad de la solución administrada por sondas
será mayor la necesidad de administrar agua.
En caso de paciente con diabetes sacarina es imprescindible que
la ingestión de agua sea adecuada.
Corrección de la hipernatremia. Para la corrección de la
hipernatremia si es necesario se aplicará soluciones parenterales, la
enfermera debe vigilar la respuesta del paciente y observar si hay
cambios en los signos neurológicos.
Desequilibrio de potasio
El potasio es el electrólito intracelular por excelencia y crea la
presión osmótica intracelular. El nivel de potasio en suero se denomina caliemia y entre sus desequilibrios se encuentran la hipopotasemia
y la hiperpotasemia.
Hipopotasemia. Es la pérdida de potasio por debajo de los
3,5 mEq/L. Las causas pueden ser: bajo aporte de sueroterapia, uso
de diuréticos que eliminan potasio, incremento en la eliminación de
orina (poliuria), aumento de la secreción de aldosterona, vómitos o
aspiraciones gástricas y drenajes con secreción purulenta que tienen
alto contenido de potasio.
La hipopotasemia puede dar lugar a un compromiso vital ya que
provoca hipotonía muscular, que puede afectar músculos respiratorios, disminución de los reflejos tendinosos, paresia intestinal con íleo
y arritmias. Es importante conocer para el personal de enfermería
que el potasio se puede reponer mediante la administración de
fármacos por vía oral o a través de alimentos ricos en potasio. En
situaciones graves se administra por vía intravenosa en forma lenta
previa dilución del suero, para evitar la elevación brusca de la concentración que podría provocar un paro cardíaco.
Intervención de enfermería. Hipopotasemia (hipocaliemia). Para
la prevención de la hipocaliemia se toman las medidas necesarias
que suelen consistir en la ingestión de alimentos ricos en potasio en
206
los pacientes con riesgo, cuando lo permita su dieta. Las frutas y
jugos de frutas (plátano, melón, cítricos), las verduras frescas y congeladas, la carne fresca y los alimentos procesados son fuentes de
potasio. La enfermera debe brindar enseñanza al paciente con riesgo
de hipocaliemia, ejemplo, los que ingieren diuréticos, que suele ser
útil para aliviar el problema.
La corrección de la hipocaliemia se puede hacer mediante la administración de soluciones intravenosas, teniendo precaución; este
solo debe administrarse en presencia de gasto urinario adecuado. Se
debe administrar con cuidado en los ancianos debido a que tienen
menos masa corporal y nivel bajo de potasio corporal total, por lo que
requieren menos de este mineral, además tienen pérdidas fisiológicas de la función renal debido a los años.
Hiperpotasemia. Se produce cuando el nivel de potasio sérico
es superior a 5 mEq/L.
Las causas pueden ser producidas por insuficiencia renal (aguda
o crónica), la destrucción de tejidos orgánicos con gran destrucción
celular como en los grandes quemados o en el síndrome de aplastamiento; en traumatismos graves o cuadros de hemólisis que provoca
aumento de potasio extracelular. Otra de las causas es la utilización
de diuréticos ahorradores de potasio que pueden provocar elevación
peligrosa del nivel sérico de potasio y paro cardíaco.
Manifestaciones clínicas. Las fundamentales son alteraciones del
electrocardiograma, las disritmias ventriculares e incluso el paro cardíaco. También se puede manifestar por diarrea intermitente, náuseas, cólicos intestinales y debilidad muscular. Existe parálisis de los
músculos respiratorios y de la fonación.
Intervenciones de enfermería. Hiperpotasemia (hipercaliemia).
Prevención de la hipercaliemia. Se toman medidas en pacientes con
riesgo para lo cual se fomenta su acatamiento a la restricción prescrita del potasio. Entre los alimentos con alto contenido de potasio que
deben evitarse se incluyen café, cacao, te, frutas secas, frijoles secos y panes de harina integral. La leche y los huevos también tienen
este elemento. La enfermera debe explicarle al paciente que los alimentos con contenido mínimo de potasio son: mantequilla, margarina, caramelos, bombones de gelatina azucarados, azúcar y miel.
Restauración del equilibrio del potasio. Se administran soluciones de potasio por vía intravenosa prestando atención específica a la
concentración y la velocidad. El cloruro de potasio nunca debe
agregarse a un frasco de solución para goteo que ya esté colgado,
ello podría dar como resultado que se administre a medida de bolo
intravenoso (el cloruro de potasio es pesado y se asienta en el interior
del recipiente).
207
Desequilibrio de calcio
La hipocalcemia y la hipercalcemia son desequilibrios relativamente comunes. Para facilitar la comprensión de estos trastornos es
útil analizar los factores que afectan el equilibrio de calcio.
Funciones del calcio. Más de 99 % de calcio corporal se encuentra en los huesos; es un componente fundamental de estos y de los
dientes. El 1 % de calcio del esqueleto pasa con rapidez a la sangre,
el resto más estable se libera solo de manera lenta. El calcio ayuda a
mantener unidas las células de todo el cuerpo, además ejerce una
función sedante sobre las neuronas, de esta manera desempeña funciones importantes en la transmisión de los impulsos nerviosos. Regula la concentración y la relajación muscular incluso el latido cardíaco
normal; tiene funciones en la coagulación de la sangre.
La concentración sérica normal de calcio es de 8,5 a 10,5 mg/100 mL
(Cl: 2,1 a 2,6 mmol/L).
Hipocalcemia. Se produce cuando los valores de calcio sérico
se sitúan por debajo de 4,5 mEq/L.
La causa más frecuente de la hipocalcemia crónica es el
hipoparatiroidismo provocado por un déficit de la hormona paratiroidea
(PTH) y la más frecuente hoy día es la hipocalcemia tras la cirugía de
tiroides. Otra de las causas está relacionada con el déficit de vitamina
D como consecuencia de trastornos gastrointestinales con mala absorción.
Manifestaciones clínicas. Las manifestaciones clínicas se relacionan principalmente con la excitabilidad neuromuscular; insensibilidad y hormigueo en los dedos y en la región perioral, con menos
frecuencia en los pies, reflejos hiperactivos, tetania y calambres musculares, espasmos de los músculos de las extremidades y en la cara
que pueden originar dolor.
Intervención de enfermería. Identificar los pacientes con riesgo
de sufrir hipocalcemia y estar preparados para tomar medidas de precaución contra las convulsiones. Se deben vigilar las vías respiratorias de la aparición del estridor laríngeo. Se necesitan medidas para
brindar seguridad física al paciente si está confuso.
Las personas con elevado riesgo de osteoporosis, es necesario
orientarlas sobre la necesidad de la ingestión de alimentos adecuados con calcio, si no se ingiere esta en la dieta, debe considerarse la
posibilidad de prescribir complemento de calcio.
Es importante hacer énfasis en el valor del ejercicio físico regular
para evitar la disminución de la pérdida ósea.
Hipercalcemia. Se define como el ascenso de los valores de
calcio por encima de 5,3 mEq/L. Las causas pueden ser tumorales,
208
en especial las neoplasias óseas, hiperparatiroidismo, endocrinopatías
(síndrome de Cushing y acromegalia) y en la insuficiencia renal crónica, en la inmovilidad después de las fracturas graves y los diuréticos
tiazídicos.
Manifestaciones clínicas. Debilidad, anorexia, dolor óseo, náuseas, vómitos, estreñimiento y pérdida de peso.
Intervención de enfermería. Atentos en la prevención de
hipercalcemia en pacientes con riesgo de sufrirla. Aplicación de medidas como aumentar la ambulación y fomentar la ingestión de líquidos.
La enfermera debe tener en cuenta la preferencia del paciente
cuando incremente la ingestión de líquidos; administrar líquidos que
contengan sodio si no están contraindicados por otros procedimientos, ya que el sodio favorece la excreción de calcio. Se les orientará a
los pacientes que cuando estén en el hogar tomen de 3 a 4 L de
líquidos diario. Se les debe informar y también a sus familiares que
los cambios mentales son reversibles con el tratamiento.
Desequilibrio de magnesio
El magnesio es un ion eminentemente intracelular. La cantidad
total en el organismo es de 1 000 mmol, la mitad se encuentra en los
huesos. El magnesio actúa como coenzima de varios procesos
enzimáticos; está ligado al equilibrio de calcio y ayuda a mantener la
baja concentración intracelular de este último. Con la ingestión diaria
de alimentos se supera su necesidad.
Hipomagnesemia. Se produce cuando los niveles plasmáticos
de magnesio son inferiores a 1,5 mEq/L. El déficit del magnesio tiene
diversas causas: como el aporte insuficiente (ingestión reducida o
menor absorción intestinal), las pérdidas renales (poliuria, diuréticos,
diabetes mellitus, alcoholismo crónico), eliminación de secreciones
digestivas debido a fístulas, vómitos o diarreas.
Otras causas de la hipomagnesemia es la administración de
aminoglucósidos, ciclosporinas, diuréticos digital y la administración
de sangre citrada en especial en pacientes con enfermedades renales y hepáticas.
Manifestaciones clínicas. Su sintomatología afecta principalmente el sistema neuromuscular (temblor, tetania, convulsiones y
miopatía), además puede aparecer desorientación, pérdida de la memoria, confusión mental y en el sistema cardiovascular: taquicardia.
En el embarazo y la lactancia materna se produce déficit fisiológico.
Intervención de enfermería. Se deben identificar los pacientes con
riesgo y estar alertas de su aparición. Los enfermos tratados con
209
digitálicos deben recibir vigilancia estrecha, ya que la disminución del
magnesio predispone la intoxicación digitálica. Cuando la
hipomagnesemia es grave la enfermera debe estar preparada para
tomar medidas de precaución contra las convulsiones y cuidar la seguridad física del paciente si llegar a haber confusión. En cuanto a las
personas con dieta normal que experimentan pérdida excesiva de
magnesio, deben aumentar la ingestión de alimentos con elevado
contenido de este elemento, por ejemplo, verduras de hoja verde,
nueces, legumbres, plátanos y naranja.
Hipermagnesemia. Se produce cuando los niveles séricos de
magnesio superan el valor de 25 mEq/L. Las causas del aumento se
observan tan solo en insuficiencia renal y en su aporte extrínseco (dosis elevada de antiácidos, abuso de laxantes).
Manifestaciones clínicas. La sintomatología aparece cuando los
valores son superiores a 3,5 mEq/L con hipotensión, náuseas, vómitos, calcificación de los tejidos blandos, enrojecimiento facial y sensación de calor. A medida que aumentan estos valores pueden
aparecer síntomas más graves como obnubilación, coma, depresión
respiratoria, debilidad y parálisis muscular.
Intervención de enfermería. Se debe proceder a la identificación y
evaluación de los pacientes con riesgo. La enfermera debe vigilar los
signos vitales tomando nota de la presencia de hipotensión y respiraciones superficiales. Además debe verificar si existe disminución de
los reflejos rotulianos y cambios en el nivel de conciencia. Se deben
evitar los fármacos que contengan magnesio a personas con insuficiencia renal.
Desequilibrio de fósforo
Para facilitar la comprensión de los desequilibrios de fósforo es
útil conocer sus funciones. El fósforo es un mineral de importancia
"crítica" en todos los tejidos y es esencial para el funcionamiento
muscular y de los eritrocitos, la formación de trifosfato de adenosina
(adenosina triphosphate, ATP) y 2, 3-disfosfoglicerato (DPG), para la
preservación del equilibrio ácido-básico, así como para el sistema
nervioso y el metabolismo intermediario de carbohidratos, proteínas y
grasas.
Su concentración sérica normal va de 2,5 a 4,5 mg/100 mL (solución: 0,8 a 1,5 mmol/L) y puede llegar hasta 6 mg/100 mL (solución:
1,94 mmol/L) en lactantes y en niños.
Déficit de fósforo (hipofosfatemia). Es la concentración sérica
de fósforo inorgánico menor que la normal, suele aparecer durante la
210
administración de calorías en el sujeto con desnutrición proteicocalórica grave; es más probable cuando este recibe una alimentación
excesiva con carbohidratos sencillos. Este síndrome puede inducirse
en personas con desnutrición proteicocalórica grave (como en enfermos con anorexia nerviosa, alcoholismo o ancianos debilitados que
no pueden comer).
Manifestaciones clínicas. Los síntomas fundamentales que presentan los pacientes son neurológicos: irritabilidad, oprensión, debilidad, entumecimiento, confusión, convulsiones y coma. Se piensa que
la hipofosfatemia predispone las infecciones.
Las lesiones musculares se presentan cuando disminuye el ATP
en el tejido muscular, que se manifiesta clínicamente con debilidad y
dolores musculares. La pérdida crónica de fósforo puede provocar
equimosis y hemorragia como causa de disfunción plaquetaria.
Intervención de enfermería. Identificar las personas con riesgo
de hipofosfatemia y vigilar su aparición. Las medidas que se deben
tomar en casos de desnutridos es administrarle lentamente las soluciones de alimentación para evitar el paso rápido de fósforo a las células, cuando se administra de forma rápida se corre el riesgo de
hipofosfatemia.
Los pacientes con disminución de fósforo deben recibir atención
estrecha para prevenir las infecciones. Se deben registrar e informar
los signos tempranos de hipofosfatemia (confusión y cambios del nivel de conciencia).
Exceso de fósforo (hiperfosfatemia). Es una concentración
sérica de fósforo mayor que la normal. La causa más común es la
disminución de la excreción renal de fósforo en presencia de insuficiencia renal; otras serían la quimioterapia contra neoplasias, ingestión excesiva de fosfatos, necrosis muscular profunda y aumento de
la absorción de fósforo.
Manifestaciones clínicas. La hiperfosfatemia excesiva causa pocos síntomas, lo más importante a largo plazo es la calcificación de
los tejidos blandos que afecta principalmente a personas con reducción del índice de filtración glomerular; a corto plazo lo más importante es la tetania, que el paciente puede sentir sensaciones de hormigueo
en la punta de los dedos de las manos y el área peribucal. Puede
ocurrir anorexia, náuseas, vómitos, debilidad muscular, hiperreflexia
y taquicardia.
Intervención de enfermería. La enfermera debe identificar las personas con riesgo y vigilar la aparición de esta. Al paciente se le debe
prescribir una dieta con bajo contenido de fósforo y que evite los alimentos con altos contenidos como los quesos, frutas, verduras
211
secas, algunos tipos especiales de carne (riñones, sardinas y mollejas) así como los postres a partir de la leche. La enfermera enseñará
al paciente los signos de esta.
Los principios relativos al equilibrio de líquidos y electrólitos son:
− El adulto necesita entre 2 100 y 2 900 mL de líquidos en 24 h.
− Los niños requieren mayor volumen de líquidos en proporción con
su peso corporal que los adultos.
− La ingestión de líquidos se debe equilibrar en relación con su pérdida.
− Cuando se pierde o retienen volúmenes excesivos de líquidos existe
pérdida o aumento concomitantes de los electrólitos.
− Los signos y síntomas relacionados con desequilibrio electrolítico
varían según el exceso o carencia del electrólito específico.
− Los electrólitos específicos que se eliminan del cuerpo cuando se
pierden líquidos dependen de la vía de la pérdida.
El posible diagnóstico de enfermería que se debe utilizar en las
afecciones de desequilibrio de líquidos y electrólitos es:
− Diagnóstico de alto riesgo.
− Alto riesgo de déficit de volumen de líquido.
− Déficit de volumen de líquido.
− Intolerancia a la actividad.
− Alteración del mantenimiento de la salud.
− Déficit de autocuidados en la alimentación.
− Deterioro de la deglución.
Equilibrio ácido-base
Es una de las constantes más estrictas del organismo y representa el resultado o valor establecido entre la suma de todas las sustancias plasmáticas, que tiene un carácter ácido y aquellos que se
comportan como álcalis.
El cuerpo humano requiere un pH muy estable para su correcto
funcionamiento, con límites estrechos situados entre 7,35 y 7,45. La
disminución o aumento de estos valores repercutirá en grandes sistemas orgánicos (metabolismo de calcio y de potasio, frecuencia respiratoria y grado de la conciencia) y en las reacciones bioquímicas
que ocurren en el interior de las células o con alteración de sus funciones (excitabilidad eléctrica y contractibilidad).
Un ácido es aquella sustancia capaz de donar hidrogeniones (H+).
Una base o álcali es la sustancia capaz de aceptar hidrogeniones.
212
Desequilibrio ácido-base
El aumento de la acidez o alcalinidad de los líquidos orgánicos
dan lugar a los desequilibrios ácido-base, que reciben el nombre de
acidosis o alcalosis. La acidosis es un estado anormal en que existe
aumento de los hidrogeniones y activación de los sistemas de compensación con consumo de bicarbonatos, eliminación de CO2 por los
pulmones y ahorro de bicarbonato por el riñón. La alcalosis es un
estado anormal caracterizado por descenso de la cantidad de
hidrogeniones que da como resultado el aumento de pH sanguíneo.
Tanto las acidosis como las alcalosis pueden ser metabólicas
cuando la alteración es consecuencia del metabolismo y la utilización
de determinado tipo de elementos nutritivos o respiratorios, que se
debe a funciones relacionadas con la función pulmonar o secundaria
a otros trastornos que producen cambios en el patrón normal de la
respiración. Los desequilibrios ácido-base se clasifican en 4 trastornos fundamentales:
− Acidosis metabólica.
− Acidosis respiratoria.
− Alcalosis metabólica.
− Alcalosis respiratoria.
Todos ellos pueden aparecer de forma simple o combinada.
Acidosis metabólica. Puede producirse por la acumulación en
el organismo de ácidos no volátiles (láctico, úrico, cetoacético) o por
la pérdida de bicarbonato. Entre las causas de la acidosis metabólica
se citan:
− Aumento en la producción de metabolitos ácidos como en la diabetes mellitus (la falta de insulina provoca hipoglicemia y moviliza
los depósitos de grasa) en los períodos prolongados de ayuna.
− Administración de ácidos, cloruro de amonio.
− Pérdida excesiva de base, diarreas, fístulas y aspiraciones digestivas.
− Insuficiencia renal con pérdida para compensar de forma adecuada la sobrecarga ácida.
− Acidosis láctica producida por aquellas situaciones que comportan una anoxia tisular severa (shock, sepsis, insuficiencia hepática e hipoxemia).
Manifestaciones clínicas. Los signos y síntomas varían según su
gravedad. Suelen aparecer cefalea, confusión, somnolencia, aumento
de la frecuencia y profundidad respiratoria, náuseas y vómitos. Al exa213
men físico se encuentra disminución de la presión sanguínea, frialdad
de la piel y humedad, disritmias y manifestaciones de shock. La tabla
3.14 muestra el esquema de la acidosis metabólica.
Acidosis respiratoria. Es un desequilibrio en el cual la ventilación pulmonar origina incremento de los hidrogeniones en los líquidos
corporales. La hipercapnia o retención del PO2 puede ser provocada
por todas aquellas causas que evolucionan con disminución de la
ventilación pulmonar (procesos asmáticos descompensados, enfermedad obstructiva crónica [EPOC], neumotórax, enfisema y neumonía), que se deprime el centro respiratorio (tranquilizantes, sedantes,
hipnóticos, anestésicos) o que disminuyen el parénquima pulmonar
funcionante (lobectomía pulmonar).
Esta se puede instaurar de manera rápida y de forma lenta.
Cuadro clínico. Los signos clínicos son variables en la acidosis
respiratoria aguda y crónica. La hipercapnia (aumenta PaCO2) puede
provocar aceleración de la frecuencia respiratoria y del pulso, aumento de la presión arterial, confusión mental y sensación de plenitud en
la cabeza. Los pacientes suelen padecer debilidad, cefalea y síntomas de trastornos subyacentes (tabla 3.15).
Tabla 3.15. Esquema de la acidosis respiratoria
de instauración rápida
Inicial
pH
PCO2
CO3H EB
↓
Compensado
N
↓
↓
↓
N
N
↑
Alcalosis respiratoria. Es el resultado de una hipocapnia o disminución de CO2 propia de la ventilación, según la reducción de CO2
sea rápida y progresiva y como consecuencia de que el riñón puede
o no compensarla, la alcalosis puede ser aguda o crónica.
Puede ser de origen orgánico y estar provocada por un aumento
de estímulos a los diversos receptores (neumopatías, dolor, hipoxia o
crisis de asma moderada) o por aumento de la actividad de los centros respiratorios (fiebre alta, ejercicios intensos, meningitis, encefalitis, ventilación mecánica excesiva y cirugía intracraneal) (tabla 3.16).
En la hipocapnia de origen psicológico lo más significativo es la
crisis de ansiedad.
214
Tabla 3.16. Esquema de alcalosis respiratoria
Inicial
Compensado
↑
pH
PCO2
CO3H EB
N
↓
↓
↓
↓
N
N
Alcalosis metabólica. Es consecuencia de la pérdida de
hidrogeniones o del incremento de la cantidad de bicarbonatos. Cualquier pérdida de hidrogeniones causa incremento proporcional de la
parte de bicarbonato en el sistema bicarbonato-ácido carbónico. La
causa más frecuente es la pérdida del contenido gástrico debido a
vómitos y aspiraciones gástricas. Pacientes con tratamiento de diuréticos.
Manifestaciones clínicas. Los síntomas fundamentales son: debilidad, calambres musculares, mareos posturales o con la
hipopotasemia poliuria y polidipsia (tabla 3.17).
Tabla 3.17. Esquema de alcalosis metabólica
Inicial
pH
PCO2
CO3HEB
Compensado
↑
N
↑
↑
N
↑
↑
↑
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UNIDAD 6. ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
A PACIENTES CON AFECCIONES DIGESTIVAS
Manuel Casal Echevarría, Idalberto Almeida Calzado
y Miriam Álvarez García
El sistema digestivo es el conjunto de órganos que intervienen en
la función de digestión.
La digestión es la función de nutrición que consiste en tomar del
exterior los alimentos y transformarlos, mediante procesos mecánicos y químicos, en sustancias asimilables por el organismo.
En el aparato digestivo intervienen varios procesos como:
− Digestión: es el acto de introducir los alimentos en las vías digestivas a través de la boca, así como la transformación de estos en
sustancia asimilables por el organismo mediante procesos mecánicos y químicos.
− Transporte: consiste en la progresión de los alimentos por el canal
alimentario mediante movimientos peristálticos.
− Secreción: es la elaboración de sustancias por las glándulas de
este aparato, se destacan el moco que protege la mucosa del canal alimentario y las enzimas digestivas que tienen una acción química sobre los alimentos (proteínas, glúcidos y lípidos) y los
degradan por mecanismo de hidrólisis.
− Absorción: es la penetración al medio interno de sustancia procedentes del exterior.
216
− Defecación: es la eliminación de los productos de desecho, que
son expulsados al formarse las heces fecales.
Componentes del sistema digestivo
El sistema digestivo está compuesto por 2 partes principales:
− Canal alimentario: es un largo tubo que se inicia en un orificio situado en la cara (boca), atraviesa el cuello y las cavidades del tronco (torácica, abdominal y pelviana), termina en otro orificio
localizado en la región perineal (ano) y se divide en 6 segmentos:
cavidad oral, faringe, esófago, estómago, intestino delgado e intestino grueso.
− Glándulas anexas: son las glándulas salivales situadas en la cabeza, el páncreas e hígado que se halla en la cavidad abdominal.
Estas glándulas poseen conductos excretores por donde se vierten sus secreciones en el canal alimentario y actúan en el proceso
químico de la digestión, aunque el páncreas y el hígado también
son glándulas de secreción interna, pues elaboran otras sustancias que se vierten en la circulación sanguínea.
Características morfofuncionales del aparato digestivo. La
cavidad oral o boca es el segmento inicial del canal alimentario donde
se encuentran los dientes y la lengua; sus funciones principales son
la masticación, insalivación y deglución. También actúa como una vía
auxiliar respiratoria y como dispositivo auxiliar de la fonación, además
en la lengua radica el órgano del gusto.
La cavidad oral está situada en la parte inferior y media de la cara
y se divide en 2 porciones: el vestíbulo oral y la cavidad oral propiamente dicha.
La faringe es el segundo segmento del canal alimentario que forma parte de los aparatos digestivos y respiratorios, cuya función principal es de tipo mecánica, al actuar como vía de paso común al bolo
alimenticio en la deglución y al aire en la respiración.
La faringe está situada por detrás de la cavidad nasal, cavidad
oral y la laringe por lo que se describen en 3 porciones: nasal
(nasofaringe), oral (orofaringe) y laríngea (laringofaringe).
El esófago es el tercer segmento del canal alimentario que tiene
una función mecánica como vía de paso del bolo alimenticio en el
acto de la deglución. Está situado por delante de la columna vertebral,
se extiende desde la región cervical hasta la cavidad abdominal y se
distingue 3 porciones: cervical, torácica y abdominal.
217
El estómago es el segmento dilatado del canal alimentario que
tiene funciones importantes en el proceso de digestión, principalmente de tipo mecánica (almacenar y mezclar el bolo deglutido) y de secreción del jugo gástrico (compuesto principalmente de moco, ácido
clorhídrico y enzimas). La absorción es insignificante, ya que está
limitada a pequeñas cantidades de determinadas sustancias
liposolubles (alcohol y algunos fármacos).
Está situado en la parte superior de la cavidad abdominal y de
acuerdo con su forma presenta 2 caras (anterior y superior), 2 bordes
(izquierdo o curvatura mayor y derecho o curvatura menor) y 2 orificio
(cardíaco y pilórico). Además, en la cavidad gástrica o del estómago
se describen 4 porciones: cardíaca, fórnix, cuerpo y pilórica que se
subdivide en antro pilórico y canal pilórico.
El intestino delgado es el segmento más largo del canal alimentario
(de unos 6 m en el adulto), cuyas funciones principales son de tipo
mecánica (movimientos de mezcla y propulsión del contenido intestinal), secreción del jugo entérico (compuesto por moco y enzimas) y
absorción (de la mayor parte de los productos finales de la digestión).
Está situado en la parte media de la cavidad abdominal y se divide en 3 porciones: duodeno, yeyuno e íleon. El duodeno es la parte fija
del intestino delgado que está aplicado a la pared posterior del abdomen a la altura de las 3 primeras vértebras lumbares.
El yeyuno y el íleon se estudian en conjunto como yeyuno-íleon
porque no existe límite preciso entre ellos y constituyen la parte móvil
del intestino delgado. El yeyuno se localiza hacia la parte superior
izquierda y el íleon hacia la parte inferior derecha, ambas porciones
presentan flexuosidades llamadas asas intestinales.
El intestino grueso es el último segmento del canal alimentario
que tiene una longitud aproximada de 1,5 m en el adulto, cuya función
fundamental es de tipo mecánica (transporte de residuos alimenticio
que forman las heces fecales) y en menor grado la absorción (de
determinadas sustancia como el agua).
Está situado en la cavidad abdominal, dispuesto como un marco
que bordea las asas intestinales del yeyuno-íleon y termina en la región perineal. El intestino grueso se divide en las porciones siguientes: ciego con su apéndices, colon (ascendentes, transverso,
descendentes y sigmoideo), recto y canal anal.
Glándulas anexas. Tienen la función de secretar la saliva que se
vierte en la cavidad oral, por lo que humedecen los alimentos y facilita
su deglución; además, la saliva contiene enzimas como la amilasa
salival (tialina) que actúa sobre el almidón y lo convierte en azúcares
más simple.
218
Las glándulas salivales están situadas en la región de la cara
alrededor de la cavidad oral y se clasifica según su tamaño en menores (labiales, bucales, palatinos y linguales) y mayores (parotídeas,
submandibulares y sublinguales). Los conductos de las glándulas
parotídeas desembocan en el vestíbulo oral y los conductos de las
glándulas submandibulares y sublinguales en el suelo de la cavidad
oral.
El páncreas es una glándula mixta cuya parte exocrina elabora el
jugo pancreático que contiene enzimas y se excreta hacia al duodeno
donde actúa en los procesos químicos de la digestión de las proteínas, lípidos y glúcidos, mientras que la parte endocrina produce hormona importantes (insulina y glucagón) que intervienen en la regulación
metabólica de los glúcidos. El páncreas está situado en la parte superior de la cavidad abdominal aplicado en la pared posterior del abdomen y presenta 3 porciones: cabeza, cuerpo y cola; la cabeza está
enmarcada por el duodeno donde drenan los conductos principales y
accesorio del páncreas.
El hígado es la glándula más voluminosa del organismo que se
caracteriza para realizar múltiples funciones, entre las que se destacan la metabólica, secreción de bilis, defensiva y vascular. El hígado
participa en numerosos proceso metabólicos de los principales componentes químicos del organismo (glúcidos, lípidos, proteínas, vitaminas y minerales), libera grandes cantidades de energía y produce
diversas sustancias, algunas de las cuales son almacenadas en este
órgano como el glucógeno, grasas, proteínas, vitaminas (A, D, B12) y
minerales (hierro).
Además, esta glándula elabora la bilis que se excreta hacia el
duodeno y por su acción emulsionante favorece la digestión y absorción de las grasas ingeridas con los alimentos. Su función defensiva
está basada en la desintoxicación y eliminación de sustancia que puede ser nociva e innecesaria, así como la acción fagocítica que ejercen las células macrófagas hepáticas. La función vascular consiste
en el almacenamiento y la filtración de la sangre, que en el período
prenatal asumen funciones hemopoyéticas. El hígado está situado en
la parte superior derecha de la cavidad abdominal.
Hepatitis viral
La hepatitis es una enfermedad infecciosa y contagiosa del hígado, causada por un virus. Existen 2 tipos de hepatitis de naturaleza
similar, aunque producen enfermedades clínicas algo diferentes por
el virus B.
219
La hepatitis A se disemina por contacto con virus contagiosos en
las heces de las personas infectadas, alimentos contaminados, agua
u otra forma de penetración por vía oral. El virus A también aparece
en la sangre y puede ser transmitido también por esta ruta.
La hepatitis sérica por virus B solo se encuentra en la sangre y es
transmitida por transfusiones de sangre o plasma y se inocula por
medio de jeringuillas, agujas, equipos quirúrgicos y dentales contaminados.
Síntomas. En la fase preictérica existe malestar general, mialgias,
fatigabilidad y astenia, síntomas respiratorios superiores, anorexia,
náuseas, vómitos y en ocasiones diarreas, fiebre variable, dolor en el
cuadrante superior derecho, aversión al cigarro, hepatomegalia moderada, esplenomegalia, rash cutáneo y artralgias.
En la fase ictérica existe coluria, hipocolia-acolia en las heces
fecales, íctero y hepatoesplenomegalia. Hay formas anatómicas de la
hepatitis.
Exámenes complementarios. Los exámenes complementarios
que confirman el diagnóstico son:
− Bilirrubina sérica: está aumentada, a expensas de la directa o conjugada.
− Transaminasa: tiene gran valor diagnóstico, su aumento puede llegar a 1 000 U o más, en especial la pirúvica (ver valores normales).
− Electroforesis de proteínas: en ella habrá aumento de las
gammaglobulinas.
− Pruebas de floculación: serán positivas y permiten seguir la remisión de las cifras alteradas y valorar la regresión de la afección; la
turbidez del timol suele mantenerse alterada algún tiempo durante
la convalecencia, cuando ya las demás pruebas de floculación han
regresado a la normalidad.
− Fosfatasa alcalina: está aumentada.
− Colesterol: sus ésteres disminuyen en razón directa al daño hepático.
− Hemograma: lo común es que las cifras de hemoglobina y hematíes
sean normales con tendencias al aumento en algunos casos, pero
en ocasiones se presenta leucopenia para luego encontrar
linfomonocitosis, también se observa linfocitos atípicos.
− Orina: normalmente es rara la albuminuria y cilindruria discretas.
Existe aumento de urobilinógenos urinarios, así como bilirrubina,
manifestándose por orinas colúricas, debido al alto contenido de
pigmentos biliares.
− Heces fecales: pigmentos biliares acólicos en el íctero por obstrucción de las vías biliares.
220
Tratamiento y asistencia de enfermería. La enfermera que trabaja en un servicio de gastroenterología debe preocuparse por las
medidas y orientaciones que recibirá el paciente sobre estas pruebas, o sea, su preparación y cuidados de enfermería antes, durante y
después de las mismas, lo cual es válido también para las investigaciones más sofisticadas como son las biopsias hepáticas y las pruebas endoscópicas (laparoscopia), pues ambas son investigaciones
cruentas y llevan una preparación especializada.
En el tratamiento y asistencia de enfermería se deben considerar
varios aspectos:
− Reposo en cama durante la etapa aguda.
− Dieta nutritiva y aceptable normoproteica e hipograsa. En el período de anorexia el paciente debe recibir pequeñas y frecuentes comidas, además se necesita ser persistentes ya que el paciente
suele mostrar aversión por los alimentos.
− Si la hepatitis es infecciosa se pondrá al paciente en tratamiento
aplicando las medidas y principios de asepsia y antisepsia; se deben separar todos los instrumentos, equipos, lencerías y utensilios, así como esterilizarse en autoclave o hervirse por lo menos
30 min. Al mismo tiempo se aplicarán las medidas sanitarias tanto
personales como ambientales.
− Se observará anorexia, prurito, coluria, acolia y astenia marcada
que alertan para lograr el diagnóstico causal.
− La administración de medicamentos se realiza para evitar las náuseas y vómitos, serán indicados antihistamínicos.
− La gammaglobulina puede utilizarse como tratamiento profiláctico,
también están indicados antihistamínicos como la benadrilina, se
añade el complejo B y extracto hepático. Se recomienda administrar sedantes. Los estudios se reservan para los casos más graves con insuficiencias hepáticas. Tener precauciones con este
medicamento.
− Llevar la hoja de balance hidromineral, si está indicada.
− Medir los signos vitales buscando la aparición de alteraciones como
la hipertermia.
Educación sanitaria. Se debe recordar al paciente que el régimen de vida cambia y la asistencia al médico durante los primeros 6
meses es importante para su total recuperación. También se orienta
que están proscriptos los ejercicios violentos durante 6 meses así
como bebidas alcohólicas por 1 año.
221
Se orientará no donar sangre, así como el cumplimiento del tratamiento y la dieta indicada.
Gastritis aguda
La gastritis o inflamación del estómago depende de transgresión
en la dieta, ingerir alimentos en cantidad excesiva o con rapidez o
muy sazonados.
Otras causas pueden ser ingerir bebidas alcohólicas o aspirina
en excesos. La gastritis puede ser el principal signo de una infección
sistémica aguda.
La mucosa gástrica es capaz de recuperarse por sí misma después de un ataque de gastritis. Con frecuencia ocurren hemorragias
que pueden ser graves y requieren cirugía.
Causas. Sus causas pueden ser:
− Acción de alimentos irritantes sobre la mucosa.
− Ataque de los jugos digestivos gástricos a la mucosa.
− Invasión bacteriana.
− Irritación debida al alcohol.
Síntomas. Anorexia, náuseas, vómitos, malestar epigástrico que
se intensifica con la ingestión de alimentos, dolor epigástrico (difuso)
astenia, cefalalgia y diarreas.
Las investigaciones que se deben realizar son:
− Radiográficas: rayos X de estómago y duodeno. Se observa la rapidez del paso de bario por el estómago y el duodeno, así como el
aspecto de dichos órganos.
− De laboratorio: se realizará gastroquimiograma para análisis del
contenido gástrico, lo que determina el grado de acidez y la capacidad del paciente para secretar ácido clorhídrico.
− Endoscópicas: gastroscopias y biopsias. Se visualiza la mucosa
gástrica para determinar el grado de irritación o intensidad de la
lesión. Mediante la biopsia gástrica se garantiza el diagnóstico; se
examinan las características de la mucosa gástrica por examen
histológico.
Cuidados de enfermería. El funcionamiento del aparato digestivo se modifica por el sistema nervioso autónomo y a su vez se afecta
por las emociones. Se ha demostrado que los estados de frustración,
cólera o disgusto se asocian con hiperemia, hipersecreción e
hipermotilidad gástrica, de ahí que estos pacientes se muestren
irritables y de mal genio, por esto es importante que el trato de la
enfermera sea agradable y comprensivo.
222
Los cuidados de enfermería están dirigidos a los aspectos siguientes:
− Observar signos y síntomas de complicación.
− Cumplir las indicaciones médicas como: hidratación, lavado gástrico, sedantes, transfusiones sanguíneas, antiácidos, dieta, signos vitales e higiene personal.
− Preparación física y psíquica del paciente para las investigaciones clínicas.
− Educación sanitaria.
− Preparación psíquica y apoyo emocional: debe brindársele seguridad al paciente, aclarando sus dudas o temores; de esta forma se
puede lograr el máximo de cooperación en el tratamiento médico.
− Se deben observar signos y síntomas ya que pueden presentarse:
vómitos, diarreas, hematemesis, melena, astenia, acidez, anorexia,
dolor y otros. Es importante que la enfermera observe en estos
pacientes la coloración de la piel y mucosas, pues unas de las
complicaciones en los pacientes con gastritis es la úlcera y su
perforación cuyo signo principal es la hematemesis.
− Cumplimiento de indicación médicas:
• Transfusiones sanguíneas: comprobar si los datos del frasco
concuerdan con los datos del paciente y observar cualquier tipo
de reacción.
• Hidratación: controlar el goteo y el tiempo de duración de las
venoclisis para determinar los signo de deshidratación en el paciente a causas de los vómitos.
• Lavado gástrico: se cumplirá esta indicación de forma precisa,
pues con ellos se logra proporcionar alivio y mejoría al paciente,
eliminando las causas que hayan producido la gastritis, de acuerdo con la indicación médica se realizará con suero fisiológico o
agua helada.
• Antieméticos: con el objetivo de impedir los vómitos.
• Sedantes: contribuyen a un considerable grado de sedación en
el paciente ya que la ansiedad influye en esta afección y agudiza
el cuadro sintomático.
• Antiácidos: reducen la acción irritante sobre la mucosa gástrica,
por lo que deben administrarse a la hora exacta y con la fecha
indicada por el médico (alusil y leche).
• Dieta: blanda preferiblemente, teniendo la precaución de suprimir los picantes, salsas, grasa, café y alcohol. Casi siempre se
indica leche, la cual se intercala con las comidas: un vaso cada
3 h para neutralizar la acidez de la mucosa gástrica.
223
• Mantener la higiene personal y ambiental: se debe procurar un
ambiente grato, velar por la higiene personal del paciente, estimulándolo para el baño ya que por la irritación y el dolor en ocasiones el paciente no desea bañarse. Se mantendrá la adecuada
higiene bucal lo cual evitará la descomposición de residuos de
alimento y la halitosis, realizando el cepillado de los dientes y
utilizando antisépticos bucales. Se debe velar por la buena higiene ambiental.
• Preparar al paciente para las investigaciones clínicas: con ello
se optimiza el trato al paciente y se disminuye la estadía hospitalaria.
• Educación sanitaria: se debe orientar al paciente y sus familiares sobre su enfermedad, los síntomas, el tratamiento, el tratamiento higiénico-dietético y los medicamentos indicados. Se
mantendrá el chequeo periódico y la dieta indicada.
Investigaciones para detectar trastornos
digestivos
Las pruebas que se realizan en el sistema digestivo tienen la finalidad de ayudar al diagnóstico de afecciones digestivas y sirve para el
tratamiento curativo y paliativo de otras afecciones como: la cura de
los parásitos mediante intubación duodenal (giardiasis y amebiasis) y
la paracentesis abdominal (en la ascitis).
Las pruebas diagnósticas del tuvo digestivo incluyen las de laboratorio, endoscópicas, radiológicas y otras exploraciones complementarias (biopsias, punciones, etc.).
Las pruebas de laboratorio: se citan por orden de frecuencia:
− En sangre: hemograma, ionograma, pruebas funcionales hepáticas, bilirrubina, fosfatasa alcalina, electroforesis alcalinas,
electroforesis de proteínas, tiempo de protrombina y recuento de
plaquetas.
− En heces fecales: estudio bacteriológico, estudios parasitarios,
sangre oculta en heces fecales, grasa en heces fecales y raspados anales.
− Contenido gástrico.
− Gastroquimograma.
− Drenaje biliar.
Pruebas endoscópicas. Mediante este método se realiza el examen de distintos órganos de la cavidad abdominal, con instrumentos
huecos acoplados a una fuente de luz que permiten su visualización.
224
Las más frecuentes en el tubo digestivo son: la esofagoscopia, la
gastroscopia, recto y rectosigmoidoscopia, colonoscopia y
laparoscopia.
Pruebas radiográficas. Permiten observar el aparato digestivo
mediante la opacidad de la cavidad de las vísceras huecas con una
sustancia radioopaca (sulfato de bario).
Entre las más frecuentes se encuentran: rayos X de esófago,
estómago y duodeno, tránsito intestinal (yeyuno e íleon), esófago (aislado), colon por enema, neumocolon, ciego y apéndice.
Intervención de enfermería
− Se administran soluciones glucosadas solo por vía parenteral mientras persiste el vómito, si existe mejoría, se administra una dieta
blanda complementada con alcalinos. En ocasiones se usa la vitamina B12 suplementaria.
− Vigilar los signos de deshidratación debido a la persistencia de los
vómitos, que ayudará a evitar complicaciones.
− El personal de enfermería debe vigilar las características principales en el vómito.
− Ofrecer un recipiente donde vomitar, al final un colutorio para enjuagarse la boca y ofrecerle una toalla o servilleta para secarse las
manos y la boca.
− La educación sanitaria que se ofrece a estos pacientes es útil para
evitar un nuevo ataque.
− El paciente con gastritis necesita la ayuda del personal de enfermería para lograr equilibrio emocional adecuado, ya que el agravamiento de la esfera emocional puede influir en la aparición de una
nueva crisis.
− Con frecuencia se usa el lavado gástrico con agua helada cuando
hay hemorragia.
− La medicación indicada está dirigida a controlar el vómito y disminuir el dolor y la acidez. El paciente que va a ser sometido a un
examen endoscópico se debe preparar y atender como se ha señalado antes.
Complicaciones
− Hemorragia: hematemesis y melena.
− Úlcera gástrica: anemia megaloblástica.
− Neoplasia gástrica.
Úlcera péptica
Es una pérdida circunscrita de tejidos que alcanzan las capas
mucosa, submucosa y muscular; se produce en las partes del tubo
225
digestivo expuestas a la acción del jugo gástrico. Depende de 2 estados que tienen lugar al unísono:
− Presencia de ácido gástrico y pepsina.
− Resistencia de la mucosa y reducción al ácido y la pepsina. Se
describen factores que facilitaban la formación de úlcera péptica
como: psicogénicas, tensión, determinados medicamentos y síndrome de Zollinger-Ellison, entre otros.
Ataca con mayor frecuencia a los pacientes entre los 30 y 50
años de edad, es poco frecuente en la mujer en edad de procreación.
Afecta más a varones que a mujeres.
La úlcera duodenal es más frecuente que la gastritis. Se presenta en todas las edades, latitudes y razas, aunque con grandes variaciones en cuanto a incidencia, localización y características clínicas.
La tendencia familiar puede ser un factor predisponente, ya que
es 3 veces más frecuente entre enfermos con parientes ulcerosos.
Un nuevo eslabón hereditario se aprecia en las personas con grupo
sanguíneo O, que tienen posibilidad de 35 % mayor que aquellas con
grupos A, B y AB.
Cuadro clínico. El interrogatorio tiene una importancia vital para
el diagnóstico. Con frecuencia predomina el dolor, la palidez intensa o
melena en ancianos.
El dolor suele presentarse en forma de crisis separadas por períodos de 15 días a 2 meses.
La crisis dolorosa puede durar solo unos minutos o varias horas,
a menudo se alivia con la ingestión de alimentos o antiácidos. Se
localiza en epigastrio o abdomen superior. Su intensidad varía, puede
presentarse en forma de calambre o ser quemante con sensación
dolorosa de hambre.
La aparición de dolor posprandial tardía se atribuye al ritmo en 3
tiempos: dolor-comida-calma a la úlcera duodenal, mientras que la
gástrica tiene 4 tiempos: comida-calma-dolor-calma. Durante la crisis dolorosa pueden existir náuseas, vómitos, estreñimiento y rara
vez diarrea.
Habitualmente el estado general se conserva, pero puede haber
palidez de aparición gradual o brusca si es causada por sangramientos
ocultos y repetidos o sangramiento masivo y brusco.
Exámenes complementarios. Se realiza hemograma, heces
fecales, examen del jugo gástrico, radiografías y gastroscopia.
Tratamiento. Los principales objetivos del tratamiento son:
− Controlar la acidez.
− Reducir la tensión emocional.
226
− Cicatrizar la úlcera.
− Instruir al paciente en relación con su futuro estilo de vida.
La acidez gástrica se controla por sedación y neutralización del
jugo gástrico con intervalos regulares y frecuentes, mediante alimentos blandos y antiácidos. En ocasiones se administra antiespasmódicos para reducir el pilorospasmo y la motilidad intestinal, también
cabe prescribir anticolinérgicos para inhibir la secreción gástrica.
Recientemente han dado resultados eficaces para la cicatrización de úlceras duodenales medicamentos que bloquean la acción
secretora del ácido e histamina (bloqueadores H2), ejemplo, la
cimetidina.
Antiácidos. Son la base en el tratamiento de la úlcera péptica.
Debe seleccionarse el antiácido que proporcione mayor neutralización del ácido y sea más prolongada su acción.
Anticolinérgicos. Como complemento de las actividades suele
administrarse un anticolinérgico para bloquear la estimulación de las
células parietales del estómago y disminuir la secreción del ácido.
Los anticolinérgicos disminuyen la actividad motora gástrica, por lo
que el antiácido está más tiempo en el estómago. Se usa la atropina
y la cimetidina, antagonista H2 que produce un efecto "espectacular"
sobre la disminución en la secreción del ácido del estómago. En dosis muy alta este medicamento disminuye la secreción del ácido casi
a un nivel mínimo que no puede medirse. Se administra por vía oral
con cada comida y al acostarse.
Valoración y asistencia de enfermería. El personal que atiende
a pacientes con úlceras pépticas debe tratar por todos los medios de
aminorar el estrés ambiental, para lograr que el paciente realice el
reposo indicado en cama hasta que desaparezca el dolor.
Los sedantes y tranquilizantes se administran según las necesidades de cada paciente.
Preparar al paciente y ayudar al médico en las pruebas
diagnósticas es una actividad muy importante que el personal de enfermería no puede descuidar, ya que esto contribuye a lograr un diagnóstico certero de la enfermedad.
La administración de los distintos medicamentos teniendo en
cuenta hora, dosis y frecuencia contribuye al mejoramiento del enfermo.
La observación detallada del dolor ayuda al médico a indicar un
tratamiento para mejorar esta afección.
Valoración psicológica. Los sujetos con úlcera péptica suelen
ser irritables y exigentes, se ofenden con mucha facilidad. El enfermo
227
puede estar preocupado por algún problema concreto y su ansiedad
tener una base consciente. Por lo regular está deseoso de comentar
con la enfermera sus problemas y una respuesta adecuada a estos
comentarios puede provocar satisfacción y alivio.
Se debe ser juicioso al dar respuesta al paciente y comprender
qué es lo más conveniente para él.
La enfermera orientada clínicamente puede relacionar con gran
facilidad las frustraciones, ambiciones, molestias e impaciencia del
paciente con su problema médico y reconocer que su esfera emocional está afectada, por lo tanto, debe crear una atmósfera que conduzca a la enseñanza del paciente en cuanto a su vida futura.
Enseñanza al paciente. Muchos pacientes con diagnóstico de úlcera obtienen alivio temporal al perder todo contacto con los factores
ambientales que le producen ansiedad, sin olvidar entre otras una
dieta inadecuada y malas condiciones higiénicas; por lo que se recomienda para la desaparición de las recaídas estos hábitos de higiene:
− Regularidad en las costumbres de la vida diaria.
− Moderación en todos los fines buscados.
− Un período diario satisfactorio de reposo.
− Relajación amplia.
− Buena disciplina dietética.
− Abstenerse de café, cigarros y alcohol, así como de medicamentos capaces de producir acidez (aspirina).
Complicaciones. Las 3 complicaciones más importantes de la
úlcera péptica son: hemorragia, perforación y obstrucción pilórica.
Hemorragia. Se manifiesta por hematemesis, melena o ambas.
Los primeros síntomas suelen ser aturdimiento y lipotimia, las náuseas pueden preceder o acompañar al vómito de sangre.
La atención de enfermería debe ser:
− Vigilancia de los signos vitales, insistiendo en el pulso y la tensión
arterial.
− Preparación de un catéter periférico para ser colocado ayudará a
mejorar la inestabilidad de los signos vitales, por este catéter se
pasarán soluciones salinas, sangre o cualquier componente sanguíneo; se colocará otro catéter central para infusión y medición
de la presión venosa central (PVC).
− Enviar, reclamar e informar al médico todas las pruebas
diagnósticas que se indiquen.
− Se realizará intubación gástrica para aspiraciones y lavado con
agua helada.
228
− Es útil un cateterismo uretral para vigilar la diuresis.
− Se enviará al Banco de Sangre la orden del grupo sanguíneo, factor Rh y transfusión.
− Es importante observar y registrar el color, consistencia y volumen
de las heces fecales y el vómito para comunicarlo de inmediato al
médico y anotarlo en la Historia Clínica.
Perforación. La perforación de una úlcera gástrica puede aparecer sin signo. Esta complicación es una de las grandes catástrofes
abdominales que indican la necesidad de cirugía.
Se debe observar:
− Dolor súbito en la porción superior del abdomen.
− Vómito y colapso.
− Sensibilidad extrema en el abdomen y rigidez en tabla.
− Signo de choque.
− Se prepara al paciente para cirugía de urgencia de abdomen.
Obstrucción pilórica. Aparece cuando la zona que rodea el esfínter pilórico tiene cicatrices y muestra estenosis por el espasmo y debido al tejido cicatricial formado cuando la úlcera de modo alterno
cicatriza y se reactiva. Se observan náuseas, vómitos y estreñimiento, plenitud gástrica, anorexia y más tarde pérdida de peso.
Al tratar al paciente la primera consideración es el alivio a la obstrucción por descompresión gástrica.
Antes de la cirugía se corrige el volumen de líquido extracelular
así como las anomalías metabólicas y de electrólitos.
Para comprobar si la obstrucción ha disminuido es útil realizar la
prueba de carga, que consiste en pasar a través de una sonda gástrica
750 mL de solución salina normal, se hace girar al paciente para permitir el vaciamiento gástrico y se efectúa la aspiración, si se extraen
más de 400 mL, persiste la obstrucción.
Diagnósticos de enfermería:
− Dolor que se relaciona con la secreción del ácido gástrico en el
tejido lesionado.
− Ansiedad relacionada con la enfermedad aguda descubierta.
− Déficit de conocimiento (prevención y el tratamiento de la enfermedad) relacionado con la interpretación errónea de la información.
Las expectativas deben ser:
− Aliviar el dolor con expresión de mejoría.
− Disminuir la ansiedad y observar cambios de actitud.
− Conocer la importancia de la prevención y el tratamiento de las
úlceras.
229
Anemia
Toda reducción por debajo de las cifras normales en el número
de glóbulos rojos/m3, en la cantidad de hemoglobina y en el volumen
globular/100 mL de sangre constituye anemia.
Se consideran cifras normales de estos parámetros conceptuales los siguientes:
− Hematíes:
• Hombre: de 4 500 000 a 5 600 000/mm3.
• Mujer: de 4 000 000 a 4 500 000/mm3.
− Hemoglobina:
• Hombre: de 13 a 15 g/100 mL de sangre.
• Mujer: de 12 a 14 g/100 mL de sangre.
− Hematócrito:
• Hombre: 45 volúmenes/100 mL de sangre.
• Mujer: 41 volúmenes/100 mL de sangre.
Tipos de anemias. Según sea el mecanismo de producción de
la anemia pueden clasificarse de la forma siguiente:
− Por déficit de hierro (la más frecuente):
• Sangramientos agudos o crónicos (hemorragia, parasitismo, embarazos, etc.).
− Por excesiva destrucción de los hematíes:
• Anemias hemolíticas (múltiples causas).
− Trastornos de producción por déficit de sustancias esenciales para
la maduración de los hematíes:
• Anemia por déficit de vitamina B12 (anemia perniciosa).
• Anemia por déficit de ácido fólico (megaloblásticas).
− Por estructura defectuosa del hematíe:
• Anemia por hematíes falciformes, microesferocitos, etc.
Por su mayor frecuencia se tratará la anemia por déficit de hierro
que se produce cuando el aporte de hierro es inadecuado para sostener buena eritropoyesis.
Anemia por déficit de hierro
−
−
−
−
−
Las causas son:
Pérdida de sangre aguda o crónica.
Parasitismo.
Embarazo.
Trastornos digestivos.
Dificultad en la absorción de hierro.
230
Síntomas. La anemia por deficiencia de hierro se acompaña por
síntomas muy diversos, estos suelen aparecer de manera insidiosa y
su comienzo es difícil de establecer en tiempo. El desarrollo gradual
de deficiencia de hierro muchas veces permite una adaptación notable y puede ser también compatible con un trabajo intenso, presenta
pocos síntomas. Puede aparecer en forma de astenia (cansancio intenso), fatigas, disnea al esfuerzo, cefalea, palidez cutáneomucosa,
irritabilidad, parestesia y otros síntomas vagos que suelen perturbar a
los paciente con anemias ligeras o en valores límites como taquicardia,
vértigos y somnolencia.
Investigaciones. Diversas técnicas de laboratorio permiten identificar la anemia por deficiencia de hierro:
− Hemograma (estudiar hemoglobina, hematócrito, recuento de glóbulo rojo y leucograma).
− Hierro sérico.
− Constantes corpusculares.
− Recuento de reticulocitos y plaquetas.
Tratamientos. Los objetivos del tratamiento de la anemia por
deficiencia de hierro son:
− Sustituir la falta de hierro en la sangre y tejidos.
− Reconocer y si es posible corregir el déficit fundamental.
A pesar de muchos preparados terapéuticos que contienen hierro las simples sales ferrosas, sulfato, gluconato y fumarato ferrosos
administrado por vía oral constituyen lo principal del tratamiento para
anemias ferropénicas. Dosis elevada de ácido ascórbico o de ácido
succínico aumentará la absorción de hierro, pero solo en pequeña
proporción que difícilmente justifique el gasto extra.
Una dosis diaria total de hierro de 180 a 240 mg asegurará la
regeneración máxima de hemoglobina en el adulto. Para satisfacer
las necesidades diarias se requiere de 3 a 4 tabletas de sulfato ferrosos
(60 mg de hierro) o de fumarato ferroso (66 mg de hierro).
El gluconato ferroso solo con 36 mg de hierro por tabletas requiere una dosis de 6 tabletas al día. Estos preparados de hierro se dan
en dosis iguales en las comidas o después de estas y con algo ingerido al tiempo de acostarse. La ventaja de aumentar la absorción de
sales de hierro con el estómago vacío queda anulada, por los efectos
secundarios indeseables que provoca la irritación gastrointestinal.
El hierro dextrán (inferón), 1 mL al primer día: en día sucesivo se
puede aumentar la dosis de 2 a 3 mL en día alterno por vía i.m. e i.v. El
hierro dextrina se administra por vía i.v.
231
Transfusiones de sangre. Se utilizan en casos de que la hemoglobina esté por debajo de 8,5 g %.
Cuidados de enfermería
− Preparación psicológica: en paciente con esta afección el estado
anímico no es el más favorable debido al estado en que se encuentran y porque piensan que pueden tener alguna enfermedad
maligna por los síntomas que presentan. Es bueno explicarle ampliamente que las anemias se manifiestan así y que la recuperación depende de la cooperación que brinde hacia el tratamiento
indicado.
− Cumplimiento de indicaciones médicas.
− Administración de sulfato, gluconato o fumarato ferroso: se cumplirán según indicación médica, por vía oral, el personal de enfermería velará porque estas tabletas tengan una cubierta entérica
para reducir al mínimo las molestias gástricas, también debe advertir al paciente que al principio sentirá náuseas, dolores en epigastrio, vómitos, calambre abdominales y diarreas. En los niños
deben triturarse y diluirla en líquidos azucarados, administrándolo
con absorbente para evitar manchas al esmalte de los dientes.
Los lactantes y los niños que empiezan a caminar se tratarán con
preferencias con preparados de hierro líquidos. Los lactantes han
de recibir un total de 60 a 90 mg de hierro al día en agua azucarada
o jugo de fruta. Los pacientes que presenten intolerancia a la vía
oral se utilizará la vía parenteral o en aquellos casos de urgencias,
que debido a las bajas cifras de hemoglobina requieren rápida atención.
− Administración de hierro dextrán (inferón): es importante que el
personal de enfermería domine la técnica correcta para administrar estos medicamentos por vía intramuscular. Debe hacerse un
pliegue en el cuadrante superior externo y se utilizarán agujas largas. La inyección debe ser profunda para impedir el reflujo de la
solución a la piel y producir tinción de color café oscuro en la piel.
− Administración de hierro dextrina: en caso de recurrir a la vía i.v. se
debe tener mucho más cuidado y ante cualquier tipo de reacción
retirar esta y avisar al médico.
− Administración de ácido ascórbico (vitamina C) o ácido succínico:
se administrará según indicación médica, conociendo que asociado a cualquier hemático aumenta la absorción del hematócrito.
− Administración de transfusiones: se aplicarán los cuidados específicos para la administración, velando por las precauciones y observaciones que debe tener presente el personal de enfermería.
232
− Dieta: es importante que el paciente conozca que debe ingerir una
dieta balanceada con todo tipo de alimento, lo cual ayudará a su
recuperación unido con el tratamiento medicamentoso.
− Medir y anotar signos vitales: se cumplirá según indicación médica, vigilando de cerca la respiración, ya que estos pacientes presentan disnea al esfuerzo, esto puede agudizarse y traerle
complicaciones en lo sucesivo.
− Higiene personal: debe existir preocupación por el personal de enfermería, debido al cansancio y la fatiga que presentan estos paciente le resulta difícil realizar el baño por si solo.
− Satisfacer las necesidades fisiológicas: es frecuente que los pacientes con indicación de hierro por vía oral manifiesten las molestias de no defecar diariamente, en los que son constipados no es
signo de preocupación. Se les debe aclarar que esta reacción es
propia de la acción del medicamento, lo cual ocurrirá durante el
tratamiento impuesto, además, explicarles que las heces fecales
cambian su color normal por un color negruzco, lo cual puede
mejorar con algún laxante, que el médico indicará para aliviar las
molestias.
− Anotación y observación en la Historia Clínica: observar durante la
administración de hierro si presenta irritación gástrica, náuseas,
vómitos o constipación; se debe observar cualquier reacción a la
administración de transfusiones. Ante cualquiera de estas alteraciones avisar al médico.
− Educación para la salud: se le orientará al paciente que padece de
este tipo de anemia que debe chequearse periódicamente para
corregir todos los síntomas que esta afección ocasiona. Llevar el
tratamiento medicamentoso según indicación médica y realizarse
el hemograma cada vez que se le indique. Se le explicará al paciente que la sintomatología gástrica depende de la dosis. Las
molestias se le reducirán en la medida que aumente la dosis poco
a poco durante los 3 primeros días de tratamiento.
Anemia megaloblástica
Las anemias megaloblásticas (del griego mega=grande y
blasto=germen) se caracterizan por su morfología, que consiste en
gigantismo de cada una de las células proliferantes y un defecto
bioquímico común de síntesis del ADN.
Causas. Más o menos 95 % de los casos la anemia
megaloblástica resulta ser una anemia nutricional que se debe a deficiencias de vitamina B12, ácido fólico o en algunos casos de ambas
sustancias.
233
Síntomas. Pocas veces un caso de anemia megaloblástica presenta por primera vez sangrado, que se produce por trombosis o infección por leucopenia, por lo regular se aprecian uno o más síntomas
presentes de anemia. El desarrollo es gradual y lentamente progresivo, el paciente se cansa con gran facilidad, existe debilidad, astenia,
anorexia, vómitos, dificultad respiratoria, en ocasiones lipotimia (en
especial al levantarse rápidamente de la cama o sentado), cefalea,
palpitaciones o desmayos, esplenomegalia moderada, parestesia de
las manos y los pies, piel de color amarillo limón, etc.
Investigaciones. Las investigaciones clínicas que se realizan a
los pacientes con anemia megaloblástica son:
− Hemograma.
− Constantes corpusculares.
− Recuento de reticulocitos.
− Recuento de plaquetas.
− Medulograma: es la punción a través de un trocar en la médula
para determinar la función hematopoyética.
Tratamiento
− Vitamina B12 (100 mg) intramuscular, en días alternos, se mantiene hasta que la cifra de glóbulos rojos sea superior a 3 millones.
Este sistema se cambiará según indicación médica.
− Ácido fólico (15 a 20 mg) diario por vía oral.
− Extracto hepático 10 U durante 2 semanas hasta que regrese el
cuadro hematológico.
− Eritrocitos concentrados.
Cuidados de enfermería
− Preparación psicológica: Se le brindará gran apoyo a este tipo de
paciente, por los síntomas que presentan, atendiendo sus dudas y
temores de acuerdo con el tipo de anemia.
− Cumplimiento de indicaciones médicas:
• Administración de vitamina B12. El personal tendrá la importancia según criterios médicos, la hora, dosis y vías indicadas de
este medicamento, pues precisamente la anemia que padece el
paciente es por déficit de una de estas vitaminas. El cumplimiento de este médicamente estará muy relacionado con el
hemograma, chequeando periódicamente los resultados del
mismo.
• Administración de acido fólico: El déficit de este factor es la
causa de esta anemia, por lo que debe cumplirse su administración por la vía oral en la dosis exacta, para corregir rápidamente
los síntomas que presenta el paciente.
234
−
−
−
−
−
• Administración de extracto hepático: La frecuencia y la dosis será
según indicación médica; se administrara por vía intramuscular.
Esta indicación no es precisamente para corregir el déficit de
las vitaminas que causan dicha anemia, el objetivo es mejorar el
cuadro hematológico.
• Administración de eritrocitos concentrados: Durante este procedimiento el personal de enfermería vigilara la presión venosa,
pues como la técnica consiste en administrar eritrocitos concentrados y extraer únicamente la cantidad de sangre total necesaria, ya que con esta técnica puede aumentarse la misma.
Dieta: el paciente deberá ingerir alimentos ricos en vitaminas B12 y
folatos como frutas frescas, legumbres frescas, hígado y tener
presente que la cocción destruye los folatos, así como evitar la
ingestión de alimentos enlatados, esto ayudará a la corrección de
la hemoglobina conjuntamente con el tratamiento medicamentoso.
Medir y anotar los signos vitales: es de mucha importancia detectar de manera precoz cualquier signo de complicación en estos
pacientes porque la más frecuente en la anemia perniciosa por
déficit de vitamina B12 y las infecciones urinarias; aquí la temperatura desempeña una función fundamental, por lo que se debe observar estrictamente, además, pueden tener grados variables de
insuficiencia congestiva, por lo que mediante el pulso y la respiración se logra determinar cambios en los mismos. Es fundamental
la medición de la presión arterial, pues si la anemia es muy acentuada habrá signos de hipotensión. Ante cualquiera de estas alteraciones avisar al médico para evitar complicaciones futuras.
Higiene: es vital proporcionarle higiene adecuada a estos pacientes; en las mujeres uno de los signos son los trastornos
menstruales, por lo que el personal de enfermería se preocupará
de mantener el aseo de estos pacientes y en general ayudarlos
con el baño para estimular su circulación y su estado anímico.
Observación y anotación en la Historia Clínica: el personal de enfermería observará cualquier reacción durante el tratamiento indicado, lo que será de gran utilidad para continuarlo, observando si
ocurren mejorías objetivas y subjetivas que le proporcionarán al
paciente bienestar. Anotar en la historia clínica las diferentes investigaciones realizadas así como los signos de complicación que
se detectan en el paciente.
Educación sanitaria: se le orientará al paciente durante su hospitalización que a su alta debe realizarse recuento de reticulocitos,
hemoglobina o hematócritos todas las semanas durante el primer
mes y luego cada 2 semanas durante el próximo mes o segundo.
235
Si la recuperación hematológica no ocurre siguiendo la pauta descrita deben tomarse medidas inmediatas por el médico. Hacer
énfasis en su dieta con los requerimientos ricos en vitamina B12 y
folatos para la rápida recuperación de su estado anémico. Cuando
la deficiencia se lleva a mala absorción y no a la ingestión inadecuada, es necesario explicarle al paciente la necesidad de continuar su tratamiento permanente para evitar todos los síntomas que
ocasionan grandes molestias al mismo.
Anemias por hematíes falciformes (sicklemia)
Se trata de una anemia hemolítica crónica hereditaria y familiar,
casi exclusiva en la raza negra en la que los hematíes adquieren forma de luna o falciforme. La causa es hereditaria.
Síntomas:
− Dolores abdominales.
− Crisis hemolíticas.
− Úlcera en las piernas.
−
−
−
−
−
−
−
Investigaciones:
Hemograma.
Recuento de reticulocito.
Pruebas de hook.
Eritrosedimentación.
Medulograma.
Electroforesis de la hemoglobina.
Radiografía de huesos.
Tratamiento:
− Crisis hemolíticas:
• Ingresar al paciente.
• Transfusión de sangre.
• Bicarbonato de sodio y sulfato de magnesio de acuerdo con el
peso corporal.
• Ácido fólico y vitamina B12.
• Líquidos por vía oral.
− Crisis aplásticas:
• Antibióticos.
• Trasfusiones de sangre.
− Crisis de secuestro:
• Esplenectomía.
• Tratar las úlceras de los miembros inferiores.
236
Cuidados de enfermería:
− Preparación psicológica: se brindará de acuerdo con la crisis que
presente el paciente, y se tendrá muy en cuente que el tratamiento
eficaz además del medicamentosos lo constituye el apoyo psicológico que le brinda el personal de enfermería a este tipo de paciente, que se deprime con facilidad, de igual forma se realiza con
los familiares.
− Cumplimiento de indicaciones medicas: el cumplimiento de las indicaciones médicas estará muy relacionado con la crisis en que
se encuentra:
• Transfusiones sanguíneas: se tendrá en cuenta reacciones,
escalofríos y temblores. El personal de enfermería no retira la
transfusión ante esto síntomas, solo disminuirá su goteo, avisará al médico y tendrá en cuenta que las transfusiones pasen en
las horas indicadas así como anotará todo esto en la Historia
Clínica.
• Bicarbonato de sodio y sulfato de magnesio: según indicación
médica.
• Ácido fólico y vitamina B12: se indican para la recuperación rápida de la anemia megaloblástica si existiera.
• Abundantes líquidos: se administrarán grandes cantidades de
líquidos por vía oral, estos pacientes requieren buena hidratación.
• Hidratación, antibióticos y analgésicos: se cumplirán según criterios médicos.
• Aislamiento: con la finalidad de evitar infecciones sobreañadidas,
sobre todo en aquellos casos que incluyen esteroides en su tratamiento medicamentoso, teniendo en cuenta que esto disminuye el grado de defensa del organismo.
− Mensuraciones: el personal de enfermería velará por el peso, talla
y diámetros corporales con el objetivo de vigilar la evolución de
estas enfermedades y posible trastorno que acarrean.
− Medir y anotar signos vitales: estos pacientes son muy susceptibles a infecciones, debe chequearse la temperatura periódicamente;
el pulso debe medirse cuidadosamente ya que se complican con
insuficiencia cardíaca; vigilar la respiración para detectar disnea o
bradicardia y la presión arterial para comprobar signos de shock.
Ante cualquiera de estas alteraciones exigir la atención médica.
− Dieta: se le proporcionará una dieta normal con abundantes líquidos, observando la cantidad que ingiere para evitar mala alimentación y tenerla que sustituir por vía parenteral, lo cual se le debe
explicar al paciente debidamente, pues el objetivo es que no se
deshidrate.
237
− Cuidados con la úlcera de los miembros inferiores: debido al déficit circulatorio estos pacientes pueden presentar úlcera en las piernas, debe orientarse reposo en cama con las piernas elevadas, lo
cual mejora el retorno venoso.
− Cura de la úlcera: se realizará con agua oxigenada y suero fisiológico, esta se debe secar con gasa estéril. Es importante tomar
muestra para el examen bacteriológico antes de la cura para conocer qué germen afecta la úlcera y aplicar antibióticos según el
antibioticograma, se debe cubrir con apósitos estériles y ajustar
con gasa.
− Movilización: ante una crisis mantenida que pueda dificultar deambular, el personal de enfermería debe movilizarlo frecuentemente y
apoyar las prominencias óseas sobre almohadillas para evitar la
formación de úlcera.
− Observación y anotación en la Historia Clínica: debe observarse
cuidadosamente la coloración de la piel y las mucosas. El íctero
indicará la presencia de crisis hemolítica. Cualquier reacción durante la transpiración debe ser anotada. En caso de aumento del
abdomen, que indica esplenomegalia, el estado de la conciencia y
otras complicaciones como hepatitis, litiasis vesicular, etc., avisar
al médico.
− Educación para la salud: se orientarán las medidas de asepsia
para evitar infecciones, realizar ejercicios físicos controlados, tomar líquidos frecuentemente y evitar caries. Debe explicársele debidamente todo lo referido a la procreación, lo cual le agudizará la
crisis y además transmitiría la enfermedad a su hijo. Debe
chequearse periódicamente con el facultativo.
Diagnóstico de enfermería. Intolerancia a la actividad relacionada con la debilidad, fatiga y malestar general. Con el tratamiento, el
paciente tolera mejor la actividad:
− Se alienta al paciente para que conserve la fuerza física y emocional, fomentando períodos de reposo con el apoyo de los familiares.
Un programa regular de períodos de reposo y sueño es imperativo
para la restauración del vigor y la tolerancia a la actividad.
− Conforme se trata la anemia y los resultados de los estudios sanguíneos vuelven a la normalidad, se insta al enfermo para que reanude poco a poco sus actividades habituales. También se toman
medidas de seguridad para prevenir las caídas como resultado de
incoordinación o debilidad.
− El paciente acepta el plan progresivo de reposo, actividades y ejercicios, así como ajusta el ritmo de sus actividades según su nivel
de energía.
238
− Vigilar al paciente durante la actividad: estar alerta a cualquier indicación que pueda disminuir la oxigenación, producir disnea, palpitaciones, cefalea o que diga que percibe el aumento del esfuerzo
para realizar cualquier actividad.
− Vigilar si el paciente tiene dolor en el pecho.
− Vigilar la frecuencia cardíaca y anotar cualquier alteración.
− Observar la hemoglobina y el hematócrito para evidenciar la severidad de la anemia e informar cualquier disminución.
− Administrar el hierro y las transfusiones según la prescripción.
− Para la administración de hierro oral se deben seguir las indicaciones siguientes:
• Administrar lejos de las comidas para que su absorción sea
máxima.
• No se administra con leche porque disminuye la absorción.
• Aumentar la ingestión de vitamina C que ayudará a aumentar la
absorción.
• Si el hierro es líquido se debe administrar al paciente un absorbente, después se enjuagará la boca para minimizar el manchado de los dientes.
• Vigilar la alteración de la nutrición por ingestión deficiente de
nutrientes esenciales.
Evolución:
− El paciente mantiene nutrición adecuada.
− Debe propiciar la ingestión de una dieta equilibrada con alimentos
ricos en proteínas y calorías, frutas y verduras. Han de excluirse
los alimentos condimentados que pueden causar irritación gástrica,
así como los que facilitan la formación de gases.
− Realizar enseñanza dietética en la que se incluye un miembro de
la familia, pues ellos confeccionan la comida del paciente.
− Posibles complicaciones de insuficiencia cardíaca, parestesia y
confusión.
Los resultados esperados no deben presentar complicaciones:
− Evitar las actividades que causan taquicardia, palpitaciones, desvanecimientos y disnea.
− Favorecer el reposo y medidas de comodidad para aliviar la disnea.
− Mantener los signos vitales dentro de los parámetros normales.
− Vigilar los signos de retención hídrica, ejemplo, edemas periféricos,
disminución del gasto cardíaco y dilatación de venas cervicales.
− Identificar su nombre, día, hora, lugar y situaciones en que se encuentra.
− Evitar lesiones por caídas.
239
El paciente y sus familiares reciben una información verbal y escrita acerca del plan al alta:
− La importancia de una dieta balanceada, especialmente la que
contenga hierro, que se encuentra en los alimentos como la carne
roja, vegetales verdes y otros.
− Advertencias especiales para la ingestión del hierro en dependencia del tipo prescrito.
− Los beneficios de comer 6 comidas al día en vez de obtener toda
la nutrición en 3 comidas.
− Asistir periódicamente a las consultas del médico de la familia.
Sangramiento digestivo
Las hemorragias proveniente del tubo digestivo siempre constituyen un motivo de alarma justificadas en los pacientes y familiares,
representan a su vez una prueba en la cual el médico que se enfrenta
a ellas debe demostrar toda su pericia y habilidad para establecer un
diagnóstico precoz y un tratamiento adecuado para dar solución al
episodio agudo y evitar riesgos mayores al enfermo. En lo posible,
hay que eliminar el factor causal que provocó el sangramiento, para
evitar las recidivas de este y lograr una curación definitiva.
Se entiende por sangramiento digestivo aquel que tiene su origen
en el tubo digestivo como consecuencia de erosiones y ulceraciones
de su mucosa, debido a múltiples causas que pueden deberse a factores locales o generales.
Clasificación. Las hemorragias digestivas se clasifican en:
sangramiento digestivo alto y bajo según este se produzca por arriba
o por debajo del ángulo duodenoyeyunal, respectivamente.
Sangramientos digestivos altos. Son aquellos que proceden de
una lesión erosiva, ulcerada o traumática de la porción del tubo digestivo comprendida entre el esófago y el final de la cuarta porción del
duodeno.
El sangramiento surgido crea con su habitual magnitud situaciones de real emergencia, que obliga a imponer un tratamiento intensivo y mantener estrecha observación continuada ya que la recidiva es
frecuente.
Sangramientos digestivos bajos. Son los que tienen su origen en
lesiones similares a las descritas, pero que se localizan en segmentos más bajos del tubo digestivo, comprendidas entre el yeyuno-íleon
y el recto.
Sus características predominantes son el establecimiento progresivo sin cambios muy dramáticos, con compromiso en la
hemodinámica del paciente.
240
Causas. Entre las principales causas de sangramientos digestivos altos es conveniente hacer la diferncia entre los 2 tipos de hemorragias de las vías gastrointestinales superiores. Los pacientes que
desde el comienzo presentan hemorragias gastrointestinales de diversos orígenes se destacan:
− Urea ulcus duodenal.
− Gastritis hemorrágicas.
− Várices esofágicas.
− Neoplasia de esófago y estómago.
− Otras causas (hernia diafragmática, esofagitis hemorrágicas, etc.).
Los pacientes en estado crítico constituyen un grupo distinto por
la causa, a menudo con enfermedad de múltiples órganos y sistemas
que acuden por enfermedad no gastroenterológicas, ejemplo, insuficiencia respiratoria aguda, en quienes surge la hemorragia como complicación en su gravísimo estado, entre las que se destacan:
− Urea úlceras de estrés.
− Curling.
− Cushing.
− Gastritis hemorrágicas, etc.
Los sangramientos digestivos bajos tienen su origen más frecuentes en:
− Urea sangramientos hemorroidales.
− Proctitis aguda.
− Colitis ulcerativa idiopática.
− Enterocolitis necrotizante.
− Traumas locales (enemas, sondas réctales, etc.).
− Neoplasia de intestino delgado, colon sigmoides, recto.
− Divertículo de colon.
− Divertículo de Merkel.
− Invaginaciones intestinales, etc.
Cuadro clínico. Las manifestaciones clínicas variarán según el
sitio de sangramiento, su magnitud y tiempo de aparición.
Un sangramiento digestivo alto está expuesto habitualmente por
la aparición de hematemesis, es decir la expulsión de sangre por la
boca procedente del tubo digestivo. Esta se caracteriza por su aparición explosiva y brusca, la sangre expulsada es roja y brillante, como
de que muy reciente ha pasado al tubo digestivo.
El volumen del sangramiento varía de acuerdo con la profundidad
de la lesión, casi siempre el sangramiento es rápido, determina una
241
pérdida importante de sangre que ocasiona el descenso de la hemoglobina y el hematócrito y la aparición de un cuadro de shock dado
por: palidez cutáneo-mucosa, frialdad de la piel, sudación, intranquilidad, sequedad de la boca, hipotensión, taquicardia, pulso débil,
polipnea, oliguria, etc.
En ocasiones aparece la modalidad de melena que se caracteriza por la expulsión de un contenido intestinal negro-brillante (con apariencia de chapapote) que sobrenada en el agua, con olor suigéneris,
consistencia pastosa y su volumen varía. Su existencia significa que
el sangramiento es alto y que dicha sangre ha tenido tiempo de ser
transformada por fermentos digestivos y bacterias.
Casi siempre indica un sangramiento de poco volumen y aparición lenta, no provoca hematemesis, pasa a través del tubo digestivo
donde sufre tales cambios. Su cuadro clínico es menos dramático,
aunque en ocasiones puede presentarse acompañado de lipotimia,
mareos, palidez cutáneo-mucosa, hipotensión, taquicardia y cuadro
de shock.
Dentro del cuadro clínico siempre es importante indagar en los
antecedentes patológicos del paciente que orientan en el diagnóstico
causal del sangramiento.
El sangramiento digestivo bajo puede ser debido a una afección
muy baja no lejos del orificio anal.
El volumen de sangre que se pierde puede ser importante y de
forma rápida, lo que implica la expulsión rectal de sangre roja que no
ha tenido tiempo de ser modificada, acompañada por coágulos abundantes y conocida como enterorragia. Según dichas condicionales
de volumen y tiempo de inicio, puede comprometer la hemodinámica
del paciente con signos agudos de anemia e hipovolemia semejantes
a los antes descritos.
En ocasiones se debe realizar la prueba de la bencidina, ante la
sospecha de sangramiento rectal u oral, los cuales pueden expoliar
progresivamente al paciente hasta niveles importantes de anemia.
Investigaciones. Están encaminadas a detectar la causa y la
repercusión que ha tenido dicho sangramiento en el organismo y,
acorde con estos resultados, indicar el tratamiento adecuado.
Hemograma. Será la investigación más inmediata que se debe
realizar, ya que el hematócrito y la hemoglobina descienden rápidamente en proporción directa con la magnitud de sangramiento. Si al
inicio no se modifica, existe la obligación de repetirlo periódicamente
cada 4 a 6 h.
Endoscopia. No existen duda de que la endoscopia con aparato
fibroóptico es el método más sensible y específico de confirmar el
242
diagnóstico, no obstante, antes de su realización y con un paciente
que presenta sangramiento activo, es conveniente un lavado gástrico
amplio con suero fisiológico para evacuar todos los coágulos y resto
de sangre que pueda impedir la visión adecuada del estómago y duodeno, con lo que se demuestra la causa exacta del sangramiento.
Esto cobra su mayor importancia en aquellos pacientes que por la
magnitud del sangramiento requieren un tratamiento quirúrgico, razón por la cual es necesario el diagnóstico exacto de la causa del
trastorno señalado.
Estudio radiográfico. La angiografía selectiva puede utilizarse para
localizar y definir muchos procesos patológicos que no pueden ser
identificados por endoscopia. Una indicación importante para tal método es la rectorragia aguda no diagnosticada. La angiografía puede
hacerse no solo para fines diagnósticos, también terapéuticos.
En ocasiones cuando se disponga de este recurso puede realizarse rayos X de esófago, estómago y duodeno con un paciente que
presente sangramiento digestivo agudo o en los casos con colon por
enema para cuando el sangramiento es bajo.
Tratamiento. Cuando se atiende a un paciente con hemorragia
en las vías gastrointestinales, las consideraciones básicas iníciales
serán las medidas de reanimación o estabilización de cualquier diferencia hemodinámica. La pérdida de sangre ocurrida exigirá rápida
reposición mediante la administración de transfusiones de sangre total; mientras esta no se recibe se utilizarán transitoriamente sus
sustitutivos (plasma, poliglukin, dextrán, etc.), sin olvidar que solo la
reposición específica con sangre permitirá neutralizar la anemia aguda surgida.
Es vital requisito mantener permeable una vena profunda mediante
cateterización, lo cual permitirá administrar grandes volúmenes de
líquidos, así como medir la PVC.
Una vez estabilizada la situación del paciente se procederá acorde con el diagnóstico causal sospechado o confirmado por las investigaciones realizadas.
Si el sangramiento es debido a úlcera gastroduodenal o gastritis
hemorrágica, las acciones serán:
− Tratamiento del shock.
• Lavado gástrico con 2 L de agua o suero fisiológico helado cada
4 o 6 h de acuerdo con la magnitud del sangramiento, se debe
tener la precaución de no introducir el contenido a presión para
no arrastrar algún coágulo en el sitio de la úlcera.
• Se podrá administrar de acuerdo con la evolución del paciente,
leche: 120 mL o hidróxido de aluminio 2 cucharadas cada 1 h,
alternándolas.
243
• Uso de sedantes como díazepán, meprobamato, etc.
• Uso de inhibidores de los receptores H2 como la cimetidina para
disminuir la acidez gástrica.
• Si con las medidas antes mencionadas no se controla el
sangramiento del paciente se considera un sangramiento masivo y se procederá a la valoración del tratamiento quirúrgico de
urgencia.
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En caso de que la causa sea várices esofágicas se realizará:
Urea tratamiento específico del shock.
Taponamiento de las várices mediante las sonda de balón de
Senstaken-Blakemore por el médico de asistencia.
Profilaxis de la encefalopatía hepatoamoniacal con:
• Aspiración gástrica cada 3 h.
• Magma magnesia 30 mL cada 6 h.
• Neomicina 1,5 g cada 6 h.
• Enemas evacuantes cada 8 h.
Vitaminoterapia: vitamina K1 (25 mg) 1 ámpula i.m. cada 12 h. Vitamina C: 1 g i.v. diario.
Sí con el tratamiento anterior, al aflojar o retirar la sonda comienza
nuevamente el sangramiento, se llevará al paciente al salón de
operaciones para realizar tratamiento quirúrgico.
En el caso de que el sangramiento digestivo sea de localización
baja se procederá de la forma siguiente:
• Urea reposición de volumen de sangre perdida.
• Hidratación parenteral adecuada.
• Prescripción de vía oral.
• Enemas evacuantes con agua helada cada 6 a 8 h de acuerdo
con la intensidad del cuadro y la causa.
• Uso de antibióticos o quimioterápicos orales o parenterales de
acuerdo con la causa del sangramiento.
Otras medidas complementarias durante el tratamiento son: la
posición del paciente en decúbito supino para amortiguar o aminorar
los efectos hemodinámicas del sangramiento agudo ocurrido, la
oxigenoterapia, el apoyo emocional, la observación continuada y la
vigilancia estrecha de los signos vitales así como mantener correcto
balance hidromineral.
Intervención de enfermería. Se deduce la importante tarea que
tiene el personal de enfermería ante un sangramiento digestivo. En
múltiples ocasiones el personal de enfermería es el primero en detec244
tar o sospechar dicho sangramiento y analizar su causa, repercusión
hemodinámica, volumen perdido, etc. Por tanto deben cumplir con
las funciones:
− Descartar factores ajenos al sangramiento del tubo digestivo y que
se manifiesten como si lo fuesen: epistaxis, sangramientos orales
y faríngeos que pueden deglutirse y semejar un sangramiento digestivo alto o bajo.
− Calcular aproximadamente el volumen de la pérdida sanguínea.
− Observar posibles nuevos sangramientos.
− Toda aspiración gástrica y defecación debe ser objeto de interpretación por parte del personal de enfermería, para detectar la existencia de sangramiento.
− Vigilancia estricta de los signos vitales principalmente TA, pulso,
diuresis y PVC, no se debe olvidar el análisis del color de las
mucosas y piel, signos de frialdad, sudación, intranquilidad que
pueden acompañar un sangramiento.
− Ofrecer adecuado apoyo emocional al paciente el cual estará muy
ansioso y preocupado por su estado de salud.
− Vigilancia estrecha de la administración de sangre o sustitutos de
plasma, observando su goteo estricto y adecuado balance
hidromineral.
− Cumplir adecuadamente los lavados gástricos, enemas
evacuantes, investigaciones indicadas y obtener su resultado tan
pronto estén terminadas para informar inmediatamente al médico.
Todo paciente con sangramiento activo del tubo digestivo potencialmente corre peligro de muerte, que una intervención activa del
personal que lo tiende puede lograr que los procedimientos terapéuticos sean lo más sencillos si se actúa de forma correcta.
Intubación nasogástrica. Es la introducción de una sonda a través de las fosas nasales o la boca hasta el estómago. Esta sonda se
utiliza para satisfacer los requerimientos nutricionales del paciente
cuando no le es posible la alimentación por la vía oral.
Consideraciones generales. La sonda nasogástrica introducida
en el estómago a través de la nariz persigue propósitos, diagnóstico y
terapéuticas: puede usarse para valorar y tratar hemorragias de la
parte alta del tubo digestivo, recoger el contenido gástrico para análisis, efectuar lavado gástrico, aspirar secreciones del estómago y administrar medicamentos y alimentos. También se emplea comúnmente
para prevenir el vómito después de intervenciones quirúrgicas mayores al descomprimir el estómago.
245
La sonda se deja colocada más o menos de 48 a 72 h después
de la operación, tiempo en que suele restablecerse el peristaltismo.
La sonda nasogástrica se retira solo por orden médica. Al introducir
una sonda nasogástrica se requiere observar atentamente al sujeto
mientras se inserta, además es preciso comprobar la ubicación correcta del tubo. Retirar la sonda exige una manipulación cuidadosa
para evitar lesiones y broncoaspiración.
La sonda ha de colocarse con mucho cuidado en embarazadas y
personas con aneurisma aórtico, infarto miocárdico, hemorragia
gástrica y várices esofágicas. Puede necesitarse radiografía para
verificar la posición de la sonda en pacientes con cáncer y estenosis
del esófago. Los sujetos con padecimientos que limitan el uso de la
sonda deben ser valorados minuciosamente para soportar los riesgos y los beneficios de la intubación. Cuando no aparezca drenaje se
debe verificar la presencia de obstrucción, para ello oprima el tubo de
aspiración longitudinalmente (movimiento "de ordeño").
Si se sospecha que el equipo aspirador no funciona correctamente, desconecte la sonda nasogástrica y colóquela en un recipiente. Si el equipo de aspiración está encendido, introduzca el tubo en un
recipiente con agua; si el aparato lo aspira, la sonda nasogástrica
está ocluida o mal colocada (no se debe omitir anotar el volumen de
agua en la hoja de ingestión y excreción de líquidos).
Si la sonda nasogástrica no funciona puede ser necesario modificar la posición del paciente o, si es posible, rotar el tubo y volver a
colocarlo. Si este fue introducido durante una intervención, no se debe
cambiar la posición para no trastornar suturas gástricas o esofágicas,
ante esta situación se avisará al médico.
Si el paciente puede caminar y es posible interrumpir la aspiración, se debe desconectar el tubo nasogástrico del equipo de aspiración y cerrar aquel con pinzas para evitar la salida del contenido
gástrico mientras el paciente deambula (no utilizar pinzas con dientes, puede dañar la sonda). Las complicaciones que pueden presentarse son dolor en el epigastrio y vómitos que indican obstrucción o
colocación incorrecta de la sonda. Un tubo nasogástrico puede moverse en cualquier momento, en ese caso la sonda Levine en particular puede agravar esofagitis, úlceras o várices esofágicas y causar
hemorragia. La deshidratación y el desequilibrio de electrólitos pueden ser consecuencia de la aspiración de líquidos y electrólitos.
El dolor, la tumefacción y la falta de salivación pueden producir
parotiditis, la cual se presenta en personas deshidratadas y debilitadas.
246
La intubación puede causar daño cutáneo, molestia y aumento de
secreción mucosa en la nariz. El reflejo gástrico puede ocasionar
neumonía por aspiración. La intubación nasogástrica prolongada produce sinusitis, esofagitis, fístula esofagotraqueal e infección bucal.
Al terminar de pasar el alimento es correcto administrar agua para
arrastrar los restos del alimento y al mismo tiempo proporcionar el
agua necesaria al paciente para evitar desequilibrios hídricos.
No se debe pasar por alto que cuando el paciente se ve privado
de usar la vía oral normal es probable que se muestre irritable y no
desee la alimentación por la sonda, por esa razón la persona que lo
atiende tiene que valorar lo útil que es conversar con él antes y después de realizar la alimentación, para lograr la recuperación y su colaboración.
Procedimientos más comunes en las afecciones digestivas:
− Aspiración gástrica.
− Lavado gástrico.
− Gavaje.
Objetivos:
− Establecer el diagnóstico médico.
− Aplicar medidas terapéuticas.
− Alimentar al paciente que no lo hace de manera espontánea.
− Establecer un medio para drenar el estómago y extraer gases.
− Prevenir vómitos y distensión abdominal.
Precauciones:
− Tener presente el estado de conciencia del paciente.
− Colocar al paciente en posición sentada o semisentada, si está
inconsciente se colocará en posición de Trendelenburg, apoyado
sobre el lado izquierdo en decúbito prono. Esta posición previene
la broncoaspiración de vómitos y el paso del contenido gástrico
hacia el duodeno.
− Humedecer la sonda con agua destilada o suero fisiológico, evitando que gotee, nunca con sustancias oleosas para prevenir la
irritación de la mucosa y una broncoaspiración.
− Preguntar al paciente por cuál de las ventanas nasales respira mejor
y pasar la sonda por la que más dificultad presente, siempre que
no ofrezca resistencia al introducirla y facilitar que por la ventana
nasal que le queda libre tenga la respiración adecuada.
− Si el paciente presenta alguna alteración nasal como tabique desviado, que impida pasar la sonda por esta vía, esta se introduce
por la boca después de haber retirado la prótesis dental.
247
− Si la persona está inconsciente, inclinar su barbilla hacia el pecho
para cerrar la tráquea y empujar la sonda entre las respiraciones
para asegurarse de que no penetre en esta última.
− Estar atento a la aparición de indicios de entrada en la tráquea,
ahogamiento o respiración difícil en una persona normal y consciente, y de cianosis en una inconsciente o sin reflejo tusígeno. Si
se presentan tales signos, suspender inmediatamente la manipulación y extraer la sonda. Permita descansar al paciente y luego
intente colocarla de nuevo.
− Para comprobar la colocación correcta de la sonda, nunca se debe
introducir el extremo de esta en un recipiente con agua. Si la sonda
está en la tráquea, el sujeto puede inhalar agua y en todo caso la
ausencia de burbujeo no confirma la localización correcta, la sonda puede estar torcida en la tráquea o el esófago.
− Comprobar que la sonda esté en el estómago. Observar las características del contenido gástrico, cantidad, color y consistencia.
− Medir el contenido gástrico.
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Equipo:
Bandeja, carro de cura o similar.
Sonda gástrica (Levine, Ewald, de Jutte y de Rehfuss).
Toalla, paño o hule.
Dos recipientes de desechos.
Vaso con agua.
Esparadrapo, hilo para fijar la sonda.
Tijera abotonada.
Jeringuilla de 20 mL.
Depresores.
Torundas.
Pinza vestida o llave de venoclisis.
Papel sanitario o servilletas.
Estetoscopio.
Procedimientos. Remitirse al Manual de Procedimientos de Enfermería. Amparo Magaly Castro Torres.
Aspiración gástrica. Es la extracción del contenido gástrico a través de una sonda.
Consideraciones generales. La aspiración gástrica está indicada
como medida para prevenir o aliviar la distensión y los vómitos, para
sacar la sangre que se acumula en este órgano en el posoperatorio y
para extraer el contenido del estómago en los pacientes que tienen
obstrucción gastrointestinal. En términos generales existen 2 tipos de
aspiración gástrica: continua e intermitente.
248
La aspiración continua como su nombre lo indica se aplica así.
La aspiración intermitente se aplica y se suspende conforme lo necesite el paciente, por lo general se aplica por orden del médico.
Existen diferentes formas de aplicar la aspiración. Cuando se
cuenta con la máquina de aspiración eléctrica, que es un aparato portátil que se puede llevar hasta la cabecera del paciente, funciona con
corriente eléctrica y permite regular el grado de aspiración; otro método consiste en un aparato de aspiración que se encuentra en la pared. Muchos hospitales modernos tienen salidas para aplicar aspiración
en la cabecera del enfermo. La presión de estos sistemas puede ser
regulada por el personal de enfermería.
Otro método es el procedimiento que realiza el enfermero mediante la jeringuilla, extrayendo el contenido que se encuentra en el
estómago del paciente.
Cuando un paciente necesita aspiración gástrica es probable que
sienta que la sonda gástrica le irrita la garganta y no puede tomar
líquidos por la boca; como consecuencia requiere atención especial
de la boca y la nariz, para que no se le resequen, se le irriten y a
continuación se le infecten. Para prevenir la irritación de la garganta
del paciente con la sonda, el médico puede indicar trociscos
anestésicos.
Como el líquido extraído por aspiración gástrica es una parte importante de la excreción de líquido del paciente, el enfermero tiene
que medir su volumen con precisión y observar claridad, color y consistencia de dicho líquido. Estas observaciones se anotarán en la Historia Clínica. Se debe avisar al médico sobre cualquier cambio
indeseable del líquido de aspiración, como el color rojo brillante o del
estado del paciente si aparece aceleración del pulso.
El objetivo principal es extraer el contenido gástrico.
Precauciones:
− Proteger la sonda en su extremo distal con una torunda para hacer la aspiración gástrica.
− Cuidar que no se salga del frasco recolector el tramo de goma
conectado a la sonda.
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−
−
Equipo:
Sonda gástrica.
Toalla, paño o hule.
Dos recipientes de desechos.
Vaso con agua.
Torundas.
Jeringuillas de 20 mL.
249
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Depresores.
Pinza vestida o llave de venoclisis.
Papel sanitario o servilletas.
Estetoscopio.
Procedimientos. Remitirse al Manual de Procedimientos de Enfermería. Amparo Magaly Castro Torres.
Gavaje. La palabra gavaje procede del verbo gaver que significa
hartar. Es la introducción de alimentos líquidos o licuados por una
sonda que pasa a través de las fosas nasales o por la boca, hasta el
estómago.
Consideraciones generales. Este método consiste en introducir
alimentos líquidos al estómago a través de una sonda gástrica para
poder alimentar al paciente, a esto se le llama alimentación forzada.
Se les indica a personas que no pueden comer normalmente por causa
de disfagia, obstrucción bucal o esofágica, traumatismos, pacientes
inconscientes u operados del aparato digestivo. Este tipo de alimentación la indica el médico. La alimentación se calcula de manera que
el paciente reciba una dieta que contenga los requerimientos nutritivos básicos; nunca se administrarán más de 300 mL cada vez.
El alimento por sonda suele administrarse como líquido denso.
Una alimentación típica comprendería leche en polvo, crema, cereales, extracto de carne y legumbres, jugo de naranja, azúcar, compuestos vitamínicos y agua. Asimismo, se brindarán cantidades
diferentes de varios nutrientes para satisfacer las necesidades dietéticas del paciente, al que se le explicará que la alimentación por la
sonda es indolora y le proporcionará agua y alimentos en cantidad
suficiente.
Antes de iniciar la alimentación debe levantar la cabecera de la
cama, si no está contraindicado e inyectar una pequeña cantidad de
agua por el tubo para asegurarse de que la sonda no está obstruida.
Puede usarse un saco de alimentación desechable que se cuelga de
un equipo estándar para instilación intravenosa y se le ajusta la velocidad de suministro al grado deseado.
La alimentación también puede inyectarse por medio de una jeringuilla en la cual se debe dejar la menor cantidad posible de aire,
para no introducirlo en el estómago. La alimentación siempre se debe
dar de forma lenta. El alimento administrado por sonda pasa por gravedad, sin embargo, si esto no ocurre con facilidad se puede aplicar
una presión muy ligera en el émbolo de la jeringuilla. Después de terminar la administración del alimento se hace pasar un poco más de
agua por la sonda con el propósito de limpiarla, esto impide que se
fermenten los restos de alimentos dentro de ella.
250
El enfermero anotará el volumen de alimento administrado por
sonda así como el volumen de agua. Si el paciente sufre náuseas o
vómitos durante la alimentación por sonda esta se suspenderá y se le
avisará al médico, estos datos se anotarán en la Historia Clínica.
Para prevenir la irritación de la garganta y el mal aliento que pueden derivarse de la intubación nasogástrica prolongada, el paciente
puede cepillarse regularmente los dientes o proporcionarle el cuidado
bucal, untar vaselina si los labios están secos y agrietados. Se debe
recordar que la sequedad de la mucosa puede indicar deshidratación, lo cual requiere aumentar el aporte de líquidos. Si el individuo
está inconsciente hay que proporcionarle cuidado bucal cada 4 h.
Durante la alimentación continua por sonda examine a menudo el
abdomen para descartar distensión. En caso de presentarse diarreas
se debe administrar raciones pequeñas, frecuentes y menos concentradas. Se comprueba que el alimento no esté frío y que se hayan
seguido las prácticas correctas de almacenamiento e higiene.
Las heces sueltas que acompañan a la alimentación por sonda
hacen necesario el cuidado perineal y cutáneo. Cuando suceda estreñimiento, el médico puede aumentar el contenido de frutas, verduras o azúcar en la alimentación. Se debe evaluar el estado de
hidratación porque la deshidratación provoca estreñimiento; se requiere
aumentar la ingestión de líquidos cuando sea necesario. Si el problema persiste se informa al médico.
A través de la sonda pueden instilarse medicamentos. Con excepción de los fármacos con revestimiento entérico las tabletas se
trituran o las cápsulas se abren y se diluyen en agua antes de administrarlas. Conviene enjuagar el interior de la sonda después, para
asegurar la instilación total del medicamento.
Entre las complicaciones que pueden presentarse deben revisarse
las normas establecidas acerca de la frecuencia de cambio de las
sondas para alimentación, a fin de no erosionar la mucosa esofágica,
traqueal, nasal y bucofaríngea, lo que es posible cuando la sonda permanece mucho tiempo.
Las comidas frecuentes o voluminosas pueden provocar distensión por aire y retención, deshidratación, diarreas o vómitos así como
trastornos metabólicos. La glucosuria, los retortijones y la distensión
abdominal suelen indicar intolerancia a los alimentos.
El objetivo principal es mantener adecuado estado nutricional del
paciente.
Precauciones:
− Velar por el estado higiénico de las cavidades bucal y nasal.
251
− Aspirar antes de administrar los alimentos y observar las características de las sustancias extraídas.
− Si la aspiración es mayor que 100 mL, se debe informar al médico
y no administrar alimentos.
− Medir la cantidad de agua y alimentos colados y suministrarlos a
temperatura adecuada.
− Administrar los alimentos por gravedad.
− Cambiar la sonda según las normas vigentes de higiene y
epidemiología para evitar que se deteriore con el ácido clorhídrico
del estómago y cause una reacción innecesaria.
− Evitar movimientos bruscos que puedan provocarle náuseas o
vómitos al paciente, una vez administrado el alimento.
Equipo. Es el mismo que se utiliza para realizar la intubación
gástrica:
− Sonda gástrica (Levine, Ewald, de Jutte y de Rehfuss).
− Toalla, paño o hule.
− Dos recipientes de desechos.
− Vaso con agua.
− Esparadrapo e hilo para fijar la sonda.
− Tijera.
− Depresores.
− Torundas.
− Papel sanitario o servilleta.
− Estetoscopio.
− Jeringuilla de 20 mL, jeringuilla de acepto, embudo o saco de alimentación desechable.
− Cucharita.
− Pinza montada o llave de venoclisis.
− Recipiente con alimento.
− Vaso con agua.
Procedimientos. Remitirse al Manual de Procedimientos de Enfermería. Amparo Magaly Castro Torres.
Lavado gástrico. Es la introducción de una sonda por las fosas
nasales o por la boca para extraer el contenido gástrico y lavar el
estómago de forma mecánica.
Consideraciones generales. Se realiza antes de algunas operaciones gástricas y para extraer las sustancias dañinas que se han
ingerido. Este último suele ser un procedimiento de urgencia que se
practica en los servicios de urgencia.
252
Para el lavado de estómago suele usarse una sonda especial
llamada Faucher, que tiene una luz más amplia que la sonda de Levine
y puede tener un embudo en un extremo para facilitar la administración del líquido que se emplea para dicho lavado. Como esta sonda
tiene una luz más amplia que la de Levine, suele ser pasada por la
boca del paciente hasta el estómago. Cuando se usa una sonda de
Levine puede hacerse pasar por la nariz o la boca.
Se administrará la solución para lavar el estómago a través de la
sonda. Para crear un sifón, la sonda se pinza mientras contenga algo
de líquido; a continuación se hace bajar su extremo distal y se invierte
por debajo del nivel del cuerpo del paciente, dicho extremo se introduce en el cubo y se retira la pinza.
La gravedad extrae el líquido de la sonda y el vacío establecido en
esta hace que salga todo el líquido del estómago. El procedimiento se
repite hasta que el médico considere que el estómago ha sido lavado
de manera satisfactoria.
Durante el lavado el enfermero observará la reacción del paciente, el volumen y el tipo de solución que se usa, color y consistencia
del líquido que regresa, lo cual se anotará en la Historia Clínica. Después que se ha efectuado el lavado gástrico el paciente necesita lavarse la boca o enjuagársela.
Consideraciones generales en caso de urgencia. El enfermero
nunca debe dejar solo al paciente durante el lavado gástrico. Ha de
observarlo continuamente por si presenta cambio de conciencia y vigilar con frecuencia los signos vitales (una reacción vasovagal puede
deprimir la frecuencia cardíaca). Si la solución utilizada para el lavado
gástrico es helada la temperatura corporal puede disminuir, también
puede ocurrir bradicardia al colocar al paciente en posición de
Trendelenburg; apoyado sobre el lado izquierdo se reduce al mínimo
el paso del contenido gástrico hacia el duodeno y previene la
broncoaspiración de vómitos, no obstante, hay que tener al alcance el
equipo de aspiración traqueal y vigilar estrechamente una posible obstrucción de las vías respiratorias causada por vómitos o secreciones
bucales excesivas; el vómito puede presentarse al introducir la sonda.
En el transcurso del procedimiento se aspirará la cavidad bucal
cada vez que sea necesario, si presenta secreciones o reflejos
nauseosos.
Cuando se realiza el lavado de estómago indicado por el médico
para extraer venenos o drogas ingeridas, se guarda todo el líquido
para realizar análisis de laboratorio.
253
−
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−
−
Objetivos:
Extraer alimentos no digeridos que han permanecido en el estómago por obstrucción o falta de movilidad del intestino.
Extraer del estómago sustancias tóxicas.
Realizar lavado gástrico en pacientes que presenten: vómitos persistentes, gastritis crónicas o sangramientos digestivos.
Preparar al paciente para intervenciones quirúrgicas que lo requieran.
Este procedimiento está contraindicado cuando el paciente ingiera sustancias corrosivas.
Precauciones:
− Suspenda el lavado gástrico si observa sangre en el líquido de retorno y avise al médico, excepto en los casos de sangramiento
digestivo.
− En caso de envenenamiento tomar muestras para enviar al laboratorio.
Equipo:
− Sonda Faucher y Nélaton (para niños).
− Soluciones: bicarbonato, salina y agua estéril, en caso de envenenamiento se empleará la indicada por el médico según el tipo de
intoxicación.
− Equipo de intubación gástrica:
• Bandeja.
• Toalla, paño o hule.
• Dos recipientes de desechos.
• Vaso con agua.
• Estetoscopio.
• Jeringuilla de 20 mL.
• Depresores.
• Torundas estériles.
• Pinza vestida o llave de venoclisis.
• Papel sanitario o servilleta.
Además se utilizan cubo y frazada como equipo accesorio.
Procedimientos. Remitirse al Manual de Procedimientos de Enfermería. Amparo Magaly Castro Torres.
Alimentación al paciente incapacitado. La alimentación al paciente incapacitado (que no necesita intubación gástrica) es la que se
ofrece a la persona con afecciones que limitan sus movimientos y no
es capaz de llevarse por sí solo los alimentos a la boca.
254
Consideraciones generales. Confusión, inmovilidad, lesión o debilidad de los miembros superiores, restricciones corporales y determinadas posiciones pueden impedir que un paciente coma por sí
mismo. Ante estas situaciones alimentarlo se convierte en responsabilidad del personal de enfermería. Los pacientes con traumatismos o
debilitados pueden experimentar depresión con la anorexia consiguiente. La satisfacción de las necesidades nutritivas de estas personas
requiere determinar sus preferencias en cuanto a las comidas, darles
de comer de manera amistosa y sin prisa, alentarlos a alimentarse
por sí mismos para fomentar su sentido de independencia y su dignidad. El enfermero anotará en la Historia Clínica la cantidad de entradas y salidas de los alimentos ingeridos por el paciente.
Nunca se debe dar de comer con rapidez al paciente, ello puede
molestarlo y alterarle la digestión, además pueden ocurrir complicaciones como la aspiración de alimentos y atragantamiento. Si está
limitado en decúbito prono se le deben administrar alimentos que pueda
masticar con facilidad. Si su permanencia debe ser en decúbito supino, proporcionar los líquidos con cuidado y solo después de que haya
deglutido el alimento que tiene en la boca, para disminuir el riesgo de
broncoaspiración. Si en esta posición puede utilizar los brazos y las
manos, alentarlo a tratar de ingerir los alimentos.
En caso de que la ingestión sea inadecuada debido a los hábitos
alimentarios deficientes o por anorexia, se deben ofrecer pequeñas
comidas frecuentes para proporcionar la alimentación bien equilibrada. Si aún así el paciente no come, tratar de investigar la causa, ejemplo, revise de nuevo sus gustos en cuanto a comidas, asegurarse de
que no siente dolor a la hora de la comida y de que no reciba tratamientos molestos antes de la ingestión de los alimentos. Los enemas
y los cambios de ropa deben hacerse cuando no influyan en el apetito
del paciente. A la hora de la comida quitar de su vista las cuñas, los
patos y otros objetos semejantes, así como equipos de tratamiento.
Otro factor que altera el apetito es el ambiente, si es en la habitación
o en la sala, el aire será fresco y libre de malos olores.
Algunos pacientes prefieren estar acompañados mientras comen,
la conversación agradable con miembros del equipo o con visitantes
suele servir de alivio y como consecuencia el alimento se toma en
más cantidad y se digiere mejor. Si el paciente permanece en silencio
el enfermero debe guiarse por sus deseos. Si el enfermo y sus familiares están dispuestos a hacerlo, proponga que estos ayuden a darle
de comer, de esta forma él se sentirá más cómodo.
El objetivo principal es ofrecer al paciente que está imposibilitado
una dieta con los requerimientos nutricionales según sus necesidades.
255
Precauciones:
− Ofrecer la comida debidamente presentable, a la temperatura adecuada y alejada de los procederes terapéuticos.
− Asegurarse de que el paciente está preparado para recibir la dieta.
− No ofrecer prisa en la comida.
−
−
−
−
Equipo:
Mesa portabandeja.
Bandeja y accesorios.
Equipo para aseo de la boca y las manos.
Toalla y servilletas.
Procedimientos. Remitirse al Manual de Procedimientos de Enfermería. Amparo Magaly Castro Torres.
Técnica de la alimentación por biberón. Lactancia artificial. Es la
alimentación que se utiliza cuando no se puede dar leche humana al
niño y se hace necesario emplear un sustituto.
El objetivo principal de esta técnica es alimentar al niño con los
requerimientos nutricionales semejante a la leche materna.
Precauciones:
− Hervir la leche durante 10 a 15 min.
− Esterilizar el biberón y botellas que se deben emplear (ebullición o
autoclave) y todos los utensilios.
− Comprobar que la fórmula sea la indicada.
− El tamaño del orificio del biberón de caucho será de acuerdo con el
tipo de fórmula.
− La temperatura del alimento será igual a la temperatura corporal.
Equipo:
− Biberón con la fórmula indicada.
− Toallita o pañal para proteger la batica.
− Bata individual.
Procedimiento: invariantes funcionales generales. Estas varían
de acuerdo con el lugar donde se realizan. En el hogar la mamá debe
colocarse una bata de casa limpia, en el hospital se colocará una
bata individual.
− Identifique al niño.
− Lavarse las manos y preparar el biberón que estará protegido y
tendrá la cantidad de fórmula indicada.
− Si el niño está mojado o defecado, cambiarle el pañal.
256
− Lavarse las manos y colocarse la bata aislante.
− Cargue al niño para darle el biberón.
− Si el niño puede sostener el biberón deje que lo sostenga, a menos
que no pueda o no lo desee.
− Durante la succión mantener la botella en posición adecuada para
evitar que trague mucho aire.
− Permitir que el niño eructe cada vez que sea necesario, para ello
colocarlo sobre su hombro.
− Una vez terminada la alimentación, acostar al niño en posición
decúbito prono o decúbito lateral.
− Retirarse la bata y depositarla en el lugar indicado.
− Retirar el biberón y lavarlo.
− Lavarse las manos.
Variantes funcionales. Registre en la Historia Cínica el alimento
que se le ofreció al niño. Reflejar las observaciones relacionadas con
la alimentación realizada.
Alimentación natural o lactancia materna. El objetivo fundamental
es alimentar al lactante con el método ideal para el pequeño.
Precauciones:
− La madre debe tener el cabello recogido.
− Ropa de vestir e interior limpia.
− Lavarse las manos con agua y jabón hasta el codo.
− Aseo de las mamas con agua hervida.
− Sentarse cómodamente.
− Colocar al niño en el hombro para sacar el aire (eructo después de
la alimentación).
− Observar al niño.
Alimentación por bandeja. El objetivo principal es alimentar al paciente con cuchara y en su habitación.
Precauciones:
− La bandeja debe ser grande para contener los platos y utensilios
necesarios para la comida y a la vez reducido para que pueda
acomodarse sobre la mesita auxiliar o la mesa especial para la
cama.
− La comida se servirá a temperatura requerida, no deben dejarse
los alimentos calientes que se enfríen ni los fríos que se calienten.
− Los alimentos deben siempre estar cubiertos mientras son llevados al paciente.
− Los alimentos se servirán de la manera más atractiva posible, en
porciones ya cortadas y adornadas para dar una nota de color.
257
− El arreglo de los alimentos en la bandeja debe tener determinado
orden y limpieza, servilletas, platos, cubiertos, etc.
− Evitar que se derramen los alimentos.
− El paciente debe recibir la bandeja que le corresponde con el régimen prescrito por el médico.
Alimentación artificial o por vasito. El objetivo principal es alimentar al recién nacido.
Precauciones:
− Lavarse las manos y colocarse una bata.
− Vasito estéril.
− La asepsia es esencial en la esterilización del material y la preparación del alimento.
− Colocar al niño en posición semisentado.
− Comprobar la temperatura del alimento.
− Observar al niño mientras se realiza el procedimiento.
Técnicas:
− Colocar el babero al niño en la posición semisentado.
− Colocar el vasito en la boca.
− Observar mientras toma el contenido manteniéndolo semisentado
con la cabeza apoyada en el brazo izquierdo de la enfermera.
− Detener la administración del alimento de vez en cuando.
− Estimular al recién nacido a la deglución.
− Cuando termine la alimentación limpiar la boca del niño y brindarle
líquido.
− Levantar al niño para que eructe, colocarlo en el hombro de la enfermera o acostarlo sobre un lado con la cabeza ladeada.
− Anotar en la Historia Clínica.
− Lavar los utensilios con suficiente agua y detergente.
− Enjuagar con agua abundante.
− Colocar los utensilios boca-abajo para después esterilizarlos.
− Guardarlos en un lugar seguro para el próximo uso.
Diabetes mellitus
Es un trastorno metabólico en el que existe insuficiencia en la
producción de insulina, de lo que resulta un trastorno de la capacidad
corporal para metabolizar los carbohidratos.
La falta de insulina o su acción insuficiente ocasionan el cúmulo
en sangre de cantidades anormales de glucosa y su excreción por la
orina.
258
Causas. Algunos autores plantean que existe un factor hereditario. La obesidad constituye un factor que puede contribuir a la aparición de la diabetes en una persona susceptible.
Los síntomas que presentan son:
− Astenia.
− Pérdida de peso.
− Polifagia.
− Polidipsia.
− Poliuria.
− Prurito general vulvar o ambos.
− Infecciones repetidas.
− Trastorno neurológicos vasculares visuales y trastornos renales.
− Mala cicatrización de las heridas.
Investigaciones:
− Examen de sangre (glicemia).
− En orina posprandial: glucosuria una hora después de una de las
comidas principales.
− Reacción cualitativa de Benedit. Se mezclan 5 mL de reactivo con
8 gotas de orina en un tubo de ensayo y se deja hervir (baño María)
durante 5 min. Se pueden producir los colores siguientes:
• Rojo ladrillo (++++) glucosuria supera 2 %.
• Naranja (+++) entre 1 y 2 %.
• Amarillo (++) entre 0,5 y 1 %.
• Verde (+) menor que 0,5 %.
• Azul (0).
Se debe tomarla muestra de orina recién emitida, previa vaciamiento vesical para no ocurrir en errores de interpretación.
− Reacción de Imbert. Es indicadora de la presencia de cuerpos
cetónicos en orina. Se vierte en un tubo se ensayo mas o menos
20 gotas del reactivo de Imbert (nitroprusiato de sodio) y (nitrato
amónico), con 5 mL de orina, se deslizan por las paredes del tubo
unas 10 gotas de amoníaco; cuando la orina contenga cuerpos
cetónicos en la superficie, entre ella y el amoníaco se formará un
anillo que va del color rosado al violeta intenso, tanto más intenso
es el color cuanto mayor es la cetonuria. Pueden verse falsos positivos en pacientes tratados con salicilatos, los verdaderos positivos desaparecen con el calor, lo que no ocurre con los falsos
positivos.
− Prueba de tolerancia a la glucosa (PTG) oral. Puede realizarse en
pacientes obesos sospechosos de diabetes con glicemia en ayunas normal.
259
Dieta previa de un mes con 250 g de carbohidratos y supresión de
toda medicación durante 2 semanas si es posible. Si la prueba es
dudosa repetirla en un mes después, asegurando condiciones óptimas, previa glicemia en ayudas, se debe administrar por vía oral
100 g de glucosa en 300 mL de agua y practicar glicemia 1, 2 y 3 h
después, si se sospecha alteración en la absorción intestinal hacer prueba por vía intravenosa.
Diabetes posible: si la glicemia en ayunas o a las 2 h es superior a
140 mg% superior a 180 mg% en la hora o ambas y a las 3 h de
120 mg% o más.
• Dudosa: si la glicemia es de 120 a 140 mg% en ayunas.
• Positiva: si la glucosa es de 25 mg por encima de la cifra máxima de la glicemia en ayunas aceptada como normal.
− PTG potencializada con esteroides. Se realiza administrando
esteroides antes de una prueba de tolerancia a la glucosa, 10 mg
de prednisona la noche antes (8:00 p.m.) y 10 mg 2 h antes de la
PTG. Normal: si la glicemia es menor que 160 mg% a las 2 h de
ingerida la glucosa.
Tratamiento insulínico. En el tratamiento del diabético es preferible administrar la insulina lenta para mejor control, más uniformidad
y menos número de inyecciones al día. El paciente que comienza el
tratamiento debe hacerlo con 20 U de insulina y aumentar progresivamente de acuerdo con las necesidades individuales.
Tipos de insulina:
− Insulina simple: cristalina, amorfa, se emplea en las emergencias
(acidosis, coma, infecciones agudas, intervenciones quirúrgicas),
la dosis es de 20 a 40 U (1 mL=40 U), vía de administración subcutánea, por vía i.v. se emplea solo en la acidosis diabética, duración
de 6 a 8 h. Dosis según el esquema clásico de Benedit.
− Insulina NPH (acción intermedia). Vía de administración s.c. e i.m.
− Insulina lenta: dosis de 20 a 40 U, vía de administración s.c. o i.m.
Duración de18 a 24 h.
− Insulina semilenta: dosis de 20 a 40 U, vía de administración s.c. o
i.m. Duración 12 a 24 h.
− Compuestos orales: diabetón tabletas de 0,5 g; su acción se
mantiene de 6 a 7 h y diabefén tabletas de 25 mg, su acción
dura de 3 a 6 h.
Cuidados de enfermería:
− Cuidados y normas generales para todo paciente con diabetes.
260
− Cuidados con la boca y los pies, regular las actividades físicas y
descansos.
− Prohibir tabaco en los pacientes escleróticos con retinopatías, no
ingerir bebidas alcohólicas.
− Se realizará la administración de la insulina mediante el esquema
del mapa insulínico, que consiste en rotar las zonas del cuerpo
donde se aplica la inyección, para evitar la lipodistrofia de los tejidos, la cual se produce por la administración de la insulina durante
mucho tiempo en el mismo sitio. Para que sea uniforme su rotación debe realizarse contraria a las manecillas del reloj:
• Deltoides delantero del brazo izquierdo.
• Deltoides delantero del brazo derecho.
• Base torácica delantera derecha.
• Antebrazo derecho.
• Muslo anterior derecho.
• Muslo anterior izquierdo.
• Antebrazo anterior izquierdo.
• Base torácica delantera izquierda.
• Deltoides posterior derecho.
• Deltoides posterior izquierdo.
• Hipocondrio derecho anteroposterior.
• Región glútea izquierda.
• Muslo posterior izquierdo.
• Muslo posterior derecho.
• Glúteo derecho.
• Hipocondrio izquierdo anteroposterior
− En la educación para la salud es fundamental la orientación al paciente diabético, por ello es necesario que en todo hospital haya
cursos dirigidos por médicos, dietistas y enfermeras para educar
al paciente y a sus familiares en relación con su enfermedad:
• Conocer su enfermedad, síntomas, complicaciones y tratamiento.
• Interpretar y seguir con exactitud las prescripciones dietéticas.
• Analizar la orina (Benedict o Imbert).
• Conocer los medicamentos (insulina, drogas orales, manejar la
dosis y conocer los síntomas producidos por el exceso de estos).
• Acudir periódicamente a la consulta.
• Deberá defecar diariamente.
• Debe practicar ejercicios y dormir lo necesario.
• Mantener la higiene personal y ambiental.
261
− En la dieta la enfermera desempeña un papel fundamental, los principios nutricionales básicos del diabético son iguales a los de las
personas normales, con determinadas limitaciones. En el cálculo
de la dieta no se prohíben los alimentos, sino se les restringen, por
tanto se les enseñará a escoger los alimentos (proteínas: el mínimo proteico). Se evalúa alrededor de 1 g/kg de peso corporal al
día, hidrocarbonados: entre 200 y 250 g diarios, lípidos 30-59 %; se
deben satisfacer los hábitos y necesidades propias de cada enfermo.
− El ejercicio y recreación constituyen un elemento importante que
se debe tener presente, el ejercicio actúa como una dosis extra de
insulina, por lo que hay que regularlo, si no se tiene en cuenta se
puede presentar estado de hipoglicemia, se recomienda que el paciente mantenga 2 a 3 días ante del alta hospitalaria una actividad
similar a la que tendrá en su medio familiar.
Los criterios para considerar que un diabético está controlado
clínicamente son:
− Que este libre de signos y síntomas.
− Que no tenga cetonemia ni cetonuria.
− Que elimine por la orina menos de 5 a 10 % de los hidratos de
carbonos ingeridos.
Coma diabético
Es el resultado de una producción inadecuada de insulina, porque no segrega o no se administra la suficiente cantidad o aumenta la
demanda por una infección intercurrente (vómitos, diarreas o trastornos quirúrgicos). Existen 2 tipos de coma: coma diabético y coma
hipoglicémico o insulínico.
Causas:
− Dosis insuficiente de insulina.
− Resistencia a la insulina.
− Vómitos y diarreas.
− Embarazo.
− Situación de tensión emocional mantenida.
− Empleo de corticosteroides.
−
−
−
−
Los síntomas son:
Poliuria.
Polidipsia.
Anorexia.
Astenia, dolores abdominales, vómitos, obnubilación, estupor o
coma, enrojecimiento de la cara y deshidratación.
262
− Trastornos respiratorios (respiración Kussmaul), taquicardia, lengua seca y aliento cetónico.
−
−
−
−
Investigaciones:
Hemograma (hemoconcentración).
Glicemia (elevada).
Ionograma: reserva alcalina inferior a 20 volúmenes.
Orina: glucosuria con cetonuria, puede haber albuminuria.
Tratamiento. Fundamentalmente se pueden señalar las medidas siguientes:
− Insulina simple en dosis adecuadas.
− Agua y electrólitos.
− Sangre o plasma.
− Antibióticos.
− Complejo B.
− Asegurar la recolección de muestra de orina.
− Alimentación oral precoz.
− Investigar origen de la acidosis.
−
−
−
−
−
Cuidados de enfermería:
Controlar el déficit de insulina en forma rápida con las dosis adecuadas.
El personal de enfermería llevará el control del balance hidromineral.
La hidratación se realizará al inicio con suero fisiológico sin pasar
de 3 000 a 4 000 mL en 24 h para evitar la acidosis e hipercloremia.
• Las soluciones glucosadas se administrarán cuando el Benedict
cambia el color rojo al naranja o amarillo.
• Las soluciones alcalinizantes como el carbonato al 3 % y lactato
1/6 molar solo se emplearán si la cetosis es muy intensa, de
larga duración o no se corrige con las medidas habituales.
La dieta se inicia cuando la cetosis empieza a descender, si no
hay náuseas, vómitos ni cólicos intestinales su empleo precoz
ayuda a prevenir la hipoglicemia tardía.
Administrar 120 o150 mL de jugo de naranja y 120 o 150 mL de
leche de forma alterna cada 2 o 3 días según la tolerancia.
Controlada la acidosis se brindará dieta blanda baja en grasa y
luego calcular la dieta adecuada para el diabético y volver a ella
gradualmente.
Al enfermo se le brindará cuidados generales como:
• Pasar sonda vesical solo si fuese imprescindible. Su empleo
debe ser evitado.
263
• Al realizar el lavado gástrico no debe hacerse de forma rutinaria;
•
•
•
•
•
•
se hará si existe distensión gástritica o vómitos repetidos, se
llevará a cabo con una solución bicarbonatada.
Cumplimiento de la administración de antibióticos, estos se indican cuando se sospecha la existencia de infección.
Vigilar signos de insuficiencia cardíaca y estado de la conciencia.
Medir signos vitales. Anotación en la gráfica.
Medir diuresis.
Anotación de los resultados del Benedit e Imbert en su modelo
correspondiente.
Velar por el cumplimiento de las indicaciones de glicemia, reserva alcalina, ionograma, urea y hematócrito. Reclamar a tiempo
el resultado e información al médico.
Coma hipoglicémico
Se llama coma hipoglicémico a las cifras anormalmente bajas de
glucosa en sangre.
Causas:
− Error de cálculo en la dosis de insulina.
− Esfuerzos físicos violentos.
− Omisión de una comida.
Los síntomas son: hambre, ansiedad, palpitación, visión borrosa,
diplopía, sudación profusa, midriasis, incontinencia esfinteriana, convulsiones clónico-tónicas.
Cuidados de enfermería. En el tratamiento del coma
hipoglicémico el paciente obtiene su mejoría en segundos cuando se
actúa con rapidez:
− Si el paciente está inconsciente se debe proceder a administrarle
los medicamentos por vía i.v., se le administrará rápidamente 1 o
2 ámpulas de glucosa hipertónica al 20 o 50 %, a continuación y de
acuerdo con la profundidad del coma se administrará de 200 a
500 mL de glucosa al 10 % con velocidad de 10 a 12 gotas por min.
− Si el paciente está consciente no debe olvidarse que con la ingestión de líquidos azucarados se obtienen resultados análogos a los
que se espera alcanzar al utilizar la vía i.v.
− Se medirán los signos vitales (pulso, FR, tensión arterial y temperatura).
− En situaciones especiales cuando no se disponga de soluciones
glucosazas y adecuadas para su utilización i.v. y el paciente no es
capaz de deglutir, se podrá pasar sonda de Levine.
264
Al paciente toda vez recuperado se le debe orientar:
− La dosis de insulina, la dieta y la actividad física.
− Acerca de los síntomas de la crisis y la necesidad de que ante la
primera manifestación de esta ingiera carbohidratos, así mismo
se le alerta que cuando se emprenda un viaje por corto que sea
deberá proveerse de caramelo bombones o azúcar para utilizar en
caso de necesidad, también es necesario que lleve consigo una
tarjeta de identidad como tal.
Prueba de Benedit: investigación clínica cualitativa para determinar la presencia de glucosa en orina. Prueba que se realiza con
2,5 mL de reactivo de Benedict más 4 gotas de orina en un tubo de
ensayo en baño María durante 5 min para buscar la cantidad de azúcar (glucosa) en orina. Dada en porcentaje.
Consideraciones generales. Esta prueba se fundamenta en la
reducción del sulfato de cobre (reactivo Benedict) en contacto con la
glucosa bajo la acción del calor, que transforma el sulfato de cobre de
color azul en otro color (verde, amarillo, anaranjado o rojo ladrillo) según la cantidad de glucosa existente en la orina.
Los objetivos de esta prueba son:
− Determinar niveles de glucosa en orina.
− Determinar eficiencia metabólica y grado de descompensación.
Las precauciones son:
− Si el paciente tiene sonda permanente cerrarla 15 min antes de
tomar la muestra.
− Tomar la orina recién emitida previo vaciamiento vesical.
− Recoger orina antes de la ingestión de alimentos o pasada 3 h de
haberlo ingerido.
− Utilizar material limpio y seco en cada proceder.
− No realizar la técnica a fuego directo.
− Tener en cuenta si el paciente tiene tratamiento con ácido nalidíxico,
cefalosporina, uricida, sulfato o salicilatos.
−
−
−
−
El equipo que se debe utilizar para la prueba son:
Frasco con reactivo Benedict.
Tubo de ensayo o frasco colector de orina rotulado.
Jeringuilla de 2 a 5 mL.
Gotero.
265
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
Recipiente para baño María.
Reverbero, hornilla o sustituto.
Fósforo o encendedor.
Recipiente de desecho.
Pinza manipuladora.
Procedimiento:
Invariantes funcionales generales.
Variantes funcionales.
Vierta en un tubo de ensayo o frasco transparente 2,5 mL de reactivo
de Benedict y 4 gotas de orina, agítelo suavemente, utilizando la
pinza manipuladora.
Encienda el reverbero o sustituto, colocar el tubo o frasco con la
mezcla a baño María hasta que el agua comience a ebullir, espere
de 3 a 5 min para comprobar el cambio de color de la mezcla si
hay presencia de glucosa.
Con el manipulador, levante el tubo o frasco para evaluar el color y
de acuerdo con el resultado cumpla la indicación médica.
Interpretación
Azul
Verde
Amarillo
Anaranjado
Rojo ladrillo
Significado (cantidad de glucosa en %)
0,25
0,50
0,75
1
+2
Prueba de Imbert. Investigación clínica cualitativa para determinar cuerpo cetónico en la orina. La prueba se hace con 2,5 mL de
orina más 0,5 mL de amoníaco que se vierte despacio por las paredes del tubo de ensayo y 4 gotas de reactivo Imbert que se dejan
reposar de 5 a 10 min hasta que aparezcan los anillos cetónicos de
color violeta, cuyo grosor indica simbólicamente el número de cruces, que significan los cuerpos cetónicos en orina o degradación de
las grasas y proteínas. Puede ser positivo en ayunas y otras enfermedades distintas a las diabetes.
Consideraciones generales. Normalmente se encuentra en la orina
pequeñas cantidades de cuerpos cetónicos: ácido acético, ácido
butahidrobutínico y acetona. Comprobar su presencia significa que el
paciente está utilizando como fuente de energía una cantidad aumentada de ácido graso, por ser diabético o por no disponer de suficiente
cantidad de glucosa para sus necesidades.
266
Cetonuria
Eliminación por la orina de cuerpos ácidos o cuerpos cetónicos;
la presencia de ellos se determina con la prueba de Imbert.
El objetivo es determinar la presencia de cuerpo cetónicos en la
orina.
Precauciones:
− Utilizar frasco limpio y seco.
− Deslizar el amoníaco por las paredes del tubo de ensayo o sustituto.
− No mover el tubo de ensayo o sustituto una vez vertida la solución
dentro de este.
− El paciente que haya ingerido salicilatos debe hervir la muestra.
− Mantener el reactivo Imbert en frasco de color ámbar.
−
−
−
−
−
−
−
−
Equipo:
Frasco con muestra de orina.
Tubo de ensayo o sustituto.
Reactivo Imbert.
Papel blanco.
Amoníaco.
2 goteros.
Jeringuilla de 2 a 5 mL.
Gradilla o sustituto.
Procedimiento:
− Invariantes funcionales generales.
− Variantes funcionales.
− Vierta en el tubo 5 mL de orina, 10 gotas de reactivo Imbert y 15
gotas de amoníaco, deje al reposo en gradilla o sustituto durante 30 s.
− Colocar para la lectura del resultado el papel blanco detrás del tubo
de ensayo y elevarlo a la altura de los ojos.
− La posibilidad del resultado está dada por la presencia de un aro
violáceo en la superficie de contacto del amoníaco con la mezcla
de orina y el reactivo, tanto mayor sea el aro y su intensidad violácea,
mayor será la cantidad de cuerpos cetónicos existentes, lo que
puede evaluarse por cruces:
• Aro violeta o morado muy claro: ++.
• Aro violeta o morado claro: +++.
• Aro violeta o morado oscuro: ++++.
− Comunique de inmediato al médico los resultados.
267
Insulinoterapia
Manipulación con la jeringuilla de insulina. La jeringuilla de insulina
se utiliza teniendo en cuenta el tipo y la concentración de la droga o
medicamento.
Consideraciones generales. La insulina es el medicamento más
seguro en el tratamiento del enfermo diabético, esta puede ser de
varios tipos de acuerdo con su tiempo de acción, concentración, origen y pureza. Existen diferentes tipos de jeringuillas de insulina graduada en unidades:
J 100-10 centésimas=1 décima
J 100-8 centésimas=1 décima
J 40-4 centésimas=1 décima
J 20-2 centésimas=1 décima
Para el manejo de las jeringuillas de insulina hay que tener en
cuenta que en la de J 100 y la J 80, cada rayita equivale a 2 centésimas del medicamento, las rayitas avanzan de 2 en 2, no sucede así
con las J 40 y las J 20 porque están de 1 en 1, por lo tanto se debe
tener la precaución de contar las rayitas.
Las jeringuillas de insulina están destinadas para emplearlas en
la inyección de medicamentos cuya masa del soluto sea en unidades
internacionales (UI) y por supuesto para la administración de dosis
mínimas.
Es un error plantear que existen jeringuillas de 100, 80, 40 y 20
unidades; las unidades se refieren a las concentraciones de los medicamentos y las jeringuillas de insulina se trabajan con centésimas o
rayitas.
La insulina de 100, 80 y 40 viene en unidades internacionales y al
cargar la jeringuilla su contenido toma un volumen determinado en
mililitros, decilitros o centilitros.
Cuando se utiliza insulina de concentración diferente a la escala de la jeringuilla, hay que hacer conversiones según muestra
la tabla 3.18.
Tabla 3.18. Conversión para la inyección de insulina
Tipo de jeringuilla
U-40
U-80
U-100
Tipo de insulina
U-40
U-40
U-40
U-80
U-80
U-80
U-100
U-100
U-100
268
Factor de conversión
1
2
2,5
0,5
1
1,2
0,4
0,8
51
Ejemplo: si necesita inyectar 40 unidades de insulina U-80 y dispone de jeringuilla U-100 haga la conversión siguiente: 40x1,25-50
centésimas o rayitas. Cargue en la jeringuilla este valor para inyectar
la dosis de insulina indicada.
Jeringuilla de tuberculina. El uso específico de la jeringuilla como
lo indica su nombre es la que se usa en la prueba de tuberculina, no
obstante es el necesario, puede utilizarse como jeringuilla U-100.
Mapa insulínico. Son las zonas que poseen gran cantidad de tejido celular subcutáneo, localizados en el cuerpo del paciente donde
se puede administrar insulina en dirección contraria a las manecillas
del reloj.
Consideraciones generales. Permite espaciar las inyecciones de
una región en un largo tiempo, con lo que se logra adecuada adsorción
del medicamento en el tejido celular subcutáneo, los pacientes insulinodependientes (tipo 1) utilizan la insulina diariamente.
Objetivos:
− Evitar la lipodistrofia de los tejidos y el endurecimiento de la región.
− Lograr la inyección menos dolorosa y la adsorción mejor y más
uniforme.
Precauciones:
− Cumplir con las precauciones de la terapéutica medicamentosa
de la vía subcutánea.
− Conservar el medicamento en refrigeración.
− Cumplir con la rotación de las áreas de inyección, conociendo que
es importante rotar las zonas o regiones de la inyección, seleccionar una diferente cada semana teniendo en cuenta aplicar la inyección por lo menos a una pulgada de distancia del punto de la
última inyección.
−
−
−
−
−
Las regiones para la inyección son:
Panículo adiposo.
Parte alta de las caderas.
Regiones supraescapular e infraescapularia.
Cara externa de los brazos, muslos y en flancos.
Donde haya tejido celular subcutáneo suficiente.
Bibliografía
Agency for Health Care Policy and Research, Public Health Service, Department of
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UNIDAD 7. INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
EN EL PACIENTE CON COLOSTOMÍA E ILEOSTOMÍA
Cristobalina Valdés Marrero† y Sergio V. Conde León
Anatomía y fisiología del aparato digestivo
Tener nociones del funcionamiento del tubo digestivo así como
de su forma y estructura es necesario para realizar diferentes procedimientos de enfermería con la calidad de la atención requerida. El
sistema digestivo es una estructura orgánica de forma tubular que se
inicia en la boca, por donde se introduce el alimento y termina en el
ano, donde se eliminan los residuos de alimentos que no han sido
absorbidos y utilizados por el organismo.
270
La boca inicia el tubo digestivo, donde aparecen los dientes y la
lengua; su función es la triturar el alimento y la salivación, que permite
que este alimento se convierta en un bolo alimenticio asequible para
el esófago, salvando la cavidad torácica. El estómago tiene forma de
gaita con un estrechamiento que impide que el bolo alimenticio pase
directamente al intestino antes de ser preparado por el estómago,
donde el alimento se termina de triturar gracias a la potente musculatura del estómago y se inicia la digestión de las proteínas.
En este punto llamado píloro comienza el intestino delgado que
se divide según su función en 3 zonas: duodeno, yeyuno e íleon. No
es más que un fino tubo en todo su trayecto hasta terminar en otra
válvula, en su unión con el intestino grueso llamado colon que es
mucho más dilatado y de forma abollonada por su estructura muscular, que permite la progresión de los residuos para su expulsión periódica por el ano.
En el duodeno desembocan 2 túbulos importantes para la digestión: el colédoco o tubo por el que elimina la bilis y el conducto
pancreático, que vierte al intestino las enzimas procedentes del
páncreas.
La pared del tubo digestivo tiene la misma estructura a todo lo
largo de su extensión con ligeras variantes que dependen de la función propia de cada tramo. Está compuesto por varias capas desde
la luz por donde transita el alimento:
− Mucosa: compuesta por una fina capa de células con capacidad
de absorber los principios más básicos del alimento, descritos
además de continuar su digestión mediante fermentos específicos de cada tramo digestivo y trasladar estos principios a la sangre y al tejido linfático.
− Submucosa: compuesta por células con capacidad defensiva
(leucocitos, células plasmáticas y otras), tejido de sostén y vasos
arteriales, venosos y linfáticos de mayor tamaño.
− Capa muscular: con 2 disposiciones (longitudinal y transversal)
que permiten junto con los nervios que la activan que el tubo tenga
su propio movimiento para la progresión del bolo alimenticio.
− Serosa: fina capa de protección. La función en conjunto del aparato o sistema digestivo es preparar y seleccionar todos estos componentes de alimento en su forma más simple para que pueda ser
absorbida por su pared y pasar a la sangre repartida por todo el
organismo para su utilización posterior; también se encarga de
eliminar el residuo.
Boca. Su función es de masticación y salivación, formando con
el alimento un bolo compacto. Se inicia la digestión de los azúcares
gracias a la amilasa salivar.
271
Esófago. Su única función es la de traspasar el bolo desde la
boca hasta el estómago.
Estómago. Además de continuar la trituración las células de la
mucosa gástrica producen pepsina, digiere las proteínas y factor intrínseco, que al unirse con la vit B12 permite que esta se absorba en el
intestino. También gracias a la acción del ácido clorhídrico que permite la absorción del hierro.
Duodeno. Por el colédoco se vierten ácidos biliares que permiten
la digestión de las grasas. Por el conducto pancreático se eliminan
amilasas (digestión de azúcares), lipasas (digestión de grasa) y
proteasas (digestión de proteínas). En el duodeno se absorben: hierro, calcio y magnesio.
Yeyuno. Las células de su mucosa o enterocitos tienen en su
interior unas enzimas llamadas disacaridasas que terminan de digerir los azúcares. En este tramo del intestino delgado se van a absorber los azúcares y las vitaminas hidrosolubles.
Íleon. Es la zona con mayor capacidad de absorción para las
proteínas, grasas, vitaminas liposolubles y sales biliares. Estas últimas se absorben casi en su totalidad para pasar a través de la sangre hasta el hígado, donde volverán a ser expulsadas al duodeno a
través del conducto biliar para volver a ser utilizadas en la digestión
de las grasas.
Colon. Su función primordial es la de transporte y almacén del
residuo alimentario, en esta porción es donde se absorbe el agua
junto con el potasio y el cloro.
Recto. Tiene la función de almacenar el residuo seco de las heces para eliminarlas periódicamente.
Para que los alimentos puedan ser incorporados al organismo se
necesita de la integridad y buen funcionamiento de todos los procesos descritos y los órganos. El tramo más importante es el íleon (el
íleon terminal), sin embargo una de las características del aparato
digestivo es su capacidad para asumir funciones que no le son
específicamente propias cuando otros tramos están afectados o ausentes tras una intervención quirúrgica.
Cuando es necesario extirpar una parte del intestino delgado o
grueso por diferentes causas de acuerdo con la víscera que se comunica al exterior se denomina:
− Colostomía: apertura quirúrgica del colon a la piel para la eliminación del tránsito intestinal y/o desobstrucción del intestino grueso.
En función de la porción abocada será: ascendente, transversa,
descendente o sigmoides.
272
− Ileostomía: apertura del íleon distal hacia la pared abdominal.
− Ostomías de alimentación: su finalidad es permitir la nutrición del
paciente a través de ellas (gastrostomía y yeyunostomía).
Depende de la indicación quirúrgica:
− Temporales: aquellas que se realizan en pacientes en los que se
prevé la reconstrucción o anastomosis de la víscera en un segundo tiempo.
− Permanentes: si no existe solución de continuidad por amputación
total del órgano afectado o por su cierre.
Según la capacidad de retención del contenido:
− Continentes: aquellas que por la técnica quirúrgica utilizada son
capaces de retener por sí mismas el material que se debe evacuar.
− Incontinentes: las que evacuan el material al exterior de forma continua.
Dispositivos de recogida y accesorios:
− Material: se debe elegir el dispositivo más adecuado para el paciente en función del tipo de estoma, de sus características y de la
piel circundante.
− Sistemas colectores: constan de una parte adhesiva que se pega
alrededor del estoma y una bolsa que recoge los productos de
deshecho. La primera debe adherirse bien a la piel para garantizar
al paciente buena movilidad, al mismo tiempo que previene la irritación de la piel periestomal. En la mayoría de los casos la bolsa
lleva incorporado un filtro de carbón activado que permite el paso
de aire pero retiene el mal olor.
Existen distintos tipos de sistemas colectores:
− Según el tipo de vaciado:
• Cerrados: adecuados para heces sólidas o pastosas. Se necesita una bolsa para cada vez que sea necesario.
• Abiertos: el extremo inferior se cierra con una pinza que permite
su vaciado.
− Según el sistema de sujeción:
• De una pieza: el adhesivo y la bolsa van unidos y se colocan
directamente sobre la piel. Adecuados para pieles que soporten
bien los cambios frecuentes de adhesivo y en casos de heces
sólidas.
• De 2 piezas: el adhesivo y la bolsa están separados y se adaptan entre sí a través de un anillo plástico. La placa adhesiva
273
puede mantenerse durante 2 o 3 días. Adecuados para pieles
sensibles y cuando se necesite reposo de la piel periestomal.
Inconveniente: menos flexibles, por lo que se adaptan peor a los
pliegues de la piel.
• De 3 piezas: similar a los anteriores, pero con un clip de seguridad en el cierre del aro.
− Según la base:
• Plana.
• Convexa: para estomas retraídos.
• Recortable.
• Precortada.
Accesorios:
− Plantilla medidora del estoma.
− Pasta niveladora y tiras de resina moldeable: para rellenar los desniveles de la piel, lo que favorece la adhesión del sistema colector.
− Crema barrera: para las curas de dehiscencias y fístulas, regenera la piel y contiene hidrocoloides.
− Crema/polvos protectores: para irritaciones de la piel periestomal
o dermatitis. Los polvos son más útiles en casos de humedad en
la zona.
− Placas adhesivas para protección de la piel: con contenido de
hidrocoloides; se usan también en el tratamiento de las dermatitis.
− Pastillas gelificantes: convierten el líquido de una bolsa de ileostomía
en una masa gelatinosa que se mueve menos.
− Cinturones para asegurar las bolsas.
− Desodorantes.
− Pinzas para cierre de bolsas abiertas.
− Sistemas de obturación e irrigación: permiten controlar el momento de evacuación.
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Procedimiento:
Colocación: de abajo hacia arriba, por si se produce alguna excreción durante el acto.
Preparar el material que se utilizará para la limpieza de la zona y el
recambio del dispositivo.
Retirar el dispositivo usado.
Limpiar el estoma y la piel periestomal con jabón neutro, esponja y
agua tibia con movimientos circulares de dentro hacia fuera.
Secar bien la piel con una toalla, sin frotar.
Medir el diámetro del estoma y recortar la placa adhesiva lo más
exacto posible, teniendo en cuenta los 2 diámetros del estoma y
274
sus irregularidades (el estoma suele reducirse en los primeros
meses, por lo que conviene medirlo con frecuencia).
− Si se trata de un dispositivo de una sola pieza, retirar la película
protectora y pegar la bolsa alrededor del estoma, alisándolo bien
para evitar fugas. En los dispositivos de 2 o 3 piezas, retirar la
película protectora, adherir el disco a la piel y encajar la bolsa en el
círculo de plástico y cerrar con el clip de seguridad.
Retirada:
− En los dispositivos de una pieza: tirar con cuidado de arriba hacia
abajo, sujetando la piel con la otra mano.
− En los dispositivos de 2 o 3 piezas: abrir el clip de seguridad y tirar
de la bolsa hacia arriba y hacia fuera, sujetando el disco con la otra
mano. Limpiar el aro si es necesario y aplicar una nueva bolsa.
Para cambiar el disco, proceder como en los dispositivos de una
pieza.
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Frecuencia para el cambio de las bolsas:
Los dispositivos deben recambiarse cuando alcanzan los 2 tercios de su capacidad.
En caso de dispositivos abiertos: vaciar la bolsa cuando alcance
los 2 tercios de su capacidad. La bolsa se recambia cada 24 h.
Los discos se cambian cada 2-3 días.
Siempre que existan signos de filtrado entre el adhesivo y la piel
debe cambiarse el dispositivo sobre todo en casos de ileostomías
(por tratarse de flujo constante y muy corrosivo).
Irrigación de la colostomía. Indicaciones. Solo en casos de
colostomías sigmoideas y descendentes, con el fin de regular la eliminación de material fecal, para que esta se produzca de una manera predecible, para ello se requiere:
− Longitud intestinal adecuada.
− Ausencia de diarrea.
− Antecedentes de evacuación intestinal regular.
− Competencia del paciente y destreza manual. Debe estar bien instruido por el personal de enfermería.
Material necesario:
− Manga y cinturón para irrigación.
− Sonda con punta cónica.
− Bolsa de irrigación con 500 mL de agua corriente.
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Procedimiento:
− Colocar la manga de irrigación y ajustarla a la cintura del paciente
con el cinturón.
− Introducir el extremo inferior de la manga en el inodoro.
− Pasar la sonda de irrigación al interior de la manga e introducir la
punta cónica con suavidad hacia el interior del estoma.
− Colgar la bolsa de irrigación al nivel del hombro del paciente y comenzar la introducción de agua corriente.
− Retirar la sonda y esperar a que se realice la deposición en el interior de la manga. Una vez finalizada la técnica se retira la manga y
se cierra.
Seguimiento del paciente ostomizado. La dieta:
− Después de la intervención, introducir los alimentos poco a poco
por el estoma y en pequeñas cantidades. No administrar alimentos nuevos hasta comprobar cómo se toleran los anteriores.
− Evitar el exceso de peso para facilitar que el paciente sea quien se
aplique los dispositivos y realice su propio aseo.
− Aumentar la ingestión de líquido entre 1,5 y 2 L diarios, las pérdidas
suelen ser mayores.
− Explicarle al paciente que debe comer despacio y masticar bien,
con la boca cerrada para evitar los gases.
− Si aparecen diarreas o estreñimiento, utilizar dietas especiales.
− Facilitarle al paciente alimentos que disminuyan el olor desagradable y los gases.
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Alimentos que aumentan los gases y el mal olor:
Legumbres.
Cebollas y ajos.
Col y coliflor.
Frutos secos.
Espárragos y alcachofas.
Huevos.
Cerveza y bebidas con gas.
Especias.
Carne de cerdo.
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Alimentos que inhiben el olor:
Mantequilla.
Yogurt.
Queso fresco.
Cítricos.
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Alimentos recomendados:
Frutas y verduras.
Pescados y aves.
Pastas y arroces.
Leche y derivados.
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Alimentos que se deben evitar:
Carne de cerdo y charcutería.
Grasas.
Picantes.
Alcohol y bebidas gaseosas.
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Alimentos que dan consistencia a las heces:
Verduras.
Frutas y legumbres.
Cereales integrales.
Salvado.
Alimentos astringentes:
− Plátano y manzana.
− Leche y derivados.
− Arroz cocido.
Uso de fármacos:
− La capacidad de absorción puede estar disminuida, sobre todo en
los casos de ileostomías.
− Para mejorar su absorción es preferible fragmentar los comprimidos, excepto en aquellos fármacos con cubierta entérica o con
fórmulas retard.
− Se debe tener en cuenta cómo se ven afectados determinados
fármacos con los estomas:
• Opiáceos: disminuyen la motilidad intestinal, pueden ser útiles
en períodos de diarreas.
• Bicarbonato sódico: alcaliniza la orina, implica la aparición de
cristales y litiasis.
• Antibióticos: por la alteración de la flora intestinal pueden provocar diarrea con pérdida de agua y electrólitos.
• Diuréticos: aumentan el volumen de excreción en los
ileostomizados, vigilar el balance hidroelectrolítico.
• Laxantes: contraindicados en la ileostomía. Pueden ser útiles
cuando existe estreñimiento en pacientes colostomizados. Nunca
debe indicarse enemas en los pacientes con ileostomías.
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• Potasio: en ocasiones se utiliza para el control de electrólitos en
ileostomizados.
• Vitaminas: provocan olor desagradable aunque a veces son de
prescripción obligada, ya que se trata de pacientes con alteración en la absorción.
Complicaciones de los estomas. Cuidados previos a investigaciones en estudios con contraste y en las colonoscopias:
− 24 horas antes debe comenzar la dieta líquida.
− Debe irrigarse la colostomía con 1 L de agua tibia la noche antes y
la mañana previa al procedimiento.
− Después del estudio el bario debe ser evacuado antes de que se
endurezca, el paciente debe beber abundantes líquidos luego de
realizado el estudio.
− El paciente debe tomar un laxante al acostarse.
− Si la materia fecal del día siguiente aún contiene bario, repetir el
laxante y la irrigación (nunca en caso de ileostomía).
Complicaciones de las ostomías. Ocurren en el posoperatorio
inmediato:
− Isquemia o necrosis: hasta 34 h después de la cirugía:
• Cambio de coloración: los bordes no sangran.
• Manejo: valoración por cirugía, por riesgo de perforación
intraabdominal y peritonitis.
− Hemorragia: primeras horas del posoperatorio o tardías, debido a
heridas al limpiar el estoma.
• Manejo: hemostasia local con nitrato de plata o compresión manual.
− Dehiscencia:
• Separación mucocutánea al nivel de las suturas entre el estoma
y la piel.
• Manejo: curas locales como cualquier herida quirúrgica, se aplica crema como barrera para evitar la irritación por el efluente. Si
evoluciona mal, se debe tratar por cirugía.
− Edema:
• Aumento del componente hídrico en la mucosa del estoma.
• Manejo: aplicación de compresas de suero hipertónico frío sobre
el estoma. Si se cronifica puede llegar a causar obstrucción intestinal, debe ser valorado por cirugía.
− Infecciones periostomales:
• Cuadro inflamatorio con fiebre, dolor, calor y rubor en la piel circundante.
278
• Manejo: antibioticoterapia oral y curas locales. Si existe afección
de planos profundos derivar al hospital.
− Perforación y/o fistulación: debidas a problemas con la técnica
quirúrgica, en la manipulación del estoma durante sondajes o por
recidiva de la enfermedad inflamatoria.
• Manejo: evitar el contacto con los bordes de los dispositivos, con
crema barrera o apósitos de hidrocoloides. Detección precoz de
los signos de infección locales.
Las complicaciones tardías suelen aparecer una vez que el paciente es dado de alta en el hospital:
− Prolapso/evisceración:
• Protrusión de la mucosa intestinal o de asas sobre el plano
cutáneo, respectivamente.
• Manejo: proteger con campo estéril humedecido con gasas y
suero fisiológico tibio y enviar al hospital para reparación quirúrgica.
− Estenosis:
• Estrechamiento del orificio del estoma.
• Manejo: dilataciones digitales periódicas y valoración por cirugía para corrección quirúrgica. Se puede irrigar suero fisiológico para evitar fecalomas.
− Granuloma:
• Clínica: protuberancias epidérmicas periestomales, por irritación cutánea persistente.
• Manejo: control de la retirada de puntos de sutura, evitar fugas
del efluente mediante el dispositivo adecuado, con cremas barrera o niveladoras. Se puede usar nitrato de plata para evitar
su crecimiento.
− Retracción:
• Estoma hundido o plano.
• Manejo: cuidado exhaustivo de la piel, mediante dispositivos de
2 piezas convexos y con pasta niveladora.
− Dermatitis:
• Irritación de la piel alrededor del estoma.
• Manejo: identificar la causa y tomar las medidas adecuadas
para tratarla y prevenirla. La mayoría de los casos se deben a
ostomías mal confeccionadas, contaminación (más frecuente
en ileostomías) o por uso de materiales inadecuados.
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La educación sanitaria a los pacientes debe ser:
Apoyo psicológico.
Los cambios que ha sufrido su cuerpo no deben constituir inseguridad ni preocupación ya que el problema que tenía ha sido resuelto.
Animarlo a que haga vida normal lo antes posible, que hable de su
problema.
Ofrecerle el apoyo del personal de enfermería y de los familiares.
El ejercicio físico no está contraindicado. Evitar los deportes de
contacto. Si se baña en la playa o en una piscina debe tapar el filtro
de la bolsa para evitar fugas.
Existen dispositivos especiales para viajes o actividades físicas
determinadas. Debe llevar en su equipaje de mano dispositivos
suficientes para cambiarse.
No limitar su vestuario por el estoma. Elegir las bolsas que se adapten mejor y que pasen inadvertidas.
Guardar las bolsas en un lugar alejado del calor y de la humedad.
Informarle al paciente que su actividad sexual no se debe alterar
debido al estoma.
No existen problemas para tener hijos. El embarazo no tiene motivo de complicación.
Los errores más frecuentes en pacientes ostomizados son:
− Usar material no específico para la ostomía, así como no recortar
ni modificar la parte externa del dispositivo.
− Yodo y soluciones yodadas pueden producir quemaduras, nunca
se deben aplicar en los estomas ni en la piel circundante.
− Las toallitas infantiles de limpieza dejan la piel húmeda, lo que dificulta la adherencia del dispositivo.
Cura de la colostomía. La cura de la colostomía se realizará
cuantas veces sea necesario y se hará aun más frecuente durante
los primeros días ya que las deposiciones del paciente serán líquidas.
El equipo que se debe utilizar es:
− Tres pinzas estériles.
− Algodón estéril.
− Torundas estériles.
− Apósito estéril.
− Solución de suero fisiológico hibitane acuoso y alcohol.
− Gasa vaselinada pomadas antibióticas.
− Tijera estéril.
− Depresores y aplicadores montados estériles.
− Esparadrapo.
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Bolsas recolectoras.
Hule y tirante.
Riñonera para material recuperado y desecho.
Ropa necesaria para cambiar al paciente.
Jabón y toalla.
Técnica para realizar la cura:
− Realizar lavados de las manos y preparar el material necesario
para hacer la cura de la colostomía y la herida quirúrgica, colocar
el hule y el tirante debajo de las caderas del paciente para protegerlo mediante la mecánica corporal.
− Realizar lavados de mano.
− Retirar el cinturón de la bolsa y la bolsita plástica, envolverla en un
papel aislante al igual que el apósito sucio que se retiró con pinza.
− Lavar con agua y jabón la piel del paciente que se haya alrededor
del estoma y donde haya heces fecales, se debe evitar la llegada
del jabón al estoma.
− Lavar delicadamente con suero fisiológico el estoma y alrededor
de este en dirección rotativa de la parte más limpia hacia la más
sucia, con el objetivo de eliminar toda materia fecal.
− Después se realiza la desinfección y por último se limpiará de nuevo con suero fisiológico, evitando frotar para no producir irrigación
de la mucosa del estoma y la piel.
− Colocar gasa vaselinada o pomada antibiótica en la piel que rodea
el estoma del paciente con previa valoración su estado.
− Colocar apósito estéril con una abertura alrededor del estoma,
adaptando la bolsa plástica. La cubierta del estoma debe estar bien
delimitada de la herida quirúrgica abdominal.
− Eliminar los objetos sucios utilizados en la cura del estoma, envolver los desechos en papel aislante tan pronto sean retirados, para
contribuir a eliminar los malos olores y acondicionar el ambiente lo
más aséptico posible en la unidad del paciente. Luego realizar la
cura de la herida quirúrgica:
• Realizar lavado de las manos.
• Retirar cuidadosamente el apósito de la herida con una pinza.
• Curar la herida: se debe considerar si la cura es seca, se realizará con solución volátil alcohol al 75 %; si la cura es húmeda,
se realizará con soluciones acuosas. La cura se realiza de la
parte más limpia hacia la más sucia y después los bordes de la
herida en igual forma. Si la cura es seca no se secará si es
húmeda se secará con torundas estériles.
• Cubrir la herida con apósito estéril para evitar infecciones.
• Ajustar los cinturones que sujetan la bolsa plástica prótesis.
281
• Cambiar la ropa del paciente y de la cama, retirar el hule y el
tirante utilizado.
• Acomodar al paciente adecuadamente.
• Retirar todo el material utilizado y proceder lo antes posible a
realizar su desinfección.
• Cuidar que la unidad del paciente se mantenga ventilada para
que no queden olores desagradables.
• Anote en la Historia Clínica el cumplimiento de la técnica realizada, así como el estado de la herida quirúrgica abdominal y del
estoma, si presentan signos de infección.
• La enfermera durante la cura brindará apoyo emocional al paciente y familiares sobre las características de esta intervención
quirúrgica, ya que su estado se muestra emocionalmente afectado.
Enemas por neoboca. Es la irrigación de una solución a través
del estoma proximal o distal con el objetivo de:
− Evacuar el contenido fecal desde el intestino hacia el orificio artificial.
− Impedir obstrucción intestinal.
− Como terapéutica medicamentosa y antiséptica.
− Establecer la regularidad de las evacuaciones.
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La solución que debe emplearse es agua hervida o solución salina.
Precauciones:
No sobrepasar los 60 cm de altura del irrigador para evitar perforación intestinal.
La temperatura de la solución no debe exceder de 37o para evitar
lesiones en la mucosa intestinal.
El procedimiento debe realizarse hasta tanto el agua no salga limpia.
Regular la presión del líquido.
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Materiales y equipos:
Portairrigador.
Irrigador.
Tramo de goma.
Sonda rectal.
Lubricante hibrosolubre.
Solución indicada: agua hervida o solución salina.
Cuña.
Riñonera.
Apósito estéril y gasa vaselinada.
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− Adaptador con sobre de nailon.
− Parabán.
− Toalla, sábana y hule para proteger la cama.
Procedimiento para la aplicación del enema:
− Preparación psicológica del paciente: este suele estar ansioso por
el desconocimiento del procedimiento que se va a realizar. El personal de enfermería debe velar por no transmitir en la expresión de
su rostro disgusto o desagrado al efectuar dicho procedimiento.
Con la aplicación de estos cuidados se proporciona confianza al
paciente.
− Identificar al paciente: este cuidado es importante, en ocasiones
en los servicios de cirugía pueden existir más de un paciente con
la indicación de enemas y no a todos se le aplica con el mismo
objetivo, si ocurre alguna equivocación puede causarles trastornos al paciente.
− Lavarse las manos: en esta profesión toda técnica requiere medidas de asepsia y antisepsia.
− Preparar el equipo: en caso de que el paciente no pueda trasladarse al cuarto de cura se llevará el equipo completo a su cama.
− Proteger la cama: se coloca debajo de las caderas del paciente un
hule tirante para evitar manchar la sábana clínica del paciente. El
extremo superior de la ropa de cama se doblará para facilitar la
exposición de la colostomía.
− Colocar el parabán alrededor de la cama del paciente para mantener su privacidad.
− Acostar al paciente sobre el lado de la abertura o colocarlo sentado de modo que sea más fácil la expulsión de las heces fecales.
− Colocar la cuña en un lugar accesible para cuando el paciente expulse las heces o líquido que se vierte en la riñonera, se trasladará
a la cuña para evitar que se derrame en la cama.
− Colocar el portairrigador a una altura de 60 cm por encima de la
pelvis, con el fin de que la presión sea suficientemente baja y no
dañe la mucosa intestinal.
− Conectar la sonda: se conecta la sonda al tramo de goma que
tiene el irrigador, se hace pasar una cantidad de solución para expulsar aire, esta solución se vierte en una riñonera.
− Lubricar la sonda rectal con el objetivo de facilitar su introducción
sin irritar y dañar la mucosa intestinal.
− Introducir la sonda de 5 a 10 cm por el estoma proximal cercano al
estómago y próximo al ano.
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− Poner la solución: la solución se deja correr lentamente hacia el
intestino, una vez administrada una pequeña cantidad se pinza la
sonda y se introduce de 15 a 20 cm, se despinza de nuevo y se
deja pasar por gravedad la solución restante, este proceso se repite hasta que la solución se aclare.
− Retirar la sonda: se pinza la sonda y se retira suavemente de la
colostomía.
− Evacuar el contenidos salida de líquido y residuos hacia la riñonera
y antes de verterla en la cuña observar color y consistencia de las
heces fecales y además el estado general de la zona operada.
− Vaciar el contenido: el personal de enfermería velará porque se
cumpla la disposición final de los residuos eliminados por el paciente.
− Orientar al paciente: durante la técnica se le pide participación activa al paciente para que aprenda hacerlo en caso necesario, además enseñarlo cómo se limpia, se cubre y se coloca la bolsa de
nailon de la colostomía.
− Limpiar la región: es importante que se limpie la región cuidadosamente, teniendo en cuenta que la herida quirúrgica debe estar bien
aislada del contenido fecal, también debe protegerse la piel que
rodea al estoma con la aplicación de gasa vaselinada, lo que evitará irritación en la piel.
− Colocar apósito estéril o bolsa de nailon: de acuerdo con el período
en que se encuentre la colostomía, el apósito se debe sujetar con
tiras de esparadrapo en los primeros días después de operado. Si
la colostomía está adaptada se coloca la bolsa de nailon.
− Limpiar y desinfectar el equipo: se realizará una desinfección mecánica y esterilización por medio físico, para que el equipo esté en
óptimas condicione.
− Observar y anotar en la Historia Clínica. Se anotará la cantidad de
solución administrada, las características del contenido expulsado, el aspecto de la colostomía y la existencia de la zona lesionada.
Bibliografía
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285
Capítulo IV
Necesidades de eliminación
urinaria
UNIDAD 1. ELIMINACIÓN
URINARIA
Sualy Ruiz Morera, Cristobalina Valdés Marrero†
y Jorge Torrecillas Rojas
Morfología del sistema renal
Para lograr un óptimo funcionamiento corporal es importante la
eliminación de las sustancias tóxicas y de desecho del metabolismo.
Uno de los medios principales para ello lo constituyen las vías urinarias a través de la excreción de la orina.
El sistema urinario está compuesto por 2 porciones: los órganos
urinarios y las vías urinarias.
Los órganos urinarios están constituidos por los riñones y son los
encargados de elaborar la orina a través de los procesos de filtración,
resorción, secreción e iniciar su excreción. Las vías urinarias están
constituidas por conductos excretores cuya función es la de conducción, almacenamiento temporal y evacuación de la orina. Entre ellas
se encuentran varios segmentos: superiores (cálices renales, pelvis
renal y uréteres), vejiga urinaria y segmento final (uretra).
Riñones. Son órganos macizos, pares, derecho e izquierdo situados en la cavidad abdominal a ambos lados de la columna vertebral, y aplicados a la parte posterior del abdomen. Poseen forma de
fríjol con las porciones siguientes: 2 caras (anterior y posterior), 2
extremidades o polos (superior e inferior) y 2 bordes (lateral y medial),
donde se encuentran el hiliorrenal o abertura del riñón que da acceso
a una cavidad llamada seno renal y que da paso a los elementos del
pedículo renal (pelvis renal, arteria y vena renal, vasos linfáticos y nervios).
Los riñones se encuentran cubiertos parcialmente por el peritoneo, debido a esto se consideran órganos extraperitoneales
(retroperitoneales) y están envueltos por estructuras fibroadiposas.
Cálices renales. Están situadas en el seno renal y según su
tamaño se clasifican en menores y mayores.
Pelvis renal. Es una porción ensanchada en forma de embudo
aplanada de delante hacia atrás cuya porción inicial o intrarrenal
286
comunica con los cálices mayores y su porción distal o extrarrenal
con el uréter.
Uréter. Es un conducto par de gran longitud situado en posición
retroperitoneal, que se extiende desde la pelvis renal de cada lado
hasta la vejiga.
Vejiga. Es la porción dilatada de las vías urinarias que almacena
la orina hasta ser expulsada al exterior durante la micción. Es un órgano muscular hueco y está situado en la cavidad pelviana detrás de
la sínfisis del pubis, cuando está vacía se pliega en la cavidad pélvica
y a medida que entra la orina se expanden sus paredes y crece, elevándose hasta la cavidad abdominal. Tiene forma más o menos esférica con 4 porciones: ápice vesical (extremo anterosuperior), cuerpo
vesical (porción intermedia), fondo o base vesical (pared posteroinferior) y el cuello vesical (pared anteroinferior) que se continúa
con la uretra y se fija al suelo de la cavidad pelviana. EL promedio de
la vejiga en un adulto puede contener de 300 a 500 mL de orina, sin
embargo, es posible que retenga de 3 000 a 4 000 mL.
Uretra. Constituye la última porción cuya función es conducir la
orina desde la vejiga urinaria hasta el exterior durante la micción. Presenta diferencias morfofuncionales según el sexo. La femenina es
más corta (3-5 cm de largo) y se extiende desde el cuello de la vejiga
hasta el orificio uretral externo, localizado en el vestíbulo vaginal de la
vulva. La masculina constituye una porción común del sistema urinario y genital por donde pasa la orina durante la micción y el semen
durante la eyaculación, como consecuencia es más larga (20 cm
aproximadamente de largo) y se extiende desde el cuello de la vejiga
hasta el orificio uretral externo situado en el glande del pene.
Meato urinario. Es la abertura externa de la uretra tanto en varones como en mujeres.
Todas las vías urinarias están recubiertas por una capa continua
de mucosa que se extiende desde el meato hasta la pelvis renal.
El sistema urinario se origina del mesodermo intermedio y la cloaca. Del mesodermo intermedio se originan los riñones y los segmentos superiores de las vías urinarias (cálices renales, pelvis renal y
uréteres) y de la cloaca derivan los segmentos inferiores (vejiga y
uretra). El mesodermo es la hoja germinativa que aparece en la tercera semana del desarrollo embrionario entre el ectodermo y el
endodermo. La cloaca es el extremo caudal del intestino primitivo.
Fisiología del sistema renal
Los riñones cumplen las funciones de control de la homeostasis,
control de la tensión arterial, eliminación de las sustancias tóxicas y
de desecho del organismo, síntesis de eritropoyetina y regulación del
metabolismo fosfocálcico.
287
La unidad morfológica y funcional del riñón es la nefrona. Se calcula que cada riñón está provisto de aproximadamente un millón de
neuronas. La nefrona, cuya longitud media es de 5 cm, está constituida por un componente vascular -el glomérulo- apelotonamiento de
capilares interconectados, interpuestos entre 2 arteriolas -la aferente
y la eferente- que lo abordan por su polo externo o vascular y un componente tubular formado por los elementos siguientes:
− La cápsula de Bowman: junto con el glomérulo al que rodea y adosa
su hoja visceral constituye el corpúsculo de Malpighi, localizado en
la corteza renal.
− El túbulo contorneado proximal: originado en el polo interno o urinario del glomérulo, también de localización cortical.
− El asa de Henle: con una rama descendente que se adentra con
profundidad variable en la médula renal, y una rama ascendente
que se dirige hacia el polo vascular del glomérulo para continuarse
con el túbulo contorneado distal, localizado también en la corteza.
Este túbulo termina en el tubo colector que desciende por la médula renal y al unirse con otros origina los conductos de Bellini, los
cuales desembocan en el sistema excretor, en el cáliz menor al
nivel de la papila.
La función del glomérulo es formar un filtrado libre de proteínas a
partir del plasma, cada minuto llega a los riñones cerca de la cuarta
parte del gasto cardíaco (fracción renal del gasto cardíaco), lo que
constituye el llamado flujo sanguíneo renal.
Para un adulto promedio se estima un gasto cardíaco alrededor
de 5 L/min y un flujo sanguíneo de 1 200 mL/min. Su fracción
plasmática (55 % del flujo sanguíneo renal) se denomina flujo
plasmático renal y representa unos 650 mL/min. La quinta parte del
flujo sanguíneo renal se filtra al nivel del glomérulo y da origen al filtrado glomerular. Este es aproximadamente de 125 mL/min; 7,5 L/h y
180 L/24 h. Este ultrafiltrado se produce en el glomérulo sin gasto de
energía mediante un proceso enteramente físico.
El túbulo contorneado proximal tiene por función básica la
reabsorción activa con gasto de energía del 85 % del filtrado glomerular,
que es activamente transportado desde la luz tubular a los capilares
peritubulares. La función del Asa de Henle consiste en crear mediante el llamado mecanismo de contracorriente un intersticio medular
hipertónico favorecedor de la reabsorción facultativa al nivel de los
tubos colectores.
En el polo vascular del glomérulo se encuentran en íntima relación entre el túbulo contorneado distal y la arteriola aferente; las
288
células de la pared vascular (mácula densa) y de la pared arteriolar
(células yuxtaglomerulares) sufren notables modificaciones para constituir un conjunto denominado aparato yuxtaglomerular. Su función
principal es la producción de renina como respuesta al descenso de
la volemia, de la tensión arterial o a una depleción de sodio.
La renina es una enzima cuya acción provoca el mecanismo
renina-angiotensina-aldosterona de gran importancia en la regulación
de la presión sanguínea y del equilibrio ácido-básico e hidromineral.
La angiotensina II es un poderoso vasoconstrictor y la aldosterona
promueve la retención de sodio y eliminación de potasio e iones hidrógeno al nivel del túbulo contorneado distal.
El aparato yuxtaglomerular también participa en la producción de
eritropoyetina como respuesta al estímulo hipóxico, hormona
estimuladora de eritropoyesis que se produce en la médula ósea de
los huesos largos.
La reabsorción de agua en el túbulo colector está controlada por
la hormona antidiurética de origen hipotalámico (ADH), la cual regula
la permeabilidad de la membrana basal.
También está totalmente demostrado que en el parénquima renal
es donde se activa la vitamina D (ergocalciferol) y se convierte en
1,25 dihidrocolecalciferol, este actúa en el intestino (aumenta la síntesis de la proteína transportadora de calcio) y los huesos (provoca o
facilita la mineralización ósea).
El adulto como promedio suele eliminar entre 1 000 y 1 500 mL
de orina en 24 h (1-1,5 L). El volumen total varía según el líquido ingerido y la cantidad perdida por otros medios como sudor, vómitos o
diarreas.
El patrón de micción y la cantidad eliminada es individual, depende de varios factores como el adiestramiento vesical, la respuesta al
impulso para miccionar, volumen de líquido consumido y capacidad
vesical entre otras.
Cuando se ha acumulado un volumen suficiente de orina (300500 mL en adultos) se envían impulsos sensoriales a la médula espinal
y de ahí a los centros superiores del cerebro. La persona siente el
impulso para miccionar y, si no existen factores inhibidores, se contrae el músculo de la pared vesical y se relaja el esfínter interno en la
base de la vejiga, lo cual permite que la orina fluya a la uretra.
El estímulo que proporciona este acto es un reflejo de distensión
que se activa al aumentar la presión por el llenado de la vejiga. El
reflejo es esencialmente medular, aunque puede ser facilitado o inhibido en centros superiores.
289
La micción se controla normalmente de forma voluntaria después
de los 3 a 4 años de edad aproximadamente.
La orina normal es transparente y de color paja o ámbar claro,
cuanto más oscura, más concentrada. La densidad específica varía
de 1 003 a 1 030 mOsm/kg (mmol/kg) y por lo general la primera orina
de la mañana es más concentrada que las del resto del día. La orina
normal tiene un pH de 4,8 a 8,0 y suele ser ligeramente ácida. La orina
recién eliminada tiene ligero olor que se acentúa si se deja en reposo,
contiene creatinina, ácido úrico, urea y algunos leucocitos.
Aspectos bioquímicos del sistema. Los riñones se encargan
de mantener el volumen de agua y la composición iónica de los líquidos corporales, excreta productos metabólicos de desecho como la
creatinina, el ácido úrico y la urea. Es un órgano endocrino importante, produce renina, eritropoyetina, 1,25 dihidrocolecalciferol (vit. D3),
prostaglandinas y cininas, interviene en el catabolismo de proteínas
de bajo peso molecular, en la génesis del amoníaco y tiene un relevante papel en la gluconeogénesis.
Aspectos psicológicos. En el paciente con trastornos en la eliminación urinaria los cuidados de enfermería referentes a la esfera
psicológica desempeñan un papel importante.
El control de la micción se aprende en los primeros años de la
niñez y la pérdida real o posible de la independencia en esta función
vital constituye una amenaza importante para el bienestar social y
emocional de la persona, afecta su autoestima por temor a regresar
al estado de dependencia de la infancia.
La mayoría de las personas les es difícil comentar el funcionamiento y los problemas relacionados con esta necesidad, una de sus
causas pudiera deberse a la íntima relación anatómica entre las vías
urinarias y las de reproducción así como es importante recordar que
el acto de miccionar constituye una práctica privada para casi todas
las personas.
La dependencia y falta de control sobre la micción puede afectar
psicológicamente al enfermo, causarle gran inquietud y ansiedad, al
ayudar a pacientes con estos trastornos la enfermera(o) necesita ser
amable, tolerante y paciente.
Los pacientes que no pueden orinar o lo hacen sin control suelen
sentirse apenados y angustiados, la enfermera(o) puede ofrecerles
apoyo explicándoles las razones del problema y estimularlos a que
respondan de inmediato al impulso de orinar en lugar de esperar, además se debe atender inmediatamente a su llamado ofreciéndoles el
urinario. Si existen problemas es necesario cambiar de inmediato las
ropas de cama, ya que al retirar la ropa húmeda se obtiene la ventaja
psicológica de estimular al enfermo a que conserve su cama seca.
290
Con frecuencia los enfermos suelen estar encamados y deben
utilizar la cuña o el pato (urinario masculino) para sus eliminaciones.
Su empleo en esta necesidad básica es molesto para la mayoría de
las personas, la enfermera(o) debe hacer todo lo posible por procurarles intimidad y evitarles la exposición innecesaria de parte del cuerpo
que la mayoría considera muy privada, y para que el procedimiento
les sea lo más seguro y cómodo posible tanto física como psicológicamente.
Las intervenciones necesarias son posibles fuente de turbación
para la enfermera(o) y el paciente, en particular si son de sexo distinto. Si la enfermera(o) es capaz de comentar la eliminación urinaria y
cumplir las medidas de enfermería necesarias en forma positiva sin
mostrar señales de turbación, pena o ansiedad habrá adelantado
mucho en lograr la comodidad del paciente.
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UNIDAD 2. PROCESO DE ATENCIÓN
DE ENFERMERÍA
Nilda L. Bello Fernández, Cristobalina Valdés Marrero†
y Sualy Ruiz Morera
Valoración
Al realizar una valoración en pacientes con afecciones de la eliminación urinaria es importante tener en cuenta los hábitos o patrones usuales de micción, sus alteraciones, edad del enfermo, ingestión
usual de alimentos y líquidos, así como su estado mental y físico.
Gran parte de esta información puede ser obtenida de la Historia
Clínica, además de la entrevista al enfermo y familiares en caso necesario. Es importante conocer la naturaleza de los problemas de
salud del paciente, planes diagnósticos y terapéuticos determinados
por el médico de asistencia.
Datos subjetivos. Los pacientes con trastornos urinarios suelen estar angustiados, sus síntomas generalmente producen incomodidad y suelen ser embarazosos por lo que la mayoría rehúsan
hablar al respecto, y es necesario que el enfermero(a) aliente al enfermo a que exprese sus sentimientos y preocupaciones, por lo que
resultaría útil obtener los datos en lugares tranquilos y privados.
Datos objetivos. Es importante obtener datos específicos acerca de las variaciones de la función y eliminación urinaria. Se deben
observar las características de la orina (color, olor, consistencia, volumen y presencia de elementos anormales). Se debe anotar cuidadosamente la frecuencia de micción para identificar una retención
urinaria. Con frecuencia es posible palpar la vejiga distendida, procedimiento que se realizará con el paciente en decúbito supino, palpando encima de la sínfisis del pubis, lo que revelará una distensión firme
y la percusión digital a su vez causará un sonido apagado que indica
vejiga llena.
292
Principales signos y síntomas que indican problemas comunes en la eliminación urinaria. Problemas localizados. Producen
alteraciones locales de los patrones de la micción:
− Incontinencia urinaria: es la micción involuntaria en el paciente.
− Disuria: dificultad para miccionar.
− Polaquiuria: aumento de la frecuencia de la micción con disminución en el volumen eliminado.
− Alteraciones y variaciones en la frecuencia de la micción.
− Urgencia: deseo repentino y fuerte para miccionar.
− Nicturia: necesidad excesiva de miccionar por la noche.
− Poliuria: eliminación excesiva de orina.
− Distensión vesical.
− Oliguria: disminución en la eliminación de la orina.
− Anuria: supresión total de la eliminación de la orina.
− Hematuria: presencia de sangre en la orina.
− Dolor en región lumbar.
Problemas generalizados. Son aquellos producidos por deterioro
de la eliminación de productos de desecho del organismo que afecta
varios sistemas, dentro de ellos se encuentran:
− Uremia: producida por la disminución de la función renal.
− Edema: producido por retención y cúmulo de líquidos.
− Alteraciones del equilibrio ácido-básico.
− Alteración en la excreción de potasio con su consecuente aumento en los líquidos corporales, lo cual produce irritabilidad muscular.
− Alteraciones importantes en la química sanguínea.
− Elevación de los niveles de creatinina y ácido úrico.
Las alteraciones de la función renal pueden acompañarse de otros
problemas producidos por los intentos del organismo para eliminar
los desechos excretados por la orina utilizando otras vías, dentro de
ellas se encuentra el aumento de la sudación que pueden acumularse depósitos de sal en la piel (escarcha ureica), donde la piel se torna
pálida y polvorienta y el paciente puede tener prurito y un olor desagradable por depósitos de urea. Ocurren cambios en la respiración
que incluyen su carácter y profundidad debido a que los pulmones
intentan compensar la dificultad renal, la respiración se hace más
profunda, aumenta su frecuencia y en ocasiones el aliento del paciente puede tener el olor de la orina.
293
Diagnósticos de enfermería más frecuentes. Taxonomía de
la NANDA de diagnósticos de enfermería:
− Intercambio:
• Alteración de la nutrición por defecto.
• Alto riesgo de infección.
• Hipertermia.
• Patrones alterados de la eliminación urinaria.
• Incontinencia urinaria al esfuerzo.
• Incontinencia urinaria refleja.
• Incontinencia urinaria de urgencia.
• Incontinencia urinaria funcional.
• Incontinencia urinaria total.
• Retención urinaria.
• Exceso de volumen de líquidos.
• Alteración de la protección.
− Movimiento:
• Intolerancia a la actividad.
− Percepción:
• Trastornos de la autoestima.
• Trastornos de la identidad personal.
• Desesperanza.
− Conocimiento:
• Déficit de conocimiento.
− Sentimientos:
• Dolor.
• Ansiedad.
• Temor.
Intervención
Los objetivos básicos de la acción de enfermería en pacientes
con trastornos de la eliminación urinaria van encaminados a conservar una eliminación urinaria normal, restablecer un padrón de micción
normal, facilitar la eliminación de la orina de la vejiga, ayudar a reducir
la carga de trabajo de los riñones en los pacientes con deterioro de la
función urinaria y utilizar las medidas necesarias para reducir al mínimo los efectos del deterioro de la función urinaria.
Una de las responsabilidades de enfermería más importante en
los cuidados de estos pacientes es ayudarlos a satisfacer sus necesidades de eliminación (miccionar) mediante la atención inmediata y
la comprensión amable de su angustia, lo que puede influir en el alivio
de sus molestias físicas y mentales.
294
Medidas para conservar la eliminación normal de la orina.
Los pacientes que tienen permitido deambular pueden atender sus
necesidades de eliminación utilizando los servicios sanitarios o baños disponibles en los servicios. Con frecuencia necesitan ayuda de
la enfermera(o), se debe ser muy comprensible, ayudarlos a levantarse de la cama, caminar y sentarse en el sanitario. Sin embargo, los
pacientes pueden estar encamados y es necesario el uso de la cuña
o pato (urinario masculino) para satisfacer la necesidad.
La enfermera(o) ayudará a evitarle infecciones al paciente, a sí
mismo y a otros enfermos, cumpliendo las normas de asepsia y antisepsia establecidas en las instituciones de salud para la manipulación y su uso.
Medidas para ayudar a restablecer un patrón normal de micción. Cuando la capacidad del paciente para controlar la micción ha
disminuido, con frecuencia la enfermera(o) puede ayudarlo a entrenar su vejiga con la finalidad de que funcione en horas regulares y
predecibles, para ello es importante conocer con exactitud su patrón
normal de micción. Se pide al enfermo que para miccionar asuma
una posición tan natural como sea posible y que lo haga en horarios
regulares de preferencia en sus períodos normales. De ser posible
se utilizará la cuña en las mujeres, colocarla junto a la cama, y en los
hombres el pato, colocarlo de pie al lado de la cama.
Si el paciente ha tenido colocada una sonda vesical por algún
tiempo será necesario pinzarla por intervalo de 2 a 3 h para aumentar
el tono muscular vesical antes de iniciar el readiestramiento vesical.
Constituye un aspecto importante la medición de la diuresis. Es
esencial que el paciente ingiera los líquidos adecuados para estimular la secreción de suficiente orina que distienda bastante la vejiga a
fin de que se inicie el reflejo de la micción en horarios regulares.
Los pacientes con readiestramiento vesical tienen gran necesidad de apoyo físico y emocional, necesitan ayuda del personal de
enfermería para utilizar la cuña, el pato o el servicio sanitario.
Medidas para facilitar la eliminación de orina de la vejiga.
Para el funcionamiento fisiológico del organismo es importante conservar la eliminación urinaria adecuada. En pacientes con dificultades de la micción existe algunas medidas de enfermería que pueden
ayudarles, como el sondaje vesical que se realiza por orden médica,
además pueden realizarse acciones independientes de enfermería:
ayudar al paciente a asumir una posición natural para la micción, proporcionar cuña o pato, ayudarlos a ir al servicio sanitario, procurar
intimidad y darle tiempo para la micción, verter agua tibia sobre el
perineo (es necesario medirla) y aliviar el dolor. Siempre se deben
295
intentar estas medidas antes de pasar al sondeo, debido a la posibilidad de infección en las vías urinarias al realizar el procedimiento.
Medidas para reducir la carga de trabajo de los riñones.
Cuando está deteriorada la función renal se deben aplicar medidas
para disminuir un poco su carga de trabajo. El paciente debe permanecer en reposo para disminuir al mínimo la actividad y como consecuencia el metabolismo celular. A menos que pierda cantidades
considerables de proteínas por la orina (ocurre en algunos trastornos) suele indicarse dieta hipoproteica para reducir al mínimo la cantidad de desechos nitrogenados del metabolismo de las proteínas que
deben eliminarse, también debe restringirse el sodio ya que contribuye a la retención de líquido y potasio, su acumulación puede provocar
trastornos neuromusculares graves. Es importante comprobar que el
paciente siga con exactitud las orientaciones sobre la dieta y administración de líquido, muchos tienden a padecer de anorexia. Además,
pueden indicarse los tratamientos de diálisis peritoneal y hemodiálisis.
Entre otras medidas se incluye el cuidado de la zona donde se
encuentra el edema, el tejido edematoso es susceptible de lesionarse y como consecuencia las medidas de enfermería para conservar
la integridad de la piel son especialmente importantes. Los pacientes
encamados requieren atención particular para evitar que desarrollen
úlceras por presión. El baño del paciente es un aspecto importante
para eliminar el sudor y olor desagradable causado por el aumento de
la eliminación de desechos nitrogenados por esta vía. Se debe facilitar la respiración, esta actúa como compensación eliminando un mayor
volumen de ácido carbonilo debido a la disminución de la capacidad
renal para eliminar el exceso de ácido, el paciente encamado debe
colocarse en una posición que permita la expansión torácica y la habitación debe permanecer ventilada.
El cúmulo de desechos nitrogenados puede afectar también la
función neuromuscular, puede aparecer cefalea y letargo y en casos
graves de lesión renal el paciente puede estar desorientado y llegar al
coma.
La detención de potasio puede causar debilidad muscular y el
paciente suele fatigarse con facilidad, el enfermero (a) debe vigilarlo
durante la deambulación.
Evaluación
Es importante evaluar sistemática y periódicamente el estado de
salud del enfermo tanto físico como mental y dirigir esta al estado de
la eliminación urinaria y la eficacia de las intervenciones de enfermería.
296
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204, 739, 1348.
UNIDAD 3. PROCEDIMIENTOS
DE ENFERMERÍA
Alain Agramante del Sol, Nilda L. Bello Fernández,
Cristobalina Valdés Marrero† y Reinel Farres Vázquez
Los procedimientos o técnicas de enfermería que se utilizan con
frecuencia en pacientes con afecciones urinarias son:
− Cateterismo o sondaje vesical.
− Instilación vesical.
− Lavado vesical.
297
Factores que alteran la función urinaria
En condiciones de buena salud diversos factores pueden afectar
el volumen de la eliminación de orina, el patrón de micción y las características de la orina eliminada; es necesario tomarlos en cuenta
para la valoración de enfermería del estado de eliminación urinaria de
cada persona.
En la orina se elimina la mayor parte del exceso de agua del cuerpo, como consecuencia, en la ingestión de líquido y el volumen que
se pierde por otras vías afectará la cantidad y por lo general también
la frecuencia de eliminación urinaria.
Además de los cambios que suceden en la función urinaria durante el ciclo de vida existen diferencias innatas en la estructura anatómica y la función fisiológica. Algunas personas tienen mayor
capacidad vesical que otras o un sistema urinario al parecer más
eficaz, quizás no necesiten orinar con tanta frecuencias como otras:
− La ansiedad puede estimular el impulso para orinar con mayor frecuencia.
− El dolor puede inhibir la micción.
− Las infecciones.
− Las mujeres son particularmente propensas a infecciones vesicales
por la cortedad de su uretra.
− Las embarazadas son particularmente vulnerables a las infecciones de las vías urinarias debido a su predisposición al estasis de
orina en la vejiga.
− Las cardiopatías y las enfermedades del sistema venoso y arterial
suelen interferir con la circulación de la sangre en los riñones.
− Normalmente a través de los riñones de un adulto se filtran 170 L
de sangre en un día.
− Las anomalías congénitas como las estructurales pueden bloquear
las vías urinarias y originar otros problemas funcionales.
− Las alteraciones hormonales como el mal funcionamiento de las
glándulas suprarrenales o de la hipófisis.
− Traumatismo generalizado como hemorragia, quemaduras, shock
o una infección sistémica.
− Cualquier trastorno muscular generalizado.
− Diversos factores neurológicos pueden interferir con la función
normal de los riñones y la vejiga.
298
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Los principios relacionados con la función urinaria son:
La mayor parte de los desechos nitrogenados del metabolismo
celular se eliminan por los riñones.
Los riñones tienen un papel importante en la conservación del equilibrio de líquidos.
La supresión de la formación de orina en los riñones pone en peligro la vida de la persona.
Las estructuras neuromusculares necesarias para el control evaluativo
de la micción suelen estar bien desarrolladas hasta 2 o 3 años.
La pérdida de control voluntario de la micción es una amenaza
grave para la autoestima de la persona.
El promedio de orina en el adulto es de 1 000 a 1 500 mL/24 h; los
niños en edad escolar eliminan hasta 1 000 mL en igual tiempo.
Los líquidos constituyen una proporción mayor de peso corporal.
El adulto siente necesidad de orinar cuando la vejiga contiene de
300 a 500 mL de orina.
El recubrimiento de las vías urinarias consiste en una capa continua de mucosa.
La estrecha relación anatómica de las vías urinarias y las de reproducción determina que el funcionamiento urinario sea un tema delicado para la mayoría de las personas.
La localización del meato urinario muy próximo al ano y los órganos sexuales externos hace que las vías urinarias sean vulnerables a infecciones provenientes de estas fuentes.
La eliminación de orina menor que 25mL/h (600 mL/24 h) se considera inadecuada en el adulto.
Cateterismo vesical
Sistema genitourinario. Incluye el sistema urinario y genital,
ambos muy relacionados desde el punto de vista morfológico porque
son de origen embriológico común y en el adulto algunas de sus estructuras están muy vinculadas. Sin embargo, estos sistemas orgánicos realizan funciones distintas: el urinario de excreción y el genital
de reproducción (Figs. 4.1 y 4.2).
El sistema o aparato urinario es el conjunto de órganos que realizan la función urinaria, o sea, la elaboración y excreción de la orina.
La función urinaria contribuye a mantener la homeostasis (persistencia de las condiciones constantes del medio interno), al lograr
299
la regulación del equilibrio hídrico, electrolítico y ácido-básico del
medio interno y la eliminación de productos terminales del metabolismo, en especial proteicos y de otras sustancias extrañas e innecesarias al organismo.
Fig. 4.1. Representación anatómica del aparato genital femenino.
Tomado de: Propedéutica clínica y semiología médica. La Habana. Ecimed, 2005.
Fig. 4.2. Representación anatómica del aparato genital masculino.
Tomado de: Propedéutica clínica y semiología médica. La Habana. Ecimed, 2005.
300
En el mecanismo de función urinaria se destacan 4 procesos:
filtración, resorción, secreción y excreción.
La filtración es el proceso mediante el cual la sangre circula por
los riñones y se filtra en los capilares sanguíneos (glomérulos de los
corpúsculos renales que forman la neurona, unidad estructural y funcional de los riñones).
El proceso de resorción ocurre al nivel de los túbulos renales y
consiste en transportar o reintegrar a la circulación sanguínea, las
sustancias necesarias al organismo que se encuentran en el
ultrafiltrado (agua, electrólitos, glucosa, aminoácidos y otros solutos).
La secreción es un proceso inverso a la resorción, también ocurre al nivel de los túbulos renales y consiste en transportar determinadas sustancias de la circulación sanguínea hasta el ultrafiltrado, que
circula por los túbulos renales a través de las células epiteliales que
revisten las paredes de estos túbulos (ácidos y bases orgánicas, iones
de hidrógeno y potasio).
La excreción es la eliminación de las sustancias innecesarias la
organismo, que son expulsadas y forman parte de la orina.
La orina es un líquido, generalmente transparente, de color amarillento debido a la presencia de pigmentos (urocromo, urobilina, otros)
y con olor característico por la presencia de ácidos orgánicos, que
cuando pasa un tiempo adquiere olor amoniacal por la descomposición de la urea.
La orina está compuesta por agua (95 %) y solutos (5 %) formados por sustancias orgánicas e inorgánicas. La sustancias orgánicas
son fundamentalmente nitrogenadas, producto del metabolismo proteico (urea, ácido úrico, ácido hipúrico, creatinina, amoníaco y otros).
Las sustancias inorgánicas minerales comprenden sales como
cloruros, fosfatos, sulfatos, carbonatos y otras; además, contiene otros
solutos en cantidades insignificantes, por lo que son de menor importancia.
Componentes del sistema urinario. El sistema urinario está
compuesto por 2 porciones: los órganos urinarios que elaboran la
orina y las vías urinarias que forman un sistema de conductos
excretores (Fig. 4.3).
Los riñones son los órganos urinarios que elaboran la orina, que
reciben el 20 % del volumen total de sangre del organismo y procesan
120 L de sangre diarios para la elaboración y excreción de orina, de la
cual se eliminan aproximadamente 1 200 a 1 500 mL al día. En los
riñones, órganos principales del sistema, ocurren los procesos de
filtración, resorción, secreción y se inicia la excreción de la orina; estos órganos se encuentran en la cavidad abdominal.
301
Fig. 4.3. Aparato urinario.
Tomado de: Propedéutica clínica y semiología médica. La Habana. Ecimed, 2005.
Las vías urinarias están constituidas por un sistema de conductos excretores destinados a la conducción, el almacenamiento temporal y la evacuación de la orina. Este sistema de conductos se inicia
en los riñones y se extiende hasta terminar en un orificio situado en la
región perineal, en íntima relación con los órganos genitales externos.
En las vías urinarias se destacan varios segmentos: cálices renales,
pelvis renal, uréter, vejiga urinaria y uretra.
La interrupción de uno de los 4 procesos implícitos en la función
renal -la excreción- puede ser contrarrestada entre otras medidas,
gracias a la colocación temporal o permanente de un catéter a través
de la uretra, cuyo destino final es la vejiga. A este procedimiento se le
atribuyen varios beneficios o fines para los pacientes a los que se les
practica. De igual modo la industria de efectos e insumos médicos se
esfuerza por disponer de productos cada vez más ajustados a las
necesidades y crecientes demandas de satisfacción de las personas.
La historia de los avances de la urología está muy ligada a los
progresos tecnológicos que han permitido confeccionar sondas y
catéteres cada vez más sofisticados, así como sistemas colectores
que garantizan mayor calidad, confiabilidad y seguridad al paciente
que necesita de este procedimiento.
El catéter es un instrumento tubular flexible que pasa a través de
los canales corporales para el retiro de líquidos (o su introducción) de
la cavidad corporal. Una diversidad de catéteres ha sido diseñada de
acuerdo con los fines con que se pueden utilizar. Entre los que se
302
asocian a la necesidad de eliminación urinaria se encuentran fundamentalmente:
− De autocorrección: diseñado para permanecer en la vejiga y efectuar un drenaje constante.
− De uretral: cualquiera de los tipos de catéter que se han diseñado
y fabricado para su inserción a través de la uretra en la vejiga urinaria.
− De Foley: alojado en la vejiga que se retiene por un balón dilatado
con aire o líquido.
Se denomina sonda a un tubo delgado que se introduce en el
organismo como método de exploración o para suministrar sustancias; debido a su utilidad y al orificio por el que ingresa al organismo
puede ser, entre otras: vesical, nasogástrica, nasoyeyunal y rectal.
En el caso de la sonda vesical se trata de un catéter que se emplea para vaciar la vejiga, mediante su introducción a través de esta.
Las más utilizadas son las Nélaton y la Foley de 2 y 3 ramas.
Sonda Nélaton. Es la más simple, usada en diversas alternativas, muy útil para los autosondaje uretrovesicales. Algunas en materiales blandos producen poco trauma y otras son confeccionadas
expresamente con materiales semirígidos. Son útiles para vencer
obstáculos en la vía urinaria, pero deben ser empleadas solo por personas muy entrenadas.
La dureza de las sondas rígidas las hace temibles en manos no
expertas. Con gran facilidad crean falsas vías en la uretra (que es
muy frágil). El sodaje vesical en pacientes con dificultad para vaciar la
vejiga en un posoperatorio debe ser hecho con sondas No. 16 o 18 Fr,
pueden ser rígidas o blandas. Las sondas más finas dañan la uretra.
Sonda Foley. Es una Nélaton, aunque a su tecnología se le agregó un balón, un conducto fino y una válvula que permite inflar este
balón y hacer autocontención en la vejiga. Es la más empleada en
nuestra especialidad e imprescindible cuando se desea dejarla por
un tiempo prolongado. Los materiales han variado y existe la de goma
corriente para los usos poco prolongados, hasta las de siliconas que
permiten que permanezca sin necesidad de cambio durante 8 semanas. Existen también las de materiales semirrígidos para aquellos
casos en que haya dificultad en el pasaje o para casos en que se
quiera extraer coágulos sin que la sonda se colapse.
Existe otro modelo muy usado donde se agrega otra vía -una tercera- que permite irrigar la vejiga con suero fisiológico, muy utilizada
en la cirugía prostática, existen variedades con balones de 15, 30 y
100 mL para los casos extremos. Su utilidad radica en irrigar la vejiga
303
impidiendo que la sangre coagule y obstruya la sonda. Cuando existen coágulos en el interior es peligrosa porque se obstruye la salida
pero no la entrada y el paciente sufre las consecuencias de enormes
globos vesicales, con dolor y aumento de la hemorragia. Para que
sea útil, primero deben vaciarse los coágulos y luego colocar la irrigación (Fig.4.4).
Fig. 4.4. Representación de la evolución de las sondas vesicales (Nélaton, Foley
de 2 o 3 ramas o vías).
Tomado de: Las Sondas y la Urología. En: Manual de Urología Esencial. Dr. Carlos
Martínez Sanz. Pontificia Universidad Católica de Chile, 2007.
En un tiempo fue usada para aclarar orinas purulentas. Hoy día
su uso se ha restringido, ya que un globo vesical por obstrucción de la
sonda permite el paso muy importante de gérmenes al torrente sanguíneo, lo que puede ser la causa de sepsis urinaria.
Según el tiempo de permanencia del catéter se puede clasificar en:
− Sondaje intermitente (ya sea único o repetido en el tiempo): después de realizar el sodaje se retira el catéter.
− Sondaje temporal: después de realizar el sodaje el paciente permanece un tiempo determinado con el catéter.
− Sondaje permanente: después de realizar el sodaje, el paciente ha
de permanecer indefinidamente con el catéter (con los recambios
correspondientes).
Sonda urinaria. Las sondas urinarias son unos dispositivos que
constan básicamente de 3 partes (Figs. 4.5, 4.6, 4.7, 4.8 y 4.9):
− La punta (es la porción por la que la sonda se introduce en la uretra).
− El cuerpo.
304
− El embudo colector o pabellón (es la porción por la que sale la
orina).
− El balón (en el caso de la Foley permite fijarla).
Fig. 4.5. Representación del catéter para el sondaje tipo Foley.
Tomado de: Grasa I. Cateterismo vesical y mantenimiento de la sonda. En: Espinás
et al. Guía de actuación en atención primaria. Segunda edición. Barcelona: semFYC,
2002.
Fig. 4.6. Representación del funcionamiento de los componentes de una sonda
vesical (Foley de 2 ramas).
305
Fig. 4.7. Representación del sistema de autorretención
de una sonda vesical (en este caso Foley).
Fig. 4.8. Representación del catéter para el sondaje intermitente.
Tomado de: Grasa I. Cateterismo vesical y mantenimiento de la
sonda. En: Espinás et al. Guía de actuación en atención primaria.
Segunda edición. Barcelona: semFYC, 2002.
306
Fig. 4.9. Representación de una sonda confeccionada
con PVC.
Tomado de: Las Sondas y la Urología. En: Manual de
Urología Esencial. Dr. Carlos Martínez Sanz. Pontificia
Universidad Católica de Chile, 2007.
La oferta posible de catéteres vesicales es muy amplia y se puede clasificar desde diferentes puntos de vista:
− Según la duración del sodaje (intermitente, temporal o permanente).
− Según el material del catéter.
− Según el calibre y la longitud.
Según la duración del sondeo. El catéter para el sodaje intermitente se caracteriza por ser semirrígido y poseer una sola luz. Los
tipos más frecuentes son:
− Sonda Nélaton: tiene la punta recta, se usa tanto en hombres (más
larga) como en mujeres (más corta).
− Sonda Tiemann: tiene la punta acodada y más fina, lo cual facilita
el avance en el caso de los varones con la uretra estrecha (Fig. 4.8).
El catéter que se usa para los sondeos temporales y permanentes es un dispositivo flexible con las particularidades siguientes:
− En la zona próxima a la punta posee un balón de autorretención
que se infla desde una válvula externa situada cerca al pabellón
(sondas tipo Foley). La capacidad del balón aparece impresa en el
embudo colector así como en el envoltorio de la sonda (entre 5 y
20 mL).
307
− En el embudo colector se conecta el sistema de drenaje que se
haya elegido (también se puede colocar un tapón).
− Pueden ser de 2 vías (una para evacuar la orina y otra para inflar el
balón desde el exterior) o de 3 (se añade una tercera vía para poder introducir o sacar líquido de la vejiga).
Según el material del catéter. El material con el que ha sido elaborado el catéter va a determinar sus características:
− Elasticidad.
− Coeficiente de fricción (preferiblemente bajo).
− Biodurabilidad (tiempo máximo de permanencia sin deteriorarse).
− Biocompatibilidad (capacidad de inducir reacciones o toxicidad).
− Tendencia a la incrustación (precipitación de mucoides y
cristaloides).
− Tendencia a la adherencia bacteriana.
Los catéteres están hechos con biomateriales poliméricos que
pueden ser naturales (látex) o sintéticos (cloruro de polivinilo, teflón,
silicona u otros plásticos más modernos):
− El látex ha sido el material de uso estándar ya que es blando y
maleable; sin embargo, puede presentar incrustación rápida y toxicidad local con inducción de estenosis uretral. Su duración es de
45 días.
− La silicona es más adecuada para el sodaje permanente, es más
biocompatible (induce la estenosis uretral con menor frecuencia) y
muy resistente a la incrustación. Su excesiva flexibilidad obliga a
fabricar catéteres de paredes gruesas y con orificios de drenaje
pequeños, mientras que su permeabilidad permite el desinflado
progresivo del balón de retención (conduce a la pérdida de la sonda o al recambio precoz). Como los catéteres de silicona pura son
más caros, la mayoría están fabricados con látex que se recubre
con silicona o teflón para mejorar su tolerancia y facilitar su inserción. Pueden durar hasta 90 días.
− El cloruro de polivinilo (PVC) es un material más rígido y permite
proporciones diámetro externo-interno, óptimas para un drenaje
adecuado. Es mejor tolerado que el látex y más barato que la
silicona, aunque no es apto para el uso prolongado por la rápida
incrustación que presenta.
− Los materiales más modernos de superficie hidrofílica, por su mayor
biocompatibilidad y su menor coeficiente de fricción reducen la irritación de la mucosa y la incrustación.
308
− El grado de adherencia bacteriana a la superficie del catéter es
mayor con el látex y la silicona, variable con el teflón y escasa con
los catéteres con superficie hidrofílica.
En la actualidad se fabrica una sonda (catéter) Foley que su composición es de látex con revestimiento de silicona, es muy utilizada en
nuestros servicios.
Según el calibre y la longitud de la sonda. El calibre de la sonda
se expresa según la escala francesa de Charriére (Ch). El Ch es
equivalente a 0,33 mm. Son sinónimos de Ch las unidades French
(FR) y French Gauge (FG). Los calibres disponibles se escalonan de
2 en 2. La longitud varía según el tamaño de la uretra (varón, mujer o
niños) y del propósito del cateterismo, se expresa en centímetros o
pulgadas (una pulgada equivale a 25 mm). Tanto en el pabellón de la
sonda como en su envoltorio aparecen impresos el calibre y la longitud del catéter. La válvula a veces presenta un código de color para
facilitar su identificación rápida. En la elección del calibre de la sonda
se tendrá en cuenta que la uretra del varón tiene un diámetro que
oscila entre 20 y 30 Ch y en la mujer entre 24 y 30 Ch. Una recomendación práctica es comenzar con una sonda de 18 Ch, si existe dificultad, intentarlo con sondas más delgadas. Las medidas más
empleadas son las siguientes:
− Calibre: 8 Ch para los niños, entre 14 y 18 Ch para los hombres y
entre 16 y 20 Ch para las mujeres.
− Longitud estándar: 41 cm (aunque en las mujeres y los niños la
sonda puede ser más corta).
En la práctica habitual se actúa de la manera siguiente:
− Para cateterismos únicos o intermitentes se utlizan los de PVC,
simples, sin balón, de punta recta (Nélaton) o angulada (Tiemann).
− Para los sondeos temporales y permanentes se prefieren los de
látex recubiertos de silicona o silicona pura, tipo Foley, con 2 o 3
vías según cada caso.
Sistema colector. Los sistemas colectores se pueden clasificar
desde diferentes puntos de vista:
− Según la facilidad con la que se pueden contaminar: cerrados o
abiertos (menos y más proclives a la contaminación, respectivamente).
− Según el tipo de paciente: encamado (sistema colector para cama)
o ambulante (sistema colector para pierna).
309
Sistema colector cerrado. Es el más completo y seguro, presenta varios mecanismos que dificultan la contaminación bacteriana.
Consta de (Figs. 4.10 y 4.11):
− Tubo de drenaje: es un tubo flexible que se encuentra en la parte
superior de la bolsa y está unido herméticamente a ella. Puede
disponer de 1 o 2 válvulas unidireccionales (una en la porción del
tubo que conecta con la sonda urinaria y la otra en la zona de conexión con la bolsa de drenaje) que dificultan el reflujo de la orina.
− Tubo de drenaje de la bolsa: se halla situado en la parte inferior de
la bolsa y también está unido herméticamente a ella. Posee una
llave de paso que al abrirla permite el vaciado de la bolsa así como
la posibilidad de tomar muestras (sistema cerrado).
− Respiradero de la bolsa: es un pequeño orificio por el que entra
aire, con el fin de facilitar el vaciado de la bolsa.
− Filtro para bacterias: el orificio del respiradero posee un filtro que
impide que las bacterias del medio externo penetren en el sistema.
− Dispositivo para colgar la bolsa: se encuentra en su parte superior.
Posee 2 ganchos a modo de percha que permiten colgar la bolsa
del lateral de la cama.
− Escala graduada: permite conocer la cantidad de orina existente
en la bolsa en un momento dado.
Sistema colector abierto. La bolsa solo posee la escala graduada
y el tubo de drenaje, lo que representa inconvenientes como (Fig. 4.12):
− No se puede vaciar cuando está llena de orina: cada vez que se
precisa el recambio de la bolsa se debe desconectar el tubo de
drenaje de la bolsa llena y conectar a la sonda una bolsa vacía
(sistema abierto), todo ello favorece la contaminación bacteriana.
− No permite la toma de muestras.
Sistema colector para el paciente encamado. Se pueden emplear
cualquiera de los 2 descritos (abierto y cerrado). La capacidad de la
bolsa es variable, por lo general se trata de utilizar las que poseen
capacidad de 2 L para que la manipulación sea menor y evitar molestias y complicaciones al paciente.
Sistema colector para el paciente ambulante. En la actualidad las
políticas salubristas se esfuerzan por ajustar los servicios que se planifican y desarrollan en función de las demandas y necesidades de
los consumidores; los equipos e insumos médicos no están exentos
de este propósito. En el caso del paciente ambulante que necesita la
310
Fig. 4.10. Representación del sistema colector cerrado.
Tomado de: Esteve J, Mitjans J. Enfermería. Técnicas clínicas. Técnicas específicas.
Eliminación Renal. Madrid: McGraw-Hill Interamericana, 2002.
conexión de una sonda vesical se ha diseñado un sistema colector
cerrado donde lo que varía es el procedimiento de sujeción de la bolsa, en este caso no se cuelga de la cama, se coloca en la pierna
del paciente; para ello, la bolsa presenta los elementos siguientes
(Fig. 4.13):
− Cuatro ojales, 2 en su parte superior y 2 en la inferior.
− Dos tiras elásticas de 50 cm de largo y 2 de ancho. A lo largo de la
tira existen ojales y 2 botones que están colocados en los ojales de
uno de los extremos de la tira.
Si la cateterización es el pasaje de un catéter por un canal o cavidad corporal, entonces se define como cateterismo vesical o sondaje
vesical a la técnica que consiste en la introducción de una sonda o
catéter por el meato urinario a través de la uretra hasta la vejiga urinaria, para extraer la orina de manera espontánea.
311
Fig. 4.11. Partes del circuito
cerrado.
Tomado de: Serrate G, Canals
M, Fontanals D, Segura F,
Torremorell D, Nogueras A.
Prevalencia de infección
urinaria nosocomial. Medidas
alternativas al cateterismo
vesical. Med Clin (Barc) 1996;
107: 241-245.
Fig. 4.12. Representación del
sistema colector abierto.
Tomado de: Esteve J, Mitjans
J. Enfermería. Técnicas
clínicas. Técnicas específicas. Eliminación Renal.
Madrid: McGraw-Hill Interamericana, 2002.
312
Fig. 4.13. Sistema colector para el paciente ambulante: detalles de las partes
superior e inferior de la bolsa para apreciar sus ojales. Tomado de: Botella M,
Hernández OM, López ML, Rodríguez A. Cuidados auxiliares de enfermería.
Técnicas básicas de enfermería. Santa Cruz de Tenerife: Gobierno de Canarias,
Consejería de Educación, Cultura y Deportes, 2002.
Puede ser definido también como la introducción de una sonda a
través de la uretra con fines diagnósticos o terapéuticos y ambos.
Este término es de uso frecuente si se refiere a la introducción de
un catéter a través de la uretra en la vejiga urinaria.
Es una técnica de enfermería que demanda la observación estricta de los principios médicos (de enfermería para nosotros) y de la
asepsia quirúrgica, de modo que microorganismos patógenos no sean
introducidos en el sistema urinario. Debido a que el tracto urinario es
normalmente estéril, cualquier alteración en el procedimiento durante
la inserción del catéter o en el cuidado de un catéter residente, que se
deja en la vejiga, puede causar una infección grave.
Objetivos del cateterismo vesical
El cateterismo vesical es un proceder urológico que tiene variadas utilidades y beneficios para el paciente. Los objetivos fundamentales son:
− Evacuar la vejiga.
− Mantener la vejiga vacía para evitar accidentes durante el acto quirúrgico y micciones innecesarias sobre las zonas quirúrgicas.
313
− Evitar úlceras por decúbito para lo cual se mantendrá al paciente
seco.
− Eliminar la retención urinaria causada por diferentes afecciones,
ejemplo, vejiga neurógena, obstrucción por neoplasias y otras.
− Mantener permeable, observar y tratar las vías urinarias en pacientes con hematuria.
− Medición de diuresis horaria.
Además de lo antes expuesto, esta técnica posee otros fines,
que pueden ser diagnósticos y terapéuticos:
− Diagnósticos:
• Exploración uretral o vesical.
• Obtención de muestras de orina.
• Medición del residuo posmiccional.
• Control de la diuresis.
• Determinar si la supresión de la orina es ocasionada por retención urinaria, obstrucción o anuria.
− Terapéuticos:
• Alivio de la retención urinaria (aguda o crónica).
• Tratamiento crónico en pacientes con fracaso en el vaciado
vesical espontáneo (obstrucción infravesical o atonía vesical)
cuando no hayan tenido éxito y no se les pueda practicar otro
procedimiento alternativo.
• Tratamiento de algunos pacientes con vejiga neurógena.
• Administración de terapias intravesicales (instilación vesical).
• Posoperatorio de algunas cirugías (uretra, próstata, vejiga).
• Fístulas vesicales y rotura vesical extraperitoneal.
• Hematuria de origen vesicoprostático en pacientes que requieran lavados vesicales continuos.
• Tratamiento intraoperatorio y posoperatorio de intervenciones
quirúrgicas prolongadas o en pacientes con riesgo previsible de
retención de orina.
• Para posibilitar la curación más rápida de escaras de decúbito
en pacientes con incontinencia.
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Contraindicaciones:
Prostatitis aguda.
Uretritis aguda, flemones y abscesos periuretrales.
Estenosis o rigidez uretral (valorar el caso).
Sospecha de rotura uretral traumática.
Alergia conocida a los anestésicos locales o al látex.
314
Precauciones:
− Realizar aseo de los genitales para reducir las bacterias a ese
nivel y evitar que sean arrastradas al interior de la vejiga.
− No forzar la sonda al pasarla, esto evita ocasionar traumatismos
en la uretra. Tener en cuanta el calibre de las sondas para el diámetro de la uretra. Pedir al paciente que tosa durante la inserción
de la sonda, esta acción facilitará el paso del catéter.
− En el caso de la sonda Foley, se debe fijar, insuflando el balón con
solución salina, nunca se debe hacer con aire ni solución glucosada,
esta acción garantizará el éxito y la durabilidad de la operación.
− Si la sonda permanece fija, pinzarla periódicamente para recuperar el tono vesical.
− Si existe orina retenida, permitir la salida hasta 400 mL, interrumpirla esta y después cada 30 min dejar salir 200 mL, lo cual evitará
un vaciamiento rápido de la vejiga que puede provocar complicaciones en el paciente (hemorragias por descompresión, paros cardíacos o shock hipovolémico).
− En caso de que el paciente sea varón (no circundado), después de
terminar el procedimiento, asegurarse de deslizar el prepucio hacia delante.
− Los pacientes que presentan dilataciones uretrales debido al uso
prolongado de sondas requieren sondas de mayor calibre.
− Los casos que presentan estenosis en el meato requieren sondas
de menor calibre y en ocasiones el uso de dilatadores, donde participará el personal médico (se tendrán preparadas bujías de Hegar
para la dilatación de la uretra en la mujer y las de Benique para la
dilatación de la uretra en el hombre).
− Cuando se realice el cateterismo para tomar muestra, no utilizar
sustancias oleosas como lubricantes.
− No introducir varias veces la misma sonda.
− Cambie la sonda de acuerdo con las normas epidemiológicas de
servicio y la institución. Se recomienda cada 7 días, si el paciente
no presenta infecciones asociadas u otras complicaciones, elementos que se tendrán en cuenta durante la valoración de enfermería y que, en el caso del enfermero especializado, este decidirá
el cambio de la sonda vesical. El enfermero técnico informará, al
licenciado en enfermería o al personal médico, la alteración identificada durante la valoración.
Material necesario para la realización del cateterismo vesical.
Antes de comenzar cualquier técnica se debe tener preparado el
material que se va a emplear, en este caso consiste en (Fig. 4.14):
315
Fig. 4.14. Equipo que se utiliza para la fase de higiene de los genitales del
cateterismo vesical.
Tomado de: Tuorial catetrismo vesical autor: Lic. Lloine Concepción Velarde.
Copyright © 2006 Centro Ciberético Aplicado a la Medicina "Dr. José A. Prenso
Albarrán".
− Para la fase de higiene de los genitales:
• Bandeja o carro.
• Guantes (pueden ser desechables o utilizar dediles, en muchas
instituciones y servicios se emplean estériles).
• Cuña.
• Hule y sábana tirante.
• Torundas estériles (se recomienda de algodón para la higiene
de los genitales externos y gasa para la cateterización).
• Toalla.
• Recipiente con agua.
• Jabón o agua jabonosa.
• Suero fisiológico (solución salina 0,9 %).
• Suero fisiológico-solución salina 0,9 %, agua yodada o antiséptico aprobado por la institución y establecido en las normas
epidemiológicas o indicado por el médico.
− Para la fase de sondaje (Fig. 4.15):
• Bandeja o carro.
• Sonda urinaria de calibre, tipo y material adecuados (Nélaton No
10, 12, 14 y 16; Foley No 12, 14 y 16, al menos 2 unidades, por si
el primer intento de sondaje resulta fallido).
• Guantes estériles.
• Jabón o agua jabonosa.
• Hule y sábana tirante.
316
Fig. 4.15. Equipo que se utiliza para la técnica de cateterismo vesical.
Tomado de: Tuorial catetrismo vesical autor: Lic. Lloine Concepción Velarde.
Copyright © 2006 Centro Ciberético Aplicado a la Medicina "Dr. José A. Prenso
Albarrán".
•
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•
•
•
Depresores.
Recipiente estéril.
Lubricante hidrosoluble o lubricante urológico anestésico.
Torundas estériles de algodón.
Recipiente para desecho (riñonera).
Jeringuilla estéril y solución salina 0,9 % -suero fisiológico- (para
instilar solución suficiente, insuflar el balón y fijar la sonda con
seguridad, se recomienda de 5 a 10 mL).
• Esparadrapo y tijera (en caso que el sondaje sea temporal o
permanente).
• Bolsa colectora (en caso que el sondaje sea temporal o permanente).
Equipo accesorio: parabán y lámpara de pie.
Procedimiento. Invariantes funcionales generales que inician el
procedimiento:
− Verifique la indicación médica: el enfermero basado en la Historia
Clínica revisará los datos del paciente y los aspectos relacionados
con la técnica que se debe cumplir.
− Identifique al paciente según su esfera psicológica (de acuerdo con
su estado de conciencia): le preguntará el nombre, su estado de
ánimo y se le explicará la técnica que se realizará y las ventajas
que tendrá para su estado de salud.
317
− Lavarse las manos: se realizará un lavado higiénico de las manos.
Se valorarán las condiciones del paciente, del área y de acuerdo
con el pensamiento valorativo y crítico de enfermería se realizará
este tipo de lavado de las manos.
− Prepare el material y el equipo: para evitar interrupciones durante
el procedimiento y evitar molestias al paciente (incluye el parabán
y la fuente de iluminación).
−
−
−
−
−
−
−
−
Variantes funcionales:
Coloque el parabán y la fuente de iluminación, si es necesario.
Trasladar el equipo a la unidad del paciente.
Poner al paciente en la posición indicada: el hombre en decúbito
supino y la mujer en decúbito supino con las rodillas ligeramente
flexionadas y separadas.
Colocar el hule y la sábana tirante bajo las caderas del paciente.
Colocar la cuña y realizar el lavado higiénico de las manos: realizar el lavado social de las manos hasta enjuagar la llave con las
manos en forma de recipiente (frotar vigorosamente las manos
con movimientos rotativos).
Colocarse los guantes y proceder al aseo de los genitales externos con maniobra semicrítica utilizando agua jabonosa, suero fisiológico, agua yodada u otro antiséptico aprobado por la institución
y establecido en las normas epidemiológicas.
En la mujer: el enfermero, con la mano dominante, utilizará la pinza para coger las torundas estériles, las humedecerá con las soluciones indicadas (primero aplicará la solución salina y después la
antiséptica), se iniciará la higiene eliminando la secreción de los
labios mayores; los labios menores se separarán y levantarán con
los dedos pulgar e índice de la mano izquierda para exponer el
meato urinario. La zona alrededor del meato se limpiará con mucho cuidado. Durante la limpieza se emplearán movimientos suaves, pero firmes de arriba hacia abajo y se cambiarán las torundas.
Se colocará una torunda en el orificio vaginal para evitar que las
secreciones de este órgano se diseminen hacia le meato. Debe
colocarse con cuidado, teniendo en cuanta que la torunda no tapone
la vagina, o sea, no la incomunique. Al finalizar la higienización y
aseptización de la región se secará con una torunda estéril y se
retirará el tapón vaginal, se quitará los guantes.
En el varón: realizar el aseo y la asepsia del glande: con la mano
no dominante echará para atrás el prepucio y dejará visibles el
glande y el meato urinario. Con la mano dominante utilizará la pin318
−
−
−
−
−
−
−
za para coger las torundas estériles, las humedecerá en las soluciones indicadas (primero aplicará la solución salina y luego la antiséptica) y se iniciará la higienización de la zona que rodea al
meato, después se procederá a secar la región con movimientos
circulares, con torundas estériles o paños estériles destinados para
ello. Se retirará los guantes.
Retire la cuña.
Realizar el lavado higiénico o médico de las manos.
Colocarse los guantes estériles.
Proceda a desempacar la sonda vesical.
Compruebe el funcionamiento de la sonda (especialmente del
balón).
Lubrique la sonda (catéter) empleando el depresor, 10 cm en la
mujer y de 17 a 20 cm en el varón (no use ungüentos, pomadas, bálsamos o lubricantes que contenga base de petróleo
porque puede causar daño de la sonda-catéter y la ruptura del
balón).
En la mujer: cuando se trata de un sodaje intermitente:
• Decir a la paciente que respire lenta y profundamente; con
esta medida se favorece la relajación del esfínter externo de
la uretra.
• Separe los grandes labios con los dedos índice y pulgar de la
mano no dominante; también se puede utilizar el dedo índice y
del medio, en dependencia a la comodidad, agilidad y destreza
del enfermero. Con su mano dominante introduzca con suavidad la sonda en el meato urinario hasta que drene la orina en la
cuña. Se recomienda mantener los labios mayores separados
mientras se está introduciendo la sonda, esta acción evita la
contaminación del meato urinario. Si por error introduce la sonda en la vagina de la paciente, dejarla en ese lugar, utilizar otra
sonda estéril e insertarla en la uretra, luego retire la sonda que
está en el lugar equivocado, así se evitará introducir también la
segunda sonda en la vagina (Fig. 4.16).
• Retirar la mano no dominante de los labios mayores y sujetar la
sonda a unos 2 cm del meato. Evitar la salida accidental de la
sonda por una contracción vesica).
• Finalizado el drenaje, retirar la sonda lentamente hasta su total
extracción y drenar la orina en el recipiente destinado para ello
(riñonera).
319
• Retirar la riñonera y si es necesario proceder a la higiene y secado de la zona perineal.
• Quitarse los guantes y colocarlos en el recipiente de desecho,
realizar el lavado higiénico o médico de las manos.
Fig. 4.16. Representación de la colocación de una sonda vesical en la mujer (posición
de los dedos de la mano no dominante e introducción de la sonda con la mano
dominante).
Tomado de: Botella M, Hernández OM, López ML, Rodríguez A. Cuadernillo de
técnicas básicas de enfermería. Santa Cruz de Tenerife: Gobierno de Canarias,
Consejería de Educación, Cultura y Deportes, 2002.
En el caso de un sondaje temporal o permanente. Una vez preparado el material y realizada la higiene de los genitales:
− Decir a la paciente que respire lenta y profundamente; con esta
medida se favorece la relajación del esfínter externo de la uretra.
− Separe los grandes labios con los dedos índice y pulgar de la mano
no dominante, también se pueden utilizar los dedos índice y del
medio según la comodidad, agilidad y destreza del enfermero. Con
su mano dominante introduzca con suavidad la sonda en el meato
urinario hasta que drene la orina en la cuña (aproximadamente de
5 a 7,5 cm). Se recomienda realizar igual procedimiento que en el
sondaje intermitente, para este paso. Mantener los labios mayores
separados mientras se está introduciendo la sonda, esta acción
evita la contaminación del meato urinario. La aparición de orina
320
−
−
−
−
−
indica que la punta de la sonda se encuentra en la uretra o en la
vejiga.
Cuando se observa la presencia de la orina, introducir un poco
más la sonda, de 2 a 2,5 cm, con ello se asegura la ubicación de la
punta de la sonda en la vejiga y el ulterior inflado del globo de retención en dicha cavidad y no en la uretra.
Inflar el balón de retención con la jeringuilla (Fig. 4.17).
Deslizar suavemente la sonda hacia el exterior hasta notar una
resistencia. Mantenerla en esta posición. El inflado del balón ancla
la punta de la sonda en la unión de la vejiga con la uretra.
Conectar el embudo colector de la sonda al sistema de drenaje
(bolsa colectora).
Situar la bolsa por debajo del nivel de la vejiga. Esta posición evita
el reflujo de orina hacia la cavidad urinaria.
Fig. 4.17. Representación de la colocación de una sonda vesical en la mujer (inflado
del balón).
Tomado de: Botella M, Hernández OM, López ML, Rodríguez A. Cuadernillo de
técnicas básicas de enfermería. Santa Cruz de Tenerife: Gobierno de Canarias,
Consejería de Educación, Cultura y Deportes, 2002.
321
− Si la paciente está encamada, fijar la sonda en la parte interna del
muslo con una tira de esparadrapo. Comprobar que la amplitud de
movimiento de la extremidad no tense la sonda, esto evita el riesgo
de lesión hística de esta zona y la posibilidad de salida accidental
de la sonda (Fig. 4.18).
− Proceder a la higiene y secado de la zona perineal si es necesario.
− Quitarse los guantes, colocarlos en el recipiente de desecho y realizar el lavado higiénico o médico de las manos.
Fig. 4.18. Representación de la fijación de una sonda vesical en la mujer encamada.
Tomado de: Botella M, Hernández OM, López ML, Rodríguez A. Cuadernillo de
técnicas básicas de enfermería. Santa Cruz de Tenerife: Gobierno de Canarias,
Consejería de Educación, Cultura y Deportes, 2002.
En el caso del varón. Cuando se trate de un sondaje intermitente:
− Sujetar el pene con firmeza mediante los dedos pulgar e índice de
su mano no dominante (esta maniobra evita la erección). Con la
ayuda de una gasa, deslizar el prepucio hacia abajo (Fig. 4.19).
− Sostener el pene con la mano no dominante y llevarlo hacia arriba,
de manera que forma un ángulo de 60 a 900, aproximadamente en
relación con el cuerpo. Realizar una ligera tracción del pene manteniéndolo en esta posición; esta maniobra endereza el canal urinario y facilita la inserción de la sonda.
− Decir al paciente que respire lenta y profundamente (con esta
medida se favorece la relajación del esfínter interno de la uretra).
− Con la mano dominante introducir con suavidad la sonda en el meato
urinario hasta que fluya la orina (entre 17 y 20 cm) (Fig. 4.20).
322
Fig. 4.19. Representación de la sujeción del pene para la colocación de una sonda
vesical en el varón.
Tomado de: Botella M, Hernández OM, López ML, Rodríguez A. Cuadernillo de
técnicas básicas de enfermería. Santa Cruz de Tenerife: Gobierno de Canarias,
Consejería de Educación, Cultura y Deportes, 2002.
Fig. 4.20. Representación de la colocación de una sonda vesical en el varón.
Tomado de: Botella M, Hernández OM, López ML, Rodríguez A. Cuadernillo de
técnicas básicas de enfermería. Santa Cruz de Tenerife: Gobierno de Canarias,
Consejería de Educación, Cultura y Deportes, 2002.
323
− Bajar el pene hasta un ángulo de 45 a 60º y colocar el extremo
distal de la sonda hacia la riñonera. Sujetar la sonda a unos 2 cm
del meato (evitar la salida accidental de la sonda por una contracción vesical).
− Finalizado el drenaje, retirar la sonda lentamente hasta su total
extracción.
− Volver a colocar el prepucio sobre el glande.
− Retirar la riñonera y si es necesario proceder a la higiene y secado
de la zona perineal.
− Quitarse los guantes, colocarlos en el recipiente de desecho y realizar el lavado higiénico o médico de las manos.
En caso de un sondaje temporal o permanente. Una vez preparado el material y realizada la higiene de los genitales:
− Sujetar el pene con firmeza mediante los dedos pulgar e índice de
su mano no dominante (esta maniobra evita la erección). Con la
ayuda de una gasa deslizar el prepucio hacia abajo.
− Con la mano no dominante sujetar el pene en posición perpendicular, formando un ángulo de 90º respecto al cuerpo. Realizar una
ligera tracción del pene manteniéndolo en esta posición (esta maniobra endereza el canal urinario y facilita la inserción de la sonda).
− Decir al paciente que respire lenta y profundamente (con esta
medida se favorece la relajación del esfínter interno de la uretra).
− Con la mano dominante, introducir con suavidad la sonda en el
meato urinario hasta que fluya la orina aproximadamente entre 17
y 20 cm (la aparición de orina indica que la punta de la sonda se
encuentra en la uretra o en la vejiga). Para introducir la sonda con
más comodidad se puede colocarla en la palma de la mano haciendo un rollo-lazo.
− Cuando se observa la presencia de la orina, se introduce un poco
más la sonda, unos 2 cm; con ello se asegura la ubicación de la
punta de la sonda en la vejiga y el ulterior inflado del globo de retención en dicha cavidad y no en la uretra.
− Inflar el balón.
− Bajar el pene hasta un ángulo de 45 a 60º y conecte el embudo
colector de la sonda al sistema de drenaje (bolsa colectora).
− Situar la bolsa por debajo del nivel de la vejiga, esta posición evita
el reflujo de orina hacia la cavidad urinaria.
− Volver a colocar el prepucio sobre el glande.
− Si el paciente está encamado fijar la sonda en la parte interna del
muslo con una tira de esparadrapo; comprobar que la amplitud de
movimiento de la extremidad no tense la sonda, esta operación
324
evita el riesgo de lesión tisular y la posibilidad de salida accidental
de la sonda).
− Retirar la riñonera y si es necesario proceder a la higiene y secado
de la zona perineal.
− Quitarse los guantes, colocarlos en el recipiente de desecho y realizar el lavado higiénico o médico de las manos.
Una vez concluida la técnica es importante que los genitales queden bien limpios, en el caso de los hombres que el prepucio cubra el
glande.
Invariantes funcionales generales que concluyen el procedimiento:
− Acomodar al paciente según su esfera psicológica: en este momento se le debe preguntar sobre alguna molestia, se le volverá a
explicar los beneficios que tiene para su estado de salud esta técnica, así como alguna duda o inquietud que tenga al respecto.
− Recoger el material utilizado: trasladar al cuarto de cura o de enfermería el equipo utilizado y los accesorios.
− Desechar el material no recuperable que fue utilizado.
− Proceder a la limpieza del equipo y los materiales que se destinarán a la desinfección, descontaminación y esterilización.
− Realizar el lavado higiénico o médico de las manos. Se valorarán
las condiciones del paciente, del área y de acuerdo con el pensamiento valorativo y crítico de enfermería se realizará este tipo de
lavado de las manos.
− Anotar en la Historia Clínica el cumplimiento de la indicación para
que quede constancia de la acción ejecutada.
Principios científicos relacionados con la eliminación urinaria (aplicables al sondaje, instilación, irrigación y lavados
vesicales). El profesional de enfermería considerará antes, durante
y después del procedimiento del cateterismo o sondaje vesical que:
− La mayor parte de los desechos nitrogenados del metabolismo
celular se eliminan por los riñones.
− Los riñones tienen un papel importante en la conservación del equilibrio de los líquidos.
− La supresión de la formación de orina en los riñones pone en peligro la vida de la persona.
− Normalmente la madurez total de la capacidad funcional de los
riñones se alcanza al final del primer año de vida.
− Las estructuras neuromusculares necesarias para el control voluntario de la micción suelen estar bastante desarrolladas a los 2 o
3 años de vida.
325
− La pérdida de control voluntario de la micción es una amenaza
grave para la autoestimación de la persona.
− El promedio de orina en el adulto es de 1 000 a 1 500 mL en 24 h;
el promedio de los niños en edad escolar es hasta 1 000 mL en
igual período.
− Los líquidos constituyen una proporción mayor del peso corporal
de los niños.
− Normalmente el adulto siente deseos de orinar cuando la vejiga
contiene de 300 a 500 mL.
− El recubrimiento de las vías consiste en una capa continua de
mucosa.
− La estrecha relación anatómica de las vías urinarias y las de reproducción determinan que el funcionamiento urinario sea un tema de
consideración para la mayoría de las personas.
− La localización del meato urinario muy próximo al ano y los órganos sexuales externos hacen que las vías urinarias sean vulnerables a infecciones provenientes de estas fuentes.
− Una eliminación de orina menor que 25 mL/h (600 mL/24 h) se
considera inadecuada en adultos.
− La excreción de la orina normalmente es una función independiente del adulto.
− Siempre existen microorganismos en la superficie externa del organismo y en las cavidades y conductos que tienen comunicación
directa con el exterior.
− El aseo adecuado del meato y de la zona que lo rodea reduce la
posibilidad de introducir bacterias en la vejiga.
− Si se permite que los grandes labios (mujer) o el prepucio (hombre) se cierre sobre el meato se contamina el área que se acaba
de limpiar.
− El lubricante disminuye la fricción que causa la sonda seca. Si se
emplea con descuido puede tapar el lumen de la sonda.
− Si se contamina la porción de la sonda que va a introducírsele al
enfermo puede ocasionarle infección en la vejiga, que normalmente es una cavidad estéril.
− Para introducir la sonda es indispensable ver el meato con claridad. La orina que está dentro de la vejiga debe quedar por encima
del nivel de la abertura de la sonda para poder eliminar la orina por
acción de la gravedad.
− La orina continuará saliendo por la sonda si no se cierra el lumen
de esta.
− Cuando se saca la sonda y después se vuelve a empujar hacia el
interior de la uretra aumenta la posibilidad de una contaminación.
326
− Cuando la salida de la orina comienza a disminuir se debe sacar
lentamente la sonda, de este modo se logra que el extremo de la
sonda pase por la orina que hay aún en la vejiga y así escurra
hacia fuera.
Cuidados generales del paciente con sonda urinaria temporal o permanente. Los profesionales de la salud especialmente los
enfermeros los pacientes y a los familiares deben considerar los aspectos siguientes:
− Asegurar una hidratación correcta (al menos 1,5 L de líquido al día).
− Realizar lavado higiénico de las manos antes y después de manipular la sonda y/o la bolsa colectora.
− Lavar diariamente la zona de inserción de la sonda con agua y
jabón y secarla (no olvidar la recolocación del prepucio). Se debe
evitar la limpieza frecuente del meato uretral o la aplicación
periuretral de cualquier tipo de crema que no haya sido previamente prescrita por el médico.
− Mantener buena higiene del periné: limpiar 2 veces al día y después de cada deposición para evitar la contaminación ascendente
por flora entérica.
− Mantener libre de secreciones el meato mediante lavado con agua
y jabón.
− Cada día mover suavemente la sonda en sentido rotatorio con el
fin de evitar adherencias en las paredes.
− Asegurar la asepsia cada vez que se realice el cambio de bolsa o
cada vez que esta se vacíe. No se deben tocar los extremos de las
conexiones: el pabellón de la sonda y la parte del tubo de drenaje
que conecta con el pabellón en los sistemas abiertos, así como el
tubo de drenaje de la bolsa en los sistemas cerrados.
− Mantener la hermeticidad del circuito cerrado entre la sonda y bolsa recolectora de orina. La bolsa está dotada de válvula antirreflujo.
− La bolsa recolectora debe colocarse siempre por debajo del nivel
de la vejiga.
− Con el fin de evitar el reflujo de la orina se vigilará que el tubo y la
bolsa colectora no sobrepasen el nivel de la vejiga. Si es imprescindible elevar la bolsa de diuresis; se procederá a pinzar el tubo
de drenaje lo más cerca posible del meato urinario, así se evita
dañar el mecanismo de inflación del globo de retención.
− La bolsa debe fijarse al muslo para evitar la tensión y tracción de la
vejiga. En los varones se fijará en una posición horizontal en el
muslo o en el abdomen, para eliminar el ángulo penescrotal y evitar que la presión de la sonda en dicho ángulo pueda originar fístula
uretrocutánea.
327
− La bolsa debe ser vaciada 3 veces al día o de acuerdo con la cantidad de orina que contenga.
− Cambiar o vaciar la bolsa antes de que esté completamente llena.
− Evitar tirones que puedan provocar traumatismos o desconexiones
accidentales del sistema.
− Evitar acodamientos en la sonda o en el tubo de la bolsa.
− La recogida de muestras de orina se harán en el punto de acceso
de la sonda y si no dispone de este punto se hará en el pabellón
(extremo distal, próximo a la unión con el tubo recolector de la bolsa), evitando la aspiración de la rama principal de la sonda, ya que
puede desinflarse el balón. Se utilizará técnica y material aséptico,
incluyendo una aguja y jeringuilla estériles.
− Se evitará la utilización de irrigaciones vesicales con soluciones
antibacterianas, las investigaciones demuestran que esta práctica
no disminuye el número de infecciones.
− Estimular la ingestión abundante de líquidos para producir una limpieza natural.
− El cambio de sonda se realizará aproximadamente una vez al mes
o cuando se observen signos de infección, en este caso se comenta con el médico por si quiere realizar alguna prueba
(urocultivo).
− La conservación de una orina ácida ayuda a prevenir la infección,
la incrustación de arenillas urinarias y depósito de cálculos.
− Para evitar contaminación cruzada los pacientes sometidos a
cateterismo con bacterias en la orina no deben permanecer en la
misma habitación que los pacientes con sonda y que no presentan
infección (se requieren habitaciones individuales).
Duración del cateterismo:
− Corto tiempo: duración menor que 30 días. Se emplea en pacientes hospitalizados con afección aguda. En algunos casos se prefiere pasar el catéter de manera precoz antes que utilizar pañales
hidrófugos o colectores para poder retirar la sonda vesical. No se
aconseja la profilaxis antibiótica de rutina, aunque pospone la
bacteriuria no la previene y se aumentan las resistencias de los
microorganismos. Se deben administrar antibióticos en los casos
de bacteriurias sintomáticas o cuando el urocultivo realizado a la
semana de retirado el catéter es positivo.
− Largo tiempo: duración mayor que 30 días. Se emplea en pacientes con afección crónica, que hacen retenciones urinarias frecuentes. En estos casos no es posible prevenir la bacteriuria, se debe
intentar evitar que aparezcan complicaciones como prostatitis,
328
pielonefritis, epididimitis, bacteriemia, obstrucción del catéter, litiasis, fístulas, insuficiencia renal o cáncer de vejiga). La obstrucción
de la sonda es más frecuente por lo que se debe cambiar todo el
sistema; para prevenirla es útil evitar acodaduras; se deben administrar antibióticos si existen síntomas de infección, previo urocultivo
y cambio del sistema. Se proseguirá con antibioterapia según el
urocultivo. En algunos casos se puede pasar al cateterismo intermitente o la utilización de pañal o colector externo.
− Intermitente: se realiza cada determinado tiempo (en general cada
6 a 8 h). Es una técnica habitual en el mantenimiento de la función
de la vejiga neurógena. Debe utilizarse una técnica de cateterismo
aséptica. El cateterismo intermitente tiene menor incidencia de infecciones, litiasis e insuficiencia renal que el permanente, pero
ocasiona más uretritis, falsas vías y lesiones de la mucosa uretral.
Diversas han sido las propuestas de medidas preventivas para
evitar las infecciones del tracto urinario en los pacientes con sonda
vesical. Atendiendo a su eficacia se pueden agrupar en 3 categorías:
− Categoría I. Adopción altamente recomendada:
• Educar a los profesionales de la salud, pacientes y familiares
respecto a las técnicas de inserción y mantenimiento de las sondas.
• Evitar los sondajes innecesarios.
• Realizar lavado higiénico de las manos antes y después de cualquier manipulación de la sonda.
• Insertar la sonda de forma aséptica utilizando un equipo y guantes estériles.
• Fijar la sonda después de su inserción para evitar el movimiento
y la tracción uretral.
• Utilizar sistemas de drenaje cerrado y evitar la desconexión entre sonda, tubo y bolsa.
• Si es necesaria la irrigación se usará un método de irrigación
intermitente.
• Las muestras de orina se obtendrán por métodos asépticos.
• Se mantendrá siempre un flujo urinario constante, libre de obstáculos.
− Categoría II. Adopción moderadamente recomendada:
• Reeducar periódicamente a los profesionales de la salud, paciente y familiares respecto al mantenimiento de las sondas.
• Utilizar la sonda de menor calibre posible.
• No practicar irrigación continua de la vejiga como medida
antiinfecciosa de rutina.
329
• No realizar cuidados rutinarios del meato con desinfectantes o
antimicrobianos tópicos.
• No cambiar la sonda de forma reiterada en intervalos fijos.
− Categoría III. Adopción menos recomendada:
• Aislamiento de los pacientes infectados.
• Monitorización bacteriológica rutinaria.
• Considerar otras técnicas alternativas antes de recurrir a un
sondaje urinario.
• Reemplazar el sistema colector cuando haya sido interrumpido el drenaje cerrado.
−
−
−
−
Las medidas que requieren consideración son:
Utilización de sondas confeccionadas con materiales hidrofílicos.
Adición de antimicrobianos a la bolsa colectora en determinadas
situaciones.
Profilaxis antibiótica en grupos seleccionados de pacientes.
Descontaminación selectiva del tracto intestinal.
Medidas de control para evitar infecciones urinarias. La infección urinaria en pacientes con sonda vesical y/o instrumentación
urológica es la más frecuente dentro de las infecciones hospitalarias,
las complicaciones graves son poco frecuentes cuando se contemplan las medidas de control pertinentes (medidas eficaces):
− Ningún paciente debe ser sondeado a menos que sea estrictamente necesario. Se debe retirar la sonda tan pronto como sea
posible.
− El sodaje debe ser llevado a cabo por personal entrenado y con
estricta técnica aséptica.
− Los aspectos más relevantes de la técnica aséptica son:
• Lavado de manos previo en forma exhaustiva (higiénico o médico).
• Higiene perineal previa, de preferencia con iodo povidona o cualquier otro antiséptico.
• Colocación de la sonda con guantes estériles.
• Uso de lubricantes estériles e hidrosolubles.
• Utilizar la sonda vesical más pequeña que cumpla con el propósito deseado para evitar traumatismos.
− Todo el sistema (sonda vesical, tubuladura y bolsa colectora) debe
ser estéril y permanecer cerrado (Fig. 4.21). El sistema elegido
debe contar con tubo de vaciado seguro.
330
Fig. 4.21. Representación del sistema cerrado de cateterismo vesical: principales
puntos de contaminación.
Tomado de: Stamm WE. Prevention of urinary tract infections. Am J Med, 1984.
− Las bolsas de orina y el pico de "desagote" no pueden tocar el
piso. Siempre deben estar debajo del nivel de la vejiga, aun en el
traslado del paciente para evitar la contaminación por reflujo. Instruir a los pacientes ambulatorios para que no lleven la bolsa
colectora por encima de la vejiga.
− Lavado higiénico de las manos antes y después de manipular cualquier parte del sistema (vaciamiento de la bolsa colectora, no es
necesario el uso de guantes estériles. No vaciar en forma simultánea bolsas colectoras de varios pacientes).
− No desconectar la unión sonda-tubuladura y obturar con tapones,
ámpulas u otros aditamentos útiles para ello debido al riesgo de
contaminación. Si el paciente es trasladado, llevarlo con la bolsa
colectora.
− Lavado de la sonda vesical como si fuera parte del propio cuerpo
del paciente.
− La sonda vesical se cambiará: ante infección urinaria a gérmenes
no habituales (Pseudomona multirresistente, sedimento urinario
anormal (mucus) y cuando se obstruye, excepto posoperatorio inmediato, por indicación médica).
− En circunstancias habituales es aconsejable cambiar la sonda
vesical cada 20 días. Si la sonda vesical es de silicona pura puede
estar colocada hasta 2 meses.
Retiro de la sonda. Para retirar la sonda vesical (temporal o
permanente) antes de realizar cualquier técnica se debe tener preparado el material que consiste en:
− Fase de higiene de los genitales:
• Bandeja o carro.
• Guantes (pueden ser desechables o utilizar dediles).
• Cuña.
331
•
•
•
•
•
•
Torundas estériles de gasa.
Toalla.
Recipiente con agua.
Jabón o agua jabonosa.
Suero fisiológico (solución salina 0,9 %).
Agua yodada o antiséptico aprobado por la institución y establecido en las normas epidemiológicas o indicado por el médico.
− Fase de retirada de la sonda:
• Torundas estériles (gasa).
• Solución antiséptica.
• Jeringuilla de 10 mL.
• Recipiente de desecho (riñonera).
El equipo accesorio es el parabán (este se incluye en ambas fases).
Procedimiento. Invariantes funcionales generales que inician el
procedimiento:
− Verificar la indicación médica: basado en la Historia Clínica el enfermero revisará los datos del paciente y los aspectos relacionados con la técnica que se debe cumplir.
− Identificar al paciente según su esfera psicológica: se le preguntará el nombre, una vez verificado, se indagará sobre su estado de
ánimo y se le explicará la técnica que se realizará y las ventajas
que tendrá para su estado de salud.
− Lavado de las manos: se realizará un lavado higiénico de las manos.
− Preparar el material y el equipo: para evitar interrupciones durante
el procedimiento y evitar molestias al paciente (incluir el parabán).
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
Las variantes funcionales son:
Informar al paciente del procedimiento que se le va a realizar y
comentar que es más sencillo que el sondaje vesical.
Colocar el parabán.
Trasladar el equipo a la unidad del paciente.
Realizar el lavado y la desinfección de los genitales.
Conectar la jeringuilla en la válvula de la sonda.
Aspirar y sacar toda el agua que contiene el balón (así se consigue
desinflar el globo).
Decir al paciente que respire lenta y profundamente (con esta
medida se favorece la relajación del esfínter interno de la uretra).
Extraer con suavidad la sonda hasta retirarla completamente.
Retirar la cuña, si es necesario proceder a la higiene y secado de
la zona perineal.
Quitarse los guantes, colocarlos en el recipiente de desecho y realizar el lavado higiénico o médico de las manos.
332
Las invariantes funcionales generales que concluyen el procedimiento son:
− Acomodar al paciente según su esfera psicológica: se le preguntará sobre alguna molestia y se le volverá a explicar los beneficios
que tiene esta técnica, así como alguna duda o inquietud que tenga.
− Recoger el material utilizado: trasladar al cuarto de cura o de enfermería el equipo utilizado y los accesorios.
− Desechar el material no recuperable que fue utilizado.
− Proceder a la limpieza del equipo y los materiales que se destinarán a la desinfección, descontaminación y esterilización.
− Realizar el lavado higiénico o médico de las manos (se valorarán
las condiciones del paciente, del área y de acuerdo con el pensamiento valorativo y crítico de enfermería se realizará este tipo de
lavado de las manos).
− Anotar en la Historia Clínica el cumplimiento de la indicación: para
que quede constancia de la acción ejecutada.
Principios científicos aplicables al retiro de la sonda vesical.
El profesional de enfermería además de los principios científicos que
aparecen al final de la técnica de cateterismo vesical considerará antes,
durante y después del procedimiento del retiro de la sonda vesical que:
− La excreción de la orina normalmente es una función independiente del adulto.
− Siempre existen microorganismos en la superficie externa del organismo, en las cavidades y conductos que tienen comunicación
directa con el exterior.
Las dificultades al retirar la sonda vesical permanente son:
− Adherencias de arenillas en el extremo de la sonda. Si al intentar la
extracción suave de la sonda vesical comprobamos esta complicación, se avisará al urólogo.
− Dificultad para vaciar el globo. En esta caso las posibles soluciones son:
• Si la válvula está estropeada se cortará.
• Si la luz del globo se ha bloqueado se intentará mediante técnica
aséptica pinchar la luz y extraer la solución.
• Se introducirá de 2 a 3 cm de éter sulfúrico (o cualquier otra
solución indicada por el médico) por la vías del globo, luego de
haber llenado la vejiga.
333
Instilación vesical
Es la acción de administrar un líquido gota a gota. El término
vesical es referente a la vejiga; por consiguiente la instilación vesical
es la introducción de una pequeña cantidad de solución (agua estéril
o medicamentosa) en la uretra a través de una sonda.
Objetivos:
− Mantener la permeabilidad del sistema de drenaje.
− Extraer coágulos después de una cirugía de vejiga, riñón y otros.
− Obtener efectos terapéuticos y paliativos.
Precauciones:
− Administrar el medicamento a temperatura ambiente para evitar
los espasmos vesicales.
− Introducir lentamente la solución para evitar traumas o irritaciones.
−
−
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−
Equipo:
Bandeja o carro.
Cubeta con tapa.
Jeringuilla estéril de 20 a 50 mL.
Recipiente estéril.
Solución antiséptica.
Solución indicada por el médico (medicamento).
Torundas estériles (gasa).
Guantes estériles.
Hule o sábana tirante.
Pinza estéril protegida o montada.
Recipiente de desecho (riñonera).
El equipo accesorio es el parabán.
Procedimiento. Invariantes funcionales generales:
− Verificar la indicación médica: basado en la Historia Clínica el enfermero revisará los datos del paciente y los aspectos relacionados con la técnica que se debe cumplir.
− Identificar al paciente según su esfera psicológica: se le preguntará el nombre, una vez verificado, se indagará sobre su estado de
ánimo y se le explicará la técnica que se realizará y las ventajas
que tendrá para su estado de salud.
− Lavado de las manos: se realizará un lavado higiénico o médico de
las manos (se valorarán las condiciones del paciente, del área y
de acuerdo con el pensamiento valorativo y crítico de enfermería
se realizará este tipo de lavado de las manos).
334
− Preparar el equipo: para evitar interrupciones durante el procedimiento y evitar molestias al paciente (incluir el parabán).
Las variantes funcionales son:
− Colocar el parabán.
− Trasladar el equipo a la unidad del paciente.
− Poner al paciente en la posición indicada: el hombre en decúbito
supino y la mujer en decúbito supino con las rodillas ligeramente
flexionadas y separadas.
− Colocar el hule, la sábana tirante y el recipiente entre las piernas
del paciente.
− Evacuar la vejiga si no tiene sonda permanente.
− Realizar el lavado higiénico o médico de las manos.
− Colocarse los guantes estériles.
− Desconectar la sonda del equipo colector y proteger su extremo
con una torunda estéril, limpiar el extremo distal del catéter con
una solución antiséptica y desechar las torundas utilizadas en esta
operación.
− Cargar la jeringuilla con la solución indicada por el médico y comenzar a instilar el medicamento lentamente, cierre la sonda con
la pinza protegida o montada, durante 15 a 30 min, abrir nuevamente el catéter y esperar a que fluya la sustancia (solución)
instilada.
− Limpiar el extremo de la sonda y conectarla de nuevo al frasco o
bolsa colectora.
− Quitarse los guantes, colocarlos en el recipiente de desecho y realizar el lavado higiénico o médico de las manos.
Las invariantes funcionales generales que concluyen el procedimiento son:
− Acomodar al paciente según su esfera psicológica: se le preguntará sobre alguna molestia y se le volverá a explicar los beneficios
que tiene para su estado de salud esta técnica, así como alguna
duda o inquietud que tenga.
− Recoger el material utilizado: trasladar al cuarto de cura o de enfermería el equipo utilizado y los accesorios.
− Desechar el material no recuperable que fue utilizado.
− Proceder a la limpieza del equipo y los materiales que se destinarán a la desinfección, descontaminación y esterilización.
− Realizar el lavado higiénico o médico de las manos (se valorarán
las condiciones del paciente, del área y de acuerdo con el pensamiento valorativo y crítico de enfermería se realizará este tipo de
lavado de manos).
335
− Anote en la Historia Clínica el cumplimiento de la indicación: para
que quede constancia de la acción ejecutada.
Principios científicos aplicables a la instilación vesical. El
profesional de enfermería además de los principios de la técnica de
cateterismo vesical considerará antes, durante y después del procedimiento de la instilación vesical que:
− Siempre existen microorganismos en la superficie externa del organismo y en las cavidades y conductos que tienen comunicación
directa con el exterior.
− Si se contamina la porción de la sonda que va a ser introducida en
el enfermo, puede ocasionarle una infección en la vejiga que normalmente es una cavidad estéril.
Irrigación y lavado vesical
La irrigación es la acción de lavar un cuerpo, una cavidad o una
herida con una corriente de agua u otro líquido. El lavado es la irrigación de un órgano o cavidad, o sea, que desde el punto de vista vesical,
se puede definir que la irrigación o lavado vesical es el lavado de la
vejiga con una corriente de agua u otro líquido, que casi siempre se
indica por obstrucción uretral.
Esta técnica siempre se trata de evitar, a menos que sea absolutamente necesaria y bajo prescripción médica. Se emplea en el bloqueo de la sonda debido a la presencia de coágulos después de una
cirugía vesical o prostática.
Es preferible utilizar una sonda de 3 vías para estos pacientes y
así evitar la necesidad de desconectar la sonda y reducir el riesgo de
infección.
Equipo:
− Jeringuilla de 50 o 60 mL tipo Toomey (si no está disponible, se
puede emplear de 20 mL).
− Solución salina 0,9 % (suero fisiológico) o agua estéril.
− Riñonera o cubeta estéril.
− Hule o sábana tirante.
− Torundas estériles (gasa).
− Solución antiséptica.
− Guantes estériles.
− Recipiente de desecho (riñonera).
Como equipo accesorio se utiliza el parabán.
336
Procedimiento. Invariantes funcionales generales que inician el
procedimiento:
− Verificar la indicación médica: basado en la Historia Clínica el enfermero revisará los datos del paciente y los aspectos relacionados con la técnica que se debe cumplir.
− Identificar al paciente según su esfera psicológica: se le preguntará el nombre, una vez verificado, se indagará sobre su estado de
ánimo y se le explicará la técnica que se realizará y las ventajas
que tendrá para su estado de salud.
− Lavado de las manos: se realizará un lavado higiénico o médico de
las manos (se valorarán las condiciones del paciente, del área y
de acuerdo con el pensamiento valorativo y crítico de enfermería
se realizará este tipo de lavado de las manos).
− Preparar el equipo: para evitar interrupciones durante el procedimiento y evitar molestias al paciente (incluir el parabán).
Las variantes funcionales son:
− Colocar el parabán.
− Trasladar el equipo a la unidad del paciente.
− Poner al paciente en la posición indicada: el hombre en decúbito
supino y la mujer en decúbito supino con las rodillas ligeramente
flexionadas y separadas.
− Colocar el hule y la sábana tirante bajo las caderas del paciente.
− Realizar el lavado higiénico o médico de las manos.
− Colocarse los guantes.
− Realizar la antisepsia de la conexión sonda-tubuladura.
− Colocar la riñonera o cubeta estéril debajo de la conexión.
− Cargar la jeringuilla con la solución salina o el agua estéril (aproximadamente 30 mL).
− Desconectar cuidadosamente la sonda del tubo, asegurarse que
ambos extremos del tubo y de la sonda estén protegidos con un
tapón o gasa estéril.
− Introducir la jeringuilla en el extremo de la sonda (sin que entre
aire) y suavemente inyectar la solución salina o el agua estéril.
− Retirar la jeringuilla y dejar que la solución drene en la riñonera.
− Si el líquido no sale, conectar la jeringuilla y aspirar suavemente.
También se puede intentar movilizar al paciente rotándolo. Se puede intentar este procedimiento 2 veces más, siempre tratando de
no lesionar y ante cualquier inconveniente avisar al médico.
− Conectar la sonda-tubuladura con técnica aséptica.
337
− Quitarse los guantes, colocarlos en el recipiente de desecho y realizar el lavado higiénico o médico de las manos.
− Si el lavado se debe repetir, se utiliza un nuevo equipo y extraer
nuevamente la solución del frasco.
Las invariantes funcionales generales que concluyen el procedimiento son:
− Acomodar al paciente según su esfera psicológica: se le preguntará sobre alguna molestia y se le volverá a explicar los beneficios
que tiene para su estado de salud esta técnica, así como alguna
duda o inquietud que tenga.
− Recoger el material utilizado: trasladar al cuarto de cura o de enfermería el equipo utilizado y los accesorios.
− Desechar el material no recuperable que fue utilizado.
− Proceder a la limpieza del equipo y los materiales que se destinarán a la desinfección, descontaminación y esterilización.
− Realizar el lavado higiénico o médico de las manos (se valorarán
las condiciones del paciente, del área y de acuerdo con el pensamiento valorativo y crítico de enfermería se realizará este tipo de
lavado de las manos).
− Anotar en la Historia Clínica el cumplimiento de la indicación: para
que quede constancia de la acción ejecutada.
Principios científicos aplicables a la irrigación o lavado
vesical. El profesional de enfermería, además de los principios científicos que aparecen al final de la técnica de cateterismo vesical considerará antes, durante y después del procedimiento de la irrigación o
lavado vesical que:
− Siempre existen microorganismos en la superficie externa del organismo y en las cavidades y conductos que tienen comunicación
directa con el exterior.
− Si se contamina la porción de la sonda que se debe introducir en el
enfermo, puede ocasionar una infección en la vejiga que normalmente es una cavidad estéril.
Consideraciones finales
Alrededor de 40 % de todas las infecciones nosocomiales son
infecciones del tracto urinario, de estas, alrededor de 75 % están relacionadas con la instrumentación urológica, o sea, la colocación de un
catéter en la vejiga.
338
La prevención de estas infecciones es un desafío para el equipo
de enfermería y otros profesionales relacionados con el cuidado del
paciente.
Siempre deben seleccionarse los catéteres de tamaño más pequeño que drenan en la vejiga, se insertarán en forma suave para
evitar lesión y en condiciones de esterilidad para prevenir la introducción
de microorganismos en el sistema urinario. Un vez que el catéter permanente se ha insertado, debe mantenerse un sistema de drenaje
absolutamente cerrado; se proporcionarán cuidados especiales para
evitar la tensión sobre el catéter y el acodamiento de los tubos que
obstruyan el paso del líquido urinario. Nunca deben sujetarse a las
ropas de cama, pueden ocasionar una extracción accidental del catéter o un tironeo innecesario cuando el paciente se mueve en la cama;
se debe fijar con cinta adhesiva (esparadrapo) al cuerpo del paciente.
Los hombres encamados (postrados en cama) pueden tener el
catéter fijado al abdomen para evitar la presión en la unión del pene y
el escroto.
Las bolsas de entubamiento y colección (bolsas colectoras o sistemas colectores) deben ser colocadas de modo que permitan el
movimiento de gravedad continuo del flujo urinario. Las bolsas
colectoras siempre deben colocarse por debajo del nivel de la vejiga
para evitar el retorno de la orina; por esta razón nunca debe ser invertida, lo que es especialmente importante cuando el paciente está colocado en determinada posición, transportado fuera de la cama o en
la camilla.
El catéter no se debe irrigar o cambiar por rutina. La mayoría de
los profesionales concuerdan en que solo se debe cambiar si están
obstruidos, si se sospecha contaminación o si se observa mal funcionamiento. Cuando se vacía la bolsa colectora se debe extremar el
cuidado para evitar la contaminación del pico.
El cuidado del paciente también debe incluir las áreas vecinas al
meato urinario al menos 2 veces al día o más si fuera necesario; debe
higienizarse cuidadosamente el área genital con agua y jabón y secarla por completo. Las costras y secreciones que se encuentran
alrededor del catéter se eliminan con torundas estériles (preferiblemente algodón para evitar irritación) aplicando una solución antiséptica. Estas medidas reducirán la posibilidad de infección y garantizarán
confort al paciente, se eliminan olores desagradables y la irritación.
Debido a los peligros siempre presentes de infecciones en el tracto
urinario, las indicaciones de rutina sobre la cateterización para el alivio de la distensión vesical deben evitarse y en su reemplazo se considerarán las relativas a los catéteres permanentes.
339
La cateterización después de una cirugía no resulta necesaria si
se emplean otras medidas para reducir la micción. Los pacientes que
requieren cuidado continuo por la incontinencia o incapacidad para
orinar normalmente responden favorablemente a medidas distintas
de la cateterización permanente, como el drenaje preservativo, la
cateterización de drenaje suprapubiano y en algunos pacientes
cuidadosamente seleccionados la autocateterización.
La cateterización o sondaje vesical, la instilación vesical y la irrigación o lavado vesical son técnicas de enfermería que responden a
la necesidad humana de eliminación urinaria. En la acción cooperativa, entre los profesionales de enfermería, el paciente, los familiares y
el equipo multidisciplinario de salud, estará el éxito de su aplicación
para los diferentes fines o propósitos que se indican.
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UNIDAD 4. NECESIDADES SEXUALES
Nilda L. Bello Fernández y Luis A. Borrajo Bello
En este tema se estudian aspectos importantes relacionados con
las necesidades sexuales que desde el nacimiento saltan a la vista;
las diferentes estructuras corporales no se acentúan hasta la adolescencia. El impulso sexual o libido es una fuerza motivadora en los
seres humanos, ya que es esencial para la supervivencia de la especie.
El propósito biológico del impulso sexual es la reproducción, pero
la necesidad sexual del humano incluye mucho más que la mera necesidad física de propagar la especie. Participa un grupo muy complejo de interacciones personales que incluyen las necesidades de
desarrollar y vivir su vida como varón o hembra en las necesidades
que forman partes, establecer y conservar relaciones estrechas, recíprocas con otras personas y formar parejas y procrear.
La diferenciación sexual se inicia con la aparición de los órganos
sexuales en el segundo mes de la gestación, al originarse los genitales
de uno y otro sexos suelen estar enrojecidos, tumefactos y dolorosos. En las niñas a veces un poco de exudado sanguinolento en la
medida que se ajustan las concentraciones hormonales; en ocasiones en el útero existen problemas al momento de la concepción o
más tarde, que afectan los órganos sexuales.
342
Freud postuló que un lactante experimenta su primer placer sexual
del disfrute de su cuerpo pegado al cuerpo de su madre y disfruta el
calor, sabor, tacto y ritmo de él; si la relación entre la madre y el lactante es positiva, como la mayoría de los casos, se fomenta en el
bebé los sentimientos de amor, confianza.
Se dice que la función del género se fija durante los 3 primeros
años de vida; hacia esta edad el varoncito se considera niño y prefiere
relacionarse con su padre, en tanto que la hembrita se considera niña
y se une a la madre.
La identificación con el padre del mismo sexo o el sustituto, es
importante en la niñez temprana. Sin embargo los niños necesitan los
modelos del papel de madre y padre o sus sustitutos, para desarrollar
su propia identidad sexual y luego sus relaciones con los miembros
del sexo opuesto.
Durante los primeros años de la escuela, la función del sexo está
muy interiorizada; hacia los 9 o 10 años de vida la segregación de los
sexos es casi completa con otros varones, y las niñas con otras
mujercitas; difieren sus juegos, los varones realizan más deportes (fútbol, béisbol y similares), en tanto que las niñas tienden a participar en actividades como saltar una cuerda, bailar y patinar. Existen
excepciones que confirman la regla y cada vez es más común que en
un mismo equipo de béisbol haya niños y niñas. Los niños exploran y
obtienen placer de su cuerpo, incluyendo el área genital. La masturbación (estimulación del área genital) es muy común en la niñez.
Los cambios en la anatomía y fisiología sexual son más intensos
durante la adolescencia que en cualquier otra etapa de la vida. Los
órganos de la reproducción se desarrollan rápido y comienzan aparecer las características sexuales secundarias. En los niños los cambios incluyen sudación de las axilas, aumento de la sensibilidad
testicular a la presión, crecimiento de los testículos, enrojecimiento y
punteado del escroto, aumento de la longitud del pene, aparición de
bello (en las axilas, pubis y en la cara), cambios de la voz, poluciones
nocturnas ("sueños húmedos"), aumento de la estatura y ensanchamiento de los hombros. En las niñas los cambios incluyen aparición
de los brotes mamarios, la menarquia, desarrollo del bello en el pubis
y las axilas, ensanchamiento de las caderas y sudación de las axilas.
Los primeros ciclos ováricos suelen ser anovulatorios; los ovarios no producen óvulos durante los primeros meses de la menstruación; algunas niñas presentan dismenorrea (menstruación difícil o
dolorosa e irregularidades menstruales).
Amenorrea es la falta de menstruación, con frecuencia las niñas
tienen dificultades para afrontar los cambios de ánimo en la medida
343
que sus cuerpos se ajustan al ritmo del ciclo menstrual, por ejemplo,
es común que la tensión premenstrual las haga llorar con una mínima
provocación. Hacia esta edad la identidad sexual suele estar establecida firmemente, pero el adolescente tiene que lograr un papel social
satisfactorio basado en el sexo, lo que significa aprender a sentirse
cómodo en las relaciones heterosexuales en la medida que el individuo se prepara para el matrimonio y la vida familiar.
En algunas sectas religiosas existen ceremonias que indican el
paso de la edad adulta, por ejemplo, el bar mitzvah de los judíos y la
confirmación de los católicos, romanos y protestantes episcopales.
También ha existido mucha más tolerancia hacia las actividades
sexuales, de tal forma que hoy día muchos más adolescentes tienen
relaciones sexuales en edades tempranas. Estas tendencias han originado gran aumento de la frecuencia de enfermedades venéreas y
casi la mitad de los casos en Estados Unidos y Europa se presentan
en el grupo de 15 a 24 años de edad; también se ha incrementado de
forma alarmante el embarazo y los abortos en los adolescentes. Las
gestaciones han derivado, en muchos casos, de los métodos ineficaces de contracepción. Los estudios muestran que la mayoría de los
adolescentes desea disponer de información más detallada y explícita acerca del sexo, aunque al parecer se dispone de abundante literatura sobre el tema, con frecuencia se omiten detalles importantes.
La edad adulta temprana es la época en que llega al máximo la
urgencia biológica por la satisfacción sexual; los varones suelen tener impulso sexual más intenso, tanto en ellos como en las mujeres
existe la necesidad de lograr un sentimiento de intimidad en las relaciones sexuales; por lo que en la mayoría de los adultos jóvenes el
matrimonio inicia una familia. Cada vez se acepta más la unión libre
como preludio del matrimonio, aunque la conducta básica aún está
orientada al casamiento.
Entre los problemas comunes en este grupo de edad se encuentran las enfermedades de transmisión sexual y los embarazos no
deseados; por lo general, la vida fértil de una mujer dura menos que
su período total de vida, aunque en la edad madura disminuya la fertilidad y haya reducción gradual de la función sexual, con frecuencia
para la mujer es la época de mayor impulso y satisfacción sexual.
La menopausia trae consigo problemas de rubor y bochorno, en
ocasiones se presentan cambios de ánimo debido a las concentraciones hormonales, existe atrofia vaginal. La disminución hormonal
puede causar irritabilidad y aumento de la sensibilidad a infecciones.
Las mujeres son propensas a tumores de la mama y el útero; muchas presentan problemas de prolapso uterino en especial si en los
344
partos se debilitaron los músculos pélvicos; también son comunes
los tumores fibroides, en especial en las solteras maduras.
En los últimos años de la edad madura son comunes los tumores benignos o cancerosos de la próstata; los varones y las mujeres
mayores deben adaptarse a los cambios fisiológicos que ocurren en
su cuerpo. A los hombres les preocupa con frecuencia su potencia
sexual, que es en gran parte un símbolo de masculinidad y validez
personal. A las mujeres, la pérdida del atractivo que puede amenazar
su matrimonio y autoestimación. Sin embargo, muchas parejas que
superan las preocupaciones sobre sus problemas, encuentran que la
edad madura es una época muy satisfactoria de la vida, ya que terminan de criar a sus hijos y estos alcanzan la cumbre de sus carreras.
Aún necesitan satisfacción sexual a través de las relaciones físicas,
caricias y atenciones.
La valoración general incluye:
− Los aspectos que afectan la estructura o función fisiológica de los
órganos sexuales.
− Los aspectos relacionados con la actividad y comportamiento
sexuales.
− Los aspectos referentes a conductas sexuales desviadas.
− Falta de información básica acerca de la función y maduración
sexual y los procesos patológicos que la afectan.
− Problemas sexuales en la relación enfermera-paciente como: turbación al comentar temas sexuales y procedimientos de enfermería embarazosos relacionados con el aparato urogenital.
Prioridad de la acción de enfermería. Una infección vaginal
aguda que requiere tratamiento de urgencia es el síndrome de shock
tóxico, debido al uso de tapones o tampones adsorbente durante el
ciclo menstrual causado por Staphylococcus aureus. Esta infección
es muy virulenta y a menudo las mujeres afectadas tienen fiebre alta,
vómitos y diarreas; puede evolucionar con hipotensión arterial rápida
hasta la pérdida de conocimiento y el shock clínico. La vagina es oscura, caliente y húmedad, por lo que proporciona un medio excelente
para la propagación de bacterias.
Principios relacionados con la sexualidad:
− La sexualidad permite la reproducción de la especie.
− La satisfacción sexual es una necesidad muy básica del hombre.
− La sexualidad abarca todos los aspectos de la vida desde el nacimiento hasta la muerte.
− Todas las culturas humanas tienen sanciones a menudo legales y
morales, que controlan la expresión de los impulsos sexuales.
345
− Las personas tienen convicciones culturales, religiosas y estéticas sobre la expresión de la sexualidad.
− Los valores morales acerca de la conducta sexual adecuada se
han liberado censurablemente en la mayor parte de las culturas
occidentales en los últimos años.
− La buena identificación de género en la niñez temprana es importante para la salud y el bienestar de la persona durante su vida.
− El daño real o posible de la integridad de los órganos sexuales
implica gran amenaza para la autoestima.
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346
Capítulo V
Necesidades de eliminación
intestinal
UNIDAD 1. ELIMINACIÓN INTESTINAL
Sualy Ruiz Morera, Cristobalina Valdés Marrero†,
Jorge Torrecillas Rojas y Sergio V. Conde León
En el proceso de la digestión los alimentos ingeridos son mezclados y procesados, se seleccionan y absorben los nutrientes en diferentes porciones del tubo digestivo para ser transportados y utilizados
por los tejidos corporales; este proceso finaliza con la eliminación de
los desechos. Las principales porciones del tracto digestivo relacionados con esta función de eliminación y excreción son el colon y el recto.
Las alteraciones del proceso normal de excreción gastrointestinal
casi siempre tienen graves repercusiones en el organismo. La supresión total de la función intestinal constituye una urgencia médica, puede requerir intervención quirúrgica para su solución. La atención a
pacientes con afecciones de la eliminación intestinal constituye una
prioridad de enfermería.
Morfología del sistema intestinal
La eliminación intestinal está dirigida por el intestino grueso al
recibir los desechos provenientes del sistema digestivo, como sistema tubular.
El intestino grueso constituye el segmento final del canal
alimentario, con una longitud aproximada de 1,5 m en el adulto, su
función fundamental es mecánica (transporte de residuos alimentarios
que forman las heces fecales) y en menor grado la absorción de determinadas sustancias como el agua.
Está situado en la cavidad abdominal, dispuesto como un marco
que bordea las asas intestinales del yeyuno-íleon y termina en la región perineal. Se divide en porciones: ciego con su apéndice, colon,
recto y canal anal.
Ciego. Se extiende desde el orificio ileocecal hacia abajo, en forma de un saco ciego y se localiza habitualmente en la fosa ilíaca
derecha.
347
Colon. En él se absorbe gran parte del agua de tal manera que,
en la medida que los productos de desecho siguen su evolución, toman una forma semisólida y por último sólida. Durante este proceso
se absorben los iones de sodio y cloruro y se eliminan los de potasio
y bicarbonato. Se divide en:
− Colon ascendente: se extiende hacia arriba desde el orificio
ileocecal hasta la flexura cólica derecha.
− Colon transverso: se extiende transversalmente entre las flexuras
cólicas derecha e izquierda.
− Colon descendente: se extiende hacia abajo desde la flexura cólica izquierda hasta el nivel de la cresta ilíaca izquierda.
− Colon sigmoideo: se extiende desde el nivel de la cresta ilíaca izquierda hasta la altura de la tercera vértebra sacra.
Recto. Es un tubo muscular estrecho, que en el adulto mide de
15 a 20 cm de largo y de 2,5 a 4 cm de ancho, está situado en la
cavidad pelviana y se extiende hacia abajo desde el nivel de la tercera
vértebra sacra hasta el diafragma pelviano; constituido principalmente por los músculos elevadores del ano y presenta 3 pliegues transversales, que ayudan a detener las heces en el recto hasta que se
inicia la defecación.
Canal anal. Se encuentra en la región perineal por debajo del
diafragma pelviano y termina en el ano formando aproximadamente
los últimos 2,5 cm del recto; en su parte superior existen varios pliegues longitudinales llamados columnas anales y posee 2 esfínteres
musculares que controlan la eliminación de heces por el ano: el interno está formado por músculo liso, es involuntario, por lo que responde a distensión rectal, y el externo está formado por músculo estriado
y se controla a voluntad.
Al nivel de intestino grueso no existen vellosidades intestinales,
pero presenta pliegues semilunares y microvellosidades celulares.
De manera general el intestino grueso está constituido por 3 túnicas (interna o mucosa, media o muscular y externa serosa o adventicia), además, presenta la tela submucosa entre las 2 primeras
túnicas. Su estructura microscópica común de los sistemas tubulares
se adapta a las funciones que desempeñan, principalmente de transporte y absorción. En los segmentos donde predomina la función de
transporte la musculatura es estriada y el epitelio que reviste la mucosa es estratificado plano no queratinizado, mientras que en los segmentos donde predomina el resto de la función, la musculatura es
lisa y el epitelio de revestimiento es de tipo cilíndrico.
348
La mayor parte del aparato digestivo se desarrolla a partir del intestino primitivo que se forma en la etapa de diferenciación o
embrionaria (de la cuarta a la octava semana), cuyo revestimiento
interno epitelial se origina de la hoja germinativa endodérmica y el
resto de las capas de su pared derivan de la hoja visceral del
mesodermo lateral.
Fisiología del sistema
Los alimentos pasan por las diferentes porciones del tubo
gastrointestinal en propulsiones tipo onda llamados movimientos
peristálticos; en la medida que la porción distal de una parte del tubo
se distiende se origina un reflejo para impulsar el alimento hacia la
porción siguiente, para ello participan 3 reflejos: gastrocólico, que impulsa el alimento del estómago al intestino delgado; duodenocólico,
del intestino delgado al grueso, y rectal, se inicia cuando el recto está
lleno y se origina el impulso de vaciamiento.
El peristaltismo ocurre en el intestino grueso en intervalos no frecuentes, estimulado por la ingestión de alimentos y líquidos.
La distensión del recto por las heces fecales estimula las terminaciones nerviosas parasimpáticas que transmiten los impulsos
inductores del reflejo rectal, al mismo tiempo, ascienden los impulsos
de los nervios parasimpáticos por la vía espinotalámica hasta el centro bulbar, se relaja el esfínter interno del ano y se contrae el colon. De
esta manera se siente el impulso para defecar.
Aunque la presencia de productos de desechos en el recto y colon estimula el reflejo rectal, el acto para defecar es controlado a voluntad, por lo que el individuo puede responder o no a dicho estímulo.
Si la persona no responde, el impulso para defecar desaparecerá.
Las heces que se eliminan por el orificio anal son los desechos
acumulados en los intestinos, que a medida que pasan por el recto
toman la forma de dicha estructura tubular. Las heces normales son
de consistencia suave, pero sólida y de forma cilíndrica. La cantidad
excretada depende en gran parte de los alimentos ingeridos, puede
variar de 100 a 200 g/día en personas cuya dieta contiene gran proporción de alimentos refinados; en dietas ricas en fibra puede variar
hasta 300-400 g/día.
El número de evacuaciones varía en las personas y se consideran como límites normales una cada 2 o 3 días hasta 3 evacuaciones
por día.
Si los desechos son expulsados muy rápido por los intestinos, la
consistencia de la materia fecal será suelta y liquida, debido a que el
349
tiempo de permanencia en el intestino no será suficiente para la absorción de agua. Por el contrario, si existe demora en la evacuación
se absorberá un volumen excesivo de agua y como consecuencia las
heces serán secas y duras.
Aspectos psicológicos. Los pacientes con disfunción o alteraciones intestinales pueden presentar problemas como estreñimiento,
diarreas, incontinencia, flatulencia y dolor, entre otros. Esto constituye un problema morboso para el individuo y en su mayoría se cohíben
al hablar sobre sus problemas de eliminación, como consecuencia la
enfermera al comentarlos debe procurar intimidad, ya que suele ser
difícil que los pacientes comenten sus costumbres o alteraciones intestinales en presencia de otras personas.
Cualquiera que sea la causa, estos trastornos despiertan gran
angustia y ansiedad, en ocasiones los pacientes se sienten reducidos a un estado de dependencia, lo cual hace más vulnerable su
autoestima, siendo muy embarazoso para ellos, sus familiares y el
personal de enfermería. Para aquellos que han sido muy caprichosos
en sus costumbres, puede significar algo desmoralizante, lo cual refleja gran ansiedad sobre sus evacuaciones y desearán que el personal de enfermería les asegure que están “limpios”.
En ocasiones estas afecciones restringen de manera importante
las actividades sociales del individuo, temen salir de los límites del
lugar, hogar o habitación en que se encuentran por si tienen alguna
evacuación.
A su vez las emociones producen efectos en la función intestinal
de la persona. El estrés y la ansiedad pueden aumentar o disminuir la
motilidad del tubo gastrointestinal, el enojo en particular, si no se manifiesta abiertamente, puede causar trastornos, a menudo acumulación excesiva de gases y la consiguiente distensión.
Los pacientes con afecciones en la eliminación intestinal suelen
estar incómodos, angustiados o ansiosos, por lo que no debe olvidarse en la atención de enfermería enfocar los cuidados a su esfera psicológica, brindar confianza y apoyo emocional, ayudándolo a sentirse
cómodo y sin turbaciones. Por su parte la enfermera(o) no debe estar
confundida(o) y realizar con tranquilidad las medidas necesarias de
enfermería.
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351
UNIDAD 2. PROCESO DE ATENCIÓN
DE ENFERMERÍA
Sergio V. Conde León, Cristobalina Valdés Marrero†,
Sualy Ruiz Morera y Jorge Torrecillas Rojas
Valoración
Al valorar la función intestinal de una persona es importante conocer su edad y estado general de salud. Como base, la enfermera(o)
necesita saber los hábitos intestinales usuales y los patrones normales de defecación.
El estudio del patrón de eliminación intestinal del paciente incluye
la frecuencia de defecación y la descripción de las características de
la materia fecal eliminada (color, olor y consistencia); se debe tener
en cuenta si contienen materias extrañas que quizás describa el enfermo, como sangre, pus o moco. Las evacuaciones negras pueden
indicar presencia de sangre vieja y las rojas, sangre fresca, sin embargo, algunos alimentos y medicamentos pueden también cambiar
el color de la materia fecal.
Es importante saber si el paciente padece algunos problemas, si
estos existen, se debe conocer su naturaleza como él la considera
(tiempo y frecuencia). El enfermero(a) debe interrogar acerca del uso
de laxantes u otro medio auxiliar para la eliminación, como por ejemplo el uso de supositorios o enemas.
También son importantes las costumbres alimentarias, si ha padecido tensión emocional o estrés, estilo de vida (práctica de ejercicios, trabajo y tiempo para usar el servicio sanitario cuando siente la
necesidad de defecar).
Mucha de esta información puede ser obtenida en la revisión de
la Historia Clínica y la entrevista con el paciente y familiares.
Datos subjetivos. La enfermera (o) debe ser cautelosa cuando
interroga al pacientes con afecciones de la eliminación intestinal, con
vistas a obtener la mayor cantidad de información posible, ya que la
mayoría sienten pena y vergüenza al referirse a ello. Si el paciente
refiere algún problema, se debe pedir que lo describa, de lo contrario,
se puede explorar preguntando si ha padecido o padece alguno de los
trastornos propios del sistema. Es importante usar un vocabulario
acorde con el nivel intelectual del paciente, facilitando su comprensión.
352
Se debe explorar si existe relación entre el problema y la ingestión de
alimentos, signos y síntomas que lo acompañan y si otros familiares
también están afectados.
Cuando se atienden niños pequeños es importante conocer la
etapa de su entrenamiento sanitario y las palabras que utilizan para
expresar sus necesidades de eliminación, siendo esencial continuar
el que se lleva a cabo en su hogar.
Datos objetivos. La enfermera(o) debe estar pendiente de los
signos y síntomas que presentan los pacientes con estas afecciones. Los pacientes hospitalizados son propensos al estreñimiento por
la falta de ejercicio y las alteraciones en su actividad diaria, así como
las variaciones en la dieta indicada por el médico de asistencia. Al
valorar las heces es importante observar su consistencia, color, volumen, formas, olor, presencia de sustancias extrañas y compararlas
con las características normales.
Los pacientes con estreñimiento suelen presentar otros signos
aparte de la eliminación de heces duras, de los cuales la enfermera(o)
debe estar pendiente. Por ejemplo, en pacientes con distensión abdominal el abdomen se encuentra abultado y duro. El dolor suele observarse por la dificultad que muestra tener el individuo cuando intenta
defecar.
En pacientes con diarrea es importante observar las características de la materia fecal expulsada; en ocasiones puede encontrarse
alimento no digerido a causa de la rapidez con que pasan por el tubo
gastrointestinal, pueden observarse signos de irritación alrededor del
ano como enrojecimiento y prurito. Si se prolonga la afección, aparecen signos y síntomas de desequilibrios hidroelectrolíticos y desnutrición. En ocasiones es importante llevar un registro preciso de la
ingestión y eliminación del paciente, incluyendo número de
defecaciones, volumen y características. Es importante determinar el
estado nutricional del enfermo y buscar signos de debilidad y fatiga.
Problemas comunes. Pueden presentarse en cualquier etapa
de la vida, entre los más comunes y frecuentes se encuentran:
− Estreñimiento: ocurre cuando se eliminan heces fecales con mucha dificultad o con muy poca frecuencia, por lo general son duras
y secas, lo cual se origina por retraso en la eliminación, alteraciones en el reflejo condicionado, costumbres o falta de respuestas al
impulso para defecar, dolor anal en pacientes operados de hemorroides o cirugía rectal, emociones intensas por aumento en la producción de adrenalina con la consecuente inhibición del
peristaltismo, algunos fármacos como la morfina que disminuyen
la motilidad del intestino delgado y colon por su acción depresora
353
−
−
−
−
−
−
del sistema nervioso central, falta de líquidos o de alimentos ricos
en fibra (cereales, verduras, etc.), alteraciones mecánicas como
debilidad de los músculos intestinales, procesos patológicos y envejecimiento.
Flatulencia: los flatos se deben al aire deglutido, consumo de alimentos que originan gases o acción bacteriana en el intestino grueso. Si no se expulsan, el aire se acumula en el intestino y suele
causar molestias generalizadas y dolor cólico.
Tenesmo: esfuerzo doloroso frecuente en intentos infructuosos para
defecar. Se presenta en pacientes con estreñimiento y el dolor al
evacuar puede deberse a hemorroides o fisuras anales.
Heces impactadas: se presentan cuando las heces permanecen
en el recto mucho tiempo formando una masa dura, difícil de expulsar.
Diarreas: eliminación de heces sueltas y líquidas. Pueden tener
diversas causas como son estrés o ansiedad por estimulación del
sistema nervioso central, administración de fármacos, irritación del
tubo gastrointestinal, excesos dietéticos, infecciones o procesos
patológicos. Puede asociarse con dolor abdominal por flatulencia.
Si el estado se prolonga, aparecen desequilibrios hidroelectrolíticos
y desnutrición.
Incontinencia: por lo general ocurre asociada con la incontinencia
urinaria. Es común en pacientes con parálisis por lesiones de la
médula espinal, en aquellos que han tenido apoplejía u otros problemas que han deteriorado los centros cerebrales que controlan
el movimiento voluntario o las vías neurales, que transmiten los
impulsos del área sacra al cerebro; en personas que han perdido
el conocimiento se produce por pérdida del control motor voluntario y por lo general, cuando se recupera la conciencia no necesariamente continuará el problema de incontinencia. Es posible
restablecer la continencia con buen programa de readiestramiento
intestinal como se ha demostrado en los programas de rehabilitación.
Infecciones parasitarias: son muy frecuentes sobre todo si no se
tienen en cuenta conductas higiénicas adecuadas en la preparación, manipulación e ingestión de alimentos.
Diagnósticos de enfermería más frecuentes
Taxonomía de la NANDA de diagnósticos de enfermería:
− Intercambio:
• Alteración de la nutrición por exceso.
• Alteración de la nutrición por defecto.
354
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Alto riesgo de alteración de la nutrición por exceso.
Alto riesgo de infección.
Disreflexia.
Estreñimiento.
Estreñimiento subjetivo.
Estreñimiento crónico.
Diarrea.
Incontinencia fecal.
Alteración de la perfusión hística.
Alto riesgo de intoxicación.
Alteración de la mucosa oral.
− Movimiento:
• Intolerancia a la actividad.
• Fatiga.
• Déficit de cuidado en la alimentación.
− Percepción:
• Trastornos de la autoestima.
• Trastornos de la identidad personal.
− Conocimiento:
• Déficit de conocimientos.
Sentimientos:
• Dolor.
• Ansiedad.
• Temor.
Intervención
El paciente enfermo suele depender de la ayuda del personal de
enfermería para satisfacer la necesidad básica de eliminación intestinal. Al establecer prioridades en las acciones de enfermería, la
enfermera(o) debe considerar la agudeza del trastorno.
Medidas para restablecer la función intestinal normal
Pacientes con estreñimiento. Se presenta casi siempre en pacientes encamados, por lo que las acciones se deben encaminar hacia
su prevención con la movilización de estos. Las acciones deben dirigirse a los que padecen el problema desde hace mucho tiempo, con
el fin de lograr regularidad para defecar: atención inmediata al deseo
de defecar, dieta con abundantes alimentos laxantes y ricos en fibra,
suficiente líquido y ejercicio adecuado.
355
En pacientes hospitalizados, si su estado lo permite, se le dejará
usar el servicio sanitario o usar la cuña junto a la cama, procurando
brindar integridad y dar tiempo suficiente sin apresurar al enfermo. Es
necesario explicarle el proceso de eliminación, se debe insistir en la
importancia de responder al impulso para defecar. En ocasiones, se
ayuda con masajes en el abdomen en forma circular, moviéndolo hacia
abajo sobre el colon descendente en el lado izquierdo, colocando
supositorios de glicerina o enemas bajo indicación médica previa. Se
pueden establecer patrones dietéticos y planear programas regulares de actividades y ejercicios, particularmente, fortaleciendo los
músculos abdominales.
Pacientes con diarrea. Es vital conocer su causa para orientar
los cuidados en áreas específicas. Si es de origen nervioso (ansiedad o tensión) con frecuencia desaparecerá cuando se suprime el
estrés. Sin embargo, si es de otra causa suele necesitarse ayuda
médica mediante tratamientos específicos. Es importante observar
sus características y brindar cuidados específicos en pacientes
deshidratados y desnutridos. El uso de la cuña es útil en estos pacientes, aunque si es posible se les permitirá el uso del baño.
Infecciones parasitarias. Las medidas van encaminadas a eliminar los parásitos del tubo gastrointestinal y evitar reinfectaciones.
La distención abdominal y el exceso de flatos pueden aliviarse
insertando una sonda rectal, indicar enemas bajo prescripción médica. El dolor rectal por lo general se alivia promoviendo el reblandecimiento de las heces, para facilitar su paso por el conducto anal.
Es importante conservar el equilibrio hídrico y electrolítico promoviendo la ingestión de líquido, a su vez, se debe conservar un estado
nutricional adecuado y satisfacer las necesidades de comodidad y de
higiene en los pacientes.
Evaluación
Valorar la función intestinal y la eficacia de las intervenciones de
enfermería es vital en pacientes con trastornos intestinales con vistas
a lograr el restablecimiento del enfermo y su evolución positiva.
Los procedimientos o técnicas de enfermería más frecuentes que
se deben realizar en pacientes con trastornos intestinales son:
− Administración de supositorios.
− Enemas evacuantes o a retener.
− Uso de la cuña y pato.
− Aseo de genitales.
− Cumplimiento de la mecánica corporal.
356
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UNIDAD 3. ABDOMEN AGUDO
Sualy Ruiz Morera, Cristobalina Valdés Marrero†,
Jorge Torrecillas Rojas y Sergio V. Conde León
El abdomen agudo es una enfermedad que se trata con mucha
frecuencia en cirugía, situación dramática para el paciente, el equipo
médico y de enfermería que atiende.
Se entiende por abdomen agudo todo proceso patológico
intraabdominal, de reciente inicio, que evoluciona con dolor, repercusión sistémica y requiere rápido diagnóstico y tratamiento.
Se trata de una afección aguda caracterizada por dolor abdominal de intensidad variable, acompañada de otros síntomas y signos
provocados por cualquier lesión de una víscera intraabdominal, que
requiere intervención quirúrgica de urgencia.
Es la inflamación aguda o crónica del apéndice cecal, con reacción peritoneal más o menos intensa.
La interpretación de los signos y síntomas de origen abdominal
es difícil, ya que requiere de conocimientos sólidos y experiencia por
parte del personal de atención. Todo dolor abdominal amerita buena
Historia Clínica y adecuada exploración. La evolución del dolor es un
dato importante y por ello deben evitarse los analgésicos y antibióticos
antes de establecer la conducta que se debe seguir.
Clasificación
Una de las clasificaciones más aceptadas es la de Bockus (cuadro 5.1), en la cual existen 3 grupos de padecimientos:
− Intraabdominales, que requieren cirugía inmediata.
− Abdominales, que no requieren cirugía.
− Extraabdominales, que simulan abdomen agudo.
358
Cuadro 1. Clasificación de Bockus de las afecciones que pueden causar abdomen agudo
Grupo A. Padecimientos intraabdominales que requieren cirugía inmediata:
− Apendicitis aguda complicada (absceso o perforación)
− Obstrucción intestinal con estrangulación
− Perforación de víscera hueca: úlcera péptica perforada, perforación diverticular
de colon, perforación de íleon terminal, perforación de ciego o sigmoides secundarios a tumor maligno
− Colecistitis aguda complicada (piocolecisto, enfisematosa en el diabético)
− Aneurisma disecante de aorta abdominal
− Trombosis mesentérica
− Ginecológicas: quiste de ovario torcido, embarazo ectópico roto
− Torsión testicular
− Pancreatitis aguda grave (necrótico hemorrágica)
Grupo B. Padecimientos abdominales que no requieren cirugía:
− Enfermedad acido péptica no complicada
− Padecimientos hepáticos: hepatitis aguda, absceso hepático
− Padecimientos intestinales (gastroenteritis, ileítis terminal, intoxicación
alimentaria)
− Infección de vías urinarias, cólico nefroureteral
− Padecimientos ginecológicos: enfermedad pélvica inflamatoria aguda, dolor
por ovulación o dolor intermenstrual
− Peritonitis primaria espontánea (en cirróticos)
− Hemorragia intramural del intestino grueso secundaria a anticoagulantes
− Causas poco frecuentes: fiebre mediterránea, epilepsia abdominal, porfiria,
saturnismo, vasculitis
Grupo C. Padecimientos extraabdominales que simulan abdomen agudo:
Infarto agudo del miocardio
Pericarditis aguda
Congestión pasiva del hígado
Neumonía
Cetoacidosis diabética
Insuficiencia suprarrenal aguda
Hematológicas: anemia de células falciformes, púrpura de Henoch-Schönlein
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Causas
Existe gran variedad de afecciones tanto intraabdominales como
extraabdominales, que pueden causar o simular un cuadro de abdomen agudo.
Los dolores de origen intraabdominal se originan en el peritoneo,
las vísceras huecas intestinales, las vísceras sólidas, el mesenterio o
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los órganos pélvicos. Pueden deberse a inflamación, obstrucción o
distensión aguda y trastornos vasculares casi siempre de tipo
isquémico.
Las causas extraabdominales suelen ser de origen coronario, inflamación de nervios periféricos e irritación pleural.
El peritoneo es una membrana serosa formada por una capa
superficial de células mesoteliales y una más profunda de tejido
conectivo laxo.
La porción que rodea los órganos intraabdominales se denomina
peritoneo visceral. La parte que reviste las paredes del abdomen, la
superficie inferior del diafragma y el suelo abdominal reciben el nombre de peritoneo parietal. Exceptuando la parte terminal de las trompas de Falopio, el peritoneo es un saco completamente cerrado.
La anatomía patológica varía desde la inflamación del órgano afectado (apendicitis, salpingitis, diverticulitis, colecistitis) hasta la presencia de alteraciones complejas como la pancreatitis aguda o bien la
necrosis de la pared intestinal secundaria a la enfermedad vascular
oclusiva del mesenterio.
Las alteraciones anatómicas de las perforaciones de víscera hueca varían según el sitio de la lesión.
La patogenia del abdomen agudo se relaciona con la del dolor
abdominal, ya que el diagnóstico de este depende de identificar la
causa del dolor.
Existen 3 tipos de dolor en relación con el abdomen agudo:
− Dolor visceral: producido por distensión, espasmo, isquemia e irritación química. Es profundo, difuso, mal localizado y de umbral
alto. En procesos severos se acompaña de hiperestesia,
hiperalgesia, hiperbaralgesia y rigidez muscular involuntaria; estos
signos sugieren irritación peritoneal.
− Dolor somático: es más agudo y se origina en el peritoneo parietal,
raíz del mesenterio y diafragma.
− Dolor referido: está en relación con el sitio del proceso original, la
invasión de otras zonas por diversas secreciones.
Cuadro clínico
Es importante elaborar la Historia Clínica cuidadosa con un interrogatorio minucioso de las características del dolor, investigar antecedentes de operaciones abdominales, úlcera péptica, cólicos biliares,
diabetes, enfermedad diverticular, pancreatitis, alcoholismo, flujo
vaginal, dolor intermenstrual, enfermedades cardiovasculares, alergia o anemia.
360
Se debe insistir en la evolución del dolor, características, intensidad y localización; según los conocimientos fisiopatológicos expresados, ayudará a entender lo que ocurre en el interior del abdomen
(Figs. 5.1-5.4).
Fig. 5.1. Dolor repentino agudo insoportable.
La mayoría de los enfermos con abdomen agudo tienen escasas
náusea y vómito. El vómito frecuente y más intenso ocurre en la obstrucción intestinal, su magnitud se correlaciona con la altura de la
obstrucción.
Se presentan síntomas como:
− Dolor sordo, localizado en el cuadrante inferior derecho.
− Náuseas.
− Fiebre moderada que comienza entre las 3 y 24 h consecutivas a
la infección.
− Leucocitosis.
− Vómitos seguidos de dolor.
− Rigidez muscular.
− Pulso rápido.
Complicaciones. Son complicaciones usuales del abdomen agudo: peritonitis, sepsis, hipovolemia, desequilibrio hidroelectrolítico,
malnutrición grave, insuficiencia renal, alteraciones cardiovasculares,
insuficiencia hepática y disfunción.
361
Fig. 5.2. Inicio rápido de dolor grave constante.
Fig. 5.3. Dolor gradual constante.
362
Fig. 5.4. Dolor intermitente, cólico en aumento, con intervalos
sin dolor.
Intervención de enfermería en el preoperatorio
− Desinfección y rasurado de la región abdominal y púbica.
− Canalización de vena periférica para mantener hidratado al paciente.
− Antibioticoterapia oportuna debido al estado séptico en que se puede encontrar el apéndice.
− Medir y anotar signos vitales.
− Cumplir indicaciones médicas.
− Reclamar e interpretar los exámenes complementarios.
− Acompañar al paciente al salón con la Historia Clínica.
− Colocación de las sondas Levine y vesical.
Intervención de enfermería en el posoperatorio
− Recepción del paciente.
− Conectar las sondas Levine y vesical al frascos colectores.
− Cumplir indicaciones médicas: analgésicos, antieméticos y
antihistamínicos.
− Vigilancia estricta del goteo de las hidrataciones.
− Abrir la hoja de balance hidromineral.
− Medir y anotar signos vitales.
363
− Revisar apósitos.
− Curar la herida y retirar los puntos a los 7 días.
− Educación sanitaria, deambulación, no realizar ejercicios físicos
bruscos, dieta, vitaminoterapia y seguimiento por consulta.
Oclusión intestinal
Es un síndrome clínico, caracterizado por la interferencia o impedimento parcial de libre tránsito de las materias que circulan por los
intestinos.
Intervención de enfermería en el preoperatorio
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Canalizar vena periférica para hidratar al paciente.
Colocar la sonda Levine y conectarla al frasco colector.
Abrir hoja de balance hidromineral.
Cumplimiento de las indicaciones médicas.
Observación estricta del paciente.
Intervención de enfermería en el posoperatorio
− Recepción del paciente.
− Traslado del paciente de la camilla a la cama.
− Cumplimiento de indicaciones médicas: antibioticoterapia y
analgésicos.
− Control estricto de goteo de la hidratación.
− Observación del apósito.
− Cura de la herida.
− Estimular la deambulación precoz.
− Educación sanitaria: orientar que puede seguir una vida normal sin
limitación.
Hernia
Es la protrusión de una víscera abdominal a través de una abertura en la pared del abdomen, que puede ser adquirida o congénita.
Las hernias según su localización se clasifican en (Fig. 5.5):
− Hernia inguinal: es más frecuente en el hombre, depende de la
debilidad de la pared abdominal en el punto donde es atravesada
por el cordón espermático en el varón y el ligamento redondo en la
mujer.
− Hernia crural: este tipo de hernia aparece por debajo del ligamento
de Paupart (por debajo de la ingle) como una prominencia redonda, es más frecuente en la mujer.
364
− Hernia umbilical: se debe a la falta de cierre del orificio umbilical
frecuente en mujeres obesas y en niños.
− Hernias ventrales: producida por debilidad de la pared abdominal,
se observa con frecuencia en operaciones previas donde hubo
necesidad de dejar drenajes y no hubo un cierre completo de los
tejidos.
Fig. 5.5. Tipos de hernia según su localización.
Cuadro clínico
− Dolor a la palpación.
− Aumento de volumen de la zona.
− Malestar doloroso al esfuerzo físico.
Intervención de enfermería en el preoperatorio
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Apoyo a la esfera emocional.
Reclamar e interpretar las investigaciones clínicas.
Medir y anotar signos vitales.
Ofrecer dieta nutritiva.
Mantener higiene ambiental y personal del paciente.
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Rasurado y desinfección del campo operatorio.
Cumplir indicaciones médicas.
Retirar prótesis, esmalte de las uñas, prendas, pelucas, etc.
Canalizar vena periférica para la administración de medicamentos, reponer pérdidas hemáticas, expansores del plasma.
− Medir y anotar signos vitales.
− Acompañar al paciente al salón de operaciones con la Historia Clínica y los exámenes complementarios.
Intervención de enfermería en el posoperatorio
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Recepción del paciente.
Traslado del paciente de la camilla a la cama.
Conectar sondas a los frascos colectores.
Regular el goteo de la venoclisis.
Medir y anotar los parámetros vitales.
Observación estricta del paciente en busca de complicaciones.
Cumplimiento de indicaciones médicas.
Vigilar signos de sangramiento.
Deambulación precoz.
Curar la herida y retirar los puntos.
Educación sanitaria encaminada a seguimiento por consulta.
Orientar no realizar ejercicios físicos durante 1 o 2 meses y consumir una dieta balanceada.
Apendicitis aguda
Es la inflamación aguda o crónica del apéndice cecal, con reacción peritoneal más o menos intensa (Fig. 5.6).
Cuadro clínico
− Dolor sordo localizado en cuadrante inferior derecho.
− Náuseas.
− Fiebre moderada que comienza entre las 3 y 24 h consecutivas a
la infección.
− Leucocitosis.
− Vómitos seguidos de dolor.
− Rigidez muscular.
− Pulso rápido.
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Fig. 5.6. Apendicitis aguda.
Intervención de enfermería en el preoperatorio
− Desinfección y rasurado de la región abdominal y púbica.
− Canalización de vena periférica para mantener hidratado al paciente.
− Antibioticoterapia oportuna debido al estado séptico en que se puede
encontrar el apéndice.
− Medir y anotar signos vitales.
− Cumplir indicaciones médicas.
− Reclamar e interpretar los exámenes complementarios.
− Acompañar al paciente al salón con la Historia Clínica.
− Colocación de las sondas Levine y vesical.
Intervención de enfermería en el posoperatorio
− Recepción del paciente.
− Conectar las sondas Levine y vesical a los frascos colectores.
− Cumplir indicaciones médicas: analgésicos, antieméticos y
antihistamínicos.
− Vigilancia estricta del goteo de las hidrataciones.
− Abrir la hoja de balance hidromineral.
− Medir y anotar signos vitales.
− Revisar apósitos.
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− Curar la herida y retirar los puntos a los 7 días.
− Educación sanitaria: deambulación, no realizar ejercicios físicos
bruscos, dieta, vitaminoterapia y seguimiento por consulta.
Enfermedad diarreica
Es una alteración en la cual existe una frecuencia poco común de
los movimientos intestinales (más de 3 días), así como cambios en la
cantidad (más de 200 g/día) y en la consistencia (heces líquidas).
Todo proceso mórbido, cualquiera que sea su causa, tiene entre
sus síntomas importantes las diarreas, que pudieran estar acompañadas por trastornos hidrominerales.
Según su duración se puede clasificar en:
− Aguda: la diarrea tiene una duración de 7 a 14 días.
− Crónica: cuando la diarrea dura de 2 a 3 semanas.
Causas
− No infecciosas: mala alimentación, medicamentos, laxante, ingestión de grandes cantidades de alimentos o fórmulas muy concentradas, etc.
− Infecciosas: bacterias (Salmonellas, Shigellas, coli patógenos).
− Hongos (Candida albicans, histoplasmosis).
− Virus (Coxsachie, Polivirus, Adenovirus); parásitos (Giardia lamblia,
Ameba histolytica, Balantidium coli).
Cuadro clínico
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Deposiciones líquidas.
Fiebre.
Tenesmo.
Fatiga.
Sudaciones.
Trastornos del equilibrio hidromineral y ácido-básico.
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Complicaciones:
Deshidrataciones.
Shock hipovolémico.
Disritmias cardíacas.
Debilidad muscular.
Hipopotasemia.
Intervenciones de enfermería
− Medición de los signos vitales.
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Realizar ponderaciones y mensuraciones.
Abrir hoja de balance hidromineral.
Higiene del paciente.
Atención a la esfera psicológica.
Cumplir indicaciones médicas.
Observar características de las deposiciones.
Realizar recolección de muestra y enviarla al laboratorio.
Extremar las medidas de asepsia y antisepsia.
Educación sanitaria a pacientes y familiares encaminadas a:
• Higiene personal y ambiental, mantener lactancia materna.
• Asistencia a consultas, administración de sales de rehidratación oral.
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UNIDAD 4. ENEMAS
Cristobalina Valdés Marrero† y Sergio V. Conde León
Es la administración de determinada cantidad de soluciones por
el recto a través de una sonda o cánula.
Los objetivos de los enemas son:
− Estimular los movimientos peristálticos.
− Evacuación del colón.
− Preparar al paciente para intervenciones quirúrgicas y pruebas
diagnósticas.
− Administrar medicamentos.
Los enemas pueden ser clasificados en:
− Enemas evacuantes o enemas de aseo: se usan principalmente
para eliminar las heces fecales mediante el aseo del recto y el
370
colon, entre ellos se encuentran los de agua jabonosa, los salinos
y los de agua simple.
− Enemas de retención: el líquido se queda en el recto o colon más
tiempo que en el enema evacuante; más o menos a los 15 min se
expulsa casi por completo. Se utilizan como antihelmínticos,
molientes, astringentes, broncodilatadores y antipiréticos.
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Se deben tomar las precauciones siguientes:
Extraiga el aire antes de introducir la sonda.
Introduzca la sonda rectal en adultos, 10 cm; en niños de 5 a 7 cm
y en lactantes de 2,5 a 4 cm.
Administrarse el enema a la temperatura indicada.
Evite la entrada de aire al recto.
Lubrique la sonda o cánula evitando de esta forma molestias al
paciente.
Se debe tener presente el calibre de la sonda y cánula según la
edad, características del paciente y tipo de enema.
Oriente al paciente que miccione antes de administrar el enema.
Está contraindicado en los casos:
− Después de operaciones recientes del colon o recto o cuando ha
ocurrido infarto del miocardio, así como en el paciente con afecciones abdominales agudas, como presunta apendicitis.
− Debe aplicarse con cuidado al paciente con arritmia. Los enemas
que contengan sodio deben usarse con precaución en personas
con poca tolerancia y en los casos con trastornos por retención de
sal tal como la insuficiencia cardíaca congestiva, ya que pueden
absorber la sal de la solución del enema.
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Equipo:
Recipiente con solución indicada.
Irrigador con su tramo de goma, adaptador, pinza protegida o llave
de seguridad.
Sondas rectales o cánulas.
Lubricantes.
Torundas.
Depresor.
Hule y sábana tirante.
Portairrigador.
Parabán.
Riñonera o similar para desechos.
Papel higiénico.
371
− Cuña (si es necesario).
− Agua, jabón y toalla (si es necesario el aseo de la región por la
enfermera).
− Pera o jeringa para uso en pediatría.
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Procedimiento:
Invariantes funcionales generales.
Variantes funcionales:
Colocar el portairrigador donde se va a realizar el procedimiento.
Situar la cuña al lado del paciente (si es necesario).
Colocar el hule y sábana tirante si no la tuviese.
Colocar la paciente en posición adecuada, preferentemente en
posición de Sims (del lateral izquierdo para facilitar que la solución
irrigue el marco colónico por gravedad, por menor compresión de
las asas intestinales).
Doblar la sábana cubierta en forma de sobre.
Extraer la sonda de la cubierta estéril, conectarla al tramo de goma
y lubricarla.
Situar el equipo en el portairrigador a una altura de 45 cm sobre el
paciente.
Extraer el aire del equipo, dejando correr el agua y pinzando nuevamente.
Protegerse las manos con guantes o con torundas en forma de
dedal (cubriendo los dedos índice y pulgar).
Separar suavemente los glúteos hasta visualizar la región anal.
Tomar la sonda entre los dedos índice y pulgar de la mano dominante e introducir suavemente en el recto en dirección al ombligo.
Retirar la pinza y orientar al paciente que respire por la boca.
Brindar apoyo emocional mientras penetra el líquido.
Si el paciente siente molestias, retorcijones o necesidad de defecar, pinchar la sonda por espacio de medio minuto, mantener unidos los glúteos o apretar firmemente un trozo de papel higiénico
contra el ano, aplicar masaje suave por el abdomen y se orientar
que respire por la boca. Cuando la sensación haya pasado, reanudar la instalación con lentitud.
Ayudar al paciente durante el procedimiento al cambio de posición
de Sims derecho e izquierdo.
Pinchar la sonda cuando haya pasado la solución y evitar la entrada de aire.
Retirar suavemente la sonda, protegiendo el extremo con una servilleta o papel sanitario y colocarla en la riñonera de desecho.
372
− Orientar al paciente que espere unos minutos para que el enema
haga su efecto y luego ofrecerle la cuña.
− Realizar la limpieza de la región con papel sanitario (si el paciente
no se encuentra en condiciones de hacerlo), retirar la cuña y comprobar los efectos del enema.
− Observar las características de las heces evacuadas.
− Realizar la higiene mediante la utilización de agua jabonosa en otra
cuña destinada para ello (si el paciente no se encuentra en condiciones para realizarlo).
Enema evacuante o clister
Se administra para la eliminación de materias fecales del colon.
Este término deriva de la palabra klysis, que significa lavado y eliminación de materiales retenidos o desecho en toda cavidad mediante
la inyección de líquidos.
Cuando los líquidos se administran con este fin, estimulan los
movimientos del intestino. Su objetivo fundamental es eliminar la materia fecal y gases contenidos en el intestino.
Precauciones:
− Al preparar la solución indicada, el volumen para un enema suele
ser de 750 a 1 000 mL para un escolar, 500 mL para un preescolar
y 250 mL o menos para un lactante.
− Los enemas para adultos se aplican a una temperatura que oscila
de 38 oC o más según la indicación médica y para niños a 38 oC,
teniendo presente el grado de calor que resiste el paciente, evitando quemar los tejidos rectales. Esta temperatura puede variar si
existe una orden médica específica al respecto.
− Mantener el irrigador a la altura de 45 cm por encima del paciente.
En casos ginecológicos se suspende el irrigador al nivel de las
caderas para disminuir la presión en los órganos reproductores.
− Si hay molestias exageradas y dolores abdominales, se debe pinchar la sonda, aplique ligeros masajes en el abdomen y oriente
que respire profundo por la boca.
Se deben tener presente las consideraciones generales como:
− El efecto del enema puede provocar la evacuación por distensión,
estimulación del peristaltismo o lubricación para facilitar la salida
de las heces.
− La solución del enema se administra lentamente para comodidad
del paciente y no dañar la mucosa.
373
− Cuanto más alto se sostenga el recipiente mayor será la presión.
− Durante la instalación valore frecuentemente la tolerancia del individuo. Si se queja de molestias, retortijones o necesidad para defecar se debe interrumpir el flujo apretando el tubo o poniendo la
pinza. A continuación se sostienen los glúteos o apriete fuertemente
un trozo de papel higiénico contra el ano.
− Aplicar masajes sobre el abdomen y oriente que respire lento y
profundo por la boca para ayudar a relajar los músculos abdominales y favorecer la retención. Cuando la sensación haya pasado
reanude la instalación con mayor lentitud, se debe interrumpir en
cualquier momento si el paciente se siente molesto.
− Si el flujo se hace lento o se detiene, la punta del catéter o sonda
puede estar obstruida por heces fecales o apoyadas contra la pared rectal; con suavidad se gira un poco para lubricarla sin estimular el reflejo de la defecación. Si la punta persiste tapada se extrae
la sonsa, se lava con solución y se vuelve a colocar.
− Después de administrar la mayor parte de la cantidad de líquido
prescrito, pinzar la sonda interrumpiendo su flujo antes de que se
vacíe por completo el recipiente y evitar que el aire penetre en el
intestino.
− Para un enema evacuante indique al paciente que retenga el líquido 15 min si es posible.
− En posición sentada no se debe administrar el enema, pues la
solución no sube lo suficiente por el colon y solo distiende el recto
y estimula una rápida expulsión; además, los intentos por introducir la sonda en una persona sentada pueden lesionar la pared del
intestino.
Cuando el paciente se le administra el enema y usa la cuña para
expulsar la solución, se debe levantar la cabeza de la cama hasta que
alcance una posición más o menos sentada o en cuclillas, si la persona tiene escaso control de esfínter, también se puede usar una
sonda rectal de balón como tubo rectal, lubricando la sonda y llenando el globo con 20 a 30 mL de agua, tirar delicadamente de la sonda
para apoyar el globo contra el esfínter anal interno y cerrar el recto.
Si en el plazo de una hora el enfermo no expulsa la solución es
posible que sea por diferentes causas, como reacción neuromuscular
disminuida, debido a la posibilidad de perforación intestinal; ante esta
situación se consultará con el médico para la extracción del líquido
suministrado a través del enema. En este caso se utilizará el procedimiento de extracción de enemas por sifón.
374
Cuando se expulsa el enema, la enfermera debe hacer algunas
observaciones que incluyen color, consistencia de las heces, volumen aproximado del líquido expulsado, cantidad general de flatos expulsados (grandes, pequeños) y reacción general del paciente.
También observará si el líquido expulsado presenta sangre, pus
o parásitos. Si el médico prescribe aplicar enemas hasta que el líquido recuperado esté limpio, no se aplique más de 3 para no irritar excesivamente la mucosa. Se debe avisar al facultativo si el líquido
evacuado no es claro después de 3 administraciones.
Algunos médicos censuran el uso continuado de los enemas
evacuantes, debido a que interfieren en la motilidad del intestino y
provocan distensión gradual del colon, además, pueden extraer el moco
que es el lubricante del colón así como las bacterias encargadas de
la digestión de la celulosa.
La mayoría de los expertos dicen que este problema puede presentarse cuando se usan los enemas en forma indiscriminada.
Complicaciones. Los enemas pueden producir mareos o desmayos, irritación excesiva de la mucosa del colon provocada por la
administración repetida o sensibilidad individual a los ingredientes,
hiponatremia o hipopotasemia por instilaciones repetidas de soluciones hipotónicas; absorción de agua en el colon por retención prolongada de soluciones hipotónicas, lo que a su vez causa hipervolemia o
intoxicación con agua. Las arritmias cardíacas causadas por
estimulación vasovagal se producen por la introducción del catéter
rectal.
Tipos de enemas evacuantes o de aseo:
− Enema jabonoso: agregar el jabón después de vaciar el líquido en
el recipiente y mezclarlo.
− Enema salino: si no se cuenta con solución comercial, añadir 2
cucharaditas de sal a 1 000 mL de agua corriente.
− Enema de agua simple: el líquido utilizado es agua corriente.
Extracción de enemas por sifón. Si el paciente no expulsa el
líquido del enema, debe eliminarlo por sifón, o sea, mediante presiones positivas y negativas y la fuerza de gravedad. El equipo y el dispositivo necesario son: sonda rectal, lubricante hidrosoluble, volumen
de agua corriente y caliente, un recipiente para la solución del enema
y un embudo.
El paciente se coloca sobre su lado derecho con las caderas
fuera de la cama; en esta posición el colon descendente se encuentra
más alto, lo que facilita la eliminación del líquido por gravedad.
375
El recipiente para la solución se coloca más bajo que las caderas
del paciente, en una silla al lado de la cama.
La sonsa rectal conecta primero al embudo y se le aplica el lubricante, se lleva el embudo hasta la mitad con el agua en tanto se pinza
el tubo para evitar el escape. Se inserta la sonda en el recto, en la
misma forma que para poner un enema.
Se suelta la presión en el tubo y se permite que fluya hacia el
recto una pequeña cantidad de líquido, enseguida se invierte y se baja
sobre la cuña. La presión negativa del líquido en la sonda y el embudo
produce un efecto de sifón que extrae el enema del colon del paciente. Una vez que se elimina el líquido del enema, es posible que el
paciente necesite ayuda para su comodidad e higiene. Se observa el
color y consistencia del líquido del enema y se anota en la Historia
Clínica.
Enema de retención
Los enemas de retención o medicamentosos son aquellos en
que se añade a la solución el medicamento indicado.
En estos enemas se emplea menor cantidad de líquidos, ya que
deben ser adsorbidos para que actúe localmente sobre la mucosa
rectal.
Se administran de forma general, previo enema evacuante, con
el objetivo de que el recto se encuentre libre de materia fecal y pueda
lograrse la acción deseada; se suministran a temperatura corporal
para que no estimule el peristaltismo, existen excepciones de indicación médica que varía la temperatura.
El objetivo principal es obtener efectos terapéuticos, locales y
generales.
Se deben tomar las precauciones siguientes:
− Administrar enemas evacuantes previamente, para mantener el
colon libre de materia fecal.
− Los enemas evacuantes se deben retener durante 10 a 20 min.
− Antes de administrar el enema antihelmínticos se debe aplicar lubricante en la región anal, perianal y cara interna de los muslos en
caso.
− Los enemas de retención deben programarse antes de las comidas, ya que el estómago lleno puede estimular el peristaltismo.
− En el enema de retención de aceite no se debe administrar antes
enema evacuante, sino una hora después de emplearse el enema
oleoso, se recomienda uno de agua jabonosa para ayudar a expulsar completamente las heces blandas.
376
− En los enemas antiparasitarios una vez administrado, se procederá a suministrar enemas evacuantes.
− En caso de relajación de esfínter se debe colocar una sonda rectal
con balón.
− Usar guantes si la solución es irritante.
Los enemas de retención se clasifican en:
− Enemas antihelmínticos: se emplea para destruir y expulsar los
vermes y parásitos intestinales mediante los medicamentos que
actúan sobre estos.
− Enemas emolientes: cuando existe estreñimiento grave o trastorno anal doloroso o irritación de la mucosa intestinal, puede administrarse un enema oleoso; el aceite actúa como lubricante para
facilitar la evacuación. Pueden utilizarse diversos aceites: mineral,
el olion, de semilla de algodón y otros. La cantidad que es pequeña, por lo general 150 a 200 mL y suele pedirse al paciente que
retenga el enema alrededor de una hora. Con frecuencia después
de un enema oleoso de retención se indica un enema de aseo.
− Enemas astringentes: se indica con el objetivo de favorecer la absorción de líquido a nivel del recto en caso de diarrea.
− Enemas carminativos: se indica para estimular la expulsión de
gases, se administra a temperaturas por encima o por debajo de
la corporal para estimular el peristaltismo intestinal.
− Enemas broncodilatadores: poseen medicamentos broncodilatadores para producir ese efecto.
− Enemas antipiréticos: son aquellos que se utilizan para disminuir
la temperatura corporal elevada.
Los enemas de retención pueden provocar complicaciones como:
− Rectitis.
− Necrosis de la mucosa rectal.
Supositorios
Es un pequeño cuerpo en forma de cono que se introduce en el
recto y se disuelve.
Los objetivos son:
− Suavizar la materia fecal y facilitar su salida.
− Aumentar el peristaltismo intestinal.
− Conseguir una acción antipirética.
− Lograr broncodilatación.
− Lograr acción antiespasmódica, analgésica y antiinflamatoria.
377
Las precauciones son:
− Tener en cuenta las precauciones generales de la terapéutica
medicamentosa.
− Mantener a la temperatura de refrigeración.
− Cerciorarse que el paciente no presenta diarreas.
− Si se administra la mitad se debe cortar longitudinalmente.
− Proteger los dedos índice y pulgar.
Consideraciones generales. El supositorio rectal es un producto
medicinal sólido, por lo común un cono pequeño con una base de
manteca de cacao o glicerina. Se introduce justo arriba del esfínter
anal interno para evitar que se expulse.
Al introducirse el supositorio puede ser para estimular el
peristaltismo intestinal y la defecación o para aliviar dolor, vómitos e
irritación local. Los supositorios réctales casi siempre contienen
fármacos que disminuyen la fiebre, provocan la relajación. Son alterados por las enzimas digestivas o tienen muy mal sabor y no pueden
usarse por vía oral. Estos productos se derriten a la temperatura corporal y son absorbidos lentamente. Dado que la absorción de un supositorio rectal puede estimular el nervio vago, tal maniobra está
contraindicada en personas con disritmias cardíacas potenciales.
También pueden estar contraindicados en pacientes que han
sufrido operación rectal o prostática reciente debido al peligro de traumatismo local o molestias por la introducción.
Dado que la ingestión de alimentos y líquidos estimula el
peristaltismo, el supositorio, para aliviar el estreñimiento se debe aplicar más o menos 30 min antes de comer, ayuda a reblandecer las
heces fecales en el recto y facilitar la defecación.
El supositorio medicinal de retención se debe administrar entre
comidas. Se le debe indicar al paciente que procure no expulsarlo,
pero si tiene dificultad para retenerlo hay que acomodarlo en la cuña
inmediatamente después del procedimiento.
La enfermera debe cerciorarse del color de las heces fecales, ya
que existen supositorios que pueden teñirlas, y de esta forma se orientará al paciente para que no se vaya a alarmar.
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380
Capítulo VI
Necesidades de oxígeno
UNIDAD 1. OXIGENOTERAPIA
Jorge A. Torrecilla Rojas, Cristobalina Valdés Marrero†
y Sergio V. Conde León
El sistema o aparato respiratorio es el conjunto de órganos que
participan en la función respiratoria. Esta función de nutrición es el
intercambio gaseoso entre el organismo y el medio que lo rodea, en la
cual se adquiere oxígeno y se elimina dióxido de carbono.
Por ser este aparato uno de los más afectados por distintos mecanismos, es indispensable el conocimiento de sus manifestaciones
clínicas, para realizar una valoración justa del paciente y prevenir
muchas situaciones clínicas que de no ser detectadas oportunamente pueden afectar la vida del paciente.
Morfología del sistema
El sistema respiratorio está compuesto por 2 porciones
morfofuncionales: una conductora conocida como vías respiratorias,
formada por un sistema tubular, donde se realiza la ventilación
pulmonar, y otra respiratoria localizada en los pulmones.
Para su estudio, se dividen según su situación en 2 partes: vías
respiratorias altas, localizadas en la región de la cabeza y parte superior del cuello, comprende cavidad nasal, faringe (segmento común
con el aparato digestivo) y laringe. Las vías respiratorias bajas que se
extienden desde el cuello hasta la cavidad torácica y están formadas
por tráquea, bronquios y pulmones. Estos últimos constituyen el árbol
bronquial, por la forma de ramificarse; en este se distinguen 2 porciones: el tronco del árbol bronquial, formado por los bronquios
extrapulmonares o principales de cada pulmón y las ramas del árbol
bronquial, formadas por los bronquios intrapulmonares.
La porción respiratoria está compuesta por el árbol alveolar que
se encuentra en el interior de los lobulillos pulmonares, los que representan la unidad morfofuncional del pulmón, donde se realiza
381
el proceso de respiración externa o pulmonar (hematosis). Por tanto,
los pulmones están realmente constituidos por una porción conductoras o ramas del árbol bronquial y una porción respiratoria o árbol
alveolar.
Cavidad nasal. Constituye el primer segmento de las vías respiratorias, su función principal es conducir el aire inspirado y contribuir
a su acondicionamiento. Esta se encuentra situada en la parte superior y media del viscerocráneo, ocupa el centro de la cara y está dividida en 2 mitades (derecha e izquierda) separadas por un tabique
medio o septo nasal. El interior de las fosas nasales se encuentra
recubierto por una mucosa llamada pituitaria, que es rica en glándulas secretoras de una sustancia mucosa bactericida, también se observa gran cantidad de vasos sanguíneos, pelos cortos y rígidos, se
comunica con la faringe a través de las coanas.
Faringe. Situada en la parte anterior, superior y media del cuello
por delante de la laringofaringe, tiene una longitud de aproximadamente
10 cm; se extiende desde la cara posterior de la nariz, en la base del
cráneo, hasta la altura del borde inferior del cartílago cricoides, donde
continua con el esófago y la laringe; es un órgano muscular tapizado
por una membrana mucosa, rica en estructuras linfáticas que sirven
de mecanismo de defensa contra la infección; en su cavidad se distinguen 3 porciones:
− Nasofaringe: se observa el orificio de la trompa de Eustaquio, que
es la vía para equilibrar las presiones del oído medio y las celdas
mastoideas. Solo posee función respiratoria.
− Orofaringe: es la parte más importante desde el punto de vista
respiratorio, ya que puede ser ocluida por la lengua o secreciones
y provocar asfixia. Tiene función mixta, permite pasar el bolo alimenticio y aire.
− Laringofaringe: es la porción más inferior de la faringe, se sitúa por
detrás de la laringe. Tiene función respiratoria.
Laringe. Es un órgano impar y medio al que le continúa por debajo la tráquea. Su función es la de cerrar las vías aéreas en el momento de la deglución, lo que logra con el movimiento hacia abajo y
atrás de la epiglotis, ocluyendo la glotis, lo cual reviste gran importancia al determinar con su cierre la elevación de la presión intratorácica
para lograr la espiración explosiva necesaria en la tos y el estornudo,
mecanismos vitales para mantener permeables las vías aéreas y eliminar cuerpos extraños.
Tráquea. Es el segmento más largo de las vías respiratorias bajas
extrapulmonares tiene una longitud de 10 a 12 cm, se extiende desde
382
el orificio inferior de la laringe hasta su bifurcación en el mediastino al
nivel de la segunda articulación condrosternal, es un tubo cilíndrico
compuesto por anillos cartilaginosos incompletos en forma de letra C
o arcos abiertos hacia atrás unidos entre sí por ligamentos anulares,
y por detrás por la pared membranosa. Se encuentra situada por delante del esófago en la parte media e inferior del cuello y en la parte
media superior de la cavidad torácica (en la región del mediastino
superior), por lo que se describen 2 porciones: cervical y torácica.
Tiene la función de conducir el aire en el proceso de la ventilación
pulmonar.
Bronquios. Los bronquios principales son los segmentos de las
vías respiratorias bajas extrapulmonares, que también tienen la función de conducir el aire en el proceso de ventilación pulmonar. Estos
bronquios son 2 (derecho e izquierdo) que están situados en la cavidad torácica. Se inician en la bifurcación de la tráquea y se dirigen
hacia el pulmón correspondiente, donde terminan formando las ramas del árbol bronquial. Se dividen en ramas secundarias que entran
al pulmón a través del hilio.
El bronquio derecho es más ancho y más vertical, por lo tanto,
cualquier cuerpo extraño que pasa a las vías respiratorias bajas por
una broncoaspiración tiende a alojarse en el árbol bronquial derecho.
El árbol bronquial se divide en ramas correspondientes a segmentos
o cuñas de tejido pulmonar denominados de acuerdo a con su proyección en bronquio-tronco derecho e izquierdo; a su vez cada uno
de estos da origen a ramas que constituyen los bronquios
segmentarios.
De esta forma, el árbol bronquial del pulmón derecho queda dividido en 3 lóbulos: superior, medio e inferior; así como el pulmón izquierdo en 2: superior e inferior. Los bronquios se siguen estrechando
gradualmente hasta bronquiolos y se dirigen hasta dentro de los
alvéolos, en los pulmones; cada rama bronquial continúa subdividiendo hasta alcanzar los bronquios de 1 mm de diámetro a cuyo nivel se
pierde el cartílago, constituyendo los bronquiolos respiratorios, de los
que emergen los conductos alveolares.
Pulmones. Son los órganos principales del aparato respiratorio,
porque además de tener una función de conducción relacionada con
el proceso de ventilación pulmonar, realizan la función de hematosis
correspondiente al proceso de respiración externa o pulmonar. Son 2
órganos (derecho e izquierdo) situados en las partes laterales de la
cavidad torácica, y separados por un espacio llamado mediastino
donde se encuentran los demás órganos de esta cavidad. El diafragma
es el músculo que separa los pulmones de los órganos abdominales.
383
Cada pulmón tiene la forma comparada con la mitad de un cono,
dividido por un plano longitudinal en el que se distinguen las porciones
siguientes: ápice, base, 3 bordes (inferior, anterior y posterior poco
definido) y 3 caras (diafragmática que coincide con la base, costal y
medial donde se encuentra el hilio pulmonar que la divide en 2 partes:
anterior o mediastínica y posterior o vertebral). Ambos pulmones están divididos en lóbulos por determinadas fisuras, con la diferencia
que el pulmón izquierdo presenta 2 lóbulos (superior e inferior) separados por una fisura (oblicua), el cual presenta en su borde anterior la
incisura cardíaca y la língula, además se describen 9 segmentos
broncopulmonares. El pulmón derecho tiene 3 lóbulos (superior, medio e inferior) separados por 2 fisuras (oblicua y horizontal); es más
voluminoso, más corto y más ancho; se describen 10 segmentos
broncopulmonares. Su consistencia es esponjosa por su contenido
de aire, su color es rosado en el niño y negruzco en el adulto.
Desde el punto de vista morfofuncional los pulmones están compuestos por 2 porciones: una conductora constituida por las ramas
del árbol bronquial y otra respiratoria constituida por el árbol alveolar,
también conocida como acinopulmonar. Está compuesto por el conjunto de ramificaciones procedente de un bronquiolo terminal, denominados bronquiolos respiratorios, conductos alveolares, sacos
alveolares o alvéolos pulmonares; con una armazón dura que garantiza la permeabilidad de su luz y permite la circulación del aire por su
interior. Los alvéolos constituyen la unidad terminal de la vía aérea y
su función fundamental es el intercambio gaseoso.
Tienen forma redonda y su diámetro varía con la profundidad de
la respiración. Se estima que el niño mayor de 8 años y el adulto
poseen alrededor de 300 millones de alvéolos en cada pulmón, lo que
suministra una superficie de intercambio de 40 a 80 m2. Los alvéolos
se comunican entre sí por intermedio de aberturas de 10 a 15 micras
de diámetro en la pared alveolar, que reciben el nombre de poros de
Khon y que tienen como función el permitir una buena distribución de
los gases entre los alvéolos, así como prevenir su colapso por oclusión de la vía aérea pulmonar.
Existen determinadas características anatómica que deben ser
recordadas:
− El vértice pulmonar derecho se encuentra más alto que el izquierdo, ya que el hígado se encuentra debajo de este.
− En el lado derecho la arteria subclavia se encuentra por delante del
vértice, mientras que el izquierdo su posición es más medial.
− El pulmón derecho es más largo y ancho que el izquierdo.
− El parénquima pulmonar carece de inervación sensitiva, por lo que
muchos procesos pulmonares resultan silentes.
384
Fisiología de la respiración
Los organismos heterótrofos obtienen su energía mediante reacciones de oxidación-reducción, donde los electrones son transferidos
desde un compuesto dador de electrones (agente reductor) a un
aceptor de electrones (agente oxidante). Se denomina respiración a
estos 2 procesos por los cuales la energía química que se encuentra
en los enlaces de los nutrientes se convierte en energía aprovechable
por la célula, a través de la producción de adenosina trifosfato (ATP).
Respiración anaerobia. En el caso de la respiración anaerobia
(fermentación) que se realiza en la matriz citoplasmática, el aceptor
final es una molécula orgánica que casi siempre se produce en el
mismo proceso fermentativo. Sin embargo, cabe señalar que en ella
no se produce una oxidación, sino que el mismo compuesto combustible experimenta los anaerobios estrictos que comprenden a pocos
organismos dentro de la gran diversidad de la vida (bacterias
anaerobias como los clostridios y algunos organismos inferiores que
viven en ambientes sin disponibilidad de oxígeno), ya que su capacidad es para obtener energía limitada.
Respiración aerobia. Los demás seres vivos son aerobios facultativos (bacterias, levaduras y hongos) o aerobios estrictos; en todos estos la energía se obtiene mediante transferencia de electrones
desde moléculas orgánicas combustibles hasta el oxígeno molecular
(aceptor final electrónico). Con este proceso, conocido como respiración propiamente dicha, se genera cantidad de energía útil que con la
fermentación, y como resultado final, se consume O2 y se produce CO2.
Todo este proceso ocurre en las mitocondrias, donde mediante
una oxidación controlada se libera la energía potencial contenida en
los nutrientes y se almacena en una molécula con uniones de alta
energía (ATP).
El ciclo de Krebs, que ocurre en la matriz mitocondrial, constituye
la primera etapa; en ella se produce la catabolización de las moléculas ingeridas en la dieta hasta CO2 y agua. La segunda consiste en la
captación de los H+ (o sus electrones equivalentes) por la cadena
respiratoria, compuesta por un conjunto de transportadores de electrones que mediante reacciones de óxido-reducción extraen la energía libre de los electrones. Este proceso y la fosforilación oxidativa,
que aprovecha la energía liberada de los electrones para la formación
de ATP a partir de ADP (adenosina difosfato), ocurren en la membrana mitocondrial interna.
Respiración directa e indirecta. Si el organismo aerobio es
unicelular, la respiración comprende el proceso molecular, así como
385
la difusión de CO2 hacia el medio ambiente y del O2 desde el entorno
hacia la célula. Este tipo de respiración se denomina directa, debido a
que el intercambio gaseoso se realiza directamente entre la célula y
el medio que la rodea. También se observa este tipo de respiración
en algunos invertebrados inferiores multicelulares (esponja hidras,
planarias, tenias).
Al ascender en la escala zoológica se observan organismos
multicelulares cada vez más complejos en cuanto a la cantidad y organización celular, que hace imposible el intercambio directo de los
gases con el medio ambiente. En este caso aparece una estructura
armónicamente organizada para cumplir con la función de intercambio gaseoso entre el medio interno del organismo y el externo ambiental, ese proceso se denomina respiración indirecta.
En el caso de los animales de vida acuática la estructura empleada son las branquias, mientras que en los animales de vida terrestre
son los pulmones.
Etapas de la respiración
En la respiración de los animales de vida terrestre se pueden
distinguir los mecanismos externo e interno; el externo es un proceso
cíclico que se denomina ventilación (movilización del aire entre la atmósfera y el pulmón), que abarca un movimiento inspiratorio y otro
espiratorio.
El interno comprende la hematosis (difusión de gases entre la
sangre y el alvéolo), transporte de los gases por la sangre y el intercambio gaseoso entre la sangre y las células que integran los tejidos.
Aire atmosférico. La atmósfera terrestre, excepto el vapor de
agua, está compuesta por una mezcla gaseosa integrada principalmente por O2 21 % (20,9) y N2 78 % (78,1). El 1 % restante se completa con argón, CO2, neón, helio, hidrógeno y xenón. De estos últimos
el principal es el argón (0,93 %). Estos valores porcentuales varían
algo de la realidad debido a la presencia habitual de 0,2 a 0,5 % de
vapor de agua.
Esta mezcla de gases se encuentra sometida a la presión que
ejerce la columna de aire (presión barométrica: Pb) que equivale al
nivel del mar, a 760 mmHg (1 atmósfera o 101,33 kPa).
De esta manera la presión parcial de O2 (PO2) a nivel del mar es
de 0,209 x 760= 158,9 mmHg y la de N2 0,781 x 760= 593,6 mmHg.
En la altura, teniendo en cuenta que la composición porcentual
sigue siendo la misma (O2: 21 % y N 2:78 %), las presiones parciales de los gases disminuyen en forma proporcional a la menor Pb
386
existente. De esta manera para un mismo volumen de gas, la cantidad de moléculas contenidas será menor por estar sometidas a menor presión; por tanto, el aire es menos denso; en estas circunstancias
se aplican la ley de Boyle y Mariotte y la ley de Avogadro.
Aire alveolar. La atmósfera alveolar difiere de la ambiental principalmente por el aumento en la concentración de CO2 (a partir de la
sangre capilar pulmonar) y la presencia de una cantidad constante de
vapor de agua (cuya incorporación se realiza principalmente en las
fosas nasales y en menor grado en la boca y faringe), independientemente del contenido de vapor de agua del aire ambiental; estos 2
gases agregados (un gas verdadero y un líquido vaporizado) a la mezcla
gaseosa atmosférica determinan que se produzca una modificación
en las concentraciones relativas de los demás gases, con alteración
de sus presiones parciales, según lo expuesto por la ley de Dalton.
Administración de oxígeno en la práctica clínica
La concentración de oxígeno en la atmósfera es aproximadamente
21 %, lo que resulta a nivel del mar en una PO2 de 159 mmHg. A
pesar que esta PO2 es mucho mayor que la que necesitan las células
de nuestro organismo, para realizar sus funciones metabólicas en
forma eficiente, en determinados pacientes puede ser necesario, según la enfermedad de base, suministrar una mezcla de gases con
una concentración mayor de O2, para ello se debe disponer de: fuentes de suministro de O2 y dispositivos de administración.
Fuentes de suministro de O2
Las fuentes de O2 que se utilizan con más frecuencia en la práctica comprenden el empleo de:
− Oxígeno en estado gaseoso.
− Oxígeno en estado líquido.
− Concentradores de oxígeno.
Oxígeno en estado gaseoso. Estos son los sistemas de suministro de O2 que se encuentran disponibles en muchos hospitales y
sanatorios. El O2 está almacenado en contenedores cilíndricos de
acero (tubos) a presión supraatmosférica (comprimido). Con este sistema se puede almacenar O2 durante largos períodos, pero posee
baja capacidad de almacenamiento por lo que se deben reemplazar
frecuentemente. Pueden estar al lado de la cama del paciente o estar
dispuestos en serie para proporcionar un sistema central de suministro de O2. Los tubos se encuentran pintados de color blanco. Dado su
387
peso, no se emplean para oxigenoterapia ambulatoria. A los efectos
de emplearlos terapéuticamente se debe conectar al tubo de O2 una
válvula reguladora de presión (con manómetro) que cumple la función de reducir la presión de gas desde el nivel supraatmosférico presente en el interior del tubo hasta la presión barométrica, de esta
manera se evita el barotrauma.
Oxígeno en estado líquido. Estos dispositivos son más caros
que los anteriores pero, al contener O2 a alta presión, necesitan ser
recargados con menor frecuencia. No permiten el almacenamiento
prolongado debido a las fugas. Se emplean en nosocomios (O2 central) y a nivel ambulatorio (unidades portátiles domiciliarias que el paciente puede trasladar como una mochila al salir de su domicilio). En
el interior del cilindro de almacenamiento el O2 se encuentra en estado líquido, aunque existe una pequeña parte de O2 en estado gaseoso. Esta fase gaseosa es la responsable de la PO2 que se registra en
el manómetro. Al igual que en el caso anterior se debe colocar una
válvula reguladora de presión; mientras exista interfase gas-líquido, la
presión del manómetro se mantiene constante. Cuando se ha consumido la fase líquida se produce una rápida disminución de la presión
manométrica.
Concentradores de oxígeno. Son dispositivos que toman aire
atmosférico y filtran el nitrógeno proporcionando oxígeno con una pureza variable de acuerdo con el flujo de O2 suministrado (92 a 96 %).
Dependen de energía eléctrica para su funcionamiento y no brindan
flujos mayores de 5 a 6 L/min. No son transportables.
Dispositivos de administración
Los métodos que se emplean para proporcionar oxígeno a los
pacientes dependen de que esté consciente y ventilando espontáneamente, o que esté con pérdida de la conciencia. En el caso de los
pacientes conscientes con buena ventilación espontánea, pero que
necesitan incrementar la saturación de O2 de la hemoglobina, se puede emplear las máscaras faciales o las cánulas nasales.
En el caso de los pacientes con deterioro del nivel de conciencia
y grados variables de depresión ventilatoria, el procedimiento empleado
para el suministro de O 2 es la intubación endotraqueal o la
traqueostomía.
Máscara facial. Conocida también como máscara de Campbell,
por ser este autor quien la introdujera en la práctica asistencial; se
basa en el principio de Ventura.
388
La máscara cubre completamente la boca y la nariz y presenta
fenestraciones. Se hace pasar PO2 al 100 % a un flujo determinado
(4,6 u 8 L/min), se produce una mezcla enriquecida con O2. La ventaja
de este dispositivo es que permite administrar O2 en concentraciones
previsibles (24, 28, 35 y 40 %); su desventaja radica en que se necesitan flujos relativamente altos (especialmente para las fracciones inspiradas mayores). Además, tienen el inconveniente que de ser
necesario su empleo prolongado no son confortables y dificultan la
alimentación oral (Fig.6.1).
Fig. 6.1. Máscara facial o de Campbell.
Cánulas nasales. Son dispositivos sencillos que aportan oxígeno a través de las fosas nasales. Su principal desventaja consiste en
que la fracción inspirada de O2 (FIO) (o lo que es lo mismo el porcentaje de O2) es imprescindible, por lo que su empleo no se aconseja
cuando la exactitud de la concentración de PO2 suministrada es critica para el paciente (como en la insuficiencia respiratoria aguda). La
composición gaseosa obtenida dependerá del flujo de O2 empleado,
del volumen corriente (a menor volumen corriente menor aporte de
aire a la mezcla y por consiguiente mayor FIO) y del modo de respirar
que adopte el paciente (si se respira por la nariz aumenta el aporte de
O2, mientras que por la boca sucede lo contrario) (Fig. 6.2).
Esta última circunstancia debe ser tenida en cuenta cuando se
emplea dicho procedimiento. No obstante, se puede calcular que por
389
Fig. 6.2. Posición de la sonda nasal para administrar oxígeno.
cada L/min suministrado, la FIO2 aumentará cerca de 4 % por encima
de la del aire atmosférico (a 1 L/min será de 25 %, a 2 L/min de 29 %
y así sucesivamente).
Estos dispositivos son cómodos y permiten su empleo durante
períodos prolongados (ideales para oxigenoterapia prolongada o crónica). Si bien es posible administrar O2 hasta un flujo de 6 L/min, generalmente se utilizan flujos de 1 a 3 L/min. Con flujos menores a 4 L/min
no se requiere humidificación.
En todos los casos en que se suministra oxigenoterapia se debe
controlar periódicamente al paciente y al equipo, así como mantener
la higiene de los dispositivos empleados.
Control del paciente con oxigenoterapia
Los pacientes que se encuentran en tratamiento con oxígeno deben ser controlados a los efectos de evitar diversas complicaciones,
entre las que se pueden destacar las derivadas de:
− La desconexión del sistema de suministro.
− El agotamiento de la fuente de O2.
− La acumulación de secreciones con reducción de la luz de la vía
aérea.
− La infección respiratoria por falta de adecuadas condiciones de
asepsia en los dispositivos de administración.
390
Toxicidad por O2. Cuando se emplea O2 en concentraciones
superiores al 50 % a nivel del mar (o sea, a la presión de 1 atmósfera)
se pueden presentar complicaciones en dependencia del tiempo de
administración.
Las complicaciones se producen debido a que además de actuar
el O2 como aceptor final de electrones en la cadena respiratoria (localizada en la membrana interna de la mitocondria), con formación de 2
moléculas de agua, donde se consume algo más de 90 % del O2 que
ingresa con la respiración, una pequeña cantidad cercana al 10 %
interviene en reacciones metabólicas diversas.
Estas se pueden clasificar esquemáticamente en 2 grupos: en el
primero el O2 se incorpora al sustrato mediante enzimas denominadas oxigenasas, y en el segundo el O2 actúa como aceptor electrónico interviniendo en reacciones de óxido-reducción (al igual que lo que
ocurre en la cadena respiratoria), gracias a la acción de oxidasas.
Como resultado de las reacciones de óxido-reducción en que
participa el oxígeno, pueden aparecer productos de su reducción intermedia, formados por el agregado de 1, 2 o 3 electrones a su molécula; estos productos reciben el nombre de "especies reactivas del
oxígeno" y comprenden entre otros al: ión superóxido (O2-), peróxido
de hidrógeno (H2O2) y radical hidroxilo (HO).
Si bien la vida media a 37 ºC de estos productos oscila entre los
nanosegundos (OH-) y los microsegundos (O2), son capaces de afectar los sistemas biológicos. Se ha descrito que provocan:
− Lipoperoxidación con formación de productos tóxicos.
− Oxidación y desnaturalización de proteínas.
− Alteraciones en el ADN.
En la tabla 6.1 se exponen las principales complicaciones por
oxigenoterapia y el tiempo aproximado en que comienza a manifestarse.
Requerimientos de oxígeno. El oxígeno es esencial para la vida,
todas las células del cuerpo lo necesitan y algunas son más sensibles a su carencia que otras. Las células nerviosas son particularmente vulnerables, unos minutos de supresión grave de oxígeno
pueden causar daño permanente de los tejidos del cerebro.
El oxígeno llega al cuerpo a través del aire que se respira; la sangre lo transporta a las células y regresa el material de desecho CO2 a
los pulmones para eliminarlo con el aire espirado.
Respiración. Es el intercambio de O2 y CO2 que ocurre entre la
atmósfera y las células del cuerpo. En este proceso participan el sistema respiratorio y cardiovascular; los problemas en cualquiera de
ellos o una cantidad insuficiente de O2 en la atmósfera pueden impedir la satisfacción de la necesidad básica de oxígeno.
391
Tabla 6.1. Complicaciones por oxigenoterapia
Alteración (O2 al 100 %)
Tiempo de exposición (h)
Disminución de la velocidad del moco
Síntomas de traqueobronquitis
Disminución de CV, DLCO, Cp,
aumento del shunt, V/Q alterada
Edema e inflamación
Fibrosis pulmonar
6
14
24-48
72-96
>96
Leyenda: DLCO: capacidad de difusión de monóxido de carbono.
Cp: compliance (distenbilidad) pulmonar. V/Q: relación ventilación-perfusión.
Una persona cuyas necesidades de O2 se satisfacen adecuadamente no se da cuenta del proceso de la respiración, sin embargo, es
posible modificarla voluntariamente.
Cuando una persona suele tener dificultades para satisfacer sus
necesidades de O2 nota de inmediato sus respiraciones e intenta controlar su frecuencia y profundidad, se pone muy ansiosa y la incapacidad de controlar una función básica para la vida puede ser aterradora.
Es esencial atender de inmediato las necesidades de los pacientes,
no solo por el papel vital del O2, sino también porque la ansiedad debido a la dificultad respiratoria puede empeorar aún más la situación.
Necesidades de oxígeno durante la vida. Durante el embarazo el diafragma se desplaza hacia arriba en la medida que el útero
aumenta de tamaño; los pulmones se contraen gradualmente al disminuir el espacio en la cavidad torácica. Las embarazadas suelen
notar un aumento en la frecuencia respiratoria y pueden tener disnea
después de un ejercicio leve.
El feto recibe el oxígeno de la madre, el suministro pasa de la
circulación materna a la placenta y de ahí mediante el cordón umbilical
hasta el feto. En el feto la sangre circula por 4 conductos que normalmente se cierran después de nacer: arterias y venas umbilicales,
conducto venoso del hígado, agujero oval en el tabique interauricular y
conducto arterioso.
Se han observado en el feto movimientos respiratorios intermitentes, superficiales y rápidos, se piensan que son producidos por
actividad eléctrica de la corteza. El feto no respira por sus pulmones,
de hecho hasta las 38 semanas de gestación no hay sacos aéreos
terminales bien desarrollados, en todo caso sus pulmones contienen
líquido (40 %) hasta el nacimiento. Si por cualquier razón se interrumpe
392
el suministro de O2 de la madre al feto, puede dañarse el cerebro de
este, lo cual puede ser probable durante las últimas etapas del trabajo
de parto. El retraso mental y la parálisis cerebral son trastornos que
pueden resultar de la asfixia fetal; esta última es una afección motora
que se presenta antes de los 3 años de edad y se caracteriza por falta
de coordinación en la función motora.
Con la primera respiración al nacer, el aire sustituye al líquido que
se encuentra en los pulmones. El recién nacido solo respira por la
nariz, por lo que la congestión de los conductos nasales puede ser un
problema importante. Algunos recién nacidos desarrollan insuficiencia respiratoria aguda, causada por la membrana hialina que recubre
los alvéolos, los conductos alveolares y los bronquiolos. Estos lactantes
suelen morir a los pocos días de nacidos. Los prematuros, los hijos
de madres diabéticas y los que nacen por cesárea son más propensos a sufrir este trastorno.
Los recién nacidos suelen ser inmunes hasta los 3 meses de
edad, debido a los anticuerpos que recibieron de la madre. Durante
los 2 a 3 primeros años de vida el niño suele tener 8 o 9 infecciones
respiratorias por año, en la medida que va elaborando su inmunidad
activa para los microorganismos que se encuentran normalmente en
el ambiente.
Durante la niñez el diámetro de las vías respiratorias superiores
es pequeño y la obstrucción por acumulación de secreciones debidas a infección, alergia o inhalación de un cuerpo extraño puede ser
desastrosa. En la adolescencia aumenta rápidamente la capacidad
pulmonar en la medida que se expande el tórax; el incremento en
varones es mayor que en las hembras.
La capacidad funcional del aparato respiratorio de una persona
disminuye poco a poco en la medida que crece. En la vejez se reduce
el tamaño del tórax.
Las infecciones respiratorias en forma de resfríos, bronquitis y
neumonía son una causa mayor de enfermedades en la vida adulta;
en esta época se tornan más frecuentes las alteraciones respiratorias crónicas. El término enfermedades pulmonares obstructivas crónicas (EPOC) se emplea para referirse a trastornos como enfisema,
bronquitis crónica y asma.
Valoración
Datos subjetivos. Una de las indicaciones más frecuentes de la
insuficiencia respiratoria es la disnea. En caso de personas inconscientes o lactantes, la enfermera debe confiar en su poder de observación
para descubrir las dificultades del paciente.
393
La Historia Clínica de enfermería reúne información sobre cualquier problema de salud, incluyendo la observación de las respiraciones; si existen anormalidades, se debe indaga, averiguar cuánto tiempo
hace que padece el problema, su naturaleza, si toma algún medicamento y si utiliza alguna ayuda respiratoria.
Las molestias comunes son disnea, fatiga, tos, estornudo,
sibilancia (jadeo), hipo, suspiros, desmayos, vértigo y dolor torácico.
Deben anotarse los factores que los precipitan y los que alivian.
Otra información que se debe obtener del paciente incluye antecedentes de tabaquismo y trabajo.
Los antecedentes familiares también son importantes, se supone que existe algún grado de predisposición genética a trastornos en
un sistema específico del cuerpo.
Datos objetivos. Se debe valorar el carácter de las respiraciones, su color, conducta, presencia de tos, dolor o esputo y estado
físico general; también frecuencia y ritmo de la respiración. Puede
observarse la respiración difícil por el uso de los músculos accesorios de la respiración y por el aleteo nasal en la inspiración. También
puede existir distensión en las venas del cuello.
La respiración difícil se acompaña con frecuencia de ruidos anormales como sibilancia por estrechamiento en la luz; en algunas personas un ronquido en la garganta o un estertor grueso seco en los
bronquios puede depender de una obstrucción parcial. Un sonido chirriante puede indicar un roce por fricción. Los estertores, que son
sonidos breves burbujeantes, indican líquido en las vías respiratorias.
Una obstrucción en las vías superiores puede causar estridor laríngeo,
que es un sonido tosco y de tono alto en la inspiración.
La enfermera también debe observar los movimientos torácicos
del paciente en la respiración. La respiración difícil puede ser superficial y persistente o quizás existan alteraciones en el ritmo y profundidad, también puede variar el patrón de la inspiración y la espiración,
con frecuencia la primera es más corta que la segunda.
La disnea paroxística (ansia de aire) es uno de los síntomas que
acompaña a la hipoxia, es un trastorno en el que está reducido el
contenido de oxígeno en los tejidos.
La coloración del paciente es con frecuencia una indicación importante de insuficiencia respiratoria, que suele acompañarse de cianosis. Puede presentarse como un oscurecimiento general de la
superficie cutánea, pero más común es un tinte azuloso en los labios
o su alrededor (cianosis circunmoral), en los lóbulos de las orejas,
debajo de la lengua y en los lechos de las uñas, aunque no se considera un signo muy seguro de insuficiencia respiratoria, porque
394
su presencia depende de diversos factores que incluyen el flujo y volumen de sangre a los tejidos, captación hística de oxígeno a los tejidos, contenido de hemoglobina en la sangre y color de la piel.
En la insuficiencia respiratoria no siempre existe cianosis. Algunos trastornos en la deficiencia de oxígeno aumentan el tono rojizo de
la piel; puede ocurrir por anoxia prolongada con daño renal, donde la
lesión incrementa la eliminación de las sustancias que estimulan la
producción de glóbulos rojos, con el consiguiente enrojecimiento de
la piel.
Cuando existe obstrucción de las vías respiratorias suele estimularse la tos, que es un mecanismo protector del cuerpo. Expectorar
quiere decir eliminar el moco de los pulmones. El esputo suele contener leucocitos, células epiteliales, secreciones de la nasofaringe, bacterias y polvo. Los pacientes con enfermedades respiratorias
expectoran con frecuencia esputo. Debe observarse su cantidad, color,
consistencia, olor y presencia de material extraño como pus o sangre. Cuando existe enfisema, bronquitis y otros trastornos obstructivos
crónicos el esputo suele ser viscoso, pegajoso y en el edema pulmonar
rosado y con aspecto espumoso (cargado de aire).
Como el tejido nervioso es muy sensible a la deficiencia de O2,
los pacientes pueden tener alteración de la función cerebral como
falta de juicio, que evoluciona hacia la confusión y desorientación, también pueden sufrir cefaleas, vértigos, síncopes y somnolencia.
Otros datos que se pueden anotar son taquicardia e hipertensión
arterial por haber mayor demanda de oxígeno corporal, y el sistema
cardiovascular intenta responder.
Principios relacionados con las necesidades de oxígeno:
− El oxígeno es esencial para la vida.
− Una persona sobrevive solo pocos minutos sin oxígeno.
− El suministro insuficiente de oxígeno deteriora el funcionamiento
de todos los sistemas del cuerpo.
− La falta de oxígeno durante períodos prolongados puede causar
daño cerebral irreparable.
− Las células de la corteza cerebral comienzan a morir tan pronto se
las priva de O2.
− El aire a nivel del mar contiene 20 % de O2 y 0,04 % de CO2, lo cual
es adecuado para satisfacer las necesidades de O2 del hombre.
− Las concentraciones de CO2 entre 3 y 10 % aumentan la frecuencia y profundidad de las respiraciones.
− La capacidad del cuerpo para satisfacer las necesidades de O2
depende del buen funcionamiento del sistema cardiovascular y respiratorio.
395
− Para que la función respiratoria sea normal es esencial que las
vías respiratorias sean permeables.
− Las vías respiratorias están cubiertas por un epitelio que segrega
moco.
− La tos, el estornudo y la deglución son mecanismos por los que el
cuerpo intenta eliminar materiales extraños de las vías respiratorias.
− La dificultad para respirar provoca ansiedad o angustia.
− El oxígeno es un gas incoloro, inodoro e insípido y esencial para la
vida. Como no puede verse, ni olerse ni probarse, se debe confiar
en los manómetros que indican que se está administrando.
− El oxígeno seca e irrita las mucosas. La mayoría de los enfermos
que lo reciben necesitan cuidados especiales para conservar buena higiene bucal.
− También es importante administrarles líquidos con frecuencia.
− El oxígeno siempre se humedece antes de suministrarlo.
Diagnósticos de enfermería más frecuentes. Taxonomía de
la NANDA de diagnósticos de enfermería:
− Intercambio:
• Exceso de volumen de líquido.
• Deterioro del intercambio gaseoso.
• Limpieza ineficaz de las vías aéreas.
• Patrón respiratorio ineficaz.
• Incapacidad para mantener la respiración espontánea.
• Respuesta ventilatoria disfuncional al destete (RVDD).
• Alto riesgo de asfixia.
− Comunicación:
• Deterioro de la comunicación verbal.
− Movimiento:
• Intolerancia a la actividad.
• Alto riesgo de intolerancia a la actividad.
− Sentimientos:
• Ansiedad.
• Temor.
Intervención
Objetivos de la acción de enfermería. Los principales objetivos de las acciones de enfermería en el cuidado de pacientes con
dificultades respiratorias incluyen:
− Conservar la permeabilidad de las vías respiratorias.
396
−
−
−
−
Aumentar la eficacia respiratoria.
Asegurar que el paciente tenga un suministro adecuado de oxígeno.
Disminuir las demandas corporales de oxígeno.
Reducir al mínimo la ansiedad o angustia del paciente.
Medidas para conservar la permeabilidad de las vías respiratorias. Son esenciales para la respiración adecuada: la aspiración, la
posición y la tos.
La aspiración se hace para eliminar moco y otras secreciones de
las vías respiratorias superiores. La frecuencia de aspiración en un
paciente es variable, pero si tiende a acumular líquido es conveniente
tener a mano una sonda de aspiración para utilizarla de inmediato si
lo requiere. En pacientes conscientes pueden utilizarse medicamentos en forma de gotas nasales o aerosoles, lo que ayuda a licuar las
secreciones y facilita su eliminación de los conductos aéreos.
La posición del cuerpo también influye en la permeabilidad de las
vías respiratorias. Los enfermos inconscientes deben colocarse en
posición de semipronación (Sims), sin almohada en la cabeza y con
la mandíbula extendida hacia delante y arriba. Esta posición evita que
la lengua caiga hacia atrás y permite el drenaje de líquidos de la boca.
En enfermos conscientes, la posición semisentada facilita el descenso del diafragma, aumenta la capacidad torácica, mejora la mecánica
ventilatoria y facilita la expectoración. Los cambios frecuentes de posición de los pacientes encamados ayudan a expandir todas las áreas
de los pulmones y a promover el drenaje de secreciones.
La tos es el medio más importante por el que las personas eliminan de sus vías respiratorias secreciones y material extraño. En pacientes que presentan dolor al toser, puede aliviarse si la enfermera
apoya firmemente en el área dolorosa, en tanto tose.
Las medidas que ayudan a la expansión óptima del tórax incluyen
la posición del paciente y el alivio del dolor o molestias relacionadas
con la respiración. En ocasiones, se entablilla el tórax para aliviar las
respiraciones dolorosas o posiblemente el médico prescriba
analgésicos.
Es necesario estimular la respiración profunda a intervalos frecuentes. El ejercicio ayuda a mejorar la función ventilatoria y se deben fomentar los ejercicios activos o pasivos que el enfermo tolere.
Debe evitarse la distensión abdominal mediante la administración de
pequeñas cantidades de comidas frecuentes, alimentos fácilmente
digeribles y suprimir los que producen gases. Las ropas del enfermo
deben ser sueltas y no hay que sujetar firmemente las ropas de su
cama.
397
Medidas para disminuir las necesidades corporales de oxígeno.
Las necesidades de oxígeno del cuerpo se relacionan con el índice
metabólico celular. Los factores que lo afectan son actividad física,
procesos patológicos y reacciones emocionales. Aunque se requiere
determinado grado de energía para promover la ventilación óptima de
los pulmones, se debe evitar que sea excesiva. Es necesario valorar
cuidadosamente el grado de tolerancia del paciente y cuidar que no
se exceda.
El aumento de la temperatura corporal eleva el índice metabólico
basal y contribuye a la insuficiencia respiratoria; como consecuencia
se debe evitar que el paciente desarrolle infecciones y se requiere
tomar medidas necesarias para conservar su temperatura corporal.
La tensión emocional es otro factor que debe considerarse en
pacientes con problemas respiratorios, por ejemplo, la ansiedad puede estar mediada por el sistema nervioso parasimpático y causar
constricción de los músculos lisos de los bronquiolos. La manifestación de otras emociones como temor, enojo y pesar también se relacionan estrechamente con la respiración. Las emociones intensas
como el enojo y el temor inician respuestas que preparan al cuerpo
para acción y las respiraciones se hacen más rápidas y profundas.
Medidas para reducir al mínimo la ansiedad. La ansiedad se acompaña casi invariablemente de disnea. La imposibilidad de respirar con
facilidad y normal es atemorizante. Las personas con trastornos respiratorios pueden vivir con el temor de que la siguiente respiración
sea la última. La ansiedad del enfermo empeora los problemas respiratorios, así puede crearse un círculo respiratorio.
Una forma importante para aliviar la ansiedad es lograr que confíe
en los cuidados que recibe. La atención rápida a sus necesidades,
como responder de inmediato a su llamado evita o reduce al mínimo
la disnea. Le tranquilizará la presencia física de una persona capacitada para ayudarlo.
Las medidas para asegurar la comodidad del paciente y mejorar
su sentido de bienestar también ayudan.
Es importante mantener buena higiene personal; muchas personas con trastornos respiratorios respiran por la boca y requieren una
buena higiene bucal. Por el efecto secante del oxígeno, quienes lo
reciben necesitan cuidados especiales para conservar hidratados los
tejidos.
Las situaciones penosas o problemas emocionales pueden provocar ataques de disnea, la enfermera debe estar pendiente de los
factores que parecen precipitarlos.
398
Tratamiento con oxígeno
Es la introducción de oxígeno húmedo directo por la nasofaringe
en concentraciones terapéuticas.
La finalidad de la oxigenoterapia es aumentar el aporte de oxígeno a los tejidos utilizando al máximo la capacidad de transporte de la
sangre arterial, para ello la cantidad de oxígeno en el gas inspirado
debe ser tal que su presión parcial en el alvéolo alcance niveles suficientes para saturar completamente la hemoglobina. Es indispensable que el aporte ventilatorio se complemente con una concentración
normal de hemoglobina y una conservación del gasto cardíaco y del
flujo sanguíneo hístico.
La necesidad de la terapia con oxígeno debe estar siempre basada en un juicio clínico cuidadoso y, si fuera posible, fundamentada en
la medición de los gases arteriales. El efecto directo es aumentar la
presión del oxígeno alveolar, que atrae consigo disminución del trabajo respiratorio y del trabajo del miocardio, necesarios para mantener
la presión arterial de oxígeno definida.
Indicaciones. La oxigenoterapia está indicada siempre que exista deficiencia en el aporte de oxígeno a los tejidos. La hipoxia celular
puede deberse a:
− Disminución de la cantidad de oxígeno o de la presión parcial del
oxígeno en el gas inspirado.
− Disminución de la ventilación alveolar.
− Alteración de la relación ventilación/perfusión.
− Alteración de la transferencia gaseosa.
− Aumento del shunt intrapulmonar.
− Descenso del gasto cardíaco.
− SOC.
− Hipovolemia.
− Disminución de la hemoglobina o alteración química de la molécula.
Procedimientos de enfermería más frecuentes en personas
con afecciones respiratorias. Oxigenoterapia por catéter nasal. Es
la introducción de oxígeno húmedo directo por la nasofaringe a través
de un catéter, en concentraciones terapéuticas indicadas por el facultativo. En la figura 6.1 se muestra la administración de oxígeno mediante la sonda nasal.
Su objetivo principal es obtener efectos terapéuticos.
Precauciones:
− Comprobar el funcionamiento del equipo (balón de oxígeno, tramo
de goma, toma, manómetro).
399
− Preguntarle al paciente por cuál de las ventanas nasales respira
mejor y pasar el catéter por la que más dificultad presenta, siempre que no ofrezca resistencia al introducirla, lo cual facilita la respiración adecuada.
− Humedecer el catéter con agua destilada para evitar que gotee y
no ocurra la irritación de la mucosa respiratoria ni se produzca
broncoaspiración.
− Nunca lubrique el catéter con sustancias oleosas para evitar la
irritación de la mucosa respiratoria.
− Regular la concentración de oxígeno antes de colocar el catéter y
dejarlo funcionando durante la introducción del catéter nasal hasta
la orofaringe.
− Al fijar el catéter nasal con el hilo y esparadrapo, evitar que no quede tirante, pues podría lesionar las aletas de la nariz.
− Evitar molestias al paciente, rotando la fijación de la sonda en las
mejillas o en la nariz.
− Verificar la posición de la punta del catéter por lo menos cada 2 h.
− Cambiar el catéter, el tramo de goma y el agua destilada del frasco
lavador según las normas de higiene y epidemiología.
− Rotular el tramo de goma y el frasco lavador con la fecha, hora y
firma.
Equipo:
− Bandeja.
− Catéter No. 8 o 10.
− Frasco lavador estéril con la mitad de su capacidad con agua destilada.
− Hilo o rollo de gasa.
− Depresores.
− Esparadrapo.
− Recipiente con agua destilada estéril o suero fisiológico.
− Tramo de goma estéril.
− Adaptador.
− Tijeras.
− Recipiente de desechos y materiales recuperables.
− Fuente de oxígeno: balón, manómetro, aditamento de presión.
− Fuente de iluminación (lámpara, si es necesario).
Procedimientos:
Invariantes funcionales generales.
Variantes funcionales:
− Agregar agua destilada estéril al frasco lavador hasta la mitad de
su capacidad.
400
− Conectar el catéter al tramo de goma mediante el adaptador, abrir
el oxígeno y verificar la permeabilidad; introducir el catéter en el
recipiente con agua.
− Medir el catéter a partir de la distancia que existe desde la punta de
la nariz hasta el lóbulo de la oreja; marcar con el hilo o sostenerla
con los dedos pulgar e índice.
− Humedecer el catéter sin que gotee.
− Introducir el catéter con mucha delicadeza, hasta donde indique la
medida hecha, mientras esté fluyendo el oxígeno.
− Después solicitar al paciente, si está consciente, que abra la boca
para comprobar la posición del catéter; si este se encuentra visible, extraerlo un poco hasta que no se vea, se debe auxiliar con un
depresor y una fuente de luz.
− Fijar el catéter con hilo y esparadrapo a la nariz y frente del paciente, o en la mejilla (si es necesario).
− Recordar que el catéter no debe estar en forma de ángulo.
− Dejar una longitud suficiente para que el paciente mueva la cabeza.
− Fijar el tramo de goma a la ropa de la cama con un aditamento de
presión.
− Acomodar al paciente en posición semisentada.
Oxigenoterapia por tenedor
Tenedor metálico. Aditamento metálico con una bifurcación con
2 garfios ahuecados (que permiten el paso del oxígeno), ligeramente
cóncavo para colocarse en las ventanas nasales.
Tenedor plástico. Aditamento plástico ahuecado con 2 prolongaciones cortas y rectas, perfectamente adaptables a las ventanas
nasales.
El objetivo es aplicar oxigenoterapia con tenedor cuando el paciente presenta dificultades para aceptar el catéter.
Precauciones:
− Observar el estado técnico del tenedor (que no esté obstruido o
roto).
− No es necesario humedecerlo, ni medir la distancia.
− Tener cuidado con las fosas nasales del paciente.
− Fijar el tenedor a la cabeza mediante hilo o gasa, nunca por detrás,
ya que ocasiona malestar al paciente en decúbito supino.
Equipo:
− Bandeja.
401
− Tenedor.
− Frasco lavador estéril con la mitad de su capacidad con agua destilada.
− Hilo o rollo de gasa.
− Depresores.
− Esparadrapo.
− Recipiente con agua destilada estéril o suero fisiológico.
− Tramo de goma estéril.
− Adaptador.
− Tijeras.
− Recipiente de desechos y materiales recuperables.
− Fuente de oxígeno: balón, manómetro, aditamento de presión.
− Fuente de iluminación (lámpara, si es necesario).
−
−
−
−
−
−
−
Procedimientos:
Invariantes funcionales generales.
Variantes funcionales:
Agregar agua destilada estéril al frasco lavador hasta la mitad de
su capacidad.
Conectar el tenedor al tramo de goma mediante el adaptador, abrir
el oxígeno y verificar la permeabilidad del equipo.
Introducir el tenedor con mucha delicadeza en las ventanas nasales,
mientras está fluyendo el oxígeno.
Fijar el tenedor de forma que no ocasione molestias al paciente.
Dejar una longitud del tramo de goma suficiente para que el paciente mueva la cabeza.
Fijar el tramo de goma a la ropa de cama con un aditamento de
presión.
Acomodar al paciente en posición semisentada.
Aplicación de oxígeno por máscara. Es la introducción de oxígeno húmedo directo a través de un aditamento plástico que cubre la
nariz y la boca del paciente.
El objetivo es facilitar la administración de oxígeno húmedo por la
nariz y la boca.
Precauciones:
− Eligir una mascarilla de tamaño adecuado al paciente.
− Ajustar la mascarilla perfectamente al rostro del paciente para evitar que se escape el gas.
− Cambiar la mascarilla cada 24 h.
− Lavar y desinfectar la mascarilla y entarcarla para su conservación.
402
− Realizar limpieza, desinfección y secado de la mascarilla, previo
uso.
− Observar irritación de la piel del paciente por el uso de la máscara.
−
−
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−
Equipo:
Bandeja.
Máscara: tienda facial o mascarilla con el extremo inferior abierto,
mascarilla de reinhalación facial (la más usada), mascarilla de presión positiva y mascarilla métrica o sin reinhalación.
Algodón o gasa.
Frasco lavador estéril con la unidad de su capacidad con agua
destilada.
Hilo o rollo de gasa.
Recipiente con agua destilada, estéril o suero fisiológico.
Tramo de goma estéril.
Adaptador.
Tijera.
Recipiente para desechos y material recuperable.
Procedimientos:
Invariantes funcionales generales.
Variantes funcionales:
Conectar el tramo de goma del orificio de salida del manómetro o
medidor del flujo de oxígeno a la mascarilla.
Iniciar el flujo de oxígeno a un ritmo adecuado y según indicación
médica graduar los litros por minuto (si el flujo de oxígeno no es
suficiente, el paciente puede tener dificultad para completar la primera inhalación y sufrirá angustia).
Adaptar cuidadosamente la parte facial de la máscara a la cara del
paciente y pedir que inhale mientras se le coloca.
Ajustar los tirantes de la mascarilla a la cabeza del paciente de
manera que se adapte de forma hermética, pero cómoda.
Colocar el algodón o gasa en el puente de la nariz o debajo de la
barbilla (en caso de escape de oxígeno).
Reajustar una vez más el flujo de oxígeno después de 10 o 15 min
de tratamiento, cuando los síntomas de hipoxia van desapareciendo.
Oxigenoterapia por tienda, dosel o pabellón
Tienda, dosel o pabellón. Tienda de campaña o colgadura de
material plástico transparente sujeta a un marco metálico, que va
montado sobre ruedas para su fácil movimiento.
403
La oxigenoterapia por tienda, dosel o pabellón es la administración de oxígeno indirecto mediante la creación de una atmósfera que
fluctúa entre 50 y 60 % de oxígeno, para ello se utiliza una carpa plástica transparente adicionada a un equipo eléctrico. Permite la regulación de la humedad, la temperatura y evita la difusión de gas al exterior.
El objetivo es facilitar una atmósfera con mayor concentración de
oxígeno en pacientes que no toleran otra modalidad de oxigenoterapia.
Precauciones:
− Revisar la tienda y los aditamentos, cerciorarse de que han sido
previamente desinfectados. Comprobar su funcionamiento.
− Dejar fluir el oxígeno hacia la tienda durante 20 min, para lograr la
concentración a