Servicio Andaluz de Salud CONSEJERIA DE SALUD ENCUESTA EPIDEMIOLÓGICA DE LEGIONELOSIS Nº Id. en Redalerta: Caso Control Apareado con el caso Apellidos y Nombre: Asociado a brote o cluster Sí No Nº Id. del brote o cluster Sólo para controles, criterios de exclusión: Fiebre En los últimos 10 días ha padecido: Neumonía o infección respiratoria DATOS PERSONALES Fecha de nacimiento / / Edad: Hombre Mujer Domicilio (en los 15 días previos a la fecha de inicio de síntomas): Dirección: Barrio: Localidad: Provincia: Zona Básica de Salud: Distrito Sanitario: Lugar de trabajo (en los 15 días previos a la fecha de inicio de síntomas): Ocupación: Lugar de trabajo: Dirección: Barrio: Localidad: Provincia: Detalle el trabajo realizado: ¿Permanece con las ventanas abiertas? Sí ¿Tiene aire acondicionado el trabajo? Sí No No Centralizado Individual No sabe ANTECEDENTES PERSONALES Y CLÍNICOS: ¿Es fumador habitual? Sí No Nº de cigarrillos día: ¿Ha sido diagnosticado de alguna de estas enfermedades?: Sí No NC Sí Enfermedad respiratoria crónica Cáncer Diabetes melitus Diálisis Renal Insuficiencia cardiaca crónica Trasplantes Tratamiento con corticoides/Inmunosupresores VIH Otras: No NC SÍNTOMAS Y SIGNOS: Sí No NC Sí Fiebre Diarrea Neumonía Vómito Cefalea Confusión Mialgias No NC Otros síntomas: Fecha de inicio de síntomas: / / Complicaciones: Tratamiento: Evolución: Rev. 1606-2008 Curación Fallecimiento Fecha / / 1 Servicio Andaluz de Salud CONSEJERIA DE SALUD DATOS DE LABORATORIO Prueba Realizado Muestras Resultados Fecha Aislamiento Sí No / / Seroconversión SG 1 Sí No / / Antígeno en orina Sí No / / Tinción directa Sí No / / Título alto (>256) en suero único Sí No / / Seroconversión (Otras sp y SG) Sí No / / DATOS EPIDEMIOLÓGICOS: Tipo de caso Sospechoso / probable Esporádico Posible nosocomial Confirmado Asociado a brote Nosocomial Uso de Agua (tener en cuenta lugares habituales: hogar, trabajo, gimnasio…): Procedencia del agua: Red pública Pozo Otro ¿Se ducha habitualmente? Sí No No sabe Lugares: ¿Tiene jacuzzi? Sí No No sabe Lugares: ¿Tiene depósito de agua? Sí No No sabe Lugares: ¿Tiene termo eléctrico o depósito de agua caliente? Sí No No sabe Lugares: Sí No No sabe Lugares: ¿Tiene aire acondicionado? Especificar: Tipo: Centralizado Individual No sabe ¿Desde cuando está en funcionamiento? ¿Utiliza oxigenoterapia/aerosolterapia domiciliaria? Sí No No sabe En caso afirmativo, ¿Utiliza humidificador? Sí No No sabe Condiciones de utilización y limpieza: No ¿Ha estado hospitalizado en los 15 días antes del inicio de los síntomas? Sí (indicar los espacios en donde estuvo en el hospital: habitaciones, servicios, etc.) Hospital Municipio Servicio Nº cama F. ingreso F. alta / / / / / / / / / / / / Observaciones: ¿Ha acudido a algún hospital en los 15 días previos a la fecha de inicio de síntomas? Sí No (indicar los espacios en donde estuvo en el hospital: urgencias, consultas externas, etc.) Horas de Hospital Municipio Motivo Servicio Fecha permanencia Observaciones: Rev. 1606-2008 2 Servicio Andaluz de Salud CONSEJERIA DE SALUD ¿Ha realizado algún viaje en los 15 días previos a la fecha de inicio de síntomas, ya sea por vacaciones o trabajo? Sí No Indicar los datos de los hoteles, viviendas, camping, etc en los que ha estado: Nombre: Dirección: Fecha de entrada: / / Fecha de salida: / / ¿Tenía aire acondicionado? Sí No ¿Lo conectó? Sí No ¿Tenía calefacción? Sí No ¿La conectó? Sí No ¿Utilizó el baño o la ducha? Sí No ¿Cuántas veces? Nombre: Fecha de entrada: Dirección: / / Fecha de salida: / / ¿Tenía aire acondicionado? Sí No ¿Lo conectó? Sí No ¿Tenía calefacción? Sí No ¿La conectó? Sí No ¿Utilizó el baño o la ducha? Sí No ¿Cuántas veces? Nombre: Fecha de entrada: Tipo: Tipo: Dirección: / / Fecha de salida: / / ¿Tenía aire acondicionado? Sí No ¿Lo conectó? Sí No ¿Tenía calefacción? Sí No ¿La conectó? Sí No ¿Utilizó el baño o la ducha? Sí No ¿Cuántas veces? Tipo: Observaciones: Datos de la residencia donde el caso ha vivido los 15 días previos al inicio de síntomas: Dirección ¿En qué piso vive? ¿Cuántas plantas tiene su edificio? ¿Duerme con las ventanas abiertas? ¿Durante el día tiene las ventanas abiertas? Sí ¿Tiene terraza o balcón? Sí Horas que permanece ahí No No Sí No Indicar horas: ¿Se sienta habitualmente en la puerta de la casa al aire libre? Sí No Tiempo que permanece Observaciones: Dirección ¿En qué piso vive? ¿Cuántas plantas tiene su edificio? ¿Duerme con las ventanas abiertas? ¿Durante el día tiene las ventanas abiertas? Sí ¿Tiene terraza o balcón? Sí Horas que permanece ahí No No Sí No Indicar horas: ¿Se sienta habitualmente en la puerta de la casa al aire libre? Sí No Tiempo que permanece Observaciones: Rev. 1606-2008 3 Servicio Andaluz de Salud CONSEJERIA DE SALUD INFORMACIÓN SOBRE MOVILIDAD URBANA Días Frecuencia al día Lugares Dirección Tiempo Medio Aparcamiento Trabajo Compras Mercados Centro Sanitario Gestiones Bares Cafeterías Iglesias Centro mayores Visita Familia Amigos Paseos Parques Jardines Plazas Fuentes Espectáculos Gimnasio Piscina Máquina de lavado de coche Otros OBSERVACIONES (Otra información que considere de interés que no esté incluida en esta encuesta): DATOS DEL DECLARANTE Y ENCUESTADOR: Fecha declaración del caso: / Centro de trabajo: Fecha de la encuesta: Centro de trabajo: Rev. 1606-2008 / Persona que declara el caso: Municipio: / / Provincia: Persona que realiza la encuesta: Municipio: Provincia: 4