UPI – FORM 04 - Ministerio de Relaciones Exteriores

ESTADO PLURINACIONAL DE BOLIVIA
MINISTERIO DE RELACIONES EXTERIORES
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Nombre de la Agencia
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NIT:________________
UPI – FORM 04
SOLICITUD DE EXENCIÓN TRIBUTARIA
Firma y Sello
Agente Despachante
1.- Entidad u Organismo
2.- Nombre del Solicitante
3.- Cargo que desempeña, (poder N°)
4.- Solicita exención del pago de tributos aduaneros
5.- De acuerdo a las disposiciones legales siguientes:
6.- Corresponde a bienes ingresados al país por vía:
8.- Procedente de:
11. N° Bultos
12. Peso Kg
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7.- Consignados a:
9.- Proveedor
10.- Factura del proveedor N°
13.- DETALLE DE BIENES
14.- VALOR CIF.
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Tipo de cambio
VALOR TOTAL (Literal)
15.- Otros documentos Anexo
16.- Lugar y Fecha
Proveído: Pase informe a:
17.- Sello y firma (solicitante)
La Paz:
Informe _________________________________________________
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Fecha, Firma y Sello
MINISTERIO DE ECONOMIA Y FINANZAS PÚBLICAS – ADUANA NACIONAL DE BOLIVIA
R.M. N° ____________
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DIRECTOR GENERAL
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VICEMINISTRO
Fecha _____________