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Revis t a De n t a l d e Ch i l e
2012; 103 ( 3) 30-36
Reporte Clínico
Autores:
Manejo de heridas por arma de fuego civiles a nivel
maxilofacial.
Matilde León L.(1),
Cristián Núñez B.(2),
Guillermo Quezada R.(3),
Julio Molano G.(4),
José Miguel González P.(4).
Management of maxillofacial civilian gunshot wounds.
(1)
Cirujano Dentista, Departamento CMF,
Universidad de Chile.
(2)
Cirujano Máxilo Facial, Equipo Cirugía Cabeza
y Cuello. Unidad de Emergencia CABL.
(3)
Cirujano Máxilo Facial, Equipo Cirugía Cabeza
y Cuello. CABL.
(4)
Cirujano Cabeza y Cuello. Equipo Cirugía
Cabeza y Cuello, CABL.
Lugar en el que fue realizado el trabajo:
Servicio de Cirugía Cabeza y Cuello,
Complejo Asistencial Barros Luco.
Resumen
El tratamiento de las heridas por arma de fuego a nivel maxilofacial es controversial respecto a los tiempos
del manejo de las lesiones. La evidencia más reciente muestra resultados superiores con el tratamiento
inmediato. Objetivo: Exponer nuestra experiencia y realizar una revisión bibliográfica respecto al manejo
de las heridas por arma de fuego a nivel maxilofacial. Resultados: Se realizó tratamiento seriado de las
heridas por arma de fuego, siendo los resultados estéticos y funcionales aceptables. Discusión: Las heridas
por arma de fuego son heterogéneas por lo que no existe un dogma en su manejo. Este se define para cada
caso particular en relación al tipo de arma, grado de injuria, condición sistémica del paciente y recursos
disponibles. Conclusión: El tratamiento seriado permite la obtención de resultados funcionales y estéticos
satisfactorios en caso de heridas por arma de fuego civiles de mediana severidad.
Palabras claves: Herida maxilofacial por arma de fuego.
Summary
The treatment of maxillofacial gunshot wounds is controversial regarding its time management of the
injury. Latest evidence shows better results when immediate treatment is provided. Objective: present
our experience as well as the results of a bibliographic revision about the management of maxillofacial
gunshot wounds. Results: the treatment was serialized, being acceptable aesthetic and functional results.
Discussion: as the gunshot wounds are heterogeneous there is no dogma in their management. Treatment
is defined for each particular case based in the type of weapon, degree of injury, systemic condition of
the patient and available resources. Conclusion: serial treatment of civilians gunshot wounds of medium
severity allows satisfactory functional and aesthetic results.
Key words: Maxillofacial gunshot wounds.
Introducción
Las heridas por arma de fuego se
definen como el conjunto de alteraciones
producidas en el organismo por el efecto
de un proyectil a su paso a través de los
tejidos del cuerpo humano. Un arma de
fuego corresponde a un instrumento de
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defensa y ataque que utiliza la combustión
de pólvora de distintos tipos en un
espacio confinado, para la proyección
a distancia de un agente lesivo. Desde
el punto de vista médico quirúrgico
se clasifican como heridas contusas,
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específicamente contusiones simples con
solución de continuidad. Constituyen
traumatismos graves con una alta tasa de
supervivencia, importante morbilidad,
secuelas funcionales y estéticas (1,4).
En Estados Unidos las heridas
por arma de fuego corresponden a la
segunda causa de muerte por injuria
luego de los accidentes de tránsito(5,6) y a
la octava causa de muerte general(7). En
las últimas décadas tanto su incidencia
como la mortalidad asociada han
disminuido(6,7) gracias a programas de
prevención, a la comprensión de la
fisiopatología balística y al manejo de
la injuria(6). Aunque en otras localidades
la incidencia de heridas por arma de
fuego ha aumentado en los últimos
años(8,9). Las heridas por arma de fuego
se presentan en el contexto de asaltos,
agresiones, homicidios y suicidios(6-12),
cuya proporción varía respecto al lugar
de estudio. Predominan los intentos de
autolisis con tasas entre un 50-57%(6,7)
y los homicidios con un 38-58%(1,6). En
Chile los últimos datos entregados por
el Instituto Nacional de Estadísticas
(INE) en el año 2010 indican que del
total de defunciones un 9.3% se debe a
causas externas, dentro de las cuales se
consideran las defunciones por heridas
de arma de fuego. En el país un 28.7% de
las agresiones, un 6.4% de los suicidios
y un 1.35% de los accidentes se asocian
al uso de armas de fuego(13).
Entre un 6-10% de la injurias por
armas de fuego afectan la cara(6,7) y entre
un 11-30% son fatales(5,6). Dentro de las
injurias cráneo faciales no fatales un
50% corresponde a suicidios(6,7), un 38%
a homicidios y un 12% a accidentes no
intencionados y asaltos(1,6). La mayoría
de las víctimas por arma de fuego son
hombres jóvenes(2,3,5,7,9,10,14 y 16) menores
de 38 años(7,10). La frecuencia es 5-7
veces mayor en hombres que en mujeres
(3,5,6,8,10,15)
y el rango de edad varía entre
13-74 años(10), con una media de 27 años
(3,5,10,14,15)
.
Existen diversas posturas respecto
al tratamiento de este tipo de injurias,
al no existir estudios randomizados
que comparen los resultados entre
las diferentes propuestas, la decisión
se basa en la revisión de la literatura
y en la experiencia del operador. El
presente artículo pretende exponer
nuestra experiencia y realizar una
revisión bibliográfica del manejo de las
heridas por arma de fuego civiles a nivel
maxilofacial.
Material y método
Se presentan tres casos de pacientes
tratados por heridas de arma de fuego
a nivel maxilofacial en el servicio de
Cirugía de Cabeza y Cuello y Máxilo
Facial del Complejo Asistencial Barros
Luco (CABL). Se revisaron las fichas
clínicas de cada paciente y se realizó
una revisión bibliográfica del tema. Se
consultaron las bases de datos Medline
y PubMed hasta Mayo del año 2012
respecto al manejo de heridas por arma
de fuego civiles a nivel maxilofacial,
sin restricciones de lenguaje. Se
revisaron artículos desde el año 1995
hasta el año 2012.
es secundaria a injurias torácicas,
abdominales o cerebrales(7,14).
afectan principalmente al piso superior
e inferior de la cara. La estructuras
blanda más afectada es el globo ocular
seguida del cerebro(5,7,10,14). Se observa
injuria uni o bilateral del globo ocular
en un 31% de los pacientes(5,7,10,14). Un
15-18% de los pacientes presenta lesión
intracraneal (5,7,10), de los cuales un 50%
requiere tratamiento quirúrgico(5).
Estructuras afectadas
Las heridas por arma de fuego
pueden afectar la región cráneo facial
en forma aislada o estar asociada a
lesiones múltiples, la proporción varía
en relación al estudio consultado. Se
ha descrito estar relacionadas a otras
lesiones en un 22.5-62%(7,14). No se
ha observado mortalidad debido a
lesiones faciales aisladas ya que ésta
A nivel facial la estructura ósea
más afectada es la mandíbula(2,7,14-16),
seguido del maxilar y cigoma(7,14,15),
órbitas y huesos propios nasales(7,16).
Proporción que varía respecto al tipo
de arma y mecanismo de la injuria, pero
Clasificación
Existen múltiples modos de clasificar
las heridas por arma de fuego, de los
cuales muchos se han desarrollado en
base a heridas de guerra, lo que impide
su aplicación en heridas por arma de
fuego civiles por las disimilitudes
respecto al tipo de munición, potencial
de herir, mecanismo de daño y objetivo
del tratamiento, entre otros(7). Aplicar
universalmente una clasificación para
las heridas por arma de fuego causadas
por diferentes tipos de proyectiles y
localizadas en distintos sitios anatómicos
es complejo y su utilidad es básicamente
para la comunicación interprofesional,
más que para indicar el nivel de daño
y manejo de las mismas. Por ello sólo
serán mencionadas y no profundizadas
en este artículo. Las heridas por arma de
fuego se puede clasificar respecto a tipo
de herida en no penetrantes, penetrantes,
perforantes y avulsivas(6,7,10); respecto a
la velocidad del impacto en heridas de
alta, intermedia y baja velocidad(1,3,7-9,17);
respecto a la distancia del blanco y
respecto a la energía involucrada en
heridas de alta y baja energía(7,10). Las
heridas de alta energía son provocadas
por grandes proyectiles y/o por tiros
a escasa distancia, generan lesiones
complejas con gran pérdida de tejidos
circundantes, tienden a la isquemia
y posterior necrosis. Las heridas de
baja energía son las más frecuentes, se
deben a armas de pequeño calibre y/o a
distancia del paciente y se asocian a un
nivel de destrucción menor(7,10,12).
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La tendencia es predecir la capacidad
de daño a través del tipo de arma
utilizada(6), las armas de fuego se
clasifican según la velocidad del disparo
y el largo de cañón. Dentro de las armas
de fuego civiles las pistolas y revólveres
corresponden a armas de cañón corto, los
rifles y escopetas a armas de cañón largo.
El proyectil de armas cortas es de forma
variada, de bajo calibre y de baja a media
velocidad(1,6,7). El o los proyectiles de
escopeta son de baja a media velocidad
(1,6,7)
. Los proyectiles de rifle son de
bajo a alto calibre y de alta velocidad
(1,6,7)
. Dentro de las armas civiles lo más
común son las injurias por proyectil de
pistolas (53-86%), seguidas de escopetas
(8-15%) y rifles (5-15%)(3,6,8,9). En Chile
dentro de las agresiones por arma de
fuego un 89.8% corresponden a armas de
fuego hechizas (Ilegales, no inscritas),
un 10% a escopetas y rifles y un 0.2% a
armas de cañón corto(13).
y diseño del proyectil(5,7,10,14,17) que en
conjunto determinan la cantidad de energía
transferida al blanco y la injuria resultante
(7,17)
. Además independientemente del
tipo de arma los proyectiles producen
cambios en la fisiología tisular a nivel de
la microcirculación, circulación regional,
composición electrolítica, metabolismo
y contenido hídrico(1). Así, las heridas por
arma de fuego, constituyen una compleja
interacción entre el proyectil y las
características del tejido blanco, lo que hace
a cada herida única. Además debido a las
circunstancias a las que se asocian este tipo
de injurias es difícil definir el mecanismo
de daño para cada caso particular. Por estas
razones el categorizar las heridas en base a
características del proyectil y tipo de arma
utilizada no permite definir el manejo de las
mismas(7,17).
de elección es la tomografía
computarizada (TC) con reconstrucción
tridimensional, la cual idealmente debe
ser complementada con radiografías
simples de cráneo, columna cervical
y tórax para descartar y/o confirmar
lesiones
a
distancia(1,2,4,7,10).
En
determinados casos son de utilidad la
ecografía para localizar proyectiles en
los tejidos blandos y la arteriografía en
caso de lesión de grandes vasos(1,4,10,18).
de emergencia(1,5,2,3,7,10,15), de los cuales el
100% presentan lesiones a nivel del tercio
facial inferior y un 18% presenta injuria
intracraneal. De los pacientes con herida
por arma de fuego a nivel mandibular un 3756% requiere estabilización de emergencia
de la vía aérea(2,6), aunque en la mayoría
de los casos se resuelve con la simple
aspiración de la cavidad oral, colocación
de la cabeza en posición neutra y tracción
de la lengua hacia delante(1). El daño
vascular es común en heridas por armas de
alta velocidad debido a sección, desgarro
o estiramiento vascular(1,4,7,18), aunque en
general las hemorragias por heridas de arma
de fuego civiles no generan riesgo vital(4,7,18).
Demetriades et al (2004) reportaron que sólo
un 7.5% de los pacientes con heridas aisladas
de la cara presentan shock hipovolémico,
un 28.3% requirió angiografía y un 4%
embolización(7). Entre un 17-63% de los
pacientes requieren de angiografía (4,7,18),
dentro de los cuales un 15-51% presenta
eventos positivos siendo la arteria maxilar
interna y arteria facial los vasos más
afectados(7). En el estudio realizado por Ruiz
L. et al (2006) los pacientes no requirieron
medidas de estabilización hemodinámica y
en sólo un caso se requirió arteriografía por
sospecha de lesión de vasos cervicales(10).
Mecanismo de daño
Debido a la heterogeneidad del cuerpo
humano a medida que el proyectil penetra
los tejidos reaccionan de a cuerdo de sus
características específicas lo que impiden
el tener una fórmula que explique cada uno
de los matices de las heridas causadas por
armas de fuego(7,11,17). En el mecanismo
de daño interfieren diferentes factores
como la velocidad de la bala(1,5,7,10,14,17),
distancia del tiro(1,5,7,10,14), masa, tamaño
Diagnóstico
Una vez estabilizado el paciente,
durante la evaluación secundaria se
realiza una historia clínica detallada,
examen físico sistemático, evaluación
imagenológica y diagnóstico de las
lesiones(1,6,10). El estudio imagenológico
Tratamiento
Los objetivos del tratamiento son
recuperar la función y estética, con la
dificultad añadida de reconstruir los tejidos
afectados gravemente dañados (1,7,10,14). La
decisión terapéutica se toma en función de
las características de la lesión, estado general
del paciente, experiencia del cirujano
y disponibilidad de materiales(10,12,14,17).
Dentro de las características de la lesión
se considera su localización, grado de
destrucción ósea, tiempo transcurrido entre
el impacto y la atención, así como el tipo,
número, fragmentación y trayectoria del
proyectil(1).
El manejo de la urgencia vital de la
víctima con herida por arma de fuego
sigue las mismas pautas que cualquier
otro paciente politraumatizado con los
protocolos de ATLS(1,2,7,10,11). Los estudios
muestran que entre un 21-57% de los
sobrevivientes de heridas por arma de
fuego cráneo facial requieren vía aérea
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Revista Dental de Chile 2012; 103(3)
Respecto al tratamiento definitivo
se tiende a la reconstrucción inmediata
unido a la utilización de colgajos locales
o regionales de tejidos blandos, ya que
muestra resultados más satisfactorios que la
reconstrucción secundaria diferida en tres a
seis meses tras la herida (1,4,7,9-12,14-17,19). Esta
modalidad es factible debido a la precisión
del diagnóstico anatómico aportado por la
tomografía computarizada (TC), avance
en las técnicas de osteosíntesis, aplicación
de injertos óseos inmediatos y aparición
de técnicas microquirúrgicas que permiten
aportar al mismo tiempo tejido óseo y partes
blandas bien vascularizadas, así como el
uso de colgajos pediculados regionales
y locales(1,3,4,7,9,11,16,19). De este modo la
mayoría de las injurias por arma de fuego
pueden ser tratadas en forma definitiva en
el momento del debridamiento, siempre
y cuando el estado general del paciente
lo permita(1,2,4,7,9,11,12,14,17,19). Se indica
reconstrucción inmediata en casos de
alteración funcional y/o estética, heridas
faciales con avulsión de tejidos y heridas
por proyectiles de baja velocidad(1). En
heridas por armas de alta velocidad existe
gran incidencia de compromiso vascular
tisular, necrosis séptica y fracaso de la
reconstrucción por lo que la elección del
tratamiento es individual para cada caso
(1,7,10,12,17)
.
El enfoque actual propone un manejo
quirúrgico de las heridas faciales por arma
de fuego en tres etapas, que generalmente se
superponen(2,7,9,10,14,16,17,19).
1. Manejo inicial y estabilización de la herida
En principio este tipo de lesiones se
deben tratar de forma similar a cualquier
otro trauma facial(2,7,10), teniendo en cuenta
que el paciente puede tener un proyectil en
su interior. Se deben retirar todos aquellos
proyectiles que sean accesibles, que no estén
próximos a órganos vitales y cuya remoción
no aumente el daño(1,7,10). Además se indica
la remoción de balas próximas a nervios
periféricos por el riesgo de neurotoxicidad
(7)
.
El manejo inicial incluye el lavado y
debridamiento de la herida(1,7,10,16). El efectuar
un mínimo debridamiento ha mostrado una
menor morbilidad, por lo que se remueven
sólo los tejidos claramente necróticos y las
zonas con daño tisular de viabilidad dudosa
son valoradas cada 24-48 hrs.(1,14).
La estabilización de los pilares óseos
se realiza mediante osteosíntesis con
miniplacas o placas de reconstrucción,
con ello se mantiene la dimensión ósea
inicial y los tejidos blandos expandidos,
previniendo el colapso de las partes blandas
y posteriores secuelas(1,14,16). Además se
debe proveer una cobertura adecuada
con tejidos blandos mediante injertos o
colgajos microvascularizados (1,4,9,11,12,14,16).
En heridas severas con extenso daño y
pérdida de tejido se indica estabilización
temprana de los fragmentos óseos con
fijación intermaxilar (FIM), fijación externa
o interna junto con un manejo conservador
de los tejidos blandos(7,15,16). En caso de
avulsión y defectos de espesor total en la
región oral para compensar la pérdida de
tejido se puede suturar la mucosa intraoral
a la piel(1,7), realizar un colgajo de avance y
rotación(1,7,14,19) o utilizar injertos primarios(7)
según el caso. La herida se examina cada
24, 36 ó 48 horas con el fin de comprobar la
viabilidad de los tejidos y en caso necesario
se realiza limpieza y debridamiento de la
herida(1,7,15,16). Los controles se realizan hasta
observar tejidos estables y viables, momento
en el cual se inicia la fase de reconstrucción(1).
2. Reconstrucción primaria
Se realiza la reconstrucción primaria de
los tejidos blandos y duros vascularizados
idealmente durante la fase primaria de
cicatrización, es decir, al quinto o séptimo
día (1,4,7,9,11,12,15-17,19) cuando se acompaña
de neoformación vascular y el estado de
hipercoagulabilidad ha disminuido(7). En
caso de heridas avulsivas o con fracturas
en conminutas es común la utilización
de injertos óseos para la reconstrucción
(7,14,19)
. Inicialmente se contraindicaba el
uso de injertos primarios o tempranos ya
que se consideraba que se debía esperar
la reparación de los tejidos blandos.
Actualmente su utilización ha ganado
popularidad pues estabilizan y soportan
los tejidos blandos, disminuyendo la
contracción de la cicatriz y distorsión de los
tejidos(1,4,7,12,15,17,19). A nivel del piso superior
de la cara los defectos óseos pueden ser
reemplazados inmediatamente con injertos
óseos avasculares(1,7,19), mientras que en el
tercio inferior las heridas se complican por
existir pérdida del recubrimiento intraoral,
lo que dificulta el sellado hermético de
la mucosa provocando dehiscencias,
contaminación y necrosis de los posibles
injertos(1,7). A nivel mandibular se realizan
colgajos microquirúrgicos osteocutáneos
solos o en forma combinada con colgajos
avasculares cuando el defecto óseo
mandibular es menor de 3-5 cm.(1,7). En
defectos mayores se recomienda utilizar
colgajos óseos microquirúrgicos(1,19).
3. Rehabilitación y corrección de las secuelas
Las complicaciones y secuelas en
general son consecuencia de la severidad
de las lesiones iniciales, retraso en el
tratamiento por riesgo vital, comorbilidad
del paciente o complicaciones propias de
la cirugía (1,3,4). El manejo agresivo supone
aumentar las complicaciones infecciosas
respecto al manejo conservador tradicional,
pero el balance es favorable pues un injerto
o colgajo infectado puede mantenerse
durante semanas, evitando así el colapso
de partes blandas(1,4,7,12,17,19) ya que la
posibilidad de conseguir la cicatrización
primaria de los tejidos blandos minimiza
las complicaciones y secuelas(1,4,12,15,17,19).
Independiente del momento de aparición,
las secuelas más comunes afectan a los
globos oculares y a los pares craneales,
observándose en un 20% de los pacientes(5,9).
Los nervios más afectados son quinto y
séptimo par(6), con una baja incidencia en
heridas provocadas por proyectiles de baja
velocidad(7).
El seguimiento de los pacientes con
herida por arma de fuego es prolongado
debido a que la cicatrización definitiva de
las partes blandas no ocurre hasta por lo
menos seis meses después del tratamiento,
momento adecuado para valorar la
aparición de cicatrices inestéticas, fibrosis
y retracciones. Además es necesario para
evaluar las secuelas y establecer un plan de
tratamiento para minimizar el impacto de
las mismas(1).
Revista Dental de Chile 2012; 103(3)
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Casos clínicos
Caso clínico 1: Paciente sexo masculino,
23 años de edad, con diagnóstico de herida
contuso cortante en región maseterina y
fractura conminuta de ángulo mandibular
izquierdo consecutiva a impacto de bala.
En un primer tiempo se realiza fijación
intermaxilar (FIM), debridamiento y sutura
por planos de la herida. A las 3 semanas del
incidente bajo anestesia general se realiza
abordaje subángulo mandibular y fijación
interna estable (FIE) a placas y tornillos con
placa de reconstrucción 2.4. Procedimientos
sin complicaciones, controles postoperatorios
sin incidentes.
Caso clínico 2: Paciente sexo masculino,
17 años de edad, con diagnóstico de herida
avulsiva en región geniana derecha con
parálisis facial consecutiva, fractura apófisis
pterigoides derecha y fractura de ángulo
mandibular derecho por impacto de bala (Fig.
1, 2, 3). En un primer tiempo se realiza FIM y
debridamiento de la herida. Luego de cuatro
semanas de evolución, bajo anestesia general
se realiza abordaje subángulo mandibular
derecho, debridamiento, remoción de
múltiples proyectiles, irrigación abundante,
FIE mandibular a placas y tornillos con placa
de reconstrucción 2.4, cierre mediante avance
y rotación local de colgajo de herida geniana
(Fig. 4). Procedimiento sin incidentes. En
los controles post operatorios se objetiva
compromiso residual de VII par craneal.
Caso clínico 3: Paciente sexo masculino,
56 años de edad, diagnóstico de fractura en
conminuta de cuerpo y rama mandibular
izquierda consecutiva a impacto de bala
con salida de proyectil en región occipital
ipsilateral y herida a bala en región
mentoniana izquierda suturada (Fig. 5). En
un primer tiempo se realiza FIM y plastía de
la herida. A las dos semanas bajo anestesia
general, se realiza abordaje subángulo
mandibular izquierdo, exodoncia de piezas
dentarias con mal pronóstico, debridamiento,
FIE a placas y tornillos con placa de
reconstrucción 2.4, plastía del tejido blando
afectado a nivel de la región mentoniana (Fig.
6 y 7). Procedimiento quirúrgico y controles
postoperatorios sin incidentes.
34
Fig. 1. Tomografía computarizada (TC) corte
axial. Se observa fractura desplazada de cuerpo
y ángulo mandibular derecho.
Fig. 4. Imagen posterior a tratamiento definitivo.
Fig. 2. TC corte coronal. Se observa fractura
mandibular derecha desplazada, fractura de
apófisis pterigoides derecha, herida avulsiva en
región geniana y múltiples proyectiles.
Fig. 5: TC reconstrucción tridimensional. Se
observa fractura en conminuta de cuerpo y rama
mandibular izquierda.
Fig. 3. Herida avulsiva en región geniana
derecha posterior al manejo inicial.
Fig. 6: Osteosíntesis de fractura de cuerpo
mandibular a placas y tornillos y fijación alámbrica.
Fig. 7: Imagen posterior a tratamiento definitivo.
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Discusión
El manejo de las heridas por arma de fuego
es controversial(5,10,11,12,14,17), el debate radica
en si las fases de tratamiento se realizan en
un solo tiempo quirúrgico de forma primaria
o en varias intervenciones(10,12,14,16). Estudios
recientes recomiendan la reconstrucción
inmediata de todas las lesiones, debido
principalmente a que la pérdida de
tejidos es severa(5,14), a modo de mejorar
los resultados estéticos y funcionales
mediante
técnicas
reconstructivas
complejas incluso con el uso de colgajos
microvascularizados (1,3,5,10,12,14,15,17,19) .
Algunos autores consideran que siempre
se debe realizar una reconstrucción
inmediata aunque suponga afrontar un
mayor número de complicaciones a corto
plazo(1,14) o realizar la intervención lo más
precozmente posible una vez estabilizados
los tejidos blandos(7,10,14). Los estudios
consultados muestran que es posible realizar
reconstrucción primaria de las lesiones en
la mayoría de los pacientes, incluso con el
uso de colgajos para permitir el cierre de
la herida en la fase primaria y sin observar
un aumento en la tasa de complicaciones
cuando es comparado con el tratamiento
seriado con hasta tres cirugías mayores
(4,10,14,16,18,20).
Por otro lado algunos autores recomiendan
una actitud más conservadora en casos
complejos como frente a contaminación
severa, infección, conminución extensa
o condiciones generales deficientes del
paciente(7,10,14,18). Indican tratamiento en
varias fases ya que consideran que el
edema, daño micro vascular y la congestión
venosa pueden provocar el fracaso de
la reconstrucción si se realiza en forma
adelantada(6,10,14), situación que se normaliza
aproximadamente a los 6-18 días de la
injuria, luego de lo cual la reconstrucción
será más exitosa (6). Incluso sugieren que
las heridas por arma de fuego pueden ser
tratadas en forma no quirúrgica(5,14,18).
Gracias a los avances en las técnicas
quirúrgicas, imagenológicas y en los
materiales utilizados para la reconstrucción,
la mayoría de las injurias por arma de fuego
pueden ser tratadas en forma definitiva en
el momento del debridamiento, siempre
y cuando el estado general del paciente
lo permita(1,2,4,7,9,11,12,14,15,17,18). Se indica
reconstrucción inmediata ante alteraciones
funcionales y /o estéticas en heridas faciales
con avulsión de tejidos y en heridas por
proyectiles de baja velocidad(1), lo que
incluye a los casos expuestos. No fue posible
realizar tratamiento inmediato dentro de
la fase de cicatrización primaria debido al
compromiso sistémico del paciente, retardo
de la derivación al especialista y a que los
servicios públicos de atención terciaria del
país constituyen una realidad diferente a
la expuesta en los estudios consultados.
Aunque en forma temprana el paciente se
encuentre estable no siempre se cuenta con
los medios, materiales e infraestructura
para realizar el tratamiento ideal en el
momento más indicado, así se realiza el
mejor tratamiento posible con los recursos
humanos y técnicos disponibles.
conminución, al requerir injertos extensos o
presencia de infección severa de la herida.
En caso de avulsión de tejidos blandos en
general fueron manejados con técnicas
reconstructivas mediante la utilización de
colgajos.
En los casos expuestos se realizó en
forma temprana la estabilización de la
herida que incluyó debridamiento, irrigación
abundante con suero y FIM, seguido de
controles periódicos de las heridas de
los tejidos blandos. La reducción de las
fracturas mandibulares se realizó en un
segundo acto quirúrgico con FIE con
placas de reconstrucción. Los casos 1 y
3 constituyen lesiones de tejidos duros y
blandos de resolución sencilla en un acto
quirúrgico, las complicaciones asociadas al
tratamiento definitivo tardío son mínimas,
siempre y cuando se realice previamente
la estabilización de los segmentos óseos
con FIM y de los tejidos blandos con
desbridamiento y sutura temprana.
Las complicaciones y secuelas en general
son consecuencia de la severidad de las
lesiones iniciales, retraso en el tratamiento
por riesgo vital, comorbilidad del paciente
o complicaciones propias de la cirugía(1,3,4).
Coincide con los estudios revisados
que la estructura ósea más afectada es la
mandíbula(2,7,14,16). Aunque no se observó
afección de estructuras vitales ni vasos
sanguíneos, debido a que se presentan
principalmente en heridas con alta
transmisión de energía. En los artículos
consultados, las injurias de los tejidos duros
fueron tratadas en general con FIE y en
menor proporción con reducción cerrada
y osteosíntesis alámbrica. Sólo se realiza
tratamiento secundario en caso de severa
Conclusión
Las injurias maxilofaciales generadas
por armas de fuego son poco frecuentes
en nuestro país y la mayoría son
infringidas con armas de fuego hechizas,
por lo que el mecanismo de daño es
errático. La experiencia en el manejo de
las mismas es limitada, siendo primordial
el tratamiento oportuno y adecuado para
la obtención de resultados favorables
con mínimas secuelas. En los casos
expuestos se observó que el tratamiento
seriado permite la obtención de resultados
funcionales y estéticos satisfactorios en
caso de heridas por arma de fuego de
mediana severidad.
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Referencias
1. Ochandiano S, Escrig M, Navarro C. Protocolos
Clínicos de la Sociedad Española de Cirugía
Oral y Maxilofacial. Capítulo 18: Heridas
craneofaciales por arma de fuego. 2009, p. 25366.
2. Hollier L, Grantcharova EP, Kattash M. Facial
gunshot wounds: a 4-year experience. J Oral
Maxillofac Surg. 2001 Mar; 59(3):277-82.
3. Cunningham LL, Haug RH, Ford J. Firearm
injuries to the maxillofacial region: an overview
of current thoughts regarding demographics,
pathophysiology, and management. J Oral
Maxillofac Surg. 2003 Aug; 61(8):932-42.
4. Becelli R, De Ponte FS, Sassano PP, Rinna
C. Firearm injuries in maxillofacial region
reconstructive surgery. J Craniofac Surg. 1995
Nov; 6(6):473-6.
5. Motamedi MH. Primary management of
maxillofacial hard and soft tissue gunshot and
shrapnel injuries. J Oral Maxillofac Surg. 2003
Dec; 61(12):1390-8.
6. Ruiz L, Herrera J, Díaz J, González J, Belmonte
R, García A. Initial therapeutic management of
firearm wounds in the maxillofacial area. Rev
Esp Cir Oral y Maxilofac. 2006; 28(5):277-86.
7. Holmes J. Chapter 26: Gunshot Injuries. En:
Miloro M, Ghali G, Larsen P, Waite P. Peterson’s
Principles of Oral and Maxillofacial Surgery.
Second edition. London: BC Decker Inc; 2004,
p. 509-26.
8. Quintana J, Pinilla R, López S, González A,
Maestre H. Atención a pacientes con heridas
maxilofaciales producidas por armas de fuego.
Rev Cubana Cir [online]. 2010, vol.49, n.2, pp.
0-0.
9. Pereira C, Boyd JB, Dickenson B, Putnam
B. Gunshot wounds to the face: level I urban
trauma center: a 10-year level I urban trauma
center experience. Ann Plast Surg. 2012 Apr;
36
68(4):378-81.
10. SaliBukhari SG, Khan I, Pasha B, Ahmad W.
Management of facial gunshot wounds. J Coll
Physicians Surg Pak. 2010; 20(6):382-5.
11. Bassey GO, Anyanechi CE, Chukwuneke
FN. Niger J Med. Civilian gunshot injuries to
the oro-facial region in Calabar, south-south
Nigeria, 2002-2006. 2008; 17(3):257-60.
12. Kaufman Y, Cole P, Hollier L. Contemporary
issues in facial gunshot wound management. J
Craniofac Surg. 2008; 19(2):421-7.
13. Gacitúa P, Rosales J, Cvjetkovic N. Anuario
de Carabineros 2010. Carabineros de Chile.
Instituto Nacional de Estadística: Subdirección
de Operaciones, Subdepartamento Estadísticas
Registros Administrativos y Sociales.
14. Doctor VS, Farwell DG. Gunshot wounds to
the head and neck. Curr Opin Otolaryngol Head
Neck Surg. 2007; 15(4):213-8.
15. Kassan AH, Lalloo R, Kariem G. A retrospective
analysis of gunshot injuries to the maxillo-facial
region. SADJ. 2000; 55(7):359-63
16. Vayvada H, Menderes A, Yilmaz M, Mola F,
Kzlkaya A, Atabey A.Management of closerange, high-energy shotgun and rifle wounds to
the face. J Craniofac Surg. 2005; 16(5):794-804.
17. Sun GH, Patil YJ, Harmych BM, Hom DB.
Inpatients with gunshot wounds to the face. J
Craniofac Surg. 2012; 23(1):e62-5.
18. Peleg M, Sawatari Y. Management of gunshot
wounds to the mandible.J Craniofac Surg. 2010;
21(4):1252-6.
19. McLean JN, Moore CE, Yellin SA. Gunshot
wounds to the face--acute management. Facial
Plast Surg. 2005; 21(3):191-8.
20. Suominen E, Tukiainen E. Close-range shotgun
and rifle injuries to the face. Clin Plast Surg.
2001; 28(2):323-37.
Revista Dental de Chile 2012; 103(3)
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