Artículo (pag 16-21)

Revista Panamericana de Flebología, Linfología y Medicina Estética - Año 15, número 1, septiembre de 2010
Dr. Luís Alejandro Nieto Bonilla,
Dra. Johana Alexandra Fory
Hernández
Dirección: Hospital Militar
Central. Bogotá.
Servicio de Cirugía
Vascular y Angiología.
Transversal 3 N 49 - 00
Bogotá. Colombia
E-mail’s: [email protected],
[email protected]
Estudio descriptivo del
patrón anatomopatológico
de la enfermedad varicosa
de los miembros inferiores
basado en el doppler dúplex
con análisis espectral
Descriptive Study Of The Anatomicopathological
Pattern Of The Varicose Disorder In Lower Limbs
Based On Doppler Duplex With Spectral Analysis
RESuMEN
ABSTRACT
El presente estudio pretende establecer los patrones
The aim of this study is to establish the most common
macroscópicos más comunes de presentación de la en-
macroscopic pattern of presentation of the varicose dis-
fermedad varicosa de los miembros inferiores en una
ease of the low members in an examined population.
población examinada.
Palabras clave: Venas varicosas. Insuficiencia venosa.
Key words: Varicose veins. Venous insufficiency. Lower
Doppler dúplex de miembros inferiores. Incompetencia
limb duplex doppler. Valvular incompetence.
valvular.
▸ Introducción
Aún no es posible establecer, clara y completamente, los patrones fisiopatológicos exactos
que llevan a que una pared venosa sea “vencida” por el flujo que envuelve, y por lo tanto
genere reflujo y várices como consecuencia. Al
observar macroscópicamente la presentación
de la enfermedad, es clara la aparentemente
caprichosa forma en que se ven las saculaciones varicosas, escapándose muchas veces a lo
16
que podríamos denominar “lógica”. Son varias
las preguntas que afloran, por ejemplo: ¿Por
qué existen pacientes con una gran enfermedad en una extremidad mientras no es posible
comprobar ningún tipo de reflujo en la extremidad contralateral?, ¿acaso la información
genética, los flujos, la pared venosa patológica, el índice de masa corporal, y la fisiología
no son las mismas para las dos extremidades?
En otro caso, ¿por qué razón existe enfermedad varicosa dependiente únicamente de per-
Estudio descriptivo del patrón anatomopatológico de la enfermedad varicosa de los miembros inferiores basado en el doppler dúplex
forantes sin afectar la columna sanguínea de
los grandes troncos superficiales?, o ¿por qué
se observa la enfermedad en forma localizada
en muchos de los pacientes?
A la luz de todos los tipos de tratamiento existentes para la enfermedad varicosa y con el fin
de establecer con claridad la mejor forma de
tratamiento, sea éste quirúrgico o no, en el presente estudio establecemos los patrones más
comunes de presentación de la enfermedad
varicosa de los miembros inferiores en una población examinada.
▸ Materiales y métodos
Se realizó un estudio descriptivo y observacional con los pacientes que consultaron por
várices, independientemente del tipo de presentación de la enfermedad varicosa, en el
laboratorio del Servicio de Cirugía Vascular y
Angiología del Hospital Militar Central entre
noviembre del 2006 y octubre del 2008.
Se excluyeron los pacientes con enfermedad
trombótica a cualquier nivel, antigua o reciente
y aquellos con úlcera inflamatoria o infecciosa,
secundaria a la insuficiencia venosa. Todos los
pacientes fueron analizados con doppler dúplex venoso de miembros inferiores. Los estudios fueron realizados o supervisados por un
cirujano vascular y angiólogo, egresado de la
subespecialidad del Hospital Militar Central,
con entrenamiento en tecnología de imágenes
vasculares, siendo en muchos de los casos
quirúrgicos el cirujano tratante.
▸ Resultados
Se examinaron ecográficamente 2050 pacientes por enfermedad varicosa pura, de
los cuales 591 no tuvieron hallazgos de enfermedad varicosa, es decir, tuvieron exámenes normales desde el punto de vista venoso, 1459 pacientes tuvieron hallazgos de
reflujo, de los cuales 31 tuvieron insuficiencia del sistema venoso profundo sin relación
aparente con eventos trombóticos, y 145 co-
rrespondieron a recidivas varicosas luego de
tratamiento quirúrgico.
En total se examinaron 1283 pacientes con
presentación de novo de enfermedad varicosa
de miembros inferiores debida, únicamente, a
insuficiencia superficial, este es el universo de
nuestro estudio. Las edades de los pacientes
fluctuaron entre los 17 y los 82 años, teniendo
una promedio de 53,8; hubo 911 mujeres y 372
hombres. Ninguno de estos pacientes tenía antecedentes de intervención quirúrgica por enfermedad varicosa.
Del total de pacientes examinados se encontraron, en el doppler venoso de miembros inferiores, los siguientes patrones:
1. Unión safeno-femoral
El reflujo desde la unión safeno-femoral -que
ocasiona patología venosa deformante o no
pero siempre sintomática- en forma distal. En
este grupo incluimos también los puntos de
fuga ubicados muy cerca de la unión safenofemoral a distancias no mayores a 10 cm, y que
se encontraron sobre la safena mayor, generando macroscópicamente enfermedad idéntica a la que genera el punto de fuga de la unión
safeno-femoral.
Várices del tercio medio del muslo en su cara
interna, pueden asemejar el recorrido de la
safena mayor. El examen con el doppler revela, en la mayoría de estos casos, que se desprende un vaso accesorio y paralelo a la safena
mayor -casi siempre desde la unión del tercio
proximal con los dos tercios distales del muslo- saliéndose de la vaina natural de las dos
fascias que la contienen, encaminándose hacia un plano más superficial. Por lo general
éste es el vaso que se torna incompetente siguiendo un curso interno hacia la pierna, pudiendo generar varicosidades o no.
Este patrón se encontró en un 42,24% de la
población, es decir en 542 pacientes, en combinación o no con otros de los patrones descri17
Revista Panamericana de Flebología, Linfología y Medicina Estética - Año 15, número 1, septiembre de 2010
tos, en particular con el de perforantes de la
cara interna de la pierna (Figura 1, A).
El patrón de unión safenofemoral se encontró en el 42,24%
de la población en combinación
o no del patrón de perforantes de
cara interna del muslo.
2. Patrón de perforantes de cara interna
de la pierna
Consiste en las varicosidades que se desprenden como consecuencia de la incompetencia
de las perforantes ubicadas en la cara interna de la pierna. Esta incompetencia ocasiona primariamente la enfermedad a nivel del
arco posterior y secundariamente a nivel de
la safena mayor. Se trata de perforantes por
lo general de diámetros mayores a 5 mm, con
franca incompetencia al análisis con doppler.
Las perforantes más constantemente involucradas son: Cockett grupo 1, Cockett grupo 2
y Shermann (tercio medio, cara interna de pierna). También es relevante la perforante de May
en relación con várices de la cara posterior de
la pierna y con el tercio proximal de la safena
menor, mostrando alguna relación con incompetencia de gemelares internas.
El patrón de perforantes de cara interna de la
pierna se encuentra en un 17,53% de la población, es decir en 225 pacientes examinados,
teniendo o no relación clara con otros tipos
de patrones, en particular con el de la unión
safeno-femoral (Figura 1, B).
18
cubre y llega a la safena mayor, ya sea en el tercio medio del muslo, o directamente a la unión
safeno-femoral, teniendo relación, la mayoría
de las veces, con perforantes incompetentes
en el tercio medio o distal de la pierna en su
cara externa. Es importante mencionar que la
afectación varicosa de dicha tributaria puede o
no afectar patológicamente el tronco principal
de la safena mayor. En un grupo importante de
pacientes se observó que cuando la tributaria
afectaba el cayado, llegaba a la unión safenofemoral en forma de lo que denominaremos
OVILLO (Figura 1, C), es decir, un conglomerado venoso enrollado sobre sí mismo, de venas
minúsculas o no, que tienen la misma dirección y llegada.
Este patrón se observó en un 5,3% de la población, es decir, en 68 de los pacientes con
enfermedad varicosa de miembros inferiores.
(Figura 1, D).
4. Patrón de la safena menor
La safena menor proporciona una importante fuente de enfermedad varicosa, dentro del
marco de la presentación inicial, además de
ser un factor importante de recidiva. Se trata
de la red varicosa superficial que se deriva, la
gran mayoría de las veces, de la unión safenopoplítea, y que por lo general tiene relación
con várices ubicadas en el hueco poplíteo, con
o sin relación con perforantes de la pierna, sea
cual sea su nivel.
El patrón de perforantes de cara
interna de la pierna se encontró
en el 17,53% de la población,
mientras que al patrón de la
3. Patrón de tributaria anterior de muslo
safena externa correspondió al
Esta vena se forma desde la cara externa de la
pierna y asciende por la cara externa de la patela, pudiendo o no comprometer la piel que la
10,05%.
Estudio descriptivo del patrón anatomopatológico de la enfermedad varicosa de los miembros inferiores basado en el doppler dúplex
No es infrecuente encontrar dicho patrón asociado a várices localizadas en la cara posterior del muslo, mostrando relación o no con
la safena mayor vía GIACOMINNI, o con fugas
pélvicas. También se encontró alguna relación
entre dicho patrón y la enfermedad de gemelares insuficientes, siempre vía perforantes
del hueco poplíteo. El patrón de safena menor
se encontró en el 10,05% de la población, es
decir, en 129 de los pacientes con patología
varicosa.
5. Patrón pelvico
El patrón pélvico está ampliamente documentado, y se basa en la existencia de varicosidades que se desprenden de puntos de fuga
ubicados en el fondo de la pelvis en relación
lateral con los labios mayores y con la proyec-
El patrón pélvico fue del
3,74% mientras que el 21,12%
correspondió a varicosidades
aisladas fuera de los troncos
venosos.
ción topográfica en el abdomen del orificio interno del canal inguinal. Son várices visibles
a simple vista o, muchas veces, visibles con el
modo dúplex del ecógrafo, mostrando tortuosidades con reflujo. El porcentaje de aparición
en nuestro estudio fue del 3,74 %, lo que corresponde a 48 pacientes (Figura 1, E).
A
B
D
E
C
Figura 1. Patrones anatomopatológicos de la enfermedad
varicosa de miembros inferiores. A: Patrón de la unión
safeno-femoral. B: Patrón de
perforantes de cara interna de
la pierna. C: Patrón de Ovillo
en modo B. Abajo paquete femoral, arriba múltiples vasos
formando la unión safeno-femoral. D: Patrón de tributaria
anterior de muslo (extremidad
derecha). E: Distribución de
origen pélvico.
19
Revista Panamericana de Flebología, Linfología y Medicina Estética - Año 15, número 1, septiembre de 2010
6. Otros patrones
Hay otro grupo de presentación de enfermedad varicosa de miembros inferiores en el cual
se combinan varios patrones muy poco frecuentes, de los cuales se destacan perforantes de ubicaciones diversas responsables de
varicosidades. Dichos patrones son responsables del 21,12 % de la enfermedad varicosa de
nuestra serie de pacientes (Tabla I).
es tratar de agruparlas según las más frecuentes, lo que ayuda además a concebir la
mejor forma de tratarla.
▸ Conclusiones
La observación de la ecografía dúplex con
análisis espectral de una enfermedad vascular, cualquiera que ésta sea, depende 100%
de la experiencia, conocimiento y habilidad
interpretativa del operador. Nuestros estudios
fueron realizados por un especialista en cirugía vascular y angiología con entrenamiento
particular en doppler.
Al intentar fragmentar la presentación
anatomopatológica de las várices de los
miembros inferiores, se corre el riesgo de
convertir un concepto natural en algo artificial, y por ende de llegar a conclusiones
incorrectas con respecto a su terapéutica.
Sin embargo, la mejor forma de entender las
fugas venosas en los miembros inferiores
Al realizarse un estudio descriptivo poblacional y llegar a conclusiones, es justo mencionar
lo que faltó. En este ámbito es muy importante
considerar los factores de riesgo que eventualmente pueden desencadenar la enfermedad,
dentro de los cuales clásicamente se han mencionado el embarazo, el sobrepeso, el uso de
anticonceptivos orales, el género, etc.
Tabla I. Patrones de presentación de la enfermedad varicosa de miembros inferiores
PATRÓN
20
NUMERO
DE PACIENTES
PORCENTAJE
DE PACIENTES
unión safeno-femoral
542
42,25%
Safena menor
129
10,05%
Perforantes cara interna de la pierna
225
17,54%
Tributaria anterior muslo
68
5,30%
Origen pélvico
48
3,74%
Otros
271
21,12%
TOTAL
1283
100,00%
Estudio descriptivo del patrón anatomopatológico de la enfermedad varicosa de los miembros inferiores basado en el doppler dúplex
Bibliografía
1. Takase, Pascarella, Bergan, Schmid-Schönbein: Hypertension induced venous valve remodeling. J. Vasc Surg. 2004. 39: 1329–1334.
2. Robert T. Eberhardt and Joseph D. Raffetto: Chronic Venous Insufficiency. Circulation 2005; 111;
2398-2409.
3. Andres Duque Uribe. Origen del reflujo venoso en las várices primarias de miembros inferiores.
Revista Asovascular. V83-3. 5 de junio de 2009.
4. Porter JM, Moneta GL: International Consensus Committee on Chronic Venous Disease. Reporting standards in venous disease an update. J. Vasc Surg 1995; 21:635-45.
5. Labropoulos N, Leon M, Nicolaides AN, Giannoukas AD, Volteas N, Chan P: Superficial venous
insufficiency: correlation of anatomic extent of reflux with clinical symptoms and signs. J Vasc
Surg. 1994 Dec; 20(6):953-8.
6. Pappas PJ, Brajesh KL, Padberg FT Jr, et al: Pathophysiology of chronic venous insufficiency. In:
Bergan JJ, ed. The Vein Book. Burlington, MA: Elsevier; 2007:89-102.
7. Blomgren, Johansson, Bergqvist: Randomized clinical trial of routine preoperative duplex imaging before varicose vein surgery. British Journal of Surgery, Volume 92, Number 6, June 2005,
pp. 688-694(7).
8. Pittaluga et al.: Classification of saphenous refluxes: implications for treatment. Phlebology.2008; 23: 2-9.
9. Seidel, Miranda, Juliano, Novo, dos Santos, de Souza: Prevalence of varicose veins and venous
anatomy in patients without truncal saphenous reflux. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2004;28:387-90.
10. Maria Fernanda Casso, Patrícia Carla Zanelatto Gonçalves, Carlos Alberto Engelhorn: Reflux
probability in saphenous veins of women with different degrees of chronic venous insufficiency. J Vasc Bras. 2007;6(3):238-45.
11. Winterborn, Corbett.: Treatment of varicose veins: the present and the future – a questionnaire
survey. Ann R Coll Surg Engl 2008; 90: 561–64.
12. Winterborn, Earnshaw: Causes of varicose vein recurrence: late results of a randomized controlled trial of stripping the long saphenous vein. J Vasc Surg. 2004; 40:634–9.
21