revista-ph-72 - Proyecto Hombre

MAYO 2010 Nº72
Sumario
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00. EDITORIAL
01. CONFERENCIAS
Encarar las adicciones de manera positiva
Bernabé Tierno
Modelos de intervención en adicciones
Domingo Comas
El modelo ambulatorio de intervención
en adicciones de Proyecto Hombre
Juan A. Álvarez, - Proyecto Hombre Asturias
Tratamientos en adicciones a la cocaína
Luis Caballero
Perspectivas futuras
José Cabrera
02. SEMINARIOS PRÁCTICOS
>
Terapia centrada en soluciones
Alberto Rodríguez, Universidad de Málaga
Trabajo con incentivos
Helí Álvarez Rodríguez, Proyecto Hombre Asturias
Gloria García Fernández, Universidad de Oviedo.
Trastornos de personalidad y cocaína
José Miguel Martínez González,
Centro Provincial de drogodependencias de Granada.
Evaluación inicial y discriminación de perfiles
Esther Pasán y José María Piñero, Proyecto Hombre Baleares
El papel de la familia en el abordaje con adolescentes
consumidores de cocaína y con perfil estructurado
Susana Clará y Sergi Canal, Proyecto Hombre Baleares
Dependencia emocional y adicciones
Arun Mansukhani, Instituto Andaluz de Sexología y Psicología (IASP)
03. COMUNICACIONES DE 20 MINUTOS
Evaluación del Programa de tratamiento de cocaína de Proyecto Hombre
Comisión de Evaluación Asociación Proyecto Hombre
Abordaje del alcohol en tratamientos de adicción a la cocaína
Helí Álvarez Rodríguez, Proyecto Hombre Asturias
Psicopatología y agresividad en población
adicta a la cocaína en tratamiento
Mercedes Rodríguez, Proyecto Hombre Madrid
Comorbilidad psiquiátrica en pacientes adictos a la cocaína
Félix Rueda, Proyecto Hombre Alicante
04. PLAN NACIONAL SOBRE DROGAS
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PROYECTO
Cocaína
y tratamientos
ambulatorios:
Estrategias y Modelos de intervención
MONOGRÁFICO
XII
JORNADAS
Asociación Proyecto Hombre
Editorial
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XII JORNADAS
Asociación
Proyecto Hombre
Cocaína
y tratamientos
ambulatorios:
Estrategias y Modelos de intervención
En los años 80, como es bien sabido, el problema
del consumo de heroína provocó en España una gran
alarma social y surgieron distintos programas de tratamiento para el colectivo de consumidores de esta
sustancia. Es entonces cuando nace Proyecto Hombre, intentando dar respuesta a esta problemática.
En los años 90 y sobre todo a partir del año 2000, el
consumo de cocaína en nuestro país creció notablemente, sin que generará, en esta ocasión, una alarma
social, pues el perfil de los consumidores correspondía a personas no excluidas socialmente, que en gran
medida mantenían su trabajo y que no habían roto la
relación familiar; pero como su adicción les causaba
infinidad de problemas familiares, laborales, personales... comenzaron a acudir a nuestros Centros
Proyecto Hombre a solicitar ayuda.
En Proyecto Hombre enseguida comprobamos que su
perfil y problemática era distinta a la de las personas que
ingresaban en los programas residenciales. Así, fieles
a nuestra filosofía y metodología y con la experiencia
acumulada en los años anteriores, creamos programas
específicos de cocaína en régimen ambulatorio.
Desde que comenzamos con estos programas, han
transcurrido más de 14 años y se han ido implantando
por toda España. Estamos en condiciones de hacer
una primera evaluación y una presentación pública de
estos programas y de los buenos resultados que estamos obteniendo, pues somos conscientes que son
poco conocidos, tanto por el colectivo de profesionales de la materia, como por la sociedad en general.
Durante el año 2009, 14.207 personas se atendieron
en tratamiento en los Centros Proyecto Hombre de
España. De ellos cerca de la mitad, un 44,2% , señala-
ron como sustancia principal de consumo la cocaína;
y el 60 por ciento de ellos se derivaron a estos programas específicos de tratamiento ambulatorio.
En cuanto a su perfil cabe destacar que de ellos el
70% cuenta con apoyo familiar en su tratamiento y
más del 80% viven con sus padres o con su pareja. El
71% están activamente ocupados, la mayoría de ellos
trabajando (65%). La edad media es de 33 años, con
un 89% de hombres y un 11% de mujeres.
Hay que destacar el nivel de éxito de estos programas,
que se sitúa en torno al 60%, muy por encima de la
mayoría de los programas residenciales.
Desde Proyecto Hombre consideramos que era el momento de dedicar las XII Jornadas de la Asociación
a reflexionar conjuntamente con otros profesionales
sobre la problemática de la cocaína, presentar programas, avances y resultados y en general poder seguir
renovándonos, según lo que demanda la sociedad y
los problemas que se presentan.
En este número de la revista recogemos las conferencias, seminarios prácticos y comunicaciones que
se van a desarrollar en las XII Jornadas de la Asociación Proyecto Hombre bajo el titulo COCAÍNA Y
TRATAMIENTOS AMBULATORIOS: ESTRATEGÍAS Y
MODELOS DE INTERVENCIÓN, que esperamos sean
útiles en vuestro trabajo.
Modesto Salgado
Director-Presidente Proyecto Hombre Castilla La Mancha
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PROYECTO
Cocaína
y tratamientos
ambulatorios:
Estrategias y Modelos de intervención
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XII JORNADAS
Asociación
Proyecto Hombre
CONFERENCIAS
> Encarar las adicciones de manera positiva
Bernabé Tierno
> Modelos de intervención en adicciones
Domingo Comas
> El modelo ambulatorio de intervención
en adicciones de Proyecto Hombre
Juan A. Álvarez, Proyecto Hombre Asturias
> Tratamientos en adicciones a la cocaína
Luis Caballero
> Perspectivas futuras
José Cabrera
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PROYECTO
Cocaína
y tratamientos
ambulatorios:
Estrategias y Modelos de intervención
ENCARAR LAS
ADICCIONES
DE MANERA
POSITIVA
Bernabé Tierno
Licenciado en Filosofía, Ciencias de la Educación y
Psicología. Especialista en Psicopedagogía
Superar una adicción desde una perspectiva
positiva supone tomar conciencia de la realidad
se está viviendo y aceptar el problema por parte
del sujeto adicto.
CONFERENCIAS
Hoy en día superar una adicción se convierte en el
objetivo de gran cantidad de personas, hacerlo desde
una perspectiva positiva supone tomar conciencia de
la realidad que se está viviendo y aceptar el problema
por parte del sujeto adicto. El consumo de drogas en
nuestra población, especialmente en la juventud ha
aumentado, siendo una de las causas más importantes de riesgo para la salud. Hoy por hoy la mayoría
de las adicciones, como en el caso de las drogas,
pueden venir acompañadas de la complicación de
las politoxicomanías.
Hablar de adicciones no solo es mencionar las drogas
tanto legales, tabaco y alcohol, como ilegales. También
se han de tener en cuenta, y con la misma importancia
a la hora de tomar las medidas adecuadas, cualquiera
de las adicciones presentes en el hombre con igual peligrosidad para la salud física y psíquica de la persona y
que no son sólo las adicciones a sustancias químicas;
otras como la adicción al juego, al sexo, al trabajo, trastornos como la anorexia, etc., llegan a tener las mismas
consecuencias negativas que aquellas.
Las adicciones no son todas iguales y se manifiestan
hacia el exterior de manera muy variada aunque pueden
estar provocadas por causas profundas muy similares.
Como adicción se puede entender aquella conducta
contraproducente que una persona no puede detener
pese a sus consecuencias más adversas.
Encarar las adicciones de manera positiva implica
profundizar en el interior de cada uno y focalizar la
atención en fortalecer su persona ayudado de las
técnicas cognitivo-conductuales, que el psicólogo
debe conocer para trabajar dentro de su campo en
colaboración con los equipos multidisciplinarios y así
brindar una ayuda más eficaz a la recuperación y rehabilitación, aplicando las técnicas más favorables,
dependiendo del paciente y el tipo de adicción, como
pueden ser entre otras: detención del pensamiento,
cortar la cadena de preocupaciones, de agobios,
miedos, etc., aprender a pasar página, concentrarse
en elegir y tomar el mando, frenar los pensamientos
negativos con un autolenguaje positivo de “¡Alto!” y
sustituirlos por pensamientos positivos; técnicas de
distracción con las que conseguir evadir la mente de
ese deseo adictivo como puede ser alejarse de los lugares de consumo, hacer ejercicio físico, visitar a un
familiar; realizar autoafirmaciones y autoinstrucciones, decirse “me siento bien, no necesito esto en mi
vida” “ahora realmente me quiero”…; desensibilización sistemática; técnicas de control y programación
de actividades positivas cuyo objetivo es modificar los
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XII JORNADAS
Asociación
Proyecto Hombre
hábitos de conducta del adicto; entrenamiento en la
relajación, etc.
la frustración, búsqueda de placer inmediato, bajo
rendimiento escolar, etc.
El adicto es un enfermo, un esclavo de la adicción, sin
embargo al principio de su adicción se siente como
una persona inteligente, con total convencimiento
de que lo que hace es lo correcto; a veces se creen
personas todopoderosas, sabiondas; otras buscan
sólo la sensación de placer desde el más profundo
hedonismo, sin ver las consecuencias de sus actos.
Mantienen una doble vida llena de engaños, chantajes, manipulaciones, etc., hasta que con la progresión
de su deterioro acaban por dejar al descubierto su
verdadera cara. Espiritualmente son personas con un
vacío interior, incapaces de amarse ni de amar a los
demás, sólo se encuentran sumidos en su mundo.
• Familiares: excesiva permisibilidad, ejemplo de
consumo de drogas en un familiar, separación de los
padres o del entorno familiar, maltrato físico y psíquico, desempleo, pérdida de un ser querido, etc.
La mayoría piensan que para superar el problema necesitan simplemente aplicar un mayor autocontrol y
voluntad, pero la realidad no es tan simple, uno de los
impedimentos para que un adicto se recupere es pensar que puede confiar exclusivamente en su voluntad,
que aunque es determinante a la hora de apartarse del
problema no es suficiente por sí sola y cuando menos
se lo espere y la vida lo ponga ante una fuerte tensión,
lo más probable es que vuelva a reincidir.
El primer paso en positivo es la “autoaceptación”,
el reconocer que se tiene un problema y que se ha
perdido el control. Centrar la atención en el bienestar interior que conlleva esa autoaceptación, significa
aprender a encarar la situación de manera realista,
responsable y comenzando a actuar con la confianza
de ser capaz ante el problema, conseguir forjar una
“madurez de la personalidad” para una recuperación
total, llegando a sentir la verdadera gratificación de
la vida, una sensación de ser dueño de sí mismo, de
sentido y significado en la vida y de alegría. Las personas son más felices cuando pueden elegir y tomar sus
propias decisiones, sabiendo lo que es la sensación
de estar “al mando”.
FACTORES DE RIESGO
QUE INTERVIENEN EN LAS ADICCIONES
Hay 3 factores que influyen a la hora de caer en las
adicciones y son:
• Personales: baja autoestima, trastornos psiquiátricos, sentimientos de soledad, ansiedad, rechazo y
desesperación, comportamiento antisocial precoz,
pobre capacidad de adaptación, baja tolerancia a
• Sociales: Presión grupal, presión social, ejemplo
de figuras populares, fácil acceso a la droga, nivel
socioeconómico, muerte de un amigo, etc.
Es importante hacer hincapié en el papel que juega
la familia a la hora de prevenir y luego curar las adicciones, sabemos que el componente fisiológico de
algunas adicciones puede crearse en edades más
adultas a través de la reiterada exposición, pero tenemos que tener muy presente el componente emocional
de la adicción y que se desarrolla durante la infancia.
Este tiene su foco de nacimiento directamente desde
las experiencias que tenemos en el seno de nuestras
familias, la familia es el lugar de primer contacto con
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PROYECTO
Cocaína
y tratamientos
ambulatorios:
Estrategias y Modelos de intervención
el medio y del que recibimos durante los dos primeros
años de vida toda la información que el niño absorbe
como una esponja, de ahí parte, desde la retroalimentación, la idea que nos forjamos de nosotros mismos,
de los demás y del mundo que nos rodea siendo el
reflejo que recibimos de nuestros padres, por tanto es
de vital importancia no llegar a ser una “familia adictiva” o generadora de adicción dejando sin atender las
necesidades “emocionales” del pequeño, que no es
necesariamente una desatención o un descuido sobre
el menor, se debe más a que como sociedad se ha
llegado a atender más la imagen y el valor material que
la verdadera esencia y el valor del “ser” por encima del
“tener”, dándoles todo tipo de caprichos sin enseñar
el auténtico valor de la vida.
CONFERENCIAS
de cosas materiales, como de cosas inmateriales. Las
personas que desde niños fueron educadas y entrenadas en lograr una mayor resistencia a la frustración
y eran capaces da aguantar sin que las gratificaciones
inmediatas ejercieran un control sobre ellas, mostraron
en su juventud y madurez gran dominio de sí mismos,
madurez mental y psíquica, capacidad de superación
y de esfuerzo y voluntad tenaz e inteligente para lograr
sus propósitos.
Los primeros regalos sólo deben concederse cuando
son merecidos tras la superación de las dificultades
después de haber puesto voluntad y empeño y no
antes. Premiar sin merecimiento es un grave error
educativo y retrasar la recompensa es una excelente
práctica de autocontrol que hace al ser humano más
fuerte y capaz de estar al mando de sí mismo.
LA NECESIDAD DE EDUCAR PARA RESISTIRSE
A LAS GRATIFICACIONES INMEDIATAS
Diversas investigaciones han demostrado que saber controlarse y resistir el deseo de gratificaciones
inmediatas, a cambio de recibir más tarde otras más
importantes, reporta grandes beneficios y entrena
sobre todo a los niños de edades tempranas a saber
esperar y controlar los impulsos de necesitar nuevas y
más insistentes gratificaciones.
A niños de 4-5 años se les explica que si son capaces
de aguantarse las ganas de consumir chucherías que
les gustan, como premio recibirán después una recompensa mayor. Los niños incapaces del menor control y
que están acostumbrados a satisfacer todos sus deseos, se les ha hecho un seguimiento comprobando
que pueden convertirse fácilmente en consumistas
compulsivos al llegar a la juventud y edad adulta.
Hay enfermedades psíquicas, como el alcoholismo y
las adicciones, en general relacionadas directamente
con la ausencia del control de impulsos. La capacidad
de resistencia a la frustración es un logro importantísimo para la salud física, mental, emocional y la buena
calidad de vida.
Desde hace algún tiempo sabemos que nuestro cerebro produce dopamina (neurotransmisor que activa
lo placentero). Si no hay un razonable control, nuestro
cerebro se “droga” y aficiona a la dopamina y consume
de manera compulsiva. Entonces, la insatisfacción
desencadena el “síndrome de deficiencia de la recompensa” y la persona pierde el control de sí misma y
se hace dependiente. Hay que advertir que podemos
engancharnos tanto a las gratificaciones inmediatas
EL CONTROL DE LA MENTE APLICADO A ENCARAR
LAS ADICCIONES
Tu cerebro, esa maravillosa biocomputadora, con
unas cien mil millones de neuronas procesando información plenamente a tu servicio, está bajo tu mando.
Puedes convertirte en tu propio cielo pero también en
tu infierno, depende de tu actitud y de tu sabiduría, de
cómo la utilices. “Tú estás al mando” “Tu cerebro es
tu gran jefe”. Numerosos estudios e investigaciones
están poniendo de manifiesto que nuestro cerebro no
es algo estático. Desde que nacemos el ser humano
está en un constante cambio físico y psíquico durante
todo su ciclo vital, vamos cambiando y evolucionando
y lo mismo le pasa a nuestro cerebro. Es cierto que en
los primeros años de vida el número de neuronas es
superior al de la edad adulta y que con el tiempo van
muriendo parte de ellas, esto no quiere decir que sea
algo negativo para el ser humano, aquellas que dan fin
a su existencia ya han realizado su función y van dejando camino a otras que se van fortificando, creando
nuevas redes neuronales poniendo de manifiesto la
plasticidad y adaptabilidad neuronal, regenerando
mayor número de conexiones y fortificándolas. Investigaciones recientes han descubierto que incluso hay
ciertas regiones del cerebro que con el paso del tiempo
pueden crear nuevas neuronas y fortificar aquellas que
se encuentran inactivas. Desde la ciencia nos están
mostrando que es importante pensar que somos seres químicos y por tanto siendo producto de nuestra
bioquímica tanto cada una de nuestras células como
nuestros sentimientos, pensamientos, creencias, percepciones sensoriales, etc. El neuropsicólogo Donnal
O. Hebb introdujo en 1949 la “regla de Hebb” o “ley de
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XII JORNADAS
Asociación
Proyecto Hombre
Hebb”, la primera teoría que nos dice que procesos
psicológicos tan complicados como las percepciones,
las emociones, los pensamientos y la memoria, pueden estar provocados por la actividad cerebral y que
nuestro sistema nervioso está sometido a una plasticidad neuronal formando “asambleas neuronales”
(conjunto de células que se agrupan) que hacen que
estemos en constante evolución a través del aprendizaje y que las experiencia es parte importante en
nuestros comportamientos además de la herencia
genética. Esto nos permite comprender que nuestros
circuitos neuronales no son algo fijo y sin cambios,
como se pensó en un principio, sino que la plasticidad
de los circuitos neuronales en el ámbito de la sinapsis hace que se produzcan cambios en nuestra mente
y en nuestro cuerpo. Hebb nos viene a explicar: “las
neuronas que se activan juntas, se estructuran juntas
y se hacen más fuertes por la repetición”.
“Use it or lost it” = “Úselo o piérdalo”. Cuanto mayor sea la excitación neuronal, mayor será la conexión
entre neuronas. Cuando el disparo de una célula activa otra, el peso de la conexión entre ambas tiende a
reforzarse, esto es lo que se produce en las sinapsis
neuronal, de la misma manera que nos viene a decir que las neuronas que no se activan juntas se van
debilitando, las conexiones llegan a perder esas estructuras que se habían formado juntas.
Para Hebb, el pensamiento es la activación secuencial de conjuntos de asambleas celulares (neuronas),
en un principio de forma consciente y posteriormente
a través de su repetición se convierte en un automatismo afectando a nuestras vidas de forma decisiva.
Por eso es tan importante el repaso mental para estimular nuevos circuitos neuronales y cambiar el
funcionamiento de la mente y el cerebro.
En 1995 se publicó un artículo en el “Journal of Neurophysiology” de EE.UU. que demostraba los efectos
que el ensayo mental tenía sobre el desarrollo de circuitos neuronales en el cerebro, los circuitos o redes
neuronales son el más reciente modelo neurológico
que nos explica como aprendemos, recordamos y
cómo cambia el cerebro con cada experiencia. En esta
investigación se pidió a cuatro grupos de personas
Espiritualmente los adictos son
personas con un vacio interior,
incapaces de amarse ni de amar
a los demás, sólo se encuentran
sumidos en su mundo
que participaran en un estudio de cinco días que consistía en practicar con el piano con el fin de cuantificar
los cambios experimentados en el cerebro. El primer
grupo aprendió y memorizó una secuencia específica
a una mano y cinco dedos que practicaron de forma
física con una duración de dos horas durante los cinco
días propuestos. El segundo grupo tenía que tocar el
piano sin ninguna indicación, ni conocimiento de ninguna secuencia específica, tenían que tocar al azar
dos horas al día durante los cinco días. El tercer grupo
no tenía que tocar el piano físicamente, pero sí tenían
que observar lo que se les enseñó e indicó que ejercitaran al primer grupo hasta que se lo aprendieran de
memoria y después tenían que repasar mentalmente
10 PROYECTO
Cocaína
y tratamientos
ambulatorios:
CONFERENCIAS
Estrategias y Modelos de intervención
imaginándose que estaban haciendo los ejercicios durante el mismo tiempo que el primer grupo. El cuarto
grupo, era el grupo de control y no tenían que hacer
nada, ni practicar ni aprender.
Al finalizar el experimento los investigadores, mediante
la técnica de estimulación magnética transcraneal y
otros sofisticados dispositivos, cuantificaron los cambios del cerebro. Sorprendentemente el grupo que
sólo había realizado el repaso mental de los ejercicios
de piano, mostraba los mismos cambios cerebrales,
que incluían la expansión y desarrollo de los circuitos
neuronales de la misma área de su cerebro, que los
participantes que habían practicado físicamente las
secuencias al piano. El segundo grupo que no había
aprendido ninguna secuencia, presentaba muy pocos
cambios en su cerebro, ya que practicaban de forma
indefinida y estas actividades nunca estimulaban los
mismos circuitos neuronales en sus cerebros de manera repetitiva. El grupo de control que no tenía nada
que hacer, no evidenciaba ningún cambio.
describe el estudio llevado a cabo con tres grupos
de personas.
Al primer grupo se les pidió que realizaran la flexión
y estiramiento de un determinado dedo de la mano
izquierda con cinco sesiones de entrenamientos por
semana durante un mes.
Al segundo grupo se le pidió que hiciera los mismos
ejercicios y durante el mismo tiempo, pero sólo mentalmente, sin mover físicamente el dedo.
Al tercer grupo de control se les pidió que no ejercitaran ni cuerpo ni mente.
El resultado del estudio demostró que comparando la
fuerza del dedo ejercitado de los sujetos del primer
grupo con el grupo de control, tenían un 30% más de
fuerza, que el segundo grupo que era el del repaso
mental que tenía un 22% más de fuerza física en el
dedo que los del grupo de control.
La explicación neurológica de por qué en el tercer
grupo se producen los mismos cambios cerebrales
que en el grupo uno, es el “Aprendizaje hebbiano”:
“las neuronas que se activan juntas se estructuran
juntas” y cuanto mayor sea su actividad mayor será su
peso de conexión.
A este experimento le faltó averiguar con personas entrenadas en meditación y repaso mental como son los
yoguis y meditadores profesionales.
Es importante resaltar que los circuitos fortalecidos
y desarrollados se encontraban exactamente en la
misma área del cerebro tanto en el grupo que practicaba el piano físicamente como en el grupo que sólo
lo practicaba mentalmente. ¡¡Cambiaron su cerebro
con sólo pensar!!.
Nuestra mente provoca cambios físicos en el cuerpo,
realmente no sabemos hasta qué límite y lo que no
puede lograr una mente habituada al “repaso mental”
ante lesiones físicas, enfermedades, adicciones, etc.
Por ese motivo es tan importante que enfoquemos
nuestra mente hacia una actitud conscientemente
positiva a través del repaso mental para fortalecer
esas conexiones neuronales que nos van a ser tan
beneficiosas y de esta manera se irán debilitando
aquellas que nos dañan y que nos mantienen constantemente en la adicción, pues otro aspecto del
Aprendizaje Hebbiano es:
“las neuronas que dejan de activarse juntas dejan de
estructurarse juntas”.
Esta es la ley universal: “Use it or lost it” “Úselo
o piérdalo”.
La mente provoca cambios físicos, en 1992, otro artículo que publicó el “Journal of Neurophisiology”,
ConclusióN
Todo esto es una pequeña reflexión sobre la gran maravilla que somos y para que nos demos cuenta de la
capacidad de cambio que tenemos en nuestro cerebro y en nuestra mente y que debemos hacer uso de
ella para ponerla a nuestro servicio y fortificar aquellas conexiones a través del pensamiento consciente,
de nuestras actitudes y acciones. Somos cuerpo y
mente en uno, por ello hay que trabajar “la musculatura mental”. Los efectos beneficiosos de la psicología
positiva son una realidad cada vez más patente que
se pone de manifiesto en nuestras vidas tanto de manera física, como psíquica y emocional, a través de
la focalización de nuestro pensamiento tomando una
actitud conscientemente positiva sobre nuestras acciones. Trabajar el autocontrol, la propia observación
de nuestra conducta y reflexionar sobre todo lo bueno
y lo menos bueno de nuestras actitudes, pasando a
continuación a la acción para el cambio, nos conducirá al equilibrio en la vida personal en su totalidad.
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XII JORNADAS
Asociación
Proyecto Hombre
La dimensión química de la adicción
Es fundamental tener presente
Durante años se vino manteniendo que el cerebro
enviaba impulsos eléctricos a través de todas las
fibras nerviosas para regular las distintas funciones
e interactuar con el músculo.
1. Cada vez que conjuramos un pensamiento en
nuestro cerebro, producimos sustancias químicas,
que a su vez, provocan sentimientos y otras reacciones corporales.
2. Nuestro organismo se acostumbra al nivel de
sustancias químicas que circulan por el torrente
sanguíneo, rodean las células e inundan el cerebro.
3. Cualquier perturbación en esa composición
química constante, regular y confortable nos
producirá malestar y haremos lo posible consciente e inconscientemente y en base a lo que
sentimos para conseguir nuestro equilibrio químico acostumbrado.
4. Cada vez que conjuramos un pensamiento negativo se activa el mecanismo de huida o de lucha y
respondemos mediante la producción de distintas
sustancias químicas.
5. Tenemos tres medios para comunicarnos químicamente: Neurotransmisores, péptidos y hormonas.
Siempre que tenemos un pensamiento se activan
dos transmisores en el espacio sináptico en las redes
neuronales conectadas a ese recuerdo concreto.
6. Cualquier recuerdo tiene un componente emocional que reproducen químicamente los péptidos.
7. Es el Hipotálamo (del mesencéfalo) quien fabrica
un gran numero de péptidos diferentes que generan su correspondiente sello químico.
8. Por todo lo dicho, al mesencéfalo o sistema límbico
se le llama “cerebro emocional” ya que es el responsable de generar las sustancias químicas que
desencadenan nuestras reacciones emocionales y
los pensamientos.
9. Cuando un “pensamiento químico” se encuentra
en el torrente sanguíneo, activa el cuerpo, al igual
que la “ACTH” (hormona adrenocorticotrópica) activa las glándulas suprarrenales y la producción de
glucocorticoides y cortisol.
10.Las emociones y los pensamientos se convierten
en los indicadores químicos de nuestras experiencias pasadas y si están contaminados por cualquier
tipo de adicción, generarán más adicción pasando
a ser un círculo vicioso. Los sentimientos llegan a
transformarse en el barómetro que marca lo que
nos motiva en la vida, haciendo que tomemos elecciones basadas en lo que sentimos ya sea de forma
consciente o inconsciente, negativa o positiva para
nuestro equilibrio integral.
11.Cuando el cuerpo está activado, se comunica mediante retroalimentación negativa para conseguir
los niveles adecuados de sustancias químicas
tanto en el cerebro como en las células corporales.
Hoy sabemos que además del “modelo eléctrico” de
transmisión, basado en axones, dendritas y neurotransmisores, nuestro cerebro funciona a otro nivel; hablamos
del “cerebro químico”, un segundo sistema nervioso,
más básico, antiguo y fundamental para el organismo.
Existían péptidos como las endorfinas que se fabricaban
en el interior de las células mucho antes de que existieran las dendritas, los axones y hasta las neuronas.
Por encima de todo nos debe quedar claro que somos
“seres químicos”, somos producto de nuestra bioquímica y tanto nuestras células ( en las que tienen lugar
millones de reacciones químicas) como nuestros estados de ánimo, creencias, percepciones sensoriales,
emociones, todo lo que experimentamos y aprendemos tienen una base química, aunque psicólogos y
etólogos discuten sobre si es la herencia o el medio
la base de nuestro comportamiento, los nuevos descubrimientos científicos se inclinan por estas bases
químicas de las emociones.
Superar una adicción desde
una perspectiva positiva
supone tomar conciencia de
la realidad se está viviendo
y aceptar el problema por
parte del sujeto adicto
Según Candace Pert (neurocientífica estadounidense), estudiosa de como se desarrolla el “yo”
neurológico (emocional), nos dice que: “Al igual que
nos estructuramos neurológicamente en función de
nuestro entorno, también nos volvemos adictos a las
descargas de sustancias químicas y a las emociones que nuestro cerebro y nuestro cuerpo producen
en respuesta a la información que nos llega desde
el medio, desde el propio cuerpo y desde nuestros
propios pensamientos”.
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12 PROYECTO
Cocaína
y tratamientos
ambulatorios:
Estrategias y Modelos de intervención
12.Veamos como funciona el “ciclo de retroalimentación”: si el cerebro registra niveles altos de hormonas
o secreciones y niveles bajos de péptidos circundantes, se comporta como un termostato y detiene
la producción de hormonas. A medida que bajen
los niveles de hormonas en el cuerpo, el cerebro, a
través del hipotálamo percibe estos niveles bajos y
fabrica más péptidos para crear más hormonas.
Química cerebral y conducta
Estamos viendo que nuestras reacciones químicas a
nivel básico son fundamentales para modelar nuestra
forma de pensar, sentir y obrar.
La reacción del sistema de defensa, de huida o lucha,
es un buen ejemplo de la adicción que nos crean las
emociones. Sabemos que:
• El cerebro se estructura en función de nuestras
emociones.
• Si las circunstancias de la vida no generan las
sustancias químicas a las que estamos acostumbrados para mantener nuestra forma habitual del
ser, haremos lo que sea para que nuestro cuerpo
tenga esas sustancias.
• Si el entorno no dispone de amenazas o factores estresante, lo buscaremos como sea o lo
crearemos nosotros, ya sea mentalmente o físicamente. Abundan los ejemplos de personas que
son adictas al dramatismo, al lamento, a quejarse
continuamente, etc.
• Esos imperativos biológicos que gobiernan nuestro
cuerpo (misiones urgentes para restaurar el equilibrio, buscar el alivio, mantener el “statu quo”, evitar
el dolor, etc.) hacen que nos volvamos adictos no
sólo a lo que externamente nos ha generado la
adicción sino también a la composición química de
nuestras emociones generadas.
• Tendríamos que reconocer que en cierta medida que
en el fondo todo nos puede generar adicción, pero
podemos hacer mucho por esos patrones adictivos
y buscar un equilibrio para controlar y romper con
los patrones y ciclos que nos perjudican.
Dificultad para romper la reestructuración neurológica y los vínculos químicos que la conforman
Muchas personas vuelven a caer en la adicción una
y otra vez a pesar de sus intentos por dejarlo, porque a lo largo de “la relación y la convivencia con
esa adicción” las personas activan redes sinápticas y
CONFERENCIAS
producen neurotransmisores y péptidos que asocian
ciertos sentimientos a sus experiencias y estos sentimientos reafirman sus respectivas personalidades.
Se acostumbran tanto a la relación con la adicción, que
cuando pretenden dejarla, no logran romper la reestructuración neurológica y los vínculos químicos asociados.
Después de romper la relación, la memoria de sus rupturas experiencias le recuerdan al cuerpo que le han
privado de su habitual estimulación química.
Los cuerpos experimentan sensación de vacío y de
pérdida, fundamentado en que se ha interrumpido el
hábito neuroquímico, por eso se vuelve tan difícil dejar
una adicción.
¿Por qué tropezamos con la misma piedra?
Aunque rompamos el orden neuronal en las situaciones de la vida, el cambio se vive como una pérdida de
sentimientos familiares y esta pérdida puede interpretarse como malestar.
El cambio nos lleva a reconsiderar y reaccionar, pero
sin permitirnos tener iniciativas, es decir: sin dejarnos
pensar y actuar de forma que se cree una nueva realidad para nosotros.
Cuando reconsideramos y reaccionamos, no hacemos más que activar los antiguos circuitos conocidos.
Este proceso vuelve a crear y potenciar las mismas
redes neuronales que se activan sin descanso día a
día, repitiendo los mismos pensamientos y reacciones, con independencia de que la situación vivida sea
positiva o negativa, de éxito o de fracaso.
¿Por qué es tan difícil cambiar?
Simplemente, porque necesariamente tenemos que
romper el “circuito neuroquímico” en el que estamos
instalados, mediante una estimulación continua que ha
durado tiempo. Estamos atrapados en hábitos y rutinas.
Veamos un ejemplo de adicción emocional similar a
lo que sucede en la adicción a las drogas como la
cocaína debido a la química que se desencadena
en nuestro organismo: cuando le aconsejé no hace
mucho a una paciente de 38 años (despreciada y maltratada psicológicamente por su pareja) que debería
romper con alguien que le impide ser ella misma y la
hace desgraciada, aunque en mi consulta le pareció
mono g r á f i c o
XII JORNADAS
Asociación
Proyecto Hombre
bien, cuando volvió a los 15 días presa de un ataque
de ansiedad, se desdijo de todo hasta negándose a
si misma y me dijo que prefería seguir con la relación
porque a lo mejor con el tiempo su pareja cambiaba.
Es un claro ejemplo de cuanto venimos diciendo;
esta mujer se había acostumbrado a sentirse humillada y despreciada, y el “hábito neurológico” o
estado neurológico, la rutina de sentirse así era para
ella más cómoda que enfrentarse a tan grave problema y cambiar de actitud.
Alterar la dinámica de la relación con su pareja, con
la que comparte tantas vivencias y recuerdos con
sentimientos asociados y que tienen una base neuroquímica, le produce angustia y sufrimiento, que
son la consecuencia del cese de cada activación de
los circuitos neuronales que están relacionados con
ya no ver, sentir, oler y tocar a esa persona. La falta
de activación de las redes neuronales asociadas a
esa persona impide que su cerebro libere sustancias químicas específicas para que el cuerpo reciba
su dosis necesaria. El amor, o lo que pensamos que
es amor, sólo es química. Llega un punto en el que
nuestro cuerpo comienza a pensar por nosotros convirtiéndose en nuestra mente, e intenta satisfacer
el desequilibrio provocado por la adicción. Es similar a lo que sucede con la adicción a drogas como
la cocaína, que provoca una enorme liberación de
dopamina que a la vez produce una sensación de
placer. No obstante, la persona tendrá que incrementar la cantidad de sustancia para seguir consiguiendo
la misma respuesta la próxima vez y llegar al umbral
del potencial de acción; en otras palabras, la persona
busca sentir más, se necesitan mayor cantidad de
neurotransmisores que generen esa sensación para
activar el cerebro, ya que los receptores se han habituado e insensibilizado y necesitan más; esta es la
base de la adicción a drogas como la cocaína. Este
ciclo se perpetua de la misma manera en el caso de
los estados emocionales.
Somos “adictos” y padecemos “abstinencia”
Romper cualquier hábito del tipo que sea: dejar de fumar, dejar de consumir alcohol, etc., supone privar al
cuerpo de sustancias a las que está acostumbrado.
El cuerpo se niega al reajuste y a la novedad y, al privarse de las sustancias químicas habituales, no puede
recuperar el “equilibrio homeostático”. Si tratamos de
dejar de tomar alcohol, cocaína o cualquier otra adicción y cambiar nuestro estado emocional, tendremos
“síndrome de abstinencia”.
Veamos el proceso:
Cuando dejas una adicción, alteras la continuidad del
balance homeostático de tu cuerpo; sus células se
confabulan y piden que se fabriquen las sustancias químicas necesarias para mantener el cuerpo en equilibrio.
Si los receptores de las células no reciben los péptidos de las emociones y sustancias habituales y notan
cambios en el equilibrio normal, mandan mensajes al
cerebro a través de la médula espinal y de los nervios periféricos, reclamando dichas sustancias. En
ese mensaje se transmite: “¿qué pasa que no me das
lo que quiero, ni alcohol, ni tabaco, etc.?”, y pide,
exige, que se activen los pensamientos y sentimientos
negativos que produzcan las sustancias químicas necesarias y se creen los péptidos de costumbre.
¿Cuál es la solución?. Cambiar el “yo”, cambiar las
Premiar sin merecimiento
es un grave error educativo
y retrasar la recompensa es
una excelente práctica de
autocontrol que hace
al ser humano más fuerte y
capaz de estar al mando de
sí mismo
actitudes de forma consciente “activando los lóbulos frontales”, ya que, de no efectuar cambios
significativos, seguiremos estructural y neurológicamente dependiendo de esas sustancias que provocan
la adicción. Nos sentimos así, porque es así nuestro
“estado del ser”, y de manera automática e inconsciente buscamos la forma de proporcionarnos la dosis
necesaria para mantener esa adicción sea del tipo que
sea, hasta lograr los niveles de nuestra rutina habitual,
porque lo cómodo, rutinario y predecible nos produce
cierta satisfacción y equilibrio.
En definitiva, somos y nos convertimos en el producto
de nuestras propias reacciones al entorno.
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14 PROYECTO
Cocaína
y tratamientos
ambulatorios:
Estrategias y Modelos de intervención
CONFERENCIAS
Recuperación: vencer la adicción
1. No es malo dejarse llevar por los sentimientos y lo
que importa es analizar el tipo de sentimientos habituales que nos embargan.
2. Las emociones no son malas y son el producto final, la consecuencia de las experiencias buenas o
malas, conocidas o desconocidas.
3. Tener siempre los mismos sentimientos es privarse
de nuevas experiencias y hay experiencias no vividas que pueden provocarnos nuevas emociones.
4. Tenemos momentos especiales de gozo, alegría,
gratitud, amor a uno mismo, de felicidad y de libertad interior pero de vida corta; hay que aprovechar
cada uno de ellos para potenciar más vivencias semejantes y positivas.
5. Si somos capaces de fabricar una catarata de
sustancias químicas que nos llevan a un estado
emocional negativo, también podemos lograr que
otras sustancias químicas nos lleven a estados
emocionales que provoquen pensamientos relacionados con esos sentimientos.
6. La fisiología de las emociones funciona en ambos
sentidos y, aunque posiblemente nuestro sistema
límbico y el laboratorio alquímico del hipotálamo
sólo haya fabricado esas maravillosas emociones
químicas en momentos contados de la vida, podemos alejarnos del estado de supervivencia y
cambiar nuestro cerebro y a la vez nuestro futuro.
Ayudémonos desde el interior para superar todo
tipo de adicciones.
7. Si solamente expresamos una lista corta de pensamientos y emociones predecibles, siendo estos
los estados químicos habituales, sólo lograremos
que nuestras células activen los mismos genes que
expresaron nuestros antepasado sin evolucionar.
8. Al no aprender cosas nuevas, ni modificar nuestro
comportamiento, ni soñar y proponernos cosas mejores, sólo alimentaremos al cuerpo con la misma
información química y seguiremos con la misma
matriz de conexiones sinápticas heredadas: vivir en
“modo de supervivencia” no desarrolla el cerebro.
9. El modo de supervivencia que tanto utilizaron nuestros ancestros sólo activa la parte neurológica
más antigua de la materia gris, siendo limitado el
neocórtex consciente por el grupo de comportamientos automáticos e inconscientes.
10.Si trabajamos de forma consciente y constante
para romper el ciclo de retroalimentación de sentimientos repetitivos que no nos permiten avanzar,
conseguiremos que se cumpla el maravilloso milagro de cambiar nuestra vida. ¡Nunca olvides que si
cambias tu mente, cambias tu vida!. •
Si cambias
tu mente,
cambias
tu vida
mono g r á f i c o
XII JORNADAS
Asociación
Proyecto Hombre
MODELOS DE
INTERVENCIÓN
EN ADICCIONES:
LA LÓGICA DE
LAS POLÍTICAS
SOBRE DROGAS
Domingo COMAS ARNAU.
Doctor en Ciencias Políticas y Sociología.
Presidente de la Fundación ATENEA
SOBRE LA OPORTUNIDAD
DE PARARSE A REFLEXIONAR.
En ocasiones conviene obviar las formas y expresar sin tapujos nuestras reflexiones. Para ello
disponemos de un conjunto de inputs que surgen
de nuestras investigaciones, de las experiencias
en la intervención, así como la gestión de programas, los cuales deberían permitirnos, de vez en
cuando, reflexionar sin ninguna cortapisa. Es decir,
expresarnos de una manera directa sin necesidad
de fundamentar las ideas en ninguna bibliografía,
porque la acumulación de conocimientos nos basta
y los hallazgos obtenidos en nuestros trabajos ya
aparecen en otros textos. Pienso que es necesario
reflexionar de manera abierta, aunque insisto sólo
de vez en cuando, para romper con la monotonía de
las obligaciones metodológicas.
Se trata de una técnica de relajación que permite establecer, con aquellos que nos escuchan y nos leen,
una relación más emocional y afectiva que abre las
puertas a nuevas percepciones, a interpretaciones
sobre determinados aspectos de la realidad, afectados por el bucle de un exceso de formalismo.
Ya he dicho que también creo que hay utilizar esta
estrategia con mucha prudencia, pero también creo
que conviene hacerlo de vez en cuando, por nuestra
propia salud. Se trata de una pequeña parada en el
camino que invita a que otros también paren, y quizá
así contribuimos a relajar los excesos de la presión
institucional, lo cual debería contribuir a una mejora
de los resultados de la propia intervención y a que las
personas se sintieran mejor atendidas.
ESTÁ CLARO QUE, EN EL PASADO, LA DESCRIPCIÓN
DE LOS MODELOS DE INTERVENCIÓN REFLEJABAN
UN DETERMINADO CONTEXTO GENERACIONAL
Y PROFESIONAL
Cuando comencé a interesarme por los temas de
drogas, al inicio de mis cursos de doctorado y
antes de que se aprobara la actual Constitución
democrática, se supone que existían tres modelos
de intervención, que además, en conjunto se presentaban en términos antagónicos y conflictivos.
Todos los manuales, artículos y análisis de la época
cumplían con el ritual de aludir a tres modelos, el
primero el “jurídico”, el segundo el “sanitario” y el
tercero el “psicosocial”. El triplete había sido concebido por profesionales de la salud mental en la
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16 PROYECTO
Cocaína
y tratamientos
ambulatorios:
Estrategias y Modelos de intervención
década de los años 60, en particular por psiquiatras
y respondía claramente a sus intereses ya que venía
a confirmar la superioridad del modelo psicosocial
sobre los demás.
A fines de los años setenta nadie discutía esta clasificación, incluso entre aquellos que trataban de
afirmar otras alternativas. Por ejemplo en el ámbito
de las ciencias sociales, es decir en las facultades
de economía, derecho, ciencias políticas y sociología, lo que se afirmaba es que el modelo jurídico
al que se añadía el apellido de “represivo” era el
dominante (lo sanitario y lo psicosocial sólo eran
instrumentos del modelo jurídico-represivo como
decía un famoso texto de sociología de la época)
y se proponían modelos alternativos a los que se
atribuía “un mayor grado de eficacia”. Por ejemplo
una generación completa de economistas recibió,
de una manera intensa, formación sobre la llamada
“hipótesis de Becker” en torno al modelo de intervención de adicciones. Lo más curioso es que
el premio nobel de económica del año 1992 Gary
Becker, ha sido uno de los principales agentes
promotores del “neoliberalismo”, un modelo económico con el que muchos profesores no estaban
de acuerdo pero que no dudaban en aplicar a la
cuestión de las drogas, quizá porque establecía un
principio de preeminencia en “las soluciones basadas en la economía”.
El ejemplo sobre “la hipótesis de Becker” nos
permite entender que el enunciado de un modelo
siempre conlleva la formulación de un contra-modelo, más o menos residual, pero que se mantiene
a la expectativa de hacerse presente e incluso convertirse en referente, cuando el momento resulta
favorable.
Esto explica el hecho de que en la década de los
años 70 y con más claridad en los años 80, casi
todo el mundo estaba de acuerdo en la poca utilidad del viejo modelo sanitario. Los propios servicios
de salud lo afirmaban y preferían derivar el tema
hacia servicios más especializados, en los que se
suponía que aparecían profesionales capaces de
atender una problemática que resultaba disfuncional con un sistema de salud que vivió en la década
de los años 80 una fuerte consolidación. Algunos
autores, desde la perspectiva de las drogas, han
definido aquella actitud como “claudicación sanitaria”. Sin embargo, este “modelo sanitario” aún
seguía enunciándose como alternativa por parte de
algunos autores.
CONFERENCIAS
En ocasiones
conviene
obviar las
formas y
expresar
sin tapujos
nuestras
reflexiones
mono g r á f i c o
XII JORNADAS
Asociación
Proyecto Hombre
SE HABLABA DE MODELOS DE INTERVENCIÓN,
PERO EN REALIDAD SE DEBATÍA SOBRE POLÍTICAS
DE DROGAS
Todas estas viejas historias nos permiten entender
que si bien se supone que el concepto y la definición
de un modelo de intervención tiene como finalidad
“ordenar” técnicamente las actuaciones y actividades,
creando un conjunto de nociones, metodológicas y
prácticas coherentes entre sí, ocurre que, además de
hacer esto incluye otros componentes, por ejemplo
determina quienes son los profesionales idóneos para
actuar y por tanto los que deben tomar las decisiones,
cual es la administración pública que debe gestionar
los planes y programas, cual es el perfil de las nuevas
contrataciones y con qué lenguaje se va a devolver
a la sociedad la información sobre lo que está ocurriendo y la respuesta que se está proporcionando.
Se trata de componentes que en la práctica determinan cual es el verdadero contenido de las políticas,
en este caso de las políticas sobre drogas. No se
trata sólo de una cuestión de quién y desde dónde
se definen estas políticas, sino también de los papeles corporativos que el propio modelo de intervención
asigna, de las referencias conceptuales y el lenguaje
que utiliza, pero, por encima de todo, de la selección
del contenido de los protocolos formales e informales
de actuación, en lo cotidiano y en el día a día.
Tales protocolos nos dicen quién es la población objetivo, cuáles son los síntomas objetivos de su adicción,
nos dicen lo que es verdad y lo que es mentira en las
afirmaciones de las personas que reclaman atención
o son objeto de una intervención preventiva, estableciendo quien, cómo y cuál es el contenido aceptable
para las respuestas que se vayan a dar. La planificación institucional, es decir las políticas formales,
supone una adecuación a las necesidades de gestión
de las prácticas que determina el modelo.
Así en el pasado la hegemonía del modelo psicosocial se mantuvo durante muchos años, y aunque había
sido formulado por una generación anterior de psiquiatras, recibió, en los años 80, la fervorosa adhesión de
una nueva generación de profesionales procedentes
de campos diversos pero con una fuerte presencia de
psicólogos que garantizaba la continuidad conceptual
con la anterior generación de psiquiatras reivindicativos. La propia noción de equipo multidisciplinar
entonces instituido y que estaba formado, aparte de
los psicólogos, por educadores y pedagogos, por
trabajadores sociales, así como, de forma más restrin-
gida, por otros profesionales procedentes del ámbito
social, tuvo su adecuado reflejo en la definición y en la
planificación de las políticas sobre drogas
LOS OBJETIVOS EXPROPIADOS
Sin embargo cuando un modelo de intervención
establece un cierto grado de hegemonía y llega a determinar las políticas, sufre dos tipos de distorsiones.
De una parte al convertirse los objetivos de la intervención en los objetivos de las políticas, aparecen
colectivos desligados de la intervención pero expertos
en la gestión que se apropian del contenido de estos
objetivos, los convierten en nociones abstractas y los
enuncian como verdades absolutas.
De otra parte la concentración de poder provoca tensiones entre los profesionales que forman el núcleo
original que había conformado el modelo de intervención, lo que provoca redefiniciones en los objetivos,
así como aparentes cambios en el propio modelo
que, por el lenguaje y las referencias teóricas utilizadas, parecen abocar a trasformaciones profundas,
aunque en la práctica representan el mismo modelo
de intervención.
Puede ocurrir que la confluencia entre el dogmatismo
de los que enuncian las políticas y estas escisiones intra-corporativas (o quizá mejor expresado “endógenas
al modelo”), conduzca hacia parajes sin salida, lo que
anuncia la crisis del propio modelo y prepara las condiciones para el enunciado de modelos alternativos.
Pero, mientras ¿Qué pasa con las personas? ¿Qué
pasa con aquellos que deberían estar recibiendo los
beneficios de la intervención? Pues en realidad nada,
pues aunque se expropien los objetivos, los territorios
del problema siguen estando ahí y sea quien sea el
propietario, los profesionales deben actuar sobre esta
realidad. Ante esta situación tratan de realizar una doble adaptación al modelo, ya que de una parte ellos se
adaptan, en especial a través del lenguaje, al modelo
y de otra parte van adaptando el propio modelo a sus
necesidades prácticas.
Todo esto ocurre al margen de cuál sea el modelo,
respondiendo en la realidad a las demandas y necesidades cotidianas de las prácticas de intervención.
De hecho un buen profesional es aquel que consigue
ajustar estas demandas y estas necesidades con la
narración del modelo de intervención y las exigencias
de las políticas sobre drogas. Por este motivo cuanto
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18 PROYECTO
Cocaína
y tratamientos
ambulatorios:
Estrategias y Modelos de intervención
más amplios sean los conocimientos generales de
este profesional, es decir cuando más flexible sea sus
especialización, más competente va a resultar.
LAS TRASFORMACIONES SOCIALES Y LA
EMERGENCIA DE NUEVOS PROBLEMAS INDUJERON
A LA PROPUESTA DE UN NUEVO MODELO
A principios de la década de los años 90, la toma de
conciencia sobre el VIH-SIDA, aunque ahora se diga
que no tuvo nada que ver, supuso un cambio en la
denominación del modelo hegemónico, que entonces
fue descrito como bio-psico-social. Un término que no
hacía referencia a ningún tipo específico de intervención más allá de dar por supuesto, que éstas eran las
disciplinas que conformaban la propia intervención.
Es decir, concluyó, aunque parcialmente la etapa de
la claudicación sanitaria y una nueva generación, muy
militante como todas, de profesionales de lo sanitario
se volcó en el tema de las adicciones.
Es necesario reflexionar de
manera abierta, aunque sólo de
vez en cuando, para romper con
la monotonía de las obligaciones
metodológicas
El cambio de modelo de intervención, produjo,
siguiendo la lógica descrita en los apartados precedentes, un cambio en las políticas. Las políticas de
reducción del daño y del riesgo no surgieron como
tales de la nada, ni tan siquiera cuando algunos agentes corporativos comenzaron a enunciarlas de forma
explícita, sino que fueron el resultado de la emergencia de una joven generación de activistas, tanto con
capacidad crítica, como con capacidad para enunciar
un modelo alternativo.
Para lograr esta rápida implantación, al menos en
parte utilizaron el contra-modelo jurídico, de tal
manera que el nuevo modelo se planteó como una
cuestión de derechos de ciudadanía, otorgando un
protagonismo central a las organizaciones anti-sida
que elaboraron un doble enfoque “derechos humanos
y derecho a la salud”, consiguiendo una coincidencia
de objetivos, impensable solo unos años antes. En un
CONFERENCIAS
primer momento incluso consiguieron la complicidad
de aquellos que denunciaban la hegemonía del “modelo represivo” y que incluían en el mismo al modelo
psicosocial. Pero en unos pocos años, este apoyo
cesó, con la afirmación de que la inclusión de “lo
sanitario” en el fondo, reforzaba lo que ellos venían
denunciando de antiguo.
En realidad era así, ya que lo que ocurrió fue una trasformación limitada del modelo de intervención, porque
si bien en el enunciado de las políticas parecía producirse un cambio radical, en la práctica cotidiana
se produjo una confluencia de modelos que el propio
enunciado del nuevo modelo contenía, ya que lo biopsico-social, incluía la vieja noción de psicosocial.
Es cierto que algunos profesionales e instituciones
muy afines a este último modelo se resistieron un
tiempo (siempre pasa), pero después se adaptaron,
especialmente cuando comprendieron que la noción
de reducción del daño poseía un evidente contenido
psicosocial. En ciertos momentos se ha tratado de
mitificar esta resistencia para ensalzar el compromiso
y las dificultades de algunos agentes promotores
del nuevo modelo, pero esto también es lo normal,
o mejor lo habitual y en ciencia política se conoce
como “el mito de los orígenes heroicos” que cada
generación y cada corporación reproduce cuando
protagoniza cambios. Pero, de hecho y en la práctica
la transición fue bastante rápida e incluso los núcleos
más reacios acabaron por aceptar el nuevo modelo
de intervención sobre adicciones y por tanto las nuevas políticas sobre drogas. La circunstancia de que
fuera un nuevo modelo que integraba viejos y nuevos
contenidos, combinado con el bajo nivel de especialización de la mayor parte de aquella generación de
profesionales con una orientación psicosocial, quizá
nos permita explicar y entender la rápida sustitución
de un modelo por otro.
EN ESTE MOMENTO LO MÁS CORRECTO O AL MENOS
LO MÁS FRECUENTE PARECE SER NO ALUDIR A
NINGÚN MODELO EXPLÍCITO, PERO ¿LO HAY?
¿Qué modelo de intervención aparece en la Estrategia Nacional sobre Drogas, 2009-2016? Pues la
verdad es que ninguno salvo la referencia genérica a
la necesidad de utilizar los resultados de la evidencia
científica para actuar. Pero la propia denominación
de esta referencia contiene una información clave,
porque no dice “evaluación de prácticas o de intervenciones” sino “evidencia científica”. Algo muy
mono g r á f i c o
XII JORNADAS
Asociación
Proyecto Hombre
tipos de hallazgos resulta muy equivalente. Porque
ambos nos ayudan a separar el grano de la paja e incluso la hierba venosa del buen pasto. En realidad el
problema está en otro lado.
diferente porque lo primero implica una intervención
efectivamente realizada, mientras que lo segundo
algo mucho más restrictivo: los resultados de la investigación básica o pura.
Pero la cuestión es que lo que para unos es evaluación para otros es investigación y viceversa. Lo único
que está claro, es que las intervenciones reales solo
pueden producir evaluaciones, ya que las investigaciones requieren unas condiciones de control que
raramente aparecen en una intervención real. Algunos
dirán “bueno, no tiene relevancia, porque podemos
suponer que la Estrategia se refiere tanto a la evaluación como a la investigación y lo que importa es
la palabra evidencia que nos ayuda a diferenciar las
buenas intervenciones de las malas, a distinguir lo
que tenemos que hacer de lo que no tenemos que
hacer”, lo que en parte podría ser cierto, pero con
algunas “pequeñas diferencias”.
Porque ocurre, según los datos de una investigación
formal que estoy realizando en este momento, que la
mayor parte de publicaciones sobre drogas identifican
como “evidencias científicas”, trabajos, en ocasiones
muy correctos y en otros muy pedestres, pero que en
todo caso son evaluaciones de programas reales. Lo
cual en si mismo apenas tiene importancia, aunque
si no sabemos diferenciar ambas cosas nos exponemos a recibir un sonoro suspenso en un examen en el
grado, la licenciatura o el post-grado que sea, porque
es cierto que en la práctica, el uso funcional de ambos
Observemos la publicación estrella del NIDA en su
edición del año 2009: “Principles of drug addiction
treatment: a research based guide” (http://www.drugabuse.gov), la cual además se describe a sí misma
como una “meta-evaluación de evidencias científicas”, pero ¿recoge alguna investigación? No, para
nada, todas sus referencias son evaluaciones de
programas. ¿Por qué se llama entonces así? Pues
porque debería identificarse como “meta-evaluación
de resultados de evaluaciones” y en el libro debería
responder al título de “Manual de buenas prácticas”.
Pero si tuviera este título no ocuparía el lugar simbólico que ocupa. ¿Por qué trata de ocupar este lugar
y para hacerlo falsea incluso su contenido? Pues por
una razón muy precisa, pero muy poco “científica”:
para declarar que lo que dice posee un valor óptimo,
que, también en términos simbólicos, no puede poseer, al menos con similar potencia, un “manual de
buenas prácticas”, cuya apariencia simbólica implica
algo más simple o de menor calidad.
Como consecuencia la expresión “evidencia científica” contiene un cierto grado de polisemia, ya que en
ciertos contextos supone “una adecuada aplicación
del método científico para establecer hallazgos o cualidades” y en otros supone en cambio “un principio de
autoridad al margen de su contenido metodológico”
¿DISPONEMOS DE UN MODELO DE EVIDENCIA
CIENTÍFICA PARA INTERVENIR DE FORMA
EsPECÍFICA CON LA COCAÍNA?
¿Implica entonces la noción de “evidencia científica”
un modelo de intervención? Por sí misma no, pero
situada en el contexto de una programación sin duda
actúa como un referente de modelo de intervención.
De hecho la mencionada Estrategia Nacional, vista
en su conjunto no es sólo una determinada política sobre drogas, sino también, por lo expuesto en
párrafos precedentes, la plasmación política de un
modelo de intervención.
También como he tenido ocasión de exponer, aunque
la Estrategia no supusiera la apuesta por un determinado modelo de intervención, si está produciendo
algunas trasformaciones en el lenguaje provocadas
por la necesidad de tener en cuenta la evidencia
19
20 PROYECTO
Cocaína
y tratamientos
ambulatorios:
Estrategias y Modelos de intervención
CONFERENCIAS
científica, cosas que antes eran prácticas ahora son
evidencias y las primeras han cambiado de denominación para ajustarse a la nueva norma. Por ejemplo,
todo el mundo recordará que lo que antes se denominaba “fase terapéutica de reinserción” (que se supone
requiere evidencia), se ha convertido en los últimos
años en “programa de integración socio-laboral” (que
solo requiere una estadística de contratos laborales).
la inmunoterapia, ya que entonces mencionan la posibilidad de que en el futuro se obtengan algunas
evidencias en torno a estas cuestiones.
Además, en diferentes momentos y documentos relacionados con dicha Estrategia se ha añadido a la
misma la priorización de la intervención sobre los problemas que ocasiona la cocaína, lo cual establece una
clara relación causal entre esta droga y la necesidad
de fundar las intervenciones en evidencia científica.
Al formular preguntas abiertas sobre los modelos de
intervención y al visualizarlos desde una perspectiva
evolutiva, ha resultado evidente, que los llamados
“modelos de intervención”, que a su vez sustentan el
tipo de políticas que se aplica en cada momento, son el
reflejo de un determinado perfil de poder resultado de
las posibilidades que ofrecen las oportunidades históricas, en el momento en el cual una forma de abordar
los problemas se pone en cuestión ante nuevos acontecimientos y nuevos datos. Se trata de factores de
poder corporativo, ideológico y generacional, aunque
también de acuerdos y consensos en torno a estas
mismas cuestiones.
La siguiente cuestión es ¿existen estas evidencias
científicas? Y la respuesta es que salvo algunas
cuestiones muy concretas (y más bien descriptivas)
sobre su inicio y sobre distribución en determinados perfiles de población, apenas vamos a
encontrar ningún otro tipo de referencias específicas, salvo si recurrimos a la “esperada vacuna”. En
el mencionado texto del NIDA, la mayor parte de
las referencias no se refiere a una droga concreta,
aunque la cocaína forma parte de muchas experiencias de “poli-intervención”, sino a la adicción a
drogas de forma genérica. ¿Significa esto que hay
resultados evaluativos específicos para la cocaína?
Pues no, porque aunque algunos evaluaciones se
refieran sólo a colectivos consumidores de esta
droga, en realidad las prácticas son intervenciones
comunes con situaciones de poli-consumo y por
supuesto de consumo de otras drogas. ¿Podemos
sostener entonces un modelo de intervención basado en evidencias científicas para el caso de la
cocaína? Pues no, sencillamente porque no existen, ni en términos genéricos ni, por supuesto, en
términos más específicos y relacionados de manera exclusiva con esta droga.
De hecho no hay que mirar tan lejos, el Informe de
la Comisión clínica del Plan Nacional sobre Drogas,
no permite acceder a una información muy precisa.
Dicho informe ofrece una visión muy completa de los
mecanismos que explican, hoy por hoy, los procesos
biológicos asociados a la adicción a la cocaína, sus
efectos y sus manifestaciones clínicas, pero a la hora
de ofrecer evidencias para su abordaje, se limitan a
referenciar cuestiones de índole general en torno a
las adicciones, salvo cuando hablan del abordaje
farmacológico y las nuevas perspectivas que ofrece
UNA DINÁMICA DE TENSIONES CORPORATIVAS,
GENERACIONALES E IDEOLÓGICAS. LOS MODELOS
DE PODER Y LOS MODELOS DE PRÁCTICA. LA
CUESTIÓN DE LA ESPECIALIZACIÓN PROFESIONAL.
Aunque también es cierto que en este momento vivimos, aunque quizá como siempre, una situación
peculiar, porque de una parte, desde lo formal y lo
institucional, se ha definido un nuevo modelo de intervención y unas políticas públicas, contenidas en la
Estrategia, que ofrecen una serie de posibilidades para
basar la intervención, pero desde otro punto de vista,
la mayor parte de la intervención, al menos desde la
perspectiva de donde acuden realmente las personas, trata de preservar el viejo modelo de intervención
psicosocial. Desde el primer nivel se invisibiliza al segundo, aunque a la vez se le financia porque es ahí
donde se producen las acciones reales. Asimismo el
segundo nivel adopta en apariencia las prescripciones y el lenguaje del primero, tratando de seguir como
siempre. Hay incluso una apariencia de consenso, y
aunque no hay conflicto las tensiones están presentes.
Esta tensión resulta muy evidente si visualizamos
en su conjunto del amplio catálogo del NIDA, de
una parte aparecen las publicaciones que recogen
propuestas de modelos de intervención sustentados en la evaluación (con diversas metodologías) de
programas reales, mientras que de otra parte son investigaciones académicas cuyo destino práctico no
parece evidente, al menos en la misma publicación.
Las primeras dicen lo que hay, las segundas se limitan a avanzar en el conocimiento sin atreverse a dar
demasiadas recetas.
mono g r á f i c o
XII JORNADAS
Asociación
Proyecto Hombre
Al llegar a este punto conviene cerrar la reflexión con una
cuestión que he venido citando a lo largo de la intervención. Se trata de que la opción por obviar el conocimiento
y centrar a los profesionales sobre la mera práctica,
forma parte de la agenda política de los últimos años.
El argumento central es el empleo y la adecuación de
los perfiles profesionales a las necesidades del mercado.
Sin duda las empresas prefieren tener trabajadores disciplinados, pero de esto a que los prefieran incapaces de
asumir las continuas trasformaciones que requiere una
economía en desarrollo, hay un largo trecho. En nuestro
propio campo, si los estudiantes hubieran sido preparados de forma exclusiva para responder a lo que se
consideraban las necesidades asistenciales en los años
80, al llegar a los años 90 no habrían encontrado trabajo y
si ahora se les prepara sólo para responder a las actuales
necesidades (que en todo caso están por determinar),
cuando acaben el grado y los subsiguientes másteres,
estas necesidades ya serán sin duda historia. De hecho
como contratista de un amplio número de profesionales,
valoro su grado de especialización pero aún valoro más
la amplitud de sus intereses y conocimientos, porque
tengo que preocuparme por el futuro de la entidad.
El hecho de que la agenda política haya asumido de
forma tan rápida la idea de la especialización académica
y el profundo rechazo que se está tratando de asociar
a la formación generalista , creo que se relaciona con
los intentos de garantizar, más allá de lo razonable, los
sucesivos modelos de intervención que sustentan las
políticas públicas. Las políticas públicas están interesadas en lograr un máximo de estabilidad y pretenden
con la especialización avanzar en esta senda. Aunque
resulta que esto es paradójico y muy inadecuado para
la formación de los profesionales, porque de hecho el
exceso de especialización está produciendo un profundo desajuste entre la formación de los profesionales
y las necesidades a futuro del mercado, inhibiendo,
además las posibilidades de la innovación.
SIN EMBARGO, AUN ES POSIBLE CONCEBIR
MODELOS DE INTERVENCIÓN ALTERNATIVOS
Creo que sin duda, aun es posible y a pesar de estas
crecientes dificultades, concebir modelos de intervención alternativos. Aunque para hacerlo no podemos
ya dejar de considerar la dualidad, el rosto de Jano,
del conjunto de categorías a las que vayamos a denominar “modelo de intervención”, porque de una parte
representan conocimientos de cuya aplicación se deriva una mejor atención a los problemas que presentan
las personas, pero de otra parte escenifican la distri-
bución y ubicación del poder. Considerar lo uno sin lo
otro no nos lleva a ningún sitio.
El puro conocimiento nunca es mero conocimiento
sino que también implica decisiones y elecciones que
tienen que ver con el ejercicio del poder. Por su parte
la apariencia de simplicidad de la intervención no es
mera práctica orientada desde fuera, sino que implica,
según se proyecte, tanto disposiciones jerárquicas
como decisiones ad-hoc. Finalmente la investigación,
el enunciado de nociones y de teorías, son respuestas
a problemas pero también tomas de posición para refrendar o reforzar el poder.
Para imaginar un modelo de intervención alternativo
tenemos que conocer bien todas estas cuestiones, porque sin tenerlas en cuenta no podremos abrir ninguna
puerta alternativa, pero con la conciencia de lo que supone de verdad “un modelo de intervención” podemos
elaborar propuestas y hasta fantasear con el poder que
nos puede proporcionar. Aunque no hay que olvidar,
como ya he explicado, que esta es una opción restringida a los activistas de las nuevas generaciones. •
21
22 PROYECTO
Cocaína
y tratamientos
ambulatorios:
CONFERENCIAS
Estrategias y Modelos de intervención
EL MODELO AMBULATORIO DE
INTERVENCIÓN EN ADICCIONES
DE PROYECTO HOMBRE
Juan A. Álvarez - Licenciado en Psicología. Terapeuta
de Proyecto Hombre Asturias y Miembro de la Comisión
nacional de Cocaína de la Asociación Proyecto Hombre
Sergi Canal - Licenciado en Pedagogía. Terapeuta
de Proyecto Hombre Baleares y Miembro de la Comisión
nacional de Cocaína de la Asociación Proyecto Hombre
INTRODUCCION
“Dadme un punto de apoyo
y moveré el mundo”
(Arquímedes)
La cocaína ocupa el segundo lugar entre las drogas ilegales que se consumen en España (siendo la
primera el cannabis). A partir del año 2001, la prevalencia del consumo en los últimos 12 meses (grupo
de población 15-64 años) creció hasta situarse en el
3 por 100, cifra entorno a la cual se mantiene en la
actualidad (PNSD, 2009).
La droga cuyo consumo se asocia con más frecuencia al de cocaína es el alcohol (Flanner y cols.,
2004), seguida del cannabis.
Teniendo en cuenta que la adicción al cannabis
genera mucha menos demanda de tratamiento,
nos encontramos ante la sustancia ilegal que
mayor demanda de tratamiento potencial puede
generar actualmente en nuestro país, dato que
aumenta al añadirse la asociación frecuente con
otras sustancias.
El primer programa de tratamiento específico para
personas con problemas de cocaína de Proyecto
Hombre se puso en funcionamiento en 1997 y desde
ese momento hasta la actualidad se han abierto
programas de similares características por todo el
territorio español.
Desde Proyecto Hombre apostamos por un permanente esfuerzo por individualizar los procesos de las
personas en tratamiento y adaptar las estructuras
de nuestros programas a la realidad cambiante.
El programa de cocaína sigue la misma línea filosófica y metodológica de Proyecto Hombre: facilitar
desde un marco terapéutico-educativo, un proceso
de cambio conductual, emocional y cognitivo necesario para lograr la extinción del consumo de drogas
y de otras conductas adictivas, la autonomía personal y la integración social. El objetivo final es la
rehabilitación y la reinserción social.
mono g r á f i c o
XII JORNADAS
Asociación
Proyecto Hombre
PERFIL DEL COCAINOMANO ATENDIDO
EN Proyecto Hombre.
Se trata de un varón (92%), nacido y residente en
su comunidad autónoma, entre 18 y 35 años. Soltero
(52%), de los que han tenido familia propia, algo más
de un tercio ha roto con su pareja. Los que tienen o
han tenido pareja, son padres de un hijo que vive con
ellos (25%) o está a cargo de la madre, el resto vive
principalmente con sus padres (Asoc. PH, 2007).
Ha obtenido el graduado escolar (88%) y ha abandonado los estudios a los 18 años, debido a que quería
empezar a ganar dinero y no le gustaba estudiar. Por
esta edad es consumidor de alcohol y cannabis.
Comienza a trabajar a los 17,6 años. La mayoría (85%) mantiene la actividad laboral durante su
proceso de rehabilitación en nuestros centros. Su
trabajo principal se sitúa en el sector de la construcción en los varones y la hostelería y el comercio
para las mujeres.
Empieza a consumir “por estar en la movida” y
pasarlo bien y no aburrirse, es decir, por razones relacionadas con el ocio.
Consume cocaína a los 19,5 años y sus fuentes de
ingreso provienen de su sueldo durante toda la drogodependencia. Ha dependido de la cocaína unos
4,5 años antes de iniciar el proceso de rehabilitación,
consumiéndola de forma esnifada. Casi la mitad de
los usuarios (45%) consume diariamente, cerca de
un 10% los fines de semana, y otro 45% no tiene un
patrón fijo de consumo.
Ha sido consumidor de cocaína, alcohol y cannabis,
y en menor medida de éxtasis y speed (cada vez son
más policonsumidores). Dos tercios de los usuarios
presentan problemas combinados de consumo de cocaína y alcohol.
Un 61% nunca había intentado dejar las drogas con
ayuda profesional anteriormente a esta ocasión. Los
motivos para iniciar el tratamiento han sido los problemas familiares y querer cambiar de vida.
No ha tenido problemas con la justicia antes de los
18 años y posteriormente alrededor del 60% inicia el
En los últimos meses de tratamiento
el contacto con el centro es cada
vez menor. Progresivamente van
desapareciendo las normativas de
control estimular. Se trata de situar
los cambios realizados dentro de un
sistema de valores personal, que fije
ese estilo de vida alternativo
tratamiento con causas pendientes, un 6,2% cumple
condena en el centro. Más del 60% de los centros tienen usuarios en cumplimiento alternativo a prisión.
Desde el punto de vista psiquiátrico, un tercio de las
personas atendidas presentan patología dual, en diversas manifestaciones.
23
24 PROYECTO
Cocaína
y tratamientos
ambulatorios:
Estrategias y Modelos de intervención
EL METODO TERAPEUTICO-EDUCATIVO
AMBULATORIO DE PROYECTO HOMBRE
En los diferentes programas de Proyecto Hombre en
España, fueron surgiendo dispositivos ambulatorios
que trataban de atender a este perfil que acabamos
de describir y que no se ajustaba a las estructuras terapéuticas previamente establecidas. En un segundo
momento, los diferentes programas, a través de los Foros de Cocaína que se fueron celebrando desde 2006,
hemos ido fijando criterios comunes de actuación, así
como guías de buenas prácticas, en colaboración con
la Comisión de Evaluación de la Asociación Proyecto
Hombre (Asoc. PH, 2009).
Desde Proyecto Hombre apostamos por un permanente esfuerzo
por individualizar los procesos
de las personas en tratamiento y
adaptar las estructuras de nuestros
programas a la realidad cambiante
La acción terapéutica se centra en el objetivo de abstinencia (contemplando los consumos puntuales y/o
recaída como parte del proceso), incidiendo para ello
en cambios saludables del estilo de vida, manteniendo
y mejorando la integración laboral del usuario y dotándoles de las capacidades y habilidades necesarias
para prevenir posibles recaídas.
La comprensión de los procesos de cambio de una
manera integral, atendiendo a las diferentes áreas de
la persona, incidiendo especialmente en los aspectos
conductuales, cognitivos y emocionales. Se sustenta
en una visión positiva de los usuarios en cuanto a su
capacidad para adquirir los recursos que les permitan
cambiar, así como la responsabilidad sobre su proceso terapéutico.
Se da, por tanto, una individualización de los procesos
respecto de los pasos que cada usuario debe seguir
para alcanzar los objetivos propuestos. Programando
objetivos donde lo psicológico, lo biológico y lo social estén en equilibrio. Para ello se utilizan cuantos
recursos médicos, farmacológicos y científicos estén
al alcance del usuario y sean útiles para su tratamiento
y para la consecución de los objetivos del programa.
CONFERENCIAS
Se establece el marco terapéutico en términos de
ayuda mutua, donde el trabajo grupal constituye un
punto fuerte en la estructura metodológica del programa. Se compaginan, así, enfoques generales de
tratamiento de las adicciones con las técnicas más
específicas para la dependencia a la cocaína.
Una característica común a todos los programas es
que se desarrollan en régimen ambulatorio, con un
horario de atención ajustado a las características y
necesidades del perfil atendido. El 74% de los programas atiende en un horario sólo de tarde/noche,
el resto de los centros compagina la atención por las
tardes con momentos de atención individual por las
mañanas. El momento de máxima atención se sitúa,
en cualquier caso, a partir de las 18:00. Esta adaptación a las necesidades horarias de los usuarios, que
están activos laboralmente en su gran mayoría, colabora a la posibilidad de desarrollar un tratamiento que
no interfiera con el ritmo de vida cotidiano. Además,
los centros están situados en zonas urbanas de fácil
acceso y transporte público.
Los criterios de inclusión a tratamiento son:
1 mayores de edad (cuando existen programas de
atención a jóvenes, a partir de los 21 años).
2 Se atiende principalmente a personas con problemas de abuso o dependencia a la cocaína como
forma exclusiva o bien acompañada de otros estimulantes, o a cocaína asociada con alcohol alcohol
(65% de los usuarios) o con cannabis.
3 El estado de salud física o mental no es excluyente (excepto cuando la gravedad impide seguir
el tratamiento).
4 En general, se valora que existan personas de referencia en el entorno familiar y social, y que no exista
un elevado grado de desestructuración grave.
5 La situación legal no es excluyente cuando es compatible con la realización del programa de tratamiento.
Los criterios de exclusión del tratamiento serían:
1. Imposibilidad de cesar en el uso de drogas (por
facilidad de acceso, presiones familiares o de relaciones, ambiente laboral, etc.).
2. síntomas orgánicos o psiquiátricos incompatibles
con el tratamiento.
3. ausencia de soportes psicosociales adecuados
para facilitar la interrupción del uso de la droga.
4. mostrar, después de un período de tiempo razonable, déficit motivacional para alcanzar los
objetivos propuestos.
mono g r á f i c o
XII JORNADAS
Asociación
Proyecto Hombre
FASES DEL TRATAMIENTO AMBULATORIO
y
se III to
Fa imienía
n
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Ma auto
Fase de
evaluación
y diagnóstico
Fase I ción
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r
e integ
Presentaremos
Presentaremos aquí
aquí un programa de tratamiento
tratamiento
ambulatorio
ambulatorio “tipo”,
“tipo”, que
que se
se basa
basa en
en lo que en la mayoría de los programas ambulatorios de Proyecto
Hombre se realiza, aunque en cuanto a tiempos y
otros datos
datosde
dereferencia
referencia
utilizamos
utilizamos
medias
medias
entre
entre
los
diferentes
los diferentes
recursos.
recursos.
El tiempo
El tiempo
de tratamiento
de tratamiento
estimado
estimado
de manera
de manera
general
general
se sitúa
se sitúa
en el
enintervalo
el intervalo
de
15
de a1518a meses.
18 meses.
Objetivo general del tratamiento: “Facilitar el proceso de cambio conductual, emocional y cognitivo
necesario para lograr la extinción del consumo de
drogas y de otras conductas adictivas, la autonomía
personal y la integración social”.
Fase
Fase de
de evaluación
evaluación y
y diagnóstico:
diagnóstico:
Objetivo:
Objetivo: clarificar
clarificar la
la demanda
demanda de
de atención
atención y facilitar
cilitar la
la integración
integración de
de la persona
persona y su entorno
entorno
sociofamiliar
sociofamiliar en
en el
el tratamiento.
tratamiento. Se
Se elabora
elabora un plan
de tratamiento
tratamientoajustado
ajustado
a las
a necesidades
las necesidades
de cada
de
persona.
cada persona.
Fase inicial en las que se realizan entrevistas individuales con el usuario y su entorno sociofamiliar.
En este momento (o posterior según los programas)
pueden realizarse algunas pruebas psicométricas.
Se va motivando al usuario al abandono de los consumos. Y se inicia, según los casos, el seguimiento
médico.
Fase
Fase I: MotivaciónI: Motivación- integración
integración
Objetivo: facilitar el proceso personal de motivación
al cambio en el estilo de vida.
e II
Fas ento y al
i
cim
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Cre ollo pe
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esa
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Durante los
losprimeros
primerosmeses
mesesa atratamiento
tratamiento
loslos
usuarios
usuarios
acuden
acuden
al centro
al centro
2 veces2 por
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semana,
por semana,
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tener también
grupos
grupos
de apoyo
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entrevistas
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grupos psicoeducativos,
psicoterapia
psicoterapia
grupal. Se hagrupal.
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una
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de estímulos.
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También
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se da en
También
general unseseguimiento
da en general
médico
un seguimiento
y analíticas de
médico
control
y
analíticas
de orina. de control de orina.
Fase II:
Fase II: Crecimiento
Crecimiento y
y desarrollo
desarrollo personal
personal
Objetivo: facilitar el proceso de conocimiento y desarrollo personal de las personas a tratamiento.
En los meses siguientes,
siguientes, se va forjando un estilo de
vida alternativo.
alternativo. Los usuarios mantienen su asistenasistencia al centro
centro 22 veces
veces por
por semana,
semana, progresivamente
progresivamente
menos, también disminuye
menos,
disminuye la participación
participación de los
acompañantes. Se
acompañantes.
Seda
daununaprendizaje
aprendizaje
dede
planificación
planificade actividades,
ción
de actividades,
administración
administración
económica.
económica.
Se desaSe
rrolla con mayor
desarrolla
con mayor
presencia
presencia
un plan
unde
plan
prevención
de prevende
recaídas.
ción
de recaídas.
Fase III: Mantenimiento-autonomía
Fase III: Mantenimiento-autonomía
Objetivo: integrar los cambios realizados y consolidar
el proceso de autonomía personal.
En los últimos meses de tratamiento el contacto con
el centro es cada vez menor. Progresivamente van
desapareciendo las normativas de control estimular.
Se trata de situar los cambios realizados dentro de
un sistema de valores personal, que fije ese estilo de
vida alternativo.
25
26 PROYECTO
Cocaína
y tratamientos
ambulatorios:
CONFERENCIAS
Estrategias y Modelos de intervención
OTROS ASPECTOS RELEVANTES
DEL TRATAMIENTO AMBULATORIO
Los usuarios de los programas ambulatorios mantienen,
como se ha visto, la estructura familiar, laboral y social en
el momento de iniciar el proceso terapéutico. Ello implica
el trabajo continuo con situaciones de riesgo. Este trabajo consiste en dotar a las personas de las estrategias
cognitivas y comportamentales necesarias para la discriminación de las mismas, así como para su afrontamiento
o evitación según se valore conveniente. Sin embargo,
permite utilizar la estructura laboral como reguladora de
hábitos de comportamiento tales como cumplimiento de
horarios, asunción de responsabilidades, etc.; y trabajar
paralelamente con las familias (de origen y propia) que
asumen el rol de coterapeutas y facilitan el cumplimiento
de las pautas de prevención de recaídas.
Una de las características diferenciales del tratamiento
ambulatorio de Proyecto Hombre, se basa en contar,
como se ha mencionado, con los recursos sociofamiliares con los que la persona acude (recuperando
los deteriorados y potenciando los que se mantienen.
Cobra un especial interés, el papel colaborador con el
tratamiento de las familias de origen, parejas y otros
apoyos sociales, que en este contexto ambulatorio
favorecen la abstinencia y el establecimiento de nuevos estilos de vida. La importancia de las relaciones
familiares se pone de manifiesto en el hecho de que
las bajas a lo largo del tratamiento son mucho más
frecuentes en aquellos usuarios que mantienen relaciones familiares conflictivas (Asoc. PH, 2007).
60
56%
50
Se observa, además, en los cocainómanos la inexistencia de una pauta común de consumo. Dicha pauta
no sólo varía entre sujetos, sino que una misma persona puede presentar episodios de consumo lúdico,
compulsivo, situacionales, etc. Esto obliga a la individualización de los procesos y, de nuevo, una respuesta
continua a la necesidad de establecer los mecanismos
de discriminación, exposición y afrontamiento o evitación de situaciones de riesgo, de distinta naturaleza y
estimuladoras de diferentes tipos de consumo.
Una de las pautas del programa es la abstinencia inicial
de consumo de cualquier droga legal o ilegal (exceptuando el tabaco y el café), pauta que queda totalmente
justificada con el hecho de la presencia del consumo
(abuso) de alcohol en la mayor parte de los usuarios, y en
la relación entre esta sustancia y la cocaína, ya sea como
detonante del consumo o como reforzador del mismo.
En relación al inicio más tardío en el consumo de cocaína implica la posible existencia de una red social de
apoyo durante el tratamiento, probablemente la red formada en los primeros años de la edad adulta y diferente
a la establecida a partir del momento del consumo.
Esta red será importante a la hora de poder contar con
apoyos externos durante la realización del tratamiento.
Respecto al hecho de haber recibido pocos tratamientos previos, siendo éstos tratamientos inespecíficos
(problemas secundarios a la adicción, como depresión, ansiedad, problemas de pareja, etc.), influye
igualmente en la poca conciencia del problema y la
baja motivación, obligando a los equipos a trabajar
sobre las variables que favorecen la implicación en el
tratamiento (E. Lois y J.A Álvarez, 2009).
Estadios del cambio
40
30
26%
20
42,8
11%
10
30,3
6,2%
ap
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s
1%
26,9
• Precontemplativos • Contemplativos • Acción
mono g r á f i c o
XII JORNADAS
Asociación
Proyecto Hombre
Igualmente, el hecho de mantener una vida normalizada (en comparación con programas que implican
una ruptura total con el estilo de vida previo al inicio
del mismo), junto con otras variables ya comentadas
anteriormente, obliga a incidir en las primeras fases
del tratamiento sobre la toma de conciencia del problema y la implicación en el proceso. De hecho, el
índice de abandonos durante las primeras etapas es
elevado y difícilmente controlable. Si bien es cierto
que en las últimas fases disminuyen drásticamente
los abandonos y existe una elevada adherencia al
tratamiento (E. Lois y J.A. Álvarez, 2009).
apoyo al protagonismo de la persona en su propia
recuperación, la colaboración sociofamiliar en el
tratamiento, han dado como resultado un cuerpo
metodológico de tratamiento ambulatorio que resulta prometedor de cara al futuro, siguiendo las
líneas del Plan Nacional sobre Drogas. Resultando
además eficiente en relación con el coste económico (Asoc. PH, 2007). •
TIPO DE ALTA SEGÚN EL TIEMPO A TRATAMIENTO
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
36,14
63,85
• AV • AT
CONCLUSIONES
El desarrollo de tratamientos de tipo ambulatorio
adaptados al perfil descrito ha aumentado de forma
espectacular la retención a tratamiento y los éxitos logrados con este tipo de usuarios, sobre todo
en relación con estructuras terapéuticas históricamente enfocadas a heroinómanos con un perfil
mucho más desestructurado.
En las evaluaciones realizadas de los tratamientos ambulatorios para cocainómanos de Proyecto Hombre se
aprecian resultados satisfactorios de retención y cumplimiento de los objetivos propuestos, tanto el general
como los específicos para cada fase del tratamiento.
La sinergia obtenida del aprovechamiento científico
general de abordaje de las adicciones, junto con la
experiencia propia de cientos de profesionales con
muchos años de experiencia, un estilo propio de
•Alcázar, F. (1998) Problemática de la coca y la cocaína. Adicciones 10, 3-5.
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tratamiento de día de los pacientes con dependencia a la
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tratamiento de adicción a la cocaína. Proyecto Hombre71, 6-13
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clínica, diagnóstico y tratamiento. Plan Nacional sobre Drogas.
2005.
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usuarios del programa “Horabaixa” y otros programas en Projecte Home Balears. Implicaciones terapéuticas. IIº Encuentro
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Cocaína: Efectos, problemas y Tratamiento. Adicciones 9,
617-642.
27
28 PROYECTO
Cocaína
y tratamientos
ambulatorios:
Estrategias y Modelos de intervención
CONFERENCIAS
TRATAMIENTO En ADICCIones
a la cocaÍna
Luis Caballero
Médico Psiquiatra. Profesor Asociado deL departamento.
de Psiquiatría de la Universidad Autónoma de Madrid
Capitulo extraído del libro “Adicción a la cocaína: neurobiología,
clínica, diagnóstico y tratamiento” (2005)
CONSUMO DE COCAÍNA Y ADICCIÓN A COCAÍNA
Estudios realizados en laboratorios de farmacología
humana han mostrado que dosis únicas y pequeñas
de cocaína producen un estado intenso de bienestar
y de placer en alerta y una sensación de incremento
de energía, autoestima, autopercepción de capacidad, emociones y sensaciones sexuales (Bolla y
cols., 1998). Habitualmente, esta experiencia no se
acompaña de alucinaciones ni de trastornos perceptivos relevantes, tiene una aparición rápida y una
persistencia corta que varía en función de la cantidad
consumida y de la ruta de administración (ver Tabla
I). Cuando la cocaína se consume conjuntamente
con alcohol, a los efectos conjuntos de ambas drogas se suma el del cocaetileno, que es un metabolito
más activo aún que la cocaína (Hart y cols 2000).
El consumo conjunto de cocaína con heroína es
también frecuente, pero menos que con alcohol.
La cocaína tiene una vida media de eliminación
plasmática de unos 90 minutos pero, con mucha
frecuencia, se produce un fenómeno de tolerancia
aguda o taquifilaxia, es decir, los efectos estimulantes desaparecen antes (p.ej. a los 40 minutos
de ser inhalada, a los 5-10 minutos en la inyección
intravenosa) de que la sustancia sea eliminada del
mono g r á f i c o
XII JORNADAS
Asociación
Proyecto Hombre
organismo (Jufer y cols., 2000; Moolchan y cols.,
2000). En sí mismo, este hecho farmacodinámico
predispone a repetir el consumo una vez realizado
(apremio o «priming») y a acortar el intervalo entre las
tomas (Bradberry, 2000).
Tras un consumo inicial de cocaína muchas personas se detienen porque los efectos estimulantes les
producen ansiedad, porque no disponen de más
cantidad de droga, o por temor a perder el control
o a las posibles consecuencias personales, familiares, legales o médicas. Sin embargo, otras se
convierten en consumidoras regulares y aprenden
pronto que dosis mayores o repetidas de cocaína
incrementan y prolongan la euforia. Algunos consumidores regulares progresan hasta el consumo
compulsivo y les resulta difícil dejar de consumir
una vez que han comenzado, a pesar de las consecuencias adversas recurrentes y más o menos
graves. Para un porcentaje menor de consumidores crónicos, la cocaína llega a ser la motivación
prioritaria que subordina cualquier otra actividad o
intención, y se desarrolla un patrón de consumo
excesivo y un ciclo crónico de problemas psicosociales asociados. Las variables que, en cada
caso, determinan la progresión del uso al abuso y
de este a la dependencia no se conocen en detalle
(Bolla y cols., 1998), pero se sabe que en torno
al 10-15% de los consumidores regulares de cocaína desarrolla una dependencia (Warner y cols.,
1995; Van Etten y Anthony, 1999). Los pacientes
dependientes llevan a cabo episodios de consumo
incoercible que suelen oscilar entre 8-12 horas y
varios días, durante los cuales experimentan una
euforia- disforia extrema (Margolin y cols., 1996,
Uslaner y cols. 1999).
Durante el consumo, el cocainómano se entrega al
mismo casi en exclusiva (p. ej., desatiende sus responsabilidades laborales o familiares básicas y la
satisfacción de sus necesidades biológicas elementales, como el sueño o la alimentación), hasta que la
falta de cocaína, el agotamiento extremo, o algo ajeno
detiene el consumo. El paso de la vía intranasal a otra
más rápida (fumada o intravenosa) se asocia invariablemente a incremento de consumo y descontrol y a
riesgo de dependencia (Ward y cols., 1997, Foltin y
Fishman, 1998). Los pacientes dependientes de cocaína suelen presentar de 1 a 4 episodios de consumo
por semana, separados entre sí por cortos periodos de
abstinencia. Esta intermitencia, diferente al patrón de
consumo diario de los heroinómanos o de la mayoría
de los alcohólicos, es crucial para entender la adicción a cocaína (Pottieger y cols., 1995; Evans y cols.,
1999), incluida la ambivalencia ante el tratamiento y
la tendencia al abandono en las primeras etapas del
mismo tras periodos cortos de abstinencia.
Se ha descrito un periodo de abstinencia de cocaína trifásico en algunos consumidores crónicos (Gawin y Kleber,
1986). Las fases de este síndrome serían las que siguen:
• Abstinencia aguda o «crash» (de horas o días) con
fatiga, disforia, insomnio, hipersomnia diurna, incremento de apetito y agitación o retardo psicomotor.
29
30 PROYECTO
Cocaína
y tratamientos
ambulatorios:
Estrategias y Modelos de intervención
• Abstinencia prolongada (2-10 semanas) con síntomas depresivos menores.
• Extinción progresiva del deseo de consumir ante
estímulos que evocan la euforia cocaínica o de
modo espontáneo (meses a años después).
Sin embargo, otros estudios (Satel y cols., 1991) y
la experiencia clínica muestran que el síndrome de
abstinencia completo, tal y como se ha descrito, no
es frecuente.
En la práctica, el cocainómano que acude a la consulta puede estar taquipsíquico, hipervigilante y
mostrarse inquieto y suspicaz. Si estos síntomas
persisten 24-48 horas después del último consumo
hay que descartar la existencia concurrente de un
trastorno bipolar (Carroll y cols., 1994). También
puede ser traído al hospital en un delirium con confusión, desorientación y agitación y, en ese caso,
debe considerarse una urgencia médica. La hipertermia y la agitación también pueden simular un
síndrome neuroléptico maligno (Kosten y Kleber,
1988; Ross 1998). Si el paciente acude tras el cese
del consumo (Margolin y cols., 1996; Milby y cols.
2000) puede mostrar síntomas de abstinencia como
cansancio extremo, depresión, agitación y ansiedad
más hipersomnia que ceden pronto, pero suelen dejar una disforia residual (Westermeyer y cols., 1997)
subsidiaria a veces de tratamiento.
Se sabe que en torno al 10-15%
de los consumidores regulares
de cocaína desarrolla una
dependencia
Los síntomas de abstinencia (disminución de energía, falta de interés y anhedonia fluctuantes) pueden
durar hasta 10 semanas y no suelen ser tan importantes como para requerir el diagnóstico de
depresión mayor pero inducen a volver a consumir.
Además, algunos pacientes pueden mostrar síntomas depresivos e ideas suicidas importantes. La
fase de extinción es indefinida y en ella la apetencia
aparece tras exponerse a estímulos o hábitos que
evocan la euforia cocaínica (presencia de cocaína,
personas, lugares, utensilios o estados de ánimo
CONFERENCIAS
asociados al consumo) (Childress y cols 1993). Estudios en animales han demostrado la importancia
del ambiente de consumo para las recaídas (Weiss
y cols., 2000).
En resumen, la cocainomanía humana es una condición crónica y recurrente, limitada a veces solo
por el coste o la imposibilidad del suministro, que
cursa con impulso incoercible a consumir, preocupación intensa por la consecución de cocaína, vida
fuertemente condicionada por el consumo, uso
compulsivo a pesar de consecuencias adversas y
frecuentes recaídas (sobre todo durante los primeros meses de tratamiento) asociadas o no al estrés
psicosocial. Las recaídas pueden producirse incluso
años después de la abstinencia completa. Para
muchos cocainómanos la abstinencia tarda en adquirirse, su consecución completa requiere más de
un tratamiento y, no pocas veces, los puntos de inflexión favorable en la evolución y los factores que la
determinan se identifican sólo epicríticamente.
ADICCIÓN A COCAÍNA COMO ENFERMEDAD DE LAS
ESTRUCTURAS NEURALES DE LA RECOMPENSAMOTIVACIÓN
La cocainomanía se concibe actualmente como
una alteración compleja y/o una enfermedad de los
denominados nucleos de la recompensa del córtex frontotemporal (Self y Nestler, 1998; Dackis y O
Brien, 2001; Porrino y cols., 2004; Dom y cols., 2005)
(Fig 2), caracterizada biológicamente por:
•Fenómenos anómalos de neuroadaptación a la
cocaína, como los que producen los mecanismos de tolerancia y de sensibilización implicados
en la apetencia, en la psicosis cocaínica y en las
recaídas. El uso crónico de cocaína se asocia a fenómenos de sensibilización, tolerancia, apetencia,
búsqueda compulsiva y síndrome de abstinencia.
Los cambios adaptativos en los sistemas de neurotransmisión DA, GABA, glutamato, NO y otros
están implicados en estos procesos, aunque el
papel concreto de cada uno de ellos no está completamente definido todavía.
•Disminución de la reactividad neuronal a la
dopamina por alteración de los segundos mensajeros, de los factores de transcripción nuclear
y, a la larga, por cambios en la expresión génica
de los receptores y sistemas dopaminérgicos y
glutamatérgicos.
mono g r á f i c o
XII JORNADAS
Asociación
Proyecto Hombre
•Alteración de los sistemas de memoria del hipocámpo, de la amígdala y del estriado que
determinan anomalías en el aprendizaje y en las
conductas condicionadas, así como en la inducción de la apetencia de cocaína, en el consumo
compulsivo y en las recaídas.
•Reducción y alteración de la actividad del córtex
orbitofrontal y gyrus cingulado anterior.
•Disminución de la densidad neuronal de las regiones frontales en IRMF.
•Reducción de la transmisión dopaminérgica y
serotonérgica observadas mediante distintas técnicas de neuroimagen (TEP, TE fotón único, EEC
cuantitativa) con repercusiones fisiopatológicas y
neuroconductuales consistentes con los hallazgos
de la experimentación animal.
•Alteraciones de la respuesta hedónica derivada de
estos cambios que podrían explicar las altas tasas
de depresión, irritabilidad, ansiedad y suicidio en
cocainómanos.
Poder distinguir (mediante técnicas de neuroimagen
u otras) entre las alteraciones neurales que subyacen
en la dependencia a cocaína y el consumo compulsivo sería una distinción crítica, pero no puede
hacerse de un modo práctico todavía (en todo caso,
requiere procedimientos que no están disponibles
habitualmente en la clínica). •
31
32 PROYECTO
Cocaína
y tratamientos
ambulatorios:
Estrategias y Modelos de intervención
CONFERENCIAS
PERSPECTIVAS FUTURAS
EN EL TRATAMIENTO
DE LA ADICCIÓN A LA COCAÍNA
José Cabrera Forneiro
Doctor en Medicina. Especialista en Psiquiatría. Especialista
en Medicina Legal. Diplomado en Criminología y Salud
Pública. Director General de la Agencia Antidroga (1997-2001)
En esa actitud optimista no vemos otra
salida en la lucha contra el consumo de la
cocaína que la implantación de campañas
masivas para “quitar clientes” a las redes
del narcotráfico, y ello con ideas alejadas
del antiguo NO (sin explicaciones), BASTA
(sin alternativas), o HASTA AQUÍ( sin un
cambio de criterios morales), sino por el
contrario PORQUE ¿ COMO, CUANDO EMPEZASTE, QUE SIENTES?… y así un
acercamiento al corazón del consumo que es
el mismo corazón del consumidor.
Aunque hablar del futuro en el tratamiento de la adicción a la cocaína suena a profético e incluso a ingenuo,
necesitamos ser optimistas como instrumento psíquico
de trabajo a la hora de mirar hacia delante en el acercamiento terapéutico a las personas que por una u otra
razón utilizan la cocaína ya sea regular o irregularmente,
por una vía o por otra, en compañía o en soledad.
Y decimos que puede sonar a ingenuo pensar en el futuro
de nuestra relación con la cocaína porque los cambios
sociales, económicos, técnicos e incluso ideológicos
que se están sucediendo en este mundo injustamente
global son tan rápidos, que apenas nos da tiempo a
adaptarnos a los mismos, y parece que cuando encontramos algún tipo de estrategia o mediana solución para
ayudar a las personas afectadas por este consumo, las
inmensas redes del narcotráfico se nos adelantan, y modifican automáticamente sus mecanismos de acceso y
venta de la cocaína, en el consabido criterio amoral pero
contundente de “ la oferta y la demanda”.
Y por si fuera poco resuena en el aire la pregunta:
¿Realmente queremos acabar con el consumo de cocaína? La realidad de que el 90% de los billetes de
20 euros den positivo a la cocaína en un análisis al
azar, encontremos benzilecgonina en el aire que respiramos, o en los ríos Ebro y Támesis por poner unos
ejemplos rápidos, es poco alentadora. Y si a eso le
añadimos la práctica impunidad en el movimiento internacional de los capitales procedentes del tráfico de
la cocaína, o que el 75% de la misma se consuma en
EEUU que a su vez tiene el mayor operativo mundial
posible en la lucha contra la coca (satélites incluidos),
dan poco margen al futuro.
No obstante es necesario el optimismo, y en esa actitud no vemos otra salida en la lucha contra el consumo
de la cocaína (amen de el control de la oferta), que
la implantación de campañas masivas para “quitar
clientes” a las redes del narcotráfico, y ello con ideas
alejadas del antiguo NO (sin explicaciones), BASTA
(sin alternativas), o HASTA AQUÍ( sin un cambio de
criterios morales), sino por el contrario PORQUE
¿¿ COMO, CUANDO EMPEZASTE, QUE SIENTES,…y
así un acercamiento al corazón del consumo que es el
mismo corazón del consumidor.
mono g r á f i c o
XII JORNADAS
Asociación
Proyecto Hombre
Y en esta línea como un segundo escalón justo al lado
de la prevención, el tratamiento será nuestro segundo
reto. Y ya en el reto está la primera duda ¿Existe un
tratamiento de la adicción a la cocaína?, ¿Podemos
incluso hablar de tratamiento en un sentido tradicional de ¡curar¡? ¿Quiere ser “tratado” el consumidor?
¿Cuándo el consumidor cae en la cuenta de que el
consumo es un camino a ninguna parte?
puede hacer llevadero el consumo de la cocaína sin
efectos adversos manifiestos en la conducta, y con resultados beneficiosos para el individuo. ¡Recordemos
los trabajos de Freud en sus comienzos de uso de la
cocaína, de los que luego se desdijo¡ y el uso de la
cocaína dentro del arsenal terapéutico de los años 50.
Todo un desafío para encarar el futuro del tratamiento
de ésta verdadera adicción.
En los momentos presentes la inicial euforia con las
“vacunas contra la cocaína” ha desaparecido por su
poca eficacia, la inexistencia de sustitutos a la molécula cocaína al estilo de la “metadona” y los opiáceos
es un duro golpe para esa posibilidad teórica al menos, así como la rápida y fácil metabolización de la
molécula de cocaína por el organismo, su efecto inmediato en la conducta, y la silenciosa y prolongada
latencia clínica de los efectos claros de deterioro en
el ser humano, suponen otro importante hándicap en
la visión de un futuro terapéutico halagüeño. Algunos
incluso han llegado a pensar que un uso controlado,
regular pero mínimo, y con medidas de contención
Hoy parece lo más razonable pensar en el futuro del
uso de la cocaína en una doble perspectiva. La primera entrando en el trasfondo psíquico que motiva
su uso y plantear alternativas de vida no sustitutivas
pero si alentadoras del individuo en un “mundo hostil y
depresivógeno” como el actual. Y la segunda reforzar
los estudios neurobiológicos de los mecanismos de
acción de ésta pequeña molécula en los mecanismos
de satisfacción, placer y recompensa de los usuarios.
Los últimos trabajos parecen destacar que el uso repetido de la cocaína modifica la plasticidad neuronal
de forma similar a como lo hacen los ISRS de forma
que junto a las lesiones probadas por vasoconstricción en el SNC, hay que empezar a tener en cuenta los
cambios receptoriales e incluso sinápticos que quedan como adaptación del SNC al consumo regular y
crónico de la cocaína.
Todo se ha probado en el tratamiento de la adicción
cocaínica: el uso de antidepresivos tricíclicos tradicionales, los ISRS más modernos, los dopaminérgicos
como la amantadina, los estimulantes puros como el
metilfenidato, los glutamaérgicos como el modafinilo,
los mismos opioides, y últimamente los anticonvulsivos de nueva generación como el topiramato, la
gabapentina y otros están resultando moderadamente
efectivos en evitar el craving, pero la verdad pura y
dura es que no hemos encontrado el fármaco perfecto. ¿Acaso existe tal fármaco?
El esperanzador uso de los anticuerpos monoclonales como ya apuntamos no han dado resultados
demasiado convincentes, como tampoco las llamadas “vacunas anti cocaína (moléculas semejantes a la
cocaína y asociadas a proteínas), y hoy muchos miramos con cierta ilusión hacia el análisis genético de
los individuos en un intento de encontrar patrones de
vulnerabilidad ligados a determinados alelos de ADN
(como el gen Homer).
El futuro desde luego está ahí, y tenemos que exprimirnos en un esfuerzo de imaginación e investigación para
intentar encontrar algún camino que nos ayude en esta
tremenda adicción que es sin duda la cocaína. •
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34 PROYECTO
Cocaína
y tratamientos
ambulatorios:
Estrategias y Modelos de intervención
mono g r á f i c o
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XII JORNADAS
Asociación
Proyecto Hombre
seminarios
prácticos
> Terapia centrada en soluciones.
Alberto Rodríguez, Universidad de Málaga
> Trabajo con incentivos
Helí Álvarez Rodríguez, Proyecto Hombre Asturias
Gloria García Fernández, Universidad de Oviedo.
> Trastornos de personalidad y cocaína
José Miguel Martínez González,
Centro Provincial de drogodependencias de Granada.
> Evaluación inicial y discriminación de perfiles
Esther Pasán y José María Piñeiro,
Proyecto Hombre Baleares
> El papel de la familia en el abordaje
con adolescentes consumidores de cocaína
y con perfil estructurado
Susana Clará y Sergi Canal,
Proyecto Hombre Baleares
> Dependencia emocional y adicciones
Arun Mansukhani,
Instituto Andaluz de Sexología y Psicología (IASP)
36 PROYECTO
Cocaína
y tratamientos
ambulatorios:
Estrategias y Modelos de intervención
LA TERAPIA
CENTRADA EN
SOLUCIONES:
UNA VISION
NUEVA DE LAS
PERSONAS PARA
TRABAJAR EN
PSICOTERAPIA
Alberto Rodríguez Morejón
Licenciado en Psicología y Especialista en Psicología Cínica.
Universidad de Málaga
SEMINARIOS PRÁCTICOS
LOS FACTORES COMUNES DEL CAMBIO EN
PSICOTERAPIA
¿Por qué cambian las personas? esta es la gran pregunta que preocupa a cualquier profesional que desde
el campo de la psicología, el trabajo social o la psiquiatría, trabaja para ayudar a que otros resuelvan sus
problemas. ¿Qué hace que alguien que lleva mucho
tiempo consumiendo algún tipo de drogas se involucre en un proceso de tratamiento y llegue hasta el
deseado final de romper con la esclavitud del consumo? Esta es, tal vez, la cuestión clave; y asumimos
todavía más responsabilidad si la planteamos desde
la otra perspectiva, la nuestra: ¿qué hacemos los profesionales para ayudar eficazmente al cambio de las
personas con las que trabajamos?
Probablemente cada enfoque de psicoterapia o cada
modelo de intervención social tiene su solución para
esa cuestión, y las respuestas no serán necesariamente
unívocas. Tendrán mucho más que ver con la “ideología” de partida que cada modelo asume que con la
realidad cotidiana de las personas para las que trabajamos. Otros han intentado dar respuestas más globales,
la más famosa de todas es probablemente la que dio
Jerome Frank en los años 70: todos los modelos de
psicoterapia tienen factores comunes que actúan sobre
aspectos claves del ser humano (Frank, 1973). Ya sólo
queda averiguar cuáles con esos elementos comunes.
El mismo autor anticipa una respuesta tratando de conjugar los aspectos que entiende son comunes a toda
relación terapéutica (Frank y Frank, 1991): a) una relación
confidencial emocionalmente cargada, b) un contexto
que se supone terapéutico, c) un terapeuta que ofrece
un formato creíble o un esquema teórico plausible para
entender los síntomas del cliente, y d) un terapeuta que
ofrece un ritual creíble o un procedimiento dirigido trabajar con los síntomas. En el mismo escrito se plantean
además, algunas hipótesis sobre los efectos posibles
que esos “rituales terapéuticos” deben tener sobre las
personas: combaten la desmoralización, inducen esperanza y expectativas de cambio, ofrecen nuevas
experiencias de aprendizaje, sirven para reprocesar las
emociones, promueven la autoestima y ofrecen a las
personas la posibilidad de practicar nuevas conductas.
Son muchos los que después han seguido dando
vueltas al tema y discutiendo sobre la importancia o no de los factores comunes (Sexton, Ridley y
Kleiner, 2004; Sprenkle y Blow, 2004). Y muchas las
propuestas sobre cuáles podrían ser los tan valiosos
elementos (Lampropoulos, 2000). En la exposición siguiente se presentará una visión sobre cuáles pueden
mono g r á f i c o
XII JORNADAS
Asociación
Proyecto Hombre
ser esos aspectos esenciales que se modifican con la
psicoterapia. En un segundo apartado se explicarán
algunas técnicas de la Terapia Centrada en Soluciones (de Shazer, 1999) que pueden ser de utilidad para
movilizar esos componentes, para ayudar a producir
cambio en una intervención con personas que utilizan
sustancias adictivas.
LA VISIÓN DEL SER HUMANO
Seguramente por la influencia de la medicina y la contaminación que ésta impuso a la psicología a través de
la psiquiatría, se ha tendido a analizar a las personas
que solicitan ayuda para resolver un problema más en
virtud de lo que comparten que en función de aquello
que les hace diferentes. Y lo que comparten, a la luz
de las ciencias psicológicas, es una patología, la drogadicción en el caso que nos ocupa. Así, los tratados
médicos al uso (DSM, CIE) se encargan de transcribir
exhaustivas listas de síntomas y clasificaciones que
servirán para identificar y diagnosticar adecuadamente
a la persona problemática. La correcta identificación
permitirá aplicar “tratamientos correctores” que los
“sujetos” en cuestión deberán seguir al pié de la letra
si quieren “modificar su problema”.
No es a ese tipo de denominadores comunes a los que
nos referíamos al hablar de factores comunes. Muy al
contrario, los factores comunes deben ser elementos
positivos de cambio, y para encontrarlos probablemente tengamos que estar dispuestos a investigar
aquellos aspectos de cada persona que la hacen diferente, única, irrepetible. Y ahí está la dificultad, ¿cómo
se puede construir una teoría psicológica sobre las diferencias? En nuestra opinión, la clave de la cuestión
está en buscar lo que las personas tienen en común
como personas y no lo que comparten como personas
que tienen una “patología”.
¿Cuáles pueden ser esos aspectos componentes esenciales de lo humano que tanto nos interesa considerar
a la hora de promover el cambio? Destacamos tres: a)
los seres humanos estamos diseñados para perseguir
metas, b) necesitamos querernos y gustarnos a nosotros mismos, y c) necesitamos tener la sensación de
que somos capaces de controlar de alguna manera
nuestro entorno. Además, y como aspecto subyacente
a estos tres elementos asumimos un postulado general
que guía nuestra acción: lo que más sirve para que una
persona se sienta valiosa es que los demás reconozcan
que es alguien diferente, único. Revisemos a continuación cada uno de estos elementos
Estamos genéticamente diseñados para progresar,
esa la base de la evolución de nuestra especie. Y
ello se pone claramente de manifiesto cuando pensamos en el desarrollo de un niño: desde recién
nacidos exploran el ambiente, luego luchan por incorporarse, por andar o aprender rápidamente un
idioma complejo. Ya de adultos estamos “condenados” a perseguir metas, queremos lo mejor para
nosotros: la educación más valiosa, el mejor trabajo,
el ocio más interesante, la familia perfecta; y luchamos para conseguir nuestros sueños: estudiamos
horas interminables, tenemos dos trabajos, pasamos
noches en vela para asegurarnos de que nuestros
hijos están bien. Estamos, en definitiva, diseñados
para perseverar en pos de nuestras ilusiones, soñamos y nos gusta que una parte de nuestros sueños
pueda convertirse en realidad. Dicho con otras palabras, necesitamos tener objetivos, y cuando no los
tenemos nos paralizamos. Lo mismo ocurre cuando
percibimos que somos incapaces de lograr lo que
ansiamos, bien porque no nos sentimos capaces de
conseguirlo bien porque tal menester no depende
demasiado de nosotros. Los objetivos son también
un aspecto esencial en cualquier tratamiento psicológico, conseguir negociar objetivos en primera sesión
es un buen predictor de éxito terapéutico (Beyebach,
Rodríguez Morejón, Palenzuela, y Rodríguez-Arias,
1996) y la investigación apoya firmemente la idea
de que la existencia de objetivos compartidos entre
cliente y terapeuta constituye un elemento esencial
para explicar la alianza terapéutica esencial para
trabajar en psicoterapia (Shick Tryion y Winograd,
2002). En términos prácticos, y desde la visión de un
terapeuta, nos interesa entender a las personas con
las que trabajamos como seres propositivos, encaminados a meta, y sacar provecho de esta capacidad
humana en terapia.
Necesitamos sentirnos bien con nosotros mismos y
eso tiene mucho que ver con lo que conocemos como
autoestima. La autoestima es probablemente el constructo más famoso de la psicología. La autoeficacia
(Bandura, 1977), su versión más operativa de cara a
la investigación, es uno de los temas más estudiados
de la historia del campo, pero además es uno de los
conceptos psicológicos que más se han transferido a
la calle. Lo utilizamos habitualmente en nuestra vida
cotidiana y mucha gente lo usa para tratar de explicar
sus problemas (“creo que detrás de mi adicción hay
un tema de baja autoestima”). El sentirnos apreciados
por los demás y en consecuencia gustarnos a nosotros mismos es otra de las necesidades psicológicas
básicas. Una buena autoestima se construye en la
37
38 PROYECTO
Cocaína
y tratamientos
ambulatorios:
Estrategias y Modelos de intervención
medida en que somos conscientes de nuestros puntos fuertes, nuestros recursos y estamos dispuestos
a trabajar para corregir nuestros lados más oscuros.
Y para este proceso de autoconocimiento es esencial
mirarnos en el espejo que son los demás. La autoeficacia ha demostrado ser un elemento sensible al cambio
en psicoterapia, las personas que resuelven sus problemas con un tratamiento mejoran este aspecto y los
que fracasan no (Rodríguez Morejón, 1994). Bajando a
la práctica terapéutica, nos inclinamos por entender a
las personas con que trabajamos como individuos con
recursos, puntos fuertes que tal vez ni conocen, y enfocamos nuestro trabajo a descubrir y fomentar aquellos
que pueden ayudarles a afrontar sus problemas.
El último de los tres conceptos a los que queremos hacer
referencia se conoce como locus de control (Levenson,
SEMINARIOS PRÁCTICOS
en la dirección adecuada. Hacerles responsables de los
esfuerzos que hay que hacer para cambiar y, la otra cara
de la moneda, devolverles el mérito de los éxitos cuando
los consigan es una tarea fundamental del terapeuta.
Hablábamos de un cuarto factor que entendemos
subyacente a los tres anteriores, conseguir que los terapeutas basen los tratamientos en el reconocimiento
de las diferencias individuales. Desde la adolescencia
luchamos por que los demás nos consideren distintos y valiosos, por presentar ante los otros lo que nos
hace únicos. Las teorías psicológicas basadas en la
patología insisten en todo lo contrario, diagnosticar
implica localizar síntomas, encajar a las personas en
categorías diagnósticas. Exige renunciar a las diferencias positivas y clasificar a las personas en función de
sus características negativas. Los tratamientos tam-
Desde la visión de un
terapeuta interesa entender
a las personas con las que
trabajamos como seres
propositivos, encaminados a
meta y sacar provecho de esta
capacidad humana en terapia
1972). Hace referencia a las creencias que las personas
tenemos sobre en qué medida los resultados esperados
dependen de nuestra propia conducta. Dicho más claramente, las personas necesitamos tener la sensación
de que ejercemos un cierto control sobre el ambiente,
de que lo que hacemos sirve para aumentar la probabilidad de conseguir lo que anhelamos. Necesitamos
tener la sensación de que estudiar mucho servirá para
tener buenas notas, que esforzándonos superaremos
nuestro problema de adicción o que cuanto más busquemos trabajo más posibilidades habrá de encontrarlo.
La ausencia absoluta de esta sensación de control se
llama indefensión aprendida y se ha relacionado tradicionalmente con la depresión (Abramson, Metalsky y Alloy,
1989). En psicoterapia nos interesa resaltar esta característica humana. Un aprendizaje básico de un tratamiento
es que los cambios se producen en la medida en que
las personas asumen la responsabilidad sobre sus vidas
y acciones en torno al problema, y se ponen a trabajar
bién tienden a estandarizar, están dirigidos a anular
las diferencias, a “devolver a los pacientes a la normalidad”. Pero ¿qué es lo hace a cada persona distinta?
Pues, entre otras muchas cosas, el que cada uno tiene
sueños diferentes y cualidades distintas y diferentes
niveles de implicación a la hora de responsabilizarse
sobre sus vidas. En otras palabras lo que nos hace
diferentes son nuestros objetivos, nuestros recursos
(autoestima) y nuestros niveles de responsabilidad (locus de control). ¿Cómo hacer entonces para utilizar
todos estos elementos como palanca de cambio en
psicoterapia? Ese es el tema del siguiente apartado.
TÉCNICAS PARA PROMOVER EL CAMBIO
Las técnicas que a continuación se proponen han sido
extraídas del corpus teórico de la Terapia Centrada en
Soluciones (TCS) (de Shazer 1988, 1991, 1999; de Sha-
mono g r á f i c o
39
XII JORNADAS
Asociación
Proyecto Hombre
zer, Dolan, y Korman, 2007) pero pueden ser usadas
por cualquier otro modelo de tratamiento, con cualquier
tipo de usuarios y en cualquier formato (individual, familia o grupal). Con una única consideración, para que
sean eficaces deben usarse asumiendo la visión de ser
humano que se proponía en el apartado anterior (único,
dirigido a meta, con recursos y responsable).
Las preguntas de proyección al futuro
Para aprovechar esa faceta humana de seres encaminados a metas, la TCS propone negociar objetivos
al principio de cada tratamiento. Para ello utiliza las
llamadas preguntas de proyección al futuro. Básicamente la idea es que la gente se imagine cómo será
su vida el día que los problemas por los que solicitan
apoyo se hayan resuelto. Se les puede pedir simplemente que imaginen esa situación, o usar alguna
metáfora que les facilite ponerse en esa tesitura. La
más habitual es pedirles que se imaginen que sucede
un milagro mientras duermen y que todos los problemas que les han traído a consulta ya se han resuelto. A
partir de ahí se les solicita que describan los cambios
que van a notar en sus vidas. El fin último es construir
historias en las que las personas se vean a sí mismas
haciendo, pensando, sintiendo o relacionándose de
manera diferente.
Hablar de futuros deseados tiene dos efectos básicos.
El primero es que nos da pistas claras para evaluar
en el futuro la evolución de nuestros clientes de psicoterapia. En la medida en que los cambios se vayan
produciendo sabremos que el tratamiento progresa en
la línea deseada por el usuario. Pero además, tiene un
efecto facilitador de la acción, hablar de futuros deseados aumenta la probabilidad de que la gente se
ponga en marcha para conseguirlos.
Esta forma de hablar de objetivos no deja de tener
su complicación, nos interesan objetivos que cumplan unas determinadas características (Rodríguez
Morejón y Beyebach, 1994): deben ser relevantes para los clientes y relacionados con el motivo
de consulta; alcanzables a través del esfuerzo
personal; en lo posible formulados en positivo;
incluyendo conductas (algunas relacionales), pensamientos y emociones, y al menos alguna de
estos elementos descrito de forma concreta. Interesa, además, que algunos de ellos se describan
interaccionalmente para dejar claro como van a
afectar los cambios a otras personas y el efecto
que las reacciones de éstas pueda tener sobre
nuestro usuario. Todo ello requiere un terapeuta
bien entrenado, que sepa mantener una conversa-
ción que permita construir historias de futuro, en
las que todos estos elementos vayan apareciendo
y siendo convenientemente relacionados.
El trabajo con recursos
Hay dos formas básicas de resolver un problema. La
primera es analizarlo y poner en marcha toda la serie
de instrumentos que la psicología pone a disposición
de los profesionales para reducirlo. La segunda es
tratar de averiguar lo que las personas ya están haciendo eficazmente para enfrentarse a él, ampliar lo
que ya funciona y activar todos los recursos que ellas
y su entorno tienen hasta conseguir que el problema
desaparezca. En muchos casos lo que los terapeutas
hacen es combinar ambas estrategias.
La TCS apuesta por trabajar fundamentalmente con
los recursos, por centrarse en lo que ya funciona y
dejar el trabajo sobre problemas como una segunda
opción. Por eso es un buen modelo para fomentar la
autoestima de la que hablábamos al inicio.
Hablar de futuros deseados tiene
dos efectos básicos.
• El primero es que nos da
pistas claras para evaluar en el
futuro la evolución de nuestros
clientes de psicoterapia.
• El segundo es que tiene
un efecto facilitador de la
acción, ya que aumenta la
probabilidad de que la gente
se ponga en marcha para
conseguirlos
Para ello, se busca activamente, desde el inicio del
contacto terapéutico, posibles mejorías previas al tratamiento, o se amplía cualquier avance en dirección
a las metas establecidas, o se trabaja para encontrar
aquellos pequeños momentos en que el problema no
se dio o fue controlado por un poco más de tiempo. La
idea es encontrar en los pequeños cambios las claves,
lo que es diferente, para después ampliarlo y fomentar
mejorías más amplias.
40 PROYECTO
Cocaína
y tratamientos
ambulatorios:
Estrategias y Modelos de intervención
Hablar de lo que funciona es útil si conseguimos, a través de la conversación terapéutica, historias nuevas,
relatos en los que las personas son competentes enfrentándose a sus problemas. En la medida en que los
cambios se anclen relacionándolos con cualidades personales y recursos del entorno, se harán más sólidos.
En esas historias de éxito el usuario es el protagonista,
el responsable de sus éxitos, el héroe es él y no el
terapeuta. Con sus recursos, con su trabajo se consiguieron los objetivos buscados. Esa es la esencia
de las técnicas que presentamos, hacer que la gente
recupere la ilusión poniéndole a imaginar futuros deseados, devolverle la competencia en la medida que
es él quién protagoniza los cambios y la responsabilidad haciendo que sea muy consciente de cuáles de
sus recursos le permitieron salir adelante. •
SEMINARIOS PRÁCTICOS
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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depression: A theory based subtype of depression. Psychological
Review, 96, 358-372.
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S. Miller, M.A. Hubble, B. Duncan (Ed.), Handbook of solution focused Therapy. San Francisco: Jossey Bass.
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•De Shazer, S., Dolan, Y. M. y Korman, H. (2007). More than miracles: the state of the art of solution-focused brief therapy. New
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a comparative study of psychotherapy Baltimore: Johns Hopkins
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Sacred Models. Journal of Marital and Family Therapy, 30(2), 113.
mono g r á f i c o
XII JORNADAS
Asociación
Proyecto Hombre
TRABAJO CON
INCENTIVOS
Helí Álvarez Rodríguez
Diplomada en Trabajo Social y Experta en
Drogodependencias. Directora del programa de Tratamiento
de Adicción a la Cocaína de Proyecto Hombre Asturias
Gloria García Fernández
Licenciada en Psicología y Máster en Psicología Clínica
y de la Salud. Grupo de Conductas Adictivas de la
Universidad de Oviedo
INTRODUCCIÓN
La demanda de tratamiento por abuso y/o dependencia
de la cocaína se ha incrementado en España. De este
modo, los dispositivos asistenciales en nuestro país necesitan adaptarse a esta situación y ofrecer tratamientos
que hayan mostrado su eficacia en el abordaje de esta
adicción. Ante la ausencia de tratamientos farmacológicos indicados, los tratamientos psicológicos se han
convertido en el tratamiento de primera elección. En
concreto, el Programa de Reforzamiento Comunitario
(CRA) más Terapia de Incentivo cuenta con un amplio
soporte científico que avala su eficacia considerándose
como uno de los programas que han mostrado en estudios controlados mejores resultados para el tratamiento
de la adicción a la cocaína.
El programa CRA más incentivos integra el programa
de Reforzamiento Comunitario, desarrollado originalmente para el tratamiento del alcoholismo (Hunt y Azrin,
1973) y posteriormente adaptado para el abordaje de la
adicción a la cocaína por Higgins et al. (1991), con un
programa de Manejo de Contingencias (MC). El objetivo
fundamental de este programa es lograr y mantener la
abstinencia de la cocaína, para lo que han de realizarse
cambios en el estilo de vida en cuatro áreas fundamentales: relaciones familiares, actividades de ocio,
relaciones sociales y situación laboral u ocupacional.
La estructura y las características del programa están perfectamente descritas y el programa cuenta con
instrumentos terapéuticos y protocolos de actuación
específicos. La duración del tratamiento es de 24 semanas. Durante las primeras doce semanas, se llevan
a cabo dos sesiones semanales y durante las doce semanas restantes se reducen, como media, a una a la
semana, dependiendo de las necesidades del paciente.
Los análisis de orina se realizan tres veces por semana
durante las semanas una a doce y dos a la semana du-
rante las semanas 12 en adelante. Los componentes
del programa son seis y el orden o número de sesiones
dedicado a cada uno de ellos varía dependiendo de las
necesidades de cada paciente: terapia de incentivo,
habilidades de afrontamiento de consumo de drogas,
cambios en el estilo de vida (relaciones sociales, tiempo
de ocio y área laboral/ocupacional), asesoramiento en
las relaciones de pareja, consumo de otras drogas (especialmente alcohol y cannabis) y tratamiento de la
psicopatología asociada.
El sub-componente de terapia de incentivo es un procedimiento de Manejo de Contingencias mediante
el que se refuerza sistemáticamente la retención y la
abstinencia. Los puntos son ganados a cambio de resultados negativos en los análisis de orina y el número
de puntos se incrementa por cada análisis negativo
consecutivo. Los puntos son canjeados por determinados reforzadores (servicios o bienes) que ayudan
a los pacientes a alcanzar los objetivos terapéuticos
y a mejorar su estilo de vida (actividades deportivas,
cursos de formación, actividades de ocio/tiempo libre,
cheques regalo para centros comerciales o establecimientos, etc.). Una descripción detallada de este
programa de Manejo de Contingencias puede consultarse en el manual publicado por el National Institute
on Drug Abuse (NIDA) (Budney y Higgins, 1998) y una
descripción detallada del protocolo de búsqueda de
recursos y análisis de su eficiencia llevado a cabo en
España puede verse en García-Rodríguez et al., (2008).
En Estados Unidos, el grupo de investigación del profesor Stephen T. Higgins de la Universidad de Vermont
ha llevado a cabo numerosos ensayos clínicos encontrando mejores resultados de este programa tanto en
retención como en abstinencia frente a otros programas de intervención (Higgins, et al., 1991; Higgins et al.,
1993) y concluyendo que ambos componentes (CRA +
Terapia de Incentivo) contribuyen a la eficacia del programa (Higgins et al., 1994; Higgins et al., 2003).
A pesar de la evidencia demostrada de este programa y
la recomendación de su uso por diferentes organizaciones internacionales (American Psychiatric Association,
2006; National Institute for Clinical Excellence, 2006;
National Institute on Drug Abuse, 2009), todos los estudios clínicos publicados hasta hace pocos años habían
sido llevados a cabo en Estados Unidos y en contextos
de investigación muy controlados.
De este modo el Grupo de Conductas Adictivas
del Departamento de Psicología de la Universidad
de Oviedo ha llevado a cabo en nuestro país varios
41
42 PROYECTO
Cocaína
y tratamientos
ambulatorios:
Estrategias y Modelos de intervención
SEMINARIOS PRÁCTICOS
OBJETIVOS
El objetivo general del presente seminario práctico consistirá en que los participantes se familiaricen con los
instrumentos de evaluación e intervención del programa
de Reforzamiento Comunitario más Terapia de Incentivo
(CRA) para el tratamiento de la adicción a la cocaína.
Los objetivos específicos podrían concretarse en:
> Aproximarse al uso de técnicas de Manejo de
Contingencias (incentivos) en el tratamiento de la
adicción a la cocaína.
> Conocer la filosofía, método de trabajo, componentes y técnicas del programa CRA + Incentivo
para la adicción a la cocaína.
> Evaluar las áreas problema de un caso clínico de
adicción a la cocaína para concretar y organizar
sus objetivos terapéuticos y diseñar un plan de tratamiento individualizado de acuerdo al programa
CRA + Incentivo.
> Simular habilidades clínicas para la resolución y
manejo de dificultades comunes en el tratamiento
de adicción a la cocaína.
> Reflexionar acerca de la necesidad de aplicación
de tratamientos eficaces, ajustados a la ideografía
de cada paciente y la necesidad de entrenamiento
y formación para los profesionales.
ensayos clínicos con el objetivo de evaluar en qué
medida se puede adaptar este programa a un contexto social y cultural diferente al de Estados Unidos.
Desde el año 2003, los miembros del Grupo de Conductas Adictivas de la Universidad de Oviedo junto
con los miembros de Proyecto Hombre Asturias y
Madrid, han puesto en marcha ensayos clínicos para
evaluar la eficacia y aplicabilidad del programa CRA
más Terapia de Incentivo, así como para evaluar diversos parámetros del protocolo. Además, desde el
año 2007, se han llevado a cabo nuevos ensayos clínicos junto con el equipo del Dr., Sánchez Hervás en
la Unidad de Conductas Adictivas (UCA) de Catarroja
(Valencia). El protocolo de intervención ha obtenido
buenos resultados y se han ido realizando numerosas
publicaciones (Secades-Villa, et al., 2007; SecadesVilla et al., 2008; García-Rodríguez et al., 2007;
García-Rodríguez, et al., 2009; Sánchez et al., 2010).
Dichos estudios se enmarcan dentro de los proyectos de investigación financiados por la Delegación
del Gobierno para el Plan Nacional sobre Drogas y
se ha contado con la colaboración del profesor Stephen T. Higgins. Para una revisión de la adaptación,
puesta en marcha y evaluación de la eficacia de este
programa de intervención en nuestro país puede
consultarse García-Rodríguez, et al. (2009).
CONTENIDOS
Los contenidos del seminario práctico se corresponderán con los bloques descritos a continuación:
1. Bases teóricas y científicas del Programa CRA +
Terapia de Incentivo
2. El Manejo de Contingencias como estrategia terapéutica
3. Experiencia en la aplicación del programa CRA +
Incentivo en Proyecto Hombre
4. Instrumentos de evaluación y estrategias del proceso de evaluación
5. Componentes del programa CRA más Terapia
de Incentivo
5.1. Terapia de incentivo
5.2. Habilidades para el rechazo del consumo
de drogas
5.3. Cambios en el estilo de vida
5.4. Terapia de pareja
5.5. Abordaje del abuso de otras sustancias
5.6. Abordaje de trastornos psicopatológicos
asociados
6. Caso práctico
7. Conclusiones. Aplicaciones y puntos fuertes del
programa
mono g r á f i c o
43
XII JORNADAS
Asociación
Proyecto Hombre
MÉTODO
De forma general, el seminario se llevará a cabo,
fundamentalmente, mediante una metodología teórico-práctica. La primera parte de cada apartado se
dedicará a exponer los contenidos teóricos correspondientes. A continuación, se proporcionarán materiales e
instrumentos para que, en grupos de trabajo, se realicen tareas relacionadas con los contenidos expuestos.
En la última parte de la sesión se hará una puesta en
común y una discusión de las actividades realizadas.
A lo largo de la sesión se presentarán los conceptos básicos asociados a la adicción a la cocaína y explicará en
qué consiste el programa CRA + Incentivo para la adicción a la cocaína (base teórica, objetivos, parámetros y
componentes del programa, estilo terapéutico, estructura
de las sesiones, instrumentos de evaluación y sesiones
de admisión). Además, se simularán situaciones clínicas
concretas y los participantes habrán de debatir en pequeños grupos su posible resolución y toma de decisiones
desde el enfoque CRA + Terapia de Incentivo.
Finalmente y con el objetivo de obtener una visión
práctica y un entrenamiento básico en alguno de los
procedimientos del programa CRA + Terapia de Incentivo, cada participante habrá de diseñar el listado de
El Programa de Reforzamiento
Comunitario (CRA) más Terapia
de Incentivo cuenta con un amplio
soporte científico que avala su
eficacia, considerándose como uno
de los programas que han mostrado
en estudios controlados mejores
resultados para el tratamiento de la
adicción a la cocaína
problemas y el plan de tratamiento de un caso clínico
de un paciente con adicción a la cocaína. Para ello, se
dispondrá de un informe clínico del paciente y de formularios estructurados del Manual del programa CRA
+ Terapia de Incentivo “T.9. Listado de problemas” y
“T.10. Plan de Tratamiento” que habrá de cumplimentar. Por último se simulará una sesión clínica en la que
los participantes compartirán y discutirán, con el resto
del equipo terapéutico, el diseño del Listado de Problemas y Plan de tratamiento. •
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
•American Psychiatric Association (2006). Practice guidelines for
the treatment of patients with substance use disorders (2nd ed.).
Washington, D.C.: APA.
•Budney, A.J. y Higgins, S.T. (1998). A Community Reinforcement
Plus Vouchers Approach: Treating Cocaine Addiction. Rockville:
National Institute on Drug Abuse.
•García-Rodríguez, O., Secades-Villa, R., Álvarez Rodríguez, H., Río
Rodríguez, A., Fernández-Hermida, J.R. y Carballo, J.L. (2007).
Efecto de los incentivos sobre la retención en un tratamiento ambulatorio para adictos a la cocaína. Psicothema, 19(1), 134-139.
•García-Rodríguez, O., Secades-Villa, R., Higgins, S.T., FernándezHermida, J.R., Carballo, J.L., Errasti, J.M. y Al-Halabí, S. (2009).
Effects of voucher-based intervention on abstinence and retention
in an outpatient treatment for cocaine addiction: a randomized
controlled trial. Experimental and Clinical Psychopharmacology,
17, 131-138.
•García-Rodríguez, O., Secades-Villa, R., Higgins, S.T., FernándezHermida, J.R. y Carballo, J.L. (2008). Financing a voucher program
for cocaine abusers through community donations in Spain. Journal of Applied Behaviour Analysis, 41, 623-628.
•García-Rodríguez, O., Secades-Villa, R., García-Fernández, G., Sánchez Hervás, E. y Zacarés-Romaguera, F. (2009). El Programa de
Reforzamiento Comunitario (CRA) más terapia de incentivos para el tratamiento de la adicción a la cocaína. Norte de Salud Mental, 34, 7-14.
•Higgins, S.T., Delaney, D.D., Budney, A.J., Bickel, W.K., Hughes,
J.R., Foerg, F. y Fenwick, J.W. (1991). A behavioral approach to
achieving initial cocaine abstinence. American Journal of Psychiatry, 148(9), 1218-1224.
•Higgins, S.T., Budney, A.J., Bickel, W.K., Hughes, J.R., Foerg, F. y
Badger, G. (1993). Achieving cocaine abstinence with a behavioral
approach. American Journal of Psychiatry, 150(5), 763-769.
•Higgins, S.T., Budney, A.J., Bickel W.K., Foerg, F.E., Donham, R.
y Badger, G.J. (1994). Incentives improve outcome in outpatient
behavioral treatment of cocaine dependence. Archives of General
Psychiatry, 51(7), 568-576.
•Higgins, S.T., Sigmon, S.C., Wong, C.J., Heil, S.H., Badger, G.J.,
Donham, R., Dantona, R.L. y Anthony, S. (2003). Community reinforcement therapy for cocaine-dependent outpatients. Archives of
General Psychiatry, 60(10), 1043-1052.
•Hunt, G.M. y Azrin, N.H. (1973). A community-reinforcement
approach to alcoholism. Behavior Research and Therapy, 11(1),
91-104.
•National Institute for Clinical Excellence (2006). Clinical guideline,
CG 51. Drug misuse. Psychological interventions. London: National Institute of Clinical Excellence.
•National Institute on Drug Abuse (2009). Principles of drug addiction treatment (2nd ed.). Maryland, M.D.: U.S. Department of
Health and Human Services.
•Sánchez-Hervás, E., Zacarés, F., Secades-Villa, R., García-Rodríguez, O., García-Fernández, G. y Santonja, F.J. (2010). Manejo de
contingencias para el tratamiento de la adicción a la cocaína en un
contexto sanitario público. Revista Iberoamericana de Psicología y
Salud, 1(1), 17-27.
•Secades-Villa, R., García-Rodríguez, O., Fernández-Hermida, J.R.
y Carballo, J.L. (2007). El programa de reforzamiento comunitario
más terapia de incentivo para el tratamiento de la adicción a la
cocaína. Adicciones, 19, 51-57.
•Secades-Villa, R., García-Rodríguez, O., Higgins, S.T., FernándezHermida, J.R. y Carballo, J.L. (2008). Community reinforcement
approach plus vouchers for cocaine dependence in a community setting in Spain: Six-month outcomes. Journal of Substance
Abuse Treatment, 34, 202-207.
44 PROYECTO
Cocaína
y tratamientos
ambulatorios:
Estrategias y Modelos de intervención
TRASTORNOS
DE LA
PERSONALIDAD
Y COCAÍNA
Dr. José Miguel Martínez González
Doctor en Psicología y Máster en Drogodependencias.
Especialista en Psicología Clínica. Centro Provincial de
Drogodependencias de Granada.
“Hasta qué punto podemos cambiar cuando
lo necesitamos o así lo queremos, es algo
que varía mucho de una persona a otra, pero
siempre es posible cambiar”
(John M. Oldham, 2007).
SEMINARIOS PRÁCTICOS
En 2003 se presentó una propuesta para el tratamiento
de las drogodependencias cuando éstas coexisten
con trastornos de la personalidad (en adelante TP).
Los objetivos de esa publicación, “Tratamiento del
drogodependientes con trastornos de la personalidad”
(Martínez-González y Trujillo, 2003), fueron varios: en
primer lugar significar una realidad tan particular en el
ámbito de la patología dual como es la concomitancia con trastornos del Eje II; encuadrar debidamente
las conductas de los pacientes en el contexto de la
psicopatología concomitante y ofrecer alternativas
terapéuticas fundamentadas en la sintomatología de
ambos trastornos, evolución y pronóstico; mostrar la
importancia del trabajo coordinado y multidisciplinar;
descubrir que estos casos, al contrario de lo que pudiese parecer, se pueden tratar con eficacia, siempre
que las intervenciones bio-psico-sociales se desarrollen en el contexto de un tratamiento integrado y
ajustado a las necesidades del paciente. Desde entonces se han realizado investigaciones que han
aportado conocimientos novedosos para el desarrollo
de tratamientos específicos de cocainómanos con TP.
En la actualidad sabemos que muchos de nuestros pacientes presentan esta psicopatología. Mientras que
la incidencia de TP en población normal se encuentra
entre el 10 y 15 %, en muestras de drogodependientes estos porcentajes giran en torno al 50 %, si bien es
cierto que el rango de incidencia en los estudios es muy
amplio. Esta variabilidad en los datos epidemiológicos
puede deberse a aspectos metodológicos como: la formación de muestras, los instrumentos utilizados para la
evaluación y la experiencia de los profesionales para la
identificación de esta psicopatología.
Aunque no pueden asociarse, sin más, algunos TP
con el consumo de determinadas drogas, todo parece
indicar que en cocainómanos los TP más frecuentes
son el límite, antisocial, histriónico, narcisista, pasivoagresivo y paranoide.
Por otro lado, se sabe que las variables intervinientes
en el éxito de la intervención dependen en gran medida
de la capacidad del terapeuta para identificar el vínculo entre los TP y la drogodependencia. Sin embargo,
ha de saberse que esta concomitancia no siempre ha
recibido la oportuna atención de los profesionales de
los centros de tratamiento, lo que ha generado intervenciones claramente inadecuadas (Lorenzo, Arnaiz
y Varela, 1998). Algunas consecuencias de esta desatención son: que el paciente no siga las indicaciones
terapéuticas, el uso erróneo de psicofármacos, errores en la elección de las actividades de carácter social
mono g r á f i c o
XII JORNADAS
Asociación
Proyecto Hombre
más apropiadas para el cambio de estilo de vida del
drogodependiente, la aparición de consumos de drogas aparentemente inexplicables y frecuentemente
no evaluados por el quipo terapéutico, consumos
abusivos de otras drogas diferentes a la que constituye la adicción principal, el deterioro progresivo de
la relación entre paciente y terapeuta, no rentabilizar
determinados programas de intervención, prescindir
de intervenciones psicofarmacológicas que podrían
resultar necesarias y abandono del tratamiento.
A la luz de estas consecuencias se sabe que el diagnóstico dual es un paso previo imprescindible al
tratamiento, porque cuando se desatiende esta concomitancia se llevan a cabo intervenciones que no se
ajustan a las necesidades de cada paciente.
Veamos algunos aspectos claves del tratamiento de
la drogadicción cuando coexiste con un trastorno de
la personalidad.
LA ESPECIFICIDAD DEL TRATAMIENTO
DE DROGODEPENDIENTES CON TRASTORNO
DE LA PERSONALIDAD
El diseño de una intervención que persigue instaurar y
mantener la abstinencia del consumo de drogas a largo
plazo, no puede reducirse exclusivamente a los diferentes
matices del comportamiento adictivo. Una aproximación
Aunque no pueden
asociarse sin más algunos
trastornos de personalidad
con el consumo de
determinadas drogas,
todo parece indicar que
en cocainómanos los
trastornos de personalidad
más frecuentes son el límite,
antisocial, histriónico,
narcisistas, pasivo-agresivo
y paranoide
comprensiva de cada drogodependiente con TP, necesita reparar en aspectos tan importantes como son los
síntomas del trastorno del Eje II, las peculiaridades de la
adicción y de la conjunción entre ambos. Esta relación
exige discriminar entre aspectos que se refieren a la propia evolución de los TP y la que se observa cuando estos
trastornos coexisten con la drogodependencia.
El tratamiento de la drogadicción cuando coexiste
con un TP se diferencia de otros tratamientos en los
que la persona no presenta esta psicopatología en
varias cuestiones: la latencia entre sesiones, siendo
recomendable que sea la menor posible; la duración de las sesiones que dependerá del trastorno
de personalidad, porque mientras que una persona
con trastorno límite previsiblemente demande sesiones más largas, los que presentan un trastorno
antisocial tienen dificultades para implicarse en
sesiones de más de veinte minutos; los familiares
de estos pacientes necesitan mayor nivel de instrucción, para colaborar activa y eficazmente en el
tratamiento; probablemente se requiera más tiempo
para hacer la evaluación y diagnóstico; el uso de
psicofármacos es necesario en muchas ocasiones;
dependiendo del tipo de trastorno de la personalidad, la relación entre paciente y terapeuta debe
establecerse atendiendo a la especificidad de la
personalidad de cada paciente; necesidad de un
mayor grado de dedicación y especialización del
profesional; el impacto de consumos esporádicos
45
46 PROYECTO
Cocaína
y tratamientos
ambulatorios:
Estrategias y Modelos de intervención
sobre la evolución del tratamiento, porque con ellos
se incrementa la probabilidad de que se reagudice la
psicopatología concomitante; los tratamientos serán
más largos aunque se haya logrado con prontitud
la abstinencia; en comparación con los casos que
no presentan patología dual, el consumo de alcohol
tienen en estos pacientes peores consecuencias;
las sesiones de seguimiento tras el alta terapéutica
son muy importantes, en especial si el drogodependiente presenta un trastorno de la personalidad
límite o dependiente; la clara inadecuación de recomendaciones estándar; y la necesidad de adecuar
los programas de prevención de recaídas.
Realizar tratamientos específicos y adecuados para
cada paciente que presente este tipo de patología
dual implica por tanto diseñar intervenciones guiadas
por la personalidad del paciente porque a la luz del
impacto que la psicopatología puede causar en el tratamiento, existen estrategias claramente inadecuadas
para determinados drogodependientes con TP.
La relación entre el paciente y
el terapeuta debe establecerse
atendiendo a la especificidad de
la personalidad de cada paciente
LA EVALUACIÓN DE DROGODEPENDIENTES
CON TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD
Todo parece indicar que el uso de cuestionarios autoinformados para diagnosticar los TP en adicciones
lleva consigo que se obtengan porcentajes muy elevados de personas con este diagnóstico. Esta incidencia
disminuye cuando se utiliza la entrevista, observando
que el rango de incidencia de los estudios en los que
se ha utilizado la entrevista, es menor al que se observa cuando se comparan las investigaciones que
utilizaron un cuestionario autoinformado. En la actualidad disponemos de entrevistas semiestructuradas
como International Personality Disdorder Examination
(IPDE, 1996) que nos permiten discernir la etiología de
los síntomas, conocer los rasgos de personalidad con
independencia de la drogadicción y determinar si se
cumplen los criterios diagnósticos para determinar la
existencia de un TP.
SEMINARIOS PRÁCTICOS
LA ADHERENCIA AL TRATAMIENTO
El hecho de que un porcentaje alto de estos pacientes
abandonen a lo largo de los tres primeros meses, convierte la adherencia al tratamiento en un aspecto clave
y también en un indicador de la efectividad del tratamiento. Si permanecen en tratamiento, las personas
con TP pueden mejorar en su funcionamiento general,
de lo que se desprende que la relación entre terapeuta
y paciente tiene un peso destacado toda vez que
puede influir en la voluntad del paciente para continuar
o abandonar el tratamiento. La clave consiste en que
permanezcan en el mismo porque se sabe que los tratamientos más largos se asocian a mejores resultados.
Aunque la etiqueta diagnóstica de TP parece influir negativamente en el terapeuta, como por ejemplo sucede
con pacientes del Cluster B con los que es más difícil establecer un clima terapéutico adecuado, se sabe
que la alianza terapéutica es el predictor más significativo del desenlace de la terapia. No es el diagnóstico
categórico lo que más influye en el resultado de la intervención, sino la calidad de la relación terapéutica.
TRATAMIENTOS EFICACES
Se han desarrollado intervenciones de corte cognitivoconductual que han demostrado su efectividad en el
tratamiento de las adicciones. Aunque el objetivo inicial del tratamiento se centre en la abstinencia para
evitar que el uso de drogas afecte negativamente a la
aplicación de estrategias terapéuticas, la probabilidad
de lograr los objetivos del tratamiento en estos casos
se incrementa claramente si éste se aplica de forma
integrada, esto es, atendiendo simultáneamente la
drogadicción y la psicopatología concomitante.
Algunas revisiones muestran que el tratamiento de los
TP en drogodependientes también puede ser efectivo,
porque el empleo de la terapia cognitivo-conductual
produce mejoras significativas en drogodependientes
con TP. No obstante, todo parece indicar que si se tienen en cuenta las particularidades de cada persona,
los drogodependientes con TP se benefician tanto
como otros del tratamiento porque, al parecer, el éxito
del tratamiento depende en gran medida de la motivación del paciente. Este hecho convierte el TP en un
predictor de recaída para los pacientes menos motivados pero no para los más motivados. Aunque existen
evidentes diferencias entre cada TP, se sabe que los
TP se pueden y deben tratar con la clara expectativa
de que pueden mejorar. El TP no es un factor predictivo sólido de la magnitud de la mejoría, ni tampoco se
pueden asociar al abandono prematuro o a una menor
mono g r á f i c o
XII JORNADAS
Asociación
Proyecto Hombre
permanencia en los programas de tratamiento, por lo
que el perfil de personalidad no puede relacionarse sin
más con el abandono del tratamiento.
Algunos estudios realizados con muestras de cocainómanos con TP para conocer el resultado del
tratamiento reflejan que: el desarrollo del tratamiento
no presenta problemas importantes y se obtienen
buenos indicadores de mejora, no se observa mayor
porcentaje de abandonos en el grupo de pacientes
diagnosticados con TP y se observa que la presencia
de TP no implica necesariamente un incremento de la
probabilidad de que se produzcan nuevos consumos.
CONCLUSIONES.
A lo largo de estos años hemos pasado de considerar a
los drogodependientes con TP como casos intratables
o pacientes con un inequívoco pronóstico negativo, a
evaluar, diagnosticar y tratar desde la convicción de
que pueden mejorar, no solo en su adicción sino también en su trastorno de la personalidad. Con este fin,
se han puesto en marcha tratamientos estructurados
que pasan por establecer una relación terapéutica que
facilite la adherencia al tratamiento. Por otro lado, se ha
visto que en muchos casos, particularmente en aquellos pacientes con TP del Cluster B, es necesario el
empleo de psicofármacos de forma conjunta con la psicoterapia, porque de otro modo el paciente podría no
mejorar suficientemente como para mantenerse en tratamiento. Todo parece indicar que estos casos mejoran
si se interviene desde un modelo integrado que atienda
simultáneamente la drogodependencia y el trastorno de
la personalidad por el mismo equipo terapéutico. •
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
•International Personality disorder examination (IPDE) (1996).
Módulo DSM-IV. Madrid: Meditor.
•Martínez-González, J.M. y Trujillo, H.M. (2003). Tratamiento del
drogodependiente con trastornos de la personalidad. Madrid:
Biblioteca Nueva.
•Lorenzo A., Arnaiz B. y Varela I. (1998). Diagnóstico Dual en
pacientes con abuso de alcohol. Ponencia presentada en las
XXV Jornadas Nacionales Sociodrogalcohol, Tomo II (pp 609615). Tarragona.
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48 PROYECTO
Cocaína
y tratamientos
ambulatorios:
SEMINARIOS PRÁCTICOS
Estrategias y Modelos de intervención
EVALUACIÓN INICIAL Y
DISCRIMINACIÓN DE PERFILES
Esther Pasán
Licenciada en Psicología. Directora Terapéutica de Projecte Home Balears.
José María Piñero
Licenciado en Psicología. Coordinador Terapéutico y Director Centro de Baja Exigencia “Sa Placeta” de Projecte Home Balears
EVALUACIÓN DE LOS TRASTORNOS ADICTIVOS
En 1987 Projecte Home Balears (PHB) inicia su actividad de abordaje educativo-terapéutico de las
drogodependencias dando respuesta básicamente a
un único perfil de adicto. El crecimiento experimentado
en estos 20 años, tanto de la demanda de tratamiento
como de la diversidad de perfiles de drogodependientes, no sólo ha obligado al diseño y articulación de una
oferta diversificada de programas, sino también a la
especialización del proceso de evaluación y diagnóstico previo al ingreso a tratamiento.
En el año 2006 en PHB se apuesta por la centralización de dicho proceso en una Unidad de Diagnóstico,
con dos objetivos fundamentales, garantizar la especialización terapéutica del proceso de evaluación y
diagnóstico (lo que se traducirá en una mejora de los
procesos terapéuticos posteriores) y una optimización
de recursos humanos. Desde abril de 2006 hasta la
actualidad esta unidad ha atendido a 2.710 usuarios,
lo cual no sólo nos ha permitido acumular una gran
experiencia en este campo, sino también la revisión y
adecuación tanto del proceso de evaluación como de
los instrumentos utilizados.
A continuación vamos a exponer la fundamentación
teórica y algunas de las características esenciales en
las que se basa el proceso de evaluación y diagnóstico
en PHB.
Desde que en 1905 Binet y Simon desarrollaron su
test para medir la inteligencia, la medición de las funciones del psiquismo humano y de sus alteraciones
ha evolucionado considerablemente. Al principio los
test se utilizaban para la selección de personal y la
orientación profesional y educativa. En 1959 Hamilton
introdujo su escala de evaluación de ansiedad y posteriormente la evaluación de depresión, sentando las
bases de la estandarización de la evaluación en pacientes con trastornos mentales.
Se dieron dos hechos claves para el desarrollo de
la medición estandarizada en Psiquiatría, en primer
lugar, la creación de las primeras Clasificaciones
Internacionales de los Trastornos Mentales y del
Comportamiento, hasta llegar a los actuales CIE-10 y
DSM-IV-TR, ya que proporcionaron un lenguaje común
y unos criterios diagnósticos universales y en segundo
lugar, el nacimiento de la Psicometría.
En el caso de los trastornos adictivos la necesidad de
instrumentos de evaluación es evidente en cuanto a la
gravedad del abuso/dependencia de sustancias ya que
es imprescindible conocer los problemas que presentan los usuarios y la gravedad de los mismos, así como,
evaluar los resultados de nuestras intervenciones.
Podemos definir evaluación como la actividad sistematizada y objetiva de medir la efectividad de una
intervención destinada a un objetivo concreto, aportando evidencias de su utilidad y favoreciendo la
toma de decisiones empírica. Los objetivos básicos
de toda evaluación son la determinación empírica de
la pertinencia y efecto de una actividad terapéutica
sobre un problema concreto de salud, valorar dicho
cambio en la salud tras la intervención y analizar los
factores de expliquen el éxito o en fracaso de la intervención terapéutica (Fernández Miranda, 2001). Por
tanto, la descripción clara del problema (diagnóstico), la definición de la intervención (tratamiento) y la
medida de los resultados a corto, medio y largo plazo
(seguimiento) serán fundamentales para comprobar
la efectividad terapéutica.
En 1977, Edwards y Cols proponen el concepto biaxial de la adicción determinando que existe una
independencia conceptual y estadística entre el síndrome de dependencia de sustancias y los problemas
relacionados con el consumo que hacen referencia al
deterioro bio-psico-social de la persona asociado al
consumo de sustancias, por lo tanto según este modelo, el síndrome de dependencia y los problemas en
mono g r á f i c o
XII JORNADAS
Asociación
Proyecto Hombre
los que deriva el consumo de sustancias, constituyen
dos dimensiones conceptualmente separadas. Los
instrumentos para la evaluación de cada uno de estos
aspectos serán diferentes.
A partir de este modelo Gonzalez- Saiz, Irauguri y Salvador-Carulla (2002) proponen una clasificación de los
instrumentos de evaluación en drogodependencias,
diferenciando entre los instrumentos para la evaluación
de la dependencia más específicos como la dependencia al alcohol, cocaína, tabaco y los instrumentos
para la evaluación de los problemas relacionados con
el consumo, con los cuales se podrá estimar el grado
de afectación que el consumo de sustancias ha tenido
sobre las diferentes áreas de la persona (problemas
de salud, laborales, familiares, psicológicos, calidad
de vida, etc.).
validez y no podemos dejar de lado la entrevista clínica, instrumento muy importante para evaluar a la
persona, donde se tendrá en cuenta su naturaleza
multidimensional. Por este motivo hay que explorar
Si nos ponemos en la piel
de alguien que pide ayuda,
entenderemos en la situación de
vulnerabilidad que se encuentra.
Inseguridad, miedos, desconfianza,
temor a lo que los demás
puedan pensar, malestar,… son
sentimientos muy comunes en
las personas que nos visitan en
Projecte Home Balears. Crear un
ambiente que permita sentirse
respetado, escuchado y no juzgado,
es una condición para que uno se
sienta libre de expresarse
Existen numerosos instrumentos para la evaluación
en drogodependencias y en los últimos años se ha
producido un enorme desarrollo en este campo, pero
lo que está claro es que la evaluación clínica debería de entenderse como un proceso amplio y global
que implique distintas áreas y que éstas sean complementarias entre sí, teniendo en cuenta el cribado, el
diagnóstico, la valoración, motivación del usuario, la
planificación de la intervención y el seguimiento (Miller,
Westerberg y Waldron, 1995).
todas las áreas y complementar la entrevista con los
instrumentos de evaluación que hayamos elegido para
objetivar algunos aspectos de la persona pero que en
ningún caso la deberán sustituir.
Debemos tener en cuenta que a la hora de elegir un
instrumento existen tres parámetros básicos para evaluar su calidad que son su consistencia, fiabilidad y
Una vez definida la naturaleza multidimensional de los
trastornos adictivos, según Becoña y Vázquez (2001),
el estudio del drogodependiente debe realizarse a dos
49
50 PROYECTO
Cocaína
y tratamientos
ambulatorios:
Estrategias y Modelos de intervención
niveles, de forma especifica, teniendo en cuenta tipo de
drogas utilizadas, número de dosis, vía de administración y una evaluación de otros aspectos relacionados
con el consumo como son estado de salud, situación
familiar, laboral y económica, situación judicial o estado
psicológico. Esta evaluación nos va a permitir obtener
la información necesaria para poder detectar las necesidades del usuario, determinar el perfil y seleccionar el
tipo de tratamiento que mejor se adapte.
Si hablamos del consumo de cocaína Tejero y Trujols
enumeran una serie de instrumentos de evaluación en
los siguientes aspectos: evaluación de la gravedad
del trastorno por dependencia a cocaína; evaluación
del síndrome de abstinencia a cocaína; evaluación del
craving a cocaína; y evaluación de la motivación para
el cambio (Tejero y Trujols, 2003).
A modo de resumen, es: incuestionable la necesidad
de una evaluación multidimensional que abarque la
complejidad de la persona que acude pidiendo ayuda;
imprescindible contar con instrumentos que lo permitan; e importante tener en cuenta que esta evaluación
está enmarcada en la entrevista clínica, en una relación entre un profesional y un paciente o usuario.
Nuestra experiencia en la Unidad de Diagnóstico de
Projecte Home Balears nos enseña que parte del éxito
en esta tarea va a depender del tipo de relación que se
establezca con el usuario y su familia.
Merece la pena interrogarse sobre algunos aspectos:
cuál es la mejor forma de utilizar estos instrumentos;
en qué momento realizar esta tarea; qué objetivos
tiene esta evaluación, ¿sólo de recogida de información?; salvo marcadores sobre los efectos biomédicos
del consumo de droga, la información que pedimos
tiene que ver con la intimidad de las personas, ¿podemos hacer algo para que nuestros usuarios estén
“dispuestos” a contarnos su historia?; qué hacer con
la información,… Además podemos cuestionarnos
también cómo influye esta evaluación objetiva en las
expectativas del “paciente” sobre lo que supone un
problema de consumo de drogas y cuál es su papel
(activo-pasivo) y cuál el nuestro (experto-acompañante) en la solución de éste.
EVALUACIÓN INICIAL: UNA TAREA
DENTRO DE LAS PRIMERAS ENTREVISTAS
La entrevista clínica es un tipo especial de entrevista.
¿Qué dice la Real Academia de la Lengua Española
(RAE)?. “Entrevistar” significa:
SEMINARIOS PRÁCTICOS
1.Mantener una conversación con una o varias personas, acerca de ciertos extremos para informar al
público de sus respuestas.
2.Tener una conversación con una o varias personas
para un fin determinado.
IDEAS PARA QUE LA EVALUACIÓN INICIAL
RESULTE ÚTIL
•Ser conscientes que la
evaluación tiene más objetivos
que la simple recogida de
información
•Para que esta información sea
útil es indispensable establecer
una relación de colaboración con
el usuario y/o su familia
•Nuestra tarea como
profesionales es promover
el cambio, y no solo “hacer
preguntas”
Cuando utilizamos la palabra “entrevistar” en el contexto de tratamiento de las adicciones lo hacemos
según la segunda acepción de la RAE. En nuestro
caso, alguien quiere hablar con un profesional que
sepa qué hacer en caso de una adicción o uso/abuso
de drogas. El objetivo, el fin, de la charla o conversación será encontrar una solución a la demanda
planteada. Evidentemente en esta “búsqueda de solución” tiene sentido la evaluación.
En el marco de las primeras entrevistas de contacto se
sitúa la evaluación inicial. No olvidemos que estas entrevistas son un contacto interpersonal, un encuentro
entre personas, cuyos papeles ya están asignados de
antemano, aún sean implícitamente. El entrevistador
normalmente, y según las expectativas del entrevistado
será el experto, aquél que puede ayudar a solucionar
el problema o duda; será también quien tenga asignado el papel de llevar y conducir la entrevista y con
nuestros instrumentos objetivos de evaluación a ojos
del usuario, probablemente, juguemos el papel de
evaluador científico que recoge muestras e informa-
mono g r á f i c o
51
XII JORNADAS
Asociación
Proyecto Hombre
ción para así poder dar con el mejor tratamiento. La
entrevista clínica no tiene lugar en un laboratorio, ocurre en un contexto determinado. Contexto conocido
por el profesional, pero no tiene que ser conocido por
el usuario. El usuario esperará algo de estas entrevistas, tiene sus propias expectativas que no tienen
por que coincidir con lo que le vamos a ofertar. ¿Se
puede llegar a caer en la trampa del médico-paciente
que sigue a raja tabla el modelo médico tradicional
de enfermedad? Siguiendo con estas expectativas
del usuario el evaluador-entrevistador se puede erigir
en el actor principal del cambio. Siendo así, ¿tiene el
usuario tiene un papel protagonista?; ¿tiene el entrevistador el limitado papel de “hacer preguntas”?
Estamos plenamente convencidos que también tenemos un papel activo, y no como el médico que receta
o asigna un determinado tratamiento (esto puede
coincidir con otra expectativa del usuario); tenemos
el papel de influir de alguna forma sobre aquellas
personas que nos llegan. Desde el primer contacto
intentamos influir para que algo ocurra en la vida de
las personas que nos visitan: ayudar a entrar en un
programa de tratamiento a la cocaína; antes a que nos
cuente su historia; a que venga a la siguiente cita,...
Y defendemos también que si evaluamos estamos
cambiando algo en nuestros usuarios y que además
el proceso de evaluación y la información conseguida
puede convertirse en un factor motivante.
Este tipo de encuentro está enmarcado en un tipo de
relación muy específica, la relación de ayuda profesional. Así, tenemos un tipo de encuentro muy especial,
donde el profesional tiene el encargo social de servir
de ayuda a quien acuda pidiéndola. Este tipo de ayuda
profesional tiene que ser diferente a lo que su familia y amigos pueden ofrecerle, siendo muy importante
también; tiene que ser diferente a lo que tradicionalmente el médico le va a ofrecer, siendo importante
esta ayuda ¿Qué tipo relación ofrecemos? Y ¿Cómo
podemos conseguir que esta relación sea fructífera?
Pensamos que en estas preguntas tienen respuestas
hoy en día en: el Modelo Transteórico de Prochaska y
DiClemente que nos ayudará a entender en qué momento está la persona y qué podemos hacer como
profesionales según la etapa de cambio; el marco
conceptual que aporta Carl Rogers con su terapia centrada en el cliente que nos ayudará a poner el énfasis
en la relación con el usuario y/o su familia; y la filosofía
de trabajo que nos aporta la Entrevista Motivacional
de Miller y Rollnick que nos permitirá entender las
resistencias y la ambivalencia de nuestros clientes,
así como la mejor forma de afrontarlas. Además son
primordiales las habilidades de comunicación que el
terapeuta utilice.
Con todo lo dicho creemos que implícitamente estamos hablando de la alianza terapéutica con el usuario.
Existe abundante literatura sobre la importancia de
una buena relación paciente terapeuta. Miller y Rollnick remarcan que “la forma en la que un terapeuta se
relaciona con el paciente parece ser tan importante,
quizás más importante que, el enfoque específico o
El crecimiento experimentado
en los últimos 20 años tanto
de la demanda de tratamiento
como de la diversidad de
perfiles de drogodependientes,
no sólo ha obligado al diseño
y articulación de una oferta
diversificada de programas,
sino también a la
especialización del proceso de
evaluación y diagnóstico previo
al ingreso a tratamiento
la escuela de pensamiento en la que el terapeuta se
fundamenta” (Miller y Rollnick, 1999). Luciano por su
parte comenta que la relación terapéutica con el usuario predice buenos resultados terapéuticos (Luciano
y Wilson, 2002). Caballero nos dice (el subrayado es
nuestro) que: “La alianza terapéutica entre el paciente
y el clínico obliga al CONOCIMIENTO y a la aceptación
de la naturaleza de la cocainomanía y de las CIRCUNSTANCIAS PERSONALES Y SOCIOCULTURALES DEL
PACIENTE” (Caballero, 2005). Y por último destacamos lo dicho al hablar de la evaluación del consumo
de cocaína en el Informe nº 3 de la Comisión Clínica
del PSND: “Durante la entrevista es importante establecer una relación terapéutica de confianza con el
paciente, para evitar que oculte información y facilitar
la adherencia al tratamiento”.
52 PROYECTO
Cocaína
y tratamientos
ambulatorios:
Estrategias y Modelos de intervención
SEMINARIOS PRÁCTICOS
Esta relación tiene especial importancia desde las
primeras interacciones. La relación terapéutica
tiende a estabilizarse de forma relativamente rápida,
y la naturaleza de la relación paciente-terapeuta en
las primeras sesiones predice la retención y el resultado terapéutico posteriores (Luborsky citado en
Miller y Rollnick, 1999).
entenderemos en la situación de vulnerabilidad que se
encuentra. Inseguridad, miedos, desconfianza, miedo
a lo que los demás puedan pensar, malestar,… son
sentimientos muy comunes en las personas que nos
visitan. Crear un ambiente que permita sentirse respetado, escuchado, no juzgado es una condición para
que uno se sienta libre de expresarse.
Dicho todo esto pensamos que la entrevista clínica
tiene que tener un marco de referencia que nos permita un buen clima de colaboración; este marco lo
cogemos prestado de Carl Rogers que destaca las
siguientes habilidades o cualidades: comprensión
empática, es la habilidad que tiene una persona para
ponerse en el lugar de otra y, desde ahí, comprender
sus emociones, pensamientos y conductas. Esto es,
algo muy fácil de definir, pero muy difícil de hacer y de
explicar cómo se tiene que hacer. Tengamos en cuenta
que a la hora de narrar lo que les pasa, las personas
que piden ayuda, no describen una historia periodística con todos los detalles: dan cosas por supuestas,
utilizan latiguillos, frases hechas, no suelen decir cómo
se sienten, dan datos poco o nada importantes, a veces prefieren “probar” al entrevistador antes de contar
algún tema escabroso,… Con una buena capacidad
de empatía podemos detectar todo esto y ahondar en
aquellos aspectos que realmente son importantes en
la historia del usuario. Además que perciba que le entendemos le va a facilitar que confíe profesionalmente
en nosotros; autenticidad, esto supone expresar de
forma abierta, clara y sincera opiniones y emociones,
y además hacerlo de la manera adecuada y en su debido tiempo. Además tiene que ver con dar mensajes
claros y no contradictorios; calidez y cordialidad, si
nos ponemos en la piel de alguien que pide ayuda,
La ventaja de este marco de referencia es que aunque parezca que haga referencia a características del
entrevistador pensamos que son más habilidades de
comunicación, que se pueden aprender y entrenar, por
ejemplo la escucha activa, la empatía,...
Resumiendo lo anteriormente dicho para ayudar a las
personas que llegan pidiendo ayuda es indispensable
saber ante qué estamos. Este punto de partida lo vamos a conseguir con una buena evaluación. Para que
esta evaluación se dé tenemos que establecer una
buena alianza terapéutica. Y por último tenemos instrumentos y marcos de referencia para conseguir esta
alianza terapéutica y que la relación de ayuda sea lo
más fructífera posible
Los objetivos de la evaluación serían entonces: conocer globalmente a la persona que atendemos y la
situación en la que se encuentra; saber si el usuario
está dispuesto a iniciar un cambio y cómo; determinar
qué tipo de tratamiento es el más adecuado; individualizar los objetivos y las intervenciones; utilizar los
datos de la evaluación para que tenga un componente
motivador. Además todo esto ayuda a que podamos
influir sobre los usuarios de la mejor forma posible y
probablemente asegura una buena adherencia al tratamiento que proponemos.
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Ya que estamos hablando de la entrevista clínica, veamos algunas generalidades de cómo se desarrolla
este tipo de entrevista.
Algunos aspectos a tener en cuenta en el desarrollo
de la entrevista.
Vamos a señalar aquí algunos aspectos que nos parece interesante resaltar. Pensamos que tenerlos en
cuenta ayudará a realizar mejores entrevistas.
1. Conducción entrevista. Ya hemos dicho que la
mayoría de los que acuden pidiendo ayuda, al narrar lo
que les pasa no lo hará de una forma ordenada como
si nos relatase un informe profesional del problema.
Tendrá el entrevistador el papel de indagar sobre los
aspectos más importantes, resumir lo dicho (“A ver
si lo he entendido bien: usted,…), hacer preguntas
aclaratorias (Me ha dicho que consume mucho, pero
¿puede decirme cuánto con más precisión?),… En fin,
es el entrevistador quien conduce la entrevista, esto
ayudará al usuario a estar más tranquilo y a rebajar
la ansiedad (“No te preocupes, que si no te entiendo
te voy preguntando,…”, “Si se te olvida algún dato
importante, no importa, te iré preguntando y todo lo
importante que me quieras contar saldrá”).
Es importante, que la entrevista no sea un simulacro
de interrogatorio. Hacer preguntas abiertas, respetar el
turno de palabra, escuchar activamente, una postura
corporal que denote atención, respetar los silencios, no
hacer muchas preguntas seguidas… son consignas que
tenemos que tener en cuenta. Siempre estamos transmitiendo, a veces sin querer, mensajes: un interrogatorio
sería percibido como algo que no les ayuda y sólo conseguiríamos que la persona dejase de confiar en nosotros.
2. Tipo de preguntas. Al principio de las entrevistas
las preguntas más útiles será peguntas abiertas o frases que les permita explicar algo (Me ha dicho que
usted consume cocaína, ¿me podría explicar en el último mes como ha sido su consumo?). Poco a poco
se pueden ir utilizando preguntas cerradas. Esto nos
permite también ir de lo general a lo concreto. Es importante también hacer preguntas que hagan hincapié
en la descripción más que en la interpretación. Esto último es un aprendizaje que poco a poco irán haciendo
los entrevistados en la medida que nosotros hagamos
la diferenciación entre una interpretación y lo que realmente pasa. Lo realmente útil para nosotros no son las
interpretaciones que hagan sobre lo que pasa, si no
los datos objetivos que nos ayudarán a hacernos un
esquema mental de la situación.
3. Utilización de refuerzos. Es importante utilizar
refuerzos verbales y sociales con nuestros usuarios
(“Creo que ha sido muy valiente por su parte haber contado esa parte de su vida,…”, “Ha sido un paso muy
difícil, pero muy importante haber pedido ayuda,…”).
Además debemos estar atentos a no utilizar el castigo en las entrevistas. Somos capaces de castigar
sin darnos cuenta, y además contamos con un gran
repertorio de castigos. Algunos muy comunes: hacer
preguntas sarcásticas, desprestigiar la opinión, algún
gesto de desaprobación, alguna broma de mal gusto,
interrumpir cuando alguien habla,… Al fin y al cabo los
humanos huimos de las situaciones que nos incomodan, y un entrevistador que castiga normalmente no
logrará crear un buen ambiente de colaboración.
4. Trabajo con las emociones y sentimientos. Quienes acuden a pedir ayuda suelen tener una gran carga
emotiva: sufrimiento y dolor, miedos, desesperanzas,
frustración,… Con bastante probabilidad serán sentimientos de los que ha intentado huir de distintas
formas (desde el consumo hasta no querer pensar
“me duele tanto que no quiero ni pensarlo,…”) y que
apenas habrá comentado con nadie. Nuestra tarea
será precisamente que el usuario tenga el espacio de
compartir, si quiere estos sentimientos con nosotros,
y por supuesto no minimizarlos (“Bueno, tampoco es
para tanto,…”). Es importante también que nuestros
usuarios normalicen estos sentimientos, en el sentido
de que cualquiera en su situación muy probablemente
sintiese lo mismo.
5. Las resistencias no son mecanismos de defensa.
6. Para cambiar no basta haberlo decidido. Es importante explicar a quienes nos piden ayuda, que para
cambiar hace falta algo más que haber tomado la decisión. Entender el proceso de cambio les ayudará,
sería como si tuviesen un mapa-guía donde estén dibujados los valles, las montañas, los picos a subir,…
7. Atención con el test de confianza. Muchas veces
los usuarios nos ponen a prueba. A veces dicen cosas que tienen la función de un “test de confianza”.
Ni más ni menos, se intenta así probar la fiabilidad del
entrevistador. Hay que estar atentos a identificar estas
verbalizaciones como lo que son (pruebas al entrevistador). Pongamos un ejemplo muy común “¿Ha visto
a alguien que consuma tanto como yo?, el usuario
probablemente no quiera saber si alguna vez hemos
entrevistado a alguien que consuma lo mismo que él,
probablemente lo que quiera saber es sí somos capaces de entenderle y ayudarle.
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54 PROYECTO
Cocaína
y tratamientos
ambulatorios:
SEMINARIOS PRÁCTICOS
Estrategias y Modelos de intervención
Toda la información recogida tanto con los instrumentos de evaluación como con la entrevista clínica nos
tiene que permitir, entre otras cosas determinar un
perfil. Pasemos a hablar de ello.
DEFINICIÓN DE PERFIL. VARIABLES QUE
DETERMINAN EL PERFIL
Podemos definir perfil como el conjunto de rasgos
peculiares que caracterizan a alguien o algo. Existen
varios grupos de variables que pueden “caracterizar”
a nuestros clientes: los datos socio demográficos,
(edad, sexo, estado civil, hijos); la historia de consumo;
droga de preferencia; otras drogas de consumo; vía de
consumo; antecedentes familiares; situación judicial,
médica, laboral, personal (sobre todo comorbilidad
psiquiátrica) y social.
rio-tipo del tratamiento ambulatorio de la siguiente
forma: no existencia de trastornos mentales graves o
incapacitantes (comorbilidad psiquiátrica); apoyo social y/o familiar; consumidores habituales de cocaína
y alcohol; vía de consumo esnifada; bajo porcentaje
de problemas de salud; en su historia de consumo
pueden aparecer periodos de abstinencia; e inicio tardío del consumo. Ampliamente aceptado está que la
adicción a la cocaína, se puede tratar de forma ambulatoria en la mayoría de los casos (informe 3, PNSD,
Bobes) siendo este factor, la droga de consumo, es
uno de los más importantes a tener en cuenta.
Este perfil es diferente del de aquellos usuarios atendidos en los tratamientos basados en la comunidades
terapéuticas, en nuestro caso Programa Base y Casa
Oberta (Comunidad terapéutica para usuarios en programa de mantenimiento de metadona). Y que son:
alta prevalencia de trastornos mentales; poco o nulo
Sin olvidar que trabajamos con personas,
con su biografía, defendemos que para la
asignación de tratamiento es útil el concepto
de “perfil del usuario”. El abordaje global
de la persona se conseguirá con el ajuste de
nuestras intervenciones durante la entrevista
clínica y luego con la individualización
de los objetivos de tratamiento
No todos estos factores tienen la misma importancia.
Algunos de ellos no marcarán ningún tipo de diferencia,
el estado civil; otros pueden ser importantes a la hora
de diseñar los objetivos de tratamiento, por ejemplo
recoger las diferencias de género, planteando objetivos diferentes, si fuese necesario entre un hombre y
una mujer (en Projecte Home Balears esto se consigue
una vez en tratamiento con la experiencia de Projecte
Dona). Pensamos que los siguientes factores agrupados pueden definir los perfiles que vamos a proponer:
droga de preferencia, historia de consumo, vía de consumo, comorbilidad psiquiátrica y apoyo social y/o
familiar. Aún siendo una simplificación podemos determinar dos tipos básicos de perfil: un perfil estructurado
que serán atendidos en tratamiento ambulatorio; y otro
perfil diferente, menos estructurado que se le asignará
un tratamiento en comunidad terapéutica.
apoyo social y/o familiar; politoxicómanos con una
larga historia de consumo; vía de consumo intravenosa; graves problemas de salud, sociales, y judiciales.
La información recogida en las bases de datos de
Projecte Home Balears nos permite describir el usua-
Derivado del estudio de los perfiles, se desprende
que determinadas implicaciones terapéuticas
De todas formas aunque trabajemos con “perfiles” no
tiene que perderse de vista que es imprescindible la
individualización de las intervenciones según las particularidades de cada caso (Caballero, 2005) una vez
asignado a un tipo de tratamiento. Además se haya
decidido por un tratamiento ambulatorio o de comunidad terapéutica se puede completar con otros
dispositivos o recursos como pueden ser programas
de desintoxicación y/o un apoyo farmacológico que
servirán como complemento al tratamiento.
IMPLICACIONES TERAPÉUTICAS
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Proyecto Hombre
como por ejemplo, la ausencia de problemas de
salud derivados del consumo, contribuye, por una
parte, a que la integración social del usuario se
vea favorecida y , por otra , a que la decisión del
inicio de tratamiento y de la adherencia al mismo,
se vea dificultado.
Se observa además en sujetos cocainómanos que no
existe una pauta común de consumo entre ellos o
incluso se puede dar de forma diferente en la misma
persona en diferentes momentos de su historia de
consumo. Este hecho obliga a individualizar los procesos a la hora de intervenir y dotar al individuo de
estrategias de afrontamiento ante situaciones de
riesgo, favoreciendo que algunas de las pautas de
prevención sean diferentes entre los usuarios.
El inicio tardío del consumo puede implicar la existencia de una red de apoyo social iniciada antes de
comenzar el consumo que será diferente a la que tenía durante la época que fue adicto. Este hecho es
fundamental para contar con una red de apoyos externos durante el tiempo del tratamiento.
También permite utilizar la estructura laboral como
reguladora de hábitos de comportamiento así como
el trabajo con sus familias de forma paralela.
Los hechos mencionados anteriormente serán los
que nos irán perfilando los objetivos terapéuticos
a llevar a cabo con el usuario, además de los objetivos comunes y aceptados a nivel mundial en
la mayoría de programas acreditados, como los
que Caballero recoge en su libro que fueron propuestos por Millman, Mendelson y Mello, Dackis y
O’Brien. Son:
•Abstinencia de todo tipo de drogas.
•Evitar lugares, situaciones y personas relacionadas
con el consumo de sustancias ya que podrían disparar el consumo de cocaína.
•Admitir la adicción y haber superado la fase de negación del consumo de sustancias.
•Asistencia al tratamiento y colaborar con los objetivos terapéuticos marcados.
Además de estos objetivos cada programa o tipo de
tratamiento dependiendo de la metodología de trabajo que practique tendrá que definir las áreas en las
cuales va a intervenir y cuales son los objetivos específicos que son importantes para el usuario para
así establecer las bases del contrato terapéutico que
será el que guiará la intervención.
CONCLUSIONES
Como nos enseña la experiencia de la Unidad de Diagnóstico de Projecte Home Balears, contar con un marco
de referencia (terapia centrada en el cliente), unas bases
teóricas (modelo transteórico del cambio), y prácticas
(entrevista motivacional y la importancia de las habilidades de comunicación del terapeuta) nos permiten mejorar
nuestro trabajo de influir en aquellas personas que acuden pidiendo ayuda. Nos parecen indispensables para
que la evaluación inicial nos resulte útil a nosotros y a los
que ayudamos, las siguientes ideas-guías: ser conscientes que la evaluación tiene más objetivos que la simple
recogida de información; que para que esta información
sea útil es indispensable establecer una relación de colaboración con el usuario y/o su familia; y por último, que
nuestro papel como profesionales sea la de promover el
cambio, y no solo “hacer preguntas”.
La información que nos aporta la evaluación inicial nos
servirá para facilitar la toma de decisiones tanto a la
hora de elegir un tratamiento como en el diseño de los
objetivos individuales.
Sin olvidar que trabajamos con personas con su
biografía defendemos que, para la asignación de tratamiento es útil el concepto de “perfil del usuario”. El
abordaje global de la persona se conseguirá con el
ajuste de nuestras intervenciones durante la entrevista
clínica y luego con la individualización de los objetivos
de tratamiento. •
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
•Bobes, J. y Bascaran, Mª Teresa. (2007) Valoración de la gravedad
de la adicción: Aplicación a la gestión clínica y monitorización
de los tratamientos evaluación de la gravedad de los trastornos
adictivos, capitulo 1,11-15.
•Becoña, E y Cortes ,M(2008) .Guía clínica de intervención
psicológica en dicciones. Fundamentos psicológicos del
tratamiento de los trastornos por abuso de sustancias. Capitulo
1, 13-21.
•Caballero Martínez, L.(2005) Adicción a cocaína: Neurobiología,
Clínica, Diagnostico y Tratamiento. Tratamiento de la adicción a
cocaína, capitulo 8,105-120.
•Costa, M. y López, E. (2006) Manual para la ayuda psicológica.
Ed. Pirámide.
•Delegación del Gobierno para el Plan Nacional sobre Drogas.
(2008) Informe de la comisión clínica: Cocaína, Informe 3,
Capitulo 7,83-107.
•Fernández Miranda,J.J.(2001) La evaluación clínica en
adicciones: De que instrumentos disponemos? Psiquis;
•Gonzalez –Saiz. (2003) Bases conceptuales para una clasificación
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•Maldonado Cervera, A.L. (Tratamiento cognitivo –conductual de
la adicción a la cocaína.
•Miller, W y Rollnick, S (1999) La Entrevista Motivacional. Ed. Paidos.
•Tejero y Truyols (2003), Instrumentos clínicos para evaluar la dependencia a la cocaína.
•Wilson, K. y Luciano M.C. (2002) Terapia de aceptación y compromiso. Ed. Pirámide.
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56 PROYECTO
Cocaína
y tratamientos
ambulatorios:
Estrategias y Modelos de intervención
SEMINARIOS PRÁCTICOS
EL PAPEL DE LA FAMILIA EN EL
ABORDAJE CON ADOLESCENTES
CONSUMIDORES DE COCAÍNA Y
CON PERFIL ESTRUCTURADO
Susana Clará Roviralta
Diplomada en Educación Primaria. Terapeuta de Projecte
Home Balears y directora del Programa Horabaixa (cocaína)
y los programas de jóvenes (“Just a Temps” y “Ciberjove”)
Sergi Canal Montiel
Licenciado en Pedagogía, Terapeuta de Projecte Home
Balears y Miembro de la Comisión Nacional de Cocaína
de la Asociación Proyecto Hombre
Xavier Bonet Feipe
Licenciado en Ciencias Políticas y Sociología.
Responsable del Área de Metodología y Evaluación
de Projecte Home Balears
INTRODUCCIÓN
Pese a la importancia y alcance de los cambios sociales que han transformado profundamente la sociedad
española desde la transición política, la institución familiar sigue siendo valorada de forma elevada en España.
Esta elevada valoración que entre los españoles goza
la institución familiar ha sido casi una constante en los
estudios sociológicos, incluso entre las generaciones
más jóvenes. Así, desde la transición política hasta la
actualidad, la familia ha venido apareciendo como una
de las instituciones más amables de la sociedad española, lo que se observa de manera constante a lo
largo de los barómetros del Centro de Investigaciones
Sociológicas de España (CIS). La familia se muestra
como el aspecto vital mejor valorado, por encima de
amigos, política, religión, bienestar económico o trabajo (CIS, 1987-2008). Los españoles consideran a la
familia como la institución que tiene mayor importancia en su vida (CIS, 2008).
Durante generaciones, y aún hoy, es la familia la que
ha venido resolviendo problemas de todo orden, que
van desde el cuidado a los enfermos, la atención a
los adultos mayores, la solidaridad con los miembros
que quedan en paro, con los drogodependientes, los
discapacitados, etc.
La familia española sigue siendo el lugar de encuentro
entre las distintas generaciones y se da un intercambio
continuo de ayudas entre unos y otros, pero los problemas de la familia se han agravado considerablemente
en los últimos veinte años. España está empezando a
ser un país más longevo, sin jóvenes (drástica reducción del número de nacimientos), con los hogares vacíos
(empiezan a ser más pequeños) y más separaciones o
divorcios. Además, así como en la sociedad tradicional
las actividades familiares quedaban en la privacidad y no
trascendían el ámbito doméstico, hoy es cada vez más
frecuente la presentación de estadísticas de separaciones y divorcios, de malos tratos a mujeres o ver a través
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Asociación
Proyecto Hombre
de los medios de comunicación noticias como abandonos, adulterios, incestos, violencia de género, etc.
de proximidad, se aceptan cuestiones que afectan al
libre y personal albedrío).
Por otra parte, también es importante enumerar, por
ejemplo, las situaciones derivadas del trabajo actual y
sobre todo de la incorporación de la mujer al ámbito
laboral. Esto es, la ausencia de los padres en el domicilio, el escaso tiempo concedido a la dedicación y
educación de los hijos, la vivencia de tensión y estrés
derivado de la situación económica, el cuidado de los
hijos en manos de familiares y otras personas ajenas,
las prolongadas estancias de los hijos solos en casa,
la pobre socialización en favor a las actividades individuales (TV, videojuegos, redes sociales por Internet)
o la extensa ocupación de éstos en múltiples actividades extraescolares, etc.
Respecto al consumo de drogas, aunque es poco
justificable por parte de la sociedad española, su permisividad ha aumentado, evolucionando la percepción
de su peligrosidad social. A mediados de la década de
los ochenta, la novedad de la presencia de la droga
en España y la aparición del SIDA, originó un mayor
rechazo a la droga (la heroína era la droga principal),
posteriormente se pasa a un segundo momento en el
que se produce una “normalización”, en gran parte por
el aumento de las medidas para la rehabilitación de drogodependientes, hasta llegar a una mayor justificación
al darse un cambio de paradigma del concepto “droga”
pasando a ser asociada a la fiesta donde se esnifa cocaína, se fuma cannabis y se toma alguna pastilla.
Por todo lo expuesto no cabe más opción que tener
en cuenta la calidad frente a la cantidad del tiempo
concedido a los hijos. La concepción de paternidad
responsable junto a la familia, que se encuentra cada
vez más mermada, ha influido en el dominio de la permisividad frente a la disciplina. Ante estas situaciones
es importante no descuidar valores como la tolerancia, la sinceridad, la responsabilidad, la participación,
el esfuerzo o el interés por aprender. Debe existir un
punto intermedio donde los padres puedan ejercer sus
funciones con responsabilidad y donde la autoridad se
asume desde el diálogo y el compromiso con los roles
asumidos.
Esta postura es la más lógica en la sociedad actual
donde “nuestro modelo de vida, ha ido modificando
progresivamente la morfología de la familia, mediante
la reducción de la convivencia generacional a través de
la flexibilización de los planteamientos favoreciendo
una coexistencia entre padres e hijos más permisiva y
tolerante” (Luengo y Luzón, 2001).
Teniendo en cuenta la importancia de los valores en
la familia,es importante comentar que el EVS (European Values Study), en sus encuestas realizadas en
el 2008 y presentadas por Javier Elzo, habla que “la
sociedad española es tanto más permisiva con los
comportamientos cuando más privados y personales
sean y se manifiesta claramente más exigente con
los que tienen una directa trascendencia pública.
Tolerancia hacia los comportamientos privados y
exigencia ética más acusada hacia los de incidencia pública”. Así pues, se hace una distinción entre
la moral cívica (ante comportamientos con incidencia
social y pública hay unas normas que todos deben
acatar) y la moral privada (en la vida de intimidad,
Es la búsqueda del bienestar lo que prima, con lo
que no es de extrañar que la droga básicamente se
relacione con el tiempo libre y con la necesidad de
comunicación.
La relación educativa padres-hijos ha ido evolucionando a lo largo de la historia. En generaciones
anteriores, el papel de los padres en el proceso educativo gozaba de la seguridad que proporcionaba la
tradición en cuanto a transmisión de valores, normas,
conocimientos, etc. En el momento actual, las relaciones sociales son mucho más complejas y los padres
viven, en muchos casos, la angustia del desconcierto,
producidos por los grandes cambios del entorno. Lo
que anteriormente les servía como una guía eficaz,
hoy es insuficiente para interpretar y dar respuesta a
los nuevos fenómenos sociales (drogas, alcoholismo,
violencia, entre otros).
Las inquietudes de muchos padres y la necesidad
de conocer mejor la realidad en la que viven los hijos
mediante una mayor información, a fin de enfrentarse
con mejor disposición a los nuevos problemas, hace
necesario la creación de espacios y de modalidades
de comunicación, reflexión y contención que aseguren
padres más eficaces en su rol.
HISTORIA Y EVOLUCIÓN DE LA TERAPIA FAMILIAR
En los años 50 la intervención psicológica se
centraba, ante todo, en el trabajo individual, menospreciando la actuación sobre el entorno de los
pacientes. La práctica clínica nucleaba en torno
a las intervenciones psicodinámicas, las centradas en el cliente y las biomédicas individuales.
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58 PROYECTO
Cocaína
y tratamientos
ambulatorios:
Estrategias y Modelos de intervención
En cuanto a los problemas de adicción, se documentan, sobretodo, respecto al alcoholismo,
dominados por el psicoanálisis y su trabajo sobre
las variables intrapsíquicas.
La terapia familiar surge, en parte, para dar respuesta
a las limitaciones de las intervenciones individuales en
problemas de pareja o familiares; en cuanto a las adicciones, se observan recaídas precisamente cuando
los pacientes regresan a su entorno familiar inestable
y problemático o cuando tienen que volver a afrontar
relaciones no trabajadas.
SEMINARIOS PRÁCTICOS
Hoy día, podemos afirmar que la inclusión de las familias en los planes terapéuticos en drogodependencias es
un éxito. Ayudan a disminuir los abandonos, reducen los
consumos durante el tratamiento, aumenta la adherencia
y compromiso con la terapia, limitan el uso de sustancias
postratamiento y mejoran la incorporación social de los
usuarios, mejoran el funcionamiento familiar (Becoña y
Cortés, 2008, citado en Marcos y Garrido, 2009).
TRABAJO CON FAMILIAS DE ADOLESCENTES:
MODALIDADES DE INTERVENCIÓN.
La Pragmática de la Comunicación (Watzlawick, Beavin y Jakson, 1967, citado en Marcos y Garrido, 2009),
la Teroría General de Sistemas (Von Bertalanffy, 1954,
citado en Marcos y Garrido, 2009) y los Conceptos Cibernéticos (Wiener, 1948, citado en Marcos y Garrido,
2009) introducen el giro paradigmático necesario para
que se asiente y desarrolle la terapia familiar como
complemento a las intervenciones individuales. Ya no
se concibe al sujeto problemático como el producto
de “inestabilidades” internas, sino como un persona
inserta en sistemas varios con los que interactúa de
forma inadecuada o socialmente inadaptada.
Cada familia tiene un estilo diferente de educar según el
temperamento de los padres (nerviosos, tranquilo…),
la propia experiencia de cómo fueron educados por
sus padres y la moda educativa, las ideas que circulan
sobres aspectos educativos (de “porque me debes un
respeto” a “quiero ser amigo de mi hijo”).
Los años 60 presencian una rápida expansión de los
enfoques de terapia familiar. El análisis del entorno
y de sus influencias en los sujetos experimenta un
gran desarrollo. Aparecen diversos modelos y “escuelas” basadas en la visión que se tiene de las
causas de los problemas y de los procesos de cambio. Los programas de rehabilitación de alcohólicos
introducen un componente familiar en sus sesiones
(por ejemplo en los programas de los doce pasos y
en los Grupos de autoayuda), pero aún por separado del adicto.
Diversas investigaciones y modelos teóricos destacan la
influencia de variables personales, familiares y sociales en
el comportamiento del consumo de drogas. A estas variables, que inciden en la probabilidad de que una persona
se inicie y/o progrese en la escalada del consumo de drogas, se les denomina factores de riesgo. Son factores de
riesgo aquellos que incrementan la probabilidad de que
un determinado fenómeno aparezca (en este caso, el consumo de drogas). Estos factores no pueden, sin embargo,
considerarse como factores causales o deterministas; son
sólo elementos cuya presencia permite predecir la conducta de consumo con una mayor probabilidad.
Los 70 y 80 ven desarrollar los primeros estudios de
investigación de esta materia (Cancrini, 1982, citado
en Marcos y Garrido, 2009) favoreciendo el salto del
modelo biomédico a un modelo psicoterapéutico global, en el que se constata que el problema de adicción
se convierte en el eje en base al cual se organiza la
vida de la familia que lo sufre. Se constata la gran
influencia de los factores familiares en el desarrollo
de las toxicomanías (comunicación, lazos afectivos,
transmisión de valores, roles,…), así como otras influencias del entorno.
En los 90 es el NIDA quien avala las intervenciones
familiares en adolescentes y jóvenes, constatando las
ventajas terapéuticas de la intervención familiar.
El estilo educativo nunca es puro, aunque suele haber
uno que domina más que otro. Podemos encontrar,
pues, varios estilos de familias: el estilo autoritario, el
estilo sobreprotector o permisivo, estilo inestable, el
estilo evitativo o indiferente y el estilo democrático.
Por el contrario, existen otras situaciones de índole
personal o social que protegen al individuo frente al
consumo y que apoyan su pleno desarrollo, orientándolo hacia estilos de vida saludables. Estos factores
amortiguan la influencia de los factores de riesgo y,
por consiguiente, reducen la probabilidad del inició
y/o progresión del consumo, siendo denominados por
ello factores de protección.
Las intervenciones que se llevan a cabo en el trabajo
con familias y adolescentes se orientan, pues, hacia
la minimización de los factores de riesgo relacionados
con el consumo de drogas y hacia el desarrollo de factores de protección.
mono g r á f i c o
XII JORNADAS
Asociación
Proyecto Hombre
A partir de los años noventa se empieza a constatar la
creciente presencia de familiares que acuden a nuestros programas preocupados por el comportamiento
de sus hijos adolescentes y con la sospecha de que
se están iniciando en el consumo de drogas. Se trata
de un posible uso de drogas con unas características
muy particulares, que requiere, por consiguiente, un
tipo de intervención diferente respecto a los enfoques tradicionales. Por esta razón, a mediados de los
noventa se empiezan a diseñar los programas específicos dirigidos a jóvenes adolescentes y sus familias.
En Projecte Home Baleares, contamos con dos programas de intervención con adolescentes con familias
estructuradas: “Just a Temps” (Justo a Tiempo en
castellano) y “Ciberjove”.
Programa “Just a Temps”:
Dirigido a jóvenes hasta 23 años con problemas de
uso-abuso y/o adicción a las drogas.
Son jóvenes cuyo entorno familiar, social, escolar y/o
laboral, así como sus características personales, les
permite realizar un proceso ambulatorio en horario de
tarde-noche.
crítica y asertiva frente al mismo, favorecer el pensamiento crítico y la toma de decisiones, optimizando la
resolución de problemas, incrementar las habilidades
sociales y de comunicación y aprender o fomentar estrategias de resolución de conflictos.
Los padres o tutores constituyen un elemento insustituible en el proceso educativo y de socialización
de los hijos, por ello necesitan poner en práctica
habilidades y nuevos aprendizajes sobre actitudes
y respuestas parentales adaptadas a las circunstancias de nuestro tiempo.
La Escuela para Padres constituye, así, un espacio
de formación personal que posibilita intercambiar, reflexionar y cuestionarse desde el rol de padres todo
lo concerniente al comportamiento y actitudes con
los hijos, para generar conductas eficaces y actitudes preventivas.
Está dirigida a los padres y familiares de los jóvenes
que acuden al Centro Educativo “Projecte Jove” y a
aquellos familiares de jóvenes con problemáticas re-
El objetivo general del Programa es el abandono del
consumo de drogas y una adecuada inserción socioeducativa y/o laboral.
El programa se divide en tres niveles (motivación, cambio personal, consolidación), realizando un trabajo por
objetivos, individualizando el proceso de los jóvenes
y trabajando con las familias a través de grupos de
comunicaciones, grupos familiares, participación en la
Escuela de Padres y grupos de autoayuda.
Programa “Ciberjove”:
Su objetivo es proporcionar recursos, técnicas, habilidades y destrezas para reducir los problemas que se
producen en la familia cuando algún miembro de la
misma ya se ha iniciado en el consumo de drogas (a
través de 7 sesiones formativas).
Esta intervención de prevención específica se dará en
el ámbito familiar.
Son destinatarios de este programa los padres y madres o tutores en general, cuyos hijos (de 12 a 17 años)
hayan iniciado el consumo de drogas y que reúnan
factores de riesgo de mayor consumo (se contempla
la participación del joven si es de forma voluntaria).
Los objetivos generales del Programa son: reducir o
anular el consumo de drogas, favoreciendo una actitud
Las inquietudes de muchos padres y la
necesidad de conocer mejor la realidad en
la que viven los hijos mediante una mayor
información, a fin de enfrentarse con
mejor disposición a los nuevos problemas,
hace necesario la creación de espacios y de
modalidades de comunicación, reflexión
y contención que aseguren padres más
eficaces en su rol
59
60 PROYECTO
Cocaína
y tratamientos
ambulatorios:
SEMINARIOS PRÁCTICOS
Estrategias y Modelos de intervención
lacionadas con el consumo de drogas y que piden
asesoramiento educativo, aunque los hijos no acudan al centro.
PERFILES, PROGRAMAS Y RESULTADOS: ALGUNOS
DATOS ESTADÍSTICOS.
Projecte Home Balears dispone de tres programas diferentes para jóvenes y adolescentes en función del
nivel de estructuración del usuario/a y de su entorno
sociofamiliar: “Projecte Jove”, “Just-a-Temps” (JAT) y
“CiberJove”. Estos tres programas adecuan la metodología del abordaje terapéutico de Proyecto Hombre
a las características no sólo de los usuarios/as en sí,
sino también de su entorno sociofamiliar.
Las sesiones son con los padres y se pueden realizar
sesiones conjuntas padres-hijos.
El objetivo es dotar de instrumentos educativos a los
padres que tienen hijos con problemáticas relacionadas con el consumo de drogas. Estos instrumentos
han de posibilitar una intervención eficaz para educar
a los jóvenes en la adquisición de una personalidad
autónoma, así como favorecer el crecimiento personal como padres/madres y personas.
Visto desde esta perspectiva, más que de programas diferentes, estamos hablando del abordaje de tres perfiles
de jóvenes diferenciados en cuanto a su nivel de estructuración-desestructuración sociofamiliar, así como de
los factores de protección implícitos en dicha estructura.
Así, en “Projecte Jove”, se dan, en conjunto, los mayores niveles de desestructuración sociofamilar, en “Just a
Temps” nos situaríamos en un término medio, mientras
que en “Ciberjove” encontraríamos el predominio de los
entornos de mayor estructuración sociofamiliar.
Los objetivos específicos de la escuela son: facilitar
un espacio a las familias para que puedan gestionar sus sentimientos, de tal forma que puedan ver
de forma objetiva su realidad familiar, creando un
espacio de ayuda mutua y de autoconocimiento,
dar información básica y formación sobre temas
relacionados con la educación de los hijos para
poder ayudar a los padres a descubrir sus errores y
reforzar los aspectos positivos y asesorar, de manera personalizada.
Si comparamos los resultados de estos tres programas, observamos como a mayor desestructuración
del perfil predominante, mayor es el % de bajas y menor el de altas educativas.
Una actividad complementaria a la Escuela de Padres, son los grupos de autoayuda para las familias,
con la misma dinámica y funcionamiento que los grupos de jóvenes y cuyos objetivos son mejorar el nivel
de autoconocimiento personal, aumentar la conciencia sobre las limitaciones y dificultades que se
encuentran y potenciar los recursos personales para
solventar conflictos familiares.
Usuarios
atendidos
% Altas
terapéuticas
% Activos
a 31/12
% bajas x
abandono
%
expulsiones
% Bajas x
abandono o
expulsión
PJ Palma
40
7,5
30,0
47,5
15,0
62,5
JAT
41
9,8
41,5
31,7
17,1
48,8
CiberJove
10
30,0
60,0
10,0
0,0
10,0
% Altas
terapéuticas
% Activos
a 31/12
% bajas x
abandono
%
expulsiones
% Bajas x
abandono o
expulsión
2009
Mayor
desestructuración
Menor
desestructuración
Usuarios
2007-2009 atendidos
Mayor
desestructuración
Menor
desestructuración
Si en los resultados de los usuarios y usuarias atendidos en 2009 ya se observa este comportamiento,
todavía resulta más claro cuando se analiza el período
2007-2009 (que nos permite disponer de un período de
tiempo mayor que permita la finalización de un mayor
número de recorridos).
PJ Palma
130
5,4
9,2
54,6
30,8
85,4
JAT
99
16,2
17,2
59,6
7,1
66,7
CiberJove
35
65,7
17,1
17,1
0,0
17,1
mono g r á f i c o
XII JORNADAS
Asociación
Proyecto Hombre
Como los programas responden a las características
del perfil del entorno sociofamiliar de los usuarios,
los propios resultados de dichos programas nos están indicando la clara influencia de este conjunto de
variables como factor de intervención determinante.
En líneas generales, el entorno sociofamiliar de los
usuarios/as de JAT es medianamente bien estructurado, y sin diferencias significativas entre los usuarios/
as que han obtenido el alta educativa o siguen en tratamiento y aquellos que han causado baja.
Esto no sólo se pone de manifiesto entre programas diferentes, sino también dentro de un mismo
programa: los usuarios de un mismo programa tenderán en mayor medida a experimentar resultados
positivos cuanto mayor sea su nivel de estructuración inicial.
La convivencia con ambos progenitores o en modelos de núcleo familiar alternativo,no tiene incidencia
como valor predictivo de resultados. De hecho, el
100% de las bajas se ha registrado entre usuarios
que convivían en un núcleo familiar tradicional. Por
otra parte, todos los casos analizados presentan un
elevado nivel de implicación y responsabilización
de los padres en los problemas de sus hijos y en
la solución de los mismos. También la convivencia
habitual es aceptablemente buena o muy buena en
todos los casos.
En primer lugar, hay que decir que por lo reducido de
los casos analizados (24), sería necesario realizar un estudio de mayor envergadura para obtener datos fiables
sobre lo que aquí se apunta, por lo que los datos que se
presentan a continuación sólo deben tenerse en cuenta
a título ilustrativo en relación a los puntos anteriores.
En cualquier caso, no se apartan sino que corroboran
la importancia de la intervención sobre determinados
aspectos básicos del entorno sociofamiliar.
Resultados Programa JAT según características
entorno sociofamiliar en el momento ingreso
(usuarios/as ingresados 1r semestre 2009). Aspectos diferenciales entre bajas y altas/siguen
tratamiento
Resultados programa momento actual (marzo 2010)
Abandono
41,10%
Altas educativas/
siguen tratamiento
58,90%
Altas/
siguen
Bajas
Padre/madre
consumidor anteriormente
80,00% 100,00%
Padre/madre
consumidor actual
20,00%
50,00%
Existencia clima habitual favorecedor expresión opiniones
100,00%
0%
Existencia clima habitual favorecedor expresión afecto
80,00%
50%
Usuario/a abandonó estudios antes
finalizar ESO
91,60%
100%
100%
0%
60%
0%
Usuario/a realiza regularmente actividad de Tiempo libre estructurada
Fuente: PHB datos RIF
Los únicos elementos entre los que destacaríamos
como diferencias a tener en cuenta corresponden a
los siguientes:
1) Precedentes de consumo familiar de alcohol y cannabis (ningún progenitor/tutor presenta consumos
de otras sustancias), con una mayor incidencia entre las bajas.
Y sobre todo,
Antecedentes familiares. Consumo
regular alcohol y/o cannabis
Usuario/a estudia actualmente
Tampoco la presencia/ausencia de comportamientos
disruptivos en el hogar o fuera de él, aparece como
elementos diferencialmente significativos.
2) La ausencia de un clima favorecedor de la comunicación entre los miembros de la familia entre las
bajas, especialmente en lo que se refiere a la expresión de opiniones y pensamiento, y en segundo
lugar a la expresión de la afectividad.
3) Aunque casi todos los usuarios han sufrido fracaso escolar (abandono de estudios antes de
la ESO), mientras que el 100% de las altas o de
los que seguían en tratamiento se encontraban
estudiando algún tipo de cursos o talleres de
capacitación laboral, el 100% de las bajas ni estudiaba ni trabajaba.
4) La realización de alguna actividad estructurada
de ocio y tiempo libre, que llega al 60% entre los
jóvenes que permanecían en tratamiento o habían
conseguido el alta, mientras que no se dio ningún
caso entre aquellos/as que causaron baja.
61
62 PROYECTO
Cocaína
y tratamientos
ambulatorios:
Estrategias y Modelos de intervención
Como hemos comentado anteriormente, se necesitaría plantear un estudio de mayor envergadura para
poder establecer las diferentes correlaciones estadísticas entre las múltiples variables que intervienen
en el proceso de abordaje de las drogodependencias
en los jóvenes y, en concreto, en cuanto a su nivel de
estructuración. Pero este no es el objeto del presente
trabajo. Aquí nos limitamos a identificar y mostrar el
alcance de su influencia, y nos centramos en la importancia y necesidad de trabajar en este ámbito.
Y es que, así como determinadas características del
individuo son invariables o básicamente invariables,
como la edad o el sexo otras, como el propio entorno
sociofamiliar y el rol/es que desarrolla, como hemos
comentado anteriormente, pueden ser acometidas y
modificadas desde una intervención profesional. •
SEMINARIOS PRÁCTICOS
•Projecte Home Balears. Manual de Procedimientos “Projecte Jove.
Just a Temps” (2008)
•Projecte Home Balears. Manual de Procedimientos “Projecte Jove.
Ciberjove”, (2008)
•Asociación Proyecto Hombre. “El trabajo con familias en programas
de jóvenes y adolescentes”. Financiado por Ministerio de Sanidad y
Consumo. (www.darcla.com/ph/pdf/adolescentes.pdf).
•Cardona Urréjola, J.A, Gamonal García, A y Prieto Vegas, Mª. J:
Programa de Prevención Selectiva Familiar “A Tiempo”. Asociación
Proyecto Hombre. 2001.
•Fernández D’Adam, Guillermo: “Nuestros hijos y las drogas”. Ciencia
Nueva (2003).
•Cardona Urréjola, J.A. “CAL. Manual para desarrollar una escuela de
padres y madres”. Projecte Home Balears. 2008.
•Fresnillo Poza V., Fresnillo Lobo, R. y Fresnillo Poza, M.L. “Escuela de
Padres”. Área de Servicios Sociales. Ayuntamiento de Madrid. 2000.
•Guía sobre Drogas (2007). Ministerio de Sanidad. Delegación del
Gobierno para el Plan Nacional sobre Drogas.
•Moncada Bueno, S. “Factores de Riesgo y de Protección del consumo de drogas. Prevención de las Drogodependencias. Análisis
y propuestas de actuación”. Ministerio del Interior. Delegación del
Gobierno para el Plan Nacional sobre Drogas. 1997.
•Vielva, I., Pantoja, L. y Abeijón, J.A. “Las familias y sus adolescentes
ante las drogas”. Universidad de Deusto. 2001.
•Encuesta Estatal Sobre Uso de Drogas en Estudiantes de Enseñanzas Secundarias (ESTUDES). 1994-2008. PNSD.
•Espina Eizaguirre, A. “El malestar en la incultura. La terapia familiar
ante la impulsividad y violencia en la sociedad actual”. Apuntes de
psicología, 2009, Vol 27.
•Marcos Sierra, JA y Garrido Fernández, M. “La terapia familiar en el
tratamiento de las adicciones”. Apuntes de psicología, 2009, Vol 27.
•Sánchez Vera, Pedro; Bote Diaz, Marcos. “Redes sociales y familia
en España. Consistencias y debilidades”. Portularia vol.VIII, nª1.2008,
(197-213), ISSN 1578-0236. Universidad de Huelva.
•Burgos, J.M. “Diagnóstico sobre la familia” (prólogo Eduardo Hertefelder). Ediciones Palabra, S.A. 2004
•Pereira Dominguez, Mª Carmen; Pino Juste, Margarita R. “Un
programa de intervención pedagógica sobre educación familiar en
el ámbito comunitario. Estrategias para la resolución de conflictos”.
Revista de ciencias de la educación: órgano del Instituto Calasanz de
Ciencias de la Educación, ISSN 0210-9581, nº 190,2002 (135-156)
•Elzo Imaz, Javier. “Permanencia y evolución de valores en España
1981-2008”. CosmoCaixa Barcelona 2009. Congreso Hablemos de
Drogas (familias y jóvenes, juntos por la prevención).
•Luengo, J.J. y Luzón, A: “El proceso de transformación de la familia
tradicional y sus implicaciones educativas”. Revista Investigación en
la Escuela, nº4, pp.55-68, 2001.
mono g r á f i c o
XII JORNADAS
Asociación
Proyecto Hombre
DEPENDENCIA EMOCIONAL
Y ADICCIONES
Arun Mansukhani.
Psicólogo. Máster en terapia Sexual y en Piscología Clínica. Instituto Andaluz de Sexología y Psicología (IASP)
INTRODUCCIÓN Y OBJETIVOS
Cada vez resulta más evidente que tras los diferentes tipos de dependencias (a las sustancias, al juego,
a determinado tipo de relaciones emocionalmente
dañinas, etc) subyacen factores comunes. Lo que
pretendemos lograr con el seminario práctico sobre
dependencia emocional y adicciones es, en primer lugar, conocer e identificar estos factores y los diferentes
tipos de personalidades dependientes que generan.
Una vez identificados estos patrones de personalidad
(dependientes y codependientes), nos adentraremos
en cómo interactúan y por qué determinados tipos de
personas vuelven una y otra vez a formar parejas que
son emocionalmente dañinas y son incapaces de dejarlas. De entre todas las posibles, nos centraremos en
las relaciones de dependencia que generan personas
que consumen cocaína. Por último, intentaremos dar
una idea de cómo hay que intervenir en estos casos y
describiremos las técnicas específicas más empleadas para este tipo de casos.
METODOLOGÍA
Debido a la duración del taller y en aras de transmitir
la mayor cantidad de información posible, partiremos
de un modelo de conferencia. No obstante, se pretende que la dinámica sea lo más activa y participativa
posible, intentando crear situaciones que faciliten el
aprendizaje significativo y no meramente la transmisión unidireccional de contenidos. Además, dado el
perfil profesional del ponente, el enfoque de los contenidos será de tipo práctico-clínico, huyendo en todo
momento de la conferencia tipo académico-teórica.
Dado del tiempo del que disponemos, tampoco se
pretende ningún trabajo de tipo vivencial aunque sí
favorecer la reflexión sobre el cómo está cada uno
desempeñando su trabajo en este tipo de casos.
CONTENIDOS
1. Tipos de dependencias. La dependencia cuando
es patológica:
a. La dependencia patológica tipo A (basada en la
habituación) y tipo B (basada en el autocastigo).
b. La estructura contra-volitiva de la dependencia.
2. Parejas: tipos y estructuras. Razones más frecuentes para las crisis de pareja:
a. Expectativas ligadas al amor y la relación
b. Nivel pasional
c. Compatibilidad y tolerancia. Intimidad
d. Compromiso. Terceras personas
e. Soluciones de recambio y dependencia
f. Comunicación y estilo de refuerzo
g. Problemas concretos: sexuales, laborales, familiares, los hijos, etc.
h. Familias de origen: estilos de apego.
i. Psicopatología.
3. Tipos de dependencias interpersonales y características:
a. Dependencia evitativa.
b. Dependencia instrumental.
c. Dependencia emocional sumisa.
d. Dependencia emocional dominante
e. Dependencia emocional con oscilación vinculatoria (inestable).
f. Codependencia.
4. Parejas dependientes:
a. Por qué siguen juntas las parejas dañinas:
modelo de equidad, de inversiones y de dependencia emocional. Estructura y evolución.
b. Formas de maltrato y roles que se adoptan.
5. Intervención en dependencias emocionales:
a. Técnicas básicas-Alianza terapéutica
b. Técnicas específicas para la dependencia
emocional.
63
64 PROYECTO
Cocaína
y tratamientos
ambulatorios:
Estrategias y Modelos de intervención
mono g r á f i c o
65
XII JORNADAS
Asociación
Proyecto Hombre
COMUNICACIONES
DE 20
MINUTOS
> Evaluación del Programa de tratamiento
de cocaína de Proyecto Hombre.
Comisión de Evaluación
Asociación Proyecto Hombre
> Abordaje del alcohol en tratamientos
de adicción a la cocaína.
Helí Álvarez Rodríguez, Proyecto Hombre Asturias
> Psicopatología y agresividad
en población adicta a la cocaína
en tratamiento.
Mercedes Rodríguez, Proyecto Hombre Madrid
> Comorbilidad psiquiátrica en pacientes adictos
a la cocaína
Félix Rueda, Proyecto Hombre Alicante
66 PROYECTO
Cocaína
y tratamientos
ambulatorios:
Estrategias y Modelos de intervención
Comunicaciones de 20 minutos
EVALUACIÓN DE LOS
PROGRAMAS DE TRATAMIENTO
DE COCAÍNÓNAMOS DE LA
ASOCIACIÓN PROYECTO HOMBRE
Arantza Yubero Fernández.
Miembro de la Comisión Nacional de Evaluación de la Asociación Proyecto Hombre.
Coordinadora Terapéutica de la Unidad de Tratamientos Ambulatorios del CES-Proyecto Hombre Madrid.
Autor fotografía - Daniel Pozo
HISTORIA BREVE DE UN PROCESO
El proceso de desarrollo de un sistema de evaluación
continua de los programas de tratamiento de Proyecto
Hombre se pone en marcha en el momento en el que
la Asociación Proyecto Hombre, incluye la evaluación
como línea de actuación fundamental dentro del Plan
Estratégico en el año 2000. Cogemos así el testigo
del Plan Nacional sobre Drogas que en su Estrategia
Nacional 2000-2008, identificaba la evaluación como
instrumento básico para valorar y mejorar la eficacia
de las intervenciones. Hasta ese momento, en la Asociación Proyecto Hombre, no existía una metodología
unitaria y definida. Querer pasar de una evaluación
más intuitiva centrada en los procesos de las personas en tratamiento a una evaluación de programas
asentada en una metodología sistemática, supuso un
proceso de formación académica de un grupo de profesionales y su acompañamiento durante los primeros
tres años de trabajo.
Desde entonces, quienes formamos la Comisión de
Evaluación Nacional asumimos el liderazgo del proceso de implantación progresiva de la evaluación en los
programas asumiendo como objetivos las funciones de
la evaluación,: mejora de los programas, control de
responsabilidades e iluminación de acciones futuras.
Todo ello desde dos líneas estratégicas de acción:
> Formación básica y especialización de algunos de los
profesionales en esta área, para asegurar la autonomía
de la Asociación en materia de evaluación, la inclusión
de la misma en el ciclo de los proyectos y en la agenda
de los Centros Proyecto Hombre, al margen de que
se puedan establecer colaboraciones puntuales con
universidades o empresas consultoras.
> Favorecer la participación de todos los agentes
sociales implicados en los procesos de tratamiento
en todos los momentos de la evaluación: diseño, trabajo de campo, análisis de resultados y elaboración
de conclusiones. Los objetivos de la participación
son asegurar la continuidad del proceso, minimizar las resistencias hacia la evaluación y expandir
la cultura evaluativa.
mono g r á f i c o
XII JORNADAS
Asociación
Proyecto Hombre
La evaluación se constituye así como INVERSIÓN,
como una apuesta y no como un coste, cuyos frutos
en 10 años han sido los siguientes:
> Sistematización de la experiencia: reconstrucción
ordenada de la experiencia de cimentación de un
proceso interno de evaluación en la Asociación Proyecto Hombre.
> Informes de Evaluación con la participación de los 26
Centros que forman la Asociación PH de:
•Modelo Base de Tratamiento: fases de Acogida,
Comunidad Terapéutica y Reinserción. Programa
de Tratamiento de Cocainómanos
•Evaluación del diseño del trabajo con familias
> Manual de Buenas Prácticas en el Tratamiento Ambulatorio de Cocainómanos
> Publicación de la “Guía de Evaluación de Programas
de Tratamiento en Adicciones”
Si los resultados del trabajo son importantes, no lo son
menos las lecciones aprendidas a lo largo de este
tiempo, y que podríamos resumir en dos:
> El proceso de evaluación puede generar una crisis
de crecimiento en los equipos, desde la provocación
de la reflexión y el debate en los mismos con relación
a la metodología de trabajo y evaluación existentes,
los hábitos de trabajo, y el método organizativo. Este
proceso debe ser acompañado desde el equipo de
trabajo para aprender a convertir las dificultades
existentes en objetivos de trabajo y reforzar lo que el
proceso en sí mismo tiene de útil.
> Una segunda lección aprendida tiene que ver con
cómo el conocimiento referido a la evaluación genera un cambio de actitudes:
•Un primer nivel de cambio de actitud se produce
desde lo cognitivo; los nuevos conocimientos y
aprendizajes abren al participante a un cambio de
percepción y/o mentalidad que se traduce en una
nueva forma de mirar y concebir la realidad de sus
programas y una sana autocrítica.
•En un segundo nivel, los participantes se sienten
motivados a compartir y transmitir sus propios
cambios a su entorno inmediato. Los cambios de
actitudes con relación a la evaluación se consolidan y originan gradualmente reacciones de mayor
adhesión al proceso.
•En un tercer nivel de cambio de actitud sería la promoción de la cultura evaluativa. Las/os participantes
no sólo asumen un mayor compromiso frente a la
evaluación, sino que además realizan acciones concretas de promoción, como es la aplicación de las
guías de evaluación en sus propios centros.
Todos los programas de cocaína
se desarrollan en régimen
ambulatorio, con un horario
de atención ajustado a las
características del perfil atendido,
fundamentalmente de tarde
y ubicados en zonas urbanas
de fácil acceso. La estructura
el programa, el criterio de
atención inmediata, el ratio
profesional/usuario y el modelo
de tratamiento preferentemente
grupal, aunque en combinación
con la atención individual,
favorecen la no existencia de
listas de espera
RESUMEN DE LA EVALUACIÓN
DE LOS PROGRAMAS DE TRATAMIENTO
DE COCAINÓMANOS (DICIEMBRE 2007)
La Comisión de Evaluación se apoya en la definición
de evaluación que recoge Juan Andrés Ligero (2006)
por considerar que retrata perfectamente lo que debe
ser la evaluación en un Programa de Tratamiento Ambulatorio: “Recoger y analizar sistemáticamente
una información para poder comprender y dotar
de significado a lo que ocurre en un programa, de
lo que se deducirán unos juicios específicos que
permitirán rendir cuentas y tomar decisiones sobre
su mejora”
67
68 PROYECTO
Cocaína
y tratamientos
ambulatorios:
Comunicaciones de 20 minutos
Estrategias y Modelos de intervención
El modelo que proponemos para abordar un proceso
de evaluación es el propuesto por Bustelo, M. Martínez. M y Ligero J.A. desde el Máster de Evaluación
de Programas y Políticas Públicas de la UCM: modelo
sistémico en el que se evalúan resultados, estructura,
proceso y resultados.
1. MOTIVACIÓN PARA EVALUAR
2. DEFINICIÓN DE UNIDAD, QUÉ, QUIÉNES Y CUANDO
3. NECESIDADES INFORMATIVAS
4. CRITERIOS DE VALOR, PREGUNTAS RELEVANTES
5. OPERACIONALIZACIÓN
DE CRITERIOS
A INDICADORES
6. DISEÑO
METODOLÓGICO
7. BÚQUEDA Y DISEÑO DE FUENTES DE VERIFICACIÓN
PRIMARIAS Y SECUNDARIAS
8. TRABAJO DE CAMPO
9. aNÁLISIS DE DATOS
10. INTERPRETACIONES
11. JUICIOS
12. RECOMENDACIONES
13. COMUNICACIÓN DE RESULTADOS
Adaptado de maletín pedagógico: Bustelo, M. Ligero, J y Martínez, M.
Los objetivos que persigue este proceso son:
> Evaluar la eficacia, eficiencia, pertinencia, y cobertura
de los programas de tratamiento para cocainómanos, identificando elementos de mejora en función
de los resultados de la evaluación.
Desde la pretensión de que, al igual que en procesos anteriores, que el nivel de participación fuera el
máximo posible, teniendo en cuenta y respetando la
carga de trabajo de los equipos así como la voluntariedad en la participación, el proceso de trabajo siguió
estos pasos:
•Petición a cada uno de los centros de los objetivos
generales, específicos y resultados del diseño de
sus programas ,a fin de crear un documento sobre el
cual poder establecer los indicadores de evaluación.
•Elaboración de un borrador en la Comisión de
Evaluación de los objetivos comunes en todos los
programas, por fases y agentes (profesionales, personas en tratamiento y familias) para ser debatido
y trabajado en el Foro de Cocaína, en el que están
representados todos los Centros de la Asociación.
Sobre ese trabajo del foro se establecieron los documentos básicos necesarios para el diseño de la
evaluación, a saber, marco teórico del programa de
tratamiento, la matriz de planificación y la matriz de
evaluación. Se aplicaron cuestionarios a presidentes
(n=19), a directores de programa (n=24), a profesionales de los equipos de tratamiento (n=72), a personas
que llevaran al menos la mitad del tiempo de duración
de la fase en que se encontraran (n=410) y a sus familiares y/o acompañantes (n=417).
Con relación a los resultados que arrojó la evaluación, podemos destacar que el programa es eficaz en
cuanto al cumplimiento de los objetivos del mismo, es
eficiente, su diseño es pertinente respecto al marco
teórico, las líneas estratégicas institucionales y el perfil de la población destinataria, ofrece una cobertura
suficiente aunque tiene en la visibilidad su asignatura
pendiente, siendo necesario que se publicite más la
eficacia del tratamiento y se promueva la investigación
en los programas. Ahora bien, me parece importante
resaltar algunas conclusiones a las que llegaron de
forma conjunta, la Comisión de Evaluación y el Grupo
de Trabajo del Foro de Cocaína:
> Evaluar la satisfacción de los usuarios y familias con
el tratamiento recibido.
> Todos los programas se desarrollan en régimen
ambulatorio, con un horario de atención ajustado
a las características del perfil atendido, fundamentalmente de tarde y ubicados en zonas urbanas de
fácil acceso. La estructura el programa, el criterio
de atención inmediata, el ratio profesional/usuario
y el modelo de tratamiento preferentemente grupal,
aunque en combinación con la atención individual,
favorecen la no existencia de listas de espera.
> Detectar necesidades de investigación-evaluación
sobre cuestiones específicas.
> El hecho de que se pueda compatibilizar la asistencia
al tratamiento facilita el que las personas que de-
> Evaluar la percepción de los profesionales sobre el
tratamiento y el clima laboral (incluida la conciliación
vida profesional-vida personal / familiar).
mono g r á f i c o
69
XII JORNADAS
Asociación
Proyecto Hombre
mandan la atención mantengan la estructura familiar,
social y laboral existente y que el trabajo de los profesionales aborde in situ las situaciones de riesgo,
dotando a las personas de estrategias cognitivas y
comportamentales necesarias para la discriminación
de las mismas, su afrontamiento o evitación según
se valore convenientemente. Por otra parte, permite
utilizar la estructura formativa y/o laboral como reguladora de hábitos de comportamiento tales como el
cumplimiento de horarios, asunción de responsabilidades, etc. y trabajar con el entorno sociofamiliar.
> Las estructuras más rígidas de tratamiento, como
es el caso de los internamientos, permiten un mayor control de las situaciones de riesgo y facilitan
la consecución de objetivos terapéutico pues posibilitan dar una continuidad y estabilidad a las
intervenciones. En un programa ambulatorio, son
menos controlables y requieren de una revisión diaria y la priorización de unos objetivos sobre otros
de acuerdo a la situación específica de la persona
en tratamiento, que continúa enfrentándose a su
realidad. Evidentemente la contención emocional y
comportamental de estas personas obliga a maximizar los esfuerzos en el establecimiento del vínculo
terapéutico y en la intervención de manera interrumpida así como la individuación constante de los
casos con los que tratamos.
> El hecho de mantener una vida normalizada (en comparación con los programas que implican una ruptura
con el estilo de vida previo al inicio del mismo), obliga
a incidir en las primeras fases del tratamiento sobre
la conciencia de problema y la implicación en el
proceso, tanto de quienes manifiestan su adicción
como de su entorno sociofamiliar.
> La normativa relativa a la petición de abstinencia
de consumo de cualquier droga legal e ilegal (exceptuando el tabaco y el café), quedan plenamente
justificadas con el hecho de que la presencia del
consumo abusivo de alcohol en la mayor parte de
las personas que inician tratamiento, así como por
la relación entre ésta sustancia y la cocaína, ya sea
como detonante del consumo y las recaídas o como
reforzador del mismo.
> Se observa un inicio tardío en el consumo de cocaína
que implica la posible existencia de una red social de
apoyo que facilite el mantenimiento de dicha red durante el tratamiento, probablemente la red formada
en los primeros años de la edad adulta y diferente
a la establecida a partir del momento del consumo.
Esta red es importante a la hora de poder contar
con apoyos externos durante la realización del tratamiento y como refuerzo de la adaptación social.
> Respecto al hecho de ser una población que ha
recibido pocos tratamientos previos, siendo éstos
tratamientos inespecíficos (problema secundarios a
la adicción, como depresión, ansiedad, problemas
de pareja, etc.) influye en la poca conciencia del
problema y la baja motivación, obligando a que los
profesionales refuercen significativamente el trabajo
a realizar en la primera fase, sobre las variables que
favorecen la adherencia al tratamiento. •
Autor fotografía - Daniel Pozo
El hecho de mantener una vida
normalizada, obliga a incidir en
las primeras fases del tratamiento
sobre la conciencia de problema
y la implicación en el proceso,
tanto de quienes manifiestan su
adicción como de su entorno
socio familiar
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Master de Evaluación de Programas y Políticas Públicas de la UCM.
“Modulo: Posibilidades de la Evaluación” (2006).
Bustelo M.; Ligero J.; Martínez M. (2003) “Fichas del Maletín Pedagógico”. Material docente del “Experto en Evaluación de Programas
y Políticas Públicas”. Madrid. Centro Superior de Estudios de Gestión, Análisis y Evaluación. UCM.
70 PROYECTO
Cocaína
y tratamientos
ambulatorios:
Estrategias y Modelos de intervención
Comunicaciones de 20 minutos
ABORDAJE DEL ALCOHOL
EN TRATAMIENTOS DE ADICCIÓN
A LA COCAÍNA
Helí Álvarez Rodríguez.
Diplomada en Trabajo Social y Experta en Drogodependencias.
Directora del programa de Tratamiento de Adicción a la Cocaína de Proyecto Hombre Asturias
La droga cuyo consumo se asocia con más frecuencia
al de cocaína es el alcohol (Flanner y cols., 2004), seguida del cannabis y de la heroína (muchos adictos a
opiáceos consumen también cocaína).
En la clínica es muy frecuente que los cocainómanos
refieran episodios de consumo de cocaína que están
precedidos o se acompañan muy pronto de alcohol con
el que pretenden «modular» los efectos, el estado de
ánimo y los síntomas ansiosos que produce la cocaína.
Los pacientes que solicitan tratamiento por consumo
de cocaína y abuso de alcohol, presentan peculiaridades respecto de los que sólo consumen cocaína.
La ingesta de alcohol como detonante del “craving” y
conducta de búsqueda compulsiva de cocaína, influye
en haber una mayor perdida de control del consumo,
más problemas sociales, más conductas de riesgo y
antisociales (Pastor, Llopis y Baquero, 2002).
La presencia de un metabolito denominado Cocaetileno,
resultante del consumo simultáneo de alcohol y cocaína,
podría explicar, la mayor toxicidad y compulsividad de
estos episodios (Pastor, R; Llopis, J.J; Baquero, A, 2002).
Por otro lado, el consumo de alcohol deriva frecuentemente en recaídas de pacientes cocainómanos
en fase de recuperación y por ello la abstinencia de
ambas sustancias es un objetivo inseparable en el tratamiento de la cocainomanía (Caballero, L.2005).
Por todo ello se valora el uso de fármacos aversivos
del alcohol pautados bajo consentimiento informado
(Pastor, R; Llopis, J.J; Baquero, A 2002). Al evitar el
consumo de alcohol es obvio que se eliminan también
los problemas derivados de la síntesis de cocaetileno
(McCance-Katz y cols., 1993). Se ha mostrado que se
obtienen mejores resultados cuando el disulfiram se
asocia a psicoterapia (Carrol y cols., 1998)
En el Tratamiento de Adicción a la Cocaína (TAC) de
Proyecto Hombre de Asturias, nos hemos planteado
la posibilidad de iniciar el consumo de alcohol de
una forma controlada desde el tratamiento, en el último tramo del mismo, para ayudar a los usuarios a
realizar un entrenamiento adecuado y tutelado por
el programa.
Se ha establecido una clasificación para describir el
perfil de los usuarios a tratamiento, respecto al consumo de alcohol que muestran, basándose en los
datos obtenidos en alguno de los instrumentos utilizados para la Evaluación de los sujetos y según la
clasificación, se han establecido unas indicaciones terapéuticas. Posteriormente, tras un periodo
de abstinencia de alcohol, se ha realizado un “plan”
individualizado, para que el usuario con un apoyo terapéutico pueda poner en práctica su consumo de
alcohol y prevenir así posibles recaídas.
> Perfil “sin problemas”: usuarios que no han manifestado problemas de consumo de alcohol a lo largo
de su vida, ni asociación de su consumo con el de
cocaína. La indicación sería mantener un consumo
moderado de alcohol (situaciones habladas y cantidades supervisadas en ambientes de no riesgo).
> Perfil “cocaetileno”: usuarios en los que se da una
asociación entre el consumo de ambas sustancias (cocaína y alcohol), formando el denominado
complejo “cocaetileno”. La indicación sería de
abstinencia o establecer un programa de bebida
controlada, en función de las características personales de cada usuario. La finalidad de un programa
de bebida controlada sería conseguir consumos moderados exentos de riesgo.
> Perfil “con problemas”: personas con adicción o
abuso previos de alcohol (concomitante o no al
consumo de cocaína). La indicación terapéutica sería de abstinencia de alcohol.
mono g r á f i c o
XII JORNADAS
Asociación
Proyecto Hombre
Las personas
que solicitan tratamiento
por consumo de cocaína
y abuso de alcohol,
presentan peculiaridades
respecto de las que sólo
consumen cocaína
Durante el periodo de Evaluación se explicará a los
usuarios y a sus familias, el sentido de la condición
de no consumir alcohol, al menos en un periodo, ya
que neurológicamente, debe existir un tiempo sin
consumo que permita la “recomposición cerebral”,
además de posibilitar un estilo de vida saludable y de
soporte. También se tomará la decisión terapéutica,
con acuerdo del usuario, de la toma pautada de cianamida cálcica o Disulfiram.
Se clasificará al usuario en uno de los grupos anteriormente señalados en función de los indicadores
que vayamos observando a lo largo de la Evaluación:
puntuación del EuropASI, puntuación del MAST, antecedentes familiares del Genograma,…
La droga cuyo consumo
se asocia con más frecuencia
al de cocaína es el alcohol
seguida del cannabis
y de la heroína
Se trabajará a lo largo del tratamiento con familias y
usuarios, sobre la dependencia y los efectos del consumo de alcohol, mitos sobre el alcohol y la asociación
entre el alcohol y la cocaína u otras sustancias.
El usuario expondrá individual o grupalmente, el uso
pasado y presente que ha tenido con el alcohol.
Dentro de un Plan de Prevención de Recaídas se trabajará sobre presión grupal y social, habilidades de
afrontamiento y hábitos de vida y alcohol.
Antes de la última fase del tratamiento el usuario elaborará junto al terapeuta un “Plan de trabajo” sobre
como será su consumo de alcohol, según al perfil al
que pertenezca.
Durante la última fase del tratamiento, se llevará a
cabo un seguimiento, tanto grupal como individual de
las acciones de cada uno de los usuarios, verificando
su estilo de consumo, a través de autoinformes, información familiar, registro de bebida controlada. Si el
usuario no es capaz de llevar adelante el “plan” establecido, se valorará realizar un cambio en el mismo.
En el TAC se ha realizado un estudio de investigación
cuyo objetivo era describir el perfil de los usuarios en
relación a su consumo de alcohol y valorar la evolución
de las personas que han seguido un “Plan de trabajo”
71
72 PROYECTO
Cocaína
y tratamientos
ambulatorios:
Estrategias y Modelos de intervención
Comunicaciones de 20 minutos
con el alcohol establecido con el terapeuta y que han
finalizado el tratamiento.
Para ello hemos contado con 118 usuarios, pertenecientes a los tres programas con los que cuenta el
TAC, en un periodo de tiempo, de los cuales 87 cuentan con un “Plan de trabajo” en relación al consumo
de alcohol durante el tratamiento y 74 han finalizado
dicho tratamiento siendo Altas Terapéuticas.
Los resultados mostraron que el 72,88% de los usuarios tenían necesidad de tratamiento con respecto al
uso del alcohol (según puntuaciones obtenidas en el
EuropASI y el MAST) y que dicho consumo era problemático o estaba asociado al consumo de cocaína.
Un 69,69% tenían una indicación de abstinencia o
programa de bebida controlada. Un 70,11% realizó
un “plan” con el terapeuta de abstinencia o programa
de bebida controlada. El 76,74% han cumplido adecuadamente el “plan” planteado sobre su consumo
de alcohol y el 85,13% de los que consiguieron finalizar el tratamiento con un Alta Terapéutica habían
cumplido el “plan” previsto, frente al 25% de los que
finalizaron siendo Alta Voluntaria. Los usuarios que
finalizan el tratamiento siendo Altas Terapéuticas parecen más prudentes y cumplen mayoritariamente el
“plan” establecido con el terapeuta en la última fase
del tratamiento. Seguimos pensando que la clasificación elaborada por el equipo del TAC es correcta y
describe el perfil de los usuarios a tratamiento. Que
las personas que siguen las indicaciones terapéuticas han mantenido la abstinencia o han controlado
el consumo de alcohol y han finalizado el tratamiento
mayoritariamente con éxito. •
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Ávila Escribano, J.J; Villa, R. Presentación de diferentes trastornos
psicopatológicos en la dependencia de alcohol y cocaína. Rev.
Trastornos Adictivos, 2007 oct.
Caballero, L.; Adicción a la cocaína: Neurobiología, clínica, diagnóstico y tratamiento. Ed. Ministerio de Sanidad y Consumo. Centro de
publicaciones. Madrid, 2005.
Flanner BA, Morgenstern J, McKay J y cols. Co-occurring alcohol
and cocaine dependence: recent finding clinical and field studies.
Alcohol Clin Exp Res 2004; 28: 976-81.
Carroll KM, Nich C, Ball SA y cols. Treatment of cocaine and alcohol
dependence with psychotherapy and disulfiram. Addiction 1998;
93: 713-27.
McCance-Katz EF, Price LH, McDougle DJ y cols. Concurrent
cocaine-ethanol ingestion in humans: Pharmacology, physiology,
behavior, and the role of cocaethylene. Psychopharmacology (Berl)
1993; 111: 39-46.
Pastor, R.; Llopis, J.J.; Baquero, A.; Interacciones y consecuencias
del consumo combinado de alcohol y cocaína: una actualización
sobre el cocaetileno. Rev. Adicciones, 2003. Vol.15 Núm.2. Págs.
159-164.
El consumo de alcohol
deriva frecuentemente
en recaídas de pacientes
cocainómanos en fase
de recuperación y por
ello la abstinencia de
ambas sustancias es un
objetivo inseparable
en el tratamiento de la
cocainomanía
mono g r á f i c o
XII JORNADAS
Asociación
Proyecto Hombre
PSICOPATOLOGÍA Y AGRESIVIDAD
EN POBLACIÓN DEPENDIENTE
A LA COCAÍNA EN TRATAMIENTO
Mercedes Rodríguez Rubio
Licenciada en Psicología y Coordinadora de Reinserción
y Programas penitenciarios de Proyecto Hombre Madrid
Colaboradores:
José Luis Sancho Acero
Licenciado en Psicología
y Director de Proyecto Hombre Madrid
Víctor Manuel de la Torre Iglesias Licenciado en Psicología
Resumen
El objetivo del presente estudio es profundizar en el
conocimiento de la población con la que trabajamos.
En una primera fase, nos planteamos determinar la severidad de la adicción a la cocaína en población con
dependencia a dicha sustancia, así como la prevalencia de psicopatología y agresividad tanto en general
como tomando en consideración los trastornos de personalidad antisocial, narcisista, histriónico y límite, que
conforman el grupo B que establece el DSM-IV-TR. En
una segunda fase tratamos de averiguar de que manera
la agresividad se relaciona con la dependencia a la cocaína y psicopatología del eje II.
Se ha utilizado el cuestionario MCMI-III para la valoración psicopatológica del eje I y II, mientras que los
indicadores que miden la agresividad se derivan de la
aplicación del Cuestionario de Agresividad de Buss y
Perry (AQ). Para la descripción sociodemográfica y valoración de la severidad de la adicción se ha aplicado
el EuropASI. La muestra está compuesta de 132 varones pertenecientes a distintos centros de tratamiento
de Proyecto Hombre Madrid por su dependencia a la
cocaína y se ha comparado con un grupo control de 87
varones no consumidores de dicha sustancia.
Los resultados obtenidos en la primera fase de nuestro
estudio, muestran como los individuos que demandan
atención terapéutica presentan en un 85,6% niveles
elevados de severidad en el consumo. Por otra parte,
la frecuencia de la patología dual es de un 78,5%,
destacando las escalas de personalidad antisocial
y narcisista. En cuanto a los síndromes clínicos predomina el trastorno de ansiedad y trastorno bipolar;
respecto a la agresividad, la prevalencia en nuestra
población es del 37,1%, mientras que en los indivi-
duos que presentan un trastorno de personalidad del
grupo B es del 32,8%.
Estos datos ponen de manifiesto la necesidad de continuar con nuestra línea de trabajo, haciendo hincapié
en la importancia de la psicopatología y avanzando en
el tratamiento de la agresividad que tan frecuentemente
presentan nuestros pacientes.
Palabras clave: Psicopatología, agresividad, dependencia a la cocaína, severidad de la adicción, trastornos
de la personalidad, comorbilidad, patología dual.
73
74 PROYECTO
Cocaína
y tratamientos
ambulatorios:
Estrategias y Modelos de intervención
Comunicaciones de 20 minutos
INTRODUCCIÓN
En las ultimas décadas han sido numerosos los estudios destinados a poner de manifiesto la relación
existente entre consumo de sustancias, psicopatología
y agresividad. Si bien es cierto que la agresividad es
multicausal, existe consenso en considerar que tanto el
consumo de drogas como la psicopatología son factores que la incrementan.
Los estudios epidemiológicos que han ido publicándose
a lo largo de los últimos años muestran claramente como
la prevalencia de determinados diagnósticos psicopatológicos es mayor en población drogodependiente,
variando en función del tipo de sustancia consumida.
En este sentido, el estudio del NIMH-ECA (National Institute of Mental Health-Epidemiologic Catchment Area)
encontró una comorbilidad psicopatológica en consumidores de cocaína del 76,1%, considerablemente
más elevada que en lo referente al alcohol (36,6%) y los
opiáceos (65,2%) (Regier et al, 1990).
Centrando nuestra atención en los estudios que han
valorado como sustancia principal el abuso/dependencia a la cocaína, podemos concluir que la prevalencia
de patología dual acostumbra a situarse por encima del
70% (Rounsaville et al, 1991; Halikas, Crosby, Pearson,
Nugent, Carlson, 1994), siendo los más frecuentes los
trastornos de personalidad y afectivos y, en menor medida, los de ansiedad y psicóticos. Situándonos en el
ámbito nacional, el estudio epidemiológico llevado a
cabo en fechas recientes por la Asociación Española
de Patología Dual (AEPD, 2008) a partir de una muestra
de 837 pacientes de diversos dispositivos terapéuticos
de la Comunidad Autónoma de Madrid (CADs, CAIDs,
CSMs) arroja una prevalencia de la patología dual del
53%, siendo la cocaína la sustancia más consumida
(62,7%). En relación a la psicopatología asociada,
el 71% de la muestra presenta algún trastorno de la
personalidad, siendo los mas frecuentes el depresivo
(25%), límite (25%), paranoide (24%), por evitación
(23%), obsesivo-compulsivo (22%) y antisocial (20%).
Pese a la disparidad de los datos de los distintos estudios (Lorea Conde, 2006), parece que existe consenso
en considerar que los trastornos de personalidad más
frecuentes son los englobables en el grupo B, especialmente el límite y el antisocial, seguidos de los del grupo
C (evitación, pasivo-agresivo y obsesivo-compulsivo) y,
en último lugar, el esquizoide perteneciente al grupo A
(Skinstad & Swain, 2001; San, 2004).
Si atendemos al hecho de que uno de los efectos prototípicos de la cocaína es la desinhibición, parece lógico
pensar que los trastornos del eje II más prevalentes
sean aquellos en los que la impulsividad aparece como
característica diagnostica (McMurran, Blair & Egan,
2002). Abundando en el tema, algunos autores han
puesto de relieve la relación existente entre impulsividad
y agresividad, considerando a esta primera como un
predictor de comportamiento antisocial y delincuencial
(Knorring & Ekselius, 1998). Sería en este tipo de agresividad, caracterizada por explosiones incontroladas y
desproporcionadas, en la que el abuso/dependencia de
cocaína tendría un papel más relevante, debido a la euforia y desinhibición que genera en los que la consumen.
Dada la frecuencia con la que observamos comportamiento agresivo entre muchos de nuestros pacientes,
consideramos relevante un acercamiento teórico
al constructo agresividad y de entre todos los propuestos, tal vez el mas explicativo dado su carácter
integrador sea el modelo de la agresión de Buss, que
conceptualiza la agresividad como una síntesis de
los aspectos cognitivos (hostilidad), emocionalesafectivos (ira) y comportamentales (agresión física o
verbal). Es este modelo multi-componente, reformulado por Buss y Perry en 1992, el que nos parece
mono g r á f i c o
XII JORNADAS
Asociación
Proyecto Hombre
En las últimas décadas han
sido numerosos los estudios
destinados a poner de
manifiesto la relación existente
entre consumo de sustancias,
psicopatología y agresividad.
Si bien es cierto que la
agresividad es multicausal, existe
consenso en considerar que tanto
el consumo de drogas como
la psicopatología son factores
que la incrementan
En una segunda fase procederemos a contrastar las siguientes hipótesis:
Hipótesis 1: los individuos dependientes a la cocaína
muestran mayor agresividad que la encontrada en la
población no consumidora.
Hipótesis 2: los individuos de esta población que
presentan psicopatología en el eje II, muestran mayor
agresividad que aquellos que no la presentan.
METODOLOGÍA
Participantes
La muestra total de este estudio esta compuesta por
219 sujetos divididos en dos grupos:
especialmente indicado para establecer el marco teórico desde el que valorar el impacto real de una de las
problemáticas que más preocupan a los profesionales
en el desempeño de su labor diaria.
Objetivos e hipótesis
El presente trabajo se desarrolla en dos fases, una primera fase descriptiva con los siguientes objetivos:
1) Describir la severidad de la adicción a la cocaína en
los sujetos de la muestra.
2) Delimitar la prevalencia de sintomatología psicopatológica asociada al consumo de cocaína
3) Establecer la prevalencia especifica de cada tipo de
trastorno de la personalidad
4) Determinar la prevalencia de agresividad asociada al
consumo de cocaína.
5) Conocer la prevalencia de agresividad en los trastornos de personalidad incluidos en el grupo B.
> Grupo experimental: compuesto por 132 sujetos
que se encuentran en tratamiento por su adicción
a la cocaína en los distintos centros para drogodependientes de Proyecto Hombre Madrid y cumplen
criterios diagnósticos de dependencia a sustancias,
siendo la cocaína la sustancia principal consumida.
Todos ellos varones con un rango de edad entre los
18 y 60 años con una media de 34,57 años (DT= 7,71).
Respecto al nivel educativo de los sujetos, el 44,7%
había cursado estudios primarios, el 35,6% secundarios, y el 19,7% estudios universitarios.
> Grupo control: como grupo comparativo participaron
87 sujetos. Todos ellos eran varones, con un rango de
edad comprendido entre los 18 y 65 años y una media
de 38,10 años (DT=12,4). Respecto al nivel educativo
el 5,6% había cursado estudios primarios, el 19,4%
secundarios y el 75% estudios universitarios. Como
criterio de exclusión se verificó que no presentaran
abuso/dependencia de sustancias.
75
76 PROYECTO
Cocaína
y tratamientos
ambulatorios:
Comunicaciones de 20 minutos
Estrategias y Modelos de intervención
Materiales
Los instrumentos psicométricos utilizados reúnen todos los requisitos metodológicos de validez y fiabilidad. Hemos
seleccionado los siguientes para valorar aspectos socio-demográficos y toxicológicos, psicopatología y agresividad:
> EuropASI (Bobes García, González G-Portilla & Wallace, 1995): uno de los instrumentos más utilizados para
evaluar el consumo de drogas y los problemas asociados a la adicción. Es una entrevista semiestructurada
y heteroaplicada que además de evaluar la gravedad de la adicción, evalúa otras seis áreas que han podido
contribuir inicialmente tanto a su desarrollo como a su posterior mantenimiento.
> Inventario Clínico Multiaxial de Millon (MCMI-III) (Millon, Davis & Millon, 1997): cuestionario clínico autoaplicado
de evaluación de la personalidad y de distintos síndromes clínicos. Proporciona información sobre 11 patrones
clínicos de personalidad definidos en el Eje II del DSM-IV-TR, 7 síndromes de gravedad moderada y 3 de gravedad severa, correspondientes al Eje I del DSM-IV-TR.
> Cuestionario de agresividad de Buss y Perry (1992): proporciona una medida general de la agresividad y cuatro sub-escalas: agresividad física, agresividad verbal, hostilidad e ira que se corresponden con los aspectos
instrumentales, cognitivos y emocionales de la agresividad.
Procedimiento
El protocolo de evaluación inicial fue aplicado por técnicos y educadores de cada uno de los equipos de los
distintos centros de Proyecto Hombre Madrid que participaron en el estudio. Todos ellos recibieron un entrenamiento específico para poder utilizar las herramientas psicodiagnósticas descritas. Se informó a los participantes
de la finalidad del estudio, su colaboración fue voluntaria y en todos los casos se garantizó el total anonimato de
los datos recogidos, previa firma del documento de consentimiento informado.
La corrección de los instrumentos fue realizada por un grupo de profesionales previamente formados en cada uno
de las herramientas seleccionadas. Una vez obtenidos los resultados se registraron en una base de datos con las
distintas variables objeto de estudio. Para el análisis posterior se utilizó el programa informático SPSS 15.0.
RESULTADOS
Centrándonos en los indicadores toxicológicos aportados por el EuropASI, la severidad del consumo de cocaína, medida en una escala cuyo rango de puntuaciones va de 0 a 9, se distribuye principalmente entre las
puntuaciones 7 (31,1%), 8 (25%) y 9 (29,5%). En lo referente a la severidad del consumo de alcohol, medida con
la misma escala, las puntuaciones mas frecuentes son 5 (16,7%), 7 (17,4%), 8 (11,4%) y 9 (11,4%); la distribución de frecuencias resultante puede observarse en el gráfico 1. Asimismo consideramos interesante destacar
que la edad promedio de inicio del consumo de cocaína en nuestros pacientes es de 20,73 años, siendo el
tiempo medio de consumo a lo largo de la vida de 10,66 años.
Gráfico 1: Severidad de la adicción
30,0%
27,0%
9
8
• % Cocaína • % Alcohol
7
24,0%
21,0%
18,0%
15,0%
12,0%
9,0%
6,0%
3,0%
0,0%
5
6
0
4
1
3
2
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XII JORNADAS
Asociación
Proyecto Hombre
En lo que respecta a la distribución de frecuencias obtenida a partir de las escalas de personalidad del MCMIIII, adoptando la terminología de Millon, Davis y Millon (1997) y tomando como punto de corte la puntuación
de prevalencia (PREV) mayor o igual a 75 (PREV>74), podemos hablar de una prevalencia de patología dual
en nuestros pacientes del 78,5% (gráfico 2), de los cuales el 51,6% presentarían un trastorno de personalidad
(gráfico 3), siendo los más prevalentes el antisocial (21,2%), el narcisista (15,2%) y el histriónico (6,8%) (gráfico
4); en este mismo diagrama podemos igualmente observar como la prevalencia de las escalas de personalidad
patológica (límite y paranoide) es mínima. Respecto a los síndromes clínicos de gravedad moderada los más
frecuentes, además de la dependencia a sustancias (90,9%) y al alcohol (31,1%), son el trastorno de ansiedad
(45,5%) y el trastorno bipolar (13,6%), mientras que entre los síndromes clínicos graves (trastorno de pensaGráfico 2: Prevalencia de patologia Dual
Gráfico 3: Prevalencia T. de la personalidad
21,5%
21,5%
26,9%
51,6%
78,5%
•
•
• T. Personalidad
• Sind. Clínicos
• Sin patologia
Patologia dual
Sin patologia
Gráfico 4: Escalas de personalidad
21,2%
21,0%
18,0%
15,2%
15,0%
12,0%
9,0%
6,8%
6,0%
2,3%
3,0%
0,0%
l
A
a
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iva
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pu
m
Co
0,8%
ite
Lím
Gráfico 5: Síndromes Clínicos
90,0%
80,0%
90,9%
70,0%
60,0%
50,0%
45,5%
40,0%
31,1%
30,0%
19,7%
20,0%
13,6%
10,0%
0,0%
s
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tan
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Su
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3,8%
2,3%
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So
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T.
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De
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78 PROYECTO
Cocaína
y tratamientos
ambulatorios:
Comunicaciones de 20 minutos
Estrategias y Modelos de intervención
miento, depresión mayor y trastorno delirante) despunta el trastorno del pensamiento (19,7%) (gráfico 5).
En relación a la agresividad que presentan nuestros pacientes, la prevalencia total obtenida es del 37,1% (gráfico 6); a su vez la prevalencia de cada una de las escalas de que consta el AQ es de un 35,6% para la escala
de agresividad física, un 22% para la de hostilidad, un
Gráfico 6: Prevalencia de agresividad
21,2% para la de agresividad verbal y un 14,4% para
la escala de ira (gráfico 7).
Centrándonos por último en el nivel de agresividad que
37,1%
presentan los pacientes con un trastorno de personalidad
del grupo B (antisocial, narcisista, histriónico, límite), observamos que la prevalencia total obtenida es del 32,8%.
A su vez la prevalencia para cada una de las escalas
es de un 36,2% para la escala de ira, un 32,8% para la
62,9%
escala de agresividad física, un 24,1% para la de agre• NO agresividad
sividad verbal y un 19% para la de hostilidad (gráfico 8).
• SI agresividad
Gráfico 7: Prevalencia por escalas
40,0%
35,0%
37,1%
35,6%
30,0%
25,0%
22,0%
20,0%
21,2%
14,4%
15,0%
10,0%
5,0%
0,0%
Total
Agresividad
A. Física
Hostilidad
A. Verbal
Ira
Gráfico 8: Agresividad y trastornos de la personalidad grupo b
40,0%
35,0%
36,2%
32,8%
32,8%
30,0%
24,1%
25,0%
19,0%
20,0%
15,0%
10,0%
5,0%
0,0%
Total
Agresividad
A. Física
Hostilidad
A. Verbal
Ira
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XII JORNADAS
Asociación
Proyecto Hombre
DISCUSIÓN
La primera evidencia de interés que se desprende
de los resultados obtenidos, es que los individuos
dependientes a la cocaína como sustancia principal
presentan una elevada severidad de la adicción en
el momento de solicitar asistencia en nuestros dispositivos terapéuticos. Un 85,6% del total quedaría
englobado en las puntuaciones más altas (7 a 9) de
la escala que valora la severidad del consumo de
cocaína, lo que no sucede con el alcohol, que pese
a ingerirse en paralelo presenta unos niveles de severidad de la adicción considerablemente inferiores
(40,2%) del total en las puntuaciones 7 a 9. Este nivel
de severidad pudiera estar relacionado con la prevalencia encontrada, en los síndromes clínicos del
MCMI-III, del trastorno de ansiedad (45,5%), a consecuencia tanto de la magnitud de la dependencia como
de las diferentes dificultades encontradas a lo largo de
su proceso terapéutico para mantenerse abstinentes.
En lo referente a las escalas de personalidad del
MCMI-III, el hecho de que entre las más prevalentes
destaquen las que aluden a los trastornos de personalidad englobados en el grupo B del DSM-IV-TR (APA,
2002), concretamente la antisocial, narcisista e histriónica, se encuentra en la línea de lo aportado por otros
estudios de naturaleza similar (Pedrero, 2003; López y
Becoña, 2006), especialmente en lo referente al trastorno antisocial. No sucede así con la escala límite
(0,8%), también integrada en el grupo B, un dato que
contrasta con los resultados aportados por dichos estudios y que pudiera deberse a distintos factores, entre
los que destacamos la sensibilidad de algunos de los
items que componen el instrumento a las condiciones
de estabilización médica, psiquiátrica y psicológica que
presentan nuestros pacientes cuando se encuentran
en tratamiento. Quizá seria interesante tener presente
estos aspectos en estudios posteriores.
Por lo que respecta al nivel de agresividad, la escala
del AQ que más destaca es la de agresividad física,
lo que apunta a un predominio del comportamiento
agresivo sobre los aspectos cognitivos y emocionales,
en línea con la sintomatología del trastorno antisocial,
que incluye entre sus criterios DSM la ocurrencia de
episodios repetidos de agresividad manifiesta. Al valorar exclusivamente la agresividad que presentan
aquellos pacientes con un trastorno de personalidad
del grupo B encontramos que la escala del AQ más
destacada pasa a ser la de ira, seguida de la de agresividad física, lo que vendría a reforzar en estos casos la
importancia del componente emocional-afectivo como
antecedente directo de la agresión propiamente dicha.
A falta de delimitar de modo más específico la relación
existente entre patología dual y agresividad, objeto de
la segunda fase de este estudio, podemos adelantar
que, en general, nuestra población se muestra más
agresiva que la de no consumidores. De esta manera,
la alta prevalencia de agresividad encontrada pone de
manifiesto la necesidad de profundizar en su etiología,
diagnostico y abordaje psicoeducativo, incorporando
protocolos efectivos y específicos de evaluación, capaces de establecer un diagnostico diferencial que
nos permita distinguir cuando la agresividad se encuentra dentro de los márgenes propios del proceso
de deshabituación y cuando empieza a ser claramente
patológica y merece una mayor atención terapéutica. •
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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Diagnóstico y Estadístico de los trastornos mentales. Barcelona.
Masson.
Asociación Española de Patología Dual, Agencia Antidroga de la
Comunidad de Madrid, Oficina Regional de Salud Mental de la Comunidad de Madrid, Instituto de Adicciones de Madrid Salud, Obra
Social Caja Madrid (2008). Estudio Epidemiológico para determinar
la Prevalencia, Diagnóstico y Actitud Terapéutica de la Patología
Dual en la Comunidad de Madrid.
Bobes García, J., González G-Portilla, M. P. & Wallace, D. (1995).
EuropASI. Adaptación Europea del Addiction Severity Index. Actas
de la IV Reunión Interregional de Psiquiatría. 1996, 2001-218.
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López Durán, A. & Becoña Iglesias, E. (2006). Patrones y trastornos
de personalidad en personas con dependencia de la cocaína en
tratamiento. Psicothema, 18 nº 3, 578-583.
Lorea Conde, I. (2006). Características clínicas, comorbilidad psicopatológica y rendimiento neuropsicológico en adictos a la cocaína
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McMurran, M., Blair, M. & Egan, V. (2002). An investigation of the
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Pedrero, E. J. (2003). Los trastornos de personalidad en drogodependientes desde la perspectiva de los cinco grandes factores.
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79
80 PROYECTO
Cocaína
y tratamientos
ambulatorios:
Comunicaciones de 20 minutos
Estrategias y Modelos de intervención
COMORBILIDAD PSIQUIÁTRICA
EN PACIENTES CON dEPENDENCIA
A LA COCAÍNA
Mª José Serralta Gomis LicenciadA en Medicina. Experta en Drogodependencias
Félix Rueda López.
Licenciado en Psicología.
Profesional de Proyecto Hombre Alicante
Nicolás Condés Balboa
Licenciado en Psicología.
Profesional de Proyecto Hombre Alicante
Arturo Sánchez Pérez
Licenciado en Psicología.
Profesional de Proyecto Hombre Alicante
Carmen Vela Higueras
Licenciado en Psicología.
Profesional de Proyecto Hombre Alicante
Colaboradora:
Cristina Fernández Coll.
Grupo de Investigación y Formación educativa y Social
(GIFES) de la Universidad Illes Balears
Es necesario arrojar luz sobre
la relación entre el trastorno
mental y el consumo de
sustancias, sólo así nuestras
intervenciones serán más
certeras, ofreciendo una ayuda
inestimable a quienes nos
necesitan
INTRODUCCIÓN:
EL INTERÉS
Las conductas adictivas representan un importante
problema clínico y social en nuestro país. Según el
último informe del Plan Nacional Sobre Drogas (EDADES, 2007) más de un 10% de la población presenta
trastornos por uso de sustancias de las cuales, el
alcohol, cannabis, cocaína y opiáceos son las que ocasionan los problemas más graves de salud y además
tienen consecuencias muy graves sobre los enfermos
mentales crónicos.
Por su parte el NIDA (2008), afirma que el trastorno
mental se encuentra altamente vinculado al fenómeno adictivo tanto en su etiología como en sus
efectos no deseados.
La posibilidad de asociación entre los trastornos
de personalidad y el inicio temprano en el abuso
de sustancias psicoactivas, la aparente asociación existente entre los antecedentes familiares
y/o personales de psicopatología psiquiátrica y el
consumo de sustancias psicoactivas como factor
de vulnerabilidad detonante de la aparición de trastornos mentales severos, la evidencia de un patrón
conductual alterado en relación con cuestiones
marginales asociadas al consumo de sustancias
(robos, tráfico, etc.), y otro sin fin de factores, nos
hacen considerar esencial el conocimiento de las
patologías psiquiátricas asociadas al consumo de
drogas en la población que atendemos en nuestros
recursos y que participarán en el presente estudio,
arrojando luz sobre la necesidad de detección y
diagnóstico precoz de los trastornos asociados al
uso de sustancias.
OBJETIVOS PRINCIPALES: HIPÓTESIS
Observar la relación existente entre enfermedad mental
y el consumo de cocaína en pacientes diagnosticados
de Drogodependencia (dependencia cocaína).
La hipótesis de trabajo es un alto porcentaje de
usuarios dependientes de cocaína de los recursos
presentarán algún estado psicopatológico asociado
al consumo.
La presencia de factores psicopatológicos en personas que presentan dependencia de la cocaína son
mantenedores de la adicción, y el consumo favorece
el desarrollo de la sintomatología psiquiátrica.
mono g r á f i c o
XII JORNADAS
Asociación
Proyecto Hombre
METODOLOGÍA: LA MUESTRA, LA RECOGIDA
Y EL TRATAMIENTO DE LOS DATOS
Las historias clínicas incluidas en el estudio hacen
referencia a pacientes drogodependientes atendidos
en los siguientes servicios de la provincia de Alicante:
UCA de Alcoy, Centro de Día AEPA de Alcoy, Proyecto
Hombre de Alicante, UCA 17 de Alicante y UCA de
Villajoyosa, y que cumplen criterios de dependencia
a cocaína (DSM-IV TR / CIE-10). En estos recursos se
atienden todos aquellos problemas derivados del consumo de drogas ilegales heroína, cocaína, cannabis,
anfetaminas, drogas de síntesis, alucinógenos) asociadas o no a alcohol.
Los criterios establecidos para la inclusión en el
estudio son:
> Inclusión: personas mayores de 20 años y menores
de 60 años, siendo la droga principal la cocaína, cumpliendo diagnóstico de dependencia según DSM-IV
TR, nacionalidad española, no intoxicados (abstinencia mínima de 3 semanas), no existencia de síndrome
de abstinencia, en proceso de deshabituación.
> Exclusión: embarazo, pacientes en PMM (programa
de mantenimiento con metadona), pacientes en
tratamiento con antirretrovirales, retraso mental,
edades que no están comprendidas en el intervalo
descrito en los criterios de inclusión, pacientes con
lesiones orgánicas conocidas que afecten al SNC,
enfermedades infecciosas activas y/o enfermedades metabólicas.
A efectos prácticos se diseñó una plantilla para la
recopilación y almacenamiento de la información empleando el programa estadístico Excel®, en la que se
cruzaron los datos, efectuando una comparación de
medias. Además, se hizo uso del SPSS 7.0 para la
comparación de grupos heterogéneos, y el análisis
multivariable intra-grupo.
Las cuestiones éticas al respecto del tratamiento de
la información se han satisfecho satisfactoriamente
en todo momento, según lo dispuesto en la Ley
15/1999 de 13 de diciembre, de Protección de Datos
de Carácter Personal.
Los sujetos con dependencia
a la cocaína presentan
pensamientos de superioridad
exagerando sus cualidades, al
mismo tiempo que se implican
poco con los demás y en sus
funciones, abandonando
rápidamente por su baja
tolerancia a la frustración
DISTRIBUCIÓN DE LA MUESTRA
n
129
Edad media
35 años
Distribución por sexo
Situación legal
Grado de ocupación
Hombres
Mujeres
91%
9%
Antecedentes penales
Ingreso en prisión
26%
13%
Trabaja
No trabaja
68%
32%
El elevado porcentaje de hombres respecto a las
mujeres incluidas en el estudio se debe a la escasa
demanda de tratamiento por parte de éstas.
Para el screening diagnóstico se empleó el Inventario
Clínico Multiaxial de Millon-II, teniendo en cuenta los
ajustes relativos a sinceridad, validez y deseabilidad
social, estableciendo el punto de corte de las puntuaciones de prevalencia el valor 85. Además de la
observación de los/as profesionales durante la recogida de información, el SECAD y el EuropASI.
81
82 PROYECTO
Cocaína
y tratamientos
ambulatorios:
Estrategias y Modelos de intervención
Comunicaciones de 20 minutos
DIMENSIONES DE ANÁLISIS
Con esta investigación hemos podido:
> Evaluar la relación entre consumo de cocaína y la
existencia de rasgos de personalidad disfuncionales.
> Analizar variables como: sexo, antecedentes familiares de consumo o de enfermedad mental, existencia
de diagnóstico clínico, tentativa de suicidio, tratamiento previo o padecimiento de problemas médicos
y su posible relación con el consumo.
PRINCIPALES RESULTADOS: DISCUSIÓN
El 32% de los sujetos incluidos en el estudio han presentado algún trastorno mental a lo largo de su vida y
que el 54% está actualmente diagnosticado al respecto.
Se observan puntuaciones significativas en los rasgos psicopatológicos evaluados por el MCMI-II, para
una puntuación de prevalencia igual o superior a 85.
El 56,5% puntúa significativamente en 3 o más rasgos
de personalidad. Encontramos que un 25,2% presenta
personalidad dependiente, 27,5% antisocial, 26% agresivo/sádica y 26% pasivo/agresiva, siendo la dimensión
narcisista y la histriónica las que tienen un porcentaje
mayor, con 32,8% y 29,8% respectivamente.
Los sujetos con dependencia a la cocaína presentan
pensamientos de superioridad exagerando sus cualidades, al mismo tiempo que se implican poco con los
demás y en sus funciones, abandonando rápidamente
por su baja tolerancia a la frustración (Choca, J.P. et
Van Denburg, E, 1998).
De acuerdo a los resultados, el consumo de cocaína
guarda relación directa con el consumo de alcohol,
siendo un 60% las personas que abusan o dependen
de esta sustancia en nuestra muestra.
En comparación con la población normal, los
dependientes de cocaína presentan una mayor
comorbilidad, en nuestro estudio es del 56%
mientras que en la población normal es del 16%
(Lorea, I. et col. 2008).
Como conclusión general, una de cada dos personas consumidoras de cocaína como sustancia
principal presenta algún trastorno de salud mental
en la actualidad, muy por encima del porcentaje observado en la población normal donde una de cada
cinco personas presentaron un trastorno mental a lo
largo de su vida y una de cada diez lo padecen en la
actualidad (Martínez, M. et cols. 2006).
La relación tan estrecha entre el consumo de cocaína
y la presencia de un diagnóstico de trastorno en la esfera de salud mental nos hace prever que las personas
dependientes de cocaína presentan una alta probabilidad de desarrollar en algún momento de sus vidas
algún trastorno mental, de personalidad, o desajuste
en la esfera de la salud mental.
La relación tan estrecha
entre el consumo de
cocaína y la presencia
de un diagnóstico de
trastorno en la esfera
de salud mental, nos
hace prever que las
personas dependientes
de cocaína presentan
una alta probabilidad
de desarrollar en algún
momento de sus vidas
algún trastorno mental,
de personalidad,
o desajuste en la esfera
de la salud mental
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XII JORNADAS
Asociación
Proyecto Hombre
En comparación
con la población normal,
los dependientes de cocaína
presentan una mayor
comorbilidad, en nuestro
estudio es del 56%
mientras que en la población
normal es del 16%
El presente estudio supera con creces la media de casos incluidos en otros estudios similares, por lo que
estimamos que nuestras conclusiones, con precaución, deben ser tenidas en cuenta como válidas.
La menor incidencia de tentativa de suicidio en el
grupo de estudio, puede estar asociada a la presencia
de diagnóstico (que en este grupo era mayor), lo que
puede derivar en un mejor ajuste de los tratamientos
farmacológicos y psicoterapéuticos.
En cuanto a la menor existencia de tratamiento
previo en el grupo de estudio, puede deberse a
variables tales como: mayor grado de desestructuración personal y social en el grupo de comparación
que les lleva a pedir auxilio antes, menor éxito
terapéutico del grupo de comparación, mayor
adecuación de los recursos al perfil del grupo de
estudio, mayor oferta de servicios para el perfil del
grupo de comparación.
Dichas variables serían motivo fundado para un estudio más profundo. •
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
La presente bibliografía está relacionada con las referencias incluidas en el presente resumen. Para una bibliografía más amplia
consultar correspondencia.
Choca, J. P. y Van Denburg, E. (1998), Guía Práctica para la interpretación del MCMI. Barcelona: Paidós.
Fernández Montalvo, Javier; Lorea Conde, Iñaki; López-Goñi, José
J.;Landa, Natalia;. Comorbilidad psicopatológica en la adicción a
la cocaína: resultados con el SCL-90-R. Psicología Conductual.
2008, 2: 275-288.
Haro J, Palacína C, Vilagut G, Martínez M, Bernal M. Prevalencia de
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NIDA (2008), Las drogas, el cerebro y el comportamiento: La ciencia de la Adicción. (disponible en: http://www.drugabuse.gov/
scienceofaddictionSP/SoA_Spanish.pdf). PNSD (2007), EDADES.
83
84 PROYECTO
Cocaína
y tratamientos
ambulatorios:
PNSD
Estrategias y Modelos de intervención
Plan Nacional sobre Drogas
RESULTADOS De LA EVALUACIÓN
DE LA ESTRATEGIA NACIONAL
SOBRE DROGAS 2000-2008
Intervención del Secretario General de
Política Social y Consumo
Francisco Moza Zapatero
ante la Comisión Mixta Congreso Senado
para el estudio del problema de las drogas.
15 de abril de 2010
En noviembre de 2007, la Delegación sometió a la
Comisión Interautonómica la necesidad de proceder
tanto a la elaboración de la nueva Estrategia Nacional,
que debería entrar en vigor en el año 2009, como a
concluir la evaluación de la Estrategia que finalizaría
su vigencia en el mes de diciembre de aquel año.
Entonces, se acordó encargar la evaluación a un equipo
de la Delegación que ha contado, para esta tarea, con la
colaboración de la Universidad Autónoma de Madrid,
la del profesor D. Fernando Rodríguez Artalejo, Catedrático de Salud Pública, y con la participación activa
de técnicos de casi todos los Planes Autonómicos.
La Conferencia Sectorial examinó y aprobó el documento
final el 18 de febrero pasado, del que ha destacado su
relevancia y su valor como referente metodológico.
La Estrategia 2000-2008 contenía un mandato para
que fuera sometida a evaluación. Señalaba dos momentos temporales, el horizonte intermedio a 2003 y el
final, al término de la vigencia, en 2008. Aunque citaba
algunos indicadores definidos, en conjunto no proporcionaba los elementos suficientes y necesarios para
llevar a cabo la evaluación.
En el año 2004, la Delegación evaluó la Estrategia en su
horizonte intermedio, con la colaboración de las Comunidades Autónomas, y este informe sirvió de base para
la elaboración del Plan de Acción 2005-2008, que
pretendía dar un nuevo impulso a la estrategia vigente.
Esta experiencia afianzó, tanto en la propia Delegación
del Gobierno, como entre los miembros de la Comisión
Interautonómica, el convencimiento de la bondad de
un ejercicio que supone evaluar las políticas y de
cómo esta tarea debiera formar parte del proceso de
elaboración de las políticas de drogas.
La Evaluación final de la Estrategia se presenta, por lo
tanto, no sólo como una aplicación sistemática de los
métodos de investigación a la valoración de las intervenciones de la Administración Pública (en este caso,
a las intervenciones de las Administraciones participantes
en el Plan Nacional sobre Drogas), sino como el elemento que el Plan Nacional sobre Drogas considera
decisivo y necesario, que asume para fundamentar la
definición de las políticas futuras, legitimándolas en
base a la evidencia de su eficacia.
mono g r á f i c o
XII JORNADAS
Asociación
Proyecto Hombre
La utilidad de la evaluación es producir información de calidad, para orientar nuevos procesos
de decisión, aprendiendo de los éxitos y de los fracasos. Desde este punto de vista, la evaluación se
convierte en un recurso fundamental para detectar
problemas de eficacia (evaluación de impacto), de
eficiencia (evaluación de rendimiento), y de gestión
del problema (evaluación de la implantación). La justificación última de la evaluación es, pues, el ejercicio
de la responsabilidad política y la búsqueda de lo
que se ha denominado la eficacia democrática.
Existen precedentes relevantes de evaluaciones en
otras materias y ya están bastante extendidas las de
programas concretos. No ocurre lo mismo, cuando
hablamos de políticas –que no de programas– y mucho menos, cuando lo hacemos de políticas de drogas.
De hecho, durante la presidencia portuguesa de la Unión
Europea, se celebró una Conferencia en Lisboa con este
exclusivo tema, la evaluación de las políticas de drogas,
en la que se puso de manifiesto la escasez de ejemplos
dentro de la propia Unión. Y al año siguiente, cuando
planteamos la cuestión en el Encuentro sobre Drogodependencias de la Universidad Internacional Menéndez y
Pelayo, tampoco existían muchos más ejemplos.
La experiencia de los últimos años ha demostrado que
hablar de calidad y de eficiencia no es fácil y que
una parte importante del mundo profesional ha supeditado, con una voluntad de servicio a la ciudadanía,
la exigencia de calidad y de control de resultados
a las exigencias de una urgente intervención. Hoy
resulta imposible, sin embargo, no exigir a todo proyecto, ya sea éste público o privado, una evaluación
que definida en el proyecto, sirva de seguimiento y de
control de su realización.
La evaluación, una exigencia ética
Cuando comenzamos a trabajar en la evaluación de
la Estrategia Nacional sobre Drogas 2000-2008, planteamos un interesante ejercicio metodológico, en el
que, además de intentar trabajar coordinadamente
con los expertos, pretendíamos hacer comprensible
el resultado final de la investigación para el conjunto de la sociedad.
Al fin y al cabo, no podemos olvidar que la sociedad
no es una mera beneficiaria de las intervenciones
públicas, sino que es ella misma la que requiere tales intervenciones y es a ella a la que deben rendirse
cuentas de los recursos empleados y los resultados
obtenidos. La evaluación se presenta así como una
exigencia ética del servicio público.
Por consiguiente, asumimos el cometido por dos
razones, en primer lugar, porque la propia END establecía que debía ser evaluada. En segundo lugar,
porque estábamos convencidos de que evaluar es la
manera de trabajar con el mayor rigor y transparencia posible, aunque también sabíamos que es un
campo de trabajo muy nuevo y en el que había muy
pocas experiencias que pudieran orientarnos. Sin embargo teníamos claro qué queríamos hacer y cómo
debíamos llevarlo a cabo.
En definitiva nuestro objetivo era el de responder, fundamentalmente, a dos preguntas clave:
> ¿Hemos conseguido los objetivos que nos habíamos propuesto?
> ¿Cuales han sido las razones de mayor o menor
progreso de los mismos?
Queríamos que la evaluación fuera participativa, rigurosa, e innovadora metodológicamente. Para ello,
se formó un grupo de trabajo en el que participaron
técnicos designados por los Planes Autonómicos, que ha seguido todo el proceso, debatiendo las
cuestiones, realizando aportaciones y avalando las
conclusiones obtenidas.
Solicitamos la colaboración de los centros directivos del Departamento y de otros organismos de
la Administración General del Estado así como
de otras entidades, como pueden ser los Colegios
profesionales, las sociedades científicas e incluso
la Federación Española de Municipios y Provincias,
cuyas actuaciones tenían que ver directamente con
algunos de los objetivos de la Estrategia. Y por
supuesto, trabajamos, como es habitual en la Delegación, en estrecho contacto con el Ministerio del
Interior aunque el ámbito de la evaluación se centraba en la reducción de la demanda.
También contamos con el movimiento asociativo, ya
que entendíamos que como agentes implicados en la
puesta en marcha de muchas intervenciones, su opinión
era también relevante. Al menos 37 ONG del sector de
las drogodependencias nos hicieron llegar sus opiniones.
Indicadores
A partir de aquí comenzamos a desarrollar la propuesta
metodológica, que queríamos fuera innovadora. Partimos de los indicadores que se recogían en el Anexo de
la Estrategia Nacional sobre Drogas 2000-2008, reclasificándolos en indicadores de proceso, indicadores
de producto e indicadores de resultados.
Identificamos los indicadores objetivamente verificables (IOV), que se incluían en el anexo de la
Estrategia, estableciendo para cada uno de ellos la
fuente de información contrastable, disponible en todo
85
86 PROYECTO
Cocaína
y tratamientos
ambulatorios:
Plan Nacional sobre Drogas
Estrategias y Modelos de intervención
Logro de los objetivos de la END 2000-2008
Grado de logro
Objetivos
Conseguido
40 (53%)
Evolución favorable
23 (30%)
Necesita mejorar
13 (17%)
Grado de ocupación
76
Logro de objetivos por ÁREA DE INTERVENCIÓN
Área de intervención
Objetivos logrados
Prevención
16 (46%)
Asistencia e inserción social
11 (48%)
Reducción de daños
13 (72%)
TOTAL
40 (53%)
el Estado y en las Comunidades y Ciudades Autónomas. Y, a continuación, establecimos la relevancia
de los indicadores, clasificándolos, según su nivel, en
indicadores de relevancia alta, media y baja.1
La formulación de relevancia obedece a criterios de
percepción sobre aspectos del proceso de implementación de la Estrategia y su impacto social, es decir
apunta a la introducción de indicadores cualitativos.
El establecimiento de la relevancia se hizo de forma
previa a la recogida de la información, por consenso
dentro del grupo de trabajo.
Una valoración cualitativa, mediante estos indicadores,
de la efectividad de la Estrategia se beneficia de conocer
si el mayor progreso en la consecución de los objetivos
ha afectado sobre todo a los más relevantes, o no.
Para facilitar que los resultados de la evaluación tuvieran
utilidad práctica, orientando las intervenciones incluidas
en el Plan de Acción 2009-2012, la evaluación, en cada
una de las áreas de la estrategia, se ha organizado en
ámbitos de intervención. En el área de prevención, el
escolar, el comunitario, el poblacional y otros. En asistencia y reinserción, el comunitario, jurídico-penal y de
sociolaboral. También en el caso de la reducción de daños, el comunitario y de prevención de enfermedades
asociadas al consumo. Y, por último, se ha creado un
ámbito transversal de calidad de las intervenciones,
que valora específicamente los logros en objetivos de
proceso y en algunos casos de producto.
Como ya teníamos las fuentes de información
identificadas para calcular los indicadores, resultó
sencillo saber a quién dirigirse para obtener los
datos que permitieran calcularles. Se remitió un
cuestionario tanto a las Comunidades Autónomas
como a otras entidades.
Recogida la información, se buscó un formato
de presentación de los resultados, que facilitara
su análisis e interpretación, y que potencialmente
fuera comprensible para los no expertos en
la materia.
Una aportación metodológica, novedosa en el
ámbito internacional, ha sido valorar el impacto de
la Estrategia, es decir valorar la percepción de los
agentes sociales sobre su grado de conocimiento
de la estrategia y sobre la influencia que ha tenido
en su trabajo.
Las principales innovaciones metodológicas
introducidas en el documento final consisten en
lo siguiente:
1.Realiza una propuesta de evaluación en ámbitos
(incluido uno de calidad), que permite concentrar
las intervenciones futuras según la naturaleza de la
intervención y a quien va dirigida.
2.Realiza una propuesta de indicadores permanentes de evaluación para la Estrategia Nacional sobre
Drogas END 2009-2016.
3.C lasifica la información sobre la calidad de
la misma (Indicadores objetivamente verificables (IOV) / indicadores no IOV), y describe en
el Anexo de la Estrategia las fuentes de información de manera explícita y clara. Estableciendo
para cada uno de ellos la fuente de información
(Indicador de proceso e Indicador de producto,
las Comunidades Autónomas; Indicador de resultado, las Encuestas y los indicadores de
problemas asociados).
4.Inicia el camino de un análisis funcional que permite interpretar las razones por las que se logran
los objetivos.
5.Permite ver los resultados finales y analizar la evolución de los objetivos desde el año 2000.
6.Es un documento muy visual y comprensible para
cualquiera que esté interesado.
7.Incluye un pequeño componente de evaluación
de impacto.
1. Un indicador considerado como de relevancia alta es por ejemplo, el objetivo 4.1 que dice que “en el año 2003, todos los Planes Autonómicos
dispondrán de medidas normativas que limiten la publicidad de tabaco y alcohol”, mientras que uno considerado de relevancia baja es el 3.2
que dice, “en el año 2003, el 20% de los escolares de centros integrados en zonas de actuación preferente habrán participado en programas de
prevención escolar que incluyan actividades formativas y alternativas sobre el uso adecuado del ocio y el tiempo libre”.
mono g r á f i c o
87
XII JORNADAS
Asociación
Proyecto Hombre
Resultados
En cuanto a los principales resultados de esta evaluación hay que destacar los siguientes:
> La mayoría de los objetivos de la Estrategia Nacional sobre Drogas 2000-2008 se han conseguido o
presentan una evolución favorable.
> El área de mayor grado de logro es la de Reducción
de daños, con un 72 % de los objetivos alcanzados.
> Un alto porcentaje de los objetivos logrados son
de alta relevancia, especialmente en el caso también
del Área de Reducción de daños, en la que se han
alcanzado todos los objetivos de esta calificación.
> Hay un alto porcentaje de objetivos de proceso y
producto logrados, mientras que en relación a los
objetivos de resultado, como era de esperar, los
datos son algo peores.
Este último extremo es importante porque nos indica aquellos objetivos (procesos y productos) en
los que se puede intervenir de manera inmediata
ya que dependen directamente de nuestras acciones,
mientras que los objetivos de resultados están en muchas ocasiones influidos por circunstancias o factores
sobre los que o bien no se puede intervenir, o bien
están sujetos a factores que se nos escapan.
Entrando ya en las conclusiones de cada área de actuación hay que destacar lo siguiente:
En el Área de prevención, los principales logros radican en los objetivos de resultado sobre el consumo
de drogas, excepción hecha del abuso de alcohol.
También en la información sobre drogas y la percepción del riesgo y en el trabajo con sectores como el
laboral y los medios de comunicación. Hemos comprobado que hay modelos de programas evaluados,
pero no se conoce su aplicación en la práctica.
En esta área de prevención, la evaluación señala
los siguientes aspectos a mejorar: En primer lugar, reducir el consumo de alcohol en menores
de edad. Después aumentar la participación de
la atención primaria de salud. También aumentar
la formación de los profesionales de los medios
de comunicación, y la contribución de estos
a la sensibilización social sobre el tema de
las drogas.
Son también aspectos mejorables, enfatizar las
medidas ambientales de prevención y la calidad
de los procesos y productos. Este es el ámbito
donde ha habido mayor porcentaje de objetivos
no conseguidos.
Logro de objetivos de RELEVANCIA ALTA
% Objetivos
Nº Objetivos Nº Objetivos
relevantes
relevantes
relevantes
logrados
logrados
Prevención
24
12
50%
Asistencia
e inserción
4
2
50%
Reducción
de daños
8
8
100%
TOTAL
36
22
61%
Conclusiones en PREVENCIÓN
Principales logros
• Objetivos de resultado sobre consumo de drogas excepto el
abuso de alcohol.
• Información sobre drogas y la percepción del riesgo.
• Trabajo con sectores como el laboral, los medios de comunicación.
• Hay modelos de programas evaluados, aunque su aplicación
en la practica no se conoce.
Aspectos a mejorar
1. Reducir consumo de alcohol en menores.
2. Aumentar participación de atención primaria de salud.
3. Aumentar la formación de los profesionales de los medios
de comunicación, y la contribución de estos a la sensibilización social sobre el tema de las drogas.
4. Enfatizar las medidas ambientales de prevención.
5. La calidad de los procesos y productos. Este es el ámbito
donde ha habido mayor % de objetivos no conseguidos.
En cuanto al área de Asistencia e Inserción social,
los principales logros se encuentran en el desarrollo
de la red asistencial, que ofrece una amplia variedad
de recursos y servicios y se ha adaptado satisfactoriamente a los cambios.
Esta área ha experimentado una buena evolución en
el período 2000-2008, no obstante lo cual también hay
aspectos a mejorar, fundamentalmente la detección
e intervención precoz, la actuación coordinada y
sinérgica con el sistema jurídico penal y el control
de la calidad de la red asistencial: establecer criterios; desarrollar procedimientos e instrumentos para la
evaluación del proceso y resultados de las intervenciones asistenciales y de reinserción. Por último, también
precisa mejora la inserción social de las personas
drogodependientes especialmente los casos más problemáticos (población con problemas jurídico penales).
Los objetivos de reducción de daños de la Estrategia
Nacional sobre Drogas 2000-2008 estaban centra-
88 PROYECTO
Cocaína
y tratamientos
ambulatorios:
Estrategias y Modelos de intervención
mono g r á f i c o
XII JORNADAS
Plan Nacional sobre Drogas
Asociación
Proyecto Hombre
dos en los heroinómanos, pero muy poco en los
riesgos y daños de los actuales patrones de consumo. Por ello, los buenos resultados que se han
alcanzado en esta área, que ha experimentado una
buena evolución en el periodo, no permiten concluir
que esté suficientemente desarrollada.
de la misma no es tan positiva y que se observan déficit en la formulación de los objetivos e indicadores y
en su coherencia interna (relación entre objetivos y resultados). Por último hay que destacar que se reclama
una mayor difusión de estas políticas sobre todo fuera
del sector.
Programas de reducción de daños
Los principales logros consisten en el excelente desarrollo de los programas de Reducción de Daños
en la red asistencial. Es aspecto a mejorar la implicación de sectores externos a la red de drogas en
programas de reducción de daños, especialmente
los sectores de farmacia y jurídico-penal. Y, por otra
parte, es necesario revisar tanto la población destinataria de los programas de reducción de daños
como sus objetivos.
Por último, en cuanto a la evaluación del impacto de
la Estrategia, hay que señalar que ha reflejado un alto
grado de conocimiento de la misma y de influencia
tanto en el sector de las drogas como en otros con
competencias indirectas en la materia. Aunque también hay que señalar que la valoración de la calidad
Finalmente, querría terminar mi intervención contestando a la pregunta:
¿Valía la pena el esfuerzo desarrollado?
Pues debo reconocer que sí. Si tan solo se me pide
que destaque una cosa diré que:
Esta evaluación sobre todo nos ha sido útil ya
que nos ha permitido identificar los logros y las
carencias de nuestras intervenciones, y, con su
conocimiento, señalar los objetivos principales de
nuestras actuaciones futuras, que se materializan
en el Plan de Acción 2009-2012.
Francisco Moza Zapatero