Formulario de pedido de PrimeMail

Formulario de pedido de PrimeMail®
— INFORMACIÓN DEL AFILIADO
INSTRUCCIONES: Escriba con LETRA DE MOLDE en MAYÚSCULAS y con tinta negra solamente. Rellene completamente los óvalos necesarios ( ).
Questions? Call PrimeMail Pharmacy at 877.35.PRIME (877.357.7463) or visit our web site at www.myrxhealth.com.
¿Tiene alguna pregunta? Llame a PrimeMail al 877.35.PRIME (877.357.7463), o visite nuestra página www.myrxhealth.com.
Solo es necesario llenar las secciones del historial del afiliado y los dependientes la primera vez que se haga un pedido, a menos que haya
cambios en la salud del paciente. Marque las alergias o enfermedades que usted, su cónyuge o dependientes saben que tienen, y cualquier otro
medicamento que tomen, rellenando los óvalos correspondientes. Especifique cuáles *, según sea necesario. Comuníquese con su médico si no está
seguro de alguna parte de esta información.
Si un miembro de la familia no desea que su medicamento se envíe en el mismo paquete junto con el de otros miembros de la familia,
pídale que llene un formulario aparte.
HISTORIAL DEL AFILIADO Y LOS DEPENDIENTES
Número de identificación del afiliado (en el frente de su tarjeta de identificación)
Otra enfermedad*
Úlcera
Hipertensión
Enfermedad cardiaca
Glaucoma
Epilepsia
Diabetes
Ninguna que usted sepa
–
ENFERMEDADES
Otras alergias*
–
Tetraciclina
Número de teléfono
Sulfamidas
(en la tarjeta)
Fecha de nacimiento (MM/DD/AAAA)
Penicilina
PCN
Inicial
Codeína
Nombre de pila del afiliado
ALERGIAS
Aspirina
Sexo: M F
Ninguna que usted sepa
Apellido del afiliado
Dirección permanente
Ciudad
Estado
Código postal
Dirección electrónica
Otra enfermedad*
Úlcera
Hipertensión
Enfermedad cardiaca
Glaucoma
Epilepsia
Diabetes
ENFERMEDADES
Otras alergias*
Tetraciclina
Sulfamidas
(MM/DD/AAAA)
Penicilina
Fecha de nacimiento
Codeína
Inicial
ALERGIAS
Aspirina
Nombre de pila del dependiente
Sexo: M F
Ninguna que usted sepa
Apellido del dependiente
______________________________________
Ninguna que usted sepa
* Por favor, especifique la “otra alergia” u “otra enfermedad” e indique los medicamentos que toma para ella.
Dirección electrónica
* Por favor, especifique la “otra alergia” u “otra enfermedad”.
______________________________
Otra enfermedad*
Úlcera
Hipertensión
Enfermedad cardiaca
Glaucoma
Epilepsia
Ninguna que usted sepa
Otras alergias*
Otra enfermedad*
Úlcera
Hipertensión
Enfermedad cardiaca
Glaucoma
Epilepsia
Tetraciclina
Sulfamidas
Penicilina
Diabetes
Diabetes
_______________________
Ninguna que usted sepa
(MM/DD/AAAA)
ENFERMEDADES
Otras alergias*
Fecha de nacimiento
Tetraciclina
Inicial
Sulfamidas
Nombre de pila del dependiente
ENFERMEDADES
ALERGIAS
Sexo: M F
Penicilina
Apellido del dependiente
Codeína
_______________________
* Por favor, especifique la “otra alergia” u “otra enfermedad”.
Codeína
(MM/DD/AAAA)
Aspirina
Fecha de nacimiento
Aspirina
Inicial
ALERGIAS
Ninguna que usted sepa
Nombre de pila del dependiente
Sexo: M F
Ninguna que usted sepa
Apellido del dependiente
* Por favor, especifique la “otra alergia” u “otra enfermedad”.
• ¿Desea recibir un medicamento genérico? ____ Sí (si está disponible y su médico lo autoriza) ____ No
•A
lgunos planes médicos requieren que el paciente pague la diferencia de costo entre el medicamento de marca y el genérico. La legislación
estatal permite a los farmacéuticos sustituir los medicamentos de marca por medicamentos de menor costo genéricamente equivalentes a
menos que usted o su médico indiquen lo contrario.
2544
© P r i m e T h e r ap e u t i c s ll c
10/05
PÁGINA 1 DE 2
Formulario de pedido de PrimeMail®
S E C C I Ó N D E L A R E C E TA
— INFORMACIÓN DEL PEDIDO
— Escriba con LETRA DE MOLDE en MAYÚSCULAS y con tinta negra solamente.
Para VOLVER a surtir una receta, hágalo por:
Las NUEVAS recetas se pueden pedir por:
■
■
AX — Su médico debe enviar por fax las dos páginas de este formulario
F
completo junto con su receta(s) al 877.PRIME.60 (877.774.6360)
■
■
TELÉFONO — Llame a nuestra línea automatizada al 877.35.PRIME
(877.357.7463)
INTERNET — Visite www.myrxhealth.com
CORREO — Envíe este formulario con la información necesaria para
surtir la receta a:
PrimeMail Pharmacy, P.O. Box 650041, Dallas, TX 75265-0041
Nombre del paciente
Re
ce
t
Af a
ilia
do
C
ón
yu
De g
pe e
nd
ien
t
e
■
CORREO — Envíe la receta original firmada por el médico junto con
este formulario completo a:
PrimeMail Pharmacy, P.O. Box 650041, Dallas, TX 75265-0041
Nombre y número de teléfono del médico/Nombre del
medicamento (en caso de recetas nuevas)
Número de la receta
(para volver a surtir)
1
2
3
4
5
6
El personal de PrimeMail podría ponerse en contacto con su médico para aclaraciones y por cuestiones de seguridad. Como resultado, su médico
podría recetarle otro medicamento para su caso. PrimeMail Pharmacy expedirá medicamentos genéricos equivalentes aprobados por la FDA cuando sea
posible y apropiado.
S E C C I Ó N D E L PA G O
— El pago se debe realizar al momento de hacer el pedido con tarjeta de crédito, cheque o giro postal.
No envíe efectivo. Si no se envía el pago de un pedido, se retrasará la expedición de la receta. El pago con tarjeta de crédito es el único que se
acepta cuando el pedido se envía por fax.
Pago con cheque o giro postal (haga el cheque o giro a nombre de Prime Therapeutics LLC y escriba su número de identificación en el espacio para la nota).
Monto del cheque: _______________________ Número del cheque: _______________________
Pago con tarjeta de crédito
MasterCard
(proporcione la siguiente información)
Visa
American Express
Discover
Usen la tarjeta de crédito registrada en sus archivos, cuyos últimos cuatro dígitos son:
Usen una tarjeta de crédito alternativa
Usen esta tarjeta para todos los pedidos futuros
Fecha de vencimiento (MM/AAAA)
Se cargará a su tarjeta de crédito el
costo de los medicamentos, el gasto de
envío (si solicita un servicio más rápido)
y todo monto adeudado.
Firma del titular de la tarjeta
SECCIÓN DE LA ENTREGA
Ordinario — sin costo
— El tiempo de entrega no incluye el tiempo que toma procesar la receta. Indique el tipo de envío.
Segundo día hábil — $9*
Siguiente día hábil — $15* *Los gastos adicionales corren por su cuenta
Si opta por la entrega al segundo o siguiente día hábil, no podremos efectuarla a un apartado postal. La dirección para la entrega debe ser un lugar físico.
Envíen el pedido a una dirección permanente
Dirección alternativa para la entrega (en caso de ser diferente de la dirección permanente)
CiudadEstadoCódigo postal Número de teléfono
–
La dirección provista aquí arriba es:
Solo para este pedido
–
Para este pedido y los subsiguientes
Todos los medicamentos de este pedido serán enviados a la dirección provista en este formulario. Si los medicamentos de algún miembro de
su familia deben entregarse en otra dirección, por favor presente un formulario de pedido por separado.
Al devolver este formulario a PrimeMail, usted da su consentimiento para que su información y la de sus dependientes cubiertos (si es usted el tutor
o representante autorizado) se utilice y entregue a las compañías de sus planes médicos y a sus proveedores/agentes de salud, para fines de la
administración de sus beneficios. El uso o la divulgación por parte de Prime Therapeutics de la información médica que lo identifique a usted, provista
por usted mismo u obtenida de otras fuentes, como, por ejemplo, de los proveedores de servicios médicos, será de conformidad con la regulación
federal para preservar la privacidad de la información bajo la Ley de Responsabilidad y Transferibilidad de los Seguros Médicos de 1996 (HIPAA).
2544
© P r i m e T h e r ap e u t i c s ll c
10/05
PÁGINA 2 DE 2