De la evidencia a la práctica clínica

De la
evidencia
a la práctica
clínica
Editores:
DR. D. IÑAKI GUTIERREZ IBARLUZEA
DR. D. ANTONI PARADA
De la
evidencia
a la práctica
Editores-coordinadores:
• Iñaki Gutiérrez Ibarluzea. Técnico del Servicio de Evaluación de Tecnologías
Sanitarias del País Vasco (OSTEBA). Dirección de Planificación y Ordenación
Sanitaria. Departamento de Sanidad. Gobierno Vasco.
• Antoni Parada. Responsable de documentación e información de la Agencia
de Evaluación de Tecnología e Investigación Médicas de Cataluña.
Autores:
• Marta Aymerich Martínez. Directora. Consell Interdepartamental de Recerca i Innovació Tecnològica, CIRIT. Generalitat de Catalunya.
• Mireia Espallargues Carreras. Investigadora de la Agencia de Evaluación de
Tecnología e Investigación Médicas de Cataluña.
• Iñaki Gutiérrez Ibarluzea. Técnico del Servicio de Evaluación de Tecnologías
Sanitarias del País Vasco (OSTEBA).
• Miren Fernández Gironés. Responsable del Centro Documental del Instituto Catalán de la Salud.
• Antoni Parada. Responsable de documentación e información de la Agencia
de Evaluación de Tecnología e Investigación Médicas de Cataluña.
• Emília Sánchez Ruiz. Investigadora de la Agencia de Evaluación de Tecnología e Investigación Médicas de Cataluña.
• Oriol de Solá Morales. Coordinador Área Hospitalaria. Orden Hospitalaria
San Juan de Dios (Aragón).
Revisión externa de adecuación de escenarios:
• Eunate Arana Arri. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital de Cruces. (Barakaldo). Osakidetza-Servicio Vasco de Salud.
• Amaya Ecenarro Mugaguren. Especialista en Medicina Interna. Médico de
Atención Primaria. Centro de Salud de Bidezabal (Algorta). Comarca Uribe.
Osakidetza-Servicio Vasco de Salud.
Revisión externa de fichas estudios de económicos:
• Asun Gutiérrez Iglesias. Técnico del Servicio de Evaluación de Tecnologías
Sanitarias del País Vasco (OSTEBA).
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De la
evidencia
a la práctica
Prólogo
La práctica clínica en atención primaria se caracteriza por el seguimiento longitudinal de los pacientes. Los médicos y enfermeras que trabajamos en este nivel de atención acompañamos a nuestros pacientes a lo largo de sus diferentes ciclos vitales.
La atención a los individuos se realiza, además, en un contexto social determinado y dentro de una unidad familiar concreta. La diferencia con la atención
hospitalaria es notable.
En ésta el paciente suele precisar asistencia puntual por un problema agudo,
bien de nueva aparición o una reagudización de una enfermedad crónica. Aunque
los pacientes son los mismos, los problemas que plantean a los profesionales son
muy diferentes.
En ambos casos es necesario que tomemos múltiples decisiones para poder
realizar una correcta atención a nuestros pacientes.
La toma de decisiones y los factores que influyen en ellas han sido objeto de
múltiples estudios y publicaciones. Sobre una decisión influyen: los datos que
obtenemos del paciente a través de su historia clínica y exploración física, nuestra
experiencia en tratar problemas semejantes, la "evidencia" existente sobre la
cuestión, el contexto donde nos encontramos además de las opiniones y preferencias de nuestro paciente.
Todos estos factores y su forma de interrelacionarse explican que la práctica
médica no sea uniforme. Ante los mismos pacientes podemos tomar diferentes
decisiones según sea el peso de cada uno de ellos. Es lo que podemos llamar
variabilidad de la práctica "explicable" o "deseable". Y es fácil de entender en
este contexto de trabajo de la atención primaria.
Sin embargo, las diferentes evaluaciones sobre la actividad de la atención primaria nos muestran una variabilidad que intuimos va más allá de la llamada
"deseable". Así, los perfiles de uso de determinados fármacos nos muestran grandes diferencias entre diferentes centros de salud pero también dentro de un
mismo equipo de atención primaria. El uso de pruebas complementarias o la captación y asunción de diferentes enfermedades crónicas también son un ejemplo
de esta otra variabilidad que podíamos llamar "no-deseable". Esta otra "variabilidad" tiene importantes consecuencias en salud pública, además de la posible
mala utilización de recursos . Pensemos en la aparición de resistencias bacterianas
por el exceso de utilización de antibióticos, por ejemplo.
La variabilidad "no-deseable" nos muestra que quizás muchas decisiones no
se toman de forma correcta.
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De la
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Las condiciones actuales de la atención primaria, caracterizada por una
demanda asistencial elevada, hace que tengamos que resolver muchos problemas
complejos en un mismo paciente en muy poco tiempo. Debemos tener en cuenta, además, el peso que tiene el medio familiar y social en los problemas de nuestros pacientes.
La organización de la asistencia en muchos de nuestros sistemas de salud tampoco propicia un entorno adecuado para una correcta toma de decisiones.
No obstante, si repasamos los diferentes componentes que examinamos cuando tomamos decisiones nos damos cuenta de que tenemos un amplio margen de
mejora.
La forma de manejar las evidencias en el complejo mundo de la toma de decisiones con nuestros pacientes supone un nuevo reto para el profesional de la
atención primaria.
La ausencia de evidencias en algunas decisiones se ha argumentado como una
de las razones que puede explicar la variabilidad en la práctica clínica. Otras veces,
aunque puedan existir evidencias acerca de un problema la búsqueda y evaluación
de la misma, no es una tarea fácil.
El desarrollo de las nuevas tecnologías aplicadas a la difusión del conocimiento está haciendo que el profesional pueda acceder desde su mismo lugar de trabajo a una cantidad enorme de información, pero con escaso tiempo y en ocasiones preparación, para poder utilizarla de una forma eficiente.
Estas habilidades en el manejo y síntesis de información no han estado demasiado presentes en los estudios de pregrado de Medicina o Enfermería. En la formación clásica del programa de la especialidad en Medicina Familiar y Comunitaria
sí se contemplaban, pero se llevaban a la práctica de forma irregular, dependiendo
de la visión de las diferentes unidades docentes implicadas en la formación de residentes. Pero en el nuevo programa de la especialidad, recientemente aprobado,
estos conocimientos y habilidades tienen un papel mucho más relevante.
La Medicina basada en las pruebas ("evidencias"), en el contexto de la toma
de decisiones, está presente ahora de una manera más concreta en el programa
de la especialidad, pero también debería forma parte de la formación continuada
del resto de profesionales que trabajan en atención primaria.
Hace tiempo que los diferentes protagonistas de las actividades de formación
saben que la transmisión pasiva de conocimientos es poco útil para aprender.
Necesitamos instrumentos docentes que sean amenos y estén orientados a la
práctica real.
¿Cómo decidimos qué prueba diagnóstica usar en el último paciente que
hemos atendido? ¿Es una prueba fiable? ¿Cuáles son sus características de sensi-
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De la
evidencia
a la práctica
bilidad y especificidad? ¿Cómo interpretamos los últimos resultados? ¿Es mejor
este nuevo tratamiento que el usado hasta ahora para tratar una determinada
enfermedad? ¿Cómo decido la pauta de seguimiento de una determinada enfermedad? Estas son muchas de las preguntas que nos podemos hacer a diario en
nuestras consultas y visitas domiciliarias con nuestros pacientes.
Para ayudarnos en la forma estructurada de responderlas surge la presente
publicación: "De la evidencia a la práctica".
Es ya de sobra conocida la propuesta de la medicina basada en pruebas para
responder preguntas. Comienza con la correcta formulación de una pregunta clínica y finaliza con la evaluación de la aplicación de la síntesis de la evidencia evaluada (resultado de un proceso sistemático de búsqueda) integrada con la experiencia profesional y los valores de un paciente en un contexto determinado.
En este camino, el acercamiento e implicación del profesional en este ciclo
admite diferentes matices.
Existen profesionales capaces de recorrer todo el proceso produciendo evidencia evaluada por ellos mismos ("productores de evidencias") mientras que
otros pueden usar las evidencias generadas ("utilizadores de evidencia").
El interés personal y la formación previa determinan uno u otro perfil. Lo que
parece deseable es que todos seamos "utilizadores de evidencia".
Para ambos perfiles puede resultar muy útil este libro. Los autores del mismo,
con una amplia trayectoria en la búsqueda y evaluación de la evidencia, han pensado en la situación del profesional de atención primaria muy ocupado y con poco
tiempo para dedicar a la búsqueda de la información. Al estar basado en escenarios reales, sitúan fácilmente al lector en su trabajo diario, mostrándole el diferente recorrido para que la evidencia le ayude a la toma de sus decisiones.
Las herramientas utilizadas en la búsqueda de la información expuestas permiten elegir entre las fuentes bibliográficas primarias clásicas (Medline, Embase,
etc.) y las fuentes con información elaborada, como la "Biblioteca Cochrane" o
"Evidencia clínica", sin olvidarnos de los cada vez más numerosos recursos proporcionados por nuestros colegas "productores de evidencia".
Las claves para la evaluación, síntesis y aplicabilidad de la información ocupan
otra parte importante de la obra. Así se describen los elementos fundamentales
sobre la validez de los diferentes tipos de diseño; desde el ensayo clínico a los
estudios de pruebas diagnósticas, pasando por las revisiones sistemáticas sin olvidar a los estudios sobre evaluación económica.
De esta forma, el libro se convierte en una herramienta muy útil tanto para el
autoaprendizaje como para las sesiones docentes con residentes, o para la formación continuada de los equipos de atención primaria.
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De la
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a la práctica
Los profesionales "productores" de evidencia, así como los "utilizadores de
evidencia", encontrarán respuestas a sus inquietudes en este texto y agradecerán
a sus autores el esfuerzo realizado.
Pero, finalmente, todos debemos recordar que el correcto uso de la evidencia
es un elemento fundamental, pero no el único, en la mejora de la toma de decisiones con nuestros pacientes.
Rafael Rotaeche del Campo
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria
Centro de Salud de Alza (Donostia-San Sebastián)
Osakidetza-Servicio Vasco de Salud
(Coordinador de grupo sobre Medicina Basada en la Evidencia de OsatzenSociedad Vasca de Medicina Familiar y Comunitaria)
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a la práctica
Objetivo, metodología y estructura
del libro
• Objetivo
El objetivo del libro que se presenta aquí es trasladar a los profesionales de la
atención sanitaria, en el ámbito de la atención primaria, un libro de lectura fácil y
ágil con un carácter eminentemente práctico que les ayude a buscar, seleccionar
e identificar la literatura científica y el conocimiento publicado en documentos
diversos, para posteriormente poder interpretarlo y aplicarlo en la práctica cotidiana, sobre la base de ejemplos de preguntas relacionadas con su práctica profesional habitual.
• Metodología
Enseñanza basada en problemas, tras el análisis de preguntas básicas y ejemplos, analizando desde la pregunta, el diseño adecuado, la recuperación de artículos, hasta el análisis crítico y los modelos que mejor se ajustan para plasmar el
trabajo final.
• Estructura del libro
Este libro se estructura en 2 grandes apartados:
• Un primer apartado tiene por objetivo plantear casos prácticos en los
que, a partir de una cuestión clínica (seleccionadas de preguntas recurrentes en
el ámbito de la atención primaria), que genera una necesidad de conocimiento,
se procede a seleccionar aquellas fuentes de información más destacadas donde efectuar una búsqueda de información, la cual se extraerá de los documentos y artículos recuperados buscando su transferencia desde la literatura a la
práctica sanitaria.
• El segundo, en formato fichas, comprenderá la búsqueda de bibliografía
y su selección en diversas fuentes de información (bases de datos bibliográficas
de artículos científicos, directorios para la búsqueda de revisiones sistemáticas,
meta-análisis, guías de práctica clínica y múltiples recursos de información para
la aplicación de la medicina basada en la evidencia).
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De la
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Asimismo, se abordará el cómo proceder a la interrogación y la construcción
de estrategias de búsquedas para obtener un mayor rendimiento en cuanto a
resultados precisos y relevantes a un tiempo.
Finalmente se procederá a facilitar herramientas útiles en la interpretación y
valoración de los estudios clínicos y epidemiológicos, tanto desde sus aspectos
formales, como metodológicos y de contenido.
Este apartado servirá para facilitar al clínico los elementos y herramientas
necesarios para extraer la información relevante de un artículo científico o de otra
fuente de información de una manera útil para su práctica profesional habitual,
que previamente habrá recuperado de entre las diversas fuentes de información
disponibles para su consulta. De esta manera, se pretende dar a conocer y distinguir los diferentes tipos de estudios clínico-epidemiológicos, como por ejemplo los
descriptivos (estudios de prevalencia, de sensibilidad y especifidad para pruebas
diagnósticas, etc.), como los analíticos, bien sean estos experimentales (ensayos
clínicos) u observacionales (estudios de cohortes, de casos y controles...).
Asimismo, se añaden conceptos básicos de estadística aplicada a la epidemiología (tasas, proporciones, riesgo relativo, número de pacientes a tratar, etc.), así
como sencillos cuestionarios o escalas que ayudan a identificar su calidad potencial.
Al final del libro aparece un índice por orden alfabético, que permite al lector
identificar rápidamente en qué página se encuentra el concepto sobre el cuál
desea buscar información.
LOS AUTORES
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De la
evidencia
a la práctica
INDICE
¿Cómo responder a preguntas en mi consulta?
Ejemplos prácticos para la búsqueda de Información .................................................... 11
• Escenarios prácticos (preguntas) ........................................................................................ 21
Fichas conceptuales de apoyo con información relevante
y enlaces para la recuperación de información y lectura crítica .................................. 73
•
•
•
•
Fichas
Fichas
Fichas
Fichas
bibliográficas .......................................................................................................... 73
de estudios primarios ............................................................................................ 119
de estudios secundarios ........................................................................................ 187
de estudios económicos ........................................................................................ 209
Anexos .............................................................................................................................. 229
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De la
evidencia
a la práctica clínica
¿Cómo responder a preguntas en
mi consulta? Ejemplos prácticos para
la búsqueda de información
A continuación se presentan una serie de escenarios habituales en la práctica
clínica y en la consulta diaria. Estos no son más que cuestiones que surgen o pueden surgir en el desarrollo de la práctica profesional en una consulta de atención
primaria. Muchos de ellos tienen respuesta sencilla y el abordaje de la patología
estará claro para los primaristas; otros quizá planteen dudas y pueden ser ejercicios prácticos reales.
La estructura en problemas o escenarios pretende utilizar una metodología cada día
más utilizada, como es el Problem Based Learning (PBL), o enseñanza basada en problemas. No hemos pretendido dogmatizar y dar respuestas hechas, sino enseñar a cómo
formularlas y a dónde acudir para encontrar respuestas. Así, hemos intentado cubrir uno
de los anhelos de la Medicina Basada en la Evidencia en sus inicios, enseñar a buscar y
encontrar las respuestas por uno mismo. Este concepto, que no es nada nuevo y se recogía en el "Netting the evidence", pretende dotar de herramientas para pescar, más que
procurar peces, valga el simil; es decir, que el profesional, con una ayuda mínima, sea
capaz de encontrar respuestas a sus preguntas. Hemos intentado que las complicaciones o los límites se los marque uno mismo, dejando las preguntas desde lo más simple
(estrategias de búsqueda simple en bases de datos digeridas o del resumen) a lo más
complejo (estrategias de búsqueda exhaustiva).
Como en todos los campos y áreas, hay profesionales de la documentación y
epidemiólogos expertos para el análisis crítico de la información recibida. En ningún caso se pretende desplazar, cubrir o enmendar la plana a estos profesionales,
pero si que es cierto que en la práctica habitual no siempre disponemos de la
opción de poder contar con su apoyo y sus juicios de expertos. Es por ello que se
aclaran conceptos que, en muchos casos, serán conocidos pero que un manual
que nos refresque la memoria nos puede ayudar.
Finalmente, y por hablar de la estructura de los propios escenarios, los hemos
dividido en los siguientes apartados:
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De la
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• Pregunta: Las preguntas que se formulan habitualmente en la consulta constan de los mismos apartados que las cuestiones de una conversación normal; es
decir, constan de partícula interrogativa (qué, cómo, dónde, por qué, cuándo),
sujeto, verbo y predicado. En cada escenario se han planteado en este sentido,
aunque en alguna de ellas se ha ido un poco más allá, acercándonos a la pregunta
de búsqueda.
• Formulación de la pregunta o preguntas de investigación en formato
PICO: De la pregunta o cuestión hemos formulado la traducción de la pregunta
al lenguaje documental o también denominado pregunta PICO (Pacientes,
Intervención, Comparación y resultados o Outcomes). Antes del desarrollo de los
propios escenarios hemos incluido un pequeño tutorial para la construcción de la
pregunta estrategica.
Pacientes
Intervención
Comparación
Outcomes
(resultados a
medir)
¿Cómo describiría un
paciente o un grupo
de pacientes similar al
mío?
¿Qué intervención
principal estoy
considerando?
(se incluyen pruebas
diagnósticas o
exposiciones)
¿Cuál es la alternativa
principal con la que
puedo comparar la
intervención?
¿Qué puedo esperar
obtener de esta
intervención? o ¿qué
efecto puede causar
realmente esta
exposición?,
¿cuál es la validez de la
prueba diagnóstica?...
• Identificación de los términos de búsqueda: Lo ideal sería poder preguntar a
las bases de de datos de información en el mismo modo en el que nosotros formulamos la pregunta, y de hecho, cada vez los gestores de bases de datos se van pareciendo más a este modelo para poder facilitar la búsqueda a un profesional no experto. En cualquier caso, en las bases de datos se busca por conceptos o términos.
Debemos trasladar la pregunta a términos o conceptos que sean capaces de describir con la mayor fiabilidad posible. Este apartado lo hemos dividido a su vez en dos:
• Lenguaje libre: Agruparía aquellos términos que nos servirían para separar
nuestra pregunta en conceptos o palabras que pudiéramos posteriormente buscar. Serían aquellas palabras que nos sirven para describir nuestra pregunta.
• Lenguaje controlado: Incluiría aquellos términos que utiliza la base de datos
para identificar los conceptos de lenguaje libre. Es decir, cómo nomina a cada concepto o palabra que nosotros hemos asignado o lenguaje libre cada una de las
bases de datos (sería un lenguaje común). Por simplificar el proceso, y dada la uni-
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De la
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versalización de los términos MESH, los hemos tomado como ejemplo (Medline,
Cochrane, Lilacs, IBECS,...lo utilizan), aunque aquél que quisiera utilizar o probar
con otros descriptores como EMTREE podría igualmente hacerlo.
• Asignación de diseño metodológico que más se adecua a la pregunta:
En este caso, y por consenso del grupo de trabajo de autores de esta monografía, y aunque hay diversas escalas que cubren los diseños metodológicos que
mejor responden a la pregunta de investigación, hemos creido que la que con
mayor fiabilidad se acerca a todos los diseños y tipos de pregunta es la escala de
Oxford, disponible en: http://www.cebm.net/levels_of_evidence.asp y que, además, asigna una calidad a dicha evidencia (ver anexos escala Oxford).
• Identificación de las bases de datos más pertinentes: Al igual que hay
diseños que responden de manera más directa y fiable a nuestras preguntas, hay
bases de datos que contienen dichos estudios únicamente, o que mediante estrategias más o menos complejas podemos localizar dichos estudios y diferenciarlos
de otros que no nos sirvan para responder directamente nuestra respuesta. Para
ello hemos seguido el protocolo de búsqueda COSI propuesto por el New Zealand
Health Technology Assessment, disponible en: Bidwell SR & Jensen MF. Using the
COSI protocol. [draft] In: Electronic textbook on Health Technology Assessment
(HTA) Information Resources. http://www.nlm.nih.gov/nichsr/ebooks/hta/chapter10draft.html y adaptado a nuesto contexto por Osteba, Servicio de Evaluación
de Tecnologías Sanitarias disponible en: http://www.euskadi.net/sanidad/osteba.
El que quiera saber algo más sobre protocolos puede leer: Booth, A. Seeking the
Evidence: a protocol School of Health & Related Research, University of Sheffield.
http://www.shef.ac.uk/~scharr/ir/proto.html y Etext on Health Technology
Assessment (HTA) Information Resources. http://www.nlm.nih.gov/nichsr/ehta/
• Explotación en dichas bases de datos (metodología de búsqueda): Se
sugiere una estrategia de búsqueda o de búsquedas generalmente en Medline
(por ser la que da mayor opciones de complejidad). En el caso de otros bases de
datos, como se puede comprobar, las búsquedas son mucho más sencillas y tan
sólo han sido desarrolladas parcialmente. No se debe olvidar de buscar en bases
de datos de preguntas clínicas como primera opción como los CAT banks.
http://www.otcats.com/links/cat_banks.html; http://www.cebm.net/cat_about.asp
Algunos disponibles en castellano: http://www.mbe.i2000.es/. Otras bases de
datos o fuentes de información a explorar de pago, o con acceso limitado, son:
Tripdatabase, InfoPoems y UptoDate.
En el caso de las entradas en la Cochrane Library plus, como recomendación
decir que a pesar de que la base se encuentre traducida al castellano, no hay que
probar a buscar con los términos en inglés, ya que la búsqueda recupera estudios
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diferentes que no son convenientes eliminar. Por otro lado, a aquellos que busquen en la Cochrane como primera opción recordarles que la base de datos de
Cochrane se centra en revisiones sistemáticas sobre estudios de tratamiento o
daño y no cubre otros aspectos, como diagnóstico o pronóstico.
• Sugerencia de conexión con fichas elaboradas: Se incluyen qué posibles
fichas de conceptos pueden estar relacionadas con el escenario que se presenta, aunque no en todos los casos, por lo que los propios estudios recuperados
nos indicarán otros términos que puedan ser aclarados igualmente en las fichas
de glosario.
• Sugerencia de manuales de ayuda o de uso si los hubiera en las bases
de datos, lectura crítica, checklists o instrumentos para la comparación:
Finalmente hemos tratado de dotar de otras herramientas para, bien mejorar
nuestra búsqueda o bien, una vez recuperada la información, poder analizarla
de manera crítica. Este apartado puede parecer reiterativo; sin embargo, hay
links de interés relacionados con los tipos de estudio y con manuales de usuario
para comprobar las potencialidades de cada una de las bases de datos que se
proponen. Hubiera sido excesivamente prolijo el capítulo de anexos si hubiéramos incluido todos los manuales, máxime cuando hay páginas web que cumplen dicho propósito y que los incluyen casi en su totalidad y, además, con traducciones actualizadas.
LA CONSTRUCCIÓN DE LA PREGUNTA ESTRATÉGICA O DE LA
ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA
Aunque el marco de trabajo ya está establecido con la pregunta clínica, en
caso de que para resolverla necesitemos consultar una base de datos de tipo
bibliografica, será necesario añadir algún elemento más para hacerla operativa.
Hay que transformar la pregunta clínica en pregunta estratégica.
Definición
La pregunta estratégica es la formulación exacta de la pregunta clínica, con el
añadido de elementos decisivos para limitar y afinar los resultados. Estos elementos son variables, pero habitualmente hacen referencia a:
• Edad y/o sexo de los pacientes.
• Metodología óptima de los estudios que den respuesta a la pregunta y posibles alternativas menos consistentes.
• Tipo de intervención que se valora.
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De la
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Es importante tratar de identificar que tipo de estudio es el más adecuado
para que podamos considerar los resultados como válidos, a falta de una posterior lectura crítica del artículo completo. Esta identificación, en la práctica de la
búsqueda, servirá para poder aplicar un límite de tipo de publicación sobre el conjunto de registros recuperados, de manera que su precisión aumentará; es decir,
se recuperan menos artículos irrelevantes. Las diferentes publicaciones sobre
Medicina basada en la evidencia, habilidades de lectura crítica, etc. proporcionan
información sobre los diferentes diseños de investigación según el tipo de intervención que estemos valorando.
Tipo de intervención
Estudio de mayor
consistencia*
Alternativa
Terapéutica
Ensayo clínico aleatorio
y controlado
Ensayo clínico controlado
Etiológica
Ensayo clínico aleatorio
y controlado
Estudio de cohortes
Pronóstica
Estudio de cohortes
prospectivos
Series de casos
Preventiva
Ensayo clínico aleatorio
y controlado
Ensayo clínico controlado
Diagnóstica
Comparación prueba
diagnóstica con estándar
de referencia
Se puede consultar una tabla más completa de los diversos niveles de evidencia para los diferentes tipos de estudio en la página web del Oxford Centre for
Evidence Based Medicine http://www.cebm.net/levels_of_evidence.asp.
*Aunque por regla general se considera que los estudios de mayor consistencia son las revisiones sistemáticas y los meta-analisis, éstos pueden adolecer de los
mismos defectos que los estudios originales en que se basan. Se puede ampliar la
información al respecto en Jadad, A. Et al. Systematic reviews and meta-analyses
on treatment of asthma: critical evaluation. BMJ 2000; 320 (7234):537-40
(http://www.bmj.com/cgi/content/full/320/7234/537).
Ejemplo de construcción de pregunta estratégica
En pacientes con diabetes mellitus insulinodependiente, ¿la administración de
una pauta intensiva de insulina (igual o superior a tres dosis/ día o bomba de infusión continua) en comparación con la pauta clásica de administración (una- dos
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De la
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a la práctica clínica
dosis/ día) (por tanto intervención terapéutica) produce una disminución de la
incidencia de neuropatía? (por tanto, intervención preventiva) (estudios de
mayor consistencia RS, meta-analisis, RCT, CCT)
Elaboración de la estrategia de búsqueda
En la estrategia de búsqueda deben quedar reflejados todos los pasos que
vamos a realizar, de forma previa a la búsqueda. Sin embargo, es muy posible que,
tras una primera consulta a la base de datos, necesitemos realizar nuevas o distintas acciones, por lo que la estrategia servirá de marco.
Básicamente hay dos elementos que componen la estrategia:
• Elementos relacionados con la materia sobre la que se busca información
(descriptores y términos que representan el contenido).
• Elementos relacionados con la tipologia de estudio más idónea para la
materia sobre la que se busca información.
Aunque a menudo se utilizan otros elementos, como idioma de los estudios
que se pretende recuperar, o rango cronológico de los mismos, es importante no
utilizarlos por sistema puesto que son elementos que limitan los resultados de
forma inconsistente.
Estos dos elementos aparecen mediante la realización de 5 pasos que nos facilitarán la construcción de la estrategia de búsqueda :
1. Determinar qué conceptos son relevantes para la búsqueda.
2. Determinar qué términos representan los conceptos en lenguaje natural.
3. Escoger los descriptores que mejor representan los conceptos.
4. Combinar los descriptores.
5. Identificar y aplicar el descriptor que se aplica al tipo de diseño de estudio
que creemos más conveniente.
1. Determinar qué conceptos son relevantes para la búsqueda
La recuperación de la información hay que hacerla con el lenguaje propio de
cada una de las bases de datos, llamados tesauros o listas de materias. Este lenguaje se caracteriza por tener un único término para designar un concepto, al que
llamaremos descriptor.
Así pues, la conceptualización de los diferentes elementos (problema de salud,
intervención y resultados) de la pregunta estratégica es necesaria, ya que nos permitirá llegar a seleccionar el término que se ha utilizado para analizar y representar el contenido del documento siguiendo dos principios:
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De la
evidencia
a la práctica clínica
1) El descriptor que se utiliza es el más específico de los posibles para representar un concepto (principio de especificidad) y
2) El descriptor es el único de los posibles que puede representar el concepto
(principio de precisión).
2. Identificar qué términos representan los conceptos en lenguaje natural
Cuando conceptualizamos los elementos de la pregunta estratégica nos
encontramos con varias ideas sobre las que se quiere encontrar información. A
diferencia del mundo ideal al que pertenecen los conceptos, en el mundo real
cada idea se expresa en múltiples términos sinónimos o cuasi-sinónimos. Todos
estos términos son los que encontraremos en los documentos donde se plasma el
conocimiento científico. La decisión de utilizar uno u otro término puede venir
determinada por la precisión del mismo, los conocimientos del autor, sus preferencias en cuanto a lenguaje, la búsqueda de un registro literario, etc. Si los utilizamos para recuperar información nos encontramos inseguros, ya que deberemos
tenerlos todos en cuenta, y eso es tarea imposible.
En realidad, una estrategia que utilice lenguaje natural sólo la utilizaremos
como segunda línea de búsqueda o en casos muy concretos.
1) Artículos que tratan temas nuevos para los cuales todavía no existe descriptor o
2) Cuando necesitamos una búsqueda que se asegure la recuperación exhaustiva de todos los artículos, por ejemplo para una revisión sistemática o una tesis.
3. Escoger los descriptores que equivalen a los términos identificados
Los sistemas de búsqueda como Medline, EMBASE y, en general, las grandes
bases de datos, utilizan un diccionario propio para sistematizar mediante términos, denominados descriptores, los conceptos que aparecen en la bibliografia que
contienen. Estos diccionarios, a menudo llamados thesaurus, son las herramientas
que debemos utilizar para identificar qué descriptor reconocido por la base de
datos equivale a los términos que hemos identificado. El thesaurus más conocido
en el ambito de ciencias de la salud es, sin duda alguna, el Medical Subject
Headings (MeSH) de la Biblioteca Nacional de Medicina de los EEUU, utilizado
entre otras por Medline (http://www.nlm.nih.gov/mesh/meshhome.html).
Ante el concepto hipertensión arterial, en inglés encontramos varios términos o expresiones de lenguaje natural para representar la hipertensión como
Hypertension, High blood pressure, hypertensive patient. De manera que será
necesario que los tengamos en consideración para después poder identificar cuál
de ellos es el que deberemos utilizar, o a cual nos remite.
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De la
evidencia
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Generalmente, todas las bases de datos ofrecen la posibilidad de navegar por
el diccionario para identificar los descriptores más adecuados, o interrogar directamente al sistema el cual responde con una selección de descriptores que se relacionan de alguna manera con el término utilizado. En cualquier caso, a partir de
los términos que hemos identificado en el paso anterior, intentaremos dar con el
descriptor correspondiente, y hay diferentes métodos para hacerlo:
a) Consultar la lista de descriptores mediante las utilidades de navegación
que ofrecen los sistemas.
b) Confiar en los sistemas de mapeo que ofrecen los sistemas de interrogación. Al mapear la base de datos, el sistema lee la expresión que hemos escrito y busca su traducción automática a un término del diccionario, consultando si
tal expresión aparece en las propias definiciones de los términos o comparándola
con los descriptores asignados en otros registros es que aparece tal expresión.
Diferentes sistemas ofrecen diferentes formas de mapeo; así, mientras
PubMed, que ofrece acceso a Medline, trabaja directamente con el descriptor en
caso de que lo encuentre, OVID y SilverPlatter muestran una selección de posibles
descriptores entre los que hay que escoger. Esta opción puede aparecer en la base
de datos bajo el título de suggest, mapping o list terms. Si a simple vista no se
puede identificar cuál de los términos sugeridos es el más conveniente, siempre se
puede recurrir a leer la definición de cada término para hacer la selección. Si se
utiliza Pubmed es imprescindible conocer cómo ha trabajado la búsqueda, porque
no siempre el sistema traduce el lenguaje natural de manera correcta. Para poder
comprobar si el sistema está trabajando correctamente se puede consultar el
botón Details para ver cómo ha traducido la expresión introducida.
c) Otra manera de localizar el descriptor adecuado es buscar en el campo
título el término que ya conocemos en lenguaje natural, y estudiar qué descriptores aparecen asociados en los campos de lenguaje controlado. De esta
manera obtendremos un registro altamente pertinente al concepto de búsqueda.
Observar en el campo de los descriptores qué término es el que se utiliza en la
indexación para saber cual hemos de utilizar.
d) Finalmente, una variante del anterior es identificar el registro de un
artículo ya conocido y estudiar qué descriptores le han sido asignados.
4) Saber cómo hay que combinar los descriptores
Una vez identificados todos los descriptores es necesario combinarlos mediante los operadores lógicos, llamados también operadores Booleanos.
Cualquier base de datos ofrece, como mínimo, la posibilidad de utilizar tres
operadores lógicos: Y (AND), O (OR) ,NO (NOT).
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De la
evidencia
a la práctica clínica
Así, siguiendo nuestro ejemplo, la expresión de la estrategia quedaría de la
siguiente manera, a falta de identificar los descriptores para los resultados:
Hypertension AND (Feeding behavior OR drinking behavior OR exercise OR
smoking OR Habits).
5) Identificar si hay un descriptor que represente el diseño de estudio que
hemos escogido como más conveniente
En algunas bases de datos como Medline los tipos de estudio se incluyen en
un campo propio (Publication Type), mientras que en otras como EMBASE tal posibilidad no existe sino que se encuentran en el mismo campo que los descriptores
de materia. En cualquier caso, establecer este límite lo que hace no es recuperar
nuevos registros sino precisamente eliminar aquellos que sean menos relevantes,
según el diseño de estudio más adecuado al planteamiento.
Hay que tener en cuenta que sistemas como Pubmed ofrecen la posibilidad de
limitar la recuperación a tipos concretos de estudios (Limits: Publication Type).
Dicho límite ofrece sólo una selección de las posibilidades, que se amplian si en
vez de usar el límite se realiza la búsqueda directamente sobre el campo tipo de
publicación.
También es importante señalar la existencia de estrategias de búsqueda parciales, que ya estan definidas con el objetivo de localizar estudios relevantes en
función de su diseño metodológico. Estas estrategias se denominan filtros metodológicos y algunos sistemas, como Pubmed, los incorporan como herramientas
(clinical queries) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query/static/clinical.html
para localizar estudios sobre tratamiento, etiología, pronóstico, diagnóstico o revisiones sistemáticas. La utilización de dichos filtros aumenta la exhaustividad de la
recuperación frente a la utilización de límites o la selección de un único descriptor de tipo de estudio.
Planteamientos correctos en el diseño de la estrategia de búsqueda
• Especificar detalladamente qué se quiere buscar.
• Escoger la fuente de información más adecuada.
• Determinar qué conceptos son relevantes para la búsqueda.
• Identificar qué término/s representan cada concepto.
• Escoger los descriptores que equivalen a los términos identificados.
• Identificar qué diseño de estudio es el más conveniente.
• Limitar con rigurosidad los resultados en función del objetivo.
• Prever posibles problemas en la recuperación asociados al tema de búsqueda.
19
De la
evidencia
a la práctica clínica
Planteamientos incorrectos en el diseño de la estrategia de búsqueda
• Generalizar el tema.
• Utilizar la fuente de información más conocida o accesible.
• No determinar cuáles son los conceptos sobre los que se quiere buscar.
• Utilizar los términos sin pensar en posibles alternativas.
• Realizar la búsqueda en texto libre con los términos que conocemos.
• No valorar la tipología de estudio.
• Limitar los resultados con métodos inconsistentes.
• Creer que en la base de datos está todo o, por el contrario, creer que no
hay nada.
Para saber más:
Curso para diseñar estrategias de búsqueda:
http://www.shef.ac.uk/~scharr/ir/adept/
Introduction to database search skills:
http://www.lib.gla.ac.uk/Docs/Guides/searching.html
Literature searching: the concepts:
http://www.hello.nhs.uk/training/lit_search_concepts.pdf
Filtros metodológicos para la recuperación de estudios:
http://www.shef.ac.uk/~scharr/ir/filter.html
Errores más habituales en las estrategias de búsqueda:
http://www.clubi.ie/webserch/strategies/problems.htm
20
De la
evidencia
a la práctica clínica
Escenarios de búsqueda
Escenarios propuestos
1. Hombre de 62 años fumador, diabético tipo 2 de seis años de evolución tratado con metformina. Hipercolesterolemia, no HTA. Sin antecedentes personales de cardiopatía isquémica, AVC, ni arteriopatía periférica conocida. ¿Le hemos de dar aspirina? ¿Y si fuera hipertenso con la TA
controlada? ¿Y si fuera hipertenso con la TA no controlada?
Nota: La American Diabetes Association recomienda dar aspirina a todos los
diabéticos tipo 2. ¿Qué evidencias hay al respecto?
2. Paciente de 42 años, mujer, con migrañas de años de evolución.
¿Qué antimigrañoso de la familia de los triptanes es más eficaz? ¿Cuál es
el tratamiento profiláctico más eficaz?
3. ¿Debo tratar a un paciente de 78 años de edad de un colesterol de
286 mg/l, con una tensión de 160/84, no fumador y no diabético?
4. Mujer de 19 años, sin antecedentes de interés excepto una anemia
de origen ginecológico el año anterior, ya resuelta. Consulta por episodios recidivantes de herpes labial desde hace unos 10 meses con una frecuencia de uno o dos episodios al mes; en alguna ocasión, pero no siempre, coinciden con la menstruación. Últimamente los ha tratado con aciclovir pomada que ha comprado en la farmacia, pero continúan apareciendo. Solicita algún tratamiento con pastillas para evitar la aparición
de nuevos herpes. ¿Está indicado el tratamiento profiláctico con antivíricos vía oral?
5. Hombre de 24 años, deportista, sin antecedentes patológicos de
interés, ni hábitos tóxicos. Consulta por presentar tos intensa que no cede
con nada y expectoración mucopurulenta. El cuadro se inició hace 5 días
con fiebre de 37,5-38º C, dolor de garganta y congestión nasal. En la auscultación respiratoria se encuentra alguna sibilancia aislada. Se practica
radiografía de tórax, que resulta normal. ¿Cuál es el tratamiento más eficaz
para controlar la tos en la bronquitis aguda?
21
De la
evidencia
a la práctica clínica
6. Paciente de 70 años, mujer, diabética desde los 50, con tratamiento
con hipoglicemiantes orales. Nos trae unos controles de tiras reactivas en
sangre capilar muy irregulares y que no concuerdan con el mal control que
demuestra el HbA1c. Ella dice que el tratamiento lo lleva muy bien: la dieta, las
pastillas y las tiras de autocontrol. Nos planteamos el beneficio añadido del autocontrol, ya que es contradictorio con el control metabólico del HbA1c. ¿Vale la
pena mantener esta actividad y gasto de recursos?
7. Niño de siete años de edad. Como único antecedente personal de interés tuvo un episodio de bronquitis obstructiva a los tres años, tratado por
su pediatra de ABS con salbutamol en cámara de inhalación, evolucionando
favorablemente. Es atendido en el servicio de Urgencias del hospital de
referencia porque, durante el curso de un proceso catarral de vías altas, ha
comenzado a presentar dificultad respiratoria progresiva. En la exploración
física se constata la presencia de sibilancias diseminadas en ambos hemitórax y rinitis. Tras suministrar dos tandas de salbutamol nebulizado las sibilancias desaparecen. Es dado de alta con salbutamol (dos puff/ 6 horas con
cámara) y budesonida (un puff/ 12 horas). Al día siguiente la madre acude a
nuestra consulta preocupada porque en el episodio anterior su hijo se curó sólo con
salbutamol inhalado y nos pregunta si es realmente necesario el tratamiento con
budesonida. Además, una amiga suya lo toma de manera continuada "para prevenir las crisis", según le ha contado, y nos pregunta cuánto tiempo debería continuar
su hijo dicha medicación caso de que sea necesaria. En pacientes pediátricos que
padecen un episodio de bronquitis obstructiva, ¿la adición de corticoides inhalados
asociados a broncodilatadores disminuye la severidad y acelera la resolución de la
crisis aguda en comparación con el tratamiento broncodilatador aislado? En caso
afirmativo, ¿durante cuánto tiempo se deben utilizar los corticoides inhalados?
8. Paciente de 72 años, fumador de 20 cig/día. Diagnosticado de EPOC.
Reagudización con fiebre. ¿Se ha de dar antibiótico de entrada? En caso afirmativo, ¿cuál sería el más adecuado teniendo en cuenta que no es alérgico a la
penicilina?
9. Mujer de 65 años, sin antecedentes patológicos de interés. Se ha
caido y le han diagnosticado esguince de tobillo. En el hospital le han
prescrito reposo, vendaje clásico y antiinflamatorios. Acude para la receta.
La duda que tenemos es si es necesario asociar gastroprotección y, en caso afirmativo, ¿con qué fármaco?.
22
De la
evidencia
a la práctica clínica
10. La señora Puig tiene 76 años y padece artrosis de cadera y rodillas.
Su doctora de cabecera duda en darle paracetamol para el dolor, Xicil o
Diacereina. Lo que más le interesa es evitar, o retardar, la necesidad de
prótesis de cadera y rodillas y el control del dolor durante los próximos 35 años. ¿Hay evidencia para estos fármacos en cuanto a control del dolor (movilidad) y control de la progresión de la artrosis (espacio interarticular)?
11. Mujer, 50 años, clase profesional, buena lectora. Nos llega a la consulta con información de los programas de cribado americanos y las recomendaciones de la American Cancer Association. Se le ha incluido en el
programa universal de cribado de cáncer de mama en su comunidad. Nos
pregunta sobre los beneficios del screening de cáncer de mama a su edad.
12. Varón, 50 años acude a la consulta porque un vecino suyo con seguro privado se ha sometido a una prueba de detección de cáncer de próstata (PSA). Él mismo no presenta antecedentes familiares y nos pregunta
si es necesario que se realice la prueba.
13. Mujer 65 años, profesora universitaria con hipertensión arterial
familiar se ha enterado de que actualmente existe la opción de realizar
una prueba de detección de mutaciones genéticas. Nos pregunta si su
familia debiera realizarse la prueba y comenzar a medicarse. En estos
momentos un ECA multicéntrico de muestra grande acaba de publicar sus resultados y ha salido al mercado un DNA chip de detección diagnóstica de HTA familiar. ¿Qué debiéramos contestarle? ¿Dónde buscar?
14. Mujer de 50 años e IMC de 25, sin antecedentes familiares de fracturas
osteoporóticas, fumadora de 10 cig/día, activa, dieta de consumo de Ca adecuada, menopausia a los 45 años, no consume fármacos osteopenizantes,
refiere que: una hermana suya dos años mayor que ella y residente en los
EEUU se ha realizado recientemente una prueba denominada DEXA y le ha
dado positiva de osteoporosis (en el estado donde reside su hermana, a las
personas con cobertura Medicare, la DEXA es universal para mujeres mayores
de 45 años). Nos pregunta si debiera realizarse la prueba. A otra amiga suya que acude
a otro centro de salud le han realizado una prueba de ultrasonidos en el calcáneo para
determinar lo mismo y meses antes le habían realizado una prueba similar en el índice.
¿Son fiables dichas pruebas? ¿Sirven como método de screening? Su amiga comenzó
tratamiento con THS a los 45 años prescrito por su ginecólogo como consecuencia de
23
De la
evidencia
a la práctica clínica
una menopausia precoz y se ha enterado que acaban de suspender un ensayo clínico
en EEUU por problemas de seguridad ¿Debiera seguir tomando THS?
15. Varón de 37 años que presenta un viraje tuberculínico (17 mm) sin
antecedentes de vacunación de BCG, ni otros antecedentes de interés.
Estaría indicada la quimioprofilaxis de tuberculosis. ¿Con qué medicamento y durante cuánto tiempo?
16. Mujer de 58 años diagnosticada por reumatólogo de fibromialgia.
Está en tratamiento con Cox2 desde hace varios meses sin mejoría clínica
alguna. Una vecina le ha dado información de Internet en la que aparece
que diversos tratamientos mejoran su patología. ¿Estarían indicados los
antidepresivos? ¿Otro tipo de fármacos alternativos?
17. Paciente: Mujer de 35 años que presenta disminución del apetito sexual,
astenia, tendencia al llanto fácil y dificultad para conciliar el sueño. Intervención:
Inició hace 2 meses tratamiento con ansiolíticos hipnóticos, pero no presenta mejoría.
Pregunta: ¿Debemos iniciar tratamiento psicoterápico o antidepresivo? ¿Y con un
inhibidor de la recaptación de serotonina o un antidepresivo tricíclico? Resultados a
medir: Mejoría del estado de ánimo en una escala de medición de la depresión
18. Paciente: Un chico de 18 años acaba de ser diagnosticado de esquizofrenia.
Su hermana menor consulta alertada sobre la posibilidad de agregación familiar de la
enfermedad. Intervención: Revisión de la evidencia sobre agregabilidad familiar en la
esquizofrenia. Pregunta: ¿Las enfermedades mentales y/o la esquizofrenia tienen una
agregación familiar? Resultados a medir: Calidad y cantidad de evidencia científica
19. Paciente: Una mujer de 55 años ha sido diagnosticada de enfermedad
de Alzheimer, y su acompañante pregunta sobre la necesidad de iniciar tratamiento cognitivo-conductual. Intervención: Tratamiento cognitivo-conductual
para las enfermedades neurodegenerativas y la enfermedad de Alzheimer.
Pregunta: ¿Existe evidencia científica acerca de la indicación de tratamiento
cognitivo-conductual para la enfermedad de Alzheimer?, ¿existe alguna guía de
práctica clínica? Resultados a medir: Cantidad y calidad de la evidencia; guías
de práctica clínica
20. ¿Debemos recolocar la sonda enteral o buscar otras alternativas? Paciente: Un
paciente de 93 años es traído al centro por cuarta vez esta semana por haberse reti-
24
De la
evidencia
a la práctica clínica
rado la sonda de nutrición enteral. Padece una demencia en estado terminal
(Barthel=0), y presenta caquexia, edemas generalizados (por desnutrición) y algunas
úlceras por presión. Intervención: Nutrición enteral por sonda naso-gástrica.
Pregunta: ¿Qué criterios vamos a utilizar para contestar esta pregunta?, ¿sólo criterios de evidencia científica o también de satisfacción de los familiares, uso de recursos
sanitarios y de costes sociales? Resultados a medir: Supervivencia media con nutrición enteral por sonda naso-gástrica, calidad de vida de los familiares, costes.
21. Paciente: Una paciente de 76 años es diagnosticada de fibrilación auricular tras presentar un accidente vascular cerebral embólico. Se ha caído de la
cama recientemente y presenta olvidos ocasionales (ella no los reconoce), con lo
que dudamos en iniciar tratamiento anticoagulante. Intervención: tratamiento
anticoagulante oral. Pregunta: ¿En personas ancianas y con trastornos de la marcha, debemos iniciar tratamiento anticoagulante oral? Resultados a medir: Tasa
de incidencia de complicaciones hemorrágicas por caídas, riesgo de re-embolia sin
tratamiento, eficacia y seguridad del tratamiento anticoagulante oral.
22. Paciente: Un paciente de 95 años, sano y autónomo para las actividades de la
vida diaria es diagnosticado de HTA leve. Intervención: Tratamiento antihipertensivo
en el anciano. Pregunta: ¿Podemos no iniciar tratamiento? ¿cuáles son los beneficios
de un tratamiento antihipertensivo? ¿Sirve para algo la prevención en este caso?
Resultados a medir: Complicaciones evitadas con el tratamiento, esperanza de vida
sin y con tratamiento, calidad de vida, riesgo de complicaciones derivadas del fármaco.
23. Paciente: Madre de dos niños de corta edad cuya vivienda está cerca de
unas torres de alta tensión. Se muestra preocupada porque a la hija de una vecina se le ha diagnosticado una leucemia. Escucha que puede haber relación entre
las torres de alta tensión y la aparición de patologías de ese tipo. Intervención:
Antenas de alta tensión. Pregunta: ¿Influye la presencia de antenas de alta tensión en la aparición de patologías oncológicas? Resultados a medir: Factores de
riesgo de patologías oncológicas, causalidad, asociación.
24. Paciente: Varón de 56 años ha sufrido recientemente un ACVA, que le ha
dejado secuelas, no presentando afasia, pero si hemiparesia. Intervención:
Rehabilitación. Pregunta: ¿La rehabilitación es efectiva después de las dos semanas de sufrir el ACVA estando estable?, ¿hasta qué periodo se puede esperar
mejora? Resultados a medir: Efectividad de la rehabilitación, calidad de vida
(escalas), escalas de medición de resultados.
25
De la
evidencia
a la práctica clínica
Escenarios
De la evidencia a la práctica: Escenario 1
Hombre de 62 años fumador, diabético tipo 2 de seis años de evolución
tratado con metformina. Hipercolesterolemia, no hipertensión arterial
(HTA). Sin antecedentes personales de cardiopatía isquémica, accidente
vascular cerebral (AVC), ni arteriopatía periférica conocida. ¿Le hemos de
dar aspirina? ¿Y si fuera hipertenso con la TA controlada? ¿Y si fuera
hipertenso con la TA no controlada?
Nota: La American Diabetes Association recomienda dar aspirina a
todos los diabéticos tipo 2. ¿Qué evidencias hay al respecto?
Formulación de la pregunta o preguntas de investigación en formato
PICO
Pacientes
Intervención
Comparación
Outcomes
(Resultados a
medir)
Paciente diabético
tipo 2
Aspirina
Placebo
Eficacia y efectividad
Prevención cardiopatías
y ACV
Prevención morbilidad
y mortalidad asociadas
Identificación de los términos de búsqueda:
• Lenguaje libre: diabetes, aspirina, ácido acetilsalicílico, agentes antiplaquetarios, cardiopatías, enfermedades vasculares.
• Lenguaje controlado: diabetes, aspirin, platelet aggregation inhibitors, cardiovascular diseases, vascular diseases.
Asignación del diseño metodológico que más se adecúa a la pregunta:
• Metaanálisis de ensayos clínicos aleatorizados.
• Revisiones sistemáticas.
• Ensayos clínicos aleatorizados.
26
De la
evidencia
a la práctica clínica
Identificación de las bases de datos más pertinentes:
• Medline/Pubmed http://www.pubmed.org.
• Cochrane Library Plus en español http://www.cochrane.es.
• Bases de datos del CRD http://www.york.ac.uk/inst/crd/.
• Tripdatabase http://www.tripdatabase.com.
• U.S. National Guidelines Clearing House http://www.guidelines.gov.
Explotación en dichas bases de datos (metodología de búsqueda):
• MEDLINE: ((Diabet*[TI/AB] OR diabetes[MESH]) AND ("cardiovascular diseases/prevention and control"[MESH]) AND (aspirin[MESH] OR "Platelet
Aggregation Inhibitors"[MESH]) AND (Aged[MESH] OR Middle Aged[MESH]) AND
Male[MESH]).
• CRD: Cardiovascular-diseases/Subject Headings Exploded AND aspirin/All
fields.
Sugerencia de conexión con fichas elaboradas:
• Meta-análisis.
• Ensayos clínicos aleatorizados.
De la evidencia a la práctica: Escenario 2
Paciente de 42 años, mujer, con migrañas de años de evolución. ¿Qué
antimigrañoso de la familia de los triptanes es más eficaz? ¿Cuál es el tratamiento profiláctico más eficaz?
Formulación de la pregunta o preguntas de investigación en formato
PICO
Pacientes
Intervención
Comparación
Outcomes
(Resultados a
medir)
Mujer que padece
ataques de migraña
Triptanes
Placebo
Eficacia
Efectividad
Identificación de los términos de búsqueda:
• Lenguaje libre: migraña, triptanes, profilaxis, agonistas de la serotonina,
sumatriptan, eletriptan, zolmitriptan, rizatriptan, almotriptan, frovatriptan.
27
De la
evidencia
a la práctica clínica
• Lenguaje controlado: migraine disorders, tryptamines, serotonin agonists,
sumatriptan, eletriptan, zolmitriptan, rizatriptan, almotriptan, frovatriptan.
Asignación del diseño metodológico que más se adecúa a la pregunta:
• Metaanálisis de ensayos clínicos aleatorizados.
• Revisiones sistemáticas.
• Ensayos clínicos aleatorizados.
Identificación de las bases de datos más pertinentes:
• Medline/Pubmed http://www.pubmed.org.
• Cochrane Library Plus en español http://www.cochrane.es.
• Bases de datos del CRD http://www.york.ac.uk/inst/crd/.
• Tripdatabase http://www.tripdatabase.com.
• U.S. National Guidelines Clearing House http://www.guidelines.gov.
Explotación en dichas bases de datos (metodología de búsqueda):
• Medline: "Migraine Disorders/drug therapy"[MAJR] OR "Migraine
Disorders/prevention and control"[MAJR] OR "Migraine Disorders/therapy"[MAJR] OR
(Migraine*[TI] AND (treat*[TI] OR therap*[TI] OR prophyla*[TI] OR prevent*[TI])) AND
(*triptan OR *triptans OR tryptamines OR eletriptan OR sumatriptan OR zolmitriptan OR
rizatriptan OR almotriptan OR frovatriptan OR "serotonin agonists" OR "serotonin
agonists"[pharmacological action]) AND (adult[MESH] OR middle aged[MESH]) AND
female[MESH].
• CRD: Migraine/All fields AND tryptamines OR serotonin agonists OR sumatriptan OR eletriptan OR zolmitriptan OR rizatriptan OR almotriptan OR frovatriptan/All fields.
Sugerencia de conexión con fichas elaboradas:
• Meta-análisis.
• Ensayos clínicos aleatorizados.
• Numero de pacientes a tratar.
De la evidencia a la práctica: Escenario 3
¿Se debe tratar a un paciente de 78 años de edad de un colesterol de 286 mg/l, con una tensión de 160/84, no fumador y no diabético?
28
De la
evidencia
a la práctica clínica
Formulación de la pregunta o preguntas de investigación en formato
PICO
Pacientes
Intervención
Comparación
Persona anciana con
colesterol elevado
e hipertenso
Hipolipemiantes
Antihipertensivos
No tratamiento
Outcomes
(Resultados a
medir)
Identificación de los términos de búsqueda:
• Lenguaje libre: hipercolesterolemia, hipertensión, hipolipemiantes, antihipertensivos.
• Lenguaje controlado: hypercholesterolemia, hypertension, anticholesteremic agents, antihypertensive agents.
Asignación del diseño metodológico que más se adecúa a la pregunta:
• Metaanálisis de ensayos clínicos aleatorizados.
• Revisiones sistemáticas.
• Ensayos clínicos aleatorizados.
Identificación de las bases de datos más pertinentes:
• Medline/Pubmed http://www.pubmed.org.
• Cochrane Library Plus en español http://www.cochrane.es.
• Bases de datos del CRD http://www.york.ac.uk/inst/crd/.
• Tripdatabase http://www.tripdatabase.com.
• U.S. National Guidelines Clearing House http://www.guidelines.gov.
• GuiaSalud http://www.guiasalud.es.
Explotación en dichas bases de datos (metodología de búsqueda):
• Medline: ("Hypercholesterolemia/drug therapy"[MAJR] OR "Hypercholesterolemia/therapy"[MAJR] OR "Hypertension/drug therapy"[MAJR] OR "Hypertension/therapy"[MAJR]) AND ("Anticholesteremic Agents/administration and dosage"[MAJR] OR
"Anticholesteremic Agents/adverse effects"[MAJR] OR "Anticholesteremic Agents/contraindications"[MAJR] OR "Anticholesteremic Agents/drug therapy"[MAJR] OR "Anticholesteremic Agents/therapeutic use"[MAJR] OR "Anticholesteremic Agents/toxicity"[MAJR] OR "Anticholesteremic Agents"[Pharmacological Action] OR
"Antihypertensive Agents/administration and dosage"[MAJR] OR "Antihypertensive
29
De la
evidencia
a la práctica clínica
Agents/adverse effects"[MAJR] OR "Antihypertensive Agents/contraindications"[MAJR]
OR "Antihypertensive Agents/therapeutic use"[MAJR] OR "Antihypertensive
Agents/therapy"[MAJR] OR "Antihypertensive Agents/toxicity"[MAJR] OR Antihypertensive Agents[Pharmacological Action]) AND Aged[MESH]
• CRD: Hypercholesterolemia OR hypertension/Subject Headings Exploded
AND anticholesteremic OR antihypertensive/Subject Headings Exploded AND aged
OR elder/All fields
Sugerencia de conexión con fichas elaboradas:
• Meta-análisis.
• Revisiones sistemáticas.
• Ensayos clínicos aleatorizados.
De la evidencia a la práctica: Escenario 4
Mujer de 19 años, sin antecedentes de interés excepto una anemia de
origen ginecológico el año anterior, ya resuelta. Consulta por episodios
recidivantes de herpes labial desde hace unos 10 meses con una frecuencia de uno o dos episodios al mes; en alguna ocasión, pero no siempre,
coinciden con la menstruación. Últimamente los ha tratado con aciclovir
pomada que ha comprado en la farmacia, pero continúan apareciendo.
Solicita algún tratamiento con pastillas para evitar la aparición de nuevos
herpes. ¿Está indicado el tratamiento profiláctico con antivíricos vía oral?
Formulación de la pregunta o preguntas de investigación en formato
PICO
Pacientes
Intervención
Mujer que sufre un
herpes labial
Antivirales orales
Comparación
Identificación de los términos de búsqueda:
• Lenguaje libre: herpes labial, antiviral oral.
• Lenguaje controlado: herpes labialis.
30
Outcomes
(Resultados a
medir)
Eficacia, efectividad
De la
evidencia
a la práctica clínica
Asignación del diseño metodológico que más se adecúa a la pregunta:
• Meta-análisis.
• Revisiones sistemáticas.
• Ensayos clínicos aleatorizados.
Identificación de las bases de datos más pertinentes:
• Medline/Pubmed http://www.pubmed.org.
• Cochrane Library Plus en español http://www.cochrane.es.
• Bases de datos del CRD http://www.york.ac.uk/inst/crd/.
• Tripdatabase http://www.tripdatabase.com.
• U.S. National Guidelines Clearing House http://www.guidelines.gov.
Explotación en dichas bases de datos (metodología de búsqueda):
• Medline: ("Herpes Labialis/drug therapy"[MAJR] OR "Herpes Labialis/therapy"[MAJR] OR "Herpes Labialis/prevention and control"[MESH] OR ("herpes
labialis"[MAJR] AND prophyla*[TW])) AND oral*[TW].
De la evidencia a la práctica: Escenario 5
Hombre de 24 años, deportista, sin antecedentes patológicos de
interés, ni hábitos tóxicos. Consulta por presentar tos intensa que no
cede con nada y expectoración mucopurulenta. El cuadro se inició
hace 5 días con fiebre de 37,5-38º C, dolor de garganta y congestión
nasal. En la auscultación respiratoria se encuentra alguna sibilancia
aislada. Se practica radiografía de tórax que resulta normal. ¿Cuál es
el tratamiento más eficaz para controlar la tos en la bronquitis
aguda?
Formulación de la pregunta o preguntas de investigación en formato
PICO
Pacientes
Intervención
Pacientes bronquitis
aguda
Tratamiento
Comparación
Outcomes
(Resultados a
medir)
Remisión de la tos
31
De la
evidencia
a la práctica clínica
Identificación de los términos de búsqueda:
• Lenguaje libre: bronquitis aguda.
• Lenguaje controlado: bronchitis, acute disease.
Asignación del diseño metodológico que más se adecúa a la pregunta:
• Meta-análisis.
• Revisiones sistemáticas.
• Ensayos clínicos aleatorizados.
Identificación de las bases de datos más pertinentes:
• Medline/Pubmed http://www.pubmed.org.
• Cochrane Library Plus en español http://www.cochrane.es.
• Bases de datos del CRD http://www.york.ac.uk/inst/crd/.
• Tripdatabase http://www.tripdatabase.com.
• U.S. National Guidelines Clearing House http://www.guidelines.gov.
Explotación en dichas bases de datos (metodología de búsqueda):
• Medline: (("Bronchitis/drug therapy"[MAJR] OR "Bronchitis/prevention
and control"[MAJR] OR "Bronchitis/therapy"[MAJR])) AND (acute[ti] OR "acute
disease"[MESH]) AND Adult[MESH].
• National Guidelines Clearinghouse: Bronchitis.
• Tripdatabase: Bronchitis AND therapy.
De la evidencia a la práctica: Escenario 6
Paciente de 70 años, mujer, diabética desde los 50, con tratamiento
con hipoglicemiantes orales. Nos trae unos controles de tiras reactiva en
sangre capilar muy irregulares y que no concuerdan con el mal control
que demuestra el HbA1c. Ella dice que el tratamiento lo lleva muy bien:
la dieta, las pastillas y las tiras de autocontrol. Nos planteamos el beneficio añadido del autocontrol ya que es contradictorio con el control
metabólico del HbA1c. ¿Vale la pena mantener esta actividad y gasto de
recursos?
Formulación de la pregunta o preguntas de investigación en formato
PICO
32
De la
evidencia
a la práctica clínica
Pacientes
Intervención
Mujer anciana que
padece diabetes
mellitus de tipo II
Tiras reactivas
Comparación
Outcomes
(Resultados a
medir)
Precisión de las tiras
reactivas
Análisis
coste-efectividad
Identificación de los términos de búsqueda:
• Lenguaje libre: diabetes mellitus, autocontrol de la glucosa, control metabólico por HBA1c, coste-efectividad.
• Lenguaje controlado: diabetes mellitus, blood glucose self-monitoring, reagent strips, cost-benefit analysis.
Asignación del diseño metodológico que más se adecúa a la pregunta:
• Metaanálisis y revisiones sistemáticas.
• Ensayos clínicos aleatorizados.
• Estudios de coste-efectividad.
Identificación de las bases de datos más pertinentes:
• Medline/Pubmed http://www.pubmed.org.
• Cochrane Library Plus en español http://www.cochrane.es.
• Bases de datos del CRD http://www.york.ac.uk/inst/crd/.
• Tripdatabase http://www.tripdatabase.com.
Explotación en dichas bases de datos (metodología de búsqueda):
• MEDLINE: Blood Glucose Self-Monitoring[MESH] AND "reagent strips"
AND (Cost-Benefit Analysis[mesh] OR economics[sh]) AND diabet*[TW].
• CRD: Blood Glucose AND Self-monitoring.
• National Guidelines Clearing House: Diabetes.
Sugerencia de conexión con fichas elaboradas:
• Estudios económicos.
• Análisis coste-efectividad.
• Sensibilidad.
• Especificidad.
• Valor predicitivo.
33
De la
evidencia
a la práctica clínica
Sugerencia de manuales de ayuda o de uso, si los hubiera, en las bases
de datos, lectura crítica, checklists o instrumentos para la comparación:
• Checklist INAHTA de revisiones sistemáticas disponible en: http://www.inahta.org.
• Quorum statement http://www.consort-statement.org/QUOROM.pdf.
• Lectura crítica de pruebas diagnósticas. Disponible en: http://www.redcaspe.org http://www.euskadi.net/sanidad/osteba.
• Herramienta para el metaanálisis de pruebas diagnósticas. Disponible en:
http://www.hrc.es/investigacion/metadisc.html.
• Manual de uso de Medline. Disponible en Fisterra: http://www.fisterra.com/recursos_web/no_explor/pubmed.asp.
• Manual de uso de Cochrane Library http://www.fisterra.com/recursos_web/mbe/cochrane_plus/guia.asp.
• Manual de uso de Tripdatabase http://www.fisterra.com/mbe/Trip_plus.pdf
; http://www.aepap.org/evidencias/manualtrip.htm.
• Manual de uso de la base del CRD http://www.york.ac.uk/inst/crd/guide.htm;
http://www.aepap.org/evidencias/dare.htm.
• Filtros metodológicos de pruebas diagnósticas (ver anexos).
• Checklist de estudios de evaluación económica: http://www9.euskadi.net/sanidad/osteba/datos/d_99-01_evaluacion_economica.pdf.
De la evidencia a la práctica: Escenario 7
Niño de siete años de edad. Como único antecedente personal de interés tuvo un episodio de bronquitis obstructiva a los tres años, tratado por
su pediatra de ABS con salbutamol en cámara de inhalación, evolucionando favorablemente. Es atendido en el servicio de Urgencias del hospital de
referencia, porque durante el curso de un proceso catarral de vías altas, ha
comenzado a presentar dificultad respiratoria progresiva. En la exploración física se constata la presencia de sibilancias diseminadas en ambos
hemitórax y rinitis. Tras suministrar dos tandas de salbutamol nebulizado
las sibilancias desaparecen. Es dado de alta con salbutamol (dos puff/ 6
horas con cámara) y budesonida (un puff/ 12 horas). Al día siguiente la
madre acude a nuestra consulta preocupada porque en el episodio anterior su hijo se curó sólo con salbutamol inhalado y nos pregunta si es realmente necesario el tratamiento con budesonida. Además, una amiga suya
lo toma de manera continuada "para prevenir las crisis", según le ha contado, y nos pregunta cuánto tiempo debería continuar su hijo dicha medi-
34
De la
evidencia
a la práctica clínica
cación caso de que sea necesaria. En pacientes pediátricos que padecen un
episodio de bronquitis obstructiva, ¿la adición de corticoides inhalados
asociados a broncodilatadores disminuye la severidad y acelera la resolución de la crisis aguda en comparación con el tratamiento broncodilatador
aislado? En caso afirmativo, ¿durante cuánto tiempo se deben utilizar los
corticoides inhalados?
Formulación de la pregunta o preguntas de investigación en formato
PICO
Pacientes
Intervención
Paciente infantil
aquejado de bronquitis
Budesonida inhalada
Comparación
Outcomes
(Resultados a
medir)
Eficacia
Efectividad
Prevención de crisis
agudas
Identificación de los términos de búsqueda:
• Lenguaje libre: bronquitis, budesonida, corticoides, inhaladores.
• Lenguaje controlado: bronchitis, budesonide.
Asignación del diseño metodológico que más se adecúa a la pregunta:
• Metaanálisis y revisiones sistemáticas.
• Ensayos clínicos aleatorizados.
Identificación de las bases de datos más pertinentes:
• Medline/Pubmed http://www.pubmed.org.
• Cochrane Library Plus en español http://www.cochrane.es.
• Bases de datos del CRD http://www.york.ac.uk/inst/crd/.
• Tripdatabase http://www.tripdatabase.com.
• National Guidelines Clearing House http://www.guidelines.gov.
• Guía Salud: http://www.guiasalud.es.
Explotación en dichas bases de datos (metodología de búsqueda):
• Medline: (Bronchitis[MESH] OR bronchitis[TI]) AND budesonide[TW] AND
(child[MESH] OR child*[ti]).
• National Guidelines ClearingHouse: bronchitis AND child.
35
De la
evidencia
a la práctica clínica
De la evidencia a la práctica: Escenario 8
Paciente de 72 años, fumador de 20 cig/día. Diagnosticado de EPOC.
Reagudización con fiebre. ¿Se ha de dar antibiótico de entrada? En caso
afirmativo, ¿cuál sería el más adecúado teniendo en cuenta que no es alérgico a la penicilina?
Formulación de la pregunta o preguntas de investigación en formato PICO
Pacientes
Intervención
Paciente anciano que
padece bronquitis
crónica obstructiva
con alergia a la
penicilina
Antibióticos
Comparación
Outcomes
(Resultados a
medir)
Eficacia
Reducción de la
fiebre
Identificación de los términos de búsqueda:
• Lenguaje libre: Enfermedad pulmonar obstructiva crónica, antibióticos.
• Lenguaje controlado: pulmonary disease, chronic obstructive, anti-bacterial
agents.
Asignación del diseño metodológico que más se adecúa a la pregunta:
• Metaanálisis y revisiones sistemáticas.
• Ensayos clínicos aleatorizados.
• Guías de práctica clínica.
Identificación de las bases de datos más pertinentes:
• Medline/Pubmed http://www.pubmed.org.
• Cochrane Library Plus en español http://www.cochrane.es.
• Bases de datos del CRD http://www.york.ac.uk/inst/crd/.
• Tripdatabase http://www.tripdatabase.com.
• National Guidelines Clearing House http://www.guidelines.gov.
Explotación en dichas bases de datos (metodología de búsqueda):
• Medline: "Pulmonary Disease, Chronic Obstructive"[MAJR] AND ("AntiBacterial Agents"[MeSH] OR "Anti-Bacterial Agents"[Pharmacological Action])
AND aged[mesh].
36
De la
evidencia
a la práctica clínica
• National Guidelines ClearingHouse: Chronic obstructive pulmonary disease (COPD).
• CRD: COPD.
De la evidencia a la práctica: Escenario 9
Mujer de 65 años, sin antecedentes patológicos de interés. Se ha caído
y le han diagnosticado un esguince de tobillo. En el hospital le han prescrito reposo, vendaje clásico y antiinflamatorios. Acude para la receta. La
duda que tenemos es si es necesario asociar gastroprotección y, en caso
afirmativo, ¿con qué fármaco?
Formulación de la pregunta o preguntas de investigación en formato PICO
Pacientes
Intervención
Mujer adulta de 65 años
para la que se valora
la conveniencia o no
de gastroprotección
Antiinflamatorios no
esteroideos en
combinación con
fármacos antiulcerosos
Comparación
Outcomes
(Resultados a
medir)
Riesgo de aparición de
efectos adversos,
especialmente
gastropatías
Identificación de los términos de búsqueda:
• Lenguaje libre: antiinflamatorios no esteroideos, AINE, fármacos antiulcerosos, gastropatías.
• Lenguaje controlado: anti-Inflammatory agents, non-steroidal, anti-ulcer
agents, gastrointestinal diseases.
Asignación del diseño metodológico que más se adecúa a la pregunta:
• Metaanálisis y revisiones sistemáticas.
• Ensayos clínicos aleatorizados.
• Guías de práctica clínica.
Identificación de las bases de datos más pertinentes:
• Medline/Pubmed http://www.pubmed.org.
• Cochrane Library Plus en español http://www.cochrane.es.
• Bases de datos del CRD http://www.york.ac.uk/inst/crd/.
• Tripdatabase http://www.tripdatabase.com.
37
De la
evidencia
a la práctica clínica
• National Guidelines Clearing House http://www.guidelines.gov.
• Guíasalud http://www.guiasalud.es.
Explotación en dichas bases de datos (metodología de búsqueda):
• Medline: "Anti-Inflammatory Agents, Non-Steroidal/adverse
effects"[MAJR] AND ("Gastrointestinal Diseases/chemically induced"[MAJR] OR
"Gastrointestinal Diseases/prevention and control"[MAJR]) AND Anti-Ulcer
Agents [Pharmacological Action] AND aged[mesh].
• CRD: Gastrointestinal disease.
De la evidencia a la práctica: Escenario 10
La Señora Puig tiene 76 años y padece artrosis de cadera y rodillas. Su
doctora de cabecera duda en darle paracetamol para el dolor, Xicil o
Diacereina. Lo que más le interesa es evitar, o retardar, la necesidad de prótesis de cadera y rodillas y el control del dolor durante los próximos 3-5
años. ¿Hay evidencia para estos fármacos en cuanto a control del dolor
(movilidad) y control de la progresión de la artrosis (espacio interarticular)?
Formulación de la pregunta o preguntas de investigación en formato PICO
Identificación de los términos de búsqueda:
Pacientes
Intervención
Mujer anciana que
padece artrosis
Tratamientos
farmacológicos
Comparación
Outcomes
(Resultados a
medir)
Aliviar el dolor
Retrasar la
degeneración
de las articulaciones
• Lenguaje libre: artrosis, rodilla, cadera, tratamiento farmacológico.
• Lenguaje controlado: knee osteoartrhitis, hip osteoartrhitis, drug therapy.
Asignación del diseño metodológico que más se adecúa a la pregunta
• Metaanálisis y revisiones sistemáticas.
• Ensayos clínicos aleatorizados.
• Guías de práctica clínica.
38
De la
evidencia
a la práctica clínica
Identificación de las bases de datos más pertinentes:
• Medline/Pubmed http://www.pubmed.org.
• Cochrane Library Plus en español http://www.cochrane.es.
• Bases de datos del CRD http://www.york.ac.uk/inst/crd/.
• Tripdatabase http://www.tripdatabase.com.
Explotación en dichas bases de datos (metodología de búsqueda):
• Medline: ("Osteoarthritis, Knee/drug therapy"[MAJR] OR "Osteoarthritis,
Hip/drug therapy"[MAJR]) AND ("Pain/prevention and control"[MeSH] OR
"Pain/therapy"[MeSH]) AND Human[MESH] AND female[MESH] AND
aged[MESH].
De la evidencia a la práctica: Escenario 11
Mujer, 50 años, clase profesional, buena lectora. Nos llega a la consulta con información de los programas de cribado americanos y las
recomendaciones de la American Cancer Association. Se le ha incluido en
el programa universal de cribado de cáncer de mama en su comunidad.
Nos pregunta sobre los beneficios del screening de cáncer de mama a su
edad.
Formulación de la pregunta o preguntas de investigación en formato
PICO
Pacientes
Intervención
Comparación
Outcomes
(Resultados a
medir)
Mujeres
postmenopáusicas
El screening o cribado
de cáncer de mama
No cribado
Verdaderos positivos
Falsos negativos
Reducción de la
mortalidad
Coste-beneficio;
coste-efectividad
Identificación de los términos de búsqueda:
• Lenguaje libre: mujeres postmenopáusicas, cribado, cáncer de mama,
mortalidad, coste-beneficio, coste-efectividad, tasas de supervivencia.
• Lenguaje controlado: postmenopause, mass screening, breast neoplasm,
mortality, survival rates, cost-benefit, cost-effectiveness.
39
De la
evidencia
a la práctica clínica
Asignación del diseño metodológico que más se adecua a la pregunta:
• Meta-análisis de pruebas diagnósticas.
• Revisiones sistemáticas de pruebas diagnósticas.
• Estudio de cohortes.
Identificación de las bases de datos más pertinentes:
• Canadian Task Force http://www.ctfphc.org/.
• United States Preventive Task Force http://www.ahrq.gov/clinic/uspstfix.htm.
• Centre for Reviews and Dissemination (CRD) http://www.york.ac.uk/inst/crd/htahp.htm.
• National Cancer Institute http://www.cancer.gov.
• Tripdatabase http://www.update-software.com/trip/logon.asp?Log=1&SrchEx=_SrchEx.
• MEDLINE http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi.
Explotación en dichas bases de datos (metodología de búsqueda):
• MEDLINE: (("postmenopause"[MeSH Terms] OR postmenopause[Text Word])
AND (("breast neoplasms"[TIAB] NOT Medline[SB]) OR "breast neoplasms"[MeSH
Terms] OR breast cancer[Text Word])) AND ("diagnosis"[Subheading] OR ("mass
screening"[TIAB] NOT Medline[SB]) OR "mass screening"[MeSH Terms] OR screening[Text Word]).
• Medline: "Breast Neoplasms/diagnosis"[MAJR:noexp] AND "Mass
Screening"[MeSH:noexp] AND ("middle aged"[MeSH Terms] OR "aged"[MeSH
Terms]) AND "female"[MeSH Terms].
• CRD: Breast neoplasm/Subject Headings AND screening/All fields AND
cost/All fields.
Sugerencia de conexión con fichas elaboradas:
• Meta-análisis.
• Estudios de cohortes.
• Ensayo de pruebas diagnósticas.
• Análisis coste-beneficio.
Sugerencia de manuales de ayuda o de uso, si los hubiera, en las bases
de datos, lectura crítica, checklists o instrumentos para la comparación:
• Checklist INAHTA de revisiones sistemáticas disponible en: http://www.inahta.org.
• Quorum statement http://www.consort-statement.org/QUOROM.pdf.
40
De la
evidencia
a la práctica clínica
• Lectura crítica de pruebas diagnósticas. Disponible en http://www.redcaspe.org http://www.euskadi.net/sanidad/osteba.
• Herramienta para el metaanálisis de pruebas diagnósticas. Disponible en:
http://www.hrc.es/investigacion/metadisc.html.
• Manual de uso de Medline. Disponible en Fisterra: http://www.fisterra.com/recursos_web/no_explor/pubmed.asp.
• Manual de uso de Cochrane Library http://www.fisterra.com/recursos_web/mbe/cochrane_plus/guia.asp.
• Manual de uso de Tripdatabase http://www.fisterra.com/mbe/Trip_plus.pdf;
http://www.aepap.org/evidencias/manualtrip.htm.
• Manual de uso de la base del CRD http://www.york.ac.uk/inst/crd/guide.htm ; http://www.aepap.org/evidencias/dare.htm.
• Filtros metodológicos de pruebas diagnósticas (ver anexos).
De la evidencia a la práctica: Escenario 12
Varón, 50 años acude a la consulta porque un vecino suyo con seguro
privado se ha sometido a una prueba de detección de cáncer de próstata
(PSA). Él mismo no presenta antecedentes familiares y nos pregunta si es
necesario que se realice la prueba.
Formulación de la pregunta o preguntas de investigación en formato
PICO
Pacientes
Intervención
Comparación
Outcomes
(Resultados a
medir)
Varones mayores
de 50 años
El cribado con PSA sin
antecedentes familiares
No cribado
Verdaderos positivos
Falsos negativos
Reducción de la
mortalidad
Coste-efectividad
Identificación de los términos de búsqueda:
• Lenguaje libre: varones de edad mayor de 50 años, PSA, cribado, especificidad, tasa de supervivencia.
• Lenguaje controlado: aged, middle aged, PSA, mass screening, specificity,
survival rate, cost-effectiveness.
41
De la
evidencia
a la práctica clínica
Asignación del diseño metodológico que más se adecua a la pregunta:
• Meta-análisis de pruebas diagnósticas.
• Revisiones sistemáticas de pruebas diagnósticas.
• Estudio de cohortes.
Identificación de las bases de datos más pertinentes:
• National Cancer Institute http://www.cancer.gov.
• Canadian Task Force http://www.ctfphc.org/.
• United States Preventive Task Force http://www.ahrq.gov/clinic/uspstfix.htm.
• Centre for Reviews and Dissemination (CRD) http://www.york.ac.uk/inst/crd/htahp.htm.
• Tripdatabase http://www.update-software.com/trip/logon.asp?Log=1&SrchEx=_SrchEx_
• MEDLINE http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi
Explotación en dichas bases de datos (metodología de búsqueda):
• Medline: PSA[All Fields] AND ("mass screening"[MeSH Terms] OR mass
screening[Text Word]) AND ("economics"[Subheading] OR ("costs and cost analysis"[TIAB] NOT Medline[SB]) OR "costs and cost analysis"[MeSH Terms] OR
cost[Text Word]) AND ("middle aged"[MeSH Terms] OR "aged"[MeSH Terms])
AND "male"[MeSH Terms].
• CRD: (prostate cancer [all fields] AND screening [all fields].
Sugerencia de conexión con fichas elaboradas:
• Meta-análisis.
• Estudios de cohortes.
• Ensayo de pruebas diagnósticas.
• Análisis coste-beneficio.
Sugerencia de manuales de ayuda o de uso, si los hubiera, en las bases
de datos, lectura crítica, checklists o instrumentos para la comparación:
• Checklist INAHTA de revisiones sistemáticas disponible en: http://www.inahta.org.
• Quorum statement http://www.consort-statement.org/QUOROM.pdf.
• Lectura crítica de pruebas diagnósticas. Disponible en http://www.redcaspe.org http://www.euskadi.net/sanidad/osteba.
• Herramienta para el metaanálisis de pruebas diagnósticas. Disponible en:
http://www.hrc.es/investigacion/metadisc.html.
42
De la
evidencia
a la práctica clínica
• Manual de uso de Medline. Disponible en Fisterra: http://www.fisterra.com/recursos_web/no_explor/pubmed.asp.
• Manual de uso de Cochrane Library http://www.fisterra.com/recursos_web/mbe/cochrane_plus/guia.asp.
• Manual de uso de Tripdatabase http://www.fisterra.com/mbe/Trip_plus.pdf;
http://www.aepap.org/evidencias/manualtrip.htm.
• Manual de uso de la base del CRD http://www.york.ac.uk/inst/crd/guide.htm ; http://www.aepap.org/evidencias/dare.htm.
• Filtros metodológicos de pruebas diagnósticas (ver anexos).
De la evidencia a la práctica: Escenario 13
Mujer 65 años, profesora universitaria con hipercolesterolemia familiar
se ha enterado de que actualmente existe la opción de realizar una prueba
de detección de mutaciones genéticas. Nos pregunta si su familia debiera
realizarse la prueba y comenzar a medicarse. En estos momentos un ECA multicéntrico de muestra grande acaba de publicar sus resultados y ha salido al mercado un DNA chip de detección diagnóstica de hipercolesterolemia familiar. ¿Qué
debiéramos contestarle? ¿Dónde buscar?
Formulación de la pregunta o preguntas de investigación en formato PICO
Pacientes
Intervención
Comparación
Outcomes
(Resultados a
medir)
Personas con
hipercolesterolemia
familiar
Cribado mediante
detección genética
NA
Falsos positivos,
Verdaderos negativos,
Coste-efectividad
Identificación de los términos de búsqueda:
• Lenguaje libre: hipercolesterolemia familiar, cribado genético, coste efectividad.
• Lenguaje controlado: hypercholesterolemia, familial, oligonucleotide array
sequence analysis, cost-effectiveness.
• Meta-análisis de pruebas diagnósticas.
• Revisiones sistemáticas de pruebas diagnósticas.
• Estudio de cohortes.
43
De la
evidencia
a la práctica clínica
Identificación de las bases de datos más pertinentes:
• Centre for Reviews and Dissemination (CRD) http://www.york.ac.uk/inst/crd/htahp.htm.
• Mdeline http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi.
Explotación en dichas bases de datos (metodología de búsqueda):
• CRD: familial hypercholesterolemia/All fields.
• Medline: (familial hypercholesterolemia[Text Word] OR familial hypercholesterolaemia[Text Word] OR "hypercholesterolemia, familial"[MeSH Terms]) AND
(("iproplatin"[TIAB] NOT Medline[SB]) OR "iproplatin"[Substance Name] OR "oligonucleotide array sequence analysis"[MeSH Terms] OR chip[Text Word]) AND
"humans"[MeSH Terms]).
Sugerencia de conexión con fichas elaboradas:
• Meta-análisis.
• Estudios de cohortes.
• Ensayo de pruebas diagnósticas.
• Análisis coste-beneficio.
Sugerencia de manuales de ayuda o de uso, si los hubiera, en las
bases de datos, lectura crítica, checklists o instrumentos para la comparación:
• Checklist INAHTA de revisiones sistemáticas disponible en: http://www.inahta.org.
• Quorum statement http://www.consort-statement.org/QUOROM.pdf
• Lectura crítica de pruebas diagnósticas. Disponible en: http://www.redcaspe.org http://www.euskadi.net/sanidad/osteba.
• Herramienta para el metaanálisis de pruebas diagnósticas. Disponible en:
http://www.hrc.es/investigacion/metadisc.html.
• Manual de uso de Medline. Disponible en Fisterra: http://www.fisterra.com/recursos_web/no_explor/pubmed.asp.
• Manual de uso de Cochrane Library http://www.fisterra.com/recursos_web/mbe/cochrane_plus/guia.asp.
• Manual de uso de Tripdatabase http://www.fisterra.com/mbe/Trip_plus.pdf
; http://www.aepap.org/evidencias/manualtrip.htm.
• Manual de uso de la base del CRD http://www.york.ac.uk/inst/crd/guide.htm; http://www.aepap.org/evidencias/dare.htm.
• Filtros metodológicos de pruebas diagnósticas (ver anexos).
44
De la
evidencia
a la práctica clínica
De la evidencia a la práctica: Escenario 14
Mujer de 50 años y IMC de 25, sin antecedentes familiares de fracturas
osteoporóticas, fumadora de 10 cig/día, activa, dieta de consumo de Ca
adecuada, menopausia a los 45 años, no consume fármacos osteopenizantes, refiere que: una hermana suya dos años mayor que ella y residente en
los EEUU se ha realizado recientemente una prueba denominada DEXA y le
ha dado positiva de osteoporosis (en el estado donde reside su hermana, a
las personas con cobertura Medicare, la DEXA es universal para mujeres
mayores de 45 años). Nos pregunta si debiera realizarse la prueba. A otra amiga
suya que acude a otro centro de salud le han realizado una prueba de ultrasonidos
en el calcáneo para determinar lo mismo y meses antes le habían realizado una
prueba similar en el índice. ¿Son fiables dichas pruebas? ¿Sirven como método de
screening? Su amiga comenzó tratamiento con terapia hormonal sustitutiva THS a
los 45 años prescrito por su ginecólogo como consecuencia de una menopausia
precoz y se ha enterado de que acaban de suspender un ensayo clínico en EEUU
por problemas de seguridad. ¿Debiera seguir tomando THS?
Formulación de la pregunta o preguntas de investigación en formato PICO
Pacientes
Intervención
Comparación
Outcomes
(Resultados a
medir)
Mujeres
postmenopaúsicas
Cribado osteoporosis
con DEXA
Cribado ultrasonidos
Falsos positivos
Verdaderos negativos
Coste-efectividad
Mujeres
postmenopaúsicas
THS
No tratamiento
Reducción de fracturas
osteoporóticas
Identificación de los términos de búsqueda:
• Lenguaje libre: postmenopausia, osteoporosis, cribado poblacional, DEXA,
ultrasonografía, THS.
• Lenguaje controlado: postmenopause, mass screening, DEXA, ultrasonography, ultrasound ecography, estrogen replacement therapy.
Asignación del diseño metodológico que más se adecua a la pregunta 1:
• Revisiones sistemáticas de pruebas diagnósticas.
• Guías de práctica clínica.
45
De la
evidencia
a la práctica clínica
Asignación del diseño metodológico que más se adecua a la pregunta 2:
• Revisiones sistemáticas de ensayos clínicos.
• Guías de práctica clínica.
• Ensayos clínicos controlados y aleatorizados.
Identificación de las bases de datos más pertinentes:
• National Guideline Clearing House http://www.guidelines.gov.
• CRD.
• MEDLINE.
Explotación en dichas bases de datos (metodología de búsqueda):
Pregunta 1
• CRD: osteoporosis [all fields] AND diagnosis [all field].
• National Guidelines Clearing House: osteoporosis.
• MEDLINE: (osteoporosis AND DEXA AND ultrasonography) AND (specificity[Title/Abstract]).
Explotación en dichas bases de datos (metodología de búsqueda):
Pregunta 2
• CRD: "Estrogen Replacement Therapy"[all fields] AND "osteoporosis"[all fields].
• National Guidelines Clearing House: osteoporosis.
• MEDLINE: ("Estrogen Replacement Therapy"[MeSH] AND ("osteoporosis"[MeSH Terms] OR osteoporosis[Text Word])) AND (randomized controlled
trial[Publication Type] OR (randomized[Title/Abstract] AND controlled[Title/Abstract] AND trial[Title/Abstract])).
• Guía de Práctica Clínica en Medline: osteoporosis AND (practice guideline[pt] OR guidelines[mh] OR practice guidelines[mh] OR guideline*[ti] OR protocols[mh] OR consensus development conferences[MESH] OR recommend*[ti] OR
consensus[ti] OR (clinical[ti] AND protocol*[ti]) OR (medical[ti] AND protocol*[ti])).
Sugerencia de conexión con fichas elaboradas:
• Bases de datos bibliográficas o documentales.
• Filtros metodológicos.
• Meta-análisis.
• Estudios de cohortes.
• Ensayo clínico controlado y aleatorizado.
• Análisis coste-efectividad.
• Guías de práctica clínica.
46
De la
evidencia
a la práctica clínica
Sugerencia de manuales de ayuda o de uso, si los hubiera, en las bases
de datos, lectura crítica, checklists o instrumentos para la comparación:
• Checklist INAHTA de revisiones sistemáticas disponible en: http://www.inahta.org.
• CONSORT statement http://www.consort-statement.org.
• Quorum http://www.consort-statement.org/QUOROM.pdf.
• AGREE. http://www.euskadi.net/sanidad/osteba; http://www.agreecollaboration.org.
• Lectura crítica de pruebas diagnósticas y de ensayos clínicos. Disponible en:
http://www.redcaspe.org http://www.euskadi.net/sanidad/osteba.
• Herramienta para el metaanálisis de pruebas diagnósticas. Disponible en:
http://www.hrc.es/investigacion/metadisc.html.
• Manual de uso de Medline. Disponible en Fisterra: http://www.fisterra.com/recursos_web/no_explor/pubmed.asp.
• Manual de uso de Cochrane Library http://www.fisterra.com/recursos_web/mbe/cochrane_plus/guia.asp.
• Manual de uso de Tripdatabase http://www.fisterra.com/mbe/Trip_plus.pdf;
http://www.aepap.org/evidencias/manualtrip.htm.
• Manual de uso de la base del CRD http://www.york.ac.uk/inst/crd/guide.htm ; http://www.aepap.org/evidencias/dare.htm.
• Filtros metodológicos de pruebas diagnósticas y ensayos clínicos (ver anexos).
De la evidencia a la práctica: Escenario 15
Varón de 37 años que presenta un viraje tuberculínico (17 mm) sin
antecedentes de vacunación de BCG, ni otros antecedentes de interés.
Estaría indicada la quimioprofilaxis de tuberculosis. ¿Con qué medicamento y durante cuanto tiempo?
Formulación de la pregunta o preguntas de investigación en formato
PICO
Pacientes
Intervención
Comparación
Outcomes
(Resultados a
medir)
Personas con viraje
tuberculínico
Quimioprofilaxis
de tuberculosis
NA
Indicación,
efectividad
47
De la
evidencia
a la práctica clínica
Identificación de los términos de búsqueda:
• Lenguaje libre: viraje tuberculínico, quimioprofilaxis, prevención secundaria, indicación, efectividad.
• Lenguaje controlado: tuberculin test, quimioprofilaxis, secondary prevention, indication, effectiveness.
Asignación del diseño metodológico que más se adecua a la pregunta:
• Meta-análisis de ensayos clínicos controlados y aleatorizados.
• Ensayos clínicos aleatorizados.
• Estudio de cohortes.
Identificación de las bases de datos más pertinentes:
• Cochrane Library.
• MEDLINE.
• National Guideline Clearing House.
Explotación en dichas bases de datos (metodología de búsqueda):
• MEDLINE:
Sugerencia de conexión con fichas elaboradas:
• Bases de datos bibliográficas o documentales.
• Filtros metodológicos.
• Meta-análisis.
• Estudios de xohortes.
• Ensayo xlínico controlado y aleatorizado.
• Guías de práctica clínica.
Sugerencia de manuales de ayuda o de uso, si los hubiera, en las bases
de datos, lectura crítica, checklists o instrumentos para la comparación:
• Checklist INAHTA de revisiones sistemáticas disponible en: http://www.inahta.org.
• CONSORT statement http://www.consort-statement.org.
• Quorum http://www.consort-statement.org/QUOROM.pdf.
• Lectura crítica de ensayos clínicos. Disponible en: http://www.redcaspe.org
http://www.euskadi.net/sanidad/osteba.
• AGREE. http://www.agreecollaboration.org.
• Manual de uso de Medline. Disponible en Fisterra: http://www.fisterra.com/recursos_web/no_explor/pubmed.asp.
48
De la
evidencia
a la práctica clínica
• Manual de uso de Cochrane Library http://www.fisterra.com/recursos_web/mbe/cochrane_plus/guia.asp.
• Manual de uso de la base del CRD http://www.york.ac.uk/inst/crd/guide.htm; http://www.aepap.org/evidencias/dare.htm.
• Filtros metodológicos de ensayos clínicos (ver anexos) y cohortes.
De la evidencia a la práctica: Escenario 16
Mujer de 58 años diagnosticada por reumatólogo de fibromialgia. Está
en tratamiento con Cox2 desde hace varios meses sin mejoría clínica alguna. Una vecina le ha dado información de Internet en la que aparece que
diversos tratamientos mejoran su patología. ¿Estarían indicados los antidepresivos? ¿Otro tipo de fármacos alternativos?
Formulación de la pregunta o preguntas de investigación en formato PICO
Pacientes
Intervención
Comparación
Mujeres de mediana
edad con fibromialgia
Fármacos antidepresivos Otros fármacos
Outcomes
(Resultados a
medir)
Reducción en la
severidad de la clínica
Efectividad
Identificación de los términos de búsqueda:
• Lenguaje libre: fibromialgia, fármacos antidepresivos, tratamiento farmacológico, efectividad, guías de práctica clínica, ensayos clínicos controlados y aleatorizados.
• Lenguaje controlado: fibromialgia, drug therapy, randomized controlled
trials, practice guidelines, effectiveness, antidepressive agents.
Asignación del diseño metodológico que más se adecua a la pregunta:
• Meta-análisis.
• Ensayos clínicos aleatorizados.
• Estudio de cohortes.
Identificación de las bases de datos más pertinentes:
• National Guideline Clearing House.
• MEDLINE.
49
De la
evidencia
a la práctica clínica
• Cochrane Library.
• CRD.
Explotación en dichas bases de datos (metodología de búsqueda):
• MEDLINE: (("fibromyalgia"[MeSH Terms] OR fibromyalgia[Text Word]) AND ("antidepressive agents"[MeSH Terms] OR "antidepressive agents"[Pharmacological Action] OR
antidepressive agents[Text Word])) AND (randomized controlled trial[Publication Type] OR
(randomized[Title/Abstract] AND controlled[Title/Abstract] AND trial[Title/Abstract])).
• MEDLINE para guías de práctica clínica: fibromyalgia AND (practice guideline[pt] OR guidelines[mh] OR practice guidelines[mh] OR guideline*[ti] OR protocols[mh] OR consensus development conferences[MESH] OR recommend*[ti] OR
consensus[ti] OR (clinical[ti] AND protocol*[ti]) OR (medical[ti] AND protocol*[ti])).
• CRD: fibromyalgia/All fields AND antidepressive/All fields.
Sugerencia de conexión con fichas elaboradas:
• Bases de datos bibliográficas o documentales.
• Filtros metodológicos.
• Meta-análisis.
• Estudios de cohortes.
• Ensayo clínico controlado y aleatorizado.
• Análisis coste-efectividad.
• Guías de práctica clínica.
Sugerencia de manuales de ayuda o de uso, si los hubiera, en las bases
de datos, lectura crítica, checklists o instrumentos para la comparación:
• Checklist INAHTA de revisiones sistemáticas disponible en: http://www.inahta.org.
• CONSORT statement http://www.consort-statement.org.
• Quorum http://www.consort-statement.org/QUOROM.pdf.
• Lectura crítica de de ensayos clínicos. Disponible en: http://www.redcaspe.org http://www.euskadi.net/sanidad/osteba.
• AGREE. http://www.agreecollaboration.org.
• Manual de uso de Medline. Disponible en Fisterra: http://www.fisterra.com/recursos_web/no_explor/pubmed.asp.
• Manual de uso de Cochrane Library http://www.fisterra.com/recursos_web/mbe/cochrane_plus/guia.asp.
• Manual de uso de la base del CRD http://www.york.ac.uk/inst/crd/guide.htm ; http://www.aepap.org/evidencias/dare.htm.
• Filtros metodológicos de ensayos clínicos (ver anexos) y cohortes.
50
De la
evidencia
a la práctica clínica
De la evidencia a la práctica: Escenario 17
Paciente: Mujer de 35 años que presenta disminución del apetito sexual,
astenia, tendencia al llanto fácil y dificultad para conciliar el sueño. Inició hace 2
meses tratamiento con ansiolíticos hipnóticos y psicoterapia, pero no presenta
mejoría Intervención: Se plantea el inicio de tratamiento antidepresivo.
Pregunta: ¿Debemos seguir con tratamiento psicoterápico o antidepresivo? ¿Y
con un inhibidor de la recaptación de serotonina o un antidepresivo tricíclico?
Resultados a medir: Mejoría del estado de ánimo en una escala de medición de
la depresión.
Formulación de la pregunta o preguntas de investigación en formato
PICO
Pacientes
Intervención
Comparación
Outcomes
(Resultados a
medir)
Mujeres jóvenes con
trastornos adaptativos
y del humor
Tratamiento
farmacológico
antidepresivo con SSRI
(Inhibidores selectivos
de la Recaptación de
Serotonina) o antidepresivos Tricíclicos
Psicoterapia y/o
ansiolíticos hipnóticos
Reducción en la
severidad de la clínica
Persistencia a los
6 meses
Escala de Hamilton
Identificación de los términos de búsqueda:
• Lenguaje libre: depresión, psicoterapia, tratamiento farmacológico, escala
Hamilton, evaluación económica, guías de practica clínica.
• Lenguaje controlado: depressive disorder, major, adjustment disorders,
psychotherapy, drug therapy, randomized controlled trials, practice guidelines,
cost-effectiveness study, serotonin uptake inhibitors, antidepressive agents, tricyclic.
Asignación del diseño metodológico que más se adecua a la pregunta:
• Meta-análisis.
• Ensayos clínicos aleatorizados.
• Estudio de cohortes.
51
De la
evidencia
a la práctica clínica
Identificación de las bases de datos más pertinentes:
• National Guideline Clearing House http://www.guidelines.gov.
• MEDLINE.
• Cochrane Library http://www.cochrane.es.
Explotación en dichas bases de datos (metodología de búsqueda):
• MEDLINE: ("Depressive Disorder"[MeSH] OR "Depressive Disorder,
Major"[MeSH] OR "Adjustment Disorders"[MeSH]) AND ("Psychotherapy"[MeSH]
OR "Drug Therapy"[MeSH]) AND (("Randomized Controlled Trials"[MeSH] OR
("Practice Guidelines"[MeSH] OR "Guideline"[Publication Type])) OR ("Economics,
Pharmaceutical"[MeSH] OR "Health Care Economics and Organizations"[MeSH])).
• National Guidelines Clearing House: depressive disorder.
Sugerencia de conexión con fichas elaboradas:
• Bases de datos bibliográficas o documentales.
• Filtros metodológicos.
• Meta-análisis.
• Estudios de cohortes.
• Ensayo clínico controlado y aleatorizado.
• Análisis coste-efectividad.
• Guías de práctica clínica.
Sugerencia de manuales de ayuda o de uso, si los hubiera, en las bases
de datos, lectura crítica, checklists o instrumentos para la comparación:
• Checklist INAHTA de revisiones sistemáticas disponible en: http://www.inahta.org.
• CONSORT statement: http://www.consort-statement.org.
• Quorum http://www.consort-statement.org/QUOROM.pdf.
• Lectura crítica de de ensayos clínicos. Disponible en: http://www.redcaspe.org http://www.euskadi.net/sanidad/osteba.
• Manual de uso de Medline. Disponible en Fisterra: http://www.fisterra.com/recursos_web/no_explor/pubmed.asp.
• Manual de uso de Cochrane Library http://www.fisterra.com/recursos_web/mbe/cochrane_plus/guia.asp.
• Manual de uso de la base del CRD http://www.york.ac.uk/inst/crd/guide.htm; http://www.aepap.org/evidencias/dare.htm.
• Filtros metodológicos de ensayos clínicos (ver anexos) y cohortes.
52
De la
evidencia
a la práctica clínica
De la evidencia a la práctica: Escenario 18
Paciente: Un chico de 18 años acaba de ser diagnosticado de esquizofrenia.
Su hermana menor consulta alertada sobre la posibilidad de agregación familiar
de la enfermedad. Intervención: Revisión de la evidencia sobre agregabilidad
familiar en la esquizofrenia Pregunta: ¿Las enfermedades mentales y/o la esquizofrenia tienen una agregación familiar? Resultados a medir: Calidad y cantidad
de evidencia científica.
Formulación de la pregunta o preguntas de investigación en formato
PICO
Pacientes
Intervención
Comparación
Outcomes
(Resultados a
medir)
Familiares de individuos
afectos de
enfermedades mentales
Evaluación de la
probabilidad de
agregación familiar
de la esquizofrenia
NA
Probabilidad de
agregación de la
esquizofrenia
Riesgo de
esquizofrenia
según severidad
Identificación de los términos de búsqueda:
• Lenguaje libre: trastornos mentales, esquizofrenia, agregación familiar,
herencia, riesgo.
• Lenguaje controlado: mental disorders; schizophrenia; multifactorial inheritance; inheritance patterns; "linkage (genetics); review; case-control studies; caseseries.
Asignación del diseño metodológico que más se adecua a la pregunta:
• Estudios Ecológicos.
• Casos y controles.
• Series de casos.
Identificación de las bases de datos más pertinentes:
• MEDLINE.
• American Psychiatric Association (APA) www.psych.org
53
De la
evidencia
a la práctica clínica
Explotación en dichas bases de datos (metodología de búsqueda):
• MEDLINE: "Schizophrenia"[MeSH])AND ("Multifactorial Inheritance"[MeSH]
OR "Inheritance Patterns"[MeSH] OR "Linkage (Genetics)"[MeSH]) AND "CaseControl Studies"[MeSH].
Sugerencia de conexión con fichas elaboradas:
• Bases de datos bibliográficas o documentales.
• Filtros metodológicos.
• Estudios de casos y controles.
• Series de casos.
Sugerencia de manuales de ayuda o de uso, si los hubiera, en las
bases de datos, lectura crítica, checklists o instrumentos para la comparación:
• Checklist INAHTA de revisiones sistemáticas disponible en: http://www.inahta.org.
• Lectura crítica de estudios de casos y controles. Disponible en: http://www.redcaspe.org http://www.euskadi.net/sanidad/osteba.
• Manual de uso de Medline. Disponible en Fisterra: http://www.fisterra.com/recursos_web/no_explor/pubmed.asp.
• Manual de uso de Cochrane Library http://www.fisterra.com/recursos_web/mbe/cochrane_plus/guia.asp.
• Manual de uso de la base del CRD http://www.york.ac.uk/inst/crd/guide.htm ; http://www.aepap.org/evidencias/dare.htm.
• Filtros metodológicos de estudios de etiología, casos y controles (ver anexos).
De la evidencia a la práctica: Escenario 19
Paciente: Una mujer de 55 años ha sido diagnosticada de Enfermedad de
Alzheimer, y su acompañante pregunta sobre la necesidad de iniciar tratamiento
cognitivo-conductual. Intervención: tratamiento cognitivo-conductual para las
enfermedades neurodegenerativas y la enfermedad de Alzheimer. Pregunta:
¿Existe evidencia científica acerca de la indicación de tratamiento cognitivo-conductual para la enfermedad de Alzheimer? ¿Existe alguna guía de práctica clínica?
Resultados a medir: Cantidad y calidad de la evidencia; guías de práctica clínica.
54
De la
evidencia
a la práctica clínica
Formulación de la pregunta o preguntas de investigación en formato PICO
Pacientes
Intervención
Comparación
Outcomes
(Resultados a
medir)
Individuos afectos
de enfermedades
neurodegenerativas
(enfermedad de
Alzheimer)
Tratamiento cognitivo
conductual
No tratamiento
Mantenimiento de las
habilidades del
paciente (autonomía)
Cantidad y calidad
de la evidencia
Eficiencia de las
intervenciones
Identificación de los términos de búsqueda:
• Lenguaje libre: trastornos neurodegenerativos, enfermedad de alzheimer,
terapia cognitivo-conductual, guías de practica clínica, evaluación de la evidencia.
• Lenguaje controlado: alzheimer disease; psychomotor performance; therapeutics; clinical guidelines; evidence-bases medicine.
Asignación del diseño metodológico que más se adecua a la pregunta:
• Meta-análisis.
• Ensayos clínicos aleatorizados.
• Estudio de cohortes.
Identificación de las bases de datos más pertinentes:
• CRD (Centre for Reviews and Dissemination: DARE, NHS EED, HTA database).
• National Guideline Clearing House.
• MEDLINE.
Explotación en dichas bases de datos (metodología de búsqueda):
• CRD: Alzheimer/All fields AND therapy/All fields ANDNOT drug/All fields.
• MEDLINE: "Alzheimer Disease"[MeSH] AND "Therapeutics"[MeSH] AND
"Psychomotor Performance"[MeSH] NOT "Drug Therapy"[MeSH].
Sugerencia de conexión con fichas elaboradas:
• Bases de datos bibliográficas o documentales.
• Filtros metodológicos.
55
De la
evidencia
a la práctica clínica
•
•
•
•
•
Meta-análisis.
Estudios de cohortes.
Ensayo clínico controlado y aleatorizado.
Análisis coste-efectividad.
Guías de práctica clínica.
Sugerencia de manuales de ayuda o de uso, si los hubiera, en las bases
de datos, lectura crítica, checklists o instrumentos para la comparación:
• Checklist INAHTA de revisiones sistemáticas disponible en: http://www.inahta.org.
• CONSORT statement http://www.consort-statement.org.
• Quorum http://www.consort-statement.org/QUOROM.pdf .
• Lectura crítica de ensayos clínicos. Disponible en: http://www.redcaspe.org
http://www.euskadi.net/sanidad/osteba.
• Manual de uso de Medline. Disponible en Fisterra: http://www.fisterra.com/recursos_web/no_explor/pubmed.asp.
• AGREE. http://www.agreecollaboration.org.
• Manual de uso de Cochrane Library http://www.fisterra.com/recursos_web/mbe/cochrane_plus/guia.asp.
• Manual de uso de la base del CRD http://www.york.ac.uk/inst/crd/guide.htm; http://www.aepap.org/evidencias/dare.htm.
• Filtros metodológicos de ensayos clínicos (ver anexos) y cohortes.
• Guía de evaluación económica. Disponible en: http://www.euskadi.net/sanidad/osteba.
De la evidencia a la práctica: Escenario 20
¿Debemos recolocar la sonda enteral o buscar otras alternativas? Paciente:
Un paciente de 93 años es traído al centro por cuarta vez esta semana por haberse retirado la sonda de nutrición enteral. Padece una demencia en estado terminal (Barthel=0), y presenta caquexia, edemas generalizados (por desnutrición) y
algunas úlceras por presión. Intervención: Nutrición enteral por sonda naso-gástrica. Pregunta: ¿Qué criterios vamos a utilizar para contestar esta pregunta?,
¿sólo criterios de evidencia científica o también de satisfacción de los familiares,
uso de recursos sanitarios y de costes sociales? Resultados a medir:
56
De la
evidencia
a la práctica clínica
Supervivencia media con nutrición enteral por sonda naso-gástrica, calidad de
vida de los familiares, costes.
Formulación de la pregunta o preguntas de investigación en formato PICO
Pacientes
Intervención
Comparación
Outcomes
(Resultados a
medir)
Individuos afectos
de demencia terminal,
con dependencia
completa
Nutrición enteral por
sonda naso-gástrica
Nutrición por sonda
de gastrostomía y/o
no nutrición
Supervivencia media
con/sin tratamiento
Calidad de vida
Costes del tratamiento;
Eficiencia de las
intervenciones
Identificación de los términos de búsqueda:
• Lenguaje libre: trastornos neurodegenerativos, estadio Terminal; nutrición
enteral; calidad de vida; costes.
• Lenguaje controlado: dementia, enteral nutrition, survival, survival rate,
quality of life, cost-benefit analysis.
Asignación del diseño metodológico que más se adecua a la pregunta:
• Meta-análisis.
• Ensayos clínicos aleatorizados.
• Estudio de cohortes.
Identificación de las bases de datos más pertinentes:
• MEDLINE.
• Cochrane Library.
• CRD (Centre for Reviews and Dissemination: DARE, NHS EED, HTA database).
• National Guideline Clearing House.
Explotación en dichas bases de datos (metodología de búsqueda):
• CRD: Enteral nutrition/All fields AND dementia/All fields o bien enteral
nutrition/All fields AND quality of life/All fields.
• MEDLINE: "Dementia"[MeSH] AND "Enteral Nutrition"[MeSH] AND(("Survival"[MeSH] OR "Survival Rate"[MeSH] OR "Survival Analysis"[MeSH]) OR
"Quality of Life"[MeSH] OR "Cost-Benefit Analysis"[MeSH]).
57
De la
evidencia
a la práctica clínica
Sugerencia de conexión con fichas elaboradas:
• Bases de datos bibliográficas o documentales.
• Filtros metodológicos.
• Estudios de cohortes.
• Ensayo clínico controlado y aleatorizado.
• Análisis coste-efectividad.
• Guías de práctica clínica.
Sugerencia de manuales de ayuda o de uso, si los hubiera, en las bases
de datos, lectura crítica, checklists o instrumentos para la comparación:
• Checklist INAHTA de revisiones sistemáticas disponible en: http://www.inahta.org.
• CONSORT statement http://www.consort-statement.org .
• Quorum http://www.consort-statement.org/QUOROM.pdf.
• Lectura crítica de ensayos clínicos. Disponible en: http://www.redcaspe.org
http://www.euskadi.net/sanidad/osteba.
• AGREE. http://www.agreecollaboration.org.
• Manual de uso de Medline. Disponible en Fisterra: http://www.fisterra.com/recursos_web/no_explor/pubmed.asp.
• Manual de uso de Cochrane Library http://www.fisterra.com/recursos_web/mbe/cochrane_plus/guia.asp.
• Manual de uso de la base del CRD http://www.york.ac.uk/inst/crd/guide.htm; http://www.aepap.org/evidencias/dare.htm.
• Filtros metodológicos de ensayos clínicos (ver anexos) y cohortes.
• Guía de evaluación económica. Disponible en: http://www.euskadi.net/sanidad/osteba.
De la evidencia a la práctica: Escenario 21
Paciente: Una paciente de 76 años es diagnosticada de fibrilación auricular
tras presentar un accidente vascular cerebral embólico. Se ha caído de la cama
recientemente y presenta olvidos ocasionales (ella no los reconoce), con lo que
dudamos en iniciar tratamiento anticoagulante. Intervención: Tratamiento anticoagulante oral. Pregunta: En personas ancianas y con trastornos de la marcha,
¿debemos iniciar tratamiento anticoagulante oral? Resultados a medir: Tasa de
58
De la
evidencia
a la práctica clínica
incidencia de complicaciones hemorrágicas por caídas, riesgo de re-embolia sin
tratamiento, eficacia y seguridad del tratamiento anticoagulante oral.
Formulación de la pregunta o preguntas de investigación en formato
PICO
Pacientes
Intervención
Comparación
Outcomes
(Resultados a
medir)
Pacientes con fibrilación
auricular tras ictus
embólico
Tratamiento
anticoagulante oral
No tratamiento
Incidencia de
complicaciones
Riesgo de re-embolia
Eficacia
Seguridad
Identificación de los términos de búsqueda:
• Lenguaje libre: fibrilación auricular, ictus embólico, anticoagulación oral,
morbilidad, eficacia, seguridad, ensayos clínicos, toxicidad, contraindicaciones.
• Lenguaje controlado: atrial fibrillation, cerebrovascular accident, anticoagulants, contraindications, efficacy, controlled trials.
Asignación del diseño metodológico que más se adecua a la pregunta:
• Meta-análisis de ensayos clínicos controlados y aleatorizados.
• Revisiones sistemáticas de ensayos clínicos controlados y aleatorizados.
• Estudio de cohortes.
• Guías de práctica clínica.
Identificación de las bases de datos más pertinentes:
• Cochrane Library http://www.cochrane.es.
• Centre for Reviews and Dissemination (CRD) http://www.york.ac.uk/inst/crd/htahp.htm.
• National Guidelines Clearing House http://www.guidelines.gov
• Tripdatabase http://www.tripdatabase.com.
• MEDLINE http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi.
Explotación en dichas bases de datos (metodología de búsqueda):
• MEDLINE: ("Atrial Fibrillation/therapy"[MeSH] AND ("Anticoagulants/contraindications"[MAJR] OR "Anticoagulants/therapeutic use"[MAJR] OR
59
De la
evidencia
a la práctica clínica
"Anticoagulants/toxicity"[MAJR])) AND (randomized controlled trial[Publication
Type] OR (randomized[Title/Abstract] AND controlled[Title/Abstract] AND
trial[Title/Abstract])).
• Medline GPC: "Atrial Fibrillation/therapy"[MeSH] AND (practice guideline[pt] OR guidelines[mh] OR practice guidelines[mh] OR guideline*[ti] OR protocols[mh] OR consensus development conferences[MESH] OR recommend*[ti] OR
consensus[ti] OR (clinical[ti] AND protocol*[ti]) OR (medical[ti] AND protocol*[ti])).
• CRD: Atrial fibrillation/all fields AND anticoagulants/all fields.
• National Guidelines Clearing House: Atrial fibrillation.
Sugerencia de conexión con fichas elaboradas:
• Meta-análisis.
• Estudios de cohortes.
• Guías de práctica clínica.
• Odds ratio.
• Riesgo relativo.
• NNT.
Sugerencia de manuales de ayuda o de uso, si los hubiera, en las bases
de datos, lectura crítica, checklists o instrumentos para la comparación:
• Checklist INAHTA de revisiones sistemáticas disponible en: http://www.inahta.org.
• Quorum statement http://www.consort-statement.org/QUOROM.pdf.
• Lectura crítica de pruebas diagnósticas. Disponible en: http://www.redcaspe.org http://www.euskadi.net/sanidad/osteba.
• AGREE http://www.agreecollaboration.org.
• Manual de uso de Medline. Disponible en Fisterra: http://www.fisterra.com/recursos_web/no_explor/pubmed.asp.
• Manual de uso de Cochrane Library http://www.fisterra.com/recursos_web/mbe/cochrane_plus/guia.asp.
• Manual de uso de Tripdatabase http://www.fisterra.com/mbe/Trip_plus.pdf;
http://www.aepap.org/evidencias/manualtrip.htm.
• Manual de uso de la base del CRD http://www.york.ac.uk/inst/crd/guide.htm; http://www.aepap.org/evidencias/dare.htm.
• Filtros metodológicos de pruebas diagnósticas (ver anexos).
60
De la
evidencia
a la práctica clínica
De la evidencia a la práctica: Escenario 22
Paciente: Un paciente de 95 años, sano y autónomo para las actividades de
la vida diaria, es diagnosticado de HTA leve. Intervención: Tratamiento antihipertensivo en el anciano. Pregunta: ¿Podemos no iniciar tratamiento? ¿cuáles
son los beneficios de un tratamiento antihipertensivo?, ¿sirve para algo la prevención en este caso? Resultados a medir: Complicaciones evitadas con el tratamiento, esperanza de vida sin y con tratamiento, calidad de vida, riesgo de complicaciones derivadas del fármaco.
Formulación de la pregunta o preguntas de investigación en formato PICO
Pacientes
Intervención
Comparación
Outcomes
(Resultados a
medir)
En el paciente anciano
con hipertensión leve
el tratamiento
antihipertensivo
No tratamiento
Complicaciones
evitadas
Esperanza de vida
Calidad de vida
Complicaciones
Identificación de los términos de búsqueda:
• Lenguaje libre: paciente anciano, tratamiento antihipertensivo, complicaciones, esperanza de vida, calidad de vida, ensayos clínicos, guías de práctica clínica.
• Lenguaje controlado: 80 and over, hypertension, drug therapy, complications, life expectancy, quality of life, SF36, EuroQol.
Asignación del diseño metodológico que más se adecua a la pregunta:
• Meta-análisis de ensayos controlados.
• Revisiones sistemáticas de ensayos controlados.
• Estudio de cohortes.
• Guías de práctica clínica.
Identificación de las bases de datos más pertinentes:
• Centre for Reviews and Dissemination (CRD) http://www.york.ac.uk/inst/crd/htahp.htm.
61
De la
evidencia
a la práctica clínica
• National Guidelines Clearing House http://www.guidelines.gov.
• Guiasalud http://www.guiasalud.es.
• Tripdatabase http://www.update-software.com/trip/logon.asp?Log=1&SrchEx=_SrchEx.
• MEDLINE http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi.
Explotación en dichas bases de datos (metodología de búsqueda):
• MEDLINE: ("Pharmaceutical Preparations/contraindications"[MeSH] AND
"Hypertension/therapy"[MeSH] OR "Hypertension/complications"[MeSH]) AND
(randomized controlled trial[Publication Type] OR (randomized[Title/Abstract] AND
controlled[Title/Abstract] AND trial[Title/Abstract])) Field: All Fields, Limits: 80 and
over: 80+ years.
• MEDLINE: "Pharmaceutical Preparations/contraindications"[MeSH] AND
"Hypertension/therapy"[MeSH] OR "Hypertension/complications"[MeSH] AND
("Life Expectancy/trends"[MeSH] OR "Quality of Life"[MAJR]OR "sf36" OR
"EuroQol") Limits: 80 and over: 80+ years.
• CRD: hypertension/all fields AND elderly/all fields.
• National Guidelines Clearing House: hypertension.
• Cochrane: (elderly and hypertension and (antihypertensive next
drugs)).
Sugerencia de conexión con fichas elaboradas:
• Meta-análisis.
• Estudios de cohortes.
• Ensayo clínicos.
Sugerencia de manuales de ayuda o de uso, si los hubiera, en las
bases de datos, lectura crítica, checklists o instrumentos para la comparación:
• Checklist INAHTA de revisiones sistemáticas disponible en: http://www.inahta.org,
• Quorum statement http://www.consort-statement.org/QUOROM.pdf,
• Lectura crítica de ensayos clínicos. Disponible en: http://www.redcaspe.org
http://www.euskadi.net/sanidad/osteba,
• Manual de uso de Medline. Disponible en Fisterra: http://www.fisterra.com/recursos_web/no_explor/pubmed.asp,
• AGREE http://www.agreecollaboration.org,
62
De la
evidencia
a la práctica clínica
• Manual de uso de Cochrane Library http://www.fisterra.com/recursos_web/mbe/cochrane_plus/guia.asp.
• Manual de uso de Tripdatabase http://www.fisterra.com/mbe/Trip_plus.pdf;
http://www.aepap.org/evidencias/manualtrip.htm.
• Manual de uso de la base del CRD http://www.york.ac.uk/inst/crd/guide.htm; http://www.aepap.org/evidencias/dare.htm.
• Filtros metodológicos de ensayos clínicos (ver anexos).
De la evidencia a la práctica: Escenario 23
Paciente: Madre de dos niños de corta edad cuya vivienda está cerca de unas
torres de alta tensión. Se muestra preocupada porque a la hija de una vecina se
le ha diagnosticado una leucemia. Escucha que puede haber relación entre las
torres de alta tensión y la aparición de patologías de ese tipo. Intervención: antenas de alta tensión. Pregunta: ¿Influye la presencia de antenas de alta tensión en
la aparición de patologías oncológicas? Resultados a medir: Factores de riesgo
de patologías oncológicas, causalidad, asociación.
Formulación de la pregunta o preguntas de investigación en formato
PICO
Pacientes
Intervención
Comparación
Niños
Las torres de alta tensión No cribado
Outcomes
(Resultados a
medir)
Patologías oncológicas
Causalidad
Asociación
Identificación de los términos de búsqueda:
• Lenguaje libre: niños, alta tensión, patología oncológica, factores de riesgo, causalidad, asociación.
• Lenguaje controlado: adolescent, case-control studies, child, child, preschool, electromagnetic fields/*adverse effects, environmental exposure/*adverse
effects, humans, infant, infant, newborn, neoplasms, radiation-induced/epidemiology/*etiology, residence characteristics, risk factors.
63
De la
evidencia
a la práctica clínica
Asignación del diseño metodológico que más se adecua a la pregunta:
• Meta-análisis de estudios de casos controles.
• Revisiones sistemáticas de estudios de cohortes.
• Estudio de cohortes.
• Estudios de casos y controles.
• Estudios ecológicos.
Identificación de las bases de datos más pertinentes:
• Centre for Reviews and Dissemination (CRD) http://www.york.ac.uk/inst/crd/htahp.htm.
• National Cancer Institute http://www.cancer.gov.
• Tripdatabase http://www.update-software.com/trip/logon.asp?Log=1&SrchEx=_SrchEx.
• MEDLINE http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi.
Explotación en dichas bases de datos (metodología de búsqueda):
• MEDLINE: ("Magnetics/adverse effects"[MeSH] OR "Electromagnetic
Fields/adverse effects"[MeSH] AND "Residence Characteristics"[MeSH]) AND
(risk* [Title/Abstract] OR risk* [MeSH:noexp] OR risk *[MeSH:noexp] OR cohort
studies[MeSH Terms] OR group*[Text Word]).
• Medline: (("Magnetics/adverse effects"[MeSH] OR "Electromagnetic
Fields/adverse effects"[MeSH] AND "Residence Characteristics"[MeSH]) ) AND
((relative[Title/Abstract] AND risk*[Title/Abstract]) OR (relative risk[Text Word]) OR
risks[Text Word] OR cohort studies[MeSH:noexp] OR (cohort[Title/Abstract] AND
stud*[Title/Abstract])).
• CRD: Electromagnetic fields/All fields AND cancer/All fields.
Sugerencia de conexión con fichas elaboradas:
• Meta-análisis.
• Estudios de cohortes.
• Estudios de casos y controles.
• Estudios ecológicos.
Sugerencia de manuales de ayuda o de uso, si los hubiera, en las bases
de datos, lectura crítica, checklists o instrumentos para la comparación:
• Checklist INAHTA de revisiones sistemáticas disponible en: http://www.inahta.org.
64
De la
evidencia
a la práctica clínica
• Quorum statement http://www.consort-statement.org/QUOROM.pdf.
• Lectura crítica de estudios de casos y controles. Disponible en: http://www.euskadi.net/sanidad/osteba.
• Manual de uso de Medline. Disponible en Fisterra: http://www.fisterra.com/recursos_web/no_explor/pubmed.asp .
• Manual de uso de Cochrane Library http://www.fisterra.com/recursos_web/mbe/cochrane_plus/guia.asp.
• Manual de uso de Tripdatabase http://www.fisterra.com/mbe/Trip_plus.pdf;
http://www.aepap.org/evidencias/manualtrip.htm.
• Manual de uso de la base del CRD http://www.york.ac.uk/inst/crd/guide.htm; http://www.aepap.org/evidencias/dare.htm.
• http://www.atheneum.doyma.es/Socios/sala_l/lec15pub.htm.
• http://www.atheneum.doyma.es/Socios/sala_l/lec16pub.htm.
• http://www.hrc.es/investigacion/semergen.html.
• Filtros metodológicos de estudios de cohortes y casos y controles (ver anexos).
De la evidencia a la práctica: Escenario 24
Paciente: Varón de 56 años ha sufrido recientemente un ACVA, que le ha
dejado secuelas; no presentando afasia, pero si hemiparesia. Intervención:
Rehabilitación. Pregunta: ¿La rehabilitación es efectiva después de las dos semanas de sufrir el ACVA y estar estable?, ¿hasta qué periodo se puede esperar mejora? Resultados a medir: Efectividad de la rehabilitación, calidad de vida (escalas),
escalas de medición de resultados.
Formulación de la pregunta o preguntas de investigación en formato PICO
Pacientes
Intervención
Comparación
Outcomes
(Resultados a
medir)
Pacientes con
mediana edad que
han sufrido un ictus
Rehabilitación
No rehabilitación
Efectividad de la
rehabilitación
Calidad de vida
Escalas de medición
de resultados
65
De la
evidencia
a la práctica clínica
Identificación de los términos de búsqueda:
• Lenguaje libre: ictus, rehabilitación, efectividad, calidad de vida, escalas de medición de resultados, ensayos clínicos, guías de práctica clínica, estudios de cohortes.
• Lenguaje controlado: Cerebrovascular accident, effectiveness, rehabilitation, SF36, EuroQol, quality of life, life expectancy, clinical trials, practice guidelines, cohort studies.
Asignación del diseño metodológico que más se adecua a la pregunta:
• Meta-análisis de ensayos clínicos.
• Revisiones sistemáticas de ensayos clínicos.
• Estudio de cohortes.
Identificación de las bases de datos más pertinentes:
• Cochrane Library http://www.cochrane.es.
• Centre for reviews and dissemination (CRD) http://www.york.ac.uk/inst/crd/htahp.htm.
• National Cancer Institute http://www.cancer.gov.
• National Guidelines Clearing House http://www.guidelines.gov.
• Tripdatabase http://www.update-software.com/trip/logon.asp?Log=1&SrchEx=_SrchEx.
• MEDLINE http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi.
Explotación en dichas bases de datos (metodología de búsqueda):
• MEDLINE: (cerebrovascular accident AND rehabilitation) AND (randomized
controlled trial[Publication Type] OR (randomized[Title/Abstract] AND controlled[Title/Abstract] AND trial[Title/Abstract])).
• MEDLINE: (("cerebrovascular accident"[MeSH Terms] OR cerebrovascular accident[Text Word]) AND ("rehabilitation"[Subheading] OR "rehabilitation"[MeSH Terms]
OR rehabilitation[Text Word])) AND Practice Guideline[ptyp].
• CRD: stroke/All fields AND rehabilitation/All fields.
Sugerencia de conexión con fichas elaboradas:
• Meta-análisis.
• Estudios de cohortes.
• Ensayos clínicos.
• NNT.
66
De la
evidencia
a la práctica clínica
Sugerencia de manuales de ayuda o de uso, si los hubiera, en las bases
de datos, lectura crítica, checklists o instrumentos para la comparación:
• Checklist INAHTA de revisiones sistemáticas disponible en: http://www.inahta.org.
• Quorum statement http://www.consort-statement.org/QUOROM.pdf.
• Lectura crítica de ensayos clínicos. Disponible en: http://www.redcaspe.org
http://www.euskadi.net/sanidad/osteba.
• AGREE. http://www.agreecollaboration.org.
• Manual de uso de Medline. Disponible en Fisterra: http://www.fisterra.com/recursos_web/no_explor/pubmed.asp.
• Manual de uso de Cochrane Library http://www.fisterra.com/recursos_web/mbe/cochrane_plus/guia.asp.
• Manual de uso de Tripdatabase http://www.fisterra.com/mbe/Trip_plus.pdf;
http://www.aepap.org/evidencias/manualtrip.htm.
• Manual de uso de la base del CRD http://www.york.ac.uk/inst/crd/guide.htm; http://www.aepap.org/evidencias/dare.htm.
• Filtros metodológicos de tratamiento (ver anexos).
67
De la
evidencia
a la práctica clínica
Fichas conceptuales
Fichas bibliográficas
DIGEST SOURCES
Definición y características:
Fuentes y recursos de información "secundarias" o "filtradas" que reúnen o
publican las referencias más relevantes publicadas o reunidas originalmente en
otras fuentes de información (bases de datos, revistas científicas, etc.).
La llamada explosión de la información llega también inevitablemente a la información de calidad. Si, en un principio, la cantidad de información en general sobre
cualquier tema relacionado con la Medicina y la sanidad se llegó a hacer inmanejable
e indigerible para cualquier profesional necesitado de ella, con el paso del tiempo la
cantidad de información de calidad ha llegado a sufrir el mismo proceso. Se pueden
contar por millares las revisiones sistemáticas elaboradas con criterios explícitos o las
guías de práctica clínica o los ensayos clínicos aleatorios con rigurosos diseños metodológicos. Así que un tercer nivel en el proceso de cribado de información lo componen las fuentes secundarias (digest sources) en las que el objetivo es llamar la atención
de manera rápida sobre los estudios más relevantes publicados dando, además, los
datos más elementales para que el lector se pueda hacer una idea del contenido del
estudio o documento al que hacen referencia. Hay que tener en cuenta que no son
revisiones sistemáticas, sino apuntes breves de evidencia para una cuestión concreta.
Enlaces a recopilaciones de recursos de información secundaria:
Center for Evidence Based Medicine (Oxford) http://www.cebm.net/ebm_links.asp.
ORL basada en la evidencia http://www.orlevidencia.org/links.htm.
Tipologia:
Bases de datos electrónicas:
Recursos electrónicos en los que la información está disponible en forma de
registros a los que se accede mediante un lenguaje de interrogación, a menudo
con la posibilida de realizarlo de forma simple o avanzada.
69
Fichas bibliográficas
• TRIPDATABASE http://www.tripdatabase.com:
Base de datos de acceso a través de Internet que permite la búsqueda de evidencias científicas en una serie de recursos electrónicos predefinidos y valorados
como altamente relevantes para la identificacion de evidencias.
Existe la posibilidad de utilizar el recurso gratuitamente (tripdatabase basic) o
de utilizar la herramienta mejorada (tripdatabase plus) previa suscripción.
• SUMSEARCH http://sumsearch.uthscsa.edu/:
Base de datos que realiza búsquedas en diversas fuentes de evidencia mediante
la selección del mejor recurso para la pregunta realizada. Ofrece una pantalla de interrogación que orienta al usuario a elaborar la pregunta para obtener unos resultados
lo más relevantes y precisos posible y utiliza un sistema de compensación mediante el
que elimina referencias, en caso de resultar su numero excesivo o amplia la busqueda a otras fuentes si, por el contrario, el número de referencias localizadas resulta
escaso. Existe una versión con la interfaz de búsqueda en español, aunque los términos de la interrogación deben ser inglés: http://sumsearch.uthscsa.edu/espanol.htm.
Revistas secundarias:
Publicaciones de resúmenes de artículos publicados en las principales revistas
científicas y que se han seleccionado en función del buen desarrollo metodológico del trabajo y de la importancia clínica de sus resultados para el profesional sanitario. El resumen ofrecido se estructura en los diversos apartados habituales: objetivo, diseño, tipo de pacientes incluidos en el estudio, intervenciones practicadas,
principales resultados, conclusiones. Además se le añade un comentario elaborado por un clínico experto en el campo que revisa y que comenta las novedades
que el estudio aporta, los problemas metodológicos y, sobre todo, recomendaciones sobre su aplicación clínica.
Algunos ejemplos de revistas secundarias son:
• Evidence Based Medicine http://ebm.bmjjournals.com/.
• Evidence Based Mental Health: http://ebmh.bmjjournals.com/.
• Evidence Based Nursing http://ebn.bmjjournals.com/.
• Evidence Based Healthcare http://www.sciencedirect.com/science/journal/14629410.
• Gestión Clínica y Sanitaria http://www.iiss.es/gcs/.
• Atención primaria basada en la evidencia.
• Bandolier http://www.jr2.ox.ac.uk/bandolier/ (versión española "Bandolera"
disponible en http://www.infodoctor.org/bandolera/).
70
De la
evidencia
a la práctica clínica
CAT (Critically Appraised Topics) BANKs
Son archivos en los que se clasifican las preguntas clínicas y sus respuestas
para las que se ha seguido el método propuesto por la Medicina Basada en la
Evidencia. A diferencia de una revisión sistemática sobre un tema el factor tiempo es fundamental, por lo que se trata de encontrar un artículo científico válido y
relevante que sirva para ofrecer una respuesta en el menor tiempo posible que sea
de aplicación ante un problema clínico concreto.
Los CAT BANKs surgieron en la Universidad de McMaster, en Canadá, como
herramientas de formación para enseñar a los estudiantes la metodología de la
Medicina Basada en la Evidencia.
Los CAT nacen en entornos muy concretos por lo que la respuesta ofrecida,
aunque es una herramienta de uso rápido, puede no ser fácilmente extrapolable
a otro entorno. Como todo, es necesario valorar la aplicabilidad de un CAT localizado en Internet a la práctica clínica propia.
ARIF (Agressive Research Intelligent Facility) http://www.bham.ac.uk/arif/.
Sheffield Evidence Appraisal http://www.shef.ac.uk/~scharr/ir/sheafs/.
Oxford Center for Evidence Based Medicine Catbank http://www.minervation.com/cebm2/cats/allcats.html.
(Pendiente de actualizar a http://www.cebm.net/cats.asp)..
Best Evidence Topics (BestBETs) http://www.bestbets.org/ (Desarrollado en el
Emergency Department of Manchester Royal Infirmary, está orientado especialmente a contestar preguntas clínicas para los departamentos de Urgencias)
En español:
• CATS MBE Guipuzcoa http://www.donostiaospitalea.org/MBE/CATS-basedatos2.asp.
• Asociación Española de Pediatria en Atención Primaria: http://www.aepap.org/pedev/pedev-4.htm.
Journal Clubs:
La filosofia de un Journal Club es la revisión de artículos cientificos publicados
realizada por un grupo de personas que comparten un interés común, por lo que
es muy habitual encontrar Journal Clubs por especialidades. En las revisiones se
presenta un breve resumen de su contenido junto con una revision explícita de
determinados aspectos que pretenden valorar la claridad y corrección de la exposición del objetivo, metodología empleada, resultados ofrecidos, justificación de la
conclusión.
71
Fichas bibliográficas
En nuestro entorno los Journal Clubs podrían asimilarse a las sesiones bibliográficas en las que alguien prepara la revisión de un artículo para presentarla a un
auditorio de colegas, residentes, estudiantes…
• Journal Club http://www.journalclub.org/.
• InfoPoems (Patient Oriented Evidence that Matters) http://www.infopoems.com/.
• Center for Evidence Based Emergency Medicine Journal Club Bank:
http://www.ebem.org/jcb/journalclubbank.html.
• ACP Journal Club http://www.acpjc.org/.
• El medico interactivo http://www.medynet.com/elmedico/bibliografia/journal.htm (Relación de enlaces hacia Journal Clubs).
En español:
• Sesiones bibliográficas de la Semfyc: http://www.cap-semfyc.com/Sesbib/Indice.htm.
• Pediatria Basada en la Evidencia. Articulos valorados críticamente
http://www.infodoctor.org/pbe/archivo1.htm.
Sirven para:
• Ser utilizados como sistema de alerta bibliográfica para identificar estudios
relevantes.
• Rápido acceso a las evidencias disponibles.
Ventajas:
• Ofrecen información de forma concisa y facilmente digerible.
• De aplicabilidad a la pràctica clínica.
Inconvenientes:
• Hay una gran dispersión en las fuentes y, por tanto, es imposible un acceso
común mediante un lenguaje de interrogación homogeneo.
• Ante el gran número de fuentes disponible, su calidad, presentación de la evidencia y aplicabilidad es también muy variable. Algunas de ellas presentan el escenario de partida, la pregunta clínica a la que se busca respuesta, las fuentes de información a las que se ha acudido y cómo se las ha interrogado y finalmente se presenta
la evidencia disponible. En otros casos se indica que se ha revisado la literatura pero
no se ofrecen datos de las fuentes ni los términos utilizados para la interrogación.
• La esperanza de vida puede ser muy corta y quedar obsoletas ante una nueva
evidencia, a menudo disponible en otra fuente y no actualizada en la fuente original.
72
De la
evidencia
a la práctica clínica
• Aunque tradicionalmente se establecen diferentes tipos de fuentes secundarias: bases de datos electrónicas, revistas secundarias, Journal Clubs y CAT BANKs,
lo cierto es que a menudo unas y otras se confunden y es dificil establecer a que
tipología pertenece cada fuente. Esta confusión se puede producir a diferentes niveles: las bases de datos contienen información extraida de revistas secundarias,
Journal Clubs o CAT BANKs; la información contenida en las revistas secundarias
puede introducirse mediante la presentación de un escenario y una pregunta clínica (método más propio del CAT BANK), o los CAT BANK pueden agregar comentarios críticos a la fuente en la que se ha localizado la evidencia. Sin embargo, y dado
que establecer clasificaciones es accesorio, se convierte en un problema relativo.
Para saber más:
Revistas de resúmenes, Journal Clubs, CAT BANKs y otros. http://www.infodoctor.org/rafabravo/revistassecun.htm.
GOOGLEAR EN LA RED
Google (pronúnciese guguel) es el buscador de Internet por excelencia. Por lo
menos hasta que no aparezca otro que lo desbanque. Su popularidad se hace evidente, ya que es la herramienta de búsqueda más utilizada (más de la mitad de
los internautas a nivel mundial lo utilizan como herramienta de búsqueda), su original tecnología es la más copiada por otros buscadores y el número de páginas
web sobre Google sobrepasa a la de cualquier otro buscador.
Como todo buscador, Google cuenta con una herramienta de exploración
(spider) que rastrea la red para localizar e indizar las páginas web.
Aparte de la cantidad de páginas web que es capaz de rastrear Google (3.300
millones de direcciones URL, según la información proporcionada por la propia
empresa), la mayor innovación de este buscador fue el sistema de presentación de
resultados. Tradicionalmente, los buscadores basaban la presentación de resultados en la cantidad de veces que el término de búsqueda aparecia en un documento, o en la posición que ocupaba: relevancia decreciente según el término
aparecía en la descripción de la página, su título o en el texto de la misma. Google
utiliza una tecnología denominada PageRank, que asigna un valor númerico que
mide la "popularidad" de la página. Esto es, el sistema pondera la importancia
contabilizando la cantidad de enlaces hacia las páginas en las que aparece el término buscado e interpreta que cuando una página ofrece un enlace con otra esto
supone un voto para esta última. Cuantos más votos más alto será el valor núme-
73
Fichas bibliográficas
ro y antes aparecerá la dirección en la lista con los resultados de la búsqueda.
Aunque PageRank utiliza otros factores para determinar la importancia de cada
página, el mencionado es el más importante.
Características de la búsqueda:
Es indiferente la utilización de mayúsculas/minúsculas, acentos y diéresis.
N y ñ se considera la misma letra y es indiferente cual de las dos se utilice en
la búsqueda. Si se quiere forzar la distinción entre las mismas es necesario escribir el simbolo + antes del término "+SANA".
Combinaciones de términos:
Google sólo devuelve resultados en los que aparecen todos los términos buscados, por tanto, no es necesario añadir el operador booleano AND entre los
diversos términos.
No permite buscar términos alternativos, esto es, no es posible realizar búsquedas mediante el operador booleano OR.
Es posible excluir términos de las busquedas mediante la utilización del símbolo - antes del término que no se quiere recuperar. Por ejemplo: RESIDENTE FORMACIÓN.
Para buscar expresiones exactas es necesario introduirlas entre comillas "DISPLASIA DE CADERA".
Palabras vacías:
Google ignora por defecto palabras de uso común como "de", "a", "el",
"the"… Si el término es necesario para la búsqueda, se puede forzar su localización escribiendo delante del mismo el simbolo + "+EL PAIS".
Truncamientos:
No admite la utilización de comodines para realizar búsquedas de términos
que comparten la misma raíz.
Búsqueda avanzada:
Como ocurre en general en todos los sistemas de interrogación, la opción de
búsqueda avanzada no supone una complicación para la búsqueda, sino que, por
el contrario, la suele facilitar al ofrecer opciones que en la búsqueda simple sólo
pueden realizarse si se conoce bien la sintaxis del buscador.
La opción avanzada de Google permite restringir las búsquedas a un tipo de
fichero concreto (pdf, pps, doc, html…). Seleccionar la opción tipo de fichero pdf
74
De la
evidencia
a la práctica clínica
(o, doc aunque en menor medida), suele resultar muy útil para localizar documentos centrados en un tema y excluir páginas web.
Las restricciones de búsqueda de la opción avanzada se pueden aplicar tambien a páginas o documentos de un país, idioma o sitio web determinados.
Ventajas:
Google es la herramienta de búsqueda de Internet que rastrea un mayor
número de páginas web.
Las estrategias de las empresas para colocar sus páginas en las primeras posiciones de las listas de resultados son menos eficaces con la utilización de la tecnología PageRank, por lo que teóricamente los resultados obtenidos serán más
relevantes para nuestra búsqueda.
Se puede personalizar el idioma de la pantalla de búsqueda al castellano, catalán, gallego y euskera (http:// www.google.es).
Se puede instalar una barra de búsqueda fija en el explorador para realizar búsquedas en cualquier momento y desde cualquier página que estemos visualizando sin
necesidad de entrar a la dirección de Google. (http://toolbar.google.com/intl/es/)
Entre otras características, la barra permite bloquear los llamados pop-ups, ventanitas publicitarias que se abren, en algunos casos por docenas, mientras se carga una
página web.
Permite traducir páginas desde y hacia diversos idiomas, localizar imágenes y
buscar comunidades virtuales (grupos de discusión y foros) especializados según
los términos de búsqueda utilizados.
Limitaciones:
• Como todos los buscadores, Google no nos ofrece toda la red en bandeja, se estima que sus motores de búsqueda recorren aproximadamente el 25% del total de páginas posibles, por lo que resulta práctico combinar su utilización con algún otro buscador,
como teoma www.teoma.com o Fast www.alltheweb.com. Sin embargo, hay que tener
en cuenta que más del 50% del total de la red resulta oculta para cualquier buscador, por
lo que puede resultar útil recurrir a direcciones que rastrean la llamada Internet Invisible
http://www.superpatanegra.com/isissinvelo.htm o http://www.invisible-web.net/.
• La imposibilidad de truncar términos combinada con la imposibilidad de
buscar términos alternativos obliga a realizar diversas busquedas, en cuyos resultados pueden aparecer una y otra vez las mismas páginas web.
• Aunque existe la posibilidad de buscar información dentro de un rango de
fechas, su uso es tan complejo (¡¡Google utiliza para ello el calendario juliano!!)
que resulta prácticamente imposible.
75
Fichas bibliográficas
Para saber más:
•
•
•
•
http://www.google.es/intl/es/about.html.
http://trucosdegoogle.blogspot.com.
http://google.dirson.com/.
http://www.metodosdebusca.com/.
Medline/Pubmed
Definición:
Medline es una base de datos bibliográfica creada por la National Library of Medicine
(NLM) de los Estados Unidos de América.
Actualmente cuenta con alrededor de 16
millones de referencias bibliográficas de artículos procedentes de cerca de 4.800 revistas
científicas. Su referencias más antiguas se
remontan a principios de la década de los 50.
Pubmed es la interfaz de búsqueda a través de la que la NLM ofrece un acceso público y gratuito a la consulta de Medline.
Ventajas:
• Medline es la mejor y mayor base de datos mundial en Ciencias de la Salud,
tanto por sus fondos, como por su estructuración, actualización y accesibilidad.
• El vocabulario controlado de Medical Subject Headings (MeSH) es una herramienta de primer nivel para recuperar artículos relevantes de una manera precisa y eficiente.
Desventajas:
• Medline indiza las mayoría de las revistas de más calidad y prestigio en el
ámbito de las ciencias de la salud. No obstante, sólo indiza unas 4.800 revistas,
cifra lejana de las casi 20.000 que se calcula que podrían existir en el mundo.
• Al ser una base de datos elaborada en los Estados Unidos, privilegia especialmente la inclusión de revistas científicas norteamericanas y en lengua inglesa, lo que
provoca un acusado sesgo que perjudica la inclusión de revistas en otros idiomas.
Información/Bibliografía/Ampliación:
- Bravo Toledo R, Campos Asensio C. Cómo hacer una búsqueda bibliográfica
en Internet. FMC Formación Médica en Atención Primaria. 2000;7(5):307-19.
76
De la
evidencia
a la práctica clínica
- García Díaz F. Búsqueda de bibliografía médica a través de Internet. El proyecto PubMed. Med Clin (Barc). 1999;113:58-62.
Enlaces de interés:
• Guía de uso de PubMed del directorio Fisterra (versión abreviada y en español) http://www.fisterra.com/recursos_web/no_explor/pubmed.htm.
• PubMed Help (instrucciones de uso de PubMed completas en inglés)
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query/static/help/pmhelp.html.
• Tutorial de uso de PubMed (en inglés),
http://www.nlm.nih.gov/bsd/pubmed_tutorial/m1001.html.
Palabras o conceptos relacionados:
Medical Subject Headings (MeSH), registros bibliográficos
Bases de datos bibliográficas
Definición:
Las bases de datos bibliográficas (BDB) agrupan conjuntos de referencias de
documentos, almacenadas electrónicamente y que se pueden buscar y seleccionar de manera interactiva a través de un lenguaje de consulta o interrogación.
Ejemplo:
En Ciencias de la Salud existe una enorme variedad de BDB, desde las multidisciplinares como MEDLINE, que contiene millones de referencias de artículos
biomédicos, hasta otras bases de datos más especializadas como, por ejemplo,
CINAHL en el ámbito de la enfermería, o aquellas otras especializadas en reunir
determinados tipos de documentos o diseños de estudios para la investigación,
como es el caso de The Cochrane Database of Systematic Reviews, donde se pueden recuperar revisiones sistemáticas de la evidencia científica. Todas ellas indizan,
principalmente, referencias bibliográficas de artículos de revistas, aunque en algunas BDB también se pueden localizar artículos a texto completo, referencias de
libros, tesis doctorales, comunicaciones a congresos, etc.
Ventajas:
• En la actualidad, las BDB son la herramienta idónea para encontrar
información en Ciencias de la Salud, ya que permiten efectuar de manera
rápida y sencilla búsquedas específicas entre miles o millones de referencias
bibliográficas.
77
Fichas bibliográficas
• En los últimos años han surgido BDB especializadas, que reúnen determinadas tipologías de documentos o estudios como revisiones sistemáticas, guías de
práctica clínica o ensayos clínicos, permitiendo un acceso más selectivo a un tipo
de literatura más específica.
Desventajas:
• No existe ninguna BDB que indice toda la literatura que se publica en el
ámbito de las Ciencias de la Salud. Para hacer frente a búsquedas en que se
requiera una determinada exhaustividad será preciso consultar más de una BDB.
En el caso de MEDLINE, la BDB que mayor número de referencias bibliográficas
contiene con más de 16 millones, se aprecia que el número de revistas indizadas
no alcanza las 5.000, cifra aún lejana a las cerca de veinte mil revistas que se calcula que se publican.
• Cuanto más exhaustiva sea una BDB y cuanto mayor número de referencias
bibliográficas contenga, mayor dominio de las opciones de interrogación y técnicas de búsqueda se requerirá para poder refinar de una manera eficiente los resultados.
• No siempre el acceso a las BDB es gratuito. Para acceder a algunas de ellas
se precisa ser suscriptor o acceder a través de una organización que lo sea.
• Las BDB siguen una lógica y tienen un funcionamiento muy similar en
muchos aspectos, pero difieren en cuanto a la presentación, estructuración de la
información y potencialidades respectivas en su consulta.
• La gran cantidad existente de empresas proveedoras y distribuidoras que
dan acceso a las BDB origina que existan diversos lenguajes e interfaces de interrogación, a las que el usuario debe adaptarse para obtener unos resultados satisfactorios.
Información/Bibliografía/Ampliación:
- Bravo Toledo R, Campos Asensio C. Cómo hacer una búsqueda bibliográfica
en Internet. FMC Formación Médica en Atención Primaria. 2000;7(5):307-19.
- Montero Balosa MC. Internet como vía de actualización de la información para
profesionales de atención primaria. Atención Farmacéutica. 2000;2(3):275-9.
- García Díaz F. Búsqueda de bibliografía médica a través de Internet. El proyecto PubMed. Med Clin (Barc). 1999;113:58-62.
- Rodríguez del Castillo M. El acceso a la información en atención primaria.
Aten Primaria. 1999;24(1):44-7.
- López M. Bases de datos médicas en Internet. Aten Primaria.
1999;24(4):224-7.
78
De la
evidencia
a la práctica clínica
Enlaces de interés:
• Directorio Fisterra > Biblioteca virtual > Bases de datos internacionales:
http://www.fisterra.com.
• Directorio Fisterra > Biblioteca virtual > Bases de datos en español:
http://www.fisterra.com.
Palabras o conceptos relacionados:
Registros bibliográficos, Pubmed, Medline, Embase, la Cochrane Library Plus
en español, National Guidelines Clearinghouse
Catálogo bibliográfico
Definición:
El catálogo, entendido desde un punto
de vista documental, es el conjunto de datos
bibliográficos que representan, identifican y
localizan la colección de documentos que
una biblioteca u organización posee.
Ejemplo:
Los catálogos, gracias a su automatización y
acceso a través de las tecnologías de la información, se han convertido en medios imprescindibles para identificar y localizar libros, tesis doctorales, informes y otro tipo de documentos.
Actualmente se dispone de una amplia gama de catálogos para ser consultados, desde bibliotecas especializadas en Ciencias de la Salud, como la U.S.
National Library of Medicine, pasando por bibliotecas generalistas como la British
Library o la Biblioteca Nacional de España, así como bibliotecas universitarias,
sitios web de editoriales y librerías científicas o librerías virtuales, como Amazon.
Ventajas:
• Actualmente, los catálogos son bases de datos bibliográficas que ofrecen la
posibilidad de conocer la existencia de un tipo de literatura, que sin ellos, sería
bastante compleja de localizar.
• Los catálogos de las bibliotecas o centros de documentación se pueden utilizar para efectuar búsquedas retrospectivas de libros y monografías ya publicados. Por el contrario, para acceder a conocer qué libros o monografías se han edi-
79
Fichas bibliográficas
tado recientemente es más aconsejable dirigirse a los catálogos de editoriales
científicas y comerciales y a los de las librerías virtuales que permiten conocer cuáles son las obras más actuales.
Desventajas:
• Al igual que sucede con las bases de datos, para efectuar una búsqueda lo
suficientemente exhaustiva es preciso consultar múltiples catálogos, lo que comporta una dedicación mayor.
• En la mayor parte de los catálogos, la información que contienen las referencias bibliográficas se limita a identificar y representar el documento, pero no
contienen resúmenes, lo que dificulta que el usuario pueda profundizar en la posible relevancia del documento.
Enlaces de interés:
• Catálogo de la U.S. National Library of Medicine-LOCATORplus http://locatorplus.gov/.
• Catálogo de la Biblioteca Nacional de Ciencias de la Salud http://www.isciii.es.
• Catálogo de la Biblioteca Nacional de España http//www.bne.es.
• Catálogo de la British Library http://www.bl.uk.
• Catálogo de la U.S. Library of the Congress http://www.loc.gov.
• Librería Virtual Amazon http://www.amazon.com.
• Librería Técnica Díaz de Santos http://www.diazdesantos.es.
Palabras o conceptos relacionados:
Libros de texto, literatura gris.
Difusión selectiva de información
Definición:
El concepto de difusión selectiva de la
información (DSI) implica la utilización de
herramientas, técnicas y estrategias para que
el usuario pueda "mantenerse al día" de las
novedades que vayan produciéndose en aquellas áreas que sean de su interés, para así
poder actualizar sus conocimientos.
80
De la
evidencia
a la práctica clínica
Ejemplo:
La DSI surge como respuesta a la necesidad de filtrar y discriminar el gran
volumen de información y documentos que inundan la pantalla del ordenador
y la mesa de los profesionales de la Salud. Para evitar lo que se conoce ya como
el "desbordamiento cognitivo" ante un exceso de información, el usuario precisa de herramientas que le permitan acceder a la información que le sea realmente de utilidad. La accesibilidad de las tecnologías de la información ha propiciado que el correo electrónico y el World Wide Web sean el medio a través
del cual el usuario pueda fácilmente actualizar sus conocimientos.
Las formas en como el usuario puede utilizar las DSI son muy diversas. Aunque
existen diversos mecanismos y herramientas de pago, en esta ficha nos centraremos
en aquellos sistemas que el usuario puede utilizar gratuitamente para acceder a las
novedades o nuevas informaciones. Estos medios se pueden dividir en servicios
"push" o reactivos, con los que el usuario recibe directamente noticia de las novedades en su buzón de correo electrónico, o servicios "pull" o proactivos, por los que
el usuario se dirige a la fuente de información para reconocer las novedades.
Como ejemplos podemos destacar:
• Sumarios de revistas científicas: suscribiéndose a los servicios de envío
gratuito que la mayor parte de las revistas y editoriales han implementado en sus
sitios web, a través de los que el usuario recibe en su correo electrónico los sumarios de las revistas que le interesen. Otro sistema de acceso sería consultando
MEDLINE/Pubmed, donde se ha habilitado la función My NCBI, que permite guardar las estrategias y los términos utilizados en una búsqueda para recuperarlos
posteriormente. My NCBI incluso permite activar una opción por la cual el usuario puede recibir las nuevas referencias bibliográficas en su buzón de correo electrónico. Por ejemplo, un par de estrategias que se podrían guardar, activando el
servicio de alerta serían:
- Escribiendo la expresión Lancet[ta] para que el sistema nos devuelva
los artículos más recientes publicados en dicha revista, o ejecutando de
manera periódica una estrategia de búsqueda ya construida, como en el
caso de que se necesite conocer qué artículos han sido introducidos en los
dos últimos meses en Pubmed sobre el tratamiento de la depresión a través
de terapias de grupo, se procederá a ejecutar la ecuación siguiente:
"Depression/therapy"[MAJR] AND "Psychotherapy, Group"[MeSH] Field: All
Fields, Limits: 60 Day.
• Libros y monografías identificables a través de servicios de alerta de
bibliotecas, editoriales o librerías.
81
Fichas bibliográficas
• Noticias médicas desde webs de prensa médica (Diario Médico, El Médico
Interactivo) o portales sanitarios (Medscape, Saludalia, MedicinaTV).
• Servicios especiales como los ofrecidos por Docguide o Amedeo que, de
forma periódica, envían a sus usuarios alertas sobre noticias y referencias
bibliográficas de una especialidad o un tema determinado.
Ventajas:
• Ayudar a los profesionales a mantenerse al día con información actualizada
y adaptada a sus necesidades.
Desventajas:
• Se necesita, todavía, una mayor precisión para poder personalizar y establecer perfiles más claros de las necesidades de los usuarios.
Enlaces de interés:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Pubmed/Medline http://www.pubmed.org.
Amazon http://www.amazon.com.
Díaz de Santos http://www.diazdesantos.es.
Diario Médico http://www.diariomedico.com.
El Médico Interactivo http://www.medynet.com.
Medscape http://www.medscape.com.
Saludalia http://www.saludalia.com.
MedicinaTV http://www.medicinatv.com.
Amedeo http://www.amedeo.com.
Docguide http://www.docguide.com.
Medical Subject Headings
(MesH)
Definición:
Los términos MeSH son palabras clave
o, mejor dicho, descriptores que pertenen al Tesauro de las bases de datos producidas por la U.S. National Library of
Medicine. El MeSH es un lenguaje orientado a conceptos y está formado por
unos 20.000 términos y expresiones que
82
De la
evidencia
a la práctica clínica
se utilizan para representar, describir y clasificar los temas, conceptos y contenidos de un documento.
La terminología MeSH se organiza de manera jerárquica en familias semánticas, siguiendo una estructura de árbol, de relaciones jerárquicas.
Ejemplo:
Si se desea conocer cuál es el descriptor MeSH para recuperar todos
aquellas referencias sobre "atención primaria", al acudir a Pubmed, concretamente en su apartado MeSH Database (donde localizaremos los términos
MeSH), se puede introducir la expresión "primary care" para ser buscada.
La respuesta del sistema, tal como se aprecia en la imagen, será que el descriptor
aceptado para buscar artículos sobre atención primaria será "Primary Health Care",
teniendo así también otro descriptor relacionado como es "Physicians, Family".
Ventajas:
• Al utilizar descriptores en las búsquedas, éstas se pueden refinar mucho
más, obteniendo unos resultados más precisos y relevantes.
• Los descriptores tratan de evitar las confusiones a que puede conducir la
ambigüedad del lenguaje común. Gracias a los descriptores, sabemos que todos
aquellos artículos que hablen de atención primaria serán recuperados por "Primary
Health Care", evitándonos tener que escribir a un mismo tiempo todas sus posibles
variaciones como "Primary Healthcare", "Primary Care" u otros sinónimos.
• En las bases de datos más desarrolladas y mejor estructuradas se permite distinguir entre "descriptores principales" o "Major Mesh Terms" (aquéllos que representan las temáticas más destacadas del artículo) y que suelen ser 3 ó a lo sumo 4,
frente a los "descriptores secundarios" o "Minor Mesh Terms" (aquéllos que representan temáticas menos relevantes en un artículo), que suelen ser alrededor de 10. En
sentido estricto no existen unos descriptores intrínsencamente Majors y otros Minors,
sino que lo serán en función de si el concepto que representan es un tema preferente en el contenido del artículo o no. Como regla general, los conceptos representados
en el título de los artículos suelen ser clasificados como descriptores Majors.
• El MeSH permite la llamada "explosión de los descriptores", que comprende efectuar una búsqueda no sólo con el descriptor seleccionado sino
incorporando aquellos otros descriptores más específicos. Por ejemplo, la
explosión del descriptor MeSH "Anti-Bacterial Agents [Pharmacological
Action]" implicará también incorporar automáticamente todos los grupos y
familias de antibióticos.
• La estructura en forma de árbol permite navegar entre los descriptores
hasta localizar el más adecuado.
83
Fichas bibliográficas
• El éxito del tesauro MeSH y su listado de materias lo ha convertido en un estándar dentro del mundo de la información bibliográfica en Ciencias de la Salud.
Desventajas:
• No siempre los descriptores contemplan todos los conceptos que puedan
ser de interés para el usuario. Este hecho se agudiza especialmente en el caso de
nuevas patologías o nuevas intervenciones diagnósticas, terapéuticas o rehabilitadoras, lo que obliga a utilizar descriptores más genéricos o a efectuar la búsqueda por lenguaje libre.
• Para los usuarios menos expertos suele ser más compleja la utilización del
lenguaje controlado de los descriptores, ante la más intuitiva, aunque casi siempre más ineficaz, búsqueda por lenguaje libre.
• Pueden producirse inconsistencias en la asignación de los descriptores.
En ocasiones, el término de uso más habitual se corresponde con el descriptor admitido, pero en otros se escogen términos más clínicos y menos habituales en el lenguaje natural, por ejemplo neoplasms en lugar de cancer o
tumors.
• En general, los conceptos relacionados con la gestión y administración sanitaria suelen estar peor clasificados que los aspectos clínicos.
Información/Bibliografía/Ampliación:
- Martín Roncero W. El uso de la terminología médica. Thesaurus. Medical
Subject Headings (I) Aten Primaria. 1999;23(9):548-52.
- Martín Roncero W. El uso de la terminología médica. Thesaurus. Medical
Subject Headings (II). Aten Primaria. 1999;24(2):109-14.
Enlaces de interés:
• Medical Subject Headings (MESH)-Home Page http://www.nlm.nih.gov/mesh/meshhome.html.
• Descriptores de Ciencias de la Salud" (DECS) (traducción al español del lenguaje MESH) http://decs.bvs.br/E/homepagee.htm.
• Directorio Fisterra > Biblioteca virtual > Guía de uso de PubMed (versión
abreviada y en español) http://www.fisterra.com.
• PubMed Help (instrucciones de uso de PubMed completas en inglés)
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query/static/help/pmhelp.html.
• Tutorial de uso de PubMed (en inglés) http://www.nlm.nih.gov/bsd/pubmed_tutorial/m1001.html.
84
De la
evidencia
a la práctica clínica
Palabras o conceptos relacionados:
Descriptores, tesauro, lenguaje libre.
Literatura gris
Definición:
La literatura gris es considerada como cualquier tipo de documento o información, en
formato impreso o electrónico, que no se
difunde por los canales comerciales o de distribución convencionales. Esta definición es en si
bastante genérica pero sirve para excluir dos
tipos de documentos que no se consideran
como literatura gris, como es el caso de los artículos de revistas científicas y los libros de texto.
Ejemplo:
Los documentos catalogados como literatura gris suelen ser un tipo de documentación limitado en cuanto a su producción, distribución y promoción. Entre
los principales grupos productores de literatura gris podemos encontrar universidades, institutos de investigación, administraciones públicas, empresas privadas,
etc. que suelen dar origen a una amplia amalgama de documentos, como informes técnicos, proyectos de investigación, tesis doctorales, ponencias en congresos, balances y resultados de gestión, memorias de actividad, estudios internos,
reglamentos, normas o patentes.
Ventajas:
• La literatura gris es un tipo de documentación que ha tomado un
gran auge en tiempos recientes, por su especificidad y por la gran ayuda
que representa la aparición de las tecnologías de la información y la
comunicación para poder localizarla y acceder a ella.
• En muchas ocasiones, el acceso a esta información es gratuito, especialmente en el caso de las administraciones públicas.
Desventajas:
• Su localización y recuperación no siempre suele ser tarea fácil.
85
Fichas bibliográficas
• Gran parte de esta literatura no está sometida a un proceso formal de revisión por pares (peer review), lo que despierta determinados recelos entre los usuarios en relación a su calidad, veracidad y fiabilidad.
Información/Bibliografía/Ampliación:
- **Turiel J. Recursos web sobre "literatura grisa". BiD: Biblioteconomía y
Documentació [revista en Internet]. 2001(7):1120. [Citado 27 nov 2005].
Disponible en http://www.ub.es/biblio/bid/07turiel.htm
- Helmer D. Grey literature. Chapter 10. En: Topfer LA, Auston I, editoras. Etext
on Health Technology Assessment (HTA) Information Resources. [monografía en
internet]. Bethesda, MD: National Information Center on Health Services Research
and Health Care Technology (NICHSR). US National Library of Medicine; 2005 [citado
27 nov 2005]. Disponible en: http://www.nlm.nih.gov/nichsr/ehta/ehta.html.
** Artículo en catalán, no traducido al castellano, pero que contiene una
excelente relación de recursos sobre literatura gris.
Enlaces de interés:
• Grey Literature Network Service http://www.greynet.org.
• SIGLE (System for Information on Grey Literature in Europe)
http://www.cas.org/ONLINE/DBSS/sigless.html.
• TESEO (Base de datos de tesis doctorales españolas) http://www.mcu.es/TESEO/index.html
• GrayLit Network http://www.osti.gov/graylit.
• Clinical Trials.Gov (U.S. National Institutes of Health) http://www.clinicaltrials.gov.
• UK National Research Register http://www.update-software.com/National/.
• Current Controlled Trials http://www.controlled-trials.com.
Palabras o conceptos relacionados:
Catálogo bibliográfico.
Factor de impacto
Definición:
El factor de impacto es un indicador bibliométrico elaborado por la empresa
Thomson-ISI (anteriormente Institute for Scientific Information (ISI) de los Estados
Unidos de América), que se publica a través del Journal Citation Reports (JCR).
86
De la
evidencia
a la práctica clínica
Contrariamente a lo que se piensa, el factor
de impacto no es en sí un indicador de calidad, sino de difusión de la revista.
El factor de impacto es una medida de la
frecuencia con que los artículos de una revista han sido citados en un año determinado.
El factor de impacto de un año concreto
surge de la división del número de citas que
una revista ha recibido en ese año, entre la
cifra de artículos publicados en los dos años
anteriores.
Ejemplo:
Si queremos conocer el factor de impacto de la revista X para el año 2005, combinaremos los siguientes datos: el número de citas que durante el año 2005 recibieron
los artículos que la revista X publicó durante 2003 y 2004, por ejemplo 224 citas.
Posteriormente cuantificaremos el número de artículos que esta revista publicó entre
2003 y 2004, y que por ejemplo podrían ser 116. Finalmente, el factor de impacto resultaría de la división entre 224 y 116 siendo dicho factor de impacto de 1,931 para el año
2005. Por ejemplo, la revista New England Journal of Medicine obtuvo, en el año 2004,
un factor de impacto de 38,750; JAMA, de 24,831; Lancet, de 21,713; BMJ, de 7,038.
Medicina Clínica, revista de referencia española, obtuvo un factor de impacto de 1,005.
Ventajas:
• A pesar de algunas limitaciones y sesgos, es el único indicador aceptado por
la comunidad científica a la hora de valorar de una manera objetiva y cuantitativa el impacto de los trabajos científicos.
Desventajas:
• El factor de impacto hace referencia a la posible influencia de una determinada revista a través de los artículos publicados en el ámbito científico. El factor
de impacto no se refiere a un artículo o autor concretos.
• No todas las revistas tienen factor de impacto. Para que se contabilice el factor de impacto una revista debe ingresar en el listado de revistas del Science
Citation Index.
• La consulta del factor de impacto no es accesible de forma gratuita para
aquellas entidades u organizaciones que no sean suscriptoras.
• El verdadero factor de impacto de una revista no recae únicamente en obtener una cifra elevada. Faltaríamos a la objetividad si aceptásemos, de manera sim-
87
Fichas bibliográficas
plista, que la revista Reviews of Physiology Biochemistry and Pharmacology con
13,929 tiene mucho más impacto que, por ejemplo, Circulation con 12,563 según
los datos del año 2004. Esto sucede porque para apreciar realmente el valor de
una revista debemos compararla con las de su categoría o especialidad. De esta
manera, Reviews of Physiology Biochemistry and Pharmacology, ocupa el séptimo
puesto en el ránking de revistas de Biología Molecular mientras que Circulation es
la más citada en la categoría de cardiología.
• Es obvio que los trabajos redactados en inglés pueden ser más citados que
los elaborados en otros idiomas. Esto supone una barrera añadida para que las
revistas españolas puedan incrementar su factor de impacto.
Información/Bibliografía/Ampliación:
- Aleixandre R, Valderrama JC, Castellano M, Simó R, Navarro C. Factor de
impacto de las revistas médicas españolas. Med Clin (Barc). 2004;123(18):697-701.
- de Grande Orive J. Algunas reflexiones y consideraciones sobre el factor de
impacto. Arch Bronconeumol. 2003;39(9):409-17.
- Fernández E, Plasència A. Dime cuánto nos citan y te diré... el factor de
impacto bibliográfico de Gac Sanit. Gac Sanit. 2003;17(3):179-80.
- Camí J. Impactolatría: diagnóstico y tratamiento. Med Clin (Barc).
1997;109(13):515-24.
- Mas Vilardell T. Introducción al "Science citation Index" y factor impacto de
las revistas en atención primaria de la salud. Jano Medicina y Humanidades. 1996;
50:72-4.
Enlaces de interés:
• Journal Citation Report.
http://www.isinet.com/products/evaltools/jcr/.
Listas de distribución o mailing lists
Definición:
Las listas de distribución (mailing lists) son un importante recurso para la comunicación y colaboración entre los profesionales de un determinado campo o especialidad. Se
las puede considerar como el resultado de la reunión de grupos de personas con intereses afines que forman una comunidad virtual donde, a través del correo electrónico,
intercambian mensajes sobre una temática particular, compartiendo conocimientos y
debatiendo temas de interés común.
88
De la
evidencia
a la práctica clínica
El acceso a las listas de distribución es
gratuito. Simplemente se requiere enviar
una orden de inscripción al servidor donde
se aloja la lista. En algunas listas, sólo se
admiten a personas o profesionales que trabajen en un determinado sector para evitar
que los debates se desvíen más allá de los
objetivos de la lista.
Ejemplo:
En el ámbito de la Atención Primaria cabe
destacar la lista MEDFAM-APS. "Medicina de
Familia y Atención Primaria de Salud", que
según consta en sus objetivos ha sido creada a iniciativa de profesionales que trabajan en Atención Primaria de Salud, o relacionados con ella, y que pretende ser un
lugar de encuentro, intercambio de opiniones y divulgación de iniciativas, sobre
temas que afecten a dicho ámbito en cualquiera de sus aspectos, tanto clínicos, organizativos o de investigación.
Ventajas:
• Fomentan la cooperación entre los profesionales, favoreciendo el intercambio de noticias, planteando preguntas o debates, resolviendo dudas, o anunciando novedades y eventos.
• Una ventaja adicional, en algunas listas, es la posibilidad de acceder al archivo histórico de manera que se pueden consultar mensajes enviados anteriormente como si se tratase de una base de datos.
Desventajas:
• Entre los aspectos menos positivos de las listas de distribución, nos encontramos con que, al incrementarse el número de mensajes recibidos en el buzón,
se obliga al participante a realizar un esfuerzo suplementario en la gestión de su
correo.
• Por otro lado, también puede ocurrir que el intercambio de información no
sea todo lo fructífero que se espera si los miembros de la lista se muestran pasivos o plantean cuestiones irrelevantes.
Información/Bibliografía/Ampliación:
- Fernández Merino JC, Maceiras García L, Zurriaga Llorens O. La discusión
electrónica o qué son las listas de distribución. Gac Sanit. 2000;14(4):314-7.
89
Fichas bibliográficas
- Mola Caballero de Rodas S. Internet como medio de comunicación profesional: las listas de correo electrónico. Aten Primaria. 2000;25(4):265-7.
Enlaces de interés:
• Listas españolas de la red Iris:
http://www.rediris.es/list/tema/tematic.es.html.
• MEDFAM-APS. "Medicina de Familia y Atencion Primaria de Salud"
http://www.rediris.es/list/info/medfam-aps.html.
• Grupos Google:
http://www.google.es/grphp.
• Yahoo-groups:
http://groups.yahoo.com/.
Filtros metodológicos
Definición:
Los filtros metodológicos son estrategias
de búsqueda preconstruidas y validadas para
recuperar estudios de acuerdo con un determinado tipo de diseño epidemiológico, que
sean apropiados al tipo de pregunta para el
que se requiere una información satisfactoria.
Dicha recuperación se efectúa en función de la
utilización de términos y descriptores relacionados con la representación de la metodología utilizada para realizar el estudio.
Ejemplo:
Si necesitamos revisar ensayos clínicos aleatorizados en Pubmed, deberemos recurrir a estrategias que contengan términos como ensayo clínico, aleatorización, doble
ciego, placebo, etc. Esta necesidad procede de que existen muchos ensayos clínicos
que se incluyen en las bases de datos y que no son adecuadamente descritos y representados. En múltiples ocasiones se puede buscar el término ensayo clínico en el título pero, por ejemplo, ante la cita siguiente: Effective pain reduction for multiple immunization injections in young infants. Arch Pediatr Adolesc Med. 2003;157(11):111520, se aprecia que no existe ninguna indicación en la misma que señale al lector que
se haya ante un ensayo clínico, por lo que deberá recurrir a su recuperación en campos como "tipo de documento", el resumen o los descriptores MeSH.
90
De la
evidencia
a la práctica clínica
Como ejemplo del funcionamiento de
los filtros metodológicos para diferentes
tipos de estudios como ensayos clínicos,
estudios de cohortes o de casos y controles, estudios de sensibilidad y especificidad
de pruebas diagnósticas y revisiones sistemáticas, se puede consultar las Clinical
Queries diseñadas por Brian Haynes de la
McMaster University para utilizar en
Pubmed o los desarrollados por la
Colaboración Cochrane.
Ventajas:
• Filtrar o discriminar aquellos estudios
que se adapten a unas determinadas características metodológicas, eliminando aquéllos que no sean pertinentes ante una necesidad de información.
• Realizar una búsqueda más exhaustiva, ya que como se comentaba anteriormente, los estudios epidemiológicos no están siempre correctamente descritos
por los autores ni indizados por los productores de una base de datos. Este problema se acrecienta aún más en aquellas bases de datos escasamente estructuradas como, por ejemplo, aquéllas que sólo permiten la búsqueda en los apartados
del título y el resumen de la referencia.
Desventajas:
• Ante la búsqueda de una mayor exhaustividad, la precisión de la búsqueda
se resiente ofreciéndonos un ruido documental mayor (exceso de referencias poco
relevantes).
• Su utilización puede ser complicada, especialmente cuando los filtros se
deben implementar manualmente por el usuario, ya que cualquier error al introducir los términos o las órdenes del lenguaje de interrogación pueden generar un
error.
Referencias:
- Wilczynski NL, Walker CJ, McKibbon KA, Haynes RB. Assessment of methodologic search filters in MEDLINE. Proc Annu Symp Comput Appl Med Care.
1993:601-5.
91
Fichas bibliográficas
Enlaces de interés:
• Center for Evidence-Based Medicine:
http://www.cebm.net/searching.asp.
• Clinical queries para Pubmed:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query/static/clinical.html.
• Cochrane Reviewers' Handbook:
http://www.cochrane.dk/cochrane/handbook/hbook.htm.
• Filtering the literature (School of Health and Related Research-ScHARR):
http://www.shef.ac.uk/~scharr/ir/filter.html.
• Finding the evidence in Pubmed (Cushing/Whitney Medical Library. Yale
University):
http://info.med.yale.edu/library/reference/publications/pubmed/.
Palabras o conceptos relacionados:
Bases de datos bibliográficas, estrategia de búsqueda bibliográfica.
COCHRANE LIBRARY
Recurso electrónico elaborado y mantenido por la Colaboración Cochrane.
Reune un compendio de bases de datos propias y de otras instituciones, centradas principalmente en el almacenamiento de revisiones sistemáticas de la evidencia científica y ensayos clínicos aleatorios y controlados identificados en la literatura.
Los recursos disponibles en la Cochrane Library son:
• La base de datos Cochrane de revisiones sistematicas (Cochrane
Library of Systematic Reviews):
Revisiones sistemáticas elaboradas por los diversos grupos de la Colaboración
Cochrane sobre los efectos de la atención sanitaria realizadas con criterios explícitos de cualidad.
• Base de datos de resúmenes de revisiones de efectividad (The database of abstracts of reviews of effects, DARE):
Recoge resúmenes estructurados de cualquier otra revisión sistemática evaluada por revisores del National Health Service siguiendo métodos de valoración
crítica, así como referencias a otras revisiones sistemáticas que pudieran ser de utilidad para obtener información.
• Registro central de Cochrane de ensayos controlados (The Cochrane
Central Register of Controlled Trial):
92
De la
evidencia
a la práctica clínica
Contiene referencias bibliográficas de los ensayos clínicos, publicados o no,
identificados por los miembros de la Colaboración Cochrane, a menudo mediante una revisión manual de las fuentes de información para crear una fuente de
información sin sesgos, útil para la realización de revisiones sistemáticas. El registro incluye referencias de ensayos presentados en congresos o aparecidos en fuentes no indizadas en Medline u otras bases de datos bibliográficas.
• Base de datos de evalución económica del National Health Service
(The NHS Economic Evaluation Database):
Registro de evaluaciones publicadas sobre aspectos económicos de las intervenciones sanitarias. Los registros incluyen resúmenes estructurados y una evaluación cualitativa, así como detalles de sus implicaciones prácticas para el National Health Service.
• La base de datos de las Agencias de Evaluación de Tecnologia (Health
Technology Assessment Datatabase):
Base de Datos Cochrane de revisiones sobre metodología (Cochrane
Database of Methodology Reviews).
La Cochrane Library Plus en Español
Definición:
Versión adaptada al contexto español y
latinoamericano de The Cochrane Library,
compendio de diferentes bases de datos,
producidas por la Colaboración Cochrane y
por otras organizaciones o entidades. Entre
ellas cabe destacar entre las más relevantes:
a) The Cochrane Database of Systematic
Reviews (CDSR), que contiene más de 2.300
revisiones sistemáticas a texto completo elaboradas por los grupos de trabajo de la
Colaboración Cochrane.
b) The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (DARE), que reúne
cerca de 7.000 resúmenes estructurados de revisiones sistemáticas. También es
accesible a través de la URL http://www.york.ac.uk/inst/crd.
c) The Cochrane Controlled Trials Register (CCTR), con más de 460.000 referencias de ensayos clínicos.
d) The Health Technology Assessment Database, con acceso a más de 4.600
referencias de informes de evaluación y proyectos en curso de las agencias de eva-
93
Fichas bibliográficas
luación de tecnologías médicas. Como valor añadido, se incluye un enlace al sitio
web de las agencias productoras de los informes, con la posibilidad de descargar
dichos documentos de manera gratuita en la mayor parte de los casos. También
es accesible a través de la URL: http://www.york.ac.uk/inst/crd.
Ventajas:
• Permitir la búsqueda y localización de literatura de gran calidad propiciando un fácil acceso a la evidencia científica.
• Actualmente se puede acceder a su consulta gratuita a través del sitio web
del Ministerio de Sanidad y Consumo (www.msc.es).
• La Cochrane Library Plus en español contiene, además, traducciones al
español de una parte de sus revisiones sistemáticas, una selección de ensayos clínicos españoles y latinoamericanos y algunas otras fuentes de interés para el contexto iberoamericano.
Desventajas:
• Su interfaz de consulta no es muy amigable para los usuarios que no estén
familiarizados con ella.
• Las consultas deben realizarse tanto en español como en inglés. Excluir uno
de los dos idiomas produce una sensible reducción de los resultados.
Información/Bibliografía/Ampliación:
- González de Dios J. Fuentes de información en Pediatría: ¿Dónde
encontrar las mejores evidencias de la bibliografía?. III: Colaboración
Cochrane y revistas con resúmenes estructurados. Pediatría Integral.
2000;5(6):657-62.
- Bonfill X, Etcheverry C, Martí J, Glutting JP, Urrutia G, Pladevall M. El desarrollo
de la Colaboración Cochrane española. Med Clin (Barc). 1999,112(Supl 1):17-20.
Enlaces de interés:
• La Cochrane Library Plus en Español
http://www.cochrane.es.
• The Cochrane Library
http://www.update-software.com/cochrane/.
• The Cochrane Collaboration
http://www.cochrane.org.
• La Colaboración Cochrane Iberoamericana
http://www.cochrane.es.
94
De la
evidencia
a la práctica clínica
Palabras o conceptos relacionados:
Bases de datos bibliográficas, revisiones sistemáticas, metaanálisis.
Índice Médico Español (IME)
Definición:
El Índice Médico Español es una base de datos bibliográfica que reúne cerca
de 200.000 registros procedentes de unas 320 publicaciones periódicas editadas
en España, del ámbito biomédico (Administración Sanitaria, Farmacia Clínica,
Medicina Experimental, Microbiología, Psiquiatría o Salud Pública).
Ventajas:
• Permitir la búsqueda y localización de la literatura médica española, y más
teniendo en cuenta que MEDLINE sólo indiza unas pocas decenas de revistas españolas.
Desventajas:
• Se detectan algunas lagunas en cuanto a la cobertura e indización de las referencias bibliográficas, que dificultan la recuperación precisa y exhaustiva de las referencias.
Información/Bibliografía/Ampliación:
- González de Dios J. Fuentes de información en Pediatría: ¿Dónde encontrar
las mejores evidencias de la bibliografía? I: Bases de datos. Pediatría Integral.
2000,5(3):287-92.
- González Guitián C, Blanco Pérez A. El Índice Médico Español. Jano.
Medicina y Humanidades. 1996;50:817-21.
95
Fichas bibliográficas
Enlaces de interés:
• Índice Médico Español:
http://bddoc.csic.es:8080/index.jsp.
Palabras o conceptos relacionados:
Bases de datos bibliográficas, Índice Bibliográfico Español (IBECS).
Índice Bibliográfico Español (IBECS)
Definición:
El Índice Bibliográfico Español (IBECS) es una base de datos que contiene más de
30.000 referencias bibliográficas de artículos de revistas científico sanitarias editadas en
España. IBECS es producida por la Biblioteca Nacional de Ciencias de la Salud del
Instituto de Salud Carlos III e incluye contenidos de las diferentes ramas de las Ciencias
de la Salud, tales como Medicina (incluyendo salud pública, epidemiología y administración sanitaria), Farmacia, Veterinaria, Psicología, Odontología y Enfermería.
Ventajas:
• Permitir la búsqueda y localización de la literatura médica española y más
teniendo en cuenta que MEDLINE sólo indiza unas pocas decenas de revistas españolas.
Desventajas:
• Al ser una base de datos de reciente creación, su fondo retrospectivo es
todavía escaso, por lo que se precisa consultar también el Índice Médico Español
(IME) para efectuar una búsqueda exhaustiva.
96
De la
evidencia
a la práctica clínica
Enlaces de interés:
• Acceso gratuito al Índice Bibliográfico Español (IBECS):
http://ibecs.isciii.es.
Palabras o conceptos relacionados:
Bases de datos bibliográficas, Índice Médico Español.
EMBASE (Excerpta Medica)
Definición:
EMBASE, también conocida como
Excerpta Medica, es la segunda base de
datos bibliográfica más importante en el
ámbito de las Ciencias de la Salud después
de Medline. EMBASE contiene más de 11
millones de referencias bibliográficas indizadas desde 1974 en más de 4.600 revistas.
Ventajas:
• EMBASE posee una mayor y mejor
cobertura que MEDLINE en aspectos como Farmacología, Farmacia, Toxicología y
especialidades como la rehabilitación o las medicinas alternativas. EMBASE posee
un tesauro propio de cerca de 46.000 términos y 200.000 sinónimos, llamado
EMTREE, y una indización más elaborada incluso que el Medical Subject Headings
(MeSH de Medline).
• EMBASE indiza casi un millar de revistas que no aparecen indizadas en
Medline, muchas de ellas europeas. Como ejemplo cabe decir que el número de
revistas españolas indizadas en EMBASE es mayor que el de las indizadas en Medline.
Desventajas:
• Su coste de consulta es muy elevado, tanto por el sistema de pago por
visión como a través de la suscripción anual.
• Posee un gran solapamiento de sus resultados con los obtenidos en MEDLINE,
puesto que cerca de un 70% de las revistas de EMBASE ya están indizadas en MEDLINE.
Información/Bibliografía/Ampliación:
- Ramos A. La base de datos EMBASE. Aten Primaria. 1999;24(6):372-6.
97
Fichas bibliográficas
Enlaces de interés:
• EMBASE:
http://www.embase.com o http://www.elsevier.com/locate/embase.
Palabras o conceptos relacionados:
Bases de datos bibliográficas, Medline.
Clinical Evidence (Evidencia Clínica)
Definición:
Clinical Evidence trata de sintetizar y presentar la mejor evidencia clínica disponible
para el manejo de varios centenares de las
condiciones clínicas más comunes, desarrollado a través de respuestas a tales preguntas.
Para conseguir este objetivo se busca y
evalúa de manera sistemática la mejor evidencia científica procedente de revisiones
sistemáticas y ensayos clínicos aleatorizados,
que son recuperados en bases de datos
como The Cochrane Library, Medline y
Embase. Una vez localizada la evidencia, ésta es analizada y resumida, visualizando sus resultados en un formato fácilmente comprensible para el clínico, quién
rápidamente puede comprobar qué evidencia y qué lagunas de conocimiento
existen alrededor de una patología.
Debido a que Clinical Evidence puede ser consultado en diversos formatos y
de maneras diferentes, es difícil definir tipológicamente esta herramienta, puesto
que parcialmente puede encajar en las categorías de un libro de texto, una publicación periódica o una base de datos a texto completo.
Ventajas:
• Con una actualización semestral, Clinical Evidence proporciona un acceso
sencillo a información ya "filtrada o digerida", al haberse buscado, seleccionado,
analizado y resumido la mejor evidencia científica sobre un tema determinado.
• Los equipos de profesionales que elaboran Clinical Evidence siguen una
metodología basada en la evidencia, recuperando ésta de una manera sistemática y explícita.
98
De la
evidencia
a la práctica clínica
Desventajas:
• Aunque periódicamente se van incorporando nuevos temas, no todas las
condiciones clínicas están aún incluidas. La presentación de la evidencia científica
está básicamente focalizada en los tratamientos, quedando más descuidados
otros aspectos, como el diagnóstico.
• Si se consulta la edición en español, se debe tener presente que, por motivos de traducción, la información puede ser obsoleta en comparación con la versión original en inglés.
• Actualmente, su acceso está restringido únicamente a suscriptores.
Información/Bibliografía/Ampliación:
- Alper BS. Practical evidence-based Internet resources. Fam Pract Manag.
2003;10(7):49-52.
Enlaces de interés:
• Clinical Evidence:
http://www.clinicalevidence.org.
• Evidencia clínica:
http://www.evidenciaclinica.com.
Palabras o conceptos relacionados:
Fuentes de información filtradas o digeridas (digest sources), evidencia científica, ensayos clínicos aleatorizados.
FISTERRA
Definición:
Fisterra es un portal de internet para la
atención primaria nacido de la iniciativa de
un grupo de profesionales de este ámbito
interesados en compartir información y
recursos prácticos que ayuden en la asistencia a los pacientes en la consulta. Este
directorio tiene como objetivo que la información y los recursos que aparezcan en sus
páginas lo sean en función de su interés y
calidad.
99
Fichas bibliográficas
Ventajas:
• Debido a la cantidad y calidad de los recursos, así como a su ordenación,
Fisterra es un punto de referencia tanto para profesionales de la atención primaria como de otras especialidades.
• Entre sus páginas se puede encontrar múltiples directorios de guías de práctica clínica, de bases de datos bibliográficas, revistas biomédicas y otro tipo de
recursos de información.
Enlaces de interés:
• Fisterra:
http//www.fisterra.com.
Palabras o conceptos relacionados:
Portales sanitarios en Internet.
National Guidelines Clearinghouse
Definición:
La National Guideline Clearinghouse (NGC) es una base de datos estadounidense de guías de práctica clínica basadas en la evidencia científica, cuya
misión es facilitar a los diferentes agentes del sistema sanitario una información detallada sobre guías de práctica clínica, su diseminación, implementación
y utilización.
Ventajas:
• El ser una fuente de información de un gran valor añadido, ya que las referencias incorporadas provienen de guías o recomendaciones que, en mayor o
menor medida, han seguido una cierta metodología de elaboración "basada en
la evidencia".
• Aunque en un principio sólo se admitían guías elaboradas en los EUA,
actualmente se incluyen guías de otros países que hayan sido elaboradas con rigor
y redactadas o traducidas en inglés.
• Para facilitar la comparación entre guías, la interfaz permite seleccionarlas y
visualizarlas en formato tabular comparando los principales aspectos de cada
guía.
100
De la
evidencia
a la práctica clínica
Desventajas:
• Aunque se proporcionan enlaces, no todas las guías son accesibles a texto
completo de manera gratuita. No obstante, cada guía tiene un amplio resumen
estructurado de su contenido.
• Es una fuente de información muy orientada, al menos todavía, al público
angloparlante, por lo que la mayor parte de sus documentos no pueden ser totalmente adaptables al contexto español.
Enlaces de interés:
• National Guidelines Clearinghouse:
http://www.guidelines.gov.
• Web Médica de Rafa Bravo > Guías de práctica clínica:
http://www.infodoctor.org/rafabravo/guidelines.htm.
• Directorio Fisterra > Biblioteca virtual > Directorio de guías clínicas:
http://www.fisterra.com.
• GIN Guidelines International Network:
http://www.g-i-n.net/.
• GuiaSalud:
http://www.guiasalud.es.
• Agree Collaboration:
http://www.agreecollaboration.org.
Información/Bibliografía/Ampliación:
- Martín Muñoz P, Ruiz-Canela Cáceres J, Guerra de Hoyos JA, Rivas Aguayo
L. Guías de práctica clínica en Internet: cómo separar el grano de la paja. Pediatría
de Atención Primaria. 2003,5(18): 257-72.
- García Gutiérrez JF, Bravo Toledo R. Guías de práctica clínica en Internet.
Aten Primaria. 2001;28(1):74-9.
- Bonfill X, Marzo M. Guías de práctica clínica: tenerlas, que sean de calidad y que salgan del armario [editorial]. Medicina Clínica (Barc).
2003;120(13):496-7.
Palabras o conceptos relacionados:
• AGREE.
• Guías de Práctica Clínica.
• Guía Salud.
101
Fichas bibliográficas
Guiasalud
Definición:
Es un portal temático de Guía de
Práctica Clínica en castellano del proyecto
GuíaSalud, cuyo objetivo es ofrecer un
catálogo de Guías de Práctica Clínica (GPC)
usadas por profesionales en el Sistema
Nacional de Salud español, así como, proporcionar información acerca de la elaboración, difusión, utilización y evaluación de GPC. Las GPC incluidas en el portal no son de obligado cumplimiento,
ni sustituyen el juicio clínico de los sanitarios.
Ventajas:
• Guia Salud es la primera Clearinghouse de guías de práctica clínica en castellano.
• Contiene recursos y links para la evaluación, utilización, adaptación y difusión.
Desventajas:
• Dado el nivel de desarrollo de las GPC en España contiene aún pocas guías.
• Los criterios de inclusión no son del todo estrictos, por lo cual hay que considerar cada producto de manera individualizada.
Información/Bibliografía/Ampliación:
- Martín Muñoz P, Ruiz-Canela Cáceres J, Guerra de Hoyos JA, Rivas Aguayo
L. Guías de práctica clínica en internet: cómo separar el grano de la paja. Pediatría
de Atención Primaria. 2003,5(18): 257-72.
- García Gutiérrez JF, Bravo Toledo R. Guías de práctica clínica en Internet.
Aten Primaria. 2001;28(1):74-9.
- Navarro Puerto MA, Ruiz Romero F, Reyes Dominguez A, Gutiérrez Ibarluzea
I, Hermosilla Gago T, Alonso Ortiz del Río C, Rico Iturrioz R, Asua Batarrita, J. ¿Las
guías que nos guían son fiables? Evaluación de las guías de práctica clínica españolas. Rev Clin Esp. 2005; 205(11):533-540.
Enlaces de interés:
• National Guidelines ClearingHouse http://www.guidelines.gov.
• GIN. Guidelines International Network http://www.g-i-n.net.
102
De la
evidencia
a la práctica clínica
Palabras o conceptos relacionados:
Guías de práctica clínica, AGREE, registros bibliográficos, revisiones sistemáticas.
Normas de Vancouver
Definición:
Las normas de Vancouver, o requisitos de uniformidad para manuscritos enviados
a revistas biomédicas, como formalmente se las conoce, son un conjunto de recomendaciones sobre el formato y características, incluyendo cómo citar las referencias
bibliográficas que deberían reunir los manuscritos enviados para su publicación en
revistas biomédicas. Dichas recomendaciones son consensuadas por el International
Committee of Medical Journal Editors desde finales de la década de los 70.
El objetivo de las normas de Vancouver es que éstas sean aceptadas y promovidas por las revistas biomédicas para evitar la variabilidad y heterogeneidad en la
presentación de los manuscritos por parte de los autores, favoreciendo que éstos
plasmen los resultados del trabajo científico siguiendo unos estándares de calidad
y homogeneidad que faciliten su revisión y posterior publicación.
Ventajas:
• Proporcionan a editores y autores unas guías estandarizadas sobre cómo
estructurar los contenidos de un artículo científico (introducción, métodos, resultados, etc.) para su publicación, así como otros aspectos, como, por ejemplo, establecer la autoría y el orden de los autores, redactar el resumen, informar sobre los
posibles conflictos de intereses, los agradecimientos, la citación de la bibliografía,
etc.
• Evitan que los autores deban efectuar continuos cambios en la estructura
del manuscrito si éste requiere ser enviado a más de una revista.
Desventajas:
• Algunos autores se quejan de que no comparten el estilo de citación
secuencial sobre las referencias bibliográficas, prefiriendo otros estilos como el llamado Harvard, que opta por incluir en el texto el apellido del autor citado y el año
de publicación entre paréntesis.
Bibliografía:
- International Committee of Medical Journal Editors. Uniform Requirements
for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals: Writing and Editing for
103
Fichas bibliográficas
Biomedical Publication [Updated November 2003]. [citado 27 nov 2005].
Disponible en: http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html.
- Requisitos de uniformidad para manuscritos enviados a revistas biomédicas: redacción y preparación de la edición de una publicación biomédica (actualizado en noviembre de 2003). Traducción al español del ICMJE
Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals
realizada por el Servicio de traducciones y revisiones de textos de la
Universidad Autónoma de Barcelona. [citado 27 nov 2005]. Disponible en:
http://www.metodo.uab.es/enlaces/Requisitos_de_Uniformidad_2003.pdf.
Enlaces:
• Estilo Vancouver. Directorio Fisterra. [citado 27 nov 2005]. Disponible en:
http://www.fisterra.com/recursos_web/mbe/vancouver.htm.
• International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE). [citado 27 nov
2005]. Disponible en: http://www.icmje.org.
• World Association of Medical Editors (WAME). [citado 27 nov 2005].
Disponible en: http://www.wame.org.
• Recommended formats for bibliographic citation. [monografía en internet].
Bethesda, MD: U.S. National Library of Medicine; 2001. [citado 27 nov 2005].
Disponible en: http://www.nlm.nih.gov/pubs/formats/internet.pdf.
• Harvard Citation Style. [citado 27 nov 2005]. Disponible en:
http://www.lib.gla.ac.uk/researchskills/citationstyle.shtml#harvard.
• Estivill A, Urbano C. Cómo citar recursos electrónicos. 30 de mayo de 1997.
Versión 1.0. [citado 27 nov 2005]. Disponible en: http://www.ub.es/biblio/citaee.htm.
Revisión por pares (peer review)
Definición:
La revisión por pares o expertos (peer review) es el sistema de evaluación de
la investigación que llevan a cabo expertos en una determinada disciplina. Las
revistas científicas, al igual que los organismos que financian proyectos de investigación, utilizan la revisión por pares para tener la garantía de que el trabajo científico que van a publicar cumple con una serie de requisitos que avalan su interés,
calidad, credibilidad y fiabilidad.
La revisión por pares es útil para mejorar aspectos relativos a la presentación y
contenido del manuscrito, identificando omisiones o corrigiendo posibles errores.
104
De la
evidencia
a la práctica clínica
Ventajas:
• A pesar de los pros y contras que muchos autores le atribuyen, la revisión por pares es actualmente el método aceptado por la mayor parte de la
comunidad científica para valorar la validez y credibilidad de la información
publicada.
• La anonimización de autores y revisores es un proceso que ayuda a mantener una cierta ecuanimidad y neutralidad durante el proceso de revisión.
• La revisión por expertos sirve como filtro de los trabajos de investigación
que deben ser publicados, ayudando a seleccionar aquellos resultados o conocimientos que se suponen que han sido realizados con el máximo rigor científico,
son más innovadores, y que pueden presentar un mayor impacto potencial sobre
los lectores.
Desventajas:
• El proceso de revisión por pares y de anonimización despierta dudas entre
muchos científicos que le atribuyen la posibilidad de ser arbitrario o poco transparente.
• La existencia de revisores no garantiza que el proceso desarrollado sea de
calidad. En ello pueden influir los conocimientos y aptitudes de los mismos sobre
la materia que evalúan, su actitud y dedicación, y por que no decirlo, su propia
honestidad a la hora de juzgar el trabajo de otros colegas o instituciones.
• A veces, el proceso de revisión retrasa en demasía la publicación de los trabajos científicos.
Referencias bibliográficas:
- Gérvas J, Pérez Fernández M. La revisión por pares en las revistas científicas.
Aten Primaria. 2001;27:432-9.
- Plaséncia A, García A, Fernández E. La revisión por pares: ¿buena, mala o
todo lo contrario? Gac Sanit. 2001;15:378-9.
Fuentes de información para la MBE
Concepto:
Las fuentes de información para la Medicina Basada en la Evidencia, también
llamadas "digeridas" o "filtradas", suelen presentar las referencias más relevantes para la práctica clínica publicadas o reunidas originariamente en otras fuentes
o recursos de información (bases de datos, revistas científicas, etc.)
105
Fichas bibliográficas
El objetivo de estas fuentes es ofrecer al
usuario, de una manera sencilla y amigable,
un acceso a las referencias más significativas
que hayan aparecido sobre una determinada
temática. Su generalización es paralela a la
popularización de la llamada Medicina
Basada en la Evidencia.
Entre este tipo de fuentes de información
se pueden localizar revistas de resúmenes
estructurados como ACP Journal Club o
Evidence-Based Medicine; bases de datos
específicas que indizan un tipo concreto de estudios o publicaciones (revisiones sistemáticas, ensayos clínicos, guías de práctica clínica) como por ejemplo la
Cochrane Library, o nuevos productos donde se ofrece una síntesis de las principales evidencias, como en el caso de Clinical Evidence o Up to Date o los conocidos
Journal Clubs y CAT BANKs con sus valoraciones críticas de la literatura científica.
Ventajas:
• Ofrecer información seleccionada de alto valor de forma concisa, y fácilmente asimilable, dirigida a la toma de decisiones en la práctica clínica.
• Ser útiles como sistemas de alerta bibliográfica para identificar eficientemente nuevos estudios relevantes y ayudar al lector a actualizar sus conocimientos.
Desventajas:
• No ser fuentes de información exhaustivas, ya que sólo acostumbran a disponer de unos pocos centenares o miles de referencias bibliográficas.
• Existe una gran dispersión en las fuentes y, por tanto, no es posible un acceso común mediante un lenguaje de interrogación homogéneo.
• Al abastecerse de otras fuentes de información siempre suelen presentar un
ligero retraso al incorporar información y referencias procedentes de otras fuentes o recursos de información originales.
Enlaces de interés:
• Interfaz de búsqueda Tripdatabase:
http://www.tripdatabase.com.
• Interfaz de búsqueda Sumsearch:
http://sumsearch.uthscsa.edu.
106
De la
evidencia
a la práctica clínica
• Revista Evidence Based Medicine:
http://ebm.bmjjournals.com/.
• Revista Evidence Based Mental Health:
http://ebmh.bmjjournals.com.
• Revista Evidence Based Nursing:
http://ebn.bmjjournals.com.
• Revista Gestión Clínica y Sanitaria:
http://www.iiss.es/gcs.
• Bandolier:
http://www.jr2.ox.ac.uk/bandolier.
• Journal Club:
http://www.journalclub.org.
• InfoPoems (Patient Oriented Evidence that Matters):
http://www.infopoems.com/.
• Center for Evidence Based Emergency Medicine Journal Club Bank:
http://www.ebem.org/jcb/journalclubbank.html.
Información/Bibliografía/Ampliación:
Web Médica de Rafa Bravo > Revistas de resúmenes, Journal Club, CAT BANKs
y otros http://www.infodoctor.org/rafabravo/revistassecun.htm.
Palabras o conceptos relacionados:
Cochrane Library Plus en español, Tripdatabase.
Google
Definición:
Google es actualmente el motor de búsqueda o buscador de Internet por excelencia. El gran volumen de referencias y la sencillez en su uso lo convierten en una herramienta muy atractiva para ser utilizada masivamente por los usuarios.
Como todo buscador, Google cuenta con
una herramienta de exploración o programa llamado robot o rastreador que busca a través de la
red para localizar e indizar los sitios y páginas web.
107
Fichas bibliográficas
Quizás su mayor innovación reside en su sistema de recuperación de los resultados. Tradicionalmente, los buscadores basaban la recuperación de páginas de acuerdo con la cantidad de veces que el término de búsqueda aparecía en un documento,
o dependiendo de la posición que ocupaba en la página. Google utiliza una tecnología denominada PageRank, que pondera la importancia de la página web en función
de la cantidad de enlaces que dicha página ha recibido desde otros sitios web.
Ventajas:
• Google es el buscador de Internet que rastrea e indiza un mayor número de
páginas web, apoyándose en un intuitivo, preciso y veloz sistema de recuperación
de la información superior al de otros buscadores.
• Posee un sistema de búsqueda avanzada que facilita en gran manera la
obtención de resultados al ofrecer múltiples opciones y posibilidades de precisar y
refinar la búsqueda.
• La opción avanzada de Google permite restringir las búsquedas a un tipo de
fichero concreto (pdf, ppt, doc, html…), lo que puede resultar muy útil para localizar documentos centrados en un tema y excluir páginas web. Las restricciones de
búsqueda de la opción avanzada se pueden aplicar también a páginas o documentos de un país, idioma o sitio web determinados.
• Permite traducir páginas desde y hacia diversos idiomas, localizar imágenes
y buscar comunidades virtuales (grupos de discusión y foros) especializados según
los términos de búsqueda utilizados.
Desventajas:
• Al igual que sucede con el resto de los buscadores, Google no puede rastrear e indizar todos los recursos de información disponibles en la red. Se estima
que sus motores de búsqueda recorren aproximadamente el 25% del total de
páginas posibles, por lo que es preciso recurrir a otros buscadores como por ejemplo, Teoma o Wisenut.
• Una parte de la red internet no es accesible al programa de rastreo del buscador, configurando lo que se viene a llamar Internet invisible.
• La imposibilidad de truncar términos combinada con la imposibilidad de
buscar términos alternativos obliga a realizar diversas búsquedas, en cuyos resultados pueden aparecer una y otra vez las mismas páginas web.
Enlaces de interés:
• Sobre Google:
http://www.google.es/intl/es/about.html.
108
De la
evidencia
a la práctica clínica
• Google Dirson:
http://google.dirson.com/.
• Search Engine Watch:
http://www.searchenginewatch.com.
• Search Engines Showdown:
http://www.searchengineshowdown.com/.
• Directorio de buscadores Buscopio:
http://www.buscopio.net.
• Métodos de busca:
http://www.metodosdebusca.com.
Internet invisible
Concepto:
El concepto de Internet invisible sirve
para referirse a la información contenida en
aquellos sitios o páginas web a los que los
motores de búsqueda tradicionales no pueden acceder. Algunos autores prefieren llamarla internet profunda o infranet.
En múltiples ocasiones, por cuestiones de
diseño y de funcionalidad, los buscadores no
recogen todas las páginas que se encuentran
en Internet. Esta parte de la red inaccesible
para los buscadores incluye bases de datos con páginas web dinámicas, catálogos
de bibliotecas, de legislación, servicios de pago, o diferentes tipos de archivo.
Se debe diferenciar la web invisible de la web opaca, privada y propietaria. En
estos tipos de páginas sus contenidos tampoco están en los buscadores, pero por
motivos diferentes a los expuestos al definir el concepto de internet invisible, bien
sea porque los sitios web están protegidos con claves de acceso, porque necesitan que el usuario se registre o porque no permiten el acceso a sus contenidos a
los spiders o robots de los buscadores.
Información/Bibliografía/Ampliación:
- Moreno P. Estrategias y mecanismos de búsqueda en la web invisible [artículo en internet]. Mayo 2003, revisado en mayo de 2004. [citado 27 nov 2005].
Disponible en: http://biblio.colmex.mx/recelec/web_invisible.htm
109
Fichas bibliográficas
- Aguillo I. Herramientas avanzadas para la búsqueda de información médica
en el Web. Aten Primaria. 2002;29(4):246-53.
Enlaces de interés:
• Invisible web:
http://www.invisible-web.net.
• Internet invisible:
http://www.internetinvisible.com.
Palabras o conceptos relacionados:
Literatura gris, Google.
Revistas científicas
Definición:
Las revistas científicas son publicaciones
seriadas y periódicas que constituyen la fuente de información más valiosa en el campo de
las ciencias aplicadas, puesto que son el principal canal de comunicación para difundir de
manera rápida los resultados de la investigación entre la comunidad de expertos.
Las revistas publican fundamentalmente
artículos originales, que recogen resultados
de investigaciones, y otro tipo de artículos
como revisiones, notas clínicas, editoriales,
noticias, cartas al director, etc.
La mayor parte de las publicaciones periódicas está identificada unívocamente mediante un código denominado ISSN (International Standard Serial Number)
compuesto por ocho dígitos y que es único para cada revista.
Ventajas:
• Son un vehículo eficaz, ágil, reconocido y aceptado por la comunidad científica para comunicar las novedades diagnósticas y terapéuticas y los resultados de
la investigación científica. Se estima en más de 20.000 el número de publicaciones periódicas biomédicas existentes a nivel mundial, con una producción anual
de cerca de 2 millones de artículos.
110
De la
evidencia
a la práctica clínica
• Las revistas científicas se diferencian de otro tipo de publicaciones periódicas por poseer un proceso de peer review o revisión por pares o expertos, a través del que se trata de garantizar que los artículos publicados reúnan unos criterios básicos de calidad.
• La incorporación de normas comunes para la publicación de trabajos de
investigación homogeneiza y facilita la presentación, lectura e interpretación de la
información que contienen.
• La inclusión de sus contenidos en bases de datos facilita el acceso a su información.
• Los avances en las tecnologías de la información están potenciando todavía
más una rápida edición y una mayor difusión, además de permitir el uso de múltiples utilidades.
Desventajas:
• El proceso de revisión por expertos y la posterior edición del manuscrito conlleva que, a veces, la publicación de un artículo pueda demorarse durante meses,
retrasando la difusión del conocimiento y resultados entre la comunidad científica.
• La política de copyright que sostienen la mayor parte de revistas y editoriales, así
como los elevados precios de suscripción de las revistas, suponen una barrera que
frena el acceso de muchos investigadores al conocimiento científico.
• Las revistas suelen publicar muchos artículos que son pequeños avances científicos, pero con escaso reflejo a la hora de informar sobre la toma de decisiones en la
práctica clínica habitual.
• No todo el conocimiento generado por la investigación circula en las publicaciones, ni todas las publicaciones son accesibles mediante consulta a las bases
de datos. Tampoco todas las bases de datos existentes son accesibles para los profesionales sanitarios, lo cual lleva a concluir que, finalmente, el universo de acceso y localización de información publicada en revistas científicas queda muy menguado respecto al universo total posible.
Enlaces de interés:
• Ulrich's Periodicals Directory:
http://www.ulrichsweb.com/ulrichsweb/.
• Journal Citation Reports:
http://www.isinet.com/products/evaltools/jcr/.
• Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals
(Normas Vancouver):
http://www.icmje.org/jrnlist.html.
111
Fichas bibliográficas
• Free Medical Journals:
http://www.freemedicaljournals.com.
• Directorio de Fisterra:
http://www.fisterra.com/.
• Periodici Elettronici Biomedici (5000 revistas ordenadas alfabeticamente
para las que se indica el nivel de accesibiliad):
http://www.aib.it/aib/commiss/cnur/peb/peb.htm3.
Palabras o conceptos relacionados:
Peer review o revisión por pares, normas de Vancouver
Truncamientos
Definición:
El truncamiento es una técnica de interrogación en bases de datos y motores
de búsqueda en la que se utiliza la raíz de una palabra seguida de un carácter
comodín (*, $,?) para recuperar información en la que aparezca cualquier término que comience por la raíz utilizada.
Por ejemplo, si nos interesa recuperar información sobre algún aspecto de la
diabetes infantil, para lo cual podemos utilizar términos como CHILD, CHILDREN,
CHILDHOOD, identificamos la raíz de todos ellos: CHILD y le añadimos el carácter
comodín que utilice el sistema de recuperación de información que estamos utilizando: CHILD* o CHILD$.
Si valoramos los resultados obtenidos comprobaremos que, además de
los términos en los que habíamos pensado, también obtenemos información en los que aparecen otros como CHILDREN'S, CHILDBEARING o CHILDBIRTH.
Además de los comodines, encontramos otro tipo de truncamiento denominado "máscaras". Las máscaras se pueden utilizar en algunos sistemas de recuperación de información permitiendo utilizar caracteres comodín no sólo al final
de una expresión, sino para sustituir cualquier carácter en cualquier lugar del término. Por ejemplo, la expresión P*EDIATRIC recuperará los términos PEDIATRIC y
PAEDIATRIC.
Ventajas:
• Permite despreocuparse de posibles desinencias de un término que sean
pertinentes para la búsqueda.
112
De la
evidencia
a la práctica clínica
Desventajas:
• Sólo resulta efectivo en caso de que la raíz que vayamos a utilizar no esté
compuesta de pocos caracteres, en cuyo caso corremos el riesgo de recuperar un
gran número de información irrelevante. puesto que habrá varios términos que
compartan dicha raíz con significados dispares.
• Aunque el asterisco es el símbolo utilizado habitualmente, no hay ningún
carácter universal, por lo que deberemos buscar en el apartado de ayuda de cada
sistema de recuperación de información cuál es el que se utiliza en aquella fuente o recurso.
Para saber más:
• Colorado State University Libraries. Searching Effectively Using Truncantion
http://lib.colostate.edu/tutorials/truncation_info.html.
Estrategia de búsqueda
Concepto:
La estrategia de búsqueda en una base de datos bibliográfica supone el
esfuerzo de identificar qué fuentes o recursos de información serán de más valor,
en relación a la temática objeto de estudio, así como el traslado de una necesidad
de información convertida en una pregunta clínica o de investigación al lenguaje
de la propia fuente de información.
Una vez identificada la fuente de información donde se realizará la pregunta,
es preciso identificar qué conceptos más relevantes identifican la temática de
nuestra pregunta. A partir de aquí se combinarán dichos elementos con los conectores u operadores booleanos, aplicando posteriormente aquéllos que puedan
limitar y afinar los resultados.
Estos dos elementos aparecen mediante la realización de los siguientes pasos,
que nos facilitarán la construcción de la estrategia de búsqueda:
1. Qué conceptos son relevantes para la búsqueda.
2. Qué términos representan los conceptos en lenguaje natural.
3. Qué descriptores o palabras clave representan mejor los conceptos.
4. Cómo se combinan los descriptores.
5. Cómo se determina qué tipo de diseño de estudio será más conveniente.
6. Cómo se aplicarán los límites que precisarán los resultados de la búsqueda.
(sexo o edad de los pacientes, año de publicación, etc.).
113
Fichas bibliográficas
Información/Bibliografía/Ampliación:
- Jiménez Villa J, Fernández Gironés M, Argimon Pallàs JM. Cómo responder
preguntas clínicas. FMC-Formación Médica Continuada en Atención Primaria.
Protocolos 4/2004:7-20.
Enlaces de interés:
• Curso para diseñar estrategias de búsqueda http://www.shef.ac.uk/~scharr/ir/adept/.
• Introduction to database search skills http://www.lib.gla.ac.uk/Docs/Guides/searching.html.
• Literature searching: the concepts http://www.hello.nhs.uk/training/lit_search_concepts.pdf.
• Filtros metodológicos para la recuperación de estudios http://www.shef.ac.uk/~scharr/ir/filter.html.
• Errores más habituales en las estrategias de búsqueda http://www.clubi.ie/webserch/strategies/problems.htm.
114
De la
evidencia
a la práctica clínica
Fichas estudios primarios
Prevalencia
Definición:
Medida de frecuencia de la enfermedad, o cualquier otro fenómeno relacionado con la salud, que indica el número de personas en la población que presentan un determinado problema de salud en un momento dado. Se expresa mediante una proporción cuyo numerador es el número de personas afectadas (C o
casos prevalentes) y el denominador, el total de la población (N).
P=C/N
El valor de la prevalencia, o tasa de prevalencia, oscila entre 0 y 1 (0% al
100%, si se expresa como porcentaje) y carece de unidades o dimensiones.
Otra forma de definir la prevalencia es en términos probabilísticos. Así, la prevalencia instantánea es la probabilidad que tiene un individuo de una población
de padecer la enfermedad (ser caso) en un momento dado, mientras que la prevalencia de período indica esa misma probabilidad en un período de tiempo
definido (ser caso durante o en cualquier momento del tiempo valorado).
La prevalencia es función de la incidencia y de la duración media de la enfermedad.
Ejemplo:
Cálculo de la prevalencia de pacientes diabéticos en una consulta de atención
primaria de salud (APS).
Supongamos que en una consulta de APS que atiende a una población de
4.623 individuos, una revisión de las historias clínicas al inicio del año 2005 pone
de manifiesto que hay registrados 485 individuos con diagnóstico de diabetes. La
prevalencia de diabetes en dicha población y en el mencionado momento es de
0,105 (485/4.623), o lo que es lo mismo, 10,5%. Estas cifras significan que la
probabilidad de ser diabético en las circunstancias mencionadas es de 0,105, ó
que por cada 1.000 personas de la población l05 son casos de diabetes.
Ventajas:
• Contribuye a identificar posibles factores asociados a la enfermedad (ya
sean factores protectores o factores de riesgo).
• Proporciona información útil para la planificación sanitaria (cuantificación
de la demanda o necesidad de servicios).
115
Fichas estudios primarios
Permite monitorizar la frecuencia de la enfermedad, o de un factor de riesgo,
con el paso del tiempo.
Desventajas:
• Estima la probabilidad de estar enfermo pero no el riesgo de enfermar,
puesto que carece de dimensión temporal.
• Sobreestima la frecuencia de la enfermedad en procesos crónicos y la infravalora en episodios agudos.
Información/Bibliografía:
- Ahlbom A, Norell S. Introduction to modern epidemiology. Chestnut Hill,
MA: Epidemiology Resources Inc., 1990.
- Alvarez Dardet C, Bolúmar F, Porta Serra M. La medición de la frecuencia de
la enfermedad. Med Clin (Barc) 1987; 88:287-291.
- Argimon JM, Jiménez, J. Métodos de investigación aplicados a la atención
primaria. Barcelona: Ed. Doyma S.A., 1991.
- Argimon Pallás JM, Jiménez Villa J. Métodos de investigación clínica y epidemiológica (3ª edición). Madrid: Elsevier España, S.A., 2004.
- Beaglehole R, Bonita R, Kjellström T. Basic epidemiology. Geneva: World
Health Organization, 1993.
- Gordis L. Epidemiology. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1996.
- Last JM (editor). A dictionary of epidemiology (3rd edition). New York:
Oxford University Press, 1995.
- Tapia Granados JA. Medidas de prevalencia y relación incidencia-prevalencia. Med Clin (Barc) 1995;105:216-218.
Palabras o conceptos relacionados:
•
•
•
•
Estudios epidemiológicos descriptivos.
Estudios epidemiológicos transversales (cross-sectional studies).
Encuestas.
Incidencia.
Incidencia
Definición:
Medida de frecuencia de la enfermedad, o cualquier otro aspecto relacionado
con la salud, que indica el número de casos nuevos de enfermedad (casos inci-
116
De la
evidencia
a la práctica clínica
dentes) que aparecen en una población o riesgo de padecerla durante un período de tiempo dado. Se entiende por "población a riesgo" aquel conjunto de individuos que no presentan la enfermedad de interés al inicio del periodo de observación o seguimiento.
Se puede expresar de dos formas:
• Incidencia acumulada (IA) o riesgo es la probabilidad de que una persona desarrolle la enfermedad durante el período de tiempo que se estudia. Se calcula dividiendo el número de casos nuevos de la enfermedad (I) aparecidos durante este tiempo por la población a riesgo (N', población libre de la enfermedad al
inicio del período de estudio). Es una proporción.
IA = I / N'
• Tasa o densidad de incidencia (DI) es la medida de la aparición de la
enfermedad en un instante del tiempo. Valora la velocidad de aparición de nuevos casos con respecto al tamaño de la población. Se calcula dividiendo el número de casos nuevos de la enfermedad (I) por el total de personas-tiempo en seguimiento (PT). La DI tiene en cuenta las diferencias en cuanto al tiempo de seguimiento ya que, en general, los períodos de seguimiento de cada individuo son
diferentes en duración y no coinciden en el mismo momento en el tiempo.
DI = I / PT*
* Suma de los periodos a riesgo (tiempo en seguimiento) de cada uno de los
sujetos expuestos durante el período de tiempo especificado.
El valor de esta medida (DI), conocida en general como tasa de incidencia,
oscila entre 0 e infinito y se expresa como el número de casos nuevos, por población (1.000 ó 100.000 habitantes) y unidad de tiempo (habitualmente un año).
La IA mide el número de individuos que desarrollan la enfermedad durante un
determinado período de tiempo en relación al número de individuos a riesgo de
desarrollarla al inicio de dicho período.
La DI o tasa de incidencia es el número de casos nuevos de la enfermedad que
aparecen en relación al período de tiempo en riesgo, es decir, a los días, meses o
años que se permanece en estudio libre de enfermedad. La DI, pero no la IA, es
independiente del período de observación.
Ejemplo:
Cálculo de la incidencia de complicaciones en el transcurso de un año entre los
pacientes diabéticos de una determinada consulta de atención primaria de salud.
117
Fichas estudios primarios
Supongamos que de los 485 pacientes diabéticos que hay registrados en
una consulta de atención primaria a principios del año 2005, 105 presentaron
alguna complicación durante dicho año. La presentación de una complicación
en estos pacientes es un hecho nuevo puesto que antes no la padecían, aunque sabían que, por su enfermedad de base, estaban a riesgo de desarrollarla.
De acuerdo con estos datos, la incidencia acumulada (IA) es 0,2165 (105/485)
o 21,65% en 2005; es decir, el riesgo de que estos pacientes presenten complicaciones durante el año 2005 es aproximadamente de 1 entre 5 (1 de cada
5 pacientes diabéticos desarrolla complicaciones durante el período de estudio).
Supongamos ahora que no todos los pacientes han sido seguidos durante el
mismo periodo de tiempo (todo el año 2005). Imaginemos, a efectos de cálculo
práctico, que 160 pacientes estuvieron a riesgo medio año, que otros 160 estuvieron 9 meses y que el resto (165) permanecieron en observación sin presentar
problemas durante todo el año. La contribución de los tres grupos de pacientes al
cálculo del denominador personas-tiempo, medido en años, es la siguiente: 80
personas-año (160 x 0,5), 120 personas-año (160 x 0,75) y 165 personas-año
(165 x 1), respectivamente. En total, el seguimiento efectuado corresponde a 365
personas-año y el valor de la densidad de incidencia (DI) es 0,2877 (105/365) complicaciones/personas-año, o lo que es lo mismo, 28,77 complicaciones por 100
personas-año.
Relación entre prevalencia e incidencia:
Entre las dos medidas de frecuencia de la enfermedad existe una relación
matemática que viene dada por al fórmula:
P / (1 - P) = I x d
Siendo P la prevalencia del problema de salud o enfermedad en estudio, I la
incidencia y d la duración media de dicha enfermedad.
Cuando la enfermedad es poco frecuente (la prevalencia es muy pequeña), el
denominador de la primera parte de la fórmula es prácticamente 1 y ésta se transforma en:
P≈Ixd
Así, pues, las enfermedades crónicas (con una larga duración media de la
enfermedad), aunque tengan una baja incidencia presentarán una prevalencia elevada. Sería el caso de la infección por el VIH/sida después de la introducción de la
terapia antirretroviral de alta efectividad.
118
De la
evidencia
a la práctica clínica
De la misma manera, las enfermedades de curso agudo (porque se curan rápidamente o son letales), verán disminuida su prevalencia en un momento dado.
Como ejemplo pueden citarse algunos tumores con curso agresivo y pocas probabilidades de supervivencia.
Ventajas:
• La incidencia es la medida de frecuencia de elección, pues permite valorar
mejor la importancia de la enfermedad en la población.
• Estima el riesgo o probabilidad de enfermar en dicha población.
Desventajas:
• Debe conocerse bien la historia natural de la enfermedad para poder identificar el momento de inicio, es decir, cuando una persona deja de estar a riesgo
para pasar a ser un caso nuevo de dicha enfermedad.
• El cálculo del denominador personas-tiempo exige un buen seguimiento de
la población a riesgo
Información/Bibliografía
- Ahlbom A, Norell S. Introduction to modern epidemiology. Chestnut Hill,
MA: Epidemiology Resources Inc., 1990.
- Alvarez Dardet C, Bolúmar F, Porta Serra M. La medición de la frecuencia de
la enfermedad. Med Clin (Barc) 1987; 88:287-291.
- Argimon JM, Jiménez, J. Métodos de investigación aplicados a la atención
primaria. Barcelona: Ed. Doyma S.A., 1991.
- Argimon Pallás JM, Jiménez Villa J. Métodos de investigación clínica y epidemiológica (3ª edición). Madrid: Elsevier España, S.A., 2004.
- Beaglehole R, Bonita R, Kjellström T. Basic epidemiology. Geneva: World
Health Organization, 1993.
- Gordis L. Epidemiology. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1996.
- Last JM (editor). A dictionary of epidemiology (3rd edition). New York:
Oxford University Press, 1995.
- Tapia Granados JA. Medidas de prevalencia y relación incidencia-prevalencia. Med Clin (Barc) 1995;105:216-218.
Palabras o conceptos relacionados:
• Estudios epidemiológicos descriptivos.
• Estudios epidemiológicos prospectivos.
• Estudios epidemiológicos de cohorte.
119
Fichas estudios primarios
Tasa (en epidemiología)
Definición:
En el sentido más estricto de la definición, una tasa (rate) es una medida en
forma de cociente que incorpora una unidad de tiempo en el denominador. En
epidemiología, dicho cociente contiene el número de casos nuevos en el numerador y la población a riesgo y la unidad de tiempo en el denominador. Expresa la
velocidad de ocurrencia del problema de salud o la llamada fuerza de la morbilidad de una enfermedad. Su valor oscila entre 0 e infinito.
Sin embargo, por extensión a todas las medidas de frecuencia u ocurrencia de
la enfermedad, se les denomina tasas.
Ejemplos:
La densidad de incidencia (DI) (ver ficha "Incidencia") es el ejemplo paradigmático de tasa, pero también se habla de tasa en otras ocasiones, como las
siguientes:
• Tasa de mortalidad: Número de muertes en la población en un período dividido por la población en este período. Es una medida de incidencia acumulada
cuya forma matemática corresponde a una proporción. Así, si leemos que la tasa
de mortalidad en nuestra ciudad, en el año 2002, fue de 9 por 1.000 entendemos que murieron 9 personas por cada 1.000 habitantes en aquella fecha.
• Tasa de letalidad: Es una medida de la gravedad de la enfermedad y se estima dividiendo el número de muertes causadas por una enfermedad por el número de casos de la misma en un período de tiempo determinado. Se trata, también,
de una proporción (el numerador es parte del denominador). Una tasa de letalidad del 40% indica que de cada 100 personas que padecen una determinada
enfermedad, 40 mueren a causa de la misma.
• Tasa de mortalidad materna: Número de muertes relacionadas con el
embarazo, el parto o el puerperio en un período de tiempo dividido por el
número de nacidos vivos durante dicho período. En este caso, la construcción
de este indicador de salud corresponde a una razón o índice, puesto que numerador y denominador son variables de naturaleza distinta. En los países desarrollados, donde mueren pocas mujeres por esta causa, la tasa de mortalidad
materna es baja, alrededor de 7 casos por cada 100.000 nacidos vivos. Nótese
que la base sobre la que se hace la estimación es 100.000, a diferencia de la
mortalidad general que es 1.000, puesto que al tratarse de un problema poco
frecuente así se consigue tener números enteros en el numerador y facilitar la
comprensión de la medida.
120
De la
evidencia
a la práctica clínica
Información/Bibliografía:
- Ahlbom A, Norell S. Introduction to modern epidemiology. Chestnut Hill,
MA: Epidemiology Resources Inc., 1990.
- Alvarez Dardet C, Bolúmar F, Porta Serra M. La medición de la frecuencia de
la enfermedad. Med Clin (Barc) 1987; 88:287-291.
- Argimon JM, Jiménez, J. Métodos de investigación aplicados a la atención
primaria. Barcelona: Ed. Doyma S.A., 1991.
- Argimon Pallás JM, Jiménez Villa J. Métodos de investigación clínica y epidemiológica (3ª edición). Madrid: Elsevier España, S.A., 2004.
- Beaglehole R, Bonita R, Kjellström T. Basic epidemiology. Geneva: World
Health Organization, 1993.
- Gordis L. Epidemiology. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1996.
- Last JM (editor). A dictionary of epidemiology (3rd edition). New York:
Oxford University Press, 1995.
Palabras o conceptos relacionados:
•
•
•
•
•
Prevalencia.
Incidencia.
Mortalidad.
Morbilidad.
Letalidad.
Riesgo relativo
Definición:
Conocido también como razón de riesgos, el riesgo relativo (RR) es una medida relativa de la asociación de un factor (exposición) con la enfermedad. Valora la
fuerza de la asociación entre la exposición y el resultado de la misma en términos
de salud o enfermedad. Indica cuántas veces es más probable que aparezca la
enfermedad en los individuos que poseen el factor o exposición de interés
(expuestos) comparados con los que no lo tienen (no expuestos). Se expresa
mediante una razón cuyo numerador es la incidencia de enfermedad en los
expuestos (Ie) y el denominador, la incidencia en los no expuestos (Ine).
Esta medida se calcula de la misma forma y tiene el mismo significado tanto si la
incidencia se mide como incidencia acumulada (IA, razón de riesgos, riesgo relativo,
relative risk) o como densidad de incidencia (DI, razón de tasas de incidencia, rate ratio).
RR = Ie / Ine
121
Fichas estudios primarios
El valor del riesgo relativo oscila entre 0 e infinito y carece de unidades o
dimensiones.
El valor 1 es el valor neutro e indica ausencia de asociación entre la exposición y
la enfermedad. Los valores comprendidos entre 0 y 1 corresponden a aquellas situaciones en las que la enfermedad es menos frecuente entre los expuestos y, por
tanto, indican que la exposición es un factor protector. Por el contrario, los valores
superiores a 1 señalan que la aparición de enfermedad es mayor en el grupo de los
expuestos y que la exposición es un factor de riesgo para la enfermedad.
Ejemplo:
Comparación de la frecuencia de aparición de infarto agudo de miocardio
(IAM) entre fumadores y no fumadores.
Si la incidencia de IAM en los fumadores es de 260/100.000/año y en los no
fumadores de 65/100.00/año, el riesgo relativo es 4 [(260/100.000/año) /
(65/100.000/año)]. La interpretación de estos datos es que el hábito tabáquico es
un factor de riesgo para el IAM y que, en la población estudiada, el riesgo de
padecer un IAM entre los fumadores es 4 veces mayor que entre los no fumadores. Otra forma de expresarlo sería decir que la frecuencia de IAM en los fumadores es 4 veces superior que la de los no fumadores.
Ventajas:
• Es la medida de asociación que se utiliza para evaluar causalidad.
• Contribuye a identificar posibles factores "causales" de la enfermedad:
cuanto más alejado del valor 1 se halle el riesgo relativo más causal se considera
la asociación.
• Permite explicar con relativa sencillez la intensidad o fuerza de la asociación
entre la exposición y la enfermedad.
Desventajas:
• Es una medida relativa que no ofrece información a nivel poblacional.
Información/Bbibliografía:
- Ahlbom A, Norell S. Introduction to modern epidemiology. Chestnut Hill,
MA: Epidemiology Resources Inc., 1990.
- Argimon JM, Jiménez, J. Métodos de investigación aplicados a la atención
primaria. Barcelona: Ed. Doyma S.A., 1991.
- Argimon Pallás JM, Jiménez Villa J. Métodos de investigación clínica y epidemiológica (3ª edición). Madrid: Elsevier España, S.A., 2004.
122
De la
evidencia
a la práctica clínica
- Beaglehole R, Bonita R, Kjellström T. Basic epidemiology. Geneva: World
Health Organization, 1993.
- Gordis L. Epidemiology. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1996.
- Last JM (editor). A dictionary of epidemiology (3rd edition). New York:
Oxford University Press, 1995.
Palabras o conceptos relacionados:
•
•
•
•
•
•
•
Estudios epidemiológicos analíticos
Estudios epidemiológicos de cohortes
Incidencia
Exposición
Factores de riesgo
Factores protectores
Odds ratio
Riesgo atribuible
Definición:
El riesgo atribuible (RA) es una medida absoluta de la asociación de un factor
(exposición) con la enfermedad que recibe, también, la denominación de exceso
de riesgo o diferencia de tasas. Valora el impacto de la asociación entre la
exposición y el resultado de la misma en términos de salud o enfermedad, e indica qué cantidad de ésta es atribuible a la exposición. Se expresa mediante la diferencia entre la incidencia de enfermedad en los expuestos (Ie) y la incidencia en
los no expuestos (Ine).
Esta medida se calcula de la misma forma y tiene el mismo significado tanto
si se calcula a partir de la incidencia acumulada (IA) como si se utiliza la densidad
de incidencia (DI).
RA = Ie - Ine
El valor neutro del riesgo atribuible es 0 e indica ausencia de asociación entre
la exposición y la enfermedad. Sus unidades son las propias de una tasa de incidencia: número de casos por 1.000 habitantes y año, por ejemplo.
Si se expresa con relación al riesgo de los expuestos, recibe el nombre de proporción de riesgo atribuible o fracción etiológica y su cálculo se efectúa a través de la fórmula siguiente:
RA % = (RA / Ie) x 100 = [(Ie - Ine) / Ie] x 100
123
Fichas estudios primarios
Si se conoce el valor del riesgo relativo (RR), puede usarse alternativamente la
fórmula que aparece a continuación:
RA % = [(RR - 1) / RR] x 100
Ejemplo:
Estimación de la proporción de muertes por enfermedad cardiovascular (ECV)
que es atribuible al hábito tabáquico.
Supongamos que la tasa de mortalidad por ECV en los fumadores es
655/100.000/año, mientras que para los no fumadores es 422/100.000/año. El
riesgo de morir por ECV atribuible al hábito tabáquico es RA = 233/100.000/año
(655/100.000/año - 422/100.000/año). La interpretación de estos datos es la
siguiente: si pudiera eliminarse el hábito tabáquico de esta población, se evitarían
233 muertes por ECV por cada 100.000 fumadores y año.
Si se desea expresar en forma de proporción, 35,6% [(233/100.000/año) /
(655/100.000/año) x 100], diríamos que algo más de un tercio de las muertes por
ECV en los fumadores son atribuibles al hábito tabáquico (y, por tanto, susceptibles de ser evitadas).
Ventajas:
• Es la medida de asociación con más interés en salud pública: al representar
la cantidad de enfermedad que puede atribuirse al efecto de la exposición, señala la disminución que se observaría en la tasa de incidencia de la enfermedad si
los expuestos nunca hubieran estado expuestos o si los niveles de exposición en
los expuestos pudieran reducirse a los que presentan los no expuestos.
• Se utiliza, pues, para evaluar el impacto de una intervención preventiva.
Desventajas:
• Bajo la denominación de riesgo atribuible (o proporción del riesgo atribuible)
se incluyen, a veces, conceptos diferentes por lo que es preciso indicar siempre si se
trata del riesgo en el grupo de los expuestos o se refiere al total de la población.
Información/Bibliografía
- Ahlbom A, Norell S. Introduction to modern epidemiology. Chestnut Hill,
MA: Epidemiology Resources Inc., 1990.
- Argimon JM, Jiménez, J. Métodos de investigación aplicados a la atención
primaria. Barcelona: Ed. Doyma S.A., 1991.
- Argimon Pallás JM, Jiménez Villa J. Métodos de investigación clínica y epidemiológica (3ª edición). Madrid: Elsevier España, S.A., 2004.
124
De la
evidencia
a la práctica clínica
- Beaglehole R, Bonita R, Kjellström T. Basic epidemiology. Geneva: World
Health Organization, 1993.
- Gordis L. Epidemiology. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1996.
- Last JM (editor). A dictionary of epidemiology (3rd edition). New York:
Oxford University Press, 1995.
- Nieto García FJ, Peruga Urrea A. Riesgo atribuible: sus formas, usos e interpretación. Gac Sanit 1990; 4: 112-117.
- Northridge ME. Annotation: Public health methods - Attributable risk as a link
between causality and Public health actino. Am J Public Health 1995; 9:12002-1203.
- Rose GA. The strategy of preventive medicine. Oxford: Oxford University
Press, 1992.
Palabras o conceptos relacionados:
•
•
•
•
•
•
Estudios epidemiológicos analíticos.
Estudios epidemiológicos de cohortes.
Incidencia.
Exposición.
Factores de riesgo.
Factores protectores.
Odds ratio
Definición:
Es una medida relativa de la asociación de un factor (exposición) con la enfermedad.
Compara la odds (razón de probabilidades complementarias) de exposición o la odds de
enfermedad en los expuestos con las odds correspondientes en los no expuestos.
Enfermedad
Sí (enfermos)
Exposición
No (no enfermos)
Sí (expuestos)
a
b
No (no expuestos)
c
d
Odds de exposición en los enfermos:
Odds de exposición en los no enfermos:
(a / a+c) / (c / a+c) = a / c
(b / b+d) / (d / b+d) = b / d
Odds ratio de la exposición = (a / c) / (b / d) = ad / bc
125
Fichas estudios primarios
Odds de enfermedad en los expuestos:
Odds de enfermedad en los no expuestos:
(a / a+b) / (b / a+b) = a / b
(c / c+d) / (d / c+d) = c / d
Odds ratio de la enfermedad = (a / b) / (c / d) = ad / bc
OR = ad / bc
La OR es una estimación del riesgo relativo. Por tanto, su valor y la interpretación del mismo son similares. La OR oscila entre 0 e infinito y carece de unidades
o dimensiones.
El valor 1 es el valor neutro e indica ausencia de asociación entre la exposición
y la enfermedad. Los valores comprendidos entre 0 y 1 corresponden a aquellas
situaciones en las que la enfermedad es menos frecuente entre los expuestos y,
por tanto, indican que la exposición es un factor protector. Por el contrario, los
valores superiores a 1 señalan que la aparición de enfermedad es mayor en el
grupo de los expuestos y que la exposición es un factor de riesgo para la enfermedad.
Ejemplo:
Estimación de la asociación entre leucemia aguda no linfoblástica (LANL) y
exposición laboral a hidrocarburos aromáticos. Se estudian 50 casos de LANL y
100 controles y se detecta que 18 casos y 10 controles han estado expuestos a
este tipo de productos químicos (32 casos y 90 controles no han estado expuestos). La odds ratio de padecer LANL asociada a dicha exposición es 5,1 [(18 x 90)
/ (32 x 10)], es decir, el riesgo de desarrollar LANL en los trabajadores expuestos a
hidrocarburos aromáticos es 5 veces mayor que el de los trabajadores no expuestos.
Ventajas:
• Es una buena aproximación al riesgo relativo cuando la enfermedad que se
estudia es poco frecuente.
• Contribuye a identificar posibles factores asociados a la enfermedad.
Desventajas:
• Es una medida relativa que no ofrece información a nivel poblacional.
Información/Bibliografía
- Ahlbom A, Norell S. Introduction to modern epidemiology. Chestnut Hill,
MA: Epidemiology Resources Inc., 1990.
126
De la
evidencia
a la práctica clínica
- Argimon JM, Jiménez, J. Métodos de investigación aplicados a la atención
primaria. Barcelona: Ed. Doyma S.A., 1991.
- Argimon Pallás JM, Jiménez Villa J. Métodos de investigación clínica y epidemiológica (3ª edición). Madrid: Elsevier España, S.A., 2004.
- Beaglehole R, Bonita R, Kjellström T. Basic epidemiology. Geneva: World
Health Organization, 1993.
- Gordis L. Epidemiology. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1996.
- Last JM (editor). A dictionary of epidemiology (3rd edition). New York:
Oxford University Press, 1995.
- Martín Bland J, Altman DG. The odds ratio. BMJ 2000; 320:1468.
Palabras o conceptos relacionados:
•
•
•
•
•
•
Estudios epidemiológicos analíticos.
Estudios epidemiológicos de casos y controles.
Exposición.
Factores de riesgo.
Factores protectores.
Riesgo relativo.
Sensibilidad
Definición:
Es la capacidad de una prueba diagnóstica para identificar correctamente a las
personas enfermas. Se expresa como la proporción de personas enfermas que
resultan positivas a la prueba.
Enfermedad
Enfermos
Prueba diagnóstica
No enfermos
Positiva
a
b
Negativa
c
d
a = verdaderos positivos
b = falsos positivos
c = falsos negativos
d = verdaderos negativos
Sensibilidad = a / (a + c)
Sensibilidad = verdaderos positivos / (verdaderos positivos + falsos negativos)
127
Fichas estudios primarios
Su valor, junto al de la especificidad, contribuye a evaluar la validez, exactitud
o capacidad de discriminación de la prueba.
Ejemplo:
Diagnóstico de la anemia ferropénica (por déficit de hierro) mediante la prueba de la ferritina sérica. La sensibilidad de la prueba es del 90%, es decir, la prueba clasifica correctamente como anémicas al 90% de las personas que lo son y no
lo hace en el 10% restante.
Ventajas:
• Una prueba diagnóstica muy sensible produce pocos falsos negativos. Se utiliza para diagnosticar enfermedades graves y problemas de salud
tratables. Además, puede aplicarse en aquellas circunstancias en las que el
hecho de ser falso positivo no comporta afectación psicológica o económica.
Desventajas:
• Un aumento de la sensibilidad comporta una disminución de la especificidad, o lo que es lo mismo, un aumento de los falsos positivos.
Información/bibliografía
- Ahlbom A, Norell S. Introduction to modern epidemiology. Chestnut Hill,
MA: Epidemiology Resources Inc., 1990.
- Altman DG, Martín Bland J. Diagnostic tests 1: sensitivity and specificity. BMJ
1994; 308:1552.
- Argimon JM, Jiménez, J. Métodos de investigación aplicados a la atención
primaria. Barcelona: Ed. Doyma S.A., 1991.
- Argimon Pallás JM, Jiménez Villa J. Métodos de investigación clínica y epidemiológica (3ª edición). Madrid: Elsevier España, S.A., 2004.
- Beaglehole R, Bonita R, Kjellström T. Basic epidemiology. Geneva: World
Health Organization, 1993.
- Gordis L. Epidemiology. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1996.
- Last JM (editor). A dictionary of epidemiology (3rd edition). New York:
Oxford University Press, 1995.
Palabras o conceptos relacionados:
• Especificidad.
• Valor predictivo.
128
De la
evidencia
a la práctica clínica
• Cociente de verosimiltud o razón de probabilidades.
• Área bajo la curva ROC.
Especificidad
Definición:
Es la capacidad de una prueba diagnóstica para identificar correctamente a las
personas sanas o no enfermas. Se expresa como la proporción de personas no
enfermas que resultan negativas a la prueba.
Enfermedad
Enfermos
Prueba diagnóstica
No enfermos
Positiva
a
b
Negativa
c
d
a = verdaderos positivos
b = falsos positivos
c = falsos negativos
d = verdaderos negativos
Especificidad = d / (b + d)
Especificidad = verdaderos negativos / (falsos positivos + verdaderos negativos)
Su valor, junto con el de la sensibilidad, contribuye a evaluar la validez, exactitud o capacidad de discriminación de la prueba.
Ejemplo:
Diagnóstico de la anemia ferropénica (por déficit de hierro) mediante la prueba de la ferritina sérica. La especificidad de la prueba es del 85,5%, es decir, la
prueba clasifica correctamente como no anémicas al 85,5% de las personas que
no presentan anemia, pero no lo hace en el 14,5% restante.
Ventajas:
• Una prueba diagnóstica muy específica produce pocos falsos positivos.
Se utiliza para diagnosticar enfermedades importantes pero difíciles de tratar o incurables. Además, puede aplicarse en aquellas circunstancias en las
que el hecho de ser verdadero negativo tiene importancia sanitaria y psicológica.
129
Fichas estudios primarios
Desventajas:
• Un aumento de la especificidad comporta una disminución de la sensibilidad, o lo que es lo mismo, un aumento de los falsos negativos.
Información/Bibliografía:
- Ahlbom A, Norell S. Introduction to modern epidemiology. Chestnut Hill,
MA: Epidemiology Resources Inc., 1990.
- Altman DG, Martín Bland J. Diagnostic tests 1: sensitivity and specificity. BMJ
1994; 308:1552.
- Argimon JM, Jiménez, J. Métodos de investigación aplicados a la atención
primaria. Barcelona: Ed. Doyma S.A., 1991.
- Argimon Pallás JM, Jiménez Villa J. Métodos de investigación clínica y epidemiológica (3ª edición). Madrid: Elsevier España, S.A., 2004.
- Beaglehole R, Bonita R, Kjellström T. Basic epidemiology. Geneva: World
Health Organization, 1993.
- Gordis L. Epidemiology. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1996.
- Last JM (editor). A dictionary of epidemiology (3rd edition). New York:
Oxford University Press, 1995.
Palabras o conceptos relacionados:
•
•
•
•
Sensibilidad.
Valor predictivo.
Cociente de verosimiltud o razón de probabilidades.
Área bajo la curva ROC.
Valor predictivo
Definición:
Es la probabilidad de que una persona con una prueba positiva sea un verdadero positivo, es decir, tenga la enfermedad que la prueba diagnóstica pretende
identificar (valor predictivo positivo de la prueba). De igual manera puede defiEnfermedad
Enfermos
Prueba diagnóstica
130
No enfermos
Positiva
a
b
Negativa
c
d
De la
evidencia
a la práctica clínica
nirse el valor predictivo negativo de la prueba como la probabilidad de no estar
enfermo a condición de tener un resultado negativo en dicha prueba.
a = verdaderos positivos
c = falsos negativos
b = falsos positivos
d = verdaderos negativos
Valor predictivo positivo = a / (a + b)
Valor predictivo positivo = verdaderos positivos / (verdaderos positivos + falsos
positivos)
Valor predictivo negativo = d / (c + d)
Valor predictivo negativo = verdaderos negativos / (falsos negativos + verdaderos negativos)
El valor predictivo de una prueba depende de la sensibilidad, la especificidad
y la prevalencia de la enfermedad que se pretende diagnosticar.
Ejemplo:
Diagnóstico de la anemia ferropénica (por déficit de hierro) mediante la prueba
de la ferritina sérica, con una prueba cuya sensibilidad es del 90% y la especificidad
del 85,5%, en una población con prevalencia de este tipo de anemia del 31%:
Anemia ferropénica
Enfermos
Ferritina sérica
No enfermos
Positiva
28
10
Negativa
3
59
El valor predictivo positivo es del 73,7% [28/(28+10)] y el negativo es del
95,2% [59/(59+3)]. En otras palabras, la probabilidad de tener anemia cuando la
prueba es positiva es 0,737 y la probabilidad de no tenerla cuando la prueba es
negativa es 0,952.
Aplicación práctica:
El valor predictivo tiene gran importancia en la práctica clínica: valores elevados contribuyen a reforzar la estrategia diagnóstica. Es por ello que conviene
recordar que el valor predictivo de una prueba diagnóstica es función, además de
la sensibilidad y la especificidad (que son características propias de la prueba), de
la prevalencia del problema de salud que se quiere identificar de manera que a
mayor prevalencia, mayor valor predictivo y menor número de falsos positivos.
131
Fichas estudios primarios
Información/Bibliografía:
- Ahlbom A, Norell S. Introduction to modern epidemiology. Chestnut Hill,
MA: Epidemiology Resources Inc., 1990.
- Altman DG, Martín Bland J. Diagnostic tests 2: predictive values. BMJ 1994;
309:102.
- Argimon JM, Jiménez, J. Métodos de investigación aplicados a la atención
primaria. Barcelona: Ed. Doyma S.A., 1991.
- Argimon Pallás JM, Jiménez Villa J. Métodos de investigación clínica y epidemiológica (3ª edición). Madrid: Elsevier España, S.A., 2004.
- Beaglehole R, Bonita R, Kjellström T. Basic epidemiology. Geneva: World
Health Organization, 1993.
- Gordis L. Epidemiology. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1996.
- Last JM (editor). A dictionary of epidemiology (3rd edition). New York:
Oxford University Press, 1995.
Palabras o conceptos relacionados:
• Sensibilidad.
• Especificidad.
• Prevalencia.
Curva ROC
Definición:
La curva ROC (receiver-operating characteristic curve) es un gráfico resultante de
combinar los múltiples pares de valores que puede tomar la sensibilidad y la especificidad de una prueba diagnóstica, en función de los diferentes puntos de corte que se
consideren para establecer el diagnóstico, cuando el resultado de la prueba no es una
variable dicotómica sino continua. Para representar esta relación se sitúan los valores de
la sensibilidad en el eje de ordenadas frente a los valores correspondientes de la especificidad, expresados como complementarios (1 - especificidad), en el eje de abscisas.
El área bajo la curva ROC es un buen reflejo de la exactitud, validez o capacidad discriminatoria de la prueba: cuanto mayor es el área, mejor es la prueba.
Así, una hipotética prueba que fuera 100% sensible y 100% específica tendría su
curva ROC situada en la esquina superior izquierda del gráfico, abarcaría toda la
superficie del mismo y su área seria 1. Por el contrario, una prueba que no discriminara entre enfermos y no enfermos dibujaría su curva ROC como la diagonal
del gráfico y el valor del área sería 0,5.
132
De la
evidencia
a la práctica clínica
Ejemplo:
Diagnóstico de la anemia ferropénica mediante la prueba de la ferritina sérica
(gráfico adjunto). La curva ROC se sitúa cerca de la esquina superior izquierda y
su área es 0,86. Se considera, pues, una prueba útil para hacer este diagnóstico.
Utilidad práctica:
Proporciona la medida global del comportamiento de la prueba, es decir, el
rendimiento o exactitud diagnóstica de la misma.
Representa la probabilidad de clasificar correctamente un par de individuos,
enfermo y no enfermo, en función de los resultados de la prueba.
Facilita la elección del mejor punto de corte, o sea, aquel que proporciona los
valores mayores de sensibilidad y especificidad y la mayor área bajo la curva.
Sirve para comparar el comportamiento de dos o más pruebas que diagnostiquen el mismo problema de salud.
Información/Bibliografía:
- Altman DG, Martín Bland J. Diagnostic tests 3: receiver operating characteristic plots. BMJ 1994; 309:188.
- Argimon JM, Jiménez, J. Métodos de investigación aplicados a la atención
primaria. Barcelona: Ed. Doyma S.A., 1991.
- Argimon Pallás JM, Jiménez Villa J. Métodos de investigación clínica y epidemiológica (3ª edición). Madrid: Elsevier España, S.A., 2004.
133
Fichas estudios primarios
- Barratt A, Irwing L, Glasziou P et al. Users' guide to the medical literature:
XVUU. How to use guidelines and recommendations about screening. Evidencebased Medcine working group. JAMA 1999; 281:2029-2034.
- Grimes DA, Schulz KF. Uses and abuses of screening tests. Lancet 2002;
359:881-884.
- Jaeschke R, Guyatt GH, Sackett DL, for the Evidence-Based Medicine working Group. User's guide to the medical literature: III. How to use an article about
a disgnostic test. B. What were the results and will they help me in caring for my
patients? JAMA 1994; 271:703-707.
- Last JM (editor). A dictionary of epidemiology (3rd edition). New York:
Oxford University Press, 1995.
- Sackett DL, Haynes RB. The architecture of diagnostic research. BMJ 2002;
324:539-541.
- Tze-Wey L. Understanding sensitivity and specificity with the right side of
the brain. BMJ 2003; 327:716-719.
Palabras o conceptos relacionados:
• Sensibilidad.
• Especificidad.
Razón de probabilidad o cociente de verosimilitud
Definición:
En la valoración de una prueba diagnóstica, la razón de probabilidad (likelihood ratio) es la comparación de la probabilidad de obtener un determinado resultado en un paciente con la enfermedad, con la probabilidad de obtener el mismo
resultado en un paciente libre de esa enfermedad.
Enfermedad
Enfermos
Prueba diagnóstica
No enfermos
Positiva
a
b
Negativa
c
d
Razón de probabilidad de una prueba positiva = (a / a + c) / (b / b + d)
= sensibilidad / (1 - especificidad)
134
De la
evidencia
a la práctica clínica
Razón de probabilidad de una prueba negativa = (c / a + c) / (d / b + d)
= (1 - sensibilidad) / especificidad
La razón de probabilidad relaciona la sensibilidad con la especificidad de la
prueba y no varía con el valor de la prevalencia del problema de salud que se estudia.
Se trata, además, de una medida que indica cómo cambia la probabilidad de
presentar la enfermedad que se pretende diagnosticar (probabilidad pre-prueba) con la información que proporciona la prueba diagnóstica (probabilidad
post-prueba).
Ejemplo:
Diagnóstico de la anemia ferropénica mediante la prueba de la ferritina sérica
(sensibilidad 90% y especificidad 85,5%).
La razón de probabilidad positiva es 6,2 [0,9 / (1 - 0,855)] e indica que, en los
pacientes con anemia ferropénica, la probabilidad de presentar una prueba de
ferritina sérica positiva es 6 veces superior a la que tienen los individuos en los que
se ha descartado la enfermedad.
Supongamos que la probabilidad - probabilidad pre-prueba - de que una persona de la población en estudio esté anémica es del 10% (prevalencia de la enfermedad: de cada 100 personas de la población, 10 estarán anémicas y 90 no). El
primer paso para calcular la probabilidad post-prueba es expresar la prevalencia
en odds de enfermedad, es decir 10%/90%, y multiplicarla por la razón de probabilidad positiva. [(10/90)x6,2] con lo que se obtiene la odds post-prueba que,
aproximadamente, es 1/1,5. A continuación hay que transformar esta odds postprueba en probabilidad post-prueba mediante la fórmula:
Probabilidad post-prueba = odds post-prueba / (odds post-prueba + 1)
Así, pues, la probabilidad post-prueba de que dicha persona esté anémica es
0,40 [(1/1,5) / (1/1,5) + 1] o 40%.
Este cambio (del 10% al 40%) es de utilidad para el clínico pues le proporciona una ganancia de información.
Utilidad práctica:
La información adicional que proporciona la razón de probabilidad, y los cálculos que se pueden realizar a partir de ella, es especialmente importante cuando la enfermedad tiene una prevalencia superior al 10%.
135
Fichas estudios primarios
El cambio en las probabilidades de padecer
una enfermedad antes y después de conocer
los resultados de la prueba diagnóstica se
puede estimar mediante la utilización de un
nanograma (ver figura adjunta). La unión,
mediante una regla o línea recta, del valor de la
probabilidad pre-prueba (primera columna) con
el valor de la razón de probabilidad positiva
(segunda columna) permite obtener el valor de
la probabilidad post-prueba en el punto donde
dicha línea se cruza con la tercera columna.
Información/Bibliografía:
- Altman DG, Martín Bland J. Diagnostic
tests 4: likelihood ratios. BMJ 2004; 329:168169.
- Argimon JM, Jiménez, J. Métodos de
investigación aplicados a la atención primaria.
Barcelona: Ed. Doyma S.A., 1991.
- Argimon Pallás JM, Jiménez Villa J.
Métodos de investigación clínica y epidemiológica (3ª edición). Madrid: Elsevier España,
S.A., 2004.
- Barratt A, Irwing L, Glasziou P et al.
Users' guide to the medical literature: XVUU.
How to use guidelines and recommendations
about screening. Evidence-based Medicine
working group. JAMA 1999; 281:2029-2034.
- Grimes DA, Schulz KF. Uses and abuses of
screening tests. Lancet 2002; 359:881-884.
- Jaeschke R, Guyatt GH, Sackett DL, for
the Evidence-Based Medicine Working Group.
User's guide to the medical literature: III. How to
Nomograma ilustrando los datos del ejemplo.
use an article about a disgnostic test. B. What
Adaptado de Fagan TJ. Nomogram for Bayes's theorem N Eng
J Med 1975; 293:257.
were the results and will they help me in caring
for my patients? JAMA 1994; 271:703-707.
- Last JM (editor). A dictionary of epidemiology (3rd edition). New York:
Oxford University Press, 1995.
136
De la
evidencia
a la práctica clínica
- Sackett DL, Haynes RB. The architecture of diagnostic research. BMJ 2002;
324:539-541.
- Tze-Wey L. Understanding sensitivity and specificity with the right side of
the brain. BMJ 2003; 327:716-719.
Palabras o conceptos relacionados:
• Sensibilidad.
• Especificidad.
Validez o exactitud
Definición:
Es una característica de la calidad de una medida que señala la firmeza o
robustez de la misma, es decir, hace referencia a la ausencia de error sistemático
(sesgo) en la medición. Una estimación válida es la que representa perfectamente
el verdadero valor de la medida que se estudia.
Una medida válida es fiable, pero la afirmación contraria (un resultado fiable es
válido) no es cierta. (Ver ficha sobre "fiabilidad" para la descripción de su significado).
Si se aplica a un instrumento de medida, indica el grado en que dicho instrumento mide lo que en realidad se pretende medir.
Si se refiere a la garantía sobre las inferencias que derivan de los resultados de
un estudio epidemiológico, especialmente las generalizaciones que se hacen a
partir de la muestra estudiada, hay que distinguir entre:
• Validez interna: el grupo de estudio y el grupo control se seleccionan y
comparan de manera que, si se observa una diferencia (al margen de la debida al
error aleatorio), puede atribuirse al efecto que se estudia. Garantiza, pues, la comparabilidad entre los individuos estudiados.
• Validez externa: garantiza la generalización de los resultados hallados en
la población o muestra de estudio a la población diana.
Si se habla de pruebas diagnósticas, la validez va ligada a características como
son la sensibilidad y la especificidad de la prueba.
El concepto de exactitud es una combinación de los conceptos precisión y
sesgo.
Información/Bibliografía:
- Ahlbom A, Norell S. Introduction to modern epidemiology. Chestnut Hill,
MA: Epidemiology Resources Inc., 1990.
137
Fichas estudios primarios
- Argimon JM, Jiménez, J. Métodos de investigación aplicados a la atención
primaria. Barcelona: Ed. Doyma S.A., 1991.
- Argimon Pallás JM, Jiménez Villa J. Métodos de investigación clínica y epidemiológica (3ª edición). Madrid: Elsevier España, S.A., 2004.
- Beaglehole R, Bonita R, Kjellström T. Basic epidemiology. Geneva: World
Health Organization, 1993.
- Last JM (editor). A dictionary of epidemiology (3rd edition). New York:
Oxford University Press, 1995.
- Martín Bland J, Altman DG. Validating scales and indexes. BMJ 2002;
324:606-607.
Palabras o conceptos relacionados:
• Fiabilidad.
• Precisión.
• Sesgo.
Precisión o fiabilidad
Definición:
Es una característica de la calidad de una medida que indica el grado con el
que los resultados obtenidos en una medición pueden ser replicados. Otra forma
de definir este concepto es como el nivel de estabilidad que muestran las medidas repetidas de un fenómeno relativamente estable cuando se realizan en las
mismas condiciones.
La precisión tiene que ver con la ausencia de error aleatorio en la medición.
Además, la fiabilidad es una condición necesaria, pero no suficiente, para la validez.
En ocasiones el grado de precisión de una medida se establece mediante la
situación de un intervalo de confianza alrededor de la estimación de dicha medida. Un intervalo de confianza estrecho indica una buena precisión, mientras que
los intervalos amplios son propios de medidas poco precisas.
Existen diferentes aspectos de la fiabilidad:
• repetibilidad, o fiabilidad test-retest, consiste en determinar si una misma
prueba produce resultados iguales o similares cuando se aplica a una misma persona en más de una ocasión, sin que varíen las características de aplicación.
• concordancia intraobservador, o grado de consistencia entre medidas efectuadas por un mismo observador sobre un mismo individuo.
138
De la
evidencia
a la práctica clínica
• concordancia interobservador, o grado de consistencia entre medidas efectuadas por dos observadores independientes sobre un mismo individuo.
Información/Bibliografía:
- Ahlbom A, Norell S. Introduction to modern epidemiology. Chestnut Hill,
MA: Epidemiology Resources Inc., 1990.
- Argimon JM, Jiménez, J. Métodos de investigación aplicados a la atención
primaria. Barcelona: Ed. Doyma S.A., 1991.
- Argimon Pallás JM, Jiménez Villa J. Métodos de investigación clínica y epidemiológica (3ª edición). Madrid: Elsevier España, S.A., 2004.
- Beaglehole R, Bonita R, Kjellström T. Basic epidemiology. Geneva: World
Health Organization, 1993.
- Last JM (editor). A dictionary of epidemiology (3rd edition). New York:
Oxford University Press, 1995.
Palabras o conceptos relacionados:
• Exactitud.
• Validez.
• Error aleatorio.
Intervalo de confianza
Definición:
Estimación del valor de una variable o medida con una determinada precisión y
con la expresión del grado de confianza sobre que el resultado que ofrece es válido.
El intervalo de confianza se construye situando un margen de error alrededor de
la estimación de la medida:
Intervalo de confianza (IC) = Estimación ± margen de error
IC = Estimación ± [probabilidad constante (z) x error estándar
Si el nivel de confianza es del 95%, el valor de la probabilidad z que multiplica al error estándar es 1,96. Así, los límites inferior y superior del intervalo vienen
dados, respectivamente, por:
Límite de confianza inferior = Estimación + (1,96 x error estándar)
Límite de confianza superior = Estimación - (1,96 x error estándar)
139
Fichas estudios primarios
Cuando se trata de una variable cuantitativa, el error estándar se calcula dividiendo la desviación estándar por la raíz cuadrada del tamaño muestral (n). La
desviación estándar y el error estándar indican la dispersión o variabilidad de los
datos de la variable en la población y de su estimación en la muestra, respectivamente. Esta variabilidad está en función del número de individuos estudiado, de
manera que cuanto mayor sea éste, o más numerosas las mediciones hechas de
un mismo fenómeno, menor es el error estándar y viceversa. Por tanto, a igualdad
de nivel de confianza, la amplitud del intervalo variará en relación con dicho error.
Así, intervalos de confianza amplios son sinónimos de medidas poco precisas
mientras que intervalos de confianza estrechos indican precisión en la estimación
(puesto que la precisión viene dada por el producto " z x error estándar").
Ejemplo:
Intervalo de confianza de la proporción de hipertensos en la población mayor
de 14 años de un determinado territorio, estimada mediante una muestra de 100
individuos representativa de dicha población. La estimación de la proporción es
16% y el intervalo de confianza va desde 8,8% hasta 23,2% [16%, IC95% (8,8%
- 23,2%)].
Supongamos ahora que la estimación se ha hecho con una muestra representativa de 1.000 individuos. La estimación sigue siendo 16% pero el intervalo de
confianza, en esta situación, va desde 13,7% a 18,3% [16%, IC95% (13,7% 18,3%)]. El aumento del tamaño muestral ha disminuido la variabilidad, ha reducido la amplitud del intervalo y ha aumentado la precisión de la estimación.
Utilidad práctica:
El intervalo de confianza informa del grado de "seguridad" con el que puede
hacerse una afirmación o derivarse una conclusión frente al resultado de una
medida. Así, un intervalo de confianza del 95% indica que si la medición se efectuara 100 veces, en 95 de ellas el verdadero valor (válido) de la variable o fenómeno que queremos medir se encontraría entre los límites inferior y superior de
dicho intervalo. Otra forma de expresarlo sería que 95 de los 100 intervalos contendrían el verdadero valor poblacional de dicha variable.
Información/Bibliografía:
- Ahlbom A, Norell S. Introduction to modern epidemiology. Chestnut Hill,
MA: epidemiology Resources Inc., 1990.
- Argimon JM, Jiménez, J. Métodos de investigación aplicados a la atención
primaria. Barcelona: Ed. Doyma S.A., 1991.
140
De la
evidencia
a la práctica clínica
- Argimon JM. El intervalo de confianza: algo más que un valor de significación estadística. Med Clin (Barc) 2002;118(10):382-4.
- Argimon Pallás JM, Jiménez Villa J. Métodos de investigación clínica y epidemiológica (3ª edición). Madrid: Elsevier España, S.A., 2004.
- Beaglehole R, Bonita R, Kjellström T. Basic epidemiology. Geneva: World
Health Organization, 1993.
- Braitman LE. Confidence intervals assess both clinical significance and statistical significance. Ann Intern Med. 1991; 114 (6): 515-7.
- Last JM (editor). A dictionary of epidemiology (3rd edition). New York:
Oxford University Press, 1995.
Palabras o conceptos relacionados:
•
•
•
•
Desviación estándar.
Muestra.
Precisión.
Validez.
Contraste de hipótesis
Definición:
Como su propio nombre indica, se trata de estudiar hipótesis (siempre dos: la
nula y la alternativa) y ver qué probabilidad hay de que se cumplan.
Ejemplo:
Supongamos que se quiere saber si la calidad de vida de los niños y niñas
que acuden a nuestro centro de asistencia primaria es la misma que la de la
mayoría de niños y niñas. El grupo investigador ha medido la calidad de vida
de la muestra del centro mediante el cuestionario KINDL y se ha obtenido una
puntuación media de 74,8 puntos. Sabemos que el valor de referencia de calidad de vida según este cuestionario, es decir, la puntuación media de la población general infantil, es de 76,7 puntos. El investigador estaría interesado en
saber si estos dos valores - 74,8 y 76,7 - son lo suficiente cercanos entre sí, es
decir, si la calidad de vida de la muestra (QVmuestra) es la misma que la del resto
de la población infantil general (QVgeneral). O dicho de otra manera, se quiere
saber si la diferencia entre los dos valores es demasiado grande como para atribuir el resultado de la muestra sólo al azar. Esto se resuelve mediante el contraste de hipótesis.
141
Fichas estudios primarios
Así, la hipótesis nula sería:
H0: QVgeneral = QVmuestra
Y la hipótesis alternativa:
H1: QVgeneral ≠ QVmuestra
Después deberemos llevar a cabo una prueba estadística de contraste de hipótesis,
que será diferente según las características del estudio (principalmente, según el tipo de
variables en estudio). En este caso, se trataría de realizar una prueba t de Student porque asumimos que la distribución tanto de la muestra como de la población general
infantil son normales y porque lo que queremos comparar son dos medias.
Si se comprueba que la muestra de niños y niñas no tiene la misma calidad de vida
que la población general infantil, entonces se rechazará la hipótesis nula. Así pues, los
datos de la muestra no serían compatibles con la hipótesis nula (la calidad de vida de
los niños de la muestra es la misma que la de la población general infantil) y, por el
contrario, apoyarían la hipótesis alternativa. Es por ello que se concluiría que la calidad
de vida de los niños estudiados es diferente a la de la población general infantil. Sin
embargo, ¿qué hace falta para rechazar H0? Pues una probabilidad suficientemente
pequeña de obtener en la muestra una puntuación similar a la de la población. Esta
probabilidad "suficientemente pequeña" se conoce como el nivel de significación
estadística o α, a la que habitualmente se le asigna, por convención, el valor de 0,05.
Ventajas:
• El contraste de hipótesis se utiliza, como se ha visto en el ejemplo, para conocer
si existen diferencias entre dos grupos en algún aspecto concreto, en este caso entre
una muestra y la población general, pero también podrían estudiarse diferencias entre
distintos grupos, por ejemplo según edad, género, lugar de residencia u otras múltiples
variables. Además, el contraste de hipótesis sirve para estudiar relaciones entre variables, por ejemplo, entre hábito tabáquico y enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
Etapas en el contraste de hipótesis
1) Establecer la hipótesis nula H0 y la alternativa H1
2) Escoger un nivel de significación estadística (habitualmente 0,05)
3) Elegir la prueba estadística adecuada para contrastar H0
4) Comparar la probabilidad p obtenida con la prueba estadística con el
nivel de significación
a) si p > α no se puede rechazar H0
b) si p ≤ α se rechaza H0
5) Extraer la conclusión según si se ha rechazado o no H0
142
De la
evidencia
a la práctica clínica
Desventajas:
• Como se ha podido observar, el contraste de hipótesis se basa en que todas
las diferencias son debidas al azar mientras no se demuestre lo contrario, por lo
que lo que siempre se somete a comprobación es la hipótesis nula H0 y, ésta siempre afirma que no hay diferencias entre dos condiciones. Es decir, cuando la rechazamos, cuando encontramos diferencias entre dos condiciones, aunque se informe sobre el tamaño de la diferencia poco se comunica sobre las características de
la población donde estas diferencias ocurren. Una forma de subsanar, aunque sea
en parte, este déficit de información es presentar siempre los intervalos de confianza.
• Otra desventaja podría ser el hecho de que muestras lo suficientemente
grandes conllevan mas capacidad (potencia estadística) para detectar diferencias estadísticamente significativas, por lo que también debe someterse a consideración si una diferencia estadísticamente significativa es también "clínicamente importante".
Información/Bibliografía:
- A b r a i r a V. C o n t r a s t e d e h i p ó t e s i s : e l v a l o r p . S E M E R G E N
2002;28(7):374-5
- Ahlbom A, Norell S. Introduction to modern epidemiology. Chestnut Hill,
MA: epidemiology Resources Inc., 1990.
- Argimon JM, Jiménez, J. Métodos de investigación aplicados a la atención
primaria. Barcelona: Ed. Doyma S.A., 1991.
- Argimon Pallás JM, Jiménez Villa J. Métodos de investigación clínica y epidemiológica (3ª edición). Madrid: Elsevier España, S.A., 2004.
- Beaglehole R, Bonita R, Kjellström T. Basic epidemiology. Geneva: World
Health Organization, 1993.
- Last JM (editor). A dictionary of epidemiology (3rd edition). New York:
Oxford University Press, 1995.
- Porta Serra M, Plasencia A, Sanz F. La calidad de la información clínica (y III):
¿estadísticamente significativo o clínicamente importante? Med Clin (Barc) 1988;
90:463-468.
Palabras o conceptos relacionados:
• Significación estadística.
• Intervalo de confianza.
143
Fichas estudios primarios
Sesgo
Definición:
El sesgo (bias) es el error o desviación sistemática de la realidad que falsea, distorsiona, cambia o deforma los resultados de una medida o una investigación.
La presencia de sesgos compromete la validez del estudio.
Existen dos grandes tipos de sesgos: sesgos de selección y sesgos de información.
Sesgos de selección. Se producen por la forma de identificar, seleccionar o
seguir a los individuos que participan en un estudio. En otras palabras, los criterios de elegibilidad (o la probabilidad de ser elegido) son diferentes en enfermos
y no enfermos o en expuestos y no expuestos. La consecuencia es que la población de estudio es distinta (no es representativa) de la población que presenta el
problema de salud que se quiere estudiar.
A continuación se describen algunos sesgos de selección:
• Sesgo o falacia de Berkson: Ocasionado por la utilización de individuos
hospitalizados en el estudio (hospital admisión rate bias). Por ejemplo, el
estudio del infarto agudo de miocardio en pacientes hospitalizados en unidades coronarias no refleja el verdadero perfil de este problema de salud
puesto que hay casos de infarto que no van al hospital (infartos silentes,
infartos mortales).
• Efecto del trabajador sano: En estudios de salud laboral se ha observado
que la población trabajadora tiene mejores indicadores de salud que la población
general. Por tanto, no puede considerarse la población laboral como representativa del resto de la población.
• Sesgo de publicación: Se produce por la tendencia de los autores y/o editores a
publicar estudios con resultados positivos o significativos y obviar los negativos. Así,
pues, todo lo publicado no es sinónimo de todo lo investigado. Este sesgo hace referencia a estudios que utilizan datos secundarios (procedentes de estudios realizados).
• Sesgo de seguimiento: Las personas que abandonan un estudio tras un
tiempo de permanecer en él (pérdidas de seguimiento) son distintas a las que continúan en seguimiento.
Sesgo de información. El error se produce en la valoración o medida de las
características de los individuos en estudio. El origen puede hallarse en el investigador, el entrevistador, el instrumento de medida, los propios individuos estudia-
144
De la
evidencia
a la práctica clínica
dos, etc. La consecuencia es la clasificación errónea (misclassification) de estos
individuos.
A continuación se describen algunos sesgos de información:
• Sesgo de memoria: Las personas enfermas y las expuestas recuerdan de
modo distinto a como lo hacen las no enfermas y las no expuestas.
• Sesgo del entrevistador: La valoración de algunas características puede
verse influenciada por el conocimiento, por parte del entrevistador, del estado de
salud del individuo entrevistado.
• Sesgo del observador: En este caso, la valoración se ve alterada por el conocimiento del estado de exposición.
• Sesgo relacionado con la forma de obtención de la información: No se recoge la misma información, ni de la misma calidad, a través de una entrevista en
persona que si ésta se efectúa por teléfono o por correo a través de un cuestionario autoadministrado.
Para prevenir o minimizar los sesgos existen técnicas y medidas correctoras
que pueden usarse en la fase de diseño del estudio. Así, se utiliza, las técnicas de
ciego o enmascaramiento (blinding) o se adiestra a los entrevistadores para que
sean lo más objetivos posibles en sus valoraciones.
Información/Bibliografía:
- Ahlbom A, Norell S. Introduction to modern epidemiology. Chestnut Hill,
MA: Epidemiology Resources Inc., 1990.
- Argimon JM, Jiménez, J. Métodos de investigación aplicados a la atención
primaria. Barcelona: Ed. Doyma S.A., 1991.
- Argimon Pallás JM, Jiménez Villa J. Métodos de investigación clínica y epidemiológica (3ª edición). Madrid: Elsevier España, S.A., 2004.
- Beaglehole R, Bonita R, Kjellström T. Basic epidemiology. Geneva: World
Health Organization, 1993.
- Gordis L. Epidemiology. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1996.
- Last JM (editor). A dictionary of epidemiology (3rd edition). New York:
Oxford University Press, 1995.
Palabras o conceptos relacionados:
• Validez.
• Exactitud.
• Error sistemático.
145
Fichas estudios primarios
Variable
Definición:
Se llama variable a aquella propiedad, cualidad o característica mensurable
o medible que presentan los individuos que se pretenden estudiar. También
puede definirse como el aspecto del fenómeno o atributo que se desea estudiar.
En función de la característica que miden, las variables se clasifican en cualitativas y cuantitativas. Son variables cualitativas aquellas que miden atributos no cuantificables, es decir, no medibles numéricamente. Los valores que
toman se denominan categorías. Cuando las categorías pueden ordenarse de
alguna forma lógica, las variables que las miden se denominan categóricas
ordinales. Por su parte, las variables cuantitativas miden características cuantificables, toman valores numéricos y se acompañan de unidades de medida.
Se subdividen en discretas o discontinuas (llamadas así porque entre dos valores consecutivos de la variable no puede haber ningún otro valor) y continuas
(variables que permiten un número infinito de valores entre dos valores consecutivos).
Ejemplos:
• Variables cualitativas: sexo, nivel de estudios, comorbilidad.
• Variables cuantitativas: edad (continua), nivel de colesterol (continua), tensión arterial (continua), número de accidentes vasculares cerebrales (discreta).
Representación gráfica:
Las variables cualitativas o categóricas se representan mediante diagramas de
barras o gráficos de sectores (pasteles). Las variables cuantitativas discretas o discontinuas requieren diagramas de barras. Finalmente, los tipos de gráfico utilizados para representar las variables cuantitativas continuas son el histograma, el
gráfico de líneas y el polígono de frecuencias.
En el análisis:
Hay otra clasificación de variables que hace referencia al papel que toman
cuando se quieren analizar los datos obtenidos. Se habla de variable independiente (llamada habitualmente "x") cuando la característica estudiada o medida
parece que tiene una influencia sobre una segunda variable, la variable dependiente (también llamada variable respuesta o "y"). En otras palabras, el valor de
la variable dependiente cambia con cada valor que toma la variable independien-
146
De la
evidencia
a la práctica clínica
te. Así, por ejemplo, en un estudio sobre la influencia de la hipercolesterolemia
sobre el infarto agudo de miocardio, el nivel de colesterol sería la variable independiente y el infarto, la variable dependiente.
Información/Bibliografía:
- Altman DG, Martín Bland J. Presentation of numerical data. BMJ 1996;
312:572.
- Argimon JM, Jiménez, J. Métodos de investigación aplicados a la atención
primaria. Barcelona: Ed. Doyma S.A., 1991.
- Argimon Pallás JM, Jiménez Villa J. Métodos de investigación clínica y epidemiológica (3ª edición). Madrid: Elsevier España, S.A., 2004.
- Last JM (editor). A dictionary of epidemiology (3rd edition). New York:
Oxford University Press, 1995.
Palabras o conceptos relacionados:
•
•
•
•
•
•
•
Variables cualitativas.
Variables cuantitativas.
Variables nominales.
Variables ordinales.
Variables categóricas.
Variables discretas.
Variables continuas.
Confusión
Definición:
La confusión (confounding) es una situación que se produce cuando la medida del efecto de una exposición (riesgo de enfermar, resultado en salud) se distorsiona como resultado de la asociación de dicha exposición con otros factores
(factores de confusión) que influyen el resultado en estudio.
Características:
Se considera que una variable puede ser factor de confusión si:
• está asociada a la exposición.
• está asociada a la enfermedad (es un factor de riesgo).
• no forma parte de la cadena causal (no es una variable intermedia, es decir,
la asociación a la exposición y a la enfermedad no es una relación causal).
147
Fichas estudios primarios
La confusión es un fenómeno:
• Relacionado con la comparabilidad de los grupos que se estudian (las variables de
interés que influyen en el resultado se distribuyen de forma diferente entre los grupos).
• Mucho más propio de los estudios observacionales que de los experimentales,
puesto que en estos últimos, por diseño, la comparabilidad procura garantizarse.
• Específico de la población de estudio.
• Real, existente, no es un error, no es un sesgo (aunque sesga el resultado):
la asociación realmente existe, pero no es causal.
• Que se puede eliminar mediante técnicas de ajuste.
Control:
La confusión debe tenerse presente en dos momentos de la investigación epidemiológica:
• En la fase de diseño (antes de recoger los datos).
• Mediante distribución aleatoria, en diseños experimentales.
• Manteniendo fijos los valores de los factores de confusión potenciales, en
diseños observacionales (emparejamiento o matching).
• Restringiendo la eligibilidad de los individuos de acuerdo con los valores de
los potenciales factores de confusión, en cualquier tipo de diseño.
• En la fase de análisis (después de haber recogido los datos) utilizando:
• Estratificación (análisis estratificado).
• Ajuste (directo o indirecto).
• Modelización (técnicas de regresión).
Consideraciones:
La edad es una variable de confusión universal.
El ajuste por una variable X comporta el ajuste por todas las variables relacionadas con X.
Antes de evaluar el posible fenómeno de confusión hay que valorar la hipótesis.
Para examinar o controlar la confusión se aconseja, primero, estratificación y
después, ajuste directo.
Ejemplo:
Estudio de casos y controles para estudiar el posible efecto (asociación) del uso
de anticonceptivos orales (AO) sobre la aparición de cáncer de mama (CM). Se
obtiene una OR de 1,9, es decir, las usuarias de AO tienen un 90% más de probabilidades de presentar CM que las no usuarias.
148
De la
evidencia
a la práctica clínica
Se plantea la posibilidad de que estos resultados estén sesgados por el efecto
de confusión de la clase social. Se procede a un análisis estratificado y se observa
que los casos pertenecen a clases sociales más altas que los controles y que las
mujeres de clase social alta toman AO con más frecuencia que las del resto de clases sociales. Es decir, la clase social está relacionada con la enfermedad y con la
exposición. Por tanto, se concluye que la clase social es un factor de confusión en
la población de este estudio.
Se reanalizan los datos y, a la luz de estas observaciones, se obtiene una OR de 1,1.
Se concluye que la clase social confunde positivamente el efecto de los AO sobre el CM.
Información/Bibliografía:
- Ahlbom A, Norell S. Introduction to modern epidemiology. Chestnut Hill,
MA: Epidemiology Resources Inc., 1990.
- Argimon JM, Jiménez, J. Métodos de investigación aplicados a la atención
primaria. Barcelona: Ed. Doyma S.A., 1991.
- Argimon Pallás JM, Jiménez Villa J. Métodos de investigación clínica y epidemiológica (3ª edición). Madrid: Elsevier España, S.A., 2004.
- Beaglehole R, Bonita R, Kjellström T. Basic epidemiology. Geneva: World
Health Organization, 1993.
- Davey Smith J, Ebrahim S. Data dredging, bias, or confounding. BMJ 2002;
325: 1437-8.
- Gordis L. Epidemiology. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1996.
- Last JM (editor). A dictionary of epidemiology (3rd edition). New York:
Oxford University Press, 1995.
Palabras o conceptos relacionados:
•
•
•
•
•
Factor de confusión.
Sesgo.
Estratificación.
Ajuste.
Emparejamiento o matching.
Factor de confusión
Definición:
Un factor de confusión (confounder, confounding variable) es una variable
que está asociada, pero no causalmente, a la enfermedad (o resultado que se
149
Fichas estudios primarios
estudia) y a la exposición en estudio y que, además, no es una variable intermedia en la cadena causal del proceso de enfermar.
E
C
M
C = factor de confusión
E = exposición
M = morbilidad o mortalidad (enfermedad)
= asociación no causal
= asociación causal
La presencia de una variable de confusión produce, como su nombre indica,
una situación de confusión o distorsión de los resultados, que conlleva una valoración sesgada de los mismos (sobreestimación o infraestimación).
Ejemplo:
Supongamos que se demuestra una relación entre el consumo de café y la
enfermedad coronaria. Esta asociación podría estar confundida por el efecto del
hábito tabáquico puesto que se sabe que las personas que consumen café tienen
más probabilidades de ser fumadoras que las que no lo consumen. Por otra parte,
está bien establecida la asociación causal entre el hábito tabáquico y la enfermedad coronaria. Es, pues, posible que la relación entre consumo de café y enfermedad coronaria refleje sencillamente la conocida asociación causal entre el tabaco y la enfermedad, es decir, que el hábito tabáquico confunda la aparente relación entre consumo de café y enfermedad coronaria.
Información/Bibliografía:
- Ahlbom A, Norell S. Introduction to modern epidemiology. Chestnut Hill,
MA: Epidemiology Resources Inc., 1990.
- Argimon JM, Jiménez, J. Métodos de investigación aplicados a la atención
primaria. Barcelona: Ed. Doyma S.A., 1991.
- Argimon Pallás JM, Jiménez Villa J. Métodos de investigación clínica y epidemiológica (3ª edición). Madrid: Elsevier España, S.A., 2004.
- Beaglehole R, Bonita R, Kjellström T. Basic epidemiology. Geneva: World
Health Organization, 1993.
- Davey Smith J, Ebrahim S. Data dredging, bias, or confounding. BMJ 2002;
325: 1437-8.
150
De la
evidencia
a la práctica clínica
- Gordis L. Epidemiology. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1996.
- Last JM (editor). A dictionary of epidemiology (3rd edition). New York:
Oxford University Press, 1995.
Palabras o conceptos relacionados:
•
•
•
•
•
Confusión.
Sesgo.
Estratificación.
Ajuste.
Emparejamiento o matching.
Coeficiente de correlación
Definición:
El coeficiente de correlación es una medida de asociación (estadística) que
indica el grado de relación entre dos variables (x e y) cuantitativas y aleatorias.
Se designa con la letra r y su valor oscila entre -1 y +1:
-1 ≤ r ≤ +1
La fórmula que permite el cálculo del coeficiente de correlación incluye el
valor, indicativo de la pendiente de la recta de regresión que podría dibujarse en la nube de puntos resultante de representar gráficamente los valores
de x e y:
Por tanto, la relación que mide es de tipo lineal.
En función de las características de las variables se utilizan diferentes coeficientes de correlación:
• Coeficiente de correlación lineal de Pearson (rxy)
Se utiliza cuando las variables que se estudian siguen una distribución normal,
puesto que se ha demostrado que las líneas de regresión que describen mejor la
correlación (nube de puntos) son las líneas rectas.
• Coeficientes de correlación ordinal de Spearman (rs) y de Kendall (τ)
Se utilizan cuando se dispone de pocos datos, o de datos ordenados, puesto
que en estas situaciones la hipótesis de normalidad es difícilmente verificable.
151
Fichas estudios primarios
Las medidas del coeficiente de correlación ayudan a formular hipótesis etiológicas que deberán probarse con los diseños epidemiológicos apropiados.
Ejemplo:
En los años 60 se describió la relación entre el número de cigarrillos consumido por persona y las tasas de mortalidad coronaria en diferentes estados de los
EEUU, de manera que las tasas de mortalidad eran más altas en aquellos estados
donde las ventas de cigarrillos por persona eran mayores (coeficiente de correlación positivo entre la variable exposición y la variable enfermedad). Esta observación contribuyó a la formulación de la hipótesis que el hábito tabáquico causa
enfermedad coronaria letal, hipótesis que ha sido demostrada posteriormente en
diferentes estudios epidemiológicos analíticos.
Interpretación:
El valor r = -1 indica una correlación o relación linear perfectamente negativa,
es decir, cuando una variable aumenta, la otra disminuye o lo que es lo mismo,
valores altos de una variable se corresponden con valores bajos de la otra. El valor
r = +1 indica una correlación perfectamente positiva (cuando una variable aumenta, la otra también lo hace) entre las variables. El valor r = 0 indica la ausencia de
relación lineal entre ellas.
Es, pues, importante destacar que dos variables pueden estar muy relacionadas y tener un coeficiente de correlación muy bajo porque su relación sigue un
patrón no lineal. Así, por ejemplo, es conocida la relación entre edad y tasa de
hospitalización. El coeficiente de correlación lineal en esta situación se aproxima a
0, lo que indica que, prácticamente, hay ausencia de correlación (¡lineal!). La
explicación se halla en la representación gráfica de dicha relación que presenta
forma de J (mayor número de ingresos hospitalarios en las edades extremas de la
vida y escasa frecuentación en las edades intermedias); es decir, los puntos que
señalan esta relación no se distribuyen alrededor de una línea recta y, por tanto,
no deberían medirse con un coeficiente de correlación lineal.
Información/Bibliografía:
- Argimon Pallás JM, Jiménez Villa J. Métodos de investigación clínica y epidemiológica (3ª edición). Madrid: Elsevier España, S.A., 2004.
- Bland JM, Altman DG. Calculating correlation coefficients with repeated
observations: Part 1 - correlation between subjects. BMJ 1995; 310:446.
- Bland JM, Altman DG. Calculating correlation coefficients with repeated
observations: Part 2 - correlation between subjects. BMJ 1995; 310:633.
- Gordis L. Epidemiology. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1996.
152
De la
evidencia
a la práctica clínica
- Last JM (editor). A dictionary of epidemiology (3rd edition). New York:
Oxford University Press, 1995.
- Sentís J, Pardell H, Cobo E, Canela J. Manual de bioestadísitica (3ª ed).
Barcelona: Masson, 2003.
Palabras o conceptos relacionados:
• Estudios epidemiológicos descriptivos.
• Medidas de asociación.
• Variables cuantitativas.
Ajuste
Definición:
Procedimiento mediante el cual, en el momento de estimar medidas procedentes de poblaciones distintas y desear compararlas, los efectos de las diferencias en la composición de las poblaciones que se comparan se minimizan utilizando técnicas estadísticas.
El ajuste se aplica, habitualmente, a tasas (prevalencia, incidencia) o razones
(riesgos relativos y odds ratios).
Métodos de ajuste:
• En la fase de diseño:
• Restricción a una sola categoría.
• Emparejamiento (matching).
• En la fase de análisis:
• Estratificación.
• Estandarización (directa e indirecta).
• Modelización (técnicas de regresión, por ejemplo).
No debe ajustarse cuando la información que proporcionan las medidas específicas de las distintas poblaciones son, por ellas mismas, más informativas que las
medidas resultantes del proceso de ajuste (medidas ajustadas).
Ejemplos:
• Estratificación: Es el proceso o el resultado de separar una población o
una muestra en diferentes grupos (estratos) según criterios especificados
153
Fichas estudios primarios
(edad, sexo, raza, clase social, etc.). El análisis estratificado es un método de
ajuste y una estrategia para controlar la confusión. Requiere categorizar las
variables (exposición, enfermedad y variables de ajuste) y permite observar
diferencias, si las hubiera, en la frecuencia de la enfermedad en los distintos
estratos (por ejemplo, mayor tasa de mortalidad en los grupos de más edad).
El resultado del análisis estratificado es una medida sintética o media ponderada por los pesos (en función de la distribución de la variable que define el
estrato) de cada uno de los estratos.
• Estandarización: Método de ajuste que requiere la estratificación por la
variable de interés y que estima una media ponderada con pesos procedentes
de una población de referencia o estándar. Este proceso permite, por ejemplo,
comparar las tasa de mortalidad o de incidencia de diversos países una vez
estandarizados, generalmente por edad y sexo, según la población mundial
(como población de referencia cuyos datos facilita la Organización Mundial de
la Salud).
• Emparejamiento: Proceso mediante el cual el grupo de estudio y el grupo
de comparación o control se hacen comparables en relación a determinados factores o variables. Se trata de seleccionar uno o más individuos comparables en
cuanto a las variables de emparejamiento (variables por las cuales queremos ajustar) para cada uno de los casos de estudio. Se forman, así, "pares" (de 2, 3 ó 4
individuos) que serán la unidad de análisis y deberán aplicarse las técnicas analíticas para datos apareados. Por ejemplo, si se sabe que la edad y el sexo pueden
confundir la asociación que se desea estudiar mediante un diseño de casos y controles, se seleccionarán, para cada caso, uno o más controles del mismo sexo que
el caso y de una edad similar. De esta forma, si se observa asociación, será atribuible a cualquier otro factor excepto a la edad y el sexo, puesto que se han tenido en cuenta (se ha ajustado por ellos) en el diseño del estudio.
Información/Bibliografía:
- Ahlbom A, Norell S. Introduction to modern epidemiology. Chestnut Hill,
MA: Epidemiology Resources Inc., 1990.
- Argimon Pallás JM, Jiménez Villa J. Métodos de investigación clínica y epidemiológica (3ª edición). Madrid: Elsevier España, S.A., 2004.
- Beaglehole R, Bonita R, Kjellström T. Basic epidemiology. Geneva: World
Health Organization, 1993.
- Gordis L. Epidemiology. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1996.
- Last JM (editor). A dictionary of epidemiology (3rd edition). New York:
Oxford University Press, 1995.
154
De la
evidencia
a la práctica clínica
Palabras o conceptos relacionados:
•
•
•
•
•
Tasa bruta o cruda.
Tasa ajustada.
Tasa estandarizada.
Métodos de estandarización.
Regresión.
Significación estadística
Definición:
Se trata de la probabilidad "suficientemente pequeña" para rechazar la hipótesis nula en una prueba de contraste de hipótesis. Su notación se representa con
la letra griega α y, habitualmente (aunque no siempre), se le asigna por convención el valor de 0,05.
Ejemplo:
¿La probabilidad de que un fármaco A produzca unos resultados de eficacia
similares respecto al fármaco B es suficientemente pequeña como para concluir
que realmente no es así, es decir, para concluir que los fármacos A y B no tienen
una eficacia diferente?
En esta pregunta está implícito el contraste de hipótesis (H0: eficacia A = eficacia B; H1: eficacia A ≠ eficacia B). Sabemos que lo que siempre se somete a
comprobación es la hipótesis nula, de modo que lo que se quiere conocer es la
probabilidad (la famosa p de los artículos) de haber obtenido los resultados que
se obtuvieron, partiendo de que H0 es cierta. Si esta probabilidad p es muy
pequeña entonces se concluye que H0 debe ser falsa. Pero la pregunta es: ¿cuán
pequeña debe ser esta p para considerar que los resultados no son compatibles
con la hipótesis nula de igualdad de eficacia? Es decir, ¿qué magnitud tiene la
signficación estadística? O bien ¿qué valor se le asigna a α? Pues la magnitud más
común es la de 0,05, aunque los más conservadores adoptan un valor de 0,01 y
los menos conservadores pueden llegar a considerar un valor de 0,1.
Ventajas:
Establecer el nivel de significación estadística sirve para determinar a partir de
qué valor consideramos que los resultados obtenidos no son debidos al azar. Es
como una especie de norma que guía la interpretación de los resultados. Sin
embargo, es siempre aconsejable informar los resultados mediante el valor de p
155
Fichas estudios primarios
exacto hallado, en lugar de hacerlo informando si p es mayor o menor que la significación estadística (habitualmente, mayor o menor que 0,05).
Desventajas:
No debe confundirse la significación estadística con la significación o
importancia clínica. A menudo, un resultado puede ser estadísticamente significativo pero tener poca relevancia clínica. Por ejemplo, podría ocurrir que la
diferencia de seguridad en cuanto a determinados efectos adversos a corto
plazo de un nuevo fármaco respecto al fármaco estándar fuera estadísticamente significativa, pero que no mereciera la pena adoptar el nuevo fármaco
porque los efectos adversos a medio y largo plazo del nuevo fármaco son todavía desconocidos (a diferencia del estándar que son ya conocidos) y/o porque
el coste económico es mucho más alto. Otros ejemplos en relación con la diferencia entre significación estadística e importancia clínica hacen referencia al
uso de variables intermedias que quizá no tienen una significación clínica,
como sería el caso de encontrar diferencias estadísticamente significativas en
parámetros de laboratorio, por ejemplo, nivel de colesterol, o de diagnóstico
por la imagen, por ejemplo densitometría ósea, que luego es difícil de demostrar que tengan traducción a eventos clínicos como reducción de los infartos
de miocardio o reducción de fracturas, respectivamente.
Información/Bibliografía:
- Argimon Pallás JM, Jiménez Villa J. Métodos de investigación clínica y epidemiológica (3ª edición). Madrid: Elsevier España, S.A., 2004.
- Gordis L. Epidemiology. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1996.
- Last JM (editor). A dictionary of epidemiology (3rd edition). New York:
Oxford University Press, 1995.
- Porta Serra M, Plasencia A, Sanz F. La calidad de la información clínica (y III):
¿estadísticamente significativo o clínicamente importante?) Med Clin (Barc) 1988;
90: 463-468.
- Sentís J, Pardell H, Cobo E, Canela J. Manual de bioestadísitica (3ª ed).
Barcelona: Masson, 2003.
Palabras o conceptos relacionados:
•
•
•
•
156
Potencia.
Intervalo de confianza.
Nivel de confianza.
Contraste de hipótesis.
De la
evidencia
a la práctica clínica
Potencia
Definición:
Por potencia o potencia estadística (también denominada poder o poder estadístico) se entiende la capacidad de una prueba estadística para detectar un efecto significativo cuando realmente existe. Por 'efecto' entendemos la diferencia
entre dos medias o proporciones, o una asociación entre variables. La potencia se
mide en una escala de 0 a 1 donde 0 significa que no hay potencia en absoluto,
es decir, que no se podrá detectar una diferencia entre medias o proporciones o
una asociación entre variables. Al otro extremo, un valor de 1 significa un 100%
de potencia.
Una potencia de 0,8 significa que se tiene un 80% de posibilidades de encontrar un efecto cuando éste existe. Este valor es el que habitualmente es considerado como una potencia suficiente. Sin embargo, valores de 0,7 también son considerados suficientes para algunos autores. Puede afirmarse que valores por debajo de 0,5 ya no son aceptables, pues este valor está indicando que la probabilidad
de encontrar un efecto es la misma que la de no encontrarlo (llevar a cabo el estudio y encontrar un efecto sería parecido a tirar una moneda al aire para decidir si
hay o no efecto).
En términos de contraste de hipótesis, se afirmaría que la potencia es la probabilidad de rechazar la hipótesis nula (por ejemplo H0: glucemia grupo intervención = glucemia grupo control) cuando ésta es falsa. En otras palabras, es la probabilidad de rechazar 'correctamente' la hipótesis nula.
La potencia depende de diversos factores, tales como el tamaño del efecto
(la magnitud de la diferencia o de la asociación) que uno espera encontrar, el
nivel de significación estadística o α que se haya establecido, el tamaño de la
muestra y la distribución de la variable. La fórmula para calcular la potencia no
es, pues, sencilla (ver “Enlaces de interés” para acceder a calculadoras on-line
de la potencia).
Ejemplo:
Supongamos que queremos conocer la potencia de un estudio que analizó el efecto en la calidad de vida relacionada con la salud de dos triptanes
distintos en pacientes con migraña. El grupo A estaba compuesto por 53
pacientes y el grupo B por 54. La calidad de vida relacionada con la salud
fue medida mediante el cuestionario SF-36 mediante el cual pueden obtenerse dos puntuaciones, la mental y la física. Los resultados fueron los
siguientes:
157
Fichas estudios primarios
SF-36 físico
SF-36 mental
Grupo A
49,6 (DE: 10)
44,3 (DE: 11,6)
Grupo B
49,6 (DE: 10)
48,4 (DE: 10,4)
DE: desviación estándar
Dado que era evidente que no había diferencias en el componente físico de la
calidad de vida entre ambos grupos, se llevó a cabo un contraste de hipótesis
teniendo en cuenta los resultados del componente mental. Los resultados indicaron que, considerando un nivel de significación estadística de 0,05, las diferencias
halladas no fueron estadísticamente significativas entre el grupo que tomó el triptán A y el grupo que tomó el triptán B (p = 0,06).
La potencia calculada según estos datos (mediante el enlace que figura en esta
ficha) fue de 0,48, lo cual indica una baja potencia. Así pues, no se puede asegurar
que en realidad no existan diferencias en la calidad de vida relacionada con la salud
en los pacientes con migraña tomando el triptán A o el triptán B, ya que podría ser
que existieran tales diferencias pero no hubiera sido posible detectarlas.
Ventajas:
• El cálculo de la potencia sirve para saber si cuando en un estudio no se han detectado diferencias (no se ha rechazado la hipótesis nula), y la potencia no es elevada, sospechar que tal vez el hecho de no encontrarlas sea debido a un problema del diseño del
estudio. Quizá se trate del tamaño de la muestra, o de la selección de los individuos.
• También puede utilizarse para decidir llevar a cabo un estudio. Por ejemplo,
puede estimarse la potencia de un estudio y comprobar que es sólo del 0,2. En
este caso, se está indicando que la probabilidad de encontrar un efecto es sólo del
20% en caso de que éste existiera. Parece difícil imaginarse que se va a iniciar un
estudio (¡con el tiempo y dinero que cuesta!) si es tan improbable que se produzca
tal efecto. La modificación de las condiciones del diseño, habitualmente el tamaño de la muestra, pueden incrementar la potencia.
Desventajas:
• Si se ha llevado a cabo un estudio sin antes calcular la potencia y se halla
luego un efecto (estadísticamente significativo), es obvio que hubo suficiente potencia. En realidad, si no hubiera habido suficiente potencia estadística no habría sido
posible detectar un efecto. En otras palabras, conocer la potencia es más importante cuando no ha podido hallarse el efecto (no diferencias entre grupos, no asocia-
158
De la
evidencia
a la práctica clínica
ción entre variables) porque luego no se puede estar seguro si en realidad no hubo
tal efecto o bien no hubo suficiente potencia para detectarlo. Así pues, conocer la
potencia de un estudio con resultados positivos tiene menos interés que cuando son
negativos.
Información/Bibliografía:
- Argimon Pallás JM, Jiménez Villa J. Métodos de investigación clínica y epidemiológica (3ª edición). Madrid: Elsevier España, S.A., 2004.
- Gordis L. Epidemiology. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1996.
- Last JM (editor). A dictionary of epidemiology (3rd edition). New York:
Oxford University Press, 1995.
- Pita Fernández S. Determinación del tamaño muestral. Cad Aten Primaria
1996; 3: 138-141.
- Sentís J, Pardell H, Cobo E, Canela J. Manual de bioestadísitica (3ª ed).
Barcelona: Masson, 2003.
Enlaces de interés:
• http://calculators.stat.ucla.edu/powercalc.
• http://www.dssresearch.com/toolkit/spcalc/power.asp.
Palabras o conceptos relacionados:
• Tamaño del efecto.
• Tamaño de la muestra.
• Significación estadística.
Tamaño de la muestra
Definición:
Una muestra es una parte, un subgrupo de la población que se quiere estudiar. El
número de individuos u observaciones de la muestra constituye el tamaño de esa muestra. Para su determinación intervienen tres elementos: a) el nivel de confianza, que se
calcula como 1-α; b) la precisión que se desea, es decir, el margen de error que el investigador está dispuesto a asumir entre los valores que se obtendrán de la muestra y los
reales de la población de donde deriva esa muestra; y c) la varianza de la distribución
de la variable en la población (si se quiere estimar una media; por ejemplo, el nivel
medio de colesterol) o el valor aproximado que toma la proporción en la población (si
se quiere estimar una proporción; por ejemplo, la proporción de infartos de miocardio).
159
Fichas estudios primarios
La fórmula general para la estimación de una proporción de una muestra es la
siguiente:
Donde:
• Zα es la probabilidad para el nivel de confianza establecido y que, habitualmente, suele ser del 95%; lo cual corresponde a una Zα de 1,96;
• p es el valor de la proporción que se encuentra en la población de donde
deriva la muestra;
• q es la proporción opuesta a la anterior (1 - p);
• d es la precisión o margen de error que se está dispuesto a tolerar entre la
proporción hallada en la muestra y la proporción de la población.
La fórmula general para la estimación de una media de la muestra es la
siguiente:
Donde:
• s2 es la varianza de la distribución de la variable en la población,
• y el resto de notaciones significan lo mismo que lo detallado para la estimación de una proporción.
Ejemplo:
Se quiere conocer la prevalencia de esquizofrenia en un determinado sector sanitario. Se sabe que la prevalencia de esquizofrenia en la población es del 1%; además, el
investigador ha decidido fijar un nivel de confianza del 95% y tolerar un error máximo
del 3%. Dado que la prevalencia es una proporción, se deberá aplicar la fórmula correspondiente y, según todo esto, el número adecuado de individuos a seleccionar para calcular la prevalencia de la esquizofrenia en ese sector sanitario sería el siguiente:
Ventajas
Es importante determinar el tamaño de la muestra al empezar un estudio pues un
número insuficiente de observaciones puede invalidar los resultados ya que la proporción o la media halladas en la muestra hubieran sido diferentes (más cercanas a la realidad) si se hubiera seleccionado un número de individuos mayor y más adecuado.
160
De la
evidencia
a la práctica clínica
El tamaño de la muestra también debe calcularse cuando quiere llevarse a
cabo un estudio donde se desea comparar dos medias o dos proporciones
(habitualmente de dos intervenciones) y en el que será necesario aplicar un
contraste de hipótesis. En este caso, la fórmula para el cálculo del tamaño de
la muestra es un poco más sofisticada (ver “enlaces de interés” para su descripción). De no calcularse, el estudio podría no tener suficiente potencia para
que los resultados se consideraran válidos; es decir, quizá no se encuentren
diferencias estadísticamente significativas cuando en realidad sí las hay (en términos de contraste de hipótesis: no se rechazará la hipótesis nula cuando en
realidad es falsa). Por otro lado, si el número de observaciones es mucho mayor
al requerido se estarán despilfarrando recursos humanos, de tiempo y monetarios.
Desventajas
El tamaño de la muestra, como se ha puesto de manifiesto en la definición,
sólo determina el número de individuos u observaciones que deberían obtenerse. Sin embargo, para que unos resultados de un estudio tengan validez,
tan importante es el número necesario de la muestra como que esa muestra
sea representativa de la población de la cual se ha extraído. Así, para que la
diferencia entre el valor obtenido de la muestra y el valor real (de la población)
se reduzca al mínimo es necesario trabajar con muestras suficientemente grandes y que, además, se hayan constituido mediante técnicas de muestreo adecuadas.
Información/Bibliografía:
- Argimon Pallás JM, Jiménez Villa J. Métodos de investigación clínica y epidemiológica (3ª edición). Madrid: Elsevier España, S.A., 2004.
- Gordis L. Epidemiology. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1996.
- Last JM (editor). A dictionary of epidemiology (3rd edition). New York:
Oxford University Press, 1995.
- Sentís J, Pardell H, Cobo E, Canela J. Manual de bioestadísitica (3ª ed).
Barcelona: Masson, 2003.
Enlaces de interés:
•
•
•
•
http://www.fisterra.com/material/investiga/8muestras/8muestras.htm.
http://www.pearsonncs.com/research-notes/sample-calc.htm.
http://calculators.stat.ucla.edu.
http://www.dssresearch.com/toolkit/sscalc/size.asp.
161
Fichas estudios primarios
Palabras o conceptos relacionados:
•
•
•
•
Nivel de confianza.
Significación estadística.
Potencia.
Contraste de hipótesis.
ESTUDIOS PRIMARIOS EPIDEMIOLÓGICOS
Concepto:
Estudios originales con datos primarios en los que la unidad de análisis generalmente es el individuo (datos individuales), o también grupos poblacionales
(datos agregados), y en los que mediante un conjunto de procedimientos, métodos y técnicas que configuran el diseño de estudio se intenta responder a una pregunta de investigación.
En general, en el ámbito de la salud y la evaluación de las tecnologías y
servicios sanitarios, esta pregunta hace referencia al efecto de un tratamiento o intervención sanitaria sobre una enfermedad. Pero las preguntas a investigar pueden ser múltiples, desde definir y caracterizar una enfermedad, defiTabla. Clasificación y ejemplos de los principales tipos de estudios epidemiológicos
DATOS INDIVIDUALES
Estudios descriptivos
Transversales
Estudios de prevalencia
Estudios de evaluación de pruebas
diagnósticas
Otros estudios transversales
(estudios de concordancia, estudios
de asociación cruzada)
Longitudinales
Estudios de incidencia
Series de casos/Historia natural
DATOS AGREGADOS
Estudios ecológicos descriptivos
Estudios analíticos
Observacionales
Estudios de cohortes
Estudios de casos y controles
Cuasi-experimentales
Estudios antes-después
Experimentales
Ensayos clínicos controlados aleatorizados
162
Observacionales
Ensayos de correlación ecológica
Experimentales
Ensayos de intervención comunitaria
De la
evidencia
a la práctica clínica
nir la mejor prueba diagnóstica, describir el patrón de ocurrencia de una
enfermedad o identificar los factores de riesgo de la misma, entre otras. Para
responder a estos y otros aspectos se dispone de diferentes diseños de investigación. El investigador debe elegir el diseño más valido y más adecuado
para su pregunta o preguntas de investigación, pero éste debe ser compatible con los recursos disponibles (tiempo, población, fuentes de información,
consideraciones éticas, etc.).
Ejemplo:
La tabla anterior incluye los ejemplos más habituales de estudios epidemiológicos que pueden ser clasificados de diversas maneras según criterios como:
• Unidad de análisis: individual (datos individuales) frente a poblacional
(datos agregados).
• Finalidad del estudio: analítica (se evalúa una presunta relación causaefecto) frente a descriptiva (los datos se utilizan con finalidad descriptiva).
• Control de la asignación de los factores de estudio: experimental (el
investigador controla el factor de estudio de forma deliberada) frente a observacional (el investigador se limita a observar, medir y analizar lo que ocurre de forma
"natural" o "espontánea", pero no interviene en la asignación y control de los
fenómenos de estudio).
• Secuencia temporal: transversal (la presencia del factor de estudio se mide
en un solo momento del tiempo) frente a longitudinal (hay una secuencia temporal entre las variables estudiadas, esto es, un período de seguimiento).
• Inicio del estudio en relación con la cronología de los hechos: prospectivo (el inicio es anterior a los hechos estudiados, los datos se recogen a medida que se van sucediendo) frente a retrospectivo (el inicio se centra de forma
exclusiva en hechos pasados y, a veces, presentes).
Ventajas y desventajas:
Se describen para cada diseño específico en las fichas conceptuales correspondientes a los principales tipos de estudios epidemiológicos.
Información/Bibliografía/Ampliación:
- Alvarez-Dardet C, Bolumar F, Porta Serra M. Tipos de estudios. Med Clin
(Barc) 1987; 89: 296-301.
- Argimón, J.M., Jiménez, J. (1991). Métodos de investigación: aplicados a la
atención primaria. Barcelona: Ed. Doyma S.A.
163
Fichas estudios primarios
- Argimón JM, Jiménez J. Métodos de Investigación. Clínica y Epidemiología.
Ediciones Harcourt, 2ª edición. Barcelona, 2000.
- Feinstein AR. Clinical Epidemiology. Philadelphia: WB Saunders, 1985.
- Fletcher, R.H., Fletcher, W.S., Wagner, E.H. (1998). Epidemiología clínica:
aspectos fundamentales. 2ª ed. Barcelona: Masson.
- Hulley, S.B., Cummings, S.R. (1993). Diseño de la investigación clínica: un
enfoque epidemiológico. Barcelona: Ed. Doyma S.A.
- Kleinbaum, D.G., Kupper, LL., Morgenstern, H. (1982). Epidemiologic
research. Principles and Quantitative methods. New York: John Wiley & Sons.
- Martínez Navarro F, Antó JM, Castellanos PL, Gili M, Marset P, Navarro V.
Salud Pública. McGraw-Hill-Interamericana de España. Madrid, 1998.
- Rothman, K.J., Greenland S. (1998). Modern epidemiology. 2ª ed.
Philadelphia: Lippincott-Raven.
Palabras o conceptos relacionados:
• Investigación epidemiológica o clínico-epidemiológica.
• Diseños de estudios en investigación epidemiológica.
• Estudios originales.
ESTUDIOS OBSERVACIONALES
Concepto:
Son estudios epidemiológicos analíticos en los que el investigador se limita a
observar, describir y analizar condiciones relacionadas con la salud de individuos o
poblaciones, pero sin intervenir (la exposición ya viene dada, es natural o pasiva):
son estudios no experimentales.
El objetivo fundamental es valorar el efecto de una 'exposición' sobre la
respuesta de los sujetos. La diferencia básica con la investigación experimental es que el investigador observa una exposición natural, es decir, no
ejerce una manipulación sobre la intervención o factor de estudio, ya sea
porque sus manifestaciones ya han ocurrido, porque son inherentemente no
manipulables o por cuestiones éticas. En los diseños no experimentales, los
sujetos son elegidos para el estudio por sus características (después de
adquiridas), y no existe una asignación aleatoria de los sujetos a los niveles
de la 'exposición'. Estos diseños pueden realizarse con una estrategia prospectiva (estudios de cohortes) o retrospectiva (estudios de casos y controles).
164
De la
evidencia
a la práctica clínica
Ejemplo:
tiempo
EXPOSICIÓN (X)
estrategia
prospectiva
inicio estudio
RESPUESTA (Y)
estrategia
reprospectiva
inicio estudio
Ventajas:
• Permiten evaluar exposiciones a las que, por circunstancias diversas, determinados grupos de población se exponen voluntaria o involuntariamente y que, por
razones éticas, no podrían haber sido estudiadas mediante un diseño experimental.
Desventajas:
• Sólo permiten dar interpretaciones causales cuando se alcanza (con técnicas de
ajuste estadístico) la comparabilidad de los sujetos en todos aquellos aspectos relevantes asociados con las variables directamente implicadas en las hipótesis a comprobar.
Información/Bibliografía/Ampliación:
Ver ficha sobre “Estudios primarios epidemiológicos”.
Palabras o conceptos relacionados
• Estudios de cohortes.
• Estudios de casos y controles.
ESTUDIOS DE COHORTES
Concepto:
Estudio epidemiológico observacional analítico en el que se selecciona a individuos
libres de la enfermedad o fenómeno de salud que se investiga (cohorte de sujetos
'sanos') y se mide la exposición a sus potenciales determinantes (factor de exposición
o riesgo). Se les sigue a lo largo del tiempo y se compara la frecuencia con que aparece (incidencia) el fenómeno de salud en estudio entre los expuestos y no expuestos
a cada uno de los potenciales determinantes. Por lo tanto, la aparición del efecto o
desenlace se determina posteriormente, por lo que se puede establecer claramente
165
Fichas estudios primarios
una secuencia temporal en la dirección causa y efecto (secuencia causa-efecto).
La comparación de las incidencias permite calcular el riesgo relativo (RR) y el
riesgo atribuible o reducción absoluta del riesgo (RAR) como medidas de asociación entre la causa y el efecto.
Los estudios de cohortes pueden clasificarse en prospectivos o concurrentes,
si el efecto se produce después de haber comenzado el estudio, y en retrospectivos o no concurrentes (históricos) si el efecto se ha producido en un periodo anterior al del comienzo del estudio.
Ejemplo:
Seleccionar una muestra de sujetos hipertensos (expuestos) y otra de no hipertensos (no expuestos), y seguirlas en el tiempo para estimar en cada una de las
cohortes la incidencia de cardiopatía isquémica.
enfermos
expuestos
no enfermos
Cohorte
no expuestos
enfermos
no enfermos
Otro ejemplo paradigmático de este diseño lo constituye el estudio de
Framingham, empezado en 1949 para identificar factores asociados con un riesgo aumentado de enfermedad coronaria (EC). Se seleccionó una muestra representativa de 5.209 personas que vivían en Framingham (Estados Unidos). De ellas,
5.127 estaban libres de EC cuando fueron examinados por primera vez y, por lo
tanto, en riesgo de desarrollar posteriormente EC. Esas personas han sido reexaminadas cada dos años en busca de señales de EC. El estudio lleva ya 30 años, y
ha demostrado que el riesgo de desarrollar EC está asociado con el aumento de
la presión arterial, el incremento del colesterol sérico, el hábito tabáquico, la intolerancia a la glucosa y la hipertrofia ventricular izquierda.
Ventajas:
• Poca ambigüedad temporal.
• Selección antes de la aparición de la enfermedad.
• Permiten evaluar los efectos del factor de riesgo sobre varias enfermedades.
• Permiten calcular la incidencia de la enfermedad evaluada, el RR y el RAR.
• La medición de la exposición tenderá a ser exacta y completa, por lo tanto
con menor susceptibilidad de introducir sesgos de información.
• Permiten estudiar el riego asociado a una exposición poco frecuente.
166
De la
evidencia
a la práctica clínica
Desventajas:
• En enfermedades poco frecuentes, o con tiempo de latencia largo, son
poco eficientes.
• Posibilidades de sesgos por pérdidas de seguimiento.
• Requieren de un número relativamente elevado de participantes.
• Son estudios largos y costosos.
Información/Bibliografía/Ampliación:
- Breslow NE, Day NE. Statistical methods in cancer research. Volum II: The analysis of cohort studies. Lyon, International Agency for Research on Cancer, 1987.
- Checkoway H, Pearce N, Crawford-Brown DJ. Cohort studies. En:
Checkoway H, Pearce N, Crawford-Brown DJ (eds). Research methods in occupational epidemiology. New York, Oxford University Press, 1989.
- Rey Calero J, Herruzo Cabrera R, Rodriguez Artalejo F. Fundamentos de epidemiología clínica. Madrid: Síntesis, 1996.
- Szklo M, Nieto FJ. Epidemiology. Beyond the basics. Gaithersburg. MD,
Aspen, 2000.
- Ver también ficha sobre “Estudios primarios epidemiológicos”.
Palabras o conceptos relacionados:
•
•
•
•
•
•
•
•
Cohorte.
Estudio longitudinal.
Factor de riesgo o exposición (factor protector).
Incidencia (incidencia acumulada).
Riesgo relativo.
Tiempo de latencia.
Secuencia causa-efecto.
Seguimiento.
ESTUDIOS DE CASOS Y CONTROLES
Concepto:
Estudio epidemiológico observacional analítico para valorar si existe asociación
entre una enfermedad o condición particular y la exposición a un determinado
factor. Su estrategia consiste en la selección de dos grupos de individuos, llamados casos y controles, según padezcan o no la enfermedad o fenómeno de salud
objeto del estudio. Estos grupos se comparan retrospectivamente con respecto a
167
Fichas estudios primarios
la presencia o ausencia de la exposición al factor de riesgo (o exposición). Se parte
pues de personas que ya padecen la enfermedad y del correspondiente grupo
control y se investiga la presencia previa del presunto factor de riesgo (exposición).
Los hechos estudiados son anteriores a la realización del estudio, por lo que son
retrospectivos (secuencia efecto-causa).
La medida de asociación entre causa y efecto que se obtiene es la razón de
odds u odds ratio (OR).
Ejemplo:
Por ejemplo, se selecciona un grupo de sujetos con cardiopatía isquémica
(casos) y otro grupo sin esta enfermedad (controles), comparando los antecedentes de hipertensión arterial de ambos grupos.
Expuestos
No expuestos
Expuestos
No expuestos
Sí
No
Sí
No
Factor de
riesgo
Muestra
CASOS
Factor de
riesgo
Muestra
CONTROLES
Ventajas:
• Son menos costosos y más cortos que los estudios de cohortes.
• Son más eficientes para enfermedades poco frecuentes o con largos períodos de latencia.
• Permiten estudiar diferentes factores de riesgo para una misma enfermedad.
• Permiten estudiar exposiciones poco frecuentes siempre que estén fuertemente asociadas a la enfermedad.
Desventajas:
• No son eficientes para estudiar los efectos de exposiciones infrecuentes.
• No permiten calcular la incidencia de la enfermedad.
• Puede ser difícil establecer la secuencia temporal entre la exposición y la
enfermedad.
• Son muy susceptibles a sesgos, tanto en la selección de los grupos como en
la información sobre los factores de riesgo (p.e. sesgo de memoria).
• No son un buen diseño para estudiar más de una enfermedad simultáneamente.
168
De la
evidencia
a la práctica clínica
Información/Bibliografía/Ampliación:
- Breslow NE, Day NE. Statistical methods in cancer research. Volum I: The
analysis of casa-control data. Lyon, International Agency for Research on Cancer,
1987.
- Mac Mahon B, Trichopoulos D. Epidemiology. Principles and methods, 2ª ed.
Boston, Little Brown and Company, 1996.
- Schlesselman JJ. Case control studies. New Cork, Oxford University Press,
1982.
- Szklo M, Nieto FJ. Epidemiology. Beyond the basics. Gaithersburg. MD,
Aspen, 2000.
- Ver también ficha sobre “Estudios primarios epidemiologicos”.
Palabras o conceptos relacionados
•
•
•
•
•
•
Apareamiento.
Factor de riesgo o exposición (factor protector).
Razón de odds (odds ratio).
Secuencia efecto-causa.
Sesgo de selección.
Sesgo de información (sesgo de memoria).
ESTUDIOS EXPERIMENTALES
Concepto:
Son estudios epidemiológicos analíticos en los que el investigador tiene la
posibilidad y la capacidad de pautar y controlar una intervención, ya sea preventiva, terapéutica o rehabilitadora, y quiere evaluar su eficacia. La asignación de la
exposicion a cada uno de los individuos la realiza el propio investigador. Los estudios experimentales más habituales son los ensayos clínicos controlados y aleatorizados, los ensayos de campo y los ensayos comunitarios.
Los ensayos de campo son ensayos clínicos que tienen como fundamento
evaluar intervenciones preventivas (los participantes todavía no han contraído la
enfermedad, no son pacientes).
Los ensayos comunitarios son ensayos clínicos cuya unidad de intervención
son comunidades, grupos o poblaciones considerados de forma entera (en los
ensayos clínicos controlados y de campo la unidad de intervención y análisis son
los individuos). Se consideran una extensión de los ensayos de campo al evaluar
principalmente también actuaciones preventivas.
169
Fichas estudios primarios
Finalmente, existe una modalidad de ensayo clínico controlado (ver ficha
correspondiente) un tanto distinta: los ensayos clínicos cruzados (crossover
design). En éstos cada sujeto recibe dos o más intervenciones separados por un
período de tiempo de 'lavado' (wash out), comparando los resultados observados
en cada sujeto, que actúa como su propio control.
Ejemplo:
En la siguiente figura se clasifican los estudios epidemiológicos analíticos
según el grado de evidencia causal que aportan, partiendo del tipo de control del
factor de estudio que se tenga.
CONTROL DEL FACTOR DE ESTUDIO
Manipulación de la exposición
Observación de la exposición
Aleatorización
Investigación no experimental
(observación)
Sí
No
Investigación
experimental
Investigación
cuasi-experimental
Máxima evidencia causal
Estudios de
cohorte
Estudios de
casos y controles
Mínima evidencia causal
Los ensayos comunitarios se utilizan para evaluar intervenciones que tienen sentido a nivel poblacional, como la coloración de las aguas de una comunidad, intervenciones de promoción de la salud aplicadas a los trabajadores de una empresa, o
intervenciones para mejorar la salud cardiovascular en toda una región.
Un ejemplo de ensayo cruzado sería aplicar de forma aleatoria salbutemol a
un grupo de niños asmáticos y formoterol a otro grupo, y medir el volumen espirado máximo en el primer segundo de la espiración forzada (VEMS). Después de
dos días la situación se invierte y los que recibían salbutemol ahora pasan a tomar
formoterol y viceversa.
Ventajas:
• La investigación experimental utiliza un método de control (la aleatorización) que permite ofrecer con bastantes garantías una interpretación causal cuando se encuentra una relación entre las dos variables (exposición y resultado).
170
De la
evidencia
a la práctica clínica
• Los ensayos de campo evalúan intervenciones preventivas (el ensayo clínico
en sentido estricto solo evaluaría las intervenciones curativas).
Desventajas:
• En los ensayos de campo se requiere un numero de participantes muy superior (por lo que son más caros) al de los ensayos clínicos, dado que el riesgo de
contraer una enfermedad por primera vez en personas sanas es comparativamente bajo al de sufrir complicaciones de una enfermedad en un plazo relativamente corto. Esto limita su uso al estudio de actuaciones preventivas en enfermedades muy frecuentes o muy graves.
Información/Bibliografía/Ampliación:
- Rebagliato M, Ruiz I, Arranz M. Metodología de investigación en epidemiología. Madrid, Díaz de Santos, 1996.
- Ver también ficha sobre “Estudios primarios epidemiológicos”.
Palabras o conceptos relacionados
• Ensayo clínico controlado y aleatorizado.
• Ensayo clínico en paralelo.
ENSAYO CLÍNICO CONTROLADO Y ALEATORIZADO (EECA)
Concepto:
Se trata de un experimento o estudio en el que el investigador 'manipula' uno
o más factores de estudio (por ejemplo, deciden qué tratamiento, con qué pauta
y durante cuánto tiempo lo recibirán los sujetos de cada uno de los grupos de
estudio) con objeto de valorar posteriormente los efectos producidos (respuesta o
resultado) basándose en un plan preestablecido. Su objetivo es evaluar la eficacia
y seguridad de cualquier intervención, ya sea preventiva, curativa o rehabilitadora, y es el diseño que proporciona la evidencia científica de mayor calidad acerca
de la relación causal entre una intervención y el efecto observado.
En un ECCA (o ensayo clínico) se intenta demostrar que la intervención aplicada es la única causa de las posibles diferencias observadas en los resultados de
cada grupo. Para ello se asigna aleatoriamente a los participantes a uno o más
grupos de comparación: es la aleatorización. El ensayo clínico más sencillo está
formado por dos grupos. Los sujetos del grupo intervención de estudio reciben
el 'tratamiento' cuyo efecto se desea valorar, mientras que los sujetos del grupo
171
Fichas estudios primarios
control no son tratados o pueden recibir un placebo o un tratamiento estándar:
se trata de un ensayo clínico en paralelo.
Dado que el ECCA implica seguimiento en mayor o menor medida de los sujetos permite calcular la incidencia del desenlace (incidencia acumulada) en cada
uno de los grupos, y por lo tanto, también las mismas medidas de asociación entre
causa (factor de estudio) y efecto que las obtenidas en los estudios de cohortes
(el riesgo relativo y el riesgo atribuible) u otras como la reducción absoluta de riesgo (RAR) y el número de personas que es necesario tratar (NNT).
Ejemplo:
De forma aleatoria se aplica fluvastatina, un fármaco hipolipemiante, o un placebo (sustancia farmacológicamente inactiva y que permite en este caso que la sustancia administrada sea lo más parecida posible externamente al fármaco activo) a un
grupo de enfermos con cardiopatía isquémica. Al cabo de 5 años se evalúan los efectos sobre la morbilidad (enfermedad coronaria) y sobre la mortalidad (o supervivencia)
PRESENTE
FUTURO
Tratamiento
MUESTRA
POBLACIÓN
Con
enfermedad
Sin
enfermedad
Con
enfermedad
Sin
enfermedad
Aleatorización
Placebo
Ventajas:
• Proporcionan un mayor control del factor de estudio.
• La asignación aleatoria tiende a controlar los factores que pueden influir en
el resultado, y de esta forma se aísla el efecto de la intervención.
• Son los que proporcionan la mejor evidencia científica de una relación
causa-efecto.
Desventajas:
• En muchas ocasiones no pueden utilizarse por problemas éticos (existen
intervenciones que no pueden ser asignadas o manipuladas) o porque los desenlaces pueden ser muy poco frecuentes.
172
De la
evidencia
a la práctica clínica
• Si se llevan a cabo en muestras muy seleccionadas o las intervenciones son
muy rígidas, están muy estandarizadas (condiciones ideales) y difieren de la práctica clínica, se dificulta la generalización de los resultados a condiciones habituales de aplicación.
• Habitualmente sólo se aborda la relación entre una intervención y su efecto.
• Suelen tener un coste elevado y requieren de tiempo.
Información/Bibliografía/Ampliación:
- Bakke OM, Carné X, García Alonso F. Ensayos clínicos con medicamentos.
Fundamentos básicos, metodología y práctica. Barcelona, Doyma, 1994.
- Fleiss JL. The design and analysis of clinical experiments. New York: Wiley &
sons, 1986.
- Meinert CL. Clinical trials. Design, conduct and analysis. New York, Oxford
University Press, 1986.
- Piantadosi S. Clinical trials. A methodologic perspective. New York, John
Wiley and Sons, 1997.
- Pocock SJ. Clinical Trials: a practical approach. New York: John Wiley & sons,
1983.
- Ver también ficha sobre “Estudios primarios epidemiologicos”.
Enlaces de interés
• http://www.cochrane.org o http://www.cochrane.es (Cochrane Controlled
Trials Register [CCTR] es una base de datos de referencias de ensayos clínicos en
atención sanitaria elaborada por la Colaboracion Cochrane).
• http://clinicaltrials.gov/ (Directorio sobre ensayos clínicos en sujetos voluntarios
financiados pública o privadamente, principalmente en Estados Unidos, desarrollado
por los National Institutes of Health a traves de la National Library of Medicine).
• http://clinicaltrials.gov/ct/info/resources (Información que explica y describe
qué son los ensayos clínicos; de la misma fuente que el recurso anterior).
Palabras o conceptos relacionados:
• Ensayo clínico (fases III y IV).
• Ensayo clínico en paralelo.
• Ensayo clínico cruzado.
• Ensayo de campo.
• Ensayo de intervención comunitaria.
• Aleatorización (randomization).
• Grupo intervención y grupo control.
173
Fichas estudios primarios
• Placebo.
• Enmascaramiento (blinding).
• Simple ciego, doble ciego, triple ciego, ensayo clínico abierto.
• Análisis por intención de tratar (intention to treat analysis).
ESTUDIOS CUASI-EXPERIMENTALES
Concepto:
También llamados estudios evaluativos o de intervención sin asignación
aleatoria. Son estudios epidemiológicos analíticos en los que existe una 'exposición', una 'respuesta' y una hipótesis para contrastar, pero no hay aleatorización
de los sujetos a los grupos de tratamiento y control, o bien no existe grupo control propiamente dicho.
Es un tipo de investigación que comparte gran parte de las características de un
ensayo clínico, pero las comparaciones en la respuesta de los sujetos se realizan entre
grupos 'no equivalentes', es decir, grupos que se pueden diferenciar en muchos
otros aspectos además de la 'exposición'. La principal dificultad será llegar a diferenciar los efectos específicos del tratamiento ('exposición') de aquellos efectos inespecíficos que se derivan de la falta de comparabilidad de los grupos al inicio y durante
el estudio, lo que compromete la validez interna del estudio. En el caso de que no
exista grupo control, no se podrá asegurar que los cambios aparecidos sean debidos
a la propia intervención, o a otras intervenciones o factores no controlados.
Ejemplo:
Un ejemplo de diseño sin grupo de comparación sería un estudio que evaluase la
efectividad de la cirugía de cataratas en el que un grupo consecutivo de pacientes
fueran evaluados antes y después de la intervención en aquellas variables relevantes
(agudeza visual y otros tests visuales, salud percibida, complicaciones, etc.).
Este diseño es el más habitual y se conoce como estudio antes-después (o
pre-post) de un sólo grupo o con grupo de control no equivalente. Se basa en la
medición y comparación de la variable respuesta antes y después de la exposición
del sujeto a la intervención experimental. Los diseños antes-después con un sólo
grupo permiten al investigador manipular la exposición, pero no incluyen un
grupo de comparación. Cada sujeto actúa como su propio control.
Una mejora del diseño anterior consiste en incluir un grupo de control no
equivalente. En este diseño se dispone de dos mediciones (pre y post-intervención)
en dos muestras de sujetos y de una intervención. Se asume que cuanto mayor
174
De la
evidencia
a la práctica clínica
sea la equivalencia entre ambos grupos al inicio del estudio más nos aproximaremos a la situación de investigación experimental.
Ventajas:
• Alternativa cuando no es posible aleatorizar una intervención o cuando no
es posible tener un grupo control.
Desventajas:
• No se puede asegurar que los cambios aparecidos sean debidos a la propia
intervención, a otras intervenciones o factores no controlados.
• Existe la posibilidad, sobre todo cuando no existe grupo control, de que se
produzca el efecto Hawthorne, el efecto placebo, la regresión a la media y el no
control de la evolución natural de la enfermedad.
Información/Bibliografía/Ampliación:
Ver también ficha sobre “Estudios primarios epidemiológicos”.
Palabras o conceptos relacionados:
• Estudio evaluativo o de intervención.
• Estudio antes-después.
• Grupos de comparación no equivalentes.
• Efecto Hawthorne.
• Efecto placebo.
• Regresión a la media.
• Evolución natural.
Fichas conceptuales área epidemiología 2
(Estudios analíticos)
ESTUDIOS ECOLÓGICOS
Concepto:
Son estudios epidemiológicos no experimentales en los que la unidad de
observación y análisis es una agrupación de individuos o poblaciones (unidad
ecológica) y no datos individuales. El único requisito es que la información sobre
175
Fichas estudios primarios
la exposición y la enfermedad esté disponible en cada grupo. La medida de frecuencia habitual es la mortalidad o la incidencia de la enfermedad en los grupos
que se pretende comparar. La exposición se suele medir también por algún índice
global (por ej. ingesta de alcohol por cápita o porcentaje de consumidores de alcohol). La información sobre la exposición y la enfermedad procede de datos secundarios, es decir, datos que no se han recogido expresamente para el propósito del
estudio y que suelen estar disponibles a partir de fuentes estadísticas rutinarias.
Estos estudios pueden clasificarse por la medición de la exposición y por el
método de agrupación. Con respecto a la primera dimensión, un diseño ecológico se denomina descriptivo o exploratorio si no estamos interesados en una
exposición específica o la exposición de interés potencial no se mide; es un diseño analítico si la exposición de interés se mide y se incluye en el análisis. En relación con la segunda dimensión, los grupos de un estudio ecológico pueden identificarse por el lugar (diseño de múltiples grupos), por el tiempo (diseño de
tendencia temporal) o por la combinación de lugar y tiempo (diseño mixto)
Ejemplo:
Si queremos comparar las tasas de mortalidad por cáncer de esófago en
España y las unidades o grupos son las comunidades autónomas para un período
determinado, tendremos un estudio exploratorio de múltiples grupos, también llamados estudios espaciales o geográficos, y se han publicado en forma de atlas de
mortalidad.
Si estamos interesados en valorar la asociación entre consumo de alcohol y
mortalidad por cáncer de esófago en las distintas comunidades autónomas, la
medida de exposición puede ser el nivel promedio de consumo de alcohol en cada
autonomía. Se trata de un estudio analítico de múltiples grupos y, como generalmente el análisis consiste en correlacionar este índice de consumo con la mortalidad por cáncer de esófago en cada región, también se ha denominado estudio
de correlación ecológica o correlaciones poblacionales.
Si comparamos las tasas de mortalidad por cáncer a lo largo del tiempo en una
población bien definida geográficamente, estaremos ante un estudio de tendencias temporales o serie temporal. Estos diseños pueden usare para realizar predicciones de tendencias y tasas futuras.
Ventajas:
• El ámbito poblacional de estudio permite integrar distintos problemas de
salud relevantes y facilitar un mejor planteamiento de hipótesis etiológicas, incluso cuando se estudian factores de riesgo de base individual.
176
De la
evidencia
a la práctica clínica
• Permiten el estudio de factores causales directos o indirectos pertenecientes al ámbito de la población, como modificadores de efecto de factores individuales o como determinantes de la exposición individual.
• A menudo son adecuados como primer paso para plantear hipótesis nuevas antes de iniciar otros estudios de base individual, cuando no existen hipótesis
claras de partida.
• En ocasiones, son los únicos disponibles para estudiar hipótesis cuando la
exposición no puede medirse adecuadamente de forma individual (por ej. en
estudios ambientales) o cuando la exposición varia muy poco entre los individuos
de un área determinada (por ej. determinadas ingestas dietéticas).
• En determinadas ocasiones la única medida de asociación relevante es la
ecológica.
• La utilización de métodos estadísticos, como el análisis de niveles múltiples,
permite estimar simultáneamente efectos ecológicos (poblacionales) y efectos de
base individual.
• Son estudios que resultan económicos y rápidos de ejecutar en general, ya
que son muchas las fuentes de datos secundarios que pueden consultarse.
Desventajas
• No son los diseños más adecuados para realizar inferencias causales por la
posibilidad de cometer una falacia ecológica (o sesgo de agregación), consistente
en inferir asociaciones individuales basadas en observaciones realizadas en el grupo
(mediciones promedio que pueden no reflejar lo que ocurre a nivel individual).
• El control de las variables confusoras no siempre es posible, ya que los datos necesarios pueden no estar disponibles con la calidad y el nivel de agregación requerido.
• Están limitados, pues, por la calidad y la disponibilidad de información.
• Cuando se realizan análisis entre distintos países pueden presentarse problemas de comparabilidad de los datos.
• El tamaño pequeño de las poblaciones a comparar puede limitar el análisis,
con la consiguiente inestabilidad de las tasas, así como por la homogeneidad de
la exposición dentro del área global estudiada.
• La ambigüedad temporal en la relación entre la exposición y la enfermedad,
así como la colinealidad entre las variables de exposición, también son limitaciones a la inferencia causal.
Información/Bibliografía/Ampliación:
- Gili Miner M et al. Bases epidemiológicas de los estudios exológicos. Rev San
Hig Pub 1986; 60:237-50.
177
Fichas estudios primarios
- Morgenstern H. Ecologic Studies. En: Rothman K, Greenland S (ed.).
Modern Epidemiology. 2ª ed. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1998.
- Ver también ficha sobre Estudios primarios epidemiológicos.
Palabras o conceptos relacionados:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Estudios espaciales o geográficos.
Sistemas de información geográfica (SIG).
Estudio o ensayo de correlación ecológica o correlaciones poblacionales.
Diseño de múltiples grupos.
Diseño de tendencia temporal o serie temporal.
Diseño mixto.
Falacia ecológica.
Razón de mortalidad estandarizada (RME).
Razón de incidencia estandarizada (RIE).
Análisis de niveles múltiples (multi-level analysis).
Modelos ARIMA (autoregresive integrated moving average).
Modelos de edad-período-cohorte (o análisis de cohortes).
Efecto edad, efecto período y efecto cohorte.
Fuentes de datos secundarios.
NÚMERO (DE PERSONAS) QUE ES NECESARIO TRATAR
Concepto:
Se trata de una medida de asociación o de efecto de una intervención que
expresa el número de casos que es necesario tratar para evitar o prevenir un evento (en general se tratará de un mal resultado, es decir, el problema de salud o
enfermedad que la intervención estudiada trata de evitar su aparición, por ej. una
muerte, un infarto, etc.). Esta medida equivale al recíproco del valor de la reducción absoluta de riesgo (RAR) e indica el esfuerzo que debe realizarse para poder
evitar un evento adverso. Cuanto más baja es esta cifra, mayor es la eficiencia clínica. En inglés Number needed to treat (NNT).
Ejemplo:
Supongamos un ensayo clínico controlado y aleatorizado que compara un tratamiento para la hipertensión arterial y un placebo, con el fin de evaluar su eficacia en la reducción de la incidencia de accidente vascular cerebral (AVC) después
de cinco años de tratamiento. Imaginemos que en el grupo que ha recibido el pla-
178
De la
evidencia
a la práctica clínica
cebo, al finalizar el estudio un 15% de los sujetos han presentado AVC, mientras
que sólo lo ha desarrollado un 10% de los que han recibido el tratamiento.
El número de personas que es necesario tratar para prevenir un evento (en
este ejemplo, un caso de AVC) se calcula como:
RAR: reducción absoluta del riesgo (diferencia de incidencias acumuladas en
los grupos comparados, también conocida como riesgo atribuible)
IAc: incidencia acumulada en el grupo control
IAi: incidencia acumulada en el grupo intervención
El NNT siempre se redondea hacia el número entero más cercano.
En este ejemplo, el valor de la RAR seria 15%-10%=5%, lo que significa que
el tratamiento ha reducido en un 5% la incidencia acumulada de AVC en 5 años
en sujetos con hipertensión arterial, en relación con el placebo.
El NNT, siguiendo este mismo ejemplo, seria de 1/(0,15-0,10)=1/0,05=20. Esta
cifra indica que es necesario tratar con el nuevo fármaco antihipertensivo a 20 personas durante cinco años para prevenir o evitar la aparición de un caso de AVC.
Ventajas:
• Medida comprensible para el clínico y extrapolable a la realidad de su labor diaria.
• Puede ser usada tanto para describir los beneficios como el daño que puede
resultar de aplicar una terapia (Number needed to harm, NNH).
Desventajas:
• No da información sobre el destino de los otros casos (por ej. las otras 19
personas si tienen que tratarse 20 para evitar un evento adverso) en cuanto a si
padecen o no el proceso adverso.
• El NNT se ve modificado por el periodo de tiempo considerado en el estudio; cuanto mayor es el tiempo de seguimiento del grupo control, se producirán
más eventos en dicho grupo y, con una reducción relativa del riesgo (RRR) similar,
será mayor la reducción absoluta del riesgo (RAR) y, por tanto, el NNT disminuye.
Información/Bibliografía/Ampliación:
- Cook RJ, Sackett DL. The number needed to treat: a clinically useful measure of treatment effect. BMJ 1995; 310: 452-4.
179
Fichas estudios primarios
- Chatellier G, Zapletal E, LeMaitre D, Menard J, Degoulet P. The number needed to treat: a clinically useful nomogram in its proper context. BMJ 1996; 312:
426-9.
- Guyatt, G., Rennie, D. (2001). Users' Guides to the Medical Literature: A
Manual for Evidence-based Clinical Practice. Chicago: American Medical
Association.
- Laupacis A, Sackett D, Roberts R. An assessment of clinically useful measures of the consequences of treatment. N Engl J Med 1988; 318: 1728-33.
- Sacket, D.L., Richarson, W.S., Rosenberg, W., Haynes, R.B. (1997). Medicina
Basada en la Evidencia. Cómo ejercer y enseñar la MBE. 2ª edición. Madrid.
Ediciones Harcourt.
Enlaces de interés:
http://www.cebm.net/nnts.asp.
Palabras o conceptos relacionados:
•
•
•
•
Reducción absoluta del riesgo (RAR).
Reducción relativa del riesgo (RRR).
Nomograma.
Number needed to harm (NNH).
Enlaces de interés estudios primarios
Enlaces de interés
• Sociedades científicas:
http://see.cesga.es/ (Sociedad Española de Epidemiología).
http://www.sespas.es/ (Sociedad Española de Salud Pública y Administración
Sanitaria).
http://www.IEAWeb.org/ (The International Epidemiological Association).
• Directorios:
http://www.epibiostat.ucsf.edu/epidem/epidem.html.
http://www.lib.uiowa.edu/hardin/.
http://www.sph.emory.edu/PHIL/.
http://www.fisterra.com/.
• Listas de distribución:
http://www2.cica.es/servlist/listinfo/epidemiologia (Epidemiología).
http://mrsplx2.usc.es/lista.html (Salud pública).
180
De la
evidencia
a la práctica clínica
• Bibliotecas virtuales:
http://www.ldb.org/vl/index.htm (Salud pública).
http://www.epibiostat.ucsf.edu/epidem/epidem.html (Epidemiología).
http://www.bioestadistica.uma.es/libro/ (Bioestadística).
http://lcsilva.port5.com/articulos.htm (Epidemiología y Bioestadística).
http://www.hrc.es/bioest/M_docente.html (Bioestadística).
http://www.tufts.edu/%7Egdallal/bmj.htm (Bioestadística).
http://bmj.bmjjournals.com/collections/statsbk/index.shtml (Bioestadística).
• Software:
http://www.personal.dundee.ac.uk/~cdvflore/ (Programa asistido por ordenador para el aprendizaje de métodos en Epidemiología).
http://www.IEAWeb.org/ (Epilex - Traductor de terminología epidemiológica en la sección de software de esta página).
http://calculators.stat.ucla.edu (Calculadoras relacionadas con cuestiones estadísticas).
181
De la
evidencia
a la práctica clínica
Fichas de estudios secundarios
AGREE (Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation)
Concepto:
Colaboración internacional que tenía como propósito el ayudar a productores
y usuarios de guías de práctica clínica (GPC), en la evaluación de la calidad metodológica de éstas. Esta colaboración cristalizó en la elaboración de un instrumento para la evaluación metodológica de las GPCs, el instrumento AGREE, que se
acompaña de un manual de formación de evaluadores.
Ejemplo:
Se quiere conocer la calidad de una GPC para su uso en la práctica en el caso
de los tratamientos antihipertensivos y el manejo del enfermo hipertenso. Hemos
encontrado varias GPCs que cubren dichos aspectos, para decidir cuál utilizar
podemos clasificar cuál de ellas ha seguido un procedimiento metodológico adecuado, utilizando el instrumento AGREE.
Ventajas:
• La colaboración internacional ha permitido un amplio consenso en la elaboración, validación e implementación de los productos fruto de la misma.
Asimismo, los productos se han traducido a varios idiomas, que son de libre acceso en la web de la colaboración.
Desventajas:
• El Instrumento AGREE puede ser utilizado como ayuda en la evaluación formal de guías en el ámbito de los programas de GPCs, pero no es un sustituto de
las decisiones que se toman para apoyar o suscribir dichos documentos. Por otra
parte, no cubre aspectos de contenido e implementación que si están cubiertos
por otros instrumentos o cuestionarios de análisis.
Información/Bibliografía/Ampliación:
- El proyecto AGREE recibió la financiación del proyecto europeo EU BIOMED2
(BMH4-98-3669).
- The AGREE Collaboration. Writing Group: Cluzeau FA, Burgers JS, Brouwers
M, Grol R, Mäkelä M, Littlejohns P, Grimshaw J, Hunt C. Development and vali-
183
Fichas de estudios
secundarios
dation of an international appraisal instrument for assessing the quality of clinical
practice guidelines: the AGREE project. Quality and Safety in Health Care 2003;
12(1): 18-23.
- Burgers JS, Cluzeau FA, Hanna SE, Hunt C, Grol R, and the AGREE
Collaboration. Characteristics of high quality guidelines: evaluation of 86 clinical
guidelines developed in ten European countries and Canada. International Journal
for Technology Assessment in Health Care 2003; 19(1): 148-157.
- Burgers JS, Grol R, Klazinga NS, Mäkelä M, Zaat J, for The AGREE
Collaboration. Towards evidence-based clinical practice: an international survey of
18 clinical guideline programs. International Journal for Quality in Health Care
2003; 15(1): 31-45.
Enlaces de interés:
• http://www.agreecollaboration.org.
• http://www.euskadi.net/sanidad/osteba.
• http://www.fbjoseplaporte.org/.
Palabras o conceptos relacionados:
•
•
•
•
•
Instrumento AGREE.
Manual de formación del Instrumento AGREE.
Guías de práctica clínica.
Protocolos clínicos.
Vías clínicas.
Análisis de decisiones clínicas
Concepto:
Método explícito, cuantitativo y prescriptivo, que ante un problema concreto
de toma de decisiones en Salud, permite estimar cuál es la mejor alternativa entre
las diversas opciones planteadas.
Ejemplo:
Ante la aparición de un nuevo procedimiento quirúrgico podemos preguntarnos: ¿Debemos aplicar el mismo a todos los enfermos susceptibles de ser tratados?, ¿cuál es la prevalencia de la enfermedad a partir de la cual los beneficios
potenciales superan a los riesgos?, ¿qué estrategia es más coste-efectiva: la nueva
técnica o la empleada hasta el momento?
184
De la
evidencia
a la práctica clínica
Ventajas:
• A diferencia del método intuitivo, el análisis de decisiones ofrece una metodología analítica, explícita y cuantitativa.
Desventajas:
• El análisis de decisiones requiere un análisis exhaustivo de la evidencia científica previo a su abordaje, con el fin de ser lo más cercano a la realidad del problema. Además, el análisis puede derivar en un ejercicio matemático complejo por
la utilización de datos de distintas fuentes o por la falta de transparencia y credibilidad en los datos primarios.
Información/Bibliografía/Ampliación:
- Crane VS. Economic aspects of clinical decision making: applications of clinical decision analysis. AM J Hosp Pharm. 1988; 45(3): 548-53.
- Crane VS, Gilliand M, Tuthill EL, Bruno C. The use of a decision analysis
model in multidisciplinary decision making. Hosp Pharm 1991;26(4):309-13, 31922, 325 passim.
- Detsky AS, Naglie G, Krahn MD, Naimark D, Redelmeier DA.Primer on medical
decision analysis: Part 1-Getting started. Med Decis Making 1997;17(2):123-5.
- Detsky AS, Naglie G, Krahn MD, Redelmeier DA, Naimark D. Primer on
medical decision analysis: Part 2-Building a tree. Med Decis Making
1997;17(2):126-35.
- Latour J. Análisis de decisiones. Quaderns 12. Institut Valencia d'Estudis en
Salut Pública. 1997.
- Soto J, Sacristán JA, Galende I. Estudios naturalísticos para valorar la efectividad de los medicamentos tras su comercialización: ¿por qué, cuándo y cómo?
Aten Primaria 1998;22(3):182-5.
- Straus SE, Sackett DL. Using research findings in clinical practice. BMJ
1998;317(7154):339-42.
- Zwetsloot-Schonk JH, Leer JW. Decision analysis-a helpful tool for clinicians
to establish diagnostic-therapeutic guidelines? Acta Oncol 1993;32(4):379-91.
Palabras o conceptos relacionados :
•
•
•
•
•
Modelización.
Modelos de Markov.
Modelos farmacoeconómicos.
Arboles de decisiones.
Análisis de costes.
185
Fichas de estudios
secundarios
Checklists
Concepto:
En relación a la lectura crítica de los artículos científicos son instrumentos
(guías, cuestionarios) utilizados para facilitar la valoración de los aspectos metodológicos de los estudios analizados.
Ejemplo:
Para la valoración de una revisión sistemática se quiere utilizar una serie de criterios que nos ayuden de una forma explícita para analizarla y que estructuren de
forma lógica el trabajo.
Para ello podemos contar con varios listados de análisis; uno de los comúnmente utilizados es el listado de INAHTA, que se puede descargar en:
http://www.inahta.org.
Ventajas:
• Aquellos que son fruto del consenso y que han seguido un proceso de validación, nos estructuran y enfocan la lectura crítica de los estudios, haciendo hincapié en aspectos concretos de la metodología y estructura del estudio a analizar.
Desventajas:
• Hay una pluralidad de instrumentos de chequeo y a veces es complejo elegir cuál es el más adecuado. En la mayor parte de los casos se refieren a la metodología y a la estructura del estudio, limitándose el análisis del contenido a
comentarios para la decisión.
Información/Bibliografía/Ampliación:
- Osteba. Servicio de evaluación de tecnologías sanitarias. Departamento de
Sanidad del Gobierno Vasco. Guía de Evaluación económica en el sector Sanitario.
Vitoria-Gasteiz: Gobierno Vasco. Departamento de Sanidad. Dirección de
Planificación y Evaluación Sanitaria.
- The Standards of Reporting Trials group. A proposal for structured reporting
of randomised controlled trials. JAMA 1994; 272:1926-31.
- Jadad AR. Assessing the quality of RCTs: why, what, how and by whom? En:
Jadad AR. Randomised controlled Trials. A user's guide. London, BMJ Publishing
Group, 1998, p. 45-60.
- Altman DG, Schulz KF, Moher D, Egger M, Davidoff F, Elbourne D, Gøtzsche
PC, Lang T, for the CONSORT group. The revised CONSORT statement for repor-
186
De la
evidencia
a la práctica clínica
ting randomized trials: explanation and elaboration. Annals of Internal Medicine
2001;134:663-694.
- Moher, D.; Cook, D.J.; Eastwood, S.; Olkin, I.; Rennie, D.; Stroup, D.F. (1999). "For
the QUOROM Group. Improving the quality of reports of meta-analyses of randomised
controlled trials: the QUOROM statement". Lancet (núm. 354, págs. 1896-1900).
Enlaces de interés:
•
•
•
•
http://www.inahta.org.
http://www.euskadi.net/sanidad/osteba.
http://www.consort-statement.org.
http://www.aatm.es.
Palabras o conceptos relacionados :
•
•
•
•
CONSORT.
Criterios de evaluación.
Análisis metodológicos.
Instrumentos validados.
Conferencias de consenso basadas en juicios de expertos
Concepto:
Metodología a través de la cual grupos de expertos se reúnen en una sesión
pública presentando la mejor evidencia disponible, discutiéndola de manera
democrática a nivel científico o profesional e interaccionando en función de técnicas cualitativas.
Ejemplo:
Intentamos saber si la utilización del fármaco X, sobre el que no hay evidencia concluyente -o la evidencia no es comparable- es beneficioso para los pacientes. Reunimos a expertos para consensuar una postura que pueda servir de guía
al resto de la comunidad científica.
Ventajas:
• Al ser fruto del consenso y más cuando eéte se refiere a un grupo amplio
de expertos, este tipo de conferencias fomentan la difusión e implementación de
sus recomendaciones. Las barreras para la implementación son menores y aúnan
la experiencia y la evidencia de una forma explícita.
187
Fichas de estudios
secundarios
• Permiten crear evidencia cuando no existe, es de poca calidad o no es comparable, aunque en sí misma es de baja calidad.
Desventajas:
• Es muy difícil de consignar y evaluar la presencia o ausencia de conflictos de
intereses en los autores y cómo ha influido en la toma de decisiones finales.
• La calidad de las mismas es baja.
Información bibliográfica:
- Asua, J. (1999). "Conferencia de consenso basada en la evidencia científica". En:
A.J. Jovell y M. Aymerich (coord.) Evidencia científica y toma de decisiones en sanidad.
Barcelona: Academia de Ciencias Médicas de Cataluña y Baleares (págs. 235-247).
- Agence Nationale pour le Développement de l'evaluation Médicale: Les
Conférences de Consensus. Base méthodologique pour leur réalisation en France.
1997
- Berra A., Marín I., Alvarez R. Metodología de expertos. Consenso en medicina. Escuela Andaluza de Salud Pública. Serie monografías nº 14, 1996.
- Lomas J., Anderson A., Enkin M., Vayda E., Roberts R., Mackinon B. The role
of evidence in the Consensus Process. Results from the Canadian Consensus exercise. JAMA, May 27, 1988. 259; 20:3001-5.
- Mullan F., Jacoby I. The Town Meeting for Technology. The maturation of
Consensus Conferences. JAMA 1985; 254 (8): 1068-1072.
- Murphy MK., Black NA., Lamping DL., Mckeee CM., Sanderson CFB.,
Askham J., Marteau T., Consensus development methods, and their use in clinical
guideline development. Health technology Assessment NHS, R&D HTA
Programme. 1998;2:3.
- Vinokur A., Burnstein E., Sechrest L., Wortman PM. Group decision making
by experts: field study of panels evaluating medical technologie. J Personality S
Psych 1985; 49(1): 70-84.
Enlaces de interés:
• http://www.anaes.fr.
Palabras o conceptos relacionados:
•
•
•
•
188
Método Delphi.
Grupo nominal.
Método RAND.
Grupos nominales
De la
evidencia
a la práctica clínica
Estudios secundarios de síntesis o integradores
Concepto:
Estudios y publicaciones que sintetizan los resultados de otros estudios originales que contienen datos primarios. Entre los principales tipos de estudios secundarios encontramos las revisiones sistemáticas, informes de evaluación de tecnologías sanitarias, meta-análisis, guías de práctica clínica, análisis económicos y
análisis de decisiones.
Ejemplo:
Existe abundante evidencia sobre una intervención X, aunque ésta es contradictoria. Utilizaremos estudios secundarios para aproximarnos a la realidad y sintetizar la evidencia.
Ventajas:
• Ayudan a combinar toda la evidencia disponible con el fin de favorecer la
toma de decisiones informadas. Pueden adaptarse al contexto de aplicación y
adaptarse a diferentes aspectos a analizar (análisis económico, guías de práctica
clínica, etc.) y diferentes preguntas a contestar.
Desventajas:
• No permiten analizar intervenciones primarias a falta de estudios primarios,
puede que combinen inadecuadamente estudios heterogéneos. La metodología
debe ser muy cuidadosa tanto en la búsqueda de la evidencia como en el análisis
de la misma, para no arrastrar sesgos que pueden determinar recomendaciones o
resultados erróneos, parciales o incompletos.
Información bibliográfica:
Enlaces de interés:
•
•
•
•
•
•
•
http://www.cochrane.es.
http://www.inahta.org.
http://www.aatm.es.
http://www.isciii.es/aets/.
http://www.juntadeandalucia.es/salud/orgdep/AETSA/default.htm.
http://avalia-t.sergas.es/.
http://www.hta.nhsweb.nhs.uk/.
189
Fichas de estudios
secundarios
Palabras o conceptos relacionados:
•
•
•
•
•
•
Análisis económico.
Meta-análisis.
Guías de práctica clínica.
Análisis de decisiones.
Revisiones sistemáticas.
Informes de evaluación de tecnologías sanitarias.
Evaluación de tecnologías médicas, sanitarias o en salud
Concepto:
Disciplina que se entiende como un proceso multidisciplinar de análisis estructurado, sistemático, basado en el conocimiento científico, que examina las consecuencias a corto y largo plazo de la aplicación de la tecnología médica. Para esto, la evaluación de tecnologías médicas presenta, de forma rigurosa y comprensible, los efectos, ya sean beneficiosos o adversos, que la tecnología tiene sobre la salud, tanto individual como colectiva, así como su impacto económico, normativo, ético y social.
Ejemplo:
Deseamos saber cuál será el impacto sobre la población de una nueva vía de
abordaje quirúrgica. Deberemos evaluar su eficacia y seguridad a la vez que la
capacidad de implementación y aceptación de la misma antes de recomendar su
uso generalizado.
Ventajas:
• No se ciñe únicamente a un análisis de la evidencia, tal y como sucede en
el caso de las revisiones sistemáticas y los meta-análisis, sino que incorpora datos
para la contextualización, e implantación, ofreciendo en muchos casos escenarios
concretos de aplicación.
Desventajas:
• Aunque cada vez está más extendida la cultura de la Evaluación de
Tecnologías Sanitarias, es difícil encontrar estudios de todos los temas a estudio y,
en muchas ocasiones, hay que dirigirse a la evidencia primaria.
Información/Bibliografía/Ampliación:
- Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (AETS) Instituto de salud Carlos
III - Ministerio de Sanidad y Consumo. Guía para la elaboración de Informes de
190
De la
evidencia
a la práctica clínica
Evaluación de Tecnologías Sanitarias. Madrid: AETS - Instituto de Salud Carlos III, junio
de 1999.
- US Congress, Office of Technology assessment. Tools for evaluating health
technologies: Five Background Papers. Publication nº BP-H-142. Washington DC:
US government Printing Office, 1995.
- Canadian Coordinating Office for Health Technology Assessment.
Guidelines for Authors of CCOHTA Health Technology Assessment Reports.
Canada. 2001 (revised 2003). http://www.ccohta.ca/misc/authors_guidelines_files/AuthorsGuidelines.doc.
- NHS-Center for Reviews and Dissemination. (2001). "Undertaking systematic reviews of research on effectiveness. CRD's guidance for those carrying out or
commissioning reviews". CRD Report (2.ª ed., núm. 4).
Enlaces de interés:
•
•
•
•
•
•
•
http://www.inahta.org.
http://www.aatm.es.
http://www.isciii.es/aets/.
http://www.juntadeandalucia.es/salud/orgdep/AETSA/default.htm.
http://avalia-t.sergas.es/.
http://www.hta.nhsweb.nhs.uk/.
http://www.ccohta.ca/misc/authors_guidelines_files/AuthorsGuidelines.doc.
Palabras o conceptos relacionados:
• Tecnología sanitaria.
• Priorización.
• Contextualización.
Guías de práctica clínica (GPC)
Concepto:
Recomendaciones desarrolladas de manera sistemática para ayudar a profesionales sanitarios y pacientes a tomar decisiones informadas sobre la atención
sanitaria más apropiada, seleccionando las opciones diagnósticas y/o terapéuticas
más adecuadas para el abordaje de un problema de salud o una condición clínica
específica.
Las GPCs, para considerarse como tales, tienen que tener una elaboración
multidisciplinar, prevalecer la evidencia científica, buscar el consenso a posteriori,
191
Fichas de estudios
secundarios
se refieren a un ámbito amplio de aplicación y tienen que contener estrategias de
diseminación, actualización y evaluación.
Ejemplo:
¿Cuál es el manejo de un paciente de mediana edad con hipertensión arterial?
Ventajas:
• Cuando existe variabilidad en la práctica clínica que da lugar a resultados dispares en salud y en consumo de recursos, éstas permiten uniformizar la prestación de servicio en torno a prácticas evaluadas y certificadas como seguras, eficaces y aceptables.
Desventajas:
• Las recomendaciones que se establecen en una GPC no son en algunos
casos aplicables directamente a la práctica clínica, por lo que se deben realizar
ejercicios de análisis de contexto, de aplicación, que ayudan a los instrumentos de
implementación y a los análisis de barreras para la implantación.
Información/Bibliografía/Ampliación:
- The AGREE Collaboration. Writing Group: Cluzeau FA, Burgers JS, Brouwers M,
Grol R, Mäkelä M, Littlejohns P, Grimshaw J, Hunt C. Development and validation of
an international appraisal instrument for assessing the quality of clinical practice guidelines: the AGREE project. Quality and Safety in Health Care 2003; 12(1): 18-23.
- Grilli R, Magrini N, Peinna A, Mura G, Liberati A. Practice guidelines developed
by speciality societies: the need for a critical appraisal. Lancet 2000; 355 103-06.
- Shiffman RN, Shekelle P, Marc Overhage J, Slutsky J, Grimshaw J et al.
Standardized reporting of clinical practice guidelines: A proposal from the conference on guideline standardization. Ann Intern Med 2003; 139: 493-498.
- Curso de GPC en Fisterra. http://www.fisterra.com
Enlaces de interés:
•
•
•
•
•
•
•
•
192
http://www.agreecolaboration.org/.
http://www.guideline.gov.
http://www.nzgg.org.nz/.
http://www.sign.ac.uk.
http://text.nlm.nih.gov/.
http://www.guideline.gov/index.asp.
http://www.albertadoctors.org/resources/guidelines.html.
http://www.fisterra.com.
De la
evidencia
a la práctica clínica
Palabras o conceptos relacionados:
•
•
•
•
Protocolos clínicos.
Vías clínicas.
Recomendaciones para la práctica.
Conferencias de consenso.
Literatura gris
Concepto:
El concepto literatura gris es algo impreciso, aunque su uso se ha extendido. Se entiende como tal los documentos generados en niveles altos de la
administración, académicos, de negocios y en la industría. Puede estar en
formato electrónico o impreso, no está controlada por las grandes empresas
de publicación y, consecuentemente, tampoco en las grandes bases de
datos bibliográficas. Son publicaciones no convencionales y, muchas veces,
efímeras.
Ejemplo:
Entre la literatura gris encontramos documentos tan diferentes como: tesis
doctorales, memorias de licenciatura, proyectos de investigación, comunicaciones y ponencias de congresos, informes de empresas o de administraciones
públicas, datos estadísticos, memorias, balances, reglamentos, normas, patentes, etc.
Ventajas:
• Son materiales que aportan resultados de un considerable valor, sobre todo
en el caso del análisis del contexto, la comparación y la aplicación en escenarios
similares. Son fuentes de literatura gris las sociedades profesionales, los organismos de investigación y los documentos administrativos. Actualmente existen
bases de datos que facilitan su localización.
Desventajas:
• La localización exhaustiva es complicada, porque están fuera de los canales
comerciales, se publican pequeñas cantidades y su promoción y explotación es
restringida.
• No existe ninguna sistematización en cuanto a su clasificación, ubicación ni
en cuanto a la metodología de búsqueda sistemática.
193
Fichas de estudios
secundarios
Información/Bibliografía/Ampliación:
- Torres I. La llamada literatura gris. Reflexiones sobre su naturaleza y desarrollo de instrumentos bibliográficos para identificación y localización. Boletín de
la Asociación Andaluza de Bibliotecarios 1994, 34: 41-59.
- Torres I. La llamada literatura gris. Reflexiones sobre su naturaleza y desarrollo de instrumentos bibliográficos para identificación y localización. Boletín de
la Asociación Andaluza de Bibliotecarios 1994, 35: 9-26.
Enlaces de interés:
http://www.nyam.org/library/greylit.
http://www.mec.es/TESEO/index.html.
http://www.ntis.gov/index.asp.
http://www.theses.org.
http://www.isciii.es.
Palabras o conceptos relacionados:
•
•
•
•
•
•
Tesis.
Proyectos de investigación.
Datos estadísticos.
Normativas.
Proceedings.
Comunicaciones a congresos.
Metaanálisis
Concepto:
Revisiones sistemáticas cuantitativas en las que los resultados de estudios independientes se combinan por medio de técnicas estadísticas y de manera ponderada,
para producir una única y más precisa estimación del efecto o resultado en una situación particular y en la aplicación de una intervención sanitaria. El objetivo es no sólo
la obtención de una medida del efecto de una intervención, sino también el análisis
y la valoración de las diferencias entre los resultados de los diferentes estudios.
Ejemplo:
Queremos saber el efecto de un fármaco X que ha sido evaluado en cinco
ensayos clínicos aleatorizados, metodológicamente incuestionables aunque con
resultados en seguridad y eficacia dispares.
194
De la
evidencia
a la práctica clínica
Ventajas:
• Permiten la valoración cuantitativa a partir de estudios o intervenciones de
número muestral o muestras pequeñas. Esto permite, en algunos casos, conseguir
significaciones estadísticas o aumentar la potencia de los resultados. La explicitación y la transparencia de la metodología utilizada, que luego favorecerán su
reproducibilidad, es otra de sus ventajas.
Desventajas:
• Entre sus limitaciones o desventajas se pueden citar el sesgo de selección de
estudios a causa de una búsqueda bibliográfica inapropiada, así como del denominado sesgo de publicación (estudios con resultados positivos significativos que
se publican con mayor frecuencia que aquéllos considerados como estudios negativos). Las limitaciones provenientes de los propios estudios originales que se combinan: insuficiente tamaño de la muestra, diseño sesgado, información incompleta o respuestas a cuestiones irrelevantes. Otra limitación surge de cara a su diseminación entre los lectores, al requerir de éstos la comprensión de diferentes técnicas estadísticas (algo que también afecta a la inteligibilidad de los estudios individuales).
• Requieren gran cantidad de datos no siempre disponibles en las publicaciones, que las publicaciones sean de calidad para no introducir sesgos y unas capacidedes de análisis específicas.
c
- Egger, M.; Smith, G.D.; Phillips, A.N. (1997). "Meta-analysis: principles and
procedures". BMJ (núm. 315, págs. 1533-1537).
- Egger, M.; Schneider, M.; Smith, G.D. (1998). "Meta-analysis: spurious precision?". BMJ (núm. 316, págs. 140-144).
- Egger, M.; Smith, G.D. "Meta-analysis: Bias in location and selection of studies". BMJ (núm. 316, pág. 7124).
- Jovell, A.J.; Aymerich, M.; Serra-Prat, M.; Navarro-Rubio, M.D. (1999).
"Metaanálisis de ensayos controlados y aleatorizados". En: A.J. Jovell y M.
Aymerich (eds.). Evidencia científica y toma de decisiones en sanidad (págs. 125146). Barcelona: Academia de Ciencias Médicas de Cataluña y Baleares.
- Lau, J.; Ioannidis, J.P.A.; Schmid, C.H. (1997). "Quantitative synthesis in
systematic reviews". Ann Intern Med (núm. 127, págs. 820-826).
Enlaces de interés:
• http://www.cochrane.es
195
Fichas de estudios
secundarios
Palabras o conceptos relacionados:
•
•
•
•
•
•
Revisiones sistemáticas.
Ensayos controlados y aleatorizados.
Estudios de casos y controles.
Estudios de cohortes.
Megaanálisis.
Metaanálisis acumulativos.
Protocolo de búsqueda
Concepto:
Plan de actuación detallado y explícito que tiene por objetivo determinar
cómo priorizar las fuentes de información y las estrategias de búsquedas a utilizar, dependiendo del tipo de pregunta o de la necesidad de información planteada.
Ejemplo:
Protocolo COSI de la agencia de evaluación de Tecnologías Sanitarias de
Nueva Zelanda (NZHTA), que puede descargarse en: http://nzhta.chmeds.ac.nz.
Ventajas:
• Asegura aproximaciones comunes a la búsqueda bibliográfica en la
misma organización. Prioriza las bases de datos a utilizar, estimando una relación entre calidad o potencia de la información y el tiempo. Permite determinar el tiempo a utilizar y los resultados obtenidos, pudiendo realizarse así análisis de eficiencia de búsquedas. Hace reproducible y sistemático el proceso de
búsqueda. Establece los criterios de exclusión de información previa a la búsqueda.
Desventajas:
• Al inicio supone un esfuerzo su desarrollo y el consenso que se tiene que
conseguir en la misma organización. Si no es flexible no permite la modificación
de la estrategia de búsqueda.
Información/Bibliografía/Ampliación:
- "Rating Health information on the internet: Navigating to knowledge or to
babel?" JAMA (núm. 279, págs. 611-614) (1998).
196
De la
evidencia
a la práctica clínica
- Bidwell, S.R. (2000). "Database selection and search strategy optimization:
the COSI search protocol". Presentation at the ISTAHC 16th Annual Meeting. The
Hague (19 de junio).
- Bidwell, S.R.; Fabricius Jensen, M. (2001). "Diminishing returns in information searching. How far to persist?" Presentation at the ISTAHC 17th Annual
Meeting. (junio). Philadelphia, PA.
- Booth, A. Seeking the Evidence: a protocol School of Health & Related
Research. University of Sheffield.
- Stewart, A. (1999). "Creating your own medical Internet library". CMAJ
(vol. 9, núm. 161, págs. 1155-1160).
- Topfer, L.A.; Parada, A.; Menon, D.; Noorani, H.; Perras, C.; Serra-Prat, M.
(1999). "Comparison of literature searches on quality and costs for health technology assessment using the MEDLINE and EMBASE databases". Int J Technol
Assess Health Care (núm. 15, págs. 297-302).
Enlaces de interés:
• http://nzhta.chmeds.ac.nz.
• http://www.cochrane.es.
• http://www.fisterra.com.
Palabras o conceptos relacionados:
•
•
•
•
Estrategia de búsqueda.
Búsqueda de literatura.
Clasificación de la información.
Bases de datos.
Revisiones narrativas
Concepto:
Resumen del conocimiento o evidencia existente en un ámbito determinado
que sirve para establecer una serie de conclusiones o estimar el estado de la cuestión sobre un determinado tema. Normalmente son realizados por expertos y por
encargo.
Ejemplo:
Artículos en formato revisión publicados en revistas científicas y elaborados
por expertos de prestigio sobre una patología, terapia o técnica diagnóstica.
197
Fichas de estudios
secundarios
Ventajas:
• La elaboración es menos compleja y no es necesario realizar una búsqueda
exhaustiva de la literatura. Parten del consenso a priori. La utilidad de las revisiones narrativas estriba en la ayuda que reportan al lector al ofrecerle información
resumida sobre una determinada temática, o en su carácter de fuente de información de primer orden para conocer aspectos genéricos sobre una enfermedad
o intervención.
Desventajas:
• Aunque son documentos de síntesis, no siguen, en general, una metodología estructurada y sistemática en su elaboración. La subjetividad del autor de la
revisión puede tener un papel preponderante en la selección de los estudios y en
la redacción de las conclusiones. Debido a ello hay que tener en cuenta los posibles sesgos que se derivan de cara a asumir sus resultados y conclusiones.
Información/Bibliografía/Ampliación:
- Mulrow, C. (1987). "The medical review article: state of the science". Ann
Intern Med (núm. 106, págs. 485-488).
Enlaces de interés:
http://www.shef.ac.uk/~scharr/ir/userg.html.
Palabras o conceptos relacionados :
• Revisiones sistemáticas.
• Artículos de revisión.
• Revisiones tradicionales.
Revisiones sistemáticas
Concepto:
Las revisiones sistemáticas son trabajos de revisión de la literatura científica.
Son fuentes de información secundarias, puesto que no son estudios originales
sino recopilaciones y síntesis. Se consideran verdaderos proyectos de investigación, puesto que para elaborarlas se debe diseñar un protocolo y una metodología sistematizada y rigurosa. Las revisiones sistemáticas se caracterizan por el uso
de métodos explícitos y sistemáticos para limitar los sesgos (errores sistemáticos)
y reducir los efectos encontrados por azar, proporcionando resultados más fiables.
198
De la
evidencia
a la práctica clínica
Ejemplo:
Ante los resultados contradictorios sobre la eficacia de los stents recubiertos
de fármaco antiproliferativo, realizamos una revisión sistemática para dilucidar su
eficacia y seguridad, incorporando datos del contexto en el que se va a aplicar la
tecnología:
http://www.aatrm.net/cgi-bin/frame.pl/pu.html.
Ventajas:
• Aportan, por una parte, una identificación y selección exhaustiva de los
estudios a incluir en la revisión y siempre bajo unos criterios de inclusión predefinidos y delimitados (tipos de estudios, de pacientes, grado o estadio de la enfermedad). Asimismo, incluyen una aproximación crítica y una síntesis cualitativa o
cuantitativa (en este caso, denominada metaanálisis) de todos los estudios primarios y originales relevantes publicados sobre un determinado tema.
Desventajas:
• En el caso de las revisiones sistemáticas exhaustivas, su elaboración es compleja y tienen un tiempo marco para su concreción medio-largo con lo cual, en
algunos casos, no sirven para soportar las decisiones inmediatas.
• Puede incorporar sesgos de selección.
Información/Bibliografía/Ampliación:
- Aymerich, M.; Jovell, A.J.; Estrada, M.D. (1999). "Revisión sistemática de la
evidencia científica". En: A. J. Jovell; M. Aymerich (eds.). Evidencia científica y
toma de decisiones en sanidad. Barcelona: Academia de Ciencias Médicas de
Cataluña y Baleares. (págs. 93-105).
- Bero, L.; Rennie, D. (1995). "The Cochrane Collaboration: preparing, maintaining, and disseminating systematic reviews of the effects of health care". JAMA
(núm. 274, págs. 1935-1938).
- Chalmers, I.; Altman, D.G. (eds.). (1995). Systematic reviews. Londres: BMJ
Publishing Group.
- Cochrane Collaboration. Cochrane Reviewers' Handbook. (versión 4.1.2,
actualizada en marzo de 2001).
- Cook, D.J.; Mulrow, C.D.; Haynes, R.B. (1997). "Systematic reviews: synthesis
of best evidence for clinical decisions". Ann Intern Med (núm. 126, págs. 376-380).
- Cook, D.J.; Greengold, N.L.; Ellrodt, A.G.; Weingarten, S.R. (1997).
"Relation between systematic reviews and practice guidelines". Ann Intern Med
(núm. 127, págs. 210-216).
199
Fichas de estudios
secundarios
Enlaces de interés:
•
•
•
•
http://www.shef.ac.uk/~scharr/ir/userg.html.
http://www.cochrane.es/Castellano/CC_Handbook.
http://www.aatrm.net/cgi-bin/frame.pl/pu.html.
http://www.euskadi.net/sanidad/osteba/inv01.htm.
Palabras o conceptos relacionados:
•
•
•
•
•
Revisiones narrativas.
Artículos de revisión.
Meta-análisis.
Evaluación de tecnologías Sanitarias.
Cochrane library.
Revistas secundarias
Concepto:
Revistas que proporcionan una selección de resúmenes de artículos publicados
en las principales revistas científicas y que se han seleccionado en función del
buen desarrollo metodológico del trabajo y de la importancia clínica de sus resultados para el profesional sanitario. Los artículos que superan estos criterios se
publican en forma de resumen estructurado.
Ejemplo:
Un ejemplo claro de este tipo de revistas es Gestión clínica y Sanitaria, disponible on-line en: http://www.iiss.es/gcs/.
Ventajas:
• Los artículos aparecen resumidos y en general traducidos, lo cual facilita la
comprensión por parte de profesionales no expertos en metodología o en el área
de estudio. Aportan comentarios sobre las novedades que el estudio aporta, los
problemas metodológicos y, sobre todo, recomendaciones sobre su aplicación en
la clínica.
Desventajas:
• No son suficientes para mantenerse al día en un área determinada del
conocimiento. Tampoco sirven en el caso de las búsquedas exhaustivas de evidencia.
200
De la
evidencia
a la práctica clínica
• Puede haber sesgos de selección por parte de los editores. No proporcionan
el texto completo, con lo que es imposible analizar adecuadamente la metodología utilizada en el estudio.
Información bibliográfica:
P.J. Devereaux, Braden J. Manns, William A. Ghali, Hude Quan, Gordon H.
Guyatt Reviewing the reviewers: the quality of reporting in three secondary journals. CMAJ. 2001 May 29; 164 (11): 1573-1576
Frank Davidoff Reports of reports: How good are secondary publications in
medicine? CMAJ. 2001 May; 164(11): 1580-1581.
Enlaces de interés:
http://www.iiss.es/gcs/
http://www.acpjc.org/
http://www.jwatch.org/
http://www.internalmedicinealert.com/
Palabras o conceptos relacionados :
•
•
•
•
•
Revisiones narrativas
Artículos de revisión
Meta-análisis
Evaluación de tecnologías Sanitarias
Cochrane library
Tecnología médica o sanitaria
Todo tipo de equipamiento médico, dispositivo, fármaco y procedimiento médico
y quirúrgico utilizado en la atención sanitaria para la prevención, detección, diagnóstico, tratamiento, paliación y rehabilitación de condiciones clínicas concretas.
Ejemplo:
Fármacos, abordajes quirúrgicos, aparatage, sistemas de provisón de servicios
sanitariso, tecnologías de la informacón al servicio de la salud o sanidad, etc
Información bibliográfica:
Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (AETS) Instituto de salud Carlos III
- Ministerio de Sanidad y Consumo. Guía para la elaboración de Informes de Evaluación
201
De la
evidencia
a la práctica clínica
de Tecnologías Sanitarias. Madrid: AETS - Instituto de Salud Carlos III, junio de 1999.
US Congress, Office of Technology assessment. Tools for evaluating helath
technologies: Five Background Papers. Publication nº BP-H-142. Washington DC:
US government Printing Office, 1995.
Canadian Coordinating Office for Health Technology Assessment. Guidelines for
Authors of CCOHTA Health Technology Assessment Reports. Canada. 2001 (revised
2003). http://www.ccohta.ca/misc/authors_guidelines_files/AuthorsGuidelines.doc
NHS-Center for Reviews and Dissemination. (2001). "Undertaking systematic
reviews of research on effectiveness. CRD's guidance for those carrying out or
commissioning reviews". CRD Report (2.ª ed., núm. 4).
Enlaces de interés:
http://www.inahta.org
http://www.aatm.es
http://www.isciii.es/aets/
http://www.juntadeandalucia.es/salud/orgdep/AETSA/default.htm
http://avalia-t.sergas.es/
http://www.hta.nhsweb.nhs.uk/
http://www.ccohta.ca/misc/authors_guidelines_files/AuthorsGuidelines.doc
Palabras o conceptos relacionados :
•
•
•
•
Evaluación de tecnologías sanitarias
Priorización
Contextualización
Tecnologías Sanitarias nuevas o emergentes
Tecnologías sanitarias emergentes
Entendemos por tecnologías sanitarias emergentes aquellas tecnologías nuevas que se han introducido recientemente o que se encuentran en fase previa a
su aceptación o adopción en el sistema sanitario. También entrarían dentro de la
categoría de emergentes aquellas tecnologías que, sin ser novedosas, se empiezan a utilizar en nuevas indicaciones terapéuticas o diagnósticas..
Las tecnologías nuevas y emergentes incluyen aquellas que se encuentran en
la fase de investigación aplicada habiendo pasado la fase de ensayo clínico, sin
que se haya extendido su uso, pudiendo incluir tecnologías utilizadas todavía en
pocos centros sanitarios.
202
De la
evidencia
a la práctica clínica
Ejemplo:
Stents recubiertos de fármacos antiproliferativos, Tomografia por emisión de
positriones (PET), telemedicina, nuevos antimaláricos, ...
Ventajas:
Esta incipiente entrada en el mercado y su posible evaluación permite gestionar su introducción en el sistema, limitandp o exhortando su suo.
Desventajas:
En muchos casos no se cuenta con información suficiente o evidencia suficiente que sustente la toma de decisiones sobre la introducción o no de las tecnologías emergentes. En la mayor parte de los casos, las tecnologías emergentes
no son sustitutivas, son aditivas o complementarias.
Información bibliográfica:
P Banta, H.D.; Behney, C.J.; Willems, J.S. (1981). Toward rational technology
in medicine. Nueva York: Springer and Co.
Banta, H.D.; Bryan, R.L. (1993). Health Care Technology and its Assessment:
an Intenational Perspective. Oxford: Oxford University Press.
Banta, H.D.; Gelfins, A.C. (1994). "The future and health care technology:
implications of a system for early identification". World Health Statist Quart (núm.
47, págs. 140-148).
Asua, J. Gutiérrez Ibarluzea, I. López Argumedo, M. La identificación de tecnologías
sanitarias emergentes Documento de base para el funcionamiento de la red SorTek. VitoriaGasteiz. Departamento de Sanidad, Gobierno Vasco, 2002. Informe nº: Osteba D-00-02.
Carlsson, P.; Jorgensen, T. (1988). "Special section: Early Identification and
Assessment of Emerging Health Technology". Int J Technol Assess Health Care
(vol. 14, núm. 2).
Hailey, D.; Wills, F.; Topfer, L.A. (2000). "Too soon? Too little? Too late?
Providing information on emerging health technologies to provincial decision
makers". 16th Annual Meeting of the International Society of Technology
Assessment in Health Care (junio). The Hague.
Enlaces de interés:
http://www.racs.edu.au/open/asernip-s.htm
http://www.csalud.junta-andalucia.es/orgdep/AETSA/default.htm
http://alert.sbu.se/
http://www.ad.bham.ac.uk/euroscan/index.asp
203
De la
evidencia
a la práctica clínica
Palabras o conceptos relacionados :
•
•
•
•
EuroScan
Horizon Scanning
Redes de alerta
Vigías
Fichas evaluación económica
Eficiencia
Definición
Decimos que el proceso de producción (de una intervención sanitaria) es eficiente cuando la organización del mismo - en cuanto a los recursos materiales,
humanos y económicos- es optima, de forma que no se puede conseguir una
mayor producción sin aumentar los recursos utilizados o que para ese nivel de producción se utilizan los mínimos recursos.
Por lo general se habla de mejorías de la eficiencia o de procesos ineficientes.
Puesto que es un valor relativo y dependiente de las tecnologías y recursos disponibles, la eficiencia debe ser siempre evaluada en su contexto. Teniendo en cuenta que los recursos son finitos y escasos, la no utilización de los mismos permite
utilizarlos en otros procesos, aumentando así el resultado global final de salud.
En el ámbito sanitario, una forma habitual de medir la eficiencia es mediante
la evaluación económica, que compara recursos (costes) con resultados de distintas intervenciones.
Ejemplo
Si una consulta de hipertensión arterial está utilizando un médico y una enfermera para un trabajo que podría realizar sólo uno de ellos con el mismo nivel de
eficacia efectividad (igual producción) diremos que es ineficiente.
Si por el contrario para la gestión de las recetas de los enfermos crónicos utilizamos un programa informático en lugar de un técnico sanitario diremos que se
ha optimizado la eficiencia de ese proceso.
Ventajas
204
De la
evidencia
a la práctica clínica
La eficiencia de un proceso asistencial nos informa sobre la organización del
mismo, y nos da una idea clara de los recursos empleados para su producción.
De su análisis podemos saber si la estructura del proceso es la adecuada o si
esta sería mejorable sin modificar el resultado. Es una información muy válida para
los organizadores y gestores sanitarios, pero también lo debe ser para los otros
profesionales sanitarios ya que les permite conocer, al comparar con otros estándares, si su producción (medida de formas distintas) es susceptible de mejorar.
Desventajas
La principal desventaja de la eficiencia es que depende completamente del contexto en el que se desarrolla la actividad y de las particularidades de la misma. Así, en
sanidad, aunque el proceso asistencial sea el mismo, si las características de la población son distintas también lo será el resultado en salud y por tanto la eficiencia.
Otro problema importante es, la utilización de las escalas o clasificaciones de
eficiencia como armas arrojadizas contra los profesionales sanitarios, olvidando
que ocasionalmente la eficiencia no es por sí misma un fin. Justamente porque las
poblaciones son distintas hay que ser prudentes a la hora de juzgar los procesos
y conocerlos adecuadamente antes de emitir un juicio.
Información / bibliografía
• Le Grand, J., Propper, C., & Robinson, R. (1992). The Economics of Social
Problems. (Third ed.). London: Macmillan.
• Barr, N. (1998). The Economics of the Welfare State. Oxford: Oxford
University Press.
• Pablo Lázaro y de Mercado. Evaluación de tecnología médcia. Papeles de
gestión sanitaria. Junio 1994.
Palabras o conceptos relacionados
•
•
•
•
Evaluación Económica
Eficacia
Efectividad
Análisis de costes
Evaluación Económica:
Definición
La evaluación económica (a veces también llamada análisis económico) es una
205
De la
evidencia
a la práctica clínica
técnica analítica que permite valorar la eficiencia de distintas alternativas de intervención sanitaria.
Necesariamente se comparan como mínimo dos tecnologías alternativas (en
caso de evaluar una tecnología nueva se puede comparar con su ausencia) y debe
también necesariamente comparar simultáneamente los costes y los resultados de
cada una de las intervenciones comparadas.
Se incluyen característicamente tres tipos de técnica: análisis de coste-efectividad, análisis de coste-utilidad y análisis de coste-beneficio
Ejemplo
Se compara la eficiencia del cribado del cáncer de colon mediante la detección
de sangre oculta en heces o colonoscopia.
Ventajas
La proliferación de técnicas diagnósticas y de sistemas organizativos en el
ámbito sanitario permite disponer para cada problema sanitario de más de una
alternativa terapéutica o intervención para conseguir un resultado de salud deseado.
Sin embargo cada una de las alternativas tiene una efectividad y un coste distinto, por lo que las mejorías en efectividad pueden ser desventajas de coste. Estas
técnicas permiten comparar simultáneamente los costes y las consecuencias de
distintas estrategias, con lo que se puede hacer una gradación de la eficiencia de
cada una de ellas.
Desventajas
Las técnicas de evaluación económica no suelen permitir abordar problemas
de equidad o de justicia social de los recursos por lo que su utilización como
"regla de decisión" siempre olvida los problemas distributivos.
Información / bibliografía
• Drummond, M., & McGuire, A. (2001). Economic Evaluation in Health Care.
Oxford: Oxford University Press.
• Drummond, MF; O'Brien BJ; Stoddart, GL; Torrance, GW (2001) Evaluación
Económica de los Programas de Asistencia Sanitaria, en Métodos para la
Evaluación Económica de los Programas de Asistencia Sanitaria, Ed. Díaz de
Santos (2ª Edición), Barcelona
• Williams, A (1985) Economics of coronary artery bypass grafting British
206
De la
evidencia
a la práctica clínica
Medical Journal 291:326-9.
• Task Force on Principles for economic analysis of health care technology.
Economic Analysis of Health care technology. A report on principles. Ann Intern
med. 1995; 122: 61-70.
• Osteba. Servicio de Evaluación de Tecnologías Sanitarias. Departamento de
Sanidad del Gobierno vasco. Guía de Evaluación Económica en el Sector Sanitario,
Vitoria-Gasteiz: Gobierno Vasco. Departamento de Sanidad. Dirección de
Planificación y Evaluación Sanitaria, 1999.
• Ray Robinson. What does it mean? . BMJ 1993;vol 307:670-3.
Enlaces de interés
• http://www.nice.org.uk/
• http://nhscrd.york.ac.uk/nhsdhp.htm
Palabras o conceptos relacionados
•
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•
Eficiencia
Efectividad
Análisis Económico
Análisis de costes
Análisis de minimización de costes
Análisis de Coste-Efectividad
Análisis de Coste-Utilidad
Análisis de Coste-Beneficio
Análisis de Decisiones Clínicas:
Definición
Se trata de un proceso secuencial y cuantitativo en que se valora el resultado
de una intervención en función de las probabilidades condicionadas de que ocurran durante la misma unos acontecimientos o sus complementarios.
Es una técnica que se utiliza a menudo en las evaluaciones económicas, e
intenta tener en cuenta la complejidad de la toma de decisiones integrando de
forma prospectiva los distintos parámetros que condicionan una decisión o un
resultado clínico, y permite así ponderar adecuadamente tanto los costes como los
resultados de distintas estrategias terapéuticas.
Si se comparan los resultados condicionados de decisiones clínicas alternativas
podremos saber cual de ellas nos ofrece un mejor perfil de coste y resultado.
207
De la
evidencia
a la práctica clínica
Ejemplo
La probabilidad de éxito de un tratamiento empírico para una neumonía no
depende sólo de la efectividad del individuo, sino que también debe tenerse en
cuenta otros factores como por ejemplo que el espectro de acción del antibiótico
cubra el germen causal, que siendo sensible al antibiótico disponga el agente causal de un nivel de resistencia inferior a la dosis administrada, que se cumpla adecuadamente el tratamiento ....
Cada una de estos elementos condiciona tanto el coste como el resultado. Si
evaluamos dos antibióticos diferentes obtendremos sendos resultados, y su comparación nos debe permitir tomar la mejor de las decisiones en relación con sus
alternativas.
Ventajas
Ante cualquier decisión presenta los resultados posibles de las intervenciones
antes de que estas se ejecuten, y permite por tanto optimizar la utilización de los
recursos.
Desventajas
La complejidad de los procesos clínicos obliga a simplificaciones, lo que en
parte desvirtúa el resultado del análisis. Alternativamente, un análisis de decisiones exhaustivo puede ser tan complejo que carece entonces de utilidad práctica.
Información / bibliografía
• Buxton, MJ; Drummond, MF; Van Hout, BA et al (1997) Modelling in economic evaluation: an unavoidable fact of life Health Economics, 6:217-27
• Rodriguez Artalejo F et al. Análisis de decisiones clínicas.. Med Clin 1990;
94: 348-354.
• Stephen G. Pauker , Jerome P. Kassirer. Clinical Application of decision
Analysis: a detailed illustration .Seminars in nuclear Medicine,, Vol. III, nº 4. 1978.
• Allan S. Detsky, Gary Nagl, Murray D. Krahn, David Naimark,, Donald A.
Redelmeier, Primer on Medical Decision Analysis: Med Decis Making 1997;17:
123-152
• Jaime Latour. Análisis de decisiones. Quaderns 12 de salut pública i administració de serves de salud..1997.
• Chicharro Molero, J.A:, Burgos Rodriguez, R.. F. Análisis de la Decisión
Clínica. In Metodología de Investigación y escritura científica en clínica . 3ª ed.
Escuela Andaluza de Salud Pública . 1998
208
De la
evidencia
a la práctica clínica
Enlaces de interés
• http://www.treeage.com/
• http://www.palisade-europe.com/
Palabras o conceptos relacionados
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Evaluación Económica
Eficiencia
Efectividad
Probabilidad Condicionada
Análisis de costes
Costes de Servicio
Definición
Los costes de servicio son aquellos en que se incurre para la prestación de la
asistencia sanitaria, ya sean estos sufragados por un individuo particularmente o
a través de una aseguradora (pública o privada).
También se les denomina costes directos, aunque se considera que esta denominación es incorrecta por excluir implícitamente aquellos costes no visibles.
Ejemplo
Son ejemplos de costes de servicio los honorarios o salario de los profesionales, el instrumental y material utilizado para el servicio, los costes de hostelería, los
costes de mantenimiento de la instalación, amortización de los equipos, consumo
de farmacia ,……
Ventajas
La suma de los costes de servicio nos da la información necesaria para realizar
evaluaciones económicas o estudios de costes.
Desventajas
Por si solos no aportan ninguna información de eficiencia, tan sólo de coste.
Además suele ser muy difícil adjudicar adecuadamente los costes a cada una de
las partes que constituyen el proceso asistencial y a su vez es complicado saber
con exactitud qué proporción de su coste hay que imputar a cada una de estas
partes, con lo que se tiende a sobreestimar los costes.
209
De la
evidencia
a la práctica clínica
Información / bibliografía
• Knapp, M Background Theory, en Netten, A; Beecham, J (eds.) (1993)
Costing Community care: Theoretical practice, PSSRU-University of Kent,
Kent
• Luce BR, Elixhauser A. Estimating costs in the economic evaluation of medical technologies.. International Journal of Technology Assessment in Health Care,
6 (1990), 57-75.
• Drummond, MF; O'Brien BJ; Stoddart, GL; Torrance, GW (2001) Evaluación
Económica de los Programas de Asistencia Sanitaria, en Métodos para la
Evaluación Económica de los Programas de Asistencia Sanitaria, Ed. Díaz de
Santos (2ª Edición), Barcelona
Enlaces de interés
http://www.pssru.ac.uk/
Palabras o conceptos relacionados
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Costes no de servicio
Costes intangibles
Evaluación Económica
Análisis de Costes
Estudios de coste de la Enfermedad
Eficiencia
Costes No de Servicio
Definición
Los costes no de servicio son aquellos en que incurren los pacientes antes
durante o después de que se lleve a cabo la prestación sanitaria objeto del
estudio. Son por tanto también los costes en que incurren los pacientes y sus
familiares para tener acceso a los servicios sanitarios, ya sean estos sufragados
por un individuo particularmente o a través de una aseguradora (pública o privada).
También se les denomina costes indirectos, aunque se considera que esta
denominación es incorrecta por considerar que estos costes no son consecuencia
de la necesidad del servicio.
Ejemplo
210
De la
evidencia
a la práctica clínica
Son ejemplos de costes no de servicio el transporte al centro sanitario, las
perdidas salariales por baja laboral, pérdidas de productividad por enfermedad, coste de los cuidadores, coste de las perdidas salariales de los cuidadores ....
Ventajas
La suma de los costes no de servicio nos da la información necesaria para
dimensionar de manera adecuada el impacto de una enfermedad o proceso, en
cuanto a sus costes, para el paciente, sus familiares y la sociedad en general.
Desventajas
Por si solos no aportan ninguna información de eficiencia, tan sólo de coste.
Al igual que para los costes de servicio, hay que ponderar adecuadamente el coste
de un servicio con su uso, evitando en la medida de lo posible el doble contado.
Información / bibliografía
• Knapp, M Background Theory, en Netten, A; Beecham, J (eds.) (1993)
Costing Community care: Theoretical practice, PSSRU-University of Kent, Kent
• Luce BR, Elixhauser A. Estimating costs in the economic evaluation of medical technologies. International Journal of Technology Assessment in Health Care.1990; 6: 57-75.
• Koopmanschap M. A., Rutten FFH. The impact of indirect costs on outcomes of health care programs. Health Economics. 1994; 3:385-393.
• Koopmanschap M. A., Rutten FFH. A practical guide for calculating indirect
cost of disease. PharmaEconomics. 1996; 10(5):460-466.
• Drummond, MF; O'Brien BJ; Stoddart, GL; Torrance, GW (2001) Evaluación
Económica de los Programas de Asistencia Sanitaria, en Métodos para la
Evaluación Económica de los Programas de Asistencia Sanitaria, Ed. Díaz de
Santos (2ª Edición), Barcelona
Palabras o conceptos relacionados
•
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Costes de servicio
Costes intangibles
Evaluación Económica
Análisis de Costes
Estudios de coste de la Enfermedad
Eficiencia
Costes Intangibles
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De la
evidencia
a la práctica clínica
Definición
Llamamos coste intangible al valor monetario que asignamos a aquellos elementos que no pueden ser intercambiados en el mercado, ya que son no transmisibles o carecen de propietario.
Ejemplo
Son ejemplos de los costes intangibles la traducción monetaria que el dolor y
el sufrimiento asociado a una enfermedad (bienes no transmisibles) conllevan, o
la polución del aire, o la destrucción de un hábitat natural.
Ventajas
Su inclusión dentro de un análisis de costes permite hacer una valoración
exhaustiva de los costes, teniendo en cuenta todos los aspectos relevantes para el
conjunto de la sociedad que se afectan en un proceso .
Desventajas
Puesto que se valoran bienes no comercializables, la cuantificación monetaria
de los mismos es muy subjetiva. Se carece en la actualidad de una medida aceptada comúnmente para su evaluación, y aunque existen técnicas para aproximarse a ellas, estas aun tienen múltiples inconvenientes tanto por su consistencia
interna como externa.
Información / bibliografía
• Luce BR, Elixhauser A. Estimating costs in the economic evaluation of medical technologies.. International Journal of Technology Assessment in Health Care,
6 (1990), 57-75.
Palabras o conceptos relacionados
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•
Coste de Servicio
Coste no de Servicio
Eficiencia
Evaluación Económica
Análisis de Costes
Estudios de Costes de la Enfermedad
Análisis de Costes
Definición
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De la
evidencia
a la práctica clínica
El análisis de costes compara los costes de como mínimo dos tecnologías sanitarias distintas (instrumentos y equipos, procedimientos médicos y quirúrgicos, tratamientos y sistemas de organización de los servicios sanitarios.) , independientemente de su resultado. No forma parte de la técnicas de evaluación económica.
El análisis puede ser más o menos exhaustivo, dependiendo de la pregunta que deba responder el análisis. Debe necesariamente incluir los costes de servicio y preferiblemente los costes de no servicio y los costes intangibles.
Ejemplo
Se analizan los costes del diagnóstico de tuberculosis en dos centros de atención primaria distintos. En este caso habría que analizar sólo los costes de servicio
para cada uno de los centros.
Si dijéramos que queremos analizar los costes del diagnóstico de tuberculosis
en dos comunidades distintas, tendríamos que incluir también los costes no de
servicio y plantear si hay que incluir los costes intangibles (idealmente sí que
habría que incluirlos).
Ventajas
Da una estimación indirecta de la eficiencia de un servicio y dependiendo de la estructura de los costes también de su modelo de organización.
Desventajas
Los costes de un servicio están íntimamente ligados a la utilización de
los recursos y a cómo estos están organizados. Así, hay centros que por
su ubicación, su complejidad, sus prestaciones sanitarias tendrán unos
costes de servicio mayores, aunque eso no da ninguna noción de eficiencia.
Información / bibliografía
• Drummond, MF; O'Brien BJ; Stoddart, GL; Torrance, GW (2001) Evaluación
Económica de los Programas de Asistencia Sanitaria, en Métodos para la
Evaluación Económica de los Programas de Asistencia Sanitaria, Ed. Díaz de
Santos (2ª Edición), Barcelona
Palabras o conceptos relacionados
• Costes de Servicio
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De la
evidencia
a la práctica clínica
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Costes No de Servicio
Costes Intangibles
Evaluación Económica
Estudios de Coste de la Enfermedad
Estudios de Coste de la Enfermedad (cost-of-illness)
Definición
Los estudios de coste de enfermedad evalúan los costes en que se incurre a lo
largo de un proceso terapéutico.
Dependiendo de la perspectiva que uno adopte, se deberán tener en cuenta
sólo los costes de servicio o los costes de servicio más los no de servicio. No se
incluye como una evaluación económica.
Ejemplo
Se pueden analizar los costes de la insuficiencia cardiaca, del asma bronquial,
de la anemia, de la artropatía degenerativa .... de cualquier patología.
Ventajas
Los estudios de coste de la enfermedad dan una aproximación al coste global
de una patología, desde su diagnóstico hasta su resolución o hasta la muerte de
un paciente si el proceso se cronifica. Sabiendo la incidencia de estas patologías
se puede hacer una previsión de gastos para el sistema sanitario.
Desventajas
Al igual que todos los estudios o análisis de costes, los resultados están muy
influenciados por el proceso productivo del servicio, dependiendo éste a su vez de
las tecnologías utilizadas, del personal disponible, del contexto del servicio de
salud, de la cantidad de enfermos o individuos tratados, ....
No da ninguna información sobre la eficiencia del servicio, tan sólo de su
coste.
Información / bibliografía
• HodgsonT.A., Meiners MR. Cost of illness methodology: A guide to current
practices and prodedures. Milbank Memorial Fund. Quaterly/ Health and Society.
1982;60(3): 429-462.
• Ament A., Evers S. Cost of illness studies in health care: a comparison of
two cases. Health Policy. 1993;26: 29-42.
214
De la
evidencia
a la práctica clínica
Palabras o conceptos relacionados
•
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•
Coste de servicio
Coste de no servicio
Costes Intangibles
Evaluación Económica
Análisis de Costes
Análisis de Minimización de Costes
Definición
El análisis de minimización de costes pretende, ante alternativas de tecnologías sanitarias que obtienen de forma fehaciente resultados de salud iguales, analizar cuál de ellas tiene unos costes menores.
Su inclusión como técnica de evaluación económica es debatida, porque aunque
implícitamente sí se comparan costes y resultados de distintas alternativas de forma
simultánea, en su cálculo no se tienen en cuenta los resultados. Habitualmente es
considerada como un tipo particular de análisis de coste-efectividad, aunque eso plantea evidentes problemas en cuanto a la solución de la ecuación coste/resultado incremental (coste tecnología nueva-vieja/ resultado tecnología nueva-vieja).
Ejemplo
Se analizan los costes de la prestación de un servicio de medición de la glicemia capilar con un mismo reflectómetro en las consultas de enfermería o del
médico de cabecera.
Ventajas
Ante dos intervenciones con resultados en salud iguales, permite valorar cuál
de ellos es menos costoso, por lo que se puede valorar y ordenar las mismas según
la eficiencia.
Desventajas
Aunque la eficacia de distintas intervenciones sea igual, la efectividad raramente lo es, con lo que perdemos gran cantidad de información y asimilamos falsamente igualdad de resultado a intervenciones distintas.
Información / bibliografía
• Ray Robinson. Cost and cost.-minimisation analysis . BMJ 1993; 307:726-28
215
De la
evidencia
a la práctica clínica
Palabras o conceptos relacionados
•
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•
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Análisis de Costes
Eficacia
Efectividad
Evaluación Económica
Análisis de Coste-Efectividad
Definición
El análisis de Coste-Efectividad (ACE) es la técnica de la evaluación económica que permite comparar la eficiencia de distintos procesos asistenciales en función de los costes y de los resultados, medidos estos en unidades naturales.
Las unidades naturales son aquellas que miden eficacia o efectividad utilizando para ello escalas de medición provenientes del ámbito clínico y que traducen
de forma directa o indirecta una medición de un estado o nivel de salud o, alternativamente, de la naturaleza del proceso o la estructura de la atención sanitaria.
Ejemplo
Analizar el coste efectividad de dos tratamientos antimigrañosos, uno más
antiguo y barato y otro más moderno y caro. El más antiguo reduce un 30% el
número días de baja laboral, mientras que el más moderno reduce la baja laboral
en un 63%. En este caso el ACE nos indicará si a pesar de ser más caro, el aumento del coste es compensado por el aumento del efecto.
Son ejemplos de unidades naturales la tensión arterial medida en mmHg, la
glicemia capilar, la mortalidad, los días de ingreso en un centro, el nivel de dolor
medido en una escala analógica visual, ...
Ventajas
Permite evaluar en términos de eficiencia dos alternativas de tecnología sanitaria expresadas en resultados con significado propio y, más importante si cabe,
con relevancia clínica.
Desventajas
Al evaluar los resultados en unidades naturales, sólo se podrán comparar
aquellas intervenciones que comparen procesos cuyos resultados se expresen en
las mismas unidades.
216
De la
evidencia
a la práctica clínica
Información / bibliografía
• Johannesson, M; Jönson, B; Karlsson, G (1996) Outcome measurement in
economic evaluation Health Economics, 5: 279-96
• Ray Robinson . Cost- effectiveness analysis . BMJ 1993; 307: 793-5
• Allan S. Detsky, I. Gary Naglie. A Clinician´s guide to Cost-effectiveness
Analysis. Annals of Internal Medicine, 1990;113:147-154
• Drummond, MF; O'Brien BJ; Stoddart, GL; Torrance, GW (2001) Evaluación
Económica de los Programas de Asistencia Sanitaria, en Métodos para la
Evaluación Económica de los Programas de Asistencia Sanitaria, Ed. Díaz de
Santos (2ª Edición), Barcelona
Palabras o conceptos relacionados
•
•
•
•
Evaluación Económica
Análisis de Coste-Utilidad
Análisis de Coste-Beneficio
Eficiencia
Análisis de Coste-Utilidad
Definición
El análisis de Coste-Utilidad (ACU) es la técnica de la evaluación económica
que permite comparar la eficiencia de distintos procesos asistenciales en función
de los costes y de los resultados, medidos estos en unidades de utilidad. Algunos
autores lo consideran como un subtipo particular de análisis de coste-efectividad.
Las utilidades son constructos entre mediciones de cantidad y calidad de vida
en un determinado estado de salud. Puesto que a cada momento se puede atribuir una esperanza de vida y una calidad de vida, se utilizan estas dos variables
combinadas de distinta forma para calcular una unidad que da una idea combinada de las mismas.
Hay que tener en cuenta que se han diseñado distintas formas de medir la utilidad, y aunque todas quieren expresar el mismo concepto, utilizan para ello distintos procedimientos. Entre los más conocidos debemos destacar
• Años de Vida Ajustados por Calidad o AVAC (Quality-of-life Adjusted Life
Years o QALY)
• Años de Vida Ajustados por Discapacidad o AVAD (Disability Adjusted Life
Years o DALY)
217
De la
evidencia
a la práctica clínica
Ejemplo
Analizar el coste-utilidad de dos intervenciones sanitarias en pacientes mayores: cirugía de cataratas comparado con cirugía de artrosis de rodilla. Si evaluamos
la calidad de vida antes y después de cada una de las dos intervenciones y la esperanza de vida con o sin la intervención podremos calcular la utilidad ganada con
cada una de las intervenciones y saber cuál es la que mayor ganancia de utilidad
reporta.
Esta mejoría de la utilidad deberá ser evaluada simultáneamente con el coste
de cada una de las intervenciones, para obtener los índices de coste-utilidad (o
efectividad) que son los que deberemos comparar para saber cuál de las dos intervenciones es más eficiente.
Ventajas
Permite evaluar en términos de eficiencia distintas alternativas de tecnologías
sanitarias cuyo resultado se mediría con escalas diferentes, y por tanto, intervenciones que no pertenecen al mismo ámbito terapéutico, diagnóstico, de organización de servicios sanitarios,…
Desventajas
La medida no deja de ser un tanto artificial, y sobre todo difícil y costosa de obtener, con lo que su aplicabilidad real se reduce considerablemente.
Información / bibliografía
• http://www1.worldbank.org/hnp/hsd/documents/CUA.pdf
• Johannesson, M; Jönson, B; Karlsson, G (1996) Outcome measurement in
economic evaluation Health Economics, 5: 279-96
• Ray Robinson . Cost- utility analysis . BMJ 1993; 307: 859-62
• Drummond, MF; O'Brien BJ; Stoddart, GL; Torrance, GW (2001) Evaluación
Económica de los Programas de Asistencia Sanitaria, en Métodos para la
Evaluación Económica de los Programas de Asistencia Sanitaria, Ed. Díaz de
Santos (2ª Edición), Barcelona
Enlaces de interés
http://www.worldbank.org/html/extdr/hnp/hddflash/workp/wp_00068.html
http://www.who.int/whr2001/2001/archives/2000/en/index.htm
Palabras o conceptos relacionados
218
De la
evidencia
a la práctica clínica
•
•
•
•
Evaluación Económica
Análisis de Coste-Efectividad
Análisis de Coste-Beneficio
Eficiencia
Análisis de Coste-Beneficio
Definición
El análisis de Coste-Beneficio (ACB) es la técnica de la evaluación económica
que permite comparar la eficiencia de distintos procesos asistenciales en función
de los costes y de los beneficios que éstos reportan.
Es importante tener en cuenta que en el campo de la evaluación económica
se reserva el término beneficio a la valoración en términos monetarios sobre la
salud de una intervención. La valoración consiste en estimar la cantidad de dinero que los mismos pacientes o personas ajenas a la enfermedad estarían dispuestos a pagar por obtener una mejoría en el estado de salud.
A diferencia de los otros tipos de evaluación económica, no se pretende obtener un índice de coste sino determinar si el coste es mayor o menor que el beneficio. En caso de que la resta sea mayor que cero, se considera que la intervención
es adecuada, y de la comparación entre distintas alternativas de tecnologías sanitarias se puede obtener un listado ordenado según el nivel de eficiencia.
Ejemplo
Analizar el coste beneficio de dos intervenciones sanitarias en pacientes con
enfermedades crónicas: oxigenoterapia domiciliaria en pacientes con enfermedades respiratorias avanzadas comparado con implantación de una prótesis en un
paciente amputado en un accidente.
Ventajas
Permite evaluar en términos de eficiencia alternativas de tecnologías sanitarias
distantes desde el punto de vista asistencial, pero además permite compararlas
con otras intervenciones fuera del ámbito sanitario.
Desventajas
La medida puede ser muy subjetiva, y técnicamente tiene bastantes limitaciones en cuanto a su consistencia (validez) interna y externa. Además su obtención
puede ser muy costosa ya que para la mayoría de los individuos (pacientes y no
pacientes) el concepto es poco intuitivo.
219
De la
evidencia
a la práctica clínica
Información / bibliografía
• Mc Guire, A; Henderson, J; Mooney G (1988) The Cost-Beneffit Approach
in Theory en The Economics of Health Care, Rutledge, London.
• Johannesson, M; Jönson, B; Karlsson, G (1996) Outcome measurement in
economic evaluation Health Economics, 5: 279-96
• Ray Robinson . Cost- benefit analysis . BMJ 1993;307: 924-6
• Drummond, MF; O'Brien BJ; Stoddart, GL; Torrance, GW (2001) Evaluación
Económica de los Programas de Asistencia Sanitaria, en Métodos para la
Evaluación Económica de los Programas de Asistencia Sanitaria, Ed. Díaz de
Santos (2ª Edición), Barcelona.
Palabras o conceptos relacionados
•
•
•
•
Eficiencia
Evaluación Económica
Análisis de Coste-Efectividad
Análisis de Coste-Utilidad
Tasa de Descuento:
Definición
La tasa de descuento es el factor de corrección que se aplica tanto a costes como a resultados para adecuar su valor pasado o futuro al momento
actual.
Independientemente de la inflación / deflación (cuando esta es negativa) que
los precios sufran en un país, es innegable que todos los individuos preferimos disponer hoy de los recursos que en otro momento. Sin embargo, al comparar intervenciones, no siempre se producen al mimo tiempo los costes y los resultados, ni
todos los resultados ni los costes aparecen al mismo momento. Puesto que debemos intentar en la medida de lo posible comparar iguales con iguales, debemos
introducir un factor de corrección.
Así pues, esta preferencia por el momento actual puede ser compensada (al calcular tanto costes como resultados) añadiendo un factor de
corrección que devalúe el valor del recurso o resultado que se va a producir en el futuro (tanto más como mas lejano sea el resultado) o un factor
que sobre valore los resultados en salud o costes que se hayan producido
en el pasado.
220
De la
evidencia
a la práctica clínica
Ejemplo
Supongamos que evaluamos un programa de vacunación de la Hepatitis B en
niños. El primer año en que este en funcionamiento, sólo podremos contabilizar
los costes y no habrá ningún resultado, puesto que estos (número de infecciones
por Hepatitis B evitadas) sólo se podrá valorar al cabo de, pongamos, 30 años. Los
costes del segundo año, vistos desde el momento actual serán percibidos como
menores.
Para valorar adecuadamente los resultados y los costes deberemos tener en
cuenta esta preferencia temporal, y devaluar los costes y los resultados que no se
vayan a producir inmediatamente, ya que sólo por producirse en el futuro son
menos valorados por los individuos.
Ventajas
Permite evaluar las intervenciones sanitarias de una forma más realista y de
acuerdo con las percepciones y preferencias de los individuos.
Desventajas
El concepto puede ser confuso, y su cálculo a veces se solapa con los
cálculos de previsiones de inflación. Además a veces los resultados y los
costes no se producen al mismo tiempo, con lo que hay que tener especial
cuidado en asignar adecuadamente los valores a cada una de los conceptos.
Información / bibliografía
• Drummond, MF; O'Brien BJ; Stoddart, GL; Torrance, GW (2001) Evaluación
221
De la
evidencia
a la práctica clínica
Económica de los Programas de Asistencia Sanitaria, en Métodos para la
Evaluación Económica de los Programas de Asistencia Sanitaria, Ed. Díaz de
Santos (2ª Edición), Barcelona
• Osteba. Servicio de Evaluación de Tecnologías Sanitarias. Departamento de
Sanidad del Gobierno vasco. Guía de Evaluación Económica en el Sector Sanitario,
Vitoria-Gasteiz: Gobierno Vasco. Departamento de Sanidad. Dirección de
Planificación y Evaluación Sanitaria, 1999
Enlaces de interés
Palabras o conceptos relacionados
•
•
•
•
Evaluación Económica
Eficiencia
Efectividad
Análisis de costes
Modelo de Markov
Definición
Los Modelos de Markov son modelos de análisis de decisiones recursivos, en
los que se analiza de forma reiterativa y durante un numero predeterminado y
limitado de veces, un problema.
Partiendo de un estado de salud inicial, se plantean los posibles estados de salud consecuentes de la evolución de ese estado primario (incluyendo el estado original), asignando a cada uno de estos la probabilidad de acontecer en el periodo previamente establecido. La distribución de la población en el los siguientes ciclos o periodos asumen la distribución de la población obtenidas en el ciclo previo (y por tanto distinta de la original)
Ante determinados problemas de salud, especialmente en las enfermedades
crónicas en las que se producen exacerbaciones y remisiones de las mismas, puede
ser interesante considerar un horizonte temporal a largo plazo que contemple la
posibilidad de que determinados acontecimientos se repitan, de tal forma que los
pacientes pueden pasar de unos estados de salud determinados a otros, pero de
forma reversible o intercurrente, y no unidireccional como sucede en el modelo del
árbol o análisis de decisiones típico. A diferencia de éste, es un análisis dinámico.
Ejemplo
Supongamos un paciente con una úlcera gástrica. Ante cualquier alternativa terapéutica, el paciente puede curarse o no; si no se cura habrá que ensayar otro trata-
222
SR (with
homogeneity*)
of RCTs
Individual RCT
(with narrow
Confidence Interval‡)
All or none§
SR (with
homogeneity*)
of cohort studies
Individual cohort
study (including low
quality RCT; e.g.,
<80% follow-up)
1a
1b
1c
2a
2b
Retrospective cohort
study or follow-up
of untreated
control patients in
an RCT; Derivation
of CDR†
or validated on
split-sample§§§
only
SR (with
homogeneity*) of
2b and better
studies
All or none
case-series
Prospective cohort
study with good
follow-up****
SR (with
homogeneity*) of
prospective cohort
studies
Differential
diagnosis/symptom
prevalence study
Exploratory** cohort Retrospective cohort
study with good†††
study, or poor
reference standards;
follow-up
CDR† after derivation,
or validated only on
split-sample§§§
or databases
SR (with
homogeneity*) of
Level >2 diagnostic
studies
Absolute SpPins and
SnNouts††
All or none
case-series
SR (with
homogeneity*) of
either retrospective
cohort studies or
untreated control
groups in RCTs
Validating** cohort
study with good†††
reference standards;
or CDR† tested
within one clinical
centre
SR (with
homogeneity*) of
Level 1 diagnostic
studies; CDR†
with 1b studies
from different
clinical centres
Diagnosis
Individual inception
cohort study with
> 80% follow-up;
CDR† validated in
a single population
SR (with
homogeneity*) of
inception cohort
studies; CDR†
validated in different
populations
Therapy/Prevention,
Level Aetiology/Harm
Prognosis
Analysis based on
clinically sensible
costs or alternatives;
limited review(s) of
the evidence, or
single studies; and
including multi-way
sensitivity analyses
SR (with
homogeneity*) of
Level >2 economic
studies
Absolute
better-value or
worse-value
analyses ††††
Analysis based on
clinically sensible costs
or alternatives;
systematic review(s)
of the evidence;
and including
multi-way sensitivity
analyses
SR (with
homogeneity*) of
Level 1 economic
studies
Economic and
decision analyses
De la
evidencia
a la práctica clínica
miento, pero cuando lo haga (independientemente del tratamiento), tiene un cierto
riesgo de volver a tener la úlcera al cabo de un cierto tiempo, con lo que habrá que
replantear la cuestión inicial sobre cuál es el tratamiento que hay que administrar.
Ventajas
Permite analizar procesos complejos que se repiten en el tiempo, y mimetizan
más fielmente las dinámicas que se establecen en la realidad. Aporta mucha más
información que el análisis simple de decisiones.
Cuando uno de los estados es la muerte, permite realizar análisis de supervivencia y cuando a cada estado se asocian variables de coste y de resultado en
223
224
Case-control study,
poor or
non-independent
reference standard
Individual
Case-Control Study
Case-series (and poor Case-series (and poor
quality cohort and
quality prognostic
case-control studies§§) cohort studies***)
Expert opinion without
explicit critical appraisal
or based on physiology,
bench research or
"first principles"
3b
4
5
Expert opinion without
explicit critical appraisal
or based on physiology,
bench research or
"first principles"
Expert opinion without
explicit critical appraisal
or based on physiology,
bench research or
"first principles"
Case-series or
superseded reference
standards
Non-consecutive
cohort study,
or very limited
population
SR (with
homogeneity*) of 3b
and better studies
Differential
diagnosis/symptom
prevalence study
Expert opinion without
explicit critical appraisal
or based on physiology,
bench research or
"first principles"
Analysis with no
sensitivity analysis
Analysis based on
limited alternatives
or costs, poor
quality estimates
of data, but including
sensitivity analyses
incorporating clinically
sensible variations.
SR (with
homogeneity*) of 3b
and better studies
Audit or outcomes
research
Economic and
decision analyses
Produced by Bob Phillips, Chris Ball, Dave Sackett, Doug Badenoch, Sharon Straus, Brian Haynes, Martin Dawes since November 1998.
Expert opinion without
explicit critical appraisal
or based on physiology,
bench research or
"first principles"
Non-consecutive
study; or without
consistently applied
reference standards
SR (with
homogeneity*) of
case-control studies
3a
SR (with
homogeneity*) of 3b
and better studies
"Outcomes" Research; "Outcomes" Research Ecological studies
Ecological studies
Diagnosis
2c
Therapy/Prevention,
Level Aetiology/Harm
Prognosis
De la
evidencia
a la práctica clínica
salud, se pueden realizar evaluaciones económicas.
Desventajas
L o s
modelos
de Markov
"no tienen
memoria",
con lo que
todos los
casos en
un estado
son tratados
por
igual, sin
importar
cuáles han
sido
los
estados
previos por
los que ha
transcurrido un indiv i d u o
antes de
llegar a ese
estado.
Además, los análisis markovianos son muy demandantes en cuanto a los datos
que se requieren para programarlos e igualmente requieren de personal especializado para su diseño y explotación.
Información / bibliografía
• Sonnenberg FA, Beck JR.; Markov models in medical decision making: a
A
B
C
D
consistent level 1 studies
consistent level 2 or 3 studies or extrapolations from level 1 studies
level 4 studies or extrapolations from level 2 or 3 studies
level 5 evidence or troublingly inconsistent or inconclusive studies of any level
Grades of Recommendation
By homogeneity we mean a systematic review that is free of worrisome variations (heterogeneity) in the directions and degrees of results between individual studies. Not all
systematic reviews with statistically significant heterogeneity need be worrisome, and not all worrisome heterogeneity need be statistically significant. As noted above,
studies displaying worrisome heterogeneity should be tagged with a "-" at the end of their designated level.
Clinical Decision Rule. (These are algorithms or scoring systems which lead to a prognostic estimation or a diagnostic category. )
See note #2 for advice on how to understand, rate and use trials or other studies with wide confidence intervals.
Met when all patients died before the Rx became available, but some now survive on it; or when some patients died before the Rx became available, but none now die on it.
By poor quality cohort study we mean one that failed to clearly define comparison groups and/or failed to measure exposures and outcomes in the same (preferably blinded),
objective way in both exposed and non-exposed individuals and/or failed to identify or appropriately control known confounders and/or failed to carry out a sufficiently long and
complete follow-up of patients. By poor quality case-control study we mean one that failed to clearly define comparison groups and/or failed to measure exposures and outcomes
in the same (preferably blinded), objective way in both cases and controls and/or failed to identify or appropriately control known confounders.
Split-sample validation is achieved by collecting all the information in a single tranche, then artificially dividing this into "derivation" and "validation" samples.
An "Absolute SpPin" is a diagnostic finding whose Specificity is so high that a Positive result rules-in the diagnosis. An "Absolute SnNout" is a diagnostic finding whose
Sensitivity is so high that a Negative result rules-out the diagnosis.
Good, better, bad and worse refer to the comparisons between treatments in terms of their clinical risks and benefits.
Good reference standards are independent of the test, and applied blindly or objectively to applied to all patients. Poor reference standards are haphazardly applied, but
still independent of the test. Use of a non-independent reference standard (where the 'test' is included in the 'reference', or where the 'testing' affects the 'reference')
implies a level 4 study.
Better-value treatments are clearly as good but cheaper, or better at the same or reduced cost. Worse-value treatments are as good and more expensive, or worse and the
equally or more expensive.
Validating studies test the quality of a specific diagnostic test, based on prior evidence. An exploratory study collects information and trawls the data (e.g. using a
regression analysis) to find which factors are 'significant'.
By poor quality prognostic cohort study we mean one in which sampling was biased in favour of patients who already had the target outcome, or the measurement of outcomes
was accomplished in <80% of study patients, or outcomes were determined in an unblinded, non-objective way, or there was no correction for confounding factors.
Good follow-up in a differential diagnosis study is >80%, with adequate time for alternative diagnoses to emerge (eg 1-6 months acute, 1 - 5 years chronic)
"Extrapolations" are where data is used in a situation which has potentially clinically important differences than the original study situation.
****
***
**
††††
‡‡
†††
§§§
††
†
‡
§
§§
*
Users can add a minus-sign "-" to denote the level of that fails to provide a conclusive answer because of:
• EITHER a single result with a wide Confidence Interval (such that, for example, an ARR in an RCT is not statistically significant but whose confidence intervals fail to exclude clinically
important benefit or harm)
• OR a Systematic Review with troublesome (and statistically significant) heterogeneity.
• Such evidence is inconclusive, and therefore can only generate Grade D recommendations.
Notes
De la
evidencia
a la práctica clínica
practical guide.Med Decis Making. 1993 Oct-Dec;13(4):322-38
225
De la
evidencia
a la práctica clínica
• Drummond, M., & McGuire, A. (2001). Economic Evaluation in Health Care.
Oxford: Oxford University Press.
• Buxton, MJ; Drummond, MF; Van Hout, BA et al (1997) Modelling in economic evaluation: an unavoidable fact of life Health Economics, 6:217-27
• David Naimark, Murray D. Krahn, Gary Naglie, Donald A. Redelmeier, Allan
S. Detsky. Primer on Medical Decision Analysis: Part 5- Working with Markov
Tipo de RECURSO
A. Gestores de bases de datos y buscadores de GPC
EMBASE
http://www.embase.com/
Pubmed
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez
SumSearch
http://sumsearch.uthscsa.edu/espanol.htm
TripDatabase
http://www.tripdatabase.com
Fisterra
http://www.fisterra.com
InfoDoctor Rafa Bravo
http://www.infodoctor.org/rafabravo
Pubgle
http://www.pubgle.com/buscar.htm
CMA infobase
http://mdm.ca/cpgsnew/cpgs/index.asp
Duodecim. EBM Guidelines
http://www.ebm-guidelines.com
E-guidelines
http://www.eguidelines.co.uk
Health Services TA Texts
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/bv.fcgi?rid=hstat
Leitlinen. German Guidelines
http://www.leitlinien.de/clearingverfahren/english/00index/view
NeLH
http://www.nelh.nhs.uk/
NGC
http://www.guidelines.gov
NICE
http://www.nice.org.uk/
Primary Care Clinical Practice Guidelines
http://medicine.ucsf.edu/resources/guidelines
PRODIGY
http://www.prodigy.nhs.uk
Guia Salud
http://www.guiasalud.es
AHRQ
http://www.ahrq.gov
Alberta Medical Association Guidelines
http://www.albertadoctors.org
American College of Physicians
http://www.acponline.org
American Heart Association
http://www.americanheart.org
ANAES
http://www.anaes.fr
ASCOFAME
http://www.ascofame.org.co/guiasmbe.php
B. Organismos compiladores o Clearinghouses
C. Organismos elaboradores
Canadian Task Force on Preventive Health Care http://www.ctfphc.org/english_publications.htm
226
Cancer Care Ontario
http://www.cancercare.on.ca
CDC Center for Disease Control
http://www.cdc.gov/ncidod/hip/guide/guide.htm
Guidelines Advisory Committee Ontario
http://www.gacguidelines.ca
ICSI
http://www.icsi.org
NHMRC
http://www.nhmrc.gov.au
NZGG
http://www.nzgg.org.nz
RCP Guidelines
http://www.rcplondon.ac.uk
SIGN
http://www.sign.ac.uk
SINGAPORE MoH Guidelines
http://www.moh.gov.sg
Asociación Esp Gastroenterología
http://www.guiasgastro.net
AATRM
http://www.aatrm.net
Sociedad Esp de Cardiología
http://www.secardiologia.es
Osatzen
http://www.osatzen.com
D. Centros metodológicos
AGREE
http://www.agreecollaboration.org
ETESA
http://www.minsal.cl
GIN
http://www.g-i-n.net
GRADE
http://www.gradeworkinggroup.org/
AETSA
http://www.juntadeandalucia.es/orgdep/AETSA
Osteba
http://www.euskadi.net/sanidad/osteba
Redeguías
http://www.redeguias.org
SEFAP
http://www.sefap.com
De la
evidencia
a la práctica clínica
Processes.. Med Decis Making 1997;17: 152-159.
Enlaces de interés
www.treeage.com
Palabras o conceptos relacionados
• Análisis de decisión
• Evaluación económica
Pregunta
%
Filtro metodológico
sensibilidad/relevancia
93%/63%
(risk*[Title/Abstract] OR risk*[MeSH:noexp] OR risk
*[MeSH:noexp] OR cohort studies[MeSH Terms] OR
group*[Text Word])
especificidad/relevancia
51%/95%
((relative[Title/Abstract] AND risk*[Title/Abstract])
OR (relative risk[Text Word]) OR risks[Text Word] OR
cohort studies[MeSH:noexp] OR
(cohort[Title/Abstract] AND stud*[Title/Abstract]))
%
Filtro metodológico
sensibilidad/relevancia
98%/74%
(sensitiv*[Title/Abstract] OR sensitivity and
specificity[MeSH Terms] OR diagnos*[Title/Abstract] OR
diagnosis[MeSH:noexp] OR diagnostic * [MeSH:noexp] OR
diagnosis,differential[MeSH:noexp] OR
diagnosis[Subheading:noexp])
especificidad/relevancia
64%/98%
(specificity[Title/Abstract])
etiología
Pregunta
diagnóstico
227
De la
evidencia
a la práctica clínica
Anexos
Anexo 1. ESCALA DE OXFORD de clasificación de
la evidencia.
Oxford Centre for Evidence-based Medicine Levels of Evidence (May 2001)
Pregunta
%
Filtro metodológico
sensibilidad/relevancia
90%/80%
(incidence[MeSH:noexp] OR mortality[MeSH Terms] OR
follow up studies[MeSH:noexp] OR prognos*[Text Word]
OR predict*[Text Word] OR course*[Text Word])
especificidad/relevancia
52%/94%
(prognos*[Title/Abstract] OR (first[Title/Abstract] AND
episode[Title/Abstract]) OR cohort[Title/Abstract])
prognosis
Pregunta
%
sensibilidad/relevancia
Filtro metodológico
99%/70% ((clinical[Title/Abstract] AND trial[Title/Abstract])
OR clinical trials[MeSH Terms] OR clinical trial
[Publication Type] OR random*[Title/Abstract]
Terapia,
OR random allocation[MeSH Terms] OR
tratamiento
therapeutic use[MeSH Subheading])
o intervención especificidad/relevancia 93%/97% (randomized controlled trial[Publication Type]
OR (randomized[Title/Abstract] AND controlled
[Title/Abstract] AND trial[Title/Abstract]))
228
De la
evidencia
a la práctica clínica
Medline
1
Randomized controlled trials/
2
Randomized controlled trial.pt.
3
Random allocation/
4
Double blind method/
5
Single blind method/
6
Clinical trial.pt.
7
Exp clinical trials/
8
Or/1-7
9
(clinic$ adj trial$1).tw.
10
((singl$ or doubl$ or treb$ or tripl$) adj
(blind$3 or mask$3)).tw.
11
Placebos/
12
Placebo$.tw.
13
Randomly allocated.tw.
14
(allocated adj2 random).tw.
15
Or/9-14
16
8 or 15
17
Case report.tw.
18
Letter.pt.
19
Historical article.pt.
20
Review of reported cases.pt.
21
Review, multicase.pt.
22
Or/17-21
23
16 not 22
Embase
1
Clinical trial/
2
Randomized controlled trial/
3
Randomization/
4
Single blind procedure/
5
Double blind procedure/
6
Crossover procedure/
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
Placebo/
Randomi?ed controlled trial$.tw.
Rct.tw.
Random allocation.tw.
Randomly allocated.tw.
Allocated randomly.tw.
(allocated adj2 random).tw.
Single blind$.tw.
Double blind$.tw.
((treble or triple) adj (blind$).tw.
Placebo$.tw.
Prospective study/
Or/1-18
Case study/
Case report.tw.
Abstract report/ or letter/
Or/20-22
19 not 23
CINAHL
1
Exp clinical trials/
2
Clinical trial.pt.
3
(clinic$ adj trial$1).tw.
4
((singl$ or doubl$ or trebl$ or tripl$) adj
(blind$3 or mask$3)).tw.
5
Randomi?ed control$ trial$.tw.
6
Random assignment/
7
Random$ allocat$.tw.
8
Placebo$.tw.
9
Placebos/
10
Quantitative studies/
11
Allocat$ random$.tw.
12
Or/1-1
Oxford Centre for Evidence-based Medicine Levels of Evidence (May 2001)
(continuación)
229
De la
evidencia
a la práctica clínica
Anexo 2. Tabla de localización de Guías de Práctica Clínica
TABLA 1 RECURSOS PARA BUSCAR, ELABORAR, EVALUAR, ADAPTAR E IMPLEMENTAR GPC
Anexo 3. Filtros metodológicos adaptados a diseños epidemiológicos y bases de datos específicas.
Estudios sobre etiología
Clinical queries de Medline. Desarrollados por Haynes, B y disponibles en:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi
Haynes RB, Wilczynski N, McKibbon KA et al. Designing optimal search strategies for detecting clinically sound studies in Medline. Journal of the American
Medical Informatics Association 1994;1:447-59.
Otros filtros serían:
Fuente: London Library and Information Development Unit - NHS Executive
London (UK)
(causality[mesh] or cohort studies[mesh] or risk[mesh] or case-control studies[mesh])
Fuente: Evidence Based Medicine Working Group - University of Alberta
(probability[mesh] or (risk*[tw] or cohort*[tw] or follow-up[tw] or predict*[tw]
or case-control[tw]) or (cause*[tw] or causat*[word] or causing[word] or causal*[word] or etiol*[word] or aetiol*[word]) or case-control studies[mesh])
Fuente: Centre for Evidence Based Medicine, Oxford
(cohort-studies[mesh] or risk[mesh] or (odds[tw] and ratio*[tw]) or (relative[tw]
and risk[tw]) or (case[tw] and control*[tw]))
Estudios sobre diagnóstico
Clinical queries de Medline.
Otros filtros:
Fuente: Evidence Based Medicine Working Group - University of Alberta
(("sensitivity and specificity"[mesh] or "diagnostic errors"[mesh] or (sensitivity[tw] or false positive[tw] or false negative[tw] or predict*[tw] or observer variation[tw])) and (blind*[tw] or mask*[tw] or compar*[tw]))
Fuente: Boston University Medical Center ("sensitivity and specificity"[mesh]
or sensitivity[tw] or specificity[tw] or predictive value[tw])
230
De la
evidencia
a la práctica clínica
Estudios sobre prognosis
Clinical queries de Medline (Pubmed):
Otros filtros a usar en otras bases de datos o con otros gestores de información se han facilitado en apartados anteriores.
Estudios sobre tratamiento
Clinical queries de Medline:
Otros filtros metodológicos se pueden encontrar en otras direcciones facilitadas anteriormente, pero por citar algunos de ellos:
MEDLINE
EMBASE
Field: publication type
Meta-analysis
No disponible
Field: descriptors
(lenguaje MeSH para MEDLINE)
Meta-analysis
Meta-analysis
Lenguaje libre (free text )
para campos como título,
resumen o descriptores
Meta-analy* Metaanaly*
Meta analy* Metanaly*
Meta-analy* Metaanaly*
Meta analy* Metaanaly*
Systematic review Systematic
overview Integrative review
Integrative overview
Quantitative review
Systematic review Systematic
overview Integrative review
Integrative overview
Quantitative review
Quantitative overview
Quantitative overview
Methodological review
Methodological review
Methodological overview
Manual search
Methodological overview
Manual search
Collaborative review
Collaborative review
Collaborative overview
Collaborative overview
Cochrane review
Cochrane review
Pooled data
Pooled data
SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network)
Filtros empleados para encontrar evidencia sobre tratamiento para la elaboración de Guías de Praáctica Clínica (GPC) de SIGN, uno de los mayores productores internacionales de GPC.
Algunos filtros más se pueden encontrar en una publicación de ETESA,
Agencia de Evaluación de tecnologías Sanitarias de Chile, La información científica en salud o Conceptos básicos / Internet y uso de bases de datos biomédicas,
disponible en: http://www.minsal.cl/
231
De la
evidencia
a la práctica clínica
Estudios cualitativos
Estrategias para buscar investigación cualitativa se pueden encontrar gracias a
un artículo publicado en una revista enmarcada en el movimiento de Open
Access: Biomed Central BMC. En dicho artículo publican documentalistas de reconocido prestigio y ofrecen estrategias para diferentes bases de datos.
Shaw RL, Booth A, Sutton AJ, Miller T, Smith JA, Young B, Jones DR, and
Dixon-Woods M. Finding qualitative research: an evaluation of search strategies.
BMC Medical Research Methodology 2004, 4:5
Disponible en: http://www.biomedcentral.com/1471-2288/4/5
Límite
MEDLINE
EMBASE
practice guideline[pt]
guideline[pt]
No permite limitar
Descriptores
(MESH y EMTREE)
guidelines
practice guidelines
protocols
consensus development
conferences
Lenguaje libre
practice guideline*
guideline*
protocol*(1)
consensus development
conference*
recommend*(1)
consensus
clinical protocol*
medical protocol*
standard*(1)
algorithm
practice guideline
clinical protocol
practice guideline*
guideline*
protocol*(1)
consensus development
conference*
recommend*(1)
consensus
clinical protocol*
medical protocol*
standard*(1)
clinical pathway
(1) Empleado únicamente en el campo Título, en caso contrario puede provocar una recuperación excesiva de documentos no
relevantes
Además en un apartado se puede descargar: Qualitative methodology Search
strategies, que incluye los términos concretos usados para buscar los tres métoMedline
1
Economics/
2
"costs and cost analysis"/
3
Cost allocation/
4
Cost-benefit analysis/
5
Cost control/
6
Cost savings/
232
7
8
9
10
11
12
13
Cost of illness/
Cost sharing/
"deductibles and coinsurance"/
Medical savings accounts/
Health care costs/
Direct service costs/
Drug costs/
De la
evidencia
a la práctica clínica
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
Employer health costs/
Hospital costs/
Health expenditures/
Capital expenditures/
Value of life/
Exp economics, hospital/
Exp economics, medical/
Economics, nursing/
Economics, pharmaceutical/
Exp "fees and charges"/
Exp budgets/
(low adj cost).mp.
(high adj cost).mp.
(health?care adj cost$).mp.
(fiscal or funding or financial or
finance).tw.
(cost adj estimate$).mp.
(cost adj variable).mp.
(unit adj cost$).mp.
(economic$ or pharmacoeconomic$ or
price$ or pricing).tw.
Or/1-32
Embase
1
Socioeconomics/
2
Cost benefit analysis/
3
Cost effectiveness analysis/
4
Cost of illness/
5
Cost control/
6
Economic aspect/
7
Financial management/
8
Health care cost/
9
Health care financing/
10
Health economics/
11
12
13
14
15
16
17
Hospital cost/
(fiscal or financial or finance or
funding).tw.
Cost minimization analysis/
(cost adj estimate$).mp.
(cost adj variable$).mp.
(unit adj cost$).mp.
Or/1-16
CINAHL
1
Exp economics/
2
Exp "financial management"/
3
Exp "financial support"/
4
Exp "financing organized"/
5
Exp "business"/
6
Or/2-5
7
1 not 6
8
Health resource allocation.sh.
9
Health resource utilization.sh.
10
8 or 9
11
7 or 10
12
(cost or costs or economic$ or pharmacoeconomic$ or price$ or pricing$).tw.
13
11 or 12
14
Editorial.pt.
15
Letter.pt.
16
News.pt.
17
Or/14-16
18
13 not 17
19
"Animal studies"/
20
18 not 19
21
Cochrane library.so.
22
Anonymous.au.
23
20 not (21 or 22)
dos cualitativos. Cada estrategia está modificada para encajar en las seis bases de
datos electrónicas consideradas de relevancia: MEDLINE, EMBASE, CINAHL, British
Nursing Index, ASSIA and Social Sciences Citation Index. Completando un total de
18 estrategias válidas para la búsqueda de estudios cualitativos. Estas estrategias
se pueden recuperar en:
http://www.biomedcentral.com/content/supplementary/1471-2288-4-5S2.doc
Revisiones sistemáticas y metaanálisis
233
De la
evidencia
a la práctica clínica
Fuente: London Library and Information Development Unit - NHS
Executive London (UK) (review, academic[ptyp] or review, tutorial[ptyp]
or meta-analysis[ptyp] or (systematic*[tw] and review*[tw]) or (systematic*[tw] and overview*[tw]) or meta-analysis[mesh:noexp] or meta-analysis[tw])
Fuente: Evidence Based Medicine Working Group - University of
Alberta ((meta-analysis[ptyp][tw] or (meta anal*[tw] or metaanal*[tw])) or
(((methodol*[tw] or systematic*[tw] or quantitativ*[tw]) or
((methodol*[tw] or systematic*[tw] or quantitativ*[tw]) and (review*[tw] or
overview*[tw] or survey*[tw])) or (medline[tiab] or embase[tiab] or index
medicus[tiab]) or ((pool*[tiab] or combined[tiab] or combining[tiab]) and
(data[tiab] or trials[tiab] or studies[tiab] or results[tiab]))) and
review[ptyp][mesh:noexp]))
Fuente: Unit for Evidence-Based Practice abd Policy Department of
Primary Care and population Sciences University College London Medical
School (EBP) ((review, academic[ptyp] or review, tutorial[ptyp] or meta-analysis[ptyp] or meta-analysis[mesh:noexp] or (systematic* and review*) or (systematic* and overview*) or (meta-analy* or metaanaly* or meta analy*)) not (animal[mesh:noexp] not human[mesh:noexp]))
En el caso de Medline se pueden buscar revisiones sistemáticas entre las
que se incluyen meta-análisis y guías de práctica clínica en los Clinical
Queries donde se encuentra un apartado específico para revisiones sistemáticas.
↑ Find Systematic Reviews
For your topic(s) of interest, this search finds citations for systematic reviews,
meta-analyses, reviews of clinical trials, evidence-based medicine, consensus development conferences, and guidelines.
For more information, see Help. See also related sources for systematic review
searching.
Search
Comparativa de descriptores en Medline y EMBASE.
Guías de Práctica clínica
Para las grandes bases de datos y si tenemos en cuenta la precisión y la exhaustividad de la búsqueda, y sabiendo que MEDLINE posee la expresión practice guideline en el campo específico Publication type. Por tanto, una estrategia de búsqueda
"precisa" en MEDLINE (adaptada al sistema PubMed) podría ser: practice guideline[pt] OR guideline*[ti]. De este modo, buscaríamos artículos que contuviesen la
234
De la
evidencia
a la práctica clínica
expresión practice guideline en el campo publication type, así como aquellos artículos que tuvieran la palabra guideline o guidelines (debido al signo del truncamiento*)
en el campo del "título". Ésta podría ser una alternativa para proceder a una búsqueda precisa en un área determinada. Si quisiéramos ser exhaustivos en el caso de
Medline, debiéramos utilizar filtros que contuvieran los posibles términos que se
encuentran bajo el paraguas guías, un posible filtro para Medline, sería:
practice guideline[pt] OR guidelines[mh] OR practice guidelines[mh] OR guideline*[ti]
OR protocols[mh] OR consensus development conferences[MESH] OR recommend*[ti]
OR consensus[ti] OR (clinical[ti] AND protocol*[ti]) OR (medical[ti] AND protocol*[ti])
Si comparamos las dos bases de datos genéricas más importantes Medline y
EMBASE en cuanto a sus términos de lenguaje libre, controlado y los posibles límites para la búsqueda de GPC:
Estudios de evaluación económica
Desarrollados por SIGN
Otros sitios donde descargar filtros de búsqueda testados son:
http://www.sign.ac.uk/methodology/filters.html
http://www.cebm.net/searching.asp
http://www.phru.nhs.uk/casp/filters.htm
http://www.phru.nhs.uk/casp/filters/table.htm
El que quiera leer más sobre filtros puede acudir a:
http://www.bestbets.org/links/strategies.html
235
De la
evidencia
a la práctica clínica
Anexo 4. Glosario de términos
Fichas bibliográficas
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
Googlear en la red
Medline/PubMed
Bases de datos bibliográficas o documentales
Catálogo bibliográfico
Difusión selectiva de información (DSI)
Medical Subject Headings (MESH)
Literatura gris
Factor de impacto
Listas de distribución o mailing lists
Filtros metodológicos
Cochrane
Cochrane Library plus en castellano
Indice Médico español (IME)
Indice Bibliográfico Español (IBECS)
EMBASE (Excerpta médica)
Clinical Evidence (Evidencia clínica)
Fisterra
National Guidelines ClearingHouse
Guia salud
Normas de Vancouver
Revisión por pares
Fuentes de información para la MBE
Google
Internet invisible
Revistas científiczs
Truncamientos
Estrategia de búsqueda
Estudios Primarios
28.
29.
30.
31.
236
Prevalencia
Incidencia
Tasa en epidemiología
Riesgo relativo
De la
evidencia
a la práctica clínica
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
51.
52.
53.
54.
55.
56.
57.
58.
59.
60.
Riesgo atribuible
Odds ratio
Sensibilidad
Especificidad
Valor predictivo
Curva ROC
Razón de probabilidad o cociente de verosimilitud
Validez o exactitud
Precisión o fiabilidad
Intervalo de confianza
Contraste de hipótesis
Sesgo
Variable
Confusión
Factor de confusión
Coeficiente de correlación
Ajuste
Significación estadística
Potencia
Tamaño de la muestra
Estudios primarios epidemiológicos
Estudios observacionales
Estudios de cohortes
Estudios de casos y controles
Estudios experimentales
Ensayo clínico controlado y aleatorizado (ECCA)
Estudios cuasi-experimentales
Estudios ecológicos
Número necesario tratar
Estudios Secundarios
61.
62.
63.
64.
65.
66.
AGREE
Análisis de decisiones clínicas
Checklists
Conferencias de consenso basadas en juicios de expertos
Estudios secundarios de síntesis o integradores
Evaluación de tecnologías médicas, sanitarias o en salud
237
De la
evidencia
a la práctica clínica
67.
68.
69.
70.
71.
72.
73.
74.
75.
Guías de práctica clínica
Literatura gris
Metaanálisis
Protocolo de búsqueda
Revisiones narrativas
Revisiones sistemáticas
Revistas secundarias
Tecnología médica o sanitaria
Tecnologías sanitarias emergentes
Estudios Económicos
76.
77.
78.
79.
80.
81.
82.
83.
84.
85.
86.
87.
88.
89.
238
Eficiencia
Evaluación Económica
Análisis de Decisiones Clínicas
Costes de Servicio
Costes No de Servicio
Costes Intangibles
Análisis de Costes
Estudios de Coste de la Enfermedad
Análisis de Minimización de Costes
Análisis de Coste-Efectividad
Análisis de Coste-Utilidad
Análisis de Coste-Beneficio
Tasa de Descuento
Modelos de Markov
De la
evidencia
a la práctica clínica
Anexo 5. Escalas de evidencia y graduación de las recomendaciones:
Así mismo si se quiere profundizar en escalas de evidencia adaptadas a preguntas de investigación y establecimiento de recomendaciones se puede acceder
a:
• http://www.gradeworkinggroup.org/
• http://www.cebm.net/levels_of_evidence.asp
• http://www.cebm.net/downloads/worksheets.pdf Levels of Evidence.
Canadian Task Force on Preventive Health Care
• Niveles de calidad de la Evidencia Científica. http://www.fisterra.com/guias2/fmc/sintesis.asp#anexo Web mantenida por Fisterra (en castellano)
• Systems to Rate the Strength of Scientific Evidence. http://www.thecre.com/pdf/ahrq-system-strength.pdf Evidence Report/Technology Assessment:
Number 47. Publication No. 02-E015, March 2002. Agency for Healthcare
Research and Quality
239
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E D I TA D O P O R
C/ Capitán Haya, 60 ● 28020 Madrid ● Tel: 91 749 95 04
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