01 TM PAT malaria 61.qxd

TEMA MONOGRÁFICO
PATOLOGÍA DE IMPORTACIÓN
Malaria
J. Gascón
Consultor Senior. Medicina Tropical. Centro de Salud Internacional. Hospital Clínic. Barcelona. España.
E
n el año 1964 se certificó la erradicación del paludismo, o malaria, de España. Pero en amplias zonas del trópico la malaria
sigue siendo una enfermedad prevalente y con un gran impacto en
la salud pública. El paludismo que se diagnostica actualmente en
España es importado de las zonas endémicas. De todas las enfermedades importadas el paludismo ocupa un lugar especial debido
a su frecuencia y a su posible gravedad. En concreto, Plasmodium
falciparum puede causar la muerte de la persona afectada si no se
diagnostica a tiempo la infección y se administra un tratamiento
adecuado.
EPIDEMIOLOGÍA
Cuatro especies de plasmodios (P. falciparum, P. vivax, P. ovale y
P. malariae) pueden causar la enfermedad. Se transmiten a las
personas por las picaduras de mosquitos hembra del género Anopheles. La figura 1 muestra las zonas donde el paludismo es endémico. Se calcula que causa entre 300 y 500 millones de casos
clínicos al año y entre 1,5 y 2 millones de muertes. El paludismo
importado a Europa ha pasado de 4.000 casos a finales de la década de los setenta a los 15.485 casos anuales declarados en 20001,
con una mortalidad que oscila según las series entre el 1 y el 6%2,3.
Los casos de paludismo declarados en España van de los 21 casos en 1967 a los 333 casos anuales declarados en 2000, todos ellos
importados.
En España, como en otros países europeos, además del paludismo importado,
se ha sospechado la presencia de casos de
Malaria, 2001
paludismo por importación de mosquitos
infectados que han llegado a nuestro país
en aviones y en el equipaje de los pasajeros, lo que se ha convenido en llamar paludismo de aeropuerto y paludismo de las
maletas, respectivamente4,5. También se
han publicado en Grecia, Italia y Alemania casos de paludismo autóctono o introducido, provocado por picaduras de mosquitos Anopheles autóctonos que se han
infectado al alimentarse de sangre de personas infectadas en zonas endémicas6-8.
CICLO DEL PARÁSITO
EN EL SER HUMANO
Cuando una hembra infectada del mosquito Anopheles pica a una persona para
alimentarse, le inyecta la forma infectiva
del parásito, el esporozoito. En 30-45 min
(379)
los esporozoitos llegan al hígado, en cuyos hepatocitos inician la fase asexuada del ciclo del parásito. Los hepatocitos se rompen
cuando los esquizontes son maduros, y las formas plasmodiales pasan a la circulación general en la forma de merozoitos e inician la
fase hemática de la infección. El estadio hepático tiene una duración de 6-15 días, aunque puede ser más largo, sobre todo para
P. vivax y P. ovale. Los merozoitos penetran en los hematíes, donde maduran y se multiplican (trofozoitos), hasta que rompen los
glóbulos rojos para, a su vez, infectar a otros hematíes en una expansión logarítmica. Estos ciclos (esquizogonia hemática) tienen
una duración de 48 h para P. falciparum, P. vivax y P. ovale y de 72
h para P. malariae.
Durante esta fase hemática, algunos parásitos derivan hacia formas sexuadas formando los gametos que, si son aspirados por
Anopheles y éstos pican de nuevo a la persona, inician la fase sexuada del ciclo del parásito que tiene lugar en el mosquito.
P. vivax y P. ovale, además de este ciclo común para todos los tipos de plasmodios, presentan unas formas hepáticas, llamadas hipnozoitos, capaces de permanecer latentes durante meses o incluso
años y que son las formas del parásito que causan las recidivas tardías de las crisis palúdicas. Sin tratamiento, las personas afectadas
tienen crisis febriles que se repiten periódicamente. P. malariae
puede permanecer en la fase sanguínea durante largos períodos,
ya que provoca parasitemias muy escasas (sólo afecta a hematíes
viejos) y puede ser paucisintomático; las recrudescencias pueden
producirse años después de la infección.
Áreas donde se produce contagio de malaria
Áreas de riesgo limitado
Áreas libres de malaria
Fuente: OMS, 2001
Figura 1 Zonas donde el paludismo es endémico.
JANO 14-20 FEBRERO 2003. VOL. LXIV N.º 1.463
29
TEMA MONOGRÁFICO
PATOLOGÍA DE IMPORTACIÓN
Malaria
J. Gascón
CLÍNICA
TABLA I Manifestaciones graves y complicaciones del paludismo
por P. falciparum en niños y adultos
Manifestaciones clínicas
Niños
Adultos
Alteración del estado de conciencia
Disnea
Postración
Convulsiones
Colapso circulatorio
Ictericia
Edema agudo de pulmón
(radiológico)
Hemoglobinuria
Hemorragias
Pruebas de laboratorio
Anemia grave
Hipoglucemia
Acidosis
Hiperlactatemia
Insuficiencia renal
Hiperparasitemia
+++
+++
+++
+++
+
+
++
+
+++
+
+
+++
+/–
+/–
+/–
+
+
+
+++
+++
+++
+++
+
++
+
++
++
++
+++
+
Modificado de: WHO. Severe falciparum malaria. Trans Roy Soc Trop Med Hyg
2000;94(Suppl 1):2.
INMUNIDAD
Crisis sucesivas de paludismo dejan en el huésped una inmunidad
que no evita la infección por el parásito, pero evita o atenúa la enfermedad moderando incluso su expresión clínica. Aunque puedan
existir ciertos antígenos comunes a diferentes especies, probablemente la inmunidad adquirida es específica de cada cepa. La inmunidad antipalúdica adquirida necesita nuevas exposiciones al
parásito para mantenerse, de lo contrario se pierde en pocos meses. Por ello, los inmigrantes de zonas endémicas que viven fuera
de su país se comportan como no inmunes cuando visitan de nuevo una zona endémica años después de haber salido de ella. En su
mayoría, quienes viajan a zonas endémicas de paludismo no son
inmunes, por lo que, caso de adquirir la enfermedad, ésta se expresará en su máxima virulencia, que de todas formas dependerá
de otros factores como el tipo de cepa infectiva, su resistencia a
fármacos antipalúdicos o la toma previa de una profilaxis antipalúdica.
FISIOPATOLOGÍA
Los merozoitos invaden los glóbulos rojos produciendo en éstos
una serie de cambios que determinan los eventos fisiopatológicos
del paludismo. Nos centraremos en la acción de P. falciparum ya
que es el único que produce algunos de los fenómenos que describimos a continuación.
Antes de la hemólisis, los hematíes infectados sufren una serie
de cambios (rigidez de la membrana, desarrollo de unas protuberancias con expresión de varios factores que aumentan la capacidad de adherencia del hematíe) que dificultan su circulación a
través de los vasos sanguíneos de pequeño calibre y enlentecen el
flujo sanguíneo por la adhesión de los hematíes entre ellos y al endotelio (citoadherencia, secuestro). En el momento de la hemólisis, junto a los merozoitos, los glóbulos rojos emiten un material
glucolípido que estimula la liberación de citocinas, causantes de
muchos de los síntomas del paludismo.
En el sistema nervioso central se provoca hipoxia, junto a un
aumento local de citocinas, glucólisis anaeróbica y lactacidosis. El
óxido nítrico posiblemente tenga un efecto importante en el paludismo cerebral9. Suele haber trastornos de la coagulación y
afección multiorgánica (afección glomerular, aumento de la permeabilidad capilar en los pulmones, afección placentaria, lesiones hepáticas).
30
JANO 14-20 FEBRERO 2003. VOL. LXIV N.º 1.463
La gravedad de las manifestaciones clínicas del paludismo depende
no sólo del tipo de plasmodio o la virulencia de una cepa determinada, sino también de la inmunidad previa de la persona afectada, el
grado de cumplimiento de la profilaxis y cuánto se tarde en hacer el
diagnóstico desde el inicio del cuadro clínico. Los síntomas iniciales
son inespecíficos y consisten en malestar general, cefalea y mialgias
que se siguen de escalofríos y tiritona. Este período suele durar entre
15-60 min; luego se inicia el período febril, en agujas de unas 2-6 h de
duración, que se sigue de abatimiento, sudación y descenso de la temperatura (período de lisis). Sin la interferencia de profilaxis o tratamientos, la periodicidad de la fiebre puede ser cuartana (P. malariae),
terciana (P. vivax y P. ovale) o fiebre sin ninguna periodicidad (P. falciparum). La aparición ocasional de otros síntomas como diarrea,
náuseas o vómitos puede ocasionar errores diagnósticos iniciales.
Complicaciones
Si el paludismo es sospechado, diagnosticado y tratado de forma
inmediata, suele evolucionar favorablemente. En caso contrario se
desarrolla esplenomegalia y pueden aparecer las complicaciones.
P. malariae puede provocar una nefritis que puede evolucionar a
síndrome nefrótico. En las infecciones por P. vivax y P. ovale se
han descrito ocasionalmente roturas esplénicas. P. falciparum presenta las complicaciones más importantes y graves si la infección
no es tratada correctamente. En la tabla I se describen las posibles
complicaciones del paludismo por P. falciparum y los hallazgos
analíticos más importantes.
DIAGNÓSTICO
En las zonas no endémicas de paludismo, el grado de sospecha de
la enfermedad es importante para un rápido diagnóstico. Una buena historia clínica y epidemiológica nos confirmará la posibilidad
de esta afección. La gota gruesa y el frotis sanguíneo son los métodos clásicos para diagnosticar el paludismo. Son pruebas rápidas y
sencillas que permiten identificar la especie de plasmodio y el grado de parasitemia (dato clave para el pronóstico, tratamiento y seguimiento del paciente). El momento álgido de la fiebre es el mejor momento para practicar estas dos pruebas.
Actualmente existen técnicas de diagnóstico rápido basadas en la
captura de antígeno, útiles para P. falciparum y P. vivax. La técnica del
naranja de acridina o QBC es también una técnica rápida y que puede
detectar parasitemias muy escasas, aunque no suele discernir el tipo de
plasmodio. La serología se utiliza para estudios epidemiológicos y sólo
ocasionalmente es útil para casos individuales. La técnica de PCR también se ha utilizado en el diagnóstico del paludismo con buenos resultados, y es una herramienta básica en proyectos de investigación.
Diagnóstico diferencial
En España –zona no endémica– el diagnóstico diferencial se centra
en la valoración de un síndrome febril al regreso del trópico. Debido a
la posible gravedad del paludismo, se debería considerar paludismo
cualquier síndrome febril después de un viaje al trópico hasta que no
se demuestre lo contrario. En la tabla II se resumen las enfermedades
más frecuentes con las que hay que hacer el diagnóstico diferencial.
TRATAMIENTO
Hasta la aparición de cepas resistentes a la cloroquina, este fármaco era el de elección para el tratamiento de las crisis palúdi(380)
TEMA MONOGRÁFICO
PATOLOGÍA DE IMPORTACIÓN
Malaria
J. Gascón
TABLA II Algunas enfermedades que considerar en el diagnóstico
diferencial de un cuadro febril al regresar del trópico
Cuadro febril sin foco
Cuadro febril con foco*
Borreliosis
Brucelosis
Dengue
Fiebre Q
Fiebre tifoidea
Leptospirosis
Mononucleosis infecciosa
Paludismo
Rickettsiosis
Síndrome de Katayama (esquistosomiasis aguda)
Gastroenteritis aguda
Hepatitis
Histoplasmosis
Neumonía
Pielonefritis
*Inicialmente pueden cursar sin foco aparente. Algunos síntomas típicos de estas enfermedades pueden estar presentes en el paludismo.
cas. Ante la aparición de cepas de P. falciparum resistentes se ha
desarrollado una gran farmacopea y se ha impuesto la terapia
combinada, ya que existen cepas resistentes a diversos fármacos
antipalúdicos. También se han descrito resistencias a la cloroquina en cepas de P. vivax en Indonesia y Brasil. Cepas de P. vivax de diverso origen han disminuido su sensibilidad a la primaquina10-12.
Para orientar el tratamiento del paludismo es básico conocer la
especie de plasmodio, la zona donde se ha adquirido el paludismo
y el grado de parasitemia. En caso de afección cerebral en un paciente febril que ha estado recientemente en el trópico, el tratamiento del paludismo debería iniciarse a pesar de pruebas parasitológicas negativas.
A continuación se describen pautas terapéuticas con los fármacos que se puede obtener en España.
Pautas de tratamiento
P. vivax, P. ovale, P. malariae o P. falciparum sensibles a la cloroquina. El tratamiento de elección es la cloroquina, a dosis de 25
mg/kg (de cloroquina base). Se inicia el tratamiento con 10 mg/kg
y se sigue con 5 mg/kg a las 12, 24 y 48 h. En caso de tratarse de P.
vivax o P. ovale, hay que continuar el tratamiento con primaquina
(0,25 mg/kg/día durante 14 días; a un adulto de menos de 60 kg le
corresponde un mínimo de 15 mg/kg/día durante 14 días), previa
determinación de G6PD.
En los casos de personas diagnosticadas de P. vivax que provengan de zonas donde se ha descrito pobre sensibilidad a la primaquina, este fármaco puede darse a dosis totales de 6 mg/kg. Se han
descrito algunos casos en los que la dosis total de primaquina ha sido de 840 mg13.
P. vivax resistente a la cloroquina. Se puede utilizar quinina +
doxiciclina (mismas dosis) o la mefloquina en dosis de 15 mg/kg
(+ 10 mg/kg a las 8-24 h en no inmunes).
P. falciparum resistente a la cloroquina. El tratamiento de elección es la combinación de quinina (10 mg/kg cada 8 h, máximo 600
mg/8 h) combinada con doxiciclina (100 mg/12 h) durante 7 días
(12 días si proviene del Sudeste Asiático). En niños y mujeres em-
barazadas, se debe combinar la quinina con la clindamicina. Siempre que sea posible la administración de los fármacos, ésta será por
vía oral.
La mefloquina (15 mg/kg en semiinmunes, seguidos de 10
mg/kg en no inmunes) y la combinación de atovacuona (1 g/día) +
proguanil (400 mg/día) durante tres días son posibles alternativas.
Otros fármacos antipalúdicos
Otros fármacos muy utilizados en países con paludismo endémico no existen en el mercado español o son poco utilizados por sus
efectos adversos. Destacan: fansidar (sulfadoxina + pirimetamina), halofantrina; artemisinina y derivados (artemeter, artesunato) en combinación con lumefantrina, pyronaridina, amodiaquina.
Paludismo por P. falciparum con criterios de gravedad
El fármaco de elección es la quinina diluida en suero glucosado al
5% (20 mg/kg a pasar en 4 h, seguido de 10 mg/kg/8 h a pasar en
2-4 h). Se combina con doxiciclina o clindamicina (embarazo, niños menores de 8 años).
Otras medidas terapéuticas
Además de la administración de los fármacos antipalúdicos específicos, hay que aplicar las atenciones y los tratamientos coadyuvantes necesarios (p. ej., antitérmicos). En los casos de malaria
cerebral o con otros criterios de gravedad, el paciente debería permanecer en una unidad de cuidados intensivos.
La exanguinotransfusión es una medida terapéutica no exenta
de riesgos que tiene como objetivo reducir la parasitemia, y eliminar inmunomoduladores en el caso de malaria cerebral. Los criterios para aplicarla son: parasitemia superior al 20% o parasitemia
superior al 10% concomitante a otros criterios de gravedad como
afección del sistema nervioso central (obnubilación, coma), insuficiencia renal aguda, edema agudo de pulmón y hemorragias retinianas. En cualquier caso es necesaria la evaluación concreta de
cada paciente.
PROFILAXIS
Se recomienda a las personas que viajan a zonas con endemia
palúdica una serie de medidas protectoras para evitar el paludismo. Unas medidas evitan o minimizan el número de picadas de mosquito: el uso de repelentes, redes mosquiteras en la
cama, ropa adecuada durante la noche (pantalón largo, camisa
de manga larga). Otra medida es la quimioprofilaxis. En la tabla III se resumen las posibles pautas profilácticas de que se
dispone actualmente en España. Escoger una u otra pauta
profiláctica dependerá de las contraindicaciones específicas,
la zona concreta adonde se viaja y la experiencia previa del
viajero. TABLA III Pautas profilácticas contra el paludismo
Pauta profiláctica
a
Dosificación
Mefloquinac
Doxiciclinad
300 mg/semana (niños, 5 mg/kg/semana)
Cloroquina: misma dosificación
Paludrine: 200 mg/día (niños, 3 mg/kg/día)
250 mg/semana (niños, 5 mg/kg/semana)
100 mg/día
Atovacuona + paludrinee
250 mg + 100 mg/día
Cloroquina
Cloroquina + paludrineb
Zonas (según fig. 1)
Zona A
Zonas B o C (si contraindicación
de otras pautas)
Zona C
Zonas C especiales o por
contraindicación de otras pautas
Zona C
a
Contraindicada en epilepsia, psoriasis y úlcera gástrica activa. bMismas contraindicaciones que cloroquina + insuficiencia renal y hepática. cContraindicada en el primer trimestre
de embarazo, en niños de menos de 5 kg de peso, epilepsia, antecedentes de trastornos psiquiátricos o convulsiones, trastornos del ritmo cardíaco y personas que por sus actividades requieren una coordinación fina. dContraindicada en el embarazo, en niños menores de 8 años y en la disfunción hepática. eContraindicada en la insuficiencia renal grave. No
hay experiencia en embarazadas, por lo que se debe utilizar otras opciones.
(381)
JANO 14-20 FEBRERO 2003. VOL. LXIV N.º 1.463
31
TEMA MONOGRÁFICO
PATOLOGÍA DE IMPORTACIÓN
Malaria
J. Gascón
Bibliografía
1. WHO. Report of Regional Office for Europe. Geneve, 2001.
2. Bradley DJ. Current renda in malaria in Britain. J R Soc Med 1989;82(Suppl
17):8-13.
3. Behrens RH, Curtis CF. Malaria in travellers: epidemiology and prevention.
Br Med Bull 1993;49:363-81.
4. Alós JI, Cercenado E, Rodríguez-Creixems M, Erice A, Bouza C. Suspected
airport malaria in Spain. Eur J Clin Microbiol 1985;4:630-1.
5. Aloy A, Laguarda M, Puig A, Capdevila E. Mosquito de los equipajes: ¿una
nueva forma de transmisión del paludismo? Med Clin (Barc) 1994;103:237-8.
6. Kampen H, Maltezos E, Pagonaki M, Hunfeld KP, Maier WA, Seitz HM. Individual cases of autochthonous malaria in Evros Province, northern Greece:
serological aspects. Parasitol Res 2002;88:261-6.
7. Baldari M, Tamburro A, Sabatinelli G, Romi R, Severini C, Cuccagna G, et al.
Malaria in Maremma, Italy. Lancet 1998;351:1246-7.
8. Kruger A, Rech A, Su XZ, Tannich E. Two cases of autchtonous Plasmodium
9.
10.
11.
12.
13.
falciparum malaria in Germany with evidence for focal transmission by indigenous Anopheles plumbeus. Trop Med Int Health 2001;6:983-5.
Taylor TE, Strickland GT. Malaria. In: Strickland GT, editor. Hunter’s Tropical Medicine and Emerging Infectious Diseases. 8th ed. Philadelphia: WB
Saunders, 2000.
Gascón J, Gómez Arce JE, Menéndez C, Valls ME, Corachán M. Poor response to primaquine in two cases of P. vivax malaria from Guatemala. Trop Geogr
Med 1994;46:32-3.
Arias AE, Corredor RA. Low response of Colombian strains of Plasmodium vivax to classical antimalarial therapy. Trop Med Parasit 1989;40:21-3.
Smoak BL, DeFraites RF, Magill AJ, Kain KC, Wellde BT. Plasmodium vivax
infections in US army troops: failure of primaquine to prevent relapse in studies from Somalia. Am J Trop Med Hyg 1997;56:231-4.
Phillips EJ, Keystone JS, Kain KC. Failure of combined chloroquine and highdose primaquine therapy for Plasmodium vivax malaria acquired in Guyana,
South America. Clin Infect Dis 1996;23:1171-3.