GlobalHealth, Inc.:Value 5000 / Select Plan

GlobalHealth, Inc.:Value 5000 / Select Plan
Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre el plan y los precios
Duración de la póliza: a partir del 01/10/2012
Cobertura de: todos los niveles Tipo de plan: HMO
Éste es solo un resumen. Si desea más información sobre la cobertura y los precios, puede obtener los documentos del plan o
términos de la póliza en www.globalhealth.com o llamando al 1-877-280-5600.
Preguntas importantes
¿Qué es el deducible
general?
Respuestas
$5,000 por persona / $10,000
por familia
No aplica para el cuidado
preventivo, visitas al consultorio
del médico, análisis de
laboratorio y rayos X.
¿Hay otros deducibles
No.
para servicios específicos?
¿Hay un límite para los
Sí. $6,500 por persona /
gastos de mi bolsillo?
$12,500 por familia
Primas, deducible, atención
¿Cuáles son los gastos
médica que no cubre este plan,
que no cuentan para el
cargos fuera de la red, equipo
límite de gastos del
médico duradero y cargos por
bolsillo?
medicamentos recetados.
¿Hay un límite anual
general para lo que paga
No.
el plan?
¿Por qué es importante?
Usted debe pagar todos los costos hasta el monto del deducible, antes de que el plan comience
a pagar por los servicios cubiertos. Consulte su póliza para averiguar cuándo tiene que pagar
nuevamente el deducible (por lo general, pero no siempre, el 1 de enero). Fíjese en el cuadro
de la página 2 para averiguar cuánto debe pagar usted por los servicios cubiertos después de
haber pagado el deducible.
Usted no tiene que pagar deducibles para servicios específicos, pero debe consultar el cuadro
que comienza en la página 2 para obtener los precios de otros servicios cubiertos por el plan.
El límite para los gastos del bolsillo es la cantidad máxima que usted pagará por los servicios
cubiertos durante el período de cobertura. Este límite le permite planificar sus gastos médicos.
Si bien usted paga estos costos, los mismos no se tendrán en cuenta para el límite de gastos del
bolsillo.
El cuadro que comienza en la página 2 describe los límites de cobertura del plan para servicios
específicos, como los límites al número de visitas médicas.
¿Tiene este plan una red
de proveedores?
Sí. Consulte
www.globalhealth.com o
llame al 1-877-280-5600 para
obtener una lista de los
proveedores participantes.
Si usted se atiende con médicos y proveedores de la red, el plan pagará muchos o todos los
servicios cubiertos. Tenga en cuenta que su médico u hospital de la red, podría usar algún
proveedor que no pertenezca a la red para algunos servicios. Los planes usan términos como
perteneciente a la red, preferido o participante para referirse a los proveedores de la red del
plan. Consulte el cuadro que comienza en la página2 para averiguar cómo le paga este plan a
sus distintos proveedores.
¿Necesito un referido
para ver un especialista?
Sí. Debe consultar a un
especialista dentro de la red y
debe recibir una derivación y
una autorización previa por
escrito.
Este plan pagará algunos o todos los costos de los servicios cubiertos de un especialista,
solamente si usted tiene la autorización del plan para consultar al especialista.
¿Hay algún servicio(s)
Algunos servicios que este plan no cubre se mencionan en la página 4. Para averiguar cuáles
Sí.
que el plan no cubra?
son los servicios excluidos, vea los documentos del plan o póliza.
Preguntas: Llame al 1-877-280-5600 o visite www.globalhealth.com.
Si no entiende alguno de los términos en negritas, consulte el Glosario www.globalhealth.com
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o llame al 1-877-280-5600 y pida una copia.
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Duración de la póliza: a partir del 01/10/2012
Cobertura de: todos los niveles Tipo de plan: HMO
 Copago es una cantidad fija (por ejemplo $15) que usted paga por los servicios médicos cubiertos, generalmente al momento de recibirlos.
 Coseguro es la parte que le corresponde pagar a usted por un servicio cubierto, que es un porcentaje de la cantidad aprobada para dicho
servicio. Por ejemplo, si la cantidad aprobada por el plan para pasar la noche en el hospital es $1,000, su coseguro será el 20% de esa
cantidad o sea $200. Esta cantidad puede cambiar si usted aún no ha pagado el deducible.
 El pago del plan por los servicios cubiertos está basado en la cantidad aprobada. Si un proveedor fuera de la red (que no pertenece a la red
del plan) le cobra más de la cantidad aprobada, usted tendrá que pagar la diferencia. Por ejemplo, en un hospital que no pertenece a la red le
cobran por pasar la noche internado $1,500 la cantidad aprobada es $1,000, usted tendrá que pagar la diferencia de $500 (conocida como
saldo de facturación.)
 El plan puede animarlo a que use proveedores ______________ cobrándole deducibles, copagos o coseguro más bajos.
Sus costos
Sus costos si
si
usted usa
Eventos médicos
usted usa
Los servicios que podría necesitar
proveedores Limitaciones y excepciones
proveedores
comunes
no
participantes
participantes
Consulta con su médico principal para tratar
$10 copago/visita
Exento de deducible.
una condición o herida
Si se atiende en la
No está
Consulta con un especialista
$30 copago/visita
Se requiere derivación y autorización
clínica o consultorio
cubierto
previa. Exento de deducible.
$30 copago/visita
del proveedor médico Consulta con otro proveedor de la salud
Consulte el Resumen de beneficios de
Servicios preventivos/evaluaciones/vacunas Sin cargo
este plan para obtener detalles.
Se exonera el copago si está acompañado
Exámenes de diagnóstico (radiografías,
$20 copago/visita
de una visita al consultorio. Exento de
No está
análisis de sangre)
Si tiene que hacerse
deducible.
cubierto
un examen
Se requiere derivación y autorización
Imágenes (CT/PET scan, MRI)
$200 copago/examen
previa.
Preguntas: Llame al 1-877-280-5600 o visite www.globalhealth.com.
Si no entiende alguno de los términos en negritas, consulte el Glosario www.globalhealth.com
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Medicamentos genéricos
Si necesita un
medicamento
Para más información
sobre la cobertura de
medicamentos visite
www.globalhealth.com
Medicamentos de marca preferidos
Medicamentos de marca no preferidos
Medicamentos especiales
Si le hacen una cirugía Arancel del centro (clínica)
ambulatoria
Tarifa del médico/cirujano
Servicios de la sala de emergencias
Si necesita atención
inmediata
Si lo admiten al
hospital
Minorista: $4 de
copago si es
preferido/$10 de
copago si no es
preferido
Entrega a domicilio:
$8 de copago si es
preferido/$20 de
copago si no es
preferido
Minorista: $30 de
copago
Entrega a domicilio:
$60 de copago
Minorista: $60 de
copago
Entrega a domicilio:
$180 de copago
$150 de copago si es
preferido/$250 de
copago si no es
preferido
$150 copago/visita
Sin cargo
$150 copago/visita
Traslado médico de emergencia
$150 copago por
evento
Cuidado urgente
$30 copago/visita
Arancel del hospital (habitación)
Tarifa del médico/cirujano
Duración de la póliza: a partir del 01/10/2012
Cobertura de: todos los niveles Tipo de plan: HMO
$750 copago por
admisión
Sin cargo
Preguntas: Llame al 1-877-280-5600 o visite www.globalhealth.com.
Si no entiende alguno de los términos en negritas, consulte el Glosario www.globalhealth.com
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–––––––––––Ninguna–––––––––––
No está
cubierto
Es posible que se apliquen algunas
restricciones o se requiera autorización
previa.
Es posible que se apliquen algunas
restricciones o se requiera y
autorización previa.
Se requiere autorización previa.
No está
cubierto
$150
copago/visita
$150 copago
por evento
No está
cubierto
Se requiere derivación y autorización
previa.
No está
cubierto
Se requiere derivación y autorización
previa.
Limitado a servicios dentro de los
Estados Unidos. Las visitas al
consultorio por atención urgente están
exentas de deducible.
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Si tiene problemas
psiquiátricos, de
conducta o de abuso
de sustancias
Servicios ambulatorios de salud mental y de
la conducta
Servicios de salud mental y de la conducta
para pacientes internados
Tratamiento ambulatorio para el abuso de
sustancias
Tratamiento para el abuso de sustancias para
pacientes internados
Cuidados prenatales y post parto
Si está embarazada
Parto y todos los servicios de internación
Si necesita servicios
de recuperación u
otras necesidades
especiales
$10 copago/visita
$750 copago por
admisión
$10 copago/visita
$750 copago por
admisión
Sin cargo/cuidado
prenatal
$30 copago/toda la
atención posnatal
$750 copago por
admisión
Cuidado de la salud en el hogar
$10 copago/visita
Servicios de rehabilitación
$30 copago/visita
paciente ambulatorio
Servicios de recuperación de las habilidades
$30 copago/visita
paciente ambulatorio
Cuidado de enfermería especializado
Equipo médico duradero
Cuidado de hospicio
Si su hijo necesita
servicios dentales o de
Duración de la póliza: a partir del 01/10/2012
Cobertura de: todos los niveles Tipo de plan: HMO
Examen de la vista
No está
cubierto
Puede referirse usted mismo
directamente a MHNET. Llame al 1866-904-5234. Las visitas al consultorio
como paciente ambulatorio están exentas
de deducible.
No está
cubierto
Se requiere derivación y autorización
previa. Las visitas posnatales al
consultorio están exentas de deducible.
No está
cubierto
$750 copago por
admisión
20% de
coseguro/aparato
$10 copago/visita a
PCP
$30 copago/visita a
especialista
Sin cargo
Preguntas: Llame al 1-877-280-5600 o visite www.globalhealth.com.
Si no entiende alguno de los términos en negritas, consulte el Glosario www.globalhealth.com
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Se requiere derivación y autorización
previa.
Se requiere derivación y autorización
previa. Limitado a 60 visitas
consecutivas por lesión o enfermedad.
Las visitas al consultorio como paciente
externo están exentas de deducible.
Se requiere derivación y autorización
previa. Las visitas al consultorio como
paciente externo están exentas de
deducible.
Se requiere derivación y autorización
previa.
No está
cubierto
Revisión de niño sano para determinar la
necesidad de corrección de la vista.
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Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre el plan y los precios
la vista
Anteojos
Consulta dental
Duración de la póliza: a partir del 01/10/2012
Cobertura de: todos los niveles Tipo de plan: HMO
No está cubierto
No está cubierta
–––––––––––Ninguna–––––––––––
–––––––––––Ninguna–––––––––––
Servicios excluidos y otros servicios cubiertos:
Los servicios que su plan NO cubre. (Esta es una lista parcial. Consulte los documentos del plan para más información.)
 Enfermería privada
 Atención dental
 Acupuntura
 Cuidado de pies de rutina (excepto para
 Atención a largo plazo
diabéticos)
 Cirugía bariátrica
 Atención que no es de emergencia cuando
 Cirugía cosmética
 Cuidado de la vista (adulto)
viaja fuera de los EE. UU.
 Programas de pérdida de peso
Otros servicios cubiertos. (Esta es una lista parcial. Consulte los documentos del plan para otros servicios cubiertos y sus precios.)
 Aparatos de audición (únicamente hasta 18
 Cuidado quiropráctico
 Tratamiento de infertilidad
años de edad)
Su derecho para continuar con la cobertura:
Si pierde su cobertura bajo el plan, las leyes estatales y federales pueden ofrecer protecciones que le permitan mantener la cobertura médica dependiendo
de las circunstancias. Cualquiera de esos derechos puede tener límite de duración y requerirá que usted pague una prima, la cual puede ser
significativamente más alta que la prima que usted paga mientras está cubierto por el plan. También pueden aplicarse otras limitaciones a su
derecho de continuar con la cobertura.
Si desea obtener más información sobre su derecho a continuar con la cobertura, comuníquese con el plan llamando al 1-877-280-5600. También puede
comunicarse con el departamento de seguros de su estado, con la Administración de Seguridad de Beneficios del Empleado del Departamento de Trabajo
de EE. UU. llamando al 1-866-444-3272 o en www.dol.gov/ebsa, o con el Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. llamando al 1-877267-2323 x61565 o en www.cciio.cms.gov.
Su derecho a presentar una queja o una apelación:
Si tiene una queja o no está conforme con una denegación de cobertura de su plan, puede apelar la decisión o presentar una queja. Si tiene preguntas
sobre sus derechos, este aviso, o necesita ayuda comuníquese con: GlobalHealth Customer Service al 1-877-280-5600 o visite www.globalhealth.com.
Adicionalmente, un programa de asistencia al consumidor puede ayudarlo a presentar una apelación. Comuníquese con Oklahoma Insurance Department
(Departamento de Seguros de Oklahoma) llamando al (800) 522-0071 o al (405) 521-2991 (solo dentro del estado) http://www.ok.gov/oid/Consumers .
Servicios de acceso a idiomas:
Spanish (Español): Para obtener asistencia en Español, llame al 1-877-280-5600.
Preguntas: Llame al 1-877-280-5600 o visite www.globalhealth.com.
Si no entiende alguno de los términos en negritas, consulte el Glosario www.globalhealth.com
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Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre el plan y los precios
Duración de la póliza: a partir del 01/10/2012
Cobertura de: todos los niveles Tipo de plan: HMO
El Departamento de Servicio al cliente de GlobalHealth está para ayudar.
• [email protected]
• (405) 280-5600 (local)
• 1-877-280-5600 (llamada sin costo)
• 1-800-522-8506 (TTY/TDD/Voz)
• 9:00 a. m. a 5:00 p. m., de lunes a viernes
Servicio al cliente tiene acceso a una línea directa multilingüe, con 140 idiomas disponibles, para poder ayudarle. Solo necesita solicitar un intérprete.
–––––––––––––––––––––– Para ejemplos sobre cómo este plan paga por los servicios en una situación médica específica consulte la página siguiente.–––––––––––––––––––
Preguntas: Llame al 1-877-280-5600 o visite www.globalhealth.com.
Si no entiende alguno de los términos en negritas, consulte el Glosario www.globalhealth.com
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Ejemplos de cobertura
Ésta no es una
herramienta
de cálculo de
costos.
No use estos ejemplos para
calcular los costos reales de
su plan. Los servicios
médicos que usted reciba y
los precios pueden ser
distintos a los mencionados
en los ejemplos.
Para información importante
sobre estos ejemplos,
consulte la página siguiente.
Control de la diabetes (control
Nacimiento
Sobre los ejemplos de
cobertura:
Estos ejemplos le muestran cómo cubriría el
plan los servicios en situaciones distintas. Úselos
para tener una idea de cuánta cobertura
económica podría obtener el paciente del
ejemplo de los distintos planes.
Duración de la póliza: a partir del 01/10/2012
Cobertura de: todos los niveles Tipo de plan: HMO
rutinario de la enfermedad)
(parto normal)
)
 El proveedor cobra: $5,400
 El plan paga $3,500
 Usted paga $1,900
 El proveedor cobra: $7,540
 El plan paga $2,810
 Usted paga $4,730
Ejemplos de los costos:
El costo del hospital (madre)
Atención de rutina del obstetra
El costo del hospital (bebe)
Anestesia
Análisis de laboratorio
Medicamentos
Radiografías
Vacunas y otros servicios
preventivos
Total
$7,540
El paciente paga:
Deducibles
Copagos
Coseguro
Límites o exclusiones
$4,500
$30
$200
$0
Total
$2,700
$2,100
$900
$900
$500
$200
$200
$40
Ejemplo de los costos:
Medicamentos
Equipo médico e insumos
Visitas al consultorios y
procedimientos médicos
Educación sobre el cuidado
Análisis de laboratorio
Vacunas y otros servicios
preventivos
Total
$5,400
El paciente paga:
Deducibles
Copagos
Coseguro
Límites o exclusiones
Total
$1,500
$400
$0
$0
$1,900
$2,900
$1,300
$700
$300
$100
$100
$4,730
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Ejemplos de cobertura
Duración de la póliza: a partir del 01/10/2012
Cobertura de: todos los niveles Tipo de plan: HMO
Preguntas y respuestas sobre los ejemplos mencionados:
¿Qué conceptos se presuponen
de estos ejemplos?







Los costos no incluyen las primas.
Los ejemplos de costos están basados en
los promedios nacionales provenientes
del Departamento de Salud y Servicios
Humanos de los EE.UU. y que no son
específicos para una zona geográfica o un
plan.
La afección del paciente no es una
condición excluida ni preexistente.
Todos los servicios y tratamientos
empezaron y terminaron en el mismo
período de cobertura.
No hay otros gastos médicos para ningún
miembro cubierto por este plan.
Los gastos del bolsillo están basados
solamente en el tratamiento del problema
mencionado en el ejemplo.
El paciente recibió todos los servicios de
proveedores de la red del plan. Si el
paciente hubiese recibido los servicios de
proveedores fuera de la red, los costos
hubieran sido más altos.
¿Qué muestra el ejemplo?
En cada ejemplo usted verá cómo suman los
deducibles, copagos y coseguro. También
le ayudan a ver cuáles son los gastos que
tendrá que pagar usted porque no están
cubiertos o porque el pago es limitado.
¿Contempla el ejemplo mis
propias necesidades?
 No. Los tratamientos que mencionamos
son solo ejemplos. El tratamiento que
usted podría recibir para esta condición tal
vez sea distinto, según cuál sea el consejo
de su médico, su edad, la gravedad de su
caso y otros factores.
¿Puede el ejemplo predecir mis
gastos futuros?
No. Los ejemplos de cobertura no son
herramientas de cálculo de costos. Usted no
puede usar el ejemplo para estimar el costo
del cuidado de su condición. El ejemplo es
únicamente para fines comparativos. Sus
costos reales dependerán de los servicios que
reciba, del precio del proveedor y del
reembolso que autorice el plan.
Sí. Cuando usted se fija en el Resumen de
Beneficios y Cobertura de otros planes,
encontrará los mismos ejemplos de
cobertura. Cuando compare los planes,
fíjese en el casillero titulado “Usted paga”
de cada ejemplo. Cuanto más bajo el
número, mayor será la cobertura ofrecida
por el plan.
¿Debo tener en cuenta otros
costos al comparar los planes?
 Sí. Un gasto importante es lo que paga de
prima. Por lo general, cuanto más baja sea
la prima mayores serán los gastos de su
bolsillo, como los copagos, deducibles y
coseguro. También debe tener en cuenta
las contribuciones a cuentas tales como las
Cuentas de Ahorros Médicos (HSA),
Acuerdos de Gastos Flexibles (FSA) o las
Cuentas de Reembolsos Médicos (HRA)
que le ayudan con los gastos del bolsillo.
¿Puedo usar los ejemplos para
comparar los planes?
Preguntas: Llame al 1-877-280-5600 o visite www.globalhealth.com.
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