Anestesia Cap.04
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Figura 4-14B. Circuito de Bain Salida de inspiración MAN UAL D E A N E ST E S I A Y A N A LG E S I A Tubo de administración 204 Salida de espiración El gas de los tubos externos, de espiración, entra en una bolsa de reserva antes de abandonar el sistema. Los circuitos de Bain no disponen de válvula de sobrecarga, y puede ser necesario cortar la punta de la bolsa de reserva para permitir la salida de los gases residuales, en cuyo caso, la abertura de la bolsa debe estar conectada al sistema de eliminación. Se puede pinzar parcialmente la salida de la bolsa de reserva, con un clip de papel o con un clamp, para que actúe como válvula de sobrecarga y permita controlar el vaciado de la bolsa. Existe un soporte de Bain que permite utilizar una bolsa de reserva sin cortar. Este soporte actúa como válvula de sobrecarga, facilitando la ventilación manual y la eliminación de gases. Cuando se utiliza un sistema abierto, como el sistema de Bain, el caudal de oxígeno suele ser alto (al menos, 130 ml/kg/min) y una elevada proporción de los gases espirados se dirigen al sistema de eliminación. Si se utiliza una bolsa de reserva se puede producir alguna recirculación de gas hacia el paciente, en especial durante el pico de la inspiración o si la frecuencia respiratoria es alta. La cantidad de aire recirculado depende del caudal de oxígeno, con lo que el anestesista lo puede controlar con relativa facilidad. Si el anestesista fija un caudal de oxígeno alto (por ejemplo, 2 L/min para un gato de 5 Kg), se producirá un pequeño retorno de gases espirados hacia el paciente, en este caso, el sistema es abierto y la apertura de la bolsa de reserva se mantiene abierta por completo. Si se utili- C A P Í T U LO 4 · EQ U I P O AN ESTÉSICO zan caudales de oxígeno más bajos (por ejemplo, 500 ml oxígeno/min para un gato de 5 Kg), se producirá una importante recirculación de gases espirados, incluso si se utiliza un circuito de Bain y la instalación funcionará como un sistema semicerrado en lugar de abierto. Debido a que el sistema de Bain no elimina el dióxido de carbono de los gases espirados, están contraindicados los caudales bajos de oxígeno. Cuando se utiliza un circuito de Bain, resulta más económico optar por un sistema cerrado ya que se puede utilizar un caudal de oxígeno más bajo y la cantidad de anestésico vaporizado es menor. Si se utiliza un sistema abierto, como el circuito de Bain, el gas no se debe recircular, ya que existe el riesgo de que los niveles de CO2 sean peligrosamente altos debido a que un sistema de estas características carece de absorbente de CO2. C A P Í T U LO 4 · EQ U I P O MAN UAL La decisión de utilizar un sistema cerrado (máquina anestésica convencional) o un sistema abierto (de Bain) se basa en los siguientes factores: • Tamaño del paciente. Los sistemas abiertos como el de Bain se utilizan en pacientes de un peso inferior a 7 Kg (15 libras) ya que ofrecen muy poca resistencia a la respiración, hecho que constituye una ventaja para los animales de pequeño tamaño. Si se utiliza un sistema cerrado, las válvulas de aleteo, el absorbente de CO2 y la válvula de sobrecarga aumentan la resistencia al movimiento del aire en el interior del sistema y este tipo de paciente puede tener dificultades para inspirar con suficiente fuerza.4 Si el sistema circular cuenta con tubos pediátricos y válvulas de aleteo de novedoso diseño (ligeras y que no se adhieren), se puede utilizar en pacientes de 2 kg de peso. Los pacientes de peso inferior a 2 kg hay que anestesiarlos con un sistema abierto. • Comodidad. Además de ofrecer una menor resistencia a la respiración, los sistemas abiertos son menos pesados que la pieza en Y y los tubos de un sistema cerrado y añaden menos peso al tubo endotraqueal. • Coste. Los sistemas cerrados son más económicos que los abiertos debido a que el caudal de gases es relativamente bajo y hay un menor gasto de oxígeno y anestésico. Los sistemas semicerrados no son tan económicos como los cerrados pero requieren mucho menos oxígeno y anestésico (por Kg) que los sistemas abiertos como el de Bain. En animales de gran tamaño se utilizan sistemas cerrados o semicerrados, que requerirían una cantidad de oxígeno y anestésico excesivamente elevada si se utilizara un sistema abierto. • Control. La velocidad a la que se puede modificar la profundidad anestésica depende, en parte, del tipo de sistema utilizado. Un sistema cerrado tiene una rotación de gases relativamente lenta debido al bajo caudal de oxígeno y anestésico que se incorpora al sistema. Un sistema abierto permite una rotación de gases mucho más rápida, ya que el caudal de gas fresco es mayor y un alto porcentaje de los gases espirados abandona el sistema por sistema de eliminación de gases. Los cambios de ajuste del vaporizador (de precisión) provocarán una rápida modificación de la concentración de anestésico en un sistema abierto y el porcentaje de anestésico respirado por el paciente será muy similar al indicado por el vaporizador. Los cambios de la concentración de anestésico en un sistema cerrado requieren más tiempo y la concentración de anestésico que el paciente ins- D E A N E ST E S I A Y A N A LG E S I A Elección de un sistema cerrado con respecto a un sistema abierto 205 AN ESTÉSICO pira puede no ser la que indica el vaporizador durante varios minutos después de cambiar el ajuste del mismo.3 • Conservación del calor y la humedad. Los sistemas cerrados calientan y humidifican automáticamente los gases inspirados en el interior del circuito. Los sistemas abiertos pueden estar asociados a una pérdida significativa de temperatura y agua del paciente debido a que los gases calientes y húmedos espirados no retornan al animal. En un sistema abierto, los gases nuevos inspirados tienen una humedad relativa cercana al 0% y una temperatura aproximada de 16º C, mientras que los gases espirados tienen una humedad relativa casi del 100% y una temperatura cercana a los 25º C. • Producción de gas residual. Los sistemas cerrados eliminan poco o ningún gas anestésico residual ya que el caudal de oxígeno es bajo y los gases espirados se recirculan en lugar de eliminarse por la válvula de sobrecarga. Caudal del gas portador MAN UAL D E A N E ST E S I A Y A N A LG E S I A En cada anestesia, el anestesista debe decidir qué caudal (o volumen) de gas portador se requiere. En la mayoría de ocasiones el gas portador es solamente oxígeno pero si se utilizan oxígeno y óxido nitroso, para determinar el caudal se debe tener en cuenta el caudal total así como los caudales individuales de cada gas. Por ejemplo, para un determinado paciente y máquina anestésica, se requiere un caudal total de 1 L/min de oxígeno puro o alguna combinación de oxígeno y óxido nitroso (por ejemplo, 600 ml/min de óxido nitroso y 400 ml/min de oxígeno). Si se utiliza óxido nitroso, el caudal de óxido nitroso debe ser de 1,5 a 2 veces superior al caudal de oxígeno. El cálculo del caudal a utilizar en cada anestesia está basado en diferentes factores como el periodo anestésico (inducción, mantenimiento o recuperación) y el sistema utilizado, cerrado o abierto. Estos factores están resumidos en el Cuadro 4-2. 206 Caudal durante la inducción. Se suele administrar un mayor caudal durante la inducción que durante el periodo de mantenimiento, especialmente si se utiliza una máscara o una cámara de inducción. Un caudal alto en el periodo de inducción permite la saturación del circuito con gas portador y anestésico para diluir los gases espirados por el paciente. De lo contrario, el nitrógeno espirado, que constituye el 80% del aire de los pulmones del animal y en el torrente circulatorio al principio de la anestesia, entraría en el circuito y diluiría el anestésico y el oxígeno. Si se utiliza un caudal alto, el nitrógeno se evacuará por el sistema de eliminación de gases en pocos minutos. Cuando el animal ha alcanzado el plano anestésico deseado, se disminuye el caudal. • Para la inducción con máscara el caudal por minuto debe ser equivalente a 30 veces el volumen corriente. El volumen corriente de la mayoría de animales es, aproximadamente, 10 ml/kg/min con lo que el caudal recomendado será de 300 ml/kg/min. Para animales de un peso inferior a 10 Kg es adecuado un caudal de 1 a 3 litros y para pacientes de más de 10 Kg se recomienda un caudal de 3 a 5 L/min. • Se recomienda un caudal de 5 L/min para una inducción en cámara. • Para animales inducidos con un anestésico inyectable y, posteriormente, intubados C A P Í T U LO 4 · EQ U I P O AN ESTÉSICO Cuadro 4-2. Caudales recomendados INDUCCIÓN Cámara de inducción • 5 L/min Inducción con máscara • 300 ml/kg/min, o 1-3 L/min para animales de menos de 10 kg, 3-5 L/min para animales de más de 10 Kg Inducción intravenosa • 200 ml/kg/min (500 ml a 5 L/min dependiendo del tamaño del paciente) MANTENIMIENTO Sistemas abiertos • Bain: 130-200 ml/kg/min • Otros sistemas: 200-300 ml/kg/min Sistemas cerrados • Sistema cerrado: mínimo de 15 ml/kg/min; no se recomienda utilizar N2O con este caudal. • Sistema semicerrado: 25-50 ml/kg/min • Sistema semicerrado con mínima recirculación: 150-200 ml/kg/min Si se utilizan vaporizadores simples se deben evitar caudales superiores a 2 L/min Si se administra un caudal de gas inferior a 500 ml/min o superior a 10 L/min muchos vaporizadores suministran una cantidad imprecisa de anestésico. El caudal de óxido nitroso debe ser 1,5 ó 2 veces el caudal de oxígeno. • Si se utiliza óxido nitroso el caudal de oxigeno debe ser, como mínimo, de 30 ml/kg/min y conectados a una máquina anestésica, el caudal mínimo durante el periodo anestésico inicial debe ser el volumen respiratorio por minuto, que equivale al volumen corriente (10 ml/kg) multiplicado por el número de respiraciones por minuto. Como regla general se administran 200 ml/kg/min, que resulta en un caudal aproximado entre 500 ml y 5 L por minuto, dependiendo del tamaño del animal y del tipo de sistema utilizado, abierto (caudal de oxígeno alto) o cerrado (caudal de oxígeno bajo) C A P Í T U LO 4 · EQ U I P O MAN UAL profundidad anestésica satisfactoria el caudal se puede reducir a un nivel de mantenimiento. El valor depende del sistema utilizado (cerrado, semicerrado o abierto). Los sistemas abiertos requieren un caudal por Kg de peso relativamente alto debido a que los gases espirados son evacuados por el sistema de eliminación y la mayoría no se recirculan al paciente, con lo que se debe administrar continuamente gas fresco. El caudal recomendado para un circuito de Bain es de 130 a 200 ml/kg/min. Para un animal de 5 Kg el caudal será de 650 a 1 L/min de oxígeno puro. Si se utiliza óxido nitroso, se considera adecuado un caudal de 600 ml de óxido nitroso y 400 ml de oxígeno por minuto (a una proporción de 1,5:1). D E A N E ST E S I A Y A N A LG E S I A Caudal durante el periodo de mantenimiento. Cuando el animal ha alcanzado una 207 AN ESTÉSICO Para otros tipos de circuito abierto se puede trabajar con caudales de 200 a 300 ml/kg/min. Los sistemas cerrados requieren un caudal relativamente bajo, en comparación con los sistemas abiertos, ya que se elimina el dióxido de carbono y los gases espirados se recirculan. Si la absorción de dióxido de carbono es eficaz, el gas portador y el anestésico se pueden reciclar continuamente y solo se requiere una pequeña cantidad de gas fresco. En un sistema cerrado, el caudal de oxígeno debe ser equivalente a las necesidades metabólicas del animal. La demanda mínima de oxígeno de un animal es de 5 a 10 ml/kg/min pero, si se tienen en cuenta las pérdidas en el interior del circuito, se recomienda un caudal de 15 ml/kg/min. (Ver Procedimiento 4-1). El anestesista debe tener en cuenta que la mayoría de vaporizadores de precisión requieren un caudal mínimo de 500 ml/min para que puedan administrar la concentración de anestésico seleccionada. En sistemas semicerrados se recomienda un caudal de 25 a 50 ml/kg/min. Caudal al final de la anestesia. Inmediatamente después de desconectar el vaporizador es recomendable aumentar el caudal de gas. En estos momentos, el anestésico espirado por el paciente se puede acumular en el interior del circuito, especialmente si se utiliza un sistema cerrado. Se recomienda utilizar un caudal similar al utilizado durante la inducción con el fin de evacuar el anestésico y permitir que el paciente respire oxígeno puro. El anestesista debe eliminar periódicamente los gases espirados del circuito abriendo la válvula de sobrecarga y vaciando la bolsa de reserva. La bolsa se puede volver a llenar de oxígeno mediante la válvula de inyección de oxígeno. Resumen MAN UAL D E A N E ST E S I A Y A N A LG E S I A El anestesista no tiene una gran capacidad de decisión para determinar el caudal para una determinada intervención. (En los Cuadros 4-2 y 4-3 se resumen los caudales recomendados y se muestran ejemplos de cálculo de caudales). En muchas ocasiones la última decisión puede estar basada en factores económicos; un caudal alto será menos económico que un caudal bajo debido a un mayor consumo de oxígeno, óxido nitroso y anestésico. Resulta evidente que los sistemas abiertos son menos económicos que los cerrados. Si el paciente es pequeño el caudal, incluso en un sistema abierto, probablemente será inferior a 1,5 L/min, y el coste de anestésico y oxígeno es relativamente inferior. Las consideraciones económicas tienen un mayor peso al considerar si se utiliza un sistema cerrado o semicerrado en un animal de gran tamaño. Los sistemas semicerrados utilizan unos caudales más altos y pueden conllevar un gasto económico notablemente superior a los sistemas cerrados. 208 Consideraciones de seguridad al utilizar un sistema cerrado La mayoría de pacientes con un peso superior a 7 Kg se suelen anestesiar con un sistema cerrado o semicerrado. Aunque los sistemas cerrados son más económicos, existen diversas consideraciones de seguridad que se deben tener en cuenta: • Acumulación de dióxido de carbono. Si el absorbente de dióxido de carbono de un sistema cerrado no funciona de manera eficaz, el CO2 espirado se acumulará en el circuito. C A P Í T U LO 4 · EQ U I P O AN ESTÉSICO Cuadro 4-3. Ejemplos de caudales 1. Tenemos un gato de 5 kg de peso y una máquina anestésica con un vaporizador de precisión. ¿Qué tipo de circuito y qué caudal se utilizaría normalmente? Calcular los caudales de mantenimiento de oxígeno sólo y de oxígeno mezclado con óxido nitroso. Respuesta: Como el gato pesa menos de 7 kg, es preferible utilizar un sistema de Bain o cualquier otro sistema abierto. El caudal recomendado para el sistema de Bain es de 130 a 200 ml/kg/min. El anestesista puede administrar 200 ml x 5 kg = 1000 ml o 1 L de caudal de gas por minuto. Si se utiliza óxido nitroso se debe administrar a una proporción de 2:1 de N2O/O2. Para un caudal total de gas de 1 litro equivale a: Oxígeno: 1/3 de 1 L/min = 333 ml/min Óxido nitroso: 2/3 de 1 L/min = 667 ml/min Si se utiliza óxido nitroso, el anestesista se debe asegurar que el animal recibe suficiente oxígeno (30 ml/kg/min). Para este gato, el mínimo de 30 ml/kg/min x 5 kg = 150 ml oxígeno/minuto. (333 ml es una cantidad segura) 2. Tenemos un perro de 25 kg y un vaporizador de precisión, ¿qué tipo de circuito y qué caudal serían preferibles durante el periodo de mantenimiento? Respuesta. Por razones económicas, el tipo de circuito utilizado sería probablemente un sistema circular. Si se utiliza un sistema cerrado, el caudal mínimo de oxígeno es de 15 ml x 25 kg/minuto, que son 375 ml/min. (Para muchos vaporizadores este caudal es demasiado bajo y se debe incrementar hasta, como mínimo, 500 ml/min). Si se utiliza un sistema semicerrado, como sería más frecuente, el caudal debe ser de 25 a 50 ml/kg/min. Para este animal el caudal sería de 625 ml a 1,25 litros de oxígeno por minuto. Si el anestesista desea incrementar el caudal para conseguir un sistema abierto, el caudal sería de 150 a 200 ml/kg/min, que hace un total de 3,75 a 5 L/min para este paciente. Por lo tanto, el caudal de oxígeno se puede situar entre un mínimo de 500 ml/min y un máximo de 5 L/min (si la válvula de sobrecarga está completamente abierta y el animal no vuelve a inspirar el gas espirado). Muchos anestesistas administrarían un caudal intermedio, aproximadamente de 1 a 1,5 L/min. C A P Í T U LO 4 · EQ U I P O MAN UAL Esta situación es menos probable que se produzca en un sistema semicerrado en el que parte del CO2 se conduce al sistema de eliminación de gases. • Incremento de presión en el circuito anestésico. En un sistema cerrado, el volumen de gas del sistema puede incrementar a medida que entra gas fresco en el circuito, especialmente si la válvula de sobrecarga está cerrada, con lo que se puede crear una presión exce- D E A N E ST E S I A Y A N A LG E S I A 3. Tenemos un perro de 15 kg anestesiado con un sistema simple para metoxifluorano, ¿qué caudal sería recomendable durante el periodo de mantenimiento si: a. se utiliza un sistema semicerrado? b. se desea una mínima recirculación de gases espirados hacia el paciente? Respuesta. Si el perro se anestesia con un sistema semicerrado, el caudal debe ser de 25 a 50 ml/kg/min. Para este animal, el caudal sería de 375 a 750 ml/min. Si se desea una mínima recirculación de gases, el anestesista debe utilizar un caudal de 200 ml/kg/min, que serán 3 L/min. El vaporizador de este ejemplo no está compensado para el caudal con lo que no sería recomendable utilizar un caudal superior a 2 L/min. 209 AN ESTÉSICO siva en el interior del circuito que dificulta la espiración del animal. En un sistema semicerrado, la válvula de sobrecarga está parcial o totalmente abierta y se elimina el exceso de gas. • Reducción de oxígeno y acumulación de óxido nitroso. En cualquier máquina el oxígeno merma de forma gradual a medida que el paciente respira el gas circulante. Esta pérdida se compensa con la entrada de oxígeno nuevo al circuito. En un sistema cerrado el caudal de oxígeno es bajo y la cantidad de oxígeno nuevo que se incorpora al circuito puede ser insuficiente para compensar por completo esta pérdida. Esta situación es especialmente relevante si se utiliza óxido nitroso además de oxígeno ya que la cantidad relativa de óxido nitroso en el circuito puede incrementar a medida que disminuye la cantidad de oxígeno. Como resultado, el paciente puede respirar niveles peligrosamente altos de óxido nitroso. Este efecto es menos probable que se produzca en un sistema semicerrado, en el que el óxido nitroso se escapa por la válvula de sobrecarga y el caudal de oxígeno es superior. La administración de un mínimo de 30 ml/kg/min de oxígeno en presencia de óxido nitroso previene el incremento de NO2 pero no es posible administrar este caudal en un sistema cerrado. Si el óxido nitroso forma parte del protocolo anestésico no se deben utilizar sistemas cerrados salvo que pueda monitorizarse el oxígeno inspirado. Se deben sopesar los inconvenientes mencionados junto con las ventajas económicas de un sistema de bajo caudal (administración de menos oxígeno y anestésico) y el hecho de que se producen pérdidas pequeñas o inexistentes de gas cuando los caudales son bajos. En el Procedimiento 4-1 se describe la utilización de un sistema cerrado. En muchas situaciones (por ejemplo, cuando no se puede realizar una monitorización continua del paciente y de la máquina anestésica) el anestesista puede que prefiera utilizar un sistema semicerrado en lugar de uno cerrado por las razones de seguridad mencionadas. El anestesista puede optar por perder un poco de gas al administrar un caudal alto en lugar de arriesgarse a que se produzca una acumulación de dióxido de carbono y la consecuente disminución de oxígeno en el circuito. La conversión de un sistema cerrado a uno semicerrado se puede conseguir fácilmente manteniendo la válvula de sobrecarga parcialmente abierta (excepto cuando se ventile manualmente al paciente) y un caudal alto de oxígeno. Cuidados y uso del equipo anestésico Instalación del equipo anestésico Mantenimiento del equipo anestésico Al igual que con cualquier pieza del equipo, la máquina anestésica requiere un mantenimiento periódico para asegurar un correcto funcionamiento. Un mantenimiento de rutina incluye las verificaciones descritas en el Procedimiento 4-1. MAN UAL D E A N E ST E S I A Y A N A LG E S I A Previo al uso, se debe montar la máquina anestésica y comprobar que no presenta ningún problema. En el Procedimiento 4-2 se enumera una lista de verificaciones que se deben llevar a cabo al instalar un equipo anestésico. 210 C A P Í T U LO 4 · EQ U I P O AN ESTÉSICO Procedimiento 4-2 • Preparación de un equipo anestésico C A P Í T U LO 4 · EQ U I P O MAN UAL Bombonas de oxígeno y óxido nitroso. Después de cada uso, se debe cerrar la válvula de salida de cada bombona girándola en sentido de las agujas del reloj (hacia la derecha). Si no se cierra la válvula se generará una presión excesiva en el regulador y se pueden producir fugas de gas. Después de cerrar la válvula, se debe eliminar la presión de oxígeno (presión de línea) remanente en la bombona utilizando la válvula de inyección de oxígeno o ajustando el caudalímetro a un caudal alto. Si no se elimina la presión de línea se puede dañar el manómetro y la válvula de reducción de presión. No se deben utilizar productos con una base de petróleo o petróleo destilado (por ejemplo grasa y gasolina) en las bombonas de oxígeno o en las conexiones, ya que se puede producir una explosión al abrir la bombona y estos materiales pueden entrar en contacto con el oxígeno saliente. D E A N E ST E S I A Y A N A LG E S I A 1. Ensamblar todas las piezas. 2. Inflar los manguitos de los tubos endotraqueales y anotar la cantidad de aire que se necesita. 3. Comprobar el funcionamiento de la luz del laringoscopio. 4. Identificar y etiquetar los preanestésicos inyectables y los agentes anestésicos. 5. Calentar los fluidos intravenosos que se van a utilizar. 6. Girar el ajuste del vaporizador para comprobar que funciona suavemente. 7. Comprobar la cantidad de anestésico del vaporizador y rellenarlo en caso necesario. 8. Abrir las bombonas de gas con una llave inglesa o una herramienta similar. Las bombonas se deben abrir lentamente y deben estar completamente abiertas para su utilización. La bombona de oxígeno se debe cambiar si el manómetro indica una presión inferior a 100 psi (680 kPa). Es recomendable un límite de 200 psi (1360 kPa) si se planea una anestesia larga o si se va a administrar un caudal alto. La bombona de óxido nitroso se debe cambiar si la presión es inferior a 500 psi (3400 kPa). 9. Comprobar el buen funcionamiento del caudalímetro con la bombona de oxígeno abierta. 10. Ensamblar las piezas del circuito (sistema abierto o tubos y pieza en Y) y conectarlo a la máquina anestésica. Se debe realizar un seguimiento mental de los gases desde la bombona hasta el paciente y de vuelta a la máquina y al sistema de eliminación de gases para comprobar que las conexiones se han realizado correctamente. 11. Conectar la bolsa de reserva a la máquina anestésica o al circuito abierto. 12. Reemplazar el contenido del depósito del absorbente de dióxido de carbono en caso necesario. Se recomienda cambiar el absorbente inmediatamente después de utilizar la máquina, cuando los cambios de color son más evidentes. 13. Comprobar si la máquina tiene alguna fuga. (Ver Capítulo 5) 211 AN ESTÉSICO
