Manual del CPAP burbuja - Renovación de nuestra organización

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Manual del CPAP Burbuja
Programa Hospital Riyadh AL-Kharj
Cuidado Intensivo Neonatal
2005
Amer Ammari, MB, BS
Fawaz Kashlan, MD
Faisal Ezzedeen, MD
Atyah AL-Zahrani, MD
John Kawas, RRT
M.A. Majeed-Saidan, MB. Ch.B., FRCP
Adaptado del “NCPAP Education and training manual”
Autores J.M. Conner, R. de Klerk and A. de Klerk.
Traducido al español por el Dr. Lorenzo Osorno Covarrubias (Mérida, Yucatán, México)
PREFACIO
El Síndrome de Dificultad Respiratoria (SDR) es debido a una deficiencia de surfactante
alveolar. Setenta y uno % de los infantes de muy bajo peso tienen SDR, y 35% de ellos
requieren todavía oxígeno a las 36 semanas de edad corregida (Vermont Oxford
Network 2001). Además de una mortalidad significativa, el SDR está asociado con
morbilidad significativa y alto costo para la sociedad.
El surfactante pulmonar recubre la superficie del alveolo en el pulmón, reduciendo así la
tensión superficial y previniendo el colapso alveolar. La deficiencia de surfactante
produce una atelectasia progresiva del alveolo, disminuye la distensibilidad pulmonar,
aumenta el trabajo respiratorio, falla respiratoria y daño pulmonar. A menor edad
gestacional a la que ocurre el parto, mayor el riesgo que se desarrolle síndrome de
dificultad respiratoria grave
Históricamente, la terapia convencional para este trastorno ha consistido en presión
positiva continua en la vía aérea, mejor conocido por su sigla en inglés CPAP
(Continuous Positive Airway Pressure) o ventilación mecánica, junto con un cuidado de
apoyo apropiado. En la década pasada, el reemplazo de surfactante ha conducido a una
mejora significativa en la sobrevivencia, particularmente en neonatos de menos de
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1,000 g. Sin embargo, intentos para tratar el SDR pueden conducir daño pulmonar, y
complicaciones secundarias incluyendo Displasia Broncopulmonar (DBP) y Enfermedad
Pulmonar Crónica (EPC). Este daño pulmonar se piensa es resultado del efecto del daño
mecánico debido a la ventilación asistida, toxicidad por oxígeno, y la inflamación
pulmonar entre otros factores.
El material siguiente comprende el Manual del CPAP Burbuja. Este manual proporciona
una herramienta de entrenamiento en la administración de CPAP, usando un sistema de
frasco con burbuja, siguiendo las guías establecidas en el Children’s Hospital of New
York at New York Presbyterian Medical Center (Columbia-Presbyterian Medical Center)
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CONTENIDOS
Introducción
Sección 1: Antecedentes y Teoría
Sección 2: Inicio del CPAP nasal
Sección 3: Mantenimiento del CPAP nasal
Lista de verificación del NCPAP: Manteniendo el Sistema de CPAP nasal
Sección 4: Complicaciones Asociadas con CPAP nasal
Sección 5: Retiro del CPAP nasal
Sección 6: Falla Respiratoria en CPAP nasal
Lista de Verificación NCPAP: Falla Respiratoria en CPAP nasal
Sección 7: Solución de problemas del Sistema de Administración del CPAP
Referencias
Apéndice A: Equipo Lista y Fabricantes
Sección 8: Protocolo de manejo respiratorio de infantes pretérmino en sala
de partos
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INTRODUCCION
Propósito El propósito del Manual de Entrenamiento y Educación en CPAP es
proporcionar una herramienta de entrenamiento en la administración de presión
positive continua en la vía aérea nasal (en ingles continuous positive airway pressure
(CPAP)) usando el sistema burbuja siguiendo las guías establecidas en el Centro Médico
Presbiteriano – Columbia en Nueva York.
En tanto avance a través de este manual de entrenamiento, usted aprenderá las
destrezas para administrar exitosamente CPAP nasal a bebés prematuros usando un
sistema burbuja. Las secciones mostradas abajo contienen información respecto la
teoría y la aplicación de sistema burbuja de CPAP nasal.
Sección Uno: Antecedentes y Teoría proporciona una breve revisión de la fisiología de
la presión positive continua en la vía aérea, la literatura pertinente que apoya el uso del
CPAP en infantes prematuros.
Sección Dos: Inicio del CPAP nasal describe el sistema de generación de CPAP nasal y los
pasos necesarios para la estabilización y el inicio del NCPAP en la sala de partos. Este
capítulo describe como determinar el tamaño y ajustas cada componente el sistema de
generación de CPAP nasal.
Sección Tres: Mantenimiento del CPAP nasal describe como evaluar y mantener un
sistema de CPAP funcionando apropiadamente, incluyendo el uso de la Lista de
verificación del CPAP nasal: Manteniendo el Sistema de CPAP nasal.
Sección Cuatro: Complicaciones Asociadas con CPAP nasal describe complicaciones que
pueden ocurrir en infantes que están siendo tratados en CPAP nasal.
Sección Cinco: Retiro del CPAP nasal describe los pasos involucrados en determinar si
un infante está estable y listo para ser retirado del Sistema de CPAP nasal.
Sección Seis: Falla Respiratoria en CPAP nasal describe como evaluar y como solucionar
problemas con el sistema de CPAP nasal burbuja en situaciones donde los infantes
tienen falla respiratoria progresiva, incluyendo la Lista de verificación del CPAP nasal:
Respiratory Failure on CPAP nasal.
Sección Siete: Solucionando Problemas con el Sistema de Administración de CPAP
nasal se enfoca en preguntas específicas comunes y asuntos que surgen cuando se usa
el CPAP nasal.
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SECCIÓN UNO
ANTECEDENTES Y TEORÍA
Introducción
El Síndrome de Dificultad Respiratoria (SDR) es debido a una deficiencia o disfunción del
surfactante pulmonar. El surfactante pulmonar recubre la superficie de los alveolos en el
pulmón, reduciendo así la tensión superficial y previniendo el colapso. Una deficiencia
de surfactante da como resultado atelectasia progresiva del pulmón, disminución de la
distensibilidad pulmonar, aumento en el trabajo respiratorio, falla respiratoria y daño
pulmonar.
A partir del descubrimiento inicial del papel de la deficiencia de surfactante en la
patogénesis del síndrome de dificultad respiratoria, numerosos ensayos clínicos
controlados han mostrado que la instilación intratraqueal de surfactante exógeno es
efectiva para ambos la prevención y el tratamiento del SDR. A la fecha han sido
reportados, más de 33 ensayos clínicos controlados de terapia de reemplazo con
surfactante que involucran más de 6,000 infantes. Meta-análisis de estos ensayos
clínicos controlados han mostrado que, cuando comparados con el manejo
convencional sin reemplazo de surfactante, la terapia con surfactante resulta en una
disminución significativa en el riesgo de neumotórax y mortalidad.
A pesar del éxito de la terapia con surfactante, un número significativo de infantes
desarrollarán daño pulmonar, como se ha demostrado por la tasa persistentemente
alta de enfermedad pulmonar crónica vista en infantes de peso extremadamente bajo.
La presión positiva continua en la vía aérea nasal (CPAP) puede representar una forma
menos invasiva de mantener el volumen pulmonar y mejorar la oxigenación.
Estudios que examinaron la variación en la práctica clínica entre centros han sugerido
que el uso rutinario de CPAP nasal en la estabilización de infantes de muy bajo peso la
nacer puede reducir la incidencia de enfermedad pulmonar crónica
Fisiología del CPAP
La presión positiva continua en la vía aérea (sigla en inglés CPAP) ha sido ampliamente
usada para corregir la insuficiencia respiratoria. El CPAP ha sido usado en adultos tan
tempranamente como en 1936. El CPAP ha sido usado en neonatos con SDR desde su
introducción en 1971.
El CPAP está particularmente adecuado para abordar muchos aspectos de la
patogénesis del SDR. Clements y colegas describieron la importante del surfactante en la
estabilización de los alveolos a presiones transpulmonares bajas. Harrison y colegas
reconocieron el beneficio de una presión alveolar aumentada durante la espiración en
infantes con síndrome de dificultad respiratoria y demostraron que eliminando la
habilidad del neonato para el quejido usando un tubo endotraqueal se asoció con una
disminución en la PaO2.
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El CPAP trabaja manteniendo una presión positiva en la vía aérea durante la respiración
espontánea, aumentando de este modo la capacidad funcional residual y mejorando la
oxigenación en neonatos con SDR. El CPAP hace esto estabilizando los espacios aéreos
que tienen una tendencia al colapso durante la espiración debido a debido a deficiencia
de surfactante. Se han propuesto una variedad de mecanismos de acción de CPAP. Estos
incluyen:
Aumento en la presión transpulmonar
Aumento en la capacidad funcional residual
Prevención del colapso alveolar
Disminución de los corto circuitos intrapulmonares
Conservación del surfactante
Aumento en el diámetro de la vía aérea
Férula de la vía aérea
Férula del diafragma
Estimulación del crecimiento pulmonar
Efecto ventilatorio de alta frecuencia (con CPAP nasal burbuja)
Investigación Clínica Usando CPAP nasal
El interés en el CPAP fue renovado por Avery y sus colegas, cuando ellos demostraron
que dentro los centros calificados por NIH, el centro que utilizaba agresivamente el
NCPAP tenía la incidencia más baja de enfermedad pulmonar crónica. Desde el reporte
de Avery y sus colaboradores, una variedad de estudios usando controles históricos han
demostrado mejoras en los resultados de neonatos prematuros con la introducción de
la aplicación temprana del CPAP nasal. Jacobsen y colaboradores evaluaron neonatos no
asfixiados de muy bajo peso al nacer (MBPN) antes y después de la institución de la
política de tratamiento temprano con presión positiva continua en la vía aérea nasal y
manejo mínimo durante la estabilización. Este régimen de manejo mínimo “minitouch”
fue introducido como una rutina en 1986. Jacobsen comparó infantes nacidos en 1987
después que la política fue instituida, con los infantes nacidos en 1985, cuando el
tratamiento con ventilador era usado inicialmente en todos los infantes con dificultad
respiratoria progresiva. La frecuencia de ventilación mecánica fue reducida de 76& in
1985 a 35% en 1987. La hemorragia intraventricular (HIV) grado II-IV se redujo de 49% a
25% en 1987.
Otros resultados clínicos incluyendo la tasa de mortalidad, la duración promedio de
estancia hospitalaria, el número de infantes con neumotórax, persistencia del conducto
arterioso, necesidad de oxígeno a los 28 día, el número de infantes sobrevivientes con
discapacidad no difirieron entre los dos periodos de estudio.
Kamper y cols. estudiaron una cohorte de 81 neonatos de muy bajo peso al nacer
(MBPN) tratados con oxígeno solamente (n=11), con presión positiva continua en la vía
aérea temprana (n=68), o ventilación mecánica desde el nacimiento (n=2). Un total de
65 infantes (80%) sobrevivieron al egreso, 61 de ellos fueron apoyados únicamente con
CPAP o oxígeno. Diecinueve infantes (26%) desarrollaron HIV, pero solamente cuatro
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sobrevivientes (6%) desarrollaron HIV grado II-IV. Ningún sobreviviente tuvo displasia
broncopulmonar.
Gitterman y cols. evaluaron la introducción de CPAP nasal temprano en neonatos de
MBPN admitidos a una unidad de cuidado intensivo neonatal terciaria. Todos los
neonatos nacidos vivos de MBPN en 1990 (grupo control histórico) y en 1992 (grupo de
NCPAP temprano fueron evaluados. A los neonatos del último grupo se les aplicó NCPAP
tan pronto como se presentaron signos de dificultad respiratoria. Significativamente
menos neonatos recibieron intubación durante el último periodo, después de la
introducción del NCPAP temprano (30% vs 53%). Ni la incidencia de displasia
broncopulmonar (32% vs 30%), ni la incidencia de mortalidad antes del egreso
hospitalario (10% vs 7%) fueron reducidas con la aplicación temprana de NCPAP. Linder
y cols. estudiaron el efecto de la políticas en sala de partos en la tasa de intubación
endotraqueal, ventilación mecánica y morbilidad a corto plazo en neonatos de peso
extremadamente bajo peso al nacer. Hasta 1994, Lindner y cols. intubaban neonatos de
peso extremadamente bajo inmediatamente después del parto cuando presentaban
signos mínimos de dificultad respiratoria o asfixia. Durante 1995, las guías de apoyo
respiratorio fueron cambiadas. En 1996, se aplicó una presión continua (15 a 20
segundos) controlada (20 a 25 cm H2O) para insuflar los pulmones usando un tubo
nasofaríngeo, seguida de presión positiva continua en la vía aérea (CPAP 4 a 6 cm H2O)
en todos los neonatos con peso al nacer extremadamente bajo (PNEB) inmediatamente
después del parto para establecer una capacidad funcional residual y para evitar la
intubación y la ventilación mecánica. De 123 neonatos de PNEB nacidos en 1994 y en
1996, la tasa de intubación y ventilación mecánica disminuyó de 84% in 1994 a 40% en
1996. Veinticinco por ciento de los neonatos de PNEB nunca fueron intubados en 1994
comparados con 7% en 1996.
De Klerk y De Klerk documentaron los efectos de instituir un sistema de apoyo
respiratorio basado primariamente en el inicio temprano del NCAP. Los resultados en
infantes prematuros con peso al nacer de 1000 a 1499 g fueron comparados
retrospectivamente a lo largo de un periodo de 5 años; antes (periodo I; n=57) y
después (periodo II; n=59) de la introducción de un apoyo respiratorio basado en el
NCPAP. Del periodo I al periodo II, hubo una disminución del número de infantes
ventilados (65% vs 14%) y en el número de neonatos que recibieron surfactante (40% vs
12%). También se observó una disminución en la incidencia de enfermedad pulmonar
crónica (EPC) a los 28 días (11% vs 0%) y en muerte o EPC a los 28 días (16% vs 3%).
Además, hubo una disminución en la mediana de días de ventilación mecánica (6 vs 2
días), y la mediana de días en oxígeno suplementario (4 vs 2 días). También hubo
diferencias en uso de medicación vasopresora (34% vs 7%), la incidencia de enterocolitis
necrosante 11% vs 0%), el tiempo para alcanzar aporte oral completo (17.3 vs 13.2 días),
peso al egreso (2569 g vs 2314 g ) y promedio de estancia (61 vs 52.9 días). No hubo
diferencias en otros resultados clínicos.
Aunque el inicio temprano del CPAP nasal es promisorio, hay poca evidencia en apoyo a
esta práctica en ensayos clínicos controlados. Una revisión Cochrane reciente
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(Subramanianm 1999) encontró solamente un ensayo clínico controlado sobre la
aplicación temprana del CPAP en infantes prematuros (Han 1987).
Han y cols. (Han 1987) estudiaron 82 neonatos de menos de 32 semanas de gestación.
Los neonatos fueron aleatorizados a CPAP nasofaríngeo o suplementación de oxigeno
con casco cefálico. No hubo diferencia en los resultados entre ambos grupos.
Un abordaje que combina aspectos de ambos administración temprana de surfactante y
estabilización temprana con CPAP ha sido probada en los países escandinavos.
Verder y cols. condujeron un ensayo clínico aleatorizado multicéntrico para determinar
si el tratamiento temprano vs tardío con surfactante porcino reduce los requerimientos
de ventilación mecánica en neonatos muy pretérmino apoyados primariamente con
NCPAP. La población de estudio comprendió 60 neonatos de menos de 30 semanas con
síndrome de dificultad respiratoria que tenían una razón arterio alveolar de oxígeno
(a/A PO2) de 0.22 a 0.35. Aunque el estudio no evalúa específicamente la práctica de
estabilización en sala de partos, Verder y cols ofrecen apoyo para la práctica de
intubación temprana, administración de surfactante, y extubación a NCPAP. Los infantes
que recibieron tratamiento temprano tuvieron mejoría en la oxigenación 6 horas
después de la aleatorización (elevación media de la razón a/A O2 a 0.48 comparada con
0.36 en infantes con tratamiento tardío. La necesidad de ventilación mecánica antes del
egreso fue reducida de 68% en los neonatos tratados tardíamente a 25% en los tratados
tempranamente.
Sistemas de Administración del CPAP
El sistema de generación del CPAP consiste en tres componentes: el circuito para el flujo
continuo de los gases inspirados, la interfase que conecta el circuito de CPAP a la vía
aérea del infante, y el método de crear la presión positiva en el circuito de CPAP. El éxito
involucrado en administrar CPAP está enteramente asociado con el sistema de
administración; el sistema debe ajustar apropiadamente, ser de peso ligero y flexible,
tener una resistencia baja, ser fácil de aplicar, remover, y mantener conectado, y debe
proveer un disconfort y trauma mínimos al infante. El circuito de CPAP está diseñado
para proporcionar presión a través de un sistema de baja resistencia. La resistencia en el
circuito es directamente proporcional a la longitud del circuito e inversamente
proporcional a la cuarta potencia del radio de los tubos usados. Esto significa que
doblando la longitud de un tubo la resistencia se duplica, y reduciendo a la mitad el
radio la resistencia aumenta 16 veces (24 =2x2x2x2 =16). Dado que la presión que es
administrada y que finalmente alcanza el pulmón está directamente relacionada con la
resistencia del sistema de administración y de la vía aérea del paciente, es imperativo
hacer todo esfuerzo para minimizar la resistencia.
Muchas técnicas están disponibles para administrar CPAP incluyendo cánula nasal,
máscara facial, tubo nasofaríngeo, casco cefálico con sello en el cuello, o tubo
endotraqueal. Para el propósito de este manual de entrenamiento, nos enfocaremos en
la administración de CPAP a través de puntas nasales fijadas a un sistema de frasco
burbuja.
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Para que el sistema de CPAP sea efectivo debe tener las siguientes características:
Ser un sistema de administración de baja resistencia
Tener tubos de calibre alto
Puntas nasales cortas de calibre amplio
Ajuste apropiado y prevenir fugas de presión
Ajuste justo de las puntas nasales
Interfase bien colocada
Tira de barbilla colocada y asegurada
Flujo a través de una vía aérea mantenida óptimamente
Gas calentado y humidificado
Cuello con extensión ligera usando en rollo en el cuello
Aspiración cada 3-4 horas y PRN
Ser mantenido con técnica meticulosa y consistente
Abordaje del NCPAP del Hospital Presbiteriano de Columbia
Hace casi treinta años, bajo la dirección y liderazgo del Dr. Jen-Tien Wung en el Centro
Médico Presbiteriano Columbia en Nueva York, fue desarrollado un abordaje
sistemático para usar el sistema de CPAP burbuja. El abordaje de Columbia con el CPAP
burbuja ha sido descrito como un abordaje con ventilación mínima, gentil. Este abordaje
de cuidado respiratorio se enfoca en una atención meticulosa en proporcionar la
administración de CPAP óptimo y consistente. En el Centro Médico Presbiteriano
Columbia, los neonatos prematuros son estabilizados en la sala de partos con la
aplicación de puntas nasales Hudson y 5 cm de CPAP burbuja usando un sistema de
frasco. El cuidado meticuloso de la vía aérea incluyendo aspiración y la colocación
apropiada de puntas nasales de tamaño adecuado han mostrado resultados notables.
En el Centro Médico Presbiteriano Columbia el 76% de los neonatos menores de 1250 g
con respiración espontánea no requieren ventilación mecánica.
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SECCIÓN DOS
INICIO DEL CPAP
Introducción
El inicio exitoso del CPAP nasal involucra tres pasos críticos:
Paso uno: Ensamble el Sistema de Administración de CPAP
Paso Dos: Determine el tamaño apropiado de la interfase de CPAP
Paso Tres: Aplique el Sistema de CPAP
1. Paso Uno: Ensamble el Sistema de Administración de CPAP Siga los pasos
delineados abajo en las secciones A y B para ensamblar los materiales apropiados en
la sala de partos o área de estabilización (Cunero de Transición en la sala de partos)
o en la UCIN. Por lo menos un sistema de administración de CPAP burbuja con frasco
debe ser armado y listo para usar en cualquier parto inminente de infantes elegibles.
Si un sistema de administración está ya listo, verifique que el sistema fue
ensamblado apropiadamente.
Sección A. Colecte el siguiente equipo:
“Refiérase al Apéndice A para lista de equipo y fabricantes”
Fuente de aire y oxígeno
Mezclador de oxígeno (blender) con flujómetro
Tubos de oxígeno y de succión para conducir gases del blender al humidificador
Analizador de oxígeno (opcional)
Humidificador llenado con agua estéril al nivel apropiado
Circuito de tubos corrugados con las conexiones al humidificador
Termistor de temperatura del humidificador
Puntas nasales de CPAP (Hudson CPAP nasal set) diversos tamaños
Frasco de agua estéril con de ácido acético al 0.25% de 1000 ml
Una jeringa estéril de 3 cc
Un tapón Luer PRN (no requerido si es usado un ventilador como fuente de flujo).
Los tubos del manómetro de presión se pueden conectar a la abertura en el codo de
las puntas nasales.
4 alfileres de seguridad pequeños
4 ligas pequeñas
Tegaderm
Gasas
Gasa suave, o cinta autoadherente (Coban) para la tira de la barbilla
Cinta métrica
Tela adhesiva
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Sección B: Procedimientos para Instalar el Sistema de CPAP burbuja botella: Siga
los pasos delineados en la tabla 2.1 para instalar el Sistema de CPAP Burbuja Botella.
Tabla 2.1
Procedimiento de Instalación del Sistema de CPAP Burbuja Botella
Procedimiento
1.
Flujómetro
Conecte el tubo de oxígeno al
flujómetro y conecte el otro
extremo al humidificador.
Fije el flujo a 5 a 10 litros/minuto
(L/min)
2.
Humidificador
Encienda el humidificador y fija la
temperatura a 36.8 a 37.3ºC y
temperatura de la cámara a -2ºC.
Una temperatura más alta puede
ser usada si es necesario.
Los parámetros de humedad
necesitan ser ajustados para
mantener la humidificación de gas
requerida en o cerca del 100%.
Fije un tubo corrugado, que no se
pliegue, de peso liviano al
humidificador.
Conecte el termistor de
temperatura del humidificador al
tubo corrugado que va al bebé.
Asegúrese que el termistor
permanece fuera de la incubadora o
fuera de la fuente de calor radiante.
3.
Puntas nasales
4.
Sistema de
Administración
Elija el tamaño apropiado de las
puntas nasales y fíjelas al tubo que
viene del humidificador (refiérase a
la sección 2: Determinando el
Tamaño Apropiado de la Interfase
Conecte el segundo tubo corrugado
al otro lado de la punta nasal. Fije
el tapón Luer en su lugar sobre la
pequeña abertura en el codo de las
puntas (usada para medir la
presión).
Fije la cinta métrica (0-7 cm) a la
botella de salida con la marca de 7
cm en la base.
Justificación
Flujómetro
Un flujo de 5 a 10 L/min
proporcionará un flujo adecuado
para eliminar el bióxido de carbono
del sistema, compensar la fuga
normal de aire de las conexiones de
los tubos y generar una presión
adecuada de CPAP (verificada por el
burbujeo de agua en la botella de
salida)
Humidificador
La temperatura seleccionada debería
estar basada en el tamaño del bebé,
la temperatura corporal, y lo espeso
de las secreciones.
Una humedad adecuada prevendrá
sequedad de las secreciones.
El tubo necesita ser flexible y no
demasiado pesado para la pequeña
cara del bebé.
El termistor monitorizará la
temperatura de gas inspirado. Si la
temperatura es demasiado alta
dañará las membranas mucosas; si es
demasiado baja, causará hipotermia
y secreciones secas, tenaces.
Otras fuentes de calor pueden
conducir a una medición inexacta de
la temperatura del caso o
condensación excesiva.
Puntas nasales
Las puntas deben ajustar en las
narinas cómodamente sin pellizcar el
septum nasal.
Si las puntas son demasiado
pequeñas, habrá aumento en la
resistencia en la vía aérea, haciendo
más difícil la respiración del bebé.
Puntas pequeñas también permiten
más fuga de aire del sistema, hacen
difícil mantener la presión correcta.
Si no ajustan cómodamente el exceso
de movimiento pueden causar daño a
la mucosa y posible erosión septal.
Sistema de Administración de
CPAP El puerto situado en el codo
de las puntas nasales está diseñado
12
de CPAP
Vacíe el líquido hasta la marca de 0.
Coloque el extremo del tubo
corrugado dentro del agua a una
profundidad de 5 cm para generar 5
cm H2O de CPAP.
Deslice una jeringa de 3 cc (sin
émbolo) dentro la boca superior de
la botella junto al tubo corrugado, y
esto fijará en su lugar el tubo en su
lugar.
Pruebe el sistema ocluyendo el
extremo de las puntas nasales.
Usted verá burbujeo activo al final
del tubo corrugado bajo el agua.
NUNCA coloque las puntas en la
nariz del bebé hasta que haya
verificado que el sistema está
funcionando completamente.
para conectar un manómetro de
pesión y puede ser usado para
mantener el CPAP mientras se usa
un ventilador de incubadora de
transporte.
La profundidad del tubo bajo el agua
controla la cantidad de presión
generada en el sistema.
Si no ocurre burbujeo, verifique
sistemáticamente cada conexión
hasta que el burbujeo inicia.
Una obstrucción en el sistema ocluirá
la vía aérea del infante; resultará en
una presión positiva excesiva, causa
daño en la vía aérea y pulmón y
distensión gástrica.
2. Paso Dos: Determine el tamaño apropiado de la interfase de CPAP
Una vez que el sistema de CPAP burbuja botella está armado, el siguiente paso es
determinar el tamaño apropiado de las interfases (puntas nasales y gorro). Usando
la tabla 2.2 determine el tamaño correcto de las puntas nasales
Interfase Hudson
Para usar el juego de puntas nasales Hudson, el peso al nacer del neonato determina
el tamaño de las puntas nasales a usar. Refiérase a la tabla 2.2 para determinar el
tamaño de las puntas nasales.
Tamaño de la
Peso del
cánula
neonato
0
< 700 g
1
700-1000g
2
1000-2000g
3
2000-3000g
4
3000-4000g
5
>4000g
En neonatos con peso cercano al límite de cualquier rango de peso, considere usar
puntas nasales más grandes, correspondientes al siguiente rango de peso
3. Paso Tres: Aplique el Sistema de CPAP
La correcta aplicación del sistema de NCPAP involucra la posición apropiada del
neonato, asegurar permeabilidad de la vía aérea, y la aplicación correcta de la
interfase y el sistema de administración.
La tabla 2.3 delinea cada paso del procedimiento involucrado en la aplicación del
sistema de NCAP.
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Tabla 2.3
Aplicación del sistema de CPAP nasal.
Procedimiento
1. Posición
Coloque al bebé con la cabeza de la cuna elevada
cerca de 30º◦.
Coloque un pequeño rollo bajo el cuello
/hombres del bebé. El rollo debe ser
suficientemente firme para mantener la cabeza
del bebé en posición de “olfateo”
2. Sensor de Saturación
Un sensor de Sat O2 debería ser colocado en un
sitio preductal, ej mano o muñeca derecha.
Mantenga este sitio durante todo el tiempo de
terapia con oxígeno
3. Aspiración
Aspire gentilmente la boca, nariz y faringe. Use el
catéter de calibre más grande que puede ser
pasado dentro de la nariz sin resistencia
significativa
Pase una sonda oro/nasogástrica y aspire el
contenido del estómago. Remueva la sonda
después de la aspiración si es necesario.
4. Colocación de las puntas nasales
Humedezca las puntas nasales con agua estéril o
gotas de solución salina antes de colocarlas con la
curvatura hacia abajo dentro de las narinas del
bebé.
Ajuste el ángulo de las puntas nasales y la forma
en que los tubos corrugados se tuercen hasta
que se consiga una posición correcta sin
angulaciones o torceduras:
Las puntas nasales deberían llenar
completamente la apertura nasal sin estirar
la piel o poniendo una presión indebida en
las narinas (el blanqueamiento alrededor
del borde de las narinas sugiere de las
puntas son demasiado grandes).
Los tubos corrugados no deben estar
tocando la piel del bebe.
No debe haber presión lateral en el septum
causando pellizcamiento o torción del
mismo
Debe haber un pequeño espacio entre la
punta del septum y el puente entre las
puntas nasales
Las puntas nasales no deben descansar en el
Justificación
Posición
La elevación de la cabecera puede disminuir
la presión intracraneana y la presión sobre
el diafragma del bebé.
Una ligera extensión del cuello ayuda a
mantener la vía aérea abierta
Sensor de Saturación
En condiciones de corto circuito- derecha –
izquierda es importante ajustar la terapia de
oxigeno basándose en la saturación
preductal de O2
Aspiración
Secreciones pueden bloquear las puntas
nasals o la vía aérea más alla, en
consecuencia aumentando la resistencia de
la vía aérea. Esto a su vez puede empeorar
los síntomas de dificultad respiratoria y/o
puede causar apnea y bradicardia.
La presión positiva generada puede causar
que entre aire en el estomago. Una toma
reciente de alimento o un estómago
previamente distendido puede aumentar la
presión en el diafragma y causar reflujo o
aspiración.
Colocación de las puntas nasales
El líquido provee lubricación ligera para
ayudar la inserción inicial. No use cremas o
ungüentos basados en petróleo, ya que
suavizan la mucosa, con riesgo de ruptura de
tejidos
Una correcta posición reduce el riesgo de
trauma y asegura la administración efectiva
del CPAP.
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filtrum
5. Asegurando el gorro
Use un gorro fabricado previamente o haga uno
con gasa tubo del tamaño apropiado (o con
vendaje tubo tejido fino). Doble el borde del
gorro aproximadamente 2.5 cm. Si usa gasa tubo
doble dos veces el borde. El gorro debe ajustar
firmemente.
Coloque el gorro en la cabeza del bebé de manera
que el arillo este justo sobre la punta de las
orejad. Si usa una gasa tubo anude el extremo
con listón / cinta para cerrar la cabeza del bebé.
No interrumpa la administración de CPAP
durante la colocación del gorro.
6. Asegurando los tubos al gorro
Los tubos corrugados ahora pueden ser
asegurados al gorro en un ángulo que
proporciona la mejor posición de las puntas
nasales.
Sostenga uno de los tubos cuidadosamente
contra el lado de la cabeza del bebé y coloque dos
alfileres de seguridad pequeños, uno a cada lado
del tubo, a través del borde del gorro.
Asegure el tubo corrugado colocando la liga de
hule alrededor de uno de los alfileres, y alrededor
del otro alfiler de seguridad.
Para prevenir movimientos del tubo se necesita
que la liga ajuste firmemente.
Hago un nudo en la liga para hacerla más corta si
es necesario.
Repite el procedimiento con el tubo del otro lado
de la cabeza.
7. Aplique la tira para barbilla
Para preparar la tira para la barbilla use una
cinta adhesiva no elástica y gasa. Corte una pieza
de tela adhesiva que llegue de un lado del gorro al
otro pasando bajo la barbilla, fijándose en ambos
extremos. La cinta necesita ser recubierta con la
gasa doblada para prevenir contacto adhesivo
con la piel.
O use cinta Coban
La barbilla es empujada gentilmente, cerrando la
boca. Un chupón puede ser usado con la tira para
la barbilla en su lugar para ayudar a tranquilizar
al bebé.
Asegurando el gorro
El gorro sostiene las puntas nasales y los
tubos en su lugar. El borde doblado añade
fuerza y ayuda a prevenir estiramientos
cuando se conectan los tubos
Se necesita que el gorro ajuste
cómodamente y firmemente para
minimizar movimientos de los tubos
Asegurando los tubos al gorro
Esto permitirá que las puntas nasales
permanezcan en su lugar en tanto se mueva
la cabeza del bebé.
Aplique la tira para barbilla
Una fuga de aire por la boca reducirá la
efectividad del sistema permitiendo una
pérdida significativa de presión positiva.
Manteniendo el diseño simple es costo
efectivo y conveniente, ya que la tira para
barbilla puede necesitar reemplazo cada
algunas pocas horas. Se puede fácilmente
ensuciar y la tela pierde su adhesividad,
cada cierto tiempo es despegada del gorro
para succión o alimentación.
El tira no debe ser demasiado firme como
para prevenir al neonato bostezar o llorar.
15
8. Aplique una Bigotera (después de ~ 4
horas de vida)
Limpie gentilmente la cara del bebé en la
vecindad de las puntas nasales y las mejillas con
agua. Seque completamente usando gasa suave.
Aplique una Bigotera
Corte dos piezas de Tegaderm para ajustar a lo
largo del área preparada
El Tegaderm proporciona protección a la
piel además de una superficie donde el
Velcro se adhiera.
Una tira única de Velcro proporciona una
férula gentil a esta área.
Dos parches separados para ambas mejillas
puede ser tan efectivos en asegurar las
puntas nasales, la cara de cada bebé es
diferente, de manera que use lo que
funcione mejor.
Evite usar el Velcro áspero para envolver
alrededor de las puntas nasales, pueden
rasguñar la piel cuando se desconectan.
Esto promueve una superficie seca para que
el bigote de Velcro se adhiera.
Corte una tira de Velcro (área áspera) para fijar al
área. Se necesita que esté estrecha en el centro
sobre el filtrum pero más ancha sobre cada
mejilla.
Corte dos tiras estrechas (~8 mm) de Velcro
suave para envolver las áreas de las puntas
nasales que cubren las mejillas
Una vez que el bigote y la piel están preparados,
retire gentilmente las puntas nasales.
Limpie cualquier exceso de secreciones, y
coloque en su lugar el Tegaderm seguido del
bigote de Velcro.
Envuelva las tiras de Velcro suave alrededor de
cada lado de las punta nasales y coloque las
puntas de nuevo en la nariz.
Presione gentilmente la cánula nasal hasta que
las tiras de Velcro suave de adhieran al bigote.
Puede ser necesario torcer algo las puntas
nasales, las conexiones y los tubos corrugados
para alcanzar la posición de la cánula correcta.
Durante el proceso de aplicación del bigote,
aproveche la oportunidad de aspirar la nariz y la
boca.
9. Verifique el sistema de NCPAP
Una vez que el sistema está aplicado, verifique
que las puntas nasales están colocadas
apropiadamente y que el sistema de CPAP está
burbujeando a 5 cm H2O.
Esto ayudará a mantener las puntas nasales
firmemente en posición. Si es aplicada en
las primeras pocas horas de vida, el bigote
no permanecerá en su lugar debido a un
exceso de secreciones durante las primeras
horas de CPAP.
Esto promueve la posición correcta de las
puntas nasales mientras de les asegura en
su lugar.
Verifique el sistema de NCPAP
Esto asegura la aplicación apropiada y la
operación del sistema de administración de
NCPAP
16
SECCIÓN TRES
MANTENIMIENTO DEL CPAP
Introducción
La presión positiva continua es exitosa cuando se pone atención meticulosa a ambos el
neonato y al sistema de administración de CPAP. Esta atención meticulosa involucra la
vigilancia en la monitorización continua de las condiciones del bebé, la frecuente
aspiración para mantener un cuidado óptimo de la vía aérea, y la prevención de
complicaciones que pueden presentarse por el sistema de administración del NCPAP.
1. Monitorizando las Condiciones del Neonato
Las condiciones del neonato deben ser monitorizadas frecuentemente una vez que el
NCPAP es aplicado. Monitorice todos los neonatos en CPAP siguiendo nuestras prácticas
actuales de monitorización de infantes prematuros en la UCIN con dificultad
respiratoria.
Se recomienda que la monitorización del estado del infante mientras está en NCPAP
debería incluir la evaluación de lo siguiente:
Estado respiratorio: frecuencia respiratoria, trabajo para respirar
Estado cardiovascular: perfusión central y periférica, presión sanguínea, y frecuencia
cardiaca.
Estado gastrointestinal: distensión abdominal, sonidos abdominales
Estado neurológico: tono, respuesta a estímulos, actividad
Termorregulación: temperatura del neonato y del ambiente y
Monitorización: de saturación preductual, requerimientos de oxígeno
Se recomienda que el neonato sea observado cada 2-3 horas a lo largo de los primeros 4
días de vida y cada 3-4 horas posteriormente en tanto se mantenga en NCPAP.
Cualquier neonato que experimente dificultad respiratoria significativa en tanto esté en
NCPAP requerirá una vigilancia más cercada debido al cambio de su condición.
Refiérase a la tabla 3.1 para guía específica y la justificación para monitorización en
tanto está en NCPAP
2. Manteniendo Cuidado Óptimo de la Vía Aérea
Uno de los aspectos más críticos del NCAPA es el mantenimiento del una vía aérea
óptima a través de aspiración frecuente de boca, nariz, y faringe. Nosotros sugerimos
aspirar al infante por lo menos cada 3 horas si el infante tiene cualquier síntoma de
dificultad respiratoria, cada 4-6 horas si el infantes está con aire ambiente en NCPAP.
Siga cuidadosamente los pasos del protocolo delineado en la tabla 3.1 para
recomendaciones respecto la aspiración de la vía aérea.
3. Previniendo Daño del Septum Nasal
El daño al septum nasal surge debido a fricción causada por roce de las puntas nasales
asociado con presión continua, fricción o humedad. Evitando estos factores
17
contribuyentes se mantendrá el septum nasal intacto. El daño al septum es prevenible y
no hay razón para discontinuar el uso de las puntas nasales. Se recomienda que el
septum nasal y las puntas nasales sean evaluados cada 30-60 minutos. Si se observan
signos de eritema o erosión, el mejor tratamiento es remover la causa de presión,
fricción, o humedad. Revise la tabla 3.1 para detalles respecto a las intervenciones para
prevenir daño el septum nasal.
4. Posición del bebé en tanto está en NCPAP
Los neonatos pueden ser colocados en decúbito lateral o prono en tanto estén en NCAP.
Nosotros recomendamos que cuando el infante sea colocado en posición prona coloque
un apoyo firme para el pecho bajo del neonato para permitir que la barbilla caiga
ligeramente hacia adelante permitiendo un posicionamiento óptimo de la vía aérea.
Refiérase a la tabla 3.1 para detalles específicos respecto al posicionamiento en tanto
está el bebé en NCPAP.
5. Alimentación al seno materno a libre demanda en tanto está en NCPAP
La presión positiva continua en la vía aérea nasal no es una contraindicación para la
alimentación. Neonatos en NCAP se espera que tengan una distensión abdominal leve
asociada con la deglución de aire mientras están NCPAP. Un neonato en NCPAP que está
que está siendo alimentado puede requerir la colocación de una sonda orogástgrica 8 Fr
para aspirar el aire antes de la toma de alimento. La sonda orogástrica debería ser
aspirada cada 3 horas o más frecuentemente si es necesario. Si persiste distensión
abdominal, puede ser necesario dejar una sonda oro gástrica a permanencia para
permitir la remoción continua de aire abdominal. Si la sonda oro gástrica a permanencia
evita el cierre de la boca y por tanto permite que la presión del NCPAP escape, debería
ser removida e insertarse como sea necesario. O puede ser usada una tira para barbilla
para mantener la boca cerrada. Revise la tabla para detalles específicos respecto al
CPAP y alimentación.
18
Tabla 3.1
Procedimiento
Justificación
1. Monitorización
Evaluación clínica
Monitorización
Evaluación clínica
Realice una evaluación basal del infante antes de
iniciar el NCPAP
Las observaciones basales son
esenciales para la evaluación en
marcha y el manejo del neonato
Observe y documente las condiciones del bebé cada
2-3 horas durante los primeros 4 días de vida
Posteriormente monitorice las condiciones del
neonato cada 3-4 horas
La evaluación debe incluir:
Estado respiratorio: frecuencia respiratoria,
trabajo para respirar
Estado cardiovascular: perfusión central y
periférica, presión sanguínea, y frecuencia
cardiaca.
Estado gastrointestinal: distensión abdominal,
sonidos abdominales
Estado neurológico: tono, respuesta a estímulos,
actividad
Termorregulación: temperatura del neonato y del
ambiente y
Monitorización: de saturación preductual,
tendencias y cambios en requerimientos de
oxígeno
2. Cuidado de la Vía Aérea: Aspiración
Succione la boca, nariz y la faringe cada 3 horas
Para infantes sintomáticos puede ser necesario
succión más frecuente
Use el tamaño de sonda más grande que sea capaz
de pasar la nasofaringe sin resistencia significativa
Humedezca las narinas con solución salina
fisiológica o con agua estéril para lubricar el
catéter aflojar las secreciones secas
Puede ser necesario pasar el catéter de succión
más de una vez para asegurar una limpieza
adecuada de la vía aérea
Siempre use guantes cuando aspire secreciones,
de acuerdo con las guías de precauciones
universales.
Las decisiones respecto al estado
del neonato y el tratamiento en
curso son hechas en base a
evaluaciones seriadas.
Es esperado se presente
distensión abdominal leve en
neonatos en CPAP. La vigilancia
cuidadosa diferenciará esta
distensión con trastornos
gastrointestinales como la
obstrucción, perforación, o
infección
Cuidado de la Vía Aérea:
Aspiración
La presencia de un exceso de
secreciones estrechará la vía
aérea y aumentará el esfuerzo de
respiración. Puede causar
incremento en los
requerimientos de oxígeno,
apnea obstructiva, bradicardia, o
neumotórax.
El espesamiento de las
secreciones indica la necesidad
de aumentar la humedad del gas
inspirado y/o la temperatura.
Manchas de sangre pueden
sugerir que la mucosa está seca.
Evitar contacto con sangre y
fluidos corporales previene
diseminar infecciones
19
3. Previniendo Daño al Septum Nasal
El daño septal es absolutamente prevenible y no es
una razón para discontinuar el uso de puntas nasales.
Use el tamaño correcto de puntas nasales
Asegure las puntas en su lugar con un gorro que
ajuste adecuadamente a la cabeza y tubos
correctamente colocados
Use un bigote de Velcro si es necesario
No permita que el puente de las puntas nasales
presione contra el septum
Evite que las puntas nasales de tuerzan para evitar
ejerzan una la presión lateral en el septum
No use cremas, ungüentos, geles, o productos tales
como el Duoderm en el septum mismo
Es esencial la observación frecuente cada 30-60
minutos del sitio y la posición de la puntas nasales
Si se observan signos de eritema o erosión,
reposicione las puntas nasales y remueva la
presión, fricción o humedad.
4. Cambios de posición en CPAP
Cambie de posición al neonado cada 3-6 horas
Cuando se coloque en posición supina o de lado
apoye la alineación de la vía aérea con un rollo de
tela en el cuello, bajo los hombros
Cuando se coloque en posición prona, remueva el
rollo de tela del cuello y coloque una almohadilla
de tela en el tórax bajo el neonato
Haga una almohadilla firme usando paños de tela
de manera que quede del mismo tamaño que el
tórax del bebé
No use almohadillas suaves (“pufs”), o almohadas
de gel bajo el tórax ya que no proporcionarán un
soporte adecuado.
5. Alimentación al seno materno a libre
demanda mientras se asiste con CPAP
El CPAP nasal NO es una contraindicación para
la alimentación enteral
Puede ser necesario pasar una sonda orogástrica
para apirar el exceso de aire antes de cada toma
de alimento.
Las sondas nasogástricas están contraindicada en
neonatos que reciben NCPAP
Puede dejarse una sonda orogástrica 8 Fr a
permanencia para permitir la remoción continua
de aire.
Si la sonda OG impide el cierre de la boca y
permite el escape de presión del CPAP, entonces
debería ser retirada e insertada PRN. También
Previniendo Daño al Septum
Nasal
El septum se tornará eritematoso,
y erosionado en unas cuantas
horas si está sujeto a presión
continua fricción, y o humedad.
Evitando estos factores
contribuyentes se mantendrá
intacto el septum.
El mejor colchón protector entre
el puente de las puntas nasales y
el septum es aire.
La piel húmeda es una piel
comprometida, de manera que el
área debe ser mantenida limpia y
seca.
Cambios de posición en
CPAP
Cambios regulares en la posición
es esencial al cuidado de la piel y
para el desarrollo neurológico y
facilita la observación adecuada
del neonato por parte d los
proveedores de cuidado.
Una vía aérea libre bien apoyada
ayudará a los esfuerzos
respiratorios del neonato.
Elevar el tórax ligeramente
permitirá que la barbilla caiga
ligeramente hacia adelante
proporcionado por tanto ,un
apoyo adecuado a la vía aérea.
Alimentación al seno
materno a libre demanda
mientras se asiste con CPAP
Tragar aire mientras se está en
CPAP puede causar que el aire
entre al estómago. Una toma
reciente de alimento o un
estómago previamente
distendido puede aumentar la
presión en el diafragma o
provocar reflujo o aspiración.
20
puede ser usada una tira para la barbilla para
mantener la boca cerrada.
Los neonatos cuyos síntomas respiratorios están
bien controlados en CPAP pueden ser
alimentados al seno o alimentados con biberón.
Estos neonatos necesitarán ser observados
cercanamente por si presentan signos de
dificultad respiratoria durante su alimentación
mientras están con NCPAP colocado.
6. Fototerapia Mientras NCPAP
El antifaz para fototerapia puede ser colocado
gentilmente sobre los ojos y asegurado con una cinta
adhesiva suave de papel (masking tape) en el tubo
corrugado de CPAP.
Fototerapia Mientras NCPAP
El antifaz obstruirá su visión del
septum nasal y puede poner
presión en las puntas nasales y
septum conduciendo a daño
septal.
No permita que el antifaz toque el septum nasal o las
punta nasales o que obstruya la visión del septum
nasal y la puntas nasales.
6. Evaluando el desempeño del sistema de administración de NCPAP
Además de montorizar las condiciones del bebé y mantener óptima la vía aérea, debe
ser constantemente evaluado el desempeño óptimo del sistema de CPAP. Esto involucra
verificar el circuito de administración de CPAP iniciando con las puntas nasales y
terminando con el sistema de botella burbuja. Revise cuidadosamente los
procedimientos para evaluar el sistema de administración de CPAP de la tabla 3.2.
Se recomienda que el desempeño del sistema de administración de CPAP sea evaluado
cada 2-3 horas, además del uso diario de la Lista de Verificación para Mantenimiento del
CPAP
21
Tabla 3.2
Evaluando el sistema de administración de CPAP
Procedimiento
Justificación
1. Circuito de Administración de
NCPAP
Verifique todo el circuito desde la
pared hasta el tubo espiratorio del bebé
para asegurarse que está funcionando
correctamente.
Circuito de Administración de NCPAP
Verifique si hay fugas y/o conexiones
rotas
Cambie cada semana todo el circuito
Verifique los siguiente:
El blender está fijado a la
concentración de oxígeno
apropiada
El flujómetro está fijado entre 5 y
10 L/min
La cámara del humidificador tiene
la cantidad adecuada de agua
La temperatura de aire inspirado
es apropiada
Los tubos corrugados no contienen
agua
El analizador de oxígeno lee la
misma concentración que la fijada
en el blender (el uso de analizador
es opcional)
El frasco de agua de salida está
burbujeando
El tubo espiratorio está fijado a 5
cm de agua
Un flujo de 5-10 L/min proveerá una
adecuada presión y prevendrá la reinhalación
de bióxido de carbono
2. Interfase (Puntas
Interfase (Puntas nasales)
édico)
Verifique lo siguiente:
Las puntas nasales colocadas con
ajuste correcto dentro de las
narinas
La boca del neonato está cerrada
Cambiar el circuito semanalmente previene el
crecimiento de bacterias
Los requerimientos de oxígeno variarán en
tanto cambien las condiciones del neonato
Se require un nivel adecuado de agua para
mantener la humedad de gas inspirado
La temperatura debería estar basada en el
tamaño del bebé, la temperatura corporal y
que tán espesas están las secreciones.
La condensación de agua causará que se
acumule agua. Se necesita remover el agua
para prevenir que llegue al neonato.
El analizador de oxígeno sirva como una
doble verificación para el blender y necesitar
ser calibrado rutinariamente.
El burbujeo indica que la presión de CPAP
deseada está siendo generada. Un burbujeo
vigoroso no es necesario, es adecuado un
burbujeo consistente, gentil. Algunos bebés
con dificultad respiratoria leve pueden tolerar
burbujeo intermitente.
Una presión de 5 cm de agua generará 5 cm
de presión al bebé. Una presión más alta del
PEEP fisiológico (2-3 cm H2O) reclutará más
alveolos para el intercambio gaseoso y
aumentará la capacidad funcional residual.
Presión de CPAP más alta causará que la
presión se libere de la boca.
Puntas nasales demasiado pequeñas permiten
que el aire escape y aumentan la resistencia a
la respiración
Se perderá la presión con la boca abierta.
22
Lista de verificación con puntos clave necesarios para mantener el NCPAP efectivo
Esta lista puede ser usada diariamente para verificar el desempeño del sistema de
administración de CPAP nasal.
Criterio
Marque:
Correcto √
Incorrecto X
Observaciones
CIRCUITO Y BORBOTEADOR
Aire /Oxígeno mezclado FiO2 indicada correcta
Flujo entre 5 – 10 L/min
Humidificador a temperatura correcta (36.8-37.3ºC)
Nivel de agua en el humidificador correcto
Analizador de oxígeno colocado correctamente
Tubos corrugados colocados correctamente
Exceso de condensación de tubo aferente drenado
Exceso de condensación de tubo eferente drenado
Burbujeo de mantiene constante
Nivel de agua a 5 cm H2O
Tubo eferente fijado correctamente jeringa en
frasco
INTERFASE
Puntas nasales de tamaño correcto
Puntas nasales colocadas correctamente
Gorro colocado y ajusta correctamente
Bigotera de velcro adecuada y efectiva (si > 4 hs)
Tira para mandíbula tamaño y posición correctos (si
la requiere)
Septum intacto
POSICIÓN del neonato
Cabeza en posición correcta (si en posición prona)
Rollo en el cuello, tamaño y posición correctos, si en
posición supina o decúbito lateral
MONITORIZACIÓN /SUCCIÓN
Sensor de oxímetro de pulso preductal
Registro en las notas de enfermería cada 3-6 horas
de la aspiración nasal/oral como sea apropiado
Notas: __________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
23
SECCIÓN CUATRO
COMPLICACIONES ASOCIADAS CON NCPAP
Aunque los riesgos asociados con la administración con NCPAP son mínimos, puede
haber complicaciones que surgen durante la administración del NCPAP. La cuidadosa
atención a lo detalles en el manejo del sistema de administración del NCPAP y del
neonato mientras esté en NCPAP pueden minimizar el riesgo de eventos adversos.
1. Neumotórax
Si ocurre un neumotórax es más probable que ocurra en la fase aguda de la dificultad
respiratoria. Un neumotórax NO es una contraindicación para continuar con la terapia
con NCPAP.
2. Obstrucción nasal
La obstrucción nasal ocurre por secreciones o posición inapropiada de las puntas de
NCPAP. Para evitar obstrucción, las narinas deben ser aspiradas frecuentemente y las
puntas nasales revisadas para que mantengan la colocación apropiada.
3. Erosión septal nasal o necrosis
La presión o fricción al septum nasal resulta en erosión septal nasal o necrosis. Esto
puede ser evitado manteniendo un pequeño cojín de aire (2-3 mm) entre el puente de
las puntas nasales y el septum. Elegir las puntas nasales del tamaño justo llenar las
narinas sin distenderlas, el uso de bigotera de Velcro para asegurar las puntas en su
lugar, y evitar pellizcar el septum nasal, minimizarán el riesgo de daño septal. La erosión
septal no es una contraindicación para el uso de puntas nasales. Si ha ocurrido un daño
debido a la presión o fricción, la solución simple es estrictamente evitar daño
subsecuente por presión. No es necesario aplicar cualquier crema o apósitos al área.
Una erosión significativa al septum nasal puede requerir de una consulta con ONG o el
equipo de Cirugía Plástica.
4. Distensión gástrica
Ocurre distensión gástrica debido al deglución de aire. La distensión gástrica es un
hallazgo benigno y no predispone al neonato a enterocolitis necrosante o perforación
abdominal. Esto ocurre más frecuentemente en la fase crónica de la dificultad
respiratoria que en la fase aguda. La distensión gástrica puede ser tratada mediante la
aspiración intermitente del contenido gástrico. En caso de distensión gástrica grave
puede insertarse una sonda orogástrica a permanencia. Es importante verificar la
permeabilidad de la sonda oorogástica debido a que secreciones pueden bloquear la
sonda y producirse distención.
24
SECCIÓN CINCO
RETIRO DEL NCPAP
Introducción
Cuando un neonato ha alcanzado los criterios médicos y para removerlo del NCAPA, el
sistema de administración de NCPAP es retirado complemente. No se recomienda que el
sistema de NCPAP se destetado de la presión de 5 cm H2O a una presión más baja antes
del retiro.
1. Indicaciones para retirar del NCPAP son:
El neonato tiene más de 72 horas post extubación
El neonato está estable en aire ambiente con saturación de Hb > 88%
El neonato no tiene evidencia de taquipnea o retracciones
El neonato ha tenido eventos mínimos o no ha tenido apnea ni bradicardia
2. Procedimientos para el retiro del NCPAP
La nariz y la boca del neonato deber succionada exhaustivamente antes de, y
después del retiro del NCPAP
El neonato es monitorizado cuidadosamente después del retiro del NCPAP para
evidencias de taquipnea, retracciones, o aumento en la frecuencia y gravedad de
apneas y bradicardia
El neonato es aspirado cada 6 horas durante las primeras 24 horas después del
retiro del NCPAP
3. Indicaciones para reintroducir NCPAP
Si el neonato desarrolla episodios frecuentes de apnea y bradicardia, taquipnea
o retracciones, se deberían reiniciar el NCAP
25
SECCIÓN SEIS
FALLA RESPIRATORIA EN CPAP
Introducción
Si un neonato desarrolla síntomas de falla respiratoria en NCPAP de rutina (CPAP de 5
cm H2O), el CPAP no suficiente y puede ser considerada la necesidad de intubación y
ventilación mecánica. Antes de la intubación, usted puede aumentar la presión del CPAP
nasal a 7 cm H2O durante el periodo de prueba.
1. Síntomas de Falla Respiratoria
Apnea significativa
Falla respiratoria (PaCO2 >65 mm Hg)
Hipoxemia progresiva
Dificultad respiratoria grave
2. Procedimientos antes de la Intubación y Ventilación Mecánica
Es importante que antes de la intubación y ventilación mecánica sean seguidos los
siguientes procedimientos.
Los siguientes pasos deberían tomarse ANTES de la intubación.
Evalúe la condición clínica del neonato:
o Es la condición clínica compatible con la evaluación de gases sanguíneos
Verifique el sistema de generación de CPAP estás funcionando apropiadamente
o Está el sistema burbujeando apropiadamente
o Las fugas de aire por boca y nariz se han minimizado
Succione al neonato y reposiciones las puntas nasales
o Están las narinas obstruidas
o Las puntas nasales son del tamaño correcto y en posición adecuada
Incremente el CPAP a 7 cm H2O
o Respondió el neonato a una presión más alta
o Si el neonato continua mostrando evidencia de falla respiratoria
……entonces, intube
Si después de estos procedimientos, el neonato sigue mostrando evidencia de falla
respiratoria, ENTONCES el infante ha alcanzado las indicaciones para intubación
26
3. Lista de verificación para evaluar el sistema de administración de CPAP durante
falla respiratoria
Llene esta lista de verificación en neonatos que están recibiendo CPAP nasal burbuja
que experimentan dificultad respiratoria y falla. Debe ser completada antes de remover
al neonato del CPAP.
Lista de verificación para evaluar el sistema de administración de CPAP durante falla
respiratoria
Criterio
SÍ √
NO X
Información adicional
Puntas nasales de tamaño correcto
Puntas nasales colocadas correctamente
Gorro ajusta correctamente
Tubos corrugados colocados
correctamente
Bigotera de velcro adecuada y funcional
Rollo en cuello para liberar vía aérea
Tira en mandíbula tamaño y posición
correcta
Cabeza en posición correcta (posición
estornudo)
Burbujeo continuo 5 cm H2O
Vía aérea aspirada
Incrementar a 7 cmH2O
Condición clínica del neonato consistente
con la definición de falla respiratoria
DESPUÉS de tomadas las medidas previas
Requerimiento de oxígeno
FiO2 ______
Valores de gases sanguíneos
PaO2 ______
Fecha: _________
PaCO2 _____
Hora: ________
pH _________
Notas _______________________________________________________________
27
SECCIÓN SIETE
SOLUCIÓN DE PROBLEMAS CON EL SISTEMA DE ADMINISTRACIÓN DE NCPAP
Introducción
Esta sección de enfoca a aspectos médicos de la solución de problemas con el sistema
de administración del CPAP nasal. Estas son preguntas frecuentes y aspectos que surgen
con el personal que es novato en el uso del sistema de CPAP nasal botella burbuja. Si
usted tiene una pregunta o problema que no está abordada aquí, por favor discútalo
con uno de los médicos neonatólogos de la UCIN o con el terapista respiratorio de
guardia.
Solución de Problemas
1. No está burbujeando
Esto indica pérdida de flujo de aire o fuga de presión en algún lugar del sistema. Una
forma simple de verificar si es un problema del “circuito” o del “bebe” es remover las
puntas nasales de la nariz y ocluirlas con sus dedos. Si el sistema no burbujea, esto
significa que el problema es con el circuito. Verifique sistemáticamente el circuito, tal
como se describe arriba, aprieta las conexiones dado que se pueden aflojar.
Verifique el sistema iniciando en la pared y terminando en el frasco de salida. Si el
sistema burbujea, cuando usted ocluye las puntas nasales con sus dedos, entonces la
fuga de presión está ocurriendo dentro de las narinas o a través de una boca abierta. El
aire escapará si las puntas nasales son demasiado pequeñas o si no están curvadas hacia
abajo en la nariz con el ajuste adecuado. El tamaño sugerido es solamente una guía,
dado que la nariz de los bebés varía. Una tira para la barbilla firme efectiva es esencial
para proporcionar una presión positiva consistente.
2. Las puntas nasales no permanecen en su lugar.
A- ¿Son del tamaño correcto?
Las puntas nasales deberían ser del tamaño más grande que ajusten a las narinas sin
permitir fugas excesivas alrededor de las puntas, o causar blanqueamiento
persistente de las narinas. Las puntas que son demasiado pequeñas es más probable
que se muevan causando fricción, trauma, y presión del CPAP inconsistente. Las
puntas nasales del tamaño correcto son más efectivas, más confortables, y más
estables, que las demasiado pequeñas. Es aceptable crear un sello nasal usando
Duoderm para cubrir la nariz entera y limitar la fuga de aire alrededor de las puntas.
B- ¿El gorro ajusta adecuadamente a la cabeza?
El gorro es el ancla para las puntas nasales, de manera que un gorro flojo permitirá
que cualquier movimiento de la cabeza desaloje las puntas de la nariz.
C- ¿Están los tubos corrugados firmemente colocados a los lados del gorro y están
en el ángulo correcto para mantener las puntas nasales en su lugar?
28
Si hay una presión de rotación en las puntas nasales ellas, éstas se pueden torcer
fuera de la nariz. Si hay cualquier duda, trate retirando las ligas y con las puntas
posicionadas correctamente en la nariz, permita que los tubos se asienten
naturalmente en su lugar. Reposiciones los tubos, los codos de conexión de los tubos
con las puntas nasales, los alfileres de seguridad y las ligas como sea necesario.
D- ¿La bigotera de Velcro es de ayuda o la bigotera existente necesita ser
reemplazada?
Vea las instrucciones de aplicación de la bigotera en la Tabla 2.3 el protocolo de
pasos de inicio del NCPAP
3. El bebé no se tranquiliza
¿Necesita el bebé aspiración? Esto puede parecer una contradicción sugerir que sea una
forma de tranquilizar a un bebé, pero el acúmulo de secreciones puede causar una
angustia considerable al bebé cuya respiración ya está de por sí comprometida. Aspire
cualquier exceso de aire en estómago y/o retire la sonda orogástrica a menos que sea
realmente necesaria. Trate posicionando al bebé prono, ya que esto puede ayudar a
aliviar la distensión abdominal y la presión en el diafragma. Una vez que esté seguro que
la vía aérea esta libre, trate las técnicas usuales para calmar y contención, formar un
nido con paños, envolver al neonato, chupón. Frecuentemente, solamente dejarlo
tranquilo “manos fuera” permitirá que se tranquilice el neonato, especialmente en las
primeras horas de tratamiento en tanto él/ella se ajusta al NCPAP.
4. ¿Cómo evitar el daño en el septum?
La clave es la prevención. Los tejidos de dañarán si son sujetos a presión continua,
fricción y/o humedad. Evitando estos factores contribuyentes mantendrá el septum
intacto. Use el tamaño correcto de las puntas nasales como se describe en las
instrucciones de aplicación.
Asegure las puntas nasales con un gorro ajustado, alfileres de seguridad
correctamente posicionados y ligas sobre los tubos corrugados
Si es necesario use una bigotera de Velcro para seguridad extra (asegúrese que no
presionan contra el septum.
No permita que el puente de las puntas nasales presionen contra el septum.
Evite que las puntas nasales de tuerzan con, la resultante presión lateral contra el
septum.
No use cremas, ungüentos o geles (use gotas de solución salina para humedecer las
narinas para la inserción de las puntas o durante la aspiración si es necesario
La observación frecuente el sitio y de la posición de las puntas es esencial.
Esté alerta que el antifaz usado en bebés bajo fototerapia no cubra la nariz de manera
que obstruya la visión del septum. Si ha ocurrido algún daño, revisando las guías arriba
mencionadas prevendrán daño ulterior y promoverán la curación. No es necesario
29
aplicar cremas o apósitos en la zona dañada. Cubrir el septum con Duoderm o productos
similares puede conducir a daño adicional y limitará la habilidad para evaluar la curación
o daño adicional.
5. “Hay muchas burbujas en la boca del bebé”
Esto ocurre frecuentemente durante las primeras horas del inicio del CPAP. Es la saliva
que el bebé no está deglutiendo que el empujada fuera de la boca por la presión del
CPAP y en realidad en un buen signo de la generación de presión efectiva. Estas pueden
ser limpiadas con una gasa suave o removidas con un catéter de succión. Los padres
frecuentemente comentan al respecto, y algunos los encuentran estresante. Una simple
explicación y la oportunidad en limpiar la boca del bebé con una gasa suave
frecuentemente aliviarán la ansiedad. La cantidad de saliva burbujeando disminuye en
las primeras cuatro a seis horas de CPAP.
30
REFERENCIAS
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disease. American Journal of Diseases of the Child 1959; 97: 517-523
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(Cochrane Review). Cochrane Library Issue 3, 1999. Update Software.
32
APÉNDICE A:
LISTA DE EQUIPO Y FABRICANTES
Solución de Ácido Acético, 1000 ml Manufacturer: Baxter Healthcare Address:
Deerfield, IL 60015 Product No: 2F 7184, NDC 0338-0656-04 (not available at RKH
hospital)
Circuito Respiratorio y tubos Allegiance Healthcare Corporation Address: McGaw Park,
IL 60085 Product No: Customized kit (Kit, Respiratory, 20/CS) que incluye:
Airlife U/Connect-it Oxygen Tubing (cat. number 001350)
Fisher & Paykel humidification chamber (product number MR250)
Airlife Respiratory Transfer Set (cat. number 2C7103)
Airlife Isothermal breathing circuit,
Infant Respiratory Circuit Heated (cat. number 7431-4S2). Contents include 1 heated
circuit, 2 connectors, 1 trache tie, and 1oxygen tubing connector)
Agua Estéril, 1000 ml Manufacturer: Baxter Healthcare Address: Deerfield, IL 60015
Product No: 2F 7114, NDC 0338-0004-04
Stockinette (gorro) Manufacturer: Alba Health, Health Products Division, AlbaWaldensian Inc. Address: 425 North Gateway Ave, Rockwood TN 37854 Product No:
081220 (2” x 25 yards (5cm x 2.9m)) Product No: 081320 (3” x 25 yards (8cm x 22.9m))
33
SECCIÓN OCHO
PROTOCOLO DE MANEJO RESPIRATORIO EN NEONATOS PRETÉRMINO
A. Neonatos de menos de 1000 gramos o menos de 28 semanas si están respirando
espontáneamente o no, necesitan ser intubados y dar surfactante exógeno en la sala
de partos a menos que se juzgue clínicamente que no requieren intubación. Ellos
deben ser evaluados dentro de 2 horas para la posibilidad de extubación a CPAP
nasal burbuja.
Criterios de Extubación
1.
2.
3.
4.
5.
Respiración espontánea
Sin episodios significativos de apnea
Requiriendo menos de 30% de FiO2 para mantener la saturación preductal
Estabilidad cardiopulmonar (TA, FC y perfusión estables)
SDR leve en la Rx de tórax inicial
B. Neonatos que tienen 28 semanas o más, 1000 g o más y respiración espontánea se
les debe iniciar CPAP nasal burbuja (5 cm H2O con una FiO2 suficiente para
mantener una saturación preductal de 92-96%)
Criterios de Intubación
1. Apnea significativa (requiere de ventilación con bolsa y mascara o asociadas con
bradicardia, palidez o cianosis)
2. Requiere más de 60% de FiO2 para mantener una saturación preductal de 92% o
más
3. Dificultad respiratoria significativa (retracciones significativa, y pobre entrada de
aire
4. PCO2 > 60-65 mm Hg y pH < 7.25
C. Neonatos que tienen más de 28 semanas, más de 1000 g y sin respiración
espontánea después de la estimulación apropiada y reanimación deben ser
intubados (no se administra surfactante), y ser ingresados a la UCIN.
Ellos deben ser evaluados en las primeras 2 horas de vida
1. Pueden ser extubados a CPAP burbuja nasal si tienen respiración espontánea,
requieren menos de FiO2 30% para mantener saturación preductal de 92% o más
y su Rx de tórax muestra solamente SDR leve.
2. Pueden recibir surfactante exógeno y mantenidos en ventilación mecánica si sus
requerimientos de oxígeno están arriba de 30-40%, requiriendo mayor apoyo
ventilatorio, todavía no están respirando espontáneamente y su Rx muestra
imagen de SDR moderado a grave
34
Circuito de CPAP nasal Burbuja e interfase
Flujómetro and mezclador aire/oxígeno (blender) ensamblados
35
El flujo deberia estar a 5-10 L/min
(Usualmente 7 L/min).
Humidificador
La temperatura debería estar a 36.8-37.2 C.
36
Interfase de Puntas Nasales Hudson
Un neonato en CPAP nasal con puntas nasales Hudson
37
Aspiración de las narinas con sonda 8 Fr
Sonda de aspiración como se muestra aquí
Use solución salina fisiológica antes de aspirar las narinas
38
Tira para barbilla colocada (mentendrá la boca cerrada para
pevenir escape de presión). “Se puede usar en su lugar Coban”
Use una sonda de alimentación de tamaño apropiado para
drenar aire del estómago
39
Alimentación con biberón en un neonato en CPAP nasal burbuja.
El neonato puede ser alimentado en posición prona o lateral.
40
Fototerapia y antifaz protector de ojos
Gorro hecho en casa (1)
41
Gorro hecho en casa (2)
Alfileres de seguridad y 2 ligas son usadas para fijar los tubos
corrugados al gorro como se muestra
42
Haciendo una bigotera y una tira para barbilla
43
La tira para barbilla
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