trasplante de órganos, un acto de bondad

1 TRASPLANTE DE ÓRGANOS, UN ACTO DE BONDAD
Víctor Contreras González
Alumno de Maestría en Bioética
Universidad Anáhuac
Resumen
El trasplante de órganos es una herramienta médica íntimamente ligada al
desarrollo de la Bioética, porque involucra conceptos que a la humanidad
siempre le han intrigado: Vida y Muerte. En México se han realizado
trasplantes de riñón desde 1963, en el Centro Médico Nacional del IMSS, el
programa contempla trasplantes de riñón, hígado, corazón, páncreas, médula
ósea, hueso y córneas, entre otros tejidos. Se han constituido centros de
trasplante renal. Corneal. En 1973, se inicia el desarrollo del programa de
trasplantes en niños, en el Instituto Nacional para la Asistencia a la Niñez
(IMAN) caracterizado por la obtención y trasplante de órganos cadavéricos de
donadores pediátricos. El primer trasplante de hígado, se efectúa en 1985, en
el Instituto Nacional de Nutrición. En marzo de 1987 se realizan los primeros
trasplantes de ´páncreas en México. El primer trasplante de corazón se realiza
el 21 de julio de 1988 en el Centro Médico la Raza del IMSS, por el doctor
Rubén Argüero. En enero de 1989, se efectuó el primer trasplante de pulmón,
en el Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias, siendo éste el primer
trasplante exitoso en México y en Latinoamérica. También en este año se
realizan los primeros trasplantes de médula ósea, de tejido suprarrenal a
cerebro y de tejido nervioso por el doctor Ignacio Madrazo, en el Centro
Médico de la Raza del IMSS. Este trabajo tiene por finalidad hacer una
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2 revisión sobre la situación de los trasplantes de órganos, analizando los
dilemas éticos que implica y los cambios éticos que trae consigo.
Palabras clave: trasplante de órganos, punto de no retorno, potenciar
donación, altruismo.
Abstract
Organ transplantation is a medical tool closely linked to the development of
bioethics because involving concepts that mankind always been intrigued: Life
and Death. In Mexico kidney transplants have been performed since 1963 at
the National Medical Center IMSS, the program includes kidney, liver, heart,
pancreas, bone marrow, bone and horn, among other tissues. Have been
established renal transplant centers. Corneal. In 1973, he initiated the
development of the transplant program for children, at the National Institute
for Child Welfare (IMAN) characterized by the organ procurement and
transplantation of pediatric cadaveric donors. The first liver transplant was
performed in 1985, at the National Institute of Nutrition. In March 1987 he
performed the first transplant of 'pancreas in Mexico. The first heart
transplant was performed on July 21, 1988 at the Medical Center IMSS Race,
by Dr. Ruben Argüero. In January 1989, he performed the first lung
transplant at the National Institute of Respiratory Diseases, being the first
successful transplant in Mexico and Latin America. Also in this year
performed the first transplant of bone marrow, brain and adrenal tissue of
nerve tissue by Dr. Ignacio Madrazo, in Raza Medical Center IMSS. This
paper aims to do a review on the status of organ transplants, analyzing the
ethical dilemmas involved and ethical changes it brings.
Keywords: organ, point of no return, promote donation, altruism.
Introducción
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3 Consciente de la finitud de su existencia en el mundo, el ser humano ha
indagado diferentes métodos, técnicas y recursos sobrenaturales y científicos
para mejorar la calidad de vida o prolongar la misma; en ese afán, la ciencia
médica ha descubierto fármacos, contra casi todas las enfermedades del
hombre; ha desarrollado técnicas quirúrgicas que pueden salvar la vida de la
mayoría de los pacientes, que antaño eran considerados enfermos terminales;
ha logrado incluir la medicina nuclear para beneficio de la humanidad y ha
descifrado el genoma humano como corolario de estos éxitos científicos.
Ajustándonos al avance científico de cirugía sustitutiva de órganos humanos,
llegamos a la “era de los trasplantes” y esta práctica quirúrgica se ha
generalizado, siendo necesario prestar atención al futuro de estos eventos.
El trasplante de órganos es un tema controversial. Es un tópico que
involucra a muchos protagonistas: la sociedad, el estado, el estamento médico,
el poder judicial, etc., así como también es un tema que lleva a la reflexión en
diversos campos del pensamiento: Teología, Filosofía, Ciencia, Religión,
Leyes, etc.
¿Por qué produce tanto debate este tema? El trasplante de órganos es
una herramienta médica que ha permitido ayudar a muchas personas, las
cuales sin ella simplemente habrían sucumbido frente a las enfermedades que
los llevaron a esa condición. Sin embargo esta acción médica involucra
conceptos que a la humanidad siempre le han intrigado: Vida y Muerte.
El desarrollo de la ciencia ha permitido que la medicina sea capaz de
mantener a una persona con vida por más tiempo, perdiendo a veces la fina
distinción entre tratamiento terapéutico y ensañamiento terapéutico. El avance
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4 tecnológico ha permitido plantear una pregunta ¿Cuándo una persona está
muerta?
Los gobiernos se han percatado de este dilema y han intentado
resolverlo, o al menos pronunciarse sobre el tema, desarrollando leyes que
regulan el trasplante de órganos y definiendo criterios de muerte.
Historia de los trasplantes
Recuperar o reparar partes de nuestro cuerpo parece un sueño desde la
antigüedad. La era premoderna de los trasplantes podemos situarla entre 1900
y 1959. Se empieza a experimentar en modelos animales, mejorando las
técnicas quirúrgicas, las anastomosis vasculares y haciendo observaciones
respecto a las manifestaciones clínicas y el rechazo de injertos. (Liden P.K.
2009, pág. 165-184)
La terapia de injertos y trasplantes comenzó a surgir con la Primera
Guerra Mundial, como una necesidad ante el aumento de las quemaduras y
heridas de batalla. Las acciones aquí realizadas y los experimentos llevados a
cabo permitieron hacer la observación de que el rechazo de injerto es un
fenómeno inmunológico asociado a los conceptos de sensibilización, memoria
y tolerancia. (Ono S.J. (2004, pág. 207)
En esta época comienza el conflicto ético. Como se tenía nociones del
rechazo inmunológico, se sabía que para que un trasplante tuviese éxito debía
ser de un gemelo monocigoto vivo. Como el riñón es un órgano par, fue este
el primer órgano en experimentarse como trasplante. La duda ética se planteó:
¿Es licito la extracción de órganos de un sujeto vivo y sano a fin de
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5 trasplantarlo a otro y de ese modo salvar su vida? (Gracia D. 2001
suplemento 4)
Hacia fines de la década del 50, la donación de órganos seguía siendo
una actividad experimental hasta la década de los 60 fue cuando comenzaron a
desarrollarse las estrategias de inmunosupresión para disminuir el rechazo del
receptor hacia el órgano donado. (Linden P.K. 2009, pág. 165-184)
De manera simultánea se desarrollaba el uso de fármacos antitumorales
como la ciclofosfamida, Metotrexato y Aziatropina, así fue como en 1960 se
desarrolló el primer trasplante de riñón de madre a hija utilizando
ciclofosfamida y metotrexato como agentes inmunosupresores para disminuir
el rechazo (linden P.K. 2009, pág. 165-184)
El quiebre entre la experimentación clínica y el paso a un uso clínico
como tal fue desarrollado por el Dr. Thomas Starzl quien demostró que con
altas dosis de prednisona y azatriopina se puede revertir el rechazo e inducir
tolerancia con la consecuente disminución de los requerimientos de
inmunosupresores (StarzlT.E. 1963, pág. 385-395).
El desarrollo de la inmunosupresión permitió realizar trasplantes entre
sujetos no emparentados familiarmente, lo que permitió que el procedimiento
del trasplante se masificara y comenzaran a utilizarse otros órganos. Esto
planteó una nueva polémica ética: los seres humanos estaban siendo utilizados
como conejillos de indias, no muy distinto a lo que se realizó en los campos de
concentración Nazi. Esto dio paso al surgimiento de los Comités de Ética e
Investigación.
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6 Respecto a otros órganos, el primer trasplante de hígado fue realizado
en 1963 aunque infructuoso debido a complicaciones secundarias a la
hipertensión Porta que desarrolló el receptor (Starzl T.E. 1963, pág. 659-676).
El primer trasplante de corazón fue realizado en Sudáfrica por el Dr. Christian
Barnard
(Sereni M.A. 1999, pág. 149-159). En 1981 se realizó el primer
trasplante exitoso de corazón-pulmón (Linden P.K. 2009, pág. 165-184.)
El progreso tecnológico permitió el avance del trasplante de órganos.
Esto planteó nuevos dilemas éticos. La donación de órganos es un acto
altruista y por tanto una ética de máximo lo que implica que no es una
obligación realizarla. ¿Qué sucede si un familiar compatible se niega a donar
su órgano para salvar a su pariente? Estas situaciones llevaron a establecer de
mejor manera el Consentimiento Informado. Al mismo tiempo, el aumento de
los trasplantes llevo a una escasez de las donaciones, específicamente de los
donantes. Fue necesario comenzar a buscar otras fuentes de donación, distinta
del donante vivo. La opción, el donante cadáver. Y aquí surge nuevamente
otro hito en la bioética: la definición de muerte (Gracia D. 2001, suplemento
4).
Muerte. Definición, criterios y dilemas.
La definición de la Real Academia de la Lengua Española: “Cesación o
término de la vida”. Es parte del ciclo de la vida, le pone fin a un ciclo de
vida. Está claro que la muerte es lo contrario a la vida. Utilizando criterios
biológicos la muerte es “la extinción del proceso homeostático” o religiosa
“separación del cuerpo y del alma”. Sin embargo son los criterios utilizados
para decir que ella ha ocurrido lo que produce controversia. De la definición
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7 “extinción del proceso homeostático”, la muerte se ha asociado a la detención
de la función respiratoria y/o cardiaca, paro cardio-respiratorio. Cuando
sucede podemos realizar maniobras de reanimación Cardiopulmonar (RCP) y
utilizar medios tecnológicos (ventilación mecánica, uso de drogas vaso
activas) para detener, revertir y recuperar a la persona. No podemos considerar
como muerta a una persona que acaba de entrar en paro, esto implica que la
muerte más que algo instantáneo corresponde a un proceso. Actualmente
sabemos que para que una célula comience su proceso de muerte debe
mantenerse la isquemia por un tiempo.
Se ha utilizado el concepto de paro cardiorrespiratorio como criterio de
muerte, ya que una persona en ausencia de ventilación espontánea y ausencia
de actividad cardiaca eficaz, lleva inexorablemente a una falla metabólica
general dentro de un plazo no precisado (Sereni M.A.1999 pág. 149-159).
A raíz del desarrollo en las técnicas de trasplante, y el interés por estas
intervenciones en 1968 la Comisión de la Universidad de Harvard propuso
“definir el coma como nuevo criterio de muerte” este es el concepto que llevo
al nuevo criterio de muerte, el de “muerte encefálica” (Sereni M.A. 1999 pág.
149-159).
La muerte encefálica se entiende como la abolición total e irreversible
de la función de todo el cerebro, incluyendo el tronco cerebral (Solar P.S.
2008, pág. 262-267) este concepto exige establecer la causa del coma, excluir
causas médicas que pudiesen confundir un coma, así como una serie de
pruebas clínicas neurológicas destinadas a certificar la ausencia de reflejos
troncoencefálicos, además de un test de apnea. La reflexión de algunos para
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8 justificar la muerte encefálica como criterio de muerte es que es el encéfalo el
encargado de la coordinación e integración del organismo, y la función
integradora del encéfalo es más compleja que la conexión circulatoria. (Grupo
de estudios. 2004, pág. 109-118).
Justificar la muerte encefálica como muerte implica una definición y
criterios médicos para certificarla. Por más que avance la tecnología médica,
la definición de muerte seguirá siendo la misma, la definición no puede estar
sujeta ni adaptada a la tecnología, sería una forma fácil de justificar estos
avances. Por el contrario, son los criterios médicos los que sin duda variaran a
medida que avance la ciencia. En estos momentos contamos con la muerte
encefálica, pero siendo futuristas no habría razón para pensar que la medición
de ciertos marcadores bioquímicos neuronales podría servir como criterio de
muerte. El problema de la discusión no es el “qué”, sino el “cuando”.
Si consideramos que la unidad estructural y funcional de la vida es la
célula, podemos considerar que un organismo se encuentra muerto cuando en
sus células “se ha extinguido el proceso homeostático”.
Considerar análoga la muerte encefálica con la muerte de la persona es
un error. Sería correcto hablar de la muerte encefálica como un “punto de no
retorno”, en el que una vez que se entra no se puede salir. La tecnología
médica puede prolongar este periodo, pero una vez que se entra en este punto
de no retorno el final es claro, la muerte de la persona.
El concepto de muerte encefálica fue desarrollado como una
justificación al avance de la ciencia, como lo es la donación de órganos. La
donación de órganos de un donante muerto es más factible de conseguir que
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9 de un donante vivo. Ante esto la muerte encefálica resolvió uno de los
problemas que se tenía con respecto a la obtención de órganos desde estos
pacientes. Permite que las familias y médicos liberen sus culpas por sacar
órganos de una persona y acelerar el proceso de muerte.
Sin embargo no tenemos que considerar a la muerte encefálica como
muerte de la persona. Si pensamos mejor en un “punto de no retorno” y
consideramos la donación como un acto de verdadero altruismo, hacemos que
la dignidad del donante se vea enaltecida al tener un acto de sacrificio para el
prójimo más necesitado, un verdadero acto de vida. Por lo demás, al
considerar la muerte encefálica como una muerte real de la persona, estamos
atribuyéndole al sistema nervioso una importancia que implica vitalidad, en
desmedro de otros órganos que sabemos que sin ellos no podemos vivir
(corazón, pulmones, cerebro). La vida y la muerte son conceptos antagónicos,
y si soy capaz de establecer el momento exacto de la muerte debería ser capaz
de establecer el momento exacto del inicio de la vida, no hay muerte sin vida.
Si establezco la muerte encefálica como la muerte de la persona significa que
en su origen, la formación del sistema nervioso establece el origen de la vida.
La razón y la ciencia nos dicen que esto no es así, hay vida mucho antes de la
formación del sistema nervioso (que se inicia en la 3° semana de gestación),
por lo tanto la muerte está más allá del concepto de muerte encefálica.
La muerte vista por el Derecho.
El fallecimiento de una persona se erige en un hecho jurídico primordial
que desencadena una serie de fenómenos sucesorios que impresionan por la
minuciosidad con que el derecho se prodiga ente el problema de la muerte. La
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10 legislación nos permite configurar derechos para regular nuestras relaciones
con la vida; inclusive para el devenir. El Código Civil para el Distrito Federal
y el Código Civil Federal se dedican a las providencias para la disposición de
los bienes por causa de muerte (Art. 1281 a 1792. CCDF 2001).
Los Códigos penales federal y local del DF dedican apartados para
detallar aquellas conductas que tienen como resultado la muerte, bien sea en lo
individual o en forma selectiva. La Ley General de Salud (LGS título XIV.
2000) en sus capítulos II y III antes de la reciente reforma) y III, IV, y V con
posteridad a ella) se encarga de regular los temas relativos al trasplante de
órganos, tejidos y sus componentes, señalando que ésos se extraerán
preferentemente de cadáveres; así como un listado de prevenciones en torno a
la disposición, trato, depósito, manipulación, utilización, salida y destino final
que deben brindarse tanto al cadáver como a sus partes (Art. 322 y 336 a 350)
(LGS 2000)
Mientras que el derecho guarda plena vigencia aun ante la muerte, para
la medicina su arribo deviene en fracaso y frustración, dado que la
desintegración funcional irreversible que lleva hasta el total aniquilamiento
orgánico es el malogramiento y la derrota de la terapéutica.
Médicos y Abogados acompañan al hombre, en estrecha relación, aún
antes de su nacimiento.
Análisis ético de la donación de órganos.
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11 La donación de órganos como acto médico es el mejor ejemplo del
avance de la tecnología al servicio de la medicina. Su desarrollo está ligado
íntimamente al desarrollo de la tecnología. Al principio el desarrollo de las
técnicas quirúrgicas, la inmunosupresión, los equipos y medicamentos, el
ventilador mecánico y drogas vaso activas, el desarrollo de órganos artificiales
o el avance en investigación de células troncales.
En la donación de órganos, el objeto moral de la acción médica es
restaurar la salud del órgano dañado, más bien es reemplazar el órgano
deficiente por uno que permita satisfacer la homeostasis del organismo. Es un
acto terapéutico, “los trasplantes de órganos sólo podrán realizarse con fines
terapéuticos”. Esto limita la actividad del trasplante de órganos a un acto de
bondad como es el realizar el bien hacia una persona. Si pensamos en el
trasplante de órganos como una actividad experimental, no realizó ningún bien
hacia la persona receptora, la intencionalidad del acto seria solamente mejorar
la técnica quirúrgica, o probar resultados. No estoy procurando el Bien.
El fin moral ¿Para qué o por qué se hace? La respuesta es salvar la vida
de pacientes que si no reciben este órgano su destino es la muerte. El
trasplante de órganos es una alternativa terapéutica de última opción, donde se
han realizado todas las opciones terapéuticas previas sin resultado. La falla
irreversible del órgano ya ha sucedido. El trasplante de órganos ofrece una
opción real de restaurar la salud y salvar la vida de una persona, aumentando
su expectativa de vida. La finalidad es realizar un Bien. Las circunstancias en
que ocurre el trasplante de órganos están resguardadas por la ley.
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12 Queda asegurada la calidad de las profesiones y las instituciones donde
realizan estas prácticas. El trasplante de órganos es un acto de verdadero
altruismo, es solidaridad por el beneficio de otros, dejaría de ser un acto de
bondad, si de por medio existe compensación económica por el trasplante.
Norma técnica 323 Para la disposición de Órganos y Tejidos de Seres
Humanos con Fines Terapéuticos (D:O:F: 29 de mayo de 1989) está formada
por 8 capítulos y 46 artículos: capítulo I “disposiciones generales”, capítulo II
#Del registro Nacional de Trasplantes”, capítulo III, “De los disponentes y de
la Obtención de órganos y Tejidos”, capítulo IV, “de los receptores, capítulo
V, “de los Bancos de órganos y Tejidos con fines terapéuticos”, capítulo VI
“De los establecimientos de Salud que realizan actos de disposición de
órganos y tejidos con fines terapéuticos, capítulo VII, “órganos susceptibles de
ser trasplantados que requieren anastomosis vascular”, capítulo VIII, “órganos
y tejidos susceptibles de ser trasplantados que no requieren anastomosis
vascular”
Conclusiones.
El trasplante de órganos es una acción terapéutica actualmente valida
que la ley convierte en una verdadera “donación de órganos”.
El concepto de que “lo científica y técnicamente correcto no puede ser
malo” cada día es más obsoleto. (Gracia D. 2001, suplemento 4) la ciencia
está al servicio de la sociedad. La definición de muerte fue, es y será siempre
el mismo; podemos variar los criterios para considerar a una persona muerta,
pero no podemos mezclar y confundir los criterios con la definición.
Considero erróneo pensar que una persona con “muerte encefálica” está
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13 muerta. No hay duda que una persona que entro en este estado no tiene ningún
futuro, por lo que pienso que es más apropiado llamar a este estado “punto de
no retorno”, que variará en la medida que progrese la ciencia. (Contreras A.L.
2011, pág. 76-85)
La estrategia de aumentar el número de donantes efectivos no depende
de la ley, el modelo español ha desarrollado sistemas de coordinación nacional
y hospitalaria, preparando y formando un equipo de coordinadores
hospitalarios preparados técnicamente y éticamente, junto a programas de
sensibilización que realizan en la sociedad, colegios, institutos, medios de
comunicación, etc.
Falta desarrollar estrategias educativas que promuevan la donación de
órganos, así como preparar al personal médico y sanitario en el trabajo que
implica a la familia de la persona en “punto de no retorno” la opción válida,
altruista y de beneficencia que implica la donación de órganos.
Un acto de donación, un acto de altruismo, debe nacer de la voluntad de
la persona expresada en vida. (Argüero S.R. 2000, N° 15)
El ser humano está protegido por el derecho, en cuanto a su bien más
preciado que es la vida y tiene la obligación de conservarla, utilizando los
medios que considere necesarios para su preservación; esta obligación de
cuidar la vida, por parte del ser humano, es de carácter moral, ya que sería
imposible obligarlo jurídicamente a aplicar medios extraordinarios para la
preservación de su existencia.
Otro derecho relativo a la personalidad, el derecho del ser humano a
disponer de su propio cuerpo o parte de él, siempre y cuando no se ponga en
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14 peligro la vida. En ejercicio de este derecho, nos encontramos en la
posibilidad de que el ser humano pueda disponer de sus órganos y tejidos, para
ser utilizados en forma de trasplante en otras personas, lo cual puede realizarse
en vida o después de la muerte del donante.
Los trasplantes de órganos en México, encuentran su justificación ética,
en el principio bioético de la beneficencia (salvar vidas a favor del mejor
interés para el paciente, mediante la tecnología de los trasplantes de órganos y
tejidos. Asimismo, se justifican los trasplantes de órganos, por los principios
de autonomía y consentimiento informado (supone que el individuo es
racional, libre en su conciencia, amo de su destino personal, consciente de sus
derechos y dignidad individual), en cuanto al aspecto social de los trasplantes
de órganos, debe prevalecer el principio de justicia distributiva. La cual
permitiría el acceso a los beneficios de esta terapéutica a todos los sectores de
la población, sin distingos de su situación económica de los pacientes,
mediante la debida regulación estatal.
Temas relevantes de la reforma a la Ley General de Salud, son la
autorización de componentes de cadáver (órganos) en los siguientes casos:
Cuando la persona fallecida hubiere expresado en vida y por escrito.
Cuando a pesar que no lo hubiere expresado, los familiares requeridos
no manifiesten su oposición.
Cuando no siendo posible la práctica del requerimiento, no constare su
oposición.
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15 También prohíbe el comercio de órganos, tejidos y células humanas y
establece sanciones para quien comercialice o realice actos de simulación
jurídica, que tengan por objeto, la intermediación onerosa de órganos, tejidos,
sangre, cadáveres, fetos o restos de seres humanos, así como al trasplante de
un órgano o un tejido sin atender a las preferencias y orden establecido en las
listas de espera, la simplificación y desregulación en la materia, contemplan la
disminución en el tiempo que debe transcurrir entre la expedición del
certificado de defunción y la inhumación o cremación del cuerpo. Se propuso
una adición al artículo 39 de la ley orgánica de la administración pública
federal para ampliar las atribuciones de la Secretaria de Salud y asegurar su
participación como ente procurador y coordinador de la donación y trasplante
de órganos, tejidos humanos en beneficio de la Sociedad mexicana –acorde a
lo dispuesto en el artículo 4° constitucional- lo que evita que estas actividades
favorezcan sectores privilegiados (LGS 2000)
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