up1 injuria 2011 - área injuria y defensa .:FCM
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UNIDAD PROBLEMA Nº 1 DOCENTES QUE INTERVINIERON EN EL ARMADO DE ESTA UNIDAD Prof. Tit. Dra. Graciela Caffarena Microbiología Prof. Adj. Lic. (M.S.) María del Carmen Díaz Medicina y Sociedad Prof. Adj. Médico Julio Befani Bernal Enfermedades Infecciosas Prof. Adj. María Teresita Colovini Paidopsiquiatría Investig. CIUR Dr. Héctor Oscar Dávila Inmunología Prof. Dra. Teresa Fraix Ética Prof. Tit. Mónica Liborio Medicina Preventiva y Social Prof. Tit. Dra. Stella Maris Martínez Biología Prof. Asoc. a/c Dra. Beatriz Meletti Madile Anatomía y Fisiología Patológicas Prof. JTP Dra. Hilda Abranzón Química Biológica Prof. JTP Dra. Graciela Bazzoni Física Biológica Prof. JTP Lic. Edgardo Habibi Medicina y Sociedad Prof. JTP Ana Mangupli Medicina Preventiva y Social Prof. JTP Estadística Beatriz Pérez Medicina Preventiva y Social Prof. JTP Médica Gloria Pizzuto Semiología Clínica Prof. JTP Médica Analía Ravenna Psiquiatría Adultos Prof. Asoc. Dr. Campodónico Juan Farmacología INTRODUCCIÓN Los Centros de Salud pertenecientes al Sistema de Atención Primaria tienen como funciones prioritarias la Promoción de la Salud y la Prevención de la Enfermedad, además de las de curar y rehabilitar. Tal como se especifica en el Plan de Estudios, los médicos generalistas egresados de esta Facultad de Medicina deben saber discriminar, en el desarrollo de su práctica, aquellas situaciones que puedan asumir de aquellas que deban derivar, y las que obligatoriamente deban resolver. Con relación a la situación problemática, cabe aclarar que Juan estuvo trabajando tres años en la localidad de El Volcán, en Jujuy, pero donde fue trasladado es todo muy diferente. ¿Le servirá lo que aprendió? ¿Qué debe hacer? Módulo Niñez – UABP Nº 1 11 SITUACIÓN PROBLEMÁTICA Un médico recién egresado es nombrado para trabajar en una comunidad. ¿Qué factores debería analizar en cuanto a promoción de la salud y prevención de enfermedades para la población? 12 Módulo Niñez – UABP Nº 1 OBJETIVO Analizar el concepto de prevención, los factores potencialmente injuriantes de mayor frecuencia y sus estrategias de prevención. CONTENIDOS PREVENCIÓN Concepto. Diferencia respecto al concepto de Promoción. Tipos de prevención: Prevención individual. Protección específica. Prevención poblacional. Prevención en Salud Mental. Concepto de caso, brote, endemia, epidemia y pandemia. Niveles de prevención. DIFERENTES TIPOS DE FACTORES POTENCIALMENTE INJURIANTES 1. Injurias químicas: Niveles de estudio en el desarrollo de las sustancias químicas. Sustancias químicas extrañas al organismo presentes en el aire, agua y alimentos, que más frecuentemente provocan contaminación: monóxido de carbono, nitritos, compuestos órganoclorados y arsénico. Formación de productos de reducción parcial del oxígeno. 2. Injurias ecológicas. Injurias medioambientales: La magnificación biológica. Fenómeno de concentración de sustancias químicas en la cadena de alimentos. 3. Injurias físicas: Radiaciones. Concepto. Clasificación: electromagnéticas y corpusculares. Radioactividad. Absorción de radiaciones por la materia. Radiaciones de baja frecuencia. Interacción con el ser vivo. 4. Injurias biológicas: virus, bacterias, hongos y parásitos. Mecanismos de acción biológica. 5. Malnutrición. 6. Injurias psíquicas: Riesgo – Vulnerabilidad. Factores protectores y obstaculazidores. 7. Injurias sociales: La desigualdad como injuria. Inequidades de clase, de etnicidad y de género. INTRODUCCIÓN A LA PATOLOGÍA RESPUESTAS CELULARES ANTE LA INJURIA Patología en la medicina. Remisión y estudio de piezas patológicas Conceptualización de etiología–patogenia. Fisiopatología. Traducción morfológica: macro y microscópica de lesiones celulares. Respuestas celulares ante la injuria: adaptación. Lesión celular reversible e irreversible. Necrosis – Apoptosis – Hipoxia – Radicales libres. LA ESTRATEGIA MÉDICA La consulta médica: Comunicación. La Historia Clínica: 1) Estructura; 2) Construcción; 3) La historia clínica como comunicacional; 4) Introducción al método clínico. La historia clínica en lista de Problemas: HCOP. La ética de la Historia Clínica. EPIDEMIOLOGÍA Índice de vulnerabilidad. Equidad e inequidad en salud. SALUD MENTAL Injurias psíquicas: Riesgo – Vulnerabilidad. Semiología en salud mental Módulo Niñez – UABP Nº 1 13 Vulnerabilidad e Injuria PsiquicaConceptos-Factores involucradosNeuropsicoanatomia Funcional BasicaEstructuras anatomicas del SNC, involucradas en los procesos comportamentales, cognitivos, intelectuales y emocionales. Neurotransmision FuncionalAminoacidos Excitatorios-Glutamato-Ox Nitrico-Noradrenalina-Dopamina-SerotoninaAcetilcolina- GABA-Su relacion con las diferentes funciones psicobiologicasPsiconeurobiologia del Estress-Efectos materno –fetales Aspectos PsiconeuroendocrinosSemiologia en Salud MentalPrincipales ejes semiologicos: Cognitivo-Intelectual-Volitivo-Afectivo(Ver bibliografía en material anexo Laboratorios y seminarios) Cronograma de trabajo Período: DOS REUNIONES TODOS LOS CRONOGRAMAS SERÁN PUBLICADOS EN EL TRANSPARENTE UBICADO EN EL CUAS II, PLANTA BAJA. (ÁREA DE CONSULTA A EXPERTOS) RECURSOS EDUCATIVOS RECURSOS EDUCATIVOS CORRESPONDIENTES A LOS CONTENIDOS: ROSE G.: “Objetivos de la Medicina Preventiva”; “Individuos y poblaciones” En: La Estrategia de la Medicina Preventiva: Cap. 1, pág. 1–5; Cap. 5, pág. 53–62. RAVENNA A.: “Prevención en Salud mental”. Psiquiatría Adultos. Facultad de Ciencias Médicas, UNR. MANGUPLI A.C., GASELLI M.: “Conceptos de epidemiología”. Medicina Preventiva y Social. Facultad de Ciencias Médicas, UNR. Glosario Ministerio de Salud. Normas y procedimientos del SINAVE. (Material disponible en Recursos Educativos CALDERARI S., GAYOL M.C., MARTÍNEZ S.M., y col.: “Contaminación ambiental”. Biología. Facultad de Ciencias Médicas, UNR. CALDERARI S., GAYOL M.C., MARTÍNEZ S.M., y col.: “Concentración en la cadena de alimentos o magnificación biológica”. Biología. Facultad de Ciencias Médicas, UNR. RASIA M., HERNÁNDEZ G., BAZZONI G.: “Radiaciones: ¿fuente de vida o peligro de muerte?”. Biofísica. Facultad de Ciencias Médicas, UNR. Cuaderno de seminarios y material de cátedras 2009. OMBRELLA A.: “Taxonomía microbiana”. Microbiología, Virología y Parasitología. Facultad de Ciencias Médicas, UNR. MIMS C., PLAYFAIR J., ROITT I.: “Microbiología médica”: Cap. 2, 10, 11 y 15. Mosby/Doyma Libros, Londres, 1999. BASUALDO J., COTO C., DE TORRE R.: “Microbiología biomédica”: Cap. 7. Atlante S.R.L., Buenos Aires, 1996. MANDELL G., BENNET J., DOLIN R.: “Enfermedades infecciosas, principios y prácticas”: Sección A, Cap. 1. Panamericana, Buenos Aires, 2002. GLOSARIO. Normas de Vigilancia. Ministerio de Salud. Revisión 2000. (Material bibliográfico incorporado al Cuaderno del Alumno) PRATS: “Microbiología médica”. MELETTI MADILE B., MÁRQUEZ S, DÍAZ M.C., y col.: “Injurias por malnutrición I”. Facultad de Ciencias Médicas, UNR. COLOVINI M.T.: “Injuria psíquica”. Paidopsiquiatría. Facultad de Ciencias Médicas, UNR. BREIL J.: “La epidemiología y la lucha contra la Triple Inequidad” En: Epidemiología crítica: Pág. 85-87. Lugar, Ecuador, 2003. 14 Módulo Niñez – UABP Nº 1 ROBBINS, KUMAR y COTRAN: “Patología Humana” 6ª Edición: Cap. 1, pág. 1-31; Cap. 2, pág. 3340. Ed. Interamericana, Madrid, 2000. La estrategia médica: Introducción a la semiología. Relación médico-paciente. En: MUNIAGURRIA A.J. y LIBMAN J.: “Semiología Clínica” Tomos I y II. Universidad Nacional de Rosario, Rosario, 1998. FRAIX T.: “Ética de la Historia Clínica”. Ética. Facultad de Ciencias Médicas, UNR. Semiología: Arte y Ciencia. CD-Rom 2003-11-09 MANGUPLI A.C., GASELLI M., LUQUE S. (Comps.): “Equidad y ética en salud. Desigualdades e inequidades”. Medicina Preventiva y Social. Salud Mental. Facultad de Ciencias Médicas, UNR. MANGUPLI A.C., GASELLI M., LUQUE S. (Comps.): “Índice de Vulnerabilidad Social (IVS)”. Medicina Preventiva y Social. Salud Mental. Facultad de Ciencias Médicas, UNR. Material bibliográfico incorporado al Cuaderno del Alumno RAVENNA A.: “Prevención en Salud mental”. Psiquiatría Adultos. Facultad de Ciencias Médicas, UNR ................................................................................................. 29 MANGUPLI A.C., GASELLI M.: “Conceptos de epidemiología”. Medicina Preventiva y Social. Facultad de Ciencias Médicas, UNR ................................................................................................. 31 CALDERARI S., GAYOL M.C., MARTÍNEZ S.M., y col.: “Contaminación ambiental”. Biología. Facultad de Ciencias Médicas, UNR ................................................................................................. 38 CALDERARI S., GAYOL M.C., MARTÍNEZ S.M., y col.: “Concentración en la cadena de alimentos o magnificación biológica”. Biología. Facultad de Ciencias Médicas, UNR ................................................................................................. 42 RASIA M., HERNÁNDEZ G., BAZZONI G.: “Radiaciones: ¿fuente de vida o peligro de muerte?”. Biofísica. Facultad de Ciencias Médicas, UNR ................................................................................................. 45 OMBRELLA A.: “Taxonomía microbiana”. Microbiología, Virología y Parasitología. Facultad de Ciencias Médicas, UNR ................................................................................................. 58 GLOSARIO. Normas de Vigilancia. Ministerio de Salud................................................................. 68 MELETTI MADILE B., MÁRQUEZ S, DÍAZ M.C., y col.: “Injurias por malnutrición I”. Facultad de Ciencias Médicas, UNR ................................................................................................. 79 COLOVINI M.T.: “Injuria psíquica”. Paidopsiquiatría. Facultad de Ciencias Médicas, UNR ................................................................................................. 84 FRAIX T.: “Ética de la Historia Clínica”. Ética. Facultad de Ciencias Médicas, UNR ................................................................................................. 88 MANGUPLI A.C., GASELLI M., LUQUE S. (Comps.): “Equidad y ética en salud. Desigualdades e inequidades”. Medicina Preventiva y Social. Salud Mental. Facultad de Ciencias Médicas, UNR ................................................................................................. 91 MANGUPLI A.C., GASELLI M., LUQUE S. (Comps.): “Índice de Vulnerabilidad Social (IVS)”. Medicina Preventiva y Social. Salud Mental. Facultad de Ciencias Médicas, UNR ................................................................................................. 92 Módulo Niñez – UABP Nº 1 15 16 Módulo Niñez – UABP Nº 1 GUÍA DE ESTUDIO RELACIÓN HUÉSPED-PARÁSITO. MECANISMO DE AGRESIÓN DE LOS AGENTES MICROBIANOS Prof. Titular Graciela Caffarena. JTP Adriana Belmonte. JTP Mónica Noguera, JTP Adriana Ombrella. Microbiología. Prof. Titular Julio Befani Bernal. Enfermedades Infecciosas. Facultad de Ciencias Médicas, UNR. C omo ya vimos en el Área “El Ser Humano y su Medio”, los microorganismos viven en el hombre y en su medio ambiente, en un equilibrio dinámico, en el cual ambos se benefician. Se calcula que sólo unos 300 de estos microorganismos son capaces de producir daño (poder patógeno) en el hombre, animales y plantas. ¿De qué depende este daño? De la ruptura de ese estado de equilibrio dinámico que se establece entre el microorganismo, el hombre con sus sistemas de defensa y el ambiente que los alberga. Este equilibrio sufre permanentes modificaciones ya sea por una disminución de la respuesta inmune o por un aumento del número de los microorganismos o su virulencia, siendo este término el que define el grado de patogenicidad de un microorganismo o cepa específica. Ni la resistencia del hospedero ni la virulencia del parásito son factores constantes, pudiendo variar cada uno por influencias externas o bien por la misma relación hospedero-parásito. Cualquier microorganismo que tenga la capacidad de mantenerse en el ser humano puede causar ocasionalmente enfermedad siendo éste inmunocompetente, por actuar como patógeno oportunista. Ya podemos decir que la producción tanto de enfermedad como de infección depende tanto del hospedero como del parásito. Averigüe qué diferencia existe entre los términos infección y enfermedad 1) 2) 3) 4) 5) 6) Para que se produzca una enfermedad infecciosa se pueden considerar las siguientes etapas: Acceso de los microorganismos y adherencia o colonización. Invasión a las células y/u órganos del hospedero. Establecimiento y multiplicación del microorganismo patógeno en el hospedero. Diseminación (local o general). Lesiones (daño). Transmisión. El establecimiento de una enfermedad infecciosa se puede dividir en varios períodos: infección, incubación, estado, declinación y convalecencia. Defina cada uno. ¿De qué factores depende el tiempo del período de incubación? Veamos ahora las etapas de la producción de una enfermedad infecciosa. Acceso de los microorganismos y adherencia o colonización Los microorganismos penetran al hospedero por distintos sitios, denominados puerta de entrada. En todas las superficies corporales existen mecanismos de defensa contra los microorganismos, por lo cual su entrada tiene que producirse siempre en contra de estos mecanismos naturales, poniendo en juego sus propiedades de virulencia (Ej.: mucinasas, lipasas, hialinonidasas). a- Investigue las distintas puertas de entrada de los microorganismos. b- Mencione brevemente los mecanismos de defensa existentes en cada una y cómo actúan. c- Mencione y describa los diversos mecanismos de adherencia de virus, bacterias, hongos y protozoos. Módulo Niñez – UABP Nº 1 17 d- ¿Qué estrategias han desarrollado los metazoarios (parásitos pluricelulares) para fijarse a las superficies epiteliales y mucosas del hospedero? Invasión, diseminación y daño La simple adherencia, por fuerte que sea, no garantiza la internalización del patógeno. El proceso de invasión se verifica por endocitosis pero, debido al tamaño de los microorganismos invasores, se va produciendo un ordenamiento del citoesqueleto celular que se produce paralelo a la invasión bacteriana. Los microorganismos intracelulares pueden clasificarse en facultativos y obligados. Los primeros pueden multiplicarse en los ambientes extracelulares y además dentro de una gran variedad de células. Los obligados requieren células viables del hospedero para su crecimiento, lo que permite la captación de nutrientes del citoplasma del hospedero. Los microorganismos utilizan el ingreso a la célula huésped para alejarse del sistema inmune, no tener organismos competidores y tener un ambiente rico en nutrientes, debiendo lograr dentro de la célula sobrevivir, multiplicarse y salir de ella para invadir otras. Los microorganismos pueden permanecer localizados o, algunas veces, atravesar vasos linfáticos y localizarse en los nódulos linfáticos, logrando pasar así a la sangre y diseminarse a puntos distantes del lugar donde se produjo la entrada. ¿Qué es una enzima? Mencione enzimas producidas por microorganismos, cómo actúan y cite ejemplos. a- Elabore un cuadro comparativo entre exo y endotoxinas. Señale las diferencias entre infección, toxoinfección e intoxicación. Existen otros mecanismos por los cuales los agentes infecciosos pueden causar daño en el hospedero: a- ¿Qué entiende por acción citopática? ¿Qué grupo de agentes pueden ser capaces de producirla? b- Cite ejemplos. ¿Qué mecanismos de producir daño presentan los parásitos? Una de las armas con que cuentan hombres y animales para hacer frente a los organismos injuriantes es el Sistema Inmune (que será tratado en detalle en el Área “Defensa”). Los microorganismos pueden evadir por diversos mecanismos la acción que ejerce el sistema inmune para impedirles su establecimiento o proliferación dentro del hospedero, permitiendo así que el patógeno sobreviva y llegue a tener éxito en la producción de la infección. a- ¿Cuáles son estos mecanismos? b- ¿De qué manera la respuesta inmune se puede tornar dañina? Describa someramente. Vías de salida y transmisión La mayoría de los microorganismos salen hacia el exterior desde la superficie corporal hacia los hospederos siguientes. En algunos casos son extraídos desde su medio interior por vectores (Eje artrópodos hematófagos que transmiten paludismo, fiebre amarilla, Chagas). La transferencia de un hospedero a otro es la base de la epidemiología de la enfermedad infecciosa. La transmisión depende de tres factores: a- Enumérelos. b- Justifique. c- Menciones las distintas maneras de transmisión y cite ejemplos. 18 Módulo Niñez – UABP Nº 1 MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO ESPECÍFICO DIRECTO E INDIRECTO Prof. Adj. Dr. Rodolfo Notario. Cátedra de Microbiología, Virología y Parasitología. DIAGNÓSTICO DIRECTO Consiste en el hallazgo del MOrg vivo (lo que representa uno de los postulados de Koch) o de sus antígenos o de sus toxinas Examen microscópico Cultivo e identificación del MOrg Búsqueda de antígenos por técnicas inmunológicas directas. Búsqueda de genoma por técnicas de biología molecular Examen microscópico Microscopio óptico Microscopio óptico con condensador de campo claro – Preparaciones húmedas o “en fresco” – Extendidos o frotis fijados y coloreados Coloración de Gram Nicolle Coloración de Ziehl Neelsen Coloración de Giemsa y otras Microscopio óptico con condensador de contraste de fase Microscopio óptico con condensador de campo oscuro Se usa para el diagnóstico de sífilis, leptospirosis y vibrios. Microscopio de fluorescencia Microscopio electrónico Tiene una resolución que permite visualizar virus y moléculas grandes. Cultivo Cultivo en medios sintéticos para bacterias (líquidos, o sólidos con agar). Cultivo en células vivas (líneas celulares) para virus y clamidias. Cultivo sobre células vivas – Inoculación animal. – Inoculación en estructuras de huevo embrionado de gallina. – Inoculación sobre cultivo de tejidos (cultivo de células) – Cultivo de tejidos Búsqueda de antígenos La búsqueda de antígenos en exudados y líquidos biológicos se efectúa mediante anticuerpos monoclonales específicos por las siguientes técnicas. 1. Látex aglutinación 2. Co-aglutinación 3. Contrainmunoelectroforesis (CIE) 4. Inmunofluorescencia directa 5. ELISA para antígenos Búsqueda de ácidos nucleicos Hibridación. Sondas genéticas La hibridación se puede efectuar sobre el exudado de la lesión (Ej: base de una vesícula herpética), o sobre la impresión en papel de la colonia aislada de la bacteria que se desea investigar. Módulo Niñez – UABP Nº 1 19 Técnicas de amplificación La más empleada es la reacción en cadena de polimerasa (PCR). DIAGNÓSTICO INDIRECTO Consiste en la búsqueda de anticuerpos específicos en suero del paciente (por eso se llama también serología) mediante el uso de antígenos conocidos. Las más usadas son: 1. Precipitación. Inmunodifusión 2. Aglutinación 3. Fijación de complemento 4. Hemaglutinación 5. Inmunofluorescencia indirecta 6. Enzimoinmunoensayo Para el caso de ciertos virus, se pueden también emplear: 7. Inhibición de la hemaglutinación 8. Neutralización DIAGNÓSTICO DE LAS ZOOPARASITOSIS Enteroparasitosis Examen parasitológico de materia fecal: 1. Examen macroscópico: Si el paciente trae el parásito se lo examina. 2. Examen microscópico: Se observa en fresco en búsqueda de huevos, larvas, quistes y trofozoítos (en las heces frescas). Sondaje duodenal: Permite observar trofozoítos de Giardia lamblia y formas de Fasciola hepatica. Parásitos genitourinarios La muestra de flujo vaginal observada inmediatamente en fresco permite ver formas móviles de Trichomonas vaginalis. Hemoparásitos Métodos directos extendido coloreado con Giemsa gota fresca, para la observación de tripomastigotes móviles gota gruesa: se deja coagular una gota de sangre sobre un portaobjetos, pudiéndose repetir varias veces. Se lisan los glóbulos rojos y se colorea con Giemsa. hemocultivo: en medios especiales con antibióticos xenodiagnóstico método de Strout: se deja coagular 5 a 10 ml de sangre, se centrifuga, se observa una gota de la interfase glóbulos rojos-plasma o se centrifuga el plasma y se observa. Métodos indirectos Búsqueda de anticuerpos específicos totales e IgM por inmunofluorescencia indirecta (Atlas, fig. P15, P16), hemaglutinación, inmunodifusión, fijación de complemento o ELISA. Parásitos tisulares Métodos directos Se pueden investigar en biopsia de músculo (Trichinella spiralis), bazo, ganglio, médula ósea (Toxoplasma gondii), en lavado broncoalveolar (Pneumocystis jiroveii), en vómica (líquido que sale con tos; gancho y escólex de Echinococcus granulosus) Métodos indirectos Similares a los empleados en hemoparásitos. PREVENCIÓN EN SALUD MENTAL JTP Analía Ravenna. Psiquiatría Adultos. Facultad de Ciencias Médicas, UNR. 20 Módulo Niñez – UABP Nº 1 “No es posible oponer sustancial y abstractamente razón y locura. Por el contrario, debemos superponer sobre el rostro serio, trabajador y aplicado de homo sapiens el semblante, a la vez otro e idéntico, de homo demens. El hombre es loco-cuerdo. El orden humano implica el desorden”. Edgar Morin. “El paradigma perdido. El paraíso olvidado” (1974) ¿Q ué queremos decir cuando hablamos de “salud mental”? ¿Es posible hablar de “prevención en salud mental”? ¿Desde qué paradigma abordamos esto? ¿Qué importancia le damos al contexto socio cultural? No existe una respuesta consensuada y precisa acerca de la significación del concepto “salud mental” tanto en la vertiente individual como comunitaria. Lo conceptual se sustituye con lo fenomenológico mediante la referencia a indicadores objetivamente observables que hacen hipotetizar la existencia de algo a lo que se denomina “salud mental”. La definición adoptada por la Organización Mundial de la Salud es una muestra de las dificultades que se presentan: “Ajuste con conformidad a los modos deseables de vida, alcanzando niveles de comprensión y madurez para el medio psico-social en el que vive y en el área social, comprendiendo y resolviendo los conflictos de convivencia con sus semejantes”. ¿Cuáles son los modos deseables de vida? ¿Deseables para quién? Desde el punto de vista médico, conceptualmente estricto, la “perfecta salud mental” implicaría la desaparición de la enfermedad mental. Pero ésta es una construcción teórica que excluye la incertidumbre entre lo real y lo imaginario, el error y el desorden, el sufrimiento y la ansiedad, y otros elementos difíciles de cuantificar en la singularidad del sujeto. Lía Ricón toma la definición de Sivadon y Duchene (1958): “La salud mental debe ser considerada en cada momento de la historia de un individuo, y en función a la vez de su medio y de su historia anterior, como una resultante de fuerzas contradictorias, de las cuales apreciaremos no sólo el carácter positivo o negativo, sino especialmente su dirección con respecto a objetivos futuros fijados por juicios de valor”. El inconveniente en esta definición es la postura en relación a los “juicios de valor”. A. Rodríguez López en el libro “Psicología Preventiva” la define como: “un estado de bienestar psíquico que permite al individuo una adaptación activa en el medio social en el que vive”. En esta misma línea Galli (1986) desde la Dirección de Salud Mental del Ministerio de Salud y Acción Social define a la salud mental como: “un estado de relativo equilibrio e integración de los elementos conflictivos constitutivos del sujeto de la cultura y de los grupos, con crisis previsibles e imprevisibles, registrables subjetiva u objetivamente, en el que las personas o los grupos participan activamente en sus propios cambios y en los de su entorno social”. Estas definiciones presentan a la “salud mental” en una doble dimensión: clínica-individual, en la medida que hace referencia a la “ausencia” de enfermedad mental; y micro-sociológica, en tanto alude a un bienestar psicológico o equilibrio emocional que le capacita para actuar en forma socialmente cooperativa y productiva. Podemos observar que nos encontramos ante un entrecruzamiento de disciplinas y prácticas diversas que exceden ampliamente el punto de vista médico. Luis Fernández-Ríos en el libro “Psicología Preventiva” define a la psicología preventiva como: “campo de investigación-acción interdisciplinar que desde una perspectiva proactiva, ecológica y ética y una conceptualización integral del ser humano en su contexto sociocomunitario, trata de utilizar los principios teóricos y la tecnología de la intervención actualmente disponible en cualquier disciplina que resulten útiles para la prevención de la enfermedad y la promoción de la salud física y mental y de la calidad de vida a nivel comunitario”. Esta postura vuelve a jerarquizar los conceptos de integración y de multidisciplina en el abordaje. ¿Es posible realizar prevención en salud mental? Módulo Niñez – UABP Nº 1 21 El hecho de que el concepto de prevención se relacione tan directamente con el de enfermedad, complejiza la situación. Este concepto ha sido enmarcado tradicionalmente dentro del contexto del modelo biomédico. Las enfermedades por un lado, y la “enfermedad mental”, por el otro, pertenecen a dos órdenes de realidades ampliamente diferenciados que no permiten la simple extrapolación de conceptos y métodos. En pocas enfermedades mentales se puede hablar de una etiología precisa y de una etiopatogenia exacta, lo que hace que el abordaje de la prevención se convierta en un problema complejo. Con la emergencia del modelo bio-psico-social se han desarrollado otras perspectivas para conceptualizar las problemáticas y pensar estrategias de prevención. ¿Es posible establecer unos criterios universales de prevención en salud mental o, de ser posible tal prevención, tendría que ser realizada específicamente en el contexto de cada espacio socio cultural? Por las definiciones anteriores de salud mental, el ámbito socio cultural es el que nos permite desarrollar las capacidades vitales individuales y retroalimentarnos en él; pensando este espacio socio cultural integrado por familias; y estas familias constituidas por personas que cumplen roles parentales estructurantes de la subjetividad. La prevención consistirá en la detección de las injurias que alteren esas capacidades vitales del individuo, desde la singularidad y desde lo social. GLOSARIO Fenomenología: Iniciada por Husserl a comienzos del siglo XX en el campo filosófico, luego se adentró en otras ciencias. El método fenomenológico trata de conocer la calidad esencial del fenómeno, aquello sin el cual “no puede ser”; sin recurrir al pasado. Explora más lo cognoscible que el sujeto cognoscente. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS BUELA-CASAL G., et al.: “Psicología Preventiva. Avances recientes en técnicas y programas de prevención”. Ediciones Pirámide, Madrid, 1997. RICÓN L., et al.: “Problemas del Campo de la Salud Mental”. Paidós, Buenos Aires, 1991. Documento Dirección Nacional de Salud Mental. Ministerio de Salud y Acción Social. Febrero 1986. CONCEPTOS DE EPIDEMIOLOGÍA Ana Claudia Mangupli. Marcelo Gaselli. Medicina Preventiva y Social. Facultad de Ciencias Médicas, UNR. Introducción 22 Módulo Niñez – UABP Nº 1 1- Necesidad de investigar a nivel local. 2- Usos de epidemiología en APS. L a investigación científica es una forma de conocimiento de la realidad caracterizada por su objetividad, precisión y poder predictivo. Conocer con objetividad quiere decir libre de toda apreciación subjetiva que distorsione los hechos, sea por satisfacer ideas preconcebidas o por intereses. Conocer con precisión quiere decir de la manera más próxima a la forma real en que ocurren los hechos. Esta característica del conocimiento científico ha obligado a los científicos a desarrollar instrumentos de medición cada vez más exactos. El conocimiento científico ofrece la posibilidad de prever lo que ocurrirá si se dan determinadas condiciones. Es decir, permite predecir, lo cual lo convierte en un arma importante para dominar y transformar la realidad. Es por ello que el conocimiento científico supera a otras formas de conocimiento, como el empírico o el intuitivo. El personal de salud, responsable del cuidado de la salud de una población, tiene ante sí una tarea práctica que requiere de una serie de conocimientos que sólo pueden obtenerse investigando. Sería absurdo, y la experiencia lo ha demostrado infinidad de veces, pretender resolver problemas extrapolando experiencias mecánicamente o aplicando pareceres ciegamente. Cualquier decisión que adopte el personal de salud, por simple que sea, debe sustentarse en el conocimiento de la realidad, y para ello la investigación es un instrumento de gran valor. Lamentablemente existe la creencia de que la investigación es solo para científicos y académicos universitarios, y que su metodología es algo muy difícil y complicada para el equipo de salud. Por el contrario, las investigaciones locales casi siempre requieren de una metodología simple, y además son un gran estímulo para el médico y el equipo de salud, pues les permite conocer mejor el ambiente donde operan y los factores condicionantes de los problemas de salud de su área de trabajo. Causalidad epidemiológica Uno de los objetivos más importantes de la epidemiología es facilitar la prevención y el control de las enfermedades y la promoción de la salud mediante la determinación de las causas de la enfermedad y los métodos para modificarlas. De hecho, la disciplina ha tenido un éxito notable a este respecto. En este artículo se describe el enfoque epidemiológico de la causalidad. Concepto de causa Módulo Niñez – UABP Nº 1 23 En el campo de la salud, el conocimiento de las causas de la enfermedad es importante no solo para su prevención, sino también para el diagnóstico y la aplicación del tratamiento adecuado. Una causa de una enfermedad es un acontecimiento, circunstancia, característica o combinación de estos factores que desempeña un papel importante en la producción de la enfermedad. Como es lógico, la causa debe preceder a la enfermedad. Se dice que una causa es “suficiente” cuando inevitablemente produce o inicia la enfermedad y “necesaria” cuando la enfermedad no puede desarrollarse en su ausencia. Una causa suficiente no suele ser un factor, sino que a menudo es un conjunto de varios componentes. En general, no es necesario identificar todos los componentes de una causa suficiente para poder llevar a cabo una prevención efectiva, ya que la eliminación de uno de dichos componentes puede interferir con la acción de los demás y, por tanto, evitar la enfermedad. Por ejemplo, el consumo de tabaco es uno de los componentes de la causa suficiente del cáncer de pulmón. Cada causa suficiente tiene como componente una causa necesaria. Retomando el concepto de epidemiología, conociendo que existe una asociación causal, la ciencia epidemiológica puede desempeñar una función fundamental en la prevención de enfermedades. Niveles de prevención Pueden identificarse tres niveles de prevención, que corresponden a las diferentes fases del desarrollo de la enfermedad: a. PRIMARIO b. SECUNDARIO c. TERCIARIO Todos son importantes y complementarios, aunque la primaria es la que más ha contribuido a la salud y al bienestar de la población en su conjunto. Prevención primaria El propósito de la prevención primaria es limitar la incidencia de enfermedad mediante el control de sus causas y de los factores de riesgo. Un ejemplo de prevención primaria dirigida hacia la totalidad de las poblaciones es la reducción de la contaminación atmosférica mediante la limitación de dióxido de azufre y de otras emisiones de automóviles, industrias y calefacciones domésticas. Se han elaborados normas de calidad del aire (WHO, 1987d) cuyo efecto sería la prevención primaria si se cumplieran. No obstante, en muchas ciudades, esos valores de referencia se sobrepasan de forma habitual. 24 Módulo Niñez – UABP Nº 1 Prevención secundaria La prevención secundaria persigue la curación de los pacientes y la reducción de las consecuencias más graves de la enfermedad mediante el diagnóstico y tratamiento precoces. Comprende todas las medidas disponibles para la detección de precoz en individuos y poblaciones y para una intervención rápida y efectiva. Su blanco es el período entre el comienzo de la enfermedad y el momento en que suele hacerse el diagnóstico. Su propósito es reducir la prevalencia de la enfermedad. Ejemplos de medidas de prevención secundaria ampliamente utilizadas son la determinación de la tensión arterial y el tratamiento de la hipertensión en las personas de edad media y avanzada; las pruebas de detección de sordera y recomendaciones para protección contra el ruido en los trabajadores industriales; y las pruebas cutáneas y radiografías de tórax para el diagnóstico y posterior tratamiento de la tuberculosis. Prevención terciaria La prevención terciaria tiene como meta el progreso o las complicaciones de una enfermedad ya establecida y es un aspecto importante de la terapéutica y de la medicina rehabilitadora. Consiste en medidas encaminadas a reducir las secuelas y discapacidades, minimizar los sufrimientos causados por la pérdida de la salud y facilitar la adaptación de los pacientes a cuadros incurables. La prevención terciaria suele ser difícil de separar del tratamiento ya que en las enfermedades crónicas, uno de los principales objetivos terapéuticos es la prevención de las recidivas. La rehabilitación de los pacientes con poliomelitis, accidentes cerebro vasculares, lesiones, ceguera, etc., tiene gran importancia como forma de capacitarles para participar en las actividades de la vida familiar cotidiana. La prevención terciaria puede suponer un gran progreso para el bienestar individual y los ingresos familiares, tanto en países desarrollados como en desarrollo. Estudios epidemiológicos ¿Qué tipos de estudios existen? Existen varios parámetros con los que podemos ordenar los estudios epidemiológicos. En primer lugar podemos hablar de estudios descriptivos y analíticos, además de los experimentales, que estudian porcentajes de morbilidad, causas y factores de enfermedad y el efecto de las intervenciones preventivas respectivamente. También por la duración del estudio en estudios transversales, donde sólo se realiza una evaluación en un momento dado, y de estudios longitudinales, cuando aparte de la evaluación Módulo Niñez – UABP Nº 1 25 inicial se realiza otra más adelante del tiempo. Mientras los primeros estudian tasas de prevalencia y forman parte de la epidemiología descriptiva, los longitudinales nos permiten calcular la incidencia, vida media, etc., además de permitir análisis cuasi-experimentales evaluando dos intervenciones y sus efectos a través del tiempo. Son estudios longitudinales, incluidas en la epidemiología analítica, los estudios de casos y controles, en los que hay un grupo que presenta el trastorno y el otro que no lo presenta y los estudios de cohortes, en los que un grupo presenta una exposición a un factor en estudio y otro grupo no lo presenta o lo hace en menor medida. En este último caso, ambos grupos son de “sanos” y se investiga una hipótesis etiológica. Según la relación con el presente encontramos estudios prospectivos y retrospectivos. Los primeros se realizan “hacia delante” y son habitualmente longitudinales, por el hecho de hacer repetidas valoraciones a lo largo del tiempo. En los estudios retrospectivos se realiza un estudio de datos recogidos en el pasado. Según las fuentes de información en que se basa el estudio tenemos, por una parte, los estudios que se basan en fuentes secundarias de información, en que los datos se recogen de “figuras claves” de la comunidad (como un maestro). Este tipo de enfoque generalmente solo es útil para el estudio de patologías fácilmente identificables y generalmente se usa como medio de apoyo del otro método, que es el estudio basado en las fuentes primarias; en éste, que es el más ampliamente utilizado, la información de adquiere directamente de cada sujeto. Dependiendo de la proporción de la población sobre la que realizamos el estudio, hablamos de un estudio censal o estudio intensivo si lo realizamos sobre la totalidad de la población de un área. En ellos se lleva a cabo un análisis profundo de una pequeña comunidad, pero sus resultados alcanzan una escasa representatividad. Existen por otro lado los estudios maestrales, que se basan en el análisis de núcleos extensos de población, donde a partir de una población amplia, se selecciona una muestra representativa por procedimientos aleatorios. Este enfoque hace que los resultados sean más generalizables, pero añade problemas metodológicos y no permite un estudio tan profundo como los censales Estudios descriptivos Descripción epidemiológica El enfoque fundamental de la epidemiología es la descripción y la comparación de lo que sucede en grupos de personas, y este proceso se inicia por la medición o la enumeración. Elementos: 26 1- Definición de frecuencia o magnitud - definición de la enfermedad - casos existentes (prevalencia) Módulo Niñez – UABP Nº 1 - casos nuevos (incidencia) 2- Variaciones observadas a) En el tiempo: En cortos períodos (Ej. Aumento epidémico) En largos períodos (Ej. Variaciones anuales) b) Entre personas: Según los atributos biológicos (sexo, edad, raza). Según los atributos sociales o ambientales (nivel de instrucción, religión, ocupación) c) En el espacio (geográficas o espaciales) - Sectores de una vivienda - Sectores urbanos y rurales - Niveles internacional, nacional y local. Clasificación de los fenómenos de masas Epidemia Una epidemia significa la aparición de una serie de casos, comparables por sus características y causas (origen), en número netamente superior a lo esperado. Por lo tanto, es indispensable conocer las tasas habituales (comparativas) para poder valorar el carácter anormal o no de la situación. Esta valoración puede hacerse por métodos estadísticos precisos. En la practica (sobre todo en el caso de enfermedades contagiosas), las consideraciones de lo inhabitual responde más al razonamiento lógico que al análisis estadístico. Un caso de fiebre amarilla, que aparece donde la enfermedad no se da habitualmente, origina una urgencia epidemiológica. Sin embargo, variaciones importantes de esta misma enfermedad en países donde es endémica no representan un cambio de la situación epidemiológica. Liba de transmisión de la enfermedad debe ser sometida también a esta consideración práctica. Un caso de único de botulismo o dos enfermos que han ingerido sustancia cuyo potencial patógeno o las características del vehículo de contagio se conocen, constituyen una urgencia epidemiológica. Las enfermedades no transmisibles y crónicas, debido a sus características especiales, requieren en mayor medida un análisis estadístico de su epidemicidad. La epidemia es un fenómeno de masas (concentración de enfermos) limitado en el tiempo y el espacio. Múltiples casos aparecen, por ejemplo, en una localidad y desaparecen al cabo de cierto tiempo (epidemias de fiebres eruptivas infantiles en colectividades escolares o intoxicaciones alimentarías). Este mismo fenómeno en los animales se denomina Epizootia. Si observamos la evolución de una epidemia, habitualmente veremos un aumento rápido de la incidencia, seguido de una caída más lenta. Este tipo de respuesta a la exposición a un agente Módulo Niñez – UABP Nº 1 27 etiológico se corresponde al “modelo primordial” de adaptación fisiológica de un individuo o una población a una condición particular del medio ambiente. Pandemia Se trata de un fenómeno de masa (concentración de enfermos) limitado al tiempo e ilimitado al espacio. Nos referimos a espacio ilimitado cuando la enfermedad se propaga por toda una población o cuando varios continentes y sus respectivas poblaciones se ven afectados por el fenómeno estudiado. Las recientes apariciones súbitas de gripe en varios continentes y su desaparición meses más tarde constituyen un ejemplo de lo dicho. En los animales se habla de Panzootia. Las pandemias de enfermedades transmisibles por vías respiratorias, como la gripe son explosivas y de duración relativamente corta (propiedades del agente y medios actuales de control). Una pandemia de enfermedades transmisibles por vías digestivas (cólera) tendrá una mayor duración. Endemia Se trata de un fenómeno de masas ilimitado en el tiempo y limitado en el espacio. Tiempo ilimitado significa presencia de numerosos casos de enfermedad durante varios decenios (siglos), afectando por lo general a varias generaciones sucesivas. La desnutrición, el paludismo o el tracoma son endémicos en regiones subdesarrolladas. Dependiendo de las condiciones de propagación, una misma enfermedad puede presentarse en forma de epidemia en otros lugares. La gripe puede propagarse en forma epidémica o pandémica. Las enfermedades cardiovasculares, la obesidad o las caries tienden a ser endémicas en países industrializados y económicamente adelantados. Una Enzootia es equivalente en animales. Los tres tipos de procesos de masas se resumen en la siguiente tabla: Tiempo Espacio EPIDEMIA Limitado Limitado PANDEMIA Limitado Ilimitado ENDEMIA Ilimitado Limitado Métodos cuantitativos para la identificación de una concentración espacio-temporal de casos La mayoría de los países disponen de programas de vigilancia de los fenómenos de masa. En Canadá, por ejemplo, los datos para el programa nacional de vigilancia de la gripe se obtienen de cinco formas diferentes: 28 Módulo Niñez – UABP Nº 1 1) notificación semanal en casos gripe por los laboratorios, 2) informes clínicos y epidemiológicos, 3) encuesta semanal permanente de sobremortilidad debida a gripe o neumonía en 19 ciudades importantes, 4) encuestas serológicas transversales dirigidas a la población total y repetida cada 15 días, 5) encuesta telefónica familiar, relativa a enfermedades respiratorias febriles. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS KROEGER A, LUNA R.: “APS Principios y Métodos” 2ª Edic. Programas Educativos, S.A de C.V. Cap. 5: 121-140. BEAGLE H., BONITA R., KJELLSTRÖM T.: “Epidemiología Básica”. Ops. Cap. 5: 75-86; Cap. 6: 87-101 BOLETÍN OPS Módulo Niñez – UABP Nº 1 29 CONTAMINACIÓN AMBIENTAL Susana Calderari, María del Carmen Gayol, Stella Maris Martínez, Marta Posadas, Guillermo Romano. Extraído de Biología. Segunda Unidad de Enseñanza-Aprendizaje. Facultad de Ciencias Médicas, UNR. D esde alrededor de 1970 el hombre se enfrenta a los costos alarmantes de la contaminación (la degradación del medio y los desequilibrios en la naturaleza). Hasta entonces ningún país lo había planteado como problema, pero actualmente prácticamente todos han tomado, en mayor o menor grado, medidas políticas o administrativas para atender los problemas del medio ambiente. ¿Qué se entiende por contaminación? En el mundo natural, los organismos desintegradores del suelo y del agua, y las corrientes de arrastre del aire y del agua impiden la acumulación de restos orgánicos e inorgánicos. Cuando estos procesos naturales resultan trastornados, ya sea por una cantidad aumentada de restos o por una alteración del proceso natural de restauración nos hallamos frente a la CONTAMINACIÓN. La contaminación es básicamente un problema de exceso de cantidad de una sustancia y de falta de rapidez para desintegrarla. Una sustancia tóxica (por ejemplo, el petróleo para el plancton o el mercurio para el hombre), no tiene carácter contaminante de por sí, sino que se constituye en contaminante cuando se presenta en una cantidad tal, que el ecosistema resulta incapaz de controlarla en un período normal. Formas de contaminación Sería pretencioso efectuar un análisis exhaustivo de las formas de contaminación; nos limitaremos a un cuadro de situación que si bien es breve, nos ubica frente al amplio espectro de agresiones introducidas por el hombre. ¿Y cómo se ha llegado a esto? Dice el ecólogo Ander Egg: “La situación actual no es otra que el fruto de una civilización del despilfarro, de un desarrollo sin finalidad humana y de existencias personales sin sentido de la vida. Es como si cada uno –individual y colectivamente– buscando el máximo de disfrute personal, desinteresados de las consecuencias de nuestras acciones, actuáramos como si dijéramos a coro: después de mí el diluvio, o mejor, después de mí, la catástrofe ecológica”. Referiremos estas modalidades de contaminación: de los suelos. del agua: los ríos y lagos, mares y océanos. del aire. de la flora y fauna. la contaminación acústica. la basura. los plaguicidas. los aditivos en los alimentos. la contaminación radiactiva. A estas formas tradicionales se agregan: la alteración del clima, el subdesarrollo y la miseria, como otros causales de contaminación. Breve análisis Alteración de los suelos Dos tipos de factores influyen en este proceso: la acción de la propia dinámica de la naturaleza (erosión, inundaciones, etc.) y la acción del hombre (mala utilización del suelo, tala de bosques, formas inadecuadas de riego, pastoreo excesivo, uso de maquinaria agrícola pesada, urbanización y construcción de carreteras, etc.). Todo ello ha conducido a un largo proceso de 30 Módulo Niñez – UABP Nº 1 DESERTIZACIÓN que ya ha hecho desparecer el 40% de las tierras del mundo aptas para el cultivo. Así por ejemplo: en 1905, la Argentina tenía 3.6 x 107 ha. de bosque de buena calidad. Hoy, tras la tala y la degradación de suelos, sólo queda 1 x 107 ha.; ¡apenas el 13% de la superficie del país está bajo los árboles... y de calidad dudosa! Debe tomarse en cuenta también que la alteración del suelo afecta el equilibrio del clima, y que la alteración del clima incide a su vez sobre el suelo. Contaminación del agua Las aguas poseen una gran capacidad de autodepuración (poder de biodegradación), pero cuando las sustancias orgánicas y químicas sobrepasan ciertos límites de concentración, las aguas ya no pueden regenerarse. Esto viene aconteciendo de manera alarmante en las aguas superficiales: ríos, lagos, mares y océanos y se extiende a las aguas subterráneas por filtración a través del suelo. Entre las causas primeras de esta contaminación se hallan las aguas cloacales urbanas que transportan microbios coli (de origen fecal), las aguas de industrias que transportan desechos de las fábricas: petróleo, breas, aceites minerales, fosfatos, nitratos, metales tóxicos (plomo, arsénico, mercurio, etc.), radiactividad y detergentes; las aguas de origen agrícola que transportan abonos, plaguicidas, herbicidas y residuos de animales. Las aguas “enferman” y aún “mueren” por contaminación. El problema no es la escasez (es el elemento más abundante del planeta), sí lo es la insensatez humana que somete a las fuentes de agua a un azote sin límites, y como consecuencia de este delito en general impune, ¡el agua es cada vez menos potable y la cantidad de agua potable es menor! Contaminación del aire Los factores principales de la contaminación atmosférica son: la emisión de gases por los establecimientos industriales, la combustión de equipos de calefacción, los incineradores de basura y los gases de escape de los vehículos de motor a explosión. Los efectos se centran en daños en la salud del hombre (lesiones bronco-pulmonares, visuales, sanguíneas, glandulares, nerviosas y de la piel); en la amenaza de la flora y la fauna (especialmente en la salud de los animales domésticos, ganados, insectos útiles y vegetales cultivados); en alteraciones climatológicas y en la destrucción de la capa de ozono. Consecuencias del efecto invernadero La vida depende tanto de la claridad como de la opacidad de la atmósfera: requiere una capa atmosférica que reciba la luz visible y absorba la radiación ultravioleta. Necesita una atmósfera algo opaca al calor, de manera que la energía que se refleja desde la superficie de la tierra pueda retenerse y distribuirse por cierto tiempo, antes de perderse en el espacio. Las actividades humanas, pueden afectar el equilibrio total de calor del planeta. Al quemarse los combustibles fósiles, el contenido de CO2 de la atmósfera aumentó en un 12% desde 1890. Se esperaba con ello un incremento del efecto de invernadero, y un aumento de la temperatura superficial de la tierra, pero después de 1940 la temperatura declinó a pesar de que el contenido de CO2 continuaba elevándose. Los vuelos a gran altura de los modernos aviones jet aumentan el número de partículas en la atmósfera y en las nubes, lo cual al producir mayor reflexión tiende a reducir la cantidad de luz solar que se filtra. Estas dos fuerzas opuestas (el efecto de invernadero que eleva la temperatura superficial y la reflexión que tiende a reducirla) se contrarrestan entre sí. De esta manera, aún antes de estudiar la forma en que los organismos vivos emplean radiaciones solares, se puede observar que éstas interactúan con los factores abióticos, para crear el tipo de ambiente biótico en el cual los seres vivientes puedan sobrevivir. Consideraciones sobre la capa de ozono Módulo Niñez – UABP Nº 1 31 La atmósfera primitiva de la tierra era probablemente transparente a las radiaciones ultravioletas, puesto que carecía de oxígeno. Con la actividad fotosintética se introdujo oxígeno en la atmósfera, se formó ozono y este último estructuró la coraza necesaria para la evolución de la vida en el planeta. Este filtro permite el paso del espectro visible, mientras que absorbe las longitudes de onda muy cortas, como las ultravioletas, que de llegar a la superficie exterminarían todas las formas de vida. Recién en 1930 se habló de la intervención del átomo de oxígeno en la atmósfera: el O2 lo producen los vegetales por fotosíntesis. Al llegar a la estratósfera, la radiación solar lo descompone en oxígeno atómico que, a su vez, reaccionando con una molécula de oxígeno, produce ozono (O3). Este ciclo explica la presencia de la capa de ozono centrada a 25 km de altura. Más abajo, el oxígeno (O2) es excesivamente denso y la radiación capaz de disociarlo no puede penetrar. Actualmente, se sabe que la atmósfera, y en especial el ozono, están siendo modificados cada vez más por la actividad humana y por la aparición de nuevos compuestos de origen industrial. Aunque los aviones supersónicos e incluso, según parece, las pruebas nucleares no representarían mayor peligro, el aumento de los “freones” (compuestos clorados utilizados habitualmente en las heladeras y aerosoles), eleva el riesgo de destrucción del ozono. No cabe excluir la posibilidad de graves consecuencias; pues su destrucción podría acarrear alteraciones climáticas, efectos mutágenos, interrupción de la fotosíntesis de los vegetales, aumento de los casos de cáncer de piel, etc. Deterioro de la flora y de la fauna Se refiere a la alteración de los “ciclos biológicos” de vegetales y animales como efecto no deseado del empleo de plaguicidas, de los gases de automotores, de la tala indiscriminada, del exterminio de especies por caza y pesca ilegal. Estas alteraciones son indicadores de un desequilibrio ecológico y condicionan la pérdida de recursos naturales irremplazables. Ya hemos mencionado el peligro que amenaza a las aves predadoras por la magnificación biológica de plaguicidas. Contaminación acústica Se la define como el conjunto de estímulos que directa o indirectamente interfieren en el ser humano a través del sentido de la audición. La intensidad del ruido se mide en “decibelios” y los ruidos soportables para el hombre se hallan entre 60 y 70 db. Por encima de los 130 db. se traspasa el umbral doloroso provocando serios desajustes auditivos (orgánicos y fisiológicos) entre ellos la fatiga auditiva, sorderas profesionales, traumatismo acústicos, etc. Como efectos indirectos, el ruido altera el ritmo cardíaco, produce hipertensión, úlceras de estómago y alteraciones respiratorias y nerviosas. Es bien sabido que “el silencio es salud, es descanso y permite pensar”. Sin embargo, ¡en la Argentina no hay condenas por ruidos molestos!... es un tópico que merece meditarse. Contaminación por basura El hombre en sus actividades –domésticas y laborales– produce basura, cada vez más basura. Esto plantea el problema de recogerla y de eliminarla sin contaminar el entorno. ¿Cuál es el origen de la basura en las grandes ciudades? Los residuos provienen de las viviendas, de los locales comerciales, de las industrias, de los hospitales, sanatorios y laboratorios. Se eliminan materiales plásticos, latas, cartón, vidrio, sustancias tóxicas e infectantes, desechos alimentarios y minerales. Son reflejo de la sociedad de consumo y habrá que hablar como Henry Miller, de una “civilización de la basura”. Contaminación por plaguicidas y contaminación radiactiva (Ambas modalidades han sido descriptas en la “Concentración de la cadena alimentaria” y en la “Energía atómica”). Aditivos en los alimentos y sustancias tóxicas que incorpora el hombre 32 Módulo Niñez – UABP Nº 1 Se incluyen bajo la denominación de “aditivos” a una variada gama de sustancias que suelen incorporarse al fabricar los alimentos pensando más en la presentación del producto que en la salud del consumidor: conservadores, mejoradores, saborizadores, colorantes, etc. Con frecuencia, estas moléculas químicamente extrañas son tóxicos potenciales. Otros peligros son las falsificaciones alimentarias y las técnicas deficientes de conservación, ya que en ambos casos se pone en juego seriamente la salud pública. La industria del “medicamento” por su parte, cuyos aportes en la resolución de enfermedades son innegables, ha incorporado algunas sustancias que en dosis excesivas son tóxicas y otras que afectan aún en dosis pequeñas (a los alérgicos, a los individuos en gestación, etc.). No hay una respuesta única frente a un medicamento y, dependiendo de la estructura genética de cada individuo, lo que para unos es recuperación de la salud, para otros puede acarrear una intoxicación. Finalmente, recordemos que la contaminación química por el uso de metales y pesticidas afecta a la mayor parte de los alimentos de consumo general; en ellos se detecta arsénico, cadmio, estaño, plomo y selenio, entre otros tóxicos (los peligros de la magnificación biológica ya fueron analizados). ¿Y qué dice la Legislación Argentina sobre nuestro ambiente contaminado?... La legislación ecológica es de orden más bien local. Existen ordenanzas municipales, decretos y alguna ley de orden nacional (que tiene que ver con algún recurso en especial, como la legislación de aguas)... ¡El derecho ambiental todavía no tiene entidad! ¡No hay una ley argentina de protección amplia, general! Para terminar, citaremos las palabras de Ander Egg: “¿Qué hacemos los hombres sobre la tierra?... Estamos arruinando nuestro más importante patrimonio: la naturaleza planetaria. Y al hacerlo se patentiza nuestra irresponsabilidad social en la doble condición de verdugos y víctimas: en el primer caso porque deterioramos el ambiente, en el otro porque no nos rebelamos ante la absurda destrucción del entorno en que vivimos”. Ejercicio Mencione una o más modalidades de contaminación que haya observado en la localidad donde vive o la zona que frecuenta. ¿Se han propuesto soluciones? Coméntelas. Caso contrario: ¿cuál o cuáles propondría? Módulo Niñez – UABP Nº 1 33 CONCENTRACIÓN EN LA CADENA DE ALIMENTOS O MAGNIFICACIÓN BIOLÓGICA Susana Calderari, María del Carmen Gayol, Stella Maris Martínez, Marta Posadas, Guillermo Romano. Extraído de Biología. Segunda Unidad de Enseñanza-Aprendizaje. Facultad de Ciencias Médicas, UNR. E ste tema se conoce también como magnificación biológica y es consecuencia del accionar imprudente de los seres humanos. El hombre forma parte y a la vez depende del “ambiente biológico” de la Tierra, pero las exigencias de la civilización y el “progreso” lo han conducido a un presente de contaminación y saturación química de la Tierra que habita. Sus prácticas recientes lo vuelven contra el mundo vegetal y animal y paga con su propia vida y salud su irrupción en el ciclo biológico natural. Por su modalidad alimentaria, el hombre (omnívoro) se ubica en los últimos escalones de la pirámide ecológica. Las sustancias que forman parte de los alimentos van pasando de nivel trófico a nivel trófico a través de la secuencia de comer y ser comido, característica de las cadenas tróficas. En cada secuencia de “ser comido”, el alimento es metabolizado y sus componentes complejos, separados en moléculas más simples, tal como una pared puede ser desmembrada hasta convertirla en un montón de ladrillos. Las moléculas simples, los ladrillos de esta analogía, son empleadas por el organismo para formar sus propios componentes complejos. Pero existen sustancias que pueden estar presentes en los alimentos y que escapan a este proceso. Por sus características químicas no son metabolizables (no son excretadas con facilidad ni participan de la respiración) y pasan de nivel trófico a nivel trófico de las cadenas y redes alimentarias. Como consecuencia, estas sustancias se acumulan progresivamente hasta el final de dicha cadena y pueden alcanzar concentraciones muy elevadas en los tejidos de los seres que son consumidores, miles de veces superiores a la concentración existente en forma simultánea en el ambiente o en los primeros escalones de la cadena. Este proceso se denomina concentración en la cadena de alimentos o magnificación biológica. Son varias las sustancias que implican peligro para los seres vivos porque integran parte de su sistema alimentario y producen “concentración”. De ellas, se mencionará a los isótopos radiactivos y a los plaguicidas órganoclorados. a. Isótopos radiactivos Poseen las mismas propiedades químicas que los elementos no radioactivos por lo que los seres vivos no pueden diferenciarlos. El iodo 131 es captado por la glándula tiroides de la misma forma que el iodo no radiactivo. El estroncio 90 no puede ser diferenciado del Ca y se acumula como éste en los huesos. Como resultado del uso pacífico (ej.: usinas atómicas) y no pacífico (ej.: bombas atómicas) de la energía nuclear, la concentración de los elementos radioactivos ha aumentado en las aguas, el aire, la tierra, etc., de donde, a su vez, las sustancias radiactivas pueden pasar a los alimentos. Estas sustancias se “concentran” eligiendo en los seres vivos un tejido u órgano determinado. Esta concentración preferencial o selectiva de una sustancia en uno o varios tejidos del organismo se denomina absorción idiosincrática. Ej.: el iodo 131 se acumula en las tiroides y tras la destrucción del tejido glandular produce una insuficiencia tiroidea. b. Plaguicidas órganoclorados El hombre emplea los plaguicidas para combatir especies de muy rápido crecimiento poblacional (insectos, roedores, vermes, arácnidos, etc.) que le provocan innumerables enfermedades y atacan sus cultivos y su ganado y que en conjunto se denominan plagas. La forma de actuar de un plaguicida se resume en el siguiente cuadro: 34 Módulo Niñez – UABP Nº 1 VENENO UNIVERSAL (NO SELECTIVO) VENENO SELECTIVO Es aquel que ataca por igual a todos los Su acción se limita a un integrante de la cadena integrantes de una cadena trófica. trófica, que es el destinatario. ESTABLE (NO BIODEGRADABLE) BIODEGRADABLE Es el que no se degrada o metaboliza Una vez llegado a un organismo es fácilmente por las vías metabólicas orgánicas. excretable, pues sufre degradación metabólica. TÓXICO NO TÓXICO Es químicamente estable y venenoso por mucho tiempo. LIPOSOLUBLE HIDROSOLUBLE Se solubiliza en tejidos grasos Se solubiliza en un medio acuoso y queda retenido en ellos. y por lo tanto se puede excretar. La concentración de una sustancia tóxica en un medio (agua, aire, suelo, biomasa), se mide determinando “cuántas partes del tóxico” se alojan en “un millón de partes del medio” y se les otorga la unidad p.p.m. (partes por millón). Esta unidad se utilizará en la ejercitación. A mediados de este siglo, comenzaron a usarse los plaguicidas órganoclorados (compuestos del grupo de los hidrocarburos clorados) como el DDT, la dieldrina, la aldrina, etc. El representante más típico y difundido es el DDT (dicloro-difenil-tricloroetano). El empleo generalizado de DDT permitió combatir rápidamente y con éxito inicial plagas tales como mosquitos, pulgas, piojos, chinches, etc., causantes de una importante proporción de epidemias que azotaron al mundo (paludismo, tifus, enfermedad del sueño, fiebre amarilla, etc.). El hombre de campo argentino conoció la eficacia del DDT para exterminar una manga de langostas que en 24 horas devoraría 10 E5 toneladas de vegetación. Sin embargo, con el andar del tiempo, las plagas se hicieron cada vez menos sensibles al DDT, por un proceso de selección y reproducción de individuos resistentes. Estos obligó a usar dosis cada vez mayores, obteniéndose resultados progresivamente decepcionantes. El DDT, como los otros plaguicidas órganoclorados, es un insecticida no selectivo, estable, altamente tóxico y que es incorporado al organismo especialmente por los tejidos grasos, concentrándose miles de veces. El DDT empleado, por ejemplo, para combatir una plaga de los cultivos, permanece estable durante años. Los consumidores primarios lo toman con los vegetales, los consumidores secundarios de los consumidores primarios y así sucesivamente. Al concentrarse en la cadena trófica puede alcanzar niveles peligrosos en los consumidores finales, tales como las aves rapaces. Los mismos seres humanos peligran ya que, por sus hábitos alimenticios, suelen ubicarse como consumidores finales de las cadenas alimentarias largas. Las aves son víctimas especialmente susceptibles (ver gráfico). Se ha comprobado que el DDT interfiere en el metabolismo del Ca. Como consecuencia de esto, los huevos de las aves afectadas tienen cáscara frágil y se rompen cuando el animal intenta empollarlos. Este mecanismo torna al DDT letal para la especie de que se trate, aún en concentraciones que a nivel individual no son mortales. El resultado ha sido la virtual extinción de numerosas especies de aves del hemisferio norte que es donde primero se dio el alerta sobre esta amenaza. La legislación actual prohíbe el uso de estos plaguicidas pero no impide expresamente su fabricación por lo que, en la práctica, se continúa con su empleo. Módulo Niñez – UABP Nº 1 35 El gráfico resume la situación ecológica aves marinas 3 AIRE 4 Plancton: radiolarios larvas diatomeas 1 moluscos crustáceos peces chicos AGUA moluscos peces carnívoros 2 moluscos 5 restos orgánicos PLATAFORMA SUBMARINA El dibujo ilustra las vías principales que recorre un insecticida en una cadena alimentaria “marina”. El sector 1 representa el plancton, complejo de organismos animales y vegetales (radiolarios, larvas de diversa naturaleza y diatomeas, etc.) que viven suspendidos en el agua y sirven de alimento a cetáceos, moluscos, crustáceos y peces de pequeño tamaño. El diclorofenil-tricloroetano por su marcada afinidad química con las grasas, es absorbido directamente por los componentes del plancton. De este primer eslabón, la contaminación transmite luego por vía alimentaria a los sectores 2, 4 y 5. Los moluscos y peces carnívoros constituyen a su vez alimento a las aves marinas (3) que, como último eslabón de la cadena, presentan los valores máximos de acumulación de insecticida. En efecto, una vez absorbido el “veneno” el organismo lo elimina en cantidades mínimas insignificantes. El proceso aquí ilustrado vale fundamentalmente también para el agua dulce. Adaptado de Hannes An der Lan: “Estamos envenenando nuestro ambiente”, publicado por Rassegna en 1971. Un plaguicida ideal, además de efectivo, debe ser selectivo y rápidamente degradable. Esto significa que actúe como tóxico exclusivamente contra la plaga que se desea controlar y que no se acumule en los ecosistemas donde se empleó. Como hasta el presente ningún plaguicida reúne todas las condiciones ideales, se dedica la atención a algunos recursos alternativos como el empleo de controles biológicos, llamado lucha biológica, que también tiene sus riesgos. Ella se basa en el control natural ejercido por algunas especies sobre otras con las que se alimentan. Ej.: aves que controlan roedores en nuestras pampas. Se retomará este tema en las siguientes unidades. 36 Módulo Niñez – UABP Nº 1 TAXONOMÍA MICROBIANA JTP Adriana Ombrella. Microbiología, Virología y Parasitología. Facultad de Ciencias Médicas, UNR. L a taxonomía es la ciencia de la clasificación. Clasificar significa agrupar a los organismos basándose en ciertos atributos comunes, ya sean fenotípicos, estructurales o genéticos. La nomenclatura es la encargada de asignar a cada organismo un nombre científico, compuesto por dos palabras: el 1º corresponde al género y se escribe con mayúscula; éste va seguido del nombre de la especie, el cual se escribe con minúscula. Cada género designa a un grupo de individuos con iguales características, y pequeñas diferencias entre ellos explica la existencia de especies; Ej.: Al decir Staphylococcus todos entendemos que hablamos de cocos gram positivos, agrupados en racimos, aerobio-anaerobios facultativos, catalasa positivos; aureus, epidermidis, saprophyticus son distintas especies que comparten las características del género, pero difieren en la producción de determinadas enzimas o sustratos que pueden utilizar. Taxonomía bacteriana Para identificar microorganismos, el laboratorio de microbiología utiliza, de rutina, la detección de atributos comunes a un género y, de ser posible, aquellos que diferencian especies. De esta manera, al médico se pueden brindar diagnósticos de laboratorio tanto presuntivos como confirmatorios. Trataremos aquí los más utilizados: 1. Según la Morfología podemos agrupar las bacterias en: cocos: Células esféricas que, según los planos en que se multiplican (por fisión binaria) en el espacio y la mayor o menor adherencia entre sus células, pueden presentarse agrupados (Estafilococos), en cadenas (Estreptococos), de a dos (diplococos). bacilos: Son células cilíndricas de longitud variable (muy cortos: cocobacilos; muy largos: filamentosos), de extremos cuadrados, redondeados o afilados, pueden ser rectos, curvos o ramificados. Cuando dentro de un mismo género los bacilos presentan distinta morfología, se dice que dicho género presenta pleomorfismo. Los bacilos curvos se clasifican a su vez en vibrios (una sola curvatura: Vibrio cholerae) y espirilos (más de una: Campylobacter jejuni). helicoidales o espirales: Poseen varias curvaturas en los tres planos del espacio (imaginarse un resorte). Los distintos géneros (Treponemas, Borrelias, Leptospiras) difieren en el número de espiras, cuán regulares son, cómo son los extremos, etc. 2. Según la estructura de la pared Si sometemos preparaciones fijadas (al aire o al calor suave) a técnicas de coloraciones compuestas (más de un colorante y un paso de decoloración) y luego las observamos al microscopio óptico con 1000 aumentos, veremos que las bacterias han tomado distinto color; ello se debe a la capacidad del decolorante utilizado de poder atravesar determinadas estructuras químicas, o sea que se pone de manifiesto la estructura de la pared. La coloración fundamental en bacteriología es la coloración de Gram– Nicolle; según ésta podemos agrupar las bacterias en: Gram Positivas (retienen el primer colorante, o sea no se decoloran con una mezcla de alcohol acetona) y Gram Negativas (se decoloran y toman luego el colorante de contraste). La coloración de Hiel-Nelson es de gran utilidad para poder observar bacterias y otros microorganismos que, por la particular composición de su pared, no pueden colorearse con Recuperar conocimientos de Área “El Ser Humano y su Medio”, UABP Nº 1. Módulo Niñez – UABP Nº 1 37 Gram-Nicolle; tal es el caso de las Micobacterias (lepra, tuberculosis) las cuales, debido al alto contenido en ceras, ácidos micólicos y otros lípidos complejos, no toman los colorantes del Gram, pero al teñir con Ziehl-Neelsen toman con tal fuerza el primer colorante que no se decoloran con una mezcla de alcohol-ácido clorhídrico. A estos gérmenes se los denominan bacilos ácido alcohol resistente (BAAR). 3. Según el mecanismo respiratorio. Recordemos que el metabolismo de las bacterias no difieren en sus mecanismos básicos del de los demás seres vivos (anabólicos o de biosíntesis y catabólicos o de obtención de energía). La obtención de energía es el resultado de la oxidación de sustratos orgánicos con liberación de energía química (ATP). Esto se puede lograr a través de dos mecanismos y según cual utilice, los microorganismos pueden clasificarse en: Aerobios: obtienen la energía a partir de la fosforilación oxidativa de sustratos orgánicos; el aceptor final de electrones es el O2. Anaerobios: fosforilación del sustrato-fermentación. Se fosforala un sustrato orgánico y el aceptor final de electrones es otro sustrato orgánico. – – – – – Dentro de estos dos grupos hay variantes: Aerobios estrictos: si no hay O2 no pueden obtener energía. Microaerófilos/ Hipercapnios: son aerobios, pero su desarrollo se ve favorecido por una pequeña disminución en la tensión de O2, o la presencia de una baja concentración de CO2. Aerobios-anaerobios facultativos o aerobios facultativos: utilizan la vía de la fosforilación oxidativa pero, en ausencia de O2, pueden usar la vía fermentativa. Anaerobios estrictos: el O2 les es letal. Anaerobios aerotolerantes: en presencia de O2 esporulan, y cuando los materiales biológicos se colocan en medios de cultivo y anaerobiosis, revierten a la forma vegetativa. 4. Otros A través de la siembra en determinados medios de cultivo, se pueden poner de manifiesto la actividad de una serie de enzimas que producen, si utilizan o no distintos sustratos orgánicos y por qué vía, si son móviles, formación de esporos, requerimientos nutricionales, etc. Son llamadas pruebas bioquímicas de identificación. También se puede contar con antisueros específicos que permiten conocer el serogrupo o serotipo: identificación serológica. 38 Módulo Niñez – UABP Nº 1 Principales géneros de interés médico (Microbiología Médica. Mims, y col.) Módulo Niñez – UABP Nº 1 39 Taxonomía viral Los virus son unidades subcelulares carentes de maquinaria biosintética; para replicarse necesitan parasitar una célula, ya sea eucariota o procariota (bacterias, hongos, plantas, animales y hombre). Para clasificarlos se tiene en cuenta las características estructurales del core o núcleo (ácido nucleico), de la cápside y de la presencia o no de una envoltura lipoproteica. 1. Estructura del núcleo Puede estar constituido por ADN o ARN. Virus ADN Excepto en la familia Parvoviridae, donde el ADN es monocatenario (una sola cadena), en todas las demás familias de virus ADN éste se encuentra como bicatenario (dos cadenas). Las cadenas pueden ser lineales o circulares. Virus ARN En estos virus, el ácido nucleico es monocatenario y lineal (excepto en la familia Reoviridae en donde es bicatenario). Esta cadena puede ser positiva (+) cuando puede ser traducida a proteínas en los ribosomas (actúa como ARN mensajero), o negativa (-) cuando debe ser transcripta a su cadena complementaria (+) y luego ser traducida. También se tiene en cuenta si el genoma es único o se encuentra fragmentado. 2. Estructura de la cápside La cápside está formada por unidades proteicas llamadas capsómeros. De cómo se unan estos capsómeros es que resultan las distintas simetrías o estructuras tridimensionales. Las cápsides pueden ser icosaédricas, helicoidales o complejas. 3. Presencia de envoltura La envoltura lipoproteica está formada por proteínas virales y lípidos de la membrana celular de la célula hospedera (infectada). Si el virus presenta envoltura se denomina envuelto y caso contrario desnudo. 40 Módulo Niñez – UABP Nº 1 Ácido nucleico +/- +/- Familia Poxviridae Herpesviridae Envoltura Género Especies patógenas para humanos representativas Orthopoxvirus Virus Vaccinia Virus Variola Molluscipoxvirus Virus del molluscum contagiosum Simplexvirus Virus Herpes humano 1 (Virus Herpes simplex tipo 1) Virus Herpes humano 2 (Virus Herpes simplex tipo 2) Varicellovirus Virus Herpes humano 3 (Virus Varicela-zoster) Cytomegalovirus Virus Herpes humano 5 (citomegalovirus) Roseolovirus Virus Herpes humano 6 (Virus linfotrófico B humano) Virus Herpes humano 7 Lymphocryptovirus Virus Herpes humano 4 (Virus Epstein-Barr) Rhabdinovirus Virus Herpes humano 8 (Virus Herpes asociado a sarcoma de Kaposi) Envuelto Envuelto DNA +/- Adenoviridae Desnudo Mastadenovirus Adenovirus (49) +/- Papovaviridae Desnudo Papillomavirus Papiloma virus (77) +o- Parvoviridae Desnudo Erythrovirus Virus B19 (parvovirus humano, eritema infeccioso o quinta enfermedad) +/- Hepadnaviridae Envuelto Orthohepadnavirus Virus Hepatitis B +/- Reoviridae Desnudo - RNA Paramyxoviridae Envuelto - Rhabdoviridae Envuelto + Filoviridae Envuelto - - Orthomyxoviridae Bunyaviridae Envuelto Envuelto Orthoreovirus Reovirus (3) Rotavirus Rotavirus grupo A, B y C (numerosos serotipos) Paramyxovirus Virus Parainfluenza tipos 1 y 3 Morbilivirus Virus Sarampión Rubulavirus Virus Paperas, virus Parainfluenza tipos 2, 4A y 4B Pneumovirus Virus sincitial respiratorio Vesiculovirus Virus de la estomatitis vesicular Lyssavirus Virus de la rabia Filovirus Virus Marburgo y Ebola Influenzavirus A Virus Influenza A Influenzavirus B Virus Influenza B Influenzavirus C Virus Influenza C Bunyavirus Virus Bunyamwera, virus de otros serogrupos (transmitidos por mosquitos) (más de 161) Módulo Niñez – UABP Nº 1 41 Ácido nucleico - + + + Familia Arenaviridae Picornaviridae Caliciviridae Coronaviridae Envoltura envuelto Género Especies patógenas para humanos representativas Hantavirus Virus Hantaan (fiebre hemorrágica de Corea o fiebre hemorrágica con síndrome renal), virus Cañón Muerto (virus Four Corners, síndrome pulmonar por hantavirus) y otros (asociados a roedores) (~9) Nairovirus Virus de la fiebre hemorrágica CrimeaCongo, virus de otros siete serogrupos (transmitidos por garrapatas) (>33) Phlebovirus Virus de la fiebre Sandfly, virus de la fiebre de Rift Valley (transmitidos por moscas de la arena principalmente) (>30) Arenavirus Virus de la coriomeningitis linfocítica Virus de la fiebre de Lassa Junin (virus de la fiebre hemorrágica argentina) Machupo (virus de la fiebre hemorrágica boliviana) Enterovirus Poliovirus (3) Virus Coxsackie A (23) Virus Coxsackie B (6) Echovirus (30) Enterovirus (68-71) desnudo Rhinovirus Virus del resfrío común (>115) Hepatovirus Virus Hepatitis A (enterovirus 72) Calicivirus Virus de gastropenteritis Norwalk y tipo Norwalk (5) Hepevirus Virus Hepatitis E (no A no B transmitido entéricamente) desnudo envuelto Coronavirus Coronavirus humanos (2) Flavivirus Virus St. Louis, Japanese B, fiebre amarilla, dengue y fiebre del Nilo occidental (arbovirus grupo B, transmitido por mosquitos) Enfermedad del bosque de Kyasanur, virus de encefalitis transmitidos por garrapatas Europeo y del Lejano Oriente (~15) Hepacivirus Hepatitis C virus (hepatitis no A no B transmitido parenteralmente) Alphavirus Virus de la encefalitis equina oriental, occidental y venezolana Virus Semliki Forest (arbovirus grupo A, transmitido por mosquito) (27) RNA + + 42 Flaviviridae Togaviridae Módulo Niñez – UABP Nº 1 envuelto Envuelto Ácido nucleico + Familia Retroviridae + Satélites Agentes subvirales Género Especies patógenas para humanos representativas Rubivirus Virus rubeola Virus HTLV-LBV Virus humanos linfotróficos de células T 1 y 2 Lentivirus Virus de la inmunodeficiencia humana 1 y 2 Deltavirus Virus Hepatitis delta (D) Envoltura Envuelto Envuelto Priones Kuru, enfermedad de CreutzfeldtJakob (CJD), encefalopatía espongiforme bovina (BSE), sindrome de GertsmannStraussler-Scheinker (GSS), insomnio fatal familiar (FFI) En el caso de hongos y parásitos, si bien existe una clasificación taxonómica basada en la estructura, muchas veces se agrupan teniendo en cuenta otras características, de allí que un hongo o un parásito pueden pertenecer a distintos grupos, no confundirse. Taxonomía micótica Los hongos están constituidos por células eucariotas, pueden reproducirse de forma asexual y/o sexual, producir patología a distintos niveles (local o general) y ser patógenos “per se” u oportunistas. Se pueden clasificar: 1. Por el número de células que los constituyen Levaduras: unicelulares. Miceliares o mohos: pluricelulares. Dimórficos: poseen ambas formas. Si depende de la temperatura se observan a 25º C como mohos y a 37ºC como levaduras y se denominan dimórficos termales. Si la presentación de determinada forma depende de los nutrientes se denomina dimórfico nutricional. 2. Por la morfología Se tiene en cuenta la morfología y disposición de las esporas sexuales dentro del micelio. Son los llamados hongos verdaderos o Eumicetes (Zygomicetes, Ascomicetes y Bacidiomicetes). Aquellos que no presentan reproducción sexuada se denominan deuteromicetes. 3. Por la localización en el hospedero Los hongos pueden producir distintos tipos de patologías: alergias respiratorias, intoxicaciones por ingesta de sustancias tóxicas producidas por ellos y micosis (colonización e invasión). Según la localización de la micosis se clasifican en: Superficiales: capa cornea de la piel y faneras. Subcutáneos: tejido celular subcutáneo, dermis y epidermis. Sistémicos o profundos: diversos órganos. 4. Por el mecanismo patogénico Patógenos y oportunistas: si bien hay dos oportunistas por excelencia (Aspergillus: exógeno y Candida: endógeno), hay que tener en cuenta que en general, y para los hongos en especial, siempre existe un grado de oportunismo en la tríada hospedero – agente – medio ambiente. Módulo Niñez – UABP Nº 1 43 Malassezia furfur Piedraia hortai Trichosporon beigelli Epidermophyton Micosis superficiales Micosis subcutáneas Micosis profundas Micetomas Micosis oportunistas 44 Módulo Niñez – UABP Nº 1 Microsporum M.canis M. gypseum Trichophyton T. mentagrophytes T. rubrum T. verrucosum T. violaceum T. tonsurans T. schoenleinii Histoplasma H. capsulatum Coccidoides C. inmitis Paracoccidioides P. braziliensis Criptococcus C. neoformans Sporothrix S. schenkii Hongos dematiaceos (cromomicosis) (feomicosis) Phialophora Cladosporium Rhinosporidium R. seeberi Loboa L. loboi Madurella M. grisea Candida C. albicans C. krusei C. parapsilosis C. tropicalis C. stellatoidea Aspergillus A. fumigatus A. niger A. flavus Mucormicosis Mucor Rhizopus Absidia Dermatofitos Micosis sistémicas E. flocossum Taxonomía parasitaria Existen diversos criterios de clasificación de parásitos. Los criterios de clasificación pueden atender a la morfología, grado de parasitismo, localización topográfica o ubicación en sistemas u órganos. 1. Según el grado de parasitismo Temporarios o Facultativos: algunos artrópodos hematófagos, sólo parasitan al hospedero por momentos, permaneciendo gran parte de su vida como insectos de vida libre. Permanentes u obligados: gran parte de su vida permanecen en el hospedero ya que tiene escasa sobreviva al estado libre. 2. Según la topografía Ectoparásitos: se ubican sobre la superficie del hospedero, generalmente son artrópodos. Endoparásitos: viven en el interior del hospedero. 3. Según la localización en sistemas y órganos Enteroparásitos: en intestino Histoparásitos: en distintos tejidos u órganos Hemoparásitos: en sangre Ectoparásitos: sobre los tegumentos. 4. Según la morfología Teniendo en cuenta el número de células que los componen, se dividen en: protozoarios (unicelulares) y metazoarios (pluricelulares). A su vez los protozoarios se agrupan según los órganos de locomoción (pseudópodos, flagelos, cilias). Dentro de los metazoarios se distinguen dos grandes grupos: Helmintos, gusanos o vermes (invertebrados y sin apéndices) y Artrópodos (exoesqueleto y con apéndices). Módulo Niñez – UABP Nº 1 45 Rhizopodarios Flagelados Protozoario (unicelular) Ciliados Ameba Intestinales Giardia lamblia Genitourinarios Tricomonas vaginalis Sangre y tejidos Tripanosoma cruzi Leishmania spp. Balantidium coli Coccidios intestinales Cryptosporidium Isospora Sarcocystis Coccidios extraintestinales Toxoplasma gondii Plasmodium spp. Pneumocystis cariini Cestodes (segmentados) Taenia saginata Taenia solium Hymenolepis nana Echinococcus granulosus Dyphillobotrium latum Trematodes (no segmentados) Fasciola hepatica Schistosoma manzoni Esporozoarios Metazoarios (multicelulares) Helmintos (gusanos o vermes) (apicomplexa) Platelmintos Nematelmintos Artrópodos 46 Módulo Niñez – UABP Nº 1 Oxyurus (Enterobius vermicularis) Ascaris lumbricoides Trichuris trichiura Necator americanus Ancylostoma duodenale Trichinella spiralis Strongyloides stercoralis Larvas migrans Filarias GLOSARIO * E ste glosario se elaboró con el objetivo de esclarecer la terminología usada en el Manual de Normas y Procedimientos. Algunos de los términos aquí incluidos pueden encontrarse con significados diferentes en la literatura sanitaria, pero las definiciones presentadas son las que más se aplican en el contexto de la vigilancia y manejo de enfermedades transmisibles. AGENTE: entidad biológica, física o química, capaz de causar enfermedades. AGENTE INFECCIOSO: agente biológico capaz de producir infección o enfermedad infecciosa. AISLAMIENTO: segregación de un caso clínico de la convivencia con otras personas durante el período de transmisibilidad para evitar que los susceptibles sean infectados. En ciertos casos, el aislamiento puede ser domiciliario, hospitalario, respiratorio, gastroentérico, etc. AISLAMIENTO POR CULTIVO: muestra de gérmenes no necesariamente homogéneos genéticamente, obtenidos de un huésped natural, y conservados en laboratorio por medio de pasajes por otros huéspedes o por medio de cultivo en vitro. Se prefiere este término en lugar de “cepa”, de uso frecuente pero un tanto impreciso. ANATOXINA (toxoide): toxina tratada por formol u otra sustancia por la que pierde su capacidad toxigénica, pero conserva su inmunogenicidad. Los toxoides son usados para inducir inmunidad activa y específica contra las enfermedades. ANTICUERPO: globulina encontrada en fluidos residuales o en el suero, producida como respuesta al estímulo de antígenos específicos; es capaz de combinarse con ellos neutralizándolos o destruyéndolos. ANTIGENECIDAD: capacidad de un agente o de un fragmento del mismo de estimular la formación de anticuerpos. ANTÍGENO: porción o producto de un agente biológico capaz de estimular la formación de anticuerpos específicos. ANTISEPSIA: conjunto de medidas realizadas para impedir la proliferación microbiana. ANTITOXINA: anticuerpos protectores que inactivan las proteínas solubles tóxicas de las bacterias. ANTROPONOSIS: infección cuya transmisión se limita a los seres humanos. ANTROPOZOONOSIS: infección transmitida al hombre por reservorio animal. ARBOVIRUS: virosis transmitida de un huésped a otro por medio de uno o más tipos de artrópodos. ÁREA DE FOCO: área donde ocurre la transmisión de ciertas enfermedades, de límites bien definidos, acotada a un lugar o número pequeño de éstos, en un municipio. ÁREA ENDÉMICA: área geográfica reconocida como de transmisión para una cierta enfermedad. ASEPCIA: grupo de medidas utilizadas para impedir la penetración de microorganismos (contaminación) en un lugar que no los contiene. BIOSFERA: conjunto de todos los ecosistemas. BROTE: epidemia de proporciones reducidas que alcanza a una población pequeña. Muchos restringen el término para el caso de instituciones cerradas; otros lo usan como sinónimo de epidemias. BÚSQUEDA ACTIVA: es la búsqueda de casos sospechosos de manera permanente o no, a través de visitas que el servicio de salud realiza en áreas silenciosas o en aquellas próximas a los lugares donde ocurrieron casos. CADENA DE TRANSMISIÓN (epidemiológica): caracterización de los mecanismos de transmisión de un agente infeccioso involucrando al susceptible, los agentes patógenos y los reservorios. * Normas de Vigilancia | Ministerio de Salud | Revisión 2000. Módulo Niñez – UABP Nº 1 47 CAPACIDAD VECTORIAL: propiedad del vector, medida por medio de parámetros como abundancia, supervivencia y grado de permanencia. Está relacionada con la transmisión del agente infeccioso en condiciones naturales. CARACTERÍSTICAS EPIDEMIOLÓGICAS: modo de ocurrencia natural de las enfermedades en una comunidad en función de la estructura epidemiológica de la misma. CASO: persona o animal infectado o enfermo presentando características clínicas, de laboratorio y/o epidemiológicas específicas. CASO AUTÓCTONO: persona o animal que contrae la enfermedad en su zona de residencia. CASO CONFIRMADO: persona de quien se aisló y se identificó el agente etiológico, o de quien se obtuvo otras evidencias epidemiológicas o de laboratorio de la presencia del agente etiológico como, por ejemplo, la conversión serológica en muestras de sangre recogidas en la fase aguda y de convalecencia. Ese individuo puede o no presentar signos o síntomas indicativos de la enfermedad causada por el agente. La confirmación de caso está siempre condicionada a la observación de los criterios establecidos por la definición de caso, el que a su vez está relacionado al objetivo del programa de control de la enfermedad o del sistema de vigilancia. CASO ESPORÁDICO: caso que, según la información disponible, no se presenta epidemiológicamente relacionado a otro caso conocido. CASO IMPORTADO: caso que contrajo su enfermedad fuera de la zona donde se la diagnosticó. La expresión da idea de que es posible ubicar con certeza el origen de la infección en una zona conocida. CASO ÍNDICE: primero ente varios casos de naturaleza similar y epidemiológicamente relacionados. El caso índice es muchas veces identificado como fuente de contaminación o infección. CASO INTRODUCIDO: caso sobre el que se puede demostrar que constituye el primer eslabón de la transmisión local después de un caso importado conocido. CASO PRESUNTIVO: persona con síndrome clínico compatible con la enfermedad, aun sin confirmación de laboratorio del agente etiológico. La clasificación como caso presuntivo se condiciona a la definición del caso. CASO SECUNDARIO: caso nuevo de una enfermedad transmisible, sugerido a partir de un contacto con un caso-índice. CASO SOSPECHOSO: persona cuya historia clínica, síntomas o posible exhibición a una fuente de infección, sugiere que puede estar enferma o desarrollar alguna enfermedad infecciosa. CASO-CONTROL, ESTUDIO DE: tipo de estudio epidemiológico en el que se busca inferir una asociación entre un determinado factor de riesgo y la ocurrencia de una enfermedad, efectuado en grupos seleccionados a partir de la presencia o ausencia de la enfermedad en cuestión. CEPA: población de una misma especie descendiente de un único antepasado o que tiene un mismo origen, conservada por medio de una serie de pasos o cultivos. Las cepas de comportamiento semejante se llaman “homólogas” y las de comportamiento diferente, “heterólogas”. Anteriormente el término “cepa” era usado de una manera imprecisa para mencionar a un grupo de organismos estrechamente relacionados entre sí y que perpetúan sus características en generaciones sucesivas. CIE 10: corresponde a la décima Revisión de la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud. Es la más reciente de una serie que se inició en el año 1893. CLUSTER: conjunto de casos relacionados en tiempo y espacio. COBERTURA VACUNAL: indicador que expresa la proporción de población estudiada que fue vacunada y mide el nivel de las metas establecida para la estrategia de vacunación. Para obtener la cobertura vacunal es necesaria la siguiente información: población-objetivo, número de vacunados según edad, número de dosis y área geográfica. La cobertura puede ser evaluada por el método administrativo, analizando la información obtenida en el sistema de registro de servicios de salud, y 48 Módulo Niñez – UABP Nº 1 por el método estadístico, que consiste en encuestar, a través de entrevistas, a una muestra representativa de domicilios. COHORTE: grupo de individuos que tienen un atributo en común. También designa a un tipo de estudio epidemiológico que busca inferir la incidencia de un evento entre grupos de expuestos y no expuestos a un factor de riesgo estudiado. COLADOR DE LARVAS: es confeccionado con tejido especial para quitar las larvas de los depósitos. COLONIZACIÓN: propagación de un microorganismo en la superficie o en el organismo de un huésped, sin causar agresión celular. Un colonizador puede actuar como fuente de infección. CONSOLIDACIÓN DE LOS DATOS: consiste en el agrupamiento y distribución de los datos según: número de casos, grupo de edad, sexo, período de ocurrencia (semana, mes, año), zona geográfica, localidades, antecedente vacunal, cobertura vacunal, hospitalización, complicaciones, recolección de muestras, etc. CONTACTO: persona o animal que tiene contacto con persona o animal infectado o con ambiente contaminado, creando la oportunidad de adquirir el agente etiológico. CONTAGIO: sinónimo de transmisión directa. CONTAMINACIÓN: acto o momento en que una persona o un objeto se convierte en vehículo mecánico de diseminación de un determinado agente patógeno. CONTROL: aplicado a las enfermedades transmisibles y no transmisibles, significa el desarrollo de actividades o programas que tienen como objetivo reducir la prevalencia o incidencia a niveles más bajos. COPROCULTIVO: diagnóstico realizado a través del examen parasitológico de las heces. CUARENTENA: aislamiento de individuos o animales sanos por un período máximo de incubación de la enfermedad, contando desde la fecha del último contacto con un caso clínico o portador, o de la fecha en que este individuo abandonó el lugar de la fuente de infección. DESINFECCIÓN: destrucción de agentes infecciosos que se encuentran fuera del cuerpo por medio de la exposición directa a agentes químicos o físicos. DESINFECCIÓN CONCURRENTE: aplicación de medidas desinfectantes lo más rápidamente posible después de ocurrida la expulsión del material infeccioso del organismo de una persona infectada, o después de la contaminación con el referido material. Reduce al mínimo el contacto de otros individuos con ese material u objetos. DESINFECCIÓN TERMINAL: desinfección hacha en el lugar en que está un caso clínico o portador, después que la fuente primaria de infección dejó de existir (por muerte o curación) o después que ella abandonó el local. La desinfección terminal, raramente utilizada, se indica en los casos de enfermedades transmitidas por contacto indirecto. DESINFESTACIÓN: destrucción del metazoarios, sobre todo los artrópodos y roedores, con finalidad profiláctica. DISEMINACIÓN: capacidad de un microorganismo de entrar en un cuerpo y esparcirse a través de los tejidos. La diseminación del microorganismo puede o no producir infección o enfermedad. DISEMINACIÓN POR FUENTE COMÚN: diseminación del agente de una enfermedad a partir de la exposición de un cierto número de personas, en un cierto espacio de tiempo, a un vehículo que es común. Ejemplo: agua, alimentos, jeringas contaminadas. DOSIS DE REFUERZO: cantidad de antígeno que se administra con el fin de mantener o reavivar la resistencia conferida por la inmunización. ECOLOGÍA: estudio de las relaciones entre los seres vivos y su ambiente. “La ecología humana” refiere al estudio de grupos humanos y la influencia de factores ambientales, incluyendo en muchos casos factores sociales y del comportamiento. Módulo Niñez – UABP Nº 1 49 ECOLÓGICO, ESTUDIO: en epidemiología, tipo de estudio en que la unidad de análisis no es el individuo, trabajándose en general con hipótesis a partir de asociaciones de datos agregados. ECOSISTEMA: es un conjunto constituido por el ambiente vivo y el ambiente no vivo que integra una región. ELIMINACIÓN: reducción a cero de la incidencia de un daño o enfermedad, manteniendo en el tiempo las medidas de control. ENCUESTA EPIDEMIOLÓGICA: recolección ocasional de datos, casi siempre por muestreo, que proporciona informes de prevalencia de casos clínicos o portadores en una población. ENDEMIA: es la presencia continua de una enfermedad o de un agente infeccioso en una zona geográfica determinada. También puede expresar la prevalencia usual de una enfermedad en una zona geográfica. La holoendemia es un nivel alto de infección que comienza afectando a una edad precoz y se transmite a gran parte de la población joven como, por ejemplo, la malaria en algunas áreas del globo. ENDOTOXINA: toxina encontrada en el interior de la célula bacteriana pero no en los filtrados libres de células de la bacteria. Las endotoxinas son liberadas por las bacterias cuando sus células se rompen. ENFERMEDAD (Infección aparte): infección que se desarrolla acompañada de signos y síntomas clínicos. ENFERMEDAD TRANSMISIBLE: enfermedad causada por un agente infeccioso específico o por la toxina por él producida, por medio de la transmisión de ese agente o de su producto, a partir de una persona o animal infectado, o de un reservorio a un huésped susceptible, sea directa o indirectamente determinado por vector o ambiente. ENZOOTIA: presencia constante o prevalencia usual de la enfermedad o agente infeccioso en la población animal de un área geográfica dada. EPIDEMIA: es la manifestación, en una población o área, de un grupo de casos de una enfermedad que excede claramente la incidencia prevista. El número de casos que indica la existencia de una epidemia varía con el agente infeccioso, el tamaño y las características de la población expuesta, su experiencia anterior o la falta de exhibición a la enfermedad y el lugar y el tiempo del año en que esto ocurre. La epidemia guarda relación con la frecuencia común de enfermedad en el área, en la población específica y en el mismo período de tiempo y estación. La aparición de un único caso de enfermedad transmisible que durante un lapso de tiempo prolongado no había afectado una población, o la aparición de un primer caso en un área, requiere de notificación inmediata y una investigación de campo completa. Dos casos relacionados de una enfermedad en un tiempo y espacio determinados pueden ser evidencia de una epidemia. EPIDEMIA POR FUENTE COMÚN: aparecen muchos casos dentro de un intervalo equivalente al período de incubación de la enfermedad, lo que hace pensar en una exhibición simultánea (o casi simultánea) de muchas personas al agente etiológico. El ejemplo típico es el de las epidemias de origen hídrico. EPIDEMIA PROGRESIVA: la epidemia se transmite de persona a persona o animal, de modo que los casos identificados no pueden atribuirse a una única fuente de transmisión. EPIZOOTIA: ocurrencia de casos de naturaleza similar en una población animal de un área geográfica determinada, que claramente supera la incidencia esperada. ERRADICACIÓN: cese total de la transmisión de la infección por la extinción artificial de las especies del agente en cuestión. La erradicación presupone la ausencia completa de riesgo de reintroducción de la enfermedad, de manera que permite la suspensión de todas las medidas de prevención o control. La erradicación regional o la eliminación, es el cese de transmisión de cierta infección en un área geográfica amplia. ESPECIFICIDAD: capacidad de un procedimiento de diagnóstico para establecer correctamente la ausencia de enfermedad, cuando la misma está ausente. Verdadero negativo. 50 Módulo Niñez – UABP Nº 1 ESTUDIO SEROLÓGICO: estudio epidemiológico o actividad basada en la identificación, con base en test serológicos, de cambios en los niveles de anticuerpos específicos de una población. Este método permite no sólo la identificación de casos clínicos, sino también la identificación del portador, las infecciones latentes y las subclínicas. EVALUACIÓN: en Salud Pública es un proceso que permite medir los cambios y resultados alcanzados a través de la ejecución de un programa. Es la medición entre lo propuesto y lo observado. EXOTOXINA: toxina producida por una bacteria y liberada por ella en el medio de cultivo o en el huésped, encontrada en filtrados libre de célula y en cultivos de bacterias intactas. FÔMITES: objetos de uso personal del caso clínico o portador que pueden estar contaminados y transmitir los agentes infecciosos. El control se hace por medio de la desinfección. FRECUENCIA (Ocurrencia): término genérico usado en epidemiología para describir la repetición de una enfermedad o de otro evento identificado en la población, sin hacer distinción entre incidencia o prevalencia. FRECUENCIA ABSOLUTA: es el número de eventos de una misma naturaleza. FRECUENCIA RELATIVA: es la relación entre el número de individuos que presentan el atributo y el total de individuos considerados. FUENTE DE INFECCIÓN: persona, animal, objeto o sustancia a partir de la cual el agente se transmite al huésped. FUENTE NOTIFICADORA: cada uno de los servicios de salud u otros segmentos formales o informales de la sociedad, que notifican a las autoridades sanitarias de la ocurrencia de enfermedades de notificación obligatoria. FUENTE PRIMARIA DE INFECCIÓN (Reservorio): hombre, animal y, raramente, la tierra o vegetales, responsables de la supervivencia de ciertos agentes etiológicos en la naturaleza. FUENTE SECUNDARIA DE INFECCIÓN (Vehículo): ser animado o inanimado que transporta determinados agentes etiológicos, no siendo el principal responsable de su supervivencia como especies. FUMIGACIÓN: aplicación de substancias gaseosas capaces de destruir la vida animal, sobre todo de los insectos y roedores. GOTITAS DE FLÜGGE: secreciones oronasales de más de 100 micras de diámetro, que transmite a los agentes infecciosos de manera directa. HEMATEMESIS: vómito de sangre. HEPATOMEGALIA: aumento de volumen del hígado. HIPERENDEMIA: transmisión intensa y persistente de una enfermedad endémica que alcanza a todos los grupos de edad en un área geográfica determinada. HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD: descripción que incluye las características del funcionamiento de la infección, distribución de la enfermedad según los atributos de las personas, tiempo y espacio, distribución y características ecológicas, de reservorios, del agente, de los mecanismos de transmisión y los efectos de la enfermedad en el hombre. HUÉSPED: organismo simple o complejo, incluso el hombre, que capaz de ser infectado por un agente específico. HUÉSPED DEFINITIVO: es aquel donde parasita el agente en fase de madurez o de actividad sexual. HUÉSPED INTERMEDIARIO: es aquel donde parasita el agente en fase larvaria o asexuada. INMUNOGLOBULINA: solución estéril de globulinas que contienen los anticuerpos normalmente presentes en la sangre del adulto. Módulo Niñez – UABP Nº 1 51 INMUNOPROFILAXIS: prevención de la enfermedad a través de la inmunidad conferida por la administración de vacunas o sueros a una persona o animal. INCIDENCIA: número de nuevos casos de una enfermedad ocurrida en una población durante un período determinado de tiempo. INDICADOR: medida sustitutiva de información que permite calificar un concepto abstracto. Está conformada por dos o más datos. Da una definición operacional cuantitativa. Se expresa en porcentajes, tasas y razones para permitir comparaciones. ÍNDICE: medida estadística diseñada para mostrar cambios en una variable o grupo de ellas. Es la agrupación de varios indicadores individuales. ÍNDICE DE BRETEAU: número de recipientes habitados por formas inmaduras de mosquitos respecto del número de casas examinadas en la búsqueda de criaderos. INFECCIÓN: penetración, alojamiento y, en general, multiplicación de un agente etiológico animado en el organismo de un huésped produciendo daño, con o sin síntomas aparentes o clínicamente reconocibles. En esencia, la infección es una complicación vital entre un agente etiológico vivo y un huésped; por consiguiente, es una lucha por la supervivencia entre dos seres vivos que buscan mantener su especie. INFECCIÓN HOSPITALARIA: infección que se desarrolla en un paciente hospitalizado que no sufría ni estaba incubando la enfermedad en el momento de la hospitalización. Puede mostrarse, también, como el efecto residual de una infección adquirida durante la hospitalización para hacerse visible después del alta hospitalaria. Abarca las infecciones adquiridas en el ambiente hospitalario de los visitantes y del propio equipo de salud. INFECCIÓN INAPARENTE: infección con ausencia de signos y síntomas clínicos perceptibles. INFECTIVIDAD: capacidad del agente etiológico de alojarse y multiplicarse en el cuerpo del huésped. INFESTACIÓN: alojamiento, desarrollo y reproducción de artrópodos en la superficie del cuerpo de una persona o animal o en la ropa. Los objetos o lugares infestados son los que albergan o sirven de alojamiento, especialmente para artrópodos y roedores. INMUNIDAD: resistencia normalmente asociada a la presencia de anticuerpos que tienen el efecto de inhibir microorganismos específicos o sus toxinas, responsables de enfermedades infecciosas particulares. INMUNIDAD ACTIVA: inmunidad adquirida naturalmente por la infección, con o sin manifestaciones clínicas, o artificialmente, por la inoculación de fragmentos o productos de agentes infecciosos o del agente muerto, modificado o de alguna variante. INMUNIDAD DE REBAÑO: resistencia de un grupo o población a la introducción o diseminación de un agente infeccioso. Esta resistencia está basada en la elevada proporción de individuos inmunes entre los miembros de esa población y en la distribución uniforme de esos individuos inmunes. INMUNIDAD PASIVA: inmunidad adquirida naturalmente de la madre o artificialmente por medio de la inoculación de anticuerpos protectores específicos (suero inmune de convaleciente o inmunoglobulina sérica). La inmunidad pasiva es poco duradera. INMUNOGENICIDAD (Poder inmunogénico): capacidad del agente biológico de estimular una respuesta inmune en el huésped conforme a las características de ese agente. La inmunidad obtenida puede ser de corta o larga duración y de grado elevado o bajo. INVESTIGACIÓN EPIDEMIOLÓGICA DE CAMPO (clásicamente conocida como Investigación Epidemiológica): estudios realizados a partir de casos clínicos o portadores para la identificación de las fuentes de infección y de las modalidades de transmisión del agente. Puede ser realizado sobre casos esporádicos o brotes. LARVITRAMPAS: trozos de neumáticos en los que se coloca agua y sirven de trampas para observar las larvas de los mosquitos después de la eclosión. 52 Módulo Niñez – UABP Nº 1 LATENCIA: período –en la evolución clínica de una enfermedad– en el que los síntomas desaparecen a pesar de estar el huésped infectado y de haber sufrido el ataque primario o varias recaídas. La terminología es usada con frecuencia respecto a la malaria. MIGRACIÓN: traslado de una población de un lugar a otro donde permanece por cierto tiempo. Adopta dos formas: Inmigración (ingreso a un nuevo lugar o país) y Emigración (salida hacia otro lugar o país). MONITOREO: elaboración y análisis de medidas rutinarias, buscando descubrir cambios en el ambiente o en el estado de salud de la comunidad. No debe confundirse con vigilancia. Para algunos estudiosos, el monitoreo implica intervención según lo observado. MONITOREO ENTOMOLÓGICO: acompañamiento, análisis y evaluación de las condiciones entomológicas de un área determinada. MORBILIDAD: forma en que se presenta la enfermedad en una población expuesta. Se calcula por medio de tasas de incidencia y prevalencia. NICHO O FOCO NATURAL: existencia del agente patógeno, el vector específico y el huésped animal bajo condiciones naturales durante muchas generaciones, en un tiempo indefinido, independientemente de la existencia del hombre. NOTIFICACIÓN: información periódica del registro de enfermedades de notificación obligatoria, obtenida por medio de todas las fuentes notificadotas. NOTIFICACIÓN NUMÉRICA: declaración del total de casos diagnosticados durante la semana epidemiológica que se inicia a las cero horas del domingo y concluye a las 24 horas del sábado siguiente. NOTIFICACIÓN INDIVIDUALIZADA: corresponde a aquella notificación que requiere una acción de control. La declaración individualizada por C2 permite conocer nombre, edad, sexo, domicilio y diagnóstico presuntivo. NOTIFICACIÓN INMEDIATA: la notificación del caso se efectúa en el momento en que es detectado, siendo suficiente la simple sospecha. Se notifica de la manera más rápida posible dentro de las 24 hs. NOTIFICACIÓN NEGATIVA: es la confirmación por el epidemiólogo de la no ocurrencia de casos de una patología mediante la búsqueda activa. Se realiza periódicamente. Esta estrategia de notificación es útil en programas de erradicación o de eliminación de enfermedades y de control de enfermedades. NÚCLEO DE WELLS: secreciones oronasales de menos de 100 micras de diámetro, que son transmitidas de manera indirecta y durante un intervalo de tiempo más o menos prolongado por agentes infecciosos, por medio del aire en el que ellos flotan. OPORTUNISTA: organismo que normalmente vive como comensal de vida libre y comienza a actuar como parásito, generalmente debido a la reducción de la resistencia natural del huésped. ORGANOFOSFORADO: grupo de productos químicos usados como insecticida. OVITRAMPAS: recipientes en cuya superficie las hembras de los mosquitos hacen su oviposición, pudiendo observarse los huevos. PANDEMIA: epidemia de una enfermedad que afecta a las personas en muchos países y continentes. PARÁSITO: organismo, generalmente microorganismo, cuya existencia se da a expensas de un huésped. El parásito no es obligatoriamente nocivo para el huésped. Existen parásitos obligatorios y optativos. Los primeros sobreviven sólo en forma parasitaria y los segundos pueden hacerlo de manera independiente. PATOGENICIDAD: capacidad de un agente biológico de causar enfermedad en un huésped susceptible. PATÓGENO: agente biológico capaz de causar enfermedades. Módulo Niñez – UABP Nº 1 53 PERÍODO DE INCUBACIÓN: intervalo entre la exposición eficaz del huésped susceptible al agente biológico y el principio de los signos y síntomas clínicos de la enfermedad en ese huésped. PERÍODO DE TRANSMISIBILIDAD: intervalo de tiempo durante cual la persona o animal infectado elimina un agente biológico hacia el ambiente o al organismo de un vector, siendo posible, por consiguiente, la transmisión a otro huésped. PERÍODO DE VENTANA: intervalo entre el principio de la infección y la posibilidad de diagnosticarla por descubrimiento de anticuerpos, a través de laboratorio. PERÍODO PRODROMICO: lapso que transcurre entre los primeros síntomas de la enfermedad y el principio de los signos y síntomas específicos en base a los cuales el diagnóstico puede ser establecido. PLANIFICACIÓN: forma de relacionar los problemas y necesidades de salud de los conjuntos sociales en determinadas áreas geográficas. Requiere conocimiento de recursos institucionales y comunitarios para definir prioridades y dar paso al desarrollo de programas específicos que respondan con alternativas reales de acción, asignación de recursos y logro del control y/o resolución del problema. PORTADOR: persona o animal que no presenta síntomas clínicos reconocibles de cierta enfermedad transmisible al examinarse, pero está albergando al agente etiológico respectivo. PORTADOR ACTIVO: portador que tiene síntomas pero que, en ciertos momentos, no los presenta. PORTADOR ACTIVO CONVALECIENTE: portador durante y después de la convalecencia. Es común este tipo de portador en la fiebre tifoidea y en la difteria. PORTADOR ACTIVO CRÓNICO: persona o animal que continúa albergando al agente etiológico durante un tiempo largo después de haber padecido la enfermedad. El momento en que el portador activo convaleciente pasa a ser crónico se establece arbitrariamente para cada enfermedad. En el caso de la fiebre tifoidea, por ejemplo, el portador es considerado como activo crónico cuando alberga la Salmonella thyphi por más de un año después de haber estado enfermo. PORTADOR EFICIENTE: portador que elimina al agente etiológico hacia el medio externo o pasa al organismo de un vector hematófago, facilitando la infección de un nuevo huésped. La eliminación puede hacerse de una manera continua o intermitente. PORTADOR INEFICAZ: portador que no elimina el agente etiológico al medio externo, no representando, por consiguiente, un peligro para la comunidad en el sentido de diseminar ese microorganismo. PREVALENCIA: número de casos clínicos o de portadores existentes en un determinado momento, en una comunidad, que da una idea estática de la ocurrencia del fenómeno. Se puede expresar en números absolutos o en coeficientes (tasas). PREVENCIÓN: término que, en Salud Pública, significa la labor anticipada que tiene por objetivo interceptar o anular la acción de una enfermedad. Las acciones preventivas tienen por fin eliminar los eslabones de la cadena patogénica, ya sea en el ambiente físico o social como en el medio interno del ser vivo afectado o susceptible. PRÓDROMOS: síntomas indicativos del principio de una enfermedad. PROFILAXIS: conjunto de medidas que tienen por objetivo prevenir o atenuar enfermedades, sus complicaciones y consecuencias. Cuando la profilaxis está basada en el empleo de medicamentos se trata de quimioprofilaxis. PROGRAMACIÓN: etapa del proceso de planificación referido a problemas de salud prioritarios. Las directrices y normas se traducen en términos operacionales: fijación de objetivos y metas, asignación y/o racionalización de los recursos disponibles y sistematización de las actividades a desarrollar para que respondan con alternativas reales de acción, con el fin último de lograr el control y/o resolución del problema. QUIMIOPROFILAXIS: administración de una droga, incluso antibióticos, para prevenir una infección o la progresión de una infección con manifestaciones de enfermedad. 54 Módulo Niñez – UABP Nº 1 QUIMIOTERAPIA: uso de una droga con el objetivo de tratar una enfermedad clínicamente reconocible o de evitar su progreso. RECIDIVA: volver a aparecer un proceso mórbido después de su curación. RESERVORIOS DE AGENTES INFECCIOSOS (Fuente Primaria de Infección): cualquier ser humano, animal, artrópodo, plana, materia o una combinación de ellos, en los que el agente infeccioso normalmente vive y se multiplica. El agente depende del reservorio para su supervivencia, reproducción y posterior transmisión a un huésped susceptible. RESISTENCIA: conjunto de mecanismos específicos e inespecíficos del organismo que sirven de defensa contra la invasión o la multiplicación de agentes infecciosos, o contra los efectos nocivos de sus productos tóxicos. Los mecanismos específicos constituyen la inmunidad y los inespecíficos, la resistencia inherente o natural. RESISTENCIA NATURAL (Resistencia Inherente): capacidad de resistirse a una enfermedad, independientemente de la acción de anticuerpos o de la respuesta específica de los tejidos. Generalmente depende de las características anatómicas o fisiológicas del huésped, pudiendo ser genética o adquirida, permanente o temporal. RETROALIMENTACIÓN: es la devolución de información sobre el análisis de situación de áreas a los niveles de menor complejidad. La retroalimentación puede ocurrir como resultado de una investigación u observación de datos a través de informes o estudios epidemiológicos regionales, provinciales o nacionales. SANEAMIENTO DOMICILIARIO: conjunto de acciones que tienen por objetivo mejorar el aprovisionamiento de agua y la disposición sanitaria de residuos sólidos en los hogares. SEMANA EPIDEMIOLÓGICA: período de 7 días que comienza a las 0 horas del domingo y concluye a las 24 horas del sábado siguiente. El año está constituido por 52 semanas y cada 4 años existe una semana 53. SENSIBILIDAD: capacidad del procedimiento diagnóstico de realizar definiciones correctas de la enfermedad cuando la misma está presente, verdadero positivo o enfermo. SEPTICEMIA: presencia del microorganismo patógeno o de sus toxinas en la sangre o en otros tejidos. SEROTIPO: caracterización de un microorganismo para identificar sus antígenos. SIGNO: evidencia objetiva de enfermedad. SÍNTOMA: evidencia subjetiva de enfermedad. SITIO CENTINELA: posee la misma base conceptual que la ‘unidad centinela’, con la particularidad de que se refiere a un área geográfica determinada, por lo que permite obtener tasas de incidencia, prevalencia y extrapolación de datos de acuerdo a estratos establecidos. SUPERVISIÓN: etapa de la programación que incluye acciones de control permanente sobre las tasas programadas. Puede ser realizada en forma directa o indirecta. Implica las tareas de monitoreo y control, por lo que comprende actividades correctivas. SUSCEPTIBLE: cualquier persona o animal que supuestamente no posee suficiente resistencia que lo proteja de la enfermedad en caso de entrar en contacto con un cierto agente patógeno. TASA: relación entre el número de eventos reales (o los que podrían acontecer) y el denominador de referencia, multiplicando el resultado por un factor de amplificación. Muy usado en Salud Pública para iniciar la relación (cociente) entre dos valores numéricos, en el sentido de estimar la probabilidad o no de la ocurrencia de cierto evento. TASA DE ATAQUE: coeficiente o tasa de incidencia referida a una población específica o a un grupo bien definido de personas, limitado a un área y momento. Es muy útil para investigar brotes epidémicos, según su apariencia y durante su vigencia. Módulo Niñez – UABP Nº 1 55 TASA DE ATAQUE SECUNDARIO: es la razón entre el número de nuevos casos surgidos por el contacto con el caso-índice y el número total de contactos con el mismo caso, expresándose el resultado en porcentaje. TASA DE INCIDENCIA: medida de riesgo de enfermedad o daño, fundamentalmente en los estudios de enfermedades agudas. Es la razón entre el número de nuevos casos de una enfermedad que ocurre en una población, en un intervalo determinado de tiempo, y la población expuesta al riesgo de adquirir esa enfermedad, referida al mismo período de tiempo, multiplicando el resultado por un factor de amplificación. TASA DE LETALIDAD: es el resultado de la relación entre el número de fallecidos por una determinada enfermedad y el número de personas enfermas por esa dolencia, siempre expresada en porcentaje. TASA DE MORBIDAD: es la medida de frecuencia de enfermedad en una población. Existen dos grupos importantes de proporción de morbilidad: incidencia y prevalencia. TASA DE MORTALIDAD: relación entre la frecuencia absoluta de óbitos y el número de expuestos al riesgo de morir. Puede ser general, cuando incluye todos los fallecimientos y la población total del área en estudio, o específica, si se clasifica por edad, sexo, ocupación, causa de muerte, etc. TASA DE NACIMIENTO (Natalidad): medida de frecuencia de nacimientos en una determinada población durante un período de tiempo específico. TASA DE PREVALENCIA: relación que mide la fuerza con que permanece la enfermedad en una población. Es la relación entre el número de casos conocidos de una enfermedad dada y la población en riesgo de padecerla, multiplicando el resultado por un factor de amplificación. TENDENCIA SECULAR: comportamiento de la incidencia de una enfermedad en un intervalo largo de tiempo, generalmente años o décadas. TOXINA: proteína o substancia proteica conjugada, letal para ciertos organismos. Las toxinas son producidas por algunas plantas superiores, ciertos animales y bacterias patógenas. Son de peso molecular alto y esto las diferencia de algunos venenos químicos y alcaloides de origen vegetal. TRANSMISIÓN: traslado de un agente etiológico animado de una fuente primaria hacia un nuevo huésped. La transmisión puede ocurrir de manera directa o indirecta. TRANSMISIÓN DIRECTA (Contagio): transferencia del agente etiológico sin interferencia de vehículos. TRANSMISIÓN INDIRECTA: transferencia del agente etiológico por medio de vehículos animados o inanimados. Para que la transmisión indirecta pueda ocurrir, es esencial que el germen sea capaz de sobrevivir fuera del organismo durante un cierto tiempo y que exista un vehículo que lo traslade de un lugar a otro. TRATAMIENTO PROFILÁCTICO: tratamiento de un caso clínico o de un portador con el propósito de reducir el período de transmisibilidad. UNIDAD CENTINELA: estrategia que persigue realizar una vigilancia epidemiológica intensificada desde un servicio de salud (atención y/o laboratorio) con el fin de recabar información de alta calidad sobre eventos frecuentes para su mejor caracterización. Al no tener denominador poblacional, no permite obtener incidencias ni prevalencias pero si tendencias a lo largo del tiempo. VACUNA: preparación que contiene microorganismos vivos, atenuados, muertos o sus fracciones, poseedora de propiedades antigénicas. Sirve para inducir en un organismo la inmunidad activa específica contra un microorganismo. VECTOR BIOLÓGICO: vector en el que ocurre, obligatoriamente, una fase del desarrollo de determinado agente etiológico. Erradicándose el vector biológico, desaparece la enfermedad que transmite. 56 Módulo Niñez – UABP Nº 1 VECTOR MECÁNICO: vector accidental. Constituye una de las modalidades de transmisión de un agente etiológico. Su erradicación retira sólo uno de los componentes de la transmisión de la enfermedad. VEHÍCULO: ser animado o inanimado que transporta un agente etiológico. No son considerados vehículos las secreciones o excreciones de la fuente primaria de infección, puesto que en realidad constituyen un substrato en el que los microorganismos son eliminados. VEHÍCULO INANIMADO: ser inanimado que transporta un agente etiológico (agua, aire, tierra, alimentos, fomites, etc.) VEHÍCULO VIVO (Vector): artrópodo que transporta a un agente infeccioso desde la fuente de infección hacia un huésped susceptible. VIRULENCIA: grado de patogenicidad de un agente infeccioso. ZOOANTROPONOSIS: infección transmitida a los animales a partir de un reservorio humano. ZOONOSIS: infección o enfermedad infecciosa transmisible, bajo condiciones naturales, de hombres a animales y viceversa. Módulo Niñez – UABP Nº 1 57 58 Módulo Niñez – UABP Nº 1 INJURIAS POR MALNUTRICIÓN I Prof. Asoc. A/C Beatriz Meletti Madile. JTP Susana Márquez. Anatomía y Fisiología Patológicas. Prof. Adj. María del Carmen Díaz. JTP Edgardo Habibi. Medicina y Sociedad JTP Hilda Abranzón. Química Biológica Facultad de Ciencias Médicas, UNR. Más que el hambre individual, nuestro propósito es investigar el fenómeno del hambre colectiva, es decir, las hambres que afectan de manera endémica o epidémica, a las grandes masas humanas. No solo el hambre total, la verdadera inanición, que los pueblos de habla inglesa llaman starvation, fenómeno limitado en general a zonas de extrema miseria o ligado a contingencias excepcionales; sino también al fenómeno mucho más frecuente y mucho más grave en sus consecuencias cuantitativas, del hambre parcial, del hambre llamada oculta, en la cual, por carencias de ciertos y determinados elementos nutritivos en sus regímenes habituales, grupos enteros de población se dejan morir lentamente de hambre, aunque coman todos los días. Josué de Castro Geografía del Hambre. Pág. 20 C uando pensamos en el hambre, pensamos también en lo que hemos denominado, la paradoja del hambre, es decir ¿cómo explicar por qué algunos países ricos pasan hambre? No hablamos de hambres de sequías aunque estas puedan ser productoras de hambre, porque su relación con lo planteado es indirecta. Para entenderlo es suficiente con el ejemplo de la sequía que asoló a Estados Unidos en el verano de 1988 sin que nadie muriera de hambre por ello. Muy diferente habría sido si esa sequía se hubiera dado en un país pobre, como Somalia. Tampoco hablamos de un hambre generada a consecuencia de una guerra (aunque esta también acarrea grandes hambrunas), porque el hambre endémica existe aún en territorios que, por largo tiempo no las han tenido. Hablamos de un hambre selectiva; de un hambre que tiene una distribución constante; de un hambre que lleva a que cada día una de cada cinco personas del tercer mundo no logre obtener el alimento capaz de cubrir sus necesidades básicas. Y esto pese a que la FAO, en su mensaje del 16 de octubre de 1992 señaló que el aporte energético de la dieta considerada a nivel mundial representaba 2.700 calorías por persona y día, por encima de las necesidades de cada uno, e incluso que los aportes energéticos de los países más pobres alcanzan un promedio de 2.070 calorías. Esto lleva a pensar que el hambre endémica no se desarrolla exclusivamente en territorios de escasos recursos naturales, sino que tiene relación directa con la capacidad de producción y de distribución de los productos. Con un norte organizado, fuerte y poderoso, que acumula capital a expensa de un sur rico en materias primas, pero desorganizado que permanentemente ve fugarse sus capitales (materia prima; productos; dinero; cerebros) hacia aquellos lugares donde la concentración de conocimiento elevan, permanentemente, las tasas de productividad y generan rendimientos mucho más elevados sobre el capital y el trabajo. Este aumento de las tasas de Módulo Niñez – UABP Nº 1 59 productividad atrae sumas todavía más altas de capital que se vuelca en más tecnología generando más y mejor producción. Esta concentración de conocimiento, tecnología y producción lleva a que estos países desarrollados necesiten cada vez menos de las importaciones del Tercer Mundo, generando más diferenciación y más pobreza. Es que el neoliberalismo de mercado constituye una agresión al desarrollo de los pueblos, así como la libertad de comercio tantas veces proclamada como justa y democrática, ha dejado de serlo dado que es en los centros de poder en donde se fijan los precios internacionales e incluso los “clientes” que por razones políticas o económicas son más convenientes. Las barreras arancelarias, las subvenciones a productos VOLUMEN DE LA DEUDA que se exportan a precios En miles de millones de dólares en 2001 más bajos que incluso el de Total de la deuda externa privada y pública de los producción, los precios 187 países en vías de desarrollo (lista de la OCDE) impuestos en los mercados Europa Oriental y ex URSS internacionales por multinacionales que controlan 370 790 determinados productos 600 América Asia/Pacífico básicos como cereales, café, 320 Latina cacao, las nuevas barreras Norte de África y Países del Golfo no arancelarias, el neoproteccionismo, etc., 160 hace también que los países 210 pobres sean incapaces de Sur de salir de su situación y esas África Asia condiciones de vida indignas recaigan más sobre las poblaciones rurales, las mujeres y los niños. Es decir, el hambre endémica, que se manifiesta en el deterioro biológico e intelectual, no esta ligada a la falta de alimento sino a las condiciones de pobreza en que se encuentran ciertos sectores sociales. En Latinoamérica, más de 55 millones de personas pasan hambre y la desnutrición está permanentemente presente, especialmente en los niños menores de cinco años de edad, así como sus manifestaciones en la capacidad inmunológica e intelectual de los más grandes. En su informe 2001, la FAO señala que existen 800 millones de personas subalimentadas: ¼ de la población africana; ¼ de la población asiática y 1/7 de la población de Latinoamérica. Por otro lado, el incremento de las multinacionales del alimento y la “comida chatarra”; el ritmo de vida en aceleración permanente; la ansiedad y las condiciones generales de existencia de los países ricos, no han conducido, necesariamente, a mejorar la calidad de su alimentación. Por el contrario, la malnutrición encubierta, bajo la apariencia de un fuerte consumo alimentario, conduce permanentemente a la ingestión de grasas; azúcares y harinas, incrementando la obesidad. Siguiendo con las poblaciones subalimentadas, el Programa Mundial de Alimentos (PMA) de Naciones Unidas evidenció, a través de sus datos estadísticos, que la desnutrición crónica es endémica en toda América Latina, con altos índices en determinadas países, como Guatemala (46%); Honduras (39%) y Nicaragua (25%) y que 55 millones de personas en América Latina y el Caribe, se van a dormir cada noche con hambre, porque el 11% de la población esta por debajo del límite aceptable de nutrición. A esta ausencia de justicia distributiva del alimento se suma la del recurso hídrico apto para el consumo humano ya que, en la actualidad, 1.200 millones de personas en los cinco continentes carecen de agua potable y se estima que esta carencia se elevará en el 2025 a los 5.400 millones. Recordemos que el 70% de la superficie del planeta está cubierto de agua pero, de ella, el 97% es salada. Del 3% restante, que es apta, un 2,74% se encuentra en estado sólido en los polos por lo 60 Módulo Niñez – UABP Nº 1 que sólo un 0,26% del agua del mundo es pasible de ser aprovechada, y eso sin contar que una gran parte de esta se encuentra contaminada. En este problema se juntan la carencia del recurso y la injusticia de la distribución. Veintiséis países del mundo con más de 230 millones de habitantes poseen recursos locales con consumo menor a 1000 metros cúbicos por persona al año, es decir poseen un suministro insuficiente. A esto debemos sumarle la concentración de distribución en algunas zonas y la ausencia total en otras. Mil millones de personas beben agua insalubre y esto está inevitablemente ligado a la pobreza. Coincidentemente, también las 800 millones de personas que sufren hambre endémica, viven en zonas donde el agua es insuficiente o, por el contrario, están sujetos a inundaciones. Además el 40% de la humanidad (más o menos 2.500 millones de personas) carecen de servicios sanitarios adecuados. AGUA DISPONIBLE (2000) Océano Pacífico Océano Pacífico Océano Atlántico Océano Índico En m3 por habitante y por año Principales conflictos Menos de 1.000 (grave déficit de agua) vinculados con la 1.000 a 1.700 (posibles dificultades explotación del agua de aprovisionamiento) 1.700 a 5.000 5.000 a 15.000 15.000 a 50.000 50.000 a 605.000 Esto permite conformar, también, los mapas de las denominadas “enfermedades de la pobreza” que llevan a que casi 3,5 millones de personas, en su mayoría niños, mueran por año. ¿Cómo es vivida esta carencia alimenticia desde el nivel individual? Es decir, ¿qué fenómenos físicos, químicos, biológicos, psicológicos y sociales, ocurren en estas personas que conviven con el hambre? Recordemos que la principal función del aparato digestivo es utilizar en forma continua y adecuada los alimentos que se ingieren con la dieta, tales como: carbohidratos, proteínas, lípidos, vitaminas, minerales, oligoelementos, agua y electrolitos. Esta función se lleva a cabo: 1) a través del transporte de alimentos; 2) secreción de jugos digestivos; y 3) absorción de alimentos digeridos. Como ya sabemos, el término dieta se utiliza en forma genérica para incluir los componentes nutritivos y no nutritivos que configuran la alimentación diaria de los seres vivos. Dichos componentes nutritivos o nutrientes son los agentes químicos que a concentraciones fisiológicas participan en el desarrollo, mantenimiento y reparación del organismo. La adecuada utilización de los alimentos por los organismos vivos constituye la nutrición ideal. Las desviaciones de este equilibrio pueden deberse a: déficit: malnutrición (frecuente en países del Tercer Mundo). exceso: sobrenutrición (problema frecuente en países desarrollados). Se calcula que 15 a 30% de la población de EEUU es obesa. Módulo Niñez – UABP Nº 1 61 Entonces vamos a entender por malnutrición a un estado patológico, inespecífico, sistémico y potencialmente reversible, que se origina cuando el aporte alimenticio es menor que el requerido por las necesidades del organismo o cuando el aporte es el necesario en cantidad o, incluso mayor, pero cuya calidad es incapaz de cubrir las necesidades básicas de un individuo. Dichas necesidades no sólo dependen de la cantidad sino también de la calidad y son propias de cada individuo, de su edad y de su estado biológico, fisiológico y psicológico. Son mayores en el niño, en la mujer embarazada y en lactancia, y durante la actividad física. Por esta razón en las áreas de prevalencia del hambre endémica a nivel mundial, los mayores afectados son los pobladores rurales y, dentro de ellos, las mujeres y los niños. Dentro de estos últimos, la malnutrición tiene mayor relevancia en la infancia entre los 0 y 4 años de edad. Es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en el mundo, en cuya génesis intervienen noxas interactuantes muy variadas, desde los agentes biológicos hasta factores de organización social, y/o económicos. Como vimos, afecta preferentemente sectores de población de escasos recursos culturales e ingresos económicos. Un cálculo hecho por la Organización Mundial de la Salud indica que cien millones de niños menores de cinco años sufren desnutrición moderada o grave y muchos otros tienen manifestaciones sub-clínicas. La infección es una complicación común de la desnutrición. Debe transcurrir un tiempo determinado para que la deficiencia nutricional se evidencie. Ese lapso depende del grado del déficit alimentario y del nivel de la reserva de nutrientes esenciales en el organismo. Ello constituye un factor de seguridad muy importante porque son las reservas que los tejidos pueden aprovechar durante las deficiencias temporarias de alimento. Como consecuencia de la depleción de los tejidos, se desarrollan alteraciones bioquímicas, ejemplificadas en las carencias de vitaminas ya que ellas intervienen en sistemas enzimáticos que liberan energía y cumplen con otras reacciones metabólicas. Todo esto conduce a alteraciones funcionales en los tejidos y órganos, que se evidencian muchas veces como lesiones morfológicas. En el esquema siguiente se grafica la secuencia de las alteraciones mencionadas, sin que sea imprescindible que se respeten estrictamente cada uno de los pasos. Deficiencia alimentaria primaria Reserva de alimentos Deficiencia de nutrientes Depleción de tejidos Alteraciones bioquímicas Alteraciones funcionales Lesiones morfológicas Deficiencia alimentaria secundaria La malnutrición es primaria cuando el aporte alimentario es menor al requerido en forma diaria. En nuestro país es la más frecuente y presenta distinta distribución geográfica. La desnutrición secundaria puede deberse a: A) Interferencia con el consumo de alimentos: 1) Disminución del apetito, enfermedades infecciosas, deficiencia de tiamina, alcoholismo. 2) Enfermedades gastrointestinales: úlcera péptica, hepatopatía, enfermedades obstructivas, estas últimas generalmente en los adultos. 3) Trastornos neurológicos. 4) Trastornos neuropsiquiátricos. 5) Enfermedades de la boca: lengua, dientes. 6) Alergia alimentaria. 62 Módulo Niñez – UABP Nº 1 7) Drogas anorexígenas. B) Interferencia en la absorción: 1) Ausencia de secreciones digestivas: aclorhidria, obstrucción de vía biliar, patología pancreática. 2) Hipermotilidad intestinal. 3) Reducción de la superficie absortiva intestinal. 4) Drogas que interfieren en la absorción. C) Por interferencia en la utilización o almacenamiento: 1) Disfunción hepática. 2) Hipotiroidismo. 3) Neoplasias malignas. D) Por aumento en la excreción o pérdida: 1) Pérdida en exudados serofibrinosos, quemaduras extensas. 2) Glucosuria, albuminuria. 3) Pérdida crónica de sangre. E) Por aumento en los requerimientos nutritivos: 1) Hipertiroidismo. 2) Insulinoterapia. En el caso particular de los niños, las causas más habituales de desnutrición secundaria son las infecciosas (infecciones urinarias; respiratorias recidivantes y subagudas; crónicas como la tuberculosis, las alergias respiratorias y digestivas); las malformaciones congénitas como las cardiopatías que llevan a un gasto energético mayor, así como digestivas y renales que producen alteraciones en la absorción de los nutrientes y eliminación de los metabolitos no utilizables. La patogenia de la malnutrición es el BALANCE NITROGENADO NEGATIVO. Obesidad Una definición limitada de la obesidad sería aquella que la considera como un exceso de peso en relación al ideal teórico sin tener en cuenta su repercusión sobre la estructura corporal. Es un trastorno del equilibrio energético, cuando la energía de los alimentos supera crónicamente al gasto; el exceso de calorías se almacena en forma de triglicéridos en el tejido adiposo. En realidad es un conglomerado sintomático, heterogéneo, multifactorial, expresado a nivel individual en aspectos anatómicos, fisiológicos, psicológicos y socio-culturales. Fisiopatogenia: los individuos obesos presentan valores elevados de ácidos grasos libres, colesterol y triacilglicéridos en suero, independientemente de la ingestión de grasa en la dieta. Las células adiposas tienen menor número de receptores de insulina y se produce además un aumento de la lipasa sensible a dicha hormona. El aumento de la actividad de la lipasa junto con el incremento de la masa de tejido adiposo explican el aumento de los ácidos grasos libres circulantes. Este exceso de ácidos grasos libres se degrada en el hígado a acetil coenzima A, que es el precursor de la síntesis de triacilglicerol y de colesterol, lo cual se libera en forma de partículas de lípidos de muy baja densidad. También en los individuos obesos se encuentra niveles más elevados de glúcidos en ayunas así como disminución de la tolerancia a la glucosa. Aproximadamente en 80% de los diabéticos de aparición adulta tienen exceso de peso. La causa parece ser la disminución de los receptores de insulina ya que en muchos de ellos se encontraron niveles de insulinemia superiores a lo normal. Este aumento de la insulina sanguínea estimula al sistema nervioso simpático, lo que produce retención de sodio y agua, así como vasoconstricción, lo que tiende a aumentar la presión sanguínea. Por estos cambios metabólicos la obesidad constituye uno de los riesgos de enfermedad coronaria, hipertensión y diabetes. Módulo Niñez – UABP Nº 1 63 INJURIA PSÍQUICA Prof. Adjunta María Teresita Colovini. Paidopsiquiatría. Facultad de Ciencias Médicas, UNR. I ntentar responder a la pregunta sobre la injuria psíquica, merece un detenimiento en la elección del término “Injuria”, como nombre de ésta área que inicia el Ciclo “Prevención de la enfermedad”. Injuria (Del lat. iniura) 1. f. Agravio, ultraje de obra o de palabra. 2. f. Hecho o dicho contra razón y justicia. 3. f. Daño o incomodidad que causa algo. 4. f. Der. Delito o falta consistente en la imputación a alguien de un hecho o cualidad en menoscabo de su fama o estimación. Real Academia Española © Hecha esta búsqueda general, iniciamos una similar en los diccionarios médicos disponibles online y para nuestra sorpresa, la búsqueda resultó infructuosa, ya que habiendo revisado más de diez diccionarios médicos, en ninguno de ellos se encontró el término. A pesar de esto, navegando por Internet encontramos una gran cantidad de trabajos médicos que utilizan el término injuria como sinónimo de daño. Ejemplo: “injuria sistémica”, “injuria tisular”, “injuria respiratoria”, etc. Sin lugar a dudas, es en escritos del campo del Derecho donde el término adquiere mucha importancia, pudiendo registrarse en el mismo Código Penal, libro II, un capítulo dedicado a “Injurias”.1 Esta particularidad con respecto al término “Injuria”, merece una reflexión acerca de cómo un término es llevado por su uso de un campo al otro; y también acerca del tratamiento de las palabras en el discurso corriente. La injuria Consideramos que, como dice el Diccionario de la Real Academia Española, la injuria es un agravio o ultraje de obra o de palabra. Resaltamos aquí el valor otorgado a la palabra, en similitud a la obra, valor que algunos estudiosos de la lengua 2 han calificado como valor performativo del lenguaje. Se entiende por tal el valor de acto que toma el hecho de decir algunas palabras tales como: “te prometo”. Porque: ¿qué es el acto de prometer sino un acto realizado por la palabra? Recordemos aquí el dicho: “Es un hombre de palabra”, para calificar a quien hace y dice en consonancia; o también el clásico “Te doy mi palabra de honor”, para rubricar una promesa. Es de destacar que la primera acepción del término “injuria” resalta el carácter agravioso o ultrajante que puede tener una palabra, y que en la acepción calificada como del campo del derecho, se trata de un delito contra la fama o estimación de alguien. La injuria, entonces, es una palabra dicha a otro (también un hecho), que actúa en desmedro del amor propio de éste otro, o de la imagen que de él tiene el entorno social. 1 2 Código Penal. CAPITULO II; De la injuria; Artículo 208: Es injuria la acción o expresión que lesiona la dignidad de otra persona, menoscabando su fama o atentando contra su propia estimación. Solamente serán constitutivas de delito las injurias que, por su naturaleza, efectos y circunstancias, sean tenidas en el concepto público por graves. Las injurias que consistan en la imputación de hechos no se considerarán graves, salvo cuando se hayan llevado a cabo con conocimiento de su falsedad o temerario desprecio hacia la verdad. J.L..Austin propone que las palabras tienen una función más allá de lo meramente informativo o descriptivo. Da como ejemplos “I do” (las palabras recitadas en la ceremonia del matrimonio cristiano); “I name this ship x” (las palabras proclamadas al bautismo de un barco); “I give…” (las palabras encontradas en un testamento); y “I bet…” (las palabras que establecen una apuesta) Según Austin, todas estas frases tienen en común que no se limiten a una función descriptiva, sino que desempeñan una acción. Llama a estas frases performativas, performatives, para enfatizar la acción inherente en ciertas palabras 64 Módulo Niñez – UABP Nº 1 Según el Código Penal se trata de una lesión de la dignidad de otra persona, menoscabando su fama o atentando contra su propia estimación. Vemos que estamos en el campo de las relaciones entre los seres humanos, una de las tres fuentes del sufrimiento psíquico descriptas por Sigmund Freud en su libro El malestar en la cultura (y que han sido estudiadas en el Área “El Ser Humano y su Medio” del Ciclo anterior). Recordamos que Freud mismo dice de esta fuente que quizás sea la más importante. En varios momentos del “Ciclo Promoción de la Salud”, estudiamos cómo el ser humano requiere para constituirse del otro, en sus diferentes formas de poder auxiliador, protector, modelo, semejante, etc. Ahora bien, esta “necesidad del otro” 3 , que se constituye en germen de moral y ética, no invalida que el ser humano pueda ser fuente de sufrimiento para sus congéneres, demostrando así que un mismo factor puede ser protector y dañoso a la vez; e instaurando de este modo la necesariedad de una mediación no-humana para las relaciones humanas. Hablar del carácter no-humano de una mediación, no lo coloca en el campo de lo divino; sino que se trata de una mediación que pueda conservar el necesario valor de exterioridad, de terceridad, para cumplir eficazmente con su función de mediar en las relaciones de un ser humano y otro. Dice Moustafa Safouan en su libro “La palabra o la muerte”, que la humanidad comenzó cuando el ser viviente utilizó el lenguaje en lugar de la piedra y el palo, para resolver los conflictos con sus semejantes. El lenguaje, entonces es esa mediación no-humana, pero a la vez producción profundamente humana, que puede establecer una mediación entre un humano y su semejante. Nos decimos palabras…de amor, de orden, de odio… y esas palabras que intercambiamos nos envuelven, nos afectan, nos alegran, nos entristecen, pero establecen la legalidad que permite que seamos reconocidos por otros como un ser humano. ¿Y entonces? ¿Cómo puede ser la injuria un acto de palabra? Cuando se rompe el sistema del lenguaje, la palabra daña, la palabra ultraja o agravia, porque ya no media, sino que simplemente actúa. Mediar quiere decir instalar un circuito de reconocimiento. Los seres humanos requerimos ser reconocidos por el otro humano, pero para serlo, primero tenemos que reconocerlo a él mismo como otro. Podemos inferir, entonces, que la dimensión de la alteridad es imprescindible para constituirnos como humanos, como sujetos deseantes, como receptores de la dignidad de ser un hablante. Volviendo entonces a intentar explicar de qué se trata la injuria psíquica, y atendiendo a que en el vocabulario médico se ha adoptado como sinónimo de daño, trataremos de explicar en qué medida podemos hablar de daño psíquico. El trauma “La vivencia de dolor da origen a todos los afectos entre ellos la angustia que es su paradigma. Previa y ajena a la de satisfacción” 4 , cuando es muy intensa es imposible de simbolizar y pertenece a lo traumático. El dolor, que siempre tiene un componente psíquico, aunque la injuria sea sólo física, es un elemento importante en la relación del sujeto con la realidad. Si su intensidad es elevada, se dificulta el reconocimiento de la realidad, ya que no permite distinguir el mundo interno del externo, por lo tanto va adquiriendo caracteres de pulsional. A medida que aumenta, genera mayor indefensión, y ésta se manifiesta en fantasías de fragmentación, de aniquilamiento, entra en el territorio de lo traumático y el recurso defensivo es disminuirlo mediante la proyección que siempre es transitoria. En cambio, si es menor, puede ser tolerado. La fantasía y la angustia que lo caracteriza es la de 3 4 Ver COLOVINI M.: “Las necesidades en el ser hablante”. (Área “Nutrición”). ANNONI Gloria: “Constitución del psiquismo” (Área “Crecimiento y Desarrollo”). Módulo Niñez – UABP Nº 1 65 castración propiamente dicha, angustia simbólica o señal que lo protege de eventuales vivencias traumáticas. Así se genera la posibilidad de darle un sentido, una significación, simbolizarlo mediante la palabra o la realización de actos adecuados que le permitan salir de la indefensión. Es importante destacar que para el psiquismo temprano todo dolor es azaroso ya que en ese período no se puede saber si un objeto exterior u otro sujeto puede tener intención de provocarlo”. 5 Como podemos deducir, para el psiquismo el daño se llama trauma, y produce como reacción subjetiva el dolor. Esta producción de dolor es primaria en la experiencia y de él derivan la serie de los afectos. Entre ellos, el más destacado es la angustia. Ahora bien, tenemos que distinguir entre un daño de tal magnitud, o un trauma de tal magnitud que arrase con la organización psíquica y un trauma que dañe pero mantenga la constitución. Es conveniente que trabajemos primero la noción de trauma para el psicoanálisis. Concebido el traumatismo como una experiencia vivida capaz de aportar un cúmulo de excitación inelaborable por medios habituales, éste se juega entre el exterior y el interior del psiquismo, pero su eficacia no queda subordinada a la magnitud del estímulo exterior, sino a las complejas relaciones que se establecen entre estas cantidades externas que invaden al psiquismo y lo que internamente es disparado. 6 Como vemos, el trauma es un daño que no depende sólo de la magnitud del estímulo recibido por el psiquismo, sino de los medios de que el mismo psiquismo dispone para afrontarlo, estableciendo entonces la magnitud del daño en función de la relación que se establece entre lo recibido y lo que internamente se produce. Podemos definir a los medios de los que dispone el psiquismo para afrontar lo que le llega desde el exterior como los recursos subjetivos, para destacar entre ellos a la capacidad de producir síntomas, como un modo de afrontar lo que al psiquismo le llega desde el exterior. También en este punto se nos hace necesario una diferenciación: el síntoma en el campo del psicoanálisis no es lo mismo que el síntoma pensado en el campo médico. El síntoma médico/el síntoma psicoanalítico Partamos de la acepción médica del término “síntoma”. La noción de síntoma pertenece a la “filosofía espontánea”del terapeuta. La armonía constituye une referencia implícita: lo que se combina bien, lo que “está en consonancia con”. En esta perspectiva, el síntoma es lo que perturba esta armonía. El síntoma es accidental y disonante. En el discurso analítico, el síntoma no está articulado a una supuesta armonía pues corresponde a una disarmonía fundamental. No hay síntoma analítico sin parlante-ser. E incluso si el psicoanalista observa que algo no va en el paciente -que él esté pálido o afiebrado- no quiere decir que sea un síntoma. Para que se pueda hablar de síntoma es necesario que el sujeto lo diga. Como el síntoma es un mensaje, el síntoma sólo tiene un ser de palabra. Un síntoma médico es aquel en donde la significación se ha hecho imposible debido a la ciencia; la ciencia se ocupa sólo de curarlo. Es por ahí que cumple su función y que no tiene otra función que ésta; es un signo, un índice. En estas circunstancias, el síntoma pide ser identificado y reconocido pues él no puede ser interpretable o descifrado. La única significación posible es la de hacerlo desaparecer. El síntoma médico es un saber objetivo, un saber que se reduce a la suma de conocimientos que lo hace posible, un saber que no ignora nada de lo que él es como saber. En el campo médico, el sujeto confrontado a su síntoma encuentra el saber del amo. Aquel que sufre busca al que sabe cómo curarlo. El otro del síntoma es un bloc, una enciclopedia, una biblioteca. Este saber objetivo de la ciencia se adiciona, se acumula. Para el psicoanálisis, el síntoma es primero una queja, la queja del que sufre. Digamos que la queja no es suficiente para que el síntoma sea analizable. Es necesario que el otro le dé forma a esta 5 6 BERKOWIEZ Libertad (Argentina. Médico): “La clausura del deseo en las adicciones” http://www.topia.com.ar/congreso/inscriptos/leertrabajo.asp?Idtr=72. SCHENQUERMAN Carlos: “Elaboración del traumatismo en situaciones de catástrofe” PsiNet online 66 Módulo Niñez – UABP Nº 1 queja, le dé forma al mensaje. Y este dar forma constituye en sí mismo una satisfacción. Entonces el síntoma se caracteriza por ser un enigma, una opacidad “fuera de sentido” y ese “fuera de sentido” necesita completarse. El síntoma necesita la interpretación. Es por eso que la tarea del psicoanalista es justamente propiciar las condiciones para que la interpretación del síntoma opere. Volvemos a ver aquí que la dimensión de la palabra está presente también en el síntoma analítico. En primer lugar, porque como dijimos antes, es necesario que sea dicho. Además, porque en tanto ese mismo dicho es enigmático, sinsentido para quien lo dice, que él va a hablarle a alguien de eso, intentando encontrar en ese alguien a quien done una significación para su decir. Y sabemos que un enigma es un hecho de lenguaje. Y también, porque en el tratamiento que el psicoanálisis hace del enigma del síntoma sólo se vale de un medio: la palabra. Es en tanto que también la práctica médica se desarrolla en un campo en el que se trata de palabras, palabras con las que un sufriente da cuenta del malestar del cuerpo que soporta; palabras con las que el médico va a responder a la demanda del enfermo, va a realizar sus indicaciones, proporcionar información, etc. que pensamos que la consideración que el psicoanálisis ha hecho del ser humano como un ser hablante puede aportar a la formación de un médico. Porque lo real del organismo no existe sin un sujeto que piensa, no sólo concientemente, de una manera determinada sobre cómo sufre, como acepta o rechaza la inermidad que provoca una dolencia o la enfermedad. Estos pensamientos, hechos sólo de lenguaje, constituyen la dimensión subjetiva presente en cualquier acto médico. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS LACAN J.: “Seminario III”. Paidós, Buenos Aires, 1988. UZORSKIS B.: “Clínica de la subjetividad en territorio médico”. Letra Viva, Buenos Aires, 2002. SCHENQUERMAN C.: “Elaboración del traumatismo en situaciones de catástrofe”. PsiNet online. COLOVINI M. T.: “El psicoanálisis y las catástrofes”. Inédito. Ciclo de charlas en Escuela Sigmund Freud. Rosario, 2003. ÉTICA DE LA HISTORIA CLÍNICA Prof. Teresa Fraix. Coordinadora de Ética. Facultad de Ciencias Médicas, UNR. es la Historia Clínica? Es la historia de una persona que acude al médico reclamando el ¿Quécuidado de su salud. Por lo común, se trata de una salud resquebrajada y de una persona enferma y sufriente, y estos elementos, (persona sufriente y médico) delimitan el campo ético primario en el cual se desarrolla la Historia Clínica, que será construida por ambos, en medio de un contexto familiar y social. La Historia Clínica es un diálogo humano, una relación humana; entre dos personas con derechos y deberes, con límites humanos, con grandezas y debilidades, con confianza y recelos, con esperanzas y desesperanzas, con vulnerabilidad y con poder, desarrollada como un hecho puntual en un tiempo y en un espacio físico determinados. Es la base de la relación médico/paciente, y ella quedará transcripta en un papel que será motivo de interés científico, ético y legal. Módulo Niñez – UABP Nº 1 67 La Historia Clínica está inmersa en el actualísimo campo de la humanización de la medicina. Y uno se pregunta: ¿qué debe humanizar la medicina siendo como es desde su origen una ciencia eminentemente humana? Todo lo que se relaciona con el ser humano es humano, pero no todo está humanizado. La desintegración atómica es un logro humano, pero la bomba atómica no es su consecuencia humanizada. Entre lo humano y lo humanizado se desarrolla el proceso de humanizar. Humanizar es promover el crecimiento de lo que pertenece y es característico del ser humano. Nos humanizamos cuando nos sensibilizamos a los valores referidos al ser humano. Un valor es aquello que permite dar un sentido a la existencia del ser humano para que alcance su verdadera dimensión. Y cuando hablamos de actitudes y valores entramos en la ética, en la relación ética entre el médico y su paciente, una relación que debe ser humanizada por el afecto, el respeto, la calidez. En la relación establecida en la consulta médica entre el paciente y el médico, dos elementos se interponen para malograrla, si es que no sabemos cómo utilizarlos: me refiero a la técnica y a la burocracia. A consecuencia de estos, técnica y burocracia, la consulta médica y su historia han dejado de ser la biografía de una persona sufriente que reclama la ayuda de otra persona, para constituirse en los datos biológicos obtenidos como preguntas y respuestas de un cuestionario preimpreso, de un ser viviente con disfunciones en su máquina orgánica, que tenemos que corregir y para lo cual contamos con un sofisticado arsenal técnico. Humanizar la medicina para lograr objetivos humanizados, que son el bien de la persona enferma, es la tarea actual que nos hemos impuesto a partir de la Bioética. La Historia Clínica consta de diferentes ítems: motivo de consulta, anamnesis, examen físico, metodología de estudio, diagnóstico, tratamiento, evolución, alta y epicrisis. Cada uno de ellos tiene su aspecto ético. A través de la Historia Clínica se establece entre el médico y el paciente una relación puntual, en la que interviene la autonomía, la confidencialidad, la privacidad, la confianza, elementos comunes a ambos, y que persiguen un bien único: el bien del paciente en la totalidad de su persona. Pero esta relación no es simétrica: el médico “sabe” y “puede”, el paciente demanda ayuda, es “vulnerable”. (También el médico lo es y no debemos ignorarlo). De la forma en que el médico utilice este poder dependerá que la historia clínica sea o no un logro éticamente válido. Poder y vulnerabilidad condicionan una relación peligrosa. El médico debe tener en cuenta que el poder es servicio y dentro de este pensamiento no transformar esta relación en una relación autoritaria o paternalista. Vayamos a la confección de la Historia: el primer ítem. Motivo de consulta: previo al motivo de consulta, el saludo, la presentación y la solicitud de que tome asiento, de que se sienta cómodo. Es el primer intento de equilibrar la situación, que por otra parte siempre será asimétrica. Es el primer intento de entablar una relación de confianza y de respeto mutuo. La escritura de la Historia debe dejarse para el final, no transformarla en un dictado, ni en un un cuestionario. La Historia Clínica se establece entre el paciente y el médico, las terceras personas sólo pueden presenciar o intervenir solamente a requerimiento del paciente si se trata de familiares o amigos, o del equipo de salud cuando el médico lo crea necesario, pero este agente de salud está desde ya sometido a los mismos deberes del médico en cuanto al paciente se refiere. Anamnesis: éticamente se plantean dos interrogantes: ¿Hasta dónde profundizar el interrogatorio para resguardar la privacidad? ¿Qué transcribir a la Historia para no violar la confidencialidad? La privacidad se relaciona con lo íntimo del paciente, que puede dar a conocer hasta donde él quiera y donde el médico no tiene derecho a entrar, a menos que resulte imprescindible para su diagnóstico o tratamiento. En este aspecto, el paciente cede parte de su intimidad al médico “en confianza”, a través de la confidencialidad. Privacidad y confidencialidad son aspectos muy delicados de la relación médico/paciente y están protegidos por el “secreto profesional”, por el cual el médico no está obligado a 68 Módulo Niñez – UABP Nº 1 revelar lo conocido a través de la Historia Clínica, a menos que corra riesgos un tercero o lo solicite un juez. Lo contrario comportaría una violación del secreto profesional, castigado por la ley. El médico debe conocer todos los datos de la intimidad del paciente, necesarios para conocer su personalidad, construir su diagnóstico e indicar su tratamiento, pero no más. Sin embargo, cuando se establece una relación de confianza muy estrecha los pacientes revelan “secretos” que no son estrictamente necesarios para el trabajo médico; estos deben ser mantenidos como tales, un secreto entre el paciente y su médico, y no transcribirlos a la Historia. Examen Físico: debe ser realizado en un ambiente que asegure la privacidad, aspecto que a veces no se cumple en las áreas hospitalarias o en las urgencias. Las mismas condiciones de respeto y prudencia deben guiar al médico en su exploración. El pudor del paciente siempre debe ser respetado, tanto en esta exploración física como en la exploración anímica de la anamnesis. Este pudor lo entendemos como la protección del paciente de su intimidad, espiritual, corporal o social. No se relaciona a un determinado tema sino a una determinada esfera de la persona del paciente, el territorio de lo íntimo que quiere preservar. Metodología de estudio: en la Historia deben constar los estudios propuestos, aceptados y realizados, así como sus resultados. Aquí entra en juego la autonomía del paciente y el consentimiento informado, que permanentemente están presentes en cualquier acto médico, pero que aquí deben estar explícitamente expuestos. La aceptación o el rechazo de un procedimiento diagnóstico es un derecho del paciente que el médico debe respetar. Para ello la información debe ser dada con todo detalle, sin omitir riesgos pero tampoco sin exagerarlos con el fin de proteger nuestra praxis, y el paciente debe comprender con toda claridad el alcance de esta información para que pueda dar su consentimiento válido. Las indicaciones de un procedimiento y su finalidad según el criterio médico, deben constar en la historia aún cuando el paciente lo rechace, porque esto es una prueba de la calidad de la atención y tiene interés legal. Éticamente siempre debe ser elegido el procedimiento más útil y menos riesgoso, es decir, tenemos que establecer la relación riesgo/beneficio como lo haremos en toda toma de decisión. Diagnóstico: ¿Se debe informar al paciente el diagnóstico cualquiera sea su gravedad? Éticamente sí, porque forma parte del derecho que tiene el paciente de conocer su estado, y el médico tiene la obligación moral de decir la verdad. No es ética la “mentira piadosa”, tampoco es psicológicamente útil. Pero decir la verdad no significa darla a conocer brutalmente cuando se trata de diagnósticos graves, en cualquier momento, de cualquier manera. El médico, más que informar –lo que tiene su connotación de frialdad– debe comunicar, lo que presupone la relación real de la entrevista: una relación interpersonal, entre ambos, sujetos, personas dotadas de inteligencia, razonamiento, sentimientos, emociones, derechos y deberes. De aquí que el médico elegirá el momento, las palabras y la cantidad de verdad que el paciente puede aceptar sin ser dañado. Cuando sea necesario, es obligación del médico la interconsulta, solicitando ayuda psicológica. Pero éticamente, y esto lo resalta la bioética europea, el paciente tiene también, derecho a no conocer. Esto le plantea al médico otras situaciones éticas como la información a familiares, siempre con el consentimiento del paciente. ¿Qué sucede cuando el diagnóstico trata de un riesgo para terceros, por ejemplo de SIDA? Se debe insistir en que el propio paciente decida transmitirlo. Pero ¿y si se niega? Este es otro conflicto médico. El respeto a ultranza de la autonomía no haría posible la comunicación al tercero en riesgo. De nuevo, la ética europea lo previene concediendo al médico el derecho según su juicio a informar. Todo esto debe constar en la Historia. Tratamiento: lo que dijimos anteriormente sobre autonomía, consentimiento informado y riesgo beneficio debe ser aplicado aquí. Es importante tener en cuenta cuando se trata de pacientes ancianos, muy deteriorados o terminales, que por sobre la indicación de un tratamiento científicamente apropiado debe considerarse la calidad de vida. “No es cuestión de agregar años a la vida sino vida a los años”, sigue siendo una verdad. Módulo Niñez – UABP Nº 1 69 Evolución: debe constar con claridad todas las alternativas de la evolución del paciente redactadas por el médico de cabecera y los colegas interconsultores. Alta y Epicrisis, deben figurar, nos dan una idea final del estado en que se encontraba el paciente, lo cual es importante para su evolución posterior. ¿Qué sucede cuando el paciente no está en condiciones de entablar un diálogo con el médico? Aquí un tercero, familiar o acompañante se hace cargo de la situación con los mismos reparos éticos. La historia clínica de un menor, niño o adolescente es un tema importante de la ética y requiere un tratamiento especial, porque confronta los derechos del niño/adolescente con el deber de los padres de conocer para cuidar de sus hijos, cumplimentando su responsabilidad. El niño, cualquiera sea su edad, no debe ser ignorado por el médico, y es una buena práctica comenzar la entrevista directamente con él. Como persona que es, el niño tiene derecho a saber a qué va a ser sometido, y se le deben explicar todas las etapas del estudio, a partir de los 3 años de edad, por supuesto con las palabras y en la forma comprensible y aceptable para él, pero de ninguna manera se le debe engañar. A partir de la edad escolar sus opiniones se deben tomar en cuenta, y a partir de la adolescencia se debe entablar un diálogo buscando el consenso. ¿Qué actitud debe asumir el médico frente a un niño o adolescente que reclama su derecho a la privacidad solicitando una entrevista a solas con el médico? Debe acceder a ella, asegurando a su paciente menor el mismo respeto por su confidencialidad que el otorgado al adulto, y el mismo secreto profesional. ¿Qué hacer frente a esta situación cuando los padres reclaman conocer para actuar en nombre de su responsabilidad del menor? De nuevo, el diálogo del médico con el adolescente para tratar de que el mismo adolescente sea el informante, o recabar su autorización para hacerlo. No se debe actuar a sus espaldas. Puede suceder que ni aún así el paciente consienta en informar, en ese caso y si su vida y/o su salud corren un grave riesgo, el deber del médico es informar a los padres para que puedan cooperar en su atención. ¿Qué actitud debe asumir el médico frente a situaciones riesgosas para él, en el examen de un adolescente que solicita entrevista a solas, (por ej. durante un examen ginecológico), que puede utilizarse tergiversadamente en una denuncia policial? En este caso está autorizado, pese a lo solicitado por el menor, a efectuar la entrevista con un “tercero testigo”, por ejemplo una enfermera. La Historia Clínica se nos revela así no solamente como un documento de importancia médica sino también legal, es la expresión de una relación contractual, y tiene importancia jurídica fundamental para expresar la calidad de la prestación médica que es lo que se valora en los juicios de mala praxis. Por esto debe ser lo más detallada posible, escrita de manera legible y en términos entendibles por terceros, no utilizando abreviaturas ni siglas. ¿Quién es el dueño de esta Historia? El dueño es el paciente, la institución su custodio y el médico es responsable de todo lo que ha volcado u omitido en ella. El paciente tiene derecho a solicitar una copia de la misma cuando lo crea necesario, ceder al médico ese derecho por razones científicas siempre que se respete el anonimato, y la Institución cederla solamente a terceros por solicitud judicial. La Historia Clínica como la entrevista médico-paciente, de la que constituye su versión escrita, está protegida por el secreto profesional. 70 Módulo Niñez – UABP Nº 1 EQUIDAD Y ÉTICA EN SALUD. DESIGUALDADES E INEQUIDADES (Compilación) Prof. JTP Médica Ana Claudia Mangupli. Prof. JTP Marcelo Gaselli. Medicina Preventiva y Social. Prof. JTP Psic. Silvia Luque. Salud Mental. Facultad de Ciencias Médicas, UNR. P arece obvio que la equidad en salud debe considerarse como un objetivo social: la salud es una meta importante para la mayoría de las personas y la sociedad debe garantizar a sus miembros las mismas oportunidades para disfrutar de buena salud. Sin embargo, debajo de esta premisa de sentido común subyace un laberinto de aspectos complejos relacionados con la multidimensionalidad del concepto de salud, su constitución sociobiológica y la limitación de los conocimientos acerca de los factores que influyen en la distribución del estado de salud en cada población y entre las diferentes poblaciones. Los esfuerzos para disminuir la inequidad en salud han tendido a concentrarse solamente en el acceso a los servicios. Es decir, se han preocupado para que hubiera la misma cantidad y la misma calidad de servicios de salud para cada uno de sus habitantes. La igualdad en el acceso se enfatizó por las dificultades de promover la equidad en los resultados. La causa del aumento de las inequidades está relacionada con las causas del aumento de la pobreza. En conclusión, la lucha contra las inequidades constituye el mayor desafío de todos los sistemas de salud. La política de salud es un ámbito privilegiado para alcanzar la equidad porque es uno de los instrumentos más poderosos para corregir las desigualdades en la distribución de la renta que genera el mercado. Pero un sistema de salud equitativo no alcanza para resolver problemas de equidad anteriores a la asistencia médica, tales como la falta de agua potable y saneamiento, de vivienda adecuada de educación y alimentación. Por tanto, el desafío al que nos enfrentamos no es solo la producción de salud, sino también que todos tengan las mismas oportunidades de alcanzarla. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Material extraído del Programa Médicos comunitarios del Plan Federal de Salud del Ministerio de Salud y Medio Ambiente. Módulo Niñez – UABP Nº 1 71 ÍNDICE DE VULNERABILIDAD SOCIAL (IVS) (Compilación) Prof. JTP Médica Ana Claudia Mangupli. Prof. JTP Marcelo Gaselli. Medicina Preventiva y Social. Prof. JTP Psic. Silvia Luque. Salud Mental. Facultad de Ciencias Médicas, UNR. Definición E l índice de vulnerabilidad social (IVS) es una medida compuesta que resume cinco dimensiones de los riesgos o vulnerabilidad de la población de los cantones del país: El analfabetismo de la población adulta. La desnutrición en los niños y niñas. Pobreza de consumo en los hogares. El riesgo de mortalidad de los niños y niñas menores de un año. La presencia de comunidades étnicas rurales. El IVS se presenta en una escala de 0 a 100, en donde el mayor valor de la distribución representa el cantón con mayor vulnerabilidad social, y el menor a aquel que tiene el menor nivel. El IVS se calcula mediante la siguiente fórmula: IVS = a Analfabetismo + b Desnutrición crónica + c Incidencia de la pobreza + d Riesgo de mortalidad infantil + e Etnicidad + Fc Donde: Analfabetismo = Número de personas analfabetas de una edad determinada, expresado como porcentaje de la población total de la edad de referencia (15 años o más). Analfabetas son aquellas personas que no saben leer o escribir, o que solo leen o solo escriben. Desnutrición crónica = Número de niños y niñas menores de 5 años que muestran indicios de desnutrición crónica o baja talla para su edad, expresado como porcentaje del total de niños y niñas de ese grupo de edad en un determinado año. La desnutrición crónica es el resultado de desequilibrios nutricionales sostenidos en el tiempo y se refleja en la relación entre la talla de los niños y niñas, y su edad. Se considera que los niños y niñas de una edad dada manifiestan una deficiencia de talla cuando su altura es menor a la mínima que se espera para esa edad según los patrones de crecimiento para una determinada población. Incidencia de la pobreza de consumo = Número de personas pobres expresado como porcentaje del total de la población en un determinado año. Se define como “pobres” a aquellas personas que pertenecen a hogares cuyo consumo per cápita, en un período determinado, es inferior al valor de la línea de pobreza. La línea de pobreza es el equivalente monetario del costo de una canasta básica de bienes y servicios por persona, por período de tiempo (v. Incidencia de la pobreza de consumo). Riesgo de mortalidad infantil = Proporción de hijos fallecidos con relación al total de hijos nacidos vivos de todas las mujeres en edad fértil (15 a 49 años de edad) expresado con relación a cada 1000 nacidos vivos en el año 1990; esto es, estima el riesgo promedio de mortalidad infantil durante los 35 años anteriores a la medición. Etnicidad = Número estimado de personas que pertenecen a comunidades indígenas o negras del área rural, expresado como porcentaje de la población rural total. a, b, c, d y e = Proporción entre el valor asignado como ponderación al indicador y los valores inferior y superior de la distribución del respectivo indicador. 72 Módulo Niñez – UABP Nº 1 Fundamento La vulnerabilidad social se refiere a la suma de circunstancias que afectan a grupos de población, limitando sus capacidades para valerse por sí mismos. Los factores asociados a la vulnerabilidad social, expresados como indicadores demográficos que conforman el IVS, son los siguientes: El número de analfabetos es un indicador del nivel de retraso en el desarrollo educativo de una sociedad, refleja las inequidades en la expansión del sistema educativo, en especial en el caso de los grupos más vulnerables de la población; de ahí la importancia de asociar este indicador con variables como residencia, etnia, grupo de edad y sexo (v. Analfabetismo) La desnutrición es un fenómeno multicausal asociado directamente a: deficiencias, excesos o desequilibrios en la alimentación; hábitos culturales inadecuados; precarios servicios de salud; a una pobreza que limita el acceso y capacidades para adquirir alimentos; así como a la marginación que no permite tener acceso a los alimentos, entre otros factores. La desnutrición, uno de los principales problemas de salud en los países en desarrollo, contribuye directamente a la mortalidad infantil y a rezagos en el crecimiento físico y desarrollo intelectual de las personas. La frecuencia de desnutrición es un indicador del riesgo de muerte que enfrentan los niños/as (v. Desnutrición crónica). La incidencia de la pobreza se refiere a las privaciones de las personas u hogares en la satisfacción de sus necesidades básicas, en particular las necesidades materiales. Hace referencia al nivel de vida a partir del consumo de las personas u hogares, y parte de la estimación de una línea de pobreza, definida como el costo mínimo de una canasta de bienes y servicios que satisfaga las necesidades básicas (alimentación, vivienda, vestido, educación y salud), denominada como línea de vulnerabilidad (v. Incidencia de la pobreza de consumo). La mortalidad infantil es la probabilidad que tienen los niños y niñas de morir durante su primer año de vida. Es un indicador de resultado que refleja varias situaciones de salud ligadas con la madre y el estado de salud del niño durante el primer año de vida. Dada su sensibilidad a los cambios en las condiciones sanitarias y otros factores sociales, se considera que la tasa de mortalidad infantil es un buen indicador del estado de salud de una determinada población. La Etnicidad se refiere a los valores y prácticas culturales que distinguen a los grupos o comunidades. El concepto de Etnicidad se refiere, en general, a dos dimensiones: a un conjunto compartido de características culturales y sociales (lengua, fe, residencia) y a un sentido compartido de identidad, tradición, solidaridad o pertenencia. En el Ecuador, las diferencias étnicas están asociadas a diferencias en poder y riqueza material; los grupos étnicos sufren privaciones como resultado de prácticas discriminatorias (v. Estimación de la población negra rural y Estimación de la población indígena rural). El analfabetismo, la desnutrición, la pobreza, el riesgo de enfermedad o muerte en los niños y niñas, y la discriminación y aislamiento que sufren ciertos grupos étnicos en el área rural son cicatrices que se confunden y se perpetúan en un mismo rostro, el rostro de grupos de población que, hoy por hoy, subsisten en condiciones de alto riesgo y de la más lamentable vulnerabilidad social. Estos cinco indicadores reflejan la existencia de circunstancias o adversidades asociadas a un mismo grupo de población. La identificación territorial de los grupos de población más vulnerables, el nivel de riesgo, el tamaño de la población afectada y su distribución en el territorio nacional es indispensable para orientar las políticas y programas de protección social. Módulo Niñez – UABP Nº 1 73 74 Módulo Niñez – UABP Nº 1
