Consentimiento informado

Consentimiento informado
D./Dña:…………………………………………………………..……….
DNI nº:………………… Fecha de nacimiento:……………………..
Domicilio:………………………………………………………………..
Localidad:…………………………Teléfonos:…………………………………………..…
Correo electrónico:…………………………………………………………………………..
Se le va a realizar un estudio que analizará su aptitud y cualidades para la práctica de
ejercicio físico. Una de las posibles pruebas consiste en pedalear sobre una bicicleta ergométrica,
inicialmente con una intensidad baja de esfuerzo, pero que irá aumentando progresivamente hasta
que su corazón, que será constantemente vigilado, alcance una frecuencia cardiaca equivalente al
85% de su máxima teórica.
La prueba se podrá detener en el momento que usted lo desee o que el personal sanitario lo
considere preciso.
Posibles riesgos o molestias
Durante la prueba o al final de la misma pudieran surgir alteraciones de la frecuencia
cardiaca, la tensión, desmayos, apoplejía y, en un caso de cada cuarenta mil, incluso la muerte.Para
minimizar los riesgos se evaluará la información que previamente nos facilite, se atenderán sus
indicaciones durante la prueba, se supervisará su estado y se dispondrá de la preparación y material
de urgencia precisos para actuar en caso de necesidad.
Responsabilidad de las personas participantes
La información que usted posee sobre su estado de salud o sobre situaciones previas en las
que tuvo sensaciones anormales al realizar un esfuerzo físico puede afectar a su seguridad o al valor
de la prueba. La rápida comunicación por su parte de las sensaciones que experimente durante la
misma es de suma importancia. Usted es responsable de revelárselas al personal sanitario.
Beneficios esperados
Los resultados que se obtengan del estudio, además de servir para diagnosticar su estado de
salud, permitirán evaluar su condición física y orientarle sobre los tipos de actividad que puede
realizar con bajo riesgo, para mejorar su salud y rendimiento.
Información complementaria y consultas
Le animamos a que consulte cualquier duda que tenga sobre la prueba o sus resultados. Si
tiene alguna preocupación o pregunta que hacer, por favor, pida más información.
Libertad para dar su consentimiento
El consentimiento para realizar estas pruebas es voluntario. Es usted libre de pararlas en
cualquier momento en el que se encuentre, si así lo desea.
Antecedentes médicos familiares y personales
(Marcar X en los recuadros. En caso de duda, consulte con su Médico)
¿Alguno de sus familiares (padre, madre, abuelos/as o hermanos/as) ha padecido o padece?:
Diabetes
Muerte súbita (inesperada)
Tuberculosis
Hipertensión
Asma
Colesterol alto
Enfermedad cardiaca
Otras
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------¿Ha padecido Usted o padece?:
Hepatitis
Tuberculosis
Diabetes
Asma
Enfermedad tiroidea
Otras enfermedades respiratorias
Medicina del Deporte. Alda. Rekalde, 30-1º; 48009 Bilbao. Telf.946083654 [email protected]
Alergia
Pérdida de conocimiento, mareos, falta
de
equilibrio
Enfermedad de corazón:
Dolor u opresión en el pecho, cuello o
angina
brazos, en reposo o al hacer esfuerzo
infarto
Irregularidades en el ritmo cardiaco,
lesión de válvulas
palpitaciones
otras
Dificultad para respirar, falta de aliento
Enfermedad vascular cerebral
o fatiga excesiva al realizar actividades
normales o ejercicio suave
Hipertensión
Hinchazón en los tobillos
Trastornos alimentarios
Problemas de riego sanguíneo en las
Enfermedades renales
extremidades
Osteoporosis
Embarazo
Anemia
Trastornos emocionales
Colesterol alto
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------¿En reconocimientos anteriores le han diagnosticado?:
Alteraciones de la columna vertebral,
Irregularidades en el pulso cardiaco
caderas, rodillas, pies…
Alteraciones en el electrocardiograma
Soplos cardiacos
Problemas respiratorios
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------¿En alguna ocasión ha sufrido?:
Operaciones quirúrgicas
Hospitalizaciones
Fracturas
Accidentes
Luxaciones o esguinces
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------Hábitos, antecedentes laborales y deportivos:
¿Fuma, bebe o toma algún
medicamento de forma habitual?
¿Su trabajo ha supuesto o supone
actividad física moderada o intensa?
¿Ha practicado o practica ejercicio
físico o deporte con asiduidad?
¿Cuál o cuáles? _________________
______________________________
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------Observaciones: ………………………………………………………………………………………………….
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Con objeto de dar cumplimiento a lo establecido por la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, le informamos de que sus datos van a ser incluidos en un fichero de datos de carácter personal, cuya responsable
es la Diputación Foral de Bizkaia.
Los datos registrados son necesarios para que la Dirección General de Deportes de la Diputación Foral de
Bizkaia pueda llevar a cabo su programa de Medicina del Deporte.
Vd. podrá ejercer sus derechos de acceso, rectificación, cancelación y/u oposición dirigiéndose para ello a
las oficinas de la Dirección General de Deportes de la Diputación Foral de Bizkaia sitas en Alda. Rekalde,
30-1º , 48009 Bilbao, donde deberá presentar su D.N.I.
Consentimiento
He leído este formulario y entiendo los procedimientos de la prueba que voy a realizar y sus posibles riesgos
y molestias. Sabiendo dichos riesgos y molestias y habiéndoseme dado la oportunidad de plantear preguntas
que han sido contestadas satisfactoriamente doy mi consentimiento para participar en esta prueba y autorizo
el procesamiento de los datos que proporciono y de los derivados de la misma.
Fecha………………..………….
Firma …………………………………………..
Medicina del Deporte. Alda. Rekalde, 30-1º; 48009 Bilbao. Telf.946083654 [email protected]
Recomendaciones para acudir a la prueba
1. - No debe comer en las 2-3 horas anteriores, pero sí puede beber.
2. - No debe haber realizado ejercicio físico importante durante las 24 horas
previas
3. - Excepto que sean imprescindibles, durante el día previo no debe tomar
medicamentos ni sustancias estimulantes (café, té, cola....), y deberá
comunicar los que esté utilizando.
4. - No debe modificar de forma significativa la alimentación de los días
precedentes.
5. - Acuda con ropa cómoda, preferentemente, con pantalón corto, y calzado
deportivo.
Medicina del Deporte. Alda. Rekalde, 30-1º; 48009 Bilbao. Telf. 946083654 [email protected]