El Servicio de Neonatología del Hospital 12 de Octubre

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Noviembre de 2012
Este documento es una copia autorizada para uso particular de D./Dª. Gema Pi Corrales, 2014-07-03
El Servicio de Neonatología del Hospital 12 de Octubre-Madrid
Siempre hemos tratado de entender lo que necesitan los pacientes y sus familias. Ellos
vienen en una situación de desamparo total, entregados a lo que les digamos. Muchas
veces, cuando te enfrentas a la prestación de un servicio, no sabes bien lo que quieres. Y
aquí, además, se suma la angustia de la situación. Somos nosotros los que debemos
anticiparnos a sus necesidades y ver cómo ofrecer el mejor tratamiento. El paciente no es
únicamente el niño, es la familia al completo.
La directora de la Unidad de Neonatología1 del Hospital 12 de Octubre, miró fijamente a la
autora: «En este momento, todo se ve tan negativo… ¿Vamos a pararnos? No, tenemos que
seguir luchando. Si no hay dinero, pues lo buscamos. El servicio de neonatología debe seguir
progresando y desarrollándose, ¡no me voy a parar por nada!». No había ni un ápice de duda
en su mirada. Y una enfermera de la Unidad apostilló:
Esto es como una lucha contra la adversidad. Estamos todo el día convenciendo a todo el
mundo de que lo que hacemos tiene resultados espectaculares en los niños, lo vemos minuto
a minuto. Palpamos la realidad de nuestra actuación. Es nuestra Unidad. Mejorable, sí.
Desordenada, también. E incómoda: tenemos que ir todo el día metiendo la tripa porque no
hay espacio para moverse y nos vamos rozando con las personas que están al lado del niño.
Sí, nos falta espacio. Pero esto lo hemos hecho entre todos, es fruto de nuestro esfuerzo en
común. Y cada día vemos mejoras que hay que implantar y las implantamos. Es una lucha,
sin tregua, ante la adversidad. Pero no cejamos. El resultado final lo merece.
¿Cómo se consigue que un equipo realmente entienda las necesidades que esconde un cliente
y trate de adelantarse? ¿Qué hace que estén tan entregados a identificar posibles
innovaciones que luego se traduzcan en realidades de servicio? ¿Es la famosa vocación del
sector de la sanidad? ¿Cómo se conseguía que estuvieran constantemente pensando en cómo
resolver problemas? ¿Había algún componente mágico?
1 Neonatología: rama de la pediatría que se ocupa de los recién nacidos (DRAE).
Caso preparado por la profesora Beatriz Muñoz-Seca, como base de discusión en clase y no como ilustración de la
gestión, adecuada o inadecuada, de una situación determinada. Noviembre de 2012.
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Última edición: 7/3/13
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La Unidad de Neonatología del Hospital 12 de Octubre
En 1984, la directora de la Unidad entró como residente en el Hospital 12 de Octubre. Fue
contratada en 1989 y, desde 2005, es jefa de la Unidad de Neonatología.
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La prematuridad es uno de los problemas de salud más prevalentes en la población infantil de
los países desarrollados. Entre un 8 y un 10% de los nacimientos ocurren antes de la semana
37 de gestación, y estos justifican el 75% de la mortalidad perinatal y el 50% de la
discapacidad en la infancia.
Según ella misma cuenta:
Hice las rotaciones en el hospital de Guadalajara y me enamoré de la persona que llevaba la
neonatología allí, y me pareció la cosa más bonita de hacer del mundo. Entré en el 12 de
Octubre, que era un hospital nuevo, y me aseguraban que haría neonatología. El hospital
abrió a finales de los ochenta y yo cogí la plaza a principios de 1984, pero ya era un
servicio muy particular.
En 1996, a causa del fracaso inicial de la introducción de una nueva modalidad de
ventilación de alta frecuencia, la directora se fue al Jackson Memorial Hospital de Miami a
aprender cómo se debía usar dicha tecnología. Allí solucionó el problema, pero además vio
una nueva forma de diseñar una unidad de neonatología.
Viendo una UVI enorme de ochenta puestos, me sorprendió cómo estaban los niños y la
atención que recibían las familias por parte de enfermería y de los médicos. Lo primero de lo
que me di cuenta es ¡la cantidad de trapos que había metidos en la incubadora! Estábamos
acostumbrados a que la incubadora estuviera completamente vacía, el niño estirado como si
fuera un Cristo, con las vías atadas para que no se quitara nada. Y yo llegué allí y estaban
con trapos de colores en la incubadora, recogiditos, como en un nido. Las incubadoras
estaban tapadas con mantas, y en España las teníamos con dieciocho luces encima para
verlos. La idea era proporcionarle un ambiente parecido al del útero y apreciar así el entorno
de forma menos agresiva.
Tiempo después fue al Rigshospitalet de Dinamarca:
Su unidad neonatal no tiene fronteras, allí están los hermanos, y llegas un sábado por la
mañana, y los hermanos están en pijama ayudando a bañar en la UVI al hermano. Le dije
al jefe de la Unidad: «Por favor me tienes que dejar hacer fotos, porque cuando cuente
esto no me van a creer; con lo de Estados Unidos me llegaron a creer, pero con esto, no».
Actualmente, la Unidad de Neonatología sigue el mismo patrón que en los países del norte de
Europa, Estados Unidos o Australia, donde no conciben que alguien pueda poner límites a la
entrada a los padres. La familia se integra en el equipo de cuidados, los padres están con
el niño continuamente y son parte del proceso.
Los padres se implican en los cuidados del niño. Es un cambio de actitud, comenta la
Directora. Es un cambio que cuesta entender, aunque lo demuestres con estudios.
Los padres están mejor, los niños evolucionan mejor… pero les cuesta. Este tipo de
cambios es muy complejo –trabajar con los padres en la Unidad–, se creen que les estás
observado. Si tienes padres conflictivos y los tienes esperando fuera y hay movimientos
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dentro –sale un médico deprisa, por ejemplo–, todo el mundo se piensa que es su hijo, y
tienes a dieciocho padres estresados. Si los tienes dentro, solo tienes a uno estresado,
el que está pasando por lo que esté pasando. La gente sabe que puede venir, hay madres
y padres que están prácticamente todo el tiempo, hay padres que vienen antes de ir a
trabajar, a las seis de la mañana, y se van a trabajar ya mucho más tranquilos. Si les
dejáramos entrar solo dos horas, tendríamos a los cuarenta padres y madres de todos los
niños, y no nos podríamos mover. Ahora entran y salen a su voluntad.
En España, en el año 2001, había cuatros unidades de entrada libre de padres, y en la
actualidad, 2012, hay más de cien unidades neonatales, y de entrada de padres, casi el 50%.
Las incubadoras están cubiertas con mantas para mitigar el impacto de la luz y el ruido, y se
funciona con el método canguro (véase el Anexo 1). Se intenta evitar que los niños sientan
dolor, e incluir a los padres disminuye su sufrimiento durante el ingreso. Los cuidados van
dirigidos a favorecer el desarrollo emocional y neurológico del niño. La finalidad del diseño
es incorporar un trato más humano y ayudar a que el cerebro de los niños madure en las
mejores condiciones posibles.2
Según la Directora:
Los padres deben entender que, para que todo vaya bien, tienen que estar con su hijo,
vincularse. El vínculo es un tema importante. Desde los puntos de vista médico y
psicológico, se dice que el vínculo es una de las experiencias humanas más complejas. No
es amor, sino que conlleva amor, pero es diferente al amor en sí. Ese instinto de protección
que se tiene con los hijos es una relación muy especial. De las cosas en las que están de
acuerdo prácticamente todos los autores que han escrito sobre el vínculo, una de ellas
es que se necesita contacto físico e interacción. Tú puedes amar mucho, pero puedes no
vincularte. Eso significa que el cuerpo de enfermería tiene que estar muy pendiente de
enseñar a los padres; significa años y años de trabajo y de atención individualizada. Los
fines de semana dejamos pasar a los abuelos y a los hermanos. El resto de los hermanos
deben entender la situación familiar. A los hermanos les sacamos pinturas, tienen cuentos,
salen…, y también aprenden a comportarse aquí dentro y en general aprenden.
La Unidad sigue el método de atención al neonato Nidcap, Neonatal Individualized
Developmental Care and Assessment Program (véase el Anexo 2).
Yo considero el Nidcap como una inversión…3 Tal como están organizadas las cosas en el
sistema de salud, es fácil hacer un gasto importante en medicación casi sin tenerlo que
justificar, pero, sin embargo, es mucho más difícil conseguir financiación para la
formación, que es absolutamente fundamental.
En el momento de la escritura del caso, la Unidad tenía cuatro médicos certificados y ocho
enfermeras. El personal no cobra ninguna retribución extra por estar certificado en el método.
Se ha realizado una encuesta de satisfacción con la implantación del Nidcap, con resultados
muy satisfactorios al analizar el impacto del método en los niños y los padres. Como
2 Los estudios han demostrado que los riesgos de parálisis cerebral, ceguera, retraso mental y sordera eran mayores en los niños
prematuros que se cuidaban y sobrevivían en las unidades neonatales cuando se comparaban con los niños a término.
3 El coste es de 6.000 euros por persona formada, más los viajes y estancias de la formadora.
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profesionales, se sienten más capaces, pero las condiciones de trabajo no han mejorado: «Si
quieres trabajar bien con método Nidcap, lo normal es que tengas más recursos –dice la
directora–, pero aquí, con la buena voluntad de la gente, lo hemos adaptado para que no haga
falta».
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El método se usa para instruir a médicos y enfermeras con el mismo nivel de formación y
con las mismas exigencias.4 Este enfoque rompe categorías, lo cual suele dejar perplejo al
médico. Y se pregunta: «¿Una enfermera va a hacer lo mismo que yo?».
El manejar al neonato con el método Nidcap requiere que todas las manipulaciones se hagan
con dos enfermeras, ya que todas las actividades exigen un cuidado extremo. Igualmente, la
dificultad de programar el trabajo se acrecienta, ya que, al llegar un médico especialista, debe
pedir permiso a la enfermera para ver al niño. Es la enfermera quien ve si el neonato está
despierto o dormido. Trata de agrupar manipulaciones e intenta que el niño esté despierto
para no tener que despertarlo.
La base del método es la observación.
La observación, comenta la Directora, es que tú haces una especie de gráfica, o tabla, que
tienes que ir completando. Cuando una enfermera o un médico va a manipular a un niño, hay
que observarlo varias veces: unos minutos antes, durante la observación y durante la
manipulación, y al final has recogido una cantidad tremenda de ítems. Ves cómo es el niño, si
ha tolerado esa manipulación, qué cosas admite bien, qué cosas mal, qué hay en el entorno
que ha hecho que reaccione, etc. A continuación, se hace una serie de recomendaciones para
el entorno y para el niño en concreto. Se forma a la gente para que aprendan a observar; el
formador les va corrigiendo las observaciones y al final les devuelven las correcciones. Hay
que mandar las gráficas que has hecho, y relatar todo lo observado. Es muchísimo trabajo,
y se van haciendo expertos en interpretar. No solo la persona que se está formando, sino cómo
esa persona va haciendo recomendaciones a otros. Esto es como una mancha de aceite que
se va extendiendo, y van aprendiendo todos. Lo que más importa son las recomendaciones y
que la enfermera o el médico lo aprenda para todos los niños.
La Unidad es centro formador5 de Nidcap. Como valor añadido, el ser formadores genera una
plantilla más experta, pero la decisión fue fundamentalmente tomada por dos motivos: para
dar un servicio a otras unidades de neonatología y porque convertirse en formador certificado
es una fuente de ingresos para la Unidad, ya que los ingresos van a parar a la misma. La
formación se imparte en toda España. En 2010, se dieron veintidós cursos de veinticinco horas
por todas las comunidades autónomas. Esta fuente de ingresos se ha utilizado tanto para
mejorar el propio servicio y la formación de profesionales (cursos, congresos para médicos y
enfermeras…) como para, a veces, comprar equipamiento cuando los recursos del hospital no se
podían hacer cargo de ese gasto.
4 Hay diversas opiniones sobre este método. Como ejemplo ponemos la opinión del responsable de otra Unidad de Neonatología:
«Yo soy un anti-Nidcap, porque siempre he estado a favor de democratizar la salud y no crear círculos de poder y de
conocimiento limitados. Para mí, es algo bastante antiguo, porque centrar los cuidados en el desarrollo es, hoy en día, la
práctica habitual en todo el mundo. Yo creo que todas estas herramientas son útiles siempre y cuando tú no dependas de
la herramienta».
5 La instrucción del formador cuesta 20.000 euros.
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La zona del Hospital en la que está ubicada Neonatología tiene más de treinta años de
antigüedad, y, por ello, se ve destartalada y vieja. Sorprenden el color y la alegría al entrar
en la Unidad (véase el Anexo 3). El cambio lo llevó a cabo el propio grupo para crear un
entorno más relajado y feliz. Comenta una enfermera: «Antes, cuando los padres se
marchaban de alta, decían: “Es que cuando empezábamos a caminar por el pasillo, hasta
llegar a intensivos (que está al final), lo percibíamos como angustioso y opresivo. Ahora es
luminoso, más bonito y nos hace sentirnos mejor”».
Lograr el cambio de decoración de la Unidad fue un proyecto conjunto:
Sí, compramos las fundas de los sofás, mi madre hizo las cortinas, las enfermeras cosieron las
sábanas... Tenemos una lavadora y una secadora que ponemos por turnos, porque
las auxiliares de enfermería no pueden poner lavadoras y secadoras, ya que tienen que ser las
de lavandería, y nosotros no tenemos adjudicado a nadie en lavandería. Nuestra ropa es muy
delicada y no puede entrar en el circuito del hospital. Necesito asegurarme de que los niditos y
las sabanitas de los niños se mantienen en la Unidad. La cosa más difícil en este hospital ha
sido que la Unidad de Neonatología pusiera una lavadora y una secadora –comenta
la directora–. Un día me llamaron de gerencia comentándome lo siguiente: «¿Ahora quieres
poner una lavadora y una secadora? Aunque la compréis vosotros, esto va a ser un conflicto
con los sindicatos. No tenéis adjudicados profesionales de lavandería». Parece ser que ya se
suponía que íbamos a poner a cargo de la lavadora y la secadora a las auxiliares. Pero no fue
así: yo me comprometí a poner a cargo solo a una lista de voluntarios, y el detergente lo
compraríamos nosotros, cuando fuéramos a hacer la compra. Tenemos una lista de voluntarios
que hacen las tareas, y no les importa hacerlo. A veces te vas de guardia y te dicen: «He
dejado una lavadora puesta».
El servicio de la Unidad de Neonatología
La Unidad cuenta con catorce médicos (todos, menos cuatro, son mujeres) y ciento setenta
enfermeras y auxiliares de clínica.
El diseño físico de la planta de la Unidad de Neonatología (véase el Anexo 4) no es el más
adecuado para dar un servicio de excelencia. El layout de la planta y los flujos son
francamente mejorables. El espacio es muy exiguo.
La Unidad tiene las siguientes áreas de actividad asistencial: Cuidados Intensivos (diecinueve
puestos), Cuidados Intermedios (veintidós puestos) y Unidad de Observación (siete puestos).
Igualmente, da atención al paritorio, a los quirófanos y a los recién nacidos de Maternidad.
Se hacen consultas de seguimiento y de lactancia materna (abierta en diciembre de 2010).
La Unidad cuenta con un banco de leche humana donada, transporte neonatal y un programa
de alta precoz. Todas las salas donde se encuentran los neonatos tienen un cribado auditivo
universal que permite detectar innecesarias elevaciones de ruido.
En el Hospital 12 de Octubre nacen al año, aproximadamente, cinco mil quinientos niños.
Más de la mitad de los partos son de madres magrebíes, ecuatorianas, colombianas, polacas,
rumanas y chinas. Existe un servicio de traducción y un teléfono disponible veinticuatro
horas al día con varios idiomas. La población china es la más complicada, no tanto por el
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idioma como por el proceso de toma de decisiones. Esto genera cierta intranquilidad en el
personal que presta el servicio.
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Se explora a los recién nacidos en las primeras veinticuatro horas de vida, y se trata de una
exploración muy protocolizada. La valoración del recién nacido sano consume entre diez y
quince minutos sin tener en cuenta el tiempo que se dedica a la lactancia materna. Los
paritorios dependen de Obstetricia y Ginecología.
El banco de leche lo nutren mujeres de niños sanos que vienen a donar leche, que después se
pasteuriza. Es el primer banco de leche donada de la Península, y en él se procesan alrededor
de mil litros al año. Se utiliza para alimentar a niños de alto riesgo, si sus madres no tienen
leche, ya que la leche materna es infinitamente mejor que la normal. El proceso de extracción
se facilita cuando la madre está cerca del neonato, y por ello se eliminó una habitación de
lactancia que había destinada a tal fin. La Unidad pone especial atención en las costumbres
de los diferentes colectivos de cada situación. Así, por ejemplo, desplega unos biombos para
proteger la intimidad de las madres magrebíes, pues los padres se niegan a que amamanten si
no es de esta forma.
La ocupación de la Unidad es del 96%, mucho más alta de lo deseable. Son cuarenta y seis
bebes y las observaciones se hacen en los menores de veintiocho semanas, «porque hemos
tenido que dar preferencia a los más frágiles». Si los prematuros son capaces de mantener la
temperatura en la cuna y comer por vía oral, se les da el alta con 1.600-1.800 g, sin esperar
a que pesen los 2.200 g de rigor. La Unidad les da atención domiciliaria, y así el neonato está
en su hogar. Internamente se les considera como ingresados, ya que, si hay algún incidente,
existe un teléfono con servicio las veinticuatro horas del día. Si hay cualquier problema, no
tienen que desplazarse a urgencias, van directamente a la Unidad.
Los indicadores de éxito del tratamiento (mortalidad, discapacidad e infección) son muy
satisfactorios (véase el Anexo 6). Se valora la evolución de los niños hasta los dos años,
porque no es válido disminuir la tasa de mortalidad a costa de aumentar la discapacidad.
La infraestructura física de la Unidad es costosísima, tanto a la hora de comprar como de
mantener. Por ejemplo, los focos son de General Electric, y cada uno cuesta 1.200 euros.
Y eso plantea muchos problemas de cuidado: «Yo, cuando veo al personal (de limpieza, las
auxiliares de clínica) manipular una incubadora, a veces les digo: “Por favor, que vale más
que un coche, que son 24.000 euros…"», dice la directora.
A mí me gustaría que cada cosa en este hospital tuviera su precio. Que la gente, cuando lo
abriera, viera el precio, y no solo el código de barras. Que se vea que cada catéter que se
está abriendo cuesta 350 euros. Y si se tiene que abrir, se abre, y nadie va a dudar de que
si el niño necesita otro catéter, pues se le pone otro. Esto lo pagamos todos, debemos ser
conscientes de su precio. En Dinamarca, que cuenta con un sistema de salud muy similar
al nuestro, todo lleva puesto el precio de las cosas. Así se evita, por ejemplo, que se abra
una caja de gasas estériles para ir al cuarto de baño a orinar, que es lo que se hacía antes
aquí, en vez de coger otro rollo de papel higiénico… ¡Tendrían que darse cuenta de que
valen 85 euros!
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La visión de las enfermeras
Esther, Lidia, Laura y Juliana son cuatro enfermeras de la Unidad de Neonatología:
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Nos convencimos de que haciendo una serie de cosas se veía que el niño mejoraba. Otras
han luchado antes que yo y nos fueron persuadiendo, y el que va entrando en esta
dinámica, va luchando, se va sumando y va convenciendo al resto.
El Nidcap acaba siendo un autoaprendizaje de todo lo que tú vas haciendo. La metodología
del Nidcap es que te autoconvenzas, que te crees a ti mismo, aprendes todos esos
conocimientos que vas adquiriendo, obligándote a informarte más. Ese autoaprendizaje se
fue implantando en la Unidad, y todo el mundo veía que se estaban consiguiendo resultados
inmediatos. Y son inmediatos porque ves, por ejemplo, que la frecuencia cardiaca baja, la
saturación mejora y el niño está mucho más estable. Es fantástico que sea tan rápido. Aquí
siempre hemos puesto al niño muy colocadito, entre otras cosas porque a los prematuros se
les deforma mucho la cabeza. Y colocándolo bien, se le pondrá la cabeza más redondita.
También empiezas a ver que tiene mejor color.
No nos pagan por poner la lavadora, pero nos resulta más cómodo tener el “nido”. Si no
tenemos el nido, trabajamos más. Por eso es preferible poner la lavadora, conseguir tener a
mano las cositas para los niños y que no se estropeen. Si lo tenemos ya hecho y lo
cuidamos, no tenemos que confeccionarlo nosotros. Tenemos que aprender a buscarnos un
poco la vida, porque la Unidad, con tantos neonatos, en un hospital tan grande donde hay
adultos… pues es algo muy distinto al resto del hospital. Si mandas a lencería o a lavandería
general algo de un neonato, se pierde, y no lo cuidan con tanto mimo como nosotros.
Aquí hay un grupo muy fuerte tirando de las riendas, que somos las que decimos que este
servicio aguanta porque es nuestro. El centro de estos esfuerzos son los niños, porque ni
ganamos más, ni trabajamos menos, sino todo lo contrario.
El método nos ayuda a pensar. Ya había ideas antes de él, pero este nos ha dado
estructura. Una cosa te va trayendo otra, y vas necesitando otra… Nos ha dado el
gusanillo de avanzar nosotros, porque estábamos como cómodas en nuestro sitio. Parecía
que lo sabíamos y lo controlábamos todo, y tu trabajo era una rutina. Yo sí que me he
sentido insegura. Pensaba que lo sabía y lo controlaba todo y, de repente, ¡ay, madre mía!,
empiezas a aprender una cosa y te das cuenta de que lo que haces es avanzar. He
aprendido mucho, ahora sé hacer cosas que no había hecho nunca.
Aquí tenemos turnos de una noche a la semana y se rota mucho, la mañana y la tarde.
Aunque sean turnos fijos, cambiamos mucho. Y luego, en el turno de noche, nos juntamos
mañana y tarde, o sea, todos nos conocemos. En otros hospitales, por ejemplo, no se
conocen, porque los diferentes turnos nunca interaccionan.
Problemas en el servicio
Un servicio como el de neonatología presenta una diversa amalgama de problemas. Unido a
ello, el método Nidcap tiene, de partida, unas características que pueden intensificar algunos
aspectos problemáticos. Por ejemplo, las enfermeras son mucho más conscientes del
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sufrimiento del niño, pues aprenden a leer las señales. Ello ocasiona que las enfermeras
sufran mucho más. Su obsesión es que el niño esté cómodo, y no siempre lo pueden
conseguir, dado que el niño puede requerir procedimientos invasivos.
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Las enfermeras son las defensoras del niño. Resulta difícil que los médicos del propio neonato
tengan que pedir a la enfermera permiso para tocarlo. «Los residentes, cuando vienen de
otros hospitales a rotar aquí, están alucinados por tener que pedir permiso. Dile a un
radiólogo que no, que no venga con la eco ahora, que a este niño lo acabamos de molestar»,
exclamaba una enfermera. «Tenemos que educar a las otras unidades del hospital. Por
ejemplo, el tema de la radiología lo hemos arreglado con una profesional fantástica. Ella sube
todas las mañanas, informa de todas las placas urgentes y se coordina con nosotros». Otro
miembro del equipo exclama: «Los médicos se quejan de los médicos, los médicos de las
enfermeras, los adjuntos de los jefes, los jefes de los adjuntos…».
Aquí, como en todas partes, que alguien te diga cómo hacer las cosas se lleva fatal. Todos
hemos decidido que hacemos Nidcap, así que hay que escuchar las recomendaciones, y a
veces ocurre que un médico hace una observación y le hace recomendaciones a una
enfermera, y eso no se lleva muy bien. Pero lo que se lleva peor es que la observación la haga
la enfermera y sea ella quien haga la recomendación al médico. Hay gente a la que le cuesta
más adaptarse porque se siente cuestionada; si le pides que cambie, se cree que le estás
diciendo que estaba haciendo las cosas mal. Hay que pensar: «No, tú lo has hecho lo mejor
que has sabido en ese momento». Y esto ha ido evolucionando, y tienes que adaptarte a las
mejoras de las que hay evidencia de que funcionan. Pero reconocer que hay algo que se hace
mal cuesta un mundo, y no lo reconocen.
La relación constante con los padres genera una pérdida de estatus y poder del estamento clínico.
Al ser parte del proceso, los padres pueden detectar errores o cuestionar planteamientos. No es lo
mismo ver al médico diez minutos una vez al día que verlos constantemente. Como dice la
Directora de la Unidad:
En el fondo eres otro ser humano más, «normal», y todo pasa a ser mucho más natural. Esto
lleva al beneficio, y todo es más fácil, hasta cuando tenemos errores o nos equivocamos,
porque muchos padres lo entienden y no creen que haya sido dejadez, porque te han visto
trabajar día a día.
En este momento, la Unidad está realizando unas sesiones de refuerzo, en las que se analizan
los acontecimientos de la semana. «Vemos lo que estamos haciendo, lo que falta por mejorar,
los problemas que hay... No estamos donde están los daneses, pero se trabaja mucho con el
equipo y con todos, médicos y enfermeras. En estos programas salen cosas que, a veces digo:
“Parece que estemos empezando”, pero bueno, la gente se desahoga».
Los retos futuros
A las preguntas de qué le preocupa y de dónde se tiene que concentrar en un futuro, la
directora responde:
Fundamentalmente, lo que me preocupa es la situación económica del hospital y del
propio servicio, porque nos puede limitar mucho el progreso que estamos teniendo.
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Respecto a la Unidad, todos los días surgen problemas, pero es imposible que no surjan.
Antes me preocupaba mucho la enfermería, porque las enfermeras no estaban integradas:
venían a trabajar y trabajaban bien, pero lo que en realidad les preocupaba era cuándo
tenían el día libre. Y si tú les pedías quedarse media hora más, te decían: «Ah, no, porque
no me lo pagan». Todo esto ha cambiado con el Nidcap: ahora están integradas, se sienten
incluidas, participan también en la formación a otros centros… Hemos creado equipos de
cuatro personas, dos médicos y dos enfermeras, y han funcionado muy bien, porque
mucha formación se hace fuera, así que conviven tres o cuatro días, y esto lo ha facilitado
mucho. Ellas han sufrido un cambio espectacular, al ver que alguien se preocupa por su
formación. Han empezado a aprender inglés, y las pocas que lo saben, traducen los
artículos a los demás; están continuamente pidiendo cosas lógicas y queriendo mejorar el
servicio. Ahora, el papel que tiene la enfermera de neonatos se parece más al que tienen
en otros países. El papel de la enfermera en este país necesita reinventarse.
Sí, todavía podemos dar un paso más como centro de excelencia. Probablemente el año
que viene nos hagamos una autoevaluación, una cosa muy compleja. Pero vuelve a ser
mucho dinero y tenemos que pensar si merece la pena. Debemos mantener ese afán de
seguir formándonos. No sé cómo atacarlo si no es a través de cosas concretas como
el Nidcap…
«Trabajar aquí es como entregar la vida», concluye la Directora, «A la mayoría de los que
estamos aquí, esto nos gusta mucho. Estás expuesto al sufrimiento casi de forma continua,
pero también tiene gratificaciones que yo creo que no tienes en otros trabajos, porque los
niños nos vienen a ver cuando crecen y los padres están muy contentos. Es una gran
satisfacción. Tengo una mamá que siempre me dice: “Mire usted, todas las mañanas, cuando
abro los ojos, no pienso ni en mi hijo ni en mi marido; siempre pienso en que la directora
tenga un buen día, y luego ya todo lo demás”».
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Anexo 1
Método madre canguro
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Es un método de cuidados del bebé prematuro alternativa a la incubadora que tiene su origen
en Colombia. Se trata de una forma de cuidar al prematuro basada en el contacto piel contra
piel: se le coloca sobre el pecho descubierto del padre o de la madre. El bebé está desnudo,
solo tiene puesto un pañal, para que así haya mayor superficie de piel en contacto con la de
los padres, y si todavía es muy pequeño, es necesario poner un gorro para que no se enfríe, y
también unos calcetines. Constituye un método moderno de atención en cualquier entorno,
incluso en los lugares donde se dispone de costosas tecnologías y en los que se tiene acceso a
una atención adecuada. Se ha puesto de manifiesto que este método repercute eficazmente en
el control de la temperatura, la lactancia materna y el desarrollo de vínculos afectivos
referidos a todos los neonatos, al margen de su entorno, peso, edad gestacional y situación
clínica (OMS, Organización Mundial de la Salud). Cada vez hay más estudios que demuestran
que no solo es beneficioso para los niños prematuros, sino que también puede tener ventajas
en el cuidado de los niños que han nacido cuando estaba estipulado pero que están enfermos.
Fuente: Método Madre Canguro. Hospital Universitario 12 de Octubre, Neonatología, Salud Madrid, Comunidad de Madrid.
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Anexo 2
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Método Nidcap
Se trata de un método de intervención, conducido por profesionales entrenados en neurodesarrollo
y basado en observaciones formalizadas del niño de antes, durante y después de los procedimientos
o cuidados que se le realizan durante su ingreso. Los cuidados centrados en el desarrollo ofrecen
una manera de controlar el impacto que puede tener el ambiente extrauterino, sobre todo en los
niños prematuros. El método NIDCAP, creado por la Dra. Als, se basa en la teoría sinactiva, que
evalúa el grado de maduración del sistema nervioso central (SNC) de estos niños, y ayuda a
comprender cómo se organizan las distintas capacidades neuronales y cómo se comportan el feto y
el recién nacido cuando estas no están maduras y tienen que hacer frente al mundo extrauterino.
El Nidcap observa las reacciones del niño y propone modificar sus cuidados para que se encuentre
más cómodo y acoplado en su entorno con la finalidad de mejorar su desarrollo. La teoría
sinactiva estructura al niño en cinco sistemas, que se interrelacionan y que han de estar en
equilibrio. La alteración de cualquiera de los sistemas produce un efecto dominó que altera el
resto, conduciéndole a una desorganización que influye tanto en su estabilidad vital como en
el desarrollo neurológico posterior. Los sistemas son:
1. Autonómico: incluye el control o los patrones que muestra el niño en la respiración, frecuencia
cardiaca, color de la piel, funcionamiento de las vísceras (vómito, atragantamiento, hipo…).
2. Motor: incluye la actividad y la posición general de las extremidades, el tronco y la cara
(gestos).
3. Estado de conciencia: interpreta los estados de sueño según el movimiento de los ojos, la
apertura ocular, la expresión facial, la motricidad…
4. Atención/interacción: cómo interacciona con el cuidador (protesta, estornudos, bostezos...).
5. Autorregulación o capacidad de encontrar el equilibrio de los sistemas anteriores: en un niño
nacido a término y sano, estos cinco sistemas están maduros y bien integrados; sin embargo,
los niños prematuros y los niños a término enfermos, manifiestan labilidad en la estabilidad de
estos sistemas y pierden la capacidad de regulación.
Además, se trata de una metodología sistemática de observación del comportamiento, así como de
una evaluación formal. Los resultados de las observaciones otorgan las bases para la estimación
de las metas del bebé:
1. La estructuración de un entorno físico apropiado en la Unidad de Cuidados Intensivos de
Neonatos (UCIN) para el bebé y su familia.
2. El momento y la organización de las intervenciones médicas y de enfermería apropiada para
la individualidad del bebé y la familia.
3. El apoyo y la contención del aprecio de los padres por su bebé, de su confianza en cuidar y
enorgullecerse de apoyar el desarrollo de su bebé.
4. La coordinación en el marco del desarrollo del cuidado otorgado por proveedores de servicios
especiales, tales como terapistas respiratorios, físicos y ocupacionales y asistentes sociales.
Se ha desarrollado una serie de escalas de criterios para evaluar el nivel de cuidado individualizado.
Tres profesionales Nidcap especializados en diferentes áreas (Neonatología, Enfermería y una de las
disciplinas del Desarrollo) identificarán y confirmarán los puntos fuertes de cada enfermera y
ofrecerán una guía hacia el crecimiento y una exitosa certificación.
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11
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Anexo 2 (continuación)
Entrenamiento Introductorio
Día 1 – Introducción Didáctica
(1) Conferencia: explicando los antecedentes
teóricos y las bases empíricas para el cuidado
del desarrollo.
(2) Taller
El taller implica discusión a cerca del enfoque
de observación, incluyendo el entorno, camino
hacia el bebé y su cuidado, y los detalles
Estudio de Observación Independiente
(1) Se recomienda la observación de tres
bebés prematuros diferentes durante 24 horas.
Estas observaciones pueden ser reunidas en
Días de trabajo: Orientación y Evaluación del Desarrollo
de Capacidad
específicos de la metodología de observación.
bloques de 4 o 6 horas en los siguientes
sectores de la unidad:
Día 2 – Entrenamiento en Observación Directa
• Alto Cuidado Intensivo
(2 aprendices máximo)
• Intermedio
(1) Observación Directa en la UCIN
• Próximo al alta
El camino hacia el bebé, desde la entrada del
hospital hacia la observación de un bebé
(2) Se recomienda la observación de al menos
cinco bebés prematuros antes, durante y
específico antes, durante y después de una
después de la atención en cada uno de los
Día 2 – Devolución, Discusión y Planificación
intervención de cuidado por parte del cuidador
de un bebé... (1,5 – 2 horas) .
siguientes niveles de cuidado.
de la Práctica Avanzada
El entorno es observado por el instructor y el
aprendiz desde la entrada al hospital hasta al
• UCI
La Práctica Avanzada (PA) presenta la primera
lado de la cama del bebé, seguido de la
(2) Descripción escrita de la Observación y
Valoración del Entorno y el Cuidado
• Intermedio
oportunidad para el aprendiz en entrenamiento
de testear sus habilidades recientemente
observación del bebé antes, durante y después
de la interacción con el cuidado. Instructor y
adquiridas en el “escenario” clínico.
aprendiz hacen descripciones escritas
Día 3 – Devolución, Planificación y Consultas
independientes, especificaciones de la meta y
recomendaciones para la modificación de la
Esto implica discusión de la observación,
descripción escrita de la observación, estudio
de la carpeta médica del bebé, especificación
de las metas actuales del bebé...
Día 3 – Devolución, Planificación y Consultas
• Pre-alta
(3) Se recomienda la observación de al menos
cinco bebés de término sanos antes, durante y
después de la atención y su descripción escrita
(Total: 5 observaciones).
Día 1 – Trabajo “al lado de la cama” (máximo 2
aprendices en entrenamiento)
Se programan uno o más días de trabajo: El
entrenador y el aprendiz realizan juntos una
observación y discuten la descripción escrita y
las recomendaciones.
Dependiendo de la complejidad del sitio y del
número de aprendices involucrados, es
indicado un tercer día para la preparación del
(4) Observación de tres bebés bajo el cuidado
(1) Discusión del Estudio de Observación
del aprendiz antes, durante y después del
Independiente.
sitio y las consultas y reflexiones de los líderes
a fin de preparar y promover el próximo paso
cuidado, cuando son atendidos por otra
persona.
entrenamiento.
(2) Guía de Reflexión, Desarrollo de la
Cronología y Evaluación con los Aprendices.
Confiabilidad
Día 1 – Día de Observación “al lado de la
cama” (máximo 2 aprendices)
atención. Instructor y aprendiz comparan y
discuten sus respectivas observaciones y
recomendaciones.
Día 2 – Evaluación, devolución y planificación
con los aprendices. El entrenador invita al
aprendiz a reflexionar sobre el recorrido que ha
(3) Orientación reflexiva, desarrollo de la línea
(5) Preparación de una descripción escrita
completa con historia y documentación para
hecho en esta etapa del entrenamiento, a
evaluar sus logros y rendimiento a lo largo del
de tiempo y evaluación con el grupo de
entregar al entrenador para la información de
proceso, específicamente en el “día de
liderazgo del sitio.
vuelta.
confiabilidad
Día 3 – Retroalimentación, Planificación y
Consultas para el Sitio. Se discute en el sitio y
con los grupos claves de liderazgo, sobre los
logros de los aprendices y sobre los planes
para el mayor desarrollo y crecimiento de los
recursos del sitio.
Fuente: Als, Heidelise, Guía del Programa: Programa de Evaluación y Cuidado del Desarrollo Individualizado del Recién Nacido (NIDCAP). Una Educación y Programa de
12
Entrenamiento para Profesionales del Cuidado de la Salud. NIDCAP Federation International, 2012.
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Anexo 3
Fuente: Servicio de Neonatología, Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid.
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Anexo 4
Plano de la Unidad y descripción de las áreas
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2
1
3
14
4
13
5
12
6
I
7
8
11
II
10
9
1. Sala de Espera: lavabos, sillones para los familiares…
2. Unidad de Transición, conecta con los paritorios. Están todas las enfermeras que van a los
partos y, sobre todo, cuando los partos son complicados o tienen una serie de riesgos.
Asimismo están los niños con algún tipo de problema o que están en observación por si acaso
lo pudieran tener en el futuro. Cuando ha sido cesárea, se está piel con piel un rato y luego,
mientras la madre se recupera de la epidural o que esté mala, se deja ahí al niño.
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Anexo 4 (continuación)
3.
Secretaría
4.
Sala de lactancia: lugar donde se preparan las dosis de leche suficientes, según lo que
necesite cada madre para su hijo neonato.
5.
Banco de leche: la leche se esteriliza y luego se dispensa; y dependiendo de las peticiones y
de la leche donada, se ve qué leches se adecúan mejor a cada bebé, porque hay muchos tipos.
Se registran las leches, se pasteuriza. Se etiquetan cada una de distinta manera.
La caducidad de la leche es hasta 6 meses, pero ahí se guardan sólo hasta 3 meses por si
acaso.
Es el primer banco de leche de la Comunidad de Madrid, ahora hay más en España, pero hay
muy pocos.
6.
Despachos: a las 8.30 am se reúnen los dos médicos y el residente que han estado de guardia
para contar la guardia a todos los demás médicos y a los residentes y luego se vuelven a juntar
a las 2pm.
a. También se dan sesiones de refuerzo, por ejemplo del Nidcap, se hacen a primera
hora.
7.
Sala de enfermería: Habitación donde duerme el residente y donde duermen los adjuntos que
están de guardia.
8.
Almacén 1: incubadoras y respiradores limpios y preparados con firmas. Casi todas esas
incubadoras son de la UVI. En intensivos en total hay veintitantas incubadoras.
9.
Almacén 2: material, vendas…
10.
Intensivos A: indicador de sonido en las UVIs: en verde por debajo de 40-50 decibelios, en
naranja por encima de 50 y en rojo por encima de 65 decibelios
11.
Intensivos B
12.
Intensivos C
13.
Intermedios 1: los bebés están más próximos al alta. Las madres aún van en camisón y
participan mucho.
14.
Intermedios 2
El antiguo vestuario de enfermería ahora es una sala para padres.
Dos cuartos de baño.
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Anexo 5
Portafolio de servicios de la Unidad
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• Reanimación neonatal básica y
avanzada.
• Exploración del recién nacido
sano.
• Cuidados estandarizados del
recién nacido sano.
• Educación sanitaria de las
familias de los recién nacidos
sanos.
• Observación de niños de
riesgo sin separación.
• Neonatología centrada en la
familia.
• Ventilación mecánica
convencional, alta frecuencia,
volumen garantizado y presión
soporte.
• Dispositivo de presión aérea
positiva continua (CPAP por sus
siglas en inglés) en intensivos y
en paritorio.
16
• Administración de surfactante.
• Óxido nítrico.
• Monitorización continua.
• Vías centrales umbilicales y
catéteres epicutáneos.
• Drenaje torácico.
• Drenaje abdominal.
• Apoyo hemodinámica.
• Atención de la patología del
recién nacido a término.
• Atención de la patología del
recién nacido prematuro.
• Técnica de cuidados inspirada
en los cuidados centrados en el
desarrollo.
• Parenterales
centrales/periféricas.
• Hemoderivados específicos
para recién nacidos.
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• Transporte neonatal.
• Cirugía digestiva, torácica, vía
aérea y urológica.
• Cribado y tratamiento de la
retinopatía de la prematuridad.
• Diagnóstico y tratamiento
de otra patología oftalmológica.
• Diagnóstico y tratamiento
de patología neuroquirúrgica.
• Diagnóstico y tratamiento
de patología traumatológica.
• Diagnóstico y tratamiento
de patología cardiaca.
• Apoyo diagnóstico para
la patología metabólica.
• Apoyo diagnóstico para
la patología
cromosómica/sindrómica.
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Anexo 6
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Datos asistenciales de los últimos ocho años
Año
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
Nacidos vivos en
Maternidad (n)
6.238
6.507
6.287
6.638
6.474
5.718
5.151
4.823
Prematuros
< 37 s n (%)
679
(11%)
526
(8%)
612
(10%)
575
(8,7%)
528
(8,2%)
600
(10,5%)
571
(11%)
495
(10,3%)
Observación con
su madre (n)
711
1.142
1.213
1.421
1.487
1.257
1.106
1.206
Hospital de día (n)
1.080
952
983
1.138
1.435
1.171
1.130
1.208
Ingresos de
Maternidad (n)
1.072
951
938
1.000
837
832
744
776
62
71
73
62
48
87
86
83
1.134
1.022
1.011
1.062
885
909
947
869
Ingresos UCIN (n)
363
354
353
377
353
441
421
398
Menor de 1501 g
130
116
111
82
87
112
109
105
Menor de 1501 g o
<de 32 sem. (n)
144
138
126
104
105
134
133
128
76
87
76
70
64
92
88
69
12 ± 21
13 ± 24
12 ± 21
12 ± 21
13 ± 21
15 ± 22
14 ± 22
13 ± 21
Ocupación UCIN
85%
92%
94%
88%
1.ª sem.: 69%
2.ª sem.: 87%
88%
92%
88%
Hospitalización
a domicilio (n)
333
294
321
312
281
299
282
252
Consulta de
seguimiento (n)
1.469
1.505
1.498
1.506
1.374
1.320
1.351
1.280
178
135
148
145
166
187
151
162
86%
83%
83%
85%
83%
89%
84%
89%
Ingresos extras
clínica (n)
Ingresos totales
Patología
quirúrgica (n)
Estancias medias
de los ingresados
Ventilación
mecánica (n)
Supervivencia
de < 1501 g, 12 de
Octubre, ingresado
UCIN/Int.
Fuente: Memoria de la actividad Asistencial, Docente y Científica del año 2010, Servicio de Neonatología, Hospital Universitario 12 de
Octubre, Salud Madrid, Comunidad de Madrid, 2010.
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Anexo 7
Mortalidad al alta comparada con setenta y siete unidades europeas que se incluyen en el proyecto EuroNeo Stat. La Unidad de Neonatología
del Hospital 12 de Octubre corresponde al código 39
Tasa de infección nosocomial, ajustada por edad gestacional, comparada con setenta y siete unidades europeas que se incluyen en el proyecto
EuroNeo Stat. La Unidad de Neonatología del Hospital 12 de Octubre corresponde al código 39
Fuente: Memoria de la actividad Asistencial, Docente y Científica del año 2010, Servicio de Neonatología, Hospital Universitario 12 de Octubre, Salud Madrid, Comunidad de Madrid, 2010.
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