MUTUALIDAD GENERAL DE FUNCIONARIOS CIVILES DEL ESTADO

¡Atención!. Este formulario puede ser cumplimentado electrónicamente e impreso para su entrega oficial. Para rellenar un campo, situe el puntero del ratón en el espacio
correspondiente de la pág. 1 y aparecerá relleno en las demás págs. Una vez haya cumplimentado el impreso, imprimalo para proceder posteriormente a su entrega.
REGISTRO DE PRESENTACIÓN
IDENTIFICACIÓN DEL EXPEDIENTE
SERVICIO PROVINCIAL
OFICINA DELEGADA
REGISTRO DE ENTRADA EN MUFACE
CÓDIGO EXPEDIENTE
SOLICITUD DE AYUDAS PARA ESTANCIAS TEMPORALES EN RESIDENCIAS ASISTIDAS O
EN CENTROS DE DÍA Y DE NOCHE
1
2
DATOS DEL/DE LA TITULAR SOLICITANTE
Número de afiliación
Primer apellido
Segundo apellido
Nombre
Domicilio: calle o plaza y número
Código postal
Localidad
Provincia
País
Teléfono
Fecha de nacimiento
__ __/ __ __ / __ __ __ __
NIF/Pasaporte/DocumentoIdentidad (UE)
DATOS DEL/DE LA BENEFICIARIO/A DE LA PRESTACIÓN
Apellidos y nombre (si fuese el propio Titular, indíquese “El mismo”)
AYUDA SOLICITADA
3
DPS-34501.1 (02/09) EJEMPLAR PARA MUACE
5
NIF/Pasaporte/DocumentoIdentidad (UE)
3.1.
Ayuda para estancia temporal en residencia asistida
3.2.
Ayuda para estancia temporal en centro de día y de noche
DATOS PARA EL PAGO POR TRANSFERENCIA
Entidad bancaria
Sucursal
D.C.
Fecha de nacimiento
Relación con el titular
DOCUMENTACIÓN APORTADA
4
Informe médico de alta hospitalaria.
Documentación justificativa del nivel de ingresos.
Factura o facturas originales, que deberán reunir los requisitos legales y
reglamentariamente exigibles.
Declaración del solicitante, bajo su responsabilidad, sobre la situación
sociofamiliar del beneficiario de la ayuda.
6
DATOS DE NOTIFICACIÓN (A cumplimentar voluntariamente)
Domicilio:
Particular
Laboral
Otro
Calle/Plaza y número
Número de cuenta/libreta
Código postal
Localidad
Provincia
País
AUTORIZO A MUFACE: (Ver instrucciones y márquese lo que proceda)
DECLARO BAJO MI RESPONSABILIDAD QUE:
A solicitar de la Administración Tributaria los datos del IRPF del ejercicio
anterior en dos años al de vigencia de la convocatoria, que sean precisos para la
comprobación de los requisitos establecidos para esta prestación y exclusivamente
para ello.
1. El número total de personas que conviven a efectos
del IRPF es de: ................. ......................................
A consultar los Sistemas de Verificación de Datos de Identidad/Residencia para
la comprobación de los datos acreditativos de identidad/domicilio y residencia.
Todo ello sin perjuicio de poder revocar mi autorización en cualquier momento
mediante escrito dirigido a MUFACE.
2. Ni el titular solicitante ni el beneficiario hemos recibido ayuda por los
mismos conceptos y con tramo de cuantía coincidente de organismo
alguno de carácter público ni de otro Régimen público de Seguridad
Social.
3. Todos los datos consignados en esta solicitud son ciertos y completos.
4. Me comprometo a facilitar a MUFACE la documentación complementaria
que me solicite y a comunicar cualquier variación que incida en los
requisitos para la concesión de la ayuda o en las incompatibilidades de la
misma.
Por ello solicito la ayuda señalada.
Lugar, fecha y firma del solicitante, o de su representante, debidamente acreditado
(art. 32 de la LRJAP-PAC)
Lugar, fecha y firma del solicitante, o de su representante, debidamente
acreditado (art. 32 de la LRJAP-PAC)
PROTECCIÓN DE DATOS DE CARÁCTER PERSONAL.- A los efectos señalados en el art. 5.1 de la Ley Orgánica 15/1999, se advierte de la existencia, bajo la
responsabilidad de la Dirección General de MUFACE, de los ficheros automatizados de datos de prestaciones y del colectivo, cuya finalidad y destinatarios se
corresponden con la gestión de los mismos. Asimismo se informa de la posibilidad de ejercitar los derechos de acceso, rectificación y cancelación de dichos datos
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-- página a --
LIMPIAR FORMULARIO
DILIGENCIA
Sólo se cumplimentará si la solicitud, en su tratamiento informático, es rechazada por faltar en el titular o, en su caso, en el beneficiario, las
condiciones de afiliación precisas para causar la prestación.
Se ha comprobado que los datos del titular y, en su caso, del beneficiario de la presente solicitud:
reunía/n las condiciones de afiliación y alta precisas para la prestación.
no reunía/n las condiciones de afiliación y alta precisas para la prestación, por .............................................................................................
,a
de
EL/LA JEFE/A DE COLECTIVO,
de
PROPUESTA DE RESOLUCIÓN
Se propone la siguiente resolución:
“Vistos la presente solicitud, los antecedentes, la documentación aportada y el periodo de estancia temporal establecida en el informe médico
así como la normativa aplicable, se acuerda:
LA APROBACIÓN, por reunir los requisitos exigibles de la ayuda solicitada para estancias temporales en ______________________
DPS-34501.1 (02/09) EJEMPLAR PARA EL SERVICIO PROVINCIAL DE MUFACE
por importe máximo de __________________ euros/mes, o (en caso de prorrata ) de ______________ euros/día x __________ nº días
___________________ euros.
LA DENEGACIÓN, por
,a
de
de
EL/LA JEFE/A DE PRESTACIONES,
PAGO, EN SU CASO, CONFORME:
,a
de
de
POR DELEGACIÓN DE LA DIRECCIÓN GENERAL DE MUFACE
(Resolución 16/02/2009)
EL/LA DIRECTOR/A PROVINCIAL
Notifíquese , y sólo en caso de aportar justificantes,
dispóngase el pago.
Fdo.:
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-- Página b --
REGISTRO DE PRESENTACIÓN
IDENTIFICACIÓN DEL EXPEDIENTE
SERVICIO PROVINCIAL
OFICINA DELEGADA
REGISTRO DE ENTRADA EN MUFACE
CÓDIGO EXPEDIENTE
SOLICITUD DE AYUDAS PARA ESTANCIAS TEMPORALES EN RESIDENCIAS ASISTIDAS O
EN CENTROS DE DÍA Y DE NOCHE
1
2
DATOS DEL/DE LA TITULAR SOLICITANTE
Número de afiliación
Primer apellido
Segundo apellido
Nombre
Domicilio: calle o plaza y número
Código postal
Localidad
Provincia
País
Teléfono
Fecha de nacimiento
__ __/ __ __ / __ __ __ __
NIF/Pasaporte/DocumentoIdentidad (UE)
DATOS DEL/DE LA BENEFICIARIO/A DE LA PRESTACIÓN
Apellidos y nombre (si fuese el propio Titular, indíquese “El mismo”)
AYUDA SOLICITADA
DPS-34501.2 (02/09) EJEMPLAR PARA EL INTERESADO
3
5
NIF/Pasaporte/DocumentoIdentidad (UE)
3.1.
Ayuda para estancia temporal en residencia asistida
3.2.
Ayuda para estancia temporal en centro de día y de noche
DATOS PARA EL PAGO POR TRANSFERENCIA
Entidad bancaria
Sucursal
D.C.
Fecha de nacimiento
Relación con el titular
DOCUMENTACIÓN APORTADA
4
Informe médico de alta hospitalaria.
Documentación justificativa del nivel de ingresos.
Factura o facturas originales, que deberán reunir los requisitos legales y
reglamentariamente exigibles.
Declaración del solicitante, bajo su responsabilidad, sobre la situación
sociofamiliar del beneficiario de la ayuda.
6
DATOS DE NOTIFICACIÓN (A cumplimentar voluntariamente)
Domicilio:
Particular
Laboral
Otro
Calle/Plaza y número
Número de cuenta/libreta
Código postal
Localidad
Provincia
País
AUTORIZO A MUFACE: (Ver instrucciones y márquese lo que proceda)
DECLARO BAJO MI RESPONSABILIDAD QUE:
A solicitar de la Administración Tributaria los datos del IRPF del ejercicio
anterior en dos años al de vigencia de la convocatoria, que sean precisos para la
comprobación de los requisitos establecidos para esta prestación y exclusivamente
para ello.
1. El número total de personas que conviven a efectos
del IRPF es de: ................. ......................................
A consultar los Sistemas de Verificación de Datos de Identidad/Residencia para
la comprobación de los datos acreditativos de identidad/domicilio y residencia.
Todo ello sin perjuicio de poder revocar mi autorización en cualquier momento
mediante escrito dirigido a MUFACE.
2. Ni el titular solicitante ni el beneficiario hemos recibido ayuda por los
mismos conceptos y con tramo de cuantía coincidente de organismo
alguno de carácter público ni de otro Régimen público de Seguridad
Social.
3. Todos los datos consignados en esta solicitud son ciertos y completos.
4. Me comprometo a facilitar a MUFACE la documentación complementaria
que me solicite y a comunicar cualquier variación que incida en los
requisitos para la concesión de la ayuda o en las incompatibilidades de la
misma.
Por ello solicito la ayuda señalada.
Lugar, fecha y firma del solicitante, o de su representante, debidamente acreditado
(art. 32 de la LRJAP-PAC)
Lugar, fecha y firma del solicitante, o de su representante, debidamente
acreditado (art. 32 de la LRJAP-PAC)
PROTECCIÓN DE DATOS DE CARÁCTER PERSONAL.- A los efectos señalados en el art. 5.1 de la Ley Orgánica 15/1999, se advierte de la existencia, bajo la
responsabilidad de la Dirección General de MUFACE, de los ficheros automatizados de datos de prestaciones y del colectivo, cuya finalidad y destinatarios se
corresponden con la gestión de los mismos. Asimismo se informa de la posibilidad de ejercitar los derechos de acceso, rectificación y cancelación de dichos datos
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INSTRUCCIONES PARA LA SOLICITUD DE AYUDAS PARA ESTANCIAS TEMPORALES EN RESIDENCIAS ASISTIDAS O
EN CENTROS DE DÍA Y DE NOCHE (DPS – 34501) CONVOCATORIA 2009
Este resumen le servirá para rellenar la solicitud, no obstante, recuerde que todo el contenido de estas prestaciones viene explicado en
la resolución de convocatoria para 2009.
No escriba en los espacios sombreados
1.
2.
DATOS DEL TITULAR SOLICITANTE: Consigne todos los datos solicitados, referidos al Titular del documento de afiliación.
DATOS DEL BENEFICIARIO DE LA PRESTACIÓN:
− Si el beneficiario de la prestación es el propio Titular, consigne: “ El mismo ”.
− Si el beneficiario de la prestación no es el Titular, consigne sus datos, indicando expresamente el número de orden en que
aparece en el documento de afiliación.
3.
DOCUMENTACIÓN: los datos aportados estarán referidos al beneficiario de la prestación y los documentos deberán ser
originales o fotocopias compulsadas.
a) DOCUMENTOS ACREDITATIVOS DE LOS REQUISITOS: Junto con la solicitud debe aportarse:
− Informe médico sobre alta hospitalaria que acredite las secuelas temporales que afecten a la movilidad (DPS-34502)
− Declaración sobre la situación sociofamiliar del beneficiario de la ayuda (DPS-34503)
b) DOCUMENTOS ACREDITATIVOS DE LOS INGRESOS: Pensiones o prestaciones, en su caso, epígrafe 6.5.B)
− Declaración responsable de pensiones y prestaciones (ya sea en sentido positivo, como negativo), formulada por el
interesado, en su propio nombre y en el de los miembros de su unidad de convivencia (DPS-34912, de MUFACE).
− Certificaciones de pensiones o prestaciones expedidas por las oportunas Entidades acreditativas de los ingresos
incluidos en dicha declaración (no serán precisas cuando la declaración sea negativa en todos sus extremos, ni para las
pensiones o prestaciones abonadas por MUFACE).
c) INGRESOS QUE CONSTITUYEN RENTA A EFECTOS DE IRPF:
1. PARA QUIENES AUTORICEN A MUFACE A RECABAR SUS DATOS ECONÓMICOS
Siempre deben anotarse los datos que se indican en el espacio reservado a AUTORIZACIÓN,
contribuyentes de la unidad familiar a efectos de IRPF a 1 de enero de 2009.
respecto a todos los
Deben firmar todos ellos, incluido el propio solicitante, si deciden autorizar a que MUFACE recabe sus datos
económicos de la Administración Tributaria competente.
2. PARA QUIENES NO AUTORICEN A MUFACE A RECABAR SUS DATOS ECONÓMICOS
Los documentos que correspondan respecto de la declaración del Impuesto sobre la Renta de las Personas Físicas (I.R.P.F.) para
el ejercicio económico de 2007, incluida, en su caso, la declaración complementaria, según los siguientes supuestos:
A) Si se ha presentado Declaración:
-Páginas 1, 2, 10, 11, 12 y 13 del impreso “Declaración - Ejemplar para el contribuyente” (Modelo D-100).
-Impreso “Documento de ingreso o devolución – Ejemplar para el contribuyente” (Modelo 100).
*En el caso de haber efectuado la declaración a través del programa P.A.D.R.E., se aportarán todas las páginas (ejemplares para el
contribuyente), con excepción de los Anexos A, B y C.
DPS-34501.2 Instrucciones (02/09) PARA EL INTERESADO
B) Si se ha presentado Declaración mediante confirmación de borrador remitido por la Administración Tributaria:
- Los documentos del borrador
- Impreso “Documento de ingreso o devolución – confirmación del borrador de la declaración – ejemplar para el contribuyente” (Modelo 100).
C) Si se ha presentado Declaración de forma telemática:
- Documento impreso de la declaración aceptada por la Administración Tributaria.
- Documento impreso de ingreso o devolución (Modelo 100) o documento acreditativo de la declaración presentada expedido por la
Administración Tributaria.
D) Si no está obligado a presentar Declaración del IRPF y no se hubiera presentado para solicitar devolución:
-Certificaciones de la Administración Tributaria que acrediten el hecho de no haber presentado y de no estar obligado a presentar
declaración del Impuesto.
-Declaración responsable suscrita por el beneficiario de la prestación relativa a los rendimientos netos del señalado ejercicio, respecto
a los conceptos: rendimientos del trabajo, rendimientos del capital mobiliario y ganancias patrimoniales, etc (DPS-34911, de MUFACE,
de acuerdo con el epígrafe 6.5.A), de la Convocatoria).
NOTA .- En el caso de radicar el domicilio fiscal en un territorio foral, se acompañarán los documentos fiscales equivalentes a los
mencionados.
4.
DATOS PARA EL PAGO POR TRANSFERENCIA: es imprescindible consignar los códigos numéricos de la entidad bancaria y
sucursal, dígitos de control (D.C.) y cuenta corriente o libreta de ahorros.
5.
DATOS DE NOTIFICACIÓN: si lo desea puede indicar el medio o medios preferentes por los que solicita se le practique la
notificación, así como un domicilio alternativo a efectos de notificaciones.
6.
OBSERVACIONES DE INTERÉS SOBRE CONCESIÓN DE LA AYUDA
-
El pago inicial y los sucesivos podrán solicitarse mensualmente o acumulando el de varios meses, de acuerdo con lo dispuesto en
la convocatoria y previa presentación de las facturas que justifiquen los servicios prestados.
El cómputo total de la duración de la estancia temporal susceptible de ayuda, no podrá ser superior a tres meses en 2009.
MUTUALIDAD GENERAL DE FUNCIONARIOS CIVILES DEL ESTADO
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