GERENCIA DE RECLAMOS DECLARACION DE SEGURO DE

GERENCIA DE RECLAMOS
DECLARACION DE SEGURO DE PERSONAS
No. de Póliza
I.
EXCLUSIVO PARA LA COMPAÑÍA
No. Reclamo
Fecha de Recibido
DATOS DEL FALLECIDO:
NOMBRE
EDAD:
DUI No.
DIRECCIÓN:
OCUPACIÓN:
II.
Lugar o dirección donde ocurrió:
LUGAR Y FECHA
DE NACIMIENTO:
DATOS SOBRE EL FALLECIMIENTO:
Fecha
Hora:
Causa del fallecimiento:
Suicidio
Homicidio
Accidente
Enfermedad
Otro (Especifique) _________________
Explique como ocurió:
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Mencione los nombres de los Médicos y de los Hospitales donde fue atendido:
Si el fallecimiento fue por enfermedad, anote el nombre y la fecha en que comenzó a pacederla:
En qué carácter reclama el pago de la póliza:
¿Posee otros seguros? SÍ ____ NO ____ Mencionelos:
____________________________________________________
Declaro que estos datos son verdaderos y autorizo a Seguros Comerciales Bolívar, S.A. para que investigue los hechos mencionados.
Si existiese falsedad en la información, la Compañía no estará obligada a pagar este reclamo.
DATOS DEL INFORMANTE:
F. __________________________________________
Dirección:______________________________________
Nombre:_____________________________________
_____________________________________________
____________________________________________
_____________________________________________
DUI No. ____________________________________
______________________________________________
Otro documento: ______________________________
Teléfono casa: _________________________________
Correo electrónico:_____________________________
Celular:
____________________________________________
Otro:
_________________________________
_________________________________
San Salvador, ________de _____________de 201____.
FORMULARIO DE NOTIFICACIÓN DE INVALIDEZ TOTAL Y PERMANENTE
Espacio reservado para la Compañía
No. de Reclamo:
Fecha de Recibido:
/
/
dd / mm / aa
I. Datos del Asegurado reclamante:
Nombre según DUI:
No. DUI:
Lugar y fecha de expedición:
/
Fecha de nacimiento:
/
dd / mm / aa
Sexo:
F
M
N° ISSS
N° AFP
Dirección:
Teléfonos:
Último lugar de trabajo:
Celular:
Tel. empleador:
Ocupación:
II. Documentos anexos:
( Marcar con una X )
Informe clínico completo del medico tratante o de cabecera
Historial clínico completo del centro asistencial
Parte policial
Certificación del Dictamen la Comisión Evaluadora de Invalidez
Copia simple y legible de DUI, NIT, tarjeta de AFP e ISSS
Partida de nacimiento
Fotocopia último Certificado Cotización ISSS
III. Causa de la incapacidad:
( Marcar con una "X" si la incapacidad se origina por un accidente o por una enfermedad y completar
la información)
Accidente (dar detalles de cómo ocurrió):
Lesiones sufridas:
/
Fecha ocurrencia:
/
dd / mm / aa
Lugar de ocurrencia:
Enfermedad (indicar nombre del padecimiento):
/
Fecha de inicio de la enfermedad:
/
dd / mm / aa
Nombre del médico tratante:
Teléfono:
Dirección del médico:
¿Fue hospitalizado?:
Si
No
/
Fecha de ingreso:
/
dd / mm / aa
Nombre del hospital:
Fecha de alta:
/
/
dd / mm / aa
¿Quién ordenó la hospitalización?:
¿Objeto de la hospitalización?
IV. Autorización
Por este medio autorizo a los médicos, hospitales, clínicas o laboratorios que me han atendido en la recuperación de mi salud, para que suministren a Davivienda
Seguros, S.A. las informaciones que ésta requiera, relevándolos de toda prohibición que exista sobre la revelación de datos contenidos en sus registros respecto a mi
persona. Queda entendido y convenido que una copia fotostática de esta autorización deberá ser considerada tan efectiva y válida como el original.
Lugar y fecha:
Firma del asegurado:
Documentación Inicial para reclamos de seguro de Vida Verde
DOCUMENTOS ORIGINALES O COPIAS CERTIFICADAS POR NOTARIO A PRESENTAR EN CASO DE
SINIESTRO
Casos Fatales- Muerte Violenta (accidentes de tránsito, homicidio, suicidio):
1. Documentos del asegurado:
Copia simple y legible de DUI y NIT.
Partida de nacimiento.
Solicitud-certificado BSV (póliza)
2. Documentos del siniestro:
Partida de defunción.
Reconocimiento forense (Medicina Legal) o constancia del profesional que determinó la causa del fallecimiento.
Autopsia, si se indica en el reconocimiento forense.
Estudio toxicológico, si se indica en la autopsia.
Parte policial y/o Inspección ocular policial.
Investigación por parte de la Fiscalía General de la República.
3. Documentos de los beneficiarios
Formulario de declaración de seguro de personas
Copia legible de DUI y NIT
Partida de nacimiento
Resolución Final de Tutoría Legal (en caso de que falte el representante Legal, de los beneficiarios menores de edad)
Casos Fatales- Muerte por Enfermedad:
1. Documentos del asegurado:
Copia simple y legible de DUI y NIT
Partida de nacimiento.
Copia simple y legible de Tarjeta de AFP
Copia simple y legible del Certificado del ISSS
2. Documentos del siniestro:
Partida de defunción.
Reconocimiento forense (Medicina Legal) o constancia del profesional que determinó la causa del fallecimiento
Informe clínico completo del médico tratante o de cabecera
Historial clínico completo del centro hospitalario asistencial.
3. Documentos de los beneficiarios
Solicitud-certificado BSV (póliza)
Formulario de declaración de seguro de personas
Copia legible de DUI y NIT
Partida de nacimiento
Resolución Final de Tutoría Legal (en caso de que falte el representante Legal, de los beneficiarios menores de edad)
Invalidez Total y Permanente por Enfermedad o Accidente:
1. Documentos del asegurado:
Solicitud-certificado BSV (póliza)
Formulario de declaración de invalidez
Copia simple y legible de DUI, NIT, TARJETA DE AFP y TARJETA DEL ISSS.
Partida de nacimiento
2. Documentos del siniestro:
Informe clínico completo del médico tratante o de cabecera
Historial clínico completo del centro asistencial
Parte policial (si aplica)
Certificación de la Comisión Evaluadora de Invalidez (Aplican para dicha evaluación cotizantes del ISSS y AFP siendo
las edades límites las siguientes: mujeres menores de 55 años y hombres menores de 60 años) En caso que no coticen al
ISSS coordinar cita con auditor médico nuestro.
Si necesitas mayor información, llama a nuestras oficinas:
Atención a Reclamos de Personas 2567-1145 (de 8am a 5pm)
Cualquier otro documento o información que a juicio de la Compañía Aseguradora sea necesario para la evaluación y
análisis del caso será requerido adicionalmente.
Davivienda Seguros, S.A.
Centro Financiero Davivienda, 5a. Planta,
Avenida Olímpica No. 3550, Colonia Escalón, San Salvador.