Untitled - Colegio Médico Departamental de La Paz

ISSN 1726-8958
REVISTA
MÉDICA
ÓRGANO OFICIAL DEL COLEGIO MÉDICO DE LA PAZ
VOLUMEN 15 – NÚMERO 1
AÑO 2009
COMITÉ EDITORIAL
Dr. Oscar Vera Carrasco
Director - Editor
Dra. Roxana Burgos Portillo
Secretaria
Dr. Rodolfo Jimenez Medinacelli
Dr. Raúl Arévalo Barea
Dr. Miguel Angel Suarez Cuba
COLEGIO MÉDICO DEPARTAMENTAL DE LA PAZ
Calle Ballivián Nº 1266
Teléfonos 2204117 – 2202838 – 2203978
Fax: 2203749 • Casilla Nº 1714
E-mail: [email protected]
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La Paz – Bolivia
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Academia Bol. de Historia de la Medicina:
Cardiología:
Colo Proctologia:
Dermatología:
Medicina Familiar
Medicina Interna:
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Caja Petrolera de Salud:
Hospital La Paz:
Hospital Del Niño:
Hospital Obrero:
Instituto Nal. Del Tórax:
Seg. Social Universitario:
Dr. Hans Dellien Salazar
Dr. Mario Paz Zamora
Dr. Roberto Lavadenz Morales
Dr. Rolf Miranda Mercado
Dr. Ricardo Pérez Aliaga
Dr. Marcio Martínez Martínez
Dr. Willy S. Calderón Valle
Dr. Luis F. Valda Flores
Dr. Javier Caballero Rendón
Dr. Max Gonzales Gallegos
Dra. Marianela Gutiérrez Echeverría
Dr. Humberto Rodríguez Herbas
Dr. David Maldonado
Dr. Jorge Chungara Montaño
Dr. Fernando Contreras Molina
Dr. Jorge Blacut Mercado
Dr. Rolando Mojica Sandi
Dr. Fernando Claros Pizarro
Dr. José Jordán Vaca
Dr. Fernando Maceda Alvarez
Dr. Franz Yugar
Dr. Ramiro Pari
Dr. Nelson Ramírez Rodríguez
Dr. Nataniel Claros Beltrán
Dr. Raúl Villanueva Tamayo
Dr. Marco Antonio García
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Dra. Ninoshtka Guillén Flores
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CONSEJO CONSULTIVO CIENTÍFICO NACIONAL
Dr. Gastón Ramos Quiroga (Cbba)
CONSEJO CONSULTIVO CIENTÍFICO
INTERNACIONAL
Dr. Arnulfo Irigoyen Coria (México)
ASESORES TÉCNICOS
Lic. Susana Hannover (OPS/OMS)
Lic. bibliotecóloga Virginia Santander G.
EDITORIAL
Dr. Oscar Vera Carrasco
ARTÍCULOS ORIGINALES
Pesquisa del fluido seminal en víctimas de violencia sexual por el
Laboratorio Forense
Dr. Sergio Emilio Quispe-Mayta, Dra. Silvia Guerra Tarifa Espinoza,
Dr. Rubén Solíz Pacheco
9
11
Evaluación temprana de la función miocardica por ecocardiografía
mediante Speckle Tracking de pacientes en tratamiento cardiotóxico
Dr. Javier Soliz Ortiz, Dra. Sandra Navia Gutierrez
19
Motivación para dejar de fumar y alteración en la función pulmonar
Dra. Maribel Escobar Martínez, Dr. Marlon Jaimes Cadena,
Dr. Max Gonzales Gallegos, Dra. Solange Trigoso
27
El Departamento de Comunicación del COLMEDLP INFORMA
Médicos proyectándose hacia la comunidad
34
Correlación clínica ecográfica del quiste sinovial de mano y muñeca
Dra. María Elena Salcedo, Dr. Rafael Martínez Roncal,
Dra. Maribel Escobar Martínez
35
El Departamento de Comunicación del COLMEDLP INFORMA
Participación de galenos paceños en medios de comunicación
40
Prevalencia de diabetes mellitus en la Ia campaña de detección
precoz de diabetes en la población adulta de Huarina
Dr. Luis Alberto Quispe Fernández
41
CASOS CLÍNICOS
Hipertiroidismo por amiodarona: caso clínico de difícil diagnóstico
Dr. Guillermo Urquizo Ayala, Dr. Ignacio Lopez Bilbao La Vieja
47
El Departamento de Comunicación del COLMEDLP INFORMA
Biblioteca “Dr. Prof. Ac. José María Alvarado Daza”. Una biblioteca
especializada al servicio de los médicos
50
Preeclampsia complicada con síndrome de Hellp y AVC
Dr. José Manuel Barrientos Peñaloza, Est. Germán Mauricio
Azcárraga Hurtado, Est. Jhosep Nilss Mendoza Lopez Videla
51
Vómito tirotóxico: Presentación infrecuente del Hipertiroidismo
Reporte de caso.
Dr. Hans Freddy Quisbert Gutiérrez, Dra. Miriam Linares Mengoa
57
El Departamento de Comunicación del COLMEDLP INFORMA
Web del Colegio Médico de La Paz recibió el premio OX 2010
62
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7
Indice Temático
ARTÍCULOS DE REVISIÓN
Cómo escribir artículos de revisión
Dr. Oscar Vera Carrasco
63
El Departamento de Comunicación del COLMEDLP INFORMA
El seguimiento informativo:
Estar informado es saber conocer nuestra realidad
70
Epidemiología de la Lactancia Materna
Dr. Rodolfo Jiménez Medinaceli, Dra. Martha Valencia Tejada
71
EDUCACIÓN MÉDICA CONTÍNUA
Medicina basada en la evidencia
Dr. Raúl A. Arévalo Barea
75
El Departamento de Comunicación del COLMEDLP INFORMA
Médicos proyectándose hacia la comunidad
RESÚMENES BIBLIOGRÁFICOS
Muerte encefálica en iberoamérica
D. Escudero, R. Matesanz, C.A. Soratti, José Ignacio Flores y en
nombre de la Red/Consejo Iberoamericano de Donación y Trasplante.
Med Intensiva 2009; 33 (9): 415-23
Factores de riesgo de osteoporosis y fracturas. Quiénes deben de
ser estudiados. Estimación de probabilidad del riesgo de fracturas.
F. Hawkins Carranza. G. Martínez Díaz-Guerra. S. Guadalix Iglesias.
R. Sánchez Windt. M. Calatayud Gutiérrez. Medicine. 2010; 10:4128-34
82
83
84
Nuevos enfoques de diagnóstico de protozoos intestinales
Lisette van Lieshout y Jaco J. Verweij Current Opinion Infectious
Disease, 2010; 23:488-493
84
Use of antimicorbials: Have we done the best we can? The seimic
and REIPI statement
Almirante B, Campos J, Cantón R, Gudiol F, Pachón J.
enferm infecc microbiol clin. 2010;28:485-6
85
Diagnóstico serológico de los casos de Toxoplasmosis congénita
Roc M.J Palacián M. P, Lomba E, Monforte M. L, Rebaje B, Revillo M.J.
Enferm infecc microbiol clin. 2010;28:517-9.
86
MICELÁNEAS
El Hospital: evolucion y perspectivas
Dr. Fernandez Dorado Jorge
87
REGLAMENTO INTERNO DE LA “REVISTA MÉDICA”
91
El Departamento de Comunicación del COLMEDLP INFORMA
Médicos proyectándose hacia la comunidad
94
REQUISITOS PARA PUBLICACIONES
95
8
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“LA REVISTA MÉDICA”
Las últimas seis décadas de nuestra era son las de la comunicación de masas. Aquello que ocurre
en las antípodas de un país es trasmitido aceleradamente a través de los medios satelitales de
comunicación, y una inmensa población del mundo accede por televisión, radiofonía y periódicos
a la información, que de otra manera -como sucedía en otras épocas- hubiera quedado perdida
en las localidades o llegarían con atraso de varios años.
La medicina, como cualquier otra ciencia, no escapa a las variables de la humanidad. La
comunicación de los hallazgos en el campo de la ciencia, cumple esta misión mediante las revistas
científicas como la “Revista Médica”. Este hecho permite profundizar los ámbitos de estudio y
escudriñar más conocimiento e información para promover la investigación.
La difusión del saber es un aspecto fundamental para el progreso, el desarrollo humano y el
mejoramiento de las condiciones de salud. Las publicaciones científicas constituyen uno de los
principales productos de la investigación y de la actividad médica. Escribir es más beneficioso
para el autor que para el lector. Recoger datos, organizarlos y luego pasarlos a un escrito de
forma diáfana es un buen ejercicio mental. Como observó Bacon, “el escribir hace hombres
exactos”.
El escribir puede determinar nuestra propia inmortalidad profesional, por lo que debe tenerse
cuidado en la precisión y en la lógica al preparar un recuerdo permanente de nosotros mismos,
que todos van a poder consultar y que no puede ser olvidado como un discurso.
El artículo de una revista médica es la expresión escrita de un trabajo científico que trasmite
nuevos conocimientos y/o experiencias conocidas o comunica resultados experimentales. Para
definir adecuadamente el “artículo científico”, hay que definir el mecanismo que le da origen,
o sea, la publicación científica. Se publican informes de investigación en ciencias fundamentales,
de investigaciones clínicas, análisis de casos clínicos, revisiones de temas, editoriales, cartas al
director o artículos históricos. Cada uno de ellos tiene una característica diferente en su esencia
y en su forma. Además, aunque un trabajo científico satisfaga todos los requisitos, no se habrá
publicado válidamente si se da a conocer por un medio inapropiado. Es decir, un informe de
investigación relativamente deficiente, pero que reúna todos los requisitos, se habrá publicado
válidamente si es aceptado y publicado por un medio adecuado como es una revista médica.
Cabe recordar, que existen seis buenas razones por las que los trabajos científicos en medicina
deben ser publicados:
1. Informar sobre investigaciones experimentales u originales de tipo clínico o quirúrgico, o
sobre los resultados de investigaciones clínicas que pueden afectar a la práctica cotidiana.
2. Informar de algo anormal o inesperado en medicina a fin de que otros puedan estar en alerta.
Tal como ocurre con el informe de casos clínicos y las notas breves sobre los efectos adversos
de algún fármaco.
Rev Med La Paz, 2009; 15(1): 9-10
9
Editorial
3. Informar de una nueva patología, un nuevo tratamiento o sobre el análisis de una serie de
pacientes con una afección poco frecuente, y añadirlo así al cuerpo general de los conocimientos
médicos.
4. Describir nuevos descubrimientos, instrumentos o el perfeccionamiento de recursos diagnósticos
o terapéuticos.
5. Revisar la práctica ordinaria y los resultados de los tratamientos tal como se llevan a cabo
en una institución a fin de de que otros puedan establecer comparaciones. Las revisiones de
artículos, de capítulos de libros de texto y los estudios retrospectivos son de esta índole.
6. Proponer una hipótesis basada en observaciones.
Dentro de este contexto, la “REVISTA MÉDICA”, órgano oficial del Colegio Médico Departamental
de La Paz, con una vigencia de más de 15 años, es un vehículo de comunicación científica de los
investigadores y profesionales de cualquier disciplina o área del conocimiento médico, y por ende,
un imprescindible cauce de expresión y recepción de información de la mayor calidad.
Para dar continuidad a esta publicación, el Comité Editorial invita muy cordialmente a todos lo
colegas, autores médicos en potencia, utilizar este su medio de comunicación del conocimiento
científico, del pensamiento y de las ideas.
Dr. Oscar Vera Carrasco
Director Editor
Revista Médica La Paz
10
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PESQUISA DEL FLUIDO SEMINAL EN
VÍCTIMAS DE VIOLENCIA SEXUAL
POR EL LABORATORIO FORENSE
Dr. Sergio Emilio Quispe-Mayta*
Dra. Silvia Guera Tarifa Espinoza**
Dr. Rubén Solíz Pacheco***
RESUMEN
La violencia sexual es un problema de salud y de justicia social, la inmediata actuación
médico legal, la buena colecta de indicios fueron fundamentales para el diagnóstico certero
por el laboratorio forense. Se evaluaron y validaron tres ensayos forenses para la investigación
de fluido seminal en indicios de victimas de violencia sexual. Se analizó 251 indicios colectados
a 215 víctimas por Medicina Forense en el Laboratorio de Biología Forense del Instituto de
Investigaciones Forenses de La Paz. Se aplicó tres métodos para la pesquisa de componentes
del semen: Fosfatasa ácida, espermatozoides y Antígeno Prostático Específico (PSA). El
55% de las victimas comprendían edades entre 4 a 17 años. El 86% de los casos
correspondieron a delitos de violación. Se detectó la presencia de semen en 130 víctimas
(60%). Componentes seminales individuales como la Fosfatasa Acida en 120 víctimas (56%);
espermatozoides en 55 victimas (26%) y PSA en 130 victimas (60%). Se detectó la presencia
de fluido seminal mediante 3 ensayos forenses en el 60% de las víctimas, siendo la mayoría
casos de Violación. Indicios impregnados con sangre no interfirieron en la pesquisa de
semen.
Palabras Clave: Violencia sexual, fosfatasa acida, espermatozoide, Antígeno Prostático
Específico.
ABSTRACT
Sexual assault is a problem of public health and social justice, the immediate procedure,
the successful collection of the physical evidence at the time from Legal Medical, were
essentials to accurate investigation by Forensic laboratory. Were applied three assays to
Forensic investigation of semen in evidences from sexual assault victims. 251 evidences
were analyzed from 215 victims by Medical Forensic and Biology Forensic Laboratory, IDIF
- La Paz to victims by Medical Forensic and Biology Forensic Laboratory, IDIF - La Paz to
investigate semen components were applied 3 methods: Phosphatase acid,spermatozoa,
and Prostatic Specific Antigen (PSA). 55% victims had between 4 to 17 years. 86% were
rape assault cases. Seminal fluid was identified on 130 victimas (60%); Phosphatase acid
about 120 victims (56%); sperms in 55 victims (26%) and PSA in 130 victims (60%). Seminal
fluid component was detected about 60% victimas from rape assault. Blood stains don’t
produce interference.
Key words: Sexual assault, Phosphatase acid, spermatozoa, Prostatic Specific Antigen.
*
Bioquímico Forense, Magíster en Ciencias Forenses. Laboratorio de Biología Forense
** Abogado Penalista, Diplomado en Educaron Superior.
*** Medico Forense, Master en Medicina Forense. Coordinador General de Medicina Forense.
Instituto de Investigaciones Forenses. Fiscalia General del Estado. Ministerio Público.
Responsable: Dr. Sergio Emilio Quispe-Mayta • E-mail: [email protected]
Rev Med La Paz, 2009; 15(1): 11-18
11
Artículos originales
INTRODUCCIÓN
Los delitos de Violencia sexual en los
últimos años han tenido un incremento
alarmante, principalmente la violación.
Este incremento en nuestro país se ha
observado principalmente en victimas
menores de edad. Los indicios biológicos
dejados por el agresor sobre la victima
y en el Lugar de los hechos adquieren
vital importancia por la información que
pueden brindar en la investigación en
especial cuando este delito se consuma
sin testigos, por ejemplo en victimas
sometidas a sustancias que producen
estado de indefensión como las
benzodiazepinas, la cocaína y el alcohol.
El hallazgo del fluido seminal en los
indicios colectados por Medicina
Forense, adquiere un gran valor en la
prueba material. La presencia de semen
en la vagina, las prendas, en otras
regiones del cuerpo de la victima, brinda
valiosa información para la investigación
del delito y permitir el establecer la
participación de los autores. La pesquisa
del semen por el Laboratorio Forense
es importantísima en la investigación de
los delitos sexuales como la Violación.
El fluido seminal puede estar impregnado
en una prenda, mezclado con sangre,
secreción vaginal u otros fluidos
corporales de la victima. Las pruebas
de laboratorio comprenden una gama
de alternativas, pero las mas eficaces
son la detección de espermatozoides,
la actividad de la fosfatasa ácida
prostática, el Antígeno Prostático
Especifico.(1, 2)
Las víctimas que asistieron a Medicina
Forense del Instituto de Investigaciones
Forense provienen de diferentes
entornos sociales y económicos. Sólo
2 de cada 100 mujeres que denuncian
violencia sexual llegan a juicio y de éstos,
el 80% queda en la impunidad. (1,2) Las
consecuencias de una agresión sexual
pueden ser: el embarazo como producto
de la violación, infecciones de
transmisión sexual, virus de VIH, por lo
tanto las víctimas deben ser atendidas
prontamente.
12
La legislación boliviana establece que
corresponde al Ministerio Público dirigir
la investigación de los delitos y promover
la acción penal pública ante los órganos
jurisdiccionales (Art. 70 del Código de
Procedimiento Penal. Ley 1970). De esta
manera el Artículo 75 CPP 4 faculta al
Instituto de Investigaciones Forenses
(IDIF), para realizar con autonomía
funcional, todos los estudios científicos
técnicos requeridos para la investigación
de los delitos o la comprobación de
otros hechos mediante orden judicial.
En consideración a lo anterior se hace
necesario que los órganos de
procuración de justicia en Bolivia tengan
herramientas suficientes para el estudio
científico de la investigación de los delitos
sexuales.(2,3)
MATERIAL Y MÉTODOS
En la presente investigación se ha
realizado la evaluación y validación de
tres técnicas científicas forenses para
el estudio de fluido seminal en casos de
violencia sexual. Mediante el registro de
atención a victimas y el acta de colecta
de evidencias, se verificó la procedencia
de la victimas, la edad y el tipo de delito
tipificado por la Autoridad Judicial del
Ministerio Público.
Los hisopados vaginales, hisopados
anales, secreciones vaginales y
manchas, todas fueron sometidas a la
identificación de: fosfatasa ácida como
una prueba presuntiva de presencia de
fluido seminal; el examen microscópico
para la pesquisa de espermatozoides
como prueba definitiva; y la identificación
de Antígeno Prostático Especifico (PSA)
como prueba confirmatoria. La
comunidad científica forense utiliza estos
métodos para realizar la Pesquisa de
fluido seminal en indicios de interés
forense.
Por el periodo de un año (enero de 2008
a enero de 2009), se examinaron a 215
víctimas de agresión sexual, de ellos
210 correspondieron a sexo femenino y
5 de sexo masculino. Las víctimas fueron
atendidas y evaluadas por la sección de
Medicina Forense del IDIF. La actuación
Rev Med La Paz, 2009; 15(1): 11-18
Pesquisa del fluido seminal en víctimas de violencia sexual por el laboratorio forense
médico legal se realizó acorde a los
requerimientos legales y procedimientos
científicos,(3) dentro de las 2 horas hasta
las 96 horas entre el hecho y la colecta
de la muestra. Los estudios periciales
de Laboratorio fueron solicitados
mediante Requerimiento Fiscal. La
sección de Medicina Forense colectó
las muestras de hisopados y
secreciones genitales y extragenitales,
también se colectó las evidencias
(prendas) de las victimas que llevaban
al momento de la agresión sexual.
Se han procesado 251 indicios de los
cuales 181 fueron diversas muestras (160
muestras de hisopado vaginal, conducto
vaginal, fondo de saco vaginal; 7
muestras de exudado vaginal; 14
muestras de hisopado anal) y 70
evidencias (54 prendas interiores, 8
pantalones, 2 faldas, 2 toallas femeninas,
4 sabanas). Procesamiento de los
indicios para la extracción de
componentes del semen. Se recortó
una tercera parte del hisopo y un
fragmento de la evidencia de las
regiones donde se observó manchas
de interés forense. En las prendas
íntimas, sabanas u otros indicios la
localización de la “mancha” se efectuó
por la observación de Fluorescencia,
mediante una lámpara de Wood con
Luz Ultra Violeta a una longitud de onda
de 340nm. (5) Para la extracción de
espermatozoides y PSA, se extrajo en
una columna con agua estéril, se dejó
sedimentar 40 minutos agitando
regularmente, se centrifugó y sembró
el sedimento en una lámina para la
tinción.
Pruebas de laboratorio de Biología
Forense
a) Determinación de Fosfatasa
Acida. Se realizó la detección de la
presencia de Fosfatasa Acida (PAC)
mediante el método colorimétrico
visual, Phosphatesmo KM como un
método de orientación para la
búsqueda de semen.(6) Del extracto
de los indicios se procedió a sembrar
el sobrenadante sobre el soporte de
la tarjeta de Fosfatasa Acida. Se
realizó la lectura visualmente, el
resultado fue positivo.
b) Cuando se visualizó el cambio de
coloración de incoloro a un violeta
intenso.(7,8)
c) I d e n t i f i c a c i ó n
espermatozoides
d e
Se aplicó el Método de Coloración Fast
Nuclear Red Solution. Línea SIGMA,
(USA)(6,9) Los extractos de los indicios
de la anterior fase, se procedió a
sembrar, fijarlo y colorearlo por 15
minutos, se lavó con agua destilada y
para el contraste se añadió: acido pícrico
- índigo carmín, se lavó con etanol 90%,
se observó al microscopio con aumento
de 100x. El resultado fue positivo cuando
se observó el acrosoma del
espermatozoide teñido de color rosado,
FIGURA Nº 1
Detección de Fosfatasa ácida en manchas de interés forense a) Mancha blanquecina
localizada en la parte inferior posterior de la prenda de la victima b) Reacción de la
prueba sobre la mancha c) Cambio de color observado en la prueba.
B
A
Rev Med La Paz, 2009; 15(1): 11-18
C
Detección de Fosfatasa
13
Artículos originales
el núcleo de la cabeza de rojo intenso
y el flagelo de color verde.(10,11,12) La
observación se ha realizó en un
microscopio comparador LEICA, modelo
DM4000B
d) Determinación del Antígeno
Específico de Próstata
Mediante un kit de PSA de la línea
comercial DIALAB, (Austria), se trabajó
con cinco estándares de concentración
de PSA: 1.56; 3.1; 6.25; 12.5 y 25.0
nanogramos de PSA por mililitro,
controles positivo y negativo.(12,13) Los
extractos de las muestras y evidencias
fueron sembrados en los pocillos, se
incubó a temperatura ambiente, a los 5
min. se añadió el conjugado Enzimático,
se incubó por 1 hora. Se descartó la
solución de los pocillos y se lavó con
agua destilada 5 veces. Se añadió el
Substrato y se incubó por 20 min.
Finalmente se añadió la solución de Stop
y se realizó la lectura de las absorbancias
a 450nm de longitud de onda en el
Equipo Lector ELISA, modelo ELx800.(13)
(Figura Nº 2). En muestras vaginales y
prendas con impregnación hemática,
se utilizaronlos mismos extractos para
la determinación de PSA.
RESULTADOS
Se estudió a 215 víctimas de violencia
sexual, 210 de sexo femenino y 5 de
sexo masculino. De estas el 55% (118)
entre 4 a 17 años de edad; el 11% (23)
fueron niñas de edades inferiores a los
12 años; el mayor porcentaje de victimas
fueron adolescentes de 12 a 18 años
(44%); seguido de mujeres 18 a 27 años
de edad (35%) (Figura Nº 3). Cuatro
víctimas fueron niños varones menores
de 9 años.
VICTIMAS DE RELACIÓN SEXUAL
SEGÚN EDAD
La región de donde se reportó denuncias
con mayor frecuencia de delitos sexuales
fue en áreas rurales; el 78% (169) de los
diferentes municipios del país. La mayoría
ocurrió en recintos cerrados y no en
espacios abiertos. El 75% (169) de los
casos se registraron en el departamento
de La Paz (20% El Alto y 55% en La Paz);
8% (15) Santa Cruz; 6% (14) Beni; 3% (5)
Cochabamba; 2% (4) Potosí; 1% (3)
C h u q u i s a c a ; 1 % ( 3 ) Ta r i j a ; n o
registrándose ningún caso de Pando.
Según la tipificación del delito de los
casos denunciados ante el Ministerio
Público: el 85.6% (184 casos)
FIGURA Nº 2
Determinación cuantitativa del PSA por Inmunoensayo ELISA.
Curva de los estándares de PSA
2,2
2
1,8
OD 450nm
1,6
1,4
1,2
1
0,8
0,6
14
Absorvencia
Concentración
1.5
6.5 ng/mL PSA
1.8
8.5 ng/mL PSA
0,4
0,2
0
0
2
4
6
8
Free PSA concentration (ng/mL)
10
Rev Med La Paz, 2009; 15(1): 11-18
Pesquisa del fluido seminal en víctimas de violencia sexual por el laboratorio forense
FIGURA Nº 3
Distribución Porcentual de delitos sexuales
según la edad de la victima
FIGURA Nº 4
Clasificación de los datos según el tipo de
delito denunciado
Violación
Menor a 12 años
12 a 18 años
2%
7%
1%
18 a 27 años
1%
11%
28 a 37 años
38 a 47 años
48 a 57 años
Trata seres humanos
5%
1%
2%
3%
1%
Proxenetismo
Estupro
Rapto
Homicidio
Asesinato
35%
correspondieron al delito de Violación;
5.1% (11 casos) homicidio; 3.3% (7 casos)
trata de seres humanos; 2.3% (5 casos)
proxenetismo; 1.4% (3 casos) estupro;
1.4% (3 casos) asesinato.
CASOS SEGÚN EL TIPO DE DELITO
SEXUAL
Resultados de la pruebas de
laboratorio
De un total de 251 indicios colectados,
167 correspondieron a hisopados y
secreciones vaginales, 14 hisopados
anales, 54 prendas interiores y 16
prendas (pantalones, faldas, toallas
higiénicas). Se detectó y confirmó la
presencia de semen en 130 víctimas
(60%) y 85 victimas (40%) con
resultado negativo. En el 28% (60
casos) de las víctimas se detectó la
presencia de sangre.
Determinación de Fosfatasa Acida.
Se detectó la presencia positiva de
la Fosfatasa ácida en 120 victimas (56%)
y con resultado negativo 75 casos
(44%), en muestras de hisopados
vaginales y prendas. La prueba fue muy
sensible y específica ante la presencia
mínima de semen, no así con fluidos
como orina, saliva y sangre.
Pesquisa de espermatozoides. Se
identificó con resultado positivo en
Rev Med La Paz, 2009; 15(1): 11-18
87%
55 victimas (26%) la presencia certera
de espermatozoides, en muestras de
hisopados, secreciones vaginales y
prendas de las víctimas (Figura Nº 5), y
160 victimas (74%) con resultado
negativo.
Determinación de Antígeno
Específico de Próstata (PSA). En
los extractos de los indicios se detectó
la presencia de PSA mediante el
Inmunoensayo ELISA en 130 victimas
con resultado positivo (60%) y 85
victimas (40%) con resultado
negativo. Se cuantificó concentraciones
mínimas de 0.5 ng/mL y concentraciones
mayores a 25 ng/mL de PSA.
Se detectó la presencia de semen, en
70 indicios (28%) que contenían sangre
de lesión genital y sangre menstrual
procedente de la victima. No se observó
interferencia de la sangre en la detección
de fosfatasa acida, espermatozoides y
PSA.
DISCUSIÓN
El fluido seminal es un buen marcador
forense, ya que es estable por mucho
tiempo, especifico porque solo esta
presente en varones, y su detección en
concentraciones mínimas.(6,7,8) Mediante
la detección de PSA mediante
inmunoensayo y el respaldo de la prueba
15
Artículos originales
FIGURA Nº 5
Pesquisa de espermatozoides a) Un espermatozoide y células epiteliales en hisopado
vaginal b) Abundantes espermatozoides en secreción vaginal, post mortem
c) Espermatozoides en muestra vaginal con sangre menstrual d) Un espermatozoide
donde se observa el acrosoma nuclear y una célula del epitelio vaginal.
(Tinción Fast Nuclear Red. Objetivo 100x).
A
B
C
D
de Fosfatasa Acida pueden ser
empleados
como
pruebas
confirmatorias en la detección de semen.
El PSA como proteína se comporta de
manera estable en las manchas de
semen como en las prendas e
hisopados vaginales, siendo además
posible su detección inmediata en
cantidades mínimas. Asimismo la
especificidad de especie del PSA como
tal, la hace muy especifica excluyendo
falsos positivos en relación con la
reacción de la fosfatasa acida.
La elección de la PSA como marcador
específico del semen permite afirmar su
valiosa importancia en delitos sexuales,
asimismo varios estudios han
16
determinado que su síntesis y secreción
se limita a la próstata.(4,5,8) Según la
evaluación del siguiente trabajo en la
prueba inmunológica para el PSA no se
observado interferencias por ninguno
de los materiales biológicos evaluados
como sangre, orina, secreción vaginal
y heces fecales. En las pruebas para la
determinación de PSA y fosfatasa acida
permitieron apreciar el mayor porcentaje
de detección, esto confirma que estos
dos métodos son bastante sensibles a
la mínima cantidad de fluido seminal, en
cambio para la detección positiva de
espermatozoides al menos debe existir
un numero considerable de ellos para
ser observados.(7,8)
Rev Med La Paz, 2009; 15(1): 11-18
Pesquisa del fluido seminal en víctimas de violencia sexual por el laboratorio forense
Finalmente un resultado negativo, no
debe interpretarse como una prueba
definitiva de la ausencia de la agresión
sexual, en estos casos es muy probable
que los agresores hubiesen utilizado un
preservativo o no hayan dejado fluido
seminal. Estos casos deben fortalecerse
con otros exámenes forenses como: la
búsqueda de pelos, saliva o sangre del
agresor en la victima, pruebas genéticas
por ADN, lesiones físicas evaluadas por
Medicina forense, Psicología forense,
etc.
CONCLUSIÓN
1.4% (3 casos) asesinato. De 251 indicios
colectados de las víctimas, 181 fueron
muestras de hisopados vaginales y
anales; 70 evidencias entre prendas
interiores, toallas femeninas y
pantalones.
Los 3 métodos forenses nos permitieron
la detección certera y definitiva en la
investigación forense del fluido seminal
en indicios de victimas de violencia
sexual. Se determinó la presencia de
fluido seminal en los indicios de 130
victimas (60%).
Entre enero de 2008 y enero de 2009,
se han evaluado a 215 víctimas de
violencia sexual en Medicina Forense
(210 mujeres y 5 varones). Las muestras
y evidencias colectadas se han analizado
en el Laboratorio de Biología Forense
del Instituto de Investigaciones Forenses
de La Paz.
En 120 victimas (56%) se detectó la
presencia de Fosfatasa Acida; en 55
victimas (26%) se observó varios
espermatozoides; por el Inmunoensayo
ELISA se detectó y cuantificó PSA(15,16)
en 130 victimas (60%). Se detectó la
presencia de semen en 70 muestras y
evidencias (28%) que estaban
impregnadas con sangre.
El mayor porcentaje 90% (193) de las
víctimas correspondió a niñas menores
de 12 años y victimas hasta los 27 años;
el 55% (118) de ellas entre 4 a 17 años.
Cuatro víctimas varones fueron niños
menores de 9 años, en 3 de ellos se
detectó la presencia de semen. Según
la tipificación del delito: el 85.6% (184)
víctimas de Violación; 5.11% (11 casos)
homicidio; 3.25% (7 casos) trata de
seres humanos; 2.33% (5 casos)
proxenetismo; 1.4% (3 casos) estupro;
La prueba de la Fosfatasa ácida con
56% y la Determinación de PSA 60%,
8232 fueron los ensayos con mayor
porcentaje de resultado positivo,
además de la presencia de
espermatozoides en 26% dieron certeza
de la presencia de fluido seminal.(1,6,9)
La detección de la fosfatasa acida es
considerado como un rápido y confiable
indicador de la presencia de semen.(7,8,14)
No se detectó presencia de semen en
85 victimas (40%).
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18
Rev Med La Paz, 2009; 15(1): 11-18
EVALUACIÓN TEMPRANA DE LA FUNCIÓN
MIOCÁRDICA POR ECOCARDIOGRAFÍA
MEDIANTE SPECKLE TRACKING DE PACIENTES
EN TRATAMIENTO CARDIOTÓXICO
Javier Soliz Ortiz*
Sandra Navia Gutierrez**
RESUMEN
Objetivos: Evaluación de la función miocárdica de pacientes que reciben Doxorrubicina,
terapia restringida por su comorbilidad, por disminución de la fracción de eyección (FE) y
fracción de acortamiento del ventrículo izquierdo (VI).
Material y métodos: Se estudiaron 45 pacientes, todos con FE normal antes del
tratamiento. En cada paciente se realizaron tres evaluaciones por ecocardiografía: antes
del tratamiento, a los tres y seis meses de iniciado el tratamiento.
Resultados: Edad media 48 años, 60% del sexo masculino. Durante el seguimiento ningún
paciente mostró signos de insuficiencia cardiaca.
Los parámetros de ecocardiografia convencional en la evaluación de la función miocárdica
no mostraron diferencias significativas con el tratamiento. En contraste a los importantes
cambios observados en el strain(S) y strain rate(SR).
Discusión: Los cambios subclínicos, pueden ser detectados tempranamente por 2D strain
con Speckle Tracking técnica de alta sensibilidad. Con una reducción significativa en el S
y SR. A diferencia de la isquemia miocárdica, todos los niveles se ven afectados por la
quimioterapia.
Conclusiones: La función miocárdica del VI de pacientes con cáncer sometidos a
tratamiento con Doxorrubicina y riesgo de hacer insuficiencia cardiaca, develan que los
cambios en la FE del VI fueron imperceptibles para la ecocardiografía convencional. Pero
la evaluación de los cambios sutiles e iniciales se detectó por 2D strain con speckle tracking
y fueron estadísticamente significativos.
Palabras Clave: Ecocardiografía convencional. 2D strain. Speckle Tracking. Cáncer.
Doxorrubicina.
ABSTRACT
Objectives: Assessment of myocardial function of patients receiving doxorubicin therapy
restricted by its co-morbidity, by decreased ejection fraction (EF) and fractional shortening
of the left ventricle (LV).
*
**
Medico Cardiólogo: Hospital General No 8 “Luis Uria de la Oliva” C.N.S. - La Paz
Medico Pediatra: Centro de Especialidades El Alto C.N.S. – La Paz
Responsable: Dr. Jorge Soliz Ortiz, Hospital Clínic, Barcelona • E-mail: [email protected]
Rev Med La Paz, 2009; 15(1): 19-26
19
Artículos originales
Material and Methods: We studied 45 patients, all with normal EF before treatment. In
each patient by echocardiography performed three assessments: at baseline, three and
six months of starting treatment.
Results: Mean age 48 years old, 60% male. During follow up no patient showed signs of
heart failure.
The parameters of conventional echocardiography in evaluating myocardial function showed
no significant differences with treatment. In contrast to the significant changes observed
in the strain(S) and strain rate(SR).
Discussion: Subclinical changes can be detected early by 2D strain Speckle Tracking
technique with high sensitivity. With a significant reduction in the S and SR. Unlike myocardial
ischemia, all levels in affected by chemotherapy.
Conclusions: LV myocardial function in cancer patients undergoing treatment and risk
doxorubicin to heart failure, reveal that changes in LVEF were invisible to conventional
echocardiography. But the assessment initial and subtle changes were detected by 2D
strain with speckle tracking and were statistically significant.
Keywords: Echocardiography conventional. 2D strain. Speckle Tracking. Cáncer. Doxorubicin.
INTRODUCCIÓN
La evaluación temprana de la función
miocárdica del ventrículo izquierdo, en
el tratamiento de la leucemia y su
relación con las nuevas terapias ha
producido un cambio de concepto que
considera al cáncer como una
enfermedad tratable en una proporción
significativa, que permite abrigar una
larga esperanza de vida, aunque éste
tratamiento tiene una comorbilidad
importante por daño miocárdico
irreversible; es de interés de los
investigadores disminuir el efecto
miocárdico secundario. Las antraciclinas
son un importante grupo de agentes
para el tratamiento temprano de
neoplasias, pero su uso esta restringido
por su cardiotoxicidad aguda y crónica.
Los nuevos agentes antraciclinicos como
la Doxorrubicina Liposomal Pegilado
(Dox-PL), reduce la cardiotoxicidad y
mantiene una actividad antitumoral
comparable a la doxorrubicina
convencional.(1,2)
Los esquemas convencionales de
terapia adyuvante con antraciclinas
como la ciclofosfamida también están
limitados por la cardiotoxicidad. Los
ensayos clínicos demuestran que
disminuyen la fracción de eyección (FE)
y fracción de acortamiento del ventrículo
20
izquierdo (VI) determinados por
Ecocardiografía. Cuando estas
alteraciones son detectadas por
Ecocardiografía convencional el daño
miocárdico puede ser significativo e
irreversible,(3-5) por lo que se busca
marcadores de mayor sensibilidad.
El objetivo de este estudio es evaluar la
sensibilidad de la ecocardiografía bidimensional strain (2D-Strain) para
detectar los cambios sutiles e iniciales
de la función miocárdica.
En modelos experimentales, han descrito
que los inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina (IECA) y
betabloqueadores previenen la liberación
de radicales libres, la apoptosis y la
aparición de miocardiopatia dilatada en
animales tratados con Adriamicina.(6,7)
Pero los grandes ensayos aleatorizados
con IECA o betabloqueadores se han
realizado en pacientes con disfunción
ventricular e insuficiencia cardiaca
secundaria a infarto de miocardio o
hipertensión arterial, pero ninguno en
pacientes con miocardiopatia dilatada
secundaria a cardiotóxicos utilizados en
la quimioterapia. Recientemente dos
estudios, uno con carvedilol y otro con
enalapril han mostrado la reducción de
los efectos cardiotoxicos disminuyendo
y previniendo la disfunción ventricular
Rev Med La Paz, 2009; 15(1): 19-26
Evaluación temprana de la función miocárdica por ecocardiografía mediante Speckle Tracking
respectivamente, (8,9) ningún estudio
multicéntrico ha sido probado hasta ahora
con ambos fármacos simultáneamente,
y creemos que ésta asociación tiene
efectos benéficos aditivos.
La contracción oblicua de las fibras
miocárdicas, proceso activo con
consumo de energía(10-12) engloba el
Twist y untwisting rate (UR), con
repercusión en la curva de llenado
ventricular izquierdo del eco-Doppler,
en la prolongación del periodo de
relajación isovolumétrica, en la
disminución de la velocidad
protodiastólica E, en el alargamiento del
tiempo de desaceleración, en el
aumento en la velocidad telediastólica
A y en la disminución del cociente E/A.(10)
MATERIAL Y MÉTODOS
Fueron incluidos una serie de 51 pacientes
consecutivos, recién diagnosticados de
leucemia mieloide aguda (LMA), leucemia
linfoblástica aguda (LLA) con
quimioterapia intensiva, y pacientes
sometidos a trasplante de progenitores
hematopoyéticos (TPH) por diversas
hemopatías malignas, de los que se
excluyeron 6 pacientes (por
comorbilidad), continuando 45 pacientes,
edad media de 48 años en el momento
de la inscripción, 18 (40%) del sexo
femenino y 27 (60%) del sexo masculino.
Todos los pacientes tenían FE normal
antes del inicio del tratamiento. Los
principales criterios de inclusión fueron:
pacientes adultos (18 y 70 años de
edad), recién diagnosticados de LMA,
LLA que reciben quimioterapia intensiva,
y pacientes con neoplasias
hematológicas con criterios para TPH,
ritmo sinusal y aceptación de
participación en el estudio. Principales
criterios de exclusión, enfermedad
coronaria, enfermedad valvular, infarto
miocárdico en el ultimo año previo a la
inscripción, insuficiencia renal con filtrado
glomerular menor a 30 ml/minuto,
insuficiencia hepática.
To d o s l o s p a c i e n t e s d i e r o n s u
consentimiento informado por escrito,
Rev Med La Paz, 2009; 15(1): 19-26
con protocolo aprobado por el comité
de ética del Hospital Clínic de Barcelona
España. Los pacientes recibieron 6 ciclos
de Dox-PL a dosis de 30mg/m2 SC. Las
variables principales de valoración, la
FE (%) del VI medida por Ecocardiografía
por el método Simpson, dimensiones
en sístole y diástole del VI (cm), strain
(S) (%), strain rate (SR) (1/s), con 3
estudios/paciente, la primera de 1 a 14
días antes de iniciar el tratamiento, la
segunda a los 3 meses y la tercera a
los 6 meses de iniciado el tratamiento.
La Ecocardiografía se realizo con un
equipo Vivid 7, GE Vingmed, Horten
Norway y transductor de banda ancha
1.9 – 4 MHz. Las imágenes adquiridas
en eje paraesternal (radial y
circunferencial) y apical 2, 3 y 4 cámaras
(longitudinal).
La función diastólica se evalúo mediante
Doppler mitral, con la velocidad máxima
de la onda E, A (cm/s), e´, a´ por Doppler
tisular (cm/s), tiempo de desaceleración
(ms), tiempo de relajación isovolumétrica
(ms), flujo venoso pulmonar (cm/s) y
UR (º/s).
ANÁLISIS ESTADÍSTICO
El análisis estadístico se realizo mediante
el programa SPSS 15.0 (SPSS Inc.,
Chicago, IL). Las variables continuas se
representan como media, desviación
estándar (DS). Los parámetros
ecocardiográficos de la función
miocárdica del VI, fueron comparados
entre los 3 estudios de cada paciente.
Una P con un valor inferior a 0.05 fue
considerada estadísticamente
significativa.
RESULTADOS
Los pacientes fueron reclutados entre
abril de 2008 y mayo de 2009, edad
media del grupo de 48 ± 13.7 años (2368 años). Durante el seguimiento ningún
paciente mostró signos de insuficiencia
cardiaca
congestiva.
Los
electrocardiogramas muestran el
mantenimiento en ritmo sinusal y sin
cambios en el sistema de conducción.
21
Artículos originales
Los datos clínicos y parámetros
ecocardiograficos convencionales de la
función miocárdica sistólica y diastólica
no mostraron diferencias significativas
(Cuadro N 1), en la FE, fracción de
acortamiento, onda E, A, relación E/A
mitral y e´, a´ lateral del anillo mitral,
aunque muestra una clara tendencia de
prolongación en el UR y el tiempo de
desaceleración del flujo transmitral.
Indices
de
miocárdica:
3.6%, p = 0.005); y una mayor
disminución después de seis ciclos, (S
= -16.0 % ± 2.6% vs basal, p = 0.001).
En el SR se observo también un
descenso después de tres ciclos, (SR
= -1.11 /s-1 ± 0.17/s-1 vs -1.19 /s-1 ± 0.18/s1, p = 0.03); y después de seis ciclos,
(SR = -0.99 /s-1 ± 0.10/s-1 vs basal, p <
0.001), (Figura 3A, 3B).
La deformación miocárdica radial
muestra una disminución del strain
después de tres ciclos, (S = 31.9% ±
7.3% vs 43.5 % ± 6.6%, p = <0.001); y
después de seis ciclos, (S = 26.7 % ±
4.5 % vs basal, p = <0.001). En el SR se
observo también un descenso después
de tres ciclos, aunque en menor grado
(SR = 1.70/s-1 ± 0.22/s-1 vs 1.88/s-1 ±
0.40/s-1, p = 0.067); después de 6 ciclos
(SR = 1.44/s-1 ± 0.54/s-1 vs basal, p <
0.083), (Figura 4A, 4B).
deformación
Se observó cambios estadísticamente
significativos en los índices de S y SR
longitudinal y radial (Cuadro Nº 2, Figuras
Nº 1 y Nº 2). Los cambios de la
deformación miocárdica longitudinal en
el seguimiento muestran una
disminución del strain después de tres
ciclos, (S = -16.6% ± 2.3% vs -18.9 % ±
CUADRO Nº 1
Evolución clínica y medidas ecocardiográficas
Variables
Base
Edad (años)
48
SD
3 meses
SD
6 meses
SD
p
± 13,70
Sexo:
Femenino (%)
18 (40)
Masculino (%)
27 (60)
Dox-LP
no
3 ciclos
60,50
±
Dimensión telediastólica VI (cm)
5,06
±
Dimensión telesistólica VI (cm)
3,28
±
± 45,00
Fracción de Eyección (%)
Untwist Rate (º/s)
Relación E/A (cm/s)
106,00
1,12
±
6 ciclos
59,60
±
7,60
59,40
±
6,70 Ns
0,47
5,14
±
0,49
5,23
±
0,58 Ns
0,34
3,36
±
0,38
3,40
±
0,22 Ns
156,00
±
77,00
134,00
1,01
±
0,34
1,08
7,30
0,37
± 42,00 Ns
±
0,38 Ns
VI=Ventrículo izquierdo
CUADRO Nº 2
Evolución de la función miocárdica de VI durante el tratamiento con quimioterapia
Variables
2D Strain longitudinal global de VI (%)
2D Strain Rate longitudinal global de VI (1/s)
2D Strain Radial (%)
2D Strain Rate Radial (1/s)
Base
-18,92
SD
3 meses
SD
6 meses
SD
± 3,62 -16,62 § ± 2,35 -15,96 * ± 2,60
-1,19
± 0,18
43,55
± 6,59
1,88
± 0,40
-1,11 * ±
0,17 -0,99 § ± 0,10
31,96 ‡ ± 7,35 26,71 ‡ ± 4,47
1,69
± 0,22
1,44
± 0,54
*p <0,05 en comparación a la línea de base
§p < 0,01 en comparación a la línea de base
‡p < 0,001 en comparación a la línea de base
22
Rev Med La Paz, 2009; 15(1): 19-26
Evaluación temprana de la función miocárdica por ecocardiografía mediante Speckle Tracking
FIGURA Nº 1
Variación del Strain radial y longitudinal
en 6 meses de tratamiento
Basal
3 Meses
6 Meses
2,50
2D Strain Radial (%)
60,00
50,00
FIGURA Nº 2
Variación del Strain Rate radial y
longitudinal en 6 meses de tratamiento.
43,55
2,00
2D Strain longitudinal (%)
1,88
3 Meses
31,96
30,00
6 Meses
1,69
1,44
1,50
40,00
1,00
26,71
0,50
20,00
0
10,00
-0,50
0,00
-1,00
-10,00
-1,50
-20,00
-30,00
Basal
-16,62
-15,96
-2,00
Este estudio demuestra que los cambios
subclínicos de los índices de la función
miocárdica, pueden ser detectados
tempranamente con la técnica de
speckle
tracking.
Técnica
Ecocardiográfica de alta sensibilidad
capaz de detectar las alteraciones en
los parámetros de deformación
miocárdica (S, SR y UR) permitiendo
identificar, los cambios sutiles de la
deformación miocárdica, aunque exige
-1,11
-0,99
2D Strain Rate Radial (1/s)
2D Strain Rate longitudinal (1/s)
-18,92
DISCUSIÓN
-1,19
de un reto en la adquisición de imágenes
adecuadas.
La evaluación de los índices de la
deformación miocárdica longitudinal y
radial por speckle tracking revela una
disminución significativa, después de 3
y 6 ciclos de tratamiento quimioterapico
con Dox-PL. Las nuevas formulaciones
probaron la viabilidad, tolerancia y
eficacia antitumoral de la Dox-PL y
adyuvantes que probaron haber
reducido la tasa de insuficiencia cardiaca
FIGURA Nº 3
Vista apical 4 cámaras, Strain longitudinal con Speckle tracking. Se observa el desplazamiento
de las curvas de contracción de los diferentes segmentos normal, antes del tratamiento
(A), y anormal con curvas de desplazamiento irregular (aplanadas) posterior al tratamiento
con doxorrubicina (B).
A
Rev Med La Paz, 2009; 15(1): 19-26
B
23
Artículos originales
FIGURA Nº 4
Vista eje corto de ventrículo izquierdo, se observa Strain radial con Speckle tracking, las curvas
de desplazamiento normal (A), y curvas aplanadas posterior al tratamiento con doxorrubicina (B).
A
al evitar las dosis de carga
cardiotóxicas.(13-16) Este estudio revela
los cambios subclínicos de la función
miocárdica del VI, por dosis acumulada
del tratamiento antitumoral(17). El UR
que revela una discreta prolongación al
final de la sístole y la relajación
isovolumétrica por un compromiso del
proceso activo de la lazada
apexiana.(10,11,12,18,19)
Parametros de strain y strain rate
La velocidad de deformación radial
parece estar influida antes de la velocidad
de deformación longitudinal, con una
reducción significativa en el S y SR
después de 3 ciclos de tratamiento(2,20)
y profundizarse la reducción de la
deformación radial y longitudinal en menor
grado después de 6 ciclos del tratamiento
antitumoral. Esto puede explicarse por
el mismo daño de las fibras miocárdicas
radiales y longitudinales, porque a
diferencia de la isquemia miocárdica
todos los niveles se ven afectados por
la quimioterapia,(20) y podría mitigarse
los efectos cardiotóxicos con la
instauración de tratamiento de
prevención de la disfunción ventricular.
Cuando todas las capas de la fibra
miocárdica interactúan normalmente, el
principal componente resultante de la
deformación es el engrosamiento. Así,
en un segmento donde todas las capas
se ven afectadas de manera similar, el
24
B
engrosamiento demora más para
reaccionar, evidenciada tempranamente
en el S y SR.
Los cambios en la función diastólica
(tiempo de desaceleración, reducción
de la onda E del flujo mitral, tiempo de
relajación isovolumétrica del Doppler
tisular) no alcanzó significación
estadística, al igual que en otros estudios
en ancianos(2) en nuestra población con
edad media de 48 años, se espera
menores cambios atribuido a la edad,
y sin revelar cambios dramáticos de
insuficiencia cardiaca por cardiotoxicidad
de la quimioterapia.
CONCLUSIONES
Nuestros datos develan que la función
miocárdica del VI en pacientes con
cáncer, sometidos a tratamiento con
Dox-PL y riesgo de hacer insuficiencia
cardiaca por efectos secundarios, fueron
seguidos en los cambios sutiles de la
deformación miocárdica por
ecocardiografía convencional sin
cambios significativos en la FE y
dimensiones del VI que se mantuvieron
en valores normales. Estos cambios
imperceptibles para la ecocardiografía
convencional, evaluados por la técnica
de speckle tracking una herramienta
sensible, reproducible revelan que los
cambios tienen significancia estadística
en el S y SR.
Rev Med La Paz, 2009; 15(1): 19-26
Evaluación temprana de la función miocárdica por ecocardiografía mediante Speckle Tracking
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MOTIVACIÓN PARA DEJAR DE FUMAR
Y ALTERACION EN LA FUNCION PULMONAR
Dra. Maribel Escobar Martínez*
Dr. Marlon Jaimes Cadena**
Dr. Max Gonzales Gallegos***
Dra. Solange Trigoso****
RESUMEN
El tabaquismo es en la actualidad una enfermedad adictiva, crónica, recurrente y tratable,
siendo la primera causa de morbimortalidad evitable en el mundo.
Objetivo: Determinar la frecuencia de motivación para dejar de fumar y la alteración en
la función pulmonar en fumadores activos de la Policlínica 9 de Abril de la Caja Nacional
de Salud de la ciudad de La Paz en el segundo semestre de 2008.
Diseño metodológico
Tipo de estudio: Estudio observacional, transversal, descriptivo.
Área de estudio: Policlínica 9 de abril de la Caja Nacional de Salud.
Universo: 641 personas fumadores activos que asistieron a consulta de Neumología en
el segundo semestre de la gestión 2008.
Muestra: Aleatorizada simple, 77 personas de un universo de 641 personas fumadores
activos.
Instrumentos de recolección de datos: Entrevista estructurada de datos
sociodemográficos, Test de motivación de Richmond.
Resultados: Fumadores activos con alta motivación para dejar de fumar 32 (42%) seguida
de la baja motivación para dejar de fumar 24 (31%). por espirometría el patrón predominante
es el obstructivo moderado 39 (51%).
La motivación para dejar de fumar de acuerdo al grado de alteración en la función pulmonar
tiene mayor predominio del patrón obstructivo moderado en fumadores activos con
moderada motivación para dejar de fumar. El 6% (4) personas tienen patrón normal a la
espirometría.
Conclusión: La frecuencia de motivación para dejar de fumar es alta y la alteración en
la función pulmonar con patrón obstructivo moderado es mayor en el grupo con motivación
moderada.
Palabras clave: Espirometría, motivación, nicotina, Richmond.
*
**
***
****
Médico Cirujano: Gerencia en Salud Pública.
Médico Internista: NefrologíaJefe de Servicio Nefrología – Hemodiálisis.CNS
Médico Cirujano: Especialidad en Medicina Familiar. Director Policlínica Villa Adela C.N.S.
Médico Neumólogo Pol. 9 de Abril C.N.S.Docente Neumología Residencia Med. Familiar
Responsable: Dra. Maribel Escobar Martínez • E-mail: [email protected]
Rev Med La Paz, 2009; 15(1): 27-33
27
Artículos originales
ABSTRACT
The tabaquismo is at the present time an addictive illness, chronicle, recurrent and tratable,
being the first cause of avoidable morbimortalidad in the world.
Objective: Determine the motivation frequency to stop to smoke and the alteration in the
lung function in active smokers of the Policlínica 9 of April of the National Box of Health, city
of La Paz, in the second semester of 2008.
Design methodological
Study type: I study observational, I design traverse, descriptive.
Study area: Policlínica 9 of April of the National Box of Health.
Universe: 641 people active smokers that attended consultation of Neumología in the
second semester of the administration 2008.
It shows: Probabilística, 77 people of an universe of 641 people active smokers.
Instruments of gathering of data: Interviews structured of data sociodemográficos,
Test of motivation of Richmond.
Results: Active smokers with high motivation to stop to smoke 32 (42%) followed by the
drop motivation to stop to smoke 24 (31%). for espirometría the predominant pattern is the
obstructive one moderate 39 (51%).
The motivation to stop to smoke according to the alteration degree in the lung function has
bigger prevalence of the obstructive pattern moderated in active smokers with moderate
motivation to stop to smoke. 6% (4) people have normal pattern to the espirometría.
Conclution: The motivation frequency to stop to smoke is high and the alteration in the
lung function with moderate obstructive pattern is bigger in the group with motivation
moderates.
Words key: Espirometría, motivation, nicotine, Richmond.
INTRODUCCIÓN
El tabaquismo se considera en la
actualidad una enfermedad de
naturaleza adictiva, crónica, recurrente
y tratable,(1,2) cuya importancia radica
en que es la primera causa de
morbimortalidad evitable en el mundo.(3)
El 90% de los pacientes con Enfermedad
Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC)
son fumadores y el tabaco se considera
el factor de riesgo más importante para
el desarrollo de la enfermedad;(4) ante
la sospecha de alguna disfunción o
enfermedad pulmonar relacionada con
el tabaco se deben hacer las pruebas
pertinentes para su diagnóstico y
tratamiento, siendo especialmente
relevantes aquellas relacionadas con el
funcionalismo pulmonar (ej.
espirometría). ( 5 , 6 , 7 ) Para algunos
fumadores, el descubrimiento de una
28
disfunción pulmonar que no conocían o
de una enfermedad debida al tabaco,
es importante desde el punto de vista
preventivo. El primer paso para el
tratamiento del consumo y la
dependencia del tabaco es identificar a
todos los fumadores que acuden a
centros de salud. Es fundamental saber
que la motivación es el motor del cambio
y que cuantos más y mejores motivos
encuentre la persona para dejar de
fumar, más aumentará su confianza en
que puede dejarlo y lograr su objetivo.
Para conocer el grado de motivación se
pueden realizar preguntas abiertas,
utilizar test cualitativos o bien
cuestionarios como el de Richmond
(Anexo Nº 1), cuestionario validado para
fumadores.(3,4,8)
La Policlínica 9 de Abril de la Caja
Nacional de Salud, de la ciudad de La
Rev Med La Paz, 2009; 15(1): 27-33
Motivación para dejar de fumar y alteración en la función pulmonar
Paz, es centro de referencia de una
población de 107.114 habitantes
asegurados a la Caja Nacional de Salud,
misma que no cuenta con datos
estadísticos de la cantidad de personas
con alteración en la función pulmonar,
ni dependencia a la nicotina, por lo que
no contamos con estudios sobre el tema
a nivel institucional, ni local por parte del
Instituto Boliviano de la Altura; sin
embargo este centro asistencial cuenta
con
medios
de
exámenes
complementarios como la espirometría
que es la prueba de referencia para este
estudio, siendo la forma más
estandarizada, reproducible y objetiva
de medir la obstrucción al flujo
aéreo.(9,10,11)
En función de las revisiones realizadas
se propone la presente investigación,
cuyo objetivo es determinar la frecuencia
de motivación para dejar de fumar y la
alteración en la función pulmonar en
fumadores activos de la Policlínica 9 de
Abril de la Caja Nacional de Salud de
la ciudad de La Paz.
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
¿Cuál será la frecuencia de motivación
para dejar de fumar y la alteración en la
función pulmonar en fumadores activos
de la Policlínica 9 de Abril de la Caja
Nacional de Salud de la ciudad de La
Paz en el segundo semestre de 2008?
referencia de 107.114 afiliados.
Universo y muestra
El universo está constituido por 641
fumadores activos que asistieron a
consulta en el segundo semestre de la
gestión 2008 en el consultorio de
Neumología
Muestra: 77 personas forman parte del
estudio. En base a datos de la literatura(8)
se tiene una frecuencia entre 11 y 12 %
de la población como fumadores,
calculamos en el paquete estadístico
EPI INFO con una frecuencia de 11.72%,
a 95% de IC y un error muestral del 5%
obtenemos una muestra de 77 pacientes
para un muestreo aleatorizado simple
sobre la base de criterios de inclusión
y exclusión.
Métodos
e instrumentos de
recolección de datos
1. Entrevista estructurada de datos
sociodemográficos.
2. Test de motivación de Richmond para
la valoración de la motivación para
dejar de fumar.(3,4)
3. Espirómetro. Se consideraron los
siguientes valores según la American
Thoracic Society: Patron obstructivo
leve: FEV 1 >50%; moderado: FEV 1
35 – 49%; grave: FEV 1 < 35%.
DISEÑO METODOLÓGICO
Criterios de inclusión
Tipo de estudio
1. Afiliado comprendido entre las
edades de 18 a 65 años de edad, de
ambos sexos.
Estudio observacional,
descriptivo.
transversal,
Lugar de estudio
Es la Policlínica 9 de abril de la Caja
Nacional de Salud, localizada en la Av.
6 de agosto de la zona Sopocachi, de
la ciudad de La Paz, cuenta con servicios
de Medicina Familiar, Gastroenterología,
Otorrinolaringología, Oftalmología,
Dermatología,
Cardiología,
Traumatología, Cirugía en consulta
externa, Ginecología - obstetricia y
Neumología. Con una población de
Rev Med La Paz, 2009; 15(1): 27-33
2. Paciente con transferencia al Servicio
de Neumología de la Policlínica 9 de
Abril durante el segundo semestre
de la gestión 2008.
Criterios de exclusión
1. Paciente no fumador.
2. Paciente incluido dentro de un
programa de deshabituación
tabáquica.
3. C o n e n f e r m e d a d q u e p u e d a
29
Artículos originales
impedirle realizar el cuestionario
(hemiplejia, AVC
secuelado,
Demencia).
4. Con enfermedad diagnosticada por
ejemplo, neoplasias, enfermedad
cardíaca severa o enfermedades
osteomusculares.
Plan de análisis de datos: Los datos
recogidos en la guía de recolección de
datos, se introducen
para su
procesamiento utilizando el programa
estadístico SPSS 11,5, utilizando
estadística descriptiva (frecuencia y
porcentajes).
ÉTICA. El trabajo fue aprobado por el
comité de ética de la institución
participante; por ser una investigación
con riesgo menor al mínimo, no se
solicitó consentimiento informado
escrito, el consentimiento fue verbal. Se
garantizó la confidencialidad de los
participantes.
RESULTADOS
La muestra estudiada quedó
conformada por 77 participantes, que
cumplieron con los criterios de inclusión
en el estudio, con los siguientes
resultados:
Caracterización de la población
De los 77 pacientes estudiados, 21 eran
mujeres (27%), 56 eran hombres (73%).
En cuanto a la edad, el grupo etáreo
que predominó fue de 58 a 67 años de
edad con una frecuencia de 23 personas
CUADRO Nº 1
Caracteristicas sociodemograficas de
la poblacion en estudio: edad
Frecuencia
18 – 27
7
9
28 – 37
2
3
38 – 47
12
15
48 – 57
12
16
58 – 67
23
30
> 68
21
27
Total
77
100
El porcentaje de fumadores varones es
más alto que el de las mujeres (73%
versus 27%).
Análisis univariado de variables de
función pulmonar
Se realizó la espirometría como prueba
de función pulmonar en los participantes
del estudio con los resultados detallados
en el cuadro Nº 2 (51%); sin embargo
de los 77 participantes del estudio sólo
4 (5%) de ellos tiene espirometría normal.
En cuanto a la motivación para dejar de
fumar mediante el test de motivación
de Richmond (Cuadro Nº 3) predomina
la alta motivación para dejar de fumar
32 (42%) seguida de la baja motivación
para dejar de fumar 24 (31%).
Análisis bivariado
Femenino
27%
CUADRO Nº 2
Prueba de funcion pulmonar:
espirometria
Obstructivo leve
16
Obstructivo moderado
39
51
Obstructivo severo
18
23
Normal
Total
Fuente: Elaboración propia.
30
Porcentaje
La motivación para dejar de fumar en
relación al género, 15 (19%) varones y
GRAFICO Nº 1
Distribución por edad
Masculino
73%
(30%). El promedio de edad general fué
de 58 años en hombres y 48 años en
mujeres (Cuadro Nº 1).
21
4
5
77
100
Fuente: Elaboración propia.
Rev Med La Paz, 2009; 15(1): 27-33
Motivación para dejar de fumar y alteración en la función pulmonar
GRAFICO Nº 3
Motivación para dejar de fumar y alteración
en función pulmonar
CUADRO Nº 3
Motivación para dejar de fumar
Test de motivacion de Richmond
Frecuencia Porcentaje
Baja motivación
24
31
Moderada motivación
21
27
Alta motivación
32
42
Total
77
100
Fuente: Elaboración propia.
La motivación para dejar de fumar en
personas con alteración en la función
pulmonar es alta en personas con patrón
obstructivo moderado 15 (19%). En
personas con patrón normal de
espirometría tienen entre moderado a
alto grado de motivación para dejar de
fumar (Grafico Nº 3).
DISCUSIÓN
La presente investigación es pionera a
nivel local, y basándonos en la bibliografía
encontrada el promedio de edad de
pacientes fumadores dependientes a la
nicotina es de 58 años (62 años en
varones y 48 años en mujeres), dato
que no concuerda con Llambi,(12) si con
Torrecilia(6) Becoña IE.(2) donde indican
edades mayores a 16 años. El porcentaje
GRAFICO Nº 2
Motivación para dejar de fumar y género
35
30
25
20
15
10
5
Baja
Moderada
Alta
Hombre
19
24
29
Mujer
12
3
13
Fuente: Elaboración propia.
Rev Med La Paz, 2009; 15(1): 27-33
Moderada
Alta
19
10
9 (12%) mujeres tienen baja motivación
para dejar de fumar. En relación a la alta
motivación para dejar de fumar 22 (29%)
varones y 10 (13%) mujeres. (Gráfico
Nº 2).
0
Baja
6
18
9
13
4
3
12
3
0
3
Obstructivo Obstructivo Obstructivo Normal
Leve
Moderado
Severo
Fuente: Elaboración propia
de fumadores varones es más alto que
el de las mujeres, con baja motivación
para dejar de fumar en relación a las
mujeres, dato que concuerda con
Becoña IE.(2) Sin embargo, también se
evidencia que existe una alta motivación
para dejar de fumar en hombres más
que en mujeres, este resultado puede
ser justificado por el estudio de Jochen(5)
estudio donde se evidencia que los
hombres luego de tres años de
seguimiento dejan el tabaco más que
las mujeres.
Existen diferencias entre los diferentes
grados de motivación para dejar de
fumar, con mayor proporción en
personas que tienen alta motivación
seguidas de las que tienen una baja
motivación, esto se relaciona con datos
del estudio de Thyrian(11) donde en países
con un alto nivel de actividad de control
del tabaco como Alemania y Grecia
muestran una mayor proporción de
personas
en
la
etapa
de
precontemplación.
En general, la estrecha diferencia entre
la baja y moderada motivación para
dejar de fumar, indican la intención de
dejar de fumar alguna vez, lo que
depone margen para la especulación
en cuanto a si su deseo de dejar de
fumar o de su esfuerzo para dejar de
fumar es realmente verdadero. Por otro
31
Artículos originales
lado, esto podría indicar que estos
fumadores esperan el momento o el
apoyo adecuado. (3) Entre ellos se
menciona la prueba de espirometría la
cual al detectar daños obstructivos
pulmonares y al hacer conocer este
resultado al paciente, el daño pulmonar
puede enlentecerse con el cese del
hábito tabáquico; los fumadores activos
podrían dejar de fumar. En el presente
estudio se evidencia predominio del
patrón obstructivo moderado el cual es
indicativo de lesión pulmonar, en esta
población se pudo determinar una mayor
frecuencia de la alta motivación para
dejar de fumar, el cual podría ser
relacionado con el conocimiento del
resultado de la espirometría, dato que
coincide con los estudios de Jochen(5)
y Thyrian JR.(11)
función pulmonar con patrón obstructivo
moderado es el más frecuente en el
grupo con motivación moderada.
RECOMENDACIONES
Se recomienda continuar con estudios
en otros centros de salud, ampliar a
estudios de diseño longitudinales y
posteriormente experimentales
ampliando la población de la misma.
También se recomienda ampliar el
trabajo relacionando fumadores activos
y pasivos en base a los objetivos de
este trabajo.
AGRADECIMIENTO
Al personal y pacientes del Policlínico 9
de abril, quienes facilitaron la ejecución
de este trabajo de investigación.
CONCLUSIÓN
La frecuencia de motivación para dejar
de fumar es alta y la alteración en la
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33
El Departamento de Comunicación del COLMEDLP INFORMA
MÉDICOS PROYECTÁNDOSE HACIA LA COMUNIDAD
El Colegio Médico Departamental de La Paz a través
de su departamento de comunicación,
constantemente lleva invitados a diferentes medios
de comunicación tanto de radio, televisión y prensa
escrita, para tocar diversos temas de salud, como
parte de la proyección a la población.
Es así que la gestión pasada la Dra. Paola María
Cuentas Amurrio, miembro del Consejo Medico hablo
sobre el peligro de la AUTOMEDICACIÓN, debido
a la importancia de este tema y al riesgo del mismo,
se extracta lo más sobresaliente de la entrevista.
El Peligro de la Automedicación
¿Dra. Cuentas muy buenos días, y bien venida a
“Buenas Razones” de Radio Mar, que nos puede
decir respecto a la Automedicación?
Muchas gracias Piter por la invitación y dispuestas
a contestar todas las dudas y riesgo que ocasiona
la automedicación ¿Qué es la Automedicación? - es
decir cuando un paciente decide que tiene tal o cual
enfermedad y se receta una medicina - se ha vuelto
un verdadero problema para la salud común.
El peligro real de esta actitud es que todo
medicamento químico tiene diversos efectos
secundarios. Esto es que paralelamente al efecto
terapéutico, pueden causar en el paciente molestias
adicionales como somnolencia, mareos, dolor de
cabeza, entre otros. En la mayoría de los casos,
estas dolencias no son graves, pero en otros, el daño
puede ser fatal.
¿Dra. Cuentas que efectos provoca la
Automedicación?
El efecto secundario funciona diferente en cada
persona, de ahí que sea importante que un médico
que sepa detectar las debilidades y el historial clínico,
sea quien indique el medicamento adecuado.
Por otra parte, otro factor que arriesga la buena salud
es que el paciente no conoce la dosis conveniente
para su condición, y puede que se cause grandes
estragos al tomar mayor cantidad de la medicina.
Mientras que si ingiere la cantidad adecuada, el
medicamento hará lo suyo y curará la dolencia.
siempre se puede consultar acerca de los efectos
secundarios y del rendimiento que éste pueda tener.
Por otra parte, es necesario que se indague sobre
la interacción que ese medicamento pueda tener con
otros, pues esto también puede causar reacciones
indeseadas en el organismo. Asimismo, leer
cuidadosamente las instrucciones puede significar
la prevención de una reacción negativa.
¿Dra. Cuentas, qué pasa con las dosis, si uno se
Automedica?
Con respecto a la dosis, no debe excederse de la
recomendada por el farmacéutico o por lo que dice
en el instructivo. En él, también se explicita el tiempo
que se puede tomar el medicamento continuamente;
este lapso no debe ser superado sin antes la
recomendación del médico. Si los síntomas persisten
o surgen nuevos es mejor recurrir donde un
especialista.
Cuando se compre el medicamento es importante
que se especifique en la farmacia condiciones
especiales, tales como presión arterial alta o baja,
estado de embarazo, deficiencias cardiacas,
padecimientos crónicos como diabetes, hemofilia, y
cualquier otra circunstancia particular, pues éstas
pueden afectar la reacción que se tenga a la medicina.
Para evitarse mayores problemas de salud es que
es importante que en cualquier caso fuera de lo
común, o ante la menor muestra de síntomas con
los que no se esté familiarizado, se recurra
inmediatamente al doctor.
¿Qué puede ocasionarnos la Automedicación?
La automedicación puede causar daños irreversibles
en nuestra salud, por lo que es mejor no practicarla
ni tampoco inducir a otros a su práctica. Los
especialistas están ahí para curar y ser consultados,
recurramos a ellos, que no requiere de mucho
esfuerzo, así tal vez nos evitemos situaciones graves
y hasta fatales
Ahora bien, la mayoría de los casos de
automedicación ocurren debido a la recomendación
que un amigo o familiar hace de alguna medicina
que a él le resultó. Sin embargo, no necesariamente
va a actuar de la misma manera en otro organismo,
aunque los síntomas parezcan los mismos. De ahí
el cuidado que hay que tener.
Hay muchas medicinas que no requieren receta
médica, no obstante hay diversas recomendaciones
que hacen los expertos para reducir el riesgo al que
nos exponemos con la automedicación.
Primero que nada, es fundamental que se tenga bien
clara la enfermedad que se padece para no solicitar
un medicamento equivocado. Luego, en la farmacia
34
Dra. Paola María Cuentas Amurrio – En la cabina de Radio
Mar-Grupo Fides compartiendo sus conocimientos con todos
los oyentes y recibiendo consultas por teléfono.
Rev Med La Paz, 2009; 15(1): 34
CORRELACIÓN CLÍNICA ECOGRÁFICA DEL
QUISTE SINOVIAL DE MANO Y MUÑECA
Dr. Rafael Martínez Roncal*
Dra. María Elena Salcedo**
Dra. Maribel Escobar Martínez***
RESUMEN
Los quistes sinoviales son tumoraciones que pueden aparecer en cualquier parte del cuerpo,
la localización más frecuente es la mano, su diagnóstico es fundamentalmente clínico.
Objetivo: Determinar la correlación clínico ecográfica del quiste de mano y muñeca en la
Policlínica Central de la Caja Nacional de Salud en la gestión 2009 a 2010.
Materiales y métodos
Tipo de estudio: Estudio observacional, transversal, descriptivo.
Área de estudio: Servicio de Ecografía de la Policlínica Central de la C.N.S.
Universo: Se trabajó con el total del universo, 18 pacientes durante los meses de septiembre
de 2009 a febrero de 2010.
Instrumentos de recolección de datos: Historia clínica.
Análisis estadístico: Se utilizó el programa estadístico SPSS 11.5, para frecuencias y
porcentajes. En la comparación de frecuencias de variables nominales dicotómicas entre
grupos (Ej.: con quiste/sin quiste; Clínico/Ecográfico), se usó el test de X2, siendo considerado
como significativo un valor de p<0,05 y un Chi2 mayor a 3,84 para grados libertad de una
tabla 2x2.
Resultados: De ellos se identificaron a pacientes con diagnóstico clínico y de imagen de
quiste sinovial sólo en 9 casos (50%). En el cruce de variables podemos establecer que
existe una relación estadísticamente significativa (P=0,001) entre diagnóstico clínico e
imagenológico de quiste sinovial.
Conclusión: Existe una relación significativa al realizar el diagnóstico clínico y ecográfico
del quiste de mano y muñeca.
Palabra clave: Quiste, sinovial, mano, muñeca.
INTRODUCCIÓN
Los quistes sinoviales son tumoraciones
que pueden aparecer en cualquier parte
del cuerpo, la localización más frecuente
*
**
***
es la mano, siendo más típica en el
dorso del carpo. (1) Se presentan a
cualquier edad, en ambos sexos, su
etiología no es clara, siendo relacionada
frecuentemente a traumatismos (19%)
Medico Traumatólogo – Especialidad Pie y Tobillo. Hospital Obrero Nº 2 C.N.S.
Médico Radiólogo: Policlínica Central. C.N.S.
Médico Cirujano – Gerencia en Salud Pública. Policlínica Central C.N.S.
Responsable: Dr. Rafael Martínez Roncal • E-mal: [email protected]
Rev Med La Paz, 2009; 15(1): 35-39
35
Artículos originales
y en algunas áreas como respuesta del
tejido conectivo al stress crónico. La
causa más frecuente de consulta en el
primer nivel de atención es por razones
estéticas.(2,3) De acuerdo a diversas
series ocupa del 61 al 72% de todos los
tumores de la mano, se ubica en
diversas localizaciones de acuerdo a la
siguiente frecuencia:(2,4,5,6,10)
Superficie dorsal de la muñeca
61%
Superficie palmar y radial de la muñeca 13%
Vaina flexora de los dedos
Otras localizaciones
9%
17%
La clasificación según su origen es:(6)
a) Articular: Carece de movilidad, está
relativamente fija.
b) Te n o s i n o v i a l : U b i c a d o e n l a
membrana sinovial del tendón, es
móvil.
El diagnóstico es fundamentalmente
clínico, se recomienda una anamnesis
exhaustiva y una exploración física
minuciosa, identificando síntomas que
indiquen infección o déficit
motores/sensitivos asociados. Al exámen
se evidencia una tumoración pequeña,
no adherida a la piel, aunque es poco
móvil por su conexión con el plano
profundo, es de consistencia elástica,
blanda, fluctuante, no doloroso, tensa,
casi dura, con dolor local a movimientos
forzados en estados iniciales.(1,3,4,7,9)
La ecografía es muy útil en el diagnóstico
de los quistes sinoviales, permite ver
engrosamientos capsulares y derrames
articulares en las articulaciones de la
mano, metacarpofalángias e
interfalángicas.(10,11,12) En la actualidad
(en algunos países europeos) se
recomienda iniciar el estudio con
ecografía. La utilidad de la evaluación
imagenológica de los quistes sinoviales
es determinar la naturaleza quística de
la lesión, evaluar su contenido, tamaño,
extensión, además de su localización y
relación con las estructuras anatómicas
adyacentes, brinda información útil para
36
una eventual planificación quirúrgica. Se
observa como una estructura
anecogénica, redondeada u ovoidea,
en general de paredes ecogénicas finas
y bien definidas, con o sin
lobulaciones.(2,5,9,13,14,15)
En función de las revisiones realizadas
se propone la presente investigación,
cuyo objetivo es determinar la
correlación clínico ecográfica del quiste
de mano y muñeca en la Policlínica
Central de la Caja Nacional de Salud en
la gestión 2009 a 2010.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se realizó un estudio descriptivo de corte
transversal, en el Servicio de Radiología
de la Policlínica Central, de la ciudad de
La Paz, Bolivia, dependiente de la Caja
Nacional de Salud, centro de primer nivel
de atención. El universo consta de 18
pacientes con diagnóstico clínico de
quiste sinovial, se trabajó con el total del
universo, durante los meses de
septiembre de 2009 a febrero de 2010.
Para la selección de los pacientes se
tomaron en cuenta los siguientes criterios
de inclusión: Paciente con expediente
clínico y exámen por imagen (ecografía),
mayores de 18 años. Entre los criterios
de exclusión: Paciente afiliado al S.U.M.I.
Las variables del estudio fueron:
Diagnóstico clínico de quiste sinovial,
diagnóstico por imagen de quiste sinovial
(dependiente) y las de exposición o
independientes, edad y género. Los
instrumentos que se utilizaron para la
medición de las variables son:
expedientes clínicos, instrumento de
recolección de datos.
Tomando en cuenta los criterios de
inclusión y exclusión de la investigación,
se realiza la ficha de registros de datos
en el paquete estadístico SPSS 11.5. Para
la determinación de los resultados la
ficha de recolección de datos consta
de las siguientes partes: Datos generales
como N° de ficha, N° de Historia Clínica.
Diagnóstico clínico, diagnóstico por
imagen, fecha de llenado, nombre del
Rev Med La Paz, 2009; 15(1): 35-39
Correlación clínica ecográfica del quiste sinovial de mano y muñeca
registrador de datos y los determinantes.
La prueba de instrumentos fue realizada
con un número de 5 historias clínicas
que cumplían con los criterios de
inclusión y exclusión, en base a las
pruebas se realizaron los ajustes
necesarios previos a su impresión.
Los datos recogidos, se introducen
para su procesamiento utilizando el
programa estadístico SPSS 11.5, usando
frecuencias y porcentajes. Para la
comparación de frecuencias de variables
nominales dicotómicas entre grupos (Ej.:
con quiste/sin quiste; Clínico/Ecográfico),
se usó el test de X2. Se consideró como
significativo un valor de p<0,05 y un Chi2
mayor a 3,84 para grados libertad de
una tabla 2x2.
El trabajo fue aprobado por la Jefatura
de enseñanza de la policlínica, se solicitó
consentimiento informado. Se garantizó
la confidencialidad de las participantes.
RESULTADOS
La edad promedio fue de 47 años, con
una edad mínima de 18 años y máxima
de 81 años, de los cuales la media de
edad en varones fue 46.8 años y en
mujeres 47.9 años.
La frecuencia de quiste sinovial por
grupo etáreo (Cuadro Nº 1), fue mayor
en las edades comprendidas entre los
41 y 50 años con un 51%(9)
CUADRO Nº 2
Quiste sinovial: Distribución por género
Mujeres
Frecuencia
13
Hombres
Total
Porcentaje
72
5
28
18
100%
Fuente: Elaboración propia
El diagnóstico clínico de quiste sinovial
previo al estudio por imagen fue en 14
casos (78%) 4; (Cuadro Nº 3)
CUADRO Nº 3
Diagnóstico clínico de quiste sinovial
Diagnóstico
Quiste sinovial
Frecuencia
14
Otro diagnóstico
Total
Porcentaje
78
4
22
18
100
Fuente: Elaboración propia
Al realizar la ecografía, el diagnóstico
por imagen de quiste sinovial fue en 13
casos (72%), (Cuadro Nº 4)
CUADRO Nº 4
Diagnóstico por imagen de quiste sinovial
Diagnóstico
Quiste sinovial
Frecuencia
13
Otro diagnóstico
Total
Porcentaje
72
5
28
18
100
Fuente: Elaboración propia
CUADRO Nº 1
Distribución por grupo etareo
Variable/edad Frecuencia
Chi2: 9,69 P: 0,001.
Porcentaje
21 -30
1
5
31-40
2
10
41-50
9
51
51-60
5
29
>61
Total
1
5
18
100
Fuente: Elaboración propia
En cuanto al género predomina en el
género femenino con 72%(13) (Cuadro
Nº 2)
Rev Med La Paz, 2009; 15(1): 35-39
De ellos se identificaron a pacientes con
diagnóstico clínico y de imagen de quiste
sinovial sólo en 9 casos (50%).
En el cruce de variables podemos
establecer que existe una relación
estadísticamente significativa entre
diagnóstico clínico e imagenológico de
quiste sinovial.
En cuanto a la distribución del quiste sinovial
de acuerdo a su localización por ecografía,
predomina el quiste del dorso de mano
en 5 (38%) casos (Cuadro Nº 5).
37
Artículos originales
CUADRO Nº 5
Localización de quiste sinovial de mano
por ecografía
Frecuencia
Porcentaje
Dorso
5
38
Dedos
4
31
Palma
1
8
Borde radial
0
0
Muñeca
3
23
13
100
Total
Fuente: Elaboración propia
En cuanto a su origen predomina el
quiste tenosinovial con 11 (85%) casos
(Cuadro Nº 6).
CUADRO Nº 6
Distribución según su origen por ecografía
Tenosinovial
Articular
Total
Frecuencia
11
Porcentaje
85
2
15
13
100
Fuente: Elaboración propia
distribución morfológica general en mano
encontramos predominio del quiste
sinovial en dorso, esto en relación a la
laxitud funcional propia del carpo (varias
carillas articulares y elementos capsuloligamentarios); sin embargo su
frecuencia es inferior a la literatura.
a variedad tenosinovial fue superior a la
articular dato que difiere de un estudio
realizado por Zeballos.
Al realizar la correlación clínico
imagenológica tenemos una relación
significativa (P=0,001), esto apoyado por
la bibliografía encontrada donde
mencionan que el diagnóstico es
fundamentalmente clínico (1,3,4,7,9) y
apoyados con un estudio ecográfico
podremos confirmar el diagnóstico(10,11,12)
e identificar si se trata de un quiste
tenosinovial o articular y diferenciar del
Ganglión el cual es clínicamente igual al
quiste sinovial; sin embargo
ecográficamente se evidencia como una
lesión anecoica, policíclica subcutánea
con tabicaciones internas conectadas
a la capsula.
DISCUSIÓN
CONCLUSIÓN
Se observa un predominio evidente en
el grupo etáreo de 41 a 50 años y en el
género femenino, este dato concuerda
con Ogalla y Posada. En cuanto a la
Existe una relación significativa al realizar
el diagnóstico clínico y ecográfico del
quiste de mano y muñeca.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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Ogalla JM, Cirugía de partes blandas. Quistes. El Peu 2002;22(1):18-22.
2.
Lúcia CM. Caso radiológico. Revista Chilena de Radiología 2004; 10(2): 95-96.
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Posada AS. Tratamiento del quiste sinovial con metilprednisolona 2002; (8): 139-141.
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Azócar GP. Patología tendínea, vascular y tumoral de la Mano: hallazgos ultrasonogáficos. Revista
Chilena de Radiología 2004;10(2): 72-80.
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en el diagnóstico de la patología del aparato locomotor. Medicina general 2001: 57-72.
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Viikari-JE. Enciclopedia de salud y seguridad en el trabajo 2000; 624 -627.
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Rev Med La Paz, 2009; 15(1): 35-39
Correlación clínica ecográfica del quiste sinovial de mano y muñeca
10. Diaz RN, Gimeno MA. Dolor
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en articulaciones periféricas. Documentos clínicos SEMERGEN 2007:41 – 47.
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16. Jochen GB. Gangliones. Colombia Med 1997; 28: 22-26.
Rev Med La Paz, 2009; 15(1): 35-39
39
El Departamento de Comunicación del COLMEDLP INFORMA
PARTICIPACIÓN DE GALENOS PACEÑOS EN MEDIOS DE COMUNICACIÓN
El Colegio Médico Departamental de La Paz, a
través de su departamento de Comunicación vió la
necesidad de generar mensajes relacionados con
determinadas enfermedades, sobre todo cuando
estas preocupan a la población en general, ya sea
por su magnitud o riesgo o enfermedades nuevas
que van apareciendo por el medio ambiente,
tecnología y otros.
40
Debido a estas razones, semana tras semana lleva
invitados a diferentes medios de comunicación como
Radio, Televisión y Prensa escrita a galenos
especializados, quienes contribuyen a mejorar la
calidad de vida de los ciudadanos, previniéndoles,
alertándoles y disipando las dudas que muchas veces
no son explicadas a cabalidad en las consultas
externas.
Rev Med La Paz, 2009; 15(1): 40
PREVALENCIA DE DIABETES MELLITUS EN LA
I CAMPAÑA DE DETECCIÓN PRECOZ DE
DIABETES EN LA POBLACIÓN ADULTA DE
HUARINA
Dr. Luis Alberto Quispe Fernández*
RESUMEN
Objetivo: Determinar la prevalencia de diabetes en la población de adulta Huarina y sus
factores de riesgo asociados.
Material y Métodos: Es un estudio descriptivo transversal realizado en la población de
Huarina, se realizó toma de glicemia capilar, presión arterial, peso, talla, IMC, circunferencia
de cintura y un cuestionario de evaluación de factores de riesgo en personas mayores de
21 años, mediante la I campaña de detección de diabetes en Huarina realizado el 11 de
Noviembre 2009.
Resultados: La prevalencia de Diabetes Mellitus en Huarina es de 11.3 %. intolerancia
a la glucosa del 2%. Se identificó 8,4 % de casos antiguos (ya conocían su patología) y
3,3% casos nuevos. Gran porcentaje de la población de Huarina padece con algún factor
de riesgo para la adquisición de diabetes, la más común es la obesidad en un 52 %, el
síndrome metabólico en un 35 % y la hipertensión arterial en un 10 %.
Dentro de la relación hombre /mujer no se encontraron grandes diferencias, se observó
una prevalencia de varones del 13% y un 11,3% en las mujeres.
Conclusión: La diabetes es una enfermedad de alta prevalencia en la población de Huarina
con una prevalencia aun mayor a la identificada en el área urbana boliviana (7,2%), existen
muchos factores de riesgo presentes en la población por lo que es probable que la
prevalencia vaya aumentando en el futuro si es que no se implementan estrategias de
prevención y educación de la población.
Palabras clave: Diabetes, prevalencia, Huarina.
ABSTRACT
Objective: To measure the prevalence of Diabetes Mellitus and related risk factors in
Huarina.
Material and Methods: This is a descriptive transversal study in Huarina people done
by taking capillary glycemia, blood pressure, weight, stature, body mass index, girdle
circumference, and a test about risk factors in persons older than 21 years old, this study
was done in the I campaign of early diabetes diagnosis in November 11th 2009 Huarina,
La Paz-Bolivia.
*
Médico Pediatra: Centro de Especialidades El Alto C.N.S. – La Paz
Responsable: Dr. Luis Alberto Quispe Fernández • E-mail: [email protected]
Rev Med La Paz, 2009; 15(1): 41-46
41
Artículos originales
Results: The prevalence of Diabetes mellitus in Huarina is 11,3%, impaired glucose tolerance
2%, there were 8,4 % of know cases ( they knew about their pathology) and 3,3% of new
cases. Big percentage of the Huarina habitants suffer some risk factor to diabetes mellitus
the most common was obesity with 52 %, others like Metabolic syndrome 35% an high
blood pressure in 10%. The relation between man/women there was no big differences ,
13 % man and 11,3 % in women.
Conclusion: Diabetes is a genuine public health problem in Huarina. The prevalence in
Huarina (rural) is higher than de urbane Bolivian population prevalence (7,2), Further, the
high prevalence of IGT and another risk factors that were found suggests that diabetes
prevalence will increase in the near future in the country unless prevention strategies are
implemented.
Key words: Diabetes, prevalence, Huarina.
INTRODUCCIÓN
La diabetes se considera una epidemia
mundial, del cual no se tiene muchos
datos estadísticos en nuestro país y
peor aún en el área rural como es la
población de Huarina donde aún el
sistema de salud tiene grandes
deficiencias. Según estudios realizados
por King H et al Diabetes Care(1) llegaron
a la conclusión de que la prevalencia
está proyectada a alcanzar 300 Millones
para el 2025, acerca de 155 millones de
adultos en el mundo fueron
diagnosticados de diabetes en el año
2000, de los cuales 83 millones eran
mujeres y 72 millones varones. Entre
1995 y 2025 la prevalencia de diabetes
en adultos se incrementará en un 35%
y el número de gente con diabetes se
incrementará en un 122%.
En un estudio realizado en el área rural
de Chile a 2800 msnm se evidenció una
prevalencia de 10,9 %(2) estudio que nos
sirve como único antecedente de
estudio en el área rural.
Esta enfermedad puede causar múltiples
complicaciones cardiovasculares,
renales, oculares, y neurológicas, que
agravan el pronóstico funcional.
B. Diabetes Care(5) se estima que la
Diabetes es uno de los más costosos
problemas de salud en el mundo Gastos
estimados para el 2010 en diabetes:
hasta $136 billones 20% de incremento
sobre 1990. De ahí la importancia del
estudio donde se realizó el diagnostico
precoz de diabetes en la población de
Huarina que a pesar de que el paciente
esté asintomático puede sufrir de
diabetes, la importancia está en que
según estudios realizados por UK
Prospective Diabetes Study Group(3)
dice que el 50% de los pacientes con
diabetes tipo 2 tienen complicaciones
en el momento del diagnostico y el
objetivo es reconocerlo lo más temprano
posible para poder controlarlo mediante
el tratamiento indicado. Un estudio de
la Organización Panamericana de la
Salud (5) en el eje central del país
establece que en La Paz, El Alto,
Cochabamba y Santa Cruz, más de 100
mil personas padecen de diabetes,
Santa Cruz 10,7%, Cochabamba 9,2%,
La Paz; afecta al 5,7 por ciento y el El
Alto está con 2,7 por ciento. En general
el 7,2 por ciento de la población urbana
de Bolivia estaría padeciendo de esta
enfermedad.
Estas complicaciones también llamadas
tardías o crónicas, se sabe que pueden
aparecer al menos en la diabetes mellitus
antes de su diagnóstico, durante la etapa
de intolerancia a la glucosa.(3)(4)
La localidad de Huarina se ubica en la
meseta andina de Bolivia en una franja
territorial que corre paralela, entre la
cordillera Real y el lago Titicaca, a una
altura de 3800 metros sobre el nivel del
mar y a 65 kilómetros de la urbe paceña.
El costo Mundial de Salud en Diabetes
según estudios realizados por Jonsson
Dada que la Diabetes Mellitus tipo 2 es
temática de este nuevo siglo a nivel
42
Rev Med La Paz, 2009; 15(1): 41-46
Prevalencia de Diabetes mellitus en la I Campaña de detección precoz de Diabetes en Huarina
mundial el trabajo se dirige a ver si este
mal está repercutiendo en esta
población (Huarina).
Sabiendo que los cambios de hábitos
alimenticios y de estilo de vida como es
el sedentarismo en los habitantes de
poblaciones rurales hacen que los
factores de riesgo se incrementen para
sufrir de DM tipo 2. Con este estudio
esperamos determinar la prevalencia
de la DM y los factores de riesgo
relacionados en la población mediante
la identificación precoz de la DM.
MATERIAL Y MÉTODOS
Es un estudio de tipo descriptivo
transversal tomando un universo de la
población total en Huarina de 5183
habitantes de los cuales 2785 habitantes
son > a 21 años según datos obtenidos
de la Gerencia de Salud de la Red Nº4.
El tamaño de la muestra fue de 2785
personas. Para el cálculo del tamaño
muestral se usó el programa Epi Info V6
donde se consideró una prevalencia de
7,2% (prevalencia nacional), con un error
de estimación del 3% y nivel de confianza
de 95% nos da un resultado de 138, al
contar con mayor material se realiza el
estudio con 177 personas.
La toma de muestra fue de forma
aleatoria mediante la I campaña de
detección precoz de diabetes de tal
forma que todos los individuos de la
población tengan igual probabilidad de
ser incluidos, en total se estudiaron a
177 personas de las cuales 62 varones
y 115 mujeres que corresponde al 6 %
de la población adulta de Huarina, los
criterios de inclusión: personas hombres
y mujeres residentes de la población de
Huarina o sus comunidades mayores
de 21 años y criterios de exclusión son
personas hombres y mujeres menores
de 21 años o que sean residentes de
otra región del país.
Los medios con lo que se realizó el
estudio fue mediante la I campaña de
detección precoz de diabetes en Huarina
donde se realizó una encuesta en la que
Rev Med La Paz, 2009; 15(1): 41-46
se identificaron los factores de riesgo de
sufrir diabetes como ser antecedentes
familiares de diabetes, obesidad, diabetes
durante el embarazo o un bebé que pese
más de 4 kg (9 libras), presión sanguínea
alta, niveles altos de triglicéridos en la
sangre, niveles altos de colesterol en la
sangre y finalmente la toma de glicemia
capilar para identificar a la población
afectada por la diabetes, previa profunda
información verbal acerca del
procedimiento a realizar en donde los
pobladores acudieron libremente sin
ningún tipo de persuasión. Para realizar
el estudio se utilizaron glucómetros, tiras
reactivas y lancetas de la marca One
Touch, balanza, tallímetros, cintas
métricas,
tensiómetros
(esfingomanometros), fonendoscopios
y encuestas donde se registraron todos
los datos obtenidos.
RESULTADOS
Se estudiaron a 177 personas de las cuales
62 son hombres y 115 mujeres. La
prevalencia de diabetes en la población
de Huarina es de 11,86% sin grandes
diferencias entre varones y mujeres (13%,
11,3% respectivamente). Intolerancia a la
glucosa y alteración de la glucosa en
ayunas se presenta en un 2% de la
población. Hipertensión arterial fue
encontrada en el 10,7% de la población
del cual 16% varones y 7,8 % mujeres.
Sobrepeso y obesidad se encontró en el
52 % de la población con una diferencia
muy importante entre varones y mujeres
(32% y 62% respectivamente). Síndrome
metabólico se encontró en el 35% de la
población 16% en varones y 46% de las
mujeres.(Cuadro Nº 1)
En
diabéticos
previamente
diagnosticados no existe diferencia entre
géneros, ambos con el 8%, dentro de
los nuevos diabéticos se evidencia que
el genero masculino es el más afectado
con un 4,8 % a diferencia del género
femenino con un 2,6%. Se evidencia
que la población más afectada son los
mayores a 65 años con un 21%, y la
población menos afectada es la de 21
a 39 años con un 6%. (Cuadro Nº 2).
43
Artículos originales
CUADRO Nº 1
Prevalencia de diabetes, intolerancia a la glucosa, hipertensión arterial,
obesidad y síndrome metabólico
VARIABLE
Diabetes Mellitus
HOMBRES
13% (8)
Intolerancia a la glucosa y AGA
Hipertensión arterialª
Sobrepeso y Obesidad(b)
Sindrome metabólico
MUJERES
11,3 (13)
HOMBRES Y MUJERES
11,86 % (21)
4,8% (3)
2%(6)
2%(9)
16,12%(10)
7,8% (9)
10,7% (19)
32%(20)
62%(72)
52%(92)
16,12%(10)
46%(53)
35(63)
a Hypertension = presión sistolica > 140mmhg y/o presión diastolica >•0 mm Hg.
b Sobrepeso y obesidad= Indice de masa corporal >25. (8)(9)
Dentro de lo que encontramos en la
encuesta realizada en la I campaña de
detección de diabetes podemos
evidenciar que gran cantidad de los
diabéticos tienen el sobrepeso 28% y
obesidad 23%, además se evidenció
que el 23,8 % sufre de hipertensión
arterial. Se midió la circunferencia
abdominal donde se observa que el 62%
de los diabéticos sobrepasan los valores
normales (102 cm en varones y 80cm
en mujeres). El 33 % de los diabéticos
tienen antecedente de un familiar que
sufre de diabetes y el 47 % de esta
población no realiza actividad física
regularmente (Cuadro Nº 3).
DISCUSIÓN
Con este estudio podemos descubrir
de que la diabetes es una enfermedad
de alta prevalencia en la población de
Huarina, sabiendo que este se encuentra
en el área rural donde se suponía que
la diabetes no era una enfermedad
prevalente, pero debido a los cambios
de hábitos alimenticios y estilos de vida
hacen que la prevalencia sea incluso
mayor al área urbana de Bolivia. Con
este estudio se pudo evidenciar que la
prevalencia de diabetes en Huarina
(11,86 %) (Cuadro Nº 1) es mayor al de
la población urbana en Bolivia (7,2 %)
según el estudio publicado en la revista
de la OPS en el 2001.(5) Se identificaron
21 diabéticos de los cuales 15 son casos
conocidos y 6 casos nuevos lo que
corresponde a una prevalencia de 3,3
% para los casos nuevos y de 8,4 % de
casos ya conocidos (Cuadro Nº 2).
Además pudimos observar que la
CUADRO Nº 2
Características demográficas de conocidos y nuevos diabéticos diagnosticados
en la campaña de detección de diabetes en la población de Huarina 2009
Variable
Demográfica
Nº
Diabéticos
conocidos
Nuevos
diabéticos
Total
Diabéticos
Genero
Masculino
62
8% (5)
4,8% (3)
13% (8)
Femenino
115
8,6%(10)
2,6% (3)
11,3% (13)
21-39
33
3%(1)
3 %(1)
6%(2)
40-44
17
0%(0)
5,8%(1)
5,8%(1)
45-49
17
11,7 %(2)
5,8 % (1)
17,6%(3)
50-54
22
9% (2)
0%(0)
9%(2)
55-59
26
7,7(2)
0%(0)
7,7%(2)
Edad (años)
60-64
15
0%(0)
6,6%(1)
6,6%(1)
65+
47
17%(8)
4,25 (2)
21%(10)
44
Rev Med La Paz, 2009; 15(1): 41-46
Prevalencia de Diabetes mellitus en la I Campaña de detección precoz de Diabetes en Huarina
CUADRO Nº 3
Factores de riesgo relacionados con nuevos diabéticos y diabéticos conocidos
Variable
Demográfica
Diabéticos
conocidos
Nuevos
diabéticos
Total
Diabéticos
Sobrepeso y obesidad
Sobrepeso (IMC 25-29)
16 %(1)
33%(5)
28,5%(6)
Obesidad I (IMC 30-34)
16%(1)
13,3%(2)
14,%(3)
Obesidad II (IMC 35-39)
0
6,6%(1)
4,7(1)
16%(1)
26%(4)
23%(5)
Obesidad III(IMC >40)
Hipertensión
Circunferencia Abdominalª
Antecedente Familiar
No realizan actividad física
16%(1)
26,6%(4)
23,8%(5)
33%(2)
73%(11)
62%(13)
16,6%(1)
40%(6)
33,3%(7)
50%(3)
33%(7)
47%(10)
población más afectada son los mayores
de 65 años y la menos afectada la de
21 a 39 años, lo que coincide con la
literatura donde señala el mismo
fenómeno. Además se identificó que la
prevalencia de diabetes aumenta de
forma directamente proporcional al
aumento de edad. Se encontró una
prevalencia de 2 % con intolerancia a la
glucosa el cual es muy similar a datos
nacionales e internacionales (Cuadro Nº
1). Se pudo identificar que todos los
diabéticos están asociados a algún
factor de riesgo y dentro de los
principales se encuentra el sobrepeso
y la obesidad en un 28%, antecedente
familiar de diabetes en un 38%, no
realizan actividad física en un 47 % y lo
que llama la atención es que el 62%
tiene una circunferencia abdominal
mayor a los parámetros normales.
Se realizó la evaluación de algunos
factores de riesgo de Diabetes como la
toma de presión arterial
donde
encontramos que el 10% tiene
hipertensión arterial. Lo que llama la
atención en gran manera es que se
encontró que el 52 % de la población
de Huarina sufre de sobrepeso y
obesidad donde el 62 % son mujeres,
además que el 35 % cursa con síndrome
metabólico (Cuadro Nº 3). Esta gran
población está expuesta a que en un
futuro si no se realiza actividades de
prevención podrían llegar a sufrir de
Diabetes Mellitus.
Rev Med La Paz, 2009; 15(1): 41-46
Las dificultades que tuvimos con el
estudio fue el escaso recurso de tiras
reactivas con las que contábamos (200
tiras reactivas) se desecharon 23 tiras
reactivas por ser reconocidas
inadecuadas por los glucómetros, es
por lo que se realizo el estudio con 177
personas.
La diabetes al ser una patología
prevalente en nuestro medio y
comportarse de acuerdo a la transición
epidemiológica debe de ser abordada
constantemente.
La diabetes es una enfermedad que no
tiene cura pero es tratable y lo mas
importante es que es una enfermedad
que puede ser prevenida, es por lo que
se debe realizar mas campañas de
información y educación en la
comunidad.
CONCLUSIÓN
La diabetes es una enfermedad de alta
prevalencia en la población de Huarina
con una prevalencia aun mayor a la
identificada en el área urbana boliviana
(7,2%), existen muchos factores de
riesgo presentes en la población por lo
que es probable que la prevalencia vaya
aumentando en el futuro si es que no
se implementan estrategias de
prevención y educación de la población.
45
Artículos originales
AGRADECIMIENTOS
A laboratorios BAGÓ quienes auspiciaron
la I campaña de detección de diabetes
con la dotación de glucómetros, tiras
reactivas, lancetas y medicamentos
(antidiabéticos
orales
y
antihipertensivos).
Al personal del C.S Huarina quienes me
apoyaron con la facilitación de
infraestructura, materiales y la obtención
de datos para la realización del trabajo.
A los estudiantes de 5to año del rote
de endocrinología quienes colaboraron
con la toma de datos.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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2030, rev. Diabetes Care 1998;21:pag.1414-1431.
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10. Ministerio de salud y deportes del estado plurinacional de Bolivia, enfermedades no transmisibles
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46
Rev Med La Paz, 2009; 15(1): 41-46
HIPERTIROIDISMO POR AMIODARONA:
CASO CLÍNICO DE DIFÍCIL DIAGNÓSTICO
Dr. Guillermo Urquizo Ayala*,
Dr. Ignacio Lopez Bilbao La Vieja**
RESUMEN
Se presenta el caso de un paciente varon, de 41 años de edad, con diagnóstico previo
de cardiopatia reumatica crónica, que cursa con episodios de taquicardia paroxistica
supraventricular, tratado con amiodarona por tiempo prolongado , con respuesta inicial
adecuada a este tratamiento, quien presenta posteriormente episodios recurrentes de
taquicardia paroxistica sin respuesta a la administración de amiodarona asociados a perdida
de peso acelerada, temblor distal fino, sudoración e intolerancia el calor, siendo este
cuadro clínico de aparición reciente, sin antecedente previo de patología tiroidea. Es tratado
con propanolol, propitiouracilo y corticoides con mejoria evidente del cuadro clínico en
tiempo corto; se realiza dosificación de hormonas tiroideas, anticuerpos antiRTSH y
centellografia que confirman el diagnóstico propuesto. Se discute la metodología diagnóstica
y las opciones terapeuticas en estos casos.
Palabras clave: Hipertiroidismo por amiodarona, taquicardia paroxistica, centellografia
tiroidea.
ABSTRACT
Appears the case of a patient man, of 41 years of age, with previous diagnosis of chronic
rheumatic cardiopathy, that attend with episodes of supraventricular paroxistic tachycardia,
deal with amiodarone per prolonged time, with adapted initial answer to this treatment, that
later presents recurrent episodes of paroxistic tachycardia without answer to the administration
of amiodarone associated to lost of accelerated weight, fine distal tremor, perspiration and
intolerance to the heat, being this clinical picture of recent appearance, without previous
antecedent of thyroid pathology. It is dealt with propanolol, propitiouracilo and corticoids
with evident improvement of the clinical picture in short time; metering of thyroid
Key words: Amiodarone- inducid hyperthyroidism, paroxistic tachycardia, thyroid centellografy
hormones, antibodies is antiRTSH and centellografy that confirms the proposed diagnosis.
The methodology is discussed diagnoses and the therapeutic options in these cases.
INTRODUCCIÓN
El uso de la amiodarona como
antiarrítmico es muy amplio, su eficacia
y costo accesible lo hacen uno de los
*
**
fármacos mas utilizados en los casos
de fibrilación y taquicardia paroxística
s u p r a v e n t r i c u l a r. D e n t r o d e s u
composición química su alto contenido
de yodo puede provocar alteraciones a
Médico: Internista Hospital de Clínicas
Médico epidemiólogo
Responsable: Dr. Guillermo Urquizo Ayala, Hospital Clínicas • E-mail: [email protected]
Rev Med La Paz, 2009; 15(1): 47-49
47
Artículos originales
nivel de la glándula tiroides aumentado
los niveles de T4 libre y TSH , que sin
embargo por un proceso de adaptación
fisiológica en la mayor parte de los casos
no dan manifestaciones clínicas. No
obstante, un porcentaje de pacientes
pueden sufrir descompensación de la
función tiroidea, ya sea como hipofunción
(hasta un 30 %) o como hiperfunción
(entre 10 al 15 %). Estos casos se dan
con mayor frecuencia en regiones con
deficiencia crónica de yodo. En el caso
del desarrollo de hipertiroidismo se
postulan dos mecanismos: se desarrolla
hiperfunción si la glándula no tiene la
capacidad de desarrollar el efecto de
bloqueo de Wolf Chaikoff, además la
amiodarona por si misma puede inducir
tiroiditis con liberación de T3 y T4 a la
circulación y tirotoxicosis intensa. El
paciente que desarrolla tirotoxicosis
puede haber estado con tratamiento
con este fármaco por meses o años,
es entonces que la cardiopatía de base
empeora con episodios mas frecuentes
de arritmia o insuficiencia cardiaca y al
mismo tiempo ya se manifiestan perdida
d e p e s o , i n t o l e r a n c i a a l c a l o r,
nerviosismo y debilidad muscular. La
dosificación de hormonas tiroideas
muestra una T4 libre aumentada con
TSH muy baja, en la centellogrfaia la
captación del yodo radiactivo se
encuentra alterada siendo muy pobre y
disminuida. La presencia de estas
alteraciones puede hacer que la
enfermedad cardiaca de base tenga un
manejo muy dificultoso, con respuesta
mala al tratamiento establecido.
CASO CLÍNICO
Se trata de un paciente varón, de 41
años, con diagnóstico establecido de
cardiopatía reumática crónica y
estenosis mitral desde el año 2005, sin
otros antecedentes médicos relevantes,
tratado en base a amiodarona por vía
oral y warfarina, por periodos
prolongados, con abandonos
ocasionales por parte del paciente de
dicho tratamiento. Por esta causa fue
internado en 3 oportunidades en centro
especializado (INT) con episodios de
48
taquiarritima por fibrilación auricular con
alta respuesta ventricular durante los
cuales se le administra amiodarona
por vía endovenosa, con respuesta
adecuada en las dos primeras
ocasiones, sin embargo durante su
tercera internación no existe respuesta
a la administración de dosis elevadas
de amiodarona, persistiendo el cuadro
de taquiarritmia. Durante el mes previo
el paciente refiere además perdida de
peso, sensación de debilidad muscular
y temblor distal. Se solicita dosificación
de hormonas tiroideas con los siguientes
resultados: TSH 0,07 uUI / mL (0,34), T4L 4,6 ng / dL (0,8 – 2) y TT 3
101 ng / dL (86 – 187). Con estos
resultados se solicita valoración por
endocrinología y se decide modificar el
esquema de tratamiento administrando
diltiazem y digoxina.
Es valorado por endocrinología y al
examen clínico se evidencia temblor
palpebral discreto, ausencia de bocio a
la palpación de tiroides, ausencia de
exoftalmos, arritmia cardiaca por
fibrilación auricular, temblor distal
evidente, piel caliente y fina. Conocida
la historia de la enfermedad actual se
sugiere el inicio de terapia con
antitiroideos de síntesis, betabloqueantes
y dosis elevadas de corticoides, con
respuesta adecuada en tiempo corto,
principalmente en la sintomatología
cardiaca. Asimismo se solicitan estudios
para complementar el diagnóstico
sugerido, los cuales informan: AntiRTSH
0,1 UI/L (-1), anti TPO 14 UI/L (hasta
40) , anti TG 33 UI/L (hasta 125),
así como centellografía tiroidea que
informa “bloqueo de concentración
del indicador radiactivo y sugiere
relación con el diagnóstico clínico
de sospecha “. Con los datos clínicos
y de gabinete se descarta la posibilidad
de patología tiroidea previa de origen
autoinmune y se postula hipertiroidismo
inducido por amiodarona.
DISCUSIÓN
Existe gran dificultad para realizar un
diagnóstico certero de hipertiroidismo
Rev Med La Paz, 2009; 15(1): 47-49
Hipertiroidismo por amiodarona: Caso clínico de difícil diagnóstico
por amiodarona, debido a que las
manifestaciones cardiológicas del mismo
se pueden superponer a la cardiopatía
de base. Sin embargo en algunos casos
la aparición de episodios frecuentes de
taquiarritmia por fibrilación auricular, a
pesar del tratamiento establecido,
deben hacer sospechar el diagnóstico.
Además se debe tomar en cuenta la
inexistencia de antecedente previo de
enfermedad tiroidea, la ausencia de
bocio palpable, así como los síntomas
generales como pérdida de peso
acelerada, astenia, adinamia, temblor
en manos y parpados e intolerancia al
calor de aparición reciente. En la mayor
parte de las referencias se menciona
que el tratamiento en estos casos debe
basarse
en
tionamidas
y
fundamentalmente corticoides; existe
controversia en este aspecto pues
algunos autores consideran que el
tratamiento de elección se basa solo en
la administración de prednisona no
siendo utiles las tionamidas. Sin embargo
se ha observado que la combinación de
ambos fármacos produce mejores
resultados. En los casos refractarios al
tratamiento se opta por la tiroidectomía
total o subtotal para lo resolución del
cuadro.
En el caso aportado contamos con
evidencia suficiente para afirmar la
aparición de hipertiroidismo inducido
por amiodarona, con respuesta
adecuada al tratamiento instaurado y
mejoría clínica rápida de la sintomatología
asociada. A pesar de ser poco frecuente
la presentación de este tipo de casos
se debe vigilar la función tiroidea de los
pacientes que reciben amiodarona de
forma crónica.
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Rev Med La Paz, 2009; 15(1): 47-49
49
El Departamento de Comunicación del COLMEDLP INFORMA
Biblioteca “Dr. Prof. Ac. José María Alvarado Daza”
UNA BIBLIOTECA ESPECIALIZADA AL SERVICIO DE LOS MÉDICOS
En fecha 21 de septiembre de 1987 se creó la
Biblioteca “Dr. Prof. Ac. José María Alvarado Daza”
del Colegio Médico de La Paz, sin embargo el nombre
fue instituido recién a partir del año 2000 en homenaje
a este distinguido doctor. Se debe ponderar, además,
que la familia del Dr. Alvarado donó valiosos libros
y revista de Psiquiatría y Psicología a este ente
colegiado.
Es importante señalar que el objetivo de la Biblioteca
es: Dar a conocer los servicios tradicionales y
electrónicos de información biomédica para coadyuvar
de manera directa al usuario ampliando la difusión
y diversificación en el uso de los recursos de
información.
No es casual, que actualmente la Biblioteca “Dr. Prof.
Ac. José María Alvarado Daza” recibe a diario a
varios profesionales y estudiantes del área de
medicina. Entre los servicios que brinda se tiene:
• Servicio de Alerta Bibliográfica, que consiste en
publicar el material bibliográfico ya sea por compra
o donación que ingreso a biblioteca, asimismo
enviarlo por E-mail.
• Servicio de Oferta Laboral, este consiste en
recopilar las ofertas laborales para médicos
publicadas en los matutinos El Diario y la Razón.
• Recopilación de Páginas Electrónicas
Especializadas de revistas que ingresan a
biblioteca.
• Recopilación de Cursos y Otros, se lo realiza
mediante la prensa y otros medios.
Por otro lado, los estudiantes que deseen ser socios
de la Biblioteca Médica deben cancelar Bs 15.- para
acceder a la consulta de libros durante un año. La
invitación está abierta a todas universidades públicas
y privadas. Para mayor información se debe consultar
a la Sra. Virginia Santander García, responsable de
la Biblioteca “Dr. Prof. Ac. José María Alvarado Daza”.
Los horarios de atención son de: Lunes a viernes de
9:00 a 12:30 y de 15:00 a 19:30.
ACTUALIDAD BIBLIOGRÁFICA 2011
- PAUTAS ÉTICAS INTERNACIONALES PARA LA
INVESTIGACIÓN BIOMÉDICA EN SERES
50
HUMANOS/ Organizaciones Internacionales de las
Ciencias Médicas (CIOMS), Organización Mundial
de la Salud; Ginebra 2002.
- PRIORIDADES EN SALUD Y SALUD
INTERCULTURAL / Fernando Lolas, Douglas K.
Martín y Álvaro Quezada Centro Interdisciplinario
de Estudios en Bioética, 2007
- EL ANIMAL COMO SUJETO EXPERIMENTAL
ASPECTOS TÉCNICOS Y ÉTICOS/ Carmen Alicia
Cardozo de Martínez et-al. Chile; Centro
Interdisciplinario de Estudios en Bioética, 2007
- ESENCIA Y FORMAS DE LA BIPERSONALIDAD/
Paúl Christian, Renate Haas. Chile, Centro
Interdisciplinario de Estudios en Bioética, 2008
- DIMENSIONES ÉTICAS DE LAS
REGULACIONES EN SALUD/ Fernando Lolas.
Chile; Centro Interdisciplinario de Estudios en
Bioética, 2009
- ÉTICA E INNOVACIÓN TECNOLÓGICA/
FERNANDO Lolas S. Chile; Centro Interdisciplinario
de Estudios en Bioética, 2006
- PERSPECTIVAS DE LA BIOÉTICA EN
IBEROAMÉRICA/ Leo Pessini Chile, 2007
- ÉTICA Y ODONTOLOGÍA UNA INTRODUCCIÓN/
Carmen Cardozo (et-al) Chile: Centro
Interdisciplinario de Estudios en Bioética, 2007
- BIOÉTICA AL ENCUENTRO DE UNA
CONCIENCIA
BIOÉTICA
PA R A
FARMACÉUTICOS BIOQUÍMICOS Y MÉDICOS/
M a r i o S a p a g – H a g a r. C h i l e : C e n t r o
Interdisciplinario de Estudios en Bioética, 2009
- INVESTIGACIÓN EN SALUD DIMENSIÓN ÉTICA/
Fernando Lolas, Álvaro Quezada y Eduardo
Rodríguez. Chile, 2006
- DIALOGO Y COOPERACIÓN EN SALUD DIEZ
AÑOS DE BIOÉTICA EN LA OPS/ Fernando Lolas
Stepke Chile: OPS, 2004
- PAUTAS ÉTICAS DE INVESTIGACIÓN EN
SUJETOS HUMANOS NUEVAS PERSPECTIVAS/
Fernando Lolas S., Álvaro Quezada S. Chile,
OPS/OMS, 2003
Rev Med La Paz, 2009; 15(1): 50
PREECLAMPSIA COMPLICADA CON
SÍNDROME DE HELLP Y AVC
Dr. José Manuel Barrientos Peñaloza*,
Est. Germán Mauricio Azcárraga Hurtado**,
Est. Jhosep Nilss Mendoza Lopez Videla**
RESUMEN
La craneotomía descompresiva es un procedimiento heroico en neurocirugía con
el objetivo de disminuir la presión intracraneal (PIC). El síndrome de HELLP (hemólisis,
aumento de enzimas hepáticas y disminución de las plaquetas) se presenta en
pacientes con preeclampsia y sus complicaciones son: la falla renal, eclampsia,
edema pulmonar, trastornos de la coagulación, y accidente vascular cerebral (AVC).
La literatura reporta una mortalidad por síndrome de HELLP entre 0-24%.
El siguiente caso presenta una paciente con síndrome de HELLP que se complicó
con una hemorragia en hemisferio cerebral derecho. Fue sometida a craneotomía
descompresiva y drenaje de hematoma cursando actualmente con evolución favorable
Mujer de 26 años cursando una gestación de 24,3 semanas que ingresa por
emergencia con datos clínicos y laboratoriales compatibles con Síndrome HELLP.
La paciente evoluciona de forma rápida en el mismo día de su internación con
depresión de conciencia y síndrome de herniación uncal a derecha. Laboratorialmente
presenta plaquetopenia, glucemia alta, hipermagnesima. La tomografía simple de
cerebro muestra hemorragia importante en hemisferio derecho con efecto compresivo
de estructuras vecinas.
Paciente presenta síndrome de HELLP, con laboratorios que ratifican diagnóstico
y además muestran compromiso de la función hepática y de coagulación importante.
Debido a la crisis hipertensiva complicada con AVC se realizó un aborto terapéutico
además de craniectomía descompresiva con drenaje de hematoma pese al riesgo
importante de mortalidad.
Palabras clave: Preeclampsia, HELLP, AVC, Craniectomía descompresiva.
INTRODUCCIÓN
Los síndromes hipertensivos del
embarazo (SHE) afectan entre un 7-10%
de las gestaciones.(1) La preeclampsia
es una enfermedad multisistémica, de
causa desconocida, que afecta
*
**
aproximadamente al 3-5% de las mujeres
embarazadas.(2,3) Aunque su origen es
desconocido, existe consenso en que
existiría una exacerbación de la respuesta
inflamatoria sistémica fisiológicamente.(4)
En Latinoamérica, el SHE es la principal
causa de mortalidad materna, de 25,7%
Neurocirujano. Caja Nacional de Salud, Hospital Juan XXIII
Estudiantes de 5º año de Medicina Universidad Nuestra Señora de La Paz.
Responsable: Dr. José Manuel Barrientos Peñaloza, Hospital Juan XXIII • E-mail: [email protected]
Rev Med La Paz, 2009; 15(1): 51-56
51
Casos clínicos
presentándose en nuestro medio 1,7
veces más frecuentes en la altura y 2,2
veces en las madres primíparas.(5,6) Una
complicación de la preeclampsia severa
es el síndrome de HELLP (Hemolysis,
Elevater Liver enzymes, Low Platelets),
presente entre el 0,2 y el 0,6% de las
mujeres gestantes. La incidencia en
mujeres con preeclampsia es del 4-15%
y la probabilidad de que aparezca en
gestaciones siguientes representa el
3,4%.(7)
La hemorragia Cerebral (HC) es la
primera causa de muerte materna en
preeclampsia-eclampsia reportando una
frecuencia entre 22,9-46%,
principalmente se produce a
consecuencia de Hipertensión arterial,
por las alteraciones hematológicas del
HELLP y la Coagulopatía Intravascular
Diseminada (CID) presente en el 20% y
hasta el 7% en Preeclampsia.(8) La lesión
estructural la mayoría de las veces es
irreversible, siendo importante evitar que
aparezca. Si se desarrolla, la medida
terapéutica seria disminuir la HIC antes
de las 24 h, evitando la expansión del
hematoma.(9,10,11)
La Craniectomía descompresiva es un
método heroico que remueve parte del
cráneo, incrementando el volumen que
puede ocupar el cerebro, este método
disminuye rápidamente la PIC, y minimiza
el daño isquémico incrementando el flujo
cerebral y la oxigenación del tejido, se
demostró que presenta mejor pronostico
en hematomas mayores a 30cc; Su
ejecución rápida aumentan las
probabilidades de un mejor pronostico
y disminuye la morbimortalidad.(12,13,14,15)
CASO CLÍNICO
Mujer de 26 años, primigesta con 31.3
semanas por FUM y 24.3 semanas por
Ecografía. Acude al servicio de
emergencias, presentando cuadro
clínico de tres días de evolución
caracterizado por dolor opresivo en
epigastrio irradiado a hipocondrio
derecho de inicio súbito e intensidad
creciente, que se acompaña de edema
bipalpebral, en cara, cuello y en ambos
52
miembros inferiores (+ +), nauseas,
malestar general, disnea y cefalea
intensa. No refiere actividad física, ni
consumo de tabaco, alcohol o drogas.
Al examen se la encuentra en mal estado
general, consiente y poco orientada;
con fascies álgica, piel y mucosas
moderadamente deshidratadas,
levemente pálidas tornándose ictéricas;
pulso en 76/min, presión arterial en
160/110 m.m.Hg., frecuencia respiratoria
en 28/min. Y una temperatura de 36ºC.
A la exploración presento abdomen
globoso a expensas de útero gestante,
RHA hipoactivos, dolor a la palpación
profunda en epigastrio e hipocondrio
derecho. Glassgow 13/15, cefalea intensa
con pupilas isocóricas hiporreflécticas.
Se le realizo hemograma y química
sanguínea
encontrando:
trombocitopenia 80000 mm3, glicemia
164.5 mg/dl, LDH 1310U/L, SGOT
558.5UI, SGPT 237.8UI, Bilirrubina total
4.24mg/dl, directa 1.89 mg/dl, indirecta
2.35 mg/dl. (Cuadro Nº 1)
La impresión diagnostica inicial incluye
preeclampsia severa, síndrome de
HELLP (Cuadro Nº 2)y encefalitis
hipertensiva,(3,16,17) motivo por el cual se
procede a la internación para el control
hipertensivo.
Debido al aumento súbito de la PA en
tratamiento a 170/100 m.m.Hg., es
trasladada a UTI. Pasada una hora del
traslado el caso se agrava con
disminución de la conciencia, anisocoria
(der. 7 mm., izq. 3 mm.) y focalización
CUADRO Nº 1
Cuadro laboratorial de la paciente
a su ingreso
Trombocitopenia
80000 mm3
Glicemia
164,5 mg/dl
LDH
1310
U/l SGOT
558.5
UI SGPT
237.8
UI Bilirrubina total
4.24 mg/dl
Bilirrubina directa
1.89 mg/dl
Bilirrubina indirecta
2.35 mg/dl
Rev Med La Paz, 2009; 15(1): 51-56
Preeclampsia complicada con Síndrome de Hellp y AVC
CUADRO Nº 2
Manifestaciones clínicas del hellp
Características clínicas
Incidencia
(%)
Dolor en cuadrante superior derecho
86-92
Ictericia
90
Nauseas y vómitos
45-86
Cefalea
33-61
Nauseas/vómitos
36 AL 60
Cid
Dolor en hombro derecho y cuello
Alteraciones visuales
Manifestaciones hemorrágicas
20-40
5
17
5
Castillo D. Síndrome HELLP actualizada. Rev Cubana
Hematol Inmunol Med Transf 2006;23(1)
del hemicuerpo izquierdo
compatible con AVC.
muy
Se decide la interrupción del embarazo.
Controlando de esta forma la HA. Se le
realiza TAC de cráneo (Figura Nº 1)el
cual evidencia HIP hemisférico derecho
mayor a 25cc casi 100cc.
El caso se complica con hematuria,
uniéndose a la DOM (Disfunción,
orgánica múltiple) que comprometía al
sistema nervioso, hepático y
hematológico. Se le realiza Craneotomía
descompresiva sin reposición de placa
como método heroico para evitar el
empeoramiento del cuadro evacuando
hematoma Subdural y epidural y
hemorragia parenquimatosa lobar
derecha.
Luego de la intervención se le realizo
laparotomía exploradora debido a la
hipotensión que presento en el
transoperatorio, para descartar
hemorragia hepática o lesión uterina, la
cual reporto acumulo serohematico en
peritoneo.
La paciente es trasladada a UTI, con
pronóstico reservado, permaneciendo
19 días, su estado se complico con CID,
Neumonía nosocomial con picos febriles
saliendo positiva a Cándida s.p.p. e
infección urinaria atribuida a sonda
positiva a S. áureas. Se le administro 8
Rev Med La Paz, 2009; 15(1): 51-56
unidades de suero y 8 unidades de
concentración plaquetaria pavía
administración de hidrocortisona, con
el fin de nivelar los niveles de Hb y
Plaquetas que se encontraban afectados
por la CID, HELLP y las múltiples
intervenciones quirúrgicas.
La recuperación fue lenta y estacionaria,
presentó una escala de Glasgow
constante de 4/15 durante los primeros
14 días, después de los cuales su
recuperación fue favorable, salvando
las complicaciones intrahospitalararia,
el 19 día de internación fue trasladada
a piso donde se recuperó
favorablemente, siendo dada de alta
bajo consulta externa de Neurología.
Actualmente la paciente tiene una
comunicación verbal adecuada,
presentando compromiso motor del
hemicuerpo izquierdo con parecía
braquial izquierda 2/5, y parecía pélvica
izquierda 4/5.
DISCUSIÓN
La hemorragia cerebral es la principal
causa de muerte en la mujer con
preeclampsia/eclampsia siendo
predominantemente de tipo
parenquimatoso.
La bibliografía nos dice que la mortalidad
es mayor si se asocia a un desorden
multisistémico, HELLP, disfunción renal,
CID, daño o ruptura hepática,
insuficiencia respiratoria, choque
hipovolémico o hemorragia cerebral,(18)
y aumenta más aun en los casos
reportados en la altura. ( 5 , 1 9 ) Las
complicaciones presentadas por la
paciente en este caso comprometían
mucho la evolución de la misma. Si bien
su incidencia es relativamente alta en
HELLP (Cuadro Nº 3), la presentación
en forma simultánea y conjunta de las
complicaciones, comprometía la
evolución satisfactoria; aunándose más
aun las complicaciones por infecciones
nosocomiales.
Durante el periodo de internación se
desarrollaron diferentes estudios con el
53
Casos clínicos
FIGURA Nº 1
TAC de cráneo post operatorio. Masa compresiva a expensas de Hemorragia
intraparenquimatosa de hemisferio derecho mayor a 75ml. con desplazamiento de la
línea media y colapso ventricular.
fin de evaluar y corregir las diferentes
alteraciones producidas por la multitud
de complicaciones presentes: se
desarrollo terapia transfucional, para
equilibrar los valores de hemoglobina y
tratar la plaquetopenia, se desarrollo el
tratamiento preventivo con
anticonvulsivantes desde su ingreso a
UTI, concordando de esta forma con el
tratamiento clínico de referencia. Dicho
tratamiento fue constante y rápidamente
adecuado y estipulado por los
especialistas y personal de UTI lo cual
54
ayudo de sobremanera la evolución de
la paciente.(9,19)
La CD fue crucial para la lenta y
estacionaria evolución de la paciente,
pues debido a la rápida intervención y
el abordaje realizado se disminuyo de
sobre manera las lesiones neurológicas
irreversibles que hubiera podido
presentar la misma. Debido a la pronta
interrupción del embarazo y la CD que
mejoro rápidamente HIC, la hipoxia
tisular y el mantenimiento de un flujo
adecuado a nivel cerebral, se obtuvo
Rev Med La Paz, 2009; 15(1): 51-56
Preeclampsia complicada con Síndrome de Hellp y AVC
una recuperación lenta pero favorable
de la paciente.(9, 13,16)
CUADRO Nº 3
Incidencia de las complicaciones
encontradas en el síndrome hellp
Características clínicas
Incidencia
(%)
Hemorragia Intracranial
45
Insuficiencia cardiopulmonar
40
CID
15
Abrupto placentario
16
Encefalopatía hipóxica isquémica
16
Ascitis
Sugerimos realizar mayor profundización,
respecto al uso de la CD en la
hemorragia cerebral presente en la
eclampsia/preeclampsia debido a los
buenos resultados en el tratamiento de
los grandes hematomas.
8
Edema o hemorragia pulmonary
6-8
Insuficiencia renal aguda
3-8
Hemorragia hepática espontánea
1,6
SDRA
<1
Sepsis
<1
Ruptura Hepatica
<1
Hemorragia o insuficiencia hepática
<1
Castillo D. Síndrome HELLP actualizada. Rev Cubana
Hematol Inmunol Med Transf 2006;23(1)
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56
Rev Med La Paz, 2009; 15(1): 51-56
VÓMITO TIROTÓXICO: PRESENTACIÓN
INFRECUENTE DEL HIPERTIROIDISMO.
REPORTE DE CASO
Dr. Hans Freddy Quisbert Gutiérrez*
Dra. Miriam Linares Mengoa**
RESUMEN
Se reporta el caso de una mujer de 53 años de edad, que acude a emergencia con una
historia de 1 semana de baja de peso, dolor epigástrico, y vómitos severos. El examen
físico reveló un abdomen doloroso a la palpación, tremor fino de las manos e hiperreflexia.
Se realizaron varios estudios, incluidos ecografía abdominal y endoscopía digestiva alta.
Después de la admisión al servicio de hospitalización, los análisis de hormonas tiroideas
mostraron niveles elevados de tiroxina y triiodotironina, y tirotropina suprimida. Se inició
tratamiento con propiltiouracilo y Propanolol, presentando mejoría clínica.
La paciente fue dada de alta sin molestias.
Palabras clave: Hipertiroidismo, tiroides, vómitos.
ABSTRACT
We report a 53-year-old woman with a 1-week history of weight loss, epigastric pain, nausea
and severe vomiting that came to the emergency room. Physical examination showed a
painful abdomen on palpation, fine tremor of her hands and reflexes were brisk. The patient
underwent an extensive work-up, including an abdominal ultrasound and endoscopy. After
admission, thyroid hormones showed elevated levels of free thyroxine and triiodothyronine
while thyrotropin was suppressed. Therapy was begun with propiltiouracil and propanolol
which decrease her clinical symptoms. The patient was discharged from the hospital without
any complaint.
Keywords: Hyperthyroidism, thyroid, vomiting.
INTRODUCCIÓN
La importancia de las náuseas y los
vómitos radica en que pueden ser la
manifestación clínica de una amplia
gama de procesos y enfermedades.
El hipertiroidismo es el resultado de la
sobreproducción de hormonas tiroideas
*
**
por la glándula tiroides, siendo la
enfermedad de Graves, la causa más
común. Las manifestaciones clínicas
dependen de la severidad de la
enfermedad, la edad del paciente, la
presencia
o
ausencia
de
manifestaciones extra-tiroideas y del
desorden específico que esta
Médico residente de medicina familiar Hospital Obrero Nº 1
Gastroenteróloga Hospital Obrero Nº 1
Responsable: Dr. Hans F.Quisbert Gutiérrez, Hospital Obrero Nº 1 • E-mail: [email protected]
Rev Med La Paz, 2009; 15(1): 57-61
57
Casos clínicos
produciendo la tirotoxicosis. (1) Los
síntomas gastrointestinales clásicos de
la tirotoxicosis son el tránsito intestinal
rápido, las deposiciones blandas y
frecuentes y la pérdida de peso debido
a mal absorción intestinal y a mayor
requerimiento calórico. (2) Anorexia,
náuseas y vómitos son infrecuentes, y
se pueden presentar en casos severos
de la enfermedad.(1) La presencia de
vómitos en la tirotoxicosis no es
infrecuente. El 25-29% de los pacientes
con hipertiroidismo, presentan náuseas
o vómitos. Sin embargo, los vómitos
como signo principal de presentación
de tirotoxicosis, son poco comunes.(3)
Nosotros reportamos el caso de una
mujer cuyos síntomas iniciales de
hipertiroidismo fueron vómitos severos
y dolor abdominal.
CASO CLÍNICO
Mujer de 53 años de edad, procedente
de la ciudad de Potosí, con residencia
en la ciudad de La Paz, soltera,
profesora.
Diagnosticada de Asma bronquial hace
12 años en tratamiento con salbutamol
2 PUFF, aminofilina 100 mg VO cada 12
horas. Diagnosticada de Hipertiroidismo
hace tres meses recibe propiltiuracilo
50 mg de forma irregular. Su última
internación fue del 10/10/07 al 08/11/07
en aquella oportunidad se le realizó
esofagogastroduodenoscopia, con
resultado de biopsia de pólipo gástrico
simple y reporta glándulas antrales bien
ordenadas en estroma con infiltrado
mononuclear escaso. No helicobacter
pilory. Externada con ranitidina 150mg
VO cada 12 horas, colecistectomizada
hace 17 años. Valorada por Psiquiatría
indicando trastorno de adaptación.
M: 14 años, gestas 0, Para 0, FUM:
hace 6 años.
Paciente con un cuadro clínico de una
semana de evolución caracterizado por
presentar nauseas, vómitos severos de
tipo alimentario postprandiales en una
frecuencia de 10 a 15 veces al día,
cantidad de 100 a 300 ml
58
aproximadamente, dolor abdominal de
moderada
intensidad difuso
acompañado de alzas térmicas no
cuantificadas y cefalea frontal de tipo
opresivo y perdida de peso
aproximadamente 10 Kg. Que ella
relaciona con estado de depresión pues
estuvo con dieta blanda e hipograsa
esa semana.
El examen físico consciente orientada
con labilidad emocional, piel y mucosas
normocoloreadas e hidratadas; reveló
una presión arterial de 100/60 mmHg,
una frecuencia cardiaca de 100
latidos/minuto y una temperatura
corporal de 36,6°C(axilar),peso de 47
Kg, talla 1.50cm. No se hallaron
alteraciones significativas a nivel de ojos,
piel o uñas. No se encontró bocio. El
abdomen plano con cicatriz
postquirurgica paramediana
supraumbilical, blando depresible no
doloroso espontáneamente, si a la
presión en mesogastrio de intensidad
leve, no se aprecia masas ni
visceromegalias, los ruidos hidroaereos
conservados, las manos tenían un
tremor fino y había hiperreflexia
miotatica.
Inicialmente, la paciente fue tratada con
ranitidina y dimenhidrinato(50 mg VO
cada 12 horas),metoclopramida y
Ondasentron sin embargo, los vómitos
persistieron. Se realizó ecografía
hepatobiliar y pancreática normal
endoscopía digestiva alta El examen
otoneurologico:Con ligera hipoacusia
sensorio neural cocleo basal con un
PTP de 10 DB en el oído derecho y de
15DB en el izquierdo. Además, los niveles
de glucosa, creatinina, amilasa,
aminotransferasas y electrolitos estaban
dentro de límites normales. En la
evaluación en el servicio de
hospitalización, se halló tirotropina (TSH)
de 0,040 mIU/dL (rango normal, 0,6 a
4,1mmol/l), T3: 3.0(V.R. 1,3-2,5mmol/l).
T4: 184 (69 141mmol/l), Ecografía de
tiroides sin hallazgos patológicos. Se
decide el cambio de la dosis de
propiltiuracilo a una tableta después del
almuerzo y una tableta después de la
Rev Med La Paz, 2009; 15(1): 57-61
Vómito tirotóxico: Presentación infrecuente del hipertiroidismo. Reporte de caso
cena. Paciente que en 15 días con
TSH:0,126, T3:3,64 y T4:297 mmol/l los
resultados de hormonas tiroideas
apenas han sufrido un cambio, se decide
aumentar el Propiltiuracilo a una tableta
después del desayuno, dos tabletas
después del almuerzo y una tableta
después de la cena, propanolol •tab VO
tres veces al día. Finalmente los
resultados de hormonas tioideas
T3:1,98mmol/l (V,R.1,3-2,5mmol/l),
T4:120mmol/l (V:R: 69-141mmol/l) y
TSH:0,128mmol/l(V:R:0,634,19mmol/l)con lo cual, los síntomas
cedieron progresivamente tres días
después, la paciente fue dada de alta
sin molestias, externada
con
medicacion.
Con controles por consulta externa.
DISCUSIÓN
La prevalencia de los síntomas iniciales
al momento del diagnóstico del
hipertiroidismo ha recibido poca
atención. Los vómitos, náuseas y dolor
abdominal no han sido incluidos como
síntomas de presentación para el
hipertiroidismo en los libros de medicina
o endocrinología.(4) Aunque existen de
manera definitiva manifestaciones
gastrointestinales en la tirotoxicosis, los
movimientos intestinales son más
frecuentes (hipermotilidad intestinal), la
miopatía tirotóxica puede afectar la
función de los músculos faríngeos y del
esófago superior produciendo disfagia,
la actividad mioeléctrica del estómago
muestra alteraciones en su ritmo que
se pueden manifestar como éstasis
gástrica y la actividad eléctrica del
intestino delgado y grueso esta
acelerada produciendo un tránsito
intestinal aproximadamente 40% menor
que lo normal; estas son inespecíficas
y su ayuda es limitada en el diagnóstico
inicial. (2) El hipertiroidismo tiene una
variedad de presentaciones, sin
embargo, los vómitos como síntoma
principal de presentación, son
infrecuentes. (3) Rosenthal y col. (5)
reportaron siete casos con vómitos
severos como síntoma importante en la
Rev Med La Paz, 2009; 15(1): 57-61
presentación de hipertiroidismo. Un total
de 31 casos han sido reportados en la
literatura anglosajona, existiendo
predominancia del sexo femenino y la
edad media de estas pacientes fue 46
± 14 años. La perdida de peso estuvo
presente en 19 casos (61,3%),
disminución del apetito en 16 casos
(51,6%), náuseas en 11 casos (35,5%) y
dolor abdominal en 7 casos (22,6%).(3)
Harper ( 4 ) encontró que entre 25
pacientes con diagnóstico de
hipertiroidismo antes o inmediatamente
después de la admisión, 44%
presentaron vómitos, 28% náuseas y
20% dolor abdominal. Una o más de
estas molestias fueron incluidas como
la molestia principal en el 36% de los
casos. El mecanismo por el cual el
hipertiroidismo produce vómitos, no está
bien entendido, pero no es probable
que tenga un origen gastrointestinal.(3)
Además, la extensión y severidad de las
manifestaciones clínicas del
hipertiroidismo no esta relacionado con
los niveles de hormonas tiroideas.(6)
Parkin y col ( 7 ) postularon que la
hipomagnesemia era responsable de la
aperistalsis en el paciente hipertiroideo
con vómitos severos, debido a
disminución en la motilidad intestinal por
acción directa sobre la inervación
autonómica de la musculatura lisa del
tracto gastrointestinal superior. Sin
embargo, el metabolismo del agua y las
concentraciones séricas de electrolitos
usualmente son normales en los
pacientes Vómito tirotóxico con
tirotoxicosis.(8) No existe evidencia de
hipermetabolismo del sistema nervioso
central relacionado a la presencia de
vómitos severos. Los cambios en la
conducta asociados a tirotoxicosis son
múltiples y variados. Los pacientes
presentan ansiedad, labilidad emocional,
insomnio, dificultad para concentrarse,
la actividad motora esta aumentada y
se presentan disturbios en el sueño. En
contraste con este cuadro, los pacientes
ancianos pueden presentar un cuadro
similar a la depresión caracterizado por
apatía, letargia, pérdida de peso y
melancolía. Este cuadro se conoce
59
Casos clínicos
como “hipertiroidismo apatético”, y
también ha sido descrito en adultos
jóvenes y raramente en adolescentes.(9)
Como en otras condiciones endocrinas
(hiperparatiroidismo, crisis adisoniana,
cetoacidosis diabética) y embarazo, los
vómitos severos serían inducidos por la
estimulación de la zona quimiorreceptora
a nivel central. ( 5 ) El término de
“hipertiroidismo subclínico” se refiere al
cuadro bioquímico caracterizado por
TSH suprimida y concentraciones
normales de tiroxina y triiodotironina,
que generalmente se asocia a otras
causas de hipertiroidismo (Enfermedad
de Graves, tiroiditis, administración
exógena de hormona tiroidea,
adenomas autónomos) y cuyas
características clínicas están asociadas
al sistema cardiovascular (taquicardia,
mayor riesgo de fibrilación auricular) y
músculo-esqueléticas (disminución de
la densidad mineral ósea); sin afectar
de manera obvia el tracto
gastrointestinal. (10) Como en casos
previos reportados,(11-13) el tratamiento
con beta bloqueadores y drogas
antitiroideas resuelve rápidamente las
molestias. El vómito como síntoma
principal en la presentación del
hipertiroidismo es infrecuente y no
siempre esta asociado a casos severos.
El hipertiroidismo debe ser considerado
en el diagnóstico diferencial de vómitos
severos sin causa aparente. Si el vómito
es de carácter agudo, en primer lugar
se debe valorar el estado general del
paciente.
Distintas alteraciones endocrino
metabólicas pueden asimismo
manifestarse inicialmente en forma de
vómitos, como la enfermedad de
Addison, el hipertiroidismo, la
cetoacidosis diabética, hipercalcemia o
la uremia. La ausencia de náuseas
precediendo al vómito sugiere
hipertensión intracraneal y sus diversas
causas (tumores, traumatismos,
inflamación o infección). Circunstancia
especial es la presentación durante el
embarazo.(14)
AGRADECIMIENTOS
Agradecimiento y reconocimiento
especial y en memoria de los pacientes,
personal médico y enfermeras del
Hospital Obrero No. 1 de la Caja Nacional
de Salud. La Paz Bolivia.
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Rev Med La Paz, 2009; 15(1): 57-61
61
El Departamento de Comunicación del COLMEDLP INFORMA
WEB DEL COLEGIO MEDICO DE LA PAZ
RECIBIO EL PREMIO OX 2010
El Colegio Médico Departamental de La Paz,
el pasado 20 de noviembre del año 2010 en
el Distrito Federal de México recibió por
segunda vez el Premio Internacional OX
2010 dentro de la categoría Ciencia y
Tecnología.
El portal del Colegio Médico de La Paz, fue
seleccionado entre miles de portales, por la
Editorial Internacional OX, dicho premio es
otorgado aquellas instituciones que presentan
una web de calidad, siendo su principal
misión el de estimular el desarrollo de
contenidos de la Web de calidad en español.
El Ingeniero Alberto Encinas, responsable
del departamento de Sistemas del Colegio
Médico Departamental de La Paz y creador
del sitio Web, indicó que este premio que se
obtuvo fue otorgado en la categoría Ciencia
y Tecnología, puesto que en esta se destaca
sobre todo el contenido, creatividad, facilidad
de navegación y por la difusión de las
diferentes actividades científicas académicas.
Por otro lado, el doctor Luis Larrea Presidente
del Colegio Médico de La Paz, agradeció a
nombre del Colegio Médico Departamental
de La Paz, por esta distinción, ya que esta
sirve de impulso para continuar con muchas
metas más al servicio no solo de sus colegas
sino de toda la población en general.
Ing. Alberto Encinas, creador y desarrollador de la Página Web del Colegio
Médico Departamental de La Paz
62
Rev Med La Paz, 2009; 15(1): 62
CÓMO ESCRIBIR ARTÍCULOS DE REVISIÓN
Dr. Oscar Vera Carrasco*
INTRODUCCIÓN
El artículo de revisión es considerado
como un estudio pormenorizado,
selectivo y crítico que integra la
información esencial en una perspectiva
unitaria y de conjunto. Es un tipo de
artículo científico que sin ser
original recopila la información más
relevante de un tema específico.
Su finalidad es examinar la bibliografía
publicada y situarla en cierta perspectiva.
La revisión se puede reconocer como un
estudio en si mismo, en el cual el revisor
resume y analiza la información disponible
sobre un tema específico basado en una
búsqueda cuidadosa de la literatura
médica. Debido a que los resultados de
los estudios individuales de investigación
pueden verse afectados por muchos
factores, combinar los resultados de
diferentes estudios sobre el misma tema
puede ser de de utilidad para llegar a
conclusiones acerca de la evidencia
científica para la prevención, diagnóstico
o tratamiento de una enfermedad
específica, u otras investigaciones. La
diferencia fundamental entre una revisión
y un trabajo original o estudio primario,
es la unidad de análisis, no los principios
científicos que se aplican.
El tema de un artículo de revisión es
bastante general en comparación con
el del los artículos de investigación. Y la
revisión bibliográfica es, desde luego,
el producto principal. Sin embargo, los
artículos de revisión realmente buenos
*
son mucho más que simples bibliografías
recopiladas.
Los artículos de revisión deben ser
realizados por un experto desde
dos perspectivas: su experiencia propia
y la resultante del estudio de la
bibliografía sobre el particular a solicitud
del Comité editorial de la revista. El autor,
por su calidad de experto con una
posición consolidada, tiene la función
de evaluar de forma crítica y exhaustiva
estudios previamente publicados, con
la finalidad de suministrar guías prácticas
sólidas a un público muy amplio, que
comprende profesionales y especialistas,
posgraduados y estudiantes de
pregrado, además de otros potenciales
lectores, puesto que los temas que trata
pueden también tener conexiones con
varias especialidades.
Por todo lo anterior, no es recomendable
su elaboración y redacción sin contar
con la invitación respectiva de los
responsables de la edición de la misma.
En algunas ocasiones, un autor podría
consultar al Comité editorial de una
revista, si considera pertinente la
elaboración de un artículo de revisión
sobre un tema determinado. Si la
respuesta es positiva, puede entonces
proceder
a
la
redacción
correspondiente.
En cualquier circunstancia, el autor
deberá recibir instrucciones precisas de
parte del Comité editorial de de la revista
acerca de lo siguiente:
Profesor Emérito de la Facultad de Medicina-Universidad Mayor de San Andrés. Prof. de Post grado del Instituto
Nacional de Tórax. Especialista en Medicina Crítica y Terapia Intensiva.
E mail: [email protected]
Rev Med La Paz, 2009; 15(1): 63-69
63
Artículos de revisión
• Extensión del texto.
• Sección de la revista en la cual el
artículo será incluido.
• Tipo de auditorio al cual deberá
dirigirse el mensaje del artículo.
• Estructura del artículo de revisión.
OBJETIVOS DEL ARTÍCULO DE
REVISIÓN
El objetivo fundamental del artículo de
revisión intenta identificar qué se conoce
del tema, qué se ha investigado y qué
aspectos permanecen desconocidos.
Cuadro Nº 1.
CUADRO Nº 1
Objetivos del artículo de revisión
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Resumir información sobre un tema o problema.
Identificar los aspectos relevantes conocidos, los desconocidos y los controvertidos
sobre el tema revisado.
Identificar las aproximaciones teóricas elaboradas sobre el tema.
Conocer las aproximaciones metodológicas al estudio del tema.
Identificar las variables asociadas al estudio del tema.
Proporcionar información amplia sobre un tema.
Ahorrar tiempo y esfuerzo en la lectura de documentos primarios.
Ayudar al lector a preparar comunicaciones, clases, protocolos.
Contribuir a superar las barreras idiomáticas.
Discutir críticamente conclusiones contradictorias procedentes de diferentes estudios.
Mostrar evidencia disponible.
Dar respuesta a nuevas preguntas.
Sugerir aspectos o temas de investigación.
Modificado de Girao-Goris JA, Olmedo-Salas A, Ferrer-Fernández E. El artículo de revisión. Revista
Iberoamericana de Enfermería comunitaria, Julio 2007, con autorización.
TIPOS DE REVISIONES
Existen varias clasificaciones referidas
al artículo de revisión. Squires (1994)
señala cuatro tipos de revisión:
1. La revisión exhaustiva de todo lo
publicado. Se trata de un artículo de
bibliografía comentada; son trabajos
bastante largos, muy especializados
y no ofrecen información precisa a
un profesional interesado en
responder a una pregunta específica.
2. L a r e v i s i ó n d e s c r i p t i v a ,
proporciona al lector una puesta al
día sobre conceptos útiles en áreas
en constante evolución. Este tipo de
revisión tiene una gran utilidad en la
enseñanza, y también interesará a
muchas personas de campos
conexos, porque leer buenas
revisiones es la mejor forma de estar
al día en nuestras esferas generales
de interés.
64
3. La revisión evaluativa, responde
a una pregunta específica muy
concreta sobre aspectos etiológicos,
diagnósticos, clínicos o terapéuticos.
Este tipo de revisiones son los que
en la actualidad se conocen como
preguntas clínicas basadas en la
evidencia científica.
4. El cuarto tipo de revisión son los
casos clínicos combinados con
revisión bibliográfica.
Desde la aparición y aplicación de la
práctica clínica basada en pruebas, se
ha clasificado los artículos de revisión
en dos tipos: las revisiones
sistemáticas o revisiones
evaluativas y las revisiones
narrativas o clínicas.
Una revisión sistemática es definida
como un resumen de evidencias;
habitualmente realizada por un experto
o panel de expertos en un tema
Rev Med La Paz, 2009; 15(1): 63-69
Cómo escribir artículos de revisión
determinado, que utiliza un riguroso
proceso (para minimizar los sesgos)
que identifica, evalúa y sintetiza estudios
para contestar a una pregunta clínica
específica y extraer conclusiones sobre
los datos recopilados.
La diferencia más importante en relación
a los artículos de revisión clínica estriba
en que las revisiones sistemáticas
buscan los estudios más relevantes de
forma sistematizada y exhaustiva y los
sintetizan de manera rigurosa,
empleando en ocasiones métodos
estadísticos avanzados como el
metaanálisis. La jerarquización deberá
ser objeto del mayor cuidado por el
autor, con firmes elementos para su
clasificación, desechando los de escaso
valor.
ETAPAS EN LA ELABORACIÓN DE
UN ARTÍCULO DE REVISIÓN
El proceso de elaboración de un artículo
de revisión comprende cuatro etapas.
Cuadro Nº 2.
CUADRO Nº 2
Etapas en la elaboración de una revisión bibliográfica
•
•
•
•
Definir los objetivos de la revisión.
Realizar la búsqueda de la bibliografía.
- Consulta de bases de datos y fuentes documentadas.
- Establecimiento de la estrategia de búsqueda.
- Especificación de los criterios de selección de documentos.
Organización de la información.
Redacción del artículo.
Fuente: Girao-Goris JA, Olmedo-Salas A, Ferrer-Fernández E. El artículo de revisión. Revista Iberoamericana
de Enfermería Comunitaria, Julio 2007, con autorización.
1. Definir los objetivos de la
revisión
realizar fundamentalmente en varios
tipos de fuentes.
En función del objetivo del revisor se
redactará un tipo u otro de revisión. Si
el objetivo tiene carácter descriptivoexploratorio, las preguntas que se
formularán serán del tipo: ¿Qué se sabe
del tema? ¿Qué características
presentan los sujetos afectados? Y se
realizará una revisión descriptiva.
a) Tipos básicos de información:
Dankhe (1986) distingue tres tipos
básicos de fuentes de información.
Si el objetivo tiene carácter explicativo,
analítico o experimental, se realizará
preguntes del siguiente tipo: ¿Que
relación existe entre dos o más
variables? ¿Por qué ocurre un
determinado fenómeno? ¿Qué cambio
se produce en una variable si se modifica
el valor de otra variable? Y en estos
casos parece más idóneo elaborar una
revisión sistemática, aunque no se debe
descartar una revisión descriptiva.
1. Búsqueda bibliográfica
La búsqueda de la literatura para
elaborar un artículo de revisión se puede
Rev Med La Paz, 2009; 15(1): 63-69
Fuentes primarias: Las revistas
son el principal vehículo de
comunicación de la información
científica; contienen publicaciones
originales de estudios científicos e
información reciente.
Fuentes secundarias: estas
ayudan a detectar las referencias
necesarias, permiten localizar fuentes
primarias y habitualmente es la
estrategia más frecuentemente
utilizada. Son compilaciones,
resúmenes en revistas y
listados de referencias
publicadas en un área del
conocimiento en particular,
ejemplo de esto son las bases de
datos electrónicas como el MEDLINE
(NLM), INDEX MEDICUS, LILACS,
EMBASE, etc. y fuentes de
65
Artículos de revisión
información en revistas basadas en
la evidencia como ACP Journal club,
Evidence Based Nursing, Best
Evidence, Cochrane, etc.
Fuentes terciarias: son aquellas
donde puede obtenerse información
para detectar a través de ellas las
fuentes primarias o secundarias de
interés, por ejemplo son los libros
de texto, libros de texto de
referencia general, artículos de
revisión,
compendios
farmacéuticos, etc.
b) Estrategia de la búsqueda
Una vez seleccionada la base de
datos, se elegirán los descriptores
o palabras clave. Las palabras clave
son los conceptos principales o las
variables del problema o tema de la
investigación. Estas palabras serán
sus claves para comenzar la
búsqueda. En la mayoría de las bases
de datos, se pueden usar frases
además de las palabras únicas.
Cuando se identifican los estudios
relevantes, se pueden revisar para
encontrar otros términos que se
pueden usar como palabras clave.
Los términos alternativos (sinónimos)
para los conceptos o variables
también se pueden usar como
palabras clave. La mayoría de las
bases de datos cuentan con un
tesauro (diccionario, catálogo) que
se puede emplear para identificar
palabras clave de búsqueda.
Después de haber realizado la
búsqueda bibliográfica es importante
plasmar cual fue la estrategia de
búsqueda, para ello se deberá
documentar los términos de
búsqueda utilizados, el nombre de
la base de datos que se utiliza, la
fecha en que se lleva a cabo la
búsqueda, la estrategia exacta de
búsqueda que se emplea, y el
número de artículos que se hallaron.
c) Criterios de selección
Los criterios empleados para la
66
selección de los artículos a revisarse
se encuentran determinados por los
objetivos de la revisión, es decir, la
pregunta a que trata de responder
el artículo. Otro de los aspectos que
determina la selección de los artículos
es su calidad metodológica y si
cumplen con los criterios de calidad
científica buscada.
En una primera fase los aspectos
que debemos tener en cuenta son:
el título, los autores, el resumen
y los resultados.
Respecto al título, se debe observar
si es útil y relevante para el tema a
revisarse, de los autores se
identificará la credibilidad o
experiencia en el tema, y el resumen
se debe analizar si es correcto y si
los resultados son aplicables al tema
de estudio.
Los artículos científicos deben ser
evaluados en tres aspectos:
¿Podemos confiar en los
resultados? Dicho de otra forma:
¿Son válidos? Es decir, enjuiciamos
la validez metodológica del artículo.
Los criterios de validez de los
artículos son diferentes para las
distintas preguntas: preguntas sobre
tratamiento, diagnóstico, pronóstico,
etc. Dependiendo de la validez de
un artículo, lo podemos clasificar
dentro de una escala de niveles de
evidencia
y
grados
de
recomendación.
¿Cuáles son los resultados? Por
ejemplo, ¿la intervención
experimental frente al control
muestra un gran efecto?, ¿cómo
miden el efecto?, ¿son precisos los
resultados
¿Son pertinentes o aplicables
estos resultados en nuestro
medio?
2. Organización de la información
A diferencia de lo que ocurre con los
artículos originales, no existe una
Rev Med La Paz, 2009; 15(1): 63-69
Cómo escribir artículos de revisión
organización establecida para la
revisión. Por consiguiente, cada autor
tendrá que elaborar la suya propia.
La revisión debe estar bien
organizada para que de esta manera
su alcance general quede bien
definido y sus partes integrantes
encajen correctamente siguiendo un
orden lógico. La regla fundamental,
para escribir un artículo de esta clase
es preparar un guión.
Puede tener una introducción
donde se fijen los objetivos del
trabajo. Una descripción del método
de localización, selección y
evaluación de estudios
primarios. Una discusión donde
se explica las diferencias de los
estudios primarios. Y por último las
conclusiones con carácter práctico
que aconseja soluciones para un
problema dado, unas referencias
bibliográficas, y de forma optativa
cuadros y figuras.
3. Redacción del artículo de
revisión
Para redactar un artículo científico,
Bobenrieth (1994) apunta las
siguientes cualidades esenciales de
un buen estilo:
Claridad: se es claro cuando el
escrito penetra sin esfuerzo en la
mente del lector. Es necesario que
la construcción de la frase y el párrafo
respondan al orden lógico de las
ideas. Para asegurar esto último, es
conveniente unir ideas entre dos o
más frases. Claridad significa que el
texto se lee y se entiende
rápidamente.
Concisión: se es conciso cuando
se usan sólo las palabras
indispensables, precisas y
significativas para expresar lo que
se quiere decir. Ello implica brevedad,
centrando el mensaje en lo esencial.
Conciso no quiere decir lacónico sino
denso. Lo contrario es la vaguedad,
la imprecisión y el exceso de
palabras.
Rev Med La Paz, 2009; 15(1): 63-69
Precisión: se es preciso cuando se
usa un lenguaje sin términos
ambiguos ni expresiones confusas
o equívocas. Precisión significa
exactitud, usar palabras que
comunican exactamente lo que se
quiere decir.
Sencillez y naturalidad: estará
presente cuando se usa lenguaje
común sin caer en la vulgaridad. La
sencillez supone huir de lo
entreverado, lo artificioso, lo barroco
y de lo complicado.
LA ESTRUCTURA
La estructura general de un artículo de
revisión, a primera vista, es diferente de
la de un artículo original, por lo que la
aplicación del formato IMRYD
(Introducción, Métodos, Resultados y
Discusión) no será inmediata. Se suele
seguir la superestructura del texto
expositivo: una introducción, un
desarrollo organizado en diversos
subapartados con una discusión
bibliográfica crítica o descriptiva y
recopilativa, un apartado final de
conclusiones con un carácter práctico
que aconseja soluciones para un
problema dado y unas referencias
bibliográficas.
Como esquema general se recomienda
lo siguiente. Cuadro Nº 3.
Una introducción, donde se debe
plantear la necesidad abordar la
pregunta o preguntas que se quiere
contestar (del tema a revisar).
La metodología, en la que se expone
cómo, con que criterios y qué trabajos
se han seleccionado y revisado.
El desarrollo y discusión, en el que
se presentan los detalles más
destacables de los artículos revisados
y la síntesis discutida y argumentada de
los resultados.
Una sección de conclusión, en la que
se presentan las consecuencias que
se extraen de la revisión, propuestas
67
Artículos de revisión
CUADRO Nº 3
Estructura del artículo de revisión
Introducción
- Definir objetivos
Método
- Búsqueda bibliográfica.
- Criterios de selección
- Recuperación de la información. Fuentes documentales.
- Evaluación de la calidad de los artículos seleccionados.
- Análisis de la variabilidad, fiabilidad y validez de los artículos.
Desarrollo y discusión
- Organización y estructura de los datos. Elaboración del mapa mental.
- Combinación de los resultados de diferentes originales.
- Argumentación crítica de los resultados (diseños, sesgos, limitaciones, conclusiones
extraídas).
Conclusión
- Elaboración de conclusiones basadas en los datos y artículos analizados.
Referencias
- Referencias bibliográficas de los documentos utilizados.
Fuente: Guirao-Goris JA, Olmedo-Salas A, Ferrer-Fernández E. El artículo de revisión. Revista
Iberoamericana de Enfermería Comunitaria, Julio 2007, con autorización.
de nuevas hipótesis y líneas de
investigación concretas para el futuro.
Finalmente, las referencias de la
literatura utilizada, y de forma optativa
cuadros y figuras.
Los autores que elaborarán artículos de
revisión, para ser entregados a una
revista médica deben seguir las pautas
disponibles para el contenido y formato
de este tipo específico de artículos. Sin
embargo, se sugiere incluir: a) una
página frontal, b) un resumen
estructurado en español e inglés (menos
de 250 palabras), c) el texto de la
revisión con la bibliografía, d) pie de
figuras (opcional), figuras (opcional) y
cuadros (opcional). La bibliografía, pie
de figuras, figuras y cuadros deberán
adecuarse a las normas para los
artículos originales. Se incluirán en esta
sección los Consensos, Guías y foros
elaborados por los Comités científicos
o por grupos de expertos, que deberán
CUADRO Nº 4
Calidad de la revisión bibliográfica
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
¿Se especifica claramente el propósito de la revisión?
¿Se han identificado las fuentes y las bases de datos consultados?
¿Se especifica la estrategia de la búsqueda?
¿Se han definido los criterios empleados en la selección de artículos?
¿Se citan las fuentes primarias en la revisión?
¿Las referencias son actuales?
¿Están identificados y descritos los estudios relevantes?
¿Es fiable y válida la propia evaluación de los estudios primarios analizados?
¿Están identificadas y descritas las teorías relevantes?
¿Están descritos los estudios emblemáticos relevantes?
¿Se critican los estudios relevantes?
¿Está descrito el conocimiento actual sobre el problema de investigación?
¿Identifica la revisión de la bibliografía el vacío existente en la base del conocimiento?
¿Se han combinado correctamente los resultados de los estudios primarios?
¿Las conclusiones de los autores se fundamentan en los datos analizados?
¿Está la revisión de la bibliografía claramente organizada, lógicamente desarrollada
y escrita de forma concisa?
Fuente: Guirao-Goris JA, Olmedo-Salas A, Ferrer-Fernández E. El artículo de revisión. Revista
Iberoamericana de Enfermería Comunitaria, Julio 2007, con autorización.
68
Rev Med La Paz, 2009; 15(1): 63-69
Cómo escribir artículos de revisión
cumplir con los lineamientos
especificados para esta sección.
han tenido en cuenta todos los aspectos
relevantes.
EVALUACIÓN DE UN ARTÍCULO DE
REVISIÓN
La aplicación de los anteriores criterios
permitirá descartar rápidamente los
artículos de revisión que son de poco
interés, o científicamente dudosos,
detectar potenciales de error y poder
confiar en las conclusiones obtenidas a
partir de una evaluación sistemática de
las investigaciones publicadas.
En la redacción de un artículo de revisión
se debe recordar los elementos de
calidad que lo caracterizan. En el Cuadro
Nº 4 se expone una serie de preguntas
que pueden ayudar en todas las fases
del proceso de revisión y verificar si se
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1.
Bobenrieth-Astete MA.(1994). El artículo científico original. Estructura, estilo y lectura crítica.
Granada: EASP.
2.
Day RA. (2005). Cómo escribir y publicar trabajos científicos (Tercera edición). Washington
DC:Organización Panamericana de Salud.
3.
Fernandez E, Borrell C. Plasencia A. (2001). El valor de las revisiones y el valor de Revisiones.
Gaceta Sanitaria. 15, sup 4, 1-2.
4.
Grupo MBE Galicia.(2007). ¿Cómo hacer una revisión clínica con fuentes MBE? Fisterra.com,
Disponible en: hhtp://www.fisterra.com/mbe-temas/revClinica.asp
5.
Icart Isern MT, Canela-Soler J.(1994). El artículo de revisión. Enferm Clin,4 (4); 180-4.
6.
Oxman AD, Guyatt GH. (1994). Guía para la lectura de artículos de revisión. En: Organización
Panamericana de Salud. Pub.cient. 550; 175-186.
7.
Ramos MH, Ramos MF, Romero E. (2003). Cómo escribir un artículo de revisión. Revista de
postgrado
de
la
VI
Cátedra
de
Medicina
(126).
Disponible
en
http://med.unne.edu.ar/revista/revista126/como-esc-artículo.htm.
8.
Guirao-Goris JA, Olmedo-Salas A, Ferrer-Fernández E. El artículo de revisión. Revista Iberoamericana de Enfermería Comunitaria, Julio 2007. Disponible en:
9.
Pulido M. (1985). Sobre la calidad en los escritos médicos. Med Clin (Barc), 85: 276-8.
10. Vera-Carrasco O.(2008). Cómo escribir artículos científicos para una Revista Médica. La PazBolivia. TECNO-PRINT.
11. Vera-Carrasco O. (2009). Artículo de Revisión-Actualizaciones. En: Aranda E, Mitru N, Costa R,
eds. ABC de la redacción y publicación Médico-Científica. Segunda edición. La Paz-Bolivia. Élite
Impresiones,p115-21.
Rev Med La Paz, 2009; 15(1): 63-69
69
El Departamento de Comunicación del COLMEDLP INFORMA
El seguimiento informativo:
ESTAR INFORMADO ES SABER CONOCER NUESTRA REALIDAD
Febrero de 2010 marca un enfoque nuevo en
la visión y misión del Colegio Médico de La Paz
hacia sus colegiados, al incorporar entre sus
tareas el de informar a la comunidad colegiada
sobre el acontecer informativo. En ese sentido,
el departamento de Comunicación del Colegio
Médico de La Paz, durante un año reenvía a
los correos electrónicos de los médicos (de
nuestro banco de datos) un resumen de las
principales noticias de salud de los periódicos
de La Paz (La Razón, El Diario, La Prensa,
Cambio y Página siete) y la Web (MedlinePlus
y Agencia Boliviana de Información).
sobre temas de salud actualizados; además,
de reflejar sobre las políticas que ejerce el
Estado con relación a leyes y proyectos de
Salud. La puesta en marcha de esta actividad
llegó con mucha aceptación, muchos de los
médicos agradecieron por envío de información
porque les es útil en sus diversas tareas como
médico y docente.
Quienes deseen recibir esta información deben
solicitar al siguiente correo electrónico:
[email protected] o al 2203978
interno 25, departamento de Comunicación.
El objetivo de este pauteo informativo, es
mantener informada a la comunidad médica
70
Rev Med La Paz, 2009; 15(1): 70
EPIDEMIOLOGIA DE LA LACTANCIA MATERNA
Dr. Rodolfo Jiménez Medinaceli (*)
Dra. Martha Valencia Tejada (**)
RESUMEN
Se remarca la importancia de la alimentación del niño para lograr el desarrollo de su potencial
óptimo, destacando que la Lactancia Materna (LM) es el alimento ideal para los lactantes,
en contraste al gran riesgo que implica la alimentación artificial. La LM ocupa el primer lugar
entre las intervenciones preventivas para salvar vidas en menores de 5 años en una
proporción del 13%, por esto se convierte en un pilar importante para el cumplimiento del
4ª Objetivo del Milenio en el mundo, y en Bolivia del programa desnutrición cero.
Se señalan los factores que influyen en el inicio y mantenimiento de la lactancia, así como
los criterios que definen las prácticas de alimentación infantil. A continuación se revisan los
indicadores básicos relacionados con la LM y la situación de ésta en Bolivia según la
Encuesta Nacional de Demografía y Salud (ENDSA) 2008.
Palabras clave: Alimentación infantil, Lactancia Materna, Epidemiología.
ABSTRACT
Stresses the importance of feeding the child for the development of optimal potential,
stressing that the breast feeding is the ideal food for infants, in contrast to the high risk
associated with artificial feeding. The breastfeeding ranks first among the preventive
interventions to save lives in children under 5 years reaching 13%, this becomes an important
pillar for the implementation of the Millennium goal 4th in the world, and Bolivia malnutrition
zero program.
Identifies the factors influencing the onset and maintenance of breastfeeding, as well as
the criteria for infant feeding practices. Basic indicators related to the breastfeeding and
the situation in Bolivia in the 2008 ENDSA are reviewed below.
Keywords: Infant Feeding, Breastfeeding, Epidemiology
INTRODUCCIÓN
La nutrición adecuada durante la infancia
y niñez temprana es fundamental para
el desarrollo del potencial humano
completo de cada niño. El periodo entre
el nacimiento y los dos años es una
etapa crítica para la promoción del
crecimiento, la salud y el desarrollo
*
**
óptimos.(1) El estado nutricional de un
niño menor de dos años y, en última
instancia, su sobrevivencia hasta los 5
años, depende directamente de sus
prácticas de alimentación. ( 2 ) Las
prácticas deficientes de lactancia
materna y alimentación complementaria
junto a un alto índice de infecciones,
son las causas
principales de
Pediatra. Jefe de Enseñanza Hospital La Paz. Gerente en Servicios de Salud. Diplomado en Educación Superior.
Profesor Pediatría UNIVALLE.
Oftalmólogo. Policlínico Central CNS. Diplomado en Educación Superior
Responsable: Dr. Rodolfo Jiménez Medinaceli • E-mail: [email protected]
Rev Med La Paz, 2009; 15(1): 71-74
71
Artículos de revisión
desnutrición en los primeros dos años
de vida.(1)
La lactancia materna es la mejor manera
de proporcionar un alimento ideal para
el crecimiento y desarrollo sanos de los
lactantes. Además de cubrir las
necesidades nutricionales, provee
numerosas ventajas inmunológicas, del
desarrollo, psicológicas, económicas y
prácticas para el niño y la madre.(3)
La Lactancia Materna (LM) es un
fenómeno biocultural, con dos
componentes:
a) Instintivo: expresado en acciones
naturales como el reflejo de
búsqueda, reflejo de succión –
deglución, estimulación del pezón,
vínculo afectivo, etc.
b) Cultural: transmitido de madres a
hijas, como la técnica o el arte de
amamantar y la crianza natural,
influenciada en su momento por la
moda o actitudes de la época,
creencias, conceptos médico
científicos, etc.(4)
La alimentación artificial en países en
desarrollo implica mayores riesgos de
morbimortalidad sobre todo en el menor
de 6 meses, quien tiene un riesgo de
cinco a siete veces de morir por diarrea y
neumonía en relación a los amamantados
exclusivamente, aún los niños con
alimentación mixta (leche materna y
fórmula) tienen dos veces mayor riesgo.
Sumado a esto la alta tasa de desnutrición,
cerca del 50% en menores de 5 años, las
condiciones socioeconómicas de las
familias (falta o escasez de agua potable,
falta de educación, bajos ingresos
económicos y poca accesibilidad a
sistemas de salud, etc).(3)
La lactancia materna ocupa el primer
lugar en las intervenciones preventivas
para salvar vidas, en menores de cinco
años puede reducir la mortalidad por
diarrea, neumonía y sepsis neonatal en
una proporción del 13% (3) En este
contexto, la Lactancia Materna es un
pilar fundamental para lograr el 4º
Objetivo de Desarrollo del Milenio (reducir
la mortalidad Infantil en 2/3) y en Bolivia
es un elemento importante en el
programa de desnutrición cero,
enmarcado para cumplir dicho objetivo.
FACTORES CONDICIONANTES DE
LA LACTANCIA MATERNA
En varios estudios se han identificado
algunos factores que influyen positiva o
negativamente en el inicio y
CUADRO Nº 1
Factores que influyen en la lactancia
Factores que favorecen
Factores que desfavorecen
Mayor edad materna
Madre adolescente o con riesgo social
Nivel de estudios maternos
Trabajo materno
Decisión materna y confianza
Regalos de la industria
Apoyo familiar
Prácticas hospitalarias erróneas
Multiparidad
Embarazo no controlado
Control prenatal
Hijos previos sin lactancia materna
Información y educación prenatal
Biberones y chupones en el hospital
Ausencia de factores de riesgo social
Cesárea
Hospital pequeño
Enfermedad materna o neonatal
Prácticas hospitalarias adecuadas
Prematuridad
Parto eutócico
Bajo peso al nacimiento
Alojamiento conjunto
Fuente: Hernandez Aguilar M. Epidemiología de la lactancia materna. Prevalencia y tendencias de la
lactancia materna en el mundo y en España.En:Comité de Lactancia Materna de la Asociación Española
de Pediatría. Lactancia Materna: Guía para profesionales.Madrid 2004:31-42.
72
Rev Med La Paz, 2009; 15(1): 71-74
Epidemiología de la lactancia materna
CUADRO Nº 2
Criterios para alimentacion infantil
Práctica
alimentaria
Requiere que el
lactante reciba
Permite que el
lactante reciba
No permite que el
lactante reciba
Lactancia Materna Leche materna
SRO, gotas, jarabes Cualquier otra cosa
exclusiva
(incluyendo leche
(vitaminas, minerales,
extraída o de nodriza) medicinas)
Lactancia materna Leche
predominante
materna(incluyendo
leche extraída o de
nodriza) como la
fuente predominante
de alimentación
Ciertos líquidos(agua
y bebidas a base de
agua, jugos de fruta),
líquidos rituales y
SRO, gotas o jarabes
(vitaminas, minerales,
medicinas)
Cualquier otra
cosa(en particular
leche de origen no
humano, alimentos
líquidos o licuados)
Alimentación
complementaria
Cualquier cosa:
cualquier comida o
líquido incluyendo
leche de origen no
humano y
preparación para
lactantes(leche
artificial)
No aplica
Leche materna
(incluyendo leche
extraída o de nodriza)
y alimentos sólidos o
semisólidos
Lactancia materna Leche materna
Cualquier otra cosa:
(incluyendo leche
cualquier alimento o
extraída o de nodriza) líquido incluyendo
leche de origen no
humano y
preparación para
lactantes (leche
artificial)
No aplica
Alimentación con
biberón
No aplica
Cualquier líquido
(incluyendo leche
materna) o alimento
semisólido
proporcionado
mediante un biberón
con tetina
Cualquier otra cosa:
cualquier alimento o
líquido incluyendo
leche de origen no
humano y
preparación para
lactantes (leche
artificial)
Fuente: OMS. Indicadores para evaluar las prácticas de alimentación del lactante y del niño pequeño.
Parte 1. Definiciones. Conclusiones de la reunión de consenso de 2007. Washington DC 2009. p 2-12.
mantenimiento de la lactancia,(5) (Cuadro
Nº 1):
básicos relacionados con la lactancia
materna:(2)
PRACTICAS DE ALIMENTACION
INFANTIL
1. INICIO TEMPARANO DE LA
LACTANCIA
M AT E R N A :
Proporción de niños nacidos durante
los últimos 24 meses que fueron
amamantados dentro del plazo de
una hora de su nacimiento.
La OMS en la metodología para la
medición de indicadores para evaluar
las prácticas de alimentación, ha
establecido los criterios que definen las
prácticas de alimentación infantil (2)
(Cuadro Nº 2):
INDICADORES DE LACTANCIA
MATERNA
2. L A C T A N C I A
MATERNA
EXCLUSIVA ANTES DE LOS 6
MESES: Proporción de lactantes de
0 a 5 meses de edad alimentados
exclusivamente con leche materna.
A continuación citamos los indicadores
Rev Med La Paz, 2009; 15(1): 71-74
73
Artículos de revisión
3. INICIO DE LACTANCIA MATERNA
DENTRO DEL PRIMER DIA DE
VIDA: Porcentaje de niños que
iniciaron la lactancia en las primeras
24 horas de vida.
4. L A C T A N C I A
MATERNA
CONTINUA AL AÑO DE VIDA:
Proporción de niños de 12 a 15 meses
de edad que son amamantado
(durante el día anterior).
5. L A C T A N C I A
MATERNA
CONTINUA A LOS 2 AÑOS:
Proporción de niños de 20 a 23
meses de edad que fueron
amamantados (durante el día
anterior).
6. N I Ñ O S
QUE
FUERON
AMAMANTADOS ALGUNA VEZ:
Proporción de niños nacidos en los
últimos 24 meses que fueron
amamantados alguna vez.
7. DURACIÓN DE LA LACTANCIA
MATERNA: La duración mediana de
la lactancia materna entre los niños
de menos de 36 meses de edad.
8. DURACIÓN DE LA LACTANCIA
M AT E R N A E X C L U S I VA : L a
duración mediana de la lactancia
exclusiva.
9. ALIMENTACIÓN CON BIBERON:
Proporción de niños de 0 a 23 meses
de edad que fueron alimentados con
biberón (durante el día anterior).
SITUACIÓN DE LA LACTANCIA
MATERNA EN BOLIVIA
En la ENDSA 2008(6) se tomaron datos
de niños nacidos desde enero del 2003,
mostrando la siguiente realidad:
• El 98% de los niños ha lactado alguna
vez
• El 64% empezó a lactar dentro de la
primera hora de nacidos, proporción
que sube a 90% dentro del primer
día.
• El inicio temprano es menor en el
área urbana (61%) que en área rural
(67%)
• El 29% recibieron algún alimento
diferente de la leche materna durante
los primeros 3 días de nacidos antes
de que la madre empezara a
amamantar de manera regular.
• Sólo el 60% de los menores de 6
meses recibe lactancia exclusiva.
• Para los niños menores de 36 meses
la duración mediana de la lactancia
es de 18.8 meses.
• Con relación a la intensidad de la
lactancia en menores de 6 meses
que lactan y viven con la madre, el
93% recibieron leche materna por lo
menos 6 veces en el día anterior a la
entrevista.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1.
OMS.OPS. Principios de orientación para la alimentación complementaria del niño amantado. Introducción. Washington
DC 2003. p 8-9.
2.
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Conclusiones de la reunión de consenso de 2007. Washington DC 2009. p 2-12.
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Materna: Guía para profesionales.1ªed. Barcelona 2004. p. 7 – 25.
5.
Hernandez Aguilar M. Epidemiología de la lactancia materna. Prevalencia y tendencias de la lactancia materna en
el mundo y en España. En: Comité de Lactancia Materna de la Asociación Española de Pediatría. Lactancia Materna:
Guía para profesionales. Madrid 2004:31-42.
6.
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74
Rev Med La Paz, 2009; 15(1): 71-74
MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA
Dr. Raúl A. Arévalo Barea*
INTRODUCCIÓN
A partir de este número presentaremos
una serie de artículos donde
desarrollaremos los pasos que se
realizan en la medicina basada en la
evidencia (MBE).
La práctica de la MBE significa la
integración de la experiencia clínica
individual con la mejor evidencia científica
disponible proveniente de la
investigación sistemática del momento,
es una estrategia que tiene por objetivo
optimizar los procesos para que puedan
obtenerse en el menor tiempo y esfuerzo
posible las respuestas más confiables
a preguntas específicas. Es un
acercamiento a la toma de decisiones
en la cual los clínicos usan la mejor
evidencia disponible, en consenso con
el paciente, para decidir cuál será la
opción más satisfactoria para el
paciente.
La MBE es entonces el empleo
consciente, explícito y juicioso de la
mejor evidencia actual en la toma de
decisiones sobre el cuidado médico de
los pacientes. La práctica de la Medicina
Basada en la Evidencia significa integrar
la competencia clínica individual con la
mejor evidencia clínica externa disponible
a partir de la investigación sistemática.
Actualmente se está prefiriendo utilizar
el término “práctica basada en las
evidencias” (PBE) para que abarque
todas las áreas relacionadas al cuidado
de la salud y evitar centralizarla
solamente en la medicina.
*
El cuidado de la salud de nuestros
pacientes requiere un proceso de
aprendizaje permanente donde se
generan preguntas y respuestas que
debemos responder, por ejemplo:
¿Cuál es el diagnóstico?;
¿Cuál es la causa de lo que le sucede?;
¿Cuál es su pronóstico?
¿Cuán beneficioso o riesgoso es cierto
tratamiento?;
¿Qué es lo que desea el paciente?
En estos casos, cuando hallamos la
respuesta válida, continuamos adelante.
La mayoría de las preguntas pueden
ser respondidas mediante nuestra
experiencia clínica, la educación médica
recibida, los libros, las revistas científicas
o preguntando a un colega.
Sin
embargo,
cuando
nos
acostumbramos a no obtener
respuestas, solemos comenzar a
olvidarnos de hacernos más preguntas.
Sin embargo, debido a la universal
escasez del tiempo, los médicos
queremos y necesitamos que el hallazgo
de la respuesta no demande más que
unos pocos minutos. Por eso acudimos
principalmente a otros colegas, a los
libros y, escasamente, a las fuentes de
información electrónicas.
Por lo tanto, luego de formularnos las
preguntas, sería ideal poder tener un
acceso rápido a fuentes confiables de
información.
Pediatra. Hospital Materno Infantil
E-mail: [email protected]
Rev Med La Paz, 2009; 15(1): 75-81
75
Educación médica contínua
Reconocer lo que uno no sabe
Generalmente, cuando el personal del
equipo de salud adopta la MBE como
estrategia para actualizarse y realizar
educación continua, pareciera que las
principales barreras con las que se topa
son la búsqueda de información en
bases de datos complejas, el acceso a
los trabajos originales, su interpretación
crítica y la necesidad de adquirir
herramientas que permitan cierto análisis
cuantitativo. Sin embargo, la dificultad
de los médicos y otros profesionales de
la salud es de reconocer y aceptar los
déficit en el conocimiento que se tienen.
APRENDIZAJE BASADO EN EL
PROBLEMA
En la universidad Mac Máster han
observado que los médicos egresados
eran incapaces de recordar lo aprendido
en los 2 primeros años de la facultad
de medicina, para su aplicación a los
pacientes en su práctica clínica. También
observaron la dificultad en la integración
del conocimiento de un amplio rango
de disciplinas en el manejo de un
problema clínico. La información Médica
se vuelve obsoleta debido a que nuevos
conocimientos superan o contradicen
los anteriores. Al pasar 10 años de la
graduación, sólo una pequeña porción
del conocimiento utilizado por los
médicos fue adquirido durante su etapa
estudiantil.
Existe evidencia en la literatura médica
que la retención de conocimientos se
hallan aumentadas cuando lo aprendido
se da en un contexto lo más aproximado
a la vida real.
El pensamiento de los médicos posee
un proceso de razonamiento clínico
conocido, que se basa en el rol central
de la hipótesis formada tempranamente
en el encuentro con el paciente y que
influencia fuertemente la secuencia y el
rango de los datos clínicos obtenidos.
Este proceso de razonamiento clínico
en un contexto educacional comienza
con el análisis de un caso clínico.
76
Un nuevo paradigma ha surgido en la
práctica médica. La PBE no deja de al
lado la intuición, la experiencia clínica
no sistemática y la fisiopatología racional
como base suficiente para la toma de
decisiones clínicas pero hace énfasis en
la necesidad de las mejores evidencias
científicas para la investigación clínica.
La PBE requiere nuevas habilidades de
los profesionales, incluyendo la
búsqueda eficiente de la literatura y la
aplicación de reglas formales para la
evaluación de la evidencia en la literatura
clínica.
Hoy en día los programas de residencia
médica deben estar enfocados en la
práctica de la PBE.
La influencia de la medicina basada en
la evidencia en la práctica clínica y la
educación médica se está
incrementando.
UN CAMBIO PARADIGMATICO
Thomas Kuhn ha descrito los
paradigmas científicos como maneras
de ver al mundo que definen
conjuntamente los problemas que
pueden encontrarse y el rango de
evidencia admisible que puede
aceptarse para su solución. Cuando los
defectos de un paradigma existente se
acumulan a tal punto que el mismo no
puede sostenerse más, el paradigma
se pone en tela de juicio y se reemplaza
por una nueva forma de ver el mundo.
La práctica médica está cambiando, y
el cambio, que implica el uso de la
literatura médica más efectiva en la guía
de la práctica médica, es
suficientemente profundo como para
llamarse un cambio paradigmático. Los
pilares para el cambio están basados
en el desarrollo las investigaciones
clínicas aleatorizadas (ECAs) que
actualmente se encuentran
enriqueciendo las publicaciones
científicas. Ahora está establecido que
ningún principio químico puede
incorporarse a la práctica clínica sin la
debida demostración de su efectividad
en investigaciones clínicas aleatorizadas.
Rev Med La Paz, 2009; 15(1): 75-81
Medicina basada en la evidencia
El mismo método avanzado de
investigación aleatoria se está aplicando
a terapias quirúrgicas, pruebas
diagnósticas o intervenciones en
general. De esta manera, el meta –
análisis se constituye en el método de
resumir los resultados de un número de
Investigaciones clínicas, y finalmente
puede tener un efecto tan profundo
como el de las investigaciones clínicas,
en la elección de un tratamiento.
También en otras áreas, como en la
evolución de pruebas diagnósticas y en
pronóstico, se siguen avanzando en
logro de evidencias concluyentes.
Este cambio paradigmático se manifiesta
en una serie de formas. Se ha publicado
una abundante cantidad de artículos
instruyendo a los clínicos sobre cómo
acceder, evaluar e interpretar la literatura
médica. Se han puesto en marcha
propuestas para aplicar principios de
epidemiología clínica en la práctica
médica diaria. Muchas de las mejores
revistas médicas han adoptado una
estructura más informativa en la forma
del resumen de los artículos, que
incorpora aspectos de los métodos y
diseños en la porción del artículo que el
lector lee en primer término. Existen en
actualmente revistas, como, ACP Journal
Club, que resume nuevas publicaciones
de alta relevancia y rigor metodológico,
Hay textos que proporcionan una
revisión rigurosa de la evidencia
disponible, incluyendo la sección de
descripción de métodos junto con los
criterios metodológicos usados para
evaluar sistemáticamente la validez de
la evidencia disponible. Las guías
prácticas basadas en una revisión
metodológica rigurosa de la evidencia
disponible son parte de los textos
EL PARADIGMA ANTERIOR
El paradigma anterior está basado en
las siguientes suposiciones relacionadas
al conocimiento requerido para guiar la
práctica clínica:
1. Las observaciones no sistemáticas
de la experiencia clínica son un
camino válido para construir y
Rev Med La Paz, 2009; 15(1): 75-81
mantener el conocimiento sobre el
pronóstico del paciente, el valor de
las pruebas diagnósticas y la
eficiencia del tratamiento.
2. El estudio y la comprensión de los
mecanismos básicos de la
enfermedad, son necesarios pero
no guías suficientes para la práctica
clínica. Las bases para el diagnóstico
y tratamiento, que provienen de
principios fisiopatológicos básicos,
pueden ser de hecho incorrectas,
conduciendo a predicciones
imprecisas sobre el resultado de las
pruebas diagnósticas y la efectividad
de los tratamientos.
3. La comprensión de ciertas reglas de
evidencia, es necesaria para la
correcta interpretación de la literatura
sobre causas, pruebas diagnósticas,
y estrategias de tratamiento.
Esto significa la necesidad de consultar
regularmente la literatura original (y estar
en condiciones de apreciar críticamente
las secciones de métodos y resultados)
para resolver problemas clínicos y
proporcionar una atención óptima al
paciente.
Habilidades para la práctica de la MBE,
incluyen precisamente la definición del
problema del paciente, y la información
que se requiere para resolver el mismo;
la conducción de una búsqueda eficiente
de literatura; la selección de los mejores
estudios relevantes y la aplicación de
reglas de evidencia para determinar su
validez; estar en condiciones de
presentar a los colegas en forma
resumida el contenido de los artículos
y sus cualidades y defectos; y extraer
el mensaje clínico y su aplicación en la
solución del problema del paciente. Lo
que significa que estamos frente a un
proceso como el ejercicio de apreciación
crítica.
La MBE involucra la aplicación de las
habilidades obtenidas del entrenamiento
médico. La comprensión completa de
la fisiopatología es necesaria para
interpretar la aplicación de los resultados
77
Educación médica contínua
de la investigación clínica. Por ejemplo,
muchos de los pacientes para los cuales
nos gustaría generalizar los resultados
de las investigaciones aleatorizadas no
podrían ser enrolados, por una razón o
por otra, en el estudio más relevante.
El paciente puede ser muy mayor, o
muy
enfermo,
tener
otras
enfermedades concurrentes, o no ser
cooperativo. La comprensión de la
fisiopatología permite al clínico juzgar
más apropiadamente si los resultados
son aplicables al paciente y también
tiene un rol crucial como ayuda
conceptual y de memoria. Otra habilidad
requerida por los médicos que practican
MBE, es la sensibilidad sobre las
necesidades emocionales del paciente.
Comprender el sufrimiento del paciente
y cómo ese sufrimiento puede ser
disminuido por el cuidado y la compasión
médica, son requerimientos
fundamentales para la práctica médica.
Estas habilidades pueden adquirirse a
través de las observaciones cuidadosas
de pacientes y de médicos modelo. Sin
embargo, aquí también debe
considerarse la necesidad de estudio
sistemático y las limitaciones de la
evidencia presente.
Como la medicina basada en la evidencia
involucra habilidades para la definición
del problema, búsqueda, evaluación y
aplicación de la literatura médica original,
es adecuado aprender estas aptitudes
en los programas de residencia.
Conocer los obstáculos para educar
médicos entrenados en la medicina
basada en la evidencia para llevar a
estrategias de enseñanza más efectiva.
Rol de médico asistencial en la
MBE
Los médicos asistenciales deben ser
entusiastas modelos efectivos de la
práctica de la MBE (aún en situaciones
clínicas de mucha presión, como son las
unidades de terapia intensiva).
Proporcionando un modelo se inicia un
largo camino para inculcar actitudes que
conducen a los alumnos a desarrollar
habilidades de apreciación crítica. Actuar
78
con un modelo incluye determinar la
fuerza de la evidencia que avala las
decisiones clínicas. En un caso, el profesor
puede apuntar un número de grandes
investigaciones aleatorizadas,
rigurosamente revisadas e incluidas en
un meta- análisis, que le permita a uno
conocer el número de pacientes que
deben ser tratados para prevenir una
muerte. En otros casos, la mejor evidencia
puede provenir de la práctica aceptada
o de la experiencia y los instintos propios.
El profesor clínico debería señalar
claramente a sus alumnos en qué basa
las decisiones que se toman.
Apreciación Crítica
Es crucial que el tema de apreciación
crítica surja de problemas de pacientes
q u e e l m é d i c o d e b e a f r o n t a r,
demostrando que la apreciación crítica
es una cuestión pragmática y central, no
un elemento académico o tangencial
para el cuidado óptimo del paciente. El
problema seleccionado para la
apreciación crítica debe ser alguno que
los médicos reconozcan como
importante, sientan incertidumbre al
respecto, y confíen plenamente en la
opinión experta; en otras palabras, ellos
deben sentir que vale la pena el esfuerzo
de averiguar qué es lo que dice la
literatura sobre un tópico. Los mejores
candidatos para estos tópicos son los
problemas comunes en los que los
médicos escuchan opiniones divergentes
en las visitas médicas de cada servicio
(y de allí proviene el desacuerdo y/o la
incertidumbre de los que escuchan).
Puede ser útil preguntar a todos los
miembros del grupo su opinión sobre el
problema clínico en mano. Uno puede
estar seguro de que el problema clínico
es apropiado para un ejercicio de
apreciación crítica haciendo el grupo las
siguientes preguntas:
1. Parece que el grupo no está seguro
del camino óptimo a seguir. ¿Esto
es cierto?
2. ¿Sienten ustedes que es importante
para nosotros resolver esta cuestión
dirigiéndonos a la literatura original?
Rev Med La Paz, 2009; 15(1): 75-81
Medicina basada en la evidencia
Criterio Metodológico
Los criterios para el rigor metodológico
deben ser pocos y simples. La mayoría
de los criterios publicados pueden
resultar abrumadores para los novatos.
Los criterios sugeridos para los estudios
de diagnóstico, tratamiento y artículos
de revisión son los siguientes:
Diagnóstico. ¿La prueba diagnóstica
fue evaluada en una muestra de
pacientes que incluía un espectro de
pacientes apropiado, ya sean estos
leves y severos, enfermedad tratada y
no tratada, además de individuos con
desórdenes contundentes diferentes
pero comunes?. ¿Hubo una
comparación independiente,
enmascarada con un patrón de
referencia de diagnóstico?
Tratamiento. ¿La asignación de los
pacientes a los tratamientos fue
aleatorizada? ¿Todos los pacientes que
ingresaron al estudio se tuvieron en
cuenta para extraer la conclusión?
Artículos de Revisión. ¿Se utilizaron
métodos explícitos para determinar los
artículos que se incluyeron en la
revisión?.
Como no se debe apreciar a la
MBE
En el desarrollo de la práctica y la
enseñanza de la MBE en nuestro medio,
hemos encontrado que la naturaleza
del nuevo paradigma es a veces mal
interpretada. El reconocimiento de las
limitaciones de la intuición, la experiencia
y la comprensión de la fisiopatología
para permitir inferencias fuertes, puede
interpretarse equivocadamente como
el rechazo de estos caminos para la
formación del conocimiento. Las
siguientes son interpretaciones falsas,
específicas de la MBE y sus respectivas
correcciones:
Pregunta 1. La MBE ignora la
experiencia y la intuición clínica?
Respuesta 1. Por el contrario, es
importante para los alumnos exponer
Rev Med La Paz, 2009; 15(1): 75-81
como modelos a clínicos excepcionales
que tienen una capacidad especial para
el diagnóstico intuitivo, un talento para
la observación precisa, y un juicio
excelente para la toma de decisiones
difíciles. Los signos y síntomas no
probados no deberían dejarse de lado.
Ellos pueden ser de una utilidad extrema
y posteriormente ser comprobados
válidamente a través de pruebas
rigurosas. Los clínicos más
experimentados pueden analizar el
proceso que utilizan en el diagnóstico,
y presentarlo claramente a los alumnos,
para que estos obtengan el mayor
beneficio. Del mismo modo, la ganancia
para los alumnos será mayor cuando
se extraigan pautas del bombardeo de
información clínica, de una manera
sistemática y reproducible.
La experiencia institucional también
puede proporcionar conocimientos
importantes. Las pruebas diagnósticas
pueden diferir en su exactitud
dependiendo de la habilidad del
practicante. Un experto local en
ultrasonido, por ejemplo, puede producir
resultados muy superiores que el
promedio publicado en la literatura. La
efectividad y las complicaciones
asociadas con intervenciones
terapéuticas, particularmente
procedimientos quirúrgicos, pueden
diferir también entre las instituciones.
Cuando se toma un cuidado óptimo
para registrar observaciones
reproducibles y evitar sesgos, la
experiencia clínica e institucional
desarrolla la búsqueda del conocimiento
que forma el núcleo de la medicina
basada en la evidencia.
Pregunta 2. La comprensión de la
investigación básica y la fisiopatología
no forma parte de la medicina basada
en la evidencia?
Respuesta 2. La falta de evidencia
adecuada exige que la resolución del
problema clínico debe basarse en la
comprensión de la fisiopatología
subyacente. Además, es necesaria una
buena comprensión de la fisiopatología
79
Educación médica contínua
para interpretar las observaciones
clínicas y para la interpretación adecuada
de la evidencia (especialmente para
decidir su generalización).
Pregunta 3. La MBE ignora los
aspectos habituales de entrenamiento,
como el examen físico?.
Respuesta 3. Una historia clínica y un
examen
físico
realizados
cuidadosamente proporcionan mucha
evidencia, y frecuentemente la mejor,
para el diagnóstico y las decisiones para
el tratamiento. El profesor clínico de la
medicina basada en la evidencia debe
poner una atención considerable en
enseñar los métodos para realizar una
historia y un examen físico correctos,
con particular cuidado de aquellos ítems
que han demostrado validez y de
aquellas estrategias que mejoran el
acuerdo entre los observadores.
Barreras en la Medicina Basada
en la Evidencia
1. Muchos miembros del personal
comienzan con habilidades de
apreciación crítica rudimentarias y el
tópico puede resultar intimidatorio
para ellos.
2. A la gente le gusta las respuestas
sencillas y rápidas. Los libros de
cocina de medicina tienen esa
apariencia. La apreciación crítica
involucra tiempo y esfuerzos
adicionales y puede parecer
ineficiente y alejada del objetivo real
(para proporcionar una atención
óptima del paciente).
3. Para muchas preguntas clínicas, falta
evidencia de buena calidad. Si
predominan dichas preguntas en la
introducción de la apreciación crítica,
se puede crear una sensación de
inutilidad.
4. Los conceptos de medicina basada
en la evidencia se encuentran con
el escepticismo de muchos
miembros, que por consiguiente, no
son entusiastas para modificar sus
80
enseñanzas y su práctica de acuerdo
a estos dictados.
¿La enseñanza y el aprendizaje de la
medicina basada en la evidencia mejora
los resultados de los pacientes?
La prueba de la fórmula de la medicina
basada en la evidencia radica en el
hecho de que los pacientes atendidos
de esta forma mejoran su estado de
salud. Esta prueba no es tan accesible
para el nuevo paradigma como lo es
para el antiguo, es improbable que se
lleven a cabo por un largo período
investigaciones aleatorizadas sobre la
educación médica tradicional y la basada
en la evidencia. Lo que nosotros
tenemos es un número de estudios a
corto plazo que confirman que las
habilidades de la medicina basada en
la evidencia pueden enseñarse a
estudiantes de medicina y a residentes
médicos. Además, un estudio comparó
los graduados de una escuela médica
que opera bajo el nuevo paradigma (Mc
Master) con los graduados de una
escuela tradicional. Una muestra
aleatorizada de alumnos de Mc Master
que eligieron carreras médicas
mostraron un conocimiento superior
respecto a las guías terapéuticas
actuales en el tratamiento de la
hipertensión, que los graduados en
escuelas tradicionales. Estos resultados
sugieren que la enseñanza de la
medicina basada en la evidencia puede
ayudar a los graduados a mantenerse
actualizados. Es necesaria una
evaluación más amplia sobre el enfoque
de la medicina basada en la evidencia.
CONCLUSIÓN
La medicina basada en la evidencia trata
directamente con las incertidumbres de
la medicina clínica y tiene el potencial
para transformar la educación y práctica
de la próxima generación de médicos.
Estos médicos continuarán encontrando
y explotando gran cantidad de literatura,
una rápida introducción a las nuevas
tecnologías, una profunda preocupación
por los costos médicos emergentes. La
Rev Med La Paz, 2009; 15(1): 75-81
Medicina basada en la evidencia
verosimilitud de que la medicina basada
en la evidencia puede ayudar a mejorar
estos problemas debería estimular su
diseminación. La medicina basada en
la evidencia requerirá nuevas habilidades
que los programas de residencia
deberían equiparse para enseñar. Al
mismo tiempo que las estrategias para
inculcar los principios de medicina
basada en la evidencia debe aún ser
definidas, la experiencia inicial ha
revelado un número de propuestas
efectivas. Incorporando estas prácticas
en la educación médica de postgrado
y continuando el trabajo para su mayor
desarrollo se conseguirá una
diseminación más rápida y una
integración del nuevo paradigma a la
práctica médica.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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Lindberg DA: Information systems to support practice and scientific discovery. Methods Inform.
Medios 1989, 28: 2002 – 206
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recurrence after a final seizure. Lancet 1990, 336: 1271 – 1274
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Larsen ML, Horder M, Mogensen EF. Effect of long-term monitoring pf glycosyiated hemoglogin
levels in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl. J. Med 1990, 232; 1021-1025
Nota. Parte de la información utilizada en este artículo fue extraída del Manual de MBE que utilizamos
en Montevideo, Uruguay durante nuestra formación, en el Taller del Diplomado sobre MBE,
Metodología de la Investigación, Meta análisis y Elaboración de Guías Clínicas con un foque
perinatológico.
Rev Med La Paz, 2009; 15(1): 75-81
81
82
Rev Med La Paz, 2009; 15(1): 82
MUERTE ENCEFÁLICA EN IBEROAMÉRICA
D. Escudero, R. Matesanz, C.A. Soratti, José Ignacio Flores y
en nombre de la Red/Consejo Iberoamericano de
Donación y Trasplante, Med Intensiva 2009; 33 (9): 415-23
INTRODUCCIÓN
El diagnóstico de muerte encefálica (ME)
se basa en la demostración de coma
arreactivo, ausencia de reflejos
troncoencefálicos y ausencia de
respiración espontánea. Además del
diagnóstico exclusivamente clínico,
existe una serie de pruebas
instrumentales que pueden ser
obligatorias en algunos casos y que
varían en cada país.
En el presente trabajo se estudia la
situación legal y las recomendaciones
diagnósticas de ME en países de
Iberoamérica, incluido nuestro pías.
OBJETIVO
Analizar el diagnóstico de ME en
Iberoamérica.
FUNDAMENTO
La SE ME ha aceptado como la muerte
del individuo desde hace décadas, pero
existen diferencias de cada país.
ÁMBITO Y MÉTODO
Para la elaboración de este trabajo se
diseñó una encuesta que constaba de
27 preguntas sobre aspectos
legislativos, criterios diagnósticos
clínicos, instrumentales y decisiones
clínicas tras el diagnóstico de ME.
Encuesta sobre el diagnóstico médico
y legal de la ME en los 21 países que
forman la Red/consejo Iberoamericano
d e D o n a c i ó n y Tr a s p l a n t e . L o s
representantes o médicos expertos de
cada país contestaron, revisaron y
corrigieron
las
encuestas;
posteriormente, un grupo de trabajo de
Rev Med La Paz, 2009; 15(1): 83-86
la Red/Consejo, creado para tal fin las
analizó.
RESULTADOS
Todos los países Iberoamericanos,
excepto Nicaragua, reconocen
legalmente la ME como la muerte de 1
persona. Para declarar el fallecimiento,
en la mayoría se necesitan 2 o 3 médicos.
En todos los países es obligatoria la
presencia de un coma arreactivo,
ausencia de reflejos del tronco y de la
respiración espontánea. Los niveles de
presión parcial de dióxido de carbono
requerida en el test de apnea oscila entre
50 y 60 mmHg. La temperatura mínima
requerida para la exploración neurológica,
oscila entre 32 y 35º C. El test de atropina
es obligatoria en 7 países (35%). El
periodo de observación más
recomendado es de 6 horas, pero existe
variabilidad, que llega hasta 24 horas.
En 8 países (40%) es obligatorio realizar
siempre un test instrumental, en el resto
solamente en circunstancias especiales.
En algunos países, si no hay donación
de órganos para trasplante no se retiran
las medidas de soporte, este hecho es
más frecuente e los niños.
Los resultados de este estudio apoyan
la necesidad de estandarizar y actualizar
el diagnóstico de ME en un Task Force
internacional, como se ha indicado en
diversos trabajo. La World Federation
of Neurology ha manifestado la
necesidad de unificar los criterios
diagnósticos en el mundo y propone
este objetivo para los próximos años.
Conclusiones: existe uniformidad en los
criterios diagnósticos fundamentales,
83
Resúmenes bibliográficos
pero se observan diferencias en los
prerrequisitos clínicos, la exploración
neurológica, el tiempo de observación,
los test instrumentales y las decisiones
clínicas tras la declaración de ME.
FACTORES DE RIESGO DE OSTEOPOROSIS Y FRACTURAS.
QUIÉNES DEBEN DE SER ESTUDIADOS. ESTIMACIÓN DE
PROBABILIDAD DEL RIESGO DE FRACTURAS
F. Hawkins Carranza. G. Martínez Díaz-Guerra.
S. Guadalix Iglesias. R. Sánchez Windt. M. Calatayud Gutiérrez.
Medicine. 2010; 10:4128-34
Los autores realizaron una revisión de
estudios realizados en los últimos años
además de metanálisis acerca de los
factores de riesgo (FR) de fracturas
independientemente de la medición de
la densitometría ósea (DMO),
considerando que la correlación
existente entre las dos es muy baja.
Los FR considerados fueron: a) la edad,
a mayor edad más riesgo, sin diferencias
significativas en función al género; b)
fracturas previas, el antecedente de una
anterior, aumenta el riesgo; c) historia
familiar de fractura y riesgo de fractura,
si bien existen algunos estudios que
demuestran que aumentaría el riesgo,
sobre todo para fracturas de cadera y
antebrazo, aun existe la necesidad de
seguir investigando; d) uso previo de
corticoides, se duplicarían el riego de
fractura en cadera, antebrazo y hombro,
dado que los corticoides tienen como
efecto secundario la pérdida ósea,
inclusive habría un efecto dosis
dependiente, y que es independiente de
la DMO; e) ingesta de calcio, su baja
ingesta en la dieta no se considera como
un FR para fracturas; f) Índice de Masa
Corporal (IMC), uno bajo (IMC <20kg/m2)
tiene mayor riesgo de fracturas, sobre
todo de caderas, tanto en hombres y
mujeres de cualquier edad; g) ingesta
de alcohol, mayor a 100g por semana,
por el efecto adverso del alcohol sobre
los osteoclastos, por una parte y por otra
que los alcohólicos son susceptibles a
malnutrición (Ca, Vit D y otros), se explica
el riesgo de fracturas, posiblemente en
relación a la morbilidad que existe en
estos pacientes (tendencia a las caídas,
mala visión por ejemplo); h) tabaquismo,
aumenta el riesgo de fracturas, mediado
por menores niveles de actividad física
y comorbilidad que existiría en personas
fumadoras; i) artritis reumatoide, el riesgo
de factura es independiente de la DMO
y los corticoides.
CONCLUSIONES
Concluyen los autores, que los que
deben ser estudiados son aquellos
pacientes que tiene un historia de
fractura previa por fragilidad y los que
tienen presente varios FR significativos;
para ello la Organización Mundial de la
Salud, ha desarrollado una herramienta
para la evaluación probabilidad individual
de tener una fractura a 10 años: Fracture
Risk Assessment (FRAX)
NUEVOS ENFOQUES DE DIAGNÓSTICO DE
PROTOZOOS INTESTINALES
Lisette van Lieshout y Jaco J. Verweij
Current Opinion Infectious Disease, 2010; 23:488-493
Palabras clave: Protozoos intestinales, diagnóstico de laboratorio, PCR multiple en tiempo
real, infecciones oportunistas, viajeros.
Departamento de Parasitologia, Centro
Medico Universitario de Leiden, Leiden,
84
Paises Bajos.
Rev Med La Paz, 2009; 15(1): 83-86
Resúmenes bibliográficos
La diarrea es la presentación clínica más
frecuente de la infección por protozoos
intestinales patógenos. La intensidad y
duración de la diarrea, así como el riesgo
de morbilidad o mortalidad puede diferir
considerablemente; dependiendo de la
edad, exposición geográfica, poblaciones
específicas de pacientes en riesgo de
adquirir una infección con ciertos
protozoos especies o subespecies. Estos
factores también influyen, junto con las
características genéticas del
microorganismo y el estado inmunológico
del huésped, la gravedad y duración de
la presentación clínica para un diagnóstico
rápido y preciso de protozoos intestinales
se practica:
1. El examen microscópico de una
muestra de materia fecal, carece de
sensibilidad y especificidad; porque
tiene claramente algunas
limitaciones. Varios protozoos son
difíciles o incluso imposibles de
diferenciar y la identificación correcta
casi esta en función de las
habilidades y la precisión de la técnico
de laboratorio.
2. La detección de anticuerpos
fluorescentes-etiquetados y coproantígeno, carece de sensibilidad y
especificidad y no tiene valor
diagnóstico para la mayoría de los
protozoos intestinales, con la
excepción de la E. histolytica
potencialmente invasora.
3. Los métodos basados en ácidos
nucleicos para detección específica
del ADN del parásito en muestras de
heces mediante el PCR en tiempo
real puede ser muy eficaz, teniendo
en cuenta el costo-eficacia, en
especial en combinación con
métodos automatizados de
extracción de ADN. El enfoque actual
ha cambiado de la identificación del
agente patógeno a la detección de
un enfoque múltiple, que permite la
identificación simultánea de
múltiplesparásitos.
USE OF ANTIMICROBIALS: HAVE WE DONE THE BEST WE
CAN? THE SEIMEC AND REIPI STATEMENT
Almirante B, CamposJj, Cantón R, Gudiol F, Pachón J.
enferm infecc microbiol clin. 2010;28:485-6
El uso de los antimicrobianos siempre a
tratado de ser beneficioso en la lucha
contra las enfermedades infecciosas,
pero el uso indiscriminado que se ha
realizado y se sigue realizando en
sociedades desarrollados ha logrado que
las bacterias se vayan seleccionando de
forma tan especial que a la fecha ya
existen mutantes resistentes y lo que es
igual de grave se han generado factores
genéticos diferentes que al ser
trasladados de una bacteria a otra
terminan siendo altamente resistentes.
Hoy las opciones de antimicrobianos se
han limitado y en ciertos casos ya no hay
ninguna alternativa disponible para el
tratamiento de enfermedades infecciosas
específicas se encuentran documentados
antimicrobianos mutirresistentes
originados a nivel de los hospitales que
han traspasado la frontera de los
Rev Med La Paz, 2009; 15(1): 83-86
ambientes hospitalarios y han llegado a
la población en general. Esta ahora
demostrado claramente que no es sólo
el uso de los antimicrobianos en los
humanos los responsables de la
presencia de bacterias resistentes,
también es el uso en las veterinarias
produciendose un determinante para el
intercambio de estas bacterias resistentes
con los humanos a través de la cadena
alimenticia, facilitándose el intercambio
de genes portadores de resistencia.
Hoy existe en la comunidad científica
una vista pesimista del logro de nuevas
moléculas químicas que permitan una
lucha por lo menos igualitaria, habiendo
sido advertido por los investigadores
que estamos entrando en la “era” del
post antibiótico sin retorno. No obstante,
diferentes experiencias han demostrado
que el uso racional de antibióticos puede
85
Resúmenes bibliográficos
ayudar a detener o minimizar la
presencia de bacterias resistentes.
Hace 2 años atrás el Centro Europeo
para el Manejo de la Enfermedad (ECDC)
(http://www.ecdc.europe.eu) perfiló una
estrategia europea común para luchar
contra las bacterias resistentes y
establecido el 18 de noviembre del 2008
como el Día de Conocimiento Antibiótico
europeo. El objetivo de esta campaña
era mantener de forma anual la
oportunidad de disminuir la amenaza a
la salud pública que representa la
resistencia antibiótica y cómo usar los
antibióticos responsablemente.
Habiendo desarrollado estrategias de
información en la población general
sobre la auto prescripción, y el objetivo
para este año es abarcar la buena
prescripción intra hospitalaria.
Al no ser suficiente estas campañas la
Sociedad española de Enfermedades
Infecciosas y la Microbiología Clínica)
(SEIMC ), (http://www.seimc.org) y la
Red española de Investigación en las
Enfermedades Infecciosas (REIPI)
(http://www.reipi.org) han unido sus
esfuerzos con las autoridades de salud
españolas promover esta campaña en
España. Esto consiste en la estrategia
de iniciativas diferentes, incluyendo las
reuniones educativas para los
practicantes, responsables a nivel de la
prensa, y de los mensajes importantes
para el dominio público, que intentarán
promover el conocimiento del buen uso
de los antimicrobianos para evitar el
riesgo de la resistencia bacteriana. Todos
nosotros necesitamos hacer nuestro
mejor esfuerzo para conservar la
susceptibilidad del antimicrobiano en las
poblaciones bacterianas.
DIAGNÓSTICO SEROLÓGICO DE LOS CASOS DE
TOXOPLASMOSIS CONGÉMITA
Roc M.J Palacián M. P, Lomba E, Monforte M. L, Rebaje B, Revillo M.J.
Enferm infecc microbiol clin. 2010;28:517-9.
El objetivo de este estudio fue conocer
el número de casos de toxoplasmosis
congénita durante un período de 16 años
y su diagnóstico serológico, así como
analizar el estado inmunitario
(prevalencia de anticuerpos frente a
toxoplasma): IgA, IgM, IgG
Se realizó un estudio retrospectivo en
mujeres embarazadas y el período de
estudio comprendió (1992–2008). Se
analizó un total de 68.712 sueros que
pertenecieron a 47.635 mujeres. La
determinación de IgG específica, que
se realizó mediante sistemas
automatizados desde el año 2002 hasta
el año 2008.
La determinación de IgA específica se
hizo con la técnica de ELISA de captura
y la determinación de baja avidez se
hizo mediante quimioluminiscencia.
En los sueros de recién nacidos con
riesgo de estar afectados, cuyas madres
tuvieron seroconversión en el embarazo,
86
IgM, IgA o baja avidez positiva, se
estudiaron IgG, IgM e IgA específicas.
En LCR se determinó IgG específica en
seis de los recién nacidos con afectación
congénita y en 3 casos se hizo PCR en
LCR en el centro de referencia.
el total de
68.712 sueros que
correspondían a 47.635 mujeres
embarazadas pertenecientes al área del
Hospital Miguel Servet durante el período
1992–2008. Se obtuvieron los siguientes
resultados: la seroprevalencia
encontrada fue del 31,9%. La incidencia
de infección primaria fue del 0,01% en
mujeres susceptibles. Quince mujeres
desarrollaron seroconversión durante el
embarazo, de las que 9 tuvieron niños
con toxoplasmosis congénita.
Las conclusiones del estudio demuestran
que los casos de toxoplasmosis
congénita se detectaron mediante
seroconversión materna durante el
embarazo. La IgA fue el marcador
serológico más sensible en la detección
de la infección congénita en niños.
Rev Med La Paz, 2009; 15(1): 83-86
EL HOSPITAL: EVOLUCIÓN Y PERSPECTIVAS
Jorge Fernández Dorado
Ese ámbito destinado a mitigar el dolor,
reparar la salud y salvar la vida, no
siempre tuvo esas características. En la
vieja Grecia fue llamado Xenodochion
y estaba destinado a dar albergue a los
extranjeros. Valetudinarium le llamaron
los romanos, pues acogía a los
inválidos.(1) ¡Qué grandes civilizaciones¡
ambas forjadoras de occidente con el
fuego de sus ideas filosóficas en el
yunque de su prístina concepción del
derecho, respectivamente, y donde ya
se advierte el principio de solidaridad.
“Hospes”(2) es la raíz latina que dará
origen a la palabra hospital,
emparentada con hotel, hostería,
hospedería, hostal y hospicio. Para
comprender algo, decía Aristóteles,(3)
es preciso conocerlo desde el principio
-cierto- no se puede mirar al futuro sin
ver el pasado, todo proceso tiene entre
sus antecedentes el proceso anterior,
esa es pues la dialéctica del cambio que
se liga a otros procesos en permanente
movimiento, “nadie se baña dos veces
en un mismo río porque nuevas aguas
corren sobre él” ha sentenciado
Heráclito de Efeso, (3) y claro, en su
torbellino hay contradicciones, tesis,
antítesis y síntesis -diría Hegel(3)- como
expresión de la afirmación, negación y
negación de la negación, que junto al
“salto dialéctico” de lo cuantitativo a lo
cualitativo constituyen fundamentos del
materialismo dialéctico, en el intento de
dar una explicación científica del
universo.(4)
El hospital es pues una fiel expresión de
la marcha de una sociedad, de sus
valores, creencias, recursos
intelectuales, cosmovisión y
naturalmente de la época y el lugar
Rev Med La Paz, 2009; 15(1): 87-90
donde le toca actuar. La concepción de
enfermedad marcará el paso de su
marcha, considerada como algo natural
por la horda troglodítica durante la larga
noche prehistórica, el hombre,(5) sin
duda mitigó sus dolencias con el reposo
sobre un lecho de hierbas en la
profundidad de una caverna, lamiendo
sus heridas, sin más antibiótico que la
lizosima de su saliva. Pero el cráneo se
amplió bajo el impetuoso empuje de su
cerebro,(6) con un lóbulo frontal pujante
que le permitió articular palabras,
expresar ideas cada vez más profundas
y utilizar sus manos con habilidad
progresiva para el trabajo,
manufacturando herramientas de piedra
primero, cobre y bronce después,
finalmente metales preciosos. Su mirada
absorta se iluminó pasando del
pensamiento sincrético al arcaico y de
éste al mágico.(7) No hay duda, la historia
de la civilización es la historia de la
evolución del sistema nervioso central,
particularmente del cerebro humano(8)
y de su lóbulo frontal, el órgano de la
civilización.(9) Las pinturas rupestres
testimonian, con sus bellos matices, el
paso del hombre por la caverna: hogar,
albergue y hospital primigenio.
El lóbulo frontal le permitió columbrar el
futuro, prever, adelantarse a los
acontecimientos, al descubrir con
angustia el inevitable final, concibe un
mundo metafísico y la enfermedad
adquiere una connotación sobrenatural.
El lenguaje escrito le permite transponer
los umbrales de la prehistoria para
ingresar a la historia, surgen los templos
por doquier, en Grecia acicalados por
columnas dóricas, jónicas y corintias y
cariátides. Allí Esculapio fundó el arte
87
Misceláneas
curativo del sacerdocio, se construyeron
unos doscientos templos donde se
atendían enfermos.
El cristianismo entra en la escena de la
historia, sus valores impregnan con su
fragancia al mundo occidental, la caridad
y la gran promesa escatológica del
nuevo testamento(10) convierten a los
templos cristianos y a sus monasterios
en hospitales. Los templos-hospitales
paganos cedieron el paso a los temploshospitales cristianos. El tiempo
transcurre y las ideas cambian, se
separa la Iglesia del Estado, ambos
anduvieron juntos durante el Medioevo;
con el Renacimiento el hospital se
emancipa de la tutela monástica, se
piensa más en el más aquí que en el
más allá, se redescubre a la enfermedad
como hecho natural, los propósitos se
desplazan de la salvación de las almas
a la asistencia de los enfermos; al
amparo de la investigación científica, la
sociedad empieza a asumir sus
obligaciones y el Estado su razón de
ser, la conmiseración se convierte en
derecho y el sostenimiento de los
hospitales pasa de la caridad asl tributo
y de éste a la compra de servicios. El
hospital moderno ha nacido, el sistema
es sostenido por el Estado y los servicios
son comprados por los usuarios. La
revolución
industrial,
gran
acontecimiento de la historia universal,
concibe al hospital -hasta hoy- como
una fábrica, típica institución de la
segunda ola diría Alvin Tofler,(11) pero
que transita hacia la tercera ola, en ella
la civilización occidental sufrirá un
dramático proceso y renacerá no ya de
las cenizas del holocausto nuclear, sino
de la transformación explosiva de los
paradigmas.(12)
Volvamos al pasado, la enfermedad es
concebida como fenómeno biológico,
hecho que se reafirma con el progreso
de la bioquímica, la fisiología y la
fisiopatología. Las especialidades que
surgen moldean al hospital, de esta
guisa aparecen los hospitales
departamentalizados. El proceso que
se inicia en Europa pasa a los Estados
88
Unidos donde adquiere una relevancia
inusitada, cambian los objetivos del
hospital, la tecnología modifica su
fisonomía y encarece sus costos, a este
propósito María Gilma Arroyave y Pablo
Isaza afirmarán: (1) “Por los elevados
costos de la infraestructura utilizada, en
los Estados Unidos el hospital dejó de
ser una institución receptora de
personas pobres”.
El hospital latinoamericano, fascinado
por el hospital de los Estados Unidos,
pretende convertirse en una réplica de
aquel, sin considerar que se desenvuelve
en una realidad diferente, tanto
socioeconómica como epidemiológica.
Es imperativa la búsqueda del propio
destino en base a la investigación y
aplicación de tecnologías adecuadas
que no encarezcan excesivamente los
costos y por tanto permitan la solución
de los aún agobiantes problemas ligados
a la pobreza, es decir, las enfermedades
transmisibles -parasitarias e infecciosaspadecimientos materno infantiles -pre
y post natales- y, en algunos enclaves,
patologías crónicas y degenerativas
como las que se observan en los países
desarrollados, es decir un perfil
epidemiológico de transición que hace
aún más compleja la problemática.
Grande es el desafío, con este propósito
hagamos nuestras las palabras de María
Gilma Arroyave y Pablo Izasa:(1) “De
frente al futuro, con una nueva filosofía,
con otras decisiones políticas, con
significativos aportes de la ciencia y la
tecnología y en medio de las actuales
transformaciones económicas y
sociales, nos consideramos partícipes
de la generación que ya inició la
construcción del hospital del porvenir”.
Para ello, habrá que repensar al hospital
latinoamericano en incesante búsqueda
de la eficacia, calidad, equidad,
solidaridad y eficiencia. Si el hospital
latinoamericano responde a los desafíos
de su tiempo y su medio, no debería
ser una caricatura del hospital
norteamericano, sino la pintura original
del paisaje en el que vive.
Rev Med La Paz, 2009; 15(1): 87-90
El Hospital: Evolución y perspectivas
Esta tesitura permite afirmar que en su
camino debe abandonar el autoritarismo,
asumiendo la posición del usuario, sus
necesidades, aspiraciones y esperanzas,
donde el ambiente tenga un razonable
confort, trato cordial, atención diligente
y oportuna, pero sobre todo ceñido a
estrictas normas de diagnóstico y
tratamiento, en suma, donde se
garantice una atención de calidad
permanentemente controlada.
Los pacientes pobres serán
subvencionados por los pudientes, de
esta guisa, la solidaridad y la equidad
dejan de ser retórica para constituirse
en palpitantes realidades.
La mayor producción y los bajos costos
harán al hospital más eficiente,(13) sus
aranceles accesibles a los pacientes de
escasos recursos, contribuirán
–regulando el mercado– a bajar las tarifas
de la actividad privada y en este sentido
también favorecerán indirectamente a
los pacientes pudientes. La obtención
de estos objetivos hará del hospital
público una institución cada vez más
eficaz.
Cuando hablábamos de calidad,
decíamos, nos ponemos en la situación
del usuario, (12) empatía, dirían los
psicólogos, para satisfacer las
necesidades sentidas y no sentidas por
los clientes. Hasta ahora prevalecieron
los puntos de vista del proveedor de
servicios de salud: el hospital. Ha llegado
el momento del cliente que empieza a
hacer prevalecer sus derechos por la
vía del cumplimiento de las etapas de
acreditación hospitalaria, por el sendero
del control de infecciones hospitalarias,
por el conducto de la auditoria de
expedientes clínicos, por el atajo de la
descentralización administrativa y por
el camino de la administración
participativa, ya en los círculos de calidad
del nivel operativo, ya en los grupos de
calidad del nivel táctico y, por cierto, en
el consejo de calidad del nivel
estratégico. En suma, por el camino del
control total y mejoramiento de la
calidad.(14) Este diagrama invisible del
funcionamiento del hospital, invisible
pero tangible, es en gran medida
voluntario y se refiere a nuevas actitudes,
nuevos patrones de comportamiento,
nuevas pautas de conducta, nuevos
valores y nuevas creencias del
funcionario del hospital, por eso se ha
dicho, y con razón, que la calidad es
–en el fondo– una cuestión de
conciencia. La calidad es también
educación administrativa. La calidad es,
finalmente, cultura organizacional.(15) La
eficacia, la eficiencia, solidaridad y
equidad son los pilares sobre los que
se sostiene para seguir adelante. El
futuro no tiene límites.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1.
María Gilma Arroyave L. y Pablo Izasa N.: Una Perspectiva Histórica del Hospital. Educ.Med.Salud.
Vol. 23, Nº 2 (1989)
2.
Organización Mundial de la Salud: Función de los Hospitales en el Programa de Protección a la
Salud. Serie de Informes Técnicos 122. Ginebra (1957)
3.
Alfredo Fouillée: Historia General de la Filosofía, Segunda Edición. Empresa Editorial Zig Zag,
Santiago de Chile (1955)
4.
G. Politzer: Principios Elementales de Filosofía. Ediciones Norte, Buenos Aires
5.
M.Llin y E. Segal: Cómo el Hombre se hizo Gigante. Editorial Progreso, Moscú (1982)
6.
Jorge Fernández Dorado: La Anatomía Filosófica. Revista Médica Nº 2. Pag. 103 – Junio, Julio,
Agosto (1994)
7.
Emilio Mirá y López: El Pensamiento. Leyes y Factores. Límites y Posibilidades del Pensamiento.
Editorial Kapelusz S.A. Buenos Aires (1966)
Rev Med La Paz, 2009; 15(1): 87-90
89
Misceláneas
8.
J.C. Ecles: Observando la Realidad. Aventuras filosóficas de un especialista del cerebro. Ediciones
Roche, Basilea, Suiza
9.
Ivez Christen: El Hombre Biocultural. De la Molécula a la Civilización. Ediciones Cátedra. Madrid
(1989)
10. San Juan: Evangelio. Capítulo 3, Versículo 16
11. Alvin Tofler: La Tercera Ola. Una impresionante imagen de cómo será el mundo del Mañana, que
ha comenzado hoy. Plaza y Janes Editores. Barcelona (1993)
12. Wolfgan Munar Angulo: El Hospital Público, Tendencias y Perspectivas. OPS, Serie HSS/ Silos-39,
Washington (1994)
13. José María Paganini: Calidad y Eficiencia de la Atención Hospitalaria. La relación entre Estructura,
Proceso y Resultado. OPS. Serie HSS/Silos-30, Washington (1993)
14. Alfredo Acle Tomasini: Planeación estratégica y control total de calidad. Un caso real hecho en
México. Editorial Grijalbo
15. Harold Koontz y Heinz Weihrich: Administración. Una perspectiva global. McGraw-Hill/ Interamericana
de México (1994)
90
Rev Med La Paz, 2009; 15(1): 87-90
REGLAMENTO INTERNO DE LA “REVISTA MÉDICA”, ORGANO OFICIAL
DEL COLEGIO MÉDICO DEPARTAMENTAL DE LA PAZ
Aprobado en el III Congreso Ordinario Médico Departamental de La Paz,
del 25 al 27 de Septiembre de 2003
Artículo 1. OBJETIVO:
b) Trazar la política general de la
publicación.
a) Servir de canal de expresión al
Colegio Médico Departamental de
La Paz en sus aspectos científicos,
asistencial, cultural y educativo.
b) D i v u l g a r t r a b a j o s c i e n t í f i c o s
realizados por profesionales Médicos
de nuestro país y en particular
del Departamento de La Paz.
c) Educar continuamente al médico
general.
c) Elaborar los planes de desarrollo y
consolidación editorial y financiera
de la Revista.
d) Elaborar y ejecutar el presupuesto
destinados a las publicaciones.
e) Elaborar y actualizar los requisitos
para la publicación de trabajos en
la Revista.
f)
Artículo 2. COMPOSICIÓN DEL
CONSEJO EDITORIAL:
a) Estará conformado por cinco (5)
profesionales médicos registrados
en el Colegio Médico Departamental
de La Paz.
b) Los miembros del Consejo Editorial
(CE) serán elegidos por el Comité
Científico del Colegio Médico
Departamental de La Paz para
periodos de tres
(3)
años,
mediante concurso de méritos o
evaluación de antecedentes
relacionadas con actividades
científicas y producción intelectual
demostradas en el campo médico.
c) Los miembros de CE podrán ser
elegidos por los mismos periodos
que se señala anteriormente.
Seleccionar los artículos a ser
publicados en cada número.
g) Velar por la regularidad de la
publicación.
h) Nombre de su seno a su DirectorEditor.
i)
Proponer políticas de canje,
donación y relaciones públicas.
Artículo 4. DESIGNACIÓN Y
FUNCIONES DEL DIRECTOR EDITOR
Será designado por el Consejo Editorial
de entre sus miembros de este Consejo
por un periodo de dos (2) años; cuyas
funciones son las siguientes:
DEL
a) Velar por el cumplimiento del
presente reglamento y de todas las
políticas editoriales y administrativas
trazadas por el Consejo Editorial.
a) Elaborar el Reglamento general
del funcionamiento de la “Revista
Médica”.
b) Llevar la representación de la Revista
en los aspectos establecidos por
los estatutos y reglamentos del
Colegio Departamental de La Paz.
Artículo
3.
FUNCIONES
CONSEJO EDITORIAL:
Rev Med La Paz, 2009; 15(1): 91-93
91
Reglamento de la Revista
c) Mantener contacto con las distintas
instancias de la Directiva y
Administrativas del Colegio Médico
Departamental de La Paz que tienen
relación con el quehacer de la
Revista.
CONSULTIVO:
a) Contribuir con manuscritos de
sus respectivas especialidades.
d) Presidir y convocar al Consejo
Editorial.
b) Estimular al personal médico de
sus respectivos Centros de Salud
o Sociedades Científicas a contribuir
con manuscritos para la Revista.
e) Dirigir y desarrollar todas las
tareas de edición, producción y
distribución de la Revista.
c) Colaborar en la revisión de los
trabajos sometidos a consideración
de la Revista para su publicación.
f)
d) Proponer al Consejo Editorial ideas
conducentes a mejorar la calidad
de la Revista y asegurar el mejor
cumplimiento de sus objetivos.
Ejercer las funciones de Editar
de manuscritos, supervisión de todo
lo relacionado con la recepción de
textos, diagramación, montaje,
foto mecánica, impresión y
terminación.
g) Supervisar todo lo relacionado con
el manejo del presupuesto y con
los tiempos y frecuencia de edición
y circulación de la Revista.
h) Coordinar todo lo relacionado con
la correspondencia, canje,
suscripciones y patrocinio o
consecución de recursos
económicos para la edición de la
Revista.
Artículo 5. COMITÉ CIENTÍFICO
CONSULTIVO:
a) Estará conformado por profesionales
médicos que se hayan distinguido
en su labor académica, asistencial
y científica, especialmente con
experiencia en lo referente a la
investigación y publicación de: libros
de texto, artículos de revistas,
folletos, boletines y otros de
medios de comunicación escrita en
el campo de la Medicina.
b) El número de miembros es ilimitado
con el fin de permitir la máxima
diversidad de aportes a la Revista.
Artículo 6. FUNCIONES Y
OBLIGACIONES DE LOS MIEMBROS
DEL
COMITÉ
CIENTÍFICO
92
e) Colaborar en la consecución de
patrocinio o recursos económicos
para la edición de la Revista.
f)
Cumplir
con
el
presente
reglamento y otras disposiciones
que normen su trabajo.
g) Asistir y participar de las reuniones
ordinarias y extraordinarias del
Consejo Editorial de la Revista.
h) Mantener confidencialidad acerca
de los asuntos tratados en el
Consejo Editorial.
Artículo 7. REMOCIÓN DE LOS
MIEMBROS DEL
CONSEJO
EDITORIAL Y COMITÉ CIENTÍFICO
CONSULTIVO:
Estos Miembros podrán ser removidos
por las siguientes causas:
a) I n o b s e r v a n c i a
reglamento.
del
presente
b) Inasistencia no justificada a dos
reuniones consecutivas o tres
discontinuas del Consejo Editorial.
c) No mantener confidencialidad
sobre los asuntos tratados en el
Consejo Editorial.
Artículo 8. OFICINA Y PERSONAL
Rev Med La Paz, 2009; 15(1): 91-93
Reglamento de la Revista
DE APOYO:
1.
a) El Consejo Editorial de la “Revista
Médica” cumplirá sus funciones en
dependencias del Colegio Médico
Departamental de La Paz, cuya
Directiva le asignará una Secretaria
y un Promotor.
2. Procurar la concesión de
publicidad o patrocinio para la
edición de la Revista.
b) Las funciones de la Secretaria serán
las propias de tal cargo, y además
las siguientes:
4. Preparar sobres, empacar y
rotular las revistas para envío a
los diferentes Centros de Salud
y a los suscriptores.
1.
Manejar el
suscriptores.
fichero
Promover las suscripciones.
3. Colaborar en el fichero
suscriptores.
de
de
2. Despachar oportunamente cada
entrega de la Revista.
3. Mantener al día los aspectos
contables de la Revista, en
colaboración
con
el
Administrados del Colegio
Médico Departamental de La
Paz.
5. M a n t e n e r
publicidad.
actualizada
la
6. Llevar y traer oportunamente
materiales a la imprenta.
7.
Colaborar en los trámites
administrativos, como ser:
agilizar pedidos, anticipos,
cobros por publicidad en la
Revista, etc.
4. Mantener la colección de la
Revista.
Artículo 9. PERIODICIDAD DE LA
EDICIÓN DE LA REVISTA:
c) Las funciones del Promotor serán
las siguientes:
a) La “Revista Médica” tendrá una
periodicidad semestral (marzo,
septiembre)
Rev Med La Paz, 2009; 15(1): 91-93
93
94
Rev Med La Paz, 2009; 15(1): 94
REQUISITOS PARA LA PUBLICACIÓN
DE TRABAJOS EN LA “REVISTA MÉDICA”
La “REVISTA MÉDICA” es el órgano
oficial del Colegio Médico de La Paz. Es
una revista destinada a todos los
profesionales que desarrollan sus
actividades científicas en el campo de
la Salud. Los trabajos que se publiquen
serán inéditos y relacionados con la
Medicina, tanto en lo concerniente a
investigaciones
aplicadas,
actualizaciones y revisiones de temas,
como la descripción de casos clínicos
inusuales, comunicaciones breves,
medicina en imágenes, trabajos
paramédicos, artículos de opinión,
comentarios científicos, reseñas
bibliográficas, artículos educativos y
culturales, guías clínicas y quirúrgicas,
editoriales y cartas al editor.
Los requisitos para preparar los
manuscritos deberán basarse en las
recomendaciones de la Asociación
Mundial de Editores Médicos (WAME),
concordantes con las tradicionales
Normas del “Grupo de Vancouver”.
Los trabajos se estructurarán de
acuerdo con las secciones y normas
que a continuación se exponen:
1. A r t í c u l o s o r i g i n a l e s : s o b r e
investigación clínica o experimental,
que corresponden a investigaciones
clínicas, quirúrgicas o de aplicación
práctica en la medicina.
2. Comunicaciones breves: aportarán
originales breves, generalmente en
relación con trabajos de larga
extensión como estudio preliminar.
3. Casos clínicos: aportarán descripción
de observaciones clínicas o hallazgos
inusuales, excepcionales o con
alguna peculiaridad especial.
Rev Med La Paz, 2009; 15(1): 95-108
4. Actualizaciones o revisiones: trabajos
en los que se haga una puesta al día
de alguna entidad clínica o aspecto
particular de ella en las diferentes
especialidades médicas, cuya autoría
será encomendada por invitación
expresa del Comité Editorial.
5. Medicina en imágenes: incluirán
trabajos cuya base sea la imagen
con un texto mínimo imprescindible
para llegar a un diagnóstico sólo con
la iconografía sobre casos clínicos
inusuales.
6. Trabajos paramédicos: recogerán
aportaciones de humanidades
médicas, historia de la medicina,
estadística médica, bioética, etc.
7. Reseñas bibliográficas: serán
narraciones sucintas sobre artículos
originales recientes publicados en
revistas internacionales y de prestigio.
8. Cartas al editor: aportarán de forma
breve, un caso o comentarán sobre
un artículo previamente publicado en
la Revista Médica, con referencias
apropiadas de respaldo.
9. Editoriales: éstas se harán solamente
por encargo del Comité Editorial,
sobre temas de actualidad.
10. S e c c i ó n c u l t u r a l : i n c l u i r á
contribuciones sobre expresiones
de arte vinculadas o no con la
medicina.
Normas para la admisión
a) Los trabajos se enviarán al Comité
Editorial de la Revista Médica con
una carta firmada por el primer autor
-o todos los autores- señalando la
95
Requisitos de publicación
originalidad del trabajo y la
conformidad por parte de todos los
autores, además que no ha sido
publicado en otras revistas u otros
medios.
b) Se enviarán 3 (tres) copias escritas
en DIN A-4, a doble espacio y
márgenes de 3 cm, en tipo de letra
Arial, numeradas correlativamente
en la parte superior derecha de cada
página, así como en un archivo digital
generado en formato Word 6.0/office
98-2007 o Word Perfect para
Windows, en disco compacto (CD)
claramente rotulado con el nombre
completo del trabajo y del primer
autor. Si el manuscrito contiene
figuras, fotografías o cuadros, éstos
se enviarán en archivos
independientes para su reproducción
y diagramación o incorporados en el
texto a doble columna en el lugar
que corresponda.
Palabras clave en español e inglés en
número de tres a cinco y que sean
concordantes con los descriptores
reconocidos en medicina.
Estas características sólo acompañarán
a los trabajos originales y casos clínicos.
Extensión máxima de los trabajos
1. Artículos originales: 14 página, 4
figuras y 4 cuadros.
2. Casos clínicos: 7 páginas 2 figuras y
2 cuadros.
3. Comunicaciones breves: 7 páginas,
2 figuras y 2 cuadros.
4. Actualizaciones o revisiones: 14
páginas, 4 figuras y 4 cuadros.
5. Medicina en imágenes: 1 figura y 1
cuadro.
6. Trabajos paramédicos: 14 páginas,
Portada del trabajo
7. Reseñas bibliográficas: 4 páginas.
1) Título completo del trabajo conciso
e informativo redactado en español
e inglés.
8. Cartas al editor: 2 páginas, 1 figura
y 1 cuadro.
2) Autor o autores, con el nombre y
apellidos completos, mención del
grado académico y cargo más alto
así como su afiliación institucional.
3) Servicio y centro hospitalario donde
se realizó el trabajo de investigación.
4) Dirección completa del autor
responsable del manuscrito, incluido
su número telefónico y correo
electrónico.
Primera página
Resumen del trabajo en español e inglés,
con un límite máximo de 250 palabras
y la exposición clara de los propósitos
del trabajo, la metodología aplicada, los
hallazgos y conclusiones principales,
para que el lector tras su lectura pueda
comprender la naturaleza del trabajo
sin requerir la lectura completa del texto.
Es recomendable seguir el modelo de
un resumen estructurado.
96
9. Editoriales: 2 páginas
10. Sección cultural: 4 páginas y 4 figuras.
La bibliografía no debe ser superior a
50 en los originales, actualizaciones y
trabajos paramédicos; 25 en las
comunicaciones breves y casos clínicos;
en los editoriales, cartas al editor y la
medicina en imágenes no superior a 10
citas bibliográficas.
Los documentos 1, 2 y 3 serán
analizados por los revisores y devueltos
al autor en caso de observaciones con
carta del editor. La publicación una vez
efectuada la última corrección -si el caso
amerita- se hará en el cuso de tres a
seis meses después de su envío al
Comité Editorial.
Estructura de las publicaciones
1. Trabajos originales y casos
clínicos
Rev Med La Paz, 2009; 15(1): 95-108
Requisitos de publicación
1.1 Investigación
Los originales deben atenerse a las
normas internacionales para la
publicación de trabajos médicos
científicos, (Comité Internacional de
Directores de Revistas Médicas) y
pueden ser devueltos al autor(es) para
su corrección o para darles una forma
adecuada. El orden de las diversas
partes de un trabajo científico es el
siguiente:
Resumen: que no exceda de veinticinco
líneas en el original (máximo 250
palabras), acompañado de un resumen
en inglés.
Introducción: breve exposición de los
motivos de la investigación realizada y
de la literatura pertinente, excluyendo
descripciones de conocimientos básicos.
Material y Métodos: descripción de
las características del material estudiado
y de los
métodos empleados,
mencionando el equipamiento,
procedimientos, medicamentos usados
y el análisis estadístico, de tal manera
que se pueda reproducir los resultados.
Resultados: presentados en secuencia
lógica, ayudados por cuadros y figuras,
sin repetir los datos de estas en el texto.
Puede subdividirse en ítems, haciendo
énfasis en las observaciones
importantes.
Discusión o comentarios:
comprende la interpretación de los
resultados, resalta las implicaciones de
los hallazgos y sus limitaciones, relaciona
con la literatura internacional, expone al
final
las
conclusiones
y
recomendaciones.
Agradecimientos: menciona nombres
de personas que contribuyeron
intelectual o técnicamente en alguna
fase del trabajo, pero no justifica la
autoría.
Referencias bibliográficas: debe
incluir únicamente las que se citan en el
texto. Las citas de revistas deben hacerse
del modo siguiente: apellido e iniciales
Rev Med La Paz, 2009; 15(1): 95-108
del nombre(s) del autor(es); en casos
de varios autores se separarán por coma
(,) finalizando con punto (.); título del
trabajo en el idioma original, finalizando
con punto (.); nombre de la revista
abreviado en la forma indicada en el
Index Medicus, seguido de coma (,);
año, seguido de punto y coma (;);
volumen, indicado con números arábigos,
el número de la revista en paréntesis,
seguido de dos puntos (:); página inicial
y página final separada por guión, seguido
de punto (.). Las citas de libros o capítulos
de libros deben referirse de la siguiente
manera: autores del capítulo (.), nombre
del capítulo (.), (En:) autores del libro (,),
nombre del libro (,), número de edición
(,); lugar de edición (,), casa editorial (,),
año (;), página inicial y final (.). La
bibliografía debe ordenarse de acuerdo
a aparición en el texto y numerarse
correlativamente.
1.2. Casos Clínicos
Los trabajos referentes a casos clínicos
deberán incluir un breve resumen de la
anamnesis, las investigaciones de
laboratorio que sólo tengan relación con
el cuadro en cuestión, un pequeño
comentario y un resumen final. No deben
incluirse revisiones de la literatura. Los
trabajos para la sección "Imágenes en
Medicina” pueden incluir un máximo de
3 referencias y para la sección de
Diagnóstico un máximo de 5.
1.3. Ilustraciones y Cuadros
Las figuras (fotografías, gráficos, etc.)
deben venir en hojas separadas,
numeradas (numerales arábigos) y con
una indicación del sitio en que deberán
intercalarse en el texto del original y al
margen del mismo. Las fotomicrografías
(enfocando exclusivamente la región de
interés), reproducciones de radiografías
(copia positiva) y, en general, toda
ilustración gráfica debe ser de muy
buena calidad técnica y deben indicar
en el reverso su posición, se recomienda
diapositivas igualmente señalizadas.
Asimismo, deberá llevar al dorso con
lápiz un número que la individualice,
97
Requisitos de publicación
como también el título del trabajo y
nombre del autor. Los gráficos y dibujos
deben ser enviadas en CD
acompañados de una copia impresa en
sistema láser o calidad similar.
Los cuadros deben reducirse a los datos
estrictamente indispensables, en lo
posible dactilografiadas en el texto
mismo y numerales romanos. Tanto las
figuras como los cuadros deben
acompañarse de las leyendas
descriptivas que expresen con precisión
el contenido. Para la publicación deben
entregarse las ilustraciones gráficas
originales en blanco y negro, tamaño
apropiado y uniforme para todas.
1.4. Instrucciones adicionales
Todo manuscrito debe indicar el nombre
y apellido del o de los autores, servicio,
cátedra o departamento universitario
de donde procede, y, al píe del mismo,
su dirección postal o Email. Los títulos
de los trabajos deben ser breves y
concisos. En caso de no reunir este
requisito, será abreviado de acuerdo
con el autor. No se aceptarán en las
correcciones de pruebas modificaciones
en desacuerdo con los originales. Los
trabajos deben tener una extensión y
un número de figuras y cuadros
razonables. El Comité de Redacción
podrá pedir al autor la reducción de los
trabajos muy extensos.
Los trabajos, para ser publicados, deben
tener una extensión máxima de 10
páginas y, para los casos clínicos de 5.
La solicitud de apartados debe ser
pedida por escrito, una vez que se le
comunique al autor que su trabajo fue
aceptado, y serán de cargo de los
autores. El Comité Editor se reserva el
derecho de rechazar trabajos que no
cumplan con los requisitos.
2. Revisión de temas importantes
Tendrán libertad en su presentación,
los revisores y el editor podrán hacer
sugerencias al autor sobre formato y
extensión del documento y aceptar o
rechazar el tema.
98
3. Perspectivas
La importancia del tema será calificada
por el Comité Editor.
4. Redacción de Referencias
bibliográficas
Numere
las
referencias
consecutivamente según el orden en
que se mencionen por primera vez en
el texto. En éste, en los cuadros y
leyendas, las referencias se identificarán
mediante números arábigos entre
paréntesis. Las referencias citadas
únicamente en los cuadros o
ilustraciones se numerarán siguiendo la
secuencia establecida por la primera
mención que se haga en el texto del
cuadro o figura en concreto.
Se utilizará el estilo de los ejemplos que
a continuación se ofrecen, que se basan
en el estilo que utiliza la NLM en el index
Medicus. Abrevie los títulos de las revistas
según el estilo que utiliza el index
Medicus. Consulte la List of Journals
Indexed in index Medicus (relación con
las revistas indicadas en el index
Medicus), que la NLM pública anualmente
como parte del número de enero del
index Medicus, y como separata. Esta
relación también puede obtenerse en la
dirección web de la NLM.
(Nota para consultar las abreviaturas
de revistas españolas, puede consultar
el catálogo del Instituto Carlos III.
También puede consultar Biomedical
Journal Title Search).
Evite citar resúmenes. Las referencias que
se realicen de originales aceptados pero
aún no publicados se indicará con
expresiones del tipo “en prensa” o
“próxima publicación”, los autores deberán
obtener autorización escrita y tener
constancia que su publicación está
aceptada. La información sobre
manuscritos presentados a una revista
pero no aceptados cítela en el texto como
“observaciones no publicadas”, previa
autorización por escrito de la fuente.
Tampoco cite una comunicación personal”,
salvo cuando en la misma se facilite
Rev Med La Paz, 2009; 15(1): 95-108
Requisitos de publicación
información esencial que no se halla
disponible en fuentes públicamente
accesibles, en estos casos se incluirán,
entre paréntesis en el texto, el nombre de
la persona y la fecha de comunicación. En
los artículos científicos, los autores que
citen una comunicación personal deberán
obtener la autorización por escrito.
Los autores verificarán las referencias
cotejándolas con los documentos
originales.
El estilo de los Requisitos Uniformes
(estilo Vancouver) en gran parte se basa
en el estilo normalizado ANSI adoptado
por la NLM para sus bases de datos.
Se ha añadido unas notas en aquellos
casos en los que el estilo Vancouver
difiere del estilo utilizado por la NLM.
Ejemplos:
Nota: Los requisitos Uniformes, en su
edición original, contienen 35 ejemplos
diferentes documentos que pueden
utilizarse como referencias bibliográficas.
Para facilitar su comprensión a los
lectores de habla española, hemos
puesto la estructura que debe tener la
referencia acompañada de un ejemplo,
en muchos casos, diferente al
documento original. Deseamos aclarar
que realizamos una adaptación con los
documentos de tipo legal (no 27 de la
publicación original) y añadimos al final
un ejemplo de citación de página web.
Artículos de Revistas
(1) Artículo estándar
Autor/es*. Título del artículo.
Abreviatura** internacional de la revista.
año; volumen (número***): página inicialfinal del artículo.
Medrano MJ, Cerrato E, Boix R,
Delgado-Rodríguez M. Factores de
riesgo cardiovascular en la población
española: metaanálisis de estudios
transversales. Med Clin (Barc). 2005;
124(16): 606-12.
* Si los autores fueran más de seis, se
mencionan los seis primeros seguidos
Rev Med La Paz, 2009; 15(1): 95-108
de la abreviatura et al. (Nota: la National
Library of Medicine en la base de datos
Medline incluye todos los autores).
** El número y el mes es optativo si la
revista dispone de una paginación
continua a lo largo del volumen.
Incorporación opcional de número de
identificación único de bases de datos
en la referencia: La mayoría de bases
de datos o documentos electrónicos
incorpora un número de identificación
unívoco en cada referencia (PubMed:
PMID; Cocrhane Library:CD; DOI), que
pueden incorporarse a la referencia
bibliográfica para su perfecta
identificación.
López-Palop R, Moreu J, FernándezVázquez F, Hernández Antolín R; Working
Group on Cardiac Catheterization and
Interventional Cardiology of the Spanish
Society of Cardiology. Registro Español
de Hemodinámica y Cardiología
Intervencionista. XIII. Informe Oficial de la
Sección de Hemodinámica y Cardiología
Intervencionista de la Sociedad Española
de Cardiología (1990-2003). Rev Esp
Cardiol. 2004; 57(11): 1076-89. Citado en
PubMed PMID 15544757.
The Cochrane Database of Systematic
Reviews 1998, Issue 3 [base de datos
en Internet]. Oxford: Update Software
Ltd; 1998- [consultado 28 de diciembre
de 2005]. Wilt T, Mac Donald R, Ishani
A, Rutks I, Stark G. Cernilton for benign
prostatic hyperplasia. Disponible en:
h t t p : / / w w w . u p d a t e software.com/publications/cochrane/.
Citado en Cochrane Library CD001042.
Alfonso F, Bermejo J, Segovia J. Revista
Española de Cardiología 2004: actividad,
difusión internacional e impacto científico.
Rev Esp Cardiol. 2004; 57(12): 1245-9.
DOI 10.1157/13069873.
Más de seis autores: Si los autores fueran
más de seis, se mencionan los seis
primeros seguidos de la abreviatura et al.
Sosa Henríquez M, Filgueira Rubio J,
López-Harce Cid JA, Díaz Curiel M,
Lozano Tonkin C, del Castillo Rueda A
99
Requisitos de publicación
et al. ¿Qué opinan los internistas
españoles de la osteoporosis?. Rev Clin
Esp. 2005; 205(8): 379-82.
(2) Organización o equipo como autor
Grupo de Trabajo de la SEPAR.
Normativa sobre el manejo de la
hepmotisis amenazante. Arch
Bronconeumol 1997; 33: 31-40.
(3) Autoría compartida entre autores y
un equipo
Jiménez Hernández MD, Torrecillas
Narváez MD, Friera Acebal G. Grupo
Andaluz para el Estudio de Gabapentina
y Profilaxis Migrañosa. Eficacia y
seguridad de la gabapentina en el
tratamiento preventivo de la migraña.
Rev Neurol. 2002; 35: 603-6.
(4) No se indica autor
21st century heart solution may have a
sting in the tail. BMJ. 2002; 325(7357):
184.
(5) Artículo en otro idioma distinto del
inglés*
Nota: Los artículos deben escribirse en
su idioma original si la grafía es latina.
La Biblioteca Nacional de Medicina de
USA, y su base de datos Medline,
traducen el título al inglés y lo pone entre
corchetes, seguido de la abreviatura de
la lengua original. El título original del
artículo, siempre que sea una grafía
latina, puede visualizarse en la opción
de “Display” seleccionando “Medline”.
Figura precedido de la abreviatura TT.
Sartori CA, Dal Pozzo A, Balduino M,
Franzato B. Exérèse laparoscopique de
l´angle colique gauche. J Chir (Paris).
2004; 141: 94-105.
(6) Suplemento de un volumen
Plaza Moral V, Álvarez Gutiérrez FJ,
Casan Clará P, Cobos Barroso N, López
Viña A, Llauger Rosselló MA et al. Comité
Ejecutivo de la GEMA. Guía Española
para el Manejo del Asma (GEMA). Arch
Bronconeumol. 2003; 39 Supl 5: 1-42.
100
(7) Suplemento de un número
Glauser TA. Integrating clinical trial data
into clinical practice. Neurology. 2002;
58 (12 Suppl 7): S6-12.
(8) Parte de un volumen
Abend SM, Kulish N. The psychoanalytic
method from an epistemological viewpoint.
Int J Psychoanal. 2002; 83(Pt 2): 491-5.
(9) Parte de un número
Ahrar K, Madoff DC, Gupta S, Wallace MJ,
Price RE, Wright KC. Development of a
large animal model for lung tumors. J Vasc
Interv Radiol. 2002; 13(9 Pt 1): 923-8.
(10) Número sin volumen
Fleta Zaragozano J, Lario Elboj A, García
Soler S, Fleta Asín B, Bueno Lozano M,
Ventura Faci P et al. Estreñimiento en
la infancia: pauta de actuación. Enferm
Cient. 2004; (262-263): 28-33.
(11) Sin número ni volumen
O u t r e a c h : b r i n g i n g H I V- p o s i t i v e
individuals into care. HRSA Careaction.
2002 Jun:1-6.
(12) Paginación en número romanos
Chadwick R, Schuklenk U. The politics
of ethical consensus finding. Bioethics.
2002; 16(2): III-V.
(13) Indicación del tipo de artículo según
corresponda
Rivas Otero B de, Solano Cebrián MC,
López Cubero L. Fiebre de origen
desconocido y disección aórtica [carta].
Rev Clin Esp. 2003;203;507-8.
Castillo Garzón MJ. Comunicación:
medicina del pasado, del presente y del
futuro [editorial]. Rev Clin Esp.
2004;204(4):181-4.
Vázquez Rey L, Rodríguez Trigo G,
Rodríguez Valcárcel ML, Verea Hernando
H. Estudio funcional respiratorio en
pacientes candidatos a trasplante
hepático
[resumen].
Arch
Bronconeumol. 2003; 39 supl. 2:29-30
Rev Med La Paz, 2009; 15(1): 95-108
Requisitos de publicación
(14)Artículo que
retractación
contiene
una
(18) Artículo publicado electrónicamente
antes que en versión impresa
Retraction of "Biotransformation of drugs
by microbial cultures for predicting
mammalian drug metabolism".
Biotechnol Adv. 2004 ;22(8):619.
Retractación de *: Srisilam K, Veeresham
C. Biotechnol Adv. 2003 Mar;21(1):3-39.
Nota: Las citas Epub ahead of print, son
referencias enviadas a PubMed por los
editores de revistas que se publican en
primera instancia on-line, adelantándose
a la edición en papel. Posteriormente,
cuando se publica en formato impreso,
la referencia se modifica apareciendo
los datos de la edición impresa, seguida
de la electrónica Epub. Ejemplo de una
referencia en PubMed publicada en
edición electrónica y posteriormente
cuando se publica impresa.
Nota: en ingles Retractation of.
(15) Artículo objeto de retractación
Srisilam
K,
Veeresham
C.
Biotransformation of drugs by microbial
cultures for predicting mammalian drug
metabolism Biotechnol Adv. 2003
Mar;21(1):3-39. Rectractación en*: MooYo u n g
M.
Biotechnol
A d v.
2004;22(8):617.
Murray E, Burns J, See TS, Lai R,
Nazareth I. Interactive Health
Communication Applications for people
with chronic disease. Cochrane
D a t a b a s e S y s t R e v. 2 0 0 4 O c t
18;(4):CD004274. Retractación en:
C o c h r a n e D a t a b a s e S y s t R e v.
2004;(4):CD004274. Citado en PubMed;
PMID 15495094.
Nota: en inglés Retractation in.
(16) Artículo reeditado con correcciones
Mansharamani M, Chilton BS. The
reproductive importance of P-type
ATPases. Mol Cell Endocrinol. 2002;
188(1-2): 22-5. Corregido y vuelto a
publicar en*:Mol Cell Endocrinol. 2001;
183(1-2): 123-6.
Nota: en inglés Corrected and
republished from.
(17) Artículo sobre el que se ha publicado
una fe de erratas
Malinowski JM, Bolesta S. Rosiglitazone
in the treatment of type 2 diabetes
mellitus: a critical review. Clin Ther 2000;
22(10): 1151-68; discusión 1149-50. Fe
de erratas en:Clin Ther. 2001; 23(2): 309.
Nota: en inglés: Erratum in.
Rev Med La Paz, 2009; 15(1): 95-108
Sait KH, Ashour A, Rajabi M. Pregnancy
outcome in non-gynecologic cancer.
Arch Gynecol Obstet. 2004 Jun 2 [Epub
ahead of print].
Sait KH, Ashour A, Rajabi M. Pregnancy
outcome in non-gynecologic cancer.
Arch Gynecol Obstet. 2005 Apr; 271(4):
346-9. Epub 2004 Jun 2.
Libros y Otras Monografías
(19) Autores individuales
Autor/es. Título del libro. Edición. Lugar
de publicación: Editorial; año.
Jiménez Murillo L, Montero Pérez FJ.
Compendio de Medicina de Urgencias:
guía terapéutica. 2ª ed. Madrid: Elsevier;
2005.
Nota: La primera edición no es necesario
consignarla. La edición siempre se pone
en números arábigos y abreviatura: 2ª
ed. Si la obra estuviera compuesta por
más de un volumen, debemos citarlo a
continuación del título del libro Vol. 3.
(20) Director(es), compilador(es) como
autor
Espinás Boquet J. coordinador. Guía
de actuación en Atención Primaria. 2ª
ed. Barcelona: Sociedad Española de
Medicina; 2002.
Teresa E de, editor. Cardiología en
Atención Primaria. Madrid: Biblioteca
Aula Médica; 2003.
101
Requisitos de publicación
Nota: En la edición original figura “Editor”
término inglés que se refiere al Editor
Literario. En español éste término debe
traducirse como Director (de una revista)
o Director, Compilador o Coordinador (de
un libro). En español es frecuente que se
utilice de manera incorrecta (anglicismo)
el término inglés “Editor” como sinónimo
de Director o Coordinador. Si figurase
ese término, lo conservaríamos.
(21) Autor(es) y editor(es)
Breedlove GK, Schorfheide AM.
Adolescent pregnancy. 2ª ed. Wieczorek
RR, editor. White Plains (NY): March of
Dimes Education Services; 2001.
(22) Organización como autor
Comunidad de Madrid. Plan de Salud
Mental de la Comunidad de Madrid
2003-2008. Madrid: Comunidad de
Madrid, Consejería de Sanidad; 2002.
American Psychiatric Association. Guías
clínicas para el tratamiento de los
trastornos psiquiátricos. Barcelona: Ars
MEDICA; 2004.
(23) Capítulo de libro
Autor/es del capítulo. Título del capítulo.
En*: Director/Coordinador/Editor del
libro. Título del libro. Edición. Lugar de
publicación: Editorial; año. página inicialfinal del capítulo.
Mehta SJ. Dolor abdominal. En: Friedman
HH, coordinador. Manual de Diagnóstico
Médico. 5ª ed. Barcelona: Masson;
2004. p.183-90.
Nota: en inglés: in.
(24) Actas de congresos
Segundo Congreso Nacional de la
Asociación Española de Vacunología.
Las Palmas de Gran Canaria; 13-15 de
Noviembre 2003. Madrid: Asociación
Española de Vacunología; 2003.
(25) Comunicación presentada a un
congreso
Autor/es de la Comunicación/Ponencia.
Título de la Comunicación/Ponencia. En:
102
Título oficial del Congreso. Lugar de
Publicación: Editorial; año. página inicialfinal de la comunicación/ponencia.
Castro Beiras A, Escudero Pereira J. El
Área del Corazón del Complejo
Hospitalario “Juan Canalejo”. En: Libro
de Ponencias: V Jornadas de Gestión y
Evaluación de Costes Sanitarios. Bilbao;
Ministerio de Sanidad y Consumo,
Gobierno Vasco; 2000.p. 12-22.
Nota: Esta misma estructura se aplica
a Jornadas, Simposios, Reuniones
Científicas etc.
(26) Informe científico o técnico
Autor/es. Título del informe. Lugar de
publicación: Organismos/Agencia
editora; año. Número o serie identificativa
del informe.
Organización Mundial de la Salud.
Factores de riesgo de enfermedades
cardiovasculares: nuevas esferas de
investigación. Informe de un Grupo
Científico de la OMS. Ginebra: OMS;
1994. Serie de Informes Técnicos: 841.
Patrocinado por un organismo o
institución:
Ahn N, Alonso Meseguer J, Herce San
Miguel JA. Gasto sanitario y
envejecimiento. Madrid: Fundación
BBVA; 2003. Documentos de trabajo:
7.
(27) Tesis Doctoral
Autor. Título de la tesis [tesis doctoral]*.
Lugar de publicación: Editorial; año.
Muñiz Garcia J. Estudio transversal de
los factores de riesgo cardiovascular en
población infantil del medio rural gallego
[tesis doctoral]. Santiago: Servicio de
Publicacións e Intercambio Científico,
Universidade de Santiago; 1996.*: en
ingles: dissertation.
(28) Patente
Joshi RK, Strebel HP, inventores;
Fumapharm AG, titular. Utilización de
derivados de ácido fumárico en la
Rev Med La Paz, 2009; 15(1): 95-108
Requisitos de publicación
medicina de trasplante. Patente
Europea. ES 2195609T3. BOPI 1-12-2003.
Otros trabajos publicados
(29) Artículo de periódico
Autor del artículo*. Título del artículo.
Nombre del periódico** . Día mes año;
Sección***: página (columna)****.
* Autor del artículo (si figurase).
do Servizo Galego de Saúde. Diario
Oficial de Galicia, nº 138, (19 de xullo de
2004). Proyecto de Ley no promulgado.
Proyecto de Ley. Ordenación de las
profesiones sanitarias. Boletín Oficial de
las Cortes Generales. Congreso de los
Diputados, (23 de mayo de 2003).
Jurisprudencia
Espiño I. ¿Le va mejor al paciente que
participa en un ensayo clínico?. El Mundo
sábado 31 de enero de 2004. Salud: S6
(Oncología).
Recursos de inconstitucionalidad
3540/96, 1492/97 y 3316/97
(acumulados). Promovidos por el
Presidente del Gobierno frente a la Ley
de Extremadura 3/1996, de 25 de junio,
de atención farmacéutica, y la Ley de
Castilla-La Mancha 4/1996, de 26 de
diciembre, de ordenación del servicio
farmacéutico; y por el Consejo de
Gobierno de la Junta de Comunidades
de Castilla-La Mancha contra la Ley
16/1997, de 25 de abril, de regulación
de los servicios de las oficinas de
farmacia. Sala del Tribunal Constitucional
109/2003, de 5 de junio de 2003. Boletín
Oficial del Estado, nº 156, (1 Julio 2003).
(30) Material audiovisual
(32) Mapa
Autor/es. Título de la videocinta
[videocinta]. Lugar de edición: Editorial;
año.
Nombre del mapa [tipo de mapa] . Lugar
de publicación: Editorial; año.
** Los nombres de periódicos no se
facilitan abreviados.
*** Si existiera identificada como tal.
**** Si aparece identificada.
Carrasco D. Avalado el plazo de cinco
años para destruir parte de la HC. Diario
Médico. Viernes 23 de julio de 2004;
Normativa: 8.
Aplicable a todos los soportes
audiovisuales.
Sada 21-IV (1 a 8) [mapa topográfico].
Madrid: Ministerio de Obras Públicas y
Urbanismo, Dirección General del
Instituto Geográfico Nacional; 1991.
Borrel F. La entrevista clínica. Escuchar y
preguntar. [video] Barcelona: Doyma; 1997.
(33) Diccionarios y obras de consulta
(31) Documentos legales
Leyes/Decretos/Ordenes….Título de la
ley/decreto/orden... (Nombre del Boletín
Oficial, número, fecha de publicación)
Ley aprobada.
Estatuto Marco del personal estatutario
de los servicios de salud. Ley 55/2003
de 16 de diciembre. Boletín Oficial del
Estado, nº 301, (17-12-2003).
Dorland Diccionario Enciclopédico
Ilustrado de Medicina. 28ª ed. Madrid:
McGraw-Hill, Interamericana; 1999.
Afasia; p. 51.
Material no publicado
(34) En prensa
Orden
Nota: NLM prefiere "de próxima
aparición"(en ingles: forthcoming)
porque no todos los temas serán
publicados.
Orde do 7 de xullo de 2004 pola que se
crea a Comisión de Coordinación de
Calidade da Consellería de Sanidade e
Leshner AI. Molecular mechanisms of
cocaine addiction. N Engl J Med. En
prensa 1997.
Rev Med La Paz, 2009; 15(1): 95-108
103
Requisitos de publicación
Material electrónico
(35) CD-ROM
Autor/es. Título [CD-ROM]. Edición.
Lugar: Editorial; año.
Best CH. Bases fisiológicas de la
práctica médica [CD-ROM]. 13ª ed.
Madrid: Editorial Médica Panamericana;
2003.
Nota: Este ejemplo es aplicable a otros
soportes: DVD, Disquete… Se le puede
añadir el tipo de documento [Monografía
en CD-ROM], [Revista en CD-ROM].
(36) Artículo de revista en Internet
Autor/es del artículo. Título del artículo.
Nombre de la revista [revista en
Internet]* año [fecha de consulta]**;
v o l u m e n
( n ú m e r o ) :
[Extensión/páginas***]. Dirección
electrónica.
Francés I, Barandiarán M, Marcellán T,
Moreno
L.
Estimulación
psicocognoscitiva en las demencias. An
Sist Sanit Navar [revista en Internet]*
2003 septiembre-diciembre. [acceso 19
de octubre de 2005]; 26(3). Disponible
e
n
:
http://www.cfnavarra.es/salud/anales/
textos/vol26/n3/revis2a.html
* Puede sustituirse por: [Revista on-line],
[Internet], [Revista en línea]
** [acceso….], [consultado…], [citado…]
*** Si constasen.
(37) Monografía en Internet
Autor/es o Director/Coordinador/Editor.
Título [monografía en Internet]*. Edición.
Lugar de publicación: Editor; año [fecha
de consulta]. Dirección electrónica.
Moraga Llop FA. Protocolos diagnósticos
y terapéuticos en Dermatología
Pediátrica. [monografía en Internet] *.
Madrid: Asociación Española de
Pediatría; 2003 [acceso 19 de diciembre
de
2005].
Disponible
en:
104
http://www.aeped.es/protocolos/derm
atologia/index.htm
Zaetta JM, Mohler ER, Baum R.
Indications for percutaneous
interventional procedures in the patient
with claudication. [Monografía en
Internet]. Walthman (MA): UpToDate;
2005 [acceso 30 de enero de 2006].
D i s p o n i b l e
e n :
http://www.uptodate.com/
* Puede sustituirse por: [Monografía en
línea], [Internet], [Libro en Internet].
Ejemplo de citación recomendado por
Uptodate:
Zaetta, JM, Mohler, ER, Baum, R.
Indications for percutaneous
interventional procedures in the patient
with claudication. In: UpToDate, Rose,
BD (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2005.
(38) Sede Web o Página principal de
inicio de un sitio Web
Nota: Una página de inicio se define
como la primera página de una sede
Web.
Autor/es. Título [sede Web]*. Lugar de
publicación: Editor; Fecha de publicación
[fecha de actualización; fecha de
acceso]. Dirección electrónica.
Fisterra.com, Atención Primaria en la
Red [sede Web]. La Coruña:
Fisterra.com; 1990- [actualizada el 3 de
enero de 2006; acceso 12 de enero de
2006].
Disponible
en:
http://www.fisterra.com
* Puede sustituirse por: [Página principal
en Internet], [Internet], [Página de inicio
en Internet], [Homepage], [Sede Web]
(39) Parte de una página de un sitio o
sede Web
Título de la página [sede Web]*. Lugar
de publicación: Editor; Fecha de
publicación
[fecha
de
actualización/revisión; fecha de acceso].
Título de la sección [número de páginas
o pantallas]. Dirección electrónica.
Rev Med La Paz, 2009; 15(1): 95-108
Requisitos de publicación
Medicina Interna de Galicia [sede Web]*.
Lugo: Sociedad Gallega de Medicina
Interna; 2005 [acceso 19 de diciembre
de 2005]. De Pablo Casas M, Pena Río
JL. Guía para la prevención de
complicaciones infecciosas relacionadas
con catéteres intravenosos. Disponible
en:http://www.meiga.info/guias/catete
res.asp.
American Medical Association [sede
Web]*. Chicago: The Association; c19952002 [actualizado 5 de diciembre de
2005; acceso 19 de diciembre de 2005].
AMA Office of Group Practice Liaison;
[aproximadamente 2 pantallas].
Disponible en: http://www.amaassn.org/ama/pub/category/1736.html.
Uptodate. Smith CCh. Idiopathic
hyperhidrosis [sede Web]. May 17, 2005
May 17, 2005. Uptodate Waltham,
M a s s a c h u s e t t s .
http://www.uptodate.com/
* Puede sustituirse por: [Página principal
en Internet], [Internet], [Página de inicio
en Internet], [Homepage], [Sede Web].
(40) Base de datos en Internet
Institución/Autor. Título [base de datos
en Internet]*. Lugar de publicación:
Editor; Fecha de creación, [fecha de
actualización; fecha de consulta].
Dirección electrónica.
* Puede sustituirse por: [Base de datos
en línea], [Internet], [Sistema de
recuperación en Internet].
- Base de datos abierta (en activo):
Cuiden [base de datos en Internet].
Granada: Fundación Index [actualizada
en abril 2004; acceso 19 de diciembre
de
2005].
Disponible
en:
http://www.doc6.es/index/
PubMed [base de datos en Internet].
Bethesda: National Library of Medicine;
1966- [fecha de acceso 19 de diciembre
de
2005].
Disponible
en:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed/
Who's Certified [base de datos en
Internet]. Evanston (IL): The American
Rev Med La Paz, 2009; 15(1): 95-108
Board of Medical Specialists. c2000
[acceso 19 de diciembre 2005].
D i s p o n i b l e
e n :
http://www.abms.org/newsearch.asp
- Base de datos cancelada:
Jablonski S. Online Multiple Congential
Anomaly/Mental Retardation (MCA/MR)
Syndromes [base de datos en Internet].
Bethesda (MD): National Library of
Medicine (US). c1999 [actualizada el 20
de noviembre de 2001; acceso 19 de
diciembre de 2005]. Disponible en:
http://www.nlm.nih.gov/mesh/jablonsk
i/syndrome_title.html
(41) Parte de una base de datos en
Internet
MeSH Browser [base de datos en
Internet]. Bethesda (MD): National
Library of Medicine (US); 2002- [acceso
19 de diciembre de 2005]. Meta-analysis;
unique ID D015201 [aproximadamente
3 pantallas]. Disponible en:
http://www.nlm.nih.gov/mesh/MBrows
e r. h t m l . F i c h e r o s a c t u a l i z a d o s
semanalmente.
The Cochrane Database, Issue 3, 2004.
[base de datos en Internet]. Oxford:
Update Software Ltd; 1998- [fecha de
consulta 17 de agosto de 2005]. Cranney
A, Welch V, Adachi JD, Guyatt G, Krolicki
N, Griffith L, Shea B, Tugwell P, Wells G.
Etidronate for treating and preventing
postmenopausal osteoporosis
(Cochrane Review) [aproximadamente
2 pantallas]. Disponible en:
h t t p : / / w w w . u p d a t e software.com/cochrane/.
Nota: La Biblioteca Cochrane Plus ofrece
una recomendación de citación de sus
documentos:
Cranney A, Welch V, Adachi JD, Guyatt
G, Krolicki N, Griffith L, Shea B, Tugwell
P, Wells G. Etidronato para el tratamiento
y la prevención de la osteoporosis
postmenopáusica (Revisión Cochrane
traducida). En: La Biblioteca Cochrane
Plus, 2005 Número 4. Oxford: Update
Software Ltd. Disponible en:
http://www.update-software.com .
105
Requisitos de publicación
(Traducida de The Cochrane Library,
2005 Issue 4. Chichester, UK: John Wiley
& Sons, Ltd.).
También en la Cochrane Library, incluye
una recomendación en cada referencia
de la manera cómo debe citarse:
Cranney A, Adachi JD, Griffith L, Guyatt
G, Krolicki N, Robinson VA, Shea BJ,
Wells G. Etidronate for treating and
preventing
postmenopausal
osteoporosis. The Cochrane Database
of Systematic Reviews 2001, Issue 3.
Art.
No.:
CD003376.
DOI:
10.1002/14651858.CD003376.
Cuadros
Mecanografié o imprima cada cuadro a
doble especio y en hoja aparte. No
presente los cuadros en forma de
fotografías. Numere los cuadros
consecutivamente en el orden de su
primera citación en el texto y
asignándoles un breve titulo a cada una
de ellas. En cada columna figurará un
breve encabezamiento. Las
explicaciones precisas se pondrán en
notas a pie de página no en la cabecera
del cuadro. En estas notas se
especificarán las abreviaturas no usuales
empleadas en cada cuadro. Como
llamadas para las notas al pie, utilícense
los símbolos siguientes en la secuencia
que a continuación se indica:*,+,=, ^1,**
++,==,etc.
Identifique las medidas estadísticas de
variación, tales como la desviación
estándar el error estándar de la media.
No trace líneas horizontales ni verticales
en el interior de los cuadros. Asegúrese
de que cada cuadro se halle citada en
el texto. Si en el cuadro se incluyen
datos, publicados o no, procedentes de
otra fuente se deberá de contar con la
autorización necesaria para
reproducirlos y debe mencionar este
hecho en el cuadro.
La inclusión de un número excesivo de
cuadros en relación con la extensión del
texto puede dificultar la composición de
las páginas.
106
Ilustraciones (Figuras)
Las figuras estarán dibujadas y
fotografiadas de forma profesional, no
se aceptará la rotulación a mano o
mecanografiada. En vez de dibujos,
radiografías y otros materiales gráficos
originales, envié positivos fotográficos
en blanco y negro, bien contrastados,
en papel satinado y de un tamaño
aproximado de 127x170 mm (5x7
pulgadas(, sin que en ningún caso
supere 203 x254 mm (8x10 pulgadas).
Las letras números y símbolos serán
claros y uniformes en todas las
ilustraciones; tendrán, además, un
tamaño suficiente para que sigan siendo
legibles tras la reducción necesaria para
su publicación.
Los títulos y las explicaciones detalladas
se incluirán en las leyendas de las
ilustraciones y no en las mismas
ilustraciones.
En el reverso de cada figura se pegara
una etiqueta que indique el numero de
la figura, nombre del autor, y cual es la
parte superior de la misma. No escriba
directamente sobre la parte posterior
de las figuras ni las sujete con clips,
pues quedan marcas y se puede llegar
a estropear la figura. Las figuras no se
doblaran ni se montaran sobre cartulina.
Las microfotografías deberán incluir en
si mismas un indicador de las escala.
Los símbolos, flechas y letras usadas
en estas tendrán el contraste adecuado
para distinguirse del fondo.
Si se emplean fotografías de personas,
estas no debieran ser identificables; de
lo contrario, se deberá anexar el permiso
por escrito para poder utilizarlas.
Las
figuras
se
numerarán
consecutivamente según su primera
mención el testo. Si la figura ya fue
anteriormente publicada, cite la fuente
original y presente el permiso escrito
del titular de los derechos de autor para
la reproducción del material. Dicha
autorización
es
necesaria,
independientemente de quien sea el
Rev Med La Paz, 2009; 15(1): 95-108
Requisitos de publicación
autor o editorial; la única excepción se
da en los documentos de dominio
público.
abreviatura, esta irá precedida del
término completo, salvo si se trata de
una unidad de medida común.
Para las ilustraciones en color, consulte
si nuestra revista necesita los negativos
en color, dispositivas o impresiones
fotográficas. Se publicaran ilustraciones
en color únicamente si el autor paga el
costo adicional.
Envío del manuscrito a la “Revista
Médica”
Leyendas de las ilustraciones:
Los pies o leyendas de las ilustraciones
se mecanografiaran o imprimirán a doble
espacio, comenzando en hoja aparte,
con los números arábigos
correspondientes a las ilustraciones.
Cuando se utilicen símbolos, flechas,
números o letras para referirse a ciertas
partes de las ilustraciones, se deberá
identificar y aclarar el significado de cada
una en la leyenda.
En las fotografías microscópicas explique
la escala y especifique el método de
tinción empleado.
Unidades de medida:
Las medidas de longitud, talla, peso y
volumen se deben expresar en unidades
métricas (metro, kilogramo, litro) o sus
múltiplos decimales.
Las temperaturas se facilitaran en
grados Celsius y las presiones arteriales
en milímetros de mercurio.
Todos los valores de los parámetros
hematológicos y bioquímicos se
presentaran en unidades del sistema
métrico decimal, de acuerdo con el
sistema Internacional de Unidades (SI).
No obstante, el comité Editorial de la
“Revista Médica“ podrá solicitar que,
antes de publicar el articulo, los autores
añadan unidades alternativas o distintas
de las del SI.
Abreviaturas y símbolos:
Utilice únicamente abreviaturas
normalizadas. Evite las abreviaturas en
el titulo y en el resumen. Cuando en el
texto se emplee por primera vez una
Rev Med La Paz, 2009; 15(1): 95-108
Envíe el número exigido de copias del
manuscrito en un sobre de papel
resistente. Si es preciso, proteja las
copias y las figuras introduciéndolas en
una carpeta de cartón para evitar que
las mismas se doblen. Introduzca las
fotografías y las dispositivas aparte en
su propio sobre de papel resistente.
Los manuscritos se acompañaran de
una carta de presentación firmada
periodos los autores o el autor
encargado de la coordinación con los
coautores.
Esta carta debe incluir:
a) Información acerca de la publicación
previa o duplicada o el envío de
cualquier parte del trabajo a otras
revistas.
b) Una declaración de las relaciones
económicas o de otro tipo que
pudiera concluir a un conflicto de
intereses.
c) U n a d e c l a r a c i ó n d e q u e e l
manuscrito ha sido leído y aprobado
por todos los autores, que se ha
cumplido con los requisitos de
autoridad y cada autor cree que el
articulo constituye un trabajo
honesto:
d) El nombre, la dirección y el número
de teléfono del autor encargado de
la coordinación con los coautores
en lo concerniente a las revisiones
y a l a aprobación final.
Junto con el manuscrito, se
acompañarán copias de los permisos
obtenidos para reproducir materiales ya
publicados, utilizar ilustraciones, facilitar
información identificativa de personas
o citar a colaboradores por las
aportaciones realizadas.
107
Requisitos de publicación
Instrucciones finales
Los autores de los manuscritos
propuestos para su publicación en la
“Revista Médica” deberán seguir el
siguiente instructivo:
a) Asumir la responsabilidad plena de
que el contenido de cada artículo
es de responsabilidad exclusiva de
su autor o autores y no compromete
la opinión de la “Revista Médica”.
b) Adjuntar otra carta que aclare que
el trabajo realizado no implica
“conflicto de intereses” para ninguno
de los autores ni para la institución
en la que se realizó o respaldó el
estudio o ensayo clínico.
108
Luego de la publicación de la “Revista
Médica”, el Comité Editorial enviará al
autor principal tres ejemplares de la
revista y un ejemplar a cada uno de los
autores.
Dirección de la “REVISTA MÉDICA”
Colegio Médico Departamental de La
Paz - Bolivia
Calle Ballivián 1266. Teléfonos: 2202838
– 2203978. Fax: 2203749. Casilla 1714
E mail: colmedlp.org
La Paz – Bolivia.
Director Editor: Dr. Oscar Vera Carrasco
E-mail: [email protected]
Rev Med La Paz, 2009; 15(1): 95-108