6 - Comisión Nacional de Arbitraje Médico

Editorial
En todos los ámbitos del quehacer humano la ética guía las acciones hacia el lugar donde la
realidad del ser y el ideal del deber ser se unen en la racionalidad y la conciencia, en la
aventura de trascender con la congruencia del pensamiento y de los actos, de uno mismo y con
los otros.
Quizá en ninguna otra profesión la ética evidencia con mayor claridad su razón de existir, como
ocurre en el campo de la medicina, donde el profesional enfrenta el dilema de la vida y la
muerte. Ejemplo del compromiso de conjuntar el pensamiento humanístico y el científico en la
búsqueda del bien del otro, del paciente, en quien recaen las consecuencias de las acciones de
otro ser humano, que es el médico.
Desde el Código de Hammurabi y el Juramento de Hipócrates, hasta los códigos éticos de
nuestros días, la ética médica evoluciona e interacciona con otras disciplinas como la filosofía,
el derecho, la antropología, la psicología, la sociología, la comunicación, y cada una de
las áreas del conocimiento preocupadas por encontrar solución a las dudas y conflictos que
surgen en la práctica médica.
En las últimas décadas, la ética médica se ha integrado en un concepto llamado bioética que
redimensiona la ética racional basada en el conocimiento científico, biológico y médico. Es así
como la bioética engloba las ciencias de la salud y de la vida, con el afán de valorar las
repercusiones de los actos que vulneran la dignidad del ser humano y ponen en peligro su
existencia.
Los prestadores de servicios médicos deben estar conscientes de que la ética se extiende a
todos los ámbitos sociales, culturales o económicos de una sociedad, y que su práctica crea una
mejor calidad de vida tanto en la individualidad como en cualquier plano de las relaciones
humanas, como lo son el trabajo o la familia. En México, los docentes, investigadores y
profesionales de la salud tienen la responsabilidad de guiar su quehacer con los principios de la
ética, promover su práctica y fomentar su enseñanza.
El propósito de abordar la bioética en el presente número, es compartir con nuestros lectores la
preocupación por el cumplimiento de los preceptos éticos y deontológicos de la medicina.
Adentrarnos en este campo es comprender los grandes beneficios de su aplicación para los
prestadores de servicios médicos y los usuarios, reconocer los esfuerzos de las instituciones
educativas, valorar la urgencia de trabajar en la creación de Comités de Ética Médica que
permitan mejorar la medicina en nuestro país. La ética es conocimiento que nos permite disipar
la incertidumbre que provoca la entrada al próximo siglo y dirigir nuestra energía hacia la
solución de los problemas, centrando la confianza en lo que deseamos que ocurra.
Entrevista al doctor José Julio Bustos Pérez,
Director General de Concialiación
Conciliación:
Diálogo POR UN ACUERDO JUSTO
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El doctor José Julio Bustos es médico cirujano egresado de la Facultad de Medicina de la
Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM), con posgrado en cirugía general en el
Hospital General del Centro Médico Nacional del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS),
así como estudios en cirugía general y administración de hospitales en San Diego, California.
Fue jefe de cirugía y director médico en diversas unidades hospitalarias del IMSS; asesor y
profesor internacional de la Organización Panamericana de la Salud. También fungió como
director de Normas de Infraestructura y Equipamiento Médico, y de Desarrollo de los Servicios
de Salud, de la Secretaría de Salud. Actualmente es director general de Conciliación de la
Comisión Nacional de Arbitraje Médico.
—La conciliación es un proceso alterno para resolver controversias distinto a la controversia,
judicial que pudiera entablarse entre el médico y el paciente. En ese contexto, ¿cuáles considera
usted que son las ventajas para ambas partes al acudir a la Conamed a resolver un conflicto?
—De acuerdo a su Decreto de Creación, la Comisión Nacional de Arbitraje Médico tiene como
uno de sus objetivos principales, el de contribuir a resolver los conflictos suscitados entre los
usuarios y prestadores de servicios médicos,
con esa finalidad uno de los procedimientos más importantes que lleva a efecto la Institución, es
el de la conciliación entre las partes.
La conciliación es una oportunidad para los pacientes o sus familiares inconformes, así como
para los prestadores de servicios médicos involucrados, en la que pueden analizar sus
inquietudes, plantear y reconsiderar sus puntos de vista y resolver de manera satisfactoria para
ambos el problema que los hizo acudir a la Comisión. Las ventajas primordiales de este
procedimiento pueden resumirse en tres puntos.
En primer lugar se encuentra la conciliación, que es un sistema rápido, especialmente si se
compara con el procedimiento judicial, de hecho, actualmente los asuntos referentes a
inconformidades relacionadas con profesionales u hospitales médicos privados, se resuelven en
la Conamed en un
promedio de 20 días hábiles, y los institucionales, como son los referentes al IMSS o al Instituto
de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE), en
aproximadamente 50 días hábiles, debido a la reglamentación que tienen esas instituciones
para dar respuesta a las quejas.
En segundo lugar, todas las acciones que se desarrollan en el procedimiento de conciliación,
son gratuitas para las partes; y, finalmente, como punto más relevante, es que se busca una
solución justa del conflicto, a través del análisis tanto de lo manifestado por el usuario —
conjuntamente con la documentación que anexó al presentar su queja—, así como de la
documentación que el prestador de servicios médicos entregó a solicitud de la Comisión, en la
que acredita su proceder profesional y la atención que proporcionó, que incluye un informe
médico y el expediente clínico del caso.
—En el entendido de que en las audiencias de conciliación se pretende que el médico y el
usuario lleguen a un arreglo amigable respecto de la inconformidad
planteada en la queja. ¿Cuál es la posición que adoptan los ser vidores públicos de la Conamed
para favorecer un resultado lo más justo posible?
—Los conciliadores médico y jurídico de la Conamed, actúan siempre con el principio de
absoluta imparcialidad, y cuentan con capacidad técnica para hacer una evaluación técnicomédica en cada caso, buscando llegar a un acuerdo
de conciliación adecuado para ambas partes.
Esto inicia con el estudio de la documentación aportada por las partes referida previamente, con
la cual se elabora una valoración médica integral del caso, para valorar quién tiene la razón,
atendiendo a los principios científicos y éticos que
regulan la práctica de la medicina, lo que les permite acercar las propuestas de solución que
realizan tanto usuarios como prestadores de servicios, de manera tal que la resolución del
asunto sea justa para las partes.
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Se cita a la audiencia de conciliación al quejoso, y de ser posible, se solicita que asistan los
pacientes directamente involucrados en la controversia, aunque en los casos de pacientes
menores de edad, pacientes con incapacidad física para acudir o en asuntos relacionados con
fallecimiento, pueden asistir los representantes de los pacientes. También se cita al prestador de
los servicios médicos que en las quejas institucionales comparecen sus representantes. Los
representantes legales de cualquiera de las partes deben estar acreditados jurídicamente para
intervenir en la resolución de la controversia.
Los conciliadores en las audiencias, tienen el propósito de restablecer la comunicación que se
había perdido entre el paciente y sus familiares, con el médico, odontólogo u otro prestador de
servicios médicos involucrado, para lo cual conducen la sesión promoviendo que el médico
explique en términos sencillos y accesibles para el paciente, las acciones que realizó para
restablecer la salud de éste y las causas por las que no se obtuvieron resultados satisfactorios y
ofrecer alternativas de solución apropiadas en cada caso.
Esto en ocasiones es difícil, porque la audiencia es el momento en que el usuario y el prestador
se vuelven a encontrar, exponiendo cada uno sus puntos de vista, a veces con serenidad y en
otras con resentimiento, según el estado de ánimo del quejoso y el grado de respuesta de la
contraparte. Los representantes de la Comisión tienen la obligación de ser moderadores en la
discusión, con el fin de llevar la audiencia a un nivel de razonamiento y prudencia, buscando un
ambiente adecuado para la conciliación, de manera que en la audiencia se respire una
atmósfera cordial y de entendimiento a los problemas de ambos, evitando que se den
enfrentamientos, para así lograr la solución del conflicto.
—Tomando en cuenta que las inconformidades que los usuarios de los servicios médicos
plantean en sus quejas están relacionadas con posibles irregularidades en el acto médico.
¿Considera necesaria la asistencia de un abogado externo que auxilie al prestador del servicio
en la audiencia de conciliación o cree que sería más prudente que lo acompañara otro médico,
o quizá basta con el apoyo que le ofrece la presencia de un abogado de la Comisión?
—Algunos usuarios y prestadores de servicios médicos que acuden a la Comisión piensan que
deben venir forzosamente asistidos de un abogado. Sin embargo, como se explicó previamente,
la Conamed actúa con total imparcialidad con
la finalidad de resolver los problemas de la manera más justa posible, tomando en cuenta la
buena fe entre las partes, por lo que ambas pueden ser asesoradas jurídicamente por los
abogados de la Comisión, en forma gratuita, específicamente sobre su conflicto en particular y
con la experiencia que han obtenido al manejar este tipo de conflictos en los últimos dos años,
por lo que no consideramos necesario que los involucrados en la controversia requieran de
apoyos jurídicos externos. No obstante, en respeto a sus derechos y libre determinación, si
deciden asistir acompañados de abogados externos, no existe oposición por parte de la
Comisión. Lo que se hace es exhortar a esos profesionistas para que permitan el diálogo abierto
entre la persona inconforme
y el prestador de los servicios médicos, y sólo en caso de que en el transcurso de la audiencia
consideren que la conducta de la parte contraria daña los derechos de su cliente, intervengan;
aunque esa situación de vigilancia de los derechos
de las partes también es realizada por el conciliador jurídico de Conamed.
Por otra parte, el que los involucrados acudan con un médico externo para apoyar sus
argumentos, tampoco es indispensable, ya que como se mencionó anteriormente, los médicos
especialistas de la Conamed realizan una evaluación
del caso clínico, que cuando es de alta complejidad es evaluado por algún asesor externo
especializado propuesto por las Academias Nacional de Medicina o Mexicana de Cirugía, o el
consejo nacional de la especialidad correspondiente, quienes avalan su calidad de experto.
—Existe la inquietud entre la comunidad médica acerca de la necesidad de contar con un
seguro legal en caso de tener una queja presentada en la Conamed. ¿Hasta qué punto es cierta
esta situación?
—Actualmente existen en México diferentes tipos de seguros legales profesionales, siendo los
de mayor frecuencia en su uso los correspondientes a consultoría y asistencia legal, y el de
responsabilidad profesional. El primero le sirve al médico o prestador involucrado para contar
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con la presencia de un abogado en la asesoría legal y defensa a causa de una demanda
interpuesta en su contra, y el segundo ampara los daños, perjuicios y daño moral que el
asegurado cause a terceros.
Es importante dejar en claro que en los procedimientos que la Conamed realiza en la atención
de las quejas que recibe, no es necesario ningún tipo de seguro legal, ya que para la
consultoría jurídica la institución cuenta con abogados especializados, que dan asesoría gratuita
tanto a los quejosos como al médico o prestador de los servicios. Además, en la Comisión las
quejas no son consideradas como demandas, sino como inconformidades, mismas que se
resuelven en un alto porcentaje con el diálogo y conciliación entre las partes, en un acuerdo
voluntario concertado y que conviene a ambos, sin seguir el esquema jurídico de un juicio civil o
penal.
Por lo que respecta al seguro de responsabilidad profesional, es difícil que si un médico decide
conciliar su caso ofreciendo el pago de los daños a través del seguro contratado, la compañía
de seguros acepte tácitamente la erogación,
sin realizar una investigación previa que demuestre plena responsabilidad del médico, que éste
debe aceptar para que se otorgue el pago; situación riesgosa para el profesional, ya que con la
liquidación económica resolvería el aspecto
civil del caso, lo que sin embargo no lo excluye de la posibilidad de ser acusado por la vía
penal de responsabilidad profesional, al haber aceptado explícitamente que cometió un acto u
omisión por negligencia o impericia médica.
De cualquier manera, la Comisión deja en libertad de elección a los prestadores de servicios
médicos que deseen adquirir estos seguros, pero es importante reiterar que no se requieren
como aspectos importantes en la Conamed para
solucionar un conflicto, que en muchos casos es secundario a falta de comunicación o por
alguna deficiencia no grave en la atención médica, por lo que puede ser resuelto sin mayores
complicaciones.
—Las quejas que se presentan ante la Comisión están relacionadas con todo tipo de
irregularidades en la atención médica brindada al paciente. ¿La Conamed les da un tratamiento
único al conjunto de las quejas o existe una atención particular sobre determinados casos que
se consideran especiales?
—El área de Conciliación está dividida en tres diferentes salas. La primera atiende casos
relacionados con quejas en contra del IMSS, que siendo la institución de salud con mayor
cobertura del país, obviamente por ello tiene un volumen mayor de inconformidades. La
segunda sala está dedicada a conciliar los casos referentes al ISSSTE, y existe una tercera sala
que maneja los asuntos de hospitales privados o de otras instituciones como el Departamento
del Distrito Federal, PEMEX y la Secretaría de Salud.
Originalmente, cada caso que llega se adjudica a la sala correspondiente, dependiendo de la
institución que esté involucrada, apoyándose, en su caso, en el médico especialista de la
materia de la queja. Por ejemplo, si el asunto es
de cirugía, el médico adscrito a la sala estudiará el caso y elaborará una valoración integral del
problema, apoyado en las consideraciones de otros cirujanos del área de Conciliación de la
Conamed, revisando además la literatura médica necesaria; pero si la queja es referente a
otorrinolaringología, en la cual no se tiene especialista en la Comisión, entonces se solicita un
asesor o asesores externos, quienes estudian el caso y con base en su experiencia, y conforme
a
la ética médica, dan su opinión clara y objetiva sobre el acto médico en cuestión.
—Los principios éticos son uno de los sustentos más importantes de la práctica médica.
¿Durante el tiempo que lleva laborando la Conamed ha encontrado alguna recurrencia en
prácticas contrarias a la ética médica en el contenido de las quejas presentadas por los
pacientes?
—La mayor parte de las quejas que encontramos son por falta de comunicación entre los
médicos y sus pacientes. En ocasiones el médico tratante no explica adecuadamente al
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paciente los riesgos o complicaciones que pueden presentarse
en su atención o tratamiento médico o quirúrgico, ni tampoco las posibilidades de riesgos y
resultados poco exitosos. Por lo tanto, si no se habla desde el primer momento de esos
problemas, es lógico que cuando se presentan, el paciente esté molesto. El segundo motivo de
queja son las fallas técnicas y las complicaciones no esperadas, al respecto es importante
comentar que existen clínicas y establecimientos médicos que no cuentan con la infraestructura
y las especialidades necesarias para dar una atención médica adecuada en caso de
complicaciones, por lo que no pueden dar una adecuada atención a las mismas, con
inconformidad de los pacientes o familiares. Esto ocurre cuando los responsables de esas
unidades médicas no aceptan que su capacidad resolutiva es limitada y no refieren al paciente
a una institución pública o privada, que cuente con lo necesario para atenderlo.
El tercer motivo, que es de escasa frecuencia, pero lamentablemente existente, son las quejas
relacionadas con clínicas no calificadas o médicos poco preparados que se aprovechan de las
inquietudes de las personas, como ocurre
con el aspecto estético, y les practican operaciones de liposucción sin estar capacitados, o
recetan pastillas para la obesidad sin autorización de la Secretaría de Salud, con riesgos para
los pacientes. En estas situaciones es cuando
se aprecian faltas a la práctica y a la ética médica, o violaciones a la reglamentación que nos
rige en materia de salud. En estos casos la Comisión Nacional de Arbitraje Médico elabora
opiniones técnicas en las que solicita a las autoridades competentes que investiguen el caso
directamente y apliquen las medidas y sanciones legales procedentes, en caso de corroborar
esas irregularidades.
—La Conamed firmó recientemente Bases de Coordinación con las dos principales instituciones
públicas que brindan servicios médicos a la población. ¿Qué beneficios ha traído la aplicación
de cada uno de estos documentos en el proceso de atención de quejas médicas?
—Estos acuerdos cambian de manera importante el procedimiento de atención de las quejas
relacionadas con el IMSS y el ISSSTE. En el caso de las Bases de Coordinación con el IMSS,
dentro de sus aspectos relevantes, permiten actualmente a la Conamed elaborar un dictamen
en el caso en que la respuesta que otorgó el IMSS al quejoso no le sea satisfactoria, y una vez
estudiado el problema por la Comisión, se considere que el usuario tiene razón. Este dictamen
se envía al IMSS quien lo analiza, y en su caso modifica la resolución previa, dando una
respuesta justa al usuario.
Con el ISSSTE, las Bases de Coordinación han agilizado el trámite referente a las solicitudes de
reembolso, ya que en los casos que la Conamed admita la queja y se acuerde con el
promovente y con el Instituto que la Comisión analice y determine técnicamente el sustento de
la pretensión del quejoso, a través de una opinión médica, si tiene la razón o no; esta
evaluación será aceptada por el ISSSTE, quien se reserva la determinación de los montos del
reembolso.
A pesar del poco tiempo que lleva la Conamed, las Bases de Coordinación confirman que se ha
ganado la credibilidad de las instituciones, las que han evaluado nuestra capacidad técnica, de
ahí que acepten estas opiniones, al considerar que han sido analizadas con detenimiento,
imparcialidad y justicia.
—¿En qué proporción considera que las partes resuelven amigablemente los términos de la
queja, y qué porcentaje de los asuntos no conciliados se sujetan al
arbitraje de la Conamed?
—Desde el 10 de junio de 1996, día en que la Comisión inició su operación, al 31 de mayo de
1998 —prácticamente a 2 años de labores—, se han atendido en esta Dirección General de
Conciliación 1,804 quejas, de las cuales 1,629, que
corresponden al 90 por ciento del total, ya han sido resueltas, y sólo 108 casos, el 6 por ciento,
fueron remitidos a la Dirección General de Arbitraje. Estas cifras demuestran la buena
disposición de las partes en conflicto para buscar la solución a su controversia, a través del
procedimiento de conciliación.
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De las 1,629 quejas resueltas en el área, el 59 por ciento fueron conciliadas con un convenio
entre las partes y el restante 41 por ciento a través de otras modalidades. El mayor número de
casos conciliados, fueron resueltos sólo con la explicación del médico tratante o el representante
médico institucional, quien en la audiencia le informa al paciente el porqué de las acciones
médicas que se realizaron, las dificultades que se encontraron y los aspectos técnicos del
asunto, logrando que el paciente quede satisfecho respecto a su inconformidad. Otras
inconformidades se solucionan al aceptar el quejoso una revaloración médica, tanto en los
casos privados como institucionales, en estos últimos, los representantes legales de la
institución dialogan con el paciente y le ofrecen propuestas de solución a su inquietud, como
cambio de médico, corrección de demoras, etcétera, de tal manera que el quejoso quede
satisfecho con el compromiso acordado. De esta manera, se resuelven un número considerable
de quejas, aproximadamente el 60 por ciento, que no involucran aspectos económicos.
Un 20 por ciento se solucionan a través del reembolso de gastos u honorarios, que corresponde
a los casos en los cuales se presentó alguna anomalía en la atención, como la falta de
explicación de los riesgos o descuido del paciente
durante su atención, entre otras causas, con aceptación del profesionista o institución de que
debió ofrecerse un mejor servicio, considerando procedente el reembolso total o parcial de los
gastos que haya erogado el paciente o sus familiares con otro prestador de servicios médicos, o
en su caso el reembolso de honorarios en los casos privados.
En el 5 por ciento de casos resueltos, los pacientes ameritaron el pago de una indemnización, la
cual de acuerdo a la legislación vigente en la materia de nuestro país, es de un monto
razonable, muy diferente a lo que ocurre en otros países.
El 3 por ciento de los asuntos, corresponde a las quejas en las cuales los usuarios solicitan la
aplicación de sanciones al personal de salud que los atendió, debido primordialmente a las
actitudes y maltrato que refieren tuvieron para con
ellos. Para atender esas inconformidades, es necesaria la intervención de la contraloría interna
correspondiente en los casos de instituciones, para que investigue el asunto y dé una respuesta
al quejoso. Respecto a la solicitud de sanciones al personal médico privado, la valoración
médica integral que realiza la Conamed, orientará a la emisión o no de la opinión técnica
correspondiente, en donde se solicite la intervención de las autoridades competentes. El
porcentaje
restante pertenece a resoluciones mixtas, que involucran diferentes modalidades.
Finalmente, cuando las partes no llegan a un acuerdo conciliatorio, se ofrece el procedimiento
de arbitraje, en donde las partes expresan voluntariamente su consentimiento para que la
Conamed elabore el laudo que ponga fin a la controversia.
—La Conamed cumple dos años de trabajo. ¿Cómo evalúa el desempeño de las actividades del
personal en esta modalidad?
—No sólo el personal de la Dirección General de Conciliación, sino el de la Comisión Nacional
en su totalidad han tenido un adecuado cumplimiento ante las inconformidades presentadas por
la población usuaria de los servicios médicos,
ya que, como los datos estadísticos lo demuestran, existe una buena capacidad resolutiva.
Estas cifras dan una visión objetiva de los resultados positivos que han obtenido las personas
que han acudido a presentar una queja y los prestadores de servicios médicos involucrados en
las mismas; sin embargo aún no estamos satisfechos.
Existe la certeza de que con las Bases de Coordinación establecidas con el IMSS y el ISSSTE,
se atenderán con mayor eficacia las quejas presentadas por los derechohabientes de dichas
instituciones ante la Conamed, por lo que se tiene
que perfeccionar la atención que actualmente brindamos al quejoso, pero, sobre todo, incidir
para que la conducta de los prestadores de los servicios médicos mejore.
No debemos perder de vista nuestra vocación de servicio, ya que la persona que llega a
nuestras puertas, ya sea un paciente o sus familiares, buscan en esta institución la comprensión
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a sus inquietudes, el análisis imparcial de su inconformidad y la resolución justa a sus
demandas. Por su parte los médicos, odontólogos, enfermeras, personal de laboratorio y todos
los que constituyen el personal de atención médica, ven a la Conamed como un organismo con
calidad moral, con capacidad técnica para auxiliar en la resolución justa de las controversias,
con apego a los lineamientos legales y éticos que regulan la práctica médica. Esto implica la
obligación de que en los casos que se remiten a conciliación, se hagan las cosas bien, con una
evaluación médica especializada en cada caso, que determine quién tiene la razón, y que con
fundamentación en ese análisis, se cuente con los elementos necesarios que faciliten el proceso
de conciliación, con satisfacción tanto de los pacientes y/o sus familiares, así como de los
prestadores de servicios de atención médica.
RESULTADOS DE
Operación del Periodo enero-marzo DE 1998
Dr. Héctor Fernández Varela Mejía,
Comisionado Nacional de Arbitraje Médico
Síntesis del Informe de Actividades de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico,
correspondiente al periodo del 1º de enero al 31 de marzo de 1998, rendido por su titular ante
la novena sesión del Consejo de la Conamed, celebrada el 24 de junio del presente año.
La Conamed, mantiene como misión primordial la de contribuir a tutelar el derecho a la
protección de la salud, así como a mejorar la calidad en la prestación de los servicios médicos,
a través de la resolución de los conflictos suscitados entre los usuarios y prestadores de dichos
servicios. Para tal efecto, hace uso de sus atribuciones para brindar asesoría e información;
recibir, investigar y atender las quejas que se presentan; intervenir en amigable composición
para dirimir conflictos; fungir como árbitro pronunciando los laudos que correspondan; elaborar
dictámenes médicos y emitir opiniones sobre las quejas de que conozca.
La Dirección General de Orientación y Quejas ha continuado su tarea de ser el primer punto de
contacto entre la ciudadanía y esta Comisión. Es un área de claro servicio al público cuya
función principal es la de constituirse en una instancia de atención expedita, no sólo en lo que
compete a la orientación y a la asesoría, sino también en la aplicación de los procesos que
puedan justificar la radicación de la queja manifestada por los usuarios de los servicios médicos
y cuando es posible lograr la conciliación en forma inmediata.
Durante este periodo se atendieron un total de 910 asuntos, 397 bajo la modalidad de
asesorías, 436 como quejas radicadas y 77 solicitudes de dictámenes médicos.
El número de asesorías brindadas durante este trimestre fue superior en 43.8% respecto a las
otorgadas en el mismo periodo del año anterior. Además, es importante destacar que el 33.5%
de éstas, se llevaron a cabo por correspondencia, obteniéndose un valioso beneficio para
nuestros usuarios, ya que independientemente de la ubicación geográfica de la que provenga la
consulta, la Comisión tiene acceso a ellos para ofrecer sus servicios.
Como se mencionó anteriormente y de conformidad con los criterios de admisión, se abrieron
436 expedientes a igual número de promoventes, observándose un incremento del 16.2% sobre
las quejas recibidas en el periodo equivalente de 1997.
En la distribución de quejas por institución correspondió al IMSS el 46.7% del total presentado,
porcentaje relevante, toda vez que representa un incremento del
19.8% comparado con el mismo periodo del año anterior. En el caso del ISSSTE el número de
quejas recibidas disminuyó en 12.6%, aún cuando sigue ocupando
el tercer lugar con 17.4%. Mención especial merecenlos asuntos relacionados con la prestación
de servicios privados, los que mostraron un incremento del 41%, correspondiendo al 25.9% del
total de quejas recibidas en esta Comisión en los meses de enero a marzo.
Las cinco especialidades médicas en las que se registró el mayor número de quejas fueron
ginecobstetricia, ortopedia, cirugía general, medicina familiar y urgencias.
Los motivos de inconformidad más significativos estuvieron referidos a cirugías innecesarias,
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complicaciones postquirúrgicas, resultados no satisfactorios, tratamiento inoportuno,
insatisfactorio o con complicaciones secundarias en el mismo, diagnóstico erróneo e inoportuno
y deficiente comunicación médico-paciente.
Bajo la vertiente de la Conciliación “A” se resolvieron 103 quejas, (45.1% más que en 1997) de
manera inmediata, lo que significó el 23.6% del total recibido; en todas ellas se llevaron a cabo
gestiones ante las instituciones prestadoras de los servicios médicos involucrados para lograr
una pronta solución a los problemas presentados por los quejosos. Este mecanismo ha sido
bien acogido por ellos, ya que de manera extraordinariamente oportuna y eficiente se dirime la
controversia,
restableciéndose la confianza entre las partes.
Durante este trimestre la Dirección General de Conciliación recibió 201 quejas (44.6% más que
en 1997), que sumadas a las 107 en proceso del año pasado, nos arrojan un total de 308
expedientes.
De los 183 casos resueltos, 99 fueron conciliados; en 50, no fue posible la conciliación; en 14,
hubo desistimiento, falta de interés del quejoso o falta de competencia; y 20 pasaron a Arbitraje.
La productividad referida al total de asuntos concluidos aumentó en 5.3%, sin embargo cabe
destacar que en lo referente a convenios de conciliación, esta modalidad fue superior en 21.3%
comparada con el primer trimestre de 1997.
En la Dirección de Coordinación Regional a los 132 casos recibidos en este periodo (20%
menos que en 1997) se adicionaron los 170 en proceso del año pasado, con un total de 302
expedientes. El resultado de los asuntos atendidos en esta Dirección refleja un importante
incremento en la productividad, en relación al número de asuntos concluidos, del orden del
87.8%; y en lo que toca a convenios de conciliación, del 154.5%. Al cierre del periodo de las
160 quejas concluidas se conciliaron 57 de ellas, 97 no fueron susceptibles de conciliar y 6 se
turnaron a Arbitraje.
El juicio arbitral constituye hoy en día una alternativa válida y legal para la resolución de
conflictos que aporta beneficios tangibles a las partes en litigio con claras ventajas como son la
evaluación por expertos en la materia, la garantía de imparcialidad, la rapidez en la conclusión y
su bajo costo económico.
Al 1º de enero de 1998 se encontraban en proceso 39 casos de arbitraje, que adicionados a los
26 admitidos de enero a marzo dan un total de 65. En 1997 el promedio mensual fue de 5.4
casos recibidos, mientras que para 1998 ascendió a 8.6 casos por mes. Al cierre se resolvieron
14 quejas quedando en proceso 51. Las modalidades de conclusión fueron las siguientes: 50%
(7) a través de la emisión del laudo, 28% (4) por conciliación, 7.3% (1) desistimiento,
sobreseimiento 7.3% (1) y falta de interés 7.3% (1).
Es importante señalar que el 21.5% de los expedientes terminados correspondieron a
instituciones públicas y el 78.5% a prestadores de servicios médicos privados. El aumento en
las solicitudes de dictámenes médicos
provenientes de las instancias de procuración e impartición de justicia, así como de las
contralorías internas y demás autoridades competentes, ha sido significativo. Sólo durante este
trimestre se recibieron 77 peticiones (140.6% de incremento), más las 34 que se venían
analizando de 1997, el universo de asuntos ascendió a 111. De éstos, se concluyeron 39,
quedando en proceso 72.
La trascendencia del trabajo desempeñado en la emisión de dictámenes es relevante,
especialmente en lo que compete a las solicitudes de las contralorías, toda vez que estos
documentos constituyen la base para determinar la procedencia o no de la responsabilidad
administrativa a fincar contra el servidor público involucrado.
Para la consecución de los objetivos de esta Comisión se han venido definiendo estrategias
para el mejor cumplimiento de las actividades encomendadas. El orden en que se presentan
corresponde al propio proceso de atención de la queja.
Se facilitó la consulta para los usuarios de la Conamed, a través de Lada 800 sin costo, se
contrató el sobre con porte pagado con el propósito de que la población del interior de la
República tuviera la posibilidad de acceder a los servicios que brinda la Comisión, tanto en la
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remisión de su problemática, como en el envío de la documentación solicitada; se orienta a la
población que asiste a través de
videos y trípticos de información y, dentro de lo posible, se ha tratado de programar la cita
telefónica para la atención inmediata de nuestros usuarios.
Por otra parte, hemos logrado una adecuada disposición de las instituciones de seguridad social
con el propósito de obtener una respuesta ágil y oportuna en los
casos de conciliación inmediata, lo que ha derivado en el incremento de la confianza de los
usuarios en los servicios que presta el Gobierno Federal.
Tanto para las Direcciones de Conciliación como para Coordinación Regional las estrategias
implementadas contemplaron la reorganización de los procedimientos
de atención, definición del nivel de profundidad en el análisis de las quejas, programas de
asignación regionalizada y distribución de cargas de trabajo principalmente.
Todas estas acciones relacionadas al cumplimiento de los estándares de servicio definidos por
las áreas operativas, incluyen los tiempos de atención que requieren
los diferentes asuntos recibidos.
Es necesario señalar que las Bases de Coordinación firmadas entre la Conamed y el IMSS el
25 de febrero de este año, modificaron esencialmente la estrategia de conciliación seguida
durante el arranque de esta Comisión. A partir de esta fecha, los asuntos del IMSS ya no serán
conciliados en la Comisión, interviniendo ésta, a petición del derechohabiente en aquellos
asuntos en los que no estuviera de acuerdo con la resolución emitida por la Comisión Bipartita
del Consejo Técnico, en cuyo caso la Conamed actuará a través de la emisión de una opinión
técnica, misma que tendrá como propósito modificar, ampliar o ratificar el dictamen emitido por
el IMSS.
Por otra parte la actividad de verificación está en función directa al número de asuntos
desahogados por las áreas sustantivas ya citadas, coadyuvándose en todo momento al
cumplimiento de los compromisos pactados y vigilando que éstos se atiendan en las fechas
previamente establecidas.
Por lo que toca a los 472 casos concluidos en el trimestre, 263 de ellos se sujetaron al
procedimiento de verificación y seguimiento, en virtud de haber sido conciliados en alguna de
sus tres variantes (Conciliación “A”, Convenio de Conciliación y Contrato de Transacción). A esta
última cifra se sumaron los 388 casos en proceso de cumplimiento, por lo que el total de
asuntos ascendió a 651.
Al cierre del mes de marzo de 1998, se dieron por cumplidos totalmente 298 casos (45.8%),
quedando en vía de cumplimiento 353 (54.2%) expedientes.
De los 263 asuntos conciliados en el trimestre enero-marzo de 1998, en el mismo periodo se
atendieron los compromisos de 133 casos (50.6%), quedando pendientes los 130 restantes,
equivalentes al 49.4 %. Respecto de los compromisos asumidos en los 263 casos conciliados
en el periodo enero-marzo de 1998, cabe aclarar que en su conjunto los compromisos suman
335, dado que en alguno casos, conforme a las pretensiones contenidas en la queja, los
prestadores del servicio asumieron más de un compromiso. De los 335 compromisos, 187
(55.8%) ya han sido cumplidos, en tanto que los 148 (44.2%) restantes se encuentran en
proceso.
Derivado de la confianza tácita que las partes le conceden a la acción verificadora que ejerce la
Conamed, dentro de las estrategias empleadas fue necesario garantizarles seguridad y certeza
en cuanto a las consecuencias de derecho que implica su observancia, pues el interés publico
de que la Conamed cumpla cabalmente con las atribuciones que tiene encomendadas, se
vincula de igual manera con el interés social de que el procedimiento de seguimiento repercuta
o trascienda realmente en las necesidades colectivas que pretenden satisfacerse.
Finalmente, es importante señalar que el impacto de los resultados conseguidos incluye la
aplicación de encuestas de salida, en las que queda reflejado el grado
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de satisfacción de los usuarios con los servicios que se proporcionan. Es alentador conocer que
el 97% de ellos, reporta un índice de satisfacción excelente en el área de Orientación y Quejas
y del 82.1% en Conciliación. Este último índice nos obliga a mejorar el porcentaje obtenido a fin
de alcanzar que un número mayor de las personas que acuden a la conciliación consideren que
ésta cumplió sus expectativas.
Se instala la Comisión Estatal de Arbitraje del Estado de México
Con la finalidad de solucionar con eficiencia y prontitud las inconformidades generadas en la
relación médico paciente, y brindar servicios de calidad a los usuarios mexiquenses, se instaló
el pasado 3 de marzo la Comisión Estatal de Arbitraje Médico del Estado de México, cuyo titular
es el doctor José Naime Libién. En la ceremonia protocolaria estuvieron presentes el
gobernador de la
entidad, licenciado César Camacho Quiroz, el doctor Héctor Fernández Varela, Comisionado
Nacional de Arbitraje Médico, y más de 250 personas, entre médicos y miembros de academias
e instituciones de salud del país.
En su intervención, el doctor Fernández Varela mostró su beneplácito por la disposición del
mandatario mexiquense para la instalación de la Comisión Estatal y auguró que la vigilancia del
Consejo asegurará a la población la imparcialidad
y confiabilidad con que serán tratados los casos, siempre con el objetivo de mejorar la calidad
de los servicios médicos en la entidad.
Por su parte, el Comisionado Estatal, doctor José Naime Libién expresó que la instalación de
esta instancia ayudará a superar la relación mercantilista entre usuarios y prestadores de
servicios, y buscará establecer una relación humana entre estos actores. Calificó la creación de
la Comisión de Arbitraje Médico del Estado de México como un gran aporte a la sociedad.
Esta Comisión Estatal está integrada por un Consejo, un Comisionado y las unidades
administrativas que se determinen en su reglamento interior. El Consejo cuenta con seis
consejeros presididos por el Comisionado, integrado por 4 personalidades de la sociedad civil,
su cargo es honorífico y durarán en él dos años. Los 2 consejeros restantes han sido
nombrados por asociaciones médicas de la entidad.
Es importante destacar que en tanto la Comisión de Arbitraje Médico del Estado de México no
emita sus propios manuales de procedimientos para la atención y trámite de quejas, se guiará
por las disposiciones sobre conciliación aplicadas por la Comisión Nacional de Arbitraje Médico
y propondrá, en su caso, a pacientes y prestadores de servicios que se sometan al arbitraje de
la Conamed.
La bioética y los servicios
MÉDICOS
Los crecientes avances científicos en las ciencias y su aplicación en la atención de las
enfermedades, han llevado a la preponderancia de la tecnología en la medicina y a la pérdida
de conciencia en cierto momento, de lo que significa el hombre, ante lo cual, la bioética se
yergue como una disciplina preocupada por
estudiar la moralidad de la conducta humana en el campo de las ciencias involucradas con la
vida, interesada en las cuestiones del nacimiento, de la vida misma, de la muerte; de la
problemática moral inmersa en temas como el aborto, la esterilización, la genética, las
adicciones, el trasplante de órganos, la sexualidad, la clonación, y la fecundación in vitro, entre
otras más.
Conscientes de la importancia que reviste la difusión de esta disciplina, la Academia Nacional
de Medicina, la Asociación Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina (AMFEM), y la
Escuela de Medicina de la Universidad
Anáhuac, organizaron del 27 al 30 de abril el II Curso de Bioética, con la participación de
ponentes de reconocida trayectoria en este campo. Entre ellos, los doctores Octaviano
Domínguez Márquez, Alberto Amor Villalpando, José Kuthy Porter, Humberto Márquez, y las
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doctoras María de la Luz Casas Martínez, Carolina Alvarez de la Cadena, Guadalupe Alvarado
Rodríguez y Martha Tarasco Michel.
El curso, organizado por el doctor Oscar Martínez González, coordinador del Departamento de
Humanismo en Ciencias de la Salud de la Escuela de Medicina de la Universidad Anáhuac,
contó con la asistencia de médicos deseosos de estar al día en cuanto a bioética se refiere,
pero también se observó la participación de un gran número de enfermeras provenientes de
otros estados
de la República Mexicana, lo que refleja el creciente interés por conocer más sobre el tema.
El programa del II Curso de Bioética que tuvo como escenario el Campus de la Universidad
Anáhuac Poniente contempló temas polémicos, ciertamente, pero también dignos del análisis y
la reflexión, tales como Bioética y Sexualidad, Bioética y Procreación, Diagnóstico Prenatal,
Clonación, Bioética y Toxicodependencias, Bioética y Demografía, Bioética e Investigación en
Menores de Edad, y Enseñanza de la Bioética en las Escuelas de Medicina.
Al término de la conferencia sobre Diagnóstico Prenatal, el doctor José Kuthy Porter, director de
la Escuela de Medicina de la Universidad Anáhuac, comentó: “Con los avances científicos el
diagnóstico prenatal ha mejorado notablemente. En la actualidad se puede conocer de
antemano si un niño tiene alguna enfermedad incurable o ciertas deformaciones ‘no arreglables’
intrauterinamente.
En esos casos quizá la madre desee provocarse el aborto, un acto que se puede practicar, pero
es cuestionable si debe hacerse o no. También, continuó, a través de la manipulación genética
los padres pueden determinar las características físicas que desean tenga su futuro hijo, esto es
técnicamente posible, pero éticamente no es lo adecuado.
Potter, padre de la bioética
El término bioética fue acuñado por vez primera en 1971 por el científico inglés Von Renssolaer
Potter del Instituto de Ética Joseph and Rose Kennedy de la Universidad de Georgetown en
Washington. Potter en sus investigaciones percibió el inminente peligro que corría la
supervivencia de todo el ecosistema por la ruptura entre los ámbitos del saber, el saber
científico y el saber humanístico. El científico señaló que el único camino de solución ante la
inminente catástrofe era establecer un puente entre las dos culturas, la científica y la
humanística moral, y ese puente era la bioética, una ciencia de la supervivencia que tiene la
tarea de enseñar a utilizar el conocimiento en las áreas científico-biológicas.
Por su parte, Elio Sgreccia del Instituto de Humanismo en Ciencias de la Salud de Roma,
apuntó en su libro Manual de Bioética: “esta disciplina puede concebirse como aquella parte de
la filosofía moral que considera lo lícito de los actos relacionados con la vida del hombre y
particularmente de aquellos vinculados con la práctica y desarrollo de las ciencias médicas y
biológicas”.
Para el doctor Manuel Velasco Suárez, Presidente de la Comisión Nacional Mexicana de
Bioética, del análisis reflexivo de los conceptos de biología y ética surgió el término de bioética,
cuyo entendimiento y promoción de la persona humana equivale al fomento de la salud, los
derechos y valores de la vida en general y la de los enfermos en particular.
Tres definiciones que confluyen en tener como fin utilizar las ciencias biológicas al servicio de la
calidad de vida del hombre.
La bioética en México
A 28 años de creado el concepto de bioética, México cuenta con grupos de docentes,
investigadores y practicantes de las ciencias de la salud interesados en difundir a través de
simposios, mesas redondas, conferencia, cursos y otros eventos, la práctica de esta disciplina
en sus diferentes ámbitos laborales, misma que además de cambiar para bien al profesionista,
cambia al hombre. “Antes era un oftalmólogo que su hobby era la bioética, ahora soy un
bioeticista que su hobby es la oftalmología”, comentó el doctor Oscar Martínez González.
Desde siempre, México ha contado con profesionistas médicos con responsabilidad ética, sin
embargo, a partir de la aceptación del término bioética como tal, las instituciones de salud han
creado Comités que tienen como funciones principales analizar y evaluar la conducta médica. El
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doctor Efrén Gutiérrez señaló que el primer Comité de Bioética en el país se creó en 1983
en el Hospital Central Militar, sin embargo el doctor Julio Roldán puntualizó que en el hospital
San José de Monterrey, Nuevo León entró un Comité de Ética en funcionamiento desde 1970.
En este aspecto, el doctor Kuthy Porter mencionó la necesidad de crear Comités de Bioética en
todos los nosocomios, que ayuden desde el punto de vista consultivo a los directivos de los
hospitales para implementar normas éticas o para conocer los problemas que pudieran darse en
este sentido.
La bioética es un concepto relativamente nuevo, sin embargo las normas deontológicas fueron
dadas por el Juramento Hipocrático (400 años a.C.) que contiene los fundamentos del ser y del
hacer del médico. Al respecto, la doctora Martha Tarasco Michel, coordinadora editorial de la
Revista Medicina y Ética de la Universidad Anáhuac, durante la presentación del tema La
persona humana, apuntó que la bioética más que dar una serie de normas brinda una
metodología que consiste en confrontar una jerarquía de valores, y deducir si nuestra conducta
va de acuerdo con esa jerarquía, si es así debemos proseguir, si no, tenemos que hacer un alto
en el camino para analizar nuestro proceder. Esta disciplina existe como un intento de reflexión
sistemática acerca de todas las intervenciones del hombre sobre los seres vivos, reflexión que
tiene como objetivo específico, identificar los valores y normas que guíen el actuar humano, la
intervención de la ciencia y la tecnología en la vida misma y en la biosfera.
El doctor José Kuthy Porter, pionero en bioética en México comentó que ésta ya ha permeado
el ámbito nacional no obstante ser una materia prácticamente nueva. Actualmente existen
instancias como la Academia Nacional de Medicina, la Asociación Mexicana de Facultades y
Escuelas de Medicina, y otras instituciones dadas a la tarea de investigar todo lo relacionado
con el área de la bioética, sin embargo, apuntó el doctor Kuthy Porter ,“lo interesante, sería
crear bioeticistas, esto es, personas con conocimientos médicos del sector salud especialistas
en bioética que se dediquen a fomentarla y propagarla en otros ámbitos de la sociedad”.
El doctor Martínez González expresó que la bioética es una necesidad en los servicios médicos,
pero también es imperativo que forme parte de los planes de estudio de las escuelas de
medicina del país. En estos momentos casi nadie habla del tema porque lo desconoce. Por ello
es tarea prioritaria difundir los usos y la práctica de la bioética. “Cuando empezamos a hablar
de bioética en Monterrey y les pedíamos a los decanos de los hospitales que nos hablaran de
sus experiencia bioéticas, nos respondían. ‘Es que yo no tengo autoridad moral para hablar del
tema’. Creen que la bioética tiene como tema central la perfección de la gente o la religión y
eso no es cierto, afirmó, pues la bioética invita a los médicos a cambiar su actitud frente al
paciente, a tener una buena conducta en el acto médico. Esta semilla que vemos ahora
pequeña en algún momento florecerá, y seguramente dará nueva cultura de vida, de la
medicina y de la atención humanista”.
La humanización de la medicina
El Juramento Hipocrático marcó los paradigmas de la conducta ética de los médicos, que
obligaba entre otras cosas a un voto de entrega total a la profesión, dedicación y fidelidad al
enfermo buscando hacerle el bien; hacer sólo lo que se sabe hacer; fidelidad al maestro y
compromiso de transmitir los conocimientos; tener una conducta honesta con el enfermo, con su
familia y con la sociedad, y el secreto médico. Estos principios que se han olvidado por las crisis
sociales, económicas, pero sobre todo por la crisis de valores que ha imbuido a la sociedad
contemporánea, es fundamental replantearlos a través de la bioética, que pretende no
solamente crear un código de derechos y obligaciones, sino hacer de
ella una herramienta para ayudar a los pacientes, desde las ciencias de la salud, para
brindarles un trato digno como personas, desde la concepción, hasta el
momento de la muerte.
La bioética pretende nutrir con sus principios y normas al humanismo médico, entendido y
expresado fundamentalmente en la relación médico-paciente. Ahí es
donde se concentran y decantan las interacciones sutiles que dan la oportunidad al médico de
ayudar en forma amplia y efectiva al ser humano que confía en él para el alivio o curación de
su enfermedad. De ahí que en todo momento, el médico deba contemplar, al estar con el
paciente, que se encuentra con un ser humano, que más allá de estar afectado por alguna
patología, siente, piensa,
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sufre, ama, y no convertirlo en un expediente más, en un conjunto de datos sistematizados e
interpretados con precisión y complejidad por la informática.
En este punto, el doctor Abdo Bisteni Adem, miembro titular de la Academia Nacional de
Medicina comentó la existencia de grandes grupos en la población mundial donde la medicina
se ha vuelto un negocio a gran escala, donde los pacientes son cifras. Los enfermos han dejado
de ser los señores López o Pérez para ser los números 134 ó 456. Indicó que en México se
lucha contra esa
conducta “creo que la bioética está tomando gran relevancia en la facultades y escuelas de
medicina, así también en las sociedades y academias médicas. Lo
primordial es que el joven médico vuelva a ver al paciente como hombre y no como una
radiografía o una tomografía”.
La deshumanización, como decía el maestro Ignacio Chávez, resaltó el doctor Bisteni, camina a
pasos agigantados. La técnica va absorbiendo el quehacer médico. “No es que esté en contra
de los avances tecnológicos ni de los grandes adelantos de la medicina, lo que se pretende es
que la tecnología sea una herramienta para realizar un mejor diagnóstico, un método para
tratamientos, para hacer más efectiva la prevención de enfermedades, tomando en cuenta que
a la sociedad médica lo que le interesa es la medicina preventiva. La tecnología debe ser un
instrumento para dar un mejor diagnóstico, pero la decisión final la tiene que tomar el médico.
Tiene que ser el cerebro que ordene todos los conocimientos. Si no se toman las medidas
necesarias la medicina se va a
deshumanizar, y con ello la pérdida de la relación médico paciente que tanto defendemos. No
queremos que el paciente llegue a cuestionarse: ¿Quién me atiende? ¿Un hombre o una
máquina?”.
En 1992, debido al temor generalizado por el uso que se le daban a los adelantos surgidos de
la biología molecular y en particular de la genética, el doctor Federico
Mayor Zaragoza, director de la Organización de las Naciones Unidas para la Educación, la
Ciencia y la Cultura (UNESCO), decidió crear el Comité Internacional de Bioética (CIB), como
un foro libre de intercambio de ideas que estudiara las implicaciones sociales, políticas,
culturales, éticas y legales de la investigación sobre el genoma humano y sus aplicaciones.
Estos temores, señaló la doctora Tarasco Michel, están plenamente fundados, pues la sociedad
en general es víctima de la deshumanización, que no es otra cosa que la pérdida de conciencia
de la grandeza que significa el hombre mismo.
La bioética y los servicios médicos
La cosificación en la práctica médica es una realidad provocada, como se ha mencionado, por
la creciente aplicación de innovaciones tecnológicas en el campo de la salud y la socialización
de la medicina. Ambas situaciones son barreras que obstaculizan el diálogo entre los médicos y
los pacientes, que da como resultado una medicina más gélida.
Para cambiar las actitudes indiferentes de los clínicos (que van más allá de la ética personal, y
responden a las normas institucionales) frente a los usuarios que acuden habitualmente a los
centros de salud en busca de atención médica que les devuelvan una salud integral, la puesta
en marcha de los principios bioéticos se alza como una opción real para generar el cambio, así
como para erradicar los obstáculos que impiden la comunicación para acceder a la excelencia
en la atención.
En este aspecto, la bioética es una opción para generar una cultura de la vida, de la atención
humanística que invita a los médicos a dejar de ser indiferentes con los pacientes, que vean
enfermos y no enfermedades, pero, sobre todo, que traten con respeto y dignidad a los
pacientes. Es decir, que la persona humana es un sujeto y no un objeto, es reconocer en ella
otro igual que yo, un protagonista de la propia vida. En este punto, el doctor Jesús Villalobos
Presidente del Comité de Bioética de la Academia Nacional de Medicina, dijo que se intenta que
la bioética se entienda a través de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico. En donde se
establece que una relación adecuada, vía la comunicación entre
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médico-paciente es lo ideal. “Si el diálogo mejora entre ambos personajes estamos seguros que
las quejas que reciba la Conamed van a disminuir. Una buena comunicación puede evitar
errores. Recordemos que la medicina no es una ciencia exacta, está sujeta a problemas de la
naturaleza humana, pero si el propio paciente puede comprender lo que es un error, de lo que
es una mala práctica de parte del médico, entonces va haber una mejor relación”.
Para acceder al modelo de conducta creado bajo los paradigmas de la bioética, es
indispensable retomar algunos de los principios en que subyace la cultura
médica como son la beneficencia, que se identifica con el bien hacer, la bondad de la acción, el
amor como caridad; la no maleficencia, evitar el riesgo de provocar daños o aplicar
descuidadamente procedimientos inadecuados; la autonomía del médico, del paciente y de sus
familiares, que es un derecho que se les debe otorgar siempre y cuando el fin sea el bien del
otro, tomando en
cuenta que en este caso el objetivo del médico es brindar salud al enfermo, y finalmente, la
justicia, que se refiere a la imparcialidad y claridad que debe prevalecer en la toma de
decisiones de los servicios médicos que afectan a los pacientes, al personal o bien a una
comunidad.
La bioética en su relación con las diversas instancias médico-biológicas tiene como función
principal hacer el bien al hombre, al paciente. La incidencia que esta disciplina pueda tener en
los servicios médicos puede ser factor importante para el mejoramiento de los mismos, por lo
tanto la práctica ordinaria de los principios bioéticos en los clínicos que laboran en los centros
de salud se vuelve tarea insoslayable. Al respecto, el doctor Oscar Martínez González comentó
que una persona preparada en el campo de la bioética también lo estará en los servicios
médicos. Sería difícil encontrar personas que hablen de principios éticos y no los pongan en
práctica, habría incongruencia en su proceder.
Para el doctor Manuel Velasco Suárez, Presidente de la Academia Nacional Mexicana de
Bioética, el personal que labora en los hospitales y en los distintos centros de higiene y
asistencia médica que comprende a las instituciones que atienden población abierta, las de
seguridad social y los de carácter privado, deben estar bien preparados para brindar atenciones
de calidad que ayuden al
fomento de la salud y el cultivo de la vida.
La relación médico-paciente
En este complejo engranaje que son los servicios de salud están involucrados médicos,
trabajadoras sociales, enfermeras, recepcionistas, laboratoristas, químicos y radiólogos, entre
otros, sin embargo, por la cercanía e intimidad que se establece, la relación médico paciente es
la más importante.
Desde la antigüedad hasta los años recientes el acto médico ha sido paternalista y benevolente.
La medicina occidental se ha caracterizado por negar al enfermo
autonomía y capacidad de decisión, nominándolo como un ente pasivo. La bioética deja de lado
esta conceptualización y promueve un cambio de actitud, confiriéndole tanto al médico como al
paciente una responsabilidad. Una persona que acude a un consultorio no puede abdicar de su
condición de sujeto responsable de su propia vida y de su propia existencia, el médico por su
parte,
debe situarse como profesionista competente, asesor experimentado que busca como objetivo el
bien del paciente, y quiere ofrecerle caminos, posibilidades de mejorar la salud, y que por tanto
debe reconocer sus propias limitaciones.
La doctora Tarasco Michel mencionó que un buen clínico es aquel que domina las destrezas
profesionales. “Creo que nadie por más formación ética que tenga si no domina la práctica
médica pueda ejercer adecuadamente su profesión, pueda ver a su paciente como persona y no
como entidad patológica. No se tiene que olvidar que el quehacer médico es un servicio
competente y serio puesto al alcance y ofrecido a quien lo necesita”.
Referente a este tema, el doctor Guillermo Fajardo Ortiz publicó en el artículo titulado: El
legado, el saldo y los modelos de la ética de la atención (Rev. Med. IMSS, Vol. 29 Núm 1,
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1991), los objetivos estratégicos de la atención médica:
1. Catalogar y determinar éticamente las innovaciones tecnológicas de la atención médica, en
cuanto a sus usos (fomentar, aprobar, permitir o autorizar), límites de aplicación, conveniencia
de financiamiento y disponibilidad. Es necesario evaluar éticamente todos los nuevos
procedimientos e intervenciones en la atención médica, dando oportunidad a que los hombres,
agentes y receptores puedan determinar su propio destino en lugar de someterse ciegamente a
progresos tecnológicos.
2. Proteger los derechos humanos frente a los avances en biología y medicina. El desarrollo de
las investigaciones sobre nuevos medicamentos, procedimientos y aparatos, conlleva la
obligación paralela de proteger los derechos humanos, personales y sociales. Para ello se debe
dar especial atención a:
a) La formación y adiestramiento de personal en cuanto a los problemas éticos en las
investigaciones en seres humanos y animales, y
b) Fomentar y actualizar las normas éticas.
3. Establecer organismos, consejos, grupos de estudio encargados de conocer y estudiar los
problemas éticos y morales planteados por los nuevos y los futuros adelantos en materia de
biología y medicina, y dar amplia difusión al resultado de sus observaciones.
Con base en los principios anteriores, el doctor Fajardo Ortiz puntualiza que “el personal que
brinda atención médica podrá desempeñar sus labores en forma más adecuada, contribuyendo
así a la solución de los problemas de interés y colectivos, lo que significa un compromiso
individual de cada trabajador para sí mismo, capacidad de autocrítica, mantener vivo el deseo
de estudio.
La enseñanza de la bioética
“Es necesario enseñar para no sancionar. El remedio no es la sanción sino la prevención” acotó
la doctora Guadalupe Alvarado Rodríguez, de la Facultad de Medicina de la Universidad
Autónoma de San Luis Potosí, durante su presentación en la mesa titulada: La Enseñanza de la
Bioética en las Escuelas de Medicina y Odontología en México. Expuso que dado el avance
científico y tecnológico que tiende a separarse del respeto por la persona, y que trae como
consecuencia el riesgo de la autodestrucción, es trascendental la enseñanza de la bioética en
las facultades en donde se preparan a los profesionistas que tendrán que ver con la atención
de la salud.
De las 53 escuelas de medicina que existen en México, 22 de ellas han incorporado la materia
de bioética como parte de su plan de estudios. El doctor José Kuthy Porter reconoció que la
enseñanza de esta disciplina es necesaria ya que en México durante años se ha trabajado por
preparar médicos y enfermeras con destrezas y habilidades académicas, técnicas y científicas,
pero se han olvidado de formar profesionistas con los principios éticos que el país requiere. “Un
buen médico es aquel que posee todas las técnicas para desarrollar su profesión, pero un
médico bueno es aquel que también es un buen ser humano”.
Antiguamente las escuelas de medicina en México impartían las materias de ética médica y
deontología. El cambio a la bioética se dio hace 18 años. “No es posible
que la temática en las escuelas de medicina se vaya hacia el lado científico y tecnológico, y
que una mínima cantidad cubra la parte humanística. Al finalizar el ciclo de estudios médicos el
estudiante sale repleto de información científica, pero con experiencias mínimas de cómo
resolver problemas humanos”, señaló el doctor Oscar Martínez González.
La doctora Carolina Alvarez de la Cadena, profesora de bioética en la Facultad de Odontología
de la UNAM señaló que en enero de 1997 se dio por vez primera en
la mencionada institución la cátedra de bioética. “Al principio hubo reticencia por parte de los
estudiantes, pero ahora la han aceptado. Se han dado cuenta de que los valores van más allá
de la familia. La educación universitaria proporciona la ciencia para pensar, para descubrir el
conocimiento, pero el poder del conocimiento sin ética no sirve”.
Como materia exclusiva, la bioética puede constituir un entorno denso para el alumno si no se
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le asocia con vivencias estrechas en el mundo de la medicina. La bioética, comentó el doctor
José de Jesús Villalobos, “es parte fundamental en la formación del médico, implica los valores
del hombre, su dignidad y su aplicación
propiamente a la vida, y va más allá de la medicina”.
La ética ha sido parte fundamental del ejercicio de la medicina sobre todo en torno a las
principales preocupaciones que deben motivar el quehacer del médico, el bienestar del
paciente. De ahí la importancia de su difusión en la academia. La doctora Martha Tarasco
apuntó que es indispensable saber quién es el hombre, qué es la ética “que el estudiante vea
que la ética es más que una serie de normas deontológicas, es una forma de pensar, una
jerarquía de valores a los cuales el hombre se tiene que adherir en su totalidad, y no solamente
en los actos profesionales”.
Por otra parte, el doctor Villalobos destacó que los médicos carentes de una formación ética son
más susceptibles de cometer errores, faltas en la atención de la salud del enfermo, al contar
con factores económicos o de otra naturaleza que desvirtúen su ejercicio. Ante esta situación es
necesaria una evaluación continua de los problemas morales que surgen dentro de la medicina.
En su calidad de Presidente del Comité de Bioética apuntó que su objetivo es promover la
enseñanza de las escuelas de medicina. “En la actualidad se habla de la posibilidad de clonar
un ser humano, puede que sea posible, como son posibles muchas otras cosas, pero hay que
cuestionarse si lo que es técnicamente posible es éticamente admisible. Esperamos que la
enseñanza de la bioética sea el mecanismo regulador para que estos avances se apliquen con
criterios, aún cuando sean posibles”.
Finalmente el doctor Kuthy Porter concluyó: “La ética médica va más allá del dictado de
preceptos y comportamiento del médico frente al enfermo obligado por el avance inexorable
pero a veces deshumanizador de la tecnología moderna. Con este fin y de acuerdo a la
necesidad ineludible de la existencia de la investigación médico-biológica para el mejoramiento
de las técnicas destinadas a preservar y restaurar la salud, todo trabajador en este campo
deberá conocer los principios básicos de la ética médica para regir dentro de la moral su actitud
y frenar la deshumanización de la ciencia cuando ésta adopta actitudes y prácticas que dañan
al ser humano en los aspectos físico y mental”.
La relación Médico-Paciente en los tiempos del SIDA: el Caso Psicoanalítico
Mark Platts**
* Reproducción del original publicado en la Revista Theoría del Colegio de Filosofía, Facultad de
Filosofía y Letras de la Universidad Nacional Autónoma de México. Número 2, noviembre de
1995.
**Investigador del Instituto de Investigaciones Filosóficas de la UNAM.
¿Una nueva relación médico-paciente?
Todo paciente, como todo médico, tiene sus individualidades; esto aunado a la gran variedad de
estructuras e instituciones en donde se ubican las relaciones médico-paciente, da lugar a una
notable diversidad dentro de esa relación. Con todo, un médico norteamericano, Mark Siegler,
ha desarrollado un modelo general de la relación médico-paciente que nos permite entender
mejor el marco general dentro del cual suceden tantas variaciones. (1)
En este modelo hay “cuatro momentos” o etapas: 1. La fase pre-paciente. 2. El proceso de
reunir y reducir los datos pertinentes. 3. La etapa de acomodo entre el paciente y el médico. 4.
El establecimiento de la relación plena médico-paciente.
Desde luego, no toda la gente ejemplifica en la realidad esta sencilla secuencia temporal; por
diversas razones, una relación específica médico-paciente podría saltar una o más de las
etapas distinguidas y por otras razones una persona podría moverse de una fase a otra y
luego volver a la fase anterior.
En la fase pre-paciente una persona se da cuenta o cree que se da cuenta- de que algo anda
mal en su vida en relación con sus expectativas. Cómo conceptualizamos tal experiencia, y
cómo reaccionamos frente a tal experiencia, está influido por diversos factores psicológicos,
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sociales, culturales y económicos. Una opción evidente es la de conceptualizar el malestar como
una posible manifestación de algún problema médico y
la de reaccionar recurriendo a una consulta médica. Probablemente esta opción estará motivada
por la esperanza de encontrar algún tratamiento médico eficaz en relación con las fuentes de su
malestar, pero también podría estar motivada por el deseo de lograr su
legitimación de su papel de enfermo, tal y como lo describe Talcott Person, (2) un deseo
generalmente determinado, en parte, por diversas presiones provenientes de la conjunción de
relaciones personales y laborales. El uso del concepto de enfermedad no está restringido
exclusivamente a contextos específicamente
médicos.
Una vez ya frente al médico, se inicia el proceso de reunir y reducir los datos pertinentes con el
propósito de construir un diagnóstico del problema del paciente. Tanto la forma de
conceptualizar el supuesto problema como la forma de manejarlo una vez que se haya emitido
el diagnóstico, dependerá en parte del tipo de médico involucrado: un gastroenterólogo no es un
psicoanalista, un homeópata no es un terapeuta conductista. De este modo se inicia la tercera
etapa, la del acomodo entre el paciente y el médico. El diagnóstico ha sido que el paciente
tiene algún problema médico y, por lo tanto, necesita la ayuda de algún médico: el propósito del
proceso de acomodo es el de determinar si este médico habrá de ser el médico de este
paciente. Hay consideraciones muy obvias -algunas razonables, otras no tanto- que pueden
hacer que el paciente prefiera
buscar otro médico; hay consideraciones tal vez menos obvias que pueden hacer que el médico
decida no aceptar al paciente como su paciente. Pero si tales consideraciones no entran en
juego, y si el proceso de acomodo sigue sin problemas mayores podría llegarse a la última
etapa, el establecimiento de la relación plena médico-paciente. El meollo de tal relación es lo
que el doctor Laín Entralgo llamó la philia médica, (3) una firme amistad médica basada en la
existencia de un profundo vínculo de confianza entre el paciente y el médico.
A pesar de lo esquemática que ha sido esta presentación del modelo de Siegler, nos permite
reconocer algunas de las posibles dificultades distintivas que podrían
surgir en las relaciones entre médicos y pacientes en los casos en donde: (i) el paciente está
infectado por el virus de la inmunodeficiencia humana; (ii) la forma de su infección ha sido vía
relaciones homosexuales; y (iii) el médico a quien recurre para buscar ayuda es un
psicoanalista. Se trata, pues, de un paciente que pertenece a un grupo que tradicionalmente ha
sido severamente discriminado y que sigue siendo el objeto de poderosos prejuicios, tanto por
parte de la sociedad en general como por parte de familiares, colegas, patrones y trabajadores
de la salud. Se trata de alguien que, en consecuencia, padece una condición médica altamente
estigmatizada en relación con la cual existen niveles horrorosos de ignorancia y mitología, de
nuevo tanto por parte de la sociedad en general como por parte de familiares, colegas, patrones
y trabajadores de la salud. (4) Se trata, además, de una condición médica con una muy alta
probabilidad de conducir a una enfermedad, el SIDA, que además de ser objeto de las mismas
actitudes negativas mencionadas respecto de la condición de seropositividad en relación con el
VIH, es también mortal. Se trata finalmente, de una específica combinación de circunstanciashomosexualidad más seropositividad- que ha recibido poca, pero muy poca, atención por parte
de los psicoanalistas.
Sería sorprendente que una persona como la descrita al encontrarse en la fase pre-paciente
contemplara la posibilidad de recurrir a un psicoanalista en búsqueda de una cura de su
condición, sea en lo referente a su homosexualidad o a su seropositividad. Pero también sería
sorprendente que tal persona contemplara esa posibilidad motivada por un deseo de conseguir
la legitimación
de su papel de enfermo. La penumbra perniciosa que resulta de la mezcla de discriminación,
prejuicio, estigmatización, ignorancia y mitología, debería
desalentar cualquier pensamiento en ese sentido. (5) Más bien, su motivación para contemplar
la posibilidad de recurrir a un psicoanalista habrá de ser la de
aliviar algunos de los efectos secundarios de su condición básica, la de mejorar la calidad de su
vida durante el tiempo que le queda, sea poco o mucho. Su propósito probablemente será
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lograr un mejoramiento psicológico a corto plazo -y esto, no porque, como dijo John Maynard
Keynes, a largo plazo todos estamos muertos.
Desde luego, muchos otros tipos de pacientes viven con una problemática muy semejante en
este último respecto; pero las consecuencias distintivas para el tipo
de paciente que estamos considerando aquí, provenientes de la penumbra perniciosa alrededor
de su condición, no se limitan a su falta de deseo de conseguir la legitimación de su papel de
enfermo. Tal vez el paciente se haya acostumbrado por experiencias anteriores con otros
médicos a la invasión, a veces brutal, de su privacidad, no sólo relacionado con exámenes
clínicos
y otras pruebas médicas, sino también en relación con interrogatorios sobre su vida sexual; tal
vez el paciente ya esté acostumbrado al hecho de que diversos trabajadores de la salud lo
vean como un bicho raro y al hecho de que su trato con él, por ejemplo, en relación con tomas
de sangre, no sea igual a su trato con otros pacientes; pero lo que probablemente no habrá
perdido es su preocupación por la confidencialidad de los asuntos tratados con los trabajadores
de la salud.
Confidencialidad y salud pública
El juramento hipocrático impone la condición de confidencialidad a los médicos en sus
relaciones con sus pacientes: “lo que en el tratamiento, o incluso fuera
de él, viera u oyere en relación con la vida de los hombres, aquello que jamás deba divulgarse,
lo callaré teniéndolo por secreto”. (6) Esta condición de confidencialidad es una constante
histórica; el Código de Internación de Etica Médica de la Asociación Médica Mundial, por
ejemplo, nos dice: “Un médico habrá de preservar el secreto absoluto de todo lo que oiga sobre
su paciente en virtud de la confianza que se ha depositado en él”. (7) Hoy en día la ortodoxia
predominante sobre la justificación de la imposición de esta condición de confidencialidad
parece ser la siguiente: si no se respeta en general esta condición, la gente por diversas
razones tendrá pocas ganas de consultar a los médicos; si esto sucede, la consecuencia en el
contexto de enfermedades
como el SIDA, la hepatitis B, la tuberculosis y el cólera, será que muchas más personas
correrán el riesgo de infectarse y de contraer la enfermedad correspondiente.
Sobre esta ortodoxia hay que notar lo siguiente. Primero, depende de una cuestión empírica: la
cuestión de si un debilitamiento de la condición de confidencialidad tendría de hecho el efecto
postulado. En los casos de excepciones legales en los Estados Unidos a la condición de
confidencialidad -heridas por arma de fuego, abuso de niños, enfermedades contagiosas- no se
han encontrado pruebas significativas que apoyen la hipótesis de que tales excepciones legales
hayan disminuido la propensión de los pacientes a buscar tratamiento y a cooperar en tal
tratamiento. (8)
Que la cuestión empírica es crucial en este contexto es evidente en el conocido caso legal de
Tarasoff V. The Regents of University of California (1976). La decisión mayoritaria sostenía la
obligación de un psiquiatra de advertir a una mujer que uno de sus pacientes estaba
contemplando asesinarla, sostenía “el deber de advertir” a terceras personas en riesgo de ser
afectadas por sus pacientes; pero la opinión minoritaria, escrita por el Juez Clarck, sostenía que
“si no se asegura sólidamente la confidencialidad, aquellos que necesiten tratamiento se verán
desanimados a buscar ayuda”. Continuaba: (9) sigue siendo un hecho desafortunado en nuestra
sociedad que la gente que busca orientación psiquiátrica tienda a ser estigmatizada. Percatarse
de tal estigma cosa que se agudiza por la propensión de la gente que está en trance de
considerar algún tratamiento a verse a sí misma desde el peor ángulo posible- crea una bien
conocida resistencia a buscar ayuda. Esta resistencia disminuye cuando el psiquiatra asegura
que guardará confidencialidad.
Me parece que se necesita mucha más investigación empírica sobre este asunto; tomando en
cuenta la referencia del juez Clarck a lo que podríamos llamar la propensión de ciertos
pacientes a internalizar los estigmas sociales, tal investigación debe ser sensible a las
diferencias entre enfermedades distintas estigmatización/no estigmatización por ejemplo y a las
posibles diferencias culturales.
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El segundo asunto sobre la justificación ortodoxa de la condición de confidencialidad es éste:
aún si hubiera apoyo empirico para la presuposición tácita de esa justificación, esto sólo podría
mostrar la deseabilidad de que la gente creyera que los trabajadores de la salud respetan tal
condición. Mencionar esta posibilidad no es meramente una manifestación de cinismo de mi
parte; hay razones para creer que se acerca a la realidad. El mismo Siegler, en otro trabajo,
informa del descubrimiento de que el número de personas con acceso legítimo al expediente de
uno de sus pacientes en su hospital era de aproximadamente de setenta y cinco; (10) otro
estudio reveló que el 57% de médicos residentes había comentado sus casos con sus esposas
y que el 70% de médicos residentes y estudiantes de medicina había comentado casos médicos
en reuniones sociales. (11) Como dijo el paciente de Siegler: “siempre creí que la
confidencialidad médica era parte del código ético de los doctores. Tal vez deberia usted
decirme qué es exactamente lo que ustedes quieren decir con ‘confidencialidad’ ”.
Tercero: la ortodoxia hoy en día parece ser que la justificación de la confidencialidad se remite
a ciertas consideraciones relativas a la salud pública. Pero si esa fuera la justificación completa,
tendría la consecuencia de que esta condición sólo estaría justificada en los casos de
enfermedades transmisibles. Esta no es la manera ortodoxa de entender el contenido de la
condición de confidencialidad; por lo tanto o tenemos muchas confusiones sobre el asunto o la
justificación de la condición tiene que remitirse a otras consideraciones adicionales. Se podría
tratar de suavizar esta condición invocando la ignorancia de la gente sobre qué padecimientos
son transmisibles; pero aparte de los
casos en donde el nivel promedio de esta ignorancia es verdaderamente extraordinario, tal
maniobra no salvará la ortodoxia frente a la dificultad señalada.
Queda un último punto en relación con la justificación ortodoxa. “la salud de mi paciente será mi
primera prioridad”, dice el Código de Ética Médica de la Convención de Ginebra, (12)
capturando de esta manera la idea tradicional de una ética médica enfocada en el paciente.
Muy diversas consideraciones han tenido como efecto el que esta “primera prioridad” puede en
ciertas circunstancias estar en pugna con otras consideraciones que versan sobre el bienestar
de la familia del paciente, sobre la salud de sus parejas sexuales y sobre la salud pública.
Estos conflictos pueden surgir, pero aún cuando sea empíricamente cierto que han surgido, es
una cuestión que está por decidir de qué manera precisa deben
afectar tales conflictos a la práctica médica y a la relación médico paciente. No es nada obvio
que la mejor manera de resolver tales conflictos sea siempre mediante la modificación de
aquella práctica y de esa relación. La aceptación razonable de la ortodoxia hoy en día sobre la
confidencialidad requeriría que pensemos de nuevo sobre los valores involucrados en la práctica
médica y
en la relación médico-paciente. Las ortodoxias cambiantes no pueden ser sustitutos de tal
pensamiento.
Confidencialidad y el paciente individual
Hay varias maneras aparentemente obvias de complementar la justificación ortodoxa de la
imposición de la condición de confidencialidad; algunas podrían no solamente complementar esa
justificación sino supuestamente tomar su lugar. Primero, hay que recordar cómo se introdujo la
justificación ortodoxa: si no se respeta en general la condición de confidencialidad, la gente se
resistirá, por diversas razones, a consultar a los médicos. Ahora bien, la idea entonces es que,
dado el papel de los médicos, su función en términos de tratar de ayudar a la gente con
problemas médicos sería en sí mismo un resultado poco deseable -sin importar cuál sea el tipo
de problema médico en cuestión. Pero esta sugerencia comparte con la justificación ortodoxa su
dudosa base empírica; además, presupone que el médico tiene la obligación de eliminar todos
los estorbos para que la gente lo consulte a él. Aun cuando el médico tenga la obligación de
tratar de ayudar a la gente que lo consulta, ésta no equivale a la obligación de tratar de ayudar
a toda la gente que podría consultarlo. En general, las obligaciones surgen dentro de las
relaciones existentes, no dentro de meras relaciones posibles. (13)
Otra idea más prometedora es la siguiente: el respeto a
la condición de confidencialidad, es, por lo menos en
general, un prerequisito para la obtención de la infor-mación
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necesaria para un diagnóstico adecuado. La idea
es más prometedora, entre otras razones, porque la
obligación postulada surge en este caso dentro de
alguna relación existente.
Pero, supongo que todos los médicos del mundo están acostumbrados a escuchar muchas
mentiras de sus pacientes (“¿cuánto fumas?”, “¿cuánto bebes?”) y también enfrentar el
fenómeno humano, tan humano, del autoengaño en esos mismos pacientes (“desde luego no
soy homosexual”, “claro que podría dejar de beber cuando me dé la gana”, etc.). Seguramente
tales mentiras y tales
estados de autoengaño dificultan el diagnóstico; pero, como el caso de las compañías
aseguradoras; lo ponen de manifiesto, no lo imposibilitan. Es decir, aun suponiendo que la falta
de respeto a la condición de confidencialidad realmente aumentara la cantidad de mentiras y
falsedades que los médicos escuchan en la etapa previa al diagnóstico, no queda para nada
claro cuáles serían las consecuencias empíricas de tal aumento en términos de diagnósticos
subsecuentes equivocados. Y si no hay esas consecuencias adversas, sería algo extraño
sostener que la base para justificar la “imposición” de la condición de
confidencialidad es que tal “imposición” hace más cómodo el trabajo del médico.
Todas las supuestas justificaciones para imponer la condición de confidencialidad que hemos
considerado hasta ahora han sido de índole consecuencialista; por
esto se enfrentan de inmediato con las dudas que surgen debido a la relativa escasez de las
correspondientes investigaciones empíricas. Una idea aparentemente muy distinta es la de
derivar la condición de confidencialidad
de un principio ético más general y más fundamental, el principio de autonomía o el principio de
respeto hacia los individuos. Según Peter Singer, “el principio del respeto a la autonomía nos
dice que permitamos a los agentes racionales vivir sus propias vidas según sus propias
decisiones autónomas, libres de coerción o interferencias”. (14) Una formulación más de tallada
es la siguiente:
En el campo de lo ético, el concepto de autonomía significa que una persona tiene derecho, en
principio, de acuerdo con sus propios valores y prioridades, a determinar aquello que debe
suceder con su cuerpo o con su salud (…) El tratamiento de una persona como un fin en sí
mismo y no como un instrumento es un aspecto inherente al derecho a la dignidad humana, el
derecho a ser respetado como persona.
La base moderna del concepto de autonomía se asienta en la concepción occidental del
individuo como ser autónomo, capaz de dar forma y sentido a su vida (…) Del derecho a ser
respetado como persona autónoma se desprende la obligación correlativa de los demás de no
restringir (las elecciones intencionadas) de un individuo, hechas sobre la base de sus propios
valores y prioridades, conciencia y creencias religiosas. (15)
Pero habrá que añadir, tal y como lo hace el doctor Raanon Gillon, que este respeto a la
autonomía “es la obligación moral de respetar la autonomía de los demás en la medida en que
ese respeto sea compatible con un respeto igual a la autonomía de todos los potencialmente
afectados”. (16) Supongo que el cambio
dramático en las actitudes de los médicos norteamericanos en los últimos treinta años, su
abandono de actitudes “paternalistas” con la mayoría de sus pacientes,
podría interpretarse como una aceptación creciente del principio de autonomía. Así, en 1961 el
88% de los médicos entrevistados indicó que habían tratado de
evitar revelar un diagnóstico de cáncer al paciente, pero en 1979, el 98% de los entrevistados
informaron su política de decir la verdad al paciente con cáncer. (17)
Sin embargo, muchos otros factores, aparte de la aceptación creciente del principio de
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autonomía, podrían haber producido este tipo de cambio. Supongo también que algunas
investigaciones sobre las actitudes de los pacientes podrían interpretarse como si apoyaran la
atribución a ellos del deseo de que los médicos respeten su autonomía. Por ejemplo, en una
investigación hecha a treinta pacientes psiquiátricos en relación con preguntas hipotéticas sobre
confidencialidad, el 80% indicó que si se les asegurara guardar confidencialidad,
su relación con el equipo médico mejoraría, el 67% dijo que se molestarían o enojarían si se
hiciera pública sin su consentimiento la información verbal que han dado, el 17% indicó que
abandonaría el tratamiento si esto sucediera, y el 95% dijo que les molestaría que sus
expedientes fueran mostrados a otros sin su consentimiento. (18) Una investigación posterior
sobre 58 pacientes psiquiátricos de consulta externa reveló que todos dijeron que reaccionarían
fuertemente, quejándose y en algunos casos interponiendo acción legal, si ocurrieran faltas de
respeto a la confidencialidad. (19)
Es evidente que hay cierta oscuridad tanto en el contenido como en la justificación del principio
de autonomía; en consecuencia hay cierta oscuridad también sobre la manera como este
principio apoya la imposición de la condición de confidencialidad en las relaciones entre los
médicos y sus pacientes. Pero es más importante señalar otra dificultad que enfrenta esta
propuesta. Tal como la presenté, una motivación para esta propuesta fue la de evitar las
dificultades que enfrentan los otros intentos de justificación debido a su naturaleza
consecuencialista. Pero hay que recordar las palabras de Gillon: el respeto a la autonomía “es
la obligación moral de respetar la autonomía de los demás en la
medida en que ese respeto sea compatible con un respeto igual a la autonomía de todos los
potencialmente afectados”. El respeto a la autonomía del paciente Prosenjit Poddar resultó no
ser compatible con el respeto a la autonomía de Tatiana Tarasoff. Así, resultó; pero en tanto
que guía para la acción, el principio de autonomía presupone que podemos calcular las
probables consecuencias
del respeto a la autonomía de una persona en términos de la autonomía de otras personas: un
cálculo que, no obstante la diferencia en terminología, no dista mucho de los cálculos
problemáticos involucrados en los otros intentos de justificación de la condición de
confidencialidad. Si no respetamos la autonomía de Poddar, por ejemplo, ¿cuáles serán las
consecuencias para la autonomía de
otros potenciales pacientes psiquiátricos que tal vez como consecuencia no buscarán ayuda
médica? Aun suponiendo que el principio de autonomía implica alguna condición de
confidencialidad, no podemos saber exactamente qué condición hasta no tener información
empírica confiable sobre las probables consecuencias de la aceptación de cada una de las
condiciones propuestas como candidatos.
Confidencialidad y confianza
Uno puede respetar o no la autonomía de un desconocido. Un médico que sigue los
lineamientos emitidos en 1985 por el General Medical Council del Reino Unido ni siquiera tiene
que tener contacto con una persona en riesgo en el proceso de advertirle del peligro: puede
meramente comunicar los hechos pertinentes al médico que tiene a su cargo a esa persona .
(20) Por contraste, la última idea sobre la justificación de la confidencialidad que quisiera
examinar se centra en el hecho de que el médico y el paciente sí se conocen y en el hecho de
que la meta tentativa detrás de este conocimiento mutuo es la de llegar a consolidar una
relación plena médico-paciente, una firme amistad médica basada en la existencia de un
profundo vínculo de confianza entre el paciente y el médico.
Este tipo de confianza presupone por ambas partes la creencia de que uno no hará nada para
dañar intencionalmente al otro. Ahora bien, es evidente que algunas faltas de confidencialidad
pueden ocasionar un daño considerable. Cuando el doctor William Behringer resultó ser
seropositivo por el VIH en el centro médico donde trabajaba en New Jersey, recibió en pocas
horas llamadas
telefónicas de apoyo de miembros del personal médico del centro; en pocos días recibió
llamadas semejantes de sus pacientes del mismo centro; poco después su
práctica médica estaba absolutamente en ruinas. (21) Dudo que una experiencia semejante
pudiera ayudar a la consolidación de una relación plena médico-paciente.
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Quizás ésta sea la idea detrás de la razón que el Código Internacional de Ética Médica ofrece
en apoyo de la condición de confidencialidad: “Un médico habrá de
preservar el secreto absoluto de todo lo que oiga sobre su paciente en virtud de la confianza
que se ha depositado en él”. Pero aun cuando cualquier relación de confianza presuponga cierto
grado de confidencialidad, en el caso de una relación médico-paciente del tipo deseado este
grado aumenta por una razón evidente. El paciente voluntariamente sacrifica casi toda su
privacidad, permite que se le hagan preguntas sobre aspectos íntimos de su vida que
difícilmente le permitiría hacer a cualquier otra persona; a cambio de este sacrificio su exigencia
es de pleno respeto a la confidencialidad en relación con sus contestaciones a tales preguntas.
Además, en el caso de pacientes psiquiátricos (y algunos otros) esta exigencia se verá
aumentada aún más por la propensión mencionada por el juez Clark a internalizar la
estigmatización social de su condición; en este contexto, las aseveraciones antes mencionadas
de los pacientes psiquiátricos respecto de las faltas de confidencialidad no son nada
sorprendentes.
Lo que si es algo sorprendente es el hecho de que los filósofos morales hayan prestado tan
poca atención al concepto de confianza; una consecuencia inmediata de esto es que el
fundamento de esta última justificación
de la condición de confidencialidad no es nada transparente. Hay que reconocer también que
este tipo de justificación de tal imposición sólo podría funcionar
completamente dentro de estructuras médicas diseñadas para hacer más probable el
surgimiento de relaciones plenas entre médicos y pacientes; tal justificación se debilita
considerablemente, por ejemplo, en contextos en donde hay frecuentes cambios en el médico
que atiende a un mismo paciente. Con todo, sospecho que esta idea sobre la confidencialidad
captura un elemento básico en el pensamiento de mucha gente sobre este asunto, tanto en
médicos como en pacientes. Las reacciones de pacientes frente a las violaciones de la mera
privacidad -por ejemplo, cuando algún desconocido consigue tener acceso a sus expedientesson, sospecho, totalmente distintas a sus reacciones frente a abusos de confidencialidad por
parte de los médicos que los conocen personalmente; pero se necesita hacer investigaciones
empíricas sobre esta cuestión, aparte de mucho más trabajo filosófico sobre los conceptos
evaluativos involucrados en ella.
Confidencialidad en la práctica
Una justificación de la condición de confidencialidad no tiene por que ceder a la tentación característicamente filosófica pero no exclusivamente de filósofos- de buscar una teoría
monolítica de tal condición: la justificación podría ser una teoría híbrida que combinara varias
ideas. Tampoco habrá que esperar de tal justificación una fórmula mecánica para resolver los
casos de conflictos entre la obligación de confidencialidad y otras consideraciones morales: hay
varios dilemas morales. De hecho las preguntas prácticas sobre la confidencialidad no suelen
ser en general demasiado difíciles. Supongamos que nuestro paciente homosexual y
seropositivo expresa a su psicoanalista su intención de tener relaciones sexuales de alto riesgo
con gente desconocida. Por lo anónimo de las parejas potenciales, hay poco que el
psicoanalista pueda hacer, aparte de advertirle al paciente del riesgo que representaría su salud
una reinfección por el VIH o una infección por otras enfermedades sexualmente transmisibles y
aparte de hablar con él sobre su enorme responsabilidad moral de no infectar a otras personas.
En todo caso el psicoanalista podría tratar de convencer al paciente de
lo conveniente y lo moral del uso del condón. Pero si el mismo paciente expresa su intención
de ocultar su seropositividad a su pareja estable y de seguir teniendo
relaciones sexuales con ella sin ningún tipo de protección, entonces surgen nuevas posibilidades
de acción por parte del psicoanalista además de las ya
mencionadas. Primero, podría recordarle al paciente cómo cambiaría el tipo de relación que
tiene actualmente: la relación que evidentemente le importa se vería
deteriorada por tener a la base una falta total de consideración hacia la otra persona
involucrada. (22) Si esto no tiene el efecto deseado, habrá también la posibilidad de advertir a
la persona que se encuentra en riesgo, aun cuando esta acción del psicoanalista pudiera acabar
con cualquier posibilidad de desarrollo de una relación plena entre este médico y este paciente.
Pero en ese respecto la situación no es moralmente tan diferente de otras en las que llegan a
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estar en pugna consideraciones surgidas de otros tipos de amistades potenciales -sean
“institucionalizadas” o no- con consideraciones sobre el bienestar de otras personas conocidas.
Seguramente hay médicos para quienes las preguntas prácticas sobre la confidencialidad en
relación con el tipo de paciente bajo consideración pueden volverse más difíciles: en
situaciones, por ejemplo, en donde las relaciones homosexuales ejemplificadas sean ilegales o
en donde simplemente exista una regla de notificación obligatoria para todo médico que
diagnóstica una infección por el VIH junto con un sistema de rastreo de los contactos sexuales
previos de los pacientes. Pero mi interés aquí en considerar el asunto de la confidencialidad
ha sido otro, menos directamente práctico. Si la última idea mencionada sobre la justificación de
la condición de confidencialidad es, por lo menos en ciertos contextos, más o menos correcta,
tiene como consecuencia que esta condición alcanzará una importante característica en los
casos de pacientes seropositivos
y homosexuales y en búsqueda de ayuda psicoanalítica dentro de la actual situación en México:
éste es un síntoma importante de la peculiaridad de la
relación entre este tipo de paciente y este tipo de médico en tal situación.
¿Hacia la relación plena?
He mencionado por lo menos un factor que pudiera surgir en la etapa de acomodo entre el
paciente y el médico que claramente podría tener la consecuencia de que la relación médicopaciente terminara en ese momento:
la determinación del paciente de poner en riesgo la salud de su pareja estable y la consecuente
obligación por parte del médico de advertirle a esa pareja del riesgo que corre. Es también
posible que para muchos médicos el otro caso mencionado, la determinación del paciente de
tener relaciones sexuales de alto riesgo con gente desconocida, sería un caso en donde
también habría razones suficientes para poner fin a la relación profesional. Pero muchas otras
consideraciones podrían tener consecuencias semejantes. El psicoanalista podría
sencillamente dudar de su propia competencia para ayudar a este tipo de paciente: ya hemos
señalado que la específica combinación de homosexualidad más seropositividad ha recibido muy
poca atención por parte de los psicoanalistas. Podría también dudar, dentro de los términos de
su teoría psicoanalítica, de la capacidad psíquica de este potencial paciente para manejar con
éxito el proceso de su psicoanálisis. Podría creer que no existe el acuerdo necesario entre
médico y paciente sobre las metas y los medios del tratamiento; tal vez el paciente esté
buscando “curarse” de su condición de homosexual pero el médico no acepta tal meta. El
psicoanalista podría tener, conscientemente o no, una profunda aversión a pacientes
homosexuales: en el caso de que esta aversión fuera consciente, esto podría conducirlo a
reflexionar sobre la poca probabilidad de lograr establecer con el paciente una relación plena
médico-paciente. Podría tener miedo plenamente irracional de atrapar la infección por el VIH
como consecuencia del tratamiento: es común que los médicos que sí tratan a pacientes
seropositivos o con SIDA reconozcan que tienen este miedo irracional. (23) (Es difícil saber si el
hablar de “peste”, confundiendo así lo contagioso con lo infeccioso, sea causa o efecto de tal
miedo). Podría tener miedo acerca de las consecuencias para su práctica médica si se llegara a
saber que tiene pacientes de este tipo: probablemente la penumbra perniciosa de actitudes
negativas sobre la condición de este paciente ha invadido a otros pacientes suyos y a otros
pacientes potenciales. En el caso en que el paciente desarrolle la enfermedad del SIDA, el
psicoanalista podría dudar de su propia capacidad para soportar los efectos de esa misma
penumbra perniciosa de actitudes negativas por parte de los familiares y los “amigos” del
paciente.
Dos posibles consideraciones que pueden llevar a un psicoanalista a tomar la determinación de
no aceptar el tipo de paciente en cuestión merecen mención aparte aun cuando ambos pudieran
estar relacionados con algunos de los factores que acabamos de mencionar. Una, es que el
psicoanalista podría tener, como cualquier otro médico, una fuerte aversión a los pacientes con
condiciones médicas potencialmente mortales. En
sus estudios clásicos sobre el proceso de morir, Elisabeth Kübler-Ross distingue cinco etapas
del morir en pacientes que reconocen su condición médica potencialmente mortal: negación y
aislameinto, enojo, etapa de negociación, depresión y aceptación. (24) (Desde luego, este
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modelo de Siegler de la relación médicopaciente.) Kübler-Ross explícitamente extendió el uso
de este modelo para describir las reacciones emocionales de los familiares de los pacientes.
Muchos otros han extendido el uso de este modelo para describir las reacciones de muchas
sociedades frente a la problemática del SIDA, y supongo que hay otros que quieren emplearlo
en la descripción de las reacciones emocionales
de la gente homosexual frente al fenómeno de su homosexualidad. Lo que es menos
reconocido es el hecho de que la misma Kübler-Ross también explícitamente extendió el uso de
este modelo para describir las reacciones emocionales de muchos trabajadores de la salud
frente al proceso del morir de sus pacientes. (25) Si, en este contexto, un psicoanalista duda de
su propia capacidad de manejar sus reacciones emocionales y en consecuencia decide no
aceptar ningún paciente con algún padecimiento potencialmente mortal, me parece que estaría
en todo su derecho (cosa que no implica que por esto será más simpático). La segunda posible
consideración que quisiera enfatizar es la siguiente: desde hace muchos años se ha
desarrollado dentro de algunas teorías psicoanalíticas un examen del fenómeno de la
contratransferencia, entendida ésta como una reacción emocional del psicoanalista frente al
paciente:
[La contratransferencia] es lo que siente [el psicoanalista] hacia sus pacientes en la psicoterapia
psicoanalítica -ya sea individual o grupal-, producto de su historia,
complejos, cultura, aparato psíquico, etcétera, también de lo que el paciente le hace sentir con
su personalidad y su transferencia. (26)
Ahora bien, estas teorías psicoanalíticas consideran este fenómeno de la contratransferencia útil
en general tanto para el psicoanalista como para el paciente; pero si un psicoanalista duda de
su propia capacidad de manejar
sus reacciones contratransferenciales en el caso de un potencial paciente específico y por lo
tanto decide no aceptar a ese paciente, también me parece que estaría en todo su derecho
(cosa que no implica que por esto sea más admirable).
¿Una nueva relación plena?
Se ha dicho que los fenómenos del VIH y el SIDA han dado lugar a la demanda por parte de
los pacientes de una nueva relación médico paciente; esa demanda ha tenido como
consecuencia -entre otras cosas- que los pacientes ya no son tan pacientes. Plantear tal
demanda parece presuponer -cosa que está muy lejos de ser el caso- que tenemos un
entendimiento adecuado de lo que sería realmente una relación plena entre médicos y
pacientes. Este tema requeriría de un tratamiento mucho más detallado de lo que puedo ofrecer
aquí; así, para terminar ofreceré solamente algunos comentarios muy breves sobre el asunto.
Dije antes que se necesita mucho más trabajo conceptual sobre la noción clave de confianza;
no le asombrará a nadie si añado ahora que también se necesita mucho más trabajo empírico
sobre, por ejemplo, las distintas maneras como de hecho conceptualizan la relación plena tanto
los médicos y otros trabajadores de la salud como los pacientes y sus familiares. Es verdad que
hay algunos documentos personales de gran valor sobre esta cuestión: el libro de Susan Sontag
acerca de su experiencia como paciente, (27) la extraordinaria descripción que nos ofrece John
Berger de la vida del médico John Sasall dentro de un pequeño poblado pobre del norte de
Inglaterra, (28) el relato angustioso de la psicoanalista Luisa Rossi de su tratamiento de
pacientes homosexuales y
seropositivos. (29) Tambi én es verdad que hay algunas investigaciones empíricas más
sistemáticas sobre algunas cuestiones pertinentes para el tema que nos interesa. (30) Pero aún
así, nos queda todavía mucho trabajo que hacer para iniciar una reflexión razonable acerca de
las discrepancias sobre asuntos valorativos involucradas en las distintas maneras de
conceptualizar la relación plena
médico-paciente. Y, desde luego, el desarrollo de las investigaciones empíricas requeridas debe
ser sensible a la diversidad de contextos donde se ubican las relaciones entre médicos y
pacientes: la problemática de un psicoanalista al inicio de un tratamiento con un paciente
homosexual y seropositivo no podría estar más alejada de la problemática de otro médico en el
servicio de urgencias de un hospital público en México que tiene frente a sí un paciente con
SIDA en inminente riesgo de morir.
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(1) Mark Siegler, “The nature and limits of clinical medicine”, en E. J. Cassel y M. Siegler
(comps.), Changing Values in Medicine. Bethesa, Md., 1979, pp. 19-41.
(2) Talcott Person, The Social System, Nueva York, 1951 y “Definitions of health and illness in
the light of American values and social structure”, en E.G. Jaco (comp.), Patients, Physicians
and Ilness: A Sourcebook in Behavioural Science and Health. Nueva York, 1972, pp. 107-127.
(3) Pedro Laín Entralgo, Doctor and Patient, trad. F. Partridge. Nueva York, 1969.
(4) Cf. J. A. Izazola et al, “Conocimientos, actitudes y prácticas relacionadas con el SIDA: Bases
para el diseño de programas educativos”, en J. Sepúlveda Amor et al, SIDA, Ciencia y
Sociedad en México. México, 1989, pp. 297-336.
(5) Cf. Robert J. Levine, “AIDS and the physician-patient relationship”, en Frederic G. Reamer
(comp.), AIDS & Ethics. Nueva York, 1991, pp. 188-214.
(6) Citado en D. Gracia, Fundamentos de Bioética. Madrid, 1989, p. 46.
(7) Citado en T. L. Beauchamp y J. F. Childress, Principles of Biomedical Ethics, 4a. De. Nueva
York, 1994, p. 419.
(8) Cf. K. Appelbaum y P. S. Appelbaum, “The HIV antibody-positive patient”, en J. C. Beck
(comp.), Confidenciality versus de Duty to Protect: Foreseeble Harm in the Practice of
Psychiatry. Washington, D.C., 1990, pp. 127-128.
(9) Citado en Beauchamp y Childress, op. Cit., pp. 511-512.
(10) M. Siegler, “Confidentiality in medicine: a decrepit concept”, en New England Journal of
Medicine, núm. 307, 1982, pp. 1518-1521.
(11) B.D. Weiss, “Confidentiality expectations of patients, physicians, and medical students”, en
Journal of the American Medical Association, núm. 2247, 1982, pp. 2695-2697.
(12) Citado en A. Campbell, G. Gillett y G. Jones, Practical Medical Ethics. Oxford, 1992, p. 160.
(13) Cf. Mark Platts, “Philosophical scepticism about moral obligation”, en Proceedings of the
Aristotelian Society Suplementary Volume, 1993, pp. 175-194.
(14) Peter Singer, Practical Ethics. Cambridge, 1979, p. 142.
(15) H. Fuenzalida-Puelma et al., “Normatividad sobre SIDA en América Latina y el Caribe”, en
Fuenzalida-Puelma et al. (comps.), Aportes de la Ética y el Derecho al Estudio del SIDA.
Washington, D.C., 1991, p. 32.
(16) Raanon Gillon, “Preface: Medical ethics and the four principles”, en R. Gillon (comp.), p. xxii.
(17) Cf. D. Oken, “What to tell cancer patient: a study of medical attitudes”, en Journal of the
American Medical Association, núm. 175, 1961, pp. 1120-28 y D.H. Novack et al., “Changes in
physicians attitudes toward telling the cancer patient”, en journal of the American Medical
Association, núm. 241, 1979, pp. 897-900.
(18) Cf. D. Schimd et al., “Confidentiality in psychiatry: a study of the patient view”, en Hospital
and Community Psychiatry, núm. 34, 1983, pp. 353-355.
(19) Cf. P.S. Appelbaum et al., “Confidentiality: an empirical test of the utilitarian perspective”, en
Bulletin of the American Academy of Psychiatry and the Law, núm. 12, 1984, pp. 109-116.
(20) Cf. A. Orr. “The legal implications of AIDS an HIV infection in Britain and the United States”,
en B. Almond (comp.), AIDS: A Moral Issue. Nueva York, 1990, pp. 112-139.
(21) Superior Court of New Jersey, Law Division, Mercer County, Docket, n˙m. 188-2550, 25 de
abril de 1991.
(22) Cf. Campbell, Gillet y Jones, op. cit., p. 126.
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(23) Cf. G. Friedland, “Clinical care in the AIDS epidemic”, en Daedalus, núm. 188, 1989, pp.
59-83.
(24) Cf. Elisabeth Kübler-Ross, On Death and Dying, Nueva York, 1969.
(25) Cf. E. Kübler-Ross, AIDS: The Ultimate Challenge. Nueva York, 1987, p. 2.
(26) J. De J. González Núñez, La Fortaleza del Psicoterapeuta: La contratransferencia, México,
1989, p. 11.
(27) Susan Sontag, Illness as Metaphor. Nueva York, 1978.
(28) John Berger, A Fortunate Man: The Story of a Country Doctor. Londres, 1967.
(29) Luisa Rossi, Un espejo frente al otro. México (en prensa).
(30) Por ejemplo, Weiss, op. Cit.; Strull W.M., et al., “Do patients want to participate in medical
decision making?”, en Journal of the American Medical Association, núm. 252, 1984, pp. 29902994; S. H. Miles, «Informed demand for ‘non-beneficial’ medical treatment», en New England
Journal of Medicine, núm.
325, 1991, pp. 512-515.
Entrevista a la doctora Juliana González Valenzuela
La ética: el Reto del Hombre
La relación médico-paciente, uno de los aspectos de mayor relevancia en la ética-médica • El
respeto y la comunicación, preceptos éticos indispensables en la práctica médica •
Conocimientos éticos y creación de comités de ética, responsabilidad de individuos e
instituciones de salud • La manipulación génetica, el mayor dilema de la bioética de
repercusiones inimaginables para la humanidad • La promoción de la ética, función prioritaria a
realizar.
Bullicio de jóvenes, puestos de libros, dicusiones sobre el poder, risas de libertad; son los
pasillos de la Facultad de Filosofía y Letras de la Universidad Nacional Autónoma de México
(UNAM), en donde hace unos meses la doctora Juliana González Valenzuela finalizó su
reponsabilidad de directora y ahora dedica su tiempo a la investigación y a la cátedra.
Una puerta de vidrio corta las voces de los estudiantes que cambian de aulas, e introduce al
visitante al silencio del corredor del edificio de seminarios de investigación y posgrado, cuyas
salas tienen nombres como el de Eduardo Nicol, donde la maestra Juliana González tiene su
cubículo.
Un apretón de manos nos recibe, mientras que una sonrisa y un ademán amable nos invitan a
sentarnos frente a la mesa de trabajo rodeada por libreros saturados
de pastas de opaca piel y cartulinas multicolores, contraste y conjunción de tiempo y de
pensadores. Así inicia nuestra charla con la mujer que desde hace más de treinta años dedica
su vida a la UNAM y al estudio de los problemas éticos y morales. Ella, junto con la doctora Luz
Elena Gutiérez de Velasco, fue invitada a participar en el Consejo de la Comisión Nacional de
Arbitraje Médico.
—Doctora Juliana González, ¿qué puede decirnos de su experiencia como Consejera de la
Conamed y cuáles son sus preocupaciones respecto a los
aspectos éticos de la medicina?
—Mi impresión ha sido muy favorable, estoy aprendiendo nuevos aspectos del mundo de la
medicina, el cual desde siempre ha estado estrechamente vinculado a la ética. Este órgano de
apelación, en donde el paciente y el propio médico pueden revisar los casos problemáticos, me
parece una tarea importantísima en nuestro país.
En la Conamed me han llamado la atención dos situaciones, la primera es que la mayoría de
los casos se resuelven de forma conciliatoria, o sea que verdadermente la Comisión es una
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institución que da solución a los problemas por la vía de la conciliación, sin necesidad de pasar
a instancias de orden judicial. La otra tiene que ver con mis preocupaciones en el campo ético,
ya que uno de los factores dominantes en las quejas presentadas, es la carencia de
comunicación. Percibo que si hubiera un mayor entendimiento entre el médico y el paciente, con
información clara y suficiente respecto a los pormenores del tratamiento, quizá los problemas
serían menos frecuentes. La comunicación aparece como un hecho crucial en la relación
médico-paciente.
— Desde la perspectiva de la ética, ¿cuál es la importancia de la comunicación en la práctica
médica?
— El tema principal de la ética médica, es la relación médico-paciente, aunque el tema no se
agota ahí, ya que la ética médica tiene una temática muy amplia y entre otros problemas está el
de las responsabilidades
del médico y las del propio paciente con respecto al cuidado de su propia salud.
Hay que considerar además de que el uso de nuevas tecnologías en la medicina
provoca que los aspectos de la ética médica se amplíen, lo que hace que el tema sea cada vez
más diverso y complejo.
Pero ciertamente, en gran medida, el foco de los cuestionamientoséticos suele
estar puesto en la relación médico-paciente; aquí la comunicación verbal y no verbal tiene una
importancia fundamental, y los valores morales y éticos que se
expresan con mayor frecuencia, cotidianamente, son la confianza, la reciprocidad,
el respeto del médico hacia el paciente en su condición humana y como persona,
principalmente.
—En esta relación, ¿cuál es la responsabilidad ética del personal médico con el paciente?
—El primer imperativo ético del médico es tratar al paciente como otro ser humano, con toda su
dignidad e individualidad; el paciente no puede ser visto como un objeto ni recibir un trato
despersonalizado.
Los profesionales de la salud deben tener una conciencia muy clara de las exigencias éticas.
Tener una disposición de conocimiento, de apertura, de reflexión profunda, racional y sensible
para defender sus propios principios y ayudar a los pacientes en los grandes enigmas y dilemas
de la vida y de la muerte.
El buen médico tiene convicciones y respuestas, nunca dogmáticas, para enfrentar los conflictos
éticos sobre los límites de la prolongación o no prolongación de la vida; sobre el aborto, la
procreación y la fecundidad humana; sobre otro de los problemas éticos más serios que tiene la
medicina en la actualidad, que es el de los transplantes de órganos, etcétera.
Cuando el médico es consciente de aquellas creencias que limitan su comprensión de los
sentimientos de dolor del paciente, puede cambiar el tecnicismo y el racionalismo
deshumanizado, por una conciencia humanística y una actitud de genuino respeto humanizado.
De esta manera, considero que el médico debe lograr un cultivo permanente de sí mismo y
estar siempre alerta y atento al conocimiento de las cuestiones humanas, filosóficas y éticas,
que rebasan lo puramente médico.
Cualquier profesional de la salud debe poseer una capacidad de respeto irrestricto a la decisión
del paciente y a la de sus familiares. La decisión del paciente me parece sagrada, es el último
punto que hay que apelar, pero tampoco impide el diálogo. Una paciente puede tener
perfectamente clara su decisión de abortar, que el médico tendrá que respetar y, al mismo
tiempo, dialogar con ella para lograr la decisión más ética posible. Creo que la principal ley ética
que debe regir a los médicos y a los pacientes, es una relación de libertad, con responsabilidad
y comunicación permanentes.
—¿Cuáles son las obligaciones éticas del paciente?
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—La ética médica impone obligaciones y deberes a cada ser humano sobre su propia salud,
sobre su cuerpo, sobre la manera de asumir su condición física y médica.
Por ello, el primer imperativo moral a cumplir por el paciente es la responsabilidad ética con su
cuerpo, que se ha visto obstaculizada por la carencia de educación médica en la sociedad. El
hecho mismo de que la medicina deba ser preventiva, en lugar de terapéutica, es ya sabido
desde hace mucho tiempo; si fuéramos capaces de cuidarnos más, la morbilidad y mortalidad
de la población se reduciría considerablemente.
Este respeto por uno mismo, debe sumarse al respeto racional por el médico, que en ocasiones
es difícil lograr por la condición vulnerable del enfermo que distorsiona la figura del médico con
sentimientos que van de la desconfianza a la idolatría.
Asumir la propia enfermedad, es algo que requiere de una actitud madura, honesta y valiente
para enfrentar las fallas del organismo y el límite de la vida que es la muerte. Cuando el
individuo pierde la templanza ética, es susceptible de manipulación y carece de conciencia de
su persona y de su dignidad. La superación —hasta donde esto es posible— del miedo a la
enfermedad, es
una de las normas éticas más importantes del paciente, y sólo superamos el miedo con la fe,
con el incremento de nuestra racionalidad. Creo que nuestra conciencia y nuestra razón,
aunque son poco frente a las situaciones límites, es lo mejor que tenemos. La práctica médica
es humanamente difícil y requiere de una ética del paciente tan fuerte como la ética del médico,
complementarias entre sí.
Mientras exista el ser humano, hay una obligación ética de conducta moral que nos obliga a
cuidar nuestra integridad hasta el último suspiro de nuestra vida. Tenemos que pensar en cómo
mantener una condición ética para morir como los árboles, que mueren de pie, como el gran
imperativo de la sapiencia y el reto que los seres humanos tenemos para poder mantener
nuestra condición moral, nuestra dignidad, nuestra bondad hasta el último instante de nuestra
vida.
La conformación de los comités de ética médica
De hablar mesurado y lúcido, egresada de la Facultad de Filosofía y Letras de la UNAM, con
maestría y doctorado en la misma institución, en donde es integrante de la H. Junta de
Gobierno a partir de marzo de 1998, la doctora González Valenzuela responde a las preguntas
con generosidad y con una mirada que, en ocasiones, parece entrar a un espacio interior de la
sala para traer las palabras específicas o el concepto preciso que explique los valores que
deben imperar en la práctica médica.
En su opinión, pese a muchos signos actuales de alejamiento entre la medicina y los aspectos
humanísticos, la medicina sigue siendo modelo de integración de estas dos áreas del
conocimiento, y externa su confianza
en que las ciencias en general recobren su conciencia humanística, y las humanidades su
conciencia científica, para que el ser humano se enriquezca con ambas visiones
complementarias del mundo.
La investigadora destaca la responsabilidad que tiene el profesional de la salud, como individuo,
para mantenerse informado sobre los aspectos éticos y orientar su actuación. Por otra parte, las
organizaciones prestadoras de servicios médicos, públicas y privadas, deben considerar la
creación de comités de ética médica para encontrar respuesta a los problemas y a las dudas
que se presentan en la práctica médica.
La integración de los comités de ética, externa Juliana González, tiene que hacerse en forma
interdisciplinaria, por lo que es indispensable que participen en su conformación médicos de las
principales especialidades del centro hospitalario, expertos en disciplinas biológicas y científicas,
profesionales en las áreas de filosofía, derecho, sociología, demografía, antropolgía, psicología,
y todas aquellas áreas que puedan contribuir a encontrar soluciones por consenso. “La verdad
absoluta no existe, los casos concretos no están escritos en ninguna
parte. Lo que hay son planteamientos de problemas individuales y una tarea interminable de
búsqueda de lo racional y lo más adecuado a la dignidad humana; porque no hay otros valores
éticos, que los valores del humanismo”.
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—¿Cuáles serían las bases para crear un código ético de la práctica médica en nuestro país?
—Cuando hablamos de dignidad, de libertad de la persona y de la comunicación, hablamos de
una concepción o ideal de la condición humana que puede darnos
los criterios básicos para crear un cuerpo de principios de un código de ética médica, mismos
que desde luego ya existen.
A mi modo de ver, hay la necesidad de tener códigos de orden laico. Un código fundado en el
sentido religioso es perfectamente respetable, pero tenemos que pensar que vivimos en una
sociedad ilustrada, racional, científica, y pese a la carencia de una cultura científica en nuestro
país, no podemos descuidar nuestra pertenencia como seres del siglo XXI, que estará
impregnado de un saber científico y filosófico, antes que un saber meramente religioso.
Lo ideal es que este código se elabore de manera interdisciplinaria y cercana a la realidad, por
eso es necesario que se aproxime a los preceptos de la ética y del derecho, que en tiempos
atrás mantuvieron una cercanía saludable. Además, la ética y el derecho no deben estar
disociados ni funcionar separadamente, porque prácticamente están pensando las mismas
realidades.
—¿Cómo podría lograrse la aplicación de este código ético?
—Podríamos empezar creando un código con menos normas, la norma a veces es rígida y
parcial, la ética no se circunscribe a la moral, porque la moral tiende a generar normas que
quedan fuera del tiempo. Estoy a favor de un código ético de principios y criterios, de pautas
generales para el médico y el paciente, que no tendría coerción de carácter legal, ya que ésta
ya existe en la normatividad jurídica aplicable a la práctica médica. Lo deseable sería que la
efectividad del código se lograra en forma voluntaria.
Para ello, sería necesario la concientización de los prestadores de salud y los usuarios mediante
una campaña de información que generara un compromiso común. En la medida en que el
código cobrara presencia en la educación de los nuevos médicos y en todos los consultorios y
hospitales del país, el paciente y el médico tendrían conciencia de sus responsabilidades éticas
y la forma de alcanzar una mejor relación y servicios de calidad, tanto técnica como éticamente.
—En los últimos años la ética y la deontología médica se han conjuntado en un concepto más
amplio llamado bioética. ¿Qué ha obligado al hombre a ampliar su marco de reflexión hacia
aspectos de las ciencias de la salud y de la vida?
—Este es un tema en el cual justamente he trabajado, en un ensayo con el título Entre Bios y
Ethos. El concepto de bíos —vida en el sentido amplio del término—
incluye a la biología, las ciencias biomédicas, la biotecnología, la ecológía, la demografía,
etcétera, o sea, un territorio de problemas muy complicado y extenso.
La bioética surge en la segunda mitad de este siglo para racionalizar el poder que el ser
humano ha alcanzado a través de la ciencia y la tecnología, que han transformado el rumbo de
la humanidad. En nuestro siglo ha habido dos grandes y tremendos descubrimientos: la
capacidad del hombre para penetrar el secreto de la materia y de la energía, y el hallazgo del
DNA (ácido desoxirribo-nucleico),
esta doble hélice o espiral que contiene el secrteto de la vida, descubrimiento biológico tan
enorme —o más— como el realizado en el campo físico.
El dilema de la espiral de la vida
La autora de los libros La metafísica dialéctica de Eduardo Nicol, El malestar en la moral: Freud
y la crisis de la moral, Etica y libertad, El héroe en el alma, El ethos destino del hombre; da vida
al discurso con el vaivén de sus manos que en ocasiones parecen sostener las palabras para
sopesarlar y lanzarlas al aire, en un intento por alcanzar los oídos de la humanidad entera,
razón de existir de la ética.
Originaria del Distrito Federal, Juliana González ha escrito cerca de 100 artículos en libros y
revistas especializadas, es miembro del Comité Editorial del Fondo de
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Cultura Económica desde 1990 y ha sido editora de libros, entre los que destacan Praxis y
Filosofía, El ser y la expresión, Los valores Humanos en México, y de ocho revistas filosóficas.
En su opinión los descubrimientos que se han logrado en la biología y la genética, como parte
de la biotecnología, “son de consecuencias inimaginables para la humanidad, buenas o malas,
de acuerdo con la conciencia ética o humanística que logre acrecentar y consolidar esa misma
humanidad”.
Al abordar el tema de la clonación, “descubrimiento absolutamente formidable al que podemos
darle todos los adjetivos que nos vengan a la mente”, la doctora
afirma que es un hecho absolutamente insólito que el hombre haya podido encontrar una forma
de reproducción no sexual que permite la supervivencia de una especie de manera distinta a la
que la naturaleza puede producir por sí sola.
La doctora González Valenzuela rememora el descubrimiento de la agricultura, como uno de los
primeros descubrimientos que cambiaron el rumbo de la humanidad. “El hombre encuentra la
forma de transformar la naturaleza de acuerdo con un designio de la propia razón humana;
hacia posibilidades que quizás la propia naturaleza por sí sola nunca hubiera seguido. Un
ejemplo sería el de la conversión histórica del maíz salvaje a comestible, y tantos más. Toda la
historia y la cultura humana son obra de este poder transformador.
“Hoy tenemos delante la urgencia de darnos cuenta de las repercusiones de la manipulación de
la información genética y los dilemas éticos que ésta representa para la humanidad. Existe la
posibilidad de la reproducción humana por el método de la clonación. ¿Cuándo se va a poder
clonar un ser humano?, ¿se va a permitir o no se va a permitir hacerlo?, y por otro lado ¿hasta
dónde podemos impedir, incluso controlar, el avance de la ciencia, de la técnica, de la otra
naturaleza que inventa el hombre y que se llama cultura?
“El que la clonación humana sea o no posible hoy, es secundario en principio, su realización es
cuestión de tiempo. Lo que tiene que plantearse es el problema de
lo que esto significa; es evidente de que necesitamos tiempo para asimilar este descubrimiento
que nos ha dejado pasmados y asombrados, que necesitamos reflexionar en los significados
éticos de cuestiones tan radicales como la clonación en seres humanos”.
Pero aún existe otra cuestión más radical, “la más tremenda de todas y decisiva filosóficamente,
que es la posibilidad de mutar la especie humana mediante la intervención de la ingeniería
genética. La metafísica de toda la historia de la filosofía se fundó en la idea de que las especies
no evolucionaban; podían cambiar los especímenes, pero las especies no; éstas eran
inmutables. La teoría de Charles Darwin de que las especies pueden evolucionar, fue una
enorme transformación de nuestra mentalidad y de nuestra concepción del mundo”.
En el presente, los cambios que se pueden avistar demandan reflexión. “Ahora se abre la
posibilidad de que nosotros podamos intervenir de forma tal que puedan
mutarse las especies, incluyendo la humana, no sé si para evolucionarlas o involucionarlas. O
esa, que podamos tener parte activa en el proceso de la evolución de las especies, y esto son
palabras mayores. No es hablar solamente de la capacidad de penetrar el código genético de
los individuos para perseguir fines terapéuticos —lo cual es una maravilla de la ingeniería
genética vista como un nuevo instrumento de la medicina actual y del futuro—, es también estar
conscientes de la posibilidad de realizar mutaciones de orden profundo con las que se pueden
cambiar las características esenciales del ser humano. Y ¿con qué criterios se harán los
cambios? Aquí hay problemas fundamentales que son un reto decisivo para el hombre y para la
humanidad”.
—Frente a esta disyuntiva, ¿qué importancia tiene la ética en la enseñanza y aprendizaje de la
medicina?
—Tiene una importancia capital. La conciencia de ello nos ha motivado también ha trabajar en
el proceso de conformación de un posgrado de bioética entre la Facultad de Medicina y la
Facultad de Filosofía y Letras de la UNAM. Las ventajas de este programa es que podremos
recibir a profesionales interesados en cursar estudios interdisciplinarios y multidisciplinarios, que
al egresar puedan integrarse a los comités de ética, aplicar sus conocimientos en su campo de
trabajo, en la investigación o en la docencia, siempre con una conciencia bioética.
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Es un programa de estudios que busca la enseñanza de la bioética en nuestra Universidad
como ya ocurre en otras universidades o instituciones educativas de
México y otros países. El médico, el biotecnólogo, el filósofo, el jurista deberán integrar grupos
de trabajo en los que se discutirán temas y problemas desde el punto de vista de una bioética
laica.
En cuanto a los profesores y tutores que podrán conducir este posgrado es manifiesto que en
México tenemos un buen número de profesionales de primer nivel en esta materia y creo que
además podemos traer invitados de otros países, como de España, que tiene gente de primera
línea trabajando en bioética, o de los Estados Unidos.
La Conamed y la promoción de los valores éticos
Promover la creación de un código multidisciplinario de ética, más de principios que de normas;
difundir los valores éticos de la medicina a los prestadores y usuarios de servicios médicos,
educar a la población en general para una conciencia de ética médica y de bioética, son
acciones concretas y factibles que la Comisión Nacional de Arbitraje Médico puede impulsar y
llevar a cabo en México. La Consejera de la Conamed e integrante del Consejo de Salubridad
General desde 1997, agrega que la función educativa del organismo es una
de las tareas más necesarias de la Conamed, tan prioritaria como la función jurídica que realiza.
“La finalidad educativa se centra en crear una cultura médica y ética a la vez que transmita los
valores humanos de manera cotidiana y constante en todo el país, e involucre a los
profesionales de la salud y a la población”.
“¿Cómo puede lograrse la participación de las instituciones y los profesionales de la salud en
esta tarea?”, la doctora Juliana González sonrie y resume: “Alguien
decía que uno no puede componer al mundo entero, por eso recomendaba que cada quien se
ocupara de las diez cosas de las cuales cada uno es responsable.
Yo creo que ahí está la respuesta, todos podemos hacer algo para mejorar nuestra propia vida
y nuestro entorno.
“Para evitar sentirnos abrumados por la abundancia de datos a los que tenemos acceso en la
actualidad, podemos elegir la información que nos parezca más adecuada y de utilidad para
lograr mejorar nuestro ámbito laboral y personal. Si miramos la amplitud del mar, nos sentimos
impotentes, nos agobia su infinitud; pero siempre podemos navegar en nuestro pedacito de mar,
vivirlo y recorrerlo de la mejor manera posible”.
La Medicina en el Estado de México
Dr. José Edgar Naime Libién
El Doctor José Edgar Naime Libién nació en la Ciudad de Toluca, México, en el año de 1960,
egresó de la Universidad Autónoma del Estado de México (UAEM), realizó posgrado en
pediatría en el Hospital para el Niño del DIF Estado de México y posgrado en neumología
pediátrica en el Hospital Infantil de México Federico Gómez. Es profesor de neumología y
pediatría clínica de la Facultad de Medicina de la UAEM desde 1990. Ponente y coordinador
nacional e internacional de cursos, jornadas y simposios de bioética, pediatría y neumología.
Formó parte del grupo asesor de Infección Respiratoria Aguda (IRA) ante la Secretaría de
Salud, en 1988. Jefe de enseñanza e investigación del Hospital
para el Niño del DIF Estado de México. Coordinador de Enseñanza e Investigación de los
Servicios Médicos del DIF Estado de México de 1992 a 1998. Presidente del Comité de
Solidaridad para la Reconstrucción y Remodelación del Hospital para el Niño del DIF Estado de
México en 1992. Ha sido presidente del Colegio de Pediatría del Estado de México, y de la
Sociedad Mexicana de Neumología Pediátrica. Actualmente es el titular de la Comisión de
Arbitraje Médico del Estado de México.
El Estado de México es la entidad federativa más poblada del país, ocupa cerca del uno por
ciento del territorio nacional y conviven en él más de doce millones de
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mexicanos que demandan cada día más servicios que les permitan mantener y elevar sus
condiciones de vida. Diariamente se incorporan a su población no sólo los mexicanos nacidos
en su territorio, sino los provenientes de otras entidades, principalmente del Distrito Federal,
Michoacán, Guerrero, Oaxaca, entre otras. Además de los servicios educativos, de
infraestructura, de seguridad, los servicios de salud son, sin duda, los que la sociedad demanda
más y con mayor prontitud y calidad.
El Estado de México cuenta con 1,359 unidades de salud del sector público dependientes del
Instituto de Salud del Estado de México en el que se dan 6’130,000 consultas anuales y, en
donde cerca de 57 mil profesionales de la rama médica realizan sus actividades. Este universo
de trabajo obliga a que diariamente se desarrollen millones de relaciones médico-paciente que
requieren
ajustarse a principios bioéticos que permitan una conducción más adecuada del profesionista de
la medicina.
Sin embargo, la demanda creciente de servicios médicos ha rebasado la oferta de atención, la
cual excede la capacidad instalada y afecta el grado de la calidad con que debe prestarse el
servicio.
La Comisión de Arbitraje Médico del Estado de México Los conflictos que se generan entre los
usuarios y los prestadores de servicios médicos, por su origen, requieren de un organismo
especializado para solucionarlos dentro de un marco que considere los derechos y las
obligaciones tanto del paciente como del médico, en una relación donde los alcances del
conocimiento médico-técnico-científico permitan mejorar las relaciones entre ambas partes.
Por ello, el Gobierno del Estado de México creó a favor de la sociedad, mediante acuerdo del
Ejecutivo del 12 de febrero de 1998, un organismo desconcentrado del Instituto de Salud del
Estado de México denominado Comisión de Arbitraje Médico del Estado de México.
La Comisión, según el artículo 1o. del acuerdo correspondiente, cuenta con autonomía técnica y
administrativa para emitir sus opiniones, acuerdos y laudos con base en el conocimiento técnico
especializado y a los principios de derecho; y posee la capacidad para dar atención rápida,
imparcial y expedita en las
discrepancias entre usuarios y prestadores de servicios médicos.
Para su funcionamiento, la Comisión se ha allegado de los elementos técnicos que permiten la
solución justa y eficaz de los conflictos. Las unidades administrativa y médico-jurídicas cuentan
con el conocimiento requerido para brindar un servicio de alta calidad profesional. Está
integrada por las subcomisiones estatales de Recepción y Seguimiento de Quejas, de
Conciliación
y Arbitraje, así como las unidades de Calidad en la Atención y de Apoyo Administrativo, y el
apoyo de seis consultores de las áreas de la medicina y el derecho.
La Comisión de Arbitraje Médico del Estado de México, a siete semanas de haber iniciado sus
labores, ha atendido 19 quejas, de las cuales dos han sido resueltas
a través de la conciliación, y siete por medio de la conciliación tipo “A”, con buena respuesta por
parte de los prestadores de servicios médicos.
La bioética en la actividad de la Comisión
Al igual que la Comisión Nacional de Arbitraje Médico, esta Comisión tiene el propósito de
contribuir a resolver las controversias suscitadas entre los usuarios y
prestadores de servicios médicos, y de esforzarse para elevar la calidad de los servicios de
salud, así como mejorar la cultura en la relación médico-paciente a través del profesionalismo y
la bioética.
Recordemos que la bioética es una rama de la filosofía que enseña la reglas que deben regir la
conducta del médico. Los principios éticos son permanentes y deben ser universales, porque ya
establecidos sufren cambios muy restringidos y con ellos marcan la actitud del médico en todo
momento y circunstancia. A diferencia de la moralque es cambiante en cuanto a la cultura.
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El médico profesional aplica sus conocimientos, las técnicas y procedimientos en forma correcta
y adecuada. La medicina está permanentemente en cambio y evolución de los conocimientos.
La constante renovación de los mismos obliga al médico a tener que mantener sus
conocimientos con el más alto nivel para así permanecer sanamente activo y actualizado.
Al respecto, León Cechini afirma que “todo acto que llevamos a cabo requiere del conocimiento,
análisis, temor, amor al prójimo, respeto a la dignidad, como conciencia del paciente, conciencia
de nuestras limitaciones y de nuestra responsabilidad moral, la capacidad de transportamos en
forma imaginaria y colocarnos en la situación del paciente o de evocar la posibilidad de que
afuera esté alguien de nuestro más cercano afecto”.
Al afianzar estos conceptos, el médico enfrenta en su desempeño práctico en instituciones de
salud diversos problemas, principalmente administrativos y de abastecimiento, que originan
niveles de frustración que limitan su capacidad para aplicar los conocimientos técnicos
adquiridos. El reto que plantea esta situación hace necesario que los directivos requieran de
conocimiento de acciones que creativamente permitan, sin lesionar los intereses ni del paciente
ni del médico, buscar alternativas de solución a esta problemática.
Algunos hospitales líderes se mantienen por décadas, se desarrollan, ascienden y
posteriormente declinan. Charles Perrow afirma que este es un fenómeno universal, ya que los
hospitales inicialmente se preocupan por la sociedad para requerir, posteriormente, recursos
para todo: tecnología, personal, investigación, congresos, publicaciones, etc. Periodo que el
autor denomina del dominio médico, lo cual obliga a que se busquen medidas para contener
estas aspiraciones, con el riesgo de que lleguen al dominio administrativo personas
que desconocen el sistema y sus valores, lo que da por resultado apatía y frustración. Desde
luego que esta situación se puede resolver con talento, autocrítica y vocación social, y la falta
de recursos para atender los problemas de salud debe ampliar la capacidad para buscar
medidas alternativas que aminoren el problema.
En la práctica diaria el médico vinculado a instituciones de salud públicas o a la práctica privada
tienen que negociar todos los días con sus colaboradores, el personal, el sindicato, los pacientes
o sus familiares, jefes y otras personas que plantean un sinnúmero de problemas. A menudo,
debido a que la preparación en este campo se ha descuidado, la habilidad para negociar no se
desarrolla adecuadamente y el médico pierde la posibilidad de resolver muchas de estas
discrepancias.
Dos de los retos fundamentales para el médico en este fin de siglo son un adecuado marco de
principios y valores que le permitan dar sustento ético a su actividad profesional, y el desarrollo
de habilidades que le den oportunidad de hacer más noble y válido el sistema de relaciones que
lo rodea.
Comisión de Arbitraje Médico del Estado de México,
Paseo Vicente Guerrero No. 202,
Plazas de San Buenaventura,
Toluca, Edo. de Mex., C.P. 50120
Tels.: 01 (72) 14 51 58, 14 33 88, 14 33 65
Lada sin costo: 01 800 712 13 79
Horario de atención:
De lunes a viernes, de 9:00 a 18:00 horas.
Comisión de Arbitraje Médico Estado de México
Centro de Documentación de la CONAMED
La producción científica y social, resultado de arduas investigaciones, encuentra como vía para
su difusión y comunicación la documentación escrita, misma que puede ser publicada en
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diversos soportes como son las bases de datos, revistas científicas, libros, memorias de eventos
e informes, entre otros.
Por otra parte, la utilización de la información es factor esencial en la toma de decisiones, pero
para asegurar su correcta elección, es necesario investigar en los diversos campos
documentales el tema en cuestión para aumentar las posibilidades de conocimiento del mismo.
En este contexto, los centros de documentación fungen como espacios propicios para que el
investigador indague y estudie.
En ese sentido, las bibliotecas para cumplir con la función de brindar servicios informativos
adecuados deben conservar, organizar y difundir información documental relacionada con el
quehacer primordial de las instituciones.
La Comisión Nacional de Arbitraje Médico, dada la responsabilidad que implica ser la primera
instancia en México destinada a contribuir a resolver los conflictos
suscitados entre usuarios y prestadores de servicios médicos, estableció un centro de
documentación especializado que permite brindar servicios de información relacionados con los
temas médico-jurídicos, parte primordial de la tarea de esta institución.
La base documental y bibliográfica con que cuenta el Centro de Documentación Conamed
constituye un apoyo de suma importancia para el personal de la Comisión que cotidianamente
acude en busca de información que le permita sustentar teóricamente sus dictámenes, laudos y
opiniones técnicas. Es importante acotar que dicho Centro está abierto a personas externas a
esta institución que requieran información de los temas médico-jurídicos y de las actividades
que aquí se desarrollan.
Servicios del Centro de Documentación Conamed
El licenciado Víctor Hugo Ruiz Vázquez, egresado del Colegio de Bibliotecología de la Facultad
de Filosofía y Letras de la Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM), miembro de la
Agrupación de Bibliotecarios en Biomedicina, A.C. (BIBAC), y responsable del Centro de
Documentación de la Conamed, señala que uno de los principales servicios que brinda el
personal que labora
en el Centro es orientar e informar al usuario sobre los diversos soportes de información con
que se cuenta como son las bases de datos, Internet, libros, etcétera, además “se otorgan al
usuario una serie de alternativas respecto a la información que busca, del abanico de
posibilidades existente para que pueda elegir la que más se acerque a sus necesidades de
investigación. En caso de no contar con la existencia del material requerido, tratamos de
adquirirlo a la brevedad posible, o en su defecto lo buscamos en otras bibliotecas de la
especialidad”.
Otro servicio es la consulta de libros, revistas, folletos y demás material documental con que se
cuenta. Al personal adscrito a la Comisión se le brinda el servicio de préstamo a oficina, esto es
equiparable al préstamo externo. Los servidores públicos de la Comisión pueden llevarse los
documentos para revisarlos en sus área de trabajo, no así los usuarios externos, quienes deben
realizar sus consultas en la sala de lectura del Centro. También para los investigadores que así
lo requieran, existen dos salas de proyección, cada una con capacidad para diez personas, con
videocasseteras en formatos VHS y monitores de 21 pulgadas para el análisis de materiales
videográficos, proyectores de diapositivas y cuerpos opacos.
Bases de datos
Existe también la modalidad de información a través de discos ópticos (CD ROM) que da la
posibilidad de responder a las interrogantes: ¿Qué se ha escrito sobre determinado tema?,
¿quién y dónde los publicó? Para dar respuesta a estas preguntas se cuenta con siete títulos
en bases de datos especializadas en las áreas jurídica y médica: Medline, Life Sciences
Collection, ARTEMISA, ADONIS, DIALEX 2, INFOSEL LEGAL y IUS 5.
Medline es una compilación de citas con resúmenes de la literatura en biomedicina, ciencias
físicas y biológicas de más de 2000 revistas publicadas en los Estados Unidos y en más de 70
países. El periodo que comprende es de 1966 a la fecha, y se actualiza mensualmente.
También se cuenta con Life Sciences Collection, con sinopsis de artículos de revistas, libros,
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patentes, actas de conferencias y reportes de las áreas médicas y biológicas. Contiene
información de 1992 a la fecha y se actualiza trimestralmente. En cuanto a la producción de
artículos científicos editados en México sobre salud se cuenta con el título de ARTEMISA, en
donde se concentran artículos publicados en texto íntegro de las 32 mejores revistas mexicanas
de biomedicina generadas por instituciones de prestigio, y compiladas por la Secretaría de Salud
en coordinación con la Red Nacional de Colaboración en Información y Documentación en Salud
(RENCIS). Entre estas publicaciones se encuentran: Salud Pública de México, Salud Mental,
Revista Mexicana de Radiología, Revista Médica del IMSS, Revista Alergia México, Revista
Biomédica, Gaceta Médica de México, Boletín Médico del Hospital de México, y archivos del
Instituto de Cardiología de México.
Para las bases de datos referenciales se cuenta con el servicio de Localización y Obtención de
Documentos que responde a las interrogantes: ¿En dónde se ubica
“x” información?, ¿cómo se puede encontrar esa información? Este servicio permite encontrar y
obtener artículos completos de revistas ubicadas en otras unidades de información nacionales e
internacionales a través del Centro Nacional de Información y Documentación en Salud
(CENIDS), de RENCIS, y del Departamento de Publicaciones Periódicas de la Biblioteca Central
adscrita a la Dirección General de Bibliotecas de la UNAM.
Es importante destacar que la Comisión Nacional de Arbitraje Médico es la primera institución
del Sector Salud que cuenta con la base de datos ADONIS, que por su cobertura temática es la
más amplia en lo que a ciencias médicas se refiere. ADONIS permite el acceso a los contenidos
editoriales (artículos, ensayos, resultados de investigación, reporte de casos y cartas al editor)
de más de 850 títulos de revistas científicas de todo el mundo en las áreas de medicina,
biotecnología, fármacos, medio ambiente, ciencia alimentaria y cuidados de la salud. La
información se actualiza semanalmente y el Centro cuenta con datos de 1997 a la fecha.
Entre las múltiples revistas de esta base Adonis, se encuentran: Acta Anaesthesiologica
Scandinavica, Behaviocral Pharmacology Artificial Organs, British Journal of Urology, Canadian
Medical Association Journal, Cancer Causes and Control, Cancer Letters, Molecular Medicine,
Orbit, entre otras.
En el ámbito jurídico están disponibles DIALEX 2, Legislación al día, que presenta las
disposiciones legales publicadas en el Diario Oficial de la Federación de 1917 a 1993. También
se cuenta con INFOSEL LEGAL y IUS 5, que reúnen las jurisprudencias y tesis aisladas del
Poder Judicial de la Federación preparadas por la Suprema Corte de Justicia de la Nación, así
como la legislación federal y
estatal, la miscelánea fiscal y noticias legales de 1917 a septiembre de 1997. Otra modalidad de
consulta automatizada con la que cuenta el Centro de Documentación Conamed la constituye el
servicio de Internet que permite a los usuarios ingresar a catálogos de bibliotecas y a sitios que
tengan sistemas de información relacionados con organismos de cualquier especialidad tanto
nacionales como extranjeros y obtener textos completos. Adicionalmente se obtienen otros
servicios de comunicación como es el correo electrónico y los foros de discusión interactivos
(IRC) que otorgan la posibilidad de un mayor dialogo informativo entre los usuarios del Centro e
investigadores de otros estados de la República o bien de otros países.
Información médica y jurídica especializada
El 14 de abril de 1997 el Centro abrió sus puertas por primera vez al público. A un año de este
acontecimiento, tiene en su haber un extenso acervo documental, integrado por una colección
de 846 volúmenes de libros que apoyan las funciones de la Conamed, entre las que se
encuentran las especialidades médicas de mayor demanda: ginecobstetricia, medicina interna,
cirugía general, traumatología, cardiología, cancerología, cirugía plástica, terapia intensiva,
oftalmología, urgencias, así como bioética, calidad de la atención en salud. En cuanto a las
materias jurídicas se cuenta obras de derecho administrativo, derecho civil, derecho procesal,
arbitraje comercial y en general legislación local y federal relacionada con nuestro ámbito de
competencia.
El Centro también cuenta con la Colecciones de Publicaciones Periódicas integrada por 79
títulos y 1, 875 fascículos, entre los que se encuentran publicaciones especializadas como
Medicina y Etica, Revista Internacional de Bioética, Deontología y Etica Médica, y la Gaceta del
Tribunal Nacional de Ética Médica (Colombia), entre otras.
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En la actualidad, comenta el licenciado Ruiz Vázquez, el Centro dispone de una colección de
documentos denominado Archivo Vertical, integrado por información que no ha sido impresa por
algún canal convencional y que es de interés para el usuario, por ejemplo, reproducciones y
separatas de artículos de revistas, capítulos de libros, ponencias que han participado en
diversos simposios, folletos, fotocopias, trípticos, dípticos y gráficas, entre otros documentos.
A dos años de su creación, la Conamed ha generado tal interés en sectores específicos de la
sociedad como son el médico y jurídico al penetrar en un campo novedoso como lo es el
arbitraje médico. Los principales usuarios externos del Centro son médicos y abogados de
entidades como el Instituto Mexicano del Seguro Social, Instituto de Seguridad Social y
Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado, Secretaría de Salud, Departamento del
Distrito Federal, Comisión Nacional de Derechos Humanos, y estudiantes de derecho, medicina
y trabajo social de diversas universidades. A la fecha, el Centro ha apoyado con sus servicios la
realización de seis tesis sobre la Comisión a nivel licenciatura.
De suma importancia ha sido la consulta de materiales impresos editados por la Dirección
General de Compilación y Seguimiento de la Conamed (Revista CONAMED, cuadernos de
divulgación, memorias de los dos simposios internacionales Por la Calidad de los Servicios
Médicos, y la Mejoría de la Relación Médico-Paciente, realizados a la fecha, y el informe de
actividades del Comisionado Nacional, entre otras publicaciones), unidad administrativa a la que
pertenece el Centro de Documentación, y que con su operación ha respondido a las
interrogantes de los usuarios externos que quieren saber del quehacer de esta institución. Estos
materiales son fuentes informativas de apoyo para los profesionales de la salud que deseen
conocer más de la calidad de la atención en la relación médico-paciente, y de las funciones y
objetivos de la Comisión.
El bibliotecólogo Ruiz Vázquez señala que el Centro de Documentación Conamed es resultado
de un trabajo integral, esto es, de las necesidades, comentarios y sugerencias de los
trabajadores de la Conamed sobre temas
que competen a la institución. Finalmente, enfatiza que las puertas de este Centro están
abiertas a los profesionales, investigadores y estudiantes de medicina y derecho interesados en
lograr mejorar la calidad de los servicios médicos en México.
Cualquier información sobre los servicios señalados, favor de comunicarse al Centro de
Documentación Conamed, a los teléfonos
420-7092 y 420-7124, Fax: 420-7126. Correo electrónico: [email protected] o acuda a
Mitla No. 250, esq. Eugenia, 5º piso, Col. Narvarte, México, D. F., C. P. 03020. Horario de
servicio: De lunes a viernes, de 8:30 a 17:30 hrs.
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