condiciones generales para la cobertura de la garantía de

CONDICIONES GENERALES PARA LA COBERTURA DE LA GARANTÍA DE ASISTENCIA SANITARIA
ILIMITADA POR ACCIDENTE, COMPLEMENTARIA A LA PÓLIZA DE SEGURO DE ACCIDENTES RIESGO EN SUS MODALIDADES DE SEGURO DE ACCIDENTES INDIVIDUAL Y SEGURO DE ACCIDENTES
DE GRUPO
1ª OBJETO DE LA GARANTÍA
Mediante la cobertura de Asistencia Sanitaria Ilimitada por Accidente, la Aseguradora garantizará el pago de
los gastos de asistencia sanitaria urgente o primeros auxilios, gastos médicos, de hospitalización, de tratamientos y de rehabilitación incurridos por el Asegurado a consecuencia de un accidente cubierto por la Póliza, hasta el total restablecimiento del mismo o la fijación de su grado de invalidez y como máximo durante
365 días contados desde el día del siniestro, todo ello siempre y cuando utilice los servicios médicos concertados por la Aseguradora. En otro caso, la cobertura por tales conceptos se limitará al importe establecido en
las Condiciones Particulares de la Póliza.
2ª EXCLUSIONES
Además de las exclusiones que se establezcan en las Condiciones Generales de la Póliza que recoja la garantía de Asistencia Sanitaria Ilimitada por Accidente, para ésta de forma específica se aplicarán las siguientes:
Las hernias de cualquier clase y naturaleza así como sus agravaciones, las lumbalgias, ciáticas y similares.
Los efectos de la temperatura y de la presión atmosférica salvo que el Asegurado esté expuesto a
ellos a causa de un accidente garantizado.
Los gastos relativos a fármacos y medicamentos de cualquier clase, salvo los que se administren durante la hospitalización del paciente.
Los transportes que no tengan origen o fin en un centro hospitalario y en este supuesto solo los realizados en ambulancia.
Cualquier tratamiento de medicina alternativa.
Las manifestaciones de la enfermedad por VIH y sus consecuencias.
Los trasplantes de cualquier tipo.
Los gastos que se refieran a una asistencia ya cubierta por el seguro obligatorio de accidentes de
trabajo y enfermedades profesionales o por el seguro obligatorio de vehículos.
No queda amparada por la garantía de Asistencia Sanitaria por Accidente ningún tipo de prótesis así
como cualquier material de osteosíntesis, aparatos ortopédicos ni asistencia odontoestomatológica.
Los siniestros o eventos derivados de las siguientes causas:
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• De hechos causados voluntariamente por el Tomador, Asegurado o Beneficiario, o aquellos
en que concurra dolo o culpa grave por parte de éstos.
• Consecuencias directas o indirectas de un accidente, lesiones, defectos o deformaciones
congénitas o preexistentes a la fecha de efecto de la póliza, salvo que dichas lesiones, defectos o deformaciones hayan sido declaradas por el Tomador o Asegurado en el cuestionario
de salud y expresamente aceptada su cobertura por el Asegurador en Condiciones Particulares.
• A resultas de procesos de origen psiquiátrico, psicológico o neurológico, incluyendo el estrés
y los procesos que únicamente cursan con dolor, sin que exista una causa demostrable con
pruebas de diagnóstico médico.
• Por procesos derivados de alcoholismo crónico, adicción a drogas o psicofármacos de cualquier tipo, y de las lesiones producidas a causa de la embriaguez, riñas (salvo en legítima defensa), autolesiones o intento de suicidio o a consecuencia de imprudencia manifiestamente
temeraria del Asegurado.
• Las lesiones o consecuencias de intervenciones quirúrgicas o tratamientos médicos que se
lleven a cabo por razones diferentes a la sanidad, como por ejemplo, los procesos de cirugía
estética, tratamiento de esterilidad o infertilidad.
• Los que tengan su causa en la práctica profesional de cualquier deporte o como aficionado en
deportes o actividades de carácter peligroso.
3ª TRAMITACIÓN DE LOS SINIESTROS INDEMNIZABLES
La Aseguradora deberá disponer del historial clínico del accidente, así como del correspondiente informe que
recoja las circunstancias y causas que lo originaron.
La Aseguradora podrá disponer las visitas de inspección que estime convenientes para comprobar el estado
del Asegurado y solicitar cuantos documentos y certificados crea necesarios para la precisa verificación del
siniestro indemnizable, pudiendo adoptar las medidas que considere oportunas.
En caso de siniestro, el Tomador del seguro contactará con la plataforma de gestión médica de los servicios
concertados por la Aseguradora, a través del teléfono 902 879 001, de atención durante las 24 horas del
día, desde donde se derivará al Asegurado al centro sanitario que deba atenderle. Paralelamente, el Tomador del seguro hará llegar a la Aseguradora el impreso de Declaración de Accidente, en el que se detallarán
las circunstancias del mismo.
Los pagos que efectúe la Aseguradora lo serán en todo caso previa presentación de la factura que comporte
el acto médico que derive del accidente garantizado en la Póliza.
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