Consentimiento Tratamiento Quirúrgico de masa anexial

Consentimiento Informado
Tratamiento Quirúrgico Masa Anexial
Nombre Paciente:.......................................................................................................................................................................................................
Rut:.................................................................................................................................................Edad:...................................................................
Declaro que el Dr. o la Dra.:......................................................................................................................................................., me ha explicado que
es conveniente proceder en mi situación a un Tratamiento Quirúrgico de Masa Anexial.
Declaro que en atención al diagnóstico de masa anexial que se me ha realizado, se hace necesario efectuar cirugía de la masa anexial,
que puede comprometer ovarios y trompas, habiéndoseme entregado la siguiente información:
1. Masas anexiales de origen ovárico frecuentemente corresponden a quistes funcionales, quistes dermoides, endometriomas y
cistoadenomas. Masas anexiales originadas en las trompas pueden tener su origen en embarazo ectópico, hidrosalpinx, abceso tubario,
quistes del paraooforo.
2. La cirugía consiste en la extirpación de la masa anexial (quistectomía, tumorectomia), tratando de conservar en lo posible tejido ovárico
o trompas de Falopio afectadas por la masa anexial.
3. La cirugía puede ser realizada por laparotomía o laparoscopia; siendo necesario en ocasiones cambiar la vía de abordaje durante el acto
quirúrgico
4. Siempre se intentará sólo extirpar el tejido afectado en ovarios y/o trompas, preservando el máximo de órganos sanos . Esto no siempre
es posible, ya que los hallazgos intraoperatorios, tamaño, naturaleza del tumor, y otros hallazgos pélvicos asociados, pueden hacer
necesaria la extirpación total de ovarios y/o trompas(ooforectomia o salpingectomia) uni o bilateral. En algunos casos es necesario
también extirpar útero junto con los anexos (histerectomía más anexectomia). En estas situaciones, autorizo al médico tratante a
efectuar la cirugía más conveniente y necesaria, variando, ampliando las técnicas previamente programadas.
5. La pieza operatoria extirpada se someterá a estudio anatomo-patólogo para su diagnóstico definitivo. Aunque los hallazgos clínicos y
de laboratorio apunten a una masa benigna, puede existir la posibilidad de una reintervención quirúrgica o la posibilidad de recidivas.
6. La anestesia requerida para la extirpación de una masa anexial será regional o general, valorada y realizada por el equipo de anestesiología
7. Como en todo acto médico, existe riesgo de complicaciones médicas, quirúrgicas o anestésicas impredecibles durante o posterior a la
intervención, que pueden comprometer el estado de salud. Estas pueden ser derivadas del acto quirúrgico, anestésico o condiciones
vitales del paciente: hipertensión arterial, diabetes, asma, alergias, obesidad, malnutrición, enfermedades cardíacas, pulmonares,
neurológicas y otros factores de riesgo.
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8. Se me ha comunicado que las complicaciones propias de esta intervención son:
• Hemorragias intra o postoperatorias que pueden requerir de transfusión sanguínea
• Infecciones de la herida, pélvicas o urinarias, en raras ocasiones infecciosas severas que pueden comprometer el estado de salud.
• Lesiones de órganos vecinos, principalmente vejiga, uréteres e intestinos.
• Hematomas de la herida operatoria o intrapélvicos.
• Eventraciones y/o evisceraciones postquirúrgicas.
9. En caso de extirpar ambos ovarios, aparecerán síntomas y signos de menopausia. Además la posibilidad de tener hijos se verá afectada,
pudiendo ser necesaria técnicas de reproducción asistida.
10. Complicaciones imprevistas pueden aparecer durante el acto quirúrgico. El equipo médico queda autorizado para realizar tratamientos
o medidas adicionales, variar la técnica quirúrgica previamente programada, con el objeto de salvar mi vida.
11. Declaro que se me han dado todas las facilidades para hacer preguntas acerca de mi condición, alternativas de tratamiento, riesgos
de someterme o no a cirugía, procedimientos a ser utilizados, riesgos que éstos acarrean, y que dispongo de toda la información
necesaria para dar mi consentimiento informado. Finalmente, entiendo que se harán todos los esfuerzos para el éxito de mi cirugía, sin
complicaciones, pero no me pueden dar una garantía absoluta, la que no existe en ningún acto quirúrgico o anestésico.
He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo, y el facultativo que me ha
atendido me ha permitido realizar todas las observaciones y me ha aclarado todas las dudas que le he planteado.
Asimismo se me ha informado que en cualquier momento previo a la realización del procedimiento puedo revocar este
consentimiento para lo cual deberé solicitar el documento correspondiente.
Por ello manifiesto que estoy conforme con la información recibida y que comprendo el alcance y los riesgos del
procedimiento.
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CONSIENTO que se me realice un Tratamiento Quirúrgico de Masa Anexial.
Nombre Paciente:......................................................................................................................................................................................................
Fecha:.......................................................Firma Paciente:........................................................................................................................................
En los casos de menores de edad o pacientes con incapacidad de entendimiento:
Nombre familiar o representante:.............................................................................................................................................................................
RUT familiar o representante:..............................................................................................Grado de parentesco:......................................................
Firma familiar o representante:.................................................................................................................................................................................
Nombre médico o profesional responsable :......................................................................................................................
Firma médico o profesional responsable :..........................................................................................................................
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