Impacto de la actuación médica en el manejo de la neumonía(NAC)

Impacto de la actuación
médica en el manejo de la
neumonía(NAC)
Dr. Pedro Pablo España
Servicio de Neumología
Hospital de Galdakao-Usánsolo
Madrid, 5 de marzo de 2013
Impacto clínico y económico de la NAC
Impacto de la NAC
 Incidencia
3-5 casos / 1000 hab. y año
 Morbimortalidad
5-10% ingreso en UCI
Mortalidad: <3% ambulatorioa; 5-10% hospitalizados; 25-30% al año; 50% a
los 5 años
 Consumo de recursos
Costes directos por NAC hospitalizada:
Alemania: 1333€/ caso
Italia:
1586€/ caso
España: 1553€/ caso

GUÍAS CLÍNICAS
 Infections Disease Society of America/Amercian Thoracic Society (IDSA/ATS) :
Mandel et al. Clin Infect Dis 2007
 British Thoracic Society (BTS): Lim et al. Thorax 2009
 European Respiratory Society/ European Society of Clinical Microbiology and
Infection Diseases (ERS/ESCMID): Woodhead et al. Clin Micrbiol Infect 2011
 SEPAR: Menendez et al. Arch Bronconeumol 2010
 Guía Multidisciplinar: Torres et al. Med Clin (Barc)2012
La implementación de las guías clínicas impacta:
Reducción de ingresos
Reducción de mortalidad
Reducción de estancia hospitalaria
MANEJO DE LA NAC
 Evaluación de la gravedad y decisión de ingreso hospitalario
 Diagnóstico clínico y microbiológico
 Tratamiento antibiótico y adjuvante
 Prevención
ESCALAS PRONÓSTICAS DE GRAVEDAD
 PSI ( Fine et al. N. Engl Med 1997)
 CURB-65 (Lim et al. Thorax 2003)
 SCAP/ CURXO-80 ( España et al . AJRCCM 2006)
 ATS/IDSA ( Mandel et al. Clin Infect Dis 2007
 SMART-COP (Charles el al. Clin Infect Dis 2008)
 CAP-PIRO (Rello et al. Crit Care Med2009)
Pacientes de bajo riesgo: Ambulatorio
Pacientes medio-alto riesgo: planta/UCRI/UCI
Impacto de escalas en reducción de ingresos
 Marrie et al. A controled trial of a critical pathway for treatment
of community-acquired pneumonia. CAPITAL study. JAMA 2000
 Yale et al. Effect of increasing the intensity of implementing
pneumonia guidelines: a randomized,controlled trial. Am Inter
Med 2005
 Capelastegui el al. Improvement of process of care and
outcomes after implementing a guideline for management of
community-acquired pneumonia: a controlled before-and-after
design study. Clin Infect Dis 2004
LAS ESCALAS IMPACTAN EN LA REDUCCIÓN DE INGRESOS
Escalas de predicción de gravedad en la NAC
Incluso excluyendo pacientes que requirieron ventilación mecánica
y/o vasopresores desde la urgencia, el retraso en remitir a la UCI
fue un factor predictor de mortalidad intrahospitalaria (OR= 9,61)
Escalas de predicción de gravedad en la NAC
• Las escalas de gravedad para predecir necesidad de UCI, como
ATS/IDSA, SCAP, SMART-COP discrimina mejor que el PSI y CURB65.
• Alto valor predictivo negativo.
• Estas escalas deberían ser consideradas junto con el juicio clínico para
guiar el ingreso en UCI.
Escalas pronósticas y biomarcadores
 Las escalas pronósticas son útiles para evaluar mortalidad a
corto plazo
 Debilidades de las escalas: Bajo valor predictivo positivo y ser
estáticas
 Papel de los “biomarcadores” solos o en combinación con las
escalas pronósticas en predicción de mala evolución
La pro-ADM es el biomarcador con mayor predicción pronóstica
a corto y largo plazo.
Predicción de ProADM para mala evolución
DIAGNÓSTICO
 Clínico-Radiológico
 Microbiológico




Gram – cultivos habituales
Inmunológicos (Ag y Ac). Ag neumococo y legionella en orina.
Reacción en cadena de la polimerasa
Biomarcadores
Reacción en cadena de la polimerasa
 Identifica patógeno en pacientes con antibiótico previo
 Método rápido, sensible, seguro y con habilidad para detectar
patógenos de crecimiento lento
 Capacidad de detectar múltiples patógenos
• Multiplex: Virus y bacterias
Oosterheert J. Clin Infect Dis 2005
No mejora morbimortalidad
Relativo incremento de costes
EL VERDADERO IMPACTO CLÍNICO ESTÁ POR DETERMINAR
Etiología y biomarcadores ( PCT)
Etiología y biomarcadores
Puntos de corte para separar etiologia
Concentracion
suero
Viral
NAC
Atípica
NAC
Bacteriana
NAC
No tenemos biomarcador con estas características
PCR multiplex y PCT
Papel de la procalcitonina (PCT) en la interpretación de los datos
microbiológicos en pacientes con infecciones del tracto respiratorio inferior .
Bacteria
Virus
Niveles de PCT
(ng/ml)
Interpretación
No
No
< 0.05
No evidencia de infección por virus o bacteria
No
No
0.5-1
Inmunidad innata activada; sospecha de bacterias no
cultivadas.
No
Si
< 0.05
Infección viral
No
Si
0.25-1
Coinfección por virus y bacteria:
identificación de bacterias etiológicas.
Si
Si
0.25-1.
Coinfección por virus y bacteria
Si
No
< 0.05
Colonización bacteriana
Si
Si
< 0.05
Colonización bacteriana e infección viral.
Fallo
en
la
TRATAMIENTO
 Tto antimicrobiano
 Instauración precoz de antibiótico
 Adherencia a las guías terapéuticas
 Tto adjuvante
 Es dirigido hacia la respuesta del huésped más que al patogeno
 Monitorización respecto al tratamiento
 Biomarcadores
Impacto de la adherencia a la guía antibiótica
ADHERENCIA A LA GUÍA IMPACTA EN LA MORTALIDAD Y ESTANCIA
TRATAMIENTO ADYUVANTE
 Macrólidos
 Agentes antiinfamatorios
 Corticoesteroides
 Inhibidor de prostaglandinas
 Estatinas
 Inmunoglobulinas
 Proteína C activada (drotrecogin)
 Inhibidores de enzima conversora de angiotemsina
Efecto de la terapia combinada con macrólido en la mortalidad.
Brown RB et al. Impact of initial
antibiotic choice on clinical
outcomes in community acquired
pneumonia analysis of a hospital
claims-made database. Chest.
2003; 123 (5) 1503-1511
García Vázquez et al. Lower mortality among patients with community acquired pneumonia treated with a
macrolide plus beta-lactam agent alone. Eur. J. Clin. Microbiol. Dis. 2005; 34(3) 190-195
Restrepo MI et al. Impact of macrolide therapy on mortality for patients with severe sepsisi due to
pneumonia. Eur. Respir. J. 2009; 33(1) 153-159
LA TERAPIA COMBINADA IMPACTA EN LA MORTALIDAD
Monitorización del tratamiento antibiótico / PCT
Monitorización del tratamiento antibiótico / PCT
 Dos metanálisis
o Schutz et al. Clin Infect Dis 2012
o Jagminas L. Ann Inter Med 2013
Significante reducción en la utilización de antibiótico
No asociación a mayor mortalidad ni fracaso terapéutico
Se concluye que la PCT debería ser usada en pacientes con NAC
para guiar la duración del tratamiento antibiótico.
PREVENCIÓN
 Hábitos: Tabaco-alcohol
 Corticoides inhalados
 VACUNACIÓN ANTIGRIPAL
 VACUNACIÓN ANTINEUMOCÓCICA
o PPV 23
o CPV 13
IMPACTO VACUNACIÓN ANTINEUMOCÓCICA
Según la OMS, la enfermedad neumocócica es la “primera causa de
muerte prevenible” mediante vacunación en el mundo, no sólo en el
niño sino en todas las edades.
 Fisman JN et al. Prior pnumocoal vaccination is associated with reduced death, complications and
length of stay among hospitalized adults with community acquired pneumonia. Clin. Inf. Dis. 2006
 Mejor supervivencia
 Descenso complicaciones
 Descenso de estancia
 Johnstone J et al. Impact of the pneumococal vaccine on long-term morbidity and mortality of
adults at risk for pneumonia. Clin. Inf. Dis. 2010
 Habría que mejorar estrategia vacunal en pacientes >65 años y con comorbilidades
 En pacientes que sobreviven a una neumonia, la PPV23 no cambia la probabilidad de ser
ingresado y no impacta en mortalidad
Cases/100,000
population
Descenso de serotipos de ENI después de la
introducción de PCV-7 en USA
*Non-PCV7 type = all non-vaccine serotypes except 19A
Changes in invasive pneumococcal disease (IPD) incidence by serotype group among children aged <5 years
Pilishvili T. PIDJ 2010; 201:32-41
Vacunas
Vacuna conjugada (PCV13)
• PVC13
es la primera y única vacuna conjugada
antineumocócica aprobada para adultos > 50 años.
• Demostrada respuesta inmune.
• Puede ser administrada independientemente
vacunación previa con PPV23.
de
la
• Dosis única de PVC13 (la necesidad de revacunación
subsecuente no ha sido establecida)
¿Tiempo de cambio en la vacunación antineumocócica?
Ventajas
• Las vacunas “conjugadas” son eficaces en individuos de
todas las edades.
• Las vacunas “conjugadas”
dependiente (memoria inmune).
producen
respuesta
T-
• Las vacunas “conjugadas” inducen respuesta inmune a
nivel de mucosas (dificultando invasión).
¿Tiempo de cambio en la vacunación antineumocócica?
Desventajas
• Mayor coste de PVC13 comparada a la PPV23.
• Potencial reemplazamiento con serotipos no vacunables.
FUTURO
1.- Mayor implementación de guías clínicas
2.- Optimizar el tratamiento
(adherencia guía terapéutica/duración/adyuvante)
3.- Mayor cobertura vacunal
4.- Valorar el verdadero impacto de las nuevas técnicas
diagnósticas y biomarcadores (relación germen-huésped)
5.- Futuras estrategias para mejorar la supervivencia a
largo plazo
Pregunta 1.
¿Cuál de las siguientes respuestas es verdadera?
1. Las escalas pronósticas de gravedad tienen bajo valor
predictivo negativo.
2. La monitorización con procalcitonina no ha logrado reducir
la duración del tratamiento antibiótico
3. La incidencia de neumonía se estima en 3-5 casos por
100,000 habitantes año
4. El empleo prospectivo de la escala pronóstica PSI ha
demostrado reducir la proporción de ingresos
5. El test de orina Binax-Now ( para ag de neumococo) detecta
serotipos del antigeno
Pregunta 2.
¿Cuál de las siguientes afirmaciones
es falsa?
1. La pro-adrenomedulina es el biomarcador con mejor
predicción pronóstica de mortalidada corto y largo plazo
2. La vacuna polisacárida PPV23 induce respuesta a nivel de
mucosas
3. Las escalas pronósticas de gravedadson útiles para evaluar
mortalidad a corto plazo
4. Los valores de procalcitonina son mayores en bacterias que
en virus y bacterias atípicas
5,-La adherencia a las guías terapéuticas recomendadas
impacta en la mortalidad
Pregunta 3.
¿ Cuál de los siguientes tratamientos ha logrado disminuir
la mortalidad?
1 La terapia combinada con macrólido.
2. La terapia combinada con corticoides
3. La terapia combinada con estatinas
4.
El empleo de biomarcadores
5.
La prolongación de la estancia hospitalaria.