EL ESTADO DE LA SALUD MATERNA, NEONATAL E INFANTIL EN LA ARGENTINA UNICEF Argentina ÁREA SALUD Y NUTRICIÓN | 2014 UNICEF ARGENTINA | ÁREA SALUD Y NUTRICIÓN - 2014 TABLA DE CONTENIDOS INTRODUCCION .......................................................................................................................................................................... 4 La Renovación de la Promesa por los niños y niñas en Argentina ........................................................................................ 5 SECCION 1. Demografía e ingreso ...................................................................................................................................... 7 SECCION 2. Análisis de la situación de salud .................................................................................................................... 8 Mortalidad Infantil ....................................................................................................................................................................................... 8 Evolución de las disparidades regionales ....................................................................................................................................... 9 Detrás de los promedios nacionales y regionales… Situación de la mortalidad infantil en las provincias argentinas ..................................................................................................................................................................................................10 Las causas de las muertes infantiles ...............................................................................................................................................14 Situación de la prematurez: Incidencia y mortalidad .............................................................................................................16 Grupos Vulnerables: La salud de los pueblos indígenas...........................................................................................................18 Nutrición ........................................................................................................................................................................................................19 Lactancia .........................................................................................................................................................................................................20 Fertilidad, salud de la mujer y mortalidad materna ....................................................................................................................23 Embarazo adolescente .........................................................................................................................................................................24 Salud Materna ..........................................................................................................................................................................................27 SECCION 3. Grandes desafíos para mejorar la salud materna e infantil ............................................................ 32 SECCION 4. ¿Por qué ocurren las muertes maternas y neonatales en nuestro país? ..................................... 34 ¿Cuáles son los principales determinantes de las demoras en la búsqueda de la atención? ....................................35 ¿Cuáles son los principales determinantes de las demoras para acceder a los servicios de salud y a un diagnostico y tratamiento oportuno? ................................................................................................................................................37 Las condiciones obstétricas y neonatales esenciales (CONE) ................................................................................................38 La regionalización de los servicios de salud .................................................................................................................................40 La calidad de atención y la sobrevida de los prematuros .......................................................................................................41 SECCION 5. ¿Cuáles son las políticas públicas para la reducción de la mortalidad materna, infantil y neonatal? ..................................................................................................................................................................................... 43 ANEXO 1. ¿Cuál fue la contribución de UNICEF en el marco de la promesa renovada por Argentina? .... 48 ANEXO 2. El sistema de salud en Argentina ................................................................................................................... 53 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS ...................................................................................................................................... 59 2 UNICEF ARGENTINA | ÁREA SALUD Y NUTRICIÓN - 2014 INTRODUCCIÓN La Argentina frente a los compromisos internacionales asumidos para mejorar la salud infantil: ODM, promesa renovada y el aporte de UNICEF. En septiembre del año 2000, la Argentina, junto a 188 países de todo el mundo, se comprometieron a ser parte de una nueva alianza mundial para reducir los niveles de extrema pobreza y apoyar todos los esfuerzos encaminados a alcanzar una serie de objetivos sujetos a plazo, conocidos como los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM), cuyo vencimiento del plazo está fijado para el año 2015. Entre estos objetivos, se priorizó la salud de los niños y niñas (ODM 5) y de las embarazadas (ODM 6). Los OBJETIVOS DE DESARROLLO DEL MILENIO (ODM) constituyen una iniciativa de carácter global que se creó en el año 2000 a partir de la Declaración del Milenio en las Naciones Unidas firmada por todos los países del mundo. Sobre la base de esta Declaración se estableció un conjunto conciso de objetivos y metas cuantificables a alcanzarse en el año 2015 con los correspondientes indicadores numéricos internacionalmente convenidos a partir de los cuales se puede evaluar el progreso general. El ODM 5 establece como meta la reducción en dos tercios de la mortalidad infantil en dos tercios y la disminución en un 10% de la desigualdad interprovincial. Desde 1990, año tomado como base para el establecimiento de las metas del milenio, el país ha logrado reducir la mortalidad infantil de manera El ODM 6 establece como meta la reducción de las sostenida, a un ritmo de descenso anual del 4%. En tres cuartas partes de la mortalidad materna y la disminución en un 10% de la desigualdad el año 2012, la tasa de mortalidad de menores de un interprovincial. año fue de 11,1 por cada 1.000 nacidos vivos (NV): de continuar este ritmo de descenso, se daría cumplimiento a la meta pautada en el 2015 (una tasa de 8,5 por cada 1.000 NV). La mayor cantidad de estas muertes ocurren en los primeros 28 días de vida, y particularmente, en los primeros 7 días, en el periodo neonatal temprano, y son prevenibles. La situación respecto al ODM6 es menos favorable: si bien en el 2012 se logró reducir la razón de mortalidad materna (RMM) en un 12% respecto al año precedente, desde 1990 la reducción acumulada fue sólo del 33%, es decir, que sólo se alcanzó una reducción de un tercio de la RMM en un 80% del periodo de tiempo pautado. Para poder cumplir con la meta propuesta, la Argentina requeriría un descenso anual del 5,4%, el cual le permitiría llegar a la RMM comprometida de 1,3 x 10.000 NV en 2015. Sin embargo, el ritmo de descenso fue mucho menor (1% descenso promedio anual entre 1990 y 2012), por lo que, de continuar así, se estima que la RMM para el año 2015 será 3,2 veces superior a la meta comprometida.1 Si bien las diferencias regionales en materia de salud infantil y materna se han reducido sustancialmente desde el 1990, aun subyace una situación de gran inequidad entre las 3 UNICEF ARGENTINA | ÁREA SALUD Y NUTRICIÓN - 2014 distintas provincias argentinas. La tasa de mortalidad infantil (TMI) presenta importantes variaciones interprovinciales: mientras que en Formosa mueren 17 niños menores de un año cada 1.000 NV, en Neuquén fallecen 7. La mortalidad de niños y niñas menores de 1 año tiene una tendencia descendente a nivel provincial en el NOA y NEA, pero este comportamiento no es uniforme por departamentos y en las distintas poblaciones, manteniéndose la mortalidad en niños indígenas en valores que casi triplican a las tasas generales.2 (SECCION 2) La salud neonatal, y la salud materna están íntimamente ligadas. Si bien existe un grupo de factores que operan como determinantes sociales de la salud (pobreza, desigualdades, exclusión social, educación, lugar de residencia, vivienda, transporte, etnia y redes de apoyo social y comunitario); es importante reconocer que las condiciones del lugar donde se produce el parto, la calidad del servicio que se brinda y el acompañamiento familiar son factores que pueden determinar la sobrevida del recién nacido y de la madre en cualquier momento de su embarazo, parto y puerperio.3 La reducción de la muerte materna y neonatal requiere la aplicación de las mismas intervenciones esenciales, como la atención prenatal, la asistencia en el parto de personal cualificado, el acceso a una atención obstétrica de emergencia cuando sea preciso, una alimentación adecuada, la atención posnatal, la atención al recién nacido y la educación orientada a mejorar los hábitos relativos a la salud, la higiene y la lactancia, y el cuidado del bebé. (SECCION 3) Los esfuerzos para reducir las muertes maternas así como la morbilidad y mortalidad de los recién nacidos, y dentro de este grupo, aquellos nacidos de manera prematura, con foco en aquellas provincias que se encuentran en una situación menos favorable, exigen ser profundizados de manera de acelerar el progreso y alcanzar las metas comprometidas por el país en un futuro más cercano. (SECCION 4) Los desafíos actuales están, por un lado, en acelerar el ritmo de descenso de la mortalidad materna y disminuir la mortalidad neonatal, particularmente, de las muertes evitables debidas a prematuridad con una asistencia especializada de mayor calidad y más humanizada y, por otro, en disminuir la brecha entre las distintas provincias argentinas. (SECCION 5) La Renovación de la Promesa por los niños y niñas en Argentina La falta de progreso o estancamiento de los indicadores de salud materna e infantil se observó también en otros países del mundo, lo que impulsó a los Gobiernos de Etiopía, la India y los Estados Unidos, junto a UNICEF, a realizar un Llamado a la acción en favor de la supervivencia infantil: este movimiento representó la renovación de la promesa de la comunidad internacional por redoblar sus esfuerzos para mejorar la supervivencia infantil y garantizar el cumplimiento de sus derechos, entre ellos, el derecho básico a vivir. La “Promesa Renovada” logró reunir a más de 700 aliados de los sectores público, privado y de 4 UNICEF ARGENTINA | ÁREA SALUD Y NUTRICIÓN - 2014 la sociedad civil y dio lugar a un movimiento mundial rejuvenecido en favor de la salud de los niños y niñas.4 Argentina renueva el compromiso…”La Promesa Renovada” Desde junio del 2012, más de 110 gobiernos han firmado la promesa en la que se comprometen a redoblar los esfuerzos para acelerar la disminución de la mortalidad infantil; 174 organizaciones de la sociedad civil, 91 organizaciones confesionales, y 290 líderes religiosos de 52 países han firmado sus propias promesas de apoyo. A través de la firma del acuerdo de la Promesa Renovada, Argentina asume nuevamente este compromiso en pos de la reducción de la mortalidad infantil, comprometiéndose internacionalmente a redoblar los esfuerzos para reducir toda muerte infantil evitable. El hecho de asumir estos compromisos internacionales, y comprometerse a alcanzar las metas globalmente definidas, ha contribuido a alinear los esfuerzos de distintas agencias de cooperación internacional, entre ellas, UNICEF, de los gobiernos nacional y provinciales, y de distintos sectores e instituciones académicas que trabajan activamente para mejorar la salud materna e infantil. En el año 2009, el Área Salud y Nutrición de UNICEF realiza un diagnóstico de la salud materna y neonatal, a partir del cual define el plan para el período 2010-2014 en el marco del Programa –País. El Área La Argentina es uno de los países alinea su plan a los ODM 5 y 6 y prioriza sus acciones en los servicios de que firmó esta promesa y, una vez salud, concretamente, en las maternidades públicas, de 10 provincias más, se comprometió internacionalmente a redoblar los del norte argentino con el fin de contribuir a reducir las disparidades esfuerzos para reducir toda muerte entre jurisdicciones. A 2014, se compromete a que las familias atendidas infantil evitable. en 100 maternidades públicas que tienen más de 1000 partos por año cuenten con los beneficios de la transformación de estos centros en maternidades seguras y centradas en la familia y monitoreen activamente su propia calidad con relación a las normas nacionales de calidad. En el año 2013, a un año de la firma de la promesa renovada, el Área Salud y Nutrición se alinea a este nuevo compromiso asumido por el país, y prioriza sus acciones para la prevención, atención y seguimiento de los recién nacidos prematuros, la consolidación de la iniciativa Maternidad Segura y Centrada en la Familia (MSCF)5, implementada en el año 2010, la abogacía por el cumplimiento del marco legal vigente sobre los derechos de las embarazadas y los recién nacidos y el fortalecimiento del trabajo intersectorial a través de la realización de diálogos deliberativos que incluyan a los principales actores involucrados en la formulación e implementación de políticas para la infancia. (ANEXO 2) Este reporte busca describir el estado actual de la salud materna, infantil y neonatal en nuestro país y dar cuenta de los aportes realizados por UNICEF Argentina para contribuir al logro de las metas internacionales. SECCIÓN 1. Demografía e ingreso 5 UNICEF ARGENTINA | ÁREA SALUD Y NUTRICIÓN - 2014 La Argentina es un país con un indicador de desarrollo humano alto, ocupando el puesto N° 45. No obstante, presenta amplias inequidades entre jurisdicciones. La Argentina es un país organizado bajo el sistema representativo y federal, conformado por 23 provincias y una ciudad autónoma. La cantidad de habitantes es de 40.117.096 con una densidad de población de 10,7 habitantes por km2. La Ciudad Autónoma de Buenos Aires, y las provincias de Buenos Aires, Córdoba y Santa Fe, que representan el 16% del territorio nacional, concentran al 62% del total de la población del país.6 La población menor de 18 años representa el 33% del total de habitantes. Un 19,6% de este grupo vive con necesidades básicas insatisfechas (NBI), aunque en provincias como Formosa (33,7%), Salta (31,7%), Chaco (31,6%), y Santiago del Estero (30,9%), el porcentaje supera el 30%.7 DATOS BÁSICOS Tamaño continental del país: 2.780.400 km² (0ctavo país en el mundo en tamaño)* PIB per cápita (US$ a precios actuales-2012) 9: 11.573,06** DIVISIÓN POLÍTICA -Sistema representativo federal -23 provincias + -1 ciudad autónoma (Ciudad Autónoma de Buenos Aires)-- -2.112 municipios POBLACION6: 40.117.096 -Población en la primera infancia (0 a 5 años): 4.013.782 (10% de la población total) -Población indígena menor de 5 años: 91.667 -Porcentaje de población pobre de 0 a 17 años: 4,4%*** (543.534 niños, niñas y adolescentes)1 *Instituto Nacional de Estadísticas y Censos (INDEC) **Banco Munidal. World Development Indicators ***Datos procesados por UNICEF-Argentina en base a la Encuesta Permanente de Hogares, 2013. Un 2,4% de la población (955.032) se autoreconocen como descendientes o pertenecientes a algún pueblo indígena u originario. Las provincias de Chubut (8,5%), Neuquén (7,9%), Jujuy (7,8%), Salta (6,5%), y Formosa (6,1%) son las que mayor participación tienen de este grupo poblacional.6 La Argentina pertenece al grupo de los países con muy alto nivel de desarrollo humano, ocupando el puesto número 45 con un Índice de Desarrollo Humano (IDH) de 0,811. 8 Por otro lado, de acuerdo a la clasificación del Banco Mundial, es un país de ingreso medio alto, con un Producto Interno Bruto (PIB) per cápita de US$ 11.573.9 De acuerdo al Censo 2010, un 9% de los hogares tiene NBI.10 Sin embargo, estos promedios nacionales no reflejan la existencia de amplias disparidades entre las jurisdicciones. Por ejemplo, provincias como Córdoba, Santa Fe, y la Ciudad Autónoma de Buenos Aires tienen un 6% de sus hogares con NBI, mientras que Formosa, Salta, Chaco y Santiago del Estero disponen de un indicador de entre el 20% y 18%.6 6 UNICEF ARGENTINA | ÁREA SALUD Y NUTRICIÓN - 2014 SECCIÓN 2. Análisis de la situación de salud Mortalidad Infantil Desde el año 1990 al 2012, en Argentina, la TMI se redujo de 25,6 muertes por cada 1.000 NV a 11,1, lo que representa una reducción acumulada del 57%. El promedio de variación interanual a lo largo del periodo fue de -4%. Si bien tanto la mortalidad post-neonatal como neonatal se redujeron a lo largo del periodo, la reducción fue mayor en la tasa de mortalidad post-neonatal (descenso del 62% vs. 52% del componente neonatal). Cuando se analiza la variación por décadas, puede observarse una mayor reducción de la tasa de mortalidad post-neonatal en la primera década (912000), con un descenso acumulado de 38%, que desciende a 29% en la segunda década (2001-2010). La tasa de mortalidad neonatal descendió a un ritmo algo menor que la postneonatal (reducción del 27% en la primera década y del 25% en la segunda) (Figura 1). En los últimos dos años, 2011 y 2012, se observo un patrón similar, con un descenso más acentuado de la mortalidad post-neonatal. Figura 1. Evolución de la tasa de mortalidad infantil, post-neonatal y neonatal, Argentina. 1990-2012. Fuente: Elaboración propia a partir de Dirección de Estadísticas e Información de Salud (DEIS). Ministerio de Salud de la Nación. Nota: en los círculos se identifican los porcentajes de descenso acumulado en la 1ra y 2da década. 7 UNICEF ARGENTINA | ÁREA SALUD Y NUTRICIÓN - 2014 Desde el año 2001, la mayor proporción de las muertes infantiles ocurre en el período neonatal, y fundamentalmente, en la primera semana de vida. Entre los años 2001 y 2012, la tasa de mortalidad neonatal precoz descendió un 36%, a un ritmo de descenso anual del 4%; la mortalidad tardía también descendió, aunque a un ritmo menor (2%), alcanzando una reducción total del 23% en ese mismo periodo (Tabla 1). Tabla 1. Variación porcentual acumulada e interanual de los componentes de la TMI Argentina (2001 – 2012). Año Año Variación Variación 2000 2012 porcentual interanual acumulada promedio TMI 16,3‰ 11,1‰ -32% -3% TMN temprana 8,0‰ 5,1‰ -36% -4% TMN tardía 2,6‰ 2,0‰ -23% -2% TMPN 5,6‰ 3,6‰ -39% -4% Fuente: Área Salud UNICEF, a partir de datos de la DEIS. A pesar de este descenso de las muertes en los primeros 6 días de vida, aun continúan teniendo el mayor peso relativo con relación al total de muertes de menores de 1 año. En el año 2012, el 67% de los 8.227 niños y niñas que fallecieron, lo hicieron antes de los 28 días de vida, y el 49% en la primera semana. Nota metodológica: la variación interanual (VI), expresa el porcentaje de incremento o de reducción de la tasa de un año respecto al otro. Por ejemplo, en Argentina, en el año 2011, la TMI fue de 11,7 por cada 1.000 NV; en 2012, este indicador fue 11,1. Para estimar el % de descenso, se calcula la VI: (TMI 2012TMI2011)/ TMI 2011. En este caso, (11,1 – 11,7)/11,7 = - 5%. Es decir, en 2012, la TMI se redujo un 5% del valor observado en 2011. Para comparar en un periodo más largo, como una década, calculamos el promedio de estos porcentajes a lo largo de ese periodo. Evolución de las disparidades regionales Así como se redujo la TMI a nivel nacional, también se redujeron las disparidades entre las distintas regiones. Si bien en términos relativos, el porcentaje de descenso acumulado de la TMI entre 1990 y 2012, fue similar en las distintas regiones (entre un 50% y un 60%), como algunas regiones partieron de valores muy altos, como el NEA o el NOA, la reducción fue más significativa. Es decir, en términos absolutos, el NEA, que era la región con la tasa más alta, redujo su TMI en casi 20 puntos, mientras que CABA, que partió de una TMI considerablemente más baja, la redujo en aproximadamente 9 puntos. 8 UNICEF ARGENTINA | ÁREA SALUD Y NUTRICIÓN - 2014 Tabla 2. Variación porcentual acumulada e interanual promedio de las tasas de mortalidad infantil a nivel regional Argentina (2000 – 2012). Ciudad Autónoma de Buenos Aires (CABA) Región Centro Región Cuyo Región Noroeste Argentino (NOA) Región del Noreste Argentino (NEA) Región Patagonia Total País % del total de muertes (1990-2012) 4% TMI 1990 16,8 TMI Variación 2012 porcentual acumulada 8,3 -51% Variación interanual promedio -2,6% 52% 7% 16% 24,4 23,1 30,9 11,0 9,8 12,7 -55% -58% -59% -3,4% -3,7% -3,8% 17% 33,1 13,5 -59% -3,9% 4% 100% 20,7 25,5 8,6 11,1 -59% -58% -3,6% -3,6% Fuente: Área Salud UNICEF, a partir de datos de la DEIS. Durante el período 2000-2012, se observó una tendencia descendente en todas las regiones. En 2012, tres alcanzaron cifras de mortalidad infantil de un dígito (CABA, Cuyo y Patagonia), aunque sólo una (CABA) se encuentra por debajo del valor comprometido para el logro del ODM 5 (TMI: 8,5 por cada 1.000 NV) (Figura 2). Figura 2. Evolución de las TMI regionales – Argentina (2000-2012). TMI del ODM 5 Fuente: Elaboración propia a partir de Dirección de Estadísticas e Información de Salud (DEIS). Ministerio de Salud de la Nación. Nota: las regiones del INDEC son: 1. CABA: Ciudad Autónoma de Buenos Aires; 2. Región Centro: Buenos Aires; La Pampa; Córdoba; Entre Ríos; Santa Fe; 3. NEA: Chaco; Formosa; Misiones y Corrientes; NOA: Salta, Jujuy, 9 UNICEF ARGENTINA | ÁREA SALUD Y NUTRICIÓN - 2014 Tucumán; Catamarca; La Rioja y Santiago del Estero; CUYO: San Juan; Mendoza y San Luis: PATAGONIA: Rio Negro; Chubut; Neuquén; Santa Cruz; y Tierra del Fuego. Detrás de los promedios nacionales y regionales… Situación de la mortalidad infantil en las provincias argentinas Si se analiza el comportamiento de la TMI en las distintas jurisdicciones en los últimos 3 quinquenios (1996-2000; 2001-2005; 20062010) con relación a la media nacional, ajustando por el tamaño de la población a través del empleo de los gráficos de embudo, se observa que existe una marcada variabilidad de este indicador, con provincias que presentan valores muy por encima de la media nacional, por fuera del límite de control superior del gráfico de embudo (Figuras 3,4 y 5) – 10 de las 24 jurisdicciones del país en los primeros 2 quinquenios y 7 en el último se encuentran en esta situación-. Nota metodológica: El grafico de embudo constituye una alternativa de análisis a los métodos tradicionalmente empleados para comparar los indicadores en distintas áreas geográficas o instituciones. Constituye un tipo de grafico de dispersión en el que las tasas observadas en distintas provincias se representan en función de su tamaño poblacional. Los límites de control se superponen en el área de trazado del gráfico y representan la variabilidad esperada del indicador, bajo el supuesto de que el azar es la única fuente de variación. Estos límites se calculan de una manera similar a la estimación de los intervalos de confianza, considerando ± 3 desvíos estándar para una distribución binomial. Tienen la forma típica de un embudo, como resultado de la menor variabilidad en poblaciones más grandes. Figura 3. Gráfico de embudo de la TMI (1996-2000) - Argentina Razón de mortalidad infantil - República Argentina, quinquenio 1996/2000 Gráfico de embudo, por provincia de residencia habitual Límite de control situado a ±3 desvíos estándares de la media para una distribución binomial 30,0 28,9 29,0 28,0 26,9 27,0 26,0 25,1 25,0 22,4 23,0 21,9 21,8 22,0 21,7 21,0 21,0 19,4 20,0 18,9 Media: 18,6 19,0 18,0 18,0 18,1 17,0 16,3 16,2 16,6 16,1 15,6 15,4 16,0 15,0 13,8 14,0 13,6 13,0 12,0 12,0 11,0 Provincia Buenos Aires Córdoba Santa Fe CABA Mendoza Tucumán Salta Chaco Misiones Entre Ríos Corrientes Santiago del Estero Jujuy San Juan Formosa Río Negro Neuquén Chubut San Luis Catamarca La Rioja La Pampa Santa Cruz 10,2 10,0 Tierra del Fuego Razón de mortalidad infantil (por mil) 23,3 23,3 24,0 Nota metodológica: Las líneas rojas representan los límites de control superior e inferior y forman un embudo, porque las provincias están ordenadas, de menor a mayor, de acuerdo a la cantidad de nacidos vivos. A la izquierda, se ubican las provincias con menor cantidad de nacidos vivos, y por tanto, con una mayor variabilidad de la estimación de la TMI. Esto hace que la distancia entre los límites de control sea mayor a la izquierda y se afine hacia la derecha, en donde se ubican las provincias de mayor tamaño poblacional. 10 UNICEF ARGENTINA | ÁREA SALUD Y NUTRICIÓN - 2014 Figura 4. Gráfico de embudo de la TMI (2001-2005) - Argentina Razón de mortalidad infantil - República Argentina, quinquenio 1996/2000 Gráfico de embudo, por provincia de residencia habitual Límite de control situado a ±3 desvíos estándares de la media para una distribución binomial 30,0 28,9 29,0 28,0 26,9 27,0 26,0 25,1 25,0 Razón de mortalidad infantil (por mil) 23,3 23,3 24,0 22,4 23,0 21,9 21,8 22,0 21,7 21,0 21,0 19,4 20,0 18,9 Media: 18,6 19,0 18,0 18,0 18,1 17,0 16,3 16,2 16,6 16,1 15,6 15,4 16,0 15,0 13,8 14,0 13,6 13,0 12,0 12,0 11,0 Buenos Aires Córdoba CABA Santa Fe Mendoza Tucumán Salta Misiones Chaco Entre Ríos Corrientes Santiago del Estero Jujuy San Juan Formosa Río Negro Neuquén Chubut San Luis Catamarca La Rioja La Pampa Tierra del Fuego Santa Cruz 10,2 10,0 Provincia Fuente: Elaboración Bossio S; Cardello C. a partir de los datos aportados por la DEIS Figura 5. Gráfico de embudo de la TMI (2006-2010) - Argentina Nota metodológica: Los puntos que se encuentran dentro del “embudo” corresponden a la TMI de provincias cuyo valor no difiere de la media nacional. La variabilidad de la TMI de estas provincias respecto a la media nacional puede ser simplemente explicada por el azar. Aquellas que se encuentran por fuera del límite de control superior, presentan una TMI que es mayor a la media nacional. Estas diferencias no pueden explicarse por el azar, y corresponden a “causas especiales”, que deben ser investigadas en cada caso en particular. Razón de mortalidad infantil - República Argentina, quinquenio 2006/2010 Gráfico de embudo, por provincia de residencia habitual Límite de control situado a ±3 desvíos estándares de la media para una distribución binomial 22,0 20,9 21,0 20,0 19,0 18,0 18,0 16,4 16,0 15,1 15,0 12,7 Media: 12,5 13,0 11,5 14,3 13,5 13,1 12,0 14,2 14,2 13,8 14,0 12,5 12,6 12,3 11,7 11,6 11,1 11,0 11,1 10,4 9,8 10,0 8,7 9,08,4 8,0 8,0 Provincia Buenos Aires Córdoba Santa Fe CABA Mendoza Tucumán Salta Misiones Entre Ríos Chaco Corrientes Santiago del Estero San Juan Jujuy Formosa Río Negro Neuquén Chubut San Luis Catamarca La Rioja Santa Cruz La Pampa 7,0 Tierra del Fuego Razón de mortalidad infantil (por mil) 17,0 Nota metodológica: este tipo de gráfico permite identificar a aquellas provincias Fuente: con tasas en situación Elaboración favorable (por debajo Bossio S; de la media nacional y Cardello del límiteC.de acontrol inferior); partir de situación los aceptable (tasas que datos aportados noladifieren por DEIS de la media nacional, ubicadas del límite Eldentro gráfico de inferior y superior) y embudos de la situación de alerta TMI evidencia (tasas mayores a la una gran media nacional, dispersión deencima ubicadas por los valores del límite de control superior). 11 UNICEF ARGENTINA | ÁREA SALUD Y NUTRICIÓN - 2014 provinciales en los tres quinquenios analizados, con un número elevado de provincias cuyos indicadores se encuentran por fuera de los límites de control superior e inferior. Los resultados de estos gráficos pueden ser mapeados a través de la estimación del z-score.11 Las provincias cuyos valores del z-score son mayores a 3 se identifican con un color rojo (provincias con valores muy elevados, muy por encima de la media nacional); los valores mayores a 2 y menor a 3, se codifican con un color anaranjado (valores elevados, por encima de la media nacional); valores menores a – 2 con un color verde claro (valores bajos, por debajo de la media nacional) y menores a -3, con verde oscuro (valores muy bajos, muy por debajo de la media nacional) (Figura 6). Nota metodológica: El Z score es un indicador que permite establecer cuanto se aleja la RMM de cada provincia respecto a la media nacional. Al igual que los gráficos de embudo, también considera el tamaño poblacional en su estimación. Figura 6. Mapas que muestran la situación de la TMI según valores del z-score, por jurisdicción y por quinquenio. 12 UNICEF ARGENTINA | ÁREA SALUD Y NUTRICIÓN - 2014 Tal como se observa en los gráficos y en los mapas, un número importante de provincias presentan una TMI en “situación de alerta”. Sus tasas se encuentran muy por encima de la media nacional, no pudiéndose explicar esta variación por el azar. Existen “causas especiales” que subyacen a estas desviaciones, que deben estimular la búsqueda de los factores demográficos, sociales y sanitarios que podrían explicarlas. En síntesis, los resultados en materia de salud infantil podrían ser aún mejores si se disminuyera la gran disparidad en el riesgo de morir para los niños menores de un año que viven en las distintas provincias argentinas. Mientras que en Formosa mueren 21,2 niños menores de un año cada 1.000 nacidos vivos, en Tierra del Fuego fallecen 7,1 (Figura 7). Esta disparidad es aún más marcada si se analiza por departamentos. Figura 7. Tasa de mortalidad infantil por provincias Nota: los límites, los nombres mostrados y las designaciones usadas en estos mapas no implican su reconocimiento oficial o aceptación por las Naciones Unidas. Fuente: Mapa generado por UNICEF, a partir de los datos DEIS 2012. 13 UNICEF ARGENTINA | ÁREA SALUD Y NUTRICIÓN - 2014 Las causas de las muertes infantiles Las afecciones del período perinatal, particularmente aquellas asociadas a la prematurez y trastornos del crecimiento fetal, junto a las malformaciones congénitas, constituyeron la principal causa de muertes infantiles en el periodo de años comprendidos entre 2001 y 2012. Si bien se observa un descenso de la tasa especifica por afecciones del período perinatal, su peso relativo respecto al total de muertes en menores de un año prácticamente no se ha modificado. La estructura por causas prácticamente se mantuvo invariable en la última década (Fig. 9). En el grafico circular se representa la estructura por causas correspondiente al año 2012, según datos recientemente difundidos por el Ministerio de Salud de la Nación. Las afecciones que se originan en el periodo perinatal, y en particular la prematurez, constituyen la principal causa de muerte no solo en neonatos, sino en los menores de un año de edad (Tabla 3). Figura 8. Evolución de las tasas especificas de mortalidad por las 6 causas mas prevalentes en menores de un año - Argentina (2001-2011) 14 UNICEF ARGENTINA | ÁREA SALUD Y NUTRICIÓN - 2014 Figura 9. Evolucion de la contribucion relativa por causas de mortalidad en menores de 1 año (2001- 2012). Argentina. Fuente figuras 8 y 9: Área Salud UNICEF, a partir de datos de la DEIS. Tabla 3. Ranking de causas de muertes infantiles y neonatales (Argentina – 2012) Menores de un año Neonatos 1 1 Origen perinatal Origen perinatal 2 2 Malform. Congénitas Malform. Congénitas 3 3 Sistema respiratorio Otros y no clasificadas 4 4 Otros y no clasificadas Infecciosas y parasitarias 5 5 Infecciosas y parasitarias Causas externas 6 6 Causas externas Sistema respiratorio 7 7 Sistema Nervioso Sangre - EMN 8 8 Sangre - EMN Tumores (neoplasias) 9 9 Sistema circulatorio Sistema Nervioso 10 10 Sistema digestivo Sistema circulatorio Fuente: Área Salud UNICEF, a partir de datos de la DEIS. 15 UNICEF ARGENTINA | ÁREA SALUD Y NUTRICIÓN - 2014 En la Argentina, la sobrevida de quienes pesaron menos de 1.500 g al nacer mejoró en la última década, pero el país se encuentra lejos de los estándares internacionales. Mientras en los países industrializados y en muy pocas instituciones de nuestro país la sobrevida alcanza o supera el 90%, la estimación de sobrevida en los menores de 1.500 g, en 2012, alcanzó el 64%. Las diferencias de sobrevida entre las distintas provincias es muy importante: mientras que en Neuquén, la provincia con la sobrevida más alta, alcanza el 73%, en otras provincias, como Corrientes, La Rioja y Formosa, el porcentaje oscilo entre 45% y 50%. Situación de la prematurez: Incidencia y mortalidad En el año 2012, en la Argentina nacieron 61.393 niños y niñas prematuros; es decir, de cada 100 nacimientos, entre 8 y 9 fueron prematuros. En los últimos 13 años (2010 – 2012), la tasa de prematurez se mantuvo entre 7,5 y 8,5 prematuros cada 100 RN, salvo en 2 años, en los que se incrementó a valores mayores a 10% (11,5 en 2002 y 10,8 en 2005) (fig. 10). Tasa de prematuros cada 100 RN Figura 10. Evolución de la tasa de prematurez (cada 100 RN) – Argentina (2000-2012) 13,0 12,0 11,0 10,0 9,0 8,0 7,0 6,0 5,0 4,0 3,0 2,0 1,0 0,0 53% 33% 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Fuente: DevInfo – UNICEF (a partir de datos de la DEIS). En círculos rojos, se muestra el porcentaje de VI de la tasa de prematurez correspondiente al año 2002 (incremento del 53% respecto al año presente) y al 2005 (incremento del 33%). La barra rosa representa el rango de valores predominantes a lo largo del periodo. En el periodo considerado, la tasa de prematurez en el país presentó una tendencia positiva, con una promedio de variación interanual de 2%. Entre 2001 y 2012, se observó un descenso de la mortalidad precoz y tardía en recién nacidos pretérmino, tanto por trastornos relacionados con la duración de la gestación y el crecimiento fetal como por dificultad respiratoria (Tabla 4 y Figura 12). 16 UNICEF ARGENTINA | ÁREA SALUD Y NUTRICIÓN - 2014 Tabla 4. Variación porcentual acumulada e interanual promedio de las tasas de mortalidad entre 0 y 28 días de RN prematuros - Argentina (2001 – 2012). Variación porcentual Variación interanual acumulada promedio Tasa de mortalidad de prematuros por Trastornos relacionados con duración gestación y crec. fetal Entre 0 - 6 días -44% -2% Entre 7 y 28 días -33% 1% Tasa de mortalidad de prematuros por Dificultad respiratoria Entre 0 - 6 días -54% -4% Entre 7 y 28 días -48% -3% Fuente: Área Salud UNICEF, a partir de datos de la DEIS. Figura 12. Tasa de mortalidad neonatal precoz y tardía en recién nacido pretérmino en Argentina (2001-2012) Fuente: Área Salud UNICEF, a partir de datos de la DEIS. El rol de los servicios de salud para lograr reducir la mortalidad neonatal es crítico: en la actualidad, existe una brecha de conocimiento en lo que respecta a intervenciones efectivas para reducción de la incidencia de prematurez; sin embargo, en lo que respecta a la reducción de la morbilidad y mortalidad asociada a esta condición, la brecha es de ACCION: se sabe que es lo que hay que hacer, pero distintos factores, fundamentalmente de tipo organizacional, limitan la implementación de estas práctica e intervenciones efectivas, situación que impacta en la sobrevida y calidad de vida de los recién nacidos prematuros. Grupos Vulnerables: La salud de los pueblos indígenas En la Argentina, un 2,4% de la población (955.032) se auto-reconocen como descendientes o pertenecientes a algún pueblo indígena u originario. 17 UNICEF ARGENTINA | ÁREA SALUD Y NUTRICIÓN - 2014 Uno de los mayores obstáculos para la mejora de la salud de los niños, niñas y adolescentes pertenecientes a los pueblos originarios reside en la falta de registros o de información confiable sobre su situación socio-sanitaria. Hasta el año 2010, la variable étnica no estaba incorporada en los registros de salud de las provincias con mayor porcentaje de población indígena, a excepción de Formosa. Este hecho limita la posibilidad de detectar o cuantificar la magnitud del riesgo de muerte materna, infantil y/o neonatal en estas poblaciones, y la medida en la que las muertes de los niños, niñas y adolescentes contribuyen al total de muertes registradas a nivel país. Toda política focalizada en estos grupos más vulnerables requiere de estadísticas confiables que permitan monitorear el progreso y evaluar el impacto de las acciones propuestas. Si bien no se disponen de datos sobre las TMI total y por componentes según etnias a nivel nacional, se dispone de alguna información a nivel provincial, como por ejemplo, en la provincia de Salta. Según los datos reportados por el Ministerio de Salud de Salta a UNICEF, el aspecto más crítico con relación a la mortalidad infantil en esta provincia es la etnicidad. En los últimos años se evidencia un descenso de la mortalidad de niños menores de 5 años a nivel provincial; sin embargo, el comportamiento general de la mortalidad varia significativamente en las distintas poblaciones: en niños originarios, la tasa no solo no ha descendido, sino que casi triplica la tasa de mortalidad infantil provincial (figura 13). Tasa de mortalidad infantil %o Figura 13. Evolución de las tasas de mortalidad infantil según etnia en Salta 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 2008 Pueblos originarios 2009 2010 Tasa Provincial Fuente: Fortalecimiento de la Estrategia de Atención Primaria de la Salud PARA LA VIDA y transformación de las grandes maternidades en seguras y centradas en la familia”. Provincia de Salta (2012) 18 UNICEF ARGENTINA | ÁREA SALUD Y NUTRICIÓN - 2014 Nutrición En la Argentina, no se cuenta con un sistema nacional de Vigilancia Nutricional que registre, compile, analice y difunda información sobre el estado nutricional de niños, niñas, adolescentes y embarazadas de manera sistemática. En el año 2006, se difundieron los datos de la Encuesta Nacional de Nutrición y Salud (ENNyS), último relevamiento realizado por el Ministerio de Salud de la Nación (MSN) durante los años 2004 y 2005. Esta encuesta permitió generar información sobre el estado nutricional de niños, niñas y embarazadas a nivel país, región y provincias. Tabla 5. Prevalencia e intervalo de confianza de categorías diagnósticas de estado nutricional antropométrico en niños (menores de 6 años) de Buenos Aires y Argentina Categorías del NIÑAS NIÑOS TOTAL estado nutricional Desnutrición 3,2% [2,6%3,7% [3,3%4,3% [3,5%-5,1%] global1 3,9%] 4,2%] 3,5% [2,9%4,2% [3,7%Acortados2 4,9% [4,1%-5,8%] 4,2%] 4,7%] 0,9% [0,6%1,2% [1,0%Emanciados3 1,5% [1,2%-1,9%] 1,2%] 1,4%] 6,7% [5,7%6,5% [5,9%Sobrepeso y 6,5% [5,6%-7,5%] 7,8%] 7,3%] obesidad4 Fuente: ENNyS (2004- 2005)12 Notas: (1) La desnutrición global se define como aquellos niños cuyo peso para su edad y sexo se encuentra a -2 desviaciones estándares por debajo del promedio de la curva de referencia nacional de la Sociedad Argentina de Pediatría. (2) Los acortados son aquellos niños cuya estatura para su edad y sexo se encuentra a -2 desviaciones estándares por debajo del promedio de la curva de referencia nacional de la Sociedad Argentina de Pediatría. (3) Los emaciados son aquellos niños cuyo peso presenta un déficit de 20% o más respecto del peso de un niño de su misma estatura de la curva de referencia nacional de la Sociedad Argentina de Pediatría. (4) Los obesos son aquellos niños cuyo peso para su estatura presenta un exceso de 20% o más respecto del peso de un niño de su misma estatura de la curva de referencia nacional de la Sociedad Argentina de Pediatría. Si bien los resultados de esta encuesta fueron relevantes para informar las políticas públicas sobre nutrición y alimentación, con posterioridad a la ENNyS, en octubre del 2007, el MSN decide adoptar las nuevas curvas de crecimiento de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para el seguimiento y la atención, individual y poblacional, de los niños entre el nacimiento y los 5 años de edad, en reemplazo de las anteriores, las curvas promovidas por la Sociedad Argentina de Pediatría, en uso desde mediados de los años 90. 13 Luego de la adopción de esta nueva referencia, no se ha realizado un nuevo relevamiento que permita caracterizar el estado nutricional de la población infantil en nuestro país. 14 19 UNICEF ARGENTINA | ÁREA SALUD Y NUTRICIÓN - 2014 Las prevalencias sobre el estado nutricional estimadas por medio de los datos aportados por la ENNyS difieren al aplicar los parámetros propuestos por las nuevas curvas de la OMS: por ejemplo, luego de los seis meses de edad, la frecuencia de bajo peso sería inferior a la estimada mediante las curvas nacionales, en tanto que las frecuencias de baja talla y sobrepeso resultarían mayores. Existen algunas estimaciones realizadas por instituciones académicas u organizaciones no gubernamentales, pero que no poseen representatividad nacional, no emplean las curvas de la OMS y/o no comunican los índices empleados para estimar los distintos indicadores del estado nutricional. Varios estudios con diagnóstico antropométrico en la población infantil de 0 a 5 años se han realizado en el país, previos a la ENNyS 2004/2005. Si bien las representatividades territoriales son variables, todos los estudios presentan los siguientes patrones comunes: Baja prevalencia de índices compatibles con desnutrición aguda moderada a severa. Moderada prevalencia de retardo del crecimiento lineal (baja talla para la edad). Aparición del sobrepeso como problema de salud pública. Lactancia El momento más crucial para satisfacer las necesidades nutricionales de un niño es durante los 1.000 días desde el embarazo de la madre hasta el segundo cumpleaños del niño. Por ello, la lactancia materna temprana y exclusiva durante los primeros 6 meses; la alimentación complementaria a tiempo, segura, y de buena calidad de los 6 a los 24 meses; y una ingesta adecuada de micronutrientes constituyen intervenciones esenciales para mejorar el estado nutricional de los niños y niñas.15 En el año 2011, la Dirección Nacional de Maternidad e Infancia del Ministerio de Salud de la Nación elaboro un reporte sobre la situación de la lactancia materna en Argentina a partir de los datos obtenidos en la Encuesta Nacional de Lactancia Materna (ENLM). 16 El MSN, realiza esta encuesta desde hace mas de 10 años, con la finalidad registrar la tendencia de la alimentación infantil con énfasis especial en los primeros 6 meses de vida y permitiendo detectar los patrones de lactancia materna exclusiva (LME). En la encuesta del año 2011, se recibieron 36.468 encuestas, de las cuales 28.680 correspondieron a niños menores de 6 meses y 7.788 a niños de 12 a 15 meses de edad. Los datos de 12 provincias fueron tomados en el año 2011, mientras que en otras 7, los datos provinieron de años anteriores (20092011). 20 UNICEF ARGENTINA | ÁREA SALUD Y NUTRICIÓN - 2014 Adicionalmente, en los años 2011 y 2012, el Ministerio de Desarrollo Social y UNICEF realizaron la Encuesta de Indicadores Múltiples por Conglomerados (MICS), que tuvo alcance nacional y alcanzo a 23.791 hogares distribuidos en todo el país e incluyo un modulo sobre lactancia y nutrición. A partir de los datos de esta encuesta, fue posible complementar las estadísticas sobre la situación de la lactancia a nivel país aportadas por la encuesta realizada por el MSN y, a su vez, caracterizar la situación a nivel jurisdiccional.17 Sobre el inicio de la lactancia Según los datos provistos por la MICS: Sobre un total de 1.297.737 niños y niñas nacidos en los dos años que precedieron a la realización de la encuesta, el 95% fue alimentado a pecho en al menos una ocasión y el 87% fue amamantado durante el primer día de vida. La frecuencia de amamantamiento en el primer día de vida fue mayor al 80%, independientemente del nivel de escolaridad, riqueza o vulnerabilidad social. Los grupos extremos, es decir, los que se encontraban en peor situación social (madres analfabetas o con primaria incompleta, menor riqueza o mayor vulnerabilidad) así como aquellos en mejor posición (madres universitarias, mayor riqueza o menor vulnerabilidad) presentaron las tasas de amamantamiento en el primer día más altas. Si bien la iniciación de la lactancia materna debe ser alentada lo antes posible después del nacimiento, preferentemente dentro de la primera hora, solo el 53% de los niños y niñas incluidos en la encuesta fue amamantado en la primer hora de producido el nacimiento. Las madres con estudios secundarios o universitarios incompletos mostraron las menores tasas de amamantamiento en la primera hora de vida. Sobre la lactancia materna exclusiva (LME) Según los datos provistos por la ENLM: A diferencia de la MICS, la periodicidad de la ENLM realizada por el MSN permite caracterizar la evolución de la LME en el país en los últimos años (Figura 14). Figura 14. Evolución de los porcentajes de LME al 4to y 6to mes de vida. Argentina, 1998‐2011 21 UNICEF ARGENTINA | ÁREA SALUD Y NUTRICIÓN - 2014 Fuente: tomado de la ENLM (2011)15 Hasta el año 2007, la prevalencia de la LME habría presentado una tendencia ascendente. En los últimos años se observa un amesetamiento de la curva. Según los datos provistos por la MICS: Solo el 32% de los niños y niñas entre 0 y 5 meses de edad eran alimentados exclusivamente con pecho (valores coincidentes con los reportados por la ENLM que reporta un 30% en 2011). Este porcentaje se incrementaba a 44% cuando el pecho de la madre era el alimento predominante, aunque no exclusivo. El porcentaje de LME fue mayor en madres con el menor nivel de escolaridad: el 50% de las madres que no recibieron educación practicaban la LME. Aquellas con educación superior, presentaron una frecuencia de LME del 40%. Los porcentajes más bajos se observaron en madres con estudios secundarios (31%) y primarios (28%). Cuando se considera el nivel de riqueza, las madres que se encuentran en la posición más favorable presentaron los mayores niveles de LME. La duración promedio de la LME en niños y niñas de 0 a 35 meses, fue solo de 1,9 meses. La menor duración de la LME se observo en grupos con niveles intermedios de riqueza (segundo, tercero y cuarto quintil), con una duración, incluso menor al mes. Sobre la continuidad de la lactancia Según datos de la ENLM, el 61% de los niños y niñas de 12 a 15 meses recibían lactancia continua. Según datos de la MICS: El porcentaje de niños entre 12 y 15 meses que eran alimentados a pecho fue menor al reportado por la ENLM y oscilaría en 46%. Las madres con mayores índices de vulnerabilidad social presentaron la frecuencia de amamantamiento al año más elevada (63%): este porcentaje fue casi 2 veces el porcentaje observado en los grupos de mayor riqueza (34%). 22 UNICEF ARGENTINA | ÁREA SALUD Y NUTRICIÓN - 2014 La prevalencia de lactancia continua a los 2 años de edad fue de 29%. Los grupos con posición intermedia (nivel medio y cuarto nivel) según nivel de riqueza presentaron las menores tasas de amamantamiento a los 2 años: 23% y 19,8%, respectivamente. Sobre la modalidad de la lactancia Según datos de la MICS: Entre 6 y 23 meses de edad los niños deben recibir, el pecho y otros alimentos sólidos, semisólidos o suaves: al consultar sobre esta práctica, solo el 43% de los niños y niñas de esta edad eran alimentados apropiadamente. Este porcentaje fue mayor en mujeres con menores niveles de educación (74%) o pertenecientes a los quintiles de riqueza más bajo (52%). En síntesis, si bien se habría observado una mejora de los indicadores de LM hasta el año 2007, aun es posible y necesario fortalecer esta práctica, que constituye una de las bases del crecimiento y desarrollo infantil. Los datos más relevantes son: Si bien el porcentaje de niños que recibieron pecho alguna vez o en el primer día de vida es elevado, la frecuencia de aquellos que lo hicieron en la primer hora, tal cual se recomienda actualmente dado los beneficios demostrados en la salud del niño y la niña y el vinculo con la madre, es relativamente bajo. La prevalencia de LME en niños y niñas de 0 a 5 meses de edad se habría incrementado entre los años 1998 y 2007, cuando dicho incremento se hace menos evidente y la curva parece amesetarse. Según los datos del 2011, solo 3 de cada 10 niños y niñas de esa edad son alimentados exclusivamente a pecho. La LME entre los 0 y 5 meses aumenta en madres con menor nivel socioeconómico (posiblemente porque el pecho constituye la opción más accesible para alimentar a su hijo) y en aquellas socialmente más favorecidas (mejor educación y nivel socioeconómico). La duración promedio de la LME en niños y niñas de 0 a 35 meses es también reducida: menos de 2 meses, cuando lo recomendado son 6 meses. En grupos con niveles intermedios de riqueza la duración promedio fue menor a un mes. La prevalencia de niños que al año o a los dos años son amamantados con el pecho de su madre es muy baja. Las menores tasas se observarían en grupos con niveles de riqueza intermedio, los que posiblemente corresponden a mujeres que trabajan fuera de su casa. 23 UNICEF ARGENTINA | ÁREA SALUD Y NUTRICIÓN - 2014 Fertilidad, salud de la mujer y mortalidad materna En 2012, nacieron en Argentina 738.318 niños y niñas; un 3% menos a la cantidad registrada para el año 2011. Sin embargo, si se considera la evolución de este indicador desde el año 2000, se observa una tendencia incremental, con una variación interanual promedio del 0,5%. El incremento acumulado para este periodo fue del 5%. Según datos de la MICS, casi 9 de cada 10 mujeres que residen en centros urbanos manifestaban haber recibido atención prenatal al menos 4 veces. Si se considera el parámetro de cuatro visitas mínimas recomendadas por la OMS la proporción asciende al 90% por ciento de las mujeres. Cuando se analiza el dato de accesibilidad de mujeres de áreas urbanas según regiones, se observa que el Gran Buenos Aires fue la región que presento el menor porcentaje de mujeres con al menos 4 controles prenatales (87%), mientras que, la región del Centro (Pampeana), presento los valores más elevados (94%). Si bien estas estadísticas muestran que la accesibilidad a los controles prenatales en mujeres residentes en centros urbanos es apropiada, se desconoce la accesibilidad de mujeres que residen en áreas rurales, más alejadas a los centros obstétricos o de las poblaciones indígenas.16 Con seguridad, en estos grupos, la accesibilidad a los servicios formales de salud es mucho menor, no solo por razones geográficas, sino fundamentalmente por cuestiones relacionadas con la interculturalidad. Según un estudio publicado por UNICEF, a partir de la Encuesta Complementaria de Pueblos Indígenas (2004-2005), en algunas comunidades indígenas, como los diaguitas o los wichi, una de cada cuatro mujeres mayores de 12 años referían que habían tenido su último parto en su domicilio particular, incluso en soledad, sin la asistencia de un medico o una partera. 18 En la Argentina, según datos de la DEIS del año 2012, el 98% de los partos fueron asistidos por algún miembro del equipo de salud, en su mayor proporción por médicos (75%), seguidos de parteras (24%). Según datos de la MICS, entre cuatro y cinco mujeres cada 10 entre 15-49 años, que en los dos años previos a la encuesta tuvieron un hijo, refirieron que dieron a luz por medio de una cesárea (43% [IC95%= 40%-46%]). No se observaron diferencias estadísticamente significativas entre las distintas regiones del país, oscilando este porcentaje entre un 41% y 45%. Embarazo adolescente En Argentina, el porcentaje de recién nacidos de madres adolescentes (menores de 20 años) respecto al total de nacimientos no ha tenido mayores variaciones, manteniéndose en valores que oscilaron entre un 13% y un 16% desde 1990 al 2012 (Figura 15). 24 UNICEF ARGENTINA | ÁREA SALUD Y NUTRICIÓN - 2014 Figura 15. Evolución del porcentaje de nacidos vivos de madres adolescentes según año. Argentina 1980-2012. Fuente: elaboración propia en base a datos de la Dirección de Estadísticas e Información en Salud del Ministerio de Salud de la Nación Sin embargo, el análisis global del país no da cuenta de la desigualdad entre las provincias ya que el porcentaje de embarazo en adolescentes, para 2011, superó al promedio nacional con 25% en Chaco y Formosa, 22% en Misiones y 21% en Santiago del Estero y Corrientes19. Corrientes y Formosa, a su vez, mostraron un ascenso del porcentaje de NV de madres adolescentes superior al 20%, constituyendo junto a CABA y San Juan, las jurisdicciones con mayor incremento acumulado entre el año 2001 y 2011 (Figura 16). Figura 16. Porcentaje de nacidos vivos de madres adolescentes por provincia (2001 y 2011). % NV de madres adolescentes 30 25 20 15 10 5 0 25 AÑO 2001 AÑO 2011 UNICEF ARGENTINA | ÁREA SALUD Y NUTRICIÓN - 2014 Referencia: en recuadro rojo se identifican las jurisdicciones con mayor incremento de la tasa entre 2001 y 2011. Fuente: elaboración propia en base a datos de la Dirección de Estadísticas e Información en Salud del Ministerio de Salud de la Nación. La tasa de fecundidad adolescente es un indicador que muestra la probabilidad de embarazo en esta población y puede analizarse según dos franjas etarias: adolescencia precoz (10 a 14 años) o adolescencia tardía (15 a 19 años). El análisis de este indicador en nuestro país muestra un incremento acumulado del 11% en los últimos 20 años, 5% en la adolescencia precoz y 1% en la tardía (Figura 17). Figura 17.Evolución de la tasa de fecundidad adolescente según año. Argentina 1990 -2011. Por centaje de la tasa de fecundidad (NV por 1000 adolescentes) 80,0 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Tasa de fecundidad adolescente precoz Tasa de fecundidad adolescente tardia Tasa de fecundidad adolescente total Fuente: elaboración propia en base a datos de la Dirección de Estadísticas e Información en Salud del Ministerio de Salud de la Nación En 2011, 36 adolescentes menores de 20 años fallecieron en Argentina por causas vinculadas al embarazo o el parto, lo cual representa casi el 12% de la mortalidad materna en nuestro país.20 Investigaciones con mayor profundidad del campo de las ciencias sociales alertan sobre el hecho de que la alta frecuencia de embarazos no planeados en la población adolescente, aumenta el riesgo de exposición a un aborto inseguro, de abandono escolar y de limitaciones de acceso al mercado laboral condicionándose así las perspectivas de desarrollo personal, especialmente en las adolescentes de menores recursos.21 El abordaje del embarazo en la adolescencia requiere de una mirada integral que contemple tanto la promoción de métodos seguros de anticoncepción para evitar embarazos no planeados, como la disponibilidad de escuelas inclusivas y de maternidades seguras que garanticen una atención de calidad para el control prenatal y el parto. 26 UNICEF ARGENTINA | ÁREA SALUD Y NUTRICIÓN - 2014 En este sentido, Argentina dispone de un marco legislativo favorable para la implementación de un programa de Educación Sexual Integral en las escuelas (Ley 26.150) y para garantizar el derecho a la educación en las adolescentes durante el embarazo y lactancia (Leyes 25.808 y 25.273), así como también para garantizar el derecho a servicios y atención en salud sexual y reproductiva, inclusive en adolescentes (Ley 25.673). Este marco normativo podría ser uno de los factores vinculados al aumento en el porcentaje de madres adolescentes con mayor nivel de instrucción en la última década (Figura 18). Para el caso del embarazo en la adolescencia precoz es importante considerar, también, que para la ley Argentina la ocurrencia de un embarazo en adolescentes por debajo de la edad de consentimiento sexual habilita a la implementación de las acciones definidas para la atención de abortos no punibles. Figura 18. Distribución porcentual de los nacidos vivos de madres adolescentes según nivel de instrucción materno. Argentina 2000-2011 Porcentaje de NV de madres adolescentes 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Año 2000 Año 2001 Año 2002 Año 2003 Año 2004 Año 2005 Año 2006 Año 2007 Año 2008 Año 2009 Año 2010 Año 2011 Nacidos vivos de madres adolescentes con primaria incompleta Nacidos vivos de madres adolescentes con primaria completa Nacidos vivos de madres adolescentes con secundario incompleto Nacidos vivos de madres adolescentes con secundario completo Fuente: elaboración propia en base a datos de la Dirección de Estadísticas e Información en Salud del Ministerio de Salud de la Nación Salud materna La reducción en tres cuartas partes de la razón de la mortalidad materna en el año 2015 es el 5to de los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM). Al igual que otros países del mundo, la Argentina adhirió a esta iniciativa, por lo que en el año 2000, asumió el compromiso de reducir en un 75% la mortalidad de las mujeres durante el embarazo, parto y puerperio registrada en el año 1990. De acuerdo al compromiso internacional asumido por Argentina ante los 193 Estados Miembros de Naciones Unidas, para alcanzar la meta establecida para el año 2015, en el año 27 UNICEF ARGENTINA | ÁREA SALUD Y NUTRICIÓN - 2014 2011, la RMM debería haber llegado a 1,3 x 10.000 nacidos vivos (NV). 22 Sin embargo, según los datos oficiales, la razón de ese año fue 4,0 x 10.000 NV, lo que representa una razón 2,5 veces mayor que la deseada.23 (Figura 19) Figura 19. Evolución temporal de la RMM en la Republica Argentina (1990-2011): RMM proyectada de acuerdo a la tendencia observada y RMM comprometida en 2015 Fuente: Elaboración propia a partir de datos de la DEIS A diferencia de lo que se observa con relación a los ODM sobre salud infantil, cuyo cumplimiento en el 2015 estaría prácticamente garantizado, en lo que respecta a la mortalidad materna existe una brecha entre la meta comprometida y la brecha proyectada a partir de la tendencia 1990-2011. De continuar el lento ritmo de descenso que se viene observando hasta el presente, se estima que la RMM para el año 2015 será 3,2 veces superior a la meta comprometida. Para poder cumplir con la meta propuesta, la Argentina hubiera requerido un descenso anual del 5,4% que le permitiera llegar, en 2015, a la RMM comprometida de 1,3 por cada 10.000 nacidos vivos. Sin embargo, de acuerdo a las estadísticas oficiales, la tendencia de la razón de mortalidad materna desde el año 1990 al año 2010 muestra un ritmo anual de descenso de 1,8%, e incluso, en los últimos años el ritmo fue ascendente. Si se analiza el comportamiento de la RMM en las tres últimas décadas, desde el año 1980, se observa que en las primeras dos, la variación interanual promedio fue -3%; por el contrario, en la década más reciente, que comprende el periodo que se extiende desde el año 2001 al 2010, inclusive, la variación interanual promedio fue 4% (figura 20). 28 UNICEF ARGENTINA | ÁREA SALUD Y NUTRICIÓN - 2014 Figura 20. Evolución temporal del porcentaje de variación interanual de la RMM en las 3 últimas décadas (1981-1990) (1991-2000) y (2001-2010). Fuente: Elaboración propia a partir de datos de la DEIS. Notas: VI: Variación interanual (VI) para la década precedente. En círculos verdes, se representan los promedios que mostraron variación negativa (descenso del indicador) y en rojo, variación positiva (incremento del indicador). Puede observarse que, en la última década, el ritmo de variación fue ascendente, y además, evidenció una mayor oscilación en comparación con las décadas precedentes. Durante esta década hay tres años que evidencian un incremento sustancial del indicador: el año 2001, con un porcentaje de incremento del indicador en comparación con el año previo del 23%; el año 2006, también con un porcentaje de incremento del 23% y el 2009, con un incremento del 38%. Estos tres incrementos fueron los de mayor magnitud a lo largo de los últimos 30 años. Los dos primeros, probablemente se expliquen por el deterioro de la situación económica, particularmente en el año 2001, cuando se produjo una de las crisis política, económica e institucional más importantes de la historia del país. El incremento del año 2009 se explica por la pandemia de influenza tipo A, durante la cual las embarazadas constituyeron uno de los grupos más afectados (de 316 casos sospechosos, se confirmaron 170).24 Situacion de la RMM: variaciones inter-juridisccionales Subyacen a estos promedios nacionales situaciones de profunda inequidad entre distintos territorios provinciales. Si se analiza el comportamiento de la RMM en las distintas jurisdicciones en los últimos 3 quinquenios (1996-2000; 2001-2005; 2006-2010) con relación a la media nacional, ajustando por el tamaño de la población a través del empleo de los gráficos de embudo y la estimación de límites de control situados a ± 3 desvíos estándar para una distribución binomial, se observa que existe una marcada variabilidad de este 29 UNICEF ARGENTINA | ÁREA SALUD Y NUTRICIÓN - 2014 indicador, con provincias que presentan valores muy por encima de la media nacional, y por fuera de los límites de control del gráfico de embudo (Figura 21). Figura 21. RMM: gráficos de embudo correspondientes a los quinquenios 1996-2000, 20012005 y 2006-2010 – Argentina 30 UNICEF ARGENTINA | ÁREA SALUD Y NUTRICIÓN - 2014 Figura 21 (cont.) Fuente: Elaboración Bossio S; Cardello C. a partir de los datos aportados por la DEIS La situación de la RMM de cada provincia respecto a la media nacional también puede representarse en un mapa a partir de la estimación del Z-score (figura 22). Figura 22. Evolución de la RMM por jurisdicción y por quinquenio representada Fuente: elaboración propia a partir de datos de la DEIS. 31 UNICEF ARGENTINA | ÁREA SALUD Y NUTRICIÓN - 2014 SECCIÓN 3. Grandes desafíos para mejorar la salud materna e infantil Los desafíos actuales que enfrenta la Argentina en el marco de la Renovación de su Promesa para mejorar la supervivencia de los niños y niñas de este país, están, por un lado, en lograr acelerar el ritmo de descenso de la mortalidad materna y disminuir la mortalidad neonatal, particularmente, las muertes evitables debidas a prematuridad con una asistencia especializada de mayor calidad y más humanizada y, por otro lado, en disminuir la brecha entre las distintas provincias argentinas. Acelerar el ritmo de descenso de la mortalidad materna, prevenir la prematurez y evitar las muertes neonatales Cada muerte materna y de un neonato, y en particular aquellos que nacen prematuramente, constituyen una prioridad, un marcador de la inequidad, un evento trazador y un evento adverso prevenible25: En Argentina, la muerte materna y de los recién nacidos prematuros constituyen: Una prioridad: su magnitud, gravedad, la posibilidad de reducir o evitar estas muertes por intervenciones probadamente efectivas, la falta de progresos observados en los últimos años y la marcada inequidad en el país y en cada una de sus jurisdicciones exigen que la comunidad profesional, y la sociedad en general, presten la máxima atención a la solución de este problema a través de la sostenibilidad de las políticas públicas y la implementación de intervenciones probadamente efectivas. Un marcador de inequidad: Desde el año 1996 al año 2010, las mujeres embarazadas que residían en las provincias del NOA y NEA, pero particularmente, Formosa, Chaco, Jujuy y Salta, tuvieron un riesgo mayor de presentar complicaciones y fallecer por alguna causa relacionada al embarazo, parto o puerperio que aquellas que residían en otras provincias argentinas. En contraste, las mujeres embarazadas que residían en de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires presentaron el menor riesgo en relación al resto de las provincias argentinas. De la misma manera, la probabilidad de que un recién nacido menor de 1500 gramos sobreviva es marcadamente diferente según la provincia en la que ocurra su nacimiento. Un evento trazador: cada muerte materna y de un prematuro, indica la falla de todo un sistema de atención, que responde de manera tardía, inapropiada o desorganizada. 32 UNICEF ARGENTINA | ÁREA SALUD Y NUTRICIÓN - 2014 Un evento adverso prevenible: durante, e incluso antes de la concepción, es posible implementar acciones que contribuyan al bienestar de la embarazada y su hijo por nacer y reduzcan el riesgo de que ocurran fallas y complicaciones en la atención de la embarazada. Los servicios deben estar preparados para asistir cualquier complicación imprevista durante o al finalizar el embarazo, así como ,garantizar que los niños y las niñas que nazcan prematuramente, lo hagan en instituciones que cuenten con personal entrenado y con recursos de diagnostico y tratamiento necesarios para brindarle la atención de complejidad que requieren. Esta ventana de oportunidades de acción hacen a la muerte materna y de los recién nacidos prematuros eventos adversos prevenibles. Disminuir las disparidades entre las provincias argentinas Inequidad y desigualdad a menudo se emplean como sinónimos, pero son conceptos diferentes. Inequidad resalta la existencia de disparidades injustas. Desigualdad, en cambio, permite ver diferencias de resultado; ganadas de manera justa o injusta. Las diferencias en las oportunidades de vida que derivan de factores fuera del control de una persona –o por las cuales la persona no puede ser considerada responsable– son consideradas inaceptables según el principio de la equidad. La principal preocupación por la equidad se fundamenta en los derechos humanos y se deriva de la necesidad de que todos los sectores de la sociedad tengan un interés en el desarrollo nacional para que éste sea sostenible.26 En la Argentina, Los resultados podrían ser aún mejores si se disminuyera la gran disparidad en el riesgo de morir para los niños menores de un año que viven en las distintas provincias argentinas. 33 UNICEF ARGENTINA | ÁREA SALUD Y NUTRICIÓN - 2014 SECCIÓN 4. ¿Por qué ocurren las muertes maternas y neonatales en nuestro país? Se sabe que hay tres demoras que determinan este mayor riesgo que ponen en peligro la vida de la mujer que se encuentra cursando un embarazo y por tanto, de su hijo por nacer:27 Demoras en decidir buscar atención La mujer y su familia, ante una complicación, no se deciden a buscar atención o lo deciden de manera tardía Depende de las capacidades y oportunidades de la mujer y su entorno para reconocer una complicación que amenaza la vida, así como de la información de la que dispone acerca de dónde puede acudir. La pobreza, el bajo nivel educativo, la exclusión social, la discriminación y el sometimiento impactan negativamente en la demanda oportuna de servicios por parte de la población. Demora en identificar y acceder a un servicio de salud La mujer tomo la decisión, pero distintos factores impiden que acceda a tiempo a los servicios de salud. La falta de un sistema de transporte apropiado así como factores geográficos y económicos limitan el acceso oportuno de las mujeres y sus hijos a los servicios de salud. Demora en obtener el diagnóstico y tratamiento adecuado y oportuno La mujer tomo la decisión, accedió a los servicios de salud, pero una vez en contacto, el diagnóstico y el tratamiento se realizan de manera tardía. Una vez en contacto con el sistema de salud, distintos factores relacionados con la oferta de servicios perinatales determina una nueva demora en la atención que impacta significativamente en la sobrevida de las madres y sus niños y niñas. Entre estos determinantes, se destacan los problemas de derivación entre distintos niveles de atención, la falta de disponibilidad de recurso humano en calidad y cantidad suficientes (por ejemplo, falta de personal de obstetricia, anestesiología, enfermería, bioquímica, terapia intensiva, hemoterapia); las fallas de comunicación entre personas de una misma institución; la falta de disponibilidad de quirófanos, instrumental, 34 UNICEF ARGENTINA | ÁREA SALUD Y NUTRICIÓN - 2014 equipamiento y de insumos básicos, como antibióticos, sulfato de magnesio y sangre segura. ¿Cuáles son los principales determinantes de las demoras en la búsqueda de la atención? Figura 23. Dimensiones que inciden y contribuyen a caracterizar la vivencia de la maternidad Fuente: Tomado de Lupica, C.; Cogliandro, G. Las brechas sociales de la maternidad en la Argentina. Anuario de la Maternidad 2007. Observatorio de la maternidad La vivencia de la maternidad en el norte argentino El NEA y el NOA son las regiones que presentan indicadores menos favorables en lo que se refiere a la situación socio-demográfica de mujeres que se encuentran en periodo de la maternidad: Dos de cada diez madres afrontan solas su maternidad, situación que se ve agravada en madres solteras, que pertenecen a estratos socioeconómicos bajos El periodo de maternidad dura, en promedio, 4 años más que el observado en mujeres que residen en CABA, tienen su primer hijo a edades más jóvenes (en promedio, 5 años menos que en CABA) y tienen, durante este periodo, un hijo más. Mientras que en el NEA, una madre de cada dos abandonan sus estudios secundarios, en CABA lo hace una de cada 5. El NEA es la región que más lentamente redujo, desde el año 2006, el porcentaje de madres con secundaria inconclusa. Fuente: Observatorio de la Maternidad. Anuario de la maternidad Las demoras en la búsqueda de atención por parte de la mujer embarazada y su familia están directamente relacionadas con las características demográficas, sociales, educativas, de trabajo y cobertura de salud del grupo familiar (Figura 23), factores que no son independientes, sino que a su vez, se interrelacionan. 28 La composición del grupo familiar, el tipo de vínculo conyugal, el inicio y período de la maternidad y la cantidad de hijos promedio son factores que determinan las condiciones en las que la mujer vive su maternidad y que puede influir en su conducta de auto-cuidado durante el embarazo y sus posibilidad de acceder de manera oportuna a los servicios de salud. En situaciones sociales y educativas desfavorables, se observa una mayor probabilidad de tener periodos de maternidad más prolongados y mayor cantidad de hijos. En Argentina, se observan variaciones regionales significativas de ambos indicadores. El inicio temprano de la maternidad se corresponde con menores niveles educativos. A modo de ejemplo, las madres que residen en la provincia de Buenos Aires, tienen en promedio 2,3 hijos. Sin embargo, las madres que no finalizaron los estudios primarios tienen 3,3 hijos, mientras que las madres con estudios universitarios completos tienen 1,8 hijos. Asimismo, de manera similar a lo que ocurre en el norte, un 50% de las madres bonaerenses no termina la escuela secundaria29 La terminalidad educativa de las mujeres incide en la crianza y el desarrollo físico, intelectual y emocional de sus hijos e hijas. La educación materna puede actuar como un factor 35 UNICEF ARGENTINA | ÁREA SALUD Y NUTRICIÓN - 2014 protector reduciendo la mortalidad infantil y promoviendo un desarrollo saludable temprano del niño. El grupo de madres con mayor vulnerabilidad es aquel conformado por aquellas que no concluyeron siquiera el nivel primario: estas madres están excluidas del sistema, sus probabilidades de insertarse laboralmente son escasas, y si lo hacen, se trata de puestos precarios y de baja calificación. De todos los determinantes, la menor educación es aquel más gravitante en la salud de la embarazada y sus hijos e hijas: no solo reduce sus posibilidades laborales, sino que incide negativamente en el cuidado durante el embarazo así como en el de sus hijos. Los estudios confirman desde hace el tiempo los beneficios de la educación no sólo para las mujeres y las niñas sino también para las familias y las sociedades. 30 La realización de los controles prenatales indicaría, entre otros aspectos, la medida en la que la embarazada reconoce la importancia y tiene la posibilidad de estar en contacto con los servicios de salud durante la gestación. En la Argentina, el porcentaje de mujeres que accede a estos controles es relativamente alto. Sin embargo, las fuentes de información que se disponen, aportan información sobre mujeres que residen en centros urbanos. Las poblaciones que viven en medios rurales, sobre La situación de las madres y niños y niñas indígenas todo la de tipo dispersa, y/o pertenecen a pueblos El último censo (2010) incorporó la variable étnica, la que indígenas, tendrían mayores dificultades para permitió actualizar la información aportada por la última acceder a los servicios de salud debido a factores encuesta a pueblos indígenas realizada en los años 2004 y de diversa índole, como geográficos, económicos, 2005, en la que 600.329 personas se auto-reconocieron sociales y culturales. Las condiciones de salud de como descendiente (porque tenían algún antepasado), o perteneciente a algún pueblo indígena u originario los niños, niñas y mujeres de estas poblaciones (porque se declaraban como tales. En el censo 2010, esta son menos favorables dados los mayores niveles cifra ascendió a 955.032 personas. De este grupo, 27% de pobreza, la menor accesibilidad a los servicios (257.382) fueron mujeres en edad fértil (entre 15 y 49 de salud por barreras geográficas (distancia entre años de edad). la localización de los pueblos originarios y los Al analizar el porcentaje de mujeres indígenas analfabetas grandes centros urbanos); culturales (falta de se observo una gran variación entre las distintas confianza al sistema formal de salud por parte de provincias. Por ejemplo, en la provincia de Buenos Aires, solo un 1% de las 128.239 mujeres indígenas era los miembros de estas poblaciones y a la vez, analfabeta; mientras que en Misiones, Formosa y Chaco, desconocimiento de los derechos de los pueblos este porcentaje fue mayor al 15% (18% de 4388; 17% de indígenas y falta de competencias de los profesionales de la salud para aplicar el enfoque 1131oy 16% de 29.460, respectivamente). En la Argentina, se desconocen cuantas de las muertes intercultural en la asistencia de estas maternas o neonatales corresponden a población indígena, poblaciones); y administrativas (falta de registro ya que la variable étnica no se registra sistemáticamente del nacimiento y obtención del DNI, lo que limita en los registros de salud. La información sobre el estado de el acceso a planes sociales, como por ejemplo el salud de las madres y de los niños y niñas indígenas en muy limitada. Fuente: elaboración propia a partir de datos del Censo 2010 (INDEC) 36 UNICEF ARGENTINA | ÁREA SALUD Y NUTRICIÓN - 2014 plan SUMAR). Las distintas barreras que limitan la accesibilidad de estos grupos a los servicios de salud constituyen determinantes clave a considerar para reducir las demoras en la atención y la morbilidad y mortalidad materna y neonatal. La convergencia de la falta de educación materna y la pertenencia a un pueblo originario sin duda es un determinante clave al momento de analizar los tres tipos de demora en la atención de la embarazada cursando algún tipo de complicación que pone en riesgo su vida y la de su bebe. ¿Cuáles son los principales determinantes de las demoras para acceder a los servicios de salud y a un diagnostico y tratamiento oportuno? La incidencia de las barreras geográficas Una vez que la mujer y/o su familia tomo la decisión de buscar atención, distintas barreras pueden limitar el acceso a los servicios de salud. La falta de un sistema de transporte apropiado, así como, distintos factores geográficos y económicos, limitan el acceso oportuno de las mujeres y sus hijos. Esto puede ser particularmente importante en provincias extensas, con mayor porcentaje de población rural. De acuerdo a los datos del último censo, el 10% de las viviendas en Argentina es de tipo rural (4% rural agrupado y 6% rural disperso1). La mayor proporción de viviendas rurales dispersas se encuentra en las provincias de Tucumán, Misiones y Santiago del Estero. Sobre todo en esta última, que es una provincia muy extensa, las barreras geográficas pueden volverse muy importantes para las mujeres que viven en los lugares más alejados de los núcleos urbanos. Es en estos casos, en donde los sistemas de transporte organizados cobran mayor relevancia. Fuente: elaboración propia a partir de datos del Censo 2010 (INDEC) Una vez que la mujer que se encuentra cursando una complicación de su embarazo entra en contacto con los servicios de salud, la probabilidad de que ella y su hijo por nacer sobrevivan depende directamente de la capacidad del sistema de responder de manera inmediata, trasladar a la mujer a los centros suficientemente preparados para atender la emergencia obstétrica e implementar los procedimientos diagnósticos y terapéuticos apropiados una vez que la mujer fue derivada. En la ocurrencia de estas tres demoras, deben considerarse, esencialmente, tres “cuellos de botella”: Cumplimiento de las CONE Regionalización El grado de cumplimiento de las Condiciones Obstétricas y Neonatales Esenciales (CONE) por parte del centro o institución que recibe a la embarazada. La capacidad del sistema para movilizar a la embarazada de manera rápida, y en condiciones apropiadas hacia los centros con complejidad 37 UNICEF ARGENTINA | ÁREA SALUD Y NUTRICIÓN - 2014 suficiente para atender tanto a la embarazada como a su hijo o hija por nacer. Esto depende directamente de la medida en la que se ha logrado implementar adecuadamente la regionalización de los servicios perinatales. Reducción de la Brecha de Acción Una vez que la embarazada se encuentra en la institución, se realicen las practicas necesarias para garantizar su sobrevida, y la de su hijo o hija recién nacido. La brecha de acción, es decir, la falta de implementación de intervenciones probadamente efectivas por parte del equipo de salud, es la que determina el resultado final para la madre y su bebé. LAS CONDICIONES OBSTETRICAS Y NEONATALES ESENCIALES En la Argentina, prácticamente todos los nacimientos ocurren en instituciones de salud (99%, 750432/758042, año 2011). Por tanto, los determinantes de la mortalidad de la madre y el recién nacido dependen en gran medida de las condiciones en las que se produce el nacimiento en las instituciones de salud, también llamadas Condiciones Obstétricas y Neonatales Esenciales (CONE). Las CONE, definidas por la organización Mundial de la Salud, constituyen recursos humanos, físicos y económicos que indispensablemente deben estar presentes en todos los centros e instituciones donde nacen los niños y niñas, de manera de garantizar la mayor seguridad en la atención materno infantil al momento del parto. Las CONE incluyen las siguientes condiciones: Quirúrgica y procedimientos obstétricos: Realización de cesárea, reparación de desgarros vaginales altos, cervicales y rotura uterina, histerectomía, ectópico, fórceps, ventosa, extracción de placenta, legrado por aborto incompleto. Anestésica: Anestesia general y regional. Transfusión de sangre segura: Grupo, prueba cruzada, banco o reserva renovable. Tratamientos médicos: Para shock, sepsis, eclampsia. Asistencia neonatal inmediata: Reanimación, control térmico. Evaluación del riesgo materno y neonatal: Listados de factores obstétricos y neonatales. Transporte oportuno al nivel de referencia: Teléfono / radio y vehículo permanente. En el año 2011, el Ministerio de Salud de la Nación difundió los resultados de la segunda evaluación (2010-2011) de las maternidades públicas argentinas. De las 630 maternidades 38 UNICEF ARGENTINA | ÁREA SALUD Y NUTRICIÓN - 2014 con información disponible, se pudo valorar el cumplimiento de las CONE en 585 (92%): solo el 44% de las instituciones las cumplieron en su totalidad. Al desglosar cada una de las condiciones, la disponibilidad de sangre para transfusión mostró el menor porcentaje de cumplimiento (54%). El promedio de partos asistidos en establecimientos públicos sin cumplimiento de las CONE fue del 17% en Argentina, pero se registraron grandes variaciones según las jurisdicciones. En 8 jurisdicciones, más del 25% de los nacimientos atendidos no ofrecieron las condiciones mínimas; en otras 5, los valores oscilaron entre el 10 y el 20% y; en las restantes, el promedio fue inferior al 10%. Al analizar los números absolutos de partos anuales asistidos sin cumplimiento de las CONE, la provincia de Buenos Aires, con el 17% de nacimientos ocurridos en ausencia de esas condiciones, tuvo el mayor número (20.000). Como contrapartida, en Catamarca solo se produjeron 627 partos de ese modo, aunque representaron el 38% del total de nacimientos. 31 Según un análisis de la base de datos correspondiente a esta evaluación provista por el Ministerio de Salud de la Nación a UNICEF, en nuestro país, en el año 2010, nacieron 73.403 niños y niñas en maternidades públicas que no reunían las CONE. Esta cifra representa el 10% de los nacimientos que ocurrieron en Argentina en 2010 (756.176), por lo que podría afirmarse que, este año, uno de cada 10 niños y niñas que nació en suelo argentino, lo hizo en una maternidad o centro obstétrico que no reunía la totalidad de las CONE para garantizar su seguridad y la de su madre. De los 73.403 niños y niñas que nacieron en maternidades que no cumplían las CONE, 30.407 nacieron en 14 grandes maternidades y 42.996 niños y niñas en 309 pequeños centros obstétricos (con menos de 1.000 partos por año), distribuidos en todo el país32 . Cumplimiento de las CONE y sobrevida neonatal A partir de datos provistos por el Anuario del Sistema Informatico Perinatal (SIP), Lomuto C. analizó la relación entre la mortalidad neonatal y el grado de cumplimiento total de la guía empleada para evaluar las condiciones de trabajo de los servicios de obstetricia y neonatología: en la figura 24 se observa claramente cómo, a menor grado de cumplimiento, se incrementa la mortalidad neonatal. Figura 24. Relación entre promedios de cumplimiento total de la Guía y Tasa de Mortalidad Neonatal, según Provincias (2006). 39 UNICEF ARGENTINA | ÁREA SALUD Y NUTRICIÓN - 2014 Fuente: Lomuto C. PREMATUREZ en Argentina. Su impacto en la Mortalidad Infantil. Disponible en: http://www.asumen.org.ar/pdf/prematurez_lomuto09.pdf El cumplimiento de las CONE es básico para garantizar la sobrevida de todo recién nacido, independientemente de su peso o edad gestacional, pero es crítico para los recién nacidos prematuros. Aún más: en estos casos, y particularmente en los recién nacidos de menos de 1500 grs., no basta con garantizar las CONE; se debe garantizar que la maternidad en la que nacen disponga de todos los recursos físicos, humanos y tecnológicos necesarios para asistir a estos bebes, que, dada su inmadurez, requieren procesos de atención de mayor complejidad. Para ello, se requiere que el sistema de salud se organice de manera tal que asegure la accesibilidad de la atención de la embarazada cursando un embarazo de riesgo, con amenaza de parto prematuro o que presenta un parto anticipado. Desde hace mas de 3 décadas, se ha instalado fuertemente, a nivel internacional, la importancia de regionalizar la atención materna neonatal, de manera de garantizar que los recién nacidos de muy bajo peso sean asistidos en maternidades con los mayores de niveles de complejidad. LA REGIONALIZACION DE LOS SERVICIOS DE SALUD La regionalización de la atención materno-neonatal es una de las estrategias con mayor impacto en la reducción de las muertes de los recién nacidos prematuros y en la Regionalización de los servicios materno-perinatales significa contar con un sistema de salud materno y perinatal coordinado; basado en acuerdos entre instituciones y equipos de salud para atender a la población según sus necesidades, con el fin de alcanzar los siguientes objetivos: 1) atención de calidad para todas las gestantes y recién nacidos; 2) utilización apropiada de la tecnología requerida y del personal perinatal altamente entrenado con un costo/efectividad razonable. 40 UNICEF ARGENTINA | ÁREA SALUD Y NUTRICIÓN - 2014 prevención de las complicaciones asociadas a esta condición: el riesgo de muerte neonatal o de muerte antes del alta hospitalaria de los recién nacidos de muy bajo peso o pretérmino es significativamente mayor en aquellos que nacen en maternidades con un nivel de complejidad menor a III.33 Desde hace más de tres décadas, se ha instalado fuertemente a nivel internacional la importancia de regionalizar la atención materna y neonatal para garantizar que los recién nacidos de muy bajo peso sean asistidos en las maternidades con los mayores de niveles de complejidad. 34 En aquellos países que presentan una mortalidad neonatal de hasta 15%o, como es el caso de Argentina, la regionalización es la estrategia preferible para reducir la mortalidad neonatal. La evaluación de las maternidades públicas en Argentina mostró, entre otros aspectos, que el número total de instituciones en el país es muy elevado, y su promedio de nacimientos es bajo si se compara, por ejemplo, con el promedio de los países de la Unión Europea, que hace más de dos décadas iniciaron procesos de regionalización y concentración de partos en maternidades grandes. La cantidad desmedida y desigualmente distribuida de maternidades en nuestro país se explica, en parte, porque su creación y/o distribución sucedió por necesidades o razones de diversa índole, que no necesariamente respondían a la realidad sanitaria del área geográfica. Un sistema de salud fragmentado, con insuficiente actividad regulatoria y de control del Estado sobre el sector privado y el de las obras sociales tuvo como resultado que, hacia el año 2008, hubiera aproximadamente 472 establecimientos (217 públicos y 165 privados) con oferta de Terapia Intensiva Neonatal. Todo esto contribuyó a tener plantas físicas sin la adecuada dotación de personal y los suministros esenciales para una correcta atención materno- perinatal, lo que impactó negativamente en la calidad de la atención y el incremento del gasto. Las limitaciones de política regulatoria tuvieron como resultado una proliferación, tanto en el sector público como en el privado, de pequeñas Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN). En el marco de esta tendencia, Argentina tiene registradas 472 unidades de este tipo, tres veces más que las que tiene Reino Unido para atender un número similar de partos, y 16 veces más que las que tienen Canadá o Chile, países estos con tasas de mortalidad maternas e infantiles menores que las nacionales.35 Frente a esta situación, el Ministerio de Salud de la Nación tomó la decisión política de avanzar en la regionalización, entre otras acciones, a través de la implementación del Plan Operativo para la reducción de la mortalidad materna e infantil (2009), que incluye distintas estrategias de acción, pero que tiene a la regionalización de los servicios de salud como uno de sus componentes esenciales para corregir las fallas de articulación entre los niveles de la atención perinatal. 41 UNICEF ARGENTINA | ÁREA SALUD Y NUTRICIÓN - 2014 LA CALIDAD DE ATENCION Y LA SOBREVIDA DE LOS PREMATUROS Existen distintas intervenciones que deben ser implementadas en los servicios de salud, ya que han demostrado reducir las muertes y las complicaciones de los recién nacidos prematuros. Estas intervenciones deben comenzar en el embarazo (como la consejería a la embarazada sobre factores de riesgo de la prematurez o el uso de corticoides prenatales) 36 y luego del parto. Cuando ocurre el nacimiento de manera prematura, y el recién nacido se interna en la UCIN, las intervenciones que se pongan en marcha durante la primera hora de vida determinan las probabilidades de sobrevida y las comorbilidades que ese recién nacido prematuro tendrá en el futuro. Todo el personal que actúa en sala de partos debe trabajar con la precisión y articulación óptima en función de brindar a esa persona que acaba de nacer las máximas posibilidades que por derecho tiene. En particular, la atención del recién nacido prematuro en la primera hora de vida (“los 60 minutos de oro”) determina no solo su probabilidad de sobrevivir, sino también su calidad de vida (reanimación luego del nacimiento, contacto piel a piel de la madre y el recién nacido, cuidado del cordón umbilical, administración de antibióticos para tratar la sepsis y la neumonía y la lactancia materna). El uso o no de estas intervenciones por parte de los servicios de salud impactan en la calidad y seguridad de la atención de los recién nacidos prematuros y por tanto, determinan la probabilidad de que sobrevivan, en primer lugar, y si lo hacen, que lo hagan sin secuelas severas que afecten su calidad de vida. El rol de los servicios en el seguimiento de los recién nacidos prematuros De acuerdo a datos de 2011, el 64% de los recién nacidos con menos de 1.500 gramos sobreviven. Sin embargo, muchos sufren algún tipo de secuela, aunque la falta de información y estadísticas a nivel nacional, no permitan con precisión determinar la cantidad de niños y niñas afectados por esta situación. Utilizando los resultados de estudios realizados en otros países, se estima que de los 5.229 que sobrevivieron al mes en el año 2010, al menos 2.000 manifestarán alguna secuela. Esto significa que 4 de cada 10 recién nacidos prematuros que pesaron al nacer menos de 1.500 gramos sufrirán –junto a su familia– las consecuencias de eventos que en muchos casos podrían haberse evitado, como ceguera o con baja visión, hipoacusias, con algún grado de parálisis cerebral, retrasos o desvíos del desarrollo, entre las consideradas secuelas mayores, además de otras secuelas como fallos de crecimiento, trastornos de atención, de conducta o de aprendizaje.37 La captación y contención de toda la familia la calidad y la seguridad del cuidado durante la internación son clave para la sobrevida del recién nacido y para evitar el desarrollo de secuelas. Lamentablemente, Argentina no cuenta con datos a largo plazo de niños y niñas que hayan nacido con muy bajo peso y que sobrevivieron el primer año de vida. Las 42 UNICEF ARGENTINA | ÁREA SALUD Y NUTRICIÓN - 2014 condiciones del lugar donde nace una niña o niño prematuro no solo puede determinar si sobrevive o no, sino también la calidad de vida que tendrá. De esta forma, el nacimiento prematuro no solo es la principal causa de mortalidad infantil, sino también la primera causa de discapacidades severas. De acuerdo a un estudio realizado en una cohorte de recién nacidos prematuros extremos (antes de las 26 semanas de gestación), un 34% presentó una discapacidad leve a los seis años, 24% moderada y 22% severa.38 Utilizando estos datos, junto con la cantidad de recién nacidos prematuros de menos de 1.500 gramos, se podría estimar a grandes rasgos la incidencia de la discapacidad. Así, en 2011 se sumaron 143 niños con ceguera, 167 con hipoacusia, 357 con parálisis cerebral, 1.189 con una discapacidad cognitiva severa, y 1.261 con una discapacidad severa en términos generales. D D D MUERTE MATERNA Y/O NEONATAL ¿Cuál es el rol del SECTOR SALUD en la solución de estas tres demoras? Los factores que determinan los tres tipos de demoras coexisten todo el tiempo, lo que hace que, en la mayoría de las situaciones en las que se produce una muerte materna, no se produzca un tipo de demora, sino las tres. Dada la multiplicidad y heterogeneidad de determinantes de estas 3 demoras, su solución sólo puede ser lograda a través de un abordaje intersectorial. El sector salud debe contribuir a solucionar la demora en la búsqueda de atención, involucrarse en la solución de los problemas de acceso y hacerse responsable por las demoras en el diagnóstico y tratamiento de las complicaciones que derivan en la muerte de estas mujeres. 43 UNICEF ARGENTINA | ÁREA SALUD Y NUTRICIÓN - 2014 SECCIÓN 5. ¿Cuáles son las políticas públicas para la reducción de la mortalidad materna, infantil y neonatal? En la Argentina, se han implementado políticas públicas con distinto grado de éxito en la última década, que, a través de la implementación de distintos programas, buscan reducir las muertes maternas y neonatales y actuar sobre uno o más de los determinantes mencionados en la sección precedente, compensar diferencias provinciales e introducir mecanismos de incentivos a los efectores. A continuación se describen las principales iniciativas. El Plan Nacional a Favor de la Madre y el Niño –NACER- (2004) Una iniciativa que se realizan desde el Ministerio de Salud de la Nación para la salud materno-infantil es el Plan Nacional a Favor de la Madre y el Niño. Este proyecto tiene por finalidad contribuir a mejorar las condiciones de vida y salud de la población materna, infantil y adolescente, y disminuir las actuales tasas de morbilidad y mortalidad de estos grupos poblacionales. La población objetivo priorizada está constituida por aquella que demanda atención en el sector público y carece de cobertura social. Para la implementación de este plan se definen tres ejes estratégicos: salud perinatal, salud integral del niño y nutrición.39 1. Salud Perinatal: promueve la mejora de la calidad y cobertura de la atención de las mujeres durante la etapa preconcepcional, el embarazo, el parto y el puerperio, y la de sus hijos durante el período fetal y neonatal, a fin de disminuir sus probabilidades de enfermar o morir. 2. Salud integral del niño: se basa en un modelo de atención basado en intervenciones efectivas sobre la población de niños menores de 6 años, detectando oportunamente las situaciones de riesgo biológico y social, y mejorando el sistema de atención en todo su proceso, a fin de garantizar el derecho a la salud de niños y niñas, en su sentido más amplio. 3. Nutrición: se propicia la preservación y mejora del estado de nutrición de madres, niñas y niños, por medio del control apropiado, crecimiento y desarrollo, con especial énfasis en la captación y rehabilitación nutricional de la población mal nutrida. Este Plan incluye la provisión de insumos y equipamiento a todas las jurisdicciones provinciales del país. Los insumos sobresalientes son: leche fortificada con hierro y zinc, medicamentos (pediátricos y perinatológicos), reactivos para la detección neonatal de enfermedades del metabolismo y tarjetas de toma de muestras para la detección neonatal de enfermedades del metabolismo. En materia de equipamiento se destaca la provisión de: 44 UNICEF ARGENTINA | ÁREA SALUD Y NUTRICIÓN - 2014 saturómetros, respiradores, bolsas de reanimación, laringoscopios, monitores, cánulas y jeringas para aspiración manual endouterina (AMEU), equipamiento para pesquisa auditiva (audiómetros, impedanciómetros), ecógrafos y equipos de láser. Asimismo, se brindan servicios que están dirigidos a fortalecer los sistemas de salud provinciales a través de actividades de capacitación, asistencia técnica, y difusión de información sobre la salud de la madre y el niño, a través de diversos instrumentos de comunicación social. El Plan Nacional a favor de la Madre y el Niño tiene presupuestado para 2014 un gasto de $934,6 millones, que representa un 24% adicional que lo presupuestado en 2013. 40-41 Asignación universal por hijo (2009) y la embarazada (2011) La Asignación Universal por Hijo para Protección Social se crea por medio del Decreto Nº 1602/09. Este beneficio consiste en una asignación para los menores de 18 años y discapacitados de familias desocupadas, o que se desempeñan en empleos informales que no reciban ninguna otra asignación. Su efectivización está sujeta al cumplimiento de los controles sanitarios obligatorios para los menores y de su concurrencia al sistema público de enseñanza, ampliándose así el efecto de protección social al ámbito de la salud y la educación. Dado que apunta a atender las necesidades de los menores y adolescentes en situación de vulnerabilidad social, la Asignación Universal por Hijo constituye una herramienta complementaria al conjunto de políticas de Estado orientadas a la reducción de los niveles de pobreza y marginalidad y al incremento del empleo. Actualmente, la asignación es de $460 por cada menor de 18 años. El 80 % del valor de esta asignación se liquida en forma mensual y el 20 % restante se acumula y se liquida una vez al año cuando se verifica el cumplimiento de los requisitos de salud, vacunación y escolaridad del hijo/hijo con discapacidad y de Declaración Jurada del Adulto Responsable. Mediante Decreto N° 446/11, se incorporó la Asignación por Embarazo para Protección Social. Dicha asignación consiste en una prestación monetaria no retributiva mensual que se abona a la mujer embarazada desde la décimo segunda semana de gestación hasta el nacimiento o interrupción del embarazo. El monto de la Asignación por Embarazo es igual al monto estipulado para la Asignación Universal por Hijo. Mensualmente, se liquida el 80% de su valor y el equivalente al 20% se hace efectivo una vez que se haya constatado el nacimiento o la interrupción del embarazo, previa verificación de todos los controles médico-sanitarios e inscripción del niño en el Plan Nacer. Durante 2013 la AUH alcanzó a 3,3 millones de niños, niñas y adolescentes y el estado nacional presupuestó para este fin 45 UNICEF ARGENTINA | ÁREA SALUD Y NUTRICIÓN - 2014 $14.096 millones. La asignación por embarazo alcanzó a 132.000 mujeres, y se espera sumar a 30.000 más en 2014.40-41 Plan Operativo para la Reducción de la Mortalidad Materno Infantil, de la Mujer y las Adolescentes (2009) En el año 2009, el Ministerio de Salud de la Nación elaboró el Plan Operativo para la Reducción de la Mortalidad Materno Infantil, de la Mujer y las Adolescentes. Se puso oficialmente en marcha en el mes de septiembre con la adhesión de la provincia de Chaco, y luego se sumaron las provincias de Santiago del Estero, Formosa, Misiones, Jujuy, Entre Ríos, La Rioja, Buenos Aires, Catamarca y San Luis.42 La propuesta se centra en detectar las principales causales que desencadenan la muerte de mujeres, adolescentes, niños y niñas de nuestro país para actuar sobre ellas. Las acciones se focalizan en los procesos de gestión, recursos humanos, insumos e infraestructura que signifiquen un obstáculo para la correcta atención de la población en cada provincia. Para esto se busca establecer un trabajo coordinado y articulado entre el Ministerio de Salud de la Nación y los gobiernos provinciales, estableciendo acuerdos políticos en los máximos niveles de conducción, con establecimiento de metas provinciales cuantificables y compromiso de lograr y difundir los resultados. Las intervenciones centrales del plan son: capacitación en servicio, regionalización de la Atención Perinatal, participación comunitaria, comunicación, asistencia técnica, el monitoreo y la evaluación periódica del cumplimiento del plan de trabajo. Asimismo, el Plan se potencia con las múltiples estrategias ya existentes que han puesto en marcha las distintas jurisdicciones para incidir en el mejoramiento de la salud de las mujeres, adolescentes y niños/as, como por ejemplo: promoción de la lactancia materna, aseguramiento de las condiciones obstétricas neonatales esenciales, maternidades centradas en la familia, estrategia de alta conjunta, regionalización hospitalaria, mejoramiento de la información y vinculación en los distintos niveles de atención (referencia y contra-referencia). En el año 2012 se realizó una evaluación de medio término, según la cual se han implementado numerosas intervenciones con efectividad y cobertura adecuadas, aunque también se reportan debilidades en la capacidad de gestión y conducción de las Unidades Ejecutoras Provinciales y en la obtención de información. Los resultados en términos de reducción de mortalidad materna no pueden evaluarse dado el escaso tiempo de implementación transcurrido. Además, se reconoce que hay dificultades con los sistemas de información que impiden la adecuada toma de decisiones sobre la base de indicadores intermedios.43 46 UNICEF ARGENTINA | ÁREA SALUD Y NUTRICIÓN - 2014 El Programa SUMAR (ex Plan Nacer-2005) (2012) El Programa Sumar fue creado en agosto de 2012 como una ampliación del Plan Nacer, iniciativa iniciada en 2005 para las provincias del NEA y NOA, y expandida a todo el país en 2007). El mismo brinda cobertura a la población materno-infantil (niños y niñas menores de 6 y mujeres embarazadas y puérperas) e incorpora a su vez a niños y adolescentes de 6 a 19 años y a las mujeres hasta los 64 años, sin cobertura de salud. Actualmente, brinda cobertura de salud a 8.218.736 niños, adolescentes y mujeres hasta 64 años en todo el país. Desde su inicio en el año 2005, más de 10 millones y medio (10.812.012) de niños/as hasta los 9 años, adolescentes, embarazadas y mujeres hasta los 64 años de edad recibieron cobertura de salud del Programa SUMAR, para los cuales financió más de 45 Millones de prestaciones de salud. Esto ha implicado una inversión de $ 1.671,1 millones.44 Los objetivos del Programa sumar son: 1. Contribuir a la diminución de las tasas de mortalidad materna e infantil. 2. Profundizar en el cuidado de la salud de los niños/as en toda la etapa escolar y durante la adolescencia. 3. Mejorar el cuidado integral de la salud de la mujer, promoviendo controles preventivos y buscando reducir la muerte por cáncer de útero y de mama. 4. Crear y desarrollar los Seguros de Salud Provinciales, destinados a la población más vulnerable. El programa también se plantea compensar las diferencias provinciales, promover cambios estructurales en los modelos de atención médica y optimizar la gestión prestacional, administrativa y financiera provincial. Para el logro de los mismos se promueve la creación a nivel provincial de Seguros Materno Infantiles –con financiamiento en base a cápitas-, orientados a garantizar la cobertura de un conjunto de prestaciones básicas en materia de salud, a través de un modelo prestacional, de gestión y financiero, que contribuya a resolver los problemas de eficiencia y de financiamiento del sistema de salud. El Programa Sumar introduce un financiamiento basado en resultados, por medio del cual la Nación le transfiere a las provincias recursos por la inscripción de beneficiarios (cápitas) y el cumplimiento de resultados sanitarios. La asignación de los recursos se hace en base al siguiente esquema: (1) 60% son transferidos mensualmente por identificación e inscripción; y (2) 40% son transferidos cada cuatro meses por el cumplimiento de catorce metas sanitarias (trazadores). 47 UNICEF ARGENTINA | ÁREA SALUD Y NUTRICIÓN - 2014 Los recursos transferidos a las provincias se utilizan para pagar por prestación a los efectos, y son estos los que deciden como utilizar los fondos, que puede ser, construcción, mejoras edilicias, compra y mantenimiento de equipamiento médico y mobiliario, contratación de recursos humanos, incentivos o capacitación (Figura 25). Figura 25. Esquema de transferencias a provincia y pago a prestadores. Programa Sumar Fuente: Plan Sumar 48 UNICEF ARGENTINA | ÁREA SALUD Y NUTRICIÓN - 2014 ANEXO 1. ¿Cuál fue la contribución de UNICEF en el marco de la promesa renovada por Argentina? En 2013, el Área Salud y Nutrición de UNICEF alinea sus esfuerzos con esta nueva prioridad mundial, regional y nacional, y prioriza sus acciones para la prevención, atención y seguimiento de los recién nacidos prematuros, primera causa de mortalidad infantil, la consolidación de la iniciativa Maternidad Segura y Centrada en la Familia (MSCF), implementada en el año 2010, la abogacía por el cumplimiento del marco legal vigente sobre los derechos de las embarazadas y los recién nacidos y el fortalecimiento del trabajo intersectorial a través de la realización de diálogos deliberativos que incluyen a los principales actores involucrados en la formulación e implementación de políticas para la infancia 1. ACCIONES PARA REDUCIR LA PREMATUREZ: PRIMERA CAUSA DE MORTALIDAD INFANTIL EN ARGENTINA Movilización social por los derechos del prematuro: alianzas, alcance nacional y continuidad en el tiempo. Desde el año 2010, UNICEF realiza, todos los años, la campaña “SEMANA DEL PREMATURO”, en la que participan maternidades de todo el país, familias de niños y niñas que nacieron prematuramente, sociedades científicas, ministerios de salud provinciales y el Ministerio de Salud de la Nación. Esta iniciativa fue desarrollada por UNICEF, junto a un equipo interdisciplinario de profesionales, en el que participaron médicos obstetras, neonatólogos y pediatras. No solo pretende crear conciencia sobre los derechos de los niños y niñas que nacen prematuramente, sino también movilizar a los miembros de los equipos de salud, y de la sociedad en general, para garantizar su protección y A 2013, UNICEF ha logrado: Implementar, durante 4 años seguidos, la Semana del Prematuro, que tuvo una convocatoria y movilización social cada vez mayor: En el año 2010, 72 instituciones de 16 provincias, adhirieron a la Semana que trato sobre los 10 Derechos del Prematuro; En el año 2011, 153 instituciones de las 24 provincias argentinas adhirieron a la Semana, que trato sobre el derecho del prematuro a estar acompañado; En el año 2012, aproximadamente 200 instituciones de las 24 provincias argentinas adhirieron a la Semana, que trato sobre el derecho del prematuro a recibir un seguimiento apropiado. En el año 2013, 282 instituciones adhirieron formalmente a la campaña sobre los derechos relacionados al control prenatal y el nacimiento del prematuro en un lugar con las condiciones apropiadas para asistirlo. Transformar una estrategia de movilización intensiva en una estrategia sostenida a lo largo del año, apoyada en la participación de múltiples actores de maternidades de todo el país. Fuente: UNICEF. Área Salud y Nutrición. Informe Anual 2013. 49 UNICEF ARGENTINA | ÁREA SALUD Y NUTRICIÓN - 2014 cumplimiento efectivo. Junto a este equipo interdisciplinario, se identificaron y definieron un conjunto de derechos esenciales, que constituyen el decálogo de los derechos de los recién nacidos prematuros propuesto por UNICEF. En el año 2013, UNICEF modifica esta estrategia de movilización social, y decide, a partir de las experiencias y lecciones aprendidas en las distintas ediciones de la campaña del prematuro, generar un espacio que permita dar visibilidad a las acciones que las distintas maternidades realizan en pos de la defensa de los derechos de los prematuros a lo largo de todo el año, con una intensidad mayor en la primer semana de octubre. Para sostener esta movilización, promueve la construcción de una red de actores comprometidos con la defensa de los derechos del prematuro y dispuestos a participar de manera sostenida a lo largo del año (“Red de instituciones para la protección de los derechos del prematuro”). La semana del prematuro se transforma en una actividad intensiva, dentro de una estrategia de movilización sostenida, destinada a difundir las actividades realizadas por todos los miembros de la red a lo largo del año. Entre diciembre del 2012 y julio del 2013, UNICEF realizo 8 encuentros regionales, abarcando todo el territorio nacional, movilización que alcanzo su mayor intensidad en octubre del 2013, cuando se realizo la Semana del Prematuro, que trato sobre acciones para la protección del derecho 1 y 2 del Decálogo del Prematuro. Seguimiento del prematuro: una deuda que comienza a saldarse… En 2012, a partir de los resultados de una encuesta sobre la valoración de acciones locales y acompañamiento de UNICEF, se propone priorizar el derecho de los prematuros a En el año 2013, esta línea de acción para fortalecimiento “acceder a programas de seguimiento del seguimiento del prematuro permitió… (luego del egreso de neonatología). Este Implementar una actividad de capacitación, relevamiento mostró que uno de los cuellos innovadora en la historia de UNICEF y su Campus Virtual, ya que, al ser enteramente abierta y de botella para el pleno cumplimiento del gratuita y haber sido difundida ampliamente en las derecho era la falta de capacitación en los redes sociales e institucionales de la organización y equipos sobre las características del de organizaciones aliadas, genero una inscripción seguimiento de un niño recién nacido masiva de profesionales, no sólo argentinos, sino de otros países latinoamericanos. prematuro una vez alcanzada el alta Capacitar a 1.730 personas de las más diversas hospitalaria, pero también el déficit en los disciplinas del sector salud, pero que también consultorios de seguimiento y deficiencias incluyo a profesionales de otros sectores, como en el trabajo en red. Con ese fin se decide educación, e incluso a padres de niños nacidos prematuros. fortalecer los recursos humanos a través de la formación y el desarrollo de capacidades Fuente: UNICEF. Área Salud y Nutrición. Informe Anual 2013. técnicas a través de un programa de educación a distancia sobre este derecho. 50 UNICEF ARGENTINA | ÁREA SALUD Y NUTRICIÓN - 2014 2. LA INICIATIVA MSCF EN LA POLÍTICA PÚBLICA NACIONAL, PROVINCIAL E INSTITUCIONAL Durante los años 2012 y 2013, UNICEF busco instalar a la iniciativa Maternidad Segura y Centrada en la Familia (MSCF) en la política pública nacional, provincial e institucional, de manera de garantizar su sostenibilidad una vez finalizado el Programa País en el año 2014. La iniciativa se alinea con las prioridades establecidas en las políticas públicas, articula las acciones de todos los niveles del sistema de salud y de distintas instituciones académicas que trabajan en el campo de la salud maternoneonatal, promueve la visualización de las residencias para madres como un eje esencial para la implementación de la iniciativa y apoya el liderazgo y las acciones promovidas por las direcciones de maternidad e infancia de los gobiernos provinciales. Para lograr que la iniciativa MSCF se transforme en una política pública y sea efectivamente implementada, UNICEF involucro a los tres niveles de atención del sistema de salud perinatal (MACRO, MESO Y MICRO). A través de la iniciativa MSCF, UNICEF ha buscado fortalecer las políticas públicas materno-neonatales, buscando instalar la transformación de las grandes maternidades públicas como una prioridad nacional y provincial. La iniciativa MSCF se alinea con las políticas públicas para la reducción de la mortalidad materna e infantil, e incluso, algunas provincias, como Buenos Aires y Córdoba, han definido a MSCF como una política del Estado provincial. En números… a 2013, UNICEF ha logrado, a través de la Iniciativa MSCF: Alcanzar acuerdos con 10 provincias prioritarias, meta comprometida en 2010. Adherir a 99 maternidades públicas, de las cuales, 81 son grandes maternidades. Cubrir, por medio de la iniciativa MSCF, al 54% de los nacimientos que ocurren en el sector público: en otras palabras, entre 5 y 6 niños o niñas que nacen en el sector público, lo hacen en una maternidad que se ha comprometido a transformarse en MSCF. Fuente: UNICEF. Área Salud y Nutrición. Informe Anual 2013. Entre los años 2010 y 2012, UNICEF priorizo sus acciones en el nivel MACRO y el nivel MICRO. En el año 2013, si bien las acciones en estos niveles se continuaron, se incorporan otras dirigidas al nivel meso, representado por las máximas autoridades dey las maternidades Fuente: UNICEF. Área Salud Nutrición. Informe Anual 2013. publicas participantes en la iniciativa MSCF. Nivel MACRO: el gobierno nacional y los gobiernos de 10 provincias prioritarias adhirieron a la iniciativa y formulan cada año sus proyectos provinciales para lograr su implementacion con el apoyo de UNICEF. Nivel MICRO: a 2013, como resultado de las actividades de capacitación realizadas en el marco de la iniciativa MSCF, 6457 miembros del equipo de salud de las maternidades públicas fueron capacitados en temas prioritarios para lograr la transformación en MSCF (1.654 en 2010-2011; 1.336 en 2012 y 3.513 en 2013). 51 UNICEF ARGENTINA | ÁREA SALUD Y NUTRICIÓN - 2014 Nivel MESO: en el 2013 se realizó la primera experiencia de capacitación dirigida a altos funcionarios de las maternidades públicas de la Provincia de Buenos Aires, la cual es liderada por las máximas autoridades del Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires y apoyada por la Universidad Nacional del Sur. En esta actividad, participaron 69 altos funcionarios de la provincia. 3. ALIANZAS ESTRATÉGICAS Alianzas con las instituciones académicas Desde la implementación del Programa País, distintas instituciones académicas, que trabajan activamente en pos de mejorar la salud materna y neonatal en nuestro país, fueron convocadas a trabajar para la transformación de las maternidades en seguras y centradas en la familia. Todas ellas contribuyen al proceso de transformación y comparten la visión y la conceptualización de la iniciativa. UNICEF trabaja para integrar y articular sus acciones para sistematizar la intervención a nivel de las maternidades, potenciar las capacidades individuales de cada institución y Los logros de las alianzas estratégicas con instituciones académicas lograr, en definitiva, un mayor impacto en la salud de las madres y niños. A tres años de la implementación de la La articulación con instituciones académicas que trabajan en el campo de la salud materna e infantil favorece la ejecución de programas de capacitación, transferencia de tecnologías, uso de herramientas para la gestión de servicios de salud, entre otros. UNICEF contribuye a través del financiamiento de dispositivos o innovaciones que buscan transformar la cultura institucional y reforzar o alterar valores en pro de una MSCF (figura 26). iniciativa MSCF, UNICEF ha logrado conformar una alianza colaborativa multisectorial, con la participación del gobierno nacional, los gobiernos provinciales, las instituciones académicas, el personal de dirección y los miembros del equipo de salud de 99 maternidades públicas de 10 provincias prioritarias. Fuente: UNICEF. Área Salud y Nutrición. Informe Anual 2013. 52 UNICEF ARGENTINA | ÁREA SALUD Y NUTRICIÓN - 2014 Figura 26. Dispositivos financiados por UNICEF 2010-2011 en el marco de la Iniciativa MSCF. Alianzas con el sector privado para apoyar la transformación de maternidades públicas: residencias para madres y vacunatorios. Una de las características que diferencia una MSCF y que la hace rápidamente distinguible entre otras es la presencia de los padres en contacto permanente con su hijo o hija. Las residencias para madres constituyen hoy un eje central para la transformación de las maternidades en MSCF y en el último año, su existencia ha sido priorizada por las máximas autoridades de salud, tanto a nivel nacional como provincial. Una Residencia para Madres (RM) (sexto paso para implementar la iniciativa MSCF) tiene como objetivo evitar la separación de la madre y el niño, en aquellos casos que requieran la internación del recién nacido, sea por parto prematuro o el padecimiento de alguna enfermedad. También, de esta forma se busca promover la participación activa de la madre en el cuidado de su hijo, el mantenimiento de la lactancia materna, y la oportunidad de 53 UNICEF ARGENTINA | ÁREA SALUD Y NUTRICIÓN - 2014 ofrecer intervenciones de educación para la salud (por ejemplo, en aspectos relacionados con la salud reproductiva y la lactancia materna). UNICEF ha favorecido la cooperación público privada al facilitar la alianza entre las Direcciones de Maternidad e Infancia de las provincias y Farmacity con el objetivo de fortalecer el componente de las RM dentro del modelo MSCF. Esto sin dudas es un avance para la población materno infantil, ayudando a cumplir con los derechos de las mujeres y los recién nacidos prematuros, a partir de los recursos necesarios para mejorar las condiciones de aquellas que están disponibles y construirlas en los establecimientos que no disponen de la misma. Los logros de las alianzas estratégicas con el sector privado Farmacity y UNICEF acordaron iniciar un plan de refacción, equipamiento y construcción de RM en hospitales públicos durante el período 2011-2014, a través de la recaudación generada por el programa de donaciones por clientes “Redondee en favor de los Niños”, más aportes propios de la empresa. El trabajo realizado entre 2011 y 2012 permitió mejorar las condiciones de 14 RM en la provincia de Buenos Aires (10), Córdoba (2), Catamarca (1) y Santiago del Estero (1), por un valor de $ 1.193.635 (US$241.019). 3.500 niños y niñas que nacen de manera prematura y requieren ser internados en las unidades de cuidado intensivo neonatal así como por sus madres que necesitan permanecer a su lado durante la internación habrían sido beneficiados a través de las mejoras realizadas en estas 14 RM. Este compromiso de Farmacity y UNICEF continúa en 2014 con cuatro grandes proyectos elaborados durante 2013 asociados con la construcción de RM en maternidades que atienden a grupos de población muy vulnerables y que se encuentran geográficamente a grandes distancias de los centros de atención. En el año 2013 UNICEF materializó una nueva cooperación público-privada para la ambientación y puesta en valor de vacunatorios del sistema de salud público. Así, se generó un compromiso de trabajo conjunto entre el Programa Nacional de Control de Enfermedades Inmunoprevenibles (ProNaCEI) y la Fuente: UNICEF. Área Salud y Nutrición. Informe Coordinación General de Información Pública y Anual 2013. Comunicación, dependientes del Ministerio de Salud de la Nación, y la empresa privada “Mimo & Co.”. Esta última financió los honorarios profesionales del equipo técnico responsable de la ejecución del proyecto y la realización, producción, refacción, restauración e instalación del programa de ambientación. 54 UNICEF ARGENTINA | ÁREA SALUD Y NUTRICIÓN - 2014 ANEXO 2. El Sistema de Salud en la Argentina ESTRUCTURA DEL SISTEMA DE SALUD El sistema de salud argentino está basado en una estructura política federal, profundamente descentralizado en la provisión y administración de los servicios de salud. El financiamiento de servicios se encuentra compartido entre el sector público, la seguridad social y la medicina prepaga. El sector público financia y provee servicios de salud a partir de 24 instituciones descentralizadas, que son los Ministerios de Salud de las provincias, y el Ministerio de Salud Nacional. El sector de instituciones de seguridad social está conformado por casi 300 obras sociales nacionales, 24 provinciales y el Instituto de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados (INSSJP), que financian servicios prestados mayoritariamente por instituciones privadas y médicos contratados. El sector privado son aproximadamente 200 instituciones aseguradoras que atienden principalmente a ciudadanos de medio-altos ingresos y sus familias. Estos tres subgrupos mantienen fuertes interrelaciones tanto a nivel de la provisión de servicios de salud, como en términos de financiamiento y coordinación en aseguramiento social (figura 27). 45-46-47 Figura 27. Estructura del Sistema de Salud Argentino MODELO FINANCIADOR MODELO ASEGURADOR MODELO PRESTADOR Prestadores Privados Prepagas Gasto de la familia FSR Impuestos al salario O S Nacionales Prestadores de la seguridad social O S Provinciales PAMI Provinciales Rentas generales Establecimientos privados Profesionales Asociación de clínicas Círculos Médicos Red de prestadores Sector Público descentralizado Prestadores Públicos Hospitales CAP Fuente: UNICEF. Área Salud y Nutrición. 55 UNICEF ARGENTINA | ÁREA SALUD Y NUTRICIÓN - 2014 La seguridad social representa el 57% del sector salud en términos de beneficiarios. La población cubierta son los trabajadores formales en actividad y los jubilados con sus respectivos grupos familiares. La gestión está a cargo de una gran cantidad de entidades, que operan como seguros de salud, denominadas obras sociales, las cuales no constituyen un sistema homogéneo sino varios sub-sistemas altamente segmentados. Dentro de ellas se pueden destacar tres grupos: Las Obras Sociales Nacionales (OSN) son aproximadamente 300 instituciones definidas por actividad productiva que agrupan compulsivamente a todos los trabajadores comprendidos dentro del ámbito de la entidad sindical. No obstante, desde 1997 este principio fue relajado permitiendo la libre elección. Su financiamiento proviene de un impuesto al salario, por el cual el trabajador aporta el 3% de su ingreso y 6% constituye el aporte del empleador. Del total de ingresos por Obra Social, la Administración Federal de Ingresos Públicos (AFIP) retiene un porcentaje que se canaliza a un Fondo Solidario de Retribución (FSR), cuya función es redistribuir recursos para completar el aporte de los afiliados de menor ingreso y financiar un conjunto limitado de prestaciones e insumos médicos requeridos por algunos tratamientos para enfermedades catastróficas. El Instituto de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados (INSSJP) es la institución que otorga cobertura a la población jubilada y pensionada. Es la más importante del país (4,5 millones de afiliados), y como tal, constituye una pieza clave en la definición de contratos y mecanismos de pago a prestadores. Su financiamiento proviene de dos fuentes principales: (1) los aportes de los trabajadores en actividad y (2) el aporte de los pasivos. Las Obras Sociales Provinciales (OSP) brindan cobertura a los empleados públicos que trabajan para los 24 gobiernos provinciales y sus respectivos municipios. Sus fuentes de financiamiento son las contribuciones salariales de empleados públicos y los aportes de la provincia en su rol de empleador. Las personas de ingresos medios y altos, especialmente trabajadores autónomos, pero también asalariados no registrados e inactivos, generalmente acceden a la cobertura de salud a través de la compra de seguros privados, principalmente provistos por las empresas de medicina prepaga. Asimismo, este sector se alimenta de personas que por su condición de actividad aportan a una obra social pero optan por una segunda cobertura. Este grupo representa el 5% de la población. Otra manera también de acceder a una cobertura de prepaga es a partir de la firma de convenios entre estas empresas y las obras sociales (11% de la población). 56 UNICEF ARGENTINA | ÁREA SALUD Y NUTRICIÓN - 2014 Finalmente, un segmento importante de la población no cuenta con un seguro de salud. En general, se trata de trabajadores en relación de dependencia no registrados, autónomos, desempleados e inactivos sin capacidad de compra. Actualmente, representan un 36% de la población argentina, que acceden a la atención médica a partir de efectores públicos y planes o programas estatales (figura 27) Figura 27. Cobertura poblacional del sector salud. Argentina. 2010 En porcentaje Obra Social 36% Prepaga través de Obra Social 46% Prepaga o mutual Seguros estatales (Planes y programas) 2% No afiliados (sólo servicios públicos) 5% 11% Fuente: Tobar, F.; Olaviaga, S.; y Solano, R. Complejidad y fragmentación: las mayores enfermedades del sistema sanitario argentino (agosto de 2012). Documento de Políticas Públicas/Análisis N°108. Buenos Aires: CIPPEC. En resumen, la Argentina cuenta con una red de provisión de servicios, mayoritariamente financiada por mecanismos de aseguramiento social. Si bien las fuentes de financiamiento son fundamentalmente contribuciones salariales y aportes impositivos al tesoro público, estos fondos no alimentan un sistema de aseguramiento único, sino que se dispersan entre un gran número de participantes. Por otro lado, la característica federal de la estructura política del país implica que cada provincia tenga amplia independencia en el proceso de toma de decisiones, con relativa baja injerencia del gobierno nacional. EL GASTO DEL SISTEMA DE SALUD ARGENTINO Las últimas estimaciones disponibles establecen que en 2010 el gasto del Sistema de Salud Argentino ascendió a los $ 132.000 millones, representando un 9,2% del PIB. Un 36, 5% de las erogaciones corresponden al sistema de seguridad social (obras sociales nacionales, PAMI y 57 UNICEF ARGENTINA | ÁREA SALUD Y NUTRICIÓN - 2014 obras sociales provinciales). Le sigue en importancia el sector privado con el 36,1% y el sector público con un 27,3%.45 Las estimaciones permiten destacar también la importancia que tiene el gasto directo que realizan las familias en el financiamiento del sistema de salud, aportando el 30,5% del total de erogaciones, excluyendo el pago de cuotas a prepagas. 45 Este dato marca la existencia de inequidad en el sistema al depender una parte significativa de su financiamiento en los recursos de los cuales disponen las familias (Tabla 6). Tabla 6. Gasto en salud según fuente de financiamiento. Argentina 2010 En millones de pesos Sector Nacional Provincial Municipal Total Público 2010 7.119 23.843 5.175 36.137 % 5,4 18,0 3,9 27,3 Obras Sociales Nacionales Obras Sociales Provinciales PAMI Total Seguridad Social 24.941 11.608 18,9 8,8 11.765 48.314 8,9 36,5 Gasto de Bolsillo Mensualidad prepagas Total Privado 40.301 7.449 47.750 30,5 5,6 36,1 Total Gasto en Salud 132.201 100 Fuente: CIPPEC, sobre la base de la Encuesta Nacional de Utilización y Gasto en Servicios de Salud, CEDOP (20052010); Dirección de Análisis de Gasto Público y Programas Sociales, Ministerio de Economía de la Nación (2011); Superintendencia de Servicios de Salud, Ministerio de Salud de la Nación (2011) e IMS (2011). Complementando a lo anterior, los datos de la Encuesta de Gasto y Utilización de Servicios de Salud 2005, muestra que la incidencia del gasto de bolsillo sobre los ingresos es mayor a menor nivel de ingresos. En este sentido, mientras que una persona en el quinto quintil destina el 6% de su ingreso a salud, en el primer quintil este porcentaje asciende al 34%. El principal componente de este gasto de bolsillo tiene que ver con la compra de medicamentos (figura 28).48 58 UNICEF ARGENTINA | ÁREA SALUD Y NUTRICIÓN - 2014 Figura 28. Gasto de bolsillo en salud como porcentaje del ingreso individual, según quintil de ingreso. 2005 En porcentaje 40% 35% 34% 30% 25% 20% 14% 15% 14% 9% 10% 6% 5% 0% I II III IV V Gasto Salud / Ingreso Fuente: Apella I, Barbieri ME. Gasto Catastrófico en Salud e Incidencia sobre la Pobreza en Argentina. 2003-2005. Presentación en XVIII Jornadas Internacionales de Economía de la Salud, XIX Jornadas Nacionales de Economía de la Salud. Buenos Aires, Argentina. Junio 2009. Evolución del Gasto Público en Salud El Gasto Público Consolidado (GPC) en Salud, incluyendo las erogaciones de los tres niveles de gobierno Nación, Provincia y Municipios, se ha incrementado en casi el 150% entre 2005 y 2010, alcanzando en este último año los $ 12.867 millones medidos en pesos constantes de 2001. La relevancia del incremento del gasto público también se observa en el aumento de su participación en el PIB que en el 2010 llega al 3,05% (ver figura 29).149 El Gasto Público en Salud no se destina exclusivamente a la atención médica de las personas que no cuentan con una cobertura de la seguridad social o prepaga. También se utiliza para financiar programas de promoción y acciones de regulación e investigación. Asimismo, se estima que un 30 % de las prestaciones que proveen los servicios públicos son recibidas por personas que tienen cobertura de seguros de salud. Esto representa unos $8,6 mil millones al año, lo que equivale a un subsidio cruzado desde el sector público a los seguros de salud (obras sociales y prepagas) del orden de los $28 mensual por beneficiario con cobertura formal.45 1 Se incluye el gasto en atención pública de la salud. Excluye las erogaciones del subsector de Seguridad Social. 59 UNICEF ARGENTINA | ÁREA SALUD Y NUTRICIÓN - 2014 Figura 29. Gasto Público Consolidado 2005-2009 En millones de pesos de 2001 y como porcentaje del PIB 14.000 3,50 3,05 12.000 3,00 2,57 12.867 10.000 2,50 1,94 8.000 1,97 2,08 2,19 10.475 2,00 8.518 6.959 6.000 1,50 5.722 5.082 4.000 1,00 2.000 0,50 0 0,00 2005 2006 2007 GPSalud 2008 2009 2010 GPSalud %PIB Fuente: Ministerio de Economía y Finanzas Públicas-Ex Dirección de Análisis de Gasto Público y Programas Sociales y CIPPEC Las Provincias son las principales ejecutoras del gasto público en salud, representando el 68% de los recursos en 2009. Los Municipios también tienen relevancia en el financiamiento de la salud con un 14%, sin embargo, en algunas provincias su participación es aún mayor. Esta situación se debe a que el sistema de salud en la argentina se encuentra descentralizado y es responsabilidad de las jurisdicciones provinciales (e inclusive en algunas provincia los municipios) el financiamiento de la salud (ver figura 30).49 Figura 30. Gasto Público Consolidado según nivel de gobierno 20102 En 14% 20% 66% Nación 2 Provincias y CABA Municipios Fuente: Ministerio de Economía y Finanzas Públicas-Ex Dirección de Gasto Público y Programas Sociales y CIPPEC Excluye las erogaciones de la seguridad social 60 UNICEF ARGENTINA | ÁREA SALUD Y NUTRICIÓN - 2014 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS INTRODUCCION Romero M; Abalos E; Ramos S. La situación de la mortalidad materna en Argentina y el Objetivo de Desarrollo del Milenio 5. Hoja Informativa. Observatorio de Salud Sexual y Reproductiva. Numero 8. Marzo 2013. 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Sin embargo, estimaciones realizadas por el Observatorio de la Deuda Social Argentina de la Universidad Católica Argentina (UCA), para el segundo semestre de 2012 a partir de la Encuesta de la Deuda Social Argentina, determinan un 5,8% de población indigente y un 26,9% de pobres. 10 Mortalidad infantil 11 Dover DC; Scholflocher DP. Using funnel plots in public health surveillance. Population Health Metrics 2011; 9:58. Nutrición 12 Encuesta Nacional de Nutrición y Salud, Ministerio de Salud de la Nación. Disponible: http://msal.gov.ar/htm/Site/ennys/site/documento-de-presentacion.asp (ultimo acceso:11-02-14) 13 Elvira Calvo y col. Evaluación del estado nutricional de niñas, niños y embarazadas mediante antropometría. 1a ed. Buenos Aires: Ministerio de Salud de la Nación, 2009. 61 UNICEF ARGENTINA | ÁREA SALUD Y NUTRICIÓN - 2014 Disponible en: http://www.msal.gov.ar/promin/publicaciones/pdf/manual-nutricion-press.pdf (ultimo acceso:11-02-14) 14 Programa Materno Infantil. 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