Ver - Junta de Beneficencia de Guayaquil

Fecha
Doctor/a
Turno
CUADRO DE PACIENTES
CLINICA PRIVADA
:
:
:
Hab.224
Hab.225-A
H.C.
H.C.
Hab.226
Hab.225-B
H.C.
H.C.
Hab.228
Hab.227-A
H.C.
H.C.
Hab.227-B
H.C.
H.C.
Hab.229-A
D
Hab.232
O
R
Hab.230
H.C.
E
H.C.
Hab.229-B
H.C.
R
R
Hab.234
H.C.
Hab.231-A
H.C.
Hab.238
C
O
Hab.236
H.C.
Hab.231-B
H.C.
Hab.240
H.C.
Hab.233-A
H.C.
Hab.243
H.C.
Hab.233-B
H.C.
Hab.245
H.C.
Hab.235-A
H.C.
H.C.
PACIENTES AMBULATORIOS
CUADRO DE PACIENTES CLINICA PRIVADA
Juegos
Farmacia
Cto.Aux.
Baño Enf.
Fecha:
Util sucia
Baño
Baño
Estación de Enfermería
Consultorio
Util limpia
Alimentación
H.C.
H.C.
H.C.
H.C.
H.C.
H.C.
H.C.
H.C.
H.C.
H.C.
C O R R E D O R
H.C.
H.C.
H.C.
H.C.
H.C.
H.C.
H.C.
H.C.
H.C.
H.C.
H.C.
H.C.
HOSPITAL DR. ROBERTO GILBERT ELIZALDE
SERVICIO PRIVADO
H.C. :
FECHA INGRESO:
HORA:
HABITACION:
APELLIDOS y NOMBRES:
FECHA DE NAC.:
EDAD:
SEXO:
F
M
NOMBRE DE LA MAMA:
NOMBRE DEL PAPA:
DOMICILIO:
TELEFONO (S):
FAMILIAR O AMIGO QUE NO VIVA CON USTED:
TELEFONOS:
SEGURO MEDICO:
NO:_______
SI: ________
NOMBRE DEL SEGURO:
NIVEL:_______
Corporativo:___ Individual:_____
NOMBRE DEL PLAN:
NOMBRES Y APELLIDOS DEL ASEGURADO:
NOMBRE DE LA EMPRESA:
N° de Póliza:
MEDICO TRATANTE:
DEPOSITO:_____________________
SOFA CAMA:___________________
TERMOCUNA:__________________
OTROS:_______________________
Autorización:_________________
Cupo:______________________
Porcentaje:__________________
Aurorizador:_________________
Deducible:_______ Garantía:____
Honorarios médicos: Seguro Paciente
Tratante:____________________________
Cirujano:____________________________
Ayudante:___________________________
Anestesista:__________________________
AUTORIZACION ESPECIAL:
Yo, ___________________________________________________ Ced. Ident. # _______________, autorizo al personal
médico de éste hospital para realizar la siguiente operación y/o tratamiento ________________________________ , y los que
en
el
transcurso
del
mismo
se
consideren
cientificamente
necesarios
para
la
salud,
del
paciente:______________________________________.
FIRMA REPRESENTANTE
C.C. # .................................................
DIAGNOSTICO:
FECHA DE ALTA:______________________________
FIRMA MEDICO TRATANTE
NOMINA DE PACIENTES HOSPITALIZADOS
Fecha:
#
NOMBRES
HAB.
EXT.
H. C.
SEGURO
MEDICO