Núcleo: BARINAS PERIODO 1-2015

Núcleo: BARINAS
PERIODO 1-2015
EL PRESENTE INSTRUMENTO ES OBLIGATORIO PARA TODOS LOS ESTUDIANTES ACTIVOS
DEL NUCLEO BARINAS DURANTE EL PERIODO ACADEMICO I-2015.
Instrucciones:
1. Llenar todas las secciones del siguiente Cuestionario (colocando una x en la opción que usted
elija).
2. Revise bien antes de imprimirlo.
3. Coloque su firma.
4. Entregue el Instrumento a cada Coordinador de Carrera antes del lunes 06/04/2015
Cuestionario general
SECCION I-DATOS PERSONALES
1-Nombres y Apellidos:
4-Sexo: M ___
F___
5-Fecha de Nacimiento:
_____/_____/_______
6-Lugar de Nacimiento:
Estado:___________________
7-Edad: _______
19-Carrera que estudia:
20-Turno y sección:
8-Estado civil:
(selecciona una sola
opción)
Soltero (a))
____
Casado (a)
____
Divorciado (a)
____
Concubino (a)
____
Viudo (a):
____
2- C.I:
3-Nacionalidad: (selecciona una sola opción)
V __
E __
Visa Estudiantil __
09-Perteneces a alguna Etnia indígena:
SI _____ NO____
12-De ser extranjero:
País de Origen:
¿Cuál? _____________________________
___________________________
11-Religión que profesa:
25-Dirección de habitación:
18 -Se encuentra
embarazada
SI___ NO____
Nª de meses_______
Estado:
Teléfono de habitación:
Teléfono móvil:
_____________/ ____________
26-Vive en residencia estudiantil:
SI___ NO____
21-Posees alguna Beca o
ayuda:
SI ___ NO ____
23-Vives con tus
padres: (selecciona
una sola opción)
___Con ambos
padres
14- Condición de residencia
actual:
Nacionalizado: SI ____ NO _____
16-Tienes hijos:
SI ____ NO ____
17-Número de Hijos:
_____
13-Número de años en el País:
_____
15-Habla algún Idioma:
(seleccione una sola opción)
Ingles___
Francés ___
Italiano ___
Portugués ____
Aleñan ____
Ruso ___
Chino ___
Japonés ____
32-Perteneces a algún Consejo
Comunal
SI ____ NO ______
27-Monto mensual que cancela por la
residencia: _________________
33-Participas en alguna UBCH:
SI ____ NO ______
22-Mencione que tipo de Beca:
(selecciona una sola opción)
SUCRE
___
FUNDAYACUCHO
___
Beca Salud
___
Por Gobernación
___
Por Alcaldía
___
Beca Deporte
___
Becas Unefa
___
30-Actualmente trabajas:
SI ____
NO ______
__Solo con la madre
__Solo con el padre
__Con abuelo (a)
__Hermanos mayores
__otro familiar
34-Has obtenido algún título de
educación Universitaria:
SI ___ NO ___
28-Vive en casa de un familiar:
SI ___ NO____
Mencione el parentesco:
24-Número de
personas que
conforman tu hogar:
_______
___________________________
29-Dirección de la residencia o familiar:
31-Estas inscrito en el
CNE:
SI ____
NO _____
35-De tener ya un título
universitario:
Haz realizado estudios de PostGrado:
SI ___ NO ___
Estado:
SECCION II-DATOS DE LA VIVIENDA
1-Tipo de vivienda: (solo una opción)
___Quinta
___ Casa
___Apartamento
___ Casa Rural
___Rancho
___Refugio
-----Vivienda indígena
___Otra clase.
2- Condición del estado físico de la vivienda:
(solo una opción)
____Totalmente construida
____En construcción.
7-¡¿Con que frecuencia llega el agua a esta
vivienda? (solo una opción)
___Todos los días
___Cada dos o tres días
___Una vez por semana
___Una vez cada quince días
5- La vivienda es: (solo una opción)
3- ¿Cuántas personas de las que residen
actualmente en la vivienda aportan para
los gastos?
______
___Propia, pagada totalmente
___ Propia pagándose
___Alquilada
___Prestada o cedida
___Otra forma.
8-Este hogar dispone de la siguiente
tecnología: (solo una opción)
___Teléfono
___ TV por cable o satélite
___Computadora
___Internet móvil o fijo
6-¿Cuántas salas de baño tiene la vivienda?
9- Este hogar dispone de: (puedes
seleccionar varias opciones)
___Radio
___Televisor
___Secadora
___Nevera
___Lavadora
___Calentador de agua
___Aire acondicionado
___________
4-¿Cuántos cuartos tiene la vivienda?
__________
SECCION III-CARACTERISTICAS INDIVIDUALES Y DE SALUD
1-Según sus rasgos físicos, ascendencia
familiar, cultural y de tradiciones, usted se
consideraselecciona una sola opción)
___Negra/ negro
___Otro
___Afrodesendiente
___Morena/ moreno
___Blanco cabello oscuro
___Blanco cabello rubio
___Albina/albino.
3- Enfermedades infecciosas padecidas:
(puedes seleccionar varias opciones)
___Parotiditis ( paperas)
___Rubiola
___Sarampión
___Varicela (lechina)
___Hepatitis
___Fiebre Tifoidea
___Gripe H1N1
___Fiebre de Chikungunya
5- Responde con qué frecuencia realizas
las siguientes actividades:
FUMAS
TOMAS
SI___ NO___ A VECES ___
SI___ NO___ A VECES ___
2-Tiene usted alguna de las siguientes deficiencias, condiciones, o discapacidades:
(puedes seleccionar varias opciones)
___Visual (total o parcial)
___Auditiva (sordo total o casi sordo)
___Neurológica (parálisis de brazos o piernas)
___Musculo esquelético ( ausencia de brazos o piernas, problemas de crecimiento o baja talla)
___Voz y habla ( mudo o problemas al hablar)
___Cardiovascular ( personas con problemas del corazón o infartos)
___Mental-intelectual (síndrome de Down, retardo mental, autismo)
___Respiratorios ( persona que requiera de oxigeno u otros equipos para respirar)
___Mental-psicosocial ( esquizofrenia, neurosis severa, ataques de nervios)
___Ninguno de los anteriores.
4- Responda cuales de los antecedentes heredofamiliares que se mencionan están presentes
en su familia materna y paterna:(puedes seleccionar varias opciones)
CARDIOVASCULARES:
___Hipertensión arterial
___Cardiopatía isquémica (infartos).
RESPIRATORIOS:
___Asma
___Otros
ENDOCRINOS:
___Diabetes
___Tiroides
NEOPLASTICOS:
___ Cáncer
___Tumores
NEUROLOGICOS:
___Migrañas
___Epilepsias
___Enf. Depresivas
7- ¿Has sido intervenido quirúrgicamente alguna vez?
6- ¿Consumes medicamentos para
dormir?
SI ___ NO ____ DE QUE: ___________________________________________________________
SI ____ NO ____ A VECES ______
8- ¿Actualmente consumes algún medicamento? SI ____ NO _____
SECCION IV- ACTIVIDADES DEPORTIVAS Y CULTURALES
1-Practicas algún deporte:
SI ____ NO ____
3- De qué forma participas de las actividades
culturales y de tradición: (selecciona una sola
opción)
____Como espectador
____Como cultor o artista
____ninguna de las anteriores.
2-¿Cual deporte prácticas?
(selecciona una sola opción)
____Futbol
___ Tenis
____ Basquetbol
___ Tenis de mesa
____Voleibol
___Karate
____Beisbol
___ Yudo
____Kikimbol
___ Tacando
____ Natación
___Pesas
____Nado sincronizado
___ Patinaje
___ Ciclismo
___Atletismo
___ Gimnasia
___Ajedrez
___Esgrima
4- ¿Haz participado en competencias deportivas: SI ___ NO_____ De que tipo: locales____ Regionales____ Nacionales ____
Internacionales_____
6- Con que rama del arte te identificas: (puedes
seleccionar varias opciones)
___la pintura
___la escultura
___ las artes plásticas
___la artesanía y manualidades
----- la música
___el canto
7- ¿Sabes bailar Joropo
___ejecución de instrumentos musicales
criollo?
___ la danza
___el baile
SI ____ NO ____
___ el teatro
___ el cine
12- ¿Conoces el casco histórico regional y local del estado Barinas
y sus manifestaciones culturales?
SI ____ NO ____
5- Ejecutas algún
instrumento musical:
SI ___ NO ____
¿Cuál?
_______________________
8- Lees y escribes partituras musicales:
SI ____ NO _____
9- Perteneces a algún sistema de orquestas:
SI ____ NO ____
10-Tienes instrumento propio:
SI __ NO __
11- Haz pertenecido a alguna coral o grupo de canto:
SI ____ NO ____
SECCION V- DE INTERES SOCIAL
1-Tipo de transporte que utilizas para
trasladarte a la universidad: (puedes
seleccionar varias opciones)
2- ¿Cuánto tiempo de toma
normalmente trasladarte desde
tu casa a la universidad?
____Camioneticas
____Bus
____Carro particular
____Taxi
____ Moto
____Bicicleta
____Autobús de la universidad
___Menos de 10 minutos
___De 10 a 20 minutos
___De 20 a 30 minutos
___De 30 a 45 minutos
___ 1 hora
___Mas de una hora
6- ¿Sabes que es el Consejo
Estudiantil?
___ _Si sé que es
____Desconozco totalmente que sea
7- ¿Te gustaría ser miembro del
Consejo Estudiantil de la
Universidad?
SI ____ NO ____
9. ¿Conoces al Decano del Núcleo?
11-. ¿Conoces al Jefe de la
Unidad de Secretaria?
SI ____ NO_____
SI_____
NO_____
10- Como consideras su gestión:
(selecciona una sola opción)
___Excelente
___Buena
___Regular
___Deficiente
17-¿Conoces al Jefe de la Unidad de
Defensa Integral?
SI ____ NO_____
18- Como consideras su gestión:
(selecciona una sola opción)
12- Como consideras su
gestión: (selecciona una sola
opción)
___Excelente
___Buena
___Regular
___Deficiente
19-¿Conoces al Jefe de la
Unidad de Asuntos Sociales y
Participación Ciudadana?
SI ____ NO_____
3- ¿Cuando estás en la
universidad donde comes?
____En el cafetín
____Fuera de la universidad
____O traes tus alimentos
4- ¿Haces uso del comedor de
la universidad?
SI ___ NO ___ A veces ____
Siempre_____
5- ¿Haces uso de la
biblioteca de la
universidad?
SI ____ NO ____
SOLO A VECES _____
SIEMPRE______
8- Con cuál de estas virtudes, atributos o habilidades te sientes
identificado (a):(puedes seleccionar varias opciones)
____Sincero (a)
____ Político
____Responsable
____ Generoso
____Comprometido (a)
____Autónomo
____Líder
____Seguro de si
____ Autónomo
____Tímido
____ Autoestima alto
13-. ¿Conoces al Jefe de la
Unidad de Académica?
SI ____ NO_____
14- Como consideras su gestión:
(selecciona una sola opción)
___Excelente
___Buena
___Regular
___Deficiente
21-¿Conoces al Coordinador de
Carrera?
SI ____ NO_____
15-¿Conoces al Jefe de la
Unidad de Administrativa?
SI ____ NO_____
16- Como consideras su
gestión: (selecciona una
sola opción)
___Excelente
___Buena
___Regular
___Deficiente
___Excelente
___Buena
___Regular
___Deficiente
20- Como consideras su
gestión: (selecciona una sola
opción)
___Excelente
___Buena
___Regular
___Deficiente
22- Como consideras su gestión:
(selecciona una sola opción)
___Excelente
___Buena
___Regular
___Deficiente
Fecha de aplicación del instrumento: ____/_____/_______
Firma del estudiante _____________________________