Presentación de PowerPoint

MONITORIZACIÓN CONTINUA
DE GLUCOSA
El control intensivo reduce las complicaciones en DT1
(DCCT)
Terapia Insulínica
convencional vs intensiva (n = 1,441)
11
Tratamiento conventional (n= 730)
9
8
P < 0.001
7
6
Tratamiento Intensivo (n = 711)
Reduction (%)
HbA1c (%)
10
0
20
39%
40
54%
54%
60%
60
0
0 1 2 3
4 5
6 7 8 9 10
Year of study
76%
80
*Subdivided to primary and secondary prevention of retinopathy. Age 27
years, HbA1c 8.8%.
Insulin dose (U/kg/d) 0.62 (primary), 0.71 (secondary).
DCCT Research Group. N Engl J Med 1993; 329:977–986.
La hipoglucemia constituye una barrera para el uso de un
tratamiento glucémico eficaz
Rate of hypoglycaemic events per
patient per year
Un paciente típico con DMT1 sufre innumerables episodios asintomáticos de
hipoglucemia y dos episodios sintomáticos de hipoglucemia por semana
50
1.2 severe events
per patient per year
45
40
35
Los eventos son más frecuentes en
aquellos con historia previa de
hipoglucemia y aquellos con
mayor duración del tratamiento
insulínico.
30
25
20
15
16.4
10
5
0
T1D
T2D
Los pacientes experimentan frecuentes eventos hipoglucémicos alguno de los cuales son
severos
1. Donnelly et al. Diabet Med 2005;22:749–55; 2. Cryer et al. Diabetes Care 2003;26:1902-12
Un paciente típico con DMT1 sufre innumerables episodios
asintomáticos de hipoglucemia y dos episodios sintomáticos de
hipoglucemia por semana
El temor a la hipoglucemia reduce la adherencia y puede llevar a los
pacientes a modificar su dosis de insulina afectando a su control
glucémico
Patients modifying insulin dose
100%
80%
El 74% de los pacientes con DMT1
modifica las dosis de insulina por miedo
a las hipoglucemias
79%
74%
T1D
T2D
60%
58%
40%
43%
20%
0%
Non-severe episodes
Total patient sample, n=335 (T1D, n=202; T2D, n=133)
Leiter et al. Can J Diabetes 2005;29:186–92
Severe episodes
Control glucémico vs Riesgo de hipoglucemia
Hasta dónde tenemos que llegar?
Clinician’s dilemma
Insulin analogues reduce hypoglycaemia events
3500
100
10
8
60
6
40
4
20
2
0
0
5.0 5.5 6.0 6.5 7.0 7.5 8.0 8.5 9.0 9.5 10.0 10.5
HbA1c (%)
Hypoglycaemia rate
Retinopathy risk
Adapted from DCCT Research Group N Engl J Med 1993;329:977–86
3000
Rate of hypoglycaemia
(events/100 patient-years)
80
Rate of progression of retinopathy
(per 100 patient-years)
Rate of severe hypoglycaemia
(per 100 patient-years)
12
2500
2000
1500
1000
6
7
8
9
HbA1c (%)
NPH insulin
Insulin glargine
Confirmed hypoglycaemia threshold <3.6 mmol/L
Mullins et al. Clin Ther 2007;29;1607–19
10
CONTROL GLUCÉMICO Y COMPLICACIONES
Grupo con terapia convencional
con una Hba1c de 9% un 22% de los
pacientes tenían riesgo de desarrollar
retinopatía
Grupo con terapia intensiva
con una HbA1c de 9% sólo un 8% de
los pacientes tenía riesgo de
desarrollarla
CONTROL GLUCÉMICO Y COMPLICACIONES
Resumiendo...
• El DCCT demostró que, la instauración de un tratamiento intensivo con insulina,
conseguía una mayor reduccción del nivel de HbA1c y una disminución del
desarrollo y la progresión de complicaciones a largo plazo.
• Existían diferencia entre complicaciones micro y macrovasculares:
o Las complicaciones microvasculares parecían ser más sensibles a la
reducción de los valores de HbA1c que las complicaciones cardiovasculares.
o Con el mismo nivel de HbA1c, el porcentaje de complicaciones fue bastante
diferente entre los dos grupos de tratamiento.
• La no existencia de un umbral de HbA1c capaz de evitar que los pacientes sufran
complicaciones, especialmente cardiovasculares, nos llevaría a pensar que el nivel
de HbA1c no sería el único factor implicado en la patogenia de las
complicaciones de la diabetes
• Existen indicios crecientes del papel de la variabilidad glucémica en la
patogenia de las complicaciones vasculares en el curso de la diabetes:
dicha variabilidad debería, por tanto, incluirse, junto a los niveles de
HbA1c y a los factores genéticos, entre los factores de riesgo de
complicaciones en el paciente diabético
VARIABILIDAD GLUCÉMICA Y DAÑO CELULAR
La muerte celular (apoptosis) fue más frecuente entre las células expuestas a
concentraciones variables de glucosa, de 90 a 360 mg/dl, que entre las células
expuestas a concentraciones constantes de 360 mg/dl .
CONTROL GLUCÉMICO EN DOS
DIMENSIONES:
EXPOSICIÓN Y VARIABILIDAD
Amplitud o Variabilidad
Media o Exposición
Exposición y Variabilidad
no están relacionados
•
•
•
R. Derr et al: Diabetes Care, 26: 2728-33, 2003
Este estudio de 256 valores
consecutivos introducidos en un
medidor demuestra que no
existe correlación entre
Exposición (HbA1c) y
Variabilidad Glucémica (SD)
La SD varió desde muy estable
(81 mg/dl) a muy inestable (152
mg/dl)
La SD media fué de 63.3 mg/dl
¿QUÉ OCURRE SI SÓLO VIGILAMOS LA
HbA1c?
La HbA1c no aporta información sobre

La glucemia en ayunas

La glucemia preprandial

La glucemia postprandial

La frecuencia de las oscilaciones glucémicas

La amplitud de las oscilaciones glucémicas
Variabilidad glucémica y riesgo de complicaciones crónicas
Aunque no se ha demostrado que la variabilidad glucémica sea un factor
adicional específico en el desarrollo de las complicaciones microvasculares,
parece ser un factor de riesgo independiente para el desarrollo de
complicaciones macrovasculares.
Cada vez más autores señalan que la HbA1c no explica completamente el
riesgo de complicaciones crónicas y aportan evidencia científica de cómo
las fluctuaciones glucémicas in vitro son más dañinas en muchos tipos
celulares que las concentraciones elevadas estables de glucosa
desempeñando un papel en la patogénesis de las complicaciones
diabetológicas.
¿Qué nos
debemos
llevar a
casa?
La evidencia del efecto dañino de la hiperglucemia posprandial en las
complicaciones diabetológicas macrovasculares ha empezado a influir en
las guías clínicas de algunas sociedades científicas, por lo que corregir y
mejorar las fluctuaciones glucémicas ha de integrarse en las estrategias
para la prevención y el tratamiento de
las enfermedades cardiovasculares en la diabetes.
R. Derr et al: Diabetes Care, 26: 2728-33, 2003
HbA1c
MBG
SD
LBGI
HBGI
ADRR
6,6 %
119 mg/dl
20 mg/dl
1,5
3,3
5
6,7%
121 mg/dl
61 mg/dl
3,7
11,6
21
Significado de una SD elevada
♦
♦
♦
♦
♦
♦
Deficiencia insulínica
Pobre aporte de calorias (HdC) en relación con
la insulina
Gastroparesis
Retraso del tiempo de inyección de insulina
(o ausencia de dosis)
Aportes erráticos
Malos niveles de insulina basal
La variabilidad de la glucosa predice
el riesgo futuro de hipoglucemia
Una menor variabilidad es importante:
Variabilidad de la insulina & control de la GPA en una insulina muy variable
Media GPA
216
11.0
198
10.0
180
9.0
162
8.0
144
7.0
126
6.0
108
5.0
90
Zona objetivo
4.0
72
3.0
54
2.0
36
Zona de hipoglucemia
1.0
18
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
Días
Mayor variabilidad GPA = Mayor riesgo de hipoglucemias
Adapted from Kovatchev et al. Diabetes Care 2006;29:2433–8
Hypothetical patient
30
GPA (mg/dL)
GPA (mmol/L)
12.0
La variabilidad de la glucosa predice
el riesgo futuro de hipoglucemia
Una menor variabilidad es importante:
Variabilidad de la insulina & control de la GPA en una insulina poco variable
Media GPA
216
11.0
198
10.0
180
9.0
162
8.0
144
7.0
126
6.0
108
5.0
90
Zona objetivo
4.0
72
3.0
54
2.0
36
Zona de hipoglucemia
1.0
18
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Días
Mayor variabilidad GPA = Mayor riesgo de hipoglucemias
Adapted from Kovatchev et al. Diabetes Care 2006;29:2433–8
Hypothetical patient
GPA (mg/dL)
GPA (mmol/L)
12.0
EL CONTROL GLUCÉMICO EN
DOS DIMENSIONES
- -
+ +
-
HbA1c
-
VG (SD)
CONCLUSIONES FINALES

La HbA1c sigue siendo la medida estándar para valorar el control glucémico
promedio, pero no aporta toda la información

La Variabilidad Glucémica aparece cada vez más como un factor de riesgo
independiente para el desarrollo de las complicaciones cardiovasculares que
tanto inciden en la mortalidad de estos pacientes.

Parecería necesario combinar la HbA1c con medidas de Variabilidad Glucémica
para disponer de toda la información sobre el control glucémico y sobre el riesgo
de complicaciones a largo plazo .

Los datos de Variabilidad Glucémica aportan criterios objetivables que permiten
establecer categorias de pacientes en la toma de decisiones ante las nuevas y
complejas propuestas terapeúticas.
Hba1c plotted against # SMBG/ Day
13
12
HbA1c %
11
10
R² = 0,3411
9
8
7
6
0,0
2,0
4,0
6,0
# SMBG/Day
8,0
10,0
HbA1c vs Frecuencia de GC
Data From 378 People On Pumps
12
Atlanta Diabetes Associates study
11
HbA1c
10
9
ADA:
< 7%%
8
7
AACE:
< 6.5%
6
5
4
0
2
4
6
8
10
SMBG Frequency (BG per day)
P. Davidson et al: Diabetes 53 (suppl 2): abstract 430-P, 2004
12
14
Limitación de la medición
capilar convencional
17
Valor de Glucosa
mml/l
14
11
8
Valores de
referencia
6
3
0
Medición capilar
convencional
Bolus de insulina
8:30
13:30
18:00
23:00
Limitación de la medición
capilar convencional
Valores de Glucosa
mml/l
17
14
11
8
Valores de
referencia
6
3
0
Medición capilar
convencional
Medición del Sensor
Bolus de Insulina
8:30
12:00
16:00
22:30
QUÉ ES GCMS
La Monitorización Continua de Glucosa (CGM) es una herramienta para medir
la Variabilidad Glucémica
(dirección, magnitud, duración frecuencia y fluctuación de los niveles de glucosa
en sangre)
DeVries J H Diabetes 2013;62:1405-1408
RT-CGM ayuda a detectar y corregir muchas formas de VG:
Ejemplo
Niña, 10 años, HbA1c = 8.2%, ISCI
315 mg%
293 mg%
Glycemia
129 mg%
0h
87mg%
50 mg%
67 mg%
2
4
143 mg%
78 mg%
6
8
10
12
14
16
18
20
22
24
Picos Posprandiales en niños
56 jóvenes con diabetes mellitus tipo1
• 11.6 ± 4.6 años
• HbA1c 7’7 +/- 1’4 %
• 75% con ISCI
<180
10%
>300
46%
180-240
18%
241-300
26%
Boland et al, Diabetes Care 24: 1858, 2001
The evidence about Retrospective CGM in children
Retrospective CGM reveals profound
post-prandial hyperglycemia
Retrospective CGM reveals frequent
nocturnal hypoglycemia
56 children with T1D on MDI or CSII with HbA1c 7.7% ±1.4 and near target pre-meal glucose; R-CGM for 3 days
Boland E, et al. Diabetes Care. 2001 Nov;24(11):1858-62.
The evidence about Retrospective CGM in children
Retrospective CGM identifies
significantly more glycemic
excursions than SMBG
(especially in the night)
Retrospective CGM is an useful
tool to address the therapeutic
modifications
47 children with T1D on MDI or CSII; R-CGM vs SMBG for 3 days
Kaufman F, et. al. Diabetes Care. 2001;24(12):2030 – 2034.
Sistema de Monitorización
Continua de Glucosa
Líquido Intersticial refleja glucosa en plasma
Glucosa en líquido
intersticial (G2) es casi
siempre comparable con
la glucosa sangre (G1)
Retraso= 5-10 minutos
El sensor es menos seguro
cuando la glucosa en
sangre sube o baja
rápidamente
(2-4
mg%/min)
Plasma (V1)
(V2)
Rebrin, Kerstin, Garry M. Steil, William P. Van Antwerp and John J. Mastrototaro. Subcutaneous glucose predicts plasma glucose
independent of insulin: implications for continuous monitoring. Am. J. Physiol. 277 (Endocrinol. Metab. 40): E561–E571, 1999
Rebrin K, Steil GM. Diabetes Technol Ther. 2000;2: 461–72; Mazze RS et al. Diabetes 2007; 56 (Suppl. 1), A107
La glucemia varía continuamente en niños
Niños sin Diabetes
Niños con Diabetes
El acceso del paciente a la medición en tiempo REAL y a las alarmas nos
facilita la posibilidad de que intervenga y que por lo tanto reduzca la
variabilidad glucémica y que consiga mejorar su control.
CGMS reduce la Variabilidad Glucémica
15 pacientes
CGMS cerrado durante los primeros 50 días seguido de
CGMS abierto en los siguientes 44 días
Blinded
Open
8,91
9
8
7,23
hrs/day 7
6,38 6,16
6
5
4,75
4,57
4
3
2
2,62
2,06
1,53
1,52
1
0
40-55
56-80
81-140
141-240
blood sugar
241-400
¿Cual es el sentido de comprender la
Variabilidad Glucémica?
“...las diferentes estrategias terapeuticas actualmente en uso
deberían ser evaluadas tanto por su capacidad de disminuir la
HbA1c como por su potencial para minimizar las excursiones
glucémicas”
“.... Un mayor uso de CGMS en tiempo real en la práctica
clínica nos proporcionaria una buena herramienta para
minimizar la variabilidad glucémica y el estress oxidativo”
Brownlee M, Hirsch IB: JAMA: 295:1707, 2006
®
MiniMed
640G + MCG
•
•
VEO / LG
640G / PLG
¿Qué pacientes pueden obtener un
mayor beneficio del uso de CGMS?
 Pacientes con Hipoglucemias inadvertidas,
nocturnas o graves
 Pacientes que presentan gran variabilidad del
control glucémico independientemente de su
HbA1C
 Pacientes con niveles de HbA1C
persistentemente elevados a pesar de MDI o ISCI
y realizar un correcto control de su GC
Estado actual y recomendaciones sobre la utilización de los sistemas de monitorización continua de glucosa
en niños y adolescentes con diabetes mellitus tipo 1
M. Torres Lacruz y grupo de Trabajo de Diabetes Pediátrica de la Sociedad Española de Endocrinología
Pediátrica. Anales de Pediatría 2011
CGMS (otras indicaciones)
 Valorar el perfil glucémico antes de iniciar terapia con ISCI
 Evaluación y ajuste de las pautas de tratamiento intensivo
 Miedo a las hipoglucemias que impide conseguir un óptimo
control glucémico
 Discrepancias entre HbA1C y la Glucemia Capilar
 Pacientes con complicaciones derivadas de la diabetes
 Como herramienta diagnóstica para conocer el impacto de la
dieta y del ejercicio sobre el perfil glucémico
Estado actual y recomendaciones sobre la utilización de los sistemas de monitorización continua de glucosa
en niños y adolescentes con diabetes mellitus tipo 1
M. Torres Lacruz y grupo de Trabajo de Diabetes Pediátrica de la Sociedad Española de Endocrinología
Pediátrica. Anales de Pediatría 2011
Tratamiento de niños
y adolescentes con
bombas de insulina
ISCI
en Pediatría
Grupos por edades
• Lactantes
• Niños pequeños (2-6 años)
• Prepúberes
• Púberes y Adolescentes
ISCI
enPediatría
Pediatría
ISCI en
Lactantes
• Totalmente dependientes
• Pesos bajos / Manejo de dosis muy pequeñas
(la posibilidad de obstrucción y/o burbujas es mayor)
• Dificultades en la inserción del catéter
– Escaso panículo adiposo
– Incontinencia de esfínteres
• Gran variabilidad glucémica
– Importante sensibilidad a la insulina
– Ingesta de alimentos muy variable
– Frecuentes procesos infecciosos intercurrentes
• Evitar Hipoglucemias
– Desarrollo neuronal y sináptico importante
• Manejo de periodos en guardería
• Evitar la sobreprotección
ISCI
en Pediatría
Niños (2-6 años)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Manejo de dosis pequeñas
Desarrollo sináptico importante
Importante sensibilidad a la insulina
Fenómeno del atardecer
Ingesta de media mañana fuera de casa
Ingesta de alimentos muy variable
Procesos infecciosos intercurrentes
Manejo de periodos en el colegio
Ejercicio impredecible
Instruir a maestros y cuidadores
Iniciar implicación (punción capilar, alimentos
desaconsejados, identificación de hipoglucemias)
ISCI
en Pediatría
Prepúberes
•
•
•
•
•
•
•
•
Dosis mayores
Fin del desarrollo neurológico
Ingesta de alimentos muy variable
Procesos infecciosos intercurrentes
Manejo de periodos en el colegio/excursiones
Ejercicio impredecible
Días muy distintos
Parte activa de su tratamiento (autoanálisis, inyección
supervisada, suplementos pre ejercicio)
• Entendimiento de los beneficios de un buen control
metabólico
• Importancia de su participación en actividades con amigos y
compañeros.
ISCI
en Pediatría
Púberes y Adolescentes
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Importantes cambios (físicos, psicológicos)
Aumento de la resistencia a la insulina
Fenómeno del alba marcado
Necesidad de independencia
Modificar el patrón de relación profesional
Manejo de periodos en el colegio/excursiones
Ejercicio programado
Implicarlo en la toma de decisiones
Negociar objetivos
Nunca dejar de apoyar y supervisar
Inicio de Terapia con Bomba
1. Tras CAD y UCI con perfusión IV de Insulina
2. Tras varios días de MDI
3. Bomba al inicio
• Dosis (0,4-0,7 U/kg/día)
• 40-50% Con Insulina Lenta o Análogo de Insulina Lenta
• 50-60% en Bolos de Análogos de Insulina Rápida
 12 kg  6-8 Unidades/día
 40-50% en Basal  3-4 Unidades/día en 1-2 dosis (DILUIDA)
 50-60% en Bolos  3-4 bolos de 1-2 UI (DILUIDAS)
Inicio de Terapia con Bomba
• Dosis (0,4-0,7 U/kg/día)
• Reducción de la dosis inicial 25-30%
• 40-50% en Perfusión Basal




12 kg  6-8 Unidades/día
Reducción del 25-30%  5 Unidades/día
40-50% en Perfusión Basal  2.5 Unidades/día (0.1 U/h)
50-60% en Bolos
 3-5 Unidades/día
Basales
• Una o dos basales de inicio
• Preferiblemente bajas
• Ampliar a 3-4 tramos en los días siguientes
si fuera conveniente
– Fenómeno del atardecer ( necesidades d Insulina en tarde y noche)
– Mayor sensibilidad durante la mañana ( necesidades d Insulina)
• Enseñar a parar la perfusión si glucemias bajas
• Evitar Hipoglucemias
• Oscilaciones de 0.025-0.05 UI/h
Bolos
• Cantidades muy pequeñas
• Preferiblemente
 cuadrados
 multibolo
 duales
•
•
•
•
•
Ratios muy bajos (<0.5)
Diferentes Ratios
Adaptar las Raciones a su forma de comer
FS grandes 150-200 mg
Hacer estimación en hoja de tratamiento y recomendador
de bolo y comparar
• Bolo corrector sólo si glucemias>250-300
Fiebre e Hiperglucemia
• Aumentar el nº de controles de GC
• Determinar Cuerpos Cetónicos
•  Basal Temporal y corregir con Bolos (a/d)
 Fiebre de 37º-39º  TB en un 20-50%
 Fiebre de 39º-40º  TB en un 50-80%
 Corticoides:  TB en función de tipo y dosis
• No dejar de poner insulina aunque no coma
 Asegurar ingesta de líquidos (HdC si Cetonemia +)
C3
68
C4
69
Vómitos e Hipoglucemia
• Aumentar el nº de controles de GC
•  Basal Temporal y corregir con Bolos
(si hiperglucemia)
• Si hipoglucemia
– Tratarla
– Basal Temporal 30-60 m al 0%
– Valorar minidosis de Glucagón
– Si mantiene vómitos valorar derivación
Basales
age group 2-6 year
• Calcular por MDI
• Una o dos basales de inicio. Preferiblemente bajas
 Fenómeno del atardecer ( necesidades d Insulina en tarde y noche)
 Mayor sensibilidad durante la mañana ( necesidades d Insulina)
• Ampliar a 3-4 tramos en los días siguientes según GC
• Evitar Hipoglucemias
• Oscilaciones de 0.05-0.10 UI/h
Bolos
• Cantidades pequeñas
• Preferiblemente
 cuadrados
 multibolo
 duales
•
•
•
•
Ratios bajos (0.5-0.7)
Diferentes Ratios
Adaptar las Raciones a su forma de comer
FS grandes 150 mg
Casos Clínicos
Mañana por la tarde tenemos una comunión/cumple
¿Qué tipo de Bolo utilizaremos?
 Si sólo va a estar picoteando continuamente pequeñas
cantidades: bolo ampliado o multionda
 Si va a comer sentado con tres plantos y postre : Bolo
multionda o dual 50% 15 min antes de comenzar a comer y el
otro 50% en 2-4 horas (incrementar la dosis en 10-15% si
proteínas y 15-20% si grasas)
 Es conveniente ver el control postprandial a las dos horas de
iniciar el bolo antes de comer y también el efecto de la rama
ampliada.
¿QUE HACER EN LA PISCINA
O EN LA PLAYA?
Recipiente aislante con:
•
•
•
•
Pluma de insulina/ agujas /glucómetro/tiras
Catéter repuesto /pinchador
Parches impermeables
Agua dulce/ jeringa.
Control GC y desconexión
tapón  bomba protegida del calor  no suspender
Si hace mucho calor: Cambiar insulina del reservorio a diario
Valorar ejercicio y ajuste de bolus y basales
temporales posteriores
DESCONEXIÓN DE BOMBA
• Menor de 2 horas
– Con actividad física: No hacer nada
– Sin actividad física: Bolo de la basal que no va a pasar
• Mayor de 2 horas (piscina / playa)
– Fragmentar la basal que debe pasar en periodos de 2 horas
y ponerlos en forma de bolos cada 2 horas
– Si no se lleva la bomba, poner bolos de insulina con plumas
precargadas cada 3-4 horas
EJERCICIO INESPERADO
Control de GC y aportar HdC de absorción rápida
 Menor de 2 horas
• Suspender ISCI
 Mayor de 2 horas
• Pautar Basal Temporal 50-70% hasta 2 horas después
• GC tras ejercicio
• Valorar la ingesta de HdC previamente y durante el ejercicio
COLEGIO
• Es importante que los cuidadores/profesores conozcan los síntomas
de hipoglucemia y darles pautas claras de actuación (parar bomba,
retirar catéter, administrar HdC)
• En caso de hiperglucemias, supervisar el estado del catéter y avisar
a los padres si no se han dado instrucciones de cómo corregirlas
• Se debe facilitar un listado de alimentos con las equivalencias en
HdC y adaptar el menú escolar con el número de raciones que toma
habitualmente si se queda en el comedor
• En caso de duda comunicación con niño/educador
HOSPITALIZACIÓN PROGRAMADA
• Informe médico y tfno del Equipo Diabetológico
• SI nuevo, bien colocado, apósitos de reserva y en lugar
que no interfiera
• Mantener TB aunque el paciente esté en ayunas
• Control de GC cada 4 horas
–  Basal Temporal ± 20% si GC >200 mg/dl
–  Basal Temporal ± 20% si GC <100 mg/dl
• Si Hospitalización imprevista o procedimiento con
Anestesia General, mantener ISCI sólo si el Servicio
receptor está experimentado con esta tecnología
• No suspender ISCI hasta que se haya instaurado MDI
Basal
• Reducir 15-20% la dosis de Insulina Lenta si MDI previa
• Programar perfil adaptado a edad y necesidades
(CGMS previo o  nº de controles de GC previamente)
• Mayor necesidad de insulina en la 2ª parte dela noche
(Fenómeno del Alba)
• No fenómeno del atardecer
• Menos necesidades por la mañana
Bolos
•
•
•
•
Ratios mayores: 0.7-1.2
FS: 1700/DTI
Bolos simples y duales
En comidas que no se conocen previamente
• Pequeños bolos repetidos calculando los HdC
• Bolos ampliados
• En bodas, comuniones o comidas prolongadas
• Bolo dual o multionda
• Bolo ampliado
COLEGIO
• A partir de los 8-9 años los niños pueden manejar la
bomba y el recomendador de bolo con seguridad
• En caso de duda comunicación
• Se debe facilitar un listado de alimentos con las
equivalencias en HdC y adaptar el menú escolar con el
número de raciones que toma habitualmente si se
queda en el comedor
EJERCICIO/DEPORTE INESPERADO
• Desconexión Total durante el ejercicio
• GC 70-150
• GC>150
• GC<70
Bolo del 50% de la TB que correspondería
Bolo del 70% de la TB que correspondería
No poner Bolo
• No desconexión
• GC 70-150
• GC>150
• GC<70
Ingesta 1R +  Basal en un 50%
 Basal en un 30%
Ingesta 2R + Basal  en un 70-80%
EJERCICIO PROGRAMADO CON DESCONEXIÓN
• Desconexión Total durante el ejercicio
• Reducción previa de la Basal 1-2 horas antes
• Bolo antes de desconexión del 20-50% (según GC) de la Basal
que corresponde a la desconexión
•
Comprobar GC tras el ejercicio y ajustar
• Si tendencia a Hipoglucemia  TB 20-30% de 2-4 horas
• Si el ejercicio es esporádico e intenso  TB 8 horas
• La hiperglucemia postejercicio intenso dura 1-1.5 horas y luego
se produce tendencia a hiperglucemia ¡¡Cuidado con su
corrección!!
¿Cómo resolvemos la hiperglucemia postejercicio y la
hipoglucemia que tiene a las 3:00 h AM?




Poner bolo 50%
Pautar TB durante las próximas 4-6 horas 20-30%
Realizar control glucémico al acostarse
Si glucemias de 100 mg/dl o menos valorar suplementos
sobre todo antes de dormir.
Basal
• Reducir 15-20% la dosis de Insulina Lenta si MDI previa
• Programar perfil adaptado a edad y necesidades
(CGMS previo o  nº de controles de GC previamente)
• Mayor necesidad de insulina en la 2ª parte dela noche
(Fenómeno del Alba)
• También por la tarde (pero menos que el niño pequeño)
• Menos necesidades por la mañana
• ≠ Patrones: días de regla; fin de semana
Bolos
•
•
•
•
Ratios mayores: 0.7-1.2
FS: 1700/DTI
Bolos simples y duales
En comidas que no se conocen previamente
• Pequeños bolos repetidos calculando los HdC
• Bolos ampliados
• En bodas, comuniones o comidas prolongadas
• Bolo dual o multionda
• Bolo ampliado
SALIDAS NOCTURNAS
• Cenar bien antes de salir
• GC antes de acostarse y al levantarse
• Valorar ingerir HdC de absorción lenta
dependiendo del control glucémico
• Valorar bajar la basal 50% si ejercicio físico
importante
Salidas nocturnas SIN alcohol
 GC<100 mg/dl
• Tomar 2 R +  Basal resto noche y mañana +control GC a las 4 horas
 GC entre 100-180 mg/dl
• Tomar 1 R +  Basal resto noche +control GC a las 6 horas
 GC entre 180-250 mg/dl
• Tomar ½ R +  Basal resto noche +control GC a las 6 horas
 GC>250 mg/dl
• Revisar SI y Bomba. Si todo bien, BC hasta 200 y GC a las 2 horas. Si no
está bien, medir CC y actuar en consecuencia
Salidas nocturnas CON alcohol
Si se ha tomado alcohol, se incrementa el riesgo de
hipoglucemia por lo que los niveles de GC para tomar
HdC serán más altos
 GC<120 mg/dl
• Tomar 2 R + Basal al 50% resto noche +control GC a las 4 horas
 GC entre 120-250 mg/dl
• Tomar 1 R + Basal al 60-70% resto noche +control GC a las 4 horas
 GC>250 mg/dl
• Revisar SI y Bomba. Medir cetonemia. Si todo bien, BC hasta 200 y GC a las
2 horas. Valorar aportar HdC sin BC o Temporal Basal más baja
EJERCICIO
•
•
•
•
•
•
Es conveniente realizar controles de GC antes, durante y después de cada tipo de
ejercicio para conocer cómo reacciona el niño con diabetes
En cualquier actividad que se realice en las 2 horas siguientes al bolo de una comida,
este debe ajustarse de un 25-75% a la baja según el ejercicio que se realice
Pueden configurarse distintos patrones para los días con y sin ejercicio y manejar
bolos en cada situación
El ejercicio físico continuado durante varias horas puede manejarse mejor sin
desconectar bomba. Configurar basal al 20-70% según paciente y tipo de ejercicio
antes de iniciar el ejercicio y durante él. Aportar HdC de acción rápida cada 1-3
horas. Al terminar, Basal Temporal reducida las 6 horas siguientes. Se recomienda
ingestión de HdC complejos con proteínas en los 90 m siguientes.
Para prevenir la hiperglucemia postejercicio si este es anaeróbico puede pautarse un
bolo del 50% del Bolo Corrector
Cuidado con la corrección de la hiperglucemia postejercicio (en comidas) por la
tendencia a hipoglucemia posterior (BC 50% de la basal perdida y Reducir Basal
Temporal las siguientes 4-6 horas)
Los domingos se levanta mucho más tarde
¿Qué hacemos?
2º Patrón : Hacer controles
0:00-3:00
3:00-7:00
7:00-12:00
12:00-18:00
18:00-0:00
0,4ui
0,5ui
0,2ui
0,5ui
0.3ui Total 11,5
• Si deporte el sábado intenso la noche del domingo valorar
modificar basal nocturna hasta las 3:00
• Al cambiar el patrón hay que ajustar los bolos
CASO CLÍNICO
DEPORTE/EJERCICIO
ANTECEDENTES
• Carlos, de 12 años, utiliza bomba de insulina desde hace 3 años.
• Mantiene buen control glucémico, si bien, en la última visita la HbA1c fue 8,1%.
• Realiza unos 6 controles glucémicos al día, antes y 2 horas después de cada
comida.
• Suele presentar unas 3-4 hipoglucemias a la semana, la mayor parte de ellas en las
horas posteriores al ejercicio físico.
• Es un niño muy activo. Juega a todas horas. Además juega a fútbol con el equipo de
su pueblo. Entrena 3 veces a la semana, de 18h a 19h30’, y tiene partido los fines de
semana (siempre a horas diferentes).
ALIMENTACIÓN HABITUAL
Desayuno (7h30’): 1 taza de leche con 45g de cereales de chocolate
A media mañana (11h): Bocadillo de 60g de pan con jamón o queso. 1 brick de zumo
sin azúcar añadido.
Comida (14h): Macarrones (200g peso cocido) con salsa de tomate, 130g de pollo
rebozado y una manzana.
Merienda (17h30’): Bocadillo con 2 rebanadas de pan de molde y mermelada light.
Cena (21h): verdura con 200g de patata, una tortilla y un flan
CASO CLÍNICO
DEPORTE/EJERCICIO
PROBLEMA
1. Los martes tiene clase de gimnasia en el colegio, de 10h a 11h de la mañana.
2. Además, por la tarde tiene entrenamiento de fútbol de 18h a 19h30’.
¿Qué modificaciones de la basal o de los bolos recomendarías para cada situación?
Programa los eventos de salud que consideres necesarios.
SOLUCIÓN
1. Clase de gimnasia en el colegio
- No modificar bolo
- No modificar basal
- Suplemento de HC según glucemia previa
2. Entrenamiento de 18h a 19h30’
- Reducción bolo merienda 20%
- Pautar dosis basal temporal reducida 50% de 17h a 18h.
- Pasar un bolo equivalente al 50% de la TB de 18h a 19h45’ (0,5u).
- Desconexión de 18h a 19h45’.
- Corrección si hiperglucemia post-ejercicio, con reducción del 50% (ejercicio tipo 2)
- Aconsejable valorar cuerpos cetónicos.
- Pautar dosis basal temporal reducida 10-20% de19h30’ hasta las 21h30’
- Valorar reducción bolo de la cena
CASO CLÍNICO
DEPORTE/EJERCICIO
PROBLEMA
Este sábado tiene partido de fútbol a las 17h. Normalmente Carlos suele llegar al
partido con glucemias inferiores a 150mg/dl. Toma una barrita de cereales antes del
partido, pero su glucemia después del partido siempre esta por encima de 200mg/dl.
¿Qué modificaciones de la basal o de los bolos recomendarías para cada situación?
Programa los eventos de salud que consideres necesarios.
SOLUCIÓN
-
No reducción bolo de la comida.
Pautar dosis basal temporal reducida 50% de 15h30’ a 16h30’ (inicio calentamiento).
Pasar un bolo equivalente al 50% de la TB de 16h30 a 18h (aprox 0,7u).
Control de glucemia antes del partido. Si valor <120mg/dl aportar 10-20g de HC.
Desconexión de la bomba.
A media parte, realizar control de GC y pasar bolo con el 50% de la TB de 18h a 19h (0,3u)
Corrección si hiperglucemia post-ejercicio, con reducción del 50%
Aconsejable valorar cuerpos cetónicos.
Pautar dosis basal temporal reducida 10-20% de 19h hasta las 21h
Valorar reducción bolo de la cena y/o dosis TB reducida 10% de 21h a 7h
CASO CLÍNICO
DESCONEXIONES
Fenómeno del alba: Subir basal 50 %:
0, 65 + 50% = 0,95 U /h
09:00-15:00: Disminuir un 30%:
0,65 – 30% = 0,45 U/h
Fenómeno del atardecer: Subir basal 20%:
0,8 u/h
Macarena 13 años
Necesidades de insulina: 16.5 UI/día
16,5 U/ 24 h = 0,68 U
Tramos de 0,65 UI/hora
9
10
11
12
13
14
MdÑ
22
23
16
18
19
1
2
3
20
0,8
comi
24
17
0,65
0,45
21
15
Mrd
4
5
0,65
cena
6
7
8
0,95U
desy
CASO CLÍNICO
DESCONEXIONES
Macarena se va ha pasar a MDI durante tres días
para hacer un curso de buceo.
Pasar a pauta alternativa con Lantus
0.45 x 7 = 3.15
0.65 x 8 = 5.20
0,80 x 4 = 3.20
0.95 x 5 = 4.75
Total =
16,20
+25%= 20.05 = 20 UI de Lantus