rEVIStA PErUANA dE MEdIcINA ExPErIMENtAL y SALUd PÚBLIcA
Anuncio
ISSN 1726-4634 Contenido Recursos humanos en salud 298, 323, 327 Trabajadores de nivel intermedio 308 Salud mental 277 Obesidad en niños 222 • • • • Indicadores nutricionales 210 Actividad antimicrobiana 237 Mosquiteros 228 Apolipoproteínas 247 • • • • Adulto mayor 256 Remodelación miocárdica 264 Investigación traslacional 288 Educación médica 337 revista peruana de medicina experimental y salud pÚblica volumen 28 nÚmero 2 abril - junio 2011 Editorial • Recursos Humanos en Salud....................................................................................................................................................................................... 173 • La agenda nacional de investigación en recursos humanos en salud: generando evidencias para mejorar las competencias en el sector salud.. .. 175 Artículos de Investigación Oferta y demanda de médicos especialistas en los establecimientos de salud del Ministerio de Salud: brechas a nivel nacional, por regiones y tipo de especialidad................................................................................................................................................................................................... 177 • Proyección de trabajo en el interior del país y factores asociados en médicos recién colegiados de Lima, Perú 2010. Percy Mayta-Tristán, Christian R. Mejia, Pedro Riega-Lopez, Leonardo Rojas-Mezarina, Margarita Posso, Edward Mezones-Holguín................... 186 • Oferta y demanda de campos de práctica clínica para la formación de pregrado de estudiantes de ciencias de la salud en el Perú, 2005-2009.. .. 194 • Nivel de conocimientos sobre emergencias médicas en estudiantes de medicina de universidades peruanas.. ....................................................... 202 • Diseño del Monitoreo Nacional de Indicadores Nutricionales (MONIN), Perú 2007-2010.......................................................................................... 210 • Prevalencia de sobrepeso y obesidad en niños menores de cinco años en el Perú 2007-2010................................................................................. 222 • Posesión, retención y uso de mosquiteros tratados con insecticidas de larga duración luego de un año de su distribución en Loreto, Perú............ 228 • Estudio de actinomicetos marinos aislados de la costa central del Perú y su actividad antibacteriana frente a Staphylococcus aureus meticilina resistentes y Enterococcus faecalis vancomicina resistentes............................................................................................................................. 237 • Factores de riesgo cardiovascular y perfil apolipoprotéico en un grupo de adultos atendidos en un centro público de salud del estado Carabobo, Venezuela........................................................................................................................................................................................................... 247 • Diagnóstico de problemas relacionados con medicamentos en adultos mayores al momento de ser hospitalizados................................................ 256 • El aumento de la expresión del ARNm de la enzima convertidora de angiotensina I homóloga (ECA-2) inducido por atorvastatina se asocia a menor fibrosis e hipertrofia ventricular izquierda en un modelo de cardiomiopatía diabética................................................................................... 264 • Seroprevalencia de leptospirosis en Puente Piedra, Lima en el año 2006.................................................................................................................. 273 • Salud mental en médicos que realizan el servicio rural, urbano-marginal en salud en el Perú: Un estudio de línea base......................................... 277 • Espondilitis tuberculosa en adultos: revisión de una serie de casos en un hospital de tercer nivel, Lima-Perú.......................................................... 282 • VOLUMEN 28 NÚmero 2 ABRIL - JUNIO 2011 VOLUMEN 28 NÚmero 2 ABRIL - JUNIO 2011 • • • • revista peruana de medicina experimental y salud pública Simposio: Recursos Humanos en Salud • Alianza mundial en pro del personal sanitario: aumentando el impulso para el desarrollo de personal de la salud. .................................................. 298 • Trabajadores de salud de nivel intermedio: un recurso prometedor............................................................................................................................ 308 • Superando el obstáculo de la implementación: poniendo en acción las herramientas para la promoción de recursos humanos en salud................ 316 • Estrategias para aumentar el impacto de la investigación sobre recursos humanos para la salud en la elaboración de políticas............................. 323 • Abordando la crisis de los Recursos Humanos para la Salud: ¿hasta dónde hemos llegado? ¿Qué podemos esperar lograr al 2015?................... 327 Sección especial Profesionales de la salud para el nuevo siglo: transformando la educación para fortalecer los sistemas de salud en un mundo interdependiente.. 337 Remuneraciones, beneficios e incentivos laborales percibidos por trabajadores del sector salud en el Perú: análisis comparativo entre el Ministerio de Salud y la Seguridad Social.................................................................................................................................................................... 342 • Experiencia del Ministerio de Salud en la implementación de las brigadas de médicos especialistas en las zonas de Aseguramiento Universal en Perú, 2009-2010................................................................................................................................................................................................ 352 • Plansalud: Plan sectorial concertado y descentralizado para el desarrollo de capacidades en salud, Perú 2010 – 2014.......................................... 362 • Proceso de construcción de la agenda nacional de investigación sobre Recursos Humanos en Salud (RHUS) en el Perú, 2011-2014................... 372 • • Reporte de Caso Tiroiditis autoinmune inducida por interferón en pacientes con infección por virus de la hepatitis C. Reporte de caso.............................................. 382 • Personalidades Destacadas de la Salud Pública en el Perú • Germán Battistini Moore (1916-2010).......................................................................................................................................................................... 385 Galería Fotográfica • Recursos humanos en salud: una mirada al interior del Perú...................................................................................................................................... 388 Cartas al editor Intención en la modalidad de titulación de internos de medicina en el Perú 2010....................................................................................................... 390 ¿Por qué las intervenciones efectivas de supervivencia infantil no llegan a los que más necesitan?......................................................................... 392 Investigación: de pasatiempo a trabajo........................................................................................................................................................................ 394 Vulnerabilidad sísmica hospitalaria: experiencias del Hospital Regional de Ica a cuatro años del desastre............................................................... 395 La desnutrición en la niñez en el Perú: factores condicionantes y tendencia.............................................................................................................. 396 Repensando la educación de los profesionales de salud del siglo XXI: cambios y acciones en un mundo global..................................................... 398 • • • • • • revista peruana de medicina experimental y salud pÚblica Revisión • La investigación traslacional y su aporte para la toma de decisiones en políticas de salud........................................................................................ 288 Revista indizada en: Instituto Nacional de Salud Calle Cápac Yupanqui 1400, Lima 11, Perú Telf.: (511) 617 6200 anexo 2122 - Fax: (511) 471-0179 Correo electrónico: [email protected] Página web: www.ins.gob.pe/rpmesp LIMA, PERÚ Zarela Solís Vásquez Dialogo con gestante ashaninka. Centro de Salud Mazamari. Satipo Junin. Roberto Quispe Centro Nacional de Salud Intercultural (CENSI) Instituto Nacional de Salud. INSTITUTO NACIONAL DE SALUD REVISTA PERUANA DE MEDICINA EXPERIMENTAL Y SALUD PÚBLICA Volumen 28 Número 2 Abril – Junio 2011 Director Zuño Burstein Alva Instituto Nacional de Salud Editor General César Cabezas Sánchez Instituto Nacional de Salud Editor Científico Alonso Soto Tarazona Editor Adjunto Pedro Cabrera Julca Hospital Nacional Hipólito Unanue Instituto Nacional de Salud Comité Editor Walter H. Curioso Claudio F. Lanata Lely Solari Zerpa Fabián Fiestas Saldarriaga Edward Mezones Holguín Percy Mayta-Tristán Alfredo Guillén Oneeglio J. Jaime Miranda Javier Vargas Herrera Universidad Peruana Cayetano Heredia Universidad Peruana Cayetano Heredia Universidad Nacional Federico Villarreal Instituto de Investigación Nutricional Instituto Nacional de Salud Universidad Peruana Cayetano Heredia Instituto Nacional de Salud Universidad Peruana de Ciencias Aplicadas Universidad Nacional Mayor de San Marcos Oswaldo Salaverry García Instituto Nacional de Salud Consejo Consultivo Werner Apt Baruch Eduardo Gotuzzo Herencia Wilmer Marquiño Quezada Javier Arias-Stella Humberto Guerra Allison David A. More Federico Augustowski Roger Guerra-García Sergio Muñoz Navarro Alessandro Bartoloni Heinner Guio Chunga César Náquira Velarde William Checkley Luis Haro García Oscar Pamo Reyna Heriberto Fernández Daniel Haro Haro Bertha Pareja Pareja Carlos Franco-Paredes Gilberto Henostroza Haro Sergio Recuenco Cabrera Héctor H. García Adrián V. Hernández Alfonso J. Rodríguez-Morales Patricia J. García Jay Kaufmann Trenton K. Ruebush Uriel García Cáceres Michael Knipper Enrique Schisterman Robert H. Gilman V. Alberto Laguna-Torres Sonya Shin Roger Glass Andrés G. Lescano Aníbal Velásquez Valdivia Gustavo Gonzáles Rengifo Alejandro Llanos-Cuentas Armando Yarlequé Chocas Universidad de Chile Santiago, Chile Academia Nacional de Medicina Lima, Perú Universidad de Buenos Aires Buenos Aires, Argentina Universita’ di Firenze Firenze, Italia Johns Hopkins University Baltimore, Maryland, USA Universidad Austral de Chile Valdivia, Chile Emory University Atlanta, Georgia, USA Instituto Nacional de Ciencias Neurológicas Lima, Perú Universidad Peruana Cayetano Heredia Lima, Perú. Academia Nacional de Medicina Lima, Perú Johns Hopkins University Baltimore, Maryland, USA. National Institutes of Health Bethesda, Maryland, USA. Universidad Peruana Cayetano Heredia Lima, Perú. Coordinación Administrativa José Villegas Ortega Instituto Nacional de Salud Universidad Peruana Cayetano Heredia Lima, Perú. Universidad Peruana Cayetano Heredia Lima, Perú. Academia Nacional de Ciencias Lima, Perú. Universidad Nacional Mayor de San Marcos Lima, Perú. Universidad Nacional Autónoma de México México DF, México Academia Peruana de Cirugía Lima, Perú. Universidad Peruana Cayetano Heredia Lima, Perú. Universidad Nacional Mayor de San Marcos Lima, Perú. Universidad Peruana Cayetano Heredia Lima, Perú. Cleveland Clinic Ohio, USA. Center for Control Disease Prevention Atlanta, USA Universidad Central de Venezuela Caracas, Venezuela Mcgill University Montreal, Quebec, Canada U.S. Agency for International Development, Washington DC, USA. Justus Liebig University Giessen Giessen, Germany National Institutes of Health Bethesda, Maryland, USA. United States Naval Medical Research Center Detachment, Lima, Perú United States Naval Medical Research Center Detachment, Lima, Perú. Universidad Peruana Cayetano Heredia Lima, Perú. Instituto Nacional de Salud Imperial College of London London, England Pan American Health Organization Washington DC, USA. Instituto Nacional de Salud Lima, Perú Distribución Graciela Rengifo García Organización Panamericana de la Salud San José, Costa Rica. Harvard University Boston, Massachusetts, USA. Universidad Nacional Mayor de San Marcos Lima, Perú. Universidad Nacional Mayor de San Marcos Lima, Perú Asistente Editorial Bertha Huarez Sosa Instituto Nacional de Salud Corrección de Estilo Daniel Cárdenas Rojas Instituto Nacional de Salud La Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública (Rev Peru Med Exp Salud Publica) es el órgano oficial de difusión científica del Instituto Nacional de Salud (INS), Lima, Perú; es una publicación de periodicidad trimestral y tiene como objetivo la publicación de la producción científica en el contexto biomédico social, especialmente los aportes prácticos con el fin de contribuir a mejorar la situación de salud del país y de la región, además, propicia el intercambio con entidades similares en el Perú y en el extranjero, a fin de promover el avance y la aplicación de la investigación y la experiencia científica en salud. La Revista recibe contribuciones inéditas como artículos originales, de revisión, comunicaciones cortas, reportes de caso, galerías fotográficas o cartas al editor, las cuales son revisadas por expertos (pares) nacionales como extranjeros que han publicado investigaciones similares previamente, estos opinan en forma anónima sobre la calidad y validez de sus resultados, el número de revisores depende del tipo de artículo, solo se publican aquellos artículos con comentarios favorables y que han resuelto las observaciones enviadas. El tiempo de revisión demora en la mayoría de los casos entre 2 a 4 meses según la celeridad de los revisores y autores. La Revista no se hace responsable de las opiniones vertidas por los autores de los artículos publicados. Todos los derechos quedan reservados por el Instituto Nacional de Salud. Cualquier publicación, difusión o distribución de la información presentada queda autorizada siempre y cuando se cite la fuente de origen. La Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública está indizada o resumida en: Academic Search Complete: AGORA: DOAJ: HINARI: IMBIOMED: LATINDEX : LILACS: LIPECS: MedicLatina: MEDLINE: OARE: RedALyC: REPIDISCA: SISBIB-UNMSM: SciELO Perú: SciELO Salud Pública: SCOPUS: Grupo EBSCO Access to Global Online Research in Agriculture Directory of Open Access Journal Health Internet Network Access to Research Initiative Índice Mexicano de Revistas Biomédicas Latinoamericanas IndexCopernicus: Index Copernicus International. Sistema Regional de Información en Línea para Revistas Científicas en América Latina, El Caribe, España y Portugal. Literatura Latinoamericana en Ciencias de la Salud Literatura Peruana en Ciencias de la Salud Grupo EBSCO Index Medicus / U.S. National Library of Medicine Online Access to Research in the Environment Red de revistas Científicas de América Latina y El Caribe, España y Portugal Red Panamericana de Información en Salud Ambiental Sistema de Bibliotecas Online de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos Scientific Electronic Library Online Scientific Electronic Library Online Salud Publica - Bireme, Brasil. Database of Abstracts and Citations for Scholarly Journal Articles. Se distribuye gratuitamente y por canje, además, está disponible a texto completo en: http://www.ins.gob.pe/rpmesp © Copyright 2011 INS-PERÚ Depósito Legal 2000-2856 ISSN Versión impresa: ISSN Versión electrónica: 1726-4634 1726-4642 Traducción: Alex Quistberg Apoyo Secretarial: Olga Otarola Luna Diseño y diagramación: Segundo E. Moreno Pacheco Tiraje: 1000 ejemplares Impreso en Punto y Grafía s.a.c. Junio 2011 Dirección: Instituto Nacional de Salud Cápac Yupanqui 1400. Lima 11, Perú. Teléfono: (511) 617-6200 anexo 2122 Correo electrónico: [email protected] Página web: www.ins.gob.pe/rpmesp Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 169-72. CONTENIDO / CONTENTS VOLUMEN 28 NÚMERO 2 ABRIL – JUNIO 2011 VOLUME 28 NUMBER 2 APRIL – JUNE 2011 Editorial / Editorial • Recursos Humanos en Salud Human Resources for Health Alonso Soto....................................................................................................................................................... 173 • La agenda nacional de investigación en recursos humanos en salud: generando evidencias para mejorar las competencias en el sector salud. National agenda for research in human resources for health: generating evidence for improving the health sector competences. Martín Yagui, Javier Vargas............................................................................................................................... 175 Artículos de Investigación / Research Papers • Oferta y demanda de médicos especialistas en los establecimientos de salud del Ministerio de Salud: brechas a nivel nacional, por regiones y tipo de especialidad. Supply and demand of medical specialists in the health facilities of the ministry of health: national, regional and by type of specialty gaps. Leslie Zevallos, Reyna Pastor, Betsy Moscoso................................................................................................. 177 • Proyección de trabajo en el interior del país y factores asociados en médicos recién colegiados de Lima, Perú 2010. Labor projection in the countryside and associated factors in newly collegiated physicians in Lima, Peru 2010. • • Percy Mayta-Tristán, Christian R. Mejia, Pedro Riega-Lopez, Leonardo Rojas-Mezarina, Margarita Posso, Edward Mezones-Holguín................................................................................................................................. 186 Oferta y demanda de campos de práctica clínica para la formación de pregrado de estudiantes de ciencias de la salud en el Perú, 2005-2009. Supply and demand of clinical practice fields for training undergraduate health sciences students in Peru, 2005-2009. Javier Alva, George Verastegui, Edgar Velasquez, Reyna Pastor, Betsy Moscoso.......................................... 194 Nivel de conocimientos sobre emergencias médicas en estudiantes de medicina de universidades peruanas. Level of knowledge in medical emergencies among medical students of peruvian universities. Christian R. Mejía, Claudia Quezada-Osoria, Cinthya Moras-Ventocilla, Kelly Quinto-Porras, Carlos Ascencios-Oyarce.........................................................................................................................................................202 • Diseño del Monitoreo Nacional de Indicadores Nutricionales (MONIN), Perú 2007-2010. Design of the National Suveillance of Nutritional Indicators (MONIN), Peru 2007-2010. • Prevalencia de sobrepeso y obesidad en niños menores de cinco años en el Perú 2007-2010. Prevalence of overwight and obesity among children under five years in Peru 2007-2010. • Posesión, retención y uso de mosquiteros tratados con insecticidas de larga duración luego de un año de su distribución en Loreto, Perú. Long-lasting insecticide treated bednets ownership, retention and usage one year after their distribution in Loreto, Peru. Miguel Campos-Sánchez, Rita Ricaldi-Sueldo, Marianella Miranda-Cuadros, Equipo MONIN........................ 210 Jaime Pajuelo-Ramírez, Marianella Miranda-Cuadros, Miguel Campos–Sánchez, José Sánchez–Abanto..... 222 Angel Rosas-Aguirre, Mitchel Guzmán-Guzmán, Diamantina Moreno-Gutierrez, Hugo Rodriguez-Ferrucci, Daniel Vargas-Pacherrez, Ysabel Acuña-González.......................................................................................... 228 169 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 169-72. • • • • Estudio de actinomicetos marinos aislados de la costa central del Perú y su actividad antibacteriana frente a Staphylococcus aureus meticilina resistentes y Enterococcus faecalis vancomicina resistentes. Study of marine actinomycetes isolated from the central coast of Peru and their antibacterial activity against methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) and vancomycin-resistant Enterococcus faecalis (VRE). Jorge León, Juan José Aponte, Rosario Rojas, D´Lourdes Cuadra, Nathaly Ayala, Gloria Tomás, Marco Guerrero............................................................................................................................................................ 237 Factores de riesgo cardiovascular y perfil apolipoprotéico en un grupo de adultos atendidos en un centro público de salud del estado Carabobo, Venezuela. Cardiovascular risk factors and apoliproteic profile in a group of adults treated in a public health center in Carabobo state, Venezuela. Nelina Ruiz, Valerie Castillo, Francys Colina, Milagros Espinoza, Ulises Leal, Julio César Gonzalez............. 247 Diagnóstico de problemas relacionados con medicamentos en adultos mayores al momento de ser hospitalizados. Diagnosis of drug-related problems in elderly patient at the time of hospitalization. Teodoro J. Oscanoa........................................................................................................................................... 256 El aumento de la expresión del ARNm de la enzima convertidora de angiotensina I homóloga (ECA-2) inducido por atorvastatina se asocia a menor fibrosis e hipertrofia ventricular izquierda en un modelo de cardiomiopatía diabética. Atorvastatin induced increase in the expression of homologous angiotensin I converting enzyme (ACE2) mRNA is associated to decreased fibrosis and decreased left ventricular hypertrophy in a model of diabetic cardiomyopathy. Cristian Aguilar, Freddy Ventura, Luis Rodríguez-Delfín................................................................................... 264 • Seroprevalencia de leptospirosis en Puente Piedra, Lima en el año 2006. Seroprevalence of leptospirosis in Puente Piedra, Lima, in 2006. • Salud mental en médicos que realizan el servicio rural, urbano-marginal en salud en el Perú: Un estudio de línea base. Mental health in physicians doing the rural and suburban health service in Peru: A baseline study. • James A. Platts-Mills, Patrick LaRochelle, Kalina Campos, Joseph M. Vinetz, Eduardo Gotuzzo, Jessica N. Ricaldi................................................................................................................................................................ 273 Edén Galán-Rodas, Juan Antonio Gálvez-Buccollini, Favio Vega-Galdós, Jorge Osada, Daisy GuerreroPadilla, Johann Vega-Dienstmaier, Lety Talledo, Manuel Catacora, Fabián Fiestas......................................... 277 Espondilitis tuberculosa en adultos: revisión de una serie de casos en un hospital de tercer nivel, Lima-Perú. Tuberculous spondylitis in adults: a case series from a reference hospital in Lima, Peru. Manuel Castillo Angeles, Celso de la Cruz Luque, Henry Zelada, Ana Rosa Vilela-Sangay, Frine Samalvides, Germán Málaga......................................................................................................................................... 282 Revisión / Review • La investigación traslacional y su aporte para la toma de decisiones en políticas de salud. Translational research and its contribution to the decision making process in health policies. Báltica Cabieses, Manuel A. Espinoza.............................................................................................................. 288 Simposio: Recursos Humanos en Salud / Symposium: Human Resources in Health • 170 Alianza mundial en pro del personal sanitario: aumentando el impulso para el desarrollo de personal de la salud. Global Health Workforce Alliance: Increasing the momentum for health workforce development. Muhammad Afzal, Giorgio Cometto, Ellen Rosskam, Mubashar Sheikh........................................................... 298 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 169-72. • Trabajadores de salud de nivel intermedio: un recurso prometedor. Mid-level health providers: A promising resource. • Superando el obstáculo de la implementación: poniendo en acción las herramientas para la promoción de recursos humanos en salud. Overcoming the hurdle of implementation: putting human resources for health tools into action. • • Andrew Brown, Giorgio Cometto, Amelia Cumbi, Helen de Pinho, Francis Kamwendo, Uta Lehmann, Willy McCourt, Barbara McPake, George Pariyo, David Sanders; HRH Exchange of the Global Health Workforce Alliance)............................................................................................................................................................. 308 James A. McCaffery........................................................................................................................................... 316 Estrategias para aumentar el impacto de la investigación sobre recursos humanos para la salud en la elaboración de políticas. Strategies for increasing the impact of research on human resources for health policy development. Taghreed Adam, Abdul Ghaffar.......................................................................................................................... 323 Abordando la crisis de los Recursos Humanos para la Salud: ¿hasta dónde hemos llegado? ¿Qué podemos esperar lograr al 2015? Addressing the human resources for health HRH crisis in countries: how far have we gone? What can we expect to achieve by 2015? Manuel M. Dayrit, Carmen Dolea, Norbert Dreesch.......................................................................................... 327 Sección especial / Special Section • Profesionales de la salud para el nuevo siglo: transformando la educación para fortalecer los sistemas de salud en un mundo interdependiente. Health professionals for a new century: transforming education to strengthen healthsystems in an interdependent world. Julio Frenk, Lincoln Chen, Zulfiqar A Bhutta, Jordan Cohen, Nigel Crisp, Timothy Evans, Harvey Fineberg, Patricia J. García, Yang Ke, Patrick Kelley, Barry Kistnasamy, Afaf Meleis, David Naylor, Ariel Pablos-Mendez, Srinath Reddy, Susan Scrimshaw, Jaime Sepulveda, David Serwadda, Huda Zurayk............................. 337 • Remuneraciones, beneficios e incentivos laborales percibidos por trabajadores del sector salud en el Perú: análisis comparativo entre el Ministerio de Salud y la Seguridad Social. Remunerations, benefits and labor incentives perceived by the health care workers in Peru: an analysis comparing the ministry of health and the social insurance, 2009. • • • Karim Pardo, Marcelino Andia, Amado Rodriguez, Walter Pérez, Betsy Moscoso............................................ 342 Experiencia del Ministerio de Salud en la implementación de las brigadas de médicos especialistas en las zonas de Aseguramiento Universal en Perú, 2009-2010. Implementation of medical specialists brigades in the areas of universal health coverage: the Peruvian ministry of health experience, 2009-2010. Violeta Barzola-Cordero, Ena Llamosas, Ciro Echegaray, María Cuzco, Felipe Peralta................................... 352 Plansalud: Plan sectorial concertado y descentralizado para el desarrollo de capacidades en salud, Perú 2010 – 2014. Plansalud: Decentralized and agreed sector plan for the capacity development in health, Peru 2010 – 2014. Lizardo Huamán-Angulo, Lindaura Liendo-Lucano, Manuel Nuñez-Vergara; Equipo Técnico de la DGGDRH....... 362 Proceso de construcción de la agenda nacional de investigación sobre Recursos Humanos en Salud (RHUS) en el Perú, 2011-2014. Process of construction of the national research agenda on human resources for health in Peru, 2011-2014 Maricela Curisinche Rojas, Martín Yagui Moscoso, Teresa Castilla Vicente, César Cabezas Sánchez, Giovanni Escalante Guzmán, María Casas Sulca, Jorge Lucero........................................................................... 372 171 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 169-72. Reporte de Caso / Case Report • Tiroiditis autoinmune inducida por interferón en pacientes con infección por virus de la hepatitis C. Reporte de caso. Interferon-induced autoimmune thyroiditis in a patient with hepatitis C virus infection. José L. Pinto, Miguel E. Pinto............................................................................................................................ 381 Personalidades Destacadas de la Salud Pública en el Perú / Great Personalities of Public Health in Peru • Germán Battistini Moore (1916-2010). Germán Battistini Moore (1916-2010). Zuño Burstein A................................................................................................................................................. 384 Galería Fotográfica / Picture Gallery • Recursos humanos en salud: una mirada al interior del Perú. Human resources for health: a view inside Peru. Oswaldo Salaverry............................................................................................................................................. 387 Cartas al editor / Letters to editor • Edén Galán-Rodas, Cristian Díaz-Vélez, Christian R. Mejia............................................................................. 389 • ¿Por qué las intervenciones efectivas de supervivencia infantil no llegan a los que más necesitan? Why do effective interventions to improve childhood survival not reach those most who need them? • Investigación: de pasatiempo a trabajo. Research: from hobby to job. • Vulnerabilidad sísmica hospitalaria: experiencias del Hospital Regional de Ica a cuatro años del desastre. Hospital earthquake vulnerability: Experiences from the hospital regional de Ica within four years from the disaster. Anibal Velásquez............................................................................................................................................... 391 Jorge Osada, Mario Ponce................................................................................................................................ 393 Reneé Pereyra-Elías, Carmen Cecilia Elías-Barrera, Nelson Morales-Soto..................................................... 394 • La desnutrición en la niñez en el Perú: factores condicionantes y tendencia. Childhood malnutrition in Peru: conditioning factors and trends. • Repensando la educación de los profesionales de salud del siglo XXI: cambios y acciones en un mundo global Rethinking the education of XXI century health professionals: Changes and actions in a global world. • 172 Intención en la modalidad de titulación de internos de medicina en el Perú 2010. Intention in modality of titulation among last year medical students in Peru, 2010. Wilfredo Gutiérrez.............................................................................................................................................. 395 Patricia J. García............................................................................................................................................... 397 Instrucciones para la presentación de artículos a la Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública................................................................................................................................400 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 173-4. EDITORIAL RECURSOS HUMANOS EN SALUD [HUMAN RESOURCES FOR HEALTH] Alonso Soto1,a,b El mundo enfrenta una crisis de recursos humanos en salud, la cual afecta particularmente a países en vías de desarrollo. De acuerdo al Informe sobre la salud en el mundo del 2006 (1), existe un grupo de 57 países, la mayoría de ellos africanos, con deficiencias críticas en la cantidad de personal de salud. El Perú posee el triste privilegio de ser el único país sudamericano considerado en este grupo. La salud, pese a ser un derecho fundamental desde el punto de vista constitucional, es todavía un logro difícil de cristalizar para nuestra población. Y, en contraste con el crecimiento económico evidenciado en nuestro país en las últimas décadas, aún somos testigos de una gran carga de enfermedad ligada con la pobreza y condiciones sanitarias no justificables. Si bien es cierto que la infraestructura, disponibilidad de insumos y accesibilidad a los servicios de salud y fármacos son componentes fundamentales para brindar una atención sanitaria adecuada, el recurso humano en salud sigue siendo un elemento de extraordinaria importancia para garantizar una atención de calidad. Lamentablemente, este ha sido un aspecto generalmente poco considerado. Los salarios insuficientes, las condiciones laborales inapropiadas, la falta de acceso a la información, corrupción y la falta de reconocimiento, son factores que inciden en la motivación de muchos trabajadores. Esta preocupante realidad es abordada como eje temático de este número de la RPMESP. Como primer punto, la formación de trabajadores de salud debe evolucionar paralelamente a los cambios del nuevo siglo. Así, la proliferación de facultades de medicina sin una regulación apropiada es un problema que se ve agravado por la oferta insuficiente de campos clínicos, como se presenta en el artículo de Alva et al (2). Ello debe implicar un reenfoque de la formación en el pregrado, que enfatice el cambio de un paradigma hospitalario y curativo hacia un enfoque multidisciplinario y preventivo con un aprendizaje orientado a la formación de agentes de cambio. Estos aspectos son motivo de una propuesta de diversos líderes mundiales presentada en la sección especial de este número (3). Otro aspecto importante es la migración del personal de salud, un tema de interés especial para nosotros, pues es un factor de capital importancia en la crisis de recursos humanos en salud el cual es abordado en el artículo presentado por Mayta-Tristán et al (4). Esta situación se ve agravada por factores como los ya mencionados de salarios deficientes e inequitativos. El escaso porcentaje presupuestal asignado al sector salud contribuye en definitiva a la persistencia de esta situación. Igualmente, la carencia de incentivos a aquellos profesionales con mayores grados académicos o producción científica, así como la imposibilidad de poder obtener una compensación por la dedicación al trabajo en investigación, son elementos adicionales que contribuyen a la falta de motivación en el personal dedicado a la salud. Pese al panorama poco alentador expuesto, se debe rescatar el hecho de afrontar el problema a través de iniciativas a nivel mundial como la Alianza Mundial en pro del personal Sanitario, cuyas propuestas son expuestas en el artículo de Afzal et al (5). Entre ellas, una de las alternativas que pueden cubrir al menos parcialmente el vacío de personal especializado la constituye los modelos de personal de “nivel intermedio” abordado en el artículo de Brown et al (6), es decir, trabajadores que se entrenan en condiciones de salud relevantes para su entorno sin tener una formación sanitaria altamente especializada. Una mirada crítica a las acciones desarrolladas y ejemplos motivadores que pueden representar alternativas de solución son expuestos por Dayrit et al (7) . Debemos resaltar el esfuerzo de la Dirección General de Gestión del Desarrollo de los Recursos Humanos, MINSA para contar con información de línea de base a nivel nacional expuesta en cuatro artículos originales de este número los cuales brindan información que, creemos, será valiosa para la toma informada de de- Hospital Nacional Hipólito Unanue, Lima, Perú. Editor Científico. Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública. b Médico internista. Doctor en Medicina. 1 a 173 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 173-4. cisiones basada en evidencias. Como ejemplo claro de las implicancias de ello, podemos citar la problemática de oferta de servicios de salud de especialistas demostrada en el artículo de Zevallos et al (8) que contrasta con la idea de un exceso de oferta de profesionales de salud percibida a partir de las conclusiones de un estudio publicado por la OMS en el 2008 (9). Por otro lado, no deben dejar de mencionarse los esfuerzos desarrollados por el Ministerio de Salud potenciando el servicio rural y urbano marginal, los que sin embargo deben ser reforzados con medidas orientadas a dar sostenibilidad al sistema y fomentar la retención profesional. La presencia de nuevas autoridades gubernamentales debe traducirse en un impulso para abordar este tema en su real magnitud y lograr establecer medidas efectivas y asignar los recursos necesarios que permitan la mejora en el sistema de salud, asegurando no solo la cobertura, sino la calidad de atención. El contar con recursos humanos con salarios apropiados, adecuadamente capacitados y motivados debe dejar de ser una utopía para empezar a convertirse en un eje central de cualquier programa de gobierno. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Organización Mundial de la Salud. El Informe sobre la salud en el mundo 2006 - Colaboremos por la salud. Ginebra: OMS;2006 Disponible en http://www.who.int/whr/2006/ whr06_es.pdf. 2. Alva J, Verastegui G, Velasquez E, Pastor R, Moscoso B. Oferta y demanda de campos de práctica clínica para Soto A la formación de pregrado de estudiantes de medicina de cienicas de la salud en el Perú, 2005-2009. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(2):194-201. 3. Frenk J, Chen L, Bhutta Z, Cohen J, Crisp N, Evans T, et al. Profesionales de la salud para el nuevo siglo: transformando la educación para fortalecer los sitemas de salud en un mundo interdependiente. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(2):337-41. 4. Mayta-Tristán P, Mejia C, Riega-Lopez P, Rojas Mezarina L, Posso M, Mezones-Holgín E. Proyección de trabajo en el interior del país y factores asociados en médicos recién colegiados de Lima, Perú 2010. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(2):186-93. 5. Afzal M, Cometto G, Rosskam E, Sheikh M. Alianza mundial en pro del personal sanitario: aumentando el impulso para el desarrollo de personal de la salud. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(2):298-307. 6. Brown A, Cometto G, Cumbi A, de Pinho H, Kamwendo F, Lehmann U, et al. Trabajadores de salud de nivel intermedio: un recurso prometedor. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(2):308-15. 7. Dayrit M, Dolea C, Dreesch N. Abordando la crisis de los Recursos Humanos para la Salud: ¿hasta dónde hemos llegado? ¿Qué podemos esperar lograr al 2015? Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(2):327-36. 8. Zevallos L, Pastor R, Moscoso B. Oferta y demanda de médicos especialistas en los establecimientos de salud del Ministerio de Salud: brechas a nivel nacional, por regiones y tipo de especialidad. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(2):177-85. 9. Urcullo G, Von Vacano J, Ricse C, Cid C. Health Worker Salaries and Benefits: Lessons from Bolivia, Peru and Chile. Final Report. Geneva: WHO; 2008. Disponible en http://www.who.int/alliance-hpsr/projects/alliancehpsr_healthworkersalaries_bitran_finalreport.pdf. Fecha de acceso 01/06/2011. Nota del Director: En este número de la Revista de Medicina Experimental y Salud Pública y de acuerdo con la programación temática anual comprometida con un año de anticipación, se presenta como tema principal ”Recursos Humanos en Salud”, habiéndose, para tal efecto, invitado con suficiente anticipación a expertos nacionales y extranjeros en esta importante materia y a todos aquellos profesionales del Sector Salud que tuvieran interés en participar mediante artículos en las diferentes secciones de nuestra Revista, acogiéndose y cumpliendo con las disposiciones reglamentarias y normas establecidas para su publicación. Respondieron a esta invitación destacadas personalidades, cuyos nombres han sido mencionados en el Editorial y que figuran con sus créditos y representatividad institucional en los diferentes artículos que han sido publicados en este número, habiendo sido traducidos al español (nuestro idioma oficial), cuando el caso lo requería. Es necesario destacar y agradecer la colaboración e interés de expertos extranjeros en publicar con nosotros, así como las contribuciones de investigadores de nuestro Instituto Nacional de Salud y de otras instituciones peruanas. Queda abierta la invitación para que, motivados por esta publicación, otros autores envíen sus artículos sobre este tema, para ser publicados en números posteriores de la Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Publica. Dr. Zuño Burstein Alva Director de la Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública. 174 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 175-6. EDITORIAL LA AGENDA NACIONAL DE INVESTIGACIÓN EN RECURSOS HUMANOS EN SALUD: GENERANDO EVIDENCIAS PARA MEJORAR LAS COMPETENCIAS EN EL SECTOR SALUD [NATIONAL AGENDA FOR RESEARCH IN HUMAN RESOURCES FOR HEALTH: GENERATING EVIDENCE FOR IMPROVING THE HEALTH SECTOR COMPETENCES] Martín Yagui 1,2,a,b, Javier Vargas 1,2,b La Organización Panamericana de la Salud y el Organismo Regional Andino de Salud reconocen que, en los últimos años, los países de la subregión andina han venido mostrando una creciente preocupación por el tema de los Recursos Humanos en Salud (RHUS), haciéndose esto visible en sus respectivas agendas (1) . De acuerdo con su análisis, los países de la región, enfrentan problemas de accesibilidad, cobertura y calidad de los servicios que se asocian con una inequidad en la disponibilidad y distribución de profesionales y técnicos de salud, así como, con la falta de adecuación de su formación a las necesidades sanitarias de la población. Por su parte, el Ministerio de Salud identificó cinco grupos de problemas en el campo de los RHUS: la desarticulación entre la formación y el campo laboral, la ausencia de rectoría en el campo de los RHUS, la precarización del empleo, la exigencia de mayor rendimiento del trabajador y el interés creciente del personal por su capacitación, en especial en el nivel del postgrado (2). La atención de estos problemas, incluyendo la verificación misma de su situación problemática, requiere de la producción de evidencias que permitan su caracterización y explicación para facilitar el proceso de toma de decisiones de todas las instancias involucradas. Atendiendo a la necesidad de mejorar la eficiencia en la asignación de recursos públicos para la ejecución de actividades de investigación en salud, el Instituto Nacional de Salud organizó y condujo el proceso de identificación de las prioridades nacionales de investigación en salud, Perú 2010 -2014 (3) y como resultado de dicho proceso se identificó como prioridad nacional a las “investigaciones para conocer los problemas de los recursos humanos en salud”. Tomando en cuenta que este resultado se obtuvo con el concurso de más de mil representantes del sector salud de todo el país, quienes participaron en 20 talleres regionales, un taller de análisis del Plan Nacional Concertado de Salud y, finalmente, un foro nacional, podemos afirmar que este resultado expresa un consenso de los actores que trabajan tanto en los ámbitos público como privado, regional como nacional, académico como ejecutivo del sector quienes perciben que existen brechas en el conocimiento que involucra a los RHUS, las cuales necesitan ser cubiertas para apoyar el proceso de toma de decisiones a favor de mejorar la gerencia de los servicios de salud. Luego de la identificación de las Prioridades Nacionales de Investigación en Salud, se procedió a la identificación de la Agenda Nacional o líneas de Investigación en RHUS, para ello se buscó responder a la siguiente interrogante: ¿Qué es lo que se requiere investigar a fin de lograr entender y solucionar la problemática de recursos humanos en salud y mejorar el desempeño del sistema de salud? La agenda nacional de investigación en recursos humanos ha definido treinta temas, que abordan desde la necesidad de articular la formación en pregrado con las necesidades sanitarias o la utilización de las tecnologías de información y comunicación en el proceso de enseñanza-aprendizaje, hasta el marco normativo vinculado a los RHUS, pasando por la evaluación del impacto económico y sanitario de la migración interna y externa de profesio- Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú. Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Perú. a Médico Patólogo Clínico; b Médico Epidemiólogo. 1 2 175 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 175-6. Yagui M & Vargas J nales y los factores asociados a su movilización, competencias docentes, necesidades formativas en el ámbito regional, la evaluación del impacto de las experiencias de especialización y formación en el postgrado o la formación de agentes comunitarios, los retos que plantea el aseguramiento universal, etc. En el presente número de la Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública, además de presentar la agenda de los temas de investigación relacionados con los RHUS, se presenta el proceso de construcción social que ha seguido su elaboración (4), porque consideramos que también se constituye en una oportunidad de aprendizaje en la perspectiva de fortalecer el desempeño del sistema de salud y de servir como referente nacional y regional para procesos análogos. La agenda de investigación en RHUS se propone como un eje articulador de las iniciativas de investigación y de la canalización de recursos públicos y privados de temas que estarán en la agenda sanitaria nacional en los siguientes años, tales como la descentralización de los servicios, el aseguramiento universal, el cumplimiento de los objetivos del milenio, etc., y el proceso de su elaboración, plantea desafíos para construir redes que faciliten el desarrollo de competencias en investigación y la gestión de la investigación en RHUS y que vinculen a los niveles locales y regionales como los establecimientos de salud y las Direcciones Regionales de Salud con los niveles nacionales como la Oficina General de Recursos Humanos del MINSA o el Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología. Creemos que la priorización de la investigación en RHUS es el inicio de un proceso de generación de conocimiento sobre la administración de los servicios de salud en todos sus niveles, enfatizando en el papel que cumplen las personas en su dinámica, lo cual que debe rendir sus frutos en el proceso de toma de decisiones basadas en la evidencia sobre los RHUS. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Organización Panamericana de la Salud. Plan Andino de Recursos Humanos en Salud. REMSAA XXIX/449. Bogotá: OPS; 2008. 2. Instituto de Desarrollo de Recursos Humanos en Salud. El Perú respondiendo a los desafíos de la década de los Recursos Humanos en Salud. 1ra edición. Serie Recursos Humanos en Salud No. 05, Lima: MINSA; 2006. 3. Caballero P, Yagui M, Espinoza M, Castilla T, Granados A, Velásquez A, et al. Prioridades Regionales y Nacionales de Investigación en Salud, Perú 2010 – 2014: Un proceso con enfoque participativo y descentralista. Rev Peru Med Exp Salud Pública. 2010; 27(3):398-410. 4. Curisinche M, Yagui M, Castilla T, Cabezas C, Escalante G, Casas M et al. Proceso de construcción de la agenda nacional de investigación sobre recursos humanos en salud (RHUS) en el Perú, 2011-2014. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(2):372-81. Visite los contenidos de la revista en: www.ins.gob.pe/rpmesp 176 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 177-85. artículo original OFERTA Y DEMANDA DE MÉDICOS ESPECIALISTAS EN LOS ESTABLECIMIENTOS DE SALUD DEL MINISTERIO DE SALUD: BRECHAS A NIVEL NACIONAL, POR REGIONES Y TIPO DE ESPECIALIDAD Leslie Zevallos1,a, Reyna Pastor2,b, Betsy Moscoso2,a RESUMEN Objetivos. Caracterizar la oferta, la demanda y la brecha de médicos especialistas en establecimientos del Ministerio de Salud del Perú a nivel nacional, regional y por tipo de especialidad. Materiales y métodos. Estudio descriptivo, observacional a través del cual se calculó la oferta de médicos especialistas utilizando fuentes secundarias del MINSA. El análisis de la demanda de médicos especialistas se basó en dos metodologías: necesidades de especialistas según la norma de categorización de los establecimientos de salud y según el perfil epidemiológico y demográfico. La diferencia aritmética entre la demanda calculada y la oferta fue el procedimiento utilizado para calcular la brecha de médicos especialistas. Resultados. El MINSA, a nivel nacional, tiene una oferta total de 6074 médicos especialistas de los cuales el 61,5% pertenecen a las especialidades clínicas, 33,2% a especialidades quirúrgicas, 4,9% a especialidades de apoyo al diagnóstico y tratamiento y 0,4% a las especialidades de salud pública. Según la norma de categorización existe una demanda total de 11 176 médicos especialistas y según el perfil epidemiológico y demográfico, de 11 738. Las brechas estimadas a nivel nacional son similares en ambos métodos, aunque difieren ampliamente en las regiones y por tipo de especialidad. A nivel de región, las brechas son mayores en Loreto, Piura, Puno y Madre de Dios cuando se usa la valoración del déficit en forma relativa a la oferta. En cuanto a especialidad, la brecha es mayor en las cuatro especialidades básicas: ginecología-obstetricia, pediatría, medicina interna y cirugía general. Conclusiones. Existe una gran brecha entre la oferta y la demanda de médicos especialistas a nivel nacional y regional que, de forma agregada, representa aproximadamente el 45% de la oferta actual, independientemente del método de estimación empleado. Palabras clave: Médicos; Recursos humanos; Equidad; Política de salud (fuente: DeCS BIREME). SUPPLY AND DEMAND OF MEDICAL SPECIALISTS IN THE HEALTH FACILITIES OF THE MINISTRY OF HEALTH: NATIONAL, REGIONAL AND BY TYPE OF SPECIALTY GAPS ABSTRACT Objectives. To characterize the supply, demand and the gap of medical specialists in facilities of the Ministry of Health of Peru (MINSA) at the national, regional and specialty type levels. Materials and methods. Observational, descriptive study through which we calculated the supply of medical specialists using secondary sources of MINSA. The analysis of the demand for medical specialists was based on two methodologies: the need for specialists according to the guidelines of classification of the health facilities and according to the epidemiological and demographic profile. The arithmetic difference between the estimated demand and the supply was the procedure used to calculate the gap of medical specialists. Results. The Ministry of Health has a total supply at the national level of 6,074 medical specialists of which 61.5% belong to the clinical specialties, 33.2% to the surgical specialties, 4.9% specialities related to aid to diagnosis and treatment and 0.4% to public health specialties. According to the categorization guideline there is a total demand of 11,176 medical specialists and according to the epidemiological and demographic profile of 11,738. The national estimated gaps found are similar in both methods, although they differ widely across regions and by type of specialty. At the regional level, the gaps are greater in Loreto, Piura, Puno and Madre de Dios when estimating the defficit in relation to the supply. Regarding the speciality, the gap is greater in the four basic specialties: gynecology and obstetrics, pediatrics, internal medicine and general surgery. Conclusions. There is a waid gap between supply and demand of medical specialists at the national and regional levels, as a whole representing approximately 45% of the current offer, regardless of the estimation method. Key words: Physicians; Human esources; Equity; Health policy (source: MeSH NLM). Facultad de Medicina, Universidad Científica del Sur. Lima, Perú. Observatorio de Recursos Humanos, Dirección General de Gestión del Desarrollo de los Recursos Humanos, Ministerio de Salud. Lima, Perú. a Médico; b Ingeniero Estadístico e Informático. 1 2 Recibido: 26-04-11 Aprobado: 01-06-11 177 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 177-85. INTRODUCCIÓN El objetivo de todo sistema de salud es preservar y mejorar la salud de la población y, para ello, debe cumplir las siguientes funciones: rectoría, financiamiento, provisión de servicios y creación de recursos humanos y físicos (1). Esta última función hace referencia a los insumos básicos que se requieren para la producción de servicios, especialmente los recursos humanos, la infraestructura y el equipamiento. El Estado es el principal responsable del adecuado desempeño del sistema de salud y en el Perú es el Ministerio de Salud (MINSA) el responsable de ello. El Perú posee un sistema de salud segmentado, por cuanto las funciones señaladas previamente son desarrolladas de manera autónoma y poco articulada por los subsectores público y privado. Todo esto se vuelve más complejo al identificar que dentro del subsector público, existen varios prestadores de servicios de salud que se financian por diferentes agentes y realizan la función de prestación de manera poco coordinada. El principal agente financiador de los servicios de salud lo constituyen los hogares (gasto de bolsillo), que representan el 34,2%, seguido por el gobierno con 30,7%, los empleadores representan el 30,5% y el 4,6% restante por cooperantes externos, donantes internos y otros. El financiamiento de los establecimientos de salud por parte del gobierno se canaliza por intermedio de diferentes entidades: para los establecimientos de salud del MINSA su financiamiento proviene del presupuesto asignado al MINSA y Regiones, para los establecimientos de salud de EsSalud en cambio proviene del presupuesto asignado al Ministerio de Trabajo y para los establecimientos de salud de la Sanidad de las Fuerzas Armadas y Policía Nacional proviene de los Ministerios de Defensa y del Interior (2). En cuanto a cobertura de seguros de salud el 64,7% de la población del país se encuentra afiliada a algún seguro de salud; de los cuales el 39,3% accede en mayor proporción al Seguro Integral de Salud, seguido de aquellos que acceden al Seguro Social EsSalud (20,7%) y a otros seguros (4,67%) que incluyen seguro privado de salud, seguro de las Fuerzas Armadas y Policiales, entre otros (3). En los últimos años, en el sector salud se han registrado diversas situaciones con repercusión en el incremento de la demanda de servicios de salud por parte de la población. En primer lugar, tenemos los cambios en la dinámica demográfica (4), que ha generado el cambio de las necesidades y demandas de la 178 Zevallos L et al. población. En segundo lugar, el acceso de la población al aseguramiento universal en salud (5). En tercer lugar, tenemos la fuerte inversión que se ha venido desarrollando en infraestructura y equipos (5), reflejado esto en construcción de nuevos establecimientos de salud o ampliación y mejoramiento de la capacidad resolutiva de los ya existentes. No obstante, la situación de los recursos humanos en salud no ha caminado a la par con estos cambios; si nos referimos solo al recurso humano médico especialista, contradictoriamente se observa que las plazas para la formación especializada (residentado) no han sufrido la misma variación con respecto al crecimiento y demanda de la población. Asimismo, la inversión que se viene realizando en hospitales no va de la mano con una política de incentivos que haga más atractiva las plazas para el médico especialista, esto se agrava al observar la oleada de inmigración de médicos que se viene registrando en los últimos años (6). Es por ello que determinar la oferta y demanda de servicios de salud y, en este caso de forma más específica las referidas a médicos especialistas, siempre es objeto de atención (7-9). Entre los métodos empleados para planificar recursos humanos en salud tenemos los que se basan en: a) la oferta, en la cual se estima el personal en el momento base y luego se realizan proyecciones; b) la demanda o utilización, en la cual se intenta confrontar la necesidad de médicos especialistas para satisfacer la demanda existente; c) la carencia, en la cual se intenta satisfacer las necesidades de atención de salud en términos de tasas de crecimiento de la población y d) benchmarking, con el cual se busca estándares o parámetros a imitar. En el Perú existen diferentes contribuciones e investigaciones previas relacionadas con el tema (6, 10-12). En todos los casos, el objetivo común de estos estudios ha sido proporcionar información concreta para la toma de decisiones y planificación en salud desde diversas perspectivas y metodologías, y en todos los casos el hallazgo central es repetitivo: en el marco de un entorno carente de gobernabilidad y regulación de formación y distribución de profesionales de la salud, entre ellos los médicos y especialistas o subespecialistas, determinado por un modelo de provisión de servicios no articulado, el gran perdedor es el potencial usuario de servicios preventivos, curativos o recuperativos en especial aquellos con mayor vulnerabilidad como son los pobres. Sin embargo, estos estudios previos, que documentan ampliamente la realidad del quehacer médico, son de tipo agregado a nivel nacional (por territorio o especialidad), solo exploran algunas regiones o subregiones y se limitan al uso de una sola metodología de valoración de las brechas cuando estas han sido valoradas. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 177-85. En consecuencia, existe la motivación y necesidad general, de identificar la necesidad de médicos especialistas para el MINSA y las direcciones regionales de salud, y confrontar estos hallazgos con rigurosidad desde más de un frente metodológico (13), con la finalidad de contar con insumos para la planificación de recursos humanos de salud. El objetivo principal de este estudio fue caracterizar la oferta y la demanda de especialistas de los establecimientos del MINSA y determinar la brecha (o necesidad por cobertura inadecuada) a nivel nacional, regional y por tipo genérico y específico de especialidad médica. MATERIALES Y MÉTODOS TIPO DE ESTUDIO Se realizó un estudio observacional descriptivo de tipo transversal dirigido a valorar la oferta, la demanda y la brecha de médicos especialistas a nivel nacional y por regiones. Fue ejecutado durante el año 2010 y auspiciado por la Dirección General de Gestión del Desarrollo de Recursos Humanos del MINSA a través del Observatorio de Recursos Humanos en Salud, bajo el nombre de “Recopilación, Procesamiento y Análisis de Información sobre la Necesidad de Médicos Especialistas para los Establecimientos de Salud del MINSA y las Regiones del Perú”, el estudio contó con autorización para su publicación por parte de la Dirección General de Recursos Humanos del MINSA. OFERTA DE ESPECIALISTAS Para determinar la oferta, la población objetivo a ser cuantificada y caracterizada está conformada por los médicos especialistas contratados y nombrados de todas las regiones del Perú. Para ello, se recurrió al Sistema de Planillas del MINSA y a la Cartera de Servicios de la Central Nacional de Referencias y Contrarreferencias. El sistema de Planillas reportó información sobre el número de médicos nombrados y contratados, por especialidad y por unidad ejecutora. A partir de este último dato fue factible identificar a qué región pertenecían los profesionales adscritos. La cartera de servicios de los establecimientos de salud de la región Lima proporcionó información sobre el número de especialistas de la Región Lima Metropolitana, Lima Provincias y el Callao. Se confeccionó una matriz de elaboración propia la cual fue remitida a cada Dirección de Salud (DISA) y Dirección Regional de Salud (DIRESA) para consignar la cantidad de médicos especialistas según sexo, rango de edad y tipo de vínculo laboral. Para el caso de cuatro DISA/DIRESA que no enviaron la información solicitada Brechas en oferta y demanda de médicos especialistas se acudió a la Base de Datos del Sistema de Monitoreo de la dotación de médicos especialistas del MINSA. DEMANDA DE ESPECIALISTAS Para determinar la demanda, se usan dos metodologías de estimación: la primera basada en la demanda de médicos según las normas de categorización y unidades productoras de servicios y la segunda basada en ajustes a la demanda de médicos especialistas según perfil epidemiológico y demográfico local regional. Los datos extraídos para su estimación dependían del tipo de metodología usada. Para estimar la demanda de médicos, según las normas de categorización y unidades productoras de servicio (UPS), se recurrió a la Norma Técnica 021/MINSA – DGSP V 01, denominada “Categoría de Establecimientos del Sector Salud”, y a la Información del Portal de transparencia del MINSA, específicamente el Registro Nacional de Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de Apoyo (RENAES). Con estas dos fuentes de datos se alcanzó el 100% de establecimientos de salud categorizados; pero solo fueron considerados los establecimientos de salud categorizados como I-4, II-1. II-2, III-1 y III-2. Adicionalmente, se solicitó a la Dirección General de Salud de las Personas, la relación de establecimientos de salud del MINSA por regiones y según la norma de categorización. Seguidamente, se tomó en cuenta el número de meses por año, días de atención por mes y horas de atención por día de cada tipo de UPS (consulta externa, emergencia, hospitalización y centro quirúrgico) y se estimó el número de médicos especialistas requeridos por tipo de especialidad y por tipo de UPS. A partir de dicha información, se elaboraron matrices que consignaron la necesidad mínima de médicos especialistas que cada establecimiento de salud debería tener según la categoría asignada y las unidades productoras de servicios de salud que deberían ofrecer a la población Para la estimación de la demanda según el perfil epidemiológico y demográfico, se pretendió inicialmente acceder a la base de datos del Formato HIS de las DISA y DIRESA y a la información sobre perfil epidemiológico y demográfico por regiones contenida en los documentos de análisis de situación de salud de cada una. Sin embargo, estas fuentes no contaban con información completa y actualizada, además que su confiabilidad era dudosa, es por ello que se optó por usar una metodología afín y que ha sido previamente probada en nuestro medio (12). Brevemente, esta metodología utilizó como punto de partida los datos disponibles del Sistema HIS (Health Information System) y de los egresos hospitalarios de la página Web del MINSA. Así, el número de atenciones HIS fueron reducidas a número de atendidos HIS tras considerar las 179 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 177-85. Zevallos L et al. la especialidad correspondiente. Para las especialidades se tuvo en cuenta la nomenclatura de especialidades médicas aprobadas por la Comisión Nacional de Residentado Médico. Adicionalmente, se tomó en cuenta en el cálculo, el número de consultas y su duración (obtenido a partir de consultas a sociedades médico científicas). Para los casos de hospitalización, solo se consideraron las diez primeras causas de cada departamento o región. Con estos parámetros se estimaron tres indicadores categorías de diagnóstico o paciente que sea “nuevo” frente a un “reingreso”. Al grupo resultante, se desestimó los atendidos por Medicina General y Odontología. Luego, considerando la fracción de médicos especialistas que deben tener puestos, centros de salud y hospitales, por la norma técnica, se estimó el número de atendidos por especialidades médicas. Finalmente, de acuerdo con la Clasificación internacional de enfermedades, décima versión (CIE-10) se relacionaron los daños o enfermedades con Tabla 1. Distribución de los especialistas médicos, por tipo agregado de especialidad y tipo específico de especialidad, en cuatro subagregados geográficos. Especialidad Clinica Pediatría Ginecoobstetricia Medicina Interna Psiquiatría Oncología Cardiología Neonatología Neumología Medicina Intensiva Gastroenterología Emergencias y Desastres Medicina Física y Rehabilitación Dermatología Neurología Endocrinología Medicina Familiar Infectología Reumatología Nefrología Hematología Geriatría Medicina Legal Inmunología Genética Quirúrgica Cirugía General Anestesiología Traumatología Oftalmología Otorrinolaringología Cirugía Pediátrica Neurocirugía Urología Cirugía Plástica Cirugía de Tórax y Cardiovascular Cirugía de Cabeza y Cuello Apoyo al diagnóstico Radiología Patología Clínica Anatomía Patológica Salud Pública Gestión/Administración en Salud Total 180 Nacional n (%) Lima Metropolitana n (%) Callao n (%) Lima Provincias Resto del Perú n (%) n (%) 911 770 515 202 130 124 121 121 109 107 96 77 74 67 59 53 52 47 46 25 18 8 5 1 (24,4) (20,6) (13,8) (5,4) (3,5) (3,3) (3,2) (3,2) (2,9) (2,9) (2,6) (2,1) (2,0) (1,8) (1,6) (1,4) (1,4) (1,3) (1,2) (0,7) (0,5) (0,2) (0,1) (0,0) 562 348 300 172 110 69 102 86 75 54 82 25 37 36 37 12 34 29 33 17 14 8 5 0 (61,7) (45,2) (58,3) (85,1) (84,6) (55,6) (84,3) (71,1) (68,8) (50,5) (85,4) (32,5) (50,0) (53,7) (62,7) (22,6) (65,4) (61,7) (71,7) (68,0) (77,8) (100,0) (100,0) (0,0) 56 45 30 5 4 10 0 9 4 10 6 35 7 9 7 2 5 4 1 2 0 0 0 0 (6,1) (5,8) (5,8) (2,5) (3,1) (8,1) (0,0) (7,4) (3,7) (9,3) (6,3) (45,5) (9,5) (13,4) (11,9) (3,8) (9,6) (8,5) (2,2) (8,0) (0,0) (0,0) (0,0) (0,0) 55 82 43 3 0 8 6 8 14 6 5 3 5 3 4 3 1 4 2 1 2 0 0 0 (6,0) (10,6) (8,3) (1,5) (0,0) (6,5) (5,0) (6,6) (12,8) (5,6) (5,2) (3,9) (6,8) (4,5) (6,8) (5,7) (1,9) (8,5) (4,3) (4,0) (11,1) (0,0) (0,0) (0,0) 238 295 142 22 16 37 13 18 16 37 3 14 25 19 11 36 12 10 10 5 2 0 0 1 (26,1) (38,3) (27,6) (10,9) (12,3) (29,8) (10,7) (14,9) (14,7) (34,6) (3,1) (18,2) (33,8) (28,4) (18,6) (67,9) (23,1) (21,3) (21,7) (20,0) (11,1) (0,0) (0,0) (100,0) 650 442 254 178 112 102 92 79 54 31 25 (32,2) (21,9) (12,6) (8,8) (5,5) (5,1) (4,6) (3,9) (2,7) (1,5) (1,2) 221 219 126 101 60 67 58 40 40 25 21 (34,0) (49,5) (49,6) (56,7) (53,6) (65,7) (63,0) (50,6) (74,1) (80,6) (84,0) 32 29 17 12 7 7 8 8 0 1 1 (4,9) (6,6) (6,7) (6,7) (6,3) (6,9) (8,7) (10,1) (0,0) (3,2) (4,0) 68 39 26 7 10 8 3 6 3 0 1 (10,5) (8,8) (10,2) (3,9) (8,9) (7,8) (3,3) (7,6) (5,6) (0,0) (4,0) 329 155 85 58 35 20 23 25 11 5 2 (50,6) (35,1) (33,5) (32,6) (31,3) (19,6) (25,0) (31,6) (20,4) (16,1) (8,0) 146 (49,5) 77 (26,1) 72 (24,4) 91 (62,3) 37 (48,1) 41 (56,9) 13 (8,9) 1 (1,3) 14 (19,4) 6 (4,1) 3 (3,9) 3 (4,2) 22 (100) 6 074 (100) 8 (36,4) 3 402 (56,0) 4 (18,2) 405 (6,7) 3 (13,6) 444 (7,3) 36 (24,7) 36 (46,8) 14 (19,4) 7 (31,8) 1 823 (30,0) Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 177-85. básicos: “Volumen de tiempo en la demanda en consulta externa por especialista en un determinado departa­mento o región”, “Volumen de tiempo en la demanda en hospitalización por especialista en el departa­mento o región y la “Oferta anual de un especialista en la especialidad” y cuyas aplicaciones han sido descritas previamente (12). Con estos insumos, se estimó el Número de Médicos por especialidad en la Demanda MINSA. Con todas estas consideraciones se alcanzó a estimar las atenciones relacionadas al 99,99% de enfermedades atendidas por médicos especialistas. El cálculo se repitió para las 25 regiones del país, considerando las 33 especialidades médicas. Se utilizó una matriz de elaboración propia para extraer y sistematizar los datos de estas fuentes. DETERMINACIÓN DE LA BRECHA Para determinar la brecha se estimó la diferencia aritmética simple entre lo estimado en la oferta y lo determinado por cada uno de los dos métodos de estimación de demanda. Esta diferencia se expresa a nivel nacional, por regiones y por tipos de especialidad médica agregada y específica. RESULTADOS OFERTA DE MÉDICOS ESPECIALISTAS En el Perú se tuvo una oferta total de 6074 médicos especialistas en el Ministerio de Salud para el año 2010. El 61,5% (3 738) pertenecen a las especialidades clínicas, el 33,2% (2 019) a las especialidades quirúrgicas, el 4,9% (295) a las especialidades de apoyo al diagnóstico y tratamiento y el 0,4% (22) a las especialidades consideradas por este estudio como de salud pública. Entre las especialidades con mayor oferta de médicos están Pediatría, Gineco-obstetricia, Cirugía, Medicina Interna y Anestesiología, concentrando entre ellas el 54% de los médicos especialistas. La región Lima Metropolitana concentra al 56% de los médicos especialistas. Las especialidades Medicina del Deporte, Medicina Ocupacional y del Medio Ambiente no presentan oferta de médicos especialistas según nuestra fuente de información. La información desagregada sobre oferta por tipo genérico y específico de Brechas en oferta y demanda de médicos especialistas especialidad, así como por agregados regionales y regiones específicas se muestra en la Tabla 1. DEMANDA DE MÉDICOS ESPECIALISTAS DE ACUERDO A NORMA DE CATEGORIZACIÓN Y UNIDADES PRODUCTORAS DE SERVICIOS DE SALUD (UPS) Para el año 2010, se contaba con un total con 7 421 establecimientos de salud en el MINSA, de los cuales, 4 341 pertenecían a la categoría I-1, 1593 a la categoría I-2, 879 a la categoría I-3, 318 a la categoría I-4, 75 a la categoría II-1, 30 a la categoría II-2, 20 a la categoría III-1 y 10 a la categoría III-2. Se encontraron 155 establecimientos de salud no categorizados. Para el nivel nacional se encontró una demanda total de 11 176 médicos especialistas, de los cuales 7 174 (64,2%) correspondían a las especialidades clínicas, 3 131 (28%) a las especialidades quirúrgicas, 737 (6,6%) a las especialidades de apoyo al diagnóstico y tratamiento y 134 (1,2%) a las especialidades consideradas de gestión y salud pública. Las especialidades con mayor demanda de médicos, según la norma de categorización de establecimientos de salud y Unidades Productoras de Servicios de Salud, son: Ginecoobstetricia con 15%, Pediatría con 15%, Cirugía General con 9% y Medicina Interna con 7%. DEMANDA DE MÉDICOS ESPECIALISTAS DE ACUERDO AL PERFIL EPIDEMIOLÓGICO Y DEMOGRÁFICO La demanda de médicos especialistas según el perfil epidemiológico y demográfico fue de 11738 médicos especialistas, de los cuales 8055 (68,6%) correspondían a las especialidades clínicas, 3253 (27,7%) a las especialidades quirúrgicas, 439 (3,7%) a las especialidades de apoyo al diagnóstico y tratamiento. Las especialidades con mayor demanda de médicos según el Perfil Epidemiológico fueron: Ginecoobstetricia con 17%, Pediatría con 13%, Cirugía General con 12% y Medicina Interna con 10%. Para efectos comparativos, se presenta la demanda estimada de acuerdo a las dos metodologías en la Tabla 2. Tabla 2. Demanda de médicos especialistas a nivel nacional según método usado. Tipo de especialista médico Especialidades clínicas Especialidades quirúrgicas Especialidades de apoyo Especialidades de salud pública Total Demanda de médicos especialistas Según perfil epidemiológico y demográfico % n % 64,2% 8 055 68,6% 28,0% 3 253 27,7% 6,6% 430 3,7% 1,2% 0 0,0% 11 738 100,0% 100,0% Según categorización n 7 174 3 131 737 134 11 176 181 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 177-85. Zevallos L et al. Tabla 3. Brechas de médicos especialistas en los establecimientos del Ministerio de Salud del Perú según especialidad agregada y método usado. Categoría de especialidades Especialidades clínicas Especialidades quirúrgicas Especialidades de apoyo Especialidades de salud pública Total Oferta 3 738 2 019 295 22 6 074 Demanda Método 1 Método 2 7 174 8 055 3 131 3 253 737 430 134 0 11 176 11 738 Brecha 1 n (%) -3 436 (67,3) -1 112 (21,8) -442 (8,7) -112 (2,2) -5 102 (100,0) Brecha 2 n (%) -4 317 (76,2) -1 234 (21,8) -135 (2,4) 22 (-0,4) -5 664 (100,0) Oferta: Total de médicos especialistas registrados contratados y nombrados. Método 1: Por norma de categorización. Método 2: Por perfil epidemiológico y demográfico Brecha 1: Diferencia entre oferta y demanda 1 Brecha 2: Diferencia entre oferta y demanda 2 BRECHA ENTRE LA OFERTA Y LA DEMANDA La Tabla 3 presenta las brechas agregadas por tipo de especialidad agregada y por método usado. Al analizar de forma específica por tipo de especialidad, se encuentra que las clásicas cuatro especialidades básicas son las que presentan mayor brecha de médicos especialistas en ambos métodos, agregándosele las especialidades de Medicina Familiar y Anestesiología en el caso del método por norma de categorización. En términos absolutos, por especialidad las brechas se mencionan a continuación. Por el método de Norma de categorización y en orden decreciente: Pediatría = -1067, Ginecoobstetricia = -1 035, Medicina Familiar y Comunitaria = -618, Medicina Interna = -597, Cirugía general = -441 y Anestesiología = -417. Por el método de perfil epidemiológico, y en términos absolutos, estas brechas son las siguientes: Ginecoobstetricia = -1 242, Pediatría = -758, Cirugía general = -747 y Medicina Interna = -695. De donde se aprecia que las especialidades con mayor brecha para ambas metodologías son: Ginecoobstetricia, Pediatría y Cirugía. En cuanto al análisis de brechas por regiones, y nuevamente en términos absolutos, las cinco regiones con mayores brechas de acuerdo al método basado en la norma de categorización son las siguientes en orden decreciente: Ancash = -643, La Libertad = -631, Cusco = -561, Lima Metropolitana = -477 y Junín = -473. Y para el análisis por perfil epidemiológico las cinco mayores brechas a nivel de región son las siguientes Lima Metropolitana = -1 367, La Libertad = -567, Lima Provincias = -426, Piura = -413 y Puno = -388. Se aprecia que las regiones con mayor brecha de médicos especialistas para ambas metodologías son: Cusco, La Libertad y Lima Metropolitana. La evaluación de la brecha en términos relativos, es decir si consideramos el número absoluto de 182 médicos especialistas faltantes respecto al número de médicos especialistas que actualmente existen, arroja por cada una de las regiones estudiadas, los datos reflejados en la Tabla 4, en donde se aprecia que, en contraste con las diferencias absolutas, la región Lima Metropolitana, Lima Provincias y Callao son las que presentan menor déficit relativo, mientras que el mayor se encuentra en Loreto, Piura, Puno y Madre de Dios a partir de las brechas estimadas por ambos métodos. DISCUSIÓN En el presente estudio hemos encontrado que existe una gran brecha entre la oferta y la demanda de médicos especialistas a nivel nacional y regional, que de forma agregada, representa aproximadamente el 45% del total necesario para cubrir toda la carencia actual, independientemente del método de estimación empleado. De forma consistente, las cuatro especialidades médicas tradicionalmente consideradas como básicas (medicina interna/familiar, pediatría, cirugía general y ginecoobstetricia) son las que exhiben mayor brecha de especialistas, siendo estas variables de acuerdo a la región estudiada. Estos resultados concuerdan con lo registrado en estudios nacionales y extranjeros (6,12,14-17); asimismo, se observa que la brecha de médicos especialistas es mayor en las regiones ubicadas en el quintil 1 y 2 de carencias (18); es decir, los más pobres tienen menor acceso a servicios especializados. Antes de discutir en extenso los hallazgos de este estudio, algunas de las principales limitaciones de este deben ser mencionadas para brindar elementos de juicio al lector. La principal es que este estudio se basa en fuentes de información secundaria y colección de datos de carácter agregado en muchas ocasiones, por lo que los sesgos de información (específicamente subreporte) Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 177-85. Brechas en oferta y demanda de médicos especialistas Tabla 4. Brechas y déficit relativo de médicos especialistas en los establecimientos del MINSA del Perú según método y región. Región Loreto Puno Piura Madre de Dios San Martín Ayacucho Cajamarca Ucayali Amazonas Ancash Cusco Junín Moquegua Huánuco La Libertad Apurimac Lambayeque Pasco Tumbes Arequipa Huancavelica Tacna Lima Provincias Ica Callao Lima Metropolitana Oferta 34 38 49 12 39 50 82 43 37 100 132 79 28 65 235 52 86 25 30 286 35 86 444 200 405 3 402 Brechas Método 1 Método 2 285 361 396 388 316 413 175 71 106 213 166 226 314 332 171 148 218 124 643 299 561 391 473 227 128 71 118 159 631 567 297 106 197 172 138 44 33 52 307 368 136 43 33 88 163 426 97 154 124 222 477 1 367 Déficit relativo Método 1 Método 2 838,2% 1 061,8% 1 042,1% 1 021,1% 644,9% 842,9% 1 458,3% 591,7% 271,8% 546,2% 332,0% 452,0% 382,9% 404,9% 397,7% 344,2% 589,2% 335,1% 643,0% 299,0% 425,0% 296,2% 598,7% 287,3% 457,1% 253,6% 181,5% 244,6% 268,5% 241,3% 571,2% 203,8% 229,1% 200,0% 552,0% 176,0% 110,0% 173,3% 107,3% 128,7% 388,6% 122,9% 38,4% 102,3% 36,7% 95,9% 48,5% 77,0% 30,6% 54,8% 14,0% 40,2% Nota: Las brechas son déficits (resta aritmética entra la oferta y la demanda), los déficits relativos son los porcentajes que representan las brechas respecto a la oferta existente. Método 1: según norma de categorización. Método 2: según de perfil epidemiológico y demográfico. deben ser tomados en cuenta. Adicionalmente, la naturaleza agregada de la información disponible debe llamar la atención sobre la verdadera distribución temporal y espacial de las unidades de estudio que eran de interés (en este caso los médicos especialistas cuando se estimaba la oferta). Otras limitaciones que merecen también atención fueron el uso de más de una fuente de datos para la estimación de oferta lo cual debe alertar sobre la diferente rigurosidad con la que se han generado los datos y la posible heterogeneidad introducida en los datos del estudio. De manera similar, los obstáculos administrativos, la falta de datos completos y actualizados o la poca importancia asignada a su generación por parte de las instituciones y autoridades consultadas, debe motivar la reflexión sobre la articulación entre disponer información para evaluación y planificación, contra el acceso transparente, no privilegiado y no exclusivo, esta misma situación se ha presentado en otros países de la región (13,14). Esto último motivó que la metodología de estimación de la demanda por el perfil epidemiológico se base largamente en supuestos teóricos en buena parte. A pesar de estas limitaciones, los hallazgos de este estudio son importantes pues revelan una realidad poco explorada. Si bien es cierto ya se habían hecho estudios previos sobre la cuantía de médicos y su situación en el contexto de nuestra realidad (10-12), esta no se había centrado en investigar las subespecialidades específicas y las brechas expresadas tanto en forma absoluta como relativa. En estos tiempos en los que los programas de formación académica a nivel de postgrado y pregrado están sujetos a revisión y auditoría constante para velar por sus altos estándares, debería también considerarse la oferta de estas especialidades, no solo de forma más descentralizada o con fines utilitarios, sino de manera más acorde con los requerimientos nacionales y regionales, sin poner en riesgo su calidad educativa y formativa. Otra notable contribución resta sobre el uso de dos metodologías que, desde diversos frentes y supuestos teóricos, han dado resultados que apuntan en la misma dirección: un déficit grueso y obvio de especialistas el cual debe ser cubierto. Todo indica que no es suficiente utilizar 183 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 177-85. una metodología única, ni estándares o parámetros internacionales para la valoración y planificación de recursos humanos en salud (14) y más bien el empleo comparativo de diversas metodologías permite un mejor análisis y enfoque de acciones. El uso conjunto de más de un método en forma paralela, definitivamente va a incrementar la sensibilidad sobre aquello que estamos investigando, aunque el costo puede venir a nivel específico cuando los dos métodos no concuerdan en sus hallazgos como hemos reportado. Por otra parte, aunque los resultados específicos a nivel regional son diferentes, no debemos olvidar que la gran mayoría de resultados presentados se expresan en forma absoluta y ello merece especial consideración al momento de su interpretación. Es por eso que proponemos, además, la valoración mediante el déficit relativo, con la cual se ha obtenido buena concordancia entre lo estimado por los dos métodos. Además de las consideraciones metodológicas mencionadas, también se pueden mencionar y discutir los hallazgos temáticos clave. Por ejemplo, resalta la carencia de especialistas en salud mental (19) en regiones como Ayacucho que largamente vive los estragos de la violencia política. De igual forma, es notoria la carencia de especialistas dermatólogos en áreas y regiones tropicales si consideramos el especial perfil de morbilidad que estos entornos poseen. Esto debe llamar la atención sobre carencias específicas de cada región no solo en términos cuantitativos, sino, nuevamente, también en función de la realidad social, demográfica y epidemiológica única de cada una. Similar a lo evidenciado en otro estudio (12), se encontró que más del 50% de la oferta de médicos especialistas se concentran en Lima Metropolitana, lo cual revela la centralización de los recursos humanos y la inequidad al acceso a los servicios de salud especializados por parte de la población, similares resultados se encontraron en otros estudios de la región (14,15). Los resultados hallados sobre la demanda según especialidades son similares a los registrados en otros estudios a pesar de emplear otras metodologías (14,16). Estudiar solo la presencia o ausencia de especialistas sería demasiado obtuso puesto que otros factores merecen ser considerados como determinantes o intermediarios. Entre estos podemos citar y proponer los siguientes: la jubilación de los especialistas, los motivos de referencias y contrarreferencias, la práctica de la telemedicina, las migraciones de profesionales dentro y fuera del territorio nacional, las acciones de las estrategias sanitarias nacionales, la conformación 184 Zevallos L et al. de brigadas temporales para satisfacer la provisión de servicios, los incentivos y atractivos económicos y no económicos que afectan la decisión de los especialistas, entre otros factores, los cuales merecen claramente un trabajo más profundo y que escapa a los objetivos del presente estudio. Finalmente, algunas recomendaciones que se pueden emitir a la luz de los hallazgos son las siguientes: a) Para atender la brecha negativa de médicos especialistas se recomienda, en primera instancia, cubrir la necesidad mínima que el Estado debe proveer a la población, la cual está señalada en diferentes documentos normativos, entre los cuales resalta la norma de Categorización, y b) Sobre la descentralización en la inversión: es importante que las inversiones en oferta de servicios de salud, se den desde o en el marco de la descentralización, para de esta manera, garantizar el acceso equitativo de la población a los servicios de salud, en concordancia con lo establecido en la VII Reunión Regional de los Observatorios de Recursos Humanos en Salud de las Américas que fue realizada en Toronto, Canadá en el 2005 (9). AGRADECIMIENTOS Los autores desean expresar su agradecimiento a todas las personas e instituciones (Direcciones Regionales de Salud, Direcciones de Salud, Dirección General de Gestión del Desarrollo de Recursos Humanos del MINSA) que brindaron información para la elaboración de este trabajo. También agradecen los comentarios y sugerencias de edición por parte de diversos profesionales de la salud que revisaron versiones previas de este manuscrito. Contribuciones de Autoría Todos los autores han participado en la concepción y diseño del trabajo. LZ y BM participaron en la recolección de datos. LZ realizó el análisis e interpretación de datos y en la redacción del manuscrito. BM y RP participaron en la revisión crítica del manuscrito. RP contribuyó adicionalmente en el análisis estadístico. Todos los autores aprobaron la versión final del documento. Fuentes de Financiamiento Dirección General de Gestión del Desarrollo de los Recursos Humanos, Ministerio de Salud, Lima, Perú. Conflictos de Interés Los autores declaran no tener conflictos de interés en la publicación de este artículo. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 177-85. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Ministerio de Salud del Perú. Informe Técnico Final de la Comisión Multisectorial encargada de proponer los mecanismos necesarios que permitan consolidar un Sistema Nacional de Salud. Lima: MINSA; 2009. 2. Ministerio de Salud del Perú. Cuentas Nacionales de Salud, Perú 1995-2005, Lima: MINSA/ CIES; 2008. 3. Instituto Nacional de Estadística e Informática. Condiciones de vida en el Perú. Lima: INEI; 2011. 4. Ministerio de Salud del Perú. Análisis de Situación de Salud del Perú. Lima: MINSA; 2010. 5. Ministerio de Salud del Perú. Lineamientos de Gestión del Ministro de Salud. Lima: MINSA; 2008. 6. Observatorio Nacional de Recursos Humanos en Salud del Perú (IDREH). El Perú respondiendo a los desafíos de la década de los recursos humanos en salud. Lima: MINSA; 2006. 7. Instituto de Desarrollo de Recursos Humanos. Formación y Regulación de los Recursos Humanos en Salud. Lima: MINSA; 2005. 8. Observatorio de Recursos Humanos en Salud. Propuesta Interagencial OPS-CEPAL-OIT. Quito: OPS/OMS; 2000. 9. Organización Panamericana de la Salud. Informe de la VII Reunión Regional de los Observatorios de Recursos Humanos en Salud: Hacia una década de Recursos Humanos en Salud para las Américas. Toronto: OPS; 2005. 10. Madueño M, Alarcon J, Sanabria C. Análisis de la brecha entre la oferta y la demanda de servicios de salud para la programación de la inversión sectorial de mediano plazo. Lima: PHRplus Perú; 2003. 11. Baanante M, Escalante G, Pollarolo P. Informe Final: Estudio sobre los recursos humanos en salud en el Perú: Gestión, distribución, normatividad, regulación, condiciones laborales, salariales y formación. Lima: GRADE; 2006. Brechas en oferta y demanda de médicos especialistas 12. Colegio Médico del Perú. Análisis actual y prospectivo de la oferta, demanda y necesidad de médicos en el Perú 2005-2011. Lima: CMP; 2007. 13. Barria S, Contardo N, Caravantes R, Monasterio H. Manual de análisis de la dotación de personal en establecimientos de salud. Brasilia: OPS; 2004. 14. Subsecretaria de Redes Asistenciales. Estudios de Brechas de oferta y demanda de médicos especialistas en Chile. Santiago de Chile: MINSAL; 2010. 15. Rosselli D. Otero A. Heller D. Calderón C. Moreno S, Pérez A. Estimación de la oferta de médicos especialistas en Colombia con el método de captura-recaptura. Rev Panam Salud Publica. 2011;9(6):393-8. 16. López-Valcárcel BG, Pérez BP. Oferta y Necesidad de Médicos Especialistas en España 2006 - 2030. Grupo de Investigación en Economía de la Salud. Las Palmas de Gran Canaria: Universidad de Las Palmas de Gran Canaria; 2007. 17. Barber P, González B. Oferta y Necesidad de Médicos Especialistas en España (2008-2025). Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2009. 18. Fondo de Cooperación para el Desarrollo Social. Mapa de Pobreza 2006. Lima: FONCODES; 2006. 19. Defensoría del Pueblo. Informe Defensorial Nº 140: Salud mental y Derechos Humanos, Supervisión de la política pública, la calidad de los servicios y la atención a poblaciones vulnerables. Lima: Defensoría del Pueblo; 2009. Correspondencia: Leslie Zevallos Dirección: Prolongación Húsares de Junín N.º 116- Urb. Retablo -Comas, Lima 7, Perú. Teléfono: (511) 250-5056 / (511) 993-028543 Correo electrónico: [email protected] Consulte la versión electrónica de la Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública en www.pubmed.gov 185 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 186-93. artículo original PROYECCIÓN DE TRABAJO EN EL INTERIOR DEL PAÍS Y FACTORES ASOCIADOS EN MÉDICOS RECIÉN COLEGIADOS DE LIMA, PERÚ 2010 Percy Mayta-Tristán1,2,a, Christian R. Mejia3,4,b, Pedro Riega-Lopez2,c, Leonardo Rojas-Mezarina4,d, Margarita Posso5,a, Edward Mezones-Holguín1,2,b RESUMEN Objetivos. Estimar la prevalencia y factores asociados con la proyección de trabajo en el interior del país de médicos de Lima. Materiales y métodos. Se realizó un estudio de corte transversal en 782 médicos quienes fueron encuestados durante su proceso de colegiatura entre los meses de marzo y abril del 2010. Se definió como proyección de trabajo en el interior del país si respondieron “interior del país” a la pregunta ¿dónde planea estar laborando en los próximos cinco años?. Se usó la regresión logística múltiple para encontrar los factores asociados. Resultados. La edad media de los participantes fue de 25 años, 54% fueron mujeres y 73% son de universidades privadas. Sólo 7,0% refirió proyectarse trabajar en el interior del país y el 0,5% en zonas rurales. No se encontró asociación con el género, lugar de nacimiento, tener familiares médicos, tipo de universidad, dominio del inglés, haber residido por más de un año en provincias y el año de realización del internado. En el análisis multivariado se encontró asociación con haber realizado el internado en un hospital del interior del país (OR:3,1; IC95%:1,5-6,3), comunicarse en quechua (OR: 2,9; IC:1,4-6,1), que ambos padres nacieran en el interior del país (OR:2,8; IC:1,4-5,6); mientras que la proyección de un sueldo mensual superior a 5000 nuevos soles (OR:0,4; IC:0,2-0,8) y vivir con su familia nuclear o pareja (OR:0,3; IC:0,1-0,5) se asociaron en forma negativa. Conclusiones. Es baja la proyección de trabajo en el interior del país en los médicos colegiados en Lima. Algunos de los factores encontrados pueden ayudar a diseñar estrategias para revertir esta situación. Palabras clave: Médicos; Migración interna; Distribución de médicos; Zonas rurales; Perú (fuente DeCS BIREME). LABOR PROJECTION IN THE COUNTRYSIDE AND ASSOCIATED FACTORS IN NEWLY COLLEGIATED PHYSICIANS IN LIMA, PERU 2010 ABSTRACT Objectives. To estimate the prevalence and associated factors with the labor porjection in the countryside of physicians from Lima. Materials and methods. We conducted a cross-sectional study of 782 physicians who were surveyed during their affiliation at Peruvian Medical College during March and April 2010. Labor projection in the countryside was defined such as if they responded “inside the country” to the question “Where do you plan to be working in the next five years?” We used a multiple logistic regression model to find the associated factors. Results. The average age of the participants was 25 years, 54% were female and 73% graduated in private universities. Only 7.0% reported plans to work in the countryside and 0,5% in rural areas. No association with gender, place of birth, having physicians in their family, university type, the english efficiency, having resided for more than a one year in the provinces and the year of completion of internship was found. In the multivariate analysis, we found association with having made the internship inside the country (OR: 3.1, 95%CI :1.5-6.3), communicate in Quechua (OR: 2.9, CI 1.4- 6.1), both parents born in the countryside (OR: 2.8, CI :1.4-5.6), while a monthly salary projection of more than $ 1780 dollars (OR: 0.4 CI :0.2-0,8) and living with their nuclear family or partner (OR: 0.3, CI :0.1-0.5) were negatively associated. Conclusions. Labor projection of work in the countryside of recently collegiated physicians from Lima is low. Some of the factors found can help to design strategies to reverse this situation. Key words: Physicians: Internal migration; Physicians no distribution; Rural areas; Peru (source: MeSH NLM). Escuela de Medicina, Universidad Peruana de Ciencias Aplicadas. Lima, Perú. Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú. 3 Asociación Médica de Investigación y Servicios en Salud. Lima, Perú. 4 Colegio Médico del Perú. Lima, Perú. 5 Universidad Autónoma de Barcelona. Barcelona, España. a Médico salubrista; b Médico epidemiólogo; c Médico especialista en gestión en salud; d Médico especialista en administración en salud. 1 2 Recibido: 27-04-11 186 Aprobado: 15-06-11 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 186-93. INTRODUCCIÓN Los recursos humanos son la base de los sistemas de salud y su presencia determina en gran medida el éxito de su funcionamiento. En el Perú existe un serio déficit tanto de disponibilidad de los recursos humanos en salud (RHUS) a pesar que ha habido un incremento gradual en los últimos años (1). Para el año 2007 el Ministerio de Salud (MINSA) estimó que se requieren entre 8446 a 15363 médicos –según el estándar usado– para satisfacer la demanda nacional en los servicios de salud del MINSA (2). Además de un problema de disponibilidad de RHUS en el Perú, existe una distribución inequitativa del mismo, por ejemplo, Lima Metropolitana concentra la mitad (53,2%) de los médicos del país, la tasa de médicos por 10 000 habitantes es 5,4 veces mayor que la región más pobre del país: Huancavelica (17,7 frente a 3,3) y casi el doble del promedio nacional, que para el año 2007 estaba por debajo de las metas regionales de RHUS planteadas por la Organización Panamericana de la Salud (3). La distribución de los RHUS en el Perú es inversamente proporcional a los niveles de pobreza, la tasa de distribución de los médicos es de 3,7 a 1 entre los estratos no pobres y los más pobres (4). Por otro lado, en Lima –capital del país– se forma más del 45% de médicos a nivel nacional (5) y se colegian hasta el 60%. Existen reportes previos que han explorado una elevada intención de emigración al extranjero tanto de estudiantes de medicina de Lima (6) como del interior del país que se encuentran entre las más altas de Latinoamérica, evidenciándose un flujo de provincia a la capital, de la capital al extranjero e incluso de la provincia al extranjero (7). Esta situación nos lleva a preguntarnos si existe el flujo inverso, es decir, de la capital a la provincia. Sin embargo, no hemos encontrado estudios previos en el Perú sobre la intención de trabajo el interior del país o zonas rurales; conocer esta información puede permitir redistribuir mejor al recurso humano que potencialmente se incorporará al mercado laboral. La intención de trabajar en las zonas más alejadas de la ciudad o la capital es influenciada por múltiples factores (8-11). El desconocimiento de las expectativas laborales y los intereses personales de los RHUS ha condicionado un abordaje incompleto en las políticas implementadas para mejorar la distribución de los RHUS lo que contribuyó al fracaso de estas (12). Por otro lado, las experiencias exitosas han tenido en cuenta el contexto socioeconómico, político e institucional, así como del mercado del trabajo en salud (13). Dado que existe una necesidad de cubrir la demanda de médicos que se requieren en el interior del Perú y que Proyección de trabajo en el interior del país en Lima hay una mayor concentración de médicos, se deben implementar políticas que permitan mejorar esta situación, pero se requiere información sobre los intereses de los RHUS, por ello, este estudio busca explorar la prevalencia y factores asociados con la proyección de trabajo en el interior del país de médicos que se colegian en Lima en el año 2010. MATERIALES Y MÉTODOS Se realizó un estudio de corte transversal durante los meses de marzo y abril de 2010, durante el proceso de colegiatura de médicos en Lima, previa autorización del Colegio Médico del Perú (CMP) y consentimiento verbal de los participantes. Dado que en Perú, se requiere obtener la colegiatura previamente al ejercicio de la profesión médica, los galenos recién egresados obligatoriamente realizan este procedimiento en las sedes descentralizadas del CMP, que para el caso de Lima es el Consejo Regional III Lima. En promedio, cada año se colegian 1800 nuevos médicos, de los cuales entre 60% a 70% lo hacen en Lima y más del 95% durante el periodo de marzo y abril de cada año, coincidente con la primera convocatoria del Servicio Rural Urbano Marginal en Salud (SERUMS). Durante el proceso de colegiatura realizan una serie de trámites y reciben charlas sobre ética médica. Se incluyó a todos los médicos que se colegiaron en Lima entre los meses de marzo y abril del 2010 y que decidieron participar voluntariamente de la investigación. Aquellos que devolvieron las encuestas incompletas o no llenaron las variables principales de estudio (proyección de trabajo en el interior del país o las que estuvieron asociadas en el análisis multivariado) no fueron incluidos en el análisis final. Se elaboró un cuestionario con 55 ítems basado en estudios previos (7,14) dividido en tres secciones (características generales, expectativas profesionales y percepciones sobre el trabajo médico), se realizó un piloto con 30 médicos que se colegiaron a finales de febrero de 2010 para evaluar la comprensión de las preguntas así como el tiempo del llenado del cuestionario que fue de aproximadamente 10 ± 5 minutos, luego de ello se hicieron ajustes en algunas preguntas. La primera sección incluía datos generales como edad, género, lugar de nacimiento del encuestado y de sus padres, hospital donde realizó su internado, universidad de procedencia, presencia de familiares (abuelos, pa- 187 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 186-93. dres o hermanos) médicos, dominio de idiomas (inglés o quechua), si ha vivido más de un año en provincias, con quien vive, año en que realizó el internado, entre otras. La segunda sección incluyó las expectativas profesionales a cinco años que incluían el lugar donde trabajar, realización de especialidad, cuanto deseaban percibir de sueldo mensualmente, entre otras. La tercera sección abordó las percepciones sobre diferentes escenarios para trabajar en provincias, como las diferencias de sueldo que deberían percibir con respecto al trabajo en Lima, en cuanto debería ser la diferencia, si deberían existir días libres y cuántos debían ser, entre otros. Los médicos fueron invitados a participar durante los cursos sobre ética y aspectos legales de la medicina organizados por el Colegio Médico del Perú que debe recibir cada médico antes de colegiarse. Antes del inicio del curso, se les explicó el objetivo del estudio, el uso de sus resultados y en caso estén de acuerdo se le proporcionó la encuesta, la cual fue llenada en forma privada, anónima y autoadministrada. Se definió como intención de trabajo al interior del país a la respuesta “provincia” ante la pregunta: “Dentro de 5 años usted planea estar laborando en (ubicación geográfica)”. Se consideró vivir con la familia nuclear si es que declaraba que vivía con sus padres, hermanos o pareja. La digitación se realizó en Microsoft Excel ® por un personal contratado ad hoc. Dos investigadores participaron del control de calidad de la base de datos. No se incluyeron en el análisis final las observaciones que tenían falta de respuesta en la variable de interés o los principales factores asociados estudiados; se evaluó los datos de los sujetos excluidos del análisis con aquellos que sí fueron incluidos para evaluar si habían diferencias en la edad, género y universidad de procedencia. El análisis se realizó usando el paquete estadístico STATA 9.0 (STATA Corp, TX, USA). Se evaluó la normalidad de las variables numéricas por medio de la prueba de Shapiro-Wilk, comprobándose la ausencia de esta. A nivel descriptivo se usó la mediana y rango intercuartílico y frecuencias absolutas y relativas, para el caso de variables numéricas y categóricas, respectivamente. En el análisis bivariado, para evaluar la asociación entre las variables categóricas y numéricas con la proyección de trabajo al interior del país a cinco años, se utilizaron las pruebas de chi-cuadrado y la suma de rangos de Wilcoxon; respectivamente. Se consideró un p<0,05 como significativo. Se calculó el OR con su respectivo intervalo de confianza al 95%. Con aquellas variables en las que el intervalo de confianza del OR no incluía la unidad, se desarrolló un análisis multivariado por medio 188 Mayta-Tristán P et al. de un modelo de regresión logística binaria, cuya bondad de ajuste fue evaluada por medio de la prueba de Hosmer-Lemeshow. RESULTADOS De un universo de 1020 médicos que se colegiaron en Lima durante el 2010, 888 lo hicieron entre marzo y abril y participaron de los cursos de ética médica que dictó el CMP, de ellos 25 se negaron a participar del estudio y 81 fueron excluidos por no haber completado las variables de interés, quedando para el análisis 782 (Figura 1). No hubo diferencias de edad, género, universidad de procedencia entre las personas que fueron excluidas e incluidas en el análisis final (p>0,05). CARACTERÍSTICAS GENERALES De los 782 médicos que participaron del estudio; 424 (54%) fueron de género femenino, la edad promedio fue 25 años (rango 20-45), asimismo, el 94% eran solteros y el 92% no tenía hijos. Un poco más de siete de cada diez de ellos nació en Lima Metropolitana o el Callao; no obstante, el 94% egresó de alguna universidad de Lima. El internado médico fue realizado en el Ministerio de Salud por el 70% de los encuestados, 88% lo realizaron en Lima y el 96% en el año 2009. Las características socio educativas de la población se pueden observar en la Tabla 1. EXPECTATIVAS PROFESIONALES Y LABORALES El 11% de los encuestados manifestaron que después de cinco años de colegiarse planeaba laborar en un trabajo, el 69% en dos trabajos, el 16% en tres trabajos y 4% en más de tres trabajos a la vez. El 96,7% (668) piensan postular a la residencia médica, 341 (51,0%) refieren la intención de hacerlo en el extranjero, 75 de ellos refieren también poder hacerlo en el Perú, 437 (65,4%) manifestaron hacer su residencia en el Perú, de ellos sólo 4 (1,1%) manifestaron hacerlo en una provincia fuera de Lima. Así mismo, planean tener un sueldo mínimo mensual promedio de 3762 ± 237 nuevos soles. TRABAJO EN EL INTERIOR DEL PAÍS Solo 55 de los 782 médicos evaluados, se habían proyectado trabajar en el interior del país después de cinco años y de ellos sólo cuatro (0,5%) planean hacerlo en zonas rurales. Cuándo se interrogó sobre algunas condiciones que deberían de cumplirse para realizar actividades en el interior del país; el 94% manifestaron que su sueldo debería ser más alto del que podría percibir en Lima, en ese sentido el sueldo promedio requerido sería Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 186-93. Proyección de trabajo en el interior del país Total de médicos colegiados en Lima entre marzo y abril 2010 n=888 No aceptaron llenar la encuesta = 25 Encuestados n=863 Criterios de exclusión (n=81) No respondieron variable principal =10 No respondieron variables de interés =71 Encuestas válidas n=782 Después de cinco años de la colegiatura, usted PLANEA estar laborando en: Extranjero Interior del país Lima Metropolitana n=311 n=55 n=416 Rural Urbano n=4 n=51 Figura 1. Flujograma de participación en el estudio. de 7961,8 ± 350,0 nuevos soles. Asimismo, en el caso de laborar en el interior del país, la media de días libres que desearían tener sería de 7,9 ± 0,3 días por mes. su internado (p=0,004) y el sueldo que desea percibir (p=0,007). Otras variables exploradas no mostraron una asociación significativa (Tabla 2). ANÁLISIS BIVARIADO ANÁLISIS MULTIVARIADO Al tomar la intención de laborar en el interior del país, se encontró que esta se asociaba con el conocimiento de idioma quechua (p<0,001), el hecho de que ambos padres hayan nacido en provincias (p<0,001), el año cronológico de realización del internado (p<0,001), el hecho de haber residido en el interior del país por más de un año (p<0,001), la ubicación del hospital donde realizó Con las variables que resultaron significativas en el análisis crudo, se desarrolló un modelo de regresión logística binaria considerando la intención de laborar en el interior del país como variable de respuesta. Se observó que el vivir con familiar nuclear o pareja (OR: 0,25, IC95% 0,13-0,51; p<0,001) y el deseo de percibir más de 5 mil nuevos soles en dos años se asociaron de manera 189 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 186-93. Tabla 1. Características socio-educativas de los recién egresados de universidades de Lima, 2010. Características n (%) Género Masculino 356 (45,6) Femenino 424 (54,4) Edad 25 ± 12,25** Estado civil Soltero 733 (94,1) Casado 34 (4,4) Conviviente 12 (1,5) Tiene hijos Sí 62 (8,0) No 714 (92,0) Lugar nacimiento Lima o Callao 549 (74,1) Interior del país 182 (24,6) Extranjero 10 (1,3) Universidad (ubicación) Lima 727 (94,1) Provincias 18 (2,3) Extranjero 28 (3,6) Tipo de universidad* Universidad nacional 177 (22,9) Universidad particular 568 (73,5) Institución donde realizó el internado† MINSA 547 (70,4) EsSalud 92 (11,8) Sanidades 114 (14,7) Otros 24 (3,1) Lugar donde realizó el internado Lima 689 (88,1) Provincia 93 (11,9) Año que culminó el internado 2009 753 (96,3) 2008 19 (2,4) <2008 10 (1,3) Familiares médicos No 348 (44,9) Sí 426 (55,1) Padres, abuelos, hermanos 201 (47,5) Otros familiares 222 (52,5) Lugar nacimiento de sus padres Ambos en Lima 184 (23,5) Ambos en el interior del país 397 (50,8) Uno en Lima 201 (25,7) Vivió por más de un año en el interior del país Sí 271 (34,7) No 511 (65,3) Con quien vive Solo 52 (6,7) Pareja 48 (6,1) Padres y/o hermanos 651 (83,3) Otros 31 (3,9) Idiomas Quechua 56 (10,5) Inglés 760 (97,2) Otro idioma‡ 195 (24,9) * Solo se consideró a los que estudiaron medicina en el Perú. ** Mediana ± desviación cuartílica. † MINSA: Ministerio de Salud del Perú, EsSalud: Seguro social del Perú, Sanidades: incluye hospitales de las fuerzas armadas y policiales. ‡ Incluyen portugués, francés, chino, entre otros. 190 Mayta-Tristán P et al. negativa. Por su parte la ubicación del hospital de realización del internado en provincias (p=0,002, OR: 3,09, IC95% 1,51-6,27), el tener ambos padres oriundos del interior del país (p=0,003, OR: 2,84, IC95% 1,43-5,62) y el tener conocimiento del idioma quechua (p=0,005, OR: 2,89, IC95% 1,38-6,05) se asocian positivamente (Tabla 2). DISCUSIÓN Solo uno de cada catorce médicos colegiados en Lima planea laborar en el interior del país luego de un periodo de cinco años de haber egresado y solo uno de cada 200 piensa hacerlo en zonas rurales, con esta tendencia, podríamos afirmar que continuará la distribución inequitativa de médicos, siguiendo una mayor concentración de médicos en Lima (15). Por ello, es necesario tomar en cuenta los factores asociados con una mayor intención de trabajo en el interior del país para el diseño de estrategias que permitan una mejor redistribución del recurso humano. El haber realizado el internado en un hospital del interior del país fue el factor más fuertemente asociado en el análisis multivariado, lo cual puede deberse a lo positivo de esta experiencia y la identificación de oportunidades de desarrollo personal, profesional o económico. Este resultado es consistente con múltiples estudios que demuestra que la formación profesional en escenarios rurales incrementa la posibilidad de retorno de los profesionales a esas zonas para ejercer su profesión (16-22). Sin embargo, cabe señalar que se ha encontrado que la exposición durante el pregrado al primer nivel de atención en zonas rurales ha tenido el efecto inverso en escenarios donde las deficiencias y limitaciones encontradas llevaron una reducción de la intención de trabajo en zonas rurales (Mayta-Tristán, datos no publicados). Otro factor evaluado sobre la exposición a la realidad del interior del país, fue el haber vivido en regiones durante más de un año, pero no se encontró asociación significativa en el análisis multivariado. Esto refuerza la idea que no sólo es necesario exponer a los estudiantes al entorno en que se le desea ubicar, sino que es de importancia capital el tomar los cuidados en la implementación y características de la exposición para procurar una experiencia positiva que tenga el efecto deseado sobre los futuros médicos (13,23,24). Hablar el idioma quechua, segundo idioma oficial del Perú, así como que ambos padres hayan nacido en el interior del país, influyen y favorecen la intención de trabajar en regiones en los médicos que empiezan a Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 186-93. Proyección de trabajo en el interior del país Tabla 2. Factores asociados con la proyección de trabajo en el interior del país en médicos colegiados en Lima, 2010. Características Ubicación del hospital del internado Provincia Lima Se comunica en Quechua Sí No Ambos padres nacieron en provincia Sí No Sueldo que desea percibir * S/.5000 ó más Menos de S/.5000 Vive con familia nuclear o pareja Sí No Ha vivido en provincia más de un año Sí No Año que realizó el internado 2009 Antes del 2009 Lugar de nacimiento Urbana Rural Domina idioma extranjero Sí No Universidad de procedencia Fuera de Lima Lima Metropolitana Género Masculino Femenino Tiene familiares médicos No Sí Se proyectó trabajar en el interior del país Sí No n (%) n (%) Análisis Bivariado OR (IC95%) p Análisis Multivariado** OR (IC95%) p 14 41 (15,1) (6,0) 79 648 (84,9) (94,0) 2,80 (1,35-5,52) 0,004 3,09 (1,51-6,27) 0,002 14 41 (25,0) (5,6) 42 685 (75,0) (94,4) 5,57 (2,59-11,41) <0,001 2,89 (1,38-6,05) 0,005 43 12 (10,8) (3,1) 354 373 (89,2) (96,8) 3,78 (1,91-7,99) <0,001 2,84 (1,43-5,62) 0,003 23 32 (4,9) (10,1) 442 285 (95,1) (89,9) 0,46 (0,25-0,84) 0,43 (0,24-0,78) 0,006 39 16 (5,6) (19,3) 660 67 (94,4) (80,7) 0,25 (0,13-0,50) <0,001 36 19 (13,3) (3,7) 235 492 (86,7) (96,3) 3,97 (2,16-7,47) <0,001 † 46 8 (6,1) (27,6) 706 21 (93,9) (72,4) 0,17 (0,07-0,48) <0,001 † 46 4 (6,8) (25,0) 632 12 (93,9) (72,4) 0,22 (0,06-0,97) 0,023 51 4 (6,7) (20,0) 711 16 (93,3) (80,0) 0,29 (0,09-1,23) 0,046 48 7 (6,6) (15,2) 679 39 (93,4) (84,8) 0,60 (0,14-5,56) 0,038 26 29 (7,3) (6,8) 330 395 (92,7) (93,2) 1,07 (0,59-1,93) 0,801 25 30 (7,2) (7,0) 323 396 (92,8) (93,0) 1,02 (0,56-1,84) 0,939 0,007 0,25 (0,13-0,51) <0,001 * El punto de corte S/. 5000 nuevos soles se estableció por una curva ROC tras comprobarse que no existía linealidad en su asociación con el logaritmo natural de la variable de respuesta. ** Regresión logística binaria múltiple. Prueba de Hosmer Lemeshow p=0,85. † Ambas variables perdieron su asociación en el modelo final. ejercer. Ambas variables podrían representar una mayor identificación del médico con las necesidades del interior del país. Aproximaciones cualitativas sobre el trabajo en zonas rurales han mostrado evidencias de una mejor percepción de la atención por parte de los usuarios así como del personal de salud en aquellos que manejan el idioma quechua (25,26). Una medida a explorar podría ser la enseñanza del quechua médico o una profundización de la salud intercultural como una medida para aproximar más a los estudiantes a las poblaciones más necesitadas del país. Por otro lado, tenemos a los factores que estuvieron asociados a una menor intención de trabajo en el interior del país. Uno de ellos es el vivir con un familiar cercano o la pareja, que puede representar ya sea una carga emocional mayor, como también una mayor estabilidad a través del vínculo familiar (27). Por tanto, el no tener víncu- 191 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 186-93. Mayta-Tristán P et al. los familiares podría asociarse al desarrollo profesional fuera de lugar donde realizó sus estudios universitarios. En este aspecto, otros estudios han encontrado que los médicos solteros tienen más posibilidad de cambiar de trabajo y migrar que los casados (22). En nuestro estudio no se encontró relación entre el género y la intención de trabajar al interior del país. Este resultado contrasta con otros en los que la migración obedece principalmente a factores distintos entre hombres y mujeres, siendo el aspecto económico más importante para el género masculino, y el aspecto familiar y el matrimonio para el género femenino (16). a los estudiantes formados en Lima a experiencias positivas en el interior del país. Existen algunas experiencias que se vienen dando en el país como los CUMIS (30) o IRIS (31) que son actividades de proyección social e investigación que realizan estudiantes de medicina en forma multidisciplinaria en áreas rurales, que permiten una exposición precoz y positiva a la realidad de la zonas rurales, el efecto que tienen sobre la intención de trabajo en el interior del país es un aspecto que debe ser evaluado y de ser efectivo, debe ser incentivado y desarrollado de una forma más estructural por las universidades. Finalmente, la asociación significativa entre un sueldo mayor a cinco mil nuevos soles y planear laborar en la capital, puede significar que los médicos esperan encontrar mayores oportunidades para obtener mejores ingresos económicos en la capital. Además de ello, los médicos reconocen que el trabajo en regiones amerita un mejor pago, y que de darse el caso de trabajar al interior del país, esperarían un sueldo correspondiente a 2,59 veces el sueldo promedio del médico en el país; sin embargo, la realidad suele ser distinta, donde los médicos que laboran en Lima en el MINSA ganan más que los que trabajan en provincias (28). Este resultado es coherente con otros estudios en los que se evidencia que el incentivo económico es uno de los factores centrales para promover el trabajo de recursos humanos en zonas alejadas de las capitales, a pesar de esclarecer que como política única, es insuficiente (29). En conclusión, la proyección a trabajar en el interior del país en un plazo medio de cinco años en médicos colegiados en Lima es muy baja, y los factores que la favorecen son el haber realizado el internado en un hospital de región, el dominar el idioma quechua y tener ambos padres nacidos en regiones; mientras que los factores que la reducen son una alta expectativa salarial y el vivir con la familia nuclear o la pareja. El estudio presenta limitaciones, en primer lugar no se encuestó a la totalidad de médicos colegiados en Lima y la encuesta se dio en un contexto previo a la exposición al Servicio Rural Urbano Marginal, experiencia en la que los factores del entorno pueden ejercer un papel de atracción o repulsión según lo positivo o negativo de la experiencia a vivir. Si bien es cierto es importante conocer la predisposición de los médicos formados en Lima para trabajar en el interior del país, es necesario investigar este aspecto en los mismos médicos formados en las regiones, ya que de encontrarse una tendencia hacia movilizarse a las zonas más urbanas y comerciales, se evidenciará que el problema tiene aún mayor intensidad y con una tendencia opuesta a la esperable para lograr la reducción de la brecha entre la necesidad y disponibilidad de profesionales médicos en las regiones. Esta información puede ser de utilidad para la implementación de políticas nacionales de salud que contribuyan a una adecuada distribución de profesionales de salud, y en particular de médicos, en todo el territorio nacional. Por ejemplo, el exponer durante el pregrado 192 Contribuciones de Autoría PMT y PRL participaron en la concepción del estudio, MP, PMT y CRM diseñaron el estudio, CRM, PRL y LRM recolectaron los datos, PMT supervisó el avance del estudio, EMH y CRM realizaron el control de calidad de los datos y participaron del análisis de los datos junto a PMT, todos los autores interpretaron los resultados y participaron en la redacción y aportes críticos del artículo así como en la aprobación de la versión final a publicar. Fuente de Financiamiento Autofinanciado Conflictos de Interés Los autores declaran no tener conflictos de interés en la publicación de este artículo. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Arroyo J. Los sistemas descentrados de recursos humanos en salud: el caso del Perú, 1990-2005. Cienc Saúde Coletiva. 2006;11(4):1063-72. 2. Perú, Ministerio de Salud. Estudio de la dotación de profesionales de la salud en los establecimientos del Ministerio de Salud. Lima: MINSA; 2007. 3. Organización Panamericana de la Salud. Metas regionales en materia de recursos humanos para la salud 2007-2015. Resolución Nro. CSP27/10. Washington DC: OPS; 2007. 4. Perú, Ministerio de Salud, Observatorio Nacional de Recursos Humanos en Salud. Situación y desafíos de los recursos humanos en salud. Gobernabilidad y desempeño con desarrollo humano. Lima: MINSA; 2005. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 186-93. 5. 6. 7. 8. 9. Alva J, Verastegui G, Velasquez E, Pastor R, Moscoso B. Oferta y demanda de campos de práctica clínica para la formación de pregrado en estudiantes de ciencias de la salud en el Perú, 2005-2009. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(2):194-201. Mayta-Tristán P, Dulanto-Pizzorni A, Miranda JJ. Low wages and brain drain: an alert from Peru. Lancet. 2008;371:1577. Mayta-Tristán P, Carbajal-Gonzalez D, Mezones-Holguín E, Mejia CR, Pereyra-Elías R, et al. Situación actual y perspectivas profesionales de los estudiantes de medicina de nueve países de Latinoamérica, 2008: estudio preliminar. CIMEL. 2010;15(1):3-8. Rourke J. How can medical schools contribute to the education, recruitment and retention of rural physicians in their region? Bull World Health Organ. 2010;88(5):395-6. Dieleman M, Harnmeijer J. Improving health worker performance: in search of promising practices. Geneva: World Health Organization; 2006. 10. Serneels PM, Lindelow M, Montalvo JG, Barr A. For public service or money: understanding geographical imbalances in the health workforce. Health Policy Plan. 2007;22(3):128-38. 11. Peña S, Ramirez J, Becerra C, Carabantes J, Arteaga O. The Chilean Rural Practitioner Programme: a multidimensional strategy to attract and retain doctors in rural areas. Bull World Health Organ. 2010;88(5):371-8. 12. Lehmann U, Dieleman M; Martineau T. Staffing remote rural areas in middle- and low-income countries: A literature review of attraction and retention. BMC Health Serv Res. 2008;8:19. 13. Buchan J. What difference does (“good”) HRM make? Hum Resour Health. 2004;2(1):e6. 14. Mayta-Tristán P, Dulanto-Pizzorni A. Prevalencia y factores asociados con la intención de emigración en internos de medicina de una universidad pública, Lima 2007. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2008;25(3):274-8. 15. Zevallos L, Pastor R, Moscoso B. Oferta y demanda de médicos especialistas en los establecimientos de salud del Ministerio de Salud: brechas a nivel nacional, por regiones y tipos de especialidad. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(2):177-85. 16. Smith JP, Thomas D. On the road: marriage and mobility in Malaysia. J Human Resour. 1998;33(4):805-32. 17. Rabinowitz HK, Diamond JJ, Markham FW, Paynter NP. Critical factors for designing programs to increase the supply and retention of rural primary care physicians. JAMA. 2001;286(9):1041-8. 18. Rabinowitz HK, Diamond JJ, Markham FW, Rabinowitz C. Longterm retention of graduates from a program to increase the supply of rural family physicians. Acad Med. 2005;80(8):728-32. 19. Brooks RG, Walsh M, Mardon RE, Lewis M, Clawson A. The roles of nature and nurture in the recruitment and retention of primary care physicians in rural areas: a review of the literature. Acad Med. 2002;77(8):790-8. Proyección de trabajo en el interior del país 20. de Vries E, Reid S. Do South African medical students of rural origin return to rural practice? S Afr Med J. 2003;93(10):789-93. 21. Dovlo D. Using mid-level cadres as substitutes for internationally mobile health professionals in Africa. A desk review. Hum Resour Health. 2004;2(1):7. 22. Rabinowitz HK, Diamond JJ, Markham FW, Hazelwood CE. A program to increase the number of family physicians in rural and underserved areas: impact after 22 years. JAMA. 1999;281(3):255-60. 23. Laurence CO, Williamson V, Summer KE, Fleming J. “Latte rural”: the tangible and intangible factors important in the choice of a rural practice by recent GP graduates. Rural Remote Health. 2010;10(2):1316. 24. Shanley BC, Schulte KM, Chant D, Jasper A, Wellard R. Factors influencing career development of Australian general practitioners. Aust Fam Physician. 2002;31(1):4954. 25. Anderson J. Tendiendo puentes: calidad de atención desde la perspectiva de las mujeres rurales y de los proveedores de los servicios de salud. Lima: Movimiento Manuela Ramos; 2001. 26. Reyes E. En nombre del Estado. Servidores públicos de una microrred de salud en la costa rural del Perú. Lima: UPCH/IEP; 2007. 27. Vanasse A, Scott S, Courteau J, Orzanco MG. Canadian family physicians’ intentions to migrate: associate factors. Can Fam Physician. 2009;55(4):396-97. 28. Pardo K, Andia M, Rodríguez A, Pérez W, Moscoso B. Remuneraciones, beneficios e incentivos laborales percibidos por trabajadores del sector salud en el Perú: análisis comparativo entre el Misniterio de Salud y la Seguridad Social, 2009. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(2):342-51. 29. Willis-Shattuck M, Bidwell P, Thomas S, Wyness L, Blaauw D, Ditlopo P. Motivation and retention of health workers in developing countries: a systematic review. BMC Health Serv Res. 2008;8:247. 30. Romero-Escalante L, Cueva-Chávez L, Linares-Reyes E, Blossiers-Mazzini C. Experiencias de trabajo en actividades en atención primaria de salud realizadas por estudiantes de medicina de Perú. CIMEL. 2010;15(1):14-8. 31. Rivas-Nieto AC, Curioso WH, Guillén C. Participación estudiantil en proyectos de intervención rural en salud: La experiencia IRIS-X en Perú. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009;26(3):387-94. Correspondencia: Dr. Percy Mayta-Tristán Dirección: Av. Brasil 2169, Dpto 802, Lima 11, Perú. Teléfono: (511) 987-532133 Correo electrónico: [email protected]; [email protected] 193 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 194-201. artículo original OFERTA Y DEMANDA DE CAMPOS DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA LA FORMACIÓN DE PREGRADO DE ESTUDIANTES DE CIENCIAS DE LA SALUD EN EL PERÚ, 2005-2009 Javier Alva1,a, George Verastegui2,a, Edgar Velasquez3,b, Reyna Pastor3,b, Betsy Moscoso3,a RESUMEN Objetivos. Describir la oferta y demanda de campos clínicos para los estudiantes de pregrado del Perú. Materiales y métodos. Se realizó un estudio descriptivo, se consideró como oferta de campos clínicos al total de camas hospitalarias existentes en el Perú. La demanda fue calculada con el número total de alumnos matriculados en las carreras de ciencias de la salud que cursan años clínicos o internado. Se calculó el número de camas por alumno y la cobertura del campo clínico tanto a nivel nacional como en algunas regiones seleccionadas (Lima, Arequipa, La Libertad y Lambayeque). Resultados. Para el 2009 el Perú tiene 34 539 camas hospitalarias, 78,5% pertenecen al sector público y 48,4% están ubicadas en Lima. Para el año 2008 se estimó que 44 032 alumnos requirieron de campos clínicos, 70% provenían de universidades privadas, las cuales crecieron 65% desde el 2005. La cobertura de campos clínicos, solo considerando a internos de cuatro carreras (medicina, enfermería, obstetricia y odontología), llega al 31,5% a nivel nacional. El número de camas por estudiante osciló entre 0,5 en La Libertad a 0,82 en Lima siendo el promedio nacional de 0,45. Conclusiones. La oferta de campos clínicos para la enseñanza de pregrado en el Perú es insuficiente para satisfacer la demanda, que continúa en crecimiento a expensas de universidades privadas, por lo que se requiere con urgencia de una regulación. Palabras clave: Educación médica; Estudiantes del área de la salud; Hospitales; Política de Salud; Perú (fuente: DeCS BIREME). SUPPLY AND DEMAND OF CLINICAL PRACTICE FIELDS FOR TRAINING UNDERGRADUATE HEALTH SCIENCES STUDENTS IN PERU, 2005-2009 ABSTRACT Objectives: To describe the supply and demand of clinical fields for undergraduate students of Peru. Materials and methods. A descriptive study was considering as supply of clinical fields the total number of existing hospital beds in Peru. The demand was calculated using the total number of alumni registered in health science carrers following the clinical years or the internship. We calculated the number of beds per student and the coverage of clinical fields nationally and in some selected regions (Lima, Arequipa, La Libertad and Lambayeque). Results. In 2009, Peru had 34,539 hospital beds, 78.5% of which pertained to the public sector and 48.4% are from Lima. We estimated that in 2008 44,032 alumni needed clinical fields, 70% from private universities, which grew 65% since 2005. The coverage of clinical fields, considering only interns from four carreers (medicine, nursery, obstetrics and dentistry) was only 31.5% at the national level. The number of beds per student oscillated between 0.5 in La Libertad to 0.82 in Lima with a national mean of 0.45. Conclusions. The supply of clinical fields for teaching undergraduates is insufficient to satisfy the demand, which continues to grow because of private universities, and hence requires urgent regulation. Key words: Education, medical; Students, health occupations; Hospitals; Health policies; Peru (source: MeSH NLM). Sistema Metropolitano de Solidaridad (SISOL). Lima, Perú. Gerencia ACESALUD. Lima, Perú. 3 Observatorio de Recursos Humanos, Dirección General de Gestión del Desarrollo de Recursos Humanos, Ministerio de Salud. Lima, Perú. a Médico; b Estadístico. 1 2 Recibido: 27-04-11 194 Aprobado: 15-06-11 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 194-201. INTRODUCCIÓN Para la formación de profesionales en salud es indudable la necesidad del contacto con el paciente que, por lo general, se da en los cursos clínicos e internado que les permite adquirir habilidades clínicas (1-3); incluso existen escuelas que propugnan la exposición temprana a los pacientes en los primeros años, para mejorar la comprensión y rendimiento de los estudiantes en los cursos preclínicos (4,5). Los campos de formación de los profesionales de la salud, también llamados campos clínicos, se ubican en los servicios de salud (6), situación que en el Perú se da desde el Virreinato (1), desde entonces, los procesos de aprendizaje de los médicos y otros profesionales de la salud se han concentrado en los grandes centros asistenciales (2,7-9). Los servicios de salud hospitalarios han devenido en el escenario en el que se ubican los campos de formación (10), donde el modelo sanitario tradicional de producción de servicios y de formación de recursos humanos de salud, privilegia a los servicios hospitalarios de mediana y alta complejidad como el escenario central de desarrollo y asiento de los campos clínicos. Debido a que el proceso formativo en los campos clínicos depende del acceso a los pacientes ambulatorios u hospitalizados, se generan situaciones que deben ser tomadas en cuenta, como el deseo del paciente de ser evaluado por alumnos, la cantidad de alumnos que pueden examinarlos, entre otras (11,12), lo que ha ido generando regulaciones para evitar una saturación o incomodidad hacia el paciente, entre ellas se han generado indicadores como el número de camas hospitalarias por alumno para determinar el máximo de estudiantes que pueden acceder a un hospital como campo clínico (6,13-15). Campos de práctica clínica en pregrado Dirección General de Gestión del Desarrollo de Recursos Humanos del Ministerio de Salud del Perú. Se consideró como oferta de campos clínicos al total de camas hospitalarias existentes en el Perú, para lo cual se realizó una revisión de la base de datos de establecimientos de salud que tiene la Oficina General de Estadística e Informática del Ministerio de Salud actualizada para el periodo 2005 al 2009. Esta información se desagregó por regiones y subsectores: MINSA, EsSalud (Seguridad Social), sanidades (incluye fuerzas policiales y militares) y privados. Para la identificación de la demanda de campos de formación, se consideró a las 13 carreras profesionales vinculadas con la salud: medicina humana, enfermería, obstetricia, odontología (estomatología), farmacia y bioquímica, nutrición, tecnología médica, psicología, biología (o ciencias biológicas), medicina veterinaria, trabajo social, ingeniería sanitaria y administración en salud; sin embargo, solo se incluyo a diez de ellas por no tener acceso a información de tres (trabajo social, ingeniería sanitaria y administración en salud). Se usó la base de datos de alumnos matriculados por año de la Asamblea Nacional de Rectores durante el periodo 2005-2009. La información sobre la matrícula anual, engloba a todas las promociones de una carrera que se encuentran estudiando en un determinado año. Para establecer el número de alumnos matriculados de una promoción anual, se ponderó el total de matriculados entre el número de años de la carrera, diferenciados para medicina (siete años) y el resto de carreras (cinco años) para obtener el número promocional de estudiantes por carrera. MATERIALES Y MÉTODOS Para estimar la demanda potencial de campos de formación, se calculó, en primer lugar, el total de alumnos que potencialmente harán uso de las instalaciones hospitalarias, de todas las carreras profesionales solo se consideró para este cálculo las carreras de medicina humana, enfermería, obstetricia y odontología. Los alumnos de estas carreras fueron divididos en internos (último año de la carrera) y alumnos de clínicas (aquellos que pasan mayor parte de su tiempo de formación en un hospital) que para la carrera de medicina se consideró tres años y para las otras dos años. Luego se realizó el cálculo de campos clínicos necesarios, para lo cual se multiplicó el número de alumnos que potencialmente harán el uso de instalaciones hospitalarias por cinco, que es el número mínimo de camas que deben existir por alumno o interno (13). Se realizó un estudio descriptivo entre julio y diciembre de 2010, para ello se usaron fuentes de información secundarias. El estudio fue revisado y aprobado por la Se realizó la evaluación tanto a nivel nacional como en cuatro regiones seleccionadas por ser las que concentran el mayor volumen de demanda potencial de campos En el Perú, como en otros países latinoamericanos, se ha visto un incremento en el número de facultades y alumnos de ciencias de la salud (16,17), lo cual incrementa la demanda por campos clínicos y, además, una sobrepoblación de estudiantes en los campos clínicos (18). Por ello, el estudio tuvo como objetivo describir la oferta y demanda de campos clínicos para los estudiantes de pregrado del Perú durante el año 2008. 195 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 194-201. de formación por la presencia de universidades públicas y privadas, estas fueron Lima, Arequipa, La Libertad y Lambayeque. Finalmente, se estimó el número de camas por alumno, que hay disponibles tanto a nivel nacional como regional, según carrera o si estaban en internado o años clínicos, para ello se realizaron dos cálculos. El primero, tomando en cuenta que la totalidad de camas disponibles, tanto a nivel público como privado, se encuentran disponibles para la enseñanza de alumnos de pregrado. Se realizó un segundo cálculo, en el cual se estimó el número de camas realmente disponibles para la enseñanza del pregrado, para lo cual se ajustó por dos factores: Uso restringido de la total capacidad de los campos clínicos privados. Son escasas las clínicas privadas que están disponibles para la enseñanza del pregrado; además, las universidades públicas y privadas en el Perú tienen como principal fuente de campos clínicos los hospitales públicos; no tienen clínicas docentes particulares para la enseñanza de la medicina, pero sí en algunos casos para odontología, obstetricia y enfermería (13). Se ajustó el número de camas de hospitales privados por el factor 0,3, este valor fue decidido en forma arbitraria por considerar que solo el 30% de los campos clínicos privados están disponibles para la formación profesional. No disponibilidad de la totalidad del campo clínico instalado. No todos los servicios de un hospital aceptan alumnos regularmente para la enseñanza del pregrado, no en todas las regiones del país o ciudades donde hay hospitales existe formación de estudiantes de ciencias de la salud, adicionalmente, no todos los pacientes están en capacidad de aceptar participar como sujetos de estudio por estudiantes, ya sea por una condición de salud muy delicada o su negativa al examen o anamnesis (11,12). Por ello se ajustó el total de camas por el factor 0,7, que sería una aproximación al porcentaje de camas realmente disponibles. Teniendo en cuenta estas premisas se usó la siguiente fórmula para estimar el número de camas disponibles: [(camas privadas * 0,3) + camas públicas] * 0,7. Los datos fueron procesados utilizando el programa Excel 2007. RESULTADOS LA OFERTA DE CAMPOS CLÍNICOS Para el año 2009, se registran 469 hospitales en el Perú, 155 (33%) son del MINSA, 79 (17%) de EsSalud, 18 (4%) a las sanidades de las Fuerzas Armadas y 196 Alva J et al. Policiales y 217 (46%) al sector privado. Un tercio del total de hospitales del país, se concentran en Lima (34%) y sumado a cuatro regiones concentran más de la mitad de los hospitales del país (8% en la Libertad, 6% en Piura y 5 % en Ancash). Para el periodo 2005-2009, se evidencia un crecimiento global del número de hospitales de alrededor del 5% (de 448 a 469), el MINSA pasó de 147 a 155 hospitales (5,4% de crecimiento), EsSalud se mantuvo en el mismo número de hospitales (79), las Sanidades disminuyeron de 21 a 18 (-14,3%) y el sector privado tuvo un incremento de 201 a 217 (8,0%). El total de camas hospitalarias del sector salud registradas para el año 2009 fue de 34 539 camas, 17 436 (50,5%) en el MINSA, 6 753 en EsSalud (19,6%), 2 907 en las Sanidades (8,4%) y 7 443 en el sector privado (21,5%). Lima concentra casi la mitad (48,4%) del total nacional de camas hospitalarias, que junto a las regiones La Libertad, Callao y Arequipa (cada una de ellas con el 5%) concentran el 63% del total de camas existentes en el país (Tabla 1). Para el periodo 2005-2009 el incremento global llegó al 12%. El MINSA tuvo un incremento de 11% (2% anual), EsSalud no registró crecimiento, las Sanidades y el sector privado crecieron cada uno alrededor del 25% (5% anual). LAS CARRERAS UNIVERSITARIAS DE SALUD EN EL PERÚ En el 2008 estaban matriculados 120 502 alumnos en las diez carreras de ciencias de la salud estudiadas, las cuatro carreras que requieren de mayores recursos de campos clínicos (medicina, enfermería, obstetricia y odontología) acumulan casi dos tercios del total de matriculados en carreras de ciencias de la salud (75 608 alumnos, 64%). Las carreras que registran el mayor número de alumnos matriculados son enfermería (26 698), odontología (20 626), medicina (17 700), psicología (17 363) y obstetricia (10 584), a predominio de las universidades privadas que concentran el 65, 85, 59 y 68% de estudiantes, respectivamente. Las universidades privadas incrementaron el número de estudiantes matriculados del 2005 al 2008 en 63% en promedio (Tabla 2). En el caso de medicina, cinco universidades representan el 82% del total de matriculados en universidades privadas y una de ellas tiene el 30% del total. En enfermería, once universidades concentran el 87% de matriculados y dos de ellas tienen el 45 % del total. Para obstetricia, Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 194-201. Campos de práctica clínica en pregrado Tabla 1. Oferta de campos clínicos en el Perú y regiones seleccionadas según proveedor, 2009. Región Hospitales Lima La Libertad Lambayeque Arequipa Resto del país Total Camas Lima La Libertad Lambayeque Arequipa Resto del país Total MINSA n (%) EsSalud n (%) Sanidades n (%) Privados n (%) Total N (%) 30 10 3 5 107 155 (19,4) (6,5) (1,9) (3,2) (69,0) (33,0) 14 5 3 5 52 79 (17,7) (6,3) (3,8) (6,3) (65,8) (16,8) 7 0 1 3 7 18 (38,9) (0,0) (5,6) (16,7) (38,9) (3,8) 107 22 14 5 69 217 (49,3) (10,1) (6,5) (2,3) (31,8) (46,3) 158 37 21 18 235 469 (33,7) (7,9) (4,5) (3,8) (50,1) (100,0) 7 411 794 324 1 021 7 886 17 436 (42,5) (4,6) (1,9) (5,9) (45,2) (50,5) 3 002 321 436 484 2 510 6 753 (44,5) (4,8) (6,5) (7,2) (37,2) (19,6) 1 827 0 82 98 900 2 907 (62,8) (0,0) (2,8) (3,4) (31,0) (8,4) 4 462 651 348 118 1 864 7 443 (59,9) (8,7) (4,7) (1,6) (25,0) (21,5) 16 702 1 766 1 190 1 721 13 160 34 539 (48,4) (5,1) (3,4) (5,0) (38,1) (100,0) diez universidades tienen el 63% de matriculados y tres de estas tienen el 57% del total. En odontología, cuatro universidades concentran el 65% de matriculados y una de ellas tiene el 31% del total. En el periodo 2005-2008, en el sector privado las carreras que más incrementaron en números absolutos fueron odontología (8 644 alumnos), enfermería (7 146), psicología (4 422) y medicina (3 047), en el sector público, las carreras que tuvieron mayor incremento fueron biología (1 213), tecnología médica (1 064) y psicología (945). LA DEMANDA POTENCIAL DE CAMPOS DE FORMACIÓN PARA EL 2008 En el año 2008 se estima que 44 932 alumnos requirieron de campos clínicos para su formación en el Perú, tanto a nivel de internado como año de clínicas, de los cuales 13 618 son de universidades públicas (30%) y 31 314 de universidades privadas (70%). Entre los años 2005 y 2008 la demanda de campos de formación se incrementó en un 43%; el número de alumnos en clínicas e internado pasó de 31 407 a 44 932. En este periodo, el incremento se produce de manera diferenciada, mientras en las universidades públicas fue de 10% (de 12 415 a 13 618), en las universidades privadas fue de 65% (de 18 992 a 31 314). Los estudiantes de medicina que demandan campos clínicos representan el 22,5% del total de estudiantes de ciencias de la salud en esa condición a nivel nacional, estos porcentajes cambian según región, Lima (23,2%), Lambayeque (30,5%), Arequipa (49,2%) y La Libertad (53,4%). Los datos específicos de la cantidad de alumnos según carrera, región y nivel de estudios se pueden apreciar en la Tabla 3. Al calcular la cobertura de campos clínicos considerando que se necesitan por lo menos cinco camas por estudiante, se encontró que a nivel nacional solo se alcanza el 68,3% de la demanda si consideramos únicamente Tabla 2. Alumnos de pregrado de ciencias de la salud matriculados en el año 2005 y 2008 en el Perú e incremento. Carrera profesional Enfermería Odontología Medicina Psicología Obstetricia Farmacia y bioquímica Biología Medicina veterinaria Tecnología médica Nutrición Total Total 26 698 20 626 17 700 17 363 10 584 7 286 6 648 6 098 4 974 2 525 120 502 2008 Privadas 17 324 17 634 10 495 14 164 7 229 4 429 1 543 2 535 3 339 790 79 482 (%) (64,9) (85,5) (59,3) (81,6) (68,3) (60,8) (23,2) (41,6) (67,1) (31,3) (66,0) Total 18 898 11 535 13 982 11 976 8 854 4 892 4 345 5 175 2 048 1 624 83 329 2005 Privadas 10 178 8 990 7 448 9 722 5 387 2 679 453 2 004 1 477 438 48 776 (%) (53,9) (77,9) (53,3) (81,2) (60,8) (54,8) (10,4) (38,7) (72,1) (27,0) (58,5) Incremento 2008-2005 (%) Total Privadas Públicas 41,3 70,2 7,5 78,8 96,2 17,6 26,6 40,9 10,3 45,0 45,7 41,9 19,5 34,2 -3,2 48,9 65,3 29,1 53,0 240,6 31,2 17,8 26,5 12,4 142,9 126,1 186,3 55,5 80,4 46,3 44,6 63,0 18,7 197 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 194-201. Alva J et al. Tabla 3. Estudiantes de ciencias de la salud que requieren de campos clínicos de formación a nivel nacional y en regiones seleccionadas por tipo de universidad y carrera profesional, Perú 2008. Universidad Carreras Pública Medicina Enfermería Obstetricia Odontología Sub-Total Privada Medicina Enfermería Obstetricia Odontología Subtotal Total Nacional Internado Clínica Lima Internado Clínica 268 150 114 193 725 804 300 228 386 1 718 96 73 0 29 198 288 146 0 58 492 54 68 0 0 122 162 136 0 0 298 116 111 0 0 227 348 222 0 0 570 1 500 3 465 1 446 3 527 9 938 14 134 4 500 6 930 2 892 7 054 21 376 30 798 828 1 622 615 2 513 5 578 6 303 2 824 3 244 1 230 5 026 12 324 14 042 371 226 90 126 813 1 011 1 113 452 180 252 1 997 2 431 69 186 119 0 374 496 207 372 238 0 817 1 115 156 69 45 149 419 646 468 138 90 298 994 1 564 Cobertura de campos clínicos (%) 70,7 68,3 60 48,4 41,5 31,0 20 16,4 29,4 18,9 10,3 31,6 29,2 30,8 14,8 15,6 31,5 15,2 15,4 0 Lima La Libertad Lambayeque Arequipa Resto del pais Total Figura 1. Cobertura de campos clínicos en el Perú a nivel nacional y regiones seleccionadas, 2008. Para el cálculo de la cobertura se consideró el total de camas a nivel nacional o región entre la demanda (número de estudiantes por 5). 198 Cuando se realizó el cálculo de número de camas por alumno considerando el total de estudiantes que demandan campos clínicos, el valor osciló entre 0,5 en La Libertad a 0,82 en Lima, siendo el promedio nacional de 0,45, pero el estándar internacional es de 5,0 (Tabla 4), estos valores fueron considerando que todas las camas son accesibles, cuando se realizó la estimación de las camas disponibles estos valores fueron inferiores. Aun considerando solo a los estudiantes de medicina, en ninguna de las regiones estos valores fueron mayores a cinco (Tabla 4). DISCUSIÓN 100 40 campos clínicos de 16 061 a nivel nacional, 7 574 en La Libertad, 6 918 en Lima, 3 719 en Arequipa y 1 270 en Lambayeque. Si se ajustara estos datos por el número real de camas disponibles o por el número total de estudiantes que requieren de campos clínicos (medicina, odontología, obstetricia y medicina), el déficit sería aun mayor. 135,1 Total estudiantes que requieren campos clínicos Total de Internos Total de estudiantes de medicina 80 Arequipa Internado Clínica 3 090 3 750 1 384 1 198 9 422 Considerando la cobertura solo en función de estudiantes de medicina y que se usa la totalidad de las camas de hospitales públicos y privados, existe un déficit de 120 Lambayeque Internado Clínica 1 030 1 875 692 599 4 196 a los estudiantes de medicina, 31,5% si consideramos a los internos de medicina, obstetricia, enfermería y odontología y sería del 15,4% si se considera a todos los estudiantes (incluyendo internos) de esas cuatro carreras que requieren de campos clínicos. La región que tiene una menor cobertura, considerando el total de estudiantes es La Libertad con 10,3% y la mayor Lima con 16,4%. Para el caso de internos es Arequipa la que tiene menor cobertura con 29,2%, pero en el caso de estudiantes de medicina La Libertad tiene una escasa cobertura llegando solo al 18,9% (Figura 1). 140 La Libertad Internado Clínica Nuestros resultados corroboran la situación de grave desequilibrio entre la oferta y la demanda de campos de formación en el Perú, situación ya expuesta en el 2007, y que ha empeorado en lugar de mejorar (13). Este desequilibrio ha sido propiciado por un incremento en la demanda por parte de las universidades privadas, que en el Perú, al menos para el caso de medicina, no tienen hospitales docentes propios y hacen uso extensivo de los establecimientos públicos del Ministerio de Salud, EsSalud y Sanidades. En otros países de Latinoamérica, hay escuelas de medicina privadas que tienen hospitales docentes propios Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 194-201. Campos de práctica clínica en pregrado Tabla 4. Número de camas por estudiantes que demandan campos clínicos según región y carrera profesional considerando la totalidad de camas y el estimado de camas disponibles, Perú 2008. Carreras Nacional Lima Asumiendo la totalidad de camas existentes* Medicina 1,91 3,54 Enfermería 1,26 3,14 Obstetricia 2,99 7,64 Odontología 1,79 2,06 Total 0,45 0,82 Ajustado a la capacidad de camas disponibles** Medicina 1,13 2,01 Enfermería 0,75 1,79 Obstetricia 1,77 4,35 Odontología 1,06 1,17 Total 0,27 0,47 La Libertad Lambayeque Arequipa 0,95 1,97 6,54 3,80 0,50 2,42 1,56 3,33 1,58 3,19 12,75 3,85 0,78 0,49 1,02 3,40 1,97 0,26 0,74 1,35 0,87 1,85 0,41 1,05 2,12 8,50 2,57 0,52 * Se consideró la máxima capacidad instalada de camas hospitalarias tanto en el sector público como privado. ** Se estimó el número de camas disponibles usando la siguiente fórmula: [(camas privadas * 0,3) + camas públicas] * 0,7. o convenios con establecimientos privados (19,20), de esa forma aseguran a sus alumnos los campos clínicos sin entrar en conflicto con otras universidades. Esta situación lleva a la reflexión sobre quién es el dueño del campo clínico público y qué consideraciones se deben tomar en cuenta para su regulación en el país. Es indudable que el más afectado resulta ser el paciente del hospital público pues debe ser examinado en múltiples rondas por alumnos de diferentes carreras y facultades a la vez o en forma consecutiva; pero, también se afecta el proceso de formación del profesional de la salud, en el que las oportunidades de una mejor interacción con el paciente se ven reducidas por la gran cantidad de alumnos (18,21). Cada institución de salud tiene sus procedimientos para el acceso al campo clínico, por lo tanto,es necesario una normativa general y la acreditación de los centros que estén en capacidad de recibir alumnos, teniendo en cuenta la infraestructura, docentes y, sobre todo, el bienestar de los pacientes. Así mismo, queda la duda del por qué el Estado, a través de los establecimientos de salud del Ministerio de Salud, EsSalud y Sanidades, deben subsidiar la educación privada. Teniendo en cuenta que existe un pequeño grupo de universidades de gestión privada que concentran la mayoría de los estudiantes de las carreras de salud cuyo comportamiento expandiendo ilimitadamente la demanda escapa una racionalidad técnica. Cuando se evaluó la cobertura de la demanda de campos clínicos considerando a cinco camas por alumno como estándar, se encontró una pobre cobertura, tanto a nivel nacional como en las regiones seleccionadas, esto considerando que toda la capacidad instalada (todas las camas de los establecimientos de salud, públicos y privados) son utilizados como campos clínicos; sin embargo, si tenemos en cuenta que en el Perú son escasos los hospitales privados donde se da la enseñanza de estudiantes de pregrado y que no todas las camas están disponibles para los alumnos, el número de camas por alumno oscila entre 1,26 y 2,99 a nivel nacional, según la carrera evaluada. Esto puede ser un indicador de una improvisación de la educación en salud, ya que se requiere la planificación del equipo docente, infraestructura y del acceso al campo clínico. Por ejemplo, el Examen Nacional de Medicina (ENAM) que se toma a todos los internos de medicina peruanos en forma obligatoria desde el 2007 (22), muestra que el 36,8% de los postulantes entre el 2007 y 2009 lo reprobaron (23). El estudio presenta ciertas limitaciones, ya que se ha incluido en la oferta de campos clínicos a todos los establecimientos de salud, públicos o privados, sin saber con precisión cuáles son los que son utilizados para la enseñanza de pregrado, ya que en varias regiones no existen facultades de ciencias de la salud o, como ya se mencionó, los establecimientos privados no abren sus puertas a la enseñanza universitaria. Al usarse fuentes de información secundaria, aunque son los datos oficiales, puede ser que algunos no se ajusten totalmente a lo que esté sucediendo, sin embargo, no hemos encontrado una mejor forma de tener acceso a dicha información. Por otro lado, en estos últimos años (2010-2011) se han construido nuevos hospitales en Lima y en regiones tanto del MINSA como EsSalud que estarían incrementado la oferta de campos clínicos y no han sido incluidos en este análisis por no tener aún la confirmación del número de camas disponibles y no estar operativos para el 199 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 194-201. periodo de estudio. Además en el caso de Lima hay que tener en cuenta que varias universidades de provincia hacen rotaciones o el internado en hospitales de Lima variable que no fue considerada en este análisis. Adicionalmente, cabe precisar que por el limitado acceso a la información no se pudo diferenciar el tipo de cama, ya que existen camas hospitalarias, de urgencias, de cuidados intensivos, obstétricas, entre otras; por ese motivo se realizaron los ajustes con los factores mencionados en la metodología del estudio. Así mismo, la definición de campo clínico que hemos trabajado hace expresa alusión al número de camas hospitalarias; sin embargo, no es el único escenario donde se puede realizar la formación de los profesionales de la salud, más aun si consideramos que estos deben formarse para las necesidades del país que debe privilegiar el primer nivel de atención, donde la labor es en centros de salud y con la comunidad y no en el hospital. Se requieren futuros estudios que aborden con mayor amplitud el concepto de campo clínico o espacio de formación, que evalúe en forma diferenciada el tipo de cama hospitalaria, el nivel del establecimiento de salud (I, II o III nivel), identificar a los establecimientos de salud que son usados actualmente como campos clínicos, evaluar número de docentes por hospital y consultorios habilitados para la docencia. Esta aproximación inicial, a pesar de las limitaciones, es importante porque nos muestra la brecha entre la oferta y la demanda de campos clínicos en el Perú y la urgente necesidad de su regulación. Por ello, se propone que el MINSA sin menoscabo de su participación en los espacios de articulación docencia-servicio defina y tome iniciativas en correspondencia con el hecho de ser el mayor contribuyente de la oferta de campos de formación del país, así como ser el principal empleador de los recursos humanos en salud. En conclusión, la oferta de campos clínicos para la enseñanza de pregrado en el Perú es insuficiente para satisfacer la demanda, que continúa en crecimiento a expensas de universidades privadas, por lo que se requiere, con urgencia de una regulación en beneficio tanto de los estudiantes en formación como de los pacientes, quienes también participan en el proceso de aprendizaje con su situación de salud. AGRADECIMIENTOS Este estudio ha sido posible por el apoyo e interés en promover la investigación en recursos humanos en salud en 200 Alva J et al. el país, del equipo de la Dirección General de Gestión del Desarrollo de Recursos Humanos en Salud (DGDRH) del MINSA, encabezados por su Director Dr. Manuel Núñez. Igualmente ha sido valiosa la colaboración del Dr. Percy Mayta-Tristán, quien tuvo la paciencia de analizar y discutir los contenidos del estudio, brindando valiosas apreciaciones que han enriquecido el artículo. Contribuciones de Autoría JA, RP y BM generaron la idea de investigación y el diseño del estudio, JA, GV y EV realizaron la recolección y análisis de datos, BM y RP supervisaron la ejecución del estudio, JA elaboró el manuscrito y GV; EV, RP y BM aportaron críticamente a su contenido, todos los autores aprobaron la versión final a publicar. Fuentes de Financiamiento Dirección General de Gestión del Desarrollo de los Recursos Humanos, Ministerio de Salud, Lima, Perú Conflictos de Interés Los autores declaran no tener conflictos de interés en la publicación de este artículo. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Rabí M. La formación de médicos y cirujanos durante los siglos XVI a XIX: las escuelas prácticas de medicina y cirugía en el Perú. An Fac Med (Lima). 2006;67(2):173-83. 2. Lifghitz A. La enseñanza de la competencia clínica. Gac Med Mex. 2004;3(140):312-3. 3. Lurie SJ, Mooney CJ. Relationship between clinical assessment and examination scores in determining clerkship grade. Med Educ. 2010;44(2):177-83. 4. Ottenheijm RP, Zwietering PJ, Scherpbie AJ, Metsemakers JF. Early student-patient contacts in general practice: an approach based on educational principles. Med Teach. 2008;30(8):802-8. 5. Littlewood S, Ypinazar V, Margolis SA, Scherpbier A, Spencer J, Dornan T. Early practical experience and the social responsiveness of clinical education: systematic review. BMJ. 331:387-91. 6. Secretaría de Salud de México. Norma Oficial Mexicana NOM-234-SSA1-2003. Utilización de campos clínicos para ciclos clínicos e internado de pregrado. México DF: Secretaría de Salud; 2003. 7. Papastavrou E, Lambrinou E, Tsangari H, Saarikoski M, Leino-Kilpi H. Student nurses experience of learning in the clinical environment. Nurse Educ Pract. 2010;10(3):17682. 8. Raisler J, O’Grady M, Lori J. Clinical teaching and learning in midwifery and women’s health. J Midwifery Womens Health. 2003;48(6):398-406. 9. Stewart CJ, Moloney EJ, Kinirons MJ. Clinical experiences of undergraduate dental students in pediatric dentistry at Cork University Dental School and Hospital, Ireland. J Dent Educ. 2010;74(3):325-30. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 194-201. 10. Ferreira JR. Misión del hospital a la luz de las nuevas tendencias de la educación médica. Educ Med Salud. 1976;10(2):140-51. Campos de práctica clínica en pregrado 18. Crotty BJ. More students and less patients: the squeeze on medical teaching resources. Med J Austr. 2005;183(9):444-5. 11. Olson LG, Hill SR, Newby DA. Barriers to student access to patients in a group of teaching hospitals. Med J Austr. 2005;183(9):461-3. 19. Vukusich A, Larrea R, Alamo M, Ponce JC, Valls G, Guiterrez M, et al. Docencia de pregrado en medicina interna en un hospital privado: diez años de experiencia. Rev Med Chile. 2009;137:1105-12. 12. Cooke F, Galasko G, Ramrakha V, Richards D, Rose A, Watkins J. Medical students in general practice: how do patients feel? Br J Gen Practice. 1996;46:361-2. 20. Sousa AC, Tajra CR, Coelho RS, Gomes CM, Teixeira RA. Medical learning in a private hospital: patients’ and companions’ perspectives. Sao Paulo Med J. 2009;127(2):101-4. 13. Arroyo J. Análisis y propuesta de criterios de acreditación de campos clínicos de práctica en la formación de pre y postgrado de los profesionales de la salud. Lima: MINSA; 2007. 21. Sayer M, Bowman D, Evans D, Wessier A, Wood D. Use of patients in professional medical examinations: current UK practice and the ethicolegal implications for medical education. BMJ. 2002;324:404-7. 14. Chile, Ministerio de Salud. Norma general técnica y administrativa N° 18 sobre asignación y uso de los campos de formación profesional y técnica en el sistema nacional de servicios de salud y normas de protección para sus funcionarios, académicos, estudiantes y usuarios. Santiago de Chile: Ministerio de Salud; 2010. 22. Torres-Noriega J. Los exámenes nacionales de medicina (ENAM) en el Perú. Rev Peru MEd Exp Salud Publica. 2008;25(3):316-8. 15. Colombia, Ministerio de Salud. Un nuevo paradigma en la relación entre la formación y los servicios de salud. Propuesta de estándares para la acreditación de los centros de formación en salud. Bogotá: Ministerio de Salud; 2002. 16. Arroyo J. Los sistemas descentrados de recursos humanos en salud: el caso del Perú, 1990-2005. Ciencia Saude Colectiva. 2006;11(4):1063-72. 17. Goic A. Proliferación de escuelas de medicina en Latinoamérica: causas y consecuencias. Rev Med Chile. 2002;130(8):917-24. 23. Huamaní C, Gutierrez C, Mezones-Holguín E. Correlación y concordancia entre el examen nacional de medicina y el promedio ponderado universitario: análisis de la experiencia peruana en el periodo 2007-2009. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(1):62-71. Correspondencia: Dr. Javier Alva Dirección: Emilio Fernández 356/404. Santa Beatriz, Lima 1, Perú. Teléfono: (511) 999-127040 Correo electrónico: [email protected] www.scielosp.org 201 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 202-9. artículo original NIVEL DE CONOCIMIENTOS SOBRE EMERGENCIAS MÉDICAS EN ESTUDIANTES DE MEDICINA DE UNIVERSIDADES PERUANAS Christian R. Mejia1,2,3,a, Claudia Quezada-Osoria4,b, Cinthya Moras-Ventocilla3,5,a, Kelly Quinto-Porras3,5,a, Carlos Ascencios-Oyarce6,a RESUMEN Objetivos. Evaluar el nivel de conocimientos de los estudiantes de medicina de once universidades peruanas sobre emergencias médicas. Materiales y métodos. Estudio transversal analítico, multicéntrico desarrollado entre 20072008. Se utilizó un cuestionario de respuesta nominal autoaplicado con preguntas socio-educativas y diez de opción múltiple sobre emergencias médicas. Se obtuvo una muestra no probabilística de los matriculados en universidades participantes. Se obtuvieron el chi-cuadrado, los OR crudos y ajustados, con intervalos de confianza al 95% y análisis multivariado posterior. Resultados. Participaron 2109 estudiantes de medicina, la edad promedio fue 21 años (rango: 15-32), el 51% de género masculino. El 53% habían realizado un curso previo relacionado con emergencias médicas. El 60,4% desaprobó el cuestionario, la nota promedio fue 4,95 sobre 10 puntos posibles y 5,9% obtuvieron de 8-10 puntos. Se encontró una fuerte asociación entre la universidad de procedencia (OR: 0,45, IC95% 0,38-0,54), la etapa académica (OR: 1,55, IC95% 1,28-1,87), cuándo recibieron un curso del tema (OR: 0,62, IC95% 0,50-0,77) y el género (OR: 1,38, IC95% 1,15-1,65). Conclusiones. El nivel de conocimiento sobre emergencias médicas de los estudiantes de las once universidades evaluadas no es bueno, se sugiere evaluar y mejorar la formación práctica que brindan las universidades en temas de manejo de emergencias médicas. Palabras Clave: Urgencias médicas; Estudiantes de medicina; Primeros auxilios (fuente: DeCS BIREME). LEVEL OF KNOWLEDGE IN MEDICAL EMERGENCIES AMONG MEDICAL STUDENTS OF PERUVIAN UNIVERSITIES ABSTRACT Objectives. The aim of this study was to evaluate the knowledge about medical emergencies of medical students from eleven Peruvian universities. Materials and methods. Multicenter, cross-sectional study, conducted between 20072008. We used a nominal response, self-administered questionnaire with socio-educational questions and ten multiple choice questions on medical emergencies. We obtained a nonrandom sample of participants enrolled in universities. We obtained the chi2, crude and adjusted ORs with 95% confidence intervals and ulterior multivariate analysis. Results. 2,109 medical students participated, the average age was 21 years (range: 15-32), 51% were males. 53% had taken a previous course related to medical emergencies. 60.4% failed the questionnaire, the average score was 4.95 over a maximum of 10 points and 5.9% obtained between 8-10 points. We found a strong association between the university of origin (OR: 0.45, 95% CI 0.38 to 0.54), the academic stage (OR: 1.55, 95% CI 1.28 to 1.87), when they received the course about subject (OR: 0.62, 95% CI 0.50-0.77) and gender (OR: 1.38, 95% CI 1.15 to 1.65). Conclusions. Knowledge of medical emergencies in the students of the eleven evaluated universities is not good, and we suggest the need of evaluating and improving the practical training offered by universities on issues regarding the management of medical emergencies. Key words: Emergencies; Students, Medical; First Aids. (source: MeSH NLM). INTRODUCCIÓN Las emergencias médicas son definidas por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como situaciones que tienen consecuencias inmediatas riesgosas para la vida (1), por lo que requieren atención inmediata (2). Estas situaciones pueden ser originadas por fenómenos naturales, actos humanos deliberados, enfermedades o por la combinación de ellos (3). En nuestro medio las emergencias médicas más Asociación Médica de Investigación y Servicios y en Salud. Lima, Perú. Comité del Médico Joven. Colegio Médico del Perú. Lima, Perú. Sociedad Científica de Estudiantes de Medicina de la Universidad Ricardo Palma. Lima, Perú. 4 Sociedad Científica de Estudiantes de Medicina de la Universidad Nacional de Piura. Piura, Perú. 5 Facultad de Medicina de la Universidad Ricardo Palma. Lima, Perú. 6 Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Cajamarca. Cajamarca, Perú. a Médico-cirujano; b Estudiante de medicina. 1 2 3 Recibido: 15-04-11 202 Aprobado: 15-06-11 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 202-9. frecuentes son causadas por accidentes de tránsito o por eventos cardiovasculares agudos (4). Su incidencia ha incrementado durante los últimos años, por lo que es importante impulsar la mejora en la infraestructura de los servicios de salud y, sobre todo, garantizar que el personal de salud esté adecuadamente capacitado para enfrentar este tipo de eventos (5,6). Los estudiantes de medicina, potencialmente, pertenecen al equipo del personal de salud y, muchas veces, la población acude a ellos por esta característica (7,8). Sin embargo, la educación para el manejo de emergencias médicas que habitualmente se enseña y practica en la carrera de medicina humana parece ser inadecuada, en especial en la atención primaria (9-12). Son pocas las facultades de medicina donde desde los primeros años de formación se imparte una enseñanza adecuada en estos tópicos (13-15), los estudiantes son excluidos durante su formación en el tratamiento primario de situaciones críticas (16-18) , a pesar que estas representan una de las circunstancias en donde el alumno muestra los auténticos conocimientos académicos y habilidades médicas (19,20). Los estudiantes deberían recibir una enseñanza adecuada, que asegure el correcto actuar de los futuros médicos frente a estos eventos (21-23). En nuestro medio se han encontrado poca literatura que aborde este problema (24,25). El objetivo de este estudio fue evaluar el nivel de conocimientos de los estudiantes de medicina de once universidades peruanas sobre emergencias médicas. MATERIALES Y MÉTODOS DISEÑO Y POBLACIÓN DE ESTUDIO Se realizó un estudio transversal analítico multicéntrico durante los años 2007-2008. Se incluyeron estudiantes de medicina de primero a quinto año matriculados en el período de estudio en alguna de las once universidades peruanas participantes (Universidad Nacional de San Agustín-Arequipa, Nacional de Cajamarca, Pedro Ruiz Gallo-Chiclayo, San Antonio Abad-Cusco, Nacional del Centro-Huancayo, Nacional de Piura, del AltiplanoPuno y Jorge Basadre Groham-Tacna, y las particulares Universidad Católica Santa María-Arequipa, San Pedro-Ancash y Ricardo Palma-Lima), se excluyeron a los estudiantes de sexto y sétimo año puesto que se encuentran en actividades previas al internado médico o realizando dicho internado. Se obtuvo una muestra no probabilística con un nivel de significancia de 5%, para un estudio de dos colas, basándose en una población 6188 estudiantes matriculados en los cinco primeros años en todas las universidades participantes, usan- Conocimientos sobre emergencias en estudiantes do un error de 0,02 (para minimizar las probabilidades de error en la selección de sujetos) y un alfa de 1,96, estimando una proporción de promedio aprobatorio de 50%. Se obtuvo un tamaño muestral mínimo de 1 730, a este resultado se le sumó el 10% por la tasa de rechazo esperada, obteniendo un tamaño muestral final mínimo de 1 903 estudiantes de medicina. Se procuró que la muestra de cada universidad sea proporcional a la totalidad de sus alumnos y a la cantidad de alumnos por año. Se usó el paquete estadístico STATA 11.0 (STATA Corp, Texas, US). INSTRUMENTOS Y VARIABLES Se usó un cuestionario tipo test de potencia que empleó una escala de respuesta nominal, el cual fue elaborado con el objetivo de medir el nivel de conocimiento ante emergencias médicas tomando en cuenta las causas más frecuentes de atención en los servicios de emergencia de medicina a nivel nacional, en los años de realización del piloto, así como estudios previos en una población similar (24). Los ítems evaluados fueron: la respuesta ante emergencias (atragantamiento, quemadura, convulsión, descarga eléctrica, hemorragia activa, atropello o intoxicación por sustancia tóxica); sospecha de emergencias (infarto cardiaco y fractura) y conocimiento del número local de emergencias. Para su confección se contó con la colaboración de tres profesionales en emergencias y desastres, cada uno con más de 30 años de experiencia en el tema. Se evaluó la validez de constructo a través de juicio de expertos, el cuestionario fue evaluado en la forma y fondo por diez médicos de un hospital público de referencia nacional de la provincia del Callao. Dicha evaluación se realizó con una escala del 0-10, las preguntas que obtuvieron un promedio mayor de ocho fueron consideradas en el cuestionario final, además se realizó los ajustes adecuados a las preguntas que no estaban claramente explicadas. Luego, entre los años 2006-2007, se realizó un piloto, en la primera fase se aplicó el cuestionario a los representantes de doce sociedades científicas de estudiantes de medicina del norte, centro y sur del país. En la última fase del piloto se envió el cuestionario a los representantes estudiantiles de seis países de Latinoamérica (Bolivia, Chile, El Salvador, México, Paraguay y Panamá), que evaluaron la comprensión y replicabilidad de las preguntas en sus respectivas sedes, las pruebas estadísticas mostraron que no hubo diferencias significativas en los promedios de las respuestas que se obtuvieron en las dos fases del piloto. El cuestionario aplicado estuvo conformado por dos secciones, la socio-educativa (género, edad, año de estudios, universidad de procedencia, participación en 203 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 202-9. curso relacionado con emergencias, lugar y momento de dicha participación) y diez preguntas de nivel de conocimiento sobre emergencias médicas, estructuradas de opción múltiple. Para medir el nivel de conocimiento se consideró la escala 0 al 10, considerando como nota aprobatoria a los encuestados que obtuvieron seis o más preguntas bien respondidas. PROCEDIMIENTOS Y ÉTICA EN LA INVESTIGACIÓN Se convocó a los representantes locales a través de contactos logrados en la Sociedad Científica Médico Estudiantil Peruana (SOCIMEP), se obtuvo la participación de 15 colaboradores para la recolección de datos, el cuestionario fue socializado entre cada delegado y una pregunta fue adaptada a la realidad de cada sede, la que hacía referencia al número telefónico del sistema local de emergencias médicas. Se instruyó a cada delegado para la aplicación del cuestionario en los horarios libres de las actividades académicas y para la respuesta a las dudas de los participantes. La encuesta fue autoaplicada y anónima, los encuestados brindaron su consentimiento de manera verbal antes de resolverla, luego de la explicación del objetivo de la investigación que le hicieran los delegados de sedes. Análisis de datos. La base se creó en la sede directriz (Universidad Ricardo Palma, Lima), con el programa Excel ® 2007. Los datos fueron procesados en el paquete estadístico STATA 11.0. En el análisis descriptivo las variables numéricas se analizaron a través de promedios y desviación estándar, evaluándose los supuestos de normalidad y las variables categóricas utilizando frecuencias y porcentajes. Para la estadística analítica se consideró un valor de p<0,05 como significativo, se cruzó las variables categóricas utilizando la prueba del chi2; además, se obtuvieron los OR crudos y sus intervalos de confianza al 95% (IC95%). El análisis multivariado se hizo con la prueba estadística generalizad linear model, usando la familia gaussian y link logit, se usaron modelos anidados y robustos para disminuir el error por muestras grandes, se obtuvieron los OR ajustados y sus IC95%. RESULTADOS Participaron 2 109 estudiantes de medicina, ninguna de las sedes tuvo una tasa de rechazo mayor al 5% (rango 1-5%). La edad promedio fue 21 años (rango 15-32), 1 079 (51,2%) fueron de género masculino, el tercer año concentraba mayor cantidad de estudiantes, 458 (21,7%) y el quinto año fue el que tuvo menor participación, 292 (13,9%). Del total de encuestados, 1 108 (52,5%) llevaron un curso relacionado con la 204 Mejia C et al. enseñanza de las emergencias médicas y, de estos, 708 (78,5%) lo recibieron en la universidad de procedencia; 405 (44,7%) lo llevaron en los últimos 12 meses. Las características socioeducativas de los participantes se presentan en la Tabla 1. Tabla 1. Características socioeducativas de estudiantes de medicina de once universidades del Perú. Características n (%) Sexo Masculino 1079 51,2 Femenino 1030 48,8 Edad (promedio rango) 20,86 15 -32 Universidad de procedencia Universidad Nacional - Arequipa 122 5,8 Universidad Nacional de Cajamarca 119 5,6 Universidad Nacional - Chiclayo 148 7,0 Universidad Nacional - Cusco 148 7,0 Universidad Nacional - Huancayo 119 5,6 Universidad Nacional de Piura 132 6,3 Universidad Nacional - Puno 175 8,3 Universidad Nacional - Tacna 128 6,1 Universidad Particular-Arequipa 195 9,2 Universidad Particular-Chimbote 227 10,8 Universidad Particular-Lima 596 28,3 Año de estudios Primer año 458 21,7 Segundo año 493 23,4 Tercer año 547 25,9 Cuarto año 319 15,1 Quinto año 292 13,9 Recibió curso previo del tema No 1108 52,5 Sí 1001 47,5 En donde lo recibió Mi Universidad 708 78,5 Otra Universidad 51 5,7 Institución de salud 101 11,2 Otras 42 4,6 Cuando lo recibió No más de 12 meses 405 44,7 12 a 36 meses 389 42,9 36 meses o más 112 12,4 Aprobación según universidad de procedencia Universidad Nacional de San Agustín - Are72 59,0 quipa Universidad Nacional de Cajamarca - Caja12 10,1 marca Universidad Nacional Pedro Ruiz Gallo 89 60,1 Chiclayo Universidad Nacional de San Antonio Abad 113 76,4 - Cusco Universidad Nacional del Centro del Perú 39 32,8 Huancayo Universidad Nacional de Piura - Piura 52 39,4 Universidad Nacional del Altiplano - Puno 92 52,6 Universidad Nacional Jorge Basadre Groh68 53,1 mann- Tacna Universidad Católica de Santa María-Are61 31,3 quipa Universidad Privada San Pedro - Chimbote 38 16,7 Universidad Ricardo Palma - Lima 200 33,6 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 202-9. Conocimientos sobre emergencias en estudiantes Tabla 2. Frecuencia de respuestas por cada pregunta del cuestionario aplicado. n Primera acción ante una persona que sufre un atragantamiento y se está ahogando Realizo la maniobra de Hemlich golpeándole el pecho 1125 Inclino a la persona hacia delante y le digo que intente toser 435 Lo golpeo en la zona cervical 449 Le doy agua en pequeñas cantidades 60 Lo recuesto sobre el piso e intento darle aire 40 Si una persona presenta dolor toráxico y se sospecha de un infarto cardiaco, ¿cuál sería su primera acción? Inicio reanimación cardio-pulmonar y si no responde doy respiración boca a boca 394 Llamo a las personas que tenga alrededor para que me ayuden a movilizarlo 147 Le doy un analgésico u otro fármaco que le disminuya el dolor 58 Lo echo y le empiezo a realizar el masaje cardíaco 504 Sentarlo, desajustarle todo lo que le cause presión (p. ejem.: cinturón, cuello de camisa, etc.) y 1006 llamar a emergencias Una persona que cae, está consciente y se sospecha de una fractura Le doy un medicamento que calme su dolor hasta que llegue la ayuda 87 Trato de inmovilizar la zona para que no se haga más daño 1745 Le aplico una crema analgésica a la zona afectada 70 Lo levanto lo antes posible para que no siga en la zona que ocurrió el incidente 121 Le cubro la zona afectada para que no se lastime más 86 Si una persona sufre quemadura por líquido caliente Le echo querosene para evitar que se expanda la quemadura 36 Le descubro la zona para que se refresque 345 Le hecho alcohol o agua oxigenada según lo que tenga a la mano 89 Lo expongo al chorro de agua por unos 15 a 20 minutos 1554 Uso crema dentífrica para aliviar el dolor y que no deje marca 85 Si una persona está convulsionando en el suelo Le introduzco los dedos a la boca para que no se trague su lengua 152 Trato de sujetarlo para evitar que siga convulsionando 121 Le introduzco un objeto a la boca para que no se muerda su lengua y se la trague 1016 Le doy gaseosa, café o un líquido caliente para que se recupere 66 Tratar de acomodarle y proteger la cabeza para que no se lastime o siga lastimando 754 Si una persona ha recibido una descarga eléctrica, ¿qué acción primaria tomaría? Trato de moverlo para ver su estado de consciencia 168 Mido de inmediato sus funciones vitales 893 Le doy medicación para que no entre en paro cardiaco 63 Compruebo si aún está recibiendo la descarga y trato de impedirlo 770 Si no lo veo moverse inicio reanimación cardio-pulmonar 215 Si veo que la persona tiene hemorragia severa activa, ¿qué acción primaria tomaría? Hago presión directa en la zona y la elevo 753 Vendarle la zona y cambiar las vendas cada vez que se empapen 150 Realizo un torniquete en la zona afectada para evitar la hemorragia 1112 Le aplico alcohol de inmediato para evitar que se infecte 65 Si tengo querosene a la mano se lo aplico para controlar la hemorragia 29 ¿Cuál es el número de teléfono para emergencias médicas? 911 659 116 577 103 115 105 530 115 228 Una persona que ha sido atropellada y está inconsciente, ¿cuál sería su primera acción? Lo movilizo y le inicio la reanimación cardio-pulmonar 219 Lo saco de inmediato de la zona 233 No lo muevo y aseguro su vía respiratoria 1572 Tiro de uno de sus dedos para ver su reacción 57 Jalo una de sus piernas y veo su estado de consciencia 28 ¿Qué haría si una persona ha ingerido sustancia tóxica por vía oral? Darle leche para desintoxicarlo 237 Introducirle el dedo a la boca para provocarle el vómito 447 Darle aceite para provocarle el vómito 96 Darle agua en pequeñas cantidades para que pase la sustancia 103 Evacuarlo al hospital más cercano, si es posible con una muestra de lo ingerido 1226 (%) 53,4 20,6 21,3 2,8 1,9 18,7 7,0 2,7 23,9 47,7 4,1 82,7 3,3 5,8 4,1 1,7 16,4 4,2 73,7 4,0 7,2 5,7 48,2 3,1 35,8 8,0 42,3 3,0 36,5 10,2 35,7 7,1 52,7 3,1 1,4 31,3 27,4 5,4 25,1 10,8 10,4 11,1 74,5 2,7 1,3 11,2 21,2 4,6 4,9 58,1 205 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 202-9. La nota promedio que obtuvieron de las preguntas sobre emergencias médicas establecidas en el cuestionario fue 4,95, con una desviación estándar de 1,76; 13 estudiantes sacaron 0 de nota y uno sacó 10 puntos. El 25% obtuvo ≤ 4 puntos, el 50% obtuvo ≤ 5 puntos y el 75% obtuvo ≤ 6 puntos. Consiguieron de 8-10 puntos 123 (5,8%) estudiantes. Las preguntas que mejor fueron respondidas fueron las que indagaron la mejor manera de atender a un paciente con sospecha de fractura, 82,7% respondió que inmovilizarían el miembro; cómo atender a una persona atropellada, 74,5% no lo movería de la escena y aseguraría su vía aérea; mientras que cómo actuarían ante un quemado por elemento caliente, 73,7% lo expondría a un chorro de agua. Las preguntas que peores respuestas tuvieron fueron aquellas relacionadas con el actuar ante una persona que se ahoga por atragantamiento alimenticio, el 53,4% le realizaría una maniobra de Hemlich golpeándole el pecho; en tanto sobre la pregunta de qué acción tomaría ante una hemorragia grave activa, el 52,7% le haría un torniquete; en el modo de actuar ante una persona que convulsiona, el 48,2% le colocaría un objeto en la boca para que no se muerda la lengua. Las frecuencias de respuesta por cada pregunta se muestran en la Tabla 2. Mejia C et al. la etapa académica y el género, siendo la única variable modificable cuándo recibió un curso sobre el tema. Aquellos que recibieron un curso relacionado con el tema el último año, tuvieron 38% menos oportunidad de desaprobar el cuestionario (OR ajustado: 0,62; IC95%: 0,50-0,77). En una población similar se observó una mejora del nivel de conocimiento del 41% luego de una intervención educativa (25). En poblaciones de Europa, Asia y Oceanía se muestran resultados similares luego de intervenciones educativas (26-28). Los datos sugieren la gran influencia que tiene la práctica como herramienta para el aprendizaje, sobre todo en temas donde la obtención de la pericia se basa en la experiencia, así como en la mejora diagnóstica y el reconocimiento de situaciones que requieren la intervención médica inmediata (29,30). Tabla 3. Análisis bivariado del nivel de conocimientos de estudiantes de medicina sobre emergencias médicas. Aprobado* No Masculino 675 404 (37,4) Femenino 598 432 (41,9) Edad categorizada En el análisis multivariado, se mantuvo asociado el haber tenido promedio aprobatorio con la universidad de procedencia (p<0,001, OR: 0,45, IC95% 0,38-0,54), la etapa académica (p<0,001, OR: 1,55, IC95% 1,28-1,87), cuándo recibieron un curso de emergencias médicas (p<0,001, OR: 0,62, IC95% 0,50-0,77) y el género (p=0,001, OR: 1,38, IC95% 1,15-1,65) (Tabla 4). Etapa académica Nuestro objetivo fue evaluar el nivel de conocimientos sobre emergencias médicas de los estudiantes de medicina de once universidades peruanas. Basándonos en los resultados obtenidos, se encontró que 60,4% de los estudiantes encuestados tuvieron resultados desaprobatorios, el promedio fue de 4,95 sobre un máximo de 10. Se encontraron además diferencias significativas entre las variables socio-educativas de los que aprobaron y no aprobaron el cuestionario. De estas, las variables no intervenibles fueron la universidad de procedencia, 206 p OR IC95% crudo Género En el análisis bivariado se encontró una fuerte asociación entre los que tuvieron nota aprobatoria (≥ 6 puntos) y el grupo etario (p<0,001), la universidad de procedencia (p<0,001), la etapa académica (p<0,001), haber recibido un curso de emergencias médicas (p<0,001), cuando recibieron dicho curso (p<0,001) y dónde lo recibieron (p<0,001) Tabla 3. DISCUSIÓN Sí (%) 0,035 1,21 1,01-1,44 15-20 años 708 362 (33,8) 21-32 años 565 474 (45,6) <0,001 1,64 1,37-1,96 Universidad de procedencia Nacional 554 537 (49,2) Particular 719 299 (29,4) <0,001 0,43 0,36-0,52 Ciencias básicas 629 322 (33,9) Prácticas en centros hospitalarios 644 514 (44,4) <0,001 1,56 1,30-1,87 Curso previo No 705 403 (36,4) Sí 568 433 (43,3) 0,001 1,33 1,12-1,59 Cuándo recibió curso del tema El mismo año 203 202 (49,9) No recibió ese año curso del tema 1070 634 (37,2) <0,001 0,60 0,48-0,75 Donde recibió curso del tema Universidad 416 343 (45,2) No recibió curso del tema en alguna 857 universidad 493 (36,5) <0,001 0,70 0,58-0,84 * Se consideró aprobado aquellos participantes que repondieron correctamente a seis o más preguntas del cuestionario de diez items. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 202-9. Conocimientos sobre emergencias en estudiantes Tabla 4. Análisis multivariado: factores asociados a aprobar el cuestionario sobre nivel de conocimientos de estudiantes de medicina sobre emergencias médicas. Universidad de procedencia (particular vs. nacional) Etapa académica (prácticas hospitalarias vs. ciencias básicas) Recibió curso del tema (no vs. si) Género (femenino vs. masculino) p OR ajustado IC95% <0,001 0,45 0,38-0,54 <0,001 1,55 1,28-1,87 <0,001 0,62 0,50-0,77 0,001 1,38 1,15-1,65 Asimismo, aquellos que cursaban prácticas en centros hospitalarios tuvieron 55% más oportunidad de aprobar el cuestionario (OR ajustado: 1,55; IC95%: 1,28-1,87). En el tema de emergencias médicas, existen reportes de mejora en el nivel de conocimientos conforme los estudiantes de poblaciones similares avanzan hacia años superiores (31-33). Lo que apunta a que la etapa académica sigue siendo un factor fundamental para la preparación de los futuros médicos, puesto que el paso de las aulas a los hospitales es la base de la relación médico-paciente y del aprendizaje mediante la práctica. No hemos encontrado reportes en poblaciones similares que corroboren que el provenir de alguna universidad nacional o ser del género femenino sean factores asociados con la mejor respuesta ante emergencias médicas, esto debe ser corroborado con estudios que tengan una mejor representatividad de las universidades nacionales y particulares de todas las regiones del país. Los resultados de las preguntas que más y menos acertaron nos muestran dos posiciones opuestas, por un lado, tienen buena noción de la atención primaria ante ciertas situaciones (fractura, atropello y quemadura), por el contrario, aún existen tópicos de emergencia médica que se ven influenciados por el pensamiento del ciudadano común como por ejemplo el uso del torniquete como medida de control de la hemorragia o el colocar un objeto en la boca de un paciente que convulsiona para evitar que se muerda la lengua. Durante el estudio tuvimos algunas limitaciones: el muestreo no fue probabilístico debido a la política de reserva de datos de los alumnos, sobre todo de las universidades particulares. A pesar de esta limitación, se tuvo cuidado en que las universidades participantes sean adecuadamente representadas, según la proporción de estudiantes matriculados en el periodo de realización del estudio, consideramos que no hubieron diferencias entre la población y la muestra, y si es que las hubiese, serían mínimas y no diferenciales; por motivos de contactos y permisos no se incluyó alguna de las dos universidades públicas que existen en Lima, solo fue incluida una universidad privada, cuya población está claramente sobrerrepresentada en la encuesta (casi 30% del total), esto genera un sesgo en la representatividad del estudio con respecto al universo de estudiantes peruanos, pero no lo invalida. Los intervalos de confianza no son la medida más confiable por ser un muestreo no probabilístico, sin embargo, al tener una muestra por encima de nuestro mínimo requerido, obtenerla con un error de 0,02 y al ser un estudio multicéntrico los resultados se pueden considerar como un proxy de la real situación en la población evaluada. Por último, no se midieron otras variables que son influyentes en el nivel de conocimiento de los estudiantes, solo unas cuantas variables socio-educativas generales, por lo que futuros estudios deberían tratar de abordar este tema desde diversas perspectivas educativas y con mayor cantidad de factores influyentes. Los datos presentados son los resultados de la mayor muestra estudiantil evaluada en nuestro país, en un aspecto académico específico. Dichos resultados sirven para explorar algunos aspectos influyentes en la formación del que será el personal de salud peruano en algunos años. Las diferencias encontradas en las variables analizadas sugieren que, como era de esperar, el nivel de conocimiento sobre emergencias médicas depende de los cursos de actualización y complementación que tenga el estudiante de medicina en su record académico, así como la formación práctica de campo que le brinde su casa de estudios. Fue inesperado encontrar diferencias en el nivel de conocimiento según el género y la procedencia de la casa de estudios, obteniendo promedios desaprobatorios los hombres y quienes estudiaban en una universidad privada. A pesar de que los resultados obtenidos no permiten inferencias concluyentes, estos exploran características estudiantiles relevantes que influyen en la obtención de conocimientos. No solo en el tema de emergencias médicas, sino también aquellas ramas de la medicina que se basan en la práctica de campo como mecanismo de aprendizaje. Las instituciones responsables deben de velar por la adecuada enseñanza de los que un futuro serán los recursos humanos del sector salud. Esto debería ser explorado con más detalle por futuros investigadores y grupos afines con la investigación en los recursos humanos. Se concluye que el nivel de conocimiento sobre emergencias médicas de los estudiantes de las once universidades evaluadas no es bueno. 207 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 202-9. AGRADECIMIENTOS A los profesionales de la salud que nos apoyaron en la construcción del instrumento y en los pasos posteriores, sobre todo al Dr. Alfredo Huerta García y a Luis Donayre Reyes. Así como al equipo encargado del trabajo de campo que contribuyó en diferentes etapas del estudio y a la Sociedad Científica de Estudiantes de Medicina de la Universidad Ricardo Palma. Contribuciones de Autoría CRM participó en la concepción y diseño del trabajo, análisis e interpretación de datos y redacción de la primera versión del manuscrito. CCQO participó en el análisis e interpretación de datos y redacción de la primera versión del manuscrito, CMV participó en la concepción y diseño del trabajo, interpretación de datos y redacción de la primera versión del manuscrito. KQP participó en la concepción y diseño del trabajo, interpretación de datos y redacción de la primera versión del manuscrito, CAO participó en la concepción y diseño del trabajo, interpretación de datos y redacción de la primera versión del manuscrito. Todos los autores revisaron en forma crítica versiones preliminares del manuscrito y aprobaron la versión final del trabajo. Fuentes de Financiamiento Autofinanciado. Conflictos de Interés Los autores no declaran conflictos de interés. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Organización Mundial de la Salud. El Botiquín médico interinstitucional de emergencia. Geneva: OMS; 2006. Disponilbe en: http://www.who.int/medicines/publications/ WEB_IEHK_SP.pdf. 2. Enami M, Takei Y, Goto Y, Ohta K, Inaba H. The effects of the new CPR guideline on attitude toward basic life support in Japan. Resuscitation. 2010;81(5):562-7. 3. Morales-Soto N. Emergencias y Desastres. Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública. 2008;25(1):2. 4. Ministerio de Salud del Perú (MINSA). Accidentes de tránsito una epidemia mundial. Boletín estadístico de salud. Lima MINSA; 2009. 5. Morales-Soto N. Algunas consideraciones para la organización de servicios de salud para emergencias y desastres. An Fac med. 2001;62(1):44-55. 6. Naciones Unidas en el Perú. Desastres y crisis humanitarias [Internet]. Lima: ONU en el Perú; 2004 [citado el 14 de marzo del 2011]. Disponible en: http://www.onu.org.pe/ Publico/infocus/accionhumanitaria.aspx. 208 Mejia C et al. 7. Allison KP, Kilner T, Porter KM, Thurgood A. Pre-hospital care--the evolution of a course for undergraduates. Resuscitation. 2002;52(2):187-91. 8. Goulon M. [Teaching emergency medicine]. Bull Acad Natl Med. 1991 Mar;175(3):403-17. 9. Seefeld AW. Lessons learned from working in emergency departments in Cape Town, South Africa : a final-year medical student’s perspective. S Afr Med J. 2007;97(2):78. 10. Creutzfeldt J, Hedman L, Medin C, Wallin CJ, Hendrick A, Youngblood P, et al. Implementing virtual worlds for systematic training of prehospital CPR in medical school. Stud Health Technol Inform. 2007;125:82-4. 11. Harrison GA, Hillman KM, Fulde GW, Jacques TC. The need for undergraduate education in critical care. (Results of a questionnaire to year 6 medical undergraduates, University of New South Wales and recommendations on a curriculum in critical care). Anaesth Intensive Care. 1999;27(1):53-8. 12. Ruppert M, Reith MW, Widmann JH, Lackner CK, Kerkmann R, Schweiberer L, et al. Checking for breathing: evaluation of the diagnostic capability of emergency medical services personnel, physicians, medical students, and medical laypersons. Ann Emerg Med. 1999;34(6):720-9. 13. Perry Z, Busiba Z, Uziel E, Meiri G. [Crisis intervention-the summary of a unique interventional program for medical students]. Harefuah. 2009;148(2):87-92, 139-40. 14. Saunders NA, Wallis BJ. Learning decision-making in clinical medicine: a card game dealing with acute emergencies for undergraduate use. Med Educ. 1981;15(5):323-7. 15. Weller JM. Simulation in undergraduate medical education: bridging the gap between theory and practice. Med Educ. 2004;38(1):32-8. 16. Cassoobhoy M, Wetterhall SF, Collins DF, Cantey PT, Iverson CJ, Rudnick JR, et al. Development of an interactive bioterrorism and emerging infections curriculum for medical students and internal medicine residents. Public Health Rep. 2005;120 Suppl 1:59-63. 17. Hunskaar S, Seim SH. Medical students’ experiences in medical emergency procedures upon qualification. Med Educ. 1985;19(4):294-8. 18. Luscher F, Hunziker S, Gaillard V, Tschan F, Semmer NK, Hunziker PR, et al. Proficiency in cardiopulmonary resuscitation of medical students at graduation: a simulatorbased comparison with general practitioners. Swiss Med Wkly. 2010;140(3-4):57-61. 19. Fitch MT. Using high-fidelity emergency simulation with large groups of preclinical medical students in a basic science course. Med Teach. 2007;29(2-3):261-3 20. Dirks B, Keller AW, Jager G, Ochsner W, Weisser FO, Georgieff M. [The Ulm emergency medicine training course. 1: Concept]. Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther. 1996;31(3):168-71. 21. Tipa RO, Bobirnac G. Importance of basic life support training for first and second year medical students--a personal statement. J Med Life. 2010;3(4):465-7. 22. Walcher F, Russeler M, Nurnberger F, Byhahn C, Stier M, Mrosek J, et al. [Mandatory elective course in emergency medicine with instructions by paramedics improves practical training in undergraduate medical education]. Unfallchirurg. 2010;114(4):340-4. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 202-9. 23. Wall D, Bolshaw A, Carolan J. From undergraduate medical education to pre-registration house officer year: how prepared are students? Med Teach. 2006;28(5):435-9. 24. Montes Arias LL. Evaluación teórica de los conocimientos y habilidades sobre primeros auxilios en estudiantes de medicina de la UNSA. Arequipa: Universidad Nacional de San Agustín; 1996. 25. Nuñez-Zevallos GE. Influencia de la educación en los conocimientos y habilidades sobre primeros auxilios en estudiantes de educación inicial de la Universidad Nacional de San Agustín de Arequipa 1996. Arequipa: Universidad Nacional de San Agustín; 1996. 26. Khan A, Shaikh S, Shuaib F, Sattar A, Samani SA, Shabbir Q, et al. Knowledge attitude and practices of undergraduate students regarding first aid measures. J Pak Med Assoc. 2010;60(1):68-72. Conocimientos sobre emergencias en estudiantes 30. Chapman JJ, Weiss SJ, Haynes ML, Ernst AA. Impact of EMS education on emergency medicine ability and career choices of medical students. Prehosp Emerg Care. 1999 Apr-Jun;3(2):163-6. 31. Celenza A, Jelinek GA, Jacobs I, Kruk C, Graydon R, Murray L. Implementation and evaluation of an undergraduate emergency medicine curriculum. Emerg Med (Fremantle). 2001;13(1):98-103. 32. Weller J, Robinson B, Larsen P, Caldwell C. Simulationbased training to improve acute care skills in medical undergraduates. N Z Med J. 2004;117(1204):U1119. 33. Reta de Rosas AM, López MJ, Montbrun M, Ortiz A, Lía Vargas A. Competencias médicas y su evaluación al egreso de la carrera de medicina en la Universidad Nacional de Cuyo (Argentina). Educación Médica. 2006;9:75-83. 27. Polglase RF, Parish DC, Buckley RL, Smith RW, Joiner TA. Problem-based ACLS instruction: a model approach for undergraduate emergency medical education. Ann Emerg Med. 1989 Sep;18(9):997-1000. 28. Kelly AM, Ardagh MW. Does learning emergency medicine equip medical students for ward emergencies? Med Educ. 1994 Nov;28(6):524-7. 29. Kliegel A, Scheinecker W, Sterz F, Eisenburger P, Holzer M, Laggner AN. The attitudes of cardiac arrest survivors and their family members towards CPR courses. Resuscitation. 2000;47(2):147-54. Correspondencia: Christian R. Mejia. Dirección: Av. Las Palmeras Mz N1 Lt 33, Villa del Norte-Los Olivos, Lima 33, Perú. Teléfono: ­(511) 997-643516 Correo electrónico: [email protected] 209 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 210-21. artículo original DISEÑO DEL MONITOREO NACIONAL DE INDICADORES NUTRICIONALES (MONIN), PERÚ 2007-2010 Miguel Campos-Sánchez1,a,b, Rita Ricaldi-Sueldo2,a, Marianella Miranda-Cuadros2,c, Equipo MONIN* RESUMEN Objetivos. Describir el diseño y los métodos del monitoreo nacional de indicadores nutricionales (MONIN) 2007-2010 conducido por INS/CENAN. Materiales y métodos. El MONIN fue diseñado como una encuesta continua (transversal repetida), por muestreo aleatorio estratificado y multietápico, del universo de niños menores de cinco años y gestantes residentes en el Perú, dividido en cinco estratos geográficos y seis trimestres (semanas permutadas aleatoriamente que fueron 78% del tiempo entre el 19 de noviembre de 2007 y el 2 de abril de 2010). Resultados. La muestra total ha obtenido 3 827 niños en 361 conglomerados terminados. La pérdida ha sido 8,4% en los conglomerados, 1,8% de viviendas, 13,2% de hogares, 4,2% en antropometría, 13,3% en hemoglobina, 21,2% en consumo de alimentos; 55,0% en retinol y 29,9% en yoduria. Conclusiones. El diseño del MONIN es factible y su implementación resulta útil para la estimación de los indicadores de desnutrición infantil. Palabras clave: Encuestas nutricionales; Desnutrición; Lactante; Preescolar; Perú; Muestreo (fuente: DeCS BIREME). DESIGN OF THE NATIONAL SURVEILLANCE OF NUTRITIONAL INDICATORS (MONIN), PERU 2007-2010 ABSTRACT Objectives. To describe the design and methods of the national surveillance of nutritional indicators (MONIN) 2007-2010, carried out by INS/CENAN. Materials and methods. MONIN was designed as a continuous (repeated cross-sectional) survey, with stratified multi-stage random sampling, considering the universe as all under five children and pregnant women residing in Peru, divided into 5 geographical strata and 6 trimesters (randomly permuted weeks, about 78% of the time between November 19, 2007 and April 2, 2010). Results. The total sample was 3,827 children in 361 completed clusters. The dropout rate was 8.4% in clusters, 1.8% in houses, and 13.2% in households. Dropout was also 4.2, 13.3, 21.2, 55% and 29% in anthropometry, hemoglobin, food intake, retinol and ioduria measurements, respectively. Conclusions. The MONIN design is feasible and useful for the estimation of indicators of childhood malnutrition. Key words: Nutrition surveys; Malnutrition; Infant; Child, preschool; Peru; Sampling studies (source: MeSH NLM). INTRODUCCIÓN La desnutrición infantil es un problema importante en el Perú (1) y en los países en desarrollo (2), para el cual el Estado y la sociedad han promovido, revisado y priorizado estrategias e intervenciones (3). El Centro Nacional de Alimentación y Nutrición (CENAN) del Instituto Nacional de Salud (INS) tiene como parte de su mandato, la responsabilidad de proveer información sobre el estado nutricional en el Perú (4). En 1996 se diseñó el Monitoreo Nacional de Indicadores Nutricionales (MONIN) como una encuesta continua para medir el impacto y factores asociados con la desnutrición a nivel nacional y en cinco estratos aplicándose con ese diseño hasta el año 2001 (5). Entre el 2002 y 2004 se efectuaron variaciones con ejecución descentralizada en las regiones (6). En el 2007 se revisó el diseño, retomándose el concepto original como parte de la estrategia de vigilancia nutricional (7,8). Epidemiológicamente, MONIN es un diseño transversal repetido, su unidad fundamental es el niño-día, sus indicadores conforman el modelo causal de la desnutrición e incorporan el impacto, factores determinantes y procesos de intervención, definiendo las variables por observación transversal instantánea e incluyendo mediciones y muestras biológicas. Departamento de Ciencias Exactas, Facultad de Ciencias y Filosofía, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú. Dirección Ejecutiva de Vigilancia Alimentaria y Nutricional, Centro Nacional de Alimentación y Nutrición, Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú. a Médico-Cirujano; b Doctor of Philosophy; c Nutricionista. 1 2 Recibido: 28-09-10 210 Aprobado: 27-04-11 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 210-21. Monitoreo nacional de indicadores nutricionales (MONIN) Estadísticamente, MONIN es un muestreo aleatorio (probabilístico) en todas sus etapas, tiene universo nacional y resolución de cinco estratos cada trimestre, con respeto de la distribución aleatoria en el tiempo. menor de cinco años o que fueran gestantes a partir de 2008-III), así como diversos segmentos persona-tiempo (día, semana, quincena o mes) previos a la entrevista para cada hogar. Operacionalmente, MONIN proporciona información de monitoreo - continuo por definición -, puede entregar resultados mensualmente, puede adaptarse dinámicamente a prioridades en el modelo y puede extenderse como basal de longitudinales cortos para medir incidencia y como comparación para estudios caso-control. Para la medición de la hemoglobina o retinol se excluyó a personas convalecientes de enfermedad o cirugía, febriles (>39 °C) o con diarrea aguda (>7/d). Para yoduria se excluyó a mujeres convalecientes, en menstruación, con medicación tiroidea, con suplementos de hierro o cuyas muestras tuvieran secreciones o cuerpos extraños. Para consumo de alimentos se excluyó a niños en hogares que expenden alimentos, con síntomas gastrointestinales que dificulten la ingesta o que hayan tenido preparaciones especiales para reuniones sociales. La presente comunicación abarca siete periodos (trimestrales, excepto dos que suman un trimestre discontinuo) agrupados administrativamente en (a) MONIN Crecer (ejecución directa por CENAN) realizado en los periodos 2008-I (del 19-11-2007 al 2-03-2008) y 2008-III del 27-06-2008 al 5-10-2008; y (b) MONIN XXI (ejecución contratada al Instituto Cuanto): 2008-IV del 3-11-2008 al 10-01-2009; 2009-II del 13-04 al 29-05-2009; 2009-III del 8-06 al 11-09-2009; 2009-IV del 21-09 al 18-12-2009 y 2010-I del 4-01 al 2-04-2010. El objetivo general de MONIN fue establecido como: “Estimar los valores de los indicadores de impacto, determinantes y de proceso que miden el estado nutricional, vinculadas con la reducción de la desnutrición crónica en niños menores de cinco años y mujeres en edad fértil (MEF) a nivel nacional y por ámbito geográfico (Lima Metropolitana, resto costa, sierra urbana, sierra rural, selva)” (9). El propósito de este artículo es presentar el diseño del MONIN, actualizando informes previos (10,11), como referencia para académicos y profesionales que deseen aplicar la metodología o analizar críticamente las publicaciones o los datos generados a partir de esta encuesta. MATERIALES Y MÉTODOS UNIVERSO El universo principal está constituido por los niños menores de cinco años residentes. A partir del 2008-III se agregaron a los niños en gestación de madres residentes. La residencia se definió como la presencia habitual en el territorio nacional (al menos nueve semanas de las últimas 12) durante la encuesta. Asociados al principal, otros universos son los hogares con personas elegibles, las mujeres en dichos hogares (de 15 a 49 años de edad en 2008-I, de 12-49 años de edad que residieran en hogares con al menos un niño El universo principal se ha dividido en cinco estratos según región natural (12) y tamaño (13): Lima Metropolitana (provincia de Lima y provincia constitucional del Callao), resto de costa (centros poblados de la vertiente occidental de los Andes por debajo de los 2000 metros de altitud), sierra urbana (centros poblados a 2000 metros de altitud o más, con poblaciones de 2000 habitantes o más), sierra rural (centros poblados a 2000 metros de altitud o más, con poblaciones menores a 2000 habitantes) y selva (centros poblados de la vertiente oriental de los Andes y la Amazonía a menos de 2000 metros de altitud). SELECCIÓN MUESTRAL Las etapas de muestreo se describen en la Tabla 1. Para todos los sorteos efectuados por los equipos de campo se generaron, mediante la función RAND de Microsoft Excel 2003, tablas específicas para cada conglomerado. En el período 2008-I se reemplazó cada hogar elegible que hubiera rechazado o estuviera ausente, dentro del límite de tiempo para el conglomerado. En el periodo 2008III se tomó un máximo de un reemplazo para el primer hogar elegible que hubiera rechazado o estuviera ausente. A partir de 2008-IV no se reemplazaron conglomerados ni hogares. Al primer hogar rechazado en cada conglomerado se aplicó en lo posible un cuestionario simplificado. Dentro del hogar, si el individuo sorteado no se encontraba o rechazaba participar, se tomaba el siguiente. TAMAÑO MUESTRAL El MONIN definió (14) su tamaño muestral mediante la fórmula de estimación de proporciones con efecto de diseño obteniendo un tamaño neto aproximado de 120 hogares elegibles necesarios para obtener un margen de error (95% de confianza) de aproximadamente 7,5-15% para rangos de proporción de prevalencia entre 20 a 80% con un efecto de diseño de 1,5 en cualquier estrato deseado. 211 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 210-21. Campos-Sánchez M et al. Tabla 1. Etapas del muestreo, MONIN. Etapa Marco Muestra 1 Conjunto de conglomerados, aproximadamente 100 viviendas contiguas, delimitadas por el INEI en base al Censo Nacional 2005 (de 2008-I a 2009-III) y el Censo Nacional 2007 (2009-IV y 2010-I). INEI seleccionó en cada estrato 64 conglomerados del Censo 2005 y luego 32 del Censo 2007, proporcionalmente al número de viviendas. CENAN seleccionó una permutación aleatoria de la secuencia de conglomerados en cada estrato mediante la función RAND de MS XLS agrupando periodos de 13 conglomerados, uno por semana. En 2008-I, los conglomerados rurales de costa y selva se re-distribuyeron en el tiempo de manera proporcional a los urbanos, permutándose aleatoriamente dentro de cada bloque. Tras un compás organizacional se reinició en 2008-III. Los periodos 2008-IV y 2009-II suman 13 semanas interrumpidas por una revisión de calidad y diseño. Hogares en el conglomerado. Los conglomerados se clasificaron en densos o dispersos: en 2008-I según criterio del equipo de campo; en 2008-III clasificado en CENAN; desde 2008-IV casi todos los AER se consideraron dispersos. Los dispersos se dividieron en subunidades que fueron los centros poblados establecidos por INEI (solo en 2008-III se definieron polígonos alrededor de dichos centros para ubicación aproximada en campo). 2 2 denso En 2008-I se sorteó un hogar, a partir del cual se buscaron secuencialmente (después de la última sigue la primera) los hogares elegibles. Desde 2008-III se sortearon los hogares elegibles de acuerdo con la meta. Solo en 2008-III el primer hogar perdido se reemplazó por el siguiente. 2 disperso En 2008-I se sorteó una subunidad en forma proporcional al tamaño estimado. En la subunidad sorteada se efectuó enumeración completa de hogares y se sorteó como en el denso (al terminar la subunidad se pasaba a la siguiente). En 2008-III se sortearon cuatro subunidades en forma proporcional al tamaño y con reemplazamiento. En cada subunidad sorteada se efectuó el procedimiento denso. Desde 2008-IV CENAN autorizó a que dentro de cada subunidad se efectúe un conteo y agrupación de los hogares elegibles en segmentos compactos de 5 hogares consecutivos, sorteándose 2 segmentos. 3 Relación de residentes enumerados en el hogar entrevistado. Las preguntas se aplicaron a todos los menores de 5 años y a todas las mujeres entre 15 y 49 años o gestantes. Se sorteó un menor de 5 años para retinol y consumo y una mujer de 15 a 49 años para retinol y yoduria. Tabla 2. Precisión para los Indicadores Fundamentales. Indicador Déficit talla-edad (%) Bajo peso al nacer (%) Anemia (%) Deficiencia vitamina A (%) Anemia (%) Deficiencia iodo (%) Lactancia materna exclusiva (%) Prevalencia EDA o IRA (%) Cobertura CRED (%) Vacunas básicas (%) Programas ejm. Juntos (%) Yodación de sal (%) Suplemento hierro o vit. A (%) Seguro (%) Agua en red (%) Pobreza (%) GR 1 1 1 1 2 2 3 1 1 4 5 1 1 1 1 1 PE 40% 20% 20% 20% 20% 20% 90% 20% 80% 85% 40% 80% 30% 40% 50% 40% RPH 1,00 0,33 1,00 1,00 1,00 1,00 0,17 1,00 1,00 1,00 0,50 0,83 0,83 1,00 1,00 1,00 ME 6% 8% 5% 5% 5% 5% 8% 5% 5% 4% 8% 5% 6% 6% 6% 6% CV 0,071 0,201 0,116 0,116 0,116 0,116 0,047 0,116 0,029 0,024 0,101 0,032 0,098 0,071 0,058 0,071 DD 11% 18% 10% 10% 10% 10% 11% 10% 8% 7% 16% 9% 12% 11% 11% 11% MDME 5% 6% 9% 8% 5% 1% 17% 6% 8% 8% 13% 8% 2% 7% 12% 9% GR: Grupo 1 (0-4 años), 2 (Mujeres 15-49 años), 3 (0-5 meses), 4 (0-11 meses), 5 (0-4 años quintil 1). PE: Prevalencia esperada. RPH: Unidades de análisis esperadas por hogar elegible. ME: Margen de error obtenido, medio intervalo de 95% de confianza. CV: Coeficiente de Variación. DD: Mínima diferencia detectable asumiendo un grupo de comparación de igual tamaño. MDME: Mediana de margen de error nacional trimestral efectivamente obtenido (la definición final del indicador puede haber variado). Precisiones esperadas, según fórmula de proporciones, de 520 hogares elegibles al 95% de significancia, efecto de diseño 1,50, pérdida de 13%. Otras siglas: CRED (Control de Crecimiento y Desarrollo), EDA (Enfermedad Diarreica Aguda), IRA (Infección Respiratoria Aguda). 212 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 210-21. Monitoreo nacional de indicadores nutricionales (MONIN) Tabla 3. Grupos de variables y técnicas de medición. Variables Técnicas Referencias Datos generales y características de Entrevista codificada al jefe del hogar o su representante adulto (vivienda, la vivienda y miembros del hogar. demografía, educación, programas sociales). (15,16) Entrevista codificada a la madre o cuidador (lactancia, alimentación, suplementación, Características de los niños menores enfermedades comunes la semana y quincena previas, inmunizaciones, controles de 5 años de crecimiento y desarrollo). (15,16) Características de las mujeres Entrevista codificada a mujeres entre 12 y 49 años (atención prenatal, (atención prenatal, suplementación). suplementación). (15,16) Antropometría (peso, talla). Técnicas OMS – CENAN. Tablas de referencia NCHS 1979 y OMS 2006. (17) Hemoglobina de niños y mujeres. Sangre capilar o venosa leída con espectrofotómetro portátil. (18) Retinol sérico. Suero separado por centrifugación de muestra de sangre venosa en campo y dosaje por cromatografía líquida de alta eficiencia (HPLC). (19) Yodo urinario. Método de Pino y Dunn, espectrofotometría de la reacción de Sandell-Kolthoff. (20) Yodo en sal. Prueba rápida cualitativa basada en almidón (reactivo UNMSM) y prueba cuantitativa mediante el método volumétrico de Pino. (20) Cloro en agua de consumo. E. coli y Coliformes en agua de consumo. Ingesta de alimentos Detección semicuantitativa de cloro libre residual con tetrametilbenzidina (TMB). Detección de β-galactosidasa y β-glucoronidasa por fluorescencia (sustrato definido con reacción confirmativa Kovac o prueba de indol). Recordatorio de 24 horas. Tablas de composición CENAN 2008 y ANDREA 2003. (21) (21) (22,23) Las muestras biológicas (sangre venosa, suero, orina) se transportaron a -4 ºC y -20 ºC ≤ 4 horas y a -70 ºC hasta su procesamiento, 1 a 12 semanas tras la recolección. Tabla 4. Variables Calculadas para Agrupaciones. Variables Edad (niños) Grupo demográfico INEI Ámbito crecer. Quintil MEF Necesidades Básicas Insatisfechas (NBI) Buena nutrición Buena alimentación Buena salud Buena atención Cuidadores preparados Vivienda saludable Comunidad saludable Técnicas Referencias Días entre la fecha de nacimiento y la de la encuesta (mínima fecha del formulario). Se divide por 30.4375 (mes promedio en ciclo cuatrienal con un bisiesto). Se agrupa en semestres o años. Viviendas censadas en ciudad (puede abarcar >1 centro poblado [K: mil]: (1) >100K, (2) >20-100K, (3) >10-20K, (4) >4-10K, (5) 401-4K, (6) <401, (7) Área de Empadrona(24) miento Rural (AER) compuesta (<100 viviendas en manzanas contiguas y censada por >1 persona) y (8) AER simple (<100 viviendas en manzanas contiguas y censada por 1 persona). Códigos 6, 7 y 8 son rural, y restantes urbano. Categorías según la pertenencia del conglomerado a 880 distritos (etapas 1 a 3) de la (25) Estrategia Crecer. (26) Quintil de ingreso distrital MEF 2001. Cinco condiciones INEI 1994: (a) excretas no van a red, letrina o pozo ciego; (b) vivienda precaria ((pared no ladrillo, cemento, adobe ni tapia y piso de tierra, arena, ripio) o (otra pared que no sea sillar ni ladrillo); (c) hacinamiento (residentes / habitaciones (sin baño, (27) cocina, pasadizos, ni garaje) >3); (d) alta dependencia económica (jefe de familia sin primaria completa y >3 dependientes por trabajador ((residentes que no trabajan) > ¾ residentes enumerados)); y, (e) entre Abril y Diciembre, algún niño 6-12 años no asiste a la escuela. La variable cuenta el número de condiciones que se dan en el hogar. (28) Talla-Edad >= -2z y Peso-Talla >= -2z OMS 2006 (28) Lactancia Materna hasta 24m, al menos 3 comidas semisólidas por día desde 6m. (28) Sin EDA ni IRA el día previo a la encuesta. Inmunizaciones Básicas (BCG, Polio, DPT y Sarampión) al día y último Control de Creci(28) miento y Desarrollo (CRED) según esquema. (28) Madre presente y declara saber leer y escribir. (28) Con agua, desagüe y luz en red pública. Con seguro de salud y (sin NBI o cubierto por Juntos y Asistencia Alimentaria (Programa (28) Integrado Nutricional o Vaso de Leche)). Los últimos siete (de buena nutrición a comunidad saludable) son de la Tecnología Decisiones Informadas. 213 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 210-21. Las posibilidades logísticas permitían cinco equipos de campo, uno en cada estrato, y una resolución temporal de un trimestre. Se fijó entonces una meta de un conglomerado por estrato por semana (igual en todos los estratos), acumulando, a lo largo de un año, cuatro trimestres de 13 semanas cada uno. El número de hogares elegibles entrevistados por conglomerado fue 16 en 2008-I, reducido a 10 (12 en conglomerados dispersos) en 2008-III y 10 en todos los conglomerados desde 2008-IV. La precisión esperada y la alcanzada con este diseño para los indicadores de mayor importancia se presentan en la Tabla 2. Además de estos indicadores primarios, para aquellos indicadores cuyo nivel de precisión deseado no puede ser alcanzado en un trimestre, el diseño continuo permite alcanzarlo en plazos mayores, semestrales, anuales o quinquenales. VARIABLES Las descripciones de las variables medidas y las definiciones de las principales variables calculadas para agrupaciones (además del estrato y el periodo) se resumen en las Tablas 3 (15-23) y 4 (24-28). ANÁLISIS DE DATOS Los datos fueron revisados por los supervisores de equipo al terminar cada conglomerado y digitados por los encuestadores en 2008-I y 2008-III, digitadores en las cinco primeras semanas de 2008-I y 2008-IV y tres supervisores desde 2009-I. El procesamiento (8) incluyó: la digitación por web en una sola pasada (Microsoft IIS 6.0 y ASP 3.0), el almacenamiento en base de datos (Microsoft SQL Server 2005 Express) que incluye cálculos de variables derivadas, como los índices antropométricos y los cálculos de ingesta de alimentos y la revisión adicional (programa en lenguaje VBS con consultas en lenguaje SQL) para detectar valores fuera de rangos o criterios de consistencia, los cuales se cotejaron con las fichas manuscritas aplicándose correcciones en la ficha solo cuando se trató de un error evidente de registro, y en la base solo cuando se trató de un error de digitación. Se revisó una muestra aleatoria de 96 páginas para medir el error de digitación remanente. El programa de revisión produce archivos analíticos, sin identificación personal, en formato CSV (así como versiones MDB y XLS). Los archivos analíticos son leídos por programas estadísticos de carga en los cuales se reemplazaron con nulos los valores no plausibles. Como lenguaje estadístico se ha usado SPSS V15 (29). El cálculo de las probabilidades de ponderación empleó las ecuaciones de la Figura 1. La probabilidad de la segunda etapa se ha calculado asumiendo que se comporta como un muestreo aleatorio simple (en el caso de los 214 Campos-Sánchez M et al. P1h,t ,i = NVh ,t ,i × NC h ,t ,i ÷ NVh P 2 h ,t ,i C : 1 NS h ,t ,i × NE h ,t ,i D : NV h , t ,i = (NP + NE )h,t ,i × NBh,t ,i × NVh,t ,i t = 1 : NS h ,t ,i × NTh ,t ,i t > 1 : NT h ,t ,i P3h ,t , p ,i , j = NX h ,t , p ,i , j ÷ NH h ,t , p ,i , j Wh ,t , p ,i , j = 1 (P1h ,t ,i × P 2 h ,t ,i × P3h ,t , p ,i , j ) N × (P1h ,t ,i × P 2 h ,t ,i × P3h ,t , p ,i , j ) −1 E h ,t , p ,i , j = ∑ (P1 h ,t ,i × P 2 h ,t ,i × P3h ,t , p ,i , j ) −1 Figura 1. Probabilidad de primera (P1), segunda (P2) y tercera (P3) etapas, peso (W) y factor de expansión (E). Subíndices: región (estrato MONIN) h, periodo t, conglomerado i, sujeto j, variable p. Parámetros: NB viviendas contadas en campo, NC conglomerados incluidos, NE hogares elegibles encuestados en campo, NH sujetos elegibles en el hogar, NP hogares elegibles no encuestados en campo, NV viviendas en el marco, NS viviendas en la parte del marco en la subunidad sorteada, NT hogares elegibles enumerados en campo, NX sujetos elegibles examinados en el hogar, N unidades (muestra o censo) a expandir. Casos: denso (C) y disperso (D). conglomerados sin enumeración y clasificación completa se aplica una proyección). Las probabilidades de la tercera etapa se aplican a tres tipos: niños para retinol, mujeres para retinol y yoduria y niños para consumo de alimentos, y se calculan como si fuera un muestreo aleatorio simple ignorando la condición de reemplazo. No se han aplicado imputaciones. Estas fórmulas son parte de la base de datos mediante un VIEW en SQL. Las probabilidades y factores de expansión se han aplicado con el módulo de muestras complejas de SPSS (29). Los programas y datos se encuentran en http://www.ins.gob.pe/insvirtual/BiblioDig/ (presionar ‘Buscador’ y escoger ‘MONIN 2007-2010’). ORGANIZACIÓN Cada equipo de campo estuvo formado por un supervisor, dos encuestadores (nutricionistas u otros profesionales de salud) para entrevistas y antropometría, un tecnólogo médico para procedimientos de laboratorio, y, en MONINXXI, un nutricionista para consumo de alimentos. La participación de los entrevistados ha sido voluntaria y sin retribución económica. La entrevista, antropometría y la toma de muestras biológicas se realizaron previo consentimiento firmado. El encuestador proporcionó Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 210-21. Monitoreo nacional de indicadores nutricionales (MONIN) Lima M R Costa Sierra U Sierra R Selva perdidas reemplazos Figura 2. Ubicación de los conglomerados (Lima Metropolitana ampliada a la izquierda). Referenciado geográfico con los planos INEI, la Carta Geográfica Nacional y Google Earth. Lima M: Lima Metropolitana; Sierra U: Sierra Urbana; Sierra R: Sierra Rural. Tabla 5. Rendimiento y Pérdidas. Estudio MONIN 2008-2010. Unidad Producción Conglomerados sorteados Conglomerados terminados Conglomerados dispersos Viviendas en Marco INEI Viviendas en marco local Hogares enumerados Hogares entrevistados H. elegibles no efectuados H. elegibles que rechazan Viviendas desconocidas Visitas efectuadas Niños 0-4 años Niños 0-2 años Mujeres 15-49 años Gestantes Pérdida Conglomerados Viviendas en el marco Viviendas Enumeradas Hogares Elegibles Niños (antropometría) Niños (hemoglobina) Niños (consumo) Niños (retinol) Niños (yodo en sal) Niños (cloro en agua) Niños (bacteriología de agua) MEF (retinol) MEF (yoduria) 2008-I 2008-III 2008-IV 2009-II 2009-III 2009-IV 2010-I 68 60 9 963 9 418 7 722 915 374 178 149 4 518 1 121 653 1 225 64 65 65 13 9 169 7 533 6 817 578 1 573 47 149 7 359 673 412 768 79 30 24 4 4 010 4 010 2 530 263 573 20 32 2 737 323 186 337 20 35 24 8 4 989 4 091 3 492 288 715 24 29 3 810 328 205 387 37 65 48 15 9 183 7 156 5 633 481 1 183 72 75 6 375 581 351 647 64 66 46 17 11 032 9 460 8 531 463 1 741 85 258 9 360 541 331 598 51 65 47 17 11 089 8 948 7 698 408 1 630 90 106 8 520 470 289 555 50 7,4% 5,5% 1,9% 16,3% 3,5% 18,5% 0,0% 17,8% 2,1% 7,5% 3,6% 0,2% 31,3% 2,1% 5,0% 44,1% 0,9% 8,6% 26,6% 14,0% 23,5% 20,0% 0,0% 1,2% 7,1% 5,9% 16,0% 12,9% 65,0% 21,1% 35,6% 36,5% 37,6% 43,0% 17,1% 18,0% 0,8% 7,7% 5,8% 19,1% 26,0% 76,4% 13,1% 17,7% 20,7% 32,6% 45,8% 7,7% 22,1% 1,3% 13,0% 5,5% 13,1% 21,8% 70,1% 3,8% 6,5% 11,7% 25,4% 30,1% 9,1% 14,2% 2,9% 15,5% 3,3% 13,2% 22,2% 66,1% 7,0% 9,1% 14,2% 31,3% 36,1% 6,2% 19,3% 1,4% 18,1% 2,8% 15,2% 20,8% 71,8% 1,7% 6,6% 8,7% 33,3% 49,8% 15,2% 13,0% MEF: mujeres en edad fértil. 215 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 210-21. Campos-Sánchez M et al. Al ser este un artículo metodológico, presentamos información sobre las fuentes de error en muestras y variables, que los usuarios y analistas de MONIN deben tomar en cuenta, y solo un ejemplo panorámico de uso de indicadores. Los hallazgos se presentan en otras publicaciones, efectuadas (10,11,20,21) o en preparación. Como un ejemplo del alcance, precisión y límites del diseño, presentamos la situación, según persona, lugar y tiempo, de los niños de 0 a 35 meses de edad empleando indicadores compuestos de la Tecnología Decisiones Informadas (TDI) (28), definidos en la Tabla 4, que abarcan en forma simplificada las capas del modelo causal UNICEF para la desnutrición (30). La Figura 3 presenta los indicadores, agrupados según dicho árbol causal y por estratos. La Figura 4 presenta la evolución mensual de los indicadores y el efecto del suavizado. La Figura 5 presenta la evolución mensual de buena nutrición separadamente para ámbito urbano y rural. La Figura 6 presenta los indicadores según edad. La Figura 7 presenta buena nutrición según edad separadamente para ámbito urbano y rural. La distribución geográfica de los conglomerados se presenta en la Figura 2. El rendimiento y pérdidas se presentan en la Tabla 5. El problema aparece temprano en la vida (Figuras 6 y 7). El nivel posterior podría reflejar la secuela de talla más que una desnutrición activa. Se perciben con bastante asistencia y consejería gratuitas de acuerdo con sus competencias profesionales. Los resultados clínicos inmediatos fueron informados a los usuarios. Los resultados individuales de laboratorio central fueron informados a las DIRESA. El costo promedio estimado de ejecución ha sido de 8 200 soles por conglomerado. RESULTADOS Perú, Niños 0-35m, INS/CENAN MONIN Nov 2007 - Mar 2010 Buena Atención 100 0 LM RC SU SR SE Cuidadores Preparados 100 Buena Alimentación 100 Buena Nutrición 100 0 LM RC SU SR SE Vivienda Saludable 100 0 LM RC SU SR SE Buena Salud 100 0 0 LM RC SU SR SE 0 LM LM RC SU SR SE RC SU SR SE Comunidad Saludable 100 0 LM RC SU SR SE Causas Subyacentes y Básicas Causas Inmediatas Resultado Nutricional Figura 3. Indicadores compuestos (definiciones TDI, Tabla 4) según estrato, diagramados sobre un modelo causal, ancho rectangular proporcional a población en cada estrato (Lima (LM), Costa (RC), Sierra Urbana (SU), Rural (SR), Selva (SE)), con intervalos de confianza de 95%. Escala vertical 0 (insatisfactorio) a 100% (satisfactorio). Los colores de títulos, puntos y barras corresponden a los indicadores. 216 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 210-21. 2007-07 100% 2008-01 2008-07 2009-01 2009-07 2010-01 Monitoreo nacional de indicadores nutricionales (MONIN) 2010-07 100% 80% 80% 60% 60% 40% 40% 20% 20% 0% 0% 0 6 12 18 Buena Nutrición Alim según Esquema Buena Salud Buena Atención Cuidadores Preparados Vivienda Saludable Comunidad Saludable 24 30 36 B uena Nutrición B uena Alimentación B uena Salud B uena Atención Cuidadores Preparados V ivienda Saludable Comunidad Saludable 100% Figura 6. Indicadores compuestos (definiciones TDI, Tabla 4) a nivel nacional según grupos de edad. Escala vertical 0 (insatisfactorio) a 100% (satisfactorio). Escala horizontal: edad en meses. Los colores corresponden a los indicadores. 80% 60% 40% 20% 0% 2007-07 2008-01 2008-07 2009-01 2009-07 2010-01 2010-07 Figura 4. Indicadores compuestos (definiciones TDI, Tabla 4) a nivel nacional a lo largo del tiempo (resolución mensual). Gráfico superior: estimados mensuales. Gráfico inferior: suavizados por promedios móviles de 6 meses (3 meses para nutrición, cuidadores y atención). Escala vertical 0 (insatisfactorio) a 100% (satisfactorio). Los colores corresponden a los indicadores. claridad la brecha en buena alimentación en el segundo semestre de vida y el progresivo deterioro de la buena atención, que incorpora inmunizaciones y crecimiento. El indicador cuidadores preparados podría carecer de sensibilidad al medir solamente analfabetismo materno. Se observa desigualdad en desmedro de sierra rural en buena nutrición, sierra rural y selva en vivienda saludable y selva en comunidad saludable. Dado que todos estos indicadores tienen un nivel deseable de 100%, y están definidos por condiciones mínimas y esenciales, el nivel medio de los indicadores de alimentación y salud, que se interpretan como mediadores, y el nivel bajo de los indicadores de buena atención, vivienda saludable y comunidad saludable señalan el problema vigente. Un indicador integral, definido como el cumplimiento de los siete indicadores, solo alcanza 1,25% de los niños de 0-35 meses (IC95 0,6% a 1,9%). En el tiempo (Figura 4) observamos que buena nutrición (incluye desnutrición crónica) y buena alimentación son poco compatibles con una hipótesis de mejora sostenida 100% 80% 60% 100% 80% 40% 60% 40% 20% 0% 2007-07 20% Urbano Rural Urbano (mensual) Rural (mensual) Urbano (media móvil 3m) Rural (media móvil 3m) 2008-01 2008-07 0% 0 2009-01 2009-07 2010-01 6 12 18 24 30 36 2010-07 Figura 5. Indicador compuesto Buena Nutrición (definición TDI, Tabla 4) para ámbitos urbano y rural a lo largo del tiempo (resolución mensual). Suavizado por promedios móviles de 6 meses. Escala vertical 0 (insatisfactorio) a 100% (satisfactorio). Figura 7. Indicador compuesto Buena Nutrición (definición TDI, Tabla 4) para ámbitos urbano y rural según grupos de edad. Escala vertical 0 (insatisfactorio) a 100% (satisfactorio). Escala horizontal: edad en meses. Barras verticales: intervalos de 95% de confianza. 217 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 210-21. entre 2008 y 2009, a pesar de observarse mejoras en los indicadores buena atención, vivienda saludable (incluye conexión a red pública y no calidad química ni bacteriológica) y comunidad saludable. Se aprecia algunos probables efectos metodológicos (Figura 3). El posible efecto del cambio de marco no parece introducir sino un ligero incremento en 2009-IV y 2010-I. Buena alimentación muestra un cambio marcado que parece tener origen metodológico (a partir del 2009-II se aplicó el recordatorio de 24 horas de consumo de alimentos y puede haber influido sobre el registro de las preguntas sobre prácticas de alimentación). DISCUSIÓN El MONIN ha sido concebido como un instrumento confiable de vigilancia, monitoreo y evaluación, esenciales para la toma de decisiones en el ámbito estratégico nacional. El MONIN es flexible a medida que evolucionan los requerimientos y buscan mantener principios básicos de representatividad, validez, costo-efectividad y transparencia. No es un estudio académico de objetivo específico y plazo finito. Las Tablas 6 y 7 resumen las fuentes de error que deben tomarse en cuenta. Los cambios descritos para la segunda etapa de muestreo (Tablas 1 y 6) se decidieron: (a) tras el hallazgo en 2008-I de prevalencias menores Campos-Sánchez M et al. que ENDES, considerando la factibilidad en campo y una exploración por simulación; y (b) a partir de 2009-II, tras una discrepancia con el contratista respecto de la técnica en conglomerados dispersos y desestimando nuestra recomendación. El diseño muestral con su ponderación debe incorporarse en el procesamiento estadístico. El analista deberá comparar, cuantitativamente en lo posible, unidades incluidas y excluidas para evaluar el impacto del sesgo. El diseño transversal debe tenerse en cuenta en la interpretación. El MONIN se diseñó en 1996 y, en 2007, respondiendo a necesidades de información representativa, con variables biológicas y disponibilidad permanente, no cubiertas por las encuestas ni registros nacionales. Para su diseño se han revisado las experiencias de MICS (Multiple Indicator Cluster Survey, de UNICEF), DHS (Demographic and Health Survey, de MEASURE), NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey, de CDC), ENDES (Encuesta Nacional de Demografía y Salud, de INEI) y ENAHO (Encuesta Nacional de Hogares, de INEI). En paralelo, se desarrolló un concepto similar para el nivel distrital, TDI (28), en una fértil interacción conceptual y metodológica. Entre 1996 y 2004, la documentación muestral no ha sido completa, no obstante, los datos de esos años son un referente importante que considerar. Los resultados parcialmente discrepantes con ENDES (1,10,11) abren una discusión metodológica que aún está pendiente. Tabla 6. Limitaciones y fuentes de error en las muestras. Fuente Regiones naturales definidas por altitud, ecología susceptible al cambio climático. Delimitación política y división urbana y rural, definida por tamaño en marco, sociología susceptible a la expansión urbana. Consecuencias Interpretación de estratos debe distinguir el significado nominal. Permutación aleatoria en el tiempo implica viajes extensos en plazos cortos y solo La pérdida es solo una parte del sesgo en diseños una semana para el trabajo en cada conglomerado. distintos de MONIN que no tengan representatividad temporal. Marco 2005 tiene 1028768 viviendas en sierra rural, mientras que 2007 tiene 1826769, más acorde con lo esperado del total censal. Conglomerados perdidos incluyen ocho omitidos por dificultad logística, 19 por ubicación espacial equivocada y cinco por estar fuera de la semana programada. Un hogar del 3-marzo-2008, fuera de periodo, no ha sido excluido. No podemos corregir el primer peso porque ignoramos si afectó las probabilidades de selección. Conglomerados sin hogares elegibles no introducen sesgo, pero conglomerados y hogares perdidos sí. Un conglomerado clasificado erróneamente como sierra rural, fue reclasificado a Lima. Omisión o enumeración incompleta del conglomerado o las subunidades. Puede ocurrir en áreas dispersas si el barrido se limitó al centro poblado nominado en planos o por cambios naturales o artificiales. Introduciría un sesgo optimista en las áreas rurales dispersas. Cambios en la forma de seleccionar subunidades y hogares en 2008-III, 2008-IV y 2009-II (Tabla 1). Introducen variaciones de representatividad. Omisión de algunas personas elegibles, como las que no fueron consideradas Sesgo difícil de estimar o compensar de manera residentes habituales o no residían en viviendas particulares. Se suma a pérdidas general, necesita ser explorado en cada caso. (rechazos y ausencias) de la enumeración, entrevista, laboratorio o consumo de alimentos. Las mujeres representan solamente a quienes residen con niños <5 años o con gestantes, no al total nacional. Algo similar ocurre con los hogares. Los indicadores en mujeres, aunque similares, formalmente no representan a todas las MEF. La precisión obtenida permite desagregar según estratos y algunos grandes dominios pero no directamente según región política (departamento) o menor (Tabla 2). Estimaciones en unidades más pequeñas solo pueden examinarse mediante modelamiento y proyección. 218 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 210-21. Monitoreo nacional de indicadores nutricionales (MONIN) Tabla 7. Limitaciones y fuentes de error en las variables. Fuente Consecuencias Aclaraciones en manuales de encuestador, versiones 2008-I y desde Introducen pequeñas variaciones (se presume mejoras) en 2008-III (retirados módulos de lactancia detallada, frecuencia de alimen- la sensibilidad y especificidad. tos, revisión de última enfermedad, y replicación de la antropometría, incluido consumo de alimentos desde 2009-II). Variables de vivienda con mayor detalle desde 2008-III, con las carac- Indicador de Focalización de Pobreza disponible solo desde terísticas de las letrinas y la cocina, así como la relación simplificada de 2008-III. activos. Alfabetización obtenida solo por declaración, no por prueba de lectura, Indicadores de educación y de preparación del cuidador neescritura y comprensión. Aparte de educación formal no se han medido cesitan mayor desarrollo metodológico. actitudes o conocimientos específicos de cuidado infantil. Omisión en 2008-III, por error de edición, de preguntas sobre los suple- Indicadores de suplementación no disponibles en 2008-III. mentos de hierro y vitamina A. Preguntas estándar de prevalencia quincenal para Síntomas de Enfer- Prevalencia periodo mezcla incidencia y recuperación. Hay medad Diarreica (EDA), Infección Respiratoria (IRA) y Fiebre solamente preguntas que emulan cohorte retrospectiva de siete días. por anamnesis. Módulos de Crecimiento, Desarrollo e Inmunizaciones son extensos, Podrían producir confusión en llenado. Fuentes pueden teparticularmente con vacunas de múltiple espectro, o fechas distantes. ner omisión y exageración. Se toman ambas en análisis. Datos son declarativos y de carné. Cambios en codificación de programas sociales entre versiones del Se actualizaron instrumentos y se unificó la codificación en cuestionario. Extensión de la codificación de las pruebas de yodo en sal la base de datos y en los programas de análisis. y cloro en agua. Afiliación declarada a programas sociales y presencia de bolsas de pa- Indicadores dan valores menores a las coberturas prograpilla en el hogar. Denominadores no usan definiciones programáticas máticas. Podría mejorarse con verificación en padrones. regionales, sino población prioritaria por indicadores de pobreza. Preguntas sobre consejería en higiene y lavado de manos son decla- Indicadores de higiene necesitan mayor desarrollo metodorativas. lógico. Cuando se tomó retinol, la hemoglobina fue venosa, mientras que en Ajustadas por edad, prevalencias venosa y capilar son similos demás fue capilar. El hemoglobinómetro indica cuando no puede dar lares. Se han procesado muestras de control y se ha registrado la cadena de frío. lectura por las condiciones ambientales. El error en la base, tras la limpieza, ha sido estimado como 10,9 por Aunque alto, no introduciría mucho error adicional al de la cada mil caracteres (IC95 0 a 48,4). entrevista. Esperamos que los datos de MONIN sean analizados críticamente por la comunidad académica y profesional desde diversos ángulos. Esperamos, además, que el instrumento mismo sea utilizado y mejorado, como una buena plataforma para evaluaciones piloto y calibración de continua de variables, así como una fuente de parámetros para simulación. El concepto original incluyó también la posibilidad de un seguimiento longitudinal o panel, que aún no ha podido ser implementado, y que permitiría la vigilancia de las tasas de incidencia y las razones o diferencias de riesgo. Puede, naturalmente, extenderse a otras condiciones de salud pública, como la obesidad. En la Línea de Base PARSALUD II (octubre a diciembre 2010) se ha extendido este diseño con la observación directa de la atención de salud, la inclusión de casos hospitalarios (siendo el universo principal el grupo control) y la comparación con una distribución tradicional, no aleatoria, en el tiempo. A manera de conclusión afirmamos la factibilidad del diseño MONIN para la estimación continua e integral de indicadores de impacto y determinantes, particularmente intervenciones, de la desnutrición infantil, y formulamos la conjetura de su eficiencia. Como recomendaciones deseamos insistir en: (a) mantener la continuidad de la medición, transfiriendo la tecnología del diseño y continuando su desarrollo, (b) difundir los datos e instrumentos, y (c) extender sus lecciones a otros daños, problemas y condiciones en nutrición y salud. * Equipo MONIN: Rocío Acurio, Adolfo Aramburú, Betsy Ayarza, Nelly Baiocchi, Miguel Campos, Lucy de la Cruz, Héctor Chávez, Lita Espinoza, Patricia García, Guillermo Gómez, Grimanesa Gómez de la Torre, Teresa Jordán, Jorge Junco, César Legua, Rolando Maldonado, Julio Mayca, Hugo Mezarina, Marianella Miranda, Rocío Pariahuamán, Héctor Chávez, Rosa Salvatierra, José Sánchez, María Inés Sánchez Griñán, Josefina Pérez, Rita Ricaldi, José Rojas, Wilfredo Salinas, Luz Solórzano, Clara Urbano, Doris Velásquez y Enrique Velásquez. AGRADECIMIENTOS A los encuestadores, técnicos de laboratorio, programadores y a los funcionarios y consultores del Ministerio de Salud, 219 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 210-21. Campos-Sánchez M et al. del Ministerio de la Mujer y Desarrollo Social, y del Ministerio de Economía y Finanzas, el Instituto Nacional de Estadística e Informática y la Presidencia del Consejo de Ministros. 9. Instituto Nacional de Salud, Centro Nacional de Alimentación y Nutrición, Protocolo: Monitoreo Nacional de Indicadores Nutricionales. Versión 2008. Lima: INS/CENAN; 2008. Contribuciones de Autoría 10. Instituto Nacional de Salud, Centro Nacional de Alimentación y Nutrición. Informe Resultados del Monitoreo Nacional de Indicadores Nutricionales (MONIN) Periodos I y III 2008. Lima: INS/CENAN; 2009. Todos los autores participaron en la concepción y el diseño del estudio, en el análisis y la interpretación de los datos y en la redacción del artículo, la revisión de los borradores y la versión final. Fuentes de Financiamiento La ejecución ha sido financiada por el Centro Nacional de Alimentación y Nutrición (CENAN) del Instituto Nacional de Salud (INS). El diseño y análisis se han financiado con fondos de INS/CENAN, la Agencia de Desarrollo Internacional de los Estados Unidos (USAID), el Banco Mundial, el Banco Interamericano de Desarrollo, el Programa de Apoyo a la Reforma del Sector Salud (PARSALUD) y el Ministerio de Economía y Finanzas (MEF). Conflictos de Interés 11. Instituto Nacional de Salud, Centro Nacional de Alimentación y Nutrición. Monitoreo Nacional de Indicadores Nutricionales (MONIN) 2008-2009 Resumen Ejecutivo. Lima: INS/CENAN; 2009. 12. Instituto Nacional de Estadística e Informática. Prevalencia de la Hipertensión Arterial en Personas de 50 y más Años de Edad. Informe Técnico (1) Salud Familiar ENDES 2010 – I Semestre. Lima: INEI; 2010. 13. Instituto Nacional de Estadística e Informática. Mapa de Desnutrición Crónica en Niños Menores de cinco años a Nivel Provincial y Distrital, 2007 - Patrón de la Organización Mundial de la Salud - OMS. Lima: INEI; 2009. 14. Instituto Nacional de Salud, Centro Nacional de Alimentación y Nutrición. Protocolo Preliminar: Monitoreo Nacional de Indicadores Nutricionales. Lima: INS/CENAN; 2007. Los autores declaran no tener conflictos de interés en la publicación de este artículo. 15. Instituto Nacional de Salud, Centro Nacional de Alimentación y NutriciónMonitoreo Nacional de Indicadores Nutricionales 2007 – Manual del Encuestador. Lima: INS/ CENAN; 2007. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 16. Instituto Nacional de Salud, Centro Nacional de Alimentación y Nutrición. Monitoreo Nacional de Indicadores Nutricionales – Manual de la Encuesta MONIN 2008 Versión Final. Lima: INS/CENAN; 2008. 1. Instituto Nacional de Estadística e Informática, Dirección Técnica de Demografía e Indicadores Sociales. Indicadores de Resultados Identificados en los Programas Estratégicos, 2000-2009. Lima: INEI; 2010. 2. de Onis M, Blössner M. The World Health Organization Global Database on Child Growth and Malnutrition: methodology and applications. Int J Epidemiol. 2003;32(4):51826. 3. Ministerio de Economía y Finanzas, Dirección Nacional de Presupuesto Público. Programa Articulado Nutricional. Lima: MEF; 2009. 4. Decreto Supremo 032-2003-SA 09-Ene-2003 Decreto Supremo que aprueba el Reglamento de Organización y Funciones del Instituto Nacional de Salud. El Peruano Normas Legales. 2003 Ene 11;21(8238):237020-34. 5. Instituto Nacional de Salud, Centro Nacional de Alimentación y Nutrición. Monitoreo Nacional de Indicadores Nutricionales Perú 1997-2001. Lima: INS/CENAN; 2006. 6. Seclén J, Miranda M, Sánchez J, de la Cruz L, Chávez H. Comportamiento de Indicadores de Nutrición en el Perú - Monitoreo Nacional de Indicadores Nutricionales Perú 2002-2004. Lima: INS/CENAN; 2007. 7. Campos M. Asistencia Técnica en Monitoreo y Evaluación en Alimentación y Nutrición orientado a la Reducción de la Desnutrición Crónica, Código C.03.01.14. Lima: INS/CENAN; 2007. 8. Campos M, Ricaldi R, Gómez de la Torre G, Baiocchi N. Revisión Metodológica del Diseño y Análisis de Datos del Monitoreo Nacional de Indicadores Nutricionales (MONIN). Lima: UPCH; 2008. 220 17. Instituto Nacional de Salud, Centro Nacional de Alimentación y Nutrición. Módulo Medidas Antropométricas, Registro y Estandarización. Lima: INS/CENAN; 1998. 18. Instituto Nacional de Salud, Centro Nacional de Alimentación y Nutrición. Monitoreo Nacional de Indicadores Nutricionales - Manual del Encuestador Bioquímico. Lima: INS/CENAN; 2009. 19. Arroyave G, Chichester CO, Flores H, Glover J, Mejia L, Oslen JA, et al (editors). Biochemical Methodology for the Assessment of Vitamin A Status: A Report of the International Vitamin A Consultative Group (IAVCG). Washington DC: The Nutrition Foundation; 1982. 20. Higa AM, Miranda M, Campos M, Sánchez JR. Ingesta de sal yodada en hogares y estado nutricional de yodo en mujeres en edad fértil en Perú, 2008. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2010;27(2):195-200. 21. Miranda M, Aramburú A, Junco J, Campos M. Situación de la calidad de agua para consumo en hogares de niños menores de 5 años en Perú 2007-2010. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2010;27(4):506-11. 22. Instituto Nacional de Salud, Centro Nacional de Alimentación y Nutrición. Tablas Peruanas de Composición de Alimentos. Lima: INS/CENAN; 2009. 23. Asociación Benéfica PRISMA. Análisis Nutricional de la Dieta según Requerimientos y Adecuación (ANDREA®). Lima: PRISMA; 2003. 24. Instituto Nacional de Estadística e Informática, Encuesta Nacional de Hogares (ENAHO 2007) – Diseño Muestral (Documento de Trabajo). Lima: INEI; 2006. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 210-21. 25. Decreto Supremo 080-2007-PCM 05-Set-2007 Aprueban Plan de Operaciones de la Estrategia Nacional CRECER. El Peruano Normas Legales. 2007 Set 08;24(9962):352833352851. 26. Ministerio de Economía y FinanzasHacia la búsqueda de un Nuevo Instrumento de Focalización para la Asignación de Recursos destinados a la Inversión Social Adicional en el Marco de la Lucha contra la Pobreza. Documento de Trabajo (Mapa de Pobreza y Asignación de Recursos 2001). Lima: MEF; 2001. Monitoreo nacional de indicadores nutricionales (MONIN) para el Monitoreo Nutricional a Nivel Local en el marco del Proyecto “Decisiones Informadas”, Care Perú 2939/OR Lima 01517. Lima: UPCH; 2008. 29. SPSS Inc. SPSS Complex Samples 15.0. Chicago, IL: SPSS; 2006. 30. UNICEF. Strategy for Improved Nutrition of Children and Women in Developing Countries – A UNICEF Policy Review (E/ICEF/1990/L.6). New York: UNICEF; 1990. 27. Instituto Nacional de Estadística e Informática. Mapa de Necesidades Básicas Insatisfechas de los Hogares a Nivel Distrital. Lima: INEI/UNFPA; 1994. 28. Campos M. Módulo (Kit) de Herramientas para el Sub-Sistema de Información en Nutrición al Nivel Distrital (Proyecto Decisiones Informadas). Informe de Consultoría Asistencia técnica para el diseño y acompañamiento metodológico a la construcción y validación del Módulo de Información Correspondencia: Miguel Campos. Dirección: Universidad Peruana Cayetano Heredia. Av. Honorio Delgado 430 Lima 31 Perú. Teléfono: (511) 481-4249. Correo electrónico: [email protected] Suscríbase en forma electrónica y gratuita a los contenidos de la Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública, ingrese a www.ins.gob.pe, seleccione el ícono de la revista y envíenos sus datos. 221 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 222-7. artículo original PREVALENCIA DE SOBREPESO Y OBESIDAD EN NIÑOS MENORES DE CINCO AÑOS EN EL PERÚ 2007-2010 Jaime Pajuelo-Ramírez1,2,a,b, Marianella Miranda-Cuadros3,c, Miguel Campos–Sánchez4,a,d, José Sánchez–Abanto3,b,c RESUMEN Objetivos. Estimar la prevalencia de sobrepeso y obesidad en niños menores de cinco años en el Perú durante los años 2007 a 2010 y describir su distribución de acuerdo con ámbitos geográficos, niveles de pobreza, edad, educación de la madre, lactancia materna exclusiva, sexo y peso al nacer. Materiales y métodos: Se realizó una encuesta continua (transversal repetida), por muestreo aleatorio multietápico, del universo de niños menores de cinco años y gestantes residentes en el Perú, dividido en cinco ámbitos geográficos. Las mediciones antropométricas se efectuaron de acuerdo con metodología estándar internacional. Resultados: Se estudiaron 3 669 niños menores de cinco años, de ellos 50,3% fueron niños. En Lima Metropolitana residían 680; 763 en el resto de costa; 719 en la sierra urbana, 699 en la sierra rural y 808 en la selva. La prevalencia nacional de sobrepeso y obesidad es 6,9%, con la mayor prevalencia, en Lima Metropolitana (10,1%) y con menor prevalencia en la selva (2,6%). Mediante regresión logística múltiple se identificaron como factores asociados a la edad, el sexo, el ámbito geográfico y el peso al nacer. Conclusiones: Los factores asociados con sobrepeso y obesidad son la procedencia de Lima Metropolitana, el primer año de vida, el sexo masculino y el peso al nacer mayor a 2,5 kg. Palabras clave: Obesidad; Sobrepeso; Preescolar; Lactante; Encuestas nutricionales; Perú (fuente: DeCS BIREME). PREVALENCE OF OVERWIGHT AND OBESITY AMONG CHILDREN UNDER FIVE YEARS IN PERU 2007-2010 ABSTRACT Objectives: To estimate the prevalence of overweight and obesity in children under five in Peru in the years 2007-2010 and to describe according to geographical areas, poverty levels, maternal education, breastfeeding, child age, sex and birth weight. Materials and methods: continuous (repeated cross-sectional) multistage, random sampling survey from the universe of children under five-years and pregnant women living in Peru, divided into five geographical areas. Results: Out of 3,669 children, 50.3% were males (Lima N=680, Remaining Coast N=763, Urban Sierra N=719, Rural Sierra N=699, Jungle N=808) having their weight and height measured according to international standards. The national prevalence of overweight and obesity was 6.9%, with Metropolitan Lima (10.1%) as the highest and in the Jungle (2.6%) as the lowest. Age, sex, geographical area and birth weight were identified as risk factors through multiple logistic regression. Conclusions: overweight and obesity are higher in Lima, during the first year of age and when birth weight is more than 2.5 Kg. Key words: Obesity; Overweight; Infant; Child, preschool; Infant; Nutrition surverys; (source: MeSH NLM). INTRODUCCIÓN Desde hace más de diez años, la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha declarado a la obesidad como la epidemia del siglo XXI (1), condición cuya relevancia no solo se centra en el incremento constante de su incidencia, sino que trasciende hacia el aumento de las morbilidades asociadas - como diabetes mellitus tipo 2 (DM-2), dislipidemias, la hipertensión arterial (2) y cierto tipo de cánceres (3) - que comprometen muy seriamente la salud a temprana edad (4). 4 a 1 2 3 Se estima que en el mundo hay 22 millones de niños menores de cinco años con obesidad, asimismo, se ha reportado un incremento de la prevalencia del sobrepeso y la obesidad en todos los grupos de edad en Estados Unidos de América (EUA) durante la última década, el cual es más marcado en escolares y adolescentes, grupos de edad donde se ha duplicado y triplicado, respectivamente, desde 1980 (5,6). Sin embargo, en Europa (7) y América Latina (8) se observa un incremento paulatino y sostenido de su incidencia, condición que se ha relacionado con cambios en los Instituto de Investigaciones Clínicas, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Perú. Servicio de Endocrinología, Hospital Nacional 2 de Mayo. Lima, Perú. Dirección Ejecutiva de Vigilancia Alimentaria y Nutricional, Centro Nacional de Alimentación y Nutrición, Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú. Departamento de Ciencias Exactas, Facultad de Ciencias y Filosofía, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú. Médico; b Magíster en Nutricion; c Nutricionista; d Doctor of Phylosophy Recibido: 28-09-10 222 Aprobado: 27-04-11 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 222-7. Sobrepeso y obesidad en niños estilos de vida, fundamentalmente con el aumento en la ingesta de energía y disminución de la actividad diaria (9). MATERIALES Y MÉTODOS En Perú han existido varias aproximaciones para cuantificar el problema; la Encuesta Nacional de Nutrición y Salud (ENNSA) fue la primera que reportó que un 4% de niños menores de cinco años presentaron el indicador Peso para laTalla (PT) >2z (10). Posteriormente el Instituto Nacional de Estadística e Informática (INEI), en sus Encuestas Demográfica y de Salud Familiar (ENDES) encontró una prevalencia de PT>2z del 5,1%, 5,5% y 6,5% para los años 1992, 1996 y 2000; respectivamente (11). El Centro Nacional de Alimentación y Nutrición (CENAN), por intermedio del Monitoreo Nacional de Indicadores Nutricionales (MONIN) informó que la prevalencia de PT>2z en el año 2003 fue de 5,4% (12) y en el 2004 de 5,7% (13). Se desarrolló un análisis secundario de datos del Monitoreo Nacional de Indicadores Nutricionales (MONIN), encuesta nutricional de base poblacional llevada a cabo por el CENAN durante los años 2007 a 2010 (20,21) con el objetivo principal de medir la frecuencia de la desnutrición infantil y sus factores asociados (incluyendo las intervenciones). El MONIN es una encuesta continua (transversal repetida) con un muestreo aleatorio multietápico teniendo como universo los niños menores de cinco años y las mujeres gestantes residentes en el Perú. Considera cinco ámbitos geográficos y seis periodos aproximadamente trimestrales (semanas permutadas aleatoriamente que fueron 78% del tiempo entre el 19 noviembre de 2007 y el 02 de abril de 2010). Asimismo, en Perú también se ha reportado la presencia de complicaciones metabólicas en niños mayores y adolescentes, como resistencia a la insulina (24%) (14), dislipidemias mixtas (26%), hipercolesterolemia (33%) e hipertrigliceridemia (56%), factores que conducen a la ateroesclerosis (15) y que junto con la obesidad conforman el síndrome metabólico (8,8%) un marcador directo de riesgo cardiovascular (16); es en este contexto que un abordaje de estas condiciones en lactantes y preescolares es relevante. Se ha demostrado que el proceso de aterosclerosis se inicia en la niñez y es progresivo, además, se ha observado una fuerte asociación entre la obesidad y la presencia incrementada de lesiones ateroscleróticas tanto en la arteria aorta como en las arterias coronarias (4). También se ha observado que el incremento del peso durante la niñez es un fuerte predictor de calcificación coronaria en el futuro (17). Asimismo, se han encontrado una mayor frecuencia de lesiones de grosor de la intima de la carótida y disfunción endotelial en niños obesos en relación a los que tienen un peso adecuado (18). Otro factor por considerar, y no menos importante que los expuestos previamente, son las consecuencias dentro de la esfera psicosocial que se hacen más dramáticas cuando se llega a la adolescencia; la baja autoestima, el pobre desempeño social, la discriminación y las pocas oportunidades para superarse (19). El objetivo del presente estudio fue estimar la prevalencia de sobrepeso y obesidad (PT>2z) en niños menores de cinco años y describir su distribución según ámbitos geográficos, niveles de pobreza, edad, educación de la madre, lactancia materna exclusiva, sexo y peso al nacer. TIPO DE ESTUDIO, POBLACIÓN Y MUESTREO CÁLCULO DEL TAMAÑO DE LA MUESTRA El cálculo del tamaño de muestra del estudio principal fue realizado con un 95% de confianza, un margen de error de 7,5-15%, una prevalencia estimada entre 20 a 80% (efecto de diseño de 1,5) resultando en un total deseado de 3 600 individuos; el alcanzado fue de 3 827. En el caso de este estudio en particular, se consideró solamente a los niños menores de cinco años que tuvieron puntaje z de peso y talla calculados en la base de datos publicada por CENAN (http://www.ins.gob.pe/ insvirtual/BiblioDig); de los cuales 1 847 fueron varones y 1 822 mujeres. Residían en Lima Metropolitana 680, en el resto de costa 763, en la sierra urbana 719, en la sierra rural 699 y en la selva 808. VARIABLES Y MEDICIONES Las mediciones antropométricas fueron realizadas de acuerdo con metodología internacionalmente aceptada, incluida en la guía elaborada por CENAN (22), utilizándose balanzas digitales calibradas con una precisión de ± 100 g y tallímetros confeccionados de acuerdo con las especificaciones técnicas de este mismo centro (23). Para fines del diagnóstico se utilizó la población de referencia de la Organización Mundial de la Salud (OMS 2006) (23) y se definió como niños con sobrepeso u obesidad a aquellos cuya razón peso/talla se encontrase en dos o más desviaciones estándar de la referencia (24). El peso al nacer se obtuvo del carné de crecimiento y desarrollo (CRED). Para medir el nivel de pobreza, se consideró los quintiles definidos por el Fondo de Cooperación para el Desarrollo Social (FONCODES), los cuales se basan en la presencia 223 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 222-7. Pajuelo-Ramirez J et al. 20 P revalan ecia (% ) Prevalanecia (%) 18 16 14 13,4 12 11,8 10,1 10 8 6 8,3 6,9 6,8 5,7 4 9,3 6,7 6 4,3 2,6 2 6,3 4,1 1,9 0 4 2,5 1,1 País de carencia o necesidad básicas insatisfechas (agua, desagüe y electricidad) y de vulnerabilidad (analfabetismo, proporción de niños de 0 a 12 años y desnutrición crónica en niños de 6 a 9 años), siendo el primer quintil el más pobre y el quinto el menos pobre (25). La educación fue evaluada en base a lo que la madre declaró. En ese sentido, se consideró analfabetas aquellas que declararon no saber leer ni escribir; con educación primaria aquellas con educación preescolar y primaria, secundaria a las que terminaron la secundaria y superior a los profesionales y técnicos. ANÁLISIS ESTADÍSTICO Para evaluar la asociación entre el sobrepeso y obesidad con los factores estudiados, se aplicó regresión logística ajustada al diseño muestral en la siguiente secuencia: primero se aplicaron regresiones simples con cada factor como única variable independiente, luego se aplicó una regresión múltiple con todos los factores estudiados, de la cual se fueron retirando uno a uno los factores empezando por el menos significativo y finalmente se aplicó una regresión logística final a los factores remanentes. Los datos fueron analizados mediante el paquete estadístico SPSS versión 15.0 con módulo Complex Samples (26). RESULTADOS PREVALENCIA DE OBESIDAD Y SOBREPESO 14,9 224 7 7 ,2 4,7 5 ,2 3,4 4,3 2 ,9 8,9 8 ,4 4,9 1,1 II III IV V Figura 2. Prevalencia de sobrepeso y obesidad en niños menores de cinco años, según quintiles de pobreza, MONIN Perú, noviembre 2007 a marzo 2010. (PT>2z) en todo el país. Superan esta prevalencia en Lima Metropolitana (10,1%) y resto de costa (9,3%) y por debajo de la misma la sierra urbana (4,3%) y rural (4,1%), lo mismo que la selva (2,5%). FACTORES ASOCIADOS Y ANÁLISIS ESTADÍSTICO POR ETAPAS La prevalencia de sobrepeso y obesidad parece aumentar conforme disminuyen los indicadores de pobreza (Figura 2), asimismo, en lo referente a la edad, parece existir mayor prevalencia en los grupos extremos (Figura 3). En términos generales, un 8,5% de niños con peso al nacer > 2 500 kg y un 3,7% sin lactancia materna exclusiva, tienen sobrepeso y obesidad. La Tabla 1 muestra los resultados de significancia para cada uno de los factores en las tres etapas del análisis. Se encuentra clara asociación de la prevalencia de sobrepeso con el estrato geográfico, la edad, el sexo y el peso al nacer. 30,0 25,0 20,0 15,0 13,6 12,1 10,0 6,9 7,1 7,5 3,0 5,0 6,6 6,3 5,5 7,5 3,5 2,3 0,0 0-5 En La Figura 1 se presenta la prevalencia encontrada y sus intervalos de confianza corregidos por el tipo de muestreo al 95%, en todos los estratos estudiados. Existe un 6,9% de niños con sobrepeso y obesidad 11 ,9 11,9 10,1 I Prevalencia (%) L. R. costa S. urbana S. rural Selva metropolitana Figura 1. Prevalencia de sobrepeso y obesidad en niños menores de cinco años, nacional y según ámbitos, MONIN Perú, noviembre 2007 a marzo 2010. 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 6-11 12-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 Grupo etario Figura 3. Prevalencia de sobrepeso y obesidad de niños menores de cinco años, según grupos de edad, MONIN Perú, noviembre 2007 a marzo 2010. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 222-7. Sobrepeso y obesidad en niños Tabla 1. Análisis por etapas de los factores asociados a sobrepeso y obesidad en niños menores de cinco años. MONIN Perú, noviembre 2007 a marzo 2010. Variable o Término Intercepto Estrato Estrato – Costa Estrato - Sierra Urbana Estrato - Sierra Rural Estrato – Selva Estrato - Lima Metropolina Educación Materna Educación Materna - Ninguna Educación Materna - Primaria Educación Materna - Secundaria Educación Materna - Superior Edad (m) Edad (m) - Log, Neperiano Sexo (1 M, 0 F) Quintil FonCoDes 2006 Lactancia Exclusiva (1 sí, 0 no) Peso al Nacer (kg) NX R2 N1 P1 P2 P3 B3 S3 3669 3587 3669 3669 3656 3666 2987 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,03 0,00 0,00 0,06 0,76 0,11 0,79 0,05 0,16 0,71 0,49 0,19 1,00 0,12 0,01 0,28 0,67 0,00 2,922 7,9% 0,00 0,00 0,86 0,01 0,15 0,00 0,00 0,02 0,00 2,987 7,0% -4,34 -0,04 -0,71 -0,54 -1,30 -0,30 0,55 0,79 0,81 0,24 0,28 0,38 0,37 0,08 0,23 0,24 O3 (LI y LS 95%) 0,96 (0,60 - 1,54) 0,49 (0,28-0,86) 0,58(0,28-1,22) 0,27(0,13-0,56) 0,74 (0,64-0,86) 1,74 (1,11-2,71) 2,20 (1,39- 3,50) N1: número incluido en bivariado. P1: significancia bivariada (regresión logística ponderada) P2: significancia ajustada por regresión logística múltiple ponderada, modelo inicial P3: significancia ajustada por regresión logística múltiple ponderada, modelo final B3: coeficiente, regresión logística múltiple ponderada, modelo final S3: error estándar, regresión logística múltiple ponderada, modelo final O3: razón de chances (exp(B3)), regresión logística múltiple ponderada, modelo final LI: límite inferior de 95% de confianza para O3 (aproximación normal) LS: límite superior de 95% de confianza para O3 (aproximación normal) NX: número incluido en regresiones logísticas R2: varianza explicada por el modelo (McFadden) DISCUSIÓN Es preciso mencionar que en los niños menores de cinco años, tanto en el caso peso para la talla (P/T) como para el IMC, las 2z son el punto de corte que la OMS denomina sobrepeso (27,28), estimación que corresponde a un percentil mayor que el 95 (1,64z); el cual ha sido llamado obesidad por otras organizaciones incluyendo el Centro de Prevención y Control de Enfermedades (CDC) (29). Para efectos de análisis del presente artículo, usaremos el punto de corte propuesto por la OMS considerando en una sola categoría, de acuerdo con lo empleado con mayor frecuencia en la literatura nacional (la prevalencia nacional usando 3z es 3,4% en el MONIN), así como por el hecho de que la obesidad es una condición clínica relacionada con el exceso de grasa corporal, por lo que la medición de indicadores antropométricos sería solo una estimación (27). El presente estudio reporta una prevalencia de sobrepeso y obesidad del 6,9%, lo que implicaría un incremento de casi tres puntos con relación al 4% observado en el primer estudio nacional durante el año 1984 (10); incremento en 24 años similar a lo descrito en EUA (30). Sin embargo, estas mediciones usan diferentes criterios para realizar la categorización; en 1984 se usó lo propuesto por el National Center for Health Statistics (NCHS) (31), y como se refirió previamente, en este estudio usamos lo propuesto por la OMS (23). Sin embargo, para efectos de comparación se ha calculado la prevalencia MONIN con la referencia del NCHS en un 5,7%; lo que podría considerarse como un incremento de la prevalencia de obesidad y sobrepeso infantiles. Estudios realizados en Latinoamérica dan a conocer diferentes prevalencias de sobrepeso y obesidad tanto en Argentina (7,3%), Bolivia (6,5%), Brasil (4,9%), Chile (7%) y Colombia (2,6%), con valores cercanos a lo encontrado en el presente estudio, no obstante, la clasificación usada corresponde al NCHS (32) lo mismo que todos los estudios que se han publicado a nivel nacional (10-11). La localización del sobrepeso y obesidad se hace más prevalente en los estratos donde se han alcanzado un mayor desarrollo social: Lima metropolitana y resto de la 225 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 222-7. Pajuelo-Ramirez J et al. costa. Es en esos ámbitos donde existe una mayor densidad poblacional, mejores ingresos económicos, mayores niveles de educación, mejor nivel de urbanización, entre otros, que de cierto modo pueden reflejar los cambios que se vienen dando como expresión de la globalización (33), distribución geográfica que se mantiene para el caso de los adultos (34). Es importante remarcar que en los países en vías de desarrollo donde aún persisten los problemas nutricionales caracterizados por el déficit de energía (desnutrición) y de micronutrientes (anemia nutricional), se viene observando un ambiente obesogénico favorecido por la disminución de la actividad física y el aumento de la disponibilidad de alimentos de alta densidad energética (9). materia de salud pública, y es más frecuente en aquellos que viven en Lima Metropolitana, que están en el primer año de vida o que tienen un peso al nacer superior a 2 500 gramos. La distribución de la población estudiada por grupos de edad muestra que los que se encuentran más afectados son los niños de 6 a 11 meses (13,6%) y los de 0 a 5 meses (12,1%); en resumen, en el primer año de vida. Esto podría explicarse por que la mayoría de los niños están aún con lactancia materna, lo que sumado a la alimentación complementaria afectaría el equilibrio energético. Por otro lado, la tendencia en cuanto a las prevalencias en relación a los grupos de edad es similar a un estudio que realizó Tazza (11) en base a los datos de las ENDES de los años 1992, 1996 y 2000. JPR participó en la concepción y redacción del artículo; MMC participó en la concepción, análisis y redacción del artículo, así como en el diseño y la ejecución de MONIN; MCS participó en la concepción, análisis, interpretación, redacción del artículo así como en el diseño y la ejecución de MONIN y JSA participó en la concepción y ejecución de MONIN. Por otro lado, hay una mayor proporción de niños con sobrepeso y obesidad en aquellos que tuvieron un peso al nacer superior a 2500 gramos, condición similar a lo descrito en niños españoles (35). Se sugiere que el medio ambiente fetal influiría en el desarrollo de la obesidad; en ese sentido, un estudio llevado a cabo en Israel en 35 000 jóvenes reclutados al Ejército, mostró que los nacidos con pesos mayores tenían IMC más altos (36). Adicionalmente, hay considerables evidencias que los niños y adultos obesos que tuvieron bajo peso al nacer son más vulnerables a enfermedades cardiovasculares y a diabetes mellitus tipo 2 (37). Si bien existen algunas limitaciones, el MONIN es una aproximación seria para estimar la prevalencia de sobrepeso y obesidad, puesto que parte de una encuesta de base poblacional con un muestreo probabilístico representativo a nivel nacional y a los cinco estratos macro ya mencionados; además, se ha distribuido aleatoriamente en el tiempo. Sus limitaciones provienen de las pérdidas (conglomerados 8%, hogares 13%, antropometría 4%) y de su precisión (reflejada en los márgenes de confianza 2 a 4% nacional y por estratos); lo cual se ha contrarrestado con la calibración correspondiente de los instrumentos de medición y del personal encargado. En conclusión, el sobrepeso y obesidad en niños menores de cinco años, constituye un problema importante en 226 Se recomienda que la prevención del sobrepeso y la obesidad debe ser una estrategia prioritaria de salud, cuyo abordaje debe de iniciarse precozmente desde la infancia, este debe de ser multidisciplinario e incluir a la familia y escuela (microambiente), así como, autoridades locales, medios de comunicación, universidades, empresarios, entre otros (macro-ambiente). Contribuciones de Autoría Fuentes de Financiamiento El MONIN fue financiado por el Centro Nacional de Alimentanción y Nutrición (CENAN), Instituto Nacional de Salud, Lima, Perú. Conflictos de Interés Los autores declaran no tener conflictos de interés. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. World Health Organization. Preventing and managing the global epidemic. Report of a WHO Consultation on Obesity. World Health Organ Tech Rep Ser. 2000;894:(i-xii):1-253. 2. Sorensen T. The changing lifestyle in the world. Body weight and what else?. Diabetes Care. 2000;23(1):1-4. 3. Ceschi M, Gutzwiller F, Moch H, Eichholzer M. Epidemiology and pathophysiology of obesity is a cause of cancer. Swiss Med Wkly. 2007;137(3-4):50-6. 4. Berenson G, Srinivas S, Bao W, Newman W, Tracy R, Wattigney W. Association between multiple cardiovascular risk factors and atherosclerosis in children and young adults. N Engl J Med. 1998;338(23):1650-6. 5. Ogden C, Carroli M, Curtin L, McDowell M, Tabak C, Flegal K. Prevalence of overweight and obesity in the United States 1999-2004. JAMA. 2006;295(13):154955. 6. Broyles S, Katzmarzyk P, Srinivasan S, Chen W, Bouchard C, Freedman D, et al. The pediatric obesity epidemic continues unabated in Bogalusa, Luisiana. Pediatrics. 2010;125(5):900-5. 7. Branca F, Nikogosian H, Lobstein T. The challenge of obesity in the WHO European Region and the strategies for response. Geneva: World Health Organization; 2007. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 222-7. 8. James W, Rigby N, Leach R, Kumanyika S, Lobstein T, Swinburne B. Global strategies to prevent childhood obesity: forging a societal plan that works. London: International Association for the Study of Obesity; 2006. 9. Schefer Elinder L, Jansson M. Obesogenic enviromentsaspects on measurement and indicators. Public Health Nutrition. 2008;12(3):307-15. 10. Ministerio de Salud de Perú, Instituto Nacional de Estadìstica. Encuesta Nacional de Nutrición y Salud (ENNSA 1984). Lima: INE; 1986. 11. Tazza R, Bullón L. Obesidad o desnutrición?. Problema actual de los niños peruanos menores de 5 años. An Fac Med. 2006;67(3):214-23. 12. Instituto Nacional de Salud, Centro Nacional de Alimentación y Nutrición. Monitoreo Nacional de Indicadores Nutricionales (MONIN) 2003. Lima: INS; 2003 [citado el 25 de abril 2011]. Disponible en: http://www.ins. gob.pe/insvirtual/BiblioDig/MONIN/M2003/ITM2003.pdf 13. Instituto Nacional de Salud, Centro Nacional de Alimentación y Nutrición. Monitoreo Nacional de Indicadores Nutricionales (MONIN) 2004. Lima: INS; 2004. Disponible en http://www.ins.gob.pe/insvirtual/BiblioDig/ MONIN/M2003/ITM2004.pdf. 14. Pajuelo J, Bernui I, Rocca J, Torres L, Soto L. Marcadores bioquìmicos de riesgo cardiovascular en una población adolescente femenina con sobrepeso y obesidad. An Fac Med. 2009;70(1)7-10. 15. Pajuelo J, Rocca J, Gamarra M. Obesidad infantil: sus características antropométricas y bioquímicas. An Fac Med. 2003;64(1):23-9. 16. Pajuelo J, Bernui I, Nolberto V, Peña A, Zevillano L. Sìndrome Metabólico en adolescentes con sobrepeso y obesidad. An Fac Med. 2007;68(2):143-9. 17. Mahoney L, Burns T, Stanford W, Thompson B, Witt D, Rost C, et al. Coronary risk factors measured in childhood and youg adults life are associated with coronary artery calcification in young adults: the Muscatine Study. J Am Coll Cardiol. 1996;27(2):277-84. 18. Zhu W, Huang X, He J, Li M. Arterial intima media thickening and endothelial dysfunction in obese children. Eu J Pediatr. 2005;164(6):337-44. 19. Puhl M, Heuer Ch. The Stigma of Obesity: a review and update. Obesity. 2009;17(5):941-60. 20. Instituto Nacional de Salud, Centro Nacional de Alimentación y Nutrición. Monitoreo Nacional de Indicadores Nutricionales (MONIN). Lima: INS; 2008. Disponible en http://www.ins.gob.pe/portal/jerarquia/5/311/ monitoreo-nacional-de-indicadores-nutricionales-monin/ jer.311 . 21. Campos M, Ricaldi R, Miranda M; Equipo MONIN. Diseño del Monitoreo Nacional de Indicadores Nutricionales (MONIN) Perú 2007-2010. Rev Peru Exp Salud Publica. 2011;28(2):210-21. 22. Instituto Nacional de Salud, Centro Nacional de Alimentación y Nutrición. La Medición de la Talla y el Peso. Guia para el personal de salud del primer nivel de atención. Lima: INS; 2004. 23. Organización Mundial de la Salud. Patrones de Crecimiento Infantil de la OMS. Geneva: Departamento de Nutrición para la Salud y el Desarrollo-OMS; 2006. Sobrepeso y obesidad en niños Disponible en http://www.who.int/childgrowth/es/ 24. Pajuelo J, Medrano M. El uso de diferentes poblaciones referenciales en el diagnóstico de los principales problemas nutricionales en niños y adolescentes. An Fac Med. 2009;70(3):193-8. 25. Díaz J. Nuevo Mapa de Pobreza del Fondo de Cooperación para el Desarrollo Social (FONCODES) 2006. Lima: FONCODES; 2006. 26. Statistical Package for Social Science. SPSS Complex Samples 15.0. Chicago, IL: SPSS; 2006. 27. World Health Organization. Physical status: the use and interpretation of anthropometry. Report of a WHO Expert Committee. Tehcnical Report Series 854. Geneva: WHO; 1995. 28. World Health Organization. Training course on child growth assessment. Module C: interpreting growth indicators. Geneva: WHO; 2008. 29. Himes JH. Challenges of accurately measuring and using BMI and other indicators of obesity in children. Pediatrics. 2009;124 (Suppl 1):S3-22. 30.Kim J, Peterson K, Scalon K, Fitzmaurice S, Must A, Oken E, et al. Trends in overweight from 1980 through 2001 among preschool aged children enrolled in a Health Maintenance Organization. Obesity. 2006;14(7):110712. 31. Organizaciòn Mundial de la Salud (OMS). Medición del cambio del estado nutricional. Directrices para evaluar el efecto nutricional de programas de alimentación suplementaria destinados a grupos vulnerables. Ginebra: OMS; 1983. 32. De Onis M, Blossner M. Prevalence and trends of overweight among preschool children in developing countries. Am J Clin Nutr. 2000;72(4):1032-9. 33. Huynen M, Vallebreg L, Martens P, Benavides B. The epidemiological Transition in Peru. Pan Am J Public Health. 2005;17(1):53-9. 34. Instituto Nacional de Salud, Centro Nacional de Alimentación y Nutrición. Encuesta Nacional de Indicadores Nutricionales, Bioquímicos, Socioeconómicos y Culturales relacionados con las enfermedades crónicas degenerativas. Lima: INS; 2006. 35. Aranceta-Bartrina J, Perez-Rodrigo C, Ribas-Barba L, Serra-Majern L. Epidemiología y factores determinantes de la obesidad infantil y juvenil en España. Rev Pediatr Aten Primaria. 2005;7(Supl 1):S13-20. 36. Seidman D, Laor A, Gale R, Stevenson D, Danon Y. A longitudinal study of birth weight and being overweight in late adolescence. Am J Dis Child. 1991;145(7):782-5. 37. Barker D, Eriksson J, Forber T, Osmond C. Fetal origins of adult disease strength of effects and biological bias. Int J Epidemiol. 2002;31(6):1235-9. Correspondencia: Marianella Miranda Cuadros Dirección: Tizón y Bueno 276, Lima 11, Perú. Teléfono: (511) 617-6200 Anexo: 6605 Correo electrónico: [email protected] 227 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 228-36. artículo original POSESIÓN, RETENCIÓN Y USO DE MOSQUITEROS TRATADOS CON INSECTICIDAS DE LARGA DURACIÓN LUEGO DE UN AÑO DE SU DISTRIBUCIÓN EN LORETO, PERÚ Angel Rosas-Aguirre1,2,a,b, Mitchel Guzmán-Guzmán1,a, Diamantina Moreno-Gutierrez1,2,a,c, Hugo Rodriguez-Ferrucci1,a, Daniel Vargas-Pacherrez1,a,c, Ysabel Acuña-González1,a RESUMEN Objetivos. Evaluar la posesión, retención y uso de mosquiteros tratados con insecticida de larga duración (MTILD) luego de un año de su distribución en Loreto, Perú. Materiales y métodos. De julio a septiembre de 2007 se distribuyeron 26 185 MTILD Olyset Net® en 194 comunidades objetivo de Loreto, que protegieron a 45 331 personas. Posteriormente, se realizaron visitas de monitoreo (primera en diciembre de 2007 y segunda en julio de 2008) a los hogares de una muestra de 60 comunidades objetivo (30,9% del total), colectándose mediante un cuestionario semiestructurado los datos necesarios para el cálculo de indicadores de posesión, retención y uso de los MTILD. Resultados. En ambas visitas, la posesión de MTILD en hogares fue elevada (99,9% y 98,7%, respectivamente). La razón MTILD/persona disminuyó de 0,58 al momento de la distribución a 0,51 en la segunda visita, estimándose una retención al año de MTILD de 87%. En la primera visita, 99,0% de los niños <5 años y 96,0% de las embarazadas durmieron bajo un MTILD la noche anterior, mientras que en la segunda visita, 77,7% de los niños<5 años y 66,3% de las embarazadas durmieron bajo un MTILD la noche anterior. El tamaño de los agujeros de la trama de los MTILD tuvo una baja aceptabilidad por parte del a población durante la segunda visita (39,0%). Conclusiones. Si bien la posesión de MTILD en los hogares se ha mantenido elevada, su uso por la población beneficiada ha disminuido durante el año de seguimiento. Palabras clave: Mosquiteros tratados con insecticida; Malaria; Prevención de enfermedades transmisibles; Control de vectores; Perú (fuente: DeCS BIREME). LONG-LASTING INSECTICIDE - TREATED BEDNET OWNERSHIP, RETENTION AND USAGE ONE YEAR AFTER THEIR DISTRIBUTION IN LORETO, PERU ABSTRACT Objectives. To assess long-lasting insecticide - treated bednet (LLITN) ownership, retention and usage one year after their distribution in Loreto, Peru. Materials and methods. From July to September 2007, 26,185 LLITNs Olyset Net ® were delivered in 194 targeted communities in the Peruvian Amazon region, covering 45,331 people. Two cross-sectional community-based surveys in December 2007 and July 2008 were undertaken in a sample of 60 targeted communities (30.9% out of the total). A semi-structured questionnaire was used to collect necessary data to calculate LLITN ownership, retention and usage indicators. Results. High LLITN household ownership was showed in both surveys (99.9% and 98.7%, respectively). LLITN/ person ratio decreased from 0.58 at the end of the LLITN delivery to 0.51 in the second survey, estimating LLITN retention of 87% after 1 year of intervention. In the first survey, 99.0% of all children <5 years and 96,0% of pregnant women slept under a LLITN the previous night, while in the second survey, 77.7% of children <5 years and 66.3% of pregnant women slept under a LLITN the previous night. Big mesh size of LLITN had low people´s acceptability, reaching only 39.0% in the second survey. Conclusions. Although universal LLITN household ownership remained high, their LLITN usage levels have decreased during one-year follow-up period. Key words: Insecticide-treated bednets; Malaria; Communicable disease prevention; Vector control; Peru (source: MeSH NLM). INTRODUCCIÓN La malaria es una enfermedad parasitaria que pone en riesgo a 3,3 mil millones de personas en 109 países alrededor del mundo. Se estima que en el año 2000 hubo entre 350 y 500 millones de casos de malaria y al menos un millón de muertes, la mayoría niños africanos (1). En las Américas existen 22 países con transmisión de malaria, nueve de ellos comparten la cuenca amazónica: Bolivia, Brasil, Colombia, Ecuador, Guyana, Guyana Francesa, Perú, Surinam y Venezuela (2). En la Amazonía peruana, la malaria es considerada un Proyecto PAMAFRO, Organismo Andino de Salud-Convenio Hipólito Unanue. Lima, Perú. Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú. a Médico; b Magister en Salud Pública; c Magister en Control de Enfermedades. 1 2 Recibido: 09-11-10 228 Aprobado: 27-04-11 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 228-36. importante problema de salud pública (3); habiéndose reportado en el último quinquenio alrededor del 60 a 70% de casos del país, entre 30 000 y 40 000 casos por año (4). El Programa Global de Malaria de la Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda como intervención primaria para el control de malaria, la cobertura rápida de población en riesgo mediante la distribución gratuita o subvencionada de mosquiteros tratados con insecticida (MTI) (5); con base a la evidencia de eficacia y efectividad que la intervención ha demostrado en lugares con malaria estable (África) e inestable (sudeste asiático y Sudamérica) (6-8). La OMS no hace referencia a cualquier tipo de MTI, sino a uno en especial, el mosquitero tratado con insecticida de larga duración (MTILD) (5). Los MTILD son mosquiteros tratados de fábrica, cuyo material (malla) tiene un insecticida piretroide incorporado dentro o fijado alrededor de las fibras, lo que les permite retener su efectividad biológica sin retratamiento por al menos 20 lavadas estándar bajo condiciones de laboratorio, así como tener una mayor duración en condiciones de campo en comparación con otros MTI (entre 2 a 5 años, dependiendo de la forma y frecuencia de lavado) (9). Uso de mosquiteros tratados con insecticidas de larga duración MATERIALES Y MÉTODOS LUGAR DE ESTUDIO Se realizó un estudio descriptivo longitudinal en Loreto, región cubierta por abundante vegetación tropical que se encuentra ubicado en la zona nororiental amazónica del Perú (Figura 1). Esta región abarca 30% del territorio peruano (368 851 km2 de superficie) con una población de 921 518 habitantes (según censo nacional 2007). Su clima es tropical lluvioso, con una temperatura promedio de 17 a 20 °C en los meses de junio y julio y una máxima de hasta 36 °C en los meses de diciembre a marzo. La humedad promedio es de 84% con fuertes lluvias durante todo el tiempo. La malaria en esta región tiene un patrón epidemiológico inestable y un comportamiento estacional, con un pico entre los meses de marzo a agosto; todos los grupos etarios son afectados y la mayor parte de los casos son sintomáticos (12). Las provincias más afectadas han sido Maynas, Datem del Marañón y Alto Amazonas. El principal vector de malaria en la primera es el Anopheles darlingi (13) y en las otras dos el Anopheles benarrochi (14). Atendiendo a la recomendación de la OMS, el Ministerio de Salud del Perú (MINSA) con el apoyo del Proyecto “Control de la Malaria en las Zonas Fronterizas de la Región Andina: Un Enfoque Comunitario” (PAMAFRO), llevó a cabo la primera intervención con MTILD en el Perú, distribuyendo gratuitamente 26 185 MTILD Olyset Net ® en comunidades priorizadas de Loreto durante el periodo comprendido entre julio y septiembre de 2007. La intervención fue acompañada de actividades de monitoreo y evaluación luego de la distribución mediante el seguimiento de indicadores de posesión, retención y uso de MTILD, siguiendo las orientaciones del Grupo de Referencia de Monitoreo y Evaluación de la Iniciativa ¨Hacer Retroceder la Malaria¨ (Roll Back Malaria) (10). El presente artículo presenta los resultados del monitoreo de dichos indicadores durante los primeros doce meses a partir de la distribución de los MTILD. El monitoreo ha sido fundamental para ajustar la intervención durante su implementación y para el diseño apropiado de futuras intervenciones con MTILD en la Amazonía peruana, donde el uso de mosquiteros es poco percibido por la población como una práctica para protegerse contra la malaria y donde los mosquiteros preferidos y usados difieren de las características de los MTILD recomendados (11). Figura 1. Ámbito geográfico para el monitoreo de la intervención con MTILD en Loreto, Perú. 229 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 228-36. POBLACIÓN DE ESTUDIO De julio a septiembre de 2007, el MINSA con apoyo del PAMAFRO distribuyó 26 185 MTILD en 194 comunidades con alta carga de morbilidad por malaria de ocho distritos de Loreto (Andoas, Pastaza, Alto Nanay, Belén, Iquitos, Mazán, Punchana, San Juan), beneficiando 45 331 personas en 10 013 hogares. La mayoría de las comunidades intervenidas en Punchana, San Juan, Belén e Iquitos fueron periurbanas, de población mestiza cuya actividad económica principal era la agricultura para consumo y el comercio; mientras que en Andoas, Pastaza, Alto Nanay y Mazan las comunidades fueron mayormente rurales predominando como actividades económicas la agricultura para consumo, la pesca y la explotación de madera. Además, en Pastaza predominó la población indígena. INTERVENCIÓN BASADA EN LA DISTRIBUCIÓN DE MTILD La intervención siguió las recomendaciones de la OMS buscando alcanzar cobertura completa en la población de cada comunidad seleccionada (5). Al final de la distribución se contó con registros apropiados de la cantidad de hogares por comunidad, cantidad de personas por hogar y cantidad de MTILD distribuidos por hogar. Los MTILD distribuidos fueron Olyset Net ® (Sumitomo Chemical Co., Ltd, Japan), que tienen recomendación completa de OMS como MTILD (15). Eran de polietileno, rectangulares, celestes, de 4mm x 4mm de trama (tamaño de mesh) y tenían permetrina al 2% incorporado en la fibra de polietileno de fábrica. La distribución de los MTILD fue realizada hogar por hogar en cada comunidad, considerando la composición familiar en cada uno: los padres (padre y madre) y el hijo más pequeño (menor de tres años) recibieron un mosquitero familiar grande (160 cm ancho x 180 cm largo x 150 cm alto), los mayores de 10 años recibieron un mosquitero doble (100 cm ancho x 180 cm largo x 150 cm alto) por persona, los niños de 3 a 10 años del mismo sexo recibieron un mosquitero familiar (130 cm ancho x 180 cm de largo x 150 cm de alto) para dos personas, y niños de 3 a 10 años de diferente sexo recibieron un mosquitero doble cada uno. La distribución se acompañó de actividades de comunicación social interpersonal (durante la entrega de MTILD en hogares) y comunicación masiva (mediante spots radiales) con provisión de información a la población de cómo colgar los MTILD (instalarlos), usarlos, lavarlos y mantenerlos apropiadamente. 230 Rosas-Aguirre A et al MONITOREO DE LA POSESIÓN, RETENCIÓN Y USO DE LOS MTILD La selección de las comunidades para el monitoreo se realizó en dos etapas. Primero, se seleccionaron las comunidades de los distritos con mayor población beneficiada por la intervención (Andoas y Belén no fueron seleccionadas por tener menos de 1000 personas beneficiadas), excluyendo cuatro comunidades con muy limitado acceso geográfico (2,1% del total de intervenidas). Segundo, del total de comunidades seleccionadas en la primera etapa, se eligieron 60 comunidades a monitorizar mediante un muestreo aleatorio con ajuste proporcional al número de comunidades por distrito. Las comunidades seleccionadas fueron evaluadas en dos oportunidades durante los primeros 12 meses de la distribución, en diciembre de 2007 (de 3 a 6 meses luego de la distribución) y julio de 2008 (9 a 12 meses luego de la distribución). En ambas oportunidades, los encuestadores, previamente capacitados, visitaron todos los hogares de cada comunidad seleccionada. Previa explicación del estudio a realizar y el consentimiento oral respectivo, se entrevistó al jefe o responsable del hogar y se verificó mediante observación el número de MTILD presentes. En caso de ausencia de personas en un hogar en el primer intento de visita, se procedía a revisitar el mismo hogar una vez completadas las visitas a todos los hogares en la comunidad. Para la entrevista se usó un cuestionario semiestructurado que fue validado por juicio de expertos y en campo. El cuestionario estuvo compuesto por preguntas cerradas y abiertas orientadas a obtener datos sobre la posesión, la retención, el uso de los MTILD distribuidos y su aceptabilidad a las características. Las preguntas usadas tomaron como referencia la sección correspondiente a mosquiteros de la encuesta de hogares para la medición de indicadores de malaria (MIS) (16). ANÁLISIS DE DATOS Los indicadores clave de posesión y uso fueron calculados siguiendo la guía establecida por el Grupo de Referencia de Monitoreo y Evaluación de la Iniciativa ¨Hacer Retroceder la Malaria¨ (Roll Back Malaria) (10). Ambos indicadores recogen información de todos los MTI existentes, sean MTILD o mosquiteros convencionales de la población que fueron impregnados en los últimos 12 meses. Como en las comunidades monitorizadas los únicos MTI existentes fueron MTILD, en adelante todos los indicadores harán referencia a MTILD para evitar confusiones con términos adicionales. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 228-36. Uso de mosquiteros tratados con insecticidas de larga duración De acuerdo a la guía, la posesión de MTILD se midió a nivel de hogares, mediante la fórmula: número de hogares encuestados con al menos un MTILD (numerador) entre número total de hogares encuestados (denominador), por 100. La posesión individual de MTILD no es mencionada en la guía, pero provee información acerca de la cobertura de MTILD en hogares y comunidades; por lo que en el presente estudio fue estimada a través de la razón MTILD/persona. La razón MTILD/persona fue definida como número total de MTILD disponibles (numerador) entre el número total de personas (denominador) en el total de hogares encuestados, y calculada en tres momentos durante los primeros 12 meses de intervención: inmediato a la distribución de MTILD (juliosetiembre 2007), primer monitoreo (diciembre 2007) y segundo monitoreo (julio 2007). asociados (variables independientes) fueron: la composición familiar en el hogar (medida a través de la proporción de individuos vulnerables –niños menores de 5 años y gestantes- por hogar), la posesión individual de MTILD en el hogar (medida a través de la razón MTILD/persona por hogar) y la aceptabilidad global del MTILD en el hogar. En el análisis bivariado con la variable dependiente, se utilizó la prueba de t de student si la variable independiente era cuantitativa, o la prueba de chi-cuadrado si la variable independiente era categórica; considerándose un p<0,05 como significativo. Posteriormente las variables independientes fueron ingresadas a un análisis multivariado de regresión logística a fin de identificar si las variables se encontraban independientemente asociadas a la presencia de hogares con menor uso de MTILD. La comparación de la posesión individual de MTILD en diferentes momentos permitió la estimación de la retención de los MTILD mediante la división de la razón MTILD/persona de un momento posterior entre la razón MTILD/persona de un momento anterior (inmediatamente después de la distribución de MTILD) por 100. El uso de MTILD fue definido como el número de personas que durmieron bajo un MTILD la noche previa (numerador) entre el número total de personas (denominador) en el total de hogares encuestados, por 100. Este indicador de uso fue calculado específicamente para población general, niños menores de 5 años y gestantes. RESULTADOS La aceptabilidad fue calculada para cada una de las cinco características principales de los MTILD Olyset Net® distribuidos: material de polietileno, color celeste, tupidez de la trama (tamaño de agujeros), tamaño y altura. La aceptabilidad para cada característica fue definida como el número de hogares en los que el encuestado (jefe de hogar) estuvo conforme con la característica del MTILD preguntada (numerador) entre el número total de hogares encuestados (denominador), por 100. La aceptabilidad global para el MTILD distribuido fue definida como el número de hogares en los que el encuestado (jefe de hogar) estuvo conforme con tres o más características del MTILD (numerador) entre el número total de hogares encuestados (denominador), por 100. Los datos registrados en el cuestionario fueron ingresados a una hoja de cálculo en Excel (en dos digitaciones independientes); para su procesamiento y análisis se usó el paquete estadístico R. Los resultados fueron expresados en frecuencias absolutas y relativas. Para la evaluación de factores asociados a la presencia de hogares con menor uso de MTILD, se definió como hogar con menor uso de MTILD (variable dependiente), aquel hogar con menos del 80% de integrantes que durmieron bajo un MTILD la noche previa. Las variables evaluadas como factores La tabla 1 presenta la población, cantidad de MTILD encontrados e indicadores de monitoreo en las 60 comunidades seleccionadas del estudio. Se diferencian tres momentos durante los primeros 12 meses de intervención: inmediato a la distribución de MTILD (julio-setiembre 2007), primer monitoreo (diciembre 2007) y segundo monitoreo (julio 2007). Inmediato a la distribución, las comunidades seleccionadas reportaron 2 974 hogares, 13 607 personas y 7 939 MTILD Olyset Net ® recibidos en total, promediando 2,67 MTILD por hogar y 0,58 MTILD por persona (razón MTILD/persona). En el primer monitoreo, se visitaron 2 641 hogares con 12 600 personas en total, encontrándose 6 864 MTILD Olyset Net ®, promediando 2,60 MTILD por hogar y 0,54 MTILD por persona. Finalmente, en el segundo monitoreo, se visitaron 2 639 hogares con 12 362 personas en total, encontrándose 6 273 MTILD Olyset Net ®, promediando 2,38 MTILD por hogar y 0,51 MTILD por persona. Tanto en el primer como en el segundo monitoreo, la proporción de hogares con al menos un MTILD (indicador de posesión) fue elevada: 99,9% and 98,7%, respectivamente. Las proporciones estimadas de MTILD que permanecieron en las comunidades en el primer monitoreo y en el segundo monitoreo con respecto a los que fueron distribuidos (indicador de retención) fueron 93,4% y 87,0%, respectivamente. En el primer monitoreo, casi toda la población (98,1%) durmieron bajo un MTILD la noche anterior (indicador de uso), mientras que en el segundo monitoreo el 76,0% de la población durmieron bajo un MTILD la noche anterior. En relación a los grupos vulnerables, en el primer monitoreo, 99,0% de los niños<5 años y 96,0% de las embarazadas durmieron bajo un MTILD la noche anterior, mientras que en el segundo monitoreo, 77,7% de los 231 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 228-36. Rosas-Aguirre A et al Tabla 1. Población, cantidad de MTILD encontrados e indicadores de monitoreo durante los primeros 12 meses de intervención, Loreto, Perú. Censo de población y mosquiteros Censo de población y mosquiteros Comunidades Hogares encuestados Población total Niños <5 años Gestantes MTI Razón MTI/persona Razón MTI/hogar Indicador de posesión Al final de la Primer monitoreo Segundo monitoreo distribución (Dic 2007) (Jul 2008) (Jul-Set 2007) Hogares encuestados con al menos un MTILD 60 2 974 13 607 2021 241 7 939 0,58 2,67 60 2 641 12 600 2 083 148 6 864 0,54 2,60 60 2 639 12 362 1 840 193 6 273 0,51 2,38 - 99,9 (2 640/2 641) 98,7 (2 604/2 639) 98,1 (12 354/12 600) 99,0 (2 063/2 083) 96,0 (142/148) 76,0 (9 390/12 362) 77,7 (1 430/1 840) 66,3 (128/193) 93,4 (0,54/0,58) 87,0 (0,51/0,58) Indicadores de uso Población que durmió bajo un MTILD la noche anterior - Niños <5 años que durmieron bajo un MTILD la noche anterior - Gestantes que durmieron bajo un MTILD la noche anterior - Indicador de retención MTILD distribuidos que permanecen en las comunidades (estimación) - MTI: Mosquiteros tratados con insecticida; MTILD: mosquiteros tratados con insecticida de larga duración niños<5 años y 66,3% de las embarazadas durmieron bajo un MTILD la noche anterior. En la tabla 2 se presenta los indicadores de posesión, retención y uso de MTILD según distrito. En la mayoría de distritos, la posesión de MTILD en hogares se mantuvo cercana o alrededor del 100% en el primer y segundo monitoreo, con excepción de Pastaza donde la proporción de hogares con al menos un MTILD disminuyó de 100% en el primer monitoreo a 82,4% en el segundo monitoreo. En relación a la estimación del indicador de retención, ésta se mantuvo por encima de 90% en todos los distritos en el Tabla 2. Indicadores de posesión, retención y uso de MTILD durante el monitoreo de la intervención según distrito, Loreto, Perú. Pastaza Alto Nanay Iquitos % (n/N) % (n/N) % (n/N) Hogares encuestados con al menos un MTILD Primero 100,0 (111/111) 100,0 (79/79) 99,8 (480/481) Segundo 82,4* (103/125) 96,8 (60/62) 97,6 (443/454) Población que durmió bajo MTILD la noche anterior Primero 99,5 (658/661) 99,3 (405/408) 99,1 (2594/2618) Segundo 79,8 (591/741) 52,8* (182/345) 69,3 (1834/2647) Niños<5 años que durmieron bajo MTILD la noche anterior Primero 99,5 (185/186) 100,0 (72/72) 99,8 (404/405) Segundo 69,8* (111/159) 70,5 (43/61) 72,9 (307/421) Gestantes que durmieron bajo MTILD la noche anterior Primero 100,0 (20/20) 100,0 (3/3) 100,0 (22/22) Segundo 33,3* (9/27) 80,0 (4/5) 73,3 (33/45) MTILD distribuidos que permanecen en las comunidades (estimación) Primero 94,4 100,0 94,9 Segundo 43,6 - 85,8 73,7 - Indicador Monitoreo * Diferencia significativa (p<0,05) al comparar con los demás distritos. 232 Mazán % (n/N) 100,0 (36/36) 100,0 (46/46) 96,0 (191/199) 71,4 (175/245) 100,0 (38/38) 73,9 (34/46) 100,0 (2/2) 50,0 (1/2) 94,2 85,0 - % Punchana (n/N) 100,0 (376/376) 100,0 (364/364) % San Juan (n/N) 100,0 (1558/1558) 100,0 (1588/1588) 93,9 (1613/1717) 80,2 (1364/1701) 98,5 (6893/6997) 78,5 (5244/6683) 97,8 (317/324) 84,2 (187/222) 99,0 (1047/1058) 80,3 (748/931) 100,0 (25/25) 85,7 (36/42) 97,4 98,2 - 92,1 (70/76) 62,5 (45/72) 91,3 94,8 - Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 228-36. Uso de mosquiteros tratados con insecticidas de larga duración Tabla 3. Niveles de aceptabilidad de las características de los MTILD en el segundo monitoreo de la intervención según distrito (luego de 12 meses de distribución), Loreto, Perú. Distrito Pastaza Alto Nanay Iquitos Mazán Punchana San Juan Total Encuestas válidas n 103 60 441 46 364 1 586 2 600 Material de polietileno n (%) 37 (35,9)* 49 (81,7) 335 (76,0) 40 (87,0) 236 (64,8) 1 222 (77,0) 1 919 (73,8) Color celeste n 54 58 423 46 358 1 565 2 504 (%) (52,4)* (96,7) (95,9) (100,0) (98,4) (98,7) (96,3) Tupidez (Tamaño agujero) n (%) 4 (3,9)* 28 (46,7) 165 (37,4) 8 (17,4) 89 (24,5) 719 (45,3) 1 013 (39,0) Tamaños distribuidos n (%) 96 (93,2) 58 (96,7) 421 (95,5) 42 (91,3) 354 (97,3) 1 511 (95,3) 2 482 (95,5) Altura† n 54 50 205 42 340 476 1 167 (%) (52,4) (83,3) (46,5) (91,3) (93,4) (30,0) (44,9) * Diferencia significativa (p<0,001) al comparar con los demás distritos. † Mosquitero instalado llega al suelo. primer monitoreo, mientras que en el segundo monitoreo la estimación del indicador resultó baja en Pastaza (43,6%), y elevada en Punchana (98,2%) y San Juan (94,8%). La proporción de población que durmió bajo un MTILD la noche anterior en el primer monitoreo estuvo cercana o por encima del 95% en todos los distritos, mientras que en el segundo monitoreo la población que durmió bajo un MTILD fue menor, con valores variables según distrito entre 52,8% (Alto Nanay) y 80,2% (Punchana). La proporción de niños menores de 5 años que durmieron bajo un MTILD la noche anterior en el primer monitoreo estuvo cercana al 100% en todos los distritos, mientras que en el segundo monitoreo la proporción de niños menores de 5 años que durmieron bajo un MTILD disminuyó en todos los distritos: entre 69,8% (Pastaza) y 84,2% (Punchana). También la proporción de gestantes que durmieron bajo un MTILD la noche anterior en el primer monitoreo estuvo cercana al 100% en todos los distritos, mientras que en el segundo monitoreo dicha proporción fue mucho menor, con valores variables según distrito: bajos como en Pastaza (33,3%) y altos como en Punchana (85,7%). La tabla 3 resume los niveles de aceptabilidad de las características más importantes de los MTILD distribuidos que reportaron las personas encuestadas (jefes de hogar) durante el segundo monitoreo (un año luego de la intervención). La aceptación del material de polietileno del MTILD fue del 73,8% en el total de hogares encuestados; resultando estadísticamente más baja en el distrito de Pastaza en comparación con los demás distritos (35,9%, p<0,001). El color celeste tuvo aceptación en el 96,3% de hogares; resultando también estadísticamente más bajo en Pastaza en comparación con los demás distritos (52,4%, p<0,001). La aceptación de los tamaños distribuidos estuvo por encima del 90% en todos los distritos. El tamaño de los agujeros (o tupidez de la trama) de los MTILD tuvo baja aceptación en el total de hogares encuestados (39,0%), siendo Pastaza también el distrito con los valores más bajos en aceptación (3,9%, p<0,001). Tampoco, la altura de los MTILD (una vez instalados de arriba abajo llegan al suelo) mostró aceptación apropiada (44,4%) en el total de hogares encuestados, aunque en algunos distritos la aceptación superó el 90%: Punchana (93,4%) y Mazán (91,3%). En el análisis bivariado, la composición familiar con mayor proporción de grupos vulnerables (p<0,001), la menor posesión individual de MTILD –menor razón MTILD/per- Tabla 4. Factores asociados al menor uso de MTILD en hogares 12 meses luego de su distribución en Loreto, Perú. Factores asociados al menor uso de MTILD en el hogar Composición familiar Proporción de individuos vulnerables -niños<5 años y gestantespor hogar Posesión individual de MTILD Razón MTI/persona por hogar Aceptabilidad global de MTILD Sí No Clasificación de hogares en función del % de integrantes que durmieron bajo MTILD ≥ 80% < 80% p OR OR+ aj IC al 95% 0,14 ± 0,17 0,16 ± 0,21 <0,001 2,33 0,71 (0,43 - 1,16) 0,62 ± 0,24 0,46 ± 0,23 <0,001 0,04 0,04 (0,02 - 0,06) 1 482 (67,1%) 235 (54,9%) 725 (32,9%) 193 (45,1%) <0,001 1,68 1,46 (1,17 - 1,82) + Modelo de regresión logística: Ln(menor uso MTILD/mayor uso MTILD)= – 0,34 ComposicionFamiliar – 3,31 PosesionIndividual + 0,38 AceptabilidadGlobal + 1,13. 233 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 228-36. sona- (p<0,001) y la no aceptabilidad global del MTILD (p<0,001) en hogares resultaron estadísticamente asociadas a la presencia de hogares con menor uso de MTILD (Tabla 4). Sin embargo, en el análisis de regresión logística sólo la menor posesión individual de MTILD (OR=25 [1/0,4]) y la no aceptabilidad global de los MTILD en hogares (OR=1,46) mantuvieron la asociación estadística con la presencia de hogares con menor uso de MTILD. DISCUSIÓN La posesión de MTILD en los hogares de las comunidades intervenidas de Loreto se ha mantenido cercana al 100% en los dos monitoreos realizados luego de la distribución de los mosquiteros Olyset Net®, sin embargo el uso de los MTILD por la población beneficiada ha disminuido en el tiempo. Un año después de la distribución, aproximadamente 25% de las personas (incluidos los grupos vulnerables) no durmieron bajo MTI, a pesar de la presencia de MTILD en sus hogares. La posesión universal de MTILD en hogares ha sido un logro a mediano plazo de la intervención con MTILD iniciada en el 2007, la misma que fue planificada y ejecutada para lograr cobertura completa de la población en las comunidades objetivo, siguiendo las recomendaciones de la OMS (5,17). Sin embargo, en las comunidades intervenidas de Loreto, la presencia de MTILD en los hogares no ha asegurado su uso por todos los integrantes en los mismos hogares; situación que también ha sido reportada durante la implementación de MTI en los países del Sub-Sahara Africano (18-20). En Zambia, por ejemplo, luego de campañas masivas de distribución de MTI, la posesión se incrementó de 16,7% a 81,1%; pero la cobertura de uso siempre estuvo debajo del 60%, mayormente en áreas rurales (21). Si bien el uso de MTILD por grupos vulnerables y población en general ha disminuido en el tiempo, aún se mantiene en niveles aceptables a un año de la distribución (alrededor del 75%); debiéndose prestar atención a aquellos distritos (Pastaza y Alto Nanay) que han experimentado la mayor disminución en el año de seguimiento y que se encuentran cerca del valor umbral a partir del cual se ha reportado un efecto comunitario. Estudios recientes han demostrado que una cobertura de uso moderada cercana al 60% en todos los adultos y niños, tendría beneficios equiparables a nivel comunitario (22); el efecto se extendería a todos los miembros de una comunidad, incluyendo aquellos que no duermen bajo mosquitero (23,24). Es posible establecer una asociación entre la posesión de MTI y el uso de los mismos medidos a través de los 234 Rosas-Aguirre A et al indicadores claves recomendados, pero debe tenerse en cuenta las limitaciones que tendría dicha asociación por las diferencias en los denominadores de los indicadores (hogares y personas, respectivamente). Por esta razón, en nuestro estudio usamos un indicador proxy para estimar la posesión individual de MTI mediante el cálculo de la razón MTI/persona. Esta razón es usada frecuentemente en la planificación y ejecución de intervenciones con mosquiteros, y brinda información sobre la cobertura operacional alcanzada. Así, cuando la OMS recomienda cobertura completa en las intervenciones con MTI, debe asumirse que en promedio 2 personas pueden dormir bajo un MTI, equivalente a una razón de 0,5 MTI por persona (17). Ambos monitoreos confirman que la razón MTI/persona supera el valor recomendado (0,5 MTI por persona), pero también evidencian una tendencia decreciente de la posesión individual de MTI en el tiempo. De un valor inicial de 0,58 MTI/persona luego de finalizada la distribución de MTILD disminuye a 0,51 MTI/persona un año después, estimándose una pérdida de aproximadamente 13% de los MTILD Olyset Net ® distribuidos el año previo, o lo que es igual una retención de los mismos de 87%. La retención de MTILD, sin embargo, varió dependiendo del distrito de procedencia de las comunidades monitorizadas, siendo las comunidades de Pastaza (de población indígena) las que mostraron la menor retención de MTILD. Los niveles bajos de retención de MTILD en Pastaza (43,6%) explicarían bien la mayor disminución en el uso de los MTILD por los grupos vulnerables a un año de la distribución. Numerosos estudios han reportado que la aceptabilidad de los MTILD por individuos y comunidades puede ser afectada por numerosos factores: percepciones y conceptos equivocados sobre la malaria y su transmisión; percepciones sobre el valor, seguridad y efectividad de los mosquiteros; factores socio-económicos; género; experiencia previa; y la inconveniencia generada por los mosquiteros en las prácticas rutinarias a nivel individual y de hogar (25,26). Con estos antecedentes y con la evidencia de que las características de los mismos MTILD también pueden afectar la aceptabilidad y uso (27), los monitoreos realizados en Loreto incluyeron la recolección de información de las características más importantes de los MTILD Olyset Net ® distribuidos (material, color, tamaños, tupidez de trama –tamaño de agujeros–, y altura). La importancia de esta información es aún mayor, si consideramos que es la primera vez que se implementa MTILD en la Amazonía peruana, donde el uso de mosquiteros es poco percibido por la población como una práctica para protegerse contra la malaria, y en donde los mosquiteros preferidos y usados difieren de las características de los MTILD recomendados (11). Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 228-36. Uso de mosquiteros tratados con insecticidas de larga duración Del total de características evaluadas en los MTILD, dos fueron reportadas en los hogares con baja aceptabilidad luego de un año de seguimiento: la escasa tupidez de la trama (referido como agujeros de la trama demasiado grandes) con 39,0% de aceptación y la altura de arriba abajo (referido cuando el mosquitero no llega a cubrir la parte baja de la cama o no es posible meter los bordes distales debajo del colchón) con 44,9% de aceptación. La escasa tupidez de la trama ya había sido reportada como una de las razones para el no uso de MTI de poliéster en la Amazonía peruana, por las percepciones de desprotección (ante insectos pequeños, y el frío en las noches) y falta de privacidad que tenían sus pobladores cuando usaban los MTI distribuidos y no los mosquiteros comúnmente usados (¨de tocuyo¨) (11); percepciones que se acentuarían más cuando la estructura de las viviendas carece de paredes externas y/o divisorias como en las comunidades rurales e indígenas mayormente (Pastaza por ejemplo) (28). A pesar de la poca aceptabilidad por el tamaño de los agujeros y la altura de los MTILD, las actividades de educación y comunicación social y de monitoreo de la intervención han permitido mantener niveles aceptables de uso de los MTILD durante el primer año de intervención. Próximas intervenciones con MTILD deben considerar estos hallazgos desde su planificación y adquisición de los MTILD. hogares, también evidencia una disminución en el uso por la población beneficiada luego de un año de la distribución. Asegurar un mayor uso de los MTILD en hogares y comunidades requiere: una mayor cobertura de MTILD en los hogares al momento de la distribución (razón MTILD/persona en el hogar>0,6), una vigilancia y monitoreo periódico de la posesión (en hogares y a nivel individual a través de la razón MTILD/persona) y uso por parte de la población, los mecanismos apropiados para proteger nuevas personas en hogares y comunidades (recién nacidos, visitantes por largo periodo, migrantes) y para el reemplazo de los MTILD dañados o perdidos identificados durante el monitoreo, y las acciones educativas y de comunicación con mensajes culturalmente adaptados que promuevan una mayor aceptabilidad de los MTILD y el uso apropiado de los mismos. La relación entre la posesión y el uso debe ser analizada cuidadosamente por todo programa de malaria que busca alcanzar coberturas elevadas e incrementar el uso de MTI en poblaciones con riesgo de malaria; agotando los esfuerzos para identificar aquellos determinantes del no uso de MTI (29). Teniendo en cuenta la presencia de MTILD en casi todos los hogares de las comunidades intervenidas al año de intervención (segundo monitoreo), nuestro análisis final buscó la identificación de factores asociados a la presencia de hogares con menor uso de MTILD (hogares con menos del 80% de integrantes que durmieron bajo MTILD la noche anterior). El análisis de regresión logística que incluyó la composición familiar en el hogar y la aceptabilidad del MTILD, mostró que la probabilidad de tener hogares con menor uso de MTILD resultó 25 veces más alta en hogares que tuvieron como promedio 0,46 MTILD por persona, cuando se le comparó con los hogares que tuvieron como promedio 0,62 MTILD por persona. El mismo análisis además evidenció que la probabilidad de tener hogares con menor uso de MTILD resultó 1,46 veces más alta en hogares que aceptaron dos o menos características del MTILD distribuido, cuando se le comparó con los hogares que aceptaron más de dos características. La investigación contó con el apoyo del Organismo Andino de Salud- Convenio Hipólito Unanue (ORAS-CONHU) en el marco del Proyecto “Control de la Malaria en las Zonas Fronterizas de la Región Andina: Un Enfoque Comunitario” – PAMAFRO, cuyo financiamiento es del Fondo Mundial de Lucha contra el VIH/SIDA, Tuberculosis y Malaria (Grant MAA-305-G01-M). Si bien el monitoreo realizado luego de la distribución masiva de MTILD en comunidades priorizadas de Loreto confirma una posesión elevada de MTILD en Contribuciones de Autoría AR y HR participaron en la concepción y el diseño del estudio. Todos participaron en la recolección de datos, el análisis e interpretación de los datos. AR e YA redactaron el artículo y todos los autores revisaron los borradores y la versión final, realizando importantes contribuciones. Fuentes de Financiamiento Conflictos de Interés Los autores declaran no tener conflictos de interés en la publicación de este artículo. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. World Health Organization. World Malaria Report 2008. Geneva: WHO; 2008. 2. Gusmão R. Overview of malaria control in the Americas. Parassitologia. 1999;41(1-3):355-60. 3. Ministerio de Salud del Perú. Impacto económico de la malaria en el Perú. Lima: MINSA; 1999. 4. Perú, Ministerio de Salud. Tendencia y situación de las enfermedades sujetas a vigilancia epidemiológica: malaria. Bol Epidemiol (Lima). 2009;18(52):987-9. 5. World Health Organization. Insecticide-treated mosquito nets: a WHO position statement. Geneva: WHO; 2007. 6. Lengeler C. Insecticide-treated bednets and curtains for preventing malaria. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(2):CD000363. 235 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 228-36. Rosas-Aguirre A et al 7. Magris M, Rubio-Palis Y, Alexander N, Ruiz B, Galvan N, Frias D, et al. Community-randomized trial of lambdacyhalothrin-treated hammock nets for malaria control in Yanomami communities in the Amazon region of Venezuela. Trop Med Int Health. 2007;12(3):392-403. 20. Eisele TP, Keating J, Littrell M, Larsen D, Macintyre K. Assessment of insecticide-treated bednet use among children and pregnant women across 15 countries using standardized national surveys. Am J Trop Med Hyg. 2009;80(2):209-14. 8. Alexander N, Rodríguez M, Pérez L, Caicedo JC, Cruz J, Prieto G, et al. Case-control study of mosquito nets against malaria in the Amazon region of Colombia. Am J Trop Med Hyg. 2005;73(1):140-8. 21. Grabowsky M, Nobiya T, Ahun M, Donna R, Lengor M, Zimmerman D, et al. Distributing insecticide-treated bednets during measles vaccination: a low-cost means of achieving high and equitable coverage. Bull World Health Organ. 2005;83(3):195-201. 9. World Health Organization. Guidelines for laboratory and field testing of long lasting insecticidal mosquito nets. Geneva: WHO; 2005. 10. Roll Back Malaria. Guidelines for core population coverage indicators for roll back malaria: to be obtained from household surveys. Maryland: Roll Back Malaria, MEASURE Evaluation, World Health Organization, UNICEF; 2006. 11. Harvey SA, Olortegui MP, Leontsini E, Pezo CB, Pezantes LM, Winch PJ. The whole world will be able to see us: determining the characteristics of a culturally appropriate bed net among Mestizo communities of the Peruvian Amazon. Am J Trop Med Hyg. 2008;79(6):834-8. 12. Roshanravan B, Kari E, Gilman RH, Cabrera L, Lee E, Metcalfe J, et al. Endemic malaria in the Peruvian Amazon region of Iquitos. Am J Trop Med Hyg. 2003;69(1):45-52. 13. Schoeler GB, Flores-Mendoza C, Fernandez R, Davila JR, Zyzak M. Geographical distribution of Anopheles darlingi in the Amazon Basin region of Peru. J Am Mosq Control Assoc. 2003;19(4):286-96. 14. Fernández R, Schoeler G, Stancil J. Presencia de Anopheles (nyssorhynchus) benarrochi en áreas de selva con transmisión malárica. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2004;21(4):217-22. 15. World Health Organization. Report of the Thirteenth WHOPES working group meeting: Review of Olyset® LN, Dawaplus® 2.0 LN, Tianjin Yorkool® LN. Geneva: WHO; 2009. 16. Roll Back Malaria. Malaria indicator survey: basic documentation for survey design and implementation. Geneva: Roll Back Malaria; 2005. 17. World Health Organization. Long-lasting insecticidal nets for malaria prevention. A manual for malaria programme managers. Trial edition. Geneve: WHO; 2007. 18. Korenromp EL, Miller J, Cibulskis E, Cham MK, Alnwick D, Dye C. Monitoring mosquito net coverage for malaria control in Africa: possession vs. use by children under 5 years. Trop Med Int Health. 2003;8(8):693-703. 19. Miller JM, Korenromp EL, Nahlen BL, Steketee R. Estimating the number of insecticide-treated nets required by African households to reach continent-wide malaria coverage targets. JAMA. 2007;297(20):2241-50. 236 22. Killeen GF, Smith TA, Ferguson HM, Mshinda H, Abdulla S, Lengeler C, et al. Preventing childhood malaria in Africa by protecting adults from mosquitoes with insecticide-treated nets. PLoS Med. 2007;4(7):e229. 23. Brinka FN, Indome F, Smith T. Impact of spatial distribution of permethrin-impregnated bed nets on child mortality in rural northern Ghana. Am J Trop Med Hyg. 1998;59(1):80-5. 24. Hawley WA, Phillips-Howard PA, Ter Kuile FO, Terlouw DJ, Vulule JM, Ombok M, et al. Community-wide effects of permethrin-treated bed nets on child mortality and malaria morbidity in Western Kenya. Am J Trop Med Hyg. 2003;68(4 Suppl):121-7. 25. Wiseman V, Scott A, McElroy B, Conteh L, Stevens W. Determinants of bed net use in the Gambia: implications for malaria control. Am J Trop Med Hyg. 2007;76(5):830-6. 26. Stewart T, Marchand RP. Factors that affect the success and failure of Insecticide Treated Net Programs for malaria control in SE Asia and the Western Pacific. Geneva: World Health Organization; 2003. 27. Atkinson JA, Bobogare A, Fitzgerald L, Boaz L, Appleyard B, Toaliu H, et al. A qualitative study on the acceptability and preference of three types of long-lasting insecticide-treated bed nets in Solomon Islands: implications for malaria elimination. Malaria J. 2009;8:119. 28. Peeters Grietens K, Erhart A, D’Alessandro U, Llanos Cuentas A, Gamboa D. Housing structure, poverty and the acceptability of long-lasting insecticidal bed nets in the Peruvian Amazon. Trop Med Int Health. 2009; Abstract 87. 29. Vanden Eng JL, Thwing J, Wolkon A, Kulkarni MA, Manya A, Erskine M, et al. Assessing bed net use and nonuse after long-lasting insecticidal net distribution: a simple framework to guide programmatic strategies. Malar J. 2010;9:133. Correspondencia: Angel Rosas-Aguirre Dirección: Jr. Aldebarán 320, G-301. Urb. Polo Hunt. Surco, Lima 33 - Perú. Teléfono: (511) 436-8690/ (511) 997-347904 Correo electrónico: [email protected] Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 237-46. artículo original ESTUDIO DE ACTINOMICETOS MARINOS AISLADOS DE LA COSTA CENTRAL DEL PERÚ Y SU ACTIVIDAD ANTIBACTERIANA FRENTE A Staphylococcus aureus METICILINA RESISTENTES y Enterococcus faecalis VANCOMICINA RESISTENTES Jorge León1,a,b, Juan José Aponte1,c, Rosario Rojas2,d,e, D´Lourdes Cuadra1,a, Nathaly Ayala1,f, Gloria Tomás3,g,h, Marco Guerrero4,g RESUMEN Objetivos. Determinar el potencial antimicrobiano de actinomicetos marinos frente a cepas S. aureus meticilino-resistentes (MRSA) y E. faecalis vancomicina-resistentes (VRE). Materiales y métodos. En dos medios de cultivo se sembraron 29 cepas de actinomicetos aislados de sedimento marino. Se evaluó la capacidad inhibitoria mediante pruebas de antagonismo in vitro para MRSA y VRE. Se procesó los extractos orgánicos de tres actinomicetos seleccionados para determinar la Concentración Mínima Inhibitoria (CMI) del compuesto activo. Resultados. La mayoría de los actinomicetos aislados correspondieron a un grupo homogéneo de blanco-grisáceos (62%) con buen nivel de crecimiento en agar marino. Los porcentajes inhibitorios fueron superiores a 85% para ambos patógenos con halos de inhibición mayores a 69 y 78 mm de diámetro para MRSA y VRE respectivamente. Los extractos diclorometánicos de tres de los actinomicetos aislados (I-400A, B1-T61, M10-77) mostraron gran potencial inhibitorio de ambos patógenos, siendo M10-77 la cepa de actinomiceto de mayor actividad antibiótica frente a S. aureus ATCC 43300 resistente a meticilina y E. faecalis ATCC 51299 resistente a vancomicina con una Concentración Mínima Inhibitoria (CMI) de 7,9 y 31,7 µg/ mL respectivamente. El análisis filogenético de la cepa M10- 77 presenta un 99% de similaridad con la especie marina Streptomyces erythrogriseus. Conclusiones. El sedimento marino de la costa central del Perú es fuente promisorio de cepas de actinomicetos con gran capacidad de producir compuestos bioactivos capaces de inhibir patógenos tipificados como multidrogo-resistentes tales como S. aureus meticilino resistentes y E. faecalis vancomicina resistentes. Palabras clave: Sedimentos marinos; Staphylococcus aureus; Enterococcus faecalis; Antibiosis; Perú (fuente: DeCS BIREME). STUDY OF MARINE ACTINOMYCETES ISOLATED FROM THE CENTRAL COAST OF PERU AND THEIR ANTIBACTERIAL ACTIVITY AGAINST METHICILLIN-RESISTANT Staphylococcus aureus AND VANCOMYCIN-RESISTANT Enterococcus faecalis ABSTRACT Objectives. To determine the antimicrobial potential of marine actinomycetes against drug-resistant pathogens represented by strains of methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) and vancomycin-resistant Enterococcus faecalis (VRE). Materials and methods. Strains of actinomycetes (29) isolated from marine sediment were evaluated by their characteristics in two culture media and by testing their inhibitory capacity by in vitro antagonism against multi-drug resistant (MDR) pathogenic bacteria for MRSA and VRE. Organic extracts of 3 selected actinomicetes were processed to determine the minimum inhibitory concentration (MIC) of the active compound. Results. Most isolated actinomycetes belong to a homogeneous group of write-gray actinomycetes with a good growth in Marine Agar. The inhibitory rates of the isolates were above 85% for both pathogens with inhibition zones greater than 69 and 78 mm in diameter for MRSA and VRE respectively. Dichloromethane extracts of 3 isolates (I-400A, B1-T61, M10-77) showed strong inhibitory activity of both pathogens, M10-77 being the highest actinomycete strain with antibiotic activity against methicillin-resistant S. aureus ATCC 43300 and vancomycin-resistant E. faecalis ATCC 51299 with a minimum inhibitory concentrations (MIC) of 7.9 and 31.7 µg/ml respectively. Phylogenetic analysis of M10-77 strain showed 99% similarity with the marine species Streptomyces erythrogriseus. Conclusions. Marine sediments of the central coast of Peru, are a source of actinomycetes strains showing high capacity to produce bioactive compounds able to inhibit pathogens classified as multi-drugresistant such as methicillin-resistant S. aureus and vancomycin-resistant E. faecalis. Key words: Marine sediments; Staphylococcus aureus; Enterococcus faecalis; Antibiosis; Peru (source: MeSH NLM). Facultad de Ciencias Biológicas – Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Perú. Laboratorio de Investigación y Desarrollo. Unidad de Investigación en Productos Naturales, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú. Laboratorio de Investigaciones de Productos Naturales, Departamento de Química Orgánica, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Perú. 4 Laboratorio de Síntesis Orgánica, Departamento de Química Orgánica, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Perú. a Microbiólogo; b Magíster en Ciencias Microbiológicas; c Bachiller en Microbiología; d Médico-Cirujano; e PhD en Química Médica y Farmacognosia; f Bachillen en Parasitología; g Químico; h Magíster en Química. 1 2 3 Recibido: 12-01-11 Aprobado: 04-05-11 237 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 237-46. INTRODUCCIÓN Existe interés, tanto académico como industrial, por los microorganismos marinos, en parte por el creciente número de metabolitos secundarios únicos y biológicamente activos reportados a partir de bacterias marinas (1). Aunque el descubrimiento de fármacos naturales del mundo oceánico data desde 1970, en los últimos años las investigaciones se vieron incrementadas por la necesidad de desarrollar fármacos activos contra el número cada vez mayor de patógenos resistentes (2). Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) (3), el exceso de prescripción y el uso indebido de antibióticos ha llevado a la resistencia de muchos agentes patógenos. Hoy en día, las nuevas cepas resistentes aparecen con mayor rapidez, mientras que la tasa de descubrimiento de nuevos antibióticos ha disminuido notoriamente. Actualmente, muchos científicos se han centrado en programas de búsqueda de nuevos antimicrobianos, principalmente de origen actinomicetal, por su prolífica producción de antibióticos naturales (4). Se ha evidenciado que muchos de ellos son productores de metabolitos con actividad antimicrobiana, antiparasitaria, antiviral, antitumoral, citotóxica, etc; cuyas estructuras químicas son únicas (5). Por otro lado, las bacterias multidrogo-resistentes (MDR) como S. aureus y Enterococcus constituyen un serio problema en ambientes hospitalarios, los cuales demandan nuevos antibióticos activos de amplio espectro (6). Las infecciones graves causadas por bacterias que se han vuelto resistentes a los antibióticos comúnmente utilizados se han convertido en un importante problema de salud a nivel mundial en el siglo XXI (7). S. aureus es un patógeno responsable de una amplia gama de infecciones como forúnculos, neumonía, osteomielitis, endocarditis, bacteriemia, etc. y ha desarrollado resistencia a la mayoría de los antibióticos convencionales (8). Por más de dos décadas se le controló con vancomicina; sin embargo, han emergido cepas resistentes a este antibiótico (9,10). El problema de resistencia antibiótica se complica aun más con la aparición de otras cepas Gram positivas y Gram negativas MDR. Esta multirresistencia incluye a los aminoglucósidos, macrólidos, fluoroquinolonas y a la primera, segunda y tercera generación de penicilinas y cefalosporinas. Las infecciones por Enterococcus son causadas en su mayoría por la especie E. faecalis vancomicina resistentes (VRE), aunque en los últimos años E. faecium también ha surgido como un importante patógeno nosocomial no solo resistente a ampicilina/amoxicilina como E. faecalis sino también mucho más resistente a la vancomicina (11). En los últimos años nuevos agentes terapéuticos han entrado en el área clínica, desafortunadamente con ciertos efectos secundarios (12,13). Este grave problema de salud pública obliga 238 León J et al a desarrollar nuevos antimicrobianos con mayor eficacia, pero de menor impacto negativo al organismo así como al medio ambiente (14,15). Los sedimentos marinos como fuente de actinomicetos bioactivos fue uno de los recursos menos explorados hasta hace poco, pero hoy en día constituye una de las fuentes mas promisorias (16). En el presente estudio se realiza una evaluación del efecto antimicrobiano de actinomicetos aislados de sedimento marino de la costa central del Perú sobre cepas de MRSA y VRE. MATERIAL Y MÉTODOS. CEPAS DE ACTINOMICETOS Corresponden a aislamientos (n=29) obtenidos de sedimento marino colectados en la Bahía de Ancón (Lima) e Independencia (Ica) a profundidades de 34 y 100 m. Las muestras de sedimento fueron obtenidas por el método del dragado y procesadas en el laboratorio según se describe en un trabajo previo (17). En el presente estudio se describe las características culturales de estas cepas en dos medios de cultivo el agar marino y el agar Czapeck; mantenidas en estado de pureza en los mismos medios pero en estado semisólido y con adición de glicerina al 20% (v/v) a la temperatura de -20 °C. CEPAS ESTANDAR Se utilizaron como cepas testigo de la actividad antimicrobiana de los actinomicetos marinos al Staphylococcus aureus ATCC 43300 (meticilino-resistente); Enterococcus faecalis ATCC 51299 (vancomicina resistente); Enterococcus faecalis ATCC 29212 (vancomicina sensible) y Staphylococcus aureus MDR (cepa peruana) Estas cepas fueron proporcionadas por el Magíster Jesús Tamaríz de la Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima; fueron mantenidas en el laboratorio mediante subcultivos en el caldo BHI y caldo tripticasa soya y conservadas a -20 °C en ceparios en los mismos medios pero con adición de glicerina al 15% (v/v). DETERMINACIÓN DE LA ACTIVIDAD ANTIBACTERIANA Se realizó mediante el método de “doble capa” de Westerdahl et al., (1991) (18) modificado por León y García-Tello (1998) (19). Los actinomicetos fueron sembrados como macrocolonias en agar marino pH 7,6 e incubados a 28 ºC por cinco a siete días. Para las pruebas de antagonismo, la cepa estándar de S. aureus meticilina resistente (MRSA), E. faecalis vancomicina resistente (VRE) y E. faecalis vancomicina sensible fueron previamente reactivadas en caldo tripticasa soya y luego ajustadas a 106 UFC/mL según la escala 0,5 de Mc Farland. Las pruebas de antagonismo se realizaron mediante la inoculación de Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 237-46. cepas testigo en medio semisólido a modo de “segunda capa” sobre los cultivos de los actinomicetos marinos. Las placas en prueba fueron incubadas a 37 ºC por 24 a 48 h, realizándose luego las lecturas correspondientes mediante la medida del diámetro de los halos de inhibición. EXTRACCIÓN DEL COMPUESTO ACTIVO Y PRUEBAS DE SU ACTIVIDAD INHIBITORIA Para la obtención de compuestos bioactivos se seleccionaron tres cepas de actinomicetos marinos (I-400A, B1T61, M10-77). Los extractos se obtuvieron utilizando el solvente diclorometano según procedimientos descritos por Zheng et al., (2004) (20). El cultivo del actinomiceto para su fermentación se realizó en el caldo marino enriquecido con glucosa (0,5%) y almidón (1%) mantenido en constante agitación a 200 rpm a 28 ºC durante diez días. El caldo se centrifugó a 4800 rpm por treinta minutos y el sobrenadante se filtró y se trató con diclorometano (v/v), agitado por treinta minutos y dejando reposar toda una noche a 8 °C. La fase orgánica fue separada y luego evaporada en un rotaevaporador hasta obtener un residuo seco. Para determinar la actividad del extracto, se pesó el residuo y luego fue resuspendido en Dimetilsulfóxido (DMSO) y probada su actividad inhibitoria frente a cultivos de S. aureus ATCC 43300 (MRSA) utilizando el método del pocillo (17). Se usó el DMSO como control negativo y la eritromicina (15 µg), estreptomicina (10 µg/ mL) y ciprofloxacina (5 µg) como controles positivos. PRUEBA DE LA CONCENTRACIÓN MÍNIMA INHIBITORIA (CMI) Para esta prueba se utilizó cultivos de S. aureus ATCC 43300 (MRSA) y E. faecalis ATCC 51299 (VRE) mantenidos en caldo tripticasa soya (TSB) a 37 ºC de incubación. Se realizó siguiendo la metodología de pocillos en placas de microdilución según Peoples et al. (2008) (21) . El extracto diclorometánico de las cepas (I-400A, B1T61, M10-77) fue resuspendido en DMSO para preparar diluciones de 1:2. Se colocó en pocillos muestras (10 µL) de cada dilución, a los que se adicionó 80 µL de caldo tripticasa soya; luego de ser mezclados se agregó 10 µL de la suspensión bacteriana (0,5 de escala Mc Farland). El material se colocó en incubación a 37 ºC durante 18 h. Transcurrido el tiempo se vertió 40 µL de una solución de cloruro de trifenil tetrazolio (TTC) en cada pocillo, para luego incubarlo a 37°C por 30 min adicionales. El viraje del medio a rojo indicó crecimiento microbiano. SECUENCIAMIENTO DE ARNr 16S DE LA CEPA M10-77 El actinomiceto M10-77, cepa seleccionada por producir un antimicrobiano de amplio espectro, fue evaluado Actividad antibacteriana de actinomicetos para su identificación filogenética a nivel de PCR. La amplificación del gen ARNr 16S se llevó a cabo usando Promega Taq y los primers universal 27F (5´-AGAGTTTGATCMTGGCTCAG-3´) y 1492R (5´-GYTACCTTGTTACGACTT-3´) por 30 ciclos. Los productos de PCR fueron sometidos a análisis BLAST por electroforesis en gel y las secuencias comparadas con la base de datos en el GenBank. El árbol filogenético fue elaborado usando los algoritmos de Neinghbour – Joining implementados en el programa ARB con porcentajes de similaridad > a 99%. El proceso se llevó a cabo en el Whitaker Lab – Departament of Microbiology, University of Illinois. RESULTADOS Los resultados de la caracterización de las 29 cepas de actinomicetos marinos evaluados en el presente estudio (aislados de sedimento marino) se indican en la Tabla 1. Para efectos de su cultivo en el laboratorio se evaluaron dos medios comparativos de crecimiento. Se observó ligero predomino de crecimiento en agar marino en comparación con el agar Czapeck. Este hecho ocurre generalmente a partir de los cinco a siete días de incubación hasta los 21 días. El tamaño de las colonias fue variable, desde pequeñas menores a 2 mm hasta colonias de 12 mm de diámetro. La mayoría (65%) formaron, inicialmente, colonias ligeramente húmedas y algo brillosas, pero con el transcurrir del tiempo se volvieron opacas y secas, adquiriendo una apariencia parecida al yeso. Este comportamiento hace referencia a los estados de conversión por los que pasan las hifas aéreas de los actinomicetos, hasta llegar a la formación de esporas (conidias). Se pudo observar una variedad de formas de colonia de actinomicetos siendo las más frecuentes las colonias circulares con borde liso y las colonias de bordes muy irregulares (festoneados, dactiliformes y dentados). Las colonias blanca-grisáceas pulverulentas y sin pigmentación en superficie (62%) predominaron sobre las demás variedades de colonias; sin embargo, la pigmentación al reverso de cada colonia fue variable entre el color marrón, amarillo y rojizo, especialmente observadas en el agar Czapeck. La actividad inhibitoria de las cepas de actinomicetos frente a los patógenos MDR se observa en la Tabla 2. Tal como se puede apreciar el tamaño de los halos de inhibición variaron desde 11 hasta 77 mm de diámetro, siendo, entre otras, las cepas M10-77, I-400A y B1-T61 las más efectivas con 92; 85,7% y 85,2% de inhibición, respectivamente, frente a S. aureus ATCC 43300 (meticilino resistente) (Figura 1). Asimismo, se puede apreciar la capacidad inhibitoria de los actinomicetos marinos contra otros patógenos como S. aureus MDR (cepa peruana), E. faecalis ATCC 51299 (vancomicina resistente) y E. faecalis ATCC 29212 (vancomicina sensible). Se destaca el porcentaje 239 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 237-46. León J et al Tabla 1. Caracterización de las 29 cepas de actinomicetos marinos evaluados en el presente estudio (aislados de sedimento marino de las bahías de Ancón en Lima e Independencia en Ica). CEPAS (Código) M11-105 M11-106 M11-110 M11-120 M11-121 M11-93 M11-116 M10-85 M10-77 I-34A I-34B I-234 I-434A I-434B I-100A I-300A I-300B I-300C I-400A II-334C III-234C III-234E III-434B III-200D III-200F III-300A B1-T61 B1-T7 B1-T63 Crecimiento (Medio) Agar Marino Agar Czapeck +++ +++ +++ +++ ++ +++ ++ +++ +++ ++ ++ +++ ++ +++ +++ ++ +++ +++ ++ +++ +++ ++ +++ ++ ++ ++ +++ +++ +++ ++ ++ ++ +++ ++ ++ + ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ +++ ++ ++ ++ ++ + ++ + + ++ +++ ++ +++ Micelio aéreo (color) Blanco Blanco Blanco-rojizo. Blanco Blanquecino Blanco grisáceo Blanco Blanco Grisáceo Blanco Grisáceo Grisáceo Grisáceo Blanco Blanco Grisáceo Blanco-grisáceo Grisáceo Blanco-grisáceo Grisáceo Blanco Blanco–marrón Plomizo Crema Crema Blanco Blanco -grisáceo. Blanco Crema - rojizo Colonia Reverso de colonia (color) Amarillo tenue Marrón tenue Rojizo Blanco-grisáceo Marrón oscuro Amarillo tenue Amarillo Blanco grisáceo Marrón oscuro. Marrón tenue Marrón tenue. Grisáceo. Grisáceo. Marrón tenue Plomizo Marrón tenue. Grisáceo. Grisáceo. Grisáceo. Plomizo Marrón - verde. Beige - rojo. Plomizo Marrón claro. Grisáceo. Marrón rojizo. Marrón rojizo. Marrón rojizo. Rosáceo Pigmento difusible Origen (Bahía) amarillo naranja Verde Rojizo Rojizo Rojizo Rojizo - I I I I I I I I I A A A A A A A A A A I I I I I I I I I I +: Crecimiento escaso ++: Crecimiento moderado +++: Crecimiento abundante A: Bahía de Ancón (Lima) I: Bahía de Independencia – Paracas (Ica) Figura 1. Actividad antimicrobiana de dos actinomicetos marinos (M10-77 y I-434B) frente a cepa estándar de S. aureus (A y B) y el actinomiceto BI-T61 frente a la cepa peruana de S. aureus MDR (C). 240 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 237-46. Actividad antibacteriana de actinomicetos Tabla 2. Capacidad Inhibitoria de 29 actinomicetos marinos frente a cepas testigo de S. aureus y E. faecalis multidrogo-resistentes MDR (expresado en mm de diámetro de halos de inhibición) (Método de doble capa). ATCC % S.aureus MDR(b) % E. faecalis % E. faecalis % CEPAS S. aureus 43300(a) inhibición(e) (cepa peruana) inhibición ATCC 51299( c) inhibición ATCC 29212(d) inhibición M11-105 62 82,2 64 82,8 54 75,9 58 74,1 M11-106 25 28 41 51,2 25 36 41 56,1 M11-110 M11-120 M11-121 61 85,2 60 88,3 43 88,4 M11-93 M11-116 69 84,1 30 60 M10- 85 16 50 26 53,8 M10-77 50 92 66 83,3 50 80 55 69,1 I- 34A 16 68,8 21 66,6 32 56,3 26 69,2 I -34B 64 81,3 62 67,7 50 80 I -234 60 81,6 69 82,6 50 72 55 76,4 I- 434A 67 80,6 71 85,9 66 83,3 I -434B 61 85,2 65 84,6 56 76,8 55 76,4 I -100A 12 25 15 53,3 I -300A 62 79 60 81,7 52 76,9 53 75,5 I -300B 72 81,9 64 78,1 55 78,2 I -300C 70 76 82,9 65 78,5 61 85,2 I -400A 77 85,7 75 81,3 61 85,2 70 84,3 II-334C 69 82,6 67 83,6 63 79,4 III-234C 60 83,3 III-234E 78 80,8 III- 434B 63 82,5 62 85,5 57 84,2 58 81 III-200D 11 18,2 III-200F III-300A B1-T61 62 85,2 68 83,8 48 79,2 66 83,3 B1-T7 12 41,7 B1-T63 (a) Meticilino-resistente; (b) Multi-drogo-resistente; (c) Vancomicina-resistente; (d) Vancomicina-sensible; (e) Valor hallado (promedio) de la relación del tamaño del halo de actividad y el tamaño de la colonia x 100. Se realizó la prueba por duplicado A B Figura 2. Actividad inhibitoria del extracto diclorometánico de Streptomyces M10 – 77 frente a S. aureus ATCC 43300 (MRSA). Obsérvese que 15,625 µg/mL del extracto (flecha) aún mantiene actividad. Controles positivos (A): eritromicina (15 µg) y estreptomicina (10 µg/mL); control negativo (B): DMSO. 241 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 237-46. León J et al Tabla 3. Actividad inhibitoria del extracto diclorometánico (20 mg/ml) de 3 actinomicetos frente a S. aureus ATCC 43300 por el método de difusión en pocillo. Actinomiceto M10-77 I-400A B1-T61 * DMSO (20 µL) † Ciprofloxacino (5,0 µg) Diámetro del halo de inhibición (mm) 40 14 24 - % de inhibición 87,5 64,2 79,16 - 35 88,5 * Control negativo † Control positivo de inhibición de las cepas I-434A y I-434B (85,9 y 84,6% respectivamente) frente S. aureus MDR cepa peruana (un patógeno aislado de aspirado de catéter y declarado multidrogo-resistente con resistencia a ocho drogas de un total de diez de uso convencional) (17); así como la cepa M11-121 con porcentaje de inhibición mayor a 88% frente a ambas cepas estándar de E. faecalis. Figura 3. Concentración Mínima Inhibitoria (CMI) del extracto diclorometánico de la cepa M10-77 frente a patógenos MDR. El uso de solventes orgánicos para la obtención de principios activos a partir de cultivos es de aplicación frecuente en procesos microbianos. En este estudio, a partir de cultivos en agitación de las cepas elegidas (M10-77, I-400A y B1-T61) se ha logrado recoger extractos crudos utilizando el diclorometano, los cuales mostraron considerable actividad inhibitoria contra S. aureus ATCC 43300 (meticilino-resistente) (Tabla 3). El extracto crudo obtenido a partir del actinomiceto cepa M10-77 fue inicialmente probado contra este patógeno mediante el método de “pocillos”, cuyos primeros resultados se observan en la Figura 2. En ella, es muy notoria la actividad inhibitoria del extracto crudo a diferentes concentraciones, superando inclusive a antibióticos testigo como eritromicina (15 µg) y estreptomicina (10 µg/mL) (Figura 2 y Tabla 4). Asimismo, utilizando el método de “pocillo” los extractos de los actinomicetos seleccionados que fueron sometidos a pruebas comparativas mostró nuevamente a la cepa M10-77 con el mayor halo de actividad inhibitorio frente a la cepa estándar de S. aureus ATCC 43300, generando un halo de inhibición de hasta 40 mm (equivalente a 87,5% de inhibición) en comparación con el control positivo ciprofloxacina (5 µg) que alcanzó producir un halo de 35 mm de diámetro (88,5% de inhibición) (Tabla 3). Tabla 4. Actividad inhibitoria semicuantitativa de diferentes concentraciones del extracto diclorometánico de Streptomyces M10-77 frente a S. aureus ATCC 43300 (MRSA) determinado por el método de “pocillo” en placas de agar. Concentración (µg/mL) 4 000 2 000 1 000 500 250 125 62,5 31,25 15,625 7,81 Diámetro del halo de inhibición (mm) 26 24 22 20 20 19 13 11,5 8,0 6,0 Streptomicina (10 µg) (control positivo) 18 Eritromicina (15 µg) (control positivo) 14 DMSO (control negativo) 5* Se inoculó 20 µL de la dilución en cada pocillo. *: El diámetro del pocillo es de 5 mm. Se realizó la prueba por duplicado. 242 Cepas testigo: (A): E. coli 150 (no descrita en el presente trabajo); (B): E. faecalis ATCC 51299 (VRE); (C): S. aureus ATCC 43300 (MRSA). Diluciones (µg/mL): (1): 250; (2): 125; (3): 62,5; (4): 31,7; (5): 15, 9; (6): 7,9; (7): 3,9; (8): 1,9; (9): 0,9. Controles: (*) CMI de vancomicina frente a S. aureus ATCC 43300; (Cc): control de crecimiento microbiano; (Ci): control de inhibición por vancomicina (100 µg/mL); (Ce): Control de esterilidad del medio de cultivo. Las pruebas de la Concentración Mínima Inhibitoria (CMI) (método de microdilución) de los extractos dicloro-metánicos obtenidos a partir de los tres actinomicetos con mayor rendimiento antimicrobiano muestran resultados prometedores (Tabla 5). Fue el extracto obtenido de la cepa M10-77 la que brindó mayor rendimiento antimicrobiano, cuyo valor fue calculado en 7,9 y 31,7 µg/mL frente a S. aureus ATCC 43300 (meticilino-resistente) y E. faecalis ATCC 51299 (vancomicina-resistente) respectivamente (Tabla 5, Figura 3). La actividad biológica expresada como la concentración mínima inhibitoria (CMI) de los extractos crudos hace referencia a la bioactividad frente a bacterias Gram positivas, en este caso patógeno multidrogo-resistentes. Los valores de las CMI de los tres actinomicetos evaluados en el presente estudio oscilan entre 7,9-125 µg/mL (Tabla 5). Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 237-46. Actividad antibacteriana de actinomicetos Tabla 5. Concentración Mínima Inhibitoria (CMI) (método de microdilución) de extractos diclorometánicos de 3 actinomicetos marinos frente a cepas de S. aureus (MRSA) y E. faecalis (VRE) M10-77 Cepa testigo S. aureus ATCC 43300 E. faecalis ATCC 51299 7,9* 31,7 CMI (µg/ml) I-400A B1-T61 31,7 62,5 31,7 125 : La CMI de vancomicina frente a S. aureus ATCC 43300 fue de 3,9 µg/ml * El análisis filogenético de las cepas M10–77 y MC-300 (este último no descrito en el presente trabajo) indica que el actinomiceto marino M10-77 pertenece al grupo de actinobacterias marinas, con porcentaje de similaridad de 99% con la especie Streptomyces erythrogriseus (Figura 4). Figura 4. Árbol filogenético del actinomiceto cepa M10-77 aislado de sedimento marino (Bahía de Independencia, Pisco – Perú) presentando su ubicación filogenética en función del análisis de su RNAr 16S. Nivel de similaridad > al 99% a Streptomyces erythrogriseus. DISCUSIÓN En la actualidad, la multirresistencia antibiótica pone en peligro el tratamiento de un número creciente de enfermedades infecciosas. Gracias a la participación de actinomicetos productores de metabolitos bioactivos tipo antibiótico es posible contrarrestar a algunos de estos patógenos emergentes. Así tenemos que especies del género Streptomyces de origen marino son inconsiderada actinobacterias modelos en la producción de nuevos y promisorias moléculas antimicrobianas. En el presente estudio se pudo observar una variedad morfológica de colonias de actinomicetos siendo las más frecuentes las circulares con borde liso y las colonias de bordes muy irregulares. Asimismo, las colonias blanco-grisáceas pulverulentas y sin pigmentación en superficie predominaron sobre las demás variedades de colonias; sin embargo, la pigmentación al reverso de cada colonia fue variable entre el color marrón, amarillo y rojizo. Estas características fueron también observadas por Magarvey et al., (2004) (22) para actinobacterias que fueron identificadas, en su mayoría, como miembros de la familia Streptomycetaceae y Micromonosporaceae. Asimismo, Ramesh & Mathivanan (2009) (23) señalaron que de un total de 208 actinomicetos aislados de una bahía, 115 presentaron colonias grisáceas, 79 blancas, 6 azuladas, 7 rosáceas y solo una anaranjada; de todos ellos, 183 (87,9%) fueron identificados como Streptomyces y 25 pertenecientes a otros géneros. Otros reportes señalan también a Streptomyces como el género predominante en ambientes marinos (24-26) , aunque actinomicetos como Actinoplanes, Verrucosispora, Salinispora, Actinomadura, Thermomonospora, Kocuria, Dactylosporangium, Virgosporangium, entre otros también están presentes (17,22-29). Estos datos resultan muy interesantes en el tratamiento de los MDR emergentes del mundo contemporáneo, especialmente patógenos frecuentes como S. aureus meticilino-resistentes (MRSA) y E. faecalis vancomicina resistentes (VRE). En el Perú, existe escasa literatura científica relacionada con el aislamiento y la actividad antimicrobiana de bacterias marinas. León et al. 2007 (30) reportaron el aislamiento, caracterización fenotípica y propiedades antimicrobianas frente a patógenos humanos de diez cepas marinas que incluyen a géneros como Vibrio, Pseudomonas, Flavobacterium y dos actinomicetos, todos aislados de invertebrados intermareales de la Bahía de Ancón. Otros reportes señalan la presencia considerable de actinomicetos (aislados de sedimento marino recolectados de diferentes profundidades de la costa central del Perú) con actividad antibacteriana y antifúngica frente a patógenos de origen clínico (17). 243 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 237-46. Los resultados del presente trabajo confirman el potencial bioactivo de cepas nativas de actinomicetos. Por otro lado, la presencia de MRSA está registrada en varios reportes, entre ellos los trabajos de Mendoza et al. (2003) (31). En otras latitudes, Sujatha et al., (2005) (32) , describen el aislamiento y la caracterización de Streptomyces psammoticus cepa BT-480 productora de un antibiótico poliketide SBR-22 efectiva contra S. aureus meticilino-resistentes. Asimismo, Magarvey et al., (2004) (22) describen a 17 cepas de actinomicetos aislados de sedimento marino con diversas actividades biológicas, entre ellas inhibitorias de S. aureus meticilino - resistentes, Enterococcus vancomicina - resistentes, Cryptococcus neoformans y Candida albicans. Otros investigadores como Saadoun & Gharaibeh (2003) (33) aislaron 90 Streptomyces de sedimentos, de los cuales el 54% mostraron actividad antimicrobiana remarcable contra B. subtilis, S. aureus, E. coli, Klebsiella sp y Shigella sp; asimismo, Imada et al., (2007) (34) de 100 actinomicetos marinos, encontró que 59 presentaban actividad antibacteriana. En el caso particular del presente trabajo (Tabla 2), al menos 23 actinomicetos (89,6%) mostraron actividad inhibitoria contra los patógenos MDR en prueba. Se considera que el rendimiento de los extractos puede variar dependiendo de la naturaleza química del metabolito y la polaridad del solvente utilizado, siendo el acetato de etilo el más recomendado en la literatura. Vimal et al., (2009) (35) caracterizaron una cepa de Nocardiopsis sp. VITSVK 5 (FJ973467) aislada de sedimento marino, cuya actividad fue considerada como un metabolito de amplio espectro antimicrobiano, determinando además que los extractos obtenidos con éter de petróleo mantenían buen rendimiento contra E. coli, Ps. aeruginosa, K. pneumoniae, E. faecalis, B. cereus, y S. aureus; en cambio los extractos de acetato de etilo mantenían mejor rendimiento frente a los hongos filamentosos como Aspergillus fumigatus, A. flavus y A. niger; mientras que los extractos clorofórmicos fueron muy efectivos contra las levaduras del género Candida. Trabajos similares al presente indican que es necesario probar varios solventes orgánicos y varias cepas indicadoras; así, Leiva et al., (2004) (36) utilizando cinco solventes diferentes obtuvo mejores resultados con etilmetilcetona que mostró un rendimiento muy activo contra Bacillus subtilis. Patrón de inhibición similar fue demostrado a partir de extractos de acetato de etilo de Streptomyces marino RM17 RM42 (37), Streptomyces aislados de la Bahía de Bengala (38) y Streptomyces marinos cepa Merv 1996 y Merv 7409 (39). Los valores de las CMI de los tres actinomicetos evaluados en el presente estudio oscilan entre 7,9–125 µg/mL (Tabla 5), valores muy similares a otros actinomicetos estudiados en otras latitudes. El-Geny et al. (2008) (39) reportaron valores de CMI de Streptomyces marinos Merv 244 León J et al 1996 frente a B. subtilis ATCC 6051, S. aureus ATCC 6538 y M. luteus en 3,6 µg/mL, 8 µg/mL y 2 µg/mL respectivamente. En cambio Manivasagan et al. (2009) (40) reporta valores entre 16-74 µg/mL para Streptomyces sp. PM-32 frente a varios patógenos bacterianos y fúngicos, que incluye a S. aureus, Shigella, E. coli, Aspergillus, Candida, entre otros. Asimismo, Gorajana et al. (2005) (41), reportan valores CMI entre 16 a > 128 µg/mL para Streptomyces chibaensis frente a cepas estándar de Bacillus, Staphylococcus, E. coli, Proteus y Pseudomonas. Sin embargo, Pandey et al. (2004) (42) señalan que la CMI no es una constante para un agente determinado ya que está influenciada por varios factores. Estos factores incluyen la naturaleza del organismo en prueba, el tamaño del inóculo, la composición del medio de cultivo, tiempo de incubación y otros. Se conocen aproximadamente 23 000 metabolitos secundarios de origen microbiano, de ellos, 42% son producidos por actinobacterias, 42% por hongos y 16% por otras bacterias. De los aproximadamente 10 000 antibióticos conocidos, los streptomicetos son los principales productores de antibióticos, siendo el género Streptomyces productor de aproximadamente el 55% de los antibióticos conocidos a la fecha (43,44). En los últimos años se han venido realizando estudios específicos de metabolitos producidos por actinomicetos marinos y otras fuentes contra patógenos humanos obteniendo resultados muy satisfactorios e incluso llegando a purificar e identificar nuevas estructuras de compuestos bioactivos, como las neocitreamicinas I y II y la laidlomicina purificadas a partir de cepas nuevas de Nocardia y Streptomyces respectivamente; las cuales resultaron ser muy activos frente a S. aureus meticilina-resistente y E. vancomicina-resistentes (21,38,45,46). La producción de estos metabolitos potentes generalmente se les atribuye a nuevos miembros de las llamadas actinobacterias, las cuales son consideradas como las más abundantes que geográficamente se encuentran en suelos y sedimentos marinos, ecosistemas poco explorados (47) . Sin embargo, en la búsqueda y obtención de nuevas cepas se encuentran géneros particulares con potencialidades únicas, como es el caso del actinomiceto marino Salinispora sp. prolífico productor de compuestos antineoplásicos llamado salinosporamida (48). Análisis moleculares y morfológicos posteriores permitirán dilucidar la identidad final de otras cepas en estudio. El presente trabajo representa un avance en las investigaciones de compuestos bioactivos producidos por actinomicetos de la costa peruana. Trabajos posteriores de purificación de los compuestos activos así como la evaluación de la capacidad sinergística de los componentes obtenidos con diferentes solventes esperan ser realiza- Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 237-46. dos para conocer el efecto bactericida real frente a los patógenos multidrogo-resistentes así como para determinar si se trata de algún compuesto estructuralmente nuevo. Williams (2009) (49) ha señalado que las bacterias marinas representan una fuente prioritaria para el descubrimiento de nuevas clases de compuestos terapéuticos que asegure para los próximos 100 años en la batalla contra los patógenos multidrogo-resistentes. En conclusión, el sedimento marino de la costa central del Perú es fuente promisorio de numerosas cepas de actinomicetos con gran capacidad de producir compuestos bioactivos capaces de inhibir patógenos tipificados como multidrogo-resistentes tales como S. aureus meticilino resistentes y E. faecalis vancomicina resistentes. Esta capacidad inhibitoria solo es comparable a la acción de algunos antibióticos estándares y está ratificada en el presente trabajo por la determinación de bajas dosis de Concentración Mínima Inhibitoria. AGRADECIMIENTOS Al Magíster Jesús Tamariz (Universidad Peruana Cayetano Heredia) por la donación de las cepas MDR, al Dr. Hinsby Cadillo por su apoyo en el análisis filogenético y al Grupo de Estudios de Ecología Marina en la persona del Dr. Juan Tarazona por el apoyo brindado en la colecta de las muestras de sedimento marino. Contribuciones de Autoría JL participó en la concepción y diseño del trabajo, análisis de datos y encargado de preparar el manuscrito; JA, fue el encargado del aislamiento de las cepas, pruebas de CMI; RR participó en procesos de fermentación; DLC, participó en el aislamiento de actinomicetos y pruebas de antagonismo; NA, fue la encargada de pruebas en el laboratorio; GT y MG participaron en la obtención de extractos con solventes orgánicos. Fuente de Financiamiento Vicerrectorado de Investigación de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos a través del Proyecto: “Actinomicetos Marinos: producción y caracterización de metabolitos de interés biotecnológico” (Código: 091001112). Conflictos de Interés Los autores manifiestan no tener conflictos de interés en la publicación de este artículo. Actividad antibacteriana de actinomicetos 2. Fenical W. New Pharmaceuticals from marine organisms. Trends Biotechnol. 1997;5(9):339-41. 3. WHO. Global Strategy for Containment of Antimicrobial Resistance. Geneva: WHO; 2001. 4. Oskay M, Tamer AU, Azeri C. Antibacterial activity of seme actinomicetes isolated from farming soils of Turkey. African J. Biotechnol. 2004;3(9):441-6. 5. Prashith Kekuda, Shobha KS, Onkarappa R. Fascinating diversity and potent biological activities of Actinomycete metabolites. J Pharmacy Res. 2010;3(2):250-6. 6. Doern GV, Pdaller MA, Erwin ME, Brueggemann AB, Jones RN. The prevalence of fluoroquinolone resistence among clinically significant respiratory tract isolates of Streptococcus pneumoniae in the United States and Canada – 1997 results from the Sentry Antimicrobial Surveillance Program. Diagn Microbiol Infect Dis. 1998;32(4):313-6. 7. Alanis AJ. Resistance to antibiotics: are we in the postantibiotic era? Arch Med Res. 2005;36:697-705. 8. Enright MC. The evolution of a resistant pathogen the case of MRSA. Curr Opin Pharmacol. 2003;3(5):474-9. 9. Bozdogan B, Esel D, Whitener C. Antibacterial susceptibility of a vancomycin resistant Staphylococcus aureus strain isolated at the Hershey Medical Center. J Antimicrob Chemother. 2003;52:864-8. 10. Chang S, Sievert DM, Hageman JC. Infection with vancomycin resistant Stahylococcus aureus containing the vanA resistance gene. N Engl J Med. 2003;348:1342-7. 11. Gould IM. The Epidemiology of antibiotic resistance. Int J Antimicrob Agents. 2008;32(1):S2-9. 12. Levy SB, Marshall B. Antibacterial resistance worldwide: causes, challenges and responses. Nat Med. 2004;10(12):S122-9. 13. Wenzel RP. The antibiotic pipeline-challeges, cost, and values. N Engl J Med. 2004;351:523-6. 14. Urban C, Segal-Mauer S, Rahal JJ. Considerations in control and treatment of nosocomial infections due to multidrug resistant Acinetobacter baumannii. Clin Infect Dis. 2003;36:1268-74. 15. Paterson DL, Ko WC, Von Gottberg A, Mohapatra S, Casellas JM, Goessens H, et. al. International prospective study of Klebsiella pneumoniae bacteremia: implications of extended spectrum beta-lactamase production in nosocomial infections. Ann Intern Med. 2004;140:26-32. 16. Fenical W, Jensen P. Developing a new resource for drug discovery: marine actinomycete bacteria. Nat Chem Biol. 2006;2(12):666-73. 17. León J, Liza L, Soto I, Cuadra DL, Patiño L, Zerpa R. Actinomycetes bioactivos de sedimento marino de la costa central del Perú. Rev Per Biol. 2007;14(2):259-70. 18. Westerdahl A, Olsson J, Kjelleberg S, Conway P. Isolation and characterization of turbot (Scophthalmus maximus) associated bacteria with inhibitory effects against Vibrio anguillarum. Appl. Environ. Microbiol. 1991;57(8):2223-8. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 19. León J, García-Tello P. Cepas nativas del bacterioneuston marino y su actividad inhibitoria de bacterias ictiopatógenas. Rev Per Biol. 1998;5(1):47-64. 1. Fenical W, Jensen PR. Strategies for the discovery of secondary metabolites from marine bacteria: Ecological perspectives. Ann Rev Microbiol. 1994;48:559-84. 20. Zheng L, Lin W, Yan X, Chen H. A primary study on antimicrobial and cytotoxic activity of marine bacteria. Ying Yong Sheng Tai Xue Bao. 2004;15(9):1633-6. 245 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 237-46. 21. Peoples A, Zhang Q, Millet W, Rothfeder MT, Pescatore BC, Madden AA, et al. Neocitreamicins I and II, Novel Antibiotics with Activity Against Methicillin Resistant Staphylococcus aureus and Vancomycin-Resistant Enterococci. J Antibiot (Tokyo). 2008;61(7):457-63. 22. Magarvey NA, Keller JM, Bernan V, Dworkin M, Sherman DH. Isolation and characterization of novel marine-derived actinomycete taxa rich in bioactive metabolites. Appl Environ Microbiol. 2004;70(12):7520-9. 23. Ramesh S, Mathivanan N. Screening of marine actinomicetes isolated from the Bay of Bengal, India for antimicrobial activity and industrial enzymes. World J. Microbiol Biotechnol. 2009;25:2103-11. 24. Kokare CR, Mahadik KR, Kadam SS, Chopade BA. Isolation of bioactive marine actinomycetes from sediments isolated from Goa and Maharashtra coastlines (west coast of India). Indian J Mar Sc. 2004;33:248-56. León J et al 36. Leiva S, Yañez M, Zaror L, Rodríguez H, García-Quintana H. Actividad antimicrobiana de Actinomycetales aislados desde ambientes acuáticos de sur de Chile. Rev. Med. Chile. 2004;132:151-9. 37. Remya M, Vijayakumar R. Isolation and characterization of marine antagonistic actinomycetes from west coast of India. Faceta universitatis Series. Medicine and biology. 2008;15(1):13-9. 38. Peela S, Kurada B, Terli R. Studies on antagonistic marine actinomycetes from the Bay Bengal. World J Microbiol Biotech. 2005;21:583-5. 39. El-Gendy MAA, Shaaban M, El-Bondkly AM, Shaaban KA. Bioactive benzopyrone derivatives from new recombinant fusant of marine Streptomyces. Appl Biochem Biotechnol. 2008;150:85-96. 25. Fiedler HP, Bruntner C, Bull AT, Ward AC, Goodfellow M, Potterat O, et al. Marine actinomicetes as a source of novel secondary metabolites. Antonie Van Leeuwenhoek. 2005;87:37-42. 40. Manivasagan p, Gnaman S, Sivakumar K, Thangaradjou T, Vijayalaksmi S, Balasubramanian T. Antimicrobial and cytotoxic activities of an actinobacteria (Streptomyces sp. PM-32) isolated from an offshore sediments of the Bay of Bengal in Tamilnadu. Adv Biol Research. 2009;3(5-6):316. 26. Ramesh S, Jayaprakashvel M, Mathivanan N. Microbial status in seawater and coastal sediments during pre- and post-tsunami periods in the Bay of Bengal, India. Mar Ecol. 2006;27:198-203. 41. Gorajana A, Kurada B, Peela S, Jangam P, Vinjamuri S, Poluri E, Zeeck A. 1-Hydroxy-1-norresistomycin, a new cytotoxic compound from a marine actinomycete, Streptomyces chibaensis AUBN1/7. J Antibiot. 2005;58(8):526-9. 27. Jensen P, Dwight R, Fenical W. The distribution of actinomycetes in near-shore tropical marine sediments. Appl Envirom Microbial. 1991;57:1102-8. 42. Pandey B, Ghimire P, Agrawal VP. Studies on the antibacterial activity of actinomycetes isolated from the Khumbu region of Mt. Everest. Int Confer Great Himalayas. Kathmandu University, Canada. January. 2004. p. 12-5. 28. Maldonado LA, Fragoso-Yañez D, Pérez-García A, Rosellón-Druker J, Quintana ET. Actinobacterial diversity from marine sediments collected in México. Antonie Van Leeuwenhoek. 2008;95:111-20. 29. Mincer TJ, Jensen PR, Kauffman CA, Fenical W. Wide spread and persistent populations of a major new marine actinomycete taxon in oceans sediments. Appl Environ Microbiol. 2002;68:5005-11. 30. León J, Liza L, Soto I, Torres M, Orosco A. Bacterias marinas productoras de compuestos antibacterianos aisladas a partir de invertebrados intermareales. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2010;27(2):215-21. 31. Mendoza CA, Velásquez R, Mercado L, Ballón J, Maguiña C. Susceptibilidad antimicrobiana de Staphylococcus aureus sensible, con sensibilidad “BORDERLINE” y resistentes a la meticilina. Rev Med Hered. 2003;14(4):181-5. 32. Sujatha P, Bapi Raju KV, Ramana T. Studies on a new marine streptomycete BT-408 producing polyketide antibiotic SBR-22 effective against methicillin resistant Staphylococcus aureus. Microbiol Res. 2005;160(2):119-26. 33. Saadoun I, Gharaibeh R. The Streptomyces flora of Badia región of Jordan and its potential as a source of antibiotics active against resistant bacteria. J Arid Environ. 2003;53: 65-71. 34. Imada C, Koseki N, Kamata M, Kobayashi T, HamadaSato N. Isolation and characterization of antibacterial substances produced by marine actinomycetes in the presence of seawater. Actinomycetologica. 2007;21:27-31. 35. Vimal V, Rajan BM, Kannabiran K. Antimicrobial activity of marine actinomycete, Nocardiopsis sp. VITSVK 5 (FJ973467). Asian J Med Sci. 2009;1(2):57-63. 246 43. Lazzarini A, Cavaletti L, Toppo C, Marinelli F. Rare genera of Actinomycetes of potential producers of new antibiotics. Antonie van Leeuwenhoek. 2000;78:399-405. 44. Berdy J. Bioactive microbial metabolites. A personal view. J Antibiot. 2005;58(1):1-26. 45. Yoo JC, Kim JH, Ha JY, Park NS, Sohng JK, Lee JY, et. al. Production and biological activity of Laidlomycin, anti-MRSA/VRE antibiotic from Streptomyces sp. CS684. J Microbiol. 2007;45(1):6-10. 46. Fukumoto A, Kim YP, Matsumoto A, Takahashi Y, Shiomi K, Tomoda H, Omura S. Cyslabdan, a new potentiator of imipenem activity against Methicillin-resistant Staphylococcus aureus, produced by Streptomyces sp. K04-0144. J Antibiot. 2008;61:1-6. 47. Ward AC, Bora N. Diversity and biogeography of marine actinobacteria. Curr Opin Microbial. 2006;9:1-8. 48. Jensen PR, Williams PG, Oh DC, Zeigler L, Fenical W. Species-specific secondary metabolite production in marine actinomycetes of the genus Salinispora. Appl Exper Microbiol. 2006;73(4):1146-52. 49. Williams, PG. Panning for chemical gold: marine bacteria as a source of new therapeutics. Trends Biotechnol. 2009;27:45-52. Correspondencia: Jorge León Quispe. Dirección: Ciudad Universitaria, Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Facultad de Ciencias Biológicas, Av. Venezuela s/n, Lima 1, Perú. Correo electrónico: [email protected] Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 247-55. artículo original FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR Y PERFIL APOLIPOPROTÉICO EN UN GRUPO DE ADULTOS ATENDIDOS EN UN CENTRO PUBLICO DE SALUD DEL ESTADO CARABOBO, VENEZUELA Nelina Ruiz1,2,a, Valerie Castillo3,b, Francys Colina3,b, Milagros Espinoza3,4,c, Ulises Leal5,d, Julio César Gonzalez4,e. RESUMEN Objetivos. Comparar los niveles séricos de las apolipoproteínas A-I y B así como las relaciones Apo B/Apo A-I y HDL colesterol/Apo A-I según edad, sexo y factores de riesgo cardiovascular en individuos atendidos en un centro público de salud venezolano. Materiales y métodos. Se determinó la presión arterial, la circunferencia de cintura (CC), el perfil lipídico y las apolipoproteínas A-I y B en 221 individuos (44,0±15,5 años) de ambos sexos; también se calculó el índice de masa corporal (IMC) a partir del peso y la talla y se estableció hábito al tabaco, la ingesta de bebidas alcohólicas y el patrón de su consumo. Resultados. El 27,5% presentó concentraciones bajas de Apo A-I, 45,2% Apo B elevada y 60,6% relación Apo B/Apo A-I alta. Los niveles séricos de las apolipoproteínas y la relación Apo B/Apo A-I no variaron con la edad o sexo, mientras que la relación HDL colesterol/Apo A-I disminuyó al elevarse la edad. Los individuos obesos, fumadores, hipertensos, hipercolesterolémicos, hipertrigliceridémicos o con HDL colesterol bajo mostraron cifras más elevadas de Apo B y Apo B/Apo A-I. La relación HDL colesterol/Apo A-I disminuyó con la edad, el nivel de habito al tabaco y el aumento de LDL-C y triglicéridos. El consumo de tres o más bebidas alcohólicas/día se asoció con disminución de Apo B. Conclusiones. Se demostró alta prevalencia de perfil apolipoprotéico alterado, lo cual se asoció con los principales factores de riesgo cardiovascular. Los resultados del estudio apoyan la inclusión de las apolipoproteínas evaluadas en las determinaciones de laboratorio realizadas en los centros públicos de atención de salud venezolanos. Palabras clave: Apolipoproteína A-I; Apolipoproteínas B; Enfermedades cardiovasculares; Obesidad; Hipertensión; Tabaquismo; Bebidas alcohólicas. (fuente: DeCS BIREME). CARDIOVASCULAR RISK FACTORS AND APOLIPOPROTEIC PROFILE IN A GROUP OF ADULTS TREATED IN A PUBLIC HEALTH CENTER IN CARABOBO STATE, VENEZUELA ABSTRACT Objectives. To compare serum levels of apolipoproteins A-I and B as well as Apo B/Apo A-I and HDL cholesterol/Apo A-I ratios by age, gender and cardiovascular risk factors in individuals treated at a Venezuelan public health center. Materials and methods. We determined in 221 individuals (44.0 ± 15.5 years) of both genders blood pressure, waist circumference (WC), lipid profile and apolipoproteins A-I and B; body mass index (BMI) was calculated from weight and height; smoking habit, alcohol intake and consumption pattern were established. Results. 27.5% of individuals had low levels of Apo A-I, 45.2% high Apo B and 60.6% high Apo B/Apo A-I ratio. Serum levels of apolipoproteins and Apo B/Apo A-I ratio did not vary with age or gender, while the ratio HDL cholesterol/Apo A-I decreased with the age. Obese individuals, smokers, hypertensive, hypercholesterolemics, hypertriglyceridemics or with low HDL cholesterol showed higher Apo B and Apo B/Apo A-I ratio. Older individuals, smokers or individuals with increased LDL cholesterol and triglycerides showed lower HDL cholesterol/Apo A-I ratio. Consumption of three or more alcoholic drinks/day was associated with decreased Apo B. Conclusions. These results show high prevalence of altered apolipoprotein profile, which is associated with major cardiovascular risk factors. The results support the inclusion of the evaluated apolipoproteins in laboratory determinations made in public health centers in Venezuela. Key words: Apolipoprotein A-I; Apolipoproteins B; Cardiovascular diseases; Obesity; Hypertension; Smoking; Alcoholic beverages. (source: MeSH NLM). 1 2 3 4 5 a Departamento de Morfofisiopatología. Escuela de Bioanálisis Sede Carabobo, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad de Carabobo. Valencia, Venezuela. Instituto de Investigaciones en Nutrición (INVESNUT), Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad de Carabobo. Valencia, Venezuela. Departamento de Investigación y Desarrollo Profesional. Escuela de Bioanálisis Sede Carabobo. Universidad de Carabobo. Valencia, Venezuela. Centro de Investigaciones Médicas y Biotecnológicas de la Universidad de Carabobo (CIMBUC), Facultad de Ciencias de la Salud. Valencia, Venezuela. Unidad de Atención Médico Integral de la Universidad de Carabobo (UAMI). Valencia, Venezuela. Doctor en Ciencias Fisiológicas; b Licenciado en Bioanálisis; c Magister en Gerencia y Tecnología de Información. d Médico internista; e Doctor en Química Clínica. Recibido: 04-02-11 Aprobado: 01-06-11 247 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 247-55. INTRODUCCIÓN Las apolipoproteínas son constituyentes estructurales imprescindibles de las partículas lipoprotéicas, que se diferencian no solo por su composición en aminoácidos sino por las funciones que cumplen (1). La apolipoproteína A-I (Apo A-I) es la principal proteína estructural de las lipoproteínas de alta densidad (HDL) y está directamente involucrada en el transporte reverso de colesterol (2). En contraste, la apolipoproteína B (Apo B) es la proteína estructural de las lipoproteínas aterogénicas (lipoproteína de muy baja densidad o VLDL, lipoproteína de densidad intermedia o IDL y de la lipoproteína de baja densidad o LDL) que transportan colesterol hacia los tejidos periféricos; cada partícula de estas lipoproteínas contiene una molécula de Apo B, por lo que el nivel en sangre de esta apolipoproteína se corresponde con el número total de partículas aterogénicas del plasma (1). Hallazgos de diferentes estudios han apuntado que las concentraciones séricas de Apo B y Apo A-I y la relación Apo B/Apo A-I predicen mejor el riesgo cardiovascular que otros indicadores rutinarios del perfil lipídico (3,4). Por otra parte, se ha señalado que la relación HDL colesterol/Apo A-I constituye un buen indicador de la eficiencia de la vía de transporte del colesterol desde los tejidos hacia el hígado (5). No obstante, no se disponen de datos amplios sobre los niveles séricos de Apo A-I y de Apo B, ni de las relaciones Apo B/Apo A-I (rApo B/Apo A-I) y HDL colesterol/Apo A-I (rHDLc/Apo A-I) entre los venezolanos, a pesar de que múltiples estudios (6-8), desarrollados en diferentes zonas del país, han informado una importante prevalencia de alteraciones cardiometabólicas asociadas con elevado riesgo cardiovascular, entre las que destacan las alteraciones del perfil lipídico. El propósito de esta investigación fue comparar los niveles séricos de las apolipoproteínas y las relaciones mencionadas según edad, sexo y factores de riesgo cardiovascular en un grupo de individuos aparentemente sanos, atendidos en un centro público de salud localizado en el Estado Carabobo, Venezuela. Ruiz N et al. criterios de inclusión fueron: edad ≥ 18 años, aparentemente sanos, sin antecedentes médicos personales de enfermedad cardiovascular (infarto agudo al miocardio, enfermedad cardíaca isquémica, insuficiencia cardíaca, accidente cerebro-vascular, arteriopatías periféricas y trombosis venosas profundas), enfermedad renal, diabetes mellitus u otra enfermedad endocrina, hepatopatías y cáncer. Se excluyeron gestantes y pacientes bajo terapia hipolipemiante u hormonal. Se cumplieron todos los acuerdos de la Declaración de Helsinki, pues se obtuvo el consentimiento informado firmado de los individuos evaluados. El protocolo de estudio fue aprobado por la Comisión de Ética y Dirección del centro sanitario. Mediante encuesta se obtuvieron datos personales y sociodemográficos, antecedentes personales y familiares en primer grado de consanguinidad de diabetes mellitus (DM), hipertensión arterial (HTA), enfermedad cardíaca isquémica (ECI), accidente cerebrovascular (ACV), otros antecedentes médicos personales, hábito al tabaco, consumo de bebidas alcohólicas y tratamiento farmacológico. Los procedimientos empleados para medir peso, talla, circunferencia de cintura (CC) y presión arterial se han descrito previamente (7). Se calculó el índice de masa corporal o IMC (kg/m2). MATERIALES Y MÉTODOS Previo ayuno de 12-14 horas, se extrajeron 10 mL de sangre venosa en el pliegue del codo. El mismo día se determinaron los niveles de colesterol total, triglicéridos, colesterol-HDL (HDLc) y colesterol-LDL (LDLc) mediante métodos enzimáticos-colorimétricos; los dos últimos previa precipitación. Otra alícuota de suero se empleó para determinar Apo B y Apo A-I mediante métodos inmunoturbidimétricos. Todas las mediciones se realizaron de modo manual en un espectrofotómetro Stat Fax Omega IV, empleando reactivos para perfil lipídico de la casa comercial Bioscience (Caracas, Venezuela) y de LabKit (Barcelona, España) para las apolipoproteínas. Se calcularon las relaciones rApo B/Apo A-I y rHDLc/Apo A-I. Valores de Apo A-I menores de 1,07 mg/dL y 1,22 mg/ dL, en hombres y mujeres respectivamente, se consideraron bajos; valores de Apo B mayores de 1,2 mg/dL y de rApo B/Apo A-I por encima de 0,8 en hombres y de 0,7 en mujeres fueron definidos elevados (9). Estudio descriptivo-transversal, de muestra no probabilística e intencional, llevado a cabo en 221 individuos de ambos sexos, que asistieron a la consulta especializada de un centro público de salud ubicado en el Municipio San Diego, ciudad de Valencia, Estado Carabobo, Venezuela entre enero y julio de 2010. En el municipio mencionado residen individuos de diferentes estratos socioeconómicos, pero fundamentalmente acuden al centro público de salud, aquellos ubicados en los estratos medios y bajos, según los registros del centro. Los Los factores de riesgo cardiovascular considerados en este estudio fueron: obesidad según IMC y CC, hábito tabáquico, HTA, consumo de alcohol y dislipidemias. Se definió como no fumador aquel participante que nunca había fumado o con más de cinco años de haber dejado el tabaco y como fumador aquel que fumaba al momento del estudio o que había abandonado este hábito dentro de los cinco años previos a la evaluación (10). Para establecer sobrepeso/obesidad, HTA y alteraciones del perfil lipídico se emplearon criterios aceptados internacionalmente (11-13). 248 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 247-55. El patrón de consumo de alcohol se evaluó de acuerdo con la Prueba de Identificación de Desórdenes del Uso del Alcohol (The Alcohol Use Disorders Identification Test o AUDIT) (14), la cual considera tres dimensiones: frecuencia del consumo, cantidad usualmente bebida y frecuencia con la cual el individuo bebe seis o más bebidas/ocasión. La frecuencia del consumo se agrupó así: nunca, 1 a 3 veces/mes o menos, 1 o más días/ semana. La cantidad bebida ingerida se agrupó como sigue: 1, 2 a 4, 5 a 6 bebidas/día que toma alcohol. La frecuencia de ingesta de seis o más bebidas en una ocasión se agrupó: nunca, menos que mensualmente, mensualmente (1 a 3 veces/mes), semanalmente (1 vez/semana), diariamente o casi diariamente (más de 1 vez/semana). El período de tiempo con base al cual se revisó el consumo fue los últimos 12 meses previos a la evaluación. Se calcularon estadísticos descriptivos de tendencia central y dispersión, frecuencias absolutas y relativas. Se verificó la distribución normal de las variables estudiadas mediante test de Kolmogorov Smirnov. Se empleó prueba de t-student para comparar los niveles séricos promedios de las apolipoproteínas y rApo B/Apo A-I según obesidad abdominal, hábito tabáquico, HTA, consumo de alcohol y alteraciones del perfil lipídico, mientras que se utilizó el análisis de ANOVA y la prueba post hoc de Bonferroni para comparar según IMC y patrón de consumo de alcohol. Se aplicaron las pruebas no paramétricas correspondientes a rHDLc/Apo A-I por no seguir la distribución normal. Se utilizó prueba de chi-cuadrado para comparar la frecuencia de perfil apolipoprotéico alterado según edad y factores de riesgo cardiovascular estudiados. Se empleó el paquete estadístico PASW Statistics Multilenguaje versión 18.0 y un nivel de significancia de p<0,05. RESULTADOS Se estudiaron 221 individuos con edad promedio de 44,1±15,6 años (rango: 20-89 años) distribuidos según sexo: 104 hombres y 117 mujeres; existió diferencia significativa en edad a favor de las mujeres (31,9±10,5 frente a 47,0±14,6 años; p<0,001). La frecuencia de antecedentes familiares de HTA, ECI, ACV y DM en el grupo estudiado fue de 65,4; 30,9; 33,6 y 44,1% respectivamente. En la Tabla 1 se observan las características generales de la muestra. Los factores de riesgo cardiovascular estudiados mostraron la siguiente frecuencia: 68,5% presentó IMC elevado (sobrepeso 47,3% y obesidad 21,2%), 47,3% mostró obesidad abdominal, 29,7% hipercolesterolemia, 58,6% HDLc baja, 29,7% LDLc elevada, 44,1% triglicéridos elevados y 21,6% fueron fumadores. Las frecuencias de hipercolesterolemia y de triglicéridos elevados no se asociaron con la edad, mientras Apolipoproteínas y riesgo cardiovascular que las del resto de los factores de riesgo cardiovascular estudiados fueron significativamente mayores en los individuos de más edad. Entre los individuos que informaron consumo de bebidas alcohólicas (n=58; 27,1%), la mayoría lo hizo con frecuencia menor a una vez a la semana (79,3%) y solamente 3,4% (n=2) ingirió bebidas alcohólicas tres o más días a la semana; casi dos tercios de la muestra (60,3%) reportó que bebía tres o más bebidas/día y sólo15 individuos (25,9%) informaron que consumían seis o más bebidas alcohólicas/ocasión con frecuencia semanal o diaria. En 61 individuos (27,5%) se encontró valores bajos de Apo A-I y en 99 (45,2%) concentraciones elevadas de Apo B. La rApo B/Apo A-I se encontró elevada en el 60,6% de los casos. Al comparar por sexos, la rApo B/ Apo A-I promedio fue significativamente mayor entre las mujeres (1,06 vs. 0,95; p=0,01), las cuales también presentaron frecuencia superior de Apo A-I baja y rApo B/ Apo A-I elevada (p<0,001). Los niveles séricos de las apolipoproteínas y la rApo B/ Apo A-I no variaron significativamente según edad en el grupo total; resultado similar se obtuvo cuando se realizó el mismo análisis diferenciado por sexo (Tabla 2). En el grupo total, la rHDLc/Apo A-I fue significativamente menor en el grupo de participantes de mayor edad en relación al grupo de adultos jóvenes y de mediana edad, este mismo comportamiento se halló cuando se analiTabla 1. Características basales de la población estudiada*. Variable Edad (años) Peso (kg) Talla (m) IMC (kg/m2) CC (mm) PAS (mmHg) PAD (mmHg) CT (mg/dL) HDLc (mg/dL) LDLc (mg/dL) TG (mg/dL) Apo A-I (mg/dL) Apo B (mg/dL) rApo B/Apo A-I rHDLc/Apo A-I Mínimo 20,0 45,0 1,50 18,5 74,0 90,0 60,0 95,0 23,0 35,0 38,0 74,2 41,0 0,29 0,17 Máximo 89,0 124,0 1,90 47,8 145,0 190,0 120,0 433,0 82,0 344,0 754,0 194,0 217,0 2,36 0,72 Media 44,0 69,3 1,61 27,4 94,5 121,6 83,4 188,3 42,7 115,6 158,1 126,6 124,3 1,01 0,34 DE 15,5 11,5 0,1 4,4 9,8 14,2 10,6 41,9 8,0 41,2 80,5 18,8 30,0 0,33 0,08 * n= 221. IMC: índice de masa corporal; CC: circunferencia de cintura; PAS: presión arterial sistólica; PAD: presión arterial diastólica; CT: colesterol total; HDLc: colesterol unido a la lipoproteína de alta densidad; LDLc: colesterol unido a la lipoproteína de baja densidad; TG: triglicéridos; Apo: apolipoproteína. DE: desviación estándar. 249 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 247-55. 100 90 80 70 60 % 50 40 30 20 10 0 Ruiz N et al 100 † 80 70 † % 50 40 30 † † † † 60 †† † † † 90 † † 20 10 0 eso eso beso normal elevada mop Sobrep O CC CC Nor < 36 años (GT) 36-55 años (GT) Apo A-I baja ≥ 56 años (GT) < 36 años (M) 36-55 años (M) ≥ 56 años (M) Apo B elevada < 36 años (H) 36-55 años (H) ≥ 56 años (H) rApo B/Apo A-I elevada Figura 1. Frecuencia de valores alterados de Apolipoproteínas A-I, B y rApo B/Apo A-I según edad y género. * n=221. †p<0,05; ††p<0,01. GT: grupo total; M: mujeres; H: hombres; Apo: apolipoproteína. zaron los hombres por separado (Tabla 2). Cuando se analizó la frecuencia de valores alterados de las apolipoproteínas y de la relación rApo B/Apo A-I según edad y sexo, se observó en el grupo total que el porcentaje de individuos con rApo B/Apo A-I elevada aumento al avanzar la edad (p<0,05) y que la prevalencia de Apo B elevada, fue significativamente mayor entre los hombres de más edad (p<0,01) (Figura 1). La Tabla 3 muestra las concentraciones séricas promedios de apolipoproteínas A-I y B, rApo B/Apo A-I y rHDLc/Apo A-I según factores de riesgo cardiovascular estudiados. Entre los individuos con exceso de peso corporal según IMC, con obesidad abdominal o con HTA se observaron valores promedios de Apo B y rApo B/ Apo A-I significativamente más elevados así como valores de Apo A-I más bajos. Los fumadores mostraron niveles más altos de Apo B y más bajos de la relación rHDLc/Apo A-I con respecto a los no fumadores. La frecuencia de Apo A-I baja fue significativamente más elevada entre los pacientes con exceso de peso (p<0,01), con obesidad abdominal (p<0,01) o con HTA (p<0,01); la frecuencia de Apo B elevada fue significativamente Apo A-I baja s ores dore uma Fumad No F Apo B elevada os nsos ens mot Hiperte Nor rApo B/Apo A-I elevada Figura 2. Frecuencia de valores alterados de Apolipoproteínas A-I, B y rApo B/Apo A-I según factores de riesgo cardiovascular. * n=221. †p<0,01. CC: circunferencia de cintura; Apo: Apolipoproteína. mayor entre los pacientes con exceso de peso (p<0,01), que reportaron habito tabáquico (p<0,01) o presentaron HTA (p<0,01); la frecuencia de rHDLc/Apo A-I elevada fue asociada a todos los factores de riesgo evaluados (Figura 2). Las apolipoproteínas A-I y B y las relaciones evaluadas no mostraron diferencias significativas según consumo de bebidas alcohólicas, frecuencia de ingesta o frecuencia de ingesta de seis o más bebidas en una ocasión (Tabla 4). Entre los individuos que informaron consumo de alcohol, aquellos que bebieron entre una y dos bebidas/ día mostraron niveles de Apo B significativamente más elevados en comparación a los que reportaron ingerir tres o más bebidas/día (p<0,05). Debido al bajo número de participantes que reportaron ingesta de alcohol no fue estadísticamente posible asociar la proporción de casos de valores alterados de las apolipoproteínas estudiadas de acuerdo al patrón de consumo de bebidas alcohólicas. Se observaron niveles significativamente mayores de Apo B y de rHDLc/Apo A-I entre los individuos estudiados con concentraciones séricas elevadas de colesterol total, LDLc y triglicéridos o HDLc baja (Tabla 5). Los individuos hipercolesterolémicos, con HDLc baja o hi- Tabla 2. Niveles Séricos de Apolipoproteínas A-I y B, rApo B/Apo A-I y rHDLc/Apo A-I según género y edad*. Sexo y Edad Grupo Total < 36 años (70) 36-55 años (90) ≥ 56 años (61) Mujeres < 36 años (19) 36-55 años (51) ≥ 56 años (47) Hombres < 36 años (52) 36-55 años (38) ≥ 56 años (14) Apo A-I (mg/dL) Apo B (mg/dL) rApo B/Apo A-I rHDLc/Apo A-I 128,3±17,1 124,7±20,0 127,4±19,1 118,4±26,6 125,7±31,5 129,0±30,9 0,95±0,29 1,04±0,35 1,04±0,34 0,35±0,07 0,35±0,09 0,33±0,08† 131,8±16,7 121,8±22,7 125,8±20,2 121,1±25,0 130,4±31,5 128,3±32,9 0.93±0,23 1,12±0,39 1,05±0,36 0,35±0,10 0,35±0,10 0,33±0,10 127,0±17,1 128,6±14,8 132,5±14,3 117,4±27,3 119,2±30,7 131,5±23,9 0,95±0,31 0,93±0,24 1,01±0,22 0,35±0,06 0,34±0,07 0,30±0,05† n entre paréntesis. Resultados expresados como media aritmética ± desviación estándar. p<0,05, grupo ≥ 56 años vs grupo 36-55 años o grupo < 36 años. Análisis de varianza y prueba de Bonferroni. * † 250 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 247-55. Apolipoproteínas y riesgo cardiovascular Tabla 3. Niveles séricos de apolipoproteínas A-I y B, rApo B/Apo A-I y rHDLc/Apo A-I según factores de riesgo cardiovascular estudiados*. IMC Normopeso (70) Sobrepeso (104) Obesidad (47) Obesidad abdominal según CC Ausente (116) Presente (105) Habito tabáquico No Fumador (173) Fumador (48) Hipertensión arterial Normotensos (182) Hipertensos (39) Apo A-I (mg/dL) Apo B (mg/dL) rApo B/Apo A-I rHDLc/Apo A-I 136,4±19,0 124,2±15,3††a 117,3±19,6††b 117,6±24,6 125,1±28,3 132,6±35,1†b 0,89±0,25 1,03±0,31††a 1,15±0,41††b 0,33±0,06 0,35±0,07 0,35±0,11 131,3±16,9 121,3±19,5††c 120,0±26,7 129,1±31,1†c 0,94±0,26 1,10±0,38††c 0,34±0,06 0,35±0,11 126,3±18,3 127,1±20,7 121,2±28,8 136,2±27,7††d 0,99±0,32 1,09±0,34 0,35±0,08 0,31±0,07††d 127,9±18,5 120,2±19,5†e 122,1±27,8 134,4±33,2†e 0,98±0,30 1,16±0,40†e 0,34±0,08 0,36±0,09 n entre paréntesis. Resultados expresados como media aritmética±desviación estándar. Apo: apolipoproteína. p <0,05; ††p <0,01. Las letras indican los promedios que difieren: a sobrepeso vs normopeso; b obesidad vs. normopeso; c obesidad abdominal presente vs. obesidad abdominal ausente; d fumador vs. no fumador; e hipertensos vs normotensos. Prueba de t-student o Análisis de varianza y prueba de Bonferroni como prueba post hoc, según el caso. * † pertrigliceridémicos mostraron cifras significativamente más bajas de Apo A-I, mientras que se observó disminución de rHDLc/Apo A-I en sujetos con HDLc baja o LDLc alta. DISCUSIÓN La persistencia de las enfermedades cardiovasculares como la primera causa de mortalidad entre la población venezolana adulta (15) genera la necesidad de estudiar indicadores de riesgo cardiovascular que no se solicitan rutinariamente en los centros públicos de salud de Venezuela, como es el caso de las apolipoproteínas. Al comparar los valores promedios de las apolipoproteínas estudiadas con los reportados por otros autores, se observa que si bien los niveles de Apo A-I son semejantes a los hallados en Turquía (16) e India (17), los de Apo B son claramente más elevados, lo cual se traduce en una mayor rApo B/Apo A-I. En este estudio, a pesar que las concentraciones promedio de colesterol total y LDLc se encontraron dentro de los rangos deseables, se evidenció un importante porcentaje de individuos que mostraron perfil apolipoprotéico alterado, siendo 27,5% para Apo A-I baja y alcanzando 45,2 y 60,6% para Apo B y rApo B/Apo A-I elevadas, respectivamente. Estos Tabla 4. Niveles Séricos de Apolipoproteínas A-I y B, rApo B/Apo A-I y rHDLc/Apo A-I según patrón de consumo de bebidas alcohólicas*. Apo A-I (mg/dL) Consumo de bebidas alcohólicas No Bebedor (163) 126,4±18,0 Bebedor (58) 126,6±20,7 Frecuencia de ingesta de bebidas alcohólicas < 1 día/semana (46) 126,7±21,2 1-2 día/semana (10) 123,9±17,6 3 o más días/semana (2) 139,9±20,7 Cantidad de bebidas alcohólicas ingeridas/día 1-2 bebidas/día (24) 128,2±21,9 3 o más bebidas/día (34) 125,6±20,2 Frecuencia de ingesta de 6 ó más bebidas alcohólicas/ocasión Nunca (19) 128,1±23,4 Menos que mensualmente (18) 125,2±20,8 Mensualmente (6) 134,4±17,5 Semanalmente o Diariamente (15) 123,5±19,9 * Apo B (mg/dL) rApo B/Apo A-I rHDLc/Apo A-I 122,0±29,1 130,0±28,2 0,99±0,31 1,08±0,35 0,34±0,08 0,34±0,07 132,5±25,5 121,6±32,5 115,9±69,5 1,09±0,32 1,03±0,44 0,91±0,71 0,34±0,07 0,35±0,06 0,33±0,05 140,6±27,2 122,9±26,9† 1,15±0,38 1,03±0,33 0,33±0,06 0,34±0,07 135,3±32,4 136,7±20,9 119,5±17,8 119,9±32,2 1,11±0,42 1,14±0,25 0,89±0,10 1,02±0,41 0,35±0,06 0,31±0,07 0,33±0,09 0,36±0,06 n entre paréntesis. Resultados expresados como media aritmética±desviación estándar. Apo: apolipoproteína. p< 0,05, grupo que consumían tres o más bebidas/día vs grupo de 1-2 bebidas/día. Prueba de t-student o Análisis de varianza y prueba de Bonferroni como prueba post hoc, según el caso. † 251 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 247-55. Ruiz N et al Tabla 5. Niveles Séricos de Apolipoproteínas A-I y B, rApo B/Apo A-I y rHDLc/Apo A-I según alteraciones del perfil lipídico*. Colesterol Total Normal (156) Elevado (65) HDLc baja Normal (91) Baja (130) LDLc Normal (156) Elevada (65) Triglicéridos Normales (124) Elevados (97) Apo A-I (mg/dL) Apo B (mg/dL) rApo B/Apo A-I rHDLc/Apo A-I 128,5±18,3 122,1±19,4†a 114,5±24,7 147,7±25,4††a 0,91±0,26 1,26±0,34††a 0,35±0,08 0,33±0,07 130,1±18,9 124,1±18,4††b 116,4±25,7 128,9±30,2††b 0,91±0,25 1,09±0,36††b 0,38±0,08 0,32±0,07††b 127,8±19,2 123,8±17,8 115,6±25,6 145,0±26,8††c 0,93±0,28 1,21±0,34††c 0,35±0,08 0,32±0,07††c 129,8±17,7 122,5±19,5††d 116,5±26,2 134,0±29,8††d 0,92±0,29 1,13±0,34††d 0,35±0,08 0,32±0,08††d n entre paréntesis. Resultados expresados como media aritmética±desviación estándar. Apo: apolipoproteína. p< 0,05; †† p<0,01. Las letras indican los promedios que difieren: a colesterol total elevado vs normopeso; b HDL baja vs. HDL normal; c LDL elevada vs. LDL normal; d triglicéridos elevados vs. triglicéridos normales. Prueba de t-student. * † resultados podrían ser reflejo de la importante prevalencia de exceso de peso corporal y obesidad abdominal observada, advirtiendo sobre la situación de riesgo cardiovascular de los individuos estudiados, al analizarce en conjunto con datos provenientes de trabajos previos similares (7) y de otros países origen hispano (18). A diferencia de lo encontrado por Sniwaski et al. (19) en una población saludable argentina, en esta investigación los niveles promedios de las apolipoproteínas no difirieron de acuerdo a la edad aunque la frecuencia de casos con rApo B/Apo A-I elevada en el grupo total al igual que la de Apo B elevada entre los hombres sí se incrementaron con el avance de la edad. Resultados similares se reportaron anteriormente en descendientes del estudio de Framingham (20), lo que se ha explicado a través de una disminución del catabolismo hepático de las LDL con la edad. En dicho trabajo también se informaron niveles mayores de Apo B en los hombres mientras que en el presente estudio las mujeres mostraron una rApo B/Apo A-I promedio significativamente superior, lo cual pudiera justificarse a través de una diferencia de edad que existió a favor de las mujeres en este reporte. Se demostró un aumento significativo de la concentración de Apo B y de la rApo B/Apo A-I así como disminución de la Apo A-I entre los individuos con exceso de peso según IMC, CC elevada o hipertensos, lo cual coincide con lo demostrado en diversos estudios (19,21). El exceso de tejido adiposo, especialmente del visceral, no solo condiciona la llegada masiva al hígado de ácidos grasos libres e hiperproducción de VLDL que supone una mayor secreción hepática de Apo B (22) sino también un hipercatabolismo de la Apo A-I que es compensado parcialmente por el aumento de su síntesis (23). Por 252 otra parte, es posible que el acúmulo de tejido adiposo visceral también explique la relación observada entre hipertensión y perfil apolipoprotéico alterado, ya que el acúmulo de ese tipo de tejido favorece la activación del sistema renina-angiotensina y del sistema nervioso simpático (22). En tal sentido, en este estudio existió una asociación significativa entre hipertensión y CC elevada u obesidad abdominal (datos no mostrados). Publicaciones anteriores han demostrado la estrecha relación entre habito al tabaco y perfil apolipoprotéico adverso (18,24), hallazgo que se reitera en el presente trabajo. El humo de cigarrillo aumenta la producción de numerosas citoquinas inflamatorias tales como la IL-6 y el factor de necrosis tumoral-alfa (25), las cuales no solo son capaces de incrementar los ácidos grasos libres circulantes sino también inducir insulinoresistencia y síntesis de triglicéridos (26), propiciando la formación de partículas lipoprotéicas que contienen Apo B. La ingesta de tres o más bebidas/día de vino, licor o cerveza se define como excesiva y asociada a riesgo cardiovascular (27), recomendándose el consumo ligeromoderado de alcohol (1 a 2 bebidas/día) (28). Uno de los mecanismos a través del cual el alcohol ejercería efectos cardioprotectores sería su acción sobre los niveles séricos de las apolipoproteínas, describiéndose niveles significativamente más elevados de Apo A-I y más bajos de Apo B y de rApo B/Apo A-I en individuos con ingesta moderada de alcohol (29,30). En la presente investigación, no se hallaron diferencias en el perfil apolipoprotéico entre los individuos que reportaron ingesta de bebidas alcohólicas y aquellos que no lo hicieron, así como tampoco en relación a la frecuencia de consumo o específicamente a la frecuencia de ingesta de seis o Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 247-55. más bebidas/ocasión, la cual se considera una embriaguez ocasional no asociada con efectos beneficiosos desde el punto de vista cardiovascular que ocurre especialmente durante viernes y sábado. Es probable que el grupo de participantes que informaron consumo de alcohol fuese muy pequeño para hallar diferencias significativas, sin embargo, contrario a lo que se esperaba, cuando se analizó la cantidad de bebidas ingeridas, se encontró que la concentración promedio de Apo B fue más alta entre los individuos que bebieron la cantidad recomendada (1-2 bebidas/día) con respecto a los que reportaron beber tres o más bebidas/día. Para explicar lo anterior es importante considerar la posibilidad que un subreporte del consumo de alcohol en la muestra estudiada haya influido sobre los resultados obtenidos pues datos oficiales demuestran que el alcohol es la droga más consumida entre los venezolanos, ingiriendo frecuentemente altas dosis de alcohol (diez unidades de cerveza y de tres a cuatro tragos para los licores fuertes como el ron, whisky y vodka) sin grandes diferencias por sexo y a menudo durante los fines de semana (31). En ese orden de ideas, es probable que los individuos categorizados como bebedores de alcohol en la cantidad recomendada sostuvieran en realidad ingestas mucho más elevadas que conducen a un perfil lipoprotéico desfavorable. Estudios de diseño prospectivo podrían aclarar la relación entre las apolipoproteínas estudiadas y el consumo de alcohol en la población venezolana. Diferentes investigaciones realizadas fuera de Venezuela han encontrado fuerte correlación entre los niveles los lípidos plasmáticos y las concentraciones de Apo B y Apo A-I (9,16,21). Por su parte, un estudio de una población joven de la ciudad de Maracaibo también demostró una elevada correlación entre Apo B y LDL-c o colesterol total (32). Tales evidencias coinciden con los datos obtenidos en la presente investigación donde se observó una disminución significativa a Apo A-I y aumento de la Apo B y rApo B/Apo A-I entre los individuos con hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia o HDLc baja, resultados que se esperaban dado que la Apo B constituye un resumen de todas las partículas aterogénicas Apo B dependientes mientras que la Apo A-I refleja la vía ateroprotectora del metabolismo lipídico al participar activamente en la depuración del colesterol de los tejidos. La reducción de la rHDLc/Apo A-I se interpreta como un descenso de la eficiencia del transporte reverso del colesterol (TRC) desde los tejidos extrahepáticos, lo cual se refleja en la circulación con partículas de HDL pobres en colesterol esterificado (5). En el presente estudio, la rHDLc/Apo A-I disminuyó significativamente en los individuos con 56 o más años de edad, hallazgo reportado por Berrougui et al. (33) quienes han demostrado, mediante técnicas sofisticadas para medir TRC, Apolipoproteínas y riesgo cardiovascular disminución de la capacidad de las HDL de los individuos mayores para promover dicho transporte. De igual manera, los participantes fumadores o con hipertrigliceridemia mostraron una rHDLc/Apo A-I promedio significativamente más baja que aquellos no fumadores o normotrigliceridémicos. El hábito tabáquico se asocia con deterioro del remodelamiento de la HDL por inhibición de varias de las etapas del TRC (34), mientras que el aumento de los triglicéridos se acompaña de disminución del tamaño de las partículas de HDL, por fallas en la maduración de esta lipoproteína y con ello de la eficacia del TRC (35). De acuerdo con la revisión bibliográfica realizada, no se disponen de trabajos anteriores que hayan comparado la rHDLc/Apo A-I según IMC, CC o presión arterial elevada. Aunque se ha descrito en obesos déficit de pre-β-HDL, una subclase de HDL estrechamente asociada al TRC (36), en este trabajo la rHDLc/Apo A-I no mostró cambios significativos entre los participantes con exceso de peso ni entre los hipertensos, en cuyo caso se esperaba por la estrecha asociación, que se comentó anteriormente, entre hipertensión y CC elevada. Situación similar ocurrió al no encontrarse diferencias significativas cuando se comparó la rHDLc/Apo A-I según el patrón de consumo de alcohol, ya que se ha probado que el consumo moderado de alcohol estimula el TRC (37). No obstante, se requieren estudios adicionales que esclarezcan la verdadera capacidad de la rHDLc/Apo A-I para reflejar el TRC en obesos, hipertensos y consumidores de alcohol. Por último, en razón del diseño transversal del trabajo y del muestreo no probabilístico aplicado, es preciso señalar que la prevalencia de perfil apolipoprotéico alterado informada en esta investigación puede corresponder a una situación estrictamente local o del ámbito institucional en el cual se desarrolló la recolección de la muestra estudiada, por lo que los datos presentados no pueden ser extrapolados a la comunidad o a la población venezolana ni pueden servir para inferir relaciones causales. En conclusión, se demostró en los individuos estudiados, alta prevalencia de perfil apolipoprotéico alterado, lo cual se asoció con los principales factores de riesgo cardiovascular. La rHDLc/Apo A-I disminuyó con la edad, hábito tabáquico y aumento de LDLc y triglicéridos. Se recomienda abordar en estudios más amplios, el efecto del consumo de alcohol sobre el perfil apolipoprotéico en población venezolana. Los resultados de esta investigación apoyarían la inclusión de la determinación de los niveles séricos de las apolipoproteínas estudiadas como parte de la valoración del metabolismo lipídico en los centros de atención de salud venezolanos. 253 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 247-55. Contribuciones de Autoría NR participó en la concepción y diseño del trabajo, recolección y obtención de los resultados, análisis e interpretación de los datos, redacción del manuscrito y aportó material de estudio. VC y FC participaron en el diseño del trabajo, recolección, obtención de los resultados y análisis de los datos así como en la redacción de la primera versión del manuscrito. ME participó en la recolección y obtención de los resultados y aportó material de estudio. UL aportó pacientes y material de estudio. JCG aportó material de estudio. Todos los autores revisaron en forma crítica las versiones preliminares del manuscrito y aprobaron la versión final del trabajo. Fuentes de Financiamiento Autofinanciado. Conflictos de Interés Los autores declaran no tener conflicto de interés en la publicación del presente artículo. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Davidson MH. Apolipoprotein measurements: is more widespread use clinically indicated?. Clin Cardiol. 2009;32(9):482-6. 2. Marcovina S, Packard CJ. Measurement and meaning of apolipoprotein A1 and apolipoprotein B plasma levels. J Intern Med. 2006;259(5):437-46. 3. McQueen MJ, Hawken S, Wang X, Ounpuu S, Sniderman A, Probstfield J, et. al. Lipids, lipoproteins, and apolipoproteins as risk markers of myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): a case-control study; INTERHEART study investigators. Lancet. 2008;372(9634):224-33. 4. Sierra-Johnson J, Fisher RM, Romero-Corral A, Somers VK, Lopez-Jimenez F, Öhrvik J, et. al. Concentration of apolipoprotein B is comparable with the apolipoprotein B/ apolipoprotein A-I ratio and better than routine clinical lipid measurements in predicting coronary heart disease mortality: findings from a multi-ethnic US population. Eur Heart J. 2009;30(6):710-7. 5. Espondaburu OR. Hipertrigliceridemia: influencia sobre parámetros que estiman el transporte reverso del colesterol. Acta Bioquím Clín Latinoam. 2006;40(2):165-72. 6. Florez H, Silva E, Fernández V, Ryder E, Sulbarán T, Campos G, et. al. Prevalence and risk factors associated with the metabolic syndrome and dyslipidemia in White, Black, Amerindian and Mixed Hispanics in Zulia State, Venezuela. Diabetes Res Clin Pract. 2005;69(1):63-77. 7. Ruiz-Fernández N, Espinoza M, Barrios E, Reigosa A. Cardiometabolic factors in a comunity located at Valencia city, Venezuela. Rev Salud Publica (Bogota). 2009;11(3): 383-94. 8. Becerra V, Torres A, Arata G, Velázquez E. Prevalencia del síndrome metabólico en la población urbana de Mucuchíes, Mérida Venezuela. Rev Venez Endocrinol Metabol. 2009;7(3):16-22. 254 Ruiz N et al 9. Riediger ND, Bruce SG, Young TK. Cardiovascular risk according to plasma apolipoprotein and lipid profiles in a Canadian First Nation. Prev Chronic Dis. 2011;8(1):A05. 10. Rodríguez-Larralde A, Mijares ME, Nagy E, Espinosa R, Ryder E, Diez-Ewald MP, et. al. Relación entre el nivel socioeconómico y hábitos de vida, con el fibrinógeno y el factor Von Willebrand en venezolanos sanos y con cardiopatía isquémica. Invest Clin. 2005;46(2):157-68. 11. World Health Organization. Physical Status: The Use and Interpretation of Anthropometry. Report of a WHO Expert Committee. WHO Technical Report Series 854. Geneva: World Health Organization; 1995. 12. Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. The seventh report of the joint national committee on prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure: the JNC 7 report. JAMA. 2003;289(19):2560-71. 13. National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). Third report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). Final Report. Circulation. 2002;106(25):3143-421. 14. Babor TF, Higgins- Biddle JC, Saunders JB, Monteiro MG. AUDIT, The Alcohol Use Disorders Identification Test. 2a ed. Geneva: World Health Organization; 2001. 15. Ministerio del Poder Popular para la Salud de la República Bolivariana de Venezuela. Anuario de Mortalidad 2007. Caracas: MPPS de Venezuela; 2009. 16. Onat A. Lipids, lipoproteins and apolipoproteins among turks, and impact on coronary heart disease. Anadolu Kardiyol Derg. 2004;4(3):236-45. 17. Ashavaid TF, Kondkar AA, Todur SP, Dherai AJ, Morey J, Raghavan R. Lipid, lipoprotein, apolipoprotein and lipoprotein(a) levels: reference intervals in a healthy Indian population. J Atheroscler Thromb. 2005;12(5):251-9. 18. Montero JC. Epidemiología de la obesidad en siete países de América Latina. Form Contin Nutr Obes. 2002;5(6):32530. 19. Siniawski D, Masson W, Bluro I, Sorroche P,Sscordo W, Krauss J, et. al. Niveles plasmáticos de apolipoproteínas en una población saludable de la Argentina: implicaciones en prevención cardiovascular. Rev Argent Cardiol. 2010;78(2):123-8. 20. Schaefer EJ, Lamon-Fava S, Cohn SD, Schaefer MM, Ordovas JM, Castelli WP, et. al. Effects of age, gender, and menopausal status on plasma low density lipoprotein cholesterol and apolipoprotein B levels in the Framingham Offspring Study. J Lipid Res.1994;35(5):779-92. 21. Krittayaphong R, Chotinaiwatarakul C, Kangkagate C, Bhuripanyo K, Mahanonda N. The association of apolipoprotein B and low density lipoprotein with cardiovascular risk factors in the Thai population. J Med Assoc Thai. 2006;89 Suppl 5:S1-7. 22. Mathieu P, Poirier P, Pibarot P, Lemieux I, Després JP. Visceral obesity: the link among inflammation, hypertension, and cardiovascular disease. Hypertension. 2009;53(4):57784. 23. Welty FK, Lichtenstein AH, Lamon-Fava S, Schaefer EJ, Marsh JB. Effect of body mass index on apolipoprotein A-I Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 247-55. Apolipoproteínas y riesgo cardiovascular kinetics in middle-aged men and postmenopausal women. Metabolism. 2007;56(7):910-4. 24. Yasue H, Hirai N, Mizuno Y, Harada E, Itoh T, Yoshimura M, et. al. Low-Grade inflammation, thrombogenicity, and atherogenic lipid profile in cigarette smokers. Circ J. 2006;70(1):8-13. 25. Arnson Y, Shoenfeld Y, Amital H. Effects of tobacco smoke on immunity, inflammation and autoimmunity. J Autoimmun. 2010;34(3):J258-65. 26. Sánchez-Muñoz F, García-Macedo R, Alarcón-Aguilar F, Cruz M. Adipocinas, tejido adiposo y su relación con células del sistema inmune. Gac Méd Méx. 2005;141(6):50512. 27. Kloner RA, Rezkalla SH. To Drink or not to Drink? That is the Question. Circulation. 2007;116(11):1306-17. 28. US Department of Agriculture and US Department of Health and Human Services. Dietary Guidelines for Americans, Alcoholic Beverages. Washington, DC: Government Printing Office; 2005. 29. Nanchahal K, David Ashton W, Wood DA. Alcohol consumption, metabolic cardiovascular risk factors and hypertension in women. Int J Epidemiol. 2000;29(1):57-64. 30. Simonsson M, Schmidt C, Sigurdadottir V, Helenius ML, Fagerberg B. Life style habits such as alcohol consumption and physical activity in relation to serum apoB /apoA-I ratio amongst 64-year-old women with varying degrees of glucose tolerance. J Intern Med. 2007;262(5):537-44. 31. Oficina Nacional Antidrogas. Primera Encuesta Epidemiológica a Hogares Sobre Consumo de Drogas [Internet]. Caracas: Oficina Nacional Antidrogas; 2005 [citado el 15 de enero de 2011]. Disponible en: http://www.ona.gob.ve/Pdf/ Encuesta_Epidemiologica_2005.pdf 32. Bonezzi SE, Casanova RI, Gómez GM, Casanova A, Ortega AI. Niveles de apolipoproteína-B y LDL-colesterol en una población joven de la ciudad de Maracaibo. Medicina (Ribeirão Preto). 2002;35(4):470-7. 33. Berrougui H, Isabelle M, Cloutier M, Grenier G, Khalil A. Age-related impairment of HDL-mediated cholesterol efflux. J Lipid Res. 2007;48(2):328-36. 34. Zaratin AC, Quintão EC, Sposito AC, Nunes VS, Lottenberg AM, Morton RE, et. al. Smoking prevents the intravascular remodeling of high-density lipoprotein particles: implications for reverse cholesterol transport. Metabolism. 2004;53(7):858-62. 35. Tian L, Xu Y, Fu M, Peng T, Liu Y, Long S. The impact of plasma triglyceride and apolipoproteins concentrations on high-density lipoprotein subclasses distribution. Lipids Health Dis. 2011;10:17. 36. Rashid S, Genest J. Effect of obesity on high-density lipoprotein metabolism. Obesity (Silver Spring). 2007;15(12):2875-88. 37. Sierksma A, Vermunt SH, Lankhuizen IM, van der Gaag MS, Scheek LM, Grobbee DE, et. al. Effect of moderate alcohol consumption on parameters of reverse cholesterol transport in postmenopausal women. Alcohol Clin Exp Res. 2004;28(4):662-6. Correspondencia: Nelina Ruíz Fernández. Dirección: Calle Acuario, N.º 88-20, Urb. Trigal Norte, Valencia, Estado. Carabobo, Venezuela. Teléfono: (58) 241 842-6674 Correo electrónico: [email protected] Visite los contenidos de la revista en: www.ins.gob.pe/rpmesp 255 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 256-63. artículo original DIAGNÓSTICO DE PROBLEMAS RELACIONADOS CON MEDICAMENTOS EN ADULTOS MAYORES AL MOMENTO DE SER HOSPITALIZADOS Teodoro J. Oscanoa1,a RESUMEN Objetivos. Diagnosticar los Problemas Relacionados con Medicamentos (PRM) en pacientes mayores de 64 años al momento de ser hospitalizados. Materiales y métodos. La detección de sobreprescripción y disprescripción de medicamentos se realizó con el Índice de Uso Apropiado de Medicamentos. Para subprescripcion se usaron los indicadores de Uso Adecuado de Medicamentos en adultos mayores vulnerables y la prueba de Evaluación de Subutilizacion de Medicamentos. La valoración de la adherencia a la medicación y de las reacciones adversas medicamentosas se realizó con el cuestionario de Morisky-Green y el Algoritmo de Karch y Lasagna, respectivamente. Resultados. El estudio se realizó en 100 pacientes del servicio de geriatría de un hospital de alta complejidad en Lima Perú; la media de edad fue de 76,26 + 6,91; 55% de sexo masculino. Al evaluar 555 fármacos con el Índice de Uso Apropiado de Medicamentos, 254 (45,8%) tuvieron al menos uno o más de los criterios de prescripción inadecuada, lo que correspondió a 89 pacientes estudiados. Se encontró subutilización de medicamentos en pacientes que debieron recibir betabloqueadores por antecedente de infarto agudo de miocardio (59%) y warfarina o aspirina por la condición de fibrilación auricular (21%). La no adherencia y la frecuencia de reacciones adversas que motivaron la hospitalización fueron de 63% y 24%, respectivamente. Conclusiones. El diagnóstico de los PRM en adultos mayores al momento de ser hospitalizados utilizando instrumentos validados, es de gran utilidad y debería formar parte de la valoración geriátrica integral en el adulto mayor. Palabras clave: Prescripciones de medicamentos; Evaluación de medicamentos; Adultos mayores débiles (fuente: DeCS BIREME). DIAGNOSIS OF DRUG-RELATED PROBLEMS IN ELDERLY PATIENTS AT THE TIME OF HOSPITALIZATION ABSTRACT Objectives. To diagnose drug-related problems (DRPs) in patients over 64 years of age at the time of hospitalization. Materials and methods. The detection of overprescription and misprescription of medications was done using the Index of Appropriate Drug Use, and for underprescription the Indication of Adequate Drug Use in Vulnerable Elderly Adults and the test of the Evaluation of the Underuse of Drugs were used. The evaluation of drug adherence and adverse drug reactions was completed using the Morisky-Green Questionnaire and the Karch and Lasgna Algorithm, respectively. Results. The study was conducted in 100 inpatients in a geriatric service in a multi-specialty hospital in Lima, Peru; the median age was 76.26 ± 6.91and 55% were males. After evaluating 555 drugs with the Index of Appropriate Drug Use, 254 of them (45.8%) qualified for at least one or more of the criteria studied for inadequate prescription, corresponding to 89 of the studied patients. We found the underuse (21%) of Warfarin or aspirin by eligible patients with auricular fibrillation, and no use (59%) of beta blockers by patients with a history of acute myocardial infarction. The non-adherence and frequency of adverse reactions that motivated hospitalization were 63% and 24%, respectively. Conclusions. The diagnosis of DRPs in elderly adults at the time of hospitalization using valid instruments is extremely useful and should be part of the integral geriatric evaluation of the elderly. Key words: Drug prescriptions; Drug evaluation; Frail elderly (source: MeSH NLM). INTRODUCCIÓN La regla de oro de una intervención farmacológica siempre fue “fármaco indicado, paciente correcto y tiempo adecuado” (1).Sin embargo, en los pacientes geriátricos donde la farmacocinética y farmacodinámica de los medicamentos es modificada de manera significativa por el proceso de envejecimiento y la susceptibilidad a los 1 a eventos adversos de los medicamentos, se incrementa; a la regla de oro mencionada se debe agregar: “ausencia de Problemas Relacionados con Medicamentos (PRM)”. Se define PRM a problemas de salud, entendidos como resultados clínicos negativos, derivados de la farmacoterapia que, producidos por diversas causas, conducen a la no consecución del objetivo terapéutico o a la aparición de efectos no deseados (2). Para fines Servicio de Geriatría del Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen. Lima, Perú. Médico Internista, Doctor en Medicina. Recibido: 14-02-11 256 Aprobado: 01-06-11 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 256-63. prácticos pueden ser comparados como enfermedades o problemas, que bajo la óptica médica, deben ser diagnosticados, intervenidos e idealmente prevenidos. Los pacientes geriátricos, debido a sus múltiples comorbilidades, son polimedicados, por lo que es una tarea imprescindible la revisión sistemática y periódica de sus fármacos habituales. La evaluación de la calidad de prescripción farmacológica y la detección de PRM en un paciente particular tiene que evidenciar cinco fenómenos de prescripción farmacológica: sobreprescripción, disprescripción, subuso de fármacos, detección de reacciones adversas medicamentosas y valoración de la adherencia o cumplimiento terapéutico. Se denomina sobreprescripción de medicamentos a la prescripción de más medicamentos que los clínicamente necesarios (3,4). Disprescripción es la prescripción incorrecta de un fármaco que tiene una indicación clínica, los errores pueden ser selección del fármaco, dosis, forma de administración, duración de la terapia, interacción medicamentosa, monitorización y costo (3,4).La subutilización de medicamentos es la omisión de una intervención farmacológica de probada efectividad según criterios de Medicina Basada en Evidencias, existiendo la condición o enfermedad que exigía tal intervención terapéutica (5). La presente investigación tiene por objetivo diagnosticar los Problemas Relacionados con Medicamentos (PRM) en pacientes mayores de 64 años al momento de ser hospitalizados, utilizando pruebas validadas previamente en la literatura médica. MATERIALES Y MÉTODOS El presente estudio es del tipo observacional, descriptivo, de serie de casos. La investigación se llevó a cabo en el Servicio de Geriatría del Hospital Almenara en Lima Perú entre el 1 de enero y el 30 de abril de 2009. Los criterios de inclusión para el estudio fueron pacientes mayores de 64 años y medicación habitual mayor de 1. Se denominó medicación habitual, a aquel fármaco que el paciente refería estar tomando (también se incluyó la referencia del cuidador o familiar) por más de 15 días antes de ser hospitalizado. Durante el periodo del estudio se hospitalizaron en la Unidad Geriátrica de Agudos del Servicio de Geriatría, 212 pacientes, de los cuales ingresaron al estudio 100 pacientes. Se excluyó a 112 por tener menos de 65 años (el criterio de hospitalización en el servicio es de pacientes mayores de 60 años), estar tomando menos de dos fármacos y aquellos en los cuales no se logró la identificación clara de fármacos referidos como medicación habitual. Problemas relacionados con medicamentos en adultos mayores Valoración Geriátrica Integral Durante las primeras 24 horas de hospitalización un médico residente de Geriatría elaboró la historia clínica geriátrica completa. En ella, se consignaron datos demográficos, examen físico, valoración geriátrica integral que incluye la valoración de las actividades de la vida diaria mediante el índice de Katz (6), evaluación estado cognitivo mediante el test de Folstein o Minimental Test (7) y el índice de comorbilidad de Charlson (8). Información sobre medicación habitual El estudio fue enfocado a la detección de los PRM de medicamentos habituales tomados, previos a la hospitalización, por un tiempo no menor de 15 días, ello a través de una entrevista con el paciente o con el cuidador/familiar. También se revisó recetas o formularios expedidos por prescriptores; en caso de automedicación, se anotó la forma y posología con que el paciente solía tomar los medicamentos. Adicionalmente, se revisó la historia clínica antigua de aquellos pacientes con antecedentes de haber sido atendidos en el Hospital Almenara. Se tomó en cuenta las notas de transferencias de centros periféricos y hospitales, especialmente los relacionados con prescripción de medicamentos. Se utilizó la estrategia de la “bolsa de compras” para identificar todos los medicamentos habituales; esta consiste en recomendar al paciente o cuidador traer en una bolsa todos los medicamentos que consumía hasta el momento de ser hospitalizado, posteriormente se pregunta por su uso e indicación. Metodología Diagnóstica de PRM Para la detección de PRM catalogados como sobreprescripción y disprescripción se utilizó el Índice de Uso Apropiado de Medicamentos (Medication Appropriateness Index o MAI) (9). En relación con las características clinimétricas del MAI (9), su coeficiente de variabilidad interobservador para señalar lo apropiado de un medicamento en un paciente es de 0,88 y para señalar lo inadecuado de una prescripción medicamentosa es de 0,95 para un valor kappa total de 0,83. Por otro lado, el coeficiente de variabilidad intraobservador, para la calificación de lo adecuado de una prescripción medicamentosa fue de 0,94 y para señalar lo inapropiado de una medicación específica fue de 0,98 para un valor kappa total de 0,92. Se utilizó el MAI de acuerdo con el procedimiento descrito por Hanlon y col. (9). El desarrollo del MAI consiste en la calificación de las siguientes características principales de una prescripción (entre paréntesis se consigna los ponderados asignados a cada ítem cuando este 257 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 256-63. es considerado inadecuado): Indicación (3), efectividad (3), dosis (2), instrucciones correctas (2), instrucciones prácticas (1), interacción farmacológica (2), interacción fármaco-enfermedad (2), redundancia innecesaria (1), duración (1) y costo (1). Para la aplicación del instrumento se tomó en cuenta que la institución donde se realizó (ESSALUD) el estudio, solo atiende pacientes asegurados y tiene un petitorio farmacológico (10); por consiguiente, cualquier fármaco prescrito y no incluido dentro de la lista de fármacos, fue comprado por el paciente y se investigó la existencia de una alternativa farmacológica igualmente efectiva y segura, pero incluida en dicho petitorio. Al final de la evaluación de cada fármaco se suman las calificaciones en cada uno de los diez criterios, pudiéndose obtener puntajes que van del 0 a 18. Una prescripción adecuada en todos los criterios señalados totaliza 0. Las sumatorias mayores de 0, son interpretadas como prescripción inadecuada; este será mayor cuanto más criterios analizados sean calificados como inadecuados. Puede considerarse que el desarrollo del MAI, es fundamentalmente una auditoría de la prescripción farmacológica, teniendo como referencia las Guías de Práctica Clínica actualizadas sobre la farmacoterapia específica de cada caso evaluado. El desarrollo de MAI en cada uno de los fármacos de los pacientes estudiados estuvo a cargo de un médico especialista en medicina interna y geriatría. Se empleó el VA Medication Classification System (11) para clasificar cada uno de los fármacos consumidos por los pacientes. Para la detección de no adherencia se utilizó el Cuestionario de Morisky y Green (12) validada al español por Val Jiménez y col. (13). Dicho cuestionario fue aplicado directamente al paciente o al cuidador/familiar, dependiendo de la presencia de trastorno del sensorio o trastorno cognitivo. Se consideró paciente no adherente cuando el puntaje obtenido fue mayor de cero. Para la evaluación de subuso de fármacos se utilizó 17 indicadores de Uso Adecuado de Medicamentos en Adultos Mayores Vulnerables (Assessing Care of Vulnerable Elder o ACOVE) (14). La calificación del cumplimiento o no, del indicador (subutilización) se hizo exclusivamente en los pacientes considerados elegibles para la terapia farmacológica. Se consideró no elegible cuando no estaba presente la condición o enfermedad y también cuando existía pero había una contraindicación para la administración del fármaco. En las condiciones o enfermedades no consignados en ACOVE, se utilizó la metodología descrita por Lipton y col. denominada Evaluación de Subutilización de Medicamentos (Assessment of Underutilization of Medication) (15). Para el establecimiento de una relación causa-efecto de una reacción adversa medicamentosa se empleó el algoritmo 258 Oscanoa T Valoración Geriátrica Integral Recolección de datos sobre Medicación habitual o Crónica - Estrategia de la “Bolsa de Compras” 1 2 Valoración de la Adherencia farmacológica: 2) Detección de Sobreprescripción y Disprescripción de Medicamentos : Instrumento: Instrumento: - Cuestionario de Morisky y Green -Índice de Uso Apropiado de Medicamentos (Medication Appropriateness Index o MAI) 3 Detección de Subprescripción de Medicamentos : Instrumentos: - Indicadores de uso adecuado de medicamentos en Adultos Mayores vulnerables ( Assessing Care of Vulnerable Elder ACOVE). - test de Evaluación de Subutilización de Medicamentos ( Assessment of Underutilization of Medication o AUM). 4 Detección de Reacciones Adversas Medicamentosas : Instrumento: - Algoritmo de Karch y Lasagna. Diagnóstico de Problemas Relacionados con Medicamentos (PRM) Figura 1. Metodología diagnóstica de Problemas Relacionados con Medicamentos (PRM) en adultos mayores al momento de ser hospitalizados. de Karch y Lasagna (16). La Figura 1 muestra gráficamente la Metodología Diagnóstica de Problemas Relacionados con Medicamentos (PRM) usada en el estudio. Análisis estadístico Para el análisis estadístico se tomó en cuenta las variables demográficas (edad, sexo, grado de instrucción), variables relacionadas a evaluación geriátrica integral (número de actividades de la vida diaria dependientes, índice de Charlson y test de Folstein o Minimental Test). Se utilizó el programa bioestadístico EPI INFO 2008 versión 3.5.1. aSPECTOS ÉTICOS La detección de un problema relacionado con medicamentos fue seguido de la comunicación al médico tratante y, en los casos necesarios, se procedió a las interconsultas a las especialidades pertinentes. En los casos en que se detectó reacciones adversas y se decidió la suspensión de la medicación, se tuvo en cuenta los protocolos de suspensión de fármacos para evitar una reacción adversa por retiro inadecuado de fármacos (17) . La valoración y detección de casos de subutilización siguió el mismo procedimiento descrito previamente con los PRM. RESULTADOS Las características demográficas de los 100 pacientes se describen en la Tabla 1. Los pacientes incluidos presentaron un índice de comorbilidad de Charlson de 3,5±2,2 (rango: 0-11) y la media del número Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 256-63. Problemas relacionados con medicamentos en adultos mayores Tabla 1. Características clínicas y demográficas de la población estudiada Características demográficas Valores Edad (media DE) 76,3 ± 6,9 Grupos etarios: 65 - 74 años 75 – 85 años > 85 años 39 (39%) 50 (50%) 11 (11%) Sexo: n (%) Masculino Femenino 55 (55%) 45 (45%) + Escolaridad n (%) Analfabetos Primaria Secundaria Superior 5 (5%) 48 (48%) 29 (29 %) 18 (18%) Características clínicas Valores Número total de fármacos del grupo investigado 555 Número de fármacos por paciente (media y desviación típica) Mediana de número de fármacos por paciente 5,6 ± 1,5 5 Número de Fármacos: distribución 2 -4 fármacos 4 -5 fármacos > 5 fármacos 15 (15%) 75 (75%) 10 (10%) Índice de Charlson 3,5 ± 2,2 Número de deficiencias en las actividades de la vida diaria (alimentación, continencia, transferencia, uso del retrete, vestir, baño) (media+DE) 3,6 ± 2,2 Actividades de la vida diaria: Índice de Katz A B C D E F G Valoración Miniexamen cognoscitivo de Lobo (media+DE) Puntaje 24 a 30 Menor de 24 No se evaluó cognitivamente por trastorno del sensorio 13 (13%) 11 (11%) 11 (11%) 16 (16%) 6 (6%) 10 (10%) 33 (33%) 21,6 ± 8,4 43(43%) 41 (41%) 5 (4%) de deficiencias en las actividades de la vida diaria (alimentación, continencia, transferencia, uso del retrete, vestir, baño) fue 3,6±2,2 (rango: 0-6). Solo 13 pacientes presentaron índice de Katz A, 87 fueron dependientes en al menos una actividad de la vida diaria y 33 lo fueron en todas. La evaluación cognitiva con el Minimental Test encontró una media de puntaje 21,6±8,4 (rango: 0-30); 43 pacientes tuvieron puntaje de 24 a 30; 41 pacientes obtuvieron menos de 24; en cinco pacientes no se evaluó la cognición por trastorno del sensorio. Durante el periodo de hospitalización diez pacientes fallecieron. La media del número de fármacos por paciente fue de 5,6±1,5 (rango: 2-9); 75 pacientes consumían entre cuatro a cinco fármacos y diez de ellos más de cinco. La media de fármacos al momento de alta fue de 4,38±1,45 (rango: 2-8). La totalidad de fármacos analizados utilizando los criterios del instrumento Índice de Uso Apropiado de Medicamentos fue de 555. En 89 pacientes se evidenció al menos un criterio considerado inadecuado en su medicación habitual; por otro lado, del total de medicamentos evaluados, 254 (45,8%) tuvieron al menos uno o más de los criterios estudiados calificados como de prescripción inadecuada. Las cinco clases de fármacos, según la clasificación VA Medication Classification System (11), con mayor frecuencia de prescripción inadecuada fueron los medicamentos cardiovasculares (35,4%), sistema nervioso central (15,4%), gástrico (15,4%), musculoesqueléticos (8,3%) y productos hematológicos (7,1%) (Tabla 2). Los PRM, detectados con el Índice de Uso Apropiado de Medicamentos catalogados como de sobreprescripción y disprescripción más frecuentes fueron: duración de farmacoterapia no aceptable o no determinada (112 fármacos), costo más elevado que alternativa (65 fármacos), dosis incorrecta (53 fármacos) e instrucciones incorrectas (50 fármacos) (Tabla 3). Los medicamentos más frecuentes con puntajes considerados inadecuados en los diferentes ítems del instrumento fueron: nimodipino, ranitidina, aspirina dosis mayor de 500 mg/día, digoxina y warfarina. Debe mencionarse que solo el 2,2% de los medicamentos estudiados no estaban incluidos en el petitorio farmacológico de ESSALUD, entre los cuales figuraban en orden decreciente: multivitamínicos, fenazopiridina, pentoxifilina, hidergina y piracetam. Los porcentajes de pacientes elegibles para una condición o enfermedad donde ocurrió un PRM del tipo subprescripción de medicamentos fueron con mayor frecuencia con: warfarina o aspirina en pacientes con fibrilación auricular (21%), beta bloqueadores para pacientes con antecedentes de infarto agudo de miocardio (58,82%), inhibidores de la enzima angiotensina convertasa en diabético con proteinuria (33%), ácido acetilsalicílico diaria para diabético (27%) e inhibidores de la enzima angiotensina convertasa para pacientes con insuficiencia cardiaca (10%) (Tabla 4). El porcentaje de pacientes adherentes al tratamiento farmacológico fue del 37%. La no adherencia se correlacionó con el mayor número de fármacos (p<0,001), no siendo significativa su correlación con variables como sexo, edad, trastorno cognitivo (Folstein<24), índice de 259 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 256-63. Oscanoa T Tabla 2. Clases de fármacos con problemas de sobreprescripción y disprescripción según criterios del Medication Appropriateness Index (MAI) Clases de Fármacos (VA Medication Classification System) Cardiovascular (antihipertensivos, inotrópicos, antianginosos, hipolipemiantes) Sistema nervioso central (anticonvulsivos, antiparkinsonianos, antipsicóticos, ansiolíticos, hipnóticos) Gástrico (drogas antiulcerosas, antiácidos) Musculoesqueléticos (analgésicos y antiinflamatorios no esteroideos) Productos hematológicos/modificadores/expansores volumen (anticoagulantes) Hormonas/sintéticos/Modificadores Frecuencia de fármacos n (%)* Pacientes† n (%) 90 (35,40%) 60 (60%) 39 (15,40%) 27 (27%) 39 (15,40%) 21 (8,30%) 28 (28%) 18 (18%) 18 (7,10%) 16 (16%) 15 (5,90%) 13 (13%) Antimicrobianos (antibacterianos) 6 (2,40%) 6 (6%) Vitaminas 6 (2,40%) 5 (5%) Genitourinario 4 (1,60%) 4 (4%) Agentes respiratorios 4 (1,60%) 3 (3%) Nutrientes terapéuticos/minerales/electrolitos 4 (1,60%) 3 (3%) Antihistamínicos 3 (1,20%) 3 (3%) Agentes oftalmológicos 3 (1,20%) 2 (2%) Agentes dermatológicos 1 (0,40%) 1 (1%) Miscelánea 1 (0,40%) Total 254 1 (1%) 100 (100%) * Total de fármacos con problemas de sobreprescripción y disprescripción. Los porcentajes están en relación con el total (254). † Un paciente puede haber recibido más de una clase de medicamentos. Tabla 3. Problemas relacionados con medicamentos de tipo sobreprescripción y disprescripcion de medicamentos en adultos mayores, Instrumento utilizado: Índice de Uso Apropiado de Medicamentos (MedicationAppropriatenessIndex, MAI) (9) Problema relacionado con medicamentos Criterio 1: no existencia de indicación activa Criterio2: fármaco inefectivo para la condición Criterio 3: dosis incorrecta Criterio 4: instrucciones no correctas Criterio 5: Indicaciones no prácticas en la receta Fármacos n (%)* 39 (7,03%) Ranitidina, nimodipino, aspirina dosis mayor de 500 mg/día y diazepam . 46 (8,29%) Nimodipino, nifedipino acción corta y diazepam 53 (9,55%) 50 (9,01%) Digoxina, warfarina y glibenclamida. Warfarina, digoxina, captopril, enalapril, glibenclamida y haloperidol 17 (3,06%) Captopril, digoxina, enalapril, glibenclamida y haloperidol. Criterio 6: interacción medicamentosa clínicamente significativa 21 (3,78%) Criterio 7:interacción fármaco enfermedad 18 (3,24%) Criterio 8: redundancia innecesaria con otro medicamento 18 (3,24%) Criterio 9: duración de terapia no aceptable o no determinada Criterio 10: costo más elevado que alternativa * Total medicamentos evaluados: 555 260 Fármacos más frecuentes 112 (20,18%) 65 (11,71%) Verapamilo – digoxina (bradicardia) Espironolacotona – enalapril (hiperpotasemia) Warfarina – AINEs: Hemorragia digestiva alta. Enfermedad ulceropéptica – antiinflamatorios no esteroideos. Calcioantagonistas – estreñimiento, Metformina – Insuficiencia renal crónica moderada a severa Ibuprofeno + ketorolaco, Naproxeno + ketorolaco Salbutamol jarabe + salbutamol inhalador Ranitidina, haloperidol, diazepam, hidróxido de aluminio, clorfeniramina, fenazopiridina, ketorolaco. Nimodipino, bromhexina, hidergina, vitamina C y pentoxifilina Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 256-63. Problemas relacionados con medicamentos en adultos mayores Tabla 4. Frecuencia de problemas relacionados con subprescripción de medicamentos en adultos mayores. Instrumento utilizado: indicadores de uso adecuado de medicamentos en adultos mayores vulnerables (AssessingCare of Vulnerable Elder) (14) Pacientes elegibles Descripción del Indicador No Cumplimiento del indicador (subprescripción) n (%) Inhibidores de la enzima angiotensina convertasa en diabético con proteinuria 24 8 (33,33) Calcio y vitamina D para pacientes con osteoporosis. 11 3 (27,27) AAS (ácido acetilsalicílico) diaria para diabético 22 6 (27,27) Terapia con fármacos hipolipemiantes para pacientes con enfermedad cardiaca isquémica con colesterol LDL>3,4 mmol/L (>130 mg/dL) sin respuesta a dieta. 16 8 (50,00) Betabloqueador para pacientes con falla cardiaca 10 4 (40,00) Betabloqueador para paciente que haya tenido infarto agudo de miocardio 17 10 (58,82) Inhibidores de la enzima angiotensina convertasa para paciente con hipertensión e insuficiencia renal. 16 4 (25,00) Medicación para HTA si no hubo respuesta a la terapia no farmacológica 61 5 (8,20) Inhibidores de la enzima angiotensina convertasa para pacientes con insuficiencia cardiaca. 20 2 (10,00) Aspirina para paciente con enfermedad cardiaca coronaria 17 3 (17,65) 1 1 (100,00) 33 7 (21,21) Prevención de estreñimiento para pacientes que toman opiáceos Warfarina o aspirina, si fuera apropiado, para pacientes con fibrilación auricular. Katz, índice de Charlson (Tabla 5). Las tres reacciones adversas medicamentosas más frecuentes que produjeron hospitalización fueron: sangrado asociado a sobreanticoagulación con warfarina, hemorragia digestiva alta inducida por antiinflamatorios no esteroideos e hipoglicemia inducida por fármacos (Tabla 6). min. La media de la estancia hospitalaria fue de 11,98 días (rango: 4 a 54) y la mortalidad fue de 10% durante la hospitalización. El tiempo promedio para aplicar el instrumento Uso Apropiado de Medicamentos fue de 11,4±1,5 min por fármaco. Para las tres evaluaciones restantes (subprescripción, reacciones adversas a medicamentos y adherencia) el tiempo promedio fue de 7,3±1,7 En la presente investigación se encontró que los fármacos con mayores RPM de sobreprescripción y disprescripción fueron: nimodipino para demencia vascular (18), indicación que no figura en las guías de práctica clínica, ranitidina sin especificación de duración de la terapia, uso de aspirina a dosis analgésicas y antiinflamatorias (existiendo otros antiinflamatorios no esteroides con mejor perfil de seguridad en adultos mayores), digoxina a dosis no corregidas para adultos mayores y warfarina por no regulación posológica oportuna para lograr un nivel adecuado de INR. En relación a los PRM por la subutilización de medicamentos, se encontró con mayor frecuencia la no prescripción de warfarina o aspirina en pacientes con fibrilación auricular (21%), no utilización de beta bloqueadores en pacientes con antecedentes de infarto agudo de miocardio (59%) y no administración de inhibidores de la enzima angiotensina convertasa en pacientes con falla cardiaca (10%). La no adherencia a la farmacoterapia alcanzó el 63% y se correlacionó con el mayor número de fármacos (p<0,001). El 24% de los pacientes tuvieron reacciones Tabla 5. Evaluación de la adherencia a la farmacoterapia. Instrumento utilizado: cuestionario de Morisky y Green (12,13). Puntaje n 0 37 37,0% % 1 15 15,0% 2 25 25,0% 3 23 23,0% Total 100 100% Media: 1,34 DS=1.20 (RANGO: 0 A 3) Score de adherencia = suma total de puntos por las cuatro preguntas. Interpretación: Score 0 = alta, Score 1-2 = Media, Score 3-4 = Baja DISCUSIÓN 261 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 256-63. Oscanoa T Tabla 6. Reacciones adversas medicamentosas en adultos mayores al momento de ser hospitalizados. Instrumento utilizado: algoritmo de Karch y Lasagna (16). Reacción adversa medicamentosa Pacientes n Hemorragia Digestiva alta por antiinflamatorios no esteroideos: diclofenanco (2), aspirina >500mg/dia (3), ibuprofeno (1) 6 Sangrado asociado a sobreanticoagulacion con warfarina: Sangrado mayor * con hemorragia digestiva alta (1), sangrado menor (6), fatales (0) 7 Hipoglicemia inducida por fármacos: glibenclamida (2), insulina NPH (1) Intoxicación digitálica 3 3 Trastornos de ritmo cardiaco con descompensación hemodinámica inducido por fármacos: Fenitoina (1), propranolol (1), salbutamol (1), metildopa (1) 4 Estreñimiento inducido por fármaco (nifedipino) Total 1 24 *Se denominó sangrado mayor cuando reunía uno de los siguientes criterios: 1) requirió hospitalización, 2) requirió transfusión de por lo menos dos unidades de paquete globular, 3) compromiso intracraneal, retroperitoneal o una cavidad corporal, 4) fueron fatales. (Linkins LA, Choi PT, Douketis JD. Clinical impact of bleeding in patients taking oral anticoagulant therapy for venous thromboembolism: a meta-analysis. Ann InternMed. 2003 Dec 2;139(11):893-900.) adversas medicamentosas que motivaron la hospitalización. Hanlon y col. investigaron los PRM en adultos mayores frágiles hospitalizados, según el Uso Apropiado de Medicamentos (Medication Appropriatenes sIndex o MAI) (19), encontrando que el 91,9% de los pacientes tenían al menos una medicación con más de un criterio inadecuado. Los problemas más frecuentemente fueron el uso de medicación muy costosa (70%), instrucciones poco prácticas para la toma de los medicamentos (55,2%) y posología incorrecta (50,9%); por otro lado, el 8,9% de los fármacos de los regímenes terapéuticos del 42% de los pacientes no tenían una indicación precisa. En otro aspecto, Higashi y col. utilizaron indicadores del Assessing Care of Vulnerable Elders (ACOVE) (14) para evaluar la calidad de prescripción farmacológica en adultos vulnerables ambulatorios; los principales problemas de subutilización de fármacos fueron: betabloqueadores para pacientes con antecedentes de infarto de miocardio (47%), aspirina para pacientes diabéticos (59%), inhibidores ECA para pacientes con insuficiencia cardiaca (25%) y profilaxis de warfarina o aspirina en pacientes con fibrilación auricular (6%) (14). Según la revisión sistemática de Hughes (20), la prevalencia de no adherencia a la terapia farmacológica en los adultos mayores varía de 38 al 57% (promedio 45%) con 32% en adultos mayores hospitalizados. En relación con reacciones adversas medicamentosas causantes de hospitalización en adultos mayores, Franceschi y col. en el año 2008 encontraron una prevalencia de 5,8% en una unidad geriátrica de un hospital italiano; los problemas más frecuentes fueron de orden gastrointestinal, hemorrágico y cardiovascular y 262 entre los fármacos implicados estuvieron antiinflamatorios no esteroideos, digoxina y warfarina (21). En el Perú, en el año 2005, se evaluó la calidad de la prescripción farmacológica en pacientes adultos mayores frágiles, por medio del Medication Appropriateness Index (MAI), y se encontró que el 90,8% de los pacientes tuvo al menos un problema inadecuado en alguno de los diez criterios del instrumento utilizado (22); sin embargo, no se evaluó la adherencia ni el fenómeno de subutilización de fármacos. Ortiz y col. (23) evidenciaron que el 5,5% de las hospitalizaciones en los servicios de medicina interna del Hospital Nacional Arzobispo Loayza de Lima, se asociaron con eventos adversos relacionados a medicamentos en adultos mayores, encontrándose la hipoglicemia inducida por medicamentos como la causa más frecuente (70%). Otro estudio, realizado en el Hospital Nacional Cayetano Heredia en Lima (24), halló un 19,2% de prescripciones potencialmente inadecuadas en adultos mayores. Se utilizó como instrumento de evaluación los criterios explícitos de Beers, una lista de medicamentos con una relación beneficio/ riesgo significativamente bajo. El diseño del presente estudio fue enfocado para mostrar la factibilidad de una metodología para el diagnóstico de PRM en pacientes adultos mayores al momento de ser hospitalizados, por consiguiente, presenta limitaciones en los hallazgos de prevalencia de los PRM. La prevalencia de subutilización de medicamentos puede ser sesgada por la selección de pacientes con medicación habitual mayor de un medicamento. Por otro lado, los hallazgos sobre frecuencia de PRM, no pueden ser extrapolados a pacientes adultos mayores ambulatorios ni hospitalizados en otros centros hospitalarios de menor nivel de complejidad en el Perú. El hospital donde se realizó la investigación es un centro de referencia nacional donde generalmente se Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 256-63. hospitalizan pacientes transferidos de otros centros hospitalarios de menor complejidad, por tratarse de pacientes graves o complicados. Es necesario investigar la prevalencia e incidencia de PRM en pacientes adultos mayores hospitalizados y ambulatorios. El presente estudio, tendría el valor de proporcionar una metodología con instrumentos validados para este objetivo. En conclusión, la presente investigación encuentra que el diagnóstico de los PRM en adultos mayores al momento de ser hospitalizados, utilizando instrumentos validados, es de gran utilidad y debería formar parte de la valoración geriátrica integral en el adulto mayor, especialmente de pacientes geriátricos polimedicados. AGRADECIMIENTOS Problemas relacionados con medicamentos en adultos mayores 9. Hanlon JT, Schmader KE, Samsa GP, Weinberger M, Uttech KM, Lewis IKet al. A method for assessing drug therapy appropriateness. J ClinEpidemiol. 1992;45(10):1045-51. 10.EsSalud. Petitorio Farmacológico2006. Lima: EsSalud; 2006. pp.1-120. Disponible en: http://www.essalud.gob.pe/ petito/petitorio2006.pdf 11. Veterans Affairs Medication Classification System. USP drug information. 20th ed. Appendix IV. Rockville, MD: Micromedex Thompson Healthcare; 2000. p. 3220-37 12. Morisky DE, Green LW, Levine DM. Concurrent and predictive validity of a selfreported measure of medication adherence. Med Care. 1986;24:67-74. 13. Val Jiménez A, Amorós G, Martínez P, Ferández ML, León M. Estudio descriptivo delcumplimiento del tratamiento farmacológico antihipertensivo y validación del testMorisky y Green. Aten Primaria. 1992;10:767-70. 14. Higashi T, Shekelle PG, Solomon DH, Knight EL, Roth C, Chang JT et al. The quality of pharmacologic care for vulnerable older patients. Ann Intern Med. 2004;140(9):714-20. A los médicos asistentes y residentes del Servicio de Geriatría del Hospital Almenara. 15. Lipton HL, Bero LA, Bird JA. Under medication among geriatric outpatients: results of a randomized controlled trial. Ann Rev Gerontol Ger. 1992;12:95-108. Fuentes de Financiamiento 16. KarchFE, LasagnaL. Toward the operational definition of adverse drug reactions. Clin Pharmac Ther. 1977;21:24754. Instituto de Investigación de la Universidad San Martin de Porres. Lima – Perú. Código E10012008019 Conflictos de Interés Los autores declaran no tener conflictos de interés en la publicación del presente artículo. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Brodie DC.Drug Use Control: keystone to pharmaceutical service. Drug IntellClin Pharm. 1986;2:116-7. 2. Comité del Segundo Consenso de Granada sobre Problemas Relacionados con Medicamentos. Segundo Consenso de Granada sobre problemas relacionados con medicamentos. ArsPharmaceutica. 2002;43:179-187. 3. Spinewine A, Schmader KE, Barber N, Hughes C, Lapane KL, Swine C et al.Appropriate prescribing in elderly people: how well can it be measured and optimised? Lancet 2007;370:173-84. 4. Spinewine A. Appropriate use of medicines in care of theelderly-Factors underlying inappropriateness, and impact of the clinical pharmacist [tesis doctoral]. Louvain-la-Neuve, Bélgica: Université CatholiqueLouvain Université; 2006. 5. Rochon PA, Gurwitz JH. Prescribing for seniors: neither too much nor too little. JAMA. 1999;282:113-5. 6. Katz S, Ford AB, Moskowitz RW, Jackson BA, Jaffe MW.Studies of illness in the aged. The index of ADL: A standardized measure of biological and psychosocial function. JAMA 1963;185:914-9. 7. Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. “Mini-mental State”, a practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. JPsychiatrRes. 1975;12(3):189-98. 8. Charlson ME, Pompei P, Ales KL, McKenzie CR. A new method for classifying prognotic in longitudinal studies: development and validation. J Chronic Dis. 1987;40(5):373-83. 17. Graves T,Hanlon JT, Schmader KE, Landsman PB, Samsa GP, Pieper CF et al. Adverse events after discontinuing medications in elderly outpatients. Arch Intern Med. 1997;157:2205-10. 18. López-Arrieta B.Nimodipinapara la demencia degenerativa primaria, mixta y vascular. La Biblioteca Cochrane Plus. 2008;(2):CD000147. Disponible en: http://www.update-software.com 19. Hanlon JT, Artz MB, Pieper CF, Lindblad CI, Sloane RJ, Ruby CM et al. Inappropriate medication use among frail elderly inpatients. Ann Pharmacother. 2004;1:9-14. 20. Hughes CM. Medication non-adherence in the elderly: how big is the problem? Drugs Aging. 2004;21(12):793-811. 21. Franceschi M, Scarcelli C, Niro V, Seripa D, Pazienza AM, Pepe G et al. Prevalence, clinical features and avoidability of adverse drug reactions as cause of admission to a geriatric unit: a prospective study of 1756 patients. Drug Saf. 2008;31(6):545-56. 22. Oscanoa T, Lira G. Calidad de prescripción de medicamentos en pacientes geriátricos. An Fac Med. 2005;66(2):195202. 23. Ortiz P, Juárez M, Valdivia M, Varela L.Hospitalización por eventos adversos relacionados a medicamentos en adultos mayores. Rev Soc Peru Med Interna. 2009;22(2):53-6. 24. Córdova V., Chavez H., Varela L. Características de la prescripción farmacológica en pacientes adultos mayores hospitalizados. Diagnostico. 2005;44(4):151-9. Correspondencia: Dr. Teodoro Julio Oscanoa Dirección: Hospital Almenara. Av. Grau 800. Lima 13, Perú. Teléfono: (511) 324-2983 Anexo 4085 Correo electrónico: [email protected] 263 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 264-72. artículo original EL AUMENTO DE LA EXPRESIÓN DEL ARNm DE LA ENZIMA CONVERTIDORA DE ANGIOTENSINA I HOMÓLOGA (ECA-2) INDUCIDO POR ATORVASTATINA SE ASOCIA A MENOR FIBROSIS E HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA EN UN MODELO DE CARDIOMIOPATÍA DIABÉTICA Cristian Aguilar1,a, Freddy Ventura2,b, Luis Rodríguez-Delfín1,3,4,c RESUMEN Objetivos. Evaluar el efecto de atorvastatina sobre la progresión del remodelado cardiaco y la expresión de ECA-2 en el miocardio de ratas diabéticas. Materiales y métodos. La diabetes fue inducida en ratas Holtzman con una inyección intraperitoneal de estreptozotocina. Los animales fueron divididos en tres grupos: (1) ratas control, (2) ratas diabéticas y (3) ratas diabéticas tratadas con atorvastatina (50 mg/kg/día). Después de ocho semanas de tratamiento, los corazones fueron extraídos para el análisis morfométrico, la cuantificación de colágeno y la determinación de los niveles de ARNm de ECA y ECA-2. Resultados. El índice de hipertrofia ventricular y el depósito de colágeno se incrementaron significativamente en las ratas diabéticas. La administración de atorvastatina previno estos cambios sin modificar los niveles de colesterol. La hiperglicemia produjo un incremento significativo en los niveles del ARNm de ECA y una marcada disminución en la expresión de ECA-2 en el miocardio de ratas diabéticas. La administración de atorvastatina indujo la expresión del ARNm de ECA-2 e inhibió la sobreexpresión del ARNm de ECA en el miocardio de las ratas diabéticas. Conclusiones. Nuestros resultados indican que la atorvastatina, independientemente de su capacidad para disminuir el colesterol, normaliza la relación de la expresión de ECA/ECA-2 y atenúa el desarrollo del remodelado adverso en el corazón diabético. Palabras clave: Miocardiopatías; Sistema renina-angiotensina; Reacción en cadena de la polimerasa de transcriptasa inversa (Fuente: DeCS BIREME). ATORVASTATIN INDUCED INCREASE IN HOMOLOGOUS ANGIOTENSIN I CONVERTING ENZYME (ACE2) mRNA IS ASSOCIATED TO DECREASED FIBROSIS AND DECREASED LEFT VENTRICULAR HYPERTROPHY IN A RAT MODEL OF DIABETIC CARDIOMYOPATHY ABSTRACT Objectives. This study has investigated the effect of atorvastatin on the progression of cardiac remodelling and ACE2 expression in diabetic myocardium in rats. Materials and Methods. Diabetes was induced in Holtzman rats with an intraperitoneal injection of streptozotocin. The animals were divided into 3 groups: (1) normal control rats, (2) diabetic rats and (3) diabetic rats treated orally with atorvastatin (50 mg/kg/day). After eight weeks of treatment, the hearts were removed for morphometric studies, collagen content assay and genetic expressions of ACE and ACE2 mRNA. Results. Myocardial hypertrophy index and collagen deposition were increased in diabetic rats, but not in the treated-diabetic rats, without producing changes in cholesterol levels. Myocardial ACE mRNA levels were increased while ACE2 mRNA levels were decreased in diabetic rats. Atorvastatin administration attenuated overexpression of ACE mRNA and overexpression of ACE-2 mRNA in diabetic rats. Conclusions. Our results indicate that atorvastatin, independently of its cholesterol-lowering capacity, lowers the ACE/ACE2 ratio to normal values and attenuates the development of adverse remodeling in the diabetic heart. Key words: Cardiomyopathies; Renin-angiotensin system; Reverse transcriptase polymerace chain reaction (source: MeSH NLM) 1 2 3 4 a Departamento de Anatomía Patológica, Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins. Lima, Perú. Departamento de Ciencias Básicas, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Trujillo. Trujillo, Perú Laboratorio de Biología Molecular, Facultad de Biología, Universidad Nacional Pedro Ruiz Gallo. Chiclayo, Perú. Investigación y Diagnóstico en Genética y Biología Molecular “GEN MOL”. Trujillo, Perú. Médico, Residente de Anatomía Patológica, HNERM; b Químico farmacéutico, Magíster en Fisiología y Biofísica; c Biólogo, Doctor en Ciencias, área de Genética. Recibido: 21-02-11 264 Aprobado: 15-06-11 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 264-72. INTRODUCCIÓN Las enfermedades cardiovasculares son las principales causas de morbimortalidad en pacientes diabéticos (1) . Durante las últimas tres décadas diversos estudios epidemiológicos, clínicos y experimentales han confirmado la existencia de una miocardiopatía asociada a la diabetes (2). Esta condición clínica se define actualmente como la presencia de disfunción miocárdica en ausencia de hipertensión y enfermedad arterial coronaria (1). La hipertrofia y la fibrosis del miocardio constituyen los principales cambios patológicos observados en la miocardiopatía diabética, inicialmente estos cambios contribuirán a la disfunción diastólica del ventrículo izquierdo (VI), posteriormente a la disfunción sistólica y finalmente al desarrollo de insuficiencia cardíaca (IC) (2-4). El remodelado cardíaco es un evento central tanto en el desarrollo como en la progresión de la IC (2). Evidencias clínicas y experimentales sugieren que la activación del sistema renina-angiotensina (SRA) y la generación de la angiotensina (Ang) II cumplen una función crítica en el remodelado estructural y funcional en el corazón diabético (4,5). Además, es bien sabido que el bloqueo del SRA, tanto en la diabetes clínica como experimental, puede atenuar la progresión y, en algunos casos incluso, revertir cambios estructurales en el corazón diabético (6). Durante décadas, la enzima convertidora de angiotensina (ECA) se consideró una enzima clave en el SRA. Sin embargo, esta visión clásica del SRA ha sido cuestionada por el descubrimiento de la enzima convertidora I homóloga (ECA-2) (7). De hecho, recientemente se ha descubierto que los niveles de Ang II dependen no solo de las actividades de la renina y de la ECA, sino que también de la ECA-2 (8). Esta enzima degrada Ang I a Ang-(1-9) y Ang II a Ang- (1-7), por lo tanto, antagoniza la acción de la ECA (7,8). Así, las acciones vasoconstrictoras/proliferativas o vasodilatadoras/antiproliferativas del SRA en los tejidos estarían reguladas por el balance de ECA/ECA-2. Existe evidencia experimental que demuestra el significado funcional de ECA-2 en la patofisiología cardiovascular (8). Al respecto, reportes recientes han señalado que los animales knockout para ECA-2 muestran un aumento de Ang II y alteraciones en la contractibilidad cardíaca, mientras que ratones que sobreexpresan el gen de la ECA-2 muestran menores cifras de presión arterial sistólica (9). Estas observaciones permiten proponer que la inhibición de la ECA-2 podría aumentar la enfermedad cardiovascular y que su mayor expresión podría producir un efecto benéfico. Las estatinas, inhibidoras de la 3-hidroxi-3-metilglutaril coenzima A (HMG-CoA) reductasa, han demostrado Expresión de ARNm de la ECA-2 inducido por atorvastatina clínicamente reducir la morbilidad y mortalidad cardiovascular (10). Aunque los beneficios de las estatinas habían sido inicialmente atribuidos a su efecto hipolipemiante, estudios recientes han propuesto que las estatinas actuarían directamente a través de otros mecanismos celulares (11). Recientemente se ha demostrado que la inhibición de la via Rho-cinasa por parte de las estatinas atenúa el remodelado cardiaco inducido por Ang II (12). Estas observaciones sugieren que las estatinas podrían inhibir el remodelado cardiaco al interferir con la señalización de Ang II en el corazón diabético. El objetivo de nuestro estudio fue evaluar el efecto de la administración de atorvastatina sobre la progresión del remodelado cardiaco y la expresión de ECA-2 en el miocardio de ratas en ausencia y en presencia de diabetes. MATERIALES Y MÉTODOS Modelo animal de diabetes experimental El protocolo experimental de este estudio se realizó de acuerdo con la Guía para el cuidado y uso de animales de laboratorio, publicado por el National Health Institute (NIH Publication N° 85-23, 1996). La diabetes fue inducida en ratas macho Holtzman (200-220 g) procedente de la Universidad Nacional Agraria La Molina, con una sola inyección intraperitoneal de estreptozotocina (STZ) 50 mg/kg preparado en 0,1 mol/L de buffer citrato (pH 4,5). Solamente las ratas con niveles de glucosa sérica mayor a 200mg/dL tres días después de la inyección de STZ fueron incluidas en el estudio (3). Las ratas control fueron inyectadas con el mismo volumen de buffer citrato solo. Protocolo y grupos experimentales Las ratas fueron divididas en tres grupos: (1) ratas control normales (C, n=8), (2) ratas diabéticas (D, n=8) y (3) ratas diabéticas tratadas con atorvastatina (DA, n=8). La atorvastatina se administra por gavaje en una dosis de 50mg/ kg/día durante ocho semanas. La dosis de estatinas utilizada en el presente estudio se basó en un estudio previo (13) en el que se demostró que una dosis de 50mg/kg de atorvastatina fue suficiente para bloquear RhoA/Rho en los corazones de ratas. Asimismo, se ha demostrado que esta dosis produce concentraciones plasmáticas comparables a las obtenidas tras la administración oral de dosis clínicas de atorvastatina en el hombre (14). Los animales fueron mantenidos bajo condiciones estándar de iluminación (ciclo luz-oscuridad de 12 h) y alimentados con una dieta estándar y agua ad libitum. Al final de las ocho semanas, los animales fueron anestesiados mediante inyección intraperitoneal de 265 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 264-72. pentobarbital sódico (40 mg/kg). Después de recoger la sangre, el corazón fue extraído rápidamente. En el músculo papilar, el corazón se dividió en dos partes en sentido transversal: la porción distal para el estudio histomorfométrico y la porción proximal para la determinación de colágeno y de la expresión génica. De las determinaciones séricas Al final del estudio, las ratas fueron sometidas a un ayuno de 12 h, luego se tomaron muestras de sangre por punción cardiaca. El suero fue separado y, posteriormente, se analizaron los niveles de glucosa y colesterol por colorimetría (Biochemical diagnostic kit, Human, Wiesbaden, Germany) mediante un espectrofotómetro UV/Vis (Jenway 6505 UV/VIS, Jenway, Felsted, UK). Histología y análisis morfométrico Bajo anestesia se procedió a extraer los corazones, posteriormente fueron lavados con solución salina, secados y pesados. El índice de hipertrofia del VI fue calculado por la relación peso VI/ peso corporal (el tabique intraventricular fue incluido en el peso del VI). Finalmente, el VI fue fijado en formaldehído al 10%, incluida en parafina, cortado en láminas de 4-µm de espesor y teñido con hematoxilina-eosina y solución tricrómica de Masson. Con la ayuda de un computador equipado con un software para análisis de imagen (ImageJ, NIH, Bethesda, USA) el área de la sección transversal de los cardiomiocitos fue medida para ser utilizada como un indicador del tamaño celular. En cada animal se midió al menos 50 cardiomiocitos, cortados transversalmente y con su núcleo claramente en posición central (15). Por otra parte, el grado de fibrosis perivascular se estimó por la relación entre el colágeno perivascular y el área luminal de las arterias coronarias intramiocárdicas en un total de diez campos por corazón. Un solo investigador, desconocedor de la naturaleza de los grupos experimentales, estuvo a cargo del análisis histológico. Determinación del ARNm de la ECA y ECA-2 por transcripción reversa de la reacción de la cadena de polimerasa (RT-PCR) Para determinar si la transcripción de la ECA y ECA-2 en el miocardio se vio afectada por la diabetes, la expresión del ARNm de la ECA y ECA-2 se evaluó mediante transcripción reversa acoplada a la reacción en cadena de ADN polimerasa (RT-PCR). El ARN total fue extraído del miocardio utilizando el kit PureLink™ Micro-to-Midi Total RNA Purification kit (Invitrogen, Carlsbad, CA, USA) de acuerdo con la recomendación del fabricante. 266 Aguilar C et al. Se empleó diez microlitros de ARN total para sintetizar la cDNA usando el kit SuperScript III First-Strand Synthesis kit (Invitrogen, Carlsbad, CA, USA). El cDNA fue amplificado por PCR utilizando mediante Platinum®Taq DNA Polymerase (Invitrogen, Carlsbad, CA, USA) para la ECA, ECA-2 y gliceraldehído 3 fosfato deshidrogenasa (GADPH) como el control, respectivamente. Las secuencias de cebadores fueron las siguientes: para ECA: forward, 5’-CAC CGG CAA GGT CTG CTT-3’, reverse, 5’-CTT GGC ATA GTT TCG TGA GGAA-3’; para ECA-2: forward 5’-GTG CAC AAA GGT CAC AAT GG-3’, reverse, 5’-TGT TTC ATC ATG AGG CAG AGG-3’; para GAPDH: forward, 5´-CCC TCA AGA TTG TCA GCA ATGC-3´, reverse, 5´GTC CTC AGT GTA GCC CAG GAT-3´. Las condiciones de amplificación fueron: 30 ciclos de desnaturalización a 94 °C durante 1 min, hibridación a 62 °C durante 1 min, y elongación a 72 °C durante 1 min para ECA; 38 ciclos de desnaturalización a 94 °C durante 1 min, hibridación a 60 °C durante 1 min, y elongación a 72 °C durante 1 min para ECA-2; y 35 ciclos de desnaturalización a 94 °C durante 1 min, hibridación a 62 °C durante 1 min, y elongación a 72 °C durante 1 min para GAPDH. La intensidad de las bandas se cuantificó por densitometría mediante un planímetro digital (ImageJ, NIH, Bethesda, USA); y se normalizó con respecto a la banda del gen control GADPH, con expresión estándar en el miocardio, en un corrido electroforético en gel de agarosa. Determinación del contenido de colágeno La determinación del contenido en colágeno ventricular se realizó mediante un método bioquímico basado en la cuantificación de hidroxiprolina (HOP) originalmente descrita por Reddy (16), con modificaciones menores. Brevemente, el tejido (50 mg) fue homogeneizado manualmente en agua destilada. Los homogeneizados se hidrolizaron en un volumen de NaOH 4N a 120 °C durante 20 min. Las muestras se oxidaron con 450 μL de reactivo de cloramina T durante 25 min a temperatura ambiente. Las muestras se mezclaron luego con 500 µL de reactivo de Erlich e incubados a 65 °C durante 20 min. La absorbancia de la muestra fue leída a 550 nm en un espectrofotómetro (Jenway 6505 UV/VIS, Jenway, Felsted, UK). El contenido de colágeno fue estimado a partir de una curva de calibración (0-10 μg/ml de la Lhidroxiprolina), suponiendo que el contenido de HOP representa el 12,5% del tejido colágeno. Análisis estadístico Los resultados fueron expresados como promedio + error estándar. Se realizó un análisis de varianza (ANOVA) para establecer diferencias entre grupos, seguidos Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 264-72. Expresión de ARNm de la ECA-2 inducido por atorvastatina Tabla 1. Efecto de atorvastatina sobre las variables morfométricas y metabólicas Variable PC (g) PVI/PC (mg/g) Glucosa (mg/dL) Colesterol (mg/dL) Control (n=8) 371,39 ± 14,25 2,11 ± 0,04 123,5 ± 16,02 86,39 ± 5,58 Diabético (n=8) 247,36 ± 7,91* 2,59 ± 0,11* 417,75 ± 21,12* 107,24 ± 2,88* Diabético-ATV (n=8) 255,53 ± 10,26* 2,23 ± 0,09*† 408,25 ± 21,95* 104,46 ± 2,98* PC: peso corporal; PVI: peso del ventrículo izquierdo. Los valores se expresan como Media ± SD. *p < 0,05 vs. grupo control; †p < 0,05 vs. grupo diabético (ANOVA seguido por la prueba de comparaciones múltiples de Tukey). de la postprueba de Tukey para establecer diferencias individuales. Se consideró una diferencia estadísticamente significativa al valor de p < 0,05. Los datos fueron procesados con el paquete estadístico SPSS 15.0. RESULTADOS Parámetros metabólicos A lo largo del período de ocho semanas de estudio, las ratas diabéticas mostraron pérdida de peso corporal, polifagia y polidipsia. El tratamiento con atorvastatina no evitó la pérdida de peso ni redujo el consumo elevado de comida y agua en las ratas diabéticas. Las ratas diabéticas presentaron un marcado incremento de la glucosa sérica en comparación con las ratas control (417,75±21,12 mg/dL vs 123,55±16,02 mg/dL; p<0,05). El tratamiento de las ratas diabéticas con atorvastatina no modificó los niveles de glucosa (408,25±21,95 mg/dL) (Tabla 1). Estos datos sugieren que la atorvastatina no ejerció un efecto metabólico significativo en el control glucémico de estos animales. El examen histológico reveló que la hiperglicemia también provocó un incremento significativo en el área transversal de los cardiomiocitos de las ratas diabéticas (308,11±27,51 µm2), en comparación con las ratas control (176±12,61 µm2; p<0,05). El tratamiento con atorvastatina redujo el aumento en el área transversal de los cardiomiocitos en ratas diabéticas (217,9±23,41 µm2; p<0,05) (Figura 1). El contenido de colágeno El VI de las ratas diabéticas se encontró substancialmente fibrosado, con un marcado incremento en el depósito de colágeno tanto intersticial como perivascular en comparación con las ratas control. El tratamiento con atorvastatina fue capaz de normalizar el incremento de la fibrosis perivascular e intersticial en las ratas diabéticas (Figura 2a-f). El análisis histológico demostró que la fibrosis perivascular afecta principalmente Los animales diabéticos presentaron niveles más elevados de colesterol sérico en comparación con los animales control (107,24±2,88 mg/dL vs 86,39±5,58 mg/dL; p<0,05). El tratamiento con atorvastatina, no afectó significativamente los niveles de lípidos en las ratas diabéticas tratadas (104,46±2,98 mg/dl). Nuestros datos muestran que la atorvastatina no afectó los niveles de colesterol sérico en los animales tratados, lo que nos permite investigar in vivo los efectos pleiotrópicos de la atorvastatina. Hipertrofia cardíaca El peso del VI con relación al peso corporal como medida del índice de hipertrofia del VI fue significativamente mayor en las ratas diabéticas (2,59±0,11), en comparación con las ratas control (2,11±0,04; p<0,05). El tratamiento con atorvastatina atenuó significativamente el desarrollo de hipertrofia del VI en las ratas diabéticas con respecto a las no tratadas (2,23±0,09 vs 2,59±0,11; p<0,05) (Tabla 1). Grupo de estudio Figura 1. Área transversal de los cardiomiocitos en el ventrículo izquierdo de los tres grupos experimentales. Cuantificación del área transversal de los cardiomiocitos en el grupo control (C), grupo diabético (D) y grupo diabético-atorvastatina (DA). Los datos se muestran como Media±SD. *p<0,05 vs grupo control; †p<0,05 vs grupo diabético. 267 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 264-72. Grupo de estudio Aguilar C et al. Grupo de estudio Figura 2. Fibrosis intersticial y perivascular en el ventrículo izquierdo de los tres grupos experimentales. Fibrosis intersticial en el VI de las ratas del (a) grupo control, (b) grupo diabético o (c) grupo diabético-atorvastatina. Fibrosis perivascular en las ratas del (d) grupo control, (e) grupo diabético o (f) grupo diabético-atorvastatina. Cortes coloreados con el método Tricrómica de Masson (100x). (g) Cuantificación del contenido de hidroxiprolina en el VI (ug/mg). (h) Cuantificación del área de fibrosis perivascular del VI. Los datos se muestran como Media ± SD. *p < 0,05 vs. grupo control; †p < 0,05 vs. grupo diabético. a las arterias intramiocárdicas de pequeño calibre (Figura 2h). Las extensas áreas de fibrosis intersticial se ubicaron, predominantemente, en el endomisio y perimisio. Una medida bioquímica de la fibrosis cardiaca, el contenido de hidroxiprolina, también se encontró significativamente incrementada en el VI de las ratas diabéticas, en comparación con las ratas control (3,92±0,57 µg/mg vs 2,16±0,09 µg/mg; p<0,05). La atorvastatina redujo significativamente el incremento del contenido de hidroxiprolina en el VI de las ratas diabéticas (2,78±0,26 µg/mg vs 3,92±0,57 µg/mg; p<0,05) (Fig. 2i). 268 Expresión génica de la ECA y ECA-2 El ARNm de la ECA en el tejido cardíaco de las ratas diabéticas fue marcadamente mayor a la observada en las ratas control (3,56±0,8 vs 1,36±0,2; p<0,05). El incremento del ARNm de la ECA fue significativamente atenuado por atorvastatina en las ratas diabéticas (2,09±0,3 vs 3,56±0,8; p<0,05). Por el contrario, la expresión del ARNm de ECA-2 disminuyó significativamente en el miocardio de las ratas diabéticas, en comparación con el grupo control (1,17±0,6 vs 1,78±0,2; p<0,05). La administración de atorvastatina incrementó significativamente los niveles del ARNm de la ECA-2 en comparación con las ratas Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 264-72. Expresión de ARNm de la ECA-2 inducido por atorvastatina diabéticas sin tratamiento (3,06±0,3 vs 1,17±0,6; p<0,05). Esta diferencia se acentuó aun más al representarse como un ratio entre los niveles del ARNm de ECA/ECA-2 para cada animal (Figura 3). DISCUSIÓN El tratamiento con estatinas ha demostrado que tiene un papel significativo en la mejora del remodelado cardiaco en diversos modelos de daño cardiaco. Este trabajo demuestra, por primera vez, que la atorvastatina, utilizada en una dosis demasiado baja como para reducir los niveles de colesterol, atenúa el desarrollo de las alteraciones estructurales del remodelado cardíaco y normaliza la relación entre la expresión génica de la ECA/ECA-2 en un modelo experimental de miocardiopatía diabética. La rata representa un excelente modelo para el estudio de los “efectos pleiotrópicos” de las estatinas, puesto que su perfil lipídico ha demostrado ser refractario al tratamiento con estatinas (17). En el presente estudio, los niveles séricos de colesterol fueron marcadamente mayores en las ratas diabéticas, sin embargo, la administración de atorvastatina no modificó este parámetro. Del mismo modo, el tratamiento de las ratas diabéticas con atorvastatina durante 12 semanas no modificó los niveles de glucosa (Tabla 1). Estos datos sugieren que la administración de atorvastatina no ejerció efecto metabólico importante en relación al control glucémico y lipídico de nuestros animales. La activación patológica del SRA con el consiguiente incremento de la Ang II local produce efectos nocivos sobre el miocardio durante el remodelado cardiaco (5). La diabetes per se ha demostrado ser capaz de activar el SRA cardiaco favoreciendo el incremento de la densidad de los receptores AT1 y actividad de la ECA en el miocardio (2,5). Asimismo, el tratamiento con drogas que interrumpen la cascada de SRA ha demostrado atenuar la hipertrofia cardiaca inducida por Ang II (6). Nuestros hallazgos demuestran que la administración de atorvastatina reduce el aumento del área transversal de los cardiomiocitos y el incremento en el peso del VI en las ratas diabéticas. En 1999, Luo (18) fue el primero en demostrar que el tratamiento con una estatina (simvastatina) reduce la actividad de la ECA y la cantidad de Ang II en el miocardio de ratas con estenosis aórtica. El efecto antihipertrófico de las estatinas podría deberse, en parte, a la disminución de la actividad de la ECA (18) o la expresión de los receptores AT1 (19) en el miocardio. Sin embargo, la capacidad de las estatinas para inhibir Grupo de estudio Figura 3. Expresión del ARNm de ECA y ECA-2 en el ventrículo izquierdo de los tres grupos experimentales. ECA miocárdica (panel superior), ECA-2 (panel medio) y ratio ECA/ ECA-2 (calculado por cada animal) (panel inferior) en el grupo control (C), grupo diabético (D) y grupo diabético-atorvastatina (DA). Los datos se muestran como Media ± SD. *p < 0,05 vs. grupo control; †p < 0,05 vs. grupo diabético. 269 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 264-72. la hipertrofia cardiaca en respuesta a otros agonistas, como la noradrenalina (20) y endotelina-1 (21), sugieren que el mecanismo predominante de acción incluye mecanismos distales a los receptores AT1. Esta hipótesis se apoya en los hallazgos de Ocaranza (22), quien demostró que RhoA-cinasa previene el bloqueo del remodelado vascular inducido por Ang II en mayor medida que el bloqueo de los receptores AT1. Numerosos estudios experimentales y clínicos han demostrado que la fibrosis miocárdica es el sustrato patológico de la miocardiopatía diabética (23). Dependiendo de su distribución y cantidad, la fibrosis del miocardio puede aumentar desfavorablemente la rigidez del VI disminuyendo dramáticamente la distensibilidad miocárdica, favoreciendo el desarrollo de IC (24). Es bien sabido que la diabetes por sí sola es capaz de iniciar la expresión de genes profibróticos y el remodelado de la matriz extracelular (MEC) en el miocardio (5). De hecho, se ha demostrado que la alteración en el llenado diastólico del VI se asocia con cambios recíprocos en el perfil de expresión génica del colágeno así como su depósito y distribución en el VI de ratas diabéticas (24,25). Nuestros resultados muestran que la diabetes provoca un incremento en el depósito del contenido de colágeno intramiocárdico, con predominio de fibrosis subendocárdica y perivascular en las ratas diabéticas (Figura 2). La administración de atorvastatina disminuyó significativamente el depósito de colágeno en el intersticio y en el espacio perivascular en las ratas diabéticas. Nuestros resultados son consistentes con trabajos previos, que muestran que las estatinas son capaces de reducir el depósito de colágeno inducido por Ang II al disminuir la expresión del ARNm del TGF-β en fibroblastos cardiacos (26). Estas observaciones permiten asumir que las estatinas disminuyen la fibrosis miocárdica inducida por Ang II, sugiriendo un claro efecto antifibrótico de las estatinas en el corazón diabético. Desde la década pasada la Ang II se ha propuesto como uno de los mediadores más importantes del remodelado cardiaco que precede a la IC, independientemente de la injuria inicial (5). Recientemente, una vía paralela del SRA ha sido descubierta (7) donde la ECA-2 emerge como un novedoso antagonista de los efectos deletéreos que ejerce la Ang II. Aunque la ECA-2 hidroliza varios sustratos, la producción de Ang-(1-7) parece tener el rol más importante a nivel cardiovascular. La Ang(1-7) ha mostrado ser un importante regulador de la función cardiovascular promoviendo la vasodilatación y un efecto antiproliferativo (8). Por lo tanto, la ECA-2 intervendría en la mantención de la homeostasis cardiovascular, contrarregulando los efectos nocivos derivados de la ECA (7,8). 270 Aguilar C et al. La Ang II a través de los receptores AT1 induce cambios estructurales en el miocardio, incluyendo la acumulación de proteínas de la MEC y la inducción de factores de crecimiento profibróticos (5,25). En la presente investigación, el incremento en el contenido de colágeno en las ratas diabéticas se acompaño de un marcado incremento en el ratio de ECA/ECA-2 en el miocardio, sugiriendo un incremento local de Ang II. Nuestros datos son consistentes con los de Landau (25), quien ha demostrado que la diabetes provoca una disminución progresiva en la expresión de ECA-2 mientras que favorece un marcado incremento tanto en la expresión como en la actividad de ECA en el miocardio de ratas diabéticas. Qin (27), en ratas mutantes para el alelo nulo del gen CCK-A (colecistoquinina), reportó que la disminución de la hipertrofia cardiaca producida por atorvastatina en un modelo distinto, de sobrecarga de presión, se asocia con una reducción en la expresión de ECA-2 y proteína; nuestros resultados sugieren que la capacidad de atorvastatina para atenuar la progresión del remodelado cardíaco inducido por la Ang II se asocia con la disminución de la expresión de la ECA y un progresivo incremento en la expresión de la ECA-2 en el corazón diabético. La vía de señalización intracelular RhoA-cinasa es un novel mecanismo descubierto en la última década, con una participación destacada en el remodelado cardiovascular (11). La relación entre la via RhoA-cinasa y el SRA ha sido evaluada por Aoki (28) quien demostró que la Ang II regula la expresión de diversos genes profibróticos a través de la activación de la via RhoA-cinasa. Al respecto, se ha reportado recientemente que en las ratas sometidas a infusión continua de Ang II, la inhibición de la via RhoA-cinasa previene por sí sola el incremento de la expresión del TFG-β y el depósito de la MEC en la aorta (29). Nuestros resultados son consistentes con los de Ocaranza (30), quien ha reportado que la inhibición de la vía RhoA-cinasa con fasudil favorece el incremento de la expresión de ECA-2 en aorta de rata, mientras que disminuye la expresión génica y la actividad de ECA. Colectivamente, nuestros resultados permiten proponer que las estatinas atenúan la expresión de genes profibróticos inducidos por Ang II a través de la inhibición de la activación de RhoA-cinasa. En conclusión, la activación no balanceada del SRA sugiere al marcado incremento de los efectos de Ang II en el miocardio diabético como un posible mecanismo que contribuye al remodelado cardiaco. Nuestros resultados sugieren que atorvastatina, independientemente de su capacidad para disminuir el colesterol, promueve el bloqueo de las vías de señalización que activan la remodelación cardiaca en la diabetes mediante el aumento del ARNm ECA-2 cardíaco. Así, nuestros datos sugieren que la atorvastatina seria una eficaz y Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 264-72. novedosa estrategia para prevenir la progresión de la remodelación cardiaca en la miocardiopatía diabética. Contribución de Autoría CA participó en la concepción y diseño del trabajo, análisis e interpretación de datos y redacción del manuscrito. FV participó en el diseño del trabajo y análisis bioquímico de las muestras. LR-D participó en el diseño del trabajo y las pruebas de RT-PCR, interpretación y redacción parcial del manuscrito. Todos revisaron y aprobaron la versión final del trabajo. Fuentes de Financiamiento Autofinanciado. Conflictos de Interés Expresión de ARNm de la ECA-2 inducido por atorvastatina 11. Rikitake Y, Liao J. Rho GTPases, statins and nitric oxide. Circ Res. 2005;97:1232-5. 12. Kang B, Mehta J. Rosuvastatin attenuates Ang II-mediated cardiomyocyte hypertrophy via inhibition of LOX-1. Mol Cardiovasc Pharmacol Ther. 2009;14(4):283-91. 13. Riad A, Du J, Stiehl S, Westermann D, Mohr Z, Sobirey M, et al. Low-dose treatment with atorvastatin leads to antioxidative and anti-inflammatory effects in diabetes mellitus. Eur J Pharmacol. 2007;569:204-11. 14. Chen G, Yao L, Lu X, Li L, Hu S. Tissue-specific effects of atorvastatin on 3-hydroxy-3-methylglutarylcoenzyme A reductase expression and activity in spontaneously hypertensive rats. Acta Pharmacol Sin. 2008;29(10):1181-6. 15. Matsubara L, Narikawa S, Ferreira N, Zornoff L, Matsubara B. Myocardial Remodeling in Chronic Pressure or Volume Overload in the Rat Heart. Arq Bras Cardiol. 2006;86(2):126-30. Los autores declaran no tener conflictos de interés en la publicación del presente artículo. 16. Reddy G, Enweka C. A simplified method for the analysis of hydroxyproline in biological tissues. Clin Biochem. 1996;29:225-9. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 17. Lopez I, Relaño E, Herrera E, Bocos S. Estudio del mecanismo de acción hipolipemiante de la lovastatina en la rata. Clin Invest Arterioscl. 2003;15(6):248-57. 1. Hayat S, Patel B, Khattar R, Malik R. Diabetic cardiomyopathy: mechanisms, diagnosis and treatment. Clin Sci. 2004;107:539-57. 2. Adeghate E. Molecular and cellular basis of the etiology and management of diabetic cardiomyopathy: a short review. Mol Cell Biochem. 2004;261:187-91. 3. Akula A, Kota M, Gopisetty S, Chitrapu R, Kalagara M, Kalagara S, et al. Biochemical, histological and echocardiographic changes during experimental cardiomyopathy in STZ-induced diabetic rats. Pharmacol Res. 2003;48:429-35. 4. Asbun J, Villarreal F. The pathogenesis of myocardial fibrosis in the setting of diabetic cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol. 2006;47:693-700. 5. De Mello WC. Impaired cell communication in the diabetic heart. The role of the renin angiotensin system. Mol Cell Biochem. 2007;296:53-8. 6. Tsutsui H, Matsushima S, Kinugawa S, Ide T, Inoue N, Ohta Y, et al. Angiotensin II type 1 receptor blocker attenuates myocardial remodeling and preserves diastolic function in diabetic heart. Hypertens Res. 2007;30:439-49. 7. Donoghue M, Hsieh F, Baronas E, Godbout K, Gosselin M, Stagliano N, et al. A novel angiotensin-converting enzyme-related carboxypeptidase (ACE2) converts angiotensin I to angiotensin 1-9. Circ Res. 2000;87:E1-9. 8. Crackower M, Sarao R, Oudit G, Yagil C, Kozieradzki I, Scanga S, et al. Angiotensin-converting enzyme 2 is an essential regulator of heart function. Nature. 2002;417:822-8. 9. Donoghue M, Wakimoto H, Maguire C, Acton S, Hales P, Stagliano N, et al. Heart block, ventricular tachycardia, and suden death in ACE2 transgenic mice with downregulated connexins. J Mol Cell Cardiol. 2003;35:1043-53. 10. Kjekhus J, Pedersen T. The effects of simvastatin of the incidence of heart failure in patients with coronary heart disease. J Card Fail. 1997;3:249-54. 18. Luo J, Zhang W, Zhang G, Guan J, Chen X. Simvastatin inhibits cardiac hypertrophy and angiotensin-converting enzyme activity in rats with aortic stenosis. Clin Exp Pharmacol Phys. 1999;26:903-8. 19. Wassmann S, Laufs U, Bäumer A, Müller K, Konkol C, Sauer H, et al. Inhibition of geranylgranylation reduces angiotensin II-mediated free radical production in vascular smooth muscle cells: involvement of angiotensin AT1 receptor expression and Rac1 GTPase. Mol Pharmacol. 2001;59:646-54. 20. Luo J, Xie F, Zhang W, Ma X, Guan J, Chen X. Simvastatin inhibits noradrenaline-induced hypertrophy of cultured neonatal rat cardiomyocytes. Br J Pharmacol. 2001;132:15964. 21. Hernández O, Pérez D, Navarro J, Sánchez R, Hernández G, Díaz C, et al. Effects of 3-hydroxy-3-methylglutarylCoA reductase inhibitors, atorvastatin and simvastatin, on the expression of endothelin-1 and endothelial nitric oxide synthase in vascular endothelial cells. J Clin Invest. 1998;101:2711-9. 22. Ocaranza M, Rivera P, Jalil J. Increased expression of homologous angiotensin I converting enzyme (ACE2) in the arterial wall of rats with genetically elevated levels of Angiotensin II: effects of candesartan and fasudil. Rev Chil Cardiol. 2008;27(2):173-82. 23. Riva E, Andreoni G, Bianchi R, Latini R, Luvara G, Jeremic G, et al. Changes in diastolic function and collagen content in normotensive and hypertensive rats with longterm streptozotocin-induced diabetes. Pharmacol Res. 1998;37:233-40. 24. Pauschinger M, Knopf D, Petschauer S, Doerner A, Poller W, Schwimmbeck P, et al. Dilated cardiomyopathy is associated with significant changes in collagen type I/III ratio. Circulation. 1999;99:2750-6. 25. Landau D, Chayat C, Zucker N, Golomb E, Yagil C, Yagil Y, et al. Early blood pressure-independent cardiac changes in diabetic rats. J Endocrinol. 2008;197:75-83. 271 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 264-72. 26. Martin J, Denver R, Bailey M, Krum H. In vitro inhibitory effects of atorvastatin on cardiac fibroblasts: implications for ventricular remodelling. Clin Exp Pharmacol Physiol. 2005;32(9):697-701. Aguilar C et al. 30. Ocaranza M, Rivera P, Jalil J. Inhibition of Rho-kynase decreases systolic blood pressure and activates the vasodilating pathway of the renin angiotensin system in the arterial wall of hypertensive rats. 2008;27(1):65-76. 27. Qin X, Jia C, Pan M, Shen A, Jing H. Effect of atorvastatin on ACE2 expression in pressure overload induced cardiac hypertrophy in rats. Zhong Nan Da Xue Xue Bao Yi Xue Ban. 2008;33(5):438-42. 28. Aoki H, Izumo S, Sadoshima J. Angiotensin II activates RhoA in cardiac myocytes: a critical role of RhoA in angiotensin II-induced premyofibril formation. Circ Res. 1998;82:666-76. 29. Takeda K, Ichiki T, Tokunou T, Iino N, Fujii S, Kitabatake A, et al. Critical role of Rho-kinase and MEK/ERK pathways for angiotensin II-induced plasminogen activator inhibitor type-1 gene expression. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2001;21:868-73. Correspondencia: Luis Rodríguez Delfín Dirección: Laboratorio de Biología Molecular Facultad de Ciencias Biológicas Medicina, Universidad Nacional de Pedro Ruiz Gallo. Lambayeque, Perú. Teléfono: (51) 044 31-0210/ (51) 94 88-55160 Correo electrónico: [email protected] ELISA de CAPTURA IgM DENGUE Pronto disponible en el Perú…. Kit para la determinación de anticuerpos IgM anti Dengue, desarrollado y producido por el Instituto Nacional de Salud. INS/MINSA 272 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 273-6. original breve SEROPREVALENCIA DE LEPTOSPIROSIS EN PUENTE PIEDRA, LIMA EN EL AÑO 2006 James A. Platts-Mills1,a, Patrick LaRochelle1,a, Kalina Campos2,b, Joseph M. Vinetz2,3,a, Eduardo Gotuzzo2,a , Jessica N. Ricaldi2,a,c RESUMEN La leptospirosis es una enfermedad ampliamente prevalente en áreas tropicales, pero también se presenta en áreas urbanas. El presente estudio tiene como objetivo determinar la seroprevalencia para Leptospira en el distrito de Puente Piedra, donde se han presentado casos de leptospirosis severa en los últimos años. Se recolectaron datos relacionados a factores de riesgo asociados con leptospirosis y muestras de sangre de 250 participantes, seleccionados por un muestreo aleatorio. Se encontró una alta prevalencia de factores de riesgo en la población y, usando la prueba de aglutinación microscópica, anticuerpos circulantes contra Leptospira en solamente tres participantes (1,2%). Palabras clave: Leptospirosis; Seroprevalencia; Estudios epidemiológicos; Perú (fuente: DeCS BIREME). SEROPREVALENCE OF LEPTOSPIROSIS IN PUENTE PIEDRA, LIMA, IN 2006 ABSTRACT Leptospirosis is a disease widely prevalent in tropical areas, but may also be present in urban areas. The present study aims to determine the seroprevalence of Leptospira in the district of Puente Piedra, where there have been cases of severe leptospirosis in recent years. We collected data related to risk factors associated with leptospirosis and blood samples from 250 participants, selected by random sampling. We found a high prevalence of risk factors in the population and using the microscopic agglutination test, antibodies were found in only 3 participants (1.2%). Key words: Leptospirosis; Seroprevalence; Seroepidemiologic studies; Peru (source: MeSH NLM). INTRODUCCIÓN La leptospirosis es una enfermedad zoonótica de distribución mundial que se presenta tanto de forma endémica como epidémica (1). En los últimos años se han descrito con mayor frecuencia casos aislados y epidemias en áreas urbanas y periurbanas. Muchas de estas áreas tienen condiciones deficientes de salubridad que favorecen la transmisión de leptospirosis, entre ellas tenemos a las llamadas “favelas” o “pueblos jóvenes” que surgen alrededor de las ciudades grandes en América Latina (2,3). La transmisión de leptospirosis ocurre por medio del contacto con aguas y suelos contaminados por la orina de ratas, perros y otros animales portadores (1). El riesgo de transmisión aumenta cuando ocurren fenómenos naturales como lluvias e inundaciones. La presentación clínica de la infección por especies patógenas de Leptospira es muy variable. Las infecciones asintomáticas son comunes y en la mayoría de casos los síntomas se limitan a una fiebre indiferenciada. Sin embargo, hasta el 10% de casos sintomáticos presenta manifestaciones graves como la enfermedad de Weil, hemorragia pulmonar, miocarditis o meningitis aséptica (1). Los factores de riesgo para el desarrollo de una infección grave aún no se han dilucidado (4). En el Perú se han descrito brotes epidémicos de leptospirosis en la costa, sierra y selva. El número de casos se ha incrementado en los últimos años, especialmente en la selva alta y selva baja del país, aunque este incremento puede reflejar solo un mayor acceso a pruebas diagnósticas. En Lima se han reportado casos dentro del área metropolitana, especialmente en las áreas cercanas al río Rímac (5). En el Hospital Cayetano Heredia en los últimos años se han diagnosticado múltiples casos graves provenientes del área cercana al río Chillón, incluyendo el área de Puente Piedra (datos University of Virginia. Charlottesville, Estados Unidos de Norteamérica. Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú 3 University of California. San Diego, Estados Unidos de Norteamérica. a Médico; b Bióloga; c Doctor (PhD) en Patología Molecular. 1 2 Recibido: 15-10-10 Aprobado: 18-05-11 273 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 273-6. no publicados). La existencia de estos casos sugiere un posible foco de transmisión de leptospirosis en el área. Puente Piedra es un distrito al norte de Lima con una superficie de 71,18 km2 que limita por el sur con el río Chillón. El acceso a servicios básicos no es uniforme, en el 2006 el 38,66 % de viviendas de este distrito tenían paredes de material rústico, el 91,33% de hogares contaba con energía eléctrica, pero solo el 37,53% contaba con acceso a agua de la red pública y el 30,46% contaba con sistema de desagüe. El 65,10% de la población es económicamente activa y tiene un promedio de 9,2 años de escolaridad (6). Se llevó a cabo una encuesta seroepidemiológica de julio a septiembre de 2006 para evaluar la prevalencia de leptospirosis, identificar los serovares reactivos y conocer factores asociados con seropositividad en Puente Piedra. EL ESTUDIO Para este estudio se calculó una muestra de 250 individuos, con un nivel de confianza de 95% y un intervalo de error de 2,7%. Para este cálculo se consideró que la población total de Puente Piedra era 203 473 habitantes (7); se estimó una prevalencia del 5% basándose en estudios que muestran un rango de seroprevalencia de 0,7% (Pampas de San Juan) a 10% (Chancay) en el departamento de Lima (3). Se utilizó un generador de números aleatorios para elegir 250 manzanas residenciales, delineadas en el mapa usado para el Censo Nacional 2005 por el INEI (Instituto Nacional de Estadística e Informática). En cada manzana, se eligió un lado y una puerta lanzando una moneda al aire y tirando un dado, respectivamente. Para fines de este estudio la población se estratificó por edad y sexo en seis grupos (hombres y mujeres de 7-19, 20-35 y >35 años). Se buscó un grupo por cada manzana y se alternó sucesivamente. Si no se encontró un participante que cumpliera criterios de inclusión o si se negó a participar, la búsqueda se continuó en el sentido de las agujas del reloj. Se recolectaron datos sobre factores de riesgo que sugieran exposición a Leptospira y se tomó una muestra de sangre de 5 mL por participante. La muestra de sangre se centrifugó el mismo día y el suero fue conservado a -20 ºC hasta su análisis. Todos los voluntarios firmaron un consentimiento informado antes de participar en este estudio, aprobado por los comités de ética de la Universidad de Virginia en los Estados Unidos y de la Universidad Peruana Cayetano Heredia en Lima. Los datos y las muestras de los voluntarios fueron codificados para mantener la confidencialidad del estudio. 274 Platts-Mills J et al. Se buscó evidencia de infección con Leptospira usando la prueba de microaglutinación (MAT), el estándar de oro para el diagnóstico. Para la realización de esta prueba se usan como antígeno leptospiras cultivadas en medio líquido. Para este estudio se utilizaron los siguientes serovares: Alexi, Australis, Autumnalis, Ballum, Bataviae, Boricana, Bratislava, Canicola, Celledoni, Copenhageni, Cynopteri, Djasiman, Georgia, Grippotyphosa, Icterohaemorrhagiae, Javanica, Mankarso, Panamá, Pomona, Tarassovi, Varillal y Wolfii, Si se observa una aglutinación igual o mayor al 50% de las leptospiras con al menos uno de los serovares en una dilución del suero de 1:50 o más la prueba se consideró positiva. En los sueros positivos se realizaron diluciones seriadas. Se utilizó el programa SPSS 14 para Windows para crear una base de datos con la información epidemiológica y clínica de los voluntarios y para el análisis estadístico. HALLAZGOS En la población de estudio se encontró una amplia prevalencia de factores que podrían causar exposición a Leptospira, incluyendo: tener uno o más perros en casa (62,8%), no tener agua y desagüe de la red pública (31,2 y 62,4% respectivamente), tener animales que orinan dentro de la casa (42,4%), la presencia de roedores (29,2% los ve >1 vez/semana en el hogar), contacto con agua de río (14%) y tener contacto con agua, lodo o tierra en el trabajo (14,02%). Tres de las 250 muestras de suero obtenidas fueron positivas (1,2%; 95% CI 0,24 – 3,6%), con un título de MAT de 1:50 o más para uno de los serovares. Una de las muestras tuvo títulos de 1:50 contra el serovar Celledoni y 1:200 contra el serovar Varillal, las otras dos muestras tuvieron títulos de 1:50 contra el serovar Celledoni. Los tres sujetos positivos fueron varones (test exacto de Fisher p = 0,07) y tenían 28, 50, y 67 años. Ninguno de los tres tenía una historia de fiebre con o sin ictericia en el año anterior, y ninguno había viajado a lugares donde la leptospirosis es endémica. Todos ellos negaron formas de exposición laboral, trabajo del campo o irrigación e, incluso, contacto con animales o posibles fuentes de agua contaminada. Dos de los tres sujetos con serología positiva usaban una cisterna como la fuente principal de agua, los tres tenían perros que vivían en su casa (p=0,29) y dos de los tres reportaban la presencia de roedores en su casa durante el mes previo (p=0,57). Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 273-6. DISCUSIÓN Nuestros resultados, sorprendentemente, muestran una seroprevalencia baja para leptospiras en Puente Piedra en el año 2006. Considerando el antecedente de casos graves y que en la población de estudio existe una prevalencia alta de múltiples factores de riesgo para la exposición a Leptospira, incluyendo condiciones de salubridad deficientes, el contacto con orina de animales y la presencia de roedores, se esperaba una seroprevalencia más alta. Se ha descrito que al existir reacciones cruzadas entre serogrupos, el serovar aglutinante en MAT no predice el serogrupo infectante (8), por lo cual no podemos hacer inferencias con respecto a posibles fuentes de transmisión, a pesar de que el serovar Varillal se ha aislado en ratas en Iquitos y el serovar Celledoni se ha aislado de ratas y ganado vacuno en diversas partes del mundo (9). El presente estudio tiene varias limitaciones. Nuestra estrategia de muestreo dificultó el enrolamiento de varones, que a menudo trabajan fuera de la casa durante el día, por lo cual es posible que se haya subestimado la prevalencia de la exposición. Además, los brotes de leptospirosis se pueden asociar con una fuente de exposición acuática y es posible que nuestra muestra no lograra identificar el área con mayor prevalencia dentro del distrito. También es posible que personas que desarrollaron títulos bajos de anticuerpos durante la época de inundaciones hayan seroconvertido y sean negativos al momento del muestreo. Una posibilidad mas alejada es que el serovar infectante en el área aún no haya sido aislado e identificado y, por lo tanto, no forma parte del panel de prueba, por lo cual no se podría detectar. Un fenómeno similar ocurrió en el área alrededor de Iquitos, donde se aisló una especie nueva de Leptospira y se encontró una alta seroprevalencia únicamente a esta especie en la población de la zona (9). Finalmente, solo uno de los voluntarios con serología positiva vivía en una zona cercana al río Chillón, sin embargo, al no haberse incluido dentro del estudio una pregunta específica al respecto, no podemos analizar esta variable. La ciudad de Lima tiene un clima desértico y es atravesada por dos ríos. El caudal de estos ríos se incrementa en los meses de diciembre a marzo debido a un aumento en las precipitaciones fluviales en áreas afluentes. Con frecuencia ocurren desbordes e inundaciones en el área circundante al río Chillón en esta época del año. Muchos brotes periurbanos de leptospirosis ocurren en el contexto de lluvias fuertes, las que causan desbordes de ríos, canales y alcantarillas, contaminación del agua potable y mayor exposición a focos de la infección, Seroprevalencia de Leptospirosis incluso a ratas (10,11). Estudios realizados en la Amazonía peruana han demostrado que se pueden cuantificar la carga de leptospiras en fuentes de agua (ríos, canales, pozos) y que esta es altamente variable inclusive en días consecutivos (12), lo cual puede dificultar la identificación del foco transmisor. El potencial de brotes epidémicos en áreas cercanas a ríos y canales hace que sea muy importante tener un alto índice de sospecha en el contexto clínico apropiado, especialmente durante de la temporada de lluvias. Para evaluar más a fondo la prevalencia real de leptospirosis en las zonas de riesgo, será necesario determinar la prevalencia de infección en animales y evaluar el riesgo de infección a partir de fuentes de agua utilizando métodos moleculares (12). AGRADECIMIENTOS A las Dras. Elsa Gonzales y Mayuko Saito por sus sugerencias para el diseño del presente estudio. Al Dr. Humberto Guerra por la revisión crítica del manuscrito. Contribuciones de Autoría JP y PL diseñaron el estudio, recolectaron muestras, analizaron datos y redactaron el manuscrito. KC realizó el análisis de las muestras en el laboratorio. JV y EG contribuyeron en el diseño el estudio, hicieron una revisión crítica del manuscrito y aprobaron el manuscrito final. JR redactó el manuscrito, analizó e interpretó datos y aprobó el manuscrito final. Conflictos de Interés Los autores no reportan conflictos de interés. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Bharti AR, Nally JE, Ricaldi JN, Matthias MA, Díaz MM, Lovet MA et al; Peru-United States Leptospirosis Consortium. Leptospirosis: a zoonotic disease of global importance. Lancet Infect Dis. 2003;3:757-71. 2. Vinetz JM, Glass GE, Flexner CE, Mueller P, Kaslow DC. Sporadic urban leptospirosis. Ann Intern Med. 1996;125:794-8. 3. Johnson MA, Smith H, Joeph P, Gilman RH, Bautista CT, Campos KJ et al. Environmental exposure and leptospirosis, Peru. Emerg Infect Dis. 2004;10:1016-22. 4. Cachay ER, Vinetz JM. A global research agenda for leptospirosis. J Postgrad Med. 2005;51:174-8. 5. Céspedes M, Balda L, González D, Tapia R. Situación de la leptospirosis en el Perú 1994-2004. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2006;23(1):56-66. 6. Ministerio de Salud del Perú, Oficina de Epidemiología. Sala situacional S.B.S. Puente piedra S. E. 32 – 2008. 275 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 273-6. Lima: MINSA; 2008. Disponible en: http://www.disavlc. gob.pe/portal/index.php?option=com_docman&task=doc_ download&gid=229&Itemid=34 7. Instituto Nacional de Estadistica e Informatica (INEI): Censos Nacionales 2005. Lima: INEI; 2006. Disponible en : http://www1.inei.gob.pe/web/NotaPrensaFlotante. asp?file=6190.pdf. Fecha de acceso: Abril 27, 2011. 8. Levett PN. Usefulness of serologic analysis as a predictor of the infecting serovar in patients with severe leptospirosis. Clin Infect Dis. 2003;36(4):447-52. 9. Matthias MA, Ricaldi JN, Cespedes M, Diaz MM, Galloway RL, Saito M et al. Human leptospirosis caused by a new, antigenically unique Leptospira associated with a Rattus species reservoir in the Peruvian Amazon. PLOS Neglected Diseases. 2008;2:e213. 10. Dias JP, Teixeira MG, Costa MC, Mendes CM, Guimaraes P, Reis MG et al. Factors associated with Leptospira sp infection in a large urban center in northeastern Brazil. Rev Soc Bras Med Trop. 2007;40:499-504. Platts-Mills J et al. 11. Sarkar U, Nascimento SF, Barbosa R, et al. Populationbased case-control investigation of risk factors for leptospirosis during an urban epidemic. Am J Trop Med Hyg. 2002;66:605-10. 12. Ganoza CA, Matthias MA, Collins-Richards D, Brouwer KC, Cunningham CB, Segura ER et al. Determining risk for severe leptospirosis by molecular analysis of environmental surface waters for pathogenic Leptospira. PLoS Med. 2006;3(8):e308. Correspondencia: Joseph M Vinetz Dirección: Universidad de California San Diego 9500 Gilman Drive # 0741, La Jolla, CA 92093 Teléfono: 1 (858) 822-4469 Correo electrónico: [email protected] Suscríbase en forma electrónica y gratuita a los contenidos de la Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública, ingrese a www.ins.gob.pe, seleccione el ícono de la revista y envíenos sus datos. 276 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 277-81. original breve SALUD MENTAL EN MÉDICOS QUE REALIZAN EL SERVICIO RURAL, URBANO-MARGINAL EN SALUD EN EL PERÚ: UN ESTUDIO DE LÍNEA BASE Edén Galán-Rodas1,2,a, Juan Antonio Gálvez-Buccollini2,3,4,a, Favio Vega-Galdós2,5,c, Jorge Osada2,6,b, Daisy Guerrero-Padilla1,2,a, Johann Vega-Dienstmaier 2,6,10,c, Lety Talledo2,7,a, Manuel Catacora2,8,b,c, Fabián Fiestas2,9,b RESUMEN Las condiciones poco favorables que el médico joven encara durante el Servicio Rural, Urbano Marginal en Salud (SERUMS) pueden incrementar el riesgo de enfermedades mentales. El objetivo del estudio es establecer la línea base sobre niveles de depresión y uso problemático de alcohol en aquellos médicos que realizarán dicho servicio durante el periodo 2011-2012. Se aplicó como herramientas de tamizaje la escala del Centro de Estudios Epidemiológicos para depresión y el Test para la Identificación de Trastornos por Uso de Alcohol, a 493 médicos. Se encontró que 26% de las mujeres y 14,5% de los varones puntuaron en el rango de depresión; 22% de mujeres y 26% de varones lo hicieron para uso problemático de alcohol. 39% puntuó para cualquiera de ambas entidades. Los problemas de salud mental son comunes entre los médicos que se disponen a migrar para realizar el SERUMS, lo cual debe ser atendido para evitar mayores riesgos. Palabras clave: Depresión; Alcoholismo; Servicios rurales de salud; Trastorno depresivo; Médicos (fuente: DeCS BIREME). MENTAL HEALTH IN PHYSICIANS DOING THE RURAL AND SUBURBAN HEALTH SERVICE IN PERU: A BASELINE STUDY ABSTRACT The disadvantageous conditions in which young physicians have to do their rural and sub-urban health service (SERUMS) may put them in a high risk for mental disorders. This study aims to establish the baseline levels of depression and alcohol use problems among those physicians scheduled to complete their SERUMS during the period 2011-2012. The Center for Epidemiologic Studies Depression Scale (CES-D) and the Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT) were administered as screening tests to 493 physicians. Depression scores were met by 26% females and 14.5% males, and alcohol use problem scores were met by 22% females and 26% males. Overall, 39% persons scored for either of both mental health entities. Mental health problems seem to be common among young physicians scheduled to migrate to their SERUMS. These problems must be addressed to avoid greater risks. Key words: Depression; Alcoholism; Rural health services; Depressive disorder; Physicians (source: MeSH NLM). 3 4 5 Comité del Médico Joven. Colegio Médico del Perú. Lima, Perú. Red para la Acción y Avance de la Salud Mental y Psiquiatría (Red AVANSE-PSI). Lima, Perú. Harvard South Shore Psychiatry Residency Training Program, Harvard Medical School. Boston, Massachusetts, Estados Unidos de Norteamérica. Veterans Affairs Boston Healthcare System. Boston, Massachusetts, Estados Unidos de Norteamérica. Departamento de Rehabilitación. Instituto Nacional de Salud Mental “Honorio Delgado – Hideyo Noguchi”, Facultad de Medicina San Fernando UNMSM. Lima, Perú. 6 Facultad de Medicina Alberto Hurtado, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú. 7 Puesto de Salud Alegría, Distrito las Piedras, Tambopata. Madre de Dios, Perú. 8 Oficina de Apoyo a la Docencia e Investigación, Hospital Hermilio Valdizán. Lima, Perú. 9 Laboratorios de Investigación y Desarrollo, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú. 10 Hospital Nacional Cayetano Heredia. Lima, Perú. a Médico; b Médico Epidemiólogo; c Médico Psiquiatra. 1 2 Recibido: 20-05-11 Aprobado: 15-06-11 277 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 277-81. INTRODUCCIÓN Los trastornos de salud mental significan aproximadamente 830 000 años perdidos por discapacidad o muerte prematura, lo que coloca a estas afecciones como el grupo de enfermedades que más pérdidas económicas le significan al Perú (1). Así, los trastornos por uso de alcohol y la depresión mayor constituyen dos de las cinco primeras causas de carga de enfermedad en nuestro país. Además de ser prevalentes y estar distribuidos de manera general en la población, los trastornos mentales pueden localizarse con mayor probabilidad en grupos específicos como por ejemplo, en los migrantes (2). Se conoce poco acerca de la frecuencia, factores de riesgo y pronóstico de enfermedades mentales en el personal de salud (3). Sin embargo, la exposición a niveles altos de estrés laboral hace sospechar que este tipo de profesionales podrían tener un mayor riesgo de padecer algún trastorno mental. Además, algunos reportes han encontrado que los médicos, por ejemplo, tienen serias limitaciones para acceder a servicios de salud mental cuando lo requieren (4). Esta realidad, poco estudiada en el Perú, representa una brecha de conocimiento, especialmente para circunstancias diferentes y desventajosas para la práctica médica, como es el Servicio Rural Urbano Marginal en Salud (SERUMS). El SERUMS es un programa de servicio a la comunidad que está orientado a desarrollar actividades preventivopromocionales y de atención en centros y puestos de salud del Ministerio de Salud (MINSA), seguro social (EsSALUD) y de las fuerzas armadas y policiales. Este servicio se desarrolla por 12 meses, principalmente en distritos de extrema pobreza, muy pobres o pobres según la escala del mapa de pobreza del Programa Nacional Fondo Nacional de Cooperación para el Desarrollo (FONCODES). En el caso de los médicos, las plazas son adjudicadas en estricto orden de mérito considerando el promedio ponderado promocional y el examen nacional de medicina. (Decreto Supremo N.º 007-2008SA, que aprueba modificaciones al Reglamento de la Ley N.º 23330, Ley del Servicio Rural y Urbano Marginal de Salud – SERUMS; ftp://ftp2.minsa.gob.pe/normaslegales/2008/DS007-2008.pdf). El SERUMS es obligatorio para todo profesional de salud que quiera luego laborar en el sector público, así como realizar la especialización en medicina o percibir algún tipo de beca o subvención estatal (Ley N.° 23330, http://www.minsa.gob.pe/servicios/serums/2011/informacion.asp). De esta manera, el SERUMS representa una situación laboral única para los médicos y otros profesionales de la salud en el Perú. Para realizar el SERUMS, el presente año migrarán a localidades urbano-marginales o rurales lejanas el 98,5% 278 Galán-Rodas E et al. de los 1830 médicos considerados en este programa (Datos proporcionados por la Dirección de Recursos Humanos en Salud - MINSA). El 2,5% restante lo realizarán en distritos más urbanizados o capitales de provincias. Las condiciones de trabajo en las localidades a las que los jóvenes médicos deben migrar para realizar el SERUMS son difíciles por la escasez de recursos logísticos y humanos para la práctica médica. Además, el desconocimiento que tienen de la geografía y los factores socioculturales en dichas localidades hace que la adaptación sea aun más difícil. Estas son condiciones para las cuales el profesional generalmente no ha sido preparado durante su entrenamiento en las escuelas de medicina. Asimismo, los “serumistas” (llamados así localmente) pueden encontrar condiciones de aislamiento y de pocas redes de soporte social, lo cual frecuentemente incluye la condición de estar incomunicados de sus seres queridos por largos periodos. Estas condiciones hacen que el SERUMS sea considerado una circunstancia altamente estresante, además de conllevar al riesgo de una mayor incidencia de problemas de salud y muerte prematura entre los médicos que lo realizan (5). Debido a que los niveles altos de estrés son perjudiciales para la salud mental, es razonable sospechar que el SERUMS puede estar colocando en mayor riesgo de trastornos mentales a los médicos jóvenes, que constituyen un recurso humano muy valioso y que como sociedad debemos cuidar. EL ESTUDIO El presente estudio tuvo como objetivo establecer una línea de base sobre niveles de síntomas depresivos y uso problemático de alcohol de todos aquellos médicos jóvenes que se disponen a realizar el SERUMS durante el periodo 2011-2012. El Decanato del Colegio Médico del Perú (CMP) aprobó que este estudio se llevara a cabo durante el VI Curso Nacional de Inducción al SERUMS en abril de 2011. En la población de estudio están los médicos que se disponen a realizar el SERUMS durante el periodo 20112012 (censo de 1830 personas). El marco muestral (i.e., de donde se seleccionó a los participantes) fue elegido por conveniencia y estuvo constituido por aquellos médicos que se inscribieron al curso antes mencionado (n=850), de los cuales se determinó a priori seleccionar a todos aquellos que asistieran el segundo día al curso. Así, se invitó a participar a los 520 presentes en el curso dicho día, de los cuales 493 aceptaron participar (proporción de rechazo: 5,2%). Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 277-81. Salud mental en serumistas casi la totalidad de médicos serumistas para el periodo mayo 2011-abril 2012. El segundo punto de referencia será mediante la exploración de la validez externa de los resultados del presente estudio. Para ello, se tomó al sexo como un marcador de potenciales sesgos en el estudio, ya que su asociación con cada uno de los trastornos explorados está establecida consistentemente en la literatura, por lo que si encontráramos asociaciones diferentes a las conocidas entre estas enfermedades y el sexo, ello nos podría estar sugiriendo la presencia de sesgos que puedan estar afectando severamente la validez de los resultados de este estudio. Esta exploración se logró realizando una regresión logística multivariada para establecer si el sexo efectivamente está independientemente asociado con un mayor riesgo de presentar cada uno de los problemas de salud mental explorados, luego de ajustar el modelo por la edad y el tipo de universidad. Para el tamizaje de depresión se usó la escala del Centro de Estudios Epidemiológicos (CES-D) que consta de 20 ítems. Esta escala fue validada en Lima por Ruiz-Grosso et al. (6), quienes encontraron que para un punto de corte (PC) de 23,5 la sensibilidad es 91,4% y la especificidad es 96,7% para detectar depresión unipolar. Para identificar uso problemático de alcohol, utilizamos el test para la identificación de trastornos por uso de alcohol de tres ítems (AUDIT-C). Gual et al. (7), encontraron que un PC de 4,5 en el AUDIT-C para varones obtuvo una sensibilidad de 92% y una especificidad de 52% para detectar uso problemático de alcohol; mientras que un PC de 3,5 para mujeres tuvo una sensibilidad de 91% y una especificidad de 68% para detectar dicho problema. Cabe destacar que estas pruebas son herramientas de tamizaje y no de diagnóstico. Para el análisis estadístico, las variables correspondientes a los niveles de depresión y uso problemático de alcohol fueron dicotomizadas usando los puntos de corte sugeridos. Luego, se hizo un análisis descriptivo de las variables usando porcentajes para aquellas variables dicotómicas y medidas de tendencia central y dispersión para variables continuas. La posibilidad de sesgos en este estudio, especialmente el sesgo de selección, será evaluada primariamente mediante dos puntos de referencia. El primero constituye en la comparación de las frecuencias de características demográficas entre los participantes en este estudio y las de médicos que obtuvieron su colegiatura en los últimos tres meses, ya que estos representan la población de la que derivan HALLAZGOS De los 493 participantes en la muestra de estudio, el 55,2% (n=272) de los que respondieron fueron mujeres y la edad promedio fue de 26 años ±2,6. El 64,3% provenía de una universidad privada, el 30,2% de una pública y el 5,5% del extranjero. El 96,8% tuvo estado civil soltero (Tabla). Por otro lado, de los 2233 médicos que habían obtenido la colegiatura en los últimos tres meses previos al día de la encuesta, 50,4% fueron mujeres, 63,8% provino de una universidad privada, 32,3% de Tabla. Distribución de características demográficas por categorías de puntajes de depresión en el CES-D y de uso problemático de alcohol en el AUDIT. Tamizaje para depression (CES-D) Tamizaje para uso problemático de alcohol (AUDIT) Negativo (390) Positivo (103) Negativo (377) Positivo (116) 26,0 (2,7) 25,9 (2,6) 26,2 (2,8) 25,5 (1,8) Mujeres 201 (73,9) 71 (26,1) 213 (78,3) 59 (21,7) Varones 189 (85,5) 32 (14,5) 164 (74,2) 57 (25,8) Privada 237 (74,8) 80 (25,2) 231 (72,9) 26 (27,1) Estatal 130 (87,3) 19 (12,7) 127 (85,2) 22 (14,8) Extranjera 23 (85,2) 4 (14,8) 19 (70,4) 8 (29,6) Soltero 377 (79,9) 100 (20,1) 362 (75,9) 115 (24,1) Casado 3 (100) 0 3 (100) 0 Conviviente 9 (75,0) 3 (25,0) 11 (91,7) 1 (8,3) Otro 1 (100) 0 1 (100) 0 Edad (X+DE) Sexo n (%) Tipo de universidad n (%) Estado civil n (%) 279 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 277-81. una pública y 3,9% del extranjero (datos proporcionados por el Área de Sistema e Informática del CMP). DEPRESIÓN Se encontró que 26% de las mujeres y 14,5% de los varones puntuaron en el rango de depresión. Asimismo, se encontró en el análisis multivariado que, manteniendo constantes la edad y tipo universidad de procedencia (i.e., privada, pública o extranjera), el ser mujer estuvo asociado con un mayor riesgo de depresión (OR= 2,0; IC95%= 1,26; 3,25; p=0,003) con respecto a los varones. ALCOHOL Con puntos de corte diferenciados por sexo en el AUDIT encontramos que 22% de mujeres y 26% de varones puntuaron en el rango de uso problemático de alcohol, el cual incluye uso de riesgo, uso dañino y probable dependencia al alcohol. En el análisis multivariado, luego de ajustar por edad y tipo de universidad de procedencia, se encontró que los varones tuvieron una tendencia mayor que las mujeres de tener un uso problemático de alcohol, aunque esta tendencia no alcanzó a tener significancia estadística (OR=1,4; IC95%=0,9; 2,2; p=0,103). En general, 39% de los entrevistados puntuaron en los instrumentos de tamizaje en el rango de al menos uno de los problemas, depresión o uso problemático de alcohol, porcentaje que incluye un 5% con ambas condiciones. DISCUSIÓN Este estudio tuvo el objetivo de establecer la línea base de la salud mental en médicos recién graduados que se encuentran próximos a migrar a regiones rurales y alejadas del país para realizar el SERUMS. En este tamizaje encontramos que la depresión y el uso problemático de alcohol serían muy prevalentes en esta población, aun más que la que se reporta para la población general (8,9). Específicamente, encontramos que aproximadamente dos de cada cinco médicos serumistas tendrían una salud mental deteriorada antes de migrar para el ejercicio de la profesión en lugares alejados de sus lugares de residencia. Algunas limitaciones y fortalezas deben considerarse antes de discutir las implicancias de este estudio. La principal limitación es la posibilidad de un sesgo de selección debido al muestreo por conveniencia que se usó en este estudio. Hubiera sido ideal tener una 280 Galán-Rodas E et al. muestra aleatoria de todos los que se disponen a hacer el SERUMS este año, pero ello no fue posible implementar por la limitación de los recursos con los que se contó al momento de realizarse la encuesta. Si bien es cierto que el muestreo puede haber causado que la muestra final no sea representativa de la población de estudio, hay puntos referenciales que nos hacen tener confianza en que el sesgo de selección no es lo suficientemente severo como para tener un impacto importante en la validez de los hallazgos. Primero, es improbable que las razones de no participación estén relacionadas con el tema del estudio, pues este se presentó a la audiencia solo el mismo día de aplicación de la encuesta. Segundo, la distribución por sexo y tipo de universidad de procedencia de los participantes fueron muy similares a la que el CMP reporta para aquellos que se colegiaron el primer trimestre del año 2011. Por último, la asociación del sexo con la depresión y con el uso problemático de alcohol es consistente con la literatura (10,11). Todo ello nos da confianza de la validez de nuestros resultados. Sin embargo, no podemos descartar completamente que un sesgo de selección pueda estar influenciando de manera importante nuestros resultados. Si fuera este el caso, creemos que el sesgo de selección nos estaría llevando a tener una sobrerrepresentación en la muestra de personas sin problemas de salud mental, ya que las personas que no tienen problemas de salud mental tienen mayor probabilidad de participar de actividades como el curso organizado por el CMP en donde se recolectó la muestra. Ello significaría entonces que nuestra estimación de que aproximadamente 39% de médicos serumistas podrían tener depresión o un uso problemático de alcohol es subestimada y que en la realidad podría ser más prevalente. Por otro lado, en cuanto a las fortalezas, a nuestro conocimiento el presente estudio es el primero que explora la salud mental en médicos en el Perú, especialmente aquellos que se prestan a migrar para realizar el SERUMS. Los estudios más cercanos son aquellos enfocados en estudiantes de medicina y mayormente centradas en depresión (12-14) y, en su mayoría, encuentran frecuencias de depresión tan altas como en este estudio. Por último, este reporte presenta un punto de referencia para estudios longitudinales futuros de incidencia y trayectoria de trastornos mentales una vez que estos médicos han iniciado sus actividades de SERUMS. En conclusión, usando herramientas de tamizaje, el presente estudio encuentra altos niveles de depresión y uso problemático de alcohol para los médicos que se prestan a migrar para iniciar el SERUMS. Ello significa Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 277-81. un punto de partida desventajoso ya que el SERUMS se asocia con condiciones difíciles y escasos recursos de afronte. Esto genera preocupación dado el alto riesgo que existe de que estos problemas empeoren en dicho periodo debido a las limitadas posibilidades de recibir ayuda profesional durante el desarrollo de la actividad. Nuestros hallazgos llevan a recomendar que el Ministerio de Salud y otras instituciones implementen estrategias integrales para cuidar la salud mental de este recurso humano médico vulnerable. Una recomendación puntual es permitir que los serumistas puedan recibir ayuda profesional usando el sistema de seguro de salud (ESSALUD) desde el primer mes de su inclusión y aportes en dicho sistema y no esperar hasta el tercer mes como está establecido actualmente (http://www.essalud. gob.pe/contenidoframe.php?id=3). Asimismo, las universidades deberían implementar o mejorar los programas de autocuidado y prevención de problemas de salud mental entre los estudiantes de medicina (15). Todo ello innegablemente incidirá en mejorar no solo el bienestar de los médicos serumistas, sino también la calidad de atención en las poblaciones más olvidadas en nuestro país, que son a quienes ellos brindan su ayuda. Contribuciones de Autoría Todos los autores idearon y diseñaron el estudio. EGR y DGP recolectaron y construyeron la base de datos. JAGB y FF analizaron los datos. EGR, JAGB y FF escribieron la primera versión del artículo. Todos los autores revisaron críticamente la serie de versiones del artículo. Todos los autores leyeron y aprueban la versión final del artículo. Fuentes de Financiamiento Autofinanciado Conflictos de Interés Los autores declaran no tener conflictos de interés relacionado con el tema del presente artículo. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Velásquez A. La carga de enfermedad y lesiones en el Peru y las otras prioridades del plan esencial de aseguramiento universal. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009;26(2):222-31. 2. Breslau J, Borges G, Tancredi D, Saito N, Kravitz R, Hinton L, et al. Migration from Mexico to the United States and subsequent risk for depressive and anxiety disorders: a crossnational study. Arch Gen Psychiatry. 2011;68(4):428-33. 3. Miller L. Doctors, their mental health and capacity for work. Occup Med (Lond). 2009;59(1):53-5. 4. Kay M, Mitchell G, Clavarino A, Doust J. Doctors as patients: a systematic review of doctors’ health access and the Salud mental en serumistas barriers they experience. British Journal of General Practice. 2008 Jul;58(552):501-8. 5. Galan-Rodas E, Diaz-Velez C, Villena J, Maguina C. Mortalidad de médicos que Realizan el servicio rural (SERUMS) en Perú, 2006-2009. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2010;27(3):483-4. 6. Ruiz-Grosso P, Vega-Dienstmaier JM, Loret de Mola C, Arévalo-Flores M, Zapata-Vega M. Validación de la escala para depresión del Centro de Estudios Epidemiológicos (CES-D) en un hospital nacional en Lima, Perú. XX Congreso Peruano de Psiquiatría. Lima: Asociación Psiquiátrica Peruana; 2008. 7. Gual A, Segura L, Contel M, Heather N, Colom J. Audit-3 and audit-4: effectiveness of two short forms of the alcohol use disorders identification test. Alcohol Alcohol. 2002;37(6):591-6. 8. Instituto Nacional de Salud Mental. Estudio epidemiológico en salud mental 2002. Anales de Salud Mental. 2002;18(1,2):13-81. 9. Galvez-Buccollini JA, Paz-Soldan VA, Herrera PM, DeLea S, Gilman RH. Gender differences in sex-related alcohol expectancies in young adults from a peri-urban area in Lima, Peru. Rev Panam Salud Publica. 2009;25(6):499-505. 10. Degenhardt L, Chiu WT, Sampson N, Kessler RC, Anthony JC, Angermeyer M, et al. Toward a global view of alcohol, tobacco, cannabis, and cocaine use: findings from the WHO World Mental Health Surveys. PLoS Med. 2008;5(7):e141. 11. Weissman MM, Bland RC, Canino GJ, Faravelli C, Greenwald S, Hwu HG, et al. Cross-national epidemiology of major depression and bipolar disorder. Jama. 1996;276(4):293-9. 12. Galli-Silva E, Feijoo-Llontop L, Roig-Rojas I, Romero-Elmore S. Aplicación del “MINI” como orientación diagnóstica psiquiátrica en estudiantes de medicina de la Universidad Peruana Cayetano Heredia: informe preliminar epidemiológico. Rev Med Hered 2002;13(1):19-25. 13. Pereyra-Elias R, Ocampo-Mascaro J, Silva-Salazar V, Velez-Segovia E, Costa-Bullon AD, Toro-Polo LM, et al. Prevalencia y factores asociados con síntomas depresivos en estudiantes deficiencias de la salud de una Universidad privada de Lima, Perú 2010. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2010;27(4):520-6. 14. Castillo-Vilca M, Prado-Mendoza C, Vega-Dienstmaier JM. Prevalencia de depresión en estudiantes del quinto año de medicina de una universidad privada de Lima. Rev Neuropsiquiatr. 2010;73(1):9-14. 15. Voltmer E, Kieschke U, Schwappach DL, Wirsching M, Spahn C. Psychosocial health risk factors and resources of medical students and physicians: a cross-sectional study. BMC Med Educ. 2008;8:46. Correspondencia: Fabian Fiestas Dirección: Laboratorios de Investigación y Desarrollo, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Av. Honorio Delgado 430, San Martín de Porres, Lima 31, Perú. Teléfono: (511) 985-765743 Correo electrónico: [email protected] 281 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 282-7. original breve ESPONDILITIS TUBERCULOSA EN ADULTOS: UNA SERIE DE CASOS EN UN HOSPITAL DE TERCER NIVEL, LIMA – PERÚ Manuel Castillo-Angeles1,a, Celso De la Cruz Luque1,a, Henry Zelada1,a, Ana Rosa Vilela-Sangay1,a, Frine Samalvides1,2,b, Germán Málaga1,3,c RESUMEN Describimos las características clínicas y demográficas en pacientes adultos con espondilitis tuberculosa así como un análisis exploratorio que buscó establecer características que contribuyeron al desarrollo de esta enfermedad, en un hospital de tercer nivel de Lima. Realizamos un estudio tipo serie de casos y describimos 33 casos recolectados entre 1999-2009. 18 pacientes (55%) fueron varones, la media de edad fue 31 años (IQ 23 a 51 años) y un tiempo de enfermedad de 3 meses (IQ 1 a 8 meses). El principal síntoma fue lumbalgia en 28 (85%). Los segmentos más comprometidos fueron el torácico en 28 (60%) casos y lumbar en 13 (28%). Tuberculosis pulmonar se encontró en 14 (42%) casos. Veinticuatro (73%) recibieron esquema I. La duración de tratamiento fue 10,5 ± 4,2 meses . Las características clínicas, diagnósticas fueron similares a series nacionales previas e internacionales. Palabras clave: Espondilitis; Tuberculosis espinal; Mal de Pott (Fuente: DeCS BIREME). TUBERCULOUS SPONDYLITIS IN ADULTS: A CASE SERIES FROM A REFERENCE HOSPITAL IN LIMA, PERU ABSTRACT We describe the demographic and clinical characteristics of adult patients with tuberculous spondylitis as well as an exploratory analysis that seeked to establish patient characteristics that contributed to the development of this disorder at a reference hospital in Lima. This is a case-series descriptive study where data collection from 33 medical records of patients from 1999 to 2009 was done. Eighteen (55%) were male. Median age was 31 years (IQR 23 to 51 years). Median time of symptoms was 3 months (IQR 1 to 8 months). The most frequent symptom was back pain in 28 (85%). The most frequently affected areas were the thoracic spine involved in 28 (60%) cases and lumbar spine in 13 (28%). Pulmonary tuberculosis was present in fourteen (42%) cases. Twenty four (73%) patients received first line treatment. Treatment duration was 10.5 ± 4.2 months. Clinical and diagnostic characteristics were similar to previous Peruvian case reports and current literature. Key words: Spondylitis; Tuberculosis, spinal; Pott disease (Source: MeSH NLM). INTRODUCCIÓN A pesar de que la incidencia de tuberculosis viene disminuyendo desde 1990 en nuestro país (1), situaciones como el crecimiento poblacional acelerado, la migración no controlada, el persistente desempleo o subempleo y la emergencia de tuberculosis multidrogorresistente y extremadamente resistente sugerirían un cambio en las características epidemiológicas (2) y hacen que se mantenga como un problema de salud pública. En el 2007, la incidencia en nuestro país fue de 116,5 casos por 100 000 habitantes (1,3). La espondilitis tuberculosa (ET) es una forma de tuberculosis extrapulmonar que constituye el 1,7% de todos 3 a 1 2 los casos de tuberculosis (4-6), constituye el 50% de los casos de tuberculosis esquelética y, de estas, constituye la variante con mayor morbilidad debido a la destrucción ósea, deformidad y potencial déficit neurológico (7,8). El desarrollo de mejores procedimientos diagnósticos no había disminuido el retraso para el diagnóstico especialmente en nuestro país donde 47% de ET eran diagnosticados alrededor de los seis meses (9,10). Por tanto, la recomendación vigente es la de mantener un alto grado de sospecha clínica (1,2,9), por el curso crónico indolente que caracteriza esta enfermedad (5-7,11,12). Existen pocos estudios sobre ET en nuestro medio y en la literatura internacional. Los últimos estudios en el Perú, fueron realizados hace más de una década; por lo que Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú. Departamento de Enfermedades Infecciosas y Dermatológica. Hospital Nacional Cayetano Heredia. Lima, Perú. Departamento de Medicina. Hospital Nacional Cayetano Heredia. Lima, Perú. Estudiante de Medicina; b Especialista en Enfermedades Infecciosas y Tropicales; c Especialista en Medicina Interna. Recibido: 22-03-11 282 Aprobado: 15-06-11 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 282-7. no incluyen las nuevas herramientas diagnósticas ni los nuevos esquemas de quimioterapia (9,10). El proyecto describió y analizó de manera exploratoria las asociaciones entre variables características clínicas, diagnósticas y terapéuticas actuales de la ET en una serie de 33 casos. EL ESTUDIO Se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo, tipo serie de casos. Los pacientes fueron identificados utilizando los registros de pacientes del Programa de Control de Tuberculosis (PCT) los que fueron correlacionados con los registros de egreso de un hospital de referencia de tercer nivel del cono norte de la ciudad de Lima (Hospital Nacional Cayetano Heredia). Se recabaron las historias clínicas de pacientes con diagnóstico de ET en el periodo enero 1999 a diciembre de 2009. Se registraron en fichas factores sociodemográficos, síntomas y su duración, factores predisponentes, formas de diagnóstico, laboratorio, serología para Brucella, HTLV-1 (human T-lymphotropic virus), VIH (virus de inmunodeficiencia humana), hallazgos radiológicos, resultados de estudios microbiológicos, hallazgos histopatológicos, tipos de terapia y respuesta a tratamiento. Los casos fueron clasificados de acuerdo con los hallazgos clínicos y radiológicos compatibles con espondilitis, más el diagnóstico de tuberculosis por uno de los siguientes: a) evidencia microbiológica (bacilos ácido alcohol resistentes en coloración Ziehl Nielsen, cultivo positivo en medio Lowenstein-Jensen, reacción en cadena de polimerasa y test de adenosín deaminasa) de infección por tuberculosis de cualquier muestra (esputo, absceso, tejido óseo) (12,13); b) cambios histopatológicos concordantes con tuberculosis; c) respuesta a terapia antituberculosa (mejoría clínica o regresión de los hallazgos radiológicos) en ausencia de aislamiento de Mycobacterium tuberculosis (9,12). Los criterios de exclusión fueron: datos incompletos en la historia clínica (falta de informes de los estudios de imágenes realizados). Los esquemas de tratamiento usados en estos 10 años fueron el esquema I del PCT: régimen de cuatro drogas por 12 semanas por vía oral (isoniazida 5 mg/kg/d, rifampicina 10 mg/kg/d, etambutol 15 mg/kg/d pirazinamida 25 mg/kg/d), seguido de isonicida y rifampicina por ocho meses; el esquema II del del PCT implicó, agregar estreptomicina 15 mg/kg/d intramuscular y el esquema estandarizado se empleo como se recomienda, de acuerdo con los resultados de susceptibilidad. La duración del tratamiento dependió, en su momento, de la decisión del médico tratante que evaluó factores como la respuesta a dicho tratamiento y mejoría clínica y radiológica. La respuesta al tratamiento fue consignada en forma subjetiva Espondilitis tuberculosa de los datos descritos de la evolución de los pacientes que se encontraban en las historias clínicas. Los resultados fueron presentados con medidas de tendencia central y sus respectivas medidas de dispersión. Se buscó asociación entre las variables del estudio para lo cual se utilizó el programa STATA versión 10 para el análisis estadístico. El test de U de Mann-Whitney se utilizó para las variables continuas y el test de χ2 para variables categóricas. Una p<0,05 se consideró como significativo. HALLAZGOS Se obtuvo 41 historias durante el período 1999 – 2009. Se seleccionaron 33 casos (Tabla 1), cinco no tenían confirmación diagnóstica y tres no tenían informe de estudios de imagen. De los 33 casos, 18 (55%) eran varones (Tabla 2). La edad de estos casos no seguía una distribución normal, obteniendo una mediana de 31 años con rango intercuartil de 23 a 53 años. El rango de edad obtenido fue 18 a 77 años. CUADRO CLÍNICO El tiempo de enfermedad tuvo una mediana de tres meses, con rango intercuartil de uno a ocho meses. El número de consultas previas tuvo una media de 1,7. Entre los síntomas, lumbalgia estuvo presente en 28 pacientes (85%), mientras manifestaciones sistémicas, alteración sensitiva e impotencia funcional estuvieron en 20 casos (61%). La comorbilidad más frecuente fue la presencia de otros órganos o sistemas afectados por la enfermedad por tuberculosis en 17 casos (52%) de los cuales 14 pacientes (42%) presentaron compromiso pulmonar en forma concomitante con el compromiso esquelético; de ellos seis pacientes presentaron un baciloscopía de esputo positiva. No se observo coexistencia con otros tipos de tuberculosis esquelética. Se detectaron tres casos de inmunosupresión, de ellos, dos (6%) portadores diabetes mellitus tipo 2 y uno portador de lupus eritematoso sistémico (3%). Las pruebas rápidas para infección por Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) fueron realizadas en todos los pacientes, siendo todas negativas. El tratamiento previo más utilizado fue antinflamatorios no esteroideos (AINES) en 11 casos (33%) y la asociación AINES más corticoides se utilizo en seis pacientes (18%). El corticoide empleado en todos los casos fue dexametasona. DIAGNÓSTICO La confirmación del diagnóstico fue bacteriológica en 15 casos (45%), de los cuales seis fueron por hallazgo 283 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 282-7. Castillo-Angeles M et al. Tabla 1: Características de los casos incluidos. Nº Tiempo Enf Historia TBC VSG (mm/h) PPD (mm) paciente Edad Género (días) 1 19 Femenino 365 No NR Negativo 2 55 Masculino 14 No 55 13 3 52 Masculino 90 Pulmonar NR NR 4 18 Masculino 90 No NR Negativo 5 26 Masculino 30 No 50 NR 6 42 Femenino 180 Renal NR NR 7 25 Femenino 21 Pumonar 145 15 8 23 Femenino 60 Pulmonar NR 20 9 28 Masculino 30 Pulmonar 28 NR 10 36 Masculino 180 Renal NR 20 11 72 Masculino 330 Pulmonar NR NR 12 65 Masculino 180 Pulmonar NR Negativo 13 77 Femenino 120 Pulmonar 0 10 14 54 Masculino 30 No 50 NR 15 18 Masculino 60 No 55 NR 16 51 Femenino 240 No 30 NR 17 35 Femenino 180 Pulmonar 37 NR 18 29 Masculino 60 Pulmonar NR NR 19 27 Femenino 21 Pulmonar NR NR 20 26 Masculino 30 No 50 NR 21 49 Masculino 30 Renal NR NR 22 18 Femenino 22 No NR Negativo 23 53 Femenino 240 No 37 NR 24 18 Masculino 60 No 30 NR 25 19 Masculino 2 190 No 24 NR 26 20 Femenino 575 No NR 13 27 31 Femenino 180 Pulmonar NR NR 28 21 Masculino 485 Pulmonar 38 NR 29 56 Masculino 30 Pulmonar NR Negativo 30 23 Femenino 90 No NR 19 31 67 Femenino 390 No 78 22 32 62 Femenino 60 Pulmonar 49 22 33 43 Masculino 365 No NR NR microbiológico, seis por hallazgo patológico y tres por ambos (Tabla 3). Se realizaron trece biopsias, diez de cuerpo vertebral y tres de abscesos paravertebrales. De ellas, nueve (69%) mostraron necrosis caseosa, los cuatro restantes solo hallazgos inflamatorios inespecíficos. Solo 1/6 muestras enviadas para cultivo de BK resultó positiva. No se realizó ninguna prueba de adenosina deaminasa (ADA) o reacción en cadena de polimerasa en el grupo estudiado. Tabla 2. Características clínicas de casos. Variables Edad (años) Sexo Masculino Tiempo de Enfermedad (meses) Segmento dorsal (%) Segmento lumbar (%) Dorsolumbar (%) Tratamiento quirúrgico Colapso (%) Compresión (%) Absceso (%) 284 Resultados 31 (IQ 23-53) 18 (55%) 3 (IQ 1 - 8) 16 (49%) 9 (28%) 8 (26%) 11 (33%) 24 (73%) 13 (39%) 4 (12%) Segmento comprometido Destrucción Absceso Compresión Dorsal Sí Sí No Dorsal Sí No Sí Dorsal Sí Sí Sí Dorsal No No No Dorsolumbar Sí Sí No Lumbar No No Sí Dorsolumbar Sí Sí No Dorsal Sí No No Lumbar Sí Sí No Dorsolumbar No Sí No Dorsolumbar Sí No No Dorsolumbar No No No Dorsal No No No Lumbar Sí No No Lumbar No No No Dorsal Sí No No Dorsal Sí No No Dorsal Sí Sí No Dorsal No Sí No Dorsolumbar Sí Sí Sí Dorsal No No No Dorsolumbar Sí No No Lumbar Sí No No Dorsal Sí No No Lumbar Sí No No Dorsal Sí No No Dorsolumbar Sí Sí No Lumbar Sí Sí No Dorsal Sí No No Dorsal Sí No No Lumbar No Sí No Dorsal Sí No Sí Lumbar Sí Sí No EXÁMENES AUXILIARES En el laboratorio, la media de velocidad de sedimentación globular fue 46,7 mm/hr con desviación estándar de 32,7. Nueve (64%) de 14 pacientes tuvieron prueba de Mantoux (PPD) positiva. En diecinueve pacientes Tabla 3. Confirmación diagnóstica de casos. A) Criterio microbiológico BK esputo BK absceso Cultivo BK ADA Reacción cadena polimerasa Total B) Criterio patológico Necrosis caseosa A+B Biopsia + BK esputo Total C) Respuesta tratamiento Total n 2 3 1 0 0 6 6 3 3 18 33 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 282-7. 14 12 10 8 6 4 2 0 Radiografía s m Es edu to c la int olio r s er ve is rte br a Xi l fo si Lis s te sis Ot ro s es ne RM Se exploró las siguientes asociaciones: sexo de los pacientes se relaciono con tipo de tratamiento recibido y con los distintos esquemas de tratamiento. Además, se relacionó tiempo de enfermedad con duración del tratamiento y presencia de comorbilidades con duración de tratamiento. En ninguna de las asociaciones exploradas se obtuvo diferencia significativa. ien pr es ión cio ion lec Pi nz am m Co so Co cc ole ve rte br al TAC yc er po cu lap Co so lap Co Espondilitis tuberculosa Figura 1. Hallazgos radiológicos según tipo de imágenes. se realizó serología de Brucella, todos fueron negativos. Hallamos compromiso de columna dorsal en 16 (46%) de imágenes, dorsolumbar en seis casos (18%) y lumbar en once casos (36%). Se realizaron 47 imágenes en total. De estas, 24 fueron radiografías de columna vertebral; el hallazgo más común fue colapso de cuerpo vertebral en 12 (50%) radiografías, mientras en cuatro (17%) se describió escoliosis. Se tomaron nueve tomografías, se describió colecciones paravertebrales en tres casos. Se tomaron 14 resonancias magnéticas, lo hallado más común fue colapso vertebral en cinco casos (36%) y compresión medular en tres casos (21%) (Figura 1). Los segmentos comprometidos fueron D11 con 13 (46%) de 28 imágenes, seguido de D8 con seis (21%), D6 con cuatro (14%), D5 con tres (11%) y D7 con dos (8%) imágenes. El compromiso lumbar se registró en 13 (28%) de imágenes; los segmentos comprometidos fueron L4 con siete imágenes y L3 con seis. Hubo compromiso dorso lumbar en seis imágenes, describiéndose en todas un compromiso desde D11 hasta L1. TRATAMIENTO Con relación al tratamiento farmacológico, 24 (73%) pacientes iniciaron con esquema I, seis (18%) iniciaron con esquema II y tres (9%) recibieron esquema estandarizado. La media de duración de tratamiento farmacológico fue 10,5 meses con desviación estándar de 4,2. Once (33%) pacientes, además, recibieron tratamiento quirúrgico. La técnica más común fue laminectomía en cuatro pacientes y desbridamiento en tres casos. Las indicaciones para cirugía fueron déficit neurológico en cuatro pacientes, drenaje de absceso en otros cuatro, compromiso severo de cuerpo vertebral en dos y falla a tratamiento médico en un paciente. En cuanto a las secuelas, en cinco (15%) pacientes se registro vejiga neurogénica, tres (9%) paraplejía y dos (6%) tuvieron dificultad para la marcha. No se registró ningún fallecimiento. DISCUSIÓN Nuestra mediana de edad (31 años con intervalo de 23 a 53 años); así como la predominancia de sexo masculino, es similar a series nacionales previas, donde la media fue 27 años (8,9). Un hallazgo interesante que resaltar fue el menor tiempo transcurrido entre el inicio de los síntomas y el diagnóstico, que ocurrió alrededor de los tres meses, tiempo menor que en series nacionales previas e internacionales donde se describe medias de aproximadamente diez meses con desviación estándar 11,8 (8,9,10,14) , así como el reducido número de consultas antes de lograr el diagnóstico. Estas diferencias sugieren que en nuestro medio la ET es considerada con frecuencia, como diagnóstico diferencial. El síntoma más común reportado, fue lumbalgia, en 28 (85%) casos, coincidiendo con lo descrito en series internacionales (8,13); seguido de manifestaciones sistémicas y déficit neurológico que se presentaron en 20 casos (61%). Esto sugiere que la presencia de lumbalgia asociado a manifestaciones sistémicas o neurológicas, debe hacer considerar ET dentro de las opciones diagnósticas. La columna vertebral torácica fue el segmento más comprometido en imágenes, lo que es coincidente con series nacionales e internacionales (9,10,13,14). Esta aparente discordancia entre el síntoma más común que fue lumbalgia y el compromiso más común que fue la afectación de la columna vertebral dorsal, podría explicarse, dado que al ser el segmento más comprometido D11, el dolor referido de dicha zona pueda registrarse como lumbalgia en la mayoría de casos o a que nuestros pacientes refieren genéricamente como “lumbalgia” a las manifestaciones de la “espalda baja”. A su vez, el hallazgo de colecciones paravertebrales, hallazgo característico en ET a diferencia de otras espondilitis, estuvo presente en diez (23%) de las imágenes obtenidas. Nos llamó la atención la relativamente baja proporción de pacientes en quienes se completaron estudios tomográficos, de RNM y biopsias, lo que podría haber mostrado mejores porcentajes de confirmación diagnóstica 285 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 282-7. resultados, más acordes con lo reportado en series internacionales. Un aspecto llamativo es la variabilidad de los esquemas terapéuticos utilizados, si bien la mayoría recibió esquema I (23 casos), esta no se cumplió estrictamente en lo relacionado con la duración del tratamiento, pues como vimos, la media de duración del tratamiento farmacológico fue de 10,5 meses ± 4,2). Estos hallazgos sugieren que a pesar de los éxitos del PCT, aún no se ha logrado consenso para el esquema terapéutico apropiado de algunas formas de tuberculosis extrapulmonar como ET. Un hallazgo interesante lo constituye el uso de corticides, que ocurrió en todos los casos, a pesar de que no hemos hallado estudios que sustenten su uso en pacientes con ET. A su vez, once pacientes (33%) fueron sometidos a intervención quirúrgica, las indicaciones para cirugía fueron déficit neurológico en cuatro pacientes, drenaje de absceso en otros cuatro, compromiso severo de cuerpo vertebral en dos y falla a tratamiento médico en un paciente; sin embargo, no podemos afirmar que exista un criterio uniforme para realizar este tipo de intervenciones y corresponderían a decisiones personales no protocolizadas. El porcentaje de pacientes intervenidos es similar a una serie nacional previa donde 13 de 45 (29%) casos fueron a cirugía; pero es menor al 85 - 90% descritos en series internacionales (8,15). Esto se explica por la dificultad de nuestra población hospitalaria para acceder económicamente a tratamiento neuroquirúrgico, indicado en etapas avanzadas de la enfermedad o por falla del tratamiento médico (8,12,15). Cabe resaltar dos cosas: primero, en una serie de Taiwan no se halla diferencias significativas en cuanto a tratamiento quirúrgico y tratamiento médico (13), pero tiene el limitante de que su muestra es pequeña, por lo que la diferencia pudo no haber sido constatada. Segundo, el último estudio experimental donde se comparó tratamiento médico frente a tratamiento quirúrgico mostró mayor beneficio en la terapia médica, pero esa muestra incluye población pediátrica y una proporción de compromiso neurológico (16) distinta a nuestra serie, por lo que sus resultados no son directamente aplicables. Los hallazgos que reportamos referidos a secuelas neurológicas y mortalidad, son similares a los reportados en series nacionales e internacionales previas a pesar del relativamente bajo acceso a tratamiento quirúrgico y rehabilitación, podría sugerir que el reconocimiento precoz, así como que la baja tasa de falla a tratamiento farmacológico de ET, es baja en nuestro centro hospitalario e influirían en este relativo buen resultado. A su vez, esta evolución sugeriría que ni la aparición de 286 Castillo-Angeles M et al. tuberculosis multidrogorresistente (MDR), ni el aumento de casos de VIH han influido en cambios de presentación de esta enfermedad. La fortaleza del estudio es el número de casos recolectado a pesar de ser una entidad poco frecuente, lo que permite tener un panorama interesante de las características clínicas y epidemiológicas en nuestro medio. Las limitaciones del estudio incluyen que no todos los pacientes tuvieron acceso a todas las modalidades diagnósticas y terapéuticas, lo cual no ha variado en relación a series previas. Además no se utilizó escala funcional para medición de secuelas y no había registro de severidad inicial en las historias clínicas evaluadas, impidiendo correlacionar severidad inicial con secuelas. A su vez, el diseño de serie de casos solo permite explorar asociaciones entre variables y sugerir hipótesis. El carácter retrospectívo de nuestra serie también es un factor a considerar como posible fuente de sesgos. Finalmente la ET parece no haber sufrido mayores variaciones clínicas a través del tiempo en nuestro centro y se ajusta a los hallazgos de series internacionales a excepción de la menor media de edad y el menor tiempo de enfermedad posiblemente gracias a un diagnóstico más temprano. Contribuciones de Autoría Todos los autores participaron en la concepción del trabajo de investigación, en la elaboración del manuscrito, en su revisión crítica y aprobación del documento final. Fuentes de Financiamiento Autofinanciado. Conflictos de Interés Los autores declaran no tener conflictos de interés. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Bonilla C. Situación de la tuberculosis en el Perú. Acta Med Per. 2008;25(3)163-70. 2. Becerra M, Appleton S, Franke M, Chalco K, Arteaga F. Tuberculosis burden in households of patients with multidrug-resistant and extensively drug-resistant tuberculosis: a retrospective study. Lancet. 2011;377(9760):147-52. 3. Organización Mundial de Salud; Organización Panamericana de Salud Tuberculosis en las Américas Reporte Regional 2009 HSD/CD/T/002-10. Washington, DC: OPS; 2009. 4. Fitzgerald D, Haas DW. Mycobacterium tuberculosis. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds. Mandell, Douglas and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases. 6th ed. Philadelphia, PA: Elsevier Churchill Livingstone; 2005. p. 2852-85. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 282-7. 5. García del Pozo EJ. Espondilitis infecciosa: Estudio clínico y valoración de secuelas funcionales [tesis doctoral]. Madrid: Universidad Autónoma de Madrid; 2003. 6. Loja D, Vilca M, Avil R, N Yngrid, Carrasco J. Mal de Pott: Diagnostico y tratamiento. Bol Soc Per Med Int. 1999;12(3):8-16. 7. De la Torre D, Gongora-Lopez J, Huerta V, Perez-Maeve J. Enfermedad de Pott. Un reto diagnostico y terapéutico para el médico actual. Cir Ciruj. 2000;68(3):108-13. 8. Tasova Y, Sarpel T, Seza A, Saltoglu N, Guzel R, Kurtaran B. A Clinical Review of 40 cases with Tuberculous Spondylitis in Adults. Neurosurg Q. 2006;16(4):169-75. 9. Figueroa, O Tuberculosis osteoarticular: estudio retrospectivo de 105 pacientes en el Hospital General Base Cayetano Heredia. Lima. [tesis de especialidad]. Lima: Universidad Peruana Cayetano Heredia; 1983. Espondilitis tuberculosa 13. Shou-Hsin S, Wen-Cheng T, Chun-Yu L, Wei-Ru L, Tun-Chieh Chen, Po-Liang L et al. Clinical Features and Outcomes of Spinal Tuberculosis in Southern Taiwan. J Microbiol Immunol Infect. 2010;43(4):291-300. 14. van Loenhout-Rooyackers JH, Verbeek AL, Jutte PC. Chemotherapeutic treatment for spinal tuberculosis. Int J Tuberc Lung Dis. 2002;6:259-65. 15. Turgut M. Multifocal extensive spinal tuberculosis (Pott’s disease) involving cervical, thoracic and lumbar vertebrae. British Journal of Neurosurgery. 2001;15(2):142-6. 16. Parthasarathy R, Sriram K, Santha T, Prabhakar R, Somasundaram PR, Sivasubramanian S. Short-course chemotherapy for tuberculosis of the spine. A comparison between ambulant treatment and radical surgery--ten-year report. J Bone Joint Surg Br. 1999;81(3):464-71. 10. Ugarte, C. Tuberculosis osteoarticular en el Hospital Nacional “Edgardo Rebagliati Martins” (HNERM). Lima. [tesis de especialidad]. Lima: Universidad Peruana Cayetano Heredia; 1987. 11. Alvarez A. Hospitalización por causa reumatológica: 20 años de experiencia en el Hospital Nacional Cayetano Heredia 1970-1989. Lima [tesis de especialidad]. Lima: Universidad Peruana Cayetano Heredia; 1991. 12. Safo S, Lieberman G. Pott´s disease: A Radiological Review of Tuberculous Spondylitis. Boston: Harvard Medical School; 2009. Correspondencia: Germán Málaga Rodríguez. Dirección: Calle Chavín 159 CC Monterrico, Lima 33, Perú. Teléfono: (511) 992-768300 Correo electrónico: [email protected] Consulte la versión electrónica de la Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública en www.scopus.com 287 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 288-97. revisión LA INVESTIGACIÓN TRASLACIONAL Y SU APORTE PARA LA TOMA DE DECISIONES EN POLÍTICAS DE SALUD* Báltica Cabieses1,2,a,b, Manuel A. Espinoza3,4,b,c RESUMEN En los últimos años, la investigación traslacional (IT) se ha establecido como una prioridad en salud a nivel mundial. Esta revisión tiene por objetivo: (1) definir la IT y describir su naturaleza compleja; (2) identificar componentes de IT; (3) vincular IT a la toma de decisiones en políticas de salud; (4) reconocer algunos obstáculos y desafíos de IT asociados a la toma de decisiones en políticas de salud. Para ello se realizó una búsqueda sistemática en bases de datos y literatura gris seleccionada, que incluyan como palabras clave IT y políticas de salud, encontrándose 60 documentos. Los resultados indican una evolución del concepto de IT en el tiempo, incorporando recientemente la inherente complejidad que existe en la transferencia del conocimiento científico en salud. La literatura internacional muestra aplicaciones de la IT en diversos escenarios de investigación y práctica clínica. La aplicación de IT a salud pública y toma de decisiones en salud es aún incipiente pero necesaria y podría convertirse en una prioridad para políticas de salud en un país. Palabras clave: Investigación traslacional; Salud pública; Políticas de salud; Toma de decisiones (fuente: DeCS BIREME). TRANSLATIONAL RESEARCH AND ITS CONTRIBUTION TO THE DECISION MAKING PROCESS IN HEALTH POLICIES ABSTRACT Recently, the translational research model (TR) has been established as a key feature in health worldwide. The objectives of this review are: (1) to define the TR and describe its complex nature; (2) to identify the components of the TR; (3) to link the TR to the decision-making process in health policies; (4) to recognize frequent obstacles and challenges of the association between the TR and the decision-making process in health policies. A systematic literature review was conducted in scientific databases and selected grey literature was done including TR and health policy as key words. We found 60 papers. Results show that the concept of TR and its theoretical formulation has evolved over time and has only recently incorporated the complexity that exists in the transference of scientific knowledge to health. International literature shows different applications of the TR in both research and clinical practice. The application of the TR to public health and health policy decision making is relatively new but necessary and could become a priority for health policies in the countries. Key words: Translational research; Public health, Health policy; Decision making (source: MeSH NLM). INTRODUCCIÓN Durante la última década, múltiples centros académicos, fundaciones, gobiernos, organizaciones y sistemas de salud han definido que la investigación traslacional (IT) es una prioridad en salud (1-3). Consecuentemente, la IT ha sido aplicada en escenarios de salud muy diversos a nivel mundial (4-9). Más aun, la IT ha sido motivo de publicaciones científicas, documentos de trabajo de instituciones gubernamentales y razón de la generación de nuevas revistas científicas en salud (ej. Translational Research). En la era de la evidencia científica para la toma de decisiones en salud (10), el propósito central de la IT es brindar una alternativa de acción efectiva y duradera a la compleja relación existente entre la investigación en salud y la toma de decisiones a nivel político. En este sentido, la IT surge de la crisis del antiguo modelo que suponía una gran simplicidad en la generación de evidencia científica en salud y su implementación en la vida real. El paso intermedio era, principalmente, la generación de guías clínicas para la práctica de la medicina basada en evidencia. Dichas guías informaban, a su vez, a quienes tomaban las decisiones de salud pública en un país, para la generación y evaluación de políticas sanitarias. Si bien este mecanismo ha prevalecido por University of York, Reino Unido. Universidad del Desarrollo, Chile. 3 Departamento de Salud Pública, Pontificia Universidad Católica de Chile, Chile. 4 Hospital de Urgencias Asistencia Pública, Santiago, Chile. a EM; b MSc; C MD. * Una versión abreviada y preliminar de esta revisión fue incorporada en la primera sección del documento de trabajo “Hacia un marco conceptual para la investigación en salud en Chile” de los mismos autores y utilizado por el Comité de Investigación en Salud del Plan Nacional de Salud 2011-2020, a solicitud del Ministerio de Salud de Chile, en noviembre del 2010. 1 2 Recibido: 07-03-11 288 Aprobado: 15-06-11 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 288-97. varias décadas y aún se mantiene en muchos países, hoy se reconoce la naturaleza no-lineal del proceso que vincula de manera efectiva la síntesis de evidencia científica a soluciones sustentables en salud a nivel poblacional. Dicho proceso es analizado por la IT y considera la evidencia de distintas fuentes y de diversa naturaleza. De esta manera, incluye en su análisis no solo aquella evidencia que surge a partir de ensayos experimentales controlados y aleatorizados (el llamado gold standard en investigación en salud contemporánea), sino también de estudios observacionales y de naturaleza cualitativa, por mencionar algunos. El propósito de este documento es describir la relación existente entre la IT y la toma de decisiones sanitarias y reconocer sus posibles beneficios, dificultades y desafíos pendientes. Como punto de partida, los autores se plantean la hipótesis de que la estructura y naturaleza compleja de la IT podría permitir nuevas formas más efectivas de vincular los resultados de investigación en salud a procesos de políticas sanitarias en cualquier país. Los objetivos de este documento son (a) definir la IT y explorar su naturaleza compleja; (b) identificar los componentes esenciales de la IT; (c) vincular la IT a la toma de decisiones en las políticas de salud nacionales; y (d) reconocer algunos obstáculos y desafíos de la IT para la toma de decisiones en políticas de salud. BÚSQUEDA DE LITERATURA En diciembre de 2010 se realizó una búsqueda en las siguientes bases de datos científicas electrónicas: MEDLINE/Pubmed, Embase, SciELO, Alerta al conocimiento, Web of Knowledge, CINHAL y LILACS. Se aceptaron artículos de todo tipo en español/ingles/portugués/francés. No se utilizó filtros de año y se usó las palabras clave “investigación traslacional [MeSH term]”+“políticas en salud [MeSH term]” en los idiomas mencionados. La revisión fue llevada a cabo por los autores (BC, ME) de manera independiente. Dado el carácter exploratorio y amplio de esta revisión de literatura, en la mayoría de los casos se incluyeron todos los documentos encontrados en la primera etapa de la búsqueda, incluso aquellos con discrepancia entre autores, salvo aquellos que no incluyeron en el título ninguna de las palabras clave mencionadas. Se halló y revisó con detalle un total de 116 artículos. En esta segunda etapa se revisó los resúmenes de cada documento y se excluyó aquellos que no hicieran mención explícita a IT o al proceso de toma de decisiones en políticas de salud, tras esta evaluación, se decidió incorporar un total de 49 artículos. Investigación traslacional Adicionalmente, se incluyeron algunos manuscritos disponibles en sitios Web de algunos países que han formalizado su interés en la IT: Inglaterra, Estados Unidos, Canadá, Dinamarca y Noruega. Dichos países fueron seleccionados a partir de la recomendación de expertos internacionales en la materia (HG, SP, MW, MP) como ejemplos relevantes de la aplicación de la IT en el escenario mundial. A partir de esta búsqueda de literatura gris se encontraron once documentos relevantes (seleccionados tras revisión de título y resumen ejecutivo). Cabe notar que los autores presentaron discrepancia en cinco artículos científicos; los cuales fueron revisados en conjunto y finalmente incorporados a la revisión. La revisión finalmente incluyó un total de 60 documentos. LA DEFINICIÓN DE INVESTIGACIÓN TRASLACIONAL (IT) EN SALUD Y SU NATURALEZA COMPLEJA También definida como traducción del conocimiento (translational knowledge), diseminación del conocimiento o transferencia del conocimiento (knowledge transfer), la IT ha sido definida originalmente como aquella investigación aplicada y comprehensiva que pretende traducir el conocimiento científico disponible para hacerlo útil a la población (11-13). El Center for Disease Control and Prevention por su parte, la ha definido como aquella investigación que se preocupa de institucionalizar intervenciones de salud pública que han probado ser eficaces, de acuerdo con la evidencia científica. De esta forma, pretende maximizar los beneficios en salud asociados a la inversión realizada en investigación (ej. costos y riesgos asociados a estudios en humanos), por medio de la entrega efectiva de cuidados de salud a toda la población (1). Si bien no aparece de manera explícita en toda la literatura incluida en esta revisión crítica, es esencial reconocer la inherente vinculación entre la IT y la teoría de complejidad en salud (14). De manera implícita, la IT reconoce que el cuidado de la salud se ha convertido en un proceso más y más complejo (15). Los sistemas complejos son definidos como aquellos sistemas que presentan diversos agentes o unidades independientes entre sí, pero que interactúan de manera no lineal e integrada como un todo capaz de auto-organizarse y de adaptarse. Los sistemas complejos funcionan a través de múltiples interacciones entre dos o más de sus unidades y son capaces de cambiar en su estructura y funcionamiento de acuerdo con estímulos del entorno (14). Un interesante ejemplo de un sistema complejo en salud corresponde los sistemas de atención de salud. Los 289 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 288-97. Cabieses B & Espinoza sistemas de salud varían entre país y país y funcionan como un todo integrado cuyo propósito es proteger y mejorar la salud de su población. Al mismo tiempo, cuentan con múltiples unidades y subunidades (p. ej.: sistemas públicos y privados, niveles de atención, especialidades y subespecialidades, etc.) que interactúan permanentemente. Los cambios en políticas de salud pueden afectar su estructura y funcionamiento (p. ej. recorte presupuestario con remoción de alguna proporción del personal de salud a nivel primario o secundario), pero usualmente son capaces de sobrevivir y adaptarse al nuevo entorno. Desde una perspectiva de políticas de salud y de salud pública, los métodos de investigación en salud utilizados para generar nueva evidencia científica que pueda ser transferible a políticas sanitarias han requerido incorporar la idea de complejidad en su concepción más básica. Sumado al ejemplo anterior de sistemas de salud, otro ejemplo relevante para la toma de decisiones políticas en salud corresponde a la salud de una población (14). En este sentido, una población no es solo una colección de individuos, sino que cada población tiene sus propia historia, cultura y estructura socioeconómica y sobrevive pese a cambios económicos y políticos mayores, circunstancias que al mismo tiempo las moldea. El nivel poblacional es crucial en términos de políticas sanitarias, pues define los problemas de salud que a nivel individual podrían pasar inadvertidos (15). Si bien la inclusión de la idea de complejidad no ha sido totalmente desarrollada en investigación traslacional, su uso y posible figura 1 en múltiples problemas de salud que valor es evidente son inherentemente complejos, en especial en el campo de intervenciones sanitarias de amplio alcance para una sociedad (16). COMPONENTES DE LA INVESTIGACIÓN TRASLACIONAL: HACIA UN MODELO QUE INCORPORA LA COMPLEJIDAD DE TRANSFERIR EL CONOCIMIENTO EMPÍRICO A LA REALIDAD Como cualquier nueva concepción teórica que es contrastada con evidencia empírica, el modelo de IT ha evolucionado de manera importante en los últimos años y su transformación permite visualizar con mayor claridad su naturaleza compleja. El primer modelo teórico presentado en la literatura internacional de IT propone un diagrama de camino o vía (roadmap) lineal y unidireccional con dos principales vacíos u obstáculos: la traducción del conocimiento de la ciencia básica a productos de mercado (como nuevas drogas o dispositivos médicos) y la transferencia de nuevas tecnologías a la población (Figura 1). Este modelo de vía fue desarrollado desde el proceso de desarrollo de nuevas drogas para diversas enfermedades y, si bien es relevante para dicho escenario de investigación, resulta rígido e incompleto para otros fenómenos de interés más amplio (17-19). En la actualidad, se reconocen diferentes etapas en IT, según el autor que se revise (1,10,20,21). Para efectos de esta revisión, hemos decidido utilizar el modelo con tres etapas, llamadas T1, T2 y T3 (Tabla 1). La etapa 1 (T1) es aquella investigación que explora y desarrolla potenciales nuevos tratamientos, y evalúa seguridad y eficacia de nuevas intervenciones y tecnologías por medio de ensayos clínicos controlados. Este tipo de investigación traslacional es también llamado “del laboratorio a la cabecera del paciente” (bench to bedside) y es la etapa necesaria de cualquier innovación en tecnologías en salud (22). La etapa T1 ha sido definida como la Traducción efectiva Fase crítica de la investigación traslacional Primer vacío en investigación traslacional Investigación básica Diseño de nuevo prototipo Desarrollo pre-clínico Estudios clínicos tempranos Segundo vacío en investigación traslacional Estudios clínicos tardíos Evaluación de tecnologías sanitarias Evaluación de gestión sanitaria Gestión del conocimiento Entrega de cuidado Figura 1. Modelo de vía (road-map) desarrollado inicialmente para explicar la investigación traslacional. Traducido al español por los autores a partir del Cooksey Report (19). 290 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 288-97. Investigación traslacional de los nuevos conocimientos, mecanismos y técnicas generadas por los avances en investigación en ciencias básicas en los nuevos enfoques para la prevención, diagnóstico y tratamiento de enfermedades (23). Para ilustrar la extensa aplicación de T1 en investigación en salud, complejos diagramas de T1 han sido presentados en esta revisión de literatura (ver por ejemplo referencia (24)). Luego que una nueva intervención o tecnología prueba ser segura y eficaz en el contexto de un estudio experimental controlado aleatorizado, se requiere nueva investigación para identificar necesidades terapéuticas en escenarios reales (25,26). Aquella nueva investigación debe evaluar la efectividad, costo-efectividad e impacto de la intervención en poblaciones reales (27). Esta es Tabla 1. Resumen de las principales diferencias entre las etapas de la investigación traslacional, T1, T2 y T3. T1 (“del laboratorio a la cabecera del pacoente”) Del laboratorio a la cabecera del paciente. Traducción efectiva de nuevos conocimientos, mecanismos y técnicas generadas en la investigación en ciencias básicas, en nuevos enfoques para la prevención, diagnóstico y tratamiento de enfermedades. T2 (“de la investigación a la práctica”) De la investigación clínica a la práctica diaria. Pretende garantizar que nuevos tratamientos de investigaciones lleguen efectivamente a los pacientes o poblaciones a las que son destinados y que se ejecuten correctamente. La transferencia de una nueva comprensión de los mecanismos de la enfermedad adquirida en el laboratorio en el desarrollo de nuevos métodos de diagnóstico, terapia y prevención, y la primera prueba en humanos. La traducción de los resultados de los estudios clínicos a la práctica clínica diaria y la toma de decisiones en salud. Estudios de laboratorio, ensayos clínicos fase 1 y fase 2, controlados en voluntarios. Estudios cuasi-experimentales o experimentales fase 3 o en poblaciones amplias, o en subgrupos diversos, estudios observacionales de acceso, coordinación de sistemas, cambios de conducta, estudios de evaluación de proceso. Estudios experimentales y observacionales longitudinales, síntesis de evidencia, estudios con métodos mixtos, estudios de evaluación de proceso. Recursos y Biología molecular, genética, cientítecnológicas ficos, laboratorios con tecnología de que utiliza punta, infraestructura. Idealmente, combina conocimientos de investigación en salud, educación, psicología, sociología, antropología, económica, políticas, entre otros. Requiere de comunidades donde implementar nuevas intervenciones. Idealmente, combina conocimientos de investigación en salud, educación, psicología, sociología, antropología, económica, políticas, entre otros. Requiere de poblaciones donde implementar nuevas políticas de salud. Nombres Definición Tipo de investigación que considera Tipo de evidencia que genera Quiénes la realizan Eficacia. Investigadores de ciencias básicas, profesionales de salud en especial médicos, universidades y empresas privadas. Barreras y Incertidumbre biológica y tecnológidesafíos que ca, consistencia interna de ensayos enfrenta clínicos, reclutamiento, y procesos de monitoreo y regulación. T3 (“investigación de nivel político y de impacto sanitario”) De la efectividad a la implementación sustentable y duradera. Incorpora los procesos de investigación para evaluar la interacción compleja de medidas medioambientales y de política que afectan a la susceptibilidad a las enfermedades y la sostenibilidad de las estrategias de gestión clínica y de salud pública. Efectividad, adherencia, efectos secundarios inesperados, etc. Sustentabilidad de nuevas políticas de salud a partir de evidencia científica. Investigadores de la salud de diver- Principalmente gobiernos y otras sas disciplinas, universidades, em- organizaciones de investigación de presas privadas, gobiernos y otras actuar internacional. organizaciones de investigación. Comportamiento humano, inercia organizacional de comunidades y sistemas, falta de recursos e infraestructura. Prioridades e intereses políticos, manejo comunicacional en medios masivos, recursos económicos nacionales A quiénes beneficia A individuos muy similares a los voA subgrupos poblacionales variados A poblaciones por largos periodos luntarios del estudio experimental y en o a poblaciones por periodos deter- de tiempo (hasta que la política se escenarios controlados similares. minados de tiempo. modifique o elimine). Cuándo finaliza Cuando se ha logrado comprobar la Cuando se ha logrado comprobar eficacia de una nueva droga/ interven- la efectividad de una nueva droga/ ción / tecnología sanitaria. intervención / tecnología sanitaria en grupos diversos y en escenarios reales por un periodo de tiempo determinado. Cuando se ha logrado implementar una nueva política de salud sustentable y estable en el tiempo, que de manera clara y robusta beneficia a la población que la recibe. 291 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 288-97. Cabieses B & Espinoza la etapa 2 de la IT donde se examina cómo, cuándo y de qué forma los resultados de un ensayo clínico controlado aleatorizado funcionan en la vida real (28-30). Esta etapa ha sido también llamada “de la investigación a la práctica” y pretende garantizar que los nuevos tratamientos lleguen verdaderamente a los pacientes o poblaciones a las que son destinados y que se ejecuten correctamente (2). T2 informa acerca de: (a) los grados de aceptabilidad de nuevas drogas en la población, (b) la adherencia a tratamientos y cambios de conductas relacionadas con una nueva intervención, (c) la efectividad o verdadero beneficio en salud en un escenario poblacional real no controlado, y (d) la costo-efectividad de una nueva droga/intervención en escenarios poblacionales (31,32). La tercera etapa (T3) (en algunos textos como parte final de T2) incorpora aquella investigación de nivel político y de impacto sanitario en una población. Para ello, estudia las complejas interacciones que pueden existir entre las políticas públicas de salud y el sistema socio-cultural y ambiental donde se ejecutan. Dichas interacciones pueden afectar en diversa magnitud la sustentabilidad de antiguas y nuevas estrategias políticas de salud pública que se deseen evaluar. La literatura internacional presenta algunos ejemplos de la relevancia de T3 en la IT, y de entre ellos destaca el control poblacional de la obesidad (33). Ya es ampliamente reconocido que su manejo exige una visión integrada de educación y medioambiente para promover la actividad física y una dieta balanceada, junto a cambios en otros sectores destinados a promover la producción, entrega y uso de alimentos más saludables a toda la población (10). Los profesionales de salud, tomadores de decisiones a nivel político y la población en su conjunto requieren de evidencia clara y robusta acerca de cómo implementar, a largo plazo, nuevas políticas en salud, incluyendo no solo evidencia científica a partir de ensayos clínicos controlados, sino además evidencia observacional relevante que informe de las prioridades culturales de la población (34,35). Para mayor detalle de los componentes de la IT identificados en esta revisión de literatura, la Figura 2 presenta un diagrama de Lean, Mann, Hoek, Elliot y Schoffield (10) , que fue traducido y adaptado por los autores. Dicho diagrama combina las etapas de la IT con diferentes tipos de investigación en salud y su vinculación a bases teóricas que permiten la generación de nuevos modelos de comprensión de la realidad. Además, la Tabla 1 presenta un resumen de las principales diferencias entre T1, T2 y T3. Ambos anexos apoyan la idea que la investigación traslacional provee de soluciones para problemas complejos de salud y avanza desde la salud basada en evidencia hacia un enfoque de “estrategias de salud traslacional” (10). EVOLUCIÓN DE LA INVESTIGACION TRASLACIONAL EN SALUD Evaluación y mejoramiento continuo Concepción teórica Modelos teóricos para el desarrollo de intervenciones T3 T2 T1 Ciencia básica y ensayos clínicos controlados T2a. Intervenciones definidas para una comunidad particular T2b. Medidas y políticas dirigidas a toda la población T3a. Mejoramiento continuo: síntesis de evidencia a partir de estudios de eficacia, efectividad e información de la investigación internacional T3b. Cambios en el sistema para la sustentabilidad de la nueva intervención: medioambiente, legal, publico, de salud, etc. Estudios observacionales Generación de nuevas preguntas de investigación; Definición de problemas de salud: Evidencia para T1, T2b y T3 Figura 2. Diagrama de representación de las diferentes etapas de la investigación traslacional. Adaptación de los autores a partir de Lean, Mann, Hoek, Elliot y Schoffield, 2008 (10). 292 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 288-97. Investigación traslacional LA INVESTIGACIÓN TRASLACIONAL Y SU APORTE PARA LA TOMA DE DECISIONES EN POLÍTICAS DE SALUD Una perspectiva de especial interés para los autores corresponde a la aplicación de IT en la toma de decisiones de políticas sanitarias. En acuerdo con Acheson (36), la ciencia en salud pública pretende desarrollar acciones efectivas basadas en factores que determinan la salud y la enfermedad, para el cambio de conductas a nivel individual, familiar, comunitario y social. Es así como la mirada de salud pública es esencial para la comprensión de la causalidad multifactorial de las enfermedades, que a su vez permite identificar estrategias amplias (no solo clínicas) para incrementar el bienestar de la población (17,37-39). explicar este concepto es necesario hacer mención al argumento económico de costo oportunidad de las decisiones en salud poblacional. El costo oportunidad se refiere a los beneficios que se hubiesen obtenido si es que los recursos se hubiesen destinado a cursos alternativos de acción. En efecto, se reconoce hoy que la decisión de adoptar intervenciones en un subgrupo de la población puede ser deletérea para otro grupo de la misma población. Así, la decisión de adoptar una intervención A que beneficiará a un subgrupo de un país, implica que necesariamente se deja de adoptar la intervención B o C que beneficiará a otro subgrupo en la misma población, dado un presupuesto en salud fijo. Esto ocurre cuando las decisiones no consideran criterios de costo-efectividad de las políticas o intervenciones. Adicionalmente, la investigación sanitaria realizada en T1 está focalizada en aumentar los beneficios en la salud del individuo e implícitamente asume que su implementación generará mayor salud en toda la población. Un epidemiólogo podría acusar que este supuesto incurre en falacia atomística (esto es, inferir resultados de una población a partir de datos individuales solamente, excluyendo datos de niveles más amplios como geográficos, medioambientales, sociales e incluso históricos), pues nada asegura que una intervención probada efectiva en un subgrupo de la población (pacientes con una determinada enfermedad) aumente la salud global de la población. Para poder Tal como lo señaló Ogilvie et al. (40), la idea de que la investigación básica y aplicada en salud pública necesita ser transferida no está en disputa. No obstante, existen dos preguntas críticas en torno a este principio: qué investigación en salud pública requiere ser transferida y cómo debe realizarse esa transferencia para que resulte efectiva (41,42). En respuesta, los mismos autores plantearon un modelo de IT para salud pública. Su meta fue balancear la necesidad de desarrollar un modelo conceptual que fuera suficientemente simple como para aplicarlo (y evaluarlo) en la realidad, con uno que incorporara los elementos de complejidad inherentes a la investigación en salud pública e IT. Vigilancia epidemiologica Conductas relacionadas con salud Salud y bienestar Práctica Profesional Directa Media, cultura, opinion pública Políticas Indirecta Políticas de salud Transferencia de información Colectivo Ciencia básica Determinantes modificables Posibles intervenciones Estudios de intervenciones Síntesis de evidencia Individual Figura 3. Una propuesta de investigación traslacional para salud pública. Traducido al español de Ogilvie, Craig, Griffin, Macyntire, Wareham, 2009 293 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 288-97. El modelo de IT específico para salud pública se presenta en la Figura 3. A partir de este modelo, los autores reconocen las siguientes tres características esenciales de la IT para salud pública (40). 1) El resultado final en investigación clínica es ahora parte del proceso: desde una visión más amplia que la propuesta por el modelo de vía (road-map) clásico de IT, los cambios en la práctica clínica son relevantes pero no el punto final de la IT para salud pública (19.20). Este nuevo modelo propone que el resultado final es el mejoramiento de la salud de toda la población y no solo de la población actualmente enferma. En este sentido, además de la investigación experimental, los estudios observacionales (en especial longitudinales) cumplen una función fundamental. 2) Reconocimiento de la base social de la IT en salud pública: el modelo traslacional combina la investigación básica con la clínica experimental y con otros niveles de evidencia más amplios y variados, que permiten afrontar necesidades de base social más que individual. Además, reconoce que lo que hoy se percibe como “evidencia de la más alta calidad científica” (ensayos clínicos controlados aleatorizados mencionados previamente) puede no ser capaz de entregar toda la información que se necesita para la implementación de una nueva política sanitaria (43,44). 3) La necesidad de un rol más amplio para la síntesis de evidencia: este modelo de IT para salud pública Cabieses B & Espinoza es más inclusivo en lo que a “evidencia” se refiere, al menos en cuanto a lo que convencionalmente se utiliza para revisiones sistemáticas. En adición a la necesidad de describir mejor los procesos y contextos en torno a estudios experimentales, también existe una creciente necesidad de incorporar evidencia de otra naturaleza epidemiológica (como estudios observacionales, métodos mixtos e incluso investigación cualitativa de base sociológica, antropológica, política u otra). Y como respuesta a la complejidad obvia asociada a este tipo de síntesis de evidencia, han surgido nuevas concepciones teóricas que intentan abordarlas, como la evaluación realista. Este tipo de revisión y síntesis, generalmente crucial para políticas de salud, se centra en responder qué funciona, en quiénes funciona y bajo qué circunstancias funciona (45-48). OBSTÁCULOS Y DESAFÍOS DE LA INVESTIGACIÓN TRASLACIONAL PARA LA TOMA DE DECISIONES EN POLÍTICAS DE SALUD Si bien se reconoce el creciente interés internacional, la IT hoy en día enfrenta importantes desafíos (49-53). El primero de ellos es la necesidad de avanzar en su definición conceptual y, en algunos casos, la poca división entre sus distintas etapas, en especial T2 y T3. En segundo lugar, dado el amplio potencial alcance de este modelo de investigación, existe cierto debate en torno a quienes deben financiar este tipo de investigación en un Tabla 2. El caso de la investigación traslacional en Estados Unidos (1,54,55). Antecedentes de la investigación traslacional en EE.UU. Los Institutos Nacionales de Salud de Estados Unidos (NIH) han hecho la investigación traslacional una prioridad, por medio de la formación de centros de investigación traslacional en sus institutos y el lanzamiento del Premio de la Ciencia Clínica y Traslacional (CTSA) el año 2006. Con 24 centros académicos ya financiados para la investigación traslacional, también otras universidades se han estado transformando para competir en los concursos de investigación en este tema. destinados a la investigación de servicios (T2-T3). Si bien estos montos son altos en términos absolutos, cabe notar que de todas las fuentes de financiamiento del NIH el 2002, la investigación en servicios (T2-T3) representó sólo el 1,5% del financiamiento de la investigación biomédica. Para el año 2012, el NIH espera financiar 60 centros de este tipo con un presupuesto de 500 millones de dólares por año. Además de los centros académicos, las fundaciones, industria, organizaciones relacionadas a salud, hospitales y sistemas de salud también han establecido programas de investigación traslacional. En respuesta al crecimiento en este tema ya existen al menos dos revistas internacionales dedicadas a la investigación traslacional (Translational Medicine y Journal of Translational Medicine). Tanto el NIH como el fondo disponible por medio de CTSA promueven la investigación en todos los ámbitos, T1, T2 y T3, pero el foco está claramente en T1. El programa CTSA explicita su "compromiso con la investigación desde y para la comunidad," pero su traducción directa en investigación traslacional de etapas T2-T3 es incierta. Uno de los principales obstáculos en este sentido es que el CTSA no promueve la exportación de resultados de la investigación a la comunidad para facilitar su aplicación en la práctica diaria. En lugar de ello, se piensa a sí mismo como simplemente un canal –pasivo– para fomentar las asociaciones de colaboración de investigación y la confianza pública en la clínica, y para facilitar el reclutamiento de participantes en investigación de la comunidad. Obstáculos y Desafíos Tanto la investigación de T1, T2 y T3 son prioritarias para EE.UU., pero T1 parece eclipsar a T2-T3 en la mayoría de los fondos concursables de investigación de dicho país. La mayoría de los investigadores piensan y proponen estudios centrados en T1, el cual a su vez atrae más fondos que T2-T3. Se ha reportado que el presupuesto total del NIH el año 2002 era de 22,1 mil millones dólares, de los cuales 9,1 mil millones eran para "la investigación aplicada y el desarrollo" (13 mil millones restantes para la investigación básica T1) y de ese monto tan solo 787 millones dólares estaban Temas relacionados a la investigación traslacional en EE.UU. Se discute actualmente cual debe ser la entidad institucional que fomente y direccione dinero para la investigación traslacional en EE.UU. Alternativas distintas del NIH como la Agencia para la Investigación y Calidad (AHRQ) han sido presentadas. Su definición desde la legislación en políticas de salud u otra similar ministerial dictaran las bases de estas decisiones y modelaran en progresivo balance de la investigación traslacional hoy centrada en T1 hacia T2 y T3, a favor de la salud y el bienestar sustentable y duradero de la población de dicho país. 294 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 288-97. país y cuánto dinero se le debe entregar a cada una de sus fases (T1, T2 y T3). En este sentido, si bien diversos países han explicitado su interés en desarrollar un enfoque de IT en salud pública, este desarrollo ha sido limitado y desbalanceado, favoreciendo a T1 por sobre las otras dos etapas. Ejemplo de ello es el caso de Estados Unidos (Tabla 2) (1,54,55). En tercer lugar, tanto en el modelo general de IT como su versión para salud pública, existe un amplio campo de estudio para su comprobación empírica. Al menos cuatro aspectos han sido identificados que requieren mayor trabajo: (a) describir mejor cada uno de los componentes del modelo y sus interacciones con otros componentes, (b) fortalecer estrategias de síntesis de evidencia de diversa naturaleza y fuente, (c) caracterizar los roles y procesos por medio de los cuales los componentes de un modelo de investigación traslacional se vinculan y operacionalizan, y (d) reflexionar y debatir acerca de qué tipo de investigación debe ser mejorado o aumentado para el logro de un máximo impacto traslacional en cada contexto sociocultural, político, de salud y ambiental particular (40). Cuarto, existen importantes desafíos especialmente focalizados en T3, por ejemplo (56,57): 1) Es necesario comprender que la evidencia generada desde la investigación es solo un componente más de la toma de decisiones políticas, además de la voluntad política, limitaciones presupuestarias y estructura gubernamental, entre otros. 2) La entrega de evidencia científica en salud para la elaboración de políticas sanitarias depende de de que las autoridades abran espacios para su consideración, espacios que no están siempre disponibles a nivel político. 3) Las comunidades de investigación y de política tienen una comprensión diferente sobre lo que significa “evidencia” y esto debe ser discutido y consensuado en conjunto para su inclusión futura en la toma de decisiones de políticas sanitarias. 4) La investigación y la política operan a distintos plazos de tiempo. En este sentido, las decisiones políticas se pueden tomar en semanas o días, mientras que la investigación requiere de meses o años para la generación de evidencia científica. 5) La aproximación más clásica a la investigación en salud se concentra principalmente en procesos causales, mientras que la política se orienta preferentemente a conocer aquello que “funciona” (y no obligatoriamente a revelar “que” es lo que lo hace funcionar con total precisión). Investigación traslacional COMENTARIOS FINALES Un propósito central de la IT es dar respuesta a la complejidad inherente a la investigación en salud y su importancia para la toma de decisiones de políticas en salud. Este tipo de investigación surge de la crisis del antiguo modelo que suponía una gran simplicidad en la generación de evidencia clínica y su implementación en la vida real. La presente revisión de literatura ha permitido definir la IT y reconocer su naturaleza compleja. Además, ha permitido describir los principales componentes o etapas de la IT y discutir sus fortalezas, limitaciones y desafíos pendientes para la toma de decisiones de políticas sanitarias y para el mejoramiento de la salud de una población. Los objetivos planteados para esta revisión fueron alcanzados por medio de un detallado análisis de la evidencia disponible en la literatura internacional científica y de países seleccionados del mundo que han manifestado su interés por la IT. En la opinión de los autores de esta revisión, la incorporación de una perspectiva traslacional podría convertirse en una prioridad de cualquier país. Dicha inclusión en la agenda de salud pública a nivel ministerial, académico, privado y de sistemas de salud permitiría iniciar una positiva discusión en torno a un tema hoy importante en muchos países desarrollados y en vías de desarrollo: qué se debe investigar, quién debe financiarlos y cuánto dinero debe inyectarse a cada etapa T1, T2 y T3 para un desarrollo sustentable y balanceado de la investigación, en favor de la salud de la población (16,57-60). AGRADECIMIENTOS Al Profesor David Ogilvie, MRC Epidemiology Unit and UKCRC Centre for Diet and Activity Research (CEDAR), Cambridge; y a Demitrakis Kavallierou en representación de BioMed Central por permitirnos traducir al español y utilizar el diagrama de investigación traslacional para salud pública (Referencia número 41 en este articulo, permiso: 00360522: ref:00D2CUt.5002ELKEj). Los autores también agradecen a Professor Hilary Graham, Head Department of Health Sciences University of York, y al Public Health Research Consortium de Reino Unido por su valiosa orientación en la búsqueda y selección de artículos científicos y documentos de organizaciones internacionales relevantes para el tópico revisado en este artículo. Contribuciones de Autoría BC participó en la concepción y diseño de la revisión de literatura, la búsqueda y revisión de los documentos, y en la redacción de la primera versión del manuscrito. ME 295 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 288-97. participó en la concepción y diseño de la revisión de literatura, la búsqueda y revisión de los documentos y en la redacción de la primera versión del manuscrito. Todos los autores revisaron en forma crítica versiones preliminares del manuscrito y aprobaron la versión final del trabajo. Cabieses B & Espinoza 17. Ogilvie D, Mitchell R, Mutrie N, Petticrew M, Platt S. Evaluating health effects of transport interventions methodologic case study. Am J Prev Med. 2006;31(2):118-26. 18. Westfall J, Stevenson J. A guided tour of community-based participatory research: an annotated bibliography. Ann Fam Med. 2007;5(2):185-6. Fuentes de Financiamiento 19. Cooksey D. A review of UK health research funding. London: HM Treasury. 2006. Conflictos de Interés 20. Fixsen DL, Naoom SF, Blase KA, Friedman RM, Wallace F. Implementation research: a synthesis of the literature. Tampa: National Implementation Research Network, Louis de la Parte Florida Mental Health Institute, University of South Florida; 2005. Autofinanciado. Los autores declaran no tener conflicto de interés en la publicación del presente artículo. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Woolf SH. The meaning of translational research and why it matters. JAMA. 2008;299(2):211-3. 2. Woolf SH. Potential health and economic consequences of misplaced priorities. JAMA. 2007;297(5):523-6. 3. Mold JW, Peterson KA. Primary care practice-based research networks: working at the interface between research and quality improvement. Ann Fam Med. 2005;3(Suppl 1):S12-20. 4. Post RM, Young T. Translational research in psychiatry new developments in Brazil. Rev Bras Psiquiatr. 2009;31(3):200-1. 5. Azevedo VF. Medicina translacional: qual a importância para a prática reumatológica? Rev Bras Reumatol. 2009;49(1):81-3. 6. Romero J. Investigación translacional en oncología radioterápica: una necesidad para el progreso científico. Oncologia (Barc). 2005;28(7):9-10. 7. Neves N. Um novo paradigma para a investigação médica: a medicina translacional. Coluna/Columna. 2010;9(4):IX. 8. Kobayashi E, Montero EF. A new concept of translational research in surgery. Acta Cir Bras. 2005;20(3):194. 9. Gomez-Duarte OG. Cómo llenar la brecha translacional en anestesiología pediátrica. Rev Col Anest. 2010;38(2):157-62. 10. Lean ME, Mann JI, Hoek JA, Elliot RM, Schofield G. Translational research. BMJ. 2008;337:a863. 11. Narayan KM, Gregg EW, Engelgau MM, Moore B, Thompson TJ, Williamson DF, et al. Translation research for chronic disease: the case of diabetes. Diabetes Care. 2000;23(12):1794-8. 12. Kerner JF. Knowledge translation versus knowledge integration: a “funder’s” perspective. J Contin Educ Health Prof. 2006;26(1):72-80. 13. Benedyk M, Berglund L, Facciotti M, Mobley W, Zucker D. Strategies for innovation and interdisciplinary translational research: research and career benefits and barriers. J Investig Med. 2009;57(2):477-81. 21. Kerner JF, Guirguis-Blake J, Hennessy KD, Brounstein PJ, Vinson C, Schwartz RH, et al. Translating research into improved outcomes in comprehensive cancer control. Cancer Causes Control. 2005;16(Suppl 1):27-40. 22. Perzynski AT. Multidisciplinary approaches to biomedical research. JAMA. 2010;304(20):2243-4. 23. Fontanarosa PB, DeAngelis CD. Basic science and translational research in JAMA. JAMA. 2002;287(13):1728. 24. Webb CP, Pass HI. Translation research: from accurate diagnosis to appropriate treatment. J Transl Med. 2004;2(1):35. 25. Hiss RG. The concept of diabetes translation: addressing barriers to widespread adoption of new science into clinical care. Diabetes Care. 2001;24(7):1293-6. 26. Rothwell PM. External validity of randomised controlled trials: “to whom do the results of this trial apply?”. Lancet. 2005;365(9453):82-93. 27. Gertler P, Martinez S, Premand P, Rawlings LB, Vermeersch CM. Impact evaluation in practice: a new guide. Washington DC: The World Bank; 2011. 28. Woolf SH, Johnson RE. The break-even point: when medical advances are less important than improving the fidelity with which they are delivered. Ann Fam Med. 2005;3(6):545-52. 29. Cochrane Collaboration. Cochrane Effective Practice and Organisation of Care Group [internet]. Oxford: Cochrane; c2010 [citado el 15 de noviembre de 2010]. Disponible en: http://www.epoc.cochrane.org/en/index.htm 30. Institute of Medicine. Crossing the quality chasm: a new health system for the 21st century. Washington DC: National Academy Press; 2001. 31. Rosenkotter N, Vondeling H, Blancquaert I, Mekel OC, Kristensen FB, Brand A. The contribution of health technology assessment, health needs assessment, and health impact assessment to the assessment and translation of technologies in the field of public health genomics. Public Health Genomics. 2011;14(1):43-52. 32. Feldman AM. Translational research and the health insurance industry. Clin Transl Sci. 2009;2(3):169. 14. Plsek PE, Greenhalgh T. Complexity science: the challenge of complexity in health care. BMJ. 2001;323(7313):625-8. 33. Tsukumo DM, Carvalho BM, Carvalho-Filho MA, Saad MJ. Translational research into gut microbiota: new horizons in obesity treatment. Arq Bras Endocrinol Metab. 2009;53(2):139-44. 15. Pearce N, Merletti F. Complexity, simplicity, and epidemiology. Int J Epidemiol. 2006;35(3):515-9. 34. Berwick DM. Broadening the view of evidence-based medicine. Int J Qual Saf Health Care. 2005;14(5):315-6. 16. Fiestas F. Traducción de la investigación en acciones específicas en salud. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2010;27(3):478-9. 35. Petticrew M, Roberts H. Evidence, hierarchies, and typologies: horses for courses. J Epidemiol Community Health. 2003;57(7):527-9. 296 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 288-97. 36. Acheson D. Public health in England; the report of the Committee of Inquiry into the Future Development of the Public Health Function. London: HMSO; 1988. 37. Gray BH. An integrated model to understand and analyze knowledge exchange processes in policy development. Milbank Q. 2010;88(4):439-43. 38. Mirvis DM. From research to public policy: an essential extension of the translation research agenda. Clin Transl Sci. 2009;2(5):379-81. 39. Pollack KM, Samuels A, Frattaroli S, Gielen AC. The translation imperative: moving research into policy. Inj Prev. 2010;16(2):141-2. 40. Ogilvie D, Craig P, Griffin S, Macintyre S, Wareham NJ. A translational framework for public health research. BMC Public Health. 2009;9:116. 41. Nannini A, Houde SC. Translating evidence from systematic reviews for policy makers. J Gerontol Nurs. 2010;36(6):22-6. 42. McAneney H, McCann JF, Prior L, Wilde J, Kee F. Translating evidence into practice: a shared priority in public health? Soc Sci Med. 2010;70(10):1492-500. 43. Drake JK, Hutchings JE, Elias CJ. Making evidence work for communities: the role of nongovernmental organizations in translating science to programs. J Womens Health (Larchmt). 2010;19(11):2119-24. 44. Norris KC. Translational research: moving scientific advances into the real-world setting. Ethn Dis. 2005;15(3):363-4. 45. Pawson R, Greenhalgh T, Harvey G, Walshe K. Realist review--A new method of systematic review designed for complex policy interventions. J Health Serv Res Policy. 2004;10(Suppl 1):21-34. 46. Pawson R, Greenhalgh T, Harvey G, Walshe K. Realist synthesis: An introduction. ESRC Research Methods Programme. Manchester: University of Manchester; 2004. 47. Ogilvie D, Egan M, Hamilton V, Petticrew M. Systematic reviews of health effects of social interventions: 2. Best available evidence: how low should you go? J Epidemiol Community Health. 2005;59(10):886-92. Investigación traslacional 51. Lavis JN, Guindon GE, Cameron D, Boupha B, Dejman M, Osei EJ, et al. Bridging the gaps between research, policy and practice in low- and middle-income countries: a survey of researchers. CMAJ. 2010;182(9):E350-61. 52. Guindon GE, Lavis JN, Becerra-Posada F, Malek-Afzali H, Shi G, Yesudian CA, et al. Bridging the gaps between research, policy and practice in low- and middle-income countries: a survey of health care providers. CMAJ. 2010;182(9):E362-72. 53. Coffman JM, Hong MK, Aubry WM, Luft HS, Yelin E. Translating medical effectiveness research into policy: lessons from the California Health Benefits Review Program. Milbank Q. 2009;87(4):863-90. 54. Agency for Healthcare Research and Quality. Budget estimates for appropriations committees, fiscal year 2008: performance budget submission for congressional justification. Rockville: Agency for Healthcare Research and Quality; 2007. 55. Agency for Healthcare Research and Quality. Translating Research Into Practice (TRIP)-II: fact sheet. Rockville: Agency for Healthcare Research and Quality; 2001. 56. Macintyre S. Evidence based policy making. BMJ. 2003;326(7379):5-6. 57. Adamson SC, Bachman JW. Pilot study of providing online care in a primary care setting. Mayo Clin Proc. 2010;85(8):704-10. 58. Weston CM, Bass EB, Ford DE, Segal JB. Faculty involvement in translational research and interdisciplinary collaboration at a US academic medical center. J Investig Med. 2010;58(6):770-6. 59.Brownson RC, Jones E. Bridging the gap: translating research into policy and practice. Prev Med. 2009;49(4):313-5. 60.Zucker DR. What is needed to promote translational research and how do we get it? J Investig Med. 2009;57(2):468-70. 48. Alderson P, Roberts I. Should journals publish systematic reviews that find no evidence to guide practice? Examples from injury research. BMJ. 2000;320(7231):376-7. 49. Petrini C. Ethical issues in translational research. Perspect Biol Med. 2010;53(4):517-33. 50. Chong SA, Subramaniam M. The Cinderella of mental health translational research. Singapore Med J. 2010;51(9):680-2. Correspondencia: Báltica Cabieses Dirección: Escuela de Enfermería Universidad del Desarrollo Av. Las Condes 12.438, Lo Barnechea, Santiago, Chile. Teléfono: 56-2-3279287 Correo electrónico: [email protected] 297 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 298-307. simposio: recursos humanos en salud ALIANZA MUNDIAL EN PRO DEL PERSONAL SANITARIO: AUMENTANDO EL IMPULSO PARA EL DESARROLLO DE PERSONAL DE LA SALUD* Muhammad Afzal1,a,b, Giorgio Cometto1,a,c, Ellen Rosskam1,b,d, Mubashar Sheikh1,a,b RESUMEN La Alianza en Pro del Personal Sanitario fue lanzada en el año 2006 para brindar una plataforma conjunta a los gobiernos, a las asociaciones de desarrollo, las agencias internacionales, las organizaciones de la sociedad civil, academia, el sector privado, las asociaciones profesionales y otros actores interesados, para trabajar juntos a fin de enfrentar la crisis global de los recursos humanos en salud. Cinco años después, la visión y el mandato de la Alianza aún son válidos. A pesar de los avances, como el ubicar a personal de la salud en el ruedo internacional de la política de salud, el aumento del conocimiento, las herramientas disponibles y las señales alentadoras de compromisos de muchos países, los cuellos de botella de la fuerza laboral de la salud siguen impidiendo a muchos sistemas de salud entregar servicios de salud esenciales y de calidad. América Latina no está libre de estos desafíos. En el 2010 el Segundo Foro Mundial sobre Recursos Humanos para la Salud permitió revisar el progreso, identificar brechas persistentes, alcanzar un consenso sobre soluciones y renovar el impulso para el compromiso de las inversiones y actuaciones urgentemente requeridas. Palabras clave: Personal de salud; Política de salud; Sistemas de salud; Recursos humanos (fuente: DeCS BIREME). GLOBAL HEALTH WORKFORCE ALLIANCE: INCREASING THE MOMENTUM FOR HEALTH WORKFORCE DEVELOPMENT ABSTRACT The Global Health Workforce Alliance was launched in 2006 to provide a joint platform for governments, development partners, international agencies, civil society organizations, academia, private sector, professional associations, and other stakeholders to work together to address a global crisis in human resources for health. Five years later the vision and mandate of the Alliance still remain valid. Despite advances in bringing the health workforce to the fore in international health policy arenas, more available knowledge and tools, and encouraging signs of commitments from many countries, health workforce bottlenecks continue to prevent many health systems from delivering essential and quality health services. Latin America is not spared from the challenges. The 2010 Second Global Forum on Human Resources for Health provided an opportunity to review progress, identify persisting gaps, reach consensus on solutions, and renew the momentum for and commitment to acutely needed investment and actions. Key words: Health personnel; Health policy; Health systems; Human resources (source: MeSH NLM). INTRODUCCIÓN LA CRISIS DE LA FUERZA LABORAL DE LA SALUD El personal sanitario es la columna vertebral de los sistemas de salud. Varios estudios han demostrado una correlación directa entre la disponibilidad del personal sanitario, cobertura de los servicios de salud y los indicadores de salud en la población (1,2). Mientras que la agenda de la salud global tiende a estar enmarcada por enfermedades individuales (ej. VIH y SIDA, tuberculosis, malaria), conglomerados de enfermedades (ej. enfermedades no transmisibles) o condiciones afectando a grupos específicos de la población (ej. salud materna, neonatal, y pediátrica), los sistemas de salud nacional brindan los servicios de una manera integrada y están conformados por personal sanitario con responsabilidades que van más allá de las áreas de *Traducción al español del artículo “Global Health Workforce Alliance: increasing the momentum for health workforce development”. La versión original en idioma inglés de este artículo se encuentra disponible en la versión electrónica de la revista ( http://www.ins.gob.pe/rpmesp/ 1 Secretaría de la Alianza Mundial en Pro del Personal Sanitario. Organización Mundial de la Salud, Ginebra, Suiza. MD; b MPH; c MSc; d PhD. a Recibido: 15-03-11 298 Aprobado: 06-04-11 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 298-307. servicios brindados. Como resultado, las deficiencias estructurales de los sistemas de salud afectan simultáneamente la capacidad para brindar equitativamente los servicios de salud de calidad a través del espectro de las condiciones de salud prioritarias. La escasez de personal sanitario y los desequilibrios son los cuellos de botella más prominentes y amenazadores al logro de los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) y otros proyectos de desarrollo en la salud. El reconocimiento de la deficiencia del personal sanitario para los programas del VIH y el SIDA en los países más afectados por la pandemia del SIDA surgió de inmediato después del comienzo de esfuerzos serios para ampliar el acceso a la terapia antirretroviral (3). El progreso en reducir la mortalidad materna, neonatal e infantil es demasiado lento para alcanzar los ODM, en la mayoría de los países. Esta decepcionante tendencia está determinada por varios factores concomitantes y es evidente que el desequilibrio en la distribución del personal sanitario es uno de los más significativos (4). Dentro de la agenda emergente de ampliar los objetivos de los sistemas de salud en los países de ingreso mediano y bajo (PIMB) para incluir las enfermedades no transmisibles (ENT), la falta de personal sanitario ha sido identificado como una limitación clave (5). La insuficiencia del personal sanitario también afecta la preparación y reacción a las amenazas de seguridad global planteadas por las enfermedades emergentes y potencialmente epidémicas, incluyendo la influenza aviar, el Síndrome Respiratorio Agudo Severo (SRAS), las fiebres hemorrágicas, además de los desastres de origen natural y humano (6). A mediados de la década pasada, varias iniciativas relacionadas mejoraron el entendimiento de la gravedad e impacto de la crisis del personal sanitario. La Iniciativa de Aprendizaje Conjunto (IAC), apoyada por la Fundación Rockefeller y otros donantes, fue lanzada en 2002 para examinar los problemas de los recursos humanos de salud (RHS) en mayor detalle, con el objetivo de mejorar la salud en varios países y con equidad dentro de diferentes regiones y estratos socioeconómicos dentro de países. La IAC analizó tendencias en la disponibilidad y carencia de los recursos humanos, indicando que: No hay suficientes trabajadores de salud, ellos no tienen las habilidades correctas ni las redes de apoyo y están demasiado forzados, estresados y muchas veces no están en el sitio apropiado. También llevó a cabo consultas en países para identificar las mejores prácticas regionales y elaboró un informe estratégico sobre los recursos humanos globales para la salud (7). El informe de la IAC fue seguido por un rango de discusiones de políticas y negociaciones para impulsar la Alianza Mundial en pro del personal sanitario iniciativa. En febrero de 2005, una consulta de alto nivel en Oslo reunió interesados clave para elaborar un programa global de acción. Durante esta consulta, se tomó la decisión de crear una nueva asociación global. Para impulsar esta nueva iniciativa, se formó un grupo de trabajo técnico especializado, el cual desarrolló un Plan Estratégico durante el 2005 y a inicios del 2006 que luego llegó a ser la Alianza Mundial en Pro del Personal Sanitario (desde ahora referido como la “Alianza”) (6). Durante el Día Mundial de Salud 2006, la Organización Mundial de Salud (OMS) compartió sus conclusiones más críticas en su Informe Sobre la Salud en el Mundo (ISSM) de 2006, indicando una escasez grave de personal sanitario – una brecha mundial de 4 250 000 – agravado por la mala distribución, ejecución y calidad dispar, incentivos y remuneraciones insuficientes, condiciones de trabajo escasas y prácticas de gestión y apoyo inadecuados. El informe indicó que la problemática era global, pero la carga fue mayor en 57 países prioritarios abrumados por la pobreza y las enfermedades, los cuales fueron identificados por tener “escasez crítica.” La escasez fue más aguda en la África subsahariana, la cual, pese a contar con el 11% de la población mundial y el 24% de la carga global de morbilidad, solo tiene 3% del personal de la salud mundial (8). Al lanzar el ISSM de 2006, la OMS se propuso un plan de diez años para tratar la crisis, llamando al liderazgo nacional para formular e implementar urgentemente estrategias a nivel nacional a favor de su personal sanitario, apoyado por los socios del desarrollo. En este contexto, la Alianza fue lanzada oficialmente el 25 de mayo de 2006 en la 59.ª Asamblea Mundial de Salud en Ginebra. EL MANDATO Y MARCO INSTITUCIONAL DE LA ALIANZA El lanzamiento de la Alianza fue basado en el entendimiento que un número de interesados, dentro y fuera del sector de salud, están involucrados rutinariamente o pueden estar ocupados constructivamente, en procesos relacionados con el personal sanitario; la coordinación entre ellos es crucial no solo entre diferentes interesados del sector de la salud (ej., el gobierno, sector privado, sociedad civil, socios de desarrollo, etc.), sino también por diferentes sectores (salud, educación, finanzas, servicio civil, etc.). Mientras que no es posible que una sola organización pueda ofrecer todas las soluciones requeridas, una plataforma común para los interesados clave a colaborar, podría contribuir a tratar esta crisis mundial y multifacética (Figura 1). 299 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 298-307. Abogacía continua Evidencia Capacidad Colaboración Mediación del Conocimiento Compart ir y aprender Inv estigación operacional Vigilancia Planes nacionales de RHS Informados por evidencia Costeados Con consideración a género Principios de Derechos humanos Inclusión de todas las categorías Inclusión de todos los actores Asociación Convocatoria Movilización de recursos Armonización Personal Sanitario Di sponible Adecuado Competente Moti vado Respaldado Sistema de salud Fuerte Monitoreo Implementación de Declaración de Kampala y Agenda para la Acción global. Monitoreo de flujo financiero Diseminación de información Mejora de resultados en salud Retos para la política global Compromisos Alineación Espacio fiscal Financiamiento M igración Afzal M et al. Figura 1. Marco conceptual del trabajo de la Alianza(10). La Alianza fue lanzada como una asociación mundial, con la visión que Todas la personas en todos los lugares tendrán acceso a un trabajador de salud calificado, motivado, y respaldado, dentro de un sistema de salud robusto. Su misión es: Propugnar y catalizar acciones mundiales y a nivel de país para resolver la crisis de los recursos humanos en la salud, para apoyar el logro los objetivos de desarrollo del Milenio relacionados con la salud y salud para todos” (9,10). A nivel operativo, la Alianza trabaja para: 1. Priorizar la crisis de los recursos humanos en la salud y de mantenerla en la agenda mundial por medio un rango de iniciativas de apoyo y de compromiso; 2. Mediar conocimiento y facilitar el compartir las mejores prácticas en los aspectos relacionados con el personal sanitario para respuestas basadas en la evidencia. 3. Convocar países, miembros, socios y otros interesados relevantes a trabajar juntos en encontrar soluciones a los desafíos del personal sanitario y facilitar su implementación efectiva. Estas tres corrientes de trabajo (abogacía, mediación del conocimiento y convocatoria) convergen hacia el desarrollo, financiamiento, implementación y monitoreo inclusivos de los planes y estrategias del personal sanitario. El objetivo final es el acceso equitativo al personal sanitario para asegurar la entrega de los servicios de salud esenciales para mejores resultados de la salud. La Secretaría de la Alianza, encabezada por un Director Ejecutivo, está alojada en la sede de la OMS en Ginebra gracias a una relación especial regida por un Memorando de Entendimiento (MDE). La Alianza sigue los procedimientos jurídicos y administrativos de la OMS, pero funciona de forma independiente. La OMS no financia ni controla las operaciones de la Alianza (6). La Alianza está gobernada por una Junta compuesta por miembros de la misma Alianza, interesados clave en el desarrollo de los RHS y los principales socios de financiación (10). La OMS, siendo un miembro fundador y socio especial en arreglos de sede, tiene un asiento permanente en la Junta. Otros miembros proceden de una gama de circunscripciones, incluyendo asociaciones profesionales, organizaciones no gubernamentales (ONG), instituciones académicas y los gobiernos. La Junta se reúne dos veces al año, establece las políticas y orientaciones estratégicas de la Alianza y supervisa la labor de la Secretaría. MIEMBROS Y SOCIOS DE LA ALIANZA Desde de enero de 2011, la Alianza tiene 301 miembros (11) y casi 30 socios de todo el mundo (12), académicos, instituciones de investigación, fundaciones, los gobiernos nacionales, organizaciones no gubernamen- 1 Members are the organisations that joined the Alliance through an application process. 2 Partners provide funding and other support and collaborate directly with the Alliance members and the Secretariat. 300 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 298-307. Alianza Mundial en pro del personal sanitario Tabla 1. Miembros de la Alianza, por circunscripción y por regiones geográficas. Filiación de los miembros Por tipo de organismo Por región de la OMS Academia 92 74 ONG 95 Oficina regional para el Mediterráneo Este (EMRO) 21 Fundaciones 15 Oficina Regional par a las Américas (AMRO) 84 Empresas privadas 25 Oficina Regional para África (AFRO) 61 Organizaciones profesionales 20 Oficina Regional para el Sudeste Asiático (SEARO) 37 Gobiernos nacionales 19 Oficina Regional Para el Pacífico Occidental (WPRO) 24 Sindicatos 1 Oficina Regional Europea (EURO) Total 301 ONU 8 Otros 26 Total 301 tales y de sociedad civil, empresas privadas, asociaciones profesionales, sindicatos, organismos internacionales y redes de hospital (Tabla 1). La membresía de la Alianza se obtiene por demostrar -a través de un proceso de aplicación- un compromiso institucional para resolver la crisis de personal sanitario y al fortalecimiento de los recursos humanos para la salud. Una organización buscando membresía en la Alianza debe: • Ser activa en el área de recursos humanos para la salud o un campo estrechamente relacionado. • Estar de acuerdo con los valores y principios generales de la Alianza, como se refleja en su plan estratégico. • Representar una institución, organismo o gobierno activo en áreas de prioridad de la Alianza. • Apoyar activamente la consecución de la Declaración de Kampala y Prioridades para la Acción Internacional (12). La Alianza está gobernada por una Junta que incluye a representantes de sus circunscripciones. Además, hay procesos de consulta con la más amplia base de miembros, por ejemplo a través de consultas virtuales o cara a cara, como en el caso de la reunión de plataforma de miembros realizada en enero de 2011. Los miembros de la Alianza son independientes en sus operaciones y estrategias, pero tienen en la Alianza un vehículo compartido y una plataforma de colaboración. La verdadera fuerza de la Alianza no reside en la capacidad de la Junta o la Secretaría para llevar adelante el programa de RHS aisladamente, sino en la medida en que sus miembros y socios reconocen e impulsan comparten su visión y estrategia, así como en la asociación con los otros. LOGROS Y OPORTUNIDADES ATENCIÓN INTERNACIONAL En los últimos años, los recursos humanos para la crisis de salud han pasado de ser un tema olvidado a uno de los temas más discutidos y visibles en los debates de la salud y el desarrollo. A partir de la IAC y el ISSM, la Alianza y sus miembros desempeñan un papel crítico para mantener y aumentar el impulso para el desarrollo de los RHS mediante una serie de iniciativas y eventos: en marzo de 2008, la Alianza organizó el primer Foro Mundial sobre Recursos Humanos para la Salud en Kampala, Uganda (13). El foro llegó a un consenso de cómo acelerar la acción mundial y nacional sobre RHS, fortalecer la capacidad de aplicación de la acción sobre RHS en estos niveles y desarrollar asociaciones para trabajar en RHS como una red global. El Foro culminó con la adopción de la Declaración de Kampala y Priori- Tabla 2: Las seis estrategias de las Prioridades para la Acción Internacional* Prioridades 1. Construcción de un liderazgo nacional y global coherente para soluciones de fuerza laboral de salud. 2. Asegurar la capacidad para generar una respuesta informada basada en la evidencia y aprendizaje conjunto. 3. Ampliar escalonadamente la educación y la capacitación de trabajadores de la salud. 4. Retener un personal sanitario eficaz, con capacidad de respuesta y equitativamente distribuido. 5. Manejo de las presiones del mercado del personal sanitario internacional y su impacto sobre la migración. 6. Asegurar inversiones adicionales y más productivas en el personal sanitario. * Incluyen la necesidad de establecer asociaciones mundiales, regionales, nacionales y locales para aplicar seis estrategias interconectadas dirigidas a abordar la crisis del personal sanitario. 301 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 298-307. dades para la Acción Internacional (14), que sirve como marco general para guiar el desarrollo del personal sanitario a nivel mundial (Tabla 2). El Primer Foro Global y la posterior labor emprendida por la Alianza, progresivamente condujeron a mayor impulso y atención a los temas del personal sanitario. Un número de eventos internacionales y procesos en los últimos tres años han reflejado la importancia fundamental de fortalecer los sistemas de salud y al personal sanitario en particular, incluyendo las cumbres del G8 (15), las recomendaciones del Grupo de Alto Nivel sobre Financiamiento Innovador Internacional para los Sistemas de Salud (16), las actas de Conferencias Internacionales de SIDA (17), los eventos de Women delivered y Cuenta regresiva al 2015 (centrados en la salud materna ,del recién nacido e infantil) (18) y las cumbres de la Unión Africana, cumbres y foros similares en otras regiones (19). La Cumbre de Alto Nivel sobre los Objetivos de Desarrollo del Milenio del 2010 de las Naciones Unidas y la Estrategia Global de la Secretaría General de las naciones unidas para la Mujer y las Salud de los Niños también claramente han destacado la importancia de fortalecer a los sistemas de salud a través de los RHS (20). Más recientemente, el segundo Foro Mundial sobre Recursos Humanos para la Salud, celebrada en Bangkok, Tailandia, en enero de 2011 brindó una oportunidad para reconvocar a la comunidad global de los RHS para examinar los progresos desde el primer Foro Global y renovar el impulso y el compromiso con el desarrollo del personal de la salud (21). MEDIANDO EL CONOCIMIENTO SOBRE RHS Aparte de la atención y la visibilidad del tema, una acción eficaz depende de aplicar soluciones de eficacia conocida. En este sentido, los últimos años han visto importantes orientaciones en la forma de evidencia, herramientas y marcos normativos para afrontar desafíos de personal sanitario a nivel nacional y transnacional. Nueva evidencia ha destacado el potencial positivo de los promotores de salud local y los proveedores de salud de nivel medio para mejorar el acceso a los servicios esenciales de salud, una opción de política que puede contribuir a la retención de los trabajadores de la salud en las zonas rurales, sin afectar significativamente los costos (22- 25). Actualmente, se dispone de guías basadas en evidencia sobre la retención del personal sanitario rural (26,27) y algunos aspectos de reasignación de tareas (28). Gracias a la labor de los grupos de trabajo convocados por la Alianza (29), una nueva orientación está disponible sobre la educación de trabajadores de salud, sentando las bases para el trabajo de una comisión de alto nivel que ha identificado las necesidades de 302 Afzal M et al. educación de trabajadores de salud en el siglo XXI (30). Varias herramientas han sido elaboradas y diseminadas para facilitar el ciclo de desarrollo de personal sanitario en general (31) y otras más específicas sobre la planificación (32), costos (33) y monitoreo (34) del desarrollo de RHS. En el plano normativo, se adoptó un código global de la OMS (el Código) (35) de prácticas de contratación internacional del personal sanitario en la Asamblea Mundial de la Salud (AMS) en 2010, proporcionando una oportunidad sin precedentes para los países a colaborar para enfrentar los desafíos de la “fuga de cerebros” a nivel internacional. Se han identificado las mejores prácticas en las funciones de una gama de RHS, tales como la promoción de sus RHS (36), o factores que contribuyan a ambientes de trabajo con prácticas positivas y mayor satisfacción, rendimiento y retención de trabajadores de la salud (37). El intercambio de información y evidencia han mejorado significativamente mediante el establecimiento de bases de datos dedicados a los RHS (38,39), comunidades de práctica y otros tipos de foros para el intercambio virtual (40,41). COMPROMISO CON LAS SOLUCIONES A NIVEL NACIONAL La atención global y la disponibilidad de herramientas y evidencia, sin embargo, no serán suficientes para corregir la crisis de personal sanitario a menos que sean respaldados por el liderazgo y el compromiso a nivel nacional. El liderazgo de gobiernos ejerciendo su función de administración es fundamental (42). Un número de iniciativas de desarrollo de personal sanitario con éxito, demuestran cómo algunos países han tomado posesión de la agenda de desarrollo de RHS adoptando diversas combinaciones de las reformas de la política y las decisiones de inversión. Etiopía, Pakistán y Ghana, por ejemplo, intentan abordar la escasez y mala distribución de los médicos, enfermeras y obstetrices dando prioridad a la capacitación y el desarrollode trabajadores salud a nivel comunitario (43-45). Mozambique, permite la realización de cesáreas por proveedores de salud de nivel medio, quienes realizan la mayoría de estos procedimientos que salvan vidas en las zonas rurales contribuyendo al mantenimiento de mortalidad y morbilidad bajas (46). Ruanda ha mejorado la motivación y el rendimiento de su personal sanitario alineando las prioridades nacionales con los aumentos de salarios apoyado por donantes a través de una estrategia de financiación basada en resultados, que ha contribuido a la adopción de esenciales mejoras en la salud materna y servicios de salud infantil (47). Brasil ha logrado profesionalizar cientos de miles de “agentes de enfermería” a través de un programa nacional llevado a cabo por decenas de instituciones de formación en los 27 Estados, contribuyendo a la reconfiguración de los Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 298-307. Alianza Mundial en pro del personal sanitario equipos de salud en los equipos de salud de la familia, un elemento esencial del Sistema de Salud Unificado de Brasil (29). Otros países han tomado medidas para abordar sistemáticamente la crisis de recursos humanos. Malawi, con el apoyo de aliados como el Departamento para Desarrollo Internacional (DPDI) del Reino Unido y el Fondo Mundial de lucha contra el SIDA, la Tuberculosis y la Malaria (el Fondo Mundial) han implementado un amplio Programa de Emergencia para los Recursos Humanos (PEPRH) que ha mejorado la disponibilidad, distribución y el rendimiento del personal sanitario y que ha permitido salvar 13 000 vidas (48). Muchos países están tomando iniciativas similares y varios hicieron promesas concretas para impulsar el desarrollo de su personal sanitario en el contexto de la Estrategia Global de las Naciones Unidas para la Salud de la Mujer y del Niño. Reconociendo la necesidad persistente de apoyo financiero externo en algunos países de bajos ingresos, varios socios de desarrollo, incluyendo Japón (49), el Reino Unido y el Plan de Emergencia de la Presidencia de Estados Unidos para el Alivio del SIDA (PEPFAR) (50) han hecho compromisos específicos para formar nuevos trabajadores de salud. En un acontecimiento conexo, el Fondo Mundial, la Alianza GAVI, el Banco Mundial y la OMS están estableciendo una plataforma conjunta de financiación para los sistemas de salud (51), que tiene el potencial para crear nuevas oportunidades para financiar el desarrollo del personal sanitario. La complejidad que apuntala la disponibilidad y rendimiento de personal sanitario exige respuestas integradas y coordinadas que presten la debida atención a cada paso crítico en la “cadena de suministro” de los trabajadores de la salud e involucran a todos los actores clave. Los ministerios de salud podrían fortalecer el desarrollo del personal sanitario trabajando más estrechamente con otros sectores (incluyendo educación, trabajo, administración pública, finanzas) y otros actores no estatales dentro del sistema de salud (por ejemplo, instituciones académicas, los empleadores del sector privado, asociaciones profesionales y organismos reguladores, la sociedad civil, organizaciones internacionales y asociados para el desarrollo). Para contribuir a un rendimiento de personal sanitario más integrado, coordinado e inclusivo, la Alianza lanzó un proceso de Coordinación y Facilitación de País (CFP) en una primera ronda de 17 países en crisis de todas las regiones. El proceso implica la prestación de apoyo a los mecanismos nacionales de coordinación de RHS para llevar a cabo una serie de funciones de manera efectiva (Tabla 3). DESAFÍOS Y AMENAZAS A pesar de signos alentadores de progreso en varios niveles, importantes desafíos persisten y son manifiestos en todas las áreas relacionadas con el desarrollo de personal sanitario. En términos de dirección a nivel nacional, la mayor atención no siempre se traduce en la dirección eficaz mediante la aplicación de estrategias realistas y basadas en las necesidades del personal sanitario, ni a través de la adopción coherente de políticas basadas en evidencia. Muchos países, por ejemplo, todavía no están explotando todo el potencial de delegación de funciones (52). Del mismo modo, la funcionalidad y la inclusión de mecanismos de coordinación nacional para el desarrollo de RHS son desiguales. De igual importancia, información y datos sobre la disponibilidad de personal sanitario, distribución y el rendimiento no están disponibles sistemáticamente, dificultando la gestión eficaz y vigilancia del desarrollo del personal sanitario (53). En muchos países, especialmente en África y en situaciones de emergencia complejas, la capacidad de educación y entrenamiento es insuficiente para satisfacer la creciente demanda de trabajadores de la salud y el diversificado conjunto de habilidades que necesitan para Tabla 3: Coordinación de país y facilitación de una respuesta integrada de RHS. Funciones a realizar 1. Identificar prioridades de RHC como un componente esencial del desarrollo del sistema de salud. 2. Establecer vínculos con todos los departamentos de sector público, instituciones privadas y la sociedad civil que participan en RHS. 3. Promover el diálogo, compartir información y datos, facilitar el intercambio de mejores prácticas entre los actores claves involucrados en RHS 4. Promoción de inversiones adecuadas de RHS de fuentes externas y las estrategias nacionales y presupuestos, tales como el marco de gastos de mediano plazo (MGMP) y los trabajos de estrategia de reducción de la pobreza (TERP). 5. Apoyo a las negociaciones y arbitraje con diferentes socios sobre aspectos relacionados a RHS. 6. Supervisión y evaluación de los progresos en el desarrollo de RHS con regularidad. 303 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 298-307. sobrellevar la doble carga de las enfermedades transmisibles y no transmisibles. Las condiciones de trabajo e incentivos en países de ingresos bajos y medianos (PIMB) son todavía insuficientes para asegurar la retención de los trabajadores de la salud en las zonas rurales. Mientras que se están aplicando medidas de mitigación en algunos contextos, no está claro, debido a la falta de información fiable y actualizada sobre distribución de personal sanitario, si estos tienen los efectos deseados. La migración internacional del personal sanitario de países de ingresos medianos y bajos a países de altos ingresos continuará sin cesar (y podría empeorar, dadas las crecientes necesidades asociadas al envejecimiento de la población en los países de altos ingresos) si no se abordan de forma exhaustiva los factores de oferta y demanda que la determinan. El código proporciona un marco válido para hacerlo, pero su aprobación formal a la AMS por sí sola no creará un cambio real y sostenible. La crisis económica global, las políticas macroeconómicas restrictivas (54), preocupaciones sobre la transparencia (55) y el potencial de adición (56) de asistencia para el desarrollo de salud pueden impedir las inversiones necesarias en el desarrollo del personal sanitario de fuentes nacionales e internacionales. Restricciones de gobernabilidad persistente en algunos contextos limitan la eficiencia y el impacto de las inversiones realizadas (57). RHS: LA AGENDA PENDIENTE Existen ejemplos individuales de progreso en la lucha contra la crisis de personal sanitario, junto con claros indicios de problemas persistentes. En términos de densidad y distribución de los trabajadores de la salud, la falta de datos confiables en bases de datos accesibles al público impide la elaboración de conclusiones firmes sobre si las situaciones generales y específicas de cada nación ha mejorado, desde que la crisis se destacó como un problema a mediados de los años 2000. De acuerdo con las estadísticas disponibles en el Atlas Mundial del Personal de la Salud, los 57 países de prioridad originalmente identificados por el ISSM de 2006 todavía quedan por debajo del umbral de 2,3 médicos, enfermeras y obstetrices por cada 1 000 habitantes (53). Para la mayoría de estos países, sin embargo, los datos del informe son basados en el período 2004-2006. Los datos más recientes están disponibles para solo unos pocos países. Para examinar el progreso realizado, fomentar la responsabilidad mutua, y facilitar la renovación y 304 Afzal M et al. fortalecimiento del compromiso para el desarrollo del personal sanitario, la Alianza realizó en 2010 un análisis del medio ambiente de gobernanza y política del personal sanitario en los 57 países prioritarios (59). Los resultados fueron publicados en 2011 y difundidos en el Segundo Foro Mundial sobre Recursos Humanos en Salud, revelando las áreas de progreso y las que necesitan una atención renovada. Dos hallazgos claves revelan que menos de la mitad de los países encuestados informó implementar un plan de desarrollo del personal sanitario con una estructura de costo y basado en evidencia y que la disponibilidad de datos del personal sanitario es desigual y particularmente limitado en relación con el movimiento internacional de los trabajadores de la salud, una condición previa para la vigilancia eficaz del Código. El progreso de poner en práctica la Declaración de Kampala y Prioridades para la Acción Internacional, por lo tanto, es irregular, tanto en relación con los diferentes dominios de desarrollo del personal sanitario como entre países y regiones (60). Aunque indudablemente, el África subsahariana es la región más afectada por la crisis de personal sanitario, otras regiones siguen siendo severamente afectadas: El sudeste asiático es la región que necesita el mayor número de trabajadores de salud adicionales, como consecuencia de la gran población-y de las necesidades de los trabajadores de salud-en países como Pakistán, India, Bangladesh e Indonesia. América Latina también se ve afectada seriamente, y no está claro si está mejorando. El Salvador, Haití, Honduras, Nicaragua y El Perú se cuentan entre los 57 países de prioridad afectados por una escasez crítica de personal sanitario. Entre estos cinco países, la crisis de personal sanitario de Haití es particularmente grave, con una muy baja densidad de médicos, enfermeras y parteras y limitado progreso en poner en marcha los mecanismos necesarios, políticas y estrategias para abordar el problema. En el otro extremo del espectro, la densidad de los médicos, enfermeras y obstetrices en El Salvador y Perú están cerca al mínimo recomendado de 2,3 por cada 1 000 habitantes. El Salvador y El Perú también informaron de un entorno de política comparativamente más favorable para el desarrollo de RHS. Hasta el momento de la publicación del informe, Honduras y Nicaragua no habían respondido a la encuesta (59). PASOS FUTUROS El recientemente concluido Segundo Foro Mundial sobre Recursos Humanos para la Salud se renovó el compromiso con los principios de la Declaración de Kampala y Prioridades para la Acción Internacional y determinó un Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 298-307. conjunto de acciones necesarias para avanzar la agenda de desarrollo de RHS (61). Para garantizar una acción coordinada y políticas coherentes en los sectores, se requerirá una respuesta de “todo el gobierno.” Se deben reforzar mecanismos de gestión y coordinación para garantizar una respuesta de RHS que requiere que los interesados principales, incluyendo los del sector público y no público reconozcan su deber para crear mecanismos de colaboración, apoyo mutuo y responsabilidad. Debe reforzarse la capacidad de planificación y administración referente al personal sanitario de acuerdo con las necesidades del contexto local. Existe una necesidad especial de fortalecer las capacidades nacionales para recoger, recopilar, analizar y compartir periódicamente datos de personal sanitario para informar a la formulación de políticas, planificación y gestión. Formación de prepráctica de los trabajadores de la salud debe incrementarse en países que enfrentan la escasez crítica e incorporar las mejores prácticas y enfoques emergentes (62). Debería adoptarse políticas adecuadas y estrategias, incluyendo una remuneración justa, incentivos apropiados, acceso a los recursos necesarios, prevención de riesgos laborales y las prácticas de gestión de apoyo, para atraer y retener a los trabajadores con una adecuada combinación de conocimientos y habilidades para las zonas rurales y otras áreas marginadas. Tales políticas y estrategias deberían utilizarse para influir en los mercados de trabajo globales en favor de la retención de trabajadores de salud en los países de ingresos medianos y bajos. El rendimiento del trabajador de salud, en términos de productividad y calidad, también debe reforzarse mediante reglamento, acreditación y cumplimiento de normas nacionales, programas basados en competencias y programas de educación, supervisión y entornos que permitan una adecuada práctica Se debe conseguir recursos suficientes para el desarrollo de la fuerza de trabajo de salud provenientes de fuentes nacionales e internacionales, garantizando la complementariedad de las últimas evaluando las restricciones de las políticas macroeconómicas así como las limitaciones nacionales de gobernabilidad y transparencia. Las inversiones necesarias y el apoyo deben ajustarse a las prioridades del país y sus planes nacionales de salud; tener una perspectiva a largo plazo; ser previsibles y flexibles y permitir la inversión en educación preprofesional, la remuneración y la mejora de las condiciones de trabajo para el personal sanitario (63). Alianza Mundial en pro del personal sanitario La naturaleza y la complejidad de estas tareas hacen evidente que solo una acción coordinada e integrada por un número de distintos constituyentes y actores interesados puede ofrecer este ambicioso programa de cambio. Dentro de este programa, la Alianza seguirá sirviendo como el principal defensor global, centro de la red, convocante y mediador de conocimiento para catalizar la acción para el desarrollo del personal sanitario a nivel nacional y mundial. Contribuciones de Autoría Todos los autores participaron en la concepción, elaboración, análisis crítico y aprobación del documento final. Fuentes de Financiamiento Autofinanciado. Conflictos de Interés Los autores declaran no tener conflictos de interés. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Anand S, Bärnighausen T. Health workers and vaccination coverage in developing countries: an econometric analysis. Lancet. 2007;369(9569):1277-85. 2. Anand S, Bärnighausen T. Human resources and health outcomes: cross-country econometric study. Lancet. 2004;364(9445):1603-9. 3. Egger M, Boulle A, Schechter M, Miotti P. Antiretroviral therapy in resource-poor settings: scaling up inequalities? Int J Epidemiol. 2005,34(3):509-12. 4. Bhutta ZA, Chopra M, Axelson H, Berman P, Boerma T, Bryce J, et al. Countdown to 2015 decade report (2000– 10): taking stock of maternal, newborn, and child survival. Lancet. 2010;375:2032-44. 5. Samb B, Desai N, Nishtar S, Mendis S, Bekedam H, Wright A, Hsu J et al. Prevention and management of chronic disease: a litmus test for health-systems strengthening in low-income and middle-income countries. Lancet. 2010; 376:1785-97. 6. Global Health Workforce Alliance. Negotiating for access to health workers for all. In: Sheikh M, Afzal MM (ed). Negotiating and navigating global health: case studies in global health diplomacy. London: World Scientific/Imperial College; 2011. 7. The Joint Learning Initiative. Human Resources for helth. Overcoming the crisis. Washington, DC: JLI; 2004. 8. World Health Organization. Working together for health. Geneva: WHO; 2006. 9. Global Health Workforce Alliance. Alliance vision and mission. Geneva: WHO; c2011. 10. Global Health Workforce Alliance. Moving forward from Kampala - strategic priorities and directions of the Global Health Workforce Alliance: 2009 to 2011. Geneva: WHO; 2008. 11. Global Health Workforce Alliance. Alliance board. Geneva: WHO; c2011. 305 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 298-307. Afzal M et al. 12. Global Health Workforce Alliance. Members and partners. Geneva: WHO; c2011. 32. World Health Organization. Models and tools for health workforce planning and projections. Geneva: WHO; c2011. 13. Global Health Workforce Alliance. First global forum on human resources for health. Kampala, Uganda: WHO; 2008. 33. Global Health Workforce Alliance. Resource requirement tool. Geneva: WHO; 2008. 14. Global Health Workforce Alliance. The Kampala Declaration and Agenda for Global Action. Kampala, Uganda: WHO; 2008. 15. G8 Summit 2009 outcome declaration. Responsible leadership for a sustainable future. Roma: G8; 2009. 16. The International Health Partnership. Taskforce on international financing for health systems: constraints to scaling up and costs. Geneva: IHP; 2008. 17. International AIDS Society. Advancing evidence and equity: report on the XVIII International AIDS Conference. Viena: AIDS; 2010 [citado el 15 de marzo de 2011] Disponible en: 18. Countdown to 2015. Taking stock of maternal, newborn and child health. New York: UNICEF; 2010. 19. African Union. 15th African Union Summit - Maternal, infant and child health and development in Africa. Malabo: The African Union Commission; 2011. 20. United Nations Secretary General. Global strategy for women’s and children’s health. New York: WHO; 2010. 21. Global Health Workforce Alliance. Second global forum on human resources for health. Bangkok: WHO; 2011. 22. Lewin S, Munabi-Babigumira S, Glenton C, Daniels K, Bosch-Capblanch X, van Wyk BE et al. Lay health workers in primary and community health care for maternal and child health and the management of infectious diseases. Cochrane Database Syst Rev. 2010;(3):CD004015. 23. Global Health Workforce Alliance. Global Experience of Community Health Workers for Delivery of Health Related Millennium Development Goals - A Systematic Review, Country Case Studies, and Recommendations for Integration into National Health Systems. Geneva: WHO; 2010. 24. World Health Organization. Mid-level health workers The state of the evidence on programmes, activities, costs and impact on health outcomes A literature review. Geneva: WHO; 2008. 25. Global Health Workforce Alliance. Mid-level health providers a promising resource to achieve the health Millennium Development Goals. Geneva: WHO; 2010. 26. World Health Organization. Increasing access to health workers in remote and rural areas through improved retention - Global policy recommendations. Geneva: WHO; 2010. 27. Dolea C, Stormont L, Braichet JM. Evaluated strategies to increase attraction and retention of health workers in remote and rural areas. Bull World Health Organ. 2010;88(5):379-85. 28. World Health Organization. Task-shifting – global recommendations and guidelines. Geneva: WHO; 2007. 29. Global Health Workforce Alliance. Task force for scaling up education and training for health workers. Geneva: WHO; 2009. 30. Bhutta ZA, Chen L, Cohen J, Crisp N, Evans T, Fineberg H, et al. Education of health professionals for the 21st century: a global independent Commission. Lancet. 2010;375:1137-8. 31. Global Health Workforce Alliance. HRH action framework. Geneva: WHO; c2011. 306 34. WHO, USAID, World Bank. Handbook on monitoring and evaluation of human resources for health: with special applications for low- and middle-income countries. Geneva: WHO/USAID/World Bank; 2009. 35. World Health Organization. WHO global code of practice on the international recruitment of health personnel. Geneva: WHO; 2010. 36. Global Health Workforce Alliance Health workforce advocacy initiative. Geneva: WHO; c2011. 37. Global Health Workforce Alliance. Positive Practice environments Campaign. Geneva: WHO; c2011. 38. Capacity Plus. HRH Global Resource Center. Washington: Capacity Plus; c2004. 39. Global Health Workforce Alliance. Knowledge Center. Geneva: WHO; c2011. 40. Global Health Workforce Alliance. The HRH Exchange. Geneva: WHO; c2011. 41. HIFA 2015. Healthcare information for all by 2015. Oxford: HIFA. 42. World Health Organization. The world health report-health systems: improving performance. Geneva: WHO; 2000. 43. Phillips JF, Bawah AA, Binka FN. Accelerating reproductive and child health programme impact with communitybased services: the Navrongo experiment in Ghana. Bull World Health Organ. 2006;84(12):949-55. 44. Wakabi W. Extension workers drive Ethiopia’s primary health care. Lancet. 2008;372(9642):880 45. Douthwaite M, Ward P. Increasing contraceptive use in rural Pakistan: an evaluation of the Lady Health Worker Programme. Health Policy Plan. 2005;20(2):117-23. 46. Pereira C, Cumbi A, Malalane R, Vaz F, McCord C, Bacci A, et al. Meeting the need for emergency obstetric care in Mozambique: Work performance and histories of medical doctors and assistant medical officers trained for surgery. BJOG. 2007;114:1530-3. 47. Basinga P, Gertler P, Binagwaho A, Soucat A, Sturdy J, Vermeersch C. Paying primary health care centers for performance in Rwanda. Washington: World bank policy research working paper; 2010. 48. O’Neil M, Jarrah Z, Nkosi L, Nkosi L, Collins D, Perry C, Jackson J, et al. Evaluation of Malawi’s emergency human resources programme. Cambridge: Department for International Development; 2010. 49. Ministry of Foreign Affairs of Japan. Japan’s contribution to the G8 development agenda. Tokio: Ministry of Foreign Affairs of Japan; 2009. 50. Lantos T, Hyde HJ. United States global leadership against HIV/AIDS, tuberculosis, and malaria reauthorization act of 2008. President’s emergency plan for AIDS relief. Washington, DC: Congress of the United States; 2008. 51. England R. The GAVI, Global Fund, and World Bank joint funding platform. Lancet. 2009;374:1595-6. 52. Cavagnero E, Daelmans B, Gupta N, Scherpbier R, Shankar A. Assessment of the health system and policy environment as a critical complement to tracking interven- Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 298-307. tion coverage for maternal, newborn, and child health. Lancet. 2008;371:1284-93. 53. Pick W. Lack of evidence hampers human-resources policy making. Lancet. 2008;371(9613):668-74. 54. Stuckler D, Basu S, Gilmore A, Batniji R, Ooms G, Marphatia AA, Hammonds R, McKee M. An evaluation of the International Monetary Fund’s claims about public health. Int J Health Serv. 2010;40(2):327-32. 55. The Economist. Cleaning up: can the global fund to fight AIDS, tuberculosis and malaria restore its reputation as the best and cleanest in the aid business? London: The Economist Group; 2011. 56. Lu C, Schneider MT, Gubbins P, Leach-Kemon K, Jamison D, Murray CJ. Public financing of health in developing countries: a cross-national systematic analysis. Lancet. 2010;375(9723):1375-87. 57. Vujicic M, Ohiri K, Sparkes S. Working in health - financing and managing the public sector health workforce. Washington, DC: The World Bank; 2009. 58. World Health Organization. Global atlas of the health workforce. Geneva: WHO; c2003-2007. Alianza Mundial en pro del personal sanitario 59. Global Health Workforce Alliance. Reviewing progress, renewing commitments - progress report on the Kampala Declaration and Agenda for Global Action. Geneva: WHO; 2011. 60. Sheikh M. Commitment and action to boost health workforce. Lancet. 2011 Jan 24. [Epub ahead of print] 61. Global Health Workforce. Outcome statement of the second global forum on human resources for health. Geneva: WHO; 2011. 62. World Health Organization. Framework for action on interprofessional education and collaborative practice. Geneva: WHO; 2011. 63. Cometto G, Ooms G, Starrs A, Zeitz P. A global fund for the health MDGs? Lancet. 2009;373:1500-2. Correspondencia: Giorgio Cometto. Dirección: World Health Organization - Global Health Workforce Alliance.Avenue Appia 20, CH-1211 Geneva 27, Suiza. Teléfono: (41) 22 791-2795. Correo electrónico: [email protected]. Suscríbase en forma electrónica y gratuita a los contenidos de la Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública, ingrese a www.ins.gob.pe, seleccione el ícono de la revista y envíenos sus datos. 307 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 308-15. simposio: recursos humanos en salud TRABAJADORES DE SALUD DE NIVEL INTERMEDIO: UN RECURSO PROMETEDOR* Andrew Brown1,a, Giorgio Cometto2,b,c, Amelia Cumbi3,c,d, Helen de Pinho4,e,f, Francis Kamwendo5,b,g Uta Lehmann6,h,g, Willy McCourt7,i,g, Barbara McPake8,i,g, George Pariyo2,e,g, David Sanders6,e,j; HRH Exchange of the Global Health Workforce Alliance RESUMEN Los trabajadores de salud de nivel intermedio (TSNI) son trabajadores capacitados en una institución de educación superior durante al menos dos a tres años, quienes son autorizados y regulados para trabajar de forma autónoma para el diagnóstico, control y tratamiento de dolencias, enfermedades y discapacidades, así como participar en la prevención y promoción de la salud. Su papel se ha ampliado progresivamente y ha recibido atención en particular en países de ingresos bajos y medios, como parte de una estrategia para superar los desafíos del personal sanitario, mejorar el acceso a servicios básicos de salud y lograr objetivos relacionados con los Objetivos del Desarrollo del Milenio. La evidencia, aunque limitada e imperfecta, muestra que donde los TSNI están debidamente capacitados, apoyados y coherentemente integrados en el sistema de salud, tienen el potencial para mejorar la distribución de los trabajadores de la salud y el acceso equitativo a los servicios de salud, manteniendo –si no sobrepasando– los estándares de calidad comparables a los servicios prestados por el personal médico. Sin embargo, existen desafíos importantes en términos de la marginación y el limitado apoyo a la gestión de los TSNI en los sistemas de salud. La expansión de los TSNI debe tener prioridad entre las opciones de política consideradas por países que enfrentan problemas de escasez y desigualdad en la distribución de recursos humanos. Una mejor educación, supervisión, administración y regulación de las prácticas y la integración en el sistema de salud tienen el potencial de maximizar los beneficios de la utilización de este personal. Palabras clave: Técnicos medios en salud; Países en desarrollo; Zonas rurales; Administración del personal de salud; Salud pública (fuente: DeCS BIREME). MID-LEVEL HEALTH PROVIDERS: A PROMISING RESOURCE ABSTRACT Mid-level health providers (MLP) are health workers trained at a higher education institution for at least a total of 2-3 years, and authorized and regulated to work autonomously to diagnose, manage and treat illness, disease and impairments, as well as engage in preventive and promotive care. Their role has been progressively expanding and receiving attention, in particular in low- and middle-income countries, as a strategy to overcome health workforce challenges and improve access to essential health services and achieve the health related targets of the Millennium Development Goals. Evidence, although limited and imperfect, shows that, where MLP are adequately trained, supported and integrated coherently in the health system, they have the potential to improve distribution of health workers and enhance equitable access to health services, while retaining quality standards comparable to, if not exceeding, those of services provided by physicians. Significant challenges however exist in terms of the marginalization and more limited management support of MLP in health systems. The expansion of MLP should have priority among the policy options considered by countries facing shortage and maldistribution challenges. Improved education, supervision, management and regulation practices and integration in the health system have the potential to maximize the benefits from the use of these cadres. Key words: Allied health personnel; Developing countries; Rural zones; Health personnel management; Public health (source: MeSH NLM). *Traducción al español del artículo “Mid-level health providers: a promising resource”. La versión original en idioma inglés de este artículo se encuentra disponible en la versión electrónica de la revista (http://www.ins.gob.pe/rpmesp/) 4 5 6 7 8 1 2 3 a University of Canberra, Australia, and International Pharmacy Federation - Pharmacy Education Taskforce. Global Health Workforce Alliance Secretariat, Suiza. Independent public health consultant, Mozambique. Columbia University, Estados Unidos de Norteamérica. University of Malawi, Malawi. University of the Western Cape, Sudáfrica. University of Manchester, Reino Unido. Queen Margaret University, Reino Unido. BPharm; b MD; c MSc; d TM; e MBBCh; f MBA; g PhD; h MA; i BA; j MRCP. Recibido: 16-03-11 308 Aprobado: 06-04-11 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 308-15. INTRODUCCIÓN Muchos países proporcionan asistencia sanitaria a través de personal que, aun sin entrenamiento formal como los médicos, realizan muchas funciones diagnósticas y clínicas. Se conocen como “trabajadores de la salud sustitutos”, “auxiliares”, “clínicos no médicos” o “trabajadores de salud de nivel intermedio”. No hay una definición oficial de trabajadores salud de niveles intermedio que pueda ser directamente relacionada con las categorías profesionales tales como los profesionales paramédicos, reconocidos en la Clasificación Internacional Estándar de Ocupaciones (1). El uso de estos términos es bastante amplio y considera desde grupos internacionalmente reconocidos, incluyendo enfermeras y obstetrices con habilidades específicamente delegadas para la clínica y el diagnóstico hasta la capacitación de personal ad hoc para satisfacer una necesidad específica –por ejemplo, técnicos quirúrgicos en Mozambique, oficiales clínicos en países en el África oriental–. En muchos países africanos, la mayoría de trabajadores de salud de nivel intermedio (en lo sucesivo TSNI) han sido formados basados en otros cuadros profesionales, como médicos, farmacéuticos, enfermeras, funcionarios de salud ambiental, etc. Los países asiáticos han desarrollado durante los años, categorías de TSNI locales, desde parteras hasta auxiliares de salud, que no se basan en las profesiones de salud tradicionales, sino que responden a necesidades específicas. En muchos países los TSNI ya funcionan al frente de la atención sanitaria en los centros de salud, pero en ausencia de una definición completa y estándares consensuados, es difícil para estos proveedores organizarse a nivel mundial, abogar por su profesión, o al menos ser solo adecuadamente contabilizados e incluidos en las encuestas nacionales rutinarias -un paso crítico hacia el reconocimiento, la visibilidad profesional y la supervisión adecuada del personal sanitario-. Muchos intentos de definir a los TSNI han acabado con definiciones “negativas”, es decir, definir lo que no son (2) o haciendo hincapié en que trabajan bajo la supervisión de profesionales (3), lo cual no es un reflejo fiel de la realidad. Para el propósito de este manuscrito, se utilizará la siguiente definición de trabajo de TSNI: Un proveedor de salud que cumple con todas las siguientes características: a. Estar capacitado, autorizado y regulado para trabajar de manera autónoma. b. Recibir formación inicial en la institución de educación superior por un total de al menos 2 a 3 años. Trabajadores de salud de nivel intermedio c. Su campo de práctica incluye (pero no se limita a) poder diagnosticar, controlar y tratar las dolencias, enfermedades y discapacidades (incluyendo realizar cirugía, con la formación adecuada), así como participar en las actividades de prevención y promoción. Hay un creciente impulso en fortalecer o iniciar el uso de TSNI para aumentar el acceso a la atención médica. Esto es evidente en los documentos de estrategia de recursos humanos locales a través de documentos globales como la Declaración de Kampala y Prioridades para la Acción Internacional (4) y el Llamado a Acción de Addis Abeba sobre Recursos Humanos para la Supervivencia Maternal y Neonatal (5). Hoy, los TSNI sirven en países de ingresos altos y bajos ya sea para ayudar a los profesionales o para prestar servicios de salud de forma independiente, particularmente en centros de salud rurales, compensando la escasez de profesionales de la salud. Sin embargo, se han utilizado a los TSNI durante muchos años en varios países de África y Asia; en los períodos postcoloniales se consideraban como una medida provisional y, en consecuencia, no se integraron correctamente en los sistemas de salud, ni fueron adecuadamente planificados y administrados. Su asociación con las políticas de salud colonial y con disposiciones de gobiernos jerárquicos a veces ha otorgado una imagen negativa en estos cuadros. Sin embargo, desde hace mucho tiempo la experiencia con los TSNI ha sido en su mayoría positiva, particularmente en África. Una creciente conciencia de la crisis de recursos humanos –exacerbada por el advenimiento del VIH/ SIDA, que ha impuesto una mayor carga de trabajo a los trabajadores de la salud (6)– ha llevado al reconocimiento que los TSNI pueden desempeñar un papel crucial en los sistemas de salud. EVALUANDO LA EXPERIENCIA ACTUAL CON TRABAJADORES DE NIVEL INTERMEDIO Los resultados de distintas revisiones sugieren que durante más de un centenar de años, diferentes categorías de TSNI se han utilizado con éxito para proporcionar atención de salud, especialmente a las comunidades carentes de servicios, por ello su importancia en países de ingresos altos y bajos, está aumentando (7,8). Mientras que la mayoría de las experiencias documentadas proceden de África y Asia, también hay algunos ejemplos similares de contribución positiva o potencial positivo de TSNI en América Latina, por ejemplo en la prestación de servicios de salud reproductiva (9) y salud mental (10). 309 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 308-15. Diversos estudios muestran que los TSNI mejoran el acceso y la cobertura de los servicios de salud y que muchas veces los TSNI bien entrenados y motivados proporcionan mejor calidad y servicios más accesibles que los profesionales calificados pero menos motivados (11,12). Aunque el alcance de estos cuadros puede considerarse similar, hay amplias variaciones entre los países, en relación con sus funciones, competencias y el marco en el que trabajan. Se carece de evidencia sistemática sobre su costo-efectividad, dado que la mayoría de los estudios son descriptivos y no vinculan rigurosamente los resultados de salud a estos TSNI. Pero hay casos documentados donde los TSNI proveen resultados de salud comparables a médicos especialistas, a una décima parte del costo (13). Debido a su formación de menor duración, así como los salarios más bajos, la producción y distribución de TSNI es más barata que su contraparte médica. Además, los menores costos por consulta y las distancias de desplazamiento más cortas, tienen el potencial de hacer la atención provista por los TSNI más costo-efectiva también desde la perspectiva de los pacientes. Los estudios sobre las percepciones acerca de proveedores de nivel medio también son muy limitados. Con frecuencia la introducción de los TSNI a los sistemas de salud se ha encontrado con la resistencia de poderosos grupos de presión y asociaciones profesionales, por lo general en relación con el potencial de la entrega de un nivel más bajo de la atención, el temor de inflación de costos debido a la prescripción excesiva de medidas diagnósticas y curativas, así como el riesgo de reemplazo o usurpación de funciones. Sin embargo, en los pocos casos donde se han investigado las percepciones sobre el papel de los TSNI, hubo una comprensión y reconocimiento general del papel fundamental desempeñado por estos trabajadores (14). MEJORANDO EL ACCESO Las desigualdades dentro de los países, en relación con la disponibilidad de personal sanitario, son agudas, un problema a menudo tan importante como la escasez absoluta a nivel nacional (15); la mala distribución es particularmente importante en aquellos países afectados por una alta carga de mortalidad materna e infantil (16). Se ha sugerido que los TSNI pueden representar una solución a la prestación de servicios donde es difícil reclutar y retener personal más cualificado. Dovlo compiló algunos datos para siete países africanos en el 2004, mostró que los TSNI, en muchos casos, superaban el 310 Brown A et al. 100 90 (%) 92 88 80 70 60 50 40 30 20 10 0 8 0 Cirugías obstétricas en hospitales distritales Retención en áreas rurales después de 7 años Técnicos de cirugía Médicos Figura 1. Carga de trabajo de cirugías obstétricas y retención de los TSNI y médicos en las zonas rurales de Mozambique (18). número de los médicos, a pesar de que no existían datos sobre distribución geográfica (17). Sin embargo, existen pruebas limitadas para apoyar la idea de que los TSNI pueden ayudar a reducir la mala distribución geográfica: Pereira et al. compararon la retención en las zonas rurales de Mozambique de médicos y técnicos de cirugía (TC), y encontraron que la retención de TC se acercó al 88%, mientras que ninguno de los médicos que originalmente fueron asignados a los hospitales de distrito después de su graduación continuaban trabajando luego de siete años (18) (Figura 1). Se han propuesto diversas opciones de políticas para que los TSNI sirvan principalmente en las zonas rurales y estos han demostrado tener algunos efectos positivos en la distribución equitativa de los trabajadores de la salud, incluyendo selección preferencial de los alumnos de las zonas rurales (19) y planes de retención (20). Hay que destacar, sin embargo, que los TSNI, tal como otros trabajadores de la salud, requieren pago adecuado, gestión de apoyo, condiciones de trabajo adecuadas y oportunidades de carrera para prestar servicios de calidad y así mantenerse en las zonas rurales y remotas (21). PRESERVANDO LA CALIDAD Una objeción muy común en cuanto al uso de los TSNI es que, debido a su menor formación y calificación profesional, pueden proporcionar una atención de menor calidad que los proveedores de atención médica tradicionales. Debe tomarse mucha precaución al establecimiento de sistemas de salud de dos niveles, como servicios en zonas urbanas proporcionados por médicos y atención de Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 308-15. calidad inferior proporcionados por los TSNI en las zonas rurales y desfavorecidas, ello podría generar el riesgo que la élite médica urbana obtenga mayor proporción de fondos públicos, lo cual podría empeorar las desigualdades. Una atención de buena calidad es un principio básico del pacto de confianza entre los usuarios y los proveedores de servicios de salud (22), por lo tanto, es imperativo que la calidad de la atención ofrecida por los TSNI sea rigurosamente asegurada y evaluada. De acuerdo con la revisión de Lehmann, la evidencia sobre la calidad de la atención brindada por los TSNI, ya sea medida por indicadores de calidad específica o en comparación con sus equivalentes profesionales, provienen exclusivamente de unos pocos países africanos. En Kenia a mediados de la década de 1970, aproximadamente tres cuartas partes de los servicios dispensados por trabajadores de salud en la consulta ambulatoria fueron de calidad aceptable, pero los estándares de atención se vieron negativamente afectados por deficiencias en el sistema de referencia y la falta de un adecuado sistema de registros (23). Los TSNI en Malawi y Mozambique han sido particularmente exitosos en proporcionar atención obstétrica de emergencia. Realizan la mayoría de las principales operaciones obstétricas y sus resultados postoperatorios (bienestar general, prematuridad, mortalidad neonatal) son similares a los de los médicos (24-27). Los TSNI también cada vez más se utilizan para prestar la atención del VIH en centros de atención primaria en Zambia, con muy buenos resultados (28). Sin embargo, también existe evidencia de una mala calidad de los servicios prestados por los TSNI: un estudio de costo-efectividad de cesáreas en Burkina Faso reveló que las atenciones realizadas por trabajadores de nivel intermedio fueron asociadas con una mayor tasa de letalidad materna y neonatal en comparación con los médicos generales y obstetras, señalando la necesidad de mejorar la formación y reforzar la supervisión (29). Asimismo, un estudio realizado en Uganda encontró que los problemas de rendimiento a menudo estaban vinculados con escasa formación, apoyo o supervisión, así como falta de guías (30). Por lo tanto, la calidad de la atención de los TSNI está vinculada con su educación, la regulación y la gestión. EDUCACIÓN DE LOS TSNI Las prácticas correspondientes a los requisitos de entrada, la duración de la formación y los planes de estudio Trabajadores de salud de nivel intermedio de los TSNI varían considerablemente, lo que refleja la diversidad en sus funciones dentro de los sistemas de salud. Típicamente, los programas de formación para los TSNI pueden clasificarse clasificarse según si 1) intentan reclutar (y mejorar las competencias profesionales de) enfermeras o 2) reclutan a aquellos jóvenes que acaban de terminar la escuela pero que no tienen ningún entrenamiento previo en salud. La duración de la formación es más corta (normalmente un año, con un “internado” de tres a seis meses) para los cursos que admiten enfermeras y normalmente tres años de formación inicial con un año de internado en los programas de formación para personas sin formación previa en salud. En el caso de programas que admiten a jóvenes que recién han culminado sus estudios escolares, estos son reclutados en zonas rurales o marginales. Muchas veces estos candidatos no cumplen los requisitos de entrada o no poseen los medios financieros para matricularse en la carrera de medicina o en otras profesiones de la salud tradicionales. De manera similar a las variaciones en la práctica, también el contenido de la formación varía considerablemente entre los países: algunos TSNI se centran en una sola área clínica (por ejemplo atención oftalmológica, habilidades ortopédicas, anestesia, etc.), mientras que otros tienen habilidades más amplias pero todavía específicas (por ejemplo, los trabajadores de la salud de la mujer de Pakistán, centrados en salud materna e infantil); la mayoría de programas de los TSNI (para técnicos sanitarios, asistentes médicos, enfermeras clínicas, etc.) ofrecen una gama más amplia de competencias. La mayoría de los programas de formación incluyen capacidades de diagnóstico y tratamiento y combinan la enseñanza teórica con formación práctica. Los programas de capacitación para los TSNI normalmente siguen la estructura de los planes de estudio para el personal tradicional, pero son típicamente simplificados y brindados en instituciones dedicadas a su formación. La formación práctica de los TSNI normalmente se basa menos en una formación hospitalaria y tecnología médica que la formación de cuadros tradicionales y por lo general se centra en retos sanitarios dentro del contexto local. Con el deseo de lograr una rápida ampliación, existe el peligro de una disminución de la calidad debido a las menores exigencias académicas, un factor citado muchas veces por asociaciones profesionales como su principal razón para oponerse a sus requisitos de ingreso más flexibles. 311 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 308-15. Brown A et al. Algunos ejemplos de estrategias flexibles o de acción afirmativa que pueden utilizarse para ayudar a aumentar el número de los TSNI listos para ser entrenados y potencialmente desplegado para servir en las zonas más necesitadas incluyen: a) permitir al personal en servicio con experiencia en la práctica rural actualizar sus calificaciones (Zambia); b) desarrollar líneas de carrera para los TSNI que incluyan funciones de enseñanza; c) permitir grados inferiores de formación para el ingreso en zonas desfavorecidas pero exigir que todos se adhieran al mismo nivel de exigencia de formación y competencias (Malasia); d) flexibilizar los requisitos de entrada según la necesidad en una zona del país (Túnez); o e) establecer programas para la mejora de las competencias terapéuticas para los candidatos de zonas desfavorecidas (Estados Unidos). Estas políticas no excluyentes entre si deben ser evaluadas empíricamente y adaptadas al contexto local. África eran en ese momento inconstantes y en algunos casos totalmente ausentes. Los TSNI deben tener su ámbito de práctica definido por una legislación y reglamento apropiado, de forma que se adapte a las necesidades del país y a su papel previsto en el sistema de salud. Muchos principios generales sobre la regulación y la acreditación se aplican igualmente a los TSNI, pero su importancia se magnifica por la habitual ausencia de organizaciones profesionales que puedan mitigar la ausencia de regulación y la naturaleza menos definida de las funciones de los TSNI. Por lo tanto, es muy pertinente, y específico, en relación a los TSNI, que el enfoque de reglamento de calidad debe incluir mecanismos para garantizar que se mantengan las competencias deseadas durante el periodo de su carrera, asegurando por ejemplo que las licencias y certificación tengan un periodo limitado y que se establezcan requisitos claros y procesos de renovación. Una importante preocupación respecto a la educación y la calidad de la atención es que, a pesar de la ausencia de información sistemática, se cree que la capacidad para formación de los TSNI es insuficiente en términos de instalaciones, facultades y oportunidades de práctica clínica en muchos países. Pero una formación y acreditación adecuadas no son suficientes para mantener las normas de calidad: los TSNI, como todos los trabajadores de la salud, necesitan ser correctamente administrados, motivados, supervisados y apoyados. Pero precisamente porque en muchos países los TSNI se encuentran al margen del sector salud y fuera del staff tradicional de trabajadores sanitarios, es que su implementación plantea un desafío de gestión a los proveedores de salud (31). REGULACIÓN Y GERENCIA Estrechamente vinculados a los aspectos de educación de los TSNI están los aspectos de acreditación y regulación. En entornos de escasos recursos, estos aspectos son generalmente desatendidos, esto es particularmente evidente en el caso de cuadros no tradicionales como los trabajadores de salud comunitaria y los TSNI. A veces surgen programas de capacitación para formalizar los requisitos de educación y certificación de un grupo que ha surgido informalmente. En Brasil, por ejemplo, un grupo informal de “agentes de enfermería” fue progresivamente profesionalizado a través de un programa de apoyo y cofinanciado por el Gobierno, la Organización Panamericana de la Salud y el Banco Interamericano de Desarrollo. La formación y profesionalización de cientos de miles de trabajadores de la salud informal, llevado a cabo a través de 35 instituciones de formación en los 27 Estados, contribuyó a la reconfiguración de los equipos de salud en los equipos de salud de la familia en el Programa Saúde da Familia (Programa de Salud de la Familia), un elemento esencial del Sistema Unificado de Salud de Brasil. No todos los países, sin embargo, han seguido ese enfoque: según la revisión realizada por Dovlo en 2004 (17), los sistemas de regulación y acreditación de los TSNI en 312 Aunque algunos desafíos de gestión se aplican generalmente a todos o a la mayoría del personal sanitario de países de ingresos bajos y medianos (por ejemplo, remuneración baja, apoyo y supervisión sistemas) (32), otros son particularmente críticos para los TSNI. Por ejemplo, es deifícil establecer un balance entre ofrecer oportunidades de carrera a los TSNI y, al mismo tiempo, mantenerlos en puestos de trabajo difíciles de cubrir. Muchas veces, el número de personal en instalaciones remotas están limitados y las pirámides de dotación de personal se caracterizan por las jerarquías entre distintos tipos de personal en vez de dentro de cada grupo, con rivalidades profesionales restringiendo la capacidad de avanzar a los miembros de cada grupo específico. Del mismo modo, una interpretación jerárquica del concepto de “enfoque de equipo” implica que la atención que los TSNI proveen debe ser supervisada por cuadros de “nivel superior.” Pero, en lugar de hacer hincapié en la jerarquía de los cuadros y esperando que cuadros de nivel medio sean supervisados por médicos –quienes de cualquier modo son insuficientes tanto a nivel de distritos como de centros individuales–, los objetivos de promoción y supervisión de carrera podrían ser tal vez conjuntamente y más adecuadamente satisfechos Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 308-15. promoviendo a los TSNI más experimentados para funciones de control tanto a nivel periférico como central. La evidencia con respecto a las prácticas de gestión prevalentes de los TSNI es también escasa. La raíz del problema es, en muchos casos, la ausencia de un marco de competencias distintivas, que repercute negativamente en un proceso de selección eficaz, gestión del desempeño, desarrollo profesional y oportunidades de progreso en la carrera. El desarrollo de marcos de competencia para los TSNI debe encontrar el equilibrio correcto, lo que permita una gestión eficaz, pero evitando sobrepasar la sobre- especificación de funciones que harían de estos trabajadores de salud menos, elementos poco flexibles para responder a las necesidades locales. CONCLUSIONES Alguna experiencia sugiere que los TSNI tienen el potencial de contribuir significativamente en el logro de los Objetivos de Desarrollo del Milenio de salud, al hacer que el acceso a la asistencia sanitaria sea más equitativo y asequible. Si los programas de TSNI van a establecerse y sostenerse en los sistemas de salud en países de ingresos bajos y medianos, se debe abordar su legitimidad, gestión, control y evidencias de impacto. La ausencia de evidencia sistemática sobre el impacto de los TSNI justifica la generación de esos conocimientos: estudios cuantitativos sólidos de eficacia serían de particular importancia, que demuestren la capacidad de los TSNI para mejorar el acceso a la atención, preservar la calidad y contener los costos, lo que permitiría un discurso más informado en base a evidencia sobre las categorías óptimas, estructuras y modelos de atención en los servicios de salud haciendo uso de los TSNI. El desarrollo de esa evidencia brindaría una mejor base para la formulación de políticas y participación activa de los actores involucrados para superar el escepticismo y la falta de apertura profesional. La escasez de pruebas es particularmente crítica en América Latina, señalando la necesidad de documentar mejor las experiencias con los TSNI en esta región. Un segundo aspecto crucial, es que estos cuadros deben tener un reconocimiento “internacional” de tal manera que puedan ser percibidos como parte normal e integral de los sistemas de salud, en lugar de “sustituir a los trabajadores de la salud” en sectores de pobreza. Esto requiere un cambio de paradigma en conceptos tales como: • Un cambio de los trabajadores de nivel medio, o “médicos sustitutos”, a trabajadores de la salud con Trabajadores de salud de nivel intermedio un papel propio en los sistemas de salud respectivos y no como sustitutos o trabajadores temporales; • Apoyo a la definición de estándares mínimos a nivel global; • Ir más allá de tasas que incluyan solo médicos, enfermeras y obstetrices con respecto a la población, y colectar también información sobre otros cuadros profesionales. Como con los aspectos de estandarización, existe una tensión entre tal reglamentación y la conveniencia de mantener la adecuación local de estos cuadros; esta tensión no se resuelve con facilidad y debe abordarse teniendo en cuenta los contextos de los países. Es posible que no sea factible desarrollar un modelo internacional estandarizado detallado de los TSNI debido a las diferencias en los sistemas de salud, pero podría ser útil establecer cierto consenso internacional sobre los requisitos mínimos de estos cuadros, quizás en términos de duración de la formación y un núcleo de competencias mínimas. Se requiere flexibilidad e innovación en los requisitos de ingreso y estrategias de capacitación si la escasez aguda de los trabajadores de la salud se intenta abordar a través de los TSNI. La construcción de nuevas Institucionales de capacitación o facultades dedicadas a la formación, toma tiempo y recursos que la mayoría de los países con necesidades sanitarias urgentes no pueden permitirse. Existen oportunidades para utilizar estrategias innovadoras y flexibles para aumentar el número de TSNI certificados, incluyendo el uso de profesionales existentes para capacitar los TSNI, aumentar las oportunidades de práctica clínica o hacer un uso más intensivo y flexible de las instituciones de formación de recursos humanos existentes. Por último, existe una clara necesidad de establecer procedimientos y sistemas que puedan integrar las funciones de administración básicas, tales como acreditación, reglamento, desarrollo profesional y la progresión de la carrera de los TSNI, en la planificación y gestión del sistema de salud. Deben establecerse, de no existir, organismos reguladores y profesionales para dirigir y representar a los TSNI, en aspectos tales como la remuneración, ámbitos de la práctica y relación con otras profesiones. Contribuciones de Autoría Todos los autores han contribuido en la elaboración , revisión crítica y aprobación del documento final. Se listan en orden alfabético. Fuentes de Financiamiento Autofinanciado. 313 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 308-15. Conflictos de Interés Los autores declaran no tener conflictos de interés. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. International Labour Organization. The International Standard Classification of Occupations (ISCO-88). Geneva: ILO; 2004. 2. World Health Organization, Western Pacific Region. Mid-level and nurse practitioners in the Pacific: models and issues. Manila: WHO/WPRO; 2001 3. Rosinski EF. A WHO Expert Committee looks at training of medical assistants and other auxiliary personnel. Ann N York Acad Sci. 1969;166(3):967-71. 4. World Health Organization, Global Health Workforce Alliance. The Kampala Declaration and Agenda for Global Action. Geneva: WHO; 2008. 5. United Nations Population Fund. Addis Ababa call to action on human resources for maternal and newborn survival. Addis Ababa: UNFPA; 2009. 6. Marchal B, De Brouwere V, Kegels G. Viewpoint: HIV/ AIDS and the health workforce crisis: what are the next steps? Trop Med Int Health. 2005;10(4):300-4. 7. Mullan F, Frehywot S. Non-physician clinicians in 47 subSaharan African countries. Lancet. 2007;370(9605):215863. 8. Lehmann U. Mid-level health workers. The state of the evidence on programmes, activities, costs and impact on health outcomes. A literature review. Geneva: WHO; 2008. 9. Cohen J, Ortiz O, Llaguno SE, Goodyear L, Billings D, Martinez I. Reaching women with instructions on misoprostol use in a Latin American country. Reprod Health Matters. 2005;13(26):84-92. 10. Zerbetto SR, Pereira MA. O trabalho do profissional de nível médio de enfermagem nos novos dispositivos de atenção em saúde mental. Rev Lat Am Enfermagem. 2005;13(1):112-7. 11. World Health Organization, Regional Office for SouthEast Asia. Improving maternal, newborn and child health in the south-east Asia region: Bangladesh. New Delhi: WHO/ SEARO; 2005. 12. Libamba E Makombe SD, Harries AD, Schouten EJ, Yu JK, Pasulani O, et al. Malawi’s contribution to “3 by 5”: achievements and challenges. Bull World Health Organ. 2007;85(2):156-60. Brown A et al. 13. Ferrinho P, Omar C. The human resources for health situation in Mozambique. Africa Region Human Development Working Paper Series N.° 91. Washington DC: The World Bank; 2006. 14. Cumbi A, Pereira C, Malalane R, Vaz F, McCord C, Bacci A, et al. Major surgery delegation to mid-level health practitioners in Mozambique: health professionals’ perceptions. Hum Resour Health. 2007;5:27. 15. World Health Organization. Increasing access to health workers in remote and rural areas through improved retention, background paper to expert consultation. Geneva: WHO; 2009. 16. Bhutta ZA, Chopra M, Axelson H, Berman P, Boerma T, Bryce J, et al. Countdown to 2015 decade report (200010): taking stock of maternal, newborn, and child survival. Lancet. 2010;375(9730):2032-44. 17. Dovlo D. Using mid-level cadres as substitutes for internationally mobile health professionals in Africa. A desk review. Human Resour Health. 2004;2:7. 18. Pereira C, Cumbi A, Malalane R, Vaz F, McCord C, Bacci A, et al. Meeting the need for emergency obstetric care in Mozambique: work performance and histories of medical doctors and assistant medical officers trained for surgery. BJOG. 2007;114(12):1530-3. 19. Dolea C, Stormont L, Braichet JM. Evaluated strategies to increase attraction and retention of health workers in remote and rural areas. Bull World Health Organ. 2010;88(5):379-85. 20. Frehywot S, Mullan F, Wayne P, Ross H. Compulsory service programmes for recruiting health workers in remote and rural areas: do they work? Bull World Health Organ. 2010;88(5):364-70. 21. Bradley S, McAuliffe E. Mid-level providers in emergency obstetric and newborn health care: factors affecting their performance and retention within the Malawian health system. Human Resour Health. 2009;7:14 22. Lighter DE, Fair DC. Quality management in health care: principles and methods. 2th edition. London: J & B Publishers; 2004. 23. Malone MI. The performance of clinical officers in the outpatients department of a district hospital in Kenya. East Afr Med J. 1981;58(8):557-69. 24. Steinlechner C Tindall A, Lavy C, Mkandawire N, Chimangeni S. A national survey of surgical activity in hospitals in Malawi. Trop Doct. 2006;36(3):158-60. 25. Chilopora G, Pereira C, Kamwendo F, Chimbiri A, Malunga E, Bergström S. Postoperative outcome of caesarean sections and other major emergency obstetric surgery NOTA METODOLÓGICA Este documento fue elaborado sobre la base de una discusión en línea que se celebró en el Intercambio de RHS, http:// www.who.int/workforcealliance/knowledge/e_solutions/COP/en/index.html, una comunidad de profesionales planificadores de personal de salud, profesionales y políticos, apoyados por la Alianza Mundial en Pro del Personal Sanitario, en colaboración con el portal de conocimiento IBP http://my.ibpinitiative.org/. El manuscrito se basa en los conceptos enunciados en las declaraciones de los asesores expertos y las contribuciones de los participantes (que están disponibles en la biblioteca de la comunidad de práctica del Intercambio de RHS), y una revisión literaria selecta para complementar y presentar la información de una manera estructurada. Este documento está basado en un reporte técnico disponible en http://www.who.int/workforcealliance/knowledge/resources/mlpreport2010/en/index.html. La publicación de este artículo ha sido autorizada por la Organización Mundial de la Salud (OMS). Los derechos de autor son propiedad de la OMS. 314 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 308-15. by clinical officers and medical officers in Malawi. Human Resour Health. 2007;5:17 26. Kruk ME, Pereira C, Vaz F, Bergström S, Galea S. Economic evaluation of surgically trained assistant medical officers in performing major obstetric surgery in Mozambique. BJOG. 2007;114(10):1253-60. 27. Pereira C, Bugalho A, Bergström S, Vaz F, Cotiro M. A comparative study of caesarean deliveries by assistant medical officers and obstetricians in Mozambique. BJOG. 1996;103(6):508-12. 28. Bolton-Moore C, Mubiana-Mbewe M, Cantrell RA, Chintu N, Stringer EM, Chi BH, et al. Clinical outcomes and CD4 cell response in children receiving antiretroviral therapy at primary health care facilities in Zambia. JAMA. 2007;298(16):1888-99. 29. Hounton S, Newlands D, Meda N, De Brouwere V. A cost-effectiveness study of caesarean-section deliveries by clinical officers, general practitioners and obstetricians in Burkina Faso. Human Resour Health. 2009;7:34 Trabajadores de salud de nivel intermedio 30. Kolstad PR, Burnham G, Kalter HD, Kenya-Mugisha N, Black RE. Potential implications of the integrated management of childhood illness (IMCI) for hospital referral and pharmaceutical usage in western Uganda. Trop Med Int Health. 1998;3(9):691-9. 31. McCourt W, Awases M. Addressing the human resources crisis: a case study of the Namibian health service. Human Resour Health. 2007;5:1. 32. World Health Organization. Health workers: a global profile. In: WHO. World Health Report 2006 - working together for health. Geneva: WHO; 2006. Correspondencia: Giorgio Cometto Dirección: Avenue Appia 20, CH-1211, Geneva 27, Suiza. Teléfono: (41) 227-912795 Correo electrónico: [email protected] www.scielosp.org 315 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 316-22. simposio: recursos humanos en salud SUPERANDO EL OBSTÁCULO DE LA IMPLEMENTACIÓN: PONIENDO EN ACCIÓN LAS HERRAMIENTAS PARA LA PROMOCIÓN DE RECURSOS HUMANOS EN SALUD James A. McCaffery1,a Resumen Los desafíos de los recursos humanos en salud (RHS) aún persisten a nivel mundial. El Informe Sobre la Salud en el Mundo identificó a 57 países en situación crítica los que, a pesar de la atención e inversión crecientes en el fortalecimiento de la fuerza laboral, siguen en crisis. Pese a la existencia de problemas crónicos en RHS, se ha logrado progresos en algunos países en los que se ha aplicado programas innovadores basados en iniciativas concretas. Sin embargo, este esfuerzo no ha sido suficiente para poder solucionar la crisis de los países involucrados. Una de las razones principales para ello es que pese a que muchos paises tienen planes para los RHS, la falta de implementación sostenida impide alcanzar resultados concretos que fortalezcan la fuerza laboral. Esto es así a pesar de que ha habido grandes inversiones en una amplia gama de herramientas y recursos para apoyar la aplicación de planes e iniciativas. Ante este panorama, es crítico que quienes tienen a su cargo los RHS tomen medidas para garantizar que las herramientas ya disponibles se difundan, se adapten, se utilicen y se apliquen efectivamente a nivel nacional. Este documento destaca cuatro herramientas como ejemplos que pueden utilizarse para construir capacidad de ejecución, se ofrece recomendaciones sobre cómo apoyar la aplicación orientada a resultados. Estas recomendaciones están organizadas alrededor de tres componentes ligados entre sí: 1) proporcionar suficiente abogacía al liderazgo a nivel nacional para movilizar y comprometerles a la acción de implementación, 2) recopilar y gestionar los activos necesarios (incluyendo los acuerdos institucionales, personal y financiamiento) en un todo coherente y 3) utilizar la “rendición de cuentas” de actividades como una herramienta fundamental para evaluar los progresos en la aplicación, realizar un seguimiento de los indicadores claves, celebrar el alcance de hitos clave e identificar problemas subyacentes cuando no se logra el cumplimiento de los indicadores. Palabras clave: Recursos humanos; Personal de salud; Poíticas de salud (fuente: DeCS BIREME). OVERCOMING THE HURDLE OF IMPLEMENTATION: PUTTING HUMAN RESOURCES FOR HEALTH TOOLS INTO ACTION Abstract The global human resources for health (HRH) challenge remains persistent. In 2006, the World Health Report identified 57 crisis countries, and, despite increased attention and investment in strengthening the workforce, those countries are still in crisis. While chronic HRH problems still exist, progress has been made in some countries where innovative programs have been implemented that show promise, or specific initiatives have been scaled up. Yet, these have not been substantive enough to move countries out of the “crisis” category. While many countries have HRH plans, this paper asserts that a major reason countries remain in crisis is the lack of sustained implementation to achieve concrete workforce strengthening results. This is true despite the fact that there have been major investments in a broad range of tools and resources aimed to support implementation of plans and initiatives.Given this picture, the paper states that it is critical for HRH leaders to take action to ensure that already available tools are disseminated, adapted and used to foster effective implementation at the country level. The paper highlights four such tools as examples that can be used to build implementation capacity, and acknowledges more like them. Having highlighted these tools, the paper concludes by offering recommendations as to how to support more results-oriented implementation. These recommendations are organized around three linked components: 1) providing sufficient advocacy to leadership at the national level to mobilize and commit them to implementation action, 2) assembling and managing the requisite assets (including the institutional arrangements, people and money) into a coherent and powerful whole, and 3) using accountability as a foundational tool to assess progress in implementation, track key indicators, celebrate achieving key milestones and identify problems when indicators are not achieved. Key words: Human resources; Health personnel; Health policy (source: MeSH NLM). *Traducción al español del artículo “Overcoming the hurdle of implementation: Putting human resources for health tools into action”. La versión original en idioma inglés de este artículo se encuentra disponible en la versión electrónica de la revista ( http://www.ins.gob.pe/rpmesp/ ) 1 The CapacityPlus Project/Training Resources Group Inc. Washington DC, Estados Unidos de Norteamérica. PhD a Recibido: 25-03-11 316 Aprobado: 06-04-11 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 316-22. Superar el obstáculo de la implementación poniendo en acción las herramientas de RHS A nivel mundial, persisten los desafíos por los recursos humanos en salud (RHS). El Informe Sobre la Salud en el Mundo ha identificado 57 países en situación crítica los que, a pesar de la atención e inversión crecientes en el fortalecimiento de la fuerza laboral, aún siguen en crisis. Los problemas de los RHS, descritos hace cinco años, son crónicos: una gran escasez de trabajadores de salud, distribución inequitativa, problemas de atracción y retención, entorno laboral pobre, supervisión defectuosa, infraestructura, suministros y equipo de trabajo inadecuado, entre otros. Estos problemas han sido previamente documentados y no serán abordados en este documento. Habida cuenta que los problemas crónicos de los RHS siguen existiendo, también es importante señalar que se ha hecho progresos en algunos países donde se han aplicado programas innovadores con resultados promisorios o se han implementado iniciativas concretas. Por ejemplo, Kenia – como la mayoría de países en crisis, se encontraba frente a un número insuficiente de proveedores, agravado por la distribución inequitativa. Esto implicaba la falta de acceso a servicios esenciales como el TARGA, particularmente en zonas rurales. Irónicamente, en algunos casos como con las enfermeras, existía disponibilidad de trabajadores de salud para ser contratados, pero los procesos de contratación eran tan lentos y engorrosos que tomaba uno o dos años completar el proceso de contratación. Para resolver este problema, el Ministerio de salud (MdS) y varios ministerios relacionados, con el apoyo del Proyecto de Capacidad financiado por la USAID, diseñaron un Plan de Contratación de Emergencia. A través de este programa, que incluía una asociación público-privada, así como varias mejoras del sistema, /…830 profesionales de la salud [eran] contratados, capacitados y asignados en 219 servicios de salud pública, en aproximadamente seis meses… (1). El programa fue un logro muy satisfactorio puesto que los trabajadores de la salud a menudo fueron colocados en zonas rurales y centros de difícil acceso. En adición a las cifras mencionadas, hubo otros beneficios en este programa: Los trabajadores…reportaron que fueron tratados de manera justa durante la contratación, se les pagaba a tiempo y se sentían bien preparados y confiados en su capacidad para realizar distintas tareas. Los supervisores reportaron que los nuevos trabajadores se encontraban bien preparados y brindaban un valor agregado a los establecimientos (2). En Kenia, otros se sumaron a los esfuerzos para apoyar los planes de contratación similares, incluyendo la Fundación Clinton y el Fondo Mundial de Lucha Contra el SIDA, la Tuberculosis y la Malaria. Herramientas para la promoción de recursos humanos También estimuló el interés de otros países como una práctica prometedora (incluyendo Tanzania, que desarrollo su propio modelo basado en un enfoque similar). Mientras podría citarse otros ejemplos positivos, hay también otros programas piloto o esquemas con resultados promisorios (por ejemplo el Programa de Recursos Humanos de Emergencia de Malawi), o iniciativas de fomento de ciertos cuadros (por ejemplo: Etiopía entrenó y colocó a 30 000 trabajadores de salud entre 2004-2009), pero este esfuerzi no ha sido suficiente como para sacar a ningún país de la categoría de “país en crisis.” En otras palabras, a pesar de algunos ejemplos promisorios, no hay todavía historias convincentes de éxito de los RHS a nivel nacional. ¿Por qué se da esta situación? Tratando de profundizar en este punto, un documento recientemente publicado proporciona algunos datos llamativos; en diciembre de 2010, mientras se preparaba el Segundo Foro Mundial de la Alianza Mundial en Pro del Personal Sanitario (AMPPS) sobre los RHS, se publicó una encuesta de seguimiento de los RHS. Esta encuesta, a pesar de tratarse de un estudio de escritorio basándose en fuentes secundarias, mostró algunos resultados interesantes al sondear a 57 países en crisis a fin de supervisar los progresos en el desarrollo y aplicación de políticas de los RHS. Por ejemplo, informa que /...45 de los 57 países tienen planes para los RHS, y que /...40 de estos 45 planes de los RHS están integrados en los planes nacionales de salud (3). Sin embargo, afirma que la implementación solo podría confirmarse en el 55% de estos países, y esto fue definido como una aplicación “parcial.” La encuesta de monitoreo, a continuación, concluye: El mayor desafío se encuentra con la implementación. Es fundamental una comprensión más profunda de las razones fundamentales que impiden la implementación. Esto es probablemente debido a la falta de compromiso y capacidad inadecuada, lo que queda por documentar a futuro. Esta es la misma conclusión que obtuvimos en el proyecto de CapacityPlus, basada en cinco años de experiencia del campo, en el fortalecimiento de los sistemas de los RHS. Hay muchos países con muy buenos planes estratégicos, algunos con costos calculados, otros involucran un amplio nivel de aporte de los principales actores, pero, en la mayoría de los casos no existe implementación o esta es insuficiente. Como resultado de ello, es importante para el campo de los RHS centrarse de modo más resolutivo en ayudar a apoyar la labor de implementación a todos los niveles, aprender más sobre los cuellos de botella existentes y ayudar a la construcción de capacidad de implementación de forma sostenible. 317 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 316-22. Como parte de ese proceso de fomento de la capacidad de implementación, es muy importante señalar que desde el 2006 se han producido una variedad de herramientas, recursos y ejemplos de casos por parte de los distintos actores involucrados en los RHS; aunque siempre hay espacio para aplicar nuevos recursos a brechas no resueltas, es fundamental para los líderes de los RHS tomar todas las acciones posibles para asegurar qué herramientas disponibles son difundidas, adaptadas y utilizadas para fomentar la aplicación efectiva a nivel nacional. Se han hecho importantes inversiones, pero se necesita capitalizar estas inversiones utilizándolas al servicio de la implementación; este documento destaca cuatro de esas herramientas, las cuales son buenos ejemplos, entre otras medidas, con el potencial de apoyar o construir capacidades de ejecución. Habiendo destacado estas herramientas, se ofrecerán algunas recomendaciones sobre cómo apoyar más acciones de implementación orientadas a resultados utilizando estas y otras herramientas. LOS RECURSOS HUMANOS PARA EL MARCO DE ACCIÓN DE SALUD Tempranamente en el “movimiento” (si puede ser llamado así) de los RHS, ha sido reconocido que los desafíos a los RHS son complejos, involucrando muchos actores, organizaciones y sectores diferentes a nivel nacional y no podrían generalmente ser abordados de manera individual o por intervenciones de “excepción.” Esto surgió como un tema de gran importancia en diversas reuniones de la Iniciativa Conjunta del Aprendizaje y fue un componente clave del Informe sobre la Salud en el Mundo de 2006. Dada la creciente conciencia de esta complejidad, un grupo consultivo se reunió en diciembre de 2005 con el objetivo de desarrollar un marco global compartido que líderes de los RHS podrían utilizar como guía y recursos para la planificación y implementación de iniciativas de los RHS. De esta reunión y consultas posteriores, se desarrolló el Marco de Acción para los Recursos Humanos en Salud (MAS). Este fue resultado de un amplio esfuerzo de colaboración que fue dirigido por la AMPPS, OMS y USAID e incluyó representantes de diferentes disciplinas y sectores así como socios a nivel mundial y nacional. La intención del MAS es ayudar a los directivos de salud para desarrollar y aplicar estrategias integrales para lograr a una fuerza laboral en salud eficaz y sostenible. El MAS fue presentado online en el 2006 (http://www.capacityproject.org/framework). La introducción en el sitio web describe al MAS de la siguiente manera: El Marco de Acción de RHS…incluye seis Campos de Acción interactivos (Sistemas de Gestión de RH, Liderazgo, Asociación, 318 Mc Caffery J Finanzas, Educación y Política) y cuatro Fases interactivas (Análisis situacional, Planificación, Implementación y Monitoreo & Evaluación). Para garantizar un enfoque integral a un desafío de los RHS, [cada] Campo de Acción y las Fases del Ciclo de Acción deben ser abordados. Sin embargo, el Marco se construye está estructurado de modo tal que …cualquier Campo de Acción o Fase puede ser seleccionada para navegación y acceso a las herramientas y guías , indicadores y recursos pertinentes. El MAS puede utilizarse para desarrollar o evaluar la solidez de los planes estratégicos de los RHS, además para afrontar las posibles brechas existentes. Por ejemplo, la Organización Panamericana de la Salud (OPS), AMPPS y el Proyecto de la Capacidad financiado por la USAID colaboraron para utilizar el MAS en América Latina para celebrar talleres regionales con los profesionales de los RHS. Los profesionales de los RHS utilizan la aplicación mientras que desarrollaron documentos estratégicos de cada país para sus departamentos de los RHS. Cuando se les pidió una retroalimentación acerca de sus experiencias de integración de la implementación en los talleres, un Asesor Técnico de la OPS mencionó que el MAS Proporciona una visión crucial de este proceso de integración, y muchas personas lo necesitan. Una cosa es hablar de las teorías, prácticas y enfoques, pero cuando puede ser apreciado en este marco visual resulta muy útil (Allison Foster , Technical Advisor, Pan American Health Organization, entrevistado por Philip Hassett, January 2009). Además del marco, los usuarios pueden acceder a un conjunto de recursos de gran riqueza y fácilmente recuperable (actualmente se incluyen 95 herramientas o recursos). El sitio de Web del MAS está disponible en inglés, español y francés. La aplicación se ha difundido a través de la AMPAS, la OMS y socios globales, también ha sido publicado (sin los enlaces a los recursos) por la Management Sciences for Health (MSH) en el 2009 para proporcionar acceso a los usuarios con dificultades en Internet (4). A diferencia de los otros recursos descritos en este documento, tenemos algunos datos básicos sobre los patrones de uso del sitio Web del MAS. Según Corinne Farrell, la Administradora de Servicios de Conocimientos para IntraHealth International y CapacityPlus En los últimos seis meses, las estadísticas de uso han permanecido bastante constantes a través de las versiones de inglés, español y francés del sitio del Web del MAS…sin embargo de dado el aumento de la atención recibida por los recursos humanos de salud, habría esperado que el uso de los sitios tuviese una tendencia al alza, pero en cambio su uso simplemente sigue constante. Aunque el MAS es un meta-recurso y existe desde el 2006 y, si bien hay evidencia anecdótica de uso a ni- Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 316-22. Herramientas para la promoción de recursos humanos vel nacional, parece que no se usa ampliamente para ayudar en los esfuerzos de planificación y ejecución de los RHS. Un mensaje clave acerca del MAS y los otros recursos que se describen a continuación, es hacer todo lo posible para lograr que líderes y profesionales de los RHS accedan al MAS a nivel nacional, y que lo usen basados en su contexto y necesidad particular. Farrell dice así: Sabemos que el MAS es útil cuando se usa, el problema es el no uso del recurso. cómo se define su papel y cuál es su relación entre los sistemas de salud formales e informales. Este informe proporciona recomendaciones alrededor de estas y otras cuestiones y será muy útil a aquellos líderes de los RHS a nivel de país, que busquen diseñar o revitalizar programas de PS. Hay dos recursos disponibles, la primera incluye una revisión global de las intervenciones ACS y ocho estudios de casos y una segunda versión más corta que sintetiza los mensajes clave. AGENTES COMUNICATARIOS DE SALUD (ACS) MEJORANDO LA RETENCIÓN DE LOS TRABAJADORES DE LA SALUD Los trabajadores de salud comunitaria (ACS) han sido una parte importante de la prestación en la atención primaria de la salud durante varias décadas. Cuando los programas de los ACS están bien diseñados y compatibles, hay mucha evidencia que demuestra que pueden contribuir significativamente al mejoramiento la salud de la población, particularmente en las áreas rurales y marginadas que carecen de un número suficiente de profesionales de la salud motivados y capaces. La frase clave aquí es Cuando el programa de ACS está bien diseñado y apoyado… En el 2009, el AMPPS, en colaboración con USAID ./..Comisionaron una revisión sistemática global para abordar algunos interrogantes sobre el papel de promotores de salud y las directivas necesarias para optimizar el impacto de los programas y estrategias en el contexto de la planificación del personal de salud y gestión. El estudio incluyó una extensa revisión de literatura, para luego integrar estudios de casos en ocho países /…Para evaluar el…impacto y rendimiento de las prácticas de ACS desplegados en ocho países, dos en América Latina (Brasil y Haití), tres en África (Etiopía, Uganda y Mozambique) y tres en el sur de Asia (Pakistán, Bangladesh y Tailandia). El informe posterior – “Experiencia Mundial de Trabajadores Comunitarios de Salud para la Entrega de los Objetivos del Desarrollo del Milenio relacionados con la salud: Una revisión sistemática, estudios de casos y recomendaciones para la integración en los sistemas nacionales de salud” (Global Experience of Community Health Workers for Delivery of Health Related Millennium Development Goals: A Systematic Review, Country Case Studies, and Recommendations for Integration into National Health Systems) – se lanzó en abril de 2010, en él se describe los aspectos clave de los programas de ACS como la tipología de trabajadores, selección, capacitación, supervisión, las normas de evaluación y certificación, patrones de implementación, formación, rendimiento y evaluación de impacto (5). Dado que los trabajadores de salud comunitaria trabajan casi al margen del sistema, hay preguntas acerca de cómo y cuándo son remunerados, quien los supervisa, Aproximadamente la mitad de la población mundial vive en zonas rurales, pero menos de 38% del personal de enfermería y menos del 25% de los médicos trabajan en estas áreas. Mientras reclutar y mantener a los trabajadores de la salud en zonas rurales y remotas es un desafío para todos los países, la situación es peor en los 57 países que tienen una escasez crítica de trabajadores sanitarios. Este problema de mala distribución ha sido reconocido en la mayoría de países con crisis de RHS, han habido una serie de planes de retención piloto algunos realizados mediante incentivos monetarios directos como una mayor compensación en forma de pago por trabajo en zonas rurales o proporción de estipendios a cambio de determinados períodos de servicio en las zonas rurales. Otros han utilizado o combinado estos con incentivos no monetarios como vivienda, educación para los niños, tiempos de salida más largos para las zonas rurales, pago de transporte o proporcionar un automóvil, entre otras medidas. Aunque algunas de estas medidas han mostrado resultados promisorios, casi ninguno ha logrado mejorar la situación en los países en crisis de RHS; en muchos casos, los programas piloto no fueron escalables o tuvieron algunas consecuencias no deseadas. A partir de 2009, la OMS reunió a una amplia gama de expertos en RHS, en un proceso consultivo de alto nivel encaminado a examinar la evidencia de retención disponible, a fin de formular orientaciones de retención para aplicación a nivel de país. El documento resultante de la directriz se lanzó en septiembre del 2010 y propuso /…Dieciséis recomendaciones basadas en evidencia sobre cómo mejorar la contratación y retención de los trabajadores de la salud en las zonas desatendidas. También ofrece a una guía para los encargados de elegir las intervenciones más adecuadas y a implementar, supervisar y evaluar su impacto en el tiempo (6). En general, las recomendaciones de política ofrecen una base integral en buenas prácticas generales de manejo del RH para atraer, gestionar y retener trabajadores de salud en zonas rurales y lugares de acceso difícil. Mien- 319 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 316-22. tras que estas recomendaciones son generales y replicables a gran escala, el informe destaca los factores específicos de cada país al que debe prestarse la debida atención. La OMS está trabajando con sus asociados para promover el apoyo, a nivel nacional, de la implementación en un pequeño conjunto de países. Además, algunos socios de desarrollo están trabajando en las recomendaciones de la OMS para el diseño y prueba de herramientas para que sean más fáciles y eficientes de aplicarlas a nivel nacional. Por ejemplo, CapacityPlus está en el proceso de adaptación de la metodología del experimento de elección discreta (EED) de manera que los directores puedan usarlo con los RHS como un instrumento práctico para determinar los incentivos prioritarios para atraer y retener a los trabajadores de la salud en puestos rurales. El proyecto también está desarrollando una metodología relacionada para evaluar los costos de diferentes paquetes de intervenciones. Las recomendaciones de política de retención y las herramientas que se están desarrollando para ayudar en la aplicación, proporcionan una fuente de recursos muy útil que puede utilizarse para abordar los problemas, todavía crónicos, de atraer y retener a los trabajadores de salud en zonas rurales y lugares de acceso difícil. DELEGACIÓN DE FUNCIONES La delegación de funciones ha sido discutida mucho, como una posible intervención para ayudar a enfrentar directamente la escasez y la mala distribución de los trabajadores de la salud en muchos países en crisis. Esta delegación de funciones se define como sigue: …[La] redistribución racional de funciones entre equipos de trabajadores de la salud. Cambio de funciones específicas, de modo apropiado, de trabajadores de la salud altamente calificados a los trabajadores de la salud con menor tiempo de entrenamiento y menos especializados, para hacer un uso más eficiente de los recursos humanos disponibles para la salud (7). A fin de incentivar a los países la implementación de delegación de funciones, la OMS, el President’s Emergency Plan for AIDS Relief (PEPFAR) de los EE.UU. y ONUSIDA realizaron una colaboración conjunta para examinar la evidencia y crear guías útiles. Esta iniciativa tuvo como resultado un recurso valioso que fue lanzado en diciembre de 2008, en él se incluye una serie de recomendaciones aplicables, organizadas en torno a cinco categorías: adopción de la delegación de funciones como una iniciativa de salud pública; crear un entorno normativo propicio; garantizar la calidad de la atención; garantizar la sostenibilidad y la organización de servicios de atención clínica. 320 Mc Caffery J También contiene los principios para guiar la adaptación e implementación en cada país, una tabla de evidencia y los resultados de un estudio encargado por la OMS sobre la delegación de funciones (7). Este debería ser un recurso muy útil para aquellos países que desean avanzar en su programa de delegación de funciones; sin embargo, no está claro cuánto trabajo formal a nivel del país se ha realizado en la delegación de funciones desde que se publicó este recurso (aunque es importante tener en cuenta que a menudo la delegación de funciones ocurre como cuestión práctica, especialmente en zonas rurales y zonas de acceso difícil). Además, no está claro cómo se ha difundido este recurso y a cuánto realmente ha sido utilizado. Además, parece que la delegación de funciones es aún un problema para muchos consultores profesionales (especialmente médicos), y hay temor en algunos círculos que la delegación de funciones resulte en una atención pobre y con errores clínicos. También existe la percepción que la delegación de funciones no es defendible desde un punto de vista ético porque se asume que los pobres terminarán recibiendo la prestación de servicios médicos de menor calidad. Como resultado, todavía hay ministerios de salud que no actúan o apoyan la delegación de funciones, o que no tienen en claro lo que deben hacer. Sin embargo, en marzo de 2010, se publicó un artículo muy útil sobre los procesos y el impacto de la delegación de funciones de TAR y los RHS en los países de bajos recursos en África subsahariana. Este artículo proporciona amplia evidencia para apoyar la delegación de funciones y su aplicación apropiada. Aquí una de las conclusiones: Aunque no se han realizado estudios de eficacia de costo formal, la evidencia disponible sobre la delegación de funciones en la atención de VIH apoya la conclusión de que es eficaz y económica. Los trabajadores de salud no médicos, son capaces, con capacitación y supervisión cuidadosas, de ofrecer resultados iguales y, a veces, mejores que los médicos; igualmente, hay evidencia considerable con respecto a la posibilidad de delegar las funciones de los profesionales o trabajadores de nivel medio a los trabajadores de salud comunitaria o laicos. Quizás lo más importante, la delegación de funciones, parece ampliar sustancialmente el acceso a las intervenciones de VIH, incluso en zonas marginadas (8). El artículo es muy importante, dado que sugiere que la delegación de funciones ha tenido un impacto positivo. También define claramente los factores que son necesarios para /...La aplicación apropiada de delegación de funciones... y concluye subrayando que deben llevarse a cabo /...Dentro de los objetivos más amplios de los sistemas de salud de la construcción de acceso, equidad Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 316-22. Herramientas para la promoción de recursos humanos y la capacidad de respuesta; y donde la delegación de funciones implique la movilización de los trabajadores de salud comunitaria tomando en consideración la participación de la comunidad y su involucramiento. disponibles. Esto contribuirá a que sean más accesibles y, en el proceso, construir la capacidad de implementación para aplicarlas a los planes necesarios de los RHS o usarlos para abordar sus brechas críticas. En conjunto, las guías de delegación de funciones proporcionan recomendaciones operacionales acerca de cómo planificarlas e implementarlas de manera eficaz; el artículo muestra en base a evidencia, que la delegación de funciones funciona cuando se aplica correctamente. Estos son recursos prácticos y basados en evidencia, ciertamente listos para su uso y adaptación a nivel nacional para ayudar a implementar los objetivos de delegación de funciones de acuerdo a cada contexto en particular. Las herramientas descritas son excelentes, y existen otras que se han producido. Con la posible excepción de sitio Web del MAS, que tiene un uso limitada de acuerdo con las estadísticas de la web, no está claro cómo – o cuan ampliamente – se utilizan los recursos a nivel nacional. La pregunta clave es ¿por qué no se utilizan?. Basado en la experiencia de CapacityPlus, así como pruebas existentes, la respuesta combina tres componentes: 1) abogacía insuficiente al liderazgo a nivel nacional para movilizarlo y comprometerlo a la toma de acciones sobre el tema, 2) falta de activos necesarios (incluyendo los acuerdos institucionales, personal y dinero) integrados en un todo coherente y 3) poca responsabilidad por la falta de progresos en la implementación por la incapacidad para realizar un seguimiento de indicadores clave. En consecuencia, ofrecemos las siguientes recomendaciones clave: 2. En un plano más general, el trabajo enérgico de implementación debe basarse en el principio de autonomía de los países. Como tal, los líderes de los RHS y socios del desarrollo a nivel de país necesitan promover y apoyar activamente las acciones destinadas a aumentar la capacidad de implementación sostenible. Para hacer esto, los líderes deben destinar recursos suficientes para quienes conducen y proveen el trabajo de la implementación. Por ejemplo, desde una perspectiva muy práctica, pueden buscar líderes en espacios específicos dentro del sistema de gestión de RH para construir la capacidad de implementación. Estas ranuras o espacios podrían encontrarse a nivel central en unidades de los RHS o en puestos de niveles provinciales o locales con responsabilidad de RH. Una vez identificados, esos funcionarios clave pueden ser apoyados para mejorar su capacidad de usar y adaptar los recursos o herramientas apropiados. Los donantes pueden ayudar a este proceso con el financiamiento de capacitaciones basadas en resultados o destinadas a generar conocimiento para la capacidad de construcción o, quizás más importante aún, mediante la financiación de un cierto número de puestos laborales destinados a la implementación. Una recomendación alternativa es considerar tener una pequeña Unidad de Implementación dependiente del ministerio, encargada de catalizar y apoyar a la aplicación de las iniciativas prioritarias relacionadas con el plan estratégico de RHS. Esta unidad podría ser dotada de implementadores expertos que, además, posean habilidades de fomento de la capacidad. ABOGACÍA ACTIVOS 1. Los socios a nivel nacional y mundial deben trabajar juntos y así promover el liderazgo nacional del más alto nivel para apoyar las decisiones de política y proporcionar recursos para su aplicación. Debe dirigirse un mensaje de promoción específica a fin de lograr la difusión, permitir y apoyar el uso de herramientas disponibles para abordar los objetivos específicos de implementación. Como un ejemplo, los ministerios de salud en Laos y Uganda están trabajando con la OMS y CapacityPlus para aplicar las recomendaciones de política de la OMS sobre la retención y para pilotear y construir la capacidad de utilizar el EED y herramientas de costos descritos anteriormente. Estos tipos de esfuerzos de colaboración- ya sea entre socios dentro de los países o entre los socios de nivel mundial y nacional- ayudará a poner en práctica a las herramientas 3. Siendo claro que la dinámica de personal sanitario y los retos son complejos y requieren cooperación intersectorial e interinstitucional, los líderes de RHS necesitan asegurar que exista, al menos, un grupo clave y transversal de liderazgo de los interesados y que una parte importante de su propósito sea el de organizar activos para la implementación de apoyo y trabajar en conjunto para optimizar los acuerdos institucionales, y así reducir los cuellos de botella cuando ocurren. Es fundamental que este grupo de liderazgo incluya actores no estatales en el proceso, incluyendo los sectores privados con o sin fines de lucro. Hay muchas plantillas para grupos como este, muchos grupos ya existen a nivel nacional (aunque no siempre se centran en la implementación). La OMS apoya observatorios a nivel regional y a nivel de RECOMENDACIONES PARA IMPULSAR MEDIDAS DE IMPLEMENTACIÓN 321 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 316-22. país, la AMPPS tiene un marco claro de Coordinación y Facilitación de País que ha difundido ampliamente, existen Guías de Liderazgo de los Actores Involucrados en RHS a punto de ser publicados (9). Todos se basan en el principio de la autonomía de los países, cualquiera puede utilizarse o adaptarse para apoyar la implementación. 4. El liderazgo de RHS debe “crear un entorno de implementación positivo” a través de la toma de acciones para la creación de incentivos y ayuda para la obtención del máximo provecho de los recursos a su disposición. Estos incluyen acciones como las siguientes: 1) hacer de la implementación de planes e iniciativas una parte específica de las tareas de todos los líderes de RHS y del personal; 2) publicitar el lanzamiento de iniciativas de implementación tal como se lanza un plan estratégico de RHS; 3) utilizar los indicadores de implementación descritos a fin de aumentar la responsabilidad, reconociendo cuando esos criterios se alcanzan a través de una ceremonia pública donde individuos o equipos que desempeñaron un papel clave sean reconocidos. RESPONSABILIDAD 5. Para aumentar la responsabilidad y convertirla en una fuerza positiva de impulso y monitorear los trabajos de implementación, los líderes de RHS deben centrar más esfuerzo en el monitoreo y evaluación (M&E) de la implementación. La Encuesta de Monitoreo de AMPPS señaló que a menudo se carece de M&E, y que la falta de datos y medición contribuyen a los problemas de implementación. Hay al menos dos formas por las que el apoyo de M&E podría contribuir a la implementación: en primer lugar, como parte de la planificación operacional, se pueden acordar indicadores claros y relevantes con plazos definidos a ser publicados. Estos indicadores se monitorean para asegurar la responsabilidad y, el hecho que los interesados lo sepan con anticipación ayudaría a impulsar la implementación (así como proporcionaría datos valiosos para posibles ajustes según sea necesario). En segundo lugar, se podría trabajar para monitorear el uso de herramientas mientras que estas sean aplicadas en el proceso de implementación. En la medida en que herramientas y recursos san más accesibles a los líderes de RHS y sus socios para el desarrollo a nivel de país, se puede asegurar que se utilicen para apoyar el trabajo de implementación. Quienes lideren los esfuerzos de implementación podrían documentar historias de éxito (y problemas) a ser difundidas y servir para acciones en otros países. Este esfuerzo de compartir conocimiento podría ser dirigido por AMPPS, con la ayuda de todos sus socios. 322 Mc Caffery J En suma, los líderes de RHS a nivel de país pueden trabajar para lograr resultados concretos de fortalecimiento de la fuerza laboral mediante el aumento de la eficacia de la promoción, activos y responsabilidad para intensificar la implementación. Fuentes de Financiamiento Autofinanciado. Conflictos de Interés El autor declara no tener conflictos de interés. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Adano U. The health worker recruitment and deployment process in Kenya: an emergency hiring program. Human Resources for Health. 2008;6:19. 2. Fogarty L, Mungai K, Adano U, Chirchir B. Evaluation of a rapid workforce expansion strategy: the Kenya emergency hiring plan. Chapel Hill, NC: Capacity Project; 2009. 3. World Health Organization. Policies and practices of countries that are experiencing a crisis in human resources for health: tracking survey. Human Resources for Health Observer. Issue 6. Geneva, Switzerland: WHO; 2010. 4. Global Health Workforce Alliance. Human resources for health action framework: Guide to develop and implement strategies to achieve an effective and sustainable health workforce. Cambridge, MA: Management Sciences for Health; 2009. 5. Bhuta A, Lassi Z, Pariyo G, Huicho L. Global experience of community health workers for delivery of health related Millennium Development Goals: A systematic review, country case studies, and recommendations for integration into national health systems. Geneva, Switzerland: World Health Organization and Global Health Workforce Alliance; 2010. 6. World Health Organization. Increasing access to health workers in remote and rural areas through improved retention: Global policy recommendations. Geneva, Switzerland: World Health Organization; 2010. 7. World Health Organization. Task shifting: Rational redistribution of tasks among health workforce teams: Global recommendations and guidelines. Geneva, Switzerland: World Health Organization; 2008. 8. Callaghan M, Ford N, Schneider H. A systematic review of task shifting for HIV treatment and care in Africa. Human Resources for Health. 2010;8:8. 9. Gormley W, McCaffery J. Guidelines for forming and sustaining human resources for health stakeholder leadership groups. Chapel Hill, NC: CapacityPlus; 2011. Correspondencia: James A. McCaffery Dirección: Alliance for Health Policy and Systems Research, World Health Organization, 1211 Geneva 27, Suiza. Teléfono: (41) 227-913487 Fax: (41) 227-914328 Correo electrónico: [email protected] Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 323-6. simposio: recursos humanos en salud ESTRATEGIAS PARA AUMENTAR EL IMPACTO DE LA INVESTIGACIÓN SOBRE RECURSOS HUMANOS PARA LA SALUD EN LA ELABORACIÓN DE POLÍTICAS Taghreed Adam1,a,b,c , Abdul Ghaffar1,b,c RESUMEN A pesar del reconocimiento mundial de la importancia de los recursos humanos para la salud (RHS) en el logro de objetivos de los sistemas de salud, muy poco se sabe sobre que intervenciones realmente funciona, para quién y en qué circunstancias, especialmente para los países de ingreso bajo y mediano. Varios eventos importantes e informes técnicos han pedido mayor financiación y capacidad para la investigación de los RHS en los últimos años y como resultado de ello se han establecido varias iniciativas. Sin embargo, el progreso ha sido lento. Las siguientes estrategias pueden ser las más valiosas para asegurar la relevancia de la evidencia generada para tomar decisiones y su contribución para fortalecer los sistemas de salud. La primera es promover los procesos nacionales para establecer prioridades para la investigación de RHS con participación activa de los decisores. La segunda es hacer esfuerzos conscientes para ampliar la investigación primaria para tratar las necesidades prioritarias y desarrollar mecanismos sostenibles para evaluar el impacto de las estrategias actuales o nuevas de RHS para alimentar al proceso de elaboración de políticas. La tercera es invertir en el desarrollo de revisiones sistemáticas para sintetizar la evidencia disponible y adaptar la metodología de las mismas a fin de hacerlas más adecuadas a los tipos de preguntas y la naturaleza de la investigación sobre temas de RHS. La cuarta y más importante es utilizar sistemáticamente un enfoque de sistemas para enmarcar y tratar preguntas de investigación. Mientras que un enfoque circunscrito puede ser más atractivo y simple, los sistemas de salud y los problemas que ellos enfrentan, no lo son. El disponer de mayor evidencia que tenga en consideración la complejidad de los sistemas de salud y especialmente los recursos humanos para la salud, generará un avance en el conocimiento en esta área y significará un gran paso en la calidad y utilidad de la evidencia generada. Palabras clave: Recursos humanos; Investigación; Prioridades en salud; Teoría de sistemas (fuente: DeCS BIREME). STRATEGIES FOR INCREASING THE IMPACT OF RESEARCH ON HUMAN RESOURCES FOR HEALTH POLICY DEVELOPMENT ABSTRACT Despite global recognition of the importance of human resources for health (HRH) in achieving health system goals, very little is known about what works, for whom and under what circumstances, especially for low-income and middle-income countries. Several important events and reports have called for increased funding and capacity for HRH research in recent years and several initiatives have started as a result. Progress has been slow, however. The following strategies can be most valuable in ensuring the relevance of the generated evidence for decision making and its contribution to stronger health systems. The first is to promote national processes to set priorities for HRH research with active participation from decision makers. The second is to make conscious efforts to scale up primary research to address priority questions and to develop sustainable mechanisms to evaluate the impact of current or new HRH strategies to feed into the policy making process. The third is to invest in the development of systematic reviews to synthesize available evidence and in the adaptation of the underlying methods to make them more responsive to the type of questions and the nature of research involving HRH issues. The fourth and most important is to consistently use a systems approach in framing and addressing research questions. While a narrow approach may be more attractive and simple, health systems and the problems facing them are not. Increasing the body of evidence that takes into account the complexity of health systems, and particularly human resources for health, will advance knowledge in this area and will make big strides in the quality and usefulness of the generated evidence. Key words: Human resources; Research; Health priorities; Systems theory (source: MeSH NLM). *Traducción al español del artículo “Strategies for increasing the impact of research on human resources for health policy development”. La versión original en idioma inglés de este artículo se encuentra disponible en la versión electrónica de la revista ( http://www.ins.gob.pe/rpmesp/ ) Alliance for Health Policy and Systems Research, WHO, Ginebra, Suiza. Scientist; b MD; c PhD 1 a Recibido: 06-04-11 Aprobado: 04-05-11 323 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 323-6. INTRODUCCIÓN Nunca hubo mayor acuerdo sobre el papel fundamental de los recursos humanos para la salud (RHS) en el logro de objetivos de los sistemas de salud. El Informe Sobre Salud en el Mundo del 2006 (1) y la creación de la Alianza Mundial en Pro de Personal Sanitario (2), el Primer Foro Global sobre RHS en Kampala y sus actas (3), varias Resoluciones de Salud Mundial (4,5) y, más recientemente, el Segundo Foro Mundial sobre RHS del 2011 en Bangkok (6) son solo algunos ejemplos de informes y reuniones de alto nivel dedicados a este tema. Todos estos influyentes eventos e informes enfatizaron la importancia de invertir en investigación para abordar los retos que enfrentan los países de ingreso bajo y mediano (PIBM) sobre los RHS. Específicamente, hicieron un llamamiento a los actores involucrados a nivel nacional y mundial a hacer suficientes esfuerzos para incrementar la producción de capacidad y financiación para la investigación sobre aspectos relacionados con RHS y mejorar los sistemas de información que son vitales para el diseño y monitoreo de las distintas opciones de decisiones de políticas (3-5). Entre las áreas de más urgentes para la investigación identificadas en estos documentos se encuentran la investigación sobre la migración internacional, el aumento de cuadros de nivel medio (por ejemplo, trabajadores de salud comunitaria) y las intervenciones para atraer y retener trabajadores de salud para afrontar la mala distribución de los recursos humanos y el acceso desigual a los servicios de salud esenciales (1,3-5). A pesar de este apoyo global y el creciente impulso para priorizar los RHS en la agenda de los financiadores y autoridades, la evidencia es aún limitada en muchas áreas (7,8). Como los sistemas de salud, los aspectos de recursos humanos son aún basados en el contexto y el conocimiento local es fundamental en el diseño de estrategias adecuadas (9). Sin embargo, varias lecciones pueden aprenderse de contextos similares y la investigación rigurosa que considera procesos y contextos es de gran valor para áreas de recursos limitados, donde este tipo de investigación puede tener costos prohibitivos (10). Dados los muy limitados recursos actualmente dedicados a la investigación de la salud y los temas competitivos de interés en diferentes áreas, el establecimiento de prioridades para la investigación es crucial. La Alianza para la Investigación en Políticas y Sistemas de Salud (IPSS) ha completado recientemente un ejercicio para establecer prioridades en la investigación de RHS para orientar la financiación de futura investigación 324 Adam T et al. a nivel global (8). A través de este ejercicio, se destacaron las brechas existentes y la evidencia disponible, definiéndose y rankeándose las áreas prioritarias de investigación en función a información procedente de 24 países en cuatro regiones del mundo. Sin embargo, estos ejercicios para establecer las prioridades mundiales no son un sustituto de los esfuerzos nacionales para establecer las prioridades de investigación. No hay nada que genere más empoderamiento y sea más promisorio para el futuro de los sistemas de salud que el desarrollo de una agenda nacional de prioridades nacionales para la investigación con la participación activa de los gestores de políticas locales. Esto no solo promueve la utilización real de la investigación, sino también asegura que la evidencia generada es pertinente, útil y oportuna. Pero, más importante aun, ¿cómo abordamos la falta de evidencia primaria relevante sobre que intervenciones funcionan en los PIBM? Ya son demasiadas las veces que nuevas estrategias se implementan sin un plan claro y sostenible para el monitoreo y la evaluación. Varios ejemplos han demostrado que, a diferencia de las intervenciones clínicas, las intervenciones de los sistemas de salud no siempre funcionan de la manera esperada, y si funcionan en un lugar es posible que no funcionen en otro (11,12). Las implicancias para la investigación primaria son las de desarrollar mecanismos sostenibles para evaluar las actuales y nuevas estrategias en el país y para garantizar que los contextos y procesos estén documentados en una forma que permita una comprensión de lo que funciona, cómo, por qué, para quién y en qué circunstancias. Al no hacer esto no solo limita el compartir lecciones valiosas, sino también se pueden generar varios déficits importantes en los áreas en que se aplican las intervenciones, incluyendo grandes ineficiencias en la utilización de los ya ajustados presupuesto de salud de los PIBM (13,14). Otra área importante de trabajo es ampliar el desarrollo de revisiones sistemáticas para resumir la evidencia disponible de estudios primarios. Revisiones recientes han destacado la evidencia muy irregular y escasa de revisiones sistemáticas, que, cuando existen, principalmente resumen la evidencia obtenida a partir de países de ingresos altos (7,8). La ampliación del desarrollo de revisiones sistemáticas requiere tiempo y recursos, pero es un paso esencial para mejorar la evidencia disponible, representando un bien público global en el campo de la investigación de RHS. Sin embargo, se viene reconociendo cada vez más que las metodologías disponibles para revisiones sistemáticas no siempre son adecuadas para sintetizar la evi- Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 323-6. dencia de la investigación de sistemas de salud, incluida la investigación de RHS. Por lo tanto, los esfuerzos actuales para desarrollar y construir un consenso sobre métodos nuevos y más adecuados, llenará un vacío en este ámbito (15). Por último, dada la complejidad de los sistemas de salud y las intervenciones del sistema de salud, enfoques simplistas para diseñar y evaluar estrategias del sistema de salud son muchas veces inadecuados (16). El considerar las características fundamentales de los sistemas complejos no solo aumenta la probabilidad de desarrollar estrategias exitosas, sino también garantizará el éxito continuo a través de un proceso continuo de monitoreo y evaluación con posibles modificaciones de las intervenciones mientras estas vengan siendo implementadas. Por ejemplo, la experiencia ha demostrado que la resistencia al cambio en las políticas es un fenómeno muy común en sistemas complejos y, especialmente relevante en el caso de recursos humanos (13). Se ha demostrado que el incumplimiento en involucrar a los trabajadores de salud de primera línea, incluyendo administradores de distrito y ejecutores, en el diseño de nuevas estrategias resulta en cambios en la intervención original y lleva a cuestionamientos de los conceptos originales en los que se basa (14,17,18). Esto es donde el pensamiento sistémico puede ser más útil en el diseño y evaluación de nuevas estrategias para abordar los problemas de RHS. El pensamiento sistémico ayuda a comprender todas las interacciones posibles entre los diferentes componentes de los sistemas de salud en respuesta a la introducción de nuevas políticas. Ayuda a comprender y anticipar los efectos positivos y, más importante aun, los negativos o efectos inesperados de las intervenciones. Esto es crucial para el diseño o adaptación de políticas desde el momento que varios esfuerzos bien intencionados a menudo pasan en vano. Aunque la teoría de sistemas y el pensamiento sistémico son conceptos muy bien establecidos y una práctica común en disciplinas como la ingeniería, la economía y la ecología, su uso en la salud aún no ha alcanzado todo su potencial. Construir nuevas experiencias que incorporen el pensamiento sistémico, tanto en la investigación y la práctica, parece ser un paso inteligente para los interesados de los sistemas de salud, especialmente cuando se esperan logros rápidos y significativos a partir de los todavía débiles sistemas de salud. La traducción de los principios del pensamiento sistemático en experiencias prácticas que puedan ser compartidas a nivel global tiene un gran potencial para mejorar la base de conocimientos y Políticas en recursos humanos las prácticas de política y por tanto el objetivo general de los sistemas de salud, mejor salud para todos. Contribuciones de autoría TA elaboró el borrador del manuscrito. Ambos autores participaron en la revisión crítica y aprobación final del artículo. Fuente de Financiamiento Autofinanciado. Conflictos de Interés Los autores declaran no tener conflictos de interés. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. World Health Organization. The World Health Report 2006: Working together for health. Geneva: WHO; 2006. 2. Global Health Workforce Alliance [Internet]. Geneva: WHO; 2006. Disponible en: http://www.who.int/workforcealliance/en/ 3. Global Health Workforce Alliance. First global forum on human resources for health: health workers for all and all for health workers. Kampala, Uganda: WHO; 2008. 4. World Health Organization. World health assembly resolution (wha63.16): who: global code of practice on the international recruitment of health personnel. Geneva: WHO; 2010. 5. World Health Organization. World health assembly resolution (wha57.19): international migration of health personnel: a challenge for health systems in developing countries. Geneva: WHO; 2004. 6. Global Health Workforce Alliance. Second Global Forum on Human Resources for Health. Bangkok, Tailandia: WHO; 2011. 7. World Health Organization. WHO global policy recommendations: Increasing access to health workers in remote and rural areas through improved retention. Geneva: WHO; 2011. 8. Ranson MK, Chopra M, Atkins S, Dal Poz MR, Bennett S. Priorities for research into human resources for health in low- and middle-income countries. Bull World Health Organ. 2010;88:435-43. 9. Beaglehole R, Dal Poz MR. Public health workforce: challenges and policy issues. Hum Resour Health 2003;1:4. 10. de Savigny D, Adam T. Systems Thinking for Health Systems Strengthening. Alliance for Health Policy and Systems Research. Geneva: WHO; 2009. 11. Liu X, Mills A. The influence of bonus payments to doctors on hospital revenue: results of a quasi-experimental study. Appl Health Econ Health Policy. 2003;2(2):91-8. 12. Pawson R, Greenhalgh T, Harvey G, Walshe K. Realist review--a new method of systematic review designed for complex policy interventions. J Health Serv Res Policy. 2005;10(Suppl 1):21-34. 13. Kamuzora P, Gilson L. Factors influencing implementation of the Community Health Fund in Tanzania. Health Policy Plan. 2007;22:95-102. 325 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 323-6. 14. Agyepong IA, Nagai RA. “We charge them; otherwise we cannot run the hospital” front line workers, clients and health financing policy implementation gaps in Ghana. Health Policy. 2011;99:226-33. Adam T et al. 18. Penn-Kekana L, Blaauw D, Schneider H. It makes me want to run away to Saudi Arabia’: management and implementation challenges for public financing reforms from a maternity ward perspective. Health Policy Plan. 2004;19:I71-7. 15. Alliance for Health Policy and Systems Research. Working group on health systems research synthesis. do we need an international collaboration for synthesizing healthsystem evidence? Geneva: WHO; 2010. 16. Shiell A, Hawe P, Gold L. Complex interventions or complex systems? Implications for health economic evaluation. BMJ. 2008;336:1281-3. 17. Lipsky M. Street-level Bureaucracy: Dilemmas of the Individual in Public Services. New York: Russell Sage Foundation; 1980. Correspondencia: Taghreed Adam Dirección: Alliance for Health Policy and Systems Research, World Health Organization, 1211 Geneva 27, Suiza. Teléfono: (41) 227-913487 Fax: (41) 227-914328 Correo electrónico: [email protected] . Consulte la versión electrónica de la Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública en www.scopus.com 326 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 327-36. simposio: recursos humanos en salud Abordando la crisis de los Recursos Humanos para la Salud: ¿Hasta dónde hemos llegado? ¿Qué podemos esperar lograr al 2015?* Manuel M. Dayrit1,a,b, Carmen Dolea2,a,c, Norbert Dreesch3,b RESUMEN El reporte mundial de la Salud del 2006 (World Health Report 2006) ha identificado 57 países en los que la densidad de trabajadores de salud con respecto a la población general se encuentra por debajo del umbral crítico de 2,3 por 1000 habitantes. Esto significa que por debajo de este umbral crítico, un país no sería capaz de brindar los servicios básicos para su población, definidos como el 80% de coberturas de inmunización y 80% de atención calificada del parto. De los 57 países, 36 pertenecen al África. Este artículo revisa el progreso realizado por los países para afrontar su crisis de recursos humanos en salud. Cita tres de los estudios mundiales más recientes y los indicadores utilizados para medir el progreso. Asimismo, se presenta la experiencia de ocho países: Malawi, Perú, Etiopía, Brasil, Tailandia, Zambia y Mali. Ello brinda un panorama diverso de esfuerzos, retos y éxitos en cada uno de estos países. El artículo lanza la interrogante sobre si la meta de una reducción del 25% en el número de países en crisis puede lograrse para el año 2015, objetivo definido por la Asamblea Mundial de la Salud en el 2008. El optimismo que los autores quisieran mantener sobre los esfuerzos orientados a esta meta, debe ir sin embargo a la par con un adecuado nivel de inversión de los países en recursos humanos en salud. Los siguientes cuatro años nos mostrarán cuánto en realidad puede ser logrado. Palabras clave: Recursos humanos en Salud; Orgnización Mundial de la Salud; Objetivos de Desarrollo del Milenio (fuente: DeCS BIREME). ADDRESSING THE HUMAN RESOURCES FOR HEALTH CRISIS IN COUNTRIES: HOW FAR HAVE WE GONE? WHAT CAN WE EXPECT TO ACHIEVE BY 2015? ABSTRACT The World Health Report 2006 identified 57 countries world-wide whose health worker to population density fell below a critical threshold of 2.3 per 1,000 population. This meant that below this critical threshold, a country could not provide the basic health services to its population, defined here as 80% immunization coverage and 80% skilled birth attendance at delivery. Of the 57 countries, 36 are located in Africa. This article reviews the progress countries have made in addressing their health workforce crisis. It cites 3 of the most recent global studies and the indicators used to measure progress. It also features the experiences of 8 countries, namely Malawi, Peru, Ethiopia, Brazil, Thailand, Philippines, Zambia, Mali. Their situations provide a diverse picture of country efforts, challenges, and successes. The article asks the question of whether the target of 25% reduction in the number of crisis countries can be achieved by 2015. This was a goal set by the World Health Assembly in 2008. While the authors wish to remain optimistic about the striving towards this target, their optimism must be matched by an adequate level of investment in countries on HRH development. The next four years will show how much will really be achieved. Key words: Health resources; World Health Organisation; Milenium development goals (source: MeSH NLM) INTRODUCCIÓN En enero de 2011, el Segundo Foro Mundial sobre Recursos Humanos para la Salud se celebró en Bangkok, Tailandia. Titulado "Revisión del Progreso, Renovando el Compromiso", convocó a más de 1 000 participantes de la comunidad mundial de los recursos humanos para la salud (RHS) tres años después del primer foro en Kampala, Uganda. En la sesión plenaria final, se notó un ambiente de impaciencia. Los delegados hicieron la recomendación de que la tercera reunión mundial de RHS no debería convocarse a menos que hubiese una clara evidencia de progreso en la solución de la crisis de RHS en los países. Los delegados instaron a emprender un liderazgo más fuerte y medidas más drásticas para resolver la crisis (1). De hecho, habían pasado cinco años desde el Informe Sobre la Salud en el Mundo (ISSM) 2006, donde se identificaron 57 países en crisis de RHS (Figura 1). Esto significaba que cayeron por debajo del umbral crítico de los trabajadores de salud, que es 2,3 por cada 1 000 habitan- *Traducción al español del artículo “Addressing the hrh crisis in countries: how far have we gone? What can we expect to achieve by 2015?”. La versión original en idioma inglés de este artículo se encuentra disponible en la versión electrónica de la revista ( http://www.ins.gob.pe/rpmesp/ ) Departamento de Recursos Humanos par ala Salud, Organización Mundial de la Salud. Ginebra, Suiza. Organización Panamericana de la Salud. Subregión de los Andes, Washington, Estados Unidos de Norteamérica. a MD; b MSc; c MPH. 1 2 Recibido: 06-04-11 Aprobado: 04-05-11 327 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 327-36. Dayrit M et al. 2.3 Umbral crítico=2.3 médicos, enfermeras y obstetrices por 1000 personas. Densidad de médicos, enfermeras, y obstetrices por 1000. 0 Figura 1. Densidad de médicos, enfermeras y obstetrices en los 57 países con escasez crítica de personal sanitario. Fuente: Organización Mundial de Salud, Ginebra 2011. Departamento de Recursos Humanos para Salud. Análisis basado en datos del Atlas Mundial del Personal Sanitario. Disponible en línea en: http://apps.who.int/globalatlas/default.asp tes. Países por debajo de este umbral tuvieron dificultades para garantizar las metas de asistencia del 80% de un profesional calificado para la atención del parto, así como la cobertura del 80% de vacunas para niños (2). Pero, incluso antes de este informe, en mayo de 2004, la Asamblea Mundial de la Salud (AMS) ya había pedido medidas para mitigar los efectos negativos de la migración internacional de los trabajadores de la salud a través de la resolución WHA57.19 (3); y, en diciembre de ese año, la Iniciativa Conjunta de Aprendizaje que reunió a varios expertos y defensores en el campo, emitió un informe pidiendo la atención global a la crisis de RHS en los países (4). En mayo de 2010, la 63.ª Asamblea Mundial de la Salud, a través de la resolución WHA63.16 adoptó el código de la Organización Mundial de la Salud (OMS) de Práctica para la Contratación Internacional del Personal Sanitario (5) . El trabajo sobre el desarrollo del Código había sido paralizado hasta que el Foro de Kampala lo retomó. La adopción del Código de la OMS ha sido un hito internacional. La Directora General de la OMS Margaret Chan se refirió a él como Un regalo para la salud pública (6). Pero como se muestra en este artículo, las resoluciones de la AMS y el Código representan solo la visión y las aspiraciones de Ministros y planificadores de altos mandos. Convertir el Código en realidad es en donde se encuentra el verdadero triunfo. 328 Hasta la fecha, ninguno de los 57 países en crisis de RHS ha salido de ella. Este artículo revisará algunos de los trabajos en los países y brindará algunas observaciones en donde los esfuerzos mundiales y nacionales están avanzando o vienen resultando insuficientes. I. ABORDANDO LA CRISIS DE RHS EN LOS PAÍSES. FIJANDO NUESTRAS METAS La comunidad mundial ha sido buena en fijar objetivos. Los Objetivos del Milenio (ODM) son un buen ejemplo. Hubo otras resoluciones que piden medidas urgentes contra la crisis de RHS; en mayo de 2006, la WHA59.23 hizo un llamado para expandir de manera rápida la producción de más personal sanitario especialmente en países en crisis (7). También, el 21 de mayo de 2007, WHA60.11 aprobó el Plan Estratégico de Mediano Plazo (PEMP) 2008-2013 (8) , donde uno de los objetivos de este plan de cinco años fue: La reducción del 25% en el número de países que enfrentan la escasez crítica de personal sanitario y un aumento en la distribución equitativa de dichopersonal (9) . La visión de este objetivo es que al menos 14 países solucionarían su crisis de RHS para el 2013. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 327-36. Al declarar este objetivo, el PEMP resumió los obstáculos que deben superarse. Estos incluyen: 1) limitada capacidad de producción en muchos países en desarrollo, como resultado de años de escasa inversión en instituciones de educación de la salud; 2) el desequilibrio geográfico en la distribución de los trabajadores de la salud con abundancia en las zonas urbanas y la escasez en zonas remotas y rurales; 3) la migración de los países pobres a países desarrollados (10). Para desarrollar un trabajador de salud eficaz para cualquier contexto específico, un país debe resolver una serie de aspectos: 1) planificación eficaz que abarca muchos sectores, incluyendo salud, educación y finanzas, así como los sectores público y privados; 2) desarrollar una fuerte base de conocimientos como punto de partida para la planificación; 3) mantener inversiones a fin de crear capacidad en las principales instituciones públicas y privadas de un país a corto y largo plazo y 4) la construcción de una masa crítica de líderes y gerentes para guiar el proceso. Abordando la cirsis de recursos humanos que realmente ha sido realizado por los países en cuanto al desarrollo de RHS (una encuesta) y también en el cómo los países perciben sus esfuerzos (dos encuestas). II. MIDIENDO EL PROGRESO EN PAÍSES Revisión a nivel de gabinete OMS (12). Con el fin de obtener un panorama global tratando de identificar en donde se centraron los esfuerzos, la OMS colaboró con el Royal Tropical Institute de Ámsterdam (Países Bajos) para emprender una revisión a nivel de gabinete entre junio y diciembre de 2009 y así estudiar las prácticas, políticas y planes en los 57 países en crisis. La revisión a nivel de gabinete hizo un inventario de datos secundarios de varias fuentes, incluyendo el Ministerio de Salud, informes a los donantes como la Alianza GAVI y el Fondo Mundial. Aunque no hubo ninguna línea de base, la revisión presentó un panorama de los esfuerzos de RHS en los países al momento de efectuar la búsqueda. Habiendo sido parte del equipo técnico que propuso este objetivo, el autor (MMD) recuerda que este fue fijado con gran optimismo para el futuro. El optimismo se derivó del aumento de actividades en los países para abordar asuntos del personal sanitario, y lo que parecía ser un impulso creciente en las iniciativas para fortalecer los sistemas de salud. Una Alianza Mundial en Pro del Personal Sanitario (AMPPS) se estableció en el 2006 para fortalecer la promoción a nivel mundial. Representantes de organismos de desarrollo y las instituciones internacionales se incluyeron entre los miembros de la Junta de AMPPS y hubo gran entusiasmo para prestar apoyo a los países para el desarrollo de sus RHS (11). Con respecto al planeamiento nacional de RHS y costos de RHS, 45 (79%) de 57 países habían desarrollado planes de RHS. De estos 45,32 (71%) tuvieron un presupuesto de aplicación, pero solo 25 (55%) de los planes estaban siendo implementados. Sin embargo, el PEMP 2008-2013 también hizo suposiciones e identificó riesgos en el largo camino hacia los objetivos. Dos supuestos a enfatizar fueron: 1) que la gobernabilidad y planificación estratégica mejoraría en todos los sectores de gobierno, incluyendo la salud; 2) que se realizarían cambios en los canales de financiación y el modus operandi de los socios externos, en consonancia con la Declaración de París Sobre la Eficacia de la Ayuda al Desarrollo. Dos riesgos deben contrapesarse: 1) la insuficiencia de inversiones nacionales e internacionales para satisfacer la creciente demanda en el área de desarrollo del personal sanitario y 2) las fuerzas del mercado global que favorecen la migración desde países que ya carecen de suficientes trabajadores de la salud (10). El análisis secundario mostró que 51 (89%) de los 57 países tenía un departamento de RHS en el ministerio de salud. No pudo determinarse el funcionamiento real de estos departamentos y su contribución a la planificación de RHS de todo el país. ¿Cómo han adelantado los países desde que se aprobó el PEMP 2008-2013? Se han realizado tres encuestas para evaluar el progreso en los países en desarrollo de RHS, siendo el tercero la evaluación provisional de PEMP 20082013. En síntesis, estas encuestas nos dan una idea de lo Los cinco problemas más destacados en los planes de RHS con estrategias para hacerles frente, fueron: 1) educación previa al servicio en salud; 2) educación en servicio; 3) metas educativas referentes al número de trabajadores de la salud a ser entrenados; 4) desarrollo de carrera y 5) incentivos, generalmente relacionados con pago, vivienda y transporte. Por último, 14 (25%) de los 57 países tuvieron un observatorio nacional de RHS, que actuó como un mecanismo para recopilar y analizar datos sobre los RHS, así como para convocar a los interesados a revisar la información y configurar la directiva. Encuesta de la AMPPS (13). Previo al Segundo Foro Mundial Sobre RHS en Bangkok, se llevó a cabo una encuesta por la AMPPS en julio de 2010 para informar acerca de los progresos en la Prioridad para la Acción Mundial declarada en Kampala. Se encuestó a funcionarios clave de los ministerios de salud ya sea en comunicación directa línea o por correo electrónico; las respuestas se reunieron para 51 de los 57 países encuestados. 329 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 327-36. La encuesta incluyó cuarenta y siete preguntas que abarcaban nueve indicadores de desarrollo de RHS. Las respuestas se limitaron a sí/no. Los resultados del consolidado de puntaje para los nueve indicadores fueron los siguientes: 1) RHS planificación (69%); 2) mecanismo de coordinación intersectorial (56%); 3) mecanismo para informar a la formulación de políticas (43%) 4) sistema de información de los RHS en buen funcionamiento (70%) 5) programas para aumentar la producción del personal sanitario (75%); 6) Estrategias para retener personal en las zonas desatendidas (67%) 7) Políticas a favor de la retención de trabajadores en el país (56%); 8) inversiones adicionales en personal sanitario (71%); 9) inversión adicional de socios (76%). El puntaje proporciona una idea de cómo los encuestados perciben el progreso del trabajo en los RHS en los países en crisis, pero las limitaciones de la metodología excluyen cualquier validación de la situación actual en estos países. Las limitaciones incluyen: la falta de información de línea de base, la dependencia de resultados autoinformados y las limitaciones de la encuesta misma. Así, mientras que un país puede tener un plan de RHS, la encuesta no revela su contenido, calidad o qué tan bien se está aplicando. Asimismo, la existencia de un observatorio no garantiza la calidad de los datos ni su nivel de funcionalidad, y las respuestas de la inversión dicen poco acerca de lo que es y cuánto. Evaluación Provisional del Plan Estratégico del Mediano Plazo 2008–2013 (14). Esta tercera encuesta se realizó entre noviembre de 2010 y marzo de 2011. Mientras esta encuesta evaluó a los países sobre los once objetivos estratégicos técnicos de la OMS, también proporcionó información específica acerca de la percepción del progreso del trabajo en RHS. Estos once objetivos estratégicos tocaron áreas incluyendo enfermedades transmisibles, enfermedades crónicas no transmisibles, emergencias y desastres y determinantes sociales y económicos de la salud, por nombrar algunos. Los RHS fueron incluidos en el objetivo estratégico “involucrando servicios y sistemas de salud”. Un grupo focalizado seleccionado a nivel nacional, coordinó la realización del cuestionario dentro de cada país. Un total de 105 entre 193 países respondieron representando una tasa de respuesta del 54%. Las respuestas fueron clasificadas a lo largo de una escala de cinco puntos, donde 1 = retrocesos significativos; 2 = algunos retrocesos; 3 = ningún cambio; 4 = algunos progresos; y 5 = progresos significativos. En el objetivo “Reducción de las carencias críticas de personal sanitario e incremento en la distribución equitativa del personal,” el puntaje compuesto fue de 3,68. La encuesta también preguntó: “¿Qué componentes del sistema usted consideraría como prioridades para un 330 Dayrit M et al. mayor desarrollo desde ahora hasta finales del 2013?” Las respuestas fueron: financiación de salud 20%; personal sanitario 20%; marco político 17%; entrega de servicios 16%; liderazgo y gobernanza 14%; sistemas de información de salud 11%; productos médicos y tecnologías 2%. ¿Qué podemos aprender de estos tres estudios? En el mejor del los casos, tenemos información objetiva de la presencia de planes y mecanismos de planificación en un buen número de países en crisis de RHS. También tenemos información subjetiva sobre cómo los países perciben el progreso de los esfuerzos basados en las respuestas de un punto focal seleccionado. Las respuestas indican que se está trabajando en el fortalecimiento de los RHS, particularmente con respecto a la elaboración de planes en dentro de los países. Hay alguna información sobre la dirección que están tomando los planes, por ejemplo hacia el fortalecimiento de la educación preprofesional. Más aun, los estudios nos informan que el 20% de los países consideran que los RHS serán una prioridad en los próximos dos años, pero que también hay una gran diversidad de otras preocupaciones que compiten por la atención gubernamental. Los estudios no nos dicen si las inversiones siguen la planificación y si son adecuadas y realistas. Se puede tener una mejor comprensión de los progresos realizados en los países al analizar la situación en países específicos. Los ocho siguientes han sido seleccionados porque ayudan a ilustrar un punto en particular. Malawi: para mostrar el éxito de un programa de emergencia de cinco años para rescatar a una debilitada fuerza de trabajo sanitaria nacional (2005-2010). Perú: para mostrar cómo la reforma del sistema de servicio obligatorio rural dio lugar a un aumento en la densidad de RHS y contribuyó a una disminución de la mortalidad materna en un período de tres años (2006-2009). Etiopía: para mostrar los beneficios de un programa de extensión de trabajadores de salud liderado por el gobierno que ha demostrado resultados en la salud impresionantes después de solo cinco años (2005-2010). Brasil: para mostrar un esfuerzo sostenido desde la década de los ochenta para construir una masa crítica de equipos de salud de la familia que han mejorado los servicios y los resultados de salud en zonas rurales marginadas y remotas. Tailandia: para mostrar el éxito de un esfuerzo multisectorial y multidisciplinario que ha sido constante desde la década de los setenta para asegurar la equidad en la Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 327-36. distribución de los trabajadores de la salud y los servicios de salud en todo el país. Filipinas: para mostrar los resultados y retos de un modelo del sector privado impulsado por el mercado en términos de responder a las necesidades nacionales y a la demanda internacional de enfermeras. Zambia: para mostrar cómo los primeros esfuerzos en proporcionar incentivos a los médicos han logrado aumentar su permanencia en las zonas rurales. Malí: para mostrar cómo los esfuerzos de una ONG han logrado la retención efectiva de médicos durante un período de 15 años. III. EJEMPLOS DE PAÍSES MALAWI ¿Qué se necesita para lograr que un país salga de la crisis de RHS? Malawi es uno de los 57 países con crisis RHS. Desde 2004-2009, el gobierno y los socios internacionales colaboraron en una respuesta de emergencia a los RH para librar al país de la crisis de los RHS. Este programa se evaluó en el año 2010. Los resultados se muestran a continuación (15). El programa implementó una estrategia para mejorar los incentivos en la contratación y retención del personal sanitario en Malawi, ampliar la capacidad de formación interna en más del 50% global y utilizar a médicos voluntarios internacionales y enfermeras tutoras para cubrir los puestos críticos, mientras más recursos humanos nacionales fueran entrenados. Las intervenciones fueron de gran envergadura y los resultados fueron impresionantes. De la inversión directa de cinco años de 95,6 millones de dólares americanos, aproximadamente 36% fue destinada un aumento salarial (sujeto a impuestos) de 52% para once cuadros profesionales. Como resultado, el número de trabajadores de salud aumentó significativamente. El número de médicos en particular aumentó de 43 en el 2004 a 265 en 2009, lo que representa un aumento de 516%; las enfermeras, que históricamente eran pérdidas a causa de la emigración, registraron un aumento de 39% en el mismo período. Mientras la capacidad de entrenamiento aumentó para varios cuadros y la retención en sus puestos de trabajo mejoró con incentivos financieros o de otro tipo, la densidad de trabajadores de salud con relación a la población aumentó de 0,87 por mil habitantes en 2004 a Abordando la cirsis de recursos humanos 1,44 por mil en 2009, lo que representa un aumento del 83%. Este aumento superó el crecimiento de la población del 10% durante el mismo período, mostrando así una ganancia neta. Sin embargo, los nuevos niveles de densidad de trabajadores de la salud todavía estaban por debajo del promedio de la región de África (1,91 por cada 1 000) y de la media mundial (6,23 por cada 1 000) lo que muestra la profundidad de la crisis en Malawi. Las ganancias en la densidad de los RHS produjeron un efecto tangible en los servicios de salud: un incremento del 49% en los servicios ambulatorios; 7% en cuidados prenatales; 15% en partos seguros; 10% en vacunación infantil y un aumento del 18% en el suministro de nevirapina para prevenir la transmisión del VIH de madre a hijo. Se estima que todos estos servicios han salvado 13 187 vidas. Mirando hacia el futuro, se han previsto tres escenarios de costos. El primer escenario que simplemente mantiene las ganancias en los últimos seis años significará inversiones de $43,5 millones en los próximos cinco años. El segundo escenario que registra un aumento adicional de 9 a 13% en el número de trabajadores requiere $59,4 millones en los próximos cinco años. Mientras que el tercer escenario que muestra una pérdida de 5% de los trabajadores en los próximos cinco años costaría $42,1 millones. PERÚ Perú es uno de los pocos países de América Latina que fue identificado por el Informe sobre la Salud en el Mundo del 2006 como en crisis de RHS. Durante más de diez años, el país perdió a más de 1 400 médicos anualmente por migración al extranjero (16). Pero el país tomó una serie de pasos decisivos en abordar la crisis en los distintos niveles. En el plano nacional, los servicios de administración de personal y política de recursos humanos, planificación e información de desarrollo se pusieron bajo una dirección unificada. Al mismo tiempo, se estableció un Observatorio de los RHS a fin de aumentar la cantidad y la calidad de la información de RHS para la toma de decisiones y formulación de políticas. Así se fortaleció la administración de todo el sistema de desarrollo de recursos humanos. El concepto de Equipos de Salud Familiar fue desarrollado con reformas de gran alcance en el nivel de desarrollo de los planes de estudio y la organización de equipos con distintas tareas asignadas a los médicos, enfermeras y otros miembros del equipo. Una de las intervenciones prometedoras fue fortalecer el servicio obligatorio para el personal recién graduados (SERUMS), que tienen que brindar atención en áreas rurales y marginales. 331 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 327-36. Dayrit M et al. Algunos resultados mensurables ya se han demostrado a través de una reducción en la mortalidad materna en algunas partes del país como resultado de la reorientación del programa. Como puede verse claramente en el gráfico, un aumento en la densidad de RHS condujo a resultados visibles en la reducción de la mortalidad materna en dos provincias: Apurímac (reducción de 22%) y Ayacucho (reducción del 65%) mientras que permaneció estable en Huancavelica donde la densidad RH solo se incrementó comparativamente en una pequeña magnitud. Este estudio muestra que una reorientación del sistema de distribución de RH con unos incentivos puede impactar en los resultados de salud de un país rápidamente incluso cuando los recursos no aumentan significativamente (17) (Figura 2). ETIOPÍA Etiopía ha extendido su producción a 32 000 trabajadores de extensión de salud desde el 2005 a través de un curso de un año de duración antes de su incorporación a puestos de salud remotos. Estos trabajadores fueron observados por un supervisor clínico basado en un centro de salud. En el 2009, se realizó una evaluación de impacto del programa de extensión de salud (18). El estudio que cubría 3095 hogares en las aldeas dentro y fuera del programa demostró que las áreas del programa tuvieron una proporción significativamente mayor de niños vacunados contra la tuberculosis, la poliomielitis, difteria-tos ferina-té- tanos y el sarampión. El uso de mosquiteros tratados con insecticida para la prevención de la malaria fue también significativamente mayor en las aldeas del programa. Donde el programa no ha demostrado hasta ahora ningún impacto es en los servicios de atención prenatal y postnatal. Parece que las madres embarazadas prefieren ir a sus abuelas y a otras parteras tradicionales, en lugar de confiar en la atención de los trabajadores de extensión de la salud. La extensión de trabajadores de salud brinda la oportunidad de adquirir más capacitación y, eventualmente, convertirse en médicos de familia después de un cierto número de años. Cinco años desde el inicio de este programa, menos del 1% de estos trabajadores de extensión de la salud lo han abandonado (comunicación personal, Gebrekidan Mesfin, Oficina de la OMS de Etiopía). BRASIL En la década de los ochenta se reconoció en Brasil que su sistema de servicios médicos especializados, centrado en los hospitales urbanos, fallaba en satisfacer las necesidades de muchas familias que no podían pagar para acceder a los servicios. Al mismo tiempo, una escasez de escuelas de formación profesional había generado la presencia de más de 200 000 trabajadores asumiendo funciones de enfermería y técnicas de enfermería, sin la capacitación establecida por la ley. En 1988, el gobierno descentralizó el sistema nacional de Mortalidad Materna (MM) 2006 Dotación de Personal Sanitario 2006 Dotación de Personal Sanitario 2010 APURIMAC 25.00 20.00 2006 2009 15.00 MM 8.87 5.55 AYACUCHO 10.00 2006 2009 5.00 DRH MM 17.02 21.26 15.11 5.25 HUANCAVELICA 0.00 0.00 DRH 17.84 24.89 10.00 20.00 30.00 Densidad de Recursos Humanos (DRH) 40.00 2006 2009 DRH 13.45 14.14 MM 11.42 11.94 1 Figura 2. Correlación entre la densidad de los trabajadores de la salud en las zonas rurales y la tasa de mortalidad materna en el Perú (17). 332 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 327-36. salud con el objetivo de lograr el acceso universal a la atención primaria de la salud para todos los ciudadanos. Para satisfacer las necesidades de recursos humanos del nuevo sistema, el Ministerio de Salud aprobó una estrategia de capacitación de equipos de salud de la familia para atender a la población total del país (Programa de Salud de la Familia). Cada equipo, que cuida de 2 000 a 3 500 familias, se compone de un médico, una enfermera y hasta seis auxiliares de salud, como enfermeras auxiliares, trabajadores de salud de la comunidad y otros trabajadores de asistencia técnica (19). El gobierno pretendía establecer finalmente 40 000 equipos de salud de la familia en todo el país para el año 2010. Para ello, el Gobierno presupuestó más de 700 millones de dólares entre 2000 y 2009. Para el 2007, aproximadamente 25 000 equipos de salud cubrían alrededor del 60% de la población brasileña. En una evaluación, los municipios que estuvieron ocho años en el programa mostraron una reducción impresionante en las tasas de mortalidad infantil, de niños menores de cinco años, de adultos de 15 a 59 años y de personas de más de 59 años. En comparación con los promedios nacionales de 1993, las tasas de reducción para los grupos de edad mencionados fueron del 20, 25, 8,5 y 2,7% respectivamente (20). Además, la evaluación encontró un impacto favorable en el capital humano, expresado en el mejoramiento del trabajo, la educación de los niños y la fertilidad. Después de ocho años de implementación del programa, las comunidades presentaron un aumento del 6,8% en la oferta laboral de adultos, un aumento de 4,5% en la escolarización de los niños hasta la edad de 17 años y una reducción de 4,6% en la probabilidad de que las mujeres entre 18 y 55 años den a luz dentro de los 21 meses posteriores a su último embarazo (20). TAILANDIA Tailandia tiene una de las experiencias más largas en enfrentar el desafío de retención rural. Durante los últimos 40 años Tailandia ha puesto en marcha un enfoque integrado para abordar el tema, que incluye el reclutamiento de estudiantes con origines rurales y un sistema de capacitación cerca de sus comunidades, un modelo denominado “entrenamiento local y servicio en ciudad natal” para enfermeras y médicos. Además, un enlace obligatorio con el gobierno se inició en la década de 1970 y se proporcionaron incentivos financieros y no financieros para los médicos en la práctica rural. Adicionalmente, el movimiento social de la asociación de médicos rurales respaldó firmemente la importancia de la salud rural y otros temas de importancia para la salud Abordando la cirsis de recursos humanos pública. Todos estos esfuerzos combinados lograron reducir la diferencia en la densidad de los médicos entre Bangkok y la región más pobre del noreste de 21 veces en 1979 a 9,4 veces en el 2000 (21). A pesar de estos esfuerzos, la retención de médicos en las zonas rurales más allá del período de enlace sigue siendo un reto, dado que novedades como el turismo médico atraen a los médicos hacia la práctica urbana y especialización. FILIPINAS Filipinas tiene un fuerte sistema educativo en el sector privado basado en el mercado, que ha producido miles de enfermeras cada año. Esta producción proviene de 517 escuelas de enfermería muchas de las cuales fueron creadas para responder a la demanda local de educación en enfermería. Solo en el 2007, se generaron casi 60 000 licenciadas en enfermería. Los desafíos del país tienen varios aspectos: en primer lugar esta regular la producción excesiva de enfermeras para garantizar la calidad de los graduados; en segundo lugar está el proporcionarles suficientes empleos, ya sea localmente o en el extranjero; tercero es atrayéndoles a trabajar en las zonas remotas y rurales y, en cuarto lugar, establecer mecanismos para que enfermeras experimentadas que han trabajado en el extranjero retornen a continuar sus carreras. El empleo en el extranjero ha sido la razón para que los jóvenes estudiantes sigan la carrera de enfermería. En el año 2000, un estimado de 163 756 enfermeras filipinas estaban trabajando en el extranjero, de las cuales 110 774 (67%) estaban trabajando en países de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE). En el 2000, 7 683 enfermeras emigraron y en el 2009 esta cifra fue de casi el doble (13 014). Las razones de migración han sido económicas. Una enfermera gana $5 000 al mes en los Estados Unidos o el Reino Unido, casi 50 a 100 veces lo que ganaría en Manila ($58-115 por mes) (22). En el 2008, en respuesta al excesivo número de enfermeras desempleadas, el Gobierno lanzó el programa de EASR (Enfermeras Asignadas en Servicio Rural). Los objetivos del programa eran abordar el desempleo, así como proporcionar enfermeras a los municipios más pobres del país. Inicialmente, se identificaron 1 000 zonas pobres en cada una de las cuales se asignarían cinco enfermeras seleccionadas durante el período de un año. Este período serviría como un tiempo de formación práctica en el campo después del cual podría seguir la oportunidad de empleo. El programa paga a la enfermera en entrenamiento un sueldo mensual de $180. La supervisión de las enfermeras es realizada por el Departamento de Salud. La evaluación del programa está en curso (23).Para el año 2009, un estimado de 400 000 enfermeras licenciadas no trabajaba en la profesión de enfermería (22). 333 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 327-36. ZAMBIA En el año 2003, para abordar el problema de la escasez y la mala distribución de los trabajadores de la salud en las zonas desatendidas, el Gobierno de la República de Zambia en colaboración con el Gobierno Real de Holanda comenzó a dirigir el Esquema de Retención de Personal Sanitario de Zambia (ERPSZ) para profesionales de la salud. El plan fue concebido inicialmente para reemplazar a los médicos holandeses bajo el acuerdo bilateral entre Zambia y los Países Bajos. La financiación para este esquema provino inicialmente del Gobierno de los Países Bajos. El plan ofrece incentivos financieros en forma de un subsidio por carencia, pago de estudios profesionales, fondo de préstamos para un auto o una casa y asistencia con formación de postgrado al final del contrato de tres años. Una revisión intermedia en el 2005 y la evaluación posterior del programa piloto mostraron que los 88 médicos fueron retenidos para el período de contrato de tres años y 65% renovaron para un segundo periodo de tres años. Como resultado, muchos distritos ahora cuentan por primera vez con un médico local. El costo promedio mensual del plan por médico es entre $652-717 (24). El esquema ha sido ahora ampliado para incluir otros tipos de trabajadores de la salud, otros donantes apoyan el plan a través del mecanismo común de financiación, creado por el Ministerio de Salud (25). MALÍ Más de 100 médicos han recibido apoyo para realizar sus prácticas en zonas rurales y remotas, a través de un programa piloteado por la ONG Santé Sud, Francia, durante un período de más de 15 años. El programa está dirigido a médicos jóvenes urbanos desempleados. Ofrece un kit de instalación que contiene, por ejemplo, equipos médicos, paneles solares y, a veces, una motocicleta. La formación específica en medicina comunitaria y la membresía de una asociación profesional fueron útiles para reducir los sentimientos de aislamiento y fortalecer la capacidad de los miembros a participar en negociaciones colectivas. Estos médicos fueron pagados por una combinación de asociación público-privada y contratos basados en la comunidad, facilitados por la política de descentralización del país. Una evaluación de este programa realizado por la OMS en el 2008 encontró que en promedio, estos médicos se mantuvieron más tiempo en sus puestos de trabajo (4,5 años) en comparación con los médicos no apoyados por este sistema (2,5 años). Algunos médicos se mantuvieron por más de diez años (26). Uno de estos jóvenes médicos fue recientemente distinguido durante el Segundo Foro Mundial sobre Recursos Humanos para la Salud con el premio especial de reconocimiento por su compromiso en servir a su comunidad rural. 334 Dayrit M et al. IV. ¿CUÁLES SON LAS LECCIONES APRENDIDAS QUE PUEDEN AYUDAR EN LA ELIMINACIÓN DE LA CRISIS DE RECURSOS HUMANOS EN SALUD? Las lecciones de los países muestran que con una buena planificación, las estrategias correctas y con los recursos suficientes, es posible revertir la crisis de RHS de un país en unos pocos años. Esto se muestra en los ejemplos de Malawi, Perú y Etiopía. Las lecciones de Brasil y Tailandia muestran que lo que hay que hacer para que un país no entre en una crisis, incluye voluntad política, inversiones adecuadas y una gestión eficaz a largo plazo. La lección de Filipinas muestra que una gran producción de trabajadores de la salud no necesariamente prestará servicios a la población marginada a menos que existan estrategias eficaces para atraer y mantener a los trabajadores de la salud en las zonas rurales. En este sentido, las lecciones de Malí y Zambia son alentadoras mostrando el éxito de estos países en sus esfuerzos actuales para atraer y retener a los médicos en las zonas rurales. Para enfrentar la crisis de RHS en cualquier país, los fundamentos del ciclo de trabajo RHS permanecen válidos (Figura 3). 1) El círculo de entrada. Garantizar la producción de una adecuada cantidad de trabajadores de la salud tanto en número como en los tipos requeridos por la población. Se debe prestar atención a la calidad de educación de los trabajadores de la salud y a la pertinencia de la educación de trabajadores de salud a las necesidades de la población. Los desafíos en este ámbito tienen que ver con ligar la educación con la práctica y los empleos disponibles cuando los estudiantes se gradúan. Los mercados de educación y el mercado laboral para los trabajadores de salud no son fácilmente regulados y los desequilibrios entre la oferta de graduados y la demanda de ellos a menudo persisten. 2) El círculo del personal sanitario existente. Empleos que proporcionen los trabajadores de la salud un sentido de propósito y servicio, un salario adecuado, desafíos por superar, una línea de carrera, reconocimiento por su trabajo, pares y mentores para emular atraerán y retendrán a los trabajadores de la salud. Todo esto debe tenerse en cuenta en el diseño de los puestos de trabajo y las oportunidades especialmente en zonas remotas y rurales. En este sentido, las estrategias integrales son más efectivas que las intervenciones aisladas. La sostenibilidad es crucial y es necesario disponer de tiempo para la construcción de capacidades estables. Para abordar el enorme reto de atraer y retener a trabajadores de salud en las zonas rurales, la OMS emitió en 2010 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 327-36. Abordando la cirsis de recursos humanos PERSONAL ENTRADA Preparar el personal Planificación, Educación, Reclutamiento Mejorar el Rendimiento de los Trabajadores Supervisión, Compensación Apoyo del sistema, Aprendizaje continuo RENDIMIENTO DEL PERSONAL Disponibilidad Competencia Capacidad de respuesta Productividad SALIDA Manejo de la pérdida de Personal Migración Elección de carrera Salud y seguridad Jubilación Figura 3. El ciclo de personal sanitario. recomendaciones de política mundial para mejorar el acceso a los trabajadores de salud competentes en zonas remotas y rurales (27). Estas directrices se basaron en las diversas experiencias de países así como un proceso exhaustivo y sistemático de revisión de la evidencia. Ahora la OMS está trabajando con socios para aplicar estas directrices en los países. 3) El círculo de salida. Los trabajadores de la salud pueden perderse por varias razones, incluyendo la jubilación, enfermedad, muerte y migración. Todos estos factores pueden ser controlados y previstos en cierta medida. La adopción del Código de Práctica para la Contratación Internacional del Personal Sanitario de la OMS no es solo un código ético que desalienta la contratación de personal sanitario de los países en crisis de RHS. También es una guía para abordar los fundamentos de la producción y la retención de los trabajadores de salud. Pero en sí, el código de la OMS no es una panacea. La gestión eficaz del desarrollo de los RHS es fundamental para mantener el ciclo de trabajo en equilibrio, por lo tanto, son necesarias personas competentes para la planificación y administración tanto a nivel de gobierno, instituciones educativas y centros de servicio de salud. Más aun, organizar los datos para la planificación y la formulación de políticas es una prioridad. En los países pobres donde los recursos internos son insuficientes para proporcionar las inversiones apropiadas, la comunidad internacional de donantes debe proporcionar un apoyo eficaz y sostenido (28). V. CONCLUSIÓN Este artículo ha mostrado los progresos en los esfuerzos globales y de países individuales en los últimos cinco a siete años. Ha presentado algunos países cuyos ejemplos son instructivos de cómo enfrentar retos de RHS. Estos países han hecho notables avances hacia la solución de la escasez y mala distribución del personal de salud. La documentación continua, evaluación de experiencias y compartir estas lecciones puede actuar como un estímulo para todos los países a aprender de estos y otros ejemplos. Como pensamientos finales quisiéramos mencionar: las metas mundiales ayudan a establecer el ritmo, pero los procesos internos en los países son los que mayoritariamente determinan si se pueden alcanzar estos objetivos; los países progresan a su propio ritmo; la presencia de inversiones influye en el ritmo del progreso; para los países más pobres que carecen de los recursos para cambiar las cosas por sí mismos, los recursos adecuados y sostenidos de socios y organismos externos unidos a voluntad política y una gestión eficaz interna, son necesarias para alcanzar un progreso real. Quedan muchos retos. Al afrontarlos, ¿Deberíamos renunciar a la idea de reducir un 25% el número de países en crisis de RHS para el 2015? Quizás todavía no, puesto que algunos países han demostrado que se puede lograr mucho en unos pocos años. Asimismo, en la 64.a Asamblea Mundial de la Salud celebrada en mayo de 2011, los Estados Miembros aprobaron la resolución WHA64.6 que se refiere al fortalecimiento del personal 335 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 327-36. de salud (29). La resolución afirma la prioridad que los Estados Miembros dan al tema de recursos humanos para la salud. Esto nos permite ser optimistas. Nos mantendremos atentos a lo que traerán los esfuerzos en el desarrollo de RHS en los próximos cuatro años. Contribuciones de Autoría Todos los autores han participado en la concepción, redacción, revisión crítica y aprobación del documento final. Fuentes de Financiamiento Autofinanciado. Conflictos de Interés Los autores declaran no tener conflictos de interés. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Prince Mahidol Award Conference. Proceedings of Second Global HRH Forum. January 27-29, 2011. Bangkok, Thailand; PMAC/GHWA/WHO/JICA; 2011. 2. World Health Organization. The world health report 2006 – working together for health. Geneva, Switzerland: WHO; 2006. 3. World Health Organization. International migration of health personnel: a challenge for health systems in developing countries. Resolution WHA57.19. Geneva, Switzerland: WHO; 2004. Dayrit M et al. 14. World Health Organization. Draft Medium-Term Strategic Plan 2008–2013 Interim Assessment. Geneva, Switzerland: WHO; 2011. 15. Department for International Development UK. Evaluation of Malawi’s Emergency Human Resources Programme. Final Report. Cambridge: Department for International Development; 2010. 16. Gamero Requena, Julio Hernán. Impacto financiero de la emigración de médicos y enfermeras del Área Andina: un ejercicio de consolidación de documentos país. Informe final. Lima; OPS; 2011. 17. Peruvian Ministry of Health. National Observatory on Human Resources for Health. Lima: MINSA; 2010. 18. Assefa A, Degnet A, Andinet D. Woldemichaelb Impact evaluation of the Ethiopian Health Services Extension Programme. Journal of Development Effectiveness. 2009;1(4):430-49. 19. Macinko J, Guanais, FC, Marinho de Souza, MF. Evaluation of the impact of the Family Health Program on infant mortality in Brazil, 1990-2002. J Epidemiol Community Health. 2006;60:13-9. 20. Rocha R, Soares R. Evaluating the Impact of Community-Based Health Interventions: Evidence from Brazil’s Family Health Program. IZA DP No. 4119. Bonn, Germany: IZA DP; 2009. 21. Wibulpolprasert S, Pengpaibon P. Integrated strategies to tackle the inequitable distribution of doctors in Thailand: four decades of experience. Human Resources for Health, 2003;1:12. 4. Harvard University. Human Resources for health: overcoming the crisis. Joint Learning Initiative. Cambridge, Massachusetts: Press Global Equity Initiative; 2004. 22. Kanchanachitra C, Lindelow M, Johnston T, Hanvoravongchai P, Lorenzo FM, Huong NL, et al. Human resources for health in southeast Asia: shortages, distributional challenges, and international trade in health services. Lancet. 2011;377:769-81. 5. World Health Organization. Global Code of Practice on the International Recruitment of Health Personnel. Resolution WHA63.16. Geneva, Switzerland: WHO; 2010. 23. Republic of the Philippines. Department of Labor and Employment [Internet]. Manila, Philippines: Republic of the Philippines; c2009. 6. World Health Organization. Margaret Chan, Closing speech. 63rd World Health Assembly, 2010. Geneva, Switzerland: WHO; 2010. 24. Koot J, Martineau T. Mid Term Review. Zambian Health Workers Retention Scheme (ZHWRS) 2003–2004. Zambia: ZHWRS; 2005. 7. World Health Organization. Rapid scaling up of health workforce production. WHA59.23. Geneva, Switzerland: WHO; 2006. 25. World Health Organization. Human resources for health innovations in Zambia: a case study of the Zambia health workforce retention scheme. Draft. Geneva, Switzerland: WHO; 2010. 8. World Health Organization. Medium-term strategic plan 2008–2013. Resolution WHA60.11. Geneva, Switzerland: WHO; 2007 26. Codjia L, Jabot F, Dubois H. Evaluation du programme d’appui à la médicalisation des aires de santé rurales au Mali. Geneva, Switzerland: WHO; 2010. 9. World Health Organization. Medium-term strategic plan 20082013 Amended (draft). Geneva, Switzerland: WHO; 2009. 27. World Health Organization. Global policy recommendations: increasing access to health workers in remote and rural areas through improved retention. Geneva, Switzerland: WHO; 2010. 10. World Health Organization. Medium-term strategic plan 2008-2013 Amended draft. Geneva, Switzerland: WHO; 2009. 11. World Health Organization. Memorandum of Understanding Global Health Workforce Alliance and WHO. WHO internal document. Geneva, Switzerland: WHO; 2006. 12. World Health Organization. Policies and practices of countries that are experiencing a crisis in human resources for health: tracking survey. Human Resources for Health Observer Issue no. 6. Geneva, Switzerland: WHO; 2010. 13. Global Health Workforce Alliance. Reviewing Progress, Renewing Commitment. Progress Report on the Kampala Declaration and Agenda for Global Action. Geneva, Switzerland: WHO; 2011. 336 28. World Health Organization. Efficiency and effectiveness of aid flows toward health workforce development. Human Resources for Health Observer no. 7. Geneva, Switzerland: WHO; 2011. 29. World Health Assembly. Health workforce strengthening. Resolution WHA64.6. Geneva, Switzerland: WHO; 2011. Correspondencia: Manuel M. Dayrit Dirección: World Health Organization, 20 avenue Appia, 1211 Geneva 27, Suiza. Teléfono: (41) 227-912428 Correo electrónico: [email protected] Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 337-41. sección especial PROFESIONALES DE LA SALUD PARA EL NUEVO SIGLO: TRANSFORMANDO LA EDUCACIÓN PARA FORTALECER LOS SISTEMAS DE SALUD EN UN MUNDO INTERDEPENDIENTE HEALTH PROFESSIONALS FOR A NEW CENTURY: TRANSFORMING EDUCATION TO STRENGTHEN HEALTH SYSTEMS IN AN INTERDEPENDENT WORLD Julio Frenk1,a, Lincoln Chen2,a, Zulfiqar A Bhutta3,b, Jordan Cohen4,a, Nigel Crisp5,c, Timothy Evans6,a, Harvey Fineberg7,a, Patricia J. García8,a, Yang Ke9,a, Patrick Kelley9,a, Barry Kistnasamy10,a, Afaf Meleis11,b, David Naylor12,a, Ariel Pablos-Mendez13,a, Srinath Reddy14,a, Susan Scrimshaw15,b, Jaime Sepulveda16,a, David Serwadda17,a, Huda Zurayk18,b Descripción del Problema Hace 100 años, una serie de estudios sobre la educación de los profesionales de la salud, liderado por el informe Flexner de 1910, introdujeron reformas innovadoras. Mediante la integración de la ciencia moderna en el currículo de las facultades de las universidades, estas reformas equiparon a los profesionales de la salud con el conocimiento que contribuyó a duplicar la esperanza de vida durante el siglo XX. A inicios del siglo XXI, sin embargo, no todo está bien, persisten evidentes vacíos y desigualdades en salud tanto entre países como dentro de ellos, haciendo evidente la falla colectiva de compartir de manera equitativa los dramáticos avances en salud. Al mismo tiempo, se avecinan grandes retos, es decir, nuevos riesgos infecciosos, medioambientales y conduc­tuales, que, en un momento de rápidas transiciones demográficas y epidemiológicas, amenazan la seguridad de la salud de todos. Los sistemas de salud del mundo están luchando para mantenerse en el nivel requerido, mientras que se hacen más complejos y costosos, poniendo exigencias adicio­nales sobre los trabajadores de la salud. La educación profesional no se ha desarrollado al ritmo de estos retos, fundamentalmente por contar con un currículo fragmentado, obsoleto y estático que produce graduandos mal equipados. Los problemas son sistémicos: una descoordinación entre las competencias y las necesidades de los pacientes y de la población; deficiente trabajo en equipo; una persistente estratificación de los géneros en el estatus profesional; un enfoque técnico limitado sin un entendimiento conceptual más amplio; encuentros episódicos en lugar de un cuidado de salud continuo; una predominante orientación hacia los hospitales a expensas de la atención primaria; desbalances cuantitativos y cualitativos en el mercado laboral profesional y un débil liderazgo para mejorar el rendimiento de los sistemas de salud. Loables esfuer- Harvard School of Public Health. Boston, Massachusetts, Estados Unidos de Norteamérica. China Medical Board. Cambridge, Massachusetts, Estados Unidos de Norteamérica. 3 Aga Khan University. Karachi, Pakistan. 4 George Washington University Medical Center. Washington, DC, Estados Unidos de Norteamérica. 5 Independent member of House of Lords. London, Reino Unido. 6 James P Grant School of Public Health. Dhaka, Bangladesh. 7 US Institute of Medicine. Washington, DC,Estados Unidos de Norteamérica. 8 Facultad de Salud Pública y Administración, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú. 9 Peking University Health Science Centre. Beijing, China. 10 National Health Laboratory Service. Johannesburg, Sudáfrica. 11 School of Nursing, University of Pennsylvania. Philadelphia, Estados Unidos de Norteamérica. 12 University of Toronto. Toronto, Canada. 13 The Rockefeller Foundation. New York, Estados Unidos de Norteamérica. 14 Public Health Foundation of India. New Delhi, India. 15 The Sage Colleges. Troy, MI, Estados Unidos de Norteamérica. 16 Bill & Melinda Gates Foundation. Seattle, Estados Unidos de Norteamérica. 17 Makarere University School of Public Health. Kampala, Uganda. 18 Centre for Research on Population and Health, Faculty of Health Sciences, American University of Beirut. Beirut, Líbano. a Médico; b PhD; c KCB. 1 2 Recibido: 30-03-11 Aprobado: 06-04-11 337 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 337-41. zos para enfrentar estas deficiencias han fracasado en su mayoría, en parte debido al denominado “tribalismo” de las profesiones, es decir, la tendencia de las diversas profesiones para actuar en aislamiento o incluso en franca competencia con las otras. Es necesario y oportuno un rediseño de la educación profesional en salud, en vista de las oportunidades de aprendizaje mutuo y soluciones conjuntas que ofrece la interdependencia global causada por la aceleración de los flujos de conocimiento, tecno­logías y financiamiento a través de las fronteras y la migración tanto de profesionales como de pacientes. Lo que claramente se necesita es reexaminar seriamente, y a fondo, la educación profesional en salud, tal como se hizo hace un siglo. Es por ello que esta Comisión, que consta de 20 líderes profesionales y académicos de diversos países, se reunió para desarrollar una visión compartida y una estrategia en común para la educación en medicina, enfermería y salud pública, que llegue más allá de los confines de las fronteras nacionales y de los silos de las profesiones individuales. La Comisión adoptó una visión global, una perspectiva multiprofesional y un enfoque de sistemas. Este marco integral considera las conexiones entre la educación y los sistemas de salud. Se centra en las personas como coproductores y como generadores de las necesidades y demandas en ambos sistemas. Mediante la interacción con el mercado laboral, la provisión de servicios educativos genera la producción de una fuerza laboral educada que satisface la demanda de profesionales que trabajen en el sistema de salud. Para lograr un efecto positivo en los indicadores de salud, el subsistema de educación profesional deberá diseñar nuevas estrategias instructivas e institucionales. Principales hallazgos A nivel mundial, 2420 escuelas de medicina, 467 escuelas o departamentos de salud pública y un número indeterminado de instituciones postsecundarias de educación en enfermería preparan alrededor de 1 millón de nuevos médicos, enfermeras, obstetrices y profesionales de la salud pública cada año. Las graves deficiencias institucionales se ven exacerbadas por una mala distribución de los recursos, tanto entre los países como dentro de ellos mismos. Cuatro países (China, India, Brasil y EE.UU.) tienen cada uno más de 150 escuelas de medicina, mientras que 36 países no tienen ni una escuela de medicina; en tanto, en el África subsahariana, 26 países tienen una o ninguna escuela de medicina. En vista de estos desbalances, no es sorpresa que el número de escuelas de medicina 338 Frenk J et al. no se relacione ni con el tamaño de la población del país ni con la carga nacional de enfermedades. El gasto global total para la educación profesional en salud bordea los U.S. $100 billones por año, nuevamente con grandes disparidades entre países. Este monto es menor al 2% de los gastos en salud a nivel mundial, lo cual resulta lamentablemente modesto para una industria de intenso trabajo y dirigida por el talento. El costo promedio por graduando es de $113 000 para los estudiantes de medicina y de $46 000 para las enfermeras, con los más altos costos unitarios en Norteamérica y los más bajos en China. Los sistemas administrativos, de acreditación y de enseñanza son débiles y se practican desigualmente alrededor del mundo. Nuestro análisis ha demostrado la escasez de información e investigación respecto a la educación profesional en salud. Pese a que muchas instituciones educativas en todas las regiones han lanzado iniciativas innovadoras, se dispone de poca evidencia robusta con respecto a la efectividad de dichas reformas. Reformas para un segundo siglo Tres generaciones de reformas educativas caracterizan el progreso durante el siglo pasado. La primera generación, lanzada a inicios del siglo XX, planteó un currículo basado en la ciencia. Llegando a la mitad del siglo, la segunda generación introdujo innovaciones instructivas mediante un currículo basado en la resolución de problemas. Ahora, se necesita una tercera generación con un currículo basado en sistemas para mejorar el rendimiento de los sistemas de salud mediante la adaptación de las competencias profesionales esenciales a contextos específicos, pero sobre la base del conocimiento global. Para avanzar con las reformas de la tercera generación, la Comisión presenta una visión: todos los profesionales de la salud en todos los países deberán ser entrenados para movilizar el conoci­miento y comprometerse al razonamiento crítico y a una conducta ética de modo que se hagan competentes para participar en los sistemas de salud centrados en el paciente y la población como miembros activos de los equipos de salud que proveen una respuesta local y están conectados globalmente. El propósito fundamental es asegurar la cobertura universal de los servicios integrales de alta calidad que son esenciales para mejorar las oportunidades de igualdad en salud entre los países y dentro de ellos. Materializar esta visión requerirá una serie de reformas instructivas e institucionales, las cuales deberán ser guiadas por los dos resultados que se proponen: un aprendizaje transformacional y una interdependencia Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 337-41. en la educación. Entendemos un aprendizaje transformacional como la cúspide de tres niveles sucesivos, que van desde un aprendizaje informativo hacia un aprendizaje formativo y hacia un aprendizaje transformacional. Aprendizaje informativo se refiere a adquirir conocimiento y habilidades; su propósito es producir expertos. Aprendizaje formativo se refiere a socializar a los estudiantes basándose en valores; su propósito es producir profesionales. El aprendizaje transfor­ macional se refiere a desarrollar cualidades de liderazgo; su propósito es producir reales agentes de cambio. Una educación efectiva construye cada nivel sobre el nivel previo. Como parte de un valioso resultado, un aprendizaje transformacional involucra tres cambios fundamentales: un alejamiento de la memorización de hechos en dirección a la búsqueda, el análisis y la síntesis de la información que conduzca a la toma de decisiones; el reemplazo de la búsqueda de credenciales profesionales por el logro de competencias esenciales para un trabajo en equipo efectivo dentro de los sistemas de salud; y de la adopción sin crítica de modelos educativos hacia una adaptación creativa de recursos globales para enfrentar prioridades locales. La interdependencia es un elemento clave dentro de un enfoque de sistemas dado que pone en relieve las formas en que los diversos componentes interactúan. Como resultado deseable, la interdependencia en educación también involucra tres cambios fundamentales: el movimiento de una educación aislada hacia una educación y sistemas de salud armonizados; el cambio de instituciones independientes hacia redes, alianzas y consorcios y el paso de preocupaciones institucionales que buscan una mejora interna hacia el aprovecha­ miento de los flujos globales de contenidos educativos, recursos de enseñanza e innovaciones. Un aprendizaje transformacional es el resultado que se propone a partir de las reformas instructivas; la interdependencia en educación deberá resultar de reformas institucionales. Sobre la base de estas nociones esenciales, la Comisión ofrece una serie de recomendaciones específicas para mejorar el rendimiento de los sistemas. Las reformas instructivas deberán: adoptar estrategias dirigidas a lograr competencias dentro del diseño instructivo; adaptar estas competencias a las rápidamente cambiantes condiciones locales recurriendo a los recursos globales; promover una educación interprofesional y transprofesional que vaya más allá de los silos profesionales realzando a la vez las relaciones de colaboración no-jerárquicas dentro de equipos efectivos; explotar el poder de la tecnología de la información para el aprendizaje; reforzar los recursos educativos, con especial énfasis en el desarrollo de los docentes de las facultades; y promover un nuevo profesionalismo que utilice competencias como criterio objetivos para la clasificación de los Profesionales de la salud para el nuevo siglo profesionales de la salud y que desarrolle un conjunto de valores en común centrados en la responsabilidad social. Las reformas institucionales deberán establecer dentro de cada país mecanismos conjuntos de educación y planeamiento en salud que tomen en cuenta dimensiones cruciales, tales como el origen social, la distribución de edades y la composición por géneros, de la fuerza de trabajo en salud; expandir los centros académicos para hacerlos sistemas académicos que incluyan redes de hospitales y unidades de atención primaria; enlazarse dentro en redes globales, alianzas y consorcios; y alimentar una cultura de cuestionamiento crítico. La puesta en práctica de estas reformas encontrará muchas barreras. Nuestras recomendaciones, por lo tanto, requieren una serie de acciones que faciliten el proceso. En primer lugar, el más amplio compromiso de los líderes en todos los niveles ─local, nacional y global─ será crucial para alcanzar las reformas y resultados propuestos. El liderazgo tiene que provenir del interior de las comunidades académicas y profesionales, pero deberá estar respaldada por los líderes políticos dentro del gobierno y la sociedad. Segundo, las actuales deficiencias financieras deberán ser superadas mediante una sustancial expansión de las inversiones en la educación profesional en salud de todas las fuentes: públicas, privadas, de soporte al desarrollo y fundaciones. Tercero, los mecanismos de responsabilidad administrativa, que incluyan una acreditación en responsabilidad social, deberán ser reforzados para asegurar los mejores resultados posibles para cualquier nivel de financiamiento. Por último, se deberá fortalecer el aprendizaje compartido mediante el uso de mediciones (indicadores), evaluaciones e investigación para construir el conocimiento base respecto a qué innovaciones funcionan y en qué circunstancias. Los profesionales de la salud han realizado enormes contribuciones a la salud y el desarrollo durante el siglo pasado, pero la complacencia solo perpetuará la inefectiva aplicación de las estrategias educativas del siglo XX que no son apropiadas para enfrentar los retos del siglo XXI. Por lo tanto, hacemos un llamado para un movimiento social global de todos aquellos participantes ─educadores, estudiantes y jóvenes trabajadores de la salud, organizaciones profesionales, universidades, organismos no guber­namentales, agencias internacionales, donantes y fundaciones─ que pueden propulsar la acción sobre esta visión y estas recomendaciones para promover un nuevo siglo de educación profesional transformativa. El resultado será tener sistemas de salud más equitativos y de mejor rendimiento que los actuales, que traigan los consecuentes beneficios para los pacientes y las poblaciones de cualquier lugar dentro de nuestro mundo interdependiente. 339 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 337-41. AGRADECIMIENTOS Los miembros de la comisión se sienten complacidos de reconocer la contribución del equipo de investigación, compuesto por Catherine M. Michaud, Ananda S Bandyopadhyay, Chenhui Liu, Ruvandhi Nathavitharana, Stanislava Nikolova, Sonali Vaid, y Leana S Wen. Ellos Frenk J et al. también desean agradecer a dos revisores independientes, Anita Berlin y Kenji Shibuya, por sus valiosos comentarios sobre al manuscrito remitido. Contribuciones de Autoría Todos los comisionados contribuyeron con los conceptos, recomendaciones, redacción y edición del informe, Panel 9: reformas propuestas Las reformas instructivas deberán incluir el rango completo desde la admisión hasta la graduación, para generar un cuerpo diverso de estudiantes con un currículo basado en competencias que, a través del uso creativo de las tecno­lo­gías de la información (TIC), prepara estudiantes para la realidades de trabajo en equipo, para desarrollar rutas flexibles de carrera que están basadas en el espíritu y los deberes de un nuevo profesionalismo. 1. Adopción de un currículo basado en competencias que responda a las rápidamente cambiantes necesidades en lugar de estar dominado por un trabajo estático de curso. Las competencias deberán ser adaptadas a contextos locales y determinados por los participantes nacionales, mientras se domina el conocimiento y experiencias globales. Simultáneamente, los presentes vacíos deberán ser llenados en el rango de competencias que se requiere para lidiar con los retos del siglo XXI comunes a todos los países—ej., la respuesta a las amenazas a la seguridad de salud global o el manejo de cada vez más complejos sistemas de salud. 2. Promoción de educación interprofesional y transprofesional que derribe los silos profesionales y a la vez realce las relaciones colaborativas y no jerárquicas en equipos efectivos. Junto con las habilidades técnicas específicas, la educación interprofesional se deberá enfocar en competencias genéricas contrapuestas, tales como las habilidades analíticas (para el uso efectivo tanto de la evidencia como de la deliberación ética en la toma de decisiones), liderazgo y capacidades de administración (para un eficiente manipuleo de los escasos recursos en condiciones de incertidumbre) y habilidades de comunicación (para la movilización de todos los participantes, incluyendo pacientes y poblaciones). 3. Explotación del poder de las TIC para aprender mediante el desarrollo de evidencia, capacidad para la recolección y análisis de data, simulación y exámenes, aprendizaje a distancia, conectividad colaborativa y manejo del crecimiento en conocimiento. Las universidades e instituciones similares tiene que hacer los ajustes necesarios para dominar las nuevas formas de un aprendizaje transformacional hecho posible por la revolución de las TIC, avanzando más allá de la tradicional tarea de transmitir información al más exigente rol de desarrollar las competencias para acceder, discriminar, analizar y utilizar el conocimiento. Más que nunca, estas instituciones tienen el deber de enseñar a los estudiantes como pensar creativamente para dominar grandes flujos de información en la búsqueda de soluciones. 4. Adaptar localmente pero manejar los recursos globalmente de un modo que confiera capacidad para enfrentar de manera flexible los retos locales mientras se utiliza el conocimiento global, la experiencia y los recursos compartidos, incluyendo los miembros de la facultad, el currículo, materiales didácticos y estudiantes enlazados internacionalmente mediante programas de intercambio. 5. Refuerzo de recursos educativos, ya que la facultad, sílabos, materiales didácticos e infraestructura son instrumentos necesarios para alcanzar competencias. Muchos países tiene graves déficits que requieren movilizar recursos, tanto financieros como didácticos, incluyendo el acceso abierto a jornales y materiales de enseñanza. El desarrollo de la facultad necesita especial atención mediante la creciente inversión en la educación de los educadores, rutas de carrera estables y gratificantes y una evaluación constructiva enlazada a incentivos por buen rendimiento. 6. Promover un nuevo profesionalismo que utilice competencias como el criterio objetivo para la clasificación de los profesionales de la salud, 340 transformando los actuales silos convencionales. Un conjunto de actitudes, valores y conductas comunes se deberá desarrollar como la fundación para la preparación de una nueva generación de profesionales que complementen su aprendizaje de especialidades de experto son sus roles como agentes responsables del cambio, competentes administradores de recursos y promotores de políticas basadas en evidencia. Las reformas institucionales deberán estar en línea con los esfuerzos nacionales mediante la planificación conjunta, especialmente en los sectores de educación y salud, comprometer a todos los actores en el proceso de reforma, extender los ambientes de aprendizaje académico dentro de las comunidades, desarrollar redes globales colaborativas para el reforzamiento mutuo y el avance en la promoción de la cultura del cuestionamiento crítico y el razonamiento público. 7. El establecimiento de mecanismos de planificación conjunta en cada país para comprometer a los actores clave, especialmente ministros de educación y de salud, asociaciones profesionales y la comunidad académica, para superar la fragmentación mediante la evaluación de las condiciones nacionales, estableciendo prioridades, políticas de formación, seguimiento del cambio y armonizando el suministro y la demanda de profesionales de la salud que satisfagan las necesidades de salud de la población. En este proceso de planificación, especial atención se debe prestar al sexo y la geografía. A medida que la proporción de mujeres en la fuerza de trabajo en salud se incrementa, se necesita presentar iguales oportunidades—ej., mediante acuerdos de trabajo más flexibles, rutas de carrera que acomoden descansos temporales, el apoyo a otros roles sociales de la mujer tales como la crianza de los niños y una posición activa contra cualquier forma de discriminación o subordinación sexual. Con respecto a la distribución geográfica, se deberá poner énfasis en el reclutamiento de estudiantes de áreas marginales, ofreciendo incentivos financieros y de carrera a los proveedores que atienden estas áreas y desplegando el poder de TI para facilitar el aislamiento profesional. 8. La expansión de centros académicos a sistemas académicos, extendiendo el tradicional continuo de descubrimiento-cuidado-educación en las escuelas y hospitales hacia ubicaciones de atención primaria y comunidades, reforzada mediante la colaboración externa como parte de sistemas de educación profesional de mejor respuesta y dinámica. 9. Enlazar mediante redes, alianzas y consorcios entre instituciones educativas a nivel mundial y a través de todos los actores, tales como los gobiernos, las organizaciones de la sociedad civil, los negocios y los medios. En vista de la escasez de miembros de la facultad y otras limitaciones de recursos, cada país en desarrollo tiene pocas probabilidades de entrenar por si sola el completo complemento de profesionales de la salud que se requiere. Por lo tanto, se necesita establecer un consorcio regional y global como parte del diseño institucional en el siglo XXI, aprovechando las tecnologías de información y comunicación. La meta es superar las limitaciones de las instituciones individuales y expandir los recursos en el conocimiento, información y solidaridad para las misiones compartidas. Estas relaciones deberían estar basadas en los principios de compartir equitativamente los recursos sin explotación y sin paternalismos para generar el mutuo beneficio y responsabilidad. 10.Alimentar una cultura de cuestionamiento crítico como función central de las universidades y otras instituciones de enseñanza superior, lo cual es crucial para movilizar el conocimiento científico, la deliberación ética y el razonamiento y debate público para generar una progresista transformación social. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 337-41. a partir de la data recolectada bajo la dirección de los copresidentes y un equipo de investigación de apoyo. Fuentes de Financiamiento El trabajo de la Comisión fue apoyado mediante el financiamiento de Bill & Melinda Gates Foundation, Rockefeller Foundation, y China Medical Board. Conflictos de Interés Los autores declaran no tener conflictos de interés. Este reporte ha sido publicado en su versión en ingles en la revista The Lancet (Referencia original: Frenk J, Chen L, Bhutta ZA, et al. Health professionals for Profesionales de la salud para el nuevo siglo a new century: transforming education to strengthen health systems in an interdependent world The Lancet 2010; 376:1923-58). Esta traducción ha sido autorizada y reconoce los derechos de autor de la revista The Lancet. Correspondencia: Patricia J. García Dirección: Facultad de Salud Pública y Administración Universidad Peruana Cayetano Heredia Av. Honorio Delgado 430. San Martín de Porres. Lima 31, Perú. Teléfono: (511) 319-0028 Correo electrónico: [email protected] ELISA de CAPTURA IgM DENGUE Pronto disponible en el Perú…. Kit para la determinación de anticuerpos IgM anti Dengue, desarrollado y producido por el Instituto Nacional de Salud. INS/MINSA 341 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 342-51. sección especial REMUNERACIONES, BENEFICIOS E INCENTIVOS LABORALES PERCIBIDOS POR TRABAJADORES DEL SECTOR SALUD EN EL PERÚ: ANÁLISIS COMPARATIVO ENTRE EL MINISTERIO DE SALUD Y LA SEGURIDAD SOCIAL, 2009 Karim Pardo1,a,b, Marcelino Andia1,c,d, Amado Rodriguez2,a, Walter Pérez1,e, Betsy Moscoso1,a RESUMEN Objetivos. Describir las principales características de la situación remunerativa general y las políticas de incentivos en los trabajadores del sector salud de Perú comparándolos de acuerdo con la institución de procedencia y a la modalidad de contrato. Materiales y métodos. Se realizó un estudio de diseño mixto que incluyó un abordaje cualitativo y componentes cuantitativos durante los años 2008 y 2009 sobre personal profesional y técnico del Ministerio de Salud (MINSA) y la seguridad social (EsSalud); evaluándose la estructura salarial considerando los incentivos, bonificaciones y remuneraciones de acuerdo al puesto de trabajo, modalidad de contrato e institución. Resultados. La política de remuneraciones y bonificaciones está determinada por los cargos y el tiempo de servicio. Las modalidades de contratación se rigen por los regímenes para el sistema público (DL 276) y el sistema privado (DL 728); el Contrato Administrativo de Servicios (CAS) y exclusivamente en el MINSA por los Comités Locales de Administración de Salud (CLAS). La estructura salarial difiere entre ambas instituciones, sobre todo en función a los incentivos y beneficios, siendo menores los ingresos en el MINSA. La Asignación Especial por Trabajo Asistencial (AETA) es propia del MINSA pero la proporción en que se da varía de acuerdo con la región. Los profesionales CAS tienen un menor salario que sus pares nombrados en el MINSA, contrario a lo que ocurre en EsSalud. Los ingresos más bajos se presentan en la modalidad CLAS. Conclusiones. Existe diferencia en la estructura y los montos salariales de acuerdo a la institución y al tipo de contrato suscrito. Palabras clave: Salarios y Beneficios; Grupos Profesionales; Recursos Humanos; Contratos; Perú (fuente: DeCS BIREME). REMUNERATIONS, BENEFITS AND LABOR INCENTIVES PERCEIVED BY HEALTH CARE WORKERS IN PERU: AN ANALYSIS COMPARING THE MINISTRY OF HEALTH AND THE SOCIAL INSURANCE, 2009 ABSTRACT Objective. To describe the main characteristics of the general salaries situation and the incentive policies of health care workers of Peru, comparing them by their origin institution and type of contract. Materials and methods. A mixed design study was done including both quantitative and qualitative components during 2008 and 2009 with both professional and technical personnel of the Ministry of Health (MINSA) and the Social Insurance (EsSalud) in Peru. The salary structure was primarily evaluated considering incentives, bonuses and other remunerations according to position, type of contract and work place. Results. Remuneration and bonus policies at the national level are determined by the responsibilities and amount of time served. The type of contract is determined by the programs of the public system (DL 276) and the private system (DL 728), also by the Special Program of Contract Services Administration (CAS) and exclusively in MINSA contracting is determined by local health administration Committees (CLAS). The salary structure differs between both types of institutions, especially with respect to incentives and benefits. An special economic incentive for assistance (AETA) is unique to MINSA, but the proportion of assistance varies by region. The professionals of MINSA have lower salaries than those of EsSalud, in all types of contracts. A professional contracted through CAS generally has a lower salary than staff peers in MINSA, though this situation is reversed in EsSalud. The lowest salaries are found in contracts made through CLAS. Conclusions. The structure and salary amounts differ between MINSA and EsSalud, just as they differ by existing contracting types. Key words: Salaries and Fringe Benefits; Ocupational Groups; Man Power; Contracts; Peru (source: MeSH NLM) Observatorio de Recursos Humanos, Dirección General de Gestión del Desarrollo de los Recursos Humanos, Ministerio de Salud. Lima, Perú. Dirección de Salud II. Lima Sur, Ministerio de Salud. Lima, Perú. a Médico; b MPH. Especialista en Control de enfermedades infecciosas y tropicales; c Odontólogo; d Maestro en Administración de Servicios de Salud e Ing. Estadístico. 1 2 Recibido: 26-04-11 342 Aprobado: 01-06-11 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 342-51. INTRODUCCIÓN Los recursos humanos son un elemento clave y la principal ventaja competitiva que poseen los servicios de salud (1). Es por ello que es preciso brindar las condiciones necesarias para lograr un óptimo desenvolvimiento y, por ende, el logro de los objetivos en materia de salud propuestos a distinto nivel (2), es allí donde las remuneraciones, los términos contractuales y otros tipos de incentivos cumplen una función importante. (3). Sin embargo, en la actualidad existe una fuerte tendencia a la flexibilización de las relaciones de trabajo tanto a nivel público como privado (3,4), condición que se viene considerando un problema relevante en materia de salud pública por sus potenciales efectos sobre los sistemas y políticas de salud (5). En Perú, se reconoce que hay un déficit de recursos humanos en salud y que existe una distribución geográfica no acorde a las reales necesidades de la población, condición que contribuye a la inequidad (6), incluso el área de recursos humanos en salud ha sido identificada como prioritaria para investigación en salud (7). En nuestro país existen diversas modalidades de contratación de personal, así como instituciones que brindan plazas de trabajo para los diferentes profesionales de la salud, siendo el Ministerio de Salud (MINSA) y la Seguridad Social (EsSalud) las que reúnen el mayor número de estos. Si bien ambas son instituciones estatales, en el primer caso se encuentra bajo un régimen público y en el segundo bajo uno de tipo privado. Los regímenes de relación contractual son diversos, estableciéndose dos grandes grupos de trabajadores: el personal nombrado y el personal contratado; en este último grupo existen diversas modalidades de contratación regidas por legislación propias de cada sector, que generan, a su vez, diversas escalas remunerativas con composiciones variables que incluyen beneficios e incentivos relacionados con la productividad y otras formas, como mecanismo para contrarrestar el hecho de que no han existido incrementos salariales satisfactorios en los últimos años, estando ausentes en la Ley del Presupuesto Nacional. En este marco es que la Asignaciones Extraordinarias por Trabajo Asistencial (AETA) y su equivalente en profesionales administrativos se convierten uno de esos mecanismos dirigidos fundamentalmente a personal que labora en el MINSA (8,9). Por otro lado, otro hito importante en la historia remunerativa de los profesionales de la salud – aunque no exclusivo del sector - es la creación e implementación del Régimen Especial de Contratación Administrativa de Servicios (CAS) en el año 2008, mediante el cual, se brinda un sistema de pensiones y un seguro de salud a personal contratado con tributación de cuarta categoría, modificando el sistema de contratación por servicios no personales (SNP) (10), además, existe en el MINSA un Remuneraciones en trabajadores de salud del Perú sistema de contratación por medio de los Comités locales de Administración de Salud (CLAS) (11). En este contexto heterogéneo, otro aspecto importante a tomar en cuenta es que la asignación presupuestal nacional comprende tres niveles de Gobierno: Central, Regional y Local. Es en ese marco se dio a las regiones autonomía distributiva, situación que condicionaría potenciales diferencias en las remuneraciones, debido fundamentalmente a variaciones en los incentivos y asignaciones especiales (12,13). A ello se suma que los montos varían en función de criterios de cada unidad ejecutora, relacionadas generalmente a los ingresos propios y la autonomía de manejo sobre ellos. Resulta pertinente e importante realizar la caracterización salarial en las diversas modalidades de régimen laboral y de cada una de las formas de bonificación e incentivos, con el propósito de tener una visión global y una aproximación objetiva del asunto en el país, que permita a su vez la toma de decisiones informadas en evidencia primaria en materia de recursos humanos en Salud. Por todo lo anteriormente expuesto, se desarrolló el presente estudio con el objetivo de describir las principales características de la situación remunerativa general y las políticas de incentivos en los trabajadores del sector salud de Perú comparándolas de acuerdo con la institución de procedencia. MATERIALES Y MÉTODOS DISEÑO Y ÁREA DE ESTUDIO Se llevó a cabo un estudio de diseño mixto que incluyó un abordaje cualitativo y componentes cuantitativos de tipo observacional comparativo y transversal durante los años 2008 y 2009 en el MINSA y EsSalud en Perú. El estudio fue revisado y aprobado por la Dirección General de Gestión del Desarrollo de Recursos Humanos del MINSA. POBLACIÓN DE ESTUDIO La evaluación se realizó sobre los grupos ocupacionales formalmente reconocidos como personal de salud, tanto a nivel profesional como técnico en ambas instituciones. Se incluyó al personal contratado como CAS y CLAS, tanto en el MINSA como en EsSalud en el primer caso, y exclusivamente en el MINSA en el segundo. En el análisis fueron incluidos tanto los cargos técnicos como administrativos. Solo los cargos que eran comparables entre ambas instituciones fueron parte del análisis. Por lo contrario, no se consideraron las situaciones especiales en las cuales 343 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 342-51. se reportaban incentivos extrainstitucionales brindados por organizaciones privadas o benéficas; así como en el caso de existir bonificaciones o incentivos dados por única vez o por situaciones excepcionales. MEDICIONES Y VARIABLES El cuestionario utilizado fue inicialmente presentado al equipo supervisor para su aprobación, posteriormente, se validó y ajustó previo al trabajo de campo. Como variables de interés en lo relacionado al puesto de trabajo se consideró la institución, la modalidad de contrato, los cargos y niveles, los perfiles ocupacionales y las funciones. Por su parte, en lo relacionado con las remuneraciones se incluyó al salario total, los incentivos, las bonificaciones y remuneraciones. UNIDADES DE ANÁLISIS, UNIDADES DE ESTUDIO Y SELECCIÓN DE PARTICIPANTES El MINSA es el ente rector de la salud de Perú, el cual, cuenta con centros proveedores de atención de salud a nivel nacional, así como institutos especializados en diagnóstico, tratamiento e investigación; su presupuesto depende directamente del Gobierno Central y de los Gobiernos Regionales. En el caso de EsSalud, es la institución encargada de la Seguridad Social, la cual también cuenta con establecimientos de salud de distintos niveles y capacidades de resolución, a diferencia del MINSA, el presupuesto de EsSalud se basa en los aportes realizados por los empleadores destinados a la seguridad social (9% de los ingresos brutos por quinta categoría, entre otros). Se consideró 17 campos ocupacionales (en ambas instituciones), incluyéndose a 13 profesiones u ocupaciones: médico, odontólogo, químico farmacéutico, enfermera, obstetriz, biólogo, ingeniero sanitario, nutricionista, psicólogo, tecnólogo médico (laboratorio, radiología y medicina física), médico veterinario, trabajador social, químico, técnicos profesionales (de tres años de estudio) y auxiliares. Esta clasificación se basó en primera instancia en la distribución del MINSA. Para efectos de la comparación con EsSalud se buscó a los grupos o subgrupos equivalentes, según clasificador de cargo. En el caso del MINSA, se tomó como unidades de estudio el nivel central, las direcciones regionales de salud, los Institutos especializados, los hospitales nacionales, los hospitales regionales, los hospitales de apoyo, las redes de servicios de salud y los CLAS. En EsSalud se incluyó a la Gerencia General, Oficina General de Administración, algunas Redes Asistenciales (tres en Lima y regionales), Instituto Nacional del Corazón (INCOR), Centro de Hemodiálisis, Gerencia de Oferta Flexible y el Programa de Atención Domiciliaria (PADOMI). 344 Pardo K et al. Para efectos de la selección de los participantes de la investigación, se conformaron estratos, según los niveles de complejidad de cada entidad, MINSA y EsSALUD: nivel central, regional, intermedio y local (hasta centro de salud). En cada estrato, el marco muestral lo constituyó el conjunto de establecimientos o unidades administrativas de cada nivel. De cada marco muestral, se seleccionó la unidad de estudio (establecimiento o unidad administrativa) de manera aleatoria. Finalmente, dentro de cada unidad se realizó el estudio y análisis de las características relacionadas con los aspectos remunerativos de cada grupo ocupacional. PROCEDIMIENTOS Como ya se mencionó previamente, se utilizó técnicas cualitativas y cuantitativas. Si bien es cierto los reportes, principalmente, contienen información numérica de síntesis –más propia de un estudio cuantitativo– la aproximación para la obtención de los datos fue predominantemente cualitativa llevándose a cabo una serie de entrevistas a profundidad, grupos focales e informantes clave, contando para ello con guías validadas y matrices de consolidación. Es preciso mencionar, que en primera instancia se efectuó consulta a expertos y una revisión de documentos referenciales, la obtención de la información se efectuó principalmente por medio de fuentes secundarias como los reportes y ejecución de asignaciones presupuestales, planillas de pago, rendiciones, entre otros. Asimismo, a través de informantes clave, tales como: personal del área de remuneraciones de los diferentes niveles y dirigentes de asociaciones gremiales y la obtenida de los propios trabajadores de salud. ANÁLISIS ESTADÍSTICO Se creó una base de datos en Microsoft Excel ®, la cual fue posteriormente importada al paquete Statistical Packcage for Social Sciences (SPSS) versión 15.0. El análisis estadístico realizado fue descriptivo. Cada etapa o procedimiento para la recopilación y procesamiento de datos tuvo filtros de control de calidad. Los datos obtenidos de las diversas fuentes fueron concordados en matrices de consolidación. RESULTADOS DISTRIBUCIÓN DE LAS MODALIDADES DE CONTRATACIÓN Se encontró que los dos grandes conceptos que rigen la política de remuneración y bonificación a nivel nacional, son los cargos (ejecutivos, profesionales, técnicos y auxiliares) y el nivel por tiempo de servicio (la unidad es Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 342-51. Remuneraciones en trabajadores de salud del Perú el quinquenio del 1 al 5). Asimismo, el MINSA, reconoce además a aquellos profesionales con cargos directivos como responsabilidad directiva, especialización y coordinación de equipos en materia de remuneraciones. En el caso de los profesionales sin cargo directivo, no se ha encontrado diferenciación remunerativa ni de incentivos u otros relacionados a la capacitación y formación profesional (postgrado, segunda especialidad y cursos de perfeccionamiento). Se encontró que las remuneraciones en los profesionales, técnicos y auxiliares del MINSA se han homogenizado bajo el amparo legal del Decreto Legislativo 276 y sus leyes complementarias. No obstante, se ha observado que en lo concerniente a políticas de incentivos y de reconocimiento de méritos si bien existe legislación a la fecha, se ha podido evidenciar por la investigación en campo con los profesionales de los diferentes niveles operativos y directivos, que no se aplica en la práctica. Tanto en el MINSA como en EsSalud, las remuneraciones de los profesionales, técnicos y auxiliares se rigen bajo la legislación de la carrera pública - Decreto Legislativo 276 - denominándose a este personal de manera cotidiana como nombrados. Aunque hay que añadir que en el caso de EsSalud, dado que se le considera como una entidad estatal con régimen privado, también se rige bajo el Decreto Legislativo 728. DISTRIBUCIÓN DE LA ESTRUCTURA SALARIAL PARA PERSONAL CONTRATADO BAJO LOS REGÍMENES 276 Y 728 Como se mencionó con anterioridad, existe una modalidad común en ambas instituciones, por la cual los trabajadores se encuentran bajo el régimen del Decreto Legislativo 1 057 y su Reglamento para la Contratación Administrativa de Servicios (CAS), creado a fin de unificar las diversas modalidades de contratación de servicios - los cuales no tenían beneficio alguno ni estabilidad laboral, representando un 31,21% del total de personal existente dentro del MINSA para el año 2009 y un porcentaje no conocido pero importante dentro de EsSalud. Se debe añadir que en el MINSA existe una modalidad de contrato, el cual se da directamente desde los Comités locales de Administración de Salud (CLAS). En la Tabla 1, se observa una comparación global entre la estructura del salario anual en función a las remuneraciones e incentivos entre los trabajadores del Ministerio de Salud y EsSalud en Perú, donde puede evidenciarse marcadas diferencias entre estas dos entidades. En el caso de EsSalud los incentivos fijos anuales consisten en un salario básico más por escolaridad, fiestas patrias, navidad y vacaciones; mientras que en el MINSA en los tres primeros es una cantidad variable que depende del Gobierno Central y en el último caso no existe ese reconocimiento. Con ello, los profesionales de EsSalud reciben 16 salarios anuales. Asimismo, es exclusivo de la seguridad social el aporte por uniforme y bono por productividad. Al respecto, no se ha encontrado evidencias documentarias oficiales, respecto al rubro de productividad, pero como resultado de las entrevistas efectuadas a los profesionales de los diferentes niveles Tabla 1. Comparación general entre la estructura salarial anual de acuerdo a las remuneraciones e incentivos entre los trabajadores del Ministerio de Salud (MINSA) y la Seguridad Social (EsSalud) en Perú. Composición de remuneración Categoría Nivel Remuneración básica Beneficios e incentivos fijos Anuales Escolaridad Fiestas patrias Navidad Vacaciones Bono por uniforme Bono por producción o utilidades Mensuales Asistencia nutricional Alimentos AETAS* MINSA ESSALUD Por profesiones Según profesiones Iguales Por profesiones Numérica del 1 al 5 Iguales Un monto fijo Un monto fijo Un monto fijo No No No Un salario más Un salario más Un salario más Un salario más Sí Sí Sí Sí Sí No No No * Dentro de las remuneraciones que reciben los profesionales del MINSA en los rubros de asistencia nutricional, alimentos y AETAS son diferentes por regiones, estando supeditado al presupuesto de la Dirección de Salud correspondiente. 345 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 342-51. Tabla 2. Distribución de frecuencia de Asignación Especial por Trabajo Asistencial (AETA) en personal médico y no médico por región. Lima Callao Arequipa La Libertad Lambayeque Piura Ucayali Cajamarca Cusco Puno Amazonas Ancash Apurimac Ayacucho Huancavelica Huánuco Junín Loreto Moquegua Pasco San Martin Tacna Tumbes Ica Madre de Dios Promedio nacional Mediana nacional Cantidad de AETA Personal no Personal médico médico 22 12 22 12 19 10 19 10 19 10 19 10 19 10 18 10 18 10 18 8 17 8 17 8 17 8 17 8 17 8 17 8 17 8 17 8 17 8 17 8 17 8 17 8 17 8 16 8 15 8 17,9 8,8 17 8 se puede indicar que estos ingresos dependen de ciertos acuerdos gerenciales o pactos colectivos, cumplimiento de metas y disponibilidad presupuestaria, siendo estos diferentes cada año. Cuando se observan los beneficios e incentivos fijos mensuales resulta exclusivo del MINSA aquellos por asistencia nutricional, alimentos y las Asignación Especial por Trabajo Asistencial (AETA), montos que van a depender de las regiones a las que pertenecen. Vale la pena exponer que las AETAS han sido la vía por la cual el Estado Peruano ha procurado mejorar la situación remunerativa de los profesionales asistenciales de la salud, siendo así que en Lima, Callao y Lima provincia los profesionales reciben 22 AETA (cada una de 30 nuevos soles) bajo el rubro de incentivo. Un caso especial es la de los médicos donde diez de esas 22, pasaron a ser parte de sus remuneraciones y solo las 12 restantes como incentivos, ello tiene implicaciones importantes, puesto que la naturaleza del concepto de incentivos está sujeta a disponibilidad presupuestaria. 346 Pardo K et al. Sin embargo, no se ha logrado concretar esta forma de homologación en provincias, donde, a la fecha, se ha logrado efectivizar en el mejor de los casos la entrega de 17 AETA con el compromiso progresivo de estandarizar a 22. El equivalente a las AETA para los profesionales administrativos de la salud se entrega bajo el concepto de productividad con regularidad y con el mismo monto. La asistencia nutricional y alimentación considerada en la escala de incentivos se ha uniformizado a nivel nacional en 300 y 158 nuevos soles, respectivamente. En ese sentido, la Tabla 2 presenta la distribución de frecuencia absoluta de las AETA en profesionales de la salud, tanto médicos como no médicos, de acuerdo a la región. La mediana nacional en el caso de los primeros es de 17 y 8 en el caso de los segundos. Se debe subrayar que los médicos, que laboran en Lima y Callao son los que perciben un mayor número de AETA, con 12 en total, mientras que el valor mínimo de estas es ocho donde se incluyen a provincias con alta proporción de pobreza extrema. En el área de los profesionales no médicos, las AETA son superiores también en Lima y Callao, con 22 en total; la región con menor número de AETA es Madre de Dios con 15, llama esto la atención, por un lado, porque esta región del sur oriente de Perú es una de las más afectadas por la pobreza, aunque como se ha mencionado eso se debería también al presupuesto menor. En la Figura 1 se presenta la proporción explicada del salario anual por el total de beneficios e incentivos adicionales a la remuneración tanto en Lima y Callao como en provincias - tomando a la región Arequipa como refe25,5 Médico N1 14,8 52,8 Otros profesionales de la salud I 47 52,8 49,4 Otros profesionales de la salud II 57,3 Otros profesionales de la salud III 50,1 Tecnólogo médico IV 49,4 57,3 62,5 Técnico TE 56,9 Auxiliar AE 57,5 0 10 Provincia 20 30 40 50 60 63,1 (%) 70 Lima y Callao Figura 1. Proporción del salario anual total correspondiente a los beneficios e incentivos en el personal de salud que labora en el MINSA, según ubicación geográfica. * Otros Profesionales de La Salud I: Enfermera 10, Obstetriz I, Cirujano Dentista IV, Químico Farmacéutico IV, Psicólogo I, Biólogo I, Médico Veterinario IV. † Otros Profesionales de La Salud II: Nutricionista I y Asistente Social IV. ‡ Otros Profesionales de La Salud III: Laboratorio clínico III y Fisioterapista III. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 342-51. Remuneraciones en trabajadores de salud del Perú Tabla 3. Comparación entre personal del Ministerio de Salud (Régimen 276) y EsSalud (Regímenes 276 y 728) según salario anual percibido (en Nuevos Soles) en el primer nivel remunerativo y en promedio. Primer Nivel MINSA ESSALUD Médico Cirujano dentista y Químico farmacéutico Lic. en enfermería, Lic. obstetricia, Lic. psicología y Lic. en biología Promedio ESSALUD- ESSALUD / ESSALUD- ESSALUD / MINSA ESSALUD MINSA MINSA MINSA MINSA 43 212,4 51 588 8 375,6 1,2 47 300,2 57 044,0 9 743,8 1,2 21 268,0 43 300 22 032,0 2,0 21 560,0 46 948,0 25 388,0 2,2 21 268,0 36 100 14 832,0 1,7 21 560,1 43 300,0 21 739,9 2,0 Lic. en nutrición y Lic. trabajo social† 2 0225,9 27 140 6 914,1 1,3 20 397,9 32 258,3 11 860,4 1,6 17 570,5 20 420 2 849,5 1,2 17 649,9 24 020,0 6 370,1 1,4 17 370,7 17 860 489,3 1,0 17 372,8 19 660,0 2 287,2 1,1 Técnico de enfermería y técnico administrativo de apoyo Auxiliar administrativo y auxiliar de servicio asistencial * Los salarios promedio de los Lic. en Nutrición y los Lic. en Trabajo Social son diferentes en EsSalud (S/. 329 anuales o S/. 27,4 mensuales a favor de los licenciados en nutrición), por lo que se tomó el promedio entre ambos. † Los salarios promedio de los técnicos de enfermería y los técnicos administrativos de apoyo son diferentes en el MINSA (S/. 158,7 anuales o S/. 13,2 mensuales a favor de los técnicos de enfermería) por lo que se tomó el promedio entre ambos. ‡ Los salarios promedio de los auxiliares administrativos y asistenciales son diferentes en el MINSA (S/. 4,2 anuales o S/. 0,35 mensuales a favor de los asistenciales) por lo que se tomó el promedio entre ambos. rencia - en los primeros niveles remunerativos de cada categoría laboral - esta selección se basa en que los beneficios se mantienen constantes y, por tanto, ante menor nivel remunerativo se espera una mayor proporción por beneficios e incentivos. Puede observarse que en provincias en todo el personal, excepto en los médicos, la proporción correspondiente a beneficios supera el 50% del salario, siendo en los auxiliares y técnicos superior al 60%. En el caso de Lima y Callao, puede verse que en los médicos solo corresponde al 14,7%, no obstante, en el caso de los auxiliares y técnicos, también representa más del 50% del monto anual percibido. DIFERENCIAS EN LOS SALARIOS ENTRE ESSALUD Y MINSA PARA PERSONAL CONTRATADO BAJO LOS REGÍMENES 276 Y 728 En la Tabla 3, se presenta la comparación entre el salario anual percibido entre profesionales de la salud del MINSA y EsSalud, considerando el primer nivel remunerativo, así como el salario promedio de los cinco niveles reconocidos. Se presentan las cifras como diferencia y como cociente a fin de tener un panorama más amplio de la situación. Se observa una diferencia absoluta de más de ocho mil nuevos soles anuales entre un médico de EsSalud y un médico del MINSA cuando se trata del primer nivel remunerativo, lo que implica casi un 20% de diferencia, situación que se mantiene también cuando se ve el salario promedio. No obstante, las diferencias en los médicos no son tan grandes como cuando en el caso de un cirujano dentista o un químico farmacéutico donde la diferencia anual es ligeramente superior a los 22 mil nuevos soles – lo que implica una brecha del 100% - es decir, un cirujano dentista tiene el doble de ingresos en la Seguridad Social que en el Ministerio de Salud. Es importante remarcar que en todos los casos, la diferencia es a favor de los profesionales que laboran en EsSalud. DIFERENCIAS EN LOS SALARIOS ENTRE ESSALUD Y MINSA PARA PERSONAL CONTRATADO POR CONTRATO ADMINISTRATIVO DE SERVICIOS (CAS). Esta modalidad de contratación de personal solo establece monto mínimo fijado en no menos de una Remuneración Mínima Vital (RMV) que al mes de abril del año 2011 se sitúa en 650 nuevos soles, mas, no montos máximos, ni criterios para definición de estos, ni escalas remunerativas, por ello, se observa amplios rangos y marcadas diferencias entre los grupos de trabajadores de una misma institución con las mismas funciones; esto se evidencia aun más si se compara entre los contratados por EsSalud y los del MINSA tal como lo muestra la Tabla 4. En esta tabla se observa los montos salariales promedio anual de un profesional CAS en el MINSA y en EsSalud, para luego presentar la diferencia y la razón entre esas dos instituciones. Se nota que las diferencias son claramente marcadas a favor de los profesionales que trabajan en EsSalud y los cocientes en algunos casos llegan a superar el 4; tal es el caso de los químicos farmacéuticos, quienes en promedio al año ganan 11 400 nuevos soles en el MINSA y 43 200 en promedio en EsSalud, lo que genera un diferencia promedio de 33 mil nuevos soles. En los médicos la diferencia también es marcada 347 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 342-51. Pardo K et al. Tabla 4. Comparación entre el personal contratado bajo el Régimen de Contrato Administrativo de Servicios (CAS) del Ministerio de Salud y EsSalud según salario mediano anual percibido (en nuevos soles) frente a sus pares contratados en los regímenes 276 y 728.‡ CAS MINSA ESSALUD- ESSALUD Primer MINSA / MINSA nivel* ESSALUD Primer Primer nivel/ nivel – CAS CAS 19 212,4 1,8 9 868,0 1,9 11 068,0 2,1 12 628,0 2,5 11 692,0 2,2 11 225,9 2,2 11 788,0 2,2 6 868,0 1,5 11 825,9 2,4 9 770,5 2,3 Primer nivel† Primer Primer nivel nivel/ CAS CAS -8 412 0,9 4 900 1,1 100 1,0 6 100 1,2 6 100 1,2 -11 260 0,7 4 900 1,2 4 900 1,2 -2 860 0,9 -3 100 0,9 MINSA ESSALUD Médico cirujano Cirujano dentista Químico farmacéutico Lic. Enfermería Lic. Obstetricia Lic. Trabajo social Lic. En psicología Lic. Biología Lic. Nutrición Técnico de enfermería Técnico administrativo de apoyo Auxiliar administrativo Auxiliar de servicio asistencial 24 000 11 400 10 200 8 640 9 576 9 000 9 480 14 400 8 400 7 800 60 000 38 400 43 200 30 000 30 000 38 400 31 200 31 200 30 000 23 520 36 000 27 000 33 000 21 360 20 424 29 400 21 720 16 800 21 600 15 720 2,5 3,4 4,2 3,5 3,1 4,3 3,3 2,2 3,6 3,0 43 212,4 21 268,0 21 268,0 21 268,0 21 268,0 20 225,9 21 268,0 21 268,0 20 225,9 17 570,5 8 400 24 000 15 600 2,9 17 570,5 9 170,5 2,1 20 420 -3 580 0,9 7 680 14 400 6 720 1,9 17 370,7 9 690,7 2,3 17 860 3 460 1,2 7 440 14 400 6 960 1,9 17 370,7 9 930,7 2,3 17 860 3 460 1,2 51 588 43 300 43 300 36 100 36 100 27 140 36 100 36 100 27 140 20 420 * Se refiere al primer nivel de los nombrados (276) del MINSA † Se refiere a los nombrados (276) y con contrato a plazo indeterminado (728) de EsSalud. ‡ El técnico PAD no ha sido considerado en esta comparación. con 36 mil nuevos soles, donde los ingresos de un galeno contratado por esta modalidad en EsSalud representan el 250% de sus pares en el MINSA en promedio. DIFERENCIAS EN LOS MONTOS SALARIALES ENTRE LOS MÉDICOS QUE LABORAN POR CONTRATO ADMINISTRATIVO DE SERVICIOS (CAS) Y SUS PARES CONTRATADOS BAJO LOS REGÍMENES 276 Y 728. En la Tabla 4, hay dos secciones destinadas al análisis de la diferencia promedio entre un profesional nombrado (DL 276) o contratado a plazo indeterminado (DL 728) frente a un contratado como CAS, además, se presenta también la razón entre los ingresos de ambos. En el caso de los médicos puede observarse que mientras en el MINSA la diferencia entre los ingresos anuales entre un médico nombrado y un CAS es superior a 19 mil soles a favor del primero (lo que genera que sea casi el doble), en EsSalud la figura se invierte y es el médico CAS quien percibe un mejor ingreso anual; esta situación también se presenta con las licenciadas en Nutrición y Trabajo Social. ESCALA REMUNERATIVA PARA EL PERSONAL CONTRATADO POR CLAS EN EL MINSA En la Tabla 5, se observa las remuneraciones mensuales del personal contratado por CLAS en el MINSA. Se puede observar que los montos asignados son meno- 348 res que los del personal contratado por CAS, asimismo, puede advertirse que en el peor escenario (mínimo salario) las profesionales de obstetricia y enfermería pueden tener ingresos similares a los de un técnico de enfermería o personal auxiliar en un establecimiento de salud, pero lo más resaltante de esto es que esa cantidad resulta ser inferior a lo reglamentado como Sueldo Mínimo Vital en Perú. DISCUSIÓN Como ya se expuso previamente, en Perú - no solo en el sector salud - existen dos regímenes generales de contratación de quinta categoría: el sistema público contenido bajo los efectos de Decreto Legislativo 276 centrada en el nombramiento y el privado, el cual es aplicable en las instituciones no gubernamentales en general y también reconocido en EsSalud (por ser una entidad pública con régimen privado) (8,9). Sin embargo, existen medios de contratación por cuarta categoría (CAS) (10) aplicable en ambas instituciones y una versión más directa de contrato por medio de los CLAS (11); todo esta heterogeneidad de alternativas contribuye a la generación y acentuación de la inequidad no solo en las retribuciones económicas sino también indirectamente al acceso a salud de la población (14,15). Para efectos del presente estudio, se optó por segmentar el análisis entre contratos por quinta categoría (Decretos Legislativos 276 y 728) y cuarta catego- Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 342-51. Remuneraciones en trabajadores de salud del Perú Tabla 5. Salario percibido mensualmente por el personal laborando bajo el régimen CLAS (MINSA) a nivel nacional en Nuevos Soles*. Categoría Médico Enfermera Obstetriz Cirujano Dentista Quimico Farmaceútico Psicologo Biólogo Técnico Enfermeria Técnico Adm Apoyo Auxiliar Administrativo Auxiliar Servicio Asistencial Monto mínimo 1 200 450 450 600 600 600 600 450 450 450 450 Monto máximo 2 200 800 800 1 200 800 800 1 200 700 750 720 620 Promedio Mediana † † 625 625 900 700 700 900 575 600 585 535 600 580 800 650 650 800 500 520 500 480 * No se pudo contar con información precisa en el caso de los licenciados en trabajo social y los licenciados en nutrición. † No se cuenta con información referida al profesional médico. ría (CAS), para hacerlos más comparables y sometidos a una menor confusión o interacción. En el caso del personal contratado en una modalidad de quinta categoría, se mostró que su estructura salarial es diferente entre las dos instituciones, –situación que podría ser explicada por el régimen que las rige (público/privado) así como por su fuente de financiamiento (Gubernamental/Aporte de los empleadores)– condición que acentúa la desigualdad remunerativa, es en este contexto que las AETA cumplen una función cardinal como estrategia clave para contrarrestar la ausencia de incrementos substanciales en las remuneraciones en el MINSA. Sin embargo, dentro del mismo MINSA existe una distribución disímil de acuerdo con la región y a grupo de trabajo; puesto que dependen del presupuesto de cada gobierno regional, en el caso de los médicos, por ejemplo, algunas AETA están consideradas dentro de la remuneración; esto favorece el clima heterogéneo del tema. Por lo contrario, no existe una categorización de acuerdo con las competencias logradas, a los estudios de postgrado, a la experiencia y producción científica de los profesionales; situación que se convierte en un obstáculo para la motivación de los profesionales. En el caso específico del MINSA, la proporción del total de los montos pecuniarios percibidos que son debidos a los incentivos y beneficios, tendría implicaciones importantes, inclusive en el momento de optar por la jubilación, puesto que en ese momento dejaría de percibirse. Es allí donde existe, nuevamente, distintos escenarios, en el caso de los médicos la proporción es pequeña, sobre todo en Lima y Callao –debido a su incorporación en la remuneración– mientras que en el caso de otros profesionales esto explica casi la mitad de lo percibido, sin dudas la repercusión sería distinta en uno y otro escenario. Ahora también, hemos visto que las AETA son mayores en la capital que en las provincias, no se percibe una aso- ciación entre zonas de mayor pobreza y mayores incentivos, con el consecuente desconocimiento por el trabajo en áreas alejadas y menos desarrolladas del país, posición que acentúa el déficit de recursos humanos y, por ende, la consecuente falta de accesibilidad a atención de salud en esas zonas, esto es sin dudas, un alimentador de nuestro círculo de pobreza e inequidad (16). Se ha realizado un análisis centrado fundamentalmente en los montos para personal de quinta categoría, considerando el primer nivel remunerativo de ambas instituciones, donde se observa en todos las categorías de trabajo que los salarios son superiores en la seguridad social, siendo en algunos casos el doble de lo percibido por el profesional en el MINSA. Esta misma tendencia se mantiene cuando se considera el salario promedio percibido (incluye desde el primer al quinto nivel remunerativo). Si bien nuevamente hay que enfatizar que esta diferencia puede partir de la estructura salarial en cada institución así como el financiamiento “directo” por parte de EsSalud, el análisis debe de ir hacia los posibles efectos que ello trae, o que potencialmente pueda traer, como una predilección marcada por las convocatorias de la Seguridad Social e inclusive –aunque difícil, dada la “estabilidad” de la condición de los contratos en quinta categoría– una migración de una institución a otra. Sin embargo, esto también pasa por reconocer que el MINSA atiende a la mayor proporción de la población peruana por lo que es primordial velar por que los recursos humanos –que ya de por sí son escasos– se mantengan y con ello la oferta de atenciones de salud correspondientes, evitando así el incremento de la desigualdad en salud (14,16). Si bien se ha dado una mirada más amplia al personal contratado por quinta categoría, el análisis de aquellos contratados con el régimen especial CAS de cuarta categoría, caracterizada por no contar con la estabilidad laboral de sus pares de quinta categoría y que recurre a 349 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 342-51. adendas de contrato para prolongar por tiempos determinados la relación con el empleador, pero que, como se ha expuesto, incluye el pago obligatorio a EsSalud por concepto de Seguridad Social así como la proporción correspondiente para el fondo de pensiones. Existe una alta proporción del personal que labora en ambas instituciones pertenece a la modalidad CAS, por lo que constituye una fuerza laboral relevante, y requiere una especial atención ya que los montos no están definidos por mandatos nacionales, sino que dependen fundamentalmente de la institución convocante, teniendo solo el límite inferior en el Salario Mínimo Vital. Es importante señalar que en la modalidad CAS no se ofrecen incentivos ni beneficios económicos de ninguna índole (10). Al comparar los salarios anuales promedios percibidos por los CAS en EsSalud frente a MINSA, se encuentra que en todas las categorías existe una diferencia positiva a favor de los que laboran en la seguridad social , se evidencia que en el caso de los profesionales los salarios anuales en EsSalud son el doble o más del doble que los del MINSA y cercanos al doble en el caso del personal técnico. Esto es una situación preocupante, ya que cumpliendo funciones y perfiles similares, existen marcadas diferencias en materia de retribución económica. Acá se debe de colocar un mayor interés puesto que, el personal CAS tiene una potencial mayor facilidad de migración que aquellos que se encuentran en quinta categoría, dado que el contrato se renueva cada cierto tiempo y es a este nivel donde los aspectos económicos pueden primar. La desigualdad dentro de cada institución entre el personal CAS y el personal de quinta categoría del primer nivel remunerativo es marcada, puede observarse que en el caso del MINSA un personal nombrado percibe en promedio dos veces más que un personal CAS, mientras que en EsSalud en algunos casos como en los médicos y nutricionistas ocurre lo contrario, siendo los CAS mejor remunerados que los nombrados, y si bien en algunos casos los nombrados son mejor remunerados, las diferencias llegan a alcanzar un 20% del salario de los CAS muy inferior en comparación al MINSA (donde es superior al 100%). Debe de reconocerse que justo por el hecho de que el CAS no asegura estabilidad, que los contratos son dados para realizar actividades específicas y que no hay posibilidad de acceder a beneficios e incentivos económicos, los salarios bajo este tipo de contrato deben de ser superiores, solo así puede reducirse la posibilidad de migración no solo a EsSalud sino al sector privado con el consecuente fortalecimiento institucional, a diferencia del personal de quinta categoría, donde las regulaciones sobre los montos son de carácter nacional, los montos para los CAS específicamente dependen de la institución específica – Hospital, Instituto, 350 Pardo K et al. Dirección Regional de Salud, entre otras – que convoca, por lo que parte de una política seria y efectiva de recursos humanos más aun cuando se considera que nuestro sistema de recursos humanos está descentralizado (17). Finalmente, el modo de contratación por medio de CLAS, requiere un análisis cuidadoso, puesto que son los montos salariales más bajos y lo que llama fuertemente la atención que si bien no es en promedio, existen salarios mensuales por debajo del sueldo mínimo vital en el caso de profesionales de la salud. Esta situación debe de ser replanteada y formular una política que establezca mejores salarios no solo superiores al SMV sino que estén acorde con la preparación de los profesionales y técnicos. Acá entra a tallar, el hecho que en la concepción misma del CLAS, si bien son una forma de descentralizar la administración de la salud con un mayor ingrediente comunitario, esto puede ser contraproducente si es que no existen las capacidades suficientes para reconocer el valor de los recursos humanos en salud, por lo que puede requerirse una mayor capacitación y asesoría a las personas encargadas de las coordinaciones administrativas de estas dependencias (11,18). Los resultados obtenidos permiten una visión global del tema, no obstante, presentan algunas limitaciones producto de que no se tuvo acceso total a algunas fuentes de información en ambas instituciones; asimismo, no se contó con un muestreo probabilístico y representativo que incluya a otras provincias del país (aparte de Arequipa que se tomó como referente) y que hubiera permitido efectuar una aproximación estadística más certera. El análisis de los salarios solo realiza comparaciones dentro del país y solo en dos instituciones, que si bien son las principales en cuanto a número y convocatoria, no son las únicas. Tal vez el conocer un poco más la realidad de las fuerzas armadas y policiales, así como una aproximación breve al sector privado, hubiera brindado un panorama más completo. Asimismo, si bien no es objetivo del estudio, sería prudente realizar un análisis de los salarios en comparación con otros países vecinos ajustado por indicadores económicos. Consideramos que la identificación de las causas de las diferencias observadas y los mecanismos utilizados para calcular las remuneraciones salariales en el personal de salud son una prioridad a investigar dentro del área de recursos humanos. Asimismo, se sugiere evaluar la posible aplicación de una adecuación salarial entre las instituciones con la generación de propuestas de políticas salariales equitativas, que incorporen en sus criterios de remuneraciones la verdadera productividad, el desempeño por competencias, la eficiencia, la calidad, la producción científica, entre otras, en todos los profesionales de la salud, que permita la obtención de Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 342-51. respuestas positivas en el personal y la disminución del malestar y la percepción de inequidad. Contribuciones de Autoría KP y MA participaron en la concepción, recolección y análisis de datos y redacción del manuscrito, AR participó en la concepción, análisis y redacción del manuscrito, WP participó en el análisis estadístico y revisión crítica del manuscrito. BM participó en la revisión crítica, asesoría técnica y administrativa y obtención de financiamiento. Todos los autores aprobaron la versión final del artículo. Fuentes de Financiamiento Dirección General de Gestión del Desarrollo de los Recursos Humanos, Ministerio de Salud, Lima, Perú. Conflicto de Interés Los autores declaran no tener conflicto de interés. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Brito PE. Impacto de las reformas del sector de la salud sobre los recursos humanos y la gestión laboral. Rev Panam Salud Publica. 2000;8(1-2):43-54. 2. Salinas H, Erazo M, Reyes A, Carmona S, Veloz P, Bocaz F, et al. Indicadores de gestión de servicios de salud públicos y asignación de recursos desde el Ministerio de Salud de Chile. Rev Med Chil. 2004;132(12):1532-42. 3. Hurtado E, Galmés M, Iraola N, Dolcini H, Yansenson J,Gutiérrez H. Remuneraciones profesionales médicas. Revista de la Asociación Médica Argentina. 2009;122(2):615. 4. Dal Poz MR. Cambios en la contratación de recursos humanos: el caso del Programa de Salud de la Familia en Brasil. Gac Sanit. 2002;16(1):82-8. Remuneraciones en trabajadores de salud del Perú 7. Caballero P, Yagui M, Espinoza M, Castilla T, Granados A, Velásquez A, et al. Prioridades regionales y nacionales de investigación en salud, Perú 2010-2014: un proceso con enfoque participativo y descentralista. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2010; 27(3):398-411. 8. Ley de Fomento del Empleo. Decreto Legislativo 728. (08 de noviembre, 1991) 9. Ley de Bases de la Carrera Administrativas y de Remuneraciones del Sector Público: Concordado. Decreto Legislativo Nº 276. (11 de marzo, 1984). 10. Decreto Legislativo que regula el Régimen Especial de Contratación Administrativa de Servicio. Decreto Legislativo 1057. (27 de junio, 2008). 11. Ley que establece la cogestión y participación ciudadana para el primer nivel de atención en los establecimientos de salud del ministerio de salud y de las regiones. Nº 29124. (12 de noviembre, 2007). 12. Ley de Bases de la Descentralización. Nº 27783. (17 de julio, 2002). 13. Plan Anual de Competencias Sectoriales a los Gobiernos Regionales y Locales del año 2009. Decreto Supremo Nº 047-2009-PCM. (24 de julio, 2009). 14. Sanabria C. Inequidad en la Política de Salud en el Perú: perspectivas. Revista de la Facultad de Ciencias Económicas. 2000;5(16):107-28. 15. Abásolo I, Manning R, Jones AM. Equity in utilization of and access to public sector GPs in Spain. Applied Economics. 2001;33(1):349-64. 16. Wagstaff A. Pobreza y desigualdades en el sector de la salud Rev Panam Salud Publica. 2002;11(5-6):316-26. 17. Arroyo J. Los sistemas descentrados de recursos humanos en salud: el caso del Perú, 1990-2005. Ciênc Saúde coletiva. 2006;11(4):1063-72. 18. CARE PERU. Orientaciones para una conformación más participativa de las CLAS y su vínculo a los gobiernos locales, en un marco de Enfoque Basado en Derechos. Lima: CARE; 2007. 5. Amable A, Benach J. La precariedad laboral ¿un nuevo problema de salud pública? Gac Sanit 2000;14(6):418-42. 6. Nuñez M. Diagnóstico Situacional del Campo de los Rumanos en el Perú. [Internet]. Lima: Dirección General de Gestión del Desarrollo de Recursos Humanos; 2009. [citado el 27 de mayo] Disponible en: http://www.observarh.org/ andino/eventos/tallerarg/ppts/peru.pdf Correspondencia: Karim J. Pardo Dirección: Jr. Daniel Hernández 661. Dpto. 401. Urb. El Carmen. Pueblo Libre, Lima, Perú. Teléfono: (511) 997-197460 Correo electrónico: [email protected] 351 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 352-61. sección especial EXPERIENCIA DEL MINISTERIO DE SALUD EN LA IMPLEMENTACIÓN DE LAS BRIGADAS DE MÉDICOS ESPECIALISTAS EN LAS ZONAS DE ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN PERÚ, 2009-2010 Violeta Barzola-Cordero1,a; Ena Llamosas2,b; Ciro Echegaray2,c; María Cuzco2,a; Felipe Peralta2,a RESUMEN Perú tiene alto grado de inequidad reflejado en la distribución de morbilidad-mortalidad, concordante con la inaccesibilidad a atención de salud y déficit de recursos humanos, especialmente en zonas alejadas de la capital. El Ministerio de Salud de Perú, reconociendo el derecho de toda la población a salud de calidad, inició el Aseguramiento Universal en Salud (AUS), en este marco, incrementó el acceso a atención especializada en zonas pilotos del AUS, mediante brigadas de médicos especialistas. Este artículo ofrece una aproximación a esta estrategia; presenta los procesos de gestión e implementación, hace un análisis cuantitativo con indicadores de producción/eficiencia, y brinda una mirada cualitativa desde la perspectiva de los brigadistas. Sus principales conclusiones inciden en la falta de gestión eficaz y eficiente, traducida en ausencia de: metas de producción, planes de trabajo, trabajo coparticipativo con actores locales, monitoreo y supervisión efectivos, reincidente escasez de recursos humanos y tecnológicos, y elevados costos. Palabras clave: Estrategias Nacionales, Áreas de Especialidad, Desigualdades en la Salud, Recursos Humanos, Perú (fuente: DeCS BIREME). IMPLEMENTATION OF MEDICAL SPECIALISTS BRIGADES IN THE AREAS OF UNIVERSAL HEALTH COVERAGE: THE PERUVIAN MINISTRY OF HEALTH EXPERIENCE, 2009-2010 ABSTRACT Peru has a high degree of inequity reflected in the distribution of morbidity and mortality, consistent with the inaccessibility to health care and human resource gap, especially in remote areas of the capital. The Peruvian Ministry of Health, recognizing the right of all people to quality health care, initiated the Universal Health Insurance (AUS), and in this context, increased access to specialized care in pilot AUS areas by brigades of specialist doctors. This article offers an approach to this strategy presents the management and implementation processes, a quantitative analysis with indicators of output / efficiency, and provides a qualitative look from the perspective of the members of the brigades. Its main findings reflect the lack of effective and efficient management, translated in the absence of: production goals, work plans, working partnerships with local stakeholders, monitoring and effective supervision, recurrent shortages of human and technological resources, and high costs. Key words: National Strategies, Specializations, Health Inequalities, Human Resources, Peru (source: MeSH NLM). INTRODUCCIÓN Conociéndose la relación entre ingresos económicos y salud, y sus efectos bidireccionales (1,2), en la escasez o ausencia de los primeros, es el Estado, a través de las políticas sociales, el llamado a garantizar el acceso de la población a servicios de salud de calidad. Las graves desigualdades que existen en Perú, principalmente en materia económica y social, desmedran la salud de los más pobres, establecidos mayormente en las zonas rurales de la sierra y selva, situación evidenciada en el contraste que existe en los indicadores de morbimortalidad estimados por quintiles. Si bien a nivel macro, la información promedio por país, presenta mejoras graduales en lo relacionado a la mortalidad materna e infantil, se oculta que estos índices, en grupos de indígenas o afrodescendientes, no están disminuyendo, incrementándose entonces la desigualdad existente, reafirmando que Latinoamérica es la región con mayor desigualdad del planeta (3,4) ; por lo tanto la falta de acceso a servicios de salud de calidad, es un indicador cardinal de la exclusión social (5). Por otro lado, en el contexto social, los seguros de salud cumplen una función importante, puesto que las mejoras en salud tienen un efecto substancial en el crecimiento económico y consiguiente desarrollo de la sociedad (6,7). Adicionalmente, en el aspecto de seguridad social se Gerencia Central de EsSalud. Lima, Perú. Dirección General de Gestión del Desarrollo de los Recursos Humanos, Ministerio de Salud. Lima, Perú. a Médico; b Licenciado Obstetricia; c Licenciado Economía. 1 2 Recibido: 26-04-11 352 Aprobado: 15-06-11 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 352-61. Brigadas de especialistas debe recordar que si el entorno económico se caracteriza por incertidumbre y volatilidad, se debe fortalecer simultáneamente la eficiencia y la solidaridad (8). de competente, se encuentre presente en número suficiente, donde y cuando se requiera atender las necesidades de salud de la población. En este contexto, nació el Aseguramiento Universal en Salud en Perú (AUS) mediante Ley 29344 en abril del 2009. Política de Estado en materia de salud, que tiene como objetivo garantizar el derecho de las personas a acceder a la seguridad social de salud (9), reconociendo que este acceso se efectuará en condiciones de calidad. Haciendo un paralelo con el modelo de Handler et al.(10), donde el Sistema de Salud Pública es el elemento base para obtener resultados de calidad en salud, se espera que este proceso rinda frutos y beneficie a los peruanos, especialmente a los excluidos. Adicionalmente, se estableció que en el marco del AUS todas las instituciones aseguradoras tienen la obligación de financiar como mínimo el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS), en los tres niveles de atención, desde los aspectos preventivos hasta los recuperativos (11,12). La Dirección General de Gestión del Desarrollo de Recursos Humanos del MINSA determinó que en las regiones más pobres del país, seleccionadas como zonas piloto AUS, existía un déficit de 552 especialistas para alcanzar el mínimo necesario que cumpla las horas establecidas, según la categoría del Establecimiento de Salud (EESS). Cuando profundizó el análisis, según la necesidad de especialistas por Unidades Productoras de Servicios (UPS), la brecha se incrementó a 1 374, en nueve departamentos y los distritos del Valle de los Ríos Apurímac y Ene (VRAE); con estas cifras se gestionó, ante el Ministerio de Economía y Finanzas, el financiamiento para implementar esta estrategia. Por otro lado, según el estudio de Prioridades de Médicos Especialistas (16) del 2009, en Perú hay 25 especialidades prioritarias, 19 de las cuales fueron parte de las brigadas de médicos especialistas. En ese marco, el Estado debe garantizar la calidad de la atención de salud, y por ello, mejorar la calidad del desempeño de sus recursos humanos. Tarea complicada, por la disminuida proporción de estos en nuestro país, agudizada por el fenómeno de emigración brain drain o transferencia inversa de tecnología (13). Solo entre 1990-2008, de Perú migraron 166 mil científicos e intelectuales, incluidos profesionales de salud (14). Adicionalmente, el Estado debe asegurar la disponibilidad de recursos financieros, infraestructura y tecnología de salud para su óptimo desempeño. Esta estrategia comenzó en agosto de 2009, en EESS del I y II nivel de atención en las zonas pilotos del AUS, fueron 19 los EESS visitados en nueve departamentos de Perú: Ayacucho, Amazonas, Apurímac, Huancavelica, Junín, La Libertad, Lambayeque, Loreto y San Martín. Las brigadas estuvieron conformadas por 1-4 médicos; de 21 especialidades: Anatomía Patológica, Anestesiología, Cardiología, Cirugía General, Emergencia y Desastres, Endocrinología, Gastroenterología, Geriatría, Ginecología y Obstetricia, Medicina Familiar y Comunitaria, Medicina Interna, Neumología, Neurocirugía, Neurología, Oftalmología, Otorrinolaringología, Patología Clínica, Pediatría, Psiquiatría, Traumatología y Urología. El Ministerio de Salud de Perú (MINSA) estableció tres estrategias fundamentales: i) aseguramiento universal ii) descentralización y fortalecimiento del primer nivel de atención e iii) implementación de acciones específicas en las zonas donde las tasas de mortalidad materna e infantil son más altas (15). Por ello, la Dirección General de Gestión del Desarrollo de Recursos Humanos del MINSA, implementó la Estrategia de Brigadas de Médicos Especialistas en las zonas pilotos del AUS. El presente artículo, brinda un panorama general de la experiencia de estas brigadas durante los años 2009 a 2010 y tiene como propósito sumar evidencia primaria en la iniciativa de construcción del sistema de Aseguramiento Universal en el Perú. GESTIÓN E IMPLEMENTACIÓN DE LAS BRIGADAS ESPECIALIZADAS AUS Reconociéndose que el número y la calidad de los trabajadores de salud son directamente proporcionales a la cobertura en inmunizaciones, alcance de la atención primaria y supervivencia de lactantes, niños y madres, es imperativo asegurar que el recurso humano, además Participaron 52 especialistas, desde agosto de 2009 hasta noviembre de 2010 – marco temporal del presente análisis- realizándose 222 visitas en total (1 especialista = 1 visita). Los EESS destino fueron establecidos por el MINSA y las Direcciones Regionales de Salud (DIRESA). Pero se visitaron EESS aledaños no programados, por iniciativa individual de algunos médicos, no incluidos en este análisis. El traslado fue realizado por vía aérea, terrestre o fluvial, en varios traslados usaron dos medios de transporte. Estos EESS fueron cabezas de Red, pero, la comunicación de los especialistas con el nivel central y otros EESS de la misma red fue escasa, se adujeron problemas de gestión y operatividad del equipo de comunicaciones, en algunas zonas no existe línea telefónica. De las 222 visitas, 58% se efectuaron en EESS del II nivel de atención, 37% en el I nivel y 5% en un Laboratorio referencial de DIRESA. Apurímac recibió la mayoría de visitas con 45,5% del total; Ayacucho 14%; Huancavelica 12,6%; San Martín 12,2%; Amazonas 353 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 352-61. Barzola-Cordero V et al. Tabla 1. Costos de las actividades realizadas en función a los honorarios profesionales de los médicos especialistas, según establecimientos de salud asistidos por las brigadas especializadas AUS, en Nuevos Soles. Departamento (EESS) Ayacucho (H. R. Ayacucho) Apurímac (C.S.Z. Chincheros) Huancavelica (H.D. Huancavelica) Apurímac (Guillermo Díaz de la Vega) Apurímac (H. Hugo Pesce) Tarapoto (H. de Apoyo II Tarapoto) Lambayeque (Mr Salas ) San Martín (H. Moyobamba) Apurímac (Lab. Diresa) Amazonas (H. Gustavo Lanata) Amazonas (H. Santa Maria de Nieva) Amazonas (C.S. Nieva) San Martín (C.S. Barranquita) San Martín (C.S. Huimbayoc) San Martín (C.S. Pongo de C.) La Libertad (H. Leoncio Prado) Ayacucho (H. de Campaña por la Paz del Vrae) Loreto (C.S. San Lorenzo) Junín (H. San Martín de Pangoa) Total Especialidad Psiquiatría Neurología Oftalmología Medicina interna Traumatología Geriatría Endocrinología Cirugía general Medicina interna Ginecología y obstetricia Pediatría Anat.Patológica Medicina interna Oftalmología Neurocirugía Neurología Urología Neumología Patología clínica Cardiología Medicina interna Cirugía general Endocrinología Geriatría Anat.Patológica Patología clínica Anestesiología Traumatología Anat.Patológica Cirugía general Otorrinolaring. Psiquiatría Pediatría Gastroenterología Patología clínica Anat.Patológica Oftalmología Gastroenterología Emergencia Endocrinología Ginecología y obstetricia Pediatría Patología clínica Estimación de costos Número de Costo Costo / salidas total actividad 887 453 685 436 321 326 342 1 303 1 793 533 1 127 480 282 545 95 133 172 138 0* 76 631 206 1 781 1 075 91 1 316 68 1 654 682 198 419 565 1 868 122 70 2 262 296 288 76 359 590 382 96 5 300 5 300 5 300 5 300 5 300 5 300 5 300 5 300 5 300 5 300 5 300 5 300 5 300 5 300 5 300 5 300 5 300 5 300 5 300 5 300 5 300 5 300 5 300 5 300 5 300 5 300 5 300 5 300 5 300 5 300 5 300 5 300 5 300 5 300 5 300 5 300 5 300 5 300 5 300 5 300 5 300 5 300 5 300 Anat.Patológica 480 5 300 1 5 300 11,04 Medicina interna Cirugía general Ginecología y obstetricia Pediatría 703 511 966 254 5 300 5 300 5 300 5 300 3 6 5 1 15 900 31 800 26 500 5 300 22,62 62,23 27,43 20,87 7 2 4 2 2 2 2 9 8 2 8 5 2 7 2 1 5 2 2 2 3 2 10 7 1 9 2 11 8 2 2 6 9 1 1 5 3 3 1 5 4 2 1 37 100 10 600 21 200 10 600 10 600 10 600 10 600 47 700 42 400 10 600 42 400 26 500 10 600 37 100 10 600 5 300 26 500 10 600 10 600 10 600 15 900 10 600 53 000 37 100 5 300 47 700 10 600 58 300 42 400 10 600 10 600 31 800 47 700 5 300 5 300 26 500 15 900 15 900 5 300 26 500 21 200 10 600 5 300 41,83 23,40 30,95 24,31 33,02 32,52 30,99 36,61 23,65 19,89 37,62 55,21 37,59 68,07 111,58 39,85 154,07 76,81 139,47 25,20 51,46 29,76 34,51 58,24 36,25 155,88 35,25 62,17 53,54 25,30 56,28 25,54 43,44 75,71 11,72 53,72 55,21 69,74 73,82 35,93 27,75 55,21 Medicina familiar y comunitaria 781 5 300 4 21 200 27,14 Medicina familiar y comunitaria Medicina familiar y comunitaria Medicina familiar y comunitaria Medicina familiar y comunitaria 819 5 300 4 21 200 25,89 469 5 300 4 21 200 45,20 76 272 5 300 5 300 2 2 10 600 10 600 139,47 38,97 Cirugía general 289 5 300 2 10 600 36,68 Ginecología y obstetricia Cirugía general Anestesiología Traumatología 352 170 117 172 8 000 8 000 8 000 8 000 2 3 3 2 16 000 24 000 24 000 16 000 45,45 141,18 205,13 93,02 Medicina familiar y comunitaria 572 5 900 3 17 700 30,94 245 5 300 1 222 Cirugía general * No fue posible determinar el total de actividades. 354 Total actividades Sueldo 15 d 32 470 5 300 21,63 1 205 400 37,12 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 352-61. Brigadas de especialistas nutricionales, infecciones respiratorias, infecciosas y parasitarias, enfermedades del aparato respiratorio, enfermedades del aparato digestivo, diabetes, enfermedades genitourinarias, condiciones maternas, intencionales, enfermedades endocrinas y de la sangre, otros tumores y enfermedades de la piel. 10,4%; Lambayeque seis visitas (2,7%); Loreto tres visitas, La Libertad dos y Junín una (Tabla 1). Cada profesional laboró 15 días/brigada, de lunes a sábado, ocho horas diarias, por la modalidad de locación de servicios. La retribución económica, según la lejanía de la zona, fue s/.5300 u s/.8000 nuevos soles (Tabla 1). Si bien el empleador era el nivel nacional, los niveles locales y regionales debían costear el alojamiento y alimentación. PRODUCCIÓN Y EFICIENCIA DE LAS BRIGADAS ESPECIALIZADAS AUS: ANÁLISIS CUANTITATIVO El PEAS, presenta un listado de condiciones, intervenciones y prestaciones en base al estudio de carga de enfermedad y lesiones, medidas en años de vida saludables perdidos e identifica 50 diagnósticos como causa del 72% de los años de vida saludables perdidos y los agrupa en 21 categorías (17,18). Las brigadas brindaron atención en 17 de esas categorías: enfermedades neuropsiquiátricas, no intencionales, condiciones perinatales, enfermedades cardiovasculares, tumores malignos, enfermedades osteomusculares, deficiencias Se evaluó 222 informes, correspondientes a cada una de las visitas efectuadas por los brigadistas. EVALUACIÓN DE LA PRODUCCIÓN Se brindaron siete tipos de atención: consulta externa, atenciones por emergencia, interconsultas, capacitaciones y actividades de gestión, cirugías, procedimientos y visita hospitalaria; dependientes de la especialidad. Tabla 2. Producción de las brigadas especializadas AUS de acuerdo a Establecimientos de Salud. Establecimiento de Salud Hospital Reg. Ayacucho Centro de Salud Zonal Chincheros Hospital D. Huancavelica Hospital Guillermo Diaz Abancay Hospital Hugo Pesce P. Andahuaylass Hospital Tarapoto C.S. Salas Hospital Apoyo I Moyobamba Lab. Diresa Apurímac Hospital Gustavo Lanata Bagua Hospital Santa María de Nieva C.S. Nieva C.S. Barranquita C.S. Huimbayoc C.S. Pongo de Caynarachi Hospital Leoncio Prado Hospital de Campaña por la Paz del Vrae C.S. San Lorenzo Datem del Marañón Hospital San Martín de Pangoa Total Consulta Externa Emergencia Interconsulta Cap/Gest Procedimiento Visita Hospitalaria Total 2 828 34 233 20 46 173 116 3 450 2 870 206 162 36 14 266 1 202 4 756 1 037 63 80 26 12 528 175 1 921 3 032 43 129 59 68 1429 408 5 168 2 644 472 101 22 129 926 1 214 5 508 760 645 94 81 62 0 4 1 0 0 2 347 233 84 12 3 351 972 0 0 0 0 0 96 0 96 Cirugía 0 0 0 0 0 480 0 480 1 149 51 153 1 90 244 746 2 434 781 819 398 64 268 273 0 0 8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 51 12 4 0 0 0 0 0 0 10 0 0 0 0 0 4 0 0 12 0 0 2 781 819 469 76 272 289 380 26 10 0 105 116 174 811 437 6 0 5 0 124 0 572 200 25 2 5 6 7 245 18 585 1 109 932 241 479 6 972 4 152 32 470 *CAP/GEST: Actividades de capacitación y gestión. 355 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 352-61. Barzola-Cordero V et al. 009-97-SA, para efectos de este análisis se denominan: diagnósticos de baja complejidad; los diagnósticos no registrados en este listado fueron considerados: diagnósticos complejos. Psiquiatría y Cardiología obtuvieron 100% de diagnósticos complejos (Tabla 4). Para este estudio, consulta externa incluye actividades intramurales y extramurales. Capacitación y gestión incluye: difusión radial, elaboración de documentos de gestión, reuniones con las autoridades locales, charlas al personal en formación o profesionales locales. Procedimientos comprende: ecografías, cirugías menores, procedimientos de laboratorio, procedimientos efectuados en consulta externa y hospitalización, pericias psiquiátricas, terapias de grupo, biopsias, atención de parto normal e inmunizaciones. Hubo especialidades que establecieron alta proporción de diagnósticos complejos, pero no todos correspondían con la especialidad, por ejemplo Cirugía General, tuvo 79% de diagnósticos complejos, de 1 571 consultas, pero la mayoría fueron diagnósticos médicos; en otra visita, brindó 200 consultas externas, pero solo el 2% de los diagnósticos fueron quirúrgicos. Se brindaron 32 470 atenciones, el 57% fueron consultas externas. El Hospital Hugo Pesce de Andahuaylas tuvo la mayoría de atenciones, con 5 508 (Tabla 2). Al evaluar la producción por especialidades, la que mayor número de atenciones efectuó fue Anatomía Patológica con 3 995, la mayoría fueron lecturas de láminas de citología exfoliativa. Los especialistas en Medicina Familiar y Comunitaria realizaron el mayor número de consultas externas, y la mayoría de visitas extramurales; no todas las especialidades efectuaron actividades extramurales (Tabla 3). Al analizar el grado de complejidad del diagnóstico por EESS, se halló que en el Hospital Guillermo Díaz de Abancay se registró la mayor proporción de diagnósticos complejos, seguido del Centro de Salud Huimbayoc en el Bajo Huallaga (Tabla 5). ESTIMACIÓN DE LA EFICIENCIA Los costos de las brigadas, para construir indicadores de eficiencia, se calcularon solo en base a los honorarios de los especialistas, no se contabilizó los gastos de transporte, alojamiento, alimentación, empleo Siendo importante evaluar el grado de complejidad de los diagnósticos en consulta externa, por especialidad, se adoptó como parámetro de referencia la clasificación de capa simple aprobada por Decreto Supremo N.º Tabla 3. Producción de las brigadas especializadas AUS de acuerdo a especialidad. Especialidad Anatomía Patológica Anestesiología Cardiología Cirugía General Emergencia y Desastres Endocrinología Gastroenterología Geriatría Ginecología y Obstetricia Medicina Familiar y Comunitaria Medicina Interna Neumología Neurocirugía Neurología Oftalmología Otorrinolaringología Patología Clínica Pediatría Psiquiatría Traumatología Urología Total Consulta externa 0 0 44 1 571 0 2 234 210 1 161 1 121 0 4 5 263 76 19 9 0 103 Interconsulta Cap/gest Cirugía ProcediVisita miento hospitalaria 0 0 19 117 0 169 42 49 6 15 1 0 7 0 10 5 50 3 0 104 0 107 0 0 0 0 89 3 980 0 8 224 0 19 10 2 652 Total 0 76 0 633 0 31 134 139 467 3 995 185 76 2 922 76 2 482 410 1 401 2 441 2 767 14 0 72 0 124 12 2 989 2 576 96 52 453 1 371 338 0 2 465 996 986 144 18 585 124 6 22 6 25 5 0 146 55 226 1 1 109 222 2 15 26 27 11 0 38 149 31 9 932 18 0 3 5 6 4 0 26 13 3 0 241 0 0 0 0 26 0 0 0 0 145 8 479 21 3 3 2 71 52 1 482 34 118 157 10 6 972 884 31 0 94 0 9 0 922 121 599 0 4 152 3 845 138 95 586 1 526 419 1 482 3 631 1 452 2 147 172 32 470 *CAP/GEST: Actividades de capacitación y gestión. 356 Emergencia Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 352-61. Brigadas de especialistas Tabla 4. Distribución de frecuencias de diagnósticos complejos según especialidad en las brigadas especializadas AUS. Especialidad Cardiología Consultas externas Diagnósticos complejos % 44 44 100 Cirugía General 1 571 1 241 79 Endocrinología 2 234 2 220 99 210 133 63 Geriatría 1 161 1 134 98 Ginecología y Obstetricia 1 121 871 78 Medicina Familiar y Comunitaria 2 767 1 813 66 Medicina Interna 2 576 1 983 77 Neumología 96 66 69 Neurocirugía 52 41 79 453 333 74 1 371 1 141 83 45 Gastroenterología Neurología Oftalmología Otorrinolaringología 338 153 2 465 1 758 71 Psiquiatría 996 996 100 Traumatología 986 927 94 Urología 144 131 91 18 585 14 985 81 Pediatría Total * Diagnósticos de baja complejidad: diagnósticos incluidos en el DS N. 009-97-SA. † Diagnósticos complejos: diagnósticos no incluidos en el DS N. 009-97-SA. Tabla 5. Grado de complejidad de diagnósticos de acuerdo a Establecimiento de Salud asistido en las Brigadas especializadas AUS. Establecimientos de Salud Hospital Regional Ayacucho Hospital de Campaña por la Paz del Vrae - Sivia Hospital Gustavo Lanata - Bagua Hospital Santa María de Nieva - Condorcanqui C.S. Nieva Hospital Guillermo Diaz Abancay Hospital Andahuaylas Hugo Pesce P. Centro de Salud Zonal Chincheros Laboratorio Diresa Hospital Departamental Huancavelica Hospital San Martín de Pangoa C.S. Salas Hospital Leoncio Prado C.S. San Lorenzo - Datem Del Marañón Hospital Tarapoto Hospital Apoyo I Moyobamba C.S. Barranquita C.S. Huimbayoc - C.S. Yarina C.S. Pongo Total Consultas externas 2 828 380 1 149 781 819 3 032 2 644 2 870 0 1 037 200 645 273 437 760 0 398 64 268 18 585 Diagnósticos complejos 2 433 333 908 400 463 3 002 2 056 2 238 0 900 84 437 183 351 598 0 338 58 203 14 985 % 86 88 79 51 57 99 78 78 87 42 68 67 80 79 85 91 76 81 * Diagnósticos de baja complejidad: diagnósticos incluidos en el DS N. 009-97-SA. † Diagnósticos complejos: diagnósticos no incluidos en el DS N. 009-97-SA. 357 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 352-61. Barzola-Cordero V et al. Tabla 6. Costo promedio por actividad realizada de acuerdo a especialidad en Nuevos Soles. Especialidad Anatomía Patológica Anestesiología Cardiología Cirugía General Emergencia y Desastres Endocrinología Gastroenterología Geriatría Ginecología y Obstetricia Medicina Familiar y Comunitaria Medicina Interna Neumología Neurocirugía Neurología Oftalmología Otorrinolaringología Patología Clínica Pediatría Psiquiatría Traumatología Urología Total Total actividades 3 995 185 76 2 922 76 2 482 410 1 401 2 441 2 989 3 845 138 95 586 1 526 419 1 482 3 631 1 452 2 147 172 32 470 de recursos tecnológicos, medicamentos u honorarios de otros profesionales; por no disponerse de esa información, lo que es una limitante en el análisis; sin embargo, no deja de ser importante esta aproximación. El costo total de la estrategia, en el periodo de estudio, para las 222 visitas, fue de un millón doscientos cinco mil cuatrocientos nuevos soles (S/.1 205 400 nuevos soles). Considerando que se realizaron 32 470 actividades, el costo promedio por actividad fue S/. 37,12. Las atenciones más costosas se brindaron en Sivia (VRAE) con un costo promedio de S/. 205,13; cantidad superior a los S/. 155,88 gastados para similares atenciones anestesiológicas en el Hospital Guillermo Díaz de la Vega. Por el contrario las atenciones más económicas se dieron en el Laboratorio Referencial de la DIRESA Apurímac, en Anatomía Patológica, con un gasto por prestación de S/.11,04 frente a los S/. 55,21 gastados para similares prestaciones, en Huancavelica (Tabla 1). En costos por prestación por especialidad, Anestesiología, Urología y Cardiología, fueron las más caras. Las que demandaron menor costo por prestación fueron Medicina Interna, Otorrinolaringología y Anatomía Patológica (Tabla 6). Los costos hallados dependerían de la zona (demanda y accesibilidad locales), y de la complejidad de las prestaciones (tiempo de ejecución). 358 N.º salidas Costo / Especialidad Costo / Actividad 20 5 2 25 1 17 4 9 13 19 18 2 2 3 14 2 13 20 13 15 5 222 106 000 34 600 10 600 140 600 5 300 90 100 21 200 47 700 74 300 102 500 95 400 10 600 10 600 15 900 74 200 10 600 68 900 106 000 68 900 84 900 26 500 1 205 400 26,53 187,03 139,47 48,12 69,74 36,30 51,71 34,05 30,44 34,29 24,81 76,81 111,58 27,13 48,62 25,30 46,49 29,19 47,45 39,54 154,07 37,12 PERCEPCIONES SOBRE LA ESTRATEGIA DE BRIGADAS AUS: ANÁLISIS CUALITATIVO Para este análisis se dispuso de dos fuentes, los informes escritos de los especialistas y la entrevista virtual realizada a éstos, se entrevistó a 21 de 30 médicos operativos entre el 30 de noviembre y el 16 de diciembre de 2010. ANALISIS DE FORTALEZAS, OPORTUNIDADES, DEBILIDADES Y AMENAZAS Los brigadistas identificaron como principales fortalezas de la estrategia la mayor capacidad resolutiva, el trabajo en equipo y la motivación de los profesionales. Las oportunidades se enfocaron en el apoyo local existente y el marco legal favorable. Las debilidades se relacionaron con ausencia de plan de trabajo y metas claras, falta de recursos, remuneraciones bajas, incertidumbre sobre la continuidad de la estrategia, régimen laboral. Las amenazas se relacionaron con la escasa coordinación entre los tres niveles de gobierno, falta de apoyo local, escasos recursos locales, deficiente gestión local, barreras de accesibilidad cultural y geográfica, inexperiencia del MINSA en la implementación de la estrategia, escasa difusión del marco legal de AUS, fundamentalmente. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 352-61. RECONOCIMIENTO DE DEFICIENCIAS El aspecto más resaltante, informado por escrito reiterativamente, fue la carencia de estructura para la atención en los EESS, específicamente escasez de recursos, tanto humanos como tecnologías de apoyo, hubo profesionales que operaron con equipo quirúrgico propio. En algunas zonas, por desconocimiento del marco legal, se negó la atención gratuita cuando correspondía. En la entrevista virtual, la principal preocupación fue la carencia de formatos, equipamiento básico para procedimientos quirúrgicos mayores y menores, equipamiento básico de laboratorio, reactivos y, al igual que lo reportado en los informes, faltó recurso humano, existieron zonas donde los cirujanos no realizaron intervenciones quirúrgicas sino consultas externas de enfermedades comunes que podrían ser abordadas por médicos generales, porque faltaron otros profesionales (Anestesiólogos y enfermeras entrenadas). Otra preocupación fue la falta de gestión del alojamiento y alimentación durante las brigadas. La escasez de recursos es atribuida al Nivel Nacional del MINSA (22% de los entrevistados), al Nivel Regional (39%) y al Nivel Local (39%). En el último escenario, reconocen que en los EESS existen serias deficiencias en cuanto al conocimiento técnico del personal de salud (11,25%), falta de motivación del personal (11,24%), deficiencias en gestión (10,22%) y deficiencias en la supervisión desde niveles superiores (9,20%). CONVENIENCIA LABORAL DE LAS BRIGADAS Considerando que se trata de un servicio a terceros, que no incluye beneficios laborales, se exploró la percepción de los especialistas respecto al régimen laboral, enfocando tres aspectos: profesional, económico y social/ familiar; profesionalmente, el 90,5% cree que el régimen es conveniente; económicamente el 71,4% cree que es conveniente y desde la mirada socio/familiar solo el 33,3% considera que es conveniente. Si bien estos resultados no concuerdan completamente con el análisis FODA - donde una debilidad importante es el régimen laboral de los brigadistas - disminuyen las opiniones favorables conforme se introduce la pregunta al ámbito personal. PROPUESTAS PARA MEJORAR La mayoría de entrevistados coincidió en que principalmente el aspecto remunerativo debe ser mejorado (37%), incrementar insumos para las brigadas (32%) Brigadas de especialistas e incrementar su tiempo de duración (18%). Prioritariamente, no solicitan recursos para las brigadas, se observa más bien sus necesidades personales sobre las necesidades de la estrategia. REFLEXIÓN Y LECCIONES APRENDIDAS No se planificó ni buscó explícitamente como consigna de las brigadas, el compromiso con los actores locales, o el establecimiento de alianzas estratégicas en búsqueda de trabajo coparticipativo para solucionar problemas a ese nivel, los hechos informados corresponden a esfuerzos aislados. No se establecieron metas de producción por especialidades ni zonas designadas, ni se consensuó un plan de trabajo, de modo que se promoviera el trabajo en equipo para el cumplimiento de objetivos explícitos. Esto determinó que el trabajo efectuado fuera disperso, desordenado e irregular. Existe ausencia de recursos tecnológicos y humanos en los EESS, las UPSS son incompletas o limitadas por el escaso recurso existente, esto no fue previsto en la implementación de la estrategia. Hubo ausencia de gestión que suministre recursos apropiados, ocasionándose subutilización de recurso humano capacitado, en desmedro de la calidad de la atención de la brigada. Faltó el establecimiento de monitoreo permanente y supervisión temporal -semestral o trimestral- que buscara medir el avance, capacitación y compromiso de los profesionales con la labor encargada, identificando en tiempo real los procesos vulnerables antes que éstos deterioren la estrategia implementada. Los profesionales de las brigadas perciben inseguridad laboral, tanto por la modalidad de su contrato como por el entorno en el que se desempeñan, estos factores hacen peligrar la continuidad de los brigadistas. Existe desconocimiento de Normativa Sectorial, en Anestesiología los profesionales no brindaron atención pre-quirúrgica a los pacientes, limitándose a efectuar evaluación intra y post quirúrgica. Otros brigadistas desconocían el proceso de referencia-contrarreferencia. Existe necesidad de estandarizar informes para determinar toda la producción. El formato debería solicitar datos puntuales: tamaño de la población asistida, número de horas programadas en cada actividad, tasas de morbilidad y mortalidad, entre otros, que permitan el cálculo de los indicadores necesarios que midan el avance y los logros de la estrategia. Existe necesidad de observar el marco legal a fin de no vulnerar la seguridad en la atención de salud, si un profesional no está capacitado ni facultado para ejercer determinada actividad no debe efectuarla. 359 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 352-61. El contrato celebrado con los brigadistas no cumplió los parámetros de locación de servicios puesto que existió subordinación para el cumplimiento de un horario y asistencia a determinado lugar de forma exclusiva para ejecutar actividades dependientes. DISCUSIÓN Barzola-Cordero V et al. ofrece el Seguro Social (EsSalud) a sus especialistas, por cada consulta externa en horas extras, que oscila entre S/.10 y S/.14, en zonas como Chincheros para dar un ejemplo, y en zonas menos alejadas lo ofrecido oscila entre S/. 8 y S/. 12; se evidencia que cualquiera de las consultas externas de esta brigada fueron superiores a las cifras mencionadas. Es indudable que Perú necesita mejorar el acceso de su población más necesitada a los servicios de salud y que estos deben ser de calidad, dado que los recursos disponibles son escasos (16), se exige de las autoridades pertinentes un máximo desempeño en la gestión, de modo que se logre la mayor eficiencia posible. Queda entonces la tarea de no solo buscar las respuestas a las preguntas planteadas, sino que además está pendiente el efectuar un análisis sobre cómo incrementar la eficiencia de las estrategias que en el marco del AUS deban implementarse, para sobre ello planificar. El proceso de Aseguramiento Universal en Salud significa un gran paso en ese sentido, como principio fundamental de la reforma en salud, pero no hay que perder de vista que en cuestión de cobertura existe una brecha entre teoría y realidad (19), brecha que se evidenció en la implementación de esta estrategia; es importante incrementar la participación local, a través de la descentralización y fortalecer el primer nivel de atención. VBC participó en la concepción y diseño del trabajo, recolección/obtención de resultados, análisis e interpretación de datos, redacción del manuscrito, revisión critica del manuscrito y aprobación de su versión final. ELl, CE, MC y FP participaron de la concepción y diseño del trabajo, aprobación de su versión final, obtención de financiamiento y asesoría técnica o administrativa. La gestión eficiente debe iniciarse en la planificación, estableciéndose objetivos claros, determinándose las actividades necesarias, tratando de involucrar al recurso humano desde el inicio, velando por el adecuado clima organizacional y efectuando las acciones que día a día se condigan con lo planificado. Los servicios de salud, incluyendo los brindados como estrategias de las políticas de salud, deben orientarse a satisfacer las necesidades de la población, entonces deberíamos preguntarnos ¿Cuál es el perfil de demanda en cada una de las zonas piloto del AUS?, ¿Qué recursos necesito para satisfacerla? ¿Dispongo de recurso humano suficiente? ¿Se dispone de recursos tecnológicos necesarios en estas zonas? -entendiéndose por recursos tecnológicos al conjunto de tecnologías, equipos, dispositivos médicos, medicamentos, insumos, sistemas organizacionales, ambiente, infraestructura, entre otros (20). Debería reevaluarse si son necesarias todas las especialidades en esta estrategia o si es mejor identificar la especialidad más eficaz o simplemente fortalecer las competencias de los médicos locales para cumplir los objetivos del primer nivel de atención. Una especialidad que ha demostrado cumplir con las expectativas de la población y de la estrategia, fue Medicina Familiar, ya que sus aportes también se evidenciaron en el ámbito administrativo, estos profesionales demostraron un desempeño con enfoque gerencial y no solo asistencial. Respecto a los costos por actividad por especialidades, al comparar, solo las consultas externas, con lo que 360 Contribuciones de Autoría Fuentes de Financiamiento Dirección General de Gestión del Desarrollo de los Recursos Humanos del Ministerio de Salud del Perú. Conflictos de Interés Los autores declaran no tener conflicto de interés en la publicación del presente artículo. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Bonds MH, Keenan DC, Rohani P, Sachs JD. Poverty trap formed by the ecology of infectious diseases. Proc Biol Sci. 2010; 277(1685):1185-92. 2. Zhang W, Bansback N, Anis AH. Measuring and valuing productivity loss due to poor health: A critical review.Measuring and valuing productivity loss due to poor health: A critical review. Soc Sci Med. 2011; 72(2):185-92. 3. Organización Panamericana de la Salud (OPS). Capacidades en salud pública en América Latina y el Caribe: evaluación y fortalecimiento. Washington. DC: OPS; 2007. 4. Kliksberg B. La inequidad en el campo de la salud pública en América latina Una cuestión crucial. Rev Fac Cienc EconomLa inequidad en el campo de la salud pública en América latina Una cuestión crucial. Rev Fac Cienc Econom UNMSM. 1999;4(13):183-204. 5. Guerra de Macedo C. La extensión de la protección social en salud en el nuevo Estado latinoamericano, Caracas Venezuela, 2001. Rev CLAD Reforma y Democracia. 2001;19(1):1-12. 6. Seinfeld J, La Serna C. Avanzando hacia el aseguramiento universal: ¿cómo lograr la protección en salud de personas de ingresos medio bajos y bajos? Economía y Sociedad 64. Lima: CIES; 2007; Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 352-61. 7. Silva MT. Sistema único de salud: la experiencia brasileña en la universalización del acceso a la salud. Rev Peru Med Exp Salud Pública. 2009;26(2):251-7. 8. Titelman D, Uthoff A. El papel del aseguramiento en la protección social. Santiago de Chile: CEPAL; 2003. 9. Congreso de la República del Perú. Ley Nº 29344 Ley Marco del Aseguramiento Universal en Salud, del 9 de abril. El Peruano, 9 de abril de 2009, p. 394077-80. 10. Handler A, Issel M, Turnock B. A conceptual framework to measure performance of the public health system. Am J Public Health. 2001;91(8):1235-9. 11. Arce M. Implementación del aseguramiento universal en salud en regiones piloto del Perú. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009;26(2):218-21. 12. Ministerio de Salud del Perú. Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS). Plan de beneficio del PEAS. Lima: MINSA; 2009. 13. Mayta-Tristán P, Dulanto-Pizzorni A, Miranda JJ. Low wages and brain drain: an alert from Peru. Lancet. 2008;371(9624):1577. 14. Norza Pilar. Emigración de Recursos Humanos Calificados y sus Consecuencias Económicas y Sociales para el Desarrollo de ALC. Perspectiva de la Organización Internacional de la Migración para la Subregión Andina. Reunión Regional: La Emigración de Recursos Humanos Calificados desde Países de América Latina y el Caribe. Caracas, Venezuela 17 y 18 de Junio de 2009. Brigadas de especialistas 15. Ugarte O. Lineamientos de Gestión propuestos por el Ministro de Salud Óscar Ugarte Ubilluz. Lima: MINSA; 2009. 16. Zevallos L, Pastor R, Moscoso B. Oferta y demanda de médicos especialistas en los establecimientos de salud del Ministerio de Salud: brechas a nivel nacional, por regiones y tipo de especialidad. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(2):177-85. 17. Ministerio de Salud del Perú. Plan esencial de aseguramiento en salud (PEAS). Plan de beneficio del PEAS. Lima: MINSA; 2009. 18. Velásquez A. Carga de enfermedad en el Perú y las prioridades del plan esencial de aseguramiento universal. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2):22-31. 19. Madies C, Chiarvetti S, Chorny M. Aseguramiento y cobertura: dos temas críticos en las reformas del sector de la salud. Rev Panam Salud Publica. 2000;8(1-2):33-42. 20. Perú, Ministerio de Salud. Norma Técnica de Salud Categorías de establecimientos del Sector Salud. Lima: MINSA; 2010. Correspondencia: Violeta Barzola Cordero. Dirección: Jr. Los Licopodios 115, Urb. San Hilarión, Lima 36, Perú. Teléfono: (511) 458-4945 / 99581-0447 Correo electrónico: [email protected] Consulte la versión electrónica de la Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública en www.scopus.com 361 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 362-71. sección especial PLANSALUD: PLAN SECTORIAL CONCERTADO Y DESCENTRALIZADO PARA EL DESARROLLO DE CAPACIDADES EN SALUD, PERÚ 2010 – 2014* Lizardo Huamán-Angulo1,a, Lindaura Liendo-Lucano1,b, Manuel Nuñez-Vergara1,a; Equipo Técnico de la DGGDRH† RESUMEN Los recursos humanos son el eje del accionar del sector salud; sin embargo, no necesariamente son el aspecto mejor atendido, por ello el Ministerio de Salud del Perú (MINSA) conjuntamente con los gobiernos regionales generó el Plan Sectorial Concertado y Descentralizado para el Desarrollo de Capacidades en Salud 2010-2014 (PLANSALUD) con el propósito de fortalecer las capacidades de los Recursos Humanos en Salud (RHUS) y contribuir para que la atención de salud se desarrolle con eficiencia, calidad, pertinencia, equidad e interculturalidad en el marco de la descentralización, el Aseguramiento Universal de la Salud (AUS) y las políticas de la salud. Con ese objeto se han propuesto tres componentes (asistencia técnica, capacitación y articulación educación – salud) que agrupan a un conjunto importante de intervenciones, las cuales son planteadas y definidas de acuerdo al contexto nacional, regional y local, contribuyendo de ese modo a la mejora de las capacidades de gobierno, de gestión por competencias y la prestación de servicios de salud. El presente artículo muestra una primera aproximación de PLANSALUD, incluyendo aspectos relacionados a su planificación, gestión, financiamiento, estructura y funcionamiento, así como las medidas de monitoreo y evaluación. Palabras clave: Recursos humanos; Salud pública; Políticas de salud; Perú (fuente: DeCS BIREME). PLANSALUD: DECENTRALIZED AND AGREED SECTOR PLAN FOR THE CAPACITY DEVELOPMENT IN HEALTH, PERU 2010-2014 ABSTRACT Human resources are the backbone of health sector actions; however, they are not necessarily the area with the greatest attention, therefore, the Ministry of Health of Peru (MINSA) together with regional governments, led the Decentralized and Agreed Sector Plan for the Capacity Development in Health 2010-2014 (PLANSALUD) with the aim of strengthening the capacities of Human Resources for Health (HRH) and contribute to health care efficient development, quality, relevance, equity and multiculturalism, in the context of descentralization, the Universal Health Insurance (AUS) and health policies. To achieve this goal, they have proposed three components (technical assistance, joint training and education - health articulation) that bring together an important set of interventions, which are planned and defined according to the national, regional and local levels, thus contributing to improve the government capacity, capability management and delivery of health services. This paper presents a first approach of PLANSALUD, including aspects related to planning, management, financing, structure and functioning, as well as monitoring and evaluation measures. Key words: Human resources; Public health; Health Policy; Peru (source: MeSH NLM). INTRODUCCIÓN Desarrollar las capacidades individuales, de los equipos y de las instituciones de salud en el marco de las reformas y políticas de salud ha sido una vieja aspiración de la salud pública en el Perú. La desaparecida Escuela de Salud Pública fue parte de esa iniciativa histórica de dar respuesta, desde los procesos de enseñanza-aprendizaje, a los problemas de salud prioritarios de la pobla- ción, de los sistemas que los abordan y de las instituciones que se organizan para brindar servicios de salud; el Instituto de Desarrollo de Recursos Humanos (IDREH) intentó consolidar esta experiencia y superarla desde la gestión de las políticas de recursos humanos como políticas públicas a nivel del sector. Ambas experiencias, han servido de insumo importante para el diseño de un Plan Sectorial Concertado y Descentralizado de Desarrollo de Capacidades en Salud (PLANSALUD) (1), cuya Dirección General de Gestión del Desarrollo de Recursos Humanos, Ministerio de Salud. Lima, Perú. Médico Especialista en Gestión de Políticas de Recursos Humanos en Salud; b Licenciada en Enfermería. * Versión Resumida del documento con el mismo nombre aprobado con Resolución Ministerial 184-2011/MINSA. 1 a Recibido: 26-04-11 362 Aprobado: 15-06-11 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 362-71. característica es responder a las necesidades estratégicas de los actores que hacen, producen o velan por la salud, desde la perspectiva de estos propios actores. Esta característica de responder a una necesidad desde la propia demanda y sus actores, no es tan fácil de lograr, ya que, entre otras condiciones, es requisito indispensable que el gestor (o gestores) de este proceso presente(n) la convicción de que es posible construir colectivamente instrumentos de gestión con alto contenido técnico; tener la suficiente persistencia para convocar y lograr la participación de todos los actores claves, o a su representación legitimada para esta tarea conjunta; estar dispuesto no solo a recoger de manera sistemática las demandas y necesidades de estos heterogéneos interlocutores (no siempre identificados con el motivo central por el que fueron convocados) sino a reconocer que al ser una construcción colectiva, es indispensable tener la capacidad asertiva de aceptar que estos interlocutores pueden (y deben) ser capaces de contribuir con iniciativas, estrategias y alternativas creativas que parte de una diversa, compleja y dinámica experiencia en “terreno”. Este proceso constructivo colectivo genera tensiones debido a su naturaleza compleja: demandas desde múltiples actores con intereses diversos, algunos de ellos contrapuestos entre sí; plazos políticos, técnicos y administrativos asincrónicos. En ese contexto, PLANSALUD intenta, desde su concepción, responder a las características expuestas anteriormente, asumiendo todos los riesgos que ello implica, toda vez que, a la larga, se constituye en una herramienta de aliento estratégico, con todas las virtudes que ello conlleva. PLANSALUD apuesta por el largo plazo, constituye un proceso dinámico, un constante desafío en su implementación y expansión; su despliegue sigue la misma lógica de su construcción: la lógica colectiva, en la que todos quienes participan de su construcción, asumen sus logros y vicisitudes en un permanente proceso participativo. Por ello, entendemos que es importante capitalizar esta experiencia constructiva de un instrumento en el campo de los Recursos Humanos en Salud (RHUS) desde la perspectiva educativa, buscando la consolidación del proceso de descentralización en salud, la implementación del Aseguramiento Universal en Salud (AUS) y el fortalecimiento del I Nivel de Atención basado en la Atención Primaria de Salud (APS) Renovada. ANTECEDENTES Y MARCO CONTEXTUAL En septiembre de 2000 (2), los líderes mundiales adoptaron la “Declaración de los Objetivos del Milenio de las Desarrollo de capacidades en salud Naciones Unidas”, comprometiéndose, en nombre de sus países, a intensificar los esfuerzos mundiales para reducir la pobreza, mejorar la salud, promover la paz, los derechos humanos y la sostenibilidad ambiental. En Toronto, Canadá, el 2005 se hizo el “Llamado a la Acción”, con el fin de construir colectivamente políticas e intervenciones para el desarrollo de Recursos Humanos en Salud que contribuyan al logro de los Objetivos de Desarrollo del Milenio (3). En Perú, el 2002, los representantes de las organizaciones políticas, religiosas, de la sociedad civil y del gobierno suscribieron un “Acuerdo Nacional”, estableciendo un conjunto de políticas de Estado y el compromiso de desarrollar una política intensa y sostenida de capacitación oportuna y adecuada de los recursos humanos involucrados en las acciones de salud. Posteriormente, en el 2005 se aprobaron los ocho Lineamientos de Política Nacional para el Desarrollo de los Recursos Humanos en Salud (4), entre los que destaca el N°1 dirigido a la formación de los recursos humanos y el N°4 relacionado al desarrollo de capacidades en salud. En el 2007, se elabora el Plan Nacional Concertado de Salud, donde se contempla el desarrollo de los recursos humanos y se sostiene como objetivo estratégico: “Identificar, desarrollar y mantener recursos humanos competentes asignados equitativamente y comprometidos para atender las necesidades de salud de la población” (5). Por otro lado, en los Lineamientos de Política de Salud 2007 - 2020, se establece como una de las prioridades el desarrollo de los recursos humanos destacando la necesidad de desarrollar el recurso humano y motivarlo para fortalecer la oferta en el primer nivel de atención. El proceso de descentralización en el marco de Modernización del Estado, ha sido paulatina; el 20 de julio de 2002 se publicó la Ley de Bases de la Descentralización (LBD) (6), y en el 2005 se inició el proceso de transferencia de funciones de salud, de acuerdo a lo que estipula la Ley Orgánica de Gobiernos Regionales. Esta Ley estableció 16 funciones en salud a ser transferidas hacia los Gobiernos Regionales, mientras que el DS N.º 049-2008-PCM (7) clarificó las facultades vinculadas a cada función descentralizada que fueron asumidas por los gobiernos regionales. El 2009, se aprobó el “Plan Anual de Transferencia de Competencias Sectoriales a los Gobiernos Regionales y Locales del año 2009” en donde se otorga a los diferentes ministerios la responsabilidad de formular sus propios planes de desarrollo de capacidades en 363 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 362-71. Huamán-Angulo L et al. coordinación con la Oficina de Descentralización de la Presidencia de Consejo de Ministros (8). se deben enfrentar con mucha capacidad y creatividad (Figura 1). Por último, hay dos reformas en curso en el país: el Aseguramiento Universal en Salud (AUS) (9,10), que apunta a reducir tanto las barreras de acceso al sistema de salud, como las inequidades en el financiamiento y la prestación de los servicios de salud y el nuevo modelo de atención basado en Familia y Comunidad, aprobado mediante R.M. 464-2011/MINSA, las que demandan nuevas capacidades y competencias de los recursos humanos de los tres niveles de gobierno, tanto gestores como ejecutores de las políticas de salud. Este hecho y el conjunto de demandas derivadas del nuevo contexto sanitario del país descrito anteriormente, confluyó en la formulación de PLANSALUD. Los problemas del campo de los RHUS deben tenerse en cuenta para formular iniciativas que permitan el desarrollo integral de capacidades en salud, en los tres niveles de gobierno. Entre éstos tenemos: SITUACIÓN ACTUAL DEL DESARROLLO DE CAPACIDADES DE LOS RECURSOS HUMANOS EN SALUD (RHUS) En el campo de los RHUS se interrelacionan tres espacios: el primero donde se lleva a cabo la formación de los RHUS (educativo), el segundo donde se producen los servicios de salud (laboral) y el tercero aquel donde se demanda los servicios, educativos y de salud. Las interrelaciones hacen que se produzcan “mercados” imperfectos: el “mercado educativo”, el “mercado de trabajo” y el “mercado de servicios de salud”. Es en este campo en donde, producto de la puesta en escena de un conjunto de expectativas, intereses y objetivos heterogéneos, se presentan demandas que o Ausencia de instancias descentralizadas de conducción estratégica del desarrollo de los recursos humanos y de un sistema integrado de información que dificulta la regulación del campo de RHUS a través de políticas públicas. o La naturaleza de la planificación de las actividades educativas en los servicios de salud es administrativa, por lo tanto, no responde a objetivos institucionales en términos estratégicos sino a aquellos individuales, de grupo o fácticos, lo que dificulta su vinculación con otros procesos de planificación -en los que se establecen prioridades y se asignan recursos-; por ende, no se constituye en una herramienta de gestión que contribuye sustancialmente con el logro de resultados institucionales efectivos, eficientes y pertinentes. o Desarticulación entre los objetivos del Sistema Nacional de Salud y las instituciones formadoras en Ciencias de la Salud, como consecuencia de lo cual el perfil del egresado no corresponde a las necesidades de los servicios de atención de la salud vinculada a la APS Renovada. o La formulación de los planes y programas educativos no responde a las características de la producción TRABAJO EDUCACIÓN Instituciones formadoras de Recursos Humanos en Salud Universidades - - Institutos técnicos Cursos de los Empleadores Servicios de Salud “Mercado” de Trabajo Empleo Trabajo servicio “ Mercado educativo “ Población “Mercado” de Servicios de Salud Figura 1. Campo de los recursos humanos en salud (tomado de: Mario Rovere. “Planificación estratégica de recursos humanos en salud”, 2da. ed. OPS. Código: PER02. Año de publicación: 2006) 364 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 362-71. Desarrollo de capacidades en salud de los servicios de salud debido al enfoque academicista con el que son diseñados; de otro lado, los servicios de salud del primer nivel de atención no se han adecuado para ser sedes docentes calificadas, configurando un creciente dislocamiento entre educación y salud. o Como consecuencia de lo anterior y un escenario de desregulación del campo educativo, se ha incrementado la oferta de escuelas y facultades de ciencias de la salud mayoritariamente ubicadas en Lima, lo que ocasiona un número creciente de alumnos que demandan campos clínicos para sus prácticas, generando una saturación de los servicios de salud y una baja calidad en la formación. o Los procesos de desarrollo de capacidades en salud privilegian el aprendizaje de los participantes mediante la transmisión de los conocimientos y el despliegue de destrezas a través del condicionamiento, en desmedro del desarrollo de su capacidad crítica que le permita una aproximación a la realidad sanitaria con una intencionalidad técnica y política para transformarla. o A lo señalado anteriormente, el uso de estas pedagogías produce la segmentación del aprendizaje en disciplinas; privilegia escenarios de formación “académicos”; dificulta la articulación entre docentes, investigadores, estudiantes y trabajadores de salud lo que no permite vincular e integrar muchas escuelas de pensamiento, profesiones o tecnologías, –aun con sus perspectivas específicas–, en la búsqueda de un fin común. La epidemiología del SIDA o el calentamiento global requieren comprender varias disciplinas para resolver problemas irresolutos. En ese marco, la investigación en salud es limitada y la mayor de las veces está desvinculada de objetivos sanitarios. PLANSALUD: FINES Y OBJETIVOS La finalidad de PLANSALUD es contribuir a que las políticas y los objetivos estratégicos del sector salud se implementen con eficiencia, calidad, pertinencia y equidad, teniendo en cuenta las condiciones culturales de nuestros pueblos, con el propósito de orientar y generar planes regionales de desarrollo de capacidades implementados en concordancia con el contexto social, económico y cultural del nivel de gobierno al que corresponda (Figura 2). Tiene como objetivo general fortalecer las capacidades de los Recursos Humanos en Salud (RHUS) para la mejora de la atención de salud, con eficiencia, calidad, pertinencia, equidad e interculturalidad, en el marco de OBJETIVOS SANITARIOS ESTRATEGIAS ASEGURAMIENTO UNIVERSAL (PEAS) DESCENTRALIZACIÓN (MED) FORTALECIMIENTO DEL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN ACCIÓN CONCERTADA, GOB. NACIONAL, REGIONAL Y LOCAL Y SOC. CIVIL EJES DE REFORMA CAMBIO EN ELMODELO DE ATENCIÓN RECTORÍA COMPROMISOS POLITICADE RECURSOS HUMANOS EN SALUD INVERSIÓN ANTICORRUPCIÓN CALIDAD PLAN NACIONAL DE DESARROLLO DE CAPACIDADES DEL SECTOR SALUD Figura 2. Articulación del PLANSALUD con los lineamientos de la gestión sectorial. (Adaptado de los Lineamientos de gestión propuestos por el Ministro Oscar Ugarte Ubillús. 2008). 365 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 362-71. ARTICULACIÓN DEL PLANSALUD CON LOS LINEAMIENTOS DE GESTIÓN SECTORIAL El Plan Sectorial Concertado y Descentralizado para el Desarrollo de Capacidades en Salud 2010-2014 (PLANSALUD), centra su contribución en el logro de los objetivos sanitarios nacionales 2007-2020 y se enmarca en las estrategias de gestión como son: la Descentralización, el Aseguramiento Universal y el Fortalecimiento del Primer Nivel de Atención y, sumado a ellas, la acción concertada entre el gobierno nacional, regional, local y la sociedad civil (12). PÚBLICO OBJETIVO DE PLANSALUD LINEAMIENTOS METODOLÓGICOS DE PLANSALUD Se desarrolla con el enfoque constructivista e impulsa que las capacidades se incrementen intercambiando los conocimientos previos, que permite que el facilitador aprenda de los participantes y viceversa. Tomando como protagonista principal al sujeto de aprendizaje y el docente es reconocido como un mediador-facilitador. Asimismo, tiene como eje integrador a la Educación Permanente en Salud (EPS), una estrategia educativa y de gestión que utiliza el propio desempeño en las tareas cotidianas del trabajo como un proceso dentro del cual se produce el proceso de enseñanza-aprendizaje. PLANSALUD tiene un enfoque educativo basado en competencias, por lo que las capacitaciones deberían desarrollarse en los propios escenarios en los cuales los trabajadores de salud desempeñan sus actividades y funciones. La aproximación a la problemática del desarrollo de capacidades en salud, se ha dado desde la perspectiva de tres necesidades estratégicas del Sistema Nacional de Salud (SNS), en sus distintos niveles de gobierno, instituciones y actores clave involucrados en el quehacer sanitario en el país: aquellas referidas a las capacidades y competencias de: COMPONENTES DE PLANSALUD Los decisores, gestores y operadores de las distintas instancias de decisión, gerencial y administrativas en salud. Con el fin de enfrentar con éxito en términos de calidad técnica, oportunidad política y pertinencia social las reformas de salud en marcha; la gobernanza y gobernabilidad del campo de la salud en el entorno de descentralización, requiere que se constituya masa crítica que faciliten los procesos de prestación de servicios de salud. ASISTENCIA TÉCNICA (AT) 366 Gobierno Gerencia Atención Capacitación Los equipos de conducción táctica y estratégica de las distintas unidades de recursos humanos del sistema de salud. Que permitirán que PLANSALUD se instale en cada una de las regiones del país, engarzándose en los planes estratégicos institucionales, contribuyendo al logro de los objetivos propuestos en ellos, en función de los objetivos sanitarios del país. Que se define como el acompañamiento técnico especializado que se realiza al trabajador y equipo de trabajo, en el que se desarrolla un proceso de enseñanzaaprendizaje ligado directamente a un aspecto específico u operativo del desempeño laboral. Esta definición está Asistencia Técnica Los equipos de salud, en los establecimientos de salud de los distintos niveles de atención. A fin de impulsar la implementación de un nuevo modelo de atención de la persona, familia y comunidad basada en la Atención Primaria de Salud renovada, contribuyendo a que el sistema de salud peruano sea de calidad con equidad y pertinencia. Para lograr los objetivos descritos anteriormente, PLANSALUD establece tres componentes: Asistencia Técnica, Capacitación y la Articulación EducaciónTrabajo en Salud, teniendo como eje integrador la EPS (Figura 3). Gestión Integral RHUS COMPONENTES Figura 3. Componentes de PLANSALUD. Articulación Educación-Salud la descentralización, el AUS y las políticas de salud. Sus objetivos específicos se relacionan al desarrollo de capacidades en los públicos objetivos a los que está dirigido que incluye gestores y prestadores en salud. Huamán-Angulo L et al. L I N E A S E S T R A T É G I C A S Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 362-71. más cercana al concepto de asesoría técnica e inclusive al intercambio colaborativo multidireccional para la resolución de problemas técnico-operativos. Puede ser virtual o presencial. CAPACITACIÓN Con este componente se pretende abordar las brechas de capacidades y competencias que no pueden ser desarrolladas con el componente AT y que requiere de una actividad educativa con una estructura curricular, con carga académica y abordaje pedagógico, cuyo objetivo es mejorar el desempeño del personal de salud que se encuentra ejerciendo una función determinada. Los momentos de la capacitación son: Identificación de necesidades, Planificación, Ejecución y Evaluación. ARTICULACIÓN EDUCACIÓN-SALUD Este componente fue incorporado para abordar la problemática del déficit de capacidades del personal de salud, cuyo origen se remonta a los propios procesos formativos en ciencias de la salud, tanto en el pregrado como en el postgrado. En la medida que el ámbito formativo cuenta con sus instituciones, su propio marco normativo y sus autonomías de nivel constitucional, PLANSALUD instituye este componente que busca articular o rearticular las diversas instituciones formadoras con los servicios de salud a fin de que se construya de manera conjunta procesos de reforma, adecuaciones curriculares, redefinición de escenarios formativos, incorporación de contenidos e implementación de nuevos enfoques pedagógicos que permitan vincular la oferta educativa a las necesidades de los servicios de salud y a las necesidades de salud de la población. LÍNEAS ESTRATÉGICAS EN PLANSALUD Son tres las líneas estratégicas definidas, a fin de desplegar las capacidades y competencias de cada uno de los públicos objetivos descritos anteriormente. GERENCIA Y GOBIERNO EN SALUD Línea que articula las actividades educativas dirigidas a desarrollar capacidades del personal de salud que ejerce la función de gerencia y gobierno, en base a las 16 funciones transferidas en el marco de la descentralización y que se articulan a los 18 procesos de gestión valorados por una herramienta de Monitoreo y Evaluación de la Descentralización en Salud (MED), a partir de los cuales en PLANSALUD se establecieron 18 áreas de desarrollo de capacidades. Desarrollo de capacidades en salud ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD, BASADA EN LA ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD RENOVADA Línea que está orientada al desarrollo de capacidades del personal que realiza la labor de prestación de servicios de salud, tiene como marco el PEAS y el Modelo de Atención Integral de Salud basado en la persona, familia y comunidad, en el marco de la APS renovada. GESTIÓN DEL CAMPO DE RECURSOS HUMANOS Dirigida al desarrollo de capacidades de los gestores del campo de RHUS en tres áreas: planificación de RHUS, gestión del trabajo y desarrollo de capacidades de los RHUS. Es importante precisar que PLANSALUD incorpora actividades educativas organizadas en Programas educativos de distinta naturaleza: cursos, pasantías, diplomados, especialización, maestría, etc., los mismos que se vienen ejecutando en los distintos niveles de gobierno, pero además deja la posibilidad de incorporar aquellas actividades educativas que respondan a las necesidades regionales, locales o nacionales. En la Tabla 1 se observa un resumen de las actividades según las líneas estratégicas propuestas. ESTRATEGIAS DE IMPLEMENTACIÓN DE PLANSALUD En base a la lógica estructural y funcional de PLANSALUD, se impulsará la elaboración de planes regionales de desarrollo de capacidades, evaluándose la necesidad de asistencia técnica según lo requieran las instancias regionales y locales de salud respectivas. Paralelamente, se impulsará el desarrollo de actividades educativas de carácter estratégico desde el nivel nacional, ya sea por la necesidad de impulsar una estrategia regulatoria (por ejemplo el diseño en alianza con las universidades del país y aplicación de un Programa Formativo en Salud Familiar y que requiere de su validación en un microred, red o región determinada); o por la necesidad de desarrollar capacidades estratégicas inexistentes o muy deficitarias en funciones claves de nivel estratégico (por ejemplo en gestión de políticas de recursos humanos o gestión del aseguramiento universal en salud), entre otros factores. En ese sentido, se considerará tres aspectos importantes en el proceso de implementación: FORMACIÓN DE REDES EN SALUD Con el objetivo de establecer un espacio estratégico desde el cual se articulen acciones entre diferentes 367 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 362-71. Huamán-Angulo L et al. Tabla 1. Actividades Educativas propuestas según líneas estratégicas en el PLANSALUD. Línea estratégica Propuestas educativas Programa de Gerencia y Gobierno. Programa de Epidemiología de Campo. Diplomado en Gestión de la Información en Salud. Programa de Especialización en Salud Pública. Gestión y Gobierno en Salud Mesas de Articulación: Diseño e implementación concordada de programas de capacitación y formación (especialización) para la Gestión de la Salud Pública; creación de redes para la implementación del proceso educativo. Paquetes de Asistencia Técnica en Gestión y Gobierno en Salud. Programa Nacional de Formación en Salud Familiar y Comunitaria. Atención Integral de Salud Programa Básico de Atención Integral en Salud: Inducción para la AIS - APS, Emergencias Obstétricas y Neonatales, Ecografía Básica Materna, AIEPI, Diploma AIS - SF. Paquetes de Asistencia Técnica en Atención Integral - SF. Curso de Especialización en Gestión de Políticas de RHUS. Gestión del Campo de los RHUS Paquetes de AT para la gestión de políticas, planeamiento estratégico, gestión por competencias, desarrollo de capacidades, fortalecimiento de Espacios de articulación E- S. actores sociales que permitan la implementación de las actividades estratégicas orientadas al desarrollo de capacidades, en los diferentes niveles de gobierno. DESARROLLO DEL ENTORNO VIRTUAL En el marco de PLANSALUD, se potenciará el entorno virtual que permita ampliar la cobertura de asistencia técnica y capacitación, lograr interconexión para mejorar la información para la toma de decisiones y mejorar el sistema de información que favorezca el encuentro entre la oferta y la demanda en eventos de desarrollo de capacidades en salud. RUTA DE LA IMPLEMENTACIÓN Así también, el Plan Sectorial de Desarrollo de Capacidades, requiere una planificación que alcance, en forma progresiva, la mayor parte de las regiones del país; dada la diversidad organizativa y complejidad sanitaria de dichas regiones. FINANCIAMIENTO El financiamiento de las actividades del Plan Sectorial de Desarrollo de Capacidades será proyectado por las 368 dependencias que las planifican y ejecutan en el marco de las líneas estratégicas propuestas por el presente documento. Los gobiernos regionales, en el ejercicio de sus funciones gubernamentales, deben elaborar la estructura de costos de los planes regionales e incorporarlo al respectivo Plan Operativo Institucional de la región, además, tiene la potestad de realizar gestiones ante las organizaciones cooperantes con el fin de asegurar el financiamiento de los programas educativos proyectados. GESTIÓN La planificación, implementación y evaluación del presente plan, hacia los gobiernos regionales y locales, tiene un enfoque territorial, es decir, será ajustado en cada caso a los problemas, oportunidades, recursos y capacidades institucionales de cada región. PLANSALUD está enmarcado en un enfoque de gestión por resultados, de manera que sus objetivos están orientados a contribuir con la implementación de las políticas y a fortalecer o desarrollar un conjunto de competencias deseables en los tres niveles de gobierno que permita la mejora de la gestión pública y la prestación de servicios de salud en base a conocimientos, habilidades y actitudes. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 362-71. ALCANCE DEL PLAN PLANSALUD incorpora los tres niveles de gobierno, cuyas funciones son las siguientes: Desarrollo de capacidades en salud En la Tabla 2 se presentan los objetivos con las actividades propuestas categorizadas por la clasificación temporal mencionada. A NIVEL NACIONAL MONITOREO Y EVALUACIÓN DEL PLAN Luego de elaborar de manera consensuada PLANSALUD, el nivel nacional, conjuntamente con SERVIR brindarán la asistencia técnica necesaria para elaboración, implementación, monitoreo y evaluación de los planes regionales de desarrollo de capacidades en salud; así como el planteamiento de diseños de propuestas educativas validadas y en condiciones de ser adecuadas a la realidad regional/local. El monitoreo y evaluación de PLANSALUD, se llevará a cabo por los niveles local, regional y nacional, en ese orden, considerando resultados de proceso y de resultados en los tres niveles de gobierno. A NIVEL REGIONAL Adecua PLANSALUD a su realidad, siguiendo sus líneas estratégicas y estructura; pero desarrollando sus propias necesidades de desarrollo de capacidades; para ello se elaborará un Plan Regional de Desarrollo de Capacidades, de manera concertada con redes y microrredes. Por otra parte, será el responsable del monitoreo y autoevaluación de la implementación del Plan Regional de Desarrollo de Capacidades, proceso que incluye la socialización de los resultados del monitoreo y evaluación a los otros niveles de gobierno. A NIVEL LOCAL Los gobiernos locales participan de la elaboración de planes regionales; además de planificar, ejecutar y evaluar las actividades de desarrollo de capacidades, según componentes, siguiendo las líneas estratégicas del plan regional, respetando las características culturales de los pueblos indígenas que viven en su jurisdicción. Así también comunicará oportunamente los resultados del desarrollo de sus intervenciones educativas que permitan el monitoreo y evaluación. ACTIVIDADES ESTRATÉGICAS Las actividades estratégicas son actividades de gestión a realizarse en el ámbito nacional, regional y local para favorecer el desarrollo de capacidades. Los plazos de ejecución, se definen como: a) corto plazo, aquellas actividades más inmediatas que se desarrollan durante el año 2010 y 2011, b) mediano plazo que corresponde a las actividades de ejecución en el 2012, 2013 y c) largo plazo, aquellas que se propone realizar en los años 2013 hasta el 2014, que corresponden a actividades más complejas y que demandan de procesos previos. Los indicadores se encuentran planteados en términos de resultado, entendiendo que el desarrollo de capacidades debe generar mejoras en las unidades y servicios correspondientes, incluyendo aquellas mejoras relacionadas a gestión de elementos estructurales de los servicios que favorece el mejor desempeño de los trabajadores y el adecuado desarrollo de los procesos de trabajo. Para la Línea Estratégica de Gestión y Gobierno, los indicadores se encuentran enunciados en términos del grado de ejercicio de las funciones transferidas evaluadas por el (MED) (13). Para la Línea estratégica de Atención Integral de Salud, los indicadores se encuentran redactados en términos de cambios en los servicios de salud y, en la tercera línea estratégica, los indicadores se encuentran propuestos en términos de productos de gestión en el campo de los RHUS. La evaluación se llevará a cabo según los períodos de desarrollo comprendidos en el plan, incorporando los resultados del monitoreo y la autoevaluación de las regiones en función a sus indicadores, alcances y limitaciones. † Equipo Técnico de la Dirección General de Gestión del Desarrollo de Recursos Humanos: Lic. Lily Angelita Cortez Yacila, Dr. Pedro Díaz Urteaga, CD Félix Alberto Caycho Valencia, Lic. Gertrudes Escajadillo Quispe, Pedagogo César Armando Pastor Sotomayor, Dra. Carmela Quevedo Gallo, Dra. Nohemy Eliana Ramirez Gallegos, Lic. Eva Miranda Ramón, Lic. Gladys Suarez Ballarta, Lic. Nila Cristina Canta Rojas, Lic. Edith Huamán Ávila, Lic. Mirian Solis Rojas, Ps. Laura Violeta Pajuelo Vásquez, Lic. Elba Rosario Medina Pulido, Lic. Elena Iris Vega Cárdenas Contribuciones de Autoría LHA, MNV y LLL participaron en la planificación y desarrollo del PLANSALUD, así como en la redacción del artículo y la aprobación de su versión final. Fuentes de Financiamiento El desarrollo de las reuniones que hicieron posible el desarrollo de PLANSALUD se realizó gracias al soporte 369 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 362-71. Huamán-Angulo L et al. Tabla 2. Logro de objetivos del PLANSALUD al corto, mediano y largo plazo, a través de acciones estratégicas. Corto plazo Mediano Plazo Largo Plazo Para el Logro del objetivo 1: Fortalecer y desarrollar las competencias en gobierno y gerencia en salud de los directivos y gerentes del Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud, en el marco del proceso de la descentralización, el Aseguramiento Universal y los objetivos estratégicos del Sector. Asistencia Técnica • Directorio único de expertos, diseño del proceso y elaboración de paquetes para brindar asistencia técnica • Implementación de estándares de asistencia técnica articulada a ser validados en el nivel regional • Institucionalización del sistema de asistencia técnica en los tres niveles de gobierno Capacitación • Análisis, evaluación del marco normativo entre las instituciones formadoras en implementación del enfoque constructivista en la capacitación. • Evaluación, desarrollo e implementación de módulos del PREG (Anexo I), PREC (Anexo II) y otros con adecuación a la realidad y necesidades del contexto en el que se desarrolle • Institucionalización de los módulos de capacitación en gerencia bajo monitoreo y evaluación del MINSA Articulación Educación Salud • Evaluación y selección de sedes docentes, en función a la formación en servicio de gerentes y directivos en salud • Análisis del marco normativo que sustenta la articulación educación – salud en la instancia nacional y regional y acuerdos institucionales para la implementación • Selección, acreditación e implementación de sedes docentes en gestión en salud para la formación de gerentes y directivos •Formación de tutores en la metodología problematizadora • Implementación y evaluación del sistema de formación de gerentes en servicios de salud (PREG y PREC a nivel nacional y regional) Objetivo 2: Fortalecer las competencias para la atención integral de salud y la implementación del PEAS, con enfoque intercultural de los equipos de Salud/RHUS/Personal de Salud/trabajador de salud del Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud, en el marco del proceso de la descentralización, el Aseguramiento Universal y los objetivos estratégicos del Sector. Asistencia Técnica • Directorio único de expertos, diseño e implementación de la asistencia técnica para brindar atención a las personas, la familia y comunidades con el enfoque de APS renovada. • Registro de expertos e implementación de estándares en Asistencia Técnica reconocidos a nivel nacional y regional, con un flujo de comunicación e información especializada que desarrolle su potencial de experto. • Implementación y desarrollo del sistema de Asistencia técnica según tema: atención integral de salud a población sana, y enferma según etapas de vida Capacitación • Implementación de la mesa de trabajo con las estrategias sanitarias y unidades operativas, para elaborar el consolidado de planes de capacitación dirigidos a personal de salud de los servicios de salud • Diseño e implementación del Diplomado de Atención Integral con enfoque en Salud Familiar para Equipos Básicos de Salud. • Armonización de los planes de capacitación de las estrategias sanitarias y unidades operativas dirigidos a personal de salud de los servicios de salud • Articulación de los planes de capacitación de las estrategias sanitarias y unidades operativas dirigidos a personal de salud de los servicios de salud en función a objetivos sanitarios prioritarios • Incorporación del modelo de Atención Integral de Salud con Enfoque de Salud Familiar en Equipos Básicos de Salud de servicios piloto ubicados en zonas priorizadas del país • Desarrollo de la capacitación con pedagogía de la problematización • Instalación de las mesas de trabajo para la mejora de la calidad formativa, la incorporación del enfoque de Atención Primaria de Salud renovada, nuevos escenarios y enfoques para la formación en pre y post grado en ciencias de la salud y Planificación concertada de la oferta de plazas para el residentado médico •Formulación concertada de la Hoja de Ruta para la implementación del Programa de Salud Familiar-Medicina Familiar y Comunitaria en el marco de la implementación del PROSALUD e Implementación del SINAREME Articulación Educación Salud • Desarrollo y evaluación del Diplomado de Atención Integral con enfoque en Salud Familiar para Equipos Básicos de Salud, AIEPI en personal de salud, pasantías, y elaboración de propuesta, implementando la EPS y añadiendo el enfoque de interculturalidad. • Incorporación de la Atención Primaria en Salud (APS) en la formación de pre-grado y post grado de las especialidades ya desarrolladas en las Universidades del Perú • Evaluación del sistema de residentado médico regional Objetivo 3: Desarrollar y fortalecer las capacidades de los gestores de RHUS para la gestión, planificación y regulación del Campo de los RHUS que permita la implementación del Plan Nacional para el Desarrollo de Capacidades en Salud (PLANSALUD) Asistencia Técnica 370 • Identificación de procesos y procedimientos para el desarrollo de la asistencia técnica que requiere la gestión y planificación de recursos humanos en salud • Ejecución de asistencia técnica según tópicos priorizados y necesidades de los gestores de RHUS en los temas de planificación y gestión de los RHUS • Sistema de asistencia técnica para el desarrollo de capacidades en gestión y planificación de los RHUS a nivel nacional, regional y local Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 362-71. Desarrollo de capacidades en salud Corto plazo Mediano Plazo Largo Plazo Capacitación • Identificación de necesidades de desarrollo de capacidades a nivel nacional, regional y local en el tema de gestión del campo de los RHUS. • Sistematización y priorización de los problemas de gestión de RHUS en el nivel nacional, regional y local. • Implementación de la red de cooperantes en desarrollo de capacidades de gestión y planificación del campo de los RHUS en el nivel nacional, regional y local. • Institucionalización del sistema de desarrollo de capacidades en planificación y gestión del campo de los RHUS, con la participación de los sectores de economía y trabajo en el nivel de gobierno que corresponda. Articulación Educación Salud • Sistematización de experiencias de redes de Formación y Capacitación en salud a nivel nacional, regional y local •Formulación concertada de la Hoja de Ruta para la implementación del Programa de Salud Familiar-Medicina Familiar y Comunitaria en el marco de la implementación del PROSALUD • Diseño del plan de desarrollo del sistema de redes de articulación docencia servicio en formación y capacitación en salud • Desarrollo de normatividad reguladora que favorezca la articulación docencia servicio en el pre grado, residentado médico y post grado en ciencias de la salud financiero del Ministerio de Salud, gobiernos regionales y gobiernos municipales, así como de instituciones cooperantes como la Organización Panamericana de la Salud. Conflictos de Interés Los autores declaran no tener conflicto de interés en la publicación de este artículo. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Ministerio de Salud del Perú. RM 184-2011/MINSA. Aprueban el Plan Sectorial Concertado y Descentralizado para el Desarrollo de Capacidades en Salud 2010-2014. Lima: MINSA; 2011. 7. Presidencia del Consejo de Ministros del Perú. Se aprueba el Plan Anual de Competencias Sectoriales a los Gobiernos Regionales y Locales del año 2008. DS. Nº 0492008-PCM. Lima: PCM; 2008. 8. Presidencia del Consejo de Ministros del Perú. Se aprueba el Plan Anual de Competencias Sectoriales a los Gobiernos Regionales y Locales del año 2009. DS. Nº 0472009-PCM. Lima: PCM; 2009. 9. Congreso de la República del Perú. Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud. LEY Nº 27783. Lima: Congreso de la República; 2009. 10. Ministerio de Salud del Perú. Aprueban Plan Esencial de Aseguramiento en Salud- PEAS. DS 016-2009-SA. Lima: MINSA, 2009. 11. Flexner A. Medical education in the United States and Canada. Report to the Carnegre Foundation for the advancement of Teaching Bulletin Nº 04 Boston, Massachusetts, 1910. 2. Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo. Informe sobre el Desarrollo Humano 2003, Los Objetivos de Desarrollo del Milenio: un pacto entre las Naciones para eliminar la pobreza. New York: PNUD; 2003. 12. Ministerio de Salud del Perú. Lineamientos de gestión propuestos por el Ministro Oscar Ugarte Ubillús. Lima: MINSA; 2008. 3. Rigoli F, Rocha CF, Foste AA. Desafíos críticos de los recursos humanos en salud: una visión regional. Rev Latinoam Enfermagem. 2005;14(1):7-16. 13. Ministerio de Salud del Perú. Aprueban el Sistema de Monitoreo y Evaluación de la Descentralización en Salud (MED). RM 739-2009. Lima: MINSA; 2009. 4. Ministerio de Salud del Perú. Los Lineamientos de Política Nacional para el Desarrollo de los Recursos Humanos de Salud: Estrategia para el abordaje de los nuevos desafíos del campo de los recursos humanos en salud. Lima: MINSA; 2005. 5. Ministerio de Salud del Perú. Plan Nacional Concertado de Salud. Lima: MINSA; 2007. 6. Congreso de la República del Perú. Ley de Bases de la Descentralización. LEY Nº 27783. Lima: Congreso de la República del Perú; 2002. Correspondencia: Lizardo Alfonso Huamán Angulo Dirección: Av. Salaverry 801, Lima 11, Perú. Teléfono: (511) 623-0001 Anexo: 250 Correo electrónico: [email protected] 371 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 372-81. sección especial PROCESO DE CONSTRUCCIÓN DE LA AGENDA NACIONAL DE INVESTIGACIÓN SOBRE RECURSOS HUMANOS EN SALUD (RHUS) EN EL PERÚ, 2011 - 2014 Maricela Curisinche1,a, Martín Yagui1,b, Teresa Castilla1,c, César Cabezas1,d, Giovanni Escalante2,e,f, María Casas1,g, Jorge Lucero1,h,i RESUMEN La Autoridad Sanitaria Nacional del Perú, como parte del proceso de implementación de las prioridades nacionales de investigación en salud en el 2010, desarrolló el proceso de construcción de la agenda nacional de investigación sobre recursos humanos en salud (RHUS). En un escenario de desafíos técnico-políticos nacionales e internacionales y bajo un enfoque participativo de alcance nacional, con actores clave del sistema de salud, formación de RHUS y cooperantes vinculados con el tema, se establece una agenda socialmente consensuada. El proceso consta de tres fases: 1. Revisión nacional de evidencias e información relevante sobre RHUS; 2. Consulta a líderes de opinión y expertos temáticos y 3. Un espacio participativo (taller nacional) de deliberación, consenso y legitimación de la agenda. Finalmente se presenta la agenda compuesta por 30 temas de investigación sobre RHUS para ser desarrolladas en el período 2011-2014 y se plantean los retos y perspectivas para su implementación. Palabras clave: Agenda de investigación en salud; Recursos humanos en salud; Participación ciudadana; Consenso; Perú (fuente: DeCS BIREME). PROCESS OF CONSTRUCTION OF THE NATIONAL RESEARCH AGENDA ON HUMAN RESOURCES IN HEALTH IN PERU 2011 - 2014 ABSTRACT The National Health Authority of Peru, as part of the implementation of national priorities for health research in 2010 developed the process of building the national research agenda on health manpower (HM). In a scenario of technical challenges, national and international policy and under a nation-wide participatory approach with key stakeholders in the health system, training and aid HM linked to the subject, establishing a socially agreed agenda. Process consists of 3 phases: 1. National review of evidence and relevant information on RHUS, 2. Consultation with opinion leaders and subject experts, and 3. A collaborative space (national workshop) of deliberation, consensus and legitimacy of the agenda. Finally, we present the agenda consists of 30 research topics on health manpower, to be developed in the period 20112014, and raises the challenges and prospects for implementation. Keys words: Health Research Agenda, Health Manpower , Citizen Participation, Consensus; Perú (source: MeSH NLM). INTRODUCCIÓN Los Recursos Humanos en Salud (RHUS) constituyen una preocupación mundial pues se ubican, en los últimos años, en el centro del debate global en salud, lo cual ha generado una agenda internacional de desarrollo de los RHUS (1-3), con importantes retos y compromisos para los países, incluido el Perú (1), tales como los desafíos del Llamado a la Acción de Toronto para una Década de RHUS 2006-2015 (2), el Plan Regional de Acción de RHUS 2007-2015 (3), el Plan Andino de RHUS 2008-2015 (4), la medición de las Metas Regionales de RHUS 2007-2015 - OPS/OMS y en los países de la Región Andina (5), y el Código de prácticas mundial sobre contratación internacional de personal de salud 2010 (6), entre los principales. En el Perú se ha logrado establecer políticas, normas y planes (7) de salud vinculados con las políticas de Estado. La Ley General de Salud (Ley 26842), la Política Nacional de Salud, la Política Nacional para el Desarrollo de los RHUS-2005 (8), el Plan Nacional Concertado y Descentralizado de Desarrollo de Capacidades en Salud 2010-2015 (9), la Línea Basal de Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú. Organización Panamericana de la Salud. Lima, Perú. a Enfermera Salubrista; b Médico Epidemiólogo; c Enfermera epidemióloga; d Médico Infectólogo; e Médico; f Magister de Ciencias de Salud Pública para países en vías de Desarrollo; g Licenciada en Enfermería; h Biólogo; i Doctor en Salud Pública. 1 2 Recibido: 26-04-11 372 Aprobado: 15-06-11 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 372-81. Agenda nacional de investigación en RHUS las Metas Regionales de RHUS en el Perú 2009 (10), así como la implementación del aseguramiento universal en salud (8,11-13), la descentralización de la función salud a las regiones (14,15) y la renovación de la atención primaria de la salud (14,16-18), constituyen desafíos relevantes que convergen como elementos trazadores de análisis en el proceso de identificación de la agenda. En el 2010, se impulsa la implementación de las prioridades nacionales de investigación en salud, dirigidos a establecer las agendas de investigación por cada prioridad, en procesos participativos similares. Se concluye el 2010 con agendas consensuadas de tres prioridades nacionales de investigación: RHUS, salud mental y VIH; el 2011 se continuó con las demás (Figura 1). La Autoridad Sanitaria Nacional (ASN) de investigación en salud, ha desarrollado un progresivo proceso de fortalecimiento de la gobernanza y rectoría de la investigación en salud en el último quinquenio, como una función esencial de la salud pública (19) . Las capacidades de rectoría se expresan en las mejoras en el marco legal, financiamiento, creación y sostenibilidad de recursos, definición de prioridades de investigación, producción y utilización de la investigación (11). De este modo, se contribuye a reducir las brechas entre la producción de investigaciones y la solución de problemas sanitarios prioritarios de la población y del sistema de salud, así como acrecentar el uso de la investigación en la formulación y evaluación de políticas, programas e intervenciones en salud (19-21). Con la conducción del Instituto Nacional de Salud (INS) y la participación social de los actores vinculados con el sistema de salud, se logró identificar siete prioridades nacionales de investigación para el período 2010-2014 (22). Entre ellas destacan las investigaciones para conocer los problemas de los recursos humanos en salud (RHUS) como primera prioridad nacional (22). Como se observa, este abordaje utiliza los fundamentos para la generación de políticas públicas como cursos de acción intencionados, democráticamente establecidos, con la finalidad de generar un valor público en salud, lo que constituye otro aporte al fortalecimiento del buen gobierno en salud (23). En tal sentido, la conducción de estos procesos se asumen en alianza estratégica con las ASN responsables de los problemas sanitarios que componen la prioridad nacional de investigación, puesto que ellos serán los principales usuarios de los resultados de las investigaciones en la generación/diseño e implementación de políticas, normas e intervenciones de alcance nacional (19,21). En RHUS, la ASN forma la Dirección General de Gestión del Desarrollo de los Recursos Humanos (DGGDRH) del Ministerio de Salud. El presente artículo describe el contexto, la metodología y los resultados del proceso de construcción de la agenda nacional de investigación sobre RHUS en el Determinación de prioridades sanitarias en el país (PNCS*, 2007) Definición de 7 Prioridades Nacionales de Investigación en Salud 2010 - 2014 (Foro nacional participativo descentralizado, 2009) Determinación de agenda nacional de temas de investigación en salud por cada prioridad (Talleres Nacionales participativos, 2010 -2011) Implementación de Prioridades Nacionales de Investigación en Salud Ejecución de agenda temática de investigación en salud (2011 - 2014) Gestión en Salud basada en evidencias Publicación y difusión de resultados de investigación * PNCS: Plan Nacional Concertado de Salud 2010: Definición de agendas de investigación de 3 prioridades nacionales de investigación (RHUS**, Salud mental y Transmisibles : VIH). 2011:En proceso de definición agenda de investigación de 4 PNIS pendientes. ** RHUS: Recursos humanos en salud Figura 1. Proceso de implementación de prioridades nacionales de investigación en salud (PNIS) en el Perú, 2009 - 2014 373 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 372-81. Perú, período 2011-2014. Señala el enfoque participativo, de amplia convocatoria nacional de actores sociales, y la metodología utilizada para su implementación en el corto y mediano plazo. Luego, presenta la agenda resultante, como tópicos de investigación específicos y trazadores a escala nacional, que generarán evidencias y respuestas a importantes vacíos e interrogantes sobre el problema de RHUS en el país (14,24-26), todo ello será parte del insumo, para la ASN y para los gestores de la formación de RHUS, en la construcción de políticas e instrumentos de regulación (19-21) que mejoren la capacidad de respuesta del sistema de salud (21). METODOLOGÍA DEL PROCESO Considerando que no existe un modo para establecer agendas de investigación sobre RHUS, se diseñó una metodología ad-hoc para el Perú, donde el enfoque de participación ciudadana (27,28,29), la deliberación y el consenso social (30), sean el punto principal de dicha metodología, para así afirmar su legitimidad y viabilidad en el tiempo. El proceso constituye un encuentro constructivo de actores vinculados con la investigación, el desarrollo de RHUS, la provisión de servicios de salud, la formación de RHUS, los cooperantes, entre otros, en torno a la agenda de investigación, desde una perspectiva de inclusión y descentralización, con amplia convocatoria al sector público, privado y las regiones del país. FASES DEL PROCESO FASE I: REVISIÓN DE EVIDENCIAS E INFORMACIÓN RELEVANTE Con el fin de contar con un panorama nacional sobre disponibilidad y vacíos en investigación sobre RHUS, para así contextualizar el problema y las necesidades de investigación en el país, se exploró diversas fuentes de información, recopilándose estudios de investigación y otras evidencias sobre RHUS en el Perú generados en los últimos diez años (2000 - 2010). Se examinó once fuentes de obtención de datos, donde Google Académico, la Biblioteca Virtual OPS-PERU y la Biblioteca Virtual de Salud BVS/BIBLIOMINSA, fueron las fuentes de referencias bibliográficas sobre investigaciones en RHUS realizados en el Perú. FASE II: CONSULTA A LÍDERES DE OPINIÓN Y EXPERTOS TEMÁTICOS Se realizó una fase de consulta técnica a líderes de opinión y expertos en RHUS, a fin de involucrarlos en el diseño y organización en el tema. Se aplicó un cuestionario 374 Curisinche M et al. estructurado con preguntas abiertas y cerradas, autoadministrado o por medio de entrevistas, para obtener información relevante sobre percepción, opinión y aportes respecto al tema y orientación en el proceso de identificación de la agenda de temas de investigación. Para la consulta, se elaboró un directorio de líderes temáticos nacionales representantes de diversas instituciones de salud, de formación de RHUS, proyectos de cooperación, entre otros (EsSalud, Ministerio de Salud, directivos y docentes de pre y postgrado de universidades, directores regionales de salud, responsables de RHUS de proyectos de cooperación, investigadores de RHUS y expertos nacionales en el tema), lográndose consultar a 19 líderes. FASE III: PROCESO DE DELIBERACIÓN, CONSENSO Y LEGITIMACIÓN Se generó un espacio participativo de deliberación, consenso y legitimación de la agenda, a través del “Taller de Definición de la Agenda Nacional de Investigación sobre RHUS 2011-2014” conducido por el Instituto Nacional de Salud junto con la Dirección General de Gestión del Desarrollo de Recursos Humanos (DGGDRH). El taller se desarrolló en tres momentos: Primer momento: Centrada en la contextualización, sensibilización y abogacía sobre los problemas de los RHUS en el país, así como la relevancia e implicaciones de la investigación en salud y en los RHUS, a nivel nacional. Segundo momento: Núcleo del Taller, centrado en la construcción y priorización de la agenda nacional de temas de investigación para resolver los problemas de RHUS. Los participantes agrupados en mesas temáticas, en dos rondas de deliberación y consenso alrededor del tema clave asignado, obtienen como productos, una propuesta de cinco temas relevantes de investigación sobre RHUS (primera ronda) y tres temas de investigación priorizados según criterios establecidos (segunda ronda). Considerando que no existe una metodología definida para establecer prioridades en investigación, el equipo técnico conductor decidió diseñar una, ad-hoc para el Perú, que a su vez constituya una contribución para los países de las Américas. La metodología adoptada se centró en la combinación de enfoques que fueron ajustados y adecuados a los objetivos del proceso, y que facilitaron de manera lógica, ágil y participativa, en espacios de deliberación y consenso, plantear, priorizar, determinar y sustentar Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 372-81. Agenda nacional de investigación en RHUS LÓGICA METODOLÓGICA DEL PROCESO I Fase II Fase Revisión de Evidencias e Información relevante Consulta a Líderes de opinión y expertos temáticos III Fase Proceso de deliberación, consenso y legitimación de la agenda I Momento Contextualización, sensibilización y abogacía sobre problemática de los RHUS en el país II Momento III Momento Construcción social y priorización de la agenda nacional de temas de investigación Síntesis, consolidado y legitimación social de la agenda nacional 1ra Ronda 1ra Ronda Propuesta consensuada de un listado de 5 temas relevantes de Investigación Temas de investigación priorizados con argumentos / sustentos consensuados. 2da Ronda Tres temas de investigación priorizados 2da Ronda Presentación, aprobación y legitimación de la agenda Figura 2. Construcción de la agenda nacional de investigación sobre RHUS 2011 - 2014. la agenda de temas específicos de investigación sobre RHUS. Criterios de Priorización Para establecer los criterios de priorización, se consideró el enfoque basado en criterios políticos y técnicos (14) y los criterios definidos en el foro nacional de prioridades nacionales de investigación en salud (4), seleccionándose de este último los cuatro más relevantes y pertinentes, los cuales fueron adaptados al tema de RHUS: - Magnitud del problema: qué tan grande y grave es el problema con relación a los otros. - Importancia: efectos o consecuencias en el desempeño de los RHUS y del sistema de salud. Tercer momento: Comprende la síntesis, consolidado y legitimación de la agenda. Incluye dos rondas de deliberación y consenso, cuyos productos constituyen, los argumentos y sustentos de cada tema de investigación priorizado (primera ronda) y la aprobación del pleno de deliberantes de la agenda socializada y sustentada en plenaria por cada grupo (segunda ronda). En la plenaria general, los representantes de cada mesa temática socializan y sustentan los temas de investigación priorizados, los que con la aprobación del pleno pasan a formar parte de la agenda nacional de investigación para conocer los problemas de los recursos humanos en salud para el período 2011 – 2014 (Figura 2). - Viabilidad: posibilidad de investigar desde el punto de vista político, técnico, financiero y operativo. ANÁLISIS DE DATOS - Efecto en equidad: si se investiga el problema, probabilidad de impacto para atención de los segmentos más pobres de la población. Se desarrolló un aplicativo electrónico en formato Excel para el procesamiento del trabajo deliberativo y los productos finales de las nueve mesas. Este instrumento tuvo 375 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 372-81. Curisinche M et al. Tabla 1. Investigaciones sobre recursos humanos en salud en el Perú, según Contenido Temático. 2000 – 2010. Temas n % Desempeño laboral y desarrollo de capacidades Formación de pregrado de RHUS Calidad de la formación de RHUS Formación de postgrado y segunda especialización Aseguramiento universal y RHUS Descentralización y RHUS Atención primaria y RHUS Migración de personal de salud Salud y seguridad de los trabajadores de salud Carrera sanitaria Total 27 19 11 36 25 15 6 8 5 3 2 2 0 0 75 6 4 3 3 0 0 100 Fuente: Lucero T. Jorge: Informe “Investigaciones sobre RHUS en Perú 2000-2010”. Octubre 2010 (31) un papel relevante por su utilidad, facilitó el procesamiento de la información, así como el cumplimiento del trabajo en los tiempos establecidos. Este aplicativo fue instalado en los equipos asignados a cada una de las mesas temáticas. Se realizó un análisis descriptivo (frecuencias y porcentajes) de los hallazgos por fases del proceso. RESULTADOS REVISIÓN DE EVIDENCIAS En la revisión nacional de evidencias sobre los RHUS, se encontró 75 investigaciones publicadas, la mayoría de estudios y publicaciones se concentran en desempeño laboral y desarrollo de capacidades, formación de pregrado y calidad de la formación de los RHUS (Tabla 1) (31), la mayoría de estudios fueron descriptivas cuantitativas (60%), luego los descriptivos cualitativos (19%) y revisiones bibliográficas (19%). Estos resultados evidencian insuficiente investigación e información respecto a temas trazadores sobre RHUS en el país. CONSULTA A LÍDERES DE OPINIÓN Y EXPERTOS TEMÁTICOS En la consulta técnica a expertos temáticos en RHUS, se obtuvo respuesta de 19 autoridades y profesionales clave, cuya información se organizó según los procesos de educación y trabajo, componentes del marco conceptual del “Campo de los RHUS”. Se determinó nueve temas trazadores sobre RHUS en el país, que condujeron el proceso de identificación y priorización de la agenda de investigación. En Educación en Salud los temas trazadores son: 1. Formación de pregrado de RHUS y 2. Formación de 376 Tabla 2. Percepción de líderes y expertos temáticos sobre problemas más importantes en el área de educación y trabajo en salud, Perú 2010. Problemas más importantes en el área de la educación en salud (*) Formación por competencias Gestión educativa Calidad educativa Formación con enfoque biomédico Regulación de las Instancias formadoras Campos clínicos sobrepoblados. Currículos de formación débiles en APS (**) Tendencia a súper especialización médica Ausencia de estudios de oferta y demanda educativa Total Problemas más importantes en el área del trabajo en salud (*) Precarización del empleo Ausencia de carrera sanitaria Condiciones de salud y seguridad en el trabajo No existe gestión del desempeño No existe planificación de RHUS Falta de perfiles de competencias laborales Bajas remuneraciones del personal de salud. No existe un sistema de motivación e incentivos Retención de profesionales en servicios APS y zonas alejadas Elevada conflictividad laboral Complejidad de gestión de RHUS Insuficiente dotación de especialistas y personal profesional Migración de profesionales de salud por escasas oportunidades de empleo digno. Total Frecuencia 23 11 10 8 7 3 2 2 % 34 16 15 12 10 4 3 3 1 1 67 100 Frecuencia % 10 8 20 16 6 12 6 5 12 10 4 8 3 6 2 4 2 4 2 1 4 2 1 2 1 2 51 100 (*) Cada líder tuvo la opción de mencionar hasta cinco problemas. Fuente: Consulta a líderes y expertos temáticos postgrado y segunda especialización de RHUS y en Trabajo en Salud se encuentran: 1. Aseguramiento universal y RHUS, 2. Atención primaria de salud y RHUS, 3. Desempeño laboral y desarrollo de RHUS, 4. Migración del personal de salud, 5. Gestión de la salud y seguridad en el trabajo, 6. Carrera sanitaria y 7. Descentralización y RHUS. Respecto a la percepción de los problemas más importantes, en Educación en salud, destacan los temas de formación por competencias y gestión y calidad educativa como los más frecuentes, mientras que precarización del empleo, ausencia de carrera sanitaria, condiciones de salud y seguridad en el trabajo, gestión del desempeño y falta de planificación de RHUS, constituyen los Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 372-81. Agenda nacional de investigación en RHUS Tabla 3. Propuestas de temas de investigación en el área de educación y trabajo en salud Perú 2010. Temas de investigación en el área de la educación en salud (*) Frecuencia % Calidad de la formación de RHUS 15 30 Formación por competencias 9 18 Campos clínicos para la formación 4 8 Experiencias de formación con enfoque integral 4 Experiencias de currículo flexible 3 8 6 Formación de postgrado 3 6 Seguimiento de egresados 3 6 Articulación docencia servicio 3 6 Empleo de TICS en la formación de RHUS 2 4 Interculturalidad en la formación 2 4 Deserción de personal capacitado 1 2 Sedes de formación 1 2 Total 50 Frecuencia % Evaluación por desempeño e incentivos 12 22 Equidad de distribución de RHUS 7 13 Gestión de RHUS 5 9 Precarización del trabajo 5 9 Competencias de los trabajadores 5 9 Calidad de atención Generación de políticas desde servicios de salud Salud y riesgos ocupacionales 4 7 3 5 3 5 Migración de los profesionales de salud 2 4 Oferta educativa y demanda laboral 2 4 Satisfacción de usuarios 2 4 Desarrollo de carrera sanitaria 2 4 Conflictividad laboral 1 2 Segunda especialización en salud 1 2 Total 55 Temas de investigación en el área del trabajo en salud (*) (*) Cada líder tuvo la opción de precisar cuatro o más temas de investigación. Fuente: Consulta a líderes y expertos temáticos PROCESO DE DELIBERACIÓN, CONSENSO Y LEGITIMACIÓN Respuesta de organizaciones invitadas Se logró una importante convocatoria al taller nacional, (118 participantes superior a lo previsto), entre representantes de la ASN; investigadores, gestores de RHUS y profesionales de los servicios de salud, de instituciones públicas como: EsSalud, Sanidad de las Fuerzas Armadas y Policía Nacional, hospitales e institutos especializados, delegados de las direcciones de salud de las regiones del país y Lima, así como representantes de instituciones de salud privados. Otros actores importantes fueron: la OPS, los proyectos de cooperación internacional, el Comité Nacional de Docencia, Atención de Salud e Investigación (Consejo Nacional de Salud), colegios profesionales, Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología, entre otros. Destacó, a su vez, la participación de directivos y docentes de pre y postgrado de universidades y representantes de las asociaciones de facultades de salud. Finalmente, con el apoyo de 20 facilitadores y la participación activa de los deliberantes, se obtuvo la agenda nacional consensuada. Posteriormente oficializada por la máxima Autoridad Sanitaria con la Resolución Ministerial correspondiente. Producto del taller La Tabla 4 presenta la agenda compuesta por 30 temas de investigación por desarrollar entre el 20112014. Los seis primeros, vinculados con educación/ formación en salud y el resto orientados a los ejes de políticas-planeamiento de la dotación, carrera sanitaria, gestión del trabajo, gestión de las migraciones entre otros. Estos resultados apuntan a profundizar la comprensión de la problemática de los RHUS, evidenciándose coincidencias con los resultados de la línea basal de las Metas Regionales de RHUS en el Perú-2009 (10). Esta vez, desde un amplio consenso y perspectivas de sinergias para el desarrollo de las investigaciones. . DISCUSIÓN problemas más sentidos en Trabajo en salud. (Tabla 2). En la exploración de propuestas temáticas de investigación, en Educación en salud, se identifican la calidad de la formación de los RHUS y la formación por competencias, como más relevantes, siendo evaluación por desempeño e incentivos y equidad en la distribución de RHUS, los más propuestos en el área de Trabajo en salud (Tabla 3). La priorización de investigación en salud es considerada como parte clave de los esfuerzos necesarios para fortalecer los sistemas nacionales de investigación en salud. Los mecanismos de priorización son necesarios para facilitar el incremento armonizado de investigación en salud, sobre todo por los aspectos financieros y el impacto de las enfermedades bajo estudio. Los procesos 377 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 372-81. Curisinche M et al. Tabla 4. Agenda Nacional de Investigación sobre Recursos Humanos en Salud Perú 2011 – 2014* Área Educación en Salud Trabajo en Salud Agenda de Temas de Investigación 1. Articulación de la formación en pregrado de los recursos humanos en salud con las necesidades de salud del país. 2. Capacidades del docente y estudiante para el uso y aplicación de las tecnologías de información y comunicación en el proceso de enseñanza-aprendizaje en la formación en pregrado de los recursos humanos en salud. 3. Capacidades pedagógicas, metodología y estilos de aprendizaje durante la formación del estudiante de pregrado en escenarios comunitarios. 4. Necesidades de las regiones en la formación de recursos humanos en salud en estudios de postgrado y especialización según niveles de atención. 5. Impacto de las experiencias en la formación y logro de competencias de los recursos humanos en salud en especialización y postgrado. 6. Evaluación de la formación e investigación en postgrado y segunda especialización en salud en respuesta a las necesidades y problemas sanitarios del país. 7. Determinación de brechas de recursos humanos por niveles de atención para el aseguramiento universal en salud. 8,. Análisis de procesos en el marco de la implementación del plan esencial de aseguramiento en salud con énfasis en el estudio de tiempos y movimientos para la dotación de recursos humanos. 9. Análisis y formulación de estrategias de financiamiento para la contratación de recursos humanos en el marco del aseguramiento universal en salud. 10. Perfil de competencias asistenciales y gerenciales, para la atención primaria de salud con enfoque de interculturalidad del personal existente en el equipo básico de salud. 11. Motivación e incentivos para desarrollar la atención primaria de salud en el primer nivel de atención 12. Impacto de los agentes comunitarios en salud y estrategias de integración en atención primaria de salud. 13. Desarrollo de capacidades en base a competencias que respondan a las necesidades y objetivos institucionales y sectoriales 14. Determinantes que influyen en el desempeño laboral. 15. Ética y valores personales en la gestión de recursos humanos en salud. 16. Evaluación de experiencias exitosas nacionales e internacionales para la retención de profesionales de salud. 17. Evaluación del impacto económico y sanitario de la migración interna y externa de profesionales de salud. 18. Dinámica y factores asociados a la movilización interna de los profesionales del sector salud. 19. Prevalencia e incidencia de la exposición, enfermedades y accidentes ocupacionales. 20. Estado de la implementación de las normas y organización de los servicios para la gestión de la salud y seguridad del trabajo. 21.Factores de riesgo ergonómicos y psicosociales. 22. Estudios en Incentivos laborales. 23. Estudios en ética y funcionariado. 24. Inequidad entre servidores y funcionarios de la salud. 25. Acceso a cargos públicos, impacto en el clima laboral y prestación de los servicios de salud. 26. Comparación de la jerarquía organizacional en los establecimientos de salud en relación a cargos y puestos. 27. Marco legal en materia laboral. 28. Identificar las competencias gerenciales a nivel regional para la gestión de recursos humanos y la gestión sanitaria regional. 29. Identificar y analizar las políticas/normas nacionales de recursos humanos que deben actualizarse al nuevo contexto regional. 30. Determinar la situación de las unidades orgánicas o sus equivalentes de gestión de recursos humanos en las regiones. * Aprobada con Resolución Ministerial N.º 212-2011/MINSA el 18 de marzo 2011 y Resolución Jefatural N.º 269-2010-J-OPE/INS el 22 de octubre de 2010 de priorización de investigación en salud son asistidos por investigadores e implementadores de políticas para realizar una identificación efectiva de temas de investigación considerando su potencial beneficio en la salud pública (32). Los procesos participativos y representativos de la diversidad de sectores en varios niveles de organización cumplen una función en la mejora de los sistemas de salud. Entre los actores de los niveles organizacionales están: Salud – Educación – Gerencia de recursos humanos; dichos actores necesitan un horizonte común y aportan su experticia y metodología (33). 378 Bajo dichos principios, se elaboró una agenda consensuada que constituye el cuerpo de potenciales investigaciones trazadoras a nivel país, con detalle temático y escenarios de aplicación precisos, que facilitarán su implementación, en un eje integrador desde el campo de la formación-capacitación, trabajo, gestión y regulación. La metodología fue participativa, con un buen nivel de convocatoria, con involucramiento activo y productivo de los actores, con convergencia de experticia y perspectivas de los actores, y con significativo consenso en torno a la agenda. El consenso logrado, legitima la agenda y compromete a los involucrados para futuros procesos sinérgicos de implementación de la agenda. Siendo clave, las Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 372-81. alianzas estratégicas entre el sector salud, la formación/ capacitación de RHUS y los cooperantes. El proceso fortalece el desempeño del sistema de salud y posiciona el liderazgo de la ASN en la gobernanza y rectoría de la investigación en salud; en un esfuerzo de armonización y alineamiento a favor de la construcción de políticas públicas, adopción de consensos y compromisos de los actores sociales. Dicho proceso participativo ha sido utilizado en el Instituto Nacional de Salud para establecer las prioridades nacionales y regionales de investigación en salud (6). Dicho proceso de establecimiento de prioridades de investigación ha sido desarrollado en varios países, un estudio basado en la revisión de la literatura sobre procesos de establecimiento de prioridades, encontró una relativa falta de compromiso de los interesados, ninguna de las experiencias estudiadas tuvo un proceso sistemático u operativo para definir dichas prioridades y la mayoría de experiencias las prioridades se presentaron como categorías de enfermedad amplias y no se plantearon preguntas especificas de investigación (34). La necesidad de establecer una agenda de investigación para establecer preguntas específicas para los tomadores de políticas y los que ofrecen fondos para financiar investigación ha sido pobremente alineada con las prioridades nacionales, por lo que la lista de prioridades de investigación en salud debe ir acompañada con la elaboración de prioridades para la adjudicación de recursos en salud. Dicha elaboración de prioridades ha sido establecida mediante metodología participativa (35). La metodología participativa ha sido utilizada también en elaboración de proyectos de salud específicos (36,37). Sin embargo, no encontramos en la literatura la aplicación de una metodología participativa en la elaboración de una agenda de investigación en recursos humanos en salud. En esta experiencia, además de la metodología planteada, se ha afianzado la articulación de dos instituciones de la ASN con funciones estratégicas en investigación en salud y RHUS (INS y DGGDRH). Articulación trascendente para acciones futuras en implementación de la agenda y utilización de la investigación en la propuesta de políticas sobre RHUS que optimicen la respuesta del sistema de salud. Agenda nacional de investigación en RHUS sociales y cooperantes involucrados en el tema a nivel nacional y regional. RETOS Y PERSPECTIVAS La construcción social de la agenda, le confiere una mirada optimista a futuro. Siendo su implementación la perspectiva inmediata de la ASN, constituye un reto substancial, sostener la convergencia, sinergia y participación activa de los actores sociales, en torno al desarrollo de mecanismos y estrategias que efectivicen la agenda en el corto y mediano plazo. Por otro lado, la agenda plantea importantes perspectivas a la ASN en RHUS. Las evidencias por generar permitirán construir políticas e instrumentos de gestión, encaminados a transformar a los RHUS en elementos claves que mejoren la capacidad de respuesta del sistema de salud frente a importantes reformas sanitarias en el país, como descentralización en salud, aseguramiento universal, fortalecimiento de la atención primaria de la salud entre otros, y su vez como Estado, responder los retos internacionales sobre RHUS. Para el Instituto Nacional de Salud, esto implica un mayor impulso de acciones estratégicas en proceso, dirigidos a consolidar el sistema nacional de investigación en salud (SNIS) y su gobernanza, fortalecer la gestión de la investigación en las regiones, generar competencias en investigación y gestión de la investigación en salud en los recursos humanos, establecer mecanismos para articular a los actores implicados en la investigación, generar alianzas estratégicas con el Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología, el Observatorio Nacional de Recursos Humanos en Salud, entre otros. Además, se requiere, la movilización de recursos del Estado en articulación con otras fuentes, establecer acuerdos gubernamentales en diferentes niveles del gobierno sanitario para asentar mecanismos de financiamiento (generación de fondos concursables, entre otras iniciativas), y a su vez, consolidar los esfuerzos sinérgicos del INS y la DGGDRH para atender la agenda. La legitimación de la agenda por la máxima ASN, establece el aval y decisión política para su implementación e incorporación como política sanitaria de soporte a la gestión de RHUS en los diferentes niveles de gobierno sanitario. La agenda dinamiza la perspectiva de trabajo conjunto entre actores sociales de instituciones formadoras, instituciones de salud, cooperantes entre otros; en torno a desarrollar una red de investigadores, establecer un registro especializado de investigaciones y promover la difusión sistemática de los resultados, que posibilite información oportuna de soporte a las decisiones. Finalmente, se constituye un referente formal de acción común en investigación en RHUS, para los actores Finalmente, la consolidación y posicionamiento de la ASN en investigación, como generadora de evidencias 379 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 372-81. de políticas en salud, apertura de perspectivas de incorporar al Perú a la Red EVIPnet (Red mundial de evidencias de políticas de la OMS). AGRADECIMIENTOS A la Dirección General de Gestión del Desarrollo de los Recursos Humanos (DGGDRH) y su equipo técnico, por el compromiso asumido en el proceso conjuntamente con el INS. Un especial reconocimiento a los profesionales de la DGGDRH, el INS y otras instituciones que participaron como facilitadores del proceso, así como también, a los profesionales que participaron en condición de deliberantes. Contribuciones de Autoría Todos los autores participaron en la concepción del trabajo, revisión crítica y aprobación del documento final. Fuente de Financiamiento Instituto Nacional de Salud. Conflictos de Interés Los autores declaran no tener conflictos de interés. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. De los Ríos R. Gobernanza de la Investigación, función esencial de la salud pública. Elementos para la discusión. Washington, D.C.: OPS; 2005; 2. Yagui M, Espinoza M, Caballero P, Castilla T, Garro G, Yamaguchi LP et al. Avances y retos en la construcción del sistema nacional de investigación en salud en el Perú. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2010;27(3):367-72. Curisinche M et al. 9. Proyecto AMARES. Estudio de disponibilidad y distribución de los recursos humanos en salud en las DIRESAS Ayacucho, Huancavelica y DISA Andahuaylas. Lima: AMARES; 2006. 10. Casas, M. Condiciones de trabajo y salud de los trabajadores de la salud en Argentina, Brasil, Costa Rica y Perú. Informe Perú. Lima: OPS; 2009. 11. Organización Panamericana de la Salud. Metas regionales en materia de recursos humanos para la salud 20072015. Washington, D.C.: OPS; 2007. 12. Organismo Andino de Salud, Organización Panamericana de la Salud. Plan Andino de Recursos Humanos 2008 – 2015. Quito: OPS; 2008. 13. Organización Panamericana de la Salud. Llamado a la acción de Toronto 2006-2015. Hacia una década de recursos humanos en salud para las Américas. Canadá: OPS; 2005. 14. Organización Panamericana de la Salud. Plan regional de acción de recursos humanos para la Salud, 2007-2015. Washington, D.C.: OPS; 2007. 15. Organización Panamericana de la Salud. Resultados de la primera medición de las metas regionales de RHUS 2007-2015 en la Región Andina, 2010. Lima: OPS; 2010. 16. Organización Mundial de la Salud. Código de prácticas mundial sobre contratación internacional de personal de salud 2010. 63ª Asamblea Mundial de la Salud. Washington, D.C.: OPS; 2010. 17. Ministerio de Salud del Perú. Plan Nacional Concertado de Salud. Lima: MINSA; 2007. 18. Ministerio de Salud del Perú. Lineamientos de política nacional para el desarrollo de los recursos humanos en salud. Lima: MINSA; 2005. 19. Ministerio de Salud del Perú. Plan nacional concertado y descentralizado de desarrollo de capacidades en salud 2010 – 2015. Lima: MINSA; 2010. 20. Ministerio de Salud del Perú. Línea basal de las metas regionales de recursos humanos en salud en el Perú 2009. Lima: MINSA; 2010. 3. Organización Panamericana de la Salud. Política de investigación para la salud. Washington DC: OPS; 2009. 21. Ugarte O. Aseguramiento universal en salud en el Perú. Rev Peru Med Exp Salu Publica. 2009;26(2):133. 4. González D, Gómez-arias R, Vicente J, Malo M, Hernández T, Dávila F, et al. Retos de la investigación en salud pública hoy. Maracay: Instituto de Altos Estudios en Salud Pública; 2007. 22. Castro J. Hacia el aseguramiento universal en salud en el Perú. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009;26(2):232-35. 5. Caballero P, Yagui M, Espinoza M, Castilla T, Granados A, Velásquez A et al. Prioridades Regionales y Nacionales de Investigación en Salud, Perú 2010 - 2014: Un proceso con enfoque participativo y descentralista. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2010;27(3):398-411. 6. Lahera E. Política y Políticas Públicas. Serie Políticas Sociales 95. Santiago de Chile: CEPAL; 2004. 7. GRADE. Estudio sobre los Recursos Humanos en Salud en Perú: Gestión, distribución, normatividad, regulación, condiciones laborales y salariales y Formación. Lima: GRADE; 2006. 8. Casas M. Proceso de Descentralización de la Gestión de los Recursos Humanos en Salud - Una Propuesta para su Operacionalización. Informe de Consultoría. Lima: OPS; 2005. 380 23. Ministerio de Salud del Perú. Sistematización del proceso de implementación del monitoreo y evaluación de la descentralización en salud en el nivel regional orientado a mejorar el desempeño de la función Salud. Lima: MINSA; 2010. 24. Organización Panamericana de la Salud. Renovación de la Atención Primaria de Salud en las Américas. Washington, D.C.: OPS; 2005. 25. Suárez-Bustamante, M. La medicina familiar en el Perú: evolución y desafíos Rev Peru Med Exp Salu Publica. 2008;25(3):309-15. 26. Zelada M, Mayta P. ¿Estamos preparados para la atención primaria del adulto mayor? Rev Peru Med Exp Salu Publica. 2006;23(1):67-9. 27. Martínez E. La gestión del conocimiento en políticas públicas en salud y participación social. Rev CES Med 2007;21(Supl 1):101-108. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 372-81. Agenda nacional de investigación en RHUS 28. Van Hove EP. Participación ciudadana. Madrid: Green Cross España; 2010. in low and middle income countries: towards fair and legitimate priority setting. Health Res Policy Syst. 2011,9:19. 29. Sanhueza A. Participación ciudadana en la gestión pública. Santiago de Chile: Corporación Participa; 2004. 35. Ranson K, Law T, Bennett S. Establishing health systems financing research priorities in developing countries using a participatory methodology. Soc Sci Med. 2010;70(12):193342. 30. Valencia J. La gestión pública en el gobierno por deliberación. VII Congreso Internacional del CLAD sobre la Reforma del Estado y de la Administración Pública. Lisboa, Portugal, 8-11 Oct. 2002, 31. Lucero J. Investigaciones sobre RHUS en Perú 2000-2010 [Informe]. Lima: INS/OGITT; 2010. 32. Viergever R, Olifson S, Ghaffar A, Terry R. A checklist for health research priority setting: nine common themes of good practice. Health Res Policy Syst. 2010,8:36. 33. Parent F, Fromageot A, Coppieters Y, Lejeune C, Lemenu D, Garant M, et al. Analysis of adequacy levels for human resources improvement within primary health care framework in Africa. Health Res Policy Syst. 2005,3:8. 34. Tomlinson M, Chopra M, Hoosain N, Rudan I. A review of selected research priority setting processes at national level 36. Naylor P, Wharf J, Blair L, Green L, O Connor B. Evaluating the participatory process in a community-based heart health project. Soc Sci Med. 2002;55(7):1173-87. 37. Chung K, Lounsbury D. The role of power, process, and relationships in participatory research for statewide HIV/ AIDS programming. Soc Sci Med. 2006;63(8):2129-40. Correspondencia: Maricela Curisinche Rojas Dirección: Cápac Yupanqui 1400, Lima11, Perú. Teléfono: (511) 617-6200 anexo 2179 Correo electrónico: [email protected] FE DE ERRATAS Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2010; 27(4): 557 Dice: Claudia Zevallos-Palacios Debe decir: Claudia Zeballos-Palacios 381 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 382-4. reporte de caso TIROIDITIS AUTOINMUNE INDUCIDA POR INTERFERÓN EN PACIENTE CON INFECCIÓN POR VIRUS DE LA HEPATITIS C. José L. Pinto1,3,a, Miguel E. Pinto2,3,b RESUMEN Se reporta el caso de un varón de 43 años de edad, sin antecedentes patológicos de importancia, que acudió por elevación asintomática de la alanino aminotransferasa (ALT). El paciente negó ser bebedor crónico de alcohol. Se hizo el diagnóstico serológico de infección activa por hepatitis C y la biopsia de hígado reveló inflamación crónica activa. Con estos resultados, se inició tratamiento con interferón-alfa y ribavirina. Durante el tratamiento de 48 semanas, el paciente presentó anticuerpos antitiroideos positivos con variaciones en sus niveles de tirotropina (TSH) y hormonas tiroideas. En el seguimiento postratamiento, el paciente continuó con hipertiroidismo por enfermedad de Graves. La tiroiditis autoinmune es una complicación frecuente del uso de interferón en pacientes con hepatitis C. En algunos casos se presenta como hipertiroidismo por enfermedad de Graves. Se debe evaluar la función tiroidea y los anticuerpos antitiroideos antes y durante el tratamiento con interferón. Palabras clave: Interferones; Hepatitis C; Tiroiditis; Enfermedad de Graves; Hipertiroidismo (fuente: DeCS BIREME). INTERFERON-INDUCED AUTOIMMUNE THYROIDITIS IN A PATIENT WITH HEPATITIS C VIRUS INFECTION ABSTRACT A 43 year old man presented with asymptomatic elevation of alanine aminotransferase (ALT) and no relevant past history. The patient denied being a chronic alcohol drinker. Work-up revealed an active hepatitis C, and liver biopsy showed active inflammation. Treatment was started with interferon-alfa and ribavirin. During the 48 weeks of treatment, the patient developed positive thyroid antibodies with varying level of thyrotropin (TSH) and thyroid hormones. At follow-up after treatment, the patient continued with hyperthyroidism due to Graves’ disease. Autoimmune thyroiditis is a common complication of using interferon in patients with hepatitis C. In some cases, it is presented as hyperthyroidism because of Graves’ disease. Thyroid function and thyroid antibodies should be evaluated before and during treatment with interferon. Keywords: Interferons; Hepatitis C; Thyroiditis; Graves Disease; Hyperthyroidism (source: MeSH NLM). INTRODUCCIÓN REPORTE DE CASO El tratamiento de la hepatitis C (HC) es la indicación más frecuente del interferón alfa (IFNα) (1). En el 50% de los pacientes con infección crónica por HC, el uso de peginterferón-alfa, reduce la carga viral a indetectable después de 24 semanas de tratamiento (2,3). En el 40% de los pacientes, los eventos adversos asociados con el uso de IFNα obligan a reducir la dosis, mientras que en el 14%, a suspender el tratamiento antiviral (4). La tiroiditis inducida por IFNα (TII) es un evento adverso frecuente (4,5) y ha sido clasificada como autoinmune o no autoinmune (6). Se reporta el caso de un paciente varón de 43 años de edad, sin antecedentes de enfermedad tiroidea o hepática, quien acudió al consultorio de Gastroenterología por presentar elevación asintomática de la alanina aminotransferasa (ALT). El paciente negó ser bebedor crónico de alcohol. Se descartó la presencia de hepatitis autoinmune, infección por virus de la hepatitis B o por VIH. La ecografía hepática mostró leve esteatosis hepática, sin masas ni litiasis vesicular. Al persistir la elevación de la ALT, se solicitó evaluar anticuerpos antihepatitis C, los cuales fueron positivos. Posteriormente, se realizó un PCR cualitativo que confirmó la infección por el virus de la hepatitis C (VHC), genotipo 1a/1b. Dos meses después, se realizó una biopsia hepática, la cual confirmó el diagnóstico de hepatitis crónica activa, grado histológico II y estadio de fibrosis 2. La carga viral en ese momento fue de 850 000 IU/mL. En este reporte, describimos el caso de un paciente con HC activa que presentó TII. El paciente desarrolló anticuerpos antitiroideos (AAT) con variaciones en sus niveles de tirotropina (TSH) y hormonas tiroideas. El hipertiroidismo por enfermedad de Graves (EG) no remitió después de terminar el tratamiento antiviral. Servicio de Gastroenterología, Hospital Nacional Cayetano Heredia, Lima, Perú. Servicio de Endocrinología, Hospital Nacional Cayetano Heredia, Lima, Perú. 3 Facultad de Medicina Alberto Hurtado, Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima, Perú. a Médico gastroenterólogo; b Médico endocrinólogo. 1 2 Recibido: 20-01-11 382 Aprobado: 18-05-10 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 382-4. Tiroiditis auotinmune inducida por interferón Se inició tratamiento con peginterferón-alfa-2a, 180 µg SC por semana, y ribavirina 1200 mg VO por día. Los controles pretratamiento de TSH y tiroxina libre (T4 libre) fueron normales (Tabla 1). En ese momento no se realizó la determinación de anticuerpos antiperoxidasa tiroidea (anti-TPO). Después de cuatro semanas de tratamiento, el paciente presentó mialgias, escalofríos, cefalea y diarrea. Los análisis de laboratorio mostraron elevación leve de TSH y reducción de la carga viral. El tratamiento no se modificó hasta la semana 12, cuando se detectó TSH suprimido, T4 libre elevado, anemia, leucopenia y plaquetopenia. El peginterferón-alfa-2a fue reducido a 135 µg SC por semana y la ribavirina a 1000 mg VO por día. Después de 17 semanas de tratamiento, el TSH permaneció suprimido y el T4 libre elevado, sin embargo, no hubo síntomas de hipertiroidismo. En la semana 24 de tratamiento, la ALT se normalizó, la carga viral fue indetectable, pero el TSH se elevó a 26,15 mIU/dL (VN: 0,3 - 5) y el T4 libre disminuyó a 0,43 ng/dL (VN: 0,82). En ese momento, se midieron los anticuerpos antiTPO, los cuales fueron positivos. Se inició tratamiento con levotiroxina 50 µg VO por día. El paciente completó 48 semanas de tratamiento sin presentar molestias. En el control final (semana 48), la ALT y el T4 libre fueron normales, sin embargo, el TSH nuevamente estuvo suprimido, pero no hubo síntomas de hipertiroidismo, por lo cual, se suspendió la levotiroxina. En el control postratamiento (semana 72), la carga viral fue indetectable, la ALT permaneció normal, pero el TSH continuó suprimido. En ese momento, los niveles de anti- TPO se elevaron y los anticuerpos antitiroglobulina (anti Tg) se volvieron positivos. Con estos resultados, se confirmó el diagnóstico de EG como secuela de tiroiditis autoinmune inducida por el uso de peginterferón. El paciente ha permanecido asintomático, no ha recibido tratamiento para el hipertiroidismo y ha dejado de asistir a sus controles. DISCUSIÓN La hepatitis C es la causa más frecuente de enfermedad hepática crónica, cirrosis y hepatocarcinoma, con una prevalencia mundial del 3% (7,8). Varias enfermedades extrahepáticas han sido descritas en HC, destacando las enfermedades hematológicas y los desórdenes autoinmunes (9,10). La disfunción tiroidea (DT) es frecuente en los pacientes con HC, especialmente en mujeres. Los AAT pueden presentarse en 5-17% de las pacientes, y el hipotiroidismo primario, hasta en 2-13%. La mayoría de los casos son asintomáticos y no requieren tratamiento (1,11). En estos casos, el VHC podría desencadenar una respuesta autoinmune contra la glándula tiroides, especialmente, en personas con predisposición genética (5). Una limitación de nuestro reporte es la falta de determinación de los AAT antes de iniciar el tratamiento con IFNα, sin embargo consideramos que el riesgo era bajo por ser el paciente un varón joven, sin antecedente de enfermedad tiroidea. La tiroiditis es un evento adverso frecuente del IFNα en HC. Estudios previos han demostrado que hasta el 15% de los pacientes tratados con IFNα desarrollan DT y hasta el 40%, AAT (12). Algunas de estas complicaciones pueden requerir la suspensión del tratamiento antiviral. La TII puede ser clasificada en autoinmune o no autoinmune (6). En el primer caso, puede manifestarse como EG, tiroiditis de Hashimoto (TH) o presencia de AAT sin expresión clínica, mientras que en el segundo caso, la enfermedad se puede manifestar como una tiroiditis destructiva o un hipotiroidismo sin AAT (12). La TH es la manifestación clínica más frecuente de la TII de causa autoinmune (1). El sexo femenino y la presencia de AAT antes del tratamiento con IFNα, son los factores de riesgo más importantes (12). El desarrollo de EG es menos Tabla 1. Resultados de laboratorio al diagnóstico y durante el seguimiento. ALT (IU/L) AST (IU/L) Hb (g/dL) Leucocitos Plaquetas TSH (μIU/dL) T4 libre (ng/dL) Carga viral (IU/L) Anti TPO Anti Tg Levotiroxina (µg/día) Pretratamiento Semana 4 Semana 12 Semana 17 Semana 24 Semana 34 Semana 48 Semana 72 postratamiento 161 67 17,0 5020 186 000 2,37 0,99 850 000 - 4,99 1,27 23 176 - 12,7 2570 145 000 0,023 3,28 - 13,5 3280 0,012 4,3 - 28 26,15 0,43 0 80 0 50 11,6 80 0 50 39 12,2 2880 0,08 1,46 - 34 16,6 6100 0,005 1,85 0 100 139 - ALT= alanino aminotransferasa (VN: 1-45); AST= aspartato aminotransferasa (VN: 1-36); Hb= hemoglobina (VN: 13-16 g/dL); TSH= tirotropina (VN: 0.3-5); T4 libre= tiroxina libre (VN: 0.8-2); Anti-TPO= anticuerpos antiperoxidasa tiroidea (VN: < 30 IU/mL); Anti-Tg= anticuerpos antitiroglobulina (VN: < 30 IU/mL) 383 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 382-4. frecuente (6), sin embargo, la posibilidad de remisión después de suspender el tratamiento con IFNα es mucho menor (1). En estos casos, hasta el 2% de los pacientes, van a presentar EG de manera permanente (13,14) . Por otro lado, la ribavirina es un nucleósido sintético con probables efectos inmunomodulares, que en asociación al IFNα puede desencadenar DT por un mecanismo autoinmune. La incidencia de DT en pacientes tratados con ribavirina en combinación con IFNα (12,1%) es mayor a la que presentan los pacientes tratados solo con IFNα (6.6%) (11). En nuestro caso, el paciente permaneció con el TSH suprimido y con los AAT positivos después de 24 semanas de haber suspendido el tratamiento. La tiroiditis destructiva (TD), representa el 50% de los casos de TII de causa no autoinmune (12). Generalmente se presenta como un desorden inflamatorio, autolimitado, que se caracteriza por una fase tirotóxica seguida de una fase hipotiroidea, con recuperación total de la función hormonal en la mayoría de casos (1,6). El proceso destructivo puede ser detectado de manera precoz con el uso de la ecografía (15). En estos casos, menos del 5% de los pacientes presentan hipotiroidismo permanente (16). La patogénesis de la TII es desconocida, sin embargo, se plantean efectos tóxicos directos del IFNα sobre las células foliculares, especialmente, en los casos de TD (17) y efectos mediados por la inducción de autoinmunidad (18). En conclusión, la TII es una complicación frecuente del uso de IFNα. Los síntomas pueden ser confundidos con aquellos producidos por la HC o el uso de IFNα, por lo tanto, se recomienda un seguimiento cercano de la función tiroidea y los AAT. Contribuciones de Autoría Ambos autores participaron en la concepción, elaboración, revisión crítica y aprobación del documento final. Fuentes de Financiamiento Pinto JL & Pinto ME 3. Manns MP, McHutchinson JG, Gordon SC, Rustgi VK, Shiffman M, Reindollar R et al. Peginterferon alfa-2b plus ribavirin compared with interferon alfa-2b plus ribavirin for initial treatment of chronic hepatitis C: a randomised trial. Lancet. 2001;358:958-65. 4. Russo MW, Fried MW. Side effects of therapy for chronic hepatitis C. Gastroenterology. 2003;124:1711-19. 5. Carella C, Mazziotti G, Amato G, Braverman LE, Roti E. Interferon-α- related thyroid disease: Pathophysiological, epidemiological, and clinical aspects. J Clin Endocrinol Metab. 2004;89:3656-61. 6. Tomer Y, Menconi F. Interferon induced thyroiditis. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2009;23:703-12. 7. Lauer GM, Walker BD. Hepatitis C virus infection. N Engl J Med. 2001;345:41-52. 8. Alter MJ. Epidemiology of hepatitis C virus infection. World J Gastroenterol. 2007;13:2436-41. 9. Killenberg PG. Extrahepatic manifestations of chronic hepatitis C. Semin Gastrointest Dis. 2000;11:62-8. 10. Sterling RK, Bralow S. Extrahepatic manifestations of hepatitis C virus. Curr Gastroenterol Rep. 2006;8:53-9. 11. Andrade LJ, Atta AM, D’Almeida Junior A, Paraná R. Thyroid dysfunction in hepatitis C individuals treated with interferon-alpha and ribavirin—a review. Braz J Infect Dis. 2008;12:144-8. 12. Mandac JC, Chaudhry S, Sherman KE, Tomer Y. The clinical and physiological spectrum of interferon-alpha induced thyroiditis: toward a new classification. Hepatology. 2006;43:661-72. 13. Doi F, Kakizaki S, Takagi H, Murakami M, Sohara N, Otsuka T, et al. Long-term outcome of interferon-alphainduced autoimmune thyroid disorders in chronic hepatitis C. Liver Int. 2005;25:242-6. 14. Kee KM, Lee CM, Wang JH, Tung HD, Changchien CS, Lu SN, et al. Thyroid dysfunction in patients with chronic hepatitis C receiving a combined therapy of interferon and ribavirin: incidence, associated factors and prognosis. J Gastroenterol Hepatol. 2006;21:319-26. 15. Friedrich-Rust M, Theobald J, Zeuzem S, Bojunga J. Thyroid function and changes in ultrasound morphology during antiviral therapy with pegylated interferon and ribavirin in patients with chronic hepatitis C. J Viral Hepat. 2009;16:168-77. Autofinanciado. 16. Prummel MF, Laurberg P. Interferon-α and autoimmune thyroid disease. Thyroid. 2003;13:547-51. Conflictos de Interés 17. Tomer Y. Hepatitis C and interferon induced thyroiditis. J Autoimmun. 2010;34:J322-6. Los autores declaran no tener conflicto de interés en la publicación del presente artículo. 18. Kong YM, Wei WZ, Tomer Y. Opportunistic autoimmune disorders. Ann N Y Acad Sci. 2010;1183:222-36. Referencias bibliográficas 1. Tomer Y, Blackard JT, Akeno N. Interferon alpha treatment and thyroid dysfunction. Endocrinol Metab Clin North Am. 2007;36:1051-66. 2. Fried MW, Shiffman ML, Reddy KR, Smith C, Marinos G, Gonçales FL Jr, et al. Peginterferon alfa-2a plus ribavirin for chronic hepatitis C virus infection. N Engl J Med. 2002;347:975-82. 384 Correspondencia: Miguel Pinto Valdivia Dirección: Servicio de Endocrinología, Hospital Nacional Cayetano Heredia Avenida Honorio Delgado 262, Lima 31, Perú Teléfono: (511) 992-706110 / Fax: (511) 481-4177. Correo electrónico: [email protected] Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 385-7. personalidades destacadas personalidades destacadas de la salud pública en el Perú GERMÁN BATTISTINI MOORE (1916-2010) Zuño Burstein A.1,a,b,c Germán Battistini Moore (1916-2010) El 30 de agosto de 2010 fallece en Lima, a los 93 años de edad, el Dr. Germán Battistini Moore, después de una prolongada afección con postración física invalidante, pero con conservación íntegra de su intelecto hasta el último momento de su vida, la que dedicó en forma casi exclusiva al servicio de la Salud Pública Peruana. Ex Director General de los Institutos Nacionales de Salud, nos dejó desempeñando el cargo de Presidente de la Asociación de Médicos Cesantes del Ministerio de Salud y Miembro activo del Consejo Consultivo de la Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública, órgano oficial de difusión científica del Instituto Nacional de Salud, publicación en la que actuó como gestor y Director de su reedición después de 37 años de silencio editorial y que, bajo el nombre de Boletín de los Institutos Nacional de Salud, se publicó desde el año 1980, reemplazando a la Revista hasta su reedición, en 1997 (segunda época), con el nombre histórico de Revista de Medicina Experimental, dado por sus fundadores Telémaco Battistini y Carlos Gutiérrez Noriega, el año 1942. Germán Battistini Moore nació el 16 de diciembre de 1916 en la provincia de Contamana, Departamento de Loreto, de la Amazonía peruana. Los estudios primarios los hizo en el Colegio San José Maristas de la provincia 1 constitucional del Callao y su educación secundaria la realizó en el Colegio Nacional de Nuestra Señora de Guadalupe de Lima. Los estudios superiores de medicina los desarrolló en la Facultad de Medicina de “San Fernando” de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos, donde se graduó de Bachiller de Medicina dedicando su tesis al estudio del uso de la penicilina en la tos convulsiva, enfermedad de alta prevalencia en ese entonces (1) para luego recibir el título de Médico Cirujano el año 1944; su reconocimiento como médico especialista en Patología Clínica data del año 1977. Realizó estudios de postgrado en microbiología en el Instituto Adolfo Lutz de Brasil, pasantías de perfeccionamiento en el Instituto Bacteriológico de Chile, el Instituto Malbran de Argentina, el Instituto Bacteriológico de Uruguay, el Instituto Viscontesa Du Moráis de Brasil, el Instituto Oswaldo Cruz de Brasil, el Centro de Enfermedades Transmisibles de Atlanta EUA y en el Hospital Mont Sinaí de los EUA. Su carrera docente la desempeñó en la Universidad Nacional Mayor de San Marcos donde se inició como Jefe de Prácticas y, posteriormente, fue promovido a Profesor Auxiliar y Profesor Asociado de la Cátedra de Microbiología de la Facultad de Medicina; fue también Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú. Director de la Revista de Medicina Experimental y Salud Pública; b Profesor Emérito de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos; c Académico Emérito de la Academia Nacional de Medicina. a Recibido: 02-04-11 Aprobado: 06-04-11 385 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 385-7. Profesor de Bacteriología en la Facultad de Obstetricia de la misma Universidad. En el sector público dedicó, desde muy temprana edad, su actividad de investigación y administración a la Salud Pública; ingresó en 1941, siendo todavía estudiante de medicina, como Asistente de Parasitología en el Instituto Nacional de Salud y se desempeñó en años posteriores en esta misma institución, sucesivamente, como ayudante de Bacteriología, asistente de sueros y vacunas, asistente de investigación médica, Jefe del Departamento de Bioquímica, Jefe de Programas especiales, Jefe de la División de Diagnóstico e Investigaciones, Asesor Supervisor Principal de Diagnóstico e Investigaciones, Asesor Científico Técnico de la Dirección General del Instituto Nacional de Salud, ocupó desde el año 1975 el cargo de Director de Coordinación General de los Institutos Nacionales de Salud, siendo promovido el año 1979 como Director General, cargo que desempeñó hasta el año 1985. En 1981 recibió el reconocimiento institucional por su labor durante 40 años al servicio del país. La actividad de investigación científica del Dr. Germán Battistini se desarrolló, particularmente, en el campo de la microbiología y la inmunología (2-6), produjo valiosas contribuciones que fueron reconocidas públicamente, ejemplo de ello es la que recibió el premio, con medalla de oro, del Concejo Provincial de Lima, el 2 de julio de 1946, por haber sido el primero en producir y aplicar la penicilina en el Perú, trabajo realizado en el Instituto Nacional de Salud, en colaboración con el Dr. Víctor Ayulo. La Leishmaniasis tegumentaria fue otro motivo de sus investigaciones (7,8), por ello, incluso, llegó a inocularse Leshmanias peruanas con propósito experimental, junto con el Dr. Arístides Herrer, para una investigación sobre “Reproducción experimental de la uta en el hombre”, realizada en 1949 en el Departamento de Investigaciones Médicas del Instituto Nacional de Higiene y Salud Pública (9). Su obra “Estudios sobre Leishmaniasis tegumentaria en el Perú”, le mereció el Premio Hipólito Unánue del Ministerio de Educación, otorgado el 16 de Junio de 1953, en el certamen denominado “Concurso de Fomento a la Cultura” en 1952. La enfermedad de Carrión fue otro motivo de particular interés para él (10-12) y sus investigaciones despertaron el interés de la prensa escrita local, particularmente del diario “El Comercio”, que el año 1968 dio a conocer: “Las investigaciones del proyecto llamado Bartonelosis, desarrollado por un equipo de investigadores peruanos del Instituto Nacional de Salud jefaturado por el Dr. Germán Battistini, Jefe de la División de Diagnóstico e Investigaciones Especiales, e integrado por los Dres. Zuño Burstein Alva, José Madalengoitia, Luis Gonzales Mugaburu, Alfonso Nicho, Bertha Llanos, Mariana Beya, 386 Burstein Z Laura Echevarría y Martha Mendoza, que consiguieron, aplicando las técnicas de inmunofluorescencia asociadas con procedimientos inmunológicos y microbiológicos, evidenciar por primera vez en el mundo la respuesta del organismo humano en la sangre contra gérmenes que produce la Enfermedad de Carrión”. El Dr. Germán Battistini participó como organizador, ponente y asistente en numerosos congresos y eventos, tanto en el Perú como en el extranjero, sobre temas de microbiología e inmunología. Fue miembro fundador, activo y directivo de muchas instituciones médico-científicas, entre ellas, de la Asociación Peruana de Microbiología, la Unión Latinoamericana de Enfermedades de Transmisión Sexual (ULACETS) y (UPCETS); la Sociedad de Gastroenterología; la Sociedad Peruana de Inmunología y Alergia; la Sociedad Peruana de Salud Pública; la Sociedad Daniel A. Carrión y la Asociación de Médicos cesantes del Ministerio de Salud, siendo presidente en ejercicio de esta última en el momento de su fallecimiento . En el sector privado fue Director Médico e investigador científico del Laboratorio SANITAS, importante empresa peruana de producción en investigación farmacéutica, donde fue autor e innovador de tecnología y realizó preparaciones de muchos productos farmacéuticos. Fue, además, junto al Dr. Germán Garrido Klinge, promotor de los históricamente renombrados Viernes Médicos de Sanitas que se llevaban a cabo mensualmente, y durante muchos años, en el auditorio de ese laboratorio en Lima, presentaciones de diferentes temas de gran interés médico, que gozaban de una enorme capacidad de convocatoria entre los médicos de diferentes especialidades, periódicamente se presentaban también en otras ciudades del país. Publicaban, además, una importante revista médica que sigue vigente hasta la actualidad denominada Revista del Viernes Médico. Pese a su enorme compromiso institucional, el Dr. Battistini se daba tiempo para mantener en la práctica privada un laboratorio de Diagnóstico Referencial y atender a su distinguida familia, en la que su esposa Margarita cumplió una importante función en su vida emocional y cuya desaparición, después de una larga e invalidante dolencia que precedió a la de él, lo afectó seriamente. Las tres hijas, familiares cercanos y colaboradores del Dr. Germán Battistini han expresado su gran pesar por la desaparición de este distinguido profesional que tuvo una prolongada y fructífera vida al servicio del país, particularmente aplicada a la Salud Pública y que ha merecido el reconocimiento institucional por haber sido, junto al Dr. Oscar Miró Quesada Cantuarias, protagonista y gestor de una de las mejores épocas de la trayectoria Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 385-7. histórica del Instituto Nacional de Salud, brazo científico del Ministerio de Salud. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Battistini G. El uso de la Penicilina como bacteriostático en el Diagnóstico Bacteriológico de la tos convulsiva. Tesis para optar el grado de bachiller en medicina. Lima: Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos; 1944. 2. Battistini G. Diagnóstico bacteriológico de la tos convulsiva Rev Peru Med Exp Salud Publica. 1944;3(2):232-3. 3. Herrer A, Battistini G, Liseras J. Presencia de Lectospira bataviae en el Perú. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 1957;11:28-33. 4. Battistini G. Bacteriología de la tos convulsiva; historia y generalidades. Revista del Viernes Médico. 1951;2(4):20924. 5. Battistini G. Métodos auxiliares de Diagnostico; Estafilococos en coprocultivos. Revista del Viernes Médico. 1962:13(3):281-4. 6. Miro Quesada O, Battistini G, Cruz Sánchez G. Contribución al estudio experimental del cáncer IV. Estudios sobre carcinolisis. Revista Médica Peruana. 1953;293-7. Germán Battistini Moore 7. Battistini G, Herrer A. Intradérmoreacciones en la leishmaniasis tegumentaria en el Perú. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 1945;4(12):101-16. 8. Battistini G. Leishmaniasis tegumentaria; Diagnóstico de laboratorio. Revista del Viernes Médico. 1945;6(1):51-6. 9. Herrer A, Battistini G. Estudios sobre leishmaniasis tegumentaria en el Perú. III. Reproducción experimental de la UTA en el hombre. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 1951;8(1-4):39-43. 10. Battistini G. Acción in vitro de la cloromicetina sobre la Bartonella baciliformis. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 1944;8:167. 11. Battistini G, Muñoz J. Tiznado, Muñoz S. Acción in vitro de la estreptomicina sobre la Bartonella baciliformes. Archivos Peruanos de Patología Clínica. 1947;1:663-70. 12. Battistini G, Martínez N, Chevarría L. Bartonella baciliformes: anticuerpos humanos por la inmunofluorescencia 2; consideraciones morfológicas por el método de la inmunofluorescencia. Revista Peruana de Patología 1968;11:391-7. Correspondencia: Zuño Burstein Alva Dirección: Cápac Yupanqui 1400, Jesús María, Lima, Perú. Teléfono: (511) 617-6200 Anexo 2122 Correo electrónico: [email protected] www.scielosp.org 387 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 388-9. galería fotográfica RECURSOS HUMANOS EN SALUD: UNA MIRADA AL INTERIOR DEL PERU HUMAN RESOURCES FOR HEALTH: A VIEW INSIDE PERU Oswaldo Salaverry1,2,a En un país con la enorme diversidad geográfica y cultural del Perú, el personal del sector salud actúa necesariamente en muy diversos escenarios y en muy distintas circunstancias, las que abarcan desde los centros hospitalarios de alta complejidad hasta el trabajo de campo en el altiplano o en los ríos amazónicos. Las condiciones de trabajo, marcadas por estos condicionantes, exigen frecuentemente grandes esfuerzos para poder brindar servicios a la población. En la galería fotográfica que presentamos intentamos reflejar algo de la diversidad de ámbitos de actuación del personal de salud en Perú. Foto 1. Discusión clínica a la vera del paciente en hospital general de Lima (cortesía Dr. Alonso Soto). Foto 2. Médica y enfermeros en sala de trauma shock en hospital general de Lima (cortesía Dr. Alonso Soto). 1 Foto 3. Enfermera de Puesto de Salud Checca en Ilave (Puno) coordinando con partera aymara para atención de gestantes de la comunidad (cortesía R. Quispe. CENSI). Centro Nacional de Salud Inercultural (CENSI), Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú. Departamento Académico. de Medicina Preventica y salud Pública, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Perú. Médico; b Doctor en Medicina. 2 a Recibido: 08-06-11 388 Aprobado: 15-06-11 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 388-9. Recursos humanos en salud Foto 7. Toma de muestras sanguíneas en campaña de salud en comunidad amazónica. El personal de salud debe adaptarse a las condiciones ambientales y geográficas, sacrificando muchas veces, el uso del uniforme entre otras limitaciones (cortesía CENSI, INS). Foto 4. Diálogo con gestante ashaninka. El personal de salud debe desarrollar competencias lingüísticas y culturales para acercarse a comunidades de otras culturas. Centro de Salud Mazamari. Satipo Junín. (cortesía R. Quispe. CENSI). Foto 8. Personal de salud atendiendo desde pequeña embarcación, nótese el bote acoderado a babor con otro paciente esperando atención. La dispersión y aislamiento de las comunidades, especialmente en la Amazonía, aguza el ingenio de los servidores de salud para brindar atención (cortesía CENSI, INS). Foto 5. Médico del servicio rural atendiendo niño indígena. El primer contacto de la mayoría de profesionales de la salud con la realidad sanitaria y la diversidad cultural del país se realiza en el desarrollo de su servicio rural (cortesía Dr. Alonso Soto). Foto 9. Consulta en servicio de psiquiatría de hospital especializado, a paciente andino de lengua materna quechua. La diversidad cultural impone retos y exige nuevas competencias al personal de salud en todos los escenarios sean urbanos o rurales, de alta complejidad o de atención primaria. Foto 6. Personal de salud realizando pruebas de laboratorio durante trabajo de campo en vivienda de una comunidad amazónica (cortesía CENSI, INS). Correspondencia: Oswaldo Salaverry García Dirección: Capac Yupanqui 1400, Lima, Perú. Teléfono: (511) 617-6200 Anexo: 1609 Correo electrónico: [email protected] 389 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 390-9. CARTAS AL EDITOR Esta sección esta abierta para todos los lectores de la Revista, a la que pueden enviar sus preguntas, comentarios o críticas a los artículos que hayan sido publicados en los últimos números, teniendo en cuenta la posibilidad de que los autores aludidos puedan responder. Podrá aceptarse la comunicación de investigaciones preliminares, o de intervenciones en brotes que no hayan sido publicados ni sometidos a publicación en otra revista; así como, algunos comentarios sobre problemas de salud pública, ética y educación médica. La extensión máxima aceptable es de 1000 palabras, con un máximo de seis referencias bibliográficas (incluyendo la referencia del artículo que la motivó, cuando sea el caso) y una tabla o figura. Esta puede ser enviada a [email protected]. Intención en la modalidad de titulación de Internos de Medicina en el Perú, 2010 IntenTiOn IN the way of getting the medical diploma AMONG MEDICAL interns IN PERU, 2010 Edén Galán-Rodas1,a, Cristian Díaz-Vélez1, 2,b, Christian R. Mejia1, 3,a Sr. Editor. En el Volumen 27, Número 3 de su revista, resaltamos que la temática central haya estado dirigida a la importancia de la investigación en salud, considerando que dicha actividad en medicina no solo es una tarea universitaria obligatoria para la obtención de nuevos conocimientos sino que constituye el eje de la formación médica. Al respecto, en el año 2001 se publicó un estudio sobre el quehacer de los investigadores de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos, el cual reportó que el 41% de los investigadores médicos se inició como tal siendo aún estudiante de pregrado (1). Sin embargo, en 1991 una norma legal afectó -quizá sin proponérselo- la realización de tesis, pues mediante el Decreto Legislativo 739 se aprobó el bachillerato automático, se consideraba, además, que el título profesional se podría obtener de tres modos: a) Presentación y aprobación de tesis; b) Después de ser egresado y haber prestado servicios profesionales durante tres años consecutivos en labores propias de la especialidad, debiendo presentar un trabajo u otro documento a Comité del Médico Joven. Colegio Médico del Perú. Lima, Perú. Hospital Nacional Almanzor Aguinaga Asenjo ESSALUD. Chiclayo, Perú. 3 Escuela de Inteligencia del Ejército. Lima, Perú. a Médico; b Médico Epidemiólogo. 1 2 Recibido: 14-02-11 390 Aprobado: 16-02-11 criterio de la Universidad; y c) Cualquier otra modalidad que estime conveniente la universidad. Esta norma que fue aplicada por muchas facultades de medicina, recién a partir del 2003 propició una disminución importante en la realización de tesis para optar el título profesional (2). Ante esta situación, el 10 de agosto de 2009, el directorio del Consejo de Evaluación, Acreditación y Certificación de la Calidad de la Educación Superior Universitaria (CONEAU), aprobó el modelo de calidad para la acreditación de la carrera profesional universitaria de Medicina que consta de tres dimensiones, nueve factores, 16 criterios y 98 estándares. En la dimensión de formación profesional, dentro del factor de enseñanza-aprendizaje, se observa que uno de los estándares exige que el 75% de titulaciones deben obtenerse mediante tesis; por otro lado en cuanto al factor de investigación se observa que cuenta con diez estándares que, en resumen, pretenden evaluar la participación de los estudiantes en investigaciones reconocidas por la facultad, eventos de discusión, difusión y publicación de los resultados (3). Estos nuevos estándares de calidad permitirán que el interés por la investigación se incremente, a diferencia de los estándares mínimos de acreditación otorgados por la Comisión de Acreditación de Facultades de Medicina (CAFME), en los cuales se mencionaba que se debía contar con políticas y líneas de investigación aprobadas y la exigencia de solo el 2% de los créditos de la malla curricular destinados a cursos de metodología de la investigación y estadística (4). Entre junio y noviembre del año 2010, el Comité Médico Joven del Colegio Médico del Perú, aplicó un cuestionario a 634 internos de medicina procedentes de 26 escuelas y facultades de medicina del país, en 12 ciudades (Piura, Cajamarca, Huánuco, Chiclayo, Trujillo, Lima, Arequipa, Cusco, Ica, Chimbote, Ayacucho y Tacna), de donde se obtuvo una tasa de rechazo menor a 1%. En el cuestionario se indagaba sobre las actividades que realizan los estudiantes durante el internado de medicina: académicas, laborales, sociales y de investigación, dentro de esta última la intención en la modalidad de titulación. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 390-9. Cartas al editor Del total de internos de medicina de universidades peruanas, el 52,3% provenían de escuelas de medicina donde tienen más de una opción para obtener el título profesional como la tesis, el examen de suficiencia o de grado y el curso de titulación. Analizamos la intención de titulación en este grupo, en el cual el 56,9% fue de sexo masculino y la media de edad 24,9 años (rango: 21-41 años), encontramos que un 49,1% tiene intención de titularse por la modalidad de tesis, 21,5% por el curso de titulación y 29,4% por examen de suficiencia. Estos resultados difieren del estudio realizado en el 2007 a 202 internos de medicina de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos, el cual reveló solo un 4,6% de intención de titulación por la modalidad de tesis (5). En nuestro estudio, esa intención alcanza el 11% entre quienes realizan el internado de medicina. Esta marcada diferencia podríamos atribuirla al rol de instituciones como el Instituto Nacional de Salud en el fortalecimiento del Sistema Nacional de Investigación en Salud y a las estrategias implementadas para tal fin; entre ellas, resaltar la indexación en la Base de datos MEDLINE de la Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública, que significa un gran paso en la difusión de la producción científica peruana y, en especial, por la apertura en la publicación de artículos estudiantiles. Otro rol importante lo cumple el Colegio Médico del Perú con el auspicio y apoyo a los eventos científicos estudiantiles que año tras año organiza la Sociedad Científica Médico Estudiantil Peruana, SOCIMEP, (antes SOCIPEM), organización fundada originalmente en 1992 y refundada por conceptos legales en el 2007. SOCIMEP, cuenta con 31 sociedades científicas estudiantiles afiliadas a nivel nacional, que en los últimos años ha emprendido y generado cambios en sus políticas de fomento a la investigación científica en pregrado (5), lo que ha permitido motivar a un mayor número de estudiantes a participar de actividades de investigación con trabajos colaborativos, predominantemente en áreas de salud pública y educación médica que han permitido, a la fecha, numerosas publicaciones estudiantiles en revistas indexadas y un mayor compromiso con esta noble labor inherente de todo estudiante universitario. Esto, a la par con los nuevos cambios generados por el CONEAU y el incremento progresivo del número de egresados con la intención de obtener el título profesional bajo la modalidad de tesis, nos permite avizorar un futuro prometedor en la investigación científica de nuestro país. Conflictos de Interés EGR, CDV y CRM son ex-miembros de la Sociedad Científica Médica Estudiantil Peruana, SOCIMEP. (Antes SOCIPEM). REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Sogi C, Perales A. El Quehacer de los Investigadores de la Facultad de Medicina. An Fac med. 2001;62(2):100-14. 2. Góngora M. El Estado, la universidad peruana y el drama de la investigación científica. Escritura y Pensamiento. 2002;5(11):43-57. 3. Consejo de Evaluación, Acreditación y Certificación de la Calidad de la Educación Superior Universitaria (CONEAU). Modelo de calidad para la acreditación de la carrera profesional universitaria de Medicina. [Separata Especial]. Lima: Diario Oficial El Peruano; 25 de noviembre 2009. 4. Comisión para la Acreditación de Facultades o Escuelas de Medicina Humana (CAFME). Resolución Suprema N°007-2006-SA. Actualización de Estándares Mínimos para la Acreditación de Facultades o Escuelas de Medicina. Lima: CAFME; 2006. 5. Huamaní C, Chávez-Solís P, Domínguez-Haro W, Solano-Aldana M. Producción científica estudiantil: análisis y expectativas. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2007;24(4):444-6. Correspondencia: Edén Galán Rodas Dirección: Av. Malecón Armendáriz N.º 791, Lima 18, Perú. Teléfono: (511) 986-653590 Correo electrónico: [email protected] Visite los contenidos de la revista en: www.ins.gob.pe/rpmesp 391 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 390-9. ¿POR QUÉ LAS INTERVENCIONES EFECTIVAS DE SUPERVIVENCIA INFANTIL NO LLEGAN A LOS QUE MÁS NECESITAN? WHY DO EFFECTIVE INTERVENTIONS TO IMPROVE CHILDHOOD SURVIVAL NOT REACH THOSE WHO MOST NEED THEM? Anibal Velásquez1,a Sr. Editor. Las evaluaciones de los Objetivos de Desarrollo del Milenio (1) han demostrado que las intervenciones efectivas que salvan vidas de niños, no llegan a todos aquellos que necesitan; en particular, no llegan a los más pobres. Los programas destinados a ofrecer estas intervenciones son muy a menudo irregulares, de baja calidad, inequitativos y de corta duración (2). Esta situación se explica en parte por las limitaciones y deficiencias en los sistemas de salud y porque se ha prestado poca atención a la implementación de estas intervenciones, en especial, se ha registrado falta de disponibilidad de medios financieros y técnicos y la falta de infraestructura en los países con recursos escasos. En consecuencia, para expandir las intervenciones en las áreas más pobres es necesario conocer cuáles son las restricciones, su nivel de importancia, así como el grado en que la restricción puede ser tratada o reducida. Las restricciones de un país se pueden identificar en las siguientes dimensiones (3): i) la comunidad y el hogar, ii) los servicios de salud, iii) la política del sector salud y la gestión estratégica, iv) las políticas públicas intersectoriales y v) las características contextuales (ambientales, la gobernanza y el marco de política general). La comprensión de las limitaciones que enfrentan los países es fundamental para la estimación de las necesidades de recursos para ampliar las intervenciones eficaces (ampliación) y para la toma de decisiones estratégicas sobre las formas de difusión, la secuencia de acciones y la velocidad de la expansión de los servicios. La OMS ha declarado que será imposible alcanzar los objetivos nacionales e internacionales - incluyendo los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) - sin una inversión mayor y más efectiva en los sistemas de salud y servicios (4). Si bien se necesitan más recursos, también se necesita hacer más con los recursos existentes. 1 a Abt Associates Inc. Lima, Perú. Magister en Malariología y Saneamiento Ambiental. Recibido: 23-02-11 392 Aprobado: 09-03-11 Cartas al editor Fortalecer los sistemas de salud significa establecer dónde y por qué la inversión es necesaria, establecer los resultados esperados y monitorear el cambio deseado. Los componentes del sistema de salud son: la prestación de servicios, personal de salud, información, productos médicos, vacunas y tecnologías, financiación, y el liderazgo y la gobernanza (gestión). Por esta razón, se recomienda medir la disponibilidad de servicios de salud, la disponibilidad y distribución del personal de salud en las áreas más vulnerables, la capacidad técnica, la capacidad de gestión y supervisión de los programas esenciales o de las intervenciones efectivas, la disponibilidad y acceso a los medicamentos y suministros médicos, el equipamiento y la infraestructura. Algunas restricciones se pueden aliviar con fondos adicionales, aunque puede ser más difícil para superar los problemas sistémicos. Los recursos financieros pueden mejorar la infraestructura, el equipamiento y los suministros médicos. Sin embargo, puede ser más difícil de reformar los sistemas de gestión de los recursos o el cambio de comportamiento para mejorar la práctica profesional. Del mismo modo, es más difícil superar los problemas de distribución de recursos humanos, la motivación y el rendimiento individual y la capacidad para la planificación y gestión de dichos recursos en el sector salud. Las políticas y gestión en el sector de la salud también pueden actuar como obstáculos para la ampliación de las intervenciones efectivas. Se describen como restricciones a los sistemas excesivamente centralizados de planificación y gestión; con debilidad de las estructuras de incentivos para utilizar los insumos de manera eficiente y responder a las necesidades de los usuarios, las políticas débiles de sistemas de suministro de medicamentos, la regulación inadecuada de los productos farmacéuticos y proveedores del sector privado, la falta de coordinación entre los sectores, con participación limitada de la sociedad civil, y la dependencia de financiación de los donantes. En los países con escasos recursos humanos y financieros disponibles y con sistemas de salud con limitaciones, la implementación de las intervenciones efectivas tienden a ser verticales y selectivas. En cambio cuando los sistemas descentralizados de salud están mejor establecidos y la planificación a más largo plazo adoptada, los mecanismos horizontales son más fáciles de implementar. Aún existe un debate sobre cuál debe ser el mejor enfoque, entre lo vertical y horizontal. Los programas verticales tienden a ofrecer una selección de intervenciones, a menudo de forma independiente, con una gestión Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 390-9. especializada, la logística y los mecanismos de entrega. En cambio, los programas horizontales tienden a incorporar varias intervenciones de salud como parte de un enfoque integral de atención primaria, por lo general a través de establecimientos de salud del gobierno. Los programas integrados, además de ser integrales, combinan la gestión y la prevención de una serie de condiciones a nivel individual. Un buen ejemplo es la AIEPI (Atención Integral de las Enfermedades Prevalentes de la Infancia), que se aprovecha de la atención clínica por una enfermedad específica para diagnosticar otras condiciones y para realizar intervenciones preventivas. Podría haber una necesidad de combinar un enfoque vertical en los niveles superiores (por ejemplo, las políticas nacionales y la gestión del programa) con un enfoque horizontal en los niveles inferiores (por ejemplo, manejo de casos y la entrega conjunta de las intervenciones esenciales dirigida a los mismos grupos de población como con la estrategia AIEPI)(5). También es importante comprender la complejidad de la intervención en cuanto a la calidad y cantidad de recursos necesarios para la expansión de las intervenciones efectivas y su sostenibilidad (6). La complejidad de la intervención depende de la propia intervención, las características de la entrega, los requisitos en términos de capacidad de los gobiernos, y las características de uso. Comprender la complejidad de intervención puede ayudar en la identificación de estrategias para superar las limitaciones de recursos. Las intervenciones complejas son difíciles de implementar en países con sistemas de salud débiles por lo que se necesita apoyar mecanismos de entrega alternativos, como los planes de extensión o los proveedores privados del sector salud. La salud de los niños depende no solamente de la implementación de intervenciones efectivas sino también de las condiciones sociales y ambientales donde viven. El enfoque de determinantes sociales conduce a desarrollar políticas más equitativas para reducir la pobreza, incrementar la protección social e incrementar el acceso a los servicios de la población más vulnerable. Y esto puede ser posible con el concurso de los otros sectores fuera del sector salud. Los niños son especialmente susceptibles a los factores de riesgo ambientales; pero los niños pobres están más expuestos y son más vulnerables a la mayoría de estos riesgos. Además que el entorno puede causar morbilidad y mortalidad directamente en los niños, de forma indirecta afecta muchas veces impidiendo la implementación y expansión de los programas esenciales y las intervenciones efectivas de salud de la niñez. Cartas al editor En conclusión, las intervenciones efectivas de supervivencia infantil no llegan a los más pobres si no se toman en cuenta las limitaciones y deficiencias de los sistemas de salud. Expandir las intervenciones efectivas exige mayores recursos financieros, humanos y técnicos, mejor equipamiento de los servicios de salud, mayor participación de la comunidad, mejorar la capacidad de administración de los recursos, fortalecer la descentralización del sector salud, implementar programas integrados, implementar acciones para modificar los determinantes, en especial el acceso a agua y saneamiento. Se recomienda que el diseño de la operación y expansión de las intervenciones efectivas en áreas vulnerables incluya el financiamiento del fortalecimiento del sistema de salud y de la articulación con los gobiernos locales y la comunidad. Por la limitación de recursos que existe en la mayoría de países se necesita seleccionar las intervenciones más efectivas e implementarlas con calidad y eficacia. Conflictos de Interés El autor declara no tener conflictos de interés en la publicación del presente artículo. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Victora CG, Wagstaff A, Schellenberg JA, Gwatkin D, Claeson M, Habicht JP.Applying an equity lens to child health and mortality: more of the same is not enough.Lancet. 2003;362:233-41. 2. Victora C, Hanson K, Bryce J, Vaughan P. Achieving universal coverage with health interventions.Lancet. 2004;364:1541-48. 3. Hanson K, Ranson K, Oliveira-Cruz V, Mills A.Expanding access to priority health interventions: a framework for understanding the constraints to scaling-up. J IntDev 2003;15(1):1-14. 4. Organización Mundial de la Salud. Everybody´s business: Strengthening health systems to improve health outcomes WHO´s framework for action. Geneva: World Health Organization; 2007. 5. Oliveira-Cruz V, Kurowski C, Mills A.Delivery of priority health services: searching for synergies within the vertical versus horizontal debate.J IntDev2003;15(1):67-86. 6. Gericke CA, Kurowski C, Ranson MK, Mills A.Intervention complexity – a conceptual framework to inform prioritysetting in health. Bulletin of the World Health Organization. 2005;83(4):285-93. Correspondencia: Anibal Velásquez Dirección: Av. Del Sur N.º 368, Urb. Chacarilla. Lima 33, Perú. Teléfono:(511) 372-7276 Correo electrónico: [email protected] 393 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 390-9. Investigación: De PASATIEMPO A trabajo RESEARCH: FROM HOBBY TO JOB Jorge Osada1,2,a, Mario Ponce1,b Sr. Editor. El desarrollo de la investigación en el mundo ha sido progresivo y exponencial desde hace algunos años, abriéndose muchos caminos para el desarrollo de diversas áreas poco estudiadas e interesantes (1). Si bien el crecimiento mencionado ha sido un fenómeno global, este no ha sido homogéneo pues varía en calidad y cantidad, según cada región. Así como la investigación se ha desarrollado continuamente, los recursos destinados a esta han aumentado de manera continua, apareciendo cada vez más líneas de investigación autosostenibles en todo el mundo. En el último siglo, por medio de recursos públicos y privados, la investigación ha abierto sus puertas a un número creciente de participantes, lo cual ha permitido su crecimiento y brindado importantes aportes en las diversas ramas de las ciencias. El término “investigador” se ha abierto poco a poco, tornándose desde una idea difusa y difícil de alcanzar a individuos reconocidos por la sociedad científica y el “público general”. Es debido a estas razones que un mayor grupo de profesionales se dedica cada día más a la investigación, recibiendo entrenamiento en investigación por medio de diversos medios de especialización. En nuestro país, la investigación todavía es una virtud centralizada y mitificada permaneciendo inalcanzable para muchos individuos (2,3). Este hecho se puede observar en la inversión destinada a la investigación que es una de las más bajas en la región (4). La enseñanza de la medicina en la mayoría de facultades de medicina de nuestro país es centrada en conocimientos clínicos y pobre en investigación, sin impulsar el desarrollo de investigación entre los alumnos. Nosotros creemos que esta característica ocasiona que los alumnos obtengan una visión de la investigación como un pasatiempo (5). Si bien existen profesionales que tienen amplia experiencia clínica y en investigación, que además producen de manera continua trabajos de elevada calidad, se debe 1 2 a Facultad de Medicina Alberto Hurtado, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú. Grupo de Trabajo en Salud Mental, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú. Médico Epidemiólogo; b Médico Cirujano. Recibido: 24-02-11 394 Aprobado: 09-03-11 Cartas al editor recordar que los conocimientos clínicos, como muchos creen, no necesariamente implican conocimientos en investigación. Esto tiene como consecuencia el desarrollo de diversos estudios efectuados con diseños y métodos inadecuados que desgastan los recursos limitados que poseemos y aportan poco al conocimiento general. Si bien inicialmente se debe impulsar el desarrollo de las habilidades en investigación en profesionales ubicados en puntos clave para el impulso de esta, el objetivo final de nuestros esfuerzos debe ser la producción de investigadores dedicados al desarrollo de sus áreas elegidas. Tener profesionales dedicados a la investigación creemos mejorará la calidad y cantidad de las investigaciones realizadas, permitiendo encontrar soluciones a problemas de salud específicos de nuestro país y mejorar la salud de nuestra población. Consideramos que para impulsar el desarrollo de los investigadores es necesario aumentar sus recursos, facilitarles información, estimularlos a dejar la idea de que es un pasatiempo y transformarlos en una fuente creciente de riqueza social y personal, dándole importancia, respeto y un valor individual a sus logros. Se debe valorar el trabajo en investigación y apreciar su aplicación al desarrollo de soluciones para los pacientes, así como el trabajo en proyectos innovadores, así, se estimularía una nueva generación de investigadores que puedan impulsar el crecimiento de profesionales dedicados, principalmente, a esta labor con el consecuente desarrollo individual y de nuestro país. Conflictos de Interés Los autores declaran no tener conflictos de interés en la publicación de este artículo Referencias Bibliográficas 1. Galison P, Hevly BW. Big science: The growth of largescale research. Stanford: Stanford University Press; 1992. 2. Gutiérrez C, Mayta P. Publicación desde el pregrado en Latinoamérica: Importancia, limitaciones y alternativas de solución. Cimel. 2003;8(1):54-60. 3. Pamo O. Estado actual de las publicaciones periódicas científicas médicas del Perú. Rev Med Hered. 2005;16(1):65-73. 4. Huamaní C, Mayta-Tristán P. Producción científica peruana en medicina y redes de colaboración, análisis del Science Citation Index 2000-2009. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2010;27(3):315-25. 5. Mayta P. Estado Actual de las publicaciones científicas. Rev Med Hered. 2005; 16 (3): 228-9. Correspondencia: Jorge Osada Liy Dirección: Av. O.R. Benavides 2619 Departamento D. Lima 01, Perú Teléfono: (511) 998-874202. Correo electrónico: [email protected] Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 390-9. VULNERABILIDAD SÍSMICA HOSPITALARIA: EXPERIENCIAS DEL HOSPITAL REGIONAL DE ICA A CUATRO AÑOS DEL DESASTRE HOSPITAL EARTHQUAKE VULNERABILITY: EXPERIENCES FROM THE HOSPITAL REGIONAL DE ICA WITHIN FOUR YEARS FROM THE DISASTER Reneé Pereyra-Elías1,2,a, Carmen Cecilia Elías-Barrera3,4,b, Nelson Morales-Soto5,6,c Sr. Editor. Los hospitales son considerados como edificaciones esenciales y su falta de operatividad luego de un desastre supone un gran impacto social y político, ya que estos establecimientos constituyen uno de los pilares fundamentales que sustentan la respuesta ante tal situación (1). Como es de conocimiento público, luego del terremoto del año 2007 sucedido en el Perú, las instalaciones y líneas vitales del Hospital Regional de Ica colapsaron, ya que fue construido en la década de 1960, cuando aún no regía la norma de diseño sismorresistente. La atención continuó llevándose a cabo en el mismo lugar, en carpas y contenedores donados y en las más rescatables pero debilitadas estructuras que aún quedaban en pie. Dos años después, en agosto de 2009, los servicios de este establecimiento de salud fueron trasladados a un local del Instituto Peruano del Deporte, continuando en carpas y módulos prefabricados. Sin embargo, esta nueva locación tampoco cumplía con los requisitos necesarios para la labor asistencial. Existieron muchas deficiencias en cuanto a las condiciones en las que se brindaba el servicio de salud: no se contó con el servicio de agua potable los primeros meses (el cual ahora es intermitente y deficiente), no existía un adecuado lugar para desechar la orina, otros fluidos y heces de los pacientes internados, la hospi- Escuela de Medicina, Universidad Peruana de Ciencias Aplicadas. Lima, Perú. Sociedad Científica de Estudiantes de Medicina de la Universidad Peruana de Ciencias Aplicadas (SOCIEMUPC). Lima, Perú. 3 Universidad Nacional San Luis Gonzaga de Ica. Ica, Perú. 4 Hospital Regional de Referencia de Ica. Ica, Perú. 5 Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Perú. 6 Sociedad Peruana de Medicina de Emergencias y Desastres. Lima, Perú. a Estudiante de Medicina; b Médico dermatólogo; c Médico emergenciólogo. 1 2 Recibido: 18-03-11 Aprobado: 23-03-11 Cartas al editor talización se realizó por un tiempo en carpas con piso de tierra, se carece hasta el día de hoy de un ambiente para el correcto mantenimiento de los cadáveres previo a su traslado, entre otras. Todo este contexto, aunque no ha sido medido, se convirtió en un potencial factor de riesgo para el desarrollo de infecciones y otras condiciones de diversa índole en contra de la calidad de atención al paciente. En cuanto a la situación laboral, el personal de salud tuvo que realizar su trabajo en las circunstancias ya mencionadas, sobre pisos de tierra, ripio o, en el más afortunado de los escenarios, el cemento de lozas deportivas. Estos ambientes eran angustiosamente empeorados por el implacable clima soleado y seco de la región (siendo medidos más de 40 °C en el interior de las carpas), no se contaba con servicios higiénicos exclusivos para el personal ni apropiadas áreas de descanso, etc. Es importante resaltar la gran labor de todo el personal de salud que ha trabajado bajo estas condiciones durante estos casi cuatro años, atendiendo a más del 40% de la población del distrito de Ica, además de las otras regiones incluidas en su nivel de referencia (Ica departamento y departamentos vecinos). Está próxima la reinstalación en el recientemente construido e implementado Hospital Regional de Ica, el cual cuenta con una moderna infraestructura. Del mismo modo, es probable que esté también próximo el olvido de la coyuntura vivida en estos años. Por ello, y tomando en cuenta la amenaza sísmica del litoral central del Perú (2), es de urgente necesidad que se enfatice e invierta más en programas de intervención del riesgo, especialmente mitigando los efectos destructivos de un potencial desastre y haciendo los preparativos con los que se afrontarán los daños inexorables que sucedieren (3) . Además, se debe actualizar y extender los estudios de vulnerabilidad hospitalaria, evaluando tanto la estructura física como el componente organizativo, en busca del logro de más “hospitales seguros”, que mantengan su máxima capacidad de atención en su misma infraestructura luego de un desastre (1,4). Esto es de vital importancia para que una experiencia similar no se repita. Fuentes de Financiamiento. Autofinanciado. Conflictos de Interés. Los autores declaran no presentar conflictos de interés. REFERENCIAS 1. Bambaren C, Alatrista MS. Hospitales seguros ante desastres. Rev Med Hered. 2007;18(3):149-54. 395 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 390-9. 2. Morales-Soto N, Zavala C. Terremoto en el litoral central del Perú: ¿Podría ser Lima el escenario de un futuro desastre? Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2008; 25(2): 21724. 3. Morales-Soto N, Gálvez-Rivero W, Chang-Ausejo C, Alfaro-Basso D, García-Villafuerte A, Ramírez-Maguiña M, et al. Emergencias y desastres: desafíos y oportunidades (de la casualidad a la causalidad). Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2008;25(2):237-42. 4. Morales-Soto N, Sato-Onuma J. Vulnerabilidad del componente organizativo y funcional de grandes hospitales. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2008;25(2):225-9. Correspondencia: Reneé Francisco Pereyra Elías. Dirección: Jr. Alonso de Molina #1387 - Dpto 302. Urbanización Polo Hunt - Monterrico, Lima 33, Perú. Teléfono: (511) 345-2220 / (511) 981-213381. Correo electrónico: [email protected] LA DESNUTRICIÓN EN LA NIÑEZ EN EL PERÚ: FACTORES CONDICIONANTES Y TENDENCIAS CHILDHOOD MALNUTRITION IN PERU: CONDITIONANT FACTORS AND TRENDS Wilfredo Gutiérrez1,a Sr. Editor. El término malnutrición proteico-energética, se ha utilizado para describir una serie de trastornos caracterizados, principalmente, por el retraso del crecimiento de niñas y niños. Sin embargo, este retraso en el crecimiento es solo una manifestación de una serie de afecciones al desarrollo físico y mental. Este tipo de desnutrición tiene mayor gravedad en menores de tres años, debido a sus elevadas necesidades energéticas, proteicas y a su particular vulnerabilidad a las infecciones. Hoy en día existen suficientes evidencias de que la desnutrición, aun en sus formas moderadas, puede incrementar la probabilidad de morir por un número variado de enfermedades y puede estar asociada con cerca de la mitad de toda la mortalidad infantil (1). Igualmente, se tiene evidencias suficientes de que la desnutrición fetal Instituto CUANTO. Lima, Perú. Médico-cirujano; b Maestro en Salud Pública. 1 a Recibido: 19-03-11 396 Aprobado: 23-03-11 Cartas al editor y en las etapas tempranas de la vida de la niña o del niño, conlleva a daños permanentes en el crecimiento del cerebro, que son irrecuperables aun después de una realimentación prolongada (2). Las consecuencias de desnutrición temprana en niñas y niños persisten en los años de la escuela y en la vida adulta, disminuyendo la productividad y la calidad de vida. El estado nutricional es el resultado de una amplia gama de condiciones sociales y económicas y constituye un indicador muy sensible del nivel general de desarrollo. El marco conceptual de las causas de la malnutrición difundido por UNICEF plantea tres grandes grupos: a) Causas inmediatas, las relacionadas con la ingesta inadecuada de alimentos y micronutrientes y las enfermedades de tipos infeccioso; b) Causas subyacentes, relacionadas con la inseguridad alimentaria en el hogar, que tiene que ver con la poca disponibilidad de alimentos, la falta de acceso a ellos y su uso inadecuado, que a su vez, tiene ver con patrones de inadecuada información y c) Causas básicas, relacionadas con las estructuras políticas, económicas e ideológicas en la sociedad que regulan el acceso a los recursos, la educación y las oportunidades y que finalmente determinan la pobreza de las familias, que es la raíz del problema. En el Perú, según el estudio de análisis del INEI y Prisma de las bases de datos de las ENDES 92 y 96 (3), las principales causas con fuerte asociación a la desnutrición crónica incluyen: la falta de control prenatal en la madre; el tener cuatro o más hijos vivos, que representa cuatro veces más la probabilidad de tener una niña o niño desnutrido; el bajo peso al nacer, que aumenta en dos veces el riesgo de desnutrición; el nivel de instrucción de la madre – el analfabetismo o primaria incompleta aumentan cuatro y dos veces más el riesgo de desnutrición respectivamente-; la carencia de servicios higiénicos o la tenencia de letrinas, que incrementa en tres veces más la probabilidad de desnutrición de la niña o niño; el hecho que la niña o niño sea cuidado por una mujer mayor de 40 años, la cual duplica el riesgo de desnutrición; el tener viviendas con piso de tierra que incrementa el riesgo en un 65%, debido, probablemente, a que el niño está más propenso a adquirir infecciones; y la presencia de enfermedad diarreica aguda, la cual se asocia con un incremento del 30% en el riesgo de desnutrición. El grupo Apoyo, en un estudio similar al de Prisma (4), muestra que la edad de 6 a 18 meses es la más frecuente para que una niña o niño se desnutra; la ENDES 2000 agrega que el orden de nacimiento cumple una función importante como causa de malnutrición crónica, siendo casi el triple la prevalencia de desnutrición en aquellos que ocupan el sexto lugar con relación a los que ocupan el primero. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 390-9. Cartas al editor 60 53,4 50 46,3 40,4 40 40,2 36,9 36,5 30 32,8 31,3 18,3 17,9 29,5 25,9 25,8 20 25,4 16,2 22,6 13,4 13,8 11,8 10 9,9 10,1 0 1992 1996 2000 URBANO 2005 2007 RURAL 2009 2010 TOTAL Figura 1. Perú: evolución de la desnutrición crónica en niños menores de 5 años (1996 - 2010). Fuente: ENDES y ENDES CONTINUA. Según población del NCHS. Otros estudios señalan también las prácticas inadecuadas durante la introducción de la alimentación complementaria a partir de los seis meses de edad. Entre estas prácticas están la lactancia materna exclusiva corta o demasiado prolongada, las papillas complementarias bajas en nutrientes, la baja frecuencia de comidas al día y las malas prácticas de higiene durante la alimentación de la niña o del niño (5). En los últimos 30 años en el Perú, se han producido mejoras relativas en algunos factores relacionados con la nutrición, sin embargo, su grado de avance y la inestabilidad de estos aún condiciona y determina altas cifras de desnutrición, particularmente en los niños de las zonas más pobres del país. Según las encuestas ENDES y ENDES CONTINUA, la desnutrición crónica en niños menores de cinco años para el año 1996, por población de referencia de la NCHS, era de 36,5% a nivel nacional, siendo de 53,4% en la zona rural y 25,9% en la zona urbana. Para el primer trimestre del 2010, esta había disminuido a la mitad a nivel nacional en la zona urbana y en 42% en la zona rural (Figura 1). Estas cifras son todavía altas, teniendo en cuenta que países como Cuba y Chile tienen índices inferiores al 1% y Argentina, Costa Rica, Uruguay y Jamaica tienen índices inferiores al 8%. Esperamos que el conocimiento de los principales factores condicionantes de la desnutrición en la niñez en nuestro país, lleve a los decisores en salud a tomar medidas integrales y costo-efectivas para solucionar este problema. Conflictos de Interés. El autor declara no tener conflictos de interés en la publicación del presente artículo. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. BASICS/USAID. Malnutrition et mortalité infantile: Implications des nouvelles données pour les programmes [Internet]. Arlington, VA: Brasil; 1995. [citado el 15 de abril de 2011]. Disponible en http://www.basics.org/documents/pdf/ MCM-French.pdf 2. Waterlow JC. Malnutrición Proteico- Energética. Washington, DC: OPS; 1996. 3. INEI, PRISMA. Determinantes de la desnutrición aguda y crónica en niños menores de tres años. Un subanálisis de la ENDES 92 y 96. Lima, febrero de 1999. [Citado abril de 2011]. Disponible en: http://www.bvcooperacion.pe/biblioteca/bitstream/123456789/1427/1/BVCI0001203.pdf 4. Balcazar R, Paulini J, Aquino O, Cordero L, Figueroa J. Política Nacional para la Reducción de la Desnutrición Crónica en el Perú. [Documento de Trabajo]. Lima: Instituto Apoyo; 2001. 5. MINSA, INS, CENAN. Lineamientos de Nutrición Infantil. Norma Técnica N.º 010-MINSA/INS-V01 RM 610-2004 MINSA. Lima: MINSA; 2004. Correspondencia: Wilfredo Gutiérrez Peñafiel. Dirección: Av. Lima 270, Block 3A, Dpto. 503, Lima 4, Perú. Teléfono: (511) 252-6574 / (511) 989-723100 Correo electrónico: [email protected] 397 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 390-9. REPENSANDO LA EDUCACIÓN DE LOS PROFESIONALES DE SALUD DEL SIGLO XXI: CAMBIOS Y ACCIONES EN UN MUNDO GLOBAL RETHINKING THE EDUCATION OF XXI CENTURY HEALTH PROFESSIONALS: CHANGES AND ACTIONS IN A GLOBAL WORLD Patricia J. García1,a,b Sr. Editor. Recientemente se ha publicado en la prestigiosa revista médica Lancet, un artículo en inglés titulado Profesionales de salud para nuevo siglo: Transformando la educación para fortalecer los sistemas de salud en un mundo interdependiente (1), el cual es un reporte de una comisión en la que tuve la oportunidad de participar, y el que, a propósito de cumplirse los 100 años del prestigioso Informe Flexner (2), cambió la educación en las facultades de medicina; en él se analizan las necesidades en la educación de profesionales de salud en el siglo XXI. Ya era tiempo que nos planteáramos globalmente el reto de repensar qué estamos haciendo en el entrenamiento de nuestros profesionales de salud, qué hemos logrado, qué falta y qué necesitamos hacer; dicho reporte discute todos estos aspectos. También se incluye en este número de la revista, el resumen ejecutivo del panel que sintetiza las reformas propuestas. Sin embargo, quisiéramos destacar los principales mensajes y aportes de la comisión que, esperamos, puedan ser discutidos y finalmente implementados por los diversos actores relacionados con salud y educación de los profesionales del campo en nuestro país y en la región. Con una visión que incluye a diversas ramas relacionadas con la salud, y no solo a la medicina, el reporte presenta la necesidad de cambios, dados los problemas de currículos fragmentados, estáticos, que no incluyen la lógica de sistemas de salud y con contenidos alejados de los nuevos retos de este siglo. Hoy en día se presentan grandes demandas para los profesionales de salud en un mundo global interdependiente: infecciones nuevas o reemergentes, riesgos ambientales, enfermedades crónicas, enfermedades mentales, violencia, accidentes y envejecimiento de las poblaciones. Por si fuera poco, los sistemas de salud no se han alineado aún a estos retos. En este panorama cambiante, es una Facultad de Salud Pública y Administración. Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú. a Master of Public Health; b Doctor en Medicina. 1 Recibido: 30-03-11 398 Aprobado: 06-04-11 Cartas al editor necesidad imperiosa preparar a los profesionales de la salud para afrontar el nuevo milenio y para ser ellos mismos agentes de cambio. Para ello, la comisión propone el uso de una “enseñanza transformativa”. El reporte reconoce la actual división de las profesiones en salud como una construcción social, asociada con el progreso científico, pero también a relaciones económicas, intereses políticos, cultura y luchas por delimitar su ámbito de acción. Esta división o “compartamentalización” profesional lleva a conflictos, aislamiento e ineficiencia y no es “saludable” para el trabajo en el campo de la salud. La Comisión propone la evolución hacia una educación interdisciplinaria, incluso transdisciplinaria, que facilite el trabajo en equipo clave en salud. El artículo presenta un análisis basado en un marco de sistemas en el que se realza las complejas y necesarias relaciones entre los sistemas de educación y salud y su interdependencia, teniendo como motor fundamental a la población a la que sirven. Se reconoce que las instituciones educativas son elementos cruciales para transformar los sistemas de salud, estas pueden generar evidencias respecto a problemas en los sistemas de salud y posibles soluciones y también pueden (y debieran) producir profesionales capaces de implementar cambios. Por otro lado, los sistemas de salud tienen necesidades y el sistema educativo debiera ser capaz de entender y responder a sus requerimientos, tanto en números como en destrezas requeridas por los profesionales para cumplir con sus funciones. Este es, desde donde se mire, un balance crítico y clave que requiere el trabajo de ambos sistemas: salud y educación, de manera más estrecha y coordinada. El marco de análisis que se usa en el reporte, identifica tres dimensiones clave en la educación en salud: el diseño institucional (es decir, la estructura y funciones del sistema educativo); el diseño instructivo (es decir, los procesos); y los resultados deseados. Si bien los reportes de hace más de un siglo, Flexner en educación médica (2), Welch-Rose en salud pública (3) y Goldmark (enfermería), incluyeron aspectos sobre qué y cómo enseñar (diseño instructivo), y también algunos temas sobre dónde enseñar, (es decir aspectos del diseño institucional), el actual informe aporta la visión de sistemas, de organizaciones interrelacionadas como parte de un sistema educativo. Se plantea una perspectiva global, con cuatro funciones fundamentales para el diseño institucional (1) responsabilidad administrativa (2) financiamiento (3) generación de recursos y provisión de servicios (4); y se discuten nuevas estrategias dirigidas a mejorar los procesos instructivos, desde los criterios de admisión, pasando por las competencias y líneas de carrera. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 390-9. El reporte se enriquece de un diagnóstico global basado en las categorías del marco conceptual, analiza instituciones, graduandos, financiamiento en diversos países y en todas las regiones del mundo. También presenta información sobre diseños instructivos y ejemplos del uso de las tecnologías de información y comunicación (TIC) para la educación abierta, la globalización de la salud y la enseñanza de la salud global. Se enfatiza la importancia de buscar la promoción del aprendizaje transformacional, es decir aquel que promueve el desarrollo de atributos de liderazgo y la formación de agentes de cambio y el reconocimiento de la interdependencia en educación, para la equidad en salud, centrada en el paciente y basada en la población. Finalmente, la comisión no pretende haber resuelto las preguntas, sino, pone sobre la mesa de discusión las necesidades de cambio en la educación de los profesionales de salud que confrontamos en este nuevo siglo en un mundo global e interdependiente. El documento termina invitando a la acción a los actores relacionados con la educación de profesionales en salud, a los estudiantes y jóvenes profesionales, a las organizaciones profesionales, gobiernos, ONG, agencias internacionales, donantes y fundaciones. Se hace un llamado a la discusión, al reconocimiento de los retos y a la búsqueda de soluciones, al intercambio y al debate sobre estas recomendaciones y, finalmente, a realizar acciones concretas que permitan que la interacción entre los sis- Cartas al editor temas de salud y educación encuentren el dialogo y el balance que requieren para lograr su cometido de un progreso equitativo en salud. Conflictos de Interés La autora declara no tener conflictos de interés. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Frenk J, Chen L, Bhutta ZA, Cohen J, Crisp N, Evans T, et al . Health professionals for a new century: transforming education to strengthen health systems in an interdependent world. Lancet. 2010 Dec 4;376(9756):1923-58. 2. Flexner A. Medical education in the United States and Canada: a report to the Carnegie Foundation for the Advancement of Teaching. New York: Carnegie Foundation for the Advancement of Teaching; 1910. 3. Welch WH, Rose W. Institute of Hygiene: a report to the General Education Board of Rockefeller Foundation. New York: The Rockefeller Foundation; 1915. 4. The Committee for the Study of Nursing Education. Nursing and nursing education in the United States. New York: The Rockefeller Foundation; 1923. Correspondencia: Patricia J. García. Dirección: Facultad de Salud Pública y Administración Universidad Peruana Cayetano Heredia. Av. Honorio Delgado 430, Lima 31, Perú. Teléfono: (511) 319-0028 Correo electrónico: [email protected] Consulte la versión electrónica de la Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública en www.scopus.com 399 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 400-3. normas para los autores INSTRUCCIONES PARA LA PRESENTACIÓN DE ARTÍCULOS A LA REVISTA PERUANA DE MEDICINA EXPERIMENTAL Y SALUD PÚBLICA La Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública (RPMESP) órgano oficial de difusión científica del Instituto Nacional de Salud (INS), Lima, Perú; es una publicación de periodicidad trimestral y sus artículos son arbitrados, tiene como objetivo la publicación de la producción científica en el contexto biomédico-social, especialmente los aportes prácticos, con el fin de contribuir a mejorar la situación de salud del país y de la región, además, propicia el intercambio con entidades similares en el país y en el extranjero, a fin de promover el avance y la aplicación de la investigación y la experiencia científica en salud. Primera página. Debe incluir el título en español e inglés, un título corto de hasta 60 caracteres, los nombres de los autores como desean que aparezcan en el artículo, la filiación institucional, ciudad y país, profesión y grado académico, así como el correo electrónico de todos los autores. La fuente de financiamiento y declaración de conflictos de interés. Así mismo, se debe indicar quien es el autor corresponsal, indicando su dirección, teléfono y correo electrónico. En caso el estudio haya sido presentado como resumen a un congreso o es parte de una tesis debe precisarlo con la cita correspondiente. NORMAS GENERALES Textos interiores. Deben de atenderse los siguientes aspectos: Todo artículo presentado a la RPMESP debe ser escrito en español, tratar de temas de interés en salud pública y no haber sido publicados previamente, ni enviados simultáneamente a otras revistas científicas, los cuales pueden pertenecer a una de las siguientes categorías: • • • • • • • Editorial; Artículos Originales; Originales Breves; Artículos de Revisión; Sección Especial; Simposio; Personalidades Destacadas de la Salud Pública en el Perú; • Reporte de Casos; • Galería Fotográfica; • Cartas al Editor. DOCUMENTACIÓN OBLIGATORIA. Esta información es de cumplimiento obligatorio para cualquier artículo presentado a la RPMESP, la omisión de los mismos se traducirá en un rechazado automático. Carta de Presentación. Debe ser firmada por el autor corresponsal, precisando el tipo de artículo remitido. Autorización de publicación. Debe ser firmada por todos los autores, consignando cual fue su contribución en la elaboración del artículo según la codificación propia de la RPMESP. 400 • Escritos a doble espacio en letra arial 12, en formato A4 con márgenes de 3 cm.; • Debe incluir el título del artículo pero no debe contener datos de los autores; • Cada sección empieza en una nueva página, enumerándose de modo consecutiva; • Los textos deberán ser redactados en el programa Word para Windows XP o Vista, las figuras y tablas pueden ir insertadas al final del texto con sus respectivas leyendas; • Las tablas deben tener sólo líneas horizontales para separar el encabezado del cuerpo de la tabla, en ningún caso deben incluirse líneas verticales; • Las figuras (gráficos estadísticos) deben ser remitidos en MS-Excel o formato tif o jpg, las imágenes y mapas deben ser grabados en formato TIFF o JPG a una resolución mayor de 600 dpi o 300 pixeles, si bien pueden ser incluidos en las últimas páginas del texto del artículo, deben ser adicionalmente enviadas en el programa original; • Se consideran figuras a los dibujos, mapas, fotografías o gráficos ordenados con números arábigos; las leyendas de microfotografías deberán indicar también el aumento y el método de coloración. Los mapas también deben tener una escala. El número de tablas y figuras depende del tipo de artículo enviado. El Comité Editor de la revista se reserva el derecho de limitar el número de éstas. • Las referencias bibliográficas serán únicamente las que han sido citadas en el texto, se ordenarán correlativamente según su aparición y se redactará siguiendo las normas del Uniform Requirements for Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 400-3. Manuscripts Submitted to Biomedical Journals del Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas, en su versión actualizada de octubre de 2008. Los autores deberán ser resaltados en “negrita”; en el caso de existir más de seis autores, deberá agregarse “et. al.” separado por una coma. Asimismo, el título de la referencia deberá de consignar un hipervínculo direccionado al sitio web donde se pueda tener acceso a la referencia, siempre que exista la versión electrónica correspondiente. Algunos ejemplos a tener en cuenta en la redacción de esta sección, puede encontrarse en www.ins.gob.pe/rpmesp: Artículos de revistas: Palomino M, Villaseca P, Cárdenas F, Ancca J, Pinto M. Eficacia y residualidad de dos insecticidas piretroides contra Triatoma infestans en tres tipos de vivienda. Evaluación de campo en Arequipa, Perú. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2008; 25(1): 9-16. Troyes L, Fuentes L, Troyes M, Canelo L, García M, Anaya E, et al. Etiología del síndrome febril agudo en la provincia de Jaén, Perú 2004-2005. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2006; 23(1): 5-11. Libro: Acha P, Szyfres B. Zoonosis y enfermedades transmisibles comunes al hombre y los animales. 3a ed. Washington DC: Organización Panamericana de la Salud; 2003. Capítulo de libro: Farmer J. Enterobacteriaceae: introduction and identification. En: Murray PR, Baron EJ, Pfaller MA, Tenover FC, Yolken RH, editors. Manual of clinical microbiology. 7th ed. Washington DC: American Society for Microbiology; 1999. p. 442 -58. Tesis: Pesce H. La epidemiología de la lepra en el Perú. [Tesis Doctoral]. Lima: Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos; 1961. Página web: Brasil, Ministério da Saúde. Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos em Saúde [página de Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2009. [Citado: Mayo 2009] Disponible en: http://portal.saude.gov.br/portal/se/area.cfm?id_ area=572 Normas para los autores NORMAS ESPECÍFICAS POR TIPO DE ARTÍCULO EDITORIALES. Son a solicitud del Comité Editor de la RPMESP. ARTÍCULOS ORIGINALES. Sólo son productos de investigación, los cuales deberán estar redactados hasta en 3500 palabras (sin contar resumen, referencias, tablas y figuras), según el siguiente esquema: • Resumen: En español e inglés. No debe contener más de 250 palabras. Este resumen es estructurado, debiendo incluir de manera concisa: Objetivos, Materiales y métodos, Resultados y Conclusiones. • Palabras clave (key words): De tres hasta siete, las cuales deben basarse en descriptores en ciencias de la salud (DeCS) de BIREME y los Medical Subject Headings (MesH) de la National Library of Medicine en inglés. • Introducción: Exposición breve (menor al 25% de la extensión del artículo) de la situación actual del problema, antecedentes, justificación y objetivo del estudio. • Materiales y métodos: Se describe la metodología usada de tal forma que permita la reproducción del estudio y la evaluación de la calidad de la información por los lectores y revisores. Se debe describir el tipo y diseño de la investigación, las características de la población y forma de selección de la muestra cuando sea necesario. En algunos casos, es conveniente describir el área de estudio. Cuando se usen plantas medicinales, describir los procedimientos de recolección e identificación. Precisar la forma cómo se midieron o definieron las variables de interés. Detallar los procedimientos realizados, si han sido previamente descritos, hacer la cita correspondiente. Mencionar los procedimientos estadísticos empleados. Detallar los aspectos éticos involucrados en su realización, como la aprobación por un Comité de Ética Institucional, el uso de consentimiento informado, entre otras. • Resultados: La presentación de los hallazgos, debe ser en forma clara, sin opiniones ni interpretaciones, salvo, en las de alcance estadístico. Se pueden complementar hasta con ocho tablas o figuras, las cuales no deben repetir la información presentada en el texto. • Discusión: Se interpretan los resultados, comparándolos con los hallazgos de otros autores, exponiendo las sugerencias, postulados o conclusiones a las que 401 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 400-3. llegue el autor. Debe incluirse las limitaciones y sesgos del estudio. • Agradecimientos: Cuando corresponda, debe mencionarse en forma específica a quién y por qué tipo de apoyo en la investigación se realiza el agradecimiento. Normas para los autores PERSONALIDADES DESTACADAS DE LA SALUD PÚBLICA EN EL PERÚ • Referencias bibliográficas: En número no mayor de 30 referencias. En esta sección se publican los homenajes a las personas que han contribuido con la salud pública en el Perú, abarcan una nota biográfica destacando las principales acciones en la vida académica, profesional y científica del personaje, resaltando su contribución en el área, así como una fotografía. No requiere resumen y puede tener o no referencias bibliográficas, su extensión es de hasta 1800 palabras. ORIGINALES BREVES SECCIÓN ESPECIAL Estos artículos son resultados de investigación, pueden incluirse también reporte de brotes o avances preliminares de investigaciones que por su importancia requieren una rápida publicación, estos deberán estar redactados hasta en 2000 palabras (sin contar resumen, referencias, tablas y figuras). El resumen en español e inglés es no estructurado y tiene un límite de 150 palabras con tres a cinco palabras clave. Contiene una introducción, posteriormente la sección denominada “El Estudio”- referido a materiales y métodos -, luego hallazgos – centrado en los resultados – pudiéndose incluir hasta cuatro tablas o figuras, discusión y no más de 15 referencias bibliográficas. Se incluirán los artículos que no se ajusten a otras secciones de la revista, los cuales incluyen ensayos, opiniones, sistematizaciones y experiencias que sean de interés para la salud pública. La estructura del artículo queda a criterio del autor, los cuales deberán estar redactados hasta en 3000 palabras, sin contar resumen, referencias, tablas y figuras), las tablas o figuras no serán más de ocho. Debe incluir un resumen en español e inglés, no estructurado, con un límite de 150 palabras, con tres a cinco palabras clave. Podrán utilizar hasta 50 referencias bibliográficas. ARTÍCULOS DE REVISIÓN Los casos presentados deben ser de enfermedades o situaciones de interés en salud pública, estos deberán estar redactados hasta en 2000 palabras (sin contar resumen, referencias, tablas y figuras). El resumen en español e inglés es no estructurado y tiene un límite de 150 palabras con tres a cinco palabras clave. Contiene una introducción, una sección denominada “reporte de caso” y una discusión en la que se resalta el aporte o enseñanza del artículo. Puede incluirse hasta cuatro tablas o figuras y no más de 15 referencias bibliográficas. • Conflictos de interés: Debe mencionarse si existe algún conflicto de interés. Puede ser a solicitud del Comité Editor o por iniciativa de los autores, quienes deben ser expertos en su área, deben incluir una exploración exhaustiva, objetiva y sistematizada de la información actual sobre un determinado tema de interés en salud pública. La estructura del artículo queda a criterio del autor, deberá estar redactados hasta en 5000 palabras (sin contar resumen, referencias, tablas y figuras), sin contar las tablas o figuras que no serán más de diez. Debe incluir un resumen en español e inglés, no estructurado, con un límite de 150 palabras, con tres a cinco palabras clave. Podrán utilizar hasta 150 referencias bibliográficas. SIMPOSIO Son escritos a solicitud del Comité Editor para un tópico en particular que será desarrollado en un número específico de la revista, pueden incluir opiniones u ensayos sobre el tema elegido. La estructura del artículo queda a criterio del autor, deberá estar redactados hasta en 4000 palabras (sin contar resumen, referencias, tablas y figuras). Debe contener un resumen en español e inglés, no estructurado, con un límite de 150 palabras, con tres a cinco palabras clave. Podrán utilizar hasta 100 referencias bibliográficas. 402 REPORTE DE CASOS GALERÍA FOTOGRÁFICA Se puede enviar fotos de interés sobre un tema de salud en particular, acompañado de un breve comentario del tema y una explicación del origen de las ilustraciones presentadas (hasta 800 palabras). Además, las fotos deberán acompañarse de una leyenda explicativa. El Comité Editor se reserva el derecho de limitar el número de ilustraciones. CARTAS AL EDITOR Esta sección está abierta para todos los lectores de la RPMESP, a la que pueden enviar sus preguntas, comentarios o críticas a los artículos que hayan sido publicados en los últimos números, teniendo Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 400-3. en cuenta la posibilidad de que los autores aludidos puedan responder. Podrá aceptarse la comunicación de investigaciones preliminares o de intervenciones en brotes que no hayan sido publicados ni sometidos a publicación en otra revista; así como, algunos comentarios sobre problemas de salud pública, ética y educación médica. La extensión máxima aceptable es de 1000 palabras (sin contar referencias, tablas o figuras), con un máximo de seis referencias bibliográficas (incluyendo la referencia del artículo que la motivó, (cuando sea el caso) y una tabla o figura. ENVÍO DE ARTÍCULOS La presentación de artículos puede realizarse en forma impresa remitiéndose un original y una copia de toda la documentación así como los archivos electrónicos en un CD, al Instituto Nacional de Salud sito en Cápac Yupanqui 1400, Lima 11, Perú, dirigidas al Director de la Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública o por correo electrónico a [email protected]. pe, los formatos electrónicos se encuentran disponibles en http://www.ins.gob.pe/rpmesp/documentos.asp. ÉTICA EN PUBLICACIÓN En caso sea detectada alguna falta contra la ética en publicación durante el proceso de revisión o después de su publicación (si es que fuera el caso); la Revista tomará las medidas que establece el Committe on Publication Ethics (www.publicationethics.org.uk), que puede incluir el rechazo o retractación del artículo, la prohibición de publicación de próximos artículos de todos los autores en la RPMESP, la notificación a otras revistas de SciELO Perú, así como, la comunicación a las autoridades respectivas (institución de origen, institución que financió el estudio, colegios profesionales, comités de ética). PROCESO DE REVISIÓN La RPMESP usa el sistema de revisión por pares para garantizar la calidad de los artículos que publica. Los artículos originales y originales breves, son evaluados por dos o más revisores, quienes son seleccionados de acuerdo a su experiencia en la temática respectiva, basados fundamentalmente en indicadores de publicación. Asimismo, Normas para los autores en
