iniciación a la bioética - Hospital Italiano de Buenos Aires
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Rosa Angelina Pace y Norma Caffaro Hernández (compiladoras) INICIACIÓN A LA BIOÉTICA con algunas reflexiones desde los trasplantes Índice Pace, Rosa Angelina Iniciación a la bioética : con algunas reflexiones desde los trasplantes / Rosa Angelina Pace y Norma Caffaro Hernández .- 1a ed. - Buenos Aires : delhospital ediciones, 2008. 328 p. ; 22x16 cm. 1. Bioética. I. Caffaro Hernández, Norma II. Título CDD 174.957 Fecha de catalogación: 21/07/2008 Impreso en Graphicom S.R.L. California 1219, CABA - Argentina Fecha de impresión: Julio 2008 Tirada: 500 ejemplares Edición: Sung Ho Hyon Diseño gráfico: Mora Digiovanni Corrección: María Isabel Siracusa Cuadro de tapa: Guillermo Nano IMPRESO EN ARGENTINA ISBN 978-987-24029-3-8 © delhospital ediciones Departamento de Docencia e Investigación Instituto Universitario Escuela de Medicina Hospital Italiano de Buenos Aires Sociedad Italiana de Beneficencia en Buenos Aires delhospital ediciones Gascón 450 1er piso Departamento de Docencia e Investigación CABA (C1181ACH) Tel: (005411) 4959-0200 interno 2997 Web: www.hospitalitaliano.org.ar/docencia/editorial Email: [email protected] Queda hecho el depósito que dispone la ley 11.723. Todos los derechos reservados. Este libro o cualquiera de sus partes no podrán ser reproducidos ni archivados en sistemas recuperables, ni transmitidos en ninguna forma o por ningún medio, ya sean mecánicos o electrónicos, fotocopiadoras, grabaciones o cualquier otro, sin el permiso previo de la Sociedad Italiana de Beneficencia en Buenos Aires. Prólogo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 Agradecimientos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Los trasplantes de órganos como un modelo de bioética. Rosa A. Pace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 Aspectos generales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Deontología, bioética, valores. Norma Caffaro Hernández . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Principios de la bioética . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Justicia. El modelo de la distribución de órganos. Rosa A. Pace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . No maleficencia. Rosa A. Pace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Beneficencia. Victoria E. Rosso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Autonomía. Mario Sebastiani . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Introducción a la ética. Carlos Cullen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bioética y vínculos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Relación médico-paciente y bioética. Adolfo Canovi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Derechos humanos. Derechos de los pacientes. Consentimiento informado. Silvia Palomero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . El método en bioética. Diagnóstico médico y ético. Rosa A. Pace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 33 43 43 59 71 89 105 137 139 151 175 8 INICIACIÓN A LA BIOÉTICA Ética de enfermería. Magdalena Ovejero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Autores 185 Aspectos éticos emergentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . La enfermedad en fase terminal. Juan M. Butera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Acerca de la muerte. La cuestión de la muerte encefálica. Rosa A. Pace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Trasplante celular. Investigación y utilización terapéutica de células madre. Ignacio Maglio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Responsabilidad legal y responsabilidad ética. Guido Monti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201 Investigación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Investigación y bioética. Norma Caffaro Hernández . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Investigación y trasplante. Rosa A. Pace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 307 203 249 269 293 309 334 Rosa Angelina Pace Médica. Especialista en Cirugía General y Pediátrica. Máster en Bioética, Universidad Complutense de Madrid. Norma Caffaro Hernández Licenciada en Ciencias de la Educación, Universidad de Buenos Aires. Máster en Bioética, Universidad de Chile. Juan Miguel Butera Médico. Especialista en Terapia Intensiva. Adolfo Canovi Médico. Especialista en Psiquiatría. Carlos Cullen Doctor en Filosofía, Universidad de Buenos Aires. Ignacio Maglio Abogado. Diplomado en Salud Pública. Guido Monti Abogado. Magdalena Ovejero Licenciada en Enfermería, Universidad de Lomas de Zamora. Silvia Palomero Médica. Especialista en Ginecología y Obstetricia. Especialista en Medicina Legal. 10 INICIACIÓN A LA BIOÉTICA Victoria Eugenia Rosso Licenciada en Enfermería, Universidad de Buenos Aires. Mario Sebastiani Médico. Doctor en Medicina. Especialista en Obstetricia. Prólogo Al realizar este libro, nuestro objetivo fue facilitar el acceso a la problemática de la bioética en especial a los profesionales en formación, para quienes la bibliografía especializada, en ocasiones, en lugar ser una ayuda, resulta un obstáculo. Dado que los trasplantes de órganos presentan prácticamente todos los problemas éticos que enfrenta la medicina actual, en varios apartados se ha incluido un comentario o una referencia específica a dicha cuestión, ejemplificando así el profundo anclaje que los asuntos bioéticos tienen con la realidad cotidiana. Precisamente, el primer apartado muestra las coincidencias entre la historia de los trasplantes y el nacimiento de la disciplina denominada Bioética. Al pensar esta obra, tuvimos en mente dos propósitos simultáneos: por un lado, difundir la bioética como una actividad corriente y, por otro, comenzar a discutir en el primer nivel de formación profesional el tema de los trasplantes de órganos, habida cuenta que estos procedimientos son imposibles sin la solidaridad humana y sin la suficiente comprensión del tema, fundamentalmente entre los agentes de salud. Rosa Angelina Pace Norma Caffaro Hernández Este libro se concretó a partir del premio Manuel Velasco Suárez, de la Fundación Panamericana de la Salud y Educación*, obtenido por la doctora Rosa A. Pace en el año 2003. La doctora Pace y la licenciada Caffaro Hernández iniciaron juntas los estudios de bioética y luego realizaron estudios de posgrado con la conducción del doctor Diego Gracia Guillén. * Las opiniones expresadas en esta obra son responsabilidad de los autores. No necesariamente reflejan la opinión o política de la Pan American Health and Education Foundation o la Pan American Health Organization. 12 INICIACIÓN A LA BIOÉTICA La mayoría de los autores de esta obra son profesionales del Hospital Italiano de Buenos Aires y trabajan activamente en bioética. Son integrantes del Comité de Bioética Asistencial de dicha institución: J. Butera, A. Canovi, G. Monti, M. Ovejero, V. Rosso, R. Pace, S. Palomero, M. Sebastiani y C. Cullen. La licenciada Caffaro Hernández perteneció al Comité de Ética de Protocolos de Investigación. Además, ha sido invitado I. Maglio, del Comité de ética del INCUCAI (organización de trasplantes de la Argentina). Es el deseo de todos que este libro contribuya a enfocar la problemática de la salud desde una mirada más abarcativa. Agradecimientos A Rosa Ramírez Ricart de Pace, que corrigió pacientemente los primeros borradores. A Clarisa Nano, por las ilustraciones y el diseño de la versión inédita de esta obra. A mi familia A mis maestros A mis alumnos Rosa A. Pace INTRODUCCIÓN o Los trasplantes de órganos como un modelo de bioética Rosa Angelina Pace La solidaridad es la dimensión social del amor. Javier Gafo Un modelo de bioética: ¿Por qué? Los trasplantes de órganos han sido un sueño largamente acariciado en la historia de la medicina, y ahora constituyen una realidad tangible. Actualmente, son una alternativa a la muerte en muchas patologías y en otros casos, como los trasplantes de riñón, mejoran la calidad de vida del paciente y son más económicos que la diálisis. En palabras de Albert Jonsen, es la historia de un milagro de la medicina moderna.1 La problemática surgida a lo largo de su historia y las cuestiones éticas que plantea hoy son un completo modelo de bioética. De hecho, la bioética como disciplina y los trasplantes de órganos tienen coincidencias significativas.2 “Cuanto más pueda hacer la ciencia, más importante será la reflexión ética.”3 La cuestión de los trasplantes de órganos plantea una compleja problemática ética que parte de un problema técnico fundamental, al cual aún no se le encontró alternativa viable: la única fuente de órganos para trasplante es humana y, por tanto, el requisito principal en toda sociedad que pretenda tener esta opción terapéutica es recurrir a la “solidaridad” de sus integrantes. Al menos hasta que los órganos artificiales y los xenotrasplantes (trasplantes de órganos provenientes de otras especies) se establezcan como útiles, las únicas fuentes de órganos involucran a una persona viva (trasplante de donante vivo), o son de un donante muerto (trasplante de donante cadavérico), y en consecuencia hay que apelar al altruismo de una persona o de quien fue persona para poder llevarlos a cabo. 18 INICIACIÓN A LA BIOÉTICA “En el trasplante de órganos convergen prácticamente la totalidad de los problemas éticos de la Medicina. En ese sentido cabe considerarle como un micromodelo que permite conocer las ventajas y también los inconvenientes y las dificultades de toda esta revolución técnico-ética.”4 La particularidad de necesitar órganos humanos para este tratamiento médico-quirúrgico imprime unas características muy especiales a este tipo de terapéutica, tanto desde el punto de vista técnico, como desde el punto de vista ético. Por tales razones, tiene una repercusión social sin precedentes: • Implican a toda la sociedad, porque necesitan de la generosidad de sus miembros. • Gran parte de los órganos donados proviene de cadáveres, por lo que tiene estrecha relación con la muerte, y por tanto es una cuestión pública. Si bien el concepto de muerte cerebral apareció como consecuencia del auge de las terapias de sostén vital (terapias intensivas) en los años sesenta, se tornó fundamental para la cuestión del trasplante de órganos. El concepto de muerte es un concepto cultural y la clara comprensión de la muerte cerebral es clave para la aceptación de la donación de órganos, tanto por parte de la sociedad como, especialmente, entre los miembros de la comunidad de agentes de salud. • Los órganos para trasplante son un recurso escaso frente a la cantidad de personas que lo necesitan para seguir viviendo, o para mejorar su calidad de vida. La justa distribución de estos es un tema clave del proceso de donación y trasplante. En consecuencia, debe ser de resorte público y hacerse de manera justa. Los trasplantes de órganos representan un modelo concreto de aplicación de los conceptos de justicia distributiva, ya que los criterios de asignación de recursos escasos encuentran aquí el mejor modelo práctico de aplicación. Por tanto, el concepto de justicia, a veces tan abstracto, aquí puede apreciarse claramente, así como también su necesaria repercusión y formulación públicas, la exigencia de transparencia, de imparcialidad y de explicitación previa, y la necesaria evaluación costo-beneficio de estas técnicas, en relación con los recursos económicos destinados a salud de un país. LOS TRASPLANTES DE ÓRGANOS COMO UN MODELO DE BIOÉTICA 19 • Toda la temática de la dignidad humana está implícita en este tema. La no discriminación negativa, por razones económicas, sociales, culturales, raciales u otras, es un tema clave en la distribución de órganos. • Debido a que la competencia técnica de los profesionales e instituciones implicados es vital en todo el proceso de extracción e implante, se pone a prueba toda la compleja cadena de especialidades que participan. Asimismo, es una buena manera de mejorar la infraestructura, ya que los programas de extracción e implante traccionan los estándares de calidad hacia arriba, optimizando todos los estamentos técnicos de las instituciones, desde la atención primaria hasta la atención especializada. • La donación entre vivos es un desafío técnico mayor aún, ya que se interviene quirúrgicamente a una persona sana, para salvar a una persona enferma. • La cuestión de la autonomía puede abordarse a partir de la donación de órganos. La problemática inherente al consentimiento para la donación es un tema interesante para tratar el Principio de Autonomía llevado a su máxima expresión: el cumplimiento de la voluntad de una persona aun después de su muerte, o la decisión altruista de una persona sana de someterse a un procedimiento quirúrgico con el solo beneficio del bienestar del receptor. Toda la Teoría del Consentimiento Informado puede enseñarse a partir de la donación de órganos, tanto de donante vivo como de donante cadáver, así como desde el punto de vista del receptor. Este último hace una elección que a muchos no les resulta fácil. Frente a la situación de necesidad vital decide someterse (o no), a una terapia que lo obligará a un tratamiento inmunosupresor de por vida, que no está exento de riesgos y molestias. No todas las personas están dispuestas a seguirlo y es respetable cada decisión, en uno u otro sentido. • Los problemas éticos del final de la vida, de la muerte cerebral, de los pacientes terminales, de cuidados paliativos, la ética de los métodos de soporte vital, la discusión acerca de medios ordinarios-extraordinarios, proporcionados-desproporcionados, la futilidad, etc., pueden plantearse a partir de su relación con el tema de donación y trasplante. 20 INICIACIÓN A LA BIOÉTICA • Los principios de no maleficencia y beneficencia pueden ser considerados con la necesaria competencia técnica y ética que deberían tener los equipos de trasplante. • No puede dejar de mencionarse toda la problemática de la experimentación con seres humanos ya que, si bien muchos trasplantes son terapias validadas, el campo de nuevas alternativas está siempre abierto. Actualmente, siguen planteando problemas de ética de la investigación los xenotrasplantes (trasplantes de órganos de animales al hombre) y la discusión acerca de la producción de tejidos a partir de la clonación. Asimismo, la utilización de órganos artificiales. • La comercialización de órganos y la explotación de personas en inferioridad de condiciones es un problema que afecta a ciertos países, en el campo de los donantes vivos (esto es imposible, por razones técnicas, en el caso de donantes cadavéricos). Es un problema actual que crea preocupación desde el punto de vista ético y legal, ya que plantea la cuestión del derecho a disponer del propio cuerpo, así como también entraña el peligro de la expansión de epidemias como la del VIH. Si bien hay quienes defienden la postura de la posibilidad de vender los órganos, el solo pensar el problema hace comprender que habría únicamente personas pobres vendiendo. Así, la realidad ha demostrado que la limitada consideración ética del problema trae también poca rigurosidad técnica. Hay muchos casos de pacientes renales crónicos de países ricos, que han comprado un riñón en la India, Turquía, o Filipinas, se han trasplantado, pero han regresado además, con alguna infección agregada. • Se pone a prueba todo el sistema legal de un país. Se deben crear marcos adecuados para resguardar los valores éticos y legales ya mencionados, pero al mismo tiempo, deberán ser lo suficientemente amplios como para contemplar los avances técnicos que vayan surgiendo. LOS TRASPLANTES DE ÓRGANOS COMO UN MODELO DE BIOÉTICA 21 Los trasplantes de órganos como metáfora de la bioética Hay una última coincidencia entre la bioética y los trasplantes. La bioética nace como una interdisciplina que intenta ser transdisciplina, donde las múltiples voces que participan hacen un aporte valioso y deben ser igualmente tenidas en cuenta. No es patrimonio de las ciencias biológicas ni de la filosofía, tampoco de la religión ni del derecho. Ha sido creada y ha ido creciendo gracias al aporte de todos. Pretende ser pluralista y universal, ciertamente con matices culturales, pero sobre todo en un marco de respeto mutuo. Se ha afirmado que la bioética salvó del olvido a la ética, pero la ética completó la reflexión de las ciencias biológicas que habían estado ensimismadas durante mucho tiempo. En cierto modo, se puede hallar una semejanza con esto en los trasplantes. No debe haber otra actividad en ciencias de la salud que convoque más disciplinas y que se pueda abordar desde múltiples campos y perspectivas. Tampoco es patrimonio de una individualidad, ni de la cirugía, ni de la clínica, ni de la inmunología, ni tampoco de la infectología o de la psicología. No es de los médicos ni de los enfermeros en solitario. Es trabajo en equipo, es pensar en conjunto, es esfuerzo mancomunado. Resulta imposible llevarlos a cabo sin una suerte de orquesta de profesionales donde cada uno debe tocar a la perfección la parte que le corresponde. A quienes, además, está mirando la sociedad entera que quiere saber, que quiere colaborar, que tiene miedos, representaciones simbólicas, preconceptos, ignorancia muchas veces, esperanza la mayoría, y pide transparencia. En ninguna de estas actividades humanas hay lugar para los individualismos. Algo de historia La historia de los homotrasplantes (trasplantes realizados entre distintos individuos de una misma especie, en nuestro caso la especie humana) estuvo fuertemente ligada al descubrimiento de los distintos mecanismos inmunológicos que intervienen en el fenómeno del rechazo, y a la puesta a punto de los procedimientos quirúrgicos que permitieron realizarlos. 22 INICIACIÓN A LA BIOÉTICA Cuando Alexis Carrell,5 en 1902, puso a punto la técnica de la anastomosis vascular, dando solución a los problemas de la unión de los vasos sanguíneos, quedó resuelto el principal escollo técnico. En 1901, Landsteiner había descubierto el sistema de grupos sanguíneos AB0 haciendo, recién a partir de entonces, exitosa la transfusión de sangre, que es en definitiva un trasplante de tejido. Rápidamente, se comprendió que los problemas no se limitaban solo a la resolución de problemas quirúrgicos, y esto se hizo patente cuando en los años cuarenta, Peter Medawar descubrió el carácter inmunológico del rechazo. En 1948 se descubre el sistema H en el ratón y en 1958 Van Roux descubre el sistema HLA en humanos, sistema por el cual cada individuo reconoce como distintos los tejidos de otro individuo, a pesar de pertenecer a la misma especie, y es el responsable principal de los fenómenos de rechazo. Gracias a que esto no ocurre en individuos genéticamente idénticos, en 1954 se realizó con éxito un trasplante renal entre gemelos univitelinos. A finales de los años cincuenta, se comenzó a utilizar la irradiación de los tejidos antes del trasplante, con la intención de volverlos poco estimulantes para el sistema inmune del receptor. Asimismo, se introdujo el uso de los esteroides como inmunosupresores. Entre 1954 y 1964 ya se habían llevado a cabo más de 600 trasplantes en los Estados Unidos, Gran Bretaña y Francia.6 A partir de entonces fueron ensayándose diferentes combinaciones de drogas inmunosupresoras para intentar controlar el rechazo y comenzaron a realizarse trasplantes de otros órganos sólidos, diferentes del riñón. Hitos importantes en la historia de los trasplantes, algunos relativamente recientes, son: en 1963, Hardy realiza el primer trasplante de pulmón,7 y Starzl los primeros de hígado;8 en 1967, Christiaan Barnard realiza el primer trasplante de corazón.9 Sin embargo, en la historia de los trasplantes hay un antes y un después del descubrimiento de la ciclosporina, en 1978. Se trata de una droga inmunosupresora que por primera vez pudo controlar el rechazo de una manera aceptable y consistente, y que posibilitó acrecentar marcadamente la práctica de los trasplantes. Más tarde, se sucedieron otros importantes avances en el campo de la LOS TRASPLANTES DE ÓRGANOS COMO UN MODELO DE BIOÉTICA 23 inmunosupresión, como el desarrollo de los anticuerpos monoclonales. Actualmente, la investigación en el campo de los xenotrasplantes y los órganos artificiales marcha activamente. Asimismo, hay una verdadera polémica en torno a la utilización de células madre y la clonación. Un apartado de este libro tratará respecto de esto último. Historia de los problemas éticos Fase experimental 1950 - 1975 Se plantean todos los problemas éticos de la experimentación en humanos. Los criterios de muerte cerebral no están bien establecidos ni legislados. Se considera mutilación la obtención de órganos de donante vivo. Fase de consolidación 1975 - 1983 Se legisla sobre la muerte cerebral y sobre las condiciones que debe reunir el proceso de donación y trasplante. Mejora la relación riesgobeneficio, pero se cuestiona la aplicación de fondos para este tipo de terapéutica. En cuanto al donante vivo, se cuestiona la licitud ética por la posibilidad de la compraventa de órganos, o de producir lesiones en el donante. Fase terapéutica 1983 hasta la actualidad Gracias a la aparición de la ciclosporina, que permite una inmunosupresión efectiva, los trasplantes comienzan a ser exitosos. Los problemas tienen que ver con la escasez de recursos, los altos costos, la escasez de órganos, y la justa selección de los receptores. El esquema anterior ha sido propuesto por Diego Gracia, quien en su último libro modifica esta clasificación y la amplía, abarcando los 50 años de vida de los trasplantes, dividiéndolos en etapas coincidentes con las décadas.2 INICIACIÓN A LA BIOÉTICA 24 Década 1950 Década 1960 Década 1970 Década 1980 Década 1990 Ética de la mutilación Ética de la experimentación Ética de la donación Ética de la distribución Ética de la organización A continuación desarrollamos brevemente el planteo: La mutilación A partir de los primeros trasplantes de riñón en gemelos surge toda una polémica acerca de si la extracción de un órgano a una persona sana consiste en mutilación. Dice Albert Jonsen1 que el llamado “salto ético” en ese momento fue un salto sobre el principio “Primero no hacer daño”, tan antiguo como la medicina occidental. Se ensayaron varias soluciones para justificar dicho acto, y así fue como la visión ética de las sociedades lo fue aceptando como un regalo de vida a una persona críticamente enferma, y se creó toda una doctrina acerca de la donación, que cambió los códigos penales. De igual modo, se llegó a la conclusión de que la donación en vida no es un deber exigible, sino una elección personal. No se puede coaccionar a nadie a donar un órgano. Esta doctrina de la donación implica altruismo, gratuidad y voluntariedad. Aunque apartándose de esto último hay quienes afirman que, al menos teóricamente, si se puede donar, se puede vender.2 Sin embargo, no es difícil llegar a la conclusión de que solo quien necesite el dinero se sometería una cirugía de exéresis de un órgano. Por lo tanto, se transformaría en una injusticia. Este fue un período que se caracterizó, además, porque solo se realizaban trasplantes renales y los órganos provenían de donantes vivos, en un principio de hermanos gemelos. Debido a que muchos de los donantes fueron menores de edad, y en algunos casos con trastornos mentales, se planteó la validez de la donación bajo estas circunstancias. ¿Pueden los padres tomar este tipo de decisiones con el cuerpo de sus hijos menores de edad? Si bien en ese momento se justificaron con argumentos legales suma- LOS TRASPLANTES DE ÓRGANOS COMO UN MODELO DE BIOÉTICA 25 mente controvertidos, hoy en día se considera a los menores de edad sujetos de protección, y la potestad de los padres no es suficiente para que tomen la decisión de donar un órgano. Sí pueden hacerlo con tejidos regenerables, como la médula ósea. Volveremos sobre este tema en la ética del trasplante con donante vivo. La experimentación La década de 1960 fue muy importante para los trasplantes. Considerados aún procedimientos experimentales, se realizaron los primeros trasplantes de hígado, pulmón y corazón. Por ejemplo, el 3 de diciembre de 1967, el cardiocirujano Christiaan Barnard, en el Groote Schuur Hospital, en Ciudad del Cabo, Sudáfrica, realizó el primer trasplante cardíaco tomando el corazón latiente de Denise Daarvall, quien había tenido un serio accidente automovilístico el día anterior (nótese que el criterio de muerte cerebral data de 1968, como veremos en otro apartado), y lo trasplantó en el tórax de Louis Washkansky, cuyo corazón estaba muy cerca del cese de funciones.1 La noticia recorrió el mundo. El receptor vivió 18 días y, según informó el propio Barnard, murió por una complicación respiratoria, no por rechazo. Pocas semanas después realizó el segundo trasplante en un dentista llamado Philip Blaiberg, quien vivió 594 días. Durante el año siguiente, se realizaron más de 100 trasplantes de este tipo, aunque con resultados desalentadores. Para junio de 1970, solamente había 10 sobrevivientes de 160 pacientes trasplantados.1 La reacción de la opinión mundial fue de mucha crítica, sobre todo después del primer trasplante cardíaco; surgieron voces que pedían la intervención reguladora de los Estados en estas cuestiones. Se crearon comités de ensayos clínicos, con el objetivo de velar por la corrección técnica y ética de los protocolos de investigación. Un apartado de este libro aborda la cuestión de la ética de la investigación clínica, que es la ética de la experimentación con seres humanos. 26 INICIACIÓN A LA BIOÉTICA La donación Durante la década de 1970 se plantearon problemas nuevos. Los trasplantes con donante vivo eran una buena opción, pero presentaban escollos importantes. Por ejemplo, la imposibilidad de donar órganos impares como el corazón. Por las ventajas inmunológicas, la donación se realizaba necesariamente entre miembros de una misma familia, evidenciándose algunas cuestiones difíciles de resolver, tales como la incómoda situación de ambivalencia para el potencial candidato a donante, o las sutiles coacciones para favorecer una donación. Durante esta década aparecen con fuerza los derechos de los pacientes y comienza a ponerse a punto la Teoría del Consentimiento Informado (objeto de un apartado de nuestro libro). Por otro lado, los avances en los métodos de soporte vital dieron lugar a formulaciones de muerte distintas de la clásica muerte cardiopulmonar y llevaron a pensar en los donantes con muerte cerebral como una posibilidad. (Desarrollamos el tema de la muerte en un apartado especial.) Cabe remarcar que la formulación de muerte encefálica no respondió a una necesidad de la trasplantología sino que fue consecuencia de la terapia intensiva, y fue un grupo de la Universidad de Harvard con Henry Beecher al frente quienes, pensando en la experimentación con seres humanos, propusieron dicha primera formulación: se trata de los famosos Criterios de Harvard.2 La muerte encefálica tuvo gran aceptación en casi todo el mundo, si bien algunas religiones no la aceptan, y la donación de cadáver se hizo posible. La discusión sigue en torno al consentimiento para la donación. Hay países que se inclinan por la forma explícita y otros por el consentimiento presunto. Veremos este tema en apartado aparte. La distribución En la misma década se planteó toda la problemática de la distribución de un recurso escaso (los órganos para trasplante), entre las muchas personas que se encuentran en lista de espera. ¿Cómo hacer para que la selección del receptor de un órgano proveniente de un donante cadavérico sea LOS TRASPLANTES DE ÓRGANOS COMO UN MODELO DE BIOÉTICA 27 justa? Como es obvio, esto no sucede con los donantes vivos, ya que la mayoría de los países tiene leyes que solo permiten la donación entre individuos genética o emocionalmente emparentados. Para la bioética es fundamental el tema de la justicia. La justicia es una idea, un concepto, cuya primera definición es “Dar a cada uno lo suyo”. Ahora bien, el tema sería saber qué es “lo suyo” para cada uno. En el caso de los órganos, ¿cuál sería la mejor manera de elegir a un receptor sin que esto se viera como injusto para los demás? o, dicho de otra manera, que sean equitativas las posibilidades de acceder a un trasplante. Todo el sistema de donación de órganos es un ejemplo palpable y accesible para entender la cuestión conceptual de la justicia distributiva. Los recursos en salud siempre son escasos y siempre hay que formular criterios previos, públicos, transparentes, y justos en sí mismos, para distribuirlos. A su vez, por el aumento en las indicaciones de trasplante, aunque las organizaciones de procuración mejoren la obtención de órganos, el problema persistiría. Los criterios deben excluir consideraciones de discriminación por sexo, utilidad social, raza, situación social, o económica. Veremos esto en el apartado dedicado al principio bioético de justicia. La organización Todo este complejo proceso de donación y trasplante debe ser organizado meticulosamente. No es una actividad que esté reservada al ámbito privado, sino que necesariamente debe ser de resorte público. La donación de cadáver tiene aristas que no pueden ser dejadas al azar. Las organizaciones de trasplante, que deberían ser entes suprainstitucionales y en estrecho contacto con las autoridades sanitarias, tienen reservadas tareas tales como: Realizar el diagnóstico de certeza de muerte cerebral, la distribución de los órganos, la asignación de un órgano entre los pacientes en lista de espera, determinar los criterios de inclusión y exclusión en dicha lista, permitir el acceso justo de toda persona que necesite un trasplante (independientemente de su lugar de residencia), el intercambio de órganos entre 28 INICIACIÓN A LA BIOÉTICA países, la información a la familia del donante, los programas de calidad, y la tarea educativa y de información hacia la población. De todas las organizaciones que hay en el mundo, existe una que es reconocida como el modelo para seguir: la Organización Nacional de Trasplantes de España (ONT).10 La gestión y la organización de una actividad tan delicada como esta, en la que se cruzan sentimientos tan opuestos y contradictorios como la muerte de un ser querido con la esperanza de varias personas de seguir viviendo, no puede dejar de ser eficiente, rigurosa, justa, y de un alto valor ético. Volveremos varias veces sobre estos temas a lo largo del libro. LOS TRASPLANTES DE ÓRGANOS COMO UN MODELO DE BIOÉTICA 29 esta información, para que el paciente pueda hacer sus propias evaluaciones de costo-beneficio, y lo ayude en la toma de decisión para trasplantarse o no. Por último, enfrentarse a un paciente nuevo es comenzar a armar un “rompecabezas” que se nos presenta desordenado. Llegar a un diagnóstico médico es sumamente importante, pero también lo es pensar en los valores éticos, culturales, etc., de los pacientes. Este proceso debe ser metódico y tenerse siempre presente. Hay un apartado en este libro que intenta transmitir un método que funciona bien en la práctica clínica. La ética como necesidad Aspectos éticos del receptor. La importancia de la información previa Generalmente, cuando se habla de los temas éticos en el trasplante de órganos, se deja a un lado la problemática del receptor. El paciente candidato a recibir un trasplante de órganos es una persona que puede estar crónicamente enferma (pacientes en diálisis crónica, o con patología hepática crónica), o que, habiendo sido previamente sana, sufra una patología que se desarrolla en relativamente poco tiempo, requiriendo un trasplante de emergencia (hepatitis fulminante). Estos pacientes nos muestran y nos hacen vivir todas las cuestiones éticas relativas a la información y a la relación médico-paciente. Veremos la cuestión conceptual de esto en sendos apartados. Un trasplante puede, por un lado, mejorar marcadamente la calidad de vida (como en el caso del trasplante renal) o, por otro, ser la salvación para alguien que va, a corto plazo, hacia una muerte segura (como en el caso del pulmón, hígado o corazón). Sin embargo, es necesario tener en cuenta que luego de un trasplante, el paciente recibirá inmunosupresión de por vida, que en mayor o menor medida quedará bajo un riguroso control médico, y que necesariamente cambiarán sus hábitos de vida. No todos los pacientes reciben adecuada información sobre estos aspectos, antes del trasplante, y muchos tienen la fantasía de que luego del procedimiento, volverán a su vida anterior. Es importante proveer toda La reflexión ética es un objetivo de calidad. Ya no pueden pensarse los temas de salud sin el momento de reflexión ética y sin evaluar éticamente las decisiones antes de llevarlas a la práctica. Este libro pretende transmitir algunas ideas en ese sentido. Las personas somos biología más biografía; tenemos patologías, pero también valores, preferencias, y para que la práctica médica esté a la altura de la dignidad de las personas, el riguroso análisis ético es necesario. Referencias 1. Jonsen AR. The birth of bioethics: the miracle of modern medicine: the ethics of organ transplantation and artificial organs. New York: Oxford University Press; 1998. p. 196-232. 2. Gracia D. Como arqueros al blanco. Madrid: Triacastela; 2004. p. 43362. 3. Ibid., p. 435. 4. Ibid., p. 436. 5. Carrell A. Results of the transplantation of the blood vessels, organs and limbs. JAMA 1908; 51: 1662. 6. Jonsen AR. Op. cit., p. 197. 7. Hardy JD, Webb WR, Dalton ML Jr, et al. Lung homotransplantation in man. JAMA 1963; 186: 1065-74. 30 INICIACIÓN A LA BIOÉTICA 8. Starzl TE, Marchioro TL, Vonkaulla KN, et al. Homotransplantation of the liver in humans. Surg Gynecol Obstet 1963; 117: 659-76. 9. Barnard CN. The operation. A human cardiac transplant: an interim report of a successful operation performed at Groote Schuur Hospital, Cape Town. S Afr Med J 1967; 41(48): 1271-4. 10. España. Ministerio de Sanidad y Consumo. URL: http://www.msc.es [Consulta: 02/12/2004]. ASPECTOS GENERALES o
