Trauma de Extremidades y Trauma Deportivo

ANTON VAN DYCK (1599 – 1641)
La coronación de espinas, hacia 1618
Óleo/lienzo, 233 x 196 cm.
ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS
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ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS
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18
Trauma de extremidades
y trauma deportivo
JAIME ANDRƒS ROA S.
Introducción
c. Circulación y control de hemorragias. Esto se hace para
Aproximadamente el veinticinco por ciento de los pacientes evaluados en los servicios de urgencias consultan
evaluar cuatro componentes: hemorragias externas,
KHPRUUDJLDVLQWHUQDVSXOVR\VLJQRVGHFKRTXHSLHO
temperatura y llenado capilar).
G 'p¿FLWQHXUROyJLFR6HHYDO~DHVFDODGH*ODVJRZSX-
por problemas de las extremidades asociados a su sistema
musculoesquelético.1 Por lo tanto, el conocimiento general
de este sistema es indispensable para un diagnóstico precoz
y un tratamiento oportuno y adecuado de este tipo de trauma, ya sea por parte del médico general o del especialista.
pilas y signos de focalización.
e. Exposición y control ambiental.
El trauma de las extremidades es bastante frecuente
en los pacientes traumatizados y ocurre en el 80-85% de
los casos de trauma agudo contuso.2 Aunque pocas veces
supone un riesgo inmediato para la vida,1 salvo si se produce gran hemorragia externa o interna, las lesiones en las
Las extremidades se evalúan en el componente de la
circulación y el control de hemorragias. En este punto se
extremidades pueden estar asociadas a otras lesiones que
sí amenazan la vida. Adicionalmente, las lesiones en los
músculos, los huesos o las articulaciones pueden causar
inmovilizar la extremidad, canalizar una vena y transportar
al paciente lo más rápido posible al centro hospitalario
adecuado más cercano. Si se presume que existe fractura
pero no hay riesgo vital inmediato, la inmovilización de la
discapacidad permanente si no son evaluadas y manejadas
apropiadamente.
Valoración primaria
inspeccionan y palpan los huesos largos en busca de hemorragia externa o signos de fractura que puedan sugerir
hemorragia interna. Ante la sospecha de fractura se debe
extremidad afectada se puede postergar hasta la valoración
secundaria.2, 3
El paciente politraumatizado debe abordarse inicialmente
Valoración secundaria
a. Vía aérea y control de la columna cervical.
b. Ventilación. Su objetivo es descartar las cinco patolo-
Posterior a la valoración primaria del paciente traumatizado
se debe realizar un examen físico detallado céfalo-caudal
en busca de lesiones de tejidos blandos o signos de fractura
VHJ~QHOSURWRFRORGHO$%&'(GHOWUDXPD2
gías que inicialmente comprometen la vida del paciente
KHPRWyUD[PDVLYRQHXPRWyUD[DWHQVLyQQHXPRWyUD[
abierto, tórax inestable y taponamiento cardiaco). Se
realiza inspección, palpación, percusión y auscultación
del tórax.
TXHQRVHHYLGHQFLDURQHQHO$%&'(LQLFLDO/RVSDVRVVH-
miológicos a seguir son inspección, palpación y valoración
funcional de la extremidad. Los hallazgos que se buscan
en este componente se resumen en la Tabla 1.
ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS
333
ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS
Tabla 1. Examen físico de extremidades en la valoración secundaria
Examen físico
Hallazgos
Inspección
Se buscan deformidades, fracturas expuestas, estigmas de trauma, color de la piel, edema,
heridas y contracturas musculares.
Palpación
Se busca la presencia o ausencia de pulsos proximales y distales a la lesión, se evalúa temperatura, dolor y zonas de crepitación.
Movimiento
Se inicia con movimientos activos seguidos de movimientos pasivos. Esta valoración funcional
sólo se realiza en caso de que el paciente no presente signos de fractura. De lo contrario, se
inmoviliza la extremidad afectada.
&ODVLÀFDFLyQGHODVOHVLRQHV
del sistema musculoesquelético
según su riesgo potencial2
a. Lesiones que amenazan la vida
% Fracturas de fémur: Pueden acumular hasta el 20%
de la volemia y producir inestabilidad hemodinámica.
% Amputaciones traumáticas: Sus principales complicaciones son la pérdida de sangre y el riesgo de
sepsis.
% Fracturas expuestas masivas: 5HSUHVHQWDQ JUDQ
riesgo de sangrado y de sepsis.
% Fracturas por aplastamiento: Se complican por la
gran destrucción de los tejidos, el tiempo prolongado de isquemia y la reperfusión de los tejidos.
El síndrome de reperfusión se caracteriza por hemoconcentración, hipovolemia por tercer espacio,
DFLGRVLVPHWDEyOLFDKLSHUNDOHPLDKLSHUIRVIDWHPLD
e hipocalcemia.
b. Lesiones con riesgo potencial para la extremidad
% Fracturas expuestas: Tienen gran riesgo de infección.
% Fracturas cerradas, por aplastamiento y síndrome
compartimental:5HSUHVHQWDQJUDQULHVJRGHLVTXHmia de la extremidad.
% Luxaciones: Pueden conllevar compromiso vascular.
% Fractura supracondílea de húmero: Frecuente entre
ORVWUHV\RFKRDxRVGHHGDG2FXUUHHQKLSHUH[tensión y su principal riesgo es daño vascular y
nervioso que puede acarrear contractura isquémica
GH9RONPDQQ
c. Lesiones con riesgo potencial para la función
% Se producen cuando hay daño de nervios distales y
Evaluación y manejo inicial
GHOHVLRQHVHVSHFtÀFDVHQODV
extremidades
La evaluación y manejo inicial de las lesiones en las exWUHPLGDGHVGHSHQGHUiGHODFLQHPiWLFDGHOWUDXPDDJXGR
macrotrauma o crónico/microtrauma), del tipo de lesión
presentada y de la región afectada. Por lo tanto, desde un
HQIRTXH SUiFWLFR ODV OHVLRQHV VH SXHGHQ FODVL¿FDU GH OD
siguiente manera:
$/HVLRQHVDJXGDVPDFURWUDXPD
3LHO\WHMLGRFHOXODUVXEFXWiQHRJUDVD
a. Herida
b. Contusión
0~VFXOR\WHQGyQ
a. Contusión
b. Distensión o desgarro
3. Ligamento:
a. Esguince (distensiones/desgarros)
0HQLVFR
a. Desgarro
5. Cartílago:
a. Contusión
6. Articulaciones:
a. Subluxación o luxación
+XHVRV
a. Contusión
b. Fractura cerrada
c. Fractura abierta
%/HVLRQHVFUyQLFDVROHVLRQHVSRUVREUHXVRPLFURWUDXPD
1. Tendón:
a. Tendinitis/Tendinosis
%XUVD
a. Bursitis
3. Hueso:
a. Periostitis
de los cartílagos de crecimiento.
334
Trauma de extremidades y trauma deportivo
JAIME ANDRƒS ROA S.
Trauma de extremidades y trauma deportivo
Heridas
JAIME ANDRƒS ROA S.
3UHKRVSLWDODULR3UHKRVSLWDO7UDXPD/LIH6XSSRUW3+7/6
Las heridas pueden convertirse en una urgencia médica si
no se tratan a tiempo.4 Su manejo inicial es fundamental
para prevenir complicaciones, entre las cuales se encuentran el sangrado excesivo, la obstrucción de la circulación
y la destrucción de tejidos. Este manejo depende de tres
son los siguientes:3
variables:
7RUQLTXHWH4XLHQDWLHQGHDXQSDFLHQWHFRQKHPRUUDJLD
a. Tiempo de producida la herida: Durante las primeras
cuatro horas de producida una herida el crecimiento
de gérmenes es lento. Después de este lapso aumenta
considerablemente el riesgo de infección.
b. El tipo de herida: El tratamiento de las heridas
sucias, con trauma grave, gran contaminación y
destrucción de tejidos debe limitarse inicialmente
al lavado y se deben dejar abiertas.
c. El grado o potencial de contaminación: Una herida
contaminada o con gran potencial de contaminarse
1. Presión directa con apósito o compresa: Es la aplicación
de presión en la zona de sangrado. Se realiza colocando
un apósito o una compresa sobre la región afectada.
2. Vendaje elástico: Se coloca un vendaje elástico sobre el
apósito o compresa que está realizando la presión directa.
masiva debe utilizar torniquete si no se consigue detener
la hemorragia por compresión directa. Anteriormente,
el uso del torniquete se consideraba como el último
recurso para el manejo de hemorragias. Sin embargo,
H[SHULHQFLDV HQ ODV JXHUUDV GH$IJDQLVWiQ H ,UDN GH-
mostraron que el torniquete es efectivo para controlar el
sangrado que no cede a la compresión directa, y que es
PD\RUVXEHQH¿FLRTXHHOHYHQWXDOULHVJRTXHFRPSRUWD3
Además, el torniquete se ha utilizado durante muchos
requiere un manejo distinto en comparación con las
heridas limpias.
años en salas de cirugía sin comprometer la extremidad
ni la vida del paciente. La elevación de la extremidad y
la presión sobre la arteria proximal demostraron poca
Las heridas se deben cubrir con compresas o gasas.
Inicialmente se realiza un adecuado lavado de los tejidos
alrededor de la herida con abundante solución salina a
presión. La irrigación con solución salina disminuye el
riesgo de infección en proporción a la cantidad de solución
utilizada y su efectividad estará determinada por la presión
FRQODFXDOVHLUULJDOD]RQDLGHDOPHQWHHQWUHSVLTXH
se puede lograr utilizando jeringas de 30-60 cc con catéter
GHJDXJH&RPRUHJODJHQHUDOVHUHFRPLHQGDQ
cc por cada centímetro de laceración.4 Siempre se debe
lavar una herida desde el centro hacia fuera para disminuir
el riesgo de infección. No se recomienda la utilización de
detergentes, peróxido de hidrógeno, alcohol o sustancias
\RGDGDVHM,VRGLQHSRUTXHVRQWy[LFDVSDUDHOWHMLGR4
Si no se tiene la posibilidad de solución salina se puede
utilizar agua de llave.
Cuando se valora inicialmente a un paciente con
WUDXPDGHH[WUHPLGDGHVVHGHEHLGHQWL¿FDU\FRQWURODUHO
sangrado externo. Si éste no se controla lo antes posible
puede llevar a la muerte. Los pasos a seguir para controlar
la hemorragia, según las guías en Soporte Vital del Trauma
efectividad, por lo que ya no se recomiendan. Además,
el elevar una extremidad con fractura cerrada aumenta
el riesgo de progresión hacia una fractura expuesta.
El control de la hemorragia es una prioridad. El control
rápido del sangrado es uno de los objetivos más importantes en la asistencia del paciente politraumatizado. La
valoración inicial no puede avanzar hasta que se controle
la hemorragia.
Contusiones
El trauma de tejidos blandos generalmente se produce
secundario a las contusiones. La contusión es el resultado
de un choque en el que la piel resiste mientras los tejidos
subyacentes sufren una lesión más o menos grave. Generalmente hay ruptura de vasos sanguíneos que produce una
SHTXHxDKHPRUUDJLDTXHLQ¿OWUDORVWHMLGRV\VHPDQL¿HVWD
en equimosis. Si la colección de sangre es grande se forma
un hematoma. Clínicamente, las contusiones se presentan
con dolor localizado y edema.
El tratamiento básico de las contusiones, al igual que
HOGHRWURVWLSRVGHWUDXPDGHWHMLGRVEODQGRVHVJXLQFHV
ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS
335
ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS
LQÀDPDFLRQHVGLVWHQVLRQHVRGHVJDUURVVHGLYLGHHQPDQHMRGXUDQWHODIDVHDJXGDLQPHGLDWR\PDQHMRGXUDQWHOD
IDVHVXEDJXGDPHGLDWR(OPDQHMRLQPHGLDWRHVHOTXHVH
GDHQORVSULPHURVWUHVGtDVKRUDVGHODOHVLyQ\HVWi
nutos), en cuyo caso se iniciaría con calor y posteriormente
IUtRHQXQDUHODFLyQGHWUHVPLQXWRVGHFDORUSRUXQ
PLQXWRGHIUtR6HGHEH¿QDOL]DUODVHVLyQFRQODIDVHGHO
dirigido a disminuir el dolor y la ocurrencia de hemorragia
H LQÀDPDFLyQ5,6 Esto se hace aplicando frío localmente
KLHORXWLOL]DQGRYHQGDMHHOiVWLFR\HOHYDQGRODH[WUHPL-
frío para disminuir la probabilidad de edema. Aunque
no hay estudios concluyentes acerca de si esta terapia es
mejor que la utilización de sólo calor, parece ser una muy
buena alternativa en la transición de la fase aguda a la fase
dad y dejándola en reposo. El uso de analgésicos tipo aines
HV RSFLRQDO QR KD\ HVWXGLRV FRQFOX\HQWHV DFHUFD GH VX
subaguda para disminuir el edema y el dolor.5
Los ejercicios de fortalecimiento están encaminados a
EHQH¿FLRHQHVWDIDVH(VWDVDFFLRQHVGXUDQWHODIDVHDJXGD
GHODOHVLyQKDFHQSDUWHGHOFRQFHSWR35,&(SURWHFFLyQ
reposo, hielo, compresión y elevación). No se recomienda
el uso de calor local durante la fase aguda de la lesión por
el riesgo de aumentar el edema, a excepción de las contusiones óseas. En las contusiones óseas se recomienda la
utilización de calor incluso durante la fase inicial porque el
frío aumenta la presión intraósea, lo que empeora el dolor
y demora la recuperación del tejido.
(OIUtRVREUHODUHJLyQDIHFWDGDž&VHSXHGH
aplicar utilizando una bolsa plástica con hielo, compresas
frías, sumergiendo la extremidad en agua fría o mediante
el masaje con hielo directo. Si se acude a esta última
PHGLGD QR VH GHEH KDFHU GXUDQWH PiV GH PLQXWRV
FRQWLQXRVSRUHOULHVJRGHRFDVLRQDUXQDUHVSXHVWDUHÀHMD
vasodilatadora o una quemadura. Además, se debe tener
en cuenta que algunas personas presentan una respuesta de
hipersensibilidad al hielo. Las demás medidas se pueden
tomar durante un periodo continuo de 15-30 minutos, 4-6
YHFHVDOGtD(OSULQFLSDOEHQH¿FLRGHOIUtRORFDOHQHVWDIDVH
HVPiVDQDOJpVLFRTXHDQWLLQÀDPDWRULR\DTXHHOIUtRQR
llega a más de 1 cm de profundidad.5
El manejo mediato se inicia a partir del cuarto día de la
contusión y está destinado a aumentar la circulación de la
]RQDDIHFWDGDPHGLDQWHODDSOLFDFLyQGHFDORUž&
TXHUHDEVRUEHHOKHPDWRPD\ORVUHVWRVLQÀDPDWRULRV5,6 al
fortalecimiento muscular; a la mejoría del rango de movimiento y a la recuperación o mejoría de la propiocepción.
En cuanto a la aplicación de calor o frío se puede alternar
DSOLFDFLyQSRUWXUQRVGHIUtR\FDORUGXUDQWHDPL-
336
Trauma de extremidades y trauma deportivo
PHMRUDUODDGDSWDFLyQQHXURPXVFXODU\DODWRQL¿FDFLyQGH
los grupos musculares afectados por la lesión y el reposo
deportivo. Según el lugar y la gravedad de la lesión se
puede iniciar con bandas de caucho o pesas libres, haciendo
pQIDVLVHQPD\RUQ~PHURGHUHSHWLFLRQHVUHSHWLFLR-
QHV[VHULHVTXHHQODFDUJDGHXQD50R
UHSHWLFLyQPi[LPD2WUDDOWHUQDWLYDHVUHDOL]DUHMHUFLFLRV
LVRPpWULFRVHQORVTXHQRKD\PRYLPLHQWRDUWLFXODUSHUR
sí contracción muscular) de 10-30 segundos por 5-10 repeticiones en cada grupo muscular.
0HGLDQWHHMHUFLFLRVGHHVWLUDPLHQWRSURJUHVLYDPHQWH
se debe buscar recuperar el rango completo de movimiento
de la articulación afectada. Esto se puede lograr con ejerFLFLRVQREDOtVWLFRVVRVWHQLGRVGHVHJXQGRV
repeticiones por cada grupo muscular.
La propiocepción es la capacidad del organismo para
percibir la posición relativa de las diferentes partes cor-
SRUDOHV5HJXODODGLUHFFLyQ\HOUDQJRGHOPRYLPLHQWR
permite reacciones y respuestas automáticas, interviene
en la mecánica del movimiento y contribuye al control del
equilibrio, la coordinación y el mantenimiento del nivel de
alerta del sistema nervioso central. Esta capacidad puede
verse alterada por una lesión de tejidos blandos en una
H[WUHPLGDG HQ GRQGH VH YHQ FRPSURPHWLGRV P~OWLSOHV
receptores propioceptivos), lo que podría aumentar el
riesgo de una nueva lesión. Por lo tanto, en la fase mediata
se recomienda realizar ejercicios que estimulen la propiocepción, los cuales se pueden hacer durante 10-20 minutos,
YHFHVSRUVHPDQD7DEOD
JAIME ANDRƒS ROA S.
Trauma de extremidades y trauma deportivo
Tabla 2. Manejo del trauma de tejidos blandos
Manejo fase aguda
(primeros 3 días)
1. Protección
2. Reposo
3. Frío (hielo)
4. Compresión elástica
5. Elevación
6. Analgésicos (aines)?
El hematoma es consecuencia de la contusión. Se
diagnostica generalmente a la palpación, donde se siente
una masa blanda y movible que puede ser dolorosa. Los
hematomas pequeños se tratan de igual forma que las
contusiones. Los hematomas a veces requieren tratamiento
HVSHFLDOL]DGRGUHQDMHTXLU~UJLFRFXDQGRVRQJUDQGHV\
se prevé una reabsorción lenta, va aumentando en tamaño
o se infecta.
Distensiones o desgarros musculares
Las distensiones y desgarros musculares consisten en
XQDHORQJDFLyQDQRUPDOGHODV¿EUDVPXVFXODUHV\HQVX
JAIME ANDRƒS ROA S.
Manejo fase subaguda
(a partir del 4º día de la lesión)
1. Calor local/Contrastes
2. Reposo activo
3. Fortalecimiento (ejercicios isométricos)
4. Modalidades
5. Propiocepción
UXSWXUDUHVSHFWLYDPHQWH7DEOD6HSXHGHQSURGXFLUSRU
WUDXPDWLVPRGLUHFWRFRQWXVLyQRFRPSUHVLyQRLQGLUHFWR
VREUH HO P~VFXOR VREUHHVWLUDPLHQWR \ RFXUUHQ FXDQGR
la capacidad de tensión de la unidad músculo-tendón no
es adecuada para satisfacer las demandas ejercidas sobre
ella. Los músculos afectados con mayor frecuencia son:6
% &XiGULFHSVÀH[RUHVGHURGLOOD\WUtFHSVVXUDO
% Deltoides.
% Pectoral mayor.
% 0~VFXORVSDUDYHUWHEUDOHV
% Aductores.
Tabla 3. Manifestaciones clínicas y manejo de los desgarros musculares
Grado de desgarro Manifestación clínica
Manejo
Grado I
Dolor intenso, localizado y punzante que provoca inmovi- -El cese de actividades deportivas debe ser entre
lización inmediata del grupo muscular afectado. Congela 20-30 días.
Grado II
Grado III
instantáneamente al paciente en una actitud característica -Los primeros tres días requiere frío, compresión
de renuncia a la actividad física. La clave del diagnóstico elástica y elevación de la extremidad. Reposo de
es encontrar el punto doloroso máximo, más frecuente a la parte afectada durante 24-72 horas.
-Desde el cuarto día se debe proporcionar calor
nivel de la transición músculo-tendón.
local, reposo y ejercicios de fortalecimiento.
Dolor intenso, con incapacidad funcional marcada de la -Igual que para el desgarro grado I.
extremidad, aparición de edema y hematoma.
-Puede requerir analgésicos.
-El cese de actividades puede ser mayor que 4
semanas.
Dolor intenso, edema, hematoma, incapacidad funcional -Manejo inicial igual que el grado I.
total del grupo muscular afectado y posible aparición de -Requiere mayor énfasis en la inmovilización de
chasquido en el momento de la ruptura.
la extremidad.
-Puede requerir tratamiento quirúrgico.
-El cese de actividades puede ser de 6-8 semanas
o más.
ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS
337
ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS
Los factores que contribuyen al desgarro muscular
son los siguientes:
% 0DOD SUHSDUDFLyQ ItVLFD R IDOWD GH FDOHQWDPLHQWR HQ
ORV SDFLHQWHV TXH UHDOL]DQ DOJXQD DFWLYLGDG ItVLFD HO
Los desgarros o rupturas tendinosas se presentan a
menudo en áreas de mala circulación. Por ejemplo, en el
tendón de Aquiles normalmente se localizan en los 2 a 5
centímetros proximales a su unión con el calcáneo, donde
músculo acondicionado y caliente es más elástico que
el músculo frío).
% Debilidad muscular por lesiones previas mal rehabili-
disminuye su vascularización. Las lesiones del tendón del
músculo supraespinoso normalmente se localizan a 1 o 2
centímetros de su unión con el húmero, donde la circulación
tadas.
% Lesión cicatricial previa.
Los tendones más lesionados son los de los músculos
% Sobreentrenamiento o fatiga.
% 0~VFXORVTXHDWUDYLHVDQGRVDUWLFXODFLRQHVÀH[RUHVGH
rodilla, cuádriceps, gemelos, bíceps braquial).
% 0~VFXORVFRQWUDtGRVRWHQVRV
El desgarro muscular se debe generalmente a un sobreesfuerzo en los casos agudos y al sobreuso en los casos
FUyQLFRV\VHFODVL¿FDVHJ~QVXJUDGRGHJUDYHGDG
% 'HVJDUUR*UDGR,5XSWXUDGHDOJXQDV¿EUDVPXVFXODUHV
WLUyQ(VHOPiVFRP~Q
% 'HVJDUUR*UDGR,,5XSWXUDSDUFLDOGHOP~VFXORGHVgarro).
% 'HVJDUUR *UDGR ,,, 5XSWXUD WRWDO GHO P~VFXOR 3RFR
comunes.
Las características clínicas de los diferentes tipos de
desgarros musculares y su manejo inicial se describen a
continuación.6
El diagnóstico de los desgarros musculares es eminentemente clínico. No es necesario tomar ecografías para
FRQ¿UPDUHOGLDJQyVWLFRQLSDUDUHDOL]DUVHJXLPLHQWRVDOYR
casos excepcionales en el deporte de alto rendimiento.
Desgarros tendinosos
Los tendones son vulnerables a la lesión en las siguientes
circunstancias:
1. La tensión se aplica rápidamente y sin un calentamiento
adecuado.
2. El tendón está bajo tensión antes del trauma.
3. El músculo respectivo está ampliamente inervado y
contraído.
4. Al grupo muscular lo estiran fuerzas externas.
5. El tendón es débil en comparación con el músculo.
338
Trauma de extremidades y trauma deportivo
WDPELpQHVGH¿FLHQWH6
bíceps braquial, el extensor de los dedos y el tendón de
Aquiles. El tratamiento varía de acuerdo con la gravedad
de la lesión:
% Grado I: Existe una distensión del tendón. Tratamiento básico con reposo, frío, compresión y elevación de la extremidad. El reposo debe tener una
duración de 2-3 semanas. En ocasiones se aplican
LQ¿OWUDFLRQHVDQHVWpVLFDVSDUDHOGRORUDQWLLQÀDPDtorios y relajantes.
% Grado II: Hay ruptura parcial del tendón. El tratamiento requiere inmovilización mediante yeso
durante 3-4 semanas con el objetivo de proteger la
unidad músculo-tendón.
% *UDGR ,,, +D\ UXSWXUD FRPSOHWD GHO WHQGyQ 5Hquiere casi siempre manejo quirúrgico.
Esguinces
/RVOLJDPHQWRVVRQHVWUXFWXUDV¿EURVDVTXHXQHQXQKXHVR
con otro. Los esguinces son lesiones de los ligamentos por
sobreesfuerzo que en grado variable producen daño a las
¿EUDVOLJDPHQWRVDV6HFODVL¿FDQGHODVLJXLHQWHPDQHUD6
% *UDGR,/HYH+D\GLVWHQVLyQGHOOLJDPHQWRTXHSURGXFHGHVJDUURGHDOJXQDV¿EUDVFRQSUREDELOLGDGGHOHYH
sangrado localizado. Al examen físico se encuentra dolor
localizado a la movilización de la extremidad afectada,
aunque no hay pérdida de la función.
% *UDGR,,0RGHUDGR+D\UXSWXUDSDUFLDOGHOOLJDPHQWR
con alguna pérdida funcional de la estabilidad articular.
% *UDGR ,,, *UDYH +D\ UXSWXUD WRWDO GHO OLJDPHQWR
con pérdida completa de la estabilidad funcional. Esta
ruptura total puede producir luxación o subluxación de
la articulación.
JAIME ANDRƒS ROA S.
Trauma de extremidades y trauma deportivo
El manejo inicial de los esguinces grado I, que no
producen inestabilidad pero sí mucho dolor y edema, es el
PLVPRTXHSDUDODVOHVLRQHVFRQWXVDVUHSRVRIUtRORFDO
compresión y elevación de la extremidad). Al cuarto día
JAIME ANDRƒS ROA S.
cápsula y los ligamentos desgarrados. También se deben
ejercitar activamente los segmentos cercanos y los afec-
WDGRV GHVSXpV GH ¿QDOL]DU HO SHULRGR GH LQPRYLOL]DFLyQ
de la lesión se utiliza calor local.
El esguince grado II se maneja de igual manera que el
esguince grado I, con la excepción de que puede requerir
el cual varía de dos a tres semanas para el hombro y los
dedos y de cuatro a seis semanas para la rodilla y el tobillo.
Lo más importante en el manejo de las luxaciones es la
reducción de urgencias para evitar complicaciones. Los ob-
inmovilización prolongada con yeso durante 3-6 semanas,
según el sitio de lesión.
jetivos de la reducción de las luxaciones son los siguientes:
‡ 9HQFHU OD FRQWUDFWXUD \ HOLPLQDU HO GRORU PHGLDQWH OD
El esguince grado III requiere inicialmente el mismo
tratamiento con reposo, inmovilización, frío y elevación
anestesia.
‡ (OLPLQDUODWHQVLyQH[DJHUDGDGHP~VFXORV\OLJDPHQWRV
de la extremidad, aunque posteriormente necesita manejo
quirúrgico en un gran porcentaje de los casos, según el sitio
de lesión. El tiempo de inmovilización es más prolongado.
Subluxaciones y luxaciones
La luxación es la pérdida permanente de contacto de las suSHU¿FLHVDUWLFXODUHVSRUXQWUDXPDJUDYHTXHVXSRQHUXSWXUD
de la cápsula y los ligamentos articulares. La subluxación
es la pérdida parcial de esta relación articular. Los signos
clínicos de estas lesiones son los
‡ 'RORU
siguientes:6
‡ ,QFDSDFLGDGIXQFLRQDO
‡ 'HIRUPLGDGSRUGHVSOD]DPLHQWRGHORVH[WUHPRVDUWLFXlares.
‡ 5HVLVWHQFLDDOFDPELRGHSRVLFLyQSRUHQFODYDPLHQWR
de los extremos y contractura muscular).
‡ 3RVLFLyQDQRUPDOGHODH[WUHPLGDG
DOGHMDUODDUWLFXODFLyQHQSRVLFLyQQHXWUDHQDOJXQRV
FDVRVHQSRVLFLyQGHÀH[LyQIRU]DGDSDUDHYLWDUHOGHVgarro de tejidos).
‡ 7UDFFLyQ\FRQWUDWUDFFLyQFRQODVIXHU]DVFRUUHVSRQ-
dientes en forma suave y a veces con ligeros movimientos de rotación.
Fracturas
Como regla general, ante la presencia de una fractura y de
una herida se debe tratar esta última primero.3 Las heridas
se deben cubrir mediante compresas durante el transporte.
Inicialmente se realiza asepsia y antisepsia de los tejidos
alrededor de la herida y se lava con abundante solución
salina a presión. Siempre se debe lavar una herida desde
el centro hacia afuera. Si existe hemorragia se debe ejercer
compresión. Posteriormente se inmoviliza la extremidad
Gran parte del diagnóstico es clínico, aunque se puede
FRQ¿UPDUPHGLDQWHUDGLRJUDItD
afectada, se evalúan pulsos distales, función motora y
sensibilidad y se realizan los estudios radiológicos correspondientes. Si el paciente presenta mucho dolor se deben
administrar analgésicos.
Las complicaciones más comunes de las subluxaciones
\OX[DFLRQHVVRQODULJLGH]DUWLFXODU\ODVFDOFL¿FDFLRQHV
Una fractura es la pérdida de la continuidad de un
hueso. Debido a que los huesos están rodeados de tejidos
periarticulares. Estas se deben principalmente al tratamiento inadecuado, consistente en retardo en la reducción,
blandos, generalmente se presentan con compromiso del
periostio, músculos, nervios, vasos, tendones o piel. Estas
maniobras de reducción incorrectas o bruscas o la práctica
de masajes y movimientos forzados en la etapa de recuperación.
lesiones pueden ser incluso de mayor importancia que la
fractura misma. Por lo tanto, al valorar cualquier tipo de
fractura se debe tener en cuenta la presencia concomitante
de lesiones en los tejidos blandos.
La luxación se debe reducir lo más rápido posible y por
personal entrenado. Posteriormente se debe inmovilizar la
articulación por el tiempo necesario para que cicatricen la
Los diferentes signos que se pueden presentar ante una
fractura se describen en la Tabla 4.6
ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS
339
ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS
Tabla 4. Signos de fractura.
฀
฀
฀
฀
฀
฀
฀
฀ ฀ ฀
฀
฀ ฀ ฀
฀
฀
% Grado III: Aplastamiento de tejidos blandos, lesión
mayor que cinco centímetros, con pérdida de piel y
de músculo, amputaciones traumáticas y compromiso vascular. Incluye fracturas expuestas con más
de ocho horas de haberse producido.
฀
% Grado IIIa. 7LHQHSRVLELOLGDGGHFLHUUHKD\SRVLbilidad de cobertura de la fractura).
/DVIUDFWXUDVVHFODVL¿FDQDVt
a. Cerradas
% Incompletas. En leño verde, en rodete, por compresión.
% Completas. Transversal, oblicua, espiroidea, conminuta, impactada, avulsion.
6HJ~QVXORFDOL]DFLyQHQHOKXHVRVHSXHGHQFODVL¿FDU
FRPRHSL¿VDULDVPHWD¿VDULDV\GLD¿VDULDV
Las fracturas cerradas presentan gran riesgo de sangrado interno que puede poner en riesgo la vida. A continuación se describe la hemorragia interna aproximada
asociada a las fracturas:3
% Costilla: 125 cc
% 5DGLRRF~ELWRFF
% +~PHURFF
% Tibia o fíbula: 500-1000 cc
% Fémur: 1000-2000
% Pelvis: 1000 cc hasta toda la volemia corporal.
E$ELHUWDV([SXHVWDV
6HFODVL¿FDQ*XVWLOOR\$QGHUVRQVHJ~QHOPHFDQLVPR
de lesión, el tamaño de la herida, el daño de las partes
blandas, el compromiso óseo, el compromiso vascular,
el compromiso nervioso, el grado de contaminación y el
tiempo de exposición:
% Grado I: Lesión puntiforme menor que un centímetro, poco contaminada, con contusión de la piel.
La herida se produce de adentro hacia afuera por
un fragmento óseo puntiagudo. Aquí se incluyen
las heridas por proyectil de arma de fuego de baja
velocidad.
% Grado II: Lesión entre uno y cinco centímetros, con
daño leve de tejidos blandos, contusión de la piel,
poca contaminación, sin aplastamiento. La fractura
es transversal, oblicua y corta.
340
Trauma de extremidades y trauma deportivo
% Grado IIIb. Desgarro extenso, pérdida de tejidos
blandos y contaminación grave. No hay posibilidad
de cobertura de los fragmentos óseos.
% Grado IIIc. Daño vascular que requiere reparación
quirúrgica. Incluye las amputaciones, con pérdida
neurovascular completa y con pérdida masiva de
tejidos blandos y óseos.
Las complicaciones más frecuentes de las fracturas
expuestas son la infección de la herida, el tétanos y la
osteomielitis, lo que puede provocar problemas en la consolidación. Los índices de infección y amputación para esta
clase de fracturas son los siguientes:
Grado de fractura
expuesta
I
Índice
de infección
0-2%
Índice
de amputación
0%
II
2-7%
0%
IIIA
7%
2.5
IIIB
10-50%
5.6
IIIC
25-50%
25%
Consideraciones especiales
GHODVIUDFWXUDVHQQLxRV
De todas las lesiones de los niños, entre el 10%-15% afectan
el sistema musculoesquelético,8 y el 18% de los pacientes
pediátricos traumatizados presentan fracturas. De estas
IUDFWXUDVHORFXUUHQHQHOKRJDUVHUHODFLRQDQ
con la actividad deportiva y menos del 10% se producen
como consecuencia de accidentes de tránsito.8 Los huesos
más frecuentemente afectados son el radio distal y el húmero. Sin embargo, como regla general, a todo paciente
pediátrico no ambulatorio con fractura de huesos largos se
le debe sospechar maltrato infantil hasta que se demuestre
lo contrario.
JAIME ANDRƒS ROA S.
Trauma de extremidades y trauma deportivo
JAIME ANDRƒS ROA S.
que el fémur, aunque debido a su gran elasticidad ósea
/DPD\RUtDGHODVIUDFWXUDVSHGLiWULFDVVHPDQHMDQGH
forma cerrada. La necesidad de reducción abierta y el
cualquier fractura de huesos largos implica una cinemática
empleo de materiales de osteosíntesis se limita a casos
En los niños la tibia se fractura más frecuentemente
PX\HVSHFLDOHVSRUHMHPSORIUDFWXUDVLQWUDDUWLFXODUHV
DOJXQDV OHVLRQHV HSL¿VLDULDV \ ODV IUDFWXUDV GH FXHOOR
de trauma bastante grave. La incidencia más alta de este
tipo de lesiones se produce entre los 12 meses y 2 años
de edad y entre los 13 y 18 años. El 22% de las fracturas
pediátricas involucran la placa de crecimiento y el 3% son
femoral).
8. Los niños presentan menor frecuencia de desgarros
ligamentarios y luxaciones debido a que los ligamentos
VRQPiVIXHUWHVTXHODVSODFDVHSL¿VLDULDVDVRFLDGDV(V
más frecuente una separación de la placa de crecimiento
que la ruptura de un ligamento o cápsula articular.
fracturas expuestas.
Existen notables diferencias entre las fracturas de los
niños y los adultos, particularmente en el lactante y el niño
pequeño. Estas diferencias se resumen a continuación:8
1. Las fracturas son más frecuentes en el niño que en el
adulto.
2. El periostio de los niños es más fuerte y activo para
tolerar las fuerzas que generan la fractura; por lo tanto,
/RVSDFLHQWHVSHGLiWULFRVQRFRPSHQVDQDGHFXDGDPHQWH
el choque hipovolémico, por lo que son menos tolerantes
a las hemorragias importantes.
10. La plasticidad ósea del hueso joven permite que gran
parte de las fracturas no sean completas sino en leño
YHUGHVyORVHURPSHODFRUWLFDOGHXQODGR
es frecuente que quede intacto. Si se rompe, por lo
general sólo lo hace en el lado convexo de la fractura
y se convierte en un mecanismo estabilizador una vez
reducida.
(OFDUWtODJRGHFUHFLPLHQWRR¿VLVSUHVHQWHHQHOKXHVR
del paciente pediátrico se compone de cinco capas de cé-
de consolidación. La no-unión de la fractura es muy rara
OXODVUHSRVRSUROLIHUDWLYDKLSHUWUy¿FDGHJHQHUDWLYD\GH
FDOFL¿FDFLyQ La capa afectada con mayor frecuencia es
ODKLSHUWUy¿FD&XDOTXLHUIUDFWXUDTXHFRPSURPHWHOD¿VLV
VHGHQRPLQDGHVOL]DPLHQWRHSL¿VLDULRFX\DFODVL¿FDFLyQ
en los niños.
se describe en la Tabla 5.8
3. La consolidación de las fracturas es más rápida en los
niños. El hueso de los pacientes pediátricos tiene una
UiSLGDFDSDFLGDGGHRVL¿FDFLyQORTXHDFRUWDHOWLHPSR
4. Las fracturas pediátricas pueden ser difíciles de diag-
QRVWLFDUSRUODSUHVHQFLDGHODHSt¿VLVGHFUHFLPLHQWR
Por lo tanto, es necesario comparar radiológicamente
ambas extremidades.
5. El niño corrige espontáneamente ciertas deformidades
Tabla 5. Clasificación Salter-Harris para las lesiones de cartílago
de crecimiento
Tipo
Característica de la lesión
I
II
Trazo de la fractura transversal a la fisis.
Trazo de la fractura transversal al cartílago de
crecimiento con desprendimiento de un fragmento
metafisiario.
Lesiones intraarticulares epifisiarias que se extienden
al cartílago de crecimiento.
Lesiones intraarticulares que cruzan el cartílago de
crecimiento y se extienden por la metáfisis.
Fracturas por compresión del cartílago de crecimiento
sin fractura aparente.
residuales por remodelamiento y por crecimiento de
OD SODFD HSL¿VLDULD /D SODVWLFLGDG SHUPLWH UHPROGHDU
III
el hueso para corregir cabalgamientos y compensar
acortamientos mediante un estímulo de crecimiento. Sin
IV
embargo, las deformidades rotacionales no se corrigen
V
espontáneamente y deben corregirse siempre en el momento de la reducción inicial.
6. Las complicaciones más frecuentes en los niños son
los trastornos del crecimiento, la mayor frecuencia de
infecciones óseas que pueden afectar las placas de creFLPLHQWR\ODLVTXHPLDGH9RONPDQQ
&ODVLÀFDFLyQGH6DOWHU+DUULV
Las lesiones tipos I y II tienen poca repercusión funcional;
las tipos III y IV inciden sobre el crecimiento y pueden
producir deformidad. Las lesiones tipo V son de mal
pronóstico.
ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS
341
ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS
PHGHFRPSDUWLPLHQWRYHUPiVDGHODQWH/RVKXHVRV
largos tienen sólo hasta cinco horas de viabilidad sin
circulación sanguínea.10
3. Aunque una extremidad fracturada debe movilizarse lo
menos posible y requiere inmovilización precoz, a veces
es necesario alinearla cuando su posición es inusual,
impide el transporte adecuado del paciente o no hay
presencia de pulso distal. De lo contrario, se inmoviliza
en la posición en la que se encontró.
5HYDOXDUODSUHVHQFLDGHSXOVRVGLVWDOHVSRVWHULRUDOD
inmovilización.
5. Traslado rápido del paciente al centro hospitalario
apropiado más cercano para estudios radiológicos y
WUDWDPLHQWRGH¿QLWLYR
El objetivo del manejo del trauma de extremidades en
niños es proporcionar una adecuada calidad de vida, realizar una inmovilización temprana y prevenir deformidades,
alteraciones de crecimiento y otras secuelas asociadas.
Manejo de fracturas
Debido a que los huesos están rodeados de partes blandas
SLHOWHMLGRFHOXODUVXEFXWiQHRP~VFXORWHQGRQHVOLJDmentos), las fracturas siempre presentan algún grado de
compromiso en el periostio, los músculos, los nervios, los
vasos sanguíneos, los tendones o la piel. Como se mencionó anteriormente, estas lesiones pueden ser de mayor
importancia que la fractura misma, por lo que si se está
ante la sospecha de un compromiso óseo se deben seguir
los siguientes pasos en el manejo de urgencias:2
1. Tratar patologías o complicaciones que comprometan
la vida. Se debe recordar que los huesos largos pueden
presentar sangrado interno que lleva a choque, por lo que
en esos casos se deben reponer líquidos endovenosos.
Los huesos que más sangran son, en su orden, la pelvis,
el fémur, la tibia, la fíbula y el radio.
9HUL¿FDUODSUHVHQFLDGHSXOVRVGLVWDOHV\FRPSURPLVR
de la sensibilidad de la extremidad afectada con el objetivo de descartar lesión de vasos sanguíneos o nervios
periféricos. Si la circulación no se restablece a tiempo
se puede presentar una gangrena isquémica o un síndro-
342
Trauma de extremidades y trauma deportivo
Ante la presencia de cualquier fractura cerrada o luxación se deben inmovilizar las articulaciones proximal y
distal al sitio de la fractura. La inmovilización de la extremidad se puede lograr mediante el uso de férula de yeso o
con otros materiales como madera, cartón o periódicos. Su
objetivo es reducir el dolor y el riesgo de complicaciones.
La inmovilización de diferentes regiones del cuerpo se
realiza de la siguiente manera:6
% 0DQR \ PXxHFD 'RUVLÀH[LyQ GH OD PXxHFD \
ÀH[LyQGHORVGHGRV
% $QWHEUD]R&RGRHQÀH[LyQHLQPRYLOL]DFLyQGHVGH
el húmero.
% %UD]R6HXQHDOWyUD[
% 3LH\WRELOOR5HTXLHUHQLQPRYLOL]DFLyQFRQIpUXODV
por debajo de la rodilla.
% Pierna y rodilla: Inmovilización desde el muslo.
% Fémur y cadera: Se inmovilizan con tracción.
'HELGRDTXHHOGLDJQyVWLFRGHODVIUDFWXUDVVHFRQ¿U-
PDPHGLDQWHODUHDOL]DFLyQGHUDGLRJUDItDVORTXHSXHGH
demorar el tiempo del manejo inicial), en el escenario
extrahospitalario toda lesión con probabilidad de fractura
se debe tratar como tal hasta que se demuestre lo contrario.
Las fracturas expuestas requieren tratamiento quirúr-
JLFRGHEULGDPLHQWR\DQWLELRWLFRWHUDSLD'XUDQWHODIDVH
inicial estas lesiones deben ser tratadas con lavado extenso
GHODKHULGDPHGLDQWHVROXFLyQVDOLQDDFKRUURVLQKDFHU
JAIME ANDRƒS ROA S.
Trauma de extremidades y trauma deportivo
contacto con la piel), y cobertura con un apósito estéril y
húmedo hasta que el paciente sea atendido en un centro
hospitalario adecuado. Las fracturas expuestas requieren
DQWLELyWLFRV GH DPSOLR HVSHFWUR HM FHIDORVSRULQDV GH
primera generación). Las fracturas expuestas GIII, adicionalmente, requieren un antibiótico que tenga cubrimiento
FRQWUD EDFWHULDV JUDPQHJDWLYDV HM DPLQRJOXFyVLGR
6LHPSUH VH GHEH DGPLQLVWUDU SUR¿OD[LV DQWLWHWiQLFD (O
debridamiento quirúrgico debe realizarse dentro de las
primeras cinco horas del evento traumático para disminuir
el riesgo de infección.
Finalmente, dentro de un tratamiento integral se debe
tener en cuenta el uso de analgésicos para paliar el dolor. Se
SXHGHFRQVLGHUDUODPRU¿QDPJOHQWRVHOIHQWDQLOR
XJODPHSHULGLQDPJODKLGURPRUIRQD
el óxido nítroso y aines. No se deben utilizar en casos de
choque, cuando el dolor cede a la inmovilización o cuando
el paciente está bajo los efectos de drogas o alcohol. Se
debe tener extremo cuidado con respecto a las posibles
complicaciones y efectos adversos de los analgésicos.
Los opiáceos deben administrarse vía endovenosa,
puesto que la vía intramuscular puede absorberse erráticamente si existe hipoperfusión.
Para la reducción de la ansiedad secundaria a la lesión,
también se pueden considerar las benzodiacepinas.
Complicaciones de las fracturas
Las complicaciones de las fracturas en general se pueden
FODVL¿FDUGHODVLJXLHQWHPDQHUD6
a. Complicaciones iniciales
% Heridas de la piel con lesión de partes blandas.
% Heridas vasculares. Los vasos sanguíneos que se
lesionan con más frecuencia son:
– Arteria subclavia (en la fractura de clavícula).
– Arteria axilar (luxación o luxofractura de la cabeza del húmero).
– Arteria braquial (fractura supracondílea del húmero).
– Arteria poplítea (fractura supracondílea del fémur o luxación de la rodilla).
– Bifurcación de la poplítea (fracturas altas de
la tibia).
– Vasos del pie (en aplastamientos).
JAIME ANDRƒS ROA S.
% /HVLRQHVGHQHUYLRSHULIpULFR&DVLHOGHODV
lesiones neurológicas asociadas con fracturas se recuperan espontáneamente. Los sitios más comunes
de lesiones nerviosas son:
– Plexo braquial (por avulsión o compresión en
fracturas de la clavícula).
– Nervio axilar (luxación o luxofractura del
hombro).
– Nervio mediano, radial o lunar (fractura supracondílea del húmero).
– Nervio ulnar (fractura en el epicóndilo medial
del húmero).
– Nervio mediano (fracturas distales del antebrazo o luxaciones de ulna).
– Nervio ciático (luxaciones posteriores de la cadera).
– Nervio peroneo común (luxaciones de rodilla o
fracturas de la cabeza de la fíbula).
% Lesiones tendinosas por avulsión. Son arrancamientos óseos en los sitios de la inserción tendinosa o
ligamentosa. Los lugares más comunes de este tipo
de lesiones son:
– Manguito rotador (luxofracturas del hombro).
– Flexor profundo del anular.
– Aparato extensor en luxaciones de la articulación interfalángica distal de los dedos.
– Avulsión del aparato extensor en la articulación interfalángica distal.
– Tuberosidad anterior de la tibia y del calcáneo.
b. Complicaciones precoces
% 6tQGURPHGHFRPSDUWLPLHQWRUHWUDFFLyQLVTXpPLFD
GH9RONPDQQ/DUiSLGDKLQFKD]yQGHODQWHEUD]R
o de la pierna después del trauma cerrado produce
isquemia del músculo. Esto genera dolor intenso
H[DJHUDGR SHUVLVWHQWH SURJUHVLYR \ DFHQWXDGR
por el estiramiento muscular pasivo, frialdad de la
piel, compresión nerviosa con parestesias, hipoesWHVLD\¿QDOPHQWHSDUiOLVLV(OFRQMXQWRGHVLJQRV
y síntomas asociados al incremento de la presión
dentro de un compartimiento muscular limitado y
que compromete la circulación y la función de los
tejidos se denomina Síndrome de Compartimiento.
5HTXLHUHPDQHMRTXLU~UJLFRIDVFLRWRPtD
ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS
343
ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS
% Gangrena isquémica. Es la muerte del tejido de la
H[WUHPLGDGSRUIDOWDGHFLUFXODFLyQR[LJHQDFLyQ
% ,QIHFFLyQ0iVFRP~QHQIUDFWXUDVH[SXHVWDV
% Embolia grasa. Cantidades de ácidos grasos entran
a la circulación y producen obstrucción pulmonar.
Es más común en fracturas de huesos largos y se
asocia a estados iniciales de hipovolemia.
por proyectil de arma de fuego y armas cortopunzantes.
Se caracterizan por sangrado, hematoma, disminución
de pulsos, retardo en el llenado capilar, disminución de
la sensibilidad, dolor y disminución de la temperatura.
6HVRVSHFKDDOH[DPHQItVLFR\VHFRQ¿UPDPHGLDQWHOD
angiografía. Su tratamiento por lo general es quirúrgico.
Síndrome compartimental
c. Complicaciones tardías
% 5LJLGH]DUWLFXODU
% $UWURVLVGHVJDVWHGHODDUWLFXODFLyQ
% 5HWDUGRGHODFRQVROLGDFLyQFXDQGRODIUDFWXUDQR
consolida dentro del tiempo esperado y el paciente
presenta dolor y movilidad anormal en el foco de
IUDFWXUD\SVHXGRDUWURVLVODIUDFWXUDQRFRQVROLGD
desaparece el dolor y queda la movilidad anormal).
% 6tQGURPH GRORURVR UHJLRQDO FRPSOHMR DQWHULRUPHQWHFRQRFLGRFRPRGLVWUR¿DVLPSiWLFDUHÀHMD
Es un síndrome caracterizado por dolor intenso,
hinchazón, rigidez, cambios en la coloración de la
piel y cambios vasomotores.
% Necrosis avascular. Es la muerte de una parte o
todo un fragmento óseo como resultado de la pérdida de su vascularización durante la lesión. Puede
conllevar la no-unión o colapso del fragmento con
desarrollo de artrosis.
% Consolidación viciosa. Es la unión de la fractura
en posición de deformidad, casi siempre como
resultado de una reducción inadecuada.
% 2VL¿FDFLyQDQRUPDOPLRVLWLVRVL¿FDQWH5HVXOWD
del hematoma que se forma debajo del periostio
y en los tejidos blandos arrancados del hueso por
la lesión. La articulación más afectada es el codo.
Se debe prevenir con reposo después del trauma,
además de evitar los movimientos pasivos durante
la rehabilitación, los estiramientos forzados y las
manipulaciones de la extremidad.
Las lesiones neuro-vasculares pueden ser producidas por
OX[DFLRQHVHVSHFLDOPHQWHHQODFDGHUDSRVWHULRUIUDFWXUDV
SRUHMHPSORGHK~PHURGLVWDOOX[RIUDFWXUDV\KHULGDV
Trauma de extremidades y trauma deportivo
dentro del compartimiento de una extremidad. Produce una
isquemia por disminución de la perfusión muscular, lo que
causa hipoxia, acidosis y necrosis tisular. Sus principales
causas son sangrado dentro del compartimiento, edema
muscular, compresión por vendajes circulares, compresión
postural prolongada y extravasación de soluciones.
Sus manifestaciones clínicas son: dolor desproporcionado a la magnitud del trauma que aumenta con la
movilización pasiva, parestesias, disminución progresiva de
la sensibilidad, parálisis de los músculos comprometidos,
retardo del llenado capilar y edema progresivo. Finalmente
ocurre parálisis muscular.
El diagnóstico del síndrome compartimental se realiza
por medio de la manometría directa. La presión dentro del
compartimiento no debe superar el 25% de la presión sistólica del paciente y la diferencia entre la presión diastólica
y la del compartimiento no debe ser menor de 10 mmHg.
Sin embargo, en pacientes en estado de choque, el síndrome
compartimental se puede producir con presiones inferiores
al rango descrito.
El tratamiento de elección para este síndrome es la fasciotomía, la cual debe realizarse en las primeras seis horas.
Amputaciones
Ante la presencia de una amputación o un muñón se deben
seguir las siguientes recomendaciones:3
D 0XxyQ /DYDU FRQ VROXFLyQ VDOLQD HVWpULO FXEULU FRQ
gasas y si hay hemorragia, realizar compresión directa.
b. Amputación: Envolver el miembro en una compresa
Lesiones neuro-vasculares
344
El síndrome compartimental es el aumento de la presión
estéril y húmeda con solución salina, colocarlo en una
bolsa de plástico sellada y sumergirlo en un termo con
agua y hielo. Nunca se debe congelar el miembro am-
JAIME ANDRƒS ROA S.
Trauma de extremidades y trauma deportivo
putado. La viabilidad del miembro a una temperatura
GHž&SXHGHVHUKDVWDGHKRUDV
Lesiones por sobreuso
Las lesiones por sobreuso se producen como consecuencia
de una lesión tisular generada por presión, fricción, cargas
UHSHWLGDV\WUDXPDH[WHUQR\VHPDQL¿HVWDQSRULQÀDPDción. Generalmente se producen cuando se llevan a cabo
PiVGHKRUDVVHPDQDOHVGHXQDDFWLYLGDGHVSHFt¿FD
con alguna extremidad.11 Son difíciles de diagnosticar y
manejar. Las regiones afectadas con mayor frecuencia son
las extremidades inferiores, principalmente la rodilla y el
WRELOORGHORVFDVRV
Las lesiones por sobreuso incluyen:
1. Tendón:
a. Tendinitis/Tendinosis
%XUVD
D%XUVLWLV
3. Hueso:
a. Periostitis
JAIME ANDRƒS ROA S.
produce adherencias alrededor del tendón y genera dolor,
crepitación y disminución de la capacidad de deslizamiento.
Periostitis
&RQVLVWHHQODLQÀDPDFLyQGHORULJHQDSRQHXUyWLFRGHFLHUtos grupos musculares. Se produce más frecuentemente en
HOFRGRHSLFRQGLOLWLVODWHUDORFRGRGHWHQLVWD\HSLFRQGL-
OLWLVPHGLDORFRGRGHJRO¿VWDHQODLQJOHHQHORULJHQGHO
aductor largo; en la rodilla en la inserción proximal y distal
del tendón patelar; en la inserción calcánea del tendón de
Aquiles; y en la unión de la fascia plantar en el tubérculo
medial del calcáneo.
Bursitis
Las bursas son pequeñas bolsas con líquido localizadas
entre tendón y hueso, entre dos tendones o entre el tendón
o hueso y la piel. Su función es la de reducir la fricción.
/RV GLIHUHQWHV WLSRV GH EXUVLWLV VH SXHGHQ FODVL¿FDU HQ
friccionales, químicas y sépticas. Las más comunes son las
friccionales. Las regiones frecuentemente afectadas son el
tendón de Aquiles, el hombro, el codo, la cadera y la rodilla.
Tendinitis/tendinosis
/DWHQGLQLWLVRWHQGLQRVLVHVXQDUHDFFLyQLQÀDPDWRULD\
Manejo de las lesiones por sobreuso
manejar. Los tendones comprometidos son por lo general
El tratamiento inicial de los síndromes por sobreuso consiste en reposo de la extremidad afectada, aplicación local de
FRPSUHVDVIUtDVDQDOJpVLFRV\DQWLLQÀDPDWRULRV3RVWHULRU
al manejo inicial se utiliza calor local.
el de Aquiles, la porción larga del músculo bíceps braquial,
el tendón del músculo supraespinoso, los tendones extensores de la muñeca y el tobillo, los músculos aductores
En el caso de las bursitis, si el cuadro clínico no mejora
RHVPX\JUDYHDYHFHVHVQHFHVDULRUHFXUULUDODLQ¿OWUDFLyQ
DQHVWpVLFDVREUHODEXUVDQXQFDLQWUDWHQGLQRVDFRQHVWH-
inserción ósea del tendón hay dolor localizado que se exacerba durante la contracción del músculo respectivo contra
roides de depósito y luego realizar rehabilitación precoz.
Actualmente no se recomienda el manejo con esteroides
SDUDODVLQÀDPDFLRQHVWHQGLQRVDVSRUHOULHVJRGHGHELOLWDU
el tendón afectado y hacerlo susceptible a la ruptura.6
degenerativa del tendón y se puede producir por movimientos repetidos o por una irritación mecánica persistente. El
cuadro clínico con frecuencia es crónico y muy difícil de
\ ORV ÀH[RUHV GH OD URGLOOD 6H FDUDFWHUL]D SRUTXH HQ OD
alguna resistencia. El dolor inicia de forma esporádica o
progresiva, posteriormente se vuelve continuo y puede
llegar a incapacitar al paciente. Si no se trata a tiempo, el
tendón se debilita y el paciente se expone a su ruptura.6,11
Modalidades terapéuticas
Las modalidades terapéuticas para el trauma de tejidos blandos se utilizan a corto plazo para disminuir el dolor, reducir
Sinovitis
&RQVLVWHHQXQDLQÀDPDFLyQGHODEROVDVLQRYLDOTXHURGHD
ODLQÀDPDFLyQPHMRUDUODIXQFLyQPXVFXODU\DUWLFXODU\
acelerar la recuperación. Las principales modalidades son:11
un tendón. Se debe casi siempre a traumatismos repetidos,
% Ultrasonido: Las ondas de sonido emitidas por el equipo
ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS
345
ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS
producen calor profundo en la región afectada, lo que
deportes están bien documentados. La participación en
disminuye el dolor, regula el proceso de cicatrización y
cualquier deporte conlleva un riesgo inherente de lesión,
que depende de múltiples variables.15 Algunas lesiones
PHMRUDHOÀXMRVDQJXtQHR
% Estimulación eléctrica: La corriente eléctrica ayuda a
GLVPLQXLU OD LQÀDPDFLyQ PDQWLHQH HO WRQR PXVFXODU
HVWLPXODODV¿EUDVPXVFXODUHV\GLVPLQX\HHOGRORU
% Calor húmedo: El calor se utiliza para aumentar la
circulación, disminuir el espasmo muscular, mejorar la
ÀH[LELOLGDGDEVRUEHUKHPDWRPDV\GLVPLQXLUHOGRORU
% )UtR ORFDO 6H XWLOL]D SDUD UHGXFLU OD LQÀDPDFLyQ HO
edema y el dolor.
% Iontoforesis: Consiste en movilizar iones de medicaPHQWRVHMDQWLLQÀDPDWRULRVGHVGHODVXSHU¿FLHGHOD
piel hasta los tejidos por medio de una leve corriente
más utilizadas durante la práctica deportiva. Sin embargo,
entre los factores que más inciden sobre las lesiones están
la falta de preparación física, un inadecuado entrenamiento
y la no utilización de equipos apropiados de protección.16
(VWRVIDFWRUHVHQWUHPXFKRVRWURVVHFRQVLGHUDQPRGL¿FDEOHV\SRUWDQWRVHSXHGHQPRGL¿FDUFRQHOREMHWLYRGH
disminuir notablemente el riesgo.
El costo de una lesión deportiva cuando se recibe
tratamiento de urgencias se calcula en $330 dólares por
eléctrica.
FDVR\GHGyODUHVVLHOSDFLHQWHHVKRVSLWDOL]DGR14
Adicionalmente, el tratamiento de estas lesiones requiere
Trauma deportivo
Epidemiología de las lesiones deportivas
/DVOHVLRQHVGHSRUWLYDVVXSRQHQHQWUHHO\HOGH
las lesiones tratadas en urgencias traumatológicas.12 Dos
de cada tres lesiones ocurren en deportes de equipo, y el
51% de las lesiones escolares son debidas a las prácticas
GHSRUWLYDV (O GH ODV OHVLRQHV GHSRUWLYDV QHFHVLWDQ
valoración hospitalaria, y suponen un gasto de un billón
de dólares al año en algunos países.12
0iVGHFLHQPLOORQHVGHOHVLRQHVPXVFXORHVTXHOpWLFDV
ocurren en el mundo cada año.130XFKDVGHHVWDVOHVLRQHV
son secundarias a la práctica deportiva y causan una pérdida
VLJQL¿FDWLYDHQHOUHQGLPLHQWRGHSRUWLYRGLVPLQXFLyQHQ
la capacidad funcional, incapacidad, y diversas complicaciones y secuelas. Gran proporción de estas lesiones
resultan difíciles de tratar, y muchos deportistas terminan
padeciendo de dolor crónico.
El número de lesiones deportivas va en aumento y se
ven con más frecuencia en las salas de urgencias de todo
el mundo.14 (Q 6XHFLD SRU HMHPSOR GRQGH VH HODERUDQ
amplios estudios estadísticos sobre lesiones mediante un
registro nacional), la proporción de pacientes que consultaron por traumatismos deportivos aumentó del 1.4% de
WRGDVODVOHVLRQHVHQDOHQ14
Los riesgos relativos de lesionarse en los distintos
346
son más frecuentes en algunos deportes. Esto se relaciona
principalmente con el tipo de actividad, las áreas del cuerpo
más expuestas al contacto físico y las regiones del cuerpo
Trauma de extremidades y trauma deportivo
de un manejo oportuno y multidisciplinario, un adecuado
VHJXLPLHQWR\ODLQWHJUDFLyQGHiUHDVFRPR¿VLRWHUDSLD
rehabilitación y psicología, entre otras.
El 80% de todas las lesiones deportivas involucran
el sistema musculoesquelético.15 Aunque cada deporte
tiene una incidencia diferente de lesiones secundarias a la
actividad física, las estadísticas mundiales muestran que
de todas las consultas de urgencias por trauma cada año,
el 10% se asocian a la práctica deportiva. Adicionalmente,
se cree que el número de lesiones deportivas leves que
no requieren consulta por urgencias son cinco veces más
frecuentes.(QORVGHSRUWHVGHFRQWDFWRSRUHMHPSORHO
fútbol), son más comunes las lesiones traumáticas agudas
PDFURWUDXPDPLHQWUDVTXHHQORVGHSRUWHVTXHQRVRQ
GHFRQWDFWRSRUHMHPSORDWOHWLVPRVRQPiVFRPXQHVODV
OHVLRQHVSRUVREUHXVRPLFURWUDXPD18
Actualmente, y a pesar de las altas tasas de sedentarismo en el mundo, existe un aumento paradójico en la
incidencia de lesiones deportivas en todos los grupos de
edad. Esto se debe a varios factores, de los cuales los más
importantes reportados son el aumento de la actividad física
casual y sin previo entrenamiento por parte de los participantes, la mayor competitividad en los deportes de equipo
ORTXHDXPHQWDHOULHVJRGHOHVLyQODSDUWLFLSDFLyQHQHO
JAIME ANDRƒS ROA S.
Trauma de extremidades y trauma deportivo
GHSRUWHSRUSDUWHGHLQGLYLGXRVHQHGDGHVH[WUHPDVQLxRV
menores de cinco años y adultos mayores de 55 años), y la
poca o inadecuada utilización de equipos de protección.
Según el tipo de deporte, la tasa de lesión puede llegar a ser
mayor de 16 lesionados por cada 1000 atletas expuestos.18
Factores de riesgo para lesiones deportivas
Los factores de riesgo en el deporte incrementan el riesgo
de lesión. Desde el punto de vista teórico se pueden clasi-
¿FDUFRPRLQWUtQVHFRVRH[WUtQVHFRV/RVIDFWRUHVGHULHVJR
intrínsecos son características biológicas individuales y
psicosociales que predisponen al deportista a la lesión,
como una lesión previa o estrés psicológico. Los factores
de riesgo extrínsecos son factores que tienen un impacto en
el deportista mientras participa de la actividad física, como
los métodos de entrenamiento o el equipo
protector.
Desde el punto de vista práctico, los factores de riesgo
HQHOGHSRUWHWDPELpQVHSXHGHQFODVL¿FDUFRPRPRGL¿FDEOHV\QRPRGL¿FDEOHV/RVPRGL¿FDEOHVVRQDTXHOORVTXH
pueden alterarse por medio de estrategias de prevención de
OHVLRQHVFRQHOREMHWLYRGHGLVPLQXLUVXLQFLGHQFLDHQWUHQDmiento, biomecánica, equipo de protección, calentamiento,
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PRGL¿FDUDOJXQRVHVWLORVGHYLGDQRVDOXGDEOHV\HVWiGLrigida principalmente hacia el deportista. Adicionalmente, la prevención primaria también incluye actividades
no educacionales como el uso de vendajes funcionales,
masajes, estiramiento y crioterapia, entre otras.
% Prevención secundaria. Trata de evitar que una lesión
que se ha producido se repita. Sus principales intervenciones son los reconocimientos médico-deportivos y las
pruebas funcionales. Analiza las causas y el mecanismo
de producción de una lesión y estudia las medidas correctoras para que al repetirse el mismo gesto deportivo
no se vuelva a producir, o por lo menos las posibilidades
disminuyan al máximo posible.
% Prevención terciaria (especializada). Su objetivo es la
readaptación del deportista que ha sufrido una lesión
con la mayor rapidez posible, sin complicaciones y sin
ODSUHVHQFLDGHVHFXHODVTXHGL¿FXOWHQVXUHQGLPLHQWR
deportivo.
Manejo de las lesiones deportivas
El manejo adecuado, oportuno y multidisciplinario es un
HVWLUDPLHQWRIRUWDOHFLPLHQWRÀH[LELOLGDGQXWULFLyQKLGUD-
componente vital en el tratamiento de las lesiones deporti-
tación, psicología deportiva, y adecuada rehabilitación de
OHVLRQHVSUHYLDV/RVQRPRGL¿FDEOHVVRQDTXHOORVTXHQR
del movimiento articular, lograr fuerza muscular completa
se pueden alterar, como la edad, el género, el biotipo y la
predisposición genética. Actualmente los factores de riesgo
han sido objeto de pruebas estadísticas para correlación y
evaluación de su valor predictivo en estudios, y se ha dePRVWUDGRODLPSRUWDQFLDGHPRGL¿FDUORVFRPRFRPSRQHQWH
las siguientes fases:
fundamental en las estrategias de prevención.
Prevención de las lesiones deportivas
La prevención de las lesiones en el deporte puede ser priPDULDVHFXQGDULD\WHUFLDULDHVSHFLDOL]DGD16
% Prevención primaria. La prevención primaria pretende
evitar la aparición de la lesión por primera vez. Está
encaminada al control de los factores de riesgo predisponentes de producir una lesión en el deportista. Una de
sus principales herramientas es la promoción en salud
por medio de la educación en salud, con el objetivo de
vas. Su objetivo es restaurar la función, reponer la amplitud
y alcanzar resistencia aeróbica.11,21,22 Se puede dividir en
% )DVHGHPDQHMRDJXGRSULPHUDVKRUDV6XREMHWLYR
HVSUHYHQLURUHGXFLUODLQÀDPDFLyQDJXGDPHUPDUHO
dolor y evitar la disminución de la amplitud de movimiento articular y la fuerza causadas por la inmoviliza-
FLyQ,QFOX\HODXWLOL]DFLyQGHFULRWHUDSLDIUtRORFDO
analgésicos y vendajes, y reposo.
% )DVHLQWHUPHGLDRVXEDJXGD%XVFDUHVWDXUDUODIXHU]D
y la amplitud del movimiento articular hasta los niveles
previos a la lesión. Incluye ejercicios de fortalecimiento.
Pueden estar indicadas algunas modalidades como la ter-
PRWHUDSLDXOWUDVRQLGRHOHFWURHVWLPXODFLyQLQIUDUURMRV
iontoforesis, entre otras).
% )DVH¿QDO6HFRQFHQWUDHQODUHDOL]DFLyQGHHMHUFLFLRV
IXQFLRQDOHV HVSHFt¿FRV SDUD TXH HO GHSRUWLVWD SXHGD
ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS
347
ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS
regresar a la actividad física efectivamente, sin dolor y
con seguridad.
Las fases anteriormente descritas se pueden sobreponer
durante la rehabilitación del deportista.
Para analizar posteriormente la complejidad de las leVLRQHVGHSRUWLYDVpVWDVVHSXHGHQFODVL¿FDUGHODVLJXLHQWH
manera:
% 1LYHO,/DOHVLyQQRLQWHU¿ULyFRQODSDUWLFLSDFLyQGHOD
actividad física subsecuente.
% Nivel II. La lesión generó incapacidad deportiva pero
menor a un mes de duración.
% Nivel III. La lesión generó incapacidad deportiva mayor
a un mes de duración.
% Nivel IV. La lesión generó incapacidad deportiva mayor
a un mes de duración y adicionalmente requirió manejo
en sala de urgencias, hospitalización, cirugía o terapia
física continua.
La gravedad de las lesiones deportivas también se
SXHGHFODVL¿FDUVHJ~QHOQ~PHURGHGtDVGHLQFDSDFLGDG
para las sesiones de entrenamiento o competencias de la
siguiente manera:16
% Ligera: 1-3 días
% 0HQRUGtDV
% 0RGHUDGDGtDV
% *UDYH!GtDV
Durante el proceso de rehabilitación, siempre se deben
respetar los tiempos de cicatrización de cada tejido:11,21,22
% 0~VFXORVHPDQDV
% 7HQGyQVHPDQDVWUDXPDDJXGRPHVHVWUDXma crónico).
% Ligamento: 3-12 meses.
% Hueso: 6-18 semanas.
348
Trauma de extremidades y trauma deportivo
El retorno a la actividad cotidiana y/o deportiva de
los pacientes debe cumplir con los siguientes criterios:11,21
% Ausencia de dolor o mínimo dolor.
% $XVHQFLDGHLQÀDPDFLyQRPtQLPDLQÀDPDFLyQ
% 5DQJRGHPRYLPLHQWRDUWLFXODUFRPSOHWR
% $OPHQRVHOGHODIXHU]DGHODH[WUHPLGDGFRPSURmetida en comparación con la extremidad no compro-
PHWLGDSDUDFDPLQDUGHODIXHU]DSDUDDFWLYLGDGHV
deportivas.
(OXVRGHO³WDSLQJ´RFLQWDVWHUDSpXWLFDVFRP~QPHQWH
utilizadas en el campo de la quiropraxia, no ha demostrado
HYLGHQFLDFLHQWt¿FDFRQFOX\HQWHVREUHVXHIHFWLYLGDGHQOD
prevención o manejo de lesiones deportivas.23
Conclusión
Dada la alta prevalencia del trauma de extremidades y su
asociación a situaciones que comprometen la vida, el personal de la salud debe conocer las técnicas para su evaluación,
diagnóstico y manejo inicial. La valoración primaria del
paciente politraumatizado con compromiso de las extremidades es la misma que para cualquier otro paciente y se
EDVDHQHOSUHFHSWRGHO$%&'(GHOWUDXPD/DYDORUDFLyQ
secundaria, utilizando adecuadas técnicas semiológicas de
inspección, palpación y valoración de la función, se enfoca
KDFLDHOSUREOHPDDWUDWDU\HOWUDWDPLHQWRGH¿QLWLYRVH
realizará en el centro hospitalario adecuado más cercano.
Durante el proceso de rehabilitación, siempre se debe
respetar el tiempo de cicatrización del tejido afectado, y
el paciente debe cumplir con ciertos criterios clínicos para
determinar su regreso a la actividad cotidiana o deportiva.
JAIME ANDRƒS ROA S.
Trauma de extremidades y trauma deportivo
Bibliografía
1.
Rooks, Y., Corwell, B. Common Urgent Musculoskeletal
,QMXULHVLQ3ULPDU\&DUH3ULP&DUH&OLQ2IÀFH3UDFW
33: 751-777.
2. ATLS: Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma para
Médicos 8ª Edición. Colegio Americano de Cirujanos, 2008.
3. PHTLS: Prehospital Trauma Life Support 7th Edition. Elsevier, 2011.
4. Moreira, M., Markovchick, V. Wound Management. Emergency Medicine Clinics of North America 2007; 25: 873-899.
5. Childs, J., Irrgang, J. The Use of Heat and Cold After Injury:
(YLGHQFH0\WK$&606&HUWLÀHG1HZV
6. Echeverri, A., Gerstner, J. Conceptos en Traumatología. Cali:
Universidad del Valle, 2001.
7. Gustilo R.B., Anderson J.T. Prevention of Infection in the
7UHDWPHQWRI2QH7KRXVDQGDQG7ZHQW\ÀYH2SHQ)UDFWXUHV
of Long Bones: Retrospective and Prospective Analyses. J
Bone Joint Surg Am 1976; 58:453-458.
8. Sociedad Colombiana de Cirugía Pediátrica: Manejo del
Trauma Pediátrico. Universidad de Caldas, 2000.
9. Vernaza, F. Ortopedia y Traumatología Básicas. Cali: Universidad Libre, 2003.
10. Rubiano, A., Paz, A. Atención Prehospitalaria: Fundamentos.
Bogotá: Editorial Distribuna, 2004.
11. Stracciolini, A., et al. Sports Rehabilitation of the Injured
Athlete. Clinical Pediatric Emergency Medicine 2007; 8:
43-53.
12. Chamorro, R., et al. Atención Urgente de las Lesiones Deportivas en Varones. Hospital General de Alicante, 2005.
JAIME ANDRƒS ROA S.
13. Ljungqvist A., Schwellnus M., et al. International Olympic
Committee Consensus Statement: Molecular Basis of Connective Tissue and Muscle Injuries in Sport. Clinics in Sports
Medicine 2008; 27:231-239.
14. Sherry, E., Wilson, S. Manual Oxford de Medicina Deportiva.
Barcelona: Editorial Paidotribo; 2002.
15. Patel, D., Baker, R. Musculoeskeletal Injuries in Sports.
3ULPDU\&DUH&OLQLFVLQ2IÀFH3UDFWLFH²
16. Esparza, F., Fernández, T., et al. Prevención de las Lesiones
Deportivas. Murcia: Asociación Murciana de Medicina del
Deporte; 2006.
17. American Sports Data Inc. A Comprehensive Study of Sports
Injuries in the U.S; June 2003.
18. Armsey, T., Hosey, R. Medical Aspects of Sports: Epidemiology of Injuries, Preparticipation Physical Examination, and
Drugs in Sports. Clinics in Sports Medicine 2004; 23:255279.
19. Caine, D., Maffulli, N., Caine, C. Epidemiology of Injury
in Child and Adolescent Sports: Injury Rates, Risk Factors,
and Prevention. Clinics in Sports Medicine 2008; 27:19-50.
20. Sytema, R., et al. Upper Extremity Sports Injury: Risk Factors in Comparison to Lower Extremity Injury in More than
25 000 Cases. Clin J Sport Med 2010; 20: 256-263.
21. Pleacher, M., Glazer, J. Lower Extremity Soft Tissue Conditions. Current Sports Medicine Reports 2005; 4: 255-261.
22. Quintero, A., et al. Stem Cells for the Treatment of Skeletal
Muscle Injury. Clin Sports Med 2009; 28: 1-11.
23. Williams, S., et al. Kinesio Taping in Treatment and Prevention of Sports Injuries: A Meta-Analysis of the Evidence for
its Effectiveness. Sports Med 2012; 42: 153-164.
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