PERFIL EPIDEMIOLOGICO DE LA INFECCIÓN POR EL VIRUS DE

PERFIL EPIDEMIOLOGICO DE LA INFECCIÓN
POR EL VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA
HUMANA (VIH)
En los hombres Gay y otros Hombres que tienen Sexo con
Hombres (HSH) en el Ecuador
Análisis Epidemiológico
Dra. María Elena Acosta
Bioestadística
Ing. Lupe Orozco
Financiado por:
The Sinergy Project/USAID
Co-auspiciado por:
Asociación para la Salud Integral y Ciudadanía
En América Latina -ASICAL
Corporación Kimirina
Quito, Ecuador, 2003
Edición del Texto:
Edwin Ariza Bracho
Fundación Ecuatoriana Equidad
diciembre 2004
Contenido
Introducción
Incidencia del VIH-SIDA en el Ecuador
Evolución de la epidemia de VIH-SIDA
Características de la epidemia por lugar
Características de la epidemia de VIH-SIDA por persona
Edad
Sexo
Formas de Transmisión e identidades sexuales
Prevalencia
Puentes epidemiológicos
Conclusiones
Bibliografía
5
6
7
9
14
14
15
18
24
27
29
30
Lista de tablas
Tabla 1.
Número, porcentaje y tasas de VIH-SIDA,
según estadío de la infección y por años.
Ecuador 1984 – 2002.
Tabla 2.
Tasas de incidencia de VIH-SIDA por
1.000.000 habitantes según regiones,
provincias y por año de reporte.
Ecuador 1996-2002
Tabla 3.
Distribución porcentual de personas con
VIH-SIDA según provincia y por año
de reporte. Ecuador 1984-2001
Tabla 4.
Número, Tasas y RR de personas con
VIH-SIDA según estadío de la infección,
sexo y año de reporte. Ecuador 1984-2001
Tabla 5.
Riesgo relativo Hombre/mujer de VIH-SIDA.
Ecuador 1996 - 2002
Tabla 6.
Distribución porcentual de las Personas
viviendo con VIH-SIDA, según categoría
de transmisión de VIH por sexo. Ecuador 2001.
Tabla 7.
Tasas de VIH-SIDA en Hombres cuya
categoría de transmisión sexual fue sexual,
por identidad sexual y provincia. Ecuador 2001
Tabla 8
Tasas de VIH-SIDA por 1000.000 de
habitantes en quienes presentaron como
categoría de transmisión sexual, según
sexo e identidad sexual. Ecuador 1987 - 2001
9
12
14
17
18
20
21
22
Tabla 9
Distribución de hombres personas viviendo
con VIH-SIDA por categoría de transmisión,
identidad y por edad. Ecuador 1984 - 2001.
24
Tabla 10.
Prevelencias de VIH en grupos específicos.
Ecuador 2001
26
Lista de gráficos
Gráfico 1.
Tasas y proyección de VIH-SIDA por años.
Ecuador 1984 – 2007.
8
Gráfico 2.
Distribución porcentual de las personas
que viven con VIH-SIDA por edad.
Ecuador 2002.
8
Gráfico 3.
Tendencias del Riesgo Relativo Hombre/mujer
de ser notificado con VIH o VIH-SIDA por año.
Ecuador 1989- 2002.
10
Gráfico 4.
Tasas de VIH-SIDA por 1000.000 de
habitantes, en quienes presentaron
como categoría de transmisión la sexual,
según sexo, identidad sexual y año.
Ecuador 1987 – 2001
11
Proyecciones de las Tasas de VIH-SIDA
por 1000.000 de habitantes, en quienes
presentaron como categoría de transmisión
la sexual, según sexo, identidad sexual y año.
Ecuador 1987 – 2011
15
Gráfico 6.
Tendencias del Riesgo Relativo Hombre/mujer de ser
notificado con VIH y VIH-SIDA por año.
Ecuador 1989- 2002.
16
Gráfico 7.
Tasas de VIH-SIDA por 1000.000 de habitantes, en quienes
presentaron como categoría de transmisión la sexual,
según sexo, identidad sexual y año.
Ecuador 1987 – 2001
23
Proyecciones de las Tasas de VIH-SIDA por 1000.000
de habitantes, en quienes presentaron como
categoría de transmisión la sexual, según sexo,
identidad sexual y año.
Ecuador 1987 – 201
23
Gráfico 5.
Gráfico 8.
Introducción
Conforme aumenta el conocimiento sobre la epidemia de VIH y los
comportamientos que promueven su transmisión, es imperativo reconocer lo diverso de esta pandemia, especialmente en América Latina,
respecto a su magnitud y su forma de propagación, pudiéndose identificar subepidemias regionales, nacionales e incluso locales.
El reconocimiento de la diversidad de la epidemia de VIH-SIDA impone
un análisis epidemiológico, es decir, un estudio de las características
de tiempo, lugar y persona, que permitan establecer las particularidades
de las zonas geográficas; los distintos grupos poblacionales afectados
y ; los diferentes momentos en las que aparece y/o se modifican las
distintas subepidemias.
Las brechas existentes entre el conocimiento y las dificultades para
establecer el tamaño de subgrupos poblacionales específicos, han
dificultado el análisis e interpretación de la información, situación
que es mucho más evidente en el caso de los homosexuales y otros
hombres que tienen sexo con hombres, a causa de la exclusión social
de la que son objeto y la consiguiente negación y autocensura de los
primeros, y el desconocimiento de la existencia de los segundos.
“La estigmatización de la sexualidad, especialmente de la homosexualidad, se nutre de la invisibilidad social en la que se la ha ubicado
históricamente, y a su vez, contribuye a perpetuarla. En este sentido,
Awa Coll-Seck, Ex-Directora del Departamento de Apoyo a Países de
ONUSIDA, y actual Ministra de Salud de Senegal, afirma que “los
hombres que tienen sexo con hombres son un grupo vulnerable, y los
factores culturales, socio-políticos y religiosos que llevan a la negación
de los HSH, incrementan su vulnerabilidad” (Consulta Regional sobre
Programas de Prevención, Atención y Apoyo en VIH-SIDA con Hombres que tiene Sexo con Hombres en América Latina y el Caribe,
ONUSIDA, 1999).”1
Profundizar en el conocimiento de las características de la epidemia,
permite enfocar de mejor manera las estrategias de prevención,
orientándolas hacia las diferentes poblaciones y comunidades en las
cuales efectivamente reside la epidemia, o a aquellas que pueden
derivar mayor beneficio; además de utilizar adecuadamente los recursos
asistenciales y de apoyo requeridos para brindar atención a las personas
que viven con el virus
5
El presente documento pretende ahondar en el análisis de la evolución
y tendencia de la epidemia de VIH-SIDA en el Ecuador, en hombres gay
y otros hombres que tienen sexo con otros hombres, en procura de
generar y facilitar el acceso a datos específicos que faciliten la toma de
decisiones políticas y programáticas, para contribuir a la depleción de la
velocidad de crecimiento de la epidemia, enmarcados en el respeto de
los Derechos Humanos de todas las personas que viven con el VIH y
aquellas afectadas por la epidemia.
Incidencia del VIH-SIDA en el Ecuador
Para el análisis de la epidemia de VIH-SIDA en Ecuador, se dispone
de los datos de incidencia (número de casos nuevos) reportados al
Programa Nacional del SIDA (PNS), además de los datos de seroprevalencia i obtenidos en estudios de corte transversal y realizados por
organizaciones no gubernamentales y/o el PNS.
Las limitaciones de la información disponible está relacionada con:
• El limitado acceso a centros de diagnostico, así como la carencia
de equipamiento y sistemas de control de calidad en las redes de
laboratorios que actualmente brindan este servicio (MSP y servicios
de hematología fundamentalmente), han determinado que la
epidemia en el Ecuador presente altas proporciones de sub-diagnóstico ii (52%) y sub-registro iii (no estimado) por el reducido acceso
a pruebas diagnósticas.
• El sistema de profesionales de la salud se encuentra minimamente
capacitado tanto para brindar consejería, como para obtener información acerca de los comportamientos sexuales de los/as usuarios/as, desconociéndose por ejemplo, cuantos de los hombres que
manifiestan ser heterosexuales tienen prácticas sexuales con otros
hombres.
• La posibilidad de establecer datos concretos de incidencias y
prevalencias validas iv y con perspectivas de generalización, es limitada
por el desconocimiento del tamaño de los subgrupos poblacionales
específicos, como es el caso de los hombres que tienen sexo con
otros hombres (HSH) y de trabajadoras/res sexuales (TS), lo cual no
permite establecer la real magnitud e importancia del fenómeno.
i
ii
iii
iv
6
Pruebas de laboratorio realizadas en suero sanguíneo, positivas para VIH.
Casos reactivos para VIH con el método Elisa, en los cuales no se realizó pruebas de WB
Casos de VIH-SIDA confirmados y no reportados
EL concepto de validez concierne al grado al que una medición o estudio alcanza una conclusión correcta. Una
medición o estudio puede conducir a una conclusión incorrecta (no valida) debido a loe efectos del sesgo.
(Greenberg R.S. y col. Epidemiología Médica. El manual moderno).
El sistema de
profesionales
de la salud se
encuentra minimamente capacitado tanto para
brindar
consejería
Para corregir estas limitaciones y para efectos del presente análisis
se asumirá, en función de los hallazgos de investigaciones realizadas
en el Perú 2 y Colombia 3 , un tamaño poblacional para HSH de 10%
del total de la población masculina, distribuidos de acuerdo al Instituto Alfred Kinsey de EEUU en el 4% para homosexuales y el 6%
para bisexuales.
Debe aclararse que en Ecuador y en América Latina, se han identificado una diversidad de hombres que no se reconocen como homosexuales o bisexuales, sin embargo, mantienen prácticas genitales homosexuales, identificándose la necesidad en términos de inclusión, de
clasificarles como hombres que tiene sexo con hombres (HSH). El
tamaño poblacional de este subgrupo se desconoce y esta incluido en
el 90% reportado como heterosexual.
Evolución de la epidemia de VIH-SIDA
En 1984 afloran en el Ecuador los 6 primeros casos del Síndrome de
Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) y 2 casos de infección por el
Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH). Hasta diciembre de
2002, el número de casos de VIH-SIDA reportados al Programa Nacional de SIDA, ascendieron a 4.491.
Para el año 2002, los casos nuevos de infecciones por VIH reportados
a través del sistema del Programa Nacional de Prevención y Control
del VIH-SIDA-ITS (PNS), ascendieron a 765 casos, de los cuales 403
(52.7%) se encontraban en etapa SIDA. La tasa para SIDA fue de
32.47 por 1000.000h, mientras que para la infección por VIH fue de
29.09 por 1000.000. (Tabla 1. Gráfico 1)
El crecimiento de la epidemia de VIH-SIDA en el Ecuador se incrementó en 227.8% en los últimos 5 años, observándose en el 2002 una
tasa de incidencia nacional de 61.55x1000.000 hab. De mantenerse la
tendencias actual de crecimiento de la epidemia del VIH-SIDA en el
Ecuador: las tasas de incidencia se quintuplicará en 5 años 4. (Gráfico 2)
7
Gráfico 1. Tasas de incidencia de VIH y SIDA por años.
Ecuador 1984 – 2002
70
Tasas por 1.000.000
60
50
SIDA
VIH
VIH/SIDA
40
30
20
10
0
84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 0
Años
1
2
Fuente: MSP-PNS
Gráfico 2. Tasas y proyección de VIH-SIDA por años.
Ecuador 1984 – 2007.
350
300
250
200
150
100
50
0
84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 0
Añ o s
VIH/SIDA
Fuente: MSP-PNS
8
1 2 3
Exponencial (VIH/SIDA)
4 5 6
7
Tabla 1.
Año
Número, porcentaje y tasas de VIH-SIDA,
según estadio de la infección y por años.
Ecuador 1984 – 2002.
Número de personas
Porcentaje
Tasa por 1000,000 h
SIDA
VIH
VIH/SIDA
SIDA
VIH
SIDA
VIH
VIH/SIDA
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
6
1
6
23
31
29
48
54
69
89
116
71
66
128
184
325
315
318
403
2
2
0
9
31
25
37
35
94
64
108
114
133
125
145
282
348
294
361
8
3
6
32
62
54
85
89
163
153
224
185
199
253
329
607
663
612
764
75.0
33.3
100.0
71.9
50.0
53.7
56.5
60.7
42.3
58.2
51.8
38.4
33.2
50.6
55.9
53.5
47.5
52.0
52.7
25.0
66.7
28.1
50.0
46.3
43.5
39.3
57.7
41.8
48.2
61.6
66.8
49.4
44.1
46.5
52.5
48.0
47.3
0.68
0.11
0.64
2.41
3.17
2.89
4.68
5.14
6.42
8.10
10.34
6.20
5.64
10.72
15.11
26.19
24.91
26.16
32.47
0.23
0.22
0.94
3.17
2.49
3.60
3.33
8.75
5.83
9.62
9.95
11.37
10.47
11.91
22.72
27.52
24.18
29.09
0.90
0.33
0.64
3.35
6.33
5.38
8.28
8.47
15.18
13.93
19.96
16.14
17.01
21.19
27.02
48.91
52.43
50.34
61.55
TOTAL
2282
2209
4491
50.8
49.2
Fuente: MSP-PNS
Características de la epidemia por lugar
La epidemia de VIH-SIDA en Ecuador, así como en otros países de la
región, también presenta subepidemias en sus tres regiones continentales e incluso, entre provincias v5 .
Para establecer la real magnitud de las subepidemias es necesario
tomar en cuenta el tamaño de las poblaciones que habitan en las dife-
v
Políticamente, el Ecuador se encuentra dividido en 22 provincias, 219 cantones, 376 parroquias rurales y 773
parroquias urbanas (INEC. División Político-Administrativa de la República del Ecuador. 2002.)
9
rentes regiones y provincias, con el fin de calcular tasas de incidencia vi
de VIH-SIDA.
La población total del Ecuador para el año 2001 fue de 12.156.608
habitantes. La región Costa, concentra al 49.8% de la población
ecuatoriana, frente al 44.9% y 4.5% de los/as ecuatorianos/as que
residen en la Sierra y en la región Amazónica y Oriente, respectivamente 6 .
Los datos reportados por las distintas provincias, ajustadas por el
tamaño poblacional, evidencian que la región más afectada es la Costa,
cuyas provincias presentan tasas de VIH-SIDA más altas en relación
con el resto de las provincias de la sierra y el Oriente. Cabe anotar que
solo las provincias de El Oro y Guayas, localizadas en la Costa, superan
la tasa nacional de incidencia de VIH-SIDA.
La Sierra presenta un tasa de incidencia para VIH-SIDA inferior a la
cifra nacional, la misma que se establece fundamentalmente a expensas
de los casos reportados por las provincias de Pichincha, Cañar y
Azuay.
La tasa de incidencia para VIH-SIDA para el Oriente ecuatoriano
constituye el 55% de las observadas en la Sierra, establecidas fundamentalmente por las cifras correspondientes a las provincias Orellana y
Sucumbíos, ubicadas en la frontera con Colombia. (Gráfico 3 y 4 .
Tabla 2).
Gráfico 3
Tasas de incidencia VIH-SIDA por Región.
100
90
Tasas por 1.000.000
80
COSTA
SIERRA
ORIENTE
70
60
50
40
30
20
10
0
1996
1997
1998
1999
Años
2000
2001
2002
Ecuador 1996-2002
Fuente: MSP-PNS
vi La tasa de incidencia es el número de personas que contraen una enfermedad durante un período de tiempo
determinado por 1000, 10000 o 100.000 de habitantes expuestos (Haupt A, Kane T. Guía rápida de población del
Population Reference Bureau,Inc. Washington Dc 1991).
10
Gráfico 4
Tasas de incidencia VIH-SIDA por Provincia.
Orellana
Zamora
12.89
Napo
12.27
Sucumbios
Tungurahua
Pichincha
Loja
Imbabura
Chimborazo
Cotopaxi
44.77
29.62
4.45
58.64
4.92
2.84
7.36
5.47
6.49
Carchi
Cañar
Azuay
27.94
28.3
Manabí
Guayas
130.32
61.26
Esmeraldas
El Oro
0.8
33.55
0
20
40
60
80
100
Tasas por 1000.000 h
120
139.58
140
160
Ecuador 2002
Fuente: MSP-PNS
11
Tabla 2.
Tasas de incidencia de VIH-SIDA por 1.000.000
habitantes según regiones, provincias y por año de
reporte. Ecuador 1996-2002
Regiones
Provincia
Años
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
El Oro
-
1.91
-
40.14
87.52
103.48
139.58
Esmeraldas
-
-
-
2.45
24.02
45.25
61.26
Guayas
48.26
66.84
87.65
134.76
143.04
113.92
130.32
Los Ríos
-
-
-
13.80
7.54
28.14
-
Manabí
21.81
4.95
10.57
31.22
26.03
6.97
28.30
30.34
37.10
49.34
84.14
92.64
77.98
92.97
COSTA
Azuay
-
8.36
-
11.34
19.14
18.80
27.94
Bolívar
-
-
-
5.49
-
-
-
Cañar
-
4.75
4.70
41.99
27.65
18.10
33.55
Carchi
-
-
-
18.17
-
5.87
6.49
Cotopaxi
-
-
3.32
3.31
-
6.47
5.47
Chimborazo
-
-
-
-
9.36
2.31
7.36
Imbabura
-
-
-
6.14
-
14.89
2.84
Loja
-
2.39
2.37
9.40
6.99
13.73
4.92
Pichincha
8.04
10.45
10.20
22.41
20.27
27.87
58.64
Tungurahua
4.74
-
2.30
4.54
-
2.20
4.45
SIERRA
3.83
5.83
5.17
15.08
13.40
17.90
32.08
Morona
-
-
-
-
13.95
-
-
Napo
14.11
6.83
6.63
6.44
-
-
12.27
Pastaza
-
-
-
-
-
-
-
Sucumbios
-
-
-
7.18
-
20.35
29.62
Zamora
-
-
-
-
-
-
12.89
Orellana
-
-
-
-
-
-
44.77
3.70
1.79
1.73
3.36
3.28
4.80
17.66
-
-
-
-
-
174.13
-
TOTAL
17.01
21.19
27.02
48.91
52.43
47.52
ORIENTE
GALAPAGOS
61.55
Fuente: MSP-PNS
A más de las tasas de incidencia es necesario analizar los datos registrados en términos de números absolutos o distribuciones porcentuales
(incidencia relativa), como indicador adicional que permita priorizar y
ejecutar acciones.
12
Del total de casos de VIH-SIDA reportados desde 1984 hasta el 2002, el
83.6% provenían de la Costa, frente al 15.6% provenientes de la Sierra,
el 0.6% de la región Amazónica y el 0.2% en el Oriente ecuatoriano.
Las provincias de Guayas en la Costa y Pichincha en la Sierra, son las
de más alta incidencia
• La provincia de Guayas concentra el 71.3% de los casos reportados, frente al 12.3% de nuevos casos concentrados en las cuatro
provincias restantes de la Costa.
• Pichincha concentra el 11.5%, mientras que las provincias restantes
de la región Sierra (andina) reportaron el 4.1%.
Esta distribución geográfica se puede explicar porque en la provincia
de Guayas se localiza la ciudad de Guayaquil, la más grande del país
desde el punto de vista poblacional y económico. En la provincia de
Pichincha, se localiza la ciudad de Quito, capital de la república y la
segunda más grande poblacional y económicamente.
Es evidente, la disminución de la proporción de casos reportados en
la Costa (75.3%) y el incremento en la Sierra (23.2%) y el Oriente
(1.3%), situación que se observa también entre Guayas (57.9%) y
Pichincha (18.8%). (Tabla 3).
13
Tabla 3.
Distribución porcentual de personas con
VIH-SIDA según provincia y por año de reporte.
Ecuador 1984-2001
Región
Provincia
El Oro
Esmeraldas
Guayas
Los Ríos
Manabí
COSTA
Azuay
Bolívar
Cañar
Carchi
Chimborazo
Cotopaxi
Imbabura
Loja
Pichincha
Tungurahua
SIERRA
Morona
Napo
Pastaza
Sucumbios
Zamora
Orellana
ORIENTE
GALÁPAGOS
Galápagos
TOTAL
100
Total 1984 -2002
4.9
1.4
71.3
1.0
5.0
83.6
1.7
0.0
0.8
0.1
0.2
0.2
0.2
0.5
11.5
0.3
15.6
0.0
0.2
0.2
0.1
0.1
0.6
0.2
2002
9.8
3.1
57.9
4.5
75.3
2.2
0.9
0.1
0.4
0.3
0.1
0.3
18.8
0.3
23.4
0.1
0.5
0.1
0.5
1.3
-
100
Fuente: MSP-PNS
Características de la epidemia de VIH-SIDA por persona
Edad
La edad promedio de las personas que viven con VIH-SIDA en Ecuador,
fue en el 2002 de 33.6 años, la misma que fue mayor entre los hombres (34.6 años), mientras que entre las mujeres fue de (30.8 años).
El porcentaje más alto de casos de VIH-SIDA corresponde aquellos
que tenían entre 30 y 34 años (19.2%) seguidos por los de 25 a 29
(18.8%) y luego los de 20 a 24 años (16.63%). La proporción de
14
adolescentes (15-19) fue de 8.1%. (Gráfico 6)
Cabe anotar que muchos de los casos reportados en hombres jóvenes
resultan de infecciones ocurridas probablemente a finales de su
adolescencia.
Gráfico 5. Distribución porcentual de las personas que viven
con VIH-SIDA por edad. Ecuador 2002.
Porcentaje
20
18
16
14
12
10
8
6
4
65 y más
60 a 64
50 a 54
55 a 59
40 a 44
Años
45 a 49
30 a 34
35 a 39
20 a 24
25 a 29
0
15 a 19
2
Fuente: MSP-PNS
Sexo
Del total de casos reportados durante los 20 años de epidemia, el
69.7% correspondieron a hombres (2.864) y 30.3% a mujeres.
El Riesgo Relativo vii (RR) en hombres de ser notificado como seropositivo o con SIDA, para el 2002, fue de 2.9. veces más que en las
mujeres, cifra que asciende a 5.1 cuando se consideran los casos de
SIDA y desciende a 1.8 cuando se analiza únicamente los casos de
VIH. Esto implica que se están identificando más tempranamente a
las mujeres que a los hombres.
Si bien se observa que el valor del RR tanto en SIDA como en VIH
presentan una tendencia decreciente, el mayor riesgo de los hombres
de ser notificado con VIH-SIDA se mantendrá hasta el 2018, año en
el cual el RR sería igual a 1, es decir, que el riesgo para adquirir VIHSIDA sería igual en hombres y mujeres. Debe resaltarse que perío-
vii El riesgo relativo es una medida epidemiológica que compara la probabilidad de un grupo de personas de tener
la característica de interés en comparación a otro grupo de personas. En este caso se compara la probabilidad de
tener VIH-SIDA si es hombre, comparado con las mujeres. El cálculo aritmético de esta medida se obtiene al dividir
la tasa de hombre sobre la tasa de mujeres.
15
do de tiempo requerido para que el RR sea igual a 1, disminuye a
siete años, cuando se considera únicamente los casos de VIH viii .
(Grafico 3 y tabla 4).
Gráfico 6. Tendencias del Riesgo Relativo Hombre/mujer de ser
notificado con VIH y VIH-SIDA por año.
Ecuador 1989- 2002.
7.0
6.0
5.0
4.0
3.0
2.0
1.0
-
89
91
93
95
VIH
97
VIH/SIDA
99
1
3
A ñ os
5
Exponencial (VIH)
7
9
11
13
15
17
Exponencial (VIH/SIDA)
Fuente: MSP-PNS
Del total de
casos reportados durante los
20 años de epidemia, el 69.7%
correspondieron
a hombres y
30.3% a
mujeres.
viii Proyecciones calculadas con regresiones exponenciales. El valor de r para la proyección de RR considerando
únicamente los casos de VIH fue de 0.83; y de 0.78 cuando se considero los casos de VIH y SIDA (VIH/SIDA)
16
Tabla 4.
Año
Número, Tasas por 1000.000 habitantes y RR de
personas con VIH-SIDA según estadio de la infección,
sexo y año de reporte. Ecuador 1984-2001
Número
Tasas
SIDA
Mujer
VIH
Hom. Mujer
SIDA
Hom. Mujer
Riesgo Relativo
VIH
Hom.
Mujer
Total
Hom. Mujer
SIDA
VIH
VIH/
SIDA
Hom.
1984
1
5
2
0
0.23
1.12
0.45
-
0.68
1.12
1985
0
1
0
2
-
0.22
-
0.44
-
0.66
1986
1
5
0
0
0.22
1.07
-
-
0.22
1.07
4.94
1987
2
21
1
8
0.42
4.37
0.21
1.66
0.63
6.03
10.38
7.91
9.56
1988
1
30
2
29
0.21
6.09
0.41
5.89
0.62
11.98
29.67
14.34
19.45
1989
4
25
4
21
0.80
4.96
0.80
4.17
1.60
9.12
5.19
5.69
1990
8
40
7
30
1.57
7.75
1.37
5.81
2.94
13.57
4.95
4.24
4.62
1991
6
48
6
29
1.15
8.38
1.15
5.06
2.30
13.44
7.29
4.41
5.85
1992
7
62
23
71
1.31
11.48
4.31
13.15
5.62
24.64
8.77
3.05
4.39
1993
16
73
15
49
2.93
13.23
2.75
8.88
5.68
22.11
4.52
3.23
3.90
1994
21
95
22
86
3.76
16.85
3.94
15.25
7.70
32.10
4.48
3.87
4.17
1995
10
61
26
88
1.75
10.59
4.56
15.28
6.31
25.88
6.04
3.35
4.10
1996
8
58
21
112
1.37
9.87
3.61
19.06
4.98
28.92
7.18
5.28
5.81
1997
10
118
36
89
1.68
19.68
6.06
14.84
7.74
34.52
11.69
2.45
4.46
1998
28
156
42
103
4.62
25.51
6.93
16.84
11.55
42.35
5.52
2.43
3.67
1999
79
246
102
180
12.79
39.47
16.51
28.88
29.30
68.34
3.09
1.75
2.33
2000
61
254
120
228
9.69
40.00
19.06
35.90
28.75
75.90
4.13
1.88
2.64
2001
62
256
109
185
10.10
42.54
17.76
30.74
27.86
73.28
4.21
1.73
2.63
2002
67
336
132
229
10.69
54.68
21.06
37.27
31.75
91.95
5.11
1.77
2.90
392
1890
670
1539
TOTAL
4.94
-
1.65
4.94
Fuente: MSP-PNS
El RR hombre /mujer es igual al promedio nacional, cuando se observa
fundamentalmente tasas de incidencia más altas, como en las provincias
de El Oro, Guayas, Pichincha, Azuay; y en epidemias más antiguas. En
las restantes provincias prácticamente la probabilidad de infección
con VIH, es similar entre hombres y mujeres. (Tabla 5).
17
Tabla 5.
Región
Riesgo relativo Hombre/mujer de VIH-SIDA.
Ecuador 1996 - 2002
Provincia
Años
1996
El Oro
Esmeraldas
Guayas
Los Ríos
Manabí
COSTA
Azuay
Bolívar
Cañar
Carchi
Chimborazo
Cotopaxi
Imbabura
Loja
Pichincha
Tungurahua
SIERRA
Morona
Napo
Pastaza
Sucumbios
Zamora
Orellana
ORIENTE
GALAPAGOS
TOTAL
1997
1998
7.16
4.27
3.73
2.15
5.55
1.89
4.13
4.47
1.53
3.52
-
1999
2000
2001
2002
2.49
2.88
2.20
2.94
1.38
1.30
2.72
0.38
2.40
1.43
2.77
2.71
7.91
2.66
2.29
2.50
1.34
3.45
2.92
1.84
1.71
2.73
1.51
9.28
0.89
2.33
3.30
8.26
7.08
5.17
0.33
9.46
6.74
4.50
0.82
0.86
-
-
0.91
-
-
2.95
1.77
0.95
1.25
2.91
18.29
0.47
1.06
1.58
2.10
2.28
2.92
2.30
3.09
-
0.87
0.39
0.87
0.41
5.83
4.46
3.67
2.33
2.64
2.63
2.90
Fuente: MSP-PNS
Formas de Transmisión e identidades sexuales ix
La forma de transmisión del VIH en el Ecuador es predominantemente
sexual, reportándose hasta el 2001, 3494 casos, es decir el 96.9% de
los 3727 casos, porcentaje que es menor entre las mujeres (94.2%) y
mayor en los hombre (98%).
ix Para analizar las formas de transmisión del VIH/SIDA, se tomaran en cuenta los datos del PNS, hasta el año
2001. No se incluyen los datos del 2002 pues, la forma de recolección de los mismos, fue diferente a la utilizada en
años anteriores, razón por la cual no son comparables
18
Mas allá de la categoría de transmisión, para comprender mejor la
epidemia e identificar los grupos de mayor riesgo de adquirir la infección por VIH, se considerará las identidades sexuales, especialmente
de hombres gay y bisexuales, que se asumen así mismos como tales.
Sin embargo, es importante reconocer que hay subgrupos de hombres
que se identifican como heterosexuales empero tienen relaciones de
índole bisexual y/u homosexuales y que por su identidad no están
siendo considerados en las categorías anteriores.
Del total de casos acumulados en los 20 años de epidemia de VIH en
el Ecuador, de hombres cuya categoría de transmisión es sexual
(93.4%), la proporción de casos notificados como probablemente
debidos a transmisión homosexual y bisexuales representan el 48.6%
de los casos, frente al 43.8% de casos notificados como de probable
transmisión heterosexual (Tabla 6).
En las mujeres se encontró que el 92.9% reportaron como probable
forma de transmisión de la infección la sexual, observándose en un
17.9% de ellas que fue a través del trabajo sexual, porcentaje que fue
menor en el año 2001.
Las otras formas de transmisión se presentan en proporciones bajas.
La transmisión madre hijo/a representa el 1.6% del total de los casos
reportados.
19
Tabla 6.
Categoría de
transmisión
Bisexual
Homosexual
Heterosexual
Drogadicción
Accidente
Trabajo sexual
Perinatal
Transfusiones
Desconocido
Total
Distribución porcentual de las Personas viviendo
con VIH-SIDA, según categoría de transmisión de
VIH por sexo. Ecuador 2001.
Hombres
Mujeres
TOTAL
2001
1984 2001
2001
1984 2001
2001
1984 2001
13.2
16.3
68.3
0.2
1.6
0.5
19.1
29.5
43.8
0.4
1.0
1.1
0.9
0.5
3.7
79.2
0.6
15.0
5.2
-
75.0
0.4
0.6
17.9
3.4
1.2
1.6
9.5
11.8
71.1
0.2
4.6
2.6
0.3
14.7
20.5
54.9
0.3
0.6
3.7
1.6
0.5
3.2
100.0
100.0
100.0
100.0
100.0
100.0
Fuente: MSP-PNS
Si bien el número de casos notificados como probable transmisión
entre varones, es similar al número de casos notificados como probable
transmisión heterosexual, incluso inferior en el año 2001 (29.5%).
Estas cifras resultan elevadas si se considera que la población de
identidad homo y bisexuales constituye una fracción pequeña de la
población masculina adulta (10%).
Se hace necesario entonces, considerar indicadores que tomen en
cuenta el tamaño de esos diferentes grupos poblacionales de acuerdo
a su identidad sexual, es decir, elaborar y analizar tasas de incidencia.
Es importante resaltar que existen hombres que independientemente
de su identidad sexual se relacionan con otros hombres y se encuentran
sumados en el 90% restante de la población masculina.
Para el 2001, las tasas de incidencia de VIH-SIDA revelaron el riesgo que
tienen los hombres homosexuales de adquirir la infección, expresado 5.4
y 11.4 veces mayor que entre los hombres y mujeres heterosexuales
respectivamente. Este riesgo en los hombres con comportamiento
bisexual es de 2.9 y 6.1 veces mayor que el que presentan los hombres
y mujeres heterosexuales. (Tabla 7)
20
Para el 2001,
las tasas de
incidencia de
VIH-SIDA
revelaron el
riesgo que tienen
los hombres
homosexuales
de adquirir la
infección
El riesgo de adquirir VIH-SIDA entre los homosexuales y bisexuales es
mucho más alto en la Costa que en las otras regiones del país, particularmente en las provincias de El Oro, Guayas y Esmeraldas. (Tabla 7)
Tabla 7.
Región
Tasas de VIH-SIDA por 1000.000 habitantes, en Hombres cuya
categoría de transmisión fue sexual, por identidad sexual
y provincia. Ecuador 2001
Provincia
Identidad Sexual
Homosex.
El Oro
Esmeraldas
Guayas
Los Ríos
Manabí
Bisex.
Homo/Bisex. Heterosex.
Azuay
Bolívar
Cañar
Carchi
Chimborazo
Cotopaxi
Imbabura
Loja
Pichincha
Tungurahua
SIERRA
Sucumbios
ORIENTE
GALAP. Galápagos
1,031.1
634.0
667.3
76.9
502.6
268.1
329.7
149.9
104.2
-
62.5
84.5
505.5
102.5
55.9
307.6
14.3
6.3
1,633.3
449.9
304.3
570.3
92.2
33.5
385.6
107.2
131.9
68.5
45.5
980.0
125.0
33.8
130.1
27.3
11.2
89.0
19.9
35.1
6.6
13.2
16.9
37.1
5.2
22.7
47.5
11.6
108.9
TOTAL
301.5
161.9
217.7
56.0
COSTA
Fuente: MSP-PNS
La velocidad de crecimiento de la epidemia de VIH-SIDA fue mayor
en los hombres heterosexuales (R2=0.9476), seguido por las mujeres
(R2=0.9034), hombres homosexuales (R2=0.7236) y finalmente los
hombres bisexuales (R2=0.7144) (Gráfico 8, Tabla 7).
De mantenerse estas tendencias, en siete u ocho años, la tasa de VIHSIDA será mayor entre los hombres heterosexuales, frente a los homo/bisexuales y las mujeres. (Gráfico 8)
21
Llama la atención el hecho que la velocidad de crecimiento de la
epidemia entre los hombres reportados como heterosexuales, sea
superior a la observada entre las mujeres, pues debería observarse
una tendencia inversa sobretodo si se considera que uno de los
factores de riesgo es la poligamia, práctica más frecuente entre los
hombres que entre las mujeres.
Esta inconsistencia sugiere, que muchos casos que probablemente
han resultado de transmisión homosexual, han sido notificados como
heterosexuales, debido a la existencia de patrones culturales que
impiden el reconocimiento de tales prácticas; el miedo al estigma y la
discriminación; o simplemente a la falta de investigación por parte
del personal de salud.
Tabla 8
Tasas de VIH-SIDA por 1000.000 de habitantes en quienes
presentaron como categoría de transmisión sexual, según
sexo e identidad sexual. Ecuador 1987 - 2001
Años
Hombres
Bisex.
Homosex.
Mujeres
Homo/
Heterosex.
bisexual
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
Fuente: MSP-PNS
22
38.1
84.6
43.0
58.1
61.1
101.9
72.5
106.4
75.3
93.6
100.1
98.1
243.3
220.5
160.6
72.8
96.5
94.2
145.4
117.8
268.6
181.2
328.1
221.4
136.1
275.2
282.1
340.9
401.5
299.1
52.0
89.3
63.5
93.0
83.8
168.6
116.0
195.1
133.7
110.6
170.1
171.7
282.4
292.9
216.0
Trans.
Sexual
0.5
2.3
1.8
3.7
4.5
6.6
7.4
9.5
12.7
14.6
18.0
24.9
41.9
49.9
55.6
0.6
0.4
1.0
2.5
2.1
5.4
5.1
6.6
6.1
4.6
7.4
11.1
23.0
28.0
26.2
Gráfico 7. Tasas de VIH-SIDA por 1000.000 de habitantes, en quienes
presentaron como categoría de transmisión la sexual,
según sexo, identidad sexual y año. Ecuador 1987 – 2001
450
400
350
Tasas
300
250
200
150
100
50
0
87
88
89
90
Bisexual
91
92
93
94
95
Homosexual
96
97
Heterosexual
98
99
0
1
Mujeres
Fuente: MSP-PNS
Gráfico 8. Proyecciones de las Tasas de VIH-SIDA por 1000.000 de
habitantes, en quienes presentaron como categoría de
transmisión la sexual, según sexo, identidad sexual y año.
Ecuador 1987 – 201
1400
1200
Tasas
1000
800
600
400
200
0
87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 0 1
Homo/bisexuales
2 3
Heterosexual
4 5 6 7 8
9 10 11
Mujeres
Fuente: MSP-PNS
La proporción de casos notificados como probable transmisión homosexual y bisexuales, superan el 50% entre los hombres de 25 a 44
años. Se observan además, porcentajes cercanos al 50% entre los
adolescentes de 15 a 19 y jóvenes de 20 a 24 años. Estas cifras disminuyen entre los hombres de más de 55 años. (Tabla 9).
23
Tabla 9
Distribución de hombres personas viviendo con VIH-SIDA
por categoría de transmisión, identidad y por edad.
Ecuador 1984 - 2001.
Edad
Categoría de transmisión
Sexual
Homosex.
Bisex.
Homo/
Heterosex.
TS
Otro
TOTAL
bisex.
15-19
20-24
25-29
30-34
35-39
40-44
45-49
50-54
55-59
60-64
65 +
20.0
30.0
31.7
36.5
30.9
36.3
25.0
31.9
20.0
15.4
10.3
24.3
19.8
21.1
17.6
23.5
21.6
15.0
21.7
15.0
15.4
10.3
44.3
49.8
52.8
54.2
54.3
57.8
40.0
53.6
35.0
30.8
20.7
53.9
47.4
45.4
43.7
43.6
39.7
54.0
36.2
55.0
57.7
72.4
0.9
1.9
1.3
0.9
0.8
1.0
1.0
1.4
-
0.9
0.9
0.5
1.2
1.2
1.5
5.0
8.7
10.0
11.5
6.9
100.0
100.0
100.0
100.0
100.0
100.0
100.0
100.0
100.0
100.0
100.0
Total
29.5
19.1
48.6
43.8
1.1
6.5
100.0
Fuente: MSP-PNS
Prevalencia x
Los datos epidemiológicos permiten establecer el estadio en el que se
encuentra la epidemia, según la seroprevalencia del virus en los distintos subgrupos de población. La clasificación de los estadios de la
epidemia, recomendados por ONUSIDA y OMS/OPS son:
• De bajo nivel: prevalencias menores al 5% en cualquier subgrupo
poblacional específico
• Concentrada: prevalencia constante por encima del 5% en por lo
menos un subgrupo de la población
• Generalizada: Prevalencia consistentemente por encima de 1%
en embarazadas 7.
Muchos de los países de América Latina presentan epidemias concentradas en poblaciones de hombres gay (HG) y otros hombres que
x
La prevalencia constituye otras de las medidas que nos permiten establecer la magnitud de la epidemia en los
distintos grupos poblacionales en un momento determinado.
24
tienen sexo con hombres (HSH) 8 , observándose prevalencias entre el
5 y 20% en las grandes ciudades de América Latina. También se reconoce para algunos países de América Latina, epidemias concentradas
en usuarios de drogas intravenosas (UDI) y en Heterosexuales 3.
La epidemia de VIH en Ecuador es catalogada como CONCENTRADA
en función de las prevalencias encontradas entre los hombres gay y
otros hombres que tienen sexo con hombres (HSH), que alcanzan
cifras de hasta 23.4% 9 en algunas provincias del país.
La seroprevalencia entre los hombres gay (HG) y otros HSH es hasta
14 veces más alta que la observada en otras poblaciones de riesgo
como son las trabajadoras sexuales (TS) (1.5%) 10 y 50 veces más alta
que la observada entre embarazadas de la ciudad de Guayaquil, indicador utilizado tradicionalmente para establecer la situación de VIHSIDA en la población heterosexual.
La presencia, en el Ecuador, de una epidemia concentrada en población
HSH coincide con lo observado en la mayor parte de los países de
América Latina. 11
La prevalencia entre HG/HSH mayores de 18 años es diferente entre
ciudades. En Quito la cifra es de 16.7% entre 1999 y 2000, mientras
que el Guayaquil la cifra asciende a 23.4%, y desciende en Manabí a 4%.
La prevalencia entre trabajadoras sexuales en el año 2000 (no registradas y registradas) fue en Guayaquil 1.5%, en Quito 0.5% y en Esmeraldas/Quinindé/Muisne de 1.1 %, es decir, que es muy similar en las
tres ciudades observadas.
Los estudios de prevalencia en HG/HSH y TS mencionados, han sido
realizados por Organizaciones No Gubernamentales. Cabe anotar,
que estos estudios se han realizado en muestras pequeñas de aproximadamente 100 individuos.
Los estudios de seroprevalencia en embarazadas realizados por el
PNS, revelan cifras de 0% entre las que acuden para su control prenatal
al Hospital Gíneco-obstétrico Isidro Ayora xi (muestra de 300). Datos
preliminares de Guayaquil revelan una prevalencia de 0.3% en 1500
mujeres embarazadas que acuden al Hospital Gíneco-obstétrico Enrique
Sotomayor xii. (Tabla 10)
xi
xii
El Hospital Gíneco-obstétrico Isidro Ayora pertenece al Ministerio De Salud y atiende más de 10.000 partos al
año.
El Hospital Gíneco-obstétrico Enrique Sotomayor pertenece a la Junta de Beneficencia de Guayaquil y atiende
alrededor de 20.000 partos al año.
25
En una muestra de 100 jóvenes de 18 a 20 años de Quito que asisten
al primer año de la facultad de medicina de la Universidad Central del
Ecuador, la prevalencia de VIH fue 0%.
Es oportuno mencionar la prevalencia para VIH encontrada entre los
donadores voluntarios de sangre que alcanzó en el año 2001 el 0.26%.
El porcentaje de seropositividad para VIH, entre donantes de sangre,
es mayor en la provincia del Guayas 12 .
Tabla 10.
Lugar
Prevalencias de VIH en grupos específicos.
Ecuador 2001
Tipo de
población
Muestra.
Porcentaje
de VIH+
Fuente de
información
Instituciones
Participantes
Quito
Pichincha
Embarazadas
Jóvenes de
18-20 años
300
0
PNS-INH-MSP
100
87
0
0
PNS-INH-MSP
PNS-INH-MSP
200
209
0.5
16.7
NMRCD, F.Esperanza
Servicio comunitarios
Vozandes, NMRCD,
F. Equidad
Embarazadas
HSH
179
1500
94
1.7
0.3*
23.4
NMRCD-F.Esperanza
PNS-INH-MSP
Servicio comunitarios
Vozandes, NMRCD,
F. Equidad
Portoviejo
Manabí
HSH
100
4.0
Servicio comunitarios
Vozandes, NMRCD,
F. Equidad
Esmeradas
Trabajadoras
sexuales
263
1.1
CLEPS
Personas con ITS
Trabajadoras
sexuales
HSH
Guayaquil
Guayas
Trabajadoras
sexuales
* Datos preliminares
26
Puentes Epidemiológicos
La información presentada evidencia una clara inconsistencia de la
información, que podría traducirse en la siguiente pregunta:
¿Cómo es posible que el RR hombre/mujer - que actualmente es de
2.9 - pueda llegar a 1 en siete u ocho años, si la velocidad de crecimiento de la epidemia es mayor en los hombres reportados como
heterosexuales, que en las mismas mujeres?
La limitada información disponible, especialmente de comportamientos, dificulta la construcción de la respuesta a la pregunta presentada. Sin embargo, se pueden realizar las siguientes hipótesis:
• El reconocimiento por parte de algunos de los hombres gay y
otros que tienen sexo con hombres, y de hombres heterosexuales,
que mantienen relaciones sexuales también con mujeres, explicaría
que el RR hombre/mujer pueda llegar a 1 en siete u ocho años.
• La mayor velocidad de crecimiento de la epidemia en los reportados como heterosexuales respecto a las mujeres (considerando la
vulnerabilidad biológica y social de la mujer que determinaría un
comportamiento inverso, se explicaría por la existencia de un número no determinado de hombres que a pesar de identificarse o ser
catalogados como heterosexuales, mantienen relaciones sexuales
también con otros hombres.
• Al comportamiento que tienen algunos hombres gay y otros HSH
que se reportan como heterosexuales, de tener relaciones sexuales
tanto con hombres como con mujeres, se suman otros comportamientos, poco estudiados, que evidencian que, al igual que la
población general, un número significativo de ellos no utilizan
consistente y sistemáticamente el condón, o mantienen prácticas
sexuales más seguras. Al respecto, los hallazgos de una encuesta
realizada en 122 HSH durante 1999, revelaron que en promedio los
HSH tienen 2.5 relaciones eventuales y que el uso del condón en
todas las relaciones sexuales es apenas aplicado por el 32.6% de los
encuestados.
• Adicionalmente existen evidencias de que muchos HG/HSH
mantienen relaciones sexuales, además de con sus parejas estables,
con trabajadoras sexuales. Algunos de ellos también se dedican al
trabajo sexual, en la mayoría de los casos estos no acuden a servicios
de control profiláctico.
27
A la luz de la información presentada, se puede establecer que algunos hombres gay y otros HSH que se reportan como heterosexuales
posiblemente constituyen un “puente epidemiológico” importante
entre los grupos con mayores factores de riesgo de infección y la población general.
No se puede dejar de mencionar, que otro “puente epidemiólogo” lo
constituyen las mujeres trabajadoras sexuales que no utilizan el
condón de manera sistemática con sus clientes y parejas estables,
hecho que se evidencia por la presencia de infecciones de transmisión
sexual que se diagnostican durante los controles de salud que se
realizan periódicamente y por el número de mujeres trabajadoras
sexuales que viven con VIH. La magnitud de la epidemia en este
grupo poblacional y su impacto en el comportamiento de la epidemia
de VIH-SIDA en la población general no se ha estudiado en el país.
Puentes epidemiológicos. – Hipótesis
28
Conclusiones
• Existe una franca subepidemia en los homosexuales y bisexuales
que está afectando a cerca de la cuarta parte de estos subgrupos
poblacionales, a los que se suman otros Hombres que tiene sexo
con hombres declarados heterosexuales que están determinando
inconsistencia en las características de la epidemia.
• El riesgo de adquirir la infección por VIH en los homosexuales y
bisexuales y otros HSH es entonces por lo menos 3 veces el riesgo
de los heterosexuales y de las mujeres.
• La probabilidad de adquirir VIH es mayor entre los hombres
homosexuales y bisexuales que habitan en la Costa ecuatoriana,
influenciada por la edad y obviamente por las prácticas sexuales
sobre las cuales no se tiene información confiable en el país.
• Las tasa de incidencia en la costa de Ecuador, son similares a las
de países centroamericanos como Guatemala y Honduras, en donde
se estima que las epidemias de VIH son concentradas, con tendencia
a la generalización.
• La proporción de hombres que se identifican como homosexuales
y bisexuales que viven con VIH-SIDA, representan cerca del 50%
del total de personas que viven con VIH-SIDA (PVVS) prácticamente en todas las edades, incluyendo los adolescentes.
• Los HG/HSH con prácticas sexuales desprotegidas posiblemente
constituyen el principal puente epidemiológico entre las poblaciones
con mayores factores de riesgo de infección y la población general.
• Existe otra subepidemia entre los hombres y mujeres heterosexuales que debe ser considerada también para efectos por la vulnerabilidad de las mujeres y de la prevención de la transmisión vertical
(madre – hijo/a).
• La ausencia de información, especialmente de comportamientos,
que posibilite la total comprensión de la epidemia, subepidemias y
puentes epidemiológicos, es de vital importancia, por lo que se
recomienda la realización de investigaciones y/o estudios multicéntricos que permitan establecer la proporción de hombres que se
relacionan sexualmente con otros hombres, sus comportamientos
sexuales y la prevalencia de VIH entre ellos.
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Bibliografía
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col. SIDA y sexo entre hombres en América Latina: Vulnerabilidades,
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4
MSP-Ecuador. Proyecto enviado a Fondo Global. 2002.
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OMS, ONUSIDA: Guías sobre la vigilancia del VIH-SIDA de segunda
generación. WHO/CDC/CSR/EDC/2000.5.
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11 Cáceres, Carlos F.; Pecheny, Mario; Terto Júnior, Veriano (Editores) y
col . SIDA y sexo entre hombres en América Latina: Vulnerabilidades,
fortalezas, y propuestas para la acción - Perspectivas y reflexiones desde la salud pública, las ciencias sociales y el activismo. UPCH/ONUSIDA, 2002.
12 Cruz Roja Ecuatoriana. Datos publicados por le PNS.
13 Montoya O. Acosta E. La diversidad y el riesgo.
30
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Baquerizo Moreno E7-86
y Diego de Almagro, 3er piso
Telefax: (593-2) 2544 337
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Quito - Ecuador
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