ginecología

GINECOLOGÍA
Menstruación.- Ciclo menstrual.
La menstruación es el flujo vaginal sanguíneo
que ocurre en forma espontánea y periódica y
que se origina en la mucosa uterina; se sucede
a intervalos aproximados mensuales desde la
menarquia hasta la menopausia; es un proceso
catabólico regulado por ovarios, hipotálamo e
hipófisis.
El ciclo genital femenino tiene una duración
media de 28 días, aunque se considera normal
entre 21 y 35 días; se divide en tres fases, la
hemorrágica o menstrual, la proliferativa o
folicular y la secretora o lútea.
Se considera el primer día del ciclo el día que
comienza el sangrado menstrual. La menstruación
o fase hemorrágica ocurre entre los días 1-3, a
partir del día 4 comienza la fase proliferativa,
que dura hasta la ovulación, que es el día 14 del
ciclo, por lo que la fase proliferativa dura desde
el día 4 al 14.
Como ya se señalo, la ovulación ocurre el día 14 y
a partir de ese día comienza la fase secretora que
terminará cuando comience la fase hemorrágica
del siguiente ciclo, que ocurre aproximadamente
del día 14 al 28.
Integración fisiológica del ciclo
El primer día del sangrado menstrual inicia
el ciclo y es entonces cuando la secreción
pulsátil de las gonadotropinas hipotalámicas
(GnRH) estimula en la hipófisis la secreción de
la gonadotropina FSH que actúa en el ovario
estimulando el crecimiento de un grupo de
folículos; la liberación de la GnRH se produce
de manera pulsátil, de tal manera que los pulsos
lentos sobre estimulan FSH y los rápidos sobre
estimulan la gonadotropina LH.
Cuando la GnRH llega a la hipófisis anterior se
produce la liberación de FSH en dos fases, la
primera fase es en meseta, ocurre en la primera
mitad de la fase proliferativa, y tiene como
misión el crecimiento folicular y la selección del
folículo dominante.
La segunda fase se sucede justo antes de la
ovulación y sus acciones son 3, una es estimular
el crecimiento de la capa granulosa en el folículo
seleccionado, la segunda es inducir la actividad
en la granulosa que convierte los andrógenos
en estradiol, y la tercera acción es aumentar los
receptores de FSH en la granulosa.
El estradiol, que es consecuencia de la
transformación de los andrógenos, llega al útero
y provoca el crecimiento del endometrio, además
el estradiol junto al la inhibina, provocará un
descenso de FSH que va a producir la selección
de un protagonista entre el grupo de folículos que
estaban creciendo, a este folículo se le denomina
dominante, el resto de los folículos se atresian.
El folículo seleccionado presenta mayor cantidad
de aromatización y de receptores para FSH-LH.
El folículo seleccionado comienza a producir
estrógenos que producen un pico de FSH y
posteriormente un pico de LH, este último pico
da lugar a la ovulación el día 14 del ciclo.
A partir de la ovulación el folículo se transforma
gracias a la LH convirtiéndose en cuerpo lúteo,
cuya misión es establecer las condiciones para la
gestación, para ello produce progesterona.
De no producirse la fecundación sobreviene la
luteólisis y la menstruación, pero antes de que
finalice la fase secretora ya se inició el aumento
de la FSH, que comienza el crecimiento de un
nuevo grupo de folículos en el siguiente ciclo.
Estudio clínico de la menstruación
El interrogatorio incluye la investigación de la
menarquia y siguientes menstruaciones, intervalo
menstrual, cantidad de sangrado menstrual y
la coexistencia de dolor en la menstruación
(dismenorrea).
La menarquia es el establecimiento de la primer
menstruación, que suele suceder entre los 11 y 14
años de edad; la edad promedio de la aparición
de la menarquia varía en las diversas latitudes,
en USA la edad promedio es a los 12 años.
La fecha de inicio de la menarquia es una
característica hereditaria y se relaciona
estrechamente con el peso corporal y la
nutrición.
La pubertad es la época de la maduración sexual
en la cual se alcanza la función reproductiva.
Durante la pubertad se modifica la constitución y
apariencia del individuo, hay rápido crecimiento
corporal y aparecen las características
sexuales secundarias; en la mujer aparece la
menstruación.
Siempre se ha considerado el intervalo
menstrual normal con duración de 28 días,
aunque hay amplias variaciones individuales
y las desviaciones de 2 a 6 días representan la
normal. Cada mujer tiene un intervalo y esa es
su normalidad o regla.
La cantidad de pérdida sanguínea también
es variable, se considera normal una pérdida
aproximada en promedio de 30 a 80 CC y con
una duración del ciclo en promedio de 3 a 7
días.
La reducción importante de la cantidad puede
ser consecuencia de alteraciones endocrinas,
constitucionales o nutricionales; el sangrado
abundante puede deberse a alteraciones
funcionales o anatómicas, siendo las funcionales
las más frecuentes.
El sangrado menstrual normal es rojo oscuro,
de aspecto venoso y sin coágulos; los sangrados
excesivos son de color rojo brillante y pueden
tener coágulos, aunque unos cuantos coágulos
pueden no ser de importancia clínica.
La sangre menstrual no coagula, y se licua
rápidamente por fibrinolisis en el endometrio.
Dismenorrea y dolor pélvico
La dismenorrea o menstruación dolorosa es
una irregularidad de la función menstrual.
Se caracteriza por períodos dolorosos en
relación con la menstruación. Los síntomas
son variables: calambre en las piernas, dolor
pélvico o abdominal intenso, en la parte baja de
la espalda, cefalea, náuseas, mareos, vómitos,
desmayos, diarrea o estreñimiento, fatiga, así
como ansiedad, irritabilidad o depresión. Suele
distinguirse entre dismenorrea primaria, presente
desde siempre, y dismenorrea secundaria, que
aparece después de periodos normales.
El dolor de pelvis es una molestia común en
mujeres. Su índole e intensidad pueden variar
y su causa a veces es desconocida. En algunos
casos, no hay evidencia de enfermedad.
El dolor puede ser agudo, que significa que
es súbito y severo y corresponde a patologías
específicas de los órganos genitales, entre
ellas embarazo ectópico, enfermedad pélvica
inflamatoria, torsión o ruptura de un quiste del
ovario, aborto espontáneo o amenaza de aborto,
dismenorrea, endometriosis, otras veces son
patologías digestivas o de vías urinarias como
infecciones, colon irritable, apendicitis, entre
otras.
Algunas mujeres experimentan dolor crónico,
con un considerable malestar en la zona pélvica,
todos los meses durante los 7 o 10 días anteriores
a la menstruación. El dolor es peor cuando está
de pié o sentada y mejora al estar acostada.
También puede doler la parte posterior de la
pelvis y de las piernas. El acto sexual puede ser
doloroso (dispareunia) y el flujo vaginal normal
se incrementa. Los síntomas asociados comunes
son cefalea, insomnio y fatiga.
En el síndrome de congestión pélvica crónica,
al aumentar el aporte sanguíneo al útero y la
consecuente formación de várices, el dolor
suele ser bilateral, continuo, con sensación de
peso, se incrementa con la bipedestación, y con
el ejercicio físico. Mejora con el decúbito y
empeora en los últimos días del ciclo.
Dispareunia
La dispareunia o coitalgia es la relación sexual
dolorosa, incluye desde la irritación vaginal
postcoital hasta un profundo dolor. Se define
como dolor o molestia antes, después o durante
la relación sexual; se consideraba una condición
exclusiva de la mujer, en la actualidad se incluye
al varón, es mucho menos habitual que la
femenina, que alcanza, según algunos autores,
hasta el 4% de la población.
La dispareunia a menudo aparece asociada a
problemas de vaginismo, no quedando claro cuál
es la causa y cuál el efecto. Se manifiesta como
sensación de quemadura, ardor o dolor cortante,
que puede localizarse en la parte interior o
exterior de la vagina, la región pélvica e incluso
el abdomen inferior.
Si bien la mayoría de las mujeres han
experimentado dolor en alguna ocasión durante
sus actividades sexuales, para considerarse
trastorno ha de presentarse de forma crónica.
Las causas pueden ser de origen orgánico,
infecciones, enfermedades genitales o urinarias,
prolapso uterino, irritaciones por el material de
los anticonceptivos de barrera (preservativos,
DIU, espermicidas) y, en la tercera edad,
vaginitis senil.
También pueden darse causas de origen
psicológico: la pérdida de interés por el
compañero, que puede originar una inadecuada
lubricación vaginal, o la falta de excitación
en el momento de la penetración, educación
inadecuada o ansiedad, en todos los casos debe
excluirse patología orgánica.
Endometriosis
La endometriosis es la presencia y proliferación
de tejido endometrial fuera de la cavidad uterina,
puede encontrarse en cualquier tejido de la
anatomía, aunque.
La localización más frecuente es en el ovario,
formando quistes en donde se acumula sangre
de color marrón oscuro, en el siguiente orden
de frecuencia está el fondo de saco de Douglas,
después el ligamento ancho posterior, los
ligamentos uterosacros y el ligamento anterior.
Localizaciones comunes de endometriosis
La prevalencia de la endometriosis es variable
pero se calcula que afecta al 10% de las mujeres
en edad fértil.
Entre los factores de riesgo se consideran los
ciclos cortos, menores de 27 días, con sangrado
menstrual abundante de más de 7 días, que
son condiciones que favorecerían el reflujo del
sangrado menstrual a la cavidad peritoneal.
Estudio semiológico de la
endometriosis
El dolor aparece en el 95% de los casos, de
intensidad variable, suele estar localizado en
la pelvis y su presentación característica es de
dolor continuo; se acompaña habitualmente del
antecedente de ciclos cortos y con sangrado
abundante. La molestia dolorosa se acompaña
con frecuencia de distensión abdominal y
disuria.
La infertilidad acompaña a la mitad de los casos
de endometriosis, y sus causas son diversas, entre
ellas alteraciones inmunitarias y obstrucción
tubárica, entre otras.
La ecografía-doppler permite evaluar las
características anatómicas de la pelvis, aunque en
la actualidad la identificación plena del problema
se hace mediante laparoscopia, ya que permite
visualizar directamente las lesiones, evaluar el
problema en su totalidad y tomar muestras para
estudio anatomopatológico.
El estudio laparoscópico permite en muchos
casos realizar al mismo tiempo el tratamiento.
Amenorrea
Se define como amenorrea primaria a la
ausencia de la menstruación cuando la mujer ha
cumplido los 16 años. La causa más frecuente de
amenorrea primaria es la disgenesia gonadal, de
ellas la más frecuente es el síndrome de Turner.
Durante le embriogénesis la ausencia del
cromosoma Y permite el desarrollo mülleriano
y por lo tanto la formación de genitales internos
femeninos. La ausencia de andrógenos permite el
desarrollo de los genitales externos femeninos.
Estudios y procedimientos en caso de
amenorrea
La causa global más frecuente de amenorrea
secundaria en general es el embarazo, se
conviene que la ausencia de la menstruación deba
ser por los menos de tres meses consecutivos;
de ahí que lo primero que se descarta es una
gestación y para ello se realiza en primer
término un examen inmunológico de embarazo,
de ser positivo se piensa en gestación, o menos
frecuente en un coriocarcinoma de ovario; si la
prueba de embarazo es negativa se determina
TSH y prolactina (PRL), que de estar alteradas
se prosigue con un tratamiento médico; de ser
normales se administra una pequeña cantidad
de progesterona (5.-10 mg al día durante cinco
días) si la paciente produce con normalidad
la primera fase proliferativa del ciclo, pero
no llega a ovular, es decir no llega a producir
progesterona, al administrarle progesterona
vendrá la menstruación y se concluye que la causa
era la anovulación; si a pesar de la administración
de la progesterona no aparece la menstruación,
se administra entonces una combinación de
estrógenos y progestágenos durante 3 meses,
de no presentarse la menstruación, a pesar de
la administración adecuada de la secuencia
hormonal, es que hay alguna alteración anatómica
en el útero, en el cuello o en la vagina. Si se
presenta la menstruación es que el endometrio
en estudio funciona y la menstruación tiene
vía libre hacia el exterior (no hay obstrucción
anatómica); si hay respuesta adecuada a la
administración de la secuencia hormonal, el
problema debe estar en el eje ovario, hipotálamo
hipófisis, por lo que para la diferenciación se
determinan gonadotrofinas hipofisiarias, que de
estar elevadas se sospecha disfunción ovárica,
de estar bajas se descarta que el problema este
en el ovario; finalmente para diferenciar si la
falla está en el hipotálamo o en la hipófisis, se
administra GnRH, si entonces aumentan las
gonadotropinas es que esta sana la hipófisis
y se sospecha alteración de hipotálamo; si la
hipófisis no responde a la GnRH es que la causa
es hipofisiaria.
Oligomenorrea es la disminución de la
frecuencia de la menstruación, se conviene que
el intervalo ha de ser mayor de 38 días y menor
de 3 meses.
Criptomenorrea significa que la menstruación
se sucede pero no sale al exterior, se debe a la
obstrucción de las vías genitales.
Metrorragias
Las hemorragias uterinas se clasifican en no
cíclicas y cíclicas, las no cíclicas se caracterizan
por que el sangrado es independiente de la regla
e identifican las verdaderas metrorragias.
La cíclica es cuando el sangrado se relaciona
con la regla y puede tratarse de hipermenorrea
o menorragia, que son perdidas sanguíneas
de una cantidad superior a 180 ml o duración
del sangrado de más de 7 días o ambos, y que
ocurren con intervalos regulares.
La polimenorrea es la menstruación más
frecuente, con intervalos intermenstruales de
menos de 21 días, pero normales en cantidad y
duración.
Las causas de la hemorragia pueden ser orgánicas
o funcionales, son causas orgánicas tumores
malignos, tumores benignos como miomas o
pólipos, endometriosis, coagulopatías, entre
otras.
Las funcionales son por alteración del eje
hipotálamo-hipofisis-ovario, no hay lesión
orgánica sino alteración en la regulación
endocrina del ciclo, en la mayoría de los casos
el endometrio muestra un proceso proliferativo
simple o hiperplásico.
Las hemorragias funcionales son más frecuentes
poco después de
la menarquia y en la
perimenopausia, en ambos casos existen ciclos
anovulatorios.
La histeroscopia es el método diagnóstico de
elección, permite obtener muestras de biopsia de
endometrio dirigidas, en vez del legrado biopsia
general.
Infecciones ginecológicas en vagina y
vulva.
Las vulvovaginitis son un problema común en
mujeres sexualmente activas.
El flujo vaginal es producto de los exudados que
se originan en las vías genitales; el flujo vaginal
normal es blanco, homogéneo e inodoro, proviene
del drenaje en la vagina de diversas glándulas,
como vestibulares, glándulas de Bartholin,
del cérvix, del endometrio, del endosálpinx,
del trasudado de la pared vaginal y de células
vaginales descamadas; los estrógenos y la
progesterona influyen sobre las características
de la flora y secreción vaginal.
La vagina normal tiene un pH ácido, el bacilo
de Döderlein se encarga de acidificar el medio,
produce ácido láctico hasta lograr un pH de 4
en la mujer fértil; cuando hay deficiencia de
estrógenos, como en la menopausia, el pH puede
ser superior a 6.
Vulvitis por monilias en una diabética
La flora vaginal normal está constituida por
microorganismos aerobios y anaerobios, aunque
es posible encontrar microorganismos que
pueden ser patógenos bajo ciertas circunstancias,
como E. coli, Bacteroides fragilis, S. aureus,
estreptococos del grupo B y especies de
Candida.
El pH asciende en los días cercanos a la ovulación,
también en la púber y en la posmenopáusica, lo
que permite la génesis de infecciones vaginales.
La leucorrea patológica es uno de los motivos de
consulta más frecuente de la mujer sexualmente
activa, más del 90% están causadas por uno de
los siguientes 3 microorganismos: la Gardnerella
vaginalis causa entre el 40-50 de los casos,
muchas veces pasa inadvertida y por ello se
diagnóstica en menor número que la candidiasis;
la candidiasis causa entre el 20-25% de los
flujos vaginales, es más sintomática y por ello
más comúnmente diagnosticable, la Trichomona
vaginalis causa entre el 15-20% de los casos y se
considera enfermedad de transmisión sexual.
El restante de los flujos es por Chlamydias,
vaginitis atrófica, micoplasmas, herpes genital,
parásitos (como oxiuros en niñas) entre otras.
Cervicits por Chlamydia
La vaginosis bacteriana causada por la
Gardnerella vaginalis es la infección vaginal
más prevalerte en mujeres en edad reproductiva
en países desarrollados; produce una leucorrea
blanco grisácea, maloliente, de baja densidad,
homogénea, el exudado reviste casi toda la pared
vaginal y el introito vulvar; es característico el
“olor a pescado” en descomposición.
Es la causa más común de leucorrea maloliente
y casi no produce prurito; no se considera una
enfermedad de transmisión sexual. Son factores
de riesgo la gestación y el uso de DIU.
Cervicitis mucopurulenta
El diagnóstico de Gardnerella se realiza al
observar un pH vaginal mayor de 4.5. En el
microscopio se observan células llenas de
cocobacilos Gram. negativos y son clave
diagnóstica cuando aparecen en mas del 20%
de las células observadas. La prueba de las
aminas produce un intenso “olor a pescado” en
descomposición.
La tricomoniasis genital se considera
enfermedad de transmisión sexual. El
padecimiento en el varón casi siempre es
asintomático.
En la mujer la leucorrea puede ser el único
síntoma, es de baja viscosidad, abundante, un
poco maloliente, homogénea, de color amarillo
grisáceo o verde amarillento, espumosa y con
burbujas de aire.
A la exploración vaginal el cérvix puede presentar
hemorragias puntiformes con “aspecto de fresa”,
por lo que el cérvix puede sangrar fácilmente al
contacto.
El diagnóstico más fácil y seguro es la
visualización de protozoo, que puede realizarse
en el 80% de los casos; de no descubrirse el
parásito en el examen fresco se realiza un cultivo
que es positivo en el 95% de los casos.
La vaginitis por Candida albicans produce
leucorrea blancoamarillenta, en grumos de
aspecto de “requesón”, con gran viscosidad y
con formación de pseudomembranas; el síntoma
predominante es el prurito que se exacerba en
la semana previa a la menstruación, pero una
vez que aparece la menstruación se produce un
alivio moderado.
Son factores predisponentes a la candidiasis
vaginal los niveles altos de estrógenos como en
el embarazo, al tomar anticonceptivos, también
la diabetes mellitus, el uso de corticoides o
antibióticos de amplio espectro. Los pacientes
con VIH presentan candidiasis vaginal muy
severa y recurrente.
El cultivo específico en el medio Saboureaud es
un método sencillo y útil.
El pH vaginal no se modifica en la vuvlovaginitis
por Candida simple, es normal.
Infección por Papiloma Virus (VPH)
Los virus del papiloma humanos VPH son un
grupo diverso de virus ADN que afectan la piel
y membranas mucosas; se han identificado más
de 100 diferentes tipos de VPH, algunos tipos
pueden causar condilomas, otros infecciones
clínicas que pueden culminar en lesiones
precancerosas.
Entre 30 y 40% de los virus VPH se transmiten
por contacto sexual infectando la región
anogenital; existen un subgrupo de cerca de 13
VPH, llamados de alto riesgo, que son diferentes
de los que causan las verrugas comunes y que
pueden favorecer el desarrollo de neoplasias
cervicales, vulvares, neoplasias del pene y
anales.
Los virus de alto riesgo producen lesiones
precancerosas que pueden progresar a cáncer
invasivo; la infección de VPH se considera un
factor necesario en el desarrollo de casi todos
los casos de cáncer cervical.
La prueba de Papanicolau cervical con pruebas
de ADN de VPH se utilizan para detectar
anormalidades celulares y la presencia del virus,
lo que permite la remoción localizada quirúrgica
de la lesiones precancerosas.
La infección de VPH genital es muy común,
se estima que más del 50% de las mujeres
sexualmente activas, se infectaran con uno o más
de los tipos de VPH sexualmente transmitidos.
Enfermedades inducidas por el VPH
Los virus VPH-1 y VPH-2 causan verrugas
comunes que se localizan con frecuencia en
manos y pies, aunque aparecen en otras áreas; los
tipos 6 y 11 ocasionan la mayoría de las verrugas
genitales o anales, que también se denominan
condiloma acuminado o verrugas venéreas.
Los tipos de VPH que causan verrugas genitales
no son los mismos que causan cáncer cervical,
aunque debe considerarse que un individuo
puede infectarse con múltiples tipos de VPH,
y la presencia de verrugas hace suponer que
puede ser posible la existencia de los tipos de
alto riesgo, que producen cáncer cervical.
Cerca de una docena de VPH, que incluyen los
tipos 16, 18, 31 y 45, se denominan tipo de alto
riesgo y pueden producir cáncer cervical, vulvar,
de pene y ano; el tipo 16 ha sido asociado con
carcinoma orofaríngeo de células escamosas.
El desarrollo del cáncer cervical inducido por
VPH es un proceso lento que generalmente
toma muchos años, durante esta fase de
desarrollo es el momento ideal para detectarse
las células precancerosas mediante la citología
de Papanicolau; el examen se realiza tomando
muestras de tejido cervical, es un método
efectivo en el 70-80% de los casos para
detectar anormalidades celulares por VPH; la
combinación del Papanicolau con las pruebas
ADN-VPH es el examen ideal, de preferencia
con guía colposcópica.
Vacunas
En el año 2006 la FDA aprobó la vacuna Gardasil
contra el VPH, los estudios han demostrado
que protege contra la infección inicial por
los serotipos 16 y 18, que en conjunto causan
aproximadamente un 70% de los cánceres de
cérvix, estos serotipos también causan tumores
anorectales en mujeres y hombres.
La vacuna también ha mostrado eficacia contra el
100% de las infecciones persistentes, y protege
además contra los serotipos 6 y 11 que causan el
90% de las verrugas genitales.
Se recomienda que las mujeres se vacunen en un
rango de edad entre 9 y 26 años.
La vacuna no tiene efectos colaterales con
excepción de dolor en el sitio de la inyección.
Tanto los hombres como las mujeres son
portadores del virus, por lo que para erradicar la
enfermedad se recomienda que eventualmente
también los hombres deban ser vacunados.
Un laboratorio mexicano anuncia recientemente
(2008) la venta de una vacuna denominada
ONCOVACCC, esta vacuna no sólo es
preventiva, sino terapéutica; es decir, puede
revertir las lesiones causadas por el VPH y
eliminar el virus del sistema definitivamente,
cosa que hasta ahora parecía imposible.
Enfermedad inflamatoria pélvica
(EIP).
La enfermedad inflamatoria pélvica es una
infección de útero, trompas y ovarios causada
por una infección bacteriana ascendente, los
gérmenes desde la vagina ascienden hacia la
pelvis.
La EIP es una enfermedad de transmisión
sexual, la causa más frecuente es la Chlamydia
trachomatis, le sigue la Neisseria gonorrhoeae.
En alguna paciente con dispositivo uterino (DIU)
con EIP se aísla Actynomices Israelí y E Coli.
Inicialmente se produce inflamación del
(endocérvix endocervicitis) y al ascender estos
patógenos producen inflamación en todo el tracto
genital superior como endometritis, salpingitis,
e incluso peritonitis.
Es posible que la menstruación retrógrada sea
factor en la contaminación de las trompas de
Falopio y el peritoneo.
Hasta en un 40% de pacientes con salpingitis
aguda se ha identificado una infección
polimicrobiana.
Manifestaciones
El síntoma más frecuente es dolor abdominal
bajo, que suele ser bilateral y asociado a leucorrea
y síntomas generales como hipertermia; La
inflamación peritoneal suele dar manifestaciones
de abdomen agudo. La exploración pélvica es
dolorosa.
Síntomas concurrentes suelen indicar infección
de otras estructuras anatómicas, por ejemplo,
puede aparecer disuria como consecuencia de
una uretritis.
El diagnóstico de EIP se realiza por clínica con
la presencia
de dolor abdominal bajo, fiebre y leucorrea.
La laparoscopia es el método diagnóstico más
seguro, está indicada en pacientes en quienes
hay duda sobre el diagnóstico.
Se consideran en el diagnóstico de la
EPI los siguientes criterios mayores y
menores:
Criterios mayores.
•
Historia o presencia de dolor en abdomen inferior.
•
Dolor a la movilización cervical en la
exploración.
•
Dolor en los anexos en la exploración
abdominal.
•
Historia de actividad sexual en los últimos meses.
•
Ecografía no sugestiva de otra patología.
Criterios menores.
•
Temperatura mayor de 38º C.
•
Leucocitosis mayor de 10.500.
•
VSG elevada.
•
Gram. de exudado intracervical demostrando diplococos intracelulares sugestivos de
gonococo, cultivo positivo para N. gonorrhoeae
o cultivo positivo u observación al examen
directo IFD de Chlamydia trachomatis.
Patología del cuello cervical.
Histología del epitelio cervical.
El epitelio cervical externo (ectocérvix) es plano
poliestratificado. El epitelio endocervical es
cilíndrico.
Sobre el orificio cervical externo (OCE)
suele situarse la zona de tránsito del epitelio
poliestratificado del ectocérvix al cilíndrico del
endocérvix, que es donde suelen iniciarse las
lesiones precancerosas.
Cérvix normal
Patología benigna.
La cervicitis es la inflamación del cuello uterino
se favorece por instrumentación, coito, parto,
eversión de la mucosa. De ordinario no produce
síntomas, aunque puede originar inflamaciones
más altas, que perturben la fertilidad.
La cervicitis inespecíficas son las más frecuentes
y pueden ser causadas por cocobacilos.
Las específicas son por gonococos, sífilis,
tuberculosis o cándida.
Las cervicitis crónicas producen leucorrea
abundante.
Las agresiones repetidas predisponen a la
metaplasia. ectopia o eritroplasia.
La ectopia, denominada también erosión
cervical, es la presencia de epitelio cilíndrico
por debajo del O.C.E. (y por tanto, visible
desde la vagina), quedando en contacto con el
medio vaginal hostil. Aunque la mayoría son
asintomáticas, pueden originar leucorrea y
hemorragia postcoital.
El diagnóstico se realiza por colposcopia. Si dan
clínica se pueden eliminar. La ectopia es mas
frecuente en mujeres que usan anticoncepción
hormonal.
La metaplasia es la aparición en el endocérvix
de epitelio plano poliestratificado ectocervical,
de características normales. En general son la
respuesta fisiológica ante las agresiones repetidas
a un epitelio no preparado para ello.
La eritroplasia es una mancha anormal de tejido
rojo que se forma en las membranas mucosas,
particularmente en boca o cérvix, puede
evolucionar a displasia.
Displasia cervical y carcinoma in situ.
En el exocérvix existe de forma fisiológica la
invasión en la zona de transición por tejido
que, mediante reepitelización, se repara, siendo
sustituida por un epitelio plano poliestratificado
exactamente igual al original.
Cuando el proceso de reparación se altera, el
epitelio escamoso que se origina no es normal, y
se produce una alteración celular que se denomina
displasia, que es un epitelio poliestratificado con
alteraciones en la diferenciación que no llegan a
ser tan intensas como las del carcinoma in situ.
Las displasias se clasifican en tres grados:
•
CIN I: displasia leve. Anomalías nucleares y mitosis poco intensas. Afecta al 1/3 basal
del epitelio.
•
CIN II: displasia moderada. Anomalías
nucleares más importantes. Afecta a los 2/3
basales.
Displasia leve
•
CIN III: displasia grave o carcinoma in
situ. Importantes alteraciones nucleares, con
importantes mitosis. No hay maduración ni
diferenciación celular.
Esta clasificación controvertida por lo que
algunos recurren a la clasificación del sistema
de Bethesda en tres grupos (ASCUS):
•
Células escamosas atípicas de significado
incierto
•
Glándula atípica de significado incierto
•
Epitelio escamoso de bajo grado o de
alto grado.
Displasia moderada
Displasia severa
Carcinoma invasor del cuello cervical
El cáncer de cérvix es hoy menos frecuente que
el cáncer de endometrio y, en algunas series, que
el de ovario. La prevalencia máxima se encuentra
entre los 40 y 55 años de edad, solo el 10% de
las pacientes tienen menos de 35 años.
Factores de riesgo
Se consideran factores de riesgo para el
carcinoma de cuello el comienzo precoz de las
relaciones sexuales y la promiscuidad sexual.
La infección genital por papovavírus es
importante e indispensable para el desarrollo de
ésta patología, los tipos oncógenicos de VPH
son el 16 y el 18; el virus del herpes tipo II,
que refleja promiscuidad sexual, se considera
promotor de éste carcinoma.
Otro factor de riesgo es la inmunosupresión
como en pacientes sometidos a transplantes o
enfermos de VIH.
El tabaquismo es un factor de riesgo demostrado
para el cáncer de cérvix, los estudios demuestran
que aumenta la incidencia entre 4-13 veces.
Las displasias de alto grado son precursoras de
este tumor.
Se han propuesto otros supuestos factores de
riesgo que no han podido ser demostrados como
el grupo sanguíneo A, el uso de anticonceptivos,
multiparidad, bajo nivel socioeconómico,
alcoholismo, administración de estrógenos,
entre otros.
Tipos histológicos
Casi el 90% de los carcinomas cervicales son
del tipo epidermoide, se trata del carcinoma de
células grandes queratinizado y el de células
grandes no queratinizado; el adenocarcinoma
causa alrededor del 10-15% de los casos, aunque
va en aumento; otros tumores malignos como
sarcoma, melanoma y linfoma continúan siendo
muy raros.
Manifestaciones.
En la mayoría de los casos el cáncer inicialmente
es asintomático, en etapas tardías el síntoma más
precoz y característico es la metrorragia, también
puede aparecer leucorrea que puede ser serosa,
purulenta o mucosa, aunque en la enfermedad
avanzada el flujo puede ser fétido, en esta etapa
puede haber dolor pélvico, disuria, hematuria,
rectorragia, estreñimiento, fístulas, hidronefrosis
y síntomas generales.
Diagnóstico temprano.
La citología cervicovaginal o prueba del
Papanicolau es el método más efectivo para
el diagnóstico temprano del cáncer cervical,
consiste en la toma de muestras del tracto genital
incluyendo vagina, endocérvix y ectocérvix.
Papanicolau
La finalidad del estudio es detectar displasias
antes de que se haya producido invasión del
estroma por células neoplásicas; se recomienda
efectuarlo de manera sistemática a todas las
mujeres desde el inicio de la actividad sexual,
de manera anual durante 3 años consecutivos y a
partir de entonces, si los resultados son negativos,
debe repetirse la citología cada 2-3 años siempre
que no haya factores riesgo como promiscuidad
sexual, enfermedades de transmisión sexual o
inmunosupresión; el examen debe ser anual si
existen factores de riesgo; en todos los casos
debe continuarse hasta los 65-70 años de edad.
Manifestaciones clínicas
En fases tempranas el cáncer cervical es
completamente asintomático y por ello debe
recurrirse al diagnóstico temprano mediante el
Papanicolau.
El sangrado poscoital que por mucho tiempo
se pensó era manifestación temprana de cáncer
cervical indica una lesión estructural del cérvix o
la vagina de cualquier naturaleza, como pólipos
cervicales, endometriales, y también lesiones
malignas del epitelio cervical y vaginal, otras
veces se trata de lesiones de origen infeccioso
como la Chlamydia y Gonorrea.
Diseminación o propagación del cáncer
El cáncer invade por extensión directa, por vía
linfática o por vía sanguínea. La extensión local
se produce hacia la vagina o hacia los lados
invadiendo los parametrios.
La invasión de la vagina es bastante precoz,
involucra primero los fondos de saco vaginales
y en estadios avanzados puede incluir hasta el
tercio inferior de la vagina.
La diseminación vascular puede dar lugar a
metástasis pulmonares, que ocurre en el 5%
aproximado de las enfermedades avanzadas.
Clasificación del cáncer de cérvix
(FIGO)
•
Estadio 0: carcinoma in situ o carcinoma
intraepitelial (CIN III).
•
Estadio I es el carcinoma estrictamente
limitado al cérvix; no se debe tener en cuenta la
extensión del cuerpo uterino.
•
1a1: invasión media del estroma 3 mm
o menos de profundidad y 7 mm o menos de
diámetro.
•
1a2: invasión media del estroma más de
3 mm o menos de profundidad y 7 mm o menos
de diámetro.
•
Ib: lesiones clínicas limitadas al cuello
uterino o lesiones preclínicas de mayor extensión que el estadio 1a.
•
Ib1: lesiones clínicas 4 cm o menos de
tamaño
•
1b2: lesiones clínicas 4 cm o más de
tamaño
•
Estadio II el carcinoma se extiende más
allá del cérvix uterino, pero no se ha extendido
a la pared pélvica. El carcinoma afecta a la vagina, pero no llega a la sección tercia inferior.
•
IIa: no hay complicación obvia del parametrio, hasta dos tercios de la parte superior de
la vagina se encuentran afectados.
•
IIb: complicación obvia del parametrio,
pero sin llegar a la pared cervical.
•
Estadio III implica que el carcinoma se
ha extendido a la pared pélvica o implica el
tercio inferior de la vagina. Acorde al examen
rectal, no hay espacio sin cáncer entre el tumor y la pared pélvica. Se deben incluir todos
los casos con hidronefrosis o con insuficiencia
renal, a menos que se sepa que se debe a otras
causas.
•
IIIa: sin extensión a la pared pélvica,
pero si al tercio inferior de la vagina.
•
IIIb: extensión a la pared pélvica, hidronefrosis o insuficiencia renal.
•
Estadio IV implica que el carcinoma
se ha extendido más allá de la pelvis misma o
ha afectado clínicamente la mucosa vesical o
rectal.
•
IVa: propagación del tumor a órganos
adyacentes a la pelvis.
•
IVb: propagación a órganos distantes.
Soportes pélvicos
Los soportes pélvicos sostienen en su posición
a la uretra, vejiga, útero, porción superior de la
vagina y recto.
Los soportes incluyen la pelvis ósea, los
ligamentos anchos y redondo, los ligamentos
uterosacros y cardinal, el diafragma urogenital
que esta compuesto por el esfínter estriado del ano,
músculos isquiocavernosos, bulbocavernosos,
transversos del periné y el esfínter estriado de
la uretra; también forman parte del sistema la
porción de fascia que se une a la pared vaginal
posterior y que forma el espacio rectovaginal, así
mismo el diafragma pélvico que esta constituido
por el elevador del ano, finalmente colaboran
en el sostén el cuerpo perineal y el esfínter anal
externo.
La relajación de los soportes pélvicos puede
ocurrir en mujeres jóvenes y adultas aunque la
gran mayoría de los problemas son consecuencia
de traumatismos obstétricos; menos veces la
relajación pélvica se presenta en la menopausia
o en la posmenopausia por atrofia de los tejidos
a consecuencia de la declinación hormonal.
Se reconocen las siguientes patologías por
debilidad de los soportes pélvicos.
•
Cistocele
•
Enterocele
•
Prolapso uterino
•
Incontinencia urinaria
Cistocele
El cistocele es el descenso de la pared vaginal
anterior a consecuencia del descenso de la vejiga,
también se denomina colpocele anterior cuando
no se acompaña de descenso vesical; en esta
patología una porción de la pared posterior de la
vejiga y el trígono descienden hacia el interior
de la vagina; es consecuencia del estiramiento
traumático de la aponeurosis pubovesicocervical
durante el parto.
El factor predisponerte más importante es la
paridad, también la edad, menopausia, aumento
de la presión abdominal durante los esfuerzos,
como en el estreñimiento crónico y en tosedoras
crónicas.
En el cistocele, y a consecuencia del vaciamiento
incompleto de la vejiga, la paciente aqueja
sensación de llenura vaginal, otras veces
hay incontinencia urinaria y poliaquiuria; la
incontinencia es frecuente, siendo constante y
de esfuerzo, apareciendo incluso a los esfuerzos
mínimos como reír, toser, estornudar o pujar.
Prolapso Vaginal
A la exploración física se observa la procidencia
de la vejiga en la pared anterior vaginal sobre
todo cuando la enferma puja; la procidencia es
una masa suave, reducible y que distiende el
introito vaginal.
El uretrocele es común acompañante del
cistocele.
Enterocele
El rectocele es el descenso de la pared vaginal
posterior a consecuencia del descenso del recto,
también se denomina colpocele posterior.
El rectocele de poco tamaño casi no provoca
síntomas; rectoceles mayores dan manifestaciones
como dificultades para la evacuación rectal,
sensación de llenura vaginal y a la exploración
física se muestra una masa suave y reducible que
hace procidencia en la pared vaginal posterior.
El enterocele es el prolapso del fondo de saco
de Douglas, de hecho es una hernia que suele
contener intestino o epiplón; se califica en tres
grados de acuerdo al grado de descenso.
El rectocele se pone de manifiesto a la exploración
física como una masa prominente en el fondo de
saco posterior en la parte alta de la pared vaginal
posterior; hay dos variedades el congénito y el
adquirido, este último es el más común y ocurre
con frecuencia en multíparas o en menopáusicas,
casi siempre se asocia con otras manifestaciones
de relajación del piso perineal, como prolapso
uterino, cistocele y rectocele.
Prolapso uterino
El prolapso uterino es el descenso del útero
por debajo de su posición habitual; son
factores predisponentes el parto vaginal, edad,
menopausia, estreñimiento, ejercicios, entre
otros.
Se reconocen tres grados de prolapso uterino, en
el de primer grado el cérvix no llega al plano
de la vulva, en el de segundo grado el cuello
uterino asoma a través del introito vulvar, en el
tercer grado el cérvix esta por fuera del plano de
la vulva.
Incontinencia urinaria
La incontinencia urinaria es la pérdida de orina
por parte de la paciente de forma involuntaria,
es la disfunción uroginecológica más frecuente
en la mujer adulta.
Tipos de incontinencia: a la izquierda orina
por rebosamiento por obstrucción uretral, la
figura de en medio muestra incontinencia por
relajación del suelo pélvico y/o aumento de la
presión abdominal, a la derecha incontinencia
de urgencia por vejiga hipersensible por
cistitis.
Se conocen varios tipos de incontinencia: la
incontinencia urinaria de esfuerzo es la pérdida
involuntaria de orina coincidente con el aumento
de la presión abdominal, como el pujar, toser o
reír; se debe a un fallo en los mecanismos de
resistencia uretral. Se puede asociar a relajación
del suelo pélvico.
La incontinencia urinaria de urgencia es la
pérdida involuntaria de orina asociada a un deseo
de orinar (incontinencia de urgencia); se asocia
con poliaquiuria y se debe a una contracción
involuntaria e inestabilidad del detrusor vesical;
ante esta manifestación siempre se debe descartar
una infección urinaria (cisitis) que produce la
misma sintomatología (poliaquiuria).
La incontinencia urinaria mixta es la
coexistencia en el mismo paciente de
incontinencia de esfuerzo e incontinencia de
urgencia.
La incontinencia urinaria continua se debe a
una fístula urogenital, en la definición se incluye
la manifestación.
La incontinencia urinaria por rebosamiento
se debe a la retención urinaria, el paciente
orina en forma continua sin tener control de la
micción ni sensación de orinar; es frecuente en
varones con obstrucción prostática y retención
urinaria; el diagnóstico se confirma mediante la
cistometría.
Patología del cuerpo uterino y
endometrio
El mioma es un tumor benigno compuesto
fundamentalmente de fibras musculares lisas,
representa el tumor más frecuente de todo el
tracto genital femenino y es el tumor benigno
más frecuente en la mujer.
El mioma tiene una prevalencia de un 20-25%
en la raza blanca, en la raza negra la prevalencia
es del 50%; le edad de máxima incidencia es
entre 35 y 54 años de edad; en la mayoría de los
casos los miomas suelen ser múltiples.
Etiopatogenia
Se desconoce la etiopatogenia aunque se acepta
que tanto los estrógenos como la progesterona
aumentan el tamaño de los miomas; involucionan
tras la menopausia.
Son menos frecuentes los miomas en mujeres
multíparas y en fumadoras; los miomas no
aumentan de tamaño en mujeres que toman
anticonceptivos orales.
Patología
Según su localización se divide en miomas
serosos, situados bajo el peritoneo visceral
uterino, alcanzan gran tamaño y son poco
sintomáticos, son responsables del 40% de todos
los miomas.
Los más frecuentes son los miomas intramurales,
representan el 55% de total y se localizan en la
porción central del miometrio.
Sitios anatómicos comunes de los miomas
Los miomas submucosos protuyen en la cavidad
uterina y son los más sintomáticos, representan
el 5-10% de los miomas.
Los miomas degeneran a consecuencia
de alteraciones vasculares, infecciones o
degeneración maligna; la degeneración hialina
es la más frecuente; la degeneración maligna es
poco frecuente.
Manifestaciones
Entre el 50-80% de los miomas cursan
asintomáticos, el síntoma más frecuente es la
hemorragia y aparece en los miomas submucosos;
la hemorragia más común es la menorragia,
es decir son menstruaciones prolongadas y
abundantes.
Un mioma puede producir dolor como resultado
de la torsión de su pedículo o por una dilatación del
cérvix uterino producida por la salida del mioma
a través del segmento inferior cervical; otras
veces los miomas dan síntomas de compresión
como síntomas urinarios o estreñimiento; los
miomas muy voluminosos ocasionan aumento
del volumen abdominal; la anemia es frecuente
a consecuencia de los sangrados, es anemia
hipocrómica.
El diagnóstico de los miomas se hace mediante
la historia clínica, la exploración física y los
estudios de imagen, en particular la ecografía
que determina en detalle el tamaño, localización
y muchas de las complicaciones.
Cáncer de endometrio
El cáncer de endometrio se ha incrementado en
los últimos años; algunos países reportan una
incidencia aproximada de 10 por cada 100 mil
mujeres y por año; es más frecuente por arriba
de los 50 años de edad, con un pico máximo a
los 70 años.
Tipo histológico
El más frecuente es el adenocarcinoma que
representa el 80% del total; el adenocantoma,
que es un subtipo de adenocarcinoma, es de
mejor pronóstico; el carcinoma de células claras
es el tipo histológico de peor pronóstico.
Factores de riesgo
Se reconoce como factores de riesgo la paridad,
en donde las núliparas tienen mayor riesgo de
padecer el carcinoma; aumenta la incidencia del
carcinoma la menarquia precoz, la menopausia
tardía y los ciclo anovulatorios, ya que la
anovulación hace que el endometrio se someta
a un estímulo constante de estrógenos sin
oposición de progesterona.
La obesidad aumenta en forma relativa el riesgo
de padecer cáncer de endometrio ya que la grasa
en exceso convierte los andrógenos a estrona y
esta estimula el endometrio.
La producción de estrona es mayor en la
posmenopausia, particularmente en mujeres
obesas; la diabetes mellitus parece que es un
factor de riesgo por si misma independiente de
la obesidad.
La administración de estrógenos aislados, sin
gestágenos, durante largos periodos parece
inducir el cáncer de endometrio.
El tamoxifeno, medicamento que se administra
en el tratamiento del cáncer de la mama, también
parece aumentar la incidencia de este tumor.
La administración de anticonceptivos orales
combinados no secuenciales, incluso durante
un tiempo relativamente corto, parece tener un
efecto protector a largo plazo.
Hay otros factores de riesgo que por mucho
tiempo han sido considerados aunque sin
evidencia científica para afirmarlo, entre ellos
la colelitiasis, hipertensión arterial, hirsutismo,
entre otros.
Manifestaciones clínicas
Las manifestaciones clínicas son pocas, el signo
fundamental es la metrorragia o la leucorrea
con aspecto de “agua sangre”; menos veces hay
dolor abdominal, síntomas digestivos bajos o
urinarios, estos síntomas aparecen sobre todo en
estadios tardíos.
La única forma de detectar la tumoración a
tiempo sería realizando biopsias de endometrio,
pero no es un procedimiento que se realice en
forma rutinaria.
Es imprescindible para el diagnóstico del cáncer
de endometrio la biopsia endometrial, la cual
debe realizarse ante toda metrorragia en una
paciente menopáusica o peri o posmenopáusica;
el método ideal para obtener la biopsia de
endometrio es mediante un histeroscopio que
permite realizar la biopsia dirigida y además
visualizar la lesión directamente.
El legrado fraccionado ha pasado a ser un
procedimiento de segunda elección; otra
opción es la biopsia por aspiración aunque por
este método no siempre se consigue material
suficiente para el diagnóstico.
Cáncer de ovario
La frecuencia del cáncer de ovario es baja,
aunque es la primera causa de muerte por cáncer
ginecológico, excluyendo el cáncer de mama.
Lo padece una de cada 70 mujeres adultas.
Casi el 90% de los cánceres de ovario son de
origen epitelial y su incidencia aumenta con la
edad, siendo su máxima frecuencia en 65 y 80
años.
Los factores de riesgo para el cáncer de
ovario no están bien definidos pero se señala
que la nuligestas tiene mayor incidencia y
que están protegidas las mujeres que toman
anticonceptivos orales y que el factor genético
podría ser relevante ya que parece que el 30% de
los cánceres de ovario expresan niveles elevados
de determinadas mutaciones genéticas.
Histopatología
Los tumores epiteliales son responsables del
75% de todos los tumores de ovario incluyendo
el 90% de los malignos; el cistoadenoma seroso
o cistoadenocarcinoma es el más frecuente, le
corresponden el 60-80% del total; más del 80%
son bilaterales.
Los cistoadenomas serosos malignizan 3 veces
más que los mucinosos.
La mayoría de los cistoadenomas mucinosos son
benignos.
Los tumores endometroides son responsables
del 20% de los tumores ováricos, la mayoría son
malignos.
Los tumores de células claras son responsables
del 5% de los tumores ováricos y son los
tumores malignos más frecuentes en casos de
endometriosis.
Tumores menos frecuentes son el tumor de
Brenner, que es benigno, los tumores bordeline
que aunque siendo malignos presentan
características biológicas e histológicas
intermedias entre los tumores benignos y
malignos, se denominan bordeline por su bajo
potencial de malignidad.
Los tumores secundarios, es decir metástasis
ováricas de un tumor digestivo, se denominan
tumor de Krukenberg, suponen el 10% de los
tumores ováricos.
Manifestaciones clínicas
Los tumores de ovario dan síntomas en fases
muy tardías, el síntoma inicial más frecuente
es la distensión abdominal, después el dolor
abdominal y más tarde metrorragia.
Es habitual que cuando se establece el diagnóstico
el tumor se encuentre en situaciones avanzadas y
es entonces cuando aparecen síntomas generales
muy manifiestos como astenia, caquexia y
algunas complicaciones como ascitis, torsión de
la tumoración, rotura, infección, entre otras.
Las técnicas de imagen, en particular la ecografía
transvaginal, es la técnica más efectiva para el
diagnóstico de cáncer de ovario, tiene una alta
sensibilidad aunque moderada especificidad. La
tomografía y la resonancia magnética son las
técnicas de elección para estudiar la extensión
del cáncer de ovario.
Algunos marcadores tumorales se han asociado
al cáncer ovárico.
Métodos anticonceptivos
Métodos naturales
Los métodos naturales de conocimiento de
la fertilidad, se basan en la observación de
síntomas asociados a los procesos fisiológicos
que dan lugar a la ovulación y a la adaptación
del acto sexual a las fases fértiles o infértiles
del ciclo menstrual en función de que se desee
o no una concepción, sin el uso de fármacos,
procedimientos mecánicos ni quirúrgicos.
El Coitus interruptus (coito interrumpido) solo
tiene una efectividad del 70%).
El coito durante la lactancia materna tiene una
efectividad de 80%.
El método del ritmo o calendario tiene una
efectividad 60%, consiste en registrar los ciclos
menstruales durante para identificar cuáles son
los días fértiles en los que la mujer corre mayor
riesgo de embarazo.
Con esas cuentas la persona evita tener relaciones
sexuales vaginales los días fértiles. Sólo funciona
en mujeres con ciclos menstruales regulares. Los espermicidas son sustancias químicas
que destruyen los espermatozoides. Vienen
en presentaciones de óvulos o tabletas que
se aplican profundamente dentro de la
vagina unos minutos antes de la penetración.
Efectividad 85%.
Temperartura basal
El método de la temperatura basal se basa en el
aumento que la progesterona induce en la temperatura corporal interna durante la ovulación
y determina, una vez diagnosticada, infertilidad
postovulatoria. Para ello la mujer deberá determinar la temperatura corporal interna a lo largo
del ciclo menstrual.
El método de la temperatura basal estricto
circunscribe el periodo de infertilidad a los días
posteriores a la subida de temperatura exclusivamente.
El método de la temperatura basal extendido
define, cumplidas ciertas condiciones, 6 días de
infertilidad preovulatoria.
El método es altamente fiable en el periodo
postovulatorio, y supone la base de la mayoría
de los métodos naturales modernos. Sin embargo tiene limitaciones a la hora de determinar la
infertilidad preovulatoria. Su efectividad general es de 70%,
El registrar tanto la temperatura basal como
otro signo primario, se conoce como el método
sintotermal.
Métodos compuestos
El sintotérmico combina el método de la
temperatura basal, para el diagnóstico de la
infertilidad postovulatoria con otra serie de
datos como moco cervical, cuello del útero, entre
otros, y cálculos de longitud de ciclos para la
determinación de la infertilidad preovulatoria.
Su eficacia es equivalente a las modernas
preparaciones de anovulatorios orales y
solamente inferior a la esterilización quirúrgica.
Una ventaja adicional es que es un método válido
e igualmente eficaz en todas las circunstancias
de la vida reproductiva de la mujer. como el
periodo posparto, pospildora, prenopausia, entre
otras.
Método de ovulación, método Billings.
El método de la ovulación se basa en la
observación diaria de los cambios del moco
cervical a lo largo del ciclo femenino, cambios
que se asocian a los aumentos en los niveles de
estrógenos previos al momento de la ovulación.
Normalmente las fases de infertilidad de la
mujer se caracterizan por una ausencia de moco
cervical visible y una sensación de sequedad
vaginal.
Conforme se acerca el momento de la ovulación
el moco cervical se hace cada vez más líquido,
elástico y transparente a lo largo de varios días y
de forma progresiva,
Próximo al momento de la ovulación se produce
el llamado pico de moco caracterizado por un
cambio abrupto de las propiedades el moco y su
posible desaparición.
El moco cervical es un signo de fertilidad y por
ello su observación es de utilidad para el control
de la fertilidad.
La confiabilidad es superior al 95% en
varios países estudiados. Aunque, aplicado
correctamente, puede ser considerado un método
seguro, es inferior al método de la temperatura
en fase postovulatoria.
Su utilización es especialmente apta para
la consecución del embarazo en casos de
hipofertilidad ya que permite concentrar las
relaciones sexuales en torno al momento de
mayores probabilidades de embarazo.
Como método anticonceptivo es especialmente
inseguro en mujeres con ciclos monofásicos
(durante la menarquia o antes de la
menopausia).
Método de amenorrea de la lactancia
(MELA)
Después del parto existe un período más o menos largo de inactividad ovárica y, por tanto, de
infertilidad al inhibirse las hormonas requeridas
para la ovulación.
Es un método fácil de usar y altamente eficaz.
Dicho tiempo de infertilidad depende básica-
mente de si la mujer amamanta o no al bebé,
así como de la intensidad de la lactancia materna. El método MELA define los criterios que
deben cumplirse para una aplicación segura del
método para la regulación de la fertilidad.
Preservativos
Los preservativos masculinos y femeninos,
funcionan como una barrera que impide que el
semen se aloje en la vagina.
El masculino es una funda generalmente de
látex y actualmente se pueden encontrar con
espermicida.
El femenino es un poco más ancho y esta
elaborado con poliuretano; consta de dos anillos,
uno grande y uno pequeño situado en el interior
del preservativo.
Los condones entre sus otras ventajas disminuyen
la posibilidad de transmisión de enfermedades
sexualmente transmisibles.
Su efectividad como método de control natal es
del 97 % si se usa de forma apropiada.
Píldoras o tabletas.
De los métodos temporales o reversibles, éste es
el más utilizado. Se recomienda para menores
de 40 años, de preferencia no fumadoras.
La píldora anticonceptiva , es sin duda, la más
popular de los métodos de anticoncepción,
desde su arrivo hace 40 años puso en la
voluntad de la mujer el control definitivo de su
fertilidad.
Los anticonceptivos orales contienen dos
hormonas, estrógeno y progestina, las que
poseen un efecto similar a las hormonas
naturales.
Las hormonas de la píldora evitan la ovulación,
produciendo además, cambios en la capa que
reviste al útero y el moco del cuello uterino, lo
que ayuda impedir el embarazo.
Si se sigue le tratamiento correctamente
su efectividad es de un 99%; son efecttos
secundarios: aumento de peso, manchas
oscuras en el rostro, náuseas.
Píldora para dejar de menstruar.
Una nueva modalidad de pastilla anticonceptiva
que, además de ayudar al control de la natalidad
eliminara los periodos menstruales está por
llegar a México.
Es una combinación de dosis progestágeno.
Son 28 tabletas que se toman diariamente para
continuar con el próximo envase inmediatamente
al día siguiente sin descontinuar. La mujer va
eliminando su sangrado mensual hasta hacerlo
desaparecer al cabo de algunos ciclos.
Ventajas:
Mejoran la regularidad menstrual, hacen menos
intenso el cólico menstrual o dismenorrea,
disminuyen la posibilidad de enfermedades
inflamatorias pélvicas y la posibilidad de un
embarazo ectópico.
También hace a la paciente menos propensa al
acné o al exceso de vello. Su efectividad es del
99%
Inyección hormonal
Existen combinados
con estrógeno y
progestágeno de uso mensual. Se inician entre
el primer y el quinto ciclo menstrual y a partir de
ahí el mismo día cada mes.
Actúa de una forma similar a las pastillas
anticonceptivas, es decir, bloquea la ovulación.
Hay que tomar en cuenta que la dosis hormonal
es mucho mayor por lo que pueden aparecer los
efectos secundarios propios de la pastilla pero
multiplicados.
El retorno a la fertilidad es más lento que con la
píldora.
Ventajas:
Es un método discreto, fácil de usar por mujeres
olvidadizas. Su efectividad es del 99%
Parche
Los parches subdérmicos son una buena opción
para mujeres olvidadizas, a quienes les resulta
más cómodo aplicarse un parche por semana
que tomar una pastilla diaria.
Se trata de una combinación de etinilestradiol
(estrógeno) y un progestágeno llamado
norolgestromoina que se coloca sobre la piel de
cintura, hombros, muslos, abdomen, glúteos o
brazos.
Ventajas:
Este método tenía la ventaja de que no sigue el
paso hepático como lo hacen los anticonceptivos
orales, así que en pacientes con antecedentes
o problemas hepáticos esta más indicado.
Efectividad 98%
Implante subdérmico
Es un implante de la hormona progestina en
forma de varilla similar al tamaño de un cerillo.
Se coloca como una inyección y se deposita
generalmente en la parte interna del brazo
derecho o izquierdo, en el que menos utilice la
paciente, tiene una longitud de 40 milímetros y
un grosos de 2 milímetros.
Una vez que este colocado, liberas la progestina
y ésta circula por la sangre y bloque al nivel del
cerebro la secreción de hormonas, lo cual evita
que la paciente ovule.
Además hace que el moco del cuello de la matriz
sea más espeso y eso obstruye el paso de los
espermatozoides.
Ventajas:
La paciente que lo utiliza puede olvidarse de
usar cualquier otro método por tres años, pero
si al cabo de un año o año y medio quiere
embarazarse, puede retirársele el implante.
Se encuentra en el cuadro básico del sector
salud, entre las desventajas se mencionan
irregularidades menstruales y sangrados.
Efectividad 98%.
Píldora de emergencia
Como su propio nombre lo indica es para una
emergencia, no para uso habitual. No es un
método de planificación familiar; es una última
oportunidad de evitar un embarazo si tuviese
sexo sin protección.
Es un método sencillo, legal y no abortivo.
Requiere de dos ingestiones dentro de las 72
horas de haber tenido relaciones sexuales. Una
inmediata y una más 12 horas después.
Desventajas:
Se pueden presentar náusea, mareos, vómitos,
dolor de cabeza y sensibilidad de senos. Tomar
sobredosis puede crear desequilibro hormonal.
Puede fallar si vomitas en las dos primeras horas
tras tomar cualquiera de las dosis y si no la tomas
en tiempo adecuado. Efectividad 98%
DIU
Es ideal para pacientes que tienen
contraindicaciones para tomar hormonas.
No es recomendable para pacientes de enfermedad
inflamatoria pélvica o que con frecuencia
padecen infecciones pélvicas o vaginales, pues
aumenta la posibilidad de que entren gérmenes
y se presenten infecciones secundarias.
Se debe de retirar a los tres años de haberse
colocado.
Ventajas:
Se recomienda a mujeres que hayan tenido algún
embarazo, por si acaso pudieran tener alguna
complicación infecciosa en las trompas uterinas.
Efectividad 98%
Endoceptivo inteligente
Es una “T” de plástico con un cilindro que libera
levonorgestrol (Mirena), hormona ampliamente
utilizada en la anticoncepción oral.
Su efecto es local, es decir que la hormona se
libera en el útero donde cumple su cometido,
pero no alteran la producción hormonal del
cuerpo. Se llama endoceptivo, porque actúa
dentro del útero.
Engruesa el moco cervical, inhibe el movimiento
y la función de los espermatozoides dentro del
útero y de las trompas de Falopio, evitando la
fecundación. Lo debe colocar el ginecólogo
durante el periodo menstrual, porque es cuando
el cuello uterino del útero esta más abierto.
Ventajas:
Mirena DIU
Disminuye el sangrado menstrual, incluso
hasta su ausencia, ayuda a aliviar los cólicos,
disminuye el riesgo de infecciones vaginales.
Protege durante cinco años y es reversible. Su
efectividad es del 99.8%.
Anillo vaginal
Es un método anticonceptivo hormonal que se
utiliza una vez al mes y de dosis ultra baja.
Es transparente, suave y flexible. Dentro del anillo
se encuentran las hormonas anticonceptivas que
se liberan mientras el anillo está en la vagina.
Las dosis son muy bajas y actúan impidiendo la
ovulación y, por tanto, el embarazo (igual que la
píldora).
Ventajas:
Se deja en la vagina tres semanas seguidas y
se debe retirar el mismo día de la semana de
colocación.
Después de una semana de descanso se coloca
un nuevo anillo. Efectividad, es altamente eficaz,
falla de1 a 2 por cada 100 mujeres.
Diafragma
Es una goma de látex, con forma de cópula y
suave al tacto, que incluye un aro flexible que se
inserta en la vagina cubriendo el cuello uterino.
Se mantiene en su lugar por medio de los
músculos vaginales y siempre va acompañado
de espermicida.
Hay que introducirlo justo antes de la relación
sexual y se retira seis horas después de la
misma.
En caso de otra relación sexual antes de ese
tiempo, hay que colocar más espermicida sin
remover el diafragma.
No se debe usar en caso de alergia al látex y en
caso de malformaciones congénitas de la vagina.
No protege contra enfermedades de transmisión
sexual, incluyendo el VIH-sida. Su efectividad
es del 87%.
Método combinado
Considerado por muchos como el método
anticonceptivo por excelencia, debido a su
alta efectividad (similar a la píldora) ya que
no posee muchos de los cuestionamientos
religiosos de la píldora. Consiste en combinar
el uso de preservativo masculino con una crema
espermaticida (eg. Delfen).
La crema se coloca con un aplicador especial
que viene con el envase y el hombre utiliza el
preservativo de la manera habitual. Tiene la
ventaja agregada de lubricar el canal vaginal y
así facilitar la penetración.
Métodos anticonceptivos irreversibles
Son parcialmente irreversibles la salpingoclasia
y la vasectomía.
La salpingoclasia consiste en ligar las trompas de
Falopio con grapas a fin de impedir que el óvulo
se implante en el útero o que los espermatozoides
se encuentren con él.
La vasectomía es una operación quirúrgica
para seccionar los conductos deferentes que
transportan a los espermatozoides de los
testículos al exterior cuando se eyacula. Una vez
realizada, los espermatozoides que a diario se
producen son reabsorbidos por el organismo.
Puesto que el líquido seminales elaborado
en la próstata, la vasectomía no impide la
eyaculación. Es un proceso reversible aunque
con dificultades.
Menopausia y climaterio
El climaterio es una etapa de la vida de la mujer,
que dura años, durante la cual ocurre el paso de la
edad fértil a la edad no fértil. Sucede al agotarse
los folículos primordiales con la consecuente
caída de estrógenos.
La menopausia, etimológicamente, es un sólo
día, el día de la última regla, aunque en la práctica
clínica se conviene hacer el diagnóstico definitivo
de menopausia hasta que haya pasado 1 año de
amenorrea desde la última menstruación.
Se denomina perimenopausia al período de
tiempo, de ordinario1-2 años, que precede y
sigue a la menopausia, y que se caracteriza por
la aparición gradual de las manifestaciones que
acompañan al climaterio, y por anovulación.
La edad promedio de inicio de la menopausia es
50 ±1,5 años. En Europa y en América del Norte,
la menopausia ocurre normalmente cuando una
mujer está alrededor de los 51-52 años de edad.
La menopausia puede comenzar sin embargo a
veces a los 40 años (menopausia precoz).
La edad y síntomas de la menopausia también
tienen una influencia genética fuerte. Como
una regla empírica, la mujer que empezó la
menstruación temprano es más probable que
experimente la menopausia antes y también es
regla empírica que la menopausia de las hijas
aparezca a la edad que la presento la madre o las
tías maternas.
El ovario en la menopausia.
De las 500.000 ovogonias presentes en la
menarquia, cuando comienzan las alteraciones
menstruales quedan unas 1.000. Después de la
menopausia no hay folículos, quedando algunos
primordiales resistentes. En la premenopausia es
frecuente la multiovulación, posiblemente por el
aumento de FSH.
Modificaciones endocrinas en la
premenopausia.
Hay una gran variabilidad de mujer a mujer.
El denominador común es el aumento de FSH,
probablemente debido al descenso de inhibina,
consecuencia del escaso número folicular. Este
incremento de FSH es la modificación endocrina
más precoz del climaterio. La LH está normal
o aumentada. La GnRH y los estrógenos son
normales. Es decir, previamente a la menopausia
los cambios hormonales son escasos, salvo un
descenso de la inhibina folicular que produce un
aumento de la FSH.
Resumen de manifestaciones.
Circulatorios y vasomotores
Bochornos o calores súbitos, taquicardia, palpitaciones, sudoración.
Neurológicos
Cefalea, mareos, jaquecas, parestesias.
Genitales, urinarios y gastrointestinales
Sequedad vaginal, prurito o escozor vaginal,
alteraciones en la micción, dispareunia (dolor
al coito); meteorismo.
Alteraciones en la piel
Sequedad cutánea, prurito, disminución de la
cantidad de cabellos, aumento del vello facial.
Psíquicos
Ansiedad, insomnio, hipersomnia, llanto fácil,
inestabilidad emocional, olvidos frecuentes,
irritabilidad, fatiga mental, depresión,
disminución de la libido.
Alteraciones óseas
Dolores osteoarticulares, osteoporosis.
La mayoría de las manifestaciones clínicas son
consecuencia del descenso estrogénico.
Los síntomas neurovegetativos incluyen
fundamentalmente los bochornos o sofocos que
son los más frecuentes de todos los síntomas
(85%).
En la mayor parte de los casos los problemas
vasomotores,
sofocos
o
bochornos,
comienzan desde las alteraciones menstruales
perimenopáusicas que pueden persistir largo
tiempo.
Los bochornos persisten más de 5 años en el 50%
y más de 10 años en el 25% de las mujeres.
El bochorno vasomotor se traduce por una
sensación de intenso calor que recorre todo el
cuerpo como una onda, durando entre 30 segundos
a 2 minutos y que se acaba con sudores fríos
más o menos abundantes, muy desagradables y
predominantes a nivel de la cara, cuello y región
anterior del tórax.
La sintomatología no tiene repercusiones graves
en lo orgánico, pero es una molestia incómoda y
frecuente, aparece en más o menos en el 75% de
todas las mujeres. Puede ocurrir 15 a 20 veces
por día y por la noche y varía entre las mujeres,
inclusive durante un periodo de tiempo en la
misma mujer; la paciente se despierta antes y
provoca insomnio.
Puede desencadenarse por stress y por el calor
ambiente. La patogenia es compleja y múltiples
teorías tienden a explicarlo.
En la menopáusica existe periódicamente
elevación de la temperatura cutánea de más o
menos 1 grado centígrado y el 70% corresponden
al bochorno.
El alza de la temperatura cutánea traduce
vasodilatación periférica y comienza con una
sensación subjetiva de calor correspondiendo a
mecanismos centrales de termoregulación.
El bochorno será entonces la disminución de la
temperatura como una tentativa de armonizar
la temperatura interna y la temperatura central
programada en los centros hipotalámicos de la
región preóptica.
Otros síntomas neurovegetativos frecuentes
son sudoraciones, palpitaciones, parestesias,
insomnio, vértigo, cefalea, entre otros.
Es frecuente la inestabilidad emocional, como
nerviosismo, irritabilidad, estado de ánimo
depresivo, disminución de la libido, en parte
relacionada con el déficit hormonal y en parte
con aspectos psicosociales. Hay dificultad de
concentración y pérdida de memoria.
Los estrógenos tienen un efecto trófico sobre el
aparato genitourinario femenino y su déficit va a
ocasionar atrofia genital y del aparato urinario: la
vulva se atrofia, y puede aparecer prurito vulvar;
la vagina disminuye su secreción, pudiendo
aparecer dispareunia y colpitis; la vejiga y uretra
se atrofian y aumentan las infecciones urinarias;
el útero disminuye de tamaño y el endometrio
adelgaza.
En piel y mucosas aparece atrofia, sequedad,
prurito e hirsutismo leve.
Se incrementa el riesgo de patología
cardiovascular, como cardiopatía isquémica,
hipertensión arterial, trombosis arterial, a
consecuencia de la disminución del papel
protector que los estrógenos ejercen por su
acción vasodilatadora y antiaterogénica. El
riesgo es mayor en las fumadoras.
Durante el climaterio aumenta el riesgo de
osteoporosis y la mujer pierde aproximadamente,
en esta etapa de su vida, el 70% de la masa ósea
que perderá a lo largo de su existencia.
Imagenología ginecoobstétrica
Generalidades
La ecografía es el estudio de imagen clave en
ginecología y obstetricia, tanto las técnicas
abdominales como las transvaginales son
técnicas bien reconocidas para valorar los
órganos pélvicos femeninos; también son de gran
utilidad como guía de diversos procedimientos
intervencionistas.
La ecografía abdominal visualiza la pelvis por
completo aunque su uso es limitado en mujeres
obesas así como también para evaluar úteros en
retroversión.
La ecografía abdominal de ordinario es el primer
estudio solicitado, la ecografía transvaginal es de
segunda elección, a excepción del diagnostico de
embarazo en fases iniciales.
La ecografía transvaginal es de uso habitual en
mujeres embarazadas y en no embarazadas; en
la no gestante es de gran utilidad para detallar el
tamaño y forma de útero, endometrio y ovarios,
también para realizar el seguimiento folicular
en mujeres con problemas de ovulación o
fertilidad.
En la gestante la ecografía transvaginal permite
diagnosticar el embarazo en etapas iniciales y
valorar con gran precisión el saco gestacional, el
saco vitelino, el embrión y su vitalidad.
La tomografía computarizada no es tan útil como
la ecografía en la valoración de los órganos
reproductores femeninos, en cambio es muy útil
para determinar los detalles de forma y tamaño
de las lesiones tumorales, también identifica
metástasis, adenopatías y obstrucciones de vías
urinarias.
La tomografía computarizada tiene indicaciones
precisas en la valoración de las pacientes
ginecológicas con dolor abdominal agudo y/o
abdomen agudo.
La resonancia magnética valora con precisión
el útero y demás órganos pélvicos, y permite
diferenciar las características de un gran número
de patologías pélvicas.
Todos los estudios de imagen (ecografía, TAC
y resonancia), en general son de gran utilidad
para estudiar y valorar el estadiaje cáncer cervico
uterino de todos el que da mejor resultado es la
resonancia magnética.
Tradicionalmente la edad de embarazo se calcula
por clínica al primer día de la última menstruación
y por la medición del fondo uterino, sin embargo
estos datos no siempre son fiables, por ello los
estudios ecográficos realizados entre la quinta
semana de la gestación hasta el final del primer
trimestre, proporcionan una determinación
precisa de la edad gestacional.
La ecografía en el primer trimestre del embarazo,
además de corroborar el diagnóstico de gestación,
da información sobre localización del producto,
vitalidad, edad gestacional, número de fetos y
estudio de la anatomía pélvica.